Revista Electrónica

Septiembre-Noviembre 2011
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Revista Electrónica
Septiembre-Noviembre 2011
9 3
CONTENIDO

Dirección Editorial
MVZ Cert Luis Fernando Martínez Cornejo

Diseño Gráfico
Yancui Diseño S. de R.L. de C.V.

Dirección de Arte
DG Beatriz Zorrilla Garza

Traducción y Edición
MVZ Cert Reneé Aguirre Hall

Relaciones Públicas y Ventas

MVZ Clemente Vázquez Sánchez

Consejo Editorial
MVZ Jesús Paredes Pérez
MVZ Esp. MC. Luis Ramón Nolasco Espinosa
MVZ Juan José Vázquez Sánchez
MVZ Luis Fernando Martínez Cornejo

4
CONTENIDO

Opiniones y Sugerencias
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REVISIÓN MÉDICA PEQUEÑAS ESPECIES

es posible gracias a:

REVISIÓN MÉDICA PEQUEÑAS ESPECIES es una publicación in-

dependiente creada para la educación continua de los médicos veterinarios
especialistas en pequeñas especies e interesados en el área.

REVISIÓN MÉDICA PEQUEÑAS ESPECIES, Año 2, No.6,

Noviembre 2010 - Enero 2011, es una publicación trimestral editada
por Yancui Diseño S. de R.L. de C.V., Nogal No. 226, Colonia Privada
Valle Alto, Monterrey, Nuevo León, C.P. 64989, Tel. 81-81040552.
Editor responsable: MVZ Luis Fernando Martínez Cornejo.
Reservas de Derechos al Uso Exclusivo No. 04-2009-072014465400-203,
ISSN: en trámite.
Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente refle-
jan la postura del editor de la publicación.
Queda estrictamente prohibida la reproducción total o parcial de
los contenidos e imágenes de la publicación si previa autorización de
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5
INDICE

6
INDICE

NUTRICIÓN
Manejo Alimentario General
de los Cálculos Urinarios
8
NEUROLOGÍA
Meningoencefalitis Granulomatosa Atípica
en un Schnauzer Miniatura
Informe de un Caso Clínico 30
REPRODUCCIÓN
Diagnóstico Diferencial de Metrorragia
en la Perra
48
OFTALMOLOGÍA
Comparación de la Reepitelización de Úlceras
Corneales Mediante Tratamiento con Recubrimiento
Conjuntival Total de 360º, Suero Autólogo, Plasma
Autólogo, Farmacológico y Queratotomia en
Rejilla (Modelo Animal Perro) 72

ADMINISTRACIÓN
¿Sabemos Vender Nuestros Servicios?
92
7
NUTRICIÓN

Manejo Alimentario General

de los Cálculos Urinarios

Carlos Gutiérrez Veterinario

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Nutrición Personalizada para tu Mascota

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Ignacio Arija Veterinario

Universidad Complutense Madrid
Profesor del dpto. Producción Animal
Nutrición Animal / Facultad de Veterinaria

8
El presente artículo, cuyo contenido intenta ser eminentemente
práctico y centrado sólo en aspectos relacionados con la nutrición,
está basado en la experiencia de los autores.

Existen las dietas comerciales de prescripción para patologías espe-

cíficas de perros y gatos. Eso ya lo sabemos, y por fortuna ahí es-
tarán cuando las necesitemos, para beneficio de nuestros pacientes
y comodidad de sus propietarios. El problema surge cuando no las
aceptan.

Las siguientes líneas carecerían de sentido práctico si remitiéramos

al interesado lector a dichas dietas, porque ya las conocemos y sa-
bemos utilizarlas. Intentamos resolver, hasta donde nuestra expe-
riencia y conocimiento nos permiten, la problemática que surge por
distintas situaciones: cuando nuestro paciente no quiere consumir
el alimento de prescripción comercial, cuando el propietario no de-
sea utilizar éstas y demanda una dieta casera; o cuando necesitamos
de algún “truco” para que el perro o el gato lo ingiera; esto último,
lo del truco, lo explicamos con un ejemplo muy ilustrativo que nos
concienciará de la importancia de comprender un poco más a fondo
el aprender cada día más sobre la nutrición de perros y gatos. Si nos
encontrásemos ante un paciente oncológico como primera opción
tendríamos las dietas comerciales específicas de prescripción, pero
si el paciente rechaza la dieta o el propietario utiliza algún ingre-
diente casero, deberíamos saber aconsejar sobre lo óptimo de su
actuación, en este caso cuando el dueño nos dice que lo ha mezclado
con zanahorias rehogadas, sabemos que los carbohidratos de fácil y
rápida digestión que contienen las zanahorias, tienen un alto índice
glucémico y por tanto es un alimento poco indicado para este tipo
de pacientes.

9
Como este ejemplo existen muchos para distintas patologías donde
la nutrición ejerce un soporte fundamental en la evolución y recupe-
ración del paciente. Cuestiones como: ¿Podemos añadir unas pizcas
de sal a la dieta comercial de prescripción si con estas el paciente
con cálculos vesicales la acepta mejor? ¿Podemos freír carne con
mantequilla condimentada con un poco de ajo para un paciente on-
cológico? ¿El paciente con cálculos de sílice puede recibir una dieta
con arroz integral? A propósito de esta última pregunta: no exis-
ten dietas comerciales para pacientes con cálculos de sílice ¿qué les
ofrecemos?, deberíamos poder responder.

Sería pretencioso, incluso ofensivo para el respetable lector, decir

que aquí se resolverán todas estás dudas. Ni siquiera las relaciona-
das con los urolitos, que son las que competen al presente artículo.

Sirva este escrito para aprender algunos “trucos nutricionales” para

aquellos pacientes que no aceptan las dietas comerciales de prescrip-
ción, o que necesitan ser adicionadas con distintos alimentos para
aumentar la palatabilidad y así lograr que ingieran mejor el alimento,
sin perjudicar el objetivo final de la misma. Además de aprender al-
gunas dietas caseras sencillas y prácticas. Y muy importante recalcar
que no son pocos los casos donde el paciente no acepta la dieta o lo
hace comiendo lo mínimo necesario porque no hay otra opción, lo
que crea gran angustia en el propietario.

Una vez diagnosticado el problema con el hallazgo de cálculos en la

vejiga, la determinación de su composición, y el establecimiento de
una terapia farmacológica adecuada, comenzaremos con las indica-
ciones nutricionales generales para los pacientes con urolitos vesi-
cales.

10
Manejo Nutricional

El cloruro de Sodio y el Agua

- A mayor cantidad de NaCl en la dieta la ingesta de agua por parte

del paciente aumenta y con esto la diuresis.
- A mayor sobre saturación relativa (SSR) de la orina se incrementa
la posibilidad de formación de cristales. La SSR se reduce con la ma-
yor ingesta de agua obteniendo orina subsaturada.
- La micción, así como la cantidad, es menor en razas pequeñas, lo
que da lugar a la sobresaturación esto incrementa la posibilidad de
desarrollo de cristales. (Tabla 1)
- ¿Al aumentar el NaCl aumenta de la tensión arterial? No, los nive-
les utilizados en una dieta bien equilibrada para inducir la diuresis no
provocan tensión arterial en pacientes sanos.
- Se podría pensar en la posibilidad de desarrollo de patologías con
la utilización de NaCl en dietas para pacientes con urolitos de oxa-
lato de calcio (OxCa) ya que el sodio promueve la hipercalciuria, sin
embargo no sucede así porque al aumentarse los niveles de líquido
dentro de la vejiga disminuye la SSR.
- Múltiples estudios demuestran que los aumentos en el NaCl y
humedad en una dieta acidificante reducen la probabilidad de forma-
ción de cristales, tanto de OxCa como de estruvita. Los dos princi-
pales constituyentes de los cálculos. (1, 2)

11
 Volúmen de orina (ml/kg/d) o SSR Labrador Schnauzer miniatura
25
22 ±157

20

15
12 ±3*

10
5.31 ±1.52
4.5 ±1.55
5

0
Volúmen SSR CaOx

Tabla 1.- Efecto del tamaño de la raza en el volumen de la orina y en la sobresaturación

relativa (SSR) de oxalato cálcico (OxCa). Cuando se alimentan con la misma dieta durante
24 días, los Schnauzers miniatura (SM) producen una orina más concentrada con valores
más elevados de SSR que los perros Labrador Retriever (LR). Waltham Focus Vol 13 Nº 2 2003.

Ph y Frecuencia de la Dieta
- En la formación de los cálculos de estruvita, es más importante
un pH urinario de neutro a alcalino, que las cantidades de magnesio
presentes en la ración.
- La ración influye directamente en el pH urinario en las horas pos-
teriores a la alimentación.
- Mientras más tiempo se mantenga el pH urinario en un rango de
6.2 a 6.6 menores son las posibilidades de formación de urolitos.
- Para lograr lo señalado en el punto anterior conviene alimentar
varias veces al día. El gato es más proclive a este tipo de rutinas ali-
mentarias y hay que fomentarlas. Con el perro esto es posible si el
dueño puede y está dispuesto a repartir la comida varias veces al día.
(Gráfica 1)
12
 8
Gráfica 1.- Cambios en el
pH urinario debidos a la ali-
mentación. Se puede obser-
var que en la franja compren-
7 dida entre pH 6.2 y 6.6 están,
en mayoría y durante mayor
Urine pH

6.6
tiempo, los animales alimen-
tados ad líbitum (cuadros
6.2 negros). Los cuadros blancos
6 son animales alimentados
una vez al día. Los circulos
corresponden a los alimenta-
dos una vez al día con dieta
de bajo pH (Adaptación de Mor-
5 ris 1995).
0 10 20 30

Hours After or During Feeding

Proteína

- El contenido en proteína de la ración no está claro si es beneficio-

so o perjudicial pero una regla general es mantener bajo contenido
de proteína para mantener una orina subsaturada, por la posibilidad
de incremento en la excreción de calcio y por la disminución del
citrato.
- Un buen estimulante de la palatabilidad para que el paciente con-
suma su dieta de prescripción ya sea comercial o casera es la adición
de proteína animal (carne, pollo, pescado, huevo), de forma que entre
un 1 a 2% del total de la dieta no causaría ningún problema.
- En dietas destinadas a prevenir cálculos de silicio lograr el objetivo
de bajo contenido de proteína es complicado porque la comida debe
evitar compuestos vegetales (los vegetales son una fuente rica de si-
licio). Esto, más la estimulación del consumo de agua juegan un papel
13
muy importante para evitar, no la disolución pero sí el desarrollo de
este tipo de cálculos.

Dietas Caseras

Hay cierta reticencia a la elaboración de dietas caseras, sobre todo

por cuestión de tiempo y falta de disciplina así como de orientación
y supervisión por parte de los profesionales. Desde la experiencia
de los autores podemos decir que el factor clave para el éxito en
la elaboración de las mismas es el absoluto y total compromiso por
parte del dueño. Si uno ve dubitativo al cliente lo mejor es no inten-
tarlo porque el fracaso está asegurado. Por otra parte, una vez que
el propietario aprende la rutina el manejo y elaboración se vuelven
fáciles.

Muchas de las dietas utilizadas por los autores y que encontramos

en los libros han sido calculadas por el Doctor Strombeck con base
en programas informáticos de optimización de raciones de la es-
cuela veterinaria de la Universidad de California, Davis. Existe mu-
cho miedo infundado en la elaboración de dietas caseras porque di-
cen que no están “perfectamente equilibradas”. Un veterinario está
bien capacitado y posee los suficientes conocimientos, preparación
y sentido común para hacer una dieta normal para perros y gatos
sanos, quizá no perfectamente equilibrada, pero sí una dieta normal.
Sin embargo, en las dietas para pacientes enfermos se requiere más
destreza y tiempo. Se tendrían que hacer muy pero que muy mal
las cosas para preparar una dieta que vaya en claro perjuicio de la
salud del animal. Simplemente es cuestión de sentido común. Antes
de los 60 todo mundo preparaba la comida de sus perros y hace
10,000 años el hombre comenzó su andadura con los perros com-
14
partiendo vida diaria, espacios comunes y alimentos¨. Los autores
de este trabajo lo han hecho infinidad de veces con sus perros y no
recuerdan a ninguno que haya muerto por ser la nutrición la causa
primordial. Si exceptuamos los casos graves de antaño donde los
propietarios daban sólo hígado a sus gatos provocando hiperpara-
tiroidismo nutricional secundario, excesos en los aportes de calcio
causando alteraciones ortopédicas, anabolizantes, etcétera, nuestros
perros y gatos no murieron nunca por ser la comida o dietas caseras
la principal causa.

De todas formas, cuando encontramos en los libros una ración for-

mulada con ingredientes caseros nos enfrentamos a algunos proble-
mas de nomenclatura. Resaltamos:

- La cucharita de té (teaspoon) tiene una capacidad de 5 ml aprox.

Mientras que la cuchara sopera soporta 15 ml aprox. (Figura 1)

Figura 1
15
- Una pizca. Es una medida indefinida, y en cuestiones de comida se
refiere a 2-3 gramos ½ a 1/3 de una cucharita de té. (Figura 2)

Figura 2

- Una taza contiene 240 ml de líquido. En grano de arroz crudo equi-

vale aprox. A 150 gramos. (Figura 3)

Figura 3
16
17
Manejo Dietético de los Cálculos de Sílice

Hemos decidido incluir el manejo dietético de un tipo de cálculo, el

de sílice, debido a que no existen dietas comerciales de prescripción
dada su escasa presentación y difícil manejo. Aunque la literatura re-
porta una incidencia menor al 1% de este tipo de cálculos (5), en ciu-
dades como México D.F. la incidencia es mucho mayor (3) debido a la
dureza del agua. Es lógico y comprensible que la industria de alimen-
tos para mascota no elabore una dieta de prescripción para comba-
tirlos. Por esta razón es importante incluirlo, ya que si se presenta
en nuestra clínica no tendríamos dieta comercial para combatirlo, o
al menos frenar su crecimiento. Este tipo de cálculos son muy co-
munes en rumiantes porque ingieren pastos, y el silicio se encuentra
en forma más o menos abundante en compuestos vegetales, por lo
que las dietas deberían evitar éstos. Es común que los humanos que
ingieren grandes cantidades de trisilicato de magnesio desarrollen
este tipo de piedras vesicales. Perros salvajes que se alimentan con
maíz (alto en silicio) los desarrollan en un gran porcentaje. El pastor
alemán presenta gran predisposición para este tipo de cálculos y no
se sabe exactamente por qué.

Resulta difícil la erradicación de los cálculos de silicio por distintas

causas:
- El pH de la orina no ejerce un claro efecto desintegrador en este
tipo de cálculos.
- Hay que ser estrictos en la dieta y evitar alimentos altos en silicio
(vegetales).
- El agua es clave. Altos niveles de este componente hacen inútil
cualquier acercamiento nutricional. El agua de bebida así como la
utilizada en la preparación de alimentos debe ser baja en silicio.

18
Dieta Casera para Evitar Urolitos de Sílice

Cierto que hasta la fecha no existe una dieta efectiva que desintegre
este tipo de cálculos, sin embargo, se ha logrado sino la disolución,
al menos frenar su crecimiento. La gran mayoría de estos cálculos
están conformados en un 100% por sílice. Adjuntamos uno de los
casos donde el paciente había sufrido tres intervenciones para extir-
par urolitos de sílice.

19
B

Tabla 2A y 2B.- Resultados de análisis realizados en la Universidad de Minnesota, USA.

20
4A

21
 Figura 4A y 4B.- Ecografía del cálclo.

4B

22
Se detectó un nuevo urolito en formación y se comenzó una dieta
baja en sílice y hasta la fecha permanece controlado.

Los puntos clave para el éxito en dietas para tratar cálculos de sílice
han sido:
- El compromiso total por parte de los dueños para la elaboración
de la dieta así como cumplimiento de todas las indicaciones nutri-
cionales para su éxito.
- Utilización de Agua marca “Vis”, cuyo contenido de sílice es de 2
mg. por litro (p.e. Solán de Cabras tiene 7mg. por litro), como agua
de bebida y para preparar los alimentos. (Figura 5)

Figura 5

- El paciente no debe tener acceso a ninguna fuente de silicio: cés-

ped, agua no embotellada, robo de alimento de los dueños o de otra
mascota presente en casa.
- El único componente de origen vegetal es arroz refinado. Mien-
tras más refinado mejor. La mayor cantidad de silicio está presente
en la cáscara. (Arroz integral).
23
- Educación del dueño a través de charlas y documentos donde se
le enseña qué alimentos dar y cuáles no. (Tabla 3)

Alimento-Contenido de silicio en mg/100 Perejil .....................................................13 mg

gr.
Harina de avena (integral) .............1150 mg
Mastuerzo ...........................................610 mg
Salvado de trigo .................................68 mg
Arroz (integral) ..................................40 mg
Espinacas.................................................27 mg
Remolacha .............................................25 mg
Pasas .......................................................12 mg
Judías verdes ........................................10 mg
Eneldo, plátanos ...................................8 mg
Puerros, tomates .................................6 mg
Zanahorias............................................1-8 mg
Casis .........................................................3 mg
Queso.................................................0.2-4 mg

Tabla 3.- Lista de los principales alimentos ricos en ácido silícico.

Dieta para Paciente con Cálculos de Silicio

Pollo y Arroz

150 gramos de pollo cocido con piel.*

2 tazas de arroz (Tan refinado como sea posible. El arroz tipo basma-
ti es una buena opción. Usar el caldo del pollo para su elaboración).
2 cucharadas de sardinas enlatadas (enjuágalas, por la posible conta-
minación del agua con silicio).
1 cucharada de aceite.
¼ cucharadita de sal (o sustituto de sal si puedes).
Se cuece el arroz con el aceite y la sal, una vez listo se añade el pollo
bien cocido, troceado y mezclado con las sardinas. Se puede añadir
un poco de aceite de oliva por encima.
Calcio **
Complemento vitamínico***
Esta dieta proporciona 879 calorías, 43.1 gramos de proteína, 37.3
gramos de grasa. Y cubre las necesidades calóricas de un perro de
14 -16 kilos de peso, por día.
24
El tema de incluir los huesos es delicado. Son una excelente fuente
de calcio y fósforo. Los huesos de cerdo son muy peligrosos (costi-
llas). Los huesos de pollo cuando están muy bien cocinados en olla
express que casi se deshacen, no resultarían problemáticos en lo que
se refiere a posibles perforaciones intestinales, sin embargo, pueden
causar constipación.

** La dosis de calcio para perros adultos es de 90 a 100 mg/kg/día.

Un producto que los autores recomiendan con base en su experien-
cia es el hueso molido. Con añadir una pizca (2-3 gramos) es sufi-
ciente. Existe una marca alemana, de polvo de huesos molidos como
excelente fuente de calcio y fósforo (Golden animal care, Hokamix,
Kalzium und phosphorversorgung) de muy buena calidad, fácilmente
asequible y barata en cualquier tienda en Internet (zooplus.es).
(Figura 6)

Figura 6

*** Existen muchas marcas en el mercado y muy buenas, pharmaton,

por ejemplo. El “Equilibrium AGE’s” de Bayer además de proporcio-
nar ácidos grasos -benéficos contra los procesos oxidativos propios
de estas patologías- es un complemento vitamínico y mineral com-
pleto. (Figura 7)
25
Figura 7

Calorías

El tema de las calorías en los casos de manejo dietario de cálculos

no es importante. No nos confundamos, no siempre sucede así, por
ejemplo, en los pacientes diabéticos, obesos u oncológicos el manejo
de las mismas es determinante en el éxito de la terapia nutricional.
Lo explicamos: dentro de los muchos temores en el campo de la
nutrición uno es el de las calorías, su obtención, conversión y demás
cosas que al final terminan confundiendo más que aclarando. Aquí
sólo es importante respecto al manejo del paciente, que no empiece
a engordar o enflacar en exceso. Al cliente no se le debe de educar
hablándole de calorías (muy complicado) sino de la condición cor-
poral de la mascota. Debemos decirle al propietario “Su compañe-
ro (a) debe comer más o menos la siguiente cantidad. Y usted debe
observar la condición corporal”. Las tablas proporcionadas por los
laboratorios ejemplifican perfectamente y son un buen apoyo peda-
gógico de cara al propietario.
26
Trucos

- Las dieta casera aquí ofrecida es muy palatable en términos gene-

rales. No obstante, si algún paciente se muestra reticente, se puede
intentar con un trozo de bacon metido unos segundos en el mi-
croondas, se trocea y se revuelve con el resto de la dieta.
- Añadir un poco de un buen caldo tibio a la dieta -con un sabor
que nosotros lo consumiríamos con gusto-, además de aumentar la
palatabilidad induce al consumo de líquidos, con los beneficios ya sa-
bidos. En los gatos este tema es delicado, no todos gustan incluso de
un buen caldo, así como el tema de la sal, que es preferible quedarse
por debajo que por encima. Conviene hacer pequeñas pruebas.
- Para contrarrestar el “factor remordimiento” del dueño con su
mascota, en los casos de cálculos de silicio, se puede ofrecer “pre-
mios” a manera de trocitos de jamón, queso.
- La comida ligeramente tibia sin llegar a muy caliente es más ape-
tecible. Se puede meter unos pocos segundos al microondas con
unas gotas de agua rociadas por encima para evitar resecamiento así
como un poco de mantequilla (mejor que margarina).

Nutrición Ortomolecular (Nutracéuticos) y Cálculos

Renales

Desde hace varios años la nutrición ortomolecular representada a

través de los nutracéuticos, es decir, alimentos o sus componentes
como las vitaminas, los ácidos grasos omega tres, distintos minera-
les, viene jugando un papel cada vez más importante en la nutrición
de las mascotas, ya sea con fines preventivos o curativos. Quizá el
ejemplo más representativo y conocido son los omega tres y seis y
sus beneficios en la calidad del pelo de perros y gatos así como su
27
aplicación en el tratamiento de ciertas afecciones dermatológicas,
artríticas, etcétera.

En lo concerniente al campo de los urolitos y la consecuente cistitis

se comienza a escuchar sobre distintos elementos muy interesantes
como el zinc, la grama de la familia Capriola dactylon y la glucosami-
na. Del primero se han visto los efectos benéficos en la reducción
de los cálculos de sílice cuando se añade a la dieta, así como la defi-
ciencia de este mineral contribuye a la formación de los urolitos en
ratas (4). La investigación seguirá avanzando y tenemos la certeza que
en los próximos años descubriremos más “herramientas nutriciona-
les” como éstas para combatir de una manera tan natural como sea
posible aquellas enfermedades de perros y gatos donde la nutrición
juega un papel fundamental y determinante.

Referencia Bibliográfica

1. Stevenson AE, Markwell P. A. comparison of urine parameters produced by healthy Labra-

dors and Miniatures Schanauzers. Am J Vet Res 2001; 62: 1782-1786
2. 2. Hawthorne Aj, Markwell PJ. Dietary sodium promotes increased water intake and uri-
ne volume in cats J Nutr 2004; 134: 2128 2129
3. Del Angel-Caraza J, Diez-Prieto I, Pérez-García CC, García-Rodríguez MB. Composition of
lower urinary tract stones in canines in Mexico Urol Res 2010 Jun; 38(3):201
4. Stewart SR, Emerick RJ, Kayongo-Male H. Silicon-zinc interactions and potential roles for
dietary zinc and copper in minimizing silica urolithiasis in rats J Anim Sci 1993 Apr; 71(4):946-
54.
5. Osborne CA, Lulich JP, Polzin DJ, Sanderson SL, Koehler LA, Ulrich LK, Bird KA, Swanson
LL, Pederson LA, Sudo SZ. Analysis of 77,000 canine uroliths. Perspectives from the Minnesota
Urolith Center.Vet Clin North Am Small Anim Pract.1999 Jan; 29(1):17-38, IX-X.

28
29
N E U R O LO G Í A

Meningoencefalitis Granulomatosa Atípica

en un Schnauzer Miniatura
Informe de un Caso Clínico

Márquez OR
Especialidad Residencia HVE FMVZ UNAM

Santoscoy MCE
Académico del Área de Neurología, Traumatología y Ortopedia del HVE UNAM

Arias CL
Académico de Radiología HVE UNAM

Morales SE
Académico del Departamento de Patología FMVZ UNAM

30
Resumen

Se presenta el caso de un Schnauzer miniatura macho de 6 años,

que mostró ataxia, dolor cervical y convulsiones. El diagnóstico a la
necropsia fue meningoencefalitis piogranulomatosa, sin embargo, la
edad y raza no concuerdan con este diagnostico, aunado a que las
tinciones de Gram, Ziehl-Neelsen y Gomori-Grocott para agentes
infecciosos fueron negativas. Tomando en cuenta que el diagnóstico
es descriptivo, se propone como diagnóstico final a la meningoen-
cefalitis granulomatosa atípica diseminada, ya que existen informes
de esta enfermedad con característica similar y coincide la historia
clínica, raza y edad del paciente. La meningoencefalitis granuloma-
tosa, es una alteración inflamatoria del Sistema Nervioso Central
caracterizada por depresión, ataxia, dolor cervical, y convulsiones. Su
etiología es desconocida, aunque se han postulado diversas causas y
su diagnóstico generalmente se confirma postmortem. La menin-
goencefalitis piogranulomatosa es una enfermedad poco frecuente,
de curso agudo, reportada en perros adultos de raza Pointer; su
etiología sugiere un origen bacteriano. Tanto la semiología como los
hallazgos microscópicos son semejantes a los de meningoencefalitis
granulomatosa.

Palabras Clave: perro, meningoencefalitis, granulomatosa, piogranu-

lomatosa, Sistema Nervioso Central, neutrófilos.

Abstract

This article presents the case of a 6-year-old male miniature Schnauzer

with depression, ataxia, cervical pain and seizures, the diagnosis at the ne-
cropsy was pyogranulomatous meningoencephalitis, nevertheless the age
31
and breed not correspond, furthermore Gram, Ziehl-Neelsen and Gomori-
Grocott stains was negative to infectious agents. Taking into account that
previously diagnosis was descriptive and even though the injuries were
not typical, the final clinical diagnosis atypical granulomatous meningoen-
cephalitis in its disseminated form was established; because there are
reports of this disease with these characteristics; in addition, the history,
breed and age correspond. Granulomatous meningoencephalitis is an in-
flammatory disease of the Central Nervous System of the dog, characte-
rized by depression, ataxia, cervical pain and seizures. Its etiology is unk-
nown, although, several causes have been suspected and its diagnosis is
confirmed postmortem frequently. Pyogranulomatous meningoencepha-
litis is an uncommon and acute disease, has been reports only in mature
Pointers, the etiology is unknown, although, suggest a bacterial etiology, the
signs and microscopic findings are similar to granulomatous meningoen-
cephalitis.

Key words: dog, meningoencephalitis, granulomatous, pyogranuloma-

tous, Central Nervous System, neutrophils.

Introducción

La meningoencefalitis granulomatosa (MEG), es una condición in-

flamatoria de etiología desconocida del Sistema Nervioso Central
(SNC) (1-6, 8-10, 20) en los perros, no se ha publicado como tal en los
gatos. Fue descrita inicialmente por Braun et al. (1978) y tiene una
incidencia entre el 5-25% de todos los desordenes del SNC en el
perro (1, 3, 20) y en el caso del gato solo se informan casos de menin-
goencefalitis de origen desconocido. (16) Su distribución es mundial.
(1, 2)

32
La MEG puede presentarse en cualquier raza, siendo más frecuente
en razas pequeñas, principalmente en poodle y terrier (1-4, 8, 9), el ran-
go de edad es muy amplio y va desde los 6 meses hasta los 12 años (1,
2) con un promedio de 5 años (1, 2, 10); no hay predisposición por sexo,
sin embargo, existen más informes en hembras que en machos, con
una relación de 1.5 -1. (1, 2, 6,17,18)

Con base en el curso de la enfermedad, distribución y grado de le-

siones histológicas en el SNC, la MEG se ha clasificado como disemi-
nada o multifocal, focal y ocular. (1, 3, 4, 6, 10, 17-20)

Las formas focal y diseminada son las más frecuentes; la ocular se

presenta de manera esporádica. Por su parte la presentación dise-
minada fue descrita inicialmente como “reticulosis inflamatoria” o
granulmatosa y la forma focal como “reticulosis neoplásica”, ya que
fue confundida con linfomas histiocíticos cerebrales hasta antes de
haberse realizado estudios de inmunohistoquímica. (3, 18-20)

Los signos clínicos son diversos y depende de la localización y ex-

tensión de las lesiones, frecuentemente incluyen: depresión, incoor-
dinación, cambio en el comportamiento, hiperestesia, rigidez cervical,
nistagmus, marcha en círculos, déficits visuales y en casos avanzados
convulsiones. (1-4, 6, 9, 18-20) Cabe destacar que no todos los signos se
presentan en todos los casos y dependen del sitio y extensión de la
o las lesiones implicadas. (1, 6, 17-20)

En la forma diseminada los signos suelen ser de curso progresivo

agudo (1, 3, 7,10, 18-20) (2 a 6 semanas) e incluyen incoordinación, caídas,
dolor cervical, temblores de cabeza, nistagmus, marcha en círculos y
depresión. La forma focal suele desarrollarse lentamente (3 a 6 me-
ses) y sugiere una lesión localizada, clasificándola en cinco síndromes:
33
1) síndrome cerebral con: cambio en el comportamiento, marcha
en círculos y debilidad visual central con reflejos pupilares norma-
les; 2) síndrome del cerebro medio con: depresión mental o coma,
miembros rígidos y extendidos, estrabismo ventrolateral, pupilas mi-
driáticas no responsivas a la luz y uno o los dos párpados caídos; 3)
síndrome puente-medular con: hemiparesia o tetraplegía, parálisis
mandibular, disminución del reflejo palpebral, estrabismo medial, pa-
rálisis facial, faríngea, laríngea, o de la lengua; 4) síndrome vestibular
con: temblores en la cabeza, movimientos en círculo, nistagmus y
caídas; 5) síndrome cerebelar con: atonía y tremores. En la forma
ocular hay debilidad visual aguda con pupilas dilatadas sin respuesta
a la luz. (1, 3, 10, 18-20)

Aunque parte del diagnóstico de la enfermedad se basa en la histo-

ria clínica, signos clínicos como dolor cervical, marcha en círculos,
depresión y nistagmus; es de suma importancia el análisis de líquido
cefalorraquídeo (LCR), en el que se encuentra de manera frecuen-
te pleocitosis, principalmente por células mononucleares (linfocitos,
macrófagos, monocitos y células plasmáticas). Es ideal realizar culti-
vo del LCR para descartar la presencia de agentes infecciosos. Tam-
bién son importantes los estudios de imagenología como resonancia
magnética (RM) y tomografía axial computarizada (TAC), ya que en
estos se hacen evidentes las lesiones infiltrativas en SNC; sin em-
bargo el diagnóstico definitivo se establece mediante los hallazgos
histopatológicos (frecuentemente postmortem). (1-4, 6, 8, 9, 18,19)

Los hallazgos histopatológicos característicos de MEG incluyen in-

filtrados linfocíticos, células plasmáticas e histiocitos, en ocasiones
neutrófilos y células gigantes (1-4,6-8,11,17-20), principalmente en la sus-
tancia blanca dispuestas en redes de fibras de reticulina (3) y distribui-
das en forma de espiral alrededor de los vasos sanguíneos del cere-
34
bro y médula espinal. (1-4, 7, 9, 17-20) Aunque las células más abundantes
en los infiltrados frecuentemente son linfocitos y macrófagos, se han
descrito variaciones en donde las lesiones se producen predominan-
temente por macrófagos y con menos frecuencia por neutrófilos;
algunos con infiltrados perivasculares con deposición irregular (1, 20)
y se han observado este tipo de lesiones tanto en la sustancia blanca
como en la sustancia gris (1, 3, 9, 17-20) e incluso involucrando la vascu-
latura de las leptomeninges. (1, 3, 17-20)

En la forma diseminada de MEG, las células inflamatorias mononu-

cleares se distribuyen con mayor frecuencia alrededor de los vasos
sanguíneos en forma de espiral, principalmente en la sustancia blanca
del cerebro, tallo cerebral, cerebelo y médula espinal cervical. (1, 5, 7,
17-20)

La forma focal, se caracteriza por densos agregados de células in-

flamatorias mononucleares, que coalescen abarcando varios vasos
sanguíneos y que en ocasiones son comprimidos y no dejan ver su
luz, formando masas celulares.

En la forma ocular, el infiltrado celular se distribuye en las porciones

retinales o posretinales del nervio óptico. (3, 18-20)

La etiología de la MEG es desconocida, sin embargo, se han propues-

to tres probables causas:
1) Infecciosa: Algunos autores proponen una respuesta abe-
rrante al virus de distemper canino (1, 3, 7, 8, 10, 11, 18-20) o incluso una res-
puesta inmunológica modificada después de la vacunación, sin embar-
go los informes son esporádicos y no hay pruebas diagnósticas que
los respalden (Haley et al., 2003). También se han propuesto otros
agentes como el virus rábico (1, 3, 7, 18, 19), Toxoplasma gondii, bacterias
35
y hongos (1, 3, 4, 8, 11, 16-20) pero tampoco se han podido demostrar por
medio de inmunohistoquímica, o microscopía electrónica. (1, 3)
2) Inmunomediada: En estudios hinmunohistoquímicos (1, 6, 8,
10) (Kipar et al., 1998, Wong y Sutton 2002) se encontró que la pobla-
ción celular en la MEG consistía en macrófagos heterogéneos posi-
tivos al antígeno clase II del complejo mayor de histocompatibilidad
y predominantemente por linfocitos positivos al antígeno CD3. Lo
cual sugiere que se trata de una hipersensibilidad retardada mediada
por células T y que es posible que forme parte de una enfermedad
autoinmune organoespecífica en los perros. (1, 3, 4, 7, 17-20)
3) Neoplásica: Particularmente en la forma focal (1, 7, 8, 10, 18-20),
en donde se ha postulado que en tales lesiones hay un índice varia-
ble de mitosis y grados variables de pleomorfismo celular (Cuddon y
Smith-Maxie, 1984) sugiriendo que la lesión es realmente un linfoma
de SNC o una neoplasia histiocítica (Vandevelde et al., 1981). (1)

Los diagnósticos diferenciales incluyen:

- Encefalitis virales (distemper canino, rabia). (1, 3, 5, 18-20)
- Encefalomielitis parasitarias (toxoplasmosis, neosporosis). (1, 3, 5,
16-20)
- Encefalomielitis por hongos (criptococosis). (1, 3, 5, 17-20)
- Meningoencefalitis necrosante del Pug. (1, 3, 5, 16-20)
- Meningoencefalitis piogranulomatosa (Pointer, Pastor Alemán).
(1, 5)
- Neoplasias linfoides, histiocíticas y meningiomas. (1, 17-19)

El tratamiento consiste tradicionalmente en la administración de

corticosteroides a dosis inmunosupresoras (1, 5, 6, 8-10, 17-20) (predni-
sona, prednisolona, dexametasona). La recurrencia de los signos es
común tras descontinuar los corticosteroides, por lo que se debe
reducir la dosis hasta encontrar la mínima efectiva sin retirarlos en
36
37
su totalidad. (1, 5, 6, 8) Se han empleado otros fármacos para el con-
trol de los signos de MEG como la azatioprina (2mg/kg) (1, 3, 6, 17, 18,
20) en combinación con corticosteroides, pudiendo reducir las dosis
de estos últimos y lograr disminuir los efectos adversos por el uso
prolongado de los mismos (1, 2, 3, 10) (Jones, Merret y O´Neill, información
no publicada). (1, 3,) En el caso de MEG focal puede ser de utilidad la
radioterapia. (1, 3, 6, 8, 9, 17-20) Algunos autores han utilizado diversos fár-
macos como ciclosporina (5mg/kg) más ketoconazol (8mg/kg) con
un promedio de sobrevida de 930 días, citarabina (50mg/m2) con
531 días y procarbazina (25-50mg/m2) con 425 días, entre otros. (17,
18, 20)

El pronóstico vital en general es malo (2, 4, 9, 10, 17-20), en el caso de

MEG diseminada la sobrevida es de pocos días (1, 2, 4) a 6 semanas; en
la focal y ocular de 3 a 6 meses aunque estos tiempos puede variar
según la gravedad de las lesiones. (4, 6, 17, 18)

La meningoencefalitis piogranulomatosa es una enfermedad de ori-

gen desconocido con un progreso rápido, alrededor de 2 a 3 semanas
de duración, y solo ha sido reconocida en los perros de raza Pointer
adultos (4, 12, 13) y en un Pastor Alemán positivo a Actinomyces sp.
este último por cultivo de LCR. (12) En general los cultivos de sangre
y LCR han resultado negativos a agentes infecciosos, aunque los da-
tos clínicos sugieren una etología bacteriana. (3) Los signos clínicos
incluyen rigidez cervical, xifosis, renuencia a desplazarse, incoordi-
nación, inclinación de la cabeza, marcha en círculos, nistagmus tanto
espontáneos como posicionales y convulsiones. Se ha observado
ocasionalmente parálisis facial, síndrome de Horner, bradicardia y
emesis. (12, 13)

Los hallazgos patológicos se han observado en cerebro y médula es-

pinal, pero son más severos en los segmentos de la médula cervical
38
y tallo cerebral, caracterizados por extensos infiltrados de células
plasmáticas y linfocitos e infiltrados inflamatorios polimorfonuclea-
res en el parénquima y leptomeninges y en algunos casos han sido
observados manguitos perivasculares y necrosis central en la materia
gris y edema en los segmentos de la médula cervical con infiltración
de macrófagos, monocitos, neutrófilos y células plasmáticas. (4, 13)

Ocasionalmente se ha observado incremento en el número de cé-

lulas reticuloendoteliales entre los agregados perivasculares. El pro-
nóstico vital es malo, y solo se ha observado remisión temporal de
los signos tras instaurar antibioterapia. (4, 13)

Caso Clínico

Se presentó al Hospital Veterinario de Especialidades UNAM Stitch,

perro Schnauzer miniatura macho entero de 6 años con historia de
depresión.

Los propietarios comentaron que, desde hacía una semana presen-

taba dificultad para caminar, tenia 3 días deprimido, dificultad para
respirar y renuencia para desplazarse. Un MVZ había medicado con
amoxicilina sin tener mejoría.

Figura 1.- Stitch; Schnauzer miniatura ma-

cho de 6 años durante el examen físico; nótese
la rigidez cervical.
39
Al examen físico general se encontró taquipnea y las demás constan-
tes fisiológicas dentro de rangos normales de referencia. Al examen
neurológico se encontró hiperestesia y rigidez cervical, (Figura 1)
tremores en cabeza y región cervical, dismetría leve de miembros
torácicos y el reflejo pupilar retardado en el ojo izquierdo. En esa
ocasión se le dio un diagnóstico presuntivo de inestabilidad cervical
y se realizó un estudio radiográfico de cervicales, en el cual no se ob-
servó imagen sugerente de inestabilidad cervical, por lo que se des-
cartó este diagnóstico y se implementó tratamiento con prednisona
1mg/kg PO BID y cefalexina 30mg/kg PO BID pensando en alguna
enfermedad de probable origen infeccioso, ya que los propietarios
comentaron durante la consulta que visitaban con frecuencia Arcelia
Guerrero (México). Se tomaron muestras de sangre (hemograma,
química sanguínea completa y urianálisis), los cuales mostraron au-
mento de ALT 112 U/L (<70) asociado a degeneración hepatocelular;
hiperproteinemia 88 g/L (56-75) por hiperglobulinemia 57 g/L (23-
39) asociado a inflamación crónica. También se tomó una muestra
de sangre e impronta conjuntival para prueba de distemper, la cual
resultó negativa mediante inmunofluorescencia directa.

Seis días después regresó al área de urgencias, ya que su condición

solo mejoró los primeros dos días y posteriormente empeoró y
presentó convulsiones tónico-clónicas. Durante esta consulta los
propietarios comentaron que no le habían administrado los medica-
mentos prescritos (cefalexina y prednisona).

Ese día se le realizó resonancia magnética para descartar una proba-

ble neoplasia intracraneana; en donde se observaron zonas hiperin-
tensas periventriculares, involucrando tanto los ventrículos laterales,
tercer y cuarto ventrículo, zonas hiperintensas en hipotálamo y en
la región craneal del cerebelo así como refuerzo meníngeo; sin em-
40
bargo no fue posible distinguir a que correspondían dichos hallazgos,
solo que las lesiones eran infiltrativas. (Figura 2)

Figura 2.- Resonancia magnética T2

de cerebro en donde se observan zonas
hiperintensas involucrando los ventrículos
laterales (flechas) y tercer ventrículo (pun-
ta de flecha).

Adicionalmente se observaron los ventrículos laterales prácticamen-

te obliterados con atrapamiento de sus cuernos temporales. (Figura 3)

Figura 3A y 3B.- Resonancia magnética T2 de cerebro A) se observa atrapamiento ventri-

cular (flechas) y B) refuerzo meníngeo (flecha).
41
Dos semanas después de haber presentado la semiología el paciente
muere tras varios eventos convulsivos. A pesar de haber intentado
obtener liquido cefalorraquídeo para su cultivo y análisis posterior,
esto no fue posible, por lo que no se logró descartar la presencia de
algún agente infeccioso por este método.

Posteriormente se procedió a realizar la necropsia en donde ma-

croscópicamente se observó una zona hemorrágica entre los lóbu-
los cerebrales y el cerebelo (Figura 4) lo que correspondía con las
zonas hiperintensas en la RM.

Figura 4.- Fotografía del cerebro de Stitch durante la necropsia; nótese la zona hemorrágica
en la porción craneal de cerebelo (flecha).

Los hallazgos microscópicos correspondieron a meningoencefalitis

piogranulomatosa y linfoplasmocítica moderada a grave, zonalmente
extensiva. Necrosis, desmielinización y hemorragia grave multifocal
coalescente. (Figura 5) Vasculitis linfoplasmocítica grave y edema
perivascular grave con degeneración fibrinoide. (Figura 6) Cere-
belitis linfoplasmocítica y neutrofílica zonal, moderada a grave con
42
hemorragia y necrosis grave, zonalmente extensiva. Ventriculitis
piogranulomatosa y linfoplasmocítica grave difusa. Hematomielia
moderada multifocal. Vasculitis linfoplasmocitica leve en medula es-
pinal cervical.

Figura 5A y 5B.- Corte histológico de SNC (a) mostrando zonas de desmielinización en el

extremo derecho de la imagen y (b) zonas de hemorragia adyacente a las meninges (flechas).

Figura 6.- Corte histológico de SNC mostrando infiltrado piogranulomatoso perivascular;

nótese que la disposición celular no es en forma de espiral alrededor del vaso (flechas) y existe
degeneración fibrinoide de este (flecha punteada).

43
De manera adicional se realizaron tinciones de Gram, Ziehl-Neelsen
y Gomori-Grocott, las cuales resultaron negativas a la presencia de
agentes infecciosos.

Una vez integrada toda la información se estableció como diagnós-

tico final meningoencefalitis granulomatosa atípica en su forma di-
seminada; esto tomando en cuenta la edad, raza, rápida evolución
de la semiología y lesiones ya descritas. Sin embargo, no fue posible
determinar su origen.

Discusión

Tanto la meningoencefalitis granulomatosa, como la piogranulomato-

sa son enfermedades de distribución mundial poco frecuentes en el
perro. A lo largo de los años no ha sido posible establecer la etio-
logía de ninguna de ellas, y aunque se han propuesto diversos orí-
genes para el caso de la MEG no se han podido esclarecer del todo.
En lo que respecta a la meningoencefalitis piogranulomatosa solo se
han informado algunos casos en particular en razas grandes como el
Pointer y el caso de un Pastor Alemán y a pesar de que las lesiones
microscópicas asemejan a las producidas por agentes bacterianos, no
se ha podido comprobar la presencia de los mismos. (1, 12, 17)

La incidencia de MEG varía entre 5% y 25% de todos los desorde-

nes del SNC en el perro1,3, siendo menor para la meningoencefali-
tis piogranulomatosa (sin datos estadísticos), sin embargo, deben de
considerarse dentro de los diagnósticos diferenciales de una amplia
variedad de enfermedades del SNC que pueden afectar a los anima-
les de mediana edad3. Entre las enfermedades que deben incluirse
se encuentran el distemper canino, rabia criptococosis, coccidioido-
44
micosis, toxoplasmosis, y otras como meningoencefalitis necrosante
del Pug. (1, 3, 5) La misma meningoencefalitis piogranulomatosa es uno
de los principales diagnósticos diferenciales, y no solo en el Pointer,
ya que se ha informasdo el caso de meningoencefalitis piogranulo-
matosa en un Pastor Alemán positivo a Actinomyces sp. por cultivo
de LCR. (12)

La decisión de establecer como diagnóstico final MEG atípica y no

meningoencefalitis piogranulomatosa se basa tanto en la historia clí-
nica, como en las evidencias encontradas e interpretación de los
hallazgos; ya que en Stitch no solo concuerda tanto la raza (Schnau-
zer), edad (6 años) y rápida evolución de la enfermedad (14 días)
con MEG; sino que además, no habían heridas en piel o cavidad oral
recientes o antiguas y aunque no fue posible el cultivo de LCR si
se realizaron tinciones para descartar agentes infecciosos (Gram,
Ziehl-Neelsen y Gomori-Grocott) las cuales resultaron negativas. En
cuanto al diagnóstico histopatológico el término piogranulomatoso
es descriptivo ya que se refiere a la presencia de neutrófilos en los
agregados celulares, hallazgo que concuerda con MEG, incluso hay
casos reportados en donde los neutrófilos son las células más abun-
dantes en las lesiones de SNC (<10% de los casos) (O`Neil 2005,
Granger 2009). En lo que respecta a la distribución de las lesiones
que presentó Stitch, aunque no es la más frecuente, existen reportes
en donde las lesiones no se observan en espiral e incluso algunas ni
si quiera son perivasculares (O´Neil 2005, Granger 2009).

Conclusión

El diagnóstico clínico entre MEG y otras encefalitis de origen des-

conocido es sumamente difícil, ya que los signos neurológicos son
muy similares no solo entre ellas, sino también, entre diversas en-
45
fermedades del SNC como las neoplasias. En cuanto a los hallaz-
gos histopatológicos la variación más importante es el tipo de célu-
las encontradas en las lesiones, particularmente neutrófilos para el
caso de la meningoencefalitis piogranulomatosa; sin embargo, como
se mencionó hay MEG en donde los agregados son principalmente
neutrofílicos y el patrón de lesión atípico, (1, 3, 9, 17-20) por lo que es de
suma importancia obtener la mayor cantidad de información posible
y su cuidadosa integración, ya que a pesar de que en el caso presen-
tado el diagnóstico histopatológico fue meningoencefalitis piogranu-
lomatosa el paciente no correspondía del todo a esta. Por lo tanto,
es necesario señalar que para poder identificar el origen de estas
enfermedades, es importante descartar numerosos agentes etiológi-
cos; entre los que se encuentran: Cryptococcus sp.,Toxoplasma sp., As-
pergillus sp., Neospora sp., Rickettsia rickettsii, distemper canino, virus
rábico y neoplasias para lo cual son indispensables diversas pruebas
tales como inmunohistoquímica, serología, microscopia electrónica,
cultivo de LCR, biopsia de SNC, RM y en muchas ocasiones necrop-
sia.

No obstante cabe destacar que a pesar de todas las pruebas diag-

nósticas realizadas en este caso, no fue posible determinar el origen
de la enfermedad.

Referencias Bibliográficas
1. O’Neill EJ, Merrett D, Jones B. Granulomatous meningoencephalomyelitis in dogs: A re-
view. Irish Veterinary Journal,Vol. 58 (2) 2005.
2. Platt SR. Inflammatory central nervous system disease of the dog. Publisher: International
Veterinary Information Service; available in (www.ivis.org), 2006.
3. Morales SE, Montaño RML, Zambrano EX. Histological and ultrastructural characteriza-
tion of granulomatous meningoencephalomyelitis in two dogs.Vet. Méx, 35 (2004).
4. Vite CH. Inflammatory diseases of the central nervous system. Publisher: International

46
Veterinary Information Service; available in (www.ivis.org), 2005.
5. Brooks WC. Granulomatous meningoencephalitis (GME).The pet health library 2008.
6. Luján F-PA. How I treat… Granulomatous meningoencephalitis. Southern European Ve-
terinary Conference, Barcelona Spain, 2008.
7. Kipar A, Baumgärtner W, Vogl C, et al. Inmunohistochemical characterization of inflam-
matory cells in brains of dogs with granulomatous meningoencephalitis. Vet Pathol 35:43-52,
1998.
8. Hoskins JD. Histopathology of lesions important for GME diagnosis. DVM newsmagazi-
ne, Feb 1, 2003.
9. Bichsel P, Lyman R. Advances help in treatment of canine GME; Prognosis poor. DVM
Newsmagazine, Jul 1, 2003.
10. Garosi LS. Cns inflammatory (UK) problems: the neurologist´s viewpoint, clinical ap-
proach and treatment. International Congress of the Italian Association of Companion Animal
Veterinarians, Rimini, Italy, 2006.
11. Schwab S, Herden C, Seeliger F, et al. Non-suppurative meningoencephalitis of unknown
origin in cats and dogs: an immunohistochemical study. J. Com. Path.Vol. 136, 96-110, 2007.
12. Couto SS, Dickinson PJ, Jang S, Munson L. Pyogranulomatous meningoencephalitis due to
Actinomyces sp. in a dog.Vet Path 37:650-652, 2000.
13. Braund KG. Inflammatory diseases of the central nervous system. Publisher: International
Veterinary Information Service; available in (www.ivis.org), 2003.
14. Fisher M. Disseminated granulomatous meningoencephalomyelitis in a dog. Can Vet J
43:49–51, 2002.
15. Fliegner RA, Holloway SA, Slocombe RF. Granulomatous meningoencephalomyelitis with
peripheral nervous system involvement in a dog. Aust Vet J 84:358–361, 2006.
16. Schwab S, Herden C, Seeliger F, et al. Non-suppurative Meningoencephalitis of Unknown
Origin in Cats and Dogs: an Immunohistochemical Study. J. Comp. Path.Vol.136, 96-110, 2007.
17. Granger N, Smith PM, Jeffery ND. Clinical findings and treatment of non-infectious me-
ningoencephalomyelitis in dogs: A systematic review of 457 published cases from 1962 to 2008.
The Veterinary Journal doi:10.1016/j.tvjl.2009.03.031.
18. Adamo PF, Adams WM, Steinberg H. Granulomatous Meningoencephalomyelitis in Dogs.
Compendium November Vol. 29, No 11, 679-690, 2007.
19. Ryan K, Marks SL, Kerwin SC. Granulomatous Meningoencephalomyelitis in Dogs. Com-
pendium July Vol. 23, No. 7, 2001.
20. Travassos VS. Menongomielite granulomatosa em cães. Trabalho monográfico de con-
clusão de curso apresentado à Universidade Castelo Branco como requisito parcial para ob-
tenção de diploma de pósgraduação latusensu em clínica médica e cirúrgica de pequenos
animais. Rio de Janeiro, set. 2006.

47
REPRODUCCIÓN

Diagnóstico Diferencial de Metrorragia

en la Perra
(Difeferential Diagnosis of Metrorrhagia
on the Bitch)

Dra. Griselda González


MV Corina Guendulain

MV Marina Caffaratti

MV Pablo González


Clínica de Pequeños Animales
Departamento de Clínica Animal
Facultad de Agronomía y Vetererinaria
Universidad Nacional de Río Cuarto (UNRC)
Córdoba, Argentina
ggonzalez@ayv.unrc.edu.ar

48
Resumen

La metrorragia es la pérdida de sangre por la vulva de origen uterino

no coincidente con el celo. Muchas causas están asociadas al au-
mento de los niveles séricos de estrógenos, o a una disfunción endo-
crina no necesariamente asociada a hiperestrogenismo. La pérdida
de sangre por la vulva sin relación con el proestro o estro sugiere
un tumor ovárico, un quiste secretor o un tumor uterino. El tra-
tamiento con progestágenos en forma prolongada puede producir
patologías uterinas como hiperplasia endometrial quística, piómetra
y tumores uterinos manifestados por pérdidas de sangre por la vulva.

Clínicamente la metrorragia puede presentarse en cualquier fase del

ciclo estral o ser continuación de celos sin interrupción de las des-
cargas sanguinolentas. En general, esta pérdida de sangre no produce
influencia sobre el estado físico, pero si se prolonga puede producir
anemia o infecciones uterinas. En el diagnóstico diferencial deben
descartarse las pérdidas de sangre de otras procedencias, como las
vesicales o vaginales (vaginitis, traumas, tumores, cuerpos extraños,
etc.). La citología vaginal permite determinar el momento del ciclo
estral, detectar procesos inflamatorios, infecciosos y tumorales. Me-
diante vaginoscopía se pueden visualizar las alteraciones de la muco-
sa vaginal, así como también determinar el origen de las mismas. El
examen ecográfico se recomienda en caso de sospechar de patolo-
gías uterinas u ováricas. El objetivo de esta presentación es describir
las características más importantes de las enfermedades que produ-
cen metrorragia, así como también, los signos clínicos asociados y los
métodos complementarios que contribuyen a su diagnóstico.

Palabras Claves: perra, metrorragia, hiperestrogenismo, ovario,

útero.
49
Abstract

Metrorrhagia is the bleeding through the vulva that is not associated with
estrous. Many causes of this pathology are related to the increase of es-
trogen serum levels or to endocrine dysfunction, not necessarily associated
to hyperestrogenism. The vulvar bleeding not related to the estrous cycle
leads to think in an ovarian tumor, an ovarian secretory cyst or a uterine
tumor. Bitches which have been treated with progestagens for a long time
may suffer uterine pathologies like cystic endometrial hyperplasia, pyome-
tra and uterine tumors. Clinically, metrorrhagia may occurs in any phase
of estrous cycle or continue after de estrous without interruption of the
bloody discharge. Generally, this loss of blood does not affect the physical
condition of the bitches, however, if this problem persists may produce
anemia or uterine infections. During the differential diagnosis, metrorrha-
gia should be differentiated of blood loss from another origin like bladder
or vagina (vaginitis, traumas, tumors, strange bodies, etc.) Vaginal cytology
allows determining the estrous cycle phase of the bitch in that moment,
detecting and inflammatory, infectious and tumoral process. The vaginos-
copy technique is useful to detect abnormalities of the vaginal mucosa as
well as to determine its origin. Ultrasound examination is recommended
in case of suspicions of uterine or ovarian pathologies. The aim of this
presentation is to describe the main features of diseases that cause me-
trorrhagia, as well as their clinical signs and ancillary diagnostic methods.

Keywords: bitch | metrorrhagia | hyperestrogenism | ovary | uterus.

50
Diagnóstico Diferencial de Metrorragia en la Perra

La metrorragia se define como la pérdida de sangre por la vulva, de

origen uterino, no coincidente con el período de celo que puede
responder al aumento de los niveles séricos de estrógenos, o a una
disfunción endocrina no necesariamente asociada a hiperestrogenis-
mo. (4,8) La pérdida de sangre por la vulva sin relación con proestro
o estro es sugerente de un tumor ovárico, un quiste secretor o un
tumor uterino. (11) Si la perra ha tenido un tratamiento prolonga-
do con progestágenos puede estar predispuesta a sufrir patologías
uterinas con descargas sanguinolentas como hiperplasia endometrial
quística, piómetra y tumores uterinos. (2)

Clínicamente, la metrorragia puede presentarse en cualquier fase del

ciclo estral o ser continuación de celos sin interrupción de los flujos
sanguinolentos. (15)

El proestro puede durar varias semanas, con expulsión de sangre en
cantidades variables, apenas perceptible por el dueño o en cambio,
ser muy abundantes. (4)

En general esta pérdida de sangre no produce influencia sobre el

estado general, pero si se prolonga en el tiempo puede producir
anemia o infecciones uterinas. (Figura 1) En el diagnóstico diferen-
cial deben descartarse las pérdidas de sangre de otras procedencias,
como las vesicales (hematuria) o vaginales (vaginitis, traumas, tumor,
cuerpo extraño, etc.). (4, 11, 15)

51
Figura 1.- Descarga sanguinolenta por la vulva.

Etiologías que Producen Metrorragias

Ovarios Útero
Síndrome del remanente ovárico SISP
Quistes Metritis
Tumores Piómetras
Tumores de útero

Causas no hormonales
Vaginitis Vulvitis
Tumores Traumas
Cuerpos extraños Coagulopatías

La citología vaginal es una herramienta diagnóstica importante, per-

mite determinar el momento del ciclo estral e identificar el origen
de las pérdidas de acuerdo a la naturaleza de las células observadas,
detectar células trofoblásticas (provenientes del útero), procesos in-
flamatorios/infecciosos, células tumorales, etc. (3, 13) La vaginoscopía
permite visualizar la mucosa en busca de alteraciones que puedan
52
53
producir sangrado y determinar el origen del mismo. (1) El examen
ecográfico se recomienda en caso de sospechar patologías uterinas
u ováricas. (2)

El objetivo de esta presentación es describir las características más

importantes de las enfermedades del tracto reproductor de la hem-
bra canina que producen metrorragia, así como también, los signos
clínicos asociados y los métodos complementarios que ayudan a
diagnosticarlas.

Patologias Ováricas

Síndrome de Remanente Ovárico (SRO)

El síndrome de ovario remanente es una complicación de la ovariec-
tomía u ovariohisterectomía, que es causada por la persistencia de
tejido ovárico, que tras la revascularización, vuelve a ser funcional y
a producir hormonas. (9, 16, 17) La perra presenta un estro fisiológico
que aparece de 3 meses a 5 años después de la intervención quirúr-
gica, con un patrón cíclico similar al que presentaba previo a la ciru-
gía, con pérdidas vulvares sanguinolentas y atracción a machos. (4, 5, 17)

El antecedente de la cirugía induce a su sospecha. El diagnóstico se
establece por citología vaginal y es confirmado por mediciones de
hormonas como estrógenos y progesterona. (3,5,13) Debe diferen-
ciarse de afecciones del aparato urogenital (cistitis, vaginitis, metritis)
que producen secreciones que pueden hacer que el macho se acer-
que a la hembra e intente montarla. Es necesario hacer también un
diagnóstico diferencial con pérdidas vulvares hemorrágicas de ori-
gen tumoral o traumático, con problemas de coagulación e incluso
con la administración iatrogénica de estrógenos. (4, 5, 16, 17)
54
Es prácticamente imposible visualizar el remanente ovárico por eco-
grafía o radiología, por lo que se recomienda la laparotomía explora-
toria. Si el diagnóstico es exacto y se logra la extirpación quirúrgica
del pedículo con restos ováricos el problema se resuelve. (4, 17, 18)

Enfermedad Quística Ovárica

Los quistes ováricos suelen ser únicos o múltiples y de tamaño varia-
ble (>1 cm de diámetro), presentan paredes finas y contienen en su
interior un líquido transparente. Pueden ser foliculares o luteales,
los primeros son lo más frecuentes y suelen aparecer en perras de
edad avanzada. (9, 16)

Ambos quistes pueden ser inactivos desde el punto de vista endo-

crino, y asintomáticos y ser descubiertos durante la ovarioectomía o
pueden presentar signos clínicos variables, de acuerdo a la hormona
predominante. (4, 5)

En el caso de los quistes foliculares los signos clínicos están en rela-

ción con el aumento de los niveles séricos de estrógenos que pro-
ducen, y se asocian, generalmente, a un proestro-estro prolongado.
(3, 8, 12) Su génesis no está muy clara, aunque suelen relacionarse con
un pico insuficiente de LH preovulatorio. En las perras afectadas el
proestro comienza normalmente, pero se prolonga más allá de lo
esperado. (12, 16) La metrorragia que acompaña a estos quistes puede
evolucionar a la piómetra. (4, 9, 15)

La actividad prolongada de los niveles séricos de estrógenos es la que

define los signos clínicos, la citología vaginal, la conducta y el aspecto
de los genitales externos. (12, 16) La respuesta celular observada en
la citología vaginal es la misma que se produce con la elevación fisio-
55
lógica de los estrógenos, donde predominan las células superficiales
queratinizadas. (3, 8, 13) La concentración plasmática de progesterona
se mantiene en niveles basales, mientras que la de estrógeno está
aumentada. Debe realizarse el diagnóstico diferencial con tumo-
res de ovario, especialmente en perras viejas. El diagnóstico puede
confirmarse por ecografía o por laparotomía exploratoria. (2, 6, 7, 10, 18)
(Figuras 2A y 2B)

A B

Figura 2A.- Estructuras ovaladas anecogénicas caudal al riñón.

Figura 2B.- Múltiples quistes ováricos.

Tumores Ováricos
Son poco frecuentes y suelen presentarse en perras de edad avan-
zada. Es probable que esta baja prevalencia sea un valor sesgado,
debido a que un gran número de perras son castradas antes del año
cuando no van a ser utilizadas como reproductoras. Generalmente
afectan a un solo ovario y con frecuencia se asocian a quistes ovári-
cos. (4, 5, 16) No todos los tumores ováricos son funcionales, muchos
se presentan en forma asintomática y son descubiertos en forma ac-
cidental durante la cirugía, en otros casos presentan un gran tamaño
y son responsables de la presencia de ascitis. (5, 9)

56
Se reconocen 3 tipos de tumores ováricos: epiteliales, estromales
y germinales, los 2 primeros son los más frecuentes. Si el tumor
es endocrinológicamente activo, lo síntomas van a depender de la
hormona que liberen. (Figuras 3A y 3B) (12) Entre los tumores
secretores de estrógenos se encuentran los tumores de las células
de la granulosa, los cistadenomas, fibromas y los adenocarcinomas.
Los efectos del hiperestrogenismo pueden causar toxicidad medu-
lar y anemia arregenerativa. (5, 9) Los síntomas en estos casos son
proestros o estros irregulares o persistentes y en algunas perras
puede haber secreción vaginal sanguinolenta, agrandamiento vulvar,
pezones agrandados, alopecía, hiperplasia endometrial quística y pió-
metra. (4, 16)

A B

Figura 3A.- Masa ovárica situada caudal al riñón izq. con un patrón heterogéneo.
Figura 3B.- Tumor unilateral de ovario.

Los cambios en la citología vaginal son similares a los observados en

perras con estros normales o con quistes foliculares. En el caso de
que el tumor no secrete ninguna hormona, el diagnóstico se realiza
por los signos de ocupación del tumor como, distensión abdominal,
ascitis o presencia de una gran masa palpable en el abdomen. (4, 9) La
visualización del tumor se realiza mediante ecografía y/o radiografía
57
 y la laparotomía permite confirmar el diagnóstico y extirpar
(2, 6, 7 10)
el tumor. (18) A pesar de que generalmente son unilaterales, se acon-
seja la extirpación de ambos ovarios para evitar a recidiva. (Figuras
4A y 4B) (5, 16)

A B

Figura 4A.- Gran masa voluminosa esférica situada en piso del abdomen, de ecogenicidad
mixta.
Figura 4B.- Tumor ovárico posterior a la cirugía.

Alteraciones del Útero

Subinvolución de los Sitios placentarios (SISP)

Se denomina SISP al retraso del proceso de involución y reparación
histológica del endometrio cuya etiología aún no ha sido determina-
da. En condiciones normales, después del parto, entre las 4-6 sema-
nas, el útero sufre un periodo de reparación denominado involución,
en el cual hay una secreción serosanguinolenta que va disminuyendo
en forma progresiva. (4, 16) (Figuras 5A y 5B) La SISP se considera
cuando esta secreción es eliminada en forma abundante y se prolon-
ga más allá de la sexta semana postparto.

58
 A B

Figura 5A.- Pérdida de sangre por la vulva 60 días posteriores al parto.

Figura 5B.- Cachorros 24 hrs posparto.

La SISP afecta a perras jóvenes, menores de 3 años, las cuales pre-

sentan un examen clínico normal, excepto por la descarga sanguino-
lenta persistente. En algunas ocasiones pueden palparse unas masas
esferoides y firmes a lo largo de los cuernos uterinos. (4, 16) El hemo-
grama, en general, no presenta alteraciones, aunque puede haber una
leve anemia. En la citología vaginal se observa una gran cantidad de
eritrocitos y células tipo trofoblásticas grandes, polinucleadas y con
numerosas vacuolas en su citoplasma. (3) En la ecografía las masas
esféricas son de difícil visualización. (6, 9, 10)

Esta patología no es difícil de diagnosticar por el momento en que se

presenta, aunque, debe diferenciarse de metritis posparto, coagulo-
patías, tumores del tracto reproductivo, traumas en el canal de parto,
celos, etc. En la mayoría de los casos remite en forma espontánea y
no requiere tratamiento. (4, 5)

Metritis
Es la inflamación aguda del endometrio y miometrio que se produ-
ce en el posparto inmediato (entre el 1° y 7° día) por el ascenso
de bacterias provenientes de la vagina, a través del cuello uterino
59
dilatado. Existen algunos factores que predisponen su presentación,
como partos distócicos, retenciones placentarias, maniobras obsté-
tricas, etc. (5, 16) Las perras enfermas presentan hipertermia, depre-
sión, anorexia y descargas vulvares que pueden ser hemorrágicas,
pardorrojizas o amarronadas y que a diferencia de un parto normal
presentan olor fétido. Mediante la palpación abdominal puede pal-
parse el útero de mayor tamaño y de consistencia pastosa. (4, 16)

El diagnóstico se ve facilitado por el momento en que se presenta

esta enfermedad, los signos clínicos y el comportamiento de la pe-
rra. Puede indicarse una Rx o ecografía abdominal para descartar
presencia de fetos, placentas retenidas y/o colecta de líquidos. (6, 10)
El hemograma generalmente presenta una marcada leucocitosis con
desvío a la izquierda y el hematocrito y las proteínas plasmáticas
pueden estar elevados como consecuencia de la deshidratación que
acompaña a este cuadro. En el estudio ecográfico puede visualizar-
se distensión de los cuernos uterinos con acúmulos de gas y en el
caso de no haber sido expulsada la placenta, ésta se visualiza como
una membrana ecogénica, irregular, dentro del contenido líquido en
la luz. (Figuras 6A y 6B) (6, 10)

A B

Figura 6A.- Secreciones anormales por la vulva 7 días posteriores al parto.

Figura 6B.- Distensión de un cuerno uterino con líquido como consecuencia de retención
placentaria.
60
Endometritis e Hiperplasia Endometrial Quística (HEQ)
La endometritis se observa en el 70% de las perras de más de 9 años
de edad y estaría provocada por una respuesta exagerada y anor-
mal del útero a la progesterona. (Figuras 7A y 7B) Esta acción es
potenciada por el aumento de estrógenos que se produce durante
el proestro-estro y que favorece la aparición de receptores endo-
metriales a la progesterona. (1) La endometritis se caracteriza por
aumento de tamaño de las glándulas endometriales y escaso conte-
nido en la luz. (5, 16)

B
Figura 7A.- Endometrio uterino engrosado con escasa cantidad de líquido anecogénico en
la luz.
Figura 7B.- Cuernos uterinos posterior a la cirugía, se visualiza glándulas endometriales
distendidas con pequeños quistes.

La inflamación crónica de las glándulas endometriales genera una hi-

perplasia glandular con el acúmulo de líquido estéril en la luz uterina
que, de acuerdo al grado de hidratación de la mucina se denomina
hidrómetra o mucómetra, y su presencia no necesariamente está
asociada a algún signo clínico particular. En algunos casos las perras
con HEQ pueden presentar pérdidas vulvares serosas y a veces he-
morrágicas con o sin distensión abdominal. (4, 5)

61
Se recomienda la ecografía como método complementario de elec-
ción para el diagnóstico, ya que permite medir el diámetro del útero
y visualizar formaciones quísticas en la pared uterina. (6, 7, 10)

Piómetra
Es una de las patologías más frecuentes del tracto reproductor de
origen hormonal que se manifiesta en el diestro. Afecta general-
mente a perras adultas, mayores de 8 años que han sufrido altera-
ciones quísticas hiperplásicas después de una serie de ciclos en los
que generalmente no hubo gestación. (14, 16) En algunas perras la apa-
rición de piómetra se relaciona con el uso de progesterona como
anovulatorio, o de estrógenos como abortivos. El aborto provocado
por la administración de estradiol induce piómetra en el 15% de las
perras tratadas. (4, 5, 14)

La piómetra se caracteriza por una reacción inflamatoria exudativa

con presencia de bacterias en la luz uterina. Esta infección se man-
tiene en el diestro, periodo en que las defensas locales están dismi-
nuidas debido a la influencia de la progesterona. (4, 14, 16) El cuello del
útero puede permanecer cerrado o abierto, en este último caso la
secreción vulvar puede ser purulenta o serosanguinolenta. (3, 14)

En el examen físico, es común encontrar un animal con depresión,

deshidratado y con la temperatura rectal normal a elevada. Cuando
la toxemia es muy severa, en especial en aquellas a cuello cerrado, los
signos se exacerban y la temperatura puede estar subnormal. (4, 5, 14)

La hematología y la bioquímica son herramientas importantes para

el diagnóstico; puede haber una leucocitosis extrema con desvío a
la izquierda regenerativo, y en aquellos casos en que el cuello per-
62
manece cerrado el desvío puede ser leucemoide o degenerativo,
dependiendo fundamentalmente de la agresividad de la bacteria. La
ecografía es de elección para diagnosticar esta enfermedad, don-
de pueden observarse los cuernos uterinos aumentados de tamaño,
con un contenido en la luz anecogénico o ligeramente ecogénico
dependiendo de la viscosidad del mismo. (6, 10)

Tumores Uterinos
Los tumores uterinos son de muy baja incidencia y en general son
benignos. Pueden originarse en las células fibrosas o musculares
(fibromas, leiomiomas) y generalmente no están caracterizados por
ningún signo clínico particular. (4, 5) En ocasiones, pueden manifestar
una metrorragia persistente y resistente a tratamientos médicos, en
este caso no habrá dilatación de la vulva, y los frotis de la vagina no
mostrarán actividad estrogénica, esto permitirá distinguirlo de un
proestro anormal. El diagnóstico se confirma mediante Rx, ecografía
o laparotomía exploratoria. (Figura 8) (6, 10, 18)

Figura 8.-
Masa hipoecoica dorsal y
caudal al cuello de la vejiga.
63
Alteraciones de la Vulva y Vagina

Algunas enfermedades no hormonales que afectan a la vulva y a la

vagina, como vaginitis, vulvitis, cuerpos extraños o tumores, pueden
producir signos de estro, como atracción de machos, edema de vulva
y secreción vaginal rojiza. La pérdida de sangre constante por la vul-
va en la mayoría de estas patologías pueden confundirse con signos
de proestro o estro. La citología vaginal y a vaginoscopía permiten
en la mayoría de los casos diagnosticar estas alteraciones donde la
actividad estrogénica es normal. (1, 3, 11, 13)

Vaginitis
En las vaginitis de las perras jóvenes, las infecciones pueden ser con-
secuencia de alteraciones congénitas de la vagina, como bridas, inter-
sexos o estrechamientos, que producen retención de orina y conta-
minación de la secreción normal. (1, 4, 16)

En cambio, en las perras adultas las vaginitis son casi siempre cróni-
cas y pueden ser debidas a causas congénitas o adquiridas. Pueden
darse a cualquier edad pero siempre son perras que han pasado el
primer celo. Las secreciones son casi siempre mucopurulentas, aun-
que pueden ser sanguinolentas en los casos que la inflamación pro-
vocada sea muy severa. (Figura 9) El estado general es saludable y
pueden atraer a los machos. (4. 11. 16)

Figura 9.- inflamación pronunciada de vulva y vagina

en una perra de 2 años con descarga sanguinolenta leve
y lamido excesivo.
64
65
Para el diagnóstico pueden realizarse cultivos de las secreciones
aunque su valor diagnóstico puede ser relativo ya que las bacterias
cultivadas en las perras con vaginitis son las mismas que las halladas
en las perras normales. Mediante vaginoscopía puede observarse
hiperemia e inflamación de la mucosa. Teniendo en cuenta que esta
enfermedad puede presentarse con abundantes descargas por la vul-
va debe realizarse el diagnóstico diferencial con piómetra. (4)

Ulceras Vaginales
Son poco frecuentes, cursan con secreción vaginal hemorrágica, que
puede hacerse purulenta si se infectan. (11) Suelen ser consecuencia
de una cubrición traumática o por la separación forzada durante la
cópula, esta última puede provocar grandes heridas vaginales. (1, 4)

El diagnóstico se realiza mediante vaginoscopía y debe distinguirse

si el sangrado es consecuencia de una herida, de una úlcera o de un
tumor vaginal.

Tumores Vaginales
Los tumores vaginales generalmente afectan a perras de edad avan-
zada, mayores de 10 años y el 70-80% de estos tumores suelen ser
benignos. Los más frecuentes son los fibroleiomiomas, los fibro-
mas y los lipomas y probablemente el más diagnosticado en nuestro
servicio del hospital de Clínica sea el tumor venéreo transmisible
(TVT). El signo cardinal de todos ellos es el sangrado o secreción
vulvar que hace que la perra se lama la vulva en forma obsesiva. (1, 4)
(Figura10)

66
Figura 10.- Deformación unilateral con compromiso de vulva y vagina.

El tumor maligno que puede presentarse es el leiomiosarcoma que

se origina en el músculo liso de la pared vaginal y vestibular y los sig-
nos más comunes son las secreciones serosanguinolentas, la protru-
sión de la masa o el lamido excesivo. El TVT asienta principalmente
en la unión vestíbulo-vaginal o en la región caudal de la vagina, suele
tener aspecto de coliflor, es friable y puede provocar un sangrado
vulvar importante. (1, 11)

El diagnóstico se realiza por examen digital de la vulva y vagina o

por vaginoscopía. La radiografía de contraste puede ser también una
herramienta muy útil para estos casos. (1) Para el diagnóstico defi-
nitivo se hace necesario realizar un hisopado de la masa, aspiración
con aguja fina o biopsia.
67
Hiperplasia Vaginal
Se denomina hiperplasia vaginal a la protrusión de pliegues edema-
tosos de la mucosa del piso vaginal craneal al orificio uretral, a tra-
vés de los labios vulvares. Esto se debe a una respuesta exagerada
a los estrógenos circulantes durante la fase folicular del ciclo estral
de la perra. (11) El prolapso vaginal es una afección rara y difiere de
la hiperplasia en que la protrusión de la mucosa vaginal a través de
los labios de la vulva es completa, de 360°, incluyendo el orificio ure-
tral y puede ser consecuencia de una hiperplasia vaginal grave o por
una debilidad hereditaria del tejido perivaginal. (4, 11) Tienen mayor
predisposición a padecer hiperplasia las perras braquicefálicas y las
de razas grandes, aunque no es excluyente de otras razas. Tanto la
hiperplasia como el prolapso afectan a perras jóvenes y enteras y
tienden a aparecer entre el 1º y 2º ciclo estral. (1)

El diagnóstico se realiza por los antecedentes, la edad de la perra,

el origen del tejido prolapsado y el momento del ciclo estral. (11) El
diagnóstico diferencial incluye agrandamiento del clítoris, pólipos y
neoplasia vaginal. Este problema suele desaparecer cuando la con-
centración de estrógenos disminuye o la perra comienza el diestro.
(Figura 11) (1)

Figura 11.- Masa esférica

que asoma por los labios de la
vulva.
68
Cuerpos Extraños
Generalmente los cuerpos extraños encontrados en la vagina son
de origen vegetal, como hojas secas, espigas secas, pajitas, etc. Es-
tos pueden provocar una inflamación/infección severa de la vagina y
acompañarse de secreciones desde hemorrágicas a purulentas según
el grado de contaminación. Se diagnostican mediante palpación y va-
ginoscopía. (1, 4)

Referencia Bibliográfica

1.- Avila Rodriguez, B. Enfermedades de la vagina y vulva en la perra. En:Wanke M. Gobello C.

Reproducción en caninos y felinos domésticos. Intermédica, Buenos Aires, 2000. p 75-89.
2.- Davidson, A. P; Baker T.W. Reproductive Ultrasound of the bitch and queen.
Topics in Companion Animal Medicine,Volume 24, Issue 2, 2009, p 55-63.
3.- Feldman, E. C., Nelson, R. W. Ovarian cycle and vaginal cytology. In: Kersey R, editor. Canine
and feline endocrinology and reproduction.WB Saunders, 2004. p.752-74.
4.- Feldman, E. C., Nelson, R. W. Endocrinología y reproducción canina y felina. Intermédica,
Buenos Aires 2007. p 949-1020.
5.- Fiener, F. Patología de los ovarios y el útero. En:Wanke M., Gobello C. Reproducción en cani-
nos y felinos domésticos. Intermédica, Buenos Aires, 2000. p 75-89.
6.- Fomimaya García, H. Atlas de ecografía clínica abdominal en pequeños animales
Intermédica, Buenos Aires 2010, p 97-127.
7.- González, G., Guendulain, C., Bernardes, G., Babini. S., Maffrand, C. Patologías de ovario,
vagina y vulva diagnosticadas en el servicio de ecografía, FAV; UNRC. Revista Selecciones Veteri-
narias, Ed. Intermédica, Argentina, 2005, 13 (2): 188-192.
8.- Johnston, S. D., Kustritz, M.V., Olson, P.N .The canine estrous cycle. In: Kersey R, editor. Canine
and feline theriogenology.WB Saunders, Philadelphia, PA, 2001. p.16-31.
9.- Johnston, S.D., Root, M.V., and Olson, P.N.: Disorders of the canine ovary. In Canine and Feline
Theriogenology,W.B. Saunders Co., Philadelphia, PA, 2001, p 193-205.
10.- Mattoon, J.S., Nyland,T. G. Ovario y Utero, En: Diagnóstico ecográfico en pequeños anima-
les. Multimédica S.A. Barcelona, 2004. p 240-259.
11.- Mc Loughlin, M. Diseases of the vagina and vulva. Saunders Manual of Small Animal Prac-
tice, 2006, p. 1001-1008.
12.- Meyers, V. Unusual and abnormal canine estrous cycles. Theriogenology 2007;68:1, p.
1205-1210.
69
13.- Olson, P, N., Thrall, M. A., Wykes, P. M.. Vaginal cytology. Part 1. A useful tool for staging the
canine estrous cycle. Compend Contin Educ Pract Vet 1984;6. p 288-98.
14.- Schlafer, D.H.; Miller, R.B. Canine pyometra. Theriogenology, Vol 66, 2006, Issue 3, p. 610-
612.
15.- Spreux, D.; Tainturier, D.; Bencharif, F. Métrorragie persistante chez une chienne adulte.
Practique Médicale et chirurgicale de I’animal de Compagnie,Vol 43:3, 2008, p 125-130.
16.- Sorribas, E. C. Reproducción en los pequeños animales. Intermédica 2000, p. 195.
17.- Wallace, M. S. Síndrome del remanente ovárico. En: Kirk-Bonagura.Terapéutica Veterinaria
en Pequeños Animales X, Interamericana Mc Graw-Hill, Madrid 1994. p. 1071-1073.
18. - White, R. N. Cirugía del aparato genital. En: Simpson GM, England GC, Harvey MJ, ed.
Manual de reproducción y neonatología en pequeños animales, Harcourt, Barcelona 2000, p.
231-67.

70
71
O F TA L M O LO G Í A

Comparación de la Reepitelización de Úlceras

Corneales Mediante Tratamiento con Recubrimiento
Conjuntival Total de 360º, Suero Autólogo, Plasma
Autólogo, Farmacológico y Queratotomia en Rejilla
(Modelo Animal Perro)

MVZ CUAUHTEMOC CAMPOS GARCIA ROJAS

Médico Veterinario Adjunto. Servicio de Cirugía Experimental.
Hospital General de México.
(52) 55-2789-2000 Ext. 1387, 1470 / camposgr67@todito.com

DRA. MA. DEL CARMEN SILVA CORTES

Medico Oftalmólogo. Servicio de Oftalmología.
Hospital General de México. T. 044-55-2719-0004

DRA. MARIA LUISA RUIZ MORALES

Medico Oftalmólogo, Subespecialista en Cornea.
Hospital General de Zona 32 I.M.S.S., T. (52) 55-5677-2125

LUCERO SERRET CORTES

Estudiante de Medicina Veterinaria y Zootecnia
Universidad Autónoma Metropolitana – Unidad Xochimilco
T. 044-55-35-76-72-80

72
Resumen

Se comparó la reepitelización de úlceras cornéales inducidas em-

pleando los siguientes tratamientos: recubrimiento conjuntival to-
tal de 360º, plasma autólogo, suero autólogo, antibioterapia (diclo-
fenaco, hialuronato de sodio, polimixina B, neomicina y gramicidina)
y queratotomía en rejilla, empleando como modelo 25 perros. A
cada perro se le indujo quirúrgicamente una ulcera corneal en el
ojo derecho de 0.5 cm², se formaron cinco grupos de 5 perros cada
uno: GRUPO A: Recubrimiento conjuntival total de 360º, GRUPO B:
Plasma autólogo. GRUPO C: Suero autólogo. GRUPO D: Antibio-
terapia. GRUPO E: Desbridación con yodo y queratotomía en rejilla
(DYQR). El defecto corneal se midió cada 3 días con la ayuda de tin-
ción de fluoresceína para determinar el área reepitelizada por medio
de un castroviejo Caliper. La presencia de cicatriz y edema corneal
fueron variables que se calificaron de forma cualitativa nominales
dicotómicas. Conclusiones: podemos concluir en este estudio que
el mejor tratamiento quirúrgico fue la queratomía en rejilla, pero
desde el punto de vista farmacológico, por su velocidad de reepiteli-
zación, facilidad de aplicación y no presentar diferencias significativas
con otros tratamientos de primera elección (farmacológico, recubri-
miento conjuntival) el suero autólogo presenta grandes ventajas en
la reepitelización de ulceras corneales superficiales.

Reepithelization Comparison of Corneal Ulcers Through

Treatment With Total Coating Conjunctival of 360°, Au-
tologous Serum, Autologous Plasma, Pharmacological
and in Grid Keratotomy (Dog)

73
Reepithelization induced ulcers was compared using the following
treatments: total conjunctival coating in 360°, autologous plasma, auto-
logous serum, antibiotherapy (diclofenac, hyaluronate sodium, polymyxin
B, neomycin and gramicidin) and grid keratotomy, using as a model 25
dogs. Every dog primed surgically corneal ulcer in the right eye of 0.5 cm²,
five groups formed of 5 dogs each: Group A: total conjunctival coating of
360°, Group B: autologous plasma. Group C: autologous serum. Group D:
antibiotherapy. Group E : Desbridación with iodine and keratotomy in grid
(DYQR). The corneal defect was measured every 3 days with the aid of
fluorescent staining to determine the reepiteliced area through a Caliper
castroviejo. The presence of scarring and the corneal edema were descri-
bed in qualitative manner nominal dichotomous variables. Conclusions: we
can conclude in this study the best surgical treatment was the keratotomy
in grid, but from the pharmacological point of view, for its speed of ree-
pithelization, ease of implementation and does not present significant di-
fferences with other first choice treatments (pharmacological, conjunctival
coating) autologous serum has big advantages in the reepithelization of
superficial corneal ulcers.

Introducción

La córnea es la porción transparente del ojo. Histológicamente está

formada por cuatro capas de anterior a posterior: epitelio, estroma,
membrana Descement y endotelio. (48,12,19,24,41,45,47,49) Se considera
úlcera corneal a la pérdida parcial o total del espesor del epitelio
corneal, estas, pueden ser superficiales (afectan sólo al epitelio), o
profundas, (pérdida de estroma) que pueden incluso evolucionar a
la perforación corneal. (1,4,7,15,18,19,23,25,49) El epitelio corneal contiene
muchas terminaciones nerviosas libres, debido a esto las úlceras su-
74
perficiales pueden ser más dolorosas que las úlceras profundas. Los
signos comunes de las úlceras suelen ser, ojo rojo, blefarospasmo y
lagrimeo. (2,4,7,18,19,34,41,45,48) Las úlceras pueden ser causadas por in-
fecciones, trauma, entropión, distrofia corneal, queratoconjuntivitis
seca, parálisis y exoftalmos. (15) Una ulcera corneal se diagnostica
mediante el uso de fluoresceína, la cual tiñe selectivamente el área
ulcerada logrando determinar si es ulcera superficial o profunda (29,
44), también pueden realizarse cultivos bacterianos y frotis corneales.
(25, 46)

En oftalmología veterinaria las úlceras cornéales han sido tratadas

por varios métodos. Algunos métodos son la aplicación de coindritin
sulfato (26), submucosa intestinal heterologa (27), realización de recu-
brimientos conjuntivales, como el de 360°, en el cual se emplea la
propia conjuntiva del paciente para cubrir la ulcera (15, 48), tiene la
ventaja de proporcionar protección y refuerza la córnea debilitada
al mismo tiempo que da un aporte sanguíneo directo al sitio de la
úlcera ayudando a su reepitelización, además ejerce un efecto anti-
microbiano. (16,38,39,45) El uso del suero autólogo ha demostrado una
rápida reepitelización corneal ya que provee factores de crecimiento
importantes como el factor de crecimiento epidermal (EGF)3, vita-
mina A, fibronectina y otras citoquinas, regulando la proliferación, di-
ferenciación y maduración del epitelio de la córnea. (20,23,28,30,36) Otro
tratamiento es el plasma autólogo, el cual se basa en la habilidad del
plasma para incorporar altas concentraciones de factores de creci-
miento derivados de plaquetas (13,14,42), que segregan por lo menos 4
tipos de factores causando la migración y la activación de las células
que renuevan el tejido epitelial. (17,21,43) El tratamiento farmacológico
consiste en aplicar un antibiótico de amplio espectro varias veces al
día sobre la córnea como: diclofenaco, hialuronato de sodio y poli-
mixina B, neomicina y gramicidina, que estimulan la proliferación de
75
las células epiteliales de la córnea favoreciendo la reepitelización y
evita el crecimiento bacteriano, el cual impide la reepitelización de
la misma. (10,11,22,23,37,46) La queratotomía en rejilla aumenta la
reepitelización mediante las incisiones que se realizan sobre la ulcera
corneal, puesto que los cortes exponen al estroma corneal sano, de-
jan en la superficie el colágeno de tipo-1 para la nueva formación de
células epiteliales, fomentando que el epitelio se adhiera al estroma.
Además la combinación de queratotomía en rejilla con desbridación
con yodo disminuye los tiempos de reepitelización de las ulceras. (1,
2,4,5,6,8,31,32,33,35).

Objetivo

Comparar la reepitelización de úlceras cornéales inducidas em-

pleando recubrimiento conjuntival total de 360º, plasma autólogo,
suero autólogo, farmacológico (diclofenaco, hialuronato de sodio y
polimixina B, neomicina y gramicidina) y desbridación con yodo y
queratotomía en rejilla (DYQR) en perro.

Material y Métodos

Se utilizaron 25 perros mestizos jóvenes, ambos sexos. Se realizó a

cada perro en el ojo derecho una desepitelización corneal de 0.5cm²
y se colocaron 3 gotas de tintura de fluoresceína sobre la ulcera
inducida para comprobar mediante luz azul de cobalto que la fluo-
resceína se fijara en el estroma. Se formaron cinco grupos de 5 pe-
rros cada uno: GRUPO A: Recubrimiento conjuntival total de 360º,
76
GRUPO B: Plasma autólogo. GRUPO C: Suero autólogo. GRUPO
D: Farmacológico (diclofenaco, hialuronato de sodio y polimixina B,
neomicina y gramicidina) en colirio. GRUPO E: Desbridación con
yodo y queratotomía en rejilla (DYQR). El defecto corneal se midió
cada 3 días postquirúrgico con la ayuda de tinción de fluoresceína
para determinar el área reepitelizada y se evaluó la presencia de ci-
catriz y edema corneal.

Para realizar la ulcera corneal inducida en cada perro de los cinco

grupos y poder obtener variables de tipo cuantitativas continuas se
hizo lo siguiente:

Bajo anestesia general, se aplicó una inyección de 2 ml de lidocaína

al 2% retrobulbar en ojo derecho, 2 gotas de tetracaína y 2 gotas de
atropina ocular, después se procedió a realizar a cada perro en el
ojo derecho un corte para hacer en la córnea una marca de forma
cuadrangular de 5mm² abarcando el epitelio y la mitad anterior del
estroma en la zona central de la córnea, con ayuda de un cuchillete
oftalmológico Crescent Bevel Up® se diseco el epitelio y estroma
corneal marcados, después de realizar el defecto corneal se proce-
dió a colocar 3 gotas de tintura de fluoresceína sobre la ulcera indu-
cida para comprobar mediante una lámpara de luz azul cobalto que
la fluoresceína se fijó a nivel estromal (como ocurre en la desepite-
lización corneal de ulceras cornéales superficiales). Se procedió a la
aplicación de atropina al 1% (1 gota cada 8 horas por 15 días como
midriático y ciclopléjico). (Figuras 1A y 1B)

77
Figuras 1A y 1B.- Desepitelización corneal quirúrgica.

El defecto corneal se midió cada 3 días con la ayuda de tinción de

fluoresceína para determinar el área reepitelizada; evaluar la pre-
sencia de cicatriz y edema corneal. Para medir la reepitelización del
defecto corneal se aplicó en el ojo derecho 2 gotas de tetracaína
como anestésico local para poder realizar una medición certera. Se
aplicaron 3 gotas de fluoresceína sobre el área del defecto corneal
y por medio de un castroviejo Caliper se midió solo la parte de la
ulcera que se tiño con fluoresceína. La presencia de cicatriz y edema
corneal fueron variables que se calificaron de forma subjetiva nomi-
nales dicotómicas, con valor de 1 en caso de estar presentes en las
ulceras y 0 ausentes. (Figura 2)

Figura 2.- Ulcera corneal inducida pig-

mentada (estroma) con fluoresceína.
78
 El dúo más
dinámico para
eliminar los parásitos
de tu mascota

Eliminan pulgas, garrapatas y piojos

Reg. RSCO-PEC-INAC-0119-396-323-000 Reg. RSCO-PEC-INAC-0119-380-340-0.300

USO VETERINARIO USO VETERINARIO
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Lada sin costo: 01-800-505-7777 Fax.: 5670-8154 79
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GRUPO A: Recubrimiento conjuntival total de 360º.
Se realizó recubrimiento conjuntival total de 360º, mediante perito-
mía perilímbica de conjuntiva en 360º y sutura de los bordes de la
conjuntiva con nylon 5-0 para cubrir el defecto realizado y atropina
al 1%, 1 gota cada 6 horas por 15 días retirando los puntos de la
conjuntiva.

GRUPO B: Plasma autólogo.

Para la obtención del plasma autólogo previo a la cirugía se obtu-
vieron 40 ml de sangre de la vena cefálica de cada perro en 4 tubos
al vacío con ácido etilen-amino-tetra-acético (EDTA). Se dejó sedi-
mentar la muestra sanguínea durante 2 horas a 22 ºC, se centrifugo
10 minutos a 2’500 revoluciones por minuto se decantó el conteni-
do del tubo para obtener el plasma, se preparó 10 ml de plasma a
una dilución del 20% con solución salina fisiológica (cloruro de sodio
al 0.9%). La dilución se colocó en un frasco gotero estéril envuelto
en aluminio para su conservación y protección de la luz, los frascos
goteros se conservaron en refrigeración (1-4ºC) durante toda la
aplicación del tratamiento (López et al., 2007).

GRUPO C: Suero autólogo.

El procedimiento de obtención del suero autólogo fue igual al del
plasma autólogo con la única diferencia de haber utilizado 4 tubos al
vacío sin anticoagulante.

GRUPO D: Farmacológico (diclofenaco, hialuronato de

sodio y polimixina B, neomicina y gramicidina) en colirio.
Se aplicó diclofenaco, hialuronato de sodio y polimixina B, neomicina
y gramicidina en colirio 3 gotas de cada uno (cada gota equivalente
a 1 mg de sustancia activa) cada 6 horas las 24 horas del día durante
15 días.
80
GRUPO E: Desbridación con yodo y queratotomía en re-
jilla (DYQR).
Después de verificar la ulcera inducida en la córnea, se realizó la
cauterización química con yodo (vegetal a una dilución al 1%) y uti-
lizando una aguja hipodérmica desechable calibre 25 se procedió a
realizar cortes paralelos con 1mm de distancia entre ellos en forma
perpendicular y 1 mm de profundidad aproximadamente (querato-
tomía en rejilla) para dejar expuesto el estroma corneal.

Criterios de Selección

Inclusión: Se utilizaron perros criollos, machos y hembras, entre 20 y

25 Kg, clínicamente sanos, sin patologías oftalmológicas.
Exclusión: Perros enfermos, con patología oftalmológica.
Eliminación: Perros que murieran en el pre, trans o postquirúrgico,
que murieran antes de completar los 15 días de tratamiento, alguna
lesión oftalmológica no atribuible al procedimiento quirúrgico.

Resultados

Se realizaron pruebas estadísticas de dispersión, paramétricas, ade-

más de un análisis de varianza (ANOVA).

En el análisis estadístico se puede observar que existe una media

para suero autólogo de 92.9 (δ=8.7), plasma 84.8 (δ=1.09), querato-
tomía en rejilla 100 (δ=0), recubrimiento conjuntival 55.6 (δ=37.3) y
farmacológico 100 (δ=0), con p < 0.05. (Tabla 1)

81
 MEDIA VARIANZA DESVIACION ERROR CURTOSIS
(δ2) ESTANDAR (δ) ESTANDAR

SUERO AUTOLOGO 92.9 77.008 8.7 3.9 -3.2

PLASMA 84.8 1.2 1.09 1.09 -3.3
QUERATOTOMIA EN REJILLA 100 0 0 0 0
RECUBRIMIENTO CONJUNTIVAL 55.6 1396.8 37.3 37.3 -1.9
FARMACOLOGICO 100 0 0 0 0

Tabla 1.- Reepitelización al dia15 de tratamiento.

El análisis de varianza indica una diferencia entre grupos y al realizar

un post hoc DMS, se determinó una diferencia significativa entre el
grupo de recubrimiento conjuntival y los demás grupos con p < 0.05.
(Tablas 2, 3 y 4)

MEDIA VARIANZA DESVIACION ERROR CURTOSIS

(δ2) ESTANDAR (δ) ESTANDAR

SUERO AUTOLOGO 94.5 32,0 5.6 2.5 -2.82

PLASMA 76.4 2.3 1.5 0.67 -2.97
QUERATOTOMIA EN REJILLA 70.0 352.0 18.7 8.4 1.88
RECUBRIMIENTO CONJUNTIVAL 0 0 0 0 0
FARMACOLOGICO 0 0 0 0 0

Tabla 2.- Reepitelización al día 3 de tratamiento.

MEDIA Suma de gl Media cuadrática F Sig.

cuadrados

PORCENTAJE DE Inter-grupos 6818.918 4 1704.730 5.779 .003

REEPITELIZACION
(DIA 15)
Intra-grupos 5900.032 20 295.002
Total 12718.950 24

Tabla 3.- ANOVA.

82
 SUERO PLASMA QUERATOTOMIA RECUBRIMIENTO RECUBRIMIENTO
AUTOLOGO EN REJILLA CONJUNTIVAL CONJUNTIVAL

PORCENTAJE DE 92.9 (3.9) a 84.8 (0.48) a 100 (0) a 55.6 (16.7) b 55.6 (16.7) b
REEPITELIZACION
(DIA 15)

Tabla 4.- Pruebas post hoc (DMS).

En ninguno de los grupos se presentó edema o cicatriz corneal a los

15 días de tratamiento.
(Gráficas 1 y 2)

Grafica 1-. Comparación de medias entre los diferentes grupos al día 15 de tratamiento.
83
Grafica 2.- Comparación de medias entre los diferentes grupos al día 3 de tratamiento.

Discusión

En los resultados podemos ver una concordancia con estudios an-

teriores, donde se compara al suero autólogo con los tratamientos
farmacológicos, sin embargo observamos que a pesar de que en la
literatura se menciona al recubrimiento conjuntival como el trata-
miento quirúrgico de primera elección en ulceras profundas y com-
plicadas, en nuestros resultados la queratotomía en rejilla (100 δ=0)
como tratamiento quirúrgico supera al recubrimiento conjuntival
(55.6 δ=37.3).
84
85
De los tratamientos estudiados, el que tuvo una mejor reepiteliza-
ción fue la queratotomía en rejilla (100 δ=0), sin embargo no supera
por mucho a los tratamientos con suero (92.9 δ=8.7), plasma (84.8
δ=1.09) y farmacológico (100 δ=0).

El tratamiento farmacológico y la queratotomía en rejilla no mostra-

ron diferencia y presentan un 100% de reepitalización a los 15 días
de tratamiento (100 δ=0 para ambos tratamientos), sin embargo
vemos como una desventaja a la queratotomía en rejilla ya que en
contra del farmacológico requiere un procedimiento quirúrgico que
debe ser realizado con equipo e instrumental especializado y una
preparación técnica del cirujano a diferencia del farmacológico que
no necesita nada de esto y puede incluso ser realizado por el pro-
pietario en casa.

Al contrario de lo que se sugiere en la bibliografía, el recubrimiento

conjuntival no es superior al farmacológico, e incluso tiene un error
estándar muy grande en comparación con todos los otros trata-
mientos.

El suero autólogo y el plasma solo tuvieron una diferencia en las me-

dias de 8.1, siendo mejor el suero autólogo que el plasma. Ambos
tratamientos no tienen grandes diferencias técnicas en su realiza-
ción, por lo que la diferencia mostrada en favor del suero autólogo,
nos hace inclinarnos hacia este tratamiento que no requiere proce-
dimientos quirúrgicos como el recubrimiento conjuntival y la quera-
totomía en rejilla.

A los tres días de tratamiento, el grupo de suero autólogo presen-

tóun 94.5% de reepitelización contra, plasma de 76.4%, queratoto-
mía en rejilla 70.0% y 0% farmacológico. Estos resultados indican la
86
velocidad de la reepitelización con suero autólogo comparada con
los otros tratamientos. No se hace la comparación con el recubri-
miento conjuntival ya que este no se pudo evaluar hasta los 15 días
de tratamiento en que se retiró el recubrimiento de la desepiteliza-
ción.

En ninguno de los grupos se presentó edema o cicatriz corneal, lo

cual es consistente con una regeneración del epitelio corneal en su
totalidad, sin lesiones permanentes en las corneas tratadas.

Conclusión

Podemos concluir en esta estudio que el mejor tratamiento quirúr-

gico es la queratomía en rejilla, pero desde el punto de vista farma-
cológico, por su velocidad de reepitelización, facilidad de aplicación y
no presentar diferencias significativas con otros tratamientos de pri-
mera elección (farmacológico, recubrimiento conjuntival) el suero
autólogo presenta grandes ventajas en la reepitelización de ulceras
corneales superficiales.

Es importante hacer notar que esta investigación se realizó con un

modelo animal, es decir, el defecto corneal fue creado artificialmen-
te, con dimensiones conocidas y sin datos de infección, por lo que
la información obtenida debería ser contrastada con caos clínicos
reales, para poder hacer una inferencia hacia una población, sin em-
bargo este estudio abre una posible línea de investigación, tomando
en cuenta que el modelo ofrece variables cuantitativas continuas, las
cuales son más fáciles de analizar estadísticamente.

87
Referencia Bibliográfica

1. Abelson, M. y Slugg, A.: Modulación de la cicatrización de las heridas cornéales. Franja

Ocular. (2000) 2 (10): 14-18.
2. Alexander G. R., Chester Z.: Use of free conjuntival grafts in horses: ten case. Aust. Vet. J.
(2004) 82 (4): 206-10.
3. Alonso, J.M., Lugas G., San Miguel M.T.: Evaluación de la Combinación Tobramicina-Cefa-
zolina Tópica en Ulceras Corneales. Farm. Hosp (1997) 21: 216-221.
4. Andrade A. L., Laus, J. L.: Enfermidades da córnea de pequenos animais. Clin. Vet. (1998)
3 (12): 34-39.
5. Bloomfield, S.E., Brown, S.I. 1973. Treatment of Corneal Ulcers with Collagenase Inhibi-
tors. Int. Ophtalmol. Clin. 15(4): 225-34.
6. Brooks, D. E., Ollivier F. J.: Matrix metalloproteinase inhibition in corneal ulceration. Vet.
Clin. North Am. Small Anim. Pract. (2004) 34 (3): 611-22.
7. Bruce H. G., David L. M., Lynne S. S.: Diagnostic Opthalmology. Can.Vet. J. (2007) 48 (7):
755-756.
8. Brünott, A., Boevé, M. H., Velden, M. A.: Grid keratotomy as a treatment for superficial
nonhealing corneal ulcers in 10 horses.Vet. Ophthalmol. (2007) 10 (3): 162-7.
9. Bussieres M., Krohne S. G., Stiles J., Townsend, W. M.: The use of porcine small intestinal
submucosa for the repair of full-thickness corneal defects in dogs, cats and horses.Vet. Ophthal-
mol. (2004) 7 (5): 352-359.
10. Cerván L. I., Sáenz F. S., Benítez D. J., García S. J.: Reducción de la permeabilidad corneal
en pacientes tratados con Hp-guar: Estudio fluorofotométrico. Arch. Soc. Esp. Oftalmol. (2006)
81: 327-332.
11. Chiapeto D., Gómez N., Del Prado A.: Flap conjuntival pediculado: Dehisencia asociada
a posible resistencia microbiana a la tobramicina y la ofloxacina tópicas. In Vet. (2005) 7 (1):
206-207.
12. Climent, S., Sarasa, S., Muniesa P., Terrado J.: Manual de Anatomía y Embriología de los
Animales Domésticos. Edit. Acribia. Zaragoza, España, (1998) 466-473.
13. Couto de Magalhães V., Ferraz C. R., Ferrigno A. S.: Platelet concentration of plateletrich
plasma from dogs, obtained through three centrifugation speeds. Braz. J. vet. Res. anim. Sci; São
Paulo, (2007) 44 (6) 435-440,
14. Del Prado I. J., Chiapeto D., Caruso M. J., Gómez B.: Queratoconjuntivitis seca canina, una
nueva alternativa terapéutica. In Vet. (2005) 1 (7) 230.231.
15. Fischbarg J.: Advances in Organ Biology. The Biology of the Eye. Vol 10. Ed. Elsevier USA.
2006.
16. Fontenla J. R., Grau M., Martin C., Ferrera J., Pita D.: Evaluación de la película lagrimal.
Hospital Clínico y Provincial de Barcelona. Universidad de Barcelona.
17. Fossum T.W.: Cirugía en Pequeños Animales. Elsevier España, 2008. 260-288.

88
18. García G. A., Lara S., Raygoza M., Santoscoy C.: Oftalmología y Neurología. Diplomado a
Distancia en Medicina, Cirugía y Zootecnia en Perros y Gatos. Universidad Nacional Autónoma
de México. 6ta Ed. (2003). 138-147.
19. Gelatt K.: Fundamentos de Oftalmología Veterinaria. Edit. Elsevier España, (2003) 125-
135.
20. González J. R., Baiza L. M., Núñez R. M., González C. P.: Estudio clínico comparativo del
diclofenaco vs ketorolaco en el manejo sintomático de las conjuntivitis alérgicas en niños. Rev.
Méx. Oftalmol. (2006) 80 (1) 16-20.
21. Guaimás L. E., Pippi N. L., López J. E., Lockett M. B., Resoagli J. M., Ludueño S. F., Merlo W.
A., Vera G., Colque S. F., López M.: Queratoplastia Lamelar Homóloga en caninos: informe preli-
minar. Universidad Nacional del Nordeste: Comunicaciones Científicas y Tecnológicas (2003).
22. Wolfer J., Grahn B., Chronic: Non-healing ulcer of 2 months duration in the Left eye. Can.
Vet. J. (1994) 35(5): 314.
23. Kirschner S. E., Niyo Y., Betts D. M.: Idiopathic persistent corneal erosions: clinical and
pathological findings in 18 dogs. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. (1989) 25: 84–90.
24. Kramer R., Sobroder L.: Anatomía de Los Animales Domésticos. Edit. Acribia. Zaragoza,
España, (1987)181-185.
25. La Croix N.C., Van Der Woerdt A., Olivero D. K.: Nonhealing corneal ulcers in cats: 29
cases. J. Am.Vet. Med. Assoc. (2001) 218 (5) 722-725.
26. Ledbetter E. C., Munger R. J., Ring R. D., Scarlett, J. M.: Efficacy of two chondroitin sulfate
ophthalmic solutions in the therapy of spontaneous chronic corneal epithelial defects and ulce-
rative keratitis associated with bullous keratopathy in dogs.Vet. Ophthalmol. (2006) 9 (2) 77-87.
27. Lewin G. A.: Repair of a full thickness corneoscleral defect in german sheperd dog using
porcine small intestinal submucosa. J. Small Anim. Pract. (1999) 40 (7) 340-342.
28. López-García J. S., García-Lozano I., Rivas L., Martínez G. L.: Aplicaciones del suero autó-
logo en oftalmología. Arch. Soc. Esp. Oftalmol. (2007) 82: 9-20.
29. Martín J. E.: Degeneración corneal y erosión superficial recurrente en una gata común.
Argos. (2003) 49: 36-37.
30. Matsumoto Y, Dogru M, Goto E, Ohashi Y, Kojima T, Ishida R.: Autologous serum applica-
tion in the treatment of neurotrophic keratopathy. Ophthalmology (2004) 111: 1115-1120.
31. Meredyth L. J., Margi A. G., Robert N. S.: Use of grid keratotomy for the treatment of
indolent corneal ulcer in a llama. Can.Vet. J. (2007) 48 (4): 416–419.
32. Michau T. M., Schwabenton B., Davidson M. G., Gilger B. C.: Superficial nonhealing corneal
ulcers in horses: 23 cases (1989-2003).Vet. Ophthalmol. (2003) 6 (4) 291-7.
33. Moore P.A.: Diagnosis and management of chronic corneal epitelial effects (indolent cor-
neal ulcerations). Clin.Tech. Small. Anim. Pract. (2003) 18: 168-177.
34. Morales I., De León M.: Enfermedades cornéales felinas. www.vetplus.org. (2001).
35. Morgan R., Abrams K. A.: Comparison of six different therapies for persistent corneal
erosions in dogs and cats.Vet. Comp. Ophthalmol. (1994) 4:38-43.
36. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-033-ZOO-1995 denominada Sacrifico humanita-
89
rio de los animales domésticos y silvestres, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 22
de Enero de 1997.
37. Ollivier F. J., Gilger B. C., Barrie K. P., Kallberg M. E., Plummer C. E., O’Reilly S., Gelatt K. N.,
Brooks D. E.: Proteinases of the cornea and preocular tear film.Vet. Ophthalmol. (2007) 10 (4)
199-206.
38. Ollivier F.J., Brooks D. E., Kallberg M. E., Komaromy A. M., Lassaline M. E., Adrew S. E.,
Gelatt K. N., Stevens G. R., Blalock T. D.,Van Aetten G. B., Schultz G. S.: evaluation of various com-
pounds to inhibit activity of matriz metalloproteinases in the tear film of horses with ulcerative
keratitis. Am. J.Vetv. Res. (2003) 64: 1081-1087.
39. Ollivier F. J., Brooks D. E., Kallberg M. E., Komaromy A. M., Lassaline M. E., Adrew S. E.,
Gelatt K. N., Stevens G.R., Blalock T. D.,Van Aetten G. B., Cutler T. J.: Profiles of matrix metallopro-
teinaese activity in equine tear fluid during corneal healing in 10 horses with ulcerative keratitis.
Veterinary Opthalmology. (2004) 7: 297-405.
40. Peiffer R. L., Petersen J. R., Petersen-Jones S. M.: Oftalmología de Pequeños Animales. Ma-
drid. Elsevier Health Sciences (2002).
41. Pirola, M. A. y Bernades, J. M. (2004). Ulcera persistente de córnea. Universidad del Cen-
tro prov. Buenos Aires- Argentina Facultad de Ciencias Veterinarias Área de Clínica Médica y
Quirúrgica de Pequeños Animales.
42. Ramos M.: Síndrome de Sjögren. Edit. Elsevier, España. (2003) 44-48.
43. Rick G., Smith B. S., Craig J., Gassmann, Campbell: Platelet-rich plasma: properties and
clinical applications.The Journal of Lancaster General Hospital • (2007) 2 (2) 73-77
44. Slatter D.: Fundamentals of Veterinary Ophthalmology. In Saunders, Cornea and Sclera,
(1990) 257-303.
45. Strubbe D. T., Brooks D. E., Schultz G. S., Willis-Goulet H., Gelatt K. N., Andrew S. E.,
Kallberg M. E., MacKay E. O., Collante W. R.: Evaluation of tear film proteinases in horses with
ulcerative keratitis.Vet. Ophthalmol. (2000) 3 (2-3) 111-119.
46. Vico E., Quereda A., Benítez J., Fernández C., García J.: Estudio comparativo entre el hia-
luronato sódico al 0,15% y el alcohol polivinílico como tratamiento para el ojo seco. Arch. Soc.
Esp. Oftalmol. (2005) 80 (7) 387-394.
47. Whitley R. D., Gelatt K. N.: Canine cornea.Veterinary Ophthalomology (1991) 307-356.
48. Wilkie D. A., Whittaker C.: Surgery of the cornea. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract.
(1997) 27 (5) 1067-1107

90
91
ADMINISTRACIÓN

¿Sabemos Vender Nuestros Servicios?

MVZ Jordi Gimeno

(jgbsconsulting@gmail.com)

92
“Yo no soy vendedor, soy médico veterinario”. Esta afirmación es
una de las más frecuentes y profundamente arraigada en la práctica
veterinaria diaria. Entre los médicos veterinarios, y en la sociedad
en general, hay una especie de rechazo a la figura del vendedor. En
el mundo de los negocios, así como en el día a día, todos somos
vendedores: vendemos productos (supermercado), vendemos ser-
vicios (abogados), vendemos emociones (cine), vendemos descanso
(vacaciones), vendemos educación (escuelas), vendemos formación
(universidades), y así un largo etcétera. Así es que, por qué los médi-
cos veterinarios huyen del concepto de vender? Creo tener la res-
puesta: porque temen que su amor por los animales sea visto como
algo puramente comercial, algo por lo que se cobra un dinero. Pues
déjenme que les anime a dejar de lado ese pensamiento, a dejar de
lado “su” culpabilidad por el hecho de que la gente tenga mascota y
además ésta enferme.

Mi objetivo en este artículo es ofrecerle un marco de reflexión, una

serie de puntos que le ayuden a pensar sobre usted, como profesio-
nal y en su negocio, como servicio a la sociedad.

Vayamos por pasos. Primero debemos buscarle respuesta a una se-

rie de preguntas clave:

¿Por qué hay gente que tiene perro o gato?

Los motivos pueden ser múltiples pero, en la mayoría de los casos,
la gente que decide tener perro o gato lo hace para tener un punto
más de afecto, para llenar un posible hueco emocional o simplemen-
te porque le gustan los animales y quiere responsabilizarse de uno.
En todos los casos, hay un fuerte componente emocional, un com-
ponente de responsabilidad hacia esa mascota que hace que la gente
se preocupe por ella buscando su bienestar.
93
¿Por qué la gente acude al veterinario?
Como comentaba en el punto uno, el componente emocional es im-
portante y hace que la gente procure lo mejor para su mascota. Ante
un signo de enfermedad acuden al veterinario para procurar una
solución. Créanme, en ese momento, la inmensa mayoría de la gente
no piensa en el componente económico que la solución al proble-
ma de su mascota, les va a suponer. Por lo tanto, apreciado doctor,
usted no es responsable de que la gente tenga mascota y menos del
hecho que éstas enfermen. Por lo tanto, libérese de ese sentimiento
de responsabilidad altruista y piense que sus servicios deben tener
un coste para su cliente y un beneficio para usted.

¿Qué papel juega el veterinario en la sociedad actual?

Cierto, el médico veterinario cura animales enfermos pero, ¿es eso
todo? Ni mucho menos, desde mi punto de vista tiene otra misión
y objetivo concreto: satisfacer una necesidad y esa no es más que
la búsqueda de una solución a los problemas de un ser querido. Ese
componente emocional, del que ya hemos hablado antes, debe ser
uno de los pilares en los que se sustenta la actividad del veterinario
y el aportar una solución a un problema emocional debe ser remu-
nerado en su justa medida. El veterinario, como otros profesionales,
pasa varios años en la universidad, posteriormente debe prepararse y
seguir estudiando para estar al día de las últimas novedades médicas,
crea su propia empresa al abrir una clínica, contrata personal con lo
que se responsabiliza de otros profesionales, genera negocio al tener
clientes y proveedores. En fin, su papel en la sociedad va mucho más
allá del mero hecho de curar animales y, no creen ustedes que eso
debe estar debidamente retribuido? Les animo a que piensen, a que
reflexionen y se convenzan que sus servicios deben ser retribuidos
correctamente como lo son los de otros profesionales.

94
¿Cómo Nos “Enfrentamos” a Nuestros Clientes?
Llega a nuestra clínica una persona con un perro; es su primera visita;
pide que le atienda un doctor. Durante la anamnesis, el veterinario
hace una serie de preguntas. ¿ Qué preguntas hace? ¿Sólo médicas o
busca averiguar qué significa el perro en la vida de esa persona? Pre-
guntas como: “¿Desde cuando tiene el perro?”, “¿Por qué del nombre
elegido?”, “¿Por qué esta raza?” “¿Por qué se seleccionó un macho
(o hembra)” y otras son importantes para ir averiguando el nivel de
afecto hacia el animal. También es interesante saber por qué ha ele-
gido nuestra clínica; ¿Por cercanía a su casa? o ¿Por recomendación
de alguien? Durante este primer contacto nuestro objetivo debe
ser “vendernos” como profesionales, es decir, transmitir confianza a
nuestro cliente, hacer que nos vea como un consultor, como alguien
cuya misión es solucionar un problema. Los hombres somos seres
sociales, nos necesitamos unos a otros.

Teniendo esto en cuenta, podemos entender que en todo proceso

de relación entre personas, y la venta es un exponente de ello, la
confianza mutua entre los interlocutores es fundamental para que
esa relación siga adelante. En otras palabras, o nos ganamos la con-
fianza de nuestro cliente o, en un futuro próximo, no tendremos
cliente. Debo destacar la importancia de ganarse la confianza del
cliente como primer paso para una relación profesional exitosa aun-
que luego debemos trabajar otros aspectos, como comentaremos
más adelante, como la calidad del servicio, las instalaciones de la clí-
nica y los medios técnicos utilizados; volveremos sobre este punto
más adelante.

¿Qué Valor Damos a Nuestro Trabajo?

Usted decidió un día que quería estudiar veterinaria. Entró en la
95
universidad, invirtió unos años de su vida dedicándose a estudiar y
prepararse para el futuro. Se graduó, siguió estudiando y preparán-
dose para estar al día; empezó a trabajar para poder vivir, ahorrar
y aprender y un día decidió empezar una aventura abriendo una
clínica veterinaria. Eso supuso una inversión, más o menos fuerte,
pero sobre todo supuso un reto lleno de ilusión. Posteriormente us-
ted contrató empleados para su clínica y empezó a tener sobre sus
hombros la responsabilidad de pagar a unos profesionales a su cargo.
Toda esta historia nos debe hacer reflexionar y preguntarnos: ¿Va-
loro todo lo que he hecho? ¿Todos mis sacrificios? ¿Todos mis años
de dedicación? Si usted no es el primero en valorarlo, le aseguro
que nadie lo hará por usted. Así es que valórese, dé valor a todo lo
que hace y ofrece y muestre a sus clientes todo aquello que le hace
diferente a sus compañeros.

¿Cómo Fijamos los Precios?

Uno de los temas más complicados en la clínica es el establecimiento
de tarifas de los servicios veterinarios. ¿Qué cobramos por diagnos-
ticar una enfermedad?, ¿Por una castración?, ¿Por una radiografía?,
¿Por una noche de hospitalización?. Una de las preguntas que con
más frecuencia me hacen los veterinarios es “¿Jordi, cuánto cobro,
por ejemplo, por hacer un test rápido en la clínica?” dándome al
mismo tiempo la respuesta: “¿Está bien cobrar el doble del costo?”
En el comercio de consumo los precios se establecen en función
del costo del producto y de los gastos de la empresa cargándole al
producto el margen necesario para cubrir ese costo, esos gastos y
obtener un beneficio. A mí se me ponen los pelos de punta cuando,
en una lista de precios de servicios veterinarios, veo “radiografía
pequeña $300”, “radiografía grande $400”, es decir, ¿Cobramos por
tamaño? así, cualquier persona, incluso yo que, siendo veterinario,
96
97
nunca he ejercido la profesión, puede hacer y cobrar una radiografía;
no deberíamos caer en ese error, su trabajo no es un producto, es
un servicio y, como tal debe ser tratado. Un día, se nos estropea el
coche, lo llevamos al taller, el mecánico abre el capó y, después de
mirar durante 3 minutes, agarra un destornillador y aprieta una tur-
ca, cierra el capó y nos dice que son $400. Le respondemos, “¿$400
por apretar una tuerca?” A lo que nos responde: “No, apretar la tuer-
ca son $100, saber la tuerca que hay que apretar son $300”. Pues
piense usted de la siguiente manera: usted hace una radiografía, la
revela, se la da a su cliente y le dice que pase por caja y pague $100
por ella. Al momento, el cliente le dice: “¿Dr. y ahora, qué hago con
la radiografía?”. Usted le contesta “los $100 son por hacerla, por in-
terpretarla son $300”. Cierto que nunca actuaremos de esta forma.
Pues, tiene lógica que, de entrada, ya hagamos e interpretemos la
radiografía y cobremos $400 por radiografía.

¿Cómo Vender Nuestros Servicios?

Sigamos con lo comentado anteriormente, cuando hablábamos de
cómo nos “enfrentamos” a los clientes. Recuerde que el propieta-
rio de la mascota acude a nosotros por dos motivos fundamentales:
porque tiene un problema y porque confía que usted se lo solucione.
Por lo tanto, fíjese que ambos motivos son emocionales: problema y
confianza. En eso debemos apoyarnos a la hora de cobrar nuestros
honorarios. Nadie más que usted puede, en ese momento, enfren-
tarse al problema y solucionarlo; por lo tanto, usted es único! Y eso
tiene un precio, el precio que usted le ponga, ni más ni menos. Cierto
es que hay colegas que basan su “estrategia” en ofrecer precios bajos
pero, por mi experiencia, debo decir que los precios bajos suelen
ir ligados a servicios de baja calidad. Déjeme que le comente algo:
he visitado clínicas veterinarias en multitud de países, desde el mío,
98
España, hasta Brasil, México, Inglaterra, Dinamarca, Marruecos, Ale-
mania, Portugal o Andorra. En todos ellos he observado un extraño
fenómeno; en una misma zona, la clínica que más trabajaba no era,
curiosamente, la que aplicaba los precios más bajos. Eso es porque
para poder cobrar más hay que ofrecer un servicio de calidad, que
cubra las expectativas que los clientes depositan en la clínica y en sus
profesionales. Por lo tanto, le recomiendo que no tire los precios
al piso sino que aumente la calidad de su servicio. Esto último y no
lo primero, le llevará a tener más clientes y, como consecuencia, a
generar más negocio.

Dé valor a lo que usted y sus empleados hacen por la sociedad, por

los propietarios de mascotas. Cuando vamos al médico porque te-
nemos vómitos, nos pregunta si queremos hacernos un análisis de
sangre. Si nos hemos torcido un tobillo, nos pregunta si queremos
hacernos una radiografía. Cierto que no. Pues no hagamos nosotros
lo mismo. Debemos decirle a nuestro cliente lo que hay que hacer
para solucionar el problema, porque, al fin y al cabo, él es quien final-
mente decidirá qué hacer.

En nuestra sociedad actual, nadie se plantea que un médico pediatra

lo sea porque le gustan los niños ni un cardiólogo porque le gustan
los corazones. Sin embargo, todo el mundo asume que uno es ve-
terinario porque le gustan los animales y con esa premisa, sanará a
cualquier animal aunque no cobre. Debemos derrumbar los pila-
res que sustentan ese pensamiento. Hace unos años un veterinario
amigo mío me dijo: “Jordi, los veterinarios no tenemos la culpa que
la gente tenga perro y menos culpa aún que éstos enfermen, así es
que, no permito que mis clientes apelen a mi amor por los animales
para no pagarme mis honorarios”. Les puedo asegurar que a ese
veterinario su negocio le va muy bien y está muy bien considerado
99
en toda su comarca.

Para resumir este apartado:

- Debemos empezar por darnos valor a nosotros mismos para que
la sociedad también nos valore.
- Informemos detalladamente al cliente sobre lo que deberíamos
hacer para solucionar el problema.
- Un cliente bien informado y asesorado suele decidir por la opción
recomendada por el veterinario.
- No nos dejemos llevar por las emociones, seamos pragmáticos y
cobremos lo que valemos.
- Nunca, repito, nunca nos avergoncemos de nuestros honorarios,
los abogados o los arquitectos no lo hacen.

¿Cómo cobrar nuestros servicios?

Después de cada acto clínico o consulta, debemos cobrar. A los
veterinarios, en general, no les gusta “pedir” sus honorarios a sus
clientes así es que, si otra persona puede hacerlo por ellos, mucho
mejor. En mi opinión, una de las posiciones profesionales más ren-
tables en una clínica, es la de recepcionista, lo que los anglosajones
llaman “frontdesk”. Aquella persona que recibe a los clientes, que
los conoce por su nombre y el de su mascota, quien tiene conversa-
ciones tales como “¿Cómo va todo?” “¿Ya empieza a hacer frío, eh?”,
es decir, la persona que debe ser la cara amable de la clínica y en la
que los clientes confían. Esa persona es de gran ayuda y altamente
rentable por su capacidad para cobrar, para pedir el pago de los ho-
norarios del veterinario.

Cuando el veterinario ha terminado la visita, es bueno que le dé a

la persona responsable del cobro, el desglose del trabajo realizado
100
(consulta, radiografía, diagnóstico, medicamentos, etc.) y ésta deberá
ponerle precio según las tarifas y comunicárselo al cliente para su
cobro. Cierto es que, en no pocas ocasiones, el veterinario debe
informar al cliente sobre el costo de los protocolos a seguir, pero
debe ser una orientación aproximada y nunca detallada. Pongamos
un ejemplo: después de la anamnesis, le comunicamos al cliente que
debido a los signos clínicos que hemos hallado, debemos descartar
una serie de enfermedades y que para ello debemos hacer dos tests
rápidos y que en 10 minutos tendremos los resultados. El cliente
nos pregunta por el costo de esos test. Podemos responder de va-
rias formas pero, veamos dos de ellas:

- “Sra. García, son $450 por los tests”.

- “Mire, Sra. García, el hacer estos tests nos permitirá, además de
descartar unas patologías, enfocar mucho mejor el diagnóstico y, con
ello, ahorrarle a usted dinero y tiempo. Cuanto antes sepamos lo que
le pasa a su mascota, antes podremos solucionar el problema y con
ello, ahorrarle a usted unos costes importantes. Las pruebas a reali-
zar sólo le costarán $450. Yo, si su mascota fuera mía, no dudaría un
momento en proceder como le recomiendo.”

¿Qué le parecen?, ¿Cuál le suena mejor?, ¿La segunda, cierto?. La gen-

te quiere estar informada, quiere saber por qué paga, qué obtiene a
cambio del pago. Es por ello que, una recomendación es entregar al
cliente un dossier con todo lo que hemos hecho. Si entregamos algo
tangible es más sencillo cobrarlo.

Es importante ofrecer a los clientes la posibilidad de pagar con tarje-

ta de crédito, es más, yo lo considero imprescindible ya que, a menu-
do, la gente no lleva en efectivo la suficiente cantidad de dinero para
pagar los honorarios del veterinario. El cobro con tarjeta de crédito,
101
nos asegura el pago.

Debemos tener en cuenta que en ocasiones, sobre todo, en aquellos

casos en que la factura es de un importe considerable para el cliente,
puede que éste nos pida pagar a plazos. Debemos ser comprensivos
y flexibles ante estas situaciones, ahora bien, debe la clínica soportar
los costos de los pagos a plazos? Si nuestra respuesta es no, pode-
mos negociar con un banco el abrir una línea de crédito para nues-
tros clientes. Conozco clínicas que lo están ofreciendo con unos
muy buenos resultados.

¿Cómo Afrontar las Deudas de Mis Clientes Conmigo?

Toda actividad económica es susceptible de sufrir retrasos en los
pagos e incluso, impagos. Las clínicas veterinarias no son una ex-
cepción. ¿Cómo podemos afrontar el problema y, en la medida de
lo posible, evitarlo? Vamos a dar una serie de ideas, sobre todo, para
aquellos protocolos más costosos (cirugías, hospitalizaciones, etc.).

1.- Intente siempre trabajar con presupuesto aprobado: presente a

su cliente un presupuesto que detalle el costo del protocolo a seguir.
No empiece el trabajo si no tiene la firma del cliente aprobando el
presupuesto.

2.- Si queremos mayor seguridad y, como en muchas ocasiones una

firma no es suficiente, pidamos el 50% del pago por adelantado, antes
de empezar a trabajar.

3.- Si un cliente nos deja una deuda, es muy recomendable no aten-

der a su mascota hasta que nos salde la deuda. Recordemos el efecto
“bola de nieve”! Si le vamos dando crédito, se irá hinchando la deuda.
102
Ahora bien, incluso aquí creo que deberíamos ser algo flexibles: si te-
nemos una deuda de $1,000 y el cliente viene para vacunar al perro
y nos paga esa vacunación por adelantado, podemos aprovechar esa
visita para recordarle la deuda que tiene pendiente. Seamos creati-
vos y no apliquemos métodos expeditivos (como la contratación de
una empresa de gestión de morosos) hasta que no sea estrictamente
necesario.

4.- Podemos establecer un sistema de “gestión proactiva de cobros”:

Pasadas unas 2 semanas de haberse producido la deuda, mandamos
una carta al cliente en la que le recordamos la deuda que tiene con
la clínica. Si en una semana no recibimos respuesta, enviamos una
segunda carta, con un tono un poco más rotundo. Pasados unos
días, si no tenemos respuesta, llamamos al cliente. La llamada debe
ser amable y para ello los/las empleadas de recepción son quienes
mejor pueden hacerlo. Si no obtenemos resultados, mediante una
última carta informamos al cliente de los pasos que vamos a seguir
para cobrar la deuda. Si el personal encargado de las llamadas tele-
fónicas, es eficiente, podemos ahorrarnos la segunda carta y realizar
la llamada telefónica una semana después de la primera carta. Por mi
experiencia debo deciros que es más efectiva la llamada telefónica
que las cartas pero éstas, al menos una, son importantes para dejar
constancia escrita de la situación. Para evitar malas interpretaciones
y riesgos legales, es importante no utilizar palabras o tonos amena-
zantes en nuestra relación con el cliente a la hora de reclamar pagos.

5.- Yo, personalmente, premiaría a los clientes que pagan puntual-

mente y lo haría saber a toda mi clientela. El incentivo nos puede
ayudar a reducir la morosidad.

6.- Como en el punto 5, el incentivo es muy efectivo para movilizar

103
a nuestros empleados. Por qué no hacerles partícipes de su contri-
bución a la buena marcha de la clínica. Incentive la reducción de la
morosidad, ponga bonus a aquella gente cuya tarea es cobrar a los
clientes. Si la deuda que sus clientes tienen con usted en el mes de
enero es, pongamos como ejemplo, $34,000, dígales que, por cada
$5,000 de reducción de la deuda, tendrán un incentivo, que puede
ser económico o es especies. Una bonificación es especies altamen-
te efectiva es la de los vale regalo de grandes almacenes. Tenga en
cuenta que si bonifica a sus empleados deberá estar seguro que paga
los bonus a quien realmente se los ha ganado. Recuerde que hay mu-
cho listillo y aprovechado en este mundo.

Conclusiones

Si la sociedad, en general, no valora la figura del veterinario como

valora la del médico, abogado o ingeniero, es, en gran parte, porque
nosotros mismos, de forma individual y, sobre todo, como colectivo,
no nos hacemos respetar. Somos un colectivo con una gran respon-
sabilidad social y económica. Social como “manejadores” de sen-
timientos y emociones al tratar a las mascotas y económica como
parte fundamental de la pirámide alimenticia al tener la responsabi-
lidad de la sanidad animal. Por desgracia, en mi dilatada vida profe-
sional, he vivido episodios de una falta tremenda de valores éticos
y deontológicos por parte de compañeros veterinarios.Veterinarios
que, delante de sus clientes y para defender su praxis, atacaban sin
complejos a otros compañeros. ¿Qué imagen da esa actitud frente
al cliente? Francamente, muy mala. Como consumidor, imagínese en
la siguiente situación: Usted se dirige a un concesionario de automó-
viles de la marca A. El vendedor empieza a hablarle de lo mala que
es la marca B y por qué usted no debería nunca comprar esa marca.
104
¿Cuál sería su opinión sobre ese vendedor?. ¿Le transmite confian-
za?. O simplemente piensa que pocos argumentos de venta tiene
para su producto si la única forma que tiene de vender es atacando
a su competencia, cierto?. Confianza, los consumidores compramos
confianza y eso debemos transmitir a nuestros clientes. Confianza
en nosotros mismos, en nuestros servicios, en nuestros precios, en
todo lo que podemos ofrecer a nuestros clientes y, sobre todo, con-
fianza en los resultados que vamos a obtener si el cliente confía en
nosotros. No hacemos milagros, no podemos prometer o garantizar
el 100% de éxito pero si que podemos ofrecer y garantizar la exce-
lencia, en el trato, en los procesos, en las instalaciones.

Permítanme que termine contándoles una anécdota: hace unos años

quedé en visitar a un veterinario a su clínica, situada en una ciudad
del sur de España. Me citó a las 9 a.m. Yo llegué con 20 minutos de
antelación y esperé en la sala de espera. A las 08:45 a.m entró una
señora joven con dos niños de unos 6 y 8 años de edad aproxima-
damente. Se dirigió a recepción y pidió ver a su perro que lo habían
operado la noche anterior al haber sufrido un atropello. La mujer y
los niños estaban nerviosos, ansiosos por ver a su mascota. Tenían
poco tiempo, los niños entraban en el colegio a las 9 a.m. La persona
de recepción les comenta que esperen, que va a preguntar. Al poco
rato sale y, literalmente les dice,: “me dice el veterinario que no son
horas de visita, que se encuentra muy cansado y que no le molesten.
Si quieren ver a su perro, vuelvan sobre las 1p.m”. Yo no podía salir
de mi asombro. Por muy baratos que sean los precios en esa clínica,
si yo hubiera sido el cliente, ante esa situación, tomo la inmediata de-
cisión de llevarme el perro, pagar y no volver nunca más. Además, a
todos mis amigos les explico la experiencia y les recomiendo nunca
ir a esa clínica.

105
Con esa anécdota quiero demostrarles que los precios no garan-
tizan tener clientes ni conservarlos, es más, les garantizo que para
incrementar los ingresos y el tráfico en la clínica, el bajar los precios
suele ser una decisión errónea ya que hay otros muchos aspectos a
mejorar que nos ayudarán en nuestros honorarios.

106