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Cirugía de las secuelas

de las disociaciones
escafosemilunares y seudoartrosis
del escafoides
G. Herzberg

La evolución natural de las roturas ligamentosas escafosemilunares y de las seudoartrosis

del escafoides sigue un proceso conocido, con una desestabilización del carpo, que se ve
sometido en la vida diaria, profesional y deportiva, a compresiones diversas. Esta
evolución culmina en un colapso artrósico gradual, cuyo único tratamiento es paliativo.
Esto explica todo el interés que se pone en los tratamientos quirúrgicos antes de la
artrosis, destinados a reconstruir la anatomía antes de que el desequilibrio biomecánico
provoque dicha artrosis. El tratamiento de las seudoartrosis del escafoides antes de la
artrosis da buenos resultados, salvo en las formas proximales. En estas últimas, se han
logrado progresos recientemente gracias a los injertos vascularizados. El tratamiento de
las disociaciones escafosemilunares antes de la artrosis es mucho más difícil y
controvertido, como lo indica la gran cantidad de métodos. La artroscopia diagnóstica y
terapéutica desempeña un papel destacado. En las formas más graves, la artrodesis total
de la muñeca cada vez se utiliza menos, a favor de las intervenciones que conservan una
movilidad activa de la muñeca.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Muñeca traumática; Carpo; Inestabilidad; Disociación escafosemilunar;

Seudoartrosis del escafoides; Artrosis de muñeca

Plan situación en la que se encuentran las técnicas de trata-

¶ Introducción
¶ Técnicas quirúrgicas antes de la artrosis
Cirugía de las disociaciones escafosemilunares crónicas
antes de la artrosis
Cirugía de las seudoartrosis del escafoides
antes de la artrosis
¶ Técnicas quirúrgicas en el estadio de artrosis
Cirugía de las disociaciones escafosemilunares crónicas
en el estadio de artrosis inicial
Cirugía de las seudoartrosis del escafoides en el estadio
de artrosis inicial
Cirugía de los colapsos por disociación escafosemilunar
y colapsos por seudoartrosis del escafoides en el estadio
de artrosis evolucionada
¶ Conclusión
■ Introducción
A menudo es difícil hacerse una idea exacta del
tiempo de evolución de un traumatismo de carpo,
porque el dolor inicial suele ser escaso y no siempre
hace que el paciente consulte en ese momento. La
cuestión esencial consiste en saber si ya se está en
presencia de una lesión en el estadio de artrosis inicial
o establecida. El objetivo de este artículo es analizar
miento de las disociaciones escafosemilunares crónicas y
las seudoartrosis del escafoides antes de la aparición de
1
artrosis y una vez que ésta ha aparecido.
1
1 ■ Técnicas quirúrgicas antes
4 de la artrosis
6
Cirugía de las disociaciones
6 escafosemilunares crónicas antes
de la artrosis
7
La rotura puede afectar al complejo ligamentoso
escafosemilunar en grados variables, desde un simple
7
desgarro de su parte proximal sin desestabilización en
las radiografías simples y dinámicas, hasta la rotura
8 completa con disociación escafosemilunar completa en
las radiografías simples, basculación en flexión del
escafoides, en extensión del semilunar (inestabilidad del
segmento intercalar en dorsiflexión o DISI, por sus siglas
en inglés) y ampliación de la interlínea escafosemilunar
en la proyección frontal. La rotura se denomina «predi-
námica» [1] o «prerradiográfica» [2] si las radiografías
simples y dinámicas son normales; si en la radiografías
dinámicas se manifiesta como una diastasis escafosem-
ilunar, se denomina «dinámica» y si es visible en las
radiografías simples, es «estática». La artro-TC confirma
y localiza el desgarro ligamentoso escafosemilunar, así
como la ausencia de artrosis. La artroscopia diagnóstica

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

E – 44-354 ¶ Cirugía de las secuelas de las disociaciones escafosemilunares y seudoartrosis del escafoides

permite evaluar y cuantificar la magnitud de la disocia-

ción ligamentosa escafosemilunar [3-5]. El artroscopio se
sitúa en un puerto mediocarpiano radial y se introduce
un gancho de palpación en el puerto mediocarpiano
cubital, que se intenta insinuar en el intersticio escafo-
semilunar; esta maniobra, que se realiza después de la
relajación de la tracción, permite definir tres estadios de
gravedad creciente [5]. En el estadio 1, es posible insertar
la punta del gancho de palpación entre el escafoides y
el semilunar (maniobra imposible en condiciones
normales). En el estadio 2, se puede crear una diastasis
entre el escafoides y el semilunar, realizando un movi-
miento de torsión axial con el gancho de palpación
situado entre ambos huesos. En el estadio 3, el artros-
copio de 2,7 mm puede pasar por el espacio
escafosemilunar.

Tratamientos artroscópicos
Desbridamiento artroscópico del ligamento Figura 1. Acceso posterior en una disociación escafosemilunar
escafosemilunar completa (muñeca derecha): se han insertado agujas para reali-
zar palanca en el escafoides y el semilunar.
Esta técnica paliativa [6] se emplea en las disociaciones
escafosemilunares predinámicas y su fundamento se
basa en la hipótesis de que las lengüetas móviles de los
muñones ligamentarios escafosemilunares causan los
síntomas. El artroscopio se coloca en un puerto 6-R.
Mediante un desbridador introducido por un puerto
3-4 se eliminan los fragmentos inestables o las lengüetas
de muñones ligamentosos de la rotura parcial escafose-
milunar. No es necesaria ninguna inmovilización posto-
peratoria y el paciente realiza autorrehabilitación tras la
intervención.
Enclavado escafosemilunar mediante fluoroscopia
con control artroscópico
Esta técnica está indicada en las disociaciones escafo-
semilunares predinámicas recientes en las que persiste
una cierta capacidad de cicatrización ligamentosa.
Whipple [7] ha demostrado que este tratamiento podría
ser eficaz en lesiones con menos de 3 meses de evolu-
ción. Sus indicaciones son infrecuentes, porque el
diagnóstico suele ser más tardío [8, 9]. El artroscopio se
coloca en un puerto mediocarpiano medial. Se introdu- Figura 2. Una acción contraria y combinada sobre el escafoi-
cen dos agujas desde el escafoides hacia el semilunar. Al des y el semilunar permite una reducción anatómica.
pasar las agujas, se observa la salida de gotitas de grasa
por la interlínea mediocarpiana. Se puede añadir una
aguja escafo-grande. La muñeca se inmoviliza y las
agujas se retiran a las 8 semanas. A continuación, se
realiza autorrehabilitación mientras se lleva puesta una
férula durante 3 semanas.

Técnicas sobre los tejidos blandos

Estos métodos están indicados en las disociaciones
escafosemilunares dinámicas o estáticas reducibles (Figs.
1 y 2).
Reparaciones ligamentosas
Se realizan por vía dorsal (paso entre el tercer y el
cuarto compartimento de los extensores, capsulotomía
lo más reducida posible, longitudinal, transversal o en
mini-Z) para optimizar la exposición y la reparación de
la parte posterior del ligamento interóseo escafosemilu-
nar cuando el período transcurrido es razonable (menos
de 6 meses) y si persisten muñones suturables. Las
técnicas de los orificios transóseos [10-12] se han susti- Figura 3. Vista dorsal de una muñeca derecha con disociación
tuido por las que utilizan minianclajes [13] (Figs. 3 a 7). escafosemilunar completa. Un hilo no reabsorbible se ha pasado
La reparación se protege con un enclavado escafosem- por el resto del ligamento interóseo escafosemilunar que perma-
ilunar y escafogrande. Se puede añadir una aguja radio- nece insertado en el lado del semilunar.
semilunar si es preciso, para mantener la reducción del
semilunar durante la cicatrización ligamentosa. La
inmovilización con un yeso se mantiene durante
8 semanas, seguida de la retirada de las agujas y de una Ligamentoplastias
autorrehabilitación mientras se usa una férula amovible, Constituyen una alternativa o un complemento de las
que sustituye al yeso durante las 3 primeras semanas de reparaciones ligamentosas si ha pasado demasiado
rehabilitación. tiempo y no quedan muñones o son insuficientes. Las

2 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Cirugía de las secuelas de las disociaciones escafosemilunares y seudoartrosis del escafoides ¶ E – 44-354
Figura 4. Mismo paciente de la Figura 3. Los puntos transó-
seos se pasan por el muñón del ligamento escafosemilunar, en el
lado del semilunar.
Figura 5. Mismo paciente de las Figuras 3 y 4; un minianclaje
permite la inserción del componente posterior del ligamento
interóseo escafosemilunar dorsal.
Figura 6. Mismo paciente de las Figuras 3 a 5; el espacio
escafosemilunar está cerrado y la reducción se mantiene con
agujas intercarpianas. Obsérvese la reconstrucción anatómica
del ligamento dorsal intercarpiano con un punto en «U» que
pasa por la cápsula.
primeras ligamentoplastias con un tendón vecino que se
pasa por los orificios transóseos próximos a la interlínea
escafosemilunar se han abandonado, debido al riesgo de
fracturas frente a dichos orificios. Recientemente, varios
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 7. Aspecto final del cierre capsular anatómico.
Figura 8. Capsulodesis dorsal según la técnica de Blatt [19].
autores se han interesado por las ligamentoplastias
hueso-ligamento-hueso extraídas en las interlíneas
vecinas sanas [14, 15]. El ligamento se coloca sobre la
ubicación del ligamento escafosemilunar interóseo
dorsal y se fija con minitornillos. La inmovilización
postoperatoria es de 2 meses. Hace poco, se han pro-
puesto ligamentoplastias más sencillas que utilizan una
porción del ligamento dorsal intermetacarpiano para
reforzar o sustituir a los restos del ligamento escafosem-
ilunar posterior [16-18].
Capsulodesis
Constituyen una alternativa o un complemento de las
reparaciones ligamentosas. Utilizan un colgajo de
cápsula dorsal, que se deja pediculado a nivel proxi-
mal [19] o distal [20] (Fig. 8). Blatt [21-23] ha desarrollado
una capsulodesis en la que se utiliza la cápsula lateral de
la muñeca, pediculada a nivel proximal y fijada distal-
mente al polo distal del escafoides más allá de su eje de
rotación. Se realiza un acceso dorsal y la cápsula trans-
ferida tiene una anchura de 1 cm; antes de la fijación
con anclajes de capsulodesis se realiza un enclavado del
escafoides al hueso grande en posición reducida. El
postoperatorio es igual al de las reparaciones. En las
capsulodesis más recientes [24] se utiliza una porción del
ligamento intermetacarpiano dorsal.
Tenodesis
Constituyen otra alternativa a las reparaciones liga-
mentosas. En ellas se emplea un tendón vecino que se
deja pediculado a nivel proximal o distal, se pasa a
través del escafoides y se fija de modo que se realiza una
«desis» entre el escafoides y el borde posterior del radio
o entre el escafoides y el complejo carpometacarpiano.
La más utilizada es la de Brunelli [25, 26] (Fig. 9) y sus
modificaciones [27-30].
3
E – 44-354 ¶ Cirugía de las secuelas de las disociaciones escafosemilunares y seudoartrosis del escafoides
FRC
Figura 9. Tenodesis de Brunelli [25]. FRC: flexor radial del
carpo.
Figura 10. Muñeca derecha, vista dorsal. Injerto tendinoso
(porción lateral del extensor radial largo del carpo) libre fijado
con minianclajes sobre la interlínea escafosemilunar dorsal.
“ Para recordar
Para resumir las técnicas que actúan sobre los
tejidos blandos, lo mejor es poder reparar en los
primeros 6 meses por vía posterior un complejo
ligamentoso escafosemilunar conservando los
muñones. Después, y sin muñones, pueden
utilizarse las ligamentoplastias de ligamento
dorsal intermetacarpiano o incluso un injerto
tendinoso de origen locorregional (Fig. 10). Las
capsulodesis y las tenodesis tienen el
inconveniente de «puentear» las interlíneas
vecinas (radiocarpiana o carpometacarpiana) y de
conllevar un riesgo (si son eficaces) de causar
rigidez e incluso de precipitar la artrosis de una
interlínea vecina.
Artrodesis parciales
Artrodesis escafosemilunar
La artrodesis escafosemilunar [31-33] se considera
el tratamiento más radical de la disociación escafosem-
ilunar. Sin embargo, elimina la laxitud fisiológica
4 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
escafosemilunar. Debido a que las superficies óseas
escafosemilunares son muy pequeñas y las acciones
compresivas de la muñeca son muy potentes, en casi el
50% de los casos se produce una seudoartrosis [34]. Esta
intervención cada vez se realiza menos.
Artrodesis escafotrapeciotrapezoidea y escafogrande
En esta técnica se fija el escafoides después de corregir
su basculación. El semilunar no se ve afectado por la
intervención, pero se produce una cierta corrección
automática de su dorsiflexión por la rectificación del
escafoides, que ocupa mejor el espacio lateral de la
primera línea del carpo. Las artrodesis escafotrapeciotra-
pezoidea y escafogrande producen efectos comparables.
La tasa de éxito de estas dos artrodesis es mucho mejor
que la de las artrodesis escafosemilunares. Sin embargo,
se les puede reprochar la aparición de rigidez y una
degradación artrósica radioestiloidea a largo plazo.
Además, se deben asociar a estiloidectomías radiales
preventivas.
La artrodesis escafotrapeciotrapezoidea se realiza por
vía dorsorradial transversal. La resección cartilaginosa
escafotrapeciotrapezoidea se lleva a cabo en primer lugar
y después las articulaciones se fijan con agujas en
posición reducida del escafoides, antes de la interposi-
ción de hueso esponjoso [35] . La inmovilización se
mantiene 6 semanas, tras lo que se retiran las agujas.
Los resultados son relativamente predecibles, pero la
tasa de seudoartrodesis es del 5-15%, mientras que a
veces existe una rigidez considerable [35, 36]. La técnica
de la artrodesis escafogrande por vía dorsal es más fácil,
sus resultados técnicos son más constantes y su tasa de
seudoartrodesis es inferior [37, 38].
Cirugía de las seudoartrosis
del escafoides antes de la artrosis
Las seudoartrosis del escafoides son más o menos
desestabilizantes para el carpo según su localización. Las
formas proximales desestabilizan bastante poco [39] ,
mientras que las del tercio medio sí lo hacen, sobre todo
si el desplazamiento de la fractura inicial ha sido
considerable y si son más distales. La consolidación
ósea, si se logra, restaura la anatomía carpiana normal
y detiene la evolución artrósica. Sin embargo, pueden
aparecer callos viciosos posquirúrgicos y los escalones
cartilaginosos que los acompañan dan lugar a artrosis
localizadas [40, 41].
Seudoartrosis corporales
Pueden ser estables y recientes (formas «fibrosas») o
inestables con o sin DISI del semilunar. El análisis de la
pérdida de altura del escafoides es esencial. Si existe una
DISI en la radiografía lateral simple, una proyección en
flexión permite ver cuántos grados se requieren para
horizontalizar el semilunar, lo que será útil para su
corrección con agujas (cf infra). Salvo casos concretos,
las seudoartrosis corporales no plantean problemas en
cuanto a la vascularización de los fragmentos y no
requieren una resonancia magnética (RM) preoperatoria.
La existencia de trastornos avasculares en una seudoar-
trosis corporal es un argumento para plantear un injerto
vascularizado (descrito en el apartado de las seudoartro-
sis del polo proximal). La vía de acceso más utilizada
para tratar las seudoartrosis del cuerpo del escafoides sin
artrosis es anterior. También se puede utilizar una vía de
acceso dorsal en las seudoartrosis corporales medias o,
sobre todo, altas [42]. Sin embargo, no es cómoda para
corregir la pérdida de altura anterior del escafoides.
Seudoartrosis corporal reciente estable
Existen seudoartrosis corporales inmóviles, denomi-
nadas «fibrosas» [43, 44]. La actitud clásica era realizar un
injerto esponjoso puro sin osteosíntesis; con una aguja
intramuscular se encuentra el foco de seudoartrosis, que
se legra y después de rellena con un injerto esponjoso
sin añadir una osteosíntesis. Es suficiente con una
 Cirugía de las secuelas de las disociaciones escafosemilunares y seudoartrosis del escafoides ¶ E – 44-354

Figura 11. Seudoartrosis corporal media sin artrosis ni DISI Figura 12. Paciente de la Figura 11: injerto esponjoso y
(inestabilidad del segmento intercalar en dorsiflexión) del osteosíntesis.
semilunar.

inmovilización de 2 meses. Recientemente, Slade [44] ha

propuesto atornillar estas seudoartrosis fibrosas corpora-
les de forma percutánea de proximal a distal bajo
control artroscópico con una inmovilización postopera-
toria mínima, obteniendo buenos resultados.
Seudoartrosis corporal sin DISI
La vía de acceso es anterior y la incisión cutánea es
longitudinal a nivel del canal del pulso y se bifurca a
45° en sentido lateral a nivel del pliegue de flexión de
la muñeca. La incisión del plano capsular (ligamento
radioescafogrande) debe ser nítida. El trazo de seudoar-
trosis se identifica y se libera de sus conexiones fibrosas,
con la muñeca en extensión. Se verifica la integridad del
ligamento escafosemilunar. Se delimita una ventana a
caballo sobre el trazo de seudoartrosis, con perforaciones
múltiples en «sello de correos», utilizando una aguja
fina motorizada y después una tijera de hueso. Los dos
fragmentos del escafoides se excavan. No se deben
utilizar fresas motorizadas. Los bordes de la seudoartro-
sis se regularizan conservando la superficie cartilaginosa.
La hemorragia del fragmento proximal del escafoides se
puede verificar en ocasiones aflojando el torniquete [45].
Se puede utilizar un injerto corticoesponjoso sin osteo-
síntesis, pero es preferible un injerto esponjoso o
corticoesponjoso con osteosíntesis complementaria [46].
La extracción del injerto a nivel del extremo distal del
radio es posible, como alternativa a la cresta ilíaca. La
estabilidad de todo el montaje se completa con dos o
tres agujas axiales introducidas por el tubérculo del
escafoides y fijadas en el fragmento proximal (Figs. 11 a
13). También se puede realizar un atornillado, salvo si
hay numerosas geodas. La consolidación requiere un
promedio de 3 meses.
Seudoartrosis corporal con DISI
Se debe utilizar el procedimiento de Linscheid [47]: la
muñeca se coloca primero en flexión para corregir la
DISI. Se realiza un enclavado radiosemilunar. A conti-
nuación, la muñeca se recoloca en posición neutra, lo
que hace aparecer «de forma automática» la pérdida de
sustancia anterior que se debe rellenar en el escafoides.
Se utiliza un injerto corticoesponjoso.
Seudoartrosis del polo proximal
Estas seudoartrosis tienen mala reputación, pero se
han beneficiado en gran medida de las técnicas de
injertos vascularizados pediculados.
Seudoartrosis polar proximal estable reciente sin
trastornos avasculares
Se puede realizar un atornillado de proximal a distal
por vía dorsal con buenas posibilidades de éxito [46]. El
Figura 13. Paciente de las Figuras 11 y 12: resultado al año de
la intervención.
fragmento proximal debe ser lo bastante grande para
admitir un tornillo enterrado (por lo general, minitor-
nillo de Herbert) sin correr un riesgo de disgregación del
fragmento. Un enclavado con pequeñas agujas múltiples
también puede dar un buen resultado, a costa de una
inmovilización más prolongada [48] . Recientemente,
Slade [44] ha propuesto atornillar estas seudoartrosis
proximales de forma percutánea de proximal a distal
bajo control artroscópico.
Seudoartrosis polar proximal móvil con trastornos
avasculares
Estas formas son las más frecuentes y constituyen la
indicación ideal de los injertos vascularizados. El
método más simple y más fiable es el injerto vasculari-
zado a partir del radio distal por vía dorsal pediculado
sobre la arteria intercompartimental 1-2 [49-51] . La
incisión cutánea es dorsorradial a lo largo del trayecto
del extensor largo del pulgar. Una incisión capsular
sobre el polo proximal del escafoides lleva al foco de
seudoartrosis. Si el fragmento proximal escafoideo es
muy pequeño, puede ser útil enclavar ambos fragmentos
antes del legrado. Este legrado, en el que no se utiliza
ningún instrumento motorizado y que debe respetar la
superficie cartilaginosa, permite obtener un injerto
vascularizado del tamaño suficiente. En una segunda
fase, la localización del primer y segundo comparti-
mento de los tendones extensores lleva a la arteria
intercompartimental 1-2. Los dos compartimentos se

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 5

E – 44-354 ¶ Cirugía de las secuelas de las disociaciones escafosemilunares y seudoartrosis del escafoides
Figura 14. Vista dorsal de una muñeca derecha donde se
observa un injerto vascularizado en posición en un polo proximal
del escafoides. El injerto vascularizado proviene de la cara poste-
rior de la parte distal del radio.
abren a ras del pedículo y éste se diseca hasta alrededor
de 1,5 cm del borde distal del radio. Se recorta un
injerto adaptado a la pérdida de sustancia que se debe
rellenar y después se separa de la parte distal del radio,
de modo que su pedículo se sigue y se protege hasta el
borde inferior de dicha parte. El arco de rotación es
suficiente para permitir pasar el injerto pediculado bajo
los tendones radiales (Fig. 14). El injerto se debe encas-
trar de forma adecuada en la cavidad del escafoides. Se
realiza una osteosíntesis con tornillos o agujas y se
mantiene una inmovilización postoperatoria de 3 meses.
Reintervenciones de los fracasos de injertos
convencionales
Un nuevo intento de injerto óseo sólo está justificado
si no hay artrosis o si ésta es accesible a una estiloidec-
tomía asociada [48] . Si se produce el fracaso de un
montaje atornillado, nosotros preferimos extraer el
material en una primera intervención y después realizar
un estudio para determinar si el escafoides es «salvable»
o no. En la mayoría de las ocasiones, la intervención
inicial se realizó por vía anterior y está indicado un
injerto vascularizado por vía posterior. Si la intervención
inicial se llevó a cabo por vía posterior, es preferible una
técnica de injerto vascularizado por vía anterior [52].
Lesiones ligamentosas asociadas
La seudoartrosis del escafoides puede coexistir con
una rotura ligamentosa crónica escafosemilunar [53]. Las
lesiones escafosemilunares mínimas pueden pasarse por
alto. Las disociaciones escafosemilunares francas con
seudoartrosis del escafoides se tratan mediante repara-
ción escafosemilunar asociada al tratamiento de la
seudoartrosis si ésta no es demasiado proximal. Si la
seudoartrosis es muy proximal y el fragmento escafoideo
está casi libre, debe preferirse una resección de la
primera fila.
■ Técnicas quirúrgicas
en el estadio de artrosis
En el colapso por disociación escafosemilunar o
muñeca SLAC, el efecto de cizallamiento del hueso
grande sobre la parte radial de la primera fila del carpo
se produce en la unión escafosemilunar, lo que provoca
en pocos meses una artrosis estiloescafoidea, pero
también entre el polo proximal del escafoides y la parte
posterior de la carilla escafoidea del radio. En el colapso
por seudoartrosis del escafoides o muñeca SNAC, el
6 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 15. Defecto cartilaginoso del cartílago del polo proxi-
mal del escafoides en una disociación escafosemilunar, lo que
contraindica cualquier reconstrucción y obliga a realizar un mé-
todo paliativo.
efecto de cizallamiento del hueso grande sobre la parte
radial de la primera fila del carpo se produce en una
zona más lateral, en el punto de solución de continui-
dad y la artrosis permanece localizada durante 5-10 años
entre el radio y el fragmento distal del escafoides. Los
aspectos radiológicos tardíos de la SLAC y la SNAC se
parecen, a diferencia de que el polo proximal del
escafoides sigue la evolución del semilunar en una
muñeca SNAC. La afectación semilunar en una muñeca
SLAC o SNAC es infrecuente y tardía, pero hace que los
tratamientos basados en el respeto de esta interlínea
queden sobrepasados.
Cirugía de las disociaciones
escafosemilunares crónicas
en el estadio de artrosis inicial
Artrosis estiloescafoidea aislada
Hace que sea necesario asociar una estiloidectomía
radial al tratamiento de la propia disociación. La estiloi-
dectomía debe ser suficiente para eliminar de la zona
artrósica la presión del escafoides corregido, pero no ha
de ser excesiva para no debilitar la inserción del liga-
mento radioescafogrande, que está muy próximo [54]. Se
puede realizar una estiloidectomía radial aislada
mediante artroscopia [55]. Se trata de una intervención
simple, que puede tener un efecto analgésico transitorio,
pero que carece de acción sobre la propia disociación
escafosemilunar, por lo que sus indicaciones son limita-
das. El artroscopio se introduce por vía 3-4 y un desbri-
dador por vía 1-2 delimita los contornos de la estiloides
radial. Después, con una fresa por vía 1-2 se puede
realizar la resección ósea.
Artrosis estiloescafoidea y radioescafoidea
proximal
Si la afectación radioescafoidea es verdaderamente
incipiente, un simple edema o adherencias cartilagino-
sas, la disociación escafosemilunar puede tratarse como
si no hubiese artrosis, asociándola a una estiloidectomía.
Si la artrosis ya es significativa, con fisuras o exposición
del hueso subcondral del polo proximal del escafoides
(Fig. 15), este hueso es «no salvable» y está indicado
realizar una resección de la primera fila del carpo.
Algunos autores la efectúan mediante artroscopia [56],
pero la técnica a cielo abierto es la más utilizada. Se
emplea una vía dorsal. La desnervación de la cápsula
dorsal por resección del nervio interóseo posterior es
sistemática. Los huesos pueden extirparse en fragmentos
sucesivos o de una pieza con un destornillador «tirabu-
zón» (Fig. 16). Se aconseja realizar una estiloidectomía
radial si la plataforma trapezotrapezoidea hace tope
contra la estiloides en inclinación radial y extensión.
 Cirugía de las secuelas de las disociaciones escafosemilunares y seudoartrosis del escafoides ¶ E – 44-354
Figura 16. La utilización de un minitirabuzón permite en la
mayoría de las ocasiones una extracción fácil de los huesos de la
primera fila del carpo.
Figura 17. Colapso artrósico en una seudoartrosis del escafoi-
des con afectación escafogrande. La artrosis afecta a toda la
interlínea entre el polo proximal del escafoides y el hueso grande.
La interlínea entre el hueso grande y el fragmento distal del
escafoides está respetada. Se han sobrepasado las indicaciones
de resección del polo distal y de resección de la primera fila.
Debe conservar el origen radial del ligamento radio-
grande. La inmovilización se realiza con una férula
durante 6 semanas, pero la rehabilitación se inicia a
partir del 3.er día.
Cirugía de las seudoartrosis
del escafoides en el estadio de artrosis
inicial
Artrosis estiloescafoidea
Después de un estudio dirigido a delimitar la superfi-
cie de la zona artrósica, es posible tratar la seudoartrosis
si el escafoides es «salvable» y asociar una estiloidecto-
mía radial. Una estiloidectomía radial aislada mediante
artroscopia [55] puede ser útil en las personas menos
activas.
Artrosis estiloescafoidea y escafogrande
Se trata de un estadio propio de los colapsos por
seudoartrosis del escafoides, que Malerich [57] ha pro-
puesto tratar mediante resección del polo distal del
escafoides. El objetivo consiste en suprimir el conflicto
entre el radio, el polo distal del escafoides y el hueso
grande. Sin embargo, la artrosis escafogrande de las
SNAC afecta en la mayoría de los casos a la interlínea
entre el fragmento proximal del escafoides y el hueso
grande (Fig. 17). Además, esta intervención tiene el
inconveniente potencial de agravar el colapso del carpo,
aunque éste parece ser aceptable [57]. Si esto fracasa, se
puede recurrir a métodos más complejos. Si la artrosis
entre el polo proximal del escafoides y el hueso grande
está localizada en la cara lateral de la superficie articular
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 18. Artrodesis grande-semilunar para un colapso por
seudoartrosis del escafoides (SNAC).
de este último, la resección de la primera fila sigue
siendo una alternativa. Si la artrosis ya afecta a la
superficie proximal del hueso grande, es mejor pasar a
las escafoidectomías totales con artrodesis parciales (cf
infra).
Cirugía de los colapsos por disociación
escafosemilunar y colapsos
por seudoartrosis del escafoides
en el estadio de artrosis evolucionada
En sus estadios avanzados, las características de la
SLAC y de la SNAC coinciden, al igual que sus
tratamientos.
Artrosis radioescafoidea
y grande-semilunar
El escafoides es no salvable y debe resecarse. La
afectación de la interlínea grande-semilunar contrain-
dica una resección de la primera fila. Pueden efectuarse
dos intervenciones consistentes en una resección del
polo proximal del escafoides. Una conlleva la sustitu-
ción del polo proximal por un autoinjerto osteocartila-
ginoso [58] . La otras se efectúa bajo artroscopia: la
resección del polo proximal se sigue de su sustitución
por un implante específico de pirocarbono [59]; siempre
se asocia a una estiloidectomía. Los resultados a largo
plazo de estas intervenciones propuestas recientemente
y que no estabilizan la parte medial del carpo aún están
por confirmar. Una técnica más clásica consiste en el
respeto de la interlínea radiosemilunar, que permite
toda una serie de opciones terapéuticas basadas en la
exéresis del escafoides y la estabilización del carpo
medial por artrodesis parcial. Esta intervención fue
propuesta en un principio por Watson [60] , con la
sustitución del escafoides por un implante de silicona.
Después, el reemplazo del escafoides por silicona se
abandonó, debido al riesgo de siliconitis. Existen
muchas variantes de artrodesis parciales internas. La
mayoría de los autores utiliza una vía dorsal. Después de
la escafoidectomía se realiza una estiloidectomía radial.
La «recolocación» del semilunar sobre el hueso grande
para corregir su DISI y la translación radial del hueso
grande son necesarias para optimizar la extensión
postoperatoria de la muñeca. En lo referente a las
interlíneas que deben someterse a artrodesis, se han
propuesto muchas variantes: fusión grande-semilunar y
piramidal-ganchoso con respeto de la interlínea
semilunar-piramidal [61], grande-semilunar simple [62, 63]
(Fig. 18), grande-semilunar de acortamiento con resec-
ción asociada del piramidal [64, 65], grande-semilunar con
integración del polo proximal del escafoides en las
muñecas SNAC [66] . La osteosíntesis se efectúa con
agujas, tornillos, grapas o placa circular atornillada
7
E – 44-354 ¶ Cirugía de las secuelas de las disociaciones escafosemilunares y seudoartrosis del escafoides
específica. Los injertos esponjosos se reparten entre las
superficies articulares reavivadas. La inmovilización
postoperatoria es de un promedio de 6 semanas. Los
montajes más sólidos permiten una rehabilitación a
partir del 8.° día.
Artrosis global, radio y mediocarpiana,
con afectación de la interlínea
radiosemilunar
Es esencial reconocer la afectación de la interlínea
radiocubital en las muñecas SLAC y SNAC, pues puede
explicar los resultados decepcionantes de las escafoidec-
tomías con fusiones parciales descritas con anterioridad.
En estos casos, no es conservable ninguna interlínea.
Aunque se conserva una cierta movilidad residual útil
de la muñeca, la desnervación completa es un método
de elección por su efecto analgésico, a menudo útil. La
artrodesis total de la muñeca en esta indicación es
clásica, pero sus resultados no siempre están a la altura
de las expectativas [67]. Desde hace poco, se pueden
plantear las prótesis totales de muñeca, gracias a sus
progresos, pero también con prudencia en función de la
edad y de las necesidades funcionales para evitar la
artrodesis.
Desnervación
A pesar de la utilización de los términos de desnerva-
ción «parcial» o «completa» [68-73], las desnervaciones
propuestas en la muñeca nunca son completas, pues
jamás se ha observado ninguna enfermedad de Charcot
en el postoperatorio. La técnica se dirige por los estudios
anatómicos de los ramos nerviosos que se deben inte-
rrumpir [73, 74]. Los resultados publicados no son cons-
tantes [71, 75-77]. La desnervación más simple consiste en
la resección de 1 cm de nervio interóseo posterior que
inerva la cápsula dorsal de la muñeca. Mediante la
apertura de la membrana interósea, también es posi-
ble [70] resecar los ramos terminales del nervio interóseo
anterior, ramo del nervio mediano, que inerva la cáp-
sula anterior de la muñeca. Sin embargo, el riesgo de
seccionar los ramos motores destinados al músculo
pronador cuadrado es considerable [78]. Una segunda vía
posterior centrada en el vértice del primer espacio
interóseo intermetacarpiano permite seccionar el ramo
recurrente del nervio dorsal radial del índice, ramo del
nervio radial sensitivo [69]. La vía anterior de desnerva-
ción de la muñeca es arciforme, con una concavidad
externa, centrada en el canal del pulso [69]. La denuda-
ción de la arteria radial mediante aumento óptico con
ligadura de sus venas satélites permite seccionar los
ramos del nervio cutáneo antebraquial lateral, que
inervan la cápsula lateral de la muñeca y la articulación
trapezometacarpiana. Desde ahí, es posible alcanzar el
borde distal del músculo pronador cuadrado, fácil de
identificar, y resecar por coagulación y despegamiento
los ramos distales del nervio interóseo anterior a lo
largo de toda la cara anterior de la parte distal del radio.
Artrodesis radiocarpiana total con carpo completo
La artrodesis con injerto óseo de aposición ha demos-
trado ser eficaz; sin embargo, en la actualidad se debe
dar prioridad a métodos menos «complejos» en térmi-
nos de extracción de injertos óseos y de inmovilización
postoperatoria [79]. Con independencia de cuál sea la
técnica de fijación planteada, el acceso es dorsal. La
incisión del retináculo dorsal se realiza en el tercer
compartimento. El periostio que recubre el radio y el
tercer metacarpiano y la cápsula dorsal de la muñeca se
inciden en longitudinal para realizar una decorticación
y se reclinan en bloque a ambos lados, dejando los
compartimentos segundo y cuarto de los tendones
extensores de la muñeca intactos. Las superficies articu-
lares se reavivan. El injerto esponjoso ilíaco permite un
ajuste fácil de la posición de artrodesis, siempre que la
8 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 19. Colapso por disociación escafosemilunar (SLAC)
con artrosis global.
fijación se realice mediante una osteosíntesis sólida. Una
solución útil [79] consiste en el uso de una placa prefor-
mada de bordes romos y poco gruesa, que se fija con
tornillos de 3,5 mm al radio y con tornillos de 2,7 mm
al hueso grande y al tercer metacarpiano; permite
definir una posición reproducible de artrodesis (10° de
extensión) y reducir la inmovilización postoperatoria a
una simple férula de comodidad durante 6 semanas.
Artrodesis total ante el fracaso de resección
de la primera fila
Las resecciones de la primera fila del carpo provocan
en ocasiones fracasos por artrosis de la neointerlínea
grande-radial y bloqueo doloroso progresivo. Puede
realizarse una artrodesis secundaria. Se excava una fosita
en el radio para encastrar en ella el hueso grande. La
fijación se puede efectuar con varias agujas o con un
cerclaje en posición de ligera extensión de la muñeca.
Prótesis total
Una prótesis total puede aportar la ausencia de dolor
y conservar una movilidad en extensión [80], aunque sea
limitada. Se conoce la relevancia de tener 20° de exten-
sión de la muñeca para potenciar la flexión de las
cadenas digitales y conservar una prensión útil. Las
series aún son demasiado cortas, pero es posible que las
prótesis totales se utilicen con más frecuencia en el
futuro en esta indicación en pacientes seleccionados de
forma cuidadosa (Figs. 19 y 20). Sería posible realizar
una reintervención por artrodesis total ante un fracaso.
La vía de acceso es dorsal. La apertura del retináculo de
los extensores se lleva a cabo entre el tercer y el cuarto
compartimentos. Las piezas radial y carpiana se fijan sin
cemento. La inmovilización es de 3 semanas, seguida de
una autorrehabilitación, mientras se utiliza una férula
palmar termomoldeable.
■ Conclusión
La tolerancia clínica de las disociaciones escafosem-
ilunares y de las seudoartrosis del escafoides es buena
en ocasiones, por lo que hay que ser prudente en las
indicaciones quirúrgicas, sobre todo por la gran
variabilidad de las lesiones y el considerable número
de técnicas. Por este motivo, es necesario escoger cada
indicación caso por caso, si es posible antes de la
artrosis. De forma ideal, el paciente debe participar
cuando se plantee la indicación y comprender que
el tratamiento de la artrosis de la muñeca puede
proporcionar un resultado que sólo sea temporal. La
 Cirugía de las secuelas de las disociaciones escafosemilunares y seudoartrosis del escafoides ¶ E – 44-354
Figura 20. Paciente de la Figura 19 tras colocarle una prótesis
total de nueva generación que permite resecciones óseas limita-
das y un respeto de la articulación radiocubital distal.
discusión de la relación beneficio/riesgo de cada
intervención con vistas a obtener el consentimiento
informado es esencial.
.
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