Diario dental brasileño

Versión impresa ISSN 0103-6440 Versión en línea ISSN 1806-4760

Braz. Mella. J. vol.27 no.4 Ribeirão Preto julio / agosto. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/0103-6440201600663

ARTÍCULOS

Eficacia anestésica en la pulpitis irreversible: un ensayo

clínico aleatorizado
1
Carlos E. Allegretti

Roberta M. Sampaio 2

Anna CRT Horliana 3

Paschoal L. Armonia 1

Rodney G. Rocha 2

Isabel Peixoto Tortamano 2

1
Instituto de Ciencias de la Salud, UNIP - Universidade Paulista, São Paulo, SP, Brasil
2
Departamento de Estomatología, Facultad de Odontología, USP - Universidade de São
Paulo, São Paulo, SP, Brasil
3
Departamento de Salud, UNINOVE - Universidade Nove de Julho, São Paulo, SP, Brasil

CRISMARY

ABSTRACTO

El bloqueo del nervio alveolar inferior tiene una tasa de fracaso alta en el tratamiento de los
dientes posteriores mandibulares con pulpitis irreversible. El objetivo de este estudio fue
comparar la eficacia anestésica de articaína al 4%, 2% de lidocaína y mepivacaína al 2%, todo
en combinación con epinefrina 1: 100.000, en pacientes con pulpitis irreversible de los molares
inferiores permanentes durante un procedimiento pulpectomía. Sesenta y seis voluntarios del
Centro de Emergencia de la Facultad de Odontología de la Universidad de São Paulo recibieron
aleatoriamente 3,6 ml de anestésico local como bloqueo convencional del nervio alveolar inferior
(IANB). La señal subjetiva del entumecimiento de los labios, la anestesia de la pulpa y la
ausencia de dolor durante el procedimiento de la pulpectomía se evaluaron respectivamente,
interrogando al paciente, estimulación usando un probador de pulpa eléctrica y una escala
analógica verbal. Todos los pacientes informaron la señal subjetiva de entumecimiento
labial. Con respecto al éxito de la anestesia pulpar medido con el medidor de pulpa, la tasa de
éxito fue, respectivamente, 68,2% para mepivacaína, 63,6% para articaína y 63,6% para
lidocaína. Con respecto a los pacientes que no informaron dolor o dolor leve durante la
pulpectomía, la tasa de éxito fue, respectivamente, 72,7% para mepivacaína, 63,6% para
articaína y 54,5% para lidocaína. Estas diferencias no fueron estadísticamente
significativas. Ninguna de las soluciones dio como resultado un 100% de éxito anestésico en
pacientes con pulpitis irreversible de los molares mandibulares. Con respecto a los pacientes que
no informaron dolor o dolor leve durante la pulpectomía, la tasa de éxito fue, respectivamente,
72,7% para mepivacaína, 63,6% para articaína y 54,5% para lidocaína. Estas diferencias no
fueron estadísticamente significativas. Ninguna de las soluciones dio como resultado un 100% de
éxito anestésico en pacientes con pulpitis irreversible de los molares mandibulares. Con respecto
a los pacientes que no informaron dolor o dolor leve durante la pulpectomía, la tasa de éxito fue,
respectivamente, 72,7% para mepivacaína, 63,6% para articaína y 54,5% para lidocaína. Estas
diferencias no fueron estadísticamente significativas. Ninguna de las soluciones dio como
resultado un 100% de éxito anestésico en pacientes con pulpitis irreversible de los molares
mandibulares.

Palabras clave: dolor; endodoncia; pulpitis irreversible

INTRODUCCIÓN

El bloqueo del nervio alveolar inferior convencional (IANB) es la técnica más comúnmente
utilizada para lograr la anestesia pulpar en los procedimientos de endodoncia mandibular
posterior 1 , 2 , 3 . Sin embargo, IANB tiene una alta tasa de falla 1 , 3 y las tasas de éxito son
aún más bajas cuando se aplica para el tratamiento de los dientes posteriores mandibulares
con pulpitis irreversible 1 , 3 , 4 , 5 , 6 .

Varios estudios clínicos han intentado resolver las deficiencias de IANB en pacientes con
pulpitis irreversible. Estos informes generalmente han comparado las soluciones anestésicas
locales con la lidocaína 2 , 5 , 6 , que actualmente se considera el anestésico más utilizado en
odontología y puede considerarse como el "estándar de oro", es decir, el fármaco al que se
comparan todos los anestésicos locales 7 .

Otros agentes anestésicos locales, como articaína, bupivacaína y mepivacaína, también

están disponibles comercialmente 3 . La articaína se introdujo recientemente en el mercado
y se ha estudiado ampliamente debido a sus características moleculares distintivas que
proporcionan una mayor liposolubilidad 8 . Sin embargo, algunos autores han demostrado
que no hay diferencia entre el 2% de lidocaína y el 4% de articaína, ambos en combinación
con 1: 100.000 epinefrina, en IANB en pacientes con pulpitis irreversible 2 , 5.. Una revisión
sistemática reciente y un metanálisis concluyeron que hay una ventaja significativa cuando
se usa articaína sobre lidocaína para la infiltración suplementaria después de la anestesia de
bloqueo mandibular, pero no hay ventaja cuando se usa solo para la anestesia de bloqueo
mandibular o para la infiltración maxilar 9 .

Un solo estudio en la literatura evaluó la mepivacaína al 3% sin vasoconstrictor en la IANB

en pacientes con pulpitis irreversible y la mepivacaína demostró ser tan efectiva como el 2%
de lidocaína con 1: 100.000 de epinefrina para lograr la anestesia pulpar de los molares
mandibulares 1 . Un metaanálisis de ensayos controlados aleatorios sobre la eficacia y la
seguridad de la mepivacaína, en comparación con la lidocaína utilizada en anestesia local en
odontología, concluyó que el 2% de mepivacaína con vasoconstrictores es mejor que el 2%
de lidocaína con vasoconstrictores en el tratamiento dental 10. Sin embargo, según el mejor
conocimiento de los autores, ningún estudio ha comparado la mepivacaína y la lidocaína a
esta misma concentración (2%), ambas asociadas con la misma dosis 1: 100.000 de
epinefrina en la IANB en pacientes con pulpitis irreversible.

Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue comparar la eficacia anestésica de 4% de

articaína, 2% de lidocaína y 2% de mepivacaína, todo en combinación con epinefrina 1:
100.000, en la IANB convencional en pacientes con molares mandibulares con pulpitis
irreversible. La hipótesis nula probada fue que no hay diferencia en la eficacia anestésica
entre las tres soluciones anestésicas.

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ELAINE Y KIARY

MATERIAL Y MÉTODOS

ELAINE (METODO)

El estudio se adhirió a la Declaración de Helsinki de 1975 revisada en 2000 y 2008 11 . Cada

paciente tenía conocimiento y se le solicitó que proporcionara un consentimiento informado
por escrito. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación Humana de la
Facultad de Odontología de la Universidad de São Paulo (protocolo 112/2010) y se registró
en clinicaltrials.gov con el nombre de "Eficacia anestésica en la pulpitis irreversible" (NTC
ID: NCT02054767). )

Sesenta y seis pacientes adultos (n = 66) participaron en este estudio clínico prospectivo,
aleatorizado, doble ciego. El cálculo del tamaño de la muestra, basado en un error de tipo I
del 5% y una potencia del 80%, indicó que se necesitarían al menos 66 pacientes para
detectar tamaños de efecto moderado (0,3 a 0,5) y grande (mayor que 0,5).

Todos los pacientes fueron tratados en el Servicio de Urgencias de la Facultad de

Odontología de la Universidad de São Paulo y recibieron un diagnóstico clínico de pulpitis
irreversible del primer o segundo molar. Los pacientes tenían dolor espontáneo moderado a
severo y exhibieron una respuesta positiva a la prueba de pulpa eléctrica y una respuesta
prolongada a la prueba de frío con Endo-Frost (Coltène-Roeko, Langenau, Alemania). Para
su inclusión en el estudio, los pacientes debían tener entre 18 y 50 años de edad y estar en
buen estado de salud, según lo establecido por un cuestionario del historial de salud. Cada
participante tenía al menos 1 molar adyacente al diente con pulpitis irreversible y 1 canino
contralateral sano sin lesiones cariosas profundas, restauración extensa, enfermedad
periodontal avanzada, antecedentes de trauma o sensibilidad.

Sesenta y seis pacientes fueron divididos en 3 grupos paralelos de 22 pacientes cada uno y
recibieron inyecciones de 3,6 ml para IANB (equivalente a 2 cartuchos) de articaína al 4%
(Articaine 100; DFL, Rio de Janeiro, RJ, Brasil) con epinefrina 1: 100.000. , Lidocaína al 2%
(Alphacaine 100; DFL, Rio de Janeiro, RJ, Brasil) con epinefrina 1: 100.000 o mepivacaína al
2% (Mepiadre; DFL, Rio de Janeiro, RJ, Brasil) con epinefrina 1: 100.000. Para garantizar
una prueba ciega, 2 cartuchos (3,6 ml) de cada solución anestésica se sellaron en sobres
(ACRTH). En el momento de la solicitud, el investigador seleccionó aleatoriamente 1 de los
sobres y administró de forma consecutiva 2 inyecciones anestésicas (IFP). La estimulación
eléctrica de la pulpa dental (RMS) y la pulpectomía (CEA) fueron realizadas por diferentes
profesionales para asegurar que la solución anestésica permaneciera
desconocida, manteniendo así la naturaleza doble ciego del estudio. Se usaron dos
respuestas negativas a la estimulación máxima del dispositivo (80 μA) para determinar si la
anestesia pulpar fue exitosa, es decir, para caracterizar la anestesia pulpar.

Antes de las inyecciones de IANB, el molar con pulpitis irreversible, el molar adyacente y el
canino contralateral se probaron para determinar la vitalidad de la pulpa utilizando un
estimulador de pulpa eléctrica (Scanner Vitalidade 2006; SybronEndo, Orange, CA, EE.
UU.). La estimulación eléctrica de la pulpa de diente canina contralateral no anestesiada se
usó como control para asegurar que el equipo funcionaba correctamente y que los pacientes
respondían adecuadamente.

KIARY (MATERIAL)
Para realizar la infiltración anestésica, se utilizó una jeringa carpule con una aguja 27 G de
0.4 X 35 mm (Terumo Needle, DFL Industria e Comercio Ltda, Rio de Janeiro, RJ, Brasil)
equipada con un aspirador de sangre unido a un anillo (Konnen; Kennen Indústria e
Comércio Ltda, São Paulo, SP, Brasil). Se realizaron pruebas de aspiración de sangre antes
de cada inyección de anestésico, así como cambios en la posición de la aguja. Ambos
cartuchos de solución anestésica se aplicaron siguiendo el procedimiento descrito a
continuación. En el primer paso del primer anestésico (1 cartucho, 1.8 ml), la aguja se
insertó a una profundidad de 3-5 mm y se realizó la prueba de aspiración. Si la aspiración
fue negativa, se inyectaron aproximadamente 0,3 ml de solución anestésica. En el segundo
paso, la jeringa se dirigió a la región bicúspide en el lado opuesto y la aguja se insertó hasta
que hizo contacto con el hueso. Posteriormente, la aguja se retiró en 1-2 mm, se realizó
otra prueba de aspiración y los 1,5 ml restantes de la solución anestésica se inyectaron
lentamente. El segundo anestésico (1 cartucho, 1.8 mL) se aplicó inmediatamente después
de la segunda etapa de la primera anestesia. El tiempo promedio de inyección para cada
cartucho fue de aproximadamente 2 minutos.

Diez minutos después de la aplicación de la IANB, se evaluó el entumecimiento de los labios

preguntándole al paciente si tenía los labios entumecidos. Inmediatamente después, las
pruebas de estímulo eléctrico se repitieron para determinar la anestesia pulpar (la duración
de las pruebas fue de aproximadamente 3 minutos). Inmediatamente después de las
pruebas eléctricas, se inició la pulpectomía, que se realizó de 14 a 16 minutos después de
IANB. Durante la pulpectomía, los pacientes recibieron instrucciones de informar cualquier
sensación de dolor. Para evaluar la intensidad del dolor durante la pulpectomía, se adoptó la
siguiente escala analógica verbal 5 , 6: 0, sin dolor; 1, dolor leve y tolerable; 2, dolor
moderado, insoportable; y 3, dolor severo, intenso e insoportable. La anestesia se consideró
exitosa cuando se accedió a la cámara pulpar sin informes de dolor insoportable por parte
del paciente (escala de dolor de 0 o 1). En estos casos, la pulpectomía se realizó sin
interrupción. Cuando el dolor se clasificó en niveles 2 o 3, el IANB se consideró ineficaz. En
tales casos, se realizaron inyecciones de ligamentos periodontales o, si fue necesario,
inyecciones intrapulpulares, y luego se realizó la pulpectomía.

Usando la prueba de ji al cuadrado, las respuestas de los pacientes a la prueba eléctrica

(negativa o positiva), el dolor registrado durante la pulpectomía, la distribución de los tipos
de dientes con pulpitis irreversible (primer o segundo molar) y el sexo de los pacientes en
los 3 diferentes grupos fueron comparados. Las posibles diferencias en la edad entre los 3
grupos de pacientes se analizaron con la prueba de Kruskal-Wallis. Para todas las pruebas
realizadas, el nivel de significancia para las diferencias fue p≤0.05.

RESULTADOS

LAURA

Ningún paciente tuvo ningún efecto adverso relacionado con la administración de

anestésicos locales o daños relacionados con los procedimientos. No hubo diferencias
estadísticamente significativas en la distribución por sexo (grupo de articaína - 54.5%
mujeres, grupo lidocaína - 59.1% mujeres y grupo mepivacaína - 72.7% mujeres, p =
0.184), edad (edad media: grupo articaína - 28.7 años, grupo lidocaína - 30,3 años y grupo
de mepivacaína - 33,9 años, p = 0,147) y los tipos de dientes con pulpitis irreversible (p =
0,654) entre los 3 grupos ( tablas 1 - 3). Por lo tanto, los resultados de las soluciones
anestésicas se pueden comparar directamente.

Tabla 1 Características de los pacientes (edad, sexo, tipo de dientes con pulpitis irreversible), las
respuestas de los pacientes a la prueba eléctrica después del bloqueo del nervio alveolar inferior
(negativo o positivo), la descripción de la intensidad del dolor (0, 1, 2 o 3) y analgesia durante el
procedimiento de pulpectomía en el grupo de articaína
Tabla 2 Características de los pacientes (edad, sexo, tipo de dientes con pulpitis irreversible), las
respuestas de los pacientes a la prueba eléctrica después del bloqueo del nervio alveolar inferior
(negativo o positivo), la descripción de la intensidad del dolor (0, 1, 2 o 3) y analgesia durante el
procedimiento de pulpectomía en el grupo de lidocaína
Tabla 3 Características de los pacientes (edad, sexo, tipo de dientes con pulpitis irreversible), las
respuestas de los pacientes a la prueba eléctrica después del bloqueo del nervio alveolar inferior
(negativo o positivo), la descripción de la intensidad del dolor (0, 1, 2 o 3) y analgesia durante el
procedimiento de pulpectomía en el grupo mepivacaína
Los 66 pacientes (100%) informaron adormecimiento labial 10 min después de recibir
IANB. Antes de comenzar el procedimiento de pulpectomía, 14 pacientes (63.6%) en el
grupo de articaína ( Tabla 1 ), 14 pacientes (63.6%) en el grupo de lidocaína ( Tabla 2 ) y
15 pacientes (68.2%) en el grupo de mepivacaína ( Tabla 3). ) demostró anestesia pulpar
(respuesta negativa a la estimulación máxima de 80 μA generada con un estimulador de
pulpa eléctrica). Esta diferencia entre los grupos no fue estadísticamente significativa (p =
0,935) ( Fig. 1 ). Durante la pulpectomía, 8 pacientes en el grupo de articaína (36.4%)
( Tabla 1 ), 10 pacientes en el grupo de lidocaína (45.5%) ( Tabla 2 ) y 6 pacientes en el
grupo de mepivacaína (27.3%) ( Tabla 3).) informó dolor (un puntaje de dolor de 2 y 3),
pero esta diferencia entre los grupos no fue estadísticamente significativa (p = 0,456) ( Fig.
2 ).

Figura 1 Anestesia de pulpa. Gráfico de barras de las respuestas al probador de pulpa (porcentaje)
después de las respectivas soluciones IANB.
Figura 2 Analgesia. Gráfico de barras de la ocurrencia de dolor (porcentaje) después de las respectivas
soluciones de IANB.

DISCUSIÓN

HIANNY

Todos los pacientes (100%) exhibieron entumecimiento labial. Sin embargo, la anestesia
pulpar solo fue evidente en 14 pacientes (63.6%) en el grupo de articaína ( Tabla 1 ), 14
pacientes (63.6%) en el grupo de lidocaína ( Tabla 2 ) y 15 pacientes en el grupo de
mepivacaína (68.2%) ( Tabla 3 y Fig. 1 ). Por lo tanto, de acuerdo con los estudios
previos 5 , 6 , 12 , el informe de entumecimiento labial no es un indicador adecuado de la
anestesia pulpar.

Los resultados de la analgesia durante el procedimiento de pulpectomía revelaron que 8

pacientes en el grupo de articaína (36.4%) ( Tabla 1 ), 10 pacientes en el grupo de
lidocaína (45.5%) ( Tabla 2 ) y 6 pacientes en el grupo de mepivacaína (27.3%) ( Tabla 3 )
dolor informado ( Fig. 2 ). Entre estos, hubo 1 paciente en el grupo de articaína (4.54%), 5
en el grupo de lidocaína (22.7%) y 1 en el grupo de mepivacaína (4.54%) en el que se
confirmó la anestesia pulpar con el probador de pulpa (según lo determinado por respuesta
negativa al estímulo máximo de 80 μA). Estos resultados son consistentes con los estudios
de Dreven et al. 13 y otros autores 5 ,6demostrando que en los dientes con pulpitis
irreversible, las respuestas negativas a la estimulación máxima de 80 μA con un estimulador
de pulpa eléctrica no garantizan clínicamente la anestesia de la pulpa y, por lo tanto, la
analgesia. Por el contrario, la anestesia pulpar no se confirmó (según lo determinado por
una respuesta positiva a un estímulo inferior a 80 μA), en 1, 3 y 2 pacientes en los grupos
articaína, lidocaína y mepivacaína, respectivamente, aunque estos pacientes no informaron
dolor durante el pulpectomía. Observaciones similares fueron reportadas en el estudio de
Sampaio et al. 2012 6 .

En la presente investigación clínica se eligieron 2 anestésicos locales que han sido

ampliamente probados y aprobados por su seguridad y eficacia: lidocaína y mepivacaína. En
esta comparación, además de estos 2 agentes bien establecidos, también se introdujo la
articaína, que contiene un anillo de tiofeno en su estructura molecular (en lugar del típico
anillo de benceno encontrado en la lidocaína y otros anestésicos locales amida) que sirve
para aumentar su liposolubilidad 8 .

Se cree que las infiltraciones mandibulares de articaína actúan como una forma de bloqueo
regional, debido al aumento de la liposolubilidad. Recientemente, Currie et
al. ( 14 investigaron una teoría que postula que el foramen del mentón puede jugar un papel
importante en la producción de la anestesia resultante de las infiltraciones mandibulares, lo
que sugiere que estas infiltraciones logran anestesia pulpar mediante la combinación de un
bloqueo nervioso incisivo / mentón más difusión local. Dressman et al. 15 declaró que una
infiltración en la región del nervio incisivo / mental, en el segundo premolar, no era lo
suficientemente eficaz para ser recomendado, incluso cuando se asocia con repetidas
infiltraciones en la misma zona.

Vale la pena resaltar que los dos estudios mencionados anteriormente 14 , 15 se realizaron en
dientes asintomáticos, y que la anestesia pulpar se evaluó usando solo el probador de pulpa
eléctrica y no se confirmó por pulpectomía, como en el presente estudio. Por lo tanto, esto
concuerda con Dressman et al. 15 ) que el uso exclusivo de infiltraciones mandibulares de
articaína para tratar la pulpitis irreversible puede no ser adecuado. Sin embargo, los autores
creen que estas infiltraciones se pueden utilizar como una técnica complementaria en los
casos en que IANB no tiene éxito en el tratamiento de pacientes con pulpitis irreversible 16 ,
lo que se confirmó en una revisión sistemática reciente 9 .

Potocnik et al. 17 estudiaron los efectos in vitro de lidocaína y articaína, ambos a

concentraciones de 2% y 4%, además de 3% de mepivacaína, en la disminución de la
amplitud del potencial de acción producido por las fibras nerviosas sensoriales en ratas
después de la estimulación eléctrica supramáxima. Estos autores informaron que para todas
las soluciones anestésicas probadas, había una desaparición completa del potencial de
acción producido por las fibras C pero no por las fibras A. En estos experimentos, el 2% de
articaína fue más eficaz que el 2% o el 4% de lidocaína o el 3% de mepivacaína, y la
articaína al 4% fue aún más efectiva. Sin embargo, debido al riesgo de inyección
intravenosa accidental durante IANB y la posibilidad de una incidencia de parestesia, los
autores sugirieron reemplazar el 4% de articaína con una concentración del 2%.

Una de las explicaciones más populares para el fracaso de la anestesia regional profunda es
la presencia de una infección y / o inflamación, ya que estas condiciones reducen la
efectividad de los anestésicos locales al reducir su biodisponibilidad. Por lo tanto, los
anestésicos locales con un bajo Pk a , como la mepivacaína 3 , por ejemplo, son más
efectivos en estas situaciones clínicas 18 . Sin embargo, IANB implica la inyección de una
solución de anestésico local dentro del espacio pterigomandibular, que tiene como objetivo
bañar el nervio alveolar inferior antes de que entre en el foramen mandibular 3 , lejos del
área inflamada.

Una vez más, el presente estudio no pudo confirmar la superioridad clínica de la articaína
sobre la lidocaína, lo que nos lleva a estar de acuerdo con Potocnik et al. 17 , quien sugirió
que otros factores además de las soluciones anestésicas y sus concentraciones podrían ser
responsables de la falla del IANB. Otras explicaciones que pueden explicar las fallas de la
IANB incluyen la taquifilaxia de las soluciones anestésicas 19 y la activación de los
nociceptores, incluidos la tetrodotoxina y el receptor transitorio sensible a la capsaicina,
receptores vaniloides tipo 1 (TRPV-1) 19 , 20 . Además, uno no debe descuidar otras causas
simples, como la técnica IANB incorrecta, que podría estar relacionada con ambos errores
del operador (falta de aspiración de sangre que conduce a inyecciones intravasculares) 18 ,
así como variaciones individuales del paciente, tales como: variaciones anatómicas en la
posición del foramen mandibular debido a la edad o características individuales 21 , nervio
alveolar bífido 22 , densidad ósea 23 e inervaciones accesorias del nervio lingual, nervio
milohioideo y plexo cervical 19 .

La limitación de este estudio fue el tamaño final de la muestra (66 pacientes), impulsado
por los rígidos criterios de inclusión y exclusión, que permiten detectar tamaños de efectos
moderados y grandes.

Dado los resultados actuales y los informes previos de parestesia después del uso de
articaína 24 , que ocurre 5 veces más seguido que después del uso de lidocaína o
mepivacaína 25 , la mepivacaína podría ser una alternativa para IANB. En conclusión, las 3
soluciones anestésicas probadas no mostraron un 100% de éxito anestésico para la IANB
convencional de los molares mandibulares en pacientes con pulpitis irreversible.