LAPORAN KASUS NIFAS

UNIVERSITAS ANDALAS

Oleh :
Dr. Mikhail Nurhari
PESERTA PPDS

Pembimbing :
Dr.Hj.Desmiwarti, Sp.OG (K)

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNAND
2015
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : dr. Mikhail Nurhari

Semester : I (Satu) PPDS OBGYN

Telah menyelesaikan laporan kasus Nifas.

Mengetahui / menyetujui Padang, 18 Juni 2015

Pembimbing Peserta PPDS
Obstetri & Ginekologi

(dr.Hj. Desmiwarti, SpOG-K) (dr.Mikhail Nurhari)

Mengetahui

KPS PPDS OBGIN

FK UNAND / RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG

(Dr. dr. H. Joserizal Serudji, SpOG(K))

LAPORAN KASUS

Nama : Lonia Khairani Nama suami : Nurdianto

Umur : 29 tahun Umur : 30 tahun

Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : PNS

No. MR : 79.24.23

Alamat : Jl. Dr. Soetomo I no. 16

Pendidikan : S1

Masuk KR : 14-6-2015

Anamnesis :

Seorang pasien wanita umur 29 tahun pindah rawat ke KR

RSUP Dr. M.Djamil Padang pada tanggal 14 Juni 2015 jam 16.00
WIB setelah melahirkan secara spontan 2 jam yang lalu

Riwayat penyakit sekarang :

 Pasien telah melahirkan 2 jam yang lalu secara spontan bayi

perempuan dengan BB : 3300 gram, PB : 50 cm dan langsung
menangis
 Ini merupakan persalinan yang kedua
 plasenta lahir spontan, lengkap satu buah
 Perdarahan yang banyak setelah anak lahir tidak ada
 Air susu ibu ada, yang keluar berupa cairan kuning , tidak ada
keluhan pada payudara
 BAK ada
 BAB belum ada
 Keluar darah yang banyak dari kemaluan tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan

hipertensi
Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan

kejiwaan

Riwayat Pernikahan : 1x tahun 2011

Riwayat Kehamilan/ Abortus/ Persalinan : 2/0/1

1. Tahun 2012, perempuan, 2700 gr, cukup bulan, spontan, RS,

dokter, hidup
2. Tahun 2015, perempuan, 3300 gr, cukup bulan, spontan RS,
dokter, hidup.

Riwayat Kontrasepsi : tidak ada

Riwayat Imunisasi : Imunisasi TT pada bulan ke 4 dan 6

Riwayat pekerjaan : Swasta

Riwayat kebiasaan : merokok (-), alcohol (-), narkoba (-)

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis Cooperatif

Vital sign:

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Frekuensi Nadi : 84x /menit

Frekuensi Nafas : 20x /menit

Temperatur : 370 C

Keadaan gizi : baik

Tinggi badan : 160 cm.

Berat badan sekarang : 67 kg.

Berat badan sebelum hamil : 55 kg.

Lila : 25 cm

BMI : 21,48

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher :

Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O,

Kelenjar tiroid tidak tampak membesar

Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Kelenjar getah bening tidak teraba membesar

Toraks :

Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : reguler, bising (-)

Pulmo

Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan

Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan

Perkusi : Sonor kiri = kanan

Auskultasi : Vesikuler normal +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Status Obstetricus

Genitalia : Status Obstetricus

Ekstremitas : Edema -/-, Refleks fisiologis +/+, Refleks patologis -/-

Status Obstetrikus :

Muka : Chloasma gravidarum (+)

Mammae : membesar, menegang, areola dan papilla mammae

hiperpigmentasi, kolostrum (+)

Abdomen :

Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit, linea mediana

hiperpigmentasi

Palpasi : Fundus uteri teraba 2 jari bawah pusat, kontraksi baik

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU (+) Normal

Genitalia : Inspeksi : Vulva / Uretra tenang

Lochia rubra (+)

Perdarahan pervaginam (-)

Hasil pemeriksaan laboratorium:

Hb : 13,3 g/dL
Ht : 34,5%
Leukosit : 9.100 /mm3
Trombosit : 343.000 /mm3
Eritrosit : 4.500.000 /mm3
MCH : 27,3 pg
MCV : 89 µm3
MCHC : 85,2 g/dL

Diagnosis :
 P2 A0 H2 Post partus maturus spontan + Nifas Hari I

Anak dan ibu baik

Sikap :
Kontrol Keadaan umum, vital sign, perdarahan pervaginam
Mobilisasi dini
Diet TKTP
Breast care
Vulva hygiene
Konseling kb  pil

Terapi: Amoxicilin 3 x 500 mg

Vit. C 1x1 tab
SF 1 x 1 tab

Tanggal 15 Januari 2015

Anamnesis :

Demam tidak ada

ASI (+) kental kekuningan
BAK (+)
BAB (-)
Perdarahan pervaginam (-)

Pemeriksaan Fisik :
 Keadaan Umum : sedang
 Kesadaran : composmentis cooperatif
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Frekuensi nadi : 80 x/ menit
 Frekuensi nafas : 20 x/ menit
 Suhu : 36,6 0C

Mata : konjunctiva tak anemis, sklera tak ikterik

Mammae : membesar, areola dan papila hiperpigmentasi

Kolostrum (+)

Abdomen :

Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit

 Palpasi : fundus uteri teraba 3 jari bawah pusat, kontraksi baik

Perkusi : tympani

Auskultasi : BU (+) Normal

Genitalia :

Inspeksi : V/U tenang, lochia rubra (+), PPV (-)

Diagnosis :

P2A0H2 Post partus maturus spontan + Nifas Hari II

Anak dan ibu baik

Sikap : Kontrol KU, Vital sign, PPV

Mobilisasi dini
Diet TKTP
Breast care
Vulva hygiene

Terapi : Amoxicilin 3x500 mg

Vit. C 1x 1 tab
SF 1 x 1 tab

Rencana : pasien boleh pulang, kontrol poli kebidanan 1 minggu lagi