CLASE 12

Tuberculosis

Tuberculosis es una enfermedad crónica, causada por mycobacterium tuberculosis, tiene una
altísima incidencia en nuestro país, y cada vez aumentan los casos de personas con tuberculosis
pulmonar, radica la importancia porque cada vez la bacteria que causa tuberculosis va adquiriendo
resistencia a los antibacterianos. Y para evitar que se siga diseminando tiene que ser diagnosticada
oportunamente y ya no cuando el paciente tiene tos con sangre (hemoptitsis).

El micobacterium tuberculosis, tiene una enorme carga lipídica en su pared y es lo que le hace
diferente de las demás bacterias:

1) Al tener muchos lípidos en su pared no se colorea con el método de Gram.

2) Los lípidos de su pared hace que sea resistente a agentes físicos y químicos (resiste al calor,
al frío, desinfectantes) muy resiste a todo; solamente es destruida por la radiación
ultravioleta si está expuesta por varias horas.
3) Es resistente a la mayoría de antibacterianos (pared lipídica) y además es de lento
crecimiento por lo que en un cultivo tarda de 6 a 8 semanas para visualizar la colonias de
micobacterium.
Esta bacteria puede estar viva por años en nuestro organismo, aún dentro del macrófago porque
no puede ser destruida (pared con muchos lípidos), permanece dentro del macrófago y de vez en
cuando sale y causa enfermedad.

 Niña de 2 años adquiere micobacterium tuberculosis en ese entonces estaba

inmunocompetente y el macrófago atrapa a la bacteria; cuando la niña tiene 60 años su
sistema inmunológico ya no está funcionando bien y la bacteria escapa del macrófago y causa
daño esto es una infección endógena.
El complejo de Ghon es el macrófago con micobacterium rodeado de células gigantes y
calcificados. Y mientras este encerrado el micobacterium no pasa nada pero puede salir cuando
bajen las defensas y causar tuberculosis. Además una persona HIV positivo puede tener también
tuberculosis por la misma razón de sus bajas defensas.

El m.tuberculosis 1) ingresa la mayoría de veces por vía respiratoria y no necesariamente de

persona a persona por las gotitas de saliva, puede secarse en el suelo la saliva y luego aspirar el
aire contaminado. 2) La otra vía por la que ingresa la bacteria es por vía digestiva, ¿cómo?
consumiendo leche de vaca no pasteurizada, ya que la vaca tiene tuberculosis en sus ubres
(mastitis tuberculosa) aunque esta vía de ingreso es menos frecuente.

Una vez en el organismo, m. tuberculosis se dirige al pulmón porque es una bacteria aeróbica,
requiere de condiciones de oxígeno por lo que se dirige al ápice del pulmón observando las
lesiones por Rx. Sin embargo m.tuberculosis se adapta muy bien a otros tejidos excepto en el pelo
y en uñas.

 Norma OMS: En todo paciente que tenga tos productiva por más de tres semanas debe
sospecharse de tuberculosis.
  En las primeras semanas de tos el paciente no va a estar deteriorado su aspecto físico, no
tiene fiebre, dolor torácico, no baja de peso etc. Se debe tomar una muestra de esputo y
realizar una coloración de Ziehl Neelsen, que es como se realiza el diagnóstico de TB(Prueba
screening o rastreo)/// prueba sensible y específica; muy económica y muy rádida) Cultivo de
Lowestein, PCR o ELISA son pruebas confirmatorias.
Hay una complicación principalmente en niños y en ancianos ellos se tragan el esputo y toca
buscar al esputo en el estómago con una sonda nasogástrica. Ojo no estamos buscando
tuberculosis intestinal. Las medidas intermedias se logran realizando el masaje torácico (boca
abajo y golpes en tórax posterior con la cabeza fuera de la cama). Otra medida es el ejercicio físico
hasta llegar al jadeo y luego se expectora. O también se puede dar mucolíticos (destruye las
mucosidades porque suelen ser muy sólidos).

 Anciano de 85 años con respiración jadeante, se le oye expectoración en la tráquea y se siente

que tiene una secreción pero tiene poca fuerza para poder toser y expectorar. Se debe realizar
radiografía del tórax para poder buscar lesiones pulomonares y buscar a qué se deben, se
realiza masaje torácico, mucolíticos que generalmente provoca tos (cuando son muy pegajosas
las mucosidades) e incluso se realiza un lavado bronquial con un broncoscopio. Y siempre se
realiza coloración de Ziehl neelsen.
En una muestra hay que asegurarse que sea esputo para poder diagnosticar Tuberculosis y no
saliva; si tiene más de 25 PMN por campo si es esputo caso contrario es saliva y no sirve para
diagnóstico de tuberculosis.

Al inicio la tuberculosis se caracteriza por tos, luego se acompaña de fiebre, sudoración, dolor
pulmonar y finalmente tos con hemoptisis meses después (6meses) de haberse infectado.

Mucho cuidado con los antitusígenos, actúan a nivel central inhibiendo el reflejo de la tos, no
solucionan el problema. Se debe realizar el diagnosticar en el 1er mes y se evitaría contagiar a
muchísimas personas.

Diagnostico diferencial:

-En el síndrome de Loftler la expectoración es de color rosado, la tos es seca y no dura más de 15
días. Diagnóstico con Rx la lesión se ubica en la base del pulmón.

-La tos del fumador y del anciano es una tos seca al menos en los primeros días de desarrollo.

Tratamiento:

Se asocia 4 drogas por 6 meses que es un tratamiento acortado. En Ecuador se asocia: Rifampicina;
Piracinamida, Estreptomicina y Etambutol y si no hay mejoría se realiza cultivo de Lowestein y
antibiograma para determinar resistencia.
Reporte de coloración de Ziehl:

Negativo: cuando no hay bacilo alcohol –ácido resistente.(BAAR)

+ : Menos de 1 bacilo en 100 campos

++: de 1 a 10 bacilos por campo

+++: más de 10 bacilos por campo.

+++ tiene tuberculosis iniciamos tratamiento y 1 mes después coloración de Ziehl y si sigue
teniendo +++ 1) el paciente no sigue el tratamiento 2) o el paciente tiene bacterias
multiresistentes y se tiene que realizar cultivo de Lowestein para determinar sensibilidad.

Al paciente con +++ se le hace aislamiento torácico: no se le permite que expectore en ninguna
parte. Si luego baja a + seguimos con el aislamiento y el tratamiento le está haciendo bien y se
sigue con el mismo esquema. Se negativisa en el 2 o 3 mes y no se suspende el tratamiento y
todos los meses se debe realizar coloración de Ziehl de esputo, hasta el 6 mes que debe dar
negativo con un buen tratamiento y el paciente mejoró y ya no tiene tuberculosis.

Pero si las cruces aumentan se debe realizar cultivo de Lowestein y antibiograma.

Si tiene ++1 mes, ++2 mes, ++3 mes…++6mes = se realiza cultivo.

1mes ++, 2 mes +, 3 mes neg, 4mes neg, 5 mes + = el paciente abandono el tratamiento.

Los 5 problemas del siglo 21:

1) Tuebrculosis
2) Leshmaniasis
3) Paludismo
4) HIV
5) Resistencia antibacterianos
La prueba del PPD consiste en poner en contacto al antígeno de tuberculosis con los anticuerpos
del paciente, la prueba es positiva cuando la induración es mayor a 5 mm e indica que el paciente
se está defendiendo bien contra el mycobacterium tuberculosis, si la prueba es negativa el
paciente no tiene desarrollados anticuerpos contra la tuberculosis.

Vacuna BCG se la administra al nacer y deja huella considerable en el deltoides, no proteje contra
la tuberculosis pulmonar si contra la tuberculosis extrapulmonar. Si un paciente esta desnutridi se
hace la prueba de PPD es negativa si se reuiere vacuna de BCG, en cambio un paciente bien
nutrido con prueba de PPD negativa no es muy probable que desarrolle tuberculosis, no así en el
caso de personas desnutridas.
Al paciente se le recomienda expectorar en un recipiente con hipoclorito que si mata a la bacteria
causante tuberculosis.

La tuberculosis renal

Importante por su incidencia, los 1ros meses asintomática, el primer síntoma es hematuria
(cuidado con las mujeres y confundir sangre en orina por periodo menstrual); aunque el paciente
se encuentre con un buen estado físico y no tenga síntomas dramáticos. Si observa sangre en
orina sospeche de tuberculosis renal y se tiene que hacer urocultivo en medio de Lowestein .
(Aquí la coloración de ziehl baja la especificidad y sensibilidad).

Tuberculosis intestinal

Caracterizada por diarreas crónicas, heces muy líquidas.

Tuberculosis en piel

Lesiones ulcerativas muy purulentas, regadas en todo el cuerpo generalmente bilaterales (ej
afecta al brazo izquierdo y al derecho) llamadas lesiones húmedas.

Lepra

Causada por el mycobacterium leprae, llamada también enfermedad de Hansen. Es la enfermedad

infectocontagiosa menos transmisible y para que se contagiosa requiere de 2 condiciones: 1)
Predisposición genética (algunos de sus padres tener lepra) 2) Estar en contacto continuo con un
paciente con lepra.

En la lepra lepra lepromatosa hay una resorción ósea los huesos se van haciéndose más pequeños
(mano en garra) lo que se cae es las uñas y pestañas.

La lepra si es curable el tratamiento es largo pero si es curable.

El mycobacterium leprae ingresa por vías respiratorias; está en mucosas nasales y en la piel
porque es una bacteria que vive a décimas menos de temperatura que el resto del cuerpo (36,8-
36,9°C) tomar en cuenta que la nariz, testículos, codos, rodillas, lóbulo de la oreja tienen la
temperatura ligeramente descendida que el resto del cuerpo y es aquí donde se desarrolla.
Destruye los nervios periféricos causando falta de inervación y caída de cejas, pestañas,
aplanamiento de huesos propios de la nariz y resorción de huesos de las manos y lo que más le
caracteriza son las lesiones dermatológicas.
Hay tres tipos de lepra: 1) Lepra tuberculoide que es la más benigna, se manifiesta con lesiones
blanquecinas den la piel y sobre todo hiposensibilidad (disminuye la sensibilidad a estímulos
externos) también se presenta con esterilidad secundaria (asospermia o hipospermia) 2) Lepra
indeterminada es intermedia, lesiones dermatológicas, sensibilidad muy disminuida, caída del
ángulo externa de la ceja. 3) lepra lepromatosa es la más rara se presenta con la resorción ósea,
caídad de cejas, agrandamiento del lóbulo de la oreja y nodulaciones en la piel y aquí hay absoluta
falta de sensibilidad.

Diagnóstico: buscar a mycobacterium leprae en mucosa nasal, lóbulo de la oreja, codos, rodilla; y
vamos a realizar sollo coloración Ziehl Neelsen. La prueba de Mytzuda se pone el antígeno de M
leprae y si se forma un nódulo es positiva y eso es bueno porque significa que s está defendiendo y
si no se forma el nódulo es negativo y no tiene anticuerpos contra m. leprae. Mycobacterium
leprae afecta a CD8.

Tratamiento: Rifampicina y Talidomida, Sulfas y Quinolonas durante un año o dos y en asociación

de drogas la lepra es curable a largo plazo.

La lepra no se contagia por darle la mano al paciente.

Clase13

Precaución para el manejo del paciente con tuberculosis

Es necesario enseñar al paciente con tuberculosis donde debe expectorar. No debe de expectorar
en cualquier sitio por el alto riesgo de contagio, es recomendable que lo hago en un recipiente con
50 lts de hipoclorito al 10% (gran desinfectante).

 Mycobacterium tuberculosis es sensible a los rayos UV.

Si un paciente está con una tos productiva más hemoptisis, se encuentra descompensado.
Si se tiene la posibilidad de ingresar a una habitación con presión negativa, es muy
recomendable. Porque esta habitación permite la absorción de todas las partículas del
medio y lo mantiene totalmente aislado de otros pacientes.
Si su paciente no está grave no lo ingrese.

Prueba de tuberculina (PPD)

Inyección intradérmica que produce una roncha, que debe ser medida después de 48h. Si la
roncha es de más de 5mm se considera como PPD positivo. Y esto significa que la persona tiene
dentro de su organismo a la bacteria Mycobacterium tuberculosis.

PPD +: Tiene Mycobacterium tuberculosis dentro de su pulmón (que puede ser mediante el
complejo de Ghon, es decir la bacteria encerrada, guardada). Pero no significa que tenga
tuberculosis sino una infección por M. Tuberculosis que luego puede desarrollar tuberculosis
cuando su inmunidad baje.

El PPD se debe realizar a personas que no han sido vacunadas por la BCG en los últimos 6 meses.

Vacuna BCG

Esta vacuna solo le protege durante unos años y previene a la tuberculosis extrapulmonar más no
la tuberculosis pulmonar. Por lo tanto no es tan efectiva.

Sin embargo a un paciente inmunocomprometido como por ejemplo con VIH + o un niño
desnutrido crónicamente comprometido inmunológicamente por obvias razonas, con PPD -, si se
recomienda ser vacunado con la BCG.