Professional Documents
Culture Documents
A. IDENTITAS
Nama pasien : ……………. Nama suami : ………………
Umur : ……………. Umur : ………………
Suku/Bangsa : …………… Suku/Bangsa : ………………
Agama : ……………. Agama : …………….
Pendidikan : ……………. Pendidikan : …………….
Pekerjaan : ……………. Pekerjaan : …………….
Alamat : ……………. Alamat : …………….
Status perkawinan : ………...
B. RIWAYAT KEPERAWATAN :
C. Kehamilan Sekarang :
Diagnosa : G ……..P……….A……… H ………Mg
Imunisasi : TT 1 sudah belum
TT2 sudah belum
ANC berapa kali ………………………………
Keluhan selama hamil :
mual
muntah
pusing
Lainnya ; ……………………………………
D. Persalinan Sekarang :
1. Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal/jam ……………..
teratur tidak
interval ……………………………………
lama ………………………………………
Kekuatan …………………………………
2. Pengeluaran Pervagina
Jenis : Lendir Darah Darah lendir Air ketuban.
Jumlah : ………………………………..
3. Periksa Dalam : Jam ………………………..
Oleh ……………………….
Hasil ………………………
Effecement …………%
Ketuban : + / -
Presentasi anak …………
Bidang Hodge ………….
4. Kala Persalinan :
a. Kala I :
- Mulai persalinan : Tgl …………. Jam ………….
- Lama kala I :……… Jam ………..Menit
- Pengobatan yang didapat : ……………..
b. Kala II :
- Mulai : Tgl ………….. Jam………….
- Lama kala II : ………..Jam …………. Menit
- Pengobatan yang didapat : ………………….
- Penyulit : ………………….
- Cara mengatasi : ……………………………
- Keadaan bayi :
Lahir tgl : ……………… Jam ……………..
Jenis Kelamin : L / P
Apgar Score 1 : ……………….
Apgar Score 5 : ……………….
c. Kala III
- Mulai : Tgl ………………Jam………………….
- TFU ………………….kontraksi uterus : baik jelek
- Lama Kala III : ………..Jam ………….. Menit.
- Cara kelahiran plaasenta : spontan tindakan
ebutkan ……………..
- Kotiledon : lengkap tidak
- Selaput : lengkap tidak
- Perdarahan selama persalinan : …………………CC.
- Pengobatan yang didapat : ………………………….
d. Kala IV :
- Keadaan Umum : …………………
- Tanda vital :
TD : …………..mmHg P : …………X/menit
N : ………….X/menit S :………….°C
- TFU : ……………………………
- Kontrakssi uterus : baik jelek
- Perdarahan : Ya tidak Jumlah : ………CC
- Perineum : Ruptur spontan Episiotomi
Jumlah Hecting : ………..
5. Keadaan Bayi :
a. BB : ………………gram
b. PB : ………………CM
c. Pusat: Normal Abnormal
d. Perawatan tali pusat :
Alkohol 70%
Bethadine
Lainnya :……………
e. Anus : berlubang tertutup
f. Suhu : …………°C
g. Lingkar kepala :
Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : ………….Cm.
Lingkaran Fronto Occipitalis : ………….Cm
Lingkaran Mento Occipitalis : ………….Cm.
h. Kelainan kepala :
Caput succedanum Cephal Hematoma
Hidocephalus Microcephalus
An encephalus
Lain – lain :………………
Pengobatan yang didapat :………………………………….
E. Post Partum sekarang
Riwayat persalinan sekarang …………………………..
Tipe persalinan : Spontan / Bantuan …………………
Lama Persalinan :
Kala I : …………………. Jam
Kala II : …………………..Jam
Kala III : …………………..Jam
Kala IV : ………………….. Jam
3. . Riwayat Keluarga Berencana
Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) IUD ( ) Pil ( ) suntik ( ) Implant
( ) lain – lain. Sebutkan ……………………………………..
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi ………………………..
Masalah yang terjadi : …………………………………………
4. Riwayat Kesehatan :
Penyakit yang pernah dialami ibu : ………………………………...
Pengobatan yang didapat : …..……………………………………….
Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan ……………………………………
5. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :
1. Pola nutrisi
a. Frekwensi makan : ……………………..x/hari
b. Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu , alasan ………………………………
c. Jenis makanan rumah : ………………………………………………………
d. Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : ( ) ada ( ) tidak ada
Bila ada sebutkan sebutkan : ……………………………………………………
2. Pola eliminasi
BAK
a. Frekwensi : ……………..kali
a. Warna : ……………..
b. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : ……………
BAB
a. Frekwensi : ……………..kali
b. Warna : ……………..
c. Bau : ……………..
c. Konsistensi : ……………..
d. Keluhan : ……………..
1. Sistem penglihatan
Posisi mata : ( ) simetris ( ) Asimetris
Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis
Gerakan mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
Konjungtiva : ( ) Normal /merah ( ) Anemis ( ) sangat merah
Kornea :( ) Normal ( ) keruh berkabut ( ) terdapat perdarahan
Sklera :( ) Ikterik ( ) Anikterik
2. Sistem Pernafasan
Jalan nafas : ( ) Bersih ( ) Sumbatan
( ) sputum ( ) Lendir ( ) Darah ( ) Lidah
Pernafasan : ( ) Sesak ( ) Tidak sesak
( ) Dengan aktifitas ( ) Tanpa aktifitas
Suara nafas :( ) Vesikuler / normal ( ) Bronkovesikuler
( ) Ronkhi ( ) Wheezing
Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak
Lain – lain : ………………………………………………………..
3. Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical : ……………..x/menit
Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
Timbul :( ) Saat beraktifitas ( ) Tanpa aktifitas
Karakter :( ) Seperti ditusuk- tusuk
( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa benda berat.
4. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut
Gigi :( ) Carries ( ) Tidak
Memakai gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak
Lainnya : ……………………………………….
b) Palpasi PERINEUM
Leopold I : Utuh / laserasi Ya ./ Tidak
TFU:…………………. Episiotomi : Ya / Tidak
.berisi……………… Jenis episiotomi :
Leopod II ………………. ( ) Medialis
Leopold III : ……………. ( ) Lateralis
Leopold IV : Tangan ( ) Mediolateralis
konvergen/sejajar/divergen Ruptur : Ya / Tidak
Osborn Test : ……………………….. Tanda – tanda infeksi : …………………
TBJ :…………………. Lokhea : ………………………………..
Kontraksi :…………… Warna :……………….………………..
Banyaknya : …………………………...
c) Auskultasi : Bau : …………………………………..
DJJ :……………. ………. Oedem / Hematom : …………………..
F. DATA TAMBAHAN
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
...........…………………………………….
Pemeriksa
(……………………………….……..)
ANALISA DATA
Nama pasien/umur : Dx.Medis :
No.register : Ruangan :