Bebés de riesgo biológico

Desarrollo Motor en el niño prematuro

Dra. Vilma Oreiro, pediatra de seguimiento, hospital posadas

ÍNDICE
1. Introducción.................................................................................................2

2. Desarrollo del Sistema Nervioso ..................................................................4

3. Evolución del tono muscular entre las 28 semanas y el año de vida...........6

4. Maduración de la vida de relación entre las 28 y 40 semanas.................. 12

Fijación – seguimiento ocular............................................................................. 12

La sensibilidad a los sonidos .............................................................................. 13

5. Valoración neuromotora entre las 40 semanas y el primer año de vida .. 13
6. Tono muscular pasivo................................................................................ 14

1. Ángulo de aductores ............................................................................... 14

2. Maniobra talón – oreja ............................................................................ 15

3. Ángulo poplíteo ...................................................................................... 16

4. Ángulo de dorsiflexión del pie.................................................................. 17

5. Maniobra de la bufanda .......................................................................... 17
1. INTRODUCCIÓN

El control clínico del niño nacido prematuramente se basa

fundamentalmente en el poder acompañar y observar su desarrollo y

crecimiento como persona con “riesgo” de desviarse de la normalidad.

Pensemos que su nacimiento se ha producido a “destiempo” y que ha

ingresado a la vida extrauterina sin el bagaje necesario para enfrentarla.

Asimismo cuenta con grandes posibilidades de evolucionar adecuadamente

sin patología, o encauzarse en los carriles habituales del desarrollo, merced

a un diagnóstico precoz y a una intervención oportuna.

El parto prematuro es un evento indeseable ya que sitúa al bebé,

repentinamente, en un lugar inhóspito y con condiciones ambientales

hostiles (Unidad de Terapia intensiva Neonatal: UCIN), fuera de su lugar

conocido y necesario, el “nido uterino”.
Esto implica para el bebé, sobrevivir a la adversidad, dolor, estrés,

soledad, y al mismo tiempo “tareas” para las que no está preparado:

respirar, comer, ver, oír, entre otras. Todo esto sobreviene mientras se

desarrolla la arquitectura tisular (maduración pulmonar, organización

neuronal, laminación cortical, vascularización retiniana, entre otros

eventos).

La morbilidad del recién nacido prematuro es mayor. Las reinternaciones

durante el primer año de vida son más probables. Mc Cormick señala que

son 2 veces más frecuentes en los menores de 1500 gr y se cuadruplica

esta posibilidad si el peso de nacimiento es inferior a 1000 gr. En el Hospital

Nacional Prof. A. Posadas de la zona séptima del conurbano bonaerense, el

30% de la población de prematuros en seguimiento requiere internación
durante el primer año de vida. Más de la mitad lo hace por causas

respiratorias, sobretodo en época invernal y el resto por cirugías

(herniorrafias, derivaciones ventrículo peritoneales, Laser por Retinopatía

del Prematuro -RDP- etc), infecciones urinarias, dificultades en el manejo de

ostomías o debido a patologías no resueltas al alta (Ej. incoordinaciones

deglutorias que requieran sondas).

En cuanto a la morbilidad neurológica global es más elevada, dado que

son más frecuentes la hemorragia intracraneana y la leucomalacia

periventricular
A corto plazo, durante los 2 primeros años de vida, se manifiesta como

• Enfermedad Motora de Origen Cerebral (EMOC) en sus

distintas presentaciones
• Anomalías transitorias del tono muscular (en el capítulo de
Integración sensorial – IS- nos cuestionaremos si son

“transitorias” estas anomalías)

• Trastornos sensoriales (visión y audición)

A largo plazo, las secuelas que se presentan, sobretodo en edad escolar,

son más sutiles y se manifiestan como

• trastornos del aprendizaje (especialmente por dificultades

visoespaciales y calidad de la percepción auditiva)

• trastornos de la conducta.

A los objetivos habitualmente señalados de un Programa de Seguimiento,

Asistencial, Docente, Investigación y Auditoría, deberíamos agregar uno

más: el “socio activo”, representado por el grupo de interdisciplinas

abocadas a la tarea de la detección temprana e intervención oportuna.
De esta manera el niño conseguirá expresar sus máximos logros con los

apoyos necesarios, que no sólo sean facilitadores de una función, sino que

afiancen su independencia y autoestima.

Muchas de las desviaciones del desarrollo pueden

encauzarse o integrarse funcionalmente hacia la

normalidad atentos a un diagnóstico precoz y a estrategias

terapéuticas adecuadas en tiempo y forma.

2. DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO

El cerebro al nacer está aún en desarrollo y esto es más notable si el

evento fue un parto prematuro.

Podemos dividir la gestación en dos grandes etapas. A modo de

simplificación digamos que

• en la primera mitad se desarrollan complejos mecanismos de

multiplicación y migración neuronal en tanto

• durante la segunda etapa se producen el crecimiento, la

diferenciación celular y las interconexiones neuronales (el

“cableado”).

Para comprender mejor estos conceptos, tengamos en cuenta que

Acudiendo a una graficación esquemática, sintetizaremos determinados

hitos relevantes del crecimiento y desarrollo del sistema nervioso

 Hay una rápida proliferación neuronal y glial en el período

embrionario, desde la matriz germinal periependimaria

 La matriz germinal se evidencia en su máxima expresión entre las

semanas 10 a 26, disminuye ostensiblemente entre la 32 y 33 para

se mínima para las 40 semanas de edad post concepcional (EPC)

Placa subcortical:

zona de la sustancia blanca ubicada

inmediatamente por debajo de la corteza. Las neuronas subplaca

preceden la migración de aquellas que constituirán el manto cortical.
Su diferenciación es rápida así como el desarrollo de receptores
transitorios para neurotransmisores y factores de crecimiento. Su

actividad se evidencia desde las 15 semanas, es máxima entre las 22

a 34 y decrece por apoptosis. El 90% habrá desaparecido a los 6

meses post natales. Cumple una función de “organización” relevante

en el desarrollo de las futuras conexiones y estructuras definitivas.

Migración neuronal:

• se inicia alrededor de la semana 15 para estar prácticamente

completa en la 24.
• sigue la disposición radial de las células gliales. Cualquier

patología que altere los eventos de la glía tendrá

consecuencias en la organización neuronal y en la

mielinización

La neuroglía tiene 3 tipos de células

• Macroglía, proveniente del ectodermo, dará lugar a

- Astrocitos: intervienen en la nutrición y sostén del

tejido neuronal, forman parte de la barrera

hematoencefálica y participan en los procesos de

gliosis.

- Oligodendrocitos: formarán la mielina

• Glía ependimaria, también ectodérmica. Tapiza las cavidades

ventriculares y medulares. Las de los plexos coroideos

segregan Líquido cefalorraquídeo: LCR.

• Microglía: mesodérmica. Tiene funciones de fagocitosis e
interviene en respuesta a noxas del SNC (isquemia,

infecciones).

Sinapsis: su máxima expresión es postnatal (0 a 2 años), no

obstante es variable según zonas. Por ejemplo entre la semana 34 a

36 existe un pico en la formación reticulada, en tanto en el sistema

visual será entre los 2 a 4 meses post natales.

Laminación cortical: el aspecto liso del cerebro es normal hasta la 20

a 22 semanas. La rotación y formación de los surcos cerebrales que

comienza al finalizar la migración neuronal, es máxima en el 3º

trimestre.

Mielinización: asienta en la rápida proliferación glial, desde la

diferenciación en oligodendrocitos (semanas 20 a 30) y aumenta

rápidamente el primer semestre post natal, para luego desacelerarse

hasta aproximadamente los 2 años de vida. Tiene una programación

diferencial:

• Primero y más rápido en las estructuras más arcaicas:

- Subcortical: precoz, entre la 24 a 34 semanas. Sigue

dirección ascendente hacia el tronco, a los núcleos de

origen.

• Posterior en las más recientes

- Cortical: más tardía desde la semana 32 hasta los 2
años. Desciende desde la corteza.

Control neuromotor
• Arcaico: predomina durante la vida fetal

• Corticalización: último trimestre de la gestación hasta los 2

años aproximadamente

• Transición: 34 a 46 semanas. Se expresa el poder del sistema

cortical.

Circulación cerebral: a diferencia del adulto en donde en general una

noxa localizada afecta un territorio vascular, en el cerebro inmaduro

los déficit traducen trastornos hemodinámicas sistémicos y su

expresión clínica dependerá del nivel de desarrollo alcanzado al
momento de suceder un evento patológico.
Adquisición del control motor superior:

El tono muscular aumenta en forma caudocefálica, con aparición de flexión

de miembros inferiores a las 34 semanas y de miembros superiores a las

36-38 semanas.

El tono muscular pasivo aumenta (y la extensibilidad disminuye) en las

extremidades inferiores y luego en las superiores. Ello concuerda con la

progresión ascendente del sistema subcorticoespinal, responsable de la

fuerte flexión de las cuatro extremidades al llegar al término.

El tono muscular activo de los músculos antigravitatorios, expresa la

misma progresión ascendente del sistema subcorticoespinal.

A las 40 semanas está en flexión completa y con

resistencia a la extensión

Prueba de lo expresando en el párrafo anterior puede observarse durante la

suspensión vertical que origina primero un enderezamiento de miembros

inferiores a las 32 semanas, a las 36 suma el tronco y finalmente a las 40,

endereza el cuello, permitiendo que la cabeza se mantenga erguida por

breves segundos.

El tono activo de los extensores tiene un desarrollo más precoz que el de

flexores.

Para las 40 semanas, ambos serán equivalentes, lo que permite un balance

simétrico de la cabeza.

Los reflejos de succión y extensión cruzada se perfeccionan al final de

la gestación y son de interés a la hora de valorar la maduración.
La pierna libre responde con extensión, abertura en abanico de los pies y
aducción que lleva ese pie sobre el pie estimulado.

A través de la visión de estos cambios, advertimos que somos testigos de la

progresión de la maduración y desarrollo del SNC en sus etapas subcortical

y cortical, así como la fase de transición entre ambas.

¿Cómo podemos emplear estos hallazgos clínicamente

Por ejemplo agrupándolos como en la siguiente tabla: nos brindarán

información útil para el cálculo de la EG y de la valoración de la

organización neurológica para esa edad post concepcional

Los criterios madurativos no evolucionan independientemente, sino que

forman un conjunto que varía de la misma manera; es decir que más

de 3 criterios de los expuestos en la tabla, que no coincidan con el

alineamiento vertical de los restantes encolumnados en la gráfica,

“dispersión de las respuestas”, a menudo expresa desorganización cerebral

en distintos grados. Es decir, en la valoración de la EG por exploración del

tono, debería haber un alineamiento vertical de los hallazgos con no más de

3 criterios fuera de este orden

4. MADURACIÓN DE LA VIDA DE RELACIÓN ENTRE LAS 28 Y

40 SEMANAS

La vida de relación del recién nacido se basa en las percepciones

sensoriales.

Fijación – seguimiento ocular: puede explorarse a partir de la 34 semana.

La fijación existe pero es fugaz, agotable, discontinua, suele requerir

facilitación (contención y alineación corporal). Solo los ojos fijan e intentan

seguir, la cabeza aún no acompaña. A partir de las 36 semanas, se obtiene
mejor respuesta, más fácil y regularmente ésta induce el giro cefálico. Para

la EG de término hay buen “enganche visual”, la cabeza acompaña, y es

fácilmente reproducible mientas dure el interés del niño y se mantenga la

estabilidad.
La sensibilidad a los sonidos se pone fácilmente en evidencia con la voz

(preferentemente materna) o una campanilla. Es evidenciable desde el

nacimiento y aún antes. No obstante, el examen auditivo es una parte

ineludible de las pruebas de pesquisa.

VALORACIÓN NEUROMOTORA ENTRE LAS 40 SEMANAS Y

EL PRIMER AÑO DE VIDA

El patrón normal durante este período consiste en la adecuación del tono.

La traducción clínica, es la disminución del tono flexor de los miembros con
refinamiento en el balance flexo extensor del eje, lo cual se constata con

progresión céfalo caudal. Esto tiene base en los procesos de mielinización

de los sistemas subcorticoespinal y corticoespinal.

Esta maduración del tono axial permite la aparición de reacciones

defensivas y de enderezamiento y es responsable de las modificaciones

osteoarticulares que permitirán la bipedestación con miembros superiores

libres. Estos últimos quedan entonces disponibles para las habilidades finas,

voluntarias y de precisión.

TONO MUSCULAR PASIVO

nos aseguraremos un estado óptimo que

permita las maniobras: bebé tranquilo, sin hambre, frío, sueño o

distracciones y sin enfermedad aguda.

La movilización no debe ser forzada ni ocasionar dolor, y manteniendo la

cabeza en línea media para no mal interpretar falsas asimetrías debido al

reflejo tónico cervical asimétrico.

1. Ángulo de aductores: bebé en decúbito dorsal, se separan las

piernas extendidas, lentamente, sin forzar. Se mide el ángulo

entre ambas.
Una asimetría real en edades tempranas nos obliga a
descartar patología

2. Maniobra talón – oreja: con el niño en la misma posición, se

elevan ambos miembros inferiores, intentando llegar con ellos

hasta la oreja, sin despegar caderas del plano de la mesa de

examen. El espacio recorrido representa un ángulo formado

por la línea imaginaria que une el talón y la cadera con el plano

de la mesa
3. Ángulo poplíteo: Se mantiene la cadera sobre el plano de la

mesa, flexionando ambos muslos sobre la misma a cada lado

del abdomen; luego se extienden las piernas. Medimos el

ángulo que se forma entre el muslo y la pierna
4. Ángulo de dorsiflexión del pie: se flexiona el dorso del pie

sobre la cara anterior de la pierna mantenida en extensión

para evitar la acción de los gemelos. Debe estar correctamente

alineado (evitar valgo -desviado hacia fuera- o varo – desviado hacia

dentro-)

5. Maniobra de la bufanda: bebé semisentado, sujetando con una

mano la cabeza y el cuello en eje con el cuerpo, y el codo del

operador apoyado sobre la mesa de examen. Se toma la mano

del niño y se la dirige hacia el hombro opuesto. El resultado se
valora por la posición del codo, al final del recorrido
Aunque todos los valores se encuentren en rango normal
para la edad, una asimetría representa una anomalía en si
misma.

12. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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