PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK

NOMOR PER-34/PJ/2009 TENTANG SURAT PEMBERITAHUAN TAHUNAN

PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI BESERTA
PETUNJUK PENGISIANNYA

SPT TAHUNAN
1770 S 2 0 1 3

TAHUN PAJAK
FORMULIR

PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

MEMPUNYAI PENGHASILAN :
DEPARTEMEN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA SPT PEMBETULAN KE-…
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DALAM NEGERI LAINNYA
• YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 8 4 1 4 3 1 5 5 9 1 1 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : G E D E R A H A D I A N R A I P E R M A D I

IDENTITAS

PEKERJAAN : K A R Y A W A N S W A S T A KLU :

NO. TELEPON : 0 3 7 0 - 6 3 6 3 1 8 NO. FAKS : -

PERUBAHAN DATA : LAMPIRAN TERSENDIRI TIDAK ADA

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3) RUPIAH *)
1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ……………………………………………..
1 417,458,000
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong lain]

2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA …… ………………………………………………………………………

2 0
A. PENGHASILAN NETO

[Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ]

3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI …………………………………………………………………………………………………………

3 0
[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat buku petunjuk]

4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3) ………………………………………………………………………………………

4 417,458,000

5 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB ……………………………………………………………………

5 0

6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN ………………..

6 417,458,000
YANG SIFATNYA WAJIB (4 - 5)
B.PENGHASILAN
KENA PAJAK

7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TK/ K/ 2 K/I/ PH/ HB/ 7 30,375,000

8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7) ……………………………………………………………………………………………. 8 387,083,000

C. PPh TERUTANG

9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8) …………………………………………………………………… 9 66,770,750

10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN ……………………………………… 10 0

11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10) …………………………………………………………………………………………………… 11 66,770,750

12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR
12 66,770,750
NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]

13 a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

(11-12) …………………………………………………….. 13 0
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT
D. KREDIT PAJAK

14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 …… ……………………………………………………………………… 14a 0

b. STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak) …………………………………………… 14b 0

c. FISKAL LUAR NEGERI ……………………………………………………………. 14c 0

15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b + 14c) ………………………………………………………………………………….15 0

TGL LUNAS
E. PPh KURANG/LEBIH BAYAR

16 a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)

(13-15) 16
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A) TGL BLN THN

17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon :

a. DIRESTITUSIKAN c. DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17 C (WP PATUH)

b. DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG d. DIKEMBALIKAN DENGAN SKKPP PASAL 17 D (WP TERTENTU)

PAJAK
PAJAK BERIKUTNYA
F. ANGSURAN PPh
PASAL 25 TAHUN

18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA SEBESAR …………………………………………………………18

DIHITUNG BERDASARKAN
a. 1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13

b. PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

Perhitungan PPh Terutang Bagi Wajib Pajak Kawin Pisah Harta dan/atau
a. Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21 d.
Mempunyai NPWP Sendiri
G. LAMPIRAN

b. Surat Setoran Pajak Lembar ke-3 PPh Pasal 29 e. …………………………………………………………..

c. Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya
adalah benar, lengkap dan jelas.

X WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL 2 9 0 3 2 0 1 4

TGL BLN THN

NAMA LENGKAP : G E D E R A H A D I A N R A I P .

NPWP : 0 8 4 1 4 3 1 5 5 9 1 1 0 0 0
F.1.1.32.18
 PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR PER-34/PJ/2009 TENTANG SURAT PEMBERITAHUAN TAHUNAN
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI BESERTA
PETUNJUK PENGISIANNYA

LAMPIRAN - I
1770 S - I

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
FORMULIR

• PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

2 0 1 3
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
• PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh
• YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

NPWP : 0 8 4 1 4 3 1 5 5 9 1 1 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : G E D E R A H A D I A N R A I P E R M A D I

BAGIAN A : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)

JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BUNGA

2. ROYALTI

3. SEWA

4. PENGHARGAAN DAN HADIAH

5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

6. PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN A JBA

Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A
angka 2

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN/SUMBANGAN/HIBAH

2. WARISAN
BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM,
3.
PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI
4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. BEASISWA DALAM NEGERI

6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH
NAMA PEMOTONG/ NPWP PEMOTONG/ BUKTI PEMOTONGAN/ JENIS PAJAK : 22/23/24/26/DTP *
NO PEMUNGUTAN PPh PASAL 21/
PEMUNGUT PAJAK PEMUNGUT PAJAK DIPOTONG/DIPUNGUT
NOMOR TANGGAL 22/23/24/26/DTP *
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
PT. NEWMONT NUSA
1. 10615730913001 0003353 1/15/2014 pph pasal 21 & 26 66,770,750
TENGGARA
2.

3.

4.
5.
dst
JUMLAH BAGIAN C JBC 66,770,750
Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir
Induk 1770 S Bagian D Angka 12

Catatan :
*) - DTP : Ditanggung Pemerintah
- Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat
dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat buku petunjuk tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-I
 LAMPIRAN - II

1770 S - II

FORMULIR
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
2 0 1 3
• PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU
BERSIFAT FINAL
• HARTA PADA AKHIR TAHUN
• KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NPWP : 0 8 4 1 4 3 1 5 5 9 1 1 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : G E D E R A H A D I A N R A I P E R M A D I

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK/ PPh TERUTANG
NO. SUMBER/JENIS PENGHASILAN PENGHASILAN BRUTO
(Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4)
BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT
1.
BERHARGA NEGARA
BUNGA/DISKONTO OBLIGASI YANG DILAPORKAN
2.
PERDAGANGANNYA DI BURSA EFEK
3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK
4. HADIAH UNDIAN
PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN
5. 529,995,400 69,998,850
YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS
6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD

7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

8. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA
9.
SERAH
BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI KEPADA
10.
ANGGOTA KOPERASI
11. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

12. DIVIDEN

13. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU
14.
BERSIFAT FINAL

JUMLAH BAGIAN A JBA 69,998,850

BAGIAN B : HARTA PADA AKHIR TAHUN

TAHUN HARGA PEROLEHAN
NO. JENIS HARTA KETERANGAN
PEROLEHAN (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

1. Mobil Nissan Evalia XV MT 2012 188,000,000 Masih kredit di BII Finance cab Mataram

2. Rumah BTN di Perumahan Bumi Selaparang Asri 2 2008 200,000,000 Masih kredit di Bank Mandiri Cabang Mataram

3.

4.

5.
dst

JUMLAH BAGIAN B JBB 388,000,000

BAGIAN C : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

NAMA ALAMAT TAHUN
NO. JUMLAH
PEMBERI PINJAMAN PEMBERI PINJAMAN PEMINJAMAN
(1) (2) (3) (4) (5)

1. FIF FINANCE CABANG MATARAM JL. A.A.GDE NGURAH CAKRANEGARA - MATARAM 2012 30,000,000

2. BANK MANDIRI CABANG MATARAM JL. PEJANGGIK CAKRANEGARA - MATARAM 2008 19,200,000

3.

4.

5.
dst

JUMLAH BAGIAN C JBC 49,200,000

BAGIAN D : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA TANGGAL LAHIR HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN
(1) (2) (3) (4) (5)

1. DWI HARIANTI PRAWITANINGSIH 15 FEBRUARI 1979 ISTRI

2. FARIS NABIL RAI ATHAILLAH 24 DESEMBER 2007 ANAK

3. FATHIN HANIF RAI ATHAILLAH 9 SEPTEMBER 2009 ANAK

4.

5.

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-II