Professional Documents
Culture Documents
ANALISIS DATA
Etiologi/Faktor
Hari/Tgl/Jam Data Fokus Masalah Kode Nanda Nama/Paraf
Resiko
Sabtu, DS : Perubahan Penurunan curah 00029
12 Agustus - Pasien mengatakan sesak jantung
preload
2017 - Pasien mengatakan cepat lelah
DO :
- Tanda –tanda vital
Nadi : 140x/menit
Suhu : 370 C
RR : 28x/menit
Tekanan darah : 160/100 mmHg
- Keadaan umum lemah
- Oksigen 3L/menit
- Tampak kedua kaki bengkak(Asites)
DO:
- Keadaan umum lemah
- Pasien tampak tidak mampu melakukan
aktivitas secara mandiri
- Pasien tampak terbaring lemah ditempat
tidur
- Kekuatan otot ekstrimitas bawah 4/5 ada
gerakan tetapi tidak penuh
Diagnosa Prioritas :
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
Nama/
Jam No.Diagnosa Implementasi Evaluasi Formatif/respon pasien
paraf
09.20 2 1. mengobservasi kehilangan/gangguan DS:pasien mengatakan lemah dan tidak bisa
keseimbangan gaya jalan dan kelemahan berjalan
otot DO:pasien tampak lemah, tidak/belum bisa
berjalan
09.40
2. Pantau TTV DS:
DO:memantau tanda-tanda vital :
10.00
TD : 150/70 mmHg
N : 100x/m
S: 37,5 0C
11.00 R : 24x/m
3. Membantu pasien untuk mengidentifikasi DS:-
aktivitas yang mampu dilakukan DO:pasien tampak lemah
11.20
4. Membantu untuk mendapatkan alat bantu
aktivitas seperti kursi roda, krek
14.00
NURSING IMPLEMENTATION
Hari/tanggal/ : senin, 14 Agustus 2017
Jam No.Diagnosa Implementasi Evaluasi Formatif/respon pasien Nama/
paraf
08.00 1 1. memantau tanda-tanda vital DS:-
08.50 DO:Tanda-tanda vital
TD 150/80 mmHg
N 90x/m
S 36,90 C
09.00 R 24x/m
2. mengobservasi adanya nyeri dada ( DS:Pasien mengatakan tidak ada nyeri dada
intensitas,lokasi, durasi) DO:pasien tidak tampak nyeri dada
DS:-
10.00 3. mencatat adanya disritmia jantung DO:Tidak ada tanda-tanda disaritmia
4. mencatat bunyi jantung DS:-
14.00 DO:Tidak ada kelainan bunyi jantung
5. mengatur periode latihan dan istirahat untuk DS: pasien mengatakan tetap istirahat di
menghindari kelelahan tempat tidur
6. memonitor adanya dyspneu, fatigue, DO: pasien tampak istirahat di tempat tidur
tekipneu dan ortopneu
7. mencatat adanya tanda dan gejala penurunan DS:
cardiac output DO:Output urin +182
8. mengkolaborasi bersama dokter dalam DS:-
pemberian terapi DO:Amlodipin 3x10
- Alopurinol 1x300
NURSING IMPLEMENTATION
Nama/
Jam No.Diagnosa Implementasi Evaluasi Formatif/respon pasien
paraf
08.30 2 1. mengobservasi kehilangan/gangguan DS:pasien mengatakan hanya berbaring
keseimbangan gaya jalan dan kelemahan otot ditempat tidur
09.00 DO:pasien tampak berbaring di tempat tidur
2. mengobservasi TTV DS:
DO:tanda-tanda vital :
09.30 TD 150/80 mmHg
N 90x/m
10.00 S 36,90 C
R 24x/m
3. menganjurkan pasien untuk mengidentifikasi
14.00 DS:pasien mengatakan ingin kekamar mandi
aktivitas yang mampu dilakukan
secara mandiri
DO:-
DS:
4. menganjurkan keluarga untuk membatasi
DO:tampak keluarga kooperatif
pengunjung
DS:-
5. membantu pasien untuk mengembangkan
DO:memberikan penjelasan dan motivasi
motivasi diri dan penguatan
kepada pasien
6. bersama dokter mengkolaborasi dalam
pemberian terapi
DS:-
DO:asama folat 3x1
lenal ace 3x1
NURSING IMPLEMENTATION
Hari/tanggal/ : Selasa, 15 Agustus 2017
Nama/
Jam No.Diagnosa Implementasi Evaluasi Formatif/respon pasien
paraf
09.00 1 1. mengobservasi tanda-tanda vital DS:-
2. mengobservasi adanya disritmia jantung DO:Tanda-tanda vital :
TD 150/80 mmHg
N 80x/m
09.45 S 36,60 C
R 20x/m
3. mencatat adanya tanda dan gejala penurunan DS:-
cardiac output DO:Tidak ada tanda-tanda disaritmia jantung
14.00
4. menganjurkan untuk istirahat untuk DS:-
menghindari kelelahan DO:Pasien mengatakan hanya berbaring dan
duduk ditempat tidur
Nama/
Jam No.Diagnosa Implementasi Evaluasi Formatif/respon pasien
paraf
2 1. mengobservasi kehilangan/gangguan DS:Pasien mengatakan belum bisa berjalan
keseimbangan gaya jalan dan kelemahan otot DO:Kekuatan otot ekstremitas bawah 4/5
2. mengobservasi ttv mampu melakukan tetapi tidak penuh
DS:-
DO: Tanda-tanda vital :
TD 150/80 mmHg
N 80x/m
S 36,60 C
R 20x/m
3. mengajurkan pasien untuk mengidentifikasi DS:Pasien mengatakan bisa bangun dan
aktivitas yang mampu dilakukan duduk ditempat tidur
DO:
NURSING EVALUASI
No Nama/
Hari/tanggal/jam Evaluasi Sumatif
diagnosa paraf
S:
Sabtu, 2 - Pasien mengatakan masih lemah
12 Agustus 2017
14.00
- Pasien mengatakan jika duduk terasa pusing
- Pasien mengatakan belum bisa melakukan aktivitas berlebihan
O:
- Keadaan umum lemah
- Pasien tampak tidak/belum bisa melakukan aktivitas
- tanda-tanda vital :
TD : 150/70 mmHg
N : 100x/m
S: 37,5 0C
R : 24x/m
- terapi obat
asama folat 3x1
lenal ace 3x1
A : intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
8. Observasi kehilangan/gangguan keseimbangan gaya jalan dan kelemahan otot
9. Observasi TTV
10. Anjurkan pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
11. Anjurkan keluarga utuk batasi pengunjung
12. bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
13. kolaborasikan dalam pemberian terapi yang tepat
NURSING EVALUASI
No Nama/
Hari/tanggal/jam Evaluasi Sumatif
diagnosa paraf
S:
Senin, 1 - pasien mengatakan sesak nafas sudah berkurang
14 Agustus 2017
14.00
- pasien mengtakan tidak ada nyeri dada
O:
- Tanda-tanda vital :
TD 150/80 mmHg
N 90x/m
S 36,90 C
R 24x/m
- Keadaan umum lemah
- terpasang O2 nassal kanul 3 L/m
- terpasang infus nacl 0,9% mikro line
- drips lasix 5 A dalam 50 cc Nacl jalan 2,5 cc/jam
- terpasang DC produk urin 250cc
-
A : penurunan curah jantung belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
7. Observasi tanda-tanda vital
8. Catat adanya disritmia jantung
9. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output
10. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
11. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
12. Kolaborasi bersama dokter dalam pemberian terapi
NURSING EVALUASI
No Nama/
Hari/tanggal/jam Evaluasi Sumatif
diagnosa paraf
S:
Senin, 2 - Pasien mengatakan lemas sudah berkurang
14 Agustus 2017 - Pasien mengatakan pusing sudah berkurang
14.00 - Pasien mengatakan belum bisa beraktivitas secara mandiri
O:
- Kesadaran komposmentis
- Pasien tampak hanya berbaring ditempat tidur
- tanda-tanda vital :
TD 150/80 mmHg
N 90x/m
S 36,90 C
R 24x/m
- asama folat 3x1 - lenal ace 3x1
A : intoleransi aktivitas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
7. Observasi kehilangan/gangguan keseimbangan gaya jalan dan kelemahan otot
8. Observasi ttv
9. Anjurkan pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
10. Anjurkan keluarga untuk membatasi pengunjung
11. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
12. kolaborasi dalam pemberian terapi
NURSING EVALUASI
No Nama/
Hari/tanggal/jam Evaluasi Sumatif
diagnosa paraf
S:
Selasa, 1 - Pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas
15 Agustus 2017
14.00
- Pasien mengatakan kadang-kadang pusing
O:
- Tanda-tanda vital
TD 150/80 mmHg
N 80x/m
S 36,60 C
R 20x/m
- Tidak ada tanda-tanda disaritmia jantung
- Produk urin 300cc
- Amlodipin 3x10
Alopurinol 1x300
- terpasang O2 nassal kanul 3 L/m
- terpasang infus nacl 0,9% mikro line
- drips lasix 5 A dalam 50 cc Nacl jalan 2,5 cc/jam
A : Penurunan curah jantung teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Catat adanya disritmia jantung
3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output
4. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
5. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
6. Kolaborasi bersama dokter dalam pemberian terapi
NURSING EVALUASI
No Nama/
Hari/tanggal/jam Evaluasi Sumatif
diagnosa paraf
S:
Selasa, 2 - Pasien mengatakan lemas sudah berkurang
15Agustus 2017
14.00
- Pasien mengatakan belum bisa beraktivitas secara mandiri
O:
- Kekuatan otot ekstremitas bawah 4/5 mampu melakukan tetapi tidak penuh
- Amlodipin 3x10
Alopurinol 1x300
asama folat 3x1
lenal ace 3x1
A : intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi kehilangan/gangguan keseimbangan gaya jalan dan kelemahan otot
2. Observasi ttv
3. Anjurkan pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
4. Anjurkan keluarga untuk membatasi pengunjung
5. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
6. kolaborasi dalam pemberian terapi