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SOLICITUD DE SERVICIO DE INTERNET

DATOS GENERALES
LUGAR Y FECHA
DATOS USUARIOS
NOMBRES Y APELLIDOS O
RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA:

NÚMERO DE CÉDULA O RUC:

TELÉFONO DE CONEXIÓN TELÉFONO DE FACTURACIÓN

DIRECCIÓN DE INSTALACIÓN:

REFERENCIAS DEL DOMICILIO:

CELULAR: IP FIJA

DESEA CREAR SUS CUENTAS DE CORREO ELECTRÓNICO SI NO

PLANES FAST BOY


2000*500 3000*500 4000*500 (*)6000*500

(*)10000*1000 (*) 15000*1000 * Bajo previa verificación técnica

PLANILLA DÉBITO BANCARIO

Autorizo a la CNT el cobro mensual del servicio en mi planilla telefónica


ENTIDADES BANCARIAS TARJETAS DE CRÉDITO
BCO. AMAZONAS BCO. DEL PACÍFICO MASTERCARD-PACIFICARD
BCO. DEL AUSTRO BCO. DEL PICHINCHA DINERS / DISCOVER

BCO. DE GUAYAQUIL BCO. PRODUBANCO VISA BANKARD

BCO. BOLIVARIANO BCO. UNIBANCO VISA BCO. DE GUAYAQUIL

BCO. CITIBANK MUTUALISTA PICHINCHA AMERICAN EXPRESS


BCO. GRAL. RUMIÑAHUI BCO. PROMÉRICA VISA BCO. DEL PICHINCHA

BCO. INTERNACIONAL BCO. PROCREDIT

BCO. LLOYDS BANK COOP. SAGRARIO


TIPO DE CUENTA : Ahorros Corriente

NUMERO DE CUENTA O TARJETA DE


CRÉDITO
 Si su debito pertenece al Banco del Pacifico adjuntar Carta de Autorización para débito y adicional favor adjuntar copia legible
de tarjeta o cuenta.
 Copia de cedula y papeleta de votación (para todos).
FIRMA CLIENTE
FIRMA

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CI.…………………………………………………

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