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CONSCIÊNCIA
Quantidade Qualidade
COMA
em pacientes com estado vegetativo persistente, esta condição costuma ser crônica e
imutável, sendo a sobrevida dependente do controle de complicações clínicas
secundárias, como quadros infecciosos pulmonares.
- Estado de Consciência Mínima: definido mais recentemente por um consenso de
neurologistas, neurocirurgiões, neuropsicólogos e especialistas em reabilitação1, esta
condição aplica-se a pacientes em estado vegetativo que manifestam um mínimo
conteúdo de percepção de si e do meio ambiente, a despeito da qualidade de
consciência muito comprometida. Tal percepção só pode ser evidenciada por
expressões verbais emitidas pelo paciente sob estimulação, que podem ser palavras
soltas, ou a obediência inconstante a comandos. Os estudos com ressonância
magnética funcional mostram maior preservação cortical neste pacientes em relação
àqueles em estado vegetativo, com sinais de ativação do córtex temporal dominante
na aplicação de paradigmas de linguagem verbal falada. Esta condição pode ser
crônica e persistente, assim como o estado vegetativo, ou transitória, no curso de
melhora ou de piora de encefalopatias.
- Mutismo Acinético: condição em que o paciente se mantém em total quietude,
embora alerta, sem evidências demonstráveis de percepção de si e do meio ambiente,
com pouca ou nenhuma movimentação espontânea, tendo, contudo, o retorno de um
ciclo vigília-sono. Ocorre por lesões envolvendo o hipotálamo e o diencéfalo basal
adjacente.
- Síndrome do Encarceramento ou Locked-In Syndrome: é um estado de ampla de-
eferentação, devido a lesões maciças na base da ponte, por onde trafegam os tratos
motores piramidal e córtico-nuclear, que se destinam, respectivamente, aos neurônios
motores espinhais e aos núcleos motores dos nervos cranianos. Sendo lesão pontina,
ocorre em nível abaixo do nervo oculomotor, cujas funções mantêm-se preservadas.
Tal comprometimento situa-se mais anteriormente na estrutura pontina, preservando
os tratos reticulares e a substância cinzenta periarquedutal, e resultando em
preservação da consciência. O único repertório motor possível para tais pacientes,
embora conscientes, é a movimentação ocular vertical e a elevação da pálpebra
superior, que são mediadas pelo III nervo craniano, de origem mesencefálica. Os
movimentos oculares horizontais e do músculo oblíquo superior estão prejudicados
pelo acometimento das eferências para os nervos abducente e troclear. Tais pacientes
têm preservação do ciclo vigília-sono e EEG normal, ou quase normal, com ritmo alfa
reativo, sendo mandatória a distinção entre este estado e o coma. A percepção do
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ambiente pode ser manifesta por uma comunicação desenvolvida com o examinador,
em código que utiliza apenas movimentos de abertura ocular (músculo elevador da
pálpebra, controlado pelo oculomotor) e movimentos oculares verticais. O médico
nesta situação deve falar à beira do leito “ao” paciente e, não, “sobre” o paciente.
Raramente, um estado semelhante à síndrome do encarceramento pode ser visto em
pacientes com neuropatia motora subaguda, como a Síndrome de Guillain-Barré.
Na avaliação clínica, os diversos graus de comprometimento da consciência vêm
sendo descritos através de escalas que conferem valor numérico a componentes
essenciais do exame físico e neurológico, como o contato verbal, a resposta motora, a
abertura ocular e a execução de comandos verbais. Tais escalas visam dar mais
objetividade e facilitar a comunicação entre profissionais, na forma de descrever o
nível de comprometimento de consciência do paciente dia após dia, como será visto
mais adiante.
A B
Figura 2: A – Desvio da linha média por hematoma subdural pós-traumático comprimindo o hemisfério
cerebral esquerdo, associado a anisocoria com midríase à esquerda, por herniação do uncus
homolateral. B - Hérnias encefálicas: 1= subfalcina; 2= uncal; 3=diencefálica ou central; 4= cerebelar.
Etiologia do Coma
pode direcionar o exame físico e neurológico para áreas de maior interesse, ou sugerir
o tratamento emergencial mais adequado. Por exemplo, a história de epilepsia crônica
e/ou crise epiléptica recente pode dirigir o médico para um diagnóstico etiológico mais
simples do ponto de vista da preservação da vida, como um estado de coma pós-ictal
(ou pós-crise). Por outro lado, a história de cardiopatia grave, com arritmia cardíaca,
ou uso de marca-passo, pode sugerir a ocorrência de coma de origem cardiogênica e
parada cardíaca passível de cardioversão elétrica. História de encontro do paciente
em via pública já inconsciente sugere possibilidades como traumatismo
cranioencefálico (TCE), espancamento, intoxicação etílica ou por drogas ilícitas, o que
pode ser complementado pela inspeção ou “screening” de drogas no sangue e
tomografia do crânio, até que se tenham maiores informações.
A inspeção inclui observação geral do paciente, com ênfase nos indícios de
politraumatismo e/ou TCE (otorragia e/ou rinorragia sanguinolenta ou liquórica,
hematoma bipalpebral, ou sinal do guaxinim, equimose ou hematoma retroauricular,
sugerindo fratura da base do crânio, hematoma ou depressão do couro cabeludo). É
importante a percepção do hálito (etílico, cetônico), de sinais sugestivos de crise
convulsiva recente (mordedura de língua, liberação de esfíncteres), indícios de doença
consumptiva, ou de doenças crônicas, como fascies cushingóide, aranhas vasculares,
icterícia, cianose, baqueteamento de unhas, indícios de doença genética ou
neurológica crônica (fascies dismórfico, atrofia muscular, piramidalismo, escaras de
decúbito, etc...). São ainda importantes sinais evidentes de doenças agudas, como
febre, petéquias, reação urticariforme, extremidades frias, com baixa perfusão,
dispnéia, sudorese excessiva, palidez ou cianose, estase jugular, dentre outros. Este
conjunto de observações deve ser pesquisado pelo médico experiente, no momento
em que atende aos quesitos imediatos do primeiro atendimento, acima citados pela
sigla ABC.
O exame clínico geral deve conter dados sobre a coloração da pele, com
destaque para a presença de palidez, cianose ou icterícia, sobre a existência de
edemas de membros inferiores, palpebral ou anasarca, o padrão respiratório, que se
superpõe à avaliação neurológica, a ausculta pulmonar e cardíaca, a pressão arterial,
a palpação, percussão e ausculta do abdome, pesquisando visceromegalias.
Idealmente, a avaliação cardiovascular do paciente em coma deve contar com um
registro do eletrocardiograma, especialmente em idosos e nos pacientes sem causa
evidente da encefalopatia, ou com anormalidades à ausculta cardíaca. Também é
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Obedece comandos 6
Localiza estímulos 5
Retirada de membros aos estímulos 4
Flexão anormal 3
Extensão anormal 2
Ausente 1
PUPILAS
Respiração de Cheyne-Stokes
Respiração Apnêustica
Respiração Atáxica
Apnéia
QUADRO IV: Características dos diferentes quadros que se apresentam com ausência
persistente de contato com o meio
possível uso de antídotos, como naloxone, fumazenil, etc...); 11) Controlar agitação
psicomotora. Detalhes de cada passo deste tratamento fogem aos objetivos deste
capítulo, como o fluxograma de tratamento do estado de mal epiléptico, de comas
ceto-acidótico, de sepsis, etc... Um fluxograma desta abordagem inicial do paciente
em coma pode se basear na proposta de Posner et al. 3, segundo o esquema
modificado do quadro V.
Glicotest e administração de glicose se nível ≤ 45 mg% / Colher sangue para exame de eletrólitos,
gasometria arterial, funções hepática, renal e tireoideana, Hemograma completo / Screen de Drogas no
sangue e urina, ECG
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
MORTE ENCEFÁLICA
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basal, antes do início da prova, para que seja comprovada a máxima estimulação do
centro respiratório. Durante a prova, caso seja feita gasometria arterial comprovando
um dos níveis de aumento de CO2 acima citados, esta pode ser interrompida antes
dos 10 minutos de observação.
Algumas precauções e medidas devem ser tomadas em relação à prova de
apnéia, quais sejam: - a temperatura corporal deve ser maior ou igual a 35 graus
centígrados; - a pressão arterial sistólica deve ser maior ou igual a 90 mmHg; - o
paciente deve estar em balanço hídrico positivo nas últimas 6 horas. Quaisquer destas
precondições acima, quando não atendidas, podem determinar depressão do centro
respiratório (hipotermia ou hipo-perfusão), além do processo etiológico do coma.
Quando há arritmia, bradicardia, fibrilação ou hipotensão arterial grave, durante a
prova, comprovadas pelo monitor cardio-respiratório, o teste deve ser imediatamente
interrompido naquele momento não sendo possível a confirmação da morte
encefálica, antes da parada cardíaca inexorável.
O diagnóstico de morte encefálica deve ser feito através de 2 exames
clínicos completos, cumpridas as precondições e exclusões diagnósticas necessárias.
O tempo de observação do paciente entre o primeiro e o segundo exame é
estabelecido com base na idade do paciente e na ausência de níveis presumíveis ou
confirmados de drogas depressoras do SNC. Tal período mínimo de observação entre
as duas provas clínicas pode ser de 6 horas nos adultos. Em crianças, a morte
encefálica pode ser diagnosticada a partir de 7 dias de vida, nos recém-nascidos a
termo. O período de aguardo entre a primeira e a segunda prova nas crianças é assim
determinado: - 48 horas, nas crianças de 7 dias a 2 meses; - 24 horas, nas crianças
de 2 meses a 1 ano de idade; - 12 horas, em idade superior a 1 ano e inferior a 2
anos. A partir de 2 anos, o tempo de 6 horas pode ser considerado, assim como para
os adultos.
A constituição brasileira passou a incluir a morte encefálica como uma das
formas de definição de morte do indivíduo, a partir de 1992, quando esta declaração
era permitida apenas para pessoas com idade maior ou igual a 2 anos. Em 1997, a
resolução nº 1.480/97 do Conselho Federal de Medicina 6 modificou os critérios de
1992 em relação às idades de possível determinação da morte encefálica e aos
exames complementares necessários, sendo incorporada à legislação brasileira.
Desde então, a morte encefálica pode ser declarada em crianças nascidas a termo, a
partir de 7 dias de vida, com tempos de observação entre as duas provas clínicas
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d) Nas crianças com idade entre 7 dias (nascidas a termo) e 2 meses, devem ser
realizados 2 EEGs, com intervalo de 48 horas entre o primeiro e o segundo
exame.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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16- Massie MJ. What psychiatrist need to know. American Psychiatric Press, Inc.
Washington, 2000.
17- Lynch EP, Lazor MA, Gellis JE, et al. The impact of postoperative pain on the
development of postoperative delirium. Anesth Analg 1998; 86: 781-785.
18- Nowell PD, Mazumdar S, Buysse DJ et al. Benzodiazepines and zolpidem for
chronic insomnia: a meta-analysis of treatment efficacy. JAMA 1997; 278: 2170-
2177.
19- Strauss JS. Psicoses Funcionais. In: Psiquiatria na Prática Médica. Usdin G, Lewis
JM. Guanabara-Koogan, Rio de Janeiro, 1981, pp. 117-235.
20- Powers OS, Santana CA. Surgery. In Levenson JL (Ed.). The American Psychiatric
Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine. American Publishing,
Washington, DC, 2005, pp: 647-674.
21- United Ostomy Association.Colostomy: A Guide. United Ostomy Association, Inc.,
Irvane, Ca. 1991.
22- United Ostomy Association.Colostomy:Ileostomy. A Guide United Ostomy
Association, Inc., Irvane, Ca. 1991.
23- United Ostomy Association.Urostomy: A Guide. United Ostomy Association, Inc.,
Irvane, Ca. 1990.
24- Gloeckner MR. Perceptions of sexual attractiveness following ostomy surgery. Res.
Nurs Health 1984; 7: 87-92.