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Agustín Caraballo
Carlos Chalbaud Zerpa
Fernando Gabaldón
ERRNVPHGLFRVRUJ
Auxiliadora,
y
Carmencira,
A.C. y C. Ch. Z.
Destouches.
PREFACIO
LOS AUTORES
,
CAPITULO 1
LA HISTORIA Y EL
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
. ~
LA HISTORIA Y EL DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
La historia clínica es el documento fundamental para el diagnóstico de
las enfennedades; sin embargo, su importancia se extiende al terreno jurídico,
por su valor legal y médico-forense. Esta circunstancia, poco valorada por el
médico en ejercicio, constituye un texto fundamental de evidencia para fines
médico legales. La historia clínica se puede definir como: "un documento
confidencial que describe la enfennedad de manera secuencial, inteligible y
cronológica; de cuya síntesis y análisis puede elaborarse un diagnóstico".
La destreza semiológica (arte) es una virtud del buen clínico que, además,
requiere la profundidad, extensión y actualidad de los conocimientos médicos
(ciencia).
El diagnóstico clínico es el producto del razonamiento inductivo, que parte
de los datos obtenidos a través del interrogatorio y del examen fisico para llegar
a conjeturas generales. Estas conclusiones preliminares no constituyen un
producto acabado, porque deben ser objeto de un razonamiento deductivo,
que amerita la incorporación de la denominada "paraclfnica" o exámenes
complementarios. Para lograr conclusiones iniciales y parciales en el proceso
del diagnóstico deben valorarse suficientemente la condición personal del
paciente y su carácter "individual", ajustado a la condición del ser humano
como un ente bio-psico-social con características propias e "irrepetibles" en
otro sujeto.
En el proceso del "diagnóstico" se describe una primera etapa de
identificación y jerarquización de sfntomas, donde el criterio clínico y la
experiencia personal son fundamentales para establecer la mayor o menor
importancia de unos síntomas sobre otros. De seguida se realiza la agrupación
y ubicación de los síntomas por aparatos y sistemas; este planteamiento
responde a la concepción organicista preponderante en la medicina moderna
occidental, que conduce a la fonnulación de los síndromes, conocida como
etapa sindromática. Una vez cumplida esta fase se debe establecer si existe
lesionalidad o evidencia de alteraciones anatómicas, histológicas y bioquímicas,
precisándose, en lo posible, su localización y exte.nsión; esta parte constituye
la denominada etapa anatómica. En seguida, procuraremos establecer los
mecanismos de producción de los sfntomas y signos de enfermedad, o si se
quiere, los mecanismos a través de los cuales los agentes patógenos o etiológicos
alteran el funcionamiento y la estructura del cuerpo del paciente, es la etapa
patogénica; en estas dos últimas etapas generalmente se usa el ténnino de
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"diagnóstico anatómico y fisiopatológico". Finalmente, cabe precisar un
diagnóstico etiológico a través de la adecuada consideración de los factores
ambientales, epidemiológicos y la infalible paraclínica, ésta es la etapa etiogénica.
Las partes de la historia clínica son el interrogatorio o anamnesis, el
examen fisico y las exploraciones complementarias. El interrogatorio o
anamnesis incluye los datos generales e identificación, motivo de consulta,
enfermedad actual, la exploración funcional y los antecedentes. El examen
fisico abarca la condición general del paciente, examen de la piel y sus anexos,
examen de la cabeza y de la cara, exploración del cuello, exploración del
aparato respiratorio, exploración de la glándula mamaria, exploración del
aparato cardiovascular, exploración del abdomen, exploración del aparato
urogenital, semiología endocrina, exploración de las extremidades, exploración
del sistema nervioso y la exploración del aparato osteoarticular. Las
exploraciones complementarias más frecuentemente usadas comprenden los
exámenes de laboratorio, pruebas funcionales, las exploraciones
imagenológicas (ultrasonido, rayos X, TC, RM), los exámenes instrumentales
especializados como el electrocardiograma, electroencefalograma, "Doppler",
electromiograma, velocidad de conducción nerviosa, gammagrama,
oscilometría, broncoscopia, esofagoscopia, gastroscopia, rectosigmoidoscopia
y colonoscopia. Estas pruebas no serán motivo de análisis en este "Manual de
Exploración Clínica", puesto que no es la finalidad del mismo.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
El interrogatorio o anamnesis (del griego anámnesis, hacer memoria)
requiere del médico la capacidad de establecer un ''vínculo de comunicación"
con su paciente, que defina una situación de confianza, afecto y sinceridad
mutua; en otras palabras, siempre se debe generar una excelente relación
médico-paciente. El médico debe ser amable, metódico y ordenado; de él
dependerá en gran parte que los datos ofrecidos por su paciente sean lo más
preciso posibles. Se debe demostrar interés, seriedad y preocupación al
interrogar; no reflejar que estamos de prisa, no sugerir respuestas como
¿Usted tose mucho? sino ¿Usted tiene tos? ¿ El dolor de estómago le
disminuye cuando come? sino ¿ Que pasa con el dolor de estómago cuando
Ud. come?. El problema de la "anamnesis" está en la subjetividad del paciente,
dado que nadie más que él puede dar fe de la veracidad de los datos y, en
definitiva aparecerá en la historia lo que el paciente "quiera decir" y como "~l
lo quiera contar". Recoger con certeza la información es un arte que depende
de la experiencia del médico, del nivel" sociocultural del paciente y de sus
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condiciones mentales. No hay textos ni guía que reemplacen la repetida e
interminable exposición a la entrevista de nuestros pacientes y debemos
siempre recordar que nos hacemos excelent s profesionales gracias a ellos,
quienes con su dolor y sin percatarse nos frecen la sabiduría que tanto
necesitamos.
Motivo de consulta
Se entiende por "motivo de consulta" la razón que llevó al paciente a
solicitar atención médica. En forma breve y concisa debe expresarse el
"síntoma" o "síntomas" que motivaron la consulta médica. No debe hacerse
descripción o explicación alguna. El paciente habitualmente emplea
"expresiones naturales" que en el texto deben ser sustituidos por la acepción
semiológica correspondiente; por ej. no colocar tiene poca hambre, sino
anorexia o, ganas de vomitar sino náuseas. Cuando sean particularmente
demostrativas, u ofrezcan dificultad de interpretación, se podrían transcribir
textualmente "entre comillas"; por ej. "sensación de peso en la nuca" o
"llenura constante del estómago". El motivo de consulta debe ser: breve,
enunciativo y no explicativo.
Enfermedad actual
Se entiende por "enfermedad actual", la descripción del motivo de
consulta y otros síntomas con él relacionados. Esta "descripción" debe ser
secuencial y en orden cronológico de aparición de los hechos. Al referir
éstos en el tiempo, deben evitarse expresiones tales como: "hace 1 o 2 meses",
"aproximadamente 1 afto". Deberá anotarse en la forma más precisa posible,
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el día, semana o mes en que se percibe el síntoma por primera vez y su
evolución en el tiempo; se pueden precisar las fechas con acontecimientos
trascendentales como la Navidad, carnaval, Semana Santa, etc. Es importante
insistir en lo que estaba haciendo el paciente cuando aparecieron los síntomas
(durmiendo, caminando o comiendo) y si fue súbito o insidioso.
En enfermedades crónicas, de larga evolución, es recomendable elaborar
un "esquema de coordenadas" donde el tiempo se define en sentido
horizontal y los hechos se anotan en el eje de las ordenadas. La importancia
de la "enfermedad actual" es tal, que de hecho constituye la parte más
importante de la historia clínica y con la que se puede hacer el diagnóstico de
muchas enfermedades en cerca de un 70% de los casos. Por ej., en patología
del aparato digestivo, endocrinología, psiquiatría y enfermedades crónicas
es prácticamente imposible hacer un buen diagnóstico si no se lleva a cabo
una excelente revisión de esta parte de la historia clínica.
No debe confundirse "enfermedad actual" con la "exploración
funcional", también denominada "otra sintomatología" o "sintomatologfa
actual revisada por aparatos". Estos síntomas pueden obtenerse con un
interrogatorio activo y, no necesariamente están relacionados con el motivo
de consulta o la enfermedad actual.
Con frecuencia se utiliza la ''nemotecnia" para recordar las características
obligantes a precisar en algunas situaciones clínicas; por ej., es conocida la
frase: "ALICIA DR" para el dolor; aplicable al resto de los síntomas.
Aparición Desencadenantes
Localización Duración
Intensidad Recidiva 1frecuencia
Carácter
Concomitantes
Irradiación
Alivio
Agravantes
Por ej., Juana.Pérez, maestra de 23 aftos de edad, refiere cefalea de
aparición insidiosa desde el 15/06/84 mientras daba clases, localizada en
hemicráneo izquierdo, de fuerte intensidad, de carácter pulsátil, irradiada al
cuello y la cara, alivia con analgésicos comunes, se agrava con la exposición
a la luz, desencadenada por la ''tensión emocional" y el calor, de 8 horas de
duración y tiende a recidivar cada 2 meses. Ha presentado como síntomas
concomitantes: fosfenos, náuseas y vómitos de aspecto alimentario. Nótese
que los concomitantes se dejan al final, porque muchas veces son de gran
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trascendencia y ameritan una descripción aparte y detallada. Es importante
mencionar los síntomas negativos pertinentes; por ej. en un paciente que ha
convulsionado debería mencionarse que no tuvo relajación de esfmteres o
mordedura de la lengua.
Exploración funcional
La exploración funcional consiste en un interrogatorio sistemático por
aparatos y sistemas, realizado con la misma acuciosidad que la "enfermedad
actual". Estos síntomas, que no necesariamente se relacionan con el motivo
de consulta, descubren patologías asociadas al "problema fundamental"
que, muchas veces, son tan importantes, que se diagnostican enfermedades
ignoradas o no tomadas en cuenta por el paciente o el médico. No obstante,
debe tenerse muy en cuenta que, para el paciente, "lo primordial" sigue
siendo el síntoma o síntomas que originaron la consulta, por lo que el
énfasis que pongamos en resolver "la nueva situación" no debe llevamos
a descuidar el problema inicial.
Debe conocerse que no existen síntomas que sean absolutamente
específicos de determinado órgano, aparato o sistema; de hecho, un mismo
síntoma puede ser expresión de cualquier órgano enfermo: por ej. , la disnea
es un clásico síntoma de patología cardíaca y pulmonar; un sincope pude ser
de origen cardiovascular y neurológico.
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7. Boca. Alteración del gusto, aftas, úlceras, fisuras, pigmentaciones,
prótesis, caries y edéntulas.
<"> La hemoptisis (del griego: haima sangre y ptein escupir), va precedida por sensación
de ahogo y se acompaña de tos; la sangré es roja rutilante, escasa y espumosa. En la
hematemesis (del griego: haima sangre y eme in vomitar) se refiere a la sensación
nauseosa previa, con expulsión de sangre oscura, abundante y a través del vómito.
La melena (del griego: me/aina negro) tiene el mismo significado que la hematemesis:
sangramiento digestivo superior, por arriba del ángulo de Treitz; que se manifiesta por
una evacuación de sangre semidigerida de aspecto brillante, abundante, fétida y negra
como el petróleo. El término hematoquecia (del griego: haima sangre y chezein defecar)
es usado por los anglosajones para definir indistintamente toda defecación de sangre.
<"">La disnea (del griego: dys mal y pneln respirar), es un sfntoma respiratorio y
cardiovascular. La disnea de origen respiratorio generalmente se acompaña de
sfntomas respiratorios (tos con o sin expectoración), generalmente no es progresiva
y no se exacerba con el decúbito dorsal. Puede ser indistintamente inspiratoria o
espiratoria; en el primer caso generalmente se acompaña de 11 tirajes 11 y "ruidos
respiratorios" como ronquidos, estridor o gorgoteo; la disnea espiratoria cursa con
"sibilancias11 e indica obstrucción de las vfas aéreas inferiores. La disnea de origen
cardiovascular es tipicamente 11 de esfuerzo.. , de curso progresivo, desde grandes a
medianos y pequeí\os esfuerzos, se acompaí\a de edema pulmonar y edema de las
extremidades; en etapas avanzadas puede llegar a la ortopnea y disnea paroxística
nocturna. La disnea cardiaca en lfneas generales es la consecuencia de una insuficiencia
ventricular izquierda severa.
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14. Genital. Disfunción eréctil e infertilidad, priapismo, secreción uretral
y ulceraciones. Alteraciones del ciclo menstrual: amenorrea, polimenorrea,
oligomenorrea, hipomenorrea, hipermenorrea, metrorragia, dismenorrea, flujo
genital y dispareunia. ·
15. Endocrino. Caracteres sexuales, distribución pilosa, distribución de
la grasa corporal, desarrollo muscular, tonalidad de la voz, libido, fogaje,
intolerancia a la temperatura (frío o calor), sudoración, poliuria, polidipsia,
polifagia, prurito, amenorrea, ginecomastia, galactorrea, exoftalmos, bocio,
temblores, taquicardia e insomnio.
16. Extremidades. Mialgias, artralgias, artritis, ostealgia, edema,
claudicación intennitente, cambios de temperatura, várices, defonnidad y
aumento de volumen y adenopatías inguinales.
17. Neurológico. Conciencia, orientación (persona, tiempo y espacio),
síncopes, vértigo, alteraciones de la sensibilidad, paresia, parestesia.
parálisis, convulsiones, movimientos anormales, temblores, tics, mioclonías.
asterixis, cefalea, marcha y equilibrio.
18. Psíquico. Angustia, depresión, tristeza, euforia, desinterés.
desatención, memoria, concentración, juicio, trastornos del sueño
(insomnio,hipersomnia, etc.), sensación de vacío interior, sentimientos de
culpa, autismo, negativismo, ideas suicidas, alucinaciones, contenido del
pensamiento, sueños y su contenido hipoafectividad y delirio.
Antecedentes
J. Historiafamiliar
Los denominados "antecedentes familiares" o historia familiar incluyen
tres aspectos fundamentales: el estado actual de padres y hennanos, el
interrogatorio sobre enfermedades o síntomas similares en parientes y las
enfennedades comunes de tendencia hereditaria tales como: diabetes mellitus,
hipertensión arterial, cardiovasculares, renales, hematológicas, cáncer, alergia,
epilepsia, enfermedades mentales y toxicomanías. Hacer hincapié en patologías
infectocontagiosas (tuberculosis, lepra, sífilis y SIDA). Debe indagarse sobre
la edad y estado de salud de cada miembro inmediato de la familia, y de
haber fallecidos, edad para el momento y causa presumible de la muerte.
2. Historia personal
Los denominados "antecedentes personales" incluyen los fisiológicos,
enfermedades padecidas, quirúrgicas y traumáticas, antecedentes
obstétricos, socioeconómicos y epidemiológicos.
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2.1. Antecedentes fisiológicos. Incluye la evaluación de las etapas del
crecimiento y desarrollo, desde la infancia hasta la adolescencia; desarrollo
psicosexual: definir menarquia, ciclos menstruales (periodicidad, duración,
cuantía y fecha de la última menstruacción), menopausia y climaterio,
primeras relaciones sexuales, promiscuidad, número de parejas y
homosexualidad. En cuanto a la alimentación debe prestarse interés a los
requerimientos calóricos, composición y proporción de nutrientes y
ajustados al momento metabólico fisiológico y fisiopatológico. Interrogar
sobre hábitos como el consumo de tabaco, alcohol, café o drogas (cantidad
y frecuencia); sueño, recreación y hábitos higiénicos.
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* Infecciosas. Eruptivas (varicela, sarampión y rubéola), SIDA,
tuberculosis, lepra y enfermedades de transmisión sexual.
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EXAMEN FÍSICO
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Sardónica. El paciente contrae involuntariamente los músculos faciales,
particularmente los risorios, imitando una risa sin emotividad. Es
característica del tétanos.
Inexpresiva. El paciente carece de mímica, la cara es rígida y no puede
expresar las emociones en su rostro. Se observa en la enfermedad de
Parkinson y por el uso de fenotiazinas.
Anhelante. El paciente tiene una mirada perpleja, ojos exorbitados, aleteo
de la nariz y con cianosis peribucal. Se observa en la insuficiencia cardíaca
y respiratoria descompensada.
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Coma (del griego koma, sopor). La definición clásica del coma es la
~'pérdida de las funciones de la vida de relación con peristencia de la r
actividad vegetativa"; puede ser una concepción muy fisiológica pero
poco útil en la clínica, dado que el elemento fundamental que establece
la diferencia entre el estupor y el coma es la ausencia de "respuesta al
llamado" en este último. De hecho, existen distintos grados de
profundidad del coma, desde el paciente que no responde al llamado
pero sí a otros estímulos externos, hasta el sujeto que no sólo muestra
pérdida de la motilidad y sensibilidad, sino incluso incapacidad para
regular los signos vitales. En esta condición, es sumamente importante
el examen periódico del paciente; para tal fin, se propone la escala de
G lasgow, que aunque no reporta signos de focalización neurológica ni
lesiones específicas del SNC, las cifras que se obtienen son de notable
valor pronóstico y terapéutico del paciente en coma.
ESCALA DE GLASGOW
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miembros inferiores: extensión, rotación interna y flexión plantar. En la postura
de descerebración, el paciente funciona a nivel del mesencéfalo,
protuberancia y bulbo, por destrucción grave, bilateral, de los hemisferios
cerebrales; ésta se caracteriza por opistótonos con los dientes apretados,
los miembros superiores rígidamente extendidos, aducidos e hiperpronados'
y, los miembros inferiores extendidos con flexión plantar.
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(al resultado se le reduce 5% al hombre y 1O% a la mujer); por ej., una mujer de
1,60 m debería pesar 54 Kg. No obstante la correspondencia entre peso y talla
no significa necesariamente un buen estado nutricional. De hecho, los pacientes
graves reciben y retienen cantidades importantes de líquidos en pocas horas,
modificando su peso en corto tiempo. Una evaluación más compieta del estado
nutricional incluye los índices antropométricos, función muscular, proteínas
viscerales (albúmina, prealbúmina y transferrina) y las pruebas cutáneas. El
índice de masa corporal es muy útil para precisar el estado nutricional de un
paciente, porque toma en cuenta la estatura; se calcula dividiendo el peso en
Kg entre el cuadrado de la talla; por ej. un individuo de 70 Kg que tenga una
estatura de 1,60 m (70 entre 1,60 x 1,60) tendrá un índice de masa corporal de 27,
34. Se considera normal de 20 a 24, menor de 20 desnutrición, sobrepeso de 25
a 29 y obeso mayor de 30.
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Frecuencia cardíaca. La "frecuencia cardíaca central" debe ser
determinada por auscultación de la región precordial. En ciertas
circunstancias, como en la fibrilación auricular, puede ser mayor la frecuencia
central que la "frecuencia periférica" percibida por palpación del pulso
humeral. En el adulto los valores normales de la frecuencia cardíaca se
cuentan entre 60 y 90 latidos por minuto, en los niños entre 90 y 1OO. Deben
percibirse algunas otras características del pulso arterial: amplitud, tensión,
ritmo y erotismo (ver capitulo de extremidades).
Presión arterial. Este importante parámetro hemodinámico puede medirse
por métodos directos o cruentos y, otros indirectos o no invasivos. La
medición directa de la presiones "in situ" canulando una arteria periférica
por punción percutánea o por arteriotomfa; ésta constituye una práctica
habitual en unidades de cuidados intensivos y centros de exploración
cardiovascular.
En el ejercicio médico general se utilizan dos métodos indirectos: el
"palpatorio" y el "auscultatorio". En el primer caso, se comprime la arteria y
se toma como presión sistólica aquella que se registra en el manómetro
cuando aparece el pulso arterial. El otro método combina palpación con
auscultación con la ventaja de medir tanto la presión sistólica como la
diastólica. Se requiere un esfigmomanómetro de mercurio o aneroide y
un estetoscopio. El ancho del manguito debe corresponder
aproximadamente a un 40% del perímetro del brazo (12-14 cm en el adulto
promedio). Dado que los ruidos de Korotkoffson de baja frecuencia, se
debería usar la campana del estetoscopio (Fig.l ) .
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BOLSA ;! INFtABLE
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sobre la arteria humeral. En primer término determine la presión sistólica por
el método palpatorio. Ahora eleve la presión del esfigmomanómetro a 1O o
20 cm por encima de la presión sistólica determinada por palpación.
Previamente coloque la campana del estetoscopio sobre el punto donde se
palpa la arteria, reduzca la presión a una velocidad constante de 2-3 mm/
seg. A medida que la presión desciende escuche la aparición de los primeros
ruidos Korotkoff (1° fase), ese valor corresponde a la presión sistólica;
seguidamente los ruidos se hacen mas intensos (2° fase); luego se hacen
secos como un .. tiro de pistola .. {3° fase); en seguida bajan de intensidad
bruscamente (4° fase); la desaparición total marca el valor de la presión
diastólica. En algunos sujetos con ateroesclerosis severa o con insuficiencia
de la válvula aórtica los ruidos nunca desaparecen, razón por lo que se toma
la fase 4° para definir la presión diastólica.
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La presión arterial media se calcula según la siguiente fórmula:
PAM Presión sistólica + 2 diastólicas
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La "presión arterial media" es la presión efectiva de perfusión tisular
(ideal por encima de 85 mm Hg). Su determinación es útil en situaciones de
insuficiencia ventricular izquierda y traumatismo encefalocraneano (presión
de perfusión cerebral = PAM - presión intracraneana). Igualmente es muy
útil en la preservación del parénquima renal en situaciones de hipovolemia.
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\
la persistencia del proceso morboso o la respuesta terapéutica. A
continuación se describen los tradicionales "tipos" de fiebre.
~~
~~ Continua
Intennltente Recurrente
~
38"
37"
Semanas
Ondulante
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,
CAPITULO JI
EXAMEN DE LA PIEL
Y SUS ANEXOS
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. ~ /
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EXAMEN DE LA PIEL Y SUS ANEXOS
Los procedimientos fundamentales para el examen de la piel son la
inspección, la palpación y una lente de aumento como un auxiliar valioso.
Debe disponerse de buena iluminación natural o también una luz blanca y
difusa fluorescente; la temperatura del ambiente donde se va a realizar el
examen no debe ser muy fría. El médico debe actuar con delicadeza,
tranquilidad, comodidad y consideración con el pudor del examinado; el
paciente debe quitarse parcialmente las prendas de vestir. La observación se
hará por regiones; primero, las partes expuestas, como cuero cabelludo,
cara, boca, cuello, brazos, manos y uftas; después la porción anterior del
tórax, espalda, abdomen, muslos, piernas y pies. Los médicos que en lugar
de un examen sistemático realizan una evaluación fragmentaria o desordenada,
recogen datos incompletos o impropios.
En el examen de la piel se buscan alteraciones generales como el color,
textura, humedad, movilidad y turgencia o elasticidad.
Color. Depende nonnalmente de factores tales como el grupo étnico,
nacionalidad y la frecuencia o grado de exposición a los rayos solares. También
influyen en el color de la piel, el espesor, grado de vasodilatación y el depósito
de pigmentos. La piel puede ser pálida por diferentes factores: anemia, cáncer,
desnutrición, insuficiencia renal, espesamiento patológico de la piel
(hipotiroidismo), vasoconstricción, lipotimia, síncope y shock; rubicunda o
rojiza por vasodilatación periférica, aumento de la hemoglobina (poliglobulia
de las grandes alturas y policitemia) o por dilatación de pequeftos vasos de
la cara como en los alcohólicos, fogoneros y cocineros expuestos a altas
temperaturas; cianótica o azul violácea como ocurre en las enfennedades
cardiopulmonares crónicas; ictérica o amarillenta por aumento de la
bilirrubinemia (ictericia hemolftica, hepatitis, obstrucción de las vías biliares
por cálculos o tumores del páncreas y la colangitis ascendente) o,
hipercarotinemia (por el consumo exagerado de alimentos amarillos como
zanahoria o lechosa); melanodérmlca o tinte oscuro observado en la
insuficiencia corticosuprarrenal, cloasma gravfdico, hemocromatosis y la
argiria; fmalemente, hipopigmentada como en el albinismo, vitiligo, carate y
la lepra. Insistiremos en alguna de las alteraciones del color de la piel.
Ictericia (del griego ílcteros, amarillez). Es la coloración amarillenta de la
piel y de las mucosas teftidas por aumento de la bilirrubinemia (mayor de 1
mg %). Debe buscarse a la luz del dfa y donde mejor resalta es en el fondo
blanco de la esclerótica. Puede ser prehepática como ocurre en las anemias
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hemolfticas (esferocitosis y drepanocitosis); en estos casos la bilirrubina
generalmente no sobrepasa de 4 a 5 mg % y el paciente luce más pálido que
ictérico (ictericia flavínica). Hepática como en la necrosis hepática de las
hepatitis; el color de la piel es anaranjado (ictericia rubfnica). Posthepática u
obstructiva debida a obstrucción de las vías biliares por cálculos o
compresiones por tumores de la cabeza del páncreas; ésta puede acompañarse
de orinas oscuras (coluria), heces blancas (acolia), hipercolesterolemia, y el
color de la piel es verde aceituna (ictericia biliverdínica).
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Addison. La hemocromatosis o diabetes bronceada se caracteriza por una
pigmentación oscura debida a depósitos de hemosiderina en la piel.
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las manchas o máculas, pápulas, vesículas, pústulas, tumores y nódulos.
Las secundarias son secuelas evolutivas de las primeras y surgen en la fase
crónica o avanzada como consecuencia de la misma enfermedad,
traumatismos o efecto de medicamentos tópicos; las más frecuentes son las
fisuras, úlceras, costras, escaras, cicatrices, atrofias, erosiones, esclerosis,
escamas, liquenificación y queratodennia.
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Máculas pigmentarias. Pueden ser debidas a la acumulación del
pigmento normal o melanina como sucede en Jos lunares o nevos y las pecas
o efélides. La melanodermia localizada se observa en la neurofibromatosis
de von Recklinghausen (manchas café con leche) y el cloasma, que es una
melanodermia de las mejillas asociada al embarazo, anticonceptivos orales y
medicamentos. La ausencia o desplazamiento del pigmento se observa en la
leucodermia y el vitiligo y, la disminución del mismo o hipocromía, en la
pitiriasis alba.
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4.- Furúnculo. Es la inflamación del folfculo pilosebáceo por el
Staphy/ococcus aureus y provoca supuración y necrosis. El ántrax es una
acumulación de furúnculos.
5.- Vesfculas (del latín vesicula, vejiga). Son pequeftas elevaciones
circunscritas de la epidermis con un contenido liquido, claro, no purulento y
por regla general son multiloculares; son menores de 0,5 cm como las del
herpes labial. Las ampollas son vesículas mayores de 0,5 cm. como las
observadas en las quemaduras. Las jlictenas se deben a la confluencia de
varias ampollas y miden más de 2 cm.
6.- Pústula. (del griego pyon, pus). Es una vesícula cuyo contenido se
ha convertido en pus; al resolverse deja cicatriz por comprometer la dermis,
como sucede en la lechina o varicela.
2.- Úlcera (del latín ulcus, llaga). Es una pérdida de sustancia de los
tegumentos que comprenden la epidermis y una parte o la totalidad de la
capa germinal o papilar (corion) de la dermis, por lo que deja cicatriz. Son
ejemplos el chancro sifilítico y las úlceras de decúbito.
3.- Costra (del latín crusta). Es una concreción que resulta de la desecación
del suero, sangre o pus que se producen en ciertas lesiones exudativas. El
color depende de la naturaleza de la secreción: de color miel (melicéricas)
cuando es suero; rojo oscuro si se trata de sangre y amarillo verdoso en el
caso del pus.
4.- Exulceración o erosión (dellatin ex, fuera; ulceratio, úlcera). Es una
pérdida de sustancia muy superficial que sólo interesa la epidermis, razón
por la que cura dejando una mancha pigmentada, pero sin cicatriz. Puede ser
secundaria a una pústula, vesícula o flictena superficial.
5.- Excoriación (dellatin ex, fuera; corion, piel). Es un enrojecimiento de
la piel, generalmente provocado por el rascado, con pequeflas hemorragias
puntifonnes o lineales. Es la clásica lesión del rasgufto con las uftas o el eczema.
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6.- Escara o úlcera de decúbito. Resulta de la necrosis del tejido por
efecto de la presión sobre las superficies óseas. En pacientes parapléjicos es
frecuente que alcance grandes dimensiones y con exposición del hueso
(sacro y trocánter mayor). Por lo general se observa una costra negra o
parduzca que cubre la úlcera.
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14.- Estrías. Consisten en lineas deprimidas de piel fina y enrojecida,
que luego se hacen blancas, lisas y brillantes. Se deben al rompimiento
y retracción de las fibras elásticas. Son ejemplo las estrías nacaradas del
embarazo.
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Pelo. El pelo del cuero cabelludo, facial, axilar, pubiano y corporal debe
ser objeto de la atención del examinador. Está muy relacionado con la acción
de las hormonas sexuales y por consiguiente con la edad y sexo del paciente.
La falta patológica de pelo se llama alopecia; y su blanqueo canicie. La
disposición del pelo del pubis en el hombre adopta una forma romboidal y en
la mujer triangular. La exageración normal del desarrollo piloso se denomina
hipertricosis y la exageración y distribución patológica, hirsutismo.
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CAPITULO 111
EXAMEN DE LA CABEZA
YDELACARA
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EXAMEN DE LA CABEZA Y DE LA CARA
Este capítulo incluye la exploración externa y superficial del cráneo y de
la cara, el examen ocular, estudio de la nariz y las fosas nasales, el examen de
los oídos, la exploración de la boca, los maxilares y la garganta.
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correspondientes puede provocar dolor cuando existe inflamación del V par
craneal (neuralgia del trigémino). Estas zonas se denominan "puntos de
Valleix" de la cara y pueden confundirse con la proyección de los senos
paranasales frontales, etmoidales y maxilares cuando se desarrolla un estado
inflamatorio-infeccioso (sinusitis). En la sinusitis frontal se despierta dolor
a la presión en el ángulo superointemo de la órbita; en la etmoidal, en la raíz
de la nariz, y en la maxilar, en la fosa canina. El antecedente de afección gripal
previa con rinorrea o secreción purulenta, obstrucción nasal y fiebre, y la
técnica de la diafanoscopia facilitan el diagnóstico.
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la pestaña, y el chalazión: lesión quística, alejada del borde libre de la
pestaña, generalmente indolora, debida a obstrucción de las glándulas de
Meibomio por secreciones retenidas.
En los párpados se pueden observar anormalidades anatómicas como el
ectropión (eversión hacia afuera del párpado inferior), o entropión (inversión
hacia adentro), común en los ancianos. Podemos observar blefaroptosis
que es la caída del párpado superior (por parálisis del nervio motor ocular
común o lesión del simpático cervical). La maniobra de "eversión del párpado
superior" es muy útil para explorar la conjuntiva palpebral en la cara posterior
y el fondo de saco del párpado superior, en busca de cuerpos extraños,
infecciones y tumores. Para realizar esta sencilla maniobra debe disponerse
de un aplicador de algodón que se pone sobre la cara anterior del párpado
mientras con los otros dedos tomamos el borde libre de las pestañas y lo
replegamos hacia arriba sobre el aplicador.
La conjuntiva bulbar cubre la esclerótica en su porción anterior y llega hasta el
limbo corneal. Esta porción del ojo es rica en elementos semiológicos. Puede
observarse tinte ictérico (ictericia), palidez (anemia), congestión (conjuntivitis);
pterigión, que es una proliferación de la conjuntiva que da el aspecto de una
"carnosidad" de forma triangular con el vértice hacia el iris y generalmente
nasal; pinguécula, degeneración blanco-amarillenta de la conjuntiva bulbar,
frecuente en la edad avanzada; fmalmente, hemorragias y excoriaciones. Debe
apreciarse el grado de protrusión de los globos oculares y el tono ocular.
El examen de los medios transparentes comienza con la iluminación frontal
y oblicua de la córnea, en busca de opacidades, abrasiones, úlceras (queratitis)
y el arco cornea) (halo blanquecino alrededor de la córnea, compuesto de lípidos).
La cámara anterior contiene el humor acuoso y está limitada por la córnea, el iris
y la porción anterior del cristalino; en su interior puede haber sangre (hipema)
o pus (hipopión). Esta cámara mide 2,5 mm y su profundidad se estima con una
luz tangencial y vista de lado; aunque la verdadera dimensión se precisa con la
lámpara de hendidura; esta medida es un buen índice clínico de la funcionalidad
del ángulo iridocorneal que permite sospechar y prevenir un ataque por glaucoma
crónico, especialmente en personas mayores de 50 años o cuando se quiera
instilar un dilatador pupilar (tropicamida o atropina). Recordar que el glaucoma
es una causa frecuente de ceguera por lesión irreversible del nervio óptico y
generalmente evoluciona en forma asintomática.
El humor acuoso mantiene una presión intraocular de alrededor de 15,5
mm de Hg, que se puede elevar en caso de glaucoma, razón por la que debe
ser evaluada periódicamente con el tonómetro por el oftalmólogo.
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El cristalino es un lente que sirve para enfocar objetos cercanos
(acomodación); puede estar opaco (catarata) lo cual se relaciona con la
disminución de la agudeza visual y la disminución de la agudeza visual está
en relación con la opacidad; el hecho de que se vean detalles del fondo de
ojo con el oftalmoscopio descarta que la merma de la visión sea por catarata.
Cuando se realiza el examen de fondo del ojo no sólo se examina la retina; el
hecho de que sus elementos puedan distinguirse claramente y no se observen
opacidades o manchas define la normalidad de las estructuras intermedias:
córnea, humor acuoso, vítreo y cristalino. Cuando se hace la oftalmoscopia
es posible, incluso, hacer un diagnóstico aproximado y cuantificar trastornos
de refracción con base en la lentilla usada; por ej., la miopfa amerita el uso de
lentillas convergentes (rojas en el oftalmoscopio) para enfocar el fondo de ojo.
El examen de la pupila abarca: situación, forma y tamafto; normalmente
las pupilas son céntricas e isocóricas, de contorno perfectamente circular y
uniforme. Su diámetro normal oscila entre 2 y 4 mm (miosis< 2 mm, midriasis
> 4 mm). Se define como anisocoria a la desigualdad del diámetro pupilar. Se
entiende por discoria a la irregularidad del borde pupilar; esta anormalidad
sugiere procesos inflamatorios y traumáticos previos que pueden haber
comprometido la funcionalidad del iris, el asunto es importante porque puede
simular una falsa anisocoria o incitar a acciones de omisión en la reanimación
cardiopulmonar ante la suposición de muerte cerebral, por una falsa midriasis.
(Fig. 5).
.... MIOSIS: El diámetro de las pupilas es de dos
milimetros o menos.
wsA . . . ~
..__.. . ._
~) ( {lii>
MIDRIASIS: El diámetro de las pupilas es de
cuatro milimetros o mas.
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Alteraciones de las pupilas. El reflejofotomotorse produce en respuesta
a la estimulación luminosa directa. El reflejo consensual es la misma respuesta
(miosis) en el ojo opuesto al estimulado. El reflejo de acomodación y
convergencia es la doble respuesta de miosis bilateral y convergencia de los
globos oculares cuando el sujeto cambia bruscamente su acomodación de
foco, de un objeto lejano a uno próximo. La importancia de estos reflejos
reside en el hecho de poder explorar las conexiones neurológicas centrales
que unen el nervio óptico, el cuerpo geniculado externo, la corteza occipital,
el tallo encefálico (núcleos pretectal y de Edinger- Westphal) y los nervios
ciliares cortos (parasimpático), que van a través del nervio motor ocular
común, a inervar el músculo constrictor de la pupila.
Por su parte, la dilatación pupilar depende de la vía simpática; su primera
neurona se halla en el hipotálamo, las fibras eferentes descienden por el
tallo cerebral y hacen sinapsis con la segunda neurona en el centro
cilioespinal medular (C8, D1y 02). Por la raiz anterior de 02 parten las fibras
que se incorporan al tronco simpático cervical para hacer sinapsis con la
tercera neurona ubicada en el ganglio cervical superior. De allí emerge un
grupo de fibras que viajan alrededor de la arteria carótida interna y, como
nervios ciliares largos inervan el músculo dilatador de la pupila y el músculo
liso de Müller, que colabora en la elevación del párpado superior; otro grupo
de fibras a través de la carótida externa inerva las glándulas sudoríparas de
la cara. Por esta razón, la lesión de la via simpática, en cualquier parte de su
trayecto, produce el clásico síndrome de Bernard-Horner (ptosis palpebral,
miosis y anhidrosis) de la hemicara comprometida.
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medio se abren los senos maxilares, frontales y etmoidales. Las anonnalidades
del tabique son causa frecuente de obstrucción nasal y factor predisponente
de infecciones; observar desviaciones, espolones, ulceraciones y secreciones.
Las perforaciones del tabique son frecuentes en la lepra, leishmaniasis,
paracoccidioidomicosis, sffilis y en los inhaladores de cocafna. (Fig. 6).
La rinoscopia posterior es un procedimiento realizado por especialistas
en otorrinolaringología; consiste en colocar un espejo detrás del velo del
paladar mientras se deprime la lengua; esto pennite ver las coanas, el cawm
y los rodetes tubáricos; se pueden diagnosticar adenoides, secreciones,
quistes y tumores de la rinofaringe.
1
/ J
1
í
\....-.>
NORMAL
~ '
RINOFIMA
LJ
ACROMEGAUA
w ~
1
1
l((._N
LEPRA TUMOR DESVIAOÓN
DEL TABIQUE
50
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pilosos, glándulas sebáceas y su estructura es cartilaginosa. La membrana
timpánica se encuentra en un plano inclinado lo cual produce reflexión del
haz de luz hacia el cuadrante anateroinferior llamado triángulo luminoso
(Figs 7, 8 y 9)
HÉL~X..
ANT!HÉ
....
_
(~ANTITRAGO
:rRAGO
LÓBULO
. ·-REPUroue ANTERIOR
. ·-APÓfiSIS CXliiTA
DELHARTlUO
POROÓN TENSA
51
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2.5 Cavidad oral. Debe averiguarse la existencia de halitosis, exceso de
salivacion (sialorrea), disminución de la saliva que orienta a una xerostomía
(sequedad de la boca). Las patologías inflamatorias y tumorales pueden
producir dolor en áreas específicas de la cavidad bucal. El examen incluye
los labios, dentadura, encías, surcos yugales o gingivolabiales (entre la encía
y los labios), orificios de las glándulas salivales, piso de la boca y la lengua.
La apertura de la arcada dentaria normalmente debe ser mayor de 3 cm entre
ambas arcadas dentarias. Las afecciones más frecuentes en los labios son
las estomatitis carenciales y micóticas, las lesiones ulceradas luéticas, el
herpes labial, aftas y el carcinoma espinocelular. Hay que examinar el estado
de la dentadura y el número de dientes, presencia de caries o abscesos,
dientes movibles, edéntulas y prótesis. En el adulto se identifican 32 dientes:
4 incisivos medios, 4 incisivos laterales, 4 caninos, 8 premolares, 4 primeros
molares (a los 6 años), 4 segundos molares (12 años), 4 muelas del juicio
(mayores de 20 años).
52
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El examen no debe concluir sin una palpación cuidadosa de las glándulas
parótidas, ubicadas por delante del pabellón auricular; agrandada
unilateralmente en los tumores, obstrucción del conducto de Stenon y
bilateralmente en la cirrosis, parotiditis viral y síndrome de Sjogren. Las
glándulas submaxilares se confunden con los ganglios de esa región y se
agrandan en procesos infecciosos, tumorales y obstrucciones del conducto
de Wharton. Se debe evaluar la movilidad del maxilar inferior (movimientos
de ascenso, descenso, diducción y propulsión) y dolor o crujidos con la
masticación, propios de las alteraciones de la articulación temporomaxilar y
problemas de mala oclusión dentaria.
.,
.'~· Paladar blando
Pilar anterior .
\ úvula
\;
.' · Istmo de las fauces
Amrgdala palatina
Mucosa de la lengua
Pilar posterior
y papilas caliciformes
53
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,
CAPITULO IV
EXPLORACIÓN DEL
CUELLO
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EXPLORACIÓN DEL CUELLO
El examen del cuello debe ser hecho con meticulosidad debido a los
extraordinarios datos semiológicos que puede suministrar. Se deben indagar
síntomas específicos. La inspección del cuello debe realizarse de frente, de
perfil y por la parte posterior; preferiblemente con el paciente sentado. Apreciar
su volumen, forma, posición, acortamiento, rigidez, fijeza, movilidad,
características de la piel, presencia de tumores y latidos arteriales y venosos.
SÍNTOMAS ESPECÍFICOS
J.- Dolor con el acto de la deglución (odinofagia). Se observa básicamente
en la inflamación orofaríngea, cuerpos extraños (espinas y huesos), en las
tiroiditis agudas y subagudas y en la calcificación del ligamento estilohioideo.
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mediastinales o pulmonares (síndrome de vena cava superior) o por trombosis
de esta vena.
Signo de Kussmaul. Generalmente la ingurgitación yugular en la
insuficiencia cardíaca derecha disminuye con la inspiración por aumento del
retomo venoso a las cavidades derechas. El signo de Kussmaul consiste en
un aumento patológico de la ingurgitación yugular durante la inspiración,
por la dificultad en la distensión de las cámaras ventriculares a la mayor
llegada de sangre, observada en el taponamiento cardíaco; sin embargo, no
es raro encontrarlo en cualquier enfermedad que aumente exageradamente
la presión venosa en las cavidades derechas como la insuficiencia cardiaca
derecha severa y el infarto del ventrículo derecho.
Reflujo hepatoyugular. Es el aumento de la ingurgitación yugular al
hacer presión suave sobre la zona hepática, por un lapso no mayor de 30
segundos. Se debe evitar ocasionar dolor en el hígado congestivo e impedir
que el paciente haga la maniobra de Valsalva (inspirar profundamente y
luego tratar de espirar con la glotis cerrada).
Pulso arterial. Está aumentado en la insuficiencia de la válvula sigmoidea
aórtica por incremento de la presión arterial diferencial; también se observa,
en la anemia, hipertiroidismo, aterosclerosis, aneurismas de la aorta y
carótidas.
Pulso venoso. El pulso venoso de la yugular interna refleja los
acontecimientos hemodinámicos del corazón derecho, por no existir válvulas
venosas que· la separen de la aurfcula derecha. El pulso venoso se estudia de
acuerdo a la siguiente metodologfa:
1.- Colocar el tórax del enfenno a 45° de la horizontal, de manera que la
columna de sangre alcance a ser visible en la yugular interna, situada
en el ángulo fonnado por el esternocleidomastoideo y la clavícula.
2.- Observar con buena luz, preferiblemente tangencial.
3.- Se debe relacionar con los ruidos cardiacos o con el pulso carotfdeo
del lado opuesto.
4.- Se percibe como un movimiento ondulante, no es saltón ni único
como el arterial. Al ser una onda de volumen no se palpa, sólo se ve.
5.- Aumenta ligeramente con la inspiración y al comprimir la vena yugular
interna del lado opuesto, y disminuye con la espiración.
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Morfologfa. Esencialmente existen tres ondas positivas: "a" "e" y "v"; y
dos senos: "x" e "y".
Onda "v". Resulta del llenado auricular con la válvula tricúspide cerrada
(onda de estasis). Ocurre después del segundo ruido.
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constrictiva. miocardiopatías severas e insuficiencia cardíaca
congestiva avanzada (Fig. 11 ).
OllS
ELECTROCARDIOGRAMA~
RUIDOS CARDIACOS --+--~,:--2"....- -..
\""--'t· ---
A~
~~~~
~
Aurícula en
Aurícula
distendida
Aurfcula en
reta1ación
Aurícula
vaciándose.
contracción. y llena. y llenado. Válvula
Válvula Válvula Válvula tricúspide
tricúspide tricüspide tricúspide abierta
abierta cerrada cerrnda
FIGRILACION
AURICULAR
DESAPARICIÓN
DE LA ONDA 'A'
HIPERTENSIÓN
PULMONAR
ONDAS 'A' GIGANTES
)('
INSUFICIENCIA
TRICUSPiOEA
ONDAS ·v· GIGANTES
BLOOUEO
A·V COMPLETO
ONDAS DE CAÑÓN
60
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Palpación de la glándula tiroides. La glándula tiroides asciende con los
movimientos deglutorios, cosa que ayuda a identificarla. porque está adherida
a la laringe y la tráquea. Existen tumores que por su localización y por estar
adheridos a las estructuras laringo-traqueales, pueden confundirse con un
bocio como son los glanglios tuberculosos, los quistes del espacio tiroideo,
los quistes del conducto tirogloso y los abscesos tiroideos.
61
ERRNVPHGLFRVRUJ
•
La consistencia de la glándula puede ser normal o parenquimatosa
(tiroides normal, bocio simple e hipertiroidismo), firme (bocios de larga
evolución), gran u losa (tiroiditis de Hashimoto), leñosa o pétrea (tiroiditis de
Riedel y carcinoma). La superficie puede ser lisa, nodular o quística.
62 '
Fig. 14. Localización de Jos ganglios del cuello.
63
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AUSCULTACIÓN DEL CUELLO
Se pueden encontrar soplos de diferentes estructuras, a saber::
Soplos de la glándula tiroides: en el hipertiroidismo
Soplos arteriales: en la estenosis de las arterias carótidas primitivas
Soplos irradiados: de lesiones valvulares aórticas.
Soplos venosos: por aumento de la velocidad circulatoria.
64
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CAPÍTULO V
EXPLORACIÓN DEL
APARATO RESPIRATORIO
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ERRNVPHGLFRVRUJ
EXPLORACIÓN DEL APARATO
RESPIRATORIO
Para el diagnóstico de las enfermedades del aparato respiratorio es
imprescindible dirigir el interrogatorio hacia los síntomas especfficos
pulmonares, los antecedentes patológicos y epidemiológicos. El examen del
aparato respiratorio se basa prácticamente en la exploración del tórax, éste
se divide en cuatro etapas sucesivas: inspección, auscultación, palpación y
percusión. Sin embargo, es importante destacar el valor trascendental de los
estudios no invasivos del tórax, como la radiogratla, radioscopia (para
explorar los movimientos del tórax), tomogratla computarizada y la resonancia
magnética. Estos exámenes contribuyen y muchas veces descubren
enfermedades con escasas o nulas manifestaciones clínicas y no captados
por el examen tlsico, generalmente, debido al pequeño tamaño de las lesiones
o a estar localizadas en áreas profundas del parénquima pulmonar o del
mediastino como ocurre con ciertas neumonías, abscesos, cavernas,
derrames, neumotórax, enfisema, atelectasias, tumores (mediastino o pulmón).
metástasis y aneurismas de la aorta torácica.
El examen fisico de rutina del aparato respiratorio permite hacer una buena
evaluación de la función ventilatoria, estimar el volumen de gas que se
intercambia y la celeridad y distribución del flujo de aire. El enfermo debe
desvestirse hasta la cintura y sentarse en una silla. El médico obtendrá primero
una percepción de conjunto al observar el paciente desde una distancia de 1
metro y a partir de todos los ángulos. En caso de que el enfermo no pueda
sentarse, se le debe observar desde sus pies en posición supina, con las
piernas horizontales y el tronco a 30°.
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frontal (escoliosis). Se entiende por cifosis (del griego kyphos, jorobado)
aquella desviación en el plano sagital con curva de concavidad anterior; en
la lordosis (del griego /ordos, curvo}, la curva es de concavidad posterior.
En el denominado tórax cifótico hay una exageración de la cifosis anatómica,
con acentuación de la curva normal. En el tórax cifoescoliótico se combina
la desviación en el plano sagital con la escoliosis en el frontal (del griego
skoliós, torcido). En el tórax enfisematoso predomina el diámetro
anteroposterior sobre el transverso. En el tórax excavado existe una
depresión simétrica en la mitad inferior del esternón, mientras que en el
denominado tórax en carina o "pecho de paloma" se aprecia una
protuberancia estema) mediana, que sobresale como la quilla de un buque.
(Fig. 15).
NORMAL ENFISEMATOSO
CJCI
ESCAVADO QUILLA
68
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una división topográfica del tórax para la exploración clínica por medio de
líneas imaginarias; así tenemos:
Medioesternal: vertical que pasa por el centro del esternón.
Esternal: vertical que pasa por el borde del esternón.
Paraesterna/: vertical que pasa equidistantemente entre las líneas
estema! y medioclavicular
Medioclavicu/ar: vertical que pasa por el punto medio de la clavícula.
Axilar anterior: vertical que pasa por el borde anterior de la axila.
Axilar media: vertical que parte del vértice de la axila.
Axilar posterior: vertical que pasa por el borde posterior de la axila.
Vertebral: vertical que pasa por las apófisis espinosas.
Escapular: vertical que pasa por el ángulo inferior del omóplato.
REGIONES TOPOGRÁFICAS
Escapular: corresponde a los omóplatos, se divide en supra e
infraespinosa.
Supraclavicular: por encima de las clavículas.
lnfrac/avicular: por debajo de las clavículas.
Submamarias: bases pulmonares.
Axilar: entre las líneas axilar anterior y posterior.
lnterescapulovertebral: entre el borde interno de la escápula y la columna
vertebral.
Infraescapular: por debajo de una linea horizontal que une el ángulo
inferior de ambos omóplatos (Hnea biescapular).
Supraescapular: por encima de la espina del omóplato.
Séptima vértebra cervical. Es la más prominente al flexionar el cuello.
Séptima costilla. Corresponde al ángulo inferior de la escápula.
(Figs. 16, 17 y 18).
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Fig. 16 Pared anterior del tórax. Lineasy regiones más importantes.
SegúnRenge/-Sánchez
70
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accesorios de la respiracion (estemocleidomastoideo y trapecio), lo que indica
un cuadro de insuficiencia respiratoria, particularmente si se acompafta de
aleteo nasal, cianosis y tirajes (supraclavicular, supraestemal, intercostal y
subcostal).
Tipo respiratorio. En los dos sexos la ventilación es de tipo mixto
(tóracoabdominal). En los hombres predomina el tipo abdominal y en las
mujeres el torácico. La inversión del tipo ventilatorio es de mucha importancia
diagnóstica en medicina; por ej., un paciente del sexo masculino con una
peritonitis, mostrará una ventilación de tipo predominantemente torácica y,
en una mujer con neumonía la respiración será de tipo abdominal.
Frecuencia ventilatoria. Normalmente sus valores se encuentran entre
14 y 20 ventilaciones por minuto. Al examen podemos encontrar: Bradipnea
disminución de la frecuencia respiratoria. Taquipnea respiración rápida y
superficial, es un signo muy importante de insuficiencia respiratoria aguda
(IRA). La hiperpnea se refiere al aumento de la profundidad y la frecuencia,
observada en la acidosis metabólica, de múltiples etiologías.
Tipos patológicos de ventilación. La respiración de Kussmaul se
observa en la cetoacidosis diabética, es una clásica hiperpnea con una
frecuencia ventilatoria normal o ligeramente aumentada. En la respiración de
Cheyne-Stokes hay un aumento gradual en la frecuencia y amplitud de los
movimientos ventilatorios, para luego disminuir hasta la apnea; este tipo de
ventilación sugiere sufrimiento del tallo cerebral por isquemia, traumatismos
craneoencefálicos o intoxicaciones con edema cerebral. La respiración de
Biot es un tipo de ventilación entrecortada, irregular, de amplitud variable,
y con discretos periodos de apnea; se observa en pacientes graves, en
estados terminales, con dafto cerebral muy severo e irreversible (Fig. 19).
NORMAL
MM KUSSMAUL
CHEYNE-STOKES BIOT
71
ERRNVPHGLFRVRUJ
PALPACIÓN DEL TÓRAX
Por este medio podemos apreciar el espesor del panículo adiposo, el
tono muscular, los movimientos respiratorios activos y las vibraciones vocales.
Constituye el método óptimo para evaluar el grado y simetría de la expansión
respiratoria y, la transmisión de las vibraciones de la voz. Debe hacerse en
forma comparativa y simétrica en los vértices, bases y regiones
infraclaviculares. Para observar la expansión de tos vértices pulmonares, el
examinador se coloca detrás del enfermo y apoya ambos pulgares, algo
separados, sobre la séptima apófisis espinosa cervical y los otros cuatro
dedos sobre las fosas supraclaviculares; cuando la expansión es similar en
ambos vértices se observa que los pulgares se separan simétricamente.
El estado de expansibilidad de las regiones infraclaviculares se explora
colocando ambas manos aplicadas sobre sus caras palmares paralelamente
al esternón y de manera que la extremidad de los dedos quede inmediatamente
por debajo de las clavfculas. Los movimientos de expansión inspiratoria son
así percibidos simultáneamente en ambos lados. La expansibilidad de las
zonas pulmonares basales se explora en la parte anterior y posterior de ambos
hemitórax. Por detrás las manos abrazan uno y otro hemitórax, de manera que
los dedos pulgares quedan por fuera en la línea media posterior y a la altura
del ángulo de la escápula; la cara palmar de cada mano abarca la parte
posterolateral de cada hemitórax. Durante la inspiración puede percibirse
fácilmente la separación de los pulgares. Maniobra similar se hace por la
parte anterior, de forma tal que ambos pulgares se junten a nivel de la apéndice
xifoides, y la cara palmar de las dos manos se apoye sobre la parte lateral de
cada hemitórax. (Fig. 20).
72
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Vibraciones vocales. La palpación de la pared torácica permite registrar
las vibraciones que normalmente se producen en la laringe y luego se
transmiten a través del tejido pulmonar. Las características acústicas de la
voz misma, la homogeneidad de los medios que van desde el órgano efector
a la superficie, el calibre y permeabilidad de las vías aéreas, y el propio
espesor de la pared torácica influyen en la percepción de los elementos
semiológicos. Así, vemos como en un "pulmón denso" la estructura se hace
más homogénea y se percibe un aumento de las vibraciones. La exploración
debe hacerse en forma comparativa y simétrica, especialmente en las regiones
infraclaviculares, bases, regiones axilares e interescapulovertebrales. En
general, se apreciarán disminuidas o ausentes, cuando el espacio pleural
esté ocupado por líquido, aire o masas tumorales, y aumentadas, en presencia
de "condensación pulmonar". (Fig. 21 ).
73
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movimiento realizarse con la muf\eca de manera que el golpe se produzca en
la porción distal de la segunda falange del plexímetro (Fig 22).
RUIDOS FISIOLÓGICOS
l. Ruido respiratorio pulmonar o murmullo vesicular.
2. Ruido glótico o laringotraqueal.
3. Ruido broncovesicular.
3. Voz.
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RUIDOS PATOLÓGICOS
Por modificación de los ruidos fisiológicos
A. Modificaciones del murmullo vesicular
l. Aumento: respiración supletoria
2. Disminución: obesidad, enfisema, derrame pleural y tumores
3. Abolición: derrame y neumotórax
B. Modificaciones del ruido laringotraqueal (soplos pulmonares)
l. Tubárico: condensación pulmonar.
2. Pleural: condensación pulmonar+ derrame.
3. Anfórico: condensación pulmonar+ neumotórax.
4. Cavernoso: condensación pulmonar+ caverna.
C. Modificaciones de la auscultación de la voz
l. Broncofonía: aumento de la resonancia.
2. Pectoriloquia: con voz articulada.
3. Pectoriloquia áfona: con voz cuchicheada.
4. Egofonía: condensación+ derrame.
5. Voz anfórica: condensación+ neumotórax.
Alveolares (crepitantes)
A. Estertores { bu1osos (b urbUJas
. )
{
Bronquiales roncus
· sibilantes
B. Frotes pleurales
75
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El ruido laringotraqueal, glótico o respiración brónquica es un sonido
audible en las dos fases respiratorias, de alta tonalidad y timbre rudo que
normalmente puede auscultarse cerca de la glotis y la laringe. El ruido
broncovesicular es la superposición del ruido laringotraqueal y el murmuilo
vesicular y se oye mejor en las regiones supraescapular e
interescapulovertebrales superiores (nivel de bifurcación de la tráquea). Al
producirse una zona de condensación, el ruido laringotraqueal se transmite
a la superficie de la pared del tórax y sustituye al murmullo vesicular dando
origen a los llamados "soplos pulmonares". Hay que recordar que los sólidos
transmiten mejor el sonido.
El soplo tubárico es el más común de todos y es de tono alto e intenso; su
presencia sugiere la existencia de "condensación pulmonar pura", la causa más
frecuente, es la neumonía. Es necesario resaltar que para que se transmita el
ruido laringotraqueal a la superficie del tórax es condición sine qua non la
permeabilidad de los bronquios, pues este ruido se transmite sólo por la luz del
mismo. Cuando la zona de condensación coexiste con líquido, aire o cavitación,
cambia de tono y se manifiestan las distintas variedades de soplos pulmonares:
pleural o pleurítico, anfórico y cavernoso, respectivamente. El soplo pleural se
oye por encima del derrame, es de tono más bajo que el tubárico y se debe a la
atelectasia compresiva que ocasiona el derrame al desplazar el pulmón,
comportándose como una condensación que nada sobre el liquido. El soplo
anfórico es característico del neumotórax y de las grandes cavernas pulmonares,
éstas colapsan al pulmón, transformándolo igualmente en una condensación
atelectásica adosada a una cavidad que actúa como una cámara de resonancia,
por esta razón es metálico y musical; se simula al soplar suavemente una botella
de cuello estrecho. El soplo cavernoso se oye en las cavernas y se produce por
el mismo mecanismo del anfórico, pero es menos metálico.
Se denomina broncofonfa al aumento de resonancia de la voz auscultada.
Las palabras se oyen con mejor claridad como si el oído estuviera dentro del
tórax; normalmente este fenómeno se ausculta en la tráquea alrededor de los
grandes bronquios, en fas regiones interescapulares, pero, su presencia en
la periferia del tórax expresa cierto grado de infiltración y condensación
pulmonar. La pectoriloquia expresa un mayor grado de condensación
pulmonar, la voz articulada se ausculta claramente, hasta el punto de que
puede entenderse en detalle lo que el paciente dice. En la pectoriloquia áfona
la palabra se percibe claramente, pero con la voz cuchicheada.
Cuando existe condensación en presencia de líquido o aire en el espacio
pleural, la voz cambia su timbre en forma muy particular; asf, se tiene que en
la egofonfa o voz pleurftica (condensación +derrame) la voz se modifica de
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forma tal, que si el paciente pronuncia la letra "e" se oye como "a" . En la "voz
an fórica" (condensación +neumotórax o caverna), la voz se oye más aguda,
como un eco metálico de la voz o "balido de cabra".
Los estertores se producen como un efecto de la circulación del aire a
través de estructuras pulmonares que tienen contenidos anormales, pueden
ser alveolares y bronquiales.
Los estertores alveolares o crepitantes sugieren la existencia de líquido
en los sacos alveolares; son ruidos de tonalidad alta, timbre suave, húmedos
y se oyen predominantemente al final de la inspiración; las causas más
frecuentes son la neumonía y el edema pulmonar. El crepitante esclerofónico
o estertor cicatricial es causado por la distensión y retracción del tejido
fibrótico, propio de la neumonitis intersticial o fibrosis pulmonar. Se diferencia
del crepitante de origen alveolar en que en la fibrosis pulmonar es más agudo,
se oye en las dos fases respiratorias, son secos e intensos, como crujidos, y
abarcan zonas extensas del pulmón.
Los estertores bronquiales se clasifican en bulosos o de burbuja, roncus
y sibilantes. Los estertores bulosos se deben a mucosidades o secreciones
fluidas en los bronquios de mediano calibre que se movilizan fácilmente;
por esta razón se auscultan en ambas fases respiratorias y disminuyen o
desaparecen con la tos o masajes percutorios del tórax; mientras más delgado
es el bronquio más fino es el buloso y son característicos de la bronquitis.
Estas dos condiciones son importantes para diferenciar la existencia de los
denominados bu/osos finos de un crepitante, dado que estos últimos se
oyen mejor al final de la inspiración y no se modifican con la tos. Los roncos
se originan en los bronquios pequeftos por la presencia de secreciones
desecadas que obstruyen parcialmente las vías y vibran al paso del aire.
Son intensos de tonalidad grave, se oyen en las dos fases respiratorias y
semejan el ronquido de una persona cuando duerme. Los sibilantes se debe al
edema, espasmo y/o secreción de los bronquios pequeftos; son secos, finos,
de tonalidad aguda y predominan en la espiración. La causa más frecuente de
obstrucción bronquial con estertores roncus y sibilantes generalizados es
el "broncoespasmo", muy característico de la crisis asmática.
El frote pleural es un ruido que se origina por el roce de la pleura inflamada.
Es raspante, intenso, rechinante como el chirrido del "mecate en la alcayata"
o al frotar un cuero nuevo. Es superficial, no se modifica con la tos, se oye en
Jos dos tiempos respiratorios y con la membrana del estetoscopio fuertemente
aplicada. Es frecuente que se acompafte de dolor p/euritico caracterizado
por exacerbarse con la inspiración y la tos.
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SÍNDROMES CLÍNICOS
PLEUROPULMONARES (Fig. 23)
Síndrome de derrame pleural. Está dado por la existencia de líquido
seroso, hemático o purulento en la cavidad pleural. Apreciamos en el hemitórax
afectado asimetría y disminución de movimientos activos, las vibraciones
vocales están abolidas y se comprueba matidez a la percusión con disminución
o abolición del murmullo vesicular.
Síndrome de neumotórax. Está dado por la presencia del aire libre en la
cavidad pleural. El hemitórax afectado se ve inmóvil y abombado. La
disminución de la expansión se comprueba por palpación, las vibraciones
vocales están abolidas, hay "timpanismo" a la percusión y el murmullo
vesicular está ausente.
Síndrome de condensación pulmonar. Define la existencia de un aumento
de la densidad del tejido pulmonar por la presencia de una sustancia liquida,
semilfquida o sólida de localización intraalveolar. Una causa frecuente de
condensación pulmonar es la neumonía.
En el examen se comprueba asimetría y disminución de la expansión del
tórax en la zona afectada. Las vibraciones vocales están aumentadas, hay
matidez a la percusión y disminución o abolición del murmullo vesicular. En
su lugar, se percibe un "soplo tubárico". La auscultación de la voz demostrará
la existencia de broncofonía o pectoriloquia, de acuerdo a la intensidad y
extensión de la condensación. Si la "condensación" es por neumonía se
oirán crepitantes.
Síndrome de distensión alveolar. En este caso existe un aumento del aire
intralveolar sin que se comprometa la integridad del espacio pleural; el ejemplo
más elocuente es el enfisema pulmonar. Clínicamente se observa el aumento
del diámetro anteroposterior del tórax, la expansibilidad está disminuida y la
fase espiratoria es más prolongada que la inspiratoria. Las vibraciones vocales
están disminuidas, hay marcada hipersonoridad a la percusión y el murmullo
vesicular está presente aunque disminuido de intensidad. Sin embargo, en la
sobredistensión compensadora (respiración supletoria de un pulmón, por dafto
del otro) el munnullo vesicular está aumentado de intensidad. Si el paciente
tiene "enfisema pulmonar", generalmente se auscultan estertores bronquiales.
Atelectasia obstructiva. Ocurre cuando la luz de un bronquio segmentario
o lobar se obstruye por un tumor, tubos endotraqueales, secreciones
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bronquiales o cuerpo extraño; de esta manera el pulmón se colapsa, pierde el
contenido aéreo y deja de ventilar. Los hallazgos semiológicos son muy
similares al derrame pleural, excepto que no se oye el soplo pleural.
Atelectasia compresiva. Se observa cuando el pulmón no puede expandirse
por estar comprometida la expansión de la caja torácica (cirugía o traumatismos)
o poca movilidad diafragmática por cirugía abdominal, peritonitis o ascitis,
ocasionando un cierto grado de condensación pulmonar. En estos casos, al no
comprometerse la luz del bronquio, los hallazgos son muy similares a un síndrome
de condensación; sólo que no se oyen los crepitantes alveolares.
DERRAME NE\SMOTÓRAX
Plf\JRAL PUlMONAR
OBSTRUCIVA ATElECTASIA
COMPRENSIVA
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CAPÍTULO VI
EXPLORACIÓN DE LA
GLÁNDULA MAMARIA
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ERRNVPHGLFRVRUJ
EXPLORACIÓN DE LA GLÁNDULA
MAMARIA
El examen cuidadoso de la mama debe formar parte de todo examen fisico
completo. En la mujer, el cáncer de la mama es el tumor maligno más común y
sus posibilidades de curación son espectaculares si se logra un diagnóstico
precoz. El interrogatorio sobre esta glándula incluye cambios en el volumen de
las mamas, presencia de dolores (mastodinia), masas, secreciones por el pezón,
modificaciones de la piel y cambios con el ciclo menstrual. Es importante
realizar el examen después de la menstruación y averiguar sobre el uso de
medicamentos (anticonceptivos, fenotiazinas, reserpina, sulpiride o metildopa).
La exploración requiere una buena exposición de la región pectoral, la
aplicación de una técnica cuidadosa, buena luz, manos tibias y una excelente
relación con la paciente. La inspección se realiza primero con la paciente
sentada, luego inclinada hacia adelante y finalmente en posición de decúbito
dorsal. La palpación complementa el examen y se extiende hasta la axila y
regiones supra e infraclaviculares (Fig. 24). Es importante destacar que la
mamografia convencional o la tomografia computarizada hoy dia, constituyen
procedimientos indispensables para la detección precoz de las lesiones
malignas de la mama, con las que se logran precisar masas hasta de 3 mm.
83
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INSPECCIÓN. Una vez sentada la paciente en una silla o taburete, con
buena luz, observaremos la fonna y volumen, simetrfa, morfologfa del pezón
y de la areola, aspecto y coloración de la piel. Inicialmente la paciente colocará
sus manos sobre el regazo, luego sobre las caderas y finalmente subirá los
brazos en extensión forzada con las manos sujetadas detrás de la nuca. Se
pueden observar diferencias en el tamafto de las mamas, circulación venosa,
signos de inflamación y abultamientos. En el cáncer de mama es muy
característico el aumento localizado de la mama, la retracción del pezón y la
presencia de hoyuelos y estrías sobre la piel que lo recubre "piel de naranja".
Indicarle a la paciente que haga presión con las manos sobre las crestas
ilíacas; cuando hay fijación de un tumor al músculo pectoral, se observa un
desplazamiento anonnal de la mama hacia arriba y del pezón hacia el tumor.
PALPACIÓN. La paciente se acuesta en decúbito supino, palpamos la
mama en fonna rotatoria sobre la parrilla costal, a "mano llena" y dedos
juntos y nunca con la punta de los dedos. Se procura cubrir todos y cada
uno de los cuadrantes en que convencionalmente se divide la glándula; para
tal fin se trazan dos lfneas, horizontal y vertical, que se cruzan en ángulo
recto sobre el pezón, definiéndose dos cuadrantes superiores y dos inferiores.
No debe olvidarse la prolongación axilar de la glándula y el examen cuidadoso
de la axila; con la mano derecha se explora la axila izquierda y viceversa.
Los ganglios torácicos o mamarios internos nonnalmente no se palpan
porque están ubicados entre la pleura y los músculos intercostales en el
borde interno de la mama; éstos se pueden comunicar con los ganglios
ipsilaterales de la mama opuesta. Los ganglios torácicos laterales o mamarios
externos se localizan en la cara interna de la axila, sobre la parrilla costal. Los
escapulares en la parte posterior, entre el vértice de la axila hasta la punta
del omóplato. Los ganglios centrales en el hueco axilar y los del grupo
braquial en la cara interna del brazo. Inmediatamente por debajo de la
clavícula el grupo de ganglios infraclaviculares y por arriba los
supraclaviculares. Fig. 25
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El examinador debe percibir la textura de la piel y la consistencia y
elasticidad del tejido mamario. Un aumento de su finneza puede sugerir
infiltración o neoplasia. El dolor a la palpación suele indicar inflamac ión.
Cuando se palpa una turnoración, debe describirse su localización precisa,
forma, tamafio, superficie, consistencia, sensibilidad y mov.ilidad. Una
tumoración única, redondeada y móvil, no dolorosa, de superficie lisa y
consistencia elástica, en una mujer joven, será probablemente un simple
fibroadenoma. Dos o más tumoraciones de superficie ligeramente irregular,
en ambas mamas que se modifican durante el ciclo menstrual corresponderán
seguramente a una displasia qufstica. En tanto que una masa solitaria de
superficie irregular y consistencia "pétrea o leñosa'' y ad herida a los planos
profundo, es muy probable que sea un adenocarcinoma.
Por :lo común los tumores benignos son movibles y las afecciones
inflamatorias suelen ser moderadamente fijas. Las lesiones malignas se fijan
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-
-
•
Fig. 26. Lc1 ginecomastía o aumento de/tamaño de las mamas en el mrón, por
desarrollo anormal de las glándu/(.Ls mamarias debe diferenciarse de la gras a
retromamaria queftecuell/emente se observa en adolescentes obesos
85
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CAPÍTULO VII
EXPLORACIÓN DEL
APARATO
CARDIOVASCULAR
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ERRNVPHGLFRVRUJ
EXPLORACIÓN DEL APARATO
CARDIOVASCULAR
En este capitulo se estudiarán básicamente, el pulso arterial, el corazón y
algunos aspectos fisiológicos y fisiopatológicos de ciertas entidades clínicas
bien definidas. Si en el pasado la evaluación clínica exhaustiva del corazón y
vasos era imprescindible y casi definitiva para concluir un diagnóstico,
actualmente es necesario destacar el papel trascendental de los
procedimientos invasivos y no invasivos en el diagnóstico, pronóstico y
tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, como son la
ecocardiografia, el test de esfuerzo, los estudios con radioisotópos y la
angiografla por cateterismo convencional o por resonancia magnética.
PULSO ARTERIAL
El pulso arterial refleja básicamente los acontecimientos hemodinámicos
del ventriculo izquierdo; su característica depende del volumen sistólico,
de la velocidad de eyección sanguínea, de la elasticidad y capacidad del
árbol arterial y, de la onda de presión que resulta del flujo sanguíneo
anterógrado. Se palpa como una expansión de las arterias y sincrónica con
el primer ruido cardiaco; por esta razón, se recomienda auscultar el corazón
para definir mejor las características del pulso. La palpación del pulso permite
conocer las condiciones de la pared arterial, tales como la superficie (lisa o
irregular) y la consistencia (elástica o dura); así como la frecuencia, el ritmo,
la forma y la amplitud.
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es irregular pero puede mantener cierta armonía tal como ocurre en las
extrasístoles auriculares y ventriculares; cuando éstas son frecuentes,
constantes y se alternan con un latido normal, originan el llamado pulso
bigeminado; en éste se palpa una onda normal, le sigue una débil y prematura
y, luego, una pausa antes de ocurrir el siguiente latido normal.
Tipo o forma del pulso. Se define como el tipo de onda que sienten los
dedos que palpan y depende de la rapidez con la que cambia la presión del
pulso. Normalmente se percibe como una onda de ascenso abrupto, de
cúspide redondeada y con un descenso relativamente rápido. Para su análisis
preferimos grandes arterias como la carótida y humeral. La forma del pulso
está estrechamente relacionada con su amplitud .
Amplitud. Se llama amplitud a la elevación de la onda del pulso. Esta
depende del grado de llenado de las arterias por el volumen del latido
ventricular y del vaciamiento de las mismas durante la diástole. La forma y la
amplitud del pulso se estudiarán conjuntamente.
A continuación se describirán algunos pulsos que se encuentran en la
práctica diaria (Fig. 28).
1\J\J\_, ~
PULSO NORMAL PULSO BISFERIENS
~
PULSO BIGEMINADO
AAL
PULSO SALTÓN
~ rJ\A/\¿
PULSO ANACRÓTICO O PULSO
PARVUS. ET TARDUS ALTERNANTE
~
PULSO FILIFROME
90
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Disminución de la amplitud. Esta alteración refleja un signo de volumen
sistólico reducido, aquí se incluyen los siguientes pulsos:
Pulso alternante. Se palpa como una onda fuerte seguida de otra débil; se
percibe mejor en las arterias humeral o femoral y en apnea. Se debe a la alternancia
de la fuerza contráctil del ventrículo izquierdo. Es signo de insuficiencia
cardiaca izquierda severa y frecuentemente se acompaila de ritmo de galope.
91
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Pulso bigemillado. Consiste en una secuencia regular de un latido normal,
luego uno débil, seguido de una pausa ligeramente prolongada. El latido
pequeño se debe a la incompleta recuperación de las fibras miocárdicas por
la contracción ventricular prematur_a. Es característico del bigeminismo
auricular o ventricular (un latido normal es seguido de una extrasistole).
Doble soplo femoral de Duroziez. Al colocar la membrana del
estetoscopio sobre la arteria femoral se oye un soplo sistólico y al comprimirla
gradualmente aparece un soplo diastólico. Este fenómeno sugiere una
insuficiencia de la válvula aórtica.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
como criterio diagnóstico para pulso paradójico. Este fenómeno, además del
taponamiento cardíaco agudo, puede observarse en las crisis severas de
asma bronquial y la insuficiencia respiratoria aguda de otra etiología (Fig. 29).
INSPIRACIÓN
RESPIRACIÓN~-......._
ESPIRACIÓN
PULSO NORMA
PULSO .~'l
PARADÓJICO J i¿'fLU_~
CORAZÓN
El corazón se halla situado dentro del tórax, detrás del esternón, entre los
pulmones, encima del diafragma y delante de la columna vertebral. Sus dos
terceras partes se encuentran en el lado izquierdo y hacia delante en la caja
torácica, razón por lo que la mayoría de los hallazgos de este órgano se
encuentran en la llamada área cardíaca o región precordial, ubicada en la
pared anterior e izquierda del tórax. Por consiguiente la exploración de la
región precordial incluye el corazón y sus grandes vasos. Se evaluará en el
siguiente orden: inspección, palpación y auscultación. La percusión realmente
es de poca utilidad cHnica; sin embargo, mediante este procedimiento se
puede determinar el borde izquierdo del corazón, cuando el latido apexiano
no se precisa por palpación.
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ligeramente hacia la izquierda (decúbito de Pachón). Es muy útil usar una luz
oblicua para evidenciar movimientos anormales poco perceptibles; una vez
ubicados éstos, se le puede colocar un bajalengua en la zona de máximo
impulso y ver su extremo libre, éste a manera de báscula amplifica los
movimientos patológicos del precordio. Los movimientos de depresión o
hundimiento son más visibles y los de abombamiento más palpables.
Por medio de la inspección podemos describir las siguientes alteraciones:
Los abombamientos son deformidades de la región precordial,
generalmente asociadas a afecciones cardiovasculares congénitas y
adquiridas. Las pulsaciones son movimientos cardíacos visibles; pueden
ser del latido apexiano u otros.
Latido del apex o choque de la punta. Es el empuje del tabique
interventricular contra la pared torácica en la sístole ventricu1ar; normalmente
puede verse en personas delgadas en el 5° espacio intercostal izquierdo, en
la línea medioclavicular y en posición supina. Es muy dificil observarlo en
pacientes obesos y enfisematosos. El latido apexiano puede presentar
alteraciones en su localización, extensión y carácter. El desplazamiento del
latido apexiano hacia abajo y afuera ocurre en el crecimiento ventricular
izquierdo o por empuje del mediastino hacia la izquierda como se observa en
el derrame pleural y en el neumotórax a tensión del lado derecho, o por
grandes atelectasias del pulmón izquierdo. La extensión del ápex,
normalmente es dell ó 2 centímetros; cuando es mayor de 3 centímetros y en
decúbito lateral izquierdo sugiere crecimiento del ventrículo izquierdo. El
carácter del ápex se refiere a la amplitud y forma; su descripción se logra
fundamentalmente por palpación.
Otros latidos. La presencia de latidos en otros sitios del área precordial,
casi siempre expresa patología subyacente; asf tenemos que pulsaciones en
la escotadura supraestemal y en el segundo espacio intercostal derecho se
ven en el aneurisma de la aorta ascendente. Pulsaciones en el segundo
espacio intercostal izquierdo pueden apreciarse en la dilatación de la arteria
pulmonar, las comunicaciones interauriculares e interventriculares.
Finalmente, pulsaciones en la linea paraestemal izquierda, en su tercio inferior,
reflejan crecimiento del ventrículo derecho.
Un crecimiento muy marcado del ventriculo derecho hace rotar el corazón
sobre su eje longitudinal, el tabique interventricular se coloca paralelo al
plano frontal y se produce una expansión lateral, a veces, por fuera de la
linea medioclavicular, dando la impresión de un crecimiento del ventriculo
izquierdo. Por otra parte, un gran crecimiento 4e1 ventriculo izquierdo origina
94
ERRNVPHGLFRVRUJ
una rotacion del corazón hacia la derecha, el tabique interventricular queda
perpendicular al plano frontal, el ventrículo izquierdo ocupa la región anterior
y paraesternal izquierda simulando un crecimiento del ventrículo derecho.
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valorar los cambios hemodinámicos del ventrículo derecho; la presencia de
un latido sistólico en esta región es generalmente un signo de crecimiento
ventricular derecho por hipertensión pulmonar primaria o secundaria a
enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Debemos palpar los focos de la
base para comprobar pulsaciones por dilatación de las arterias aorta y
pulmonar. El aumento de intensidad del segundo ruido puede ser indicio de
hipertensión pulmonar (área pulmonar) o hipertensión arterial sistémica (área
aórtica). Los chasquidos de apertura se palpan mejor con la mano
fuertemente aplicada sobre el precordio, mientras que los ruidos de baja
frecuencia (3° y 4°) se perciben mejor con una palpación ligera y con la yema
de los dedos.
El frémito o thri/1 (del latín fremitus, bramido. En inglés thrill,
estremecimiento). Es la sensación táctil de un soplo; se palpa como un
estremecimiento fino, que impresiona como la vibración de la pared del tórax.
Se compara a la sensación de "ronroneo" que produce el gato cuando lo
acariciamos con la palma de la mano. Para su exploración debemos usar la
zona central de la mano, especialmente con la superficie palmar de la base de
los dedos, que son más sensibles a las vibraciones. Puede ocurrir durante la
sístole o diástole. El frémito sugiere la existencia de un soplo de origen
valvular y de naturaleza orgánica; sin embargo, muy ocasionalmente puede
estar presente cuando existe aumento del gasto cardíaco.
CONSIDERACIONES GENERALES
La auscultación cardíaca consiste en escuchar los sonidos que se
producen en el área precordial y sus vecindades. En los albores de esta
exploración, se usó el ofdo aplicado directamente sobre las zonas a explorar;
hoy día se ha perfeccionado esta técnica a través de estetoscopios altamente
sofistica~os. Para obtener experiencia en la auscultación es importante tener
en cuenta los siguientes factores: adaptarse a un solo tipo de estetoscopio;
que las piezas auriculares se acoplen perfectamente al oído, de manera que
exista pn sistema hermético desde el tórax hasta el tímpano; que su longitud
total no sobrepase los 50 cm y que la pieza torácica, preferiblemente tenga la
membrana y la campana incorporadas.
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La membrana identifica mejor los sonidos de tonalidad alta, como el
primero y segundo ruidos; debe hacerse una presión variable para precisar
el tono y el timbre del sonido. La campana se usa para sonidos de tonalidad
baja como el tercero y cuarto ruidos; ésta debe colocarse muy suavemente
sobre la piel, no firme, ya que puede producir un "efecto membrana" (una
presión fuerte hace que la piel se comporte como una membrana). Los ruidos
de tono muy bajo son muchas veces más palpables que audibles.
Para interpretar los ruidos cardíacos normales y patológicos, es necesario
conocer algunas características importantes de los sonidos.
Intensidad. Se refiere a la amplitud de la vibración; refleja la fuerza que lo
produjo. La transmisión del sonido está gobernada por la ley de la "razón
inversa de los cuadrados", es decir, la intensidad de un sonido disminuye en
razón directa del cuadrado de la distancia que lo separa de la fuente. Un
sonido será menos intenso cuando la fuente esté más lejos del oído.
Frecuencia o to(Jo. Es el número de vibraciones por segundo. Puede ser
de tono agudo o alta frecuencia o de tonalidad grave o baja frecuencia. El
oído humano es capaz de captar sonidos entre las frecuencias de 16 y 16.000
ciclos/segundo o Hertz (Hz); pero percibe mejor las frecuencias ubicadas
entre 500 y 5.000 Hz. La mayor parte de los ruidos y soplos cardíacos tienen
una mezcla de varias frecuencias y están cerca dellfmite inferior de la gama
de audición humana (30 a 1000 Hz). El primero y segundo ruidos cardíacos
tienen una frecuencia menor de 70Hz; el tercero y cuarto ruidos menor de 30Hz.
Timbre o cardcter. El sonido, además de la vibración fundamental, posee
otras ondas de diferente frecuencia llamadas "armónicos"; éstos le dan ciertas
características muy propias a un sonido, de tal manera que permite
diferenciarlo de otros. Por ejemplo, dos notas de igual tono, en un violín y un
clarinete, tienen diferentes armónicos; incluso la cuerda prima de un cuatro
suena diferente a la prima de la guitarra; de manera que facilita diferenciar
asombrosamente, su origen. El carácter de un ruido es tan importante en la
auscultación cardiaca, que muchas veces permite definir su origen, inclusive,
más que la localización o irradiación de un fenómeno auscultatorio.
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Foco mitra/. Situado en el quinto espacio intercostal izquierdo sobre la
línea medioclavicular.
Foco tricuspídeo. En la unión del cuerpo del esternón con el apéndice
xifoides o 4° y 5° espacio intercostal izquierdo aliado del esternón.
Foco pulmonar. En el segundo espacio intercostal izquierdo aliado del
esternón.
Foco aórtico. En el segundo espacio intercostal derecho al lado del
esternón.
Foco aórtico accesorio. En el tercer espacio intercostal izquierdo aliado
del esternón.
:AÓRTICO
ACCESORIO
RUIDOS CARDÍACOS
Por efecto de la actividad cardíaca se oyen normalmente los ruidos
cardíacos: el primero y segundo ruidos. Bajo ciertas condiciones fisiológicas
y fisiopatológicas, pueden oírse otros como el tercero y cuarto ruidos y los
chasquidos o "clicks" (Fig. 3 2).
El espacio situado entre los ruidos cardiacos primero y segundo se
denomina "pequefto silencio" y corresponde a la sístole ventricular; el
localizado entre el segundo y el primer ruido, "gran silencio", y corresponde
a la diástole ventricular.
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PRIMER RUIDO CARDÍACO. Se debe a la desaceleración súbita del
flujo sanguíneo inmediatamente después del cierre de las válvulas
aurlculoventriculares, al comienzo de la sístole ventricular. Esta desaceleración
causa una vibración de las estructuras cardíacas vecinas originando el primer
ruido, que coincide casi exactamente con la onda ascendente del pulso arterial;
por esta razón, se le debe palpar (preferiblemente el carotldeo) para identificarlo.
Normalmente existe un discreto desdoblamiento del primer ruido, debido al
asincronismo de la sístole ventricular (la contracción del ventrículo izquierdo
precede al derecho), este desdoblamiento se percibe mejor en el foco tricuspfdeo.
A continuación se mencionarán algunas alteraciones del primer ruido.
Aumento de la intensidad. Puede deberse al aumento de la fuerza contráctil
del corazón como en el hipertiroidismo, la anemia y el ejercicio fisico .. También
a cambios estructurales del aparato valvular como en la estenosis mitral.
,. r ,. ,. r ~
11 Pcqucilo
silencio
1 Gmn silencio fl 1 Aumento de Lcnsidad del
primer ruido
r r ,. t• r ••
r- f
Disminución de intensidad
1 11 1
Desdoblamiento del
11
del primer ruido primer ruido
,. r ,.
r f
Segundo ruido durante la
cspinlción
r 1 11
Segundo ruido dunntc
1
la inspiroción
(dcsdobllllniento fisiologico)
,. r ,. .. f1
..
1 1
Aumento de intensidad del
1 1Disminución da intensidad del 1
ICgllndO ruido
~egundo ruido
,. r •• ,. r ,.
1 1.1
Dcsdoblarruento ampho del
. 1 1 11
Desdoblamiento ftio del segundo
1
sq:Wldo ruido ruido (DO cambia con los
(IC cucnba dW1Uite la inspiracónJ
t• r .. .. movimieniUJ respinaorios)
r ..
1 lt. ...1 1 1 11
1 3"4° 1
,. Tercer y cuarto ruidos cardiacos
r ,. Galope IC suma
li 1
Chasquido sistolico
1 r
r •
1!
Clwquido diaslolico
r
Fig. 32. Representación esquemática de los ruidos cardíacos.
99
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Disminución de la intensidad. Puede ser debida a causas cardiacas
como la insuficiencia mitral, el bloqueo auriculoventricular de primer grado y
las miocardiopatías. También a causas extracardíacas como en el derrame
pericárdico, la obesidad y el enfisema pulmonar.
Desdoblamiento. Un desdoblamiento amplio del primer ruido se produce
cuando existe un bloqueo completo de la rama derecha de la haz de His
(BCRDHH); éste se produce por el mayor retardo en el cierre de la válvula
tricúspide. Tal desdoblamiento puede confundir al principiante en medicina
con un cuarto ruido o un chasquido de eyección o apertura. Recordar que el
cuarto ruido es dificil de oir por ser de tono muy bajo; mientras que, es más
fácil identificar los chasquidos por ser de tono muy alto y timbre metálico.
100
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TERCER RUIDO CARDÍACO. Es un ruido de tonalidad baja que está de
O, 12 a 0,20 segundos después del segundo ruido. Se produce por la vibración
de la pared ventricular debido a la distensión súbita durante el período de
llenado rápido del ventrículo al comienzo de la diástole. Se oye normalmente
en niños y adultos jóvenes; sin embargo, en el adulto mayor de 40 años y
asociado a otros signos, es expresión de insuficiencia ventricular "lamento
del corazón que pide ayuda". Cuando hay taquicardia produce el galope
protodiastólico. En caso de insuficiencia ventricular izquierda se oye mejor
en el foco mitra), en decúbito lateral izquierdo, con el ejercicio isométrico y en
espiración, y si es derecha, en el foco tricuspídeo, en decúbito dorsal y en
inspiración; ambos se acentúan al levantar pasivamente las piernas. Para
diagnosticar un tercer ruido se requiere de un excelente entrenamiento ya
que puede ser confundido con el desdoblamiento amplio del segundo ruido
y con el chasquido de apertura de la estenosis mitral.
101
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Chasquido dlast6llco o de apertura. Es un ruido con las mismas
caracteristicas del chasquido sistólico. Se debe a cambios estructurales de
las válvulas mitral y tricúspide; se ausculta al principio de la diástole, en el
tercio inferior del borde estemal izquierdo o en el mesocardio y se puede
confundir con un desdoblamiento del segundo ruido cardíaco. El más común
es el que se oye en la estenosis mitral.
SOPLOS CARDÍACOS
Los soplos son ruidos producidos por la turbulencia de la corriente
sanguínea en el aparato cardiovascular. Las válvulas del corazón tienen dos
funciones: evitar el flujo sanguíneo retrógrado y no ofrecer impedimento al
libre flujo anterógrado. Se analizarán la patogenia de los soplos cardíacos,
sus características semiológicas, las lesiones valvulares especificas y los
soplos funcionales.
Patogenia de los soplos cardiacos (Fi~. 33 y 34). Los soplos se pueden originar
por lesiones de estrechez, de insuficiencia o ser funcionales o anorgánicos.
J. Lesiones de estrechez o estenosis. Un orificio valvular cardiaco puede
estar estrecho de por sf, o tener una reducción aparente cuando las cavidades
que lo limitan se dilatan. Así se pueden encontrar dos tipos de estrecheces,
las absolutas y las relativas. Absolutas u orgánicas: cuando existe una
lesión valvular que impida la apertura total en ciertas fases del ciclo cardíaco,
como en la estenosis aórtica. Relativas ofuncionales: por dilatación anormal
de las estructuras cardiovasculares, como en el aneurisma de la aorta
ascendente; o por disminución de la viscocidad sanguínea o aumento del
flujo sanguíneo a través de la válvula, frecuentes en la anemia o en el
hipertiroidismo respectivamente.
102
ERRNVPHGLFRVRUJ
Normal Insuficiencia 1nsuficiencia
absoluta relativa
Fig. 34. Representación esquemática de los soplos de incompetencia o
insuficiencia. (Según Judge-Zuidema).
103
ERRNVPHGLFRVRUJ
mitral y estenosis tricuspidea y diastólicos de regurgitación (insuficiencia
aórtica y pulmonar); de acuerdo a la ubicación en el ciclo cardiaco, en
tempranos (proto), medios (meso)ytardfos (tele).
3. Intensidad. Se refiere a la amplitud de la onda vibratoria del soplo. La
intensidad de un soplo aumenta cuando disminuye la viscocidad de la sangre
(anemia), al incrementarse la turbulencia circulatoria (hipertiroidismo) y
cuando se eleva la velocidad del flujo sanguíneo (fistulas arteriovenosas).
Interviene también la distancia entre el origen de la vibración y el estetoscopio,
por ej., disminuye en el enfisema y la obesidad. Los soplos se clasifican en
grados de acuerdo a escalas convencionales. En nuestro medio la más usada
y práctica es la de cuatro grados (simplificada de Freeman y Levine).
Grado I (débil). No se oye en el primer intento; se debe concentrar la
audición para poder detectarlo. Es poco ofdo por los neolaureados de la
medicina.
Grado 11 (moderado). Se oye sin dificultad desde el primer momento.
Grado 111 (fuerte). Se ausculta intensamente al colocar el estetoscopio,
inclusive con el borde de su receptor, pero deja de oirse al retirarlo.
Grado IV (muy fuerte). Se puede percibir con el estetoscopio ligeramente
separado de la piel. Se irradia a gran distancia, como al hemitórax derecho o
la espalda.
Los grados 111 y IV tienen frémito. La intensidad puede ser uniforme, "in
crescendo, "in decrescendo" o "crescendo-decrescendo".
4. Irradiación. Los soplos son mejor transmitidos en la dirección del
flujo de la corriente sanguínea que ellos siguen. Pueden ser útiles algunas
observaciones: los soplos valvulares de insuficiencia aórtica se propagan al
borde estemal izquierdo y al apéndice xifoides y los de estenosis aórtica al
cuello. Los soplos que se originan por insuficiencia de la válvula tricúspide,
lo hacen al borde estemal izquierdo y los de insuficiencia mitral hacia la axila.
Los soplos de insuficiencia valvular pulmonar se irradian al apéndice xifoides
y los de estenosis a la región supraclavicular izquierda.
5. Tono. El tono de un soplo depende del número de vibraciones por
segundo (Hz). Este puede ser grave o agudo. Grave: cuando la frecuencia
vibratoria es menor de 200 Hz y se oye mejor con la campana del estetoscopio
y, agudo: cuando la frecuencia oscila entre 200 y 400 Hz y se percibe mejor
con la membrana.
104
ERRNVPHGLFRVRUJ
6. Timbre, carácter o cualidad. Está detenninado por la causa productora
del sonido, la velocidad sanguínea y la resonancia de las cavidades vecinas.
Se le da el nombre al parecido con algún sonido en particular: "chorro de
vapor", "aspirativo", "suave", "rudo o rasposo" y "musical o piante".
INSUFICIENCIA MITRAL
ESTENOSIS MITRAL
INSUFIOENCIA AÓRTICA
COMUNICAOÓN
INTERVENTRICUI.AR
105
ERRNVPHGLFRVRUJ
(maniobra de Rivero-Carvallo positiva) y de las válvulas mitral y aórtica
durante la espiración (Fig. 36).
l11suficjencia
trtcuspadea
INSPIRACIÓ!II
Aumtntl ti reromo vc:nMO
;al tOr:IZÓD derecho
~lkt: fi
~!!: lJ
rt
VARIACIONES RESPIRATORIAS
'"" .;. ,
ESPIRACIÓN
Aumc:nta el retomo vc:noso
al tor.uón izquierdo
••
~ ln~ficiencia
a:
~lla6llliiiiOIIIIilllll~a m1tral
..
Estenosis
pulmonar
O
_
~ O
_~
;:,,. .~..· •··... oV1i~~~~J o;g:fi~~sis
Insuficiencia
pulmonar
O
¡¡
O[L
'Al~
..O¡,.,...__.O._wJ._~oiiilh
.. .,
..._ ~~~i~~iencia
106
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cambio de posición de supino a sentado. Disminuye el retomo venoso,
por lo tanto, el volumen latido; inmediatamente aparece taquicardia aumento
de la resistencia periférica. Los cambios son semejantes a la maniobra de
Valsalva. A esto se debe que con esta maniobra aumenten los soplos
asociados a la miocardiopatía hipertrófica obstructiva y el soplo de
insuficiencia mitral por prolapso.
~Estenosis pulmonar
[kw¡y,r,~m;JJ Insuficiencia mitra)
o uíl ~~~:rso de la válvula o JJ
Fig. 37. Variación de los soplos en relación con los cambios postura/es
107
ERRNVPHGLFRVRUJ
MANIOBRA DE VALSALVA
AUMENTA
DISMINUYE
RESISTENaA
PER!ffRICA
TENSIÓN ARTERIAL
MIOCARDIOPATIA
HIPERTRÓACA
OBSTRtJCTIVA
ESTENOSIS MITRAl
ESTENOSIS AORTICA
108
ERRNVPHGLFRVRUJ
audición de los fenómenos auscultatorios, particularmente de los pacientes
hospitalizados. Se analizarán las lesiones en el orden siguiente: insuficiencia
y estenosis mitral y tricuspídea; insuficiencia y estenosis aórtica y pulmonar
y los defectos del tabique interventricular e interauricular.
No serán descritas las lesiones de las válvulas tricúspide ni de la pulmonar,
ya que son muy parecidas a las alteraciones equivalentes de las válvulas
mítral y aórtica; las diferencias radican en su localización, irradiación y los
cambios de intensidad que surgen con algunas maniobras. A pesar de estas
diferencias, a veces resulta dificil concluir si el soplo es de insuficiencia mitral o
tricuspfdea, dada la similitud de ambos fenómenos auscultatorios. (Fig. 40).
~ • - h - o l o-----•
ID._..__.'
Sistol~
0
Diástole
•
lmllllllijlllllml~ll 1 1 1nluwmulllllllll
Insuficiencia mitrul Estenosis mitra! (nótese el aumento
de intensidad del 1" n ruidol
A p
1 1 .ud!illliOOijij!utr. 11 1
Insuficiencia aórtico Estenosis aórtica
llllllllllllllllllllll 1 1
Defecto del tabique interventricular Defecto del tabique intemtJric:ular
109
ERRNVPHGLFRVRUJ
prolapso de la válvula mitra l. El soplo de la insuficiencia mitral se caracteriza
por:
Localización. Foco mitral.
Ubicación en el ciclo cardíaco. Generalmente holosistólico.
Intensidad. Usualmente intenso y alcanza los grados 11 a 111.
Tono. Alto.
Timbre. Soplante, a veces musical.
/irradiación. A la axila izquierda.
Maniobras que lo modifican. Aumenta con la espiración, el decúbito
lateral izquierdo, la posición en cuclillas y el ejercicio isométrico.
El soplo de la insuficiencia mitral se diferencia de la insuficiencia
tricuspídea en que este último se localiza en el foco tricuspídeo, se irradia al
borde estema! izquierdo, aumenta con la inspiración y al elevar pasivamente
las piernas; sus causas más frecuentes son la dilatación del ventriculo
derecho y la endocarditis bacteriana.
El soplo debido al prolapso de la válvula mitral ocurre al final de la
diástole y puede estar precedido de un chasquido; aumenta con la maniobra
de Valsalva y con la posición de pie.
110
ERRNVPHGLFRVRUJ
Maniobras que lo modifican. Aumenta en espiración, en decúbito lateral
izquierdo, con el ejercicio isométrico y con el uso de vasodilatadores. El
soplo diastólico de la estenosis mitral está precedido de un chasquido
de apertura de la válvula mitra/, que ocurre de 0,05 a O, 1O segundos
después del segundo ruido cardíaco, es de tono alto y de carácter
metálico; se describe como el martillo que después de caer sobre el
yunque, rebota y vuelve a caer, ya sin movimiento. El chasquido se oye
más intensamente entre la porción inferior del borde esternal izquierdo y
el ápex; se confunde con un desdoblamiento del segundo ruido cardíaco;
el intervalo entre el segundo ruido y el chasquido aumenta con la posición
de pie. Cuanto más corto es el intervalo entre el segundo ruido y el
chasquido de apertura, más severa es la estenosis y por consiguiente
mayor la presión de la aurícula izquierda; inclusive este chasquido puede
desaparecer cuando la válvula está muy calcificada e inmóvil.
Los pacientes con estenosis mitral pueden desarrollar hipertensión
pulmonar, con dilatación del tronco de esta arteria, originando un soplo
diastólico de insuficiencia de la válvula pulmonar (soplo de Graham Steell).
Este se oye mejor a lo largo del borde estemal izquierdo, es protodiastólico,
de tono alto, aspirativo y se confunde frecuentemente con el soplo de
insuficiencia de la válvula aórtica.
En la estenosis mitral, además, aumenta la intensidad del segundo ruido
pulmonar y se produce un crecimiento del ventrículo derecho.
111
ERRNVPHGLFRVRUJ
Irradiación. A lo largo del borde estema) izquierdo. Cuando la patología
de base afecta la porción ascendente de la aorta (aneurisma o disección
de la arteria aorta), el soplo se irradia mejor a Jo largo del borde estema)
derecho.
Maniobras que lo modifican. Aumenta en espiración, inclinando al
paciente sentado hacia delante y con las maniobras que aumentan la
resistencia periférica como el ejercicio isométrico, la posición de cuclillas,
colocando brazaletes de tensiómetros en ambos brazos y elevando la
tensión 20 a 40 mm de Hg por encima de la presión sistólica. Como los
cuerpos sólidos transmiten mejor el sonido, puede oírse mejor aplicando
firmemente la membrana del estetoscopio sobre el esternón.
El soplo de insuficiencia aórtica de larga evolución generalmente se
acompaña de un soplo sistólico de flujo por aumento del volumen sanguíneo
sistólico, hecho que simula una estenosis aórtica asociada; sin embargo una
tensión sistólica mayor de 140 mm de Hg y un ápex no sostenido, descartarían
la estenosis aórtica. Igualmente, se puede oir el soplo de Austin Flint, que se
confunde frecuentemente con una estenosis mitral; se debe a que el chorro
de regurgitación diastólica aórtica choca con la válvula mitral e impide su
normal apertura; se ubica en el área mitral, es de tono bajo, protodiastólico y
se oye mejor en el decúbito lateral izquierdo.
El soplo de insuficiencia de la válvula pulmonar se oye mejor en el foco
pulmonar, no es de tono tan alto como la insuficiencia aórtica, se irradia al
borde estemal izquierdo y aumenta con la inspiración.
112
ERRNVPHGLFRVRUJ
Maniobras que lo modifican: Aumenta en espiración, al levantar
pasivamente las piernas, en posición de cuclillas, después de una
extrasístole (si existe) y con el uso de vasodilatadores.
113
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tono. Alto.
Timbre. Suave.
Irradiación. Generalmente no se irradia
Maniobras que lo modifican. Aumenta con la inspiración. Se acompaña
de un desdoblamiento amplio y fijo del segundo ruido.
FROTE PERICÁRDICO
Es un ruido semejante al frote pleural; se parece al sonido que produce el
"mecate en la alcayata de la hamaca"; es sincrónico con los latidos cardiacos
y puede tener uno o varios componentes. Es de alta tonalidad y raspante. Se
modifica con los movimientos respiratorios y no se irradia. Se oye mejor en el
borde esternal izquierdo en su tercio inferior y con la membrana del
estetoscopio fuertemente aplicada. Aumenta de intensidad en la posición
sentada, en apnea postespiratoria, el decúbito lateral izquierdo y colocando
al paciente boca abajo en codos y rodillas.
ZUMBIDO VENOSO
Son soplos continuos que se oyen mejor en la fosa supraclavicular y la
base del cuello, a veces, por detrás del esternocleidomastoideo. Son
generalmente de grado 1o 11, de tono alto y se irradian a los focos de la base.
Aumentan en la posición sentada y desparecen al comprimir la vena yugular
114
ERRNVPHGLFRVRUJ
interna, con los cambios de posición de la cabeza o al extender el hombro
ipsilateral. Se observan en estados circulatorios hiperdinámicos como en el
hipertiroidismo y el embarazo.
Para finalizar este capítulo, es conveniente que se desarrolle una
metodologfa en la auscultación del músculo corazón. Generalmente se
comienza en el foco mitral, luego, el foco tricuspídeo, región paraestemal
inferior y finalmente, los focos de la base (aórtico, aórtico accesorio y
pulmonar). Debe seguirse el siguiente orden en la exploración: frecuencia y
ritmo; características del primero y segundo ruido en los diferentes focos de
auscultación (intensidad, desdoblamientos y variación con los movimientos
repiratorios); seguidamente poner atención al pequeño y gran silencio
(chasquidos, tercero y cuarto ruidos) y por último, concentrar la atención en
los soplos y frotes pericárdicos. Para concluir, es el estudiante preocupado,
consciente y perseverante, quien dirá la última palabra para el entrenamiento
de su oído; es él y nadie más, quien con la auscutación pertinaz de cada
paciente, acumulará el adiestramiento que tantos años requiere para
convertirse en un experto de la auscultación cardiaca.
115
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
,
CAPITULO VIII
EXPLORACIÓN DEL
ABDOMEN
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN
En el diagnóstico de las enfermedades de los aparatos respiratorio y
cardiovascular son fundamentales los hallazgos fisicos (signos). Por el
contrario, en el caso del aparato digestivo y genitourinario, son
extraordinariamente importantes los síntomas funcionales ( anamnesis ).
119
ERRNVPHGLFRVRUJ
cavidad abdominal propiamente dicha como ocurre en la distensión de las
asas intestinales por gases (meteorismo), los tumores intrabdominales y las
visceromegalias. El ombligo protruido y desplegado orienta a distensión ó
ascitis; mientras que en la obesidad es hondo y estrecho. La simple inspección
del abdomen no pennite establecer la diferencia de la naturaleza del contenido
abdominal, por ello es necesario valerse de la palpación y la percusión.
l ,,_:
HIPOCONDRIO
120
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 42. Ascuis y red venosa colateral en paciente enfermo
ERRNVPHGLFRVRUJ con hipertensión portal.
.......... , -
121
Alteraciones de la piel
Cualquier entidad dennatológica puede afectar la piel del abdomen. Debe
señalarse la existencia y localización topográfica de cicatrices quirúrgicas,
postraumáticas y queloides. En las mujeres multíparas, en pacientes con
ascitis y en los obesos se observan con frecuencia estrías nacaradas que
denotan la ruptura de fibras elásticas de la piel del abdomen. En el
hipercortisolismo (como en la enfennedad de Cushing) las estrías son de
color rojo-violáceo.
Vello pubiano
Es importante anotar la cantidad y distribución. En los varones es de
distribución romboidal con cierta tendencia a prolongarse hacia el ombligo.
En el sexo femenino es característica su fonna triangular. La disminución o
pérdida del vello pubiano es un elemento importante en el diagnóstico de los
estados de hipogonadismo.
Puertas herniarias
Las más importantes están localizadas en las regiones inguinal, crural,
umbilical y epigástrica. Las hernias abdominales poseen un saco revestido
por el peritoneo que se proyecta a través de un defecto o debilidad de la
pared del abdomen. Dentro del saco herniario puede existir epiplón, intestino
delgado o grueso y/o vejiga.
Movimientos abdominales
Pueden verse los siguientes tipos: respiratorios, circulatorios, intestinales
y fetales. Los movimientos respiratorios están disminuidos en la peritonitis
y las pulsaciones vasculares se observan en el aneurisma de la aorta
abdominal. El hiperperistaltismo gástrico debido a la obstrucción pilórica es
visible en el epigastrio y, el intestinal que ocurre en la etapa inicial de la
obstrucción del tubo digestivo, se observa en el resto del abdomen.
122
ERRNVPHGLFRVRUJ
por aneurismas de la aorta se oyen en el epigastrio y mesogastrio y, por
estenosis de las arterias renales, debajo del reborde costal. Los ruidos
hidroaéreos pueden estar aumentados en la gastroenteritis y obstrucción
intestinal en su comienzo, disminuidos (íleo en evolución) o abolidos (íleo
paralítico) en la peritonitis o en el postoperatorio. Para confirmar la abolición
de los ruidos intestinales deben auscultarse por lo menos dos minutos. Los
frotes se oyen en los tumores hepáticos e infarto esplénico.
Exploración superficial
El paciente debe estar relajado con los brazos extendidos a lo largo del
cuerpo, la cabeza preferiblemente en posición horizontal y, si es posible, las
piernas flexionadas. Se debe precisar sensibilidad, espesor de la grasa
subcutánea y el tono muscular.
Exploración profunda
Los puntos dolorosos explorados con la palpación profunda son los
siguientes: cístico, apendicular, anexiales y ureterales (superiores y
medios). También se exploran las vísceras y hernias abdominales (Fig.
44).
123
ERRNVPHGLFRVRUJ
Punto cfstico. Es el sitio donde se corta, en el reborde costal inferior
derecho, una bisectriz que viene del ángulo formado por una vertical que
pasa por el ombligo con su horizontal. El signo de Murphy consiste en el
dolor intenso que se despierta y el cese de la respiración al intentar una
inspiración profunda al mismo tiempo que se hace presión sobre el punto
cístico. Tiene significación en casos de inflamación de la vesícula biliar. El
signo de Courvoisier consiste en una vesícula palpable y no dolorosa por
una obstrucción prolongada de las vías biliares extrahepáticas, como ocurre
con el cáncer de la cabeza del páncreas. Una vesícula palpable y ligeramente
dolorosa (hidrocolecisto) se debe generalmente a una obstrucción aguda
por cálculos enclavados en el conducto cístico. Cuando la vesícula es
palpable, pero muy dolorosa y con fiebre, hay que pensar en un piocolecisto.
Punto apendicular de Me Bunrey. Se localiza en la unión del tercio
externo con los dos tercios internos de una línea que va desde el ombligo a
la espina ilíaca anterosuperior. Es doloroso en la apendicitis; aunque muchas
veces se confunde con los mismos procesos que son positivos en el punto
anexial.
Punto anexial. Corresponde a la unión del tercio medio con los tercios
externos de una linea que une ambas espinas ilfacas anterosuperiores. Es
doloroso en los procesos inflamatorios de los anexos uterinos (ovarios,
trompas y ligamentos).
124
ERRNVPHGLFRVRUJ
Vlsceras abdomi11ales. Los órganos abordables por palpación son el
hígado, el bazo, el colon y el riñón. Órganos como el estómago, páncreas y
vejiga urinaria normalmente no se palpan, a menos que estén llenos,
distendidos o presenten tumores.
Aumento del volumen del abdomen. La palpación nos orienta sobre la
naturaleza del contenido patológico del abdomen: sólido (tumor), líquido
(ascitis) y gaseoso (meteorismo y neumoperitoneo). Para diferenciar si un
tumor se encuentra en la pared del abdomen o en su cavidad, se manda al
paciente a contraer los músculos abdominales o levantar la cabeza; si el
tumor desaparece es intrabdominal y si aumenta de volumen orienta hacia
una localización parietal.
125
ERRNVPHGLFRVRUJ
mano izquierda detrás del flanco derecho (región lumbar) del paciente y con
presiones suaves se procura proyectar el hígado hacia adelante. Con el
borde radial del índice y/o la yema de los dedos de la mano derecha se
realizan movimientos suaves ascendentes, desde el flanco hacia el reborde
costal y se hace inspirar profundamente al enfermo. Esta maniobra es útil
para palpar hígados blandos como ocurre en la insuficiencia cardiaca. Con
ambas maniobras debemos describir las características del órgano:
sensibilidad, superficie, consistencia y características del borde
anteriorinferior (normal, romo o cortante).(Fig. 46).
126
ERRNVPHGLFRVRUJ
exista agrandamiento del órgano; se trata de la ptosis o descenso hepático,
generalmente por patología intratorácica que empuja el diafragma hacia
abajo.
127
ERRNVPHGLFRVRUJ
Hernias abdonzinales
Deben explorarse cuidadosamente las regiones inguinal, crural, umbilical y
epigástrica. (preferiblemente de pie). En presencia de cualquier tumor de la
pared abdominal deberán precisarse cuidadosamente las siguientes
características: localización, tamafto, forma, impulsión con la tos y el esfuerzo,
pulsación, aparición y desaparición con los cambios de posición, superficie,
soplos, consistencia, sensibilidad, reductibilidad y movilidad. Los
abombamientos de origen herniario se distinguen por su localización (puertas
herniarias), tendencia a hacer impulsión con la tos y el esfuerzo, aparición cuando
el paciente se pone de pie y desaparición cuando se acuesta en decúbito dorsal,
la consistencia es blanda, con relativa movilidad y la posible reducción manual.
La pared abdominal tiene sitios de menor resistencia que pueden ceder y
dar lugar a las hernias; también suelen aparecer en zonas de incisiones
quirúrgicas, donde toman el nombre de eventraciones. Las hernias más frecuentes
en el hombre son la inguinal (indirecta y directa), crural, umbilical, epigástrica,
lumbares y la de Spiegel. Cuando a una hernia no se le puede reducir o introducir
su contenido dentro del abdomen, se le llama encarcelada y si, además,
compromete la irrigación sanguínea, se hace muy dolorosa y hay signos de
obstrucción (distensión abdominal y vómitos), se le denomina estrangulada.
Exploración del anillo y conducto inguinaL La exploración debe hacerse
con el paciente acostado y de pie; en reposo (relajado) y bajo condición de
esfuerzo (haciéndole levantar la cabeza o contrayendo los músculos abdominales
con el acto de pujar). El examen del conducto inguinal se practica introduciendo
el dedo explorador en la parte inferior del escroto, tratando de invertir la propia
bolsa escrotal para que el dedo se deslice hasta palpar el anillo inguinal superficial
(explorar el tamafto y la salida del contenido herniario); normalmente el anillo
inguinal superficial se palpa como una pequefta hendidura y no permite el paso
del dedo. En los adultos debe emplearse el dedo índice de la mano derecha para
examinar el conducto derecho y viceversa; en los niftos es preferible emplear el
meftique. La palpación debe hacerse lenta y cuidadosamente porque es molesta
y se debe identificar el cordón espermático y el triángulo de Hesselbach (Fig. 48).
128
ERRNVPHGLFRVRUJ
Hernia inguinal indirecta
Es la hernia inguinal más frecuente; muchos autores la consideran
congénita y es posible que se deba a una falta de obliteración del proceso
vaginal. Esta hernia es frecuente en los niftos y jóvenes, mientras que la
directa se observa en personas mayores de 40 aftos. En el hombre el saco de
la hernia inguinal indirecta pasa a través del anillo inguinal profundo o externo,
atraviesa el conducto inguinal al lado del cordón espermático y aparece
como una punta en el anillo superficial o interno (amplio y distensible). La
hernia inguinal indirecta limitada al conducto inguinal se llama incompleta;
cuando emerge por el anillo superficial se denomina completa y si es
voluminosa puede extenderse hasta el escroto, originando la hernia inguino-
escrotal. En las mujeres también se puede presentar la hernia inguinal indirecta
e inclusive puede llegar al labio mayor dando lugar a la llamada hernia inguino-
labial. (Fig. 49).
Arteria epigástrica
Anillo inguinal
profundo
Hernia - - - - t - - - 1
inguinal indirecta ~~n----~---1-- Hernia
inguinal directa
Hernia crural
Anillo inguinal
superficial
Conducto Inguinal
Fig. 49. Relaciones anatómicas de las regiones inguinal y crural.
129
ERRNVPHGLFRVRUJ
Hernia crural
Es de pequefto tamafto, aparece en el anillo crural y por lo general
contiene en su interior tejido adiposo preperitoneal. Se debe a un defecto
de la pared abdominal a nivel del anillo crural; el saco herniario está en
situación profunda con respecto al ligamento inguinal y por dentro de los
vasos femorales; clfnicamente se observa como un pequeño abultamiento
por debajo del arco crural y por dentro de los vasos femorales (una buena
guia es ubicarla por dentro del pulso arterial). Es la hernia más común en la
mujer y la incidencia de estrangulación es elevada, por consiguiente se
debe insistir en el tratamiento quirúrgico preventivo.
Hernia umbilical
Esta hernia hace protrusión a través del ani11o umbilical. Es frecuente en
los recién nacidos como consecuencia del cierre incompleto de la pared
abdominal. Se observa también en ef primer año de vida y en el adulto
predomina en la mujer, particularmente durante el embarazo y la obesidad.
Puede albergar epiplón, intestino y otras vísceras. Se asocia a veces a la
diastasis o separación de los músculos rectos del abdomen y con poca
frecuencia se estrangula.
Hernia epigástrica
Son debidas a una debilidad de la línea alba, ubicada entre el apéndice
xifoides y el ombligo, por un defecto de su desarrollo. Por lo general son pequeftas
y contienen epiplón en el saco herniario. Pueden hacerse evidentes en
situaciones como el embarazo, obesidad, traumatismos y estreftimiento crónico.
Son comunes en jóvenes del sexo masculino y la estrangulación es rara.
Otras hernias más raras son las incisiona/es o eventraciones; éstas por
lo general alcanzan gran tamafto y se deben a incisiones quirúrgicas
complicadas con infección, defectos de cicatrización, mal cierre de los bordes,
disrupción parcial de la herida, vómitos, fleo o tos en el postoperatorio y en
pacientes obesos. La hernia de Spiege/ se observa en el borde lateral del
músculo recto, por lo general en la parte inferior del abdomen a nivel de la
lfnea semicircular, donde la vaina posterior del músculo recto no existe. Las
hernias diafragmáticas se proyectan a través de un defecto en el diafragma,
que facilita la protrusión de las vísceras abdominales hacia el tórax; tienen
bastantes variedades, a saber: congénitas en las cuales puede faltar una
parte del diafragma, traumáticas y adquiridas. Las más comunes son las
hiatales (por deslizamiento), Bochda/ek (posterolateral), Morgagni
(subcostoesternal) y las paraesofágicas.
130
ERRNVPHGLFRVRUJ
Hay otras hernias mucho más raras, como la ciática, que emerge a través
de los agujeros sacrociáticos mayores y menores; éstas hacen protrusión en
la región infraglútea y molestan al ponerse de pie. Las perinea/es o
isquiorrecta/es, que emergen entre los músculos o la fascia que forman el
piso de la pelvis; las lumbares, que emergen a través del triángulo lumbar
inferior de Petit (formado por el músculo dorsal ancho, oblícuo mayor del
abdomen y la cresta ilfaca); las del agujero obturador y, finalmente, las
internas, dentro de la cavidad peritoneal.
Maniobras apendiculares
En la apendicitis aguda pueden encontrarse signos de irritación parietal
como consecuencia de un proceso infeccioso vecino:
l. Descompresión brusca en el punto de Me Burney. Provoca un dolor
intenso en la fosa ilíaca derecha.
2. Compresión contralateral sobre la fosa ilfaca izquierda. Despierta dolor
en la fosa ilfaca derecha. Es el signo de Rovsing.
3. Elevación pasiva en extensión forzada del miembro inferior derecho y
la mano izquierda del examinador debe presionar suavemente la fosa
ilíaca derecha. Esto provoca dolor en la fosa ilíaca del mismo lado
Signo del músculo psoas. Se coloca al enfermo sobre el lado izquierdo,
luego se intenta extender el muslo. El estiramiento del músculo psoas es
doloroso en caso de su irritación por infecciones, hematomas o tumores; el
paciente localiza el dolor en la fosa ilfaca y raíz del muslo.
Signo del músculo obturador. Se obtiene haciendo una rotación interna
del muslo flexionado con el paciente en decúbito dorsal. El enfermo no lo
tolera por el dolor intenso en la region inguinal y la raíz del muslo.
131
ERRNVPHGLFRVRUJ
1/
cuadrantes del abdomen en sentido de las agujas del reloj y nunca iniciarlo
en donde el paciente refiera el dolor, molestia o una tumoración.
Hepatometrfa. Consiste en determinar, mediante la percusión, la zona de
matidez hepática. Debe hacerse en forma descendente, siguiendo tres lineas
imaginarias convencionales: paraestemal, medioclavicular y axilar anterior.
Los valores normales son: de 8, 1Oy 12 cm respectivamente. Es fundamental
determinar el limite superior de la matidez hepática, localizado normalmente a
nivel del 5° espacio intercostal y ellfmite inferior mediante la palpación del
borde anterior (Fig. 50).
LINEA AXILAR ANTERIOR (12 cm)
! pi(EA MEOIOCUVICUL.AR (10 cm)
j
,¡ ¡LINEA fWfAESTEIWA1. (8 cm)
Fig. 50 Hepatometría.
Bazo
Para percutirlo, el paciente debe colocarse en decúbito lateral derecho,
con su pierna izquierda flexionada y la derecha extendida. Se le invitará a
tocarse la parte posterior del cuello con su mano izquierda. En esta forma el
costado izquierdo se hace más accesible. Se percute de dentro afuera y de
arriba abajo. El espacio de Traube, de forma triangular, está limitado por el6°
espacio intercostal izquierdo, la linea axilar anterior y el reborde costal;
normalmente es timpánico debido al sonido claro pulmonar, la cámara gástrica
y el colon; la matidez o un sonido apagado o amortiguado de este espacio
habla a favor de una esplenomegalia percutible (Fig. 51).
132
ERRNVPHGLFRVRUJ
Contenido abdominal patológico
Si el abdomen está distendido por gases (meteorismo o neumoperitoneo),
obtendremos a la percusión un sonido timpánico a lo largo de la línea
medioclavicular. El signo de Chilaiditi consiste en la percusión timpánica
de la zona hepática, por interposición de una asa intestinal entre el diafragma
y el hígado. La existencia de una tumoración sólida intraabdominal
intraabdominal se descubre fácilmente al comprobar una zona de matidez
central con claridad en los flancos. En la ascitis observamos lo contrario,
matidez en los flancos con claridad central por las asas intestinales que
sobrenadan; además de que el nivel de matidez en los flancos se modifica al
percutir con los cambios de posición, moviendo el paciente del decúbito
dorsal al lateral (matidez cambiante).
En las grandes ascitis se encuentra el signo de la oleada y cuando existe
hepatomegalia o hay tumores, se consigue el signo del témpano. El"signo
de la oleada" consiste en la transmisión, ·a través de la pared del abdomen,
de la onda liquida que se genera en el hemiabdomen opuesto al percutir
suavemente sobre uno de los flancos (Fig. 52). Para darle mayor sensibilidad
a esta maniobra, una tercera persona coloca el borde de su mano, a lo largo
de la Hnea umbflico-púbica. El "signo del témpano" es simplemente la
percepción del hígado o tumor que flota, como un "témpano de hielo" en el
seno del liquido ascítico.
133
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,
CAPITULO IX
EXPLORACIÓN DEL
APARATO UROGENITAL
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EXPLORACIÓN DEL APARATO
UROGENITAL
La exploración del aparato urogenital comprende el interrogatorio, el
examen de la región abdómino-lumbar, del aparato urogenital masculino
(características del chorro, examen del pene, escroto, testículos, recto,
próstata y uretra) y del aparato urogenital femenino (trastornos de la micción,
examen de la vulva y exploración de la vagina).
INTERROGATORIO
Es conveniente averiguar acerca de síntomas altamente sugestivos de la
patología uro lógica como disuria, polaquiuria, poliuria, oliguria, incontinencia
urinaria, nicturia, tenesmo vesical y alteraciones de la orina como la hematuria
y coluria. En la evaluacion de la orina es importante determinar la cantidad
emitida en las 24 horas; sus caracteres organolépticos: aspecto (turbio o
transparente), color (amarillo claro, ámbar, rojizo o pardo) y olor (amoniacal,
fétido o a manzana). Se debe indagar la densidad, el pH y la presencia de
elementos anormales como eritrocitos, leucocitos, piocitos, cilindros, albúmina,
glucosa, cuerpos cetónicos, hemoglobina, pigmentos biliares y porfirinas.
Es importante saber cómo están inervados los riñones y los uréteres. Los
nervios autónomos aferentes que conducen las sensaciones dolorosas de
los riñones llegan a la médula por intermedio de los nervios X, XI y XII
torácicos, lo que es muy útil para interpretar un dolor referido de otra zona
fuera del riflón. De igual manera, las fibras nerviosas que inervan al uréter
ingresan a la médula espinal desde el XII nervio torácico y los 1, 11 y 111
lumbares; por lo tanto, de acuerdo al segmento del uréter que se encuentre
afectado, podremos tener dolores referidos en las regiones subcostales,
iliohipogástricas, ilioinguinales y genitofemorales; por ej., en los cólicos
ureterales el dolor se irradia, a menudo, a los testículos, escrotos y labios
mayores.
Disuria (del griego dys, dificultad; ouron, orina). Se refiere a la dificultad
en la micción acompañada o no de ardor; puede ser por infección del tracto
urinario, litiasis vesical, estrecheces uretrales, hiperplasia prostática, tumores
pelvianos en la mujer y de naturaleza psíquica. La presencia de ardor al
comienzo de la micción sugiere una uretritis anterior, al final, uretritis posterior
y, continua, cistitis.
137
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Po/aquiuria (del griego pol/akis, frecuente; ouron, orina). Es un aumento
de la frecuencia de las micciones, pero con poca cantidad de orina en cada
micción; se debe al incremento de la excitabilidad del reflejo miccional. Se
observa en infecciones del tracto urinario, hiperplasia prostática, tumores o
cálculos vesicales, tuberculosis urogenital, compresiones vesicales por el
embarazo o tumores pélvicos, alteraciones neurológicas y psiquiátricas. La
triada de la cistitis aguda incluye disuria, polaquiuria y tenesmo vesical.
138
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los centros medulares de la micción y, la hipotónica, por alteración de cualquier
segmento del arco reflejo en si.
l. Vejiga neurogénica hipertónica o hiperrefléxica. Es la clásica vejiga
anárquica: capacidad reducida, polaquiuria, retención e incontinencia urinaria.
El paciente orina frecuente e inadvertidamente; aunque con un vaciamiento
incompleto. Se puede provocar la micción estimulando o frotando áreas vecinas
al área genital como la cara interna del muslo; sin embargo, estos pacientes
generalemente ameritan sondeo vesical intermitentemente, o en su defecto,
manteniendo una sonda vesical permanente. Se observa en lesiones por encima
del arco reflejo sacro (traumatismos raquimedulares, accidentes
cerebrovasculares, lesiones ocupantes de espacio cerebral, encefalitis, esclerosis
múltiple y demencias). Estas enfermedades desconectan el control voluntario
de la micción, comandados por el centro de la micción en la protuberancia y la
actividad cortical consciente. Obviamente este tipo de vejiga cursa con parálisis
(paraplejía en las lesiones medulares y hemiplejía en los compromisos por
encima del tallo cerebral).
2. Vejiga neurogénica hipotónica. Se observa la clásica retención urinaria
"globo vesical", que generalmente pasa inadvertidamente, debido a que el
enfermo no siente el deseo para orinar. La micción se produce parcial e
inconscientemente por rebosamiento. Es frecuente en la raquianestesia, hernias
discales (que pueden producir compresión de las raíces, del cono medular o de
la cola de caballo), neuropatfa periférica de los diabéticos, lesiones del plexo
pélvico (parasimpático) o de los nervios pudendos (somáticos) por tumores,
traumatismos o cirugía.
3. Falsa incontinencia. No es una verdadera vejiga neurogénica; la pérdida
de orina es consciente y se debe al rebosamiento. Se observa en estrecheces
uretrales o tumores prostáticos.
Enuresis. Significa orinarse en la cama durante el suefto nocturno. Es
normal en los primeros tres aftos de vida; luego se debe a trastornos anatómicos
genitourinarios (estenosis de la uretra distal y válvulas uretrales posteriores en
nifios), o por ansiedad en la infancia.
Nicturia. Es el aumento voluntario de la frecuencia urinaria durante la noche.
Se observa en la hiperplasia prostática y en los estados edematosos,
particularmente en la insuficiencia cardiaca congestiva. La posición supina
ayuda a la reabsorción del edema y su eliminación por vía renal.
Retención urinaria. Se refiere a la retención consciente de orina en la
vejiga, por incapacidad para vaciarla (globo vesical). Se debe a procesos
139
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obstructivos bajos (hiperplasia o cáncer de la próstata y estrechez uretral) o
por mecanismos reflejos observados en la cirugfa abdómino-pélvica,
traumatismos abdominales y el uso de medicamentos anticolinérgicos.
Coluria (del griego cho/e, bilis; ouron, orina). La orina posee un color
como "jugo de cafta de azúcar", con una espuma verdosa y amarillenta. Se
debe a la presencia de pigmentos biliares (bilirrubina directa o conjugada);
se observa en las ictericias obstructivas y hepatocelulares.
EXPLORACIÓN DE LA REGIÓN
ABDÓMINO-LUMBAR
Inspección. Deben observarse cambios en la coloración de la piel (eritema),
tumoraciones, abombamientos y desviaciones de la columna lumbar, tales
140
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como la escoliosis. La exploración de la región lumbar masculina es también
valedera en la mujer. Es importante observar las características del vello
pubiano; cantidad (escaso o abundante) y distribución, que normalmente
es romboidal en el hombre y triangular en la mujer.
141
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estructuras intraperitoneales (colon, páncreas o epiplón) pueden ofrecer las
mismas características semiológicas de los tumores retroperitoneales,
propiamente dichos (Fig. 53). Recordar que con la palpación bimanual en
forma sostenida y mandando a inspirar al enfermo, en personas muy delgadas
normalmente se puede percibir el polo inferior del riñón. ·
142
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cavernosos. Las anomalías más frecuentes son la fimosis, el epispadias y el
hipospadias. El examen del prepucio y del glande deben ser hechos con cuidado
y meticulosidad, para comprobar la presencia de ulceraciones, exulceraciones,
chancros, fisuras, verrugas (VPH) y cicatrices. En casos de ulceraciones y
chancros es necesario practicar exámenes microscópicos del contenido, para
identificar treponemas y bacilos Ducrey. El chancro sifilítico es duro e indoloro
y el Ducrey blando y doloroso. Averiguar las características de las secreciones
uretrales (cantidad, color, olor y la presencia de ardor o dolor); éstas también
deben ser objeto de frotis, exámenes microscópicos y cultivos. El prepucio
también puede ser asiento de erupciones herpéticas y escabiosis.
Fimosis. Es la estrechez del prepucio que impide la salida del glande.
Epispadias. Es la abertura del meato urinario en la cara dorsal del pene.
Hipospadias. Malformación congénita frecuente, caracterizada por la
abertura anormal del meato uretral en la parte ventral del pene y que puede
ser balánico, peneano, penoescrotal, perineal o escrotal.
143
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camino distinto al normal y que su ubicación puede ser crural, escrotofemoral,
inguinal superficial o perineal.
144
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prostatismo (obstructivos e irritativos). Los obstructivos son disminución
del calibre y fuerza del chorro urinario, interrupción o intermitencia del chorro
y goteo post miccional y los irritativos son nicturia, disuria, urgencia
miccional y aumento de la frecuencia. El examen de la próstata se hace por
la palpación a través del recto. Explicarle al paciente sobre el procedimiento
antes de iniciarlo; que es algo incómodo, pero sumamente necesario en
personas mayores de SO aftos para el despistaje del cáncer e hiperplasia
prostática, aun sin manifestaciones clínicas de prostatismo. Se puede colocar
el paciente en varias posiciones de acuerdo a la comodidad del enfermo, el
médico y el ambiente: en decúbito lateral con los muslos flexionados; en
decúbito dorsal, con los muslos separados; con el paciente de pie, inclinado
sobre la camilla o en posición genupectoral. El médico necesita colocarse
unos guantes y un poco de vaselina como lubricante; con la yema del dedo
índice tratar de dilatar lentamente el esfinter externo del ano e introducir el
dedo con delicadeza y lentamente. Hacia la pared anterior del recto se puede
palpar la próstata que tiene un tamafto aproximado de 2,5 cm. de diámetro,
normalmente piriforme, de límites poco precisos, de consistencia elástica
(parecida a la eminencia tenar, estando unido el pulgar y el meñique). de
superficie lisa, ligeramente sensible, normalmente inmóvil y con un surco
medio vertical. Las vesículas seminales normalmente no se palpan; pero
cuando están inflamadas o hipertrofiadas, se les percibe como
empastamientos de tamafto variable, en los polos superiores y externos de la
glándula prostática. La palpación bimanual, con la mano izquierda en el
hipogastrio y el dedo derecho rectal permite evaluar presencia de tumores de
la vejiga y región pélvica. (Fig. SS). Las enfermedades más frecuentes de la
próstata se describen a continuación.
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Fig. 55. Palpación bimanual de la vejiga urinaria.
(Imitación de Judge y Zuidema).
146
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EXPLORACIÓN DEL APARATO
UROGENITAL FEMENINO
En este examen se recomienda la presencia de una enfennera, que infunda
tranquilidad y confianza a la paciente y a la vez que resguarde al médico
sobre aspectos médico-legales. Son importantes la amabilidad, delicadeza y
pericia del galeno.
El interrogatorio debe versar sobre el ciclo menstrual, fecha de la última
mestruación, relaciones sexuales, flujos vaginales, leucorrea, metrorragias,
dismenorrea, prurito vulvar, dolores genitales, frigidez, dispareunia (coitos
dolorosos), trastornos de la micción vesículas y chancros.
El examen ginecológico más especializado debe ser aprendido por el alumno
con mayor profundiadad en la cátedras de ginecología, obstetricia y
endocrinología. La paciente se debe colocar en posición ginecológica (litotomía
dorsal), cubrirla hasta donde sea posible y sólo dejar descubierta el área a
examinar. Se deben evaluar los trastornos de la micción, la inspección y la
exploración vaginal.
Trastornos de la micción en la mujer. Es necesario averiguar la presencia
de disuria, caracterizada por una sensación urente o de quemadura al
orinar, frecuentemente debido a una uretritis no gonocócica. La estranguria
que es la emisión de orina gota a gota, con dolor a nivel de la salida de la
vejiga y tenesmo vesical, por cistitis de diversa índole. La urgencia
miccional que es el deseo imperioso de orinar debido a la compresión o
irritabilidad de la vejiga por el útero (embarazo, tumores o prolapso genital)
y, finalmente la incontinencia urinaria por el esfuerzo, como levantar un
peso, estornudo, tos o risa; se produce la emisión involuntaria de orina por
distensión o relajación de los mecanismos esfinterianos del cuello de la
vejiga, ocasionados por la multiparidad, la edad avanzada o las cirugías de
prolapso genital.
Inspección. Esta precede a la palpación; debe ser breve para no causar
inquietudes innecesarias en la paciente y por lo general se hace
simultáneamente mientras se procede al examen con instrumentos. Evaluar
las características del vello pubiano, como cantidad (escaso o abundante)
y distribución (nonnalmente triangular). Deben buscarse lesiones cutáneas
superficiales (úlceras, erosiones, tumoraciones, fisuras, verrugas y vesículas)
en el monte de Venus, en las ingles y el periné. No olvidar la exploración de
la región lumbar y anal.
147
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Examen de la vulva. Aspecto de los labios mayores y menores, clftoris,
meato uretral e introito vaginal. El meato urinario debe ser cuidadosamente
observado; notar su posición, la protrusión de la mucosa, secreciones,
erosiones y la presencia de tumores como los papilomas, cáncer epidermoide,
pólipos, condilomas y vesículas. Es importante ordenar a la paciente que
puje o tosa para investigar la procidencia de la uretra (uretrocele), de la
vejiga (cistocele), de las paredes vaginales (colpocele) o si existe pérdida de
la orina (incontinencia urinaria por el esfuerzo). Si la pérdida de orina es
constante se deben sospechar trastornos neurológicos como la vejiga
neurogénica o la presencia de fistulas (vésico-vaginal o uretro-vaginal). Se
debe observar la salida de secreciones (color, aspecto, olor y cantidad),
úlceras, neoplasias, condilomas, vesículas y secreciones por las
desembocaduras de las glándulas de Bartholin (Fig. 56).
------..~L __ MONTE
DE VENUS
PERINÉ ------~----
11' ANO
-""-
Fig. 56. Genitales externos femeninos.
148
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espacio intravesical, infiltración o fijación de los órganos (generalmente por
invasión tumoral), dolor (enfermedad inflamatoria pélvica). Dejando correr
los dedos a lo largo de la pared anterior de la vagina, de atrás hacia adelante
se puede palpar el cuello vesical y alteraciones uretrales. La compresión de
la uretra hacia adelante "ordeñar la uretra", permite determinar la salida de
secreciones por el meato en caso de uretritis o inflamación de las glándulas
de Skene, o bien la existencia de irregularidades por lo general debidas a
tumores o divertículos (Figs. 57 y 58).
149
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redondeada, el orificio cervical externo es puntifonne en la nulfpara y rasgado
transversalmente en la multípara. Observar color, ulceraciones, secreciones
y nódulos del cuello. Se deben tomar muestras para citología, bacteriología
y biopsias de lesiones.
Tacto vaginal. Explora la temperatura y los fondos de saco. El tacto del
cuello permite apreciar su forma, consistencia (blanda, elástica o dura) y la
permeabilidad del orificio cervical externo. La movilización del cuello es
sumamente dolorosa en la enfermedad inflamatoria pélvica.
Extendido de Papanicolau para citologfa cervicaL Permite identificar
las células epiteliales de las estructuras cervicales (conducto y pared) y de
la pared vaginal posterior.
150
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,
CAPITULO X
SEMIOLOGÍA
ENDOCRINA
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•
SEMIOLOGÍA ENDOCRINA
Siendo inaccesibles a la exploración clínica las glándulas endocrinas, a
excepción de la tiroides y las gónadas, el médico debe interrogar muy bien al
paciente y realizar un minucioso examen físico.
Figs. 59 y 60. Los niños hipotiroideos y los que sufren de particulares alteraciones
numéricas de los cromosomas, presentan trastornos del crecimiento y oligofrenia.
La niña de la izquierda padece de una agenesia congénita de la glándula tiroides,
mientras que la de la derecha sufre de un síndrome de Down, denominado
corrientemente "mongolismo".
153
Enanismos
En este grupo se incluyen los enanismos infantiles, los prepuberales y
las tallas bajas puberales.
Enanismos infantiles. Abarcan hasta los siete aftos de edad y
comprenden una variada gama de entidades clínicas, a saber:
l. Enfermedades genéticas o primordiales. Por ej., los pigmeos.
2. Enfermedades crónicas. En este grupo se incluyen las patologías
crónicas del hígado y el riftón, infecciones crónicas, asma,
bronquiectasias y cardiopatías congénitas cianógenas (tetralogía de
Fallot y grandes duetos arteriosos).
3. Enfermedades metabólicas. Fibrosis quística del páncreas, enfermedad
celiaca, alcalosis hipokalémica y la tesaurismosis glicogénica.
4. Enfermedades óseas. Enanismo acondroplásico, raquitismo acentuado,
osteogénesis imperfecta, síndrome de Down, condrodistrofias,
disostosis múltiple del gargoilismo, enfermedad de Morquio, progeria
y senilidad precoz.
5. Endocrinas: hipotiroidismo infantil.
154
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Gigantismos
Descartando las tallas altas, por razones étnicas (s uecos o tribus
watussi) o heredofam iliares, se considera un gigantismo (exageración
patológica de la estatura) cuando la talla sobrepasa en el varón 1.98 m y en
la hembra 1.88 m. Puede comenzar en la niñez y prolongarse en la pubertad
y adolescencia; pero cuando progresa o aparece después de los 17 años, se
desarrolla la acromegalia, caracterizada por un maxilar inferior prom inente
con prognatismo, agrandamiento de la nariz, labios y orejas. El gigantismo
se puede presentar en el hipogonadismo, el hipertiroidismo que estimula el
crecimiento prepuberal y Jos más frecuentes por tumores o hiperplasia del
lóbulo anterior de la hipófisis; esta última se confirma por la elevación de la
hormona de crecimiento y las imágenes por RM. (Figs. 61, 62, 63 y 64 ).
Cuando
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ex iste un hipogonadismo, por hipofunción de los testículos u
ovari os, se produce un retraso de la soldadura de los cartílagos de
crecimiento o conjunción y la persona sigue creciendo; sumado a esto, la
hipófisis no solamente produce mayor cantidad de hormona del crecimiento
sino de gonadotropinas. Este gigante hipogonadal es de proporciones
disarmónicas, predomina la longitud de las extremidades sobre la del tronco,
la medición de la brazada es mayor que la de la talla y la medida del pubis al
suelo es mayor que la del pub is al vértex.
155
Fig. 62. Mano de un gigante acromegálico comparada con la de un sujeto
normal.
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156
se incriminan al hiperinsuJinismo, insulinomas, hipercorticosuprarrenalismo,
hipotiroidismo, hipogonadismo, menopausia y ovarios poliquísticos. La
obesidad excesiva contribuye a la aparición y deterioro de enfermedades
crónicas como la diabetes me.llitus, hipertensión arterial, ateroesclerosis,
dislipidem ias, afecciones cutáneas (intertrigo), artrosis de las rodillas y várices
en los miembros inferiores.
157
Piel gruesa. La piel gruesa, rugosa y dura se observa en el gigantismo y
la acromegalia. En el hipotiroidismo la piel es gruesa, adherida al subcutáneo,
seca, fría y amarillenta por infiltración de material mucoide. (Figs. 66, 67 y 68).
Piel fina. La piel fina, húmeda, caliente, con sudoración y fácil
dermografismo debe hacemos pensar en un hipertiroidismo; sobre todo, si
estas características están asociadas a enflaquecimiento, insomnio, fácil
agotamiento fisico y excitabilidad nerviosa.
Estrfas violáceas. Se presentan en los síndromes corticosuprarrenales
con aumento de los niveles sanguíneos de cortisol. Estas estrías se ven en
la piel, especialmente en la región anterolateral e inferior del abdomen,
nalgas, sobre las mamas y en la parte superior de los muslos y los brazos.
(figs. 69 y 70).
Acné. Es frecuente en los jóvenes sanos de uno y otro sexo en edad
puberal. La presencia de acné y aumento del vello facial en una mujer de
edad madura debe hacemos pensar en una hiperfunción corticosuprarrenal
o un tumor ovárico productor de andrógenos.
Hipertricosis e hirsutismo. La hipertricosis es un aumento normal
exagerado del vello en la mujer, sobre todo en áreas donde éstos existen
(piernas y antebrazos) y es de origen heredo familiar. El hirsutismo se refiere
al aumento del vello facial y corporal (tronco y abdomen) en las mujeres y
está ligado a una mayor producción de andrógenos.
Cambios de coloración de la piel. Pueden relacionarse con ciertas
endocrinopatias y enfermedades metabólicas. En la insuficiencia suprarrenal
crónica (enfermedad de Addison) se observa una coloración oscura de la
piel; se acompafta de astenia, perdida de peso e hipotensión arterial; esta
melanodermia, que también invade las mucosas, es debida a la ausencia de
cortisol, que provoca una secreción exagerada del factor melanotrópico
hipofisiario. (Fig. 71 y 72). En las mujeres que toman periódicamente
anticonceptivos hormonales, con frecuencia se presenta en la cara una
mancha extensa de color oscuro (melanodermia), parecida al cloasma del
embarazo. En la diabetes bronceada, y en la hemocromatosis pueden
presentarse pigmentaciones semejantes a las de la enfermedad de
Addison.
Alteraciones del cabello. Es abundante, largo, fino y sedoso en la
insuficiencia gonadal masculina; mientras que cuando la mujer se viriliza
suele aparecer calvicie o por lo menos se acentúan las entradas frontales en
la implantación capilar. En la acromegalia el cabello es abundante, espeso,
158
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con aspecto de cerdas y las cejas son pobladas. En el hipotiroidismo el
cabe llo es seco, quebradizo, grueso y áspero; mientras que en el
hipertiroidismo es frágil, brillante y con tendencia a la caída.
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Figs. 67 y 68. El abotagamiento del rostro con edema palpebral de esta paciente,
se desvanece so1prendentemente al recibir tratamiento hormonal
sustitutivo para su hipotiroidismo.
Fig. 69. Paciente joven con el tipico aspecto de la enfermedad de Cushing, debida a
un hipercorticosuprarrenalismo. Obsérvese la obesidad troncular, el hirsutismo,
y la ''joroba de búfalo" en la espalda.
159
Fig. 70. Evidentísimas estrias violáceas abdominales en paciente
con enfermedad de Cushing
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160
ALTERACIONES DE LOS OJOS
Exoftalmos. Se observa en el hipertiroidismo tipo Graves-Basedow;
consiste en la protrusión de los globos oculares fuera de la cavidad orbitaria
a consecuencia del aumento del tejjdo retro-orbitario y generalmente es
bilateral; además, hay un aumento de la apertura palpebral y la mirada es fija.
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161
AUMENTO DE -O DE LA GLÁNDULA
TIROIDES
Todo au mento de tamaño de la glándula tiroides se denomina bocio. Es
una de las manifestaciones clinjcas más frecuentes que inducen al paciente
a consultar al médico. Puede estar ya presente en el nacimiento (bocio
congénito) y causar cianosis, disnea y ataques asmatiformes a los recién
nacidos. No es raro que el bocio también se acompañe de transtomos de la
deglución, de la fonación o de molestias en la región anterolateral del cuello,
pero generalmente cursasin.ningunasintomatologfa especial, local o general.
El bocio puede ser simple o eu:funcionante o acompañarse de hiperfunción
(bocio tóxico) o de hi pofunción tiroidea. Puede ser de consistencia
parenquimatosa y superficie lisa o difusa como el bocio de la enfermedad de
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162
Fig. 76. Bocio multinodular deforman/e que cuelga en forma de cencerro.
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MANIFESTACIONES MUSC
En las endocrinopatías pueden ser de tipo atrófico, hipertrófico, miopático
• •
y astentco.
Atrofia muscular. Se puede ver sin alteraciones de la sensibi lidad, sin
fibrilación y sin reacción degenerativa como ocurre en la diabetes mellitus
descompensada de larga duración, en las fases terminales de la acromegalia,
enfermedad de Cushing, insuficiencia corticosuprarrenal y en el hipogonadismo
masculino por eunucoidismo o castración. Se trata, en todos estos casos, de
una reducción del volumen de la masa muscular a veces de dificil apreciación,
especialmente cuando es difusa y no existen síntomas orientadores.
163
Miopatia crónica. En el hipertiroidismo es frecuente y se caracteriza
por astenia, cansancio fácil, atrofia muscular progresiva y síntomas propios
de hipertiroidismo; los grupos musculares más afectados son los de la cintura
pélvica y escapular y los de la motilidad extrínseca ocular.
En la menopausia se ha descrito una astenia muscular progresiva,
erróneamente confundida con el debilitamiento por la edad; afecta también
las cinturas pélvica y escapular lo que lleva a la dificultad para levantarse,
subir escaleras y levantar los brazos sobre la cabeza; a veces las pacientes
se caen sin motivo. Las extremidades inferiores son más afectadas que otras
partes del organismo. La palpación cuidadosa de los músculos revela una
atrofia evidente.
Hipotonia muscular. En la mistenia grave aparece una hipotonía
muscular que interesa inicialmente los músculos de la cara, de la masticación
y de la deglución, asociada a una ptosis de los párpados superiores. Esta se
asocia a hipertrofia del timo por infiltración excesiva de células linfoides y se
ha relacionado con procesos autoinmunes
ALTERACIONES ÓSEAS
Pueden fonnar parte de las enfermedades endocrinas y metabólicas.
Osteoporosis. Se observa en aquellas afecciones que interfieren con el
recambio de las proteínas o de los hidratos de carbono a nivel óseo como
ocurre en el síndrome de Cushing y en el hipertiroidismo.
Osteomalacia. Es debida a trastornos de la absorción, utilización o
carencia de la vitaminaDo del calcio; asf como también, a pérdidas exageradas
de calcio y fosfato, por vía renal. En el período de crecimiento se denomina
raquitismo.
OsteodistrojúL Es típica del hiperparatiroidismo secundario, también
llamada osteítis fibroquística de von Recklinghausen, que ocurre en la
insuficiencia renal crónica; se produce atrofia ósea con gran actividad
osteoclástica y sustitución del hueso por tejido fibroso. Se caracteriza por
signos radiológicos semejantes al hiperparatiroidismo primario, tales como
resorción subperiosteal de las falanges, quistes óseos, pérdida de la lámina
dura de los dientes; metástasis cálcica en partes blandas y vísceras, y
queratitis en banda por depósitos de calcio en la córnea.
164
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Retardo de la maduración ósea. Se observa en el hipotiroidismo
congénito e infantil.
MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS
Los hallazgos neurológicos de las endocrinopatfas son las parestesias,
temblores, modificaciones de los reflejos osteotendinosos, convulsiones y
coma.
165
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se caracteriza por vómitos, deshidratación, postración y shock (coma
addisoniano). El estado de conciencia también se altera en los pacientes con
hipofunción tiroidea acentuada y mal tratada, última etapa de la encefalopatfa
mixedematosa (coma hipotiroideo); en la etapa fmal de una crisis hipertiroidea
(coma tirotóxico) y en el hiperparatiroidismo agudo con exagerado aumento
del calcio(> de 15 mg%) y fósforo plasmático (comahiperparatiroideo).
POLIURIA Y POLIDIPSIA
Pueden acompañar a algunas endocrinopatfas.
Diabetes mellitus. Se debe a una diuresis osmótica ocasionada por la
hiperglicemia. La presencia de cantidades elevadas de glucosa en el filtrado
glomerular se traduce en poliuria y, ésta, al promover la deshidratación, se
manifiesta en polidipsia.
166
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Diabetes insfpida. En esta enfermedad la diuresis emitida alcanza
fácilmente los 3 y 4 litros, pudiendo llegar a los 20 litros en las 24 horas. La
diabetes insípida se caracteriza porque la poliuria siempre precede a la
polidipsia (la sed es irresistible). La orina es de baja densidad, muy clara y en
ella no se comprueba la presencia de glucosa, albúmina u otros elementos
anormales.
Hipertiroidismo. Existe frecuentemente una moderada poliuria debida a
la acción excesiva de la hormona tiroidea sobre la función del riñón y a la
disminución de la hidrofilia de los tejidos.
Hipocorticosuprarrenalismo. Existe, al principio, una poliuria con la
consiguiente deshidratación, que más tarde lleva a la oliguria.
Hiperparatiroidismo. Puede presentarse también poliuria con
hiperfosfaturia e hipercalciuria.
Trastornos emocionales. Se produce una poliuria por sobrehidratación
como consecuencia de una potomanía (impulsión obsesiva de ingerir líquidos).
Hiperaldosteronismo. Se acompaña de poliuria, debida a las alteraciones
que se producen en el recambio hidrosalino a nivel tubular.
167
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feocromocitoma. Es frecuente observar hipotensión arterial en los estados
hipofuncionantes de la hipófisis, asi como en las insuficiencias tiroidea,
corticosuprarrenal y gonadal.
TRASTORNOS MENSTRUALES
En mujeres en edad fértil son comunes la amenorrea, hipermenorrea,
hipomenorrea, oligomenorrea y polimenorrea.
Amenorrea. La amenorrea o ausencia de periodos menstruales es lo que
más llama la atención a la paciente y puede producirse por muchas causas.
La amenorrea se llama primaria cuando la paciente no ha menstruado después
de los 16 ·afios, y secundaria cuando salta tres periodos consecutivos; en
uno u otro caso la investigación del problema se impone. Recordar que la
amenorrea puede ser fisiológica (prepuberal, embarazo, lactancia y
menopausia) y patológica de origen multifactorial; a saber:
Anormalidades nutricionales. Tales como la inanición, anorexia nerviosa,
enfermedades crónicas debilitantes y anemias severas.
Hipotalámicas. Debido a trastornos emocionales, cambios ambientales,
psicosis, lesiones orgánicas diencefálicas como quistes, tumores e
inflamaciones.
Hipofzsarias. Como la necrosis pituitaria post-partum (síndrome de
Sheehan), el hipogonadotropismo de diversa etiología, acromegalia,
enfermedad de Cushing, adenomas, carcinomas y lesiones metastásicas.
Suprarrenales. Como la enfermedad deAddison, hiperplasias, el síndrome
adrenogenital, adenomas y carcinomas.
Ováricas. Incluyen las disgenesias gonadales, ooforectomfa bilateral,
ovarios resistentes a las gonadotropinas, existencia de quistes, tumores,
inflamaciones e irradiación del ovario y presencia de ovarios poliqufsticos.
Útero-cérvico-vaginales. Se deben a la aplasia o displasia del conducto
mülleriano con ausencia congénita de útero y vagina, himen imperforado,
destrucción del endometrio (por legrados, tuberculosis e irradiación) e
histerectomfa quirúrgica.
Tiroideas: hipotiroidismo e hipertiroidismo.
168
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lntersexualidad: pseudohennafroditismo masculino y hennafroditismo
verdadero.
169
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CAPÍTULO XI
EXPLORACIÓN DE LAS
EXTREMIDADES
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
EXPLORACIÓN DE LAS
EXTREMIDADES
En esta~tapa de la exploración clínica nos valemos fundamentalmente de
la inspección y palpación como métodos exploratorios; sin embargo, la
auscultación ofrece interesantes posibilidades en el examen vascular
periférico. A diferencia de otros aparatos y sistemas podemos practicar
simultáneamente la inspección y palpación de las extremidades y sus
segmentos. El examen de las extremidades incluye los siguientes pasos:
exploración osteoarticular, aparato muscular, exploración vascular (arterial y
venosa) y el sistema nervioso periférico.
Huesos y músculos
La integridad del sistema músculo-esquelético es fundamental para el
mantenimiento de la postura y la deambulación. Agentes vulnerantes
externos, al actuar en forma mecánica rompen esa integridad provocando
deformidad y pérdida de la solución de continuidad; los signos más
importantes de las fracturas óseas son: deformidad e impotencia funciona/.
El hallazgo de sensibilidad en un hueso sugiere tumor, inflamación o secuela
de un traumatismo. Una lesión en los miembros inferiores impedirá la adopción
de la postura erecta y la deambulación. Se debe explorar la movilidad pasiva
y activa de las distintas extremidades y segmentos. La presencia de rubor,
173
ERRNVPHGLFRVRUJ
ca/01; tumor y dolor sugiere la existencia de un proceso inflamatorio (Fig. 77
y 78). En el examen muscular debe establecerse el estado de las fibras
musculares, así como sus respecti vos nervios. Buscar hipertrofia, atrofia o
fasciculaciones. Las fasciculaciones están presentes en la atrofia muscular
secundaria a lesión neuronal o mielopática y ausentes en la atrofia miopática
por enfennedad primaria de la fibra muscular. La fuerza muscular se evalúa de
acuerdo con una escala de graduación de fuerza (ver capítulo exploración
del sistema nervioso). La consistencia muscular se aprecia mediante la
palpación que puede revelar zonas dolorosas tanto en el músculo como en
sus tendones.
ERRNVPHGLFRVRUJ
174
radio); femoral (en la parte media del arco crural); poplítea (en la 1ínea media
del hueco poplíteo, preferiblemente con la rodilla flexionada); pedia (por
fuera del extensor largo del dedo gordo) y tibial posterior (por detrás del
maléolo interno). Deben definirse las siguientes características: superficie
(lisa o nudosa), consistencia (dura o elástica), y adicionalmente la frecuencia,
amplitud, tensión del pulso arterial y comparación con la arteria homóloga.
(Fig. 79). Una escala convencional sobre la presencia del pulso es la siguiente:
O= ausente; 1+=disminuido; 2+= normal y 3+= saltón.
ARTERIA RADIAL
ARTERIA FEMORAL
"·.,
ARTERIA POPLITEA
175
ERRNVPHGLFRVRUJ
La obstrucción arterial crónica de los miembros inferiores generalmente
afecta tres segmentos: aortoilíaco, femoropoplíteo y peroneotibial. El síntoma
resaltante es la claudicación intermitente, caracterizado por dolor en la pierna
con el ej ercicio y que disminuye o desaparece con el reposo; en estados muy
avanzados el dolor se presenta en reposo y disminuye al colgar el miembro.
Cuando la obstrucción es aortoilíaca el dolor se presenta en la nalga, muslo
o pantorrilla; si es femoropoplítea, en la pantorrilla (la más común) y si es
peroneotibial en el pie. La obstrucción arterial causada por la diabetes mellitus
es una causa frecuen te de gangrena seca de los pies (Fig. 80). Existen varios
hallazgos físicos que expresan una arteriopatía obstructiva, a saber:
l . Scpbsvas:ü'EnES ~peld:enm e:Prcon.Bcan p:n3ci=>lffietos:xp:b) ;
éd3n ás, tral:3a:l.ci=>un::u:~xt:en ±:lcd, ú1:erasyabo:5ace.Bp:ie1, es=as:::>
crec: i,t.i31to ~y gaf'qlB"laS.
ERRNVPHGLFRVRUJ
176
Sistema venoso
Se deben observar algunas manifestaciones de insuficiencia venosa en
la piel: cianosis, frialdad, tumefacción (edema), ulceración (úlcera varicosa) y
dilataciones venosas (várices). Para la exploración de las venas periféricas
es importante recordar algunos hechos anatómicos. En los miembros
inferiores existe un "sistema profundo" formado por las venas tibiales,
poplíteas y femorales; y otro "sistema superficial" constituido por las safenas
interna y externa. Los vasos superficiales se conectan con los profundos a
través de un sistema de venas comunicantes, que permiten el libre flujo de la
superficie a las venas profundas. Por su lado la vena safena interna desemboca
directamente en la vena femoral a nivel del triángulo de Scarpa.
Prueba de Trendelemburg - Brodie (Fig. 81 ). Evalúa el grado de
suficiencia de las válvulas de la safena interna. Para explorarla, el paciente se
coloca en decúbito dorsal y el miembro inferior se eleva en un ángulo de 70° con
relación al tronco. Una vez que se han vaciado las venas superficiales, se
aplica un torniquete en la raíz del muslo, a 8 cm de la arcada crural, por
debajo de la desembocadura de la vena safena interna en la vena femoral
profunda. En el momento que el paciente se pone de pie, se suelta el
torniquete rápidamente; si las dilataciones venosas se reproducen
bruscamente se sospecha de insuficiencia de la válvula de la unión safena
interna con la vena femoral profunda. Si esta válvula fuera suficiente, el
llenado se efectuaría lentamente.
El procedimiento para explorar las venas comunicantes es similar, salvo
que el torniquete se mantiene durante 30 segundos con el sujeto de pie. Si no
ocurre el llenado venoso en los 30 segundos, las válvulas se consideran
nonnales; si a pesar del torniquete la safena se llena antes de los 30 segundos,
se considera insuficiencia de las comunicantes.
Exploración del sistema venoso profundo. Se aplica una venda elástica
desde el pie hasta el tercio superior del muslo. La presión externa colapsará
las venas superficiales sin comprimir excesivamente las profundas. Si después
de caminar 15 a 30 minutos con la venda, el paciente no refiere molestias en
el miembro, suponemos que las venas profundas están permeables y, por lo
tanto las superficiales no son indispensables para que la circulación de
retorno se realice nonnalmente. Si por el contrario manifestase dolor y
parestesia, se define la existencia de obstrucción del sistema venoso profundo.
Prueba de Perthes. Refuerza el diagnóstico de una obstrucción del
sistema venoso profundo; para ello se hace como en la prueba de
Trendelemburg- Brodie; luego se solicita al paciente que camine en la sala
177
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con el torniquete aplicado; en caso de trombosis del sistema profundo, las
venas varicosas se hacen prominentes y dolorosas.
En Ja actualidad Ja permeabilidad del sistema venoso debe demostrarse
mediante el "Eco-Doppler".
Nervios periféricos
La inervación de Jos miembros superiores está dada por el plexo braquiaJ.
Este se origina de las rafees cervicales IV, V, VI, VII, VIII y de la 1dorsal. Sus
ramas principales son los nervios circunflejo, musculocutáneo, radial, mediano
y cubital. Las lesiones de Jos nervios periféricos se deben generalmente a
traumatismos, diabetes mellitus y alcoholismo.
178
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La inervación de los miembros inferiores viene dada por los plexos lumbar
y sacro. El primero se origina en las rafees lumbares 1, 11, 111 y IV y el segundo
en las raíces lumbar V y sacras 1, 11,111 y IV. Las ramas terminales del plexo
lumbar forman los nervios abdominogenitales, femorocutáneo, genitocrural,
obturador y crural. El obturador inerva los músculos aproximadores del
muslo y, el crural, el cuádriceps. La rama más importante del plexo sacro es
el nervio ciático mayor y sus ramas terminales: los nervios ciático poplfteos
externo e interno.
Nervio circunflejo
Es un nervio mixto, sus fibras motoras activan el músculo deltoides, y las
sensitivas inervan la piel de la región superior y externa del hombro. Su
lesión imposibilita los movimientos de separación del brazo y produce
anestesia del hombro (Fig. 82).
Nervio musculocutáneo
Activa el bíceps braquial, e inerva la piel de la mitad externa de la cara
anterior del antebrazo. Su lesión dificulta notablemente los movimientos de
flexión del antebrazo, y provoca anestesia en la región cutánea
correspondiente. (Fig. 82).
Nervio radial
Sus fibras motoras activan los siguientes músculos: tríceps braquial,
supinador largo y extensores de los dedos. Sus fibras sensitivas inervan la
piel de la cara posterior del brazo, antebrazo, dorso de la mano y dorso de los
179
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dedos (pulgar, indice, medio y la mitad externa del anular, con excepción de
las dos últimas falanges). Su lesión imposibilita los movimientos de extensión
y supinación del antebrazo; abducción y extensión de la mano y extensión
de los dedos. Clásicamente cuando el paciente levanta el brazo la mano
permanece caida, "mano caída o en gota", con dificultad para levantarla y
extender los dedos (Fig. 83). Hay anestesia en la zona cutánea
correspondiente. (Fig. 84).
Fig. 83 La lesión del nervio radial ocasiona la parálisis de los músculos extensores
del antebrazo y de la mano y ésta adopta la característica actitud de muñeca "en
gota" o de mano caída. Los dedos están semidob/ados y es imposible levantar la
mano o lograr la extensión de las falanges.
Nervio mediano
Sus fibras motoras activan los músculos pronadores del antebrazo y los
flexores de la mano y los dedos. Las sensitivas inervan la piel de la región
externa de la palma de la mano, desde la mitad externa del dedo anular hasta la
180
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región tenar y el pulgar y, el dorso las dos últimas falanges de los dedos índice,
medio y mitad externa del anular. Su lesión impide los movimientos de pronación
del antebrazo, la flexión de la mano y de los dedos índice y medio. La parálisis de
los músculos de la eminencia tenar dificulta el movimiento de oposición del
pulgar con los demás dedos (propio de la especie humana) y atrofia de la
eminencia tenar. Estos elementos le dan a la mano un aspecto que recuerda la de
los simios "mano simiesca". Además, hay anestesia en la zona correspondiente;
una regla útil de recordar es la anestesia del pulpejo del pulgar. (Fig. 85).
Nervio cubital
Las fibras motoras ínervan los músculos aductores y flexores de la mano,
los músculos de la eminencia hipotenar, los músculos del meñique y todos
los interóseos. Sus fibras sensitivas inervan la piel de la región palmar y
dorsal de la mano y los dedos meñique y la mitad interna del anular. Su lesión
dificulta la flexión y aducción de la mano, parálisis del dedo meñique, anular y,
dificultad para abrir y cerrar los dedos en abanico. La mano puede tomar una
actitud viciosa denominada "mano en garra", con hiperextensión de los dedos
en las articulaciones metacarpofalángicas y flexión de las interfalángicas. El
compromiso sensitivo se produce en la cara interna de la mano. (Fig. 86).
Fig. 86. Nervio Cubital. Su lesión dificulta la flexión del dedo meñique
y anular, "mano en garra", y anestesia de la zona correspondiente.
181
ERRNVPHGLFRVRUJ
Nervio ciático mayor
Es el nervio más largo del cuerpo, sale de la pelvis por la escotadura
ciática mayor, desciende a la región glútea y corre a lo largo de la región
posterior del muslo. En el hueco poplfteo se divide en sus dos ramas
terminales. Activa todos los músculos de los miembros inferiores con
excepción del psoas, el cuadrfceps y los aproximadores del muslo. Es un
nervio esencial para la flexión de la pierna sobre el muslo.
Maniobras de elongación del ciático. Al flexionar el muslo sobre la pelvis
con la pierna en extensión, se produce dolor a lo largo de la cara posterior del
muslo y región lumbar (Lasegue). Dolor provocado al flexionar el muslo
sobre la pelvis en aducción (Bonnet). Dolor provocado en la cabeza del
peroné al efectuar la flexión plantar forzada del pié (Sicard).
Fig. 87. La lesión del nervio ciático popllteo externo ocasiona la caída del pie en
posición varo equina. El paciente no puede extenderlo y al caminar debe levantar
muy arriba la rodilla.
182
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Nervio ciático poplíteo interno
Inerva los músculos flexores y proporciona la sensibilidad de la planta
del pie y dedos. Su lesión imposibilita flexionar el pie y pararse sobre su
punta. Además hay anestesia de la zona correspondiente. (Fig. 88 B).
8
Fig. 88. Trastornos sensitivos ocasionados por lesión del nervio ciático poplíteo
externo (A) y del ciático poplíteo interno (B).
Pie plano
No existe el arco plantar nonnal. La variedad más frecuente es el pie plano
longitudinal.
Pie cavo
El arco plantar está exagerado. Se acompafta de contractura de las
articulaciones metatarso-falángicas.
Pie varo
Es desviado hacia adentro. El cuerpo se apoya sobre el borde externo.
Pie valgo
Está desviado hacia afuera. El peso del cuerpo cae sobre su borde interno.
183
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Pie talo o calcáneo
Pie en flexión dorsal. El cuerpo se apoya sobre el talón. En la variedad
"'calcáneo-varo", a la deformidad básica se agrega la desviación hacia
adentro. En la variedad "calcáneo-valgo", el pie se desvia hacia afuera.
Pie equino
Pie en flexión plantar muy acentuada. Se apoya: sobre la punta de los
dedos. En la variedad "equinovaro" el pie se desvía hacia adentro y en el
"'equino-valgo", hacia afuera.
\
Pie plano Pie cavo Pie varo
184
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CAPÍTULO XII
EXPLORACIÓN DEL
SISTEMA NERVIOSO
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
EXPLORACIÓN DEL SISTEMA
NERVIOSO
Los objetivos de la exploración neurológica son, en primer término,
determinar la presencia o ausencia de una lesión orgánica o funcional del
sistema nervioso; en segundo lugar, precisar su localización y extensión y,
finalmente, hallar la etiología del proceso morboso. A diferencia de otros
órganos, cada región del sistema nervioso posee funciones muy propias y
definidas; un daño de cualquier área producirá un déficit especifico, razón
por lo que se insistirá en una breve descripción anatómica en cada sección
de este capítulo. La exploración debe hacerse por etapas, desde los niveles
más altos de integración cortical hasta los más bajos. El diagnóstico final no
debe fundamentarse en los hallazgos del examen neurológico, sino que debe
integrarse a los datos obtenidos en el interrogatorio, el resto de la exploración
fisica y los exámenes paraclfnicos, como el estudio del líquido cefalorraquídeo,
el electroencefalograma, la tomografla computarizada, la resonancia magnética
y la tomografia por emisión de positrones.
El examen neurológico comprende seis etapas que a continuación se
estudiarán: exploración de las funciones cerebrales, el examen de los nervios
craneales, las funciones cerebelosas, las funciones motoras, la sensib~lidad
y los reflejos. Esta secuencia la consideramos lógica, sin embargo, lajerarqufa
del examen neurológico depende de la afección del sistema nervioso, del
propio plan del médico y de que siempre se debe comenzar por las maniobras
más simples, dejando para el final las más complejas y dolorosas.
FUNCIONES CEREBRALES
Esta exploración comprende las funciones cerebrales superiores y las
funciones cerebrales específicas.
187
ERRNVPHGLFRVRUJ
metabólicas y los procesos infecciosos. En esta sección se estudian la
conducta o porte, el estado de conciencia, la capacidad intelectual, el estado
afectivo, el pensamiento y el juicio.
Conducta o porte. Se refiere a la fonna cómo el paciente actúa, se comporta
y coopera; cómo se viste, si es descuidado en su aspecto personal, si su
actitud es natural, o por el contrario fingida; si existen manerismos y
gesticulaciones.
Estado de conciencia. Se define como el estado de alerta y el sentido de
orientación temporoespacial. El paciente puede encontrarse desde un estado
hipervigil hasta la obnubilación y el coma (ver niveles de conciencia). La
orientación puede ser espacial (noción de lugar); el paciente debe saber el
lugar donde se encuentra. La orientación en el tiempo se precisa
preguntándole el afto, el mes y el día y, para la orientación en persona se le
averiguan el nombre y la edad. En la hiprosexia hay una disminución de la
atención. ·
Capacidad intelectual. Es la capacidad de un individuo para
desenvolverse, aprovechar experiencias, adquirir nuevos conocimientos,
obtener conclusiones y solucionar problemas. Para su evaluación debemos
tener en cuenta el nivel educacional y socioeconómico del paciente. Ella
incluye los siguientes aspectos: memoria, capacidad de cálculo y razonamiento
abstracto.
1. Memoria. En esta función intervienen diferentes estructuras como el
lóbulo temporal, el hipocampo, los cuerpos mamilares y el núcleo
medio dorsal del tálamo. Las patologías que frecuentemente cursan
con trastornos de la memoria son la enfermedad de Alzheimer, la
demencia alcohólica y las lesiones isquémicas y tumorales que afectan
estas estructuras. Existen dos tipos de memoria: para los .
acontecimientos lejanos (remota o retrógrada) y para los hechos
actuales (reciente o anterógrada). La memoria remota se explora
durante la elaboración de la historia clínica, al interrogar fechas, lugares
y nombres; y la reciente con la prueba de retención de números, por
ej., se le manda a repetir algunos números o flores nombrados minutos
antes.
2. Capacidad de cálculo. Se le pide al paciente que efectúe operaciones
aritméticas elementales, tales como sumar, restar o multiplicar;
ajustándolo al grado de instrucción del individuo. Una regla práctica
es restar 7 de 100 sucesivamente.
188
ERRNVPHGLFRVRUJ
3. Razonamiento abstracto. Pedir al paciente que interprete el significado
de proverbios conocidos, por ej., "quien a hierro mata a hierro muere",
"camarón que se duerme se lo lleva la corriente", o semejanzas y
diferencias , como "en qué se parece un pájaro a un avión" o "en que
se diferencia un pato de un gallo".
Memoria
Memoria inmediata
Repetir 3 objetos, dichos 3 minutos antes: rosa, margarita y cayena. -- 3
Cálculo y atención
Restar 7 de 100 cinco veces. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- 5
189
ERRNVPHGLFRVRUJ
Memoria reciente (recuerdo)
Repetir los 3 objetos empleados en la memoria inmediata. - ----- -- - -- 3
Lenguaje
Nominación. Enséftele un reloj y un lapicero ¿Cómo se llama ésto?--- 2
Repetición. Diga ''trescientos treinta y tres". -------------------- 1
Comprensión. Coja un papel, dóblelo por la mitad y póngaloenelsuelo 3
Lectura. Haga lo que dice una escritura, por ej. cierre los ojos. ------- 1
Escritura. Escriba una frase, por ej., "yo estoy bien". ------------- 1
Pida al paciente que copie un dibujo, por ej.,
(2 triángulos que se corten entre sf) - -------------- - - -- -- --- --- 1
En personas analfabetas, de escasa capacidad intelectual o nivel cultural
muy bajo, la prueba resulta insatisfactoria y debería aplicarse e interpretarse
con cautela. La puntuación normal es de 27 a 30 puntos; entre 24 y 26 se
considera "tolerable" y debe analizarse y seguir estudiando exhaustivamente
al paciente y, por debajo de 23, sugiere una enfermedad mental.
190
ERRNVPHGLFRVRUJ
Integración cortical motora. Es la posibilidad de efectuar un acto útil, en
forma hábil y con una finalidad expresa, por ej., quitarse la camisa, servirse
un vaso de agua de una jarra y beberlo. La apraxia es la pérdida de esta
función en ausencia de parálisis. En la apraxia ideomotora, por lesión de la
circunvolución supramarginal del lóbulo parietal dominante, el paciente es
incapaz de ejecutar actos motores ordenados por el médico, por ej., abrir la
boca, aunque si puede hacerlo involuntariamente, como bostezar.
Lenguaje. Es la expresión del pensamiento a través de signos
convencionales hablados, aunque pueden ser escritos o expresados mediante
la mímica. Realmente los sonidos se producen en la laringe y cavidad
orofarfngea, pero se habla con el cerebro. El lenguaje se procesa en una
forma simplista de la siguiente manera: el sonido de la palabra es captado por
el área auditiva primaria (áreas 41 y 42 de Brodmann) y luego es transportado
al área de Wernicke (área 22 de Brodmann) donde es comprendido; si la
palabra va a ser contestada, el mensaje se transmite al área de Broca (área 44
de Brodmann) por intermedio del fascículo arqueado. Cuando la palabra se
lee es captada por la corteza visual y nevada a la circunvolución angular
(área 39 de Brodmann), de aquí al área de Wernicke y I!Jeg~ a la de Broca. A
continuación se describirá una gama de trastornos del lenguaje que se ven
con más frecuencia· en la práctica clínica.
191
ERRNVPHGLFRVRUJ
porque está consciente de su limitación. Se acompaña de hemiparesia y
apraxia ideomotora bucofaríngea o incapacidad para realizar órdenes que
involucran la musculatura orofaríngea y facial; por ej. no puede masticar,
soplar o mostrar los dientes, aunque si lo hace espontáneamente.
Afasia motora transcortical. Es parecida a la de Broca, pero leve, debida
a lesiones frontales, en una parcela de corteza asociativa anterior y superior
al área de Broca. El paciente entiende, pero el habla está restringida, con gran
incapacidad para iniciar y mantener la conversación, lo hace con frases cortas.
Puede repetir palabras porque la conexión con el área de Wemicke está intacta.
Afasia de conduccción. La comprensión y el habla están menos afectadas
que en la afasia de Broca y Wemicke. Se debe a una lesión del fascículo
arqueado, éste se ubica en la sustancia blanca, por debajo del opérculo parietal
y conecta el área de Wemicke con la de Broca en el hemisferio dominante. El
paciente entiende el lenguaje hablado y escrito y habla fluidamente. No puede
repetir frases, se le dificulta denominar objetos (afasia anómica) o escribir; sabe
para que son las cosas, pero responde con parafasias.
Afasia de Wernicke. Es la clásica afasia fluida, se le denomina receptiva o
sensorial. Se debe a una lesión del área de Wemicke (área 22 de Brodmann),
ubicadas en el tercio posterior de la circunvolución temporal superior
dominante; razón por la que no cursa con hemiparesia. El paciente habla con
fluidez pero no entiende y no repite el lenguaje hablado o escrito, "sordera
verbal". Generalmente contesta con una jerga de palabras inadecuadas,
gestos y expresiones estereotipadas. El enfermo no luce preocupado como
en la afasia de Broca, pero está consciente de su limitación. Sabe para qué
son las cosas, pero responde con parafasias semánticas o verbales "dice
lapiz en vez de bolfgrafo", "jefe por presidente" o parafasias fonéticas "dice
maca en vez de cama" o a veces recurre a neologismos, que son palabras
nuevas, sin sentido y significado; por ej., "en vez de cama dice tete".
Afasia sensorial transcortical. Se debe a una lesión de la circunvolución
temporal media (área 39 y 40 de Brodmann) y de la circunvolución angular,
ubicados en la unión parieto-occipito-temporal del hemisferio dominante. Es
parecida a la de Wemicke, hay pobre comprensión, repiten y escriben
normalmente, pero tienen dificultad para encontrar la palabra correcta,
denominar objetos y responden con parafasias; sabe para qué es el peine
pero no puede decir peine.
Afasia subcortical talámica. Se debe a lesión del núcleo anterolateral
del tálamo. Puede haber un lenguaje logorreico y con buena repetición.
Resaltan los problemas de memoria y atención. No cursan con hemiparesia.
192
ERRNVPHGLFRVRUJ
ÁREA MOTORA TRANSCORTICAL
ÁREA SENSORIAL
TRANSCORTICAL
Fig. 90. Afasias según el área comprometida (según el grupo de Boston): 1) Afasia de
Broca, 2) Afasia motora transcortical, 3) Afasia de conducción, 4) Afasia de Wernicke.
5) Afasia sensorial transcortical y 6) Afasia subcortical.
193
ERRNVPHGLFRVRUJ
DISFEMIA O TARTAMUDEZ. (del griego phemí, yo hablo). Es un
trastorno del ritmo del lenguaje de origen psíquico; las palabras salen con
rapidez, tropiezos, espasmos, repeticiones y supresiones, como ocurre en el
pselismo o tartamudez.
DISLOGIA. (del griego logos, lenguaje). El lenguaje es incorrecto, no se
meditan las respuestas y responden con neologismos; es común en la
esquizofrenia y la epilepsia.
ECOLALIA O PALILALIA. Repetición de las palabras, generalmente
cuando el médico le dirige una frase. Es un síntoma frecuente en la
enfermedad de Parkinson y en pacientes con accidentes cerebrovasculares.
194
ERRNVPHGLFRVRUJ
olfatoria, de allí van a los diferentes centros que median la percepción consciente
de los olores y la discriminación olfatoria como son el lóbulo del hipocampo la
corteza piriforme, núcleo olfatorio anterior y la corteza entorrinal e insular.
Célula mitra!
Cintilla olfatoria
111Temporal
211 Temporal
3°Temporal
195
ERRNVPHGLFRVRUJ
NERVIO ÓPTICO (II PAR)
Vfa óptica (Fig. 92). La vía óptica se inicia en las células bipolares de la
retina; su prolongación periférica recoge los estímulos luminosos captados
por los conos y bastones y, la prolongación central hace sinapsis con las
células ganglionares de la retina. El nervio óptico, formado por los axones de
las células ganglionares, penetra en la fosa craneana media por el agujero
óptico; estos axones se unen para formar el quiasma óptico. De la porción
posterior del quiasma emergen las cintil/as ópticas que hacen conexiones
con el cuerpo geniculado externo, tubérculos cuadrigéminos superiores y
el pulvinar. Del cuerpo geniculado externo se originan las radiaciones
ópticas de Gratiolet, que se dirigen en forma de abanico hacia atrás y terminan
en los labios de la cisura calcarina del lóbulo occipital o centro cortical de
la visión (corteza estriada o 17, 18 y 19 de Brodmann).
et)~ ~~~~~~BITEMPORAL
HEMIANOPSIA
HOMÓNIMA DERECHA
CUADRANTANOPSIA SUP.
CUADRANTANOPSIA INF.
LÓBULOS OCCIPITALES
198
ERRNVPHGLFRVRUJ
La cintilla izquierda está fonnada por las fibras provenientes de la mitad
temporal de la retina izquierda y la mitad nasal de la retina derecha y, la cintilla
derecha está constituida por las fibras temporales de la retina derecha y las
nasales de la izquierda.
Las fibras localizadas en la parte superior de las radiaciones ópticas y el
labio superior de la cisura calcarina recogen los estímulos del cuadrante
inferior de la retina y viceversa.
EXPLORACIÓN. La exploración de la vía óptica incluye, el examen de la
agudeza visual, de los campos visuales, la percepción de los colores y el
fondo de ojo.
Agudeza visual. La agudeza visual es la facultad que tenemos para
detallar las características de un objeto colocado en frente de nosotros; es
una función de la mácula, razón por lo que se le denomina "visión macular".
La agudeza visual requiere la integridad de la vía óptica y del aparato dióptrico
o sea la refracción del rayo de luz a través de los medios transparentes:
córnea, cristalino y los humores acuoso y vítreo. Para su exploración se
deben realizar, básicamente, dos pruebas: la del agujero estenopeico y la
lectura de tablas o cartillas que penniten definir numéricamente la agudeza
visual.
Prueba del agujero estenopeico. Es sumamente útil para definir si la
disminución de la agudeza visual se debe a una alteración del aparato dióptrico
(miopía, hipennetropfa o astigmatismo) o a una lesión orgánica de la vía
óptica. Para ello, se hace mirar al paciente a través de un agujero que coincida
exactamente con el centro de la pupila; si la visión mejora se trata de una
alteración dióptrica o vicio de refracción; de lo contrario se debe a daños
orgánicos, como opacidades de los medios transparentes, retinopatías o
lesiones de la vía óptica en cualquier parte de su trayecto.
Tablas. Existen múltiples cartillas, pero las más populares son la de Snellen
para la visión lejana y las de Rosenbaum y Jaeger para la cercana. La agudeza
visual se explora en fonna alterna, con uno de los ojos cubierto con una
tarjeta sostenida por el paciente. Si la persona usa lentes para mejorar la
visión a distancia, debería colocárselos.
La tabla de Snellen (Fig. 93) se usa para explorar la agudeza visual lejana;
se expresa de acuerdo a un número colocado en las márgenes de la tabla; una
visión ideal o nonnal es 20/20, donde el numerador indica la distancia (20
pies, aproximadamente 6 metros) a la que se coloca el paciente de la tabla y el
denominador la distancia a la que se puede leer completamente la línea de
197
ERRNVPHGLFRVRUJ
optotipos (letras o figuras); de manera que, cuanto más grande sea el
denominador, peor será la visión; por ej. una visión 20/40 quiere decir que el
paciente a 20 pies de la tabla lee los optotipos que deberian ser vistos
nonnalmente a una distancia de 40 pies.
198
ERRNVPHGLFRVRUJ
Presbicia o presbiopía (del griego presbys, viejo). Es la disminución de
la acomodación para la visión cercana con dificultad para leer. Se ve
corrientemente en las personas de edad por pérdida de la elasticidad del
cristalino.
2~7oV T Q 3
S B L 4
201soJ
20/40P e 11 D r 5
20/100
WE 2
20/30 A P Z K 1 L 6 20/70 amw 3
zot2s B IBOIRN
20/20 r VC L T B 8 B
7
8
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awaE 4
20/30 E mw a a 5
20/15 B 1' O 1 R D L 8 9
ZOIZO 6
20/13 • N 1 1 • O 1 10
11 20/15 7
Fig.93 Tabla de Sne//en para explorar la agudeza visual a 6 m. de distancia.
199
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ROSENBAUM POCKET VISION SCREENER
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20
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20
1 , ' 1 1 • • 11 • 1 o o 4 1 25
Fig. 94. Tabla de Rosenbaum para explorar la agudeza visual cercana a 35 cm.
200
ERRNVPHGLFRVRUJ
sin mover sus ojos, comparando el campo visual del enfermo con el del médico
que se supone normal. La prueba se realiza en cada ojo por separado (Fig. 95).
Las alteraciones más frecuentes del campo visual son las siguientes:
pérdida total de la visión por un ojo o amaurosis que es debida a una lesión
del nervio óptico (prequiasmática), las hemianopsias debidas a lesiones que
pueden estar en el quiasma o detrás de él (quiasmáticas y retroquiasmáticas);
las cuadrantanopsias por lesiones de las radiaciones ópticas y los escotomas
por lesiones de la retina.
HEMIANOPSIAS. Se refieren a la pérdida de la mitad del campo visual;
ocurren siempre en forma bilateral. Pueden ser heterónimas y homónimas.
(Fig. 92).
Hemianopsia heterónima. En estos casos se produce una pérdida de
los campos visuales, bien sea bitemporal o binasal. Cuando la hemianopsia
es bitemporal, la lesión se encuentra en el quiasma, como ocurre en las
compresiones por un tumor de la hipófisis, craneofaringioma o tumor del
tercer ventrículo; y cuando es binasal, la lesión es periquiasmática, como en
las rarísimas compresiones por calcificaciones de la arteria carótida interna.
Hemianopsia homónima. En estos pacientes se produce pérdida del
campo visual en la mitad derecha o izquierda de cada ojo. En ellos la lesión es
retroquiasmática bien sea en la cintilla óptica, lóbulo temporal o lóbulo
occipital por accidentes cerebrovasculares o tumores. Recordar que el campo
visual externo o temporal es proporcionado por la retina interna o nasal y
viceversa, por ej., si la hemianopsia es homónima izquierda la lesión es
retroquiasmática derecha.
Cuadrantanopsias. Son defectos en cuadrantes del campo visual;
obviamente son homónimos y pueden ser superiores o inferiores.
201
ERRNVPHGLFRVRUJ
Escotomas. Son defectos, como "manchas" dentro del campo visual,
por falta de percepción de una porción de la retina o coroides lesionadas; así
como también, por cualquier dafto de la vía óptica.
Percepción de los colores. Los colores son captados por los conos. La
exploración debe hacerse con tres colores fundamentales como el rojo, verde
y azul. La ceguera a uno o varios de estos colores se llama discromatopsia.
La más notoria de las cegueras a los colores es el daltonismo, discromatopsia
para el rojo y el verde. Para la exploración de los colores se usan las tablas de
lshihara.
Fondo de ojo: (Fig. 96). Se refiere a la observación de algunas estructuras
intraoculares a través de la pupila. Para su mejor apreciación se debe dilatar
la pupila con un parasimpaticolftico, como la tropicamida al 1 %(no debe
usarse cuando se sospecha de glaucoma de ángulo estrecho). Hacer el examen
en un cuarto oscuro; el paciente debe fijar la mirada en un punto de la pared
o del techo.
Fig. 96. Posición para examinar elfondo del ojo con el oftalmoscopio.
El ojo del enfenno se examina con la mano y el ojo ipsilateral del examinador,
por ej. , el ojo derecho del paciente se explora tomando el oftalmoscopio con
la mano derecha y usando el ojo derecho.
Inicialmente se usan las lentillas + 1Oó + 12 para observar los medios
transparentes del ojo (cristalino y humor vftreo), asi se pueden apreciar
opacidades de estas estructuras. Para enfocar un ojo normal, (emétrope) se
usa un lente de "O" dioptrias. En un ojo miope (eje ocular más largo) se usan
lentillas con menos dioptrfas (lentes divergentes, color rojo en el
oftalmoscopio). Cuando hay hipermetropía (eje ocular más pequeño) o en
202
ERRNVPHGLFRVRUJ
caso de extracción del cristalino por catarata, se usan lentes con más dioptrías
(convergentes, color negro). Una vez enfocado el fondo del ojo, se estudia
en forma ordenada la papila o disco óptico, la mácula, los vasos retinianos y
la retina.
203
la papi la es la hipertensión arterial maligna y la encefa lopatra hipertensiva.
El papi/edema o estasis papilar se observa en la hipertensión endocraneana,
en la que no existen trastornos de la visión y es bi lateral (Fig. 98); el
borramiento es muy notable, con hemorragias peripapilares en "llama",
incurvación de los vasos sanguíneos al remontar el rodete edematoso,
engrosamiento y tortuosidad venosa y preservación de la excavación
fi siológica. Rec·o rdar que el signo precoz de la hipe·rtensión endocraneana
es la a usencia del pulso de las grandes venas ubicadas en la papila; no se
concibe una hipertensión endocraneana con pulsos venosos presentes.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 98. Fondo del ojo con edema de papila y hemorragias relinümas en "llama de
vela". Cátedra de Oflalmologla. Universidad de Los Andes.
204
Vasos retinianos. Se deben diferenciar las arterias de las venas. En el
centro de la papila se ubican los vasos sangu!neos; allí se puede observar
normalmente el pu lso venoso el cual desaparece en la hipertensión
endocraneana; aunque su ausencia no expresa necesariamente patología.
ARTERiAS VENAS
Color Rojo claro Rojo vinoso
Reflejo luminoso Brillante Poco notable
Diámetro Relación 2:3 con la vena La vena es > 1/3_que la arteria
Cruce arteriovenoso Lo hacen en ángulo agudo so_Q_re la vena
Retina. Las lesiones en la retina se indican mediante las agujas del reloj
y a tantos diámetros del disco óptico; por ej ., una hemorragia en el ojo
derecho está ubicada a las 4 y a un disco óptico.
Las lesiones retinianas que a nuestro juicio deben ser recordadas por el
estudiante de Semiología son las hemorragias, los exudados y ciertas lesiones
de la retina, como la coriorretinitis.
205
Hemorragias (Fig. 1O1). Las hemorragias prerretinianas son frecuentes
en la hipertensión arterial, diabetes meJiitus y discrasias sanguíneas; se ven
de color rojo vivo, con un nivellfquido móvil, se localizan delante de los
vasos retinianos, a los que ocultan y tienen forma de "quilla de barco". Las
hemorragias retinianas superficiales se ven en la hipertensión arterial y
endocraneana, endocarditis, discrasias sanguíneas; son en forma de "llama
de vela", no ocultan los vasos y son de color rojo brillante. Las hemorragias
profundas son puntiformes, redondeadas, muy numerosas, rojo oscuro,
tampoco ocultan los vasos y las observamos en la diabetes mellitus. Los
microaneurismas se ven como puntos hemorrágicos muy tenues y son
propios de la diabetes mellitus. ·
•
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208
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207
Fig. 104. Coriorretinitis por lesiones causadas por Toxoplasma gondii. Cátedra
de Oftalmologla. Universidad de Los Andes.
208
1
EXPLORACIÓN. El médico se coloca a la altura del enfermo "cara a
cara", se le pide que siga el índice con la mirada a distintas direcciones, sin
mover la cabeza. (Observar los movimientos conjugados normales).
Las fibras circulares del iris se exploran mediante los reflejos fotomotor,
consensual y la acomodación.
Reflejo fotomotor. La pupila normalmente tiene un diámetro de 3 a 4 mm.
Al colocar una luz brillante oblicuamente al ojo se produce una miosis
inmediata. Se debe estudiar cada ojo por separado. La respuesta del ojo
contralateral se denomina reflejo consensual (fotomotor indirecto). El estímulo
luminoso sigue la vía óptica hasta el cuerpo geniculado externo; de allí es
llevado por el brazo conjuntiva) anterior al núcleo pretectal, ubicado en el
mesencéfalo. Las neuronas del núcleo pretectal se proyectan a ambos
núcleos parasimpáticos de Edinger-Westphal, hecho que explica el reflejo
consensual; de estos núcleos emergen axones que van al ganglio ciliar y de
aquí surgen las fibras postganglionares que inervan el músculo liso circular
del iris, para la contracción de la pupila. Los reflejos fotomotor directo y
consensual son importantes para estudiar la indemnidad de la vía óptica, las
conexiones intemucleares del mesencéfalo y la vía parasimpática a través
del 111 par. Por ej., un reflejo fotomotor ausente del lado derecho y consensual
presente hablan en favor de una lesión del 111 par derecho. Un reflejo foto motor
presente del lado derecho y consensual ausente orienta a una lesión del 111
par izquierdo, desde su origen en el núcleo de Edinger-Westphal, hasta la
periferia. La ausencia de ambos reflejos al estimular el lado derecho es
indicativo de lesión del nervio óptico derecho.
Acomodación. Pedir al paciente que mire el dedo índice del examinador a
50 cm de distancia, luego acercárselo a 1Ocm. Una respuesta normal es una
miosis y convergencia de la mirada (ésta última puede faltar en el
hipertiroidismo).
Lesión del MOC. Clásicamente se describe como un estrabismo
divergente, ptosis palpebral y midriasis. En las lesiones leves puede
descubrirse una diplopía al mirar forzadamente hacia los lados. La lesión de
los nervios oculomotores es frecuente en la mononeuropatfa del diabético,
la migrafla oftalmopléjica, los aneurismas de la comunicante posterior y las
lesiones ocupantes de espacio que comprimen el nervio en su trayecto
intracraneano (Fig. 106).
Normalmente al insistir con la mirada hacia los lados se puede producir
un nistagmo horizontal (oscilación rítmica y/o pendular de los ojos).
209
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Fig. 106. Parálisis del nervio motor ocular común derecho. Existe un estrabismo
divergente, ptosis palpebral corregida por el dedo del examinador y midriasis.
210
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NERVIO TRIGÉMINO (V PAR)
El nervio trigémino se origina básicamente en la protuberancia; consta
de dos tipos de núcleos: el motor (masticador) y el sensitivo (núcleos
gelatinoso, medios y locus ceruleus). El nervio emerge por la protuberancia
y se dirige al peñasco. Las fibras motoras originan el nervio masticatorio, el
cual junto con el nervio maxilar inferior atraviesa el cráneo por el agujero
oval e inerva los músculos masticadores (masetero, temporal, pterigoideo y
milohioideo).
Las fibras sensitivas provienen del ganglio de Gasser en donde convergen
las tres ramas sensitivas del V par (oftálmico, maxilar superior y maxilar
inferior).
La rama oftálmica atraviesa la hendidura esfenoida/ y recibe la
sensibilidad de los globos oculares, glándulas lagrimales, conjuntivas, la
frente, el cuero cabelludo, el párpado superior, la nariz y la parte superior de
la cavidad nasal.
El nervio maxilar superior pasa por el agujero redondo mayor; inerva la
piel del labio superior, ala de la nariz, la mejilla, el párpado inferior, una parte
de las sienes, las encfas y los dientes superiores.
El nervio maxilar inferior atraviesa el agujero oval, cubre la sensibilidad
del labio inferior, el mentón, las encfas y los dientes inferiores, los dos tercios
anteriores de la lengua y el piso de la boca.
211
ERRNVPHGLFRVRUJ
EXPLORACIÓN. En la exploración del nervio trigémino se estudian la
sensibilidad, su función motora y los reflejos específicos. (Fig. 109).
Sensibilidad. Se exploran las áreas inervadas por el trigémino: al dolor
con un objeto agudo, al tacto con un algodón y a la temperatura por medio
de tubos de ensayo con agua frfa y caliente. El paciente debe cerrar los ojos
al realizar las pruebas y siempre comparando puntos simétricos.
Motor. Se ordena al paciente que apriete las arcadas dentarias y se palpa
el endurecimiento de los músculos maseteros. También se le manda a que
mueva la mandíbula en diferentes direcciones: movimientos de elevación
(maseteros, temporales y pterigoideos internos); descenso (milohioideo y
vientre anterior del digástrico); laterales o diducción (pterigoideos externos)
y propulsión de la mandíbula (acción combinada de diferentes grupos
musculares).
Reflejo cornea/. Al estimular la córnea con un algodón se produce el
cierre inmediato de los párpados; se deben comparar ambos ojos (el centro
reflejo está en la protuberancia).
Reflejo estornutatorio. Al estimular la fosa nasal con un algodón se
produce el estornudo o lagrimeo.
Reflejo mentoniano o maseterlno. Explora la rama motora del trigémino.
La percusión del mentón con la boca entreabierta, produce elevación de la
mandíbula. La hiperreflexia y clonus de la mandíbula se encuentran en la
lesión de la vfa piramidal por encima de la protuberancia (síndrome
pseudobulbar).
Neuralgia del trigémino. Se caracteriza por dolores lancinantes, súbitos,
de corta duración, en los sitios de distribución del nervio y son
desencadenados por la masticación.
El nervio trigémino puede ser lesionado por tumores de la fosa media y
del ángulo pontocerebeloso.
212
ERRNVPHGLFRVRUJ
estilomastoideo. Tiene cuatro grandes funciones (motora o de expresión
facial, sensorial o gustativa, secretoria y sensitiva).
Función motora. Posee un núcleo motor; de éste se originan dos ramos:
el ramo denominado "facial superior" para el músculo orbicular de los
párpados y el frontal, y el "inferior", para el resto de la hemicara. El facial
superior recibe información de ambos hemisferios y el inferior sólo del lado
contralateral (recordar la decusación de los haces piramidales
corticonucleares). El nervio emerge del cráneo por el agujero estilomastoideo.
Interviene en los movimientos de los músculos de la cara (mímica) y el músculo
del estribo, con excepción del elevador del párpado superior y los músculos
del cuello.
Función sensorial o gustativa. Vla gustativa (Fig. 109). Sus receptores
se encuentran en la mucosa del dorso de la lengua, en los corpúsculos
gustativos de las papilas linguales. Las fibras que provienen de los dos
tercios anteriores del dorso de la lengua, por medio de la cuerda del tímpano,
van al ganglio geniculado (cuerpo de la primera neurona); sus axones
centrales viajan a través del nervio intermediario de Wrisberg para establecer
conexión con el núcleo del fascículo solitario en la unión bulboprotuberancial
(segunda neurona). De allf las fibras cruzan la línea media y a través del
lemnisco medio se dirigen al núcleo postero-ventral-medial del tálamo (tercera
neurona), para fmalizar en la corteza gustativa primaria ubicada en el pie de la
corteza somatosensorial (área 36 de Brodmann), en el opérculo y la corteza
insular (cuarta neurona).
NERVIO FACIAL
CUERDA DEL TfMPANO
Fig. 109. &quema de la vía gustativa. Nótese la inervación del nervio facial para
los dos tercios anteriores de la lengua y del glosofaríngeo para el tercio posterior.
(Según diagramas del laboratorio Roussel).
213
ERRNVPHGLFRVRUJ
Función secretoria o vegetativa. A través de los núcleos saJival superior
y lagrimal, ejercen una acción parasimpática para las glándulas salivaJes,
lagrimales, nasales y palatinas.
Fig. 11O. "Signo de Be//" en la parálisis facial periférica derecha. Al tratar la paciente
de cerrar los párpados, el ojo de/lado paralizado se dirige hacia arriba y adentro.
214
•
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 111. Parálisisfacial periférica derecha. Esta paciente no puede realizar muecas
con el lado de la cara paralizado.
215
•
NERVIO AUDITIVO O ESTATO-ACÚSTICO
(VIII PAR)
Este nervio comprende las vfas auditiva o coclear y vestibular.
Vla auditiva. (Fig. 112). La primera neurona se encuentra en el ganglio
de Corti, situado en el conducto auditivo interno; sus receptores periféricos
se localizan en el órgano de Corti y sus axones centrales constituyen la rama
coclear del VIII par craneal. La segunda neurona está en los núcleos cocleares
en la unión bulboprotuberancial en el piso del IV ventriculo; ésta hace conexiones
internucleares con la oliva superior (protuberancia) y, otro conjunto de axones
se agrupan en la parte lateral de la protuberancia formando el lemnisco lateral.
Algunas de estas fibras van a los tubérculos cuadrigéminos inferiores en el
mesencéfalo (tercera neurona), de allí se dirigen al cuerpo geniculado interno
del tálamo (cuarta neurona), de donde parten las radiaciones acústicas que
conducen los estímulos a la corteza auditiva primaria, en la primera circunvolución
temporal superior (áreas 41 y 42 de Brodmann).
NÚCLEOS COCLEARES
216
ERRNVPHGLFRVRUJ
con los núcleos vestibulares (segunda neurona) en el límite bulbo
protuberancia!. De estos núcleos se originan tres tipos de fibras:
vestíbulo-espinales, vestíbulo-cerebelosas y el fascículo longitudinal medio.
Las fibras vestíbulo-espinales ponen en comunicación los núcleos
vestibulares con la neurona periférica, haciendo posible las contracciones
musculares antigravitatorias, necesarias para el mantenimiento del tono
postura! en la bipedestación. Las fibras vestíbulo-cerebelosas son aferentes
del sistema arquicerebeloso, terminan en la corteza del lóbulo flóculo-nodular,
para ayudar al control del equilibrio. El fascículo longitudinal medio está
constituido por fibras ascendentes, las cuales unen los núcleos vestibulares
con los de los nervios óculo-motores para el control de los movimientos
conjugados de los ojos, asociados con la rotación de la cabeza, y fibras
corticales que se dirigen a los núcleos ventrales del tálamo y de aquí a la
corteza somatosensorial (2v y 3e), donde se utiliza la información del aparato
vestibular para generar la sensación subjetiva del automovimiento, la
sensación de vértigo y la percepción del mundo exterior. (Fig. 113).
RECTO EXTERNO
RECTO INTERNO
JNÚCLEO MOTOR
CEREBELO OCULAR COMÚN
.
~
NÚCLEOS
GAN:~::I:CARA VErU~ES
FASCfCULO LONGITUDINAL
MEDIO
HAZ VESTfBULO ESPINAL_,
.
y.,___
-~
217
ERRNVPHGLFRVRUJ
Los trastornos de la audición o sordera pueden ser: aérea o conductiva
por daño del conducto auditivo externo o la caja timpánica y, sensorineura/
por lesión del órgano de Corti o de cualquier región de la vía auditiva. Para
su exploración se debe usar un ambiente silencioso; colocamos un reloj
cerca del oído del paciente y se le retira lentamente hasta que deje de
escucharlo; hacerlo por separado en cada oído. Los mismos resultados se
obtienen haciendo chasquear los dedos índice y pulgar de ambas manos, a
un mismo tiempo y a igual distancia de los oídos, o hablándole con voz
cuchicheada (¿cómo se llama?, ¿qué fecha es?) en cada oído por separado;
una persona con audición relativamente normal debe oir la voz del médico
sin dificultad.
Audición aérea. Las vibraciones del sonido llegan a través del aire, se
transmiten por el tímpano, la cadena de huesecillos y de aquí al caracol,
ubicado en el oído interno. Las vibraciones del diapasón colocado en los
huesos del cráneo (vértex) evitan el oído externo y medio y pasan
directamente al oído interno para estimular el órgano de Corti.
218
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Fi'g. 114. Proeba de Weber. Representación esquemática de la sordera aérea y
sensorineural.
219
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ESTIMULACION CON AGUA FRIA ESTIMULACIÓN CON AGUA TIBIA
220
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NERVIO GLOSO FARÍNGEO (IX PAR)
El nervio glosofaríngeo se origina de tres núcleos que se encuentran en
la parte superior del bulbo, a saber: el núcleo del fascículo solitario
(sensitivo-sensorial para el gusto y es común para el nervio intermediario de
Wrisberg y el vago), ambiguo (motor), que también origina filetes motores
para el vago y espinal y, el salival inferior (vegetativo parasimpático o
secretorio) para la glándula parótida. El gloso faríngeo, junto con el vago y
espinal emergen del cráneo por el agujero rasgado posterior.
El glosofaríngeo interviene en la sensación gustativa del tercio posterior
de la lengua a través de su rama lingual; además, recibe la sensibilidad táctil,
térmica y dolorosa de esta porción de la lengua (por detrás de la "v" lingual},
de la mucosa de la faringe, amígdalas, paladar blando y laringe. El
glosofaríngeo junto con el neumogástrico y el espinal forman el plexo
faríngeo para la inervación de los músculos del paladar y de la faringe:
constrictor superior, estilofarfngeo y estilogloso, esenciales para el acto de
la deglución. Las fibras secretoras parasimpáticas están destinadas a la
glándula parótida.
221
ERRNVPHGLFRVRUJ
NERVIO VAGO O NEUMOGÁSTRICO (X PAR)
Este nervio tiene su origen en tres núcleos bulbares: el núcleo del fascículo
solitario (sensitivo), el núcleo ambiguo (motor) y el núcleo dorsal del
neumogástrico (vfsceromotor o parasimpático). El nervio vago sale del cráneo
por el agujero rasgado posterior. Origina fibras con tres tipos de funciones:
ALTERAOONES
222
ERRNVPHGLFRVRUJ
con el bajalengua y pronunciar la sílaba "aaa" el paladar se eleva hacia el
lado contralateral (sano). (Fig. 116)
Fig. 116. La hemiestafiloplejía izquierda consiste en caída del velo del paladar de ese
lado; además, la úvula se desvía hacia el lado sano (en este caso el derecho) al
pronunciar la silaba "aaa". Es sugestiva de lesión del nervio vago o neumogástrico.
223
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el nervio espinal izquierdo, invitamos al paciente a volver la cabeza con
fuerza hacia el lado derecho, en contra de la mano del examinador; en
condiciones nonnales se marca el relieve del músculo estemocleidomastoideo
del lado izquierdo; si existe debilidad de ese lado no soporta la resistencia y
no se realza el músculo. Las lesiones de este nervio se pueden ver en la
siringobulbia, la esclerosis lateral amiotrófica y la poliomielitis.
224
ERRNVPHGLFRVRUJ
hipogloso mayor derecho. Es el nervio motor de la lengua y sale del cráneo
por el agujero condfleo anterior.
EXPLORACIÓN. Para probar las funciones de este nervio, examínese la
lengua. La inspección muestra su superficie y grosor, atrofia, motilidad y
fasciculaciones; estas últimas son propias de lesiones nucleares del nervio.
Véase si se desvía hacia un lado, cuando el paciente la saca de la boca. La
lengua se desvía hacia el lado de la lesión, por la fuerza del músculo geniogloso
contralateral normal, que la empuja hacia el lado enfermo. (Fig. 118)
Fig. 118. En la lesión del nervio hipogloso mayor derecho, cuando el paciente
saca la lengua se desvía a la derecha.
FUNCIONESCEREBELOSAS
El cerebelo (Fig. 119) es un órgano situado en la cara posterior del tallo
cerebral y dentro de la fosa posterior de la cavidad craneana. Está constituido
por un segmento impar, el vermis, dos hemisferios laterales y los núcleos
centrales (dentado u oliva cerebelosa, fastigial o núcleo del techo, globoso
y emboliforme). Está unido al bulbo raquídeo por los pedúnculos cerebelosos
inferiores, a la protuberancia por los pedúnculos medios y al mesencéfalo
por los superiores. Para entender las manifestaciones clínicas del cerebelo
es útil conocer su división filogenética.
225
ERRNVPHGLFRVRUJ
NÚCLEOS VESTIBULARES 4------
FASCICULO ESPINOCEREBELOSO
GOWERS Y FLECHSIG
Fig. 119. Diagrama de las principales conexiones cerebelosas. (Según Chusid J. G).
226
ERRNVPHGLFRVRUJ
postura de pie. Su destrucción produce dificultad para mantenerse en
posición erecta por la hipotonía muscular (ataxia troncal) y aumento de los
reflejos osteotendinosos y pendulares (el miembro oscila 6 a 8 veces antes
de quedarse quieto). Como el control de la musculatura facial y la voz son
modulados por el vermis, el habla de estos pacientes se hace lenta e imprecisa,
es una disartria conocida como "voz escandida".
Neocerebelo. Es el más reciente desde el punto de vista filogenético.
Está constituido por los hemisferios cerebelosos. Recibe aferencias de la
corteza cerebral (áreas 5, 6, 7 y 21 ). Las fibras eferentes se proyectan
nuevamente sobre la corteza cerebral haciendo estación previa en el tálamo
óptico. Interactúa con la corteza motora para la ejecución y coordinación
de los movimientos voluntarios complejos, finos y precisos (sinergia). Su
destrucción produce discronometría, dismetría, adiadococinesia y disinergia
(temblor intencional).
Es de hacer notar, que las funciones cerebelosas se llevan a cabo, siempre
que exista integridad en las conexiones del cerebelo con otros centros
importantes para la actividad motora voluntaria. En resumen, el cerebelo
cumple tres funciones primordiales: regulación del equilibrio (estática y
marcha), regulación del tono postura} y coordinación de la actividad motora
voluntaria. Las lesiones producen alteraciones clínicas del mismo lado de la
lesión, afortunadamente éstas mejoran gradualmente a medida que se
produce la compensación de otras áreas del sistema nervioso central.
227
ERRNVPHGLFRVRUJ
Se manda a deambular al paciente con los ojos abiertos y luego cerrados;
hacia adelante y atrás; con el talón y la punta de los dedos. Finalmente lo
hará tocándose la punta de los dedos de un pie con el talón del otro (marcha
en punta y talón). Debe observarse si el paciente calcula bien las distancias
y si el balanceo de los brazos es normal. Por razones didácticas se describirán
en esta sección del capitulo algunos tipos de marcha, no necesariamente por
afección del cerebelo, que comúnmente vemos en la práctica diaria.
Marcha atáxica (del griego a, sin; taxis, orden). Es como la marcha de
un individuo ebrio; camina con las piernas separadas, tambalea, diflcilmente
se mantiene de pie y tiende a caerse hacia un lado. Se observa en lesiones del
cerebelo, aparato vestibular y los cordones posteriores de la médula espinal.
Marc/1a parkinsoniana. El paciente camina con el cuerpo rígido, el
tronco y la cabeza inclinados hacia adelante; las caderas, antebrazos y
rodillas ligeramente flexionadas, los pasos son cortos y con tropiezos; en
momentos se aceleran bruscamente. El balanceo automático de los brazos
está disminuido. Esta marcha se observa en la enfermedad de Parkinson y
en el parkinsonismo.
Marcha hemiparética espdstica. La pierna afectada hace una oscilación
hacia afuera, en extensión y generalmente arrastrando el pie (marcha en hoz);
además fija en flexión el brazo contra la pared torácica. Se debe a lesión de la
motoneurona superior.
Estepage. Se asocia al pie caldo; el paciente levanta la pierna en forma
exagerada y con dificultad, luego golpea el suelo, como si estuviera subiendo
escaleras. Se observa en lesiones de la motoneurona inferior y del nervio
ciaticopopliteo externo.
228
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PRUEBAS DE COORDINACIÓN MOTORA
VOLUNTARIA
Consiste en realizar movimientos voluntarios con precisión, movilidad y
sin temblor. Cualquier alteración de esta actividad se le denomina asinergia.
Siempre empezar con los ojos abiertos y luego cerrados.
229
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Prueba talón-rodilla-dedo. Después de tocar la rodilla levantar el pie y
tocar el dedo del explorador. Este debe cambiar continuamente de posición.
ALTERACIONFS
Debe observarse la forma cómo se efectúan estos movimientos; las
alteraciones más frecuentes son:
FUNCIONES MOTORAS
El hombre realiza sus actividades motoras voluntarias gracias al área
motora, y los movimientos de planificación avanzada, destreza, complejos y
secuenciales, por intermedio del área premotora Gusto por delante del área
motora). Otro elemento que interviene en la motilidad, es el componente
extrapiramidal (cerebelo, cuerpo estriado, núcleo subtalámico, sustancia
negra, núcleo rojo y formación reticular) y sus respectivas vías descendentes
a la médula espinal, que ayudan a conservar el tono muscular, la coordinación
de los movimientos y la ejecución de actividades automáticas como la marcha.
Es obvio que la lesión del área motora ocasiona como secuela: parálisis,
atrofia, hipertonfa muscular, reflejos osteotendinosos exaltados y reflejos
patológicos y el compromiso del área premotora produce apraxia La alteración
del componente extrapiramidal origina una gama de manifestaciones clínicas
que dependen del sitio afectado y se caracterizan por ataxia, disinergia,
hipotonfa, rigidez muscular o movimientos involuntarios (mioclonfas,
temblores, corea, atetosis, balismo, asterixis y distonfas).
230
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La actividad motora se lleva a cabo a través de la vfa corticoespinal, ésta
se origina fundamentalmente de las células piramidales, ubicadas en la V
capa de la corteza cerebral. Un 60 % del haz corticoespinal proviene de la
circunvolución frontal ascendente o área motora primaria (área 4 de
Brodmann); un 30% del área premotora, (área 6 de Brodmann) y un 1O% del
lóbulo parietal (área postrolándica o somatosensorial). La mayoría de los
axones de las áreas premotora y somatosensorial se proyectan inicialmente
a la corteza motora primaria y el resto va directamente a la médula. Las múltiples
fibras que constituyen el haz corticoespinal se agrupan y descienden de la
corteza, atraviesan la cápsula interna, el pie del mesencéfalo, la protuberancia
y las pirámides bulbares, de donde deriva el nombre de vfa piramidal. Esta
vía abandona un contingente de fibras hacia el lado opuesto a diferentes
niveles del tallo cerebral para alcanzar los núcleos motores de los nervios
craneales (vía corticobulbar); sin embargo, la mayor parte de las fibras cruza
la línea media a nivel de la parte inferior del bulbo (pirámides) y desciende
por el cordón lateral de la médula para terminar en las neuronas del asta
anterior (vía córticoespinal cruzada). Las pocas fibras que no se cruzan en el
bulbo, descienden directamente por el cordón anterior y se decusan en la
médula (vía corticoespinal directa). (Fig. 122).
231
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La exploración de las funciones motoras comprende cuatro aspectos
fundamentales: trofismo muscular, tono muscular, fuerza muscular y
movimientos involuntarios.
TONO MUSCULAR
Se palpan las masas musculares en reposo para apreciar su consistencia.
Luego, mediante movimientos pasivos de las extremidades (ejecutados por
el examinador) se aprecia la mayor o menor resistencia involuntaria. Esta
maniobra permite evaluar aumento, disminución o abolición del tono
muscular. En condiciones normales es imposible anteponer totalmente el
antebrazo sobre el brazo, igual cosa ocurre cuando se flexiona la pierna
sobre el muslo; el talón del pie nunca se pondrá en contacto con la cara
232
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posterior del muslo, a no ser que exista una hipotonía. Las alteraciones del
tono muscular pueden ser:
Hiper1011la muscular. Puede encontrarse en lesiones de las vías piramidal
y extrapiramidal. La espasticidad es la hipertonía que se observa en el
síndrome piramidal, predomina en los segmentos distales de las
extremidades, en los músculos flexores del brazo y extensores de la pierna;
al tratar de extender pasivamente el brazo se observa inicialmente una
resistencia involuntaria, pero súbitamente cede "signo de la navaja";
seguidamente, se puede flexionar y extender el miembro con menos dificultad,
aunque no es uniforme en toda su extensión. La rigidez es la hipertonía del
síndrome extrapiramidal; predomina en los segmentos proximales y
compromete por igual flexores y extensores; la resistencia al estiramiento
muscular es igual en la flexión y extensión pasiva del miembro, dando la
sensación de un "tubo de plomo"; además, esta resistencia es intermitente,
con pequeños saltos o sacudidas, por lo que se le denomina "signo de la
rueda dentada".
FUERZA MUSCULAR
233
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se produce en lesiones del nervio cubital. (Fig. Fig. 123 y 124). La maniobra de
Barré para los miembros superiores se usa para descubrir paresias leves: se le
ordena al paciente que extienda los brazos con las palmas hacia arriba y los ojos
cerrados, durante 20 segundos; una respuesta patológica es la pronación del
antebrazo o la cafda del brazo con flexión del codo.
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1
JI
234
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Fig. 125. Maniobras para explorar la fuerza muscular de los miembros inferiores.
235
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Grado 3: Puede realizar movimientos activos contra la gravedad, levanta
los brazos o las piernas.
Grado 4: Puede ejecutar movimientos contra la gravedad y ofrece cierta
resistencia, pero con cierta limitación.
Grado 5: Normal.
MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS
Por razones prácticas, en este aparte se analizarán movimientos y
contracturas musculares de diferentes regiones y etiologías, no
necesariamente de origen extrapiramidal.
236
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Manerismos. Son movimientos estereotipados, complejos, más
elaborados y lentos; son más controlables que los tics. El paciente se hala
el cabello, mueve el hombro, se toca el cuello de la camisa. Los tics y
manerismos se observan en personas con estados de ansiedad.
Temblor postura/
Incluye el temblor esencial propiamente dicho, el familiar y el senil. Al
comienzo sólo se pone de manifiesto en situaciones de estrés o ansiedad.
Este temblor es rítmico, usualmente asimétrico, predomina en las manos,
es de oscilaciones rápidas (4 a 8 ciclos/seg.), muy frecuente en la cabeza
(como si el paciente estuviera aprobando o negando algo) y rara vez
ocurre en los miembros inferiores. Es de menor amplitud que el
parkinsoniano y no se acompafla de rigidez ni bradicinesia. Se calma al
rélajar los miembros y colgar los brazos y curiosamente se alivia con la
ingesta de alcohol, por lo que este recurso es útil para establecer diferencias
con otros temblores. Se exacerba con el reposo y al colocar el paciente en
cierta postura, como extender los brazos y no aumenta al dirigir un
movimiento voluntario hacia un objeto. El examen neurológico no debe
estar alterado.
237
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Temblor de acción o intencional
En realidad es una fragmentación del movimiento y no un temblor
propiamente dicho, aparece sólo al intentar alcanzar un objeto con la mano,
ésta oscila hacia adelante y atrás, dando la apariencia de un temblor grueso
y amplio. Ocurre en lesiones de los hemisferios cerebelosos por neoplasias,
ACV, esclerosis múltiple, en la parálisis general progresiva y en el síndrome
de degeneración hepatolenticular de Wilson. Se puede acompaftar de otras
manifestaciones cerebelosas como dismetría y ataxia. El temblor intencional
se explora en el paciente con el análisis de la coordinación motora: prueba
índice-nariz, índice-lóbulo de la oreja o haciéndolo tomar un vaso de agua.
Temblor de reposo
El temblor de la enfermedad de Parkinson se debe a trastornos de la
sustancia negra y representa el clásico temblor en reposo. Disminuye o
desparece momentáneamente cuando el paciente ejecuta un movimiento y
con el suefto; es de mediana frecuencia (3 a 7 ciclos/seg), se observa
especialmente en la parte distal de los miembros. En las manos, es
notablemente acentuado entre los dedos índice y pulgar como "haciendo
píldoras", con movimientos alternos de pronación y supinación; flexión y
extensión de las manos. Afecta con menos frecuencia la cabeza, la mandíbula
y los labios. Son características la facies inexpresiva, bradicinesia, voz
monótona, la marcha torpe y la rigidez muscular.
238
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manifiesto en las mañanas, se exacerba con el movimiento y desaparece o
disminuye notablemente con la ingesta de un trago de alcohol. Existen
temblores en las intoxicaciones con nicotina, cafeína, cocaína y metales
pesados (mercurio, plomo, antimonio, manganeso, oro y bismuto). Igualmente
con sobredosis de difenilhidantoína, barbitúricos, antidepresivos,
tranquilizantes, hormona tiroidea, adrenalina, teofilina y anfetaminas. En los
pacientes que sobreviven a la intoxicación con el monóxido de carbono se
observan lesiones cerebrales irreversibles, que se manifiestan por la pérdida
de la capacidad intelectual y un temblor tipo parkinsoniano.
Convulsiones. Son contracciones musculares bruscas y de gran
intensidad, localizadas o generalizadas, con o sin alteración del estado de
conciencia. Pueden ser tónicas, cuando la convulsión es sostenida, como
en el tétanos o clónicas cuando las contracciones se alternan con relajación,
como en la epilepsia generalizada; aunque en esta enfermedad usualmente
son tpnico-clónicas.
Corea (del latin choreia, danza). Son movimientos bruscos y
desordenados, sin propósito, irregulares, groseros, involuntarios que
desaparecen con el sueño; afectan primordialmente las extremidades y la
cara. El tono muscular está disminuido, al paciente se le dificulta dejar la
lengua afuera o mantener apretado los dedos del médico. Se ve en la corea de
Sydenham y de Huntington por lesiones del núcleo caudado.
Atetosis (del griego athetos, sin posición o lugar). Son movimientos
involuntarios, lentos, continuos y retorcidos, con predominio de los
segmentos distales; pueden ocurrir durante el reposo y desaparecer con el
sueño. Se asocia a un aumento del tono muscular. Se ve en lesiones del
putamen.
Balismo. Son movimientos involuntarios, bruscos, amplios y más o
menos continuos. Son de predominio proximal de los miembros; generalmente
afecta un hemilado (hemibalismo ). Se observa en lesiones del núcleo
subtalámico de Luys contralateral.
239
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Distonlas (del griego dys y tonus, mal tono). Son contracciones
musculares sostenidas, ondulantes y sinuosas, localizadas o generalizadas,
que llevan a posturas grotescas y extraftas, por compromiso del núcleo
caudado y putamen; hay un aumento del tono muscular. Se exacerban con el
estrés y desaparecen con el sueño. Se observan con el uso de fenotiazinas,
trastornos vasculares, infecciosos, metabólicos y hereditarios.
240
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Signo de Chvostek. Se produce una contracción de los músculos faciales
en el lado donde se percute el nervio facial, a su paso por la región parotídea
241
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RIGIDEZ DE NUNCA
SIGNO DE KERNIG
SIGNO DE BRUDZINSKI
SENSIBILIDAD
Desde el punto de vista práctico y académico existen cuatro tipos de
sensibilidad:
l. Sensibilidad superficial o exteroceptiva consciente. Esta sensibiliadad
se origina fuera del cuerpo, es consciente y percibe el dolor, la temperatura y
el tacto ligero o burdo; esta última se llama sensibilidad táctil protopática y
es la más primitiva; el individuo percibe cualquier estimulo (frfo, calor, dolor
o tacto grosero), pero no puede precisar su naturaleza.
242
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2. Sensibilidad profunda o propioceptiva consciente. Se origina dentro
del cuerpo; puede ser para la presión (barestesia); vibración (palestesia)
y el sentido de posición (batiestesia). Aquí se incluyen las sensaciones
combinadas que requieren de la integridad de las vías sensitivas y la
corteza parietal, como son la sensibilidad táctil epicrítica para el tacto
discriminativo y preciso, la estereognosia (gnosia táctil), la grafestesia
y la capacidad de discriminación entre dos puntos.
243
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NÚa.EO VENTROLATERAL
DEL TÁLAMO
244
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que la anestesia total. La exploración de la sensibilidad superficial se hace al
dolor, a la temperatura y al tacto ligero.
245
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Las fibras que conducen la sensibilidad profunda penetran en la médula
a través de las raíces posteriores y ascienden directamente por los cordones
posteriores, formando así los fascículos de Goll y Burdach (Gracilis y
Cuneatus); éstos terminan en los núcleos del mismo nombre, situados en el
bulbo raquídeo. De allf parten las fibras a través de la cinta de Reil media o
lemnisco medial, la cual se decusa inmediatamente al lado opuesto para
ascender al núcleo ventral del tálamo. Desde aquí suben fibras
tálamocorticales a la circunvolución parietal ascendente (área
somatosensorial). La incapacidad para reconocer los objetos (astereognosia)
y agrafestesia se observa en la lesión del lóbulo parietal contralateral (Fig.
129).
CÉLULA
GANGUONAR _.
ESPINAL
RECEPTOR
246
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Sentido de posición y movimientos o batiestesia. Se pueden usar los
dedos de la mano o el dedo gordo del pie. Se toma el dedo por los lados
evitando apretar demasiado o rozar el dedo vecino; se mueve pasivamente y
se deja en una posición (flexión o extensión). El paciente debe reconocer el
movimiento y la posición final del dedo. (Fig. 1308).
130A 1308
B A
247
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Capacidad de discriminacion entre dos puntos. Con dos alfileres se
estimula la piel; el paciente normalmente debe discernir la distancia de los
dos estímulos; es muy extensa en los muslos y espalda (6 cm), pero muy
reducida en las yemas de los dedos (2 a 3 mm). (Fig. 131 ).
248
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aplicador de punta roma; una persona nonnal identifica la mayoría de estos
números. Es útil para evaluar la estereognosia en caso de existir deterioro motor.
249
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del segmento medular afectado: paresia o parálisis, hiperreflexia
osteotendinosa y espasticidad ipsilateral.
250
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REFLEJOS
Se definen los reflejos como las respuestas motoras a estímulos
sensitivos. Desde el punto de vista práctico nos interesan los reflejos
osteotendinosos o de estiramiento muscular (miotáticos), los cutáneos
abdominales y los patológicos. Los reflejos en general tienen tres
componentes neuronales: la neurona aferente, receptora o sensitiva, el centro
del reflejo y la neurona eferente, efectora o motora; ellos constituyen el
"arco reflejo". El cuerpo celular de la neurona aferente se encuentra en los
ganglios de las raíces dorsales y, el centro del reflejo junto con el cuerpo
celular de la eferente en la sustancia gris (cuerno anterior de la médula y
núcleos de los pares craneales). Los axones de la neurona eferente viajan
por los nervios raquídeos, o por el nervio motor craneal, para accionar el
músculo (órgano efector).
251
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• __ Cutáneos abdominales superiores
Tricipital.
252
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Fig. 134, 135 y 136. Manera de obtener los reflejos osteotendinosos en los
miembros superiores.
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REFLEJO PATELAR (SENTADO) REFLEJO PATELAR (ACOSTADO)
253
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Fig. 139. Exploración de los reflejos cutáneos abdominales superiores e inferiores
con la ayuda de un palillo mondadientes.
254
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normal es contracción de los músculos abdominales y desviación del ombligo
hacia el lado estimulado. El centro del reflejo está en las dorsales 11 y 12. A
veces resulta dificil obtener respuesta de los reflejos cutáneoabdominales,
sobre todo en pacientes obesos o en abdómenes distendidos. (Fig. 139).
A 8
Fig. 140. Técnica para obtener el reflejo plantar superficial normal (A). y el signo
de Babinski (B)
255
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Signo de BabinskL Al rascar la pared externa de la planta del pie, se
observa dorsitlexión del dedo gordo y separación en abanico de los demás
dedos. La misma respuesta puede obtenerse con las siguientes maniobras,
llamadas sucedáneos del Babinski. (Fig. 140 y 141 ).
Signo de Oppenheim. Se desliza el pulgar con presión sobre la cara
anterior de la tibia, desde arriba hacia abajo.
Signo de Schafer. Se comprime el tendón de Aquiles.
Signo de Chaddock. Se rasca el área externa del dorso del pie, por debajo
del maleo lo externo.
Reflejo de Hoffmann. Al pellizcar y traccionar el extremo ungueal de los
dedos fndice o medio de la mano, se produce la flexión involuntaria del
pulgar y del meftique. (Fig. 142).
Clonus. Son contracciones involuntarias y repetidas que se producen
cuando se trata de estirar un grupo muscular en forma continua. Se obtiene
haciendo una dorsiflexión brusca del pie, o de la mano, o también tratando de
descender bruscamente la rótula (Figs. 143 y 144).
Reflejo de succión. Se debe a una liberación del reflejo primitivo del
recién nacido por lesión del lóbulo frontal. El acto de succión se logra
estimulando los labios con un objeto romo.
Reflejo de prensión. Tiene la misma explicación que el de succión. Al
estimular la mano del paciente se produce el cierre de la misma.
258
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Fig. 142. Reflejo de Hoffmann.
..
- Clonus de la rótula
Clonus de el pie
257
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,
CAPITULO XIII
EXPLORACIÓN DEL
APARATO
OSTEOARTICULAR
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EXPLORACIÓN DEL APARATO
OSTEOARTICULAR
ALBERTO NOGUERA
Profesor Titular de la Universidad de Los Andes
INTRODUCCIÓN
El presente capítulo incluye los aspectos básicos de la exploración clínica
de las articulaciones diartrodiales, columna vertebral y articulaciones
sacroilíacas.
Las articulaciones diartrodiales se caracterizan funcionalmente por estar
dotadas de movilidad. Las uniones diartrodiales participan activamente en
la dinámica locomotora de las diferentes partes del organismo y traslada el
cuerpo de un lugar a otro. La alteración diartrodial trastorna la realización de
las actividades habituales de la vida diaria, tales como el cuidado personal,
las tareas laborales y el esparcimiento. La disminución de la movilidad
articular es una de las causas más frecuentes de discapacidad funcional
locomotora en el enfermo reumático. El riesgo de quedar incapacitado y el dolor
crónico inducen temor y angustia en el paciente con enfermedad articular.
Las articulaciones diartrodiales están formadas por superficies óseas
opuestas recubiertas de cartílago hialino incluidas dentro de una cápsula articular
que está reforzada por fuera con ligamentos que mantienen la cohesión y
estabilidad de la articulación. La superficie interior de la cápsula articular se
encuentra tapizada por la membrana sinovial, formada por un tejido conjuntivo
abundante en vasos sanguíneos y de superficie anfractuosa que hace aumentar
su amplitud. La capa superficial de células sinoviales mesoteliales, llamadas
sinoviocitos, secreta líquido sinovial dentro de la cavidad articular. El cartílago
hialino carece de vasos sanguíneos y se nutre a partir del líquido sinovial.
Algunas articulaciones diatrodiales, como la femorotibial, radiocarpiana y
temporomaxilar, contienen meniscos tibrocartilaginosos adheridos a la cápsula
que divide parcial o totalmente en dos a la cavidad articular.
Los métodos semiológicos tradicionales como el interrogatorio y examen
fisico permiten detectar la existencia y características particulares de los
síntomas y signos locales de cualquier enfermedad articular. Los patrones
más frecuentes de reacción patológica articular, de naturaleza reumática, son
la inflamación de la membrana sinovial (sinovitis) y la degeneración y pérdida
261
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del cartílago hialino (artrosis). La sinovitis se expresa clínicamente por un
síndrome artrítico, dado por dolor, calor, rubor, tumefacción y disminución
de la movilidad articular. La artrosis, cuando es sintomática, se manifiesta
por dolor y/o aumento de volumen articular, es de consistencia dura, puede
deformar la articulación y hacer disminuir sus movimientos.
ANAMNESIS
Los síntomas articulares, al igual que los de cualquier aparato o sistema,
son apreciaciones subjetivas que el paciente percibe según su criterio
personal al captar las sensaciones y las expresa de acuerdo con su
inteligencia, educación, cultura, pensamiento mágico, manejo del lenguaje,
facetas de su personalidad y forma de ser.
Interrogatorio del dolor articular. El estudiante debe comenzar por
aprender a interrogar acerca de las características generales del dolor articular.
La nemotecnia "ALICIA DR" ayuda a recordar las características del dolor
de cualquier articulación. Luego, y a medida que el estudiante avanza en el
aprendizaje de la teoría y la práctica clínica, debe perfeccionar el interrogatorio
de las características especificas del dolor articular, sus particularidades y
asociaciones que, a saber, son las siguientes:
Hechos coincidentes con el Inicio y exacerbaci6n del dolor articular:
traumatismos, esfuerzos excesivos como alzar o empujar objetos pesados,
posturas inadecuadas durante tiempo prolongado, movimiento súbito,
infecciones, agotamiento físico, estrés o crisis afectiva.
Número de articulaciones dolorosas: dolor monoarticular (una
articulación), oligoarticular (dos a cuatro articulaciones) y poliarticular (más
de cinco articulaciones).
ldentiflcaci6n de las articulaciones dolorosas. Las articulaciones
superficiales temporomaxilar, codo, carpo, metacarpofalángicas,
interfalángicas proximales, interfalángicas distales, rodilla, tobillo,
mediotarsianas y metatarsofalángicas, proyectan dolor directamente sobre
la zona articular correspondiente, por lo que la relación topográfica facilita la
identificación de la articulación superficial que origina dolor.
Dolor en una zona articular que se origina en una estructura distante
no articular. Por ejemplo, el dolor en el hombro que se origina por un absceso
subfrénico.
262
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Dolor en una zona no articular que se origina en una articulación
profunda distante (dolor articular referido al esclerotoma). Por ejemplo, el
dolor que se siente en la cara anterior del brazo puede provenir de la
articulación escapulohumeral y el dolor en la rodilla puede tener origen en la
articulación coxofemoral. El dolor en el esclerotoma de una articulación
profunda es una sensación dolorosa mal definida, sin límites precisos y es
parecida al dolor profundo que se experimenta en una masa muscular cuando
se le aprieta con fuerza. El dolor en el esclerotoma es diferente y distinto al
dolor en el dermatoma de la raíz de un nervio periférico, que origina el llamado
dolor neurálgico o neuropático, caracterizado por ser vivo, superficial, bien
limitado y acompaftado de parestesias.
Relación dolor y reposo. El dolor espontáneo que persiste durante el
reposo se asocia a inflamación sinovial.
263
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de la disminución de un determinado movimiento articular (tendinitis o
bursitis).
Se debe preguntar también por el grado de repercusión de la pérdida de
movilidad articular sobre la función locomotora. Por ejemplo, al enfermo con
una patología poliarticular como la artritis reumatoide, se le pregunta por su
capacidad para ejecutar actividades habituales de la vida diaria que tienen
que ver con el cuidado personal (asearse, vestirse y alimentarse); tareas
laborales (trabajo, escuela u oficios domésticos) y entretenimiento (recreo y
placer). Las actividades que se van a interrogar se definen con el enfermo, ya
que son personales y varían con el sexo, edad, y profesión. Este tipo de
interrogatorio permite clasificar el estado funcional del enfermo en cuatro
clases: Clase 1: absolutamente capaz de realizar actividades de cuidado
personal, laboral y de entretenimiento. Clase 11: incapacitado para realizar
actividades de entretenimiento. Clase 111: incapacitado para realizar
actividades de entretenimiento y profesionales. Clase IV: incapacitado para
realizar actividades de cuidado personal, laborales y de entretenimiento.
EXAMEN FÍSICO
Los signos más importantes que se deben confirmar o descartar mediante
el examen fisico de las articulaciones diartrodiales, son el dolor objetivo, la
tumefacción y la disminución de los movimientos articulares.
Dolor objetivo. El dolor objetivo se detecta por movilización de la
articulación y por presión sobre la interlfnea articular. Ambas maniobras
cobran relevancia para comprobar la existencia de inflamación mínima de la
membrana sinovial, sea en la artritis que comienza o en la artritis en vías de
desaparición. Se sospecha que existe sinovitis mínima cuando aparecen o
se incrementan molestias dolorosas leves al mover la articulación. La
maniobra de presión sobre la interlínea articular se utiliza en las articulaciones
superficiales. Con la finalidad de aplicar la misma fuerza en todas las
articulaciones, la presión se debe ejercer hasta que palidezca la ufta del
pulgar explorador. La maniobra de presión pierde valor en pacientes sensibles,
que tienen dolor a la presión en múltiples puntos articulares, musculares y
óseos. Las maniobras para detectar dolor objetivo se utilizan cuando se
necesita calcular el índice articular inflamatorio .
En algunos enfermos con inflamación poliarticular, como ocurre en
los pacientes con artritis reumatoide activa, se calcula en cada consulta
sucesiva el "índice 28". La comparación de los índices 28 de varias
264
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consultas sucesivas permite evaluar con exactitud la mejoría de la
inflamación y la respuesta terapéutica. El fndice articular 28 se calcula
de la siguiente manera: se examinan los 2 hombros, 2 codos, 2 carpos, 2
rodillas, 1Ometacarpofalángicas y 1O interfalángicas proximales (en total,
28 articulaciones, 14 a cada lado del cuerpo) y en cada articulación se
busca dolor objetivo y tumefacción. La suma de la cantidad de
articulaciones dolorosas y tumefactas se divide entre 28 y la media
aritmética representa el índice articular 28.
265
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_ ~/
cad~s cJt··
Hombro& Muneca Flexión, Extensl• {J\·
700 ()O
Aexión Aexlón • --;a . 135
1
Extensión . Extensió • Aexlón •
(Rodilla en Flexión)~ Pulgar
Desviación~ 25°
/~
cubital
y Abducción ~
Abd~l¡r.Tt radial 600 • Abducción
Aducción
Mano Oposición 3~
Bewdón~~ . Aexión
J~ Rotación 45~450 Flexión MCF
RRNVPHGLFRVRUJ
\
~~ :::j 250 .... u,· 7~
.:¡_ 700 MCF .. ~:;;e::' no '"'ti'
Extensión Rodilla
Aexlón y extensión FlexióniF ~
MCF
- --" 900
Aexión
~
35°1~00
•
250
Extensión oo Pié, dedos
Tobillo ·. . . ....· Extensión MTF
aoo ~
Flexión y extensión •: --
Pronación~ IFP
Aexlón
l.L 350~~.:250
~
Flexión MTF 00 ~
-·
300
Supinación ~ Ever.;lón, Inversión ••. ,.,/(
900 900
!~
9()0
Fig 145. Rango de los movimientos de algunas articulaciones de las extremidades, a partir de 0°.
(lomado de Gómez EP. Rodríguez Va/verde V., Carbonell Abelió J., Gómez Reino Carnota J.)
EXAMEN FÍSICO PARTICULAR DE
ALGUNAS ARTICULACIONES
267
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A B
Fig. 147 Abducción normal del hombro: A. El arco acromioc/aviculardetiene el
troquiter. B. La rotación externa del brazo lleva eltroquiler hacia atrás y pasa el
obstáculo y C. El brazo se eleva y la abducción se completa.
Fig. 148 La extensión forzada del brazo facilita la palpación digital de la bolsa
subacromial y manguito de los rotadores del hombro.
268
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Codo. La bolsa olecraneana se examina por palpación de la cara posterior
del codo; esta maniobra permite comprobar los puntos dolorosos a la presión
tanto de la epicondilitis como de la epitrocleitis. La parte radiohumeral de la
interlínea articular se aprecia al girar la cabeza del radio mediante la
pronosupinación de la mano (Fig. 149). El dolor a la presión sobre dicha
interlínea es un signo de sinovitis. El epicóndilo se localiza inmediatamente
por encima de la interlínea radiohumeral,
Fig. 150. Maniobra para diagnosticar la tenosinovitis del abductor largo del
pulgar y el extensor corto del pulgar.
269
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El dolor del sfndrome del túnel del carpo se reproduce con el signo de
Tinel (percusión con la cabeza ancha del martillo de reflejos sobre el ligamento
transverso del carpo con la muñeca en extensión) y la maniobra de Phalen
(mantener durante un minuto la mufteca en flexión máxima) (Figs. 151 y 152).
270
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Las articulaciones metacarpofalángicas se examinan en flexión leve con
la palma de la mano hacia abajo. El médico sujeta cada articulación con los
pulgares por la cara dorsal y los índices por la cara palmar y palpa la cabeza
del metacarpiano, la interlínea articular y el tendón extensor en el medio
(Fig.154). Hay que diferenciar por palpación la tumefacción de la sinovitis de
los nódulos duros de la artrosis (nódulos de Leri).
271
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Desviación
Dedo en cubital de
cuello de la mano
cisne
272
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La parte más importante de la exploración de la cadera es el examen de
los movimientos pasivos, para lo que se requiere buena relajación muscular
del paciente. En decúbito dorsal se examina la flexión (0-130°), la abducción
(0-50°), la aducción (0-35°) y la flexo-aducción (la rodilla debe alcanzar el
plano vertical que pasa por la cadera opuesta). Una mano exploradora
desplaza la extremidad y la otra fija la espina ilfaca anterosuperior del lado
contrario en la aducción y del mismo lado en la abducción. En decúbito
dorsal también se exploran los movimientos pasivos de extensión y rotación.
La disminución de amplitud de uno o varios movimientos pasivos con
arco doloroso en alguno de ellos, sugiere alteración coxofemoral, en cuyo
caso, cobra importancia la maniobra del giro del miembro inferior, que utiliza
la articulación coxofemoral como pivote: el miembro inferior extendido se
sujeta por el muslo y la espinilla, se imprimen movimientos de giro hacia uno
y otro lado; si hay alteración coxofemoral aparece o se exacerba el dolor en
la ingle y/o se inhiben la rotación interna o externa (Fig.IS 8). La negatividad
de la maniobra del giro obliga a buscar una causa extraarticular, por ejemplo,
arco doloroso en la aducción pasiva y maniobra del giro negativa sugiere
tendinitis de los músculos aductores, patologfa frecuente en los deportistas,
que se comprueba por la positividad de la aducción forzada del muslo.
273
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Rodilla. Por inspección se detecta la rodilla en valgo o en varo (Fig. 159).
Normalmente los ejes del muslo y la pierna forman un ángulo de 175° abierto
hacia fuera.
274
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La lesión de un menisco se sospecha cuando después de un traumatismo
persiste dolor o la rodilla se queda fijada en alguna parte de su movimiento
de extensión (bloqueo). La maniobra de Apley sirve para explorar ambos
meniscos: en decúbito ventral y rodilla en flexión de 90°, el examinador hace
presión sobre la planta del talón al mismo tiempo que imprime a la pierna un
suave movimiento de flexión sobre el muslo, primero, con el pie en rotación
interna y, luego, con el pie en rotación externa; el menisco comprimido es el
seftalado por la dirección del talón; la compresión de un menisco lesionado
produce dolor en el lado correspondiente de la rodilla (Fig. 161 ).
___
-...........----.....__
Fig 161. Maniobra de Apley para explorar los meniscos
275
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Los ligamentos medial y lateral de la rodilla se exploran tratando de abducir
y aducir la rodilla. Cuando alguno de estos ligamentos está roto se logra
producir una separación de la interlínea articular o signo del "bostezo" de la
rodilla: separación de la interlínea interna para el ligamento medial y externa
para el lateral (Fig.163).
276
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Tobillo y pie.. Por inspección se examina la marcha, el desgaste del
calzado, la forma y actitud del pie, la estática global del pie bajo carga y
la bóveda plantar. La altura longitudinal del arco plantar aumenta en los
pies cavo y talo y, disminuye en el pie plano. El hundimiento del arco
transversal formado por las cabezas de los metatarsianos ocasiona el
pie plano transversal, que ensancha el antepié ..
277
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Fig. 164. Movimientos activos del cuello
278
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sobre el cráneo del paciente, a la vez que flexiona suavemente la cabeza hacia
el lado ·donde se sospecha la existencia de la compresión radicular. La
maniobra es positiva cuando aparece dolor súbito irradiado en banda al
miembro superior, y con frecuencia parestesias en el dermatoma de la rafz
comprimida. Las raíces cervicales C5, C6, C7, C8 y D 1 están expuestas a sufrir
compresiones dentro del canal raquídeo, particularmente, en el agujero de
conjunción, produciendo monorradiculitis y a veces birradiculitis. La raíz
nerviosa contiene fibras sensitivas y motoras que tienen distribución cutánea
y muscular bien precisas. La radiculitis se expresa por una banda de dolor
superficial y parestesias en el dermatoma que le corresponde y disminución
o pérdida del reflejo osteotendinoso del área respectiva (ver exploración
neurológica).
El dolor crónico del cuello junto con contractura muscular local, puede
ser la consecuencia de mala postura, como sucede cuando se ve televisión
acostado y con el cuello flexionado.
279
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de la columna lumbar, el médico se coloca de lado, a cierta distancia del paciente
y se le pide que trate de tocar el suelo con los dedos sin doblar las rodillas; lo
nonnal es la desaparición de la lordosis lumbar y aún su transfonnación en
convexidad y, lo anonnal es la persistencia de la lordosis lumbar.
La maniobra de Schober se usa en el seguimiento de la pérdida de
movilidad lumbar progresiva que se produce en enfennedades como la
espondilitis. Con el paciente de pie, se hace una marca en el sitio de
intersección de la linea media con la linea que pasa por las espinas ilíacas
posterosuperiores y, otra, 1Ocm más arriba, también en la línea media. Se
solicita al enfenno que flexione al máximo la columna lumbar, tratando de
tocar el suelo con los dedos de la mano, sin doblar las rodillas; nonnalmente
la distancia de 1Ocm entre las dos marcas se alarga a 1S cm o más. (Fig 166.)
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280
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Fig. 167. Técnica para medir la longitud de los miembros inferiores.
281
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Fig. 168. Maniobras para determinar el punto sacroiliaco
282
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BIBLIOGRAFÍA
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Soulés Baldó. R. La auscultación Pulmonar. Madrid: Gráficas Canales, 1967
287
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ÍNDICE GENERAL
Página
Prefacio ......................................................................................................... 9
l. LA 1-DSTORIA Y EL DIAGNÓSTICO CLíNICO
Etapas del diagnóstico clínico ............ ...... ...... ....... ............................. ... .... .. 13
Interrogatorio o anamnesis ........................................................................ 14
Exanten fisico ................................................................................................ 22
Niveles de conciencia................................................................................. 23
Facies ............................................................................................................ 22
Actitud o postura ........................................................................................ 23
Estado de hidratación ................................................................................. 24
Estado de nutrición ..................................................................................... 25
Tipo constitucional ..................................................................................... 26
Signos vitales .......................................... ....................... ......... ..... .... .... ... ..... 26
Valores nonnales de la presión arterial .................................................... 28
Respiración ....................................................................................................... 29
Temperatura ................................................................................................... 29
11. EXAMENDELAPIELYSUSANEXOS
Examen de la piel y sus anexos .................................................................. 33
Lesiones primarias de la piel ...................................................................... 36
Lesiones secundarias de la piel .................................................................. 38
Exploración de los anexos ........................................................................... 40
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IV. EXPLORACIÓN DEL CUELLO
Síntomas específicos ................................................................................... 57
Pulso arterial ................................................................................................ 58
Pulso venoso ............................................................................................... 58
Palpación del cuello .................................................................................... 60
Palpación de la glándula tiroides .............................................................. 61
Otros tumores del cuello ............................................................................ 63
Ganglios linfáticos del cuello .................................................................... 64
290
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Hernias abdominales .................................................................................... 128
Maniobras en los procesos inflamatorios intraabdominales ............... 131
Percusión del abdomen ............................................................................ 131
Hepatometría ................................................................................................ 132
Contenido abdominal patológico ............................................................. 133
X. SEMIOLOGÍAENDOCRINA
Trastornos del crecimiento .......................................................................... 153
Alteraciones del peso corporal .. ... .. ...... ................. .... .. .. .. .. ...... .. .. ... ... .... .. 156
Alteraciones de la piel y sus anexos ....................................................... 157
Alteraciones de los ojos ............................................................................... 161
Aumento de tamaño de la glándula tiroides ............................................ 162
Alteraciones musculares .............................................................................. 163
Alteraciones óseas ..... .. .. .. ... .. ... .. ... .. ... ..... .. ... .. .. ..... .... .. .. .. ... .. ..... .. ... .. .. ..... . 164
Alteraciones neurológicas .......................................................................... 165
Alteraciones del aparato digestivo ........................................................... 166
Poliuria y la polidipsia ......................................... .......................... ........ ... ... 166
Alteraciones del aparato circulatorio ........................................................ 167
Trastornos menstruales ........................................................................... 168
Anomalías de diferenciación sexual .......................................................... 169
291
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El nervio motor ocular común ................................................................... 208
El nervio patético ....................................................................................... 21 O
El nervio motor ocular externo ................................................................. 21 O
El nervio trigémino .................................................................................... 211
El nervio facial ............................................................................................... 212
El nervio auditivo o estato-acústico ........................................................ 216
El nervio glosofaríngeo ............................................................................... 221
El nervio vago o neumogástrico ............................................................... 222
El nervio espinal .......................................................................................... 223
El nervio hipogloso mayor ....................................................................... 224
Funciones cerebelosas ................................................................................ 225
Pruebas de regulación del equilibrio ........................................................ 227
Marcha ......................................................................................................... 227
Pruebas de regulación del tono postural ................................................ 228
Pruebas de coordinación motora voluntaria o taxia .............................. 229
Funciones motoras ................................................................................... 230
Trofismo o desarrollo muscular .............................................................. 232
Tono muscular ........................................................................................... 232
Fuerza muscular ......................................................................................... 233
Movimientos involuntarios ...................................................................... 236
Exploración de la sensibilidad ................................................................... 242
Sensibilidad superficial ........................................................................ ~ .... 243
Sensibilidad profunda .................................................................................. 245
Lesiones medulares .................................................................................... 249
Reflejos ......................................................................................................... 251
Reflejos osteotendinosos ............................................................................ 251
Reflejos cutáneos ....................................................................................... 254
Reflejos patológicos ................................................................................. 255
292
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ÍNDICE ALFABÉTICO
Afectivo, estado, 189
A Ageusia, 215
Agrafia, 191
Abdomen Agudeza visual, 197
alteraciones de la piel, 122 alteraciones, 198
aumento de volumen, 119, 125 exploración, 197
auscultación, 122 Alexia, 191
circulación venosa colateral, 120 Amaurosis, 198
conformación, 119 Anamnesis, 14, 262
contenido patológico, 119, 133 Ángulo de Louis, 68
divisiones topográficas, 119 Anisocoria, 48
inspección, 119 Anosmia, 195
movimientos, 122 Antecedentes
palpación, 123 epidemiológicos, 21
percusión, 13 1 fisiológicos, 20
puertas herniarias, 122 obstétricos,20
puntos dolorosos, 123 patológicos, 20
vello pubiano, 122 personales , 19
vísceras, 125 socioeconómicos, 21
Acromegalia, 155 Ántrax,37
Actitud, 23 Aórtica, válvula
Adenopatías estenosis, 112
cuello,64 insuficiencia, 111
mama,84 Apex, 94
Adiadococinesia, 230 Apraxia, 191
Addison, enfermedad, 158 Arco doloroso, 268
Afasias, 191 Area precordial
Broca, 191 auscultación, 96
conducción, 192 inspección, 93
mixta, 191 otros latidos, 94
motora transcortical, 192 palpación, 95
sensorial transcortical, 192 percusión, 93
subcortical talámica, 192 Arquicerebelo, 226
Wemicke, 192 Arteriopatía obstructiva, 176
293
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,
Articulación (es)
cadera, 272
carpo, 269
B
codo,269 Balanitis, 143
columna, 277 Balismo, 239
coxofemoral, 273 Bazo
disminución de los movimientos, 265 palpación, 127
dolor objetivo, 264 percusión, 132
examen, 173 Bell, parálisis, 214
hombro,267 Biot, respiración, 71
interfalángicas, 271 Bocio,62
mano,270 Bradicardia, 89
metacarpofalángicas, 271 Bradipnea, 71
rango de los movimientos, 266 Broncoespasmo, 77
rodilla, 274
sacro ilíacas, 281 Broncofonfa, 76
temporomaxilar, 267 Bulosos, 77
tobillo, 277 Bursitis, 268
tumefacción, 265
Ascitis, 119 ·
Asma bronquial, 77
Asterixis, 239
Ataxia,228
e
Atelectasia pulmonar Cabeza, exploración, 45
compresiva, 79 Cacosmia, 195
obstructiva, 78 Cadera, exploración, 272
Atetosis, 239 Cálculo, capacidad, 188
Atlético, 26 Callos, 39
Atrofia Campimetrfa, 200
cutánea, 39 Campo visual, 200
muscular mielopática, 232 Capacidad
muscular miopática, 232 disaiminacióndedosp~248
papila óptica, 204 intelectual, 188
Audición, 216 Cara, examen, 45
aérea, 218 Cardiopatfas congénitas, 113
ósea, 218 Catarata, 48
Auscultación cardiaca Cavidad oral, 52
áreas o focos, 97 Cerebelo, exploración, 227
consideraciones generales, 96 Cianosis
corazón, 96 central, 34
periférica, 34
294
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Cicatriz, 39 auscultación, 64
Cifosis,68 gánglios linfáticos, 62, 64
Claudicación intennitente, 176 inspección, 57
Clonus,256 limitación de los movimientos, 57
Columna palpación, 60
cervical, 277 rigidez, 63
lumbar,279 síntomas, 57
vertebral, 277 tumores, 63
Coluria, 140 Cuello uterino, 149
Coma,23
Compresión radicular, 249
Conciencia, niveles, 23, 188
Condensación pulmonar, 78
Condición general del paciente, 21
CH
Conducta, 188 Chalazión, 47
Confusión, 23 Chasquidos, cardíacos
Conjuntiva bulbar, 47 diastólico, 102
Convulsiones, 239 sistólico, 1O1
Coordinación Cheyne-Stokes, respiración, 71
estática, 227 Choque de la punta, 94
examen,229 Chorro urinario, características, 142
motora,229
Corazón
auscultación, 96
focos de auscultación, 97
inspección, 93
D
otros latidos, 94 Datos generales, 15
ruidos, 98 Dedo (s)
soplos, 102 palillo de tambor, 40
Corea,239 plexfmetro, 73
Coriorretinitis, 207 plexor, 73
Corrigan, pulso, 90 Defecto del tabique
Costra, 38 interauricular, 113
Courvoisier, signo, 124 interventricular, 113
Cráneo, examen, 45 Delgadez, 157
Craneofaringioma, 154 Dennatomas, 249
Crepitaciones articulares, 173 Derrame
Crepitantes alveolares, 77 articular, 274
Crisis uncinadas, 195 pleural, 78
Cuadrantanopsias, 20 1 Desdoblamiento paradójico, 100
Cuello Desnivel pélvico, 280
295
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,
Diafanoscopia, 46 Enfermedad
Diferenciación sexual, anomalías, 169 actual, 15
Disartria, 193 Addison, 158
Disco óptico, 203 Graves-Basedow, 160
Discoria, 48 Enfisema pulmonar, 78
Discronometría, 230 Epicondilitis, 269
Disfemia, 194 Equimosis, 36
Disfonía, 193 Eritema,36
Dislogia, 194 Erosión,38
Dismetría, 230 Escama,39
Disnea Escara,38
esfuerzo, 18 Esclerosis, 39
paroxística nocturna, 18 Esclerotoma, 218
Distonías, 240 Escoliosis, 68
Distensión alveolar, 78 Escotomas, 202
Disuria, 13 7 Escroto, examen, 143
Dolor articular, 264 Espasmo muscular, 240
Espondilitis anquilosante, 280
Estenosis
aórtica, 112
E mitral, 110
relativa, 102
Ecolalia, 194 Estereognosia, 248
Edema Estertores
papi1a,203 alveolares, 77
pulmonar, 77 bronquiales, 77
Egofonía, 76 Estrías, 39
Enanismos, 154 Estupor,23
Endocrinas, manifestaciones. Examen (de)
aparato circulatorio, 167 articulaciones, 173
aparato digestivo, 166 columna vertebral, 277
crecimiento, 153 fisico, 21, 264
menstruales, 168 genital en el hombre, 142
muscualres, 163 genital en la mujer, 147
neurológicas, 165 juicio, 189
oculares, 160 mental, 189
óseas, 162 movimientos oculares, 208
peso corporal, 156 ocular,46
piel y anexos, 157 párpados, 46
urinarias, 166 pie~33
pupila,48
296
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rectal, 144 Fibrilación
Exantema auricular, 59
escarlatinifonne,36 muscular, 236
morbilifonne, 36 Fiebre, tipos, 29
Excoriación, 38 Fisura, 38
Exoftalmos, 161 Flictena, 38
Exploración (de) Focos de auscultación, 97
abdomen, 119 Fondo de ojo, 202
abdómino-lumbar, 140 Fosas nasales, 49
anexos,40 Frecuencia cardiaca, 26
aparato cardiovascular, 89 Frecuencia respiratoria, 28, 71
aparato osteoarticular, 261 Frémito cardiaco, 96
aparato respiratorio, 67 Frote
aparato urogenital, 137 pericárdico, 114
arterial periférica, 174 pleural, 77
conducto inguinal, 128 Fuerza muscular, 233
extremidades, 173 grados, 235
funcional, 17 miembros inferiores, 235
glándula mamaria, 83 miembros superiores, 233
masas intraabdominales, 119 Funciones
olfatoria, 195 cerebelosas, 225
próstata, 144 cerebrales especificas, 187, 190
rama coclear, 219 cerebrales superiores, 187
rama vestibular, 219 motoras, 230
sensibilidad profunda, 246, 247 Furúnculo, 37
sensibilidad superficial, 245
sistema nervioso, 187
uretral, 144
Extrapiramidal, alteraciones, 230
Extrasfstoles, 92
G
Exulceración, 38 Galope de suma, 1O1
Gigantismos, 155
Ginecomastia, 85
Glándula tiroides, 61, 162
F Glándulas salivares, 63
Glasgow, escala, 24
Facies, 22 Gnosias, 190 ·
Fasciculaciones, 236 Grafestesia, 248
Fenómeno (de)
extinción, 249
Raynaud,34
297
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Historia
H clínica, 13
familiar, 19
Hematuria, 140 personal, 19
Hemianopsias, 201 Hombro, exploración, 267
Hemiestafiloplejía, 222
Hemiplejía, 236
Hemoptisis, 18
Hepatomegalias, 126
1
Hepatometría, 132 Ictericia, 33
Hemia(s), 128 Identificación del paciente, 15
abdominales, 128 lncontinenciaurinaria, 138, 140, 147
crural, 130 lncoordinación motora, 230
diafragmática, 130 Índice de masa corporal, 25
epigástrica, 130 Insuficiencia
incisionales, 130 aórtica, 111
inguinal directa, 129 mitral, 109
inguinal indirecta, 129 pulmonar, 112
otras, 130 tricuspfdea, 11 O
puertas herniarias, 50, 122 valvular funcional, 103
Spige1,130 Integración cortical motora, 191
umbilical, 130 Interpretación cortical sensorial, 190
Hidratación, 25 Interrogatorio, 14
Hígado
palpación, 125
percusión, 132
Hipermetría, 230 L
Hiperpnea, 71 Labios, 52
Hiperreflexia osteotendinosa, 254 Latido apexiano, 94
Hipersonoridad, 78 Lengua, 52
Hipertensión Lenguaje, 191
arterial, 28 Leptosómico, 26
arterial, clasificación, 28 Lesión
portal, 120 ligamentos cruzados, 275
Hipertonfa muscular, 233 medular, 249
Hipertricosis, 41 meniscos, 275
Hipogonadismo, 155 motoneurona inferior, 249
Hiporreflexia osteotendinosa, 254 nervio periférico, 249
Hipotonfa muscular, 233 radicular, 249
Hirsutismo, 41 Lesiones, médula espinal, 249
cordones posteriores, 250
298
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hemsisección, 250 Mano
intramodular, 250 garra,181
transversal completa, 250 simiesca, 181
Lesiones valvulares específicas, 108 Marcha, tipos, 228
Líneas del tórax, 69 Matidez, 74
Liquenificación, 39 Medular, lesiones, 250
Lordosis, 68 Melanodermia, 34
Membrana timpánica, 51
Memoria, 188
M Método clfnico, 13
Micción, trastornos, 138
Mioclonías, 237
Macromastia, 86 Miopatías crónicas, 164
Máculas,36 Mixedema, 39
pigmentarias, 36 Mononeuropatías, 249
Mamas Monoplejia, 236
examen,84 Motilidad, semiología, 233
ganglios, 84 Motivo de consulta, 15
inspección, 84 Movimientos
palpación, 84 activos del cuello, 278
tumores, 85 columna vertebral, 277
Manerismos, 237 conjugados de los ojos, 217
Manguito de los rotadores, 268 involuntarios, 236
Maniobra (de) peristálticos, 123
apendiculares, 131 respiratorios, 72
Apley,275 Murmullo vesicular, 75
compresión pélvica, 282 Muscular
Credé, 142 atrofia, 163
Chauffard, 125 espasticidad, 233
dorsiflexión de las muftecas, 270 fuerza,233
Gaenslen, 282 hipertonía, 233
Guyon, 141 hipertrofia, 163
ligamentos cruzados, 275 hipotonfa, 164,233
Mathieu, 125 parálisis, 236
Murphy, 142 rigidez, 233
"pedir la bendición", 270 tono,232
Phalen,270 trofismo, 232
Schober, 280
Spurling, 278
Thompson, 277
Valsalva, 107
299
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patético. 21 O
N periférico, 249
radial, 179
Nariz, alteraciones , 50 Neumonía, 76
Neocerebelo, 227 Neumoperitoneo, 133
Nervio auditivo, 2 16 Neumotórax, 78
exploración auditiva, 218 Neuralgia
exploración vestibular, 220 glosofarfngeo, 221
Nervio facial, 212 trigémino, 212
alteraciones, 214 Neuritis óptica, 203
exploración, 214, 215 Nicturia, 139
función gustativa, 213 Nistagmo, 219
función motora, 213 Nódulo,37
función secretoria, 214 Nuca
función sensitiva, 214 rigidez, 63, 241
Nervio glosofarfngeo, 220 tumores,63
alteraciones, 221 Nutrición, 25
exploración, 220
función gustativa, 220
Nervio motor ocular común, 208
exploración, 209
lesión,209
o
Obesidad, 156
Nervio óptico, 196
exploración , 209 Oculomotores, 208
lesiones, 209 Oftalmoscopio, 202
Nervio trigémino, 211 Ofdos, 50
exploración, 212 Ojos, alteraciones endocrinas, 161
Nervio Oliguria, 138
ciático mayor, 182 Opistótonos
ciático poplfteo externo, 182 Orientación, 189
ciático poplfteo interno, 183 Orzue1o,46
circunflejo, 179 Óseas, alteraciones, 164
craneales, 194 Osteodistrofia, 164
cubital, 181 Otoscopia, 51
espinal, 223
hipogloso mayor, 224
mediano, 180
motor ocular externo, 21 O
p
musculocutáneo, 179 Paleocerebelo, 226
neumogásbico,222 Papila óptica, 203
olfatorio, 194 atrofia, 204
300
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edema,203 hiperplasia, 146
Papi ledema, 203 Prostatitis, 146
Papilitis, 203 Prueba (s) de
Pápulas, 37 agujero estenopeico, 197
Paraplejía, 236 calórica, 279
Parestesias, 249 coordinación motora, 229
Pectoriloquia, 76 dedo-nariz, 229
Pelo,40 equilibrio, 227
Pene, 142 índice-nariz-dedo, 229
Pensamiento, 189 Perthes, 177
Percepción de los colores, 202 Rinne,219
Percusión precordial, 93 talón-rodilla -dedo, 230
Petequias, 36 tono postura), 228
Pfcnico,26 Trendelemburg, 177
Piel Weber,218
alteraciones endocrinas, 157 Pterigión, 47
atrofia, 39 Pulso arterial, 89, 173
color,33 alternante, 91
criterio morfológico,35 amplitud, 90
criterio topográfico, 35 aumento, 91
examen,33 bigeminado, 92
lesiones primarias, 36 bisferiens, 9 1
lesiones secundarias, 38 disminución, 91
Pies, anomalías, 183 frecuencia, 89
Pinguécula, 47 paradójico, 92
Piuria, 140 parvus, 91
Placa,37 pequefto,91
Polaquiuria, 138 ritmo, 89
Polidipsia, 166 saltón, 91
Polineuropatías, 249 tipos, 90
Polirradiculoneuropatfas, 249 Pulso venoso yugular, 58
Poliuria, 138, 166 anonnalidades, 59
Posición en gatilJo, 241 morfología, 59
Postura, 23 Punto (s)
decorticación, 24 anexial, 124
descerebración, 25 cístico, 124
Presbicia, 199 Mac Burney, 124
Presión arterial, 26 sacroilfaco, 281
Prolapso de la válvula mitra), 11 O ureterales, 141
Próstata Valleix,46
cáncer, 146 Pupila (s)
301
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alteraciones, 49 succión, 256
vía simpática, 49 técnica, 251
Púrpuras, 36 tricipital, 252
Pústula, 38 Reflujo hepatoyugular, 58
Región lumbar, 140
inspección, 140
palpación, 141
Q percusión, 142
Respiración, tipos, 71
Queratodermio, 39 Respiración de Kussmaul, 71
Quistes Retención urinaria, 139
tirogloso, 63 Retina,205
de la hondidura bronquial, 63 exudados, 206
hemorragias, 206
302
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profllnda,243,245 distensión alveolar, 78
propioceptiva inconciente, 243 Guillain-Barré, 249
superficial, 243 hipertensión portal, 120
táctil, 245 meníngeo, 241
térmoalgésica, 243 neumotórax, 78
vibratoria, 246 pleuropulmonares, 78
visceral, 243 Síntomas por aparatos y
Senos paranasales, exploración, 46 sistemas, 17
Sensibilidad, 242 Sistema venoso, examen, 177
Sensibilidad, vías Soplo (de)
epicrítica, 245 anfórico, 76
profllnda,243,245 Austin Flint, 112
termoalgésica, 243 Graham Steell, 111
Sibilantes, 77 pleural, 76
Signo (de) tubárico, 76
Babinski y sucedáneos, 256 Soplos cardíacos
Bemard-Homer, 49 cambios de posición, 106
"bostezo", 276 características, 103
Brudzinski, 241 ejercicio isométrico, 105
Courvoisier, 124 fases de la respiración, 105
Chilaiditi, 133 fUncionales, 114
Chvostek, 241 lesiones de estrechez, 102
Hoffinann, 256 lesiones de incompetencia, 103
Kemig,241 maniobras que modifican, 105
Kussmaul, 58 patogenia, 102
Lasegue, 182 resumen, 115
Lhermitte, 279 vasodilatadores, 108
manzana de Adán, 223 Soplos pulmonares, 76
Murphy, 124
músculo obturador, 131
músculo psoas, 13 1
oleada, 133
pliegue,25
T
tempano, 133 Tabla de
Tinel,270 Rosenbaum, 198
Trousseau, 240 Snellen,l97
vitales, 26 Tacto vaginal, 148, 150
Síndrome (s) Talla,25
condensación pulmonar, 78 Taponamiento cardíaco, 23
derrame pleural, 78 Taquipnea, 71
Telangiectasias, 36
303
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Temblor(es), 237 Tubérculo, 37
endocrinopatfas, 238 Tumor,37
esencial, 237
intencional, 230, 238
intoxicaciones, 238
Parkinson, 23 8
postura(, 23 7
u
reposo, 238 Úlcera,38
Temperatura, 29 Uftas,40
Tenosinovitis del pulgar, 269 alteraciones endocrinas, 159
Téstfculo, examen, 143 enfermedades, 40
Tetania, 240 examen,40
Timpanismo, 133
Tipo constitucional, 26
. Téstfculo
enfermedades, 144
examen, 143
V
Tetania, 240 Vagina, examen, 148
Tics,236 Vasos retinianos, 205
Tirajes, 71 Vejiga neurogénica, 138
Tórax hipertónica, 139
auscultación, 74 hipotónica, 139
carina, 68 Vello pubiano, 147
cifoescoliótico, 68 Vena(s)
enfisematoso, 68 zumbido, 114
exploración, 67 yugular, 57
inspección, 67 Vértigo, 220
palpación, 72 Vesfcula, 38
percusión, 73 Vfa
puntos y lineas de referencia, 68 auditiva, 216
regiones topográficas , 69 gustativa, 213
ruidosnonnalesypatológicos, 74,75 olfatoria, 194
Tráquea,62 óptica, 196
Trastorno (s) piramidal, 331
crecimiento, 153 vestibular, 216
equilibrio, 227 Vfbices,36
habla, 193 Vibraciones vocales, 73
micción en la mujer, 147 Vitales, signos, 26
Traube, espacio, 132 Vitiligo,33
Tricuspfdea, insuficiencia, 11 O Voz anfórica, 77
Vulva, examen, 148
304
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