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Capítulo 4
Doenças das vias aéreas superiores*
Diseases of the upper respiratory tract
RESUMO
Um grande número de agentes presentes no ar inalado, ambiental ou ocupacionalmente, pode causar sintomas e doenças
das vias aéreas superiores. Infelizmente o estabelecimento do nexo causal entre os mais diversos tipos de exposições que
podem desencadear essas doenças não faz parte da rotina dos profissionais da saúde afeitos a essa questão. Uma extensa
lista desses agentes e suas relações com as atividades e o desencadeamento dessas enfermidades estão disponíveis na
literatura. Destacamos as rinossinusopatias, as disfonias, as ulcerações e perfurações do septo nasal e o elevado número
de neoplasias da cavidade nasal e dos seios paranasais, que podem estar associados às atividades laborativas. Os
procedimentos diagnósticos para investigação da etiologia ocupacional, apesar de disponíveis, ainda são pouco utilizados
rotineiramente. Geralmente o reconhecimento precoce do agente causal e o afastamento da exposição podem resolver o
problema evitando sua cronificação, pois, como nas demais doenças respiratórias ocupacionais, os programas de prevenção
e o controle são elementos imprescindíveis para o equacionamento dessas enfermidades.
Descritores: Doenças ocupacionais; Exposição ambiental; Doenças respiratórias; Sinusite/induzido quimicamente;
Rinite alérgica perene; Condições de trabalho; Exposição ocupacional
ABSTRACT
A great number of agents found in inhaled air, whether in the environment or in the workplace, can cause symptoms and
diseases of the upper respiratory tract. Unfortunately, establishing the cause-and-effect relationship between exposure to
one of the various types of agents that can provoke such diseases and the diseases themselves is not routine practice
among the health professionals involved. A comprehensive list of these agents and their relationships with the effects and
onset of such illnesses is available in the literature. Chief among these ills are rhinosinusitis, dysphonia and ulceration/
perforation of the nasal septum, as well as tumors in the nasal cavity or paranasal sinuses, all of which can be work
related. Although widely available, diagnostic procedures for the investigation of occupational etiology are not yet
routinely employed. In general, early identification of, and discontinuation of the contact with, the causal agent can
resolve the problem, thereby averting the development of the chronic form of the disease. As with other types of
occupational respiratory diseases, prevention and control programs are indispensable in the fight against these illnesses.
Keywords: Occupational diseases; Environmental exposure; Respiratory tract diseases; Sinusitis/chemically induced;
Rhinitis, allergic, perennial; Working conditions; Occupational exposure
INTRODUÇÃO
Um dos principais objetivos deste capítulo é aéreas superiores. Entre as principais funções das
alertar os profissionais da saúde, em especial os vias aéreas superiores, destacamos: a de filtro, re-
pneumologistas, médicos do trabalho e clínicos movendo agentes infecciosos, alérgicos e tóxicos
gerais, sobre as repercussões para o aparelho respi- do ar inalado; defesa, através da mucosa que iden-
ratório decorrentes das agressões das vias aéreas tifica, metaboliza e remove uma série de elemen-
superiores por exposição ocupacional. tos xenobióticos; condução, aquecimento e umi-
Uma grande diversidade de agentes ambien- dificação de 10.000 a 20.000 litros de ar por dia;
tais e ocupacionais pode causar doenças nas vias e contribuição importante para a audição, olfa-
ção, visão, gustação e fonação. Dessa forma, uma Dependendo das características do aerossol
sistemática abordagem clínica faz-se necessária inalado pode haver irritação primária por ação ci-
para uma avaliação adequada desta parte do apa- totóxica direta ocasionando inflamação da muco-
relho respiratório. Indagar sobre sintomas carac- sa. Entre os principais irritantes primários temos
terísticos dessa região anatômica, examiná-la e os compostos de amônia, cloro e ácidos fortes (sul-
investigá-la seguramente melhoram o diagnóstico fídrico, clorídrico, muriático). Gases como os de-
e a eficácia terapêutica das doenças respiratórias. rivados do nitrogênio, enxofre, oxigênio, ozônio,
Dependendo da complexidade dos sintomas e fosgênio, dependendo da concentração e tempo
doenças, vários métodos estão disponíveis para de exposição, além de provocarem lesões nas vias
uma boa abordagem diagnóstica. Assim, além dos aéreas superiores podem determinar alterações res-
dados da história, a visualização das cavidades piratórias bronquioloalveolares. Uma extensa rela-
nasal e bucal com luz direta, espéculo nasal ou ção de substâncias químicas consideradas como
através da nasofibroscopia, associada aos exames irritantes das vias aéreas superiores a partir das
de imagem, geralmente é suficiente para o diag- suas concentrações, em partes por milhão, pode
nóstico. Entretanto, medidas objetivas de avalia- ser consultada para uma melhor caracterização da
ção funcional e estrutural estão disponíveis, sen- exposição.(1) Alguns metais como o berílio, tungs-
do freqüentemente utilizadas em pesquisas epide- tênio, selênio, vanádio, antimônio, zinco, manga-
miológicas ou em estudos de controle da exposi- nês, cromo e níquel podem provocar laringites,
ção. Destacamos a rinomanometria, rinometria traqueítes, ulcerações e até perfurações do septo
acústica, medidas do pico de fluxo nasal, compla- nasal.(2-3) Uma série de substâncias sensibilizantes
cência nasal, provocação nasal com metacolina ou pode estar presente nos ambientes domésticos, de
histamina, timpanomanometria, avaliação do flu- lazer e de trabalho, sendo as mais freqüentes as
xo de sangue da mucosa, quantificação da eficá- proteínas animais e vegetais, enzimas, substânci-
cia do sistema mucociliar, swab ou lavado da se- as químicas de baixo peso molecular como o áci-
creção nasal e biópsia nasal, entre outros exames do plicático, anidridos ácidos e isocianatos, entre
disponíveis. A investigação de eventuais doenças outros elementos.(1) As exposições aos metais já
sistêmicas associadas, como a sarcoidose, fibrose citados, poeira de madeiras, compostos de hidro-
cística e granulomatose de Wegener, e uma avali- carbonetos aromáticos e benzopireno apresentam
ação do estado alérgico através dos testes cutâ- elevada associação com as neoplasias da vias aé-
neos e sorológicos devem ser realizadas.(1) reas superiores, principalmente da cavidade nasal,
Em uma recente revisão publicada com o títu- dos seios paranasais e da laringe.(4) Assim, desta-
lo de Guia das Doenças Ocupacionais Otorrinola- camos as ulcerações e as perfurações do septo
ringológicas, (2) pode-se observar uma extensa re- nasal, lesões da cavidade oral, rinossinusopatias
lação de doenças das vias aéreas superiores rela- alérgicas ou irritativas, rinolitíase, disfonias, larin-
cionadas com o trabalho e seus agentes causais gites, traqueítes e as neoplasias como os agravos
associados com a ocupação, ambiente e opera- de maior ocorrência. A seguir tecemos comentári-
ções executadas. Essa revisão foi idealizada para os mais detalhados sobre alguns deles.
auxiliar no diagnóstico dessas enfermidades e para
subsidiar o estabelecimento do nexo causal entre RINITE ALÉRGICA OCUPACIONAL
a exposição e os sintomas referidos. Na região do
nariz e seios paranasais, destacamos as rinossinu- O trato respiratório é uma das principais portas
sopatias, tumores, anosmias, perfuração do septo de entrada de substâncias estranhas no organismo.
nasal e rinolitíase; na cavidade oral, as inflama- As fossas nasais constituem o primeiro contato com
ções, metaplasias, leucoplasias, alterações da cor os agentes inalados e executa os primeiros meca-
e erosões dentárias, estomatites, gengivites, ulce- nismos de defesa: filtração, condicionamento do ar
rações crônicas e alterações do paladar; na farin- e sensação de odores e de irritantes. São funções
ge, laringe e traquéia as disfonias funcionais, as importantes, mas geralmente subestimadas.
inflamações e as neoplasias, bem como as doen- Pela sua localização, as fossas nasais ficam
ças da orelha interna e média que interferem na muito expostas a agentes nocivos, sejam eles ga-
via respiratória. ses, vapores ou aerodispersóides (poeiras, fumos,
névoas, neblinas). Esses agentes podem ter ação de rinite alérgica, não há muitos estudos disponí-
desconfortante, irritante, alergênica ou corrosiva. veis sobre esta e sua importância não tem sido muito
No atendimento dos trabalhadores, muitas vezes valorizada. Mas a incidência é grande e tende a ser
fica difícil separar quais são os agentes de nature- crescente, tanto quanto sua importância para a saú-
za ocupacional de quais não são. de do trabalhador. Estima-se que 20% da popula-
Estima-se que circulam, pelas vias aéreas, cer- ção tenha rinite alérgica e 5% não alérgica.
ca de 14.000 litros de ar em 40 horas trabalhadas. Na área ocupacional, ela tanto pode ser de-
Se for maior a atividade física, maior ainda será a sencadeada pelas condições de trabalho, quanto
ventilação pulmonar e maior será a inalação de pode ser exacerbada por elas, nas situações em
substâncias indesejáveis. que é pré-existente. Em um estudo realizado na
A rinite alérgica representa, hoje, um problema Finlândia cerca de 20% dos casos de rinite alérgi-
de extensão mundial, com tendência a se agravar ca eram de origem ocupacional, sendo que as ex-
cada vez mais, em virtude do progresso industrial, posições na agricultura predominaram, especial-
com o surgimento crescente de novas substâncias mente no trabalho com algodão, madeiras, fibras
alergênicas, e aumento das grandes concentrações vegetais e farinha.(7)
urbanas e da poluição ambiental. (5-6) Pesquisas em muitos países apontam o aumen-
to da rinite alérgica em trabalhadores rurais, por se
Definições submeterem a sensibilização crescente a agentes
A rinite é qualquer processo inflamatório da alergênicos, geralmente de alto peso molecular.(8)
mucosa nasal. Quando ela é eosinofílica e media- Outros estudos destacam maior incidência em tra-
da pela imunoglobulina IgE, é chamada rinite alér- balhadores urbanos, pelo aumento dos poluentes
gica. Primeiramente, ela é promovida por um me- ambientais. Alguns alérgenos são de ocorrência sa-
canismo de sensibilização e posteriormente é de- zonal, fazendo com que as crises de rinite alérgica
sencadeada por contatos subseqüentes, através de ocorram predominantemente em determinadas épo-
uma resposta imune. Se ela for produzida por alér- cas do ano. Outros são de manifestação perene,
genos do ambiente de trabalho ou, mesmo sendo com intercursos de agravamento.(9)
pré-existente, se seus sintomas forem desencade-
ados por agentes do ambiente do trabalho, ainda Patogênese
que não alergênicos, é caracterizada como rinite A rinite alérgica tem por característica uma in-
alérgica ocupacional.(7) flamação crônica das mucosas nasal e sinusal, por
Cabe lembrar que outros irritantes podem tam- uma reação alérgica Tipo I, mediada pela IgE. A
bém gerar rinites irritativas ocupacionais, não alér- rinite alérgica requer sensibilização prévia e ocor-
gicas, como também podem desencadear reações re em pessoas naturalmente atópicas, estimadas
alérgicas em trabalhadores já previamente atópicos. em 10% a 20% da população. Ao contato com
Substâncias irritantes, quando inaladas em gran- antígenos específicos (os alérgenos), que já te-
des concentrações, podem gerar rinites agudas de nham previamente sensibilizado o organismo, os
origem ocupacional, através de respostas neuro- mastócitos da mucosa degranulam-se e liberam
gênicas. Nas exposições continuadas a irritantes substâncias (histamina, heparina, triptase, leuco-
poluentes, mesmo que em concentrações mais trienos, prostaglandinas, citocinas e outras) que
baixas, podem ocorrer as rinites crônicas de ori- vão provocar hiper-secreção glandular (rinorréia),
gem ocupacional. (6) quimiotaxia (inflamação) e vasodilatação (conges-
tão). Este tipo de reação é predominante quando
Epidemiologia os antígenos são de alto peso molecular.
A rinite alérgica é de grande ocorrência na po- Outro tipo de resposta é a neurogênica, em que
pulação e, dentre as rinites, sua prevalência só é o estímulo provoca um reflexo que gera profusa
menor que a das virais. Embora se disponha de far- rinorréia.
ta literatura epidemiológica sobre a rinite alérgica, Os agentes irritantes, por sua vez, provocam
sabe-se pouco sobre sua ocorrência quando relaci- uma reação inflamatória não eosinofílica, com dis-
onada com o trabalho. Ao contrário da asma ocu- túrbios dos mecanismos de defesa (movimento
pacional, que muitas vezes acomete os portadores mucociliar), lesões celulares diretas e aumento da
resistência ao fluxo aéreo nasal, devido à conges- portador, como fadiga, distúrbios das habilidades
tão e à secreção. cognitivas, irritação, ansiedade, depressão, desa-
Uma característica da rinite alérgica é que as tenção e constrangimentos. Precisam ser também
reações são qualitativas e acumulativas e, por con- considerados o absenteísmo e a redução de pro-
seguinte, independem da concentração dos agen- dutividade, como conseqüências da doença. Mui-
tes no ambiente. No escopo ocupacional, não ha- to cuidado se deve tomar com a prescrição de anti-
verá limites de tolerância para substâncias poten- histamínicos de primeira geração, que causam so-
cialmente alérgenas: seu afastamento deverá ser nolência, para motoristas, pilotos e operadores de
total. Quanto às substâncias irritantes, devem ser máquinas pesadas.
observados os limites de tolerância propostos pe- Ao exame físico, é característica a fácies de
las normas oficiais. respirador bucal, edema palpebral e prega trans-
É muito comum a rinite alérgica estar associada versal na pele do dorso nasal. À rinoscopia anteri-
a outras afecções, como sinusites, conjuntivites, or, a mucosa nasal apresenta-se túrgida, pálida e
dermatoses e, principalmente à asma ocupacional. com secreção cristalina. À rinoscopia posterior, as
A asma ocupacional provocada por agentes de alto caudas dos cornetos inferiores podem apresentar
peso molecular é quase sempre precedida de rinite hipertrofia e palidez; é freqüente encontrar-se se-
alérgica. A prevalência de rinite ocupacional em creção espessa na rinofaringe. A mucosa orofarín-
portadores de asma ocupacional é de 76% a 92%. gea apresenta-se irritada, pela rinorréia posterior
Entretanto, a rinite ocupacional é três vezes mais e pela respiração bucal.
prevalente que a asma ocupacional. Muitos por- Os exames laboratoriais não são determinantes
tadores de rinite ocupacional evoluem para a asma para o diagnóstico final, mas são importantes em
ocupacional, que é uma afecção de maior gravi- situações em que se exigem comprovações: au-
dade.(5-6) mento de eosinófilos no muco nasal e no sangue,
aumento da IgE no soro e pesquisa das IgE espe-
Clínica cíficas.
O diagnóstico da rinite deve ser feito, primei- Os testes cutâneos trazem grande contribui-
ramente, pela história e exame físico. Depois, pro- ção, quando se dispõe de amostras dos possíveis
cura-se identificar os possíveis agentes causais e agentes causais.
comprovar, quando possível, sua relação causal Exames que avaliam a resistência nasal ao flu-
com o desencadeamento ou o agravamento do xo aéreo, como a rinomanometria, rinometria acús-
quadro rinítico (nexo causal). tica e o peak flow nasal podem ser úteis, princi-
O quadro clínico é característico: espirros, ri- palmente quando se fazem testes de provocação
norréia cristalina, prurido e congestão nasal. Sin- nasal.
tomas gerais, como mal estar, cansaço e irritabili- Todos esses exames carecem ainda de padro-
dade podem estar presentes. Em fases mais avan- nização e normatização. Ainda são necessários mui-
çadas podem surgir anosmia e ageusia. Em outras tos estudos para se estabelecer critérios de res-
ocasiões ocorrem disfunções tubárias, com quei- postas positivas. Essas imprecisões terão muitas
xas de repercussões auriculares. implicações nas áreas ocupacional, previdenciária
São fundamentais o histórico familiar e o ocupa- e pericial.
cional. Quando os pais são alérgicos, é muito grande Para o diagnóstico diferencial, os exames de
a possibilidade de os filhos também o serem. imagem (radiografias convencionais e tomografias
Devem ser anotadas todas as características do computadorizadas) podem auxiliar na diferencia-
trabalho: ambiente, substâncias presentes, processo ção com outras rinites não ocupacionais (infeccio-
de trabalho e presença de ar condicionado, câma- sas, vasomotoras, medicamentosas, metabólicas,
ras frias, tabaco, choques térmicos, etc. As visitas hormonais, atróficas), para se poder estabelecer o
aos locais de trabalho são fundamentais para a nexo causal, o que nem sempre é possível.
caracterização do nexo causal. Para se determinar a relação com o trabalho, é
Além dos sintomas próprios da doença, a rinite importante anotar se há melhoras com o afasta-
alérgica pode provocar efeitos que deterioram a mento, pioras com a permanência no ambiente de
qualidade de vida e a atividade profissional de seu trabalho, períodos e tempos de exposição e, se
formidades e desvios nasais, assim como o uso mias, mas em casos recentes, pode-se obter al-
continuado de medicação tópica nasal. Para as guma melhora com tratamentos clínicos ou ci-
disosmias, em geral, podem ser apontados como rúrgicos, principalmente nas condutivas, pela re-
fatores causais os distúrbios neurológicos, psico- moção dos obstáculos à passagem do ar pela área
lógicos, hormonais, infecciosos, neurovegetativos, olfatória.
tumorais, renais e as seqüelas de traumas. Nos casos de anosmia permanente, torna-se
Os agentes ocupacionais mais citados na es- discutível a necessidade de afastamento do ambi-
cassa literatura disponível, como geradores de anos- ente do trabalho. Em algumas situações ocupacio-
mias, muitas vezes definitivas, são:(2,12) cádmio e nais, em que a boa olfação é necessária, seja para
compostos, presentes em galvanoplastias, fundi- o desempenho da própria função, seja por impac-
ção de ligas metálicas, soldas, fabricação de acu- tos nos mecanismos de defesa, a incapacidade la-
muladores e outros locais; hidrocarbonetos alifá- borativa poderá ser caracterizada.
ticos, em solventes, desengraxadores, produtos de A vigilância ambiental, visando à redução da
limpeza, fabricação de eletroeletrônicos, tintas, exposição aos agentes causais, é fundamental para
vernizes, adesivos e produtos petroquímicos; sul- a prevenção de casos novos. A monitorização da
feto de hidrogênio, nas indústrias metalúrgica, concentração de agentes, o emprego de equipa-
química e de fertilizantes; cimento, na fabricação mentos de exaustão, isolamento e enclausuramen-
e construção civil; ácido sulfúrico e amônia, nas to, e as modificações na organização de trabalho
indústrias químicas e de fertilizantes; formaldeí- podem contribuir para a redução da exposição e
do, em indústrias têxteis, embalsamadores, madei- do número de pessoas expostas.
reiras e na fabricação de desinfetantes, corantes, Os usos competentes de equipamentos de pro-
tintas, germicidas e móveis; dissulfeto de carbono teção individual (máscaras, filtros e roupas) e de
em indústrias têxteis, na fabricação de solventes, disponibilidades para higiene pessoal e local po-
parasiticidas, vernizes, resinas e outros produtos; dem atenuar significativamente a exposição.
acrilatos, nas indústrias têxteis e de tintas; radia- O exame médico periódico, com orientação ao
ções ionizantes, presentes nas extrações, fabrica- trabalhador, é indispensável. Eventualmente, pro-
ção de reatores, laboratórios e indústrias; chum- cede-se ao encaminhamento ao especialista, para
bo; cromo; níquel; zinco e outros. diagnóstico causal, eventuais tratamentos e avali-
ação de grau de risco.(2,6,10)
Diagnóstico
Devido à subjetividade das queixas, recomen- REFERÊNCIAS
da-se uma anamnese clínico-ocupacional padroni-
zada, pelas dificuldades de se estabelecer critérios 1. Dias MA, Shusterman D, Kesavanathan J, Swift DL,
de estadiamento, nexo causal e necessidade de afas- Bascom R. Upper airway diagnostic methods. In: Harber
P, Schenker MB, Balmes JR, editors. Occupational and
tamento. environmental respiratory disease. St Louis: Mosby-
Um exame físico padronizado deve avaliar o Yearbook; 1995. p.67-89.
estado geral e das fossas nasais (rinoscopia e ri- 2. Della Giustina TBA, Pereira MRG, Costa EA, Seligman J,
nofibroscopia) e exames de imagem, por tomo- Ibanez RN, Nudelmann AA. Guia das doenças
ocupacionais otorrinolaringológicas. Rev Bras
grafia computadorizada, das cavidades nasais e Otorrinolaringol Supl Cad Debates [periódico na
paranasais. Na ausência de problemas locais, pro- Internet] 2003 [cited 2004 Jan 2];69(1):1-24. Available
cede-se à avaliação neurológica. f r o m : h t t p : / / w w w. r b o r l . o rg . b r / s u p l e m e n t o s /
São pouco disponíveis os exames de olfato- detalhes_debates.asp?id=14
3. Newman LS. Metals. In: Harber P, Schenker MB, Balmes
metria e suas técnicas ainda não são padroniza- JR, editors. Occupational and environmental respiratory
das nem normatizadas em nosso meio. diseases. St Louis: Mosby-Yearbook; 1995. p. 469-513.
Poderão ser muito úteis os informes epidemio- 4. Spiegel JR, Sataloff RT. Cancers of the head and neck.
lógicos e, eventualmente, análises toxicológicas do In: Harber P, Schenker MB, Balmes JR, editors.
Occupational and environmental respiratory disease.
ambiente de trabalho.(2,6) St Louis: Mosby Yearbook; 1996. p. 276-90.
5. Christiani DC, Malo JL. Upper airways involvement. In:
Tratamento e prevenção Bernstein IL, Chan-Yeun M, Malo JL, Bernstei DI, editors.
Não há tratamento específico para as anos- Asthma in the workplace. 2nd ed. New York: Marcel
Dekker; 1999. p.331-9.
6. Shusterman D. Upper respiratory tract disorders. In: LaDou 62. [Série A. Normas e Manuais Técnicos, 114].
J, editor. Occupational and environmental medicine. 11 . Slavin RG. Occupational and allergic rhinitis: impact
2nd ed. Stanford CT: Appleton and Lange; 1997. p.291- on worker productivity and safety. Allergy Asthma Proc.
304. 1998;19(5):277-84.
7. Kanerva L, Vaheri E. Occupational allergic rhinitis in Finland. 1 2 . International Labour Office-ILO. Encyclopaedia of
Int Arch Occup Environ Health. 1993;64(8):565-8. Occupational Health and Safety. 4th ed. Geneva: ILO;
8. Mello JR, Mion O. Rinite alérgica. In: Campos CAH, Costa 1998.
HOO, editores. Tratado de Otorrinolaringologia. São Paulo: 13. Arrais A. Doenças do nariz e seios paranasais. In: Prado
Roca; 2003. p. 68-81. FC, Ramos OL, Rothschild HA, editores. Atualização
9. Siracusa A, Desrosiers M, Marabini A. Epidemiology of terapêutica: manual prático de diagnóstico e
occupational rhinitis: prevalence, aetiology and tratamento. 19a ed. São Paulo: Artes Médicas; 1999.
determinants. Clin Exp Allergy. 2000;30(11):1519-34. p.1258-64.
1 0 . Brasil. Ministério da Saúde. Doenças relacionadas ao 14. Gomes ER. Lesões produzidas por agents químicos nas
trabalho: manual de procedimentos para os serviços de indústrias de galvanoplastia. Rev Bras Saúde Ocup.
saúde. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2001. p.310- 1983;11(42):78-80.