DIRECCIÓN NACIONAL DE ARTICULACIÓN DEL SERVICIO NACIONAL DE SALUD Y RED
INSTRUCTIVO BLOQUE 1 AL 5
HOJA 1 /ANVERSO
BLOQUE 1: DATOS DE IDENTIFICACION
DE LA UNIDAD OPERATIVA RESPONSABLE
Fecha de visita (dd/mm/aaa)
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA
NOMBRE DE LA UNIDAD OPERATIVA
CROQUIS DE UBICACIÓN DE LA VIVIENDA
BLOQUE 2: IDENTIFICACION DE
LA VIVIENDA / EL HOGAR/ UNIDAD DE SALUD
a. IDENTIFICACION GEOGRÁFICA DE LA UNIDAD DE SALUD
1. ZONA
2. DISTRITO
b. UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LA VIVIENDA / HOGAR
3. PROVINCIA
4. CANTÓN
5. PARROQUIA
6. LOCALIDAD, COMUNIDAD, RECINTO/BARRIO
7. MANZANA
8. EDIFICIO
c. DIRECCION DE LA VIVIENDA
9. CALLE 1
10. CALLE 2
11. NÚMERO TELEFÓNICO FIJO
12. CELULAR
d. CONDICIÓN DE OCUPACIÓN
e. TIEMPO QUE VIVE EN ESTA CASA
f. REFERENCIA
BLOQUE 3: DATOS DE LA VIVIENDA
1. TIPO DE LA VIVIENDA
2. VIA DE ACCESO PRINCIAL A LA VIVIENDA
3. Tipo y Tiempo de desplazamiento desde la unidad operativa al domicilio REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA
4. CONDICIONES DE LA VIVIENDA
a. El materilal predominante del techo de la vivienda es
b. El material predominante del piso de la vivienda es de
c. El materila predominante de las paredes exteriores de la vivienda es de: REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA
d. El estado del techo de la vivienda es:
e. El estado del piso de la vivienda es:
f. Cuàl es el principal combustible o energía que utiliza este hogar para cocinar? REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA
BLOQUE 4: DATOS DEL HOGAR INSTRUCTIVO DE LLENADO
INSTRUCTIVO DE LLENADO 1. De cuántos cuartos dispone este hogar sin incluir cuartos de cocina,
baños, garajes o los dedicados para negocios?
REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA
REGISTRAR LA FECHA DE LLENADO DE ESTA INFORMACION, EN DOS DIGITOS EN LOS CASILLEROS EN EL ORDEN
INDICADO 2. De estos cuartos ¿Cuántos utiliza este hogar en forma exclusiva para
REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA
dormir?
REGISTRAR EL NOMBRE DE LA ENTIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD, PUBLICA O PRIVADA SEGÚN NORMATIVA
3. ¿De dónde proviene principalmente el agua que recibe este hogar: REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA
REGISTRAR EL NOMBRE Y TIPOLOGÍA DEL ESTABLECIMIENTO SEGÚN NORMATIVA DE LA DIRECCIÓN NACIONAL DE
INFORMACIÓN 4. El agua que recibe esta hogar es: REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA
DIBUJE UN MAPA DE LOCALIZACION DEL DOMICILIO MARCANDO VIAS, LOCALES COMERCIALES, O SECTORES QUE
PERMITAN IDENTIFICAR UBICANDO LAS COORDENADAS GEOGRÁFICAS
5 Principalmente, ¿el tratamiento que le dan al agua que obtiene de
REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA
(Pr. 4 ) antes de beberla es: los miembros del hogar
INSTRUCTIVO DE LLENADO 6. El tipo de eliminación de aguas servidas con que cuenta el hogar es:
REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA
7. ¿El servicio higiénico con que cuenta el hogar esta ubicado: REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA
8. Cómo eliminan en este hogar la mayor parte de la basura
REGISTRAR EL CODIGO DE LA ZONA ADMINISTRATIVO DEL ESTABLECIMIENTO SEGUN LA TABLA DE CODIFICACION DE LA REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA
DIRECCIÓN DE PLANIFICACIÓN DEL MSP
de la vivienda
BLOQUE 5: DIAGNÓSTICOS DE LA FAMILIA-EVALUACION DE LOS
REGISTRAR EL CODIGO DEL DISTRITO Y DETALLAR LA INFORMACIÓN INSTRUCTIVO DE LLENADO
FACTORES DE VULNERABILIDAD DE LA FAMILIA
RIESGOS MEDIOAMBIENTALES
REGISTRAR EL CODIGO DE LA PROVINCIA DONDE SE ENCUENTRA LA VIVIENDA Y EL HOGAR SEGUN LA TABLA DE
CODIFICACION INEC 1. CONTAMINACION DEL SUELO, AIRE, AGUA REGISTRAR EN CASO DE ENCONTRAR CONTAMINACION
REGISTRAR EL CODIGO DEL CANTON DONDE SE ENCUENTRA LA VIVIENDA Y EL HOGAR SEGUN LA TABLA DE
CODIFICACION INEC 2. ANIMALES DOMESTICOS, MASCOTAS, VECTORES REGISTRAR SI O NO LAS OPCIONES PRESENTADAS
REGISTRAR EL CODIGO DE LA PARROQUIA DONDE SE ENCUENTRA LA VIVIENDA Y EL HOGAR SEGUN LA TABLA DE
CODIFICACION INEC
RIESGOS SOCIODEMOGRAFICOS REGISTRAR SI O NO EN LAS OPCIONES
RIESGOS SANITARIOS REGISTRAR SI O NO EN LAS OPCIONES
REGISTRAR LOS DATOS DE LA MANZANA
REGISTRAR NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN HACE EL DIAGNÓSTICO, SEGUIMIENTO1, SEGUIMIENTO 2 Y
RESPONSABLES DE LLENADO SEGUIMIENTO 3
REGISTRAR LOS DATOS DEL EDIFICIO, NOMBRE DEL CONDOMINIO, NOMBRE DEL USUARIO
REGISTRE EL NOMBRE DE LA CALLE O EL NUMERO DE LA CALLE
REGISTRE EL NOMBRE DE LA CALLE DE INTERSECCION O SU NUMERO
REGISTRE EL NUMERO DE TELÉFONO FIJO
REGISTRE UN NUMERO CELULAR PROPIO
ESCOJA LA OCUPACIÓN
REGISTRE EL TIEMPO QUE VIVE EN ESTA CASA
REGISTRE EL NUMERO TELEFÒNICO DE ALGUNA REFERENCIA EN CASO DE NO TENER CELULAR PROPIO
INSTRUCTIVO DE LLENADO
REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA
REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA
REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA
REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA
REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA
REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA
REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA
FICHA FAMILIAR BLOQUE 1 AL 5

BLOQUE 1: DATOS DE IDENTIFICACION DE LA UNIDAD d. Condición de Ocupación b. ¿El material predominante del piso de la vivienda es 3. ¿De dónde proviene principalmente el agua que BLOQUE 5: DIAGNÓSTICOS DE LA FAMILIA
OPERATIVA RESPONSABLE de: recibe este hogar: EVALUACION DE LOS FACTORES DE VULNERABILIDAD
Ocupada (pase a la sgte.) DE LA FAMILIA
201… 201… 201…
Fecha de Visita Desocupada 1
(dd/mm/aaa) / / En Construcción 2
Duela/ parket, tablón tratado, tabloncillo, piso flotante?
Baldosa/ vinyl, cerámica?
1
2
1
2
1
2 Red pública?
201… 201… 201…
1 1 1 Riesgos Medioambientales
Destruida 3 Mármol/marmetón? 3 3 3 Pila/pileta o llave pública? 2 2 2
Institución del Sistema Cemento/ladrillo? 4 4 4
Temporal 4
Tabla/ tablón (no tratada) 5 5 5
Otra fuente por tubería? 3 3 3 1. Contaminación
Otra 5 Caña 6 6 6
Carro repartidor / triciclo? 4 4 4
Nombre de la Unidad Operativa Tierra? 7 7 7
Pozo 5 5 5 Contaminación del Suelo
Río, vertiente o acequia 6 6 6
Otro material ? 8 8 8
e. Tiempo que vive en esta casa Agua de lluvia? 7 7 7
Contaminación del Aire
Otro? 8 8 8
16.Meses 17.Años c. ¿El material predominante de las paredes exteriores
Croquis de Ubicación de la Vivienda de la vivienda es de:
4. El agua que recibe esta hogar es: Contaminación del Agua
201… 201… 201…
Hormigón, bloque/ladrillo? 1 1 1 201… 201… 201…
f. Datos de Referencia Bloque/ ladrillo rústico? 2 2 2 Por tubería dentro de la vivienda? 1 1 1
Asbesto/cemento (fibrolit)? 3 3 3 Por tubería fuera de la vivienda pero dentro del edificio, 2 2 2
2. Animales
Entrevistado Adobe/tapia? 4 4 4 lote o terreno?
Madera? 5 5 5 Por tubería fuera del edificio, lote o terreno? 3 3 3 (responda 1= SI, 2= NO) 201… 201… 201…
Fijo Bahareque(caña y carrizo revestido)? 6 6 6 No recibe agua por tubeía sino por otros medios? 4 4 4
Celular Caña/estera? 7 7 7 Intradomiciliarios que representan
Otro material? 8 8 8 riesgo sanitario
Persona de Referencia 5 Principalmente, ¿el tratamiento que le dan al agua que Presencia de vectores transmisores
d. El estado del techo de la Vivienda es: obtiene de (Pr. 4 ) antes de beberla es: de enfermedad (zancudos, moscas,
Fijo etc.)
201… 201… 201… los miembros del hogar: Convivencia inadecuada con animales
Celular Bueno 1 1 1 si observa que los animales andan
Regular 2 2 2 201… 201… 201… por todos lados en vivienda sin tener
La hierven ? 1 1 1 un lugar propio
Malo 3 3 3
Le echan cloro? 2 2 2
BLOQUE 3: DATOS DE LA VIVIENDA (Encierre en un La filtran? 3 3 3 Riesgos Sociodemográficos
círculo el código dela respuesta) e. El estado del piso de la Vivienda es: Compran agua purificada? 4 4 4
Ninguno, tal como la obtienen 5 5 5 (responda 1= SI, 2= NO) 201… 201… 201…
201… 201… 201…
1. Tipo de la Vivienda (por observación) Bueno 1 1 1 Violencia intrafamiliar
Regular 2 2 2 6. El tipo de eliminación de aguas servidas con que Desestructuración familiar
Problema graves en la familia
BLOQUE 2: IDENTIFICACIÓN 201… 201… 201… Malo 3 3 3 cuenta el hogar es: Problemas psico-sociales en la fami-
DE LA VIVIENDA / EL HOGAR / UNIDAD DE SALUD Casa/Villa 1 1 1 lia pero no piden o no quieren ayuda
Departamento 2 2 2 201… 201… 201… Familia con riesgo de auto-atención
f. Cual es el principal combustible o energía que utiliza Alcantarillado? 1 1 1
a. Identificación Geográfica de la Unidad de Salud Cuarto, cuartos 3 3 3 o aislamiento
Mediagua 4 4 4
este hogar para cocinar? Pozo séptico? 2 2 2 Número de miembros de la familia
Pozo ciego? 3 3 3 sin escolarización
1. Zona 2. Distrito Choza, covacha, rancho, otros 5 5 5 201… 201… 201… Descarga directo al mar, río, lago o quebrada? 4 4 4 Número de niños en edad escolar no
Gas ( tanque o cilindro) 1 1 1 Letrina? 5 5 5 incertados
Número de miembros con
2. Vía de Acceso Principal a la Vivienda (por observación) Gas central 2 2 2
alcoholismo
Electricidad 3 3 3
201… 201… 201… 7. ¿El servicio higiénico con que cuenta el hogar esta
Número de miembros con
Leña carbon 4 4 4 drogodependencias
b. Ubicación Geográfica de la vivienda Carretera/calle pavimentada o adoquinada 1 1 1
Residuos vegetales o animales 5 5 5 ubicado:
Empedrado 2 2 2 Riesgos Sanitarios
Otro ejm gasolina, kerex, diesel 6 6 6
3. Provincia 4. Cantón 5. Parroquia Lastrado/ calle de tierra 3 3 3 201… 201… 201…
No cocina 7 7 7
Sendero 4 4 4 Dentro de la vivienda? 1 1 1 (responda 1= SI, 2= NO) 201… 201… 201…
Río / mar 5 5 5 Fuera de la vivienda pero en el lote o terreno? 2 2 2 Cocina está dentro del dormitorio
Otros 6 6 6 Fuera de la vivienda, lote o terreno? 3 3 3 No hay sedazo en las ventanas (área
6. Localidad, Comunidad Recinto/ Barrio BLOQUE 4: DATOS DEL HOGAR (Encierre en un círculo endémica de malaria)
3. Tipo y Tiempo de desplazamiento desde la unidad 8. Cómo eliminan en este hogar la mayor parte de la No usan mosquitero (área endémica
el código de la respuesta) de malaria)
operativa al domicilio basura de la vivienda Uso de plaguicidas
201… Tiempo 201… Tiempo 201… Tiempo Reconocen signos de peligro en AEPI
(min) (min) (min) Personas de tercera edad y niños en
Tipo de Desplazamiento 201… 201… 201…
1 1. De cuántos cuartos dispone este hogar sin incluir Servicio Municipal? 1 1 1 estado de abandono
Motor 2 cuartos de cocina, baños, garajes o los dedicados para La botan a la calle/quebrada/río/lote 2 2 2
Familia que rechaza acudir a unida-
Pie/Trocha des de salud
3 negocios? La queman? 3 3 3
7. Manzana 8. Edifcio Canoa 4 La entierran? 4 4 4
Aereo 5 Reciclan? 5 5 5 Responsable del llenado
Otro 201… 201… 201… Contratan el servicio? 6 6 6
Otro? 7 7 7
Diagnóstico:
4. Condiciones de la Vivienda Número de cuartos
Nombre Firma Fecha
c. Dirección de la vivienda a. ¿El material predominante del techo de la vivienda es:
201… 201… 2. De estos cuartos ¿Cuántos utiliza este hogar en forma Seguimiento 1: Seguimiento 2:
09. Calle 1
Hormigón /loza /cemento? 1 exclusiva para dormir?
10. Calle 2 asbesto/ eternit? 2
zinc? 3 201… 201… 201… Nombre Firma Fecha Nombre Firma Fecha
11. Número Telefónico Teja? 4
Palma/paja/hoja? 5 Número de cuartos
Otro material ? 6
Seguimiento 3:
12. Número Celular Nombre Firma Fecha
INSTRUCTIVO FAMILIAR BLOQUE 6

BLOQUE 6: DATOS DE IDENTIFICACION Y DIAGNOSTICOS DE SALUD DE CADA INTEGRANTE DEL GRUPO FAMILIAR INSTRUCTIVO DE LLENADO

A. IDENTIFICACION DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA: REGISTRAR PRIMERO AL JEFE DE FAMILIA

APELLIDOS Y NOMBRES REGISTRAR EL PRIMER NOMBRE Y LOS APELLIDOS PATERNO Y MATERNO DEL MIEMBRO DE LA FAMILIA

CEDULA DE IDENTIDAD REGISTRAL LOS NUMEROS. SI ES EXTRANJERO COLOLAR LOS NUMEROS DEL PASAPORTE O DOCUMENTO DE NACIONALIZACION

QUE PARENTESCO TIENE CON EL JEFE DE FAMILIA REGISTRAR LA RELACIÓN GENEALOGICA O DE AFINIDAD DE CADA UNO DE LOS MIEMBROS CON EL JEFE DE FAMILIA. EL PRIMER REGISTRO SERA EL DEL JEDE DE FAMILIA. SEGUN LA TABLA DE CODIFICACION FF SE ENCUENTRA AL REVERSO DE LA FF.

FECHA DE NACIMIENTO (DD/MM/AA) REGISTRAR DÍA, MES Y AÑO DEL NACIMIENTO. VERIFICAR CON LA PARTIDA DE NACIMIENTO O CEDULA DE IDENTIDAD, SI APLICA. EN CASO DE NO TENER, PREGUNTE LA EDAD, CALCULE EL AÑO APROXIMADO DE NACIMIENTO

EDAD REGISTRAR LA EDAD ACTUAL. EN CASO DE NO SABER PONER LA EDAD APROXIMADA. DE LO CONTRARIO PONER NO SABE

MUJER REGISTRAR EL SEXO DE LA PERSONA

SEXO
HOMBRE REGISTRAR EL SEXO DE LA PERSONA

ESTADO CIVIL ACTUALMENTE ESTÀ? REGISTRAL EL ESTADO CIVIL ACTUAL DE LA PERSONA.

EN EL LUGAR INDICADO TRABAJA O TRABAJÓ COMO: REGISTRAR EL CODIGO DE LA OCUPACION ACTUAL SEGUN LA TABLA DE CODIFICACION FF SE ENCUENTRA AL REVERSO DE LA FF

CUAL ES EL NIVEL DE ESCOLARIDAD MAS ALTO AL QUE ASISTE O ASISTIÒ? REGISTRAR EL CODIGO DEL NIVEL EDUCATIVO ACTUAL SEGUN LA TABLA DE CODIFICACION FF SE ENCUENTRA AL REVERSO DE LA FF

CÒMO SE AUTOIDENTIFICA USTED? REGISTRAR UNA DE LAS OPCIONES INDICADAS. SOLO SE SOLICITA EN CASO DE SER ECUATORIANO. SE RESPETARA LA AUTOIDENTIFICACION PROPORCIONADA AUNQUE NO COINCIDA CON LO OBSERVADO POR EL PROFESIONAL QUE LLENE LA FICHA FAMILIAR

NACIONALIDADES REGISTRAR UNA DE LAS OPCIONES INDICADAS. SOLO SE SOLICITA EN CASO DE SER ECUATORIANO. SE RESPETARA LA AUTOIDENTIFICACION PROPORCIONADA AUNQUE NO COINCIDA CON LO OBSERVADO POR EL PROFESIONAL QUE LLENE LA FICHA FAMILIAR

PUEBLOS REGISTRAR UNA DE LAS OPCIONES INDICADAS. SOLO SE SOLICITA EN CASO DE SER ECUATORIANO. SE RESPETARA LA AUTOIDENTIFICACION PROPORCIONADA AUNQUE NO COINCIDA CON LO OBSERVADO POR EL PROFESIONAL QUE LLENE LA FICHA FAMILIAR

NACIONALIDAD REGISTRAR UNA DE LAS OPCIONES INDICADAS. SOLO SE SOLICITA EN CASO DE SER ECUATORIANO. SE RESPETARA LA AUTOIDENTIFICACION PROPORCIONADA AUNQUE NO COINCIDA CON LO OBSERVADO POR EL PROFESIONAL QUE LLENE LA FICHA FAMILIAR

SEGUROS DETALLAR EL SEGURO QUE TIENE SI ES DEL IESS, ISFA (FUERZAS ARMADAS), ISPOL (POLICIA)

SEGURO PRIVADO DETALLAR CUAL SEGURO PRIVADO TIENE

MORTALIDAD FAMILIAR
NOMBRE APELLIDO REGISTRAR LOS NOMBRES DE LOS MIEMBROS FAMILIARES FALLECIDOS EN LOS ULTIMOS 5 AÑOS

PARENTESCO REGISTRAR LA RELACIÓN GENEALOGICA O DE AFINIDAD DEL FALLECIDO CON EL JEFE DE FAMILIA

FECHA DE MUERTE (DD/MM/AA) REGISTRAR EL DIA, MES Y AÑO DEL FALLECIMIENTO

EDAD AL MORIR MUJER REGISTRAR LA EDAD DE FALLECIMIENTO EN AÑOS O MESES CUMPLIDOS DE LA MUJER

(AÑOS CUMPLIDOS) HOMBRE REGISTRAR LA EDAD DE FALLECIMIENTO EN AÑOS O MESES CUMPLIDOS DEL HOMBRE

MUERTE NEONATAL DETALLAR EL TIPO DE MUERTE

MUERTE INFANTIL DETALLAR EL TIPO DE MUERTE

TIPO DE MUERTE
MUERTE MATERNA DETALLAR EL TIPO DE MUERTE

MUERTE TEMPRANA DETALLAR EL TIPO DE MUERTE

CAUSA DESCRIBIR LAS CAUSAS QUE PROVOCARON LA MUERTE, IDENTIFICARLAS EN EL PASO ANTERIOR
FICHA FAMILIAR BLOQUE 6

BLOQUE 6: DATOS DE IDENTIFICACION Y DIAGNOSTICOS DE SALUD DE CADA INTEGRANTE DEL GRUPO FAMILIAR

A. IDENTIFICACION DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA: REGISTRAR PRIMERO AL JEFE DE FAMILIA

¿Cuál es el nivel de
¿Qué parentesco o rela- Estado Civil En el lugar indicad o (….) instrucció n más
FECHA DE ¿Cómo se autoidentifi- Nacionalidades Pueblos Nacionalidad
ción tien e (….) con el / la Sexo ¿Actualmente trabaja o trabajó como alto al
NACIMIENTO ca usted…..?
jefe / a del hogar? (….) está que asiste o asistió
(….)?

SEGURO PRIVADO
1 Empleado/a u obrero/a del Estado, 1 Ninguno
Gobierno, 2 Centro de

SEGURO
CEDULA DE 1 Jefe o jefa de hogar 1. Indígena (pase a la 1. Pastos 10. Kisapincha

EDAD
Municipio, Consejo Provincial, Juntas Alfabetización /(EBA
2 Cónyuge o conviviente siguiente) 2. Natabuela 11. Tomabela
INDENTIDAD 1 Casado/a? Parroquiales? 3 Preescolar 1. Achuar 8. Secoya
3. Otavalo 12. Waranka
3 Hijo o hija 2. Afroecuatoriano/Afro- 2. Awa 9. Shuar 1. Ecuatoriana
2 Unido/a? 2 Empleado /a u obrero/a privado? 4 Primario
4 Yerno o nuera descendiente 4. Karanki 13. Puruhá 2. Colombiana
DIA MES AÑO 1. Hombre 3 Separado/a? 3 Jornalero/a o peón? 5 Secundario 3. Cofán 10. Siona
5. Kayambi 14. Kañari
5 Nieto o nieta 3. Negro/a 4. Chachi 11. Tsáchila 3. Peruana
DD MM AA 2. Mujer 4 Divorciado/a? 4 Patrono/a? 6 Educación Básica
6 Padres o suegros 4. Mulato/a 6. Kitukara 15. Saraguro 4. Cubana
5 Viudo/a? 5 Socio /a? 7 Bachillerato - 5. Epera 12. Shiwiar
7 Otro pariente 5. Montubio/a 7. Panzaleo 16. Paltas 5. Otra
6 Soltero/a 6 Cuenta propia? Educación Media 6. Waorani 13. Zápara
8 Otro no pariente 6. Mestizo/a 8. Chibuleo 17. Manta
7 Trabajador/a no remunerado? 8 Ciclo Postbachillerato 7. Kichwa (pase a la siguiente) 14. Andoa
9 Empleado(a) doméstico(a) 7. Blanco 9. Salasaka 18. Huancavilcas
8 Empleado/a doméstico/a? 9 Superior
9 No trabaja 10 Postgrado

TOTALES

EDAD SEXO TIPO DE MUERTE

01 _ 10 PARENTESCO
FECHA DE MUERTE
DD/MM/AA 1.HOMBRE MUERTE
MUERTE INFANTIL MUERTE MATERNA MUERTE TEMPRANA CAUSAS: DESCRIBIR
2.MUJER NEONATAL
INSTRUCTIVO FAMILIAR BLOQUE 7

BLOQUE 7: ACTIVIDAD DE DIAGNOSTICO FAMILIAR INSTRUCTIVO DE LLENADO

B DIAGNÓSTICO DE SALUD INDIVIDUAL USAR CODIGOS CIAP Y CIE 10

VISITA DE DIAGNOSTICO
FECHA REGISTRAR LA FECHA EN LA CUAL ESTA REALIZANDO LA PRIMERA VISITA AL GRUPO FAMILIAR

REGISTRAR CON UNA X A CADA INTEGRANTE DE LA FAMILIA DE ACUERDO A LA SIGUIENTE CODIFICACION DIAGNOSTICA:
CLASIFICACION DIAGNOSTICA AS= APARENTEMENTE SANO, PR= PERSONA CON RIESGO; PEC = PERSONA CON ENFERMEDADES CRONICAS; PD-S PERSONAS CON DISCAPACIDAD O SECUELA
UTILIZAR LISTA DE CÓDIGOS QUE SE ENUMERAN AL FINAL DE ESTE DOCUMENTO

DESCRIBIR EL PROBLEMA ACTUAL REGISTRAR UTILIZANDO EL CODIGO CIAP EL PROBLEMA DE SALUD, DISCAPACIDAD O ENFERMEDAD IDENTIFICADO

VISITA 1 SEGUIMIENTO SUBTÍTULO 2 DEL BLOQUE D

FECHA REGISTRAR LA FECHA EN LA CUAL ESTA REALIZANDO LA PRIMERA VISITA DE SEGUIMIENTO AL GRUPO FAMILIAR

“REGISTRAR CON UNA X A CADA INTEGRANTE DE LA FAMILIA DE ACUERDO A LA SIGUIENTE CODIFICACION DIAGNOSTICA:
CLASIFICACION DIAGNOSTICA AS= APARENTEMENTE SANO, PR= PERSONA CON RIESGO; PEC = PERSONA CON ENFERMEDADES CRONICAS; PD-S PERSONAS CON DISCAPACIDAD O SECUELA”
UTILIZAR LISTA DE CÓDIGOS QUE SE ENUMERAN AL FINAL DE ESTE DOCUMENTO

DESCRIBIR EL PROBLEMA REGISTRAR EN FORMA TRIMESTRAL UTILIZANDO EL CODIGO CIAP EL PRINCIPAL PROBLEMA DE SALUD, DISCAPACIDAD O ENFERMEDAD IDENTIFICADO EN UN MIEMBRO DE LA FAMILIA DURANTE LA VISITA DE EVALUACION.
DE SEGUIMIENTO
VISITA 2 SEGUIMIENTO SUBTÍTULO 3 DEL BLOQUE D

FECHA REGISTRAR LA FECHA EN LA CUAL ESTA REALIZANDO LA SEGUNDA VISITA DE SEGUIMIENTO AL GRUPO FAMILIAR

“REGISTRAR CON UNA X A CADA INTEGRANTE DE LA FAMILIA DE ACUERDO A LA SIGUIENTE CODIFICACION DIAGNOSTICA:
CLASIFICACION DIAGNOSTICA AS= APARENTEMENTE SANO, PR= PERSONA CON RIESGO; PEC = PERSONA CON ENFERMEDADES CRONICAS; PD-S PERSONAS CON DISCAPACIDAD O SECUELA”
UTILIZAR LISTA DE CÓDIGOS QUE SE ENUMERAN AL FINAL DE ESTE DOCUMENTO

DESCRIBIR EL PROBLEMA REGISTRAR EN FORMA TRIMESTRAL UTILIZANDO EL CODIGO CIAP EL PRINCIPAL PROBLEMA DE SALUD, DISCAPACIDAD O ENFERMEDAD IDENTIFICADO EN UN MIEMBRO DE LA FAMILIA DURANTE LA VISITA DE EVALUACION.
DE SEGUIMIENTO

VISITA 3 SEGUIMIENTO SUBTÍTULO 4 DEL BLOQUE D

FECHA REGISTRAR LA FECHA EN LA CUAL ESTA REALIZANDO LA TERCERA VISITA DE SEGUIMIENTO AL GRUPO FAMILIAR

“REGISTRAR CON UNA X A CADA INTEGRANTE DE LA FAMILIA DE ACUERDO A LA SIGUIENTE CODIFICACION DIAGNOSTICA:
CLASIFICACION DIAGNOSTICA AS= APARENTEMENTE SANO, PR= PERSONA CON RIESGO; PEC = PERSONA CON ENFERMEDADES CRONICAS; PD-S PERSONAS CON DISCAPACIDAD O SECUELA”
UTILIZAR LISTA DE CÓDIGOS QUE SE ENUMERAN AL FINAL DE ESTE DOCUMENTO

DESCRIBIR EL PROBLEMA REGISTRAR EN FORMA TRIMESTRAL UTILIZANDO EL CODIGO CIAP EL PRINCIPAL PROBLEMA DE SALUD, DISCAPACIDAD O ENFERMEDAD IDENTIFICADO EN UN MIEMBRO DE LA FAMILIA DURANTE LA VISITA DE EVALUACION.
DE SEGUIMIENTO
FICHA FAMILIAR BLOQUE 7

BLOQUE 7. ACTIVIDAD DE DIAGNÓSTICO FAMILIAR.

B. DIAGNÓSTICO DE SALUD INDIVIDUAL USAR CODIGOS CIAP Y CIE 10

VISITA DE DIAGNOSTICO VISITA 1º SEGUIMIENTO VISITA 2º SEGUIMIENTO VISITA 3º SEGUIMIENTO

CLASIFICACION DIAGNOSTICA FECHA CLASIFICACION DIAGNOSTICA FECHA CLASIFICACION DIAGNOSTICA FECHA CLASIFICACION DIAGNOSTICA FECHA
1. AS: APARENTEMENTE SANO Día Mes Año 1. AS: APARENTEMENTE SANO Día Mes Año 1. AS: APARENTEMENTE SANO Día Mes Año 1. AS: APARENTEMENTE SANO Día Mes Año
2. PR: PERSONA CON RIESGO 2. PR: PERSONA CON RIESGO 2. PR: PERSONA CON RIESGO 2. PR: PERSONA CON RIESGO
3. PEC: PERSONA CON ENFERMEDAD 3. PEC: PERSONA CON ENFERMEDAD 3. PEC: PERSONA CON ENFERMEDAD 3. PEC: PERSONA CON ENFERMEDAD
CRONICA CRONICA CRONICA CRONICA
4. PD-S: PERSONA CON DISCAPACIDAD O NOMBRE COMPLETO Y 4. PD-S: PERSONA CON DISCAPACIDAD O NOMBRE COMPLETO Y 4. PD-S: PERSONA CON DISCAPACIDAD O NOMBRE COMPLETO Y 4. PD-S: PERSONA CON DISCAPACIDAD O NOMBRE COMPLETO Y
SECUELA FIRMA DE RESPONSABLES SECUELA FIRMA DE RESPONSABLES SECUELA FIRMA DE RESPONSABLES SECUELA FIRMA DE RESPONSABLES

PARTÍCULA DE LA CLASIFICACIÓN PARTÍCULA DE LA CLASIFICACIÓN PARTÍCULA DE LA CLASIFICACIÓN PARTÍCULA DE LA CLASIFICACIÓN

AS PR PEC PD-S AS PR PEC PD-S AS PR PEC PD-S AS PR PEC PD-S
DETALLAR DETALLAR DETALLAR DETALLAR
INSTRUCTIVO BLOQUE 8 Y 9

BLOQUE 8: DETALLE DE LAS INTERVENCIONES PLANIFICADAS, RESPONSABLES Y TIEMPOS DE SU EJECUCION BLOQUE 9: EVALUACION DE LAS INTERVENCIONES TITULO DEL BLOQUE 9

ACTIVIDADES DE INTERVENCIÓN
UTILIZAR CÓDIGOS DETALLADOS AL FINAL DE ESTE DOCUMENTO E INCLUIR Y DETALLAR OTROS EN EL CASO FECHA REGISTRAR EL DD/MM/AA EN EL CUAL SE REALIZA LA EVALUACION
DE SER NECESARIO
REGISTRAR EL CODIGO DEL CUMPLIMIENTO DE ACTIVIDADES SEGÚN TABLA DE CODIFICACIONES DE LA FICHA FAMILIAR AL
EQUIPOS DE SALUD CUMPLIMIENTO DE CUMPLE ACTIVIDADES FINAL DEL DOCUMENTO
ACTIVIDADES Y
TAREA REGISTRAR DETALLES RESUMIDOS SOBRE LAS TAREAS PROGRAMADAS, Y LUGAR DONDE SE REALIZARAN REGISTRAR EL CODIGO DEL RESULTADO OBTENIDO CON LA INTERVENCION SOBRE LOS PROBLEMAS DE SALUD INDIVIDUALES Y FAMILIARES
RESULTADOS DE RESULTADO DE RIESGO INTERVENIDO SEGÚN TABLA DE CODIFICACIONES DE LA FICHA FAMILIAR
RIESGOS INTERVE-
PLAZO REGISTRAR DETALLES RESUMIDOS SOBRE EL PLAZO PROPUESTO PARA LAS TAREAS PROGRAMADAS,
DESCRIBIR UN RESUMEN DE LOS MOTIVOS DE INCUMPLIMIENTO DE ACTIVIDADES O DE RESULTADOS DEFICIENTES Y LOS OBSTÁCULOS
NIDOS CAUSAS Y DIFICULTADES ENCONTRADOS
FAMILIA
DETALLE DE
TAREA REGISTRAR DETALLES RESUMIDOS SOBRE LAS TAREAS PROGRAMADAS, Y LUGAR DONDE SE REALIZARAN
ACUERDOS REGISTRAR LOS ACUERDOS PARA MEJORAR LA INTERVENCION Y PROGRAMAR LAS ACTIVIDADES EN LA SIGUIENTE FILA, A LA IZQUIERDA EMPE-
COMPROMISOS ZANDO UN CIICLO NUEVO DE PLANIFICACION DE ACTIVIDADES
PLAZO REGISTRAR DETALLES RESUMIDOS SOBRE EL PLAZO PROPUESTO PARA LAS TAREAS PROGRAMADAS, ALCANZA-
DOS
COMUNIDAD
TAREA REGISTRAR DETALLES RESUMIDOS SOBRE LAS TAREAS PROGRAMADAS, Y LUGAR DONDE SE REALIZARAN

PLAZO REGISTRAR DETALLES RESUMIDOS SOBRE EL PLAZO PROPUESTO PARA LAS TAREAS PROGRAMADAS,

ARTICULACION INTERSERCTORIAL/INTERINSTITUCIONAL
TAREA REGISTRAR DETALLES RESUMIDOS SOBRE LAS TAREAS PROGRAMADAS, Y LUGAR DONDE SE REALIZARAN

PLAZO REGISTRAR DETALLES RESUMIDOS SOBRE EL PLAZO PROPUESTO PARA LAS TAREAS PROGRAMADAS,

TECNICO DE ATENCION PRIMARIA EN SALUD - TAPS

y/o GESTORES COMUNITARIOS DE SALUD

TAREA REGISTRAR DETALLES RESUMIDOS SOBRE LAS TAREAS PROGRAMADAS, Y LUGAR DONDE SE REALIZARAN

PLAZO REGISTRAR DETALLES RESUMIDOS SOBRE EL PLAZO PROPUESTO PARA LAS TAREAS PROGRAMADAS,

INSTRUCTIVO CÓDIGOS
RIESGOS BIOMEDICOS ACTIVIDADES DE COMUNIDAD

01 VACUNAS INCOMPLETAS 11 DESNUTRICION C01 DETERMINAR LOS ESPACIOS DE ENCUENTRO COMUNITARIO PARA LA SALUD C04 VIGILANCIA DE FUENTES DE AGUA

02 EMBARAZADAS 12 SOBREPESO
C02 MINGAS C05 ACOMPAÑAR Y FORTALECER PROCESO DE PROMOCION DE LA SALUD A NIVEL .LOCAL
03 ENFERMEDADES CRONICAS (DB, HTA, ARTIRITIS ETC 13 OBESIDAD

04 ENFERMEDADES TRANSMISIBLES (VIH, TB, SIFILIS ETC) 14 MALOS HABITOS HIGIENICOS C03 APOYAR EL ESTABLECIMENTO DEL SITEMA D E REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA C06 OTRA

05 DISCAPACIDAD 15 PATOLOGIAS MENTALES

ACTIVIDADES DE ARTICULACION INTERSECTORIAL
06 ALCOHOLISMO 16 VIOLENCIA
A01 DOTACION O ARREGLO DE VIAS, CAMINOS VECINALES A04 CEDULAS DE IDENTIDAD
07 DROGADICCION 17 PRESION ARTERIAL ELEVADA
A02 MEJORA DE INFRAESTRUCTURA A05 ASILOS PARA ANCIANOS, ALBERGUES PARA MENDIGOS, BONOS DE DESARROLLO
08 TABACO 18 GLUCEMIA ELEVADA
A03 COORDINACION INTERINSTITUCIONAL, INTERSECTORIAL A06 SERVICIOS DE INCLUSION ECONOMICA Y SOCIAL
09 SEDENTARIAMO 19 COLESTEROL ELEVADO

10 MALOS HABITOS ALIMENTARIOS (dieta inadecuada) 20 SINTOMATICO RESPIRATORIO A07 ANALISIS SITUACIONAL PLAN INTERSECTORIAL COMUNITARIO A10 DOTACION DE SERVICIOS BASICOS: AGUA, ENERGIA ELÈCTRICA, SANEAMIENTO, TELEFONIA

RIESGOS SOCIO ECONOMICOS A08 CONTROL DE VECTORES A11 TECNOLOGÍAS APROPIADAS

01 EXTREMA POBREZA Y BAJO NIVEL SOCIO ECONOMICO 04 HACINAMIENTO A09 MEJORAMIENTO DE VIVIENDA A12 OTRA

02 BAJO NIVEL DE ESCOLARIDAD - ANLFABETISMO 05 ANIMALES INTRADOMICILIO ACTIVIDADES DE LOS TECNICOS DE ATENCION PRIMARIA EN SALUD
03 DESEMPLEO 06 RURALIDAD EXTREMA
TAP01 Desarrolla actividades de promociòn de la salud con enfoque multinivel y ecològico
RIESGOS SANITARIO AMBIENTALES
TAP02 Aplicar herramientas e instrumentos diagnósticos en su comunidad.
01 VIVIENDA INSEGURA 04 DEFICIT ALCANTARILLADO

02 AGUA INSEGURA 05 MAL MANEJO DE BASURA Y EXCRETAS TAP03 Contribuye a mejorar la nutrición de su comunidad

03 CONTAMINACION AMBIENTAL 06 RUIDOS PERMANENTES O PARLANTES A ALTO VOLUMEN POR HORAS

Implementa acciones de curación (primeros auxilios), prevención, y rehabilitación en escuelas y colegios a nivel individual,
TAP04
ACTIVIDADES DE EAIS interpersonal, familiar, comunitario.

E01 ATENCION CURATIVA POR CICLOS DE VIDA (USO DE NORMATIVA DEL MSP) E07 INTERCONSULTA
Implementar acciones de curación, promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en el marco de la APS para atender
TAP05 condiciones prevalentes definidas por ciclos de vida en el escenario del hogar a nivel individual, interpersonal, familiar,
comunitario y gubernamental.
E02 ATENCION PREVENTIVA POR CICLOS DE VIDA (USO DE NORMATIVA DEL MSP) E08 ENTREGA DE MEDICAMENTOS

E03 PROFILAXIS DENTAL (fluor, tenica ART, higiene, odontograma) E09 ENTREGA DE ALIMENTOS TAP06 Implementar acciones para condiciones prevalentes definidas por ciclos de vida.

E04 PROCEDIMIENTO MEDICO , TA, glicemia) E10 VACUNACION

TAP07 Implementar un plan de emergencias en su comunidad para responder a emergencias y desastres.
E05 PROCEDIMIENTO ENFERMERIA E11 CONSEJERIA

E06 REFERENCIA E012 OTRA CUMPLIMIENTO DE ACTIVIDADES

ACTIVIDADES DE FAMILIA 01 CUMPLE 03 NO CUMPLE

F01 APLICAR NORMAS POR CICLOS DE VIDA INDUCIDAS POR EL PERSONAL DE SALUD E05 ASISTIR A GRUPOS DE APOYO 02 PARCIAL 04 NO SE SABE

F02 ENVIAR HIJOS A ESCUELA E06 CUMPLIR INDICACIONES MEDICAS RESULTADOS DE RIESGOS INTERVENIDOS
F03 ASISTIR A VACUNACION E07 TOMA MUESTRA LABORATORIO 01 CONTROLADO 03 RESUELTO

F04 ASISTIR CONTROL DE SALUD E08 OTRA 02 NO CONTROLADO 04 COMPLICADO

FICHA FAMILIAR BLOQUE 8

BLOQUE 8: DETALLE DE LAS INTERVENCIONES PLANIFICADAS, RESPONSABLES Y TIEMPOS DE SU EJECUCION

A. ACTIVIDAD DE INTERVENCION

ARTICULACIÓN TAPS / PROMOTORES DE SALUD U OTROS REPRESENTANTES DE

EQUIPOS DE SALUD FAMILIA COMUNIDAD
INTERSECTORIAL INTERINSTITUCIONAL LA COMUNIDAD

FECHA DE INICIO FECHA DE INICIO FECHA DE INICIO FECHA DE INICIO FECHA DE INICIO
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