You are on page 1of 15

Kepada

Yth. Kepala Biro Skripsi


Fakultas Kedokteran UMS
Di tempat

Dengan ini menerangkan bahwa mahasiswa :


Nama : .........................................................................................................
NIM : .........................................................................................................
Judul : .........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
Telah menyerahkan 1 bendel proposal penelitian yang telah terjilid.

Pembimbing I Pembimbing II

(............................................) (...............................................)

Waki Dekan I/ Biro Skripsi

(........................................)

Form. 12
KARTU KONTROL KERJA PENELITIAN

Hari Tgl : Senin , 15 Maret 2010 Nama : NIM :


Jam : 15.00 WIB

HUBUNGAN ANTARA TINGKAT PENGETAHUAN IBU TENTANG GIZI DENGAN


PERKEMBANGAN MOTORIK BALITA USIA 24 – 59 BULAN DI DESA GUNUNG
TAWANG KECAMATAN SELOMERTO KABUPATEN WONOSOBO

NO. TANGGAL YANG DIKERJAKAN TANDA TANGAN /


CAP INSTANSI

Surakarta, ......................................
Biro skripsi,

( )
Form. 11
Kepada
Yth. Kepala Biro Skripsi
Fakultas Kedokteran UMS
Di Tempat

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
NIM :
Dengan ini mendaftar mengikuti Ujian Skripsi untuk skripsi kami yang berjudul :

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Dengan dosen pembimbing sebagai berikut :


Pembimbing Utama :
Pembimbing Pendamping :

Untuk itu kami sertakan :


1. KRS asli dan fotokopi.
2. Telah melunasi biaya administrasi skripsi di BPD (asli & fotokopi).
3. Surat keterangan layak mengikuti ujian skripsi dari pembimbing.
4. Kartu kontrol konsultasi dosen pembimbing dan kartu kontrol kerja penelitian.
5. Bendel skripsi yang sudah direvisi dan belum dijilid (4) yang sudah disetujui oleh
dosen Pembimbing
6. Fotokopi Transkrip Nilai / KHS terakhir, rata-rata IPK Min. 2,00.
7. Surat bebas laboratorium Kedokteran UMS.

Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Surakarta,.......................,..........
Pembimbing Mahasiswa,

( ) ( )
SURAT KETERANGAN LAYAK MENGIKUTI
UJIAN SKRIPSI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa mahasiswa dengan
Nama :
NIM :
Dalam tugas SKRIPSI berjudul :

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

Telah (layak/tidak layak) untuk mengikuti SKRIPSI.

Demikian pernyataan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta,..............................20...

Pembimbing Utama Pembimbing Pendamping

( ) ( )

* coret yang salah

Form. 14
Kepada
Yth. Kepada Biro Skripsi
Fakultas Kedokteran UMS
Di tempat

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan ( bersedia/tidak bersedia )* untuk
menghadiri Ujian mahasiswa Fakultas Kedokteran UMS berikut :

Nama :

NIM :

Dalam tugas SKRIPSI dengan judul :

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Demikian pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

* coret yang salah

Surakarta, .........................20...
Pembimbing Utama Pembimbing Pendamping

( ) ( )
Hal : Permohonan penguji Skripsi

Kepada

Yth. Penguji I :..................................................


Penguji II :..................................................
Penguji III :..................................................

Di Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya Ujian Skripsi mahasiswa berikut :

Nama :.........................................
NIM :..........................................

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Maka kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu sebagai penguji pada :

Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat: Ruang Sidang Ujian Skripsi Lt 1
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Wakil Dekan I / Biro Skripsi

dr Muh . Shoim Dasuki, M.Kes

Form. 16
SURAT KETERANGAN SELESAI MELAKSANAKAN REVISI
SKRIPSI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa mahasiswa dengan

Nama :
NIM :

Dalam tugas SKRIPSI Judul

Telah ( selesai / belum selasai ) melaksanakan revisi seminar.


Demikian keterangan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta, ......................20....

No Nama Penguji Tanda Tangan


1 Penguji 1

2 Penguji 2

3 Penguji 3

* coret salah satu

Form. 22
SURAT KETERANGAN REVISI JUDUL SKRIPSI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa mahasiswa dengan

Nama :
NIM :

Judul lama

Judul baru

Revisi judul Skripsi.


Demikian surat keterangan ini di sampaikan dan telah disetujui oleh pembimbing 1 - 2
selanjutnya harap menjadikan periksa.

No Nama Pembimbing Tanda Tangan


1 Pembimbing 1

2 Pembimbing 2

Surakarta,............................
Wakil Dekan I/Biro Skripsi

dr. Muh Shoim Dasuki, M.Kes


Kepada Yth, Kepala Biro Skripsi
Fakultas Kedokteran UMS
di tempat

Dengan ini menerangkan bahwa mahasiswa :

Nama : ...........................................................................................

NIM : ...........................................................................................

Judul : ...........................................................................................

...........................................................................................

............................................................................................

............................................................................................

Telah menyerahkan 1 bendel makalah skripsi (Publikasi)

Pembimbing Utama Pembimbing pendamping

( ) ( )

Form. 23
Kepada Yth, Kepala Biro Skripsi
Fakultas Kedokteran UMS
Di tempat

Dengan ini menerangkan bahwa mahasiswa :

Nama : .............................................................................................

NIM : .............................................................................................

Judul : .............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

telah menyerahkan 1 bendel skripsi yang telah terjilid.

Pembimbing I Pembimbing II

( ) ( )

Form. 24
SURAT KETERANGAN ADMINISTRASI SKRIPSI

Dengan hormat,
Dengan ini menyatakan bahwa mahasiswa tersebut dibawah ini :

Nama : .........................................................................................................

NIM : .........................................................................................................

Judul Skripsi : .........................................................................................................


.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................

Telah menyelesaikan semua persyaratan Skripsi :


1. Ujian Tertutup
2. Ujian Terbuka ( Seminar )
3. Surat keterangan telah menyerahkan naskah skripsi kepada pembimbing ( utama
dan pendamping ) dan makalah (Publikasi) kepada pembimbing pendamping
4. Surat keterangan bebas laboratorium
5. Menyerahkan satu buah naskah skripsi
6. Menyerahkan dua lembar pengesahan skripsi ( lembar berlatarbelakang logo
UMS )
7. Menyerahkan satu buah naskah skripsi dalam bentuk CD
8. Menyerahkan abstrak lepas yang bersifat informatif
9. Menyerahkan makalah (Publikasi)

Surakarta,.....................................

Mengetahui,
Wakil Dekan I Biro Skripsi

( ) ( )

Form. 25
TATA TERTIB
UJIAN SKRIPSI

1. Peserta hadir 15 menit sebelum dimulai.

2. Berpakaian sopan dan rapi serta bersepatu


a. Tidak berpakaian berbahan jeans dan kaos
b. Untuk mahasiswi memakai rok.

3. Ujian akan dilaksanakan bila dihadiri minimal Penguji dan salah satu
pembimbing

4. Ujian dilaksanakan maksimal 100 menit, dengan rincian sbb:


a. Pembukaan : 5 menit
b. Presentasi : 20 menit
c. Diskusi/tanya jawab : 70 menit
d. Penilaian dan penutupan : 5 menit

5. Penguji wajib memberi nilai, sebagaimana pada form penilaian :

Komponen Nilai (skala 100)


1. Penyampaian materi (maks. 20 )
2. Penulisan laporan (maks. 30 )
3. Penguasaan materi (maks. 50 )
Total

6. Penliaian Kelulusan sbb:

Nilai Akhir : 1 x Nilai Seminar Proposal + 3 x Nilai Ujian Skripsi


4
Nilai angka Status Nilai huruf
77 ≤ Nilai ≥ 100 LULUS A
70 ≤ Nilai ≥ 77 LULUS AB
63 ≤ Nilai ≥ 70 LULUS B
56 ≤ Nilai ≥ 63 TIDAK LULUS BC
50 ≤ Nilai ≥ 56 TIDAK LULUS C
35 ≤ Nilai ≥ 50 TIDAK LULUS D
0 ≤ Nilai ≥ 35 TIDAK LULUS E

7. Hal-hal yang belum tercantum dalam tata tertib ini akan diatur lebih lanjut, dan
disampaikan kemudian pada saat ujian

Surakarta,
Mengetahui,

Biro Skripsi
Dekan

Form. 28
SKRIPSI

HUBUNGAN ANTARA PARITAS DENGAN PLASENTA PREVIA DI RUMAH SAKIT


DAERAH SUNAN KALIJAGA DEMAK

Yang di ajukan Oleh :

Wahyu Fajar Rosaningtyas

Telah di sahkan oleh team Penguji Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Tanggal :..................................

Penguji

Nama : dr Soofin Arfian, SpOG (........................................)

Pembimbing Utama

Nama : dr Supanji Raharjo, SpOG (.........................................)

Pembimbing Pendamping

Nama : dr Iin Novita N M (..........................................)

Dekan FK UMS

.....................................................
contoh surat pengesahan

SKRIPSI

HUBUNGAN ANTARA INSIDEN IKTERUS NEONATORUS


DENGAN PERSALINAN SECARA INDUKSI

Yang di ajukan Oleh :


Avysia Tri Marga Wulan
J 500.050.052

Telah di perIksa dan di setujui oleh Pembimbing dan telah diperkenankan untuk
dipertahankan dalam ujian

Surakarta,.........................20

Pembimbing Utama Pembimbing Pendamping

(......................................) (.......................................)

WAKIL DEKAN I/ BIRO SKRIPSI

(.........................................)

contoh lembar persetujuan


BUKTI BEBAS PEMINJAMAN ALAT LABORATORIUM & PERPUSTAKAAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

Nama :

NIM :

NO TANGGAL NAMA UNIT T.TANGAN KETERANGAN

1 Lab Biomedik I

2 Lab Biomedik II

3 Lab Biomedik III

4 Skil Lab
Perpustakaan
5
Fakultas

You might also like