Professional Documents
Culture Documents
SINDROM METABOLIK
Sidartawan Soegondo, Dyah Purnamasari
186
1866 MEf,ABOLIKENDOIRIN
prevalensi sindrom metabolik di beberapa daerah di istilah sindrom resistensi insulin tidak digunakan lagi. Dua
Indonesia dapat dilihat pada Tabel 1. tahun kemudian, pada tahun 2005, International Diabetes
Dibandingkan dengan komponen-komponen pada Federation (IDF) kembali memodifikasi laiteriaATP III. IDF
sindrom metabolik, obesitas sentral paling dekat untuk menganggap obesitas sentral sangat berkorelasi dengan
memprediksi ada tidaknya sindrom metabolik. Beberapa resistensi insulin, sehingga memakai obesitas sentral
studi di wilayah Indonesia termasuk Jakarta menunjukkan sebagai kriteria utama. Nilai cut-offyang digunakan juga
obesitas sentral merupakan komponen yang paling banyak dipengaruhi oleh etnik. UntukAsia dipakai cut-offlingkar
ditemukan pada individu dengan sindrom metabolik. perut > 90 cm untuk pria dan > 80 cm untuk wanita.
Meski mendapat sebutan sindrom, namun secara r[num Beberapa kriteria sindrom metabolik dapat dilihat pada
penatalaksanaan sindrom metabolik sejauh ini Tabel2.
masih merupakan penatalaksanaan masing-masing Kriteria yang diajukan oleh NCEP-ATP III lebih banyak
komponennya. Masih menjadi perdebatan apakah sebutan digunakan, karena lebih memudahkan seorang klinisi untuk
sindrom ini masih memiliki arti klinis mengingat tidak ada mengidentifikasi seseorang dengan sindrom metabolik.
perbedaan penatalaksanaan pada tiap komponennya. Sindrom metabolik ditegakkan apabila seseorang memiliki
Pada akhirnya tampilan klinis sindrom metabolik ini sedikitnya 3 (tiga) kriteria.
sangat dipengaruhi oleh faktor etnik dan herediter,
sehingga pola klinis di setiap populasi berbeda.
PATOFISIOLOGI
Kriteria Klinis wHo (1e98) EGIR ATP il (2001) AACE (2003) !DF (2005)
Resistensi TGT, GDPT, DMT2, lnsulin plasma > Tidak ada, tetapi TGT atau GDPT Tidak ada
insulin atau sensitivitas persentil ke-75 mempunyai 3 dari Ditambah salah
insulin menurun* Ditambah dua dari 5 kriteria berikut satu dari kriteria
Ditambah 2 dari kriteria berikut berikut
kriteria berikut berdasarkan
penilaian klinis-
Berat badan Pria: rasio pinggang LP > 94 cm pada pria LP > 1 02 cm pada IMT > 25 kg/m' LP yang
panggul > 0,90 atau > 80 cm pada pria atau > 88 cm meningkat
Wanita: rasio wanita pada wanitaf (spesifik
pinggang panggul > tergantung
0,85 populasi) ditambah
dan/atau IMT > 30 dua dari kriteria
kg/m2 berikut
Lipid TG > 150 mg/dL TG > 150 mg/dl TG 2150 mg/dl TG > 150 mg/dL TG > 150 mg/dl
dan/atau HDL-C < 35 dan/atau HDL-C < 39 dan HDL-C < 40 atau dalam
mg/dL pada pria atau mg/dl pada pria atau mg/dl pada pria pengobatan TG
< 39 mg/dl pada wanita HDL-C < 40 mg/dl atau < 50 mg/dL HDL-C < 40 mg/dL
wanita pada pria atau < 50 pada wanita pada pria atau <
mg/dL pada wanita 50 mg/dL pada
wanita atau dalam
pengobatan HDL-
c
Tekanan darah > 140/90 mm Hg > 140/90 mmHg atau > 130i85 mmHg > 130/85 mmHg > '130 mm Hg
dalam pengobatan sistolik atau > 85
hipertensi mm Hg diastolik
atau dalam
pengobatan
hipertensi
Glukosa TGT, GDPT atau TGT atau GDPT 2 110 mg/dl TGT atau GDPT > 100 mg/dL
DMT2 (tetapi bukan (termasuk (tetapi bukan (termasuk
diabetes) penderita diabetes) diabetes)
diabetes)f
Lainnya Mikroalbuminuria Kriteria resistensi
insulin lainnya$
DMT2 menunjukkan diabetes melitus tipe 2; LP, lingkar pinggang; lMT, indeks massa tubuh; dan TG, trigliserida, semua singkatan lainnya terdapat
dalam teks.
* Sensitivitas insulin diukur pada kondisi euglikemia hiperinsulinemia, ambilan glukosa di bawah kuartil terendah sebagai latar belakang populasi yang
diteliti
ng
in.
04
ovarium polikistik, gaya hidup yang kurang banyak gerak, usia lanjut dan
etnis tertentu yang rentan terhadap diabetes melitus tipe 2.
Dikutip dari Grundy et al. Diagnosis and management of metabolic syndrome. circulation 2005
kardiovaskular tidak tergantung dari faktor risiko berkorelasi erat dengan pemeriksaan standar, sehingga
tradisional kardiovaskular, IMT dan konsentrasi CRP. dapat disarankan untuk mengukur resistensi insulin. Bila
Sejauh ini belum diketahui apakah pengukuran pengukuran melihat dari patofisiologi resistensi insulin yang melibatkan
marker hormonal dari jaringan adiposa lebih baik daripada jaringan adiposa dan sistem kekebalan tubuh, maka
pengukuran secara anatomi dala memprediksi risiko pengukuran resistensi insulin hanya dari pengukuran
kejadian kardiovaskular dan kelainan metabolik yang terkait. glukosa dan insulin (seperti rumus HOMA dan QUICKI)
perlu ditinjau ulang. Oleh karenanya, penggunaan nrmus
Resistensi lnsulin ini secara rutin di klinis belum disarankan maupun
disepakati.
Resistensi insulin mendasari kelompok kelainan pada
sindrom metabolik. Sejauh ini belum disepakati pengukuran
yang ideal dan praktis untuk resistensi insulin. Teknik clamp Dislipidemia
merupakan teknik yang ideal namun tidak praktis untuk Dislipidemia yang khas pada sindrom metabolik ditandai
klinis sehari-hari. Pemeriksaan glukosa plaama puasa juga dengan peningkatan trigliserida dan penurunan kolesterol
tidak ideal mengingat gangguan toleransi glukosa puasa HDL. Kolesterol LDL biasanya nornal, namun mengalami
hanya dijumpai pada 1 0% sindrom metabolik. Pengukuran perubahan struktur berupa peningkatan small dense LDL -
Homeostasis Model Asessment (HOMA) dan Quantita- Peningkatan konsentrasi trigliserida plasma dipikirkan
tive Insulin Sensitivity Checklndex (QUICKI) dibuktikan akibat peningkatan masukan asam lemak bebas ke hati
1868 METABOLIKENT'OI(RIN
sehingga terjadi peningkatan produksi trigliserida. Namun yang telah memiliki sindrom metabolik, diperlukan
studi pada manusia dan hewan menunjukkan bahwa pemantauan yang terus menerus dengan modifikasi
peningkatan trigliserida tersebut bersifat multifaktorial dan komponen sindrom metabolik yang ada. Penatalaksanaan
tidak hanya diakibatkan oleh peningkatan masukan asam sindrom metabolik masih merupakan penatalaksanaan dari
lemakbebas ke hati. masing-masing komponennya (Tabet 3)
Penurunan kolesterol HDL disebabkan peningkatan Penatalaksanaan sindrom metabolik terutama bertujuan
trigliserida sehingga terjadi transfer trigliserida ke HDL. untuk menurunkan risiko penyakit kardiovaskular
Namun, pada subyek dengan resistensi insulin dan aterosklerosis dan risiko diabetes melitus tipe 2 pada
konsentrasi trigliserida normal dapat ditemukan pemrmnan pasien yang belum diabetes. Penatalaksanaan sindrom
kolesterol HDL. Sehingga dipikirkan terdapat mekanisme metabolik terdiri atas 2 pilar, yaitu tatalaksana penyebab
lain yang menyebabkan penurunan kolesterol HDL (berat badan lebih/obesitas dan inaktifitas fisik) serta
disamping peningkatan trigliserida. Mekanisme yang tatalaksana faktor risiko lipid dan non lipid.
dipikirkan berkaitan dengan gangguan masukan lipid post
prandial pada kondisi resistensi insulin sehingga terjadi
Obesitas dan Obesitas Sentral
gangguan produksi Apolipoprotein A-I (Apo A-1) oleh
Pemahaman tentang hubungan antara obesitas dan
hati yang selanjutnya mengakibatkan penurunan sindrom metabolik serta peranan otak dalam pengaturan
kolesterol HDL. Peran sistem imunitas pada resistensi in-
energi, merupakan titik tolak yang penting dalam
sulin juga berpengaruh pada perubahan profil leipid pada
penatalaksanaan klinik. Pengaturan berat badan
subyek dengan resistensi insulin. Studi pada hewan
merupakan dasar tidak hanya bagi obesitas tapi juga
menunjukkan bahwa aktivasi sistem imun akan sindrom metabolik. Mempertahankan berat badan yang
menyebabkan gangguan pada lipoprotein, protein trans-
lebih rendah dikombinasi dengan pengurangan asupan
port, reseptor dan enzim yang berkaitan sehingga terjadi
kalori dan peningkatan aktifitas fisik merupakan prioritas
perubahanprofil lipid.
utama pada penyandang sindrom metabolik. Target
penurunan berat badan 5-10% dalam tempo 6-12 btlan,
Peran sistem imunitas pada resistensi insulin dapat dicapai dengan mengurangi asupan kalori sebesar
Inflamasi subklinis kronik juga merupakan bagian dari 500-1000 kalori per hari ditunjang dengan aktifitas fisik
sindrom metabolik. Marker inflamasi berperan pada yang sesuai. Aktifitas fisik yang disarankan adalah selama
progresifitas DM dan komplikasi kardiovaskular. C reac- 30 menit atau lebih setiap hari. Untuk subyek dengan
tive protein (CRP) dilaporkan menjadi data prognosis komorbid penyakit jantung koroner, perlu dilakukan
tambahan tentang keparahan inflamasi pada subyek evaluasi kebugaran sebelum diberikan anjuran jenis-jenis
wanita sehat dengan sindrom metabolik. Namun, belum olah raga yang sesuai.
didapatkan kesepakatan alur diagnosis yang mampu Pemakaian obat-obatan dapat berguna sehingga
menggabungkan peningkatan CRP, koagulasi, dan dipertimbangkan pada beberapa pasien. Dua obat yang
gangguan fibrinolisis dalam memprediksi risiko dapat digunakan dalam menurunkan berat badan adalah
kardiovaskular. sibutramin dan orlistat. Dengan mempertimbangkan
peranan otak sebagai regulator berat badan, sibutramin
TERAPI Hipertensi
Hipertensi merupakan faktor risiko penyakit kardiovaskular.
Untr.rk mencegah komplikasi kardiovaskular pada individu Hipertensi juga mengakibatkan mikroalbuminuria yang
SINDROMMETABOUK
1869
lnaktivitas fisik
Aktivitas fisik intensitas sedang secara
teratur; setidaknya 30 menit secara
kontinu maupun intermiten (dan lebih
baik bila > 60 menit), 5 hari/minggu,
tetapi lebih baik lagi bila setiap hari.
Pasien berisiko tinggi-sedangt: <1 60 Beri saran untuk menambah fibrat atau asam nikotinat pada pasien berisiko
mg/dl (4,1 mmol/L) tinggi
Beri saran untuk menghindari penambahan fibrat atau asam nikotinat pada
Pilihan terapi: <130 mg/dl (3,4 mmol/L)
pasien berisiko tinggi sedang atau pasien berisiko sedang
Pasien berisiko sedang$: < 160 mg/dl
Semua pasien: Bila TG:500 mg/dl, mulai dengan fibrat atau asam nikotinat
(4,1 mmol/L) tujuan setelah
{sebelum terapi penurun LDL; terapi non-HDL-C untuk mencapai
memberikan terapi menurunkan TG)
Pasien berisiko rendahll: <190 mg/dL
(4,9 mmol/L)
Target tersier: HDL-C berkurang
HDL-C berkurang Maksimalkan terapi gaya hidup: penurunan berat badan dan peningkatan
Tidak ada target spesifik: tingkatkan aktivitas fisik
HDL-C sebisa mungkin disertai terapi Pertimbangkan menambahkan fibrat atau asam nikotinat setelah terapi obat
standar dislipidemia aterogenik penurun LDL-C sebagaimana telah disebutkan untuk non-HDL-C yang
ia r-J 1c meningkat
1870 MMABOIJKENDOIRIN
TD meningkat
Turunkan TD serendah mungkin hingga Untuk TD > 120180 mmHg: awali atau jaga modifikasi gaya hidup pada semua
setidaknya mencapai TD
<140/90 pasien dengan sindrom metabolik: pengendalian berat badan, meningkatkan
mmHg (atau < 130i80 mmHg bila aktivitas fisik, meredam kebiasaan alkohol, pengurangan kadar garam dan
terdapat diabetes). Kurangi TD lebih menekankan banyak makan buah dan sayuran segar, dan produk-produk susu
lanjut sebisa mungkin melalui rendah lemak
perubahan gaya hidup
Untuk TD > 140/90 mmHg (atau > 1 30/80 mmHg untuk individu dengan penyakit
ginjal kronik atau diabetes); Bila dapat ditoleransi, tambahkan pengobatan
tekanan darah sebagaimana diperlukan untuk mencapai TD target
Kadar glukosa meningkat
Untuk GDPT, tunda perkembangan ke arah Untuk GDPT, dorong semangat untuk menurunkan berat badan dan
diabetes melitus tipe 2. Untuk diabetes, meningkatkan aktivitas fisik
hemoglobin A1.<7,0o/o
Untuk diabetes melitus tipe 2, bila perlu, terapi gaya hidup dan farmakoterapi
perlu dipakai agar HbAIC mendekati normal (< 7%).
dipakai sebagai indikator independen morbiditas penghambat beta adrenergik, diuretik dan antagonis
kardiovaskular Fada pasien tanpa diabetes atau hipertensi. kalsium. Valsartan, suatu penghambat reseptor
Target tekanan crbrah berbeda antara subyek dengan DM angiotensin, dapat mengurangi mikroalbuminuria yang
dan tanpa DM. Pada subyek dengan DM dan penyakit diketahui sebagai faktor risiko independen kardiovaskular.
ginjal, target tekanan darah adalah < 130/80 mmHg, Beberapa studi menyarankan pemakaian ACE inhibitor
sedangkan pada bukan, targetnya < 140/90 mmHg. Untuk sebagai lini pertama pada penyandang hipertensi dengan
mencapai target tekanan darah, penatalaksanaan tetap sindrom metabolik terutama bila ada DM. Angiotensin re-
diawali dengan pengaturan diet dan aktifitas fisik. ceptor blocker (ARB) dapat digunakan apabila tidak
Peningkatan tekanan darah ringan dapat diatasi dulu toleran terhadap ACE inhibltor. Meski pemakaian diuretik
dengan upaya penurunan berat badan, berolah raga, tidak dianjurkan pada subyek dengan gangguan toleransi
menghentikan rokok dan konsumsi alkohol serta banyak glukosa, namun pemakaian diuretik dosis rendah yang
mengkonsurnsi serat. Namun apabila modifikasi gaya hidup dikombinasi dengan regimen lain dapat lebih bermanfaat
sendiri tidak mampu mengendalikan tekanan darah maka dibandingkan efek sampingnya.
dibutuhken pendekatan medikamentosa untuk mencegah
komplikasi seperti infark miokard, gagal ginjal kronik dan Gangguan Toleransi Glukosa .ir--.
sffoke. Intoleransi glukosa merupakan safdh satu manifestasi
Dalam suatu penelitian meta-analisis didapatkan bahwa sindrom metabolik yang dapat menjadi awal suatu
enzim pengkonversi angiotensin dan penghambat reseptor diabetes melitus. Penelitian-penelitian yang ada
angiotensin mempunyai manfaat yang bermakna dalam menunjukkan adanya hubungan yang kuat antara toleransi
meregresi hipertrofr ventrikel kiri dibandingkan dengan glukosa terganggu (TGT) dan risiko kardiovaskular pada
SINDROMMEIABOIJK 1871
Bila kadar LDL-C dasar < 100 mg/dl, mulai terapi penurun
kadar LDL berdasarkan penilaian klinis (yakni penilaian yang
menunjukkan bahwa pasien termasuk yang berisiko sangat
tinggi)
Pasien berisiko tinggi-sedang$: < 130 mg/dl (3,4 mmol/L) Pasien berisiko tinggi-sedang: terapi gaya hidup + terapi obat
(untuk pasien berisiko lebih tinggi)ll dalam kategori ini, target penurun LDL bila dibutuhkan untuk mencapai target yang
lainnya adalah < 100 mg/dL (2,6 mmol/L) > 130 mg/dL (3,4 mmol/L)
direkomendasikan bila kadar LDL-C
setelah terapi gaya hidup
Bila kadar LDL-C adalah 100 hingga 129 mg/dl, terapi penurun
LDL dapat dimulai saat risiko pasien dinilai berada di kisaran atas
dari kategori risiko tersebut
Pasien berisiko sedang: terapi gaya hidup + obat penurun LDL-C
Pasien berisiko sedangtl: < 130 mg/dl (3,4 mmol/L)
bila dibutuhkan untuk mencapai target yang direkomendasikan
ketika kadar LDL-C: 160 mg/dl (4,1 mmol/L) setelah terapi gaya
hidup diberikan
Pasien berisiko rendah#: < 160 mg/dL (4,9 mmol/L) Pasien berisiko rendah: terapi gaya hidup + obat penurun LpL-C
bila dibutuhkan untuk mencapai target yang direkomendasikan
ketika kadar LDL-C > 190 mg/dl setelah terapi gaya hidup (untuk
kadar LDL-C 160 hingga 189 mgidL, obat penurun LDL bersifat
opsional)
*Pasien berisiko tinggi adalah pasien dengan diagnosis ASCVD, diabetes atau risiko '10 tahun penyakit iantung koroner > 20%. Untuk penyakit
serebrovaskular, t<onJisi risito tinggi melipuii trans6nt ischemic attack alau stroke yang berasal dari karotid atau stenosis karotid 50%
rinciannya).
tTerapi gaya hidup meliputi penuiinrn berat badan, peningkatan aktivitas fisik, dan diet antiaterogenik (lihat Tabel 3 untuk
+ pasien berisiko sangat tinggi adalah pasien yang cenderung menderita kejadian KVR mayor dalam beberapa tahun mendatang, dan yang
diagnosis
pada peniliian klinis. F
'dan uru usi pada risiko sangat tinggi ini termasuk sindrom koroner akut baru
diagnosis penyak hs berikut ini: faktor-faktor risiko mayor multipel (terutama diabetes), faktor-
berat dan terKontrol bu me t yang terus berlanjut) dan faktor risiko multipel dari sindroma metabolik.
$Pasien berisiko tinggi-seda
jl Faktor-faktor yaig Oapat mayor multipel, faktor-
flktor risiko berat danterko penyakit aterosklerotik
subklinis yang nyata (yaitu dengan usia dan jenis
kelamin)
<
flPasien berisiko sedang adalah pasien dengan 2 atau lebih faktor risiko mayor dan risiko 10 tahun 10%
#Pasien berisiko rendah adalah pasien dengan faktor risiko mayor 0 atau 1 dan risiko 10 tahun < 10%
sindrom metabolik dan diabetes. Perubahan gaya hidup hidup yang diikuti dengan medikamentosa. Namun
dan aktifitas fisik yang teratur terbukti efektif dapat demikian, perubahan diet dan latihan jasmani saja tidak
menurunkan berat badan dan TGT. Modifikasi diet secara cukup berhasil mencapai target. Oleh karena itu disarankan
bermakna memperbaiki glukosa 2 jampascaprandial dan untuk memberikan obat berbarengan dengan perubahan
gaya hidup. Menurut AIP III, setelah kolesterol LDL sudah
konsentrasi insulin.
mencapai target, sasaran berikutnya adalah dislipidemia
Tiazolidindion memiliki pengaruh yang ringan tetapi
aterogenik. Pada konsentrasi trigliserida + 200 m! dl,maka
persisten dalam menurunkan tekanan darah sistolik dan
target terapi adalah non kolesterol HDL setelah kolesterol
diastolik. Tiazolidindion dan metformin juga dapat
LDL terkoreksi. Terapi dengan gemfibrozil tidak hanya
menurunkan konsentrasi asam lemak bebas. Pada
memperbaiki profil lipid tetapi juga secara bermakna dapat
Di ab etes P rev ention Pro gram, penggunaan metformin
menurunkan risiko kardiovaskular. Fenofibrat secara
dapat mengurangi progresi diabetes sebesar 3lo/o dan
khusus digunakan untuk menurunkan trigliserida dan
efektifpada pasien muda dengan obesitas. meningkatkan kolesterol HDL, telah menunjukkan
perbaikan profil lipid yang sangat efektif dan mengurangi
risiko kardiovaskular. Fenohbrat juga dapat menunrnkan
DISLIPIDEMIA konsentrasi frbrinogen. Kombinasi fenofibrat dan statin
memperbaiki konsentrasi trigliserida, kolesterol HDL dan
Pilihan terapi untuk dislipidemia adalah perubahan gaya LDL.
1872 MEDABOIJKENDOKRIN
Target terapi berikutriya adalah peningkatan apoB. Hughes K, Aw T, Kuperan P, Choo M. Central obesity, insulin
Beberapa studi menunjukkan apoB lebih baik dalam resistance, sindrom X, ipoprotein (a), and cardiovascular risk in
menggambarkan dislipidemia aterogenik yang terjadi Indians, Malays, and Chinese in Singapore. J Epidemol
dibandingkan dengan konlesterol non HDL sehingga Community Health 1997 ;5 I :39 4-9.
Indriyanti R, Harijanto T. Optimal cut-off value for obesity: using
menyarankan apoB sebagai target terapi. Meskipun
anthropometric indices to predict atherogenic dyslipidemia in
demikian, AIP III tetap menyarankan pemakaian kolesterol
Indonesian population. In: Tjokroprawiro A, Soegih R, Soegondo
non HDL sebagai target terapi mengingat di beberapa S, WijayaA, Sutardo B, Tridjkaja B, et a1., editors. 3rd National
tempat, sarana pemeriksaan apoB belum tersedia. Obesity Symposium (NOS IID 2004 Jakafta: Himpunan Studi
Apabila konsentrasi trigliserida + 500 mg/dl, maka Obesitas Indonesia (HISOBI); 2004. p. l-13.
target terapi pertama adalah pemrrunan trigliserida untuk Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M. The metabolik sindrom:
mencegah timbulnya pancreatitis akut. Pada konsentrasi time for a critical appraisal Joint statement from the American
Diabetes Association and the European Association for the Study
trigliserida < 500 mgldL, terapi kombinasi untuk of Diabetes. Diabetologia 2005.
menurunkan trigliserida dan kolesterol LDL dapat National Cholesterol Education Program-ATP III. Executive
digunakan. Berbeda dengan trigliserida dan kolesterol LDL, summary of the third report of the National Cholesterol
untuk kolesterol HDL tidak adatargetterapi tertentu, hanya Education Program (NCEP) Expert Panel on detection, evalu-
dinaikkan saja. Panduan terapi untuk dislipidemia dapat ation, and treatment of high blood cholesterol in adults (adult
dilihat pada Tabel3. treatment panel III). JAMA 2002;285:2846-97.
National Institute of Health. Clinical guidelines on the identifrcation,
evaluation, and treatment of overweighty and obesity in adults:
the evidence report. Obes Res 1998;6(suppl 2):51S-209S.
KESIMPULAN Nestel P. Nutritional aspect in the causation and management of
the metabolik sindrom. Endocrinol Metab Clin N Am
Sindrom metabolik merupakan kumpulan gejala yang 2004;33:483-92.
keberadaannya menunjukkan peningkatan risiko kejadian Pan W. Metabolik sindrom-an important but complex disease
penyakit kardiovaskular dan diabetes mellitus. Obesitas entity for Asians. Acta Cardiol 2002;18:24-6.
Reaven GM. The metabolik sindrom: requiescat in pace. Clin Chem
sentral memiliki korelasi paling erat dengan sindrom
2005;51(6):931-8.
metabolik dibandingkan dengan komponen yang lain. Sy R, Punzalan F. The prevalence of dyslipidemia, diabetes,
Penatalaksanaan sindrom metabolik masih mengacu pada h,?ertension, stroke and angina pectoris in the Philipines. Phil
tiap komponen, sejauh ini belum ada penatalaksanaan yang J Intern Med 2003;163:427-36.
berbeda bila dibandingkan dengan komponen secara Soegondo S. Hubungan leptin dengan dislipidemia atherogenik pada
individual. obesitas sentral: kajian terhadap sma1l dense low density
lipoprotein. Disertasi 2004.
Tan C, Tai E. Genes, diet and serum lipid concentrations: lessons
from ethnically diverse populations and their relevance to their
REFERENSI relevance to the coronary hjeart disease in Asia. Curr Opinion
Lipidol 2004;15:5-12.
Dekker JM, Girman C, Rhodes ! Nijpels Q Stehouwer CD, Bouter World Health Organization. Definition, diagnosis, and
LM, et al. Metabolik sindrom and 10-year cardiovascular dis- classification of diabetes mellitus and its complications:report
ease risk in the Hoom Study. Circulation 2005;112(5):666-73, of a WHO consultation. In: Part 1: diagnosis and classification
Eckel R, Krauss R. American Heart Association call to action: obe- of diabetes mellitus: WHO; 1999.
sity as a major risk factor for coronary heart disease. AHA Soewondo P, Pumamasari D, Oemardi M, Waspadji S, Soegondo S.
nutrition committee. Circulation 1998;97 (21):2099- 1 00. Prevalence of Metabolik Sindrom Using NCEP/ATP III Kriteria
Einhom D, Reaven G, Cobin R, Ford E, Ganda O, Handelsman Y, et in Jakarta, Indonesia. The Jakarta Primary Non-Communicable
al. American college of endocrinology position statement on Disease Risk Factor Surveillance 2006. Unpublished.
the insulin resistance sindrom. Endocr Prac 2003;9(3):237-52. Purnamasari. Gambaran Resistensi Insulin Subyek dengan Saudara
Ford E, Giles W, Dietz W. Presence of the metabolik sindrom among Kandung DM tipe 2. Tesis. 2006.
US adults: findings from the Third National Health and Nutri- Reilly MP, Rader DJ. The metabolic syndrome: more tlan the sum
tion Examination Survey. JAMA 2002;287 :356-9. of its part? Circulation 2003;108:1546-51.
Grundy S, Cleeman J, Daniels S, Donato K, Eckel R, Franklin B. Park YW, Zhu S, Palaniappan L, Heshka S, Carnethon MR,
Diagnosis and management of the metabolik sindrom. an Ameri- Heymsfield SB. The metabolic syndrome. Prevalence and
can Heart Association/ National Heart, Lung, and Blood Insti- associated risk factor findings in the US population from the
tute scientific statement. Circulation 2005;112. Third National Helth and Nutrition Examination Survey 1988-
Grundy SM, Hansen B, Smith SC, Jr., Cleeman JI, Kahn RA. Clinical 1994. Arch Intern Med. 2003',163:427-36.
management of metabolik sindrom: report of the American
Heart Association,il.{ational Heart, Lung, and Blood Institute/
American Diabetes Association conference on scientific issues
relatedto management. Arterioscler Thromb Vasc Biol
2004;24(2):el9-24.
29t
DIABETES MELITUS DI INDONESIA
Slamet Suyono
187
1874 METABOIJKENDOIGIN
sampai malam hari duduk di belakang meja menyebabkan DIABETES MELITUS DI MASA DATANG
tidak adanya kesempatan untuk berekreasi atau berolah
raga, apalagi bagi para eksekutif hampir tiap hari harus Di antarapenyakit degeneratif, diabetes adalah salah satu
lunch atau dinner dengan para relasinya dengan menu di antara penyakit tidak menular yang akan meningkat
makananbaratyang 'aduhai'. Pola hidup berisiko seperti jumlahnya di masa datang. Diabetes sudah merupakan
inilah yang menyebabkan tinggiiiya kekerapan penyakit salah sau ancaman utama bagi kesehatan umat manusia
jantung koroner (PJK), hipertensi, diabetes, hiperlipidemia. pada abad 21. Perserikatan Bangsa-Bangsa (WHO)
Menarik sekali apa yang dimu at dalam majalah Fortune membuat perkiraan bahwa pada tahun 2000 jumlah
edisi bulan Juni 1991 yang menganalisis perkembangan pengidap diabetes di atas umur 20 tahun berjumlah 150
ekonomi di Asia. Dikatakan bahwa perkembangan ekonomi juta orang dan dalam kurun waktu 25 tahun kemudian,
di kawasan ini sangat menggembirakan. Yang aneh tetapi pada tahun 2025, jumlah itu akan membengkak menjadi
nyata adalah di antaraparameter untuk mengukur kemajuan 300juta orang.
ekonomi itu adalah j umlah re stor at Mc D o nal d. Di Thalland Masalah diabetes melitus di negara-negara berkembang
ada 6 buah, di Malaysia 23buah, di Singapura 37 buah, di tidak pernah mendapat perhatian para ahli diabetes di
Filippina 34btnhdan di Jepang 809 buah dan dua rregara negara-negara barat sampai dengan Kongres Interna-
yang mempunyai hanya 1 buah restoran McDonald yaitu tional Diabetes Federation (IDF) ke IX tahun 1973 di
Indonesia dan Cina. Pada tahun 1996hanya dalam waktu Brussel. Baru pada tahun 1976, ketika kongres IDF di New
5 tahun saja di Indonesia sudah ada 40 gerai. 33 di Delhi India, diadakan acara khusus yang membahas dia-
antaranya berada di Jakarta. Data terakhir tahun 2006 betes melitus di daerah tropis. Setelah itu banyak sekali
jumlah restoran McDoanld di Indonesia sudah mencapai penelitian yang dilakukan di negara berkembang dan data
120 gerai. Akibat lain dari cara hidup berisiko'ini adalah terakhir dari WHO menunjukkan justru peningkatan
biaya kesehatan menjadi sangat mahal. Sebagai contoh, tertinggi jumlah pasien diabetes malah di negara Asia
dapat dikemukakan angka-angka di bawah inil. Di Tenggara tennasuk Indonesia (Gambarl).
Massachussetts AS, seorang laki-Iaki berumur 80 tahun Meningkatnya prevalensi diabetes melitus di beberapa
dirawat karena sakit jantung. Biaya perawatannya negara berkembang, akibat peningkatan kemakmuran di
mencapai 800.000 dollar. Masyarakat AS memang mulai flegara bersangkutan, akhir-akhir ini banyak disoroti.
gelisah menghadapi biaya kesehatan yang makin Peningkatan pendapatan per kapita dan perubahan gaya
membengkak ini. Anggaran biaya kesehatan tahun I 991 di hidup terutama di kota-kota besar, menyebabkan
negara ini mencapai 671 miliar dollar (12 % GNP AS). peningkatan prevalensi penyakit degeneratif, seperti
Anehnya adalah, meskipun sudah sedemikian besarnya penyakit jantung koroner (PJK), hipertensi, hiperlipidemia,
biaya yang dikeluarkan, tarafkesehatan mereka tetap tidak diabetes dan lain-lain. Data epidemiologis di negara
lebih baik daripada negara maju lain, seperti Kanada, berkembang memang masih belum banyak. Oleh karena
Inggris, Jerman, Swedia dan Jepang. Keadaan ini dapat itu angka prevalensi yang dapat ditelusuri terutama berasal
dilihat pada angka kematian bayi (tiap 1000 kelahiran) dari negara maju.
misalnya diAS 10,4, jauh lebih tinggi daripada di Kanada
7,3, Inggris 7,3, Jermat 5,6, Swedia 5,9 dan Jepang 4,5.
Begitu juga dengan usia harapan hidup di AS baru DIABETES MELITUS TIPE2
mencapai 75,6 tahun, sedangkan di Kanada 79,2 tahw,
Inggris 76,3 tahun, Jerman 77,2tahln, Swedia 77,7 tahw Prevalensi DM Tipe 2 pada bangsa kulit putih berkisar
dan Jepang 79,3 tahun. Ironisnya adalah bahwa biaya antara3-6Yo dari orang dewasanya. Angka ini merupakan
kesehatan di negara-negara itu jauh lebih murah. baku emas untuk membandingkan kekerapan diabetes
Diakui bahwa perkembangan ilmu dan teknologi antar berbagai kelompok etnik di seluruh dunia, hingga
kedokteran telah banyak menyelamatkan nyawa manusia. dengan demikian kita dapat membandingkan prevalensi di
Penyakit-penyakit yang selama ini tidak terdiagnosis dan suatu negara atau suatu kelompok etnik tertentu dengan
terobati sekarang sudah banyak yang teratasi. Tetapi kelompok etnik kulit putih pada umrunnya. Misalnya di
untuk memperbaiki taraf kesehatan secara global tidak negara-negara berkembang yang laju pertumbuhan
dapat mengandalkan hanya pada tindakan kuratif, karena ekonominya sangat menonjol, seperti di Singapura,
penyakit-penyakit yang memerlukan biaya mahal itu kekerapan diabetes sangat meningkat dibanding dengan
sebagian besar dapat dicegah dengan pola hidup sehat l0 tahun yang lalu. Demikian pula pada beberapa kelompok
dan menjauhi pola hidup berisiko. Artinya para ehik di beberaparregaruyar,g mengalami perubahan gaya
pengambil kebij akan harus mempertimbangkan untuk hidup yang sangat berbeda dengan cara hidup sebelumnya
mengalokasikan dana kesehatan yang lebih menekankan karena memang mereka lebih makrnur, kekerapan diabetes
kepada segi preventif daripada kuratif. Rupanya inilah bisa mencapai 35% seperti misalnya di beberapa bangsa
keunggulan negara-negara maju di luar AS yang tadi Mikronesia dan Polinesia di Pasifik, Indian Pima di AS,
disebut. orang Meksiko yang ada diAS, bangsa Creole di Mauritius
DIABETES MELITUS DI INDONESIA
1875
dan Suriname, penduduk asli Australia dan imigran India kesehatan di negaranya, masalah ini harus
di Asia. Prevalensi tinggi juga ditemukan di Malta, Arab dipertimbangkan.
Saudi, Indian Canada dan Cina di Mauritius, Singapura
dan Taiwan.
Tentang baku emas yang tadi dibicarakan, sebenarnya DM TIPE 2 DI INDONESIA
juga ada kekecualiannya, misalnya suatu penelitian di
Wadena AS2, mendapatkan bahwa prevalensi pada orang Menurut penelitian epidemiologi yang sampai saat ini
kulit putih sangat tinggi dibandingkan dengan baku emas dilaksanakan di Indonesia, kekerapan diabetes di
tadi (Eropa) yaitu sebesar 23,2yo untuk semua gangguan Indonesia berkisar antara 1,4 dengart l,6%0, kecuali di dua
toleransi, terdiri dari 15,lo/o TGT (Toleransi Glukosa tempat yaitu di Pekajangan, suatu desa dekat Semarang,
Terganggu) danS,lYo DM Tipe 2.Dengan kenyataan ini 2,3Yo dandiManado 6%o (Gambar 2).
dapat diambil kesimpulan bahwa faktor lingkungan sangat Di Pekajangan prevalensi ini agak tinggi disebabkan di
berperan. Hal ini dapat dilihat pada studi Wadena tadi daerah itu banyak perkawinan antara kerabat. Sedangkan
bahwa secara genetik mereka sama-sama kulit putih, tetapi di Manado, Waspadji menyimpulkan mungkin angka itu
di Eropa prevalensinya lebih rendah. Di sinijelas karena tinggi karena pada studi itu populasinya terdiri dari orang-
orang-orang- di Wadena lebih gemuk dan hidupnya lebih orang yang datang dengan sukarela, jadi agaklebih selektif.
santai. Hal ini akan berlaku bagi bangsa-bangsa lain, Tetapi kalau dilihat dari segi geograf,r dan budayanya yang
terutama di negara yang tergolong sangat berkembang dekat dengan Filipina, ada kemungkinan bahwa prevalensi
seperti Singapura, Korea dan barangkali Indonesia. di Manado memang tinggi, karena prevalensi diabetes di
Contoh lain yang baikbahwa faktor lingkungan sangat Filipinajuga tinggi yaitu sekitat 8,4Yo sampai l2oh di daerah
berpengaruh adalah di Mauritius, suatu negara kepulauan, urban dan 3,85 sampai 9,7% didaerah rural.
yang penduduknya terdiri dari berbagai kelompok etnik. Suatu penelitian yang dilakukan di Jakarta tahun I 993,
Pada suatu penelitian epidemiologi yang dilakukan di sana kekerapan DM di daerah urban yaitu di kelurahan
dengan jumlah responden sebanyak 5080 orang, Kayuputih adalah 5,69yo, sedangkan di daerah rural yang
didapatkan prevalensi TGT dan DMTTI seperti tertera dilakukan oleh Augusta Arifin6 di suatu daerah di Jawa
pada tabel 3. Dari tabel tersebut tampak bahwa pada Barat tahun 199 5, angka itu hanya l,lyo. Di sini j elas ada
bangsa-bangsa India, Cina dan Creole (campuran Afrika, perbedaan antara prevalensi di daerah urban dengan
Eropa dan India) prevalensi DM jauh lebih tinggi daribaku daerah rural. Hal ini menunjukkan bahwa gaya hidup
emas, padahal di negara asalnya prevalensi DM sangat mempengaruhi kejadian diabetes. Tetapi di Jawa Timur
rendah. Perlu diketahui bahwa keadaan ekonomi di angka itu tidak berbeda yait:u 1,43 %o di daetah urban dan
Mauritius untuk golongan etnik tadi jauh lebih baik 1,47o/o di daerah rural. Hal ini mungkin disebabkan
dibanding dengan di negara asalnya. Dari data ini semua tingginya prevalensi Diabetes Melitus Terkait Malnutrisi
dapatlah disimpulkan bahwa faktor lingkungan terutama (DMTM) atau yang sekarang disebut diabetes tipe lain di
peningkatan kemakmuran suatu bangsa merupakan faktor daerah rural di Jawa Timur, yaitu sebesar 21 ,2% dari seluruh
kuat yang akan meningkatkan kekerapan diabetes. diabetes di daerah itu.
Keadaan ini tentu saja harus diantisipasi oleh pembuat Penelitian antara tahun 200 I dan 2005 di daerah Depok
kebijaksanaan di tiap negara berkembang supaya dalam didapatkan pevalensi DM Tipe 2 sebesar l4.7Yo, sua1ut
menentukan rencana j angka panj ang kebij akan.pelayanan angka yang sangat mengejutkan. Demikianjuga di Makasar
1876 METABOLIKENT'OKRIN
prevalensi diabetes terakhir tahun 2005 yang mencapai bayi menurun dan usia harapan hidup orang Indonesia
125%. Pada tahun 2006, Departemen IlmuPenyakitDalam makin panjang. Piramida penduduk akan mengalami
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia bekerja sama perubahan dari yang berbentuk kerucut (ekspansif) menjadi
dengan Bidang Penelitian dan Pengembangan Departemen lebih berbentuk panjang, mendekati stasioner di mana
Kesehatan melakukan Surveilans Faktor Risiko Penyakit penduduk usia dewasa dan lanjut usia lebih banyak dari
Tidak Menular di Jakarta yang melibatkan 1591 subyek, pada keadaan tahun 1990. Dari segi diabetes hal ini sangat
terdiri dari 640laki-laki dan 951 wanita. Survei tersebut menarik karena seperti tadi sudah dikatakan bahwa
melaporkan prevalensi DM (unadjusted) dilima wilayah umumnya DM Tipe 2 timbul setelah dekade 4. Ini berarti bila
DKI Jakarta sebesar l2,lo/o detgan DM yang terdeteksi nanti pada tahun 2020 menjadikenyataan jumlah pengidap
sebesar 3,8olo dan DM yang tidak terdeteksi sebesar ll,2%. diabetes akan mengalami ledakan yang luar biasa besarnya.
Berdasarkan data ini diketahui bahwa kejadian DM yang Kenaikan ini sungguh sangat besar dibandingkan
belum terdiagnosis masih cukup tinggi, hamper 3x lipat kenaikan seluuh penduduk dari I 80,3 8 3,697 orang meniadi
dari jumlah kasus DM yang sudah terdeteksi. 253,667,565 orang atau kenaikan hanya sebesar 40,6oh.
Melihat tendensi kenaikan kekerapan diabetes secara Selain itu penduduk perkotaan yang pada tahun 1990
global yang tadi dibicarakan terutama disebabkan oleh berjumlah 51,932,467 orang atau 28,79yo dari penduduk,
karena peningkatan kemakmuran suafu populasi, maka pada tahnn 2020 akan meningkat menjadi 132,465,221 oratg
dengan demikian dapat dimengerti bila suatu saat atau
lebih tepat lagi dalam kurun waktu I atau 2 dekade yang
akan datang kekerapan DM di Indonesia akan meningkat
dengan drastis.
Ini sesuai dengan perkiraan yang dikemukakan oleh Negara {995 Urutan Negara 2025
(Juta) (Juta)
WHO seperti tampak pada tabel 2, Indonesia akan 1 lndia 19.4 lndia
1 57 2
menempati peringkat nomor 5 sedunia dengan jumlah 2 Cina 16.0 2 Cina 37 6
pengidap diabetes sebanyak 12,4 jtrta orang pada tahun J Amerika 13.9 3 Amerika 21 I
Serikat
2025, nak 2 tingkat dibanding tahun I 995. 4 Federasi 8.9 4 Pakistan 14 5
Untuk dapat meramal keadaan diabetes di masa datang Russia
5 Jepang 6.3 5 lndonesia 12.4
ada baiknya kita menyimak sedikit apa yang dilakukan oleh
ahli-ahli demografi di Indonesia. 6 Brazil 4.9 6 Federasi 12.2
Russia
Ananta menyatakan bahwa revolusi demografi di 7 lndonesia 4.5 7 Meksiko 11.7
Indonesia adalah salah safu contoh di mana perubahan o Pakistan 4.3 8 Brazil 11 6
atau 52,2%o dari semua penduduk. Hal lain yang menarik Langkah-langkah yang Dapat Dikerjakan
adalah jumlah usia lanjut. Penduduk 65 tahun akan Mengingat jumlah pasien yang akan membengkak dan
bertambah daiT ,ljuta pada tahun 1990 menjadi 18,5 juta besarnya biaya perawatan pasien diabetes yang terutama
pada tahun 2020. Jadi selama 30 tahun itu jumlah penduduk disebabkan oleh karena komplikasinya, maka upaya yang
dengan usia lanjut akan bertambah sebanyak ll,4 jutayang paling baik adalah pencegahan.
menurut Ananta jumlah itu sama dengan jumlah penduduk Menurut WHO tahun 1994, tpaya pencegahan pada
Jakarta ditambah penduduk Yogya,saat ini. Kekerapan diabetes adatigajenis atau tahap yaitu:
diabetes pada usia lanjut jauh lebih tinggi lagi bisa 4 kali Pencegahan primer.' Semua aktivitas yang ditujukan untuk
lipat darirata-rdta. pencegah timbulnya hiperglikemia pada individu yang
Dari angka-angka tadi dapat diambil kesimpulan bahwa berisiko untuk jadi diabetes ata.upadapopulasi umum.
dalam jangka waktu 30 tahun penduduk Indonesia akan
naik sebesar 40o/, dengan peningkatan jumlah pasien Pencegahan sekunder.' Menemukan pengidap DM sedini
diabetes yang jauh lebih besar yaitu 86-138o/o, yang mungkin, misalnya dengan tes penyaringan terutama pada
disebabkan oleh karena: populasi risiko tinggi, Dengan demikian pasien diabetes
. faktor demografi: 1). Jumlah penduduk meningkat; 2). yang sebelumnya tidak terdiagnosis dapat terjaring, hingga
Pendudukusia lanjut bertambah banya( 3). Urbanisasi dengan demikian dapat dilakukan upaya untuk mencegah
makin takterkendali komplikasi atau kalaupun sudah ada komplikasi masih
. gaya hidup yang ke barat-baratan: 1)'Penghasilanper reversibel,
capita tinggi; 2). Restoran siap santap; 3). Teknologi Pencegahan tersier. Semua upaya untuk mencegah
canggih menimbulkan sedentary life, ktttang getak komplikasi atau kecacatan akibat komplikasi itu' Usaha ini
badan meliputi:
. berkurangnya penyakit infeksi dan kurang gizi . mencegahtimbulnyakomPlikasi
. meningkafirya pelayanan kesehatan hingga umur pasien . mencegah progresi dari padakomplikasi itu suptiyatidak
diabetes menjadi lebih panjang. menj adi ke gagalan organ
. mencegah kecacatan tubuh
kurang baik bila tidak ditangani dengan benar. Adam approach). Semua upaya yang bertujuan untuk mengubah
mendapatkan prevalensi diabetes gestasi sebesar 2-2,6'h perilaku masyarakat umum. Yang dimaksud adalah mendidik
dari wanita hamil. Karena pentingnya. masalah ini akan masyarakat agar menjalankart cata hidup sehat dan
dibicarakan lebih lanjut dalam bab tersendiri. menghindari cara hidup berisiko. Upaya ini ditujukan tidak
1878 METABOLIKENI'OKRIN
hanya untuk mencegah diabetes tetapi juga untuk selalu terkendali mendekati angka normal sepanjang hari
mencegah penyakit lain sekaligus.IJpaya ini sangat berat sepanjang tahun. Di samping itu seperti tadi sudah
karena target populasinya sangat luas, oleh karena itu harus. dibicarakan, tekanan darah dan kadar lipid juga harus nor-
dilakukan tidak saja oleh profesi tetapi harus oleh segaia mal. Dan supaya tidak ada resistensi insulin, dalam upaya
lapisan masyarakat termasuk pemerintah dan swasta (LSM, pengendalian kadar glukosa darah dan lipid itu harus
pemuka masy arakat dan agama) diutamakan cara-cara nonfarmakologis dulu secara
Pedekatan individu berisiko tinggi. Semua upaya maksimal, misalnya dengan diet dan olah raga, tidak
pencegahan yang ditakukan pada individu-individu yang merokok dan lain-lain. Bila tidbk berhasil baru
menggunakan obat baik oral maupun insulin.
berisiko untuk menderita diabetes pada suatu saat kelak.
Pada pencegahan sekunder pun, penyuluhan tentang
Pada golongan ini termasuk individu yang: berumur >40
tahun, gemuk, hipertensi, riwayat keluarga DM, riwayat
perilaku sehat seperti pada pencegahan primer harus
melahirkan bayi>4kg, riwayat DM pada saat kehamilan, dilaksanakan, ditambah dengan peningkatan pelayanan
dislipidemia.
kesehatan primer di pusat-pusat pelayanan kesehatan
mulai dari rumah sakit kelas A sampai ke unit paling depan
yaitu puskesmas. Di samping itu juga diperlukan
Pencegahan Primer penyuluhan kepada pasien dan keluarganya tentang
Pencegahan primer adalah caru yatg paling sulit karena berbagai hal mengenai penatalaksanaan dan pencegahan
yang menjadi sasaran adalah orang-orang yang belum sakit komplikasi. Penyuluhan ini dilakukan oleh tenaga yang
artinyamereka masih sehat. Cakupannya menjadi sangat terampil baik oleh dokter atau tenaga kesehatan lain yang
luas. Yang bertanggungjawab bukan hanya profesi tetapi sudah dapat pelatihan untuk itu (diabetes educator).
seluruh masyarakat termasuk pemerintah. Semua pihak Usaha ini akan"lebih berhasil bila cakupan pasien
harus mempropagandakan pola hidup sehat dan diabetesnya juga luas, artinya selain pasien yang selama
menghindari pola hidup berisiko. Menjelaskan kepada ini sudah berobat juga harus dapat mencakup pasien
masyarakat bahwa mencegah penyakit jauh lebih baik diabetes yang belum berobat atau terdiagnosis, misalnya
daripada mengobatinya. Kampanye makanan sehat dengan kelompok penduduk dengan risiko tinggi. Kelompok yang
pola tradisional yang mengandung lemak rendah atau pola tidak terdiagnosis ini rupanya tidak sedikit. Di AS saja
makanan seimbang adalah alternatif terbaik dan harus kelompok ini sama besar dengan yang terdiagnosis, bisa
sudah mulai ditanamkan pada anak-anak sekolah sejak dibayangkan keadaan di Indonesia.
taman kanak-kanak. Tempe misalnya adalah makanan Oleh karena itu pada tahun 1994 WHO menyatakan
tradisional kita yang selain sangat bergizi, temyata juga bahwa pendeteksian pasien baru dengan cara skrining
banyak khasiatnya misalnya sifat anti bakteri dan dimasukkan ke dalam upaya pencegahan sekunder agar
menurunkan kadar kolesterol. supaya bila diketahui lebih dini komplikasi dapat dicegah
Caranya bisa lewat guru-guru atau lewat acara radio karena masih reversibel. Untuk r,egara berkembang
atau televisi. Selain makanan juga cara hidup berisiko termasuk Indonesia upaya ini termasuk mahal.
lainnya harus dihindari. Jaga berat badan agar tidak gemuk, Peran profesi sangat ditantang untuk menekan angka
dengan olah ragateraix. Dengan menganjurkan olah raga pasien yang tidak terdiagnosis ini, supaya pasien jangan
kepada kelompok risiko tinggi, misalnya anak-anak pasien datang minta pertolongan kalau sudah sangat terlambat
diabetes, merupakan salah satu upaya pencegahan primer dengan berbagai komplikasi yang dapat mengakibatkan
yang sangat efektif dan murah. kematian yang sangat tinggi. Dari sekarang harus sudah
Motto memasyarakatkan olah raga dan mengolah- dilalcnkan upaya bagaimana carartya menjaring pasien
ragakan masyarakat sangat menunjang upaya pencegahan yang tidak terdiagnosis itu agar mereka dapat melakukan
primer. Hal ini tentu saja akan menimbulkan konsekuensi, upaya pencegahan baik primer maupun sekunder
yaitu penyediaan sarana olah raga yang merata sampai ke
pelosok, misalnya di tiap sekolahan harus ada sarana olah
raga yang memadai.
Pencegahan Tersier
Upaya mencegah komplikasi dan kecacatan yang
diakibatkannya termasuk ke dalam pencegahan tersier.
Pencegahan Sekunder Upaya ini terdiri dari 3 tahap:
Mencegah timbulnya komplikasi, menurut logika lebih . pencegahan komplikasi diabetes, yang pada konsensus
mudah karena populasinya lebih kecil, yaitu pasien dimasukkan sebagai pencegahan sekunder
diabetes yang sudah diketahui dan sudah beroSat, tetapi . mencegah berlanjutnya (progresi) komplikasi untuk
kenyataannya tidak demikian. Tidak gampang memotivasi tidak menjurus kepada penyakit organ
pasien untuk berobat teratur, dan menerima kenyataan . tfrencegah terjadinya kecacatan disebabkan oleh karena
bahwa penyakitnya tidak bisa sembuh. Syarat untuk kegagalan organ atau jaringan
mencegah komplikasi adalah kadar glukosa darah harus Dalamupayaini diperlukanke{a sama y4ng baik sekali
DIABETES MELITUS DI INDONESIA
1879
Pandang, Manado dan lain-lain. Mereka sudah impaired glucose tolerance and type II diabetes in Wadena, Min-
nesota. Diabetes 1990; 39: 1131-7'
melaksanakan sendiri kursus itu. Unfuk sementara kursus
Konsensus Pengelolaan diabetes melitus di In- donesia PERKENI
itu dibatasi hanya unhrk dokter, perawat dan ahli giziyang t993.
merupakan satu-kesatuan kerja di rumah sakit masing- Samsuridjal. Catatan dari Salzburg. Dari orientasi penyakit ke perilaku
masing. Sampai tahun 2006 sudah dididik sebanyak 1000 sehat. Anikel opini pada harian Pelita tgl 11 Oktober 1991.
orang penyuluh, tersebar di 80 rumah sakit di seluruh Soegondo S, Pumamasari D, Waspadji S, Saksono D. Prevalence of
' diabetes mellitus in Jakarta. The Jakarta Primary Non-Commu-
Indonesia. Karena kegiatan ini sudah dianggap mapan,
nicable Disease Risk Factors Surveillance 2006. Unpublished'
mulai tahun 1996 kursus ini dilaksanakan oleh Diklat RSCM
Sugijarto, Suyono S, Waspadji S, Budisantoso A, Soegondo S. Pengaruh
bersama dengan SIDL, hingga dengan demikian secara
tempe kedelai terhadap profrl lipid pasienhiperkolesterolemia
formal keberadaan penyuluh diabetes tidak diragukan lagi. yang berobat di Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM
Ini penting untuk yang bersangkutan dalam Jakarta. Kumpulan makalah KOPAPDI VIII Yoyakarta,(1990),
pengembangan kariernya. Bila tenaga penyuluh diabetes Jilid I,551-61.
sudah banyak, maka penyuluhan akan lebih banyak Tjokroprawiro A. Prevalensi dan profil klinik diabetes melitus di
ditalarkan oleh mereka dari pada oleh dokter spesialis yang pedesaan Jawa Timur. Naskah Lengkap Simposium Nasional
jumlah dan waktunya terbatas. Perkembangan Mutakhir Endokinologi Metabolisme. 1991 ; 33-
47.
Dalam pelaksanaannya para penyuluh diabetes itu
Waspadji S. Penelitian diabetes melitus suatu tinjauan tentang hasil
sebaiknya memberikan pelayanan secara terpadu dalam penelitian dan kebutuhan penelitian masa yang akan datang.
suatu instansi misalnya dalam bentuk sentral informasi Acta Med Indonesiana 1988; XX: 87-98'
yang bekerja 24 jamsehari dan akan melayani pasien atau WHO Technical Report Series No 844: Prevention of Diabetes
siapapun yang ingin menanyakan seluk-beluk tentang Melitus 1994,
diabetes terutama sekali tentang penatalaks arraanly a
termasuk diet dan komplikasnya.
292
DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI
DIABETES MELITUS
Dyah Purnamasari
1880
DIAGNOSIS DAT{ KI.AITIFII(AIII DTABETES MELITUS
1881
Nilai atau Indeks Diagnostik Lainnya 1 Konsentrasi glukosa darah sewaktu (plasma vena) > 200
mg/dl
Definisi keadaan diabetes atau gangguan toleransi glukosa atau
tergantung pada pemeriksaan konsentrasi glukosa darah. 2 Konsentrasi glukosa darah puasa > 126 mg/dl atau
3. Konsentrasi glukosadarah > 200 mg/dl pada2jam
Beberapa tes tertentu yang non glikemik dapat berguna sesudah beban glukosa 75 gram pada TTGO..
dalam memnentukan subklas, penelitian epidenmiologi, t Kriteria diagnostik tersebut harus dikonfirmasi ulang pada hari yang
dalam menentukan mekanisme dan perjalanan alamiah lain, kecuali untuk keadaan khas hiperglikemia dengan dengan
dekompensasi metabolik berat, seperti ketoasidosis, gejala klasik :
diabetes. poliuri, polidipsi, polifagi dan berat badan menurun cepat
** Cara diagnosis dengan kriteria ini tidak dipakai rutin di klinik Untuk
Untuk diagnosis dan klasifikasi ada indeks tambahan
penelitian epidemiologis pada penduduk dianjurkan memakai
yang dapat dibagi atas 2bagian : kriteria diagnostik kadar glukosa darah puasa dan 2 jam pasca
pembebanan Untuk DM Gestasional juga dianjurkan kriteria
Indeks penentuan derajat kerusakan selbeta. Hal ini dapat diagnostik yang sama
dinilai dengan pemeriksaan konsentrasi insulin,
pro-insulin, dan sekresi peptida penghubung (C-peptide).
Nilai-nilai "Glycosilated hemoglobin" (WHO memakai
Perkembangan Klasifikasi Diabetes Melitus
istilah " G ly c I at e d h e m o gl o b in "), nllai deraj at gliko silasi
Dalam beberapa dekade akhir ini hasil penelitian baik klinik
dari protein lain dan tingkat gangguan toleransi glukosa
maupun laboratorik menunjukkan bahwa diabetes melitus
juga bermanfaat untuk penilaian kerusakan ini.
merupakan suatu keadaat yatg heterogen baik sebab
Indeks proses diabetogenik. Untuk penilaian proses maupun macamnya. Selama bertahun-tahun hal ini telah
diabetogenik pada saat ini telah dapat dilakukan penentuan digumuli oleh banyak ahli temama dengan tujuan mencapai
tipe dan sub-tipe HLA; adanya tipe dan titer antibodi dalam persejutuan internasional tentang prosedur diagnostik,
sirkulasi yang ditujukan pada pulau-pulau Langerhans kiteria dan terminologi. Dahulu terdapat banyak perbedaan
(islet cell antibodies), Anti GAD (Glutamic Acid dalam masing-masing bidang walaupun telah diusahakan
Decarboxylase) dan. sel endokrin lainnya adanya untuk mendapat suatu konsensus
cell-mediated immunity terhadap pankreas; ditemukannya Walaupun secara klinis terdapat 2 macam diabetes
susunan DNA spesifik pada genoma manusia dan tetapi sebenamya ada yang berpendapat diabetes hanya
ditemukannya penyakit lain pada pankreas dan penyakit merupakan suatu spektrum defisiensi insulin. Individu
endokrin lainnya. yang kekurangan insulin secara total atau hampir total
DIAGNOSIS DAN KI.ASIFIKAITI DIABETES MELITUS
1883
1884
FARMAKOTERAPI PAT'A PENGENDALIAN GLIKEMIA DIABETES MELITUS TIPE 2
1885
pengobatan tunggal masing-masing, baik pada dosis sudah berkurang. Pada pasien yang akan menggunakan
maksimal keduanya maupun pada kombinasi dosis rendah. radiokontras disarankan untuk menghentikan metformin
Kombinasi dengan dosis maksimal dapat menurunkan 24 jam sebelum dan 48 jam sesudah tindakan.
glukosa darahyang lebih banyak. Metforminjuga dapat menganggu absorbsi vitamin B 12
Pemakaian kombinasi dengan SU sudah dapat dan dapat menurunkan konsentrasi vitamin Bl2 serum
dianjurkan sejak awal pengelolaan diabetes, berdasarkan dengan mekanisme yang belum diketahui sepenuhnya.
hasil penelitian United Kingdom Prospective Diabetes Pada suatuuji klinik didapatkan anemiapada7% pengguna
Study (UKPDS) dan hanya 50Yo pasien DM tipe 2 yang metformin dan kondisi ini membaik dengan cepat dengan
kemudian dapat dikendalikan dengan pengobatan tunggal penghentian obat. Oleh karena itu disarankan untuk
metformin atau SU sampai dosis maksimal. melakukan monitor hematologi.
Kombinasi metformin dan insulin juga dapat
dipertimbangkan pada pasien gemuk dengan glikemia yang
Glitazone
sukar dikendalikan. Kombinasi insulin dengan SU lebih
baik daripada kombinasi insulin dengan metformin. Peneliti Farmakokinetik dan Farmakodinamik
lain ada yang mendapatkan kombinasi metformin dan Glitazone diabsorbsi dengan cepat dan mencapai
insulin lebih baik dibanding dengan insulin saja. konsentrasi tertinggi terjadi setelah l-2 jam. Makanan tidak
mempengaruhi farmakokinetik obat ini. Waktu paruh
Efek Samping dan Kontraindikasi
berkisar antara3-4 jambagi rosiglitazone dart 3-7 jambagi
Efek samping gastrointestinal tidak jarang (-50%) pioglitazon.
didapatkan pada pemakaian awal metformin dan ini dapat
dikurangi dengan memberikan obat dimulai dengan dosis MekanismeKerja.
rendah dan diberikan bersamaan dengan makanan. Glitazon (Thiazolidinediones), merupakan agonist
Efek samping lain yang dapat terjadi adalah asidosis peroxisome proliferator-activated receptor gamma
laktat, meski kejadiannya cukup jarang (0,03 per 1000 (PPAR6) yang sangat selektif dan poten. Reseptor PPARa
pasien) namun dapat berakibat fatal pada 30-50% kasus. terdapat di jaringan target kerja insulin seperti jaringan
Pada gangguan fungsi ginjal yang berat, metformin dosis adiposa, otot skelet dan hati. Glitazon merupakan
tinggi akan berakumulasi di mitokondria dan menghambat regulator homeostasis lipid, diferensiasi adiposit, dan kerja
proses fosforilasi oksidatif sehingga mengakibatkan insulin. Sama seperti metfomin, glitazon tidak menstimulasi
asidosis laktat (yang dapat diperberat dengan alkohol). produksi insulin oleh sel beta pankreas bahkan
Untuk menghindarinya sebaiknya tidak diberikan pada menurunkan konsentrasi insulin lebih besar daripada
pasien dengan gangguan fungsi ginjal (kreatinin > 1,3 mgl metformin. Mengingat efeknya dalam metabolisme glukosa
dL pada perempuan dan > 1,5 mg/dl pada laki-laki). dan lipid, glitazon dapat meningkatkan efisiensi dan
Metformin juga dikontraindikasikan pada gangguan fungsi respons sel beta pankreas dengan menurunkan
hati, infeksi berat, penggunaan alkohol berlebihan serta glukotoksisitas dan lipotoksisitas.'
penyandang gagal jantung yang memerlukan terapi. Glitazon dapat merangsang ekspresi beberapa protein
Pemberian metformin perlu pemantauan ketat pada usia yang dapat memperbaiki sensitivitas insulin dan
lanjut (> 80 tahun) dimana masaa otot bebas lemaknya memperbaiki glikemia, seperti gluco s e transp orter-1 (GLUT-
l), GLUT 4, p856PI-3K dan uncouplingprotein-2 (UCP-2).
Selain itu juga dapat mempengaruhi ekspresi dan pelepasan
mediator resistensi insulin, seperti TNF-6 dan leptin.
Glitazon dapat meningkatkan berat badan dan edema
p ada 3 - 5o/o pasien akibat beberapa mekanisme antara lain :
Glitazon dapat sedikit menurunkan tekanan darah, relatifmurah. Berbagai macam obat golongan ini umumnya
meningkatkan fibrinolisis dan memperbaiki fungsi endotel. mempunyai sifat farmakologis yang serupa, demikian juga
efek klinis dan mekanisme kerjanya.
Penggunaan Dalam Klinik dan EefekHipoglikemia
Rosiglitazon dan pioglitazon saat ini dapat digunakan Farmakokinetik dan Farmakodinamik
sebagai monoterapi dan juga sebagai kombinasi dengan Efek akut obat golongan sulfonilureaberbeda dengan efek
metformin dan sekretagok insulin. Kemasan rosiglitazon pada pemakaian jangka lama. Glibenklamid misalnya
terdiri dari 4 dan 8 mg sedangkan pioglitazon 15 dan 30 mempunyai masa paruh 4 jam pada pemakaian akut, tetapi
mg. Pemakaian bersama dengan insulin tidak disarankan pada pemakaian jangka lama > 12 minggu, masa paruhnya
karena dapat mengakibatkan peningkatan berat badan yang memanj ang sampai 12 jam. @ahkan sampai >20 j am pada
berlebih dan retensi cairan. Secara klinik rosiglitazon pemakaian kronik dengan dosis maksimal). Karena itu
dengan dosis 4 dan 8 mg/hari (dosis tunggal atau dosis dianjurkan unflrk memakai glibenklamid sehari sekali.
terbagi 2 kali sehari) memperbaiki konsentrasi glukosa
MekanismeKerja
puasa sampai 55 mg/dl dan HbAlc sampai l,5oh Golongan obat ini bekerja dengan merangsang sel beta
dibandingkan dengan plasebo. Sedang pioglitazon juga
pankreas untuk melepaskan insulin yang tersimpan ,
mempunyai kemampuan menurunkan glukosa darah bila
sehingga hanya bermanfaat pada pasien yang masih
digunakan sebagai monoterapi atau sebagai terapi
mampu mensekresi insulin. Golongan obat ini tidak dapat
kombinasi dengan dosis maksimal45 mgldl dosis tunggal.
dipakai pada diabetes melitus tipe 1.
Monoterapi dengan glitazon dapat memperbaiki
Efek hipoglikemia sulfonilurea adalah dengan
konsentrasi glukosa darah puasa hingga 59-80 mgldL dan
merangsang channel K yang tergantung pada AIP dari
IIbAlc 1,4-2,6oh drbandingkan dengan plasebo (ekuivalen
sel beta pankreas. Bila sulfonilurea terikat pada reseptor
dengan metformin dan SU).
(SUR) channel tersebut maka akan terjadi penutupan.
Efek Samping dan Kontraindikasi Keadaan ini akan menyebabkan terjadinya penurunan
Glitazon dapat menyebabkan penambahan berat badan permeabilitas K pada membran sel beta, terjadi depolarisasi
yang bermakna sama atau bahkan lebih dari SU serta edema. membran dan membuka channel Ca tergantung voltase,
Keluhan infeksi saluran nafas atas (16%), sakit kepala dan menyebabkan peningkatan Ca intrasel. Ion Ca akan
(7,1%) dan anemia dilusional (penurunan hemoglobin (Hb) terikat pada Calmodulin, dan menyebabkan eksositosis
sekitar I grldl) juga dilaporkan. Insiden fraktur eksftemitas granul yang mengandung insulin.
distal pada wanita pasca menopause dilaporkan meningkat.
Penggunaan Dalam Klinik
Pemakaian glitazon dihentikan bila terdapat kenaikan
Beberapa obat golongan SU yang ada di Indonesia dapat
enzim hati (ALT dan AST) lebih dari tiga kali batas atas
dilihat pada tabel l. Semuanya mempunyai cara kerja yang
normal. Pemakaiannya harus hati-hati pada pasien dengan
serupa, berbeda dalam hal masa kerja, degradasi dan
riwayat penyakit hati. sebelumnya, gagaljantung kelas 3
aktivitas metabolitnya. Berdasarkan lama kerjanya, SU
dan 4 (klasifrkasi New york Heart Association,I.IYHA)
dibagi menjadi tiga golongan yaitu generasi pertama
dan pada edema. Meski pada hasil meta analisis dilaporkan
generasi kedua dan ketiga. SU generasi pertama adalah
risiko kematian akibat kardiovaskular meningkat 43o/o dan
acetohexamide, tolbutamide dan chlorpropamide. SU
infark miokard 43Yo, belum ada simpulan yang jelas
generasi kedua adalah glibenclamide, glipizide dan
mengenai hal tersebut.
gliclazide. SU generasi ketiga adalah glimepiride.
Glibenklamid menurunkan glukosa darah puasa lebih
Golongan Sekretagok lnsulin besar daripada glukosa sesudah makan, masing-masing
Sekretagok insulin mempunyai efek hipoglikemik dengan sampai 36%dan2l%. Bila diperlukan, dosis terbagi dapat
cara stimulasi sekresi insulin oleh sel beta pankreas. diberikan dengan dosis sore yang lebih rendah. Pada
Golongan ini meliputi SU dan non SU (glinid). pemakaian jangka lama, efektivitas obat golongan ini dapat
berkurang. Pemberian SU sebagai terapi tunggal dapat
Sulfonilurea menurunkan [Ib Alc 1,5-2o/o.
Sulfonilurea telah digunakan untuk pengobatan DM tipe Pada pernakaian sulfonilureaSU, umumtya selalu dimulai
2 sejak tahun 1950-an. Obat ini digunakan sebagai terapi dengan dosis rendah, untuk menghindari kemungkinan
farmakologis pada awal pengobatan diabetes dimulai, hipoglikemia. Pada keadaan tertentu di mana kadar glukosa
terutama bila konsentrasi glukosa tinggi dan sudah terjadi darah sangat tinggi, dapat diberikan SU dengan dosis yang
gangguan pada sekresi insulin. Sulfonilurea sering lebih besar dengan perhatian khusus bahwa dalam beberapa
digunakan sebagai terapi kombinasi karena kemampuannya hari sudah dapat diperoleh efekklinis yangjelas dan dalam
untuk meningkatkan atau mempertahankan sekresi I minggu sudah te{adi penurunan kadar glukosa darah yang
insulin. Mempunyai sejarah penggunaan yang panjang cukup bermakna. Segeralah periksa kadar glukosa darah
dengan sedikit efek samping (termasukhipoglikemia) dan dan sesuaikan dosisnya.
1888 MEI]ABOLIKENDOKRIN
kerjanya yang lebih pendek. Mengingat lama ke{anya yang mengurangi dampak pengobatan terhadap glukosa posl
pendek maka glinid digunakan sebagai obat prandial. prandial.
Repaglinid dan nateglinid kedua-duanya diabsorbsi Monoterapi dengan acarbose dapat menurunk an tala-
dengan cepat setelah pemberian secara oral dan cepat rata glukosa post prandial sebesar 40-60 mgldl- dan
dikeluarkan melalui metabolisme dalam hati sehingga glukosa puasarata-rata10-20 mgldL dan IIbAlc 0.5-l %.
diberikan dua sampai tiga kali sehari. Repaglinid dapat Dengan terapi kombinasi bersama SU, metformin dan
menurunkan glukosa darah puasa walaupun mempunyai insulin maka acarbose dapat menurunkan lebih banyak
masa paruh yang singkat karena lama menempel pada terhadap A I C sebesar 0,3 -0,5Yo dan rata'rata glukosaposl
kompleks SUR sehingga dapat menurunkan ekuivalen prandial sebesar 20-30 mgldL dari keadaan sebelumnya.
HbAlc pada SU.
Efek Samping dan Kontraindikasi
Sedang Nateglinid mempunyai masa tinggal lebih
Efek samping akibat maldigesti karbohidrat akan berupa
singkat dan tidak menurunkan glukosa darah puasa.
gejala gastrointestinal seperti; meteorismus, flatulence dan
Sehinga keduanya merupakan sekretagok yang khusus
diare. Flatulence merupakan efek yang tersering terjadi
menurunkan glukosa postprandial dengan efek
pada hampir 50% pengguna obat ini. Penghambat alfa
hipoglikemik yang minimal. Mengingat efeknya terhadap
glukosidase dapat menghambat bioavailabilitas metformin
glukosa puasa tidak begitu baik maka glinid tidak begitu
jika diberikan bersamaan pada orang normal.
kuat menurunkan IIbAlc.
Acarbose dikontraindikasikan pada kondisi irritable
bowel syndrone, obstruksi saluran cerna, sirosis hati dan
Penghambat Alfa Glukosidase gangguan fungsi ginjal.
kemih dan sakit kepala. Rbaksi alergi yang berat jarang Dengan berbagai macam usaha tersebut, diharapkan
ditemukan. sasaran pengendalian glikemia pada diabetes melitus
GLP-I Mimetik dan Analog seperti yang dianjurkan oleh pakar diabetes di Indonesia
Mengingat waktu paruh GLP-I yang pendek, penggunaan dapat dicapai, sehingga pada gilirannyananti komplikasi
GLP-I alamiah tidak banyak membantu, namun begitu kronik diabetes melitus iuga dapat dicegah dan pasien
diabetes melitus dapat hidup berbahagia bersama diabetes
terdapat GLP-I mimetik dan analog yang memiliki
ketahanan terhadap degradasi oleh enzim DPP-IV. Berbeda
yang disandangnya.
dengan penghambat DPP-IY GLP-I mimetik diberikan
dalam bentuk injeksi subkutan satu atau dua kali sehari.
Obat golongan ini masih belum beredar di Indonesia. REFERENSI
189
1892 MEIABOLIKENDOIRIN
Petugas kesehatan harus dapat menentukan jumlah, 3. Ppada keadaan kadar glukosa darah tidak terkontrol,
komposisi dari makanan yang akan dimakan oleh diabetisi. pemberian protein sekitar 0, 8- 1,0 mglkg berut badan/
Diabetisi harus dapat melakukan perubahan pola makan hari
ini secara konsisten baik dalam jadwal, jumlah dan jenis 4. pada gangguan fungsi ginjal, jumlah asupan protein
makanan sehari-hari diturunkan sampai 0,85 gram/kg berat badanlhari dan
Komposisi bahan makanan terdiri dari makronutrien tidak kurang dari 40 gram
yang meliputi karbohidrat, protein, dan lemak, serta 5. jika terdapat komplikasi kardiovaskular, maka sumber
mikronutrien yang meliputi vitamin dan mineral, harus protein nabati lebih dianjurkan dari protein hewani.
diatur sedemikian rupa sehing ga dapat memenuhi
Lemak. Lemak mempunyai kandungan energi sebesar 9
kebutuhan diabetisi secara tepat.
kilokalori per gramnya. Bahan makanan ini sangat
penting untuk membawa vitamin yang larut dalam
lemak seperti vitamin A, D, E, dan K. Berdasarkan ikatan
JENIS BAHAN MAKANAN
rantai karbomya, lemak dikelompokkan menjadi lemak
jenuh dan lemak tidak jenuh. Pembatasan asupan
Karbohidrat. Sebagai sumber energi, karbohidrat yang
lemak jenuh dan kolesterol sangat disarankan bagi
diberikan pada diabetisi tidak boleh lebih dai 55-65 % dari
diabetisi karena terbukti dapat memperbaiki profil lipid
total kebuhrhan energi sehari, atau tidak boleh lebih dari
tidak normal yang sering dijumpai pada diabetes.
7 0 % jka dkombinasi dengan pemberian asam lemak tidak
Asam lemak tidak jenuh rantai tunggal (monounsaturated
jenuh rantai tunggal (MUFA : monounsaturated fatty
acids). Pada setiap gram karbohidrat terdapat kandungan
fatty acid : MUFA), merupakan salah satu asam
lemak yang dapat memperbaiki kadar glukosa darah dan
energi sebesar 4 kilokalori.
profil lipid. Pemberian MUFA pada diet diabetisi
Rekomendasi pemberian karbohidrat :
dapat menurunkan kadar trigliserida, kolesterol total,
1. kandungan total kalori pada makanan yang kolesterol VLDL dan meningkatkan kadar kolesterol HDL.
mengandung karbohidrat, lebih ditentukan oleh
Sedangkan asam lemak tidak jenuh rantai panjang
jumlahnya dibandingkan dengan jenis karbohidrat itu
(ltolyunsaturated fatty qcid : PUFA) dapat melindungi
sendiri jantung, menurunkan kadar trigliserida, memperbaiki
2. dari total kebutuhankaloriperhai, 60 - 70yo diantaranya agregasi trombosit. PUFA mengandung asam lemak
berasal dari sumber karbohidrat.
omega 3 yang dapat menurunkan sintesis VLDL di
3. jika ditambah MUFA sebagai sumber energi, maka
dalam hati dan meningkatkan aktivitas enzim lipoprotein
jumlah karbohidrat maksimal 7 0%o dai total kebutuhan
lipase yang dapat menurunkan kadar VLDL di jaringan
kaloriperhari
perifer, sehingga dapat menurunkan kadar kolesterol LDL.
4. jumlah serat25-50 gramper hari Rekomendasi pemberian lemak :
5. jumlah sukrosa sebagai sumber energi tidak perlu 1. batasi konsumsi makanan yang mengandung lemak
dibatasi, namun jangan sampai lebih dari total kalori j enuh, jumlah maksimal lUyo dat', total kebutuhan kalori
per hari
perhari.
6. sebagai pemanis dapat digunakan pemanis non kalori
2. jika kadar kolesterol LDL > 100 mgldl, asupan asam
seperti sakarin, aspartame, acesulfam dan sukralosa
lemak jenuh diturunkan sampai maksimal 7%o dai1rrral
7. penggunaan alkohol harus dibatasi tidak boleh lebih
kaloriperhari
dari 10 gram/hari
3. konsumsi kolesterol maksimal 300 mglhari, jika kadar
8. fruktosa tidak boleh lebih,dari 60 gram/hari kolesterol LDL > 100 mgldl, maka maksimal kolesterol
9. makanan yang banyak mengandung sukrosa tidak perlu yang dapat dikomsumsi 200 mg per hari
dibatasi.
4. batasi asupan asam lemak bentuk trans
Protein. Jumlah kebutuhan protein yang direkomendasikan 5. konsumsi ikan seminggu 2-3 kali untuk mencukupi
sekitar 10-15 % dari total kalori per hari. Pada penderita kebutuhan asam lemak tidak jenuh rantai panjang
dengan kelainan ginjal, dimana diperlukan pembatasan 6. asupan asam lemak tidakjenuh rantaipanjangmaksimal
asupan protein sampai 40 gram per hari, maka perlu l0%o dari asupan kalori per hari.
ditambahkan pemberian suplementasi asam amino esensial.
Protein mengandung energi sebesar 4 kilokalori/gram.
Rekomendasi pemberian protein : PERHITUNGAN JUMLAH KALORI
1. kebutuhanprotein 15 -20% dari total kebutuhan energi
per hari Perhitungan jumlah kalori ditentukan oleh status gizi, umur,
2. pada keadaan kadar glukosa darah yang terkontrol, ada tidaknya stres akut, dan kegiatan jasmani. Penentuan
asupan protein tidak akan mempengaruhi konsentrasi status gizi dapat dipakai indeks massa tubuh (IMT) atau
glukosa darah. rumus Brocca.
TERAPI NON FARMAKOLOGIS PADA DIABETES MELITUS 1893
Penentuan Status Gizi Berdasarkan IMT Pasien seorang lakilakiberusia48 tahun, mempunyai tinggi
IMT dihitung berdasarkan pembagian berat badan (dalam 160 cm dan berat badan 63 kg, mempunyai pekerjaan
kilogram) dibagi dengan tinggi badan (dalam meter) sebagai penjaga toko.
kuadrat. Perhitungan kebutuhan kalori :
diabetisi. Mereka yang telah memutuskan untuk hidup Ambilan glukosa oleh jaringan otot pada keadaan
dengan diabetes dalam keadaan sehat mempunyai satu istirahat membutuhkan insulin, hingga disebut sebagai
persamaan, bahwa mereka harus melakukankegiatan fisik. jaringan insulin-dependent. Sedatgpada otot aktif, walau
Aajuran untuk melakukan kegiatan fisik bagi diabetisi terjadi peningkatan kebutuhan glukosa, tapi kadar insulin
telah dilakukan sejak seabad yang lalu oleh seorang dokter tak meningkat. Mungkin hal ini disebabkan karena
dari dinasti Sui di China, dan manfaat kegiatan ini masih peningkatan kepekaan reseptor insulin otot dan
terus diteliti oleh para ahli hingga kini. Kesimpulan pertambahan reseptor insulin otot pada saat melakukan
sementara dari penelitian itu ialah bahwa kegiatan fisik latihan jasmani.Hingga, jaringan otot aktif disebut juga
diabetisi (ipe I maupun 2), akan mengurangi risiko kejadian sebagai jaringan non-insulin dependent. Kepekaan ini
kardiovaskular dan meningkatkan harapan hidup. Kegiatan akan berlangsung lama, bahkan hingga latihan telah
fisik akan meningkatkan rasa nyaman, baik secara fisik, berakhir. Pada latihan jasmani akan terjadi peningkatan
psikis maupun sosial dan tampak sehat. Kemajuan teknologi aliran darah, menyebabkan lebih banyak jala-jala kapiler
agak berseberatgan dengan anjuran untuk melakukan terbuka hingga lebih banyak tersedia reseptor insulin dan
kegiatan fisik, karena akan membuat seseorang kurang reseptor menjadi lebih aktif.
bergiat. Mengingat hal ini, maka harus dibuat suatu kegiatan
fisik yang ter-rencana dengan baik dan teratur bagi diabetisi.
MANFAAT, RISIKO DAN HAL.HAL YANG HARUS
DIPERHATIKAN BERKAITAN DENGAN LATIHAN
FISIOLOGI KEGIATAN FISIK JASMANI SEORANG DIABETISI
Bila seseorang sehat melakukan kegiatan fisik dinamik yang Pada diabetes lipe 2, latihan jasmani dapat memperbaiki
berat dengan melibatkan kelompok otot-otot utamanya, kendali glukosa secara menyeluruh, terbukti dengan
maka akan terjadi peningkatan ambilan oksigen sebesar penurunan konsentrasi HbAlc, yang cukup menjadi
15-20 kali lipat, karena peningkatan laju metabolik pada pedoman untuk penurunan risiko komplikasi diabetes dan
otot yang aktif. Kemudian akan terjadi dilatasi pada arteriol kematian.
maupun kapiler dan juga terjadi pengumpulan cairan, baik Selain mengurangi risiko, latihan jasmani akan
intra maupun ekstra selular. Ventilasi pulmoner dapat memberikan pengaruh yang baik pada lemak tubuh,
melewati angka 100 Vmenit dan keluaran janhurg meningkat tekanan darah arteriil, sensitivitas barorefleks, vasodilatasi
hingga 20-30 Vmenit, untuk memenuhi kebutuhan otot pembuluh yan g endoth elium-dependent, aliran darah pada
yang aktif. Bersamaan dengan itu, akan terjadi penurunan kulit, hasil perbandingan artara denyut jantung dan
aliran darah ke otot yang tak aktif, daerah splangnik dan tekanan darah (baik saat istirahat maupun aktif),
ginjal. Panas yang ditimbulkan akan terkumpul pada tubuh hiperhigliseridemi dan fibrinolisis. Angka kesakitan dan
dan sebagian besar akan terbuang lewat proses evaporasi. kematian pada diabetisi yang aktil 50 % lebih rendah
Pada kegiatan fisik dalam keadaan panas dan lembab, dapat dibanding mereka yang santai.
dihasilkar <eringat sebany ak 2 ll jam. Pada DM tipe l, latihan jasmani akan menyulitkan
Kegiatan fisik pada keadaan post absorbsi makanan, pengaturan metabolik, hingga kendali gula darah bukan
maka kebutuhan energi otot yang bekerja akan dipenuhi merupakan tujuan latihan. Tetapi latihan endurance
oleh proses pemecahan glikogen intramuskular, ternyata terbukti akan memperbaiki fungsi endotel
cadangan trigliserida dan juga peningkatan sediaan vaskular. Dari penelitian epidemiologi retro dan prospektif,
glukosa hati dan asam lemak bebas dari cadangan juga terbukti bahwa latihan jasmani yang teratur akan
trigliserida ekstramuskular. mencegah komplikasi makro maupun mikrovaskular serta
Latihan jasmani pada diabetisi akan menimbulkan meningkatkan harapan hidup.
perubahan metabolik, yang dipengaruhi selain oleh lama, Pada kedua tipe diabetes, manfaat latihan jasmani
berat latihan dan tingkat kebugaran, juga oleh kadar secara teratur akan memperbaiki kapasitas latihan aerobik,
insulin plasma, kadar glukosa darah, kadar benda keton kekuatan otot dan mencegah osteoporosis.
dan imbangan cairan tubuh.
Pada diabetisi dengan gula darah tak terkontrol, latihan
jasmani akan menyebabkan terjadi peningkatan kadar RISIKO LATIHAN JASMANI
glukosa darah dan benda keton yang dapat berakibat
fatal. Satu penelitian mendapati bahwa pada kadar glukosa Diabetisi yang mendapat terapi insulin, hipoglikemia
darah sekitar 332 mgldl, bila tetap melakukan latihan disertai kadar insulin yang berlebihan merupakan hal yang
jasmani, akan berbahayabagi yang bersangkutan. Jadi perlu mendapat perhatian, terutama pada saat pemulihan.
sebaiknya, bila ingin melakukan latihan jasmani, seorang Bila insulin disuntikkan pada lengan atau paha, akan
diabetisi harus mempunyai kadar glukosa darah tak lebih memperbesar kemungkinan terjadi hipoglikemia karena
dari 250 mg/dl. peningkatan hantaran insulin melalui darah akibat
TERAPI NON FARMAKOLOGIS PADA DIABETES MELITUS 1895
pemompaan oleh otot pada saat berkontraksi. Sehingga latihan.Bila THR tak tercapai, maka diabetisi tak akan
dianjurkan penyuntikan di daerah abdomen sebelum mendapat manfaat latihan.Sedang bila lebih dari THR,
latihan jasmani. Juga dianjurkan agar latihan jasmani mungkin malah bisa mendapatkan risiko yang tak diinginkan.
dilakukan setelah makan, yaitu pada saat kadar gula darah
Pendinginan (cooling-down). Setelah selesai melakukan
berada pada puncaknya. Latihanjasmani yang dikerjakan
latihan j asmani, sebaiknya dilakukan pendinginan.Tahap
dalam waktu lama dan dalam keadaan metabolik yang tak
ini dilakukan untuk mencegah penimbunan asam laktat yang
terkendali, akan menyebabkan peningkatan pelepasan
dapat menimbulkan rasa nyeri pada otot setelah melalcukan
glukosa darah dari hati, disertai peningkatan produksi
latihan jasmani, atau pusing akibat masih terkumpulnya
benda-benda keton.
darah pada otot yang aktif. Bila latihan bentpa iogging,
maka pendinginan sebaiknya dilakukan dengan tetap
berjalan untuk beberapa menit. Bila bersepeda, tetap
PRINSIP LATIHAN JASMANI BAGI DIABETISI
mengayuh sepeda,tetapi tanpa beban.Pendinginan
dilakukan selama kurang-lebih 5-10 menit, hingga deryut
Prinsip latihan jasmani bagi diabetisi, persis sama dengan
jantung mendekati denyrt nadi saat istirahat.
prinsip latihan jasmani secara umum, yaitu memenuhi
beberapa hal, seperti : frekuensi, intensitas, durasi dan Peregangan (stretching). Tahap ini dilakukan dengan
jenis. tujuan untuk melemaskan dan melenturkan otot-otot yang
. Frekuensi : jumlah olahraga perminggu sebaiknya masih teregang dan menjadikan lebih elastis. Tahapan ini
dilakukan dengan teratur 3-5 kali per lebih bermanfaat terutama bagi mereka yang berusia lanjut.
mmggu
. Latihan jasmani teratur, penting bagi kesehatan setiap or-
Intensitas : ringan dan sedang (60-70% Maximum
ang, karena akan:
Heart Rate) . memberikan lebih banyak tenaga
. Durasi ; 30-60menit . membuat jantung lebih kuat
. Jenis : latihan jasmani endurans (aerobik) untuk . meningkatkansirkulasi
meningkatkan kemampuan kardiorespirasi . memperkuat otot
seperti jalan, jogging, berenang dan . meningkatkankelenturan
bersepeda. . meningkatkankemampuanbemafas
Latihan jasmani yang dipilih sebaiknya yang disenangi . membanfu mengatur berat badan
serta memungkinkan untuk dilakukan dan hendaknya . memperlambat proses penuiuul
melibatkan otot-otot besar. . memperbaikitekanandarah
Latihan jasmani bagi diabetisi tipe l, sebaiknya . memperbaiki kolesterol dan lemak tubuh yang lain
dilakukan pada pagi hari. . mengurangi stress
Untuk menentukan intensitas latihan, dapat digunakan . melawanakibat-akibatkekuranganaktivitas
Maximum Heart Rate (MHR) yaifil.220 -umur. Setelah
MHR didapatkan, dapat ditentukan Target Heart Rate
(THR). Sebagai contoh : suatu latihan bagi seorang REFERENSI
diabetisi berumur 50 tahun disasarkan sebesar 7 5o/o,maka
THR:75% X (220-60):120. Dengan demikian, diabetisi American Diabetes Association. Diagnosis and classification of
tersebut dalam melakukan latihan jasmani, sasaran denyut diabetes mellitus. Clinical practice recommendation 2004.
nadinya adalah sekitar l20lmenit. Diabetes carc2004;27 (Suppl. 1): S5-S10.
American Diabetes Association. Screning for type 2 diabetes. Clini-
Untuk melakukan latihan jasmani, perlu diperhatkan hal- cal practice recommendation 2004. Diabetes care 2004;27
hal sebagai berikut: (suppl. 1): S11-S14.
American Diabetes Association. Nutrition principles and recom-
Pemanasan (warm-up). Bagian kegiatan ini dilakukan mendations in diabetes.Clinical practice recommendation 2004'
sebelum memasuki latihan yang sebenarnya, dengan tujuan Diabetes care. 2004; 27 (Suppl.l) : 536-546.
untuk mempersiapkan berbagai sistem tubuh seperti Flores JVPG, Tan KM, Palanca A, Salvador MVC, Roman JA,Bongo
menaikkan suhu tubuh, meningkatkan denyut nadi hingga SSJ. An evidance approach to type 2 diabetes management for
mendekati intensitas latihan.Pemanasan juga perlu untuk health care professionals (a learning module series). Jonhson
and jonhson Pte. Ltd. 2003.
menghindari cedera akibat latihan.Pemanasan cukup
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus pengelolaan
dilakukan selama 5-10 menit. diabetes melitus tipe 2 di Indonesia 2002. Jakana2003.
Latihan inti (conditioning). Pada tahap ini, diusahakan
denyut nadi mencapai THR,agar mendapatkan manfaat
295
INSULIN: MEI(ANISME SEKRESI
DAN ASPEK METABOLISME
Asman Manaf
PROSES PEMBENTUKAN DAN SEKRESI INSULIN Diketahui ada beberapa tahapan dalam proses sekresi
insulin, setelah adanya rangsangan oleh molekul glukosa.
Insulin merupakan hormon yang terdili dari rangkaian asam Tahap pertama adalah proses glukosa melewati membrane
amino, dihasilkan oleh sel beta kelenjar pankreas. sel. Untuk dapat melewati membran sel beta dibutuhkan
Dalam keadaan normal, bila ada rangsangan pada sel beta, bantuan senyawa lain. Glucose transporter (GLUT) adalah
insulin disintesis dan kemudian disekresikan kedalam senyawa asam amino yang terdapat di dalam berbagai sel
darah sesuai kebutuhan tubuh untuk keperluan yang berperan dalam proses metabolisme glukosa.
regulasi glukosa darah. Secara fisiologis, regulasi Fungsinya sebagai "kendaraan" pengangkut glukosa
glukosa darah yang baik diatur bersama dengan hormon masuk dari luar kedalam sel jaringan tubuh. Glucose
glukagon yang disekresikan oleh sel alfa kelenjar transporter 2 (GLUT 2) yang terdapat dalam sel beta
pankreas. misalnya, diperlukan dalam proses masuknya glukosa dari
dalam darah, melewati membran, ke dalam sel. Proses ini
Sintesis insulin dimulai dalam bentuk preproinsulin
penting bagi tahapan selanjutnya yakni molekul glukosa
Qrecursor hormon insulin) pada retikulum endoplasma
akan mengalami proses glikolisis dan fosforilasi didalam
sel beta. Dengan bantuan enzim peptidase, preproinsulin
sel dan kemudian membebaskan molekul ATP. Molekul
mengalami pemecahan sehingga terbentuk proinsulin,
yang kemudian dihimpun dalam gelembung-gelembung
AIP yang terbentuk, dibutuhkan untuk tahap selanjutnya
yakni proses mengaktifkan penutupan K channel pada
(secretory vesicles) dalam sel tersebut. Di sini, sekali lagi
membran sel. Penutupan ini berakibat terhambatnya
dengan bantuan enzim peptidase, proinsulin diurai menjadi
pengeluaran ion K dari dalam sel yang menyebabkan
insulin dan peptida-C (C-peptide) yang keduanya sudah
terjadinya tahap depolarisasi membran sel, yang diikuti
siap untuk disekresikan secara bersamaan melalui
kemudian oleh tahap pembukaan Ca channel. Keadaan
membran sel.
inilah yang memungkinkan masuknya ion Ca sehingga
Mekanism diatas diperlukan bagi berlangsungnya
menyebabkan peningkatan kadar ion Ca intrasel. Suasana
proses metabolisme secara normal, karena fungsi insulin
ini dibutuhkan bagi proses sekresi insulin melalui
memang sangat dibutuhkan dalam proses utilisasi glukosa
mekanisme yang cukup rumit dan belum seutuhnya dapat
yang ada dalam darah. Kadar glukosa darah yang
dijelaskan. (Gambar 1)
meningkat, merupakan komponen utama yang memberi
Seperti disinggung di atas, terjadinya aktivasi
rangsangan terhadap sel beta dalam memproduksi penutupan K channel tidak hanya disebabkan oleh
insulin. Disamping glukosa, beberapa jenis asam amino rangsangan ATP hasil proses fosforilasi glukosa intrasel,
memiliki efek yang sama dalam
dan obat-obatan, dapat pula
tapi juga dapat oleh pengaruh beberapa faktor lain
rangsangan terhadap sel beta. Mengenai bagaimana termasuk obat-obatan. Namun senyawa obat-obatan
mekanisme sesungguhnya dari sintesis dan sekresi tersebut, misalnya obat anti diabetes sulfonil urea, bekerja
insulin setelah adanya rangsangan tersebut, merupakan pada reseptor tersendiri, tidak pada reseptor yang sama
hal yang cukup rumit dan belum sepenuhnya dapat dengan glukosa, yang disebut sulphonylurea receptor
dipahami secarajelas. (SUR) pada membran sel beta.
1896
INSULIN: MEKAI\ISME SEKRESI DAII ASPEK METABOLISME
1897
atih oleh sekresi fase 2. Sekresi insulin fase 2 yang insulin berikatan dengan sejenis reseptor (insulin recep-
1898 MEf,ABOIJKENDOIRIN
tor substrate : IRS) yairg terdapat pada membran sel EFEK METABOLISME DAR! INSULIN
tersebut. Ikatan attara insulin dan reseptor akan
menghasilkan semacam sinyal yang berguna bagi proses Gangguan, baik dari produksi maupun aksi insulin,
regulasi atau metabolisme glukosa didalam sel otot dan menyebabkan gangguan pada metabolisme glukosa,
lemak, meskipun mekanisme kerja yang sesungguhnya dengan berbagai dampak yang ditimbulkannya. Pada
belum begitu jelas. Setelah berikatan, transduksi sinyal dasarnya ini bermula dari hambatan dalam utilisasi glukosa
berperan dalam meningkatkan kuantitas GLUT-4 (glucose yang kemudian diikuti oleh peningkatan kadar glukosa
transporter-4) dan selanjutnya juga pada mendorong darah. Secara klinis, gangguan tersebut dikenal sebagai
penempatannya pada membran sel. Proses sintesis dan gejala diabetes melitus. Pada diabetes melitus tipe 2
translokasi GLUT-4 inilah yang bekerja memasukkan (DMT2), yakni jenis diabetes yang paling sering
glukosa dari ekstra ke intrasel untuk selanjutnya mengalami ditemukan, gangguan metabolisme glukosa disebabkan
metabolism (Gambar 3). Untuk mendapatkan proses oleh dua faktor utama yakni tidak adekuatnya sekresi
metabolisme glukosa normal, selain diperlukan mekanisme insulin (def,rsiensi insulin) dan kurang sensitifnya j aringan
serta dinamika sekresi yang normal, dibutuhkan pula aksi tubuh terhadap insulin (resistensi insulin), disertai oleh
insulin yang berlangsung normal. Rendahnya sensitivitas faktor lingkungan (environmenr). Sedangkan pada
atau tingginya resistensi jaringan tubuh terhadap insulin diabetes tipe I (DMTI), gangguan tersebut murni
merupakan salah satu faktor etiologi terjadinya diabetes, disebabkan defisiensi insulin secara absolut.
khususnya diabetes tipe 2. Gangguan metabolisme glukosa yang terjadi, diawali
Baik atau buruknya regulasi glukosa darah tidak hanya oleh kelainan pada dinamika sekresi insulin berupa
berkaitan dengan metabolisme glukosa di jaringan perifer, gangguan pada fase I sekresi insulin yang tidak sesuai
tapi juga di jaringan hepar dimana GLrJT-2 berfungsi kebutuhan (inadekuat). Defisiensi insulin ini secara
sebagai kendaraan pengangkut glukosa melewati langsung menimbulkan dampak buruk terhadap homeo-
membrana sel kedalam sel. Dalam hal inilah jaringan hepar stasis glukosa darah. Yang pertama terjadi adalah
ikut berperan dalam mengatur homeostasis glukosa tubuh. hiperglikemia akut pascaprandial (IIAP) yakni peningkatan
Peninggian kadar glukosa darah puasa, lebih ditentukan kadar glukosa darah segera (10-30 menit) setelah beban
glukosa (makan atau minum).
oleh peningkatan produksi glukosa secara endogen yang
berasal dari proses glukoneogenesis dan glikogenolisis
Kelainan berupa disfungsi sel beta dan resistensi
insulin merupakan faktor etiologi yang bersifat bawaan
di jaringan hepar. Kedua proses ini berlangsung secara
(genetik). Secara klinis, peqalanan penyakit ini bersifat
normal pada orang sehat karena dikontrol oleh hormon
progressif dan cenderung melibatkan pula gangguan
insulin. Manakala jaringan ( hepar ) resisten terhadap
metabolisme lemak ataupun protein. Peningkatan kadar
insulin, maka efek inhibisi hormon tersebut terhadap
glukosa darah oleh karena utilisasi yang tidak berlangsung
mekanisme produksi glukosa endogen secara berlebihan
menjadi tidak lagi optimal. Semakin tinggi tingkat resistensi
sempurna pada gilirannya secara klinis sering
memunculkan abnormalitas dari kadar lipid darah. Untuk
insulin, semakin rendah kemampuan inhibisinya terhadap
mendapatkan kadar glukosa yaflg noflnal dalam darah
proses glikogenolisis dan glukoneogenesis, dan semakin
diperlukan obat-obatan yang dapat merangsang sel beta
tinggi tingkat produksi glukosa dari hepar. untuk peningkatan sekresi insulin (i ns u I in s e cr e t a go gu e)
L
+
GLUCOSE
INSULIN
?? o o c Obo INSULIN
RECEPTOR 3 RECEPTOR
:1,
(-)O
.C
+
LUT.4 \.J
O-q
GLUCoSE
Gambar 3. Mekanisme normal dari aksi insulin dalam transport glukosa jaringan perifer (Girard, 1995)
INSULIN: MEKAMSME SEKRESI DAN ASPEK METABOLISME 1899
atau bila diperlukan secara substitusi insulin, disamping respons jaringan tubuh terhadap insulin (resistensi
obat-obatan yang berkhasiat menurunkan resistensi insulin). Gangguan atau pengaruh lingkungan seperti
insulin (insulin sensitizer). gaya hidup atau obesitas akan mempercepat progresivitas
Tidak adekuatnya fase l, yang kemudian diikuti perjalanan penyakit. Gangguan metabolisme glukosa akan
peningkatan kinerja fase 2 sekresi insulin, pada tahap awal berlanjut pada gangguan metabolisme lemak dan protein
belum akan menimbulkan gangguan terhadap kadar serta proses kerusakan berbagai jaringan tubuh. Rangkaian
glukosa darah. Secara klinis, barulah pada tahap kelainan yang dilatarbelakangi oleh resistensi insulin,
dekompensas i, dapatterdeteksi keadaan yang dinamakan selain daripada intoleransi terhadap glukosa beserta
Toleransi Glukosa Terganggu yang disebut juga sebagai berbagai akibatnya, sering menimbulkan kumpulan gejala
prediabetic state. Pada tahap ini mekanisme kompensasi yang dinamakan sindroma metabolik.
sudah mulai tidak adekuat lagi, tubuh mengalami defisiensi
yang mungkin secara relatif, terjadi peningkatan kadar
glukosa darah postprandial. Pada toleransi glukosa REFERENSI
terganggu (TGT) didapatkan kadar glukosa darah
postprandial, atau setelah diberi beban larutan 75 g glukosa Ashcroft FM, Gribble FM, 1999. AlP-sensitive K-l- channels and
dengan Test Toleransi Glukosa Oral ( TTGO ), berkisar insulin secretion: Their roie in health and disease. Diabetologia
42:903-19.
diantara 140-200 mg/dl. Juga dinamakan sebagai pre-
Ashcroft FM, Gribble FM, 1999. Differential sensitivity of
diabetes, bila kadar glukosa darah puasa antara 100-26 m! beta-cell and extrapancreatic K ATP channeis to gliclazide.
dl, yang disebut juga sebagai Glukosa Darah Puasa Diabetologia 42: 845-8.
Terganggu ( GDPT ). Cerasi E,2001.The islet in type 2 diabetes: Back to center stage.
Keadaan hiperglikemia yang terjadi, baik secara kronis Diabetes 50: S1-S3.
pada tahap diabetes, atau hiperglikemia akut postprandial Ceriello A,2002. The possible role of postprandial hyperglycemia
yang terjadi ber-ulangkali setiap hari sejak tahap TGT, in the pathogenesis of diabetic complications' Dialetologia
42:117 -22.
memberi dampak buruk terhadap jaringan yang secara '14,
Kramer 1995. Ttrc molecular interaction of sulphonylureas. DRCP
jangka panjang menimbulkan komplikasi kronis dari
28: 67 - 80
diabetes.Tingginya kadar glukosa darah (glucotoxicity) Ferrannini E, 1998. Insulin resistance versus insulin defrciency in
yang diikuti pula oleh dislipidemia (lipotoxicity) non insulin dependent diabetes mellitus: Problems and
bertanggung jawab terhadap kerusakan jaringan baik prospects. Endocrine Reviews 19: 47'7 -90.
secara langsung melalui stres oksidatif, dan proses Gerich JE, 1998. The genetic basis of type 2 diabetes me[litus:
glikosilasi yang meluas. impaired insulin secretion versus impaired insulin sensitivity.
Endocrine Reviews 19: 491-503.
Resistensi insulin mulai menonjol peranannya semenjak
Girard J, 1995. NIDDM and glucose transport in cells. In ( Assan,
perubahan atau konversi fase TGT menjadi DMT2.
R, ed ) NIDDM and glucose transport in cells. Molecular
Dikatakan bahwa pada saat tersebut faktor resistensi Endocrinology and Development CNRS Meudon, France: 6-16.
insulin mulai dominan sebagai penyebab hiperglikemia Kramer W, 1995 Ttrc molecular interaction of sulphonylureas. DRCP
maupun berbagai kerusakan jaringan. Ini terlihat dari 28: 67 - 80
kenyataan bahwa pada tahap awal DMT2, meskipun Nielsen MF, Nyholm B, Caumo A, Chandramouli V, Schumann WC,
dengan kadar insulin serum yang cukup tinggi, namun Cobelli C, el a\,2000. Prandial glucose effectiveness and
hiperglikemia masih dapat te{adi. Kerusakanjaringan yang fasting gluconeogenesis in insulin-resistant first-degree relatives
of patients with type 2 diabetes. Diabetes 49: 2135-41.
terjadi, terutama mikrovaskular, meningkat secara tajam
Prato 5D,2002. Loss of early insulin secretion leads to postpran-
pada tahap diabetes, sedangkan gqngguan makrovaskular
dial hyperglycaemia. Diabetolo gia 29'. 47 -53.
telah muncul semenjak prediabetes. Semakin tingginya Suryohudoyo P, 2000. Ilmu kedokteran molekuler. Ed I, Jakarta:
tingkat resistensi insulin dapat terlihat pula dari Perpustakaan Nasionai, hlm 48-58'
peningkatan kadar glukosa darah puasa maupun pos@ran- Suzuki H, Fukushima M, Ussmi M, Ikeda M, Taniguchi A, Nakai \
dial. Sejalan dengan itu, pada hepar semakin tinggi tingkat et al,2003.Factors responsible for development from normal
resistensi insulin, semakin rendah kemampuan inhibisinya glocose tolerance to isolated postchallenge hyperglycemia.
Diabetes Care 26: l2ll-5.
terhadap proses glikogenolisis dan glukoneogenesis,
Tjokroprawiro A, 1999. Diabetes mellitus and syndrome 32 (A step
menyebabkan semakin tinggi pula tingkat produksi
forward to era of globalisation-2003). JSPS-DNC symposium,
glukosa dari hepar. Surabaya: 1-6.
Jadi, dapat disimpulkan perjalanan penyakit DMT2, Ward WD, 1984. Pathophysiology of insulin secretion in non
pada awalnya ditentukan oleh kine{a fase 1 yang kemudian insulin dependent diabetes mellitus. Diabetes Carc 7 : 491 - 502
memberi dampak negatif terhadap kinerja fase 2, dan Weyer C, Bogardus C, Mort DM, Tataranni PA, Pralley RE,2000.
berakibat langsung terhadap peningkatan kadar glukosa Insulin resistance and insulin secretory dysfunction are inde-
pendent predictors of worsening of glucose tolerance during
darah (hiperglikemia). Hiperglikemia terj adi tidak hanya
each stage of type 2 diabetes development. Diabetes Cate 24:
disebabkan oleh gangguan sekresi insulin (defisiensi
89-94.
insulin), tapi pada saat bersamaan juga oleh rendahnya
296
HIPOGLIKEMIA IATROGENIK
Djoko Wahono Soemadji
Hipoglikemia pada pasien diabetes tipe I (DMT l) dan hipoglikemia timbul karena pada diabetes dan akibat terapi
diabetes tipe 2 (DMT 2) merupakan faktor penghambat mekanisme homeostasis endogen tersebut terganggu.
utama dalam mencapai sasaran kendali glukosa darah
normal atau mendekati normal. Tidak ada definisi kendali
glukosa darah yang baik dan lengkap tanpa menyebutkan DEFINISI, DIAGNOSTS DAN KLASIFIKAS!
bebas dari hipoglikemia. Dokter dan tenaga kesehatan yang
lain harus memahami benar tentang hal ini dan pasien Definisi dan diagnosis. Hipoglikemia secara harfi ah berarti
diabetes serta keluarganya harus diberi informasi tentang kadar glukosa darah di bawah harga normal. Walaupun
masalah hipoglikemia. Risiko hipoglikemia timbul akibat kadar glukosa plasma puasa pada orang normal jarang
ketidaksempurnaan terapi saat ini, di mana kadar insulin di melampaui 99 mg% (5,5 mmoVL),tetzpikadar<108 mgolo (6
antara dua makan dan pada malam hari meningkat secara mmol/L) masih dianggap normal. Kadar glukosa plasma
tidak proporsional dan kemampuan fisiologis tubuh gagal kira-kira l0% lebih tinggi dibandingkan dengan kadar
melindungi batas penurunan glukosa darah yang aman. glukosa darah keseluruh an (whole bloo d) karena eritrosit
Faktor paling utama yang menyebabkan hipoglikemia mengandung kadar glukosa yang relatif lebih rendah.
sangat penting dalam pengelolaan diabetes adalah Kadar glukosa arteri lebih tinggi dibandingkan dengan
keterganfungan jaringan sarafpada asupan glukosa yang vena, sedang kadar glukosadarahkapiler di antarakadar
berkelanjutan. Glukosa merupakan bahan bakar metabolisme arteri dan vena.
yang utama untuk otak. Oleh karena otak hanya menyimpan Pada individu normal, sesudah puasa semalam kadar
glukosa (dalam bentuk glikogen) dalam jumlah yang sangat glukosa darah jarang lebih rendah dari 4 mmoVL, tetapi
sedikit, fungsi otak yang normal sangat tergantung asupan kadar kurang dari 50 mg% (2,8 mmoUl) pemah dilaporkan
glukosa dari sirkulasi. Gangguan pasokan glukosa yang dijumpai sesudah puasa yang berlangsung lebih lama.
berlangsung lebih dari beberapa menit dapat menimbulkan Hipoglikemia spontan yang patologis mungkin terjadi
disfungsi sistem saraf pusat, gangguan kognisi dan koma. pada tumor yang mensekresi insulin atat insulin-like
Dalam keadaan puasa dan makan, istirahat dan aktivitas growthfactor (IGF). Dalamhal ini diagnosis hipoglikemia
jasmani, masuknya glukosa ke sirkulasi serta ambilan dari ditegakkan bila kadar gukosa <50 mg% (2.8 mmol/L) atau
sirkulasi sangat bervariasi. Untuk mempertahankan kadar bahkan <40 mgYo (2,2 mmollL). Walaupun demikian
glukosa plasma dalam rentang batas yang sempit terdapat berbagai studi fisiologis menunjulkan bahwa gangguan
mekanisme yang sangat peka dan terelaborasi. Kadar fungsi otak sudah dapat terjadi pada kadar glukosa darah
55 mgYo (3 mmol/L). Lebih lanjut diketahui bahwa kadar
glukosa plasma yang tinggi mengganggu keseimbangan
glukosa darah 55 mgo/o (3 mmol/L) yang te{adi berulangkali
air di jaringan, menimbulkan glukosuria dan meningkatkan
merusak mekanisme proteksi endogen terhadap
glikosilasi j aringan, sebaliknya kadar yang terlalu rendah
hipoglikemia yang lebih berat.
menyebabkan disfungsi otak, koma dan kematian.
Respon regulasi non-pankreas terhadap hipoglikemia
Pada individu normal yang sehat, hipoglikemia yang sampai dimulaipada kadar glukosa daratr 63-65 m{/o Q,5-3,6 mmol/L).
menimbulkan gangguan kognitif yang bermakna tidak Oleh sebab itu, dalam konteks terapi diabetes,
tet'adi karena mekanisme homeostasis glukosa endogen diagnosis hipoglikemia ditegakkan bila kadar glukosa
berfungsi dengan efektif. Secara klinis masalah plasma< 63 mg% (3,5 mmol/L).
1900
HIPIOGIJIGMIA IITTROGENIK 1901
Akan tetapi pasien diabetes (dan insulinoma) dapat sekresi insulin yang fisiologis. Makan akan meningkatkan
kehilangan kemampuannya untuk menunjukkan atau kadar glukosadaghdalam beberapa menit dan mencapai
mendeteksi keluhan dini hipoglikemia. Dengan menambah puncak sesudah I jam. Bahkan insulin yang bekerjanya
kriteria klinis pada pasien diabetes yang mendapat terapi, paling cepat (insulin analog rapid-acting) bila diberikan
hipoglikemia akut dibagi menjadi hipoglikemia ringan, subkutan belum mampu menirukan kecepatan peningkatan
sedang danberat (Tabel 1). kadar puncak tersebut dan berakibat menghasilkan puncak
konsentrasi insulin l-2 jam sesudah disuntikkan. Oleh
sebab itu pasien rentan terhadap hipoglikemia sekitar 2
jam sesudah makan sampai waktumakanyang berikutnya.
Ringan Simtomatik, dapat diatasi sendiri, tidak ada
Oleh sebab itu waktu dimana risiko hipoglikemia paling
gangguan aktivitas sehari-hari yang nyata
Sedang Simtomatik, dapat diatasi sendiri, menimbulkan tinggi adalah saat menjelang makanberikutnya dan malam
gangguan aktivitas sehari-hari yang nyata hari.
Berat Sering (tidak selalu) tidak simtomatik, karena Hampir setiap pasien yang mendapat terapt,insulin,
gangguan kognitif pasien tidak mampu
mengatasi sendiri dan sebagian besar pasien yang mendapat sulfonilurea,
1. Membutuhkan pihak ketiga tetapi tidak pernah mengalami keadaan di mana kadar insulin di
memerlukan terapi parenteral sirkulasi tetap tinggi sementarakadar glukosa darah sudah
2. Membutuhkan terapi parenteral (glukagon
intramuskular atau glukosa intravena) di bawah normal. Untuk menghindari timbulnya
3. Disertai dengan koma atau kejang hipoglikemia pada pasien perlu diajarkan bagaimana
menyesuaikan penyuntikan insulin dengan waktu dan
jumlah makanan (karbohidrat), pengaruh aktivitas jasmani
EPIDEMIOLOG! terhadap kadar glukosa darah, tanda-tanda dini
hipoglikemia dan cara penanggulangannya. Risiko
Karena definisi yang digunakan berbeda perbandingan hipoglikemia terkait dengan penggunaan sulfonilurea dan
kekerapan kejadian hipoglikemia dari berbagai studi harus insulin dapat dilihat dalam Gambar 1.
dilakukan dengan hati-hati. Sangat bermanfaat untuk Pada pasien diabetes tipe 2 kejadian hipoglikemia berat
mencatat kekerapan kejadian hipoglikemia agar pengaruh jauh tebih sedikit. Dari the United Kingdom Prospective
berbagai regimen terapi terhadap timbulnya hipoglikemia Diabetes Study (UWDS), pada kadar HbAlc yang setara
dan ciri-ciri klinik yang menyebabkan pasien berisiko dapat dengan DCCT, dalam 10 tahun pertama kejadian
dibandingkan. Dalam the Diabetes Control and hipoglikemia berat dengan terapi klorpropamid timbul pada
Complication Trial (DCCT) yang dilaksanankan pada 0,4%o, gllbenklamid0,6Yo dan insulin 2,3o/o (Gamb* l).
pasien diabetes tipe 1, kejadian hipoglikemia berat tercatat Kejadian hipoglikemia berat juga meningkat dengan
pada 60 pasien/tahun pada kelompok yang mendapat terapi penggunaan insulin yang makin lama.
insulin intensif dibandingkan dengan 20 pasien/tahun
pada pasien yang mendapat terapi konvensional.
Sebaliknya, dengan kriteria yang berbeda kelompok PROTEKSI FISIOLOGIS MEI-ATTVANHI POGLIKEMIA
the Dusseldorf mendapat kejadian hipoglikemia
berat didapatkan pada 28 dengan terapi insulin intensif Mekanisme kontra regulator. Glukagon dan epinefrin
dan 17 dengan terapi konvensional. merupakan dua hormon yang disekresi pada kejadian
Walaupun tidak menyenangkan, hipoglikemia hipoglikemia akut. Glukagon hanya bekerja di hati'
yang ringan seringkali hanya dianggap sebagai Glukagon mula-mula meningkatkan glikogenolisis dan
konsekuensi terapi menurunkan glukosa yang tidak kemudian glukoneogenesis. Epinefrin selain meningkatkan
dapat dihindari.Walaupun demikian, hipoglikemia ringan glikogenolisis dan glukoneogenesis di hati juga
tidak boleh diabaikan, karena potensial dapat diikuti menyebabkan lipolisis di jaringan lemak serta
kejadian hipoglikemia yang lebih berat. glikogenolisis danproteolisis di otot. Gliserol, hasil lipolisis,
1902 METABOLIKENDOKRIN
o
E40
-o
d
.s 30
o
-q .^
;zv
310
L
0
DM tipe2 DN4 tipe 2 DM tipe 1 DM tipe 1 yang
diterapi yang dlerapr
yang yang diterapi
dengansulfonilurea denganinsulin dengani".,in riii![iitcir
ig1" insulin
standar
diterapi secara
intensif (DCCT) i
i
Glukagon intramuskular. Glukagon I mg intramuskular sekresi glukagon yang sering didapatkan pada pasien
dapat diberikan oleh tenaga nonprofesional yang terlatih diabetes yang mendapat terapi insulin. Hipoglikemia akut
dan hasilnya akan tampak dalam I 0 menit. Kecepatan kerj a harus segera diterapi dengan pemberian glukosa oral
glukagon tersebut sama dengan pemberian glukosa 10-20 g dalam bentuk larutan. Bila glukosa oral tidak dapat
intravena. Bila pasien sudah sadar pemborian glukagon diberikan, pemberian glukagon I mg i.m atau 75-100 ml
harus diikuti dengan pemberian glukosa oral 20 g dan larutan glukosa intravena 20oh mentpakan terapi yang
dilanjutkan dengan pemberian 40 g karbohidrat dalam efektif.
bentuk tepung untuk mempertahankan pemulihan. Pada
keadaan puasa yang panjang atau hipoglikemia yang
diinduksi alkohol, pemberian glukagon mungkin tidak REFERENSI
efektif. Efelctifrtas glukagon tergantung dari stimulasi
glikogenolisis yang terjadi. Amiel SA. 'Iatrogenic Hipoglikemia. In: Joslin's Diabetes Mellitus,
Kahn CR, Wear GC, King GL, Jacobson AM, Moses AC, Smith
Glukosa intravena. Glukosa intravena harus diberikan RJ (Eds.), Lippincot Williams & Wilkinson, p. 671-86, 2005
dengan berhati-hati. Pemberian glukosa dengan konsentrasi Clement SC, Braithwaite SS, Magee MR Ahmann A, Smith EP et al.
50% terlalu toksik untuk jaringan dan 75-100 ml glukosa Management of Diabetes and Hyperglycemia in Hospitals.
20Yo atau 150-200 ml glukosa l)Yo dianggap lebih aman. Diabetes Care 2004; 27 :553-91.
Ekstravasasi glukosa 50%o dapat menimbulkan nekrosis Cryer PE, Davis SN, Shamoon H. Hypoglycemia in Diabetes.
yang memerlukan amputasi. Diabetes:Care 2003 ; 26:19O2-12
Heller SR. Hipoglikemia and diabetes. In:Textbook of Medicine,
Pickup GC and Williams G (Eds.), Blackwell Publishing, 33"1-
33.19,2003
KESIMPULAN Peacey SR, Rostami-hodjegan A, George E, Tuoker GT, Hellor SR.
The use of tolbutamid-indrrced hypoglycemia to examine the
intra islet role of insulin in mediating glucagon release n normal
Untuk mencegah timbulnya komplikasi menahun, ancaman
humans. J Clin eudocrinol Metab 1997; 82: 1458-61
timbulnya hipoglikemia merupakan faktor limitasi utama
The Diabetes Control and Complication Trials Researoh Group.
tlalam kendali glikemi pada pasien DMT I dan DMT 2 The Effect of intensive treatrnent of diabetes on the
yang mendapat ter4p.i insulin. Dengon mengenal gejala development and progression of long-term complications in
awal hipoglikemia pasien.dan keluarga dapat mencegah insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329:
kejadian hipoglikernia yang lebih berat. Ketidakmampuan 683 -9
pasien mengenal gejala dini hipoglikemia (hipoglikemia UK Prospective Diabetos Study (UKPDS) Group. Intgnsive
un aw ar eness) menyebabkan pasien rentan terhadap blood-glucose controi with sulfonyluqea or insulin cor4pared
with conventional treatment and risk of complications in
kejadian hipoglikemia. Hipoglycemia unawan4eness timbul
patient with type 2 diabetes. Lancet 1998;152: 857-3.
akibat gangguan respon fisiologis simpatoadrenal dan
297
KETOASIDOSIS DIABETIK
Pradana Soewondo
Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah keadaan pasien KAD usia muda, umumnya dapat dihindari dengan
dekompensasi-kekacauan metabolik yang ditandai oleh diagnosis cepat, pengob atan y ang tepat dan rasional, serta
trias hiperglikemia, asidosis dan ketosis, terutama memadai sesuai dengan dasar patofisiologinya. Pada
disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relatif. pasien kelompok usia lanjut, penyebab kematian lebih
KAD dan hipoglikemia merupakan komplikasi akut sering dipicu oleh faktor penyakit dasarnya.
diabetes melitus (DM) yang serius dan membutuhkan
pengelolaan gawat darurat. Akibat diuresis osmotik, KAD
biasanya mengalami dehidrasi berat dan bahkan dapat
sampai menyebabkan syok.
Tahun Jumlah Kasus Angka
Kematian %
'1983
EPIDEMIOLOGI - 84 ( 9 bulan) 14 31,4
1984 - 88 (48 bulan) 55 40
1995 ( 12 bulan) 17
Data komunitas diAmerika Serikaq Rochester menunjukkan 1997 ( 6 bulan) 23 18,7
1998 - 99 ( 12 bulan) 37 51
bahwa insidens KAD sebesar 8 per 1000 pasien DM per
tahun untuk semua kelompok umur, sedangkan untuk
kelompok usia di bawah 30 tahun sebesar 13,4 per 1000 Dari data yang ada tampak bahwa jumlah pasien KAD
pasien DM per tahun. Walaupun data komunitas di dari tahun ke tahun relatiftetap/tidakberkurang dan angka
Indonesia belum ada, agaknya insidens KAD di kematiannyajuga belum menggembirakan. Mengingat 80%
Indonesia tidak sebanyak di negara Barat, mengingat pasien KAD telah diketahui menderita DM sebelumnya,
prevalensi DM tipe-1 yang rendah. Laporan insiden KAD upaya pencegahan sangat berperan dalam mencegah KAD
di Indonesia umumnya berasal dari data rumah sakit, dan dan diagnosis dini KAD.
terutama pada pasien DM tipe-2.
Di negara maju dengan sarana yang lengkap, angka
kematian KAD berkisar antarag-l}Yo,sedangkan di klinik FAKTOR PENCETUS
dengan sarana sederhana dan pasien usia lanjut angka
kematian dapat mencapai25-50%. Angka kematian KAD Ada sekitar 20o/o pasien KAD yang baru diketahui
di RS Dr. Cipto Mangunkusumo dari tahun ke tahun menderita DM untuk pertama kali. Pada pasien KAD yang
tampaknya belum ada perbaikan (Tabel 1). Selama periode sudah diketahui DM sebelumnya, 80%o dapat dikenali
5 bulan (January-May 2002) terdapat 39 episode KAD adanya faktor pencetus. Mengatasi faktor pencetus ini
dengan angka kematian l5oh. penting dalam pengobatan dan pencegahan ketoasidosis
Angka kematian menjadi lebih tinggi pada beberapa berulang. Faktor pencetus yang berperan untuk terjadinya
keadaan yang menyertai KAD seperti sepsis, syok yang KAD adalah infeksi, infark miokard akut, pankreatitis akut,
berat, infark miokard akut yang luas, pasien usia lanjut, penggunaan obat golongan steroid, menghentikan atau
konsentrasi glukosa darah awal yang tinggi, uremia dan mengurangi dosis insulin. Sementara itu 20% pasien KAD
konsentrasi keasaman darah yang rendah. Kematian pada tidak didapatkan faktor pencetus.
906
reTOASIDOSISDIABETIK
1907
Menghentikat alau mengurangi dosis insulin dihasilkan adenin trifosfat (ATP) yang merupakan sumber
merupakan salah satu pencetus terjadinya KAD. Data seri energi utama sel.
kasus KAD tahun 1998-99 di RS Dr. Cipto Mangunkusumo Resistensi insulin juga berperan dalam memperberat
menunjukkan 5olo kasus menyuntik dosis insulin kurang. keadaan defisiensi insulin relatif. Meningkatnya hormon
Musey et al melaporkan 56 kasus KAD negro Amerika kontra regulator insulin, meningkatnya asam lemak bebas,
yang tinggal di daerah perkotaan. Di antara 56 kasus hiperglikemia, gangguan keseimbangan elektrolit dan
tersebut, 75%o telah diketahui DM sebelumnya dan 67oh asam-basa dapat mengganggu sensitivitas insulin
faktor pencetusnya adalah menghentikan dosis insulin.
Adapun alasannya adalah sebagai berikut: 50% tidak
mempunyai uang untuk membeli, 2lYo nafsu makan PERANAN INSULIN
menurun, l4o/o masalah psikologis, 14% tidak paham
mengatasi masa-masa sakit akut. Pada seri kasus di atas Pada KAD terjadi defisiensi insulin absolut atau relatif
55% menyadai adanya gejala hiperglikemia, walaupun terhadap hormon kontra regulasi yang berlebihan
demikian hanya 5o/o yang menghubungi klinik diabetes (glukagon, epinefrin, kortisol, dan hormon pertumbuhan).
untuk mengatasi masalah tersebut. Defisiensi insulin dapat disebabkan oleh resistensi
insulin atau suplai insulin endogen atau eksogen yang
berkurang. Defisiensi aktivitas insulin tersebut,
PATOFISIOLOGI menyebabkan 3 proses patofrsiologi yang nyata pada 3
organ, yaitu sel-sel lemak, hati, dan otot. Perubahan yang
KAD adalah suatu keadaan di mana terdapat defrsiensi terjadi terutama melibatkan metabolisme lemak dan
insulin absolut atau relatif dan peningkatan hormon kontra karbohidrat (Gambar 1).
regulator (glukagon, katekolamin, kortisol dan hormon
pertumbuhan) ; keadaan tersebut menyebabkan produksi
glukosa hati meningkat dan utilisasi glukosa oleh sel tubuh
menurun, dengan hasil akhir hiperglikemia. Keadaan
hiperglikemia sangat bervariasi dan tidak menentukan
berat-ringannya KAD. Adapun gejala dan tanda klinis
KAD dapat dikelompokkan menjadi dua bagian, yaitu
(Gambarl):
. akibathiperglikemia
. akibat ketosis
Walaupun sel tubuh tidak dapat menggunakan glukosa,
sistem homeostasis tubuh terus teraktivasi untuk
memproduksi glukosa dalam jumlah banyak sehingga
terjadi hiperglikemia. Kombinasi defisiensi insulin dan
peningkatan konsentrasi hormon kontra regulator terutama Gambar 1. Patofisiologi KAD
epinefriq mengaktivasi hormon lipase sensitif pada j aringan
lemak. Akibatrya lipolisis meningkat, sehingga terjadi
peningkatan produksi benda keton dan asam lemak bebas
Peranan Glukagon
secara berlebihan. Akumulasi produksi benda keton oleh
sel hati dapat menyebabkan metabolik asidosis. Benda Di antara hormon-hormon kontraregulator, glukagon yang
keton utama ialah asam asetoasetat (AcAc) dan 3 beta paling berperan dalam patogenesis KAD. Glukagon
hidoksi butirat.(3HB); dalam keadaan normal konsentrasi menghambat proses glikolisis dan menghambat
3HB meliputiT 5-85% dan aseton darah merupakan benda pembentukan malonyl CoA. Malonyl CoA adalah s;rlat:.t
keton yang tidak begitu penting. Meskipun sudah tersedia penghambat c arnitine acyl transferases (CPT I dan 2) yang
bahan bakar tersebut sel-sel tubuh masih tetap lapar dan bekerja pada transfer asam lemak bebas ke dalam
terus memproduksi glukosa. mitokondria. Dengan demikian peningkatan glukagon akan
Hanya insulin yang dapat menginduksi transpor merangsang oksidasi beta asam lemak dan ketogenesis
glukosa ke dalam sel, memberi signal untuk proses (Gambar2).
perubahan glukosa menjadi glikogen, menghambat Pada pasien DM tipe l, konsentrasi glukagon darah
lipolisis pada sel lemak (menekan pembentukan asam lemak tidak teregulasi dengan baik. Bila konsentrasi insulin
bebas), menghambat glukoneogenesis pada sel hati serta rendah maka konsentrasi glukagon darah sangat
mendorong proses oksidasi melalui siklus Krebs dalam meningkat serta mengakibatkan reaksi kebalikan respons
mitokondria sel. Melalui proses oksidasi tersebut akan insulin pada sel-sel lemak dan hati.
1908 ,MplAEOrilSUr*D9I(REr
DIAGNOSIS
3). mengatasi stres sebagai pencetus KAD; 4)' glukosa untuk mencegah hipoglikemia. Kesalahar yattg
mengembalikan ksadaan, fisiologi norma'L dan menyadari iering terjadi ialah penghentian drip insulin lebih awal
pentingnya pemantauan serta penyesuaian pengobatan' sebelum klirens benda keton darah cukup adekuat tanpa
Pengobatan K-AD tidak terlalu'mmit. dda 6 hat yang konversi ke insulin kerja panjang.
harus diberikan; 5 dil antaranya ialah: cailan', gararll., Tujuan
insulin, kalium, dan glukosa. Sedangkan yang terakhir mencapai
tetapi sangat rnenenflrl<afl. adalah asuhan keperawatarr' Di mengatasi
sini diperlukari kecermatan dalarn evaluasi sampai keadaan konsentra
KAD teratasi dan stabil. diteruskan dan untuk mencegah hipoglikemia diberi cairan
mengandung glukosa sampai asupan kalori oral pulih
kernbali.
Cairan
Di RS Dr. Cipto Mangunkusumo cara pengobatan KAD
Untuk rnengatasi dehidrasi digunakan larutan garam
fi siologis. Berilasarkafl perkiraan hilangnya cairan pada
KAD mencapai 1'00 mI per kg berat badan, maka pada jam
pertama diborikan I sampai 2 liter, jam kedua diberikan I
liter dan'selanjutnya sesuai protokol. Ada dua keuntungan
kejadian hipoglikemia 3,6-7,1o/o dankejadian hipokalemia
rehidrasi pada KAD: memperbaiki perfusi jaringan dan
menurunkan horrnon kontraregulator insulin' Bila
7,LYo.
dianjurkan pada KAD yang berat. Adapun alasan keberatan pada saatpenyandang DM mengalami sakit akut (misalnya
pemberian bikarbonat adalah: l. menurunkan pH batukpilek, diare, demam, luka).
intraselular akibat difusi CO2yangdilepas bikarbonat, 2. Upaya pencegahan merupakan hal yang penting pada
efek negatif pada dissosiasi oksigen di jaringan, 3. penatalaksanaan DM secara komprehensif. Upaya
hipertonis dan kelebihan natrium, 4. meningkatkan insidens pencegahan sekunder untuk mencegah terjadinya
hipokalemia, 5. gangguan fungsi serebral, dan 6. terjadi komplikasi DM kronik dan akut, melalui edukasi sangat
alkaliemia bila bikarbonat terbentuk dari asam keto penting untuk mendapatkan ketaatan berobat pasien yang
Saat ini bikarbonat hanya diberikan bila pH kurang dari baik.
7,1 walaupun demii<ian komplikasi asidosis laktat dan Khusus mengenai pencegahan KAD dan hipoglikemia,
hiperkalemi yang mengancam tetap merupakan indikasi program edukasi perlu menekankan pada cara-cara
pemberian bikarbonat. mengatasi saat sakit akut, meliputi informasi mengenai
pemberian insulin kerja cepat, target konsentrasi glukosa
darah pada saat sakit, mengatasi demam dan infeksi,
PENGOBATAN UMUM memulai pemberian makanan cair mengandung karbohidrat
dan garam yang mudah dicema, Yang paling penting ialah
Di samping hal tersebut di atas pengobatan umum tak kalah agar tidak menghentikan pemberian insulin atau obat
penting. Pengobatan umum KAD terdiri atas : l). antibiotik hipoglikemia oral dan sebaiknya segera mencari
yang adekuat, 2). oksigenbllapO2< 80 mmHg,3). heparin pertolongan atau nasihat terraga kesehatan yang
bila ada DIC atau bila hiperosmolar (>380 mOsm/l) profesional.
Pasien DM harus didorong untuk perawatan mandiri
terutama saat mengalami masa-masa sakit, dengan
PEMANTAUAN melakukan pemantauan konsentrasi glukosa darah dan
keton urin sendiri. Di sinilah pentingnya edukator diabe-
Pemantauan merupakan bagian yang terpenting dalam tes yang dapat membantu pasien dan keluarga, terutama
pengobatan KAD mengingat penyesuaian terapi perlu pada keadaan sulit.
dilakukan selama terapi berlangsung. Untuk itu perlu
dilaksanakan pemeriksaan : l). konsentrasi glukosa darah
tiap jam dengan alat glukometer;2). elektrolit setiap 6 jam PENUTUP
selama24 jam selanjutnya tergantung keadaan; 3). analisis
gas darah; bila pH< 7 waktu masuk periksa setiap 6 jam Telah dibicarakan mengenai insidens, patofisiolo gi, gej ala
sampai pH >7,1 selanjubrya setiap hari sampai stabil; 4). klinis, dan diagnosis KAD. Prinsip pengobatan KAD ialah
tekanan darah, nadi, frekuensi pernapasan dan temperatur pemberian cairan,menekan lipolisis dan glukoneogenesis
setiap jam; 5). keadaan hidrasi, balans cairan;6). waspada dengan pemberian insulin, mengatasi stres, serta
terhadap kemungkinan DIC. pemantauan yang ketat. Komplikasi iatrogenik dapat
Agar hasil pemantauan efektif dapat digunakan lembar dicegah dengan pemantauan cermat dengan menggunakan
evaluasi penatalaksanaan ketoasidosis yang baku. lembar penatalaksanaan ketoasidosis diabetik yang baku.
Program edukasi DM, khususnya bagaimana penyandang
DM menghadapi sakit akut, dapat mencegah KAD ataupun
KOMPLIKASI KAD berulang.
Serum b-hydroxybutyrate measurement in patients with uncon- 74 di RSCM. Naskah Lengkap KOPAPDI III Bandung,
trolled diabetes mellitus. Arch Intern Med 1999; 159: 381-4' 197 5 .p.128-35 .
Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ, Kreisberg Soewondo P. Ketoasidosis Diabetik. In: Penatalaksanaan Kedaruratan
RA, Malone JI et al. Management of hyperglycemic crises in di Biclang Ilmu Penyakit Dalam. Prosiding Simposium, April
2 000.
patients with diabetes. Diabetes Care 2001; 24(l):131-53'
K:uzuya T. Diabetic Ketoacidosis and Non-ketotic Hyperglycemia' Supartondo. Ketoasidosis. Dalam: Sjaifoellah Noer MH et al' ed'
Dalam: Turtle JR, Kaneko T dan Osato S ed. Diabetes in the Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid I, edisi ketiga lakarta,
new millennium. The endocrinology and Diabetes Research Balai penerbit FKUI, 1996: 622-626.
Foundation of The University of Sydney. Sydney 1999: 297- Suyono S, Waspa ji S, Soegondo S' Ranakusuma AB, Supartondo,
305. Sukaton U. Pengalaman pengobatan ketoasidosis Diabetik dengan
Musey VC, lee JK, Crowford R, Klatika MA, Adam DM, Philips LS' Infus Insulin Dosis Rendah. Dalam: Markum MS et al' ed, Naskah
Diabetes in Urban African-Americans. Cessation of Insulin lengkap KOPAPDI VI. 1984: 1004-14.
Therapy is the Major precipitating Cause of Diabetic Ketoaci- Thompson CJ, Cumming F, Chalmers J, Newton RW' Abnormal
dosis. Diabetes Cate 19995;184: 483-89' Insulin Treatment Behaviour: a Major Cause of Ketoasidosis in
Noor R. Makalah akhir FKUI 2000 the Young Adult. Diabetic Medicine 1995;12: 429-432 Ameri-
PERKENL Konsesus pengeloaan Diabetes Melitus di Indonesia' can Diabetes Association. Hyperglycemia crises in patients with
Denpasar 1998. diabetes mellitus. Diabetes Care 2001; 24(l): 154-60'
Protokol ketoasidosis Diabetik. Prosedur pelayanan baku lnstalasi Wiggam MI, O'Kane MJ, Harper R, Atkinson AB, Hadden DR'
Gawat Darurat RSUP Nasional Cipto Mangunkusumo-Jakarta, Trimble ER et al. Treatment of diabetic ketoacidosis using
1997 .
normalization of blood b-hydroxybutyrate concentration as the
Ranakusuma AB, Suyono S, Supartondo. Pengobatan Ketoasidosis endpoint of emergency management. Diabetes Cere 1997;,20(9):
Diabetikum dengan skema sederhana pada periode tahun 1971- 1347 -52.
298
KOMA HIPEROSMOLAR HIPERGTIKEMIK
NON KETOTIK
Pradana Soewondo
9
KOMA HIPEROSMOIAR HIPERGLIKEMIK NON I(ETOTIK 1913
mengidap penyakit ginjal atau kardiovaskular, pernah mEq per L (145 mmol per L) dan konsentrasi glukosa darah
ditemukan penyakit akromegali, tirotoksikosis, dan I . I 00 mg per dL (61 . 1 mmol per L) maka konsentrasi natrium
penyakit Cushing.
Sering disebabkan oleh obat-obatan, antara lain tiazid, (2xsodium(mEqperL)-l-
furosemid, manitol, digitalis, reserpin, steroid, W
klorpromazin, hidralazin, dilantin, simetidin dan halo- koreksi:
peridol (neuroleptik). Untuk menghitung osmolaritas serum efektif dapat
Mempunyai faktor pencetus misalnya infeksi, penyakit digunakan rumus:
kardi ovaskular, aritmia, p endarahan, gang guan
keseimbangan cairan, pankreatitis, koma hepatik dan
(2 x 150) * t.lP = 300 + 61 :361 mOsm/kg
operasi. 18
PEM ERI KSAAN LABORATORIUM Misalkan, konsentrasi natrium 150 mEqperL (150 mmol
per L), dan konsentrasi glukosa darah 1,100 mg per dL.
Temuan laboratorium awal pada pasien dengan HHNK Maka osmolaritas serum efektifnya :
adalah konsentrasi glukosa darah yang sangat tinggi
(> 600 mg per dL) dan osmolaritas serum yang tinggi
(> 320 mOsm per kg air [normal :290 + 5]), dengan pH PENATALAKSANAAN
lebih besar dari 7.30 dan disertai ketonemia ringan atau
tidak. Separuh pasien akan menunjukkan asidosis Penatalaksanaannya serupa dengan KAD, hanya cairan
metabolik dengan anion gap yang ringan (10 - 12). Jika yang diberikan adalah cairan hipotonis (l/2N, 2A).
anion gap nya berat (>12), harus dipikirkan diagnosis Pemantauan konsentrasi glukosa darah harus lebih ketat,
diferensial asidosis laktat ataupenyebab lain. Muntah dan dan pemberian insulin harus lebih cermat dan hati-hati.
penggnnaan diuretik tiazid dapat menyebabkan alkalosis Respons penurunan konsentrasi glukosa darah lebih baik.
metabolik yang dapat menutupi tingkat keparahan Walaupun demikian, angka kematian lebih tinggi, karena
asidosis. Konsentrasi kalium dapat meningkat atau nor- lebih banyak terjadi pada usia lanjut, yang tentu saja lebih
mal. Konsentrasi kreatinin, blood urea nitrogen (BUN), banyak disertai kelainan organ-organ lainnya.
dan hematokrit hampir selalu meningkat. HHNK Penatalaksanaan HHNK memerlukan monitoring ketat
menyebabkan tubuh banyak kehilangan berbagai macam terhadap kondisi pasien dan responsnya terhadap terapi
elektrolit. yang diberikan. Pasien-pasien tersebut harus dirawat, dan
Konsentrasi natrium harus dikoreksi jika konsentrasi sebagian besar dari pasien-pasien tersebut sebaiknya
glukosa darah pasein sangat meningkat. Jenis cairan yang dirawat di ruang rawat intensif atau intermediate.
Penatalaksanaan HHNK meliputi lima pendekatan: I ).
Sodium + 165 x (Glukosa darah (mg per dL) - 100) Rehidrasi intravena agresif; 2). Penggantian elektrolit; 3).
(mEqlL) 100 Pemberian insulin intravena; 4). Diagnosis dan manajemen
faktor pencetus dan penyakit penyerta; 5). Pencegahan.
diberikan tergantung dari konsentrasi natrium yang sudah
dikoreksi, yang dapat dihitung dengan rumus : Cairan
Misalkan, konsentrasi natrium hasil pemeriksaan 145 Langkah pertama dan terpenting dalam penatalaksaan
HHNK adalah penggantian cairan yang agresif, dimana
14t * 165 x (1.1_09- 100) : A5 + 16,5: 161,5 mEq/L sebaiknya dimulai dengan mempertimbangkan perkiraan
100 defisit cairan (biasanya 100 sampai 200 mL per kg, atau
totalrata-rata 9 L). Penggunaan cairan isotonik akan dapat
menyebabkan overload cairan dan cairan hipotonik
Elektrolit Hilang mungkin dapat mengkoreksi defisit cairan terlalu cepat dan
Natrium 7 - 13 mEq per kg potensial menyebabkan kematian dan lisis mielin difus.
Klorida 3-7mEqperkg Sehingga pada awalnya sebaiknya diberikan lL normal
Kalium - 15 mEq per kg
5
saline per j am. Jika pasiennya mengalami syok hipovolemilg
Fosfat 70 - 140 mmol per kg
Kalsium 50 - 100 mEq per kg mungkin dibutuhkan plasma expanders. Jika pasien dalam
Magnesium 50 - 100 mEq per kg
keadaan syok kardiogenik, maka diperlukan monitor
Air 100 - 200 mL per kg
hemodinamik.
Dikutip dari Stoner, Hyperglycemic hyperosmolar state, American
Academy of Family Physician, Pada orang dewasa, risiko edema serebri rendah
html
sedangkan konsekuensi dari terapi yang tidak memadai
meliputi oklusi vaskular dan peningkatan mortalitas.
KOMAHIPEROSMOI.AR HIPERGLIKEMIKNON KETOTIK 1915
Pada awal terapi, konsentrasi glukosa darah akan pasien dengan hipotensi. Berdasarkan penelitian terkini,
menurun, bahkan sebelum insulin diberikan, dan hal ini peningkatan konsentrasi C-reactive protein dan
dapat menjadi indikator yang baik akan cukupnyaterapi interleukin-6 merupakan indikator awal sepsis pada pasien
cairanyang diberikan. Jika konsentrasi glukosa darah tidak denganHHNK.
bisa diturunkan sebesar 75-100 mg per dL per jam, hal ini
biasanya menunjukkan penggantian cairan yang kurang
atau gangguan ginjal. KOMPLIKASITERAPI
hyperglycemic hyperosmolar nonketotic syndrome. Endoctinol 2005050111723.htm1. Accessed at : 20rh Januari 2006.
and Metab Clin North Am 2000 ; 29 : 683-705. Trachtenbarg D. Diabetic ketoacidosis. Am Fam Physician. 2005 ;
Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ, Kreisberg 71 (9) : 1705-14.
RA, Malone JI, et al. Hyperglycemic crises in diabetes. Diabetes Osama Hamdy. Diabetic ketoacidosiij. Accessed from:
Carc 2004;27 (suppl 1):595. www.emediCirte.com. Accessed at : 2oth November 2005. Last
Sagarin M. Hyperosmolar Hyperglycemic nonketotic coma. updated : June 13, 2004.
Accessed from: www.emedicine.com. Accessed at : November Waspadji Sarwono Kegawatan pada diabetes melitus Dalam:
20,2005. Last updated : January 13, 2005. Penatalaksanaan Kedaruratan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam.
Soewondo P. Ketoasidosis diabetik. Dalam : Penatalaksanaan Jakarta: Pusat Infotmasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penydkit
Kedaruratan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat Dalam Fakultas Kedokteran UniVer'sitas Indonesia; 2000.p. 83-8.
Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia ; 2000.p. 89-96
299
A$IDOSIS LAKTAT
Pradana Sogwgndo, l.lari l-,lendafto
1917
1918 METABOLIKENDOIRIN
pada pemecahan glukosa menjadi asam piruvat tidak dengan cepat dioksidasi sehingga konsentrasi zat tersebut
memerlukan oksigen. Dalam keadaan darurat seperti ini, berkurang. Sebagai akibatnya reaksi kimia untuk
sel akan tergantung sepenuhnya pada reaksi pembentukkan asam laktat berbalik, asam laktat kini diubah
pembentukkan asam laktat untuk memperoleh NAD * yang kembali menjadi glukosa melalui proses glukoneogenesis
harus dibentuk melalui reaksi lain yaitu dengan meminjam di hati.
elektron dari NADH melalui perubahan piruvat menjadi Keseluruhan rangkaian proses mulai perubahan
asam laktat sesuai reaksi di atas. glukosa menjadi asam laktat dijaringan perifer dan asam
Jadi pada keadaan anaerob, proses pembentukkan laktat kembali diubah menjadi glukosa di hati dikenal
energi melalui metabolisme piruvat terhambat, oksidasi sebagai siklus Cori. Pada keadaan normoksia (Gambar 2),
aerobik pada siklus asam sitrat terblokade dan piruvat konsentrasi laktat yang dilepas oleh eritrosit biasanya
akhirnya terkonversi menjadi asam laktat. Perubahan tidak tinggi dan laktat terutama didaur ulang di hati melalui
NADH menjadi NAD* selama konversi piruvat menjadi proses glukoneogenesis. Pada organ lain seperi otot atau
asam laktat tadi menyebabkan proses glikolisis dapat jantung, dalam keadaan normoksia substrat utama adalah
berlangsung tanpa harus melalui oksidasi NADH oleh glukosa yang akan dioksidasi menjadi CO, dan hanya
oksigen. Pada keadaan di atas jika kemudian oksigen sebagian kecil akan dilepas sebagai laktat.
perlahan kembali normal setelah otot diistirahatkan, NADH Pada keadaan hipoksia (Gambar 3), akan menyebabkan
dan H* serta asam piruvat ekstra yang telah dibentuk konsentrasi laktat menjadi lebih tinggi akibat inhibisi laktat
GLUKOSA
GLUKOSA
PIRUVAT ---}
Gambar 2. Jalur laktat saat normoksia. Hampir semua laktat yang diproduksi akan dioksidasi di hati menjadi
glukosa kemudian dipakai oleh organ-organ
PIRUVAT ---}
Gambar 3. Jalur laktat saat hipoksia. Akibat inhibisi phosphoenol pyruvate karboksikinase (PEPK), di hati laktat
meningkat sehingga dapat digunakan oleh otot. Glukosa tetap digunakan oleh jantung dan organ vital lain.
ASTIDOSIS II\I(TAT 1919
di hati. Di banyak tempat seperti di otot, kompetisi antara yang dilaknkan oleh Mehta dkJr.. Nilai pH serum juga kurang
laktat dengan glukosa sebagai sumber karbohidrat untuk sensitifunhrk menilai keadaan asidosis laktat karena dalam
oksidasi akan didominasi oleh laktat. Keadaan ini beberapa kasus bisa didapatkan pH serum normal pada
memungkinkan glukosa dicadangkan untuk organ--organ pasiensakit berat, kemungkinan akibat kompensasi dari
yang penting seperti jantung. pernapasan atau pada saat bersamaan terjadi alkalosis
Pada manusia telah dibuktikan bahwa hipoksia kronis metabolik.
akan menyebabkan peningkatan oksidasi glukosa di Peningkatan asam laktat sering dihubungkan dengan
jantung, sehingga secara umum dapat dikatakan bahwa defek pada metabolisme aerob akibat hipoperfusi dan
peningkatan asam laktat adalah suatu kejadian yang hipoksia atau sebagai petunjuk terapi pasien dalam keadaan
memungkinkan oksidasi asam laktat atau glukosa sebagai gawat. Walaupun demikian tidak semua asidosis laktat
substrat aerob sesuai dengan prioritas metabolisme pada disertai hipoksia. Cohen dan Wood kemudian
pasien - pasien yang kritis. mengklasifikan asidosis laktat menj adi 2 kelas, yaitu tipe A
Dari pembahasan di atas dapat dilihat bahwa sulit yang umumnya disebabkan hipoksia dan tipe B yang
untuk menentukan mekanisme peningkatan konsentrasi bukan disebabkan hipoksia dan masih dibagi lagi menjadi
asam laktat darah hanya dari pemeriksaan biokimiawi ru- tipe Bl yang disebabkan adanya penyakit dasar tertentu,
tin. Konsentrasi asam laktat yang tinggi dapat disebabkan B2 jika penyebabnya obat-obatan atau intoksikasi dan
peningkatan produksi asam laktat atau penurununan 83 jika penyebabnya gangguan metabolisme sejak lahir.
pemakaian asam laktat atau kedua-duanya sekaligus.
Pemeriksaan asam laktat dan piruvat dapat memberikan
estimasi defisit metabolisme oksidatif oleh karena rasio PENGUKURAN ASAM LAKTAT DARAH
laktat piruvat menggambarkan akumulasi ekuivalen reduksi
(NADH) dalam sel. Normal ratio L/P adalah 10 : I . Meskipun Asam laktat darah telah lama diketahui sebagai indikator
merupakan estimasi yang kasar, peningkatan rasio L/P beratnya penyakit dan sebagai faktor prediktor progno-
menunjukkan gangguan oksidasi meskipun mungkin sis. Asam laktat darah juga dapat digunakan sebagai
hanya terjadi pada gangguan oksidasi yang berat monitor pengelolaan syok dan sebagai variabel
(kapasitas metabolisme tubuh terutama hati sangat tinggi prognosis pada berbagai keadaan akut dan kritis. Misalnya
unhrk mempertahankan keadaan aerob). dengan memantau laktat darah pada pasien infark miokard
akut dapat diprediksi pasien yang akan jatuh ke dalam
syok kardiogenik. Pada sebagian besar pasien yang masuk
DIAGNOSIS ke ruang darurat, nilai laktat sangat sensitif dan prediktif
untuk menilai angka mortalitas di rumah sakit.
Asidosis laktat adalah suatu keadaan asidosis metabolik Peretz dkk mendapatkan peningkatan angka kematian
dengan peningkatan asam laktat dan nilai anion gap. Pada dari I 8 Yohingga73 %opadapasiensakit berat dengan nilai
pasiensakit berat, nilai asam laktat masih dianggap normal asam laktat > 4,4 mmoL. I b ert i d kk melaktkan penelitian
sampai < 2 mmoW. Batasan peningkatan konsenfrasi asam terhadap 56 pasien dewasa yang dirawat di ICU dengan
laktat yang digrurakan bervariasi drantara masing-masing konsentrasi asam laktat > 2,5 mmol/L. Dari penelitian itu
peneliti antara 1,3-9,0 mmol/L sedangkan nilai pH bervariasi didapatkan bahwa peningkatan konsentrasi asam laktat
ar:dara7,37 -7,20 namunkriteria manapun yang digunakan dalam darah tanpa memandang berat ringannya asidosis
temyata tetap didapatkan hubungan bermakna antara semakin yang terjadi, berhubungan dengan prognosis pasien yang
tingginya konsentrasi asam laktat dalam darah dengan dirawat di ICU. Broder & Weil mendapatkan 89 % dai
angka mortalitas pada pasien yang dirawat di rumah sakit. pasiensyok dengan konsentrasi laktat > 4 mmol/L
Anion gap menggambarkan selisih antara nilai anion meninggal dunia. Pengukuran laktat untuk memprediksi
dan kation serum tak terukur dan bisa dihitung dengan kemungkinan timbulnya syok sepsis maupun gagal organ
rumus: Anion gap: Na - (Cl + HCO3). Peningkatan nilai multipel juga dinilai lebih baik dibanding dengan
anion gap sering terjadi akibat peningkatan anion tak pengukuran variabel - variabel transpor oksigen.
terukur, misal akibat peningkatan anion organik sepedi pada Beberapa penulis mengatakan bahwa pemeriksaan
kasus asidosis laktat atau ketoasidosis dan nilai normalnya konsentrasi asam laktat secara serial selama pengobatan
adalatr sekitar 8 mM. Nilai az ion gapyargmeningkat disertai merupakan parameter yang lebih bermakna untuk menilai
denganpenurunanpH serum lazim digunakan sebagai dasar prognosis penyakit dibanding pemeriksaan konsentrasi
diagnosis asidosis laktat meskipun pada prakteknya sering laktat non serial. Denganmemantaunilai laktat serial dapat
dijumpai keadaan dimana konsentrasi asam laktat meningkat dibedakan antara pasien yang prognosisnya baik atau
dalam serum namun tidak disertai dengan peningkatan nilai buruk. Dari sebuah penelitian didapatkan bahwa pasien
anion gap. Ibefii dhk menunjukkan bahwa temyata anion yang menderita syok temyata pro gnosisnya lebih baik j ika
gap b*an merupakan parameter yang sensitif untuk menilai didapatkan penurunan konsentrasi laktat (5 -10 %) dalam 1
tef adinya asidosis laktat. Hasil ini sesuai dengan penelitian jam setelah mulainya pengobatan.
1920 METABOIJKENDOI(RIN
Etanol Guyton AC. Human physiology and mechanisms of disease. 3'd ed.
W.B. Saunders Company, Philadelphia 1982.
Penyebab penting dari asidosis laktat tipe B adalah
Huckabee W. Relationships of pyruvate and lactate during anaero-
intoksikasi etanol. Metabolisme etanol akan mengasilkan bic metaboiism: Effects of infusion of pymvate or glucose and
NADH dan akan mengakibatkan konversi dari piruvat of hyperventilation. J Clin Invest 1958; 37:244-54
menjadi laktat (Gambar 4).Keadaan ini biasanya ringan Iberti TJ, Leibowitz AB, Papadakps PJ, Fischer EP. Low sensitivity
dan tidak membutuhkan pengobatan. of the anion gap as a screen to detect hyperlactatemia in criticaly
ilI patients. Crit Care Med 1990; 18: 275-6-
James JH, Luchette FA, Mc CarterFD, Fischer JE. Lactate is an unre-
liable indicator of tissue hypoxia in injury or sepsis. Lancet 1999;
Etanol 354:505-8.
-Asetildehid Kitabchi AE, Fisher N, Murphy MB, Rumbak MJ. Diabetic ketoaci-
NA DH +H- dosis and the hyperglycemic, hlperosmolar nonketotic state. In:
Kahn CR & Weir GC, eds. Joslin's Diabetes, 2'd ed. A Waverly
Company 1994:738-770.
Laktat {- Piruvat Luft Friedrich. Lactic Acidosis Update for Critical Care Clinicians J
I
Glukosa
Am Soc Nephrol 12:S15-S19, 2001. Disitasi dar\ : http:ll
jasn.asnjournals.org/cgilcontent/full/12lsuppl-1/Sl 5 Disitasi
tanggal 20 Januari 2006.
Luft FC. Lactic acidosis update for critical care clinicians. J Am Soc
Gambar 4. Etanol menyebabkan asidosis laktat Nephrol 2A0l; 12: S15-S19.
Luft D, Deichsel G, Schmulling RM, Stein W, Eggstein M. Defini-
tion of clinically relevant lactic acidosis in patients with inter-
KESIMPULAN nal diseases. Am J Clin Pathol 1983; 80: 484-9.
McCormacUames, Kevin Johns, Hugh Tildesley. Metformin's
Asidosis laktat terjadi akibat peningkatan konsentrasi asam contra indications should be contraindicated. Canadian Medical
laktat darah, yang disebabkan gangguan perfusi dan Association. Journal. Ottawa: Aug 30, 2005. Vol.173, Iss.5;
pg. 5o2,3 pgs. Disitasi dari : http://proquest.umi.com/
hipoksemia. Dalam keadaan normoksemia, asidosis laktat
pqdweb?did: 893593471 &sid:1&Fmt= 3&clientld:
dapat disebabkan oleh beberapa keadaan seperti biguanid
45625&RQT:309&VName:PQD Disitasi tanggal 15 Septem-
dan etanol. Tingginya konsentrasi asam laktat dapat dipakai ber 2005.
sebagai prediktor kegagalan metabolisme karbohidrat dan Mizock BA, Falk JL. Lactic acidosis in critical illness. Crit care med
berat penyakit/kematian. 1992;20:80-93.
Mizock BA. Controversies in lactic acidosis: Implications in criti-
cally ill patients. Jama 1987;258(4): 497-501.
REFERENSI Mustafa I. Pintas jantung paru pada bedah jantung menyebabkan
gangguan metabolisme laktat di hati. Disertasi. Jakarta: Bagian
Ilmu Penyakit Dalam FKUI 2000.
Bakker J, Coffemils M, Leon M, Gris B Vincent J-L. Blood lactate
Oh MS, Canoll HJ. Current concepts: The anion gap. N Engl J Med
levels are superior to oxygen-derived variables in predicting
197'1 ; 29'l(15): 814-7.
outcome in human septic shock. Chest 1991; 99(4):956-62.
Pillans. Metformin and fatal lactic acidosis. Centre for Adverse
Bakker J, Gris P, Coffernils M, Kahn RJ, Vincent J-L. Serial blood
Reactions Monitoring (CARM), Dunedin. Disitasi dari http://
lactate levels can predict te development of multiple organ
www.medsafe.govt.nzlProfs/Puarticles/5.Jrtm. Disitasi tanggal
failure following septic shock. Am J Surg 1996; l7l(2):221-6.
20 Januari 2006.
Broder G, Weil MH. Excess lactate : An index of reversibility of
The peripheral circulation during septic shock. In: Dhainaut JF,
shock in human patients. Science, Match 7964; 143: 1457-9.
Thijs LG, Park G, eds. Septic shock, l"ted. WB Saunders 2000:
Glycolysis and the catabolism of hexoses. In: Lehninger AL, Nelson
149-94.
DL, Cox M, eds. Principies of Biochrmistry, 2"d ed, Worth
Publishers Inc 1993: 400-39.
300
KOMPLIKASI KRONIK DIABETES:
MEKANISME TERIADINYA, DIAGNOSIS
DAN STRATEGI PENGELOL L\N
Sanryono Waspadji
1922
KOMPLIKAITI KRONIK DIABETES
t923
untuk penyandang diabetes. Diabetes memberikan darah maupun sel mesangial keduanya distimulasi oleh
pengaruh terhadap terjadinya komplikasi kronik melalui sitokin. Kedua macam sel tersebut juga berespons terhadap
adanya perubahan pada sistem vaskular. Pada berbagai susbtansi vasoaktif dalam darah, terutama
penyandang diabetes melitus terjadi berbagai macam angiotensin II. Di pihak lain adanya hiperinsulinemia
perubahan biologis vaskular dan perubahan-perubahan seperti yang tanpak pada DM tipe 2 alao pun juga
tersebut meningkatkan kemungkinan terj adinya komplikasi pemberian insulin eksogen tetuyata akan memberikan
kronik diabetes melitus. Dengan demikian, pengetahuan stimulus mitogenik yang akan menambah perubahan yang
mengenai diabetes dan komplikasi vaskularnya baik terjadi akibat pengaruh angiotensin pada sel otot polos
mengenai mekanisme terjadinya, metoda deteksi dini pembuluh darah maupun pada sel mesangial. Jelas baik
maupun strategi pengelolaannya menjadi penting unhrk faktor hormonal maupun faktor metabolikberperan dalam
dimengerti dan diketahui. patogenesis terjadinya kelainan vaskular diabetes.
Jaringan kardiovaskular, demikian juga jaringan lain
yang rentan terhadap terjadinya komplikasi kronik
MEKANISME TERJADINYA KOMPLIKASI KRONIK diabetes (aringan syaraf, sel endotel pembuluh darah dan
DIABETES MELITUS sel retina serta lensa) mempunyai kemampuan untuk
memasukkan glukosa dari lingkungan sekitarke dalam sel
tanpa harus memerlukan ins dtn (in s ul in i n d ep en d ent), agar
Jika dibiarkan tidak dikelola dengan baik, diabetes melitus
dengan demikian jaringan yang sangat penting tersebut
akan menyebabkan terjadinya berbagai komplikasi kronik,
akan diyakinkan mendapat cukup pasokan glukosa sebelum
baik mikroangiopati maupun makroangiopati. Adanya
glukosa tersebut dipakai untuk energi di otot maupun untuk
pertumbuhan sel dan juga kematian sel yang tidak normal
kemudian disimpan sebagai cadangan lemak. Tetapi pada
merupakan dasar terjadinya komplikasi kronik
keadaan hiperglikemia kronik, tidak cukup teqadi down
diabetes melitus. Kelainan dasar tersebut sudah dibuktikan
regulation dari sistem transportasi glukosa yP+g non-
terjadi pada para penyandang diabetes melitus maupun
juga pada berbagai binatang percobaan. Perubahan dasar/
insulin dependen ini, sehingga sel akan kebanjiran
masuknya glukosa; suatu keadaan yang disebut sebagai
disfungsi tersebut terutama terjadi pada endotel pembuluh
hiperglisolia.
darah, sel otot polos pembuluh darah maupun pada sel
Hiperglisolia kronik akan mengubah homeostasis
mesangial ginjal, semuanya menyebabkan perubahan pada
biokimiawi sel tersebut yang kemudian berpotensi unflrk
pertumbuhan dan kesintasan sel, yang kemudian pada
terjadinya perubahan dasar terbentuknya komplikasi kronik
gilirannya akan menyebabkan terjadinya komplikasi
diabetes, yang meliputi beberapa jalur biokimiawi seperti
vaskular diabetes. Pada retinopati diabetik proliferatif, jalur reduktase aldosa, jalur stres oksidatif sitoplasmik,
didapatkan hilangnya sel perisit dan terjadi pembentukan
jalur pleiotropik protein kinase C dan terbenfliknya spesies
mikroaneurisma. Di samping itu juga terjadi hambatan pada
glikosilasi lanjut intraselular.
aliran pembuluh darah dan kemudian terjadi penlumbatan
kapiler. Semua kelainan tersebut akan meyebabkan kelainan
mikrovaskular berupa lokus iskemik dan hipoksia lokal. Jalur Reduktase Aldosa
Sel retina kemudian merespons dengan meningkatnya Padajalur reduktase aldosa ini, oleh enzim reduktase aldosa,
ekspresi faktor pertumbuhan endotel vaskular (Vascular dengan adarrya coenzim NADPH, glukosa akan diubah
Endothetial Gr ow th F actor : VE GF) dan selanjutnya menjadi sorbitol. Kemudian oleh sorbitol dehidrogenase
memacu terjadinya neovaskularisasi pembuluh darah- Pada dengan memanfaatkan nikotiamid adenin dinukleotida
nefropati diabetik, terjadi peningkatan tekanan glomeru- teroksidasi (NAD*), sorbitol akan dioksidasi menjadi
lar, dan disertai meningkatnya matriks ekstraselular akan fruktosa. Sorbitol dan fruktosa keduanya tidak
menyebabkan terjadinya penebalan membran basal, terfosforilisasi, tetapi bersifat sangat hidrofi lik, sehing ga
ekspansi mesangial dan hipertrofi glomerular. Semua itu lamban penetrasinya melalui membran lipid bilayer.
akan menyebabkan berkurangnya area filtrasi dan Akibatnya te{adi akumulasi poliol intraselular, dan sel akan
kemudian terjadi perubahan selanjutny a yang mengarah kembang, bengkak akibat masuknya air ke dalam sel karena
ke terj adinya glomerulosklerosis. proses osmotik. Sebagai akibat lain keadaan tersebut, akan
Terjadinya plak aterosklerosis pada daerah subintimal terjadi pula imbalans ionik dan imbalans metabolit yang
pembuluh darah yang kemudian berlanjut pada secara keseluruhan akan mengakibatkan terjadinya
terbentuknya penyrmbatan pembuluh darah dan kemudian kerusakan sel terkait.
sindrom koroner akut semuanya sudah dibicarakan dengan Aktivasi jalur poliol akan menyebabkan meningkatnya
lebih rinci pada berbagai kesempatan lain. turn over NADPH, diikuti dengan menurunnya raslo
Patogenesis terjadinya kelainan vaskular pada NADPH sitosol bebas terhadap NADP*. Rasio sitosol
diabetes melitus meliputi terjadinya imbalans metabolik NADPH terhadap NADP* ini sangat penting dan laitikal
maupun hormonal. Pertumbuhan sel otot polos pembuluh untuk fungsi pembuluh darah. Menurunnya rasio NADPH
1924 MEIABOLIKENDOI(RIN
sitosol terhadap NADP* ini dikenal sebagai keadaan Jalur Stres Oksidatif
pseudohipoksia. Hal lain yang penting pula adalah bahwa Stres oksidatif terjadi jika ada peningkatan pembentukan
sitosolik NADPH juga sangat penting dan diperlukan radikal bebas dan menurunnya sistem penetralan dan
untuk proses defens antioksidans. Glutation reduktase pembuangan radikal bebas tersebut. Adanya peningkatan
juga memerlukan sitosolik NADPH untuk menetralisasikan stres oksidatif pada penyandang diabetes akan
berbagai oksidans intraselular. Menurunnya rasio NADpH menyebabkan terjadinya proses autooksidasi glukosa dan
terhadap NADPT dengan demikian menyebabkan berbagai substrat lain seperti asam amino dan lipid.
terjadinya stres oksidatif yang lebih besar. Terjadinya Peningkatan stres oksidatif juga akan menyebabkan
hipergliksolia melalui jalur sorbitol ini juga memberikan terjadinya peningkatan proses glikasi protein yang
pengaruh pada beberapa jalur metabolik lain seperti kemudian berlanjut dengan meningkatnya produk glikasi
terj adinya glikasi nonenzimatik intraselular dan aktivasi lanjut. Peningkatan stres oksidatif pada gilirannya akan
protein kinase C. menyebabkan pengaruh langsung maupun tidak langsung
terhadap sel endotel pembuluh darah yaitu dengan
Jalur Pembentukan Produk Akhir Glikasi Lanjut terjadinya peroksidasi membran lipid, aktivasi faktor
Proses glikasi protein non-enzimatik terjadi baik intra
transkripsi (NF-rB), peningkatan oksidasi LDL dan
kemudian juga pembentukan produk glikasi tanjut.
maupun ekstraselular. Proses glikasi ini dipercepat oleh
adanya stres oksidatif yang meningkat akibat berbagai
Memang didapatkan saling pengaruh antara produk
glikasi lanjut dan spesies oksigen reaktif (reactive oxygen
keadaan dan juga oleh peningkatan aldosa. Modifrkasi
spesies : ROS). Produk glikasi lanjut akan memfasilitasi
protein oleh karena proses glikasi ini akan menyebabkan
pembentukan spesies oksigen reaktif, sebaliknya spesies
terjadinya perubahan pada jaringan dan perubahan pada
oksigen reaktif akan memfasilitasi pembentukan produk
sifat sel melalui terjadinya cross linking protein yang
glikasi lanjut. Spesies okigen reaktif akan merusak lipid
terglikosilasi tersebut. Perubahan ini akan menyebabkan
dan protein melalui proses oksidasi, cross linking dan
perubahan {hngsi sel secara langsung, dapatjuga secara
fragmentasi yang kemudian memfasilitasi meningkatnya
tidak langsung melalui perubahan pengenalan oleh
produksi AGE. Sebaliknya produksi AGE juga akan
reseptornya atau perubahan pada tempat pengenalannya
memfasilitasi pembentukan ROS, melalui perubahan
sendiri.
struktural dan perubahan fungsi protein (pembuluh darah,
Pengenalan produk glikasi lanjut yang berubah oleh
membran sel dsb)
reseptorAGE (RAGE : Receplorfor Advanced Glycation
Seperti telah dikemukakan, proses selanjutnya setelah
End Product) mungkinmerupakan hal yangpenting untuk
berbagai jalur biokimiawi yang mungkin berperan pada
kemudian terjadinya komplikasi kronik diabetes. Segera
pembentukan komplikasi kronik DM melibatkan berbagai
setelah perikatan antara RAGE dan ligandnya, akan terjadi
proses patobiologik seperti proses inflamasi, prokoagulasi
aktivasi mitogen aclivated protein kinase (MAPK)
dan sistem renin angiotensin. PPAR juga dikatakan
dan transformasi inti dari faktor traskripsi NF-kB, sehingga
mungkin terlibat pada proses patobiologik terjadinya
terjadi perubahan transkripsi gen target terkait komplikasikronikDM.
dengan mekanisme proinflamatori dan molekul perusak
jaringan.
lnflamasi
Dari pembicaraan di atas tampak bahwa berbagai
Jalur Protein Kinase mekanisme dasar mungkin berperan dalam terbentuknya
Hiperglikemia intraselutar (hiperglisolia) akan komplikasi kronik DM yaitu antaru lain aktivasi jalur
menyebabkan meningkatnya diasilgliserol (DAG) reduktase aldosa, stres oksidatif, terbentuknya produk
intraselular, dan kemudian selanjutnya peningkatan akhir glikasi lanjut atau prekursornya serta aktivasi PKC,
protein Kinase C, terutama PKC Beta. Perubahan tersebut yang semuanya itu akan menyebabkan te{adinya disfungsi
kemudian akan berpengaruh pada sel endotel, endotel, mengganggu dan mengubah sifat berbagai
menyebabkan terjadinya perubahan vasoreaktivitas protein penting dan kemudian akan memacu terbentuknya
melalui keadaan meningkatnya endotelin I dan sitokin proinflamasi serta faktor pertumbuhan seperti
menunmnya e-NOS. Peningkatan PKC akan menyebabkan TGF-B danVEGF. Berbagai macam sitokin seperti molekul
proliferasi sel otot polos dan juga menyebabkan adhesi (ICAM, VICAM, E-selectin, P-selectin dsb.)
terbentuknya sitokin serta berbagai faktor pertumbuhan dengan jelas sudah terbukti meningkat jumlahnya pada
seperti TGF Beta dan VEGF. Protein kinase C juga akan penyandang DM. Prototipe petanda adanya proses
berpengaruh menurunkan aktivitas fibrinolisis. Semua inflamasi yaitu CRP danNF-rB padapenyandang DMjuga
keadaan tersebut akan menyebabkan perubahan- jelas meningkat seiring dengan meningkatnya konsentrasi
perubahan yang selanjutnya akan mengarah kepada Alc. Jelas bahwa proses inflamasi penting pada terjadinya
proses angiopati diabetik. komplikasikronikDM.
KOMPLII(AIII KRONIK DIABETES
1925
STRATEGI PENGELOI.AAN BERBAGAI KOMPLIKASI konsentrasi kolesterol LDL sampai 70 mgldLpada pasien
KRONIKDM dengan penyakit pembuluh darah koroner yang disertai
DM atau dengan berbagai komponen sindrom metabolik
Dengan mengetahui berbagai faktor risiko terkait terjadinya lain seperti konsentrasi kolesterol HDL yang rendah, dan
komplikasi kronik diabetes melitus secara umum maupun konsentrasi trigliserida yang tinggi. Demikian juga dengan
faktorrisiko khusus kompikasi kronik diabetes melitus yang adanya faktor risiko lain yang kuat, seperti misalnya pada
tertentu seperti mikroalbuminuria untuk nefropati atau pun perokok berat.
deformitas kaki untuk penyakit pembuluh darah perifer,
kemudian dapat segera dilakukan berbagai usaha umum Faktor Lain
untuk pencegahan kemungkinan terjadinya komplikasi
kronik diabetes melitus. Pola hidup sehat: Pengubahan pola hidup ke arah pola
hidup yang lebih sehat merupakan dasar penting utama
usaha pencegahan dan pengelolaan komplikasi kronik DM.
Pengendalian Konsentrasi Glukosa Pola hidup sehat harus selalu diterapkan dan dibudayakan
Saatini pilar utama pengelolaan DM meliputi penyuluhan,
sepanjang hidup.
pengaturan makan, kegiatan jasmani dan pemakaian obat
Walaupun belum ada bukti yang meyakinkan, merokok
hipoglikemiak oral maupun insulin, baik sendiri maupun
dikatakan dapat mempercepat timbulnya mikroalbuminuria
dengan cara kombinasi berbagai obat hipoglikemiak. Usaha
dan kemudian perkembangan lebih lanjut ke arah
menggabungkan berbagai sarana pengelolaan tersebut
makroproteinuria. Merokok juga sudah dengan sangat
sudah terbukti dapat dengan bermakna menurunkan jelas berperan penting pada terjadinya kelainan
insidensi komplikasi kronik DM, seperti yang sudah makrovaskular pada penyandang DM. Oleh karena itu
dibuktikanpada studi UKPDS, dan studi Kumamoto pada
berhenti merokok merupakan satu anjuran yang harus
DM tipe 2 serta studi DCCT pada penyandang DM tipe
digalakkan bagi semua penyandang DM dalam. rangka
l.Banyak sekali ditemui berbagai algoritma dan petunjuk pencegahan terjadinya komplikasi kronik DM secara
praktis pengelolaan DM, termasuk yang diajukan oleh
umum.
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia pada tahwr 2002.
Mengenai sasaran pengelolaan konsentrasi glukosa darah Perencanaan makan: Perencanaan makan yang sesuai
untuk dapat menghasilkan pencegahan komplikasi kronik dengan anjuran pelaksanaan pola hidup meliputi anjuran
yang maksimal juga banyak didapatkan pada berbagai buku mengenai jumlah masukan kalori secara keseluruhan
dan sumber/ bacaan lain. maupun persentase masing komponen diet baik
makronutrien maupun mikronutrienny a, y ang tercakup
secara keseluruhan dalam anjuran gizi seimbang bagi
Tekanan Darah penyandang DM.
Untuk mendapatkan tekanan darah yang sebaik-baiknya
Walaupun hubungan antara masukan protein tinggi
guna mencegah komplikasi kronik DM, sudah banyak buku
dengan risiko terjadinya mikroalbuminuria maupun
petunjuk dan algoritma yarrg dikemukakan, juga oleh
perburukan lebih lanjut mikroalbumiuria belum secara
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Obat penghambat
konklusif terbukti, pada metanalisis sudah dapat ditunjukkan
sistem renin angiotensin (Inhibitor ACE, ARB atau pun
bahwa paling sedikit pada penyandang DM tipe 1 yang
kombinasi keduanya) dapat dipergunakan untuk mencegah
disertai nefropati, restriksi masukan protein terbukti dapat
kemungkinan terjadinya dan kemungkinan semakin
memperlambat perburukan laju frltrasi glomerular. Saat ini
bertambah beratnya mikroalbuminuria. Cara menurunkan
dianjurkan untuk memberikan masukan protein sebanyak
tekanan darah dan sasaran tekanan darah yang harus
0,8 g /kg berat badan idaman bagi penyandang DM dengan
dicapai pada penyandang DM juga sudah dibicarakan
nefropati. Dianjurkan untuk memberikan protein dengan nilai
dengan lebih rinci pada bagian lain buku ini.
biologis yang tinggi.
Sebagai pencegahan primer terjadinya komplikasi
Pengendalian Lipid konik DM, Aspirin sebanyak 75-162 mg terbukti bermanfaat
Mengenai pengelolaan lipid pada penyandang diabetes dan dianjurkan pada semua penyandang DM di atas umur
melitus juga sudah dibicarakan secara ekstensif. Pada 40 tahun yang mempunyai risiko tambahan untuk
pengelolaan dislipidemia, DM dianggap sebagai faktor terjadinya komplikasi seperti riwayat keluarga yang
risiko yang setara dengan penyakit jantung koroner, kuat, adanya hipertensi, dislipemia, merokok dan
sehingga adanya DM pada dislipidemia harus dikelola mikroalbuniuria.
secara lebih agresif dan sasaran pengelolaan lipid untuk Alfa tokoferol, asam alfa lipoik, dan asam askorbat
penyandang DM seyogyanya lebih rendah daripada merupakan zat yang dikatakan dapat mengurangi efek
orang yang normal, non-DM, yaitu konsentrasi kolesterol negatif stres oksidatif dan inflamasi pada penyandang
LDL kurang dari 100 mg/dl. Dianjurkan unflrk menurunkan DM.
1928 MEIABOLIKENT'OKRIN
CARA KHUSUS PENCEGAHAN DAN PENGELOI.AAN diperhatikan bahwa berbagai aspek pengelolaan harus
BERBAGAI KOMPLIKASI KRONIK DM dicermati dengan baik: kendali metabolik, kendali infeksi,
kendali vaskular, keharusan untuk mengistirahatkan kaki
Di samping usaha pencegahan primer komplikasi kronik untuk tidak mendapat beban, penyuluhar, agar
DM secaraumum seperti yang sudah dikemukakan di atas, penyandang DM dengan ulkus dan gangren DM dapat
berbagai usaha khusus dapat dikerjakan untuk masing- bekerja sama mencapai tujuan untuk menyelamatkan kaki,
masing komplikasi kronik DM, baik berupa pencegahan semua harus dikerjakan secara menyeluruh.
primer komplikasi kronik maupun usaha memperlambat Pendekatan pengelolaan dengan memanfaatkan kerja
progresi komplikasi kronik yang sudah terjadi. sama tim akan sangat membantu tercapainya keberhasilan
usaha penyelamatan kaki diabetes ini.
Retinopati
Pengobatan koagulasi dengan sinar laser terbukti dapat Neuropati
bermanfaat mencegah perburukan retina lebih lanjut yang Adanya keluhan dan kemudian ditegakkannya diagnosis
kemudian mungkin akan mengancam mata. Fotokoagulasi neuropati diabetik mengharuskan kita untuk berusaha
dapat dikerjakan secara pan-retinal. Tindakan lain yang mengendalikan konsentrasi glukosa darah sebaik mungkin.
mungkin dilakukan adalah vitrektomi dengan berbagai Pengelolaan keluhan neuropati umumnya bersifat
macam cara. Demikian pula tindakan operatif lain seperti simtomatik, dan sering pula hasilnya kurang memuaskan.
perbaikan ablasio retinanya dapat dilakukan untuk Pada keadaan neuropati perifer yang disertai rasa sakit,
menolong mencegah perburukan fungsi mata. berbagai usaha untuk pencegahan dan pengelolaan DM
serta berbagai faktor risikonya harus juga dikerjakan.
Nefropati Berbagai obat simtomatik untuk nyerinya dapat pula
Setelah berbagai cara pencegahan konservatif tidak diberikan, namun umumnya tidak banyak menj anjikan hasil
berhasil menghambat laju perburukan filtrasi glomerular, yang baik. Saat ini didapatkan berbagai sarana yangdapat
dan kemudian sudah mencapai tahap gagal ginjal-penyakit diberikan untuk mengatasi keluhan rasa nyeri yang hebat
ginjal tahap terminal, dapat dilakukan pengelolaan pada penyandang neuropati DM dengan nyeri ini. Berbagai
pengganti untuk membantu fungsi ginjal, baik berupa obat untuk mengurangi rasa nyeri dapat diberikan,
hemodialisis maupun dialisis peritoneal. Di samping kedua Demikian pula obat berupa obat gosok seperti krim
modalitas tersebut di atas, transplantasi ginjal merupakan Capsaicin (Capzactn) dapat dipakai pada penyandang DM
pilihan lain terapi pengganti fungsi ginjal yang dapat dengan neuropati yang menyakitkan.
dilakukan pada penyandang DM dengan gagal ginjal. Dengan adanya pengetahuan baru mengenai terjadinya
komplikasi kronik DM, dan berbagai cara baru untuk
mendeteksi dan kemudian mengelola komplikasi kronik DM
Penyakit Pembuluh Darah Koroner dapat dimungkinkan keberhasilan usaha untuk mencegah,
Pengelolaan konservatif untuk penyakit pembuluh darah memperbaiki, atau paling sedikit mengurangi berbagai
koroner dapat diberikan kepada penyandang DM. Berbagai akibat komplikasi kronik DM ini. Nasib penyandang DM
obat tersedia untuk keperluan ini. Saat ini banyak cara diharapkan akan lebih cerah.
baik semi-invasif maupun invasif yang dapat dipakai untuk
menolong penyandang DM dengan penyakit pembuluh
darah koroner. Tindakan melebarkan pembuluh darah
KESIMPULAN DAN SARAN
koroner secara peniupan dengan balon dan pemasangan
gorong-gorotg (stent) merupakan cara yang banyak . Insidensi DM dan komplikasi kronik akibat DM
dimanfaatkan untuk memperbaiki fungsi pembuluh darah
meningkat dengan pesat di seluruh dunia, termasuk di
koronerjantung. Beberapa kasus lain memerlukan tindakan
Indonesia
operatif bedah pintas koroner untuk memperbaiki fungsi . Mekanisme terjadinya komplikasi kronik DM sangat
jantungnya.
kompleks, mencakup beberapa jalur mekanisme
biokimiawi dan beberapa proses patobiologik
Penyakit Pembuluh Darah Perifer . Deteksi dini berbagai komplikasi laonik DM seyogyanya
Usaha mencegah terjadinya ulkus dan gangren kaki merupakanbagianrutin praktik pengelolaan DM
diabetik sering gagal dan penyandang DM jatuh ke sehari-hari
keadaan terjadinya ulkus bahkan kemudian disertai . Usaha pencegahan terjadinya komplikasi kronik DM
gangren yang dapat merenggut nyawa. Usaha untuk seyogyanya dilakukan dengan cermat dan sedini
menyelamatkan kaki dengan meng-optimalisasikan mungkin, yaitu dengan melakukan pengelolaan DM
pengelolaan kaki menjadi sangat penting untuk dikerjakan. sedemikian rupa sehingga tercapai sasaran
Pada pengelolaan ulkus/gangren kaki diabetik harus selalu pengendalian metabolik DM secara komprehensif d a n
KOMPLIKASI KRONIK DIABETES 1929
holistik (mencakup bukan hanya mengenai konsentrasi LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:e-pages.
Maclsaac RJ, Watts GF. Diabetes and the Kidney. In: Shaw KM and
glukosa darah, tetapijuga mengenai tekanan darah,
Cummings MH, Eds. Diabetes Chronic Complications. Second
lipid, kegemukan dan mencegah merokok serta berbagai
Edition. John Wiley & Sons Ltd. 2005.p. 21-41.
faktor risiko terjadinya komplikasi DM yang lain) Marrero MB, Stem DM. Structure and Function of the Vessel Wall.
. Kemungkian terjadinya komplikasi kronik DM harus In: Marso SP, Stern DM, Eds. Diabetes and Cardiovascular
diantisipasi sedini mungkin dengan usaha deteksi Disease: Integrating Science and Clinical Medicine.
dini, dan kemudian komplikasi yang sudah timbul Philadelphia:Lipincot Williams & Wilkins; 2004.p. 3-18.
segera dikelola sebaik-baiknya dengan memanfaatkan Meeking D, Holland E, Land D. Diabetes and Foot Disease. In: Shaw
berbagai sarana dan cara yang mungkin dilakukan baik KM and Cummings MH, Eds. Diabetes Chronic Complications.
Second Edition. John Wiley & Sons Ltd; 2005.p. 2l-41.
cara yang non invasif maupun kemudian jugaberbagai
Shotliff K, Duncan G. Diabetes and the Eye. In : Shaw KM and
carayang invasif . Cummings MH, Eds. Diabetes Chronic Complications Second
Edition. John Wiley & Sons Ltd. 2005.p. l-21.
The Indonesian Society of Endocrinology. Guidelines for the Man-
REFERENSI agement of Diabetes in Indonesia. Jakarta 2002.
The American Diabetes Association. Standard of Medical Care in
Devaraj S, Vega-Lopez S, Jialal I. Antioxidants, oxidative stress and Diabetes. Diabetes Care. 2004; 27(1); S15-35.
inflammation in diabetes. In: Marso SP, Stern DM, Eds. Diabe- The American Diabetes Association. Nutrition Principles and
tes and Cardiovascular Disease: Integrating Science and Clinical Recommendation in Diabetes. Diabetes Care. 2004;27(1); 536-
Medicine. Philadelphia: Lipincot Williams & Wilkins; 2004.p. 46.
t9-29. The American Diabetes Association Preventive foot care in
Fisher M, Shaw KM. Diabetes and the heart. In: Shaw KM and diabetes 2004; 27(l); S$'4.
Cummings MH, Eds Diabetes Chronic complications, Second The American Diabetes Association. Dyslipidemia danagement in
Edition. John Wiley & Sons Ltd; 2005.p. l2l-41. adults with diabetes. Diabetes Care. 2004;27(l); 568-71.
Grant PJ, Lucinda K, Summers M. Diabetes, impaired fibrinolysis and The American Diabetes Association. Smoking and,diabetes.
thrombosis. In: Marso SP, Stern DM, Eds. Diabetes and Cardio- Diabetes Carc. 20O4;27(1); 574-5.
vascular Disease: Integrating Science and Clinical Medicine. Phila- The American Diabetes Association. Aspirin in diabetes. Diabetes
delphia: Liphcot Williams & Wilkins; 2004.p.269-85. Carc. 2004; 27(1); 572-3.
Grundy SM, et al. Circulation 2004;110:227 -39. The American Diabetes Association Nephropathy in diabetes
He Zhiheng, Ma RCW, King GL. Role of Protein Kinase C Isoforms Diabetes Care 2004;27(1); 579-83.
in Diabetic Vascular Dysfunction. In: Marso SR Stem DM, Eds. The American Diabetes Association. Retinopathy in Diabetes.
Diabetes and Cardiovascular Disease: Integrating Science and Diabetes Carc 2004; 27(1); 584-87.
Clinical Medicine. Philadelphia: Lipincot Williams & Wilkins; The American diabetes association. Hypertension Management in
2004.p. 37 -48. Adults with Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2004; 27(l): 565-7.
Kelly R, Steinhubl SR. Platelet Dysfunction. In: Marso SR Stem DM, West IC. Radicals and oxidative stress in diabetes Diabetic
Eds. Diabetes and Cardiovascular Disease: Integrating Science Medicine. 2000; 17: 171-80.
and Clinical Medicine. Philadelphia: Lipincot Williams& Wikins;
2004.p.251-61.
301
RETINOPATI DIABETIK
KarelPandelaki
1930
RETINOPAIIDIABETIK
1931
makula atau nonperfusi kapileq 2). pembentukan pembuluh diameter antara 15-60 im dan sering kelihatan pada bagian
darah baru pada retinopati diabetik proliferatif dan posterior. Meskipun belum jelas penyebabnya, namun
kontraksi jaringan fibrosis menyebabkan ablasio retina terjadinya mikroaneurisma diduga berhubungan dengan
(retinal detachment), 3). pembuluh darah baru yang faktor vasoproliferatif yang dihasilkan endotel, kelemahan
terbentuk menimbulkan perdarahan preretina dan vitreus, dinding kapiler akibat berkurangnya sel perisit, serta
4). pembentukan pembuluh darah baru dapat menimbulkan meningkatnya tekanan intra luminal kapiler. Kelainan
glaukoma. morfologi lain ialah penebalan membran basalis,
Perdarahan adalah bagian dari stadium retinopati perdarahan ringan, eksudat keras yang tampak sebagai
diabetik proliferatif dan merupakan penyebab utama dari bercak berwarna kuning dan eksudat lunak yang tampak
kebutaan pernanen. Selain itu, kontraksi dari jaringan sebagai cotton wool spot. Perdarahan terjadi akibat
fibrovaskular yang menyebabkan ablasio retina kebocoran eritrosit, eksudat terj adi akibat keboco ran dan
(terlepasnya lapisan retina) juga merupakan salah satu deposisi lipoprotein plasma, sedangkan edema terjadi
penyebab kebutaan pada retinopati diabetik proliferatif. akibat kebocoran cairan plasma. Retinopati diabetik
nonproliferatif berat sering disebut juga sebagai retinopati
diabetik iskemik, obstruktif atau preproliferatif. Gambaran
DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI yang dapat ditemukan yaitu bentuk kapiler yang berkelok
tidak teratur akibat dilatasi yang tidak beraturan dan
Diagnosis retinopati diabetik didasarkan atas hasil cotton wool spot, yaiit daerah retina dengan gambaran
pemeriksaan funduskopi. Pemeriksaan dengan fundal bercak berwarna putih pucat dimana kapiler mengalami
fluorescein angiography (FFA) merupakan metode sumbatan. Dalamwaktu 1-3 tahun, RDNP berat (retinopati
diagnosis yang paling dipercaya. Namun dalam klinik preproliferatif) sering berkembang menjadi retinopati
pemeriksaan dengan oftalmoskopi masih dapat digunakan diabetik proliferatif sehingga merupakan calon untuk
unhrk skrining. Ada banyak klasifftasi retinopati diabetik mendapat terapi fotokoagulasi, baik disertai maupun tidak
yang dibuat oleh para ahli. Pada umumnya klasifikasi disertai edemamakula.
didasarkan atas beratnya perubahan mikrovaskular retina
dan ada atau tidakadanya pembentukan pembuluh darah
Retinopati Diabetik Proliferatif
baru di retina. Early Treatment Diabetic Retinopathy
Retinopati diabetik proliferatif ditandai dengan
Study Research Group (ETDRS) membagi retinopati
pembentukan pembuluh darah baru. Pembuluh darah baru
diabetik atas nonproliferatif dan proliferatif. pertemuan
tersebut hanya terdiri dari satu lapisan sel endotel tanpa
Airlie House membagi retinopati diabetik atas 3 stadium
sel perisit dan membrana basalis sehingga bersifat sangat
yaitu stadium nonproliferatif, preproliferatif dan proliferatif.
rapuh dan mudah mengalami perdarahan. Pembuluh darah
Retinopati diabetik digolongkan sebagai retinopati diabetik
baru tersebut yatgat berbahaya karena bertumbuh secara
nonproliferatif (RDNP) apabila hanya ditemukan
abnormal keluar dari retina dan meluas sampai ke vitreus,
perubahan mikrovaskular dalam retina. Kelainan fundus
menyebabkanperdarahan di sana dan dapat menimbulkan
pada RDNP dapat berupa mikroaneurisma atau kelainan
kebutaan. Perdarahan kedalam vitreus akan menghalangi
intraretina yang disebut intraretinal microvascular
transmisi cahaya ke dalam mata dan memberi penampakan
abnormalities (IRMA) akibat peningkatan permeabilitas
berupa bercak warna merah, abu-abu atau hitam pada
kapiler. Penyumbatan kapiler retina akan menimbulkan
lapangan penglihatan. Apabila perdarahan terus berulang,
hambatan perfusi yang secara klinik ditandai dengan
dapat terjadi jaringan fibrosis atau sikatriks pada retina.
perdarahan, kelainan vena dan IRMA. Iskemia retina akibat
Oleh karena retina hanya berupa lapisan tipis yang terdiri
hambatan perfusi akan merangsang proliferasi pembuluh
dari beberapa lapis sel saja, maka sikatriks dan jaringan
darah baru (neovaskular). Neovaskular merupakan tanda
fibrosis yang terjadi dapat menarik retina sampai terlepas
khas retinopati diabetik proliferatif (RDP).
sehingga terjadi ablasio retina (retinal detachment).
Pembuluh darahbaru dapatjuga terbentuk di dalam stroma
Retinopati Diabetik Nonproliferatif dari iris dan bersama dengan jaringan fibrosis yang terjadi
Retinopati diabetik nonproliferatif merupakan bentuk yang dapat meluas sampai ke sudut dari chamber antrior.
paling ringan dan sering tidak memperlihatkan gejala. Keadaan tersebut dapat menghambat aliran keluar dari
qqueous humor dan menimbulkan glaukoma neovaskular
Stadium ini sulit dideteksi hanya dengan pemeriksaan
yang ditandai dengan meningkatnya tekanan intraokular.
oftalmoskopi langsung maupun tidak langsung. Cara yang
Kebutaan dapat terjadi apabila ditemukan pembuluh darah
paling baik ialah dengan menggunakan foto fundus dan
baru yang meliputi Y+ daerah diskus, adanya perdarahan
FFA. Mikroaneurisma yang terjadi pada kapiler retina pre-retina, pembuluh darah baru yang terjadi di mana saja
merupakan tanda paling awal yang dapat dilihat pada (neovas cul arization els auhere) yang disertai perdarahan,
RDNP. Dengan oftalmoskopi atau foto warna fundus, atau perdarahan di lebih dari separuh daerah diskus atau
mikroaneurisma tampak berupa bintik merah dengan vitreus.
RETINOPAIIDABETIK 1933
Gambar 1. BDR with the white fluffy lesions called cotton wool Gambar 5. Preproliferative retinopathy with venous beading'
spots (CWS), microaneurysms (red dots), and macular edema cotton wool spot, and some hard exudate
REFERENSI
1937
1938
METABOLIKENT'OKRtr{
. hiperglikemia meningkatkan aktivasi pKC intraselular endotel. Peneliti ini menyimpulkan bahwa insulin tidak
sehingga akan menyebabkan gangguat NADpH pool hanya memiliki efek vasodilatasi akut melainkan juga
yang akan menghambat produksi NO. memodulasi tonus pembuluh darah. Toksisitas insulin
. overekspresi growth foclors meningkatkan proliferasi (hiperinsulinemi/hiperproinsulinemi) dapat menyertai
sel endotel dan otot polos pembuluh darah sehingga keadaan resistensi insulin/ sindrom metabolik dan stadium
akan terjadi neovaskularisasi. awal dari DM tipe 2. Insulin meningkatkan jumlah reseptor
. hiperglikemi akan meningkatkan sintesis diacylglyerol AT-l dan mengaktifkan Renin Angiotensin Aldosterone
(DAG) melalui jalur glikolitik. peningkatan konsentrasi System (RAAS). Akhir-akhir ini telah dapat diidentifikasi
DAG akan meningkatkan aktivitas pKC. Baik DAG adanya reseptor AT-l di dalam sel-sel beta pankreas dan
maupun PKC belperan dalam memodulasi terjadinya didalam sel-sel endotel kapiler pulau-pulau Langerhans
vasokonstriksi. pankreas. Jadi, hiperinsulinemi mempunyai hubungan
. sel endotel sangat peka terhadap pengaruh stres denganAng-Il dengan akibat akan terjadi peningkatan stres
oksidatif. Keadaan hiperglikemia akan meningkatkan oksidatif didalam pulau-pulau Langerhans pankreas akibat
tendensi untuk terjadinya stres oksidatif dan peningkatan konsentoasi insulin, proinsulin dan amilin.
peningkatan oxidized lipoprotein, terutam a small dense
LDL-cholesterol (oxidized LDL) yang lebih bersifat
Hiperamilinemi
aterogenik. Disamping itu peningkatan konsentrasi
Amilin jugals/e/ Amyloid Polpeptide (IApp)
atau disebut
asam lemak bebas dan keadaan hiperglikemia dapat
merupakan polipeptida yang mempurtyai 37 gugus asam
meningkatkan oksidasi fosfolipid dan protein.
amino, disintesis dan disekresi oleh sel-sel beta pankreas
. hiperglikemia akan disertai dengan tendensi
protrombotik dan agregasi platelet. Keadaan ini
bersama-sama dengan insulin. Jadi keadaan
hiperinsulinemi akan disertai dengan hiperamilinemi dan
berhubungan dengan beberapa faktor antara lain
sebaliknya bila terjadi penurunan konsentrasi insulin akan
penumnan produksi NO dan penumnan aktivitas
disertai pula dengan hipoamilinemi. Hiperinsulinemi dan
fibrinolitik akibat peningkatan konsentrasi pAI-1. hiperamilinemi dapat menyertai keadaan resistensi insu-
Disamping itu pada DM tipe 2 terjadi peningkatan
lin/ sindrom metabolik dan DM tipe 2. Terjadinya
aktivitas koagulasi akibat pengaruh berbagai faktor
amiloidosis (penumpukan endapan amilin) didalam islet
seperti pembentukan advanced glycosylation end
diduga berhubungan dengan lama dan beratnya resistensi
products (AGEs) dan penurunan sintesis heparan sulfat.
insulin dan DM tipe 2. Sebaliknya, penumpukan endapan
. walaupun tidak ada hubungan langsung antara aktivasi
amilin didalam sel-sel beta pankreas akan menurunkan
koagulasi dengan disfungsi endotel, namun aktivasi
fungsinya dalam mensekresi insulin. Sakuraba dan kawan-
koagulasi yang berulang dapat menyebabkan stimulasi
kawan dalam penelitiannya mendapatkan bahwa pada
yang berlebihan dari sel-sel endotel sehingga akan
pasienDM tip e 2,pednglatan stres oksidatif berhubungan
tef adi disfungsi endotel.
dengan peningkatan pembentukan IAPP di dalam sel-sel
beta pankreas. Dalam keadaan ini terjadi penurunan
Resistensi lnsulin dan Hiperinsulinemia ekspresi enzim Super Oxide Dismutase (SOD) yang
Jialal dan kawan-kawan menemukan adanya reseptor menyertai pembentukan IAPP dan pemrrunan massa sel
terhadap insulin yaitu IGF-I dan IGF-II pada sel-sel beta. Temuan ini menunjukkan adanya hubungan antara
pembuluh darah besar dan kecil dengan karakteristik ikatan terjadinya stres oksidatif dan pembentukan IApp serta
yang sama dengan yang ada pada sel-sel lain. peneliti ini penurunan massa dan densitas sel-sel beta pankreas.
menyatakan bahwa reseptor IGF-I dan IGF-II pada sel Amilinjuga dapat merangsang lipolisis dan merupakan salah
endotel terbukti berperan secara fisiologik dalam proses satu mediator terjadinya resistensi insulin. Baru-baru ini
terjadinya komplikasi vaskular pada pasienDM. Defisiensi ditemukan pula amylin binding site didalam korteks ginjal,
insulin dan hiperglikemi kronik dapat meningkatkan dimana amilin dapat mengaktivasi RAAS dengan akibat
konsentrasi total protein kinase C (pKC) dandiacylglycerol terjadinya peningkatan konsentrasi renin dan aldosteron.
(DAG). Insulin juga mempunyai e ap
Janson dan kawan-kawan mendapatkan adanya partikel-
jaringanpembuluhdarah. Padapene an
partikel amiloid (intermediate sized loxic amyloid particles
pembuluh darah dari obese Zucker rat didapalkanadanya : ISTAPs) yang bersifat sitotoksik terhadap sel-sel beta
resistensi terhadap sinyal PI3-kinase. Temuan ini pankreas, dapat mengakibatkan apoptosis dengan cara
membuktikan bahwa resistensi insulin akan menimbulkan merusak membran sel beta pankreas.
gangguan langsung pada fungsi pembuluh darah. King
dan kawan-kawan dalam penelitiannya menggunakan lnflamasi
konsentrasi insulin fisiologis mendapatkan bahwa hormon Dalam beberapa tahun terakhir, terbukti bahwa inflamasi
ini dapat meningkatkan konsentrasi dan aktivitas mRNA tidak hanya menimbulkan komplikasi sindrom koroner akut,
dari eNOS sebesar 2 kali lipat setelah 2-8 jam inkubasi sel tetapi juga merupakan penyebab utama dalam proses
1939
KOMPI,IKASI KRONIK DM PEITYAKIT JANTUNG KORONER
anti inflamasi akan mengurangi cadangan anti oksidan Angina pektoris. Rasa nyeri dada dan sesak napas yang
alamiah. disebabkan karena gangguan suplai oksigen yang tidak
Lipoprotein mempunyai fungsi mengangkut lipid mencukupi kebutuhan otot jantung. Keadaan ini terutama
keseluruh tubuh, dimana LDL terutama berperan dalam terjadi pada saat latihan fisik atau adanya stres.
transport apolipoprotein (Apo) B 100; VLDL berperan
Angina pektroris tidak stabil. Dikatakan Angina Pektoris
dalam transpor trigliserida yalg mengandung Apo E,
tidak stabil bila nyeri timbul untuk pertama kali, atau bila
sedangkan.HDL berperan dalam mengangkut kembali
Angina Pektoris sudah ada sebelumnya namun menjadi
kolesterol yang mengandung anti inflamasi dan anti
lebih berat. Dan biasanya dicetuskan oleh faktor yang lebih
oksidan alamiah yaitu Apo A. Molekul protein dari
ringan dibanding sebelumnya. Keadaan ini harus
lipoprotein ini akan mengalami modifftasi karena proses
diwaspadai karena kelainan bisa berlanjut menjadi berat,
oksidasi, glikosilasi dan glikoksidasi dengan hasil akhir
bahkan menj adi infark miokard.
akan terj adi peningkatan stres oksidatif dan terbentuknya
Spesies Oksigen Radikal. Di samping ifi modijied Infark miokard. 1). Kerusakan ototjantung akibat blokade
lipoprotein akan mengalami retensi didalam tunica intima arteri koroner yang terjadi secara total dan mendadak.
yang memicu terjadinya aterogenesis. Biasanya terjadi akibat ruptur plak aterosklerosis didalam
arteri koroner. 2). Secara klinis infark miokard ditandai
dengan nyeri dada seperti pada Angina Pektoris, namun
Hipertensi
lebih berat dan berlangsung lebih lama sampai beberapa
Hipertensi merupakan salah satu faktor dalam resistensi
jam. Tidak seperti pada AP yang dicetuskan oleh latihan
insulin/ sindrom metabolik dan sering menyertai DM
dan dapat hilang dengan pemakaian obat nitrat di bawah
tipe 2. Sedangkan pada pasienDM tipe l, hipertensi
lidah, pada infark miokard biasanya te{adi tanpa dicetuskan
dapat terjadi bila sudah ditemukan tanda-tanda gangguan
oleh latihan dan tidak hilang dengan pemakaian nitrat.
fungsi ginjal yang ditandai dengan mikroalbuminuri.
3).Kadang-kadang gejala bisa berupa sesak napas, atau
Adanya hipertensi akan memperberat disfungsi endotel
sinkop (kehilangan kesadaran). 4). Biasanya disertai
dan meningkatkan risiko Penyakit Jantung Koroner.
komplikasi seperti; gangguan irama jantung, renjatan
Hipertensi disertai dengan peningkatan stres oksidatif
jantung (shock cardiogenic), gagal jantung kiri, bahkan
dan aktivitas spesies oksigen radikal, yang selanjutnya
kematian mendadak (sudden death).
akan memediasi terjadinya kerusakan pembuluh darah
akibat aktivasi Ang II dan penurunan aktivitas enzim Sindrom koroner akut : Spekrum klinis yang terjadi mulai
SOD. Sebaliknya glukotoksisitas akan menyebabkan dari angina pektoris tidak stabil sampai terjadi infark
peningkatan aktivitas RAAS sehingga akan meningkatkan miokard akut.
risiko te{adinya hipertensi. Penelitian tertaru mendapatkan
Pada pasienDM, te{adinya iskemi atau infark miokard
adanya peningkatan konsentrasi amilin (hiperamilinemia)
kadang-kadang tidak disertai dengan nyeri dada yang khas
pada individu yang mempunyai riwayat keluarga hipertensi
(angina pektoris). Keadaan ini dikenal dengan Silent
dan dengan resistensi insulin.
Myocardial Ischaemia atau Silent Myocardial
Infarction (SMI). Terjadinya SMI pada pasienDM diduga
Hiperhomosisteinemia disebabkan karena:
PadapasienDMbaikDMtipe I maupunDMtipe 2 ditemukan . Gangguan sensitivitas sentral terhadap rasa nyeri
polimorfisme gen dari enzim methylene tetrahydrofolate . Penurunan konsentrasi b endorphin
reductase yang dapat menyebabkan hiperhomosisteinemi. . Neuropatiperiferyangmenyebabkan denervasi sensorik.
Polimorfisme gen ini terutama terjadi pada pasien yang
kekurangan asam folat di dalam dietnya. Hiperhomo-
sisteinemi dapat diperbaiki dengan suplementasi asam folat. DIAGNOSIS
Homosistein terutama mengalami peningkatan bila terjadi
gangguan fungsi ginjal. Peningkatan konsentrasi Diagnosis Penyakit Jantung Koroner pada pasien
homosistein biasanya menyertai penurunan laju filtrasi Diabetes Melitus ditegakkan berdasarkan:
glomerulus. Hiperhomosisteinemi dapat menyebabkan . Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis
inaktivasi nitrat oksida melalui hambatannya terhadap Pada pasienDM tipe l, yang umunnya datang tartpa
ekspresi glutathione peroxidas e (GPx). disertai faktor-faktor risiko tradisional, lamany a
menderita DM dapat dijadikan sebagai prediktor
penting terhadap timbulnya Penyakit Jantung Koroner.
MANIFESTASI KLINIS Karena DM tipe I sering terjadi pada usia muda,
Penyakit Jantung Koroner dapat te{adi pada usia antara
Pada individu nonDM, Penyakit Jantung Koroner dapat 30 sampai 40 tahun. Sebaliknya pada pasienDM tipe 2,
memberikan manifestasi klinis berupa : sering disertai dengan berbagai faktor risiko, dan PJK
KOMPLIKASI KRONIK DM PENYAKIT JAI{TUNG KORONER
t94l
. Pengobatan terhadap hipertensi untuk mencapai Steinberg HO, Chaker H, Leaming R, Johnson A, Brechtel G Baron
tekanan darah < 130/80 mmHg denganACE inhibitor, AD. Obesity/insulin resistance is associated with endothelial
angiotensin receptor blockers (ARB) atau penyekat p dysfunction. Implications for the syndromo of insulin
resistance. J CIin Invest 1996;9'l :2601-2610'
dan diuretik
Tabrbiazar R, Edelman S. Silent Ischemia in People With Diabetes:
. Menasihati pasien untuk berhenti merokok' A Condition That Must Be Heard. Clin Diab 2003;'21(l):5-9'
Rekomendasi ADA tentang target yang harus dicapai Zellweger MJ,Pfisterer ME. Silent coronary artery disease in pa-
tients with diabetes mellitus- Swiss Med Wkly 2001;13l:421-
dalam penatalaksanaan Diabetes Melitus dalam upaya
432.
menurunkan risiko kardiovaskular :
303
NEFROPATI DIABETIK
Hendromartono
42
NEFROPATIDIABETIK
1943
MIKROALBUMINURIA
dan protein (reaksi Mallard dan Browning). pada awalnya, . pelepasan growth factors
glukosa akan mengikat residu amino secara non-enzimatik . kelainan metabolisme karbohidrat / lemak/protein
menjadi basa Schiff glikasi, lalu tery'adi penyusunan ulang . kelainan struktural (hipertrofi glomerulus, ekspansi
untuk mencapai bentuk yang lebih stabil tetapi masih mesangium, penebalan membrana basalis glomerulus)
reversibel dan disebut sebagai produk amadori. Jika proses . gangguan ion pumps (peningkatan Na*-H* pump dan
ini berlanjut terus, akan terbentuk Advanced Glycation penumnan Ca2*-ATPase pump)
End-Products (AGEs) yang ireversibel. AGEs diperkirakan . hiperlipidemia(hiperkolester:rclemiadanhipertrlgliseridemia)
menjadi perantara bagi beberapa kegiatan seluler seperti . aktivasi protein kinase C
ekspresi adhesion molecules yang berperan dalam
penarikan sel-sel mononuklear, juga pada terjadinya
hipertrofi sel, sintesa matriks ekstraseluler serta inhibisi PATOLOGI
sintesis Nitric Oxide. Proses ini akan terus berlanjut
sampai terjadi ekspansi mesangium dan pembentukan Secara histologis, gambaran utama yang tampak adalah
nodul serta fibrosis tubulointerstisialis sesuai dengan penebalan membran basalis, ekspansi mesangium (berupa
tahap-tahap dari Mogensen. Hipertensi yang timbul akumulasi matriks ekstra seluler; penimbunan kolagen tipe
bersama dengan bertambahnya kerusakan ginjal, juga akan IV, laminin dan fibronektin) yang kemudian akan
mendorong sklerosis pada ginjal pasien diabetes. menimbulkan glomerulosklerosis noduler dan/atau difu s
Penelitian pada hewan diabetes menunjukkan adanya (Kimmelstiel-Wilson), hyalinosis arteriolar aferen dan
vasokonstriksi arteriol sebagai akibat kelainan renin/ eferen, serta fibrosis tubulo-interstisial (Tabel 3).
angiotensin sistem. Diperkirakan bahwa hipertensi pada
diabetes terutama disebabkan oleh spasme arteriol eferen
intrarenal atau intraglomerulus. . Peningkatan material matriks mesangium
Secara ringkas, faktor-faktor etiologis timbulnya . Penebalan membrantasalis glomerulus
penyakit ginjal diabetik adalah : o Hialinosis arteriol aferen dan eferen
. kurang terkendalinya kadar gula darah (gula darah . Penebalan membran basalis tubulus
o Atrofi tubulus
puasa > 1 4G- I 60 mgl dl [7,7 -8, 8 mmot/l] A I C >7 -8yo o Fibrosis interstisial
);
. faktor-faktorgenetis
. kelainan hemodinamik (peningkatan aliran darah ginjal
dan laju filtrasi glomerulus, peningkatan tekanan
TATA!.AKSANA
inhaglomerulus)
. hipertensi sistemik
. Evaluasi. Pada saat diagnosa diabetes melitus ditegakkan,
sindrom resistensi insulin (sindroma metabolik)
. kemungkinan adanya pemrrunan fungsi ginjal juga harus
keradangan
. diperiksa, demikian pula saat pasien sudah menjalani
perubahan permeabilitas pembuluh darah
. pengobatan rutin. Pemantauan yang dianjurkan oleh
asupan protein berlebih
. American Diabetes Association (ADA) adalah
gangguan metabolik (kelainan metabolisme polyol,
pemeriksaan terhadap adanya mikroalbuminuria serta
pembentukan advanced glycation end products,
penentuan kreatinin serum dan klirens kreatinin (Tabel 4).
peningkatan produksi sitokin)
Untuk mempermudah evaluasi, NKI menganjurkan tekanan darah (diet rendah garam, obat antihipertensi);
perhitungan laju frltrasi glomerulus dengan menggunakan 3 ). perbaikan fungsi ginj al (diet rendah protein, pemberian
rumus dari Cockroft -Gault yaitu: Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor IACE-II danl
atatt Angiotensin Receptor Blocker [ARB]); a).
(140 - umur) x Berat Badan pengendalian faktor-faktor ko-morbiditas lain
Klirens x (0,85untukwanita) (pengendalian kadar lemak, mengurangi obesitas dll).
Kreatinin* 72 x Kreatinin Serum Terapi non farmakologis nefropati diabetikberupa gaya
*Glomerular Filtration Rate I laju filtrasi glomerulus hidup yang sehat meliputi olah raga rutin, diet,
menghentikan merokok serta membatasi konsumsi alkohol.
(GFR) dalam mU merntl 1,7 3 rfi Olah raga rutin yang dianjurkanADA adalah berjalan 3-5
Sebagian besar kasus proteinuria yang timbul pada km/hari dengan kecepatan sekitar 10- 12 menit/km, 4 sampai
pasien diabetes adalah diabetik nefropati. Tetapi harus 5 kali seminggu. Pembatasan asupan garamadalah4-5 gl
tetap disadari bahwa ada kasus-kasus tertentu yang hari (atau 68-85 meq/hari) serta asupan protein hingga 0,8
memerlukan evaluasi lebih lanjut, terutama jika ada glkglberat badan ideal/hari.
gambaran klinis dan hasil pemeriksaan laboratorium yang Target tekanan darah pada nefropati diabetik adalah
mengarah kepada penyakit-penyakit glomerulus non- <130/80 mmHg (Tabel 5). Obat antihipertensi yang
diabetik (hemahria makroskopik, casl sel darah merah dll), dianjurkan adalahACE-I atauARB, sedangkan pilihan lain
atau kalau timbul azotemia bermakna dengan proteinuria adalah diuretika, kemudian beta-blocker atau,
derajat sangat rendah, tidak ditemukannya retinopati calcium-channel blocker.
(terutama pada diabetes melitus tipe 1), atau pada kasus Walaupun pasien nefropati diabetik memiliki tekanan
proteinuria yang timbul sangat mendadak serta tidak darah normal, penelitian mutakhir menunjukkan bahwa
melalui tahapan perkembangan nefropati. Pada kasus- pemberian ACE-I dan ARB dapat mencegah laju
kasus seperti ini, dianjurkan pemeriksaan melalui biopsi penurunan fungsi ginjal. Diperkirakan bahwa 6fek ini
ginjal (Gambar 4). dicapai akibat penurunan tekanan darah, penurunan
Terapi. Tatalaksana nefropati diabetik tergantung pada tekanan intraglomerulus, peningkatan aliran darah ginjal,
tahapantahapan apakah masih normoalbuminuria, sudah penurunan proteinuria, efek natriuretik serta pengurangan
terjadi mikroalbuminuria atau makroalbuminuria, tetapi proliferasi sel, hipertrofi, ekspansi matriks, sitokin dan
pada prinsipnya, pendekatan utama tatalaksana nefropati sintesa growth factor, disamping hambatan aktivasi,
diabetik adalah melalui : 1). pengendalian gula darah proliferasi dan migrasi makrofag, serta perbaikan
(olahraga, diet, obat anti diabetes); 2). pengendalian sensitivitas terhadap insulin.
Gambar 4. Evaluasi klinis nefropati diabetik. (Disadur dari Vora JP & lbrahim M'. Clinical manifestations and natural history
of diabetic nephropathy, 2003)
1946 MEIABOLIKENDOI(RIN
Pada pasien-pasien yang peilrrunan fungsi ginjalnya DeFronzo RA: Diabetic nephropathy, in Lebovitz HE (ed): Therapy
be{alan terus, maka saat laju filtrasi glomerulus mencapai for diabetes mellitus and related disorders, 4ft ed, American Dia-
l0 - 12 ml/menit (setara dengan klirens kreatinin < 15 ml/ betes Associatiot, 2004, p. 369.
menit atau serum kreatinin > 6 mg/dl) dianjurkan untuk Haneda M, Koya D, Kikkawa: Mesangial cell dysfunction as a patho-
memulai dialisis (hemodialisis atau peritoneal dialisis), genesis of diabetic nephropathy, in Tomino Y (ed): Diabetic
walaupun masih ada perbedaan pendapat mengenai kapan nephropathy in Japan. From bench to bedside. Tokyo; Karger:
2001. p.16.
sebaiknya terapi pengganti ginjal ini dimulai. Pilihan The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Inves-
pengobatan gagal ginjalterminal yang lain adalah cangkok
tigators: Effects of ramipril on cardiovascular and microvascu-
ginjal, dan pada kasus nefropati diabetik di negara maju lar outcomes in people with diabetes mellitus: Results of the
sudah sering dilakukan cangkok ginjal dan pankreas HOPE study and MICRO-HOPE study. Lancet 2000;355: 253.
sekaligus. Lubis HR: Penanganan dini untuk memperlambat progresi penyakit
ginjal diabetik. The 5th Jakarta Nephrology and Hypertension
Rujukan. BaikADAmaupun ISN dan NKI menganjurkan Course and Symposium on Hypertension. Jakarta: 2005.
rujukan kepada seorang dokter yang ahli dalam perawatan Mogensen CE: Nephropathy and hypertension in diabetic patient,
nefropati diabetikjika laju frltrasi glomerulus mencapai < 60 in: Belfrore F, Mogensem CE (eds): New concept in diabetes and
mllmen/1,73m2, atau jika ada kesulitan dalam mengatasi its treatment. Bazel, Karger,2000. p.52.
hipertensi atau hiperkalemia, serta rujukan kepada National Kidney Foundation: K.TDOQI Clinical Practice Guidelines
for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and
konsultan nefrologijika laju filtrasi glomerulus mencapai <
Stratification. Am J Kidney Dis 2002;39:S1.
30 mVmen/l,73m2, atau lebih awal jika pasien berisiko National Kidney Foundation: IUDOQI Clinical Practice Guidelines
mengalami penurunan fungsi ginjal yang cepat atau on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic
diagnosis dan prognosis pasien difagukan. Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2004;43:S1.
Powers AC: Diabetes Mellitus, in Kasper DL et.al (eds): Harrison's
Principles of Internal Medicine, 16ti ed. New York: McGraw
Hill;2005. p.2ls2.
REFERENSI
Roesli RMA: Peran faktor risiko pada progresivitas penyakit ginjal
diabetik. The 5u Jakarta Nephrology and Hypertension Course
American Diabetes Association: Standards of medical care in diabe-
and Symposium on Hypertension. Jakarta: 2005.
tes (Position statement). Diabetes Carc, 2004; 27(Suppl. l):S 1 5.
Schrier et a1 (eds): The role of hypertension in progression of chronic
American Diabetes Association: Nephropathy in diabetes (Position
renal disease, in: Essential atlas of nephrology. Philadelphia:
statement). Diabetes Care, 2004; 27(Supp1. l):S79.
Lippincott Williams & Wilkins; 2001.p.153.
Brownlee M: Mechanisms of hyperglycemic damage in diabetes, in:
Situmorang TD: Perjalanan klinik penyakit ginjal diabetik. The 5th
Kahn CR (ed): Atlas of diabetes. Science Press Ltn;2000, p.l2l.
Jakarta Nephrology and Hypertension Course and Symposium
Car SJ: Management of end-stage renal disease in diabetes, in Johnson
on Hypertension. Jakarta: 2005.
RJ et al (eds): Comprehensive Clinical Nephrol, 2"d ed. St
Skyler JS: Microvascular complications, retinopathy and
Louis:Mosby; 2001. p.451.
nephropathy. Endocrinol. Metab. Clin. North. Am 2001;30:833.
Chobanian AV et al: The Seventh report of the Joint National
The UK Prospective Diabetes Study Group: Tight blood pressure
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treat-
control and risk of macrovaScular and microvascular
ment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;
complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ
289:2560,
1998;317:703 .
Cooper ME, Gilobert RE: Pathogenesis, prevention, and treatment
Vora JP, Ibrahim AAH: Clinical Manifestation and natural history
of diabetic nephropathy, in Johnson RJ et al (eds): Comprehen-
of diabetic nephropathy, in Johnson RJ et al (eds): Comprehen-
sive Clinical Nephrology, 2"d ed. St Louis: Mosby; 2001,p.439.
sive Clinical Nephrology, 2"d ed. St Louis: Mosby; 2001. p.425.
The DCCT / EDIC Research Group: Retinopathy and nephropathy
Wolf G Ritz E: Diabetic nephropathy in type 2 diabetes.
in patients with type 1 diabetes four years after a trial of inten-
Prevention and patient management. J. Am. Soc. Nephrot
sive therapy. N Eng J Med 2000; 342:381.
2003;14:2.
304
NEUROPATI DIABETIK
Imam SubeKi
1947
1948 MEIABOIJI(ENDOKRIN
. Menurut perjalanan penyakitnya, ND dibagi menjadi: dengan jawaban tidak ada keluhan neuropati saja tidak
- neuropati fungsionaVsubklinis, yaitu gejala yang cukup untuk mengeluarkan kemungkinan adanya
muncul sebagai akibat perubahan biokimiawi. Pada neuropati.
fase ini belum ada kelainan patologik sehingga masih Pada evaluasi tahunan, perlu dilakukan pengkajian
reversibel. terhadap: 1). refleks motoik;2). fungsi serabut sarafbesar
- neuropati struktural/klinis, yaitu gejala timbul dengan tes kuantifikasi sensasi kulit seperti tes rasa getar
sebagai akibat kerusakan struktural serabut saraf. (biotesiometer) dan rasa tekan (estesiometer dengan filamen
Pada fase ini masih ada komponen yan greversible. mono Semmes-Weinstein); 3). fungsi serabut saraf kecil
- kematian neuron/tingkat lanjut, yaitu terjadi dengan tes sensasi suhu; 4). unhrk mengetahui dengan
penurunan ke padatan serabut saraf akibat kematian lebih awal adanya gangguan hantar sarafdapat dikerjakan
neuron. Pada fase ini sudah irueversible. Kerusakan elektromiografi.
serabut saraf pada umumnya dimulai dari distal Benhrk lain ND yang juga sering ditemukan ialah neuropati
menuju ke proksimal, sedangkan proses perbaikan otonom (parasimpatis dan simpatis) atat diabetic
mulai dari proksimal ke distal. Oleh karena itu lesi autonomic neuropathy (DAN).
distal paling banyak ditemukan, seperti . Uji komponen parasimpatis DAN dilakukan dengan :
polineuropati simetris distal. 1). Tes respons denyut jantung terhadap maneuver
. Menurut jenis serabut saraf yang terkena lesi: valsava; 2). Variasi denyut jantung (interval RR) selama
napas dalam(denyutjantung maksimum-minimum
NeuropatiDifus . Uji komponen simpatis DAN dilakukan dengan : 1).
. Polineuropatisensori-motorsimetrisdistal, Respons tekanan darah terhadap berdiri (penurunan
. Neuropati otonom : Neuropati sudomotor, Neuropati sistolik); 2). Respons tekanan darah terhadap
otonom kardiovaskular, Neuropati gastrointestinal, genggaman (peningkatan diastolik).
Neuropati genitourinaria
. Neuropati lower limb motor simetris proksimal
(amiotopi) PENGELOI-AAN
Complications Trial (DCCT), Kumamoto Study danlJ nited Pedoman pengelolaan ND dengan nyeri, yang dianjurkan
Kingdom Prospective Diabetes .S/adl (UKPDS) ialah:
membuktikan bahwa dengan mengendalikan glukosa darah, . NSAID (ibuprofen 600mg4xlhai, sulindac 200mg 2xl
komplikasi kronik diabetes termasuk neuropati dapat ha.i)
dikurangi. Pada DCCI kelompok pasien dengan terapi . antidepresan trisiklik (amitriptilin 50- l50mg malam hari,
intensif yang berhasil menurunkan HbAlc dair 9 ke 7%o, l0OngAari, nortriptilin 50- I 50mg malam hari,
telah menurunkan risiko timbul dan berkembangnya paroxetine 4Omg/hari)
komplikasi mikrovaskular, termasuk menurunkan risiko . antikonvulsan (gabapentin 900mg 3xhar\ karbamazepin
timbulnya neuropati sebesar 60Yo dalaml tahun. Pada studi 2}fimg4x/harl)
Kumamoto, suatu penelitian mirip DCCT tetapi pada DM . antiaritrnia(mexilletin 150450m9/hari)
tipe 2,juga membuktikan bahwa dengan terapi intensif . topikal: capsaicin 0,075Yo4x/hai,fliryhenazine lmg 3xl
mampu menurunkan risiko komplikasi, termasuk perbaikan hati, lranscutaneous electrical nerve stimulation.
kecepatan konduksi sarafdan ambang rangsang vibrasi.
Dalam praktek sehari-hari, jarang ada obat tunggal
Demikian juga dengan UKPDS yang memberikan hasil
mampu mengatasi nyeri neuropati diabetes. Meskipun
sempa dengan 2 studi sebelumnya.
demikian, pengobatan nyeri umumnya dimulai dengan obat
anti-depresan atau anti-konvulsan tergantung ada tidaknya
Terapi Medikamentosa efek samping. Dosis obat dapat ditingkatkan hingga dosis
Sejauh ini, selain kendali glikemik yangketat,belum ada maksimum atau sampai efek samping muncul. Kadang-
bukti kuat suatu terapi dapat memperbaiki atau mencegah kadang kombinasi anti-depresan dan anti-konvulsan cukup
neuropati diabetik.a Namun demikian, untuk mencegah efektif. Bila dengan regimen ini belum atau kurang ada
timbulnya atau berlanjutnya komplikasi kronik DM perbaikan nyeri, dapat ditambahkan obat topikal. Bila tetap
ini sedang diteliti penggunaan
termasuk neuropati, saat tidak atau kurang berhasil, kombinasi obat yang lain dapat
obat-obat yang berperan pada proses timbulnya dilalokan.
komplikasi kronik diabetes, yaitu:
. golongan aldose reductase inhibitor, yang berfungsi
Edukasi
menghambat penimbunan sorbitol dan fruktosa
. Disadari bahwa perbaikan total sangat jarang terjadi,
penghambat ACE
. sehingga dengan kenyataan seperti itu, edukasi pasien
neurotropin
menjadi sangat penting dalam pengelolaan nyeri ND.
- Nerve growth factor Target pengobatan dibuat serealistik mungkin sejak awal,
- Brain-derived neurotrophic factor
. alpha Lipoic Acid, xratu antioksidan kuat yang dapat
dan hindari memberi pengharapan yang berlebihan. Perlu
penjelasan tentang bahaya kurang atau hilangnya sensasi
membersihkan radikal hidroksil, superoksida dan
rasa di kaki, perlunya pemeriksaan kaki pada setiap
peroksil serta membentuk kembali glutation.
. penghatrhat protein kinase C
pertemuan dengan dokter, dan pentingnya evaluasi secara
. Gangiiosides, merupakan komponen utama membran
teratur terhadap kemungkinan timbulnya ND pada pasien
DM.
sel
. Gamma linoleic acid (GLA), suatu prekursor membran
fosfolipid
. Aminoguanidin, bertrrngsi menghambat pembentukan KES!MPULAN
AGEs
. Human intravenous immunoglobulin, memperbaiki Neuropati diabetik merupakan salah satu komplikasi kronik
gangguan neurologik maupun non neurologik akibat
DM dengan prevalensi dan manifestasi klinis amat
bervariasi. Dari 4 faktor (metabolilg vaskular, imrn danNGF)
penyakit autoimun.
yang berperan pada mekanisme patogenik ND,
Sedangkan untuk mengatasi berbagai keluhan nyeri, hiperglikemia berkepanjangan sebagai komponen faktor
sangat dianjurkan untuk memahami mekanisme yang metabolik- merupakan dasar utama patogenesis ND.
mendasari keluhan nyeri tersebut, antara lain aktivasi Oleh karena itu, dalam pencegahan dan pengelolaan
reseptor N-methyl-D-aspartate (NMDA) yang berlokasi ND pada pasien DM, yang penting ialah diagnosis diikuti
di membran post sinaptik spinal cord dan pengeluaran pengendalian glukosa darah dan perawatan kaki sebaik-
substance P dari serabut saraf besar A yang berfungsi baiknya. Usaha mengatasi keluhan nyeri pada dasarnya
sebagai neuromodulator nyeri. Manifestasi nyeri dapat bersifat simtomatis, dilakukan dengan memberikan obat
berupa rasa terbakar; hiperalgesia; alodinia, nyeri menjalar yang bekerja sesuai mekanisme yang mendasari keluhan
dll. Pemahaman terhadap mekanisme nyeri penting agar nyeri tersebut. Pendekatan nonfarmakologis termasuk
dapat memberi terapi yang lebih rasional, meskipun terapi edukasi sangat diperlukan, mengingat perbaikan total sulit
nyeri neuropati diabetik pada dasamya bersifat simtomatis. bisa dicapai.
NEUROPATIDIABTITIK 19s1
1952
DIABETES MELITUS GESTASIOII,AL
1953
s
e
: s
E
G
3
E .g
E G
o E
Y o
Y
05 10 15 20 '25 '30 ',35 40 ',45 '50 ',55 ',60 '65 ',70 ',75 '80 85 05 10 15 20 25 30 35 40',45'50',55 60 65 70 75 80 85
Tahun Tahun
Gambar 1. GambarA memperlihatkan penurunan kematian ibu yang tajam setelah era insulin, dan gambar B tampak
penurunan kematian perinatal yang lebih lambat setelah era insulin dibandingkan dengan kematian ibu
IJ
Normat
- TTGO-2jam
Penelitian di Makassar olehAdamdari20T4 wanita hamil
yang diskrining ditemukan prevalensi 3,0o/o pada mereka
yang berisiko tinggi dan hanya 1,2%o pada mereka yang
100 (75) gr glukosa
tanpa risiko. Sebaiknya semua wanita hamil harus
dilakukan skrining untuk diabetes melitus gestasiohal.
Beberapa klinik menganjurkan skrining diabetes melitus
Gambar 2. Tes toleransi glukosa oral 2 jam
gestasional hanya dilakukan pada mereka dengan risiko
dengan beban glukosa 75 g
tinggi diabetes melitus gestasional. Pada mereka dengan
risiko tinggi, skrining sebaiknya sudah dimulai pada saat
pertama kali datang ke klinik tanpa memandang umur
KRITERIA DIAGNOSIS MENURUT WHO kehamilan. Apabila hasil tes normal, maka perlu dilakukan
tes ulangan pada minggu kehamilan antara24-28 minggu.
WHO dalam buku Diagnosis and classification of Sedang pada mereka yang tidak berisiko tinggi tidak perlu
Diabetes mellitus tahun 1999 menganjurkan untuk dilakukan skrining.
diagnosis diabetes melitus gestasional harus dilakukan
Faktor risiko DMG yang dikenal adalah:
tes toleransi glukosa oral dengan beban glukos a 7 5 gram.
a. Faktor risiko obstetri
Kriteria diagnosis sama dengan yang bukan wanita hamil
Riwayat keguguran beberapa kali
yaitu puasa > 126 mgldl dan dua jam pasca beban > 200
Riwayat melahirkan bayi meninggal tanpa sebab jelas
mg/dl, dengan tambahan mereka yang tergolong toleransi
Riwayat melahirkan bayi dengan cacat bawaan
glukosa terganggu didiagnosis juga sebagai diabetes
Riwayat melahirkan bayi > 4000 gram
melitus gestasional. (Tabel 2)
Riwayatpre eklamsia
Polihidramnion
b. Riwayatumum
Usia saat hamil > 30 tahun
Glukosa plasma puasa
Normal <110 mgidl Riwayat DM dalam keluarga
Glukosa puasa terganggu > 110 mg/dl - < 126 mg/dl Riwayat DMG pada kehamilan sebelumnya
Diabetes melitus > 126 mg/dl Infeksi saluran kemih berulang saat hamil
Glukosa plasma 2 jam setelah pemberian 75 gram glukosa
oral Di Indonesia, untuk dapat meningkatkan diagnosis lebih
Normal < 140 mg/dl baik, Perkeni menyarankan untuk melakukan penapisan
Toleransi glukosa terganggu > 140 mg/dl - < 200 mg/dl pada semua ibu hamil pada pertemuan pertama dan
sedang puasa < 126 mg/dl
mengulanginya pada usia kehamllan26-28 minggu apabila
Diabetes melitus 2 200 mg/dl
hasilnya negatif.
Dinyatakan diabetes melitus gestasional bila glukosa plasma puasa 2
126 mgldl dan/atau 2 jam setelah beban glukosa > 200 mg. atau Perkeni memodifikasi cara yang dianjurkan WHO
toleransi glukosa terganggu Definition, Daagnosls and classification of dengan menganjurkan pemeriksaan TTGO menggunakan
diabetes mellitus and its complications. Repoft of a WHO Consultation.
World Health Organization, Geneva 1999 (Tech Rep Ser 894) 75 gram glukosa dan penegakan diagnosis cukup melihat
1955
DIABETES MELXTUS GESTASIOI,TAL
hasil pemeriksaan glukosa d arah 2 jam pasca pembebanan berolah ruEa agar dapat mendeteksi kontraksi subklinis
glukosa. Seperti yang tercantum pada consensus Perkeni dan bila ada segera menghentikan olah raganya. Namun,
2006, persiapan TTGO adalah sebagai berikut: mengingat dampak positif yang didapat dengan berolah
- Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti raga (penurunan Alc, glukosa puasadan I jam post pran-
kebiasaan sehari-hari (dengan karbohidrat yang cukup) dial), ADA menyarankan untuk melanjutkan aktifits fisik
dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa. sedang pada ibuhamil tanpa kontraindikasi medis maupun
- Berpuasapaling sedikit delapanjam (mulai malamhari) obstetric.
sebelum pemeriksaan, minum air putih tanpa gula tetap Sasaran glukosa darah yang ingin dicapai adalah
diperbolehkan. konsentrasi glukosa plasma puasa puasa < 105 mg/dl dan
- Diberikan glukosa 75 gramyatgdilarutkan dalam250 dua jam setelah makan < 120 mgldL Apabila sasaran
ml air dan diminum dalam waktu lima menit. tersebut tidak tercapai maka perlu ditambahkan insulin.
- Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah Beberapa klinik menganjurkan apabila konsentrasi glukosa
untuk pemeriksaan dua jam setelah minum larutan plasma puasa > 130 mg/dl dapat segera dimulai dengan
glukosa selesai insulin (Gambar 3).
- Diperiksa konsentrasi glukosa darah 2 jam sesudah
beban glukosa
- Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap
. cDP < 130 mg/dl GDP > 130 mg/dl
beristirahat dan tidak merokok.
Kendali glikemik ketat sangat dibutuhkan pada semua toleransi glukosa pasca melahirkan pada kelompok wanita
wanita diabetes melitus dengan kehamilan. penting sekali hamil dengan gangguan toleransi glukosa selama
memantau glukosa darah sendiri oleh pasien di rumah, kehamilan. Hasil studi tersebut menyarankan untuk
terutama pada mereka yang mendapat suntikan insulin. mengulang pemeriksaan skrining TTGO pada 6 minggu
Pasien perlu dibekali dengan alat meter (Reflectance meter) post parhrm dan setiap tahun setelahnya. Studi di Ujung
untuk memantau glukosa darah sendiri di rumah. Pandang dengan lama pemantauan selama 6 tahun pada
Penggunaan HbAlc sebagai pemantauan belum 46 wanita pasca DMG melaporkan angka kejadian DM tipe
menunjukkan dampak yang signifikan dalam kendali 2 dan toleransi glukosa terganggu sebesar 56,6%.
glukosa darah. Mengingat diabetes melitus gestasional mempunyai
risiko tinggi untuk mendapat diabetes melitus di kemudian
hari, maka disepakati agar enam minggu pasca persalinan
KOMPLIKASI PADA IBU DAN ANAK harus dilakukan tes toleransi glukosa oral untuk
mendeteksi adanya diabetes melitus, glukosa puasa
Dibandingkan dengan diabetes melitus pragestasional, terganggu, atau toleransi glukosa terganggu. Apabila hasil
komplikasi pada ibu hamil diabetes melitus gestasional tes toleransi glukosa oral normal, maka dianjurkan untuk
sangat kurang. Komplikasi dapat mengenai baik ibu tes ulangan setiap tiga tahun. Bagi mereka dengan glukosa
maupun bayinya. Komplikasi yang dapat ditemukan pada puasa terganggu dan toleransi glukosa terganggu harus
ibu antara lain preeklamsi, infeksi saluran kemih, persalinan dilakukan tes ulangan setiap tahun. Perlu dilakukan studi
seksio sesaria, dan trauma persalinan akibat bayi besar. epidemiologis untuk menghitung kekerapan kejadian TGT
Hasil penelitiain di Ujung Pandang dari 40 pasien diabetes dan DM tipe 2 pada subyek DMG dan faktor-faktor yang
melitus gestasional yang dipantau selama3,5 tahun, seksio dapat dijadikan prediktornya, mengingat ras Asia memiliki
sesaria dilakukan sebanyak 17,5yo. risiko kejadian DMG lebih tinggi dibandingkan ras kaukasia
Komplikasi pada bayi antara lain makrosomia, hambatan dan perubahat gaya hidup yang mengarah ke sedenter
pertumbuhan janin, cacat bawaan, hipoglikemia, pada dekade terakhir.
hipokalsemia dan hipomagnesemia, hiperbilirubinemia,
polisitemia hiperviskositas, sindrom gawat napas neona-
tal. Komplikasi yang paling sering adalah terjadinya REFERENS!
makrosomia, hal ini mungkin karena pada umumnya
diabetes melitus gestasional didiagnosis agak terlambat Adam JMF. Diabetes melitus gestasional: inseidens, karakteristik ibu
terutama di negara kita. dan hasil perinatal. Penelitian Universitas Hasanuddin, 1989
Selain komplikasi jangka pendek, juga teradapat American Diabetes Association. Clinical practice recommendations.
komplikasi jangka panjang. Pada anak. dapat terjadi Diagnosis and classifrcation of diabetes me1litus. Diabetes Care
2004;27 (suppl 1): Ss - S10.
gangguan toleransi glukosa, diabetes dan obesitas,
Buchanan T. Gestational diabetes mellitus. Therapy for diabetes
sedangkan pada ibu adalah gangguan toleransi glukosa mellitus and related disorders 4th ed. Lebovitz HE (ed), 1992:
sampaiDM. 20-8.
Konsensus diagnosis dan penatalaksanaan diabetes melitus
gestasional. Persatuan Endokrinologi Indonesia, 1997.
Metzger BE, Coustan DR (Eds): Proceedings of the fourth interna-
PEMANTAUAN PASCA PERSALINAN tional workshop - conference on gestational diabetes mellitus.
Daibetes Care 1998; 21 (suppl 2):Bl -8167.
Mestman et al (1972)meneliti kekerapankejadian gangguan Reece EA. The history of diabetes mellitus. Diabetes mellitus in
toleransi glukosa pasca persalinan sampai dengan lima pregnancy 2nd ed. Reece EA, Coustan DR, 1995; 1 - 10.
Report of a WHO Consultation. World Health Organization, Geneva
tahun kemudian pada 360 wanita hamil. Pada masa
1999 (Tech Rep Ser 894)
kehamilan, sebanyak 51 subyek (14,2%) memiliki Weiss PAM. Gestational diabetes: a survey and the graz approach to
peningkatan glukosa darah puasa, l8l subyek (50,3%) diagnosis and therapy. Weiss PAM, Coustan DR (eds). Gesta-
memiliki hasil pemeriksaan TTGO abnormal, 90 subyek tional Diabetes 1988; I - 55.
(25%) memiliki hasil positif pada Prednisolone Glucose Mestman JH, Aaderson GV, Guadalupe V. Follow up study of 360
Tblerance ksl (PGTT) dan 38 subyek (10,5%) sisanya subjects with abnormal carbohydrate metabolism during preg-
normal. Pada kelompok dengan GDP menrns<at,hanya2%o nancy. Obstetric Gynecology 1972;39 (3): 421-5.
Retnakaran R, Hanley AJG, Connely PW, Sermer M, Zinman B.
yang menunjukkan pemeriksaan GDP, TTGO dan PGTT
Ethnicity modifies the effect of obesity on insulin resistance in
normal selama pemantauan post partum hingga 5 tahun pregnancy: A comparison ofAsian, South Asian and Caucasian
kemudian. Sedangkan pada kelompok TTGO abnormal, women. J Clin Endocrinol Metab 2006; 9l:93-7.
PGTT positif dan normal, pada periode pemantauan, Setji TL, Brown AJ, Feinglos MN. Gestational Diabetes Mellitus.
sebany ak 22,6Yo; 47,7 Yo dan 89%o tetap menunjukkan hasil Clinical diabetes 2005; 23l.17-24
normal. Ini menunjukkan tingginya kekerapan gangguan
307
DIABETES MELITUS DALAM PEMBEDAHAN
Supaftondo
Dengan bertambahnya jumlah penduduk berusia lanjut di Tindakan bedah mayor menimbulkan reaksi stres yang
seluruh dunia, jumlah pengidap diabetes melitus tipe 2 besar, mengakibatkan penghentian makan dan biasanya
yang terutama ditemukan pada usia dewasa tua juga berarti membuka rongga perut, dada dan tengkorbk.
bertambah. Tindakan bedah minor biasanya menggunakan bius
Hal ini terungkap pada survei diAmerika Serikat yang setempat atau endoskopi dan biasanya kesempatan makan
menghasilkan kenaikan prevalensi DM tipe 2 dai 8,9o/o tidak terlalu lama mundumya. Sekarang tindakan dengan
( 1 976-
1 980) ke 12,3% (1988-1990). rawat siang kurang dari 14 jam juga termasukjenis minor.
Walaupun menggunakan batas umur yang berbeda, Penggolongan tindakan seperti ini berakibat cara kerja
survei epidemiologi di Jakarta juga menemukan peningkatan yang kurang ketat tentang penilaian pra bedah.
dai 1,7 Yoke 5,7 o/o dalamktrrnwaktu 1 0 tahun (1992 - 1993 Sebaiknya tindakan dianggap "berisiko tinggi" dan
dal200l-2002). "rendah", bergantung pada tingkat pengendalian glukosa
Peran pengetahuan tentang patofisiologi yang makin darah, jenis komplikasi yang ada dan sifat tindakan.
lengkap serta penggunaan obat antidiabetes yang
baru seperti analog insulin (insulin lispro, insulin
glargine) dan repaglinid, troglitason di samping PENILAIAN PRA BEDAH
obat lama, telah berhasil memperpanjang. umur
pengidap diabetes. Di antaranya mungkin bertambah Jenis Diabetes dan Tingkat Pengendalian Glukosa
jumlah pasien yang pada suatu saat perlu mengalami DM tipe I perlu insulin. Pada DM tipe 2 insulin kadang-
pembedahan. kadang dapat ditangguhkan sesudah tindakan singkat
Tanpa maksud mengecilkan segi persiapan mental pada selesai.
seseorang yang akan mengalami pembedahan, tulisan ini Periksalah catatarr konsentrasi glukosa darah,
mendahulukan aspek klinis operasi. konsentrasi glukosa sewaktu, fruktosamin (pengendalian
Tetap perlu diingatkan bahwa petunjuk yang 2-3 minggu sebelumnya), Hb^. (Pengendalian 2-3bulan
diterima oleh pasien yang akan menjalani tindakan di klinik sebelumnya). Catatan glukosa darah sebaiknya berupa
siang seperti endoskopi usus (tumor ganas?), konsentrasi puasa, postprandial dan sebelum makan'
angiografi koroner, pemasangan stent, umumnya Bila pengendalian tidak baik, pembedahan mungkin
menyebutkan supaya pasien datang dalam keadaan perlu diundur untuk menetapkan dosis baru insulin atau
puasa, menghentikan semua obat (termasuk insulin !). dosis insulin sesudah beralih dari obat hipoglikemiaa oral
Dengan sendirinya timbul hiperglikemia sesudah (oHo).
tindakan yang disebut tadi, suatu akibat yang tidak OHO kerja panjang seperti klorpropamid dan
perlu. glibenklamid harus diganti dengan OHO kerja pendek
Segi persiapan mental akan membahas perlunya tanpa metabolit yang bersifat hipoglikemiaa seperti
menghubungi dokter primer yang biasa menangani pasien gtipizia, gliklazid,atau OHO kerja sangat singkat seperti
diabetes ini. repaglinid.
1957
1958 MEf,ABOI.JKENT'OKRIN
Pengobatan
. Yangmemerlukaninsulin.
- Semua pasien yang menggunakan insulin sebelum
pembedahan perlu meneruskan insulin selama
tindakan.
- Pasien DM tipe 2 dengan diit dan OHO dan glukosa
darah puasa > 180 mg/dl, HbArc > 10olo. . GD < 80 mg/dl: hentikan insulin, bolus glukosa 50 % i.v. (25 ml).
. Yang kadang-kadang perlu insulin. Pasien DM tipe 2 Sesudah GD > 80 mg, infus insulin mulai lagi. Mungkin perlu
penyesuaian pedoman ini selanjutnya.
dengan diit dan OHO, glukosadarahpuasa < 180 mgl . Kebutuhan insulin berkurang: pasien dengan diit saja, OHO atau
dL HbAIC < 10% lamapembedahar<2 jamruangtubuh insulin
50 U sehari, penyakit endokrin lain.
tidak dibuka boleh makan sesudah operasi . Kebutuhan insulin naik: obesitas, sepsis, terapi steroid, cangkok
. Metformin harus dihentikan 2-3 hari sebelum ginjal, pintas koroner jantung.
pembedahan untuk mencegah asidosis laktat dan dapat
diganti dengan sulfonilurea sementara.
PEMBEDAHAN RAWATJALAN
Pemantauan Glukosa
Cara ini dapat menguntungkan pasien, karena ia dapat
Selama pembedahan konsentrasi glukosa harus ditetapkan
pulang sesudah tindakan bedah selesai. Walaupun
: 1). Sebelum induksi anestesia; 2). 30 menit sesudah
induksi; 3). Setiap 45 menit selama tindakan; 4). Pada akhir
tindakan termasuk bedah minor, ada kemungkinan
diperlukan anestesia umum. Dalam hal ini insulin perlu
tindakan; 5). 30 menit sesudah sadar; 6). Setiap jam selama
digunakan dan cara infus insulin sebaiknya dipakai. Jika
6 jam atau sampai boleh makan.
anestesia umum tidak diperlukan, pasien sebaiknya
Pemeriksaan glukosa lebih sering (iap 30 menit) bila
mendapat giliran sepagi mungkin, jadi sebelum atau
glukosa > 200 mg/dl dan tiap 1 5 muritjika < 80 mg/dl selama
sesudah makan pagi. Kalau ia harus menunggu lama,
anestesia.
penggunaan insulin lalu memakai cara infus insulin.
Pedoman untuktindakan bedahminortertera di bawah ini.
lnfus Glukosa
Tujuannya ialah pengendalian konsentrasi glukosa dan
pencegahan hipoglikemiaa. Juga sebagai pemasok energi ASUHAN PASCA.BEDAH
unhrkmenekanpembentukan gliserol dan asam lemak serta
mengurangi katabolisme protein, yang dapat menghambat Infus glukosa dan insulin dilanjutkan sampai pasien dapat
pemulihan. Laju infus 0,07 - 0,1 g glukosa/kg/jam temyata makan lagi dan kemudian kembali ke cara pengobatan
memadai. sebelumnya.
DIABETES MELITUS DAI.AM PEMBEDAHAN 1959
Bila infus insulin akan dihentikan, insulin subkutan emosional menghadapi "serangan" terhadap tubuhnya.
harus segera disuntikkan, karena insulin i.v. tidakberperan . pengetahuan tentang kejadian pasca bedah yang dapat
lagi sejak 30 menitpenghentian infus. Bagaimanakitamulai diperkirakan, menambah rasa mampu kendali pasien.
dengan terapi insulin pasca bedah ? . penjelasan tentang tugas dokter dan karyawan rumah
G avin memakai cara berikut : sakit selama masa pasca bedah dapat memberikan
. Hitung jumlah insulin selama24 jam(:dosis lama) gambaran tentang pertolongan yang dapat diharapkan.
. Dosis baru ialah 80- 100 % jumlah ini, diberikan sebagai
insulin reguler sebelum makan pagi (25 o/o), sebelum
makan siang (25 %) sebelum makan malam (25 %), PROSES PENJAJAGAN PERSETUJUAN
o/o)
s eb elum tidur (2 5 seb agai NPH.
. Tujuan : GD 120 -220 mg / dl. Diabetes melitus sudah sering ditemukan di Indonesia
. Diteruskan untuk mendapat dosis insulin tepat, atau seperti dijelaskan sebelum ini. Pasien tanpa komplikasi
dosis sebelum pembedahan. biasanya dikelola oleh dokter umum atau spesialis penyakit
dalam.
Bila timbul komplikasi akut dokter umum merujuk pasien
ke spesialis penyakit dalam. Jika masalahnya perlu
Pasien dengan insulin Pasien dengan OHO pembedahan rujukan diteruskan ke spesialis bedah
sesudah penjelasan awal disampaikan. Kerja sama antara
DM tipe 1 dan DM tipe 2 Hentikan OHO pagi
lnfus insulin Periksa GD sebelum dan dokter primer (dokter umum atau
ke tiga unsur : pasien -
GD diperiksa tiap 2-4 jam sesudah tindakan
Berikan OHO petang
- dokter konsulen (spesialis
spesialis penyakit dalam)
DM tipe 2 (< 50 U /hari) bedah) akan mempermudah tercapainya persetujuan.
Hentikan insulin intermediet Jarang perlu insulin
pagi, ganti dengan insulin Bila perlu berikan sesuai
requler pedoman ini :
GD lnsulin reguler (U)
(mg / dl) (subkutan tiap 6 jam) 1. Arti dan tujuan tindakan akan ditentukan dan dijelaskan
dalam bahasa awam.
<'120 0 2. Risiko, kendala, budaya dan masalah masa pemulihan
't20 - 160 4 akan dibeberkan sehingga semua keterangan yang
161 -200 6 diperlukan untuk penetapan keputusan oleh orang wajar,
201 -
240 8
disampaikan.
> 240 10
3. Kemungkinan cara pengobatan lain akan dijelaskan.
4. Semua pertanyaan pasien dijawab.
5. Barulah, persetujuan tanpa tekanan dapat diberikan.
Rockwell, 1979
t96r
1962 MEIABOIJKENDOICIN
ada pendidikan khusus untuk mengelola kaki diabetes klasifikasi mutakhir dianjurkan oleh International
(podiatrist, chiropodistbelum ada). Di samping itu, ketidak- Working Group on Diabetic Fool (Klasifikasi PEDIS
tahuan masyarakat mengenai kaki diabetes masih sangat 2003-lihat lampiran). Adanya klasifrkasi kaki diabetes
mencolok, lagi pula adanya permasalahan biaya yang dapat diterima semua pihak akan mempermudahpara
pengelolaan yang besar yang tidak terjangkau oleh peneliti dalam membandingkan hasil penelitian dari
masyarakat pada umumnya, semua menambah peliknya berbagai tempat di muka bumi. Dengan klasifikasi PEDIS
masalah kaki diabetes. akan dapat ditentukan kelainan apayang lebih dominan,
Di negara maju kaki diabetes memang juga masih vaskular, infeksi atau neuropatik, sehingga arah
merupakan masalah kesehatan masyarakat yang besar, pengelolaan pun dapat terhrju dengan lebih baik. Misalnya
tetapi dengan kemajuan cara pengelolaan, dan adanya suatu ulkus gangren dengan critical limb ischemia (P3)
klinik kaki diabetes yang aktif mengelola sejak pencegahan tentu lebih memerlukan tindakan untuk mengevaluasi dan
primer, nasib penyandang kaki diabetes menjadi lebih memperbaiki keadaan vaskularnya dahulu. Sebaliknya
cerah. Angka kematian dan angka amputasi dapat ditekan kalau faktor infeksi menonjol (I4), tentu pemberian
sampai sangat rendah, menurun sebanyak 49-85o/o dari antibiotik harus adekuat. Demikian juga kalau faktor
sebelumnya. Tahun 2005 International Diabetes Federa- mekanik yang dominan (insensitivefoot, S2), tentu koreksi
tion mengambil tema Tahun Kaki Diabetes mengingat untuk mengurangi tekanan plantar harus diutamakan.
pentingnya pengelolaan kaki diabetes untuk Suatu klasifikasi lain yang juga sangat praktis dan
dikembangkan. sangat erat dengan dengan pengelolaan adalah klasifikasi
Di RSUPN dr CiptoMangunkusumo, masalah kaki dia- yang berdasar pada perjalanan alamiah kaki diabetes
betes masih merupakan masalah besar. Sebagian besar @dmonds 2004-2005):
perawatan penyandang DM selalu menyangkut kaki dia- . Stagel:NormalFoot
betes. Angka kematian dan angka amputasi masih tinggi, . Stage 2: High Risk Foot
masing-masing sebesar 16 %o dat25 %o (dataRSUPNCM . Stage 3 : Ucerated Fool
tahun 2003). Nasib para penyandang DM pasca amputasi . Stage 4: Infected Foot
pun masih sangat buruk. Sebanyak 14,3 Yo akan meninggal . Stage 5 : Necrotic Fool
dalam setahun pasca amputasi,dan sebanyak 37 o/o akan . Stage 6 : Unsalvable Foot
meninggal 3 tahun pasca amputasi.
Unhtk stage I dan2, peran pencegahan primer sangat
penting, dan semuanya dapat dikefakan pada pelayanan
kesehatan primer, baik olehpo diatrist/chiropodlst maupun
PATOFISIOLOGI KAKI DIABETES
oleh dokter umum/dokter keluarga.
UnJl.k stage 3 dan 4 kebanyakan sudah memerlukan
Terjadinya masalah kaki diawali adanya hiperglikemia pada
di tingkat pelayanan kesehatan yang lebih
perawatan
penyandang DM yang menyebabkan kelainan neuropati
memadai umumnya sudah memerlukan pelayanan
dan kelainan pada pembuluh darah. Neuropati, baik
spesialistik.
neuropati sensorik maupun motorik dan autonomik akan
Unitk stage 5, apalagi stage 6, jelas merupakan kasus
mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot,
rawat inap, dan jelas sekali memerlukan suatu kerja sama
yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan
tim yang sangat erat, di mana harus ada dokter bedah,
distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan
utamanya dokter ahli bedah vaskularlahli bedah plastik
mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan
dan rekonstruksi.
terhadap infeksi menyebabkan infeksi mudah merebak
Untuk optimalisasi pengelolaan kaki diabetes, pada
menjadi infeksi yang luas. Faktor aliran darah yang kurang
setiap tahap harus diingat b erbagai faktor yang yang harus
juga akan lebih lanjut menambah rumitnya pengelolaan
dikendalikan, yaitu:
kaki diabetes (gambar patofisiologi terjadinya kaki
diabetes-lampiran).
' mechanical Control-Pressure Control
. metabolic Control
. vascular Control
. educational Control
KLASIFIKASI KAKI DIABETES . wound Control
. microbiological Control-Infection Control
Ada berbagai macam klasifrkasi kaki diabetes, mulai dari
yang sederhana seperti klasifikasi Edmonds dari Kingb Pada tahap yang berbeda diperlukan optimalisasi hal
College Hospital London, Klasifikasi Liverpool yang yang berbeda pula. Misalnya pada stadium I dan 2 tentu
sedikit lebih ruwet, sampai klasifikasi Wagner yang lebih saja faktor wound control dan infection control behtm
terkait dengan pengelolaan kaki diabetes, dan juga diperlukan, sedangkan untuk untuk stadium 3 dan
klasihkasi Texas yang lebih kompleks tetapi juga lebih selanjutnya tentu semua faktor tersebut harus dikendalikan,
mengacu kepada pengelolaan kaki diabetes. Suatu disertai keharusan adanya kerjasama multidisipliner yalg
KAKIDIABETES
1963
baik. Sebaliknya, untuk stadium I dan 2, peran usaha terj adinya ulkus karena faktor mekanik akan dapat dicegah.
pencegahan untuk tidak terjadi ulkus sangat mencolok. Penyuluhan diperlukan untuk semua kategori risiko
Peran rehabilitasi medis dalam usaha mencegah te{adinya tersebut: Untuk kaki yang kurang merasa/insensitif
ulkus dengan usaha mendistribusikan tekanan plantar kaki (kategori 3 dan 5), alas kaki perlu diperhatikan benar, untuk
memakai alas kaki khusus, serta berbagai usaha unhrk zon - melindungi kaki yang insensitif tersebut.
weight bearing lain merupakan contoh usaha yang yang Kalau sudah ada deformitas (kategori risiko 2 dan 5),
sangat bermanfaat untuk mengurangi kecacatan akibat perlu perhatian khusus meng€nai sepatu/alas kaki yang
deformitas yang terjadi pada kaki diabetes. dipakai, untuk meratakan penyebaran tekanan pada
kaki.
Untuk kasus dengan kategori risiko 4 (permasalahan
PENGELOLAAN KAKI DIABETES vaskular), latihan kaki perlu diperhatikan benar untuk
memperbaiki vaskularisasi kaki.
Pengelolaankaki diabetes dapat dibagimenjadi kelompok
2 Untuk ulkus y ang complicated, tenlt saja semua usaha
besar, yaitu pencegahan terjadinya kaki diabetes dan dan dana seyogyanya perlu dikerahkan untuk mencoba
terjadinya ulkus (pencegahan primer sebelum terjadi menyelamatkan kaki dan usaha ini masuk ke usaha
perlukaan pada kulit) dan pencegahat agar tidak terjadi pencegahan sekunder yang akan dibahas lebih lanjut di
kecacatan yang lebih parah (pencegahan sekunder dan bawah ini.
pengelolaan ulkus/gangren diabetik yang sudah terjadi).
PENCEGAHAN SEKUNDER
PENCEGAHAN PRIMER
Pengelolaan HolistikUlkus/Gangren Diabetik
Kiat-kiat Pencegahan Teriadinya Kaki Diabetes Dalam pengelolaan kaki diabetes, kerja sama'multi-
Penyuluhan mengenai terjadinya kaki diabetes sangat disipliner sangat diperlukan. Berbagai hal yang harus
penting untuk pencegahan kaki diabetes. Penyuluhan ini ditangani dengan baik agar diperoleh hasil pengelolaan
harus selalu dilakukan pada setiap kesempatan pertemuan yang maksimal dapat digolongkan sebagai berikut, dan
dengan penyandang DM, dan harus selalu diingatkan semuanya harus dikelola bersama:
kembali tanpa bosan. Anjuran ini berlaku untuk semua . mechanical Control-Pressttre Control
pihak terkait pengelolaan DM, baik para ners, ahli gizi, ahli . wound Control
perawatan kaki, maupun dokter sebagai dirigen . microbiological Control-Infection Control
pengelolaan. Khusus untuk dokter, sempatkan selalu . vascular Control
melihat dan memeriksa kaki penyandang DM sambil . metabolic Control
mengingatkan kembali mengenai cara pencegahan dan cara . educational Control
perawatan kaki yang baik. Berb agaikejadran/tindakan kecil
yang tampak sepele dapat mengakibatkan kejadian yang Untuk pengelolaan ulkus/gangren diabetik yang
mungkin fatal. Demikian pula pemeriksaan yang tampaknya
optimal, berbagai hal di bawah ini merupakan penjabaran
sepele dapat memberikan manfaat yang sangat besar.
lebih rinci dari keenam aspek tersebut pada tingkat
pencegahan sekunder dan tersier,yaitu pengelolaan
Periksalah selalu kaki pasien setelah mereka melepaskan
optimal ulkus/gangren diabetik
sepatu dan kausnya.
Keadaan kaki penyandang diabetes digolongkan Kontrol metabolik. Keadaan umum pasien harus
berdasar risiko terjadinya dan risiko besamya masalah yang diperhatikan dan diperbaiki. Konsentrasi glukosa darah
mungkin timbul. Penggolongan kaki diabetes berdasar diusahakan agar selalu senormal mungkin, untuk
risiko terjadinya masalah (Frykberg): 1). sensasi normal memperbaiki berbagai faktor terkait hiperglikemia yang
tanpa deformitas; 2). sensasi normal dengan deformitas dapat menghambat penyembuhan luka. Umumnya
atau tekanan plantar tinggi; 3). insensitivitas tanpa diperlukan insulin untuk menormalisasi konsentasi glukosa
deformitas; 4). iskemia tanpa deformitas; 5). kombinasi/ darah. Status nutrisi harus diperhatikan dan diperbaiki.
complicated: (a) kombinasi insensitivitas, iskemia danlatau Nutrisi yang baik jelas membantu kesembuhan luka.
deformitas, (b) riwayat adanya tukak, deformitas Charcot. Berbagai hal lain harus juga diperhatikan dan diperbaiki ,
Pengelolaan kaki diabetes terutama ditujukan untuk seperti konsentrasi albumin serum, konsentrasi Hb dan
pencegahan terjadinya tukak, disesuaikan dengan keadaan
derajat oksigenisasi jaringan. Demikian juga fungsi
risiko kaki. Berbagai usaha pencegahan dilakukan sesuai ginjalnya. Semua faktor tersebut tentu akan dapat
dengan tingkat besarnya risiko tersebut. Peran ahli menghambat kesembuhan luka sekiranya tidak diperhatikan
rehabilitasi medis terutama dari segi ortotik sangat besar
dan tidak diperbaiki.
pada usaha pencegahan terjadinya ulkus. Dengan
memberikan alas kaki yang baik, berbagai hal terkait Kontrol vaskular. Keadaan vaskular yang buruk tentu akan
1964 MEIABOLIKENDOIGIN
menghambat kesembuhan luka. Berbagai langkah bergantung pada berbagai faktor lain yang juga masih
diagnostik dan terapi dapat dikerjakan sesuai keadaan banyak jumlahnya.
pasien dan juga sesuai kondisi pasien. Umumnya kelainan Terapi hiperbarik dilaporkan juga bermanfaat untuk
pembuluh darah perifer dapat dikenali melalui berbagai cara memperbaiki vaskularisasi dan oksigenisasi jaringan luka
sederhana seperti: warna dan suhu kulit, perabaan arteri pada kaki diabetes sebagai terapi ajuvan. Walaupun
Dorsalis Pedis dan arteri Tibialis Posterior serta ditambah demikian masih banyak kendala untuk menerapkan terapi
pengukuran tekanan darah; Di samping itu saat ini juga hiperbarik secara rutin pada pengelolaan umum kaki
tersedia berbagai fasilitas mutakhir untuk mengevaluasi diabetes.
keadaan pembuluh darah dengan cara non-invasifmaupun
Wound control. Perawatan luka sejak pertama kali pasien
yang invasif dan semiinvasif, seperti pemeriksaan ankle
datang merupakan hal yang harus dikerjakan dengan baik
brachial index, ankle pressure, toe pressure,T:PO2, dart
dan teliti. Evaluasi luka harus dike{akan secermat mungkin.
pemeriksaan ekhodopler dan kemudian pemeriksaan
Klasifikasi ulkus PEDIS dilakukan setelah debridemen yang
arteriografi.
adekuat. Saat ini terdapat banyak sekali macam dressing
Setelah dilakukan diagnosis keadaan vaskularnya,
(pembalut) yang masing-masing tentu dapat dimanfaatkan
dapat dilakukan pengelolaan untuk kelainan pembuluh
sesuai dengan keadaan luka, danjuga letak luka tersebut.
darah perifer dari sudut vakular, yaitu berupa:
Dressingyarrg mengandung komponen zat penyerap seperti
carbonated dressing, alginate dressing akan bermanfaat
Modifikasi Faktor Risiko pada keadaan luka yang masih produktif. Demikian pula
. Stop merokok hydrophilic silver impregnated
. fiber dressing atau
Memperbaiki berbagai faktor risiko terkait aterosklerosis dressing akan dapat bermanfaat unhk luka produktif dan
. Hiperglikemia terinfeksi. Tetapi jangan lupa bahwa tindakan debridemen
. Hipertensi yang adekuat merupakan syarat mutlak yang harus
. Dislipidemia dikerjakan dahulu sebelum menilai dan mengklasikasikan
Walking Program - Latihan kaki merupakan domain htka. Debridementyangbaik dan adekuattentu akan sangat
usaha yang dapat diisi oleh jajaran rehabilitasi medik. membantu mengurangi jaringan nekrotik yang harus
dikeluarkan tubuh, dengan demikian tentu akan sangat
mengurangi produksi pus/cairan dari ulkus/gangren.
Terapi Farmakologis Berbagai terapi topikal dapat dimanfaatkan untuk
Kalau mengacu pada berbagai penelitian yang sudah
mengurangi mikroba pada luka, sqlerti cairan salin sebagai
dikerjakan pada kelainan akibat aterosklerosis di tempat
pembersih luka, atau yodine encer, senyawa silver sebagai
lain fiantung, otak), mungkin obat seperti aspirin dan lain
bagian dari dressing, dll. Demikian pula berbagai cara
sebagainya yang jelas dikatakan bermanfaat, akan debridemen non surgikal dapat dimanfaatkan untuk
bermanfaat pula untuk pembuluh darah kaki penyandang
mempercepat pembersihan jaringan nekrotik luka, seperti
DM. Tetapi sampai saat ini belum ada bukti yang cukup preparat enzim.
kuat untuk menganjurkan pemakaian obat secara rutin guna
Jika luka sudah lebih baik dan tidak terinfeksi lagi,
memperbaiki patensi pada penyakit pembuluh darah kaki
dressing seperti hydrocolloid dressing yang dapat
penyandang DM.
dipertahankan beberapa hari dapat digunakan. Tentu saja
untuk kesembuhan luka kronik seperti pada luka kaki
Revaskularisasi diabetes, suasana sekitar luka yang kondusif untuk
Jika kemungkinan kesembuhan luka rendah atau jikalau penyembuhan harus dipertahankan. Yakinkan bahwa luka
ada klaudikasio intermiten yang hebat, tindakan selalu dalam keadaan optimal, dengan demikian penyem-
revaskularisasi dapat dianjurkan. Sebelum tindakan buhan luka akan terjadi sesuai dengan tahapan yang harus
revaskularisasi diperlukan pemeriksaan arteriografi untuk selalu dilewati dalam rangka proses penyembuhan.
mendapatkan gambaran pembuluh darah yang lebih jelas, Selama proses inflamasi masih ada, proses
sehingga dokter ahli bedah vaskular dapat lebih mudah penyembuhan luka tidak akan beranj ak pada proses selan-
melakukan rencana tindakan dan mengerjakannya. jutnya yaitu proses granulasi dan kemudian epitelialisasi.
Untuk oklusi yang panjang dianjurkan operasi bedah Unhrk menjaga suasana kondusif bagi kesembuhan
pintas terbuka. Untuk oklusi yang pendek dapat dipikirkan luka dapat pula dipakai kasa yang dibasahi dengan salin.
untuk prosedur endovascular - PTCA. Pada keadaan Cara tersebut saat ini dipakai di banyak sekali tempat
sumbatan akut dapat pula dilakukan tromboarterektomi. perawatan kaki diabetes.
Dengan berbagai teknik bedah tersebut, vaskularisasi Berbagai sarana dan penemuan baru dapat
daerah distal dapat diperbaiki, sehingga hasil pengelolaan dimanfaatkan untvk wound control seperti: dermagraft,
ulkus diharapkan lebih baik. Paling tidak faktor vaskular apligraft, growth factor, protease inhibitor dsb, untuk
sudah lebih memadai, sehingga kesembuhan luka tinggal mempercepat kesembuhan luka, Bahkan ada dilaporkan
KAKIDIABETES 1965
terapi gen nntuk mendapatkan bakteri E coli yang dapat keluarganya diharapkan akan dapat membantu dan
menghasilkan berbagai faktor pertumbuhan. Ada pula mendukung berbagai tindakan yang diperlukan untuk
dilaporkan pemakaian maggot (belatung) lalat (lalat hijau) kesembuhan luk a y ang optimal.
untuk membantu membersihkan luka. Berbagai laporan Rehabilitasi merupakan program yang sangat penting
tersebut umumnya belum berdasar penelitian besar dan yang harus dilaksanakan untuk pengelolaan kaki diabe-
belum cukup terbukti secara luas untuk dapat diterapkan tes. Bahkan sejak pencegahan terjadinya ulkus diabetik
dalam pengelolaan rutin kaki diabetes. dan kemudian segera setelah perawatan, keterlibatan ahli
rehabilitasi medis sangat diperlukan untuk mengurangi
Microbiologicul control Data mengenai pola kuman perlu
k6cacatan yang mugkin timbul pada pasien. Keterlibatan
diperbaiki secara berkala untuk setiap daerah yang berbeda.
ahli rehabilitasi medis berlanjut sampai jauh sesudah
Di RS. Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta data terakhir amputasi, untuk memberikan bantuan bagipara amputee
memrnjukkan bahwa pada pasien yang datang dari luar,
menghindari terjadinya ulkus baru. Pemakaian alas kaki/
umumnya didapatkan infeksi bakteri yang multipel, anaeob
sepatu khusus untuk mengurangi tekanan plantar akan
dan anerob. Antibiotik yang dianjurkan harus selalu
sangat membantu mencegah terjadinya ulkus baru. Ulkus
disesuaikan dengan hasil biakan kuman dan resistensinya.
yang terjadi berikut memberikan prognosis yang jauh lebih
Sebagai acuan, dari penelitian tahun 2004 di RS. Dr.Cipto
buruk daripada ulkus yang pertama.
Mangunkusumo Jakarla, umumnya didapatkan pola kuman
yang polimikrobial, campuran gram positif dan gram negatif
serta kuman anaerob untuk luka yang dalam dan berbau. REFERENSI
Karena itu untuk lini pertama pemberian antibiotik harus
diberikan antibiotik dengan spektrum luas, mencakup American Diabetes Association Expert Committee. Report of the
Expert Committee on the Diagnosis and Classification of
kuman gram positif dan negatif (seperti misalnya golongan
Diabetes Mellitus. Diabetes Carc 1997 :20-1783-
sefalosporin), dikombinasikan dengan obat yang American Diabetes Association. Peripheral Arterial Diseas.e,.in People
bermanfaat terhadap kuman anaerob (seperti misalnya with Diabetes. Diabetes Carc 2003;26(12): 3333-41.
metqnidazsl). Boulton AJM. The Diabetic Foot. Medicine International
2002;2(1):36-40.
Pressure controL Jkatetap dipakai untuk be{alan (berarti Edmonds ME, Foster AVM, Sanders LJ. A Practical Manual of
kaki dipakai untuk menahan berat badan-weight bearing), Diabetic Footcare. Blackwell Publishing Ltd. 2004.
luka yang selalu mendapat tekanan tidak akan sempat Edmonds ME, Foster AVM. Managing the Diabetic Foot. Second
menyembuh, apalagi kalau luka tersebut terletak di bagian edition. Blackwell Pubiishing Ltd. 2005.
plantar seperti luka pada kaki Charcot. Peran jajatan Flakol PJ, Carlson M, Cherington A. Physiologic action of insulin.
rehabilitasi medis pada tsaha pressure control ini juga Dalam: Diabetes Mellltus. A Fundamental and Clinical Text.
LeRoith D, Taylor SI, Olefsky JM (eds)' Edisi ke-2. Philadel-
sangat mencolok.
phia: Lippincot- Williams & Wilkins; 2000. p.148-61
Berbagai cara untuk mencapai keadaan non weight- Giugliano D, Ceriello A. Paulisso G Oxidative stress and diabetic
bearing dapat dilakukan antara lain dengan: vascular complications. Diabetes Care 1996;19(3):257 -61.
. Removable cast walker International Working Group on the Diabetic Foot. International
. Total contact casting Consensus on the Diabetic Foot. Noordwijkerhout, the
. Temporary shoes Netherland 2003.
. Felt padding Kusmardi Suma{o. Hubungan gambaran klinis pasiendan jenis kuman
. Crutches
penyebab infeksi kaki diabetes. Tesis PPDS Ilrnu Penyakit Dalam
FKUI 2005.
. Wheelchair Levin ME. Pathogenesis and general management of foot lesions in
. Electric carts the diabetic patients. Dalam: Levin ME, O'Neal LW, Bowker
. Craddled insoles JH, Pfeifer MA, editors. The Diabetic Foot, Edisi 6, St Louis.
The CV Mosby CompanY 2001.
Berbagai cara surgikal dapat dipakai untuk mengurangi Perkeni. Konsensus Pengelolaan Diabetes Melitus di
tekanan pada luka seperti: l). Dekompresi ulkus/abses Indonesia. Jakarta:PB Perkeni; 2002.
dengan insisi abses, 2). Prosedur koreksi bedah seperti Retno Gustaviani. Data Perawatan Kaki Diabetes di Ruang Rawat
operasi untuk hammer toe, metatarsal head Inap Kelas 2 dan 3 RSUPN dr. CiptoMangunkusumo 2003'
resection, Achilles tendon lengthening, partial Sarwono Waspadji. Pengelolaan Kaki Diabetes Sebagai Suatu Model
Pengelolaan Holistik, Terpadu dan Komprehensif di Bidang Ilmu
calcanectomy.
Penyakit Dalam. Pidato pada Upacara Pengukuhan sebagai Guru
Education control. Edukasi sangat penting untuk semua Besar Tetap IPD FKUI 2004
tahap pengelolaan kaki diabetes. Dengan penyuluhan yang Sarwono Waspadji. Antibiotic choices in the infected diabetic foot/
ulcer. Acta Medica Indonesiam 2005;37(2): 94-101'
baik, penyandang DM dan ulkus/gangren diabetik maupun
1966 MEIABOLIKENT'OKRIN
LAMPIRAN
Tingkat
Stadium Klasifikasi PEDIS ,nfernational Consensus on the
Diabetic Foot20O3
Tanpa tukak Luka Luka Luka lmpaired 1 = None
.
sampar sampar Perfusion
i tendon atau tulang/
2 PAD + but not critical
kapsul sendi
i sendi 3 Critical limb ischemia
Size/Extent in
Dengan lnfeksl.... mm2
Tissue l= Superficial fullthickness, not deepdr
Loss/Depth than dermis
: ..Dengan lskemia... 2= Deep ulcer, below dermis, involving
subcutaneous structures, fascia,
D Dengan infeksi dan iskemia
muscle or tendon
!= All subsequent layers of the foot
involved including bone and or joint
lnfection 'l= No symptoms or signs of infection
l= lnfection of skin and subcutaneous
tissue only
o- Erythema > 2 cm or infection
involving subcutaneous structure(s)
No systemic sign(s) of inflammatory
response
4 = lnfection with systemic
manifestation:
Fever, leucocytosis, shift to the left
Metabolic instability
Hypotension,azotemia
lmpaired 1 = Absent
Sensation
2 = Present
Klasifikasi Wagner (Klasifikasi yang saat ini masih
j banyak dipakai)
nfeks
1967
1968 METABOLIKENDOKRIN
anatomis, fisiologis, dan biokimiawi menuju suatu titik mutasi DNA mitokondria (mtDNA), mengatakan bahwa
kehidupan maksimal sebagai seorang manusia pada telah lama diduga kalau metabolisme energi dan nutrisi
puncak kehidupan produktif. proses menua yang yang berlangsung dalam mitokondria berperan penting
berlangsung sesudah umur 30 tahun akan mengakibatkan dalam proses menua.
perubahan-perubahan anatomis, fi siologis dan biokimiawi Manusia dapat dipandang sebagai suatu mesin dengan
juga, tetapi menuju jalan penurunan kualitas hidup sebesar kehebatan susunan dan ketahanannya. Namun suatu
l%o tiap tahun. Selanjutnya Miller mengatakan bahwa mesin yang tanpa henti-hentinya menunaikan tugas yang
proses menua ini mengubah seorang dewasa sehat menjadi menjadi bebannya, cepat atau lambat akhirnya akan
seorang tua yangrapvh (frall), yang mengalami penurunan mengalami penyusutan, dan akhirnya cacat. Tingkat
dari hampir seluruh sistem fisiologis tubuh. penurunan ini kecacatan atau kerusakal yalg terjadi pada suatu mesin
akan meningkatkan kerentanan tubuh terhadap penyakit, tergantung kompleksitas komposisi mesin tersebut. Derajat
dan akhirnya meninggal dunia. Pada usia 60 tahun, proses paling rendah adalahkerusakan yang tidak dapat dielakkan
menua berjalan lebih cepat; sehingga memperlihatkan karena umur suatu bahan dasar dari salah safu komponen,
penurunan fisik yang tarnpak progresif. Menua, sedangkan tingkat tertinggi adalah kerusakan dari
karakteristis ditandai oleh kegagalan tubuh dalam beberapa komponen mesin yang mengampu satu fungsi.
mempertahankan homeostasis terhadap suatu stres Demikian pula yang terjadi pada proses menua, ada tiga
walaupun stres tersebut masih dalam batas-batas tingkatan sampai terjadinya kecacatan atau kerusakan.
fisiologis. Kegagalan mempertahankan homeostasis akan Kerusakan yang pertama pada tingkat sel, kedua pada
menurunkan ketahanan tubuh untuk hidup dan tingkat jaringan, dan akhimya pada tingkaf organ. Tingkat
mengakibatkan meningkatnya kemudahan kerusakan pada kerusakan tertinggi pada apabila terjadi pada berbagai
diri individu tersebut. Tiga fakta yang penting dalam organ yang mengampu satu fungsi. Salah satu contoh yang
biologi menua yaitu: pertama sifatnya yang universal dapat diibaratkan fungsi pada suatu mesin adalah firngsi
(semua yang hidup dimanapun juga akan mengalaminya), homeostasis glukosa.
kedta deteriorative (makinlama akan makin memburuk), Toleransi tubuh terhadap glukosa merupakan
dan yang ketiga walaupun memburuk tidakmenyebabkan manifestasi dari tanggung jawab beberapa komponen
berhentinya fungsi suaru sistem secara total. tubuh yang mengampu satu fungsi, yaitu fungsi ambilan
Tua adalah suatu keadaan yang dapat dipandang dari glukosa. Komponen yang dimaksud di atas adalah sel-sel
tiga sisi, yaitu sisi kronologis, biologis, dan psikologis. beta pankreas yang menghasilkan hormon insulin, sel-sel
Sesuatu dianggap atau dipandang tua apabila dinyatakan jaringan target yang menggunakan glukosa, sistem lain
telah berumur lama. Hal tersebut pertama kali dilontarkan seperti sistem saraf dan peran hormon-hormon lain yang
oleh Weismanir pada tahun 1882, kemudian dipelajari oleh diproduksi oleh berbagai organ seperti glukagon,
Pearl tahun 1928 dan Wartin tah:on 1929, dan muncul kortikosteroid, epinefrin dan lain sebagainya. Walaupun
kemudian theories related to wear and tear. WHO demikian kompleksnya fungsi homeostasis glukosa
memberikan definisi bahwa seseorang disebut tua atau tersebut, tetapi tubuh selalu berusaha untuk
usia lanjut apabrla orang tersebut secara kronologis telah mempertahankannya. Namun demikian, seperti halnya
berumur 65 tahun atau lebih. Seseorang yang belum mesin, akhirnya terjadi kecacatanyang dapat kita amati
berumur 65 tahun, tetapi secara frsik sudah tampak setua dengan timbulnya apa yarrg disebut gangguan toleransi
usia 65 tahun karena suafu stres emosional, maka orang glukosa (GTG). Dikatakan bahwa 50-92% usia lanjut
tersebut masuk dalam definisi tua psikologis; lain halnya menderita GTG. Gangguan toleransi glukosa yang timbul
apabila seseorang tampak tua karena menderita suatu pada usia lanjut tersebut, ada yang masuk kriteria toleransi
penyakit kronik, maka orang tersebut termasuk tua fisik. glukosa terganggu, ada yang masuk kriteria diabetes
Cox mengatakan bahwa tua kronologis disebut menua melitus. Hal tersebut menggambarkan adanyapenurunan
kemampuan ambilan glukosa oleh sel-sel jaringan sasaran,
primer dan yang lainnya disebut menua sekunder. Seperti
khususnya otot rangka. Seperti disebutkan dalam teori-
telah disebutkan sebelumnya, Miller mengatakan bahwa
teori proses menua sebelumnya, kemampuan ambilan
proses menua adalah suatu proses yang mengubah
glukosa ini tidak lepas dari peran mitokondria, yang
seorang dewasa sehat menjadi seorang tuayang bersifat
merupakan pusat metabolisme energi. Dampak yang
rapuh. Apa yang terjadi dan apa yang bisa menyebabkan
ditimbulkan oleh penurunan kemampuan ambilan glukosa
keadaan seperti itu, sampai saat ini belum ada satu teori
tersebut adalah terjadinya kelambatan pembentukan
ataupun pembuktian yang dapat menerangkan dengan
molekul AIP (adenosintrifosfat) sebagai energi siap pakai.
jelas. Lebih dari 200 teori menua yang pemah diajukan,
Hal ini akan mengakibatkan kelambatan aktivitas dalam
namun sekarang tinggal beberapa saja yang masih banyak sel,jaringan dan akhirnya organ dan manifestasinya dapat
pendukungnya,antara lain adalah: l. Teori radikal bebas terlihat dari penampilan seorang usia lanjut, karena
Harmon, 2. Teori glikosilasi Monnier, 3. Teori laju reparasi penurunan fungsi sistem muskuloskeletal, neuro-
DNAHart dan Setlow, merupakan hasil penelitian Hartdan muskuler, dan berbagai penurunan fungsi sistem lain,
Setlow, 4. Teori pemendekan telomer Hastie dkk, 5. Teori . seperti sistem kardiovaskular dan respirasi.
1969
DIABETES MEIJTUS PADA USIA LANJUT
Proses menua yang berjalan setelah seseorang berusia diketemukan pada otopsi dari mereka yang meninggal
30 tahun, secara fisik memberikan akibat terhadap susunan dunia pada usia lanjut. Sedangkan ahli-ahli lain menemukan
komposisi tubuh. Pada saat umur di bawah 30 tahun, tubuh konsentrasi insulin plasma yang cukup tinggipada2 jam
sel solid, 14% lemak, 6oh tulang
terdiri atas 6loh air, lgYo setelah pembebanan glukosa 75 gram dengan konsentrasi
lebih dai 65 tahun, komposisi tubuh
dan mineral. Pada usia glukosa yang tinggi pula, oleh karena itu kenaikan
tersebut berubah menjadi ait 53oh, sel solid l2%o,lemak konsentrasi glukosa darah 2 j am setelah makan atau setelah
30o2, sedangkan tulang dan mineral memrrun I % sehingga pembebanan glukosa pada usia lanjut diduga disebabkan
tinggal 5%. Perubahan fisik karena perubahan komposisi oleh karena adanyaresistensi insulin. Kedua pendapat di
tubuh yang menyertai pertambahan umur umumnya bersifat atas merupakan pendapat yang bersifat kontroversial.
fisiologis, seperti kulit yang keriput, turunnya tinggi badan; Goldberg dan Coon menyebutkan bahwa umur memang
berat badan, kekuatan otot, daya llhat, daya dengar, sangat erat kaitannya dengan terjadinya kenaikan
kemampuan berbagai rasa (senses), dan penurunan frrngsi konsentrasi glukosa darah, sehing ga pada golongan umur
berbagai organ termasuk apa yang terjadi terhadap fungsi yang makin tua prevalensi gangguan toleransi glukosa
homeostasis glukosa. akan meningkat dan demikian pula prevalensi diabetes
melitus berdasarkan kriteria yang telah disetujui.
Timbulnya resistensi insulin pada usia lanjut
disebabkan oleh 4 faktor yaitu pertama adanya perubahan
TUA DAN PERUBAHAN HOMEOSTASIS GLUKOSA
komposisi tubuh sepeti telah diterangkan sebelumnya.
Secara garis besar konsentrasi glukosa darah pada orang Penurunan jumlah masa otot dari l9Yo menjadi l2Yo,
dewasa normal merupakan manifestasi dari kemampuan disamping peningkatan jumlah jaringan lemak dai l4Vo
menjadi 300/o,mengakibatkan menurunnya jumlah serta
sekresi insulin oleh pankreas dan kemampuan ambilan
glukosa oleh sel-seljaringan sasaran. Pada situasi tertentu sensitivitas reseptor insulin. Faktor yang kedua adalah
konsentrasi glukosa darah dipengaruhi oleh berbagai hal, turunnya aktivitas fisik yang akan mengakibatkan
seperti proses glukogenolisis pada saat puasa, penurunan jumlah reseptor insulin yang siap"berikatan
glukoneogenesis apabila diperlukan sumber tenaga dengan insulin sehingga kecepatan translokasi GLUT-4
juga menurun. Kedua hal tersebut akan menurunkan baik
tambahan karena sumber tenaga dari karbohidrat tidak
dapat memenuhi kebutuhan.. kecepatan maupun jumlah ambilan glukosa. Ketiga
Gangguan toleransi glukosa (GTG) adalah suatu perubahan pola makan pada usia lanjut yang disebabkan
keadaan perubahan homeostasis glukosa sehingga oleh berkurangnya gigi geligi sehingga prosentase bahan
didapatkan konsentrasi glukosa darah am sesudah makan
2j makanan karbohidrat akan meningkat. Faktor keempat
lebih tinggi dari 140 mg/dl. Apabila konsentrasi tersebut adalah perubahan neuro-hormonal, khususny a insulin-
lebih tinggi atau sama den gan200 mgldl keadaan tersebut like growth factor'l (IGF'L) dan dehydroepandrosteron
dimasukkan dalam kriteria diabetes melitus (DM)' WHO'?
(DHEAS) plasma. Konsentras IGF-I serum turun sampar
menyebutkan bahwa tiap kenaikan satu dekade umur, 50o/o pada usia lanjut. Penurunan hormon ini akan
konsentrasi glukosa darahpuasa akannaik sekitar l-2mgl mengakibatkan penurunan ambilan glukosa karena
dl dan 5,6-13 mg/dl pada 2 jam sesudah makan' Morrow menurunnya sensitivitas reseptor insulin serta
dan Halter, mengatakan bahwa KGD 2 jam sesudah menunxlnya aksi insulin. Hal ini didasarkan atas percobaan
pembebanan glukosa 5mgl in vitro serta in vivo bahwa IGF-I meningkatkan baik
dltiappenambahan 1 telah ambilan glukosa maupun kecepatan oksidasi. Demikian
melampaui umur 30 hasil pula konsentrasi DHEAS plasma mentrun pada usia lanjut'
penelitian terhadap 3 kelompok umur, yaitu kelompok umur Tampaknya penurunan DHEAS tersebut ada kaitannya
dekade 4,5 dan 6. Sampai saat ini, belum ada laporan dengan kenaikan lemak tubuh serta turunnya aktivitas fisik.
bagaimana KGD usia di atas 30 tahun pada 3 jam setelah Hal ini dibuktikan dari hasil penelitian yang menunjukkan
makan atau setelahpembebanan glukosa. Namun demikian bahwa penurunan DHEAS mempunyai hubungan terbalik
Morrow & Halter selanjutnya mengatakan bahwa dengan tingginya konsentrasi insulin plasma puasa'
patofisiologi gangguan toleransi glukosa pada usia lanjut Keempat faktor di atas menunjukkan bahwa kenaikan
sampai saat ini belum jelas atau dapat dikatakan belum konsentrasi glukosa darah pada usia lanjut karena
seluruhnya diketahui. Selain faktor intrinsik, faktor resistensi insulin.
ekstrinsik seperti memrrunnya ukuran masa tubuh dan Barb\ei et almenemukan adanya penurunan resistensi
naiknya lemak tubuh mengakibatkan kecenderungan insulin pada usia lanjut umur 90-100. Dari penemuan ini
timbulnya penurunan aksi insulin pada jaringan sasaran' Barbieri et al.metgajukan suatu hipotesis yang isinya
Timbulnya gangguan toleransi glukosa pada usia lanjut bahwa selama proses menua berjalan, tetjadi metabolic
semula oleh sementara ahli diduga karena menurunnya age remodeling yang menumbuhkan age related meta-
sekresi insulin oleh sel beta pankreas. Hal ini didasarkan bolic adaptallon sehingga pada usia lanjfi terdapat age
atas adanya perubahan gambaran histologis pankreas yang related insulin action dar. preserved insulin action de-
1970
MEIABOIII(ENDOKRIN
spite age. Wasilah pada studi tes toleransi glukosa Selain terjadi gangguan metabolisme gula pada
terhadap usia lanjut sehat tanpa kelainan fungsi hati dan pasiendiabetes mengalami juga gangguan metabolisme
ginjal dengan bebanT5 gram yang diikuti sampai jam ke 3, lipid, sering disertai kenaikan berat badan samp aite4adinya
menemukan bahwa konsentrasi glukosa darah rerata usia obesitas dan tidak sedikit pula timbul gejala hipertensi.
lanjut sehat tersebut lebih rendah dari konsentrasi glukosa Kalau keadaan tersebut didapatkan pada seorang diabe-
darah puasanya, dengan konsentrasi insulin plasma dalam tes maka yang kita hadapi adalah seorang pasiensindroma
batas normal puasa. Sedangkan pada saat 2 jam setelah metabolik. Patofisiologi diabetes tipe 2 secaragaris besar
pembebanan masih didapatkan konsentrasi glukosa darah disebabkan oleh kegagalan kelenjar pankreas dalam
yang lebih tinggi dari l4}mg%o dengan konsentrasi insu- memproduksi insulin danJ atau terj adinya resistensi insu-
lin rerata yang tinggi pula. Hasil tes klem euglikemik lin baik pada hati maupun pada jaringan sasaran. Kedua
menunjukkan bahwa kecepatan ambilan glukosa oleh sel hal tersebut mengakibatkan kegagalan hati dalam
jaringan sasaran pada usia lanjut memang lebih rendah meregulasi pelepasan glukosa dan menyebabkan
kecepatannya dibanding pada usia muda. Hasil studi ketidakmampuan jaringan otot serta jaringan lemak dalam
tersebut memberikan kesan adanya suatu inefisiensi tugas ambilan glukosa. Sampai saat ini masih merupakan
insulin. bukan resistensi insulin, karena fungsi homeosta- pendapat yang bersifat kontroversi antara kemungkinan
sis glukosa pada usia lanjut tersebut akhimya selesai penyebab diabetes usia lanjut. Apakah suatu resistensi
walaupun diselesaikan sampai 3 jam. insulin, inefisiensi insulin atau penurunan produksi insu-
Berdasarkan teori proses menua baik teori radikal bebas lin? Penyebab tersebut memang akan memberikan
yang menimbulkan stres oksidatif atau teori mutasi DNA penanganan yang agak berbeda modelnya, walaupun dasar
mitokhondria serta hasil penelitian di atas, dapat dik atakan dan tujuannya sama. Perlu ditentukan dahulu apakah dia-
terjadinya perubahan toleransi tubuh terhadap glukosa betes yang dideritausia lanjutmemang dimulai sejakwaktu
pada usia lanjut cenderung karena proses pasca reseptor. dewasa, atau Qaru diderita pada saat menjelang/sudah tua
Penelitian dasar tentang mitokhondria sehubungan dengan (usia lanjut)?
metabolisme karbohirdat pada usia lanjut sangat Untuk menentukan apakah diabetes usia lanjut baru
diperlukan. Sedangkan di bidang klinis tampaknya perlu timbul pada saat tua, pendekatan selalu dimulai dengan
difikirkan apakah diagnosis diabetes pada usia lanjut anamnesis, yaitu tidak adanya gejala klasik seperti poliuri
memerlukan hasil konsentrasi glukosa darah 3 jam sesudah polidipsi dan polivagi. Demikian pula gejala komplikasi
makan atau akan tetap seperti konsensus, mengingat seperti newopati, retinopati dan lain sebagainya, umumnya
bahwa proses menua memang berperan dalam terjadinya bias dengan perubahan fisik karena proses menua, oleh
perubahan homeostasis glukosa. Hal ini sangat berkaitan karena itu memerlukan konfirmasi pemeriksaan fisik, kalau
dengan pengelolaan yang akan dilakukan, khususnya perlu dengan pemeriksaan penunjang. Pada pemeriksaan
pada pemberian terapi medikamentosa yang sangat fisis, pasien diabetes yang timbul pada usia lanjut dikatakan
berisiko terjadinya hipoglikemiaa. Di bidang Geriatric kebanyakan tidak diketemukan adanya kelainan-kelainan
Medicine dapat diambil manfaat bahwa pada diabetes usia yang sehubungan dengan diabetes seperti misalnya kaki
lanjut tidak harus diketemukan adanya resisitensi insulin, diabetes serta tumbuhnya jamur pada tempat-tempat
dan dari fakta bahwa pada diabetes usia lanjut terjadi tertentu. Konsentrasi glukosa darah, sampai saat ini baik
preserved insulin action despite age atau ineficienfy diabetes usia lanjut yang diderita sejak muda atau timbul
insulin despite age menggambarkan suatu model gaya setelah tua, kriteria yang dipakai adalah konsentrasi
hidup yang baik yang merup akanciri successful metabolic glukosa darah puasa > 126 mg%o mentrutAmerican Diabe-
agtng. tes Association. Sedangkan menurut WHO konsentrasi
glukosa darah puasa > 140 mgo/o dan/atart 2 jam sesudah
makan >200 mg%. Oleh karena itu pemeriksaan konsentrasi
TUA DAN DIABETES MELITUS insulin plasma baik pada saat puasa dan 2 jam sesudah
makan sangat membantu untuk menentukan penyebab
Umur ternyata merupakan salah satu faktor yang bersifat diagnosis tersebut, apakah produksi insulin yang menurun
mandiri dalam pengaruhnya terhadap perubahan toleransi atau resistensi insulin. Namun di Indonesia pemeriksaan
tubuh terhadap glukosa. Hampir setiap studi epidemiologi insulin atau peptida-C belum lazim dilakukan untuk
baik yang bersifat cross-sectional maupun longitudinal pendukung diagnosis. Berdasarkan hasil penelitian
menunjukkan bahwa prevalensi gangguan toleransi Wasilah, bahwa konsentrasi glukosa darah rerata usia
glukosa dan diabetes meningkat bersama pertambahan lanjut pada 3 jam setelah pembebanan glukosa, tanpa
umur. Umumnya diabetes orang dewasahampir 90% masuk perlakuan apapun menurun sendiri sampai setinggi
diabetes tipe 2. Dari jumlah tersebut dikatakan bahwa50%o sebelum pembebanan glukosa, walaupun pada 2 jam
adalah pasienberumur lebih dari 60 tahun. Kita menyadari sesudah pembebanan masuk kriteria gangguan toleransi
bahwa penyakit diabetes tidak hanya sekedar adanya glukosa. Hai ini memberikan kesan bahwa pada usia lanjut
kenaikan konsentrasi glukosa darah atau hiperglikemia. tet'adi inefisiensi insulin.Oleh karena itu apakah prosedur
DIABETES MELITUS PADA USA LANJI.TT
t97t
pemeriksaan 3 jam sesudah makan dapat dipertimbangkan mengingat protein binding drug pada usia lanjut sangat
guna menentukan apakah diabetes pada usia lanjut menurun, agar tidak sampai terjadi hipoglikemiaa. Dari
tersebut disebabkan oleh resistensi insulin atau karena pembicaraan di atas tampaknya perlu dipertimbangkan
inefisiensi insulin. Hal ini akan lebih mendasar lagi apabila sudtu konsensus khusus dalam menangani pasiendiabetes
dilakukan pemeriksaan insulin basal guna mendukung usia lanjut.
penilaian adanya resistensi insulin. Semua itu sangat
penting untuk mempertimbangkan pemberian terapi
farmakologis, agar kemungkinan terjadinya hipoglikemiaa RINGKASAN
dapat dihindari.
Mengingat pola makan dan pola hidup usia lanjut Diabetes melitus usia lanjut, prevalensinya semakin
sudah berbeda dengan usia muda, maka terapi diit dan meningkat. Hal ini disebabkan oleh karena jumlah usia
latihan tidak dapat diharapkan sebagaimana mestinya. Ianjut yang makin meningkat pula. Jumlah pasiendiabetes
Namun demikian, bagaimanapun juga konsentrasi glukosa usia lanjut terdiri atas pasiendiabetes yang telah dimulai
darah kapan saja lebih dari 165 mg%obaik akut maupun sejak muda, karena umur harapan hidup yang makin tinggi
kronis akan memudahkan timbulnya berbagai Eauggluan, sebagai dampak kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi
antara lain hemoreologi, vaskular atau neuropati. Oleh dan pasiendiabetes yang timbul karena pertambahan usia.
karena itu apabila konsentrasi glukosa darah seorang usia Patofisiologi diabetes yang timbul pada usia lanjut belum
lanjut sewaktu atatt2 jampasca makan melampaui kriteria dapat diterangkan seluruhnya, namun dapat didasarkan
konsensus diagnosis diabetes, tentu saja hal ini akan atas faktor-faktor yang muncul oleh perubahan proses
membawa konsekuensi pemberian terapi. Menurut Orimo menuanya sendiri. Faktor-faktor tersebut antara lain
indikasi pengobatan diabetes usia lanjut apabila perubahan komposisi tubuh, menurunnya aktivitas fisik,
konsentrasi glukosa darahpuasa sama atau lebih dari 140 perubahan life- s tyle,faktor perubahan neuro-hormonal
mg%o, atau HbAIC sama atau lebih dari lYo, alau khususnya penurunan konsentrasi DHES dal'IGF-1
konsentrasi glukosa darah 2 jam pasca makan setinggi 250 plasma, serta meningkatnya stres oksidatif. Pada usia lanjut
mgolo dan pasienmemperlihatkan adanya retinopati diabetik diduga terjadi age related.metabolic adaptation, oleh
atau mikroalbuminuria. Lain halnya dengan pendapat dari karena itu munculnya diabetes pada usia lanjut
Edelman & Chau indikasi pengobatan diabetes pada usia kemungkinan karena age related insulin resistance atat
lanjut memakai dasar kriteria ADA (American Diabetes age related insulin inefficiency sebagai hasil dari
Association) Mengingat farmakokinetik dan preserved insulin action despite age. Berdasarkan hal
farmakodinamik obat pada usia lanjut mengalami tersebut maka pada diabetes usia lanjut tidak harus
perubahan, serta terjadinya perubahan komposisi tubuh, diketemukan adanya resistensi insulin, sehingga seorang
maka dianjurkan dosis obat yang diberikan dimulai dengan usia lanjut sehat merupakan contoh model gaya hidup dari
dosis rendah dan kenaikannya dilakukan secara lambat su c c es sful met ab ol i c a gin g. D asat diagnosis diabetes usia
baik mengenai dosis maupun wakit (start low go slow). lanjut perlu dikembangkan, serta perlu modifikasi terapi
Pemilihan obat didasarkan atas kasus perkasus, bisa dari konsensus-konsensus yang telah ada.
dengan guar gum (belumberedar di Indonesia), alpha glu-
cosidase inhibitor (acarbose), bisa dengan biguanide
(metformin) dan dapat juga dengan sulfonilurea. Acarbose REFERENSI
dan metformin umumnya diberikan bersama dengan waktu
makan, sedangkan usia lanjut pola makan sering mengalami Aguilar-Salinas CA,Garcia-Garcia E, Lerman-Garber I, Perez FJG,
perubahan, baik waktu, jumlah maupun frekuensi. Mana Rull JA. Making Things Easier Is Not So Easy' The 1997
American Diabetes Association Criteria and Glucose Tolerance'
yang makan pokok dan mana yang makan tambahan sulit
Diabetes Carc 1998;21:1027 -8.
dibedakan. Oleh karena itu pemberian acarbose alau
Askandar Tjokropawiro, Diabetes Mellitus: Kapita Selekta-l999A
metformin masih memerlukan pertimbangan pula' Untuk (DM-Praktis dan OHO dalam Menyongsong Milenium Baru)'
sulfonilurea perlu dipilih yang mempunyai sifat menaikkan Kumpulan Naskah Lengkap Simposium Diabetes Mellitus
sensitifitas insulin di perifir, efek hipogliglikemik yang 1999;1-45
rendah, meningkatkan glikogen sintase dan menurunkan Barbieri M, Rizzo MR, Manzella D, Paulisso G. Age-related insulin
pembentukan glukosa hepatik. Saat ini telah banyak resistance: is it an obligatory finding? The lesson from healthy
sulfonilurea generasi kedua yang dibuat sedemikian rupa centerians. Diabetes Metab Res Rev 2001;17: 19-26'
Brocklehurst JC & Allen SC. Theory on the nature of aging' Dalam
sehingga dapat mengatur konsentrasi insulin yang alami.
Geriatric Medicine for Student, 3'd ed. London New York:
Obat-obat tersebut diharapkan lebih aman bagi kedua jenis Churchill Livingstone; 198'7 : 3-12.
diabetes pada usia lanjut. Kliusus diabetes usia lanjut yang Broughton DL, Taylor R. Deterioration of Glucose Tolerance with
dimulai sejak umur lebih muda prinsipnya sama dengan Age: The Role of Insulin Resistance. Age and Ageing,
diabetes tipe 2, obat yang telah dipakai dan cocok dapat 199l:20:221-225.
dilanjutkan, hanya dosis mungkin perlu diturunkan Carter RJM. Energy metabolism, nutrition and ageing' Congress of
1972
MEDABOLIKENT'OKRIN
Gerontology. Austr J Agoirig (Suppt), 1997;t7 (1):56-9. colorectal carcinoma and with ageing . Nature, 1990;346:g66.
Chechade JM and Mooradian AD. Drug therapy: Current and Emerg- Katz P; Dube D. and Calkins E. Aging and Disease. Dalam Calkin E,
ing Agents, in Sinclair AJ & Finucane p (Eds.) Diabetes in Old Davis PJ, and Ford AB (Eds.) The Practice of Geriatrics. phila-
Age, 2"d ed. John Wiley & Son LTD Chichester New york delphia Londoir Toronto: WB Saunders Company; 19g6.p.1-2.
Singapore, 2001: 199-214. Kramer AM & Schrier RW. Demographic, Social, and Economic
Cox HG. Later Life. The Reality of aging. 2,d ed. New yersey: Issues. Dalam R. W. Schrier (Ed.) Geriatric Medicine. philadel-
Prentice-Hall, Englewood Cliffs; 1 988.p. 1 -2 1. phia London Toronto: W. B. Saunders Company; 1990.p.1-10.
Cox GH, Cortright RN, Dohm GL, et al. Effect of aging on response Meneilly GS. Pathophysiology of Diabetes in the Elderly in Sinclair
to exercise training in humans: Skeletal muscle GLUT-4 and AJ & Finucane P (Eds.) Diabetes in Old Age, 2"d ed. New york
insulin sensitivity. J Appl physiol 1999;86:2019-25. Singapore: John Wiley & Son LTD Chichester; 2001.p.17-23.
Cusi K, De Fronzo RA. Treatment of NIDDM, IDDM and other Merriman A. Handbook of International Geriatric Medicine_
insulin resistant state with IGF-1. physiological and clinical Singapore Hongkong New Delhi Boston Auckland: pG publish-
considerations. Diabetes Rev 1995;3: 206-36. ing; 1989.p.117-123.
Davidson, MB. The effect of aging on carbohydrate metabolism. A. Morrow LA and Halter JB. Treatment of the Elderly with Diabetes
review of the English literatue and a practical approach to the Mellitus dalam CR Kahn &CG Weir (Eds.) Joslin's Diabetes
diagnosis of diabetes mellitus in elderly. Metabolism 1979;28 Mellitus 13tl ed. Philadelphia London Tokyo: Lea & Febriger,
68 8-705. A Waverly Company; 1994.p.552-559-
Davidson, MB. Diabetes Mellitus Diagnosis and Treatment. New Miller RA. The biology of aging and longevity. In: Hazard WR, Bieman
York Brisbane Toronto: A Wiley Medical publication John & EL, Blass JP, Ettinger Jr. WH, Halter JB (eds.) Principle of Geriar
Sons; 1 98 1 .p. 3-24. ric Medicine and Gerontology, 3'd ed. New York: McGraw-Hill Inc;
deFronzo RA. Glucose intolerance and aging: evidence for tissue in- 1994.p.3- 18.
sensitivity to insulin. Diabetes, 1979; 2g:1095-101. O'Sullivan, J.B. & Mahan, C. Relationship of age to diagnostic
Dimitriadis Q Parry-Billing M, Bevan S, et al. Effect of insulin like blood glucose level. Diabetes 7969;28:1039' 1042.
growth factor I on the rates of glucose transport and utilisation Orimo H. Management of diabetes mellitus in the elderly. Asian
in rat skeletal muscle in vitro. Biochem J 1992,285:269-74. Med. J. 1997:40(6):310-315.
Ebeling B Kolvisto PA. Physiological importance of PERKINI, Konsensus Pengelolaan Diabetes Melitus di Indonesia,
dehydroepiandrosterone. Latcet 1994;343:1479-81. 1 998.
Edelman SV and Chau D. Clinical Management of Diabetes in the Ramachandran A, Snehalatha C, Syiamak B Vrjay V & Viswanathan
Elderly. Clinical Diabetes 2001 ;t9(4):t72-7 5. M. High prevalence of NIDDM & IGT in an Elderly South lndian
Fink R.I. Mechanism of insulin resistance on aging. J. Clin. Invest. population with low rates of Obesity. Diabetes Care, l994,Oct.;
1983:71:1523-1535 17(10):1190-2.
Finucane P & Popplewell P. Diabetes Mellitus and Impaired Glucose Razay G & Wilcock GK. Hyperinsulinemia and Alzheimer Disease.
Regulation in Old Age: The Scale of the problem. In Sinclair AJ, Age and Ageing, 1994;Sep.23(5):396-9.
Finucane P @ds.) Diabetes in Old Age, 2,d ed. New york Singapoe Sell DR, Monnier VM. End-stage renal disease and diabetes catalyze
Toronto: John Wiley & Sons, tTD Chichester; 2001.p. 3-14. the formation of a pentose-derived cross-link from aging hu-
Goldberg, AP & Coon PJ. Diabetes Mellitus and Glucose Metabolism man collagen. J Clin Invest 1990;85:380.
in the Elderly dalam W. R. Hazzard, E. L. Bierman, J. p. Blass, Sinha B and Nattras SS. EfEcacy of New Drug Therapies for Diabe-
W. H. Ettinger Jr., J. B. Halter (Eds.), R. Andres (Ed.Em.) prin- tes in Elderly. Annals of Long-Term Care 2001;9(6):23-9.
ciple of Geriatric Medicine and Gerontology, 3.d ed. Interna- Troll LE. Continuations: Adult Development and Aging. Brooks
tional Ed. New York Paris Sydney Tokyo: McGraw-HiI, Inc; Publishing Company Monterey, California 1982.
1994.p.82s-43. Walker M. Obesity, Insulin Resistance and its link to Non Insulin
Haffner SM, Valdez RA, Mykkanen I, et al. Decreased testosteron Dependent Diabetes Mellitus. Metabolism, 1995:Sep. 44 (9
and dehydroepiandrosterone sulfate cocentrations are associ- Suppl.3): I 8-20.
ated with Wasilah-Rochmah. Hubungan antara KoDsentrasi Insulin dan Kadar
increased insulin and glucose concentrations in nondiabetic men. Glukosa Plasma Darah pada Golongan Lanjut usia, Laporan
Metabolism 1994;43: 599-603. penelitian DPP UGM. 1994.
Haffner SM, Valdez RA,. Endogenous sex hormones: impact on Wasilah-Rochmah. Gangguan toleransi glukosa pada usia lanjut laki-
lipids, lipoproteins and insulin. Am J Med 1995;98 (Suppl. lA): laki: Kajian pengaruh pembebanan glukosa terhadap sekresi in-
40s-47S. sulin dan peran insulin dalam ambilan glukosa oleh sel jaringan
Hall DA. Theory of Ageing, The Biomedical Basic of Gerontology, sasaran (in vivo). Desertasi Universitas Gadjah Mada, 2002:
1984: 18-47 Feb. 25.
Harmon D. Aging: A theory based on free radical and radiation WHO Diabetes Mellitus. Report of a WHO Study Group. WHO
chemistry. J Gerontol, 1956;ll:298. Technical Report Series 727.1985.
Hart RW, and Setlow RB. Correlation between deoxyribonucleic Williams DP, Boyden TW, Pamenter RW, et al. Relationship of
acid excision repair and lifespan in a number of mammalian body fat percentage and fat distribution with
species. Proc Natl Acad Sci USA, 1974;71:2169. dehydroepiandrosterone sulfat in premenopausal women. J Clin
Hastie ND, Dempster M, Dunlop MG. Telomere reduction in human Endocrinol Metab 1993;77: 80-5.
310
OBESITAS
Sidartawan Sugondo
L97
1974
MEIABOLIKENIDIRIN
dapat melakukan pendekatan komprehensif pengobatan Komposisi selular. Komposisi selular terdiri dari 3
yang efektif bagi obesitas. komponen: sel, cairan ekstrasel dan bagian padat ekstrasel.
Massa sel dibagi lagi atas lemak (komponen molekular)
dan bagian yang aktif secara metabolik yaitu massa sel
SEL LEMAK DAN JARINGAN LEMAK tubuh. Sehing ga pada akhirnya akan terdiri dai- bo dy cell
mass, cairan ekstrasel dan solld ekshasel.
Jaringan lemak merupakan depot penyimpanan energi yang
Komposisi jaringan dan organ. Sel akan membentuk
paling besar bagi mamalia. Tugas utamanya adalah untuk jaringan dan organ tubuh, seperti jaringan adiposa, otot
menyimpan energi daiam bentuk trigliserida melalui proses
skelet, tulang, kulit, jantung, dan organ viseral lainnya.
lipogenesis yang terjadi sebagai respons terhadap
Jaringan dan organ tubuh akan membentuk tubuh manusia
kelebihan energi dan memobilisasi energi melalui proses
yang merupakan perpaduan 5 komponen tubuh, yaitu
lipolisis sebagai respons terhadap kekurangan energi. pada
atomik, molekular, selular, jaringan, dan organ serta fubuh
keadaan normal, kedua proses ini diregulasi dengan ketat.
secara keseluruhan.
Jaringan lemak merupakan jaringan ikat yang
mempunyai fungsi sebagai tempat penyimpanan lemak
dalam bentuk trigliserida. pada mamalia, jaringan lemak Morfologi dan Perkembangan Jaringan Lemak
terdapat dalam 2 bentuk jaringan lemak putih dan jaringan Droplet lemak dalam jaringan lemak dapat berbentuk
lemak coklat. Keberadaannya, jumlah dan distribusi unilokular dar/atau multilokular. Sel unilokular merupakan
tergantung pada spesies. Jaringan lemak putih mempunyai suatu droplet lipid yang besar, yang akan mendorong inti
3 fungsi, yaitu isolasi panas, bantalan mekanik, dan yang sel ke arah membran plasma sehingga sel akan menyerupai
paling penting sebagai sumber energi. Jaringan lemak sebuah cincin. Sel unilokular merupakan karakteristik
subkutan yang terletak langsung di bawah kulit, merupakan jaringan lemak putih dan mempunyai berbagai ukuran yang
penahan panas bagi tubuh, karena ia mempunyai daya berkisar antara 20-200 mikron. Mitokondriany a terulama
konduksi sebesar l/3 dibandingkan denganjaringan lain. ditemukan pada daerah pinggir sel yang lebih tebal
Kemampuan menahan panas tergantung pada tebal lapisan sitoplasmanya di dekat inti sel. Sel droplet lemak besar
lemak. Jaringan lemak juga melapisi organ tubuh bagian tidak mempunyai organel kecil intrasel. Sel multilokular
dalam dan bertindak sebagai pelindung organ tersebut. yang umunnya didapat di sel lemak coklat mengandung
Jaringan lemak coklat berfirngsl ,rotut mempertahankan banyak droplet yang lebih kecil.
panas tubuh (termogenesis). Fungsi utamajaringan lemak
adalah untuk tempat penyimpanan energi dalam bentuk Distribusi Jaringan Lemak
trigliserida dan melepaskannya sebagai asam lemak bebas Akumulasi lemak ditentukan oleh keseimbangan antara
dan gliserol yang merupakan sumber energi yang berasal sintesis lemak (lipogenesis) dan pemecahan lemak (lipolisis
dari lemak. - oksidasi asam lemak). Di samping kedua faktor tersebut,
Tubuh manusia dibagi menja di 2 bagian yang saling faktor lain yang juga berpengaruh adalah gender.
berhubungan, yaitu bahan yang diperlukan untuk energi Faktor yang berhubungan dengan peningkatan risiko
(lemak dan glikogen) dan air. Sebenarnya komposisi tubuh penyakit adalah kelebihan lemak viseral dan bukan lemak
manusia jauh le5ih kompleks dan terdiri dari 4 macam subkutan pada tubuh.
komposisi:
Lipogenesis. Lipogenesis harus dibedakan dengan adipo- baik dari yang masuk maupun yang akan keluar (Gambar 1).
genesis yang merupakan proses diferensiasi pra-adiposit Insulinmungkin merupakan faktor hormonal terpenting
menjadi sel lemak dewasa. Lipogenesis adalah proses yang mempengaruhi lipogenesis. Insulin menstimulasi
deposisi lemak dan meliputi proses sintesis asam lemak lipogenesis dengan cara meningkatkan pengambilan
dan kemudian sintesis kigliserida yang terjadi di hati pada glukosa di jaringan adiposa melalui transporter glukosa
daerah sitoplasma dan mitokondria dan jaringan adiposa. menuju membran plasma. Insulin juga mengaktivasi enzim
Energi yang berasal dari lemak dan melebihi kebutuhan lipogenik dan glikolitik nielalui modifikasi kovalen
tubuh akan disimpan dalam jaringan lemak. Demikian pula (Gambar 2). Efek tersebut dicapai dengan mengikat
dengan energi yang berasal dari karbohidrat dan protein insulin pada reseptor insulin di permukaan sel sehingga
yang berasal dari makanan dapat disimpan dalam jaringan mengaktivasi kerja tirosin kinasenya dan meningkatkan
lemak(Gambarl). efek downstream melalui fosforilasi tirosin. Insulin juga
Asam lemak, dalam bentuk trigliserida dan asam lemak mempunyai efek jangka panjang pada gen lipogenik,
yang terikat pada albumin didapat dari asupan makanan mungkin melalui faktor transkripsi Sterol Regulatory Ele-
atau hasil sintesis lemak di hati. Trigliserida yang dibentuk mmt Binding Protein-l (SREBP-I) (Gambar 2). Selain itu,
dari kilomikron atau lipoprotein akan dihidrolisis menjadi insulin menyebabkan SREBP-I meningkatkan ekspresi dan
gliserol dan asam lemak bebas oleh enzim lipoprotein kerja enzim glukokinase, dan sebagai akibatnya,
lipase (LPL) yang dibentuk oleh adiposit dan disekresi ke meningkatkan konsentrasi metabolit glukosa yang
dalam sel endotelial yang berdekatan dengannya dianggap menjadi perantara dari efek glukosa pada
(adjacent). Aktivasi LPL dilakukan oleh apoprotein C-II ekspresi gen lipogenik.
yang dikandung oleh kilomikron dan lipoprotein (VLDL). Hormon pertumbuhan (growth hormonelGH)
Kemudian asam lemakbebas akan diambil oleh sel adiposit menurunkan lipogenesis di jaringan adiposa secara
sesuai dengan derajat konsentrasinya oleh suatu protein dramatis, sehingga terjadi penurunan lemak yang
transpor transmembran. Bila asam lemak bebas sudah bermakna, dan berhubungan dengan penambahpu massa
masuk ke dalam adiposit maka akan membentuk pool asam otot. Efektersebut diperantarai melalui dua jalur:
lemak. Pool imakan mengandung asam lemak yang berasal
. Hormon pertumbuhan menurunkan sensitivitas
Pool
Asam Lemak
bebas
Glukosa
Ruang
Ekstra
selular
Glukosa
Asam
+ lemak
Asetil KoA
Enzim I Sitrat
I Lias"
+
Malonil KoA
Asam Lemak
o*J",,0
KoA
I
TG
insulin sehingga terjadi down-regulatior ekspresi Beberapa studi in vitro menunjukkan bahwa ASp
enzim sintetase asam lemak di jaringan adiposa. menstimulasi akumulasi trigliserida di sel adiposa.
Mekanisme tersebut masih belum jelas, namun GII Akumulasi tersebut terjadi karena terdapat peningkatan
mungkin mempengaruhi sinyal insulin di thgkat po st- sintesis trigliserida dan penurunan lipolisis jaringan adiposa
reseptor. pada saat yang bersamaan.
. GH dapat menurunkan lipogenesis dengan cara
memfosforilasi faktor transkripsi Stat5a dan 5b. Lipolisis. Lipolisis merupakan suatu proses di mana terjadi
Hilangnya Stat5a dan 5b pada model knock-out dekomposisi kimiawi danpenglepasan lemak dari janngan
lemak. Bilamana diperlukan energi tambahan maka lipolisis
memperlihatkan penurunan akumulasi lemak di jaringan
adiposa. Mekanisme bagaimana protein Stat5 merupakan proses yang predominan terhadap proses lipo-
meningkatkan penyimpanan lemak, masih belum genesis. Enzim Hormone Sensitive Lipase (I1SZ) akan
menyebabkan teq adinya hidrolisis trigliserida menjadi asam
diketahui.
lemak bebas dan gliserol.
Leptin adalah hormon yang berhubungan dengan Asam lemak yang dihasilkan akan masuk k e dalamp o o I
lipogenesis. Leptin membatasi penyimpanan lemak tidak asam lemak, di mana akan terjadi proses re-esterifikasi,
hanya dengan mengurangi masukan makanan, tetapi juga beta oksidasi atau asam lemak tersebut akan dilepas masuk
dengan mempengamhi jalur metabolik yang spesifik di ke dalam sirkulasi darah untuk menjadi substrat bagi otot
adiposa dan jaringan lainnya. Leptin merangsang skelet, otot jantung, dan hati. Asam lemak akan dibentuk
pengeluaran gliserol dari adiposit, dengan menstimulasi menjadi AIP melalui proses beta oksidasi dan asam lemak
oksidasi asam lemak dan menghambat lipogenesis. Efek akan dibawa ke luar jaringan lemak melalui sirkulasi darah
yang terakhir tercapai dengan down-regulatloz ekspresi untuk kemudian menjadi sumber energi bagi jaringan yang
gen yang berhubungan dengan asam lemak dan sintesis membutuhkan.
trigliserida, sebagaimana digambarkan pada oligonucle- Hormon insulin akanmengurangi mobilisasi asam lemak
otide micro-array analysis. Target negatif leptin yang lain dari jaringan lemak dengan cara menghambat enzim
mungkin SREBP-1, karena faktor transkripsi ini mungkin trigliserid lipase. Mekanisme penghambatan ini terjadi
ikut berperan dalam mediasi efek inhibisi leptin dalam melalui proses pengurangan siklik AMP yang pada
ekspresi gen lipogenik. waktunya akan menghambat siklik ANIP dependent pro-
Faktor endokrin atau autokrin yang berhubungan tein kinase. Supresi lipolisis ini akan mengurangi jumlah
dengan sintesis trigliserida setelah insulin, GH dan leptin asam lemak ke hati dan jaringan perifer. Dengan
adalah Acylation Stimulating Protein (ASP). ASP adalah berkurangnya asam lemak ke hati maka pembentukan asam
peptida kecil yang sama dengan C3adesArg, suatu produk keto berkurang. Insulinjuga akan merangsang penggunaan
dari faktor komplemen q ASP diproduksi oleh jaringan asam keto ini oleh jaringan perifer sehingga tidak akan
adiposa dan kemungkinan bekerja secara autokrin. terjadi akumulasi asam ini di darah.
OBESII|PTS
1977
Jaringan Lemak sebagai Keleniar Endokrin gemuk, akan lebih berat dari orang yang lebih kecil.
Karena IMT menggunakan ukuran tinggi badan, maka
Adiposit yang sebelumnya dikenal hanya sebagai tempat pengukurannya harus dilakukan dengan teliti. IMT dapat
penyimpanan trigliserida, sekarang diketahui dapat
memperkirakan jumlah lemak tubuh yang dapat dinilai
mensekresi beberapa peptida dengan berbagai efek kerja
dengan menimbang di bawah air (r2: 79Yo) dengan
yang sebagian mempunyai sifat sebagai kelenjar endokrin.
kemudian melakukan koreksi terhadap umur dan jenis
Sel endokrin akan mensekresi hormon untuk suatu efek
kelamin. Bila melakukan penilaian IMI perlu diperhatikan
yang terletak jauh (efek endokrin) dan juga mempunyai
akan adanya perbedaan individu dan etnik.
efek lokal (parakrin). Selain itu, dapatjuga mempunyai efek
Hubungan antara lemak tubuh dan IMT ditentukan
terhadap dirinya sendiri (autokrin). Penetitian eksperimental
oleh bentuk tubuh dan proporsi tubuh, sehingga dengan
pada hewan menunjukkan bahwa hormon dan sitokin yang
demikian IMT belum tentu memberikan kegemukan yang
dihasilkan adiposit mempunyai efek terhadap susunan sama bagi semua populasi. IMT dapat memberikan kesan
syarafpusat, hati, otot, dan fulang serta beberapa orgau- yang umum mengenai derajat kegemukan (kelebihan jumlah
jaringan lain.
lemak) pada populasi, terutama pada kelompok usia lanjut
Penemuan baru yang menggunakan pendekatan
dan pada atlit dengan banyak otot. IMT dapat memberikan
genomik dan proteomik telah mengidentifikasi berbagai
gambaran yang tidak sesuai mengenai keadaan obesitas
faktor sekresi adiposit baru yang fungsinya belum jelas. karena variasi lean body mass.
Jaringan adiposa yang terlalu sedikit maupun terlalu Tabel 1, merupakan klasifikasi yan g ditetapkan World
banyak menyebabkan gangguan metabolik seperti Health Organization (WHO), nilai IMT3 30 kglm2
resistensi insulin. Obesitas sentral sangat berkorelasi
dikatakan sebagai obesitas dan nilai lilldT 25-29,9 kglm2,
dengan timbulnya diabetes, hipertensi, dan penyakit
sebagai "Pra Obese".
kardiovaskular.
Meta-analisis beberapa kelompok etnik yang berbeda,
dengan konsentrasi lemak tubuh, usia, dan gender yang
sama, menunjukkan etnikAmerika berkulit hitam memiliki
OBESITAS
IMT lebih tinggi 1,3 kglm2 danetnik Polinesia m6miliki
IMT lebih tinggi 4,5 kg/nf dibandingkan dengan etnik
Definisi dan Klasifikasi Obesitas Kaukasia. Sebaliknya, nilai IMT pada bangsa Cina, Ethio-
Obesitas merupakan suatu kelainan kompleks pengaturan pia, Indonesia, dan Thailand adalah 1,9, 4,6, 3,2 dan2,9 kgl
nafsu makan dan metabolisme energi yang dikendalikan m2 lebih rendah daripada etnik Kaukasia. Hal itu
oleh beberapa faktor biologik spesifik. Faktor genetik memperlihatkat adanya nilai cutoffIMT untuk obesitas
diketahui sangat berpengaruh bagi perkembangan yang spesifik untuk populasi tertentu.
penyakit ini. Secara fisiologis, obesitas didefinisikan WilayahAsia Pasifft pada saat ini telah mengusulkan
sebagai suatu keadaan dengan akumulasi lemak yang tidak kriteria dan klasifikasi obesitas sendiri (Tabel 2).
normal atauberlebihan di jaringan adiposa sehingga dapat Penelitian lainnya melaporkan bahwa orang Indonesia
mengganggu kesehatan. dengan berat badan, tinggi badan, umur, dan jenis kelamin
Keadaan obesitas ini, terutama obesitas sentral, yang samaumumnyamemiliki 4,8 + 0,5 (SEM)
o/olemak
meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular karena tubuh lebih tinggi daripada otang Belanda. Dengan
keterkaitannya dengan sindrom metabolik atau sindrom persentase lemak tubuh, umur, dan jenis kelamin yang
resistensi insulin yang terdiri dari resistensi insulin/ sama, IMT antara orang Indonesia dan Belanda (etnik
hiperinsulinemia, intoleransi glukosa/diabetes melitus, Kaukasia) berbeda sekitar 3 vilt(2,9 + 0,3 (SEM) kglm2.
dislipidemia, hiperuresemia, gangguan f,tbrinolisis, hiper- Mengacu pada angka-angka ini, maka titik cutoff IMT
fibrinogenemia dan hipertensi.
Mengukur lemak tubuh secara langsung sangat sulit
dan sebagai pengukur pengganti dipakai body mass in-
dex (BMI) atau indeks massa tubuh (IMT) untuk
menentukan berat badan lebih dan obesitas pada orang Klasifikasi
dewasa. <'18,5
Berat Badan Kurang
IMT merupakan indikator yang paling sering Kisaran Normal 18,5 - 24,9
digunakan dan praktis untuk mengukur tingkat populasi
Berat Badan Lebih >25
berat badan lebih dan obes pada orang dewasa. Untuk
penelitian epidemiologi digunakan IMT atau indeks Pra-Obes 25,O - 29,9
Quetelet, yaitu berat badan dalam kilogram (kg) dibagi Obes Tingkat I 30,0 - 34,9
tinggi dalam meter kuadrat (nf). Saat ini IMT merupakan Obes Tingkat ll 35,0 - 39,9
Obes Tingkat lll >40
indikator yang paling bermanfaat untuk menentukan berat
badan lebih atau obes. Orang yang lebih besar-tinggi dan Sumber : WHO fechnlcal serles, 2000
1978 MEIABOLIKENT'OKRIN
Risiko Ko-Morbiditas
orang Indonesia seharusnya2T danbukan 30 kg/mr. berkembang berdampak pada peningkatan prevalensi
Sebenarnya sangat sulit untuk mendapatkan angka obesitas pada populasi di negara-negara ini, termasuk di
obesitas secara global dengan tepat karena sulit Indonesia. Walaupun belum ada penelitian epidemiologi
didapatkannya angka-angka yang akurat dan yang dapat yang baku mengenai obesitas, datayangada saat ini sudah
saling dibandingkan. Pada obesitas, jumlah lemak tubuh menunjukkan terjadinya pertambahan jumlah penduduk
lebih banyak. Pada dewasa muda laki-laki lemak tubuh > dengan obesitas, khususnya di kota-kota besar. Penelitian
25o/o dan perempuan > 35%o. Keadaan ini sesuai dengan epidemiologi yang dilakukan di daerah sub urban di daerah
indeks masa tubuh (IMT) : 30 kglrfi pada orang Kaukasia Koja, Jakarta Utara, pada tahun 1982, mendapatkan
muda. prevalensi obesitas sebesar 4,2%o; di daerah Kayu Putih,
Jumlah lemak tubuh dapat ditentukan in vivo dengan Jakarta Pusat, sepuluh tahun kemudian, yaitu pada tahun
cara menimbang di bawah permukaan air, Dual Energt X- 1992, prevalensi obesitas sudah mencap ai ll,lYo,di mana
Ray Absorptiometry (DEXA) atau dengan mengukur tebal ditemukan prevalensi obesitas pada laki-laki dan
lipatankulit. perempuan masing-masing, 10,9%o dan 24,lYo. Pada
Obesitas dapat disebabkan oleh banyak hal. Kembar populasi obesitas ini, dislipidemia terdapat pada 19% laki-
identik yang hidup terpisah akan mempunyai berat badan laki dan I 0, 8 o/o perempuan, dan hipertrigliseridem ia pada
yang tidakjauh berbeda. Berat badan seseorang 40-70% 16,60/o laki-laki. Pada penelitian epidemiologi di daerah
ditentukan secara genetik. Berat badan dipengaruhi Abadijaya, Depokpada tahun 2001 didapatkan 48,6o/o,pada
lingkungan, kebiasaan makan, kurangnya kegiatan fisik, tahtn 2002 didapat 45Yo dan 2003 didapat 44oh orang
dan kemiskinan/ kemakmuran. Obesitas pada perempuan dengan berat badan lebih dan obes; sedang IMT pada
berakar pada obesitas pada masa kecil, obesitas pada laki- tahun 2 00 I adalah 2 5,1 kd m', tahttr, 2002 ; 24,8 kg rfi dan
laki terjadi setelah umur 30 tahun. tahun 2003; 24,3kg1m2.
Pada tahun 1997 d,an 1998 dilakukan penelitian
Epidemiologi Obesitas komposisi tubuh di beberapa daerah di Indonesia dan
Saat ini diperkirakanjumlah orang di seluruh dunia dengan didapatkan bahwa pada umur, gender dan IMT yang sama
IMT 3 30 kg/m? melebihi 250 juta orang, yaitu sekitar 7%o dibandingkan dengan Kaukasia (Belanda), lemak tubuh
dari populasi orang dewasa di dunia. Bila kita orang Indonesia 5o/o lebih tinggi, sehingga seharusnya
mempertimbangkan masing-masing negara, kisaran IMT juga 3 kglm2 lebih rendah. Dalam penelitian pada 6.3 I 8
prevalensi obesitas meliputi hampir semua spektrum, dari orang pada tahun 2003-2004 HISOBI (Himpunan Studi
< 5% di China, Jepang, dan negara-negaraAfrika tertentu Obesitas Indonesia) mendapatkan nilai IMT dan lingkar
sampai lebih dari 75% di daerah urban Samoa. Angka perut yang tidak berbeda jauh dari yang diusulkan oleh
obesitas tertinggi di dunia berada di Kepulauan Pasifik WHO/IOTF/IDF Westem Pacific (Asia Paci/ic Criteria),
pada populasi Melanesia, Polinesia and Mikronesia. yaitu nilai batas (cutffi IMT: 24,9 kg/nf untuk perempuan
Misalnya pada tahun 1991, di daerah urban Samoa dan laki-laki dengan lingkarperut 82,5 cm untukperempuan
diperkirakan 75Yo perempuan dan 60%o laki-laki dan 88,7 cm untuk laki-laki.23 Penelitian-penelitian mengenai
diklasifikasikan sebagai obes. obesitas di Indonesia tidak melaporkan konsentrasi leptin,
Prevalensi obesitas berhubungan dengan urbanisasi kecuali penelitian pada populasi obes di Minahasa di mana
dan mudahnya mendapatkan makanan serta banyaknya dilaporkan bahwa hiperleptinemia didapatkan pada 63,4o/o
jumlah makanan yang tersedia. Urbanisasi dan perubahan dari populasi obes.
status ekonomi yang terjadi di negara-negara yang sedang Pada subyek obes, konsentrasi asam lemak bebas,
OBESIIiPTS
1979
perut juga berkorelasi baik dengan IMT (laki-laki dan penunrnan berat badan sebesar 5 sampai l0 persen dari
perempuan: r : 0,89, P<0,00 I ). berat awal dapat mengakibatkan perbaikan kesehatan
Pada tahun 1995 penelitian di Belanda mendapatkan secara signifikan.
bahwa lingkar perut > 102 cm pada laki-laki dan > 88 cm Walaupun belum ada penelitian retrospektif yang
pada perempuan, berhubungan dengan peningkatan menunjukkan perubahan pada atgka kematian dengan
substansial risiko obesitas dan komplikasi metabolik. penurunan berat badan pada pasien obese, dengan
Sedangkan Asia Pasifik memakai ukuran lingkar pinggang penurunan berat badan, pengurangan pada faktor risiko
laki-laki: 90 cm dan perempuan 80 cm sebagai batasan. ini dianggap akan menurunkan perkembangan diabetes
Walaupun IMT < 25kglm2, obesitas sentral dapat saja tipe 2 serta kardiovaskular
terjadi, sehingga penyesuaian IMT pada keadaan obesitas Terdapat bukti kuat bahwa penurunan berat badan pada
sentral perlu diperhatikan, terutama bila IMT di antara individu obesitas dan overweight mengtrangi faktor risiko
22-29 kfl m2. Lingkar perut dikatakan mempunyai korelasi diabetes dan penyakit kardiovaskular. Bukti kuat lainnya
yang tinggi denganjumlah lemakintra abdominal dan lemak juga menunjukkan bahwa penurunan berat badan dapat
total dan telah digrrnakan baik secara mandiri atau bersama- menurunkan tekanan darah pada individu overweight
sama tebal kulit subkutan untuk mengembangkan suatu normotensi dan hipertensi; mengurangi serum trigliserida
korelasi regresi untuk mengoreksi massa lemak intra dan meningkatkan kolesterol-HDl; dan secara umum
abdominal. Ekuasi ini telah divalidasi dalam sebuah mengakibatkan beberapa pengurangan pada kolesterol
penelitian yang besarjumlahnya di negeri Belanda. Ekuasi serum total dan kolesterol-LDl. Penurunan berat badan
dengan menggunakan lingkar perut saja disesuaikan untuk juga dapat mengurangi konsentrasi glukosa darah pada
umur, memrnjukkan prediksi lemak tubuh yang baik pada individu overweight dan obesitas tanpa diabetes; danjuga
spesimen subyek orang Belanda (r2:78%o) dengan mengurangi konsentrasi glukosa darah serta HbA," pada
kesalahan yang sama dalam prediksi seperti penelitian lainnya. beberapa pasien dengan diabetes tipe 2.
Tidak ada terapi tunggal yang efektif untuk or4ng
dengan kelebihan berat badan dan obesitas, dan masalah
Hubungan Obesitas Sentral dengan Resistensi cenderung muncul setelah penurunan berat badan
lnsulin dan Dislipidemia Harapan penurunan berat badan dari seseorang seringkali
Resistensi insulinpada obesitas sentral diduga merupakan melebihi kemampuan dari program yang ada sehingga
penyebab sindrom metabolik. Insulin mempunyai peran untuk mencapai keberhasilan semakin sulit.
penting karena berpengaruh baik pada penyimpanan lemak Terapi penurunan berat badan yang sukses meliputi
maupnn sintesis lemak dalam j aringan adiposa. Resistensi empat pilar, yaitu diet rendah kalori, aktivitas fisik,
insulin dapat menyebabkan terganggunya proses perubahan perilaku dan obat-obatan/bedah.
penyimpanan lemak maupun sintesis lemak.
Hubungan sebab-akibat (kausatif) antara resistensi
Tujuan Penurunan Berat Badan
insulin dan penyakit jantung koroner dan stroke dapat
Penurunan berat badan harus SMARI Spestfic, Measur-
diterangkan dengan adanya efek anabolik insulin. Insulin
able, Achievable, Realistic and Time limited. Tujuan awal
merangsang lipogenesis pada jaingan arterial dan jaringan
dari terapi penurunan berat badan adalah untuk
adiposa melalui peningkatan produksi acetyl-CoA,
l0 persen dari
mengurangi berat badan sebesar sekitar
meningkatkan asupan trigliserida dan glukosa. berat awal.
Dislipidemia yang ditandai dengan peningkatan Batas waktu yang masuk akal unhrk penurunan berat
konsentrasi trigliserida dan penurunan kolesterol HDL
badan sebesar 1 0 persen adalah 6 bulan terapi. Untuk pasien
merupakan akibat dari pengaruh insulin terhadap Choles-
overweight dengan rentang BMI sebesar 27 sampai 35,
terol Ester Transfer Proteln (CETP) yang memperlancar pemrnrnan kalori sebesar 300 hingga 500 kcal,/hari akan
transfer Cholesteryl Ester (CE) dari HDL ke VLDL menyebabkan penunrnan berat badan sebesar Yz sampai 7
(trigliserida) dan mengakibatkan terj adinya katabolisme
kglminggu dan penunman sebesar l0 persen dalam 6 bulan.
dari apoA, komponen protein HDL. Resistensi insulin dapat
Setelah 6 bulan, kecepatan pemrrunan berat badan
disebabkan oleh faktor genetik dan lingkungan. Jenis lazimnya akanmelambat dan berat badan menetap karena
kelamin mempengaruhi sensitivitas insulin dan otot rangka
seiring dengan berat badan yang berkurang terjadi
laki-laki lebih resisten dibandingkan perempuan. penumnan energi ekspenditure.
Oleh karena itu, setelah terapi penurunan berat badan
selama 6 bulan, program penurunan berat badan harus
MANAJEMEN BERAT BADAN PADAPASIEN OYER. terus dilakukan. Jika dibutuhkan penurunan berat badan
WEIGHTDAN OBESITAS lebih banyak, dapat dilakukan penyesuaian lebih lanjut
terhadap anjuran diet dan aktivitas fisik.
Penurunan berat badan mempunyai efek yang Untuk pasien yang tidak mampu untuk mencapai
menguntungkan terhadap komorbid obesitas. Bahkan, penurunan berat badan yang signifikan, pencegahan
OBESTTAS
1981
kenaikan berat badan lebih lanjut merupakan tujuan yang selama 30 menit dengan jangka waktu 3 kali seminggu dan
paling penting. Pasien seperti ini tetap diikutsertakan dalam dapat ditingkatkan intensitasnya selama 45 menit dengan
program manajemen berat badan. jangka waktu 5 kali seminggu. Dengan regimen ini,
pengeluaran energi tambahan sebanyak 100 sampai 200
Strategi Penurunan dan Pemeliharaan Berat kalori per hari dapat dicapai.
Badan Regimen ini dapatdiadaptasi ke dalam berbagai bentuk
aktivitas fisik lain, tetapi jalan kaki lebih menarik karena
Terapi Diet. Pada program manajemen berat badan, terapi keamanannya dan kemudahannya. Pasien harus dimotivasi
diet direncanakan berdasarkan individu. Terapi diet ini harus untuk meningkatkan aktivitas sehari-hari seperti naik
dimasukkan ke dalam status pasien overweight. Hal ini tangga dari pada rarik lift. Seiring waktu, pasien dapat
bertujuan untuk membuat defisit 500 hingga 1000 kcal/hari melakukan aktivitas yang lebih berat.
menjadi bagian yang tak terpisahkan dari program Strategi lain untuk meningkatkan aktivitas fi sik adalah
penunrnan berat badan apapun. mengurangi waktu santai (sedentary) dengan cara
Sebelum menganjurkan defisit kalori sebesar 500 melakukan aktivitas fisik rutin lain dengan risiko cedera
hingga 100 kcal/hari sebaiknya diukur kebutuhan energi rendah.
basal pasien terlebih dahulu. Pengukuran kebutuhan energi
basal dapat menggunakan rumus dari Harris-Benedict : Terapi perilaku. Untuk mencapai penurunan berat badan
dan mempertahankannya, diperlukan suatu strategi untuk
Laki-laki: mengatasi hambatan yang muncul pada saat terapi diet
dan aktivitas fisik. Strategi yang spesifik meliputi
B.E.E:66.5 + (13.75 xkg) + (5.003 x cm) - (6.775xage) pengawasan mandiri terhadap kebiasaan makan dan
Wanita: aktivitas fisik, manajemen stress, stimulus control,
pemecahan masalah, contigency management, cognitive
B.E.E : 655. I + (9.563 x kg) + (1. 850 x cm) - (4.67 6 x age)
restructuring dan dukungan sosial.
Kebutuhan kalori total sama dengan BEE dikali dengan Farmakoterapi. Farmakoterapi merupakan salah satu
jumlah faktor stress dan aktMtas. Faktor stress ditambah
komponen penting dalam program manajemen berat badan.
aktivitas berkisar dari 1,2 sampai leblhdai2.
Disamping pengurangan lemak jenuh, total lemak Sibutramine dan orlistat merupakan obat-obatan penurun
seharusnya kurang dan sama dengan 30 persen dari total berat badan yang telah disetujui oleh FDA di Amerika
kalori. Pengurangan persentase lemak dalam menu sehari- Serikat, untuk penggunaan jangka panjang. Pada pasien
hari saja tidak dapat menyebabkan penurunan berat badan, dengan indikasi obesitas, sibutramine dan orlistat sangat
kecuali total kalori jugaberkurang. Ketikan asupan lemak berguna.
dikurangi, prioritas harus diberikan untuk mengurangi Sibutramine ditambah diet rendah kalori dan aktivitas
lemak jenuh. Hal tersebut bermaksud untuk menurunkan fisik terbukti efektif menurunkan berat badan dan
konsentrasi kolesterol-LDl. mempertahankannya. Dengan pemberian sibutramine
dapat muncul peningkatan tekanan darah dan denyut
Aktivitas fisik. Peningkatan aktivitas fisik merupakan j antung.Sibutramine sebaiknya tidak diberikan pada pasien
komponen penting dari program penurunan berat badan;
dengan riwayat hipertensi, penyakit jantung koroner, gagal
walaupun aktivitas fisik tidak menyebabkan pemrrunan jantung kongestif, at'rtmia atau riwayat strok.
berat badan lebihbanyak dalamjangka waktu enam bulan.
Orlistat menghambat absorpsi lemak sebanyak 30
Kebanyakan penurunan berat badan terjadi karena persen. Dengan pemberian orlitas, dibutuhkan penggantian
pemmnan asupan kalori. Aktivitas fisik yang lama sangat
vitamin larut lemak karena terjadi malabsorpsi parsial.
membantu pada pencegahan peningkatan berat badan.
Semua pasien harus dipantau untuk efek samping yang
Keuntungan tambahan aktivitas fisik adalah terjadi timbul. Pengawasan secara berkelanjutan oleh dokter
pengurangan risiko kardiovaskular dan diabetes lebih
dibutuhkan untuk mengawasi tingkat efikasi dan
banyak dibandingkan dengan pengurangan berat badan
keamanan.
tanpa aktivitas frsik saja.
Aktivitas fisik yang berdasarkan gaya hidup cenderung Terapi bedah. Terapi bedah merupakan salah satu pilihan
lebih berhasil menurunkan berat badan dalam jangka untuk menurunkan berat badan. Terapi ini hanya diberikan
panjang dibandingkan dengan program latihan yang kepada pasien obesitas berat secara klinis dengan BMI
terstruktur. > 40 atau > 35 dengan kondisi komorbid. Terapi Bedah ini
Untuk pasien obese, terapi harus dimulai secara harus dilakukan sebagai altematif terakhir untuk pasien
perlahan, dan intensitas sebaiknya ditingkatkan secara yang gagal dengan farmakoterapi dan menderita komplikasi
bertahap. Latihan dapat dilakukan seluruhnya pada satu obesitas yang ekstrem.
saat atau secara bertahap sepanjang hari. Bedah Gastrointestinal (restriksi gastrik lbanding
Pasien dapat memulai aktivitas fisik dengan berjalan vertical gastricf atau bypass gastric (Roux-en Y) adalah
1982 METABOLIKEIYDOKRIN
suatu intervensi penurunan berat badan pada subyek yang and Dutch Caucasians. Eur J Clin Nutr 1998;52:779.
bermotivasi dengan risiko operasi yang rendah. Han I Richmond P, Avenell A, et al: Waist circumference reduction
Suatu program yang terintegrasi harus dilakukan baik and cardiovascular benefits during weight loss in women. Int J
Obes Relat Metab Disord 1997;21:127.
sebelum maupun sesudah untuk memberikan panduan diet,
Han T, Seidell J, Cunall J, et a1: The influences of height and age on
aktivitas fisik, dan perubahan perilaku serta dukungan waist circumference as an index of adiposity in adults. Int J Obes
sosial. Relat Metab Disord 1997;21:83.
Heo Y, Claycombe K, Jones B, et al: Effects of fatty (fa) allele and
high-fat diet on adipose tissue leptin and lipid metabolism. Horm
REFERENSI Metab Res 2002;34:686.
Heymsfield S, Hoffman D, Testolin C, et al: Evaluation of human
adiposity. 1n Bjorntorp P (ed): International textbook of
Assimacopoulos-Jeannet F, Brichard S, Rencurel F, et al: In vivo
obesity. New York: John Wiley & Sons, Ltd; 2001. p. 85
effects of hyperinsulinemia on lipogenic enzymes and glucose
Indriyanti R, Harijanto T: Optimal cut-off value for obesity: using
transporter expression in rat liver and adipose tissues. Metabo-
anthropometdc indices to predict atherogenic dyslipidemia in
lism 44:228, 1995
Indonesian population. : ljokroprawiro A, Soegih R, Soegondo
BaiY, Zhatg S, Kim K, et al: Obese gene expression altbrs the
S, et al (eds): 3rd National Obesity Symposium (NOS III) 2004.
ability of 30A5 preadipocytes to respond to lipogenic hor-
Jakarta: Himpunan Studi Obesitas Indonbsia (HISOBI), 2004,
mones. J Biol Chem 1996;271:13939,
Boden G, Chen X, Capulong E, et al: Effects of free fatty acids on Vol 3, p. I
gluconeogenesis and autoregulation of glucose production in Inoue S, Zimmet P: The Asia-Pacifik perspective, redefining
type 2 diabetes. Diabetes 2001;50:810, obesity and its treatment. Australia: Health communications
Bray G: Contemporary diagnosis and management of obesity. Health Australia Pty limited on behalf of the steering commitee, 2000
Care CO 1998; I:6,
Kakuma T, Lee Y, Higa M, et al: Leptin, lroglitazone, and the
expression of sterol regulatory .l"msff [inding proteins in liver
Bray G: Historical framework for the development of Ideas about
and pancreatic islets. Proc Natl Acad Sci U S A 2000;97:8536.
obesity. 1n Bray GA, Bouchard C (eds): Handbook of Obesity,
Etiology and Pathophysiology. New York: Marcel Dekker Inc; Kopelman P: Obesity bs a medical problem. Nature 404:635,.2,000
2004, p. I Lane M, Flores-Riveros J, Hresko R, et al: Insulin-receptor tyrosine
Carey D: Abdominal obesity. Curr Opin Lipidol 1998;9;35. kinase and glucose transport. Diabetes Care 1990;13:565.
Carpentier A, Mittelman S, Bergman R, et al: Prolonged elevation Lang T, Ducimetiere P, Arveiler D, et al: Incidence, case fatality,
of plasma free fatty acids impairs pancreatic beta-cell function risk factors of acute coronary heart disease and occupational
in obese nondiabetic humans but not in individuals with type 2 categories in men aged 30-59 in France. Int J Epidemiol
diabetes. Diabetes 2000 ;49 :399. ,1997;26:47 .
Corry D, Tuck M: Selective aspects of the insulin resistance syn- Laws A: Free fatty acids, insulin resistance, and lipoprotein metabo-
drome. Curr Opin Nephrol Hypertens 2001;10:507. lism. Curr Opin Lipidol 1996;7:172.
Despres J, Prud'homme D, Pouliot M, et al: Estimation of deep Lean M, Han ! Morrison C: Waist circumference as a measure for
abdominal adipose-tissue accumulation from simple anthropo- indicating need for weight management. Bmj 1995;311:158.
metric measurements in men. Am J Clin Nutr 199I;'54l.471. Leyva F, Godsland I, Ghatei M, et al: Hyperleptinemia as a compo-
Deurenberg P, Yap M, van Staveren W: Body mass index and per- nent of a metabolic syndrome of cardiovascular risk. Arterioscler
cent trcrl. f'at: a meta analysis among different ethnic groups. Thromb Vasc Biol 1998;18:928,
Int J Obes Relat Metab Disord 1998;22:1164, Lonnqvist F, Thome A, Large V, et al: Sex differences in visceral fat
Etherton T: The biology of somatotropin in adipose tissue growth lipolysis and metabolic complications of obesity. Arterioscler
and nutrient partitioning. J Nutr 2000;130:2623. Thromb Vasc Biol 1997;17:1472.
Executive summary of the third report of the national cholesterol Lukito B, Sumual A, Pandelaki K: Konsentrasi leptin serum pada
education program (NCEP) expert panel on detection, evalua- suku Minahasa yang obes dan hubungannya dengan resistensi
tion, and treatment of high blood cholesterol in adults (adult insulin. In: Buku abstrak KONAS VI Perkeni. Medan: PERKENI
treatment panel III). lama 2001;285:2486. MEDAN, 2OO3
Faraj M, Havel P, Phelis S, et al: Plasma acylation-stimulating pro- Marin P, Andersson B, Ottosson M, et al: The morphology and
tein, adiponectin, leptin, and ghrelin before and after weight metabolism of intraabdominal adipose tissue in men. Metabo-
loss induced by gastric bypass surgery in morbidly obese sub- lism 1992;41:1242.
jects. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:1594. McGarvey S, Forrest W, Weeks D, et al: Human leptin locus (LEP)
Foretz M, Guichard C, Ferre P, et al: Sterol regulatory element alleles and BMI in Samoans. Int J Obes Relat Metab Disord
binding protein-lc is a major mediator of insulin action on the 2002:26:783.
hepatic expression of glucokinase and lipogenesis-related genes. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a
Proc Natl Acad Sci U S A 1999;96:12737. WHO consultation. World health organ tech rep ser 2000;894:i.
Fruhbeck G, Aguado M, Martinez J: In viho lipolytic effect of leptin Rosen E, Spiegelman B: Molecular regulation of adipogenesis. Annu
on mouse adipocytes: evidence for a possible autocrine/paracrine Rev Cell Dev Biol 2000;16:145.
role of leptin. Biochem Biophys Res Commun 1997;240:590. Seidell J, Oosterlee A, Deurenberg P, et al: Abdominal fat depots
Goodpaster B, Thaete F, Simoneau J, et al: Subcutaneous abdominal measured with computed tomography: effects of degree of obe-
fat and thigh muscle composition predict insulin sensitivity sity, sex, and age. Eur J Clin Nutr 1988;42:805.
independently of visceral fat. Diabetes 1997;46:1579. Siegrist-Kaiser C, Pauli V, Juge-Aubry C, et al: Direct effects of
Gurrici S, Hartriyanti Y, Hautvast J, et al: Relationship between leptin on brown and white adipose tissue. J Clin Invest
body fat and body mass index: differences between Indonesians 1997;100:2858.
oBESTXAS 1983
Sniderman A, Cianflone K, Amer P, et al: The adipocyte, fatty acid Waspadji S: Kegemukan: risiko untuk berbagai penyakit dan
trapping, and atherogenesis. Arterioscler Thromb Vasc Biol pengelolaannya, in Pusat Diabetes dan Lipid, Sub-bag Metab-
1998;18:147. Endo, Bag IPD FKUI/RSUPN Cipto Mangunkusumo. Jakarta.
Sniderman A, Maslowska M, Cianflone K: Of mice and men (and 1982, p. I
women) and the acylation-stimulating protein pathway. Curr Waspadji S, Soewondo P, Suyono S, et a1: Obesitas berdasarkan tebal
Opin Lipidol 2000;ll:291. lemak bawah kulit pada pasienhiperlipidemia. In: Waspadji S,
Soukas A, Cohen P, Socci N, et al: Leptin-specific pattems of gene Suyono S, Sukardji K (eds): Pengkajian status gizi. Studi
expression in white adipose tissue. Genes Dev 2000;14:963. epidemiologi. Jakarta: Balai penerbit FKUI; 1993
Subekti I, Yunir E, Soebardi S, et al: Studi prevalensi DM dan faktor Waspadji S, Suyono S, Soewondo P, et al: Pengkajian diet pada
risiko yang berhubungan di desa Abadi Jaya Depok. In Buku pasienpenyakit jantung koroner. In: Waspadji S, Suyono S,
abstrak KONAS VI Perkeni. Medan: PERKENI MEDAN; 2003 Sukardji K (eds): Pengkajian status gizi. studi epidemiologi.
Teglund S, McKay C, Schuetz E, et al: Stat5a and Stat5b proteins Jakarta: Balai penerbit FKUI; 2003
have essential and nonessential, or redundant, roles in cy'tokine Wijaya A: Leptin, TNF-cx, dan reseptor adrenergik-b3, peranannya
responses. Cell 1998;93:841. pada obesitas dan resistensi insulin. Forum Diagnosticum 1997;
van Baak M: The peripheral sympathetic nervous system in human Suppl 2:1,
obesity. Obes Rev 2001;2:3.
Wang M, Lee Y, Unger R: Novel form of lipolysis induced by leptin.
J Biol Chem 1999;274:l'7541.
310
DISLIPIDEMIA
lohn MF. Adam
LIPID DAN LIPOPROTEIN protein berbentuk sferik dan mempunyai inti trigliserid dan
kolesterol ester dan dikelilingi oleh fosfolipid dan sedikit
Di dalam darah kita ditemukan tiga jenis lipid yaitu kolesterol bebas. Apoprotein ditemukan pada permukaan
kolesterol, trigliserid, dan fosolipid. Oleh karena sifat lipid lipoprotein (Gambar 1)
yang susah larut dalam lemak, maka perlu dibuat bentuk Setiap lipoprotein berbeda dalam ukutan, derlsitas,
yang terlarut. Untuk itu dibutuhkan suatu zat pelarut yaitu komposisi lemak, dan komposisi apoprotein. Dengan
suatu protein yang dikenal dengan nama apolipoprotein menggunakan ultrasentrifusi, pada manusia dapat
atau apoprotein. Pada saat ini dikenal sembilan jenis dibedakan enam jenis lipoproteisn yaifi l-high-density
apoprotein yang diberi nama secara alfabetis yaitu Apo lipoprotein (HDL), low-density lipoprotein (LDL),
A, Apo B, Apo C, dan Apo E. Senyawa lipid dengan intermediate-density lipoprotein (IDL), very low density
apoprotein ini dikenal dengan nama lipoprotein. Setiap lipoprotein (VLDL), kilomikron, dan lipoprotein a kecil
jenis lipoprotein mempunyai Apo tersendiri. Sebagai (Lp(a) (Tabel 2).
contohuntukVlDl, IDL, dan LDL mengandungApo 8100,
sedang Apo B48 ditemukan pada kilomikron. Apo A I , Apo
42, danApo ditemukan terutama pada lipoprotein HDL
,A.3 METABOLISME LIPOPROTEIN
dan kilomikron (Tabel 1)
Setiap lipoprotein akan terdiri atas kolesterol (bebas Metabolisme lipoprotein dapat dibagi atas tiga jalur yaitu
atau ester), trigliserid, fosfolipid, dan apoprotein. Lipo- jalur metabolisme eksogen, jalur metabolisme endogen, dan
1984
DISLIPIDEMIA 1985
melalui duktus torasikus akan masuk ke dalam aliran darah. HDL dilepaskan sebagai partikel kecil miskin kolesterol
Trigliserid dalam kilomikron akan mengalami hidrolisis oleh yang mengandung apolipoprotein (apo) A, C dan E; dan
er:zim lipoprotein lipase yang berasal dari endotel menjadi disebut HDL r ascent. HDL nascent berasal dari usus halus
Apolipoprotein menurut
Densitas Lipid utama Diameter
urutan yang terpenting
HDL 1.21-1.063 Kolesterol ester 7.5-'10.5 A-1, A-il, C, E
LDL 1.063-'1.019 Kolesterol ester 21.5 B-1 00
IDL 1 .019-1 .006 Kolesterol ester, trigliserid 25-3 B-100, C dan E
VLDL < 1.006 Trigliserid 39-1 00 B-100, c, E
Kilomikron < 1,006 Trigliserid 60-500 B-48, C, E, A-1, A-ll, A-lV
Lp (a) 1.04-1.08 Kolesterol ester 21-30 B-100, Lp (a)
Dikutip dari: l/alloy MJ, Kane JP. Disorder of lipoprotein metabolism. Greenspan FS, Gardner DG (eds). Basic and
clinical endocrinology. 7th ed., 2004; 766-793
1986 METABOUKENDOKRIN
- Reseptor LDL
Scavenger reptor-A / CD 36
i.,
t: ABC-1
( SRB-1
-+Tinja
Gambar 2. Jalur metabolisme eksogen. (Dikutip dari: Shepherd
J. Eur Heart J Supplements 2001;3(Suppl E):E2-E5)
Gambar 4. Jalur reverse cholesterol transpoti. (Dikutip dari,
Kwiterovich PO, Jr.. Am J Cardiol 2000; 86: 5L - 101)
ReseptorLDL
-
.. Adenosine triphosphate - binding
i i Cassette transporter-1(ABC-1)
' lH[:l'JliJ.
in Adults (Adult
PAK> 20%
Risiko multipel (> 2 faktor risiko)
Risiko rendah (0 't faktor risiko)
-
Treatment Panel lll). JAMA 2001; 285'.2486-2497 :
D the National
6 I on Detection,
5 in Adults (Adult
FAKTORRISIKO KORONER Treatment Panel lll). JAMA 2001; 285:2486-2497
PAK = Penyakit arteri koroner
DAN MENENTUKAN RISIKO SESEORANG
Bile acid- Menghambat sirkUlasi J LDL-C 2O-3OYO Kolestiramin 8-12 g Obstipasi, mual, perut tidak
sequestran enterohepatik asam t ttoL-c, and Dua atau tiga kali enak,
t
empedu; Sintesis TG Pemberian
asam empedu dan Kolestipol 10-15 g
resptor LDL Dua atau tiga kali
pemberian
HMG-CoA J Sintesis kolesterol J lol-c zs-+o Lovastatin 10-80mg/dl Gangguan fungsi hati, miositis
reductase t Reseptor LDL Yo Pravastatin 10-40mg/dl
inhibitors J vlol Simvastatin 5-40m9/dl
Fluvastatin 20-40mg/dl
Atorvastatin 10-80m9/dl
Rosuyastatin 10-20 mg
Derivat asam t t
LPL dan hidrolisis Itc 2s-40 Yo Gemfibrozil 600 '1200 mg
- Mual, gangguan fungsi hati,
fibrat TG t or J Lot-c Fenofibrat 160 mg miositis
J Sintesis VLDL t Hol
t Katabolisme LDL
Asam nikotinik J Sintesis VLDL J Trigliserida Niasin 50-100 mg tiga kali Flushing, takikardia, gatal,
dan LDL 25-85 o/o pemberian,kemudian mual, diare, hiperurisemia, ulkus
J vlol-c zs- tingkatkan 1.0-2.5 g tiga kali peptik, intoleransi glukosa,
35 Yo pemberian gangguan fungsi hati
J LDL-c 2s-4o\o
HDL mungkin t
Ezetimibe J Absorpsi kolesterol J lol-c to- 10 mg / hari
Sakit kepala, Nyeri perut, dan
di usus halus 1lYo diare
Asam lemak J 50 -60% pada Mua
omega 3
J Sintesis VLDL hiper TG berat
Dikutip dari Ginsberg HN, Goldberg lJ. Disorders of lipoprotein metabolism. Harrison's Principles of internal medicine 14th
Kelompok Sasaran Kadar kolesterol LDL Kadar kolesterol LDL dimana perlu
risiko kolesterol dimana harus mulai dipertimbangkan pemberian obat
LDL (mg/dl) perubahan gaya hidup
PAK atau yang Kadar kolesterol LDL di mana perlu
< 100 > 100
disamakan PAK dipertimbangkan pemberian obat
> 2 faktor risiko 10 tahun risiko 10 - 20 o/o '. > 130
< 130 > 130
10 tahun risiko < 10 %o: > 160
0-lfaktorrisiko < 160 > 160 > 190 ('160-189 pemberian obat opsional)
Dikutip dari: Penatalaksanaan dislipidemia. Buku petunjuk praktis penatalaksanaan dislipidemia. Perkumpulan Endokrinologi
lndonesia. 2OO5;5 - 14
merokok, menurunkan berat badan bagi mereka yang Apabila gagal dengan pengobatan non-farmakologis maka
gemuk, dan mengurangi asupan alkohol. harus dimulai dengan pemberian obat penurun lipid. NCEP-
AIP III menganjurkan sebagai obat pilihan pertama adalah
golongan HMG-CoA reductase inhibitor, oleh karena
Terapi Nutrisi Medis
sesuai dengan kesepakatan kadar kolesterol-LDL
Selalu merupakan tahap awal penatalaksanaan seseorang
merupakan sasaran utama pencegahan penyakit arteri
dengan dislipidemi, oleh karena itu disarankan untuk
koroner. Pada keadaan dimana kadar trigliserid tinggi
berkonsulatsi dengan ahli gizi. Pada dasarnya adalah misalnya > 400 mgldl makaperlu dimulai dengan golongan
pembatasan jumlah kalori dan jumlah lemak. Pasiendengan
derivat asam fibrat untuk menurunkan kadar trigliserid,
kadar kolesterol LDL atau kolesterol total tinggi dianjurkan
oleh karena kadar trigliserid yang tinggi dapat
unhrk mengurangi asupan lemak jenuh, dan meningkatkan
mengakibatkan pankreatitis akut. Apabila kadar trigliserid
asupan lemak tidak jenuh rantai tunggal dan ganda (mono
sudah turun dan kadar kolesterol-LDl belum mencapai
unsaturated fatty acid: MUFA dan poly unsaturated
sasaran maka dapat diberikan pengobatan kombinasi
fatQ acid : PUFA). Pada pasiendengan kadar trigliserid
dengan HMG CoA reductase inhibitor. Kombinasi
yang tinggi perlu dikurangi asupan karbohidrat, alkohol
tersebut sebaiknya dipilih asam fibrat fenofibrat jangan
dan lemak (Tabel8).
gemfibrozil.
Dengan dikembangkannya obat kombinasi dalam satu
Aktivitas Fisik tablet(fixed dose combinatioz), makapilihan obat mungkin
Pada prinsipnya pasiendianjurkan untuk meningkatkan akan mengalami perubahan. Sebagai contoh kombinasi
aktivitas fisik sesuai dengan kondisi dan kemampuannya. lovastatin dan asam nikotinik lepas lambat (Niaspan)
Semua jenis aktivitas fisikbermanfaat, seperti jalan kaki, dikenal dengan nama Advicor telah dibuktikan jauh lebih
naik sepeda, berenang, dll. Penting sekali agarjenis olah efektifdibandingkan dengan lovastatin sendiri atau asam
DISLIPIDEIT,IIA
t99l
A 2
Jumlah faktor risiko U
Gambar 9. Bagan penatalaksanaan dislipidemia: A. Faktor risikoO - 1 , B. Fasktor risiko multiple > 2, dan C Faktor risiko tinggi. (Dikutip dari:
Penatalaksanaan dislipidemia. Buku petunjuk praktis penatalaksanaan dislipidemia. Perkumpulan Endokrinologi lndonesia. 2005; 5 - 14).
nikotinik sendiri dalam dosis yang tinggi. Kombinasi sensitive lipase dijaringan adipose akan menjadi aktif
simvastatin dengan ezetimibe yaitu Vytorin, ternyata sehingga lipolisis trigliserid di jaringan adiposa semakin
mempunyai efek lebih baik dibandingkan dengan meningkat. Keadaan ini akan menghasilkan asam lemak
simvastatin dosis tinggi tunggal. Obat kombinasi dalam bebas (:FFA:NEFA) yang berlebihan. Asam lemak bebas
satu tablet mungkin akan lebih banyak digunakan bagi akan memasuki aliran darah, sebagian akan digunakan
mereka dimana kadar kolesterol-LDl harus sangat rendah sebagai sumber energi dan sebagian akan dibawa ke hati
atau kadar kolesterol-HDl perlu ditingkatkan. sebagai bahan baku pembentukan trigliserid. Di hati asam
lemak bebas akan menjadi trigliserid kembali dan menjadi
bagian dari VLDL. Oleh karena itu VLDL yang dihasilkan
DISLIP!DEMIA PADA DIABETES MELITUS TIPE pada keadaan resistensi insulin akan sangat kaya akan
2 DAN SINDROMA METABOLIK trigliserid, disebut VLDL kaya trigliserid atau VLDL besar
(enriched triglyceride \rLDL : large VLDL).
Metabolisme Lipoprotein pada Resistensi Dalam sirkulasi trigliserid yang banyak di VLDL akan
lnsulin bertukar dengan kolesterol ester dari kolesterol-LDl. Hal
Diabetes melitus dan sindroma metabolik mempunyii mana akan menghasilkan LDL yang kaya akan trigliserid
kelainan dasar yang sama yaitu adanya resistensi insulin. tetapi kurang kolesterol ester (cholesterol ester depleted
Pada mereka ini, metabolisme lipoprotein sedikit berbeda LDL). Trigliserid yang dikandung oleh LDL akan
dengan mereka yang bukan resistensi insulin. Dalam dihidrolisis oleh enzim hepatic lipase (yang biasanya
keadaan normal tubuh menggunakan glukosa sebagai meningkat pada resistensi insulin) sehingga menghasilkan
sumber energi. Pada keadaan resistensi insulin, hormone LDL yang kecil tetapi padat,yang dikenal dengan LDL
1992 METABOLIKENDOKRIN
kecil padat (sz all denseLDL). Partikel LDL kecil padat ini Mengingat pada pasiendiabetes melitus dislipidemi
sifatnya mudah teroksidasi, oleh karena itu sangat disifati oleh adanya peningkatan trigliserid, menurunnya
aterogenik. Trigliserid VLDL besar juga dipertukarkan kolesterol-HDl, dan bertambahnya subfraksi kolesterol -
dengan kolesterol ester dari HDL dan menghasilkan HDL LDL kecil padat maka beberapa penelitian telah
miskin kolesterol ester tapi kaya trigliserid. Kolesterol HDL membuktikan keberhasilan asam nikotinik. Walaupun
bentuk demikian lebih mudah dikatabolisme oleh ginjal demikian perlu diingat bahwa sampai saat ini sasaran yang
sehingga jumlah HDL serum menurun. Oleh karena itu ingin dicapai untuk pencegahan penyakit kardiovaskular
pada resistensi insulin terjadi kelainan profil lipid serum adalah kadar kolesterol-LDL. Mungkin kombinasi
yang khas yaitu kadar trigliserid tinggi, kolesterol-HDl golongan asam nikotinik dengan HMG-CoA reductase
rendah dan meningkatnya subfraksi LDL kecil padat, inhibitor merupakan pilihan yang perlu dipertimbangkan.
dikenal dengan nama fenotipe lipoprotein aterogenik atau
lipid triad (Gambar 10).
REFERENSI
Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HAW,
Livingtone SJ, Thomasan MJ, Mackness M, Menys VC, Fuller
JH, on behalf of the CARDS investigators. Primary prevention
of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in
the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS):
multicenter randomized placebo controlled trial. Lancet 2004;
364: 685 - 96.
D.J. Betterridge and Monel1 JM. Lipid lowering drugs. In: Clinician's
Guide to lipid and coronary Heart Disease. 2"d ed,2O03;2O8 - 35.
Executive summary of the third report of the National Cholesterol
Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evalu-
Gambar 10. Metabolisme lipoprotein pada resistensi insulin. ation, and Treatment of High blood Cholesterol in Adults (Adult
(Kwiterovich PO, Jr The metabolic pathways of high-density Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486-97.
lipoprotein, low-density lipoprotein, and triglycerides: A current Feher MD, Richmond W. Lipoproteins: structure and function. In:
review. Am J Cardiol 2000; 86: 5L-101) Lipids and Lipid Disorders 2"d ed. Bayer. 1996,6 - 13.
Ginsberg HN, Goldberg IJ Disorders of lipoprotein metabolism. In:
Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB,
Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editors. Harrison's
PENATALAKSANAAN Principles of internal medicine 14th. International edition
McGraw-Hil, Health Professions division, 1998, 2: 2138 - 52.
Penatalaksanaan tidak banyak berbeda dengan dislipidemi Kwiterovich PO, Jr. The metabolic pathways of high-density
lipoprotein, low-density lipoprotein, and triglycerides: A cur-
yaitu terdiri atas pentalaksanaan non-farmakologis dan
rent review. Am J Cardiol 2000; 86: 5L-10L.
penggunaan obat penurun lipid. Perbedaal]utama adalah Malloy MJ, Kane JP. Disorders of lipoprotein metabolism.
pada semua pasiendiabetes melitus kadar kolesterol-LDl In; Greenspan FS, Gardner DG (eds), Basic and clinical endocri-
harus < 100 mg/dl. Penelititian Heart Protection Study, nology 7'h ed, 2004, p. 766-93.
dan Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS) MRC/ BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with
telah membuktikan bahwa dengan menurunkan kadar simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomized
kolesterol - LDL sampai mencapai 70 mgldl akan lebih placebo-controlled trial. Lancet 2003; 36I : 2005-16.
Penatalaksanaan dislipidemia. Buku petunjuk praktis
bermanfaat. Oleh karena itu untuk pencegahan penyakit
penatalaksanaan dislipidemia. Perkumpulan Endokrinologi
kardiovaskular pada pasiendiabetes melitus ada Indonesia.2005;5-14.
kecenderungan untuk mencapai sasaran kadar kolesterol- Shepherd J. The role of the exogenous pathway in
LDL sampai 70 mgldl. hypercholesterolaemia. Europ Heart J Supplements 2001; 3
(Suppl E): E2 - 85.
311
KELENJAR TIROID, HIPOTIROIDISME,
DAN HIPERTIROIDISME
R. Djokomoeljanto
ANATOM!, FAAL KELENJAR TIROID DAN HORMON terangkatnya kelenjar kearah kranial, yang merupakan ciri
TIROID khas kelenjar tiroid. Sifat inilah yang digunakan di klinik
untuk menentukan apakah suatu bentukan $i leher
berhubungan dengan kelenjar tiroid atau tidak. Setiap
PENDAHULUAN
lobus tiroid yang berbentuk lonjong berukuran panjang
cm. Berat kelenjar
Kelenjar tiroid mulai terbentuk pada janin berukuran 2.5-4 cm,lebar 1.5-2 cm dan tebal I - 1,5
3,4-4 cm, yaitu pada akhir bulan pertama kehamilan. tiroid dipengaruhi oleh berat badan dan masukan yodium.
Kelenjar tiroid berasal dari lehrkan farin g antata branchial Pada orang dewasa beratnya berkisar antara 10-20 gram'
pouch pertama dan kedua. Dari bagian tersebut timbul Vaskularisasi kelenj ar tiroid termasuk amat baik. A. tiroidea
divertikulum, yang kemudian membesar, tumbuh ke arah superior berasal dari a. karotis komunis ata:u a- karotis
bawah mengalami migrasi ke bawah yang akhirnya eskterna, a. tiroidea inferior dari a' subklavia, dan a. tiroid
melepaskan diri dari faring. Sebelum lepas, ia berbentuk ima berasal dari a. brakiosefalik salah satu cabang arkus
sebagai duktus tiroglosus, yang berawal dari foramen aorta. Ternyata setiap folikel tiroid diselubungi olehjala-
sekum di basis lidah. Pada umumnya duktus ini akan jala kapiler dan limfatik, sedangkan sistem venanya berasal
menghilang pada usia dewasa, tetapi pada beberapa dari pleksus perifolikular yang menyatu di permukaan
keadaan masih menetap, sehingga dapat terjadi kelenjar di membentuk vena tiroidea superior, lateral dan inferior'
sepanjang jalan tersebut, yaitu antara kartilago tiroid Aliran darah ke kelenjar tiroid diperkirakan 5 ml lgtam
dengan basis lidah. Dengan demikian, kegagalan kelenj arlmenit; dalam keadaan hipertiroidisme aliran ini
menutupnya duktus akan mengakibatkan terbentuknya akan meningkat sehingga dengan stetoskop terdengar
kelenjar tiroid yang letaknya abnormal yang disebut bising aliran darah dengan jelas di ujung bawah
persistensi duktus tiroglosus. Persistensi duktus kelenjar.
tiroglosus dapat berupa kista duktus tiroglosus, tiroid Secara anatomis dari dua pasang kelenjar paratiroid,
lingual atau tiroid servikal. Sedangkan desensus yang sepasang kelenjar paratiroid menempel di belakang lobus
terlalu jauh akan menghasilkan tiroid substernal. Sisa ujung superior tiroid dan sepasang lagi di lobus medius,
kaudal duktus tiroglosus ditemukan pada lobus piramidalis sedangkan nenus laringeus rekuren berjalan di sepanjang
yang menempel di ismus tiriod. Branchial pouch trakea dibelakang tiroid.
keempatpun ikut membentuk bagian kelenjar tiroid, dan Pembuluh getah bening kelenjar tiroid berhubungan
merupakan asal mula sel-sel parafolikular atau sel C, yang secara bebas dengan pleksus trakealis. Selanjutnya dari
memproduksi kalsitonin. pleksus ini ke arah nodus pralaring yang tepat berada di
Kelenjar tiroid terletak di bagian bawah leher, terdiri atas ismus menuju ke kelenjar getah bening brakiosefalik
atas dua lobus, yang dihubungkan oleh ismus yang dan sebagian ada yang langsung ke duktus torasikus'
menutupi cincin trakea 2 dan 3. Kapsul fibrosa Hubungan getah bening ini penting untuk menduga
menggantungkan kelenjar ini pada fasiaprahakea sehingga penyebaran keganasan yang berasal dari kelenjar tiroid'
pada setiap gerakanmenelan selalu diikuti dengan gerakan (Gambarl)
199
1994 METABOLIKENDOKRIN
Makanan
Tahap yodinasi tiroglobulin dalam pembentukan tiroksin
I NADPH oksidase
C] NADPH +
H2O,
lo +
+;
Tg-Tyr
OZ + CA**
TPO
-)
-----------------)
TPO
TPO
)
H2O2+ NADP
lo
Tg-DlT
PTU menghambat
yodinasi tiroglobulin
Gambar 2.
Organtifikasi :
sintesis T3+ T $erta
Na' disimpan di tiroglobulin
interstitium
K-
Sel Thyroid
,-&^o..- \
tc)
*";D.$,ft
todt=/obuL; Mtl t
tt Apikal mikrovili
(Pendrin l,Cl tEnspoteo
metabolisme pada tingkat selular. Karena hormon aktif ialah dan T, bergerak ke arah inti dan berikatan dengan TR-LBD
T,bukan T, maka harus terjadi dulu konversi menjadi T, dari monomer TR. Ikatan ini menyebabkan lepasnya TR
dahulu supaya mampu berfungsi dengan baik. Dengan homodimer dan heterodimerisasi dengan RXR pada TRE
adanya deiodinases, hormon aktif dapat dipertahankan dan dilepasnya korepresor. Sebaliknya terjadi ikatan dengan
guna mendukung kebutuhan manusia Dikenal 3 macam koaktivator. Dengan adanya kompleks TR-koaktivator ini
deyodinase utama: DI, DII and DIII masing masing dengan terjadi transkripsi gen yang menyebabkan sintesis protein
fungsi khusus. Deyodinasi tipe I : konversi T4 a T3 di perifer khas sel tersebut.
dan tidak berubah pada waktu hamil. Deyodinasi tipe II
mengubah T4 A T3 secara lokal (di plasenta, otak serta
susunan saraf pusat, dan mekanisme ini penting untuk EFEK METABOLIK HORMON TIROID
mempertahankan kadar T, lokal. Deyodinasi tipe III:
mengubah To menjadi rT, dan T3 a T2 , khususnya di Hormon tiroid memang satu hormon yang dibutuhkan oleh
plasenta dan dimaksud mengurangi masuknya hormon hampir semua proses tubuh termasuk proses metabolisme,
berlebihan dari ibu ke fetus. sehingga perubahan hiper atau hipotiroidisme
Keadaan di mana konversi To atau T, berkurang terjafi berpengaruh atas berbagai peristiwa. Efek metaboliknya
pada : kehidupan fetal, restriksi kalori, penyakit hati, antara lain seperti texrsebut di bawah ini.
penyakit sistemik berat, defisiensi selenium dan pengaruh . Termoregulasi (elas pada miksedema atau koma
berbagai obat (propiltiourasil, glukokortikoid, propanolol, miksedema dengan temperatur sub-optimal) dan
amiodaron, beberapa bahan kontras seperti asam kalorigenik
yopanoat, natrium ipodas). . Metabolisme protein. Dalam dosis fisiologis kerjanya
bersifat anabolik, tetapi dalam dosis besar bersifat
katabolik.
MEKANISME KERJA HORMON TIROID DITINGKAT . Metabolisme karbohidrat Bersifat diabeto-genil,r,.karena
SEL resorpsi intestinal meningkat, cadangan glikogen hati
menipis, demikian pula glikogen otot menipis dan
Kerja hormon di perifer dapat dilihat pada Gambar 5 dalam degradasi insulin meningkat.
Panel A dan Panel B. Keduanya menggambarkan sel dalam . Metabolisme lipid. Meski To mempercepat sintesis
keadaan pasif , sebelum dimasuki hormon tiroid, dan fase kolesterol, tetapi proses degradasi kolesterol dan
aktif, dimana hormon T, baik langsung dari sirkulasi ekskresinya lewat empedu temyatajauh lebih cepat,
maupun T, yang masih harus dikonversi dari Trmenjadi
sehingga pada hiperfungsi tiroid kolesterol rendah.
T, mempengaruhi transkripsi gen, sehingga terjadi efek Sebaliknya pada hipotiroidisme kolesterol total,
khusus sel. kolesterol ester dan fosfolipid meningkat.
Panel A. Fase inaktif: ikatan TR dimer pada TRE bersama . VitaminA. KonversiprovitaminAmenjadi vitaminAdi
co-represor menghambat hanskripsi gen.Panel B. Fase aktif hati memerlukan hormon tiroid. Sehingga pada
Hormon bebas masuk ke sel dengan sisitem transpor hipotiroidisme dapat dijumpai karotenemia, kulit
khusus. Di sel terjadi konversi T4 Ar T3 oleh 5'-deyodinasi kekuningan.
'/' Nucleus
ffi
TI
"olt".,
Gambar 5. Keterangan : TR-LBD = T" receptor ligand-binding domain, TR-DBD f , receptor ?ryjildllS
domain, RXR-LBD ietinoid X receptoi tigand-binding domain; RXR-DBD retinoid X receptor DNA-binding
domain; fRE thyroid hormone responsive element; fBPs thyroxine-binding proteins',5'Dl = 5'=deiodinase.
1998 MEIABOLIKENDOKRIN
. Lain-lain : gangguan metabolisme kreatin fosfat tulang lebih terpengaruh dari pada pembentukannya.
menyebabkan miopati, tonus traktus gastrointestinal Hipertiroidisme dapat menyebabkan osteopenia. Dalam
meninggi, hiperperistaltik, sehingga sering terjadi diare; keadaan berat mampu menghasilkan hiperkalsemia,
gangguan faal hati; anemia defisiensi Fe dan hiperkalsiuria dan penanda hidroksiproli n dar- cros s -link
hipertiroidisme. piridium
TSHr ditempati dan dirangsang oleh imunoglobulin, HUBUNGAN KELENJAR TIROID DENGAN
antibodi-anti-TsH (TSAb : thyroid stimulating antibody, BEBERAPA KELENJAR ENDOKRIN LAIN
TSI: thyroid stimulat-ing immunoglobulin), yartg
secara fungsional tidak dapat dibedakan oleh TSHr
dengan TSH endogen. Rentetan peristiwa selanjutnya Korteks adrenal
juga tidak dapat dibedakan dengan rangsangan akibat Kortikosteroi d dan adrenocorticotropin hormon (ACTH)
TSH endogen. menghambat tiroid dengan cara meningkatkan klirens
yodium dan meng-hambat TSH hipofisis. Pada
hipertiroidisme waktu paruh l7 OHCS memendek.
TRH ( Ihyro trophin Releasi ng Hormonel Seringkali memang pada krisis tiroid terlihat insufisiensi
Hormon ini satu tripeptida, dapat disintesis neuron yang adrenal karena diss appearance rate dipercepat.
korpusnya berada di nukleus paraventrikularis
hipotalamus (P\lN).TRH ini melewati median eminence,
tempat ia disimpan dan dikeluarkan lewat sistem Medula adrenal
hipotalamohipofi seal ke sel tirotrop hipofisis. Akibatnya Banyak gejala klinis hipertiroidisme yang dihubungkan
TSH meningkat. Meskipun tidak ikut menstimulasi dengan peningkatan sensitisasi jaringan terhadap efek
keluarnya growth hormone dan ACTH, tetapi TRH katekolamin dan bukan-nya dengan produksi katekolamin
men-stimulasi keluarnya prolaktin, kadang- FSH dan LH. yang tinggi. Dalam bidang ini banyak yang masih perlu
Apabila TSH naik dengan sendirinya kelenjar tiroid dikaji. Lihat bahasan dalam efek hornon di atas.
mengalami hiperplasi dan hiperfrrngsi.
Sekresi hormon hipotalamus dihambat oleh hormon Gonad
tiroid (mekanisme umpan balik), TSH, dopamin, hormon Kadar tiroid normal diperlukan sekali untuk pengeluaran
korteks adrenal dan somatostatin, serta stres dan sakit LH hipofi sis, menstruasi ovulatoar, fertilitas, dan kehidupan
berat (non thyroidal illness). fetus. Kebanyakan hormon tiroid akan menihambat
Kompensasi penyesuaian terhadap proses umpan balik menarche, meningkatkan infertilitas dan kematian fetus.
ini banyak memberi informasi klinis. Sebagai contoh, Pada hipotiroidisme terjadi menstruasi anovulatoar dengan
naiknya TSH serum sering menggambarkan produksi menoragia, sedangkan pada hipertiroidisme terjadi
hormon tiroid oleh kelenjar tiroid yang kurang memadai, hipomenorea dan ovulatoar.
sebaliknya respon yang rata (blunted response) TSH
terhadap sti-mulasi TRH eksogen menggambarkan supresi
Tiroid dan Kehamilan
kronik di tingkat TSH karena kebanyakan hormon, dan
Ada beberapa hal yang perlu diketahui sehubungan
sering merupakan tan-da dini bagi hipertiroidisme ringan
dengan kehamilan ini. Pertama TBG (thyroxin binding
atau sub-klihis. (Gambar 6)
globulin) meningkat sehingga sebagai hasilnya terjadi
penurunan turn over rateT odan juga kadar T, bebas. Hal
ini menimbulkan stimulasi TSH sehingga terjadi
keseimbangan baru dengan hiperplasia kelenjar. Oleh
karena itu perlu waspada dalam menilai angka laboratorik
kadar To total dan T, total seorang pasien yang diperkirakan
mempunyai perubahan TBG. Pada keadaan hamil atau
pengguna kontrasepsi oral sebaiknya diperiksa kadar
hormon bebas.
Pada kehamilan normal PBI akan naik, tetapi apabila
terjadi defisiensi yodium sedang, maka kenaikan ini tidak
terjadi atau terganggu. TSH (thyroxin stimulating
hormon) ibu tidak melewati plasenta, sehingga bayi ini
sama sekali bergantung pada TSHnya sendiri. Tiroid
fetus mulai menangkap radioaktif yodium pada minggu 12
14 danmulai memproduksi hormon sendiri pada minggu
19 22. Aksis hipofisis tiroid pada fetus mulai berfungsi
Ginjal,Hati, Otot, Otak dsb (intact) pada bulan ke-5. Dengan demikian kita perlu hati
hati untuk menggunakan obat antitiroid sejak minggu 19
22, stpaya tidak terjadi supresi TSH endogen dengan
Gambar 6. Jalur umpan balik positip maupun negatif pada aksis akibat timbulnya hipotiroidisme fetal. Umumnya dikatakan
hipotalamus - hipofisis - tiroid. TSHr-Ab = antibodi terhadap bahwa hormon T, dan To hampir tak melewati plasenta,
TSHr.
tetapi akhir-akhir ini ditunjukkan sebaliknya meskipun fT4 turun. Manifestasi klinis hipotiroidisme tidak
dalam jumlah yang amat kecil. T3 lebih banyak jika tergantung pada sebabnya.
dibandingkan dengan Tr. Perhitunganyaflg agak cermat Hipotiroidisme lebih dominan pada wanita. Dibedakan
menunjukkan bahwa klirens plasenta To ibu dalam sirkulasi hipotiroidisme klinis dan hipotiroidisme subklinik.
fetus hampir sama dengan jumlah yang dibutuhkan fetus Hipotiroidisme klinik ditandai dengan kadar TSH tinggi
ini. Dengan demikian apabila ada gangguan dalam dan kadar fT4 rendah, sedangkan pada hipotiroidisme
kecepatan transpor ini, akan terjadi gangguan subklinis ditandai dengan TSH tinggi dan kadar fT4
perkembangan fetus, baik somatik maupun mental. Hal ini normal, tanpa gejala atau ada gejala sangat minimal.
terbukti bahwa sepertiga kasus dengan kretin atirotik Hipotiroidisme merupakan kumpulan tanda dan gejala yang
menderita hipotiroidisme. manifestasinya tergantung dari: a). Usia pasien b). Cepat
tidaknya hipotiroidisme terjadi c). Ada tidaknya kelainan
H!POTIROIDISME lain. Hipotiroidisme intrauterin dan neonatal
mengakibatkan retardasi mental dan fisik yang ireversibel
Pendahriluan apabila tidak diberi pengobatan segera setelah lahir.
Status tiroid seorang ditentukan oleh kecukupan sel atas Sedangkan apabila terjadi pada anak dan dewasa, meskipun
hormon tiroid dan bukan kadar normal hormon tiroid dalam berat tetapi reversibel Pada usia lanjut, klinisnya
darah. Ada beberapa prinsip faali dasar yang perlu diingat cenderung kurangjelas dan spesifik, sebab banyak yang
kembali. Pertama bahwa hormon yang aktif ialah free- menyerupai gejala usia lanjut. Makin cepat hipotiroidisme
hormon, kedua bahwa metabolisme sel didasarkan adanya tet'adi makin jelas gejala dan tanda klinisnya. Pada tiroiditis
autoimun kronik mengalami fase subklinis terjadi selama
free-T rbukan free-To, ketiga bahwa distribusi ensim
deyodinasi I, II dan III (DI, DII, DIII) di berbagai organ bertahun-tahun sebelum te{ adi manifestasi klinis.
tubuh berbeda, di mana DI banyak ditemukan di hepar,
ginjal dan tiroid, DII utamanya di otak, hipofisis dan DIII
SEBAB TERJADINYA HIPOTIROIDTSME
hampir seluruhnya ditemukan di jaringan fetal (otak,
plasenta). Hanya DI yang direm oleh PTU. Hipotiroidisme dibedakan atas hipotiroidisme sentral dan
primer. Berbagai penyebab terjadinya hipotiroidisme dapat
Hipotiroidisme dilihat di Tabel3.
Defrnisi lama bahwa hipotiroidisme disebabkan oleh faal
tiroid berkurang sudah tidak tepat lagi. Kini dianut keadaan Hipotiroidisme Sentral (HS)
di mana efek hormon tiroid di jaringan k.**g. (contoh Apabila gangguan faal tiroid terjadi karena ada kegagalan
pada defisiensi yodium tiroid justru bekerja keras). Secara hipofisis, maka disebut hipotiroidisme sekunder (HS),
klinis dikenal 1. Hipotiroidisme senffal, karenakerusakan sedangkan apabila kegagalan terletak di hipotalamus
hipofisis/hipotalamus; 2. Hipotiroidisme primer apabila disebut hipotiroidisme tertier. 50% HS terjadi karena
yang rusak kelenj ar tiroid dan 3. Karena sebab lain: sebab tumor hipofisis. Keluhan klinis tidak hanya karena desakan
farmakologis, defisiensi yodium, kelebihan yodium dan tumor, gangguan visus, sakit kepala, tetapi juga karena
resistensi perifer. Yang paling banyak ditemukan ialah produksi hormon yang berlebih (ACTH ) penyakit
hipotiroidisme primer. Oleh karena itu, umumnya Cushing, hormon pertumbuhan ) akromegali, prolaktin
diagnosis ditegakkan berdasar atas TSH meningkat dan ) galaktorea pada wanita dan impotensi pada pria). Urutan
kegagalan hormon akibat desakan tumor hipofisis lobus Prevalensi PNID (Postpartum Autoimmune Thyroid
anterior adalah: gonadotrophin, ACTH, hormon hipofisis D i s e as e) didap at 5 . 5Yo.
media kontras Ro, garam litium) dan yang meningkatkan normal. Pada wanita hamil (termasuk pengguna kontrasepsi
katabolisme/penghancuran hormon tiroid: fenitoin, oral) karena perubahan pada TBG, memeriksa TSH, fT4
fenobarbital , yang menghambat jalur enterohepatik dan fT3 merupakan langkah tepat. Kadang fT4 wanita hamil
hormon tiroid: kolestipol dan kolestiramin). agak naik sehingga memeriksa fT3 masih relevan. Apabila
memungkinkan wanita hamil dengan hipotiroidisme
diperiksa juga antibodi (anti-Tg-Ab, anti-AM-Ab) Indeks
GEJALA SERTA TANDA TANDA HIPOTIROIDISME diagnostik Billewicz, analog dengan indeks Wayne dan
New Castle pada hipertiroidisrire, juga tersedia untuk
Gejala hipotirodisme dapat dibedakan menjadi 2 kelompok: memisahkan antara eutiroidisme dan hipotiroidisme.
l). Yang bersifat umumkarena kekurangan hormon tiroid Interpretasi skor : bukan hipotiroidisme kalau skor < -30 ,
di jaringan 2). Spesifik, disebabkan karena penyakit diagnostik apablla skor >25 dan meragukan apabila skor
dasamya. (Tabel4 ) anlara - 29 dan + 24 dan dibutuhkan pemeriksaan
Keluhan utama yaitu kurang energi, manifestasinya konfirmasi.
sebagai lesu, lamban bicara, mudah lupa, obstipasi.
Metabolisme rendah menyebabkan bradikardia, tak tahan
dingin, berat badan naik dan anoreksia. Psikologis: depresi, Pengobatan Hipotiroidisme
meskipun nervositas dan agitasi dapat terjadi. Reproduksi: Yang perlu diperhatikan ialah a). Dosis awal b). Cara
oligomenorea, infertil, aterosklerosis meningkat. Semua menaikkan dosis tiroksin. Tujuan pengobatan
tanda di atas akan hilang dengan pengobatan. Ada hipotiroidisme ialah: 1). Meringankan keluhan dan gejala;
tambahan keluhan spesifik, terutama pada tipe sentral. 2). Menormalkanmetabolisme; 3). Menormalkan TSH (bukan
Pada tumor hipofisis mungkin ada gangguan visus, sakit mensupresi); 4). Membuat T, (dan T) normal; 5).
kepala, muntah. Sedangkan dari gagalnya fungsi hormon Menghindarkan komplikasi den risiko. Beberapa prinsip
tropiknya, misalnya karena ACTH kurang, dapat terjadi dapat digrrnakan dalam melaksanakan subsitusi : (a) Makin
kegagalan faal korteks adrenal dan sebagainya. berat hipotiroidisme, makin rendah dosis awal dan makin
landai peningkatan dosis, (b) Geriatri dengan angina
pektoris, CHF, gangguaniama, dosis harus hati hati.
MENEGAKKAN DIAGNOSIS Prinsip substitusi ialah mengganti kekurangan produksi
hormon tiroid endogen pasien. Indikator kecukupan
Sebaiknya diagnosis ditegakkan selengkap mungkin : optimal sel ialah kadar TSH normal. Dosis supresi tidak
diagnosis klinis-subklinis, primer-sentral, kalau mungkin dianjurkan, sebab ada risiko gangguan jantung dan
etiologinya. Karena sebagian besar etiologi hipotiroidisme densitas mineral. Tersedia L-tiroksin (TJ, L-triodotironin
adalah HP, kemungkinan HP kecil apabila dijumpai TSH (T,), maupun puhus tiroid. Pulvus tak digunakan lagi
TSH
Gambaran Serum Thyroid Thyroid Serum Serum
response to
klinis TSH reserue antibodies thyroxin cholesterol TRH
karena efeknya sulit diramalkan. T, tidak digunakan sebagai hipertiroidisme. Tirotoksikosis ialah manifestasi klinis
substitusi karena waktu paruhnya pendek hingga perlu kelebihan hormon tiroid yang beredar dalam sirkulasi.
diberikan beberapa kali sehari. Obat oral terbaik ialahT o. Hipertiroidisme adalah tirotoksikosis yang diakibatkan oleh
Akhir-akhir ini dilaporkan bahwa kombinasi pengobatan kelenjar tiroid yang hiperaktif. Apapun sebabnya
To dengan T, (50 uS T, diganti 12.5 trg T3) memperbaiki manifestasi kliniknya sama, karena efek ini disebabkan
mood dan faal neuropsikologis ikatan T3 dengan reseptor T3-inti yang makin penuh.
Tiroksin dianjurkan diminum pagi hari dalam keadaan Rangsang oleh TSH atau TSH-/lke substances (TSI,
perut kosong dan tidak bersama bahan lain yang TSAb), autonomi instrinsik kelenjar menyebabkan tiroid
mengganggu serapan dari usus. Contohnya pada penyakit meningkat, terlihat dari radioactive neck-uptake taik.
sindrom malabsorbsi, short bowel syndrome, sirosis, obat Sebaliknya pada destruksi kelenjar misalnya karena radang,
(sukralfat, aluminium hidroksida, kolestiramin, formula inflamasi, radiasi, akan terjadi kerusakan sel hingga hormon
kedele, sulfas ferosus, kalsium karbonat. Dilantin, yang tersimpan dalam folikel keluar masuk dalam darah.
rifampisin, fenobarbital dan tegretol meningkatkan ekskresi Dapat pula karena pasien mengkonsumsi hormp,n tiroid
empedu Dosis rerata substitusi L-T, ialahll2 ug/hari atau berlebihan. Dalam hal ini justru radioactive neck-uptake
1.6 ug,&g BB atau 100-125 mg sehari. Untuk L-T, 25-50 ug. turun. Membedakan ini perlu, sebab umumnya peristiwa
Kadar TSH awal seringkali dapat digunakan patokan dosis ke dua ini, toksikosis tanpa hipertiroidisme, biasanya sely'
pengganti: TSH 20 uU/ml butuh 50-75 ug tiroksin sehari, limiting disease.
TSH 44 -75 uU/ml butuh I 00- I 50 ug. Sebagian besar kasus Dalam setiap diagnosis penyakit tiroid dibutuhkan
buhrhkan I 00-200 ug L-To sehari. deskripsi mengenai (sehingga diagnosis hendaknya
mampu menerangkan) kelainan faalnya (status tiroid),
gambaran anatominya (difus, uni/multinodul dan
Hipotiroidisme Subklinis (HSK) sebagainya) dan etiologinya (autoimun, tumor, radang)
Disebut demikian kalau TSH naik, kadar hormon tiroid
dalam batas normal. Umumnya gejala dan tanda tidak ada
atau minimal. Banyak ditemukan pada wanita usia lanjut.
Penyebab Tirotoksikosis.
Penggolongan sebab tirotoksikosis dengan atau tanpa
Akibat jangka panjangnya yaitu hiperkolesterolemia dan
hipertiroidisme amat penting, di samping pembagian
memrnrnnya faal jantung. Masih ada kontroversi tentang
berdasarkan etiologi, primer maupun sekunder. Kira kira
diobati atau tidak diobati kasus hipotiroidisme subklinis
70% tirotoksikosis karena penyakit Graves, sisanya karena
ini. Pengalaman menunjukkan substitusi tiroksin pada
gondok multinoduler toksik dan adenoma toksik. Etiologi
kasus dengan TSH > 10 mU/ml memperbaiki keluhan dan
ketainan obj ektifj antung. Dosis harus disesuaikan apabila
lainnya baru dipikirkan setelah sebab tiga di atas
disingkirkan. (Tabel 6)
pasien hamil. Untuk mencegah krisis adrenal pada pasien
dengan insufisiensi adrenal, glukokortikoid harus
diberikan terlebih dahulu sebelum terapi tiroksin.
Penyebab Tirotoksikosis
Pemberian substitusi tiroksin pada usia lanjut harus
berhati hati, mulai dengan dosis kecil, misalnya 25 mg sehari Hipertiroidisme Tirotoksikosistanpa Hipertiroidisme
Primer Hipertiroidisme Sekunder
dan ditingkatkan perlahan-lahan untuk menghindari TSH-secrefrng
Penyakit Graves Hormon tiroid berlebih
terjadinya fibrilasi maupun gagal jantung. Harus lebih hati Gondok multinodula (Tirotoksikosis faktisia) fumor chGH
hati pada mereka dengan hipotiroidisme berat dan toksik Tiroiditis subakut (viral secreting
Adenoma toksik atau De Quervain tumor
lama. Silent thyroiditis Tirotoksikosis
Obat: yodium lebih,
litium Destruksi kelenjar: gestasi
Karsinoma tiroid amiodaron, (trimester
yang berfungsi l-131 , radiasi, pertama)
TIROTOKSIKOSIS DAN HIPERTIROIDISME Struma ovarii adenoma, infark Resistensi
(ektopik) hormon tiroid
Mutasi TSH-r, G""
Perlu dibedakan antara pengertian tirotoksikosis dengan
2004 MEIABOLIKENIX)IRIN
Dari daftar di atas tirotoksikosis didominasi oleh takiaritmia; d) . Lebih j arang dijumpai takikar dia (40%); e) .
morbus Graves, struma multinoduler toksik (morbus Eye signs tidak nyata atau tidak ada; f). Bukannya gelisah
Plummer) dan adenoma toksik (morbus Goetsch). Sebab justru apatis (memberi gambaran masked hyperthyroid-
lain amat jarang ditemukan dalam praktik dokter sehari- ism dan apathetic form).
hari. Ciri Morbus Graves ialah hipertiroidisme, optalmopati
dan struma difus. Rokok temyata merupakan faktor risiko
Graves pada wanita tetapi tidak pada pria (DenganOR2%). PENGOBATAN
Ada dua metoda yang dapat digunakan dalam residif. Operasi yang tidak dipersiapkan dengan baik
penggunaan OAI ini. Pertama berdasarkan titrasi: mulai membawa risiko te{adinya krisis tiroid dengan mortalitas
dengan dosis besar dan kemudian berdasarkan klinis/ amattinggi. Di Swedia dari 308 kasus operasi, 9l% mengalami
laboratoris dosis diturunkan sampai mencapai dosis tiroidektomi subtotal dan disisakan 2 gram jaingan,9%o
terendah di mana pasien masih dalam keadaan tiroidektomi total, hipokalsemia berkepanjangan 3,lo/o dan
eutiroidisme. Kedua disebut sebagai blok-substitusi, dalam hipoparatiroid peflnanen 10lo, serta morialitas 0 %.
metoda ini pasien diberi dosis besar terus menerus dan Yodium radioaktif (radio active iodium-RAl). Untuk
apabila mencapai keadaan hipotiroidisme, maka ditambah menghindari krisis tiroid lebih baik pasien disiapkan dengan
hormon tiroksin hingga menjadi eutiroidisme pulih kembali. OAT menjadi eutiroid, meskipun pengobatan tidak
Rasional cara kedua ini yaitu bahwa dosis tinggi dan lama mempengaruhi hasil akhir pengobatan RAI. Dosis RAI
memberi kemungkinan perbaikan proses imunologik yang berbeda: ada yangbertahap untuk membuat eutiroid tanpa
mendasari proses penyakit Graves. hipotiroidisme, ada yang langsung dengan dosis besar
Efek samping yang sering rash,trtkat\a, demam dan untuk mencapai hipotiroidisme kemudian ditambah tiroksin
malaise, alergi, eksantem, nyeri otot dan artralgia, yang
sebagai substitusi. Kekhawatiran bahwa radiasi
jarang keluhan gastrointestinal, perubahan rasa dankecap,
menyebabkan karsinoma, leukemia, tidakterbukti. Dan satu-
artritis dan yang paling ditakuti yaitu agranulositosis. Yang
satunya kontra indikasi ialah graviditas. Komplikasi ringan,
terakhir ini kalau teq'adi hampir selalu pada 3 bulan pertama
kadang terjadi tiroiditis sepintas. Di USA usia bukan
penggunaan obat. Yang amal jarang trombositopenia,
merupakan mas alah lagi, m alahan cu t off-ny a 17 -20 tahxl
anemia aplastik, hepatitis, vaskulitis, hipoglikemiaa
80% Graves diberi radioaktif,T\yo sebagai pilihan pertama
(insulin autoimmune syndrome). Untuk evaluasi gunakan
dar. l\Yo karena gagal dengan cara lain. Mengenai efek
gambaran klinis, dengan misalnya indeks Wayne atau
terhadap optalmopati dikatakan masih kontroversial.
indeks New Castle (termasuk lingkar leher) dan kadang
Meskipun radioterapi berhasil tugas kita belum selesai,
kadang diperlukan pemeriksaan T /tr u
sebab kita masih harus memantau efek jangka panjangnya
Tiroidektomi. Prinsip umum : operasi baru dike{akan kalau yaitu hipotiroidisme. Dalam observasi selama 3 tahunpasca-
keadaan pasien eutiroid, klinis maupun biokimiawi. RAI, tidak ditemukan perburukan optalmopati {berdasarkan
Plumerisasi diberikan3 kali.5 tetes solusio lugol fortiorT-10 skor Herthel, OI,MR[, total muscle volumes (TMV)] .
jam preoperatif dengan maksud menginduksi involusi dan Namun disarankan sebaiknya jangan hamil selama 6
mengurangi vaskularitas tiroid. Operasi dilakukan dengan bulan pascaradiasi. Setiap kasus RAI perlu dipantau kapan
tiroidektomi subtotal dupleks mensisakan jaringan szujung terjadinya hipotiroidisme (dengan TSH dan klinis).
ibu j ari, atau lobektomi total termasuk ismus dan tiroidetomi Titik tangkap berbagai obat yang digunakan dalam
subtotal lobus lain. Komplikasi masih terjadi di tangan ahli pengobatan hipertiro-idisme dapat dilihat dalam skema ini.
sekalipun, meskipun mortalitas rendah. Hipoparatiroidisme Jelas bahwa untuk menurunkan secara cepat, maka kran
dapat permanen atau sepintas. Setiap pasien pascaoperasi pelepasan hormon perlu ditutup segera dengan yodium
perlu dipantau apakah terjadi remisi, hipotiroidisme atau dosis tinggi atau litium. Untung rugi dari masing masing
2006 METABOLIKENDOI(RIN
modus pengobatan dapat dilihat dalam Tabel. 9 dan titik Untuk memudahkan pemantauan maupun diagnosis
tangkap dari masing masing pengobatan ini ditunjukkan dibuat klasifikasi beberapa klas dengan singkatan NO
dalamGambarT. ,SPEC^S, dimana:
Gara
Klas 1 o nly signs, no symptom (hanya stare, lidlag,
Pengobatan
Keuntungan Kerugian upper eyelid retraction)
Tirostatika kemungkinan . angka residif cukup
Klas 2 oft tissue involvement (palpebra bengkak,
(oAT) remisi jangka tinggi kemosis etc) 90o/o
Tiroidektomi panjang tanpa . pengobatan jangka Klas 3 roptosis ( > 3mm dari batas atas normal)
hipotiroidisme panjang dengan
o cukup banyak kontrol yang sering 3U/n
menjadi eutiroid . dibutuhkan Klas 4 xtraocular muscle inyolyement (sering dgn
ketrampilan bedah
Yodium o relatif cepat . masih ada morbiditas
diplopia) 60%
radioaktif . relatifjarang . 40% hipotiroid dalam Klas 5 C orneal involvement 9/o
(1"') residif 10 tahun Klas 6 S ight loss (karena saraf optikus terllbat) 34oh
. sederhana . daya kerja obat
o jarang residif lambat Oftalmopati Graves disebut juga sebagai TAO
(tergantung . 50% hipotiroid pasca
i d a s s o c i a t e d o p t h al m o p a t hy), nllai propto sis
(t hyr o
dosis) radiasi
normal ialah 22 mm pada Kaukasus dan kulit hitam, I 8 mm
untuk Asia. Oft almopati ditemukan pa da 7 7 %. Grav es, 2o/o
pada hipotiroidisme dan 20Yo pada kasus eutiroidisme.
Pengobatan terhadap TAO hanya akan berhasil apabila
diberikan pada puncak aktivitas penyakitnya. Oftalmopati
dapat terjadi secara unilatqal, namun hendaknya juga di
TPO
l+l +T,+T,+T:+Tr pikirkan akan kemungkinan masa retroorbital.
L__l
lttt
Rantai peptida tkoglobulin
Pada waktu ini dikenal pengobatan bagi yang OG berat.
Cara yang sudah diakui yaitu glukokortikoid (oral,
Yodinasi
oksidatif intravena, lokal), radioterapi supravoltase, operasi
rehabilitatif (dekompresi mata, operasi otot mata
ekstraokuler, operasi kelopak mata). Cara yang masih dalam
*:].* tahap pengembangan : analo g somatostatin (oktreotid,
Penghambat beta
lanreotid), imunoglobulin.
Gambar 7. skema titik tangkap kerja obalobat yang digunakan Dari berbagai studi l0l kasus OG, hanya l5o/oyang
pada pengelolaan hipertiroidisme memburuk dalam 5 tahun, sisanya membaik dengan
sendirinya. Dari 120 kasus, 74Yo tidak membutuhkan
pengobatan atau hanya obat ringan saja.
Oftalmopati Graves Prinsip umum OG: a). Keduanya mempunyai kes€lmaan
Dalam mengobati morbus Graves sering kita melupakan dasar imunologik, namun bukanlah sebab-akibat b).
optalmopati Graves (OG) OG mengganggu kualitas hidup Perbaikan status tiroid tidak menj amin perbaikan oftalmopati;
pasien. Meskipun patogenesis sudah sedikit terungkap, c). Sering terlihat oftalmopati mendahului, bersama atau
pengobatan belum memadai. OG ringan cukup diberi mengikuti terjadinya gejala dan tanda klinis penyakit Graves;
pengobatan lokal (air mata artifisial dan salep, tetes mata d). Tidak semuakasus Graves disertai oftalmopati Graves.
obat penghambat beta, kacamata hitam, prisma, mata waktu
malam ditutup dan hindari rokok). Pada-OG yang lebih
berat (3-5%) dibutuhkan pengobatan agresif. Kalau OG KRISIS TIROID
aktif modus pengobatan ialah : glukokortikoid dosis besar,
radioterapi orbital atau dekompresi orbital. Apabila keadaan Krisis tiroid adalah tirotoksikosis yang amat
berat namun inaktif, dianjurkan dekompresi. Di luar membahayakan, meskipun jarang terjadi. Hampir semua
pengobatan optalmologis koreksi terhadap adanya kasus diawali oleh faktor pencetus. Tidak satu indikator
hipotiroidism e maupunhipertiroidisme mutlak perlu. Kalau biokimiawipun mampu meramalkan terjadinya krisis tiroid,
operasi dan OAI tidak berpengaruh pada perjalanan OG, sehingga tindakan kita didasarkan pada kecurigaan atas
radioterapi pada perokok berpengaruh terhadap progresi tanda-tanda krisis tiroid membakat, dengan kelainan yang
OG. Sesuai dengan model hipotesis yang menghubungkan khas maupun yang tidak khas. Pada keadaan ini dijumpai
OG dengan otoimunitas dua organ ini, maka ablasi tiroid dekompensasi satu atau lebih sistem organ. Karena
dianggap berpengaruh baik. mortalitas amat tinggi, kecurigaan lcisis saja cukup menjadi
KELENJAR TIROID, HIPOTIROIDISME, DAN HIPERTIROIDISME
2007
dasar mengadakan tindakan agresif. Hingga kini yodida jenuh, 5 tetes setiap 6 jam). Apabila ada, berikan
patogenesisnya belum jelas: free-hormon meningkat, endoyodin (NaI) IV, kalau tidak solusio lugoVSSKI tidak
rait'ny a fr e e-hormon mendadak, efek T3 pasca transkripsi, memadai; c). Menghambat konversi perifer dari T4 )
meningkatnya kepekaan sel sasaran dan sebagainya. T3 dengan propranolol, ipodat, penghambat beta danJ
Faktor risiko krisis tiroid: surgical crisis (persiapan operasi atau kortikosteroid.
yang kurang baik, belum eutiroid), medical crrsis (stres . Pemberian hidrokortison dosis stres (100 mg tiap 8 jam
apapun, fisik serta psikologik, infeksi dan sebagainya) atau deksametason 2 mg tiap 6 jam). Rasional
Kecurigaan akan terj adi krisis apabila ter dapat triad l) . pemberiannya ialah karena defisiensi steroid relatif akibat
Menghebatnya tanda tirotoksikosis 2). kesadaran menurun hipermetabolisme dan menghambat konversi perifer T4.
dan 3). Hipertermia. Apabila terdapat triad maka kita dapat
. Untuk antipiretik digunakan asetaminofen jangan
meneruskan dengan menggunakan skor hdeks klinis krisis aspirin (aspirin akan melepas ikatan protein-hormon
tiroid dari Burch-Wartosky. Skor menekankan 3 gejala pokok: tiroid, hingga free-hormon meningkat).
hipertermi4 takikardia dan disfungsi susunan saraf. . Apabila dibutuhkan , propranolol dapat digunakan,
Pada kasus toksikosis pilih angka tertinggi, >45 highly sebab di samping mengurangi takikardi juga mengharnbat
suggestive,25-44 suggestive of impending storm, di bawah konversiTo ) T, diperifer. Dosis20-40mgtiap 6jam.
25 kemungkinankecil. . Mengobati faktor pencetus (misalnya infeksi)' Respons
Pengobatan harus segera diberikan, kalau mungkin pasien (klinis dan membaiknya kesadaran) umumnya
dirawat di bangsal dengan kontrol baik terlihat dalam24 jam, meskipun adayang berlanjut
. IJmum. Diberikan cairan untuk rehidrasi dan koreksi hingga seminggu.
elektrolit (NaCl dan cairan lain) dan kalori (glukosa),
vitamin, oksigen, kalau perlu obat sedasi, kompres es.
. Mengoreksi hipertiroidisme dengan cepat: a). PENYAKIT GRAVES PADA WANITA HAMIL
Memblok sintesis hormonbaru : PTU dosisbesat (load'
ing dose 600-1000 mg) diikuti dosis 200 mg PTU tiap 4 Secara klinis mende teksi Gravespada wanita hamil tidak
jam dengan dosis sehari total 1000-1500 mg); b). selalu mudah, sebab banyak keluhan yang mirip dengan
Memblok keluarnya cikal bakal hormon dengan solusio hipertiroidisme (keringat banyak, berdebar dan sebagainya).
lugol (l0tetes setiap 6-8jam) atau SSKI (arutankalium Diagrrosis biokimiawi ditegakkan dengan memeriksa hormon
Pada kasus toksikosis pilih angka tertinggi, > 45 highly suggestive,25-44 suggestlve of impending
storm, di bawah 25 kemungkinan kecil.
macam, AIT tipe I dan AIT tipe II, yang dibedakan karena
AIT tipe
sebelumnya ada atatt tidak ada kelainan dasar tiroid.
I AIT tipe ll
Penggunaan I tablet amiodaron 200mg mengekskresikan
Ada penyakit tiroid Ada Tidak ada
sebelumnya I 50.000 ug/yodium/24 jamatau I 00x kebutuhan manusia.
Struma Sering, difus Jarang Efek pada tiroid disebabkan karena amiodaron sendiri dan
atau noduler metabolitnya (desethyylamiodaron) yang jauh lebih kuat,
Ml-upfake Normal atau Struma kecil dan
tinggi difus
mampu mengakibatkan tiroiditis destruktif.
tL-6 Agak naik Rendah - tertekan
Patogenesis Sintesis hormon Banyak hormon
tiroid karena sebab Tiroiditis
yod berlebihan destruktif REFERENSI
Terapi Kalium perklorat, Prednison
MMZ Bartalena L, Pinchera A, Marcocci C. Management of Graves'
Opthalmopathy: reality and perspectives. Endocrine Reviews,
troid, bebas (fl odan TSII), bukan hormon total. Sehubungan 2000;21:168-199.
Billewicz WZ, Chapman RS, Crooks J, Day ME, Cossage J, Sir
dengan pengelolaan pada wanita hamil perlu diingat hal
Edward Wayne and JA Young. Statistical methods applied to the
sbb: l). Pengobatan radioaktif adalah kontaindikasi 2). kalau
diagnosis of hlpothyroidism. Quarterly J Med 1969; 150 :255.
diperlukan operasi dapat dilakukan pada trimester kedua, 3. Braverman LE, Roti E. Iodine excess and thyroid firnction. In: 'The
OAI dapat diberikan dengan dosis minimal yang masih Thyroid and Iodine'. Eds. J Naumann, D Glinoer, LE Braverman,
efektif (meski semua OAI sama efektifnya, PTU lebih U Hostalek. Merck European Thyroid Sympsoium, Warsaw
dianjurkan). Karena aksis tiroid-hipofisis baru mulai 1996. Schattauer, Stuttgartd new York, 1996
berfungsi setelah 12 minggu gestasi, maka penggunaan Burggraaf J, Lalezai S, Emeis JJ et al. Endothelial function in pa-
tients with hyperthyroidism before and after treatment with
OAT penuh di trimesterpertama masih aman.
propanolol and thiamazol. THYROID 2001;11 : 153.
Dianjurkan untuk memberi dosis OAI sedemikian Djokomoeljanto R, Davis JRF. Endocrine diseases. In: Drug benefits
hingga kadar tiroksin ibu berada dalam tingkat normal and riks. International Textbook of Clinical Pharmacology.
tinggi atau mildly thyrotoxic range. Jangan gunakan Eds: CJ van Boxtel, Budiono Santosa and IR Edwards. Chichester
metoda blok-suplemen pada wanita hamil. Toronto: John Wiley and ons, Ltd; 2001.p 659.
Dunn JT, Dunn AD. Thyroid physiology. In: Comprehensive Clini-
cal Endocrinology. 3d edition. Editors: GM Besser, MO Thomer.
Hipertiroidisme Subklinis (HSK) Section 2 Chapter 10. Mosby 2002
HSKialahkeadaan dimana kadar TSH rendah danhormon Greenspan FS. The Thyroid Gland. In. Basic & Clinical Endocrinol-
tiroid bebas normal, 'tanpa' atau sedikit disertai tanda atau ogy. 7h edition. Editors FS Greenpan, DG Gardner, Lange Medi-
gejala tirotoksikosis. Penyebabnya: endogen (struma MN, cal Books? New York-Toronto: mcGraw-Hill Medical Publish-
nodul otonom, morbus Graves, tiroiditispostpartum) atau ing Division;2004
Pinchera A, Vitti P, Chiovato L, Tonacchera M, Giachetti M. Stategy
eksogen (kelebihan tiroksin). Dalam kurun waktu tertentu
in the evaluation of the hypothyroidism and thyrotoxicosis in
55% TSH rendah akan naik, 3 5%o menetap. pregnant women. In: The Thyroid and pregnancy. Eds: Beckers
Kira kira l0% HSK berubah menjadi klinis. Wanita C, Reinein D. Int'l Merck Symposium in Brussels, 1991.
> 60th denganTSH< mU/nrlber- RR 3.gxmengalami fibrilasi
0. I Schattauer, 1991. p. 95.
atrium dalam 10 tahun. Keluhan hipertiroidisme memang Ross DS. Subclinical thyrotoxicosis. In: Werner & Ingbar's The
ku.ang klas @MD menuruq nadi lebih cepat, kadang AF, Thyroid. A fundamental and clinical text. 86 ed. LE Braverman
and RD tiger. philadelphia, Tokyo: Lippincott Williams Wilkins.
kontraksi jantung meningkat, biokimiawi : LDL menwun,
A Woler Kliwer Co; 2000.p 1007
osteokalsinmeningkag CPKmeningkat, enzim hati meningkat).
Stevenson JC, Chalal P. Aids to Endocrinology, Edinburg London
Meskipun studi pengobatan secara sistematis belum banyak, Melbourne New York, Chur-chill Livingstone, 1986.
namun banyak kasus denganAF dan HSK membaik dengan Weetman AP. Chronic autoimmune thyroiditis . In: In: Werner &
Ir3r atau karbimazol. Hingga sekarang memang belum ada Ingbar's The Thyroid. A fundamental and clinical text. 8t ed.
konsensus tentang pemberian obat pada HSK ini. Perlu LE Braverman and RD Utiger. Philadelphia, Tokyo: Lippincott
diperhatikan bahwa keadaan serupa (fT4 dan fT3 normal Williams Wilkins. A Woler Kluwer Co; 2000. p. 721.
Werner & Ingbar's The THYROID, a fundamentral and clinical
sedang TSH rendah) dapat terlihat akibat pengob atanatau
text. 9tl edition. In: L.E.Braverman, R. D Unger, editors.
resolusi spontan ov er t thyr o t oxi c o s is, karena supresi T SH
Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
yang persisten, dikenal sebagai lazy pituitary. Wiersinga WM, Krenning EP. Thyreotoxicosis. In
Schildklierziekten. 2e druk. Bohn Stafleu Van Loghum. Houten/
Diegem 1998 (a) , pagina 95
Am i od aro ne I nd u ced Thyrotoxicosrs (AlT)
Wiersinga WM, Krening EP Schildklierziektan. Tweede dnrk. Bohn
Karena sekarang banyak digunakan amiodaron dalam
Stafleu Van Loghum, Houten / Diegem 1998.
pengobatan gangguan kardiovaskul ar, maka di bawah ini Zantut-Wittman DE, Tambascia MA, da Silva Trevisan MA et al.
disajikan keluhan, gejala serta pengelolaan Amiodarone Antithyroid drugs inhibit in vivo HLA-DR expression in thy-
Induced Tbxicosis (AIT). Gambaran klinik AIT ada dua roid follicular cells in Graves' disease. THYROID 11: 575, 2001.
313
GANGGUAN AKIBAT KURANG IODIUM
R. Djokomoeljanto
PENDAHULUAN laut. Hal ini terlihat jelas bahwa banyak daerah gondok
endemik terjadi pada daerah berkapur dan daerah yang
Sampai tahun 1960-an defisiensi yodium (DY) selalu banyak mengalami erosi. Sumber yodium antara lain: a)'
dihubungkan dengan gondok, sehingga muncullah kata air lanah, tergantung sumber air berasal dari batuan
gondok endemik. Memang benar bahwa etiologi terpenting tertentu (kadar paling tinggi apabila air ini bersumber dari
dari gondok endemik ialah defisiensi yodium. Adapun igneous rock,900 uglkg bahan); b)' air laut mengandung
kgadaan lain yang sering dihubungkan dengan gondok sedikit yodium, sehingga kandungan yodium gararn
endemik ialah: faktor goitrogen, kelebihan unsur yodium, rendah; c). plankton, garlggalg laut dan organisme laut
faktor nutrisi, faktor 'trace element' lain dan faktor genetik' lain berkadar yodium tinggi sebab organisme ini
Namun kemudian terungkap bahwa bagi manusia dampak mengkonsentrasikan yodium dari lingkungan sekitarnya;
defisiensi yodium terbesar adalah adatya gangguan d). sumber bahan organik yang berada dalarn oksidan,
perkembangan susunan saraf pusat termasuk intelegensi' desinfektan, yodofor (iodophor), zat wama makanan dan
DY dengan mengganggu perkembangan otak manusia kosmetik, dan vitamin yang beredar di pasaran menambah
telahmenyebabkanberjuta juta orang menjadi kurang maju' yodium juga; e). ikan laut, cumi-cumi yang dikeringkan
WHO menyebutkan bahwa secara global "'iodine
ang langkaini
deJiciency is the single most important preventable cause
laut. Unsur ini
of brain damage...Dai berbagai deklarasi internasional
dibawa oleh angin dan hujan ke daratan kembali melewati
dimana Indonesia juga ikut menandatangani, muncullah
semboyan sebagai berikut: siklus laut udara daratan. Pada umumnya air minum
merupakan sumber yodium yang sangat terbatas'
Every child has the right to an adequate supply of Kebanyakan unsur yodium didapat lewat makanan'
iodine to ensure his (or her) normal developments.... "' "' Tumbuhan memperoleh yodium dari lahan di mana tanaman
......fo, the unborn child... tumbuh, sehingga makin tinggi kadar yodium lahan, makin
Every mother has the right to an adequate iodine nutri' tinggi pula kadar yodium tanaman yang tumbuh disitu'
tion to ensure her unborn child experiences normal men' felirangan yodium berakibat jelek, tidak hanya untuk
tal development ............ manusia tetapi juga untuk hewan.
Declarations from 1989, 1990' 1991' 1992
clearance yodium konstan dan ekskresi bergantung pada apablla setelah yodium secara adekuat dibenkan tetapi tak
kadar yodium plasma (dan ini bergantung pada resopsi di terlihat penurunan prevalensi gondok seperti yang
usus) maka secara praktis jumlah yang keluar dalam urin diharapkan. Bagaimanapun juga, seperti di Zaire dan
sepadan dengan yang masuk tubuh lewat resorpsi usus. Columbia, defisiensi yodium tetap merupakan faktorpokok
Klinis terbukti juga bahwa ada korelasi negatif antara dan permissive terhadap timbulnya gondok dan bukan
ambilanyodium radioaktif dengan ekskresi yodium urin di faktor tiosianat.
berbagai daerah endemik. Meskipun sayur kol bersifat goitrogen pada binatang,
Belum ada kesepakatan akan kebutuhan tubuh atas pada manusiahanya akan bersifat membesarkan gondok
yodium. Dengan dasar perhitungan P 1 I (plasma inorganic apabila orang tersebut makan dalam jumlah yatg amat
iodide) kebutuhan sehari diduga antaral00200 mg I untuk besar (sampai 10 kg kol sehari). Terhadap kenyataan di
dewasa dan 200 ug I untuk usia akil baliq. Sebaliknya dari atas, dapat disimpulkan bahwa makanan atau zat yang
studi epidemiologis membuktikan bahwa 100 mg sudah pada binatang berpotensi bersifat goitrogen, belum
dianggap cukup untuk menanggulangi gondok masyarakat konklusif sebagai penyebab gondok pada manusia.
dengan segala akibatnya. Korelasi negatif terlih at arfiara Periksalah Tabel I dan Gambar 1.
prevalensi gondok dengan masukan yodium serta ekskresi
yodium urin, lagipula pemberian yodium menurunkan
prevalensi gondok endemik secara drastis. Kadang kadang
kelainan ini ditemukan di tempat di mana nilai ekskresi Mekanisme
yang Kelompok
yodium urin44lmg sehari seperti di Sri Langka, namun goitrogen Keterangan
dipengaruhi
juga di Hokkaido di mana yodium amat lebih tinggi.
Transportasi Tiosianat Dampak kelompok ini
Sedangkan di liatlaya,di
Lembah Mulia, dengan ekskresi yodium cyanogentc dapat dicegah dengan
yodium urin 13,6 ug sehari, PBI normal, tak ditemukan Glycosides pemberian yodium
gondok maupun kretin endemik. cukup Banyak
terdapat di alam:
W'HO, Unicef dan ICCIDD menganjurkan kebutuhan crucifera, cassava,
yodium sehari sebagai berikut: rebung, ubi jalar, lima
. 90 mg untuk anakprasekolah (0 - 59 bulan) Oksidasi, Tioglikosid,
beans
Efeknya tak dapat
. 120 mg untuk anak sekolah dasar (6 - l2 tahun) organifikasi isotiosianat, dihambat
. l50mguntukdewasa(di atas 12 tahun) dan; disulfid dan Hanya dengan yodium
. 200 mg untuk wanita hamil dan wanita menyrsui
water borne
goitrogens
saja. Contoh:
brambang, bawang,
Brassica, yellow
Masukan yodium diperiksa dengan cara langsung turnips
maupun tidak langsung. Pemeriksaan langsung deng al cara Proteolisis, Yodida Yodium lebih dari 2
menganalisis makanan duplikat yang terdapat dalam penglepasan (ganggang laut gram sehari akan
hormon dan dan menghambat sintesis
makanan seseorang. Sedang untuk pemeriksaan tidak dehalogenasi sebagainya) dan penglepasan
langsung dipakai berbagai cara : antara lain dengan hormon
memeriksa kadar yodium dalam urin, dan dengan studi
kinetikyodium. Hasil observasi di atas jelas menunjukkan
bahwa defisiensi yodium memang merupakan penyebab Tioglikosid
'Goitrin'
utama endemi ini, namun pada beberapa keadaan defisiensi Tiosianat
lsotiosianat Yodida
(Glikosid (Rumput Laut)
yodium merupakan faktor yang mempermudah (per-missive Disulfid
Sianogenik) 'Coast Goiter'
'Water - borne'
factor) bagi terjadinya gondok. Goitrogen
FAKTORGOITROGEN
YODIUM BERLEBIHAN (lODlDE EXCESS) Dengan demikian kepentingan klinisnya tidak saja
didasarkan atas akibat desakan mekanis yang ditimbulkan
Yodium disebut berlebih apabila masukan melebihi jumlah oleh gondok, tetapi justru gangguan fungsi lainyang dapat
yang diperlukan untuk sintesis hormon secara fisiologis' dan sering menyertainya seperti gangguan perkembangan
Syarat mutlak terjadinya iodide excess ialah masukan mental dan rendahnya IQ, hipotiroidisme dan kretin
yodium dosis besar dan terus menerus, seperti halnya yang endemik.
terjadi di Hok-kaido, Jepang. Mereka sangat suka akan GangguanAkibat Kurang Iodium (GAKI) ata:u lodine
ga;n1gang laut yang kaya yodium (mengandung I 4,5 g Deficiency Disorders (IDD) adalah satu spektrum
yodium/kg bahan kering). Dengan dosis besar yodium gangguan yang luas sebagai akibat defisiensi yodium
terjadi inhibisi hormono-genesis khusus yodinisasi tironin dalam makanan yang berakibat atas menurunnya kapasitas
dan proses coupling nya. Pada pemberian secara kronik, intelektual dan fisik pada mereka yang kurang yodium ;
dapat terjadi escape atau adaptasi terhadap hambatan serta dapat bermanifestasi sebagai gondok, retardasi
tersebut.(vide Wolff-Chaifoff effect) Bila tidak mampu mental, defek mental serta frsik dan kretin endemik' Semua
melaksanakan escape terhadap hambatani, maka ia akan gangguan pada populasi tersebut akan tercegah dengan
mengalami inhibisi hormoge-nesis dan terjadilah masukan yodium cukup pada penduduknya.
hipotiroidisme. TSH meninggi dan muncul gondok.
Epidemiologi GAKI
KONSEPGAKI Telah banyak diterbitkan buku dan publi-kasi yang
melaporkan prevalensi serta penye-baran gondok endemik
Gondok endemik hingga kini masih merupakan masalah
di dunia. Terakhir dila-porkan dalam MDIS Working Pa-
kesehatan masyarakat yang penting, di Indonesia maupun
per, 1993. Gondok memang sering ditemukan di daerah
di negara berkembang. Akhir ini masalah mulai mencuat
pegunungan seperti pegunungan Alpen, Hima-laya,
kembali di Eropa. Seperti disebutkan di atas kalau dahulu
Andes, Bukit Barisan dan sebagainya. Meskipun'demikian
kita selalu ter-pancang pada gondok endemik saja,
terlihatjuga di dataran ren-dah seperti Finlandia, Belanda
sekarang kita lebih memfokuskan pada masalah gangguan
dan malahan ditepi pantai seperti di Junani, Jepang, pantai
yang iebih luas yang digabung dalam GAKI atau IDD
Ke-bumen di Jawa Tengah dan kepulauan Maluku'
(GangguanAkibat Kekurangan lodinm, Iodine Deficiency
Disorders), di mana akibat defrsiensi yodium merupakan
satu spektrum luas dan mengenai semua segmen usia, dad Survei Epidemiologis Gondok Endemik
fetus hingga dewasa. Dengan demikian jelaslah bahwa Survei epidemiologis untuk gondok en-demik biasanya
gondok tidak identik dengan GAKI. Dari tabel terlihat didasarkan atas besamya kelenjar tiroid , dilakukan dengan
gondok hanya merupakan sebagian kecil saja dari spektrum metoda palpasi, menurut klasifikasi Perez atau
GAKI(Tabel2). modifikasinya (1960):
(A)
Abortus Grade0 :tidakteraba
Lahir mati (stillbirth) GradeI : teraba dan terlihat hanya dengan kepala
Anomali kongenital ditengadahkan
Meningkatnya kematian perinatal (PMR)
Meningkatnya kematian anak (lMR)
Grade II: mudah dilihat, kepala posisi biasa
Kretin endemik tiPe neurologik Grade III : terlihat dari j arak tertentu
Retardasi mental
Bisu tuli
Diplegia spastik
Mata juling
Kretin miksudematosa
Cebol
Defisit mental . Grade la : tidak teraba atau jika teraba tidak lebih besar
Hipotiroidisme
Defek psikomotor
dari kelenjar tiroid normal.
Neonatus Gondok neonatal . Grade lb : jelas teraba dan membesar, tetapi umumnya
Hipotiroidisme neonatal tidak terlihat meskipun kepala posisi tengadah. Ukuran
Gondok
Hipotiroidisme juvenil
tiroid disebut normal apabila sama atau lebih besar dari
Anak dan
remaJa Retardasi mental falangs akhir ibu jari tangan pasien
Gangguan perkembangan fisik
lodine induced hyperthyroidism (llT) (c)
Gondok dengan segala akibatnYa Akhir ini kriteria palpasi disederhanakan untuk mencegah
Dewasa Hipotiroidisme
Gangguan fungsi mental kesulitan membedakan grade Ia dan Grade Ib di atas
Kepekaan thd radiasi nuklir meningkat dengan modifikasi sebagai berikut (2001)
. Grade O : tidak terlihat maupun teraba gondok
2012
METABOLIKENDOXRIN
. Grade I : Gondok teraba tetapi tidak terlihat apabila Oleh sebab itu dianjurkan mulai dengan survei anak
leher dalam posisi normal (tiroid tak terlihat membesar). sekolah dahulu dan jika angka melebihi lO% maka dapat
Meskipun tidak membesar adany a n o dut mes?,tptm lidak diteruskan dengan survei pada masyarakat seluruhnya.
membesar dimasukkan dalam grade ini. Penulis sendiri menganjurkan untuk mulai melakukan studi
. Grade 2 : Pembengkakan di leher yang jelas terlihat masyarakat apabila angka ini sama atau lebih dari 30%
pada leher dalam posisi normal dan pada palpasi (termasuk grade I nya).
memaflg memb es ar (kelenlar tiroid dianggap membes ar Di samping untuk menilai berat ringannya defisiensi
apabila besar setiap lobus lateral lebih dall- yodium, survei epidemiologis digunakan untuk mengikuti
volume falangs terminal ibu jari pasienyang diperiksa. dampak pengobatan dan profilaksis. Di th 1974 k;riteira
(D) WHO untuk satu daerah sebagai endemi yaitu
Untuk masa depan besarnya tiroid dianjurkan diperiksa ditemukannya 5%o gondokatau lebih pada penduduk usia
dengan ultrasonografi, sebab cara ini mudah, peka, reliabel, remaja atau lebih muda, berderajat Ib atau apabila > 3Oy"
objektif dibanding palpasi. Nilai normatif volum tiroid populasi dengan gondok Iaatau >. Gondok dapat terjadi
berbeda dari satu populasi ke populasi lain. Di Indonesia, secara fisiologis pada wanita meskipun yodium cukup.
berdasarkan pemeriksaan 7447 anak sekolah usia 6-12 Gondok dapat terjadi pada 4 5% penduduk normal. Untuk
tahun dari propinsi Sumatra Barat, Jawa Barat, Jawa mudahnya endemi perlu mendapat perhatian apabila TGR
Tengah, DIY dan Bali telah dibuat nilai normatif volume (total goiter rate) > 5%o dan perlu mendapat pencegahan
tiroid sebagai berikut (bandingkan nilai Eropa) Tabel 3. apabila >l\yo. Batas ini dipitih berdasarkan kenyataan
bahwa prevalensi yang > l0o/oternyatadisebabkan akibat
pengaruh faktor lingkungan, sedang di bawah l\Yo ifi
dapat terladi meskipun tampaknya "semua" faktor telah
disingkirkan. Namun akhir akhir ini para ahli sepakat untuk
Usia lndonesia tetap menggunakan nilai 5%o sebagaibatas, sebab banyak
(tahun) ditemukan kelainan metabolik (T* yang rendah serta
kenaikan TSH pada penduduk ketika prevalensi gondoknya
6 5.4 5.0 2.4 4.0
7 5.7 5.9 3.9 4.1
ditemukan ant ara 5 l0o/o).
8 6.'1 6.9 4.6 6.1 Dalam memilih segmen penduduk yang dipantau secara
I 6.8 8.0 5.9 6.7 epidemiologis perlu dipikirkan faktor kerawan an yulner-
10 78 9.2 6.8 7.5
ability segmen (sejauh mana mudah terkena gangguan,
11 9.0 10.4 7.8 8.0
12 10.4 11 .7 8.1 9.9 danrespons biokimiawi maupunklinis yang terlihat akibat
Djokomoeljant et al. 2001 . Angka berdasar 97 persentil kekurangan maupun intervensi), terwakil inya repres enta-
tiveness penduduk secara menyeluruh, dan mudahnya
Dalam survei epidemiologi dapat digunakan duateknik diperoleh datanya accessibility. Untuk ini yang diajurkan
deteksi a. memeriksa seluruh penduduk atau b. memeriksa adalah segmen anak sekolah dan wanita hamil atau
satu kelompok terbatas (anak sekolah calon perwira, calon menyusui yang ada di KIA atau puskesmas.
pegawai negeri, dan sebagainya). Dengan memakai cara Berat ringannya endemi di samping dapat dinilai
pertama diperoleh angkapasti, menemukan gondok dengan dengan prevalensi, dapat juga dengan memeriksa ekskresi
berbagai variasi besar, menemukan kasus kretin endemik yodium urin (EYLI). Dalam keadaan seimbang yodium yang
yang biasanya tak diperoleh pada survei terbatas, tetapi masuk tubuh dianggap sama dengan yang diekskresikan
cara mengorganisasinya lebih sulit, butuh waktu, tenaga lewat urin. Jadi pemeriksaan urin dianggap
dan dana banyak. Dengan memakai cara kedua, cepat menggambarkan masukan yodium. Data yang dimaksud
diperoleh kesan pada populasi tertentu, tetapi jelas akan dinyatakan sebagai jumlah mikrogram ekskresi yodium
sulit menjumpai komplikasi yang sering menyertai sehari (ug I-124 jam:urin) atau (karena sulit mendapatkan
defisiensi yodium berat, yaitu kretin endemik dan berbagai sampel win 24 jam di lapangan), dinyatakan dalam
kelainan lainnya. Juga gondok yang besar tidak akan mikrogram yodiumper gramlreatinin urin sewaktu (ug Vg
dijumpai pada anak sekolah. kreatinin trin) atau ug I/dl urin.
Endemi grade I (endemi ringan) : Endemi dengan nilai Segi epidemiologis. Kretin endemik selalu berhubungan
median ekskresi yodium urin lebih dari 50 ug Vg kreatinin, dengan defisiensi yodium berat.
atau median urin antara 5,0-9,9 ug/dl. Dalam keadaan ini
, Segi klinis. Yang penting dari segi ini ialah adanya
kebutuhan hormon tiroid untuk pertumbuhan fisis maupun def,rsiensi mental yang disertai dengan salah satu gejala
mental terpenuhi, Prevalensi gondok anak sekolah 5'20%. dibawahini:
- gejalaneurologis yang mencolok yang terdiri atas
Endemi grade II (endemi sedang) Endemi di mananilai
:
gangguan pendengaran (bilateral dan nada tinggi)
median ekskresi yodium urin arfiata25 50 ug Vg kreatinin, danwicara, gangguan caraberjalan (gait) dan sikap
atau median anlara2,O 4,9 :ugldl. Hormon tiroid mungkin badan waktu berdiri yang khas atau
tidak mencukupi. Ada risiko terjadi hipotiroidisme tetapi - gejala yang mencolok adalah gangguan
tidak terlihat kretin endemik yang jelas. Prevalensi gondok pertumbuhan (cebol) dan hipotiroidisme. Meskipun
anak sekolah s ampai 30%o, di beberapa endemi tipe satu atau tipe dua lebih
Endemi grade III (endemi berat) : Endemi dengan nilai predominan, tetapi gabungan dua sindrom tadi
median ekskresi yodium urin kurang dari 25 ug 1/g kreatinin, banyak terjadi juga.
atau median <2mgldl. Terjadi risiko sangat tinggi untulk
. Segi pencegahan. Terjadinya kretin endemik akan
lahimya laetin endemik dengan segala akibatlya. Prevalensi dicegah dengan pemberian unsur yodium yang adekuat.
gondok anak sekolah lebih dari 30%o, prevalensi kretin Kriteria WHO tahun 1980 di atas berlaku untuk
endemik dapat mencapai I 1 0o%.
kelompok, tetapi untuk diagnosis kretin endemik secara
Status nutrisi yodium (berdasarkan UEI anak usia individu perlu juga ditegakkan. Kriteria yang digunakan di
sekolah) memberikan indikasi untuk berbagai kelainan dan Indonesia, berdasarkan studi cohort/populasi adalah
diharapkan mampu memberi ramalan, serta interpretasinya sebagai berikut.'kretin endemik adalah seorang yang lahir
(Tabel5) di suatu daerah dengan defisiensi yodium berat yang
menunjukkan dua atau lebih kombinasi gejala ireversibel
ini : retardasi mental, kelainan neuromotorik (gangguan
Median Masukan
Yodium
Status Nutrisi Yodium bicara,cara berj alan yang khas, refleks patologis dan refleks
UEI pg/L
fisiologis meninggi, mata juling, gangguan akibat kerusakan
<20 Tak mencukuPi Defisiensi yodium berat
batang otak serta late walker) dan gangguan pendengaran
20 - 49 Tak mencukuPi Defisiensi yodium sedang
50 - 99 Tak mencukuPi Defisiensi yodium ringan (bilateral, tipe perseptif dan pada nada tinggi). Keadaan
100 - Cukup Optimal tersebut dapat disertai atau tidak disertai hipotiroidisme.
199 Lebih dari cukuP Ada risiko iodine-induced
Definisi ini ditujukan untuk membuat satu unifuing
200 - hyperthyroidism (llH) dalam
299 kurun waktu 5-1 0 th diagnosis dan hipotesis alaskelompok yang dalam literatur
sesudah pemberian garam disebut kretin endemik tipe miksedematosa, kretin tipe
beryodium pada kelomPok
yang rawan. nervosa dan tipe campuran (mixedematous, neryous dan
> 300 Berlebihan Ada risiko kesehatan Yang mixed type endemic cretinism).
tidak menguntungkan (llH, Karena laetin endemikhanya terdapat di daerah endemi
autoimmune thyroid
berat, maka ditemukannya kretin endemik mengisyaratkan
dlseases)
diluncurkannya program crash-ptogrampenanggulangan
Meskipun semuakeadaan di atas perlu ditangani, tetapi serta pencegahan segera.
prioritas program penanganan masalah harus diberikan
pada gradeyang sedang dan berat (II dan III) dengan cara
crash program dan segera, sebab kita tidak boleh ETIOLOGI KRETIN ENDEMIK
membiarkan adanya risiko lahirnya bayi kretin dengan
cacat baik fisis dan mental yang ireversibel. Etiologi kretin endemik hingga kini belum diketahui dengan
tepat. Umumnya disepakati bahwa pada tipe nervosa
penyebabnya ialah kekurangan hormon tiroid intrauterin;
Survei Epidemiolgik Kretin Endemik
Kretin endemik merupakan akilbat GAKI terparah pada sedangkan kasus hipotiroidisme atalJ kretin
miksedematosa seperti di Zaire, disebabkan kekurangan
manusia. Umumnya dianggap merupakan dampak
hormon tiroid intrauterin ditambah kerusakan kelenjar tiroid
kekurangan unsur yodium selama kehidupan fetal sampai
karena atrofi kelenjar tiroid karena bermacam macam sebab
3 tahun pertama kehidupan bayi. Hingga kini masih
(antara lain bahan goitrogen, defisiensi zinc, efek defisiensi
terdapat kesimpangsiuran mengenai definisi operasional,
khususnya tentang kretin endemik ini, lebih lebih apabila
per se dsb). Terjadinya gangguan kretin endemik
tergantung dari: berat ringan defisiensi yodium in utero
diingat segi patofisiologinya. Kretin endemik dapat ditinjau
dan post parhrm, kapan insult hipotiroidisme ini terjadi,
dari 3 segi, yaitu segi epidemiologis, segi klinis dan segi
pada waktu itu bagian saraf mana yang sedang tumbuh,
pencegahan.
2014 METABOUKENDOKRIN
Berbagai cara telah ditempuh untuk meyampaikan Zimbabwee dan Brasil dan daerah endemi lain menguatkan
unsur yodium ini pada penduduk yang membutuhkannya. adanya IIH sesudah dimulainya profilaksis. Prevalensinya
Misatnya dalam bentuk pil, dimasukkan dalam coklat untuk rendah. Faktor risiko ada pada orang tua dengan gondok
anak sekolah, dalam air minum seperti pernah dicoba di noduler lama yang hidup di daerah endemi (meskipun
Belanda, disebarkan lewat saluran air minum (PAM), terdapat juga pada usia muda). Kejadian ini dihubungkan
dimasukkan dalam roti, dan dalam garam beryodium serta dengan naiknya median UEI pada populasi. Adapun
suntilkan minyak yang mengandung yodium. Di Indone- sebabnya karena perubahan mutasi sel tiroid yang
sia digunakan garam beryodium dengan kadag yodium 40 menjadikannya bersifat otonom. Dengan bekal otonomi
ppm. Dengan anggapan konsumsi garam 10 g sehari maka bertambahnya yodium akan meningkatkan produksi
di makan 400 mg potasiurn iodide dan ini sesuai dengan hormon tiroid. Teoretis dapat terjadi juga pada kasus
237 mg iodide. Dengan demikian jumlah ini sudah Graves' yang tidakmanifes karena defisiensi yodium. Studi
mencukupi baik untuk pengobatan maupun pencegahan. di Afrika menunjukkan bahwa IIH hanya terjadi apabila
Cara ini merupalkan cara terpilih dan menjadi cara profilaksis terjadi belum lama berselang (< 2 tahun) dan
pencegahan jangka lama bagi Indonesia (longterm dengan dosis yodium tinggi.
prevention programme).
Meskipun penanggulangan dengan garam beryodium
ini secara teroritis sangat baik, namun ternyata banyak REFERENSI
hambatan dalam segi pelaksanaannya arfiara. lain harga
yang agak lebih tinggi, penyebaran yang harus kontinu, Bambang-Hartono. The influence of iodine deficiency during preg-
daerah dengan letak geografis yang sulit dicapai (di mana nancy on neurodevelopment from birth to two years. PhD
dissertation. Vrije Universiteit Amsterdam, Sept 5, 2001.
pada umumnya justru banyak didapatkan kasus gondok
Benny Kodyat, Djokomoeljanto, Darwin Karyadi, Tarwotjo,
endemik), hambatan masalah perdagangan antar pulau dan Muhilal, Husaini andAsmira Sukaton. Micronutrient
sebagainya. Dalam perkembangan selanjutnya dikembang- Malnutrition. Intervention progmm. An Indonesian oxperience.
kan penggunaan kapsul larutan yodium dalam minyak Min of Health, Dir Gen Community Health, Dilectorate of
yang diberikan setiap setahun sekali, sebelum ini suntikan Community Nutrition 1991. p. 26
larutan sama diberikan 4-5 tahun sekali, namun lebih Delange F, de Benoist B, Alnwick D. Risks of iodine induced
banyak hambatannya. hyperthyroidism aftet correction of iodine deficiency by io-
dized salt. THYROID, 1999;9: 545.
Dalam setiap program pencegahan selalu harus
Djokomoeljanto R. The effect of severe iodine deficiency (a study
dilakukan pemantauan terhadap dampak program, antara on a population in Central Java, Indonesia). PhD dissertation,
lain : menurunnya prevalensi total goiter rate sekolah, Diponegoro University Semarang Indonesia, Oct, l9'74.
sebab kelompok usia ini paling peka terhadap nutrisi yang Djokomoeljanto R, Setyawan H, Dramaix M, Hadisaputro S,
sedang berjalan. Pantauan terhadap angka demografik Soehartono ! Delange F. The Thyromobil model for standard-
(abortus, lahir mati, IMR, PMR dsb diperlukan. Apabila ized evaluation of Iodine DefrcGncy Disorder Control in Indo-
dengan cara penanggulangan yang baik dan adekuat nesia. THYROID 2001; 11: 365'
Djokomoeljanto R, Satoto, Rachmi Untoro. Iodine deficiency
prevalensi tidak turun seperti diharapkan, barulah kita
disorders in Indonesia. In: Towards the global elimination of
memikirkan adanya pengaruh faktor lingkungan, seperti brain damage due to iodine deficiency : Basil Hetzel, Delange F,
faktor zat goitrogen alami. Kelainan biokimiawi pada John Dunn, Jack Ling, V Mannar, C Pandav, editors. new Delhi:
defisiensi yodium yaifu : Oxford University Press YMCA Library building; 2001. p. 422
. Ekskresi yodiumurin rendah G.Moreale de Escobar, F Escobar del Rey. Consequences of iodine
. Ambilan yodium radioaktifyang meningkat (uptake) deficiency for brain development. In The Thyroid and Brain.
. Kadar PBI dan T4 normal atau rendah, sedangkan T3 Merck Thyroid Syrnposium. Eds. Moreale de Escobarm de Vijlder,
Butz and ostalek,seville, June 2002, Schattauer, Stuttgart, New
dapat normal, rendah atau tinggi (adanya sekresi
York,2003.
preferensial)
Stanbury JB, Hetzel BS. Endemic goiter and endemic cretinism. New
. Reaksi yang berlebihan terhadap thyroid releasing York Toronto: B A Wiley Medical Publication John Wiley &
hormone (TRH) Sons;1980.
Stanbury JB, Ermans AE, Bourdoux P et al. Iodine - induced hyperthy-
roidism: occurrence and epidemiology. THYROID 1998; 8 : 83'
lodi ne-l n d u ced Hy pefthyro i d i s m ( llH I WHOA{HD/01.1. Assessment of iodine deficiency disorders and
Pemberian yodium dalam bentuk apapun dapat menyulut monitoring their elimination. 2"d edition' 2001.
episode tirotoksikosis. Laporan dari Tasmania, Zaire,
313
TIROIDITIS
Paulus Wiyono
2016
TIROIDITIS
20t7
Jumlah leukosit dan laju endap darah meningkat. Pada virus. Kompleks antigen-HlA-B 3 5 mengakti flr.an cy t o t ox i c
skintigrafi didapatkan pada daerah supuratif tidak menyerap T lymphocytesyang akanmerusaksel folikel tiroid. Berbeda
iodium radioktif (dingrn). Pasien harus segera dilalcukan dengan penyakit tiroid autoimun, pada TGS reaksi imun
aspirasi dan drainase dari daerah supuratifdan diberikan tersebut tidak berlangsung terus, proses ini hanya
antibiotik yang sesuai. Umumnya diperlukan penanganan sementara.
yang segera, penanganan yang terlambat dapat berakibat Inflamasi pada TGS akan menyebabkan kerusakan
fatal. folikel tiroid dan mengaktifkan proteolisis dari timbunan
Pada pasienAlDS beberapa kuman patogen tiroglobulin. Akibatnya terjadi pelepasan hormon T3 dan
oportunistik dapat menyerang kelenjar tiroid. Pada T4 yangtidak terkendali ke dalam sirkulasi dan terjadilah
pemeriksaan postmortem terbanyak adalah kuman CMV hipertiroid. Hipertiroid ini akan berakhir kalau timbunan
walaupun demikian laporan tiroiditis oleh karena CMV tidak hormon telah habis, karena sintesis hormon yang baru
diketemukan. Tiroidmerupakan organ di luarpulmo yang tidak terjadi karena kerusakan folikel tiroid maupun
rentan terhadap Pneumonitis carinii yang sering pemrmnan TSH akibat hipertiroid tersebut. Pada keadaan
menyerang pulmo pada pasienAlDs. Pada autopsi ini dapat diikuti terjadinya hipotiroid. Bila radangnya
didapatkan leb th dallr 20o/o didapatkan adany a Pneumonitis sembuh, terjadi perbaikan folikel tiroid, sintesis hormon
carinii pada tiroid walaupun tanpa gejala. kembalinormal.
Gambaran patologi anatomi yang karakteristik dari
Tiroiditis akut karena radiasi. Pasien penyakit Graves folikel tiroid adalah adanya inti tengah koloid yang
yang diterapi dengan iodium radioaktif sering mengalami
dikelilingi oleh sel raksasa yang berinti banyak, lesi ini
kesakitan dan nyeri tekan pada tiroid 5-10 hari kemudian. kemudian berkembang menjadi granuloma. Di samping itu
Keadaan ini disebabkan terjadinya kerusakan dan nekrosis didapatkan infiltrasi neutrofil, limfosit dan histiosit,
akibat radiasi tersebut. Rasa sakitnya biasanya tidak hebat
disruptiondan kolaps folikel tiroid, nekrosis sel-sel folikel.
dan membaik dalam beberapa hari. Awitan dari TGS biasanya pelan-pelan tetap,i kadang-
Tiroiditis akut karena trauma. Manipulasi kelenjar tiroid kadang dapat mendadak. Rasa sakit merupakan keluhan
dengan memijat-mijat yang terlalu keras pada pemeriksaan yang selalu didapatkan dan mendorong pasienberobat.
dokter atau olehpasien sendiri dapat menimbulkan tiroiditis Rasa sakit dapat terbatas pada kelenjar tiroid atau menjalar
akut yang disertai rasa sakit dan mungkin dapat timbul sampai leher depan, telinga, rahang dan tenggorokan yang
tirotoksikosis. Trauma ini dapat juga terjadi akibat kadang-kadang menyebabkan pasienperiksa ke THT.
penggunaan sabuk pengaman mobil yang terlalu kencang. Biasanya terjadi demam, malaise, anoreksi dan myalgia.
Kelenjar tiroid membesar difus dan sakit pada palpasi.
Separo dari pasienmenunjukkan gejala klinis hipertiroid,
Tiroiditis Subakut
tetapi gejala rasa sakit lebih mendominasi. Inflamasi dan
Tiroiditis subakut dapat dibagi atas ada tidaknya rasa sakit.
hipertiroiditis bersifat sementara, berlangsung sekitar 2-6
Tiroiditis subakut yang disertai rasa sakit (Subacute minggu, kemungkinan diikuti oleh terjadinya hipotiroid
painful thyroitlitis). Tiroiditis ini dikenal dengan beberapa yang asimptomatik yang berlangsung 2-8 minggu dan
nama di antaranya : tiroiditis granulomatosa subakut, diikuti penyembuhan. Pada 20Yo pasiendapat terjadi
tiroiditis nonsupurativa subakut, Tiroiditis de Quervain, kekambuhan dalam beberapa bulan kemudian.
tiroiditis sel raksasa, subacute painful thyroiditis. Walaupun gejala klinis hipertiroid hanya terjadi pada
Tiroiditis granulomatosa subakut (TGS) penyebab yang separo pasienTGS, tetapi pemeriksaan laboratorium hampir
pasti belum jelas, diduga penyebabnya adalah infeksi selalu didapatkan peningkatan T3 dan T4 serta penurunan
virus atau proses inflamasi post viral infection. TSH. Uptake iodium radioaktif rendah, kadar tiroglobulin
Kebanyakan pasienmempunyai riwayat infeksi saluran serum tinggi, anemia ringan, leukositosis dan LED yang
pemapasan bagian atas beberapa saat sebelum terjadinya meningkat. Biasanya tidak didapatkan peningkatan
tiroiditis. Kejadian tiroiditis ini juga berkaitan dengan antibodi terhadap tiroid peroksidase (TPO) maupun
musim, tertinggi pada musim panas dan juga berkaitan tiroglobulin.
dengan adanya infeksi virus Coxsackie, parotitis epidemika, Pada dasarnya diagnosis dari TGS cukup diagnosis
campak, adenovirus. Antibodi terhadap virus juga sering klinis. Adanya pembesaran kelenjar tiroid yang difus
didapatkan, tetapi keadaan ini dapat merupakan nonspe- disertai rasa sakit dan nyeri pada palpasi yang menjalar ke
cific anamnestic response. Tidak didapatkan adanya in- leher depan cukup untuk menduga adanya TGS. Gejala
clusion bodies pada jaringan tiroid. hipertiroid belum tentu ada,tetapiT4 selalu naik dan TSH
Tampaknya proses autoimun tidak berperan pada turun. Meningkatnya LED memperkuat diagnosis TGS.
terjadinya TGS ini, walaupun demikian TGS berkaitan Ultrasonografi, RAIU, dan AJH dapat membantu
dengan HLA-B35. Kemungkinan bahwa sebelumnya te{adi memastikan diagnosis. Diferensial diagnosis adalah
infeksi virus subklinis yang akan menyebabkan tiroditis infeksiosa akut dan perdarahan pada nodul. Kedua
terbentuknya antigen dari jaringan tiroid yang rusak akibat keadaan tersebut menimbulkan rasa sakit pada tiroid dan
2018
METABOLIKENDOIGIN
nyeri tekan, tetapi kelenjar tiroid yang sakit biasanya oleh karena tidak terjadi pembentukan hormon baru.
unilateral dan fungsi tiroid normal. Keadaan ini akan diikuti oleh terjadinya hipotiroid yang
Terapi TGS bersifat simtomatis. Rasa sakit dan inflamasi diperberat oleh adanya penurunan TSH pada saat
diberikan NSAID atau aspirin. pada keadaan yang berat hipertiroid. Bila inflamasi mereda sel-sel folikel mengalami
dapat diberikan kortikosteroid, misalnya prednison 40 mg regenerasi maka pembuatan hormon tiroid akan pulih
perhari. Tirotoksikosis yang timbul biasanya tidak berat, kembali.
bila berat dapat diberikan obat 6 bloker misalnya Pada biopsi kelenjar tiroid didapatkan adanya infiltrasi
propranolol 40- I 20 mg/hari atau atenolol 25 -50 mg per hari. limfosit, kadang-kadang didapatkan ggrminal centre da'n
Pemberian PTU atau metimasol tidak diperlukan karena sedikit fibrosis. Dibandingkan dengan tiroiditis autoimun
tidak terjadi peningkatan sintesis atau sekresi hormon. kronis gambaran PAtersebut jauh lebih ringan.
Pada perjalanan penyakitnya kadang-kadang dapat timbul Manifestasi klinis TLSTRS adalah terjadinya
hipotiroid yang ringan yang berlangsung tidak lama, hipertiroid yang timbul 1-2 minggu dan berakhir 2-8
karenanya tidak memerlukan pengobatan. Bila minggu. Gejala hipertiroidnya biasanya ringan. Kelenjar
hipotiroidnya berat dapat diberikan L-tiroksin 50- 100 mcg tiroid membesar ringan, difus dan biasanya tidak disertai
per hari selama 6-8 minggu dan tiroksin kemudian rasa sakit. Gejala hipertiroid ini akan diikuti oleh adanya
dihentikan. perbaikan atau terjadinya hipotiroid selama 2-8 minggu
TiroiditiS subakut yang tidak disertai rasa sakit. Ada 3 yang biasanya juga ringan atau malahan asimtomatik dan
penyakit pada golongan ini yaitu : l).Tiroiditis limfositik diikuti perbaikan. Kadang-kadang dapat diikuti terjadinya
subakut; 2). Tiroiditis postparhrm; 3). Tiroiditis karena obat. tiroiditis autoimun kronis dengan h-ipotiroid yang
permanent (20-50%).
Tiroiditis limfositiklubakut lanpa rasa sakit (Subacute Pada saat terjadi hipertiroid terjadi peningkatan kadar
lymphocytic painless thyroiditis). Banyak istilah yang T3 dan T4, dan penurunan TSH. Kadang-kadang hanya
digunakan untuk tiroiditis limfositik subakut tanpa rasa didapatkan penurunan TSH saja yang menunjukkan
sakit (TLSTRS) ini di antarinya : painless thyroiditis, adanya hipertiroid subklinis. Pada pasienyang mengalami
silent thyroiditis, lymphocytic thyroiditis with spontane- hipotiroid kadar T3 dan T4 turun disertai peningkatan kadar
ously resolving hyperthyroidism, painless sporadic TSH. Kadang-kadang hanya didapatkan peningkatan TSH
thyroidilis, sporadic silent thyroiditis. TLSTRS sebaiknya saja (hipotiroid subklinis). Antibodi terhadap tiroid (anti-
dipertimbangkan sebagai penyebab hipertiroid pada setiap TPO antibodi dan antitiroglobulin antibodi) meningkat
wanita atau laki-laki yang mempunyai gejala hipertiroid pada 50% pasiensaat terdiagnosis TLSTRS. Titer antibodi
ringan kurang dari 2 bulan, tanpa pembesaran tiroid atau ini akan menurun (berbeda pada tiroiditis post partum yang
membesar ringan dan tidak ada oftalmopati. persisten). Jumlah leukosit biasanya normal dan laju endap
TLSTRS merupakan varian dari tiroiditis autoimun darah hanya sedikit meningkat.
lcronis (Hashimoto thyroiditis), diduga merupakan bagian Biasanya pasienTLSTRS tidak memerlukan
dari spektrum penyakit tiroid autoimun. Banyak pengobatan baikpada fase hipertiroid maupun hipotiroid,
pasienTLSTRS mempunyai konsentrasi antibodi yang karena gejalanya ringan. bila gejala hipertiroid berat perlu
tinggi baikterhadap TPO maupun tiroglobulin. Di samping diberikan beta bloker propranolol (40-120 mglharl) ata:u
itu banyak didapatkan riwayat keluarga yang menderita atenolol (25-50 mglhari). Pemberian PTU dan metimasol
penyakit tiroid autoimun. Beberapa pasienberkembang tidak perlu karena tidak ada peningkatan sintesis hormon.
menjadi tiroiditis autoimun kronis beberapa tahun Pemberian prednison dapat memperpendek fase
kemudiair. TLSTRS berkaitan dengan HLA haplotipe yang hipertiroid. Kadan!-kadan g gejala hipotiroid cukup berat
spesifik yaitu HLA-DR3 yang menunjukkan adanya danperlu diberikan L tiroksin 50-100 mcg/hari selama 8-12
inherited susceptibility walaupun asosiasinya lemah. minggu, yang penting pada pasienini perlu dipantau atas
Faktor yang diduga sebagai pencetus TLSTRS antara kemungkinan terjadinya tiroiditis autoimun kronis.
lain intake iodium yang berlebihan dan sitokin. Suatu
sindrom yang menyerupai TLSTRS dapat terjadi pada Postpartum thyroiditis @PD. Tiroiditis ini terjadi dalam
pasienyang mendapat terapi amiodaron (yang kaya kurun waktu setahun sesudah persalinan. Dapat juga terjadi
iodium), interferon alfa, interleukin-2 dan litium. Keadaan sesudah abortus spontan atau yang dibuat. Gambarannya
ini menunjukkan bahwa pelepasan sitokin sebagai akibat menyerupai subacute lymphocyte painless thyroiditis,
dari kerusakan jaringan atau inflamasi mungkin sebagai perbedaannya pada PPT lebih bervariasi dan selalu terjadi
awal dari proses terjadinya TLSTRS. sesudah persalinan.
Inflamasi yang terjadi pada TLSTRS akan Seperti halnya TLSTRS,po s t partum thyroiditis drduga
menyebabkan kerusakan folikel tiroid dan mengaktifkan merupakan varian dari penyakit tiroid autoimun kronis
proteolisis tiroglobulin yang berakibat pelepasan hormon (tiroiditis Hashimoto). Lima puluh persen wanita yang
T3 dan T4 ke dalam sirkulasi dan terjadilah hipertiroid. titer antibodi terhadap peroksidase meningkat akan
Hipertiroid ini terjadi sampai timbunan T3 dan T4 habis, berkembang menjadi PPT sesudah persalinan. Antibodi
TIROIDITIS
2019
ini meningkat pada awal kehamilan, menurun selama Pasienhepatitis B atau C yang mendapat interferon alfa 1-
kehamilan (oleh karena adanya toleransi imunologik selama 5%o dapatmengalami disfungsi tiroid, baik berupa hipotiroid
kehamilan) dan meningkat lagi setelah persalinan. maupun hipertiroid. Terjadinya disfungsi tiroid berkaitan
Seperti halnya pada TLSTRS pada awalnya terjadi dengan adanya titer antibodi tiroid yang tinggi. Pada mereka
peningkatan hormon tiroid. Peningkatan ini terjadi karena yang antibodinya tinggi kejadian disfungsi tiroid dapat
proses inflamasi menyebabkan kerusakan sel folikel tiroid mencapai 36,50/o dengandemikian pemberian interFeron ini
dan timbunan hormon dalam tiroglobulin akan terhrmpah dapat menyebabkan eksaserbasi tiroid autoimrur yang sudah
dalam sirkulasi. Bila timbunan hormon telah habis, maka ada.
Amiodaron obat antiaritmia mengandung % iodium.
akan terjadi penurunan hormon tiroid. Hipotiroid ini terjadi
35
karena sintesis hormon yang baru tidak terbentuk danjuga Amiodaron dapat menimbulkan hipertiroid maupun
TSH yang menurun waktu terjadi hipertiroid. Bila hipotiroid. Hipertiroid yang terjadi dapat karena terjadinya
peradangan telah membaik, sel-sel folikel telah pulih, tiroiditis (tiroidnya normal), atau meningkatnya sintesis
pembuatan hormon kembali normal. Gambaran hipertiroid- hormon yang biasanya terjadi pada pasien struma nodosa
hipotiroid dan eutiroid ini terjadi pada ll3 pasienPPT. atau penyakit Graves yang laten. Bagaimana mekanisme
Gambaran patologi PPT yaitu adanya infrltrasi limfosit, terjadinya hipertiroid belum diketahui. Tiroiditis yang
kerusakan sel-sel folikel dan kadang-kadang didapatkan terjadi menyerupai subacut lymphocytic painless
adanya germinal centers. tiroiditis. Hipotiroid yang terjadi merupakan efek dari
Tiga puluh persen pasienPPT menunjukkan gambaran kelebihan iodium.
klinis yang berurutan yaitu hipertiroid yang timbul l-4
bulan sesudah persalinan yang berlangsung 2-8 minggu,
diikuti hipotiroid yang juga berlangsung 2-8 minggu dan TIROIDITIS KRONIS
akhirnya eutiroid. Kadang-ka dang pada 20-40Yo gejala y ang
muncul hanya hipertiroid dan 40-50% hanya muncul Tiroiditis kronis meliputi tiroiditis Hashimoto, tiroiditis
hipotiroid saja. Hipertiroid dan hipotiroid yang terjadi Riedel dan tiroiditis infeksiosa kronis.
biasanya ringan. Pada 20-50% PPT dapat terjadi hipotiroid
yang permanen, keadaan ini berkaitan dengan tingginya Tiroiditis Hashimoto
titer antibodi terhadap peroksidase. Tujuh puluh persen Penyakit ini sering disebut sebagai tiroiditis autoimun
pas'ienPPT dapat kambuh pada kehamilan berikutnya. kronis, merupakan penyebab utama hipotiroid di daerah
Kelenjar tiroid pada PPT biasanya sedikit membesar difus yang iodiumnya cukup. Karakter klinisnya berupa
dan tidak terasa sakit pada saat hipertiroid. kegagalan tiroid yang terjadi pelan-pelan, adanya struma
PPT harus dibedakan dengan penyakit Graves yang atau kedua-duanya yarrg terjadi akibat kerusakan tiroid
bisa juga terjadi sesudah persalinan,baik penyakit Graves yang diperantarai autoimun. Hampir semua pasien
yang baru atauyang rekuren. Bedanya pada PPT gejala mempunyai titer antibodi tiroid yang tinggi, infiltrasi
hipertiroidnya ringan dan tidak ada oftalmopati, limfositik termasuk sel B dan I dan apoptosis sel folikel
pembesaran tiroidnya juga minimal. Bila sulit dibedakan tiroid.
dapat ditunggu 3-4 minggu, biasanya pada penyakit Penyebab tiroiditis Hashimoto diduga kombinasi dari
Graves gejalanya akan memberut. Dapatjuga dilakukan faktor genetik dan lingkungan. Suseptibilitas gene yang
RAIU dimana pada penyakit Graves akan meningkat dikenal adalah HLA dan CTLA- . Mekanisme
sedangkan pada PPT rendah. imunopatogenetik terjadi karena adanya ekspresi HLA
Pengobatan pada PPT tidak berbeda dengan TLSTRS. antigen sel tiroid yang menyebabkan presentasi langsung
Pengobatan didasarkan atas gejala klinik dan bukan hasil dari antigen tiroid pada sistem imun. Adanya hubungan
laboratorium, Pemberian PTU dan metimasol tidak familial dengan penyakit Graves dan penyakit Graves sering
dianjurkan karena tidak terjadi peningkatan sintesis terlibat pada tiroiditis Hashimoto atau sebaliknya
hormon. Bila gejala hipertiroid nyata dapat diberikan menunjukkan bahwa kedua penyakit tersebut patofisio-
propranolol 40-120 mglhari atau atenolol 25'50 mglhai loginya sangat erat, walaupun manifestasi klinis
sampai gejala klinis membaik. Bila gejala hipotiroid nyata berbeda.
dapat diberikan tiroksin 50-100 mcg/trari selama 8-12 minggu.
Ada 2 bentuk tiroiditis Hashimoto yaitu bentuk
PasienPPT perlu diberitahu atas kemungkinan terjadi goitrous (90%) dimana terjadi pembesaran kelenjar tiroid
hipotiroid atau struma di kemudian hari, karenanya dan bentuk atrofi (10%) dimana kelenjar tiroidnya mengecil.
pasiendiberitahu gej ala-gej ala awal hipotiroid. Pasienjuga
Tiroiditis Hashimoto umumnya terdapat pada wanita
diberitahubila hamil lagi PPT ini dapat kambuh. dengan rasio wanita : laki-laki 7:1. bentuk varian tiroiditis
Tiroiditis Karena Obat. Beberapa obat dapat menimbulkan Hashimoto termasuk subacute lymphocytic painless
tiroiditis yang tidak disertai rasa sakit di antaranya thyroiditis dan postpartum tiroiditis.
interferon alfa, interleukin 2, amiodaron dan litium. Pe{alanan penyakit TH ini pada awalnya mungkin dapat
2020 MEIABOLIKENT'OKRIITI
sekitarnya dan keadaan ini yang menyebabkan TR tidak Tiroiditls lnfeksiosa Kronis
bergerak waktu menelan. Kadang-kadang didapatkan Penyakit ini jarang terdapat. Penyebabnya di antaranya
pembesaran kelenjar limfe sekitarnya. Semua kedaan jamur, mikobakteri, parasit atau sifilis. Tiroiditis oleh karena
tersebut menyebabkan kesan suatu karsinoma. mikobakteri tuberkulosis hanya sekitar l9 kasus yang
Kebanyakan pasienTR kadar T3 ,T4 dan TSH normal, pernah dilaporkan. Tiroiditis TBC biasanya berkaitan
sekitar 30-40% didapatkan hipotiroid subklinis atau dengan TBC millier dan gejala berlangsung selama
hipotiroid nyata. P ada 2/3 pasiendidapatkan peningkatan beberapa bulan. Rasa sakit dan demam jarang didapatkan.
antibodi terhadap tiroid. Perlujuga diperiksa kadar kalsium
dan fosfor untuk mengetahui kemungkinan adanya
hipoparatiroid. Skintigrafi tiroid menunjukkan gambaran REFERENS!
yang heterogen atau adanya uptake yang rendah.
Secara makroskopis gambaran TR adalah keras, putih, Bartalena L et al. Treatment of amiodaron-induced thyrotoxicosis,
avaskular. Secara histologi didapatkan hyalinized fibrosis a difficult challenge: Result of a propective study. J Clin
Endocrinol Metab 1996; 8l:2930-2933,
tissue dengan sedikit sel limfosit, plasma dan eosinofil,
Burman KD. Overview of thyroiditis, in UpToDate ver' 13.1, 2005.
disertai tidak adanya folikel tiroid. Jaringan hbrosis tersebut
Burman KD. Subacute granulomatous thyroiditis, it UpToDate ver
menembus ke jaringan sekitarnya. Fibrosis tiroid ini juga 13.1,2005.
terdapat pada TH atau Ca papilare tetapi tidak menembus Burman KD. Subacute lymphocytic (painless) thyroiditis, in
jaringan sekitarnya. UpToDate ver. 13.1, 2005.
TR yang tidak diobati biasanya pelan-pelan progresif Burman KD. Postpartum thyroiditis, in UpToDate ver. 13'1, 2005.
kadang-kadang stabil atau malahan regresi. Pengobatan Davies TF : Pathogenesis of Hashimoto's thyroiditis (chronic
autoimmune thyroiditis), in UpToDate ver. 13.1, 2005.
ditujukan terhadap hipotiroid yang terjadi dan penekanan
Farwell AP : Infectious thyroiditis, in Werner & Ingbarb The T
yang terjadi karena fibrosklerosis terutama pada ltakea
hyroid,LE Braverman, RD Utiger (eds). Philadelphia, Lippincott
dan esofagus. Operasi terbatas pada obstruksi saja karena Williams & Wilkins, 2000, pp 1044-1050.
reseksi yang luas sulit karena medan yang sulit dan risiko Fatourechi V et al: Clinical Features and outcome of subacute
merusak struktur sekitamya. Pemberian glukokortikoid dan thyroiditis in an incidence cohort: Olmsted County, Minnesota,
tamoksifen dapat diberikan walaupun belum banyak Study. J Clin Endocrinol Metab 88:2100-2105, 2003.
dilakukan karena kasusnya j arang. Lee SL: Infrltrative thyroid disease, in UpToDate ver. 13.1, 2005.
Pearce EN et al: Current concept thyroiditis N Engl J Med
2003;348 :2646-2655.
3t4
NODUL TIROID
Johan S. Masjhur
PREVALENSI
DEFINISI DAN KLASIFIKASI
Prevalensi nodul tiroid berkisar antara 5%o sampai 50%
Di kepustakaan, selain istilah nodul tiroid sering digunakan bergantung pada populasi tertentu dan sensitivitas dari
pula istilah adenoma tiroid. Istitah adenoma mempunyai teknik deteksi; prevalensi nodul tiroid meningkat sesuai
arti yang lebih spesifrk yaitu suatu pertumbuhan jinak dengan umur, keterpajanan terhadap radiasi pengion dan
jaringan baru dari struktur kelenjar sedangkan istilah nodul ,defisiensi iodium. Di Amerika Serikat prevalensi nodul
tidak spesifik karena dapat berupa kista, karsinoma, lobul tiroid soliter sekitar 4-7Yo dari penduduk dewasa, 3-4kali
darijaringan normal, atau lesi fokal lain yang berbeda dari lebih sering pada wanita dibandingkan pria. Nodul akan
jaringan normal. ditemukan lebih banyak lagi pada waktu operasi, autopsi,
2022
NODULTIROID 2023
i"T:
istik
dan risiko kemungkinan ganas adalah apabila ditemukan tidak sempurna (incomplete halo) temyata ganas'
nodul yang hip ifikasi, batas ireguler,
peningkatan da nodul (melalui Sidik tiroid. Sidik tiroid (sintigrafi tttoid thyroid scan)
pemeriksaan d , serta bila ditemukan merupakan pencitraan isotopik yang akan memberikan
gu iurun morfologi fungsional, yang berarti hasil
invasi atau limfadenopati regional
2026 MEIABOLIKENI'OI(RIN
ule/area); nodul hangat disebabkan oleh hiperplasia kedokteran nuklir tersedia). Sebagai contoh di bawah ini
jaringan tiroid firngsional di daerah tersebut. (Gambar'3) dicantumkan algoritma yang cukup sederhana
dan praktis berdasarkan hasil BAJAH dan penyidikan
Nodul tiroid autonom (Autonomously Functioning isotopik seperti diajukan olehMazzaferi.
Thyroid Nodule:AFTI,{) adalah nodul tiroid fungsional Algoritma di atas memerlukan fasilitas kedokteran
yg tampak sebagai nodul panas dan menekan fungsi nuklir dan dapat dimodifikasi dengan melakukan BAJAH
jaringan tiroid normal sekitamya. Jaringan tiroid normal
dengan funfunan ultrasonografi.
akan terlihat berfungsi kembali pada sidik tiroid setelah
nodul tiroid otonom tersebut diablasi dengan iodium Berikutnya pada Gambar 4 disajikan algoritrna lain yang
radioaktif atau pembedahan. disusun oleh Hegedus (2004) dengan catatan sebagai
Pencitraan isotopik (sidik tiroid) dilakukan untuk berikut:
mengetahui apakah suatu nodul tiroid menangkap
. bila secara klinis curiga ganas, dianjurkan pembedahan
radioaktivitas atau tidak, mendeteksi tiroid aberan tanpa melihat hasil BAJAH;
(misalnya tiroid lingual atau substernal), mendeteksi
. bila kadar TSHs tersupresi, lakukan sidik tiroid; nodul
jaringan tiroid sisa pasca-tiroidektomi atau jaringan yg berfungsi bukan kanker;
metastase fungsional dari karsinoma tiroid berdiferensiasi. . bila BAJAH non-diagnostik, biopsi ulangan akan
Dewasa ini dikembangkan teknik lain yaitu SPECT /CT atau berhasil pada 50olo kasus
PET/CT yang merupakan penggabungan antara pencitraan . bila pada USG ditemukan nodul lain dgn ukuran >10
dengan Single Photon Emmision Computed Tomogra- mm, BAJAH diulangi pada nodul.
phy ata:.r Positron Emilted Tomography dengan CT Scan . pilhan pengobatan tsb berlaku untuk nodul padat dan
(PET/CT). Dengan teknik tersebut sekaligus dapat kistik
dideteksi lokasi anatomik dan fungsi dari massa di leher . bila ada nodul kistik rekuren, pilihannya : ulangi BAJAH,
atau tempat lain yang dicurigai. bedah atau etanol
Arti klinik dari hasil pencitraan isotopik (sidik tiroid) . hegedus tidak menganjurkan terapi supresi dengan l-
dari nodul tiroid dapat dilihat pada Tabel 6. tiroksin pada nodul tiroid.
CT scqn atau MRI. Seperti halnya ultrasonografi, CT scan
atau MRI merupakan pencitraan anatomi dan tidak
digunakan secara rutin untuk evaluasi nodul tiroid. PENGELOLAAN NODUL TIROID
Penggunaannya lebih diutamakan untuk mengetahui posisi
anatomi dari nodul atau jaringan tiroid terhadap organ Tindakan atau pilihan terapi apayangdapatdilakukan pada
sekitarnya seperti diagnosis struma sub-sternal dan nodul tiroid? Pilihannya dapat dilihat pada Tabel 6. Kapan
kompresi trakhea karena nodul. nodul tiroid diamati saja perkembangannya (tanpa
NODULTIROID
2027
Ganas # Bedah
Dingin/Hangat --) Bedah
BAJAH
1
Ulangi Panas lkuti/pantau
-+
Gambar 3. Evaluasi Nodul Tiroid Berdasarkan Hasil BAJAH dan Sidik Tiroid. (Sumben Mazafuni EL)
l-131 ; altematif;
observasi, bedah,
suntikan ethanol, laser
pengobatan), atau diberikan terapi supresi hormonal, kosmetik tindakan bedah dapat dilakukan pada suatu nodul
sklerosing, laser, iodium radioaktif, serta kapan pula jinak. Sebaliknya bila hasil BAJAH positif ganas, maka
dilakukan tindakan bedah ? Jawabamya tergantung dari perlu segera dilakukan tindakan pembedahan.
hasil uji diagnostik dan kebijakan masing-masing senter. Perlu dicatat bahwa belum ada data yang
Bila risiko keganasan rendah atau hasil BAJAH negatif membandingkan hasil dan c os t- effe ct iv en es s berbagai
piliharurya adalah diamati saj a perkembangannya, diberikan strategi evaluasi nodul (misalnya sidik tiroid dan
terapi supresi hormonal, terapi sklerosing dengan suntikan ultrasonografi sebagai penuntun BAJAH). Demikian juga
ethanol, atat terapi laser dengan tuntunan ultrasonogralt belum cukup data untuk membandingkan hasil (termasuk
(masih dalam taraf eksperimental). Atas pertimbangan kualitas hidup) dari berbagai cara pengelolaan noduljinak.
2028 METABOLIKENDOXRIN
Terapi supresi dengan l-tiroksin. Terapi supresi dengan mengelilingi jaringan nekrotik. Nodul akan dikelilingi oleh
hormon tiroid (levotiroksin) merupakan pilihan yang reaksi granulomatosa dengan multinucleated giant cells,
paling sering dan mudah dilakukan. Terapi supresi dapat dan kemudian secara bertahapjaringan tiroid diganti dengan
menghambat pertumbuhan nodul serta mungkin bermanfaat jaringan parut granulomatosa.
pada nodul yang kecil. Tetapi tidak semua ahli setuju Terapi sklerosing dengan etanol dilakukan pada nodul
melakukan terapi supresi secara rutin, karena hanya sekitar jinakpadat atau kistik dengan menyuntikkan larutan etanol
20o/onodulyang responsif. Oleh karena itu perlu diseleksi (alkohol); tidak banyak senter yang melakukan hal ini secara
pasien yang akan diberikan terapi supresi, berapa lama, rutin karena tingkat keberhasilannya tidak begitu tinggi,
dan sampai berapa kadar TSH yang ingin dicapai. Bila kadar dalam 6 bulan ukuran nodul bisa berkurang sebesar 45%. Di
TSH sudah dalam keadaan tersupresi, terapi dengan l- samping itu dapatte{adi efek samping yang serius terutama
tiroksin tidak diberikan. Terapi supresi dilakukan dengan bila dilakukan oleh operator yang tidak berpengalaman.
memberikan l-tiroksin dalam dosis supresi dengan sasaran Efek samping yang mungkin terjadi adalah rasa nyeri yang
kadar TSH sekitar 0.1 - 0.3 mlU/ml. Biasanya diberikan hebat, rembesan (leakage) alkohol ke jaringan
selama 6-12 bulan, dan bila dalam waktu tersebut nodul ekstratiroid, juga ada risiko tirotoksikosis dan paralisis pita
tidak mengecil atau bertambah besar perlu dilakukan biopsi suara.
ulang atau disarankan operasi. Bila setelah satu tahun nodul
Terapi Iodium Radioaktif(I-131). Terapi dengan Iodium
mengecil, terapi supresi dapat dilanjutkan. Pada pasien
radioaktif(I- 1 3 I ) dilakukan pada nodul tiroid autonom atau
tertentu terapi supresi hormonal dapat diberikan seumur
nodul panas (fungsional) baik yang dalam keadaan eutiroid
hidup, walaupun belum diketahui pasti manfaat terapi
maupun hipertiroid. Terapi iodium radioaktif juga dapat
supresi jangka panjang tersebut. Banyak penelitian telah
diberikan pada struma multinodosa non-toksik terutama
dilakukan tentang matfaat terapi supresi ini dengan hasil
bagi pasien yang tidak bersedia dioperasi atau mempunyai
yang tidak konsisten satu sama lain.
risiko tinggi untuk operasi. Iodium radioaktif dapat
Yang perlu diwaspadai adalah terapi supresi hormonal
mengurangi volume nodul tiroid dan memperbaiki keluhan
jangka panjang yang dapat menimbulkan keadaan
dan gejala penekanan pada sebagian besar pasien. Yang
hipertiroidisme subklinik dengan efek samping berupa perlu diperhatikan adalah kemungkinan terjadinya tiroiditis
osteopeni atau gangguan pada jantung. Terapi supresi
radiasi fiarang) dan disfungsi tiroid pasca-radiasi seperti
hormonal tidak akan menimbulkan osteopenia pada pria
hipertiroidisme selintas dan hipotiroidisme.
atau wanita yang masih dalam usia produktif, namun dapat
memicu terjadinya osteoporosis pada wanita pasca- Pembedahan. Melalui tindakan bedah dapat dilakukan
menopause walaupun ternyata tidak selalu disertai dengan dekompresi terhadap jaringan vital di sekitar nodul, di
peningkatan kej adian fraktur. samping dapat diperoleh spesimen untuk pemeriksaan
patologi. Hemitiroidektomi dapat dilakukan pada nodul
Suntikan etanol perkutan (Percutaneous Ethanol Inj ec- jinak, sedangkan berapa luas tiroidektomi yang akan
tion). Penytntikan etanol pada jaringan tiroid akan dilakukan pada nodul ganas tergantung padajenis histologi
menyebabkan dehidrasi seluler, denaturasi protein dan dan tingkat risiko prognostik. Hal yang perlu diperhatikan
nekrosis koagulatifpada j aringan tiroid dan infark hemoragik adalah penyulit seperti perdarahan pasca-pembedahan,
akibat trombosis vaskular; akan terjadi juga penurunan obstruksi trakea pasca-pembedahan, gangguan pada n.
aktivitas enzim pada sel-sel yang masih viable yang rekurens laringeus, hipoparatiroidi, hipotiroidi atau nodul
Jenis Kekurangan/
Pengobatan Keuntungan
Kerugian
Bedah Ablasi nodul, menghilangkan keluhan, Perlu perawatan di RS, mahal, risiko bedah: paralisis pita suara,
spesimen utk diagnostik histologi hipoparatiroidis, hipotiroidisme.
Levotiroksin Tidak perlu dirawat di RS, murah, dapat Efikasi rendah, pengobatan jangka panjang, nodul tumbuih
memperlambat pertumbuhan nodul dan kembali setelah dihentikan, takiaritmia jantung, penurunan
menghambat pem-bentukan nodul baru densitas tulang, tidak berguna bila TSH tersupresi
lodium Tidak perlu dirawat di RS, murah, efek Kontraindikasi pada wanita hamil, pengecilan nodul bertahap,
radioaktif samping rendah, nodul mengecil hipotiroidisme dalam 5 tahun (10% pasien), risiko tiroiditis dan
sampai 40% dalam satu tahun tirotoksikosis
Suntikan Tidak perlu dirawat di RS, relatif murah, Pengalaman masih terbatas, efikasi rendah pada nodul besar,
etanol tidak ada hipotiroidisme, nodul keberhasilan tergantung operator, rasa nyeri hebat, risiko
mengecil 45% dalam 6 bulan tirotoksikosis dan paralisis pita suara, perembesan etanol, etanol
mengganggu penilaian sitologi dan histologi
Terapi laser Masih dalam tahap eksperimental
Sumber : Hegedus, 2004 (8). Dimodifikasi
NODULTIROID
2029
kambuh. Untuk menekan kejadian penyulit tersebut, levotiroksin, lebih dari 40o/o anggota ETA dan ATA tetap
pembedahan hendaknya dilakukan oleh ahli bedah yang memberikannya dalam jangka waktu antara 3-6 bulan
berpengalaman dalam bidangnya. sampai bertahun-tahun (tidak terbatas).
Pembedahan hanya direkomendasikan oleh lo/o
Terapi laser interstisial dengan tuntunan ultrasonografi. anggota ATA dibandingkan I dari 4 anggota ETA. Pada
Terapi nodul tiroid dengan laser masih dalam tahap kasus yang diduga ganas, lebih dari 90o/o anggota AIA
eksperimental. Dengan menggunakan "low power laser tidak melakukan biopsi dan langsung melakukan operasi;
energ/ " ,energi termik yang diberikan dapat mengakibatkan sebaliknya hanya setengah anggota ETAyang mengambil
nekrosis nodul tanpa atau sedikit sekali kerusakan pada langkah seperti itu.
jaringan sekitarnya. Suatu studi tentang terapi laser yang
dilakukan oleh Dossing dkk (2005) pada 30 pasien dengan
nodul padat-dingin soliter jin ak (b enign s olitary s olid-cold
PENUTUP
nodule)mendapatkan hasil sbb: pengecilan volume nodul
sebesar 44oh (median) yang berkorelasi dengan pemrunan
Dasar pemikiran pengelolaan nodul tiroid adalah bagaimana
gejala penekanan dan keluhan kosmetik, sedangkan pada
mendeteksi dan menyingkirkan kemungkinan keganasan
kelompok kontrol ditemukan peningkatan volume nodul
serta menghindari tindakan-tindakan yang sebenarnya
yang tidak signifftan sebesar 7o/o (median) setelah 6 bulan.
tidak perlu dilakukan. BAJAH, ultrasonografi, dan
Tidak ditemukan efek samping yang berarti. Tidak ada penyidikan isotopik (sidik tiroid), serta penentuan kadar
korelasi antara deposit energi termal dengan pengurangan
TSH merupakan perangkat diagnostik yang paling sering
volume nodul serta tidak ada perubahan pada fungsi digunakan dalam evaluasi nodul tiroid. Sedangkan terapi
tiroid.
supresi hormonal, terapi iodium radioaktif, operasi, terapi
sklerosing, atau terapi laser, bahkan hanya diobservasi
saja (padd nodul jinak) merupakan pilihan peggobatan'
KONTROVERSI PENGELOLAAN NODUL TIROID Terdapat kontroversi dan perbedaan pendekatan dalam
pengelolaan nodul tiroidi, tergantung pada pengalaman
Seperti diutarakan masih terdapat kontroversi dalam klinik dan fasilitas yang tersedia. Sampai sekarang belum
pengelolaan nodul tiroid yaitu mengenai langkah tersedia data yang cukup untuk membandingkan hasil cara-
diagnostik serta tindakan medik atau bedah yang akan cara evaluasi diagnostik dan pengelolaan nodul tiroid.
dilakukan. Pertimbangannya meliputi kapan akan dilakukan
ekstirpasi nodul atau tindakan bedah yang lebih ekstensif,
kapan suatu nodul dibiarkan atau diobservasi saja, dan
REFERENSI
kapan serta ba gaimana caranya melakukan tindakan medik.
Hasil survai dari Bennedbaek dan Hegedus yang Bennedbaek FN and Hegedus L' Management of the Solitary Thy-
dilaporkan dalamJournal of Ctinical Endocrinology and roid Nodule : Results of a North American Survey J Clin
Metabolism menggambarkan perbedaan penanganan Endocrinol Metab 2000;85 (7):2493-8.
nodul tiroid di antara para ahli endokrin anggota Ameri- Castro MR, Caraballo PJ, and Morris JC. Effectiveness of thyroid
can Thyroid Association dengan European Thyroid hormone suppressive therapy in benign solitary nodules : a
meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:4184-59'
Association .
Castro MR and Gharib H. Thyroid nodules and cancer. When to wait
Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH) merupakan
and watch, when to refer. Postgrad Med 2000;107(l):ll3-24'
langkah diagnostik awal nodul tiroid di kalangan ahli Derwahl M, Broecker M, and Kraiem Z. Thyrotropin May Not Be
endokrin Amerika Utara (the American Thyroid Associa- the Dominant Growth Factor in Benign and Malignant Thyroid
tion, ATA) dan Eropa (the European Thyroid Associa- Tumors. J Clin Endocrinol Metab 1999;84(3):829-34'
tion, ETA). Ahli endokrin di ATA lebih jatang Dossing H, Bennedbaek FN, and Hegedus L. Effect of ultrasound-
menggunakan uji laboratorik dan pencitraan (penyidikan guided interstitial laser photocoagulation on berign solitary cold
isotopik dan atau ultrasonografi), bahkan mayoritas thyroid nodules - a randomised study. Eur J Endocrinol
2005;1 52(3):34 I -5).
anggota ATA (paling kurang 2B) ridak melakukan
Gharib H. Changing concepts in the diagnosis and management of
pencitraan sama sekali. Penyidikan isotopik dilakukan thyroid nodules. Endocrinol and Metab Clin 1991;26(4):778-
tergantung hasil BAJAH (terutama bila BAJAH 8 00.
memberikan hasil indelerminate), sedangkan Hamburger JL. Diagnosis of thyroid nodules by fine needle biopsy :
ultrasonografi hanya dilakukan pada pasien tertentu yaitu use and abuse. J Clin Endocrinol Metab 1994;79(2):335-9'
sebagai penuntun biopsi dan pada nodul kistik. Hegedus L. The Thyroid Nodule. N Engl J Med2004;357:1764-71'
Jennings A. Nonisotopic techniques of thyroid imaging' In Wemer
Lebih dari setengah anggota ATA tidak memberikan
and Ingbar's The Thyroid. Braverman LE and Utiger RD (Eds')
pengobatan khusus pada nodul tiroid jinak soliter non-
6'h edition. Philadelphia, JB Lippincott Comp' 1991:525-43'
toksik. Walaupun ada kontroversi mengenai efektivitas Martino E andBogazzi F. Percutaneous ethanol injection therapy
dan penggunaan jangka panjang terapi supresi dengan for thyroid diseases.Thyroid International 2000; 5 3 -9'
:
2030 MEIABOLIKENDOKRIN
Mazzaferi EL. Management of i solitary thyroid nodule. N Engl J Singer PA, Cooper DS, Daniels GH et al. Treatmont Guidelines for
Med 1993;328(8):553-9. patients with thyroid nodules and well-differentiated thyroid
Pacini F and DeGroot LJ. Thyroid Nodule. In Thyroid and its Dis- cancer. Arch Intern Med 1996;156:2165-72.
ease. DeGroot LJ (Ed.). Thyroid Disease Manager. Welker JO and Orlov D. Thyroid Nodule. Am Fam phys
www.thyroidmanager.org. May 2005 Edition. 2003;69:559-66.
Papini E, Petrucci L., Guglielmi R., et al. Long-term changes in Wemeau J-L, Caron P, Schvartz C, et a1. Effects of Thuyroid-Stimu-
nodular goiter : a 5-year prospective randomized trial with lating Hormone suppression with Levothyroxine in reducing the
levothyroxine suppressive therapy for benign cold thyroid nod- volume of solitary thyroid nodules and improving extranodular
ules. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:780-3. nonpalpable changes: a randomized, double blind, palcebo-con-
Kuma K, Matsuzuka F, Yokozawa ! et al. Fate of unheated benign trolled trial by the French Thyroid Research Group. J Clin
thyroid nodules. Results of long-term follow-up. World J Surg Endocrinol Metab 2002;87 :4928-34.
1994;18:495. Zelmar,ovitz F, Genro S, and Gross JL. Suppressive therapy with
Ross DS. Evaluation of thyroid nodule. J Nucl Med 199l;32:2181- levothyroxine for solitary thyroid nodules ; a double-blind con-
92. trolled clinical study and cumulative meta-analyses. J Clin
Shaha AR. Controversies in the Management of Thyroid Nodule. Endocrinol Metab 1998;83:3881-5.
The Laryngoscope 2000;l l0: 183-93.
315
I(ARSINOMA TIROID
Imam Subekti
203
2032 MEDABOLIKENDOI(RIN
pertama yang harus dilakukan dalam proses diagnosis. imunohistokimia biasanya juga tidak dapat membedakan
BAJAH oleh operator yarrg trampil, saat ini dianggap lesijinak dari lesi ganas.
sebagai metode yang efektifuntuk membedakan jinak atau Pencitraan. Pencitraan pada nodul tiroid tidak dapat
ganas pada nodul soliter atau nodul dominan dalam struma menentukan jinak atau ganas, tetapi dapat membantu
multinodular. Gharib dkk melaporkan bahwa BAJAH mengarahkan dugaan nodul tioid tersebut cenderung jinak
mempunyai sensitivitas sebesar 83% dan spesifisitas92%o. atau ganas. Modalitas pencitraan yang sering digunakan
Bila BAJAH dikerjakan dengan baik, akan menghasilkan pada nodul tiroid ialah sidik (sintigrafi) tiroid dan USG.
angka negatifpalsu kurang d ai 5o/o, dan angka positip palsu Sintigrafi tiroid pada keganasan hanya memberikan
hampir mendekati 1%. Hasil BAJAH dibagi menjadi gambaran hipofungsi atau nodul dingin, sehingga
4 kategori, yaitu :jinak, mencurigakan (termasuk adenoma dikatakan tidak spesifik dan tidak diagnostik. Sintigrafr
folikulare, Hurthle dan gambaran yang sugestif tapi tidak tiroid dapat dilakukan dengan menggunakan 2 macam
konklusif karsinoma papilare tiroid), ganas dan tidak isotop, yaitu iodium radioaktif (123-I) dan technetium
adekuat. pertechnetate ('*-Tc). 123-I lebih banyak digunakan dalam
Jenis karsinoma yang dapat segera ditentukan ialah evaluasi fungsi tiroid, sedang 99m-Tc lebih digunakan
karsinoma papilare, medulare atau anaplastik. Sedangkan untuk evaluasi anatominya. Pada sintigrafi tiroid, kurang
untuk jenis karsinoma folikulare, untuk membedakannya lebih 80-85% nodul tiroid memberikan hasll dingin(cold)
dari adenoma folikulare, harus dilakukan pemeriksaan dan l0-l5o/o dari kelompok ini mempunyai kemungkinan
histopatologi yang dapat memperlihatkan adanya invasi ganas. Nodul panas (hot) ditemukan sekitar 5o/o dengan
kapsul tumor atau invasi vaskular. Mengingat secara risiko ganas paling rendah, sedang nodul hangat (warm)
sitologi tidak dapat membedakan adenoma folikulare dari terdapat 10-15% dari seluruh nodul dengan kemungkinan
karsinoma folikulare, maka keduanya dikelompokkan ganas lebih rendah dai l0%.
menjadi neoplasma folikulare intermediate atat USG pada evaluasi awal nodul tiroid dilakukan untuk
suspicious. Pada kelompok suspiciou.s, angka kejadian menentukan ukuran dan jumlah nodul, meski sebenarnya
karsinoma folikulare berki sar 2Oo/o dengan angka tertinggi USGtidak dapatmembedakan noduljinak dari yang ganas.
terjadi pada kelompok dengan ukuran nodul besar, usia USG pada nodul tiroid yang dingin sebagian besar akan
bertambah dan kelamin lakiJaki. menghasilkan gambaran solid, campuran solid-kistik dan
Sekitar 1 5-20% pemeriksaan BAJAH, memberikan hasil sedikit kista simpel. Dari suatu seri penelitian USG nodul
inadequat dalam hal materiaVsampel. Pada keadaan seperti tiroid, didapatk at 690/o solid, l2%o catrryuran dan l9%oklsta.
ini dianjurkan untuk mengulang BAJAH dengan bantuan Dari seluruh l9o/okista tersebut, hanyaTYo yang ganas,
USG (guided USG) sehingga pengambilan sampel menjadi sedangkan kemungkinan ganas dari nodul solid atau
lebih akurat. campuran berkisar 20%. USG juga dikerjakan untuk
Pemeriksaan potong beku (frozen section) pada saat menentukan multinodularitas yang tidak teraba dengan
operasi berlangsung, tidak memberikan keterangan banyak palpasi, khususnya pada individu dengan riwayat radiasi
untuk neoplasma folikulare, tetapi dapat membantu pengion pada daerah kepala dan leher. Nodul soliter atau
mengkonfirmasi diagnosis dugaan karsinoma papilare. multipel yang lebih kecil dari lcm yang hanya terdeteksi
dengan USG umumnya jinak dan tidak diperlukan
Laboratorium. Keganasan tiroid bisa terjadi pada keadaan
pemeriksaan lanjutan lain kecuali evaluasi USG ulang
fungsi tiroid yang normal, hiper maupun hipotiroid. Oleh
secara periodik. Nodul yang terdeteksi dengan USG pada
karena itu perlu diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid
tidak dengan sendirinya menghilangkan kemungkinan pasien Graves umumnya jinak. Dari 315 pasien Graves
keganasan. Sering pada Hashimoto juga timbul nodul baik ditemukan 106 nodul ukuran 8mm atau lebih, pada evaluasi
uni/bilateral, sehingga pada tiroiditis kronik Hashimoto- sitologi hanya ditemukan I (satu) kasus karsinoma.
pun masih mungkin terdapat keganasan. Modalitas pencitraan lain seperti computed
Pemeriksaan kadar tiroglobulin serum untuk keganasan tomographic scanning (CT Scan) danmagnetic resonance
tiroid cukup sensitif tetapi tidak spesifik,karena imaging (MN) tidak direkomendasikan untuk evaluasi
peningkatan kadar tiroglobulin juga ditemukan pada keganasan tiroid, karena disamping tidak memberikan
tiroiditis, penyakit Graves dan adenoma tiroid. Pemeriksaan keterangan berarti untuk diagnosis, juga sangat mahal.
kadar tiroglobulin sangat baik untuk monitor kekambuhan CT Scan atau MNbaru diperlukan bila ingin mengetahui
karsinoma tiroid pasca terapi, kecuali pada karsinoma tiroid adanya perluasan struma substemal atau terdapat kompresi
medulare dan anaplastik, karena sel karsinoma anaplastik trakhea.
tidak mensekresi tiroglobulin. Pada pasien dengan riwayat
keluarga karsinoma tiroid medulare, tes genetik dan Terapi supresi siroksin (untuk diagnostik). Salah satu
pemeriksaan kadar kalsitonin perlu dikerjakan. Bila tidak cara meminimalisasi hasil negatifpalsu pada BAJAH ialah
ada kecurigaan ke arah karsinoma tiroid medulare atau . dengan terapi supresi TSH dengan tiroksin. Yang dimaksud
neoplasia endokrin multipel 2, pemeriksaan kadar kalsitonin terapi supresi TSH dengan L-tiroksin ialah menekan sekresi
tidak dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin. Pemeriksaan TSH dari hipofisis sampai kadar TSH di bawah batas nilai
2034 MEIABOIJKENT'OI(RIN
terendah angka normal. Rasionalitas supresi TSH central and bilateral lateral node dissection. Untuk
berdasarkan bukti bahwa TSH merupakan stimulator kuat karsinoma anaplastik, mengingat perkembangarurya yarrg
untuk fungsi kelenjar tiroid dan pertumbuhannya. Cara ini cepat dan umumnya diketahui setelah kondisinya lanjut,
diharapkan dapat memisahkan nodul yang memberikan biasanya tidak dapat dioperasi lagi.
respon dan tidak, dan kelompok terakhir ini lebih besar
Beberapa pertimbangan dan keuntungan pilihan prosedur
kemungkinan ganasnya. Tetapi dengan adartya reseptor
operasi ini adalah sebagai berikut:
TSH di sel-sel karsinoma tiroid, maka terapi tersebut juga
. Fokus-fokus karsinoma papilare ditemukan di kedua
akan memberikan pengecilan nodul. Ini terbukti dari 13-
lobus tiroid p ada 60 -8 5o/o pasien.
15% pasien karsinoma tiroid mengecil dengan terapi . Sesudah operasi unilateral (lobektomi), 5-l0yo
supresi. Oleh karena itu tidak ada alau adanya respons
kekambuhan karsinoma tiroid papilare terjadi pada
terhadap supresi TSH tidak dengan sendirinya secara pasti
lobus kontralateral.
menyingkirkan ke ganasan. . Efektivitas terapi ablasi Iodium radioaktif menjadi lebih
Berdasarkan data-data pada evaluasi klinis dan
tinggi.
pemeriksaan penrnjang, maka dapat diduga kecenderungan
. 'Spesifisitas pemeriksaan tiroglobulin sebagai marker
suatu nodul tiroidjinak atau ganas. (Tabel 1)
kekambuhan menjadi lebih tinggi setelah reseksi tumor
dan jaringan tiroid sebanyak-banyaknya.
pada keadaan tersebut, mengingat adanya uptake spesifft Banyak penelitian akhir-akhir ini yang menghubungkan
iodium ke dalam sel folikulare, termasuk sel ganas tiroid keadaan hipertiroidisme ini dengan gangguan metabolisme
yang berasal dari sel folikulare. Karsinoma tiroid medulare tulang yaitu meningkatnya bone turnover; bone loss dan
r3t-I. risiko fraktur tulang. Umumnya pada kelompok usia tua
dan anaplastik tidak sensitif dengan terapi ablasi
Sekali terkonsentrasi di dalam sel,
131I
akan mengalami lebih nyata efek sampingnya dibanding usia muda. Rata-
penguraian b, mengeluarkan energi tinggi yang rata efek samping yang dilaporkan terjadi setelah
menginduksi sitotoksisitas radiasi seperti pancaran sinar pemberian L-tiroksin dosis supresi berkisar 7-15 tahun.
gpada sel tiroid. Ada 3 alasan terapi ablasi pada jaringan Pengamatan pada kelompok pre dan post menopause yang
sisa setelah operasi, yaitu: mendapat terapi L-tiroksin dosis supresi jangka panjang
. Merusak atau mematikan sisa fokus mikro karsinoma memberikan hasil yang bervariasi. Roti E. dkk melaporkan
. Meningkatkan spesifisitas sintigrafi 131-I
untuk banyak studi memperlihatkan penurunan densitas tulang
mendeteksi kekambuhan atau metastasis melalui sebagai reaksi terhadap terapi supresi terjadi baik pada
eliminasi uptake oleh sisa jaringan tiroid normal pre maupun post menopause. Salah satu penelitian pada
. Meningkatkan nilai pemeriksaan tiroglobulin sebagai pre menopause yang mendapat terapi L-tiroksin dosis
petanda serum yang dihasilkan hanya oleh sel tiroid. supresi selama kurang lebih 10,7 tahun memperlihatkan
pemrrunan densitas mineral tulang femoral neck yang
Terapi ablasi iodium radioaktif umumnya tidak bermakna dan pada kelompok ini bone turnover |uga
direkomendasikan pada pasien dengan tumor primer soliter
meningkat. Gharib dkk melaporkan hasil yang berbeda
diameterkurang dari lcm, kecuali ditemukan adanya invasi
dimana penurunan densitas tulang tidak berbeda bermakna
ekstratiroid atau metastasis. antara kelompok premenopause dengan normal. Suatu
Untuk memak simakan up t ake iodium radioaktif, setelah
studi meta-analsis yang melibatkan 239 pasien, pada
tiroidektomi total, kadar hormon tiroid diturunkan dengan kelompok pre menopause terdapat kehilangan massa
menghentikan obat L-tiroksin, sehingga TSH endogen tulang sebesar 2,7%o setelah 8,2 tahun, tidak"berbeda
terstimulasi hingga mencapai kadar di atas 25-30 mU/L. dengan yang dialami kelompok wanita normal. Sementara
Mengingat waktu paruh L-tiroksin adalah7 hari, biasanya Schneider dkk melaporkan bahwa terapi estrogen
diperlukan waktu 4-5 minggu untuk mencapai kadar TSH menghambat proses kehilangan massa tulang yang
tersebut di atas. Pasien juga perlu menghindari makanan
diinduksi L-tiroksin. Terapi tiroksin yang tidak sampai
yang mengandung tinggi iodium paling kurang 2mnggt
menekan sekresi TSH tidak menyebabkan osteopenia.
sebelum sintigrah dike{akan, karena peningkatan iodium
non-radioaktif di dalam sel tiroid menekanuptake iodium
radioaktif.
FAKTOR RISIKO PROGNOSTIK
DAMES (AMES + pemeriksaan DNA sel tumor dengan dan pemeriksaan petanda keganasan (tiroglobulin dab
flow cytometry) kalsitonin) serum.
AMES risiko rendah + DNA euploid : risiko rendah
AMES risiko rendah + DNA aneuploid : risiko sedang
AMES risiko tinggi + DNA aneuploid : risiko tinggi Sintigrafi Seluruh Tubuh (Whote Body Scanning/
t/yBS)
AGES (Age, tumor Grade, tumor Extent, tumor Size) WB S dengan iodium radioaktif perlu dikerj akan 6- 1 2 bulan
Skor prognostik : 0.05 x usiaft (kecuali usia <40th: 0), +l setelah terapi ablasi pertama. Bila pada WBS tidak
(grade 2) atau *3 (grade 3 atau 4), + 1 (ika ekstratiroidal) ditemukan abnormalitas, angka bebas kekambuhan dalam
atau *3 fiika metastasis jauh), + 0.2 x ukuran tumor dalam 10 tahun diprediksikan sebesar 90%. Sedangkan bila dari
cm (diameter maksimum). Skala skorprognostik : 0-11.65, 2 kali WBS berturut-turut tidak ada kelainan, angka bebas
median2.6.Kategori risiko : 0-3.99; 4-4.99; 5-5.99; >6. kekambuhan diprediksikan sebesar 9l%o.Dalamhal tidak
MACIS (Metastasis, Age, Completeness of resection, ada uptake yodium pada WB S tetapi terdapat peningkatan
Sensitivitas pemeriksaan tiroglobulin untuk mendeteksi Gharib H., Mazzafe:rri EL. Thyroxine suppressive therapy in
patients with nodular thyroid disease. Ann Intern Med' 1998;
kekambuhan atau metastasis sebesar 85 -95o/o padakeadaan
128: 386-94.
lepas hormon tiroid (TSH terstimulasi), dan sensitivitasnya MM., Jimenez FE., dkk Bone loss in hyperthlroid
Jodar E., Torres
menurun sampai 50Yo pada keadaan TSH tersupresi atau patients and in former hyperthyroid patients controlled on
pada karsinoma tidak berdiferensiasi. medical therapy: influence of aetiology and menopause' Clin
Endocrinol 7997; 47 : 279-85.
Kaplan MM. Clinical evaluation and management of solitary thy-
roid nodules. Dalam Wemer and Ingbar's -The Thyroid- a fun-
REFERENSI
damental and clinical text. Braverman LE and Utiger RD (ed),
edisi 9. Philadelphia: Lippincott Williams &
American Association of Clinical Endocrinoiogists and the Wilkins;2005.p.996- 101 0.
American College of Endocrinology. AACE Clinical practice
Lewinski A., Ferenc T., Spomy S., et al. Thyroid carcinoma: diag-
guidelines for the diagnosis and management of thyloid nod-
nostic and therapeutic approach; genetic background (review)'
ules. Endocr Practice 1996;2: 78-84.
Endocrine Regulation 2000; 34: 99-113.
Burch HB. Evaluation and management of the solid thyroid nodule'
Moosa M, Mazzaferi EL. Outcome of differentiated thyroid carci-
Endocrinol Metab Clin North Am 1995; 24: 663-710. noma diagnosed in pregnant lir'omen. J Clin Endocrinol Metab
Cantalamessa L., Baldini M., Orsatti A , et al. Thyroid nodules in
7997; 82: 2862-2866.
Graves disease and the risk of thyroid carcinoma. Arch Intern
Rosai J., Carcangiu ML., Deleilis RA. Tumor of the thyroid gland'
Med 1999; 159: 1705-1708. Atlas of Tumor Pathology. Rosai J., Sobin LH. (eds)' Armed
Caplan RH., Wickus GG., Manske BR. Longterm follow up of a Forces Institute of Pathology, Washington D.C'1992: t9-205'
patient with papillary thyroid carcinoma, elevated thyroglobu-
Roti E., Minelli R., Gardini E., dkk. The use and misuse of thyroid
lin levels, and negative imaging studies. Case Report. Endocrine hormone. Endoc Rev 1993; 14: 401-423.
Practice 2005; l1(l): 43-48.
Scheneider AB., Ron E. Carcinoma of follicular epithelium: 70A
Fraker DL., Skarulis M., Livolsi V. Thyroid tumor. Dalam Cancer:
epidemiology and pathogenesis. Dalam Werner and Ingbar's -
Principles & Practice of Oncology. Edisi 5. Devita Jr' VT',
The Thyroid- a fundamental and clinical text Braverman LE
Hellman S., Rosenberg SA (Eds). Philadelphia: Lippincott-Raven;
and Utiger RD (ed), edisi 9, Philadelphia: Lippincott Williams
1997.p. 1629-s2. & Wilkins; 2005: 889-906.
Gagel RF., HoffAO., Cote GJ. Medullary Thyroid Carcinoma' Dalam
Session RB, Davidson BJ. Thyroid cancer. Med Clin North Am
Wemer and Ingbar's -The Thyroid- a fundamental and clinical
1993;77: 517-535.
text. Braverman LE and Utiger RD (ed), edisi 9' Philadelphia:
Sherman SL Thyroid carcinoma. Seminar. Lancet 2003; 361: 501-
Lippincott Williams & Wilkins; 2005'p. 967-88. 51 1.
Gharib H. Changing concepts in the diagnosis and management of
Singer PA., Cooper DS., Daniels GH., dkk. Treatment guidelines for
thyroid nodules. Endocrinol Metab Clin North Am 1997; 26: patients with thyroid nodules and well differentiated thyroid
777-800.
carcinoma. Arch Intern Med 1996; 756: 2165-2172'
316
TUMOR HIPOFISIS
Pradana Soewondo
2038
2039
TUMORHIPOFISIST
KLASIFIKASI
MANIFESTASI KLINIS
harryal0%o.
DIAGNOSIS
Penatalaksanaan pasien dengan tumor hipofisis tentunya KES!MPULAN
dimulai dengan diagnosis yang akurat. Diagnosis yang
akurat memerlukan beberapa Unsur, yaitu : . Adanya gejala dan tanda endokrin dapat merupakan
. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lengkap dan pertanda dini tumor hipofise
seksama . Penilaian status hormonal sebaiknya dilakukan pada
. Review gambaranradiologis (terutamaMRl) semua tumor hipofisis
. Penentuan ada tidaknya hipersekresi atau defisiensi . Pilihan pengobatan sebaiknya dilakukan secara
hormon komprehensif
. Korelasi antara temuan klinis, anatomis dafl hormonal. . Tindak lanjut dan edukasi sangat penting bagi kualitas
hidup pasien
Diagnosis biasanya sudah crtktrp jelas setelah anamnesi
dan pemeriksaan fi sik, namtur perlu dikonfirmasikan dengan
pemeriksaan radiologis dan laboratorium.
REFERENSI
Telah teidapat beberapa konsensus mengenai
diagnosis dan penatalaksanaan akromegali dan Daniels Gilbert, Joseph Martin. Neuroendocrine regulation and dis-
prolaktinoma, namun sayangnya belum ada konsensus eases of the anterior pituitary and hypothalamus. Dalam :
mengenai gangguan hipofisis lang lain. Namun secara of Internal
Isselbacher, Brdunwald, et al. Harrison's Principles
umum, jika pasien sudah didiagnosis menderita tumor Medicine. Volume 2. Thirteenth Edition. McGraw-Hill; 1994.
hipofisis maka diperlukanfollow ap seumur hidup untuk p. l89l-918.
mendeteksi rekurensi, memonitor pemberian hormon dan Hamrahian Amir. Pituitary Disorders. The Cleveland Clinic. Pub-
untuk mengobati komplikasi yang timbul karena tumor lished July 19, 2002. Disitasi dari : http://*ww,
clevelandclinicmeded.com,/ diseasemanagemenVendocrinology/
tersebut.
pituitary/pituitary.htm Disitasi tenggal 30 Jan.tari 2006.
Hurley David, Ken K Y Ho. Pituitary disease in adults, Series
PENGOBATAN Editors: Donald J Chisholm and Jeflrey D Zajac. MJA Praotioe
Tujuan utama pengobatan tumor hipofisis ialah Essentials MJA 2004; 180 (8): 419-25 Disitasi
-Endocrinology.
dari : http ://www.mja. com.au/public/issues /l 80_08_1 90404/
ffiengembalikan fungsi hipofisis senormal mungkin dan
hurlO51l_fm.html Disitasi tanggal 30 Januari 2006.
mencegah terjadinya kambuhan niassa tumor. Tujuan lain Indrajit IK, N Chidambaranathan, K Sundar, I Ahme. Value of dy-
adalah memperbaiki gangguan penglihatan, mengatasi namic MRI imaging in pituitary adenomas. Ind J Radiol Imag
gangguan neurologis, serta memperbaiki gangguan 2001 1 1 :4: 1 85-1 90. Disitasi dad : http://wwwJjriorgl200ll104l
endokrin dan metabolik. neurorad.htm Disitasi tanggal 30 Januari 2006.
Cara pengelolaan terbaik untuk tumor hipofisis, harus Kattah Jorge. Pituitary tumors. Disitasi dari : http:ll
www.emedicine.com/ neuro/topic3 l2.htm. Last Updated: Janu-
ditentukan secara komprehensif dengan memper-
ary 18,2002 Disitasi tanggal 30 Januari 2006.
timbangkan beberapa faktoq yaitu: adanya gangguan
Klachko David. Pituitary microadenomas. Disitasi dari : http:ll
endokrin terkait, besar dail ekspansi massa tumor, usia www.emedicine.com/ med/ topi.c2973.htm Last Updated:
serta keadaan klinis pasien. August 16, 2005 Disitasi tanggal 30 Januari 2006.
Pilihan terapi yang tersedia ialah: terapi medikamentosa Levy, Lightman. Fortnightly Review: Diagnosis and management
primer (terapi supresi hormon dengan bromokriptin dan of pituitary tumours. University of Bristol, Department of
analog somatostatin) dan terapi substitusi hormon Medicine, Bristol Royal Infirmary. BMJ 1994;308:1087-91
(23 April). Disitasi dari : http://bmj.bmjjournals.comlcgil
(perioperatif dan post operatif), radiasi eksterna dan
content/ fulll308/693611087 Disitasi tanggal 30 Januari 2006.
Mary Lee Vance. Treatment of patients with a pituitary adenoma:
one clinician's experience. Neurosurg Focus 16(4), 2004.
American Association of Neurological Surgeons. MEDSCAPE.
Diabetes and Endocrinology. Disitasi dari: http:ll
. Terapi gen merupakan terapi www.medscape.com/viewarticlel 47 4897 ? src:search. Disitasi
tanggal 30 Januari 2006.
ertimbangkan, disamping terapi
Mulinda James. Pituitary macroadenomas. Disitasi dari : http'.ll
aksanakan.
www.emedicine.com/ medi topicl379.htm. Last Updated: Janu-
Apapun terapi yang dipilih, kasus dengan tumor ary I7,2006 Disitasi tanggal 30 Januari 2006.
hipofisis harus selalu diamati untuk menilai terjadinya Pituitary Network Association. One out of five adults worldwide
TUMORHIFOFISIS
2043
may have a pituitary tumor, new study shows one third of these
mostly non-cancerous tumors may cause serious disorders. San
Antonio, TX - May 4th, 2001. Last Revised : August 2003.
Disitasi dari : http://www.pituitary.com/news/Pituitary News
Updates/PituitaryNews/PNA Pharmacia News Flash. php Disitasi
tanggal 30 Januari 2006.
3t7
GANGGUAN PERTUMBUHAN
Syafril Syahbuddin
044
GANGIGUAII PERTUMBUHAN 2045
yang lebih besar dari 25 mU/1. Untuk anak yang lebih besar
diagnosis ditegakkan dari rendahnya FT4 dan tingginya Perawakan Pendek Konstitusionalr
TSHserum. Keadaan pertumbuhan dan adolesen yang terlambat secara
Pengobatan untuk bayi adalah dengan levo-tiroksin konstusional ini hanya merupakan variasi dari
10- l5 ug/kgBB/hari, untuk anak yang lebih besar 2-3 pertumbuhan normal. Dalam hal ini terjadi perlambatan
ug/kgBB/hari sampai tercapai kadar TSH serum mulainya pubertas, umur tulang BA tertinggal dari umur
normal. kronologis. Namun tinggi akhir tidakberkurang oleh karena
2046 MEIABOLIKENDOIRIN
waktu berhentinya pertumbuhan tulang juga tertunda. Pengobatan yang berhasil terhadap penyakit dasarnya,
Biasanya terdapat anggota keluarga dengan pola dapat memperbaiki ketinggalan dalam TB.
pertumbuhan yang serupa. Pada pemeriksaan lengkap
tidak ditemukan penyebab lainnya. Oleh karena itu tidak
diperlukan pengobatan khusus. Yang penting adalah PENDEKATAN DAGNOSTIK PERAWAKAN PENDEK
menjelaskan dan meyakinkan kepada pasien dan
keluarganya bahwa keadaan ini adalah normal dan Pada umumnya dari pemeriksaan dan gejala klinis yang
prognosisnya baik. didapat sudah dapat ditetapkan apakah perawakan pendek
tersebut patologis dan memerlukan pemeriksaan yang
Perawakan Pendek Genetik cukup lengkap dan mahal untuk kemudian diberikan
Keadaan ini bersifat familial tanpa keterlambatan pengobatan sedini mungkin terhadap penyebabnya.
pertumbuhan dan dan BA. TB setelah dewasa tergantung Dengan demikian, ternyata banyak kasus yang tidak
pada rerata TB kedua orang tuanya. memerlukan pemeriksaan-pemeriksaan yang mahal dan
melelahkan.
Dari anamnesis dicari informasi mengenai keadaan
Retardasi Pertumbuhan lntrauterin intrauterin, keterpaparan lefiadap toksin, berat badan lehir
Sekitar 30%bayi lahir dengan prematuritas dan retardasi
rendah, trauma lahir, perkembangan fisik dan mental, gejala-
pertumbuhan inhauterin, tidak dapat mengejar ketinggalarr
gejala penyakit sistemik, diet, TB orang tualkeluarga, umur
pertumbuhannya setelah l-2 tahun tahir, akhimya tidak
pubertas, faktor psikososial keluarga dan hubungan anak
mencapai tinggi dewasa yang normal. Penyebabnya, -orang fua.
banyak sekali, antaralain genetik (kecebolan Russel- Data yang perlu didapat dari pemeriksaan jasmani
Silver), toksoplasma gondi, virus rubela, sitomegalo adalah TB, BB, ukuran baju/sepatu, perbandingan TB dan
virus, herpes, HIV, kokain, alkohol, fenetoin.
kecepatan pertumbuhan dengan teman sebaya/sekelas,
Oleh karena pemberian GH memberikan peningkatan penyesuaian dengan tinggi rala-rata orangtua. Status gizi,
kecepatan pertumbuhan, obat ini di rekomendasikan unhrk
span Qterbandingan rentang lengan dengan tinggi badan),
pengobatan retardasi pertumbuhan intrauterin.
lingkaran kep ala, ratio U lL, gejala- gejala/sindrom penyakit
dan gejala-gejala neurologik.
Sindrom-sindrom Perawakan Pendek Dari pemeriksaan laboratorium dicari kelainan darah
Termasuk dalam kelompok ini adalah sindrom Turner, dan wine rutin dan kimia darah (anemia, peningkatan laju
sindrom Noonan (Pseudo Turner), sindrom Prader- endapan darah, gangguan faal hati/ginjal, intoleransi
Willi, sindrom Lawrence-Moon, Sindrom Biedl-Bardet, glukosa, asidosis, kelainan kalsium, karoten serum,
gangguan kromosom autosom dan displasia skeletal. penyakit jaringan ikat, malabsorpsi, T4 dan TSH, IGF-I
Sindrom Turner yang merupakan disgenesis gonad dan IGFBP-3, gonadotropin, PRL, hormon sex-steroid,
pada wanitr, , secara kariotip adalah 45,X. Perawakan pendek kortisol, antibodi tiroid, test provokatif untuk GH,
selalu ditemukan, disamping mikrognatia, lipatan epikantus, pemeriksaan kariotip, CT-Scan/MRl untuk hipotalamus/
telinga letak rendah, mulut ikan, ptosis, leher pendek hipofisis, pemeriksaan x-rayunlrkBA, nutrisi dan fungsi
webbed neck, dada perisai dan lain-lain. Pengobatan psikologis.
dengan GH cukup memberikanhasil.
Salah satu bentuk tersering dari displasia skeletal adalah
akondroplasia. Kelainan ini diturunkan secara dominan REFERENSI
autosom. Pasien biasanya sangat pendek oleh karena
ekstremitas pendek, kepala relatif besar, dahi menonjol, Attanasio AF, Howell S, Bates PC et al. Body composition, IGF-I
hidung pesek, lain-lainnya normal, termasuk intraligensia. and IGFBP-3 concentrations as outcome measures in severely
Pengobatan pembedahan tulang dapat menambah TB, GH deficient (GHD) patients after childhood GH treatment : a
sedangkan pemberian GH tidak dianjurkan. comparison with adult onset GHD patients. J Clin Endocrinol
Metab 2002; 87 : 3368-3372.
Chiesa A, de Pependick LQ Keselman A et al. Final height in long-
Penyakit-penyakit Kronis term primary hypothyroidism in children. J Pediatr Endocrinol
Perawakan pendek dapat disebabkan oleh penyakit Metab 1998; l1: 51.
celiac, enteritis regionalis, penyakit Crohn, cystic GH Research Society. Consensus Guidelines for the diagnosis and
treatment of growth hormone (GH) deficiency in childhood
fibrosis, kanker, talasemia, artritis rematoid, gagal ginjal
and adolescence : summary statement of the GH Research
kronis, renal tubular acidosis dan lain-lain. Pada Society. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85: 3990.
umumnya gangguan pertumbuhan terjadi akibat Grimberg A, Kutikov JK, Cucchiara AJ. Sex differences in patients
malnutrisi yang diakibatkan penyakit-penyakit kronis referred for evaluation of poor growth J Pediatr 2005;746 :
tersebut. 212.
GANGGUANPERTUMBUI{AN 2047
Hall D. Growth monitoring. Arch Dis Child 2000;82 ; 10 - 15. Saenger P. Groth-promoting strategies in Tumer's syndrome. J Clin
Lai HC, Fitasimmons SC, Allen DB et al. Risk of persistence grou'th Endocrinol Metab, 1999; 84 : 4345.
impairment after alternate day prednisone treatment in Saggese G, Federico Q Barsanti S, Fiore L. The effect of administer-
children with cystic fibrosis. N Engl J Med. 2000; 342:851. ing gonadotropin releasing hormone agonist with recombinant
Leschek EW, Rose SR, Yanowsky JA et al. Effect of growth - human growth hormone (GH) on the final height of girls with
hormone treatment on adult height in peripubertal children isolated GH deficiency: result from a controlled study, J Clin
with idiopathic short stature. A randomized, double blind, Endocrinol Metab 2001; 86; 1900.
placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89 : Styne D. Growth. In Greenspan FS, Gardner DC, eds. Basic & Clini-
3140 - 3148. cal Endocrinology, Tb ed. New york, Singapore: Mc Graw Hill;
Melmed S, Jameson JL. Disorder of the anterior pituitary and 2004.p.176-214.
hypothalamus. In Kasper DL et al eds. Harrison's Principles of Van Wijk JJ, Smith EP. Insulin-like growth factors and skeletal
Intemal Medicine, 16h ed, New York, Singapore: Mc Graw-Hill; growth: Possibilities for therapeutic intervention. J Clin
2005.p. 2088-90, Endocrinol Metab 1999; 84 : 4349.
Reiter EO, Rosenfeld RG. Normal and aberrant growth, In Wilson Wit JM, Rekers-Mombarg LTM, Cutler GB Jr et al. Growth
JD et al. eds, Williams Textbook of Endocrinology, l0 th ed, Hormone (GH) treatment to final height in children with idio-
Saunders, 2002. pathic short stature: evidence for a dose effect. J Pediatr 2005;
146:45-53.
318
DIABETES INSIPIDUS
Asman Boedi Santoso Ranakusuma, Imam SubeKi
Diabetes insipidus adalah suatu penyakit yang jarang Diabetes insipidus sentral (DIS) disebabkan oleh
ditemukan. Penyakit ini diakibatkan oleh berbagai kegagalan penglepasan hormon anti- diuretik ADH yang
penyebab yang dapat mengganggu mekanisme neurohy- secara fisiologi dapat merupakan kegagalan sintesis atau
pophyseal-renal reflex sehingga mengakibatkan penyimpanan. Secara anatomis, kelainan ini terjadi
kegagalan tubuh dalam mengkonversi air. Kebanyakan akibat kerusakan nukleus supraoptik, paraventrikular dan
kasus-kasus yang pernah ditemui merupakan kasus filiformis hipotalamus yang menyintesis ADH. Selain
idiopatik yang d.apat bermanifestasi pada berbagai itu DIS juga timbul karena gangguan pengang-
tingkatan umur dan jenis kelamin. kutan ADH akibat kerusakan pada akson traktus
supraoptikohipofisealis dan akson hipofisis posterior
di manaADH disimpan untuk sewaktu-waktu dilepaskan
GEJALA KLINIS ke dalam sirkulasi j ika dibutuhkan.
Secara biokimiawi, DIS teriadi karena tidak adanya
Keluhan dan gejala utama diabetes insipidus adalah sintesis ADH, atau sintesis ADH yang kuantitatif tidak
poliuria dan polidipsia. Jumlah cairan yang diminum mencukupi kebutuhan, atau kuantitatif cukup tetapi
maupnn produksi urin per 24 jam sangat banyak, dapat merupakanADH yang tidak dapat berfungsi sebagaimana
mencapai 5 - I 0 liter urin biasanya sangat
sehari. B erat j enis ADH yang normal. Sintesis neurofisin suatt binding
rendah, berkisar antara I 001-1 005 atau 50-200 mOsmoUkg protein yang abnormal, juga dapat mengganggu
berat badan. Selain poliuria dan polidipsia, biasanya tidak penglepasanADH. Selain itu diduga terdapat pula DIS
terdapat gejala-gejala lain kecuali jika ada penyakit lain akibat adanya antibodi terhadap ADH. Karena pada
yang menyebabkan timbulnya gangguan pada mekanisme pengukuran kadar ADH dalam serum secara radio
neurohy-pophys eal-renal refl ex tersebtt. immunoassay, yang menjadi marker bagi ADH adalah
Selama pusat rasa haus pasien tetap utuh, konsentrasi neurofisin yang secara fisiologis tidak berfungsi, maka
zat-zal yang terlarut dalam cairan tubuh akan mendekati kadar ADH yang normal atau menfngkat belum dapat
nilai normal , B ahaya baru t imbul jka intake air tidak dapat memastikan bahwa fungsi ADH itu adalah normal atau
mengimbangi pengeluaran urin yang ada dengan akibat meningkat. Termasuk dalam klasifikasi DIS adalah
pasien akan mengalami dehidrasi dan peningkatan diabetes insipidus yang diakibatkan oleh kerusakan
konsentrasi zat-zat yang terlarut. osmoreseptor yang terdapat pada hipotalamus anterior dan
disebut Verney.s omoreceptor cells yang berada di luar
sawar darah otak.
PATOGENESIS
2048
DIABETES INSIPIDUS
2049
menyebabkan keseimbangan osmotik antara c o I I ect ing terlarut akan membuat berat jenis urin berkisar antara 1010
ductdan jaringan interstisial medula, maka air secara atau 300 mOsmol/kg berat badan, yang jarang lebih tinggi
progresif akan direabsorbsi kembali sehingga terbentuk lagi karena juga disebabkan akibat aliran urin yang amat
urin yang terkonsentrasi. cepat sehingga reabsorbsi airjuga terbatas. Secara singkat
dapat dikatakan bahwa berat jenis atau osmolalitas urin
yang sangat rendah adalah diuresis air murni sedangkan
MEKANISME DILUSI (PELARUTAN) berat jenis urin yang mendeteksi iso-osmotik adalah
diuresis zat-zat terlarut atau kombinasi air dan zat-zat
Jika ADH tidak disekresi, misalnya pada orang yang terlarut.
terhidrasi baik, struktur-struktur distal tetap tidak
permeabel terhadap air. Dengan demikian sewaktu urin
yang hipotonis melewati tubulus distal, Na+ akan lebih
PEMERIKSAAN KHUSUS UNTUK MENEGAKKAN
banyak dikeluarkan sehingga osmolalitas urin semakin
DIAGNOSIS DIABETES INSIPIDUS
berkurang. Selanjutnya urin yang sangat hipotonis
memasuki co llecting duct yang juga relatif tidak permeabel
Setelah dapat ditentukan bahwa poliuria yang terjadi adalah
sehingga memungkinkan ekskresi sejumlah besar urin yang
diuresis airmurni, maka langkah selanjutnya adalahuntuk
terdilusi.
menentukan jenis penyakit yang menyebabkannya. Untuk
itu tersedia uji-uji coba berikut :
DIAGNOSIS BANDING ANTARA POLIURIA DAN
Hickey-Hare attu Carter-Robbins test, pembeian infus
DIABETES INSIPIDUS
larutan garam hipertonis secara cepat pada orang normal
akan menurunkan jumlah urin, sedangkan pada diabetes
Pada tahap pertama perlu dijawab pertanyaan seperti di
insipidus urin akan menetap atau bertambah. Pemberian
bawah ini :
. pitresin akan menyebabkan turunnya jumlah urin pada
Apakah bahan utama yang membentuk urin pada
pasien DIS dan menetapnya jumlah urin pada pasien DIN.
poliuria tersebut adalah ak tanpa atau dengan zat-zat
Kekurangan pada pengujian ini adalah :
yang terlarut.
. . pada sebagian orang normal, pembebanan larutan garam
Apakah yang menyebabkan poliuria tersebut adalah
akan menye- babkan terjadinya diuresis solute yang
pemasukan bahan tersebut yang berlebihan ke ginjal
akan mengaburkan efek ADH.
atau pengeluaran yang.berlebihan. .
. interpretasi penguiian coba ini adalah all or none
Apakah yang menyebabkan diuresis ini faktor renal sehingga tidak dapat membedakan defect partial atau
atau ekstrarenal.
komplit.
Pertama ditentukan apakah diuresis tersebut
Fluid deprivation mentrutMartin Goldberg.
disebabkan oleh air atauzat-zatyang terlarut jika ternyata . Sebelum penguiian dimulai, pasien diminta untuk
zat-zat yang terlarut maka langkah selanjutnya adalah
mengosongkan kandung kencingnya kemudian
menentukan j enis zat-zat yang terlarut tersebut. Jika jenis
ditimbang berat badahnya, diperiksa volume dan berat
diuresis sudah dapat ditentukan berup a air, zat- zattertentu
jenis atau osmolalitas urinpertama. Pada saat ini diambil
atau kombinasi air d,an zat-zat yang tertentu, maka
sampel plasma untuk diukur osmolalitasnya.
selanjutnya ditentukan apakah karena terjadi suatu . Fasien dimintabuang airkecil sesering mungkinpaling
pemasukan yang berlebihan atau pengeluaran yang
sedikit setiap jam.
berlebihan. Selanjutnya harus dipisahkan apakah gejala ini . Pasien ditimbang setiap jam bila diuresis lebih dari 300
disebabkan oleh faktor renal atau ekstrarenal.
mViam atau setiap 3 jambiladiuresis kurang dari 300 mil
Caru yang paling sederhana untuk menentukan apakah
jam.
pasien poliuria mengalami diuresis air atav zat-zat yang . Setiap sampel urin sebaiknya
terlarut adalah dengan pengukuran berat jenis urin atau
diperiksa
osmolalitasnya dalam keadaan segar atau kalau hal
lebih baik lagi osmolalitas urin. Secara umum diuresis air
ini tidak mungkin dilakukan semua sampel harus
mlrni (pure water diuresls) oleh sebab apapun akan
disimpan dalam botol yang tertutup rapat serta
mempunyai beratjenis kurang dari 1005 ataukurang dari
disimpan dalam lemari es.
200 mOsmoVkg beratbadan. Nilai terendahpada manusia . Pengujian dihentikan setelah 16jam atau berat badan
adalah l00l atau 50 mOsmollkg berat badan. Hal ini
menurun 3-4o/o tergantung mana yang terjadi lebih
disebabkan karena aliran urin yang sangat cepat
dahulu.
menyebabkan reabsorbsi zat-zat yang terlarut sangat
terbatas sehingga walaupun disebut diuresis air murni Penguj ian dilanjutkan dengan :
REFERENSI
Klorpropamid
Goldberg, Martin. Abnormalities in the renal excretion of water
Meningkatkan efek ADH yang masih ada terhadap t pathophysiology and differential diagnosis. Med Clin North
ubulus ginjal dan mungkin pula dapat meningkatkan Am, Philadelphia, London, Toronto, Sydney: WB Saunders Co;
penglepasan ADH dari hipofisis. Dengan demikian obat 1963; 47:4:975-26.
ini tidak dapat dipakai pada DIS komplit atau DIN. Efek Leaf, Alexander. Diabetes insipidus. In: Cecil Textbook of Medi-
samping yang harus diperhatikan adalah timbulnya cine. l5th ed, Tokyo:WB Saunders Co-lgaku Shoin Ltd;
hipoglikemia. Dapat dikombinasi dengan tiazid untuk t979.p.20r0-1.
Singer, Irwin. Differential diagnosis of polyuria and diabetes insipi-
mencapai efek maksimal. Tidak ada sulfonilurea yang lebih
dus. Med Clin North Am, Philadelphia, London, Toronto,
efektif dan kurang toksik dibandingkan dengan Sydney: WB Saunders Co, March; 1981 :65:2:303-20.
klorpropamid pengobatan diabetes insipidus. Schrier, Robert W, Leaf, Alenxander. Effect of hormones on water
sodium chloride and potassium metabolism. In: William's (ed),
Textbook of Endocrinology, Sixth ed, Tokyo: WB Saunders
Co-lgaku Shoin Ltd; 1981.p.1032-6.
205
2054 METABOLIKENDOKRIN
berasal dari zona fasikulata (lapisan tengah) danzonazona mitokondria. Mutasi pada gen StAR mengakibatkan
retikularis (lapisan dalam) korteks adrenal. hiperplasia adrenal lipoid kongenital dengan defisiensi berat
kortisol dan aldosteron pada waktu lahir.
Dehidroepiandrosteron @HEA) disekresi oleh lapisan
yang sama dan kira-kira dalam jumlah yang sama dengan
kortisol. Metabolisme Kolesterol
Kolesterol yang berasal dari diet dan dari sintesis endogen
Aldosteron disekresi oleh zona glomerulosa (lapisan luar)
merupakan substrat untuk steroidogenesis. Ambilan
yang juga memproduksi beberapa jenis kortikosteroid lain
kolesterol oleh korteks adrenal diperantarai oleh reseptor
dan sedikit testosteron dan esterogen.
LDL. Perangsangan terus-menerus korteks adrenal oleh
Pelepasan kortikosteroid ke dalam aliran darah
hormon adrenokortikotropik (ACTH), menjadikan jumlah
berlangsung secara intermiten, menghasilkan fase lonjakan
reseptor LDL bertambah. Konversi kolesterol menjadi
mendadak dalam plasma dan fase penurunan.
pregnenolon adalah rate-limiting step pada steroidogen-
esis adrenal dan tempat utama kerja ACTH pada adrenal.
Zona dan Steroidogenesis Langkah ini te{adi dalam mitokondria dan melibatkan dua
Zona-zona korteks adrenal yang terpisah mensintesis hidroksilasi dan kemudian pemecahan rantai sisi kolesterol.
hormon spesiflft, menunjukkan kemampuan enzimatik setiap
Satu enzim, CYPI lA, mengantarai proses ini, dan setiap
zona unfuk mentransformasi dan hidrolisis steroid tertentu.
langkah membutuhkan molekul oksigen dan sepasang
Zona luar (glomerulosa) mengandung enzim untuk elekhon. Elektron diberikan olehNADPH ke adrenodoksin,
biosintesis aldosteron, dan zona dalam (fasikulata dan suatu besi-sulfur protein, dan akhirnya ke CYPIlA.
retikularis) adalah tempat biosintesis kortisol dan Adrenodoksin reduktase dan adrenodoksin juga terlibat
androgen. dalam kerja CYP1 lBl. Elektron diangkut ke mikrosom
Oleh karena perbedaan enzimatik antara zona sitokrom P450 melibatkan P450 reduktase, suatu flavopro-
glomerulosa dan dua zona sebelah dalam, fungsi korteks tein berbeda dari adrenodoksin reduktase. Pregnenolon
adrenal terbagi dua unit terpisah, dengan pengaturan dan kemudian diangkut keluar mitokondria sebelum
produk sekretori berbeda. Zona glomerulosa, yang berlangsung sintesis steroid.
menghasilkan aldosteron, bila terjadi gangguan Aktivitas
17o-hydroksilasi maka tidak dapat mensintesis 17
a-hidroksipregnenolon dan I 7cr-hidroksiprogesteron, STEROID
yang menjadi prekursor kortisol dan androgen adrenal.
Sintesis aldosteron oleh zona ini terutama diatur oleh Nomenklatur steroid
sistem renin-angiotensin dan kalium.
Steroid mengandung struktur dasar inti siklopen-
Zona fasikulata dan zona retikularis menghasilkan toperhidrofenenten yang terdiri dari tiga cincin 6-karbon
kortisol, androgen adrenal, dan sejumlah kecil esterogen. heksan dan satu cincin 5-karbon penten (Gambar 1).
Zona-zona ini, terutama diatur oleh ACTH, tidak Atom karbon dinomori berurutan mulai dengan cincinA.
mempunyai gen CYPIlB2 (enkod P450aldo) dan tidak Steroid adrenal mengandung 19 dan 2l atom karbon.
dapat merubah I 1-deoksikortikosteron menjadi aldosteron. Steroid C19 mempunyai gugus metil pada C,, dan C,r.
Steroid C19 dengan satu gugus keton pada C,, dinamakan
Ambilan dan Sintesis Kolesterol 17-ketosteroid. Steroid C19 mempunyai Aktivitas
predominan androgenik. Steroid C2l mempunyai saturantai
Sintesis kortisol dan androgen oleh zona fasikulata dan
sisi 2 karbon (Cro dan Cr,) melekatpadaposisi 17 dan gugus
retikularis bermula dari kolesterol unhrk sintesis semua
metil pada C,, dan C,r. Steroid C2l dengan gugus hidroksil
hormon steroid. Lipoprotein plasma merupakan sumber
pada posisi 17 dinamakan 17-hidroksikortikosteroid.
utama kolesterol adrenal, juga terjadi sintesis steroid dalam
Steroid C21 mempunyai kandungan glukokortikoid dan
kelenjar adrenal dari asetat. Lipoprotein densitas rendah
(LDL) memasok kira-kira 80% kolesterol yang dikirim ke mineralokortikoid. Glukokortikoid adalah steroid C2 1 yang
kelenjar adrenal. Dalam kelenjar adrenal tersedia sejumlah
bekerja predominan pada metabolisme intermedier,
sedangkan mineralokortikoid adalah steroid C2l yang
kecil kolesterol bebas dalam pol sebagai cadangan untuk
beke{ a predominan pada metabolisme kalium dan natrium.
sintesis cepat steroid bila adrenal dirangsang. Bila ada
perangsangan, juga te{adi peningkatan hidrolisis kolesterol
ester cadangan menjadi kolesterol bebas, peningkatan Sferordogenesis
ambilan kolesterol dari lipoprotein plasma, dan peningkatan
sintesis kolesterol dalam kelenj ar Skema sintesis steroidogenik adrenal terterapada gambar
adrenal. Respon akut terhadap stimulus steroidogenik 2 dan3. Kebanyakan enzimyang terlibat pada steroido-
diantarai oleh steroidogenic acule regulatory protein genesis adalah keluarga sitokrom P450 oksigenase. Dalam
(StAR). Fosfoprotein mitokondria ini meningkatkan transpor mitokondria, gen CYP11A, terletak pada kromosom 15,
kolesterol dari lapisan luar ke lapisan dalam membran enkod enzim P4 5 1scc, enzimyang bertanggung jawab pada
HORMONSTEROID 2055
C2lSteroid(Progesteron) ClgSteroid(Dehidroepiandrosteran)
Kolesterol
t,
I
7
-v56
Pregnenolon + l7*lidroksipregnenolon ) DHEA <H DHEA-sulfat
I. i.
+
11 -Deoksikortikosteron 11-Deoksikortisol
t,
Kortikosteron
tlo
Kortisol
Gambar 2. Biosintesis steroid dalam zona fasikulata dan zona retikularis korteks adrenal. Produk
sekresi utama diberi garis bawah Enzim yang bekerja untuk reaksi ini diberi nomor pada gambar. (1)
P450scc, aktivitas kolesterol 20,22-hidroksilase'.20,22 desmolase; (2) 3pHSD/|SOM, aktivitas 3-
hidroksisteroid dehidrogenase:65-oxosteroid isomerase; (3) P450c21, aktivitas 21o,-hidroksilase;
(4) P450c11 , aktivitas 11p-hidroksilase; (5)P450c17, aktivitas 17cr-hidroksilase; (6) P450c17, aktivitas
17,21-lyaseldesmolase; 7) sulfokinase.
2056 METABOLIKENDOKRIN
tI
p+so"too
an dr o s t e n e d i o n, dihasllkan terb anyak dari DHEA,
diantarai oleh gen CYPI7, dan bisa dari l1u- Aldosteron
hidroksiprogesteron, juga oleh gen CYP 17. Gambar 3. Biosintesis Steroid Dalam Zona Glomerulosa.
Androstenedion dapat dirubah menjadi testosteron, Langkah-langkah dari kolesterol menjadi'11-deoksikortokosteron
meskipun sekresi testosteron adrenal ini dalam jumlah adalah sama seperti pada zona fasikulata dan zona retikularis'
kecil. Androgen adrenal, DHEA dan DHEA-sulfat, dan Zona glomerulosa tidak mempunyai aktivitas 17u-hidroksilase dan
tidak dapat menghasilkan kortisol. Hanya zona glomerulosa dapat
androstenedion, mempunyai aktivitas instrinsik merubah kortikosteron menjadi 18-hidroksikortikosteron dan
androgenik minimal, dan peran androgenesitas melalui aldosteron. Satu enzim tunggal P450aldo mengkatalisa konversi
konversi perifer menjadi testosteron dan 11-deokaikortikosteron -+ kortikosteron -) 18-
dehidrotestosteron androgen yang lebih poten. Meskipun hidroksikortikosteron -+ aldosteron.
DHEA dan DHEA-sulfat disekresi dalam jumlah besar,
androstenedion secara kualitatif lebih penting, oleh karena
siap di rubah di perifer menjadi testosteron. Pengukuran Sekresi aldosteron dikontrol sebagian besar oleh
DHEA sulfat bisa menggunakan indeks sekresi androgen angiotensin II dari sistem renin-angiotensin. Renin berasal
adrenal, hanya sedikit DHEA sulfat dibentuk dalam gonad dari apparatus jukstaglomerular pada tubulus proksimal
dan waktu-paruh (half-life) DHEA sulfat adalah 7-9 iam. renalis. Sekresi renin meningkat dengan penurunan perfusi
Kadar DHEA sulfat menggambarkan produksi DHEA dan ginjal, yang dirasakan oleh macula densa, dan beke{a pada
aktivitas DHEA sulfat. substrat renin plasma yang beredar yang dilepaskan dari
hati. Ini membenhrk angiotensin I (suatu decapeptida), dan
angiotens in- conv erting enzyme (ACE) merubah menjadi
PENGONTROLAN SEKRESI KORTIKOSTEROID angiotensin II
(suatu octadecapeptida). Angiotensin II
menyebabkan vasokonstriksi dan sekresi aldosteron.
Struktur korteks.adrenal dipertahankan oleh ACTH, yang Sekresi aldosteron juga dirangsang oleh banyak
juga merangsang sintesis dan pelepasan kortisol, DHEA keadaan termasuk posisi berdiri, perdarahan, dehidrasi,
dan kortikosteroid lainnya. Sekresi kortisol diatur oleh tiga kehilangan atau pembatasan pemasukan natrium dan
sistem yang bekerja secara serentak : pemberian kalium. Peningkatan kadar kalium menyebabkan
. Pelepasan kortisol berlangsung bergelombang sekresi aldosteron secara langsung danjuga sekunder via
renin. ACTH juga mempunyai pengaruh kecil (minor)
sehingga terjadi kadarplasma maksimal padaj
\ terhadap sekresi aldosteron. Pengaruh lain termasuk
danmenurun perangsangan p-adrenergik dari renin, dan serotonin pada
aldosteron.
dicetuskan-oleh cahaya, melalui hipotalamuS, yang
melepaskan corticotropin releasing faclor (CRF) dan
ACTH dilepaskan hipofisa. TRANSPORSTEROID
Melalui respon terhadap stres mental dap fisis, juga'
melalui CRF danACTH. Respons berlangsung hanya Beberapa hormon steroid, misalnya testosteron dan
beberapa menit dan menghasilkan kortisol serta kortisol, beredar berikatan dengan protein plasma. Kortisol
menyimpannya dalam jumlah yang mampu dalam plasma terdiri dari 3 bentuk '. kortisol bebas, kortisol
meningkatkan kadar kortisol plasma dua kali lipat atau terikat protein, dan metabolit kortisol. Kortisol bebas
lebih sesuai kebutuhan. Sintesis dapat ditingkatkan adalah hormon frsiologik aktif yang tidak terikat protein,
dengan cepat setiap saat sesuai dengan kebutuhan yang dapat bekerja langsung padajaringan. Normal, kurang
melalui jalur ini. dari 5Yo kortisol beredar adalah bentuk bebas. Hanya
Melalui mekanisme umpan-balik dengan pengaturan kortisol tak terikat dan metabolitnya dapat melewati filtrasi
sekresi ACTH oleh kortisol (dan oleh glukokortikoid pada glomerulus. Peningkatan jumlah steroid bebas yang
sintetik), sedangkan produk steroid lain dari korteks diekskresikan dalam urin menunjukkan hipersekresi
adrenal tidak mempunyai efek ini. kortisol, oleh karena fraksi kortisol plasma tak terikat
HORMONSTEROID
2057
meningkat. Kortisol terikat protein berikatan secara kedaan tertentu, seperti gagal jantung, kecepatan inaktivasi
reversibel pada protein plasma yang beredar. Plasma mrmenurun.
mempunyai dua sistem ikatankortisol. Satu adalah afinitas Dai 7 sampai l5olo aldosteron diekskresi dalam urin
tinggi, alpha-2-globulin berkapasitas rendah dinamakan sebagai ikatan glukoronid. Ikatan dengan-asam ini
transcortin atat cortisol binding globulin (CBG), dan berlangsung dalam hati dan ginjal. Pada orang-orang
yang lain adalah afinitas rendah, protein berkapasitas dengan asupan garamrata-rata, ekskresi aldosteron urin
tinggi, olbumin. Afinitas ikatan CBG untuk kortisol 24 jamberadadalam ikatan dengan-asam dalam rentangan
menurun pada daerah inflamasi, sehingga meningkatkan 15-50nmol(5-19 pg).
kadar kortisol bebas lokal. CBG pada manusia normal dapat
mengikat kira-kira 700 nmol kortisol per liter (25 pg/dl). Bila Androgen Adrenal
kadar kortisol total melebihi kadar ini, maka kortisol tidak Androgen utama yang disekresi oleh adrenal adalah
terikat albumin yang beredar lebih besar dari biasa. Contoh, dehidroepiandrosteron (DHEA) dan ester DHEA asam
bila kadar kortisol total 1400 nmol/L ( 50 trtg/ dl),25%adalah sulfur pada C-3. Dari 15 - 30 mg senyawa ini diekskresi
bebas. Kadar CBG meningkat pada keadaan estrogen setiap hari. Androstenedion, p-hidroksiandrostenedion,
1 I
tinggi (mis. kehamilan, pemberian kontrasepsi oral). dan testosteron diekskresi dalam jumlah kecil. DHEA
Peningkatan CBG disertai oleh peningkatan kortisol tak adalah prekursor utama 17-ketosteroid urin. Dua pertiga
terikat protein, mengakibatkan kadar kortisol plasma 17-ketosteroid urin pada laki-laki berasal dari metabolit
meningkat. Bila kadar kortisol bebas bisa tetap normal, adrenal, dan sisanya sepertiga berasal dari androgen
maka manifestasi kelebihan glukokortikoid tidak ada. testis. Pada perempuan, hampir semua l7-ketosteroid urin
Kebanyakan glukokortikoid sintetik analog berikatan berasal dari adrenal.
kurang efisien terhadap CBG (berikatan kira-ktta 7 0 Yo). Ini Steroid berdifusi secara pasif melalui membran sel dan
bisa menerangkan kecenderungan beberapa steroid berikatan dengan reseptor intraselular. Reseptor ini adalah
sintetik analog memberikan efek Cushingoid pada dosis bagian dari faktor-faktor transkripsi pengatur tormasuk
rendah. Metabolit kortisol secara biologik inaktif dan reseptor hormon tiroid. Reseptor glukokortikoid ada dua
berikatan lemah dengan protein plasma beredar. tipe : I dan IL Reseptor tipe I juga merupakan reseptor
mineralokortikoid. Mineralokortikoid tidak berikatan
dengan reseptor tipe II, tetapi hampir semua glukokortikoid
METABOLISME DAN EKSKRESI STEROID berikatan dengan kedua reseptor tersebut, meskipun
dengan afinitas berbeda. Setelah steroid berikatan dengan
reseptor, kompleks steroid reseptor diangkut ke nukleus,
Glukokortikoid
dimana ia berikatan pada tempat khusus pada steroid-
.,Sekresi koktisotharian berkisat antara 40 dan 80 mmol
regulated genes, memodifikasimRNA dan sintesis prorein.
(it d6ii-0 mg) dalam siklus sirkadian. Kortisol' Oleh karena kortisol berikatan dengan reseptor
didistribusikan dalam cairan tubuh, dengan lebih dari 90
mineralokortikoid (reseptor glukokortikoid tipe I) dengan
%o beruda dalam bentuk ikatari protein..Kadar koftitol
afinitas sama seperti aldosteron. Spesifitas mineralokor'
plasma ditentukan oleh kecepdtan sekresi, kedepafan
tikoid dicapai dengan metabolisme kortisol lokal menjadi
inaktivasi,'dan kecepritan ekskresi kortisol bebas' Hati
senyawa kortison tidak-aktif dengan 1 1d-hidroksisteroid
merupakan organ utama yan$ bertarigguhg jawab unt'uk
dehidrogenase. Kortison berikatan hanya minimal pada
inaktivasi steroid. Jalur utama adalah pengurangan cincin
reseptor tipe I. Efek glukokortikoid dari steroid lain, seperti
A dan menghubungkan produ.k yang berkurang cincin ini
progesteron dosis tinggi, berhubungan dengan afinitas
dengan asam glukoronat pada posisi C, membentuk
ikatan dengan reseptor glukokortikoid tipe I. Kerusakan
senyawa larut air. Enzim ll fthydroxysteroid dehydroge-
nase merubahkortisol menjadi kortison, metabolit inaktif
turunan pada reseptor glukokortikoid menyebabkan
di ginjal. Aktivitas enzim ini dipengaruhi oleh kadar hormon
resisten glukokortikoid. Contoh, individu dengan defek
reseptor tipe II mempunyai kadar kortisol tinggi tetapi tidak
tiroid beredar, sehingga reaksi oksidatif ini meningkat pada
hipertiroid. mempunyai manifestasi kortisolisme.
metabolisme -antara melalui reseptor glukokortikoid tipe dan sintesis protein. Glukokortikoid menghambat produksi
tr. dan kerja interferon oleh limfosit T dan produksi IL- I dan
Efek fisiologi glukokortikoid termasuk pengaturan IL-6 olehmakrofag.
metabolisme protein, karbohidrat, lemak, dan asam nukleat. Ke{ a antipiretik glukokortikoid bisa diterangkan melalui
Glukokortikoid meningkatkan kadar glukosa darah dengan efeknya pada IL-1, yang menjadi pirogen endogen.
bekerja sebagai antagonis insulin dan dengan menekan Glukokortikoid juga menghambat produksi faktor
sekresi insulin, dengan demikian menghambat ambilan pertumbuhan selT (cell T growthfactoa IL-2) oleh limfosit T.
glukosa perifer, mempromosikan sintesa glukosa hati Glukokortikoid membalikkan Aktivitas makrofag dan
(glukoneogenesis) dan meningkatkan kandungan glikogen melawan kerja migration-inhibitory factor (MIF),
hati. menyebabkan penurunan perlekatan makrofag pada
Kerja pada metabolisme protein terutama adalah efek endotel vaskular. Glukokortikoid menghambat produksi
katabolik, mengakibatkan peningkatan pemecahan protein prostaglandin dan leukotriene dengan menghambat
dan ekskresi nihogen. Bagian besar, keg'a ini menunjukkan aktivitas phospholipase A, menghambat pelepasan
mobilisasi prekursor asam amino glikogenik dari struktur arachidonic acid dan posfolipid. Glukokortikoid
pendukung perifer, seperti tulang, kulit, otot, dan menghambat produksi dan efek inflamasi bradikinin,
jaringan ikat, oleh karena pemecahan protein dan platelet activatingfactor, dan serotonin. Mungkin hanya
pada dosis farmakologikproduksi antibodi berkurang dan
penghambatan sintesis protein dan ambilan asam amino.
membran lisosom distabilkan, mempunyai efek menekan
Hiperaminoasidemia juga memfasilitasi glukoneogenesis
pelepasan acid hydrolase.
dengan merangsang ekskresi glukagon. Glukokortikoid
Kadar kortisol berespon dalam menit terhadap stres,
bekerja secara langsung pada hati untuk merangsang
apakah shes fisik (trauma, pembedahan, latihan fisik), stres
sintesis enzim tertentu, seperti tyrosine aminotransferase
psikologik (kecemasan, depresi), atau stres hsiologik
dan tryptophan pyrrolase. Glukokortikoid menghambat
(hipoglikemiaa, demam). Alasan kenapa peningkatan kadar
sintesis asam nukleat di sebagian besar jaringan tubuh,
glukokortikoid melindirngi organisme terhadap shes belum
tetapi di hati, merangsang sintesis RNA.
dipahami, tetapi pada keadaan defisiensi glukokortikoid,
Glukokortikoid mengatur mobilisasi asam lemak dengan
stres bisa menyebabkan hipotensi, shok, dan kematian.
meningkatkan Aktivitas lipase sel oleh lipid-mobilizing
Konsekwensinya pada individu dengan insufisiensi adre-
hormone (misal katekolamin dan peptida hipofisa).
nal, kebutuhan pemberian glukokortikoid akan meningkat
Kerja kortisol pada protein dan jaringan adiposa
semasa stres.
berbeda pada bagian tubuh berbeda. Contoh, dosis
farmakologik kortisol dapat menurunkan matriks protein
Kortisol mempunyai efek pada air tubuh. Kortisol
membantu mengatur volum cairan ekstraselular dengan
pada kolumna vertebralis (tulang trabekula), tetapi pada
memperlambat perpindahan air kedalam sel dan dengan
tulang panjang (terutama tulang padat) dipengaruhi hanya
mempromosikan ekskresi air kedalam ginjal, efek terakhir
sedikit; hal yang sama, massa jaringan adiposa
ini diantarai dengan penekanan sekresi vasopresin, dengan
menurun, sedangkan lemak abdomen dan interscapular
meningkatkan kecepatan filtrasi glomerulus, dan dengan
bertambah.
kerja langsung pada tubulus ginjal. Konsekwensinya
Glukokortikoid mempunyai kandungan anti-infl amasi,
adalah mencegah intoksikasi air dengan meningkatkan
yang berkaitan dengan efek pada mikrovaskulatur dan
bersihan air bebas solut. Glukokortikoid juga mempunyai
menekan sitokin inflamasi. Dalam hal ini, glukokortikoid
memodulasi respon imun via immune adrenal axis. Loop
sifat mineralokortikoid lemah, dan dalam dosis tinggi
mempromosikan reabsorpsi natrium tubulus ginjal dan
ini adalah salah satu mekanisme dimana stres, seperti
meningkatkan ekskresi kalium urin. Glukokortikoid dapat
sepsis, meningkatkan sekresi hormon adrenal, dan
juga mempengaruhi perilaku, gangguan emosi yang bisa
peningkatan kadar kortisol menekan respon imun. Contoh,
terjadi pada kelebihan atau kekurangan kortisol. Kortisol
kortisol mempertahankan respon vaskular terhadap
menekan sekresi POMC hipofisa dan peptida turunarmya
vasokonstriktor yang beredar dan melawan peningkatan
(ACTH, B-endorphin, dan p-lipotropin) dan sekresi CRH
permeabilitas kapiler selama inflamasi akut. Glukokortikoid
hipotalamus dan vasopresin.
menyebabkan lekositosis oleh karena sumsum tulang
melepaskan sel-sel matang (dewasa) dan menghambat jalan
keluarnya melalui dinding kapiler. Glukokortikoid Fisiologi Mineralokortikoid
mengakibatkan penurunan eosinofil yang beredar dan dari Mineralokortikoid mempunyai dua kerja penting : regula-
jaringan limfoid, terutama sel I menyebabkan redistribusi tor utama cairan ekstaselular dan metabolisme kalium. Efek
dari sirkulasi kedalam kompartmen lain. Kortisol ini diperantarai ikatan aldosteron dengan reseptor
menghambat cell-mediated immunity. Glukokortikoid juga glukokortikoid (mineralokortikoid) tipe I di jaringan target.
menghambat produksi dan ke{a mediator inflamasi, seperti Volum cairan diatur melalui efek langsungpada collecting
limfokin dan prostaglandin. Kerja ini terjadi via reseptor tubule, dimana aldosteron menyebabkan penurunan
glukokortikoid tipe II dan dihambat oleh inhibitor RNA ekskresi natrium dan peningkatan ekskresi kalium.
HORMONSTEROID
2059
Reabsorpsi ion natrium menyebabkan penurunan potensial Asupan kalium dan natrium diet sebelumnya
transmembran, peningkatan aliran ion positif, seperti dapat merubah besarnya respon aldosteron terhadap
kalium, keluar dari sel kedalam lumen. Ion natrium yang perangsangan akut. Efek ini akibat dari perubahan
direabsorbsi diangkut keluar epitel tubulus dikirim kedalam pada sintesis aldosteron. Peningkatan asupan kalium
cairan interstisiel ginjal dan dari sana kedalam sirkulasi atau penurunan asupan natrium mensensitifkan respon
kapiler ginjal. Air secara pasif mengikuti pengangkutan sel-sel glomerulus terhadap perangsangan akut oleh
natrium. ACTH, angiotensin II, dan/atau kalium. Pengaturan
Kadar ion hidrogen lebih besar dalam lumen dari pada sekresi aldosteron terjadi awal dan akhir pada synthetic
dalam sel, ion hidrogen juga disekresi secara aktif. pathway.
Mineralokortikoid juga beke{a pada epitel saluran kelenjar Neurotransmitter (dopamin dan serotonin)
ludah, kelenjar keringat, dan saluran gastrointestinal dan beberapa peptida, seperti atrial nahiuretic peptide,
menyebabkan reabsorpsi natrium sebagai pertukaran y-melanocyte-stimulating hormone (y-MSH), dan
dengankalium. B-endorphin, juga ikut berperan dalam pengaturan
Bila individu normal diberikan aldosteron, pada periode sekresi aldosteron. Kontrol sekresi aldosteron melibatkan
awal retensi natrium diikuti dengan natriuresis, dan faktor-faktor perangsangan dan penghambatan.
keseimbangan natrium dikembalikan setelah 3-5 hari.
Sebagai akibabrya, oedema tidak muncul. Proses ini dirujuk Fisiologi Androgen
sebagai escape phenomenon, menandai escape dati Androgen mengatur penanda seks sekunder laki-laki dan
sodium-retaining action dari aldosteron pada tubulus dapat menyebabkan simtom kelaki-lakian (virilizing) pada
renalis. Faktor hemodinamik ginjal memegang peranan perempuan. Steroid dengan predominan aktivitas
pada escape, tetapi kadar atrial natriuretic peptide }uga androgenik mempunyai 19 atom karbon. Androgen
meningkat. Penting untuk diingat bahwa tidak ada escape adrenal utama adalah DHEA (dehidroepiandrosteron)'
dari p o t as s ium - I o s in g effe c t dari mineralokortikoid. androstenedion, dan 1 I -hidroksiandrostenedion, DHEA
Aldosteron dapat juga berinteraksi dengan reseptor dan androstenedion adalah androgen lemah dan
permukaan sel, mungkin bekerja dengan mekanisme meningkatkan efeknya via konversi menjadi testosteron
nongenomik. androgen poten di jaringan ekstraglandular. DHEA juga
Tiga mekanisme kontrol utama pelepasan mempunyai efek yang belum jelas pada sistem imun dan
aldosteronT+s is tem r enin-angiotens in, kalium, dar. ACTH. kardiovaSkular. Pembentukan androgen adrenal diahr oleh
Sistem renin-angiotensin mengontrol volum cairan ACTH, bukan oleh gonadotropin. Androgen adrenal
ekstraselular via pengaturan sekresi aldosteron. tertekan dengan pemberian glukokortikoid eksogen.
Sistem renin-angiotensin mempertahankan volum
darah yang beredar tetap konstan dengan meningkatkan
retensi natrium diinduksi-aldosteron (aldosterone-
EVALUASI LABORATORIUM FUNGSI KORTEKS
induced sodium retention) selama kekurangan cairan
ADRENAL
dan dengan mengurangi retensi natrium tergantung-
aldosteron (aldosterone-dependent sodium retention)
Penilaian dasar adalah pengukuran kadar steroid plasma
bila volume cairan besar.
atau urin yang diberikan menggambarkan kecepatan
Ion kalium secara langsung mengatur sekresi
sekresi steroid adrenal. Nilai ekskresi steroid urin bisa tidak
aldosteron, secara independen melalui renin-angiotensin
menggambarkan angka sekresi yang sebenarnya oleh
yang beredar. Kalium merangsang produksi angiotensin
karena pengumpulan urin yang tidak benar atau perubahan
II adrenal, sedangkan converting-enzyme inhibitor
metabolisme. Pengukuran angka sekresi yang sebenamya
menghambat sintesis angiotensin II dan mengurangi
dari steroid yang diberikan sulit, melibatkan tehnik
respon akut aldosteron terhadap kalium. Pemberian
pengenceran isotop setelah pemberian steroid radioaktif'
.kalium oral meningkatkan sekresi, ekskresi, dan kadar
Kadar plasma menggambarkan kadar sekresi hanya pada
aldosteron plasma. Peningkatan kalium serum sedikit saja
waktu pengukuran. Kadar plasma (plasma level, PL)
0,1 mmoVl meningkatkan kadar aldosteron plasma pada
bergantung pada dua faktor : secretion rale (SR) hormon
keadaan tertentu.
dan rate hormon yang dimetabolisme, misalnya Meta-
Jumlah fisiologik ACTH merangsang sekresi aldosteron
bolic Cleqrance Rate (MCR) steroid. Ketiga faktor ini
secara akut, tetapi kerja ini tidak terjadi jikaACTH diinfuskan :
dapat dikaitkan sebagai berikut : SR MCR x PL
lebih lama dari 10-12 jam. Banyak studi mengabaikanAcTH
oleh karena peranannya kecil pada pengaturan aldosteron.
Contoh, subj ek menerima dosis tinggi terapi glukokortikoid Kadar Dalam Darah
dan dengan perkiraan tet'adi penekanan sempuma ACTH, Kadar ACTH plasma dapat diukur dengan immunoassay
tetapi mempunyai sekresi aldosteron normal sebagai respons techniques. Kadar ACTH berfluktuasi dari saat ke saat,
terhadap pembatasan natrium. dan sekresi ACTH basal menunjukkan ritme sirkadian,
2060 MEIABOLIKENT'OKRIN
dengan kadar lebih rendah pada sore hari dari padapagi L (10 dan a9 pgldl). Pasien dengan insufisiensi adrenal
hari. Kadar angiotensin II juga bervariasi pada siang hari primer mempunyai respon lebih kecil.
dan dipengaruhi oleh asupan natrium makanan dan sikap Tes skrining (disebut tes stimulasi ACTH cepat)
tubuh. Sikap berdiri dan pembatasan natrium meningkatkan memberikan 25 unit (0,25 mg) cosytropin intravena atau
kadar angiotensin II. intramuskular dan pengukuran kadar kortisol plasma
Kebanyakan peneatuan klinik sistem renin-angiotensin sebelum, 30 dan 60 menit setelah pemberian. Tes dapat
melibatkan pengukuran peripheral aktivitas renin plasma dilalcukan setiap saat sepanjang hari. Kriteria batas untuk
Qtlasma renin activity,PRA) dimana aktivitas renin diukur respon nonnal adalah kadar kortisol yang dirangsang >500
dengan pembentukan angiotensin selama periode inkubasi nmoVl (> 18 pgldl), dan peningkatan kortisol normal
yang standar. Metode ini bergantung pada kecukupan minimal yang dirangsang adalah >200 nmoL (>71tg/dL) di
angiotensinogen dalam plasma sebagai substrat. atas batas dasar. Pasien-pasien sakit berat dengan
Pembentukan angiotensin I diukur dengan radioimmu- peningkatan kadar kortisol basal bisa menunjukkan tidak
noassay. Aktivitas renin plasma bergantung pada asupan ada peningkatan setelah pemberian ACTH akut.
natrium makanan dan pada apakah pasien bet'alan. pada Tes Cadangan Mineralokortikoid dan Stimualsi
manusianormal, PRA menunjukkan diurnal ryttrm ditandai Sistem Renin-Angiotensin Tes stimulasi menggunakan
dengan nilai puncak pada pagi hari dan aktivitas menurun protokol yang dirancang untuk menentukan pengurangan
pada sore hari. cairan, seperti pembatasan natrium, pemberian diuretilq
atau posisi berdiri. Tes sederhana dan poten terdiri dari
Kadar Dalam Urin pembatasan berat nakium dan posisi berdiri. Setelah 3-5
Untuk penilaian sekresi glukokortikoid, pemeriksaan hari asupan natrium l0 mmol,/hari, kecepatan sekresi atau
I 7-hidroksikortikosteroid urin harus menjadi perhatian ekskresi aldosteron akan meningkat 2-3 kali dari nilai
dengan mengukur kortisol bebas urin. peningkatan kadar kontrol. Kadar aldosteron plasma pagi hari pada posisi
kortisol bebas urin berkaitan dengan hiperkortisolisme, berbaring biasanya meningkat 3-6 kali, danmeningkat2-4
menggambarkan perubahan pada kadar tidak terikat, kali sebagai respon terhadap posisi berdiri selama 2-3 hari.
secara fisiologi kortisol beredar aktif. Normal, angka Bila masukan natrium diet normal, tes stimulasi
ekskresi adalah lebih tinggi pada siang hari (07.00 19.00) memerlukan pemberian diuretik poten, seperti 40-80 mg
- fwosemid, diikuti oleh 2-3 hari sikap berdiri. Respon
dari pada malam hari (19.00 - 07.00).
l7-ketosteroid urin mengandung gugus keton pada normal adalah2-4kali meningkat kadar aldosteron plasma.
C- I 7. Mereka berasal dari kelenjar adrenal atau gonad. pada
perempuan normal, 90%o dari l7-ketosteroid urin berasal
Tes Supresi
dari adrenal, dan pada laki-laki 6\-70%berasal dari adre-
Tes supresi untuk menentukan hipersekresi hormon
nal. Nilai 17-ketosteroid urin tertinggi pada dewasa muda
adrenal melibatkan pemeriksaan respons hormon target
dan menurun dengan bertambah usia.
setelah supresi standar hormon tropiknya.
Pengumpulan urin menjadi prasyarat untuk semua
Test supresibilitas pituitari adrenal mekanisme
pemeriksaan nilai ekskresi. Kreatinin urin harus diukur
pelepasan ACTH sensitif terhadap kadar glukokortikoid
secara bersamaan untuk menentukan ketepatan dan
yang beredar. Bila kadar glukokortikoid darah meningkat
adekwat prosedur pengumpulan.
pada orang normal, berkurang ACTH dilepaskan dari
hipofisis anterior, dan berkurang steroid dihasilkan oleh
Tes Stimulasi kelenjar adrenal. Integritas mekanisme umpan-batik ini
Tes stimulasi digunakan untuk diagnosis defisiensi dapat diuji secara klinik dengan memberikan glukokortikoid
hormon. Dilakukan stimulus standar dan spesifik untuk dan menentukan supresi sekresi ACTH dengan analisa
produksi dan pelepasan hormon yang diberikan, dan kadar steroid urin dan/atau kadar kortisol dan ACTH
jumlah hormon yang dilepaskan kemudian diukur. plasma. Digunakan glukokortikoid poten seperti
Tes cadangan glukokortikoid Dalam hitungan menit deksametason, obat tersebut dapat diberikan dalam jumlah
setelah pemberian ACTH, kadar kortisol meningkat dalam cukup kecil yang tidak mempengaruhi secara bermakna
darah vena adrenal. Kemampuan reaksi ini dapat terhadap pol steroid untuk dianalisa.
digunakan sebagai indeks fungsi cadangan kelenjar adre- Prosedur skrining terbaik adalah tes supresi
nal untuk memproduksi kortisol. Pada stimulasi ACTH deksametason tengah malam. Ini melibatkan pengukuran
maksirnal, sekresi kortisol meningkat l0 kali, menjadi 800 kadar kortisol plasma pada pukul 08.00 setelah pemberian
pmoVhari (300 mg/hari), tetapi stimulasi maksimal dapat 1 mg deksametason pada tengah malam sebelumnya. Nilai
dicapai hanya dengan infus ACTH yang lama. Contoh, kortisol plsama padapukul08.00 pada orang normal kurang
pada orang normal, kadar kortisol melebihi 1100 nmoUl dari 140 nmol/L (5 trgldl.).
(a0 pgldL) setelah infus cosyntropin 24 jam dengan Tes definitif supresibilitas adrenal terdiri dari pemberian
kecepatan 0,02 mgljamberlctsar antara 280 dan I 100 nmoV 0,5 mg deksametason setiap 6 jam selama dua hari berturut-
HORMONSTEROID
2061
Kortisol plasma berlebihan (hiperkortisolisme) Konsekuensinya akan membutuhkan kadar kortisol lebih
menyebabkan suatu keadaan yang dikenal sebagai sindrom rr[i:Eta.'!s:r@l:
Cushing, di mana aldosteron berlebihan menyebabkan erstimulasi hipofisis,
aldosteronisme, dar. androgen adrenal berlebihan mengakib atkan hiperplas ia atat pemb entukan tumor.
menyebabkan virilisme adremal . Sindrom-sindrom ini tidak Pada waktu ini tumor hipofisis bisa menjadi independen
selalu dijumpai dalam bentuk "murni" tetapi bisa dari pengaruh pengaturan sistem saraf pusat danlatau
mempunyai gambaran tumpang tindih. kadar kortisol yang beredar. Pada serangkaian
pembedahan, kebanyakan individu dengan hipersekresi
ACTH hipofisis menderita adenoma (diameter < 10 mm;
ETIOLOGI DAN KLASIFIKASI 50 %o adalah 5 mm atau kurang), tetapi bisa dijumpai
makroadenoma (>10 mm) atau hiperplasia difusa sel-sel
Cushing melukiskan suatu sindrom yang ditandai kortikotropik. Dengan ditemukan mikroadenoma pada
dengan obesitas badan (truncal obesity), hipertensi, hiperplasia adrenal tergantung hipofisis tidak
mudah lelah kelemahan, amenorea, hirsutisme, striae menyingkirkan disregulasi CRH hipotalamus sebagai
abdomen berwarna ungu, edema, glukosuria.a, defek pada penyakit C u s h i n g. P ada pengam atan j angka
osteoporosis, dan tumor basofilik hipofisis. Sindrom ini lama menunjukkan kecepatan kekambuhan setelah
kemudian dinamakan sindrom Cushing. Siirdrom dapat reseksi pembedahan yang berhasil perlu menjadi
diklasifikasikan seperti tertera pada Tabel 1. Tanpa perhatian. Pada beberapa studi, angka kekambuhan
mempertimbangkan etiologi, semua kasus sindrom adalah lebih besar dari 20 %. Mungkin sulit untuk
Cushing endogen disebabkan oleh peningkatan membedakan antara kekambuhan dengan terapi yang
adrenaf.
produksi':1i.91!_i99!.oleh asus tidak adekwat. Hanya individu yang mempunyai
penyebabnya adalah hiperplasi oleh tumor hipofisis yang menghasilkan ACTH dipastikan
kdip.na hipcrsgki.esi AQTH hibofi sii. atrif r,tq dutii-i-4QTlt_ sebagai penyakit Cushing, tetapi pada beberapa sentra
olgh endokrin. Insiden hiperplasia hipofisis tujuan ini digunakan untuk seseorang yang menderita
adre 1ie" ke]i lebih besai pada waniia diri. hipersekresi ACTH hipofisis, tanpa mempertimbangkan
apakah tumor dikenali secara radiografi.
Tumor nonendokrin bisa mensekresi polipeptida yang
secara biologik, kimiawi, dan imunologik tak dapat
dibedakan dari ACTH dan CRH dan menyebabkan
hiperplasia adrenal bilateral. Produksi CRH ektopik
mengakibatkan, secara biokimia dan gambaran radiologis,
tak dapat dibedakan dari yang disebabkan _oleh
hipersekresi ACTH hipofisis. Tanda-tanda dan simtom khas
pada pusat- dari sindrom Cushing bisa tidak dijumpai atau minimal
pblepdsan do dengan produksi ACTH ektopik, dan alkalosis hipokalemik
tidak sesria merupakan manifestasi yang predominan. Kebanyakan
2062
HIPERKORTISOIJSME
2063
Tanda Klinik
Osteoporosis
Diabetes melitus
Hipertensi diastolik
Adipositas sentral
Hirsutisme dan amenorea
Tes skrining
Kortisol plasma pada jam 08.00 > 140 nmol/L
(59/dL) setelah 1 mg deksametason
pada tengah malam; kortisol bebas urin
> 275 nmol/L (100 pgihari)
ACTH tinggi
Hiperplasia adrenal sekunder
terhadap tumor yang menghasilkan
ACTH
Pencitraan piiuitari darvatau pengambilan
sampel darah vena yang selektif
Gambar 1. alur diagnostik untuk mengevaluasi pasien tersangka menderita sindrom cushing
HIPERKORTISOLISME 2065
Disfungsi
AGTH ektooik
Makroadeno hipotalamik
& Produksi ;JrHj,
ma Primer pituitari &
Mikroadenoma
Kadar ACTH plasma I sampar I I N sampai 'f lsamparlll
% yang respon
terhadap <10 <10 <10
95
deksametason
dosis tinggi
% yang respon >90 >90 <10 <10
terhadap CRH
* Disfungsi hipotalamik-pituitari
CRH tidak tersedia. Tes CRH positif-palsu dan negatif- DIAGNOSIS BANDING
palsu dapat terjadi pada pasien-pasien dengan tumor
nonendokrin dan hipofi sis. Diagnosis banding sindrom Cushing biasanya amat sulit
Dilema diagnostik utama pada sindrom Cushing adalah dan harus selalu dilakukan konsultasi dengan
untuk membedakan disfungsi hipofisis dan/atau aksis endokrinologi. Problem dalam menegakkan diagnosis
hipotalamik-pituitari dari tumor (mis. karsinoid atau sindro
feokromositoma) yang menghasilkan CRH danlatauACTH kronik
ektopik. Manifestasi klinik adalah sama kecuali tumor amat s
ektopik menghasilkan gejala lain seperti diare dan pula, dbngan kegemukan eksogen, sering dijumpai
flushing daritumor karsinoid atau hipertensi episodik dari adipositas, bukan adipositas trunkal. Pada pemeriksaan
feokromositoma. Kadang-kadang seseorang dapat adrenokortikal, kelainan'pada pasien-pasien dengan
membedakan antara produksi ACTH ektopik dari ACTH kegemukan eksogen biasanya tidak menunjukkan kelainan.
hipofrsis dengan menggunakan tes metirapon atau CRH, Kadar steroid urin basal pada pasien obes juga normal
seperti diutarakan di atas. Pada keadaan rni, computed atau sedikit meninggi. Beberapa pasien mengalami
tomography (CT) kelenjar hipofisis biasanya normal. peningkatan konversi kortisol yang disekresi menjadi
Magnetic resonance imaging (MRI) dengan metabolit yang dikeluarkan. Kadar kortisol urin dan darah
meningkatkan obat gadolinium bisa jadi lebih baik dari CT biasanya normal, dan gambaran diurnal pada kadar
untuk maksud ini tetapi mikroadenoma hipofisis steroid urin dan darah normal
menunjukkan hanya setengah pasien dengan sindrom Pasien dengan alhoholisme kronik dan depresi
Cushing. Pada orang dengan imaging negatif, pada mempunyai kelainan yang sama pada keluaran steroid:
beberapa sentra dilakukan pengambilan sampel darah vena peningkatan sedairg kortisol urin, tidak ada irama
untuk pemeriksaan ACTH. Tidak ada tes yang tersedia sirkadian kadar kortisol dan resisten terhadap'supresi
dapat dipercaya untuk membedakan jika tidak dijumpai dengan deksametason (terutama pada tengah malam dan
tumor ektopik atau jika tidak menghasilkan hormon lain. tes dosis rendah). Sebaliknya pada alkoholik, pasien
Diagnosis adenoma adrenal yang menghasilkan- depresi tidak mempunyai tanda-tanda dan gejala sindrom
kortisol disangkakan dengan peningkatan tidak Cushing. Setelah penghentian alkohol danlatal
proporsional kadar kortisol bebas basal urin dengan hanya perbaikan status emosional, tes steroid biasanya kembali
perubahan sedang pada 17-ketosteroid urin atau DHEA ke normal. Respon kortisol normal terhadap hipoglikemiaa
sulfat plasma. Sekresi estrogen adrenal biasanya menurun diinduksi-insulin, yang bisa membedakan pasien-pasien
pada pasien ini sehubungan dengan supresi ACTH yang ini dari pasien sindrom Cushing. Pasien-pasien sakit akut
diinduksi-kortisol dan involusi zona retikularis yang sering mempunyai hasil tes laboratorium abnormal dan
menghasilkan androgen. tidak menunjukkan supresi hipofisis adrenal sebagai
Diagnosis karsinoma adrenal disangkakan dengan respon terhadap deksamateson, sedangkan stres berat
massa abdomen yang teraba dan peningkatan nilai basal (seperti rasa sakit atau demam) mengganggu regulasi
17-ketosteroid urin dan DHEA sulfat plasma. Kadar kortisol sekresi ACTH normal. Penyebab hiperkortisolisme tanpa
urin dan plasma meningkat bervariasi. Karsinona adrenal stigma cusingoid Qarang) adalah resisten kortisol primer
biasanya resisten terhadap perangsangan ACTH dan oleh karena mutasi pada reseptor glukokortikoid tipe l,
supresi deksametason. Peningkatan sekresi androgen resisten tidak sempurna oleh. karena pasien tidak
adrenal sering menyebabkan virilisasi pada perempuan. menunjukkan tanda-tanda insufisiensi adrenal. Sindrom
Karsinoma adrenokortikal penghasil esterogen biasanya an
disertai dengan ginekomastia pada laki-laki dan disfungsi
perdarahan uterus pada perempuan. Tumor adrenal ini
mensekresi jumlah androstenedion yang meningkat, di
perifer diubah menjadi esterogen : estron dan estradiol. adrenokortikal endogen. Perbedaan dapat dibuat dengan
Karsinoma adrenal yang menyebabkan sindrom Cushing mengukur kadar kortisol urin atau darah dalam keadaan
paling sering dikaitkan dengan peningkatan kadar hasil- basal, pada sindrom iatrogenik ltadar ini'merendah
antara biosintesis steroid (terutama I 1-deoksikortisol), sekunder terhadap akses pituitari-adrenal. Keparahan
memberi kesan bahwa konversi hasil-antara tidak efisien sindrom Cushing iatrogenik berkaitan dengan dosis ste-
menjadi produk akhir. Kira-kira20 %o karsinoma adrenal roid total, waktu paruh biologik steroid, dan lama terapi.
tidak ada kaitan dengan sindrom endokrin dan dikira Juga individu yang
menjadi tak berfungsi atau menghasilkan prekursor malam hari lebih s
biologik steroid inaktif. Kelebihan produksi steroid tidak dan dosis harian total lebih kecil dari pada pasien yang
selalu secara klinik terbukti (mis. androgen pada laki-laki hanya meminum pagi hari. Disposisi enzimatik dan ikatan
dewasa). steroid yang diberikan berbeda diantara pasien.
HIPERKORTISOLISME 2067
EVALUASI RADIOLOGIK SIN DROM CUSHING untuk mengurangi kadarACTH, pengobatan ideal adalah
pengangkatan. Kadang-kadang (terutama dengan produksi
Pemeriksaan radiologik untuk memeriksa adrenal adalah ACTH ektopik) eksisi tidak memungkinkan oleh karena
pencitraan tomografi komputer (CT Scan) abdomen. CZ penyakit sudah lanjut. Pada keadaan ini, medik atau
scanbemllai untuk menentukan lokalisasi tumor adrenal adrenalektomi bisa memperbaiki hiperkortisolisme.
dan untuk mendiagnosis hiperplasia bilateral. Semua Ada kontroversi terhadap pengobatan hiperplasia
pasien yang mengalami hipersekresiACTH hipofisis harus adrenal bilateral bila sumber produksi berlebihan ACTH
menjalani pemeriksaan pencitraan MRI scan hipofisis tidakjelas. Pada beberapa pusat pengobatan, pasien-pasien
dengan bahan kontras gadolinium. Dengan tehnik ini, ini (terutama yang ACTH tertekan setelah pemberian
mikroadenoma kecil bisa ditemukan. Pada pasien dengan deksametason dosis tinggi) menjalani eksplorasi bedah
produksi ACTH ektopik, tomograh menj adi pilihan pertama. hipofisis via trans-sfenoidal dengan harapan ditemukan
mikroadenoma. Pada banyak keadaan dianjurkan
selective petrosal sinus venous sampling, dan pasien
PENGOBATAN dirujuk ke senter yang lebih tepat jika prosedur tidak
tersedia. Jika mikroadenoma tidak dijumpai pada saat
Neoplasma Adrenal eksplorasi, mungkin diperlukan hipofisektomi total.
Bila diagnosis adenoma atau karsinoma lebih ditegakkan, Komplikasi pembedahan trans-sfenoid al adalah rinorea
dilakukan eksplorasi adrenal dengan eksisi tumor. Oleh karena cairan serebrospinal renorea, diabetes insipidus,
kemungkinan atrofi adrenal ko n1r:alateral, pasien diobati pra-
panipopituitarisme, dan cedera saraf optik atau otak.
Neoplasma hipof,rsis ini bisa sembuh jika kelainan utama
dan pascaoperatif jika akan dilalokan adrenalektomi toial,
berada di hipotalamus.
bila disangkakan lesi unilateral, rutin menjalani tindakan bedah
elektif sama dengan pasien Addison. Pada senter tertentu, adrenalektomi total menjadi
Kebanyakan pasien dengan karsinoma adrenal pengobatan pilihan. Angka kesembuhan denganprosedur
meninggal dalam 3 tahun setelah diagnosis. Metastasis ini mendekati 100 % . Efek merugikan termasuk kebutuhan
tersering terjadi di hati dan paru. Obat utama untuk penggantian mineralokortikoid dan glukokortikoid
p"ng&un ku.sinoma kortikoadrenal adalah mitotan (o,p'- sepanjang hayat danl0-20 %kemungkinan muncul kembali
DDD), isomer dari insektisida DDT. Obat ini menekan tumor hipofisis sepuluh tahun kemudian (sindrom Nelson).
produksi kortisol dan menurunkan kadar kortisol plasma Kebanyakan tumor ini membutuhkan terapi pembedahan.
dan urin. Meskipun kerja sitotoksiknya relatif selektif untuk Tidak pasti apakah mereka muncul de novo pada pasien
daerah korteks adrenal yang memproduksi glukokortikoid, ini atau dijumpai sebelum adrenalektomi, tetapi
zona glomerulosajuga bisa terganggu. Oleh karena mitotan kemungkinan ditemukan terlalu kecil. Evaluasi radiologik
juga mengubah metabolisme kortisol ekstraadrenal, kadar kelenjar hipofisis secara periodik dengan MRI bersama
kortisol plasma dan urin harus dievaluasi untuk mentitrasi dengan pemeriksaan ACTH serial harus dilakukan pada
efek. Obat ini biasanya diberikan dalam dosis terbagi tiga semua individu setelah adrenalektomi bilateral pada
sampai empat kali sehari, dengan dosis ditingkatkan secara sindrom Cushing. Tumor-tumor hipofisis bisa menjadi
bertahap menjadi8 sampai 10 g perhari. Pada dosis tinggi invasif dan menekan chiasma opticum atau meluas ke
hampir semua pasien mengalami efek samping, bisa sinus kavernosa dan sfenoidalis.
mengalami gangguan gastrointestinal (anoreksia, diare, Iradiasi hipofisis j arang dilakukan sebagai pengobatan
muntah) atau neuromuskular (lesu, somnolen, pusing). primer, dicadangkan untuk tumor rekuren pascaoperasi.
Semua pasien yang diobati dengan mitotan harus menjalani Pada beberapa senter, kadar tinggi radiasi gamma dapat
terapi pemelihaan jangka lama, dan pada beberapa pasien ditujukan pada tempat yang diinginkan dengan kurang
perlu dilakukan penggantian mineralokortikoid. Pada kira- penyebaran ke jaringan sekitar dengan menggunakan
kira sepertiga pasien, tumor dan metastasis mengalami teknik stereotaktik. Efek samping radiasi term asuk ocular
kemunduran, tetapi survival jangka lama terbatas. Pada motor palsy dan hipopituitarisme. Long lag time anlara
kebanyakan pasien, mitotan hanya menghambat steroido- pengobatan dan remisi, dan angka remisi biasanya kurang
genesis dan tidak menyebabkan regresi metastasis tumor. dai50Yo.
Metastasis ke tulang biasanya refrakter terhadap obat dan Kadang-kadang pendekatan pembedahan tidak
harus diobati dengan terapi r4diasi. Mitotan juga dapat memungkinkan, bisa diindikasikan "medical"
diberikan sebagai terapi tambahan setelah reseksi karsinoma adrenaleltomi. Penghambatan steroidogenesis juga bisa
adrenal, meskipun tidak ada bukti bahwa ini memperbaiki diindikasikan pada subjek cushingoid berat sebelum
survival. intervensi pembedahan. Adrenalektomi kimiawi mungkin
lebih unggul dengan pemberian penghambat steroidogen-
Hiperplasia Bilateral esis ketokonazol (600-1200 mg/hari). Mitotan (2-3 g/hari)
Pasien dengan hiperplasia bilateral mengalami peningkatan dan/ atau penghambatan sintesis steroid aminoglutetimid
kadar ACTH absolut at4u relatif. Terapi harus ditujukan (1 C/hari) dan metiraponi (2-3 g,/hari) mungkin efektif secara
2068 MEIABOLIKENDOIGII{
Patologi
Defisiensi C-20 hidrosilase. Merupakann tipe yang
paling berat. Kelainan terjadi pada sintesis steroid paling
awal. Gonad dipengaruhi sama seperti gangguan sintesis
hormon kelamin. Akibatnya, bayi laki-laki gagal
menghasilkan testosteron intrauterin, sehingga genitalia
ekstema menunjukkan bentuk kelamin perempuan pada
waktu lahir. Kelenjar adrenal dibanjiri oleh kolesterol,
sehingga disebut lipid adrenal hyperplasia. Bila terjadi
gangguan biokimia berat, biasanya keadaan ini akan cepat
Gambar 1. Skema sintesis steroid. Nomor yang dikurung
menunjukkan erlzim yang terlibat menyebabkan kematian.
kelebihan pregnanetriol dan androgen. Pada bentuk yang Lokasi Tumor Adrenal
berat (paling jarang), terjadi pengeluaran natrium pada waktu Kebanyakan tumor adrenal kecil dan berada di bagian dalam
Iahir, bisa fatal. Bayi lakiJaki mempunyai genitalia ekstema sehingga sulit ditemukan. Tidak ada cara yang mempunyai
normal, tetapi bayi perempuan mengalami pertumbuhan reliabilitas tinggi untuk mengenalinya. Dapat dicoba
genitalia ekstema yang cepat. Pada bentuk yang ringan, dengan radiografi, termasuk pielografi intravena dengan
kehilangan natrium tidak nyata. Kelebihan androgen tomografi, penluntikan gas retroperitoneal dan angiografi .
menyebabkan perubahan pada masa kanak-kanak; pada Dapat juga dibantu dengan pemeriksaan horrnon, mungkin
anak laki-laki timbul pseudo-precocious puberty, tanpa akan memberikan hasil lebih baik. Walaupun demikian,
perkembangan testes, dan pada anak perempuan bisa semua hasil pemeriksaan di atas dapat memberikan hasil
mengalami hipertrofi klitoris, cepat terjadi pertumbuhan positif palsu.
rambut ketiak dan pubes, sedangkan payudara tetap kecil
dan bel um terj adimenstruasi.
bervariasi. Ada perbedaan antara suku bangsa, misalnya kandungan estrogen tinggi kadang-kadang dapat juga
perempuan Asia dan Eropa Sela@4 mempunyai garis diberikan, terutama bertujuan untuk menekan produksi
rambut kepala lebih rendah dan bulu-bulu rambut badan androgen ovarium bila diduga androgen berasal
lebih banyak daripada perempuan Eropa Utara. J;uga ada dari ovarium. Alternatif lain adalah menggunakan
unsur budaya mengenai apa yang diterima sebagai sesuatu prednison dosis kecil untuk menekan produksi androgen
yang normal. adrenal.
Gejala klinis. Pertumbuhan rambut ekstra seringkali Prognosis. Riwayat hirsutisme simpleks tidak jelas tetapi
menyebabkan kesusahan oleh karena masalah kosmetik dan memberi kesan rambut tubuh berlebihan, dan tidak
ketakutan yang tak beralasan bahwa akan ada perlumbuhan berkembang lebih luas setelah usia 35 tahun dan cendering
kelamin. Perubahan rambut biasanya mulai tampak antara berkurang setelah menopause.
masa pubertas dan umur 20 tahun; cenderung meningkat
secara perlahan dan berhenti pada usia 5 tahun. Keparahan
3
Sindrom Virilisasi
dan distribusi bulu-bulu rambut bervariasi. paerah yang Sindrom virilisasi adalah peningkatan pertumbuhan rambut
ditumbuhi terutama pada wajah, bibir atas dan dagu. disertai tanda-tanda aktivitas androgenik lain, seperti
Rambut pada lengan bawah meningkat dan rambut tumbuh amenore, hiperffofi klitoris, atroh uterus dan atrofi paludara.
panjang antarapayudara dan pubik, meluas sampai ke paha Kadang-kadang terjadi botak di bagian depan kepala.
atas dan dinding perut depan (di sebutmale esculcheon).Kulit
cenderung menjadi berkeriput dan dapat muncul jerawat' Diagnosis banding. Sindrom polikistik ovarium harus
Menstruasi dan fertilitas biasanya normal, tetapi pada dipertimbangkan walaupun biasanya virilisasi pada keadaan
umunnya tidak terahu dan fertilitas berkurang. Kesehatan ini ringan. Penyebab lain adalah sindrom Cushing, adenoma
fisik, tekanan darah, payudara dan klitoris normal. atau karsinoma adrenal, arenoblastoma ovarium, dan
sindrom adrenogenital late onset. Diperlukan tes
Diagnosis. Leb th dai95% wanita denganbulu rambut tubuh perangsangan atau supresi kadar hormon steroid'di dalam
berlebihan mengalami hirsutisme simpleks. Jika tidak ada darah dan urin untuk menegakkan diagnosis, tetapi
hipertrofi klitoris dan ovulasi berlangsung normal, dapat laparotomi mungkin diperlukan.
disimpulkan bahwa tidak ada kelainan endokrin. Tes supresi
dapat dilakukan dengan menggunakan kortikosteroid
sintetik dan estrogen/progesteron tablet secara berurutan HIPERALDOSTERONISME
untukmenentukan apakah kelebihan androgen berasal dari
adrenal atau ovarium. Pemeriksaan ini memberikan hasil Hiperaldosteronisme Primer (Sindrom Gonn)
bervariasi dan nilainya tidak pasti. Indeks oksigenasi ste- Keadaan ini paling sering terjadi pada wanita usia
roid urin dapat digunakan untuk mengetahui sindrom pertengahan akibat sekresi aldosteron autonom. Gejala
adrenogenital. klinisnya adalah hipertensi esensial benigna, disertai sakit
Pengobatan. Fascial hair dapat menyebabkan kepala, jarang dijumpai edema. Gejala yang terpenting
kekhawatiran . Electrolysis merupakan pengobatan lokal adalah hipokalemia (K < 3,0 mMoL4L) tanpa sesuatu sebab
terbaik dengan mengalirkan arus listrik melalui folikel rambut yang jelas seperti pemakaian diuretik atau muntah-muntah.
disertai diatermi pada folikel. Mungkin dibutuhkan Kadang-kadang pasien mengalami simtom hipokalemia
pengobatan j angka panj ang oleh karena banyak bulu rambut yang mempengaruhi ginjal atau sistem neuromuskular
menjadi bentuk terminal. Cara ini membosankan, mahaf, tidak seperti poliuria, nokturia, parestesia, kelemahan otot,
menyenangkan dan diperlukan tenaga ahli, tetapi hanya hiporefl eksi episodik atau paralisis'
cara inilah yang aman untuk merusak rambut tanpa Etiologi. Setengah sampai tigaperempat pasien mengalami
menimbulkan cacat. Mencukur merupakan cara alternatif, adenoma adrenal soliter, kecil, dengan penampang bewarna
murah dan beberapa pasien dapat menerimanya. Juga dapat kuning. Sisanya mengalami hiperplasia adreno[ortikal mikro-
digunakan depilatory creqm, bleaches dan hea'ry layer atau makronoduler. Gambaran patologi disebabkan oleh
cosmetics. hipertensi dan hipokalemia.
Saat ini telah tersedia 3 jenis obat siproteron asetat, yaitu
anti androgen yang digunakan secara luas di beberapa Diagnosis. Hipokalemia merupakan gejala terpenting,jarang
negara. Penggunaannya harus digabungkan dengan ditemukan normokalemia. Diagnosis ditegakkan dengan
estrogen untuk menjamin bahawa kehamilan tidak terjadi kadar aldosteron yang tinggi yang tinggi dan renin yang
selama pengobatan, oleh karena kemungkinan efek rendah. Sukar dibedakan antara adenoma dengan
teratogenik. Regimen siproteron asetat 2 x 50 mg,&ari pada hiperplasia. Secara klinis juga sukar dibedakan antara
siklus haid hari 5-14 dikombinasi dengan etinil estradiol 50 hiperaldosteronisme primer dengan hipertensi esensial.
mglhaipadasiklus haid hari 5-21 dikatakan memberikan Pemeriksaan kadar kalium plasma merupakan petunjuk
hasil yang memuaskan. Kontrasepsi oral dengan diagnostik.
2072 METABOLIKENDOI(RIN
Diagnosis dan pengobatan. Diagnosis harus segera Diagnosis. Bergantung pada tingkat kegagalan respons
ditegakkan agar dapat segera diberikan pengobatan. Perlu adrenokortikal terhadap ACTH. Kadar kortisol plasma
diperhatikan prosedur berikut dalam memastikan diagnosi mennrun dan ritem diurnal menghilang. Dapat jugaterjadi
dan penanganannya. Sampel darah harus diambil untuk insufisiensi adrenal sedangkan kadar steroid basal normal
pemeriksaan kortisol darah. Kemudian diberikan NaCL 0,9 oleh karena kegagalan berespons terhadap stres.
Yo intravena I liter/jam dan pada setiap liter ditambahkan Peningkatan kadar ACTH plasma merupakan petanda
deksametason sodium fosfat 4 mg dan aqueos tetrosuctin diagaostik pasti. Kadar elekholit plasma tidak berhubungan
200 mg. Setelah l jam, ulangi pengambilan sampel darah dengan diagnosis. Pada pemeriksaan radiograf,r dapat
untuk pemeriksaan kortisol darah. Cara ini efektif dan ditemukan kalsifikasi adrenal.
pemeriksaan kortisol darah dapat memastikan
diagnosis klinis dan melihat respons adrenal. Pengobatan Pengobatan. Terapi utama adalah dengan memberikan
selanjutnya adalah pemberian larutan NaCl 0,9olo, kortisol. Mula-mula diberikan kortison dosis tinggi. Pada
kortikosteroid, glukosa intravena dan pengobatan penyakit terapijangka panjang, dosis yang tepat adalah kira-kira25
pencefu snya. Alternatif lain dapat diberikan hidrokortison mg pagi hari dan 12,5 mg pada sore hari per-oral untuk
intravena dengan latrutan NaCl 0,9%o, tetapi prosedur ini mencapai produksi dan ritme yang normal. Kadang-kadang
harus diseertai pemeriksaan kortisol darah. Terapi jangka diperlukan penambahan mineralokortikoid (biasanya
panjang tergantung pada keadaan dan respons adrenal. fludrokortison 100 pglhari). Mungkin diperlukan
PEI,TYAKIT KORTEKII AITRENAL LAINI{YA
2073
Gambar 1. Homeostasis kalsium, hubungan antara kalsium Metabolisme kalsium diatur oleh tigahormon utama yaitu
ekstraselular dan tulang, demikian juga antara kalsium dalam diet dua hormon polipeptida masing -masing hormon paratiroid
dan tinja. (Dikutip dari: Holick ME Krane SM. lntroduction to bone
and mineral metabolism. ln: Braunld E, FauciAS, Kasper DL, Hause
dan kalsitonin dan satu hormon sterol yaitu 1,25
SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison's principles of lnter- dihidroksikolekalsiferol {1,25 (OH)2D3}. Pada tabel I
nal Medicine. 15th ed. New York, McGraw-Hill, Medical pub. diperlihatkan titik ke{a hormon tersebut pada tulang, ginjal
Division. 2001, pp. 2192 - 2204. ces = cairan ekstraselular) dan usus halus.
2074
2075
MEIABOUSMEKAIIiIUM
Tulang Ginjal
Hormon Meningkatkanabsorpsikalsium Meningkatkan reabsorPsi kalsium, Tidak ada efek
paratiroid dan fosfat menekan reabsorpsi fosfat dan langsung
bikarbonat.
Meningkatkan perubahan 25(OH)D3 ke
1,25 (OH)2D3
Vitamin D Mempertahankan transpor ion Menurunkan reabsorpsi kalsium Meningkatkan absorPsi
Ca kalsium dan fosfat
Calcitonin Menekan absorpsi kalsium dan Menurunkan reabsorpsi kalsium dan Tidak ada efek langsung
fosfat fosfat.
Efek terhadap metabolisme vitamin D?
FS. Baxter JD, editors' Basic &
Dikutio dari: Arnaud D. Claude. The Calciotropic Hormone & Metabolis Bone Disease ln: Greenspan
Clinical Endocrinology,4rh ed. Connecticut: Appleton & Lange 1994, pp'227 -306
Pada ginjal, hormon paratiroid melalui dua jalur yaitu : a). tropis, kul vitamin D, tetaPi
Reabsorpsi kalsium. Di ginjal hormon paratiroid didaerahjauh dari equator, asupan vitain D dari luar sangat
meningkatkan reabsorpsi kalsium dan menurunkan penting.
reabsorpsi fosfat. Reabsorpsi kalsium di ginjal terjadi pada Vitamin D yang dibentuk di kulit yaitu vitamin D,
(7 dehidrokolesterol) akan mengalami dua kali hidroksilasi
tubulus proksimal (60%),ansa henle (25%) dansisanya di
tubulus distal. Selain meningkatkan reabsorpsi kalsiumjuga sebelum menjadi vitamin D yang biologis aktif yaitu 1,25
meningkatkan reabsorpsi magnesium dan meningkatkan dihidroksivitamin D atau kalsitriol, yang lebih tepat disebut
ekskresi fosfat dan bikarbonat melalui air seni; b). suatu hormon dari pada vitamin. Hidroksilasi vitamin D
2076
MEIABOIJKENDOIAE{
Peranan hormon paratiroid dalam.kaitan dengan Amaud D. Claude. The Calciotropic Hormone & Metabolis Bone
perubahan metabolisme vitamin D adalah dalam perubahan Disease. In: Greenspan FS. Baxter JD, editors. Basic & Clinical
dari 25-hidroksivitamin D m enjadi 1,25 dihidroksivitamin D Endocrinology, 4'h ed. Connecticut: Appleton & Lange. 1994;
p:227 - 306.
atau kalsitriol di ginjal. pada keadaan dimana terjadi
Bonjour J-P, Rizzoli R. Calcium and Nutrition in Adulthood and Old
hipokalsemi, maka kelenjar paratiroid akan melepaskan Age. The Second Intemational Training Course oh Osteoporosis
hormon paratiroid lebih banyak dan hormon ini akan for Industry Specialist, and General Practitioners, University of
merangsang ginjal mengahasilkan lebih banyak 1,25 Melboume, Australia, 1999.
dihidroksivitamin D atau kalsitriol. Clemens TL, O'Riordan JLH. Vitamin D. In: Becker KI, Belizikian
JP, Bremner WJ, Hung W, Kahn CR, Loriaux DL, Nyle,n ES,
Rebar RW, Robertson GL, Wartofsky L, editors. principles and
Vitamin D ( Kalsitriol) dan Kalsium Practice of Edocrinology and Metabolism. second edition. phila-
Fungsi dari kalsihiol adalah meningkatkan kadar kalsium delphia: JB Lippincott Company. 1995; p: 483 - 4gl.
dan fosfat plasma, dengan demikian mempertahankan Dennison E, Cooper C. Osteoporosis. In: Pinchera A, Bertagna X!
keadaan agar mineralisasi tulang tetap te{amin. Vitamin D Fischer JA, Groop L, Schomaker J, Serio M, Wass JAH,
Braverman LE, editors. Endocrinology And Metabolism. Lon-
bekerja pada tiga alat yaitu : l). Usus, kalsitriol
don: McGraw-Hill International (UK) Ltd. 2001; p: 271 2gO.
meningkatkan penyerapan kalsium dan fosfat dan -
Gruenewald DA, Matsumoto AM. Aging and endocrinology. In: Becker
dianggap sebagai fungsi utama kalsitriol dalam KL, Belizikian JP, Bremner WJ, Hung W, Kahn CR, Loriaux
metabolisme kalsium. Pada keadaan hipokalsemi berat DL, Nyle'n ES, Rebar RW, Robertson GL, Wartofsky L, editors.
misalnya pada pasca tiroidektomi yang mengakibatkan Principles and Practice of Edocrinology and Metabolism. sec-
kelenjar paratiroid ikut terangkat, pemberian kalsium oral ond edition. Philadelphia: JB Lippincott Company. 1995; p:
tidak cukup untuk memperbaiki kadar kalsium tanpa 1664 - t679.
Holick MF, Krane SM. Introduction to bone and mineral metabo-
penambahan vitamin D; 2).pada tulang, vitamin D
lism. In: Braunld E, Fauci AS, Kasper DL, Hause SL, Longo DL,
mempunyai reseptor pada sel osteoklas, oleh karena itu
Jameson JL, editors. Harrison's Principles of Internal Medi-
vitamin D mempunyai efek langsung pada tulang yang cine. 156 ed. New York: McGraw-Hill, Medical pub. Division.
kerjanya mirip dengan hormon paratiroid yaitu 2001; p: 2192 - 2204.
mengaktifkan resorpsi kalsium dari tulang dengan jalan Lindlay R, Cosman F. Osteoporosis In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper
mengaktifl<an sel osteoklas; 3). Pada ginjal sendiri kalsitriol DL, Hause SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison,s prin-
ciples of intemal medicinel5 tl ed. New York: cMraw-Hill. 2001;
menurunkan reabsorpsi kalsium di tubuli ginjal.
p: 2226-2237.
METABOLIIIME KAISII,JM
2077
waktunya berkisar tiga setengah tahun. Perimenopause mungkin timbul pada wanita menopause. Meskipun
ditandai dengan mulai timbulnya gejala vasomotor dan menopause merupakan siklus biologik yang normal bagi
ketidakteraturan haid. Pada masa perimenopause, hot seorang wanita, perlu dilakukan pemeriksaan-pemriksaan
flushes seringkali mendahului siklus anorulasi. Keluhan khusus untuk mengantisipasi timbulnya kelainan yang
fisik, seperti tegangnya payu dara, perdarahan menstruasi serius akibat dampak menopause pada kondisi fisik,
yang tidak teratur, hot flushes, dan dispareunia; dan psikologis dan sosial, serta memerlukan pendekatan yang
masalah emosional, seperti gangguan tidur, kelelahan, rasa komprehensif dan logis berdasarkan bukti kJinlk (evidence-
tegangdan mudah tersinggung hampir selalu ditemukan. based).
Menopause dimulai sej ak I 2 bulan setelah haid terakhir Pemeriksaan yang komprehensifpada wanita peri- atau
dan ditandai dengan berlanjutnya gejala vasomotor dan pasca-menopause meliputi risiko terhadap timbulnya
gejala urogenital seperti keringnya vagina dan dispareunia. penyakit-penyakit umum antara lain pemeriksaan riwayat
Walaupun masa waktu yang dihabiskan selama menopause faktor personal, faktor sosial, gaya hidup dan perilaku
(+1/3 dari masa hidup) terus meningkat, usia onset meno- kesehatan, faktor lingkungan, pola menstruasi, kesehatan
pause tidak banyak berubah yaitu sekitar 50-51 tahun. mental dan fungsi kognitif. Selain itu perlu dilakukan
Perempuan pada zaman Yunani kuno mengalami meno- pemeriksaan terhadap faktor-faktor risiko yang spesifik
pause pada usia yang sama seperti perempuan modern, bagi penyakit-penyakit yang sering terjadi pada wanita
dengan masa transisi simtomatik biasanya dimulai dari usia menopause yaitu penyakit kardiovaskular, osteoporosis
45,5-47 ,7 tahun (McKinlay, 1981; Cramer, 1995). Faktor- dan kanker.
faktor yang mempercepat terjadinya menopause sangat Selain pemeriksaan riwayat reproduksi dan pemeriksaan
sedikit, termasuk di antaranya merokok (Cramer, 1995), dasar yang komprehensif, perlu dilakukan pemeriksaan
histerektomi dan tinggal pada tempat yang tinggi khusus terhadap faktor-faktor risiko yang spesifft terhadap
(pegunungan). Berdasarkan survei Perkumpulan penyakit-penyakit yang sering terjadi pada wanita
Menopause Indonesia tahun 2005, usia menopause rata- menopause yaitu yang berkaitan dengan penyakit
rata wanita Indonesia adalah 49 + 0,20 tahun. kardiovaskular, osteoporosis, kanker payudara dan kanker
Dewasa ini, dengan semakin meningkatnya angka endometrium. Pemeriksaan-pemeriksaan tersebut antara
harapan hidup, maka akan semakin banyak perempuan lain: pemeriksaan endokrinologik, Papanicolaou (Pap)
yang akan menghabiskan sebagian besar hidupnya dalam smears, mammografi, metabolisme lemak, pemeriksaan
keadaan hipoestrogenik. Pada hampir 70%owanita, proses kepadatan tulang (bone density), dan bila ada indikasi
transisi menuju menopause dilalui tanpa keluhan yang dilakukan pemeriksaan endometrium dan pemeriksaan
berarti. Walaupun demikian banyak perempuan datang ke ultrasonografi transvaginal.
fasilitas kesehatan untuk berkonsultasi mengenai Meskipun patofi siologi menopause belum diketahui
pengobatan terhadap gej ala-gej ala. yang mereka alam| dengan jelas tetapi defisiensi estrogen secara tradisional
seperti hot flushes atau keringnya vagina, atau untuk dianggap bagian terpenting pada wanita menopause.
pencegahan masalah-masalah lain, seperti osteoporosis Pemeriksaan kadar gonadotropin FSH merupakan tes
dan penyakit jantung koroner. laboratorium kunci untuk diagnosis menopause, namun
Sampai saat ini, belum terdapattanda biokimia yang demikian pemeriksaan FSH, LH dan E, secara random tidak
dapat diandalkan sebagai petanda onset menopause' dianjurkan untuk memprediksi menopause oleh karena
Walaupun demikian, kadar serum FSH seringkali meningkat belum didapatkan marker yang jelas untuk mendiagnosis
pada perempuan yang masih memiliki siklus menstruasi menopause.
yang teratur pada masa premenopause akhir' Pulsatilitas Terdapat beberapa pilihan efektif yang dapat
dan keteraturan pelepasan LH juga terlebih dahulu dipertimbangkan untuk meringankan gej ala menopause.
berubah sebelum terjadi perubahan siklus menstruasi. Terapi hormonal seringkali merupakan pilihan terapi
Sekresi estrogen pada masa perimenopause bervariasi, dan paling efektif, namun tidak selalu diperlukan. Terapi
termasuk di dalamnya ada masa dimana terj adi peningkatan estrogen dapat meringankan gejala hot flushes. Terapi
estrogen. Stimulasi yang lebih besar dengan FSH akan progesteron saja juga dapat digunakan pada wanita yang
meningkatkan aktivitas aromatase folikular dan menolak pemberian estroggn. Clonidine (catapres), juga
mengakibatkan sekresi estrogen berlebih Konsentrasi dapat digunakan, dengan angka keberhasilan bervariasi.
Inhibin menurun pada masa perimenopause dan Terapi lain untuk hot flushes adalah bromokriptin;
berkontribusi terhadap peningkatan pelepasan F SH. nalokson; bellargal; veralipride; vitamin E 800 IU/hari ;
Pemeriksaan dan evaluasi pada wanita peri- dan pasca- Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRI$ termasuk
menopause harus diletakkan pada konteks promosi fluoxetine, paroxetine dan venlafaxine; gabapentin (obat
kesehatan secara menyeluruh. Selain pemeriksaan klinis anti-kejang).
standar, harus pula meliputi evaluasi kualitas hidup dan Terapi estrogen juga dapat memperbaiki mood dan
pemeriksaan faktor risiko. Tujuan pemeriksaan faktor risiko disforia pada menopause, kemungkinan dengan
adalah untuk mengidentifikasi risiko penyakit yang mempengaruhi metabolisme serotonin pada sistem saraf
2080
MEIABOIJKENDOKRIN
pusat. Pemberian estrogen juga dapat mengurangi keluhan yang tinggi serat, rendah lemak, dan kaya akan antioksidan;
subjektif inkontinensia dan mengurangi insidens rekurensi olah rugallatihan fisik; berhenti merokok; menurunkan
infeksi saluran kemih pada menopause. Efek fisiologis masukan alkohol; mempertahankan aktivitas seksual
estrogen, seperti vasodilatesi arteri, penurunan kadar secara reguler; pajanan terhadap sinar matahari; relaksasi
fibrinogen, peningkatan HDL, dan penurunan LDL, akan dan mengurangi stres.
menurunkan resiko kardiovaskular. Beberapa penelitian
menunjukkan pemberian estrogen dikaitkan dengan
penurunan risiko penyakit jantung sebesar 40-50%.
ANDROPAUSE
Defisiensi estrogen merupakan penyebab utama
osteoporosis. Efek maksimal terapi estrogen pada densitas Keberadaan andropause pada laki-laki juga masih
massa tulang akan tercapaijika terapi sulih hormon dimulai diperdebatkan. Berbeda dengan perempuan, pada laki-laki
dalam tiga tahun pertama menopause. Walaupun demikian, tidak ada perubahan drastis seperti perubahan pola haid
beberapa penelitian menunjukkan efektivitas terapi, pada perempuan usia setengah baya. Pada laki-laki usia
walaupun dimulai setelah tahun ketiga. Obat lain yang lanjut, akan te{adi penumnan fungsi testis secara perlahan,
terbukti dapat meningkatkan densitas masa tulang pada sehingga terjadi penurunan kadar total testosteron dan
wanita menopause adalah alendronat, etidronat, kalsitonin perubahan irama sekresi sirkadian testosteron.
dan raloksifen.
Sejalan dengan proses menua, laki-laki usia lanjut
Efek terapi sulih hormon pada pencegahan demensia memperlihatkan penurunan massa fulang dan otot beserta
masih kontroversial namun menjajikan. Mekanismenya kekuatannya. Penurunan massa densitas fulang tersebut
kemungkinan dengan meningkatkan aliran darah ke otak merupakan predisposisi bagi laki-laki usia lanjut untuk
dan meningkatkan pertumbuhan dendrit neuron untuk menderita osteoporosis dan fraktur. Selain itu pada proses
mendukung produksi neurotransmiter. menua terjadi perubahan distribusi lemak tubuh dari perifer
Regimen terapi sulih hormon yang paling sering menjadi sentral. Selain itu pada laki-laki usia lanjut terdnpat
diberikan terdiri dari estrogen dengan atau tanpa proges- peningkatan prevalensi BPH (Benign protatic hyperpla-
tin. Sebanyak empat puluh persen wanita menghentikan sra) yang disertai keluhan-keluhan saluran kencing bagian
penggunaan terapi sulih hormon pada delapan bulan bawah (LUTS:Zower urinary tract symptoms).
pertama terapi atau tidak pernah memulai terapi sama sekali. Fenornena klinis ini pertama kali dilaporkan pada
Efek samping berupa payudara tegang, perdarahan, kanker dekade tahun 1960-an. Akan tetapi studi yang besar baru
(payudara atau endometrium) dan tromboemboli. pada dilakukan pada awal 1990-an pada Massachusets Male
Nurses Health Study ditemukan bahwa risiko kanker Aging Study (MMAS) yang melibatkan 4l 5 laki-laki sehat
payudara tertinggi pada wanita yang mendapat terapi sulih dan 1294 laki-laki dengan satu atau beberapa gejala
hormon selama 5 tahun atau lebih. andropause yang berusia 39-70 tahun. Pada kedua
Terapi natural (altematif) sekarang telah menyebar ke kelompok penelitian tersebut di atas, menunjukkan adanya
seluruh dunia. Jamu - jamuan dan tumbuh - tumbuhan penunrnan kadar testosteron bebas sebesar 1,2%o per
yang merupakan suplemen makanan telah banyak tahun, penurunan kadar testosteron terikat albumin
diproduksi yang masih mempunyai banyak masalah sebesar 1,00% pertahun, dan peningkatan kadar SHBG (sex
mengenai jumlah dan kemurniannya dari bahan aktif. hormone binding globulin) sebesar l,2o/o pertahw. Hasil
Produk tersebut dapat merupakan fitoestrogen termasuk aktrir dari perubahan ini menghasilkankadar total testrcsteron
promensil yang merupakan ekstrak dari red clover serum menurun lebih lambat sebesar 0,4o% pertahun.
(trifolium prat ense); B I ack C ohos h (cimicifuga racemosa) Perubahan hormon androgen yang terjadi pada laki-
juga disebut black snakeroot dan bugbane. laki usia lanjut tersebut di atas sangat bervariasi dari satu
Beberapa pendekatan perubahan pola hidup dapat individu ke invidu yang lain dan biasanya tidak sampai
direkomendasikan untuk meringankan gejala-gejala menyebabkan hipogonadisme yang berat. Pada beberapa
menopause. Pendekatan itu di antaranya adalah pola makan laki-laki sehat usia lanjut, memang terbukti adanya
kegagalan testis primer yang diperlihatkan dengan
adanya: penurunan produksi sperma sehari-hari,
penurunanan testosteron total dan testosteron bebas,
Kanker payudara dengan Penyakit hati kronik
berkurangnya respon sekresi testosteron setelah
estrogen reseptor pemberian gonadotropin eksogen, serta dengan
Kanker endometrium Hipertrigliseridemia berat peningkatan kadar gonadotropin. Beberapa penyakit dan
Perdarahan vagina belum Endometriosis penggunaan obat-obatan dapat menggangu fungsi testis.
terdiagnosis
Penyakit tromboemboli aktif Riwayat penyakit Meskipun demikian beberapa laki-laki dapat
tromboemboli mempertahankan kadar testosteron dalam kisaran normal
Riwayat melanoma maligna Penyakit kantung empede setelah usia di atas 80 tahun.
MENOPAUSE AD{DROPAUSE DAN SOMIIIIOPAUSE PERUBAI{AN HORMOT'LAL 2081
Di samping kegagalan t6stis primer, terdapat pula dilanjutkan dengan pemeriksaan hormonal. Kuesioner ini
perubahan fungsi aksis hipotalamus-hipofisis-te stis. telah diuji-cob a pada 31 6 lakilaki berusia 40 -62 tahun dan
Respons sekresi gonadotropin terhadap gonadotropin dikorelasikan dengan kadar testostercn bioactive serum.
releasing hormone eksogen berkurang, dan menurunnya Ternyata alat skrening tersebut di atas, mempunyai
pulsatifLH pada beberapa laki-laki sehat usia lanjut. sensitivitas 88 % dan spesifitas 60 %.
Hanya sebagian kecil laki-laki sehat usia lanjut Disamping daftar pertanyaan tersebut di atas, terdapat
memperlihatkan kegagalan testis dengan jelas, dengan pula daftar pertanyaaan AMS (aging male study) :ur;rt.tk
gambaran klinis defisiensi androgen yang nyata andropause yang dikembangkan olehpeneliti dari Jerman.
(penurunan libido, disfungsi ereksi, osteoporosis, Jumlah pertanyaannya lebih banyak (17 pertanyaan) dan
ginekomastia dan gejala lain seperti rasa cemas, depresi, mencakup ranah gangguan psikologis, somatik dan
daya ingat menurun, sukar berkonsentrasi, mudah lelah seksual.
sulit tidur, rasa panas dimuka, berkeringat hilang timbul, Perlu juga kita ingat bahwa biasanya pada usia lanjut,
hot Jlushes) disertai dengan kadar testosteron total di terdapat penyakit penyerta lain seperti: diabetes melitus,
bawah nilai normal. Pasien dengan gejala tersebut di atas hipertensi, obesitas, dislipidemia, hiperurisemia, strok,
bila tidak ada kontra indikasi dapat diberikan substitusi penyakit jantung koroner, fraktur osteoporosis. Semua
hormon testosteron. keadaan ini membutuhkan penatalaksanaan klinis
Tetapi dalam praktek sehari-hari kita lebih sering tersendiri.
berhadapan dengan pasien laki-laki usia lanjut yang Hubungan antara hipogonadisme dan osteoporosis
mempunyai kadar testosteron sedikit menurun (anlara pada laki-laki, telah terbukti pada berbagai keadaan
2,5 -3,0 nglml) dengan gejala klinis yang tidak khas seperti hipogonadisme seperti: sindrom Klenefelter,
: disflrngsi ereksi, pemrmnan libido, kelemahan otot, dan hipogonadisme hipogonadotropik, hipogonadime
osteopeni. Disini kita masih ragu dalam memberikan terapi hiperprolaktinemia. Terjadinya osteopeni pada lakilaki
substitusi mengingat belum ada bukti-bukti penelitian yang dengan hipogonadime ini, lebih disebabkpn oleh
cukup. Tremblay dan Morales menganjurkan bahwa pencapaian densitas massa tulang yang rendah dan bukan
sebaiknya terapi hipo gonadisme diberikan sesuai indikasi sebagai akibat penurunan massa tulang yang terjadi lebih
spesifft yaitu: adanya gejala klinis dan kadar testosteron awal.
senrm yang rendah. Sayangnya sampai saat ini belum ada Hipogonadisme yang terjadi pada andropause juga
batasan kriteria defisiensi testosteron (hipogonadisme) dianggap sebagai faktor risiko osteoporosis pada lakilaki
untuk usia lanjut. Sampai saat ini sebagai acuan masih dengan kompresi frakhr tulang vertebra; dan kemungkinan
dipakai nilai normalpada laki-laki muda. sebagai faktorrisiko pada frakturkolum femoris pada laki-
Skrining pasien dengan kemungkinan androgen laki lansia.
defi siensi dapat menggunakan daftar pertanyaan mengenai
gejala-gejala hypoandrogen yang dikembangkan oleh
kelompok studi St Louis-ADAM (Androgen defisiency in SOMATOPAUSE
the aging male) dari Canada, seperti tersebut di bawah ini :
. Somatopause adalah proses menua normal yang ditandai
Apakah anda mengalami penurunan libido akhir-akhir
oleh penurunan secara bertahap sekresi GH oleh kelenjar
ini ?
. hipofisis anterior, dan disertai dengan pemrrunan masa
Apakah anda seharihari selalu merasa lemas ?
. h;Jalng dan lean body mass , serta pengingkatan masa lemak.
Apakah anda mengalami penurunan kekuatan fisik/
Pada usia lanjut, aksis GH mengalami perubahan yang
endurace dalam menjalankan pekerjaan ?
. nyata. Sekresi pulsatif GH setelah usia 40 tahun menumn
Apakah anda merasa tinggi badan berkurang ?
. secara progresif, sedemikian rupa sehingga setelah usia
Apakah anda merasakan adanya penunrnan semangat
70-80 tahun tinggal separuhnya yang masih mensrekresi
hidup ?
. GH pada malam hari. Demikian pula IGF-1 akan menurun,
Apakah anda merasa sedih dan atau sendirian ?
. tetapi sekresi IGF-I ini masih berespon terhadap pemberian
Apakahandamengalamipenurunankemampuanereksi?
. GH eksogen. Perubahan komposisi tubuh seperti obesitas
Apakah anda akhir-akhir ini merasakan penunrnan
sentral, menurunnya massa otot dan tulang yang terjadi
kemampuan untuk olah raga ?
. pada defisiensi GH dewasa, mirip seperti yang terjadi pada
Apakah anda cepat mengantuk setelah makan malam ?
. pasien defisiensi GH usia muda. Hal ini yang melahirkan
Apakah anda mengalami penunrnan dalam kemampuan
hipotesis bahwa perubahan komposisi tubuh yang terjadi
prestasi ke{a ?
pada usia lanjut adalah akibat defisiensi GH dan dapat
Bila menjawab ya untuk pertanyaan I dan7, maka ada diperbaiki dengan pemberian GH.
kemungkinan menderita andropause atau PADAM. Atau Pemberian substitusi GH selama 12- I 8 bulan dilaporkan
bila menjawab yauntuk empatpertanyaanatau lebih selain dapat meningkatkan massa otot dan tulang pada laki-laki
pertanyaan I danT,juga diriyatakan positif dan dapat dan perempuan usia lanjut. Pemberian GH j angka pendek
2082 MEIABOLIKENDOIRIN
akan menyebabkan lipolisis, menstimulasi sintesis protein, Physician 2000;61:1391-40,1405-6. Disitasi dari : http:ll
meningkatkan lean body nass, menstimulasi turnoyer www. aafp.orglafp I 200003 0 I / 13 9 1.html. Diakses tar,ggal : 6
tulang, bersifat antagonis insulin, dan mengubah cairan Februari 2006.
Gruenewald DA dan Matsumoto AM. Aging and endocrinology. Dalam:
tubuh total. Efek metabolik GH yang paling besar adalah
Becker KL etal editor. Principles and practice endocrinology
hilangrrya jaringan lemak visceral. GH sebagaiterapi anti-
and metabolism edisi kedua. Philadelphia: JB Lippincott Co;
aging telah mendapatkan perhatian khusus. Namun t99s, p 1664-79.
pemberian GH belum disetujui oleh FDA dan masih Ichramsjah Rachman, Ali Baziad. Gambaran umum tentang meopause
diperlukan penelitian lebih lanjut. di Indonesia. Dibawakan dalam Simposium Nasional
Perkumpulan Menopause Indonesia. Jakarta 4-5 Februari 2006.
Institute for Clinical Systems lmprovement (ICSI). Menopause and
hormone therapy (HT): collaborative decision-making and man-
KESIMPULAN
agement. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems
Improvement (ICSI); 2005 Aug. 64 p. [76 references]. Disitasi
Dapat disimpulkan bahwa proses penuaan adalah dari : http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx? view_id
multifaktorial dan penurunan fungsi hormonal-endokrin : 1&doc_id:8003 . Diakses tanggal 6 Februari 2006.
hanya merupakan salah satu aspek. Menopause pada Marin P, Holmag S, Jonsson L et al. The effect of testosterone
perempuan disebabkan oleh penurunan fungsi ovarium teratment on body composition and metabolism in middle-aged
dalam menghasilkan estrogen, sedangkan andropause obese men. Int J Obes 1992 (16): 991-997.
Morales A, Heaton JPW dan Carson CC. Andropause: A Misnomer
pada laki-laki disebabkan oleh penurunan sekresi hormon
for a true clinical entity. J Urol 2000; 163:705-712.
testosteron oleh testis. Somatopause adalah penurunan Orwol ES. Epidemiology and diagnosis of osteoporosis in men.
aktivitas aksis GH - IGF-I yang menyebabkan perubahan Dalam: Oddens B dan Vermeulen A editors. Androgen and the
komposisi tubuh manusia. Terapi sulih hormon untuk aging male. New York : The Parthenon Publishing Group; 1996,
mengatasi fenomena klinis defisiensi hormonal tersebut p. 15-37.
di atas telah dikembangkan dan memberi harapan dalam Pramono Noor, Hary Tjahjanto. Fitoserm : Terapi terkini dalam
memperbaiki kualitas hidup manusia di masa mendatang. mengatasi masalah kesehatan menopause. Dibawakan dalam
Simposium Nasional Perkumpulan Menopause Indonesia. Jakarta
4-5 Februari 2006.
Reid IR, Wattie DJ, Evans MC, Stapleton JP. Testosterone theraphy
REFERENSI in glucocorticoid-treated men. Arch Intern Med 1996; 156:
tt73-7.
American Association of Clinical Endocrinologists. AACE medical Soewondo P. Andropause. Makalah siang klinik metabolik endokrin
guidelines for clinical practice for growth hormone use in adults Bagian Ilmu Penyakit Dalam 2001.
and children - 2003 update. Growth Hormone Guidelines, Endocr Tremblay RR dan Morales A. Practice Recommendations : Cana-
Pract. 2003;9(No. 1) 75. dian practice recommnedations for screening, monitoring and
Anderson FH, Francis RM, Peaston RI, Wastell HJ. Androgen supple- treating men affected by andropause or partial androgen defi-
mentation in eugonadal men with osteoporosis: effects of six ciency. The Aging Male 1998; l:213-218.
months' treatment on markefs of bone formation and resorp- United Nation Development Program. Human Development Re-
tion. (abstract). J Bone Miner Res 1997; t2(3):472-8. port 2005: Human development index Indonesia. Disitasi dari :
Anwar Mochamad, Shofwal Widad, Zain Alkaff. Pemeriksaan- http://hdr.undp.org/statistics/data/ cty I cty _f_lDN.html. Disitasi
pemeriksaan penting pada menopause. Dibawakan dalam tanggal 27 Februari 2006.
Simposium Nasional Perkumpulan Menopause Indonesia. Jakarta Veldhuis Johannes. Endocrinology of aging. Conference Report.
4-5 Februari 2006. Disitasi dari : http ://www.medscape.corn/ view article/ 407 92 I _1.
Bachmann Gloria. Menopause. Disitasi dari : http://www. Diakses targgal 6 Februari 2006
eniedicine.com/med/ topic3289.htrn. Diakses tanggal : 6 Februari Venneulen A. Declining androgen with age: an overview. Dalam:
2006- Last updated : l0 Agustus 2005. Oddens B dan Vermeulen A editor. Androgen and the aging male.
Cutson Toni, Emily Meuleman. Managing menopause. Am Fam New York: The Parthenon Publishing Group; 1996, p.3-14.
324
PRE DIABETES
Dante Saksono Harbuwono
I lAnaUdewasal I
'1. Usia Anak<10 Dewasa > 45 tahun Dewasa > 45 tahun
I lio-lTtahun I lDewasa18-45tahun
5. Frekuensi
untuk memprediksi diabetes dan penyakit jantung dan resistensi menjadi dasar untuk patofisiologinya, ada
pembuluh darah pada kelompok ini. beberapa penelitian yang mengukur resistensi insulin
American Diabetes Association (ADA) dan The secara langsung, dan ternyata tidak berhubungan dengan
European Associationfor the Study of Diabetes (EASD), kriteria klinis yang disampaikanpada sindrom metabolik.
menyampaikan pernyataan bersama atas keberatan Beberapa penelitian menunjukkan bahwa
terhadap kriteria diagnosis sindrom metabolik untuk Framingham Score, mempunyai kemampuan yang lebih
memprediksi diabetes. Pertama, bahwa berbagai studi baik untuk memprediksi diabetes dan PJK . Hal ini sesuai
dengan sampel yang besar menunjukkan bahwa faktor dengan hasil evaluasi Famingham Score jangka pendek
prediksi diabetes dengan menggunakan kriteria sindrom oleh Grundy dan jangka panjang oleh Warmamethee. Akan
metabolik sebagian besar hanya ditentukan oleh intoleransi tetapi selama ini, Framingham Score lidak banyak
glukosa saja. Kedua, pada pemakaian praktis diagnosis digunakan secara luas karena tidak terlalu praktis untuk
sindrom metabolic tidak mempunyai kekuatan untuk praktik klinik sehari-hari. Framingham s core leblhbanyak
memprediksi diabetes, tetapi lebih banyak dikaitkan digunakan pada penelitian.
dengan hubungan multivariat berbagai faktor risiko Studi terakhir dari Wilson menunjukkan bahwa resiko
penjakit jantung dan pembuluh darah. Hingga saat ini relatif PJK sama pada 5 kriteria, 3 kriteria dan 1 kriteria.
belum ada satu tulisan pun yang dapat menjelaskan Kurang lebih hingga kini ada 7 studi besar yang
patofisiologi hubungan masing-masing komponen memperlihatkan bahwa risiko PJK antara simdrom secara
sindrommetabolik. keseluruhan dan masing-masing komponen saja, sama.
Lebihjauh lagi, ada beberapa pertanyaan kunci yang Q0,23-29Bmpror).
harus dijawab berkaitan dengan sindrom metabolik, antara Berbagai pusat studi dan asosiasi profesional (Ameri-
lain: can Diabetes Association (ADA) dan European Associa-
l. Seberapa besar definisi sindrom metabolik dapat tion for Study of DiaDeles (EASD)) mengetengahkan
digunakan untuk kepentingan diagnosis? pendekatan baru untuk menjawab polemik yang.timbul
. Apakah sindrom metabolik dapat digunakan untuk pada istilah sindrom metabolik, yang sesungguhnya
memprediksi risiko penyakit jantung dan pembuluh adalah identifikasi dari kelompok yang mengalami resistensi
darah?, adakah perbedaan risiko seseorang dengan insulin, yang dulu dikenal sebagai pre diabetes.
satu saja kriteria dengan kriteria yang lengkap? Pendekatan baruini disebut Cardiometabolic Risk A
. Apakah gejala yang timbul selalu terkait dengan ssessment (CRA). CRA berusaha untuk memprediksi
patofisiologi penyakit jantung dan pembuluh darah? kelompok risiko diabetes dan PJK pada kelompok pre dia-
2. Apakah pengobatan pada seseorang dengan kriteria betes tersebut. CRA menempatkan faktor resiko klasik
lengkap sindrom metabolik berbeda dengan sesorang DM dan PJK sebagai komponen terpisah (profil lipid,
yang tidak lengkap sindrom metaboliknya? perokok, Gangguan Toleransi Glukosa, peningkatan
tekanan darah) ditambah berbagai parameter yang terkait
Kalau dilihat dua kriteria sindrom metabolik di atas,
dengan obesitas sentral seperti resistensi insulin, gula
terdapat berbagai perbedaan, misalnya kriteria batasan
darah yang meningkat, faktor inflamasi (CRP, TPAI- I , TNF-
tekanan darah. Mana yang lebih baikt
a) serta perubahan fungsi pembekuan (peningkatan fibrino-
Antara dua patokan di atas (WHO dan NCEPATP III),
gen).
terdapat perbedaan kriteria yang diperlukan untuk
Titik tolak baru yang significant pada pendekatan ini
mengatakan sindrom metabolik, misalnya, mikroalbumin
adalah orientasi yang lebih serius pada obesitas sentral.
masuk dalam kriteria WHO, tetapi tidak pada kriteria AIP
Jaringan lemak sentral melepaskan berbagai mediator
m. WHO menempatkan gangguan toleransi glukosa
bioaktif tidak hanya mempengaruhi homeostasis berat
menjadi sesuatu yang harus terpenuhi, tetapi tidak pada
badan, tetapi juga resistensi insulin, yang kemudian
ATP III. Setiap kali revisi pada berbagai kriteria yang
berpengaruh pada berbagai faktor risiko diabetes dan PJK.
disampaikan tidak pernah didasarkan atas patofisiologi
yang mendasarinya, tetapi lebih berdasarkan angka-angka
dari hasil analisis studi yang desainnya berbeda-beda.
Hal lain yang agak membingungkan adalah, bagaimana PENATALAKSANAAN
dua faktor bisa dijelaskan saling berhubungan untuk
menggambarkan resistensi insulin?. Kita semua sepakat bahwa managemen penatalaksanaan
Lebih lanjut lagi, mengapa hanya 3 kriteria yang diabetes tipe2 harus dilakukan secara intensif. Berbagai
digunakan?, mengapa tidak satu, dua, empat atau konsensus yang disampaikan oleh PERKENI (Persatuan
keseluruhannya?. Apabila resistensi insulin adalah faktor Endokrinologi Indonesia), American Diabetes
yang mendasari, mengapa tidak memasukkan kriteria Association (ADA), American Association of Clinical
umur? (berbagai penelitian menunjukkan umur merupakan Endo crino I ogy (AACE) dan sebagainya, secara konsisten
prediktor yang kuat untuk resistensi insulin). Apabila memberikan rekomendasi kunci untuk menurunkan
2086 METABOIJKENT'OIRII\