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Palabras clave: DSM IV TR, Diagnóstico diferencial, trastorno mental, sistema multiaxial.
“Se trata -ya lo sabemos- de un mínimo común, que sólo satisface a unos pocos formalistas sin
sustancia, que puede generar una pseudopsicopatología de “recetario diagnóstico” entre las
nuevas generaciones de profesionales y que corre el riesgo de anular la observación y obturar
la crítica del conocimiento y su desarrollo creativo. Pero se trata también, nada menos, que
de un mínimo común. Porque, respóndanme con sinceridad ¿Qué había antes? Adelantaré mi
respuesta: psicopatologías (en plural), escuelas, psiquiatrías nacionales, etc. (…)
¿Por qué un consenso? ¿Por qué precisamente ahora? Porque a falta de demostraciones
fehacientes (de carácter etiopatogénico, por ejemplo) había que frenar el disenso, por
cuestiones prácticas e intereses compartidos, y no existía otro método mejor. Porque hace
tiempo que estamos en la era de la globalización y hay que atender, de la mejor manera
posible, al mayor número de personas. Además hay que hacerlo también fuera de los
hospitales psiquiátricos y por motivos de demanda nuevos añadidos a los viejos. Todo esto
exigía un acuerdo básico en cuanto a las formas de proceder, empezando por el diagnóstico
(que se supone debe de inspirar a aquéllas) (…)
Ni en medicina, ni en psiquiatría, nada de esto se puede hacer sin un corpus teórico central
(pactado, acordado) con el que construir y dar un sentido básico a las prácticas profesionales
se hagan éstas donde se hagan. Se trata de encontrar el fundamento a una clínica lo más
común posible, si se quiere algo funcionarial y menos creativa, pero realizada en condiciones
de realidad cotidiana por la mayoría de los profesionales, con la mayoría de los pacientes y en
la mayoría de los lugares. Y no por un (real o supuesto) maestro, en una clínica modelo y con
un paciente “de los de libro”. A esto, y no a otra cosa, se le llama efectividad”.
Se trata pues de plantear una propuesta de lenguaje común que no deja de ser
controvertido para los profesionales de salud y otras áreas. El DSM constituye una
herramienta para la práctica clínica en el área de la salud, como tal sirve de guía para el
diagnóstico en psicología clínica al proponer un sistema de clasificación de patrones de
comportamiento (formas de pensar, experimentar la emoción, interacción con los demás,
etc.) identificados como anormales debido a su intensidad y frecuencia que se traducen en
malestar, deterioro, riesgo y atipicidad para la persona que los expresa y el entorno de ésta.
Figura 1. El umbral diagnóstico que implica todo trastorno categorizado en el DSM IV y las
especificaciones de gravedad una vez que se rebasa dicho umbral
Para tener una mayor claridad en el tipo de trastorno presentado no basta con enumerar
los síntomas y signos sino hay que establecer relaciones entre ellos para llegar a la
asignación de una categoría con sus especificaciones diagnósticas. Las especificaciones en
el DSM IV TR para muchos de los trastornos que en él aparecen pueden clasificarse en:
– Trastorno delirante, tipo de grandiosidad que nos indica el tipo de delirio que se presenta
en la persona.
– Trastorno bipolar I, episodio más reciente mixto que indica que la persona tiene un
trastorno bipolar pero los síntomas actuales corresponden a un episodio mixto.
– Trastorno depresivo mayor episodio único con síntomas atípicos que indica que
actualmente la persona presenta un episodio mayor que no ha existido con anterioridad en
su vida pero, además, dominan los síntomas atípicos que incluyen comer o dormir más.
Una forma para realizar este diagnóstico diferencial es seguir un árbol de decisión como el
que se propone a continuación con base en First, Frances y Pincus (2002).
Figura 3. Árbol de decisión para realizar el diagnóstico diferencial
Es indispensable realizar el diagnóstico diferencial sobre todo por la existencia del llamado
“enmascaramiento psicológico” que implica la presencia de algunos trastornos con
etiología biológica y, con un mal diagnóstico, la terapia psicológica como único medio de
intervención está destinada al fracaso.
Como sugerencias para la realización del diagnóstico, Morrison (2008) menciona las
siguientes:
– Explicar la mayor parte de los síntomas con el menor número de trastornos clínicos, esto
es, a pesar de la existencia de comorbilidad primero hay que considerar al trastorno más
incluyente que permita comprender la existencia de los síntomas que presenta la persona.
– Considerar los antecedentes familiares lo cual es importante dado que cada uno de los
trastornos tiene un índice de heredabilidad, esto es, un porcentaje de transmisión genética
entre generaciones, por ello el psicólogo tendría que conocer los datos epidemiológicos
para tenerlos en cuenta a la hora de realizar un diagnóstico puesto que los padecimientos
en algunos miembros de la familia aumentan la probabilidad de que los síntomas que
reporta la persona en consulta se expliquen por un trastorno similar al de sus parientes.
– Si no hay certeza, recurrir al diagnóstico más seguro, esto es, aquellos trastornos que se
presentan con mayor frecuencia en la población así como los que responden más
favorablemente al tratamiento y con mejor pronóstico. Este principio de seguridad
diagnóstica permite tener una idea de intervención sobre todo en las situaciones de
emergencia hasta que se puedan obtener más datos del problema de la persona.
El sistema multiaxial
Una vez ubicado la o las categorías diagnósticas que explica mejor los síntomas y signos
presentes en la persona se pasa a utilizar el sistema multiaxial que sirve para identificar y
ordenar diferentes áreas problemáticas en las personas.
El uso de este sistema es seguido por la formulación del caso que consiste en el
planteamiento de una hipótesis que articula diferentes eventos pasados y presentes en
términos de factores predisponentes, precipitantes y consolidantes de la vida de la persona
para comprender tentativamente el problema que le aqueja, y realizar una mirada
prospectiva con y sin intervención.
Cuando los síntomas no rebasan el umbral diagnóstico, el DSM IV sugiere anotar la leyenda
rasgo de personalidad X, lo cual permite al clínico reconocer patrones dominantes de
interacción de la persona sin que éstos constituyan un trastorno pero que sí pueden
contribuir al problema objeto de atención clínica.
En cuanto al retraso mental, hay que decir que éste implica una capacidad intelectual
inferior a un CI de 70, con inicio anterior a los 18 años y que se subdivide en leve, moderado,
grave y profundo. El primero se considera como educable en tanto que puede beneficiarse
de conocimientos de educación básica, los dos siguientes niveles se ubican como
adiestrables, ya que pueden aprender ciertas habilidades de autocuidado y el último nivel,
implica la categoría de custodiables debido a las limitaciones que implica la necesidad de
supervisión y ayuda para la realización de actividades.
“La conducta como tal no es intrínsecamente buena o mala, como tampoco normal y
patológica, sino que puede adjetivarse de este modo en tanto tales formas de conducta forman
parte de un sistema de relaciones sociales cuya valoración representa una expresión
ideológica dentro de un proceso social complejo”(Rodríguez, 2002:69).
La perspectiva humanista también hace una crítica respecto al uso de taxonomías
psiquiátricas en el diagnóstico y abordaje de los problemas psicológicos. Un ejemplo lo
constituye el reporte que hace Honos-Webb y Leitner (2001) sobre una persona que fue
diagnosticada en diversas ocasiones con base en el DSM traduciéndose en una serie de
obstáculos para la terapia y la experiencia personal.
Dentro de los efectos reportados causados por la etiquetación con un trastorno esta la
estigmatización y marginación social así como la autoestigmatización entendida ésta como
la actitud que asume la propia persona respecto a su diagnóstico viviéndose a partir de éste
como un saber incuestionable dado por el profesional de salud. Además, el cliente se vive
como víctima, minimiza sus propias percepciones porque intensifica su visión negativa
(estoy loco). Desde este enfoque se considera que el DSM es solamente una lista de
síntomas que niega el significado particular del problema de cada cliente, enfatiza lo
negativo y también impide una relación terapéutica puesto que, desde la lógica humanista,
el cliente es el experto de su vida y, al recibir un diagnóstico, se deja de lado esta
característica depositando el saber en el profesional de salud.
Otras desventajas y críticas al uso del DSM IV, son las señaladas por Gomes de Matos
(2005):
– Excesiva fragmentación de los trastornos mentales, por lo que es común que las personas
reciban varios diagnósticos al mismo tiempo.
– La lista de síntomas no incluye todos los que reportan las personas en la descripción de
su problema por lo que un uso a la letra del DSM sería erróneo, ante todo anteponer el juicio
clínico derivado de la experiencia profesional.
– El mal uso del DSM sin la preparación previa por parte del profesional puede resultar
contraproducente para la persona, ya que la asignación de un diagnóstico erróneo puede
marcar el futuro de su vida.
“Pero nuestros manuales “de mínimos” tienen más utilidades. Han servido para mejorar la
comunicación “interna” y “externa”. Una cierta unificación terminológica era necesaria para
nuestra entrada, con todos los derechos, en el universo médico, pero también para aclararnos
entre nosotros y poder transmitir los conocimientos básicos a nuestros epígonos. Los
administradores, quienes se supone que responden del dinero público, nuestros pacientes y sus
familias estaban en su derecho de poder entender lo que decimos y ejercer sus controles.
Gracias a su intento de precisión semántica los manuales (diagnósticos y estadísticos,
recuérdese) también han servido de base a una estandarización que ha permitido realizar
mediciones, estimación de necesidades y algunas predicciones. Estoy hablando, naturalmente,
de epidemiología, que -como se sabe- es una importante rama de la salud pública moderna y
que, hasta hace bien poco, era un terreno imposible para nuestra disciplina”.
Conclusión
El DSM IV TR y sus siguientes versiones, seguirán siendo herramientas y sólo eso, para la
práctica clínica. No es la panacea de las dificultades psicológicas y su diagnóstico, pero si
constituye un medio del cual se puede valer el psicólogo en su ejercicio profesional sobre
todo si se da en el plano institucional donde, generalmente, se requiere un diagnóstico
concreto como los derivados de esta taxonomía psiquiátrica. No obstante, es el uso crítico
lo primordial para el psicólogo. Se trata de conocer y hacer una crítica con alternativas
sobre cómo hacer un diagnóstico, no solamente la descalificación en sí.
Como parte de este conocimiento y uso crítico del DSM es menester contemplar los
discursos políticos que subyacen la práctica de clasificación psiquiátrica, así como sus
repercusiones en la vida de las personas al recibir una etiqueta diagnóstica, además hay
que considerar las contribuciones y obstáculos para el desarrollo de la disciplina de la
psicología clínica. Esto conduce a repensar la enseñanza de la psicopatología a los futuros
psicólogos donde no se limite a la enunciación de una lista de síntomas y signos y
delimitación de cuadros nosológicos, sino la problematización de esta forma de
conceptualización de lo psicopatológico.
Referencias
American Psychiatric Association. (2000) Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales, texto revisado. Barcelona: Masson.
Boscolo, L. & Bertrando, P. (1996) Terapia sistémica individual. Buenos Aires: Amorrortu.
First, M; Frances, A. & Pincus, H. (2002) DSM-IV-TR: Manual de diagnóstico
diferencial. Barcelona: Masson.
Gomes de Matos E. (2005) A importância e as limitações do uso do DSM-IV na prática
clínica. Revista de psiquiatria do. Rio Grande do. Soul. 27(3): 312-318. doi: 10.1590/S0101-
81082005000300010.