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TEMA 19: SINUSITIS AGUDAS Y CRONICAS Y SUS COMPLICACIONES.

MUCOCELES

A) SINUSITIS.
1- CONCEPTO
Es la inflamación de la mucosa los senos paranasales, generalmente secundaria a una
infección viral (resfriado común).
La sinusitis rara vez afecta a un solo seno y el concepto se ha sustituido por el concepto
de rinosinusitis.

2- HISTOLOGÍA Y FISIOLOGÍA
La mucosa sinusal es de tipo respiratorio (epitelio columnar, ciliado,
pseudoestratificado) pero más fina, con menos glándulas y menos vascularizada que el
resto del epitelio respiratorio.
El drenaje de los senos está favorecido por el movimiento de los cilios y la gravedad
que conducen el moco y detritus hacia los ostium de drenaje y de allí a la las fosas y
nasofaringe. En el caso del seno maxilar o el esfenoidal el drenaje se realiza de forma
activa (antigravitatorio) hacia el ostium al estar este situado a un nivel superior al del
seno.

3- PATOGENIA
Para comprender la enfermedad sinusal hay que tener conocimiento de la patofisiología
básica de los senos. Los tres factores esenciales para el normal funcionamiento de los
senos paranasales son la permeabilidad del ostium, el funcionamiento ciliar y la calidad
de las secreciones nasales glandulares.
Los cilios requieren de un medio fluido para batir y funcionar con normalidad. El
conocimiento de los factores que alteran el transporte mucociliar es fundamental para la
comprensión y manejo eficaz del paciente con sinusitis.
Es importante determinar la existencia de factores locales, regionales o sistémicos
precipitantes.
El factor patogenético más importante en la sinusitis es el edema o inflamación de la
mucosa (sobre todo en la proximidad de los ostia sinusales), siendo la causa más
frecuente la infección vírica. La obstrucción del ostium origina hipooxigenación del
seno, y disfunción ciliar, con lo que el manto mucoso se altera. Los factores de
resistencia locales del huésped disminuyen. Como resultado de la obstrucción las
secreciones sinusales se retienen. Aumenta incialmente la presión sinusal seguida de una
presión negativa como resultado de la hipoxia. El cambio en la calidad de las
secreciones proporciona un medio de cultivo excelente para el crecimiento bacteriano.
La contiguidad del epitelio nasal es el responsable de la participación sinusal en las
infecciones del tracto respiratorio superior.
Así pues, la patogénesis sería:
Hipoxia → Disfunción ciliar→ Aumento en la viscosidad secreciones → Retención
secreciones → Sobreinfección

Causas etiológicas locales y regionales

La inspiración de aire frío y seco altera la función de transporte mucociliar y favorece la
infección sinusal. Ciertas drogas y fármacos pueden tener los mismos efectos.
La causa regional más importante que predispone a una sinusitis bacteriana es una
infección rinógena (vírica o bacteriana) y en menor medida (un 10%) dentaria u
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odontógena. Los traumatismos físicos secundarios a una sonda nasogástrica, fracturas

nasales, taponamientos, son factores predisponentes. La obstrucción mecánica
secundaria a patología septal, cuerpos extraños, concha bullosa o pólipos pueden alterar
la ventilación de los senos y favorecer la colonización bacteriana.
El Síndrome de cilio inmóvil es otra causa de déficit de aclaramiento ciliar.

Factores sistémicos
Todas aquellas condiciones debilitantes como la malnutrición, la diabetes mal
controlada, discrasias sanguíneas, corticoterapia prolongada o quimioterapia son
factores predisponentes para el desarrollo de sinusitis.
La sinusitis puede ser la manifestación de un transtorno inmunitario serio como la
deficiencia de IgG o el SIDA.

4- CLASIFICACIÓN
Se suele clasificar de muy diferentes formas. Una de ellas sería por el tiempo de
evolución (agudas, subagudas, crónicas). Otro tipo de clasificación sería por su
localización dependiendo del seno o senos afectos (maxilar, etmoidal, frontal,
esfenoidal, hemipansinusitis, pansinusitis).
Sin embargo, actualmente la clasificación que se utiliza para las rinosinusitis es el
consenso denominado EP3OS (2005) y que es:
- Resfriado Común / Rinitis Vírica (ya visto en el capítulo de Rinitis)
Duración de los síntomas < 10 días
Es una clasificación:
Basada en los síntomas
 No es imprescindible exploración ORL
 No se precisa estudio radiológico
 Debe incluir anamnesis sobre alergia
- Rinosinusitis Aguda Intermitente
Dolor o presión facial (sobre todo unilateral), de inicio agudo con UNO o más de los
siguientes síntomas:
 obstrucción nasal
 rinorrea anterior / posterior
 déficit o pérdida del olfato
Evolución / Duración de los síntomas: Aumentan tras 5-6 días. Se mantienen durante
más de 10 días y menos de 12 semanas
Es una clasificación:
 Basada en los síntomas
 No es imprescindible exploración ORL
 No se precisa estudio radiológico
 Debe incluir anamnesis sobre alergia
- Rinosinusitis Crónica Persistente - Pólipos Nasales
Inflamación de la mucosa nasal y sinusal caracterizada por:
Obstrucción nasal, con UNO o más de los síntomas siguientes:
 dolor de cabeza o presión facial
 rinorrea anterior / posterior
 déficit o pérdida del olfato
Con alteración en:
1.- En la endoscopia nasal:
 pólipos nasales o
 secreción mucopurulenta en meato medio o
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 edema de la mucosa en meato medio

2.- y/o la TC de senos:

 alteración en la mucosa del los senos y/o del complejo ostiomeatal

Duración de los síntomas más de 12 semanas
Es una clasificación:
 Basada en los síntomas
 Precisa exploración ORL, y/o estudio radiológico
 Debe incluir anamnesis sobre alergia

5- CLÍNICA
Los síntomas de la rinosinusitis bacteriana están relacionados con la localización y la
duración (aguda, crónica) de la afectación sinusal.
El síntoma más característico en la rinosinusitis aguda intermitente es el dolor, que
puede ser facial, nasal o cefalea acompañado de obstrucción nasal y rinorrea. La
pesadez facial aumenta al agacharse. En los niños el único síntoma puede ser un aliento
fétido o un edema periorbitario (sinusitis etmoidal). La fiebre está presente en menos del
50% de los adultos y en caso de aparecer suele ser como febrícula.
En la rinosinusitis aguda intermitente el dolor se refleja en el seno afecto. El dolor
etmoidal está localizado a nivel interciliar o retroorbitario. La sinusitis esfenoidal se
puede manifestar por un dolor a nivel del vértex o por cefalea bitemporal.
La rinorrea es generalmente verde-amarillenta, tanto uni como bilateral. Cuando existe
un resfriado común como factor predisponente ambos lados pueden estar afectados y la
sintomatología general es frecuente además de la anosmia- hiposmia.
En la sinusitis infantil hay que tener presente el distinto desarrollo de los senos. Así
como es posible ver una etmoiditis en un recién nacido, al ser los únicos senos presentes
en el nacimiento, una sinusitis maxilar no suele presentarse hasta después del 4º-6º año
de vida. Los senos frontales no están presentes hasta despues de los 4 años y la
significación patológica de los senos esfenoidales no cobra importancia hasta la
adolescencia.
En la rinosinusitis crónica persistente el síntoma principal es la obstrucción nasal con
(variable) rinorrea mucopurulenta e hiposmia, mientras que el dolor y los sintomas
generales están ausentes. En contra de las creencias populares la cefalea no es muy
frecuente, por lo que ante una sinusitis crónica con dolor o cefalea también hay que
descartar siempre un proceso agudo intercurrente o un proceso neoplásico. En las
sinusitis de origen dentario es frecuente encontrar cacosmia.
El proceso inflamatorio que afecta a todos los senos se denomina Pansinusitis.
El edema periorbitario puede estar presente en cualquiera de las localizaciones, juntas o
individualmente, debido a la proximidad de todos los senos a la órbita. Es más frecuente
en niños y traduce una situación de posible complicación.

6- EXPLORACIÓN FÍSICA
El diagnóstico de rinosinusitis está basado en la historia clínica y la exploración y su
confirmación cuando está indicado, en los estudios radiográficos y de laboratorio.
Mediante rinoscopia anterior podemos apreciar una mucosa nasal edematosa y
enrojecida junto con una secreción purulenta cuya localización nos puede ayudar a
localizar el seno afecto.
Se debe tener encuenta todo enrojecimiento facial y la existencia de dolor a la percusión
a nivel infraorbitario o frontal, sugestivos de patología inflamatoria a nivel seno
maxilar o frontal. La nasofaringe debe ser explorada para descartar patología adenoidea,
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tumores, pólipos, permitiéndonos en ocasiones apreciar rinorrea posterior. No debemos

olvidar una exploración rutinaria de oídos y garganta, pues la otitis media, serosa o
faringitis pueden acompañar a toda rinosinusitis.
La endoscopia nasal permite una mejor valoración de las alteraciones de la mucosa
nasal o la existencia de factores locales asociados.
La transiluminación de los senos hoy en día está prácticamente en desuso.
Los hallazgos radiológicos simples de la sinusitis aguda podemos encontrar
engrosamiento de la mucosa, niveles hidroaéreos u opacificación completa sinusal. La
prueba más eficiente es la TAC que ayuda a confirmar el diagnóstico de sinusitis. Sin
embargo, en un 10% de los pacientes sin patología nasosinusal sintomática se puede
encontrar algún grado de enfermedad etmoidal, por lo que la interpretación de los
hallazgos del TAC en ausencia de información clínica debe ser cautelosa.
En la sinusitis crónica se producen cambios osteíticos de las paredes sinusales que se
traducen en adelgazamiento óseo. Los cambios escleróticos no deben confundirse con
otras etiologías como los producidos postradioterapia, Enfermedad de Paget o
metástasis osteoblasticas. La erosión ósea puede estar presente y generalmente es
secundaria a poliposis. Entre las sinusitis crónicas micóticas cabe señalar la imagen de
concreciones hiperdensas que se observan en la Aspergillosis, por la presencia de calcio,
hierro y magnesio en las mismas.
Existen muchas variaciones anatómicas nasosinusales que pueden interferir el drenaje
de los senos y predisponer al paciente a sufrir sinusitis. Se pueden identificar con
exactitud en los cortes coronales de la TAC constituyendo hoy en día un estudio
obligado previo a toda cirugía sinusal endoscópica. Entre las más frecuentes se
incluyen la concha bullosa, crestones y desviaciones septales, convexidad lateral del
cornete medio, alteraciones del proceso uncinado, celdas de Ager Nasi prominentes o
existencia de celdas de Haller (neumatización anómala del seno maxilar).

7- BACTERIOLOGIA
Los gérmenes etiológicos más frecuentes son los virus involucrados en procesos
catarrales (rinovirus, gripe, VRS..).
Entre los organismos bacterianos en las sinusitis agudas (primarias o sobreinfectando
las víricas) están los gérmenes Gram positivos, especialmente streptococus pneumoniae,
Haemophilus influenza y Moraxella catarrhalis. Menos frecuentes son el
staphylococcus aureus, y el streptococcus pyogenes.
En las sinusitis crónicas y las de origen dentario están presentes gérmenes anaerobios y
entre los que destacan los Bacteroides y fusobacterium. Los gérmenes aerobios pueden
también encontrarse formando una flora mixta (Haemophilus influenzae, staphilococcus
aureus).
Los gérmenes anaerobios (peptoestreptococo, bacteroides..) son mas frecuentes en los
procesos sinusales crónicos o en sinusitis agudas de origen odontógeno.
Existe poca o nula correlación entre los cultivos tomados de los aspirados nasales o
nasofaríngeos con los obtenidos por aspiración sinusal, por lo que el manejo antibiótico
de la sinusitis aguda es empírico y basado en los resultados de estudios previos.
También ciertos hongos pueden ser causa de sinusitis primaria o por sobreinfección
fundamentalmente el Aspergillus o la Candida. Otros más raros serían el Mucor
(Mucormicosis) o el Histoplasma.

8- TRATAMIENTO
- Recomendaciones generales en rinosinusitis:
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1. Los pacientes con rinosinusitis crónica persistente deben ser evaluados en

relación con el asma.
2. Los pacientes con asma persistente deben ser evaluados en relación con la
rinosinusitis.
3. El tratamiento de la vía respiratoria nasosinusal y bronquial debe realizarse
mediante una única estrategia en términos de eficacia y seguridad.

- Rinosinusitis aguda intermitente

La rinosinusitis no complicada tiene una resolución espontánea en unos días del 80-
90%, por lo que rinosinusitis no es sinónimo de tratamiento antibiótico, más aún si
tenemos en cuenta que se trata de un proceso vírico en un gran número de ocasiones.
Por lo tanto en las rinosinusistis intermitentes leves al igual que en el resfriado común
no es preciso el empleo de antibióticos.
En casos con clínica moderada o grave se impone un tratamiento con antibióticos. Los
más utilizados (por la existencia de resistencias y de gérmenes productores de -
lactamasas) son la Amoxicilina-Clavulánico, Moxifloxacino, Levofloxacion, Acetil
Cefuroxima o Cefixima. Otra posibilidad serían los Macrólidos (claritromicina,
telitromicina..) pues además del efecto antibiótico asocian un efecto antiinflamatorio.
En caso de sospecha de anaerobios se administraria Amoxicilina-Clavulánico o
Clindamicina.
La duración del tratamiento debe ser de entre 10-15 días, manteniendo unos niveles
antibióticos adecuados por la mala accesibilidad de los mismos al foco infeccioso
sinusal.
Es importante disminuir el edema alrededor del ostium para favorecer la oxigenación y
mejorar el drenaje, lo que se consigue con corticoides tópicos mientras dure el proceso y
(opcional) mediante descongestivos tópicos y sistémicos (vasoconstrictores, no mas de
7 días).
Los antihistamínicos no son recomendables porque pueden alterar la viscosidad de las
secreciones, estando indicados sólo en aquellas personas en las que el factor
predisponente es la alergia
La humidificación, aerosolterapia, los mucolíticos y las irrigaciones con agua pueden
ser de utilidad al actuar limpiando las secreciones.
- Rinosinusitis crónica persistente:
El tratamiento de la rinosinusitis crónica persistente leve son los corticoides tópicos sin
necesidad de administrar antibióticos. En el caso de clínica moderada o grave debe estar
basado en la erradicación de la infección mediante la utilización de antibióticos, por lo
que a los corticoides tópicos se debe añadir la utilización de antibióticos –incluso
durante 12 semanas- , para eliminar la infección y restablecer el drenaje y aireación de
los senos. Los antibióticos más usados al predominar los anaerobios son Amoxicilina
Clavulánico, Levofloxacino, Moxifloxacino, Clindamicina y Metronidazol.
Si tras 3 meses de tratamiento este no es eficaz se debe valorar cirugía o si la clínica es
leve continuar con corticoides tópicos y lavados. En los niños la indicación quirúrgica
debe ser más conservadora.
El desarrollo de las técnicas de cirugía endoscópica nasal ha supuesto un gran avance en
el abordaje terapéutico de las rinosinusitis persistentes crónicas al permitir actuar sobre
la zona responsable en la mayoría de las ocasiones.
En los casos de rinosinusitis crónicas específicas el tratamiento debe ir dirigido en
primera instancia a la enfermedad de base (hongos,...).
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Resumen de tratamiento
Tratamiento antibiótico Corticoides Otros
Leves Moderada-grave tópicos
Resfriado No No Analgésicos.
común Lavados nasales.
Descongestivos
Rinosinusitis No Sí Sí Analgésicos.
intermitente Lavados nasales.
aguda Descongestivos
Rinosinusitis No Sí (hasta 3 Sí Analgésicos.
persistente meses) Lavados nasales.
crónica Eventual cirugía

9- COMPLICACIONES
Las complicaciones pueden ocurrir tanto en las sinusitis agudas como en las subagudas
o crónicas y están relacionadas con la localización y relaciones anatómicas del seno
afecto. Se consideran síntomas de alarma de una complicación sinusal:
 Hiperemia y edema conjuntival, edema palpebral
 Desplazamiento del globo ocular

 Visión doble (diplopia)

 Déficit visual
 Edema o tumefacción frontal
 Dolor frontal unilateral grave
 Signos de focalidad neurológica

Las complicaciones provocadas por una rinosinusitis se pueden dividir en tres

categorías: locales, orbitarias e intracraneales.

- Complicaciones locales

- Mucoceles y pioceles
Se presentan en el 80% de los casos en los senos frontales y etmoidales. Se trata de
acúmulos de mucina en el interior del seno por obstrucción del ostium. La infección de
un mucocele se denomina mucopiocele o piocele. El crecimiento progresivo puede
erosionar las paredes sinusales semejando una lesión neoplásica. Se diagnóstica sobre
todo por el TAC y la RNM permite el diagnóstico diferencial porque el contenido del
mucocele aumenta en T2. Su tratamiento es quirúrgico, pudiendo realizarse la
marsupialización vía endoscópica.

- Complicaciones óseas (osteomielitis)

- Del seno frontal
Es rara y ocurre generalmente en personas de menos de 30 años. En los niños se
produce por diseminación hematógena mientras que en los adultos puede existir el
antecedente de un traumatismo en el curso de una sinusitis frontal aguda. El
staphylococcus aureus es el germen responsable con mayor frecuencia. La osteomielitis
puede tener un curso agudo o crónico. En el primer caso podemos apreciar un edema de
párpado superior, tumefacción dolorosa sobre el seno frontal afecto, síndrome
infeccioso, pudiendo desarrollarse un absceso pericraneal e invasión intracraneal si se
afecta la tabla interna del seno. En las formas crónicas, por tratamientos incorrectos que
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enmascaran la clínica y dificultan el diagnóstico, el comienzo es insidioso, con

febrícula, dolor local, pudiendo llegarse a la fistulización. El diagnóstico de
osteomielitis se basa en la clínica, exploración y estudios Rx (TAC y RNM). Hay que
tener en cuenta que los cambios por necrosis no son visibles hasta pasados 7-10 días del
comienzo de la inflamción. El tratamiento consiste en dosis altas y continuadas de
antibiótico intravenoso y posteriormente oral (incluso meses), drenaje de los abscesos
localizados, eliminar los secuestros óseos, calor local, pudiendo requerirse cirugía
abierta del seno frontal.

- Del seno maxilar

Es secundaria generalmente a un proceso dentario. Los síntomas de una osteomielitis
maxilar incluyen inflamación de la mejilla, exoftalmos y limitación de los movimientos
oculares, además de los correspondientes a la sinusitis.

- Del seno esfenoidal

Es poco frecuente y está relacionada con osteomielitis de la base del cráneo o infección
de la porción petrosa del hueso temporal. El diagnóstico no se establece hasta que
aparece alguna complicación: Síndrome de la fisura orbitaria superior, trombosis del
seno cavernoso, absceso cerebral, encefalitis y hemorragia intracraneal. La TAC y RNM
son necesarias para establecer el diagnóstico y valorar el grado de extensión. El
tratamiento requiere altas dosis de antibiótico específico (streptococus y staphylococo
aureus), drenaje quirúrgico de los abscesos existentes, ingreso en UVI. Tiene muy mal
pronóstico.

- Complicaciones orbitarias
Son las más frecuentes debido a la estrecha relación de todos los senos con la órbita y a
la existencia de paredes muy delgadas (lámina papirácea). Por otra parte, las venas
siguen un trayecto orbitario desde los senos.

- Celulitis orbitaria:
Puede comenzar como una celulitis del párpado y evolucionar hacia un absceso
orbitario y producir ceguera. Los gérmenes implicados son: streptococus neumoniae o
haemophilus influenzae (especialmente en niños). El primer estadío es una celulitis
periorbitaria, con edema del párpado superior. Son útiles en este estadio los antibióticos
orales y los descongestivos. Si no se trata adecuadamente puede progresar hacia una
celulitis orbitaria con edema del contenido orbitario, proptosis, quemosis y disminución
de la movilidad ocular. Este estadio requiere la hospitalización del paciente, con
antibioterapia IV y TAC urgente.
A medida que la infección progresa, se produce un absceso subperióstico que produce
desplazamiento ocular hacia el lado opuesto y disminución de la agudeza visual. Si la
infección sigue progresando se forma un absceso orbitario con oftalmoplejia completa,
pérdida de la visión y proptosis. Estas infecciones requieren de técnicas de imagen
avanzadas para su exacta localización y diagnóstico y drenaje quirúrgico.
En el caso de complicaciones orbitarias el tratamiento empírico inicial recomendado hasta
la llegada del cultivo es Cefuroxima o bien Amoxicilina/Clavulánico o Ceftriaxona además
del drenaje de los senos y abscesos bien por via endoscópica (preferible) o abierta.

- Síndrome de la fisura orbitaria superior:

Los síntomas están relacionados con el contenido de la fisura. Existe afectación del VI,
seguido del III, IV y V nervios craneales (con dolor ocular). Más tarde se puede
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observar exoftalmos y oftalmoplejia. El tratamiento requiere la inmediata exploración

quierúrgica del seno esfenoidal.

- Trombosis del seno cavernoso:

Por progresión de la flebitis a través de las venas avalvulares desde los senos esfenoidal
y etmoidal. Proptosis, quemosis, edema del párpado, seguido de la disminución de los
movimientos oculares por afectación de los pares II, IV y VI. Pueden afectarse los dos
ojos. El germen causal es el stapphylococus aureus. Las trombosis del seno cavernoso
en la era preantibiótica la mortalidad era de un 100%, aunque ahora se han comunicado
cifras más optimistas que en las mejores series alcanzan mortalidades de un 15%,
aunque con secuelas oculares (ceguera 15%; parálisis oculomotoras 30%) o
neurológicas (en mas del 50%). Nada más diagnosticarse esta complicación se debe
realizar un tratamiento con antibióticos intravenosos a altas dosis y drenaje quirúrgico
de los senos afectos. El tratamiento con corticoides puede ser beneficioso así como la
anticoagulación. En definitiva los antibióticos, una cirugía precoz, y los cuidados
intensivos en UVI son los factores que han hecho que, a pesar de continuar siendo una
situación de extrema gravedad, el pronóstico haya mejorado sensiblemente.

- Complicaciones intracraneales
Es la 2ª complicación en frecuencia de la enfermedad sinusal. En un principio, para un
diagnóstico precoz de estas complicaciones se exige un alto grado de sospecha por parte
del ORL ya que en ocasiones la clínica de comienzo es insidiosa. Otras veces, y suele
coincidir con formas clínicas más avanzadas, el debut puede ser inequívoco con cefalea,
letargia, convulsiones, rigidez de nuca u otro tipo de focalidad neurológica. Hoy día
ante la mínima sospecha de una complicación intracraneal (u orbitaria) se debe solicitar
la realización de un TAC craneal y de senos paranasales en proyecciones axiales y
coronales. En el caso concreto de las complicaciones intracraneales la RNM es
especialmente útil. Estos estudios de imagen no solo deben hacerse en un primer
momento para el diagnóstico si no que deben ser repetidas cuando sea preciso para
valorar la evolución del proceso bien hacia la curación o bien cuando aparezcan signos
o síntomas que hagan suponer un empeoramiento del cuadro.

- Meningitis:
En general se considera la complicación intracraneal más frecuente aunque para algunos
autores lo son los abscesos. El origen de estas meningitis suele ser el seno esfenoidal o
frontal y los gérmenes más frecuentemente implicados los Streptococcus pyogenes, Sp.
pneumoniae y el Haemophilus influenzae. La clínica de presentación suele iniciarse con
cefalea, fiebre, rigidez de nuca, irritabilidad, cambios de humor y eventual focalidad
neurológica. El diagnóstico se hará por punción lumbar y análisis y cultivo del líquido
cefaloraquídeo obtenido y mostrará un aumento de proteínas, una disminución de la
glucosa y leucocitosis. Previamente se debe realizar una TAC para descartar la existencia
de un empiema localizado o una hipertensión intracraneal que contraindique la punción
lumbar. El tratamiento es la antibioterapia y el drenaje del seno afecto. En el caso de las
meningitis debemos administrar antibióticos intravenosos de forma empírica y precoz por
ejemplo con Vancomicina más Ceftazidima hasta que se obtenga el cultivo y antibiograma.
En algunos casos puede estar indicado el empleo de dexametasona y anticonvulsivantes.
Sin embargo, a pesar de un tratamiento correcto pueden existir hasta un 30% de secuelas
neurológicas tales como convulsiones, déficits motores, retraso mental o hidrocéfalo.
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- Absceso epidural:
Son colecciones de pus entre la calota y la duramadre. Suelen derivar de sinusitis frontales,
favorecidos por las numerosas comunicaciones venosas y por la laxitud de la unión con la
duramadre, además de coexistir con un mayor o menor grado de osteomielitis del hueso
frontal. La clínica suele ser poco significativa con dolor local y sin signos de déficit
neurológico ni de meningitis. Se deben sospechar en el caso de sinusitis frontales tórpidas
con cefalea persistente y picos febriles. El agente patógeno más frecuente es el
Staphilococcus aureus pero siempre deben realizarse cultivos intraoperatorios. El origen
suele ser el seno frontal y cursa con intensa cefalea. En el caso de que se trate de un
absceso epidural además del abordaje sinusal y el tratamiento antibiótico se debe realizar
un abordaje neuroquirúrgico, preferiblemente amplio. En estos casos la integridad de la
barrera que supone la duramadre a la progresión de la infección hacia el espacio subdural
es muy importante desde el punto de vista pronóstico.

- Absceso subdural:
Es una complicación rara (menos del 10% de las complicaciones intracraneales) y suele
traducir una diseminación de la infección por el espacio subdural, es decir entre la
duramadre y la piamadre. La mayor parte de los abscesos se presentan en el en la línea
media en la cisura interhemisférica en la región frontal u occipital (debido a la
progresión inferior de la infección favorecida por la gravedad en el paciente postrado).
Cursa con una importante afectación del estado general y complicaciones neurológicas
muy graves tales como neuropatias craneales, infartos cerebrales, coma y muerte. El
diagnóstico se hace fundamentalmente por la TAC o la RNM con captación en la
convexidad cerebral o en las fisuras de una o múltiples lesiones con la precaución de que
en la TAC pueden aparecer falsos negativos. El tratamiento precoz es de vital importancia
ya que posee una alta morbimortalidad. Además de la medicación antibiótica,
anticonvulsivante y esteroidea se debe hacer un abordaje neuroquirúrgico muy amplio
preferiblemente con craniotomia.

- Absceso encefálico.
Junto con la meningitis es la complicación intracraneal más frecuente. Aproximadamente
entre el 5-15% de los abscesos encefálicos tiene un origen sinusal y aunque su frecuencia
ha disminuido y su pronóstico mejorado aún tienen una mortalidad de un 20-30%. La
mayor parte de los abscesos se presentan en el en el lóbulo frontal siendo el origen más
frecuente los senos frontales o los etmoidales. La clínica de debut suele ser la del proceso
sinusal con cefalea, fiebre y en ocasiones síntomas de confusión o cambios en el carácter.
De todas formas el absceso puede alcanzar un tamaño apreciable sin dar signos
neurológicos llamativos. Los gérmenes mas frecuentemente implicados son los anaerobios,
estreptococos, staphilococcus aureus e incluso gram negativos. La confirmación
diagnóstica viene dada por la realización de una TAC o una RNM.
En el caso de un absceso cerebral iniciar tratamiento con Cefotaxima o Ceftriaxona
asociada a Metronidazol y si el absceso está organizado asociar cirugía. El diagnostico
precoz por la TAC y los tratamientos antibióticos y quirúrgicos adecuados han hecho
descender la mortalidad de esta complicación hasta un 10-25%, pero aún las tasas de
secuelas son del 30-50%.
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B) CIRUGÍA ENDOSCÓPICA NASOSINUSAL (CEN)

1- Indicaciones:
- La indicación funcional de la CEN va dirigida a solucionar los problemas anatómicos
que dificultan tanto la respiración nasal como la ventilación y el transporte mucociliar y
son causa de recurrencia o de la persistencia de la sintomatología.
- La indicación radical de la CEN se plantea cuando existe enfermedad irreversible de
la mucosa, sea o no de causa sistémica, como, por ejemplo, las poliposis o la fibrosis
quística, y cuando aparecen neoformaciones benignas nasosinusales.
La vía endonasal con endoscopio permite el abordaje hipofisario o la descompresión
orbitaria.
Indicaciones de la CEN - Biopsia
- Variaciones anatómicas - Sinequias
- Sinusitis - Afección de vías lacrimales, no tumoral
- Poliposis nasosinusal - Braquiterapia
- Tumores benignos - Osteomas frontales pequeños, cerca
(excepto papiloma invertido T3-T4) del infundíbulo
- Mucoceles - Descompresión orbitaria
- Cuerpos extraños - Descompresión del nervio óptico
- Barotrauma sinusal - Rinolicuorrea
- Atresia coanal - Patología hipofisaria
- Epistaxis - Pequeñas fístulas de LCR
2- Ventajas de la CEN
- Permite una completa visualización de todas las estructuras anatómicas de las FsNs y
una clara delimitación de las lesiones.
- La sistemática de los tiempos quirúrgicos nos permite explorar y actuar sobre cada
una de las celdillas etmoidales, a demanda de las lesiones, sea de forma aislada o global.
- Se evitan cicatrices externas y, por otra parte, permite realizar una cirugía funcional,
procurando establecer una ventilación de las cavidades sinusales, de manera que se
obtenga un retorno a la normalidad de la mucosa y de su movimiento ciliar.
- Se evitan parestesias faciales, tan comunes en la técnica de Caldwell-Luc, por lesión
de las ramas del nervio infraorbitario.
- Comodidad del paciente, al poder evitar el taponamiento postoperatorio si se hace
una cirugía limitada, o bien retirarlo a las 24 horas si se hace cirugía radical.
- Reducción del coste a consecuencia de la menor estancia hospitalaria, a pesar de que
la inversión inicial es elevada.

3- Técnicas de CEN
Existen, fundamentalmente, dos tipos de técnicas: La de Messerklinger-Stammberger
y la de Wigand, que siendo ambas igualmente válidas, son direccionalmente opuestas.
En la primera se va de etmoides anterior a esfenoides y la segunda de coana hacia
adelante. En general se tiende a practicar una técnica mixta, estando más reglada la de
Messerklinger-Stammberger. Esta técnica está compuesta por diferentes pasos que
pueden realizarse aisladamente o asociados. Dependiendo del tipo de lesión y su
extensión, son:
1) Infundibulotomía 4) Esfenoidectomía
2) Etmoiddectomía anterior 5) Apertura del canal frontonasal
3) Etmoidectomía posterior 6) Meatotomía media
La única que no puede realizarse individualmente es la etmoidectomía posterior, ya
que se debe realizar a través del etmoides anterior.
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Debe realizarse un estudio radiológico preoperatorio, que permite un análisis de la

extensión de la afectación, así como la valoración de las distintas zonas anatómicas
complejas y se pueden descubrir variantes anatómicas que pueden influir en la
existencia de patología y/o dificultades que puedan dar lugar a complicaciones
quirúrgicas. La TAC es pues una exploración complementaria del estudio endoscópico,
pero es indispensable en el estudio prequirúrgico.

Límites anatómicos de la - Lámina cribosa

CEN
- Lámina papirácea - Ductus naso-lacrimal y saco lacrimal
- Techo del etmoides - Paredes lateral, superior y posterior del esfenoides

Puntos de referencia básicos de la CEN

- Apófisis unciforme - Agger nasi
- Cabeza cornete medio e implantación lateral - Bulla etmoidal
- Cornete medio y su raíz tabicante - Arteria etmoidal anterior
- Cornete inferior - Arteria etmoidal posterior
- Área de las fontanelas y ostium maxilar - Coana

4- Complicaciones de la CEN
Son similares a las de las técnicas convencionales y se van a producir por afectacción
involuntaria de las estructuras vecinas en el curso del procedimiento, o por causas
relacionadas con la enfermedad tratada o, finalmente, por problemas en la curación o
cicatrización de la mucosa nasosinusal. Por orden de frecuencia, pueden aparecer
hemorragia, licuorrea, complicaciones orbitarias, complicaciones menores,
complicaciones catastróficas (Irrupción intracraneal, ceguera bilateral, diplopia
persistente, absceso o hemorragia cerebral o neumoencéfalo) y complicaciones tardías
(Sinequias).