UNIVERSIDADE DO ESTADO DA BAHIA

PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO / NAFEL

1. NOME: __________________________________________________DATA: __/___/_____

2. IDADE ________ anos 3. SEXO: (1) MASCULINO (2) FEMININO
3. PESO CORPORAL (estimado): _____ kg 4. ALTURA: _______ metros

5. LOCAL DE TRABALHO:
DEPARTAMENTO ________________
CAMPUS_________________________
CIDADE _________________________

6. SETOR (setor em que trabalha no local de trabalho):

_____________________________________________________________________________

7. ALGUM MÉDICO LHE DISSE OU O (A) SENHOR (A) TEM CONHECIMENTO SE TEM
ALGUM PROBLEMA DE SAÚDE? (pode assinalar mais do que uma alternativa)
7.1 ( ) pressão alta (hipertensão arterial sistêmica)
7.2 ( ) açúcar elevado no sangue (diabetes)
7.3 ( ) colesterol elevado
7.4 ( ) artrite / artrose / bursite / reumatismo
7.5 ( ) problema na coluna
7.6 ( ) LER / DORT
7.7 ( ) outros _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

8. O NAFEL OFERECE ATIVIDADES FÍSICAS. QUAL (IS) VOCÊ TEM INTERESSE DE

PARTICIPAR? (pode assinalar mais do que uma alternativa)
8.1 ( ) GINASTICA LABORAL
8.2 ( ) GRUPO DE CORRIDA
8.3 ( ) GRUPO DE CAMINHADA
8.4 ( ) TAI CHI CHUAN
8.5 ( ) DANÇA DE SALÃO

9. VOCÊ TEM CONHECIMENTO SE POSSUI ALGUMA RESTRIÇÃO PARA A PRÁTICA DE

ATIVIDADE FÍSICA?
(1) SIM (2) NÃO

9.1 SE SIM, INDIQUE A (S) RESTRIÇÃO (ÕES):

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

10. A PARTIR DA OPÇÃO DE ATIVIDADE FÍSICA, INDIQUE HORARIOS DE PREFERÊNCIA

 Ginástica Laboral: ofertada no setor de trabalho, 15 min, 2 x/semana
 Grupo de corrida / caminhada: 3 x/ semana
( ) 7h às 8h e ( ) 17:30 h às 18:30h, no Campus da UNEB
 Dança de salão / Tai chi chuan: 2 x/semana
Matutino: ( ) 7h às 8h ( ) 8h às 9h
Vespertino: ( ) 12h às 13h ( ) 13h`as 14h
Preferência de dias da semana: ( ) 2af. ( ) 3af. ( ) 4af. ( )5af ( ) 6af.