CASO 1

El señor C. es un concejal de ayuntamiento de 36 años. Vive en un

pueblo pequeño y desde que tenía 28 años ha manifestado un patrón
de alternancia en su sintomatología. Presenta periodos en los que
habla de manera brillante en los plenos, duerme unas 5 horas diarias,
se muestra eufórico y muy activo, saluda y se para a hablar con todos
sus conciudadanos intentando convencerlos de los avances
generados por su grupo político en el pueblo. Afirma que en estos
periodos sus pensamientos se aceleran y son más precisos. Estos
periodos suelen durar 5 ó 6 días, tras ellos pasa a otro periodo de la
misma duración en el que duerme más de lo normal, su estado de
ánimo es algo triste y pierde considerablemente el interés por su
trabajo, lo que hace que abandone bastante sus obligaciones
laborales. Durante estos periodos no habla con casi nadie, esto
provoca extrañeza en los demás y ha hecho que haya perdido casi a
la mitad de sus amigos. Nunca ha tomado drogas. Recientemente le
han hecho un chequeo médico que ha mostrado que goza de una
excelente salud. Nunca ha sido hospitalizado ni ha estado detenido.

Recordemos que para hacer un diagnóstico no es suficiente con la

breve información que se da en un caso escrito como este. Siempre
resulta imprescindible realizar una evaluación en profundidad del
problema que incluya una entrevista clínica con la persona.

Asumiendo que la información que nos aporta el caso sea veraz y esté
contrastada, y que no haya más síntomas o alteraciones que los
descritos, el diagnóstico DSM-IV-TR podría ser:
Eje I: Trastorno ciclotímico (F34.0)
Eje III: Nada que codificar sobre alteraciones orgánicas.
Eje IV: Haber perdido a la mitad de sus amigos.
Eje V: Nivel de deterioro social: moderado
Nivel de deterioro laboral: moderado
CASO 2
Vanesa es una estudiante de 23 años, durante el último año ha
presentado periodos en los que su estado de ánimo se encuentra
anormalmente eufórico y expansivo, duerme tres horas diarias (afirma
que no necesita dormir más), “habla por los codos” se muestra
sexualmente promiscua y no para de moverse. A la hora de comer
engulle la comida (come sobre todo comidas muy picantes y
especiadas lo que le ha generado una úlcera gástrica). En un par de
estos episodios la han detenido por conducción temeraria y le han
retirado el carnet de conducir. Estos episodios suelen durar entre dos
y tres semanas, tras lo cual la sintomatología cambia y, durante
periodos de aproximadamente tres semanas, se muestra triste la
mayor parte del día, pierde el interés por casi todo, nada la motiva,
come poco, duerme una media de once horas, presenta debilidad e
incapacidad para concentrarse, piensa constantemente en la muerte (y
en ocasiones en suicidarse) y se siente inútil y culpable por su fracaso
en los estudios (el último año no ha aparecido por clase y ha
suspendido todas las asignaturas), actualmente se encuentra en uno
de estos episodios. No hay más síntomas aparte de los descritos.

Recordemos que para hacer un diagnóstico no es suficiente con la

breve información que se da en un caso escrito como este. Siempre
resulta imprescindible realizar una evaluación en profundidad del
problema que incluya una entrevista clínica con la persona.
Asumiendo que la información que nos aporta el caso sea veraz y
esté contrastada, y que no haya más síntomas o alteraciones que los
descritos, el diagnóstico DSM-IV-TR podría ser:
Eje I: Trastorno bipolar I, episodio más reciente depresivo (F31.4)
Eje III: Úlcera gástrica.
Eje IV: Detención y retirada del carnet de conducir
Eje V: Nivel de deterioro social: sin información
Nivel de deterioro laboral: grave.
CASO 3
UNA MUJER SIN VIDA PROPIA
Rose es una mujer soltera de 34 años que viene a visitarse a causa de
sus dificultades para afrontar la muerte de su madre, que sucedió hace
tres meses. Rose siempre ha vivido en la casa familiar y, desde la
muerte de su madre, que sucedió hace 20 años, ella y su madre
mantuvieron una relación muy estrecha. Siempre ha sido muy tímida y
teme que los demás puedan juzgarla negativamente, que la ridiculicen
o que pueda sentirse incómoda en las relaciones sociales. Por esta
razón, dependía de su madre para hacer frente a todos sus asuntos, y
para su vida social. Su madre siempre se ocupó de todos los
problemas domésticos y de las reparaciones que debían hacerse,
ayudaba a Rose a escoger su vestuario y planificaba sus vacaciones.
Rose no ha tenido nunca una cita, y es demasiado tímida para salir a
una fiesta o a las citas a ciega que las amigas de su madre le
proponían. Nunca ha tenido una relación amorosa. Tiene una amiga
íntima a la que conoce desde hace muchísimos años y a la que
describe como muy parecida a ella. Los fines de semana van a
comprar libros de segunda mano y a ver películas. Exceptuando esta
única amiga, la vida social de Rose, hasta la muerte de su madre,
giraba en torno a las amigas de ésta, que solían venir a casa a jugar
cartas. Rose asistió a una universidad local y se licenció en
biblioteconomía. Después de su graduación y a través de los
contactos de una amiga de su madre encontró trabajo en una
biblioteca pública. En la actualidad comenta que es muy infeliz con la
vida que lleva y que no puede enfrentarse a las entrevistas que debe
de realizar para obtener otro empleo.
Diagnóstico sistemático multiaxial DSM-IV-TR
Eje I: Fobia social, tipo generalizado; duelo
Eje II: Trastorno de la personalidad por evitación; trastorno de la
personalidad por dependencia
Eje III: Gastritis recurrente
Eje IV: Muerte reciente de su madre
Eje V: EEAG 60 (actual); 70 (mayor nivel en el último año)

ESCALA DE EVALUACIÓN GLOBAL

La importáncia del quinto eje radica en que, sea cual sea la
enfermedad psiquiátrica en cuestión, el grado de deterioro implica un
cuadro clínico específico. Por ejemplo, un caso de depresión mayor
(Eje I) se puede presentar como un EEAG 70 con dificultad social y
laboral, EEAG 45 con ideación suicida o un EEAG 22 con alteración
de la realidad. A juicio del evaluador, el primer dígito llevará el valor
que más se acerque a la situación clínica que se describe dentro
rango establecido.

Escala de Evaluación Global

100...91 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades,
nunca parece superado/a por los problemas de la vida, es valorado/a
por los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin
síntomas.

90...81 Síntomas ausentes o mínimos (por ej., ligera ansiedad antes

de un examen), buena actividad en todas las áreas, interesado/a e
implicado/a en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz,
generalmente satisfecho/a de su vida, sin más preocupaciones o
problemas que los cotidianos (por ej., una discusión ocasional con
miembros de la familia).

80...71 Si existen síntomas, son transistorios y constituyen reacciones

esperables ante agentes estresantes psicosociales (por ej.,
dificultades para concentrarse tras una discusión familiar); solo existe
una ligera alteración de la actividad social, laboral o escolar (por ej.,
descenso temporal del rendimiento escolar).
70...61 Algunos síntomas leves (por ej., humor depresivo e insomnio
ligero) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar (por
ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en
general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones
interpersonales significativas.

60...51 Síntomas moderados (por ej., afecto aplanado y lenguaje

circunstancial, crisis de angustia ocasionales) o dificultades
moderadas en la actividad social, laboral o escolar (por ej., pocos
amigos, conflictos con compañeros de trabajo o escuela).

50...41 Síntomas graves (por ej., ideación suicida, rituales obsesivos

graves, robos en tiendas) o cualquier alteración grave de la actividad
social, laboral o escolar (por ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en
un empleo).

40...31 Una alteración de la verificación de la realidad o de la

comunicación (por ej., el lenguaje es a veces ilógico, oscuro o
irrelevante) o alteración importante en varias áreas como el trabajo
escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado
de ánimo (por ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona
la familia y es incapaz de trabajar; un niño golpea frecuentemente a
niños más pequeños, es desafiante en casa y deja de acudir a la
escuela).

30...21 La conducta está considerablemente influida por ideas

delirantes o alucinaciones o existe una alteración grave de la
comunicación o el juicio (por ej., a veces es incoherente, actúa de
manera claramente inapropiada, preocupación suicida) o incapacidad
para funcionar en casi todas las áreas (por ej., permanece en la cama
todo el día; sin trabajo, vivienda o amigos).
20...11 Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo (por ej.,
intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte;
frecuentemente violento; excitación maníaca) u ocasionalmente deja
de mantener la higiene personal mínima (por ej., con manchas de
excrementos) o alteración importante de la comunicación (por ej., muy
incoherente o mudo).

10...1 Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo

(por ej., violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener
la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa
manifiesta de muerte.
Caso DSM V
El paciente tiene 55 años y es juez en un pueblo de provincia.
Problema: El paciente fue a ver a su médico clínico porque sentía que
no se había recuperado totalmente de una gripe severa 3 o 4 semanas
antes. Había estado enfermo durante una semana con temperatura de
alrededor de 40ºC, con fuertes dolores de cabeza, nauseas y dolor en
todo el cuerpo y cansancio. A la semana siguiente se recuperó y volvió
al trabajo pero tenía dificultades de concentración al leer y al asistir a
las sesiones de la corte. Luego no podía recordar lo que había leído o
escuchado. Su pensamiento se hizo lento. Tenía dificultad para
encontrar la palabra o frase correcta y no podía tomar ni siquiera
decisiones menores. Después de unos días de trabajo tuvo que volver
a pedir licencia. Una semana más tarde se sintió mejor y trató de
regresar a trabajar, pero advirtió que su mejoría distaba mucho de ser
suficiente. Aún no podía recordar algunas cosas y tenía dificultad para
expresarse y tomar decisiones. Se dio cuenta de que no se había
recuperado totalmente. Luego de otra semana estaba en el mismo
estado por lo que fue a su médico clínico pues temía tener algún
problema mental.
Antecedentes: El paciente era el segundo de dos hijos. Su padre era
carpintero y la familia vivía en un pueblo de provincia. Su hermana,
que era dos años mayor, murió a los 33 años al chocar su automóvil
contra un árbol. Su esposo la había abandonado, y se sospechó de un
suicidio. Su padre murió a los 75 años y su madre a la edad de 82. No
hay información acerca de alguna enfermedad mental en la familia. Al
terminar la escuela secundaria, el paciente estudió abogacía en la
universidad después de lo cual siguió su carrera en el poder judicial y
fue juez a la edad de 43. A los 28 años se casó con una enfermera
dos años menor que él y tuvieron tres hijos. Los hijos ya son mayores
y estudian en la universidad. El paciente siempre fue tranquilo y
reticente con un carácter equilibrado. Nunca tuvo cambios de humor ni
episodios de cansancio inexplicable. Siempre fue una persona
responsable y trabajadora; a veces se sentía tenso y cansado, pero
por lo general se recuperaba después de unos días de descanso
durante los fines de semana o de las vacaciones. Nunca había tenido
problemas semejantes al actual. A los 20 años fue operado de
apendicitis pero aparte de eso su salud ha sido buena. A los 50 se le
hizo un estudio general que no mostró anormalidades salvo el hecho
de estar algo excedido en
peso. Datos actuales: el paciente se notaba un poco preocupado y
tenso. Se lo veía algo pálido y canoso, pero no se lo observaba ni
cansado ni deprimido y negó pérdida de interés o disminución de su
capacidad de experimentar placer o alegría. Estaba globalmente
orientado y no se observó ningún impedimento en su entendimiento o
atención. Sin embargo, el examen de concentración y memoria reveló
algunas dificultades. Al contar hacia atrás desde 100 se cansaba y
cometía algunos errores; logró deletrear palabras de cinco letras hacia
atrás después de dos intentos. Su memoria inmediata se limitaba a
cinco dígitos y se olvidaba uno de tres objetos al cabo de tres minutos.
Su capacidad de lectura, escritura, cálculos simples y abstracciones
no mostraban ningún impedimento grave pero se lo notó tenso y
dubitativo durante todo el examen. No se sospechó de ninguna
alteración sensoperceptiva o trastorno delirante, y su estado de ánimo
parecía ser neutro. Dijo ser abstemio y nunca haber tomado
medicamentos o drogas.
Los exámenes médicos incluyendo el neurológico no revelaron
anormalidades. Se lo derivó para un EEG, que resultó normal. Los
exámenes de laboratorio, incluyendo el de sangre, función tiroidea,
B12 y WR, también fueron normales.
Se le prescribieron cuatro semanas de reposo, actividad física media
pero ningún tipo de medicación. Después de un mes se sentía mucho
mejor. Las dificultades en concentración y memoria habían
desaparecido y podía leer libros y diarios durante horas, aunque aún
persistía su dificultad para recordar detalles. Se le recomendaron otras
dos semanas de descanso. Comenzó a trabajar nuevamente pero sólo
medio día. Al cabo de otras dos semanas retomó su trabajo completo,
y por último se recuperó totalmente y pudo trabajar como lo hacía con
anterioridad.
Caso 3
Discusión
Este paciente presentó dificultades leves en la memoria, aprendizaje,
concentración y pensamiento duraderos, por mas de algunas
semanas. Este estado fue precedido de una gripe severa que
presumiblemente hubo causado una disfunción cerebral transitoria, la
cual podría explicar los síntomas cognitivos. La leve deficiencia fue
confirmada por una ligera disminución en su rendimiento en las
pruebas de estado mental. La disminución era demasiado leve como
para satisfacer los criterios de demencia. No había tampoco evidencia
de un síndrome amnésico o de un estado de delirium. La sospecha de
un síndrome post-encefalítico no era fundada porque el EEG era
normal. No se sospechó de otro trastorno mental y no había
antecedentes de consumo de alcohol o de sustancias psicoactivas.
El paciente, por tanto reúne los criterios para trastorno cognoscitivo
leve.
F06.7 Trastorno cognoscitivo leve
DSM V
Caso 4

Se trata de un obrero de fábrica de 35 años. Es casado y tiene tres

hijos de 7, 9 y 11 años.
Problema: Al caerse de una escalera y romperse una pierna, el
paciente fue internado en la sala de traumatología de un hospital
general. Al tercer día se lo notó nervioso y comenzó a temblar. Se lo
interrogó acerca de sus hábitos pero negó tener algún problema de
bebida de alcohol en exceso.
Dijo a los médicos que sólo ocasionalmente tomaba un vaso de
cerveza. A la noche no podía dormir y las enfermeras se preocupaban
porque hablaba con incoherencia y estaba muy ansioso.
Antecedentes: Según lo manifestado por su esposa, el paciente hacía
más de tres años que tomaba grandes cantidades de cerveza. El año
anterior, había faltado al trabajo varias veces y lo habían amenazado
con despedirlo. Todos los días, comenzaba a beber cuando volvía del
trabajo a la tarde y no dejaba hasta no quedar dormido. La tarde en
que se lo internó volvió a su casa como de costumbre pero se cayó en
la escalera y se quebró la pierna antes de comenzar a beber. Por lo
tanto
no había tomado nada antes de ser internado. Su esposa estaba
avergonzada del problema de alcoholismo de su marido, por lo que no
dijo nada cuando su esposo fue internado. Tres días más tarde
cuando se lo preguntaron directamente, les contó toda la historia.
La señora dijo que su esposo había comido muy poco en las últimas
semanas. Había notado que en varias ocasiones no podía recordar ni
siquiera eventos importantes que habían sucedido el día anterior.
Había tenido un accidente de autos dos años antes, estando
alcoholizado, pero no sufrió lesiones graves. El paciente no había
tenido problemas de salud graves en el pasado. La relación con su
esposa, sin embargo, se había vuelto extremadamente difícil desde
que comenzó a beber por lo que ella pensaba seriamente en
divorciarse. Su relación con los hijos era tensa. Solía discutir con ellos,
pero en la actualidad éstos trataban de evitar a su padre lo más
posible.
Según la esposa, el padre de su esposo había sido un alcohólico
crónico y murió de cirrosis cuando éste tenía 24 años.
Datos actuales: Al examinarlo, su discurso era desordenado e
incoherente. Pensaba que aún estaba en la fábrica y que tenía que
terminar un trabajo. A veces reconocía algunos médicos y enfermeras
que lo habían atendido los días anteriores, pero otras veces creía que
eran compañeros de la fábrica.
En varias ocasiones sacaba insectos que veía en su sábana. Estaba
desorientado con relación al tiempo y se asustaba del menor ruido que
proviniera de afuera de su habitación. Transpiraba abundantemente y
no podía sostener un vaso sin volcar casi todo su contenido.
Constantemente trataba de salir de la cama y no se daba cuenta de
que su pierna derecha estaba enyesada.

Caso 4
Discusión:
El paciente tiene una larga historia de dependencia al alcohol y sufrió
síntomas severos de abstinencia cuando no pudo obtenerlo. Tenía
síntomas característicos de delirium: obnubilación de la conciencia,
perturbación global de la cognición, agitación psicomotora,
perturbación del ciclo sueño-vigilia (insomnio), aparición rápida y
fluctuante de los síntomas.
La presencia de un estado de abstinencia, asociado con delirium, poco
tiempo después de dejar de tomar alcohol indica síndrome de
abstinencia con delirium. Como el paciente no tenía convulsiones, el
diagnóstico según la CIE-10 es F10.40.
El problema de alcoholismo del paciente ha durado por lo menos tres
años y la información dada por la esposa sirve como evidencia para un
diagnóstico adicional de dependencia al alcohol.
(F10.2).
Los problemas de memoria observados por su esposa hacen suponer
que además el paciente sufra síndrome amnésico debido al consumo
de alcohol. La descripción, sin embargo, no aporta información
suficiente para asegurar un diagnóstico adicional de síndrome
amnésico causado por el alcohol (F10.6). Este aspecto debe ser
examinado después de que desaparezca el delirio y los otros síntomas
de abstinencia, ya que la falta de memoria es también una
característica prominente en el delirium.
F10.40 Síndrome de abstinencia debido al consumo de alcohol, con
delirium, sin convulsiones y como diagnóstico provisorio subsidiario
F10.2
Síndrome de dependencia debido al consumo de alcohol.