Professional Documents
Culture Documents
SKIZOFRENIA PARANOID
Oleh :
Alfa Rezi Ramadhan
030.12.008
Pembimbing:
dr. Nova Riyanti Yusuf, Sp.KJ
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. NK
Tempat/Tgl. lahir : Pekalongan, (33 tahun)
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Kawin
Bangsa/Suku : Jawa
Alamat : Jembatan Besi, Jakarta Utara
Dokter yang merawat : dr. Safyuni Naswati,Sp.KJ
Masuk RS tanggal : 13 Oktober 2017
Ruang perawatan : PICU wanita
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Datang diantar keluarga (suami dan kakak)
2
Alloanamnesis :
Tanggal 16 Oktober 2017, pukul 16.00 WIB dilakukan alloanamnesis dengan suami
dan kakak pasien di ruang besuk PICU wanita RSJSH
A. KELUHAN UTAMA
Pasien datang diantar oleh suami dan kakaknya dengan keluhan sering mengamuk
2 minggu SMRS.
3
Pasien sering berbicara sendiri di dalam kamar. Terkadang pasien tertawa sendiri dan
kadang marah. Dan ketika ditanyakan pasien mengatakan suara tersebut sedang
menasehatinya. Menurut pasien, suara tersebut pertama kali didengar pada tahun 2013.
Awalnya suara tersebut hanya sesekali namun beberapa bulan kemudian menjadi sering.
Menurut kakak pasien, keluhan pasien ini pertama kali timbul seusai pasien mengalami
masalah dengan suaminya. Diketahui pasien sudah menikah dengan suaminya selama 15
tahun dan belum juga memiliki keturunan. Saat diperiksa ke dokter kandungan pada tahun
2013 pasien didiagnosa mioma uteri dan diharuskan untuk operasi miomektomi agar bisa
memiliki keturunan. Selama masa pengobatan tersebut suami pasien tidak mau menemani
pasien mengurus administrasi ke rumah sakit sehingga pasien sering kesal terhadap
perilaku suaminya. Dan beberapa minggu kemudian pasien menemukan foto mesra suami
dengan seorang wanita yang tidak dikenalnya. Selain itu pasien juga membaca pesan
singkat di handphone suaminya yang diduga ditujukan pada perempuan tersebut. Pasien
menyebutkan bahwa suaminya selingkuh dengan wanita lain. Semenjak itu pasien menjadi
tertutup dan sering curiga kepada orang lain maupun keluarganya.
Saat ini pasien dirawat inap di PICU perempuan RSJSH selama 3 hari. Pada hari
kedua perawatan pasien sempat mengamuk dan memukul mata pasien dengan tangan
sendiri sehingga pasien dimasukkan ke ruangan isolasi. Lalu pada perawatan hari ketiga
pasien kembali dirawat gabung.
4
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien memiliki riwayat operasi miomektomi pada tahun 2013 di RSUD Cengkareng.
Pasien tidak memiliki riwayat demam tinggi atau kejang saat masih kecil.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien dan keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat
menggunakan alkohol, merokok, mengkonsumsi NAPZA, obat-obatan.
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya
A. Grafik Perjalanan Penyakit
1. Riwayat Perjalanan Penyakit
April 2017
-rawat inap RSJSH
Tingkat Keparahan Gangguan -halusinasi auditorik
-waham curiga
-halusinasi auditorik -
2013
-waham curiga Sekarang
Waktu
Melihat foto
Pasien tidak mau lagi
WIL di HP minum obat dan
-Masih terdapat keluhan
suami mulai sering marah
sering marah dan curiga
- pasien di pindahkan ke
kampung di Pekalongan
5
2013
Gejala :
2014
Gejala :
Gejala :
Gejala :
6
2. Riwayat Perkembangan Fisik :
Tidak terdapat kelainan, pasien diakui berkembang baik secara berat badan dan tinggi
badan menurut anak anak seusianya.
3. Riwayat Perkembangan Kepribadian:
a) Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien merupakan anak yang aktif dengan proses tumbuh kembang sesuai dengan
anak-anak seusianya,
Masa Kanak Menengah (3-11 tahun)
Pasien merupakan anak yang gampang bergaul dengan teman-temannya dan
mempunyai teman yang banyak.
b) Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Pasien masih gampang bergaul namun sudah mulai tidak terlalu terbuka kepada
kakaknya.
4. Riwayat Pendidikan
Menurut kakak pasien, prestasi pasien biasa saja saat di bangku sekolah tidak menonjol.
Namun pasien tidak melanjutkan pendidikan ke bangku SMA karena keterbatasan
biaya.
5. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai buruh di perusahaan Lion Star 4 tahun yang lalu, bekerja
berdasarkan shift siang atau malam. Setahun belakangan pasien sudah tidak bekerja.
6. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam dan taat beribadah dan sholat.
7. Kehidupan perkawinan/psikoseksual
Pasien menikah dengan Tn. H selama 15 tahun. Pernikahan ini merupakan perkawinan
pertama pasien.
8. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum, dan tidak pernah terlibat oleh
tindak pidana.
7
E. RIWAYAT KELUARGA (Tiga generasi)
Pasien merupakan anak ketujuh dari sembilan bersaudara.
NK
Keterangan:
= meninggal
NK = Pasien Ny. NK
K
= Laki-laki
= Perempuan
Di dalam keluarga pasien terdapat bebrapa anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa yaitu
paman dari ibu pasien dan kakak sulung pasien. Saat ini pasien tinggal bersama suami dan anak
angkatnya.
8
III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 15 Oktober 2017 16.30)
a. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien seorang wanita berusia 33 tahun , tampak sesuai dengan usianya, memakai
kaos berwarna coklat muda, celana selutut berwarna pink, tampak terawat
Kesadaran:
a. Kesadaran neurologik : kompos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu
2. Perilaku dan psikomotor :
a. Sebelum wawancara : pasien sedang dalam posisi tiduran
b. Selama wawancara : pasien duduk dengan tenang didepan pemeriksa.
Tidak ada perlambatan gerakan, kejang. Beberapa pertanyaan tidak dijawab
oleh pasien.
c. Sesudah wawancara : pasien menjabat tangan saat bersalaman untuk
mengakhiri percakapan.
Psikomotor : Normoaktif
9
d. FUNGSI INTELEKTUAL
1. Taraf pendidikan : SMP
2. Pengetahuan umum : Baik (pasien tahu presiden saat ini)
3. Kecerdasan : Baik (pasien tidak pernah tinggal kelas)
4. Konsentrasi : Kurang (pasien tidak dapat mengeja kata secara mundur)
5. Perhatian : Perhatian cukup (pasien sesekali teralih perhatiannya
terhadap kegiatan atau orang yang lewat didepannya)
6. Orientasi :
a. Waktu : Baik (Pasien dapat membedakan pagi, siang dan malam hari)
b. Tempat: Baik (Pasien mengetahui dirinya sekarang berada di RSJSH)
c. Orang : Buruk (Pasien tidak mengetahui sedang diwaancarai oleh siapa)
7. Daya ingat:
e. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktivitas : cukup ide
b. Kontinuitas : asosiasi longgar
c. Hendaya bahasa : tidak ada
2. Isi pikir
a. Waham : waham paranoid
b. Preokupasi : Tidak ada
10
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada
f. PENGENDALIAN IMPULS
Baik. Saat wawancara pasien tampak tenang.
g. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial : Terganggu
2. Uji daya nilai : Terganggu
3. Daya nilai realitas : Terganggu
h. TILIKAN
Derajat 1 Menyangkal bahwa dirinya sakit
i. RELIABILITAS
Dapat dipercaya
A. STATUS INTERNUS
Keadaan umum:
o Kesan gizi : baik
o Kesadaran : kompos mentis
Tanda vital:
o Tekanan darah : 120/80 mmHg
o Nadi : 80 x/menit
o Suhu : 36,50C
o Pernapasan : 20 x/menit
Kulit : kuning langsat, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban normal
Kepala : normosefal, rambut hitam , distribusi merata, tidak mudah rontok
Mata : pupil bulat, isokor, simetris, refleks cahaya +/+, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-, hematoma palpebra -/+
Hidung : bentuk normal, septum deviasi (-), sekret -/-
11
Telinga : normotia, nyeri tekan -/-, radang -/-
Mulut : bibir pucat (-), sianosis (-), trismus (-), tonsil T1/T1, tonsil/faring
hiperemis (-)
Leher : tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid.
Paru:
o Inspeksi: bentuk dada simetris, retraksi (-)
o Palpasi: gerakan dada simetris
o Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi: suara napas vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung:
o Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
o Palpasi: ictus cordis teraba
o Perkusi: batas jantung DBN
o Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen:
o Inspeksi: bentuk datar
o Palpasi: supel, NT (-), hepar dan lien tidak teraba membesar
o Perkusi: timpani seluruh lapang abdomen
o Auskultasi: bising usus (+2)
Ekstremitas: akral hangat, udem (-), CRT < 2 detik,vulnus laseratum di lengan atas
dextra.
B. STATUS NEUROLOGIK
Saraf kranial : dalam batas normal
Refleks fisiologis : dalam batas normal
Refleks patologis : tidak ada
Motorik : tidak terganggu
Sensibilitas : dalam batas normal
Fungsi luhur : tidak terganggu
Gejala EPS : akatinasia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), resting tremor
(-), distonia (-), tardive diskinesia (-)
12
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak ada hasil pemeriksaan penunjang
Ny. NK usia 33 tahun alamat di Jembatan Besi kota Jakarta. Pasien datang diantar oleh
suami dan kakaknya ke Poli reguler RSJSH karena sering mengamuk sejak 2 minggu SMRS.
Awalnya pasien datang hanya untuk kontrol, namun ketika suami menceritakan keluhan
kepada dokter pasien mengamuk dan memukul suami sehingga dokter memutuskan untuk
rawat inap. Ketika di rumah pasien memang sering mengamuk dan menyakiti diri sendiri.
Menurut suaminya pasien sering tertawa sendiri. Pasien mengaku sering mendengar bisikan
yang mengomentari dan menyuruh pasien melakukan sesuatu.
Keluarga mengatakan keluhan seperti ini muncul sesudah rumah tangga pasien mengalami
masalah tahun 2013. Setelah ini pasien berubah menjadi orang yang tertutup dan selalu curiga
terhadap suami dan keluarga. Pasien mengalami keluhan yang sama pada bulan April 2017
dan dirawat selama 2 minggu SMRS. Dan hanya rutin berobat selama 2 bulan setelah di rawat.
Lalu keluhan muncul lagi 2 minggu SMRS.
Sekarang pasien di rawat di PICU wanita RSJSH selama 4 hari. Pada hari kedua perawatan
pasien menyakiti dirinya sendiri dengan memukul bagian matanya sehingga pasien
dimasukkan ke ruangan isolasi. Pada hari ketiga perawatan pasien dirawat gabung kembali dan
pasien sudah tidak mengamuk dan marah lagi. Pasien tidak merasa sakit sehingga terus
menerus mengatakan ingin pulang saja.
Pada pemeriksaan pskiatri dan fisik didapatkan: kesadaran neurologis kompos mentis,
terdapat afek terbatas dengan mood iritabel, terdapat halusinasi auditorik, terdapat waham
paranoid. Daya nilai realita terganggu, tilikan derajat 1.
13
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis III : Riwayat Mioma Uteri karena terdapat riwayat operasi miomektomi. Saat ini
pasien juga mengalami hematoma palpebra pada palbebra kiri pasien akibat pasien
memukul matanya sendiri.
14
Aksis IV : Masalah dengan “primary support group” (keluarga)
Aksis V : GAF current : 40-31 (beberapa gangguan dalam uji realitas atau
komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi)
IX. PROGNOSIS
15
XI. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : Tidak ada
2. Psikiatrik : marah-marah, mengamuk, banting-banting barang, halusinasi
auditorik,dan waham paranoid.
3. Sosial/keluarga : masalah dengan kehidupan sosial dan keluarga.
XII. TERAPI
- Rawat inap
o Indikasi: pasien mengamuk dan sampai memukul suami
- Medikamentosa:
o Oral:
Risperidone 2 x 2 mg PO
Alasan pemeberian Risperidon adalah salah satu first-line treatment pada
pasien dengan gejala psikosis. Risperidon merupakan obat antipsikotik generasi
2 atau antipsikotik atipikal, yang bekerja sebagai antagonis reseptor serotonin
(terutama 5HT2A) dan reseptor dopamine D2. Risperidon dapat digunakan
untuk mengobati baik gejala positif maupun negative karena aktivitasnya
sebagai antagonis reseptor D2 yang tidak terlalu kuat sehingga efek samping
terutama efek samping ekstrapiramidal rendah, dan juga aktivitasnya terhadap
reseptor serotonin 5HT2 yang juga tinggi sehingga juga dapat digunakan untuk
mengobati gejala negatif.
Trihexyphenidyl (THP) 2x2 mg PO
(jika perlu, jika terdapat estrapiramidal sindrom).
- Non-medikamentosa:
Psikoedukasi:
o Menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang dialami pasien,
rencana terapi, efek samping pengobatan, dan prognosis penyakit.
o Mengingatkan pasien dan keluarga tentang pentingnya minum obat sesuai aturan
dan datang kontrol ke poli.
16
o Menjelaskan pada keluarga pasien bahwa dukungan keluarga akan membantu
keadaan pasien.
Psikoterapi
17