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Hipertensión es
la patología en donde la presión arterial es igual o mayor a 140/90mmHg. Hay que
dominar los conceptos de pre carga y post carga, pre carga es lo que llega a las cámaras
cardiacas define como volumen pre diastólico, la post carga es la resistencia del corazón
para eyectar esa sangre.
En los niños los valores se manejan por tablas que ustedes verán en pediatría, los valores
que les di son para personas mayores a 18 años
La primaria se observa en 90% de los casos, está relacionada con la carga genética y
factores ambientales.
La secundaria es por otra causa que produce el aumento de los niveles de catecolaminas
(tumor feocrocitoma? Tumor en las glándulas suprarrenales, se observan en hombres
jóvenes, con niveles de tensión arterial elevadas, si sospechan de hombre joven con dolor
de cabeza, rojo, puede ser esa causa, personas jóvenes por lo general son los que tienen
hipertensión secundaria.
Se dice que si el paciente tiene un alto consumo de potasio y la disminución del consumo
de sodio va a ayudar a que mejoren las cifras de tensión arterial. El potasio esta sobre
todo en las frutas, la naranja es una fuente rica en potasio.
Qué pasa con el potasio si hay más aldosterona? Voy a estar excretando mucho potasio
por la orina, y como va a estar el potasio sérico en un paciente con la aldosterona
elevada? Va a estar disminuido y eso se traduce en una hipocalemia o hipopotasemia.
Entonces esto ocurre en lo que se conoce hiperaldosteronismo primario.
Por otro lado también tenemos el óxido nítrico que juega un papel importantísimo ya que
es el más potente vasodilatador y es secretado a nivel del endotelio. Conociendo esto
ustedes ya pueden manejarse cuando les preguntamos por un paciente que tenga
Feocromocitoma (tumor en la glándula suprarrenal) con un aumento de la adrenalina, o
con un paciente que tiene un aumento de la aldosterona, o de un paciente que cursa con
una disminución de la aldosterona, principalmente con que pasa con el volumen y
electrolitos tipo sodio y potasio.
Puede llegar un paciente con una presión menor a 120/80 y esto no quiere decir que este
hipotenso mientras no presente sintomatología. Cualquier paciente que pueda tener
110/70, 100/60 NO es hipotenso, probablemente esas son sus cifras de presión arterial
normal y es mejor, mientras no esté sintomático. Es decir que no esté sudoroso, palido,
mareado, que haga una pérdida de la conciencia. Todo lo contrario en una crisis
hipertensiva que hace manifestación de daño a órgano blanco bien sea el cerebro, el
corazón o los riñones
Hay algunos valores de presión arterial que puede hacer considerar a un paciente como
prehipertenso (no se tiene un consenso) cuando tiene valores cercanos a 140/90 y de que
depende que un paciente prehipertenso pase a ser hipertenso de diversos factores. Hay
factores de riesgo controlable y no controlable, modificable y no modificables
No modificables:
Herencia (antecedentes familiares)
Sexo: el hombre tiene más posibilidad de ser hipertenso o de presentar infarto de
miocardio hasta cierta edad porque cuando la mujer entra en la menopausia deja
de producir estrógenos y tiene desde entonces la misma probabilidad de ser
hipetenso.
Edad: mientras más edad mayor predisposición de ser hipertenso o de sufrir
cardiopatías isquémicas, sobre todo por la ateroesclerosis que es la acumulación
de lípidos a nivel del vaso sanguíneo que va ocluyendo la luz y por lo tanto
aumenta la resistencia
Factores modificables
Obesidad
Sedentarismo
Hábito tabáquico: produce alteración a nivel de la síntesis del óxido nítrico
Consumo elevado de alcohol superior a 30g/dl
Estrés. Personalidad tipo A
Consumo elevado de sodio
El endotelio es considerado el órgano más grande del organismo, y las células endoteliales
tienen funciones importantes, ellas sintetizan sustancias vasodilatadoras, y elementos que
el organismo necesite en caso de una herida para provocar vasoconstricción inicial para
cerrar el vaso y evitar un sangramiento.
Aumentan la permeabilidad o la disminuyen y por sus células van a pasar lo que ellas, lo
que el endotelio diga, es decir que es un endotelio funcional, sano. Pero qué pasa si ese
endotelio, se torna disfuncional, hay puede pasar cualquier cosa. Resulta que
normalmente, o busca la forma de que el vaso este contraído o busca que este dilatado
cuando lo necesita.
Si el paciente aparte de esto está fumando, y el ON esta disminuido, puede llegar a ser un
paciente hipertenso.
Complicaciones de la hipertensión
1- Complicaciones Hipertensivas:
- infarto cerebral (ictus)
- Accidente cerebro vascular (ACV) o Stroke
- Insuficiencia cardiaca
- La Nefrosclerosis
- La retinopatía
- Aneurisma disecate de la aorta
De todos estos porque hablamos de una complicación hipertensiva? Un paciente
con una presión arterial elevada, en cualquier momento puede hacer un ACV, el
cual puede ser hemorrágico o isquémico. HEMORRÁGICO si la presión arterial
sube tanto que llega un momento que el vaso no aguanta la resistencia y se rompe
y hay hemorragia. El ACV ISQUEMICO, ese vaso también por un paciente que es
hipertenso. Puede tener espasmos y lejos de sangrar, lo que va a hacer es limitar el
paso de oxígeno, y dependiendo del tiempo, que el tejido este sin oxigenación va a
haber ISQUEMIA y luego NECROSIS.
ESTO no solo ocurre a nivel del cerebro ocurre a cualquier nivel. Entonces los
pacientes que sufren de hipertensión arterial en cualquier momento pudieran
complicarse y el paciente que llega a la emergencia puede hacer una ACV hay que
ver si fue isquémico o hemorrágico, es decir fue por falta de oxígeno, o fue porque
el vas se rompió y sangro, eso lo dice las imágenes la tomografía, o una resonancia.
Ambos pueden producir cifras de tensión arterial elevada, porque cuando nosotros
hablamos de gasto cardiaco y recordamos que las presiones, la resistencia y todo
lo que depende eso, Si nosotros conocemos bien la fisiología la fisiopatología será
sencillo.
En los casos de INSUFICIENCIA CARDIACA el corazón hipertenso tiene que vencer
resistencias mayores que las que normalmente maneja el corazón, ese corazón tiene que
buscar la forma de seguir actuando de mantener un volumen minuto, eyectado dentro de
los límites normales a cuesta de que debe contraerse más para que la sangre dentro de la
cavidad y vencer la resistencia que opone la aorta, la poscarga que está alterada. El
corazón sigue funcionando, el aumenta la contractilidad para poder mantener el volumen
sanguíneo. Llega un momento en la que el corazón ya no puede más, lo que hace que
ponga en marcha mecanismos que aumenten el grosor del musculo cardiaco a nivel
ventricular. Esto no dura toda la vida, el corazón va a entrar en insuficiencia cardiaca.
Empieza a dibujar un corazón: vamos a suponer que este es el corazón, las fibras
musculares van aumentando, es decir, hipertrofiándose, pero llega un momento en que la
contractilidad fleja, esto tiene que ver con los mecanismos de Frank-Starling, el corazón se
puso grande, se mantuvo el gasto cardiaco a pesar de que la resistencia estaba
aumentada, a pesar de que la poscarga estaba alterada, pero llega un momento en que ya
no puede más, por más que aumento el grosor de sus paredes, el corazón fleja y entra en
insuficiencia cardiaca.
Resulta que en ese corazón aumenta las fibras musculares y se produce una hipertrofia se
agranda. Esto tiene que ver con el mecanismo de Frank starling que durante mucho
tiempo se mantuvo pero en un momento no aguanta y fleja, es decir, el gasto cardiaco se
mantenía a pesar de que esa post carga estaba alterada, resistencia estaba aumentada,
pero llego un momento que no puede más, por más que aumento sus paredes no puede y
fleja, esto es lo que se llama insuficiencia cardíada. Que pasa en los pacientes que entran
en Insuficiencia Cardiaca, bueno el gasto cardiaco disminuye, y empieza una serie de
sintomatología característica pulmonar, hepática que son eventos típicos.
Generalmente empieza con una insuficiencia cardiaca izquierda y luego derecha, aunque
hay quienes no están de acuerdo en esta terminología si no en un insuficiencia cardiaca
global. En la insuficiencia cardiaca izquierda la sintomatología es pulmonar, se va a
presentar un aumento de la presión auricular en forma retrograda, que van a alterar la
parte vascular de los pulmones generando un edema de pulmón, y es entonces cuando el
paciente manifiesta tos, disnea de esfuerzo (grado I, 2, 3 y 4).
Recuerden que el colesterol total es el mal llamado “bueno, malo e intermedio” el VLDL,
HDL, LDL, entonces en el examen cuando les salió que si aumentaba la bilirrubina cuando
había una colestasis también aumenta el colesterol, eso era cierto, significa que yo tengo
este colesterol que normalmente tiene un ciclo que comienza con la síntesis hepática, no
es bueno tenerlo alto pero tampoco no es bueno no tenerlo porque hace falta para otros
procesos, entonces pasa que esa arteria cuando comienza la circulación a ese nivel llegan
una cantidad de sustancias como las citoquinas, que son unas proteínas,
polimorfonucleares, monocitos y otra serie de sustancias, los monocitos se van a convertir
en macrófagos y ellos van a consumir las partículas de lípidos o de grasa transformándose
en células espumosas y este es el inicio de la formación de una placa de ateroma, resulta
que esa placa que se va formando poco a poco se considera al principio una placa estable
mantenida por los fibroblastos del musculo liso del vaso y que a medida que contacta con
el flujo turbulento del vaso ya que esta aumentada la resistencia porque no es lo mismo
una sangre que esté pasando por un vaso con una pared flexible a una sangre que esté
pasando por un vaso en vasoconstricción o con una placa ateromatosa, llega un momento
que esa placa estable se torna inestable y sufre una ruptura y cuando ocurre esto llegan
allí plaquetas y otros elementos que tienen que ver con procesos de trombosis y
coagulación y pueden producir la oclusión completa de ese vaso.
Pero un paciente con anemia puede presentar una disnea de esfuerzo, se diferencia de la
de insuficiencia cardiaca, una de las cosas importantísimas que tiene la disnea cardiaca y
no la del anémico, es POSICIONAL, la ortopnea, esto ocurre porque simplemente cuando
el paciente cardiaco se acuesta aumenta el retorno venoso, la posición de decúbito dorsal
hace que haya un aumento del retorno venoso, el paciente se ahoga en sus propias
secreciones, el paciente se sienta o se para y la gravedad va a hacer que el paciente
mejore un poquito eso, algo que NO ocurre con el paciente anémico, fisiopatológicamente
no tiene que ocurrir, el paciente que tiene anemia cuando se acuesta no aumenta el
retorno venoso. Entonces es importantísimo conocer que un paciente con anemia puede
presentar disnea de esfuerzo pero hay formas de saber si es por anemia o por
insuficiencia cardiaca.
Entonces ya ustedes ven como una cardiopatía isquémica, esto es más o menos una
imagen de primer grado que va mostrando cómo se va obstruyendo poco a poco una
arteria, cómo se va tapando por la placa de lípidos que va ocluyendo el lumen hasta que lo
ocluye por completo y esto que pasa aquí, repito que se puede dar a nivel cardiaco, a nivel
cerebral o a nivel de cualquier territorio vascular.
Hay manifestaciones electrocardiográficas que pueden ayudar a pensar que estamos ante
un IM, no nada más las manifestaciones clínicas.
Acá tenemos, una onda P, un complejo QRS y una onda T, donde ustedes saben los que
tienen que ver con la despolarización y con la repolarización, tenemos que un paciente
con una cardiopatía isquémica, un síndrome que uno llama SCA (Síndrome Coronario
Agudo) van a ver que hay alteraciones a nivel del ECG que nos darán idea ante la
presencia de (no se entiende). Esta onda Q, todas estas ondas van a tener un valor normal
que ustedes saben cuál es, deben saber cuánto mide cada onda, y deben conocer que esto
hace la contracción auricular, éste es el momento de la contracción auricular, la
despolarización.
1. Esta onda Q va a tener un valor y va a ser patológica por encima de estos valores,
va a ser una onda Q totalmente visible.
2. La onda T que normalmente la van a ver hacia arriba puede sufrir alteraciones de
ponerse más grande, de invertirse, con eventos isquémicos o con desequilibrios
electrolíticos, principalmente está relacionado con el potasio, hiperkalemia o
hipokalemia pueden producir alteraciones a nivel de onda T
3. Y el segmento ST, él puede sufrir una elevación o disminución, llamado o
supradesnivel o infradesnivel dependiendo del evento fisiológico, bioquímico que
esté produciéndose en ese momento de la oclusión de la arteria coronaria. El tema
es que cuando hablamos de supradesnivel o infradesnivel del segmento ST,
estamos hablando de lesión. Podemos hablar de una lesión con una alteración del
segmento ST en supradesnivel o infradesnivel
Y estos son eventos que se están dando fisiológicamente en cierto orden y en cierto
tiempo, porque primero hay una lesión, luego hay una isquemia y luego necrosis, no hay
necrosis sin haber antes isquemia. Entonces yo veo una formación de una Q patológica y
tengo que pensar en necrosis, supra o infradesnivel pensar en lesión o algunos que hablan
de una lesión subepicárdica o subendocárdica, estas lesiones se dan con el segmento ST,
pueden ser reversibles y en un paciente que tenga un ángor inestable puede haber
alteración del ST en el momento en el que paciente está presentando el dolor que
presenta el ángor que no es infartado, puede haber una alteración en ese electro y van a
observar una alteración del ST y el momento que desaparece el dolor, porque no estamos
en la presencia de un infarto si no un ángor, eso puede volver a niveles normales.
Entonces es importantísimo que ustedes sepan que todos los pacientes con dolor
precordial no piensen que son los gases, los gases NO duelen en el pecho, duelen en el
abdomen. Deben explicarle al paciente que los gases no duelen en el pecho a menos que
tengan una hernia diafragmática y el intestino se haya pasado a la parte pulmonar y con
todo y eso las manifestaciones son respiratorias, entonces eso es importantísimo, dolor
precordial interroguen bien al paciente, un paciente que está en ángor puede entrar en
cualquier momento en un infarto, un paciente que al principio con todo y todo no da
manifestaciones clínicas de un SCA puede ser un SCA.
Otro tema son los exámenes de laboratorio, hay enzimas que nos dan una idea de que si
estamos ante la presencia de una cardiopatía isquémica tipo Angor o tipo infarto y entre
ellos está la creatininfosfokinasa (CPK total) es una enzima muy inespecífica que puede
aumentar ante muchas alteraciones, por ejemplo con los pacientes que convulsionan, que
tenga muchas inyecciones intramusculares, pacientes con traumatismos, electrocutados.
Entonces hacer el CPK para determinar un síndrome coronario agudo tipo IM (infarto de
miocardio) no es muy preciso, si no que da una idea, pero hay una fracción CPK MB que es
una fracción que tiene que ver más que todo con la parte cardíaca que puede aumentar
pero tampoco va a ser el valor total de la CPK y la fracción MB lo que nos dé el
diagnóstico, si no que el diagnostico nos lo va a dar la relación que hay entre ellas dos(CPK
total y CPK fracción MB) puede llevar paraclinicamente a un diagnostico de IM o de
síndrome coronario agudo.
Ahora, hay una enzima que si es mas especifica que es la troponina, la podemos ver en un
examen de laboratorio y vamos a pedirla cualitativa (algo mas subjetivo, no cuantificable)
y cuantitativa (mas objetivo y fidedigno) y es la parte cuantitativa lo que nos va a decir que
cantidad de troponina tiene ese paciente a nivel sérico.
Isquémica
Lesión
Necrosis
En esta lámina que viene estén pendiente, es importante porque vamos a hablar un poco
más de la fisiopatología y vamos a ver que pasa cuando hay isquémica y la distensibilidad,
por ejemplo la distensibilidad miocárdica y dice que cuando hay isquémica disminuye la
distensibilidad, porque se supone que un musculo cardiaco que se está contrayendo y
dilatándose (sístole y diástole) que está funcionando bien es porque está bien oxigenado y
sus arterias coronarias están trabajando bien, que pasa cuando una parte del corazón se
muere? No hay una buena distensibilidad, como está la contractilidad? Esta alterada,
porque se altera toda la función del corazón como bomba, ya que hay un área necrosada,
infartada. Entonces tengo un corazón con una parte infartada porque no le llego oxígeno,
oséa si yo tengo un corazón que normalmente va a eyectar sangre por las arterias y recibir
sangre por las venas, que va a pasar con esa parte del corazón infartada? Que pasa con la
contractilidad y distensibilidad?
Si yo les explique que la sangre entra a la aurícula y tiene que haber una apertura de
válvulas para que comience a introducirse la sangre y en la contracción también tiene que
haber apertura de válvulas para que la sangre salga del corazón, que pasa con un área
afectada? la contractilidad no es la misma porque no es lo mismo que todo el musculo del
corazón este trabajando a que haya un área importante de él que no esté funcionando.
Entonces la isquemia va a producir una disminución de la distensibilidad y si el corazón
está menos distensible va estar más duro, es como que algo impide la libre contracción y
va aumentar la presión para el llenado ventrículo y va a haber una dilatación, esto va a
aumentar la presión de los ventrículos y va a producir congestión pulmonar.
Cuando los ventrículos se dilatan estamos hablando que ya paso por una hipertrofia y de
la hipertrofia paso a la dilatación, es como que a una bluma o un interior lo metieron
tanto en la secadora que se le acabo el elástico (xD) entonces si eso esta dilatado
entonces todo se altera. Si el corazón eyecta la sangre pero hay una cantidad de sangre
que se queda rezagada en el ventrículo y esa sangre tiene una repercusión en la presión y
en la resistencia y allí es donde volvemos a caer que al aumentar las presiones de
ventrículo va a aumentarme las presiones a nivel auricular y en otros niveles, por eso
deben conocer cuál es la relación entre el edema y el corazón como bomba, relación del
aumento de presión en los ventrículos con los pulmones e hígado, el que no conoce esto
no va a saber relación en un paciente que tiene un edema pulmonar secundario a una
insuficiencia cardíaca o a un infarto o hipertensión. Entonces en cuanto al edema lo que
tienen que investigar es que cuando aumenta la presión a nivel alveolo xxxx
Una isquemia que va a producir a nivel del potencial de reposo? Va a producir disminución
del potencial de reposo, va a aumentar la duración del potencial de acción, va a conllevar
a una disminución del potencial umbral y esto va a conllevar a las arritmias.
Las arritmias pueden ser causa importante de muerte. El paciente que se infarta puede
hacer una arritmia, entonces no se muere del infarto sino de la arritmia. O no se muere
del infarto sino de la insuficiencia cardiaca secundaria a la arritmia dependiendo del área
afectada.
•Disminución del flujo coronario: por qué? Por obstrucción. Esa disminución del flujo
coronario va a conllevar a una disminución del grado de acortamiento, recuérdense de la
parte fisiológica de la sarcómera y todo el movimiento que ocurre cuando hay una
contracción. Entonces va a pasar que al disminuir esto, cuando el flujo disminuye un 80%
o cuando el flujo disminuye un 95%.
Por otro lado tenemos que si la disminución del flujo coronario ocurre en un 20 a 25% a
nivel del ventrículo izquierdo, que va a pasar? La cuarta parte del ventrículo izquierdo de
ese corazón se afectó. Ese paciente va a entrar en insuficiencia cardiaca. Aquí
simplemente se infarto, se necroso, esas células no están funcionando. Pero cuando ese
flujo coronario disminuye hasta un 40%, el paciente tiene un shock hipovolémico. Que es
lo mismo que ocurre en el shock es lo mismo que ocurría cuando se rompía el aneurisma
de la aorta.
Lo cierto es que lo estamos viendo de forma separada para entenderlo, pero pueden
pasar varias cosas al mismo tiempo, o varias cosas progresivas, que de uno pase a lo otro.
Eso puede pasar. Nuestra responsabilidad es evitar que el paciente llegue al infarto.
El tema es que todos los cambios bioquímicos, fisiológicos, (habla alguien e interrumpe).
Imagínense ustedes que pasa en un infarto donde hay ruptura de los músculos papilares
de la mitral? O sea del lado izquierdo.
El infarto hizo que se atrofiaran los músculos papilares del lado izquierdo; la presión de
esa aurícula aumentará, y produce un edema muy rápido, eso es la complicación aguda de
un infarto tranquilamente. Ese paciente estará en terapia intensiva…
Los factores de riesgo ya los hablamos, y estos pueden ser modificables, con no fumar,
comer sano, ejercicio…Todo tipo de ejercicio aumenta el metabolismo, el musculo
necesita sustancias para sobrevivir, el ejercicio hace que él necesite más oxigeno por lo
que él aumentará de tamaño, no es lo mismo un corazón que era de este tamaño que
necesitaba cierta cantidad de oxígeno...
Es un corazón que se hipertrofia también, pero es una hipertrofia que no es maligna, sino
que esta aumentada la fibra muscular. Pero este corazón se da la bomba de latir como la
da la gana, puede ir tranquilamente entre 50 y 54 latidos por minuto. Y puede llegar (se
han visto casos) a 40 en reposo. Incluso hay un récord que es hasta 38. El corazón a ese
ritmo se oxigena perfectamente, pero es en el atleta, eso no ocurre en el paciente
sedentario obeso. Ya que si esto pasa en un paciente sedentario y obeso es porque algo
está pasando. No sé por qué será. Pero generalmente este es un paciente que sube y se le
va a subir la frecuencia por ejemplo a 112. Entonces, requiere más oxígeno. Imagínate un
paciente obeso, fumador, con colesterol alto (arterias llenas de grasa), fumador que está
inhibiendo la síntesis de óxido nítrico y colesterol elevado a nivel de las arterias, tiene una
alta demanda de oxígeno y la oferta no es suficiente, hay un desequilibrio. Cuando
hablamos de hipertensión no hablamos nada más del ventrículo izquierdo, es todo el
organismo, como tú tienes un corazón aparentemente sano con un colesterol altísimo? Si
un paciente diabético no controlado tiene valores de glicemia muy elevados se puede
considerar que su corazón está sano? Son cosas que no se pueden ver aisladas para
entenderlas, para que un paciente sea sano no es nada más que tenga las cifras de tensión
arterial normales, también debe tener un buen peso, que tenga niveles de colesterol,
triglicéridos, glicemia normales, un riñón que funcione normal, etc.