cennsicane CERERE PUMA, pentre acordarea indewnizasci de erestere «copii / stimulentu de inseryic / indewnizofiilanare /sprijimulifunar si alocape de sat pentru copit Doamnd /Domnule director al AI.P.LS. Stinap cetajen, Statulromén, in conformitare cw preorder consttwfonal, dorete oi vd gute si depight momentele speciale prin caw arco des, si familia dis, Penans aceasta vd acres maimintea 3B citi cu foarte multé ategie formally compleay cu sinceriate toate datele olitate confor indicator d2 mais {In carul in care se solicit alocapa de sat se va completa an singurformular Aa Acost capitol af cererit se completeazi de cittre solicitant, acd solicitantul este persoana indreptajita: sau repreentantl familie, datele se wor completa fa Cap. Subsemraiul/a Al. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUL Numey_y Prenuune, Cetienie xP Seria, yy Nr y na eda A2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULU Strada Ly biriiiitg pid Ne Lau Bey poy Se Ly Apart Localitates Judes mo Ad. ADRESA DE RESEDINTA SAU CORESPONDENTA A SOLICITANTULUT: Std Ly va boisiiiin Ny La By y Se Ly Apart Localitafes (yy det ‘AS. DATE DE CONTACT: Mobili 1 Emly IN CONFORMITATE CU FREVEDERILE LEGALY, SOLICITANIUL POATE FE: ervoand indreplA(ita Reprezentant legal al persoanei indreptiyite | Mandatar al persoanel indreptititeC. Date prvind persoane tndrepusita ‘CL. DATE PERSONALE ALE PERSO ANEI INDREPTATIVE *: Numep oii iirriririiiis Prom ya a Cotatenie romans: sau Drs, cr Actidenttane Sern wr eliberat de Indatade Vs ge Pina cie rena Perio sad a at Deen a Imtacind da pwqee [St yemisdeakiotperas eked res lctewicde ie (Csiede Mite poninnis_[RSTUezsie tgs etna omg ep ce de eridas puma (C2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE ENTITATE ALE PERSOANEL INDREPTATITE *: Strada Loy bid pisiiaiid| Ne roiy By y Sey yay Sector 4 Lwcatiotes ya C3, PERSOANA INDREPTATITA ARE RESEDINTA IN AFARA ROMANIEL *: Ow Ey pas in wcataten ans ‘C4. ADRESA DE RESEDINTA SAU CORESPONDENTA ALE PERSOANEI INDREPTATITE * Strada Ne BL Se. ‘Apart. ‘Sector | Localiates Judes DATE DE CONTAC "Telefon Mobil Fax nai] ‘CZ. DAGK ESTE PERSOANA CU DIZABILITATE [Opa tse vorstyateledoveivare: mand poses de conddeciiludeverns Lucritor agricol Taeritar eeu Har Ine de onic Alle. Becramguadsnns dipheae doh Wn yes oem emp D2. DACA LUCREAZA IN AFARA ROMANIEI? NU D3. DACA A LUCRAT 12 LUNISUCCESIVE IN ULTIMELE 24 LUNL ANTERIOR DATEL NASTERIL COPTLULUP? aw Om eonmeemenscen Da. IN CELE (2 LUNISUCCESTVE LUCRATE A REALIZAT VENTTURI DIN; Venituri din salariist— []venitari in activititi — [}venituri din activitati — [jVenituri reatizate in asia slarflor independent agricole, slvcultura si perloadeleasimate ASIMILATE, ANTERIOR DATEL NASTERI COPILULUL: Qu Oras ; perinads Aneel (7) Seconpleiwud sarin statis ice esi mote penningeT ASEH sul HiNTCOION Jpotana [tar an eopitca dba) Silent de imerge Tedemniaie nard pera gees cola cava ire’ -7 ANI (mpl eu drab) tndemntate nar penr penta progan dra red | Sprijin lunar pentru ingrijire capil 0-2) ANE Spin ar pentane engl (2) 7 ANT | Alocatia de stat pentru copii, Nu TE) Da sev ats cnie dan cicada de bd)E.MODALITATEA DE PLATA D Mandat postal Nume tiwiac eont ‘Nomar cont banca dela pani ta Dear eo A heneficiat de indemnizafia de erestere a copitului in perioada dela pana la ‘af de stimulent lunar/de inserfie in perioada pani la © A beneticiat de indemnizagia Innard in perioada dela pani ta Q A beneficiat de sprijin lunar in perioada dela pani la Nu a beneficiat de indemnizatia de maternitate/indenmizatia de crestore a copilului/stimulent Iunar/de inserticlindemnizatia lunari/sprijia lunar H.PERSOANA INDREPTATITA © Este asistont personal O Nu osteasistent personal Beneficial de indemnizatia previa Nu heneficiaz’ de indemnizatia previtvutd ta art, 42 art. 42 din Logea nr.448/2006 din Legea mr.448/2006 1. Persoana indreptitita se ocupa de cresterea si ing copilul nefiind ineredintat sau dat in plisament unci alte persoane ori um rea copilului si locuieste preun cu acesta, organism privat autorizat sau serviciu public. L Cunoscind preved necorespunciitoare a adevarului ficutt unui organ sau unei institufli de stat ve pedepseste cu inchisoare, Codului penal cu privire Ta falsul in declaratii, respectiv faptul eX declararea declar pe proprie rispundere ci datele gi informatiile prezentate corespund realititii. Data Semnitura solicitantuluiDECLARATIE A CELUILALT PARINTE SOT/SOTE AL/A PERSOANEL INDREPTATITE) Snbsemnatul (a) ALL DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUL Nun ea pei Catitenle [Ejromans: sau Dior. Cy tient Seriny SP Tndatade Ly ys [Eran Sanaa Orieanen eae Pang [Psp dyskrtempora CReweleneiian feiewedeikuiias _Pedeibatiwepaaais psig psc pou (ure zk pom ‘A2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDEN EAL SOLICITANTUL Stade {yy a uaa arr r srr ress saiiiiiiiiiiing Nr BL Be. ‘Apart. sector Ly Localitates det ‘Ad. ADRESA DE RESEDINTA SAU CORESPONDENTA A SOLICITANTULUL, Strada (yy a yauiyirysr arr r sia isiriiiiiiriny ve BL Be. Apart Sector ty Localitstes (yy pt ie Ad. DATE DE CONTACT: possi isiiia Femail Declar urnxitoarele: B. AM RESEDINTA (locul de sedere obisnuitz) nu Opa D.AM LUCRAT 12 LUNI SUCCESIVE IN ULTIMELE 24 LUNI, ANTERIOR DATE! NASTERIL COPILULUE? (Clim Romanis jin perieada. Ore Om {etic mae tyne EES EE Cae RD ELAM FOST 12 LUNI SUCCESIVE DIN ULTIMELE 24 LUNI INTR- ASIMILATE, ANTERIOR DATELNASTERM COPILULUL NE DA. se va mentiona CODET. in perioada peroadel asinllate cout. fn perloads, Anexel | fit Peete in perioada Cunosednd prevedevile Codului penal eu privire la Jalsul ta declara(i, vespectiv faptul ci declararea necorespunzdinare a adevirului fécuti unui organ sau une: insttutit de stat se pedepseste cu inchisoare, declar pe proprie rispundere ei datele si informatie prezentate corespurd real Data SemnaturaANEXA — PERIOADE ASIMILATE, Perivade asimilate: Cod Jza beneficiat de Indewnnivatie de jovnal, Nabil conform legit sau a weallval pesionde Ue Nagiu Ge Gotize fa sitemall public de pens in eondiile provizute de nctele normative ou euracier special eure ngglementewzal eoncediile weet uflat in evideats agenpilor judofens pentru ocuparca fort de mune, respeetiv a municprotu: Bueurest, m voderca) |.conliritindcamnizatici de soma) Jzu heneficiat de concedii si de wdsmnizaqi de asgunrl sould Ge Sindiats previrute de Ononcors Ge wrgene al Jcrwermatni nt. 15872005 privind concedile st indeni7atile de asiguis sociale de sinstate, aprobaéi ea moditicis si] 03 Jcompetiri prin Legea nv. 1992006, en madificinile si completinleulterioare [au honefieiar de coneolit medieule si de inderonirajit pontcu provenines imbolnivirlor 91 reeuperarca eapactgs dal Jmuncs, exchastv pentru sittile veraltate ca vemare a unor accidente de unc’ sau oli profésionsle in bara Legi] 4 546/2402 privind asigurarea pentru accidents de munca si boli profesional, epuiticatt xu boncficit de pensic de imaliditats, in condiuile legit 05 se a in porioada de intrerupere tempor v astvitii, din initisiva ununjetoruli, iré netorea raporsuui de mmuncd) o 2 lnenow motive econcmice,tehnologive. siractwrale san similar, porivit eg a lsu beneficiar de concedns indemni7aia Tuna pert creserea contaat w fu bonsficiot de eonvudiu 3 indemaizativ Iwi pouty erearoa sau. dup oo poate Taifieos copii ew handioas | 0 jus bonsficat de consediv i pits penny erepiren epi 0 Je alld ts perieada de 3 luni de la neetares unui contract de mune pe durati detamizaté gi Toeeperea unui alt contrac Jde mune pe dorstt determinati, asa cum este aceasis definiid de Legea nr. $3/2603 - Codul muneii, republieats, cxf 10 lmodificaile gt completiile uterioare jay insotit soful Sopa rimisiimiss in maisione puawmenla a ara 7 au efeeruat sau efeetweaz servieiul militar pe baz de voluntriut, a fust eoncontrat, mobilize wu in prizonisrat 2 ficeventsaca, fi inizcrypere, easurile de zi ale fn in exdtul proganuli "A dow sans, sau, dup’ caz, untversitar la nivelu) studilor universifare de Hiceat’ ort de master, precum gi ale favatsmeinculul pesturiversitar la nivel de masters, urganizate potrivt ls ‘ut yay in steinstote, trirsor demeniu recunoseut de] 13 HMinisterul Fducagiet, Cereetirit, Tineresului si Sportalui, cu excepfia situate’ de int-srupere a eursuriler din snotivl lnedicale xu valtataa de doctorand, Ia eondiple provEzute de Legve edueaticl maionsle na 2011, eu moditedsi $i completa] luterioare Jse afld in periosda cuprinsi tntre Tncbelerea unei forme de tnvagimiine preusiversiiar si Tnceneren io acelagh an] Jeslendaristic + unei alte forme ce inviqimint prewniversite, eursusi de zi, orgmizste pouivit levi, freeventate fara] 15 istvenopere fe ail tr perioada cuprinsd inte absolvinea cusurlor de 7 ale Tavekimdnalui presniversitr, organivat pouivi lei si] 4g linccperca invajimaatuivi uaiveusitar, cucsur do zi, in acclagi an caleadaristio je afl ia pericada eaprins’ inire inebelerea unei forme de javafimdne universiter, cursiri de 7, cu sau firs exanren dal cena seu de ciploms gi meeperes fn avelusi xn calendaristie 6 unci alte fesme de invitimdne universitir, cursuri de zi) 17 Jorganizate potivit lei, rveventate x8 itrerupore se afta in perinada euprinsa inne incheierea unei forme de ‘avajamane uiversitr, 1a vivelal stigior wniversiare dal icon sou de masic, prooum sole invajiainmuu: postunwversitar le aivel de mates, cursus de zi, ¢Taoopoeea, i) 4 Javeiagi an calendars, a une alte forme de fnvaingot universe la nivelul soil universitae de licenet sau dl power, curl de i, onzanizatepotrivit lel, ieeventae fd otesupere Je afls in psvioaia cuprinsa furs incheieres uel forme de insijamant postaniversian asin ds 7 giTnepersa Thaceag| jin colerdaristic unc alte forme de invayinesnt pestnsversiter,exewur de 2, enganizate pots lal, eeventate fii] 49 inccenspere fe ats tm peroada de 60 de vile dp a Fralivarea wumurilor tov aordnnal obligatory say, dup cay, d= I abasTorel Jeursurier de 7 ale ‘nvsiémanalat preamiverscar, unversitar Io nivehul studiloruniverstare de Keene sau de masters lnosturivesitar la nivel de mascerat.orgunizate poisit leg. cu sau ta examen de absolsite, i vederea angajani ori] 2” \Jupi cuz, ever in yon euleulate inceping eu data de 1 a Luni wmitoare fimlizani stu fs Boncfiint de comcectn Res pla pent + parca fy ews’ de formare si pesfecfinare profesional dm iifiea) 9 |gijacoruiui sau Ta cere aoesta sina dat avon), organivate fn vondiite lei se afta in perioade cuprinss inte absolvires eursur lor de 7i ale fnvaigininaalai medical superior, organizat porriit les] 99 Jcu exainen de licenta organizat-in prima sesiune, i inceperea primulwi reridentiat dupa absotwire