Examen Físico de la columna

Aspectos Generales
Conceptos básicos
- Es necesario buscar los signos neurológicos específicos que pueden estar en relación con la columna
vertebral.
- También hay que explorar a fondo otras alteraciones además de las de la columna.
- Si hay sospecha de que se trate de patología neurológica avanzada, debe explorarse específicamente.
- El examen físico debe individualizarse para complementar los síntomas y antecedentes del paciente y
los hallazgos radiológicos.
- El examen físico de la columna debe seguir el curso habitual de cualquier evaluación ortopédica,
siguiendo los siguientes pasos:
- Inspección de las partes importantes del cuerpo.
- Palpación de las estructuras relevantes.
- Evaluación del rango de movilidad.
- Evaluación neurológica específica o más amplia.
- La evaluación neurológica debe cuantificar por completo la magnitud de las compresiones nerviosas a
todo lo largo de la médula espinal y del canal medular.
- La evaluación vascular de las extremidades inferiores permite descartar la claudicación vascular.

Maniobras de provocación
- Ejemplos: maniobra de Lasègue en la hernia discal lumbar; maniobra de Spurling para poner de
manifiesto compresión de las raíces nerviosas cervicales.
EVALUACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Inspección de la columna
Comprobación de la alineación normal:
- Alineación sagital típica: lordosis en la columna cervical, cifosis en la columna torácica, Iordosis en la
columna lumbar y cifosis en la región sacrococcígea.
- El paciente debe explorarse de frente y por detrás para buscar asimetrías de las estructuras corporales.
- La prominencia de la escápula o de la caja torácica puede señalar la presencia de escoliosis.
- La elevación de un lado de la pelvis puede deberse a escoliosis degenerativa de la columna lumbar o
discrepancia de la longitud de miembros inferiores.
- Debe explorarse la piel a la busca de manchas café con leche (neurofibromatosis), islotes vellosos
cutáneos (diastematomielia) y cicatrices quirúrgicas (hay que evaluar su tamaño, localización y
cicatrización).

Evaluación de la marcha
- La marcha de Trendelenburg o antiálgica puede indicar artritis/artrosis dolorosa de la cadera.
- La marcha con base de sustentación amplia arrastrando los pies puede señalar una alteración
neurológica, como patología medular cervical o hidrocefalia.
- La marcha festinante es típica de la enfermedad de Parkinson.

Inspección de las extremidades

- Atrofias musculares localizadas.
- Atrofia del cinturón escapular (patología a nivel C5 o C6).
- Atrofia de los músculos intrínsecos de la mano: mielopatía cervical.
- Abducción del meñique: patología de la mano de origen medular (puede indicar también parálisis del
nervio cubital).
- Atrofia de la pantorrilla: debilidad o neuropatía crónica L5 y/o $1.

Palpación
- La palpación debe comenzar evaluando los puntos dolorosos sobre las apófisis espinosas, comenzando
por el occipucio y bajando los dedos lentamente una a una por la columna cervical, la torácica y la
lumbar.
- A continuación, se palpa lateralmente la musculatura paravertebral en las uniones costovertebrales en
la columna torácica y sobre las articulaciones facetarias en la columna lumbar.
- Debe buscarse dolor en relación a las articulaciones sacroilíacas. El dolor a la palpación en la
escotadura ciática puede indicar irritación crónica de las raíces nerviosas debido a estenosis del canal o
hernia del núcleo pulposo del disco.
- El dolor a la percusión suele indicar traumatismo reciente y puede ayudar a diferenciar las fracturas
agudas de las crónicas (ej. fracturas vertebrales por aplastamiento).
- Puede aplicarse manipulación directa suave para dilucidar si una determinada deformidad identificada
en la inspección inicial puede corregirse pasivamente.

Evaluación del rango de movilidad

- La movilidad es diferente en las diversas zonas de la columna vertebral. Columna cervical:
flexión/extensión, inclinación lateral, rotación axial. Columna toracolumbar: flexión/extensión e
inclinación lateral.
- Hay que anotar la presencia de limitaciones o movimientos alterados.
- La movilidad puede describirse mediante los grados de rotación o la distancia hasta un punto concreto
de referencia (p. ei., la distancia entre la barbilla y el pecho en la flexión anterógrada del cuello).
- También deben observarse y registrarse cualquier movimiento inapropiado.

Pruebas de provocación
- Ayudan a distinguir la patoIogía de la columna de las enfermedades musculoesqueléticas.

Patología de la columna cervical:

- La maniobra de Spurling es muy específica de la compresión de las raíces nerviosas en el receso lateral
o la zona foraminal. La maniobra se realiza aplicando fuerza axial al cuello a la vez que se rota hacia el
lado afectado llevado hasta la extensión. La maniobra es positiva cuando, tras mantener al paciente en
esta posición durante 30 segundos, aparecen síntomas radiculares, que pueden consistir en dolor,
insensibilidad, hormigueo o parestesias en el dermatoma correspondiente. Estos hallazgos deben darse
en el mismo lado que el de la lesión.
- Signo de Lhermitte: es una sensación de descarga eléctrica que recorre en sentido descendente la
columna e irradia a brazos o piernas que notan los pacientes con compresión de las raíces medulares
cervicales cuando hiperflexionan o hiperextienden el cuello, causando tracción de los nervios y
compresión directa de la médula espinal.
- Es una maniobra específica (pero no sensible) de patología medular. No es sensible ni específica para la
radicuIopatía cervical. En pacientes con radiculopatía aguda, esta maniobra puede reproducir los
síntomas de la radiculopatía.
- Este signo también puede indicar esclerosis múltiple o déficit de vitamina BI2.
- Los estudios de pinzamiento del hombro se utilizan para descartar patología a ese nivel.
- La maniobra de Phalen y el signo de Tinel sirven para descartar el síndrome del túnel carpiano en la
muñeca.
- La percusión del túnel cubital se usa para descartar la neuropatía por compresión cubital.

Patología de la columna lumbar:

- Signo de Lasègue o elevación de la pierna estirada: clásicamente, este test se practica con el paciente
en decúbito supino. La reproducción del dolor irradiado a la pierna (hasta el pie) al flexionar la cadera
hasta cerca de los 90° con la rodilla extendida es un signo altamente sensible de compresión de las
raíces nerviosas por hernia discal L4-5 o L5-S1. El signo es sensible (aproximadamente el 90%), pero
poco específico para la detección de patología.
- Test de elevación de las piernas rectas cruzadas: la extensión pasiva de la pierna contralateral produce
dolor con irradiación descendente en la pierna problemática. La positividad de este test tiene alta
especificidad (90%) para detectar hernia discal contralateral.
- Test de la cuerda de arco: puede usarse conjuntamente con el test de Lasègue. La pierna se eleva hasta
los 90° manteniendo la rodilla algo flexionada. En el punto en el que el paciente comienza a referir dolor
con la flexión pasiva de la cadera, se interrumpe la flexión y la rodilla se extiende más. El test es positivo
si se exacerba el dolor irradiado hasta el pie.
- Test de estiramiento femoral: el paciente se coloca en decúbito prono y la cadera se extiende con la
rodilla flexionada. Es un test de provocación que estira las raíces lumbares altas y descubre la presencia
de radiculopatía; es un signo de hernia de los discos lumbares altos. La reproducción de los síntomas con
la flexión de la rodilla y la extensión de la cadera tiene alta sensibilidad para detectar hernias de disco a
niveles L3-4, L2-3 o L1-2 (comparándolos con el lado opuesto).
- Para descartar artrosis de la cadera, la cadera debe rotarse pasivamente hacia adentro y hacia afuera
para determinar si el paciente muestra restricciones significativas al movimiento (especialmente a la
rotación interna).
- Para descartar sacroileítis se aplica la maniobra de Gaenslen y el test de Patrick/FABER (flexión-
abducción-rotación externa de la cadera).

Criterios de Waddell:
- La presencia de tres o más de los cinco signos siguientes permite pensar en exageración, dolor no
orgánico o trastorno del comportamiento frente a lesión física o patología de columna:
- Dolor superficial.
- Simulación (se provoca dolor lumbar al oprimir la cabeza).
- Reacción exagerada.
- Síntomas regionales (parestesias de toda la pierna o debilidad discordante con la distribución
anatómica).
- Distracción.
EVALUACIÓN NEUROLÓGICA
Graduación de la fuerza muscular en el examen físico

EVALUACIÓN DE LA FUERZA MUSCULAR EN EL EXAMEN FÍSICO

Grado Grado
numérico descriptivo Descripción

5 Normal Rango de movilidad completo contra la gravedad con resistencia normal o máxima

4 Buena Rango de movilidad completo contra la gravedad con algo de resistencia

3 Aceptable Rango de movilidad completo contra la gravedad

2 Pobre Rango de movilidad completo si se elimina la gravedad

1 Vestigial Contracción muscular con movimiento articular muy reducido o inexistente

0 Nula Sin señales de funcionamiento muscular

Análisis de la marcha
Marcha en tándem:

- Se solicita al paciente que ande hasta el otro extremo de la sala, se gire hacia el evaluador y comience
a caminar hacia él colocando un pie delante del otro tocando con el talón la punta del anterior.
- Esta prueba es sensible para la patología medular cervical, en la que uno de los hallazgos iniciales es
una sutil alteración de la estabilidad. Otras situaciones que pueden dificultar al paciente caminar recto
de esta forma son las artrosis de caderas y rodillas, los trastornos de la neurona motora superior y las
disfunciones vestibulares.

Test de Romberg:
- Complementa al de la marcha en tándem.
- Se realiza con el paciente de pie erguido con los pies juntos, los brazos pegados al cuerpo y los ojos
cerrados, observando si se bambolea. Deben registrarse hacia qué lado y de qué modo se desvía el
paciente.

Marcha de talones y puntillas:

- Se observa al paciente mientras camina apoyándose sólo en los talones y después sobre las puntas de
los dedos de los pies.
- Estas pruebas son anormales cuando el paciente tiene debilidad acusada del músculo tibial anterior
(dificultad para la marcha de talones) o del tríceps sural (dificultad para la marcha de puntillas).
- El tríceps sural (complejo gastrocnemios-sóleo) es muy fuerte. Para evaluar su potencia máxima, se
pide al pariente que se eleve de puntillas 10 veces con cada pierna sujetándose con los brazos a una
mesa o a la pared para mantener el equilibrio.
- Si el paciente puede levantar los talones apoyado sobre el antepié 10 veces, se le asigna una potencia
de 5 sobre 5.
- Si sólo puede lograr de cuatro a nueve elevaciones, se le asignan 4 puntos sobre 5.
- Si no logra alcanzar las cuatro elevaciones, se le asignan 3 puntos o menos.

Evaluación de la fuerza muscular

- La evaluación de la fuerza muscular en el examen físico se realiza después de practicar la prueba de la
marcha en tándem, el test de Romberg y la prueba de la marcha de talones y puntillas como parte de la
evaluación de la musculatura inervada por los nervios raquídeos C5 a T1 y L2 a S1. Se gradúa la fuerza
muscular de cada músculo de 0 a 5, como quedó descrito anteriormente.
- El estudio de los músculos inervados por los nervios correspondientes a las raíces C5 a T1 y L2 a S1 se
realiza de forma sistemática, evaluando fuerza muscular, sensibilidad y reflejos osteotendíneos.
- No se practica sistemáticamente evaluación rectal en el ámbito de la atención ambulatoria, pero sí
debe hacerse en los pacientes que han presentado un traumatismo y en los que presenten cualquier
disfunción del intestino o la vejiga, así como en los pacientes con compromiso de la neurona motora
superior. Los elementos clave de la evaluación rectal son:
- Reflejo anal: se explora el reflejo ano-cutáneo estimulando suavemente la unión cutaneomucosa en la
piel perianal y observando si se produce contracción del esfínter externo del ano.
- Descripción del tono del esfínter anal y de la sensibilidad perianal.
- Reflejo bulbocavernoso: la tracción de una sonda de Foley o la compresión del glande estimula la
contracción del esfínter anal. La recuperación del reflejo bulbocavernoso implica que ha desaparecido el
shock medular (habitualmente dentro de las 48 horas de producido un traumatismo raquídeo).
Cualquier déficit neurológico que persista más allá de las 48 horas es muy probable que se haga
permanente.

Evaluación de la sensibilidad
- En la evaluación de la sensibilidad deben evaluarse tanto la sensibilidad táctil profunda, mediada por
los ramos dorsales, como la sensibilidad dolorosa superficial, mediada por los ramos espinotalámicos
anterolaterales, en su distribución metamérica.
- Los dermatomas sensitivos pueden ser variables entre los diferentes pacientes, pero suelen abarcar
zonas relativamente consistentes.
- Los niveles sensitivos torácicos suelen ubicarse tomando como referencia la línea intermamilar (nivel
sensitivo T4) y el ombligo (nivel sensitivo T10).
- El dermatoma C4 puede alcanzar hasta el tórax, lo que lleva a confusiones a la hora de interpretar los
hallazgos exploratorios en casos de lesión completa de la médula espinal a nivel cervical.
- Evaluación de la sensibilidad vibratoria y proprioceptiva: la prueba del diapasón sobre las
articulaciones distales permite diagnosticar cuadros de neuropatía periférica, sobre todo la relacionada
con la diabetes mellitus.

Evaluación de los reflejos

Extremidades superiores:
- Se exploran el reflejo bicipital (en el pliegue de flexión del codo), el del supinador largo (en la zona
radial del antebrazo proximal) y el tricipital (justo sobre el olécranon).
- El reflejo bicipital corresponde al nivel C5 y se obtiene percutiendo con el martillo directamente sobre
el tendón de bíceps.
- El reflejo del supinador largo o braquiorradial, que representa el nivel C6, puede explorarse en
cualquier zona del antebrazo.
- El refleio tricipital, reflejo de la integridad del arco reflejo C7, se obtiene con el antebrazo del paciente
apoyado y el codo flexionado estirando el tríceps !o suficiente como para apreciar su contracción al
percuñr con el martillo.

Extremidades inferiores:
- Se circunscribe a los reflejos rotuliano y aquiliano.
- El paciente debe estar relajado, con la rodilla en el borde de una mesa y la pierna colgando en un
ángulo de 90".
- En las personas altas, el tendón rotuliano está algo lateralizado y debe percutirse en tal posición.
- El reflejo aquiliano se explora mejor con el paciente sentado.
- El tobillo debe estar en flexión de 90° para aplicar suficiente tensión al tendón de Aquiles como para
apreciar la sacudida refleja al percutirlo.

Evaluación de la función de las vías neurales largas:

- Muy importante para el diagnóstico de la patología medular cervical.
- Refleja la integridad de reflejos "patológicos" clave: test de Hoffman, signo de Babinski, clonus
aquiliano.
- Test de Hoffman: se practica dando un golpecito a la falange distal del dedo medio para extenderlo
mientras se sujeta su parte proximal. La positividad viene señalada por la flexión involuntaria de la
articulación interfalángica del pulgar de la misma mano. Otra alternativa es agarrar la falange distal del
dedo medio y llevarla hasta máxima extensión. La flexión involuntaria de la articulación interfalángica
del pulgar se considera resultado positivo. El test positivo es sensible pero no específico de patología
medular cervical.
- Signo de Babinski. se realiza estimulando la parte externa de la planta del pie. Se considera positivo si
se provoca extensión del hallux separándose de los demás. Debe distinguirse esta respuesta de la de
retirada, en la que todo el pie se mueve alejándose pero los dedos se curvan hacia abajo en vez de hacia
arriba y hacia afuera.
- Clonus aquiliano: con el paciente relajado, se flexiona rápidamente el tobillo en sentido dorsal. La
repetición involuntaria de la contracción del tendón de Aquiles y del tríceps más de cinco veces o la
respuesta de Babinski indican lesión de la neurona motora superior, incluyendo patología medular
cervical.

Otras evaluaciones neurológicas:

- Si se sospecha patología medular cervical o lesión de la neurona motora superior, puede ayudar al
diagnóstico la evaluación de los pares craneales III, IV, V, VI, VII, IX y XII.
- Puede obtenerse además el reflejo masetérico percutiendo con el martillo la parte central del maxilar
inferior justo por encima de la barbilla. El movimiento rápido de apertura y cierre de la mandíbula
señala disfunción de la neurona motora superior por encima de la médula espinal y ayuda a determinar
si hay patología compresiva u otra causa, como esclerosis lateral amiotrófica.