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FORMATO DE RECEPCIÓN PARA RADICACION DE INCAPACIDADES Y/O LICENCIAS

Razon Social Tipo de Aportante TI Numero Ciudad D


CC
NIT
Funcionario de Contacto Cargo Telefono Celular Correo Ele

Uso Empelador / Idependiente Uso exclusivo E


Confirmar
Origen de Fecha de Documentos
Número N°de recepcion de Causales de
TI Nombre y Apellidos la Solicitud Inicio Presentados
identificación Dias documentos
EG AT EL LM LP Dia Mes Año 1 2 3 4 5 6 SI NO

1 2
TOTAL DE CERTIFICADOS RECIBIDOS:

Origen de la Solicitud Documentos Presentados


EG: Enfermedad General AT: Accidente de Trabajo EP: Enfermedad laboral 1: Solicitud de Incapacidad 2: Copia de la Historia Clinica 3: Ce
LM: Licencia de Maternidad LP: Licencia de Paternidad Vivo 4: Registro Civil de Nacimiento 5: IPAT (Informe Patronal d
Trabajo) 6: Solicitud de Licencia de Maternidad por Adopción
NOTA 1: Radicación certificado generado por medicos adscritos a la E
Causales de Devolución historia clinica.
1: No certificado medico adjunto 2: No cotiza en SOS, es de otra EPS 3: Falta soporte según NOTA 2: Transcripción certificado generado medico no adscrito a la re
requiere trabajador aporte su historia clinica.
marco normativo 4: Otras Causales NOTA 3: En licencias se solicita historia clinica de la usuaria que tuvo

Espacio Exclusivo de SOS EPS


Nombre no firma persona que recepciona Fecha recepción Observación: Sello firma recepció
CACION DE INCAPACIDADES Y/O LICENCIAS

Dirección

Correo Electronico

Uso exclusivo EPS


Causales de Devolución

3 4
Documentos Presentados
1: Solicitud de Incapacidad 2: Copia de la Historia Clinica 3: Certificado de Nacido
Vivo 4: Registro Civil de Nacimiento 5: IPAT (Informe Patronal de Accidente de
Trabajo) 6: Solicitud de Licencia de Maternidad por Adopción
NOTA 1: Radicación certificado generado por medicos adscritos a la EPS, no se requiere
historia clinica.
NOTA 2: Transcripción certificado generado medico no adscrito a la red de la EPS, se
requiere trabajador aporte su historia clinica.
NOTA 3: En licencias se solicita historia clinica de la usuaria que tuvo parto o aborto.

lusivo de SOS EPS


Sello firma recepción

FT-AIU-217

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