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CASO CLÍNICO

Silvana Maluf Saladín


MIR 2º año
Germanes Hospitalàries Sagrat Cor (Martorell)
Se trata de una mujer de 25 años, natural y residente en
Barcelona, soltera, que ingresa en la Unidad de Patología Dual
derivada por su psiquiatra de referencia (CAS), para detención del
consumo de cannabis y alcohol y estabilización psicopatológica.

MOTIVO DE CONSULTA
x Antecedentes psiquiátricos:
o Primer contacto con salud mental a los
18 años por sintomatología ansiosa en
y Somáticos: relación con dificultades para cumplir con
◦ No AMC. las tareas del hogar.
◦ Lesiones por quemaduras en o Diagnóstico de TOC y trastorno
la zona interna de ambas depresivo mayor hace tres años, a raíz
EESS (agua hirviendo). del fallecimiento de su hermano.
◦ Un aborto espontáneo a los paroxetina 60 mg/día, pregabalina
21 años (embarazo ectópico) 300mg/día y benzodiazepinas. Abandonó
el tratamiento por mejoría.
o Un ingreso en noviembre 2009 en por
ideas de suicidio y pensamientos
obsesivos (hace dos meses).

ANTECEDENTES PERSONALES
o Tabaco: A los 11 años. Consumo actual 12 cigarrillos/día.
o Cannabis: Inicio a los 12 años, patrón de abuso, sin interrupción y
progresivo hasta el consumo actual de 20 “porros”/día.
o Alcohol: a partir de los 14 años, bebidas de alta graduación. Fines
de semana (grandes borracheras).Patrón irregular de consumo
con períodos de mayor/menor consumo. Máximo intervalo de
abstinencia 2 meses el verano pasado. Desde entonces consumo
diario de 1 litro de vino/día.
o Cocaína: a los 18 años, por vía endonasal. Período de abstinencia
de 1 año a raíz de la muerte de su hermano. Recaída en el
consumo hace un año y medio, con abstinencia de 6 meses antes
del ingreso actual.
o LSD: puntual, a los 18 años.
o GHB (éxtasis líquido): a los 18 años, consumo de fin de semana,
remisión hace 5 años.

HISTORIA TOXICOLÓGICA
y Hermano politoxicómano (heroína y cocaína por vía parenteral, BZD,
alcohol), fallecido a los 27 años por paro cardiorrespiratorio en presencia
de la paciente. Probable trastorno afectivo co-mórbido.
y Tio paterno con antecedentes de consumo de cocaína, y heroína por vía
parenteral, actualmente en remisión sostenida.
y Padre con trastorno por dependencia de alcohol.
y Trastorno bipolar en una tía paterna.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Coincidiendo con el abandono del tratamiento farmacológico que había
iniciado un año y medio antes, presenta aumento de conductas
compulsivas de comprobación (gas, limpieza), y necesidad de orden y
simetría, acompañado de disminución del estado anímico, episodios de
llanto y pensamientos relacionados con la muerte de su hermano, su
propia muerte e ideación suicida poco estructurada, todo ello de forma
progresiva en el curso de dos meses. Su psiquiatra del CAS la deriva para
detener el consumo de cannabis y alcohol y estabilización psicopatológica.

ENFERMEDAD ACTUAL
y Es la quinta de 6 hermanos, todos varones.

y Infancia: Desarrollo psicomotor normal, en la escuela era “intranquila”. Entorno


familiar conflictivo (padre alcohólico). Tendencia al pensamiento rumiativo. Bajo
rendimiento académico. Nivel bajo de escolarización. Sociabilidad.

y Adolescencia: En dos ocasiones ha vivido fuera del núcleo familiar original. Inicia el
consumo de cocaína con su primera pareja a los 18 años. Primer contacto con salud
mental. Conoció a su novio actual hace 5 años. Realiza trabajos esporádicos de baja
cualificación. Actualmente vive con su madre, un hermano y la pareja de éste.

y Fallecimiento de su hermano en 2007, en casa (adicto a heroína y cocaína, porros.


Posible trastorno afectivo co-mórbido.

PSICOBIOGRAFÍA
y Exploración física: Lesiones cutáneas en EESS. Sin otros hallazgos destacables.

y Exploración psicopatológica: Consciente y orientada auto y alopsíquicamente.


Aspecto físico conservado. Discurso espontáneo, coherente. Tranquila subjetiva
y objetivamente. Pensamiento rumiativo en torno a la muerte de su hermano.
Rituales de comprobación (gas, debajo de la cama) y limpieza y simetría. No
ideación delirante de ningun tipo. Niega pensamientos de muerte o ideación
suicida en el momento del ingreso.
y Humor reactivo, estado de ánimo mixto, con oscilaciones que van desde la
tristeza y el llanto a la irritabilidad, descritas como “depresión”. Ansiedad
flotante. Impulsividad. Sueño y apetito conservados.

y Sin alteraciones de la psicomotricidad, ni de la sensopercepción.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
y Analítica general: No alteraciones bioquímicas ni hidroelectrolíticas a
destacar. Serologías negativas.
y Millon Clinical Multiaxial Inventory-II : Puntuación elevada en rasgos
fóbicos/evitativos, dependientes, compulsividad/rigidez.
y SCID-II : Puntuación elevada para rasgos obsesivos y dependientes.
Rasgos límites.
y OCI-R : Puntuación elevada para conductas de acumulación, necesidad de
orden, comprobación.

E. COMPLEMENTARIAS
y Orientación diagnóstica:
y Trastorno por dependencia de cannabis.
y Trastorno por dependencia de alcohol.
y Trastorno obsesivo compulsivo?

y Tratamiento:
y Clomipramina 75mg/día (en dosis ascendente)
y Suplementos de vitaminas del complejo B
y Clonazepam 1.5mg/día
y Quetiapina 100mg/día

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
y Durante el ingreso presenta conductas inapropiadas, excesiva familiaridad y actitud de
“compasión” por los demás enfermos. Afecto inapropiado “llora por los demás enfermos”.
y Presenta paroxismos de ansiedad psicofísica (sensación de ahogo, palpitaciones) que en ocasiones
remiten con la contención verbal.
y Al paso de los días moviliza a los demás pacientes (acuden a enfermería para decir que “está
llorando en el patio”). Ambivalencia afectiva, incontinencia.
y Cambios de tratamiento con introducción de valproato pero se mantiene la clomipramina.
Quetiapina.
y Inicia conductas de excesiva familiaridad y acercamientos de tipo sexual con otro paciente.
Persiste conducta pueril, mofas, risas inmotivadas. Pide que se la deje en cama porque tiene fiebre
(36º).
y Cuadro maníaco franco con pseudomanierismos y discurso inconexo, conductas extrañas, risas,
insultos, tics faciales, rigidez muscular.
y Contención mecánica y farmacológica con olanzapina IM. Se interrumpe el tratamiento con
clomipramina.

CURSO Y EVOLUCIÓN
y Descontinuación de clomipramina y ajuste de la dosis de valproato hasta
1,200mg/día.
y Explica insomnio progresivo hasta el momento de la decompensación.
Sensación de irritabilidad y agresividad verbal con los compañeros.
y Episodios que habían sucedido antes, siempre con sensación previa de
fiebre.
y Mejoría progresiva hasta alcanzar ¿eutimia?.
y Estabilización psicopatológica
y Alta
y Trastorno por dependencia a alcohol
y Trastorno por dependencia a cannabis
y Trastorno obsesivo compulsivo
y Trastorno bipolar episodio más reciente maníaco
y Trastorno de personalidad (obsesivo, histriónico, límite, dependiente)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
y Trastorno por dependencia a cannabis
y Trastorno por dependencia a alcohol
y Trastorno bipolar tipo I, episodio más reciente maníaco
y Trastorno obsesivo de la personalidad

Tratamiento al alta:
Valproato 1,200mg/día
Olanzapina 10mg
Antabus 1c./día

DIAGNÓSTICOS DE ALTA

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