Professional Documents
Culture Documents
ANATOMIE
CEFALO- CERVICALĂ
2005
Autorii
Prof. Dr. Ludovic Seres-Sturm Dr.HC.
Membru al Academiei de Ştiinţe Medicale
Prim Vicepreşedinte al Societăţii Anatomiştilor din România
Catedra de Anatomie şi embriologieUMF Tg.Mureş
611.93
© Ludovic Seres-Sturm
Reproducerea sub ori ce formă fără aprobarea autorului este interzisă
2
3
CUPRINS
CUPRINS ................................................................................................................... 3
A. ANATOMIE DESCRIPTIVĂ ŞI FUNCŢIONALĂ……………………..6
I. OASELE CRANIULUI (CRANIALE) - OSSA CRANII (CRANIALIA) ................. 6
1. OASELE NEUROCRANIULUI.....................................................................6
2. OASELE VISCEROCRANIULUI................................................................24
II. JONCŢIUNILE CRANIULUI ............................................................................. 41
1. SUTURILE CRANIULUI.............................................................................40
2. SINCONDROZELE CRANIULUI...............................................................44
III. CRANIUL CA ÎNTREG………………………………………………………..45
1. ARHITECTURA CRANIULUI……………………………………………45
2. NOŢIUNI DE CRANIOMETRIE………………………………………….49
IV. MUŞCHII CAPULUI ŞI AI GÂTULUI - CERVICALI MUSCULI CAPITIS ET
COLLI - CERVICIS .......................................................................................... 54
1. MUŞCHII MASTICATORI....................................................................... 573
2. MUŞCHII MIMICII (FEŢEI) .................................................................... 586
3. MUSCULATURA SUPERFICIALĂ A GÂTULUI ................................ 5963
4. MUŞCHII HIOIDIENI................................................................................. 65
5. MUŞCHII PRE ŞI LATEROVERTEBRALI ............................................... 70
V. FORMAŢIUNILE CONJUNCTIVE ALE EXTREMITĂŢII CEFALICE ......... 72
1. FASCIILE CAPULUI .................................................................................. 72
2. FASCIA CERVICALĂ .............................................................................. 723
VI. ARTICULAŢIA TEMPOROMANDIBULARĂ (ATM)………………………76
1. CONSTITUŢIE.............................................................................................76
2. MIŞCĂRILE ATM........................................................................................82
3. MIŞCĂRILE MANDIBULEI.......................................................................83
VII. ARTERELE CAPULUI ŞI GÂTULUI ............................................................. 77
1. ARTERA CAROTIDĂ COMUNĂ...............................................................86
2. ARTERA CAROTIDĂ EXTERNĂ………………………………………..86
3. ARTERA CAROTIDĂ INTERNĂ………………………………………...96
4. ARTERA SUBCLAVIE……………………………………………………99
5. ANASTOMOZELE ARTERIALE CRANIO-FACIALE………………...101
VIII. VENELE CAPULUI ŞI GÂTULUI .............................................................. 106
1. VENA JUGULARĂ EXTERNĂ ............................................................. 1093
2. VENA JUGULARĂ INTERNĂ……………………………………….…104
3. VENELE BRAHIOCEFALICE ................................................................. 110
4. ANASTOMOZELE VENOASE ENDO-EXOCRANIENE……………...109
IX. LIMFATICELE CAPULUI ŞI GÂTULUI ...................................................... 115
1. CERCUL PERICERVICAL………………………………………………112
2. LANŢUL JUXTAVISCERAL……………………………………………113
3. LANŢUL JUGULAR EXTERN………………………………………….114
4. LANŢUL JUGULAR INTERN…………………………………………..114
X. NERVII CAPULUI ŞI GÂTULUI .................................................................... 119
1. NERVII CRANIENI .............................................................................. 12516
2. NERVII CERVICALI .............................................................................. 1284
3. PLEXUL BRAHIAL .................................................................................. 132
4. SISTEMUL AUTONOM CERVICO-CEFALIC.......................................161
XI. ANATOMIA MASTICAŢIEI………………………………………………...172
3
1. ORGANUL DENTAR ............................................................................... 178
2. ANSAMBLUL DINAMIC AL MASTICAŢIEI ........................................ 182
3. ARCUL REFLEX MASTICATOR ........................................................... 183
XII. ORGANUL LINGUAL .................................................................................. 185
XIII. GLANDELE SALIVARE ......................................................................... 19888
1. GLANDELE SALIVARE MARI ............................................................. 199
2. GLANDELE SALIVARE MICI.................................................................192
3. ARCUL REFLEX SALIVAR .................................................................... 199
XIV. COMPLEXUL PALATO-ISTHMO-FARINGIAN ...................................... 201
1. PALATUL MOALE ................................................................................ 2024
2. ISTMUL FARINGIAN…………………………………………………...196
3. FARINGELE ........................................................................................... 2078
4. ANATOMIA DEGLUTIŢIEI .................................................................... 214
5. ARCUL REFLEX AL DEGLUTIŢIEI ...................................................... 214
XV. LARINGELE - LARYNX ................................................................................ 216
1. CONSTITUŢIA LARINGELUI ............................................................ 21908
2. CAVITATEA LARINGELUI .................................................................. 2266
3. FUNCŢIILE LARINGELUI. ..................................................................... 227
XVI. GLANDELE ENDOCRINE .......................................................................... 229
1. HIPOFIZA CEREBRALĂ (GLANDULA PITUITARIS) ........................... 229
2. EPIFIZA CEREBRALĂ (GLANDULA/ CORPUS PINEALIS) ................. 229
3. GLANDA TIROIDĂ (GLANDULA THYROIDEA) ................................... 229
4. GLANDELE PARATIROIDE (GLANDULAE PARATHIROIDEAE) ...... 230
XVII. ORGANE DE SIMŢ .................................................................................. 2294
1. ORGANUL VEDERII..................................................................................224
2. ORGANUL VESTIBULO-COCHLEAR...................................................239
B. REGIUNILE TOPOGRAFICE ALE CAPULUI ŞI GÂTULUI ............. 261
CAPUL………………………………………………………………………253
GÂTUL……………………………………………………………………...253
DIVIZIUNE TOPOGRAFICĂ……………………………………………...254
I. REGIUNILE CALOTEI ..................................................................................... 263
1. REGIUNEA FRONTALĂ (REGIO FRONTALIS)………………………256
2. REGIUNEA PARIETO-OCCIPITALĂ (REGIO PARIETO-
OCCIPITALIS)………………………………………………………………………257
3. REGIUNEA TEMPORALĂ (REGIO TEMPORALIS)…………………….258
II. TOPOGRAFIA BAZEI CRANIULUI ............................................................... 269
1. BAZA INTERNĂ A CRANIULUI (BASIS CRANII INTERNA)............262
2. NORMA BAZALĂ (BAZA EXTERNĂ A CRANIULUI) (NORMA
BASALIS - BASIS CRANII EXTERNA)...........................................................268
III. REGIUNILE SENZORIALE ALE FEŢEI ....................................................... 280
1. ORBITA (CAVITATEA ORBITALĂ) (ORBITA - CAVITAS ORBITALE)
....................................................................................................................... 280
REGIUNEA PALPEBRALĂ..........................................................................279
2.REGIUNEA NAZALĂ................................................................................283
CAVITATEA NAZALĂ (CAVITAS NASI) OSOASĂ .................................. 293
NASUL EXTERN (NASUS EXTERNUS) ...................................................... 298
IV. REGIUNILE PERIBUCALE ........................................................................... 300
1. REGIUNEA ORALĂ (REGIO ORALIS)…………………………………291
2. REGIUNEA MENTALĂ (REGIO MENTALIS)……………………….…295
3. REGIUNEA BUCALĂ (REGIO BUCCALIS)……………………………297
4
4. REGIUNEA MASETERICĂ (REGIO MASETERICA)…………………..303
V. COMPARTIMENTELE TOPOGRAFICE CIRCUMORALE .......................... 316
1. SPAŢIILE PERIFARINGIENE (SPATIUM PERIPHARYNGEUM).........307
SPAŢIUL RETROFARINGIAN (SPATIUM RETROPHARYNGEUM) ....... 318
SPAŢIUL LATEROFARINGIAN (SPATIUM LATEROPHARYNGEUM)... 319
2. REGIUNEA PAROTIDIANA ................................................................... 324
LOJA PAROTIDIANĂ...................................................................................314
3. RAPORTURILE ARTICULAŢIEI TEMPOROMANDIBULARE...........320
4. REGIUNEA (FOSA) INFRATEMPORALĂ ........................................... 331
FOSA INFRATEMPORALĂ OSOASĂ (FOSSA INFRATEMPORALIS)..321
5. REGIUNEA FOSEI PTERIGOPALATINE...............................................329
FOSA PTER1GOPALATINĂ (FOSSA PTERYGOPALATINA) ................... 339
6. SINUSUL MAXILAR (SINUS MAXILLARIS)……............................................333
VI. REGIUNILE ENDOBUCALE ......................................................................... 346
1. VESTIBULUL BUCAL (VESTIBULUM ORIS)........................................337
2. CAVITATEA BUCALĂ PROPRIU-ZISĂ (CAVITAS ORIS PROPRIA)..341
REGIUNEA PALATINĂ .............................................................................. 351
REGIUNEA SUBLINGUALĂ ...................................................................... 356
REGIUNEA RETROMOLARĂ .................................................................... 360
REGIUNEA TONSILARĂ ............................................................................ 363
TOPOGRAFIA CONŢINUTULUI CAVITĂŢII BUCALE .......................... 366
VII. REGIUNEA CERVICALĂ ANTERIOARĂ - (REGIO CERVICALIS
ANTERIOR) ................................................................................................... 369
1.REGIUNILE SUPRAHIOIDIENE..............................................................359
REGIUNEA TRIGONULUI SUBMANDIBULAR ..................................... 370
REGIUNEA TRIGONULUI SUBMENTAL ............................................... 377
2. REGIUNILE INFRAHIOIDIENE ............................................................. 379
REGIUNEA OMOTRAHEALĂ (REGIO OMOTRACHEALIS)……………367
REGIUNEA TRIGONULUI CAROTIC……………………………………374
ZONA DE TRANZIŢIE VASCULO-NERVOASĂ CERVICO-
TORACICĂ………………………………………………………………….379
VIII. REGIUNEA CERVICALĂ LATEALĂ (REGIO CERVICALIS LATERALIS)
....................................................................................................................... 395
IX. REGIUNEA CERVICALĂ POSTERIOARĂ (REGIUNEA NUCALĂ SAU
CEAFA - REGIO NUCHALIS) ...................................................................... 401
TRIUNGHIUL SUBOCCIPITAL.................................................................. 403
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .............................................................................. 405
5
A. ANATOMIE DESCRIPTIVĂ ŞI FUNCŢIONALĂ
Scheletul capului, craniul este alcătuit din două părţi demarcate imperfect
între ele:
Neurocraniul (Neurocranium) sau craniul cerebral, este situat postero-
superior, conţine şi protejează encefalul.
Viscerocraniul (Viscerocranium) sau craniul facial, situat antero-
inferior, formează scheletul feţei. Include organele de simţ şi segmentul
cefalic al sistemului digestiv şi respirator.
1. OASELE NEUROCRANIULUI:
Osul frontal Impar
Osul sfenoidal Impar
Osul occipital Impar
Osul parietal Pereche
Osul temporal Pereche
6
Fig.1 Osul frontal, faţa externă
7
Fig.2 Osul frontal, suprafaţa internă
Facies interna - faţa internă, sau endocraniană prezintă:
- Crista frontalis - creasta frontală pe linia mediană
- Foramen caecum - gaura oarbă, un orificiu necomunicant la
limita inferioară a crestei frontale.
- Sulcus sinus sagittalis superioris - şanţul sinusului sagital
superior, şanţ care este în continuarea crestei frontale.
- Foveolae granulares- mici adâncituri de a-lungul sanţului
sagital superior.
Pars orbitalis - partea orbitală este formată din două lame orizontale,
separate între ele de o scobitură. Alcătuiesc tavanul cavităţilor orbitale
(orbitelor).
Faţa orbitală este concavă şi netedă. Prezintă:
- Fossa glandulae lacrimalis - fosa glandei lacrimale, este o
depresiune în partea laterală a suprafeţei.
- Fovea trochlearis - foseta trohleară, aflată medial, este locul de
fixare a trochleei muşchiului oblic superior al ochiului.
8
- mici cavităţi, „celulele etmoido-frontale” şi
- Foramen ethmoidale anterius et posterius - gaura etmoidală
anterioară şi posterioară, două orificii mici care realizează
comunicarea între orbită şi cavitatea craniană.
Pars nasalis - partea nazală se află între cele două părţi orbitale; de ea se
suturează oasele nazale şi procesul frontal al maxilei. Prezintă:
- Spina nasalis - spina nazală, o prelungire îndreptată spre
inferior.
Sinus frontalis - sinusul frontal este format din cavităţi pneumatice
situate în grosimea osului, la baza scuamei frontale, penetrând deseori şi
în părţile orbitale. Are o mărime variabilă şi dispune de:
- Septum intersinusale frontale - septul intersinusal frontal, lamă
osoasă care desparte sinusul în două cavităţi asimetrice.
- Apertura sinus frontalis - apertura sinusului frontal, este o
gaură prin care se realizează comunicarea cu cavităţile nazale.
9
OSUL PARIETAL - OS PARIETALE
Poziţie: Partea laterală a calvariei.
Părţi: De formă patrulateră, dispune de două feţe, patru margini şi patru
unghiuri.
Facies externa - faţa externă este convexă şi prezintă:
- Tuber parietale - tuberozitatea parietală sau eminenţa parietală.
- Linea temporalis superior - linia temporală superioară,
semicirculară convexă spre superior.
- Linea temporalis inferior - linia temporală inferioară, se află
dedesubtul liniei precedente dispusă paralel cu aceasta.
- Foramen parietale - gaura parietală situată în apropierea
marginii superioare a osului, în apropierea unghiului occipital.
10
formează cu scuama osului frontal sutura coronală.
Margo occipitalis - marginea occipitală sau posterioară, dinţată,
formează împreună cu scuama osului occipital sutura lambdoidă.
Margo squamosus - marginea scuamoasă sau inferioară, tăioasă,
formează împreună cu scuama osului temporal sutura scuamoasă sau
solzoasă.
11
OSUL OCCIPITAL - OS OCCIPITALE
Poziţie: Partea postero-inferioară a craniului.
Părţi: În raport cu gaura mare a osului occipital sau gaura occipitală
(Foramen magnum) distingem trei părţi: partea bazilară (Pars basilaris),
părţile laterale (Pars lateralis) şi scuama occipitală (Squama occipitalis).
Fiecare parte prezintă două feţe: o faţă internă şi una externă.
Pars basilaris - partea bazilară este situată anterior de gaura mare a
osului occipital.
Facies externa - faţa externă prezintă:
- Tuberculum pharyngeum - tuberculul faringian este o
rugozitate mică în mijlocul suprafeţei.
Facies interna - faţa internă prezintă:
- Clivus - clivusul este o pantă concavă orientată spre gaura mare.
- Sulcus sinus petrosi inferioris - şanţul sinusului petros inferior
se găseşte pe marginile laterale ale feţei interne.
Pars lateralis - partea laterală, pereche, aflată pe cele două laturi ale
găurii mari:
Facies externa:
- Condylus occipitalis - condilii occipitali sunt eminenţe al căror
12
ax lung se orientează oblic anterior şi medial; au suprafeţe
articulare convexe şi eliptice.
- Fossa condylaris - fosa condiliană, depresiune situată posterior
de condilii occipitali.
- Canalis condylaris - canalul condilian străbate fosa şi conţine o
venă emisară.
- Canalis hypoglossi - canalul hipoglosului străbate în sens
transversal locul de implantare a condilului occipital.
Facies interna:
- Tuberculum jugulare - tuberculul jugular este o proeminenţă
centrală alungită.
- Incisura jugularis - incizura jugulară, este o scobitură pe
marginea laterală; împreună cu incizura asemănătoare de pe
porţiunea pietroasă a osului temporal, formează gaura jugulară
(Foramen jugulare).
- Processus intrajugularis - procesul intrajugular este un vârf
osos ascuţit care subîmparte incizura jugulară.
- Processus jugularis - procesul jugular este o apofiză aflată la
limita posterioară a scobiturii jugulare.
- Sulcus sinus sigmoidei - şanţul sinusului sigmoidian ocoleşte
procesul jugular şi recepţionează orificiul intern al canalului
condilar.
13
Fig.7 Osul occipital, suprafaţa internă
14
OSUL TEMPORAL - OS TEMPORALE
Poziţie: Infero-lateral, în partea mijlocie a craniului
Părţi: Este compus din patru părţi: partea pietrosă (Pars petrosa), partea
mastoidiană (Pars mastoidea), partea scuamoasă (Pars squamosa) şi partea
timpanică (Pars tympanica).
15
- Hiatus canalis nervi petrosi minoris - orificiul nervului pietros
mic se găsesc antero-lateral de eminenţa arcuată. Ambele se
continuă spre vârful porţiunii pietroase prin câte un şanţ omonim:
- Sulcus nervi petrosi majoris şi
- Sulcus nervi petrosi minoris.
16
apeductului vestibular, este o fisură situată lateral de orificiul
acustic intern.
17
osoasă lungă şi ascuţită îndreptată spre inferior, lângă orificiul
precedent.
Margini:
- Margo superior - marginea superioară, separă faţa anterioară de
cea posterioară. Este brăzdată de şanţul sinusului pietros
superior (Sulcus sinus petrosi superioris).
- Margo anterior - marginea anterioară, delimitează împreună cu
aripa mare a osului sfenoidal fisura sfenopietroasă.
- Margo posterior - marginea posterioară priveşte spre osul
occipital. Pe ea se schiţează şanţul sinusului pietros inferior
(Sulcus sinus petrosi inferioris). În treimea mijlocie marginea
este scobită şi dă naştere incizurii jugulare (Incisura jugularis)
care participă la delimitarea găurii jugulare împreună cu incizura
omonimă de pe osul occipital. În incizură se poate forma şi un
proces intrajugular (Processus intrajugularis) vis-a-vis cu
omonimul de pe osul occipital.
Apex partis petrosae - vârful părţii pietroase, este îndreptat spre
locul de joncţiune dintre corpul şi rădăcina aripii mari a osului
sfenoidal. Împreună cu aceste elemente delimitează gaura ruptă
(anterioară) (Foramen lacerum). Prezintă:
- Canalis caroticus - orificiul intern al canalului carotic.
- Canalis musculotubarius - canalul musculotubar în apropierea
feţei inferioare, comunică cu cavitatea timpanică.
- Septum canalis musculotubarii - septul canalului musculotubar
este un sept orizontal care îl împarte în:
- Semicanalis musculi tensoris tympani - un semicanal superior,
semicanalul muşchiului tensor al timpanului, şi
- Semicanalis tubae auditoriae - auditivae, semicanalul tubei
auditive, aflat inferior.
Pars mastoidea - partea mastoidiană este plasată pe baza porţiunii
pietroase, posterior de orificiul auditiv extern.
Faţa externă, convexă, prezintă:
- Processus mastoideus - procesul mastoidian, o prelungire
conică îndreptată spre inferior.
- Cellulae mastoideae - celulele mastoidiene sunt cavităţile
pneumatice ale procesului mastoidian, care comunică cu
cavitatea timpanică prin
- Antrum mastoideum - antrul mastoidian.
- Incisura mastoidea - incizura mastoidiană este o scobitură pe
faţa medială a procesului mastoidian.
- Sulcus arteriae occipitalis - şanţul arterei occipitale este medial
de scobitura precedentă.
- Spina suprameatum – spina suprameatum a lui Henle, situată
superior de orificiul acustic extern.
- Foramen mastoideum - gaura mastoidiană, în apropierea marginii
18
posterioare a părţii mastoidiene, prin care trece o venă emisară.
Faţa internă prezintă:
- Sulcus sinus sigmoidei - şanţul sinusului sigmoidian în care se
deschide gaura mastoidiană.
Pars squamosa - partea scuamoasă sau solzoasă, lamă subţire aşezată în
partea laterală a osului temporal. Are o margine circulară şi formează
suturi cu aripa mare a osului sfenoidal şi a osului parietal.
Facies temporalis - faţa temporală sau faţa externă, netedă, prezintă:
- Processus zygomaticus - procesul zigomatic, care împreună cu
procesul temporal al osului zigomatic formează în partea
inferioară a scuamei un arc osos orizontal, numit arcul (sau
arcada) zigomatică (Arcus zygomaticus). Procesul se desprinde
de pe scuamă prin două rădăcini. Rădăcina posterioară se
prelungeşte superior de meatul acustic extern, iar rădăcina
anterioară dirijată medial se termină la tuberculul articular,
descris mai jos.
- Tuberculum articulare - tuberculul articular este o eminenţă
rotunjită, aflată medial de rădăcina anterioară a procesului
zigomatic.
- Fossa mandibularis - fosa mandibulară este o depresiune
elipsoidă, situată medial de rădăcinile procesului zigomatic, în
spatele tuberculului articular.
- Linea temporalis - linia temporală se arcuieşte superior, în
continuarea rădăcinii posterioare a procesului zigomatic.
Facies cerebralis - faţa cerebrală, sau faţa internă, este săpată de
circumvoluţiunile cerebrale şi de ramurile arterei meningee mijlocii.
19
creasta tegmentală (Crista tegmentalis) între părţile timpanică şi
scuamoasă.
20
- Sulcus prechiasmatis - şanţul prechiasmatic este situat
transversal anterior de tuberculul şeii.
Faţa anterioară participă la formarea cavităţilor nazale şi dispune
de:
- Crista sphenoidalis - creasta sfenoidală, muchie verticală pentru
fixarea lamei perpendiculare a osului etmoidal.
- Apertura sinus sphenoidalis - aperturile sinusurilor sfenoidale,
orificii aşezate lateral de creastă, prin ele se realizează
comunicarea cu sinusul sfenoidal.
Faţa inferioară, exocraniană prezintă:
- Rostrum sphenoidale - ciocul sfenoidal, proces osos angrenat de
aripile vomerului.
Faţa posterioară este sudată de partea bazilară a osului occipital.
Feţele laterale privesc endocranian; reprezintă locul de implantare a
aripilor sfenoidului: antero-superior rădăcinile aripilor mici, inferior
rădăcinile aripilor mari.
- Sulcus caroticus - şanţul carotic, situat superior de rădăcina
aripii mari.
21
Ala major - aripile mari sunt alcătuite din cinci feţe limitate de tot atâtea
margini.
Facies cerebralis - faţa cerebrală, concavă, priveşte endocranian şi
prezintă:
- Foramen rotundum - gaura rotundă, situată în partea anterioară
a rădăcinii aripii mari.
- Foramen ovale - gaura ovală, posterior de gaura rotundă.
- Foramen spinosum - gaura spinoasă, postero-lateral de gaura
ovală.
Facies orbitalis - faţa orbitală orientată anterior, participă la
formarea orbitei şi delimitează:
- Fissura orbitalis superior- fisura orbitală superioară, împreună
cu aripa mică şi
- Fissura orbitalis inferior - fisura orbitală inferioară, împreună
cu maxila.
Facies maxillaris - faţa maxilară sau sfenomaxilară, situată inferior
de faţa orbitală, participă la formarea fosei pterigopalatine. Pe ea se
deschide gaura rotundă.
Facies temporalis - faţa temporală priveşte exocranian, lateral.
Facies infratemporalis - faţa infratemporală situată exocranian şi
priveşte spre inferior. Prezintă:
- Crista infratemporalis - creasta infratemporală care separă
această faţă de cea temporală.
- Spina ossis sphenoidalis - spina osului sfenoidal, un proces
ascuţit exocranian în vecinătatea găurii spinoase.
22
Fig.13 Osul sfenoidal, aspect anterior
23
- Incisura pterygoidea - incisura pterigoidiană, despicătură între
capetele inferioare ale celor două lame.
- Fossa scaphoidea - fosa scafoidă, depresiune mică posterioară,
la baza lamei mediale.
- Hamulus pterygoideus - cârligul pterigoidian, capătul inferior
îndoit al lamei mediale.
- Canalis pterygoideus - canalul pterigoidian sau canalul "Vidian"
străbate în sens antero posterior rădăcina procesului
pterigoidian.
24
2. OASELE VISCEROCRANIULUI:
Osul etmoidal impar
Maxila pereche
Vomerul impar
Osul zigomatic pereche
Osul nazal pereche
Osul lacrimal pereche
Conca nazală inferioară pereche
Osul palatin pereche
Mandibula impar
Fig.15 Osul etmoidal, aspect superior Fig.16 Osul etmoidal, aspect lateral
25
Lamina perpendicularis - lama perpendiculară sau lama verticală este
aşezată în plan mediosagital, participă la formarea septului nazal osos,
fixându-se anterior de oasele nazale, posterior de creasta sfenoidală, iar
inferior de osul vomer.
- Crista galli, de formă triunghiulară, este porţiunea superioară,
endocraniană a lamei verticale şi serveşte pentru inserţia durei
mater. Anterior se continuă cu aripile cristei gali (Ala cristae
galli) care cuprind gaura oarbă de pe osul frontal.
Labyrinthus ethmoidalis - labirintele etmoidale de formă cubică, sunt
suspendate simetric pe marginile laterale ale lamei cribroase
(orizontale), intercalate între cavităţile orbitale şi nazale. Denumirea de
labirint este dată de conformaţia interioară a acestor părţi, întrucât conţin
celule pneumatice, celulele etmoidale (Cellulae ethmoidales). Ele se
grupează în celule etmoidale anterioare, mijlocii şi posterioare. O parte
din aceste celule sunt semicelule, completate de semicelulele similare ale
osului frontal (celule etmoido-frontale).
Faţa laterală este formată de lama orbitală (Lamina orbitalis) sau
lama papiracee, o lamă patrulateră, netedă şi subţire care participă la
formarea peretelui medial al orbitei.
Faţa medială contribuie la delimitarea peretelui lateral al cavităţilor
nazale. Prezintă:
- Concha nasalis superior - conca nazală superioară sau cornetul
superior, o lamă încurbată care împreună cu labirintul etmoidal
delimitează meatul nazal superior (Meatus nasi superior).
- Concha nasalis media - conca nazală mijlocie sau cornetul
mijlociu. Este mai dezvoltat decât primul, mărgineşte meatul
nazal mijlociu (Meatus nasi medius).
- Concha nasalis suprema - conca nazală supremă,
supranumerară, este situată deasupra cornetului superior.
- Processus uncinatus - procesul uncinat se desprinde de pe faţa
medială a labirintului, în meatul nazal mijlociu şi este dirijat
posterior şi inferior. Are formă de iatagan.
- Bulla ethmoidalis - bula etmoidală, este un relief bombat, situat
superior şi posterior de procesul uncinat.
- Hiatus semilunaris - hiatul semilunar, despicătură semilunară
delimitată de bula etmoidală şi de procesul uncinat. Reprezintă
orificiul de comunicare al sinusului maxilar.
- Infundibulum ethmoidale - infundibulul etmoidal este partea
anterioară a meatului mijlociu. Are formă de pâlnie şi
recepţionează orificiile de deschidere ale sinusului frontal şi ale
celulelor etmoidale anterioare.
26
a osului frontal şi procesul frontal al maxilei. Formează scheletul nasului
extern.
Feţe: Are două suprafeţe.
Faţa externă, convexă în sens transversal.
Faţa internă, concavă, priveşte spre cavităţile nazale, pe ea se află
şanţul etmoidal.
- Sulcus ethmoidalis - şanţul ethmoidal, este orientat în sens
longitudinal.
27
INFERIOR - CONCHA NASALIS INFERIOR
Localizare: Lamă osoasă, recurbată pe peretele lateral al cavităţilor nazale,
cu marginea superioară fixată de creasta concală a maxilei şi a osului palatin.
Feţe: în număr de două:
Faţa medială, convexă, priveşte înspre cavitatea nazală.
Faţa laterală, concavă, delimitează meatul nazal inferior (Meatus
nasi inferior).
Procese: De pe marginea superioară a cornetului se desprind trei procese
mici şi anume:
Processus lacrimalis - procesul lacrimal, aflat anterior, este dirijat
superior şi anterior; întregeşte sanţul lacrimal, participând la
delimitarea canalului nazolacrimal (Canalis nasolacrimalis).
Processus maxillaris - procesul maxilar recurbat inferior şi lateral,
se prinde de marginea inferioară a hiatului maxilar.
Processus ethmoidalis - procesul etmoidal, se află posterior de
procesele precedente, este îndreptat superior şi se fixează de procesul
uncinat al osului etmoidal.
VOMER – VOMERUL
Localizare: În planul mediosagital al cavităţilor nazale. Are forma unui fier
de plug şi participă la formarea septului nazal.
Margini. În număr de patru:
Superioară despicată în două lame, numite aripile vomerului (Ala
vomeris), cuprinde ciocul sfenoidal.
Inferioară, fixată de creasta nazală a maxilei şi a osului palatin.
Anterioară, sudată de lama perpendiculară a osului etmoidal.
Posterioară, se termină liber.
28
Localizare: Posterior de maxilă, participă la formarea palatului dur, a
cavităţilor nazale, a orbitei şi a fosei pterigopalatine. Are forma literei "L".
Părţi: Lama orizontală (Lamina horizontalis) şi lama perpendiculară
(Lamina perpendicularis).
29
Îndreptat postero-lateral, se angrenează în incizura pterigoidiană a
procesului pterigoidian al osului sfenoidal.
Fig.23 Osul palatin, aspect posterior Fig.24 Osul palatin, aspect medial
30
Fig. 25 Osul zigomatic, faţa laterală Fig.26 Osul zigomatic, faţa temporală
MAXILA - MAXILLA
Localizare: Este piesa centrală a masivului facial, intercalată între cavitatea
bucală, orbita şi cavitatea nazală; participă la formarea pereţilor acestor
cavităţi, totodată fiind suportul arcadei dentare superioare.
Părţi: Corpul maxilei (Corpus maxilae), procesele maxilei, sinusul maxilar
(Sinus maxillaris)
31
procesului zigomatic al maxilei.
Facies orbitalis - faţa orbitală priveşte superior şi formează planşeul
orbitei. Posterior delimiteaz împreună cu aripa mare a osului
sfenoidal fisura orbitală inferioară (Fisura orbitalis inferior).
Prezintă:
- Sulcus infraorbitalis - şanţul infraorbital, traversează partea
posterioară a feţei orbitale dinspre posterior spre anterior,
continuându-se în canalis infraorbitalis. Canalul infraorbital
coboară anterior şi medial şi se deschide pe faţa anterioară a
maxilei prin orificiul infraorbital. Prelungirea axelor celor două
canale se intersectează la 1-2 cm anterior de incisivii mediali
superiori. Din canal se detaşează canaliculele alveolare (dentare)
superioare, anterioare şi mijlocii.
32
Facies nasalis - faţa nazală orientată medial, corespunde bazei
piramidei şi participă la formarea peretelui lateral al cavităţii nazale.
Prezintă următoarele detalii:
- Hiatus maxillaris - hiatul maxilar este deschizătura largă a
sinusului maxilar, vizibil pe osul izolat.
- Sulcus lacrimalis - şanţul lacrimal, coboară anterior de hiatul
maxilar, delimitat de două creste osoase este completat de osul
lacrimal şi procesul lacrimal al concăi nazale inferioare în
formarea canalului nazolacrimal (Canalis nasolacrimalis).
33
pentru vasele şi nervii palatini
Canalis incisivus - canalul incisiv sau nazopalatin, străbate procesul
palatin posterior de incisivii mediali. Are forma literei Y sau V şi
este format din două canale secundare care converg spre cavitatea
bucală.
- Orificiile nazale se află pe cele două părţi ale crestei incisive.
- Orificiul bucal, denumit gaura incisivă (Foramen incisivum)
sau gaura palatină anterioară, se găseşte pe linia mediană a
palatului dur, posterior de incisivii superiori constituie
deschizătura comună a canalelor secundare reunite.
- Orificiile lui Stenon, corespund cu deschiderea canalelor
secundare în profunzimea găurii incisive.
- Orificiile lui Scarpa, anterior şi posterior de circumferinţa găurii
incisive, corspund cu deschizătura bucală separată a celor două
canale secundare.
Processus alveolaris - procesul alveolar ia naştere pe partea inferioară a
corpului, are formă curbă şi împreună cu procesul similar de pe partea
opusă formează arcul alveolar (Arcus alveolaris), suportul osos al
rădăcinilor dinţilor superiori.
- „Zona de gâtuire” corespunde cu locul de tranziţie dintre arcul
alveolar cu o circumferinţă mai mare şi corpul maxilei cu o
circumferinţă mai mică.
- Tuberculul alveolar, proeminenţă mică a arcului alveolar
posterior de ultimul molar, marchează capătul posterior al
acestuia la baza tuberozităţii maxilei.
- Lama alveolară externă formează versantul extern convex al
arcului alveolar, se continuă cu faţa anterioară şi infratemporală
a maxilei.
- Lama alveolară internă, corespunde versantului intern, concav al
arcului alveolar, continuat în procesul palatin.
- Alveoli dentales - alveolele dentare, în număr de opt, se
formează prin divizarea şanţului adânc dintre cele două lame
alveolare, de septurile interalveolare (Septa interalveolaria) sau
interdentale. Forma şi mărimea lor este determinată de numărul
şi aspectul rădăcinii dinţilor pe care le conţin. Ele pot fi
uniloculare sau multiloculare.
- Compartimentarea lor are loc prin septurile interradiculare
(Septa interradicularia) sau intraalveolare.
- Eminenţele alveolare (Juga alveolaria) sunt reliefurile
alveolelor dentare pe versantul extern al arcului alveolar.
34
Fig.28 Maxila, faţa internă
Sinus maxillaris – Sinusul maxilar, cavitate largă de formă piramidală
în interiorul corpului maxilei, delimitat de feţele acestuia. V-a fi descris
la cavităţile craniofaciale.
MANDIBULA - MANDIBULA
Localizare: În partea inferioară a scheletului facial, este formată prin
sudarea hemimandibulelor. Susţine arcul dentar inferior.
Părţi: Corpul mandibulei (Corpus mandibulae), ramura mandibulei (Ramus
mandibulae), canalul mandibulei (Canalis mandibulae)
Basis mandibulae - baza mandibulei are două feţe, unite inferior într-o
margine groasă, rotunjită, numită marginea bazilară, iar superior se
continuă în porţiunea alveolară a osului.
Faţa externă, convexă şi uşor înclinată inferior şi lateral prezintă:
Symphysis mandibulae (mentalis) - simfiza mandibulei (mentală)
sau mentonieră, o creastă verticală pe linia mediană, marchează locul
de sudare a hemimandibulelor.
35
Protuberantia mentalis - protuberanţa mentală sau protuberanţa
mentonieră, este o proeminenţă osoasă de formă triunghiulară, în
continuarea simfizei mentale, aşezată cu baza inferior. Poate avea un
aspect mai proeminent (mandibulă eugenică) sau mai redus
(mandibulă mezogenică).
Tuberculum mentale - tuberculul mental, pereche, la extremităţile
protuberanţei mentale, pe marginea bazilară a osului.
Foseta mentonieră, de o parte şi de alta a protuberanţei mentoniere.
Foramen mentale - gaura mentală sau gaura mentonieră, orificiul
anterior al canalului mandibulei. Localizat la jumătatea înălţimii
corpului, corespunde unei verticale dintre primul şi al doilea
premolar.
Linea obliqua - linia oblică sau linia oblică externă, pe flancurile
laterale ale corpului mandibulei; este dirijată superior şi posterior de
la tuberculul mentonier la marginea anterioară a ramurii mandibulei.
36
foseta sublinguală, inferior de linia milohioidiană.
- Torus mandibularis - torusul mandibular, proeminenţă rotunjită,
cu mărime variabilă în dreptul premolarilor.
37
masticator. La adult are o valoare de 110-125o, fiind mai închis la
indivizii cu presiune masticatorie puternică. La mandibula edentată
(nou-născut, bătrâni) unghiul mandibulei devine mai deschis (135-
150o).
Poziţia unghiului mandibulei în raport cu planul ramurii mandibulei
poate fi în ortopoziţie (poziţie de echilibru), deschis medial
(inversat) sau deschis lateral (eversat).
Marginile ramurii mandibulei:
Marginea inferioară sau angulară se continuă cu marginea bazilară
a corpului mandibulei.
Marginea posterioară este netedă şi sinuoasă.
Marginea superioară se divide în două procese delimitate între ele
de o scobitură numită incizura mandibulară (Incisura mandibulare)
sau incizura sigmoidă.
- Processus coronoideus - procesul coronoid, la unghiul antero-
superior al ramurii mandibulei. Triunghiular, el are vârful
îndreptat uşor spre posterior. Marginea anterioară convexă şi
bifurcată continuă marginea anterioară a ramurii mandibulei.
- Processus condylaris - procesul condilar, în partea posterioară a
marginii superioare, este mai gros decât cel precedent şi turtit în
sens antero- posterior. Este format de capul şi colul mandibulei.
- Caput mandibulae - capul mandibulei sau condilul, este o
eminenţă alungită cu axul mare dirijat medial şi posterior,
antero-superior prevăzut cu o suprafaţă articulară. Participă la
formarea articulaţiei temporomandibulare, unde se va descrie
mai detaliat.
- Collum mandibulae - colul mandibulei sau coletul condilului,
porţiune subţiată care susţine capul mandibulei.
- Fovea pterygoidea (foseta pterigoidă) este o depresiune pe faţa
anterioară a colului mandibulei.
- Creasta colului sau creasta mandibulară denumită şi pilierul
medial al condilului, sau traiectoria dentală pe flancul intern al
colului mandibulei, se alungeşte de la capul mandibulei, inferior
şi anterior pe faţa medială a ramurii mandibulei.
Marginea anterioară continuă marginea similară de pe procesul
coronoid. Este formată din două creste:
- Creasta laterală, mai anterioară, se continuă spre corpul
mandibulei prin linia oblică.
- Creasta medială, aflată mai posterior, formează creasta
“temporală”, inferior se continuă cu linia milohioidiană.
- Trigonul retromolar, depresiune situată între crestele amintite,
aflat posterior de ultimul molar.
Feţele:
Faţa laterală sau externă, lineată diagonal, are:
38
- Tuberositas masseterica - tuberozitatea maseterică, rugozitate în
apropierea unghiului mandibulei.
Faţa medială sau internă este prevăzută cu:
- Foramen mandibulae - gaura mandibulei, orificiul canalului
mandibulei se află în centrul suprafeţei, la distanţă egală de
margini atât în sens vertical, cât şi în sens transversal.
- Lingula mandibulae - lingula mandibulei, spina mandibulei sau
spina lui Spix proemină anterior şi superior de gaura mandibulei.
- Antilingula este o prelungire inconstantă la marginea posterioară
a găurii mandibulare.
- Sulcus mylohyoideus - şanţul milohioidian inferior de gaura
mandibulei, îndreptat inferior şi anterior, se pierde pe faţa
internă a corpului.
- Tuberositas pterygoidea - tuberozitatea pterigoidiană, o
rugozitate în vecinătatea unghiului mandibular.
39
(canalul Serres).
Segmentele canalului mandibulei sunt în număr de trei:
Segmentul posterior, până la limita dintre ramura şi corpul
mandibulei, are traiect oblic inferior şi anterior.
Segmentul mijlociu, corespunde molarilor, trece dedesubtul
rădăciniilor acestora la 6-9 mm, îndreptându-se anterior şi
apropiindu-se treptat de corticala externă a corpului mandibulei.
Segmentul anterior, denumit canal mental, sau mentonier,
corespunde premolarilor. Uneori, înainte de a se deschide prin gaura
mentală emite un canal îngust spre incisivi, canalul incisiv (Canalis
incisivus).
40
II. JONCŢIUNILE CRANIULUI
Rolul suturilor
Asamblează fix, dar totodată elastic oasele craniului.
Asigură creşterea tridimensională a craniului, prin activitate suturală.
Direcţia de creştere este perpendiculară faţă de traiectul suturii.
Obliterarea suturilor începe după vârsta de 25 ani şi se transformă în
sinostoze (Synostosis). Perturbarea ordinii şi ritmului de obliterare
suturală produce anomalii scheletice craniofaciale.
Cauzează apariţia oscioarelor supranumerare pe traiectul suturilor,
oasele suturale (Ossa suturarum) numite şi oase wormiene.
Clasificare
În raport cu aspectul marginilor osoase şi cu modul de asamblare, suturile se
clasifică în:
Sutură dinţată (Sutura serrata), marginile osoase venite în contact
sunt zimţate şi interdigitate.
Sutură scuamoasă (Sutura squamosa) sau solzoasă, cu margini
cioplite şi suprapuse.
Sutură plană (Sutura plana), margini netede, apoziţionate simplu.
Schindileză, tip de sutură, în care marginea netedă a unui os se
include în despicătura celuilalt (prin îmbucătură).
SISTEMELE SUTURALE
Suturile cu excepţia unora, sunt denumite după oasele care participă la
formarea lor. Ele pot fi grupate în următoare sisteme:
41
SISTEMUL NEUROCRANIAN
Alcătuit din suturile calvariei.
Sutura sagittalis - sutura sagitală, sau intraparietală, pe linia
mediană a calvariei.
Sutura frontalis (metopica) - sutura frontală (metopică), pe linia
mediană a scuamei osului frontal, de obicei se obliterează după
naştere. Ea poate persista însă în 20% din cazuri.
Sutura coronalis - sutura coronală sau fronto-parietală, între
marginile corespunzătoare ale celor două oase. Conectează cu
suturile formate de aripa mare a osului sfenoidal, împreună cu oasele
învecinate şi anume cu suturile:
- Sutura sphenofrontalis - sutura sfeno-frontală.
- Sutura sphenoparietalis - sutura sfeno-parietală.
- Sutura sphenosquamosa - sutura sfeno-scuamoasă.
Sutura lambdoidea - sutura lambdoidă sau parieto-occipitală se
continuă inferior cu:
Sutura occipitomastoidea - sutura occipito-mastoidiană.
42
SISTEMUL CRANIOFACIAL
Realizat pe de o parte între oasele neurocraniului şi oasele perimaxilare, iar
pe de altă parte, între piesele osoase perimaxilare învecinate. Din acest
sistem evidenţiem suturile osului etmoidal şi ale osului zigomatic după cum
urmează:
Sutura fronto-ethmoidalis - sutura fronto-etmoidală.
Sutura spheno-ethmoidalis - sutura sfenoetmoidală.
Sutura ethmoido-lacrimalis - sutura etmoido-lacrimală.
Sutura palato-ethmoidalis - sutura palato-etmoidală.
Sutura fronto-zygomatica - sutura fronto-zigomatică.
Sutura spheno-zygomatica - sutura sfeno-zigomatică.
SISTEMUL PERIMAXILAR,
Dispus între maxilă şi oasele perimaxilare, este dat de suturile:
Sutura fronto-maxillaris - sutura fronto-maxilară.
Sutura lacrimo-maxillaris - sutura lacrimo-maxilară.
Sutura nazo-lacrimalis - sutura nazo-lacrimală.
Sutura palato-maxillaris - sutura palato-maxilară.
Sutura palatina transversa - sutura palatină transversă, între
procesul palatin al maxilei şi lama orizontală a osului palatin.
43
Fig.33 Suturile craniului, aspect lateral
SISTEMUL INTERMAXILAR
Format din suturile proprii ale maxilei, după cum urmează:
Sutura intermaxillaris - sutura intermaxilară, între corpurile celor
două maxile, situată vertical, inferior de spina nazală anterioară.
Sutura palatina mediana - sutura palatină mediană, pe palatul dur,
între procesele palatine ale maxilei.
Sutura incisiva - sutura incisivă, incisivo-maxilară sau incisivo-
canină. Reprezintă persistenţa limitei dintre premaxilă (osul incisiv)
şi maxilă, dispusă între gaura incisivă şi alveola caninului superior.
44
2. SINCONDROZELE CRANIULUI - CRANIALE -
SYNCHONDROSES CRANII - CRANIALES
Sincondrozele craniului sunt o formă temporară de joncţiune între oasele de
la baza craniului, prin interpunere de ţesut cartilaginos, rămas din procesul
de osificare cartilaginoasă. Până în momentul obliterării lor, participă la
creşterea bazei craniului.
Sincondroza intrasfenoidală, aflată între presfenoid (corp, aripile
mici) şi postsfenoid (aripile mari şi procesele pterigoidiene) se
obliterează după naştere.
Synchondrosis intraoccipitalis anterior - sincondroza intraoccipitală
anterioară situată anterior de gaura mare a osului occipital.
Synchondrosis intraoccipitalis posterior - sincondroza
intraoccipitală posterioară, situată între părţile laterale şi scuama
osului occipital se osifică între vârsta de 3-5 ani.
Synchondrosis sphenoethmoidalis - sincondroza sfenoetmoidală,
între osul sfenoidal şi segmentul cranian al osului etmoidal
(mezetmoid), se obliterează până la vârsta de 7 ani.
Synchondrosis spheno-occipitalis - sincondroza sfenooccipitală,
corespunzător clivusului, se osifică, devenind sinostoză la vârsta de
18-20 ani.
Synchondrosis sphenopetrosa- sincondroza sfenopietroasă, între
aripa mare a osului sfenoidal şi marginea anterioară a porţiunii
pietroase a osului temporal, corespunzător fisurii sfenopietroase,
neobliterată la adult.
Synchondrosis petrooccipitalis - sincondroza petro-occipitală, între
marginea posterioară a porţiunii pietroase a osului temporal şi osul
occipital, în profunzimea fisurii petrooccipitale, prezentă la adult.
45
III. CRANIUL CA ÎNTREG
1. ARHITECTURA CRANIULUI
Craniul realizează un ansamblu arhitectural rezistent şi elastic datorită
particularităţilor sale constitutive, mecanostructurale şi arhitectonice.
CONSTITUŢIE:
Scheletul capului este format din următoarele părţi:
Neurocraniul (Neurocranium) sau craniul neural, format prin suturarea
oaselor neurocraniului ”în sferă” (ovoid) reprezintă partea postero-
superioară a craniului, conţine şi protejează encefalul şi organul
vestibulocohlear. Se divide, printr-un plan orizontal, trecut superior de
arcurile supraciliare ale osului frontal şi protuberanţa occipitală externă a
osului occipital în:
Calvaria (Calvaria) sau calota craniană, cu o configuraţie convexă, şi
constituţie simplă, şi
Baza craniului (Basis cranii), cu un aspect etajat, neregulat,
prevăzută cu numeroase canale şi orificii de pasaj. Partea antero-
inferioară a bazei suportă viscerocraniul, fiind acoperită ţn parte de
acesta.
Viscerocraniul (Viscerocranium), craniul visceral, format din oasele
feţei dispuse ”în schelă”, alcătuieşte porţiunea antero-inferioară a
craniului. Format din lame osoase dispuse vertical şi orizontal,
delimitează cavităţile craniofaciale, care au un conţinut heterogen,
înglobând organe de simţ şi segmentele cefalice ale aparatului digestiv şi
respirator. Este divizat în:
Masivul facial, suspendat fix de baza craniului, format prin suturarea
”în bloc” a maxilelor cu oasele perimaxilare.
Mandibula, segmentul mobil al viscerocraniului, cu o constituţie
solidă şi adaptată pentru executarea mişcărilor trdimensionale.
46
Scheletul aparatului dentomaxilar reprezintă suportul osos al acestui
aparat format din următoarele piese osoase:
Baza craniului, porţiunea sfeno-etmoidală, platforma pe care se
fixează maxilele,
Maxilele,
Oasele perimaxilare,
Mandibula,
Scheletul hioidian.
STRUCTURĂ.
Craniul este alcătuit din oase plate şi oase pneumatice.
Oasele plate (Os planum) au formă şi grosime variată şi următoarele
elemente structurale:
Lama externă (Lamina externa), mai groasă, alcătuită din ţesut osos
compact şi acoperită de periost, denumită ”pericranium”.
Lama internă (Lamina interna), mai subţire, fragilă, tapisată de dura
mater.
Diploia (Diploe), reprezentată de ţesutul osos spongios, interpus
între cele două lame (externă şi internă). Este străbătută de canale
ramificate, în care sunt adăpostite venele diploice.
Oasele pneumatice (Os pneumaticum),sunt dispuse în jurul cavităţilor
nazale. Conţin cavităţi pneumatizate, numite sinusuri paranazale (Sinus
paranasales).
SISTEME DE REZISTENŢĂ.
Rezistenţa craniului se datoreşte în primul rând zonelor osoase fortificate,
denumite ”stâlpi sau pilieri de rezistenţă”. Distribuţia stâlpilor de rezistenţă
este determinată de forţele masticatorii preluate de masivul facial, şi
transpuse pe craniul neural. Materializarea stâlpilor (pilierilor) de rezistenţă
apare sub formă de condensări osoase, oglindite în:
dispoziţia traiectorială a ţesutului spongios osos, în raport cu forţele
degajate de presiunea masticatorie,
grosimea ţesutului osos compact şi apariţia pe suprafaţa externă şi
internă a acestuia a unor reliefuri proeminente, numite cu un termen
comun ”suprastructuri”.
47
Fig.35 Pilierii bazei craniului
Stâlpii sau pilierii masivului facial, preiau presiunile masticatorii
verticale de la mandibulă, prin intermediul arcadei alveolare maxilare şi
le distribuie craniului neural.
Stâlpul fronto-maxilar sau canin, porneşte de la nivelul dinţilor
frontali superiori, se materializează prin procesul frontal al maxilei şi
conectează cu arcadele orbitale.
Stâlpul zigomatic, porneşte de la premolari şi primul molar superior
şi prin intermediul crestei alveolo-zigomatice se transpune pe osul
zigomatic. Aici se divide continuându-se pe de o parte vertical, prin
procesul orbital zigomatic la arcadele orbitale, iar pe de altă parte
orizontal, la arcul zigomatic.
Stâlpul pterigo-palatin, porneşte de la ultimii molari şi prin
intermediul tuberozităţii maxilei şi osului palatin ajunge la procesul
pterigopalatin al sfenoidului.
48
(mentonieră) şi prin încrucişarea trabeculelor spongioase, reflectă
rolul mentonului şi al muşchilor interesaţi aici în echilibrarea
mişcărilor mandibulei.
49
2. NOŢIUNI DE CRANIOMETRIE
Craniometria este metoda prin care se determină dimensiunile craniului.
Aplicată pe viu, în mod direct sau prin utilizarea radiografiilor, procedura
poartă denumirea de ”cefalometrie” şi serveşte la evaluarea unor date
antropologice şi clinice, mai ales privind creşterea craniului şi analiza
disarmoniilor craniofaciale.
Metoda se bazează pe utilizarea unor puncte fixe craniene în vederea
măsurării unor distanţe, unghiuri şi indici ai neurocraniului şi
viscerocraniului.
PUNCTE CRANIOMETRICE:
Neurocraniul:
Glabella (Glabella), cel mai anterior punct pe linia medio-sagitală în
zona intersprâncenoasă.
Ofrion (Ophrion), situat superior de glabella, pe linia tangentă la
arcedele sprâncenoase.
Bregma (Bregma), situat la intersecţia suturii coronale cu sutura
sagitală.
Obelion (Obelion), situat pe sutura sagitală, la nivelul găurilor
parietale.
Lambda (Lambda), situat la intersecţia suturii sagitale cu sutura
lambdoidă.
Opistocranion (Opistocranion), punctul cel mai posterior al
craniului, pe linia medio-sagitală.
Inion (Inion), corespunzător protumberanţei occipitale externe a
scuamei osului occipital.
Opistion (Opistion), punctul median al marginii posterioare a găurii
mari a osului occipital.
Basion (Basion), punctul median al marginii anterioare a găurii mari
a osului occipital.
Stefanion (Stephanion), situat la joncţiunea dintre sutura coronală şi
linia temporală superioară.
Punctul coronal-punctul cel mai lateral situat pe traiectul suturii
coronale, inferior de punctul craniometric stefanion.
Pterion (Pterion), situat la joncţiunea scuamei osului frontal, osul
parietal, aripii mari a osului sfenoidal şi scuama osului temporal.
Asterion (Asterion), situat la joncţiunea osului parietal, scuamei
osului temporal şi scuamei osului occipital.
Porion (Porion) sau punctul auricular, situat la nivelul marginii
superioare a meatului acustic extern.
-Eurion (Euryion), punctul cel mai lateral de pe osul parietal.
50
Fig.37 Puncte craniometrice
Viscerocraniul:
Nasion (Nasion), situat la rădăcina nasului, punctul corespunzător
intersecţiei suturii internazale cu sutura frontonazală.
Rhinion (Rhinion), situat la nivelul extremităţii inferioare a suturii
internazale.
Nasospinale (Nasospinale), Acanthion sau punctul spinal, situat la
nivelul spinei nazale anterioare.
Prostion (Prosthion), sau punctul alveolar superior cel mai
proeminent, pe linia mediană a maxilei.
Punctul interdental inferior (Interdentale inferius) sau punctul
incisiv inferior (infradental), pe mandibulă, corespunzător septului
alveolar dintre cei doi incisivi mediali.
Pogonion (Pogonion), punctul mentonier (mental) sau punctul
simfizian, este punctul cel mai proeminent anterior al protuberanţei
mentale.
Gnation (Gnathion), punctul cel mai inferior al mentonului, pe linia
mediană.
Punctul maxilo-frontal, situat pe peretele medial al orbitei, la
nivelul unde procesul frontal al maxilei întâlneşte osul frontal.
51
Dacrion (Dakrion), situat la extremitatea superioară a crestei
lacrimale posterioare, la nivelul marginii supero-mediale a orbitei la
locul de întâlnire al suturilor fronto-lacrimală şi lacrimomaxilară.
Punctul orbital (Orbitale), punctulcel mai inferior al marginii
infraorbitale.
Zighion (Zygion) sau punctul malar, punctul cel mai proeminent al
arcului zigomatic (malar).
Punctul jugal, situat la joncţiunea proceselor frontal şi temporal ale
osului zigomatic.
Gonion (Gonion), punctul cel mai proeminent al unghiului
mandibulei.
DISTANŢE,
Mărimile liniare între două puncte craniometrice care se referă la lungimea,
lăţimea şi înălţimea craniului şi a părţilor acestuia.
Neurocraniu:
Diametrul vertical, între punctele craniometrice Bregma şi asion.
Diametrul longitudinal, între punctele craniometrice Glabella şi
Opistocranion.
Diametrul transversal, între punctele craniometrice Euryon şi
Euryon.
Lungimea bazei craniului, distanţa dintre punctele craniometrice
Nasion şi Basion.
Viscerocraniul:
Diametrul vertical, între punctele craniometrice Nasion şi
Gnathion.
Diametrul longitudinal, distanţa de la punctul craniometric
Prosthion la Basion (Gnation-Basion).
52
Diametrul transversal, între punctele craniometrice Zygion şi
Zygion.
Înălţimea segmentului superior, între punctele craniometrice
Nasion şi Prosthion.
Înălţimea segmentului inferior, între punctele craniometrice
Interdentale inferius şi Gnathion (înălţimea mentonului).
INDICII CRANIENI,
Exprimă raportul procedural dintre două mărimi lineare.
Neurocraniu:
Diametrul transversal
Indicele longitudinal = --------------------------- X 100
Diametrul longitudinal
Diametrul vertical
Indicele vertical = --------------------------- X 100
Diametrul longitudinal
Viscerocraniu:
Diametrul vertical
Indicele facial = -------------------------- X 100
Diametrul transversal
53
IV. MUŞCHII CAPULUI ŞI AI GÂTULUI -
CERVICALI MUSCULI CAPITIS ET COLLI -
CERVICIS
54
fasciculul posterior, orizontal, reflectat apoi în jgheabul arcului
zigomatic, se dirijează oblic inferior şi anterior.
55
Origine: marginea inferioară a arcului zigomatic pe toată lungimea sa.
Inserţie: faţa externă a ramurii mandibulei, între tuberozitatea maseterină şi
baza procesului coronoid
56
Fasciculul inferior, sau pterigoidian, mai larg, orientat convergent posterior,
superior şi lateral.
Origine: suprafaţa laterală a lamei laterale a procesului pterigoidian.
Inserţie: foseta pterigoidiană, de pe colul mandibulei.
Inervaţie: nervul pterigoidian lateral, pentru ambele fascicule.
Acţiune:
Contracţia bilaterală: propulsia simetrică a condilului, împreună cu
discul articular. Fibrele superioare acţionează asupra propulsiei
discului articular, iar cele inferioare asupra capului mandibulei,
determinând deplasarea acestora de-a lungul pantei posterioare a
eminenţei articulare.
Contracţia unilaterală: deplasarea anterioară şi înspre medial a
capului mandibulei, în vederea efectuării mişcării de lateralitate a
mandibulei.
2. MUŞCHII MIMICII
Muşchii mimicii sunt ataşaţi pielii (muşchi cutanaţi) şi sunt inervaţi de
ramurile nervului facial. În funcţie de localizare pot fi împărţiţi în:
Muşchii calvariei
Muşchii periorbitali
Muşchii nasului
Muşchii peribucali
MUSCULATURA CALVARIEI
Muşchiul epicranian – M. epicranius
Muşchiul epicranian reprezintă muşchiul cutanat al calvariei. Este format din
muşchiul occipitofrontal şi muşchiul temporoparietal, între care se întinde
galea aponevrotica (galea aponevrotică sau aponevroza epicraniană).
57
pântecului frontal
pântecul frontal ridică în cute transversale pielea regiunii frontale
(încreţeşte fruntea) şi ridică sprânceana
MUŞCHII PLEOAPELOR
Muşchiul orbicular al ochiului – M. orbicularis oculi
Este un muşchi circular, dispus în jurul aditusului orbital şi în grosimea
pleoapelor.
Părţi:
Pars orbitalis – porţiunea orbitală, periferică
Pars palpebralis – porţiunea palpebrală, două semiinele în grosimea
pleoapelor
Pars lacrimalis – porţiunea lacrimală, sau muşchiul Horner, fascicul
ataşat sacului lacrimal.
Origine:
procesul frontal al maxilei
ligamentul palpebral medial
Inserţie: pars orbitalis: marginile supra şi infraorbitală ale aditusului orbital,
şi pielea din jurul acestora.
Pars palpebralis: ligamentul palpebral lateral
Pars lacrimalis: în jurul sacului lacrimal şi în pleoape aproape de
punctele lacrimale.
Inervaţie: n. facialis
Acţiune: Este sfincterul ochiului, porţiunea palpebrală închide blând (somn,
clipit) iar cea orbitală forţat ochiul
Răspândeşte lichidul lacrimal pe suprafaţa conjunctivei
Dilată canalele lacrimale şi înlesneşte scurgerea lichidului lacrimal
spre fosele nazale.
58
Acţiune: coboară sprânceana
MUŞCHII NASULUI
Muşchiul procerus – M. procerus
Origine: - osul nazal şi cartilajul nazal latreral
Inserţie: - pielea rădăcinii nasului
Inervaţie: n. facialis
Acţiune: - trage inferior pielea zonei sprâncenoase, formând cute
transversale la rădăcina nasului
Muşchiul nazal – M. nasalis
Părţi:
Pars transversa – porţiunea transversală situată pe dosul nasului
Pars alaris – porţiunea alară, aflată pe aripile nasului
Origine: - pe faţa anterioară a corpului maxilei, inferior de incizura nazală
(eminenţa canină)
Inserţie: - pe dosul şi aripa nasului
Inervaţie: n. facial
Acţiune:
porţiunea transversală turteşte aripa nasului- compresorul nărilor
porţiunea alară lărgeşte nările – dilatatorul nărilor
59
m. pyramidalis auricularis – muşchiul piramidal auricular
m. antitragicus – muşchiul antitragusului
m. transversus auricularis – muşchiul transvers auricular
m. obliquus auricularis – muşchiul oblic auricular
m. incisurae helicis – muşchiul incizurii helixului (inconstant)
MUŞCHII PERIORALI
Muşchiul orbicular al gurii – M. orbicularis oris
Muşchi complex, palsat în jurul orificiului bucal şi în grosimea buzelor,
muşchiul orbicular al gurii este format din fibre musculare concentrice, care
arcuiesc corespunzător buzelor (semiorbicularul superior şi inferior).
Părţi:
Pars marginalis – partea marginală sau muşchiul orbicular extern,
situat periferic
60
Pars labialis – sau muşchiul orbicular intern, denumit şi sficterul
gurii, aflat central, corespunzător marginii libere a buzelor.
Origine:
Fibrele extrinseci, derivate din musculatura radială a buzelor,
provenite în special din muşchii buccinator, ridicătorul şi respectiv
coborâtorul unghiului gurii.
Fibrele intrinseci, proprii, formează benzi simetrice, arcuite din
profunzimea pielii buzelor
Fibrele conectante cu scheletul subiacent şi anume: fasciculul
nazolabial, de la baza septului nazal, fasciculul sau muşchiul incisiv
superior, din fosa incisivă, fascicolul sau muşchiul incisiv inferior,
din foseta mentonieră (mandibulară).
Inserţie:
Nodul musculotendinos comisural (modiolul), de forma unui sept
vertical, aflat în profunzimea comisurilor buzelor, loc de încrucişare
şi de interferenţă a tuturor fibrelor. Prin încrucişarea celor doi
semiorbiculari, se formează un unghi ascuţit, corespunzător
unghiului buzelor.
Tegumentul şi mucoasa buzelor.
Acţiune:
Conferă gurii o formă caracteristică
Apropie buzele şi închide gura, participând la variate funcţii
Închiderea forţată a gurii prin contribuţia porţiunii marginale.
Presează buzele pe arcurile alveolodentare (partea labială)
Subţiază marginea liberă a buzelor (porţiunea labială)
61
Proiectează anterior buzele (porţiunea marginală
Inserţie:
Pe nodul musculotendinos comisural, prin încrucişare şi interferenţă
cu fibrele muşchiului orbicular al gurii.
Pe buze, la nivelul cărora participă la formarea porţiunii marginale a
orbicularului gurii. Fibrele superioare se continuă în buza inferioară,
iar cele inferioare în buza superioară, în muşchii semiorbiculari
corespunzători.
Pe mucoasa obrajilor.
Acţiune:
Reprezintă componenta mobilă şi adaptativă a obrajilor, menţine
tensiunea necesară a acestora (compresiunea obrajilor).
Trage postero-lateral unghiul gurii şi alungeşte orificiul bucal.
Sprijină masticaţia (muşchi accesor al masticaţiei) prin plasarea
alimentelor din vestibulul bucal între arcurile dentare.
Expulsează aerul din cavitatea bucală sub presiune (buccinator =
trâmbiţaş).
Presează faţa externă a arcadelor alveolo dentare.
62
Fig.40 Muşchiul buccinator
63
Muşchiul zigomatic mare – M. zygomaticus major
Origine:
faţa laterală a osului zigomatic, lateral de originea muşchiului
zigomatic mic
procesul temporal al osului zigomatic
Inserţie: comisura buzelor, în nodul musculotendinos comisural
Acţiune: trage unghiul buzelor superior şi lateral.
64
3. MUSCULATURA SUPERFICIALĂ A GÂTULUI
Platisma sau muşchiul pielos al gâtului - Platysma
Muşchi lat şi subţire, platisma este plasat simetric în partea antero-laterală a
gâtului, între torace, mandibulă şi buza inferioară, format din fibre dirijate
superior şi medial.
Origine: Fascia pectorală şi fascia deltoidiană, în apropierea claviculei
Inserţie:
Marginea inferioară şi linia oblică a corpului mandibulei, între
tuberculul mental şi nivelul primului molar
Se intrică cu musculatura buzei inferioare, în special cu muşchiul
coborâtor al unghiului gurii.
Pe pielea comisurii labiale şi a buzei inferioare
Inervaţie: n. facial
Acţiune: ridică şi pliază pielea gâtului
coboară comisura buzelor şi buza inferioară
depresor neînsemnat al mandibulei
4. MUŞCHII HIOIDIENI
Muşchii hioidieni fac parte din musculatura gâtului, ataşaţi osului hioid cu
rol în biomecanica masticaţiei,deglutiţiei, mimicii şi vorbirii. În raport cu
poziţia lor faţă de osul hioid se grupează în muşchi suprahioidieni şi muşchi
infrahioidieni. Descrierea lor se va face împreună cu prezentarea aparatului
hioidian.
65
Fig.42 Muşchii hioidieni, aspect anterior
APARATUL HIOIDIAN
Reprezintă totalitatea structurilor osteoligamentare de suspensie ale osului
hioid de baza craniului, care derivă din cartilajul celui de-al II-lea arc
branhial, denumit şi cartilajul Reihert. Este format din:
procesul stiloidian al osului temporal
coarnele mici ale osului hioid
ligamentul stilohioidian (Lig. stylohyoideum), cordon fibros întins
de la vârful procesului stiloidian la vârful cornului mic al osului
hioid.
66
corpului mandibulei.
Părţi:
Venter posterior - pântecul posterior, mai voluminos şi mai lung,
orientat oblic inferior, anterior şi medial
Venter anterior - pântecul anterior, mai scurt şi mai puţin
voluminos, dirijat inferior, anterior şi medial
Tendonul intermediar, aflat între cele două pântece cărnoase, de
formă cilindrică, inflectat în unghi obtuz între acestea.
Origine:
incizura mastoidiană a osului temporal (pântecul posterior)
fosa digastrică a corpului mandibulei (pântecul anterior)
Inserţie: - tendonul intermediar, prin mijlocirea unei chingi fibroase se
ataşează de partea laterală a corpului şi cornului mare a osului hioid
Inervaţie:
pântecul anterior: nervul milohioidian, ramură a nervului mandibular
pântecul posterior: nervul facilal şi glosofarigian
Acţiune:
pântecul posterior ridică osul hioid
pântecul anterior coboară mandibula, respectiv ridică osul hioid
67
pentru fibrele oblice - faţa anterioară a osului hioid
Inervaţie: n. mylohyoideus din n. mandibular
Acţiune:
coboară mandibula, respectiv ridică osul hioid cu porţiunea sa
posterioară
ridică planşeul bucal sprijinind acţiunea limbii
68
coborârii mandibulei.
69
5. MUŞCHII PRE ŞI LATEROVERTEBRALI
MUŞCHII PREVERTEBRALI
Muşchiul lung al capului – M. longus capitis
Origine: - tuberculii anteriori ai apofizelor transverse ale vertebrelor C3-C6
Inserţie: - faţa inferioară a părţii bazilare a osului occipital
Inervaţie: - ramurile anterioare ale nervilor cervicali C 1-3
Acţiune:
menţinerea în poziţie normală a capului
flexor şi rotator de aceeaşi parte a capului
MUŞCHII LATEROVERTEBRALI
Muşchiul scalen anterior - M. scalenus anterior
Origine: - tuberculii anteriori ai apofizelor transverse ale vertebrelor C3-C6
Inserţie: - tuberculul muşchiului scalen anterior “Lisfranc” de pe suprafaţa
70
superioară a coastei 1-a
Inervaţie: - ramurile ventrale ale nervilor cervicali C 4-6
Acţiune: - trage gâtul anterolaeral, îl roteşte controlateral şi ridică coasta 1-a
71
V. FORMAŢIUNILE CONJUNCTIVE ALE
EXTREMITĂŢII CEFALICE
1. FASCIILE CAPULUI
Fasciile capului sunt ataşate muşchilor masticatori, singurul muşchi al
mimicii care dispune de înveliş fascial fiind muşchiul buccinator. În realitate
aceste fascii se continuă între ele, formând o membrană unitară, care se
prelungeşte în fasciile gâtului.
Inserţii:
linia temporală superioară
lama superficială- suprafaţa laterală a marginii superioare a arcului
zigomatic
lama profundă: suprafaţa medială a marginii superioare a arcului
zigomatic
72
Subţire şi rezistentă, acoperă faţa laterală a muşchiului maseter, posterior
continuându-se şi pe faţa glandei parotide, devenind facie parotidiană
(Fascia parotidea).
Inserţii:
arcul zigomatic, suprafaţa laterală
ramura mandibulei, marginea anterioară, inferioară şi posterioară
Dependinţe:
Fascia interpterigoidiană, partea superioară a fasciei pterigoidiene,
interpusă între cei doi muşchi pterigoidieni.
Fascia (aponevroza) pterigotemporomaxilară a lui Hovelaque, porţiune
ataşată feţei interne a muşchiului pterigoidian lateral.
Lig. sphenomandibulare - ligamentul sfenomandibular, corespunde cu
marginea posterioară fortificată a fasciei pterigoidiene, considerat ca
ligament auxiliar al articulaţiei temporomandibulare.
73
2. FASCIA CERVICALĂ – FASCIA CERVICALIS
Fascia cervicală deşi are o dispoziţie lamelară, se consideră ca o structură
conjunctivă unitară.
Laminaţie: este formată din trei lame, conectate între ele în partea laterală a
gâtului.
lama superficială
lama pretraheală
lama prevertebrală
74
Fig.45 Fasciile gâtului
Conexiuni şi tranziţii
fascia bucofaringiană
fascia nucală
fascia endotoracică
Părţi:
Porţiunea infrahioidiană, aflată în regiunea infrahioidiană
Porţiunea omoclaviclară, situată în triunghiul omoclavicular
75
TEACA VASCULARĂ SAU VAGINA CAROTICĂ - VAGINA
CAROTICA
Este dependentă de fascia cervicală şi reprezintă învelişul fibroconjunctiv al
mănunchiului vasculonervos profund al gâtului. Se întinde de la baza
craniului la mediastin. Trimite în interior septuri care comparimentează
teaca.
76
VI. ARTICULAŢIA TEMPOROMANDIBULARĂ -
ARTICULATIO TEMPOROMANDIBULARIS
CONSTITUŢIE:
Este formată din următoare componente:
componente osoase
componente cartilaginoase
mijloace de unire
cavitatea articulară
COMPONENTELE OSOASE
77
anterioară a găurii mari a osului occipital.
Configuraţia:
Mărimea fosei mandibulare nu corespunde exact formei condilului
mandibulei, ci este mai largă.
Deoarece nu este supusă presiunilor masticatorii, platforma
concavităţii este alcătuită dintr-o lamă osoasă subţire.
Limite:
Anterior: - se continuă cu tuberculul articular
Posterior:
- fisura petrotimpanică (Glaser)
- labrul articular posterior, o creastă osoasă îndreptată lateral
- procesul postglenoidal sau retroarticular, o formaţiune
tronconică ce separă fosa de meatul acustic extern
Medial: spina sfenoidală
Lateral: muchia osoasă de la rădăcina arcului zigomatic, întinsă între
tuberculul articular şi procesul postglenoidal.
78
diametrul mare de 18-20 mm dispus transversal şi diametrul mic de 8-10 mm
situat antero-posterior. Forma şi poziţia acestor formaţiuni sunt variate, iar
între ele există în general o uşoară asimetrie.
Orientarea:
Direcţia axului mare este oblică postero-medial. Prelungirea axelor
mari ale celor doi condili, formează un unghi obtuz cu o valoare
cuprinsă între 145-160o, anterior de gaura mare a osului occipital. La
indivizii cu mişcări mandibulare verticale, axul mare are o poziţie
transversală.
În raport cu planul ramurii mandibulei, capul mandibulei este
proiectat mai mult medial decât lateral. Are o poziţie orizontală sau
înclinată, în acest ultim caz polul medial se situează în plan superior.
În raport cu marginea posterioară a ramurii, capul mandibulei are o
poziţie uşor flectată anterior.
Configuraţie:
Polii capului mandibulei corespund extremităţilor cu suprafeţe
rugoase. Polul lateral este situat mai anterior şi inferior, polul medial
se situează mai posterior şi mai superior.
Suprafaţa articulară, netedă ocupă versantul antero-superior al
capului mandibulei, demarcată de o linie osoasă fină.
Suprafaţa nearticulară, rugoasă corespunde versantului posterior, are
formă triunghiulară îndreptată cu vârful în continuarea marginii
posterioare a ramurii mandibulei.
COMPONENTELE CARTILAGINOASE
Cartilago articularis - cartilajul articular acoperă suprafeţele articulare
ale componentelor osoase. Este format dintr-un strat subţire de cartilaj
hialin modificat, acoperit de o membarnă fibroasă avasculară, care
corespunde pericondrului. În ansamblu aceste două straturi formează un
fibrocartilaj avascular.
Discus articularis - discul articular sau meniscul articular, este o
formaţiune fibroasă, alcătuită din fibre concentrice, care la adult va avea
o structură fibrocartilaginoasă. Interpus între suprafeţele articulare
incongruente temporale şi mandibulare, realizează concordanţa între
acestea.
79
Centrul este subţiat, deseori perforat.
Inserţii.
Pe flancuri discul articular aderă ferm de polii capului mandibulei:
Circumferinţa discului (meniscului) articular este prinsă de capsula
articulară.
Posterior discul articular se desprinde într-o lamă ascendentă
(temporală) şi o lamă descendentă (mandibulară), ataşate peretelui
posterior al capsulei articulare. Între aceste două lame, dinspre
capsulă pătrunde un strat de ţesut conjunctiv vascularizat.
Ataşamentul lax al discului articular în partea lui posterioară, conferă
acestuia un grad de mobilitate.
Anterior, discul articular devine de asemenea bilamelar: lama
ascendentă şi descendentă se alătură peretelui anterior al capsulei
articulare. Între cele două lame, se inseră pe discul articular fibre ale
muşchiului pterigoidian lateral.
MIJLOACE DE UNIRE.
Mijloacele de unire au rolul de a cuprinde şi solidariza componentele osoase
între ele, permiţând totodată menţinerea mişcărilor capului mandibulei în
limite fiziologice.
Inserţia mandibulară:
- Pe laturi, este ataşat ferm de polii capului mandibulei, separat de
80
inserţia discului articular.
- Anterior pe marginea suprafeţei articulare a capului mandibulei.
- Posterior, inferior de suprafaţa articulară, pe aria triangulară a
capului mandibulei.
Inserţia meniscală:
- Pe laturi aderă de marginile discului articular.
- Anterior lamele discului articular fuzionează cu capsula
articulară.
- Posterior pe capsula articulară, împreună cu lamele meniscale şi
ţesutul conjunctiv vascular interlaminar rezultă un fascicul
fibroelastic, denumit frâul discal posterior sau frâul meniscal
posterior (Sappey) cu rol în facilitarea deplasării discului
articular în direcţie anterioară.
LIGAMENTELE ARTICULARE
Se grupează în:
Ligamente capsulare, sunt condensări fibroase ale capsulei articulare,
pe laturi:
Ligamentum laterale – ligamentul lateral sau temporomandibular,
este format din două straturi, unul superficial în evantai, altul
profund având forma unei benzi. Are originea pe rădăcina anterioară
a procesului zigomatic (tuberculul zigomatic anterior), fibrele
converg inferior şi posterior şi se inseră pe suprafaţa laterală şi
posterioară a colului mandibulei.
Ligamentum mediale - ligamentul medial, sau ligamentul lateral
intern, fortifică partea internă a capsulei, între baza spinei
sfenoidului şi suprafaţa medială a colului condilului. Este format din
fibre mai subţiri decât precedentul.
Ligamentele accesorii, formate din bandelete fibroase distanţate de
capsula articulară.
Ligamentum sphenomandibulare – ligamentul sfenomandibular se
extinde de la spina sfenoidală la lingula mandibulei şi marginea
inferioară a găurii mandibulei.
Ligamentum stylomandibulare – ligamentul stilomandibular pleacă
de pe vârful procesului stiloidian al osului temporal şi se inseră pe
marginea posterioară a unghiului mandibulei
81
Fig.47 Articulaţia temporomandibulară, Fig.48 Articulaţia temporomandibulară
aspect lateral, aspect medial
CAVITATEA ARTICULARĂ
Cavitatea articulară este divizată de discul articular în două compartimente
distincte atât anatomic cât şi funcţional. Capsula articulară este tapetată
corespunzător celor două compartimente de membrane sinoviale.
82
Fig. 49 Articulaţia temporomandibulară, secţiune sagitală
2. MIŞCĂRILE ARTICULAŢIEI
TEMPOROMANDIBULARE
PRINCIPII BIOMECANICE
Funcţional, cele două articulaţii temporomandibulare, etajate în patru
compartimente prin discurile articulare (meniscurile articulare), deşi au
capacităţi biomecanice distincte, acţionează sincron şi coordonat,
realizând un complex funcţional unitar, care conlucrează în cursul
tuturor mişcărilor mandibulare.
Dinamic, combinarea mişcărilor în cele patru compartimente articulare
(meniscotemporal şi meniscomandibular), conferă mandibulei un grad
de libertate apreciabil în toate planurile spaţiului, cele două articulaţii
temporomandibulare acţionând ca o articulaţie pluriaxială, ghidată de
mijloacele de unire capsuloligamentare.
Mecanic, articulaţia nu face parte din sistemul de transmitere a forţelor
masticatorii, din acest punct de vedere, ea poate fi considerată un
teritoriu ”neutru”.
83
pantei posterioare a tuberculului articular, inferior şi anterior, şi
revenirea lor, în sens invers.
Mişcarea se desfăşoară în compartimentul menisco-temporal,
deplasarea condilului ţi a discului articular (meniscului) are loc
simultan, devansarea unuia dintre aceste două elemente nu are
importanţă practică.
Axul translaţiei este un ax transversal sau „bicondilian”, care trece
prin centrul celor doi condili. Acest ax nu are o poziţie fixă, deoarece
se deplasează împreună cu condilii, care descriu un drum, numit
„traiectoria condiliană”.
Deplasarea bilaterală a condililor determină o mişcare simetrică a
mandibulei. Aceştia descriu o traiectorie sagitală, dinspre posterior
spre anterior, dinspre superior spre inferior, respectiv o traiectorie
inversă. Traiectoria corespunde cu lungimea pantei tuberculului
articular (9 mm) şi înclinaţia acestuia (5°- 55°).
Deplasarea unilaterală a condilului, determină o mişcare asimetrică
amandibulei (mişcare de lateralitate). Prin drumul parcurs de condil
rezultă o traiectorie curbă dinspre posterior spre anterior, dinspre
superior spre inferior şi dinsprelateral spre medial (respectiv invers).
3. MIŞCĂRILE MANDIBULEI
PRINCIPII BIOMECANICE.
Mişcările tridimensionale şi poziţiile mandibulei sunt determinate de
muşchii mobilizatori ai acesteia, care acţionează în grupuri
funcţionale ca elevatori, depresori şi propulsori ai mandibulei.
84
Orice mişcare mandibulară este rezultatul acţiunii tuturor grupurilor
mobilizatoare, care funţionează în cupluri ca protagonişti şi
antagonişti.
Acţiunea musculaturii mobilizatoare a mandibulei este adaptată
funcţiilor aparatului dentomaxilar. Aceasta poate fi realizată prin
gradarea forţei de contracţie, prin posibilitatea alternării contracţiilor
simetrice bilaterale cu cele asimetrice unilaterale şi prin faptul că
aceaşi muşchi pot acţiona în mai multe planuri.
Tonusul de repaus echilibrat al tuturor muşchilor mobilizatori ai
mandibulei o menţin pe aceasta în „poziţie de repaus fiziologic”.
85
cm. Mişcarea este simetrică şi se desfăşoară simultan în ambele
articulaţii temporomandibulare sub acţiunea cuplului muscular
propulsor-retractor. Propulsia este o mişcare complexă, precedată
obligator de o uţoară coborâre a mandibulei (prin „mişcare în balama”,
necesară desfinţării supraocluziei frontalilor).
Propulsia mandibulei:
ATM:
- mişcare de translaţie
Propulsorii mandibulei:
- muşchiul pterigoidian medial (M. pterygoideus lateralis)
- fasciculul superior: propulsor
- fasciculul inferior: propulsor şi depresor
Retropulsia mandibulei:
ATM:
- mişcare de translaţie inversă
Retractorii mandibulei:
- muşchiul temporal (M. temporalis) (Fasciculul posterior)
- muşchiul geniohioidian (M. geniohyoideus)
- pântecul posterior al muşchiului digastric
Prin suprafuncţie, retropulsia (retrusia), depăşeşte limita capsulei articulareşi
comprimă ţesuturile moi retrocondiliene.
86
VII. ARTERELE CAPULUI ŞI GÂTULUI
87
Ramurile colaterale:
Artera tiroidiană superioară – a. thyroidea superior.
Artera linguală – a. lingualis.
Artera facială – a. facialis.
Artera faringiană ascendentă – a. pharyngea ascendens.
Artera occipitală – a. occipitalis.
Artera auriculară posterioară – a. auricularis posterior.
Ramurile terminale:
Artera temporală superficială – a. temporalis superficialis.
Artera maxilară – a. maxillaris.
În funcţie de direcţia pe care o au ramurile colaterale, acestea se împart în
ramuri colaterale anterioare, mediale şi posterioare.
88
Părţi:
porţiunea hiocarotidiană, între locul de origine şi osul hioid.
porţiunea retrohioglosiană, posterior de muşchiul hioglos.
porţiunea linguală, în profunzimea limbii.
Ramuri:
Ramus suprahyoideus - ramura suprahioidiană, la muşchii
suprahioidieni.
Rr. dorsales linguae – ramurile dorsale ale limbii, pentru partea
posterioară a suprafeţei dorsale a limbii şi faringe.
Arteria sublingualis – îndreaptată între muşchiul genioglos şi
milohioidian la planşeul cavităţii bucale.
Arteria profunda linguae – artera profundă a limbii sau „artera
ranină”, reprezintă porţiunea terminală a arterei linguale, după
detaşarea arterei sublinguale. Are un triect sinuos, se îndreaptă spre
vârful limbii, în apropierea feţei inferioare a acesteia, între muşchiul
longitudinal inferior şi mucoasă. Curburile arterei linguale reflectă
adaptarea acesteia la mişcările de mare amplitudine ale limbii, şi în
special la alungirea limbii. Se anastomozează cu artera de partea
opusă, formând arcul ranin (Arcus raninus).
89
gurii în profunzimea buzei inferioare se anastomozează cu artera de
partea opusă formând arcul arterial labial inferior.
Arteria labialis superior – artera labială superioară destinată buzei
superioare se anastomozează cu cea de pe partea opusă, formând
arcul arterial labial superior. Din acesta ia naştere ramura septului
nazal (R. septi nasi), care se orientează superior participând la
vascularizaţia septului nazal.
R. lateralis nasi – ramura laterală a nasului de dimensiuni reduse
participă la vascularizaţia nasului extern.
Arteria angularis – artera unghiulară, porţiunea terminală a arterei
faciale, aflată în şanţul nazogenian urcă la unghiul medial al
ochiului. Se anastomozează cu ramura terminală a arterei oftalmice,
artera dorsală a nasului (A. dorsalis nasi – a. nasalis externa).
90
Ramurile colaterale mediale ale arterei carotide externe:
91
temporal.
Ramuri:
A.stylomastoidea – artera stilomastoidiană, intră prin orificiul
stilomastoidian la cavitatea timpanică şi celulele mastoidiene.
A.tympanica posterior – artera timpanică posterioară vascularizează
cavitatea timpanică, muşchiul scăriţei prin ramura stapediană (r.
stapedius) şi celulele mastoidiene prin ramuri mastoidiene (rr.
mastoidei).
R. auricularis – ramura auriculară, destinată pavilionului auricular.
R. occipitalis – ramura occipitală care se orientează posterior pentru
a participa la vascularizaţia regiunii occipitale.
R. parotideus – ramura parotidiană, se orientază anterior şi participă
la vascularizaţia porţiunii posterioare a glandei parotide.
92
de pavilionul auricular în regiunea temporală, unde are un traiect superficial
şi flexuos.
Ramuri:
R. parotideus – ramura parotidiană, destinată parenchimului glandei
parotide.
A. transversa faciei – artera transversă a feţei, străbate parenchimul
glandei parotide spre anterior. Pe faţă are un traiect orizontal,
inferior şi paralel de arcul zigomatic. Vascularizează obrazul.
Rr. auriculares anteriores – ramuri auriculare anterioare, pentru
pavilionul auricular.
A. zygomaticoorbitalis – artera zigomatico-orbitală, care are un
traiect de-a lungul marginii superioare a arcului zigomatic, până la
unghiul lateral al ochiului.
A. temporalis media – artera temporală mijlocie are un traiect oblic
spre anterior şi superior. Pătrunde în profunzime la şanţul arterial de
pe scuama osului temporal, acoperită de muşchiul temporal.
R. frontalis et r. parietalis – ramura frontală şi ramura parietală urcă
serpinginos în regiunile corespunzătoare ale bolţii craniene şi
realizează multiple anastomoze între ele.
93
ARTERA MAXILARĂ - A. MAXILLARIS
Este cea de a doua ramură terminală, mai groasă, destinată regiunilor
profunde ale feţei. Se desprinde în loja parotidiană, are un traiect sinuos,
orientat anterior, superior şi medial. Trece medial de colul mandibulei, între
acesta şi ligamentul sfenomandibular. Se ataşează muşchiului pterigoidian
lateral, se plasează pe tuberozitatea maxilei şi intră în fosa pterigopalatină.
Părţi:
Pars mandibularis – porţiunea mandibulară, corespunde segmentului
aflat în raport cu colul mandibulei.
Pars pterygoidea – porţiunea pterigoidiană, este segmentul asociat
muşchiului pterigoidian lateral. Poate prezenta două variante:
Varianta sau poziţia superficială (65%), artera se află pe suprafaţa
externă a muşchiului.
Varianta sau poziţia profundă (35%), vasul are traiect pe suprafaţa
internă a muşchiului, revine pe seuprafaţa externă şi se continuă spre
fosa pterigopalatină.
Pars pterygopalatina – porţiunea pterigopalatină, este segmentul aflat în
fosa cu acelaşi nume.
Ramuri: poate prezenta un număr mare de variante ca origine, traiect şi
număr, mai ales în porţiunea pterigoidiană a arterei unde se formează
frecvent trunchiuri comune.
94
două rădăcini ale nervului auriculotemporal, pătrunde în cavitatea
craniană prin orificiul spinos şi se plasează în sanţul său de pe faţa
endocraniană a temporalului unde emite:
- R. accessorius – ramura accesorie.
- R. frontalis – ramura frontală.
- R. orbitalis – ramura orbitală.
- R. parietalis – ramura parietală.
- R. petrosus – ramura pietroasă.
A. tympanica superior – artera timpanică superioară, trece prin canalul
nervului pietros mic şi vascularizează cavitatea timpanică. Se
anastomozează cu celelalte artere timpanice.
- R. anastomoticus cum a. lacrimalis – ramura anastomotică cu
artera lacrimală.
95
Fig.53 Artera maxilară
96
infraorbital, şi sunt destinate regiunii geniene.
A. canalis pterygoidei – artera canalului pterigoidian părăseşte fosa
pterigopalatină prin canalul pterigoidian şi vascularizează tuba
auditivă şi faringele prin ramura faringiană (R. pharyngeus).
A. palatina descendens – artera palatină descendentă coboară prin
fosa pterigopalatină la canalul pterigopalatin unde dă naştere la:
- A. palatina major – artera palatină mare, care trece prin gaura
palatină mare şi se distribuie zonei posterioare a palatului dur şi
vălului palatin.
- Aa. palatinae minores – arterele palatine mici, care străbat
canalele palatine mici şi orificiile acestora şi sunt destinate
vălului palatin şi tonsilei palatine.
A. sphenopalatina – artera sfenopalatină, este ramura terminală a
arterei maxilare, destinată cavităţii nazale. Pătrunde din fosa
sfenopalatină în cavitatea nazală prin orificiul sfenopalatin şi se
împarte în:
- Aa. nasales posteriores laterales – arterele nazale posterioare
laterale, pentru peretele lateral al cavităţii nazale şi sinusurile
paranazale.
- Rr. septales posteriores – coboară la baza septului nazal şi se
îndreaptă anterior la canalul incisiv. Ramura care trece prin
acesta vascularizează partea anterioară a palatului dur.
97
3. ARTERA CAROTIDĂ INTERNĂ - ARTERIA CAROTIS
INTERNA
Traiect: Este îndreptată oblic superior şi medial spre baza craniului.
Pătrunde prin canalul carotic al porţiunii pietroase a osului temporal în fosa
craniană mijlocie, formând o dublă curbură (sifonul carotic). Se ramifică în
apropierea substanţei perforate anterioare a creierului.
Părţi:
Pars cervicalis – porţiunea cervicală, aşezată postero-lateral de artera
carotidă externă în vagina carotică, împreună cu vena jugulară internă şi
nervul vag (X). Nu emite ramuri.
Pars petrosa – porţiunea pietroasă, aflată în canalul carotic este
încurbată anterior şi medial.
Pars cavernosa – porţiunea cavernoasă, situată în sinusul cavernos,
corespunzător şanţului carotic de pe faţa laterală a corpului osului
sfenoidal, este încurbată anterior şi superior.
Pars cerebralis – porţiunea cerebrală, perforează dura mater în dreptul
procesului clinoidian anterior şi se divide în ramurile sale terminale
cerebrale.
Ramuri colaterale:
Din porţiunea cervicală a arterei carotide interne nu iau naştere ramuri
colaterale. Uneori la nivelul său se prelungeşte sinusul carotic de la nivelul
bifurcaţiei carotidei comune. Ramurile sale cu excepţia arterei oftalmice sunt
descrise la encefal (volumul neuroanatomie)
98
A. temporalis retinae inferior – artera temporală retiniană inferioară
A. nasalis retinae superior – artera nazală retiniană superioară
A. nasalis retinae inferior – artera nazală retiniană inferioară
A. macularis superior – arteriola maculară superioară
A. macularis inferior – arteriola maculară inferioară
A. medialis retinae – arteriola medială a retinei.
A. lacrimalis – artera lacrimală, de la origine se orientează anterior şi
lateral, de-a lungul marginii superioare a muşchiului drept lateral al
ochiului. Ajunge în contact cu faţa laterală a glandei lacrimale pe care o
vascularizează pentru a se termina în final la nivelul unghiului lateral al
ochiului, unde dă naştere la:
R. anastomoticus cum a. meningea media – ramură anastomotică cu
artera meningee mijlocie ia naştere din porţiunea iniţială a arterei
lacrimale.
Aa. palpebrales laterales – arterele palpebrale laterale, care se distribuie
atât pleoapei superioare cât şi celei inferioae şi participă la realizarea:
Arcus palpebralis superior – arcului palpebral superior
Arcus palpebralis inferior – arcului palpebral inferior, împreună cu
arterele palpebrale mediale
Aa. ciliare posteriores longae – arterele ciliare posterioare lungi, în
general două penetrează sclera lângă nervul optic
Aa. ciliares posteriores breves – arterele ciliare posterioare scurte,
aproximativ şapte la număr, intră în globul ocular în jurul nervului optic.
Se divid în 15-20 ramuri pentru coroidă şi procesele ciliare. La nivelul
discului optic anastomozează cu ramurile din artera centrală a retinei, iar
la nivelul orei serata cu arterele ciliare posterioare lungi şi arterele ciliare
anterioare.
A. supraorbitalis – artera supraorbitală, se orientează anterior între
peretele superior al acavităţii orbitale şi muşchiul ridicător al pleoapei
superioare. Părăseşte orbita prin incizura/gaura supraorbitală şi se
termină împărţindu-se în mai multe ramuri, destinate pleoapei superioare
şi pântecului frontal al muşchiului occipitofrontal. În traiectul său prin
cavitatea orbitală dă naştere unei ramuri diploice (R. diploicus).
A. ethmoidalis posterior – artera etmoidală posterioară se desprinde în
dreptul găurii etmoidale posterioare prin care se angajează. Participă la
vascularizarea celulelor etmoidale posterioare şi a porţiunii posterioare a
peretelui lateral al cavităţii nazale.
A. ethmoidalis anterior – artera etmoidală anterioară ia naştere din
artera oftalmică în dreptul găurii etmoidale anterioare în care se
angajează în traiectul său spre fosa craniană anterioară. Vascularizează
sinusurile etmoidale anterioare, mijlocii şi sinusul frontal. Ramuri:
R. meningeus anterior – ramura meningee anterioară, destinată
durei mater din partea mijlocie a fosei craniene anterioare, din
vecinătatea lamei cribroase a osului etmoidal.
99
Rr. septales anteriores – ramuri septale anterioare destinate porţiunii
antero-superioare a septului nazal
Rr. nasales anteriores laterales – ramuri nazale anterioare laterale,
destinate mucoasei nazale, şi pielii dosului nasului.
Aa. palpebrales mediales – arterele palpebrale mediale participă la
vascularizaţia porţiunii mediale a pleoapei superioare şi inferioare şi se
anastomozează cu arterele palpebrale laterale, formând arcul palpebral
inferior şi superior. În traiectul său dă naştere la:
Aa. conjunctivales posteriores – arterele conjunctivale posterioare,
care participă la vascularizarea conjunctivelor.
Aa. musculares – arterele musculare de dimensiuni reduse, sunt
destinate musculaturii intrinseci a globului ocular.
Aa. ciliares anteriores – arterele ciliare anterioare traversează partea
anterioară a sclerei şi se anastomozează cu arterele ciliare
posterioare. Dau naştere la colateralele reprezentate de:
- Aa. conjunctivales anteriores – arterele conjunctivale
anterioare, destinate conjunctivei
- Aa. episclerales – arterele episclerale destinate vascularizării
irisului şi corpului ciliar.
A. supratrochlearis – artera supratrochleară părăseşte cavitatea
orbitală prin incizura/gaura supratrochleară şi participă la
vascularizaţia părţilor moi ale regiunii frontale. Se anastomozează cu
ramuri din artera supraorbitală.
A. dorsalis nasi – artera dorsală a nasului, ramură terminală care
părăseşte orbita între trochlee şi ligamentul palpebral medial. Dă
ramuri pentru :
- sacul lacrimal,
- anastomozează cu ramura terminală a arterei faciale
- vascularizează dosul nasului
100
Fig.54 Artera oftalmică
Ramurile terminale ale arterei carotide interne sunt ramurile sale cerebrale.
Ele sunt în număr de patru:
artera cerebrală anterioară
artera cerebrală mijlocie
artera coroidiană anterioară
artera comunicantă posterioară
.
101
trunchiuri comune, majoritatea lor din porţiunea prescalenică şi
interscalenică.
102
- Rr. tracheales - ramuri traheale.
A. cervicalis ascendens – artera cervicală ascendentă, urcă pe
suprafaţa anterioară a muşchiului scalen anterior la muşchii
prevertebrali şi canalul vertebral. Dă naştere la ramuri spinale (Rr.
spinales).
A. suprascapularis – artera suprascapulară trece anterior de
muşchiul scalen anterior şi se ataşează pântecului inferior al
muşchiului omohioidian. Ajunge în fosa supraspinoasă deasupra
ligamentului transvers al scapulei şi se distribuie în regiunea
scapulară. Dă naştere şi unei ramuri acromiale (R. acromialis).
A.transversa cervicis – colli – artera cervicală transversă, ramura cea
mai laterală a arterei subclavii, perforează plexul brahial,
îndreptându-se posterior şi lateral spre muşchiul trapez. Se divide în:
- R. superficialis – ramura superficială, desemnată uneori şi ca
arteră cervicală superficială. Din ramura superficială iau naştere
ramura ascendentă şi descendentă (R. ascendens, r. descendens)
- R. profundus, a. dorsalis scapulae – ramura profundă sau artera
dorsală a scapulei, artera scapulară posterioară, sau artera
scapulară descendentă coboară pe marginea medială a scapulei.
Uneori artera dorsală a scapulei poate fi individualizată alături
de ramura profundă a arterei cervicale transverse.
103
Clasificarea anastomozelor:
Sistemul anastomotic endocranian:
Cercul arterial cerebral (Willis) - intercomunicaţia dintre artera
carotidă internă şi sistemul vertebro-bazilar (descris la
neuroanatomie).
Modul de anastomozare:
Anastomoze homolaterale: realizezaă o circulaţie colaterală
constantă şi eficientă.
Anastomoze controlaterale: se formează între ramurile arteriale
similare, cu anastomozare precară în linia mediană, rezultând „linia
mediană avasculară (paucivasculară) a capului şi gâtului”. Are o
eficienţă mică.
104
Artera temporală profundă din artera maxilară.
105
VIII. VENELE CAPULUI ŞI GÂTULUI
Modul de formare al venei jugulare externe este supus unui mare grad de
variabilitate morfologică. Cel mai frecvent ea se formează în grosimea
parenchimului glandei parotide, la nivelul colului mandibulei, prin
confluenţa venei occipitale cu vena auriculară osterioară.
106
arcul venos jugular (Arcus venosus jugularis). Poate fi înlocuită de o venă
impară, aşezată pe linia mediană a gâtului (V. mediana colli).
Vena suprascapulară - V. suprascapularis
Satelită arterei suprascapulare, drenează tegumentele şi muşchii regiunii
scapulare şi se varsă în porţiunea terminală a venei jugulare externe.
Venele transverse al gâtului - Vv. transversae cervicis / colli -
drenează structurile superficiale ale regiunii cervicale posterioare
(nucale).
107
cricotiroidiene.
Venele tiroidiene mijlocii - vv. thyroideae mediae –colectează
sângele porţiunii inferioare a lobilor şi a istmului glandei tiroide.
Vena sternocleidomastoidiană - v. sternocleidomastoidea –,
colectează sângele venos al muşchiului sternocleidomastoidian şi
drenează direct în vena jugulară internă sau în unul din afluenţi.
108
- Vv. nasales externae – venele nazale externe
- Vv. palpebrales inferiores – venele palpebrale inferioare.
- Vv. labiales superiores – venele labiale superioare.
- Vv. labiales inferiores – venele labiale inferioare.
- V. profunda faciei – vena facială profundă situată pe muşchiul
buccinator, se varsă în vena facială la nivelul comisurii labiale.
- Rr. parotidei – ramuri parotidiene.
- V. palatina externa – vena palatină externă.
- V. submentalis – vena submentală.
109
PLEXUL PTERIGOIDIAN – PLEXUS PTERYGOIDEUS
Este o reţea venoasă extinsă între muşchii pterigoidieni. Dispus în jurul
arterei maxilare, colectează venele însoţitoare ale ramurilor arterei maxilare,
şi o protejează de presiunile masticatorii. Realizează anastomoze extinse,
atât cu sinusul cavernos cât şi cu venele superficiale ale feţei (prin
intermediul venei faciale profunde). Porţiunea plexului plasată pe
tuberozitatea maxilei este denumită plex alveolar.
Afluenţii mai importanţi ai plexului sunt:
Vv. meningee mediae – venele meningiene mijlocii.
Vv. temporales profundae – venele temporale profunde.
V. canalis pterygoidei – vena canalului pterigoidian
Vv. auriculares anteriores – venele auriculare anterioare.
Vv. parotideae – venele parotidiene.
Vv. articulares – venele articulare.
Vv. tympanicae – venele timpanice.
V. stylomastoidea – vena stilomastoidiană.
3. VENELE BRAHIOCEFALICE
Venele brahiocefalice colectează sângele venos al capului, gâtului şi
membrelor superioare şi le drenează în vena cavă superioară (V. cava
superior).
Traiect: Venele brahiocefalice (dreaptă şi stângă) se formează prin
confluenţa venei jugulare interne cu vena subclavie de aceiaşi parte. Prin
confluenţa lor se formează vena cavă superioară. Originea fiecărei vene
brahiocefalice este situată posterior de articulaâia sternoclaviculară
corespunzătoare.
110
opusă. În traiectul său vine în raport cu:
111
occipital al muşchiului occipitofrontal şi din segmentul cervical al
canalului vertebral. Traversează găurile transversale ale primelor
şase vertebre cervicale, alăturându-se arterei vertebrale. Are aspect
plexiform sau de trunchi unic. În porţiunea sa inferioară colectează:
- V. vertebralis anterior – vena vertebrală anterioară, satelită
arterei cervicale ascendente.
- V. vertebralis accesoria – vena vertebrală accesorie, cu prezenţă
inconstantă. Însoţeşte traiectul venei vertebrale traversând gaura
transversală a celei de-a şaptea vertebre cervicale, pentru a se
vărsa în aceasta sau direct în vena brahiocefalică.
- V. cervicalis profunda – vena cervicală profundă, satelită a
arterei omonime trece între muşchii semispinali ai capului şi
muşchii semispinali ai gâtului, pentru a se vărsa în vena
vertebrală sau direct în vena brahiocefalică.
- Afluenţii de la nivelul toracelui sunt descrişi la anatomia
trunchiului.
112
- V. diploica temporalis anterior - vena diploică temporală
anterioară, situată în osul frontal, aripa mare a osului
sfenoidal şi în osul parietal, drenează în sinusul sfenoparietal
sau în vena temporală profundă.
- V. diploica temporalis posterior - vena diploică temporală
posterioară, situată în osul parietal descinde în procesul
mastoidian al osului temporal pentru a se vărsa în sinusul
transvers, traversând cel mai frecvent gaura mastoidiană.
- V. diploică occipitalis - vena diploică occipitală, situată în
osul occipital, de dimensiuni mari, drenează în vena
occipitală, sinusul transvers sau în vena emisară occipitală.
Plexurile venoase de la baza craniului, dispuse în jurul unor orificii
de la acest nivel:
- Plexus venosus canalis hypoglossi - plexul venos al
canalului hipoglosului este o reţea venoasă anastomotică ce
înconjoară traiectul nervului hipoglos(XII). Uneşte sinusul
occipital şi sinusul pietros inferior cu vena jugulară internă.
- Plexus venosus foraminis ovalis - plexul venos al găurii
ovale înconjoară traiectul nervului mandibular în pasajul său
prin gaura ovală. Anastomozează sinusul cavernos cu plexul
pterigoidian şi venele faringiene.
- Plexus venosus caroticus internus - plexul venos carotic
intern este o reţea venoasă anastomotică ce înconjoară artera
carotidă internă în porţiunea sa terminală. Traversează
canalul carotic şi uneşte sinusul cavernos cu vena jugulară
internă.
Venae orbitae - venele orbitei pot fi considerate vene anastomotice
interpuse între vena facială şi sinusul cavernos:
- V.ophtalmica superior - vena oftalmică superioară ia
naştere în porţiunea medială şi superioară a orbitei prin
unirea a două vene ce se anastomozează cu vena
supraorbitală şi vena unghiulară (afluenţe ale venei faciale).
Are un traiect flexuos orientat posterior, inferior de
muşchiul drept superior şi superior de nervul optic.
Traversează porţiunea medială a fisurii orbitale superioare în
afara inelului tendinos comun şi se termină în porţiunea
anterioară a sinusului cavernos. Colectează:
-Vena nazofrontală (V. nasofrontalis)
-Venele etmoidale (Vv. ethmoidales)
-Vena lacrimală (V. lacrimalis)
-Venele vorticoase (venele coroidiene ale ochiului) (Vv.
vorticoase - Vv. choroideae oculi)
-Venele ciliare (Vv. ciliares)
-Venele ciliare anterioare (Vv. ciliares anteriores), cu
sinusul venos al sclerei (Sinus venosus sclerae) şi venele
sclerale (Vv. sclerales)
113
-Vena centrală a retinei (V.centralis retinae)
-Venele episclerale (Vv. episclerales) cu venele palpebrale
(Vv. palpebrales) şi venele conjunctivale (Vv.
conjunctivales).
V.ophtalmica inferior - vena oftalmică inferioară reprezintă vena
porţiunii inferioare a orbitei. Se situează inferior de muşchiul drept
inferior al ochiului, traversează fisura orbitală superioară, inferior de
inelul tendinos comun şi se termină în sinusul cavernos sau în vena
oftalmică superioară.
114
IX. LIMFATICELE CAPULUI ŞI GÂTULUI
Cercul pericervical
Lanţul juxtavisceral
Lanţul jugular extern
Lanţul jugular intern
1. CERCUL PERICERVICAL
Format din mai multe subgrupuri de limfocentrii, situaţi la limita dintre cap
şi gât colectează limfa provenită din toate regiunile capuli, inclusiv cea a
cavităţilor viscerale ale acestuia. Căile aferente conectează cercul
pericervical cu noduli limfatici ai lanţului jugular profund.
Nodi lymphatici occipitales – nodulii limfatici occipitali în număr de 2-
3, situaţi între muşchii regiunii nucale colectează limfa regiunii
occipitale.
Nodi lymphatici mastoidei – nodulii limfatici mastoidieni sau
retroauriculari, în număr de 2-3, sunt plasaţi pe faţa laterală a procesului
mastoidian al osului temporal; colectează limfa de la regiunea temporală
şi parietală, pavilionul auricular şi meatul acustic extern.
Nodi lymphatici parotidei superficiales et profundi – nodulii limfatici
parotidieni superficiali şi profunzi, în număr de 5-8 sunt situaţi în loja
parotidiană (superficial respectiv intraglandular). Drenează regiunea
frontală, parietală, palpebrală, cavitatea timpanică, vălul palatin, oasele
nazale, glanda parotidă. În cadrul nodulilor limfatici parotidieni profunzi
se evidenţiază:
Nodi lymphatici preauriculares – nodulii limfatici preauriculari.
Nodi lymphatici infraauriculares - nodulii limfatici infraauriculari.
Nodi lymphatici intraglandulares - nodulii limfatici intraglandulari.
Nodi lymphatici submentales – nodulii limfatici submentali, în număr
de 2-3 sunt aşezaţi între pântecele anterioare ale celor doi muşchi
digastrici. Primesc aferenţe de la zona mediană a buzei inferioare, partea
anterioară a planşeului bucal, vârful limbii, regiunea mentală şi
segmentul incisiv al arcului alveolo-dentar inferior.
Nodi lymphatici submandibulares – nodulii limfatici submandibulari, în
număr de 3-6 sunt plasaţi în loja submandibulară, inferior de baza
mandibulei. Drenează limfa de la comisura palpebrală medială, regiunea
bucală, buze, corpul limbii şi planşeul bucal adiacent, arcurile alveolo-
115
dentare superioare şi inferioare, bolta palatină.
2. LANŢUL JUXTAVISCERAL
Nodulii limfatici ai acestui lanţ limfatic se află în jurul viscerelor cervico-
faciale, fiind prima staţie de releu pentru acestea. Eferenţele lor sunt
colectate de nodulii limfatici jugulari interni.
Nodi lymphatici faciales – nodulii limfatici faciali sau bucali, aflaţi pe
muşchiul buccinator, colectează limfa de pe obraji, regiunile profunde
ale feţei, vălul palatin, cavitatea nazală şi sunt reprezentaţi de:
Nodus buccinatorius – nodul buccinator.
Nodus nasolabialis – nodul nazolabial.
Nodus malaris – nodul malar.
Nodus mandibularis – nodul mandibular.
Nodi lymphatici linguales – nodulii limfatici linguali sunt 2-3
limfonoduli mici, situaţi în loja sublinguală, staţie intermediară a
limfaticelor limbii.
116
Nodi lymphatici retropharyngeales – nodulii limfatici retrofaringeali, 1-
3 la număr, plasaţi posterior de faringe, colectează limfa de la faringe,
cavitatea nazală şi tuba auditivă.
Nodi lymphatici prelaryngei – nodulii limfatici prelaringeali, mici, aflaţi
pe ligamentul cricotiroidian, colectează limfaticele laringelui.
Nodi lymphatici thyroidei – nodulii limfatici tiroidieni.
Nodi lymphatici pretracheales – nodulii limfatici pretraheali, staţii
pentru limfaticele traheei şi glandei tiroide.
Nodi lymphatici paratraceheales – nodulii limfatici paratraheali
colectează limfa de la trahee şi esofag. Drenează spre noduli cervicali
profunzi.
Nodi lymphatici retropharyngeales – nodulii limfatici retrofaringieni
situaţi între fascia faringiană şi pretraheală colectează limfaticele de la
nazofaringe, tuba auditivă, articulaţia atlanto-occipitală şi atlanto-axială.
Drenează spre noduli cervicali profunzi.
117
limfatici cervicali profunzi supero- anteriori.
Nodi lymphatici cervicales laterales profundi inferiores – nodulii
limfatici cervicali profunzi inferiori, denumiţi şi limfocentrii
supraclaviculari, datorită aşezării lor în regiunea supraclaviculară, staţie
centrală atât pentru limfaticele capului şi a gâtului, cât şi pentru cele ale
membrului superior (prin intermediul nodulilor limfatici axilari).
Eferenţa acestor noduli formează trunchiul jugular drept şi stâng
(Truncus jugularis dexter et sinister), vase colectoare care se deschid
fie direct, fie prin intermediul ductului toracic (în stânga) şi al ductului
limfatic drept (în dreapta) în unghiul venos format prin confluenţa venei
jugulare interne cu vena subclavie. Dintre aceştia evidenţiem:
Nodus juguloomohyoideus – nodulul jugulo-omohioidian situat la
intersecţia venei jugulare interne cu muşchiul omohioidian, pentru
colectarea limfei vârfului limbii, direct sau prin intermediul
nodurilor submentale.
Nodi lymphatici cervicales profundi inferiores laterales – nodulii
limfatici cervicali profunzi infero- laterali.
Nodi lymphatici cervicales profundi inferiores anteriores – nodulii
limfatici cervicali profunzi infero- anteriori.
Nodi lymphatici cervicales profundi inferiores accessorii – nodulii
limfatici cervicali profunzi inferiori accesori.
118
X. NERVII CAPULUI ŞI GÂTULUI
119
XII. Nervul hipoglos
Nervii cranieni vor fi trataţi conform următoarei scheme:
Rolul funcţional şi destinaţia.
Grupul nuclear sau originea reală – locul de emergenţă a nervilor
eferenţi şi cel terminal al nervilor aferenţi, sunt descrişi în volumul de
neuroanatomie detaliat.
Locul de părăsire a nevraxului sau “originea aparentă”.
Ganglionii senzitivi (ganglionii vegetativi se descriu la sistemul nervos
autonom).
Traiect intracranian.
Locul de pasaj de la baza craniului.
Traiectul exocranian.
Ramurile şi distribuţia periferică a nervului.
120
discul nervului optic şi traversează succesiv coroida şi sclera, după care
formează trunchiul nervos. Acesta traversează sclera la 1 mm inferior şi
3 mm medial de polul posterior al bulbului ocular.
Traiect : prezintă în traiectul său patru porţiuni:
Pars intraocularis – porţiunea intraoculară de dimensiuni reduse,
prezintă la rândul său:
Pars prelaminaris – porţiunea prelaminară.
Pars intralaminaris – porţiunea intralaminară.
Pars postlaminaris – porţiunea postlaminar.
Pars orbitalis – porţiunea orbitală. Detaşată din polul posterior al
globului ocular, are un traiect sinuos de aproximativ 25 mm, în axul
centrului orbitei înconjurat de conul musculo-fascial al orbitei şi corpul
adipos al orbitei. Este învelit de două teci vaginale, vagina externă
(Vagina externa) şi vagina internă (Vagina interna) între care se
formează spaţiul intervaginal (spatium intervaginale) derivate din
meningele encefalice.
Pars intracanalicularis – porţiunea intracanaliculară aflată în canalul
optic, este fixată de pereţii canalului prin intermediul prelungirilor
meningeale. Artera oftalmică ce traversează canalul optic este situată
infero-lateral de nervul optic.
Pars intracranialis – porţiunea intracranială are o lungime de 10 mm
descinde prin spaţiul subarahnoidian la şanţul prechiasmatic al feţei
superioare a corpului osului sfenoidal, formând cu cea de partea opusă
chiasma optică (Chiasma opticum), apoi se continuă cu tractul optic
(Tractus opticus) spre diencefal.
Pasaj: canalul optic
121
Origine aparentă: la nivelul fosei interpedunculare, între substanţa
perforată posterioară şi faţa medială a pedunculului cerebral. La acest nivel
se situează între artera cerebelară superioară şi artera cerebrală posterioară.
Traiect intracranian:
Porneşte de la nivelul fosei interpedunculare, acoperit de pia mater.
Traversează cisterna interpedunculară şi apoi penetrează dura mater
cranială posterior de procesele clinoidiene anterioare.
Traversează peretele lateral al sinusului cavernos, având un traiect uşor
descendent, încrucişând faţa laterală a porţiunii cavernoase a arterei
carotide interne. La acest nivel intră în raport cu nervul trohlear şi oftalmic
care sunt situaţi iniţial lateral apoi superior de nervul oculomotor,
respectiv cu nervul abducens care se plasează infero-lateral de el.
În porţiunea anterioară a peretelui lateral al sinusului cavernos se
împarte în cele două ramuri terminale ale sale.
Pasaj: fisura orbitală superioară.
Ramuri:
În porţiunea anterioară a peretelui lateral al sinusului cavernos, nervul
oculomotor se împarte în cele două ramuri terminale ale sale:
R. superior - ramura superioară, de dimensiuni mai reduse, traversează
fisura orbitală superioară apoi porţiunea superioară a inelului tendinos
comun şi se plasează în orbită iniţial lateral apoi superior de nervul optic
şi de artera oftalmică Se distribuie muşchiului drept superior şi
muşchiului ridicător al pleoapei superioare.
R. inferior – ramura inferioară pătrunde în orbită prin fisura orbitală
122
superioară, apoi traversează porţiunea inferioară a inelului tendinos
comun, medial de nervul abducens. Se împarte în trei ramuri musculare:
Prima trece în faţa bulbară a muşchiului drept inferior şi nervul optic
şi se distribuie muşchiului drept medial.
A doua se distribuie muşchiului drept inferior.
A treia, mai lungă, se orientează anterior între muşchii drept inferior
şi drept lateral, pentru a atinge muşchiul oblic inferior pe care îl
inervează. Din această ramură se detaşează una sau mai multe ramuri
scurte destinate ganglionului ciliar, ramuri ce constituie rădăcina
parasimpatică (oculomotorie a ganglionului ciliar).
123
Traiect intracranian:
Înconjoară lateral mezencefalul, imediat superior de punte, între artera
cerebrală posterioară şi artera cerebelară superioară.
Se plasează în spaţiul subarahnoidian, traversează dura mater cranială
posterior de nervul oculomotor, în vecinătatea anterioară a sinusului
pietros superior.
Parcurge în continuare peretele lateral al sinusului cavernos, superior de
nervul oftalmic. Înconjoară faţa laterală a arterei carotide interne şi a
nervului oculomotor.
Pasaj: fisura orbitală superioară deasupra inelului tendinos comun –
segmentul cranian (de pasaj).
Traiect intraorbitar:
Este situat între periorbită şi extremitatea posterioară a muşchiului
ridicător al pleoapei superiore şi drept superior.
Descinde în vecinătatea marginii mediale a nervului supraorbital pentru
a ajunge la faţa medială a muşchiului oblic superior.
Origine aparentă:
Este situată pe faţa anterioară a punţii, la limita dintre piramida pontină
şi pedunculul cerebelar mijlociu, la nivelul dintre treimea superioară şi
cele două treimi posterioare. Emergenţa se face prin două rădăcini:
radix sensoria – rădăcina senzitivă, mai groasă şi situată lateral.
radix motoria – rădăcina motorie, mai subţire şi situată medial.
Traiect intracranian:
De la nivelul originii aparente până la nivelul cavităţii trigeminale
(cavitas trigeminalis, cavum trigeminale) cele două rădăcini sunt învelite
124
în teacă pială proprie şi teacă arahnoidă comună.
Rădăcinile se orientează oblic superior, anterior şi lateral către cavitatea
trigeminală.
La origine are:
Medial: artera bazilară şi nervul trohlear.
Lateral: nervul facial, nervul vestibulocochear şi sinusul pietros inferior.
Superior: cortul cerebelului şi artera cerebelară superioară.
Ganglionul trigeminal – ganglion trigeminale, sau ganglionul lui Gasser,
este intercalat pe traiectul fibrelor epicritice şi termoalgezice ale rădăcinii
senzitive. Are formă semilunară, cu concavitatea orientată posterior, cu o
lăţime de 15 mm, lungime de 5 mm şi grosime de 3 mm. Marginea concavă
conectează rădăcina senzitivă. Din marginea convexă pornesc cele trei
diviziuni primare ale nervului trigemen: nervul oftalmic, nervul maxilar şi
nervul mandibular. Ganglionul trigeminal este localizat în cavitatea
trigeminală (Meckel), care este o dedublare a durei mater craniale de la
nivelul impresiunii trigeminale a feţei anterioare a porţiunii pietroase a
osului temporal.
125
Traiect intracranian:
Se detaşează din ganglionul trigeminal, străbate tunelul medial al
cavităţii trigeminale, trece printr-o dedublare a peretelui lateral al
sinusului cavernos, şi înainte de a pătrunde în orbită se împarte în cele
trei ramuri terminale ale sale.
În peretele sinusului cavernos este situat iniţial inferior de nervul
oculomotor şi de nervul trochlear. În timp ce avansează către fisura
orbitală superioară ascensionează, şi se plasează lateral de nervul
trohlear şi intersectează împreună cu acesta nervul oculomotor, pentru a
se plasa superior de el.
Pasaj: fisura orbitală superioară
Ramuri:
R. meningeus recurrens (r. tentorius) – ramura cortului, este o ramură
colaterală destinată cortului cerebelos, ia naştere din vecinătatea originii
nervului oftalmic. De la origine se orientează posterior şi medial pentru a
se distribui cortului cerebelului şi porţiunii posterioare a coasei
creierului. Nu trece prin pasaj.
N. lacrimalis – nervul lacrimal de la origine se orientează anterior şi
superior şi traversează porţiunea laterală îngustată a fisurii orbitale
superioare. În orbită se plasează în vecinătatea peretelui său lateral,
superior de marginea superioară a muşchiului drept lateral al bulbului
ocular, până la nivelul glandei lacrimale, pe care o traversează pentru a
se termina în unghiul lateral al pleoapei superioare. Este destinat
conjunctivei şi tegumentelor porţiunii laterale a pleoapelor. Înainte de a
părăsi cavitatea orbitală dă naştere la:
R. communicans cum nervo zygomatico – ramuri comunicante cu
126
nervul zigomatic care conţine fibre secretomotorii.
N. frontalis – nervul frontal este ramura terminală cea mai voluminoasă
a nervului oftalmic. Traversează porţiunea medială a fisurii orbitale
superioare deasupra inelului fibros, şi se angajează în spaţiul dintre
periorbită şi faţa superioară a muşchiului ridicător al pleoapei superioare.
Se termină dând naştere la două ramuri:
N. supraorbitalis – nervul supraorbital, situat lateral, părăseşte orbita
la nivelul incizurii/ găurii supraorbitale. Se termină bifurcându-se în:
- R. lateralis – ramură laterală.
- R. medialis – ramură medială. Este destinat tegumentului
regiunii frontale până la nivelul vertexului.
N. supratrochlearis – nervul supratrohlear, situat medial trece
superior de trohleea muşchiului oblic superior. Părăseşte orbita la
nivelul incizurii /găurii supratrohleare. Este destinat tegumentelor
regiunii frontale, tegumentelor învecinate unghiului palpebral medial
şi conjunctivei adiacente.
N. nasociliaris – nervul nazociliar, pătrunde în orbită prin porţiunea
medială a fisurii orbitale superioare şi inelul tendinos comun. În orbită
trece superior de nervul optic şi se plasează în contact cu faţa inferioară
a muşchiului drept superior. Ajunge în contact cu peretele medial al
orbitei. Însoţeşte traiectul arterei oftalmice şi dă naştere la următoarele
ramuri:
R. communicans cum ganglion ciliari – ramura comunicantă cu
ganglionul ciliar, unică sau multiplă se orientează de la origine spre
anterior în vecinătatea feţei laterale a nervului optic, pentru a atinge
polul posterior al ganglionului ciliar.
Nn. ciliares longi – nervii ciliari lungi în număr de 2-3 trec superior
de nervul optic însoţind traiectul nervilor ciliari scurţi, detaşaţi din
ganglionul ciliar. Penetrează sclera în vecinătatea polului posterior al
bulbului ocular şi inervează cornea.
N. ethmoidalis posterior – nervul etmoidal posterior, ramură
colaterală a nervului nazociliar, traversează gaura etmoidală
posterioară pentru a inerva mucoasa sinusului etmoidal şi a sinusului
sfenoidal.
N. ethmoidalis anterior – nervul etmoidal anterior este prima ramură
terminală a nervului nazociliar. Traversează gaura şi canalul
etmoidal anterior pentru a penetra în cavitatea craniană, unde
parcurge suprafaţa lamei cribroase a osului etmoidal şi pătrunde în
cavitatea nazală. Se termină prin:
- Rr. nasales interni – ramuri nazale interne care prin:
- Rr. nasales laterales - ramuri nazale laterale inervează
mucoasa peretelui lateral al cavităţii nazale.
- Rr. nasales mediales – ramuri nazale mediale inervează
mucoasa septului nazal.
- R. nasalis externus – ramura nazală externă inervează pielea
127
aripii
N. infratrochlearis – nervul infratrochlear este cea de a doua ramură
terminală a nervului nazociliar. Se orientează anterior de-a lungul
peretelui medial al orbitei, sub muşchiul drept medial, pentru a
atinge trohleea muşchiului oblic superior. Părăseşte orbita şi
inervează prin:
- Rr. palpebrales – ramuri palpebrale orbita şi pielea adiacentă
unghiului medial al ochiului şi a porţiunile învecinate ale
pleoapelor, precum şi fundul de sac şi caruncula lacrimală.
Traiect intracranian:
Se detaşează din ganglionul trigeminal între nervul oftalmic şi
mandibular. De la origine se orientează anterior lângă porţiunea
inferioară a peretelui lateral al sinusului cavernos.
Pasaj: Traversează gaura rotundă.
Traiect:
Pătrunde în porţiunea superioară a fosei pterigopalatine (porţiunea
pterigopalatină).
În continuare se orientează lateral pentru a traversa fisura orbitală
inferioară.
Pătrunde în orbită şi se plasează în şanţul infraorbital (porţiunea
infraorbitală).
Traversează canalul infraorbital devenind nerv infraorbital, şi apoi gaura
128
infraorbitală de pe faţa anterioară a maxilei, unde se ramifică.
129
dur.
Rr. nasales posteriores inferiores – ramuri nazale posterioare inferioare
de dimensiuni reduse pot lua naştere fie din ganglionul pterigopalatin fie
din nervul palatin mare. De la origine se orientează vertical descendent
în canalul palatin mare pentru a inerva mucoasa cornetului nazal inferior
şi a meatului mijlociu şi inferior.
Nn. palatini minores – nervii palatini mici în număr de 2-3 descind
vertical prin canalele palatine mici pentru a ajunge la palatul moale
(vălul palatin) unde se termină inervând uvula şi tonsilele palatine prin
ramuri tonsilare (rr. tonsilares).
Nn. alveolares superiores - nervii alveolari superiori în număr de trei
sunt ramurile colaterale ale nervului maxilar. Prima fiind ramură directă,
celelalte două având emergenţa din nervul infraorbital.
Rr. alveolares superiores posteriores – ramurile alveolare superioare
posterioare în număr de 2-3 coboară pe tuberozitatea maxilei şi prin
intermediul găurilor alveolare pătrund în interiorul osului şi participă
la realizarea plexului dentar superior.
130
R. zygomaticotemporalis – ramura zigomaticotemporală destinată
inervaţiei pielii regiunii temporale. Părăseşte osul la nivelul găurii
zigomaticotemporale şi pătrunde în fosa temporală. În traiectul său
se orientează superior de arcada zigomatică. După ce penetrează
muşchiul şi fascia temporală, participă la inervaţia pielii regiunii
temporale.
R. zygomaticofacialis – ramura zigomaticofacială este destinată
inervaţiei tegumentelor regiunii zigomatice. Părăseşte canalul osului
zigomatic prin gaura omonimă.
N. infraorbitalis – nervul infraorbital reprezintă porţiunea terminală a
nervului maxilar. Parcurge peretele inferior al orbitei fiind situat iniţial
în şanţul infraorbital, apoi în canalul infraorbital. Părăseşte osul prin
gaura infraorbitală de la nivelul feţei anterioare a corpului maxilei.
Traversează spaţiul dintre muşchiul ridicător al buzei superioare şi
muşchiul ridicător al unghiului gurii pentru a se termina împărţindu-se.
R. alveolaris superior medius – ramura alveolară superioară
mijlocie ia naştere la nivelul şanţului infraorbital de pe faţa orbitală a
corpului maxilei. Coboară pe peretele lateral al sinusului maxilar şi
în final ia parte la realizarea plexului dentar superior.
Rr. alveolares superiores anteriores – ramuri alveolare superioare
anterioare iau naştere la nivelul canalului infraorbital, pe faţa orbitală
a corpului maxilei. Coboară pe peretele anterior al sinusului maxilar
şi participă la realizarea plexului dentar superior.
Rr. palpebrales inferiores – ramuri palpebrale inferioare cu traiect
ascendent traversează muşchiul orbicular al ochiului pentru a inerva
pielea pleoapei inferioare.
Rr. nasales externi – ramuri nazale externe destinate pielii aripii
nasului.
Rr. nasales interni – ramuri nazale interne destinate vestibulului
nazal.
Rr. labiales superiores – ramuri labiale superioare pentru
tegumentele buzei superioare şi a gingiei adiacente.
131
Fig.64 Nervul maxilar
132
Traiect intracranian:
Ia naştere la nivelul cavumului trigeminal prin două rădăcini: o rădăcină
senzitivă mai voluminoasă care se desprinde din ganglionul trigeminal şi
o rădăcină motorie situată inferior de precedenta. Cele două rădăcini
juxtapuse părăsesc cavitatea trigeminală prin tunelul lateral.
Pasaj:
Nervul mandibular părăseşte cavitatea craniană prin gaura ovală, şi
ajunge în fosa infratemporală.
Traiect extracranian:
În fosa infratemporală se plasează între cei doi muşchi pterigoidieni. La
scurtă distanţă după ce traversează gaura ovală dă naştere ramurilor sale.
Fibrele senzitive sunt prelungirile periferice ale neuronilor situaţi în
ganglionul trigeminal.
Fibrele motorii sunt reprezentate de axonii neuronilor din nucleul motor
al nervului trigeminal.
Ramuri:
R.meningeus (N. spinosus) – ramura meningee (nervul spinos) este o
ramură colaterală recurentă senzitivă, care ia naştere la nivelul fosei
infratemporale şi penetrează în cavitatea craniană prin gaura spinoasă,
însoţeşte artera meningee medie. În fosa craniană mijlocie se împarte în
două ramuri (anterioară şi posterioară) destinate inervaţiei durei mater
craniale.
Rr. ganglionares ad ganglion oticum – ramură comunicantă pentru
ganglionul otic. Trece prin ganglion fără să facă sinapse
N. pterygoideus medialis – nervul pterigoidian medial este ramură
colaterală motorie destinată inervaţiei muşchiului pterigoidian medial.
Ramura comunicantă cu nervul pterigoidian medial, ramură de
dimensiuni reduse.
N. musculi tensoris veli palatini – nervul muşchiului tensor al
vălului palatin, ramură eferentă destinată inervaţiei muşchiului
omonim. Este constituită din fibre nervoase care provin din nervul
pterigoidian medial.
N. musculi tensoris tympani – nervul muşchiului tensor al
timpanului. Este constituit de asemenea din fibre provenite din
nervul pterigoidian medial
N. massetericus – nervul maseterin ramură colaterală motorie, este
destinat inervaţiei muşchiului maseter şi articulaţiei
temporomandibulare. Ia naştere din nervul mandibular în vecinătatea
găurii ovale. De la origine se orientează lateral, superior de muşchiul
pterigoidian lateral şi anterior de articulaţia temporomandibulară.
Traversează porţiunea posterioară a incizurii mandibulei, împreună cu
artera maseterică, pentru a se ramifica în final la nivelul feţei profunde a
muşchiului maseter.
Nn. temporales profundi – nervii temporali profunzi în număr de doi
(anterior şi posterior) sau trei (anterior, mijlociu şi posterior) sunt ramuri
133
colaterale motorii, destinate inervaţiei muşchiului temporal. Se desprind
din nervul mandibular în vecinătatea emergenţei nervilor maseterin şi
bucal, încrucişează marginea superioară a muşchiului pterigoidian lateral
pentru a urca la nivelul fosei temporale unde se plasează în contact cu faţa
profundă a muşchiului temporal. Uneori poate da naştere nervului bucal.
N. pterygoideus lateralis – nervul pterigoidian lateral ramură colaterală
motorie a nervului mandibular se insinuează frecvent între cele două
fascicule ale muşchiului pterigoidian lateral pe care îl inervează,
abordând cel mai frecvent faţa sa profundă.
N. buccalis – nervul bucal ramură colaterală senzitivă a nervului
mandibular. Este destinat inervaţiei tegumentelor şi mucoasei bucale
adiacente muşchilor buccinatori. De la originea sa din nervul
mandibular, se orientează anterior, trece între cele două capete ale
muşchiului pterigoidian lateral, pentru a descinde apoi de-a lungul
marginii anterioare a tendonului muşchiului temporal şi atinge faţa
laterală a muşchiului buccinator. La acest nivel se ramifică şi dă naştere
la două grupe de ramuri:
Ramuri superficiale, cutanate destinate tegumentelor adiacente
muşchiului buccinator.
Ramuri profunde, mucoase, care traversează muşchiul buccinator şi
inervează mucoasa bucală şi gingia.
N. auriculotemporalis – nervul auriculotemporal, este o ramură
terminală, care ia naştere în fosa infratemporală pe faţa posterioară a
nervului mandibular, inferior de ganglionul otic, prin două ramuri între
care se situează artera meningee mijlocie. După unirea celor două
rădăcini se orientează posterior în contact cu faţa medială a nervului
pterigoidian lateral. În traiectul său trece superior de artera maxilară,
traversând în continuare spaţiul dintre ligamentul sfenomandibular şi
colul mandibulei pe care îl înconjoară pentru a pătrunde în regiunea
parotideomaseterică. La acest nivel se plasează iniţial între tragus
(posterior) şi vasele temporale superficiale (anterior). În traiectul său
nervul auriculotemporal dă naştere la:
N. meatus acustici externi – nervul meatului acustic extern, trece
între porţiunea osoasă şi cartilaginoasă a meatului acustic extern şi
inervează pielea meatului acustic extern.
Rr. membranae tympani – ramuri pentru membrana timpanului.
Rr. parotidei – ramuri parotidiene, destinate glandei parotide,
vehiculează fibre secretomotorii pentru glanda parotidă şi fibre
vasomotorii pentru vasele sanguine ale glandei, provenite de la
ganglionul otic şi simpaticul cervical.
Rr. comunicantes cum nervo faciale – ramuri comunicante cu
nervul facial sunt situate în parenchimul glandei parotide, la nivelul
colului mandibulei.
Nn. auriculares anteriores – nervii auriculari anteriori în general în
număr de doi, inervează pielea tragusului şi uneori o porţiune din
134
helix.
Nn. temporales superficiales – nervii temporali superficiali
reprezintă ramurile terminale ale nervului auriculotemporal. Trec
superior de rădăcina posterioară a arcadei zigomatice şi se distribuie
pielii regiunii temporale.
N. lingualis – nervul lingual este una din ramurile terminale ale nervului
mandibular. Este destinat inervaţiei mucoasei porţiunii anterioare a
limbii, a planşeului cavităţii bucale şi a gingiei mandibulare. Voluminos,
nervul lingual ia naştere din nervul mandibular în fosa infratemporală.
De la origine nervul lingual trece succesiv prin următoarele teritorii:
Spaţiul interpterigoidian, situat între cei doi muşchi pterigoidieni,
nivel la care se uneşte cu coarda timpanului.
Spaţiul pterigomandibular situat între muşchiul pterigoidian medial
şi faţa medială a ramurii mandibulei. În acest spaţiu, nervul lingual
are un traiect concav, cu concavitatea orientată anterior, paralel cu
traiectul nervului alveolar inferior.
Regiunea submandibulară: este situat superior de glanda
submandibulară şi de ganglionul submandibular, angajându-se în
defileul milohioidian-hioglos.
Loja sublinguală: este situat medial de glanda sublinguală,
încrucişează ductul submandibular pentru a se termina distribuindu-
se mucoasei linguale şi sublinguale.
135
Fig.66 Nervul lingual
În traiectul său dă naştere următoarelor ramuri:
Rr. isthmi faucium – ramuri pentru istmul faringian, sunt destinate
inervaţiei mucoasei vălului palatin, tonsilei palatine şi porţiunii
posterioare a planşeului bucal.
Rr. comunicantes cum nervo hypoglosso – ramuri comunicante cu
nervul hipoglos se desprind lateral de muşchiul hioglos, din
segmentul în care nervul încrucişează ductul submandibular.
R. comunicans cum chorda tympani – ramura comunicantă cu
coarda timpanului, situată în porţiunea iniţială a nervului lingual
vehiculează fibre senzoriale gustative pentru papilele fungiforme şi
fibre parasimpatice secretorii pentru glanda submandibulară şi
sublinguală.
N. sublingualis – nervul sublingual este destinat glandei sublinguale.
Rr. linguales – ramurile linguale sunt ramuri terminale ale nervului.
Ele inervează mucoasa părţii presulcale a feţei dorsale a limbii.
Conţine fibre exteroceptive tactile şi termice.
Rr. ganglionares ad ganglion submandibulare et rr. ganglionares
ad ganglion sublinguale – ramuri desprinse din nervul lingual care
se distribuie ganglionului submandibular şi ganglionului sublingual.
N. alveolaris inferior – nervul alveolar inferior este cea mai
voluminoasă ramură terminală a nervului mandibular. Ia naştere în fosa
infratemporală şi în traiectul său trece prin următoarele teritorii.
Porţiunea interpterigoidiană, prin spaţiul interpterigoidian, situat
posterior şi lateral de nervul lingual şi este încrucişat de artera
136
maxilară şi de coarda timpanului.
Porţiunea pterigomandibulară, prin spaţiul omonim între muşchiul
pterigoidian medial şi faţa medială a ramurii mandibulei. Are raport
cu artera meningee mijlocie şi artera meningee mică.
Porţiunea mandibulară începe la nivelul găurii mandibulei de pe faţa
medială a ramurii mandibulei. Gaura mandibulei este mărginită
anterior de lingula mandibulei sau spina lui Spix, creastă osoasă
triunghiulară ce reprezintă un reper important în efectuarea
anesteziilor nervului alveolar inferior. În continuare nervul este plasat
în canalul mandibulei pe care îl părăseşte la nivelul găurii mentale.
Porţiunea terminală părăseşte canalul mandibulei ca şi nerv mental la
nivelul găurii mentale.
În traiectul său nervul alveolar inferior dă naştere la:
N. mylohyoideus – nervul milohioidian, este o ramură colaterală
motorie. Ia naştere în spaţiul pterigomandibular înaintea găurii
mandibulare. Traversează ligamentul sfenomandibular, descinde în
şanţul de pe faţa medială a corpului mandibulei, apoi inferior de linia
milohioidiană pentru a se plasa pe faţa inferioară a muşchiului
milohioidian unde se termină inervând acest muşchi precum şi
pântecul anterior al muşchiului digastric.
137
Fig.67 Nervul alveolar inferior
138
VII. NERVUL FACIAL (NERVUL INTERMEDIOFACIAL ) -
NERVUS FACIALIS (NERVUL INTERMEDIOFACIALIS)
Este destinat muşchilor pieloşi ai feţei şi gâtului. Pe porţiunea iniţială a
traiectului său este însoţit de nervul intermediar (VII bis)
Origine aparentă:
Faţa antero-laterală a trunchiului cerebral, la nivelul şanţului
bulbopontin, între olivele bulbare şi pedunculii cerebelari inferiori (în
unghiul bulbo-ponto-cerebelar) medial de originea aparentă a nervului
intermediar şi a nervului vestibulocohlear.
Traiect intracranian:
Porţiunea intracraniană este învelită de o teacă pială proprie, iar
împreună cu nervul intermediar şi nervul vestibulococchlear de o teacă
arahnoidiană comună.
De la nivelul originii aparente se orientează anterior. Are un traiect
ascendent spre faţa posterioară a porţiunii pietroase a osului
temporal, pentru a pătrunde în meatul acustic intern, împreună cu
nervul intermediar, nervul vestibulocohlear şi artera labirintică.
La nivelul porţiunii intracraniene , nervul facial este în raport cu:
- Superior cu puntea, cerebelul şi pedunculul cerebelar mijlociu.
- Inferior cu faţa superioară a masei laterale a osului occipital şi
faţa posterioară a porţiunii pietroase a osului temporal.
- Medial cu nervul trigemen.
- Lateral cu nervul glosofaringian, nervul vag şi nervul accesor.
Porţiunea intrapietroasă începe la nivelul porului acustic intern şi se
termină la nivelul găurii stilomastoidiene.
Prin porul acustic intern, nervul facial pătrunde în meatul acustic
intern. Acesta are o lungime de 8-10 mm şi un diametru de 5 mm, iar
axul său este aproape perpendicular pe axul porţiunii pietroase a
osului temporal. La nivelul fundului meatului acustic intern (Fundus
meatus acustici interni) există o punte osoasă, creasta transversă
(Crista transversa) şi cinci fosete perforate de orificii:
- Area nervi facialis – aria nervului facial.
- Area cochlearis – aria cohleară (trece nervul cochlear).
139
- Area vestibularis superior – aria vestibulară superioară (trece
nervul utriculoampular).
- Area vestibularis inferior – aria vestibulară inferioară (trece
nervul sacular).
- Foramen singulare – gaura singulară (trece nervul ampular
posterior).
La nivelul porului acustic, nervul facial este
La nivelul fundului meatului acustic intern, nervul facial împreună
cu nervul intermediar traversează aria nervului facial. De la nivelul
ariei nervului facial, până la nivelul găurii stilomastoidiene nervul
este situat în canalul nervului facial (apeductul lui Fallope). Canalul
facialului prezintă trei segmente:
- Segmentul labirintic, lung de 4 mm se întinde de la nivelul
ariei facialului până la nivelul genunchiului canalului facialului.
Acesta din urmă este situat superior de labirintul osos, în dreptul
hiatului canalului pietros mare şi hiatului canalului pietros mic
de pe faţa anterioară a porţiunii pietroase a osului temporal.
Nervul facial urmează traiectul încurbat al genunchiului
canalului nervului facial, formând genunchiul nervului facial
(Geniculum nervi facialis). Pe faţa anterioară a genunchiului
nervului facial se situează ganglionul geniculat (Ganglion
geniculi , Ganglion geniculatum).
- Segmentul timpanic, lung de 12 mm se orientează oblic
posterior, inferior şi lateral. Acest segment determină un relief
proeminent pe peretele mastoidian al cavităţii timpanice denumit
proeminenţa canalului facialului (proeminentia canalis facialis).
Acesta este situat inferior de proeminenţa canalului semicircular
lateral (de pe peretele mastoidian) şi superior de fereastra
vestibulului (de pe peretele labirintic). Între segmentul timpanic
şi segmentul mastoidian, canalul facialului realizează o nouă
curbură (genunchiul distal al canalului facialului). Această
curbură corespunde peretelui superior al aditusului ad antrum.
- Segmentul mastoidian are o lungime de 18 mm, descinde
vertical, posterior de eminenţa piramidală de pe peretele
mastoidian al cavităţii timpanice şi se termină la nivelul găurii
stilomastoidiene.
Pasaj: gaura stilomastoidiană.
Traiect extracranian:
Porţiunea extrapietroasă reprezintă ultima porţiune a traiectului
nervului facial. După ieşirea prin gaura stilomastoidiană, nervul facial se
orientează inferior şi lateral pentru a pătrunde în loja şi glanda parotidă,
unde dă naştere plexului intraparotidian, din care pornesc ramurile sale
extrapietroase.
140
Fig.68 Nervul facial porţiunea intrapietroasă
Ramuri:
N. stapedius – nervul stapedian ia naştere din segmentul mastoidian al
nervului facial şi este destinat muşchiului scăriţei.
N. auricularis posterior – nervul auricular posterior ia naştere în
vecinătatea găurii stilomastoidiene. De la origine se orientează
ascendent, iniţial anterior de procesul mastoidian al osului temporal şi de
pântecul posterior al muşchiului digastric, iar apoi între meatul acustic
extern (anterior) şi procesul mastoidian (posterior). Dă naştere la:
R. occipitalis – ramura occipitală destinată pântecului occipital al
muşchiului occipitofrontal.
R. auricularis – pentru muşchii auriculari.
R. digastricus – ramura digastrică pentru pântecul posterior al
muşchiului digastric.
R. stylohyoideus – ramura stilohioidiană pentru muşchiul
stilohioidian. Poate lua naştere uneori şi din ramura digastrică.
R. communicans cum nervo glossopharyngeo – ramura
comunicantă cu nervul glosofaringian destinată ganglionului inferior
al nervului glosofaringian. Este inconstant şi cu traiect variabil.
Plexus intraparotideus – plexul intraparotidian este format din ramurile
terminale extrapietroase ale nervului facial care traversează glanda
parotidă şi se anastomozează abundent între ele. Din acest plex iau
naştere:
Rr. temporales – ramurile temporale care se orientează antero-
superior şi sunt destinate muşchilor auriculari, pântecului frontal al
muşchiului occipitofrontal, muşchiului orbicular al ochiului şi
muşchiului sprâncenos.
141
Rr. zygomatici – ramuri zigomatice se orientează anterior
încrucişând osul zigomatic spre unghiul lateral al ochiului. Inervează
muşchiul orbicular al ochiului şi muşchii zigomatici (mare şi mic).
Rr. bucales – ramurile bucale sunt destinate regiunii infraorbitale şi
orale. Ele se orientează orizontal anterior pe faţa laterală a
muşchiului maseter şi se împart în ramuri superficiale şi ramuri
profunde:
- Ramurile superficiale descind între piele şi muşchii pieloşi.
- Ramurile profunde superioare trec sub muşchiul zigomatic mare
şi muşchiul ridicător al buzei superioare pe care îi inervează,
după care formează un plex infraorbital, împreună cu ramurile
laterale superioare ale nervului infraorbital. Ele inervează de
asemenea muşchiul ridicător al unghiului gurii, muşchiul
zigomatic mic şi muşchiul ridicător al buzei superioare şi al
aripii nasului.
- Ramurile profunde inferioare inervează muşchiul buccinator şi
muşchiul orbicular al gurii.
R. lingualis – ramura linguală este inconstantă.
R. marginalis mandibulae – ramura marginală a mandibulei este
destinată regiunii mentale. De la nivelul plexului intraparotidian, ea
se orientează anterior, superior de unghiul mandibulei, acoperit de
muşchiul platisma, apoi descinde de-a lungul corpului mandibulei pe
faţa superficială a muşchiului depresor al unghiului gurii. Inervează
muşchiul rizorius, precum şi muşchii buzei inferioare şi mentonul.
R. colli (cervicalis) – ramura cervicală descinde inferior şi anterior
pe faţa superficială a muşchiului platisma căreia îi este destinată.
142
Fig.69 Nervul facial
143
orientează superior şi anterior, iniţial în canalul facialului pentru
a pătrunde în continuare în canalul corzii timpanului
(Canaliculus chordae tympani) până la nivelul peretelui
mastoidian al cavităţii timpanice, în care pătrunde prin apertura
timpanică a canaliculului corzii timpanului (Apertura tympanica
canaliculi chordae tympani). Se îndreaptă spre peretele carotic
(anterior) al cavităţii timpanice alipit de porţiunea superioară a
membranei timpanice. Părăseşte porţiunea pietroasă a osului
temporal traversând fisura petrotimpanică. Descinde în
continuare pe faţa medială a spinei osului sfenoidal şi se
încorporează în nervul lingual. Pe această cale fibrele sale
parasimpatice preganglionare ajung la ganglionul submandibular
şi sublingual. Conţine şi aferenţe gustative pentru ganglionul
geniculat.
- R. communicans cum plexus tympanico – ramura comunicantă
cu plexul timpanic ia naştere de la nivelul genunchiului
canalului facialului şi fuzionează la punctul său terminal cu
originea nervului pietros mic. Vehiculează fibre destinate
ganglionului otic. Clasic este denumită „micul nerv pietros
superficial”.
- R. communicans cum nervo vago – ramura comunicantă cu
nervul vag de dimensiuni reduse este destinată nervului vag .
Origine aparentă:
Cele două componente ale nervului vestibulocohlear, rădăcina
vestibulară/superioară (Radix vestibularis – superior) şi rădăcina
cohleară/inferioară (Radix cochlearis – inferior), emerg din trunchiul
cerebral la nivelul şanţului bulbopontin între originea aparentă a nervului
facial (intermediofacial) (VII), situat anterior şi pedunculul cerebelar
inferior situat posterior.
144
Traiect: Traiectul nervului vestibulocohlear prezintă două porţiuni, o
porţiune intracraniană şi o porţiune intrapietroasă.
Porţiunea intracraniană: învelit de pia mater cranială (encefalică),
nervul vestibulocohlear traversează cisterna pontică plasat pe
sincondroza pietroocipitală, sinusul pietros inferior şi faţa posterioară a
porţiunii pietroase a osului temporal. La nivelul porţiunii intracraniene,
nervul vestibulocohlear vine în raport cu:
superior cu nervul trigemen şi nervul abducens.
inferior cu nervul glosofaringian, nervul vag şi nervul accesor.
Porţiunea intrapietroasă a nervului vestibulocohlear este localizată la
nivelul meatului acustic intern. În această porţiune nervul are forma unui
S italic cu concavitatea orientată superior. La nivelul acestei concavităţi
se situează nervul facial şi intermediar. În fundul meatului acustic intern
se împarte în cele două ramuri ale sale.
Ramuri:
N. vestibularis – nervul vestibular situat în ultima porţiune a meatului
acustic intern are localizat pe traiectul său ganglionul vestibular
(Ganglion vestibulare) al lui Scarpa. Acesta este format din corpul
neuronilor bipolari ai nervului vestibular. Ganglionul este divizat în
două: o porţiune superioară (Pars superior)şi o porţiune inferioară (Pars
inferior). Din ganglionul vestibular ia naştere:
R. communicans cochlearis – ramura comunicantă cohleară de
dimensiuni reduse este destinată nervului cohlear.
Din pars superior - partea superioară iau naştere:
- N. utriculoampularis – nervul utriculoampular constituie
porţiunea superioară a nervului şi dă naştere la:
- N. utricularis – nervul utricular destinat maculei utriculare.
- N. ampularis anterior – nervul ampular anterior sau nervul
ampular superior, este destinat crestelor ampulare ale
canalului semicircular anterior.
- N. ampularis lateralis – nervul ampular lateral sau nervul
ampular extern, este destinat crestelor ampulare ale
canalului semicircular lateral.
Din pars inferior - partea inferioară iau naştere:
- N. ampularis posterior – nervul ampular posterior este destinat
crestelor ampulare ale canalului semicircular posterior.
- N. saccularis – nervul sacular sau nervul lui VOIT este destinat
maculei saculare.
145
sau organul lui CORTI.
146
IX. NERVUL GLOSOFARINGIAN – NERVUS
GLOSSOPHARYNGEUS
Este un nerv cranian (encefalic) mixt destinat limbii şi faringelui.
Origine aparentă:
Are emergenţa prin 5-6 ramuri în şanţul lateral posterior (şanţul
retroolivar) între originea aparentă a nervului facial (intermediofacial) şi
a nervului vestibulocohlear situaţi superior şi nervul vag situat inferior.
Ganglioni senzitivi:
Ganglion superius – ganglionul superior sau ganglionul lui
EHRENRITTER este situat imediat înaintea pasajului nervului prin
gaura jugulară, la nivelul procesului intrajugular al porţiunii pietroase a
osului temporal. De dimensiuni reduse el apare ca o subdiviziune a
ganglionului inferior.
Ganglion inferius – ganglionul inferior sau ganglionul lui ANDERSCH
aflat pe traietul extracranian al nervului glosofaringian la nivelul fosulei
pietroase de pe faţa inferioară a porţiunii pietroase a osului temporal.
Traiect intracranian:
De la origine, învelit de pia mater cranială (encefalică) se orientează
anterior şi lateral în porţiunea inferioară a cisternei pontine. Este situat:
Anterior de nervul vag, nervul accesor şi floculusul cerebelului.
Inferior de nervul vestibulocochlear.
Superior de nervul hipoglos şi de artera cerebelară posterioară
inferioară.
Pasaj: gaura jugulară.
Traiect cervical:
Traversează spaţiul laterofaringian, descinde anterior de vena jugulară
internă şi artera carotidă internă, pe faţa medială a procesului stiloidian
al osului temporal şi a muşchilor ce se inseră la acest nivel.
Încrucişează marginea posterioară a muşchiului stilofaringian şi stiloglos
pentru a se încurba anterior şi a traversa porţiunea inferioară a
muşchiului constrictor superior al faringelui, sau trecând între muşchii
constrictor superior şi constrictor mijlociu ai faringelui pentru a se
147
termina la acest nivel.
148
Fig.71 Nervul glosofaringean
Ramuri:
N. tympanicus – nervul timpanic sau nervul lui JACOBSON sau nervul
lui ANDERSCH, ramură colaterală viscerală a nervului glosofaringian,
se detaşează din ganglionul inferior. De la origine urcă spre cavitatea
timpanică traversând canaliculul timpanic de la nivelul feţei inferioare a
porţiunii pietroase a osului temporal. La nivelul canaliculului timpanic
prezintă un mic ganglion reprezentat de intumescenţa timpanică
(ganglionul timpanic) (Intumescentia tympanica – ganglion
tympanicum). În continuarea traiectului său, nervul timpanic ajunge la
nivelul peretelui labirintic (medial) al cavităţii timpanice, iar superior de
promontoriu se împarte în numeroase ramuri care se anastomozează
între ele şi dau naştere plexului timpanic (Plexus tympanicus). Din acest
plex pornesc numeroase ramuri şi anume:
Nn. caroticotympanici – nervii caroticotimpanici destinaţi mucoasei
cavităţii timpanice şi glomusului timpanic. Realizează anastomoze
între plexul timpanic şi plexul carotic.
R. tubarius – ramura tubară destinată mucoasei tube auditive.
N. petrosus minor – nervul pietros mic ramură aferentă a
ganglionului otic. Părăseşte cavitatea timpanică prin hiatul propriu,
descinde pe faţa anterioară a porţiunii pietroase a osului temporal şi
părăseşte cavitatea craniană prin gaura ruptă anterioară pentru a se
termina în ganglionul otic.
R. communicans cum ramo auriculare nervi vagi - ramura
comunicantă cu ramura auriculară a nervului vag, sau anastomoza lui
BICHATeste o anastomoză între nervul glosofaringian şi ramura
auriculară a nervului vag. Ia naştere din trunchiul nervului
glosofaringian la ieşirea acestuia din gaura jugulară.
Rr. pharyngei – ramuri faringiene sunt ramuri colaterale ale nervului
glosofaringian destinate muşchiului constrictor mijlociu al faringelui şi
mucoasei faringiene. În număr de 3-4 ele se anastomozează cu ramurile
faringiene ale nervului vag şi ramurile laringofaringiene ale ganglionului
cervical superior pentru a constitui plexul faringian (Plexus
pharyngeus).
R. musculi stylopharyngei – ramura muşchiului stilofaringian, ramură
colaterală pentru muşchiul omonim.
R. sinus carotici - ramura sinusului carotic, sau nervul lui HERING,
ramură colaterală a nervului glosofaringian destinată sinusului carotic şi
glomusului carotic.
Rr. tonsilares - ramuri tonsilare sunt ramuri colaterale ale nervului
glosofaringian destinate inervaţiei tonsilelor palatine. Ele iau naştere din
porţiunea terminală a trunchiului nervului glosofaringian şi formează un
plex care înconjoară porţiunea terminală a ramurii tonsilare a arterei
149
palatine ascendente, după care se distribuie mucoasei tonsilare şi
mucoasei adiacente.
Rr. linguales – ramuri linguale sunt ramurile terminale ale nervului
glosofaringian destinate inervaţiei mucoasei linguale situate posterior de
şanţul terminal (porţiunea postsulcală a dosului limbii) şi papilelor
circumvalate. Ele se unesc cu cele de partea opusă şi formează un plex
lingual. Din acest plex iau naştere trei tipuri de fibre nervoase:
Fibre simpatice vasomotorii şi secretorii.
Fibre senzitive.
Fibre senzoriale gustative.
Origine aparentă:
Emerge prin 8-10 fibre nervoase de la nivelul şanţului lateral posterior al
bulbului, între nivelul de emergenţă al nervilor glosofaringian, (superior)
şi accesor, (inferior).
Traiect intracranian:
Segmentul intracranian învelit de pia mater cranială (encefalică), se
orientează lateral, în plan aproape orizontal, spre gaura jugulară.
Pasaj: Gaura jugulară.
Traiect:
Segmentul cranian este segmentul de pasaj al nervului vag prin gaura
jugulară. La acest nivel este însoţit de nervul acesor şi artera meningee
posterioară. Este separat de nervul glosofaringian printr-o punte fibroasă.
Segmentul cervical traversează spaţiul laterofaringian, trigonul carotic
şi regiunea sternocleidomastoidiană.
În spaţiul laterofaringian, după ce traversează gaura jugulară,
descinde vertical, încrucişând faţa medială a procesului stiloidian şi
muşchii ce se inseră pe acest proces. Nervul este situat în unghiul
150
diedru deschis posterior, format de artera carotidă internă şi vena
jugulară internă. Răspunde:
- Anterior nervului glosofaringian, care se îndepărtează progresiv
de el.
- Posterior nervului hipoglos, ramurilor externe ale nervului
accesor şi ganglionului cervical superior.
În trigonul carotic nervul vag este situat în interiorul tecii carotice
(Vagina carotica), împreună cu nervii caroticotimpanici, situaţi
posterior, artera carotidă internă şi vena jugulară internă.
- Nervul hipoglos situat posterior de nervul vag se orientează
anterior încrucişând faţa sa laterală. Ramura externă a nervului
accesor situată posterior se îndepărtează progresiv de nervul
vag.
- Rădăcina superioară şi inferioară ale ansei cervicale descind pe
faţa anterioară, respectiv pe faţa laterală a tecii carotice. Medial,
nervul vag are raporturi cu axul visceral al gâtului, în special cu
lobul lateral al glandei tiroide.
- Posterior nervul răspunde trunchiului simpatic cervical, nervilor
cardiaci şi nodurilor limfatice cervicale profunde.
În porţiunea inferioară a regiunii sternocleidomastoidiene, nervul
vag intră în raport:
- Anterior cu confluentul venos jugulo-subclavicular.
- Posterior cu artera subclavie, înconjurată de ansa subclavie şi de
nervul laringian recurent, cu ganglionul cervicotoracic (stelat),
cu cupola pleurală şi cu artera tiroidiană inferioară.
- Lateral cu nervul frenic care dă naştere unei anastomoze cu
ganglionul cervicotoracic (stelat), cu artera şi vena vertebrală.
- Medial cu artera carotidă comună. Răspunde nodurilor limfatice
subclaviculare şi porţiunii terminale a trunchiurilor limfatice ale
gâtului (ductului limfatic la dreapta şi ductului toracic în stânga,
acesta din urmă încrucişând posterior nervul vag stâng).
După ce părăseşte regiunea sternocleidomastoidiană, nervul vag
prezintă în continuare un:
- Segment toracic, care traversează mediastinul superior şi
mediastinul posterior.
- Segment diafragmatic, pasajul toraco-abdominal.
- Segment abdominal.
151
accesor.
Ramuri:
R. meningeus – ramura meningee ia naştere din porţiunea iniţială a
nervului vag, de obicei din ganglionul superior. De la origine se
orientează recurent spre cavitatea craniană în care pătrunde traversând
gaura jugulară. Se distribuie durei mater craniale (encefalică) din fosa
cerebrală posterioară şi pereţilor sinusului lateral.
R. auricularis – ramura auriculară ia naştere din ganglionul superior. De
la origine se situează posterior de vena jugulară internă, pătrunde în
canaliculul mastoidian de la nivelul fosei jugulare a feţei inferioare a
porţiunii pietroase a osului temporal. Traversează porţiunea pietrosă a
osului temporal şi o părăseşte la nivelul fisurii timpanomastoidiene. Se
termină împărţindu-se în două ramuri:
Una pentru tegumentele pavilionului auricular.
Una pentru tegumentele meatului acustic extern.
Ramura auriculară este singura ramură cutanată a nervului vag. Din ea se
desprinde o ramură anastomotică cu nervul intermediar la nivelul
canaliculului mastoidian, prin care fibrele nervoase ale ramurii auriculare
ajung la tegumentul pavilionului auricular.
R. communicans cum nervo glossopharyngeo – ramura comunicantă cu
nervul glosofaringian se desprinde de obicei din ramura auricualră.
Rr. pharyngealis - pharyngei – ramurile faringiene se desprind din
ganglionul inferior, traversează spaţiul dintre artera carotidă externă şi
artera carotidă internă şi ajung în contact cu muşchiul constrictor
mijlociu al faringelui, unde se împart în mai multe ramuri fine. Acestea
împreună cu ramurile faringiene din nervul glosofaringian şi din
trunchiul simpatic cervical formează plexul faringian (Plexus
pharyngealis). Din acest plex iau naştere ramuri destinate muşchilor
constrictor mijlociu şi constrictor inferior al faringelui, muşchilor
palatului moale, vălului palatin (cu excepţia muşchiului tensor al vălului
palatin), pentru glanda tiroidă şi glandele paratiroide. Ramurile
faringiene conţin fibre motorii provenite din rădăcina cervicală a
nervului accesor prin ramuri comunicante.
N. laryngealis superior – nervul laringeu superior se desprinde din
ganglionul inferior al nervului vag şi este destinat în special inervaţiei
laringelui. Descinde pe peretele lateral al faringelui, în contact iniţial cu
faţa posterioară, apoi cu faţa medială a arterei carotide interne. La
nivelul osului hioid se împarte în două ramuri terminale:
R. externus – ramura externă, ramură terminală mixtă, descinde
vertical, fiind satelită ramurii cricotiroidiene din artera laringiană
superioară. Traversează membrana cricotiroidiană însoţind traiectul
arterei laringiene inferioare. Ramura externă este destinată inervaţiei
motorii a muşchiului cricotiroidian, muşchiului constrictor inferior al
faringelui şi inervaţiei senzitive a mucoasei cavităţii infraglotice a
152
laringelui.
R. internus – ramura internă, ramură terminală senzitivă a nervului
laringeu superior, se plasează iniţial pe membrana tirohioidiană pe
care o perforează împreună cu artera laringiană superioară pentru a
pătrunde în cavitatea laringelui inervând mucoasa laringelui printr-o
ramură ascendentă şi o ramură descendentă care parcurg peretele
medial al recesului piriform. Ramura ascendentă inervează mucoasa
faringelui, epiglota, valeculele şi vestibulul laringean. Ramura
descendentă inervează plica ariepiglotică şi mucoas adiacentă, din ea
se desprinde:
- R. communicans cum nervo laryngealis recurrenti – ramura
comunicantă cu nervul laringeu recurent.
Rr. cardiaci cervicales superiores – ramuri cardiace cervicale superioare
se desprind din trunchiul nervului vag, inferior de nivelul ganglionului
inferior. De la origine ramurile cardiace cervicale superioare stângi
coboară anterior de artera carotidă comună stângă, iar cele drepte
descind de-a lungul trunchiului brahiocefalic. Ele intră în constituţia
plexului cardiac (Plexus cardiacus).
Rr. cardiaci cervicales inferiores – ramuri cardiace cervicale inferioare
sunt ramuri colaterale destinate plexului cardiac (Plexus cardiacus). În
număr de una sau două ele pot lua naştere direct din trunchiul nervului
vag sau din nervul laringeu recurent.
N. laryngealis recurrens – nervul laringeu recurent, ramură colaterală
motorie a nervului vag inervează muşchii laringelui, cu excepţia
muşchiului cricotiroidian. Traiectul şi raporturile sale sunt diferite în
dreapta şi în stânga:
Nervul laringeu recurent drept ia naştere din nervul vag, anterior de
porţiunea retroscalenică a arterei subclavii. Înconjoară spre inferior
şi posterior artera subclavie dreaptă pentru a urca apoi oblic de-a
lungul marginii laterale a traheei, posterior de artera carotidă comună
dreaptă. În vecinătatea polului inferior al lobului lateral al glandei
tiroide, nervul laringeu recurent drept trece fie anterior fie posterior
de artera tiroidiană inferioară.
Nervul laringeu recurent stâng ia naştere din nervul vag, la stânga
arcului aortic. El înconjoară spre inferior şi posterior arcul aortic şi
urcă apoi pe marginea laterală a traheei.
153
- rr. pharingeales – ramuri faringiene.
Porţiunea terminală a nervului laringeu recurent destinată muşchilor
laringelui este denumită clasic nervul laringeu inferior (neomologat
N.A.). Ea se anastomozează cu ramura comunicantă a nervului
laringeu superior.
154
Fig.72 Nervul vag, segmentul cervical
Origine aparentă:
Radix cranialis (pars vagalis) – sub forma a 4-5 filete nervoase se
155
găseşte în şanţul lateral posterior al bulbului, inferior de rădăcina
nervului vag.
Radix spianlis (pars spinalis) – este formată din 10-12 filete nervoase
etalate la nivelul cordonului lateral, la mijlocul distanţei dintre şanţul
ventro-lateral şi şanţul dorso-lateral descinde ca nivel de emergenţă până
la segmentul spinal C5.
Traiect intracranian:
Rădăcina cranială a nervului accesor se orientează lateral spre gaura
jugulară pentru a se uni cu rădăcina spinală.
Rădăcina spinală, ascendentă se plasează între ligamentul dinţat şi
rădăcinile posterioare (motorii) ale nervilor spinali cervicali. Pătrunde în
cavitatea craniană traversând gaura occipitală, posterior de artera
vertebrală. În continuare se încurbează pentru a se orienta lateral spre
gaura jugulară, şi prin unirea cu rădăcina cranială formează trunchiul
nervului accesor (Truncus nervi accesorii).
Pasaj: gaura jugulară.
Traiect:
Traiectul cranian este destinat pasajului trunchiului prin gaura jugulară.
La nivelul găurii jugulare trunchiul nervului accsor este situat lateral de
nervul vag de care este separat prin intermediul unei punţi fibroase.
Traiectul extracranian scurt, este situat pe faţa posterioară a arterei
carotide interne şi având posterior şi lateral vena jugulară internă.
Medial de trunchiul nervului accesor se situează nervul glosofaringian,
nervul vag, nervul hipoglos şi ganglionul cervical superior.
Ramuri: la mică distanţă după ce traversează gaura jugulară, trunchiul
nervului accesor se împarte în cele două ramuri terminale ale sale, ramura
internă şi ramura externă.
R. internus – ramura internă este formată din fibre nervoase provenite
din rădăcina cranială. Ea pătrunde în ganglionul inferior al nervului vag
şi se distribuie muşchilor laringelui, faringelui (muşchiul constrictor
superior al faringelui) şi muşchiul vălului palatin prin intermediul
ramurilor faringiene şi nervului laringeu recurent al nervului vag.
Ramura internă a nervului accesor este considerată ca fiind o ramură
aberantă a nervului vag.
R. externus – ramura externă formată din fibre nervoase provenite din
rădăcina spinală este destinată muşchilor sternocleidomastoidian şi
trapez. De la origine ea descinde încrucişând procesul transvers al
atlasului şi artera occipitală. În continuare coboară oblic posterior şi
lateral, trece anterior sau posterior de vena jugulară internă. Încrucişează
posterior procesul stiloidian al osului temporal şi muşchii ce se inseră la
acest nivel şi abordează faţa profundă a muşchiului
sternocleidomastoidian. Traversează fosa supraclaviculară mare, coboară
oblic dinspre anterior spre posterior şi penetrează în corpul muşchiului
trapez la aproximativ 3 cm superior de claviculă. Inervaţia muşchilor
sternocleidomastoidian şi trapez se realizează prin fine ramuri musculare
156
(Rr. musculares).
Origine aparentă:
Emerge prin 10-15 rădăcini din şanţul antero-lateral al bulbului, situat
între piramidele şi olivele bulbare (şanţul preolivar).
Traiect intracranian:
Rădăcinile nervului învelite într-o teacă a piei mater craniale (encefalice)
se orientează lateral, situate posterior de artera vertebrală. Ele se unesc
pentru a forma trunchiul nervului hipoglos.
Pasaj:
canalul hipoglosului de la nivelul părţii laterale a osului occipital.
Traiect:
Segmentul cranian este segmentul de pasaj prin canalul hipoglosului,
unde intră în raport cu vena satelită şi plexul venos al nervului hipoglos.
Segmentul cervical lung prezintă în ansamblu un traiect arcuat cu
concavitatea orientată anterior şi superior, de-a lungul pântecului
posterior al muşchiului digastric.
În continuarea traiectului său descendent încrucişează faţa medială a
nervului accesor, şi apoi faţa laterală a nervului vag pentru a se plasa
între artera carotidă internă şi vena jugulară internă.
Se încurbează inferior de originea arterei occipitale şi încrucişează
faţa laterală a arterei carotide externe, a arterei faciale şi a arterei
linguale.
Însoţit în continuare de vena linguală, nervul hipoglos se aplică pe
faţa laterală a muşchiului hioglos, care îl separă de artera linguală.
În porţiunea terminală, nervul hipoglos trece între muşchiul milohioidian şi
hioglos şi prin ramurile sale musculare (Rr. musculares) se distribuie
muşchilor limbii.
157
Fig.73 Nervul hipogloss
Ramuri:
Radix superior ansae cervicalis – rădăcina superioară a ansei cervicale,
sau ramura descendentă a nervului hipoglos, conţine fibre nervoase din
ramurile anterioare a primilor doi nervi cervicali (C1 şi C2) aflaţi în
constituţia plexului cervical (plexus cervicalis). Rădăcina superioară a
ansei cervicale se alătură traiectului nervului hipoglos inferior de pasajul
cranian al nervului şi o părăseşte la nivelul porţiunii superioare a
trigonului carotic, la nivelul unde nervul hipoglos încrucişează traiectul
arterei carotide externe. De obicei, pe faţa laterală a arterei carotide
comune, superior de tendonul intermediar al muşchiului omohioidian,
ramura superioară se uneşte cu ramura inferioară, dând naştere ansei
cervicale (ansa cervicalis) destinate muşchilor infrahioidieni.
Rr. linguales – ramurile linguale sunt ramurile terminale ale nervului
hipoglos, destinate muşchilor intrinseci şi extrinseci ai limbii şi
muşchiului geniohioidian.
158
Ramuri comunicante provin din:
Plexul cervical prin intermediul rădăcinii superioare a ansei
cervicale.
Ganglionul simpatic cervical superior, pentru inervaţia vaselor ce
irigă limba şi inervaţia durei mater din fosa posterioară a cavităţii
craniene.
Ganglionul inferior al nervului vag.
159
2. NERVII CERVICALI – NERVI CERVICALES
Nervii cervicali în număr de opt perechi sunt nervi spinali (nervi spinales) în
raport cu vertebrele cervicale. Primul nerv cervical părăseşte canalul
vertebral între osul occipital şi atlas, iar ceilalţi şapte prin orificiile
intervertebrale. Al optulea nerv cervical părăseşte canalul vertebral între
ultima vertebră cervicală (C7) şi prima vertebră toracică (Th1). Cu excepţia
ultimului, nervii cervicali poartă numărul vertebrelor subiacente. În orificiul
intervertebral, nervii cervicali se împart în două ramuri, una posterioară şi
alta anterioară.
160
RAMURILE ANTERIOARE ALE NERVILOR CERVICALI
Raporturi:
Plexul cervical este situat profund pe vertebrele cervicale şi pe faţa
medială a venei jugulare interne. Este acoperit de muşchiul
sternocleidomastoidian şi repauzează pe muşchii scalen mijlociu şi
ridicător al scapulei.
Ramuri: ramurile plexului cervical sunt clasificate după rolul lor funcţional
în ramuri senzitive şi ramuri motorii.
Ramurile senzitive (superficiale) perforează lama superficială a fasciei
cervicale la mijlocul marginii posterioare a muşchiului
sternocleidomastoidian (punctul nervos al gâtului –punctum nervosum,
ERB) de unde iradiază la nivelul pielii zonei postero-laterale a capului şi
zonei antero-laterale a gâtului, după cum urmează:
N. occipitalis minor – nervul occipital mic reprezintă prima ramură
superficială, ascendentă a plexului cervical. Ia naştere din ramura
anterioară a celui de-al doilea nerv cervical (C2) iar uneori din cel
de-al treilea nerv cervical (C3) sau ansa mijlocie a plexului cervical.
De la nivelul marginii posterioare a muşchiului
sternocleidomastoidian, nervul occipital mic pătrunde în regiunea
laterală a gâtului, înconjoară nervul accesor după care urcă spre
procesul mastoidian al osului temporal, paralel cu marginea
posterioară a muşchiului sternocleidomostoidian. În vecinătatea
craniului traversează lama superficială a fasciei cervicale, şi
posterior de pavilionul auricular se împarte în ramurile sale
terminale:
- Fibre posterioare, ramuri pentru pielea părţii laterale a regiunii
occipitale.
161
- Fibre anterioare, pentru pielea de pe procesul mastoidian şi
pavilionul auricular (parţial).
N. auricularis magnus – nervul auricular mare reprezintă a doua
ramură superficială, ascendentă a plexului cervical. Ia naştere din
ramurile anterioare ale celui de-al doilea şi al treilea nerv cervical
(C2-C3). De la nivelul mijlocului marginii posterioare a muşchiului
sternocleidomastoidian (punctul Erb) traversează în sens anterior şi
ascendent faţa laterală a muşchiului, perforează lama superficială a
fasciei cervicale la nivelul marginii anterioare a muşchiului
sternocleidomastoidian (în vecinătatea unghiului mandibulei) şi
însoţeşte traiectul venei jugulare externe. În continuare se situează la
nivelul regiunii parotideo-maseterice, unde, inferior de lobul
auricular se împarte în cele două ramuri terminale ale sale.
- R. posterior – ramura posterioară este destinată pielii de pe faţa
medială a pavilionului auricular.
- R. anterior – ramura anterioară inervează pielea regiunii
parotideomaseterice.
Fibrele nervului auricular mare se anastomozează cu ramuri ale
nervului facial (prin intermediul ramurii anterioare) şi cu nervii
occipital mic, auricular posterior şi ramura auriculară a nervului vag
(prin intermediul ramurii posterioare).
N. transversus colli – nervul transvers al gâtului este a treia ramură
superficială a plexului cervical, ia naştere din ansa mijlocie a
plexului cervical, conţinând fibre provenite ramurile anterioare ale
celui de-al doilea şi al treilea nerv cervical (C2-C3). De la nivelul
mijlocului marginii posterioare a muşchiului sternocleidomastoidian
(punctul Erb) se orientează anterior, traversează faţa laterală a
muşchiului, încrucişează vena jugulară externă şi se plasează sub
faţa profundă a muşchiului platisma. În vecinătatea osului hioid
străbate lama superficială a fasciei cervicale şi se împarte în cele
două grupe de ramuri terminale ale sale:
- Rr. superiores – ramurile superioare se orientează spre trigonul
submandibular unde se distribuie tegumentului regiunii şi se
anastomozează aparent cu ramura colică (cervicală) a nervului
facial, formând o „ansă cervicală superficială” (denumire clasică
improprie).
- Rr. inferiores – ramurile inferioare se distribuie pielii porţiunii
inferioare a regiunii anterioare a gâtului (regiunea
infrahioidiană)..
Nn. supraclaviculares – nervii supraclaviculari sunt ramuri
superficiale descendente ale plexului cervical. Iau naştere printr-un
trunchi comun din ultima ansă a plexului cervical. Conţin fibre din
ramurile anterioare ale celui de-al treilea şi al patrulea nerv cervical
(C3-C4). Acest trunchi cuprins între muşchiul scalen mijlociu şi
muşchiul sternocleidomastoidian descinde până la nivelul mijlocului
marginii posterioare a muşchiului sternocleidomastoidian. Acoperit
162
de lama superficială a fasciei cervicale şi de muşchiul platisma până
în vecinătatea claviculei se împarte în nervii supraclaviculari
mediali, intermediari şi laterali (posteriori) care traversează lama
superficială a fasciei cervicale şi se plasează între acesta şi muşchiul
platisma.
- Nn. supraclaviculare mediales – nervii supraclaviculari mediali
descind oblic şi medial şi se distribuie pielii fosei
supraclaviculare mici şi manubriului sternal.
- Nn. supraclaviculares intermedii – nervii supraclaviculari
intermediari au un traiect vertical descendent, trec anterior de
claviculă şi se distribuie pielii regiunii infraclaviculare până la
nivelul celei de-a doua sau a treia coaste.
- Nn. supraclaviculares laterales - posteriores – nervii
supraclaviculari laterali (posteriori) descind oblic traversând
regiunea laterală a gâtului. Se distribuie pielii regiunii superioare
a regiunii deltoidiene.
163
Ansa cervicalis – ansa cervicală este o anastomoză nervoasă
arciformă constituită din ramuri ale plexului cervical situată anterior
de vena jugulară internă şi superior de tendonul intermediar al
muşchiului omohioidian. Ansa cervicală prezintă în constituţia sa
două rădăcini.
- Radix superior – rădăcina superioară ia naştere din prima arcadă
a plexului cervical şi cuprinde filete din rădăcinile primului şi
celui de-al doilea nerv cervical (C1-C2). Ea se alătură nervului
hipoglos la baza craniului şi urmează traiectul acestuia până în
porţiunea superioară a trigonului carotic, de unde descinde pe
partea laterală a arterei carotide comune pentru a se uni cu
ramura inferioară. Este cunoscută clasic sub denumirea de
„ramura descendentă a nervului hipoglos”.
- Radix inferior – rădăcina inferioară ia naştere din ramurile
anterioare ale celui de-al doilea şi al treilea nerv cervical. De la
origine coboară lateral de vena jugulară internă. În porţiunea
inferioară a traiectului său (superior de tendonul intermediar al
muşchiului omohioidian) îşi schimbă traiectul, plasându-se
anterior de vena jugulară internă şi se uneşte cu rădăcina
superioară. Din convexitatea ansei se desprind ramuri musculare
destinate muşchilor sternohioidian, sternotiroidian şi
omohioidian (ambele pântece).
R. thyrohyoideus – ramura tirohioidiană este ramură colaterală a
ansei destinată muşchiului tirohioidian.
N. phrenicus – nervul frenic este cea mai importantă ramură a
plexului cervical. Ramură profundă, medială este destinată
pericardului şi diafragmei. Prezintă trei rădăcini cu origine în
rădăcinile anteriore a nervilor cervicali trei, patru şi cinci (C3-C4-C5),
cu rădăcina principală din C4. Unirea celor trei rădăcini şi formarea
unui trunchi comun are loc între muşchiul scalen mijlociu şi
muşchiul scalen anterior. De la acest nivel, nervul frenic coboară pe
faţa anterioară a muşchiului scalen anterior şi pătrunde în torace prin
apertura toracică superioară. În torace nervul frenic dă naştere la:
- R. pericardicus – ramura pericardică.
- Rr. phrenicoabdominales – ramurile frenico-abdominale.
Nn. phrenici acesorii – nervii frenici accesori situaţi lateral de
nervul frenic, reprezintă ramuri superficiale descendente ale plexului
cervical, care se încorporează în trunchiul nervului frenic,
constituind rădăcinile secundare ale acestuia. Au origine variabilă
între C4-C6.
164
3. PLEXUL BRAHIAL - PLEXUS BRACHIALIS
Este destinat în primul rând inervaţiei senzitive şi motorii a membrului
superior. Trebuie însă să îl amintim deoarece se formează şi trece prin
regiunea laterală a gâtului, şi totodată unele ramuri din porţiunile incipiente
au traiectul prin regiunile gâtului.
Constituţie: plexul brahial este format prin anastomoza ramurilor anterioare
ale ultimilor patru nervi spinali cervicali (C5, C6, C7, C8) şi primului nerv
spinal toracic (Th1). Străbate porţiunea infero-laterală a gâtului şi pătrunde în
axilă, unde se împarte în ramurile sale terminale. Cu aspect diferit la nivelul
gâtului şi al axilei plexul brahial prezintă o porţiune supraclaviculară şi o
porţiune infraclaviculară.
165
medială a nervului median, nervul ulnar, nervul cutanat brahial medial şi
nervul cutanat antebrahial medial.
166
4. SISTEMUL NERVOS AUTONOM
CERVICOCEFALIC
167
N. caroticus internus – nervul carotic intern se desprinde din porţiunea
superioară a ganglionului cervical superior şi urcă pe faţa posterioară a
arterei carotide interne. Înainte de a ajunge la nivelul orificiului inferior
al canalului carotic se împarte într-o ramură medială şi una laterală care
se anastomozează bogat între ele. Aceste ramuri pătrund în canalul
carotic însoţind artera carotidă internă şi formează în jurul acesteia
plexul carotic intern (plexus caroticus internus). Din plex iau naştere:
N. caroticotympanicus – nervul caroticotimpanic
Radix sympathica ganglioni ciliari – rădăcina simpatică a
ganglionului ciliar
N. petrosus profundus – nervul pietros profund care formează
rădăcina simpatică a ganglionului pterigopalatin (Radix sympathica
ganglioni pterygopalatini)
Nn. carotici externi – nervii carotici externi formează plexul carotic
extern (plexus caroticus externus) în jurul arterei carotide externe.
Acesta se continuă inferior cu plexul carotic comun (plexus caroticus
communis), situat în jurul arterei carotide comune şi cu plexuri
secundare în jurul ramurilor arterei carotide externe.
Plexul tiroidian superior, destinat glandei tiroide
Plexul lingual, situat în jurul arterei linguale şi sublinguale
vehiculează filete simpatice pentru ganglionul submandibular şi
ganglionul sublingual.
Plexul facial transportă filete simpatice la glanda submandibulară
Plexul meningian situat în jurul arterei meningee mijlocii emite fibre
pentru ganglionul otic care se asociază nervului auriculotemporal şi
inervează glanda parotidă.
Rr. laryngopharyngeales – ramurile laringofaringiene, în număr de 3-4
traversează faţa medială a arterei carotide interne pentru a se distribui
pereţilor laringelui şi faringelui, unde împreună cu ramurile provenite
din nervul glosofaringian şi vag participă la formarea plexului faringian
(plexus pharyngeus)
N. cardiacus cervicalis superior – nervul cardiac cervical superior este
destinat plexului cardiac (plexus cardiacus). Ia naştere prin 2-3 ramuri şi
descinde vertical pe faţa anterioară a lamei prevertebrale a fasciei
cervicale, posterior de artera carotidă internă, apoi posterior de artera
carotidă comună pentru a pătrunde în cavitatea toracică.
168
cervicotoracic.
Ramuri:
Plexul tiroidian impar, situat în jurul arterei tiroidiene inferioare şi
destinat glandei tiroide
N. cardiacus cervicalis medius – nervul cardiac cervical mijlociu este
cel mai voluminos dintre nervii cardiaci cervicali. Are originea la nivelul
extremităţii inferioare a ganglionului cervical mijlociu, de obicei prin
două rădăcini. În lipsa ganglionului cervical mijlociu ia naştere din
ramurile interganglionare ale trunchiului simpatic. Are un traiect vertical
descendent posterior de artera carotidă comună, pentru a se termina în
plexul cardiac (Plexus cardiacus).
Ramuri:
Ansa subclavia – ansa subclavie sau ansa lui Vieussens este constituită
din fibre care pornesc din polul inferior a ganglionului stelat. Înconjoară
anterior şi superior artera subclavie şi revin la polul superior al
ganglionului stelat sau la ganglionul vertebral, cervical mijlociu sau
chiar la ganglionul cervical superior. În partea stângă cel mai frecvent
ansa subclavie este unică sub formă de panglică, iar în partea dreaptă
este formată din 2-5 filete.
N. cardiacus cervicalis inferior – nervul cardiac cervical inferior este o
ramură colaterală a ganglionului cervicotoracic destinată plexului
cardiac
Plexus subclavius – plexul subclavicular ia naştere prin ramuri detaşate
din ganglionul cervicotoracic şi din ansa subclavie plasat în jurul arterei
subclavii. Este destinat membrului superior.
N. vertebralis – nervul vertebral se formează prin unirea mai multor
rădăcini detaşate din porţiunea superioară a ganglionului stelat, care se
unesc în vecinătatea celei de-a şasea vertebre cervicale. Trunchiul nervos
pătrunde prin gaura transversală a celei de a şasea vertebre cervicale
împreună cu artera vertebrală, al cărei traiect îl însoţeşte sub forma unui
plex periarterial (plexus vertebralis), care se continuă în cavitatea
craniană în jurul ramurilor arterei vertebrale, primind fibre şi din
ganglionul vertebral şi ganglionul cervical mijlociu.
169
Fig.75 Simpaticul cervical
170
PORŢIUNEA PARASIMPATICĂ - PARS
PARASYMPATHICA CRANIALIS
Parasimpaticul cranian, amintit la nervii cranieni este constituit din:
Ganglionii parasimpatici ai capului, dispuşi exocranian în apropierea
efectorilor viscerali, pe traiectul ramurilor primare ale nervului trigemen.
Relaţia ganglionilor cu acest nerv este doar topografică, nu şi
funcţională.
Aferenţele formează rădăcinile ganglionilor, şi anume:
Rădăcina parasimpatică visceromotorie, este singura rădăcină
adevărată, care realizează contact sinaptic în ganglion. Este
reprezentată de fibre preganglionare, care iau aspectul unor ramuri
nervoase individualizate (cu denumiri proprii), provenite din nucleii
parasimpatici ai trunchiului cerebral. Aparţin nervilor oculomotor,
facial, glosofaringian.
Rădăcina simpatică, aparentă, fără contact sinaptic la nivelul
ganglionului. Este formată din fibre postganglionare simpatice,
provenite din ganglionul cervical superior.
Rădăcina senzitivă este formată de ramurile trigeminale pe traiectul
cărora se află ganglionul. Este de asemenea o rădăcină aparentă, care
nu are relaţii sinaptice în ganglion.
Eferenţele adevărate sunt fibrele parasimpatice postganglionare, care se
distribuie efectorilor viscerali. Acestea se asociază prin ramuri
comunicante şi anastomotice cu ramurile terminale senzitive ale nervului
trigemen şi sunt incorporate de acestea. Astfel ramurile terminale
trigeminale vor deveni “mixte” conţinând:
Fibre senzitive trigeminale
Fibre parasimpatice postganglionare
Fibre simpatice postganglionare.
171
Radix sympathica – rădăcina simpatică provine din ganglionul cervical
superior (Ganglion cervicale superius) pe calea plexului carotic intern
(Plexus caroticus internus). Este constituită din fibre postganglionare
din ganglionul cervical superior.
Neuronii preganglionari au corpul celular localizat în nucleii din
coarnele laterale ale măduvei spinării în segmentele C7-Th2. Fibrele
preganglionare părăsesc măduva spinării prin rădăcinile anterioare,
şi pe calea ramurilor comunicante albe ajung la trunchiul simpatic
prin care au un traiect ascendent până la ganglionul cervical
superior.
La nivelul acestuia fibrele preganglionare sinaptează cu neuronii
ganglionari. Fibrele simpatice postganglionare prin traiectul lor
traversează nervul carotic intern, plexul carotic intern şi rădăcina
simpatică a ganglionului ciliar.
Aceste fibre traversează ganglionul ciliar fără să sinapteze la nivelul
său şi îl părăsesc prin nervii ciliari scurţi, prin intermediul cărora se
distribuie vaselor bulbului ocular şi muşchiului dilatator al pupilei
- Radix sensoria (nasociliaris) – rădăcina senzorială (nazociliară)
provine din nervul nazociliar ramură terminală a nervului
oftalmic. R. communicans cum ganglion ciliari – ramura
comunicantă cu ganglionul ciliar, unică sau multiplă se
orientează de la origine spre anterior în vecinătatea feţei laterale
a nervului optic, pentru a atinge polul posterior al ganglionului
ciliar.
Nn. ciliares breves – nervii ciliar scurţi reprezintă ramurile eferente ale
ganglionului ciliar. Fibrele postganglionare pe calea nervilor ciliari
scurţi şi ajung la muşchiul ciliar şi la muşchiul sfincter al pupilei.
172
GANGLIONUL PTERIGOPALATIN - GANGLION
PTERYGOPALATINUM
Este un ganglion parasimpatic anexat morfologic nervului maxilar, dar care
din punct de vedere funcţional aparţine nervului facial. Este situat în fosa
pterigopalatină, anterior de canalul pterigoidian, în vecinătatea găurii
sfenopalatine inferior de nervul maxilar.
Are trei rădăcini:
Radix parasympathica –.ea se formează din fibre preganglionare,
provenite din nucleul salivar superior. Aceste fibre iau calea nervului
intermediar până la la nivelul genunchiului nervului facial apoi iau cale
nervului pietros mare (n. petrosus major) (radix parasympathica
ganglii pterygopalatini)– care traversează canalul nervului pietros mare
şi apare la nivelul feţei anterioare a porţiunii pietroase a osului temporal
traversând hiatul canalului nervului pietros mare şi şanţul nervului
pietros mare. Încrucişează în continuare faţa inferioară a ganglionului
trigeminal pentru a traversa gaura ruptă. De aici rădăcina parasimpatică
ia parte în formarea nervului canalului pterigoidian (n. canalis
pterygoidei) prin care ajung la ganglionul pterigopalatin
Radix sympathica provine din ganglionul cervical superior şi abordează
ganglionul pterigopalatin pe calea nervului canalului pterigoidian, n.
pterygoideus profundus. Conţine fibre postganglionare. Neuronii
preganglionari sunt localizaţi în nucleii din coarnele laterale ale măduvei
spinării în segmentele T1-T2.
Fibrele preganglionare părăsesc măduva spinării prin rădăcinile
anterioare, şi pe calea ramurilor comunicante albe ajung la trunchiul
simpatic prin care au un traiect ascendent până la ganglionul cervical
superior.
La acest nivel fibrele preganglionare fac sinapsă cu neuronii
ganglionari. Fibrele simpatice postganglionare prin traiectul lor
traversează nervul carotic intern, nervul pietros profund (n. petrosus
profundus) şi în final nervul canalului pterigoidian.
Aceste fibre traversează ganglionul pterigopalatin fără a face sinapsă
la nivelul său, şi o părăsesc orientându-se spre:
- glanda lacrimală pe calea nervului maxilar
- spre mucoasa nazofaringelui (situată posterior de ostiumului
tubei auditive) prin intermediul nervului faringian (n.
pharyngeus).
Radix sensoria – rădăcina senzorială a ganglionului pterigopalatin este
reprezentată de nervii pterigopalatini (nn. pterygopalatini) care transferă
spre nervul maxilar fibre senzitive care traversează ganglionul fără a
sinapta la nivelul său şi provin din:
Rr. nasales posteriores inferiores – ramurile nazale posterioare
inferioare
N. palatinus major – nervul palatin mare
173
Nn. palatini minores – nervii palatini mici
174
GANGLIONUL OTIC - GANGLION OTICUM
Este un ganglion parasimpatic ataşat morfologic nervului mandibular, dar
aparţinând funcţional nervului glosofaringian. Ganglionul otic este situat în
fosa infratemporală, inferior de gaura ovală. La acest nivel vine în raport:
lateral cu nervul mandibular
medial cu tuba auditivă şi muşchiul tensor al vălului palatin
anterior cu muşchiul pterigoidian medial
inferior cu coarda timpanului.
Rădăcini:
Radix parasympathica - rădăcina parasimpatică. Neuronul
preganglionar este localizat în nucleul salivar inferior. Fibrele
preganglionare iau calea nervului glosofaringean, traversează ganglionul
superior şi inferior al nervului. De la acest nivel iau calea nervului
timpanic, traversează plexul timpanic. Pe calea nervului pietros mic (n.
petrosus minor) părăseşte cavitatea timpanică prin hiatul propriu,
descinde pe faţa anterioară a porţiunii pietroase a osului temporal şi
părăseşte cavitatea craniană prin gaura ruptă anterioară pentru a se
termina în ganglionul otic.
Radix sympathica – rădăcina simpatică provine din plexul situat în jurul
arterei meningee mijlocii
Radix senzoria – rădăcina senzitivă din nervul mandibular
Ramuri:
R. communicans cum ramo meningeo – ramura comunicantă cu ramura
meningee a nervului mandibular.
R. communicans cum nervo auriculotemporalis – ramura comunicantă
cu nervul auriculotemporal este o ramură eferentă a ganglionului otic
care se anastomozează cu nervul auriculotemporal din nervul
mandibular, fibrele parasimpatice postganglionare abordează glanda
parotidă prin ramuri glandulare.
175
R. communicans cum chorda tympani – ramura comunicantă cu coarda
timpanului este ramură eferentă a ganglionului otic. Prin intermediul său
ajung fibre nervoase la muşchiul ridicător al vălului palatin.
176
GANGLIONUL SUBLINGUAL - GANGLION SUBLINGUALE
Ganglion parasimpatic anexat morfologic nervului lingual, funcţional
aparţine nervului facial. Trimite fibre nervoase secretorii pentru glanda
sublinguală. Are aceleaşi conexiuni ca şi ganglionul submandibular şi
inervează prin ramuri glandulare secretomotorii glanda sublinguală.
177
XI. ANATOMIA MASTICAŢIEI
AŞEZARE ŞI GRUPARE:
Dentes decidui – dinţii deciduali, sunt dinţii temporali ai primei dentiţii,
în număr de 20
Dentes permanentes – dinţii permanenţi, sunt dinţii celei de-a doua
dentiţii, în număr de 32
Arcus dentalis superior – arcul dentar superior, este susţinut de procesul
alveolar al maxilei, este format prin alinierea dinţilor superiori sub formă
semieliptică
Arcus dentalis inferior – arcul dentar inferior este suportat de procesul
alveolar al mandibulei, are formă de parabolă şi o formulă dentară
similară cu precedentul
Dentes incisivi – dinţii incisivi, unul medial (central) şi unul lateral pe
fiecare hemiarcadă, sunt adaptaţi funcţiei de secţionare a alimentelor
Dentes canini – dinţii canini, unul de fiecare hemiarcadă, cu rol în
sfâşierea alimentelor
Dentes premolares – dinţii premolari, în număr de doi pe fiecare
hemiarcadă (primul şi al doilea premolar) au rol în triturarea alimentelor
178
Dentes molares – dinţii molari, în număr de 3 pentru fiecare arcadă, cel
de-al treilea: al treilea molar – dintele serotin (Molaris tertius – Dens
serotinus) cu rol în fărâmiţarea şi măcinarea alimentelor
179
Feţele dintelui aparţin coroanei şi sunt:
Facies oclusalis, masticatoria – faţa ocluzală, masticatorie, este faţa
activă cu un relief variat, în raport cu funcţia dintelui în procesul
masticator
Facies vestibularis, facialis – faţa vestibulară, facială corespunde cu
suprafaţa externă a dinţilor, orientată spre vestibulul cavităţii bucale.
Pentru dinţii frontali se utilizează denumirea de faţă labială (Facies
labialis), pentru dinţii laterali (premolari, molari) termenul de faţă
bucală (Facies buccalis)
Facies lingualis – faţa linguală, faţa orientată spre cavitatea bucală
propriu-zisă
Facies approximalis – faţa aproximală sau faţa de contact este suprafaţa
care vine în contact cu feţele corespunzătoare ale dinţilor vecini. Poate
fi:
Facies mezialis – faţa mezială mai apropiată de linia mediană
Facies distalis – faţa distală mai îndepărtată de linia mediană
180
ligamentul interdental (Lig. interdentale), trans-septal, situat între
coletul dinţilor învecinaţi, fixează arcul dentar într-o unitate
funcţională.
Cimentul radicular, substanţă osoasă adaptată funcţiei de fixare a
dintelui, prin ancorarea fibrelor periodontale.
Alveolele dentare (Alveolus dentalis), ale proceselor alveolare ale
maxilei şi mandibulei, reprezintă structurile dento-osoase de suport ale
dinţilor şi sunt considerate în ansamblu „osul alveolar”. Sunt separate
prin intermediul septurilor interalveolare (Septum interalveolare). În
cadrul unei alveole dentare, rădăcinile dinţilor multiradiculari sunt
separate prin intermediul septurilor interradiculare (Septum
interradiculare).
Venele pleacă pe de o parte din pulpa dentară, iar pe de alta din „glomii
venoşi” situaţi între fibrele ligamentului periodontal. Au acelaşi traiect cu
arterele peridentale pe care le însoţesc devenind afluenţii plexului
pterigoidian (Plexus pterygoideus) care drenează în venele maxilare (Vv.
maxillares).
181
(N. trigeminus), prin nervul mandibular (N. mandibularis) şi nervul maxilar
(N. maxillaris).
Pulpa dintelui primeşte ramurile dentare din nervii alveolari prin
intermediul plexurilor dentare. Arcul dentar inferior din nervul alveolar
inferior (N. alveolaris inferior) iar cea superioară de la nervii alveolari
superiori (Nn. alveolares superiores), prin intermediul ramurilor
alveolare superioare posterioare (Rr. alveolares superiores posteriores)
pentru molari, ramura alveolară superioară mijlocie (R. alveolaris
superior medius) pentru premolari şi ramurile alveolare superioare
anterioare (Rr. alveolares superiores anteriores) pentru dinţii frontali.
Parodonţiul este inervat de ramurile peridentale (Rr. peridentales) sau
alveolare ale nervilor alveolari corespunzător dinţilor.
Gingia este inervată prin ramurile gingivale superioare (Rr. gingivales
superiores), interdentare sau perforante ale nervilor alveolari superiori
(Nn. alveolares superiores), la care se asociază şi o inervaţie
superficială provenită prin filatele nervoase destinate mucoasei adiacente
(din nervul maxilar, prin nervul palatin mare şi nervul nazopalatin; din
nervul mandibular, prin nervul lingual, nervul bucal şi nervul mental).
182
forţă). Aşadar muşchii elevatori ai mandibulei au forţă de contracţie
suprasuficientă dacă se ia în considerare că fiziologic pentru
masticaţie este suficientă o forţă de 6 – 30 kg.
Ejectorii, sunt muşchii cu situaţie periglandulară (muşchiul maseter
şi muşchiul milohioidian), care odată cu contracţia lor, comprimă
glandele salivare, evacuând saliva necesară însalivării alimentelor în
cursul masticaţiei.
Muşchii accesori ai masticaţiei au rolul de a plasa alimentele între
suprafeţele masticatorii ale dinţilor.
Muşchii limbii, conferă o mobilitate mare limbii în vederea
fărâmiţării şi trierii fragmentelor alimentare.
Muşchii orofaciali, formează o chingă musculară cu rol în scoaterea
alimentelor din vestibulul bucal; ei contrabalansează acţiunea
muşchilor limbii.
183
bulbospinal V Sistemul limbic
Nucleii motori VII şi XII
Motoneuronii măduvei
cervicale.
184
XII. ORGANUL LINGUAL
CONFIGURAŢIE EXTERNĂ
Părţi şi feţe.
De forma unui con aplatizat dinspre superior spre inferior, este alcatuită din
două segmente şi două feţe
Radix linguae - rădăcina limbii formează porţiunea posterioară a
organului, conectată de elementele osoase învecinate (osul hioid,
procesul stiloidian al osului temporal şi mandibula) şi segmentul
palatofaringian prin intermediul muşchilor şi mucoasei linguale.
Corpus linguae - corpul limbii este segmentul anterior, mobil al limbii,
terminat cu vârful limbii (Apex linguae) şi flancat de cele două margini
ale limbii (Margo linguae). Vârful limbii şi marginile sale vin în contact
direct cu arcurile dentare.
Dorsum linguae - dosul limbii, convex este subdivizat de şanţul
terminal (Sulcus terminalis), care are forma de „V” deschis spre
anterior, în:
Pars presulcalis-(anterior) - partea presulcală (anterioară), o
suprafaţă care ocupă 2/3 din faţa dorsală a limbii (bucală sau
palatinală) şi
Pars postsulcalis (posterior) - partea postsulcală (posterioară) sau
faţa faringiană.
Şanţul terminal marchează şi limita dintre corpul şi rădăcina limbii,
având un vârf mai adânc, numit
- Foramen caecum liguae - gaura oarbă a limbii.
- La nivelul părţii presulcale (anterioare) a dosului limbii pe linia
mediană se află
- Sulcus medianus linguae - şanţul median al limbii, care se
termină posterior la nivelul găurii oarbe.
Facies inferior linguae - faţa inferioară a limbii, mai puţin întinsă decât
cea dorsală, priveşte spre planşeul bucal. Poate fi văzută prin ridicarea
corpului limbii.
185
dosul limbii, de la vârful ei până la nivelul şanţului terminal. Prezintă variate
proeminenţe, numite papile linguale (papillae linguales), care se grupează
în:
Papillae valatae - papilele circumvalate sau caliciforme situate anterior
şi paralel cu şanţul terminal, formează „V”- ul lingual.
Papillae fungiformes - papilele fungiforme, aflate anterior de V-ul
lingual pe toată partea presulcală a dosului limbii.
Papillae filiformes - papilele filiforme sunt localizate pe faţa bucală a
dosului limbii, unele dintre ele fiind mai largi, papilele conice (papillae
conicae).
Papillae foliatae - papilele foliate, sunt localizate pe marginile şi în
partea posterioară a părţii presulcale a dosului limbii.
186
Constituţie
Scheletul fibros al limbii reprezintă platforma de insertie pentru muşchii
limbii, fiind alcătuit din:
Septul lingual (septum linguale), lamă fibroasă falciformă aflată
mediosagital. Se fixează pe mijlocul feţei anterioare a osului hioid şi se
termină în apropierea vârfului limbii.
Aponevroza linguală (aponeurosis linguae), acoperă dosul limbii, este
îngroşarea laminei proprii a mucoasei linguale.
187
este considerat o dependinţă a muşchiului hioglos
Origine: cornul mic al osului hioid
Inserţie: aponevroza şi septul lingual
Inervaţie: n. hipoglos
Acţiune:depresor şi retractor al limbii
188
Muşchiul longitudinal superior – M. longitudinalis superior
Este o lamă musculară situată inferior de aponevroza linguală, între rădăcina
şi vârful limbii.
Acţiune: scurtează limba şi o recurbează superior
189
Fig.84 Muşchii intrinseci ai limbii, secţiune frontală
VASE ŞI NERVI
Arterele. Sursa arterială principală a limbii este artera linguală (A.
lingualis), distribuită pentru rădăcina şi corpul limbii.
Rădăcina limbii atât mucoasa cât şi musculatura este irigată de ramuri
arteriale ascendente şi descendente;
Rr .dorsales linguae - ramurile dorsale ale limbii, reprezintă sursa
principală
Ramuri provenite din artera faringiană ascendentă (A. pharyngea
ascendens) şi artera palatină descendentă (A. palatina descendens)
din artera maxilară, ca sursă secundară.
Corpul limbii: este vascularizat de o singură arteră, artera profundă a
limbii (A. profunda linguae) care are un traiect longitudinal sinuos
adaptat modificărilor şi mişcărilor limbii. În legătură cu particularităţile
vasculare ale corpului limbii amintim:
Mucoasa de pe dosul limbii, şi de pe faţa inferioară a limbii este
irigată de multiple ramuri ascendente şi descendente. Acestea se
anastomozează cu colateralele similare ale arterei profunde a limbii
190
de pe partea opusă, realizând o reţea anastomotică superficială
controlaterală.
Musculatura este vascularizată de ramuri colaterale, plasate între
straturile musculare intrinseci. Deşi există anastomoze homolaterale
între aceste ramuri, ele nu se anastomozează cu arterele
controlaterale. Deci corespunzător septului lingual, apare "linia
avasculară sau paucivasculară mediană a limbii".
"Arcul ranin" se formează constant prin anastomozarea celor două
artere profunde ale limbii (Aa. ranine), la nivelul vârfului limbii.
Dispuse superficial, ele participă la realizarea reţelei anastomotice a
mucoasei limbii.
191
profunzi superiori (Nodi lymphatici cervicales profundi superiores), ai
lanţului jugular intern, după cum urmează:
Nodi lymphatici submentales - nodulii limfatici submentali, curentul
apical, de la vârful limbii
Nodus jugulodigastricus - nodulul jugulodigastric (nodulul principal al
lui Küttner) prin intermediul nodi lymphatici submandibulares -
nodulilor limfatici submandibulari curentul lateral, de la marginea limbii
Nodulul limfatic jugulodigastric - curentul bazal, de la rădăcina limbii
Nodi mandibulares nodulii mandibulari şi apoi la cei cervicali profunzi
nodi lymphatici cervicales profundi superiores de aceeaşi parte şi de
partea opusă (curent încrucişat!) curentul median, din teritoriul central al
limbii
Inervaţia limbii
Motorie:
Rr.linguales - ramurile linguale ale nervului hipoglos
Rr. linguales - ramurile linguale din nervul glosofaringian pentru
muşchiul stiloglos
Senzitivă (tactilă, termică şi dureroasă), este recepţionată de la mucoasa
linguală de:
Rr. linguales - ramurile linguale din nervul lingual - ramură a
nervului mandibular pentru mucoasa vârfului limbii
Rr.linguales - ramurile linguale ale nervului glosofaringian pentru
mucoasa rădăcinii limbii
Ramuri senzitive din nervul vag reprezentate de ramura internă (r.
internus) a nervului laringian superior, pentru mucoasa adiacentă
epiglotei.
192
Fig.86 Inervaţia motorie şi senzitivă a limbii
193
Teritoriul nervului glosofaringian, via: nervul glosofaringian,
ganglionul superior al nervului glosofaringian (protoneuronul),
nucleul solitar (deutoneuronul).
194
XIII. GLANDELE SALIVARE
Funcţiile esenţiale ale aparatului dentomaxilar sunt legate de prezenţa salivei
în cavitatea bucală, secretată de glandele salivare (Glandulae oris), sub
influenta reflexului salivar.
Glandele salivare se grupează:
195
În cele ce urmează, ne vom referii la descrierea glandelor salivare şi a
arcului reflex salivar, fără să tratăm relaţiile topografice ale lojelor
glandulare, problemă dezbătută în cadrul capitolelor anatomo-topografice
corespunzătoare.
196
însoţeşte ductul parotidian. Detaşarea prelungirii anterioare de
glande, dă naştere glandelor parotide accesorii.
Prelungirea antero-medială, sau lobul pterigoidian, este situat în
spaţiul dintre mandibulă şi muşchiul pterigoidian medial.
Prelungirea medială, sau lobul faringian, este orientată spre peretele
faringelui şi spaţiul perifaringian.
Ductul parotidian (Ductus parotideus) sau ductul lui Stenon ia naştere din
două trunchiuri colectoare şi părăseşte glanda corespunzător prelungirii
anterioare (lobului genian). Este situat inferior de arcul zigomatic, lung de 4-
7 cm, cu un diametru de 3 mm, are un traiect orizontal superficial. Trece
peste faţa laterală a muşchiului maseter şi a corpului adipos al obrazului
(bula grăsoasă a lui Bichat), perforează muşchiul buccinator şi se deschide în
vestibulul bucal, printr-un orificiu în dreptul celui de-al doilea molar
superior, pe papila ductului parotidian (Papilla ductus parotidei)
Configuraţie:
197
Prezintă trei feţe şi două prelungiri:
Faţa superioară, este aplicată în fosa submandibulară a mandibulei.
Faţa inferioară (externă), este acoperită de structurile superficiale ale
gâtului.
Faţa medială (internă), se aplică pe planul muscular suprahioidian
(format de muşchii milohioidian, hioglos, digastric, stiloglos şi
stilohioidian).
Prelungirea anterioară porneşte de pe faţa medială a glandei, însoţind
ductul submandibular. Dacă se detaşează de corpul glandei formează
glanda submandibulară accesorie.
Prelungirea posterioară, se îndreaptă spre septul interglandular.
Configuraţie:
Glanda prezintă patru feţe şi două prelungiri:
Faţa superioară este acoperită de mucoasa planşeului lingual.
Faţa inferioară este în raport cu muşchiul milohioidian.
Faţa laterală corespunde fosei sublinguale a mandibulei
Faţa medială este în raport cu muşchiul genioglos, nervul lingual şi
ductul submandibular.
Prelungirea anterioară se alungeşte până la spina mandibulei şi este în
contact cu glanda de pe partea opusă.
Prelungirea posterioară, este orientată spre glanda submandibulară.
198
Ductus sublingualis major - ductul sublingual mare sau ductul lui
Bartholin, se formează pe faţa medială a glandei, însoţeşte ductul
submandibular şi se deschide în cavitatea bucală împreună cu acesta pe
caruncula sublinguală (Caruncula sublingualis)
Ductus sublinguales minores - ductele sublinguale mici sau ductele lui
Rivinus, în număr de 10-20 se deschid pe mucoasa planşeului lingual pe
caruncula sublinguală.
199
Nucleul salivar inferior
Nervul glosofaringian
Nervul timpanic, nervul pietros mic (fibre preganglionare)
Ganglionul otic
Nervul auriculotemporal, ramurile glandulare prin încorporarea
fibrelor postganglionare.
Glandele palatine:
Nucleul salivar superior
Nervul intermediofacial (VII bis)
Nervul pietros mare
Nervul canalului Vidian
Ganglionul pterigopalatin
Nervii pterigopalatini (fibre postganglionare).
Glandele linguale:
Inervaţie eferentă comună cu cea a glandei sublinguale
Glandele bucale şi labiale:
Nucleul salivar inferior
Nervul glosofaringian (IX)
Nervul timpanic şi nervul pietros mic
Ganglionul otic
Nervii bucali şi alveolari inferiori (vehiculează şi filetele
postganglionare).
200
XIV. COMPLEXUL PALATO-ISTHMO-FARINGIAN
Constituţie:
Aponeurosis palatina - aponevroza palatină, este o lamă fibroasă
patrulateră ataşată de marginea posterioară a palatului dur. Posterior se
201
pierde printre muşchii vălului palatin care se inseră pe ea. Lateral se
continuă cu aponevroza faringelui.
202
Muşchiul palatoglos – M. palatoglossus
Este cuprins în arcul palatoglos (palatin anterior), având traiectul
corespunzător acestuia.
Origine: aponevroza palatină
Inserţie: marginea rădăcinii limbii. Fibrele sale musculare se împletesc cu
muşchiul transvers al limbii
Inervaţie: plexul faringian
Acţiune: apropie arcul palatoglos de linia mediană. Acţionează ca un
sfincter al istmului faringian (sfincterul postoral).
203
Limite:
Marginea liberă a vălului palatin
Dosul limbii - partea presulcală posterioară
Arcurile palatine
204
Tonsila palatină - Tonsilla palatina are o mărime variabilă (în medie 2
cm lungime, 1,5 cm lăţime şi 1 cm grosime), are formă de migdală şi
dispune de o:
Suprafaţă medială liberă, ce prezintă depresiuni mici (fossulae
tonsilares), deschizăturile unor diverticuli pătrunşi profund în ţesutul
limfoid, reprezentate de criptele tonsilare (cryptae tonsillares).
Suprafaţa laterală ataşată peretelui faringian, de care este despărţit
printr-un strat de ţesut conjunctiv lax, şi care conţine vasele tonsilei.
Inelul limfatic orofaringian "Waldeyer" cuprinde formaţiunile limfoide,
de la nivelul istmului faringian, zonă protectivă dispusă circular la
intrarea în faringe. La constituţia inelului participă următoarele
elemente:
Tonsilla palatina - tonsila palatină
Tonsilla pharyngea - tonsila faringiană, lungă de 3 cm, situată pe
peretele posterior al faringelui, între cele două orificii de deschidere
a tubelor auditive. Are mărime şi formă variabilă, suprafaţa sa fiind
presărată de mici depresiuni, denumite fosetele tonsilare (fossulae
tonsillares), orificiile criptelor tonsilare.
Tonsilla tubaria - tonsila tubară, dispusă în jurul orificiului de
deschidere în faringe a tubei auditive.
Tonsila lingualis - tonsila linguală, reprezentată de aglomerări
limfatice aflate în mucoasa părţii postsulcale (posterioare) a dosului
limbii.
3. FARINGELE – PHARYNX
Are forma unei pâlnii incomplete. Este plasat posterior de cavitatea nazală,
cavitatea bucală şi de laringe, la răspântia dintre calea respiratorie şi cea
alimentară. Se extinde de la baza craniului până la nivelul celei de-a şasea
vertebre cervicale, unde se continuă cu esofagul. Are o lungime de 15 cm şi
un diametru de 4-5 cm, care diminuă treptat la jumătate spre esofag.
205
Peretele posterior, este separat de coloana vertebrală cervicală prin lama
prevertebrală a fasciei cervicale.
Peretele lateral, simetric, în porţiunea cefalică este în raport cu spaţiile
laterofaringiene iar în porţiunea cervicală cu elementele vasculo-
nervoase ale gâtului.
206
CONFIGURAŢIA INTERNĂ (ENDOFARINGELE)
Corespunde cavităţii faringiene (Cavitas pharyngis), căptuşită de mucoasa
faringelui, care se aşterne în continuarea mucoasei cavităţilor nazale, a tubei
auditive, a cavităţii bucale şi laringelui.
207
tubei auditive. Corespunde traiectului muşchiului ridicător al vălului
palatin.
Recessus pharyngeus - recesul faringian sau "foseta lui
Rosenmüller" depresiune a feţei laterale a părţii nazale a faringelui,
situat inferior de torusul tubar şi posterior de plica
salpingofaringiană.
Tonsilla tubaria - tonsila tubară, aglomerare de ţesut limfoid este
situată în vecinătatea orificiului faringian al tubei auditive.
208
(Fascia pharyngobasilaris) realizează singură peretele faringelui.
Tunica submucoasă serveşte inserţiei tunicii musculare a faringelui,
având valoarea unei aponevroze. Mai dezvoltată posterior şi lateral,
prezintă:
209
Muşchi constrictori în număr de trei perechi. Parţial sunt suprapuşi
şi se acoperă. Înconjoară faringele, pe linia mediană a peretelui
faringian formând împreună rafeul faringelui (Raphe pharyngis).
Muşchii ridicători, în număr de două perechi, au un traiect
descendent la peretele faringelui.
210
Inervaţie: plexul faringian
Muşchiul constrictor mijlociu al faringelui – M. constrictor
pharyngis medius
Origine:
Pars partea cornul mic al osului
chondropharyngea condrofaringiană hioid
Pars partea cornul mare al osului
ceratopharyngea ceratofaringiană hioid
Inserţie: rafeul faringelui
Inervaţie: plexul faringian
211
Fig.92 Muşchii faringelui aspect posterior
Muşchiul stilofaringian – M. stylopharyngeus
Origine: procesul stiloidian al osului temporal
Inserţie: coboară medial, trece printre muşchii constrictor superior şi
mijlociu, şi se împrăştie sub formă de evantai la peretele lateral al faringelui
şi laringe
Inervaţie: ramura stilofaringiană a nervului glosofaringian
212
cervicale laterale profunde superioare (Nodi lymphatici cervicales
laterales profundi superiores).
Tonsila palatină, prin intermediul nodurilor limfatice
submandibulare (Nodi lymphatici submandibulares), de nodurile
limfatice cervicale laterale profunde superioare (nodulul
jugulogastric) (Nodi lymphatici cervicales laterales profundi
superiores – Nodus jugulogastricus).
Faringele atât prin intermediul nodurilor limfatice retrofaringiene
(Nodi retropharyngeales) din grupul nodurilor limfatice cervicale
anterioare profunde (Nodi lymphatici cervicales anteriores
profundi), cât şi direct, la nodurile limfatice cervicale laterale
profunde superioare (Nodi lymphatici cervicales laterales profundi
superiores).
Inervaţia motorie:
Muşchii vălului palatin sunt inervaţi de plexul faringian, (Plexus
pharyngealis) cu excepţia muşchiului tensor al vălului palatin, inervat de
nervul omonim (N. musculi tensoris veli palatini), ramură a nervului
pterigoidian medial (N. pterigoideus medialis) din nervul mandibular
(N. madibularis).
Muşchii faringelui sunt inervaţi de asemenea de plexul faringian (Plexus
pharyngeus), cu excepţia muşchiului stilofaringian, inervat de ramura
muşchiului stilofaringian (R. musculi stylopharyngei) din nervul
glosofaringian (N. glossopharyngeus).
Inervaţia senzitivă:
Mucoasa vălului palatin de la nervii palatini anteriori şi posteriori (V2).
Mucoasa istmului faringian aflată pe arcurile şi tonsila palatină este
inervată de ramurile tonsilare (Rr. tonsillares) din nervul glosofaringian.
Mucoasa faringelui primeşte ramurile senzitive ale plexului faringian
(Plexus pharyngeus).
213
4. ANATOMIA DEGLUTIŢIEI
Timpul nucal, farigian şi esofagian al deglutiţiei este rezultatul contracţiei
succesive a unui număr mare de muşchi ai aparatului dentomaxilar,
activitatea lor coordonată fiind asigurată de arcul reflex al deglutiţiei.
MUSCULATURA DEGLUTIŢIEI:
Muşchii ridicători ai mandibulei, ridică şi fixează poziţia mandibulei,
fără de care nu poate avea loc deglutiţia.
Muşchiul milohioidian presează limba pe palatul moale (bolta palatină)
împingând bolul alimentar.
Muşchii limbii proiectează bolul alimentar în faringe.
Muşchiul palatoglos (sfincterul postoral) închide istmul faringian,
împiedicând întoarcerea alimentelor în gură.
Muşchii ridicători şi tensori ai vălului palatini închid partea nazală a
faringelui prin ridicarea vălului palatin.
Porţiunea pterigofaringiană a muşchiului constrictor superior al
faringelui, strâmtează partea inferioară a părţii nazale a faringelui,
formând „inelul lui Passavant” pe care se sprijină vălul palatin ridicat.
Muşchii suprahioidieni, sprijiniţi de muşchii ridicători ai faringelui
ridică laringele (prin intermediul osului hioid şi al faringelui), plasând
aditusul laringian sub epiglotă. Obturarea laringelui este completată şi de
muşchii laringelui (muşchii aditusului laringian şi ai glotei).
Muşchii ridicători ai faringelui, prin contracţii măresc diametrul
transversal al cavităţii faringiene, trăgând totodată faringele spre
superior şi prin acesta favorizând alunecarea bolului alimentar.
Muşchii constrictori (sfincterele) ai faringelui, prin contracţie succesivă,
împing alimentele în esofag.
214
muşchilor vălului palatin şi faringelui (cu excepţia tensorului vălului
palatin).
Nervul facial (N. facialis), prin ramuri motorii destinate muşchilor
suprahioidieni.
Nervul hipoglos (N. hipoglossus), pentru musculatura limbii.
215
XV. LARINGELE - LARYNX
1. CONSTITUŢIA LARINGELUI
Cartilajul tiroid (Cartilago thyroidea), impar, este format din două lame
dreptunghiulare, lama dreaptă şi lama stângă (Lamina dextra et sinistra),
unite anterior între ele într-un unghi diedru deschis posterior. La nivelul său
se evidenţiază:
Proeminentia laryngea - proeminenţa laringiană sau "mărul lui Adam"
marginea proeminentă pe linia mediană a gâtului, a locului de unire
(unghiul) dintre cele două lame.
Incisura thyroidea superior - incizura tiroidiană superioară, scobitura
situată pe marginea superioară a cartilajului.
Incisura thyroidea inferior - incizura tiroidiană inferioară, scobitură mai
slab reliefată situată pe marginea inferioară a cartilajului.
Linea obliqua - linia oblică, pe suprafaţa laterală a fiecărei lame.
Tuberculum thyroideum superius - tuberculul tiroidian superior,
proeminenţă ovalară situată în partea superioară a liniei oblice.
Tuberculum thyroideum inferius - tuberculul tiroidian inferior,
proeminenţă ovalară situată în partea inferioară a liniei oblice.
Cornu superius - cornul superior, pereche, mai lung, este orientat
superior.
216
Cornu inferius - cornul inferior, pereche, mai scurt, este dirijat inferior.
Foramen thyroideum - gaura tiroidiană situată inferior de tuberculul
tiroidian inferior, inconstantă, serveşte pentru trecerea arterei şi venei
laringiene superioare.
217
Cartilajele aritenoide (Cartilago arytenoidea), în număr de două, sunt
situate pe marginea superioară a lamei cartilajului cricoid, fiind cele mai
mari cartilaje pereche ale laringelui. Au formă de piramidă triunghiulară,
prezentând: o bază, un vârf şi trei feţe.
Basis cartilaginis arytenoideae - baza cartilajului aritenoidian prevăzută
cu o fată articulară (facies articularis) de formă concav-cilindrică, este
destinată articulaţiei cu lama cartilajului cricoid.
Facies anterolateralis - faţa antero-laterală de formă triunghiulară
prezintă:
Processus vocalis - procesul vocal este o creastă medială
proeminentă situată la nivelul unghiului antero-inferior al cartilajului
aritenoidian. La nivelul său se inseră ligamentul vocal.
Crista arcuata - creasta arcuată este o proeminenţă oblică a feţei
anterolaterale a cartilajului aritenoidian care se termină postero-
superior cu un colicul (colliculus). Ea determină două fosete:
- Fovea triangularis - foseta triangulară superioară
- Fovea oblonga - foseta oblongă inferioară.
Facies medialis - Faţa medială priveşte spre faţa medială a cartilajului
aritenoidian de partea opusă.
Facies posterior - faţa posterioară priveşe către peretele posterior al părţi
laringiene a faringelui. Prezintă:
Apex cartilaginis arytenoideae - vârful cartilajului aritenoidian
situat la nivelul unghiului superior al feţei posterioare; este orientat
spre posterior. Se articulează cu cartilajul corniculat (Cartilago
corniculata)
Processus muscularis - procesul muscular situat la nivelul unghiului
postero-inferior al feţei posterioare, serveşte pentru inserţia
muşchiului cricoaritenoidian.
218
tubercul, tuberculul cuneiform (Tuberculum cuneiforme), care ridică
mucoasa la nivelul aditusului laringian, superior de tuberculul corniculat.
MIJLOACELE DE LEGĂTURĂ
Mijloacele de legătură cuprind toate formaţiunile articulare, ligamentoase şi
membranoase, care au rol în conectarea cartilajelor laringiene între ele şi a
laringelui în totalitate de formaţiunile supra- şi subiacente acestuia.
219
porţiunea intercartilaginoasă a fantei glotice se îngustează şi se
lărgeste. Cele două categorii de mişcări sunt asociate (rotaţia laterală
cu alunecare laterală şi rotaţia medială cu alunecare medială) .
LIGAMENTELE LARINGELUI
Ligamentele extrinseci ale laringelui leagă organul de formaţiunile vecine,
după cum urmează:
Membrana thyrohyoidea - membrana tirohioidiană, lamă fibroelastică
extinsă între marginea inferioară a osului hioid şi marginea superioară a
cartilajului tiroid. Este întărită de:
Ligamentum thyrohyoideum medianum - ligamentul tirohioidian
median, reprezintă porţiunea centrală îngroşată a membranei
Ligamentum thyrohyoideum laterale - ligamentul tirohioidian
lateral, dispus între coarnele mari ale osului hioid şi coarnele
superioare ale cartilajului tiroid.
Ligamentum thyroepiglotticum - ligamentul tiro-epiglotic, este un
ligament care uneşte mânerul epiglotei de cartilajul tiroidian.
Superior de osul hioid, între membrana tirohioidiană şi muşchiul
tirohioidian se interpune un spaţiu celular, reprezentat de bursa retro-
hioidiană (bursa retro-hyoidea), iar anterior de epiglotă se interpune
corpul adipos pre-epiglotic (corpus adiposum pre-epiglotticum).
Lig.hyoepiglotticum - ligamentul hio-epiglotic, expansiune fibroasă între
osul hioid şi faţa anterioară a epiglotei.
Lig. cricopharyngeum - ligamentul cricofaringian, este dispus posterior
între lama cartilajului cricoid şi mucoasa faringelui care acoperă această
lamă.
Lig. cricotracheale - ligamentul cricotraheal uneşte marginea inferioară
a cartilajului cricoid cu primul inel cartilaginos al traheei.
220
Fig.97 Ligamentele laringelui, vedere laterală
221
reprezintă ligamentele intrinseci ale laringelui. În componenta membranei
fibro-elastice a laringelui intră:
Membrana quadrangularis - membrana cvadrangulară formează
segmentul superior al membranei fibroelastice. Căptuşeşte partea
superioară a cavitătii laringiene (vestibulul laringian), fiind prinse de
cartilajele tiroid, epiglotic şi aritenoide.
Lig. vestibulare - ligamentele vestibulare corespund marginii inferioare
a membranei cvadrangulare, extinse între unghiul cartilajului tiroid şi
foseta triangulară a cartilajului aritenoid.
Conus elasticus – (Membrana cricovocalis) - conul elastic (membrana
cricovocală), formează segmentul inferior al membranei fibroelastice a
laringelui. Obturează spaţiul dintre marginea cartilajului cricoid şi tiroid
(membrana cricotiroidiană) şi formează:
Lig. vocale - ligamentul vocal, este porţiunea superioară liberă
îngroşată a conului elastic, cu rol primordial în emiterea sunetelor.
Se înseră pe faţa inferioară a unghiul cartilajului tiroid şi pe procesul
vocal al cartilajelor aritenoide.
222
Acţiune: roteşte spre lateral cartilajele aritenoide şi prin aceasta îndepărtează
între ele procesele vocale împreună cu ligamentele vocale. Este abductor al
ligamentelor vocale.
223
Este situat superficial de muşchiul aritenoidian transvers.
Origine: procesul muscular al unui cartilaj aritenoidian
Inserţie: vârful cartilajului aritenoidian de partea opusă. Cele două fascicule
se încrucişează.
Inervaţie: nervul laringeu recurent
Acţiune: apropie între ele cartilajele aritenoide, închide porţiunea
intercartilaginoasă a fantei glotice.
224
necheratinizat. Conţine numeroase glande laringiene (Glandulae
laryngeales), foliculi limfatici, şi prin reflexiuni dă naştere unor plici.
Cavitatea laringelui pe o secţiune frontală are forma unei clepsidre,
dispunând de un aditus şi de trei etaje.
225
Rima glottidis - fanta glotică, pentru clinicieni "glota" este spaţiul
intercalat între cele două plici vocale, partea intermembranacee
(Pars intermembranacea) şi între feţele mediale ale celor două
cartilaje aritenoide, partea intercartilaginoasă (Pars
intercartilaginea). Fanta are o lungime de 18 mm la femei şi 23 mm
la bărbaţi, lărgimea ei variind în raport cu funcţia laringelui.
Ventriculus laryngis - ventriculul laringian sau ventriculul lui
Morgagni, este reprezentat de două prelungiri diverticuliforme ale
cavităţii intermediare ale laringelui (etajului glotic), formate lateral
între plicile vestibulare şi ventriculare.
Sacculus laryngis - săculeţul laringian reprezintă extinderea
superioară a ventriculului laringian pe faţa internă a cartilajului
tiroid.
Arterele:
A. laryngea superior - artera laringiană superioară, desprinsă din artera
tiroidiană superioară (A. thyroidea superior), emite ramuri musculare
pentru muşchii de pe partea antero-laterală a laringelui; perforează apoi
membrana tirohioidiană şi se distribuie mucoasei şi muşchilor din
interiorul laringelui.
A. laryngealis inferior - artera laringiană inferioară provine din artera
tiroidiană inferioară (A. thyroidea inferior). Vascularizează muşchii de
pe faţa posterioară a laringelui, perforează apoi membrana
cricotiroidiană şi se distribuie mucoasei cavitătii infraglotice. Între cele
două artere se formează numeroase anastomoze intramusculare şi
intramucoase.
Venele:
Satelite ale arterelor laringelui sunt afluenţi ai venelor glandei tiroide.
Majoritatea venelor laringelui drenează în vena laringiană superioară (V.
laryngea superior)
Limfaticele:
Formează un plex limfatic mucos bogat, drenat de nodurile limfatice
226
regionale după cum urmează:
Vestibulul laringian de nodurile limfatice jugulare interne, prin
intermediul vaselor limfatice care însoţesc vena laringiană superioară şi
traversează membrana tirohioidiană.
Cavitatea intermediară a laringelui (etajul glotic) este drenată de
nodurile limfatice cervicale anterioare profunde prelaringiene (Nodi
lymphatici cervicales anteriores profundes prelaryngeales) şi apoi de
lanţul jugular intern de aceeaşi parte şi de partea opusă.
Cavitatea infraglotică este drenată de nodurile limfatice cervicale
anterioare profunde pretraheale şi paratraheale (Nodi lymphatici
cervicales anteriores profundi-pretracheales et paratracheales) iar de
aici fie în nodulii lanţului jugular intern, fie în nodurile limfatice
mediastinale.
Nervii laringelui:
Provin din ramurile nervului vag, conţinând atât fibre somatomotorii şi
somatosenzitive, cât şi filete vegetative. Articulaţiile şi muşchii laringelui
dispun şi de o inervaţie proprioceptivă fină, necesară pentru coordonarea
funcţiilor laringelui. Cât priveşte inervaţia somato-senzitivă aceasta este
bogată şi contribuie la formarea zonei reflexogene sensibile a laringelui.
N. laryngealis superior - nervul laringeu superior emite o ramură
externă (R. externus) motorie destinată muşchiului cricotiroidian şi o
ramură internă (R. internus) senzitivă şi vegetativă care perforează
membrana tirohioidiană şi se distribuie mucoasei etajului glotic a
vestibulului.
N. laryngealis inferior - nervul laringian inferior, ramura terminală a
nervului laringeu recurent (N. laryngealis recurrens) emite fibre motorii
pentru toţi muşchii laringelui, cu exceptia muşchiului cricotiroidian şi
fibre senzitive şi vegetative pentru mucoasa şi glandele mucoase din
cavitatea infraglotică. Între cei doi nervi laringei (superior şi inferior) se
formează ansa anastomotică a lui Galen, care emite filete senzitive
pentru mucoasa părţii posterioare a laringelui.
3. FUNCŢIILE LARINGELUI
Formaţiunile anatomice implicate în funcţiile laringelui pot fi observate pe
viu prin metoda laringoscopiei.
FUNCŢIA FONATORIE.
Emiterea sunetului fundamental sau glotic (producerea vocii) se realizează
prin tensiunea ligamentelor vocale şi prin modificările fantei glotice, sub
acţiunea muşchiilor laringelui. Calitatea sunetului laringian este apoi
modificată prin conformarea tubului fonetic format de cavitatea faringiană şi
cavitatea bucală. Vocea articulată, articularea şi pronunţia sunetelor sunt
rezultatul acţiunii simetrice a muşchiilor limbii, vălului palatin, orofaciali şi
227
mobilizatori ai mandibulei. Datorită faptului că sprijinirile linguale în
producerea consoanelor sunt palatale şi dentale, anomaliile dentomaxilare
pot cauza tulburări de fonaţie (defecte de vorbire). Funcţia fonatorie are loc
în porţiunea intermembranoasă a fantei glotice (glotă vocală), care cuprinde
2/5 din totalul lungimii acesteia, sub acţiunea următoarelor grupuri
musculare :
FUNCŢIA RESPIRATORIE.
Laringele ca segment al căilor respiratorii permite circularea aerului prin
fanta glotică după cum urmează:
În respiraţie obişnuită trecerea aerului are loc prin porţiunea
intercartilaginoasă a fantei glotice (glota respiratorie).
În inspiraţie forţată fanta glotică este deschisă la maximum prin abducţia
ligamentelor vocale.
FUNCŢIA SFINCTERIANĂ.
Intervine în producerea presiunii abdominale în deglutiţie sau ca reflex de
apărare.
Sfincterul aditusului laringian, este dat de muşchii ariepiglotic,
aritenoidian oblic şi tiroepiglotic.
Sfincterul glotic este format din muşchii adductori ai laringelui care
închid fanta glotică.
228
XVI. GLANDE ENDOCRINE CEFALO-CERVICALE
229
cu feţele anterioare acoperite de muşchii infrahioidieni, feţele mediale
mulate pe conductul laringo- traheal, şi cele posterioare au raporturi cu
esofagul şi cu mănunchiul vasculo-nervos al gâtului.
Lobii sunt uniţi pe linia mediană de o bară de ţesut glandular (isthmus)
care acoperă cartilajul traheal 2 sau 3. Istmul în 40% din cazuri se
prelungeşte spre osul hioid prin lobul piramidal (Lalouette) al glandei
care se continuă până la foramen cecum al limbii, printr-un vestigiu
fibros al ductului tiroglos din care s-a dezvoltat glanda.
Glanda este cuprinsă într-o capsulă fibroasă, parenchimul glandular fiind
format din lobulii între care se interpun benzi conjunctive (Lobulii/
stroma glandulae thireoideae).
Lobulii sunt formaţi din structuri acinoase care formează foliculii
tiroidieni delimitaţi de endocrinocitele foliculare şi conţin substanţă
coloidală. Perifolicular se dispune o reţea bogată de capilare
sanguine şi limfatice (Rete capillare perifoliculare).
Parenhimul tiroidian conţine pe de altă parte celule dispersate aflate
în afara foliculilor tiroidieni (Endocrinocite parafoliculare) care fac
parte din sistemul neuroendocrin difuz (APUD) şi au rol de secreţie
(calcitonina).
230
îndărătul glandei tiroide în afara capsulei acestea (extracapsular) dar pot
avea şi situaţie intraparenchimatoasă.
Perechea superioară (Glandulae parathiroideae superiores) se află la
marginea inferioară a cartilajului cricoid.
Perechea inferioară (Glandulae parathiroideae inferiores) se aşează
corespunzător cartilajelor traheale 3-4 (la nivelul polului inferior al
tiroidei).
Structural sunt formate de endocrinocite paratiroidiene, vascularizaţia şi
inervaţia fiind comună cu cea a glandei tiroide.
231
XVII. ORGANE DE SIMŢ
Tunicile ochiului
Tunica fibrosa bulbi - stratul extern, sau tunica fibroasă, este
formată de
- sclera - sclerotica
- cornea – corneea, aflată în partea anterioară
Tunica vasculosa bulbi - stratul mijlociu sau tunica vasculară, este
formată din:
- coroidă - choroidea
232
- corp ciliar - corpus ciliare şi
- iris - iris
Tunica interna bulbi - stratul intern este constituită de retină
(retina)
Globul ocular are un pol anterior (Polus anterior), şi unul posterior (Polus
posterior) uniţi de axe longitudinale axis bulbi internus şi axis bulbi
externus. Aceste axe nu se suprapun cu axul optic (Axis opticus) al globului
ocular.
Între polul anterior şi posterior în plan frontal se găseşte ecuatorul
(Equator). Împreună cu cele două meridiane aşezate în planul orizontal şi
frontal împărţind globul ocular în opt segmente.
TUNICILE OCHIULUI
Sclerotica - Sclera
Este o capsulă fibroasă albicioasă care acoperă 4/5 din suprafaţa posterioară
a globului ocular. La copii şi femei este mai subţire, la bătrâni poate avea
culoarea gălbuie este format din:
Lamina cribrosa sclerae - la 3 mm medial de polul posterior este
perforată de fasciculele nervului optic. Deasemenea este străbătută
de numeroase vase şi nervi aparţinând lamei mijlocii. La nivelul
ecuatorului prezintă orificii pentru venele coroidiene (Venae
vorticosae) aflate în număr de patru.
Lamina episcleralis lamă celulară subconjunctivală de legătură a
conjunctivei
Lamina fusca sclerae, strat conjunctiv lax, cu celule pigmentare ce
asigură tranziţia spre tunica vasculară.
Sulcus sclerae – limita dintre sclerotică şi cornee.
Vascularizaţia este asigurată de arterele ciliare posterioare scurte şi arterele
ciliare anterioare.
Corneea - Cornea
Transparentă, convexă, de forma unei felii de sferă cu diametrul de 13 mm
care se inseră în sulcus sclerae ca şi o sticlă de ceasornic la polul anterior al
globului ocular.
Limbus corneae- limbul cornean este marginea liberă a corneei ce se
inseră în şanţul scleroticii. Este o margine oblic teşită, parţial
acoperită de sclerotică.
233
Vertex corneae – este punctul cel mai proeminent şi totodată cel mai
subţire.
Nu conţine vase, inervaţia este asigurată de nervii ciliari lungi.
În jurul corneei sclerotica cuprinde un canal circular aplatizat sinus
venosus sclerae (canalul Schlem). Spre interior zona de tranziţie
corneo sclerală este formată dintr-un plex trabecular lax (Spongiosa
sclerare). Spaţiile intertarbeculare sunt căptuşite cu endoteliu şi
comunică spre camera anterioară a ochiului. Este locul de origine a
fibrelor meridionale ale muşchiului ciliar, şi locul de suspensie a
marginii anterioare a irisului. Conţine venele episclerale care
drenează împreună cu canalul Schlem umoarea apoasă din camera
anterioară a ochiului.
Coroida - Choroidea
Acoperă cele 2/3 posterioare ale globului. Spre anterior se continuă prin
corpul ciliar.
Ora serrata – linie dinţată la trecerea dintre coroidă şi corpul ciliar,
Spatium perichoroideum – spaţiul pericoroidal o separă de
sclerotică. Conţine ţesut conjunctiv lax, vasele şi nervi aferenţi
corpului ciliar şi irisului. Are un strat stratul de ramificare al
arteriolelor precapilare şi venelor postcapilare ale coroidei. (lamina
vasculosa) şi plex capilar dens (lamina choroidocapillaris).
234
- Fibrele interne au un traiect radial spre baza proceselor ciliare,
după care se continuă cu fibre circulare (muşchiul Rouget-
Müller).
235
Facies anterior – Suprafaţa anterioară este plicaturată (plicae iridis).
Anulus iridis minor et major – două inele plicaturate radial de pe
faţa anterioară iridiană.
236
- Aa. conjunctivales anteriores – arterele conjunctivale
anterioare, destinate conjunctivei
- Aa. episclerales – arterele episclerale destinate vascularizării
irisului şi corpului ciliar.
237
- Fovea centralis - adâncitură punctiformă, incoloră, aflată în
centrul maculei, este locul acuităţii vizuale maxime.
Arterele retinei
A centralis retinae – artera centrală a retinei, este o ramură
colaterală destinată părţii optice a retinei. Este subţire, are originea în
porţiunea posterioară a cavităţii orbitale. De la origine (Pars
extraocularis) se orientează anterior în contact cu nervul optic, la
aproximativ 1 cm de globul ocular pătrunde în nerv şi trece în axul
său. În globul ocular (Pars intraocularis) la nivelul fosetei centrale a
maculei retiniene se împarte în 4 ramuri, vizibile la examenul
fundului ochiului.
- A. nasalis retinae superior – artera nazală retiniană superioară
- A. temporalis retinae superior – artera retiniană temporală
superioară
- A. temporalis retinae inferior – artera temporală retiniană
inferioară
- A. nasalis retinae inferior – artera nazală retiniană inferioară
- A. macularis superior – arteriola maculară superioară
- A. macularis inferior – arteriola maculară inferioară
- A. medialis retinae – arteriola medială a retinei.
MEDIILE REFRINGENTE
Cristalinul - Lens
Organ refractar important, cu formă de lentilă biconvexă, aşezat în plan
frontal între iris şi corpul vitros, are diametrul de 9 mm şi grosimea de 5 mm.
Facies anterior – faţa anterioară este mai aplatizată,
Polus anterior - polul anterior, punctul cel mai proeminent este la
aproximativ 2 mm îndărătul corneei.
Facies posterior – suprafaţa posterioară, mai convexă, este în
contact cu corpul vitros.
238
Polus posterior - polul posterior este la aproximativ 16 mm de pata
galbenă.
Cele două suprafeţe se unesc la ecuatorul lenticular (Equator lentis).
Fig.107 Cristalinul
Structura cristalinului:
Cristalinul este constituit din
- Capsula lentis – membrană fină amorfă ce înconjoară suprafaţa
cristalinului.
- Cortex lentis – păturile superficiale şi mijlocii
- Nucleus lentis – nucleul central cu o densitate crescută.
Este format din celule epiteliale modificate, alungite (Fibrae lentis) care
prezintă un traiect radiar (Radii lentis) dintre care cele anterioare au o formă
de Y întors, şi cele posterioare formă de Y. Nu conţine vase sangvine.
Aparatul de susţinere a cristalinului
- Zonula ciliaris - sistemul de fibre radiare, care fixează
cristalinul de corpul ciliar
- Fibrae zonulares – fibrele zonulare au originea pe orbicularul
ciliar şi pe corona ciliară, convergând spre ecuatorul
cristalinului. Înainte de ecuator se încrucişează, aşa dar fibrele
cu emergenţă posterioară se inseră înaintea, iar cele cu origine
anterioară în spatele ecuatorului cristalinului.
- Spatia zonularia - canal triunghiular (al lui Petit) aflat
împrejurul ecuatorului, prin spaţiile sale dintre fibre comunică
cu camera posterioară a globului ocular.
239
Camera anterioară a ochiului -Camera anterior bulbi între cornee
şi iris
- Angulus iridocornealis – unghiul iridocornean este spaţiul larg
al camerei anterioare care se formează între marginea corneei şi
marginea ciliară a irisului.
- Breşele dintre fibrele de origine ale irisului, permit evacuarea
umorii apoase spre canalele de evacuare de la limita
corneosclerală (canalul Schlem)
Comunicarea dintre camera anterioară şi cea posterioară se realizează între
suprafaţa posterioară a irisului şi suprafaţa anterioară a cristalinului.
240
Originea pe inelul lui Zinn şi pe extremitatea internă al tendoanelor orbitale
superioare şi inferioare. În traiectul lui este ataşat în prima porţiune de
învelişurile nervului optic.
Inserţia se face la 5.5 mm de limb
Inervaţia nervul III,
Acţiunea: adductor
241
osoasă- pe mijlocul marginii orbitale mediale şi laterale.
Inervaţie: ramura superioară a nervului III
Acţiune: ridică pleoapa superioară
242
continuă pe fiecare sub formă de teacă fascială proprie a muşchilor
(Fasciae musculares)
Muşchiul orbital al lui Müller: este format din fibre musculare radiare
netede care pornesc de pe periorbita care căptuşeşte fisura orbitală
inferioară.
Fig.113 Pleoapele
PLEOAPELE -PALPEBRAE
243
Pleoapa superioară şi cea inferioară (Palpebra superior, Palpebra inferior)
sunt două repliuri musculo- membranoase mobile, având rol de protecţie,
care prin marginile lor delimitează fanta palpebrală (Rima palpebrum).
Comisurile palpebrale (Commisusura palpebralis lateralis /Commissura
palpebralis medialis) sunt locurile de unire a celor două pleoape la
extermităţi, care la acest nivel formează unghiurile mediale şi laterale ale
ochiului (Angulus oculi lateralis/ Angulus oculi medialis)
Marginile libere ale pleoapelor formează două buze
Limbus palpebralis anterior –este prevăzut cu genele (cilia – cili).
Limbus palpebralis posterior –este presărat cu orificiile de deschidere
ale glandelor tarsale. (Meibom)
STRUCTURA PLEOAPELOR:
Pielea este subţire, transparentă străbătută de cute transverse
Ţesutul subcutanat formează un strat subţire şi lax, care permite decolarea
uşoară a pielii, fiind sediul edemelor palpebrale. Conţine ramurile
superficiale ale vaselor palpebrale şi nervii senzitivi.
Tunica musculară este constituită din muşchiul orbicular al ochiului,
format din fibre concentrice. Porţiunea orbitală, periferică este dispusă pe
rebordul aditusului orbital. Porţiunea palpebrală formată din două semi-
inele, corespunzător pleoapelor, se află în grosimea acestora.
Tunica fibroasă a pleoapelor este formată din două lame fibroase şi două
ligamente palpebrale şi anume:
Tarsus superior – tarsul superior şi
Tarsus inferior – tarsul inferior, sunt situate în partea mobilă a
pleoapelor, până la marginea liberă, formând scheletul elastic al
acestora.Ligamentele palpebrale (medial şi lateral) sunt situate
transversal şi ataşate rebordului orbital. Ele sunt formate din fibre
fuzionate ale celor două tarsuri. unor fascicule ale muşchiului
orbicular al ochiului.
În constituţia pleoapelor în apropierea orbitei se află fascicule
musculare netede (musculi tarsi) iar la rădăcina cililor glandele
tarsale şi ciliare (Gl. tarsales Meibom, gl. ciliares)
244
Caruncula lacrimalis – caruncula lacrimală este o îngroşare
conjunctivală în unghiul intern al ochiului.
245
Fig.115 Aparatul lacrimal
246
2. ORGANUL VESTIBULOCOCHLEAR – ORGANUM
VESTIBULOCOCHLEARE
Este format din trei părţi: urechea externă, urechea medie şi urechea internă.
Urechea exeternă este constituită din pavilionul urechii, meatul acustic
extern şi membrana timpanică. Aceasta din urmă o separă de urechea
medie.
Urechea medie cuprinde cavitatea timpanică (Cavum tympani) celulele
mastiodiene din procesul mastoidian (Cellulae mastoideae) şi tuba
auditivă (Tuba auditiva).
Urechea internă este formată din labirintul osos, labirintul membranos şi
meatul acustic intern (Meatus acusticus internus).
247
- Sulcus tympanicus – este un şanţ circular pentru fixarea
membranei timpanice .
248
Fig.117 Membrana timpanică
249
Este subâmpărţit în trei etaje:
Spaţiul epitimpanic, conţine oscioarele auditive
Spaţiul mesotimpanic corespunde membranei timpanice
Spaţiul hipotimpanic, este situat sub nivelul meatului acustic extern.
250
Proeminentia canalis semicircularis lateralis, proeminenţă formată
de canalul semicircular lateral. Ambele proeminenţe se continuă şi
pe peretele medial
251
Collum mallei – gâtul ciocanului Baza gâtului prezintă două apofize:
- Processus lateralis- fixată de membrana timpanică prin
ligamentul timpano-malear şi
- Processus anterior, mai lungă, care se fixează de fisura
petrotimpanică Glaser prin ligamentul malear anterior (Lig.
mallei anterius).
Manubrium mallei – mânerul ciocanului. Se inseră pe faţa medială a
membranei timpanice.
Nicovala - Incus
Corpus incudis - corpul nicovalei se articulează cu capul ciocanului
printr-o suprafaţă articulară selară.
Crus longum- apofiza lungă coboară vertical (paralel cu mânerul
ciocanului) şi se termină prin apofiza lenticulară (processus
lenticularis) care se articulează cu capul scăriţei.
Crus breve – apofiza scurtă se întinde spre posterior şi se sprijină în
fosa incudis, unde este fixat de ligamentul posterior al nicovalei (lig.
incudis posterius).
Scăriţa - stapes
Are formă de scară de cavalerie, şi este aşezată în direcţie orizontală.
Caput stapedis – capul scăriţei se articulează cu apofiza lenticulară
formând articulaţia incudostapedială (Articulatio incudostapedialis)
Crus anterius et crus posterius – cei doi pilieri ai capului care le
leagă de
Basis stapedis – baza scăriţei, o placă osoasă, care se aplică
excentric pe fereastra ovală prin intermediul ligamentului inelar al
bazei (Lig. anulare stapediale).
252
ligamente:
Lig. mallei superius
Lig. mallei anterius -, fixează procesul anterior al ciocanului de
fisura petrotimpanică
Lig. mallei laterale
Lig. incudis superius
Lig. incudis posterius
Lig anulare stapedis
MUŞCHII
Cele trei oase auditive transmit vibraţiile membranei timpanice până la
perilimfa urechii interne. Starea de tensiune a sistemului este modificat de
doi muşchi.
M. tensor tympani, muşchiul tensor al timpanului,
Originea: în partea superioară a canalului musculotubar, pe peretele
cartilaginos şi osos al tubei auditive, tendonul se reflectă la nivelul
procesului cohlear.
Inserţia: la baza manubriului ciocanului.
Este inervat de n. tensoris tympani ramură a nervului mandibular.
Acţiune: tensionează membrana timpanică, şi fixează baza scăriţei în
fereastra vestibulară, prin acesta apără sistemul de sunetele prea
puternice.
M. stapedius,
Origine în eminenţa piramidală
Inserţie: pe braţul posterior al scăriţei
Inervaţie: n. stapedius ramura nervului facial.
Acţiune: basculează placa bazală a scăriţei în fereastra ovală,
relaxează membrana timpanului, pune aparatul de recepţie şi
transmisie a vibraţiilor sonore într-o stare de “încordare” la
solicitările funcţionale.
253
MUCOASA CAVITĂŢII TIMPANICE
Căptuşeşte cavitatea timpanică, totodată se răsfrânge pe elementele
componente din cavitate şi formează o serie de plici şi recesuri:
Plica mallearis anterior - plica maleară anterioară, cuprinde
procesul lung al ciocanului
Plica mallearis posterior – plica maleară posterioară, conţine coarda
timpanului
Recessus membranae tympani anterior – recesul anterior al
membranei timpanice înaintea mânerului ciocanului
Recessus membranae tympani posterior – recesul posterior al
membranei timpanice
Recessus membranae tympani superior - sau spaţiul Prussak, între
colul ciocanului, procesul lateral, ligamentul malear lateral şi partea
flască a membranei timpanice
254
Fig.121 Conţinutul cavităţii timpanice
255
Conţine segmentul periferic al analizatorului acustic şi vestibular. Este un
sistem cavitar complex, în stânca temporalului, înconjurat de ţesut osos
compact, denumit labirintul osos (Labyrinthus osseus). Acesta conţine
labirintul membranos (Labyrinthus membranaceus), delimitat de spaţiul
perilimfatic, ce conţine un lichid limpede numit perilimfă (Perylimpha), iar
în interiorul labirintului membranos se găseşte endolimfa (Endolympha).
VESTIBULUL -VESTIBULUM
Cavitate osoasă care comunică spre lateral cu urechea medie prin fereastra
ovală (Fenestra vestibuli). Pe peretele medial se observă:
Crista vestibuli- creasta vestibulului, lamă osoasă cu un traiect dinspre
antero superior spre inferior. Separă adânciturile în care sunt dispuse
utricula şi sacula.
Recessus ellipticus- din capătul inferior al acestuia porneşte apeductul
vestibular (Aquaeductus vestibuli)
Recessus sphericus- excavaţie antero-inferioară faţă de crista vestibulară
Maculae cribrosae- macule cribroase, sunt teritoriile perforate ale
peretelui vestibular, prin care pătrund ramurile nervului vestibular:
nervul utriculoampular, nervul sacular, nervul ampular posterior.
256
MELCUL OSOS - COCHLEA
Se situează mai jos şi medial de vestibul. Are formă de melc, cu axul
orizontalizat, format din două şi jumătate spire.
Basis cochleae – baza melcului priveşte spre meatul acustic intern.
Cupula cochleae – vârful melcului este orientat înainte şi lateral spre
canalul muşchiului tensor al timpanului
Modiolus – modiolul sau columela, este axul central conic al melcului în
jurul căreia melcul se răsuceşte de două ori şi jumătate. Conţine canale
longitudinale:
Canales longitudinales modioli – conţin vasele şi nervii melcului
(axonii organului Corti)
Canalis spiralis modioli – canalul spiral al modiolului este un canal
triangular la baza lamei spirale, care conţine ganglionul spiral
CORTI (Ganglion spirale) al nervului acustic.
Lamina spiralis ossea – lama spirală osoasă, proeminenţă lamelară în
interiorul conductului osos pe toată lungimea sa. Împarte în mod
incomplet conductul în două rampe,
cea superioară numită scala vestibulară (Scala vestibuli), şi
cea inferioară scala timpanică (Scala tympani).
Separarea rampelor va fi completată de membrana bazilară al melcului
membranos, care se întinde între marginea liberă a lamei spirale şi peretele
extern al conductului auditiv.
Helicotrema, este gaura formată la vârful melcului prin care scala
vestibulară comunică cu scale timpanică.
Scala vestibulară comunică cu vestibulul. Scala timpanică se termină
înfundat, ea este obturat spre cavitatea timpanică de membrana
timpanică secundară (Membrana tympani secundaria), care se situează
în fereastra cohleară.
257
căptuşeşte labirintul osos. Părţile sale sunt:
Utricula- Utriculus
Sacula - Sacculus
Canalele semicrculare membranoase - Ductus semicirculares
Melcul membranos - Ductus cochlearis
UTRICULA - UTRICULUS
Pungă alungită situată în recesul eliptic al vestibulului, cu peretele lateral
privind spre spaţiul perilimfatic al vestibului. Din ea pornesc ducturi
membranoase:
Ductus semicircularis anterior, posterior et lateralis - canalele
semicirculare membranoase, tuburi membranoase aşezate în canalele
semicirculare osoase. Cea anterioară şi posterioară se deschide în
utriculă printr-un braţ comun (Crus membranaceum commune).
Anpulla membranacea anterior, posterior et lateralis - porţiunea
dilatată a celor trei canale membranoase
Crista ampullaris – creasta ampulară este locul organelor receptoare
ce formează o proeminenţă în ampulele ductelor semicirculare. Sunt
acoperite cu o masă gelatinoasă denumită cupolă (Cupula).
Ductus utriculosaccularis – ductul utriculo-sacular leagă utricula de
sacula, din ea porneşte un diverticul alungit, numit ductus
endolymphaticus, (aquaeductus vestibuli) - ductul endolimfatic, se
termină orb cu un fund de sac (Saccus endolymphaticus) într-o
dedublare a durei mater, în dreptul aperturei externe a apeductului
vestibular.
Într-un mic diverticul al utriculei se situează macula utriculei (Macula
utriculi) (receptor vestibular)
SACULA - SACCULUS)
Este pungă rotunjită, ceva mai mică, care prin peretele medial se fixează de
recesul sferic.
Pe peretele medial se observă macula saculară (Macula sacculi)
(receptor vestibular).
Spre posterior are traiectul ductul endolimfatic (Ductus
endolymphaticus), care comunică cu ductul utriculosacular şi traversând
apeductul vestibular aquaeductus vestibuli se termină pe suprafaţa
posterioară a stâncii temporalului în sacul endolimfatic (Saccus
endolymphaticus) aşezat într-o dedublare a durei mater.
Sacula se îngustează spre inferior, se continuă în ductul reunient (Ductus
reuniens) care se deschide în melcul membranos.
258
Fig.124 Labirintul membranos
259
RECEPTORII ORGANELOR DE SIMŢ:
Macula saculară, macula utriculară, creasta ampulară (receptorul
vestibular)
Maculele vestibulare ale saculei şi utriculei au o structură comună. Sunt
formate de un epiteliu cu celule de susţinere şi senzoriale, cele din urmă sunt
prevăzute cu cili, şi sunt acoperite de membrana otolitică, care conţine
concremente calcaroase- otoliţii.
Crestele ampulare sunt asemănătoare, cilii celulelor senzoriale sunt însă mai
lungi şi membrana otolitocă este mai înaltă, ajungând aproape de peretele
opus al ampulei.
260
B. REGIUNILE TOPOGRAFICE ALE CAPULUI ŞI
GÂTULUI
CAPUL
format în procesul evolutiv biologic şi social al hominizării şi umanizării,
reprezintă partea cea mai distinsă şi "omenească" a corpului uman. Este
alcătuit din:
• Craniu (în sens topografic) sau segmentul cefalic, format din neurocraniu
şi structurile moi pericraniene, conţine encefalul şi învelişurile acestuia.
• Faţa, situată în partea antero inferioară a capului, între partea piloasă a
acestuia şi menton, are un contur şi o expresivitate caracteristică, denumită
"fizionomie". Din punct de vedere configuraţional este alcătuită din trei
etaje:
- Etajul superior sau fruntea, anatomic face parte din teritoriul neurocraniului.
- Etajul mijlociu, cuprinde partea feţei aflată între linia bisprâncenoasă şi
infranazală. Este ocupat de regiunile senzoriale vizuală şi olfactivă.
- Etajul inferior, situat între linia infranazală şi menton, conţine majoritatea
formaţiunilor şi totodată este sediul funcţiilor principale ale aparatului dento-
maxilar. Constituie "etajul stomatologic" al feţei atât sub raport anatomo-
topografic cât şi clinico-terapeutic.
GÂTUL
Constituie partea de legătură a corpului, interpus între cap şi trunchi. Are
următoarele limite convenţionale:
Linia cefalo-cervicală, situată la marginea inferioară a corpului
mandibulei şi prelungită la baza procesului mastoidian al osului
temporal, protuberanţa occipitală externă şi linia nucală superioară.
Linia cervico-toracică, dispusă simetric, pe marginea superioară a
manubriului sternal (incizura jugulară), faţa superioară a claviculei,
articulaţia acro-mioclaviculară şi prelungită de la acest nivel până la
vârful procesului spinos al celei de-a şaptea vertebre cervicale, vertebra
proeminentă [C VII] (Vertebra prominens - C VII).
261
Regiunea cervicală anterioară (Regio cervicalis anterior),
Regiunea cervicală laterală (Regio cervicalis lateralis).
Regiunea cervicală posterioară (Regio cervicalis posterior / nuchalis)
DIVIZIUNE TOPOGRAFICĂ
Gruparea regiunilor capului şi gâtului pe considerente anatomo-
topografice şi clinico-aplicative se prezintă astfel:
262
I. REGIUNILE CALOTEI
263
1. REGIUNEA FRONTALĂ (REGIO FRONTALIS)
Regiunea frontală este o regiune topografică nepereche a calotei, situată
anterior de regiunile parietale şi temporale, şi superior de regiunile etajului
superior al feţei (regiunile nazală, orbitale şi zigomatice).
Limite:
Forma exterioară.
Regiunea frontală constituie etajul superior al feţei, denumit frunte (Frons).
Prezintă sprâncenele (Supercillium) şi o serie de repere osoase, de pe faţa
exo-craniană a scuamei osului frontal: tuberozitatea frontală (eminenţa
frontală) (Tuber frontale - Eminentia frontalis), arcul supraciliar (Arcus
superciliaris) şi glabela (Glabella). Uneori pe linia mediană se reliefează
sutura frontală (sutura metopică) {Sutura frontalis - Sutura metopica) şi
vena frontală mediană.
264
- Artera supraorbitală (A. supraorbitalis) ramură colaterală a
arterei oftalmice (A. ophlalmica). Se termină împărţindu-se în
mai multe ramuri destinate pleoapei superioare şi pântecului
frontal al muşchiului occipitofrontal.
- Vena supratrohleară (V. supratrochlearis) drenează în vena
facială (V. facialis).
- Nervul supraorbital (N. supraorbitalis) ramură colaterală a
nervului oftalmic (N. ophtalmicus) se termină bifurcându-se
într-o ramură medială (R. medialis) şi o ramură laterală (R.
lateralis). Este destinat tegumentelor regiunii frontale până la
nivelul vertexului.
Stratul musculo-aponevrotic este format de pântecul frontal al
muşchiului occipitofrontal (Venter frontalis m. occipitofrontalis).
Dispus sub forma a două lame musculare subţiri, de o parte şi de alta a
liniei mediane, el se continuă cu galea aponevrotică (aponevroza
epicraniană) (Galea aponeurotica - Aponeurosis epicranialis) în partea
superioară a regiunii.
Spaţiul subaponevrotic sau supraperiostal, conţine un ţesut celular lax,
care permite glisajul pântecului frontal al muşchiului occipitofrontal pe
platforma osoasă.
Planul osos este format de faţa exocraniană a scuamei frontale (Squama
frontalis) şi conţine sinusul frontal (Sinus frontalis). Peretele anterior al
acestuia se proiectează în partea centrală a scuamei frontale în zona
inter-sprâncenoasă, are o dispoziţie superficială, reprezentând peretele
chirurgical al sinusului.
265
mişcările de alunecareale aponevrozei epicraniene pe periost, mişcări
care au loc împreună cu mişcările pielii. Conţine reţeaua venoasă
exocraniană, ramuri terminale arteriale şi nervoase.
Vascularizaţia şi inervaţia regiunii:
Artera occipitală devine superficială se ramifică regiunii (ramuri
occipitale) şi artera auriculară posterioară prin ramurile occipitale.
Venele occipitale drenează reţeaua venoasă exocraniană în care se adună
venele emisare (parietală, mastoidiene, condilare) anastomoze venoase
endo-exocraniene, passage venoase ale sinusurilor durei mater.
Limfaticele sunt colectate de nodulii limfatici occipitali şi retroauriculari
(mastoidieni).
Nervii provin din ramurile cutanate şi musculare ale nervilor
suboccipitali şi occipital mare.
Forma exterioară.
Regiunea temporală este uşor deprimată, formând tâmpla (Tempora). În
mişcările mandibulei se reliefează conturul muşchiului temporal. De
asemenea este vizibilă artera temporală superficială şi traiectul sinuos al
ramurilor sale
Planul superficial este format din piele, ţesut subcutanat (subcutis), vase şi
nervi superficiali, precum şi câţiva muşchi rudimentari (muşchii auriculari).
Pielea. în partea anterioară a regiunii temporale, pielea este subţire,
mobilă şi lipsită de fire de păr; posterior şi superior ea este mai groasă,
puţin mobilă şi acoperită de fire de păr.
Ţesutul subcutanat (Subcutisul) în partea anterioră este lax, permite
deplasarea dermului Posterior el este compartimentat de septuri fibroase,
caracteristice scalpului.
Vasele şi nervii superficiali sunt reprezentaţi de:
Artera temporală superficială (A. temporalis superficialis) ramură
terminală a arterei carotide externe. Ea urcă anterior de pavilionul
auricular şi se divide superior de nivelul arcului zigomatic într-o
266
ramură anterioară, ramura frontală (R. frontalis) şi o ramură
losterioară, ramură parietală (R. parietalis). Acestea au un traiect
serpiginos, şi reprezintă arterele cele mai importante ale scalpului.
Vena temporală superficială (V. temporalis superficialis) se
formează prin unirea ramurilor venoase satelite arterelor. Situată
posterior de artera omonimă, pătrunde în loja parotidiană.
Limfaticele se drenează în nodulii limfaticipa-rotidiene (Nodi
lymphatici parotidei) şi nodulii limfaticimastoidiene (Nodi liyphatici
mastoidei).
Nervul auriculotemporal (N. auriculotemporalis) situat posterior de
vasele temporale superficiale, se ramifică la pielea regiunii
temporale.
Comunicări
Inferior, loja temporală este deschisă. Această deschidere este
delimitată de arcul zigomatic şi planul scheletic al regiunii şi este
denumită "orificiul zigomatic". Prin ea se realizează comunicarea
lojei cu'
- Fosa infratemporală (Fossa infratemporalis)
- Loja maseterină
Conţinut:
Muşchiul temporal (M. temporalis) ocupă aproape în totalitate loja
în partea superioară a lojei el aderă de fascia temporală. în jumătatea
inferioară a lojei aceste două formaţiuni sunt separate între ele printr-
o lamă de ţesut adipos. Muşchiul părăseşte regiunea prin "orificiul
zigomatic".
Ţesutul celulo-adipos (Masa celulo-adipoasă temporală) este dispus
între muşchiul temporal şi peretele osos al lojei. Componentă a
"stratului adipos masticator", masa celulo-adipoasă facilitează
glisajul muşchiului temporal şi totodată conţine formaţiunile
vasculare şi nervoase profunde din lojă. Teritoriul cuprins între
267
muşchiul temporal şi faţa posterioară a osului zigomatic constituie
spaţiul retrozigomatic.
Artera temporală profundă anterioară (A. temporalis profunda
anterior) şi artera temporală profundă posterioară (A. temporalis
profunda posterior) ramuri ale arterei maxilare urcă în lojă pe faţa
profundă a muşchiului temporal, în contact cu planul osos. Ele
pătrund în regiune prin "orificiul zigomatic", iar artera temporală
mijlocie (A. temporalis media) ramură a arterei temporale
superficiale, străbate fascia temporală şi muşchiul temporal superior
de arcul zigomatic (poate traversa şi spaţiul interfascial) pentru a
ajunge la peretele osos al lojei. Cele trei artere temporale profunde
realizează o bogată reţea anastomotică.
Venele temporale profunde (Vv. temporales profundae) (anterioară,
mijlocie şi posterioară) însoţesc arterele şi drenează în plexul
pterigoidian (Plexus pterygoideus) şi în vena maxilară (V.
maxillaris).
Limfaticele sunt drenate de nodulii limfatici parotidieni (Nodi
lymphatici parotidei).
Nervii temporali profunzi (Nn. temporales profundî) (anterior,
mijlociu şi posterior) destinaţi fasciculelor corespunzătoare ale
muşchiului temporal, urcă în fosa temporală prin "orificiul
zigomatic" plasându-se la început pe faţa profundă, apoi pătrund în
corpul muşchiului temporal.
Planul scheletic
Este reprezentat de fosa temporală (Fossa temporalis), delimitată de:
- Faţa exocraniană a scuamei osului temporal
- Faţa exocraniană a osului parietal, inferior de linia temporală
superioară
- Faţa temporală a scuamei frontale
- Faţa temporală a aripii mari a osului sfenoidal.
268
II. TOPOGRAFIA BAZEI CRANIULUI
Baza craniului (Basis cranii) constituită prin asamblarea unor părţi ale
oaselor etmoidal, sfenoidal, temporale şi occipital, are următoarele atribuţii:
- Formează planşeul cavităţii craniene şi susţine encefalul.
- Fixează scheletul feţei, participând împreună cu acesta la delimitarea unor
teritorii topografice comune cranio-faciale.
- Participă la alcătuirea articulaţiilor cranio-vertebrale şi la delimitarea unor
teritorii cranio-cervicale.
- Reprezintă prin numeroasele sale canale şi orificii un vast teritoriu de pasaj
între cavitatea craniană şi teritoriile topografice subiacente.
DIVIZIUNE TOPOGRAFICA
Baza internă a craniului (Basis cranii interna) sau endobaza este
divizată în trei fose de reliefuri osoase proeminente. Datorită dispoziţiei
în "treaptă" a foselor, ele se mai numesc şi etaje. Astfel se disting:
Fosa craniană anterioară (Fossa cranii - cranialis anterior), sau
etajul anterior
Fosa craniană mijlocie (Fossa cranii - cranialis media), sau etajul
mijlociu
Fosa craniană posterioară (Fossa cranii - cranialis posterior), sau
etajul posterior.
Baza externă a craniului (Norma bazală) (Basis cranii externa -Norma
basalis) sau exobaza, este divizată prin două linii transversale
convenţionale în trei zone şi anume:
Zona anterioară (facială)
Zona mijlocie (jugulară)
Zona posterioară (occipitală)
269
1. BAZA INTERNĂ A CRANIULUI (BASIS CRANII
INTERNA)
Baza internă a craniului sau endobaza prezintă în componenţa sa trei fose
(sau etaje):
- Fosa craniană anterioară
- Fosa craniană mijlocie
- Fosa craniană posterioară
3. Comunicări, cu:
Cavitatea nazală
Celulele etmoidale
Orbita (Cavitatea orbitală)
270
FOSA CRANIANĂ MIJLOCIE (FOSSA CRANII - CRANIALIS -
MEDIA)
Fosa craniană mijlocie este denumită şi etajul mijlociu sau fosa sfeno-
temporală.
Limite
Limita anterioară este reprezentată de marginea posterioară a aripilor
mici ale osului sfenoidal (paramedian dreapta şi stânga) şi şanţul
prechiasmatic de la nivelul feţei superioare a corpului osului sfenoidal.
Separă fosa craniană mijlocie de fosa craniană anterioară.
Limita posterioară este reprezentată de marginea superioară a porţiunii
pietroase a osului temporal şi de dosul şeii turceşti. Separă fosa craniană
mijlocie de fosa craniană posterioară.
271
Comunicări, cu:
Orbita (Cavitatea orbitală)
Fosa pterigopalatină
Baza externă a craniului (Norma Bazală) (Exobaza)
Cavităţile porţiunii pietroase a osului temporal
REGIUNEA SELARĂ,
Se situează în partea mediană a fosei craniene, mijlocii, având o deosebită
importanţă practică datorită concentrării pe acest teritoriu a unui număr mare
de formaţiuni anatomice.
Planul osos este format de şaua turcească (Sella turcica) şi feţele la-
teraie ale corpului osuiui sfenoidai. Lamele osoase ale şeii turceşti şi
feţele laterale formează totodată peretele superior şi lateral al sinusului
sfenoidai, venit în contact cu conţinutul regiunii selare.
Conţinutul regiunii:
Loja hipofizară, osteofibroasă, formată din fosa hipofizară (Fossa
hyphophysialis), obturată de o dependinţă a durei mater craniale
(encefalice), numită diafragma selară (Diaphragma sellae). Aceasta
este perforată de tija hipofizei şi de vaseie hipofizare. Loja
hipofizară conţine glanda hipofiză.
272
- Sinusul pietros superior şi sinusul pietros inferior
- Plexul bazilar
- Vena oftalmică superioară
- Vena oftalmică inferioară
- Plexurile venoase de la baza craniului: plexul venos al canalului
hipoglosului, plexul venos al găurii ovale şi plexul venos carotic
intern.
273
FOSA CRANIANĂ POSTERIOARĂ (FOSSA CRANII -
CRANIALIS -POSTERIOR)
Fosa craniană posterioară este denumită şi etajul posterior sau fosa
occipito- temporală.
Limita anterioară este reprezentată de marginea superioară a porţiunii
pietroase a osului temporal. Separă fosa craniană posterioară de fosa
craniană mijlocie.
Planşeul osos este format din:
Clivus
Faţa posterioară a porţiunii pietroase a osului temporal
Părţile laterale ale osului occipital
Scuama occipitală până la protuberanta occipitală internă.
Comunicări:
Canalul vertebral
Baza externă a craniului
Cavităţile şi canalele porţiunii pietroase a osului temporal.
274
Regiunea organului vestibulocochlear se situează în profunzimea
porţiunii pietroase a osului temporal, având relaţii topografice atât cu
fosa craniană mijlocie cât şi cu fosa craniană posterioară. Are
următoarele părţi:
Cavitatea timpanică
Melcul osos şi melcul membranos
Vestibulul osos şi vestibulul membranos
Canalele semicirculare osoase şi canalele semicirculare
membranoase
275
2. NORMA BAZALĂ (BAZA EXTERNĂ A CRANIULUI
(NORMA BASALIS - BASIS CRANII EXTERNA)
Baza externă a craniului sau exobaza prezintă în componenţa sa trei zone:
- Zona anterioară (facială)
- Zona mijlocie (jugulară)
- Zona posterioară (occipitală).
276
Partea bazală a osului occipital
Părţile laterale ale osului occipital.
Pasaje şi conţinutul acestora:
Canalul pterigoidian Nervul canalului pterigoidian
Nervul pietros mare
Nervul pietros profund
Artera canalului pterigoidian
Gaura ruptă (Foramen lacerum) Nervul pietros mare
Nervul pietros mic
Nervul pietros profund
Gaura ovală Nervul mandibular (V1)
Plexul venos al găurii ovale
Gaura spinoasă Artera meningee mijlocie
Vena meningee mijlocie
Nervul meningeu recurent
Semicanalul muşchiului tensor al Muşchiul tensor ai timpanului
timpanului
Semicanalul tubei auditive Tuba auditivă
Canalul carotic Artera carotidă internă
Plexul venos carotic intern
Plexul nervos carotic intern
Gaura stilomastoidiană Nervul facial (VII)
Canaliculul mastoidian Ramura auriculară a nervului vag
(X)
Canaliculul timpanic Nervul timpanic
Artera timpanică inferioară
Fisura petrotimpanică Coarda timpanului
Artera timpanică anterioară
Comunicări cu:
Fosa craniană mijlocie
Fosa pterigopalatină
Cavităţile porţiunii pietroase a osului temporal.
277
- Faţa inferioară a porţiunii pietroase a osului temporal, până în
dreptul spinei sfenoidale.
278
Comunică cu:
Canalul vertebral
Fosa craniană posterioară (Endobaza).
279
III. REGIUNILE SENZORIALE ALE FEŢEI
280
Pereţi
281
Canalul nazolacrimal Ductul nazolacrimal
CONŢINUTUL ORBITEI
Subdiviziune. Cavitatea orbitală dispune de o formaţiune fibroasă,
dependentă de fasciile orbitale (Fasciae orbitales) şi reprezentată de
vagina bulbului (Vagina bulbi) sau capsula iui Tenon, mulată pe
suprafaţa posterioară a bulbului ocular. Aceasta divide orbita în două
loje, şi anume: loja precapsulară şi loja retrocapsulară.
282
muscular, este format din elemente destinate bulbului ocular:
Nervul optic (II) (N. opticus II), ocupă axul orbitei. Porţiunea
orbitală a nervului optic detaşată din polul posterior al bulbului
ocular are un traiect sinuos şi este învelit în două teci vaginaie:
vagina externă (Vagina externa) şi vagina internă (Vagina interna),
între care se formează un spaţiu intervaginal (Spatium
intervaginale). Aceste teci sunt derivate din meningele encefalice.
Artera oftalmică (A. ophtalmica) pătrunde în orbită infero-lateral de
nervul optic (II). înconjoară nervul, trecând succesiv superior şi apoi
medial de acesta. Emite grupul de ramuri oculare reprezentat de
artera centrală a retinei (A. centralis retinae) şi arterele ciliare
posterioare scurte şi lungi (Aa. ciliares posteriores breves/longae) şi
grupul de ramuri orbitale, care se asociază celorlalţi pediculi vasculo
- nervoşi orbitali.
Vena oftalmică superioară (V. ophtalmica superior) trece superior şi
apoi lateral de nervul optic (II) şi artera oftalmică.
Ganglionul ciliar (Ganglion ciliare), situat pe faţa laterală a nervului
optic (II), împreună cu rădăcinile şi ramurile sale.
Nervul nazociliar (N. nasociliaris), situat medial, pe muşchiul drept
medial al bulbului ocular. Ramura superioară a nervului oculomotor
(R. superior n.oculomotorii - III), aflată superior formaţiunii axiale,
este ataşată muşchiului drept superior al bulbului ocular.
Nervul abducens (VI) (N. abducens - VI) situat lateral de nervul
optic (II) şi vasele oftalmice, se ataşează muşchiului drept lateral al
bulbului ocular.
283
Fig.126 Arterele pedicolului superior şi lateral
284
zigomatico-facială (R. zygomaticofatialis). Nervul zigomatic este un
nerv senzitiv.
285
posterioare. Participă la vascularizaţia celulelor etmoidale
posterioare şi a porţiunii posterioare a peretelui lateral al
cavităţii nazale. Grupul posterior al venelor etmoidale (Vv.
ethmoidales) drenează în vena oftalmică superiară.
- Nervul etmoidal posterior (N. ethmoidalis posterior) ramură
colaterală inconstantă a nervului nazociliar (din nervul oftalmic).
Traversează gaura etmoidală posterioară pentru a inerva
mucoasa celulelor etmoidale şi a sinusului sfenoidal.
286
REGIUNEA PALPEBRALA
Limite:
Cadrul osos al aditusului orbital, cuprinde structurile moi superficiale de
acoperire ale orbitei.
Forma exterioară.
Formaţiunile vizibile ale regiunii palpebrale aparţin pleoapelor, conjunctivei
şi polului anterior al globului ocular.
287
Conjunctiva (Tunica conjunctiva) tapetează faţa internă a pleoapelor şi
polul anterior al bulbului ocular. Prezintă:
Tunica conjunctivă palpebrală (Tunica conjunctiva palpebralis)
Tunica conjunctivă bulbară (Tunica conjunctiva bulbaris)
Şanţul conjunctival superior (Fornix conjunctivae superior) şi
şanţul conjunctival inferior (Fornix conjuntivae inferior), se
formează prin reflexia tunicii conjunctive palpebrale în cea bulbară.
Plică semilunară conjunctivală (Plică semilunaris conjunctivae) este
un vestigiu în unghiul intern al ochiului.
Caruncula lacrimală (Caruncula lacrimalis) este o îngroşare
conjunctivală în unghiul intern al ochiului.
Papila lacrimală (Papilla lacrimalis) şi punctul lacrimal (Punctum
lacrimale) al canaliculului lacrimal (Canaliculus lacrimalis) sunt
situate pe limbul palpebral posterior, în apropierea unghiului medial
al ochiului.
288
Tarsurile sunt situate în partea mobilă a pleoapelor, până la marginea
liberă, formând scheletul elastic al acestora
Ligamentele palpebrale (medial şi lateral) sunt situate transversal
ataşându-se rebordului orbital. Ele sunt formate din fibrele fuzionate
ale celor două tarsuri. Ligamentele palpebrale servesc şi pentru
inserţia unor fascicule ale muşchiului orbicular al ochiului
289
ataşată pleoapei superioare şi acoperită de fundul de sac conjunctival
de la acest nivel.
Căile lacrimale (Rivus lacrimalis), sunt formate de următoarele
segmente:
Canaliculele lacrimale (Canalicules lacrimalis), încep cu punctele
lacrimale (Punctum lacrimale) de pe marginea liberă a pleoapelor.
în număr de două, unul superior altul inferior, sunt incluse în
grosimea pleoapelor, unde se unesc.
Sacul lacrimal (Saccus lacrimalis), mic rezervor, ocupă depresiunea
osoasă omonimă delimitată de osul lacrimal şi maxilă, recepţionează
canalul unic al canaliculelor lacrimale.
Ductul nazolacrimal (Ductus nasolacrimalis) aflat în continuarea
sacului lacrimal, se îndreaptă inferior şi medial prin canalul său osos
îa meatul nazal inferior, în care se deschide.
290
2. REGIUNEA NAZALĂ (REGIO NASALIS)
Formă, părţi.
Situată în centrul masivului facial, cavitatea nazală, are forma unui tub turtit
transversal divizat printr-un sept median în două compartimente. Are două
orificii şi patru pereţi.
Orificiul Margini
Apertura piriformă - nazală Incizura nazală a maxilei
anterioară Oasele nazale
Spina nazală anterioară
Coanele Corpul osului sfenoidal
Aripile vomerului
Lama orizontală a osului palatin
Lama medială a procesului
pterigoidian al osului sfenoidal
Pereţii
291
Peretele inferior
Procesul palatin al maxilei Cavitatea bucală
Lama orizontală a osului palatin
Peretele medial
Septul nazal osos Cavitatea nazală
Lama perpendiculară a osului etmoidal
Vomerul
Creasta sfenoidală
Rostrul sfenoidal
Creasta nazală
292
Orificii şi comunicări Conţinut
Lama cribroasă Nervii olfactori (I)
(Fosa craniană anterioară)
Găurile etmoidale Artera nazală posterioară
(Orbita - Cavitatea orbitală) Venele nazale posterioare
Nervii nazali posteriori
Gaura sfenopalatină Artera sfenopalatină
(Fosa pterigopaiatină) Venele sfenopalatine
Canalul incisiv Nervul nazopalatin
(Cavitatea bucală) Artera nazopalatină (Artera nazală
posterioară a septului)
Meaturi Comunicări
Meatul nazal superior Celulele etmoidale posterioare
Meatul nazal mijlociu Celulele etmoidale anterioare
Sinusul frontal
Sinusul maxilar (prin hiatul semilunar)
Meatul nazal inferior Canalul nazolacrimal
293
Fig.130 Inervaţia septului nazal
294
- Ramura nazală externă (R. nasalis externus) care inervează
pielea aripii şi vestibulului nazal.
- Ramuri nazale posterioare superioare laterale (Rr. nasales
posteriores superiores laterales) provenite din ganglionul
pterigopalatin, traversează gaura sfenopalatină pentru a inerva
mucoasa cornetelor nazale şi a meatului nazal superior şi mijlociu.
- Ramuri nazale posterioare superioare mediale (Rr. nasales
posteriores superiores mediales) în număr de 2-3 pornite de
asemenea din ganglionul pterigopalatin traversează gaura
sfenopalatină pentru a se distribui mucoasei nazale care acoperă
corpul osului sfenoidal şi porţiunea posterioară a septului nazal
şi a peretelui superior al cavităţii nazale.
Nervul nazopalatin (N. nasopalatinus) după ce traversează gaura
sfenopalatină pentru a ajunge la nivelul mucoasei cavităţii nazale,
descinde anterior şi inferior până la nivelul canalului incisiv în care
pătrunde. Se termină împărţindu-se în două ramuri:
- Nervul nazopalatin lung (N. nasopalatinus longus) din care iau
naştere ramuri septale nazale (Rr. septales nasales).
- Nervii nazopalatini scurţi (Nn. nasopalatini breves) din care iau
naştere ramuri nazale laterale (Rr. nasales laterales) şi ramuri
ale sinusului maxilar (Rr. sinus maxillaris).
Fibrele parasimpatice postganglionare din ganglionul pterigopalatin
(sosite pe calea rădăcinii parasimpatice a ganglionului
pterigopalatin) abordează glandele mucoase prin fibre secreto-
motoril şi vasodilatatoare prin intermediul ramurilor nazale
posterioare superioare laterale (Rr. nasales posteriores superiores
laterales), ramurilor nazale posterioare superioare mediale (Rr.
nasales posteriores superiores mediales) şi nervului nazopalatin (N.
nasopalatinus).
295
Diviziunea anatomo-clinică a cavităţii nazale
Vestibulul nazal (Vestibulum nasi - nasale) este reprezentat de "antreul"
cavităţii nazale, căptuşit de piele, cu conţinut de glande sebacee şi de un
filtru păros reprezentat de vibrize (Vibrissae). Limite:
Narinele (Nares) sunt orificii ovale situate în partea inferioară a
nasului, prin care comunică cu exteriorul.
Pragul nasului (Limen nasi) este relieful mucos al strâmtorii de la
iocul implantării nasului pe apertura piriformă (nazală anterioară).
Cavitatea nazală propriu-zisă (Cavitas nasi - Nasalis) este
compartimentată prin septul nazal în două cavităţi, denumite clinic "fose
nazale". Termenul de cavitate aşadar este rezervat pentru denumirea
cavităţii osoase, iar cea de fosă, este destinată cavităţilor tapetate cu
mucoasă. Fosele nazale în raport cu rolul lor funcţional şi a structurii
mucoasei, se subâmpart în:
Regiunea olfactivă (Regio olfactoria) sau etajul olfactiv, aflat în
partea superioară a fosei nazale;
Regiunea respiratorie (Regio respiratoria) sau etajul respirator sau
turbinal, pasajul inferior mai larg al foselor.
Referiri anatomo-topografice
Deoarece descrierea pereţilor cavităţii nazale osoase corespund cu cea a
foselor nazale, ne referim doar la câteva completări.
Septul nazal (Septum nasi - nasale) este peretele comun al ambelor fose,
aflat pe linia mediosagitală, deseori manifestând însă deviaţii. Acoperit
cu o mucoasă aderentă, are trei porţiuni:
Porţiunea osoasă (Pars ossea) situată posterior.
Porţiunea cartilaginoasă (Pars cartilaginea) formată dintr-o lamă
patrulateră fixată de marginea anterioară a porţiunii osoase.
Porţiunea membranoasă (Pars membranacea) intercalată între
narine şi acoperită de piele.
Recesul sfeno-etmoidal (Recessus spheno-ethmoidatts) este o
depresiune situată în partea postero-superioară a fosei nazale, între
cornetul nazal superior şi corpul osului sfenoidal. Reprezintă locul unde
este situată apertura sinusului sfenoidal (Apertura sinus sphenoidalis).
Hiatul semilunar (Hiatus semilunaris), reprezintă orificiul de deschidere a
sinusului maxilar în meatul nazal mijlociu aflat superior de procesul uncinat
(Processus uncinatus). Se formează prin obturarea parţială a hiatului
maxilar (Hiatus maxillaris), prin suprapunerea unor constituenţi osoşi şi
cartilaginoşi pe acesta, acoperiţi de mucoasa foselor nazale continuată în
sinusul maxilar. Elementele care acoperă în parte hiatul maxilar (Hiatus
maxillaris) şi delimitează hiatul semilunar (Hiatus semilunaris) sunt:
Procesul uncinat (Processus uncinatus) şi bula etmoidală (Bulla
ethmoidalis) a osului etmoidal.
Procesul maxilar (Processus maxillaris) şi procesul etmoidal
296
(Processus ethmoidalis) al cornetului nazal inferior.
Fibrocartilajul de obturare a spaţiului situat inferior de procesul
uncinat. Perforarea acestuia formează "hiatul accesor".
297
NASUL EXTERN (NASUS EXTERNUS)
Limite:
Superior: porţiunea mijlocie a liniei transversale intersprâncenoase
Lateral: şanţul nazo-genian
Inferior: şanţul nazo-labial.
Vase şi nervi:
Arterele asigură o bogată vascularizaţie prin reţeaua Provenită din:
Artera oftalmică (A. ophtalmica) prin artera dorsală a nasului -
artera nazală externă (A. dorsalis nasi - A. nasalis externa).
Artera facială (A. facialis) prin ramura latentă a nasului (R. lateralis
nasi) şi artera angulaiă (A. angularis).
Venele sunt colectate de vena facială (V. facialis).
Limfaticele sunt drenate de nodulii limfaticiparotidiene (Nodi
lymphafici parotidei) şi nodulii limfaticisubmandibulare (Nodi
lymphatici submandibulares).
Inervaţia senzitivă este dată de ramurile nazale externe (Rr. nasales
298
externi) şi ramuri nazale interne (Rr. nasales interni) ale nervului
infraorbital.
299
IV. REGIUNILE PERIBUCALE
Limite:
Superior: planul tangent la porţiunea mobilă a septului nazal
(subcloazonul nazal)
Inferior: şanţul mentolabial, situat între buza inferioară şi protuberanţa
mentală
Lateral: de fiecare parte, o linie curbă care uneşte extremitatea
posterioară a nării cu şanţul mentoiabial, trecând la l cm în afara
unghiului gurii (în porţiunea superioară această limită corespunde
şanţului nazolabial).
Forma exterioară.
Regiunea orală cuprinde buzele (Labia oris), o buză superioară (Labium
superius) şi o buză inferioară (Labium inferius) şi următoarele detalii:
Orificiul bucal (Rima oris), delimitat de buze; cu gura deschisă are
formă ovală cu un diametru de 4-5cm. Când buzele sunt apropiate,
orificiul bucal apare ca fantă bucală.
Comisurile labiale (Commissura labiorum) reprezintă locul de joncţiune
a extremităţilor buzelor. Se situează în dreptul primilor premolari.
Unghiul bucal (Angulus oris) colţul fantei bucale, este mărginit de
fiecare parte de comisura buzelor.
Filtrul (Philtrum) este şanţul vertical median al buzei superioare, care se
300
termină inferior de septul nazal (şanţ subnazal).
Tuberculul buzei superioare (Tuberculum labii superioris), proeminenţă
mediană.
Arcul lui Cupidon, reprezintă convexitatea în ansamblu a buzei
superioare dispusă în sens transversal şi determinată de segmentul
anterior al arcului dentar superior subiacent.
Marginea liberă a buzelor sau "roşul buzelor", reprezintă teritoriul de
tranziţie între pielea şi mucoasa labială.
Şanţul nazolabial, dirijat oblic inferior, între nasul extern şi obraji.
Şanţul mentolabial, dispus transversal între buza inferioară şi menton.
Stratigrafie
În constituţia regiunii orale intră următoarele straturi:
Pielea, este groasă şi aderă de planul muscular, datorită inserţiilor de
fibre musculare pe faţa profundă a ei.
Ţesutul subcutanat (Subcutisul) lipseşte la nivelul buzelor, şi este slab
reprezentat în partea periferică a regiunii (în teritoriile perilabiale).
Stratul muscular, principalul plan al regiunii este format de un muşchi
propriu al regiunii, muşchiul orbicular al gurii şi din fascicule musculare
provenite din regiunile învecinate (dilatatorii buzelor).
Muşchiul orbicular al gurii (M. orbicularis oris) reprezintă sistemul
muscular central al regiunii. El este alcătuit din fibre semicirculare,
cu următoarele particularităţi:
- Aranjamentul fibrelor la periferia buzelor (porţiunea
marginală) este mai superficială (orbicularul extern), iar în
grosimea buzelor (porţiunea labială) este mai profundă
(orbicularul intern).
- Intersecţia fibrelor musculare la nivelul comisurii buzelor, are
loc atât între cei doi orbiculari, cât şi prin intricare cu fibrele
muşchilor regiunilor vecine, rezultând un rafeu tendinos vertical,
numit modiol (Modiolus) sau "nod musculo-tendinos
comisura!", situat la l cm lateral de unghiul bucal.
Muşchii dilatatori ai buzelor, reprezintă sistemul periferic radial al
regiunii. Aceşti muşchi se inseră fie în profunzimea dermului labial,
fie în modiol şi sunt reprezentaţi de porţiunile adiacente buzelor ale
următorilor muşchi:
Muşchiul ridicător al aripii nasului şi al buzei superioare (M. levator
labii superioris alaeque nasi)
Muşchiul zigomatic mic (M. zygomaticus minor)
Muşchiul zigomatic mare (M. zygomaticus major)
Muşchiul rizorius (M.risorius)
Muşchiul coborâtor al unghiului gurii (M. depressor anguli oris) sau
muşchiul triunghiular
Muşchiul ridicător al buzei superioare (M. levator labii superioris)
Muşchiul ridicător al unghiului gurii (M.levator anguli oris) sau
301
muşchiul canin
Muşchiul buccinator (M. buccinator)
Muşchiul coborâtor al buzei inferioare (M. depressor labii
inferioris) sau muşchiul pătrat al buzelor
Muşchiul mental (M. mentalis).
Tunica mucoasă a gurii (Tunica mucosa oris), căptuşeşte faţa
profundă a buzelor. Ea aparţine mucoasei vestibulare şi va fi descrisă la
vestibulul bucal.
Vase şi nervii
Arterele regiunii bucale formează cercul arterial peribucal prin
anastomozarea între ele. Acesta se situează pe faţa profundă a
stratului muscular, la o distanţă de 7-8 mm de marginea liberă a
buzelor. Emite multiple ramuri mici pentru toate straturile regiunii,
buzele devenind teritorii bogat irigate. La alcătuirea cercului
participă de fiecare parte a liniei mediane:
- Artera labială inferioară (A. labialis inferior)
- Artera labiaiă superioară (A. labialis superior)
- Artera bucală (A. buccalis)
- Artera infraorbitală (A. infraorbitalis)
- Artera submentală (A. submentalis)
- Artera transversă a feţei (A. transversa faciei -facialis).
- Cercul arterial peribucal din punctul de vedere al circulaţiei
colaterale este eficient homolateral şi insuficient în vederea
suplinirii circulaţiei controlaterale. El face parte din
intercomunicaţiile ramurilor arterei carotide externe (A. carotis
externa) (A. facială - A. maxilară - A. temporală superficială).
Venele regiunii formează un plex abundent în grosimea buzelor, care
drenează prin vena labiaiă superioară (V. labialis superior) şi venele
labiale inferioare (Vv .lahiales inferiores). Ele drenează în vena
facială (V. faciaiis).
Limfaticele formează o reţea cutanata şi alta mucoasă, cu următorul
drenaj teritorial:
- Buza superioară este drenată de nodulii limfaticisubmandibulare
(Nodi lymphatici submandibulares)
- Buza inferioară este drenată de:
- nodulii limfatici submentali (Nodi lymphatici submentales) (din
zona mijlocie);
- nodulii limfatici submandibulari (Nodi lymphatici
submandibulares) (homolaterali);
- nodulii limfatici submandibulari (Nodi lymphatici
submandibulares) (controlaterali).
Circulaţia limfatică a regiunii orale este încrucişată.
Nervii cutanaţi sunt:
- Ramuri labiale superioare (Rr. labiales superiores) din nervul
ifraorbital (N. infraorbitalis) din nervul maxilar.
302
- Ramuri labiaie (Rr. labiales) din nervul mental (N. mentalis)
din nervul mandibular.
Referiri practice
Dat fiind rolul buzelor în funcţiile aparatului dento-maxilar
(prehensiune, masticaţie, articularea consoanelor labiale. funcţie
tactilă şi fizionomică etc.),.-integritatea anatomică a acestui teritoriu
şi a planului" dento-osos subiacent este primordială.
Buzele pot fi sediul unor malformaţii congenitale (despicături labiale
şi al proceselor patologice, inflamaţii, procese tumorale).
Datorită calibrului relativ mare al arterelor labiaie, ele pot provoca
hemoragii masive. La ligatură se va avea în vedere situaţia profundă
a vaselor.
303
2. REGIUNEA MENTALĂ (REGIO MENTALIS)
Regiunea mentală este o regiune mediană şi impară a feţei, situată inferior
de regiunea orală.
Limite:
Superior: şanţul mentolabial
Inferior: linia convenţională care trece prin marginea bazilară a
mandibulei
Lateral: de- o parte şi de alta prelungirea şanţului nazolabial
reprezentată de fiecare parte de o linie verticală care trece la l cm lateral
de unghiul gurii până la marginea bazilară a mandibulei
Forma exterioară.
Regiunea mentală are o formă patrulateră convexă, dată de protuberanta
mentală şi părţile moi adiacente, teritoriu numit menton (Menton), care
poate fi mai proeminent (mandibulă eugenetică) sau mai redus (mandibulă
mezogenetică). Mai prezintă:
Tuberculii mentali (Tuberculum mentale), palpabili, care mărginesc
protuberanta mentală (Protuberantia mentalis).
Foseta mentonieră, depresiunea cutanată în centrul mentonului.
Proiecţia cutanată a găurii mentale (Foramen mentale), situată ia
mijlocul distanţei dintre marginea alveolară şi bazilară a corpului
mandibulei, pe verticala comisurii buzelor, sau cea dintre rădăcinile
celor doi premolari inferiori (punct nevralgic trigeminal, mandibular).
Stratigrafie
Pielea este groasă, aderentă şi conţine foliculi piloşi şi glande sebacee.
Ţesutul subcutanat (Subcutisul) este format din ţesut celulo-adipos
subţire, străbătut de fracturi fibroase, care solidarizează pielea de periost.
Stratul muscular este compus din:
Fascicule din platisma (Platysma).
Muşchiul coborâtor al unghiului gurii (M. depressor anguli oris), de
formă triangulară.
Muşchiul coborâtor al buzei inferioare (M. depressor labii
inferioris), de aspect patrulater, acoperit de primul.
Muşchiul mental (M. mentalis), situat cel mai profund.
304
Mănunchiul mental, exteriorizat prin gaura mentală (Foramen mentale),
este format de:
Ramura mentală (R. mentalis) a arterei alveolare inferioare (A.
alveolaris inferior) din artera maxila-ră.
Vena mentală, satelită ramurii arteriale omonime realizează
anastomoza venoasă între afluenţii venei faciale (V. facialis)
reprezentaţi de vena labială superioară (V. labialis superior) şi vena
submentală (V. submentalis) pe de o parte şi venele maxilare (Vv.
maxillares) pe de altă parte.
Nervul mental (N. mentalis), ramură terminală a nervului alveolar
inferior (N. alveolaris inferior). La nivelul găurii mentale se împarte în:
- Ramuri mentale (Rr. mentales). pentru segmentele regiunii
mentale.
- Ramuri labiale (Rr. labiales) pentru mucoasa buzei inferioare
- Ramuri gingivale (Rr. gingivales) pentru porţiunea anterioară a
gingiei mandibulare.
Mănunchiul submental este format din:
Artera submentală (A. submentatts), ramură colaterală a arterei
faciale (A. facialis).
Vena submentală (V. submentalis) care drenează în vena facială (V.
facialis).
Ramura marginală a mandibulei (R. marginalis mandibulae), ramură
terminală extrapietroasă a nervului facial (VII) pornită din plexul
intraparotidian (Plexus intraparotideus). De la origine se orientează
anterior, superior de unghiul mandibulei, acoperită de platisma, apoi
descinde de-a lungul corpului mandibulei pe faţa superficială a
muşchiului coborâtor al unghiului gurii. Inervează muşchiul rizorius,
precum şi muşchii buzei superioare şi ai regiunii mentale.
Limfaticele sunt drenate de nodulii limfatici submentali (Nodi
lymphatici submentales) şi nodulii limfatici submandibulari (Nodi
lymphatici subtnandibulares).
305
Fig.133 Regiunea mentală
306
3. REGIUNEA BUCALĂ (REGIO BUCCALIS)
Regiunea bucală este o regiune topografică pereche a feţei, care formează
porţiunea centrală a obrajilor, participând la formarea pereţilor laterali ai
vestibulului bucal.
Sinonime:
Regiunea geniană (gena, latină = obraji)
Regiunea antero-laterală a feţei.
Limite:
Superior: marginea infraorbitală a aditusului orbital
Inferior: marginea bazală a mandibulei
Anterior şanţul nazolabial şi nazogenian
Posterior: marginea anterioară a muşchiului maseter.
Forma exterioară.
Situată în partea laterală a feţei, regiunea bucală are formă patrulateră,
bombată, sau mai deprimată şi o constituţie musculoasă, extensibilă,
formând obrajii (Bucca). în legătură cu regiunea bucală menţionăm că din
punct de vedere clinic în partea supserioară a regiunii se disting două teritorii
de referinţă şi anume:
Regiunea infraorbitală (Regio infraorbitalis), corespunde cu partea
supero-medială a regiunii bucale, este deprimată datorită fosei canine a
maxilei.
Regiunea zigomatică (Regio zygomatica), este teritoriul supero-lateral al
obrajilor, numit "pomeţii" sau "umerii obrajilor", care este proeminent
datorită feţei laterale convexe a osului zigomatic.
307
Muşchiul zigomatic mic (M. zygomaticus minor)
Muşchiul zigomatic mare (M. zygomaticus major)
Muşchiul rizorius (M. risorius)
Platisma (Platysma).
308
regiunii.
Artera infraorbitală (A. infraorbitalis), componentă a mănunchiului
vasculo-nervos infraorbital, ajunge în regiune prin orificiul
infraorbital, distribuindu-se părţilor moi din jurul acestuia, prin
ramurile sale faciale.
Venele aparţin atât teritoriului venos jugular extern, cât şi celui jugular
intern, ele fiind colectate de următoarele vase:
Vena facială (V. facialis) coboară paralel cu artera omonimă,
postero-lateral de aceasta. Are un traiect mai puţin flexuos. Prin
porţiunea sa iniţială reprezentată de vena angulară (V. angularis) se
anastomozează cu vena oftalmică superioară (V. ophtalmica
superior) tributară sinusului cavernos şi prin intermediul sistemului
sinusurilor durei mater venei jugulare interne.
Vena facială profundă (V. faciei - facialis profunda), situată
transversal pe muşchiul buccinator, se varsă în vena facială la nivelul
comisurii buzelor. Se anastomozează posterior cu plexul pterigoidian
(Plexus pterygoideus).
Vena infraorbitală, este a fluent al plexului pterigoidian. Realizează
o anastomoză venoasă între vena facială şi vena retromandibulară,
prin intermediul plexului pterigoidian (Plexus pterygoideus).
Limfaticele sunt colectate de nodulii limfatici submandibulari (Nodi
lymphatici submandibulares) din partea anterioară şi de nodulii
limfatici parotidieni (Nodi lymphatici parotidei) din partea posterioară a
regiunii. Pe traiectul limfaticelor se află:
309
Nodulii limfatici faciali (Nodi lymphatici faciales), situate pe faţa
laterală a muşchiului buccinator.
Nervii sunt motori, ramuri ale nervului facial şi senzitivi, ramuri ale
nervului trigemen.
Ramurile nervului facial (N. facialis) apar în partea posterioară a
regiunii, din regiunea maseterină şi se răsfrâng sub formă de evantai,
prin :
- Ramuri zigomatice (Rr. zygomatici)
- Ramuri bucale (Rr. buccales)
- Ramura marginală a mandibulei (R. marginalis mandibulae).
Referiri practice
Spaţiul intermuscular al regiunii bucale are o deosebită importanţă
stomatologică, el poate fi sediul unor procese inflamatorii cu punct de
plecare dento-osos. în legătură cu acest spaţiu să reţinem:
Denumirea spaţiului este sinonimă, cu
- Loja obrazului
- Loja geniană
- Spaţiul bucal
- Spaţiul facial superficial.
Poziţia stratigrafică a lojei, între faţa laterală (externă) a muşchiului
buccinator şi stratul superficial al muşchilor orofaciali supraiacenţi.
Deoarece acest ultim strat este discontinuu, loja practic vine în raport
cu pielea şi ţesutul subcutanat al obrazului.
Conţinutul lojei, este reprezentat de toate formaţiunile vasculo-
310
nervoase ale regiunii, de corpul adipos al obrazului şi de ductul
parotidian (canalul lui Stenon).
Comunicările lojei cu:
- Orbita (prin canalul infraorbital)
- Loja parotidiană (de-a lungul ductului parotidian)
- Loja submandibulară (de-a lungul arterei şi venei faciale)
- Regiunea infratemporală (prin "grăsimea mastica-torie").
Anastomozele arteriale şi venoase din regiunea bucală asigură o
circulaţie colaterală homolaterală eficientă şi joncţionează teritorii
vasculare superficiale cu teritorii vasculare profunde şi endocraniene
(artera şi vena angulară, vena transversă a feţei).
Mănunchiul vasculo-nervos infraorbital deţine relaţii osoase cu orificiul
şi canalul infraorbital.
Reperele cutanate ale găurii infraorbitale sunt importante pentru
anestezia nervului infraorbital. Acesta se află la 5-8 mm inferior de
marginea infraorbitală a aditusului orbital, pe verticala care uneşte
incizura supraorbitală cu gaura mentală şi trece peste sutura
zigomatico-maxilară, corespunzător cu spaţiul dintre premolarii
superiori. Reprezintă şi punctul nevralgic al nervului infraorbital
(prin apăsare poate fi declanşată o senzaţie dureroasă).
Mănunchiul vasculo-nervos bucal apare în partea posterioară a regiunii,
la marginea anterioară a muşchiului maseter şi inferior de corpul adipos
al obrazului. Provine din spaţiul pterigomandibular (vezi la regiunea
infratemporală).
Nervul bucal, ramură senzitivă a nervului mandibular (a nu se
confunda cu ramura bucală, motorie a nervului facial), poate fi
anesteziat şi pe cale cutanată la marginea anterioară a muşchiului
maseter unde acesta este intersectat de o linie care uneşte lobul
anterior al urechii cu comisura buzelor.
Artera facială se palpează (pentru luarea pulsului) apăsând pe mandibulă,
anterior de muşchiul maseter. Ea trebuie protejată cu ocazia inciziilor
abceselor bucale, iar în hemoragii este necesară descoperirea ei.
Proiectarea pe tegument a arterei şi a venei faciale se face pe o linie,
care uneşte unghiul antero-inferior al muşchiului maseter cu comisura
buzei, iar de la acest nivel corespunde şanţului labio-nazo-genian.
Ductul parotidian sau canalul lui Stenon se proiectează pe o linie trasată
între lobul anterior al urechii (tragus) şi comisura buzelor.
Nervul facial (VII), se distribuie sub formă de evantai prin ramurile sale
terminale extrapietroase în regiunea bucală. Inciziile pielii la acest nivel
se fac întotdeauna radial şi nu vertical, pentru a evita lezarea acestor
ramuri, fapt ce ar avea consecinţe grave asupra funcţiilor aparatului
dentomaxilar. In legătură cu aceste ramuri mai menţionăm:
Ramura zigomatică rulează oblic anterior şi superior, traversând faţa
externă a osului zigomatic; este destinată muşchiilor orbicular al
ochiului şi muşchilor zigomatici (mare şi mic).
311
Ramura bucală are un traiect transversal în mijlocul regiunii. Se
divide într-o ramură superioră, care se află superior de ductul
parotidian, inervează muşchii buzei superioare, şi nasului, şi într-o
ramură inferioară situată inferior de ductul parotidian, destinată
muşchiului buccinator şi muşchiului orbicular al gurii.
Ramura marginală a mandibulei, dispusă paralel cu marginea
bazilară a mandibulei, se dirijează anterior, încrucişând artera şi vena
facială situate mai profund, pentru muşchii buzei inferioare şi ai
mentonului.
312
4. REGIUNEA MASETERICĂ (REGIO MASETERICA)
Limite:
Superior: arcul zigomatic
Inferior: marginea bazală a mandibulei
Anterior: marginea anterioară a muşchiului maseter
Posterior: marginea posterioară a ramurii mandibulei.
Forma exterioară.
Plasată între regiunea bucală şi regiunea paroti-diană, în partea laterală a
feţei, regiunea maseterica are o formă patrulateră. Prin mişcările mandibulei
pot fi observate contracţiile muşchiului maseter şi poate fi palpată postero-
superior, rularea condilului mandibulei.
313
Fascia maseterică (Fascia masseterica), formează peretele lateral
(extern) al lojei, închizând loja în toate direcţiile prin ataşarea ei de
arcul zigomatic, marginile anterioară, inferioară şi posterioară a
ramurii mandibulei. Este rezistentă, şi are un aspect aponevrotic.
Planul scheletic, alcătuieşte peretele medial (intern) al lojei, fiind
format de faţa laterală a ramurii mandibulei (Ramus mandibulae).
Comunicări cu:
Loja temporală, prin "orificiul zigomatic" şi "grăsimea masticatorie..
Regiunea infratemporală prin incizura mandibulei de la nivelul
marginii superioare a ramurii sale.
Conţinut:
Muşchiul maseter (M. masseter), prezintă în componenţa sa o
porţiune superficială (Pars superficialis) şi o porţiune profundă
(Pars profunda). Fibrele musculo-tendinoase ale celor două porţiuni
se intrică între ele; muşchiul umple în totalitate loja.
Mănunchiul vasculo-nervos maseterin, este format din:
- Artera maseterică (A. masseterica) ramură colaterală a arterei
maxilare.
- Venele drenează în venele maxilare (Vv. maxillares).
- Nervul maseterin (N. massetericus) ramură colaterală a nervului
mandibular, este destinat inervatei muşchiului maseter şi
articulaţiei temporomandibu-lare.
- Elementele mănunchiului vasculo-nervos maseterin, traversează
porţiunea posterioară a incizurii mandibulei, trecând din
regiunea infratemporală pe faţa profundă a muşchiului maseter
pe care o abordează.
314
Fig.136 Secţiune orizontală prin regiunea maseterică
Referiri practice
Orientarea formaţiunilor vasculo-nervoase superficiale şi a ductului
parotidian este orizontală, motiv pentru care incizile în această regiune
vor fi efectuate transversal.
"Zona mută", reprezintă teritoriul regiunii, în care inciziile nu lezează
ramurile nervului facial. Aceasta are formă triunghiulară, delimitată
superior de linia trago-comisurală, iar inferior de o linie trasată între
punctul care corespunde mijlocului marginii posterioare a mandibulei şi
comisura buzelor.
Spaţiile de glisaj dintre muşchiul maseter şi fascia sa, respectiv dintre
muşchi şi platforma osoasă, sunt spaţiile virtuale ale abceselor lojei
maseterine, care deci pot avea o localizare superficială sau profundă în
lojă. Aceste infecţii se propagă îndeosebi de la ultimul molar inferior.
Proiecţia nervului maseterin, în vederea anestezierii acestuia (în trismus)
se situează la mijlocul incizurii mandibulei, inferior de arcul zigomatic,
la o adâncime de 2-3 cm.
315
V. COMPARTIMENTELE TOPOGRAFICE
CIRCUMORALE
316
1. SPAŢIILE PERIFARINGIENE (SPATIUM
PERIPHARYGEUM)
Spaţiile perifaringiene se situează în jurul faringelui, delimitat de
segmentul cervical printr-un plan orizontal plasat între marginea bazilară a
corpului mandibulei şi procesul mastoidian. Segmentul cefalic faringian
corespunde cu porţiunile nazală şi bucală ale faringelui. Topografic spaţiile
perifaringiene se divid în raport cu situaţia lor faţă de faringe în:
Spaţiul retrofaringian;
Spaţiul laterofaringian (situat simetric).
317
SPAŢIUL RETROFARINGIAN (SPATIUM
RETROPHARYNGEUM)
Situaţie
Spaţiul retrofaringian este situat între faringe şi coloana vertebrală cervicală
(spaţiu retrovisceral, respectiv prevertebral).
Conţinut:
Ţesut celulo-adipos lax, care se continuă cu cel retrovisceral al
gâtului şi prevertebral al mediastinului posterior.
Ramuri provenite din artera faringiană ascendentă (A. pharyngea
ascendens), destinate peretelui posterior al faringelui.
Venele, formează o reţea plexiformă, parte a plexului faringian
(Plexus pharyngeus - pharyngealis), care se varsă prin intermediul
venelor faringiene (Vv. pharyngeales) în vena jugulară internă.
Nodulii limfatici retrofaringieni (Nodi lymphatici
retropharyngeales), în număr de 1-3, colectează limfa etajului nazal
al faringelui, cavităţii nazale şi a tubei auditive.
Referiri practice:
Spaţiul poate fi abordat prin etajul bucal al faringelui şi peretele
posterior al acestuia.
Colecţiile purulente ale spaţiului retrofaringian, datorită lipsei unui
obstacol inferior alunecă cu uşurinţă în spaţiul retrovisceral şi cel
prevertebral al mediastinului posterior pe lama prevertebrală a fasciei
cervicale şi prin atmosfera celulo-adipoasă laxă (pericolul
318
mediastinitelor în infecţiile etajului nazal al faringelui).
319
Fig.139 Regiunile laterofaringiene
Constituţia diafragmei stiliene:
320
limbă, faringe.
Compartimentarea spaţiului laterofaringian, în raport cu diafragma
stiliană este următoarea:
Spaţiul retrostilian.
Spaţiul prestilian.
SPAŢIUL RETROSTILIAN
Situaţie:
Spaţiul retrostilian este situat între lama prevertebrală a fasciei cervicale,
diafragma stiliană şi faringe.
Comunicări:
Cu baza internă a craniului (endobaza), (fosa craniană mijlocie şi
fosa craniană posterioară) prin canalul carotic şi gaura jugulară. '
Cu trigonul carotic.
Cu spaţiul prestilian prin diafragma stiliană, prin intervalele
intermusculare al buchetului lui Riolan (intervalele stilohioidian-
stilofaringian şi intervalul stiloglos-stilofaringian).
321
încrucişează faţa medială a arterei carotide interne, coboară
oblic între aceasta şi peretele faringfan spre laringe.
Nervul accesor (N. accessorius), coboară fie anterior, fie posterior
de vena jugulară internă la faţa profundă a muşchiului
sternocleidomastoidian. Emite:
Nervul hipoglos (N. hypoşlossus), se situează posterior de artera
carotidă internă. încrucişează postero-lateral artera şi coboară spre
anterior la trigonul carotic al gâtului.
Ganglionul cervical superior (Ganglion cervicale superius) al
trunchiului simpatic, se plasează posterior de artera carotidă internă,
acoperit de lama prevertebrală a fasciei cervicale.
SPAŢIUL PRESTIL1AN
Sinonime: Spaţiul retromandibular.
Situaţie:
322
Spaţiul prestilian este situat între diafragma stiliană, faringe şi ramura
mandibulei.
Comunicări cu:
Spaţiul retrostilian
Regiunea trigonului carotic
Spaţiul sau loja bucală
Regiunea (fosa) infratemporaiă
Regiunea temporală.
Conţinut:
Loja parotidiană, împreună cu conţinutul glandular şi formaţiunile
vasculo-nervoase intraparotidiene (descrise în cadrul regiunii
parotidiene).
Loja paraamigdaliană aflată antero-medial de loja parotidiană, pe
faţa laterală a faringelui. Conţine formaţiunile vasculo-nervoase
destinate tonsilei palatine.
323
2. REGIUNEA PAROTIDIANĂ
Limite:
Anterior marginea posterioară a ramurii mandibulei
Posterior procesul mastoid
Superior Arcul zigomatic
Inferior Linia orizontală dintre unghiul mandibulei şi procesul
mastoidian al osului temporal.
Constituţia regiunii:
Loja parotidiană;
Articulaţia temporomandibulară (sub raport topografic).
LOJA PAROTIDIANA
Aşezare: Loja parotidiană este aşezată în spaţiul prestilian sau spaţiul
retromandibular.
Pereţi. Loja parotidiană este formată din pereţi fasciali bine conturaţi,
care aparţin lamei superficiale a fasciei cervicale (Lamina superficialis
fasciae cervicalis), fasciei parotidomaseterice, formată din fascia
parotidiană (Fascia parotidea) şi fascia maseterică (Fascia maseterică)
precum şi fasciei bucofaringiene (Fascia buccopharyngea) continuate
între ele.
Peretele extern, constituit din foiţa de dedublare superficială a lamei
superficiale a fasciei cervicale şi fasciei parotidomaseterice, vine în
contact cu planul superficial al regiunii.
Peretele anterior, format din dedublarea profundă a fasciei
parotidomaseterice care acoperă marginea posterioară a ramurii
324
mandibulei şi a muşchilor maseter şi pterigoidian medial.
Peretele posterior, este format de foiţa de dedublare profundă a lamei
superficiale a fasciei cervicale, care se continuă cu fascia
stilofaringiană.
Peretele intern, este format de fascia alcătuită din contopirea foiţelor
profunde ale lamei superficiale a fasciei cervicale, fasciei
parotidomaseterice, şi fasciei bucofaringiene.
Peretele superior, domul lojei, este format de fixarea foiţelor fasciale
superficială şi profundă, de marginea inferioară a arcului zigomatic,
peretele anterior al meatului acustic extern în partea nearticulată
(extracapsulară) a cavităţii glenoide.
Peretele inferior, este format de septul despărţitor cu loja
submandibuiară (septul interglandular parotido-submandibular)
rezultat din fuziunea foiţelor superficială şi profundă a lamei
superficiale a fasciei cervicale.
Conţinutul lojei:
Glanda parotidă (Glandula parotidea), mulată în lojă,pe care o
umple aproape în întregime, conţinând, formaţiuni vasculo-nervoase
325
care pătrund şi traversează glanda în mai multe planuri. în raport cu
planul de traversare a glandei de nervul facial, glanda parotidă
prezintă o:
- Porţiune superficială (Pars superficialis)
- Porţiune profundă (Pars profunda).
Descrierea glandei şi a părţilor acesteia s-a făcut în cadrul capitolelor
sintetice.
326
stilohioidian şi muşchiul stilofaringian, urcă în plin parenchim
anterior şi medial, profund de nervul facial. La 4 cm superior de
unchiul mandibulei artera carotidă externă se bifurcă în cele două
ramuri terminale ale sale, artera temporală superficială (A.
temporalis superficialis) şi artera maxilară (A. maxillaris).
Pediculul vasculo-nervos maxilar, este angajat în butoniera
retrocondiliană a lui Juvara, orificiu de comunicare cu regiunea
infratemporală, delimitat de colul mandibulei şi ligamentul
sfenomandibular. Acest pedicul este format din:
- Artera maxilară (A. maxillaris), care aflându-se cel mai inferior
în butonieră pătrunde în regiunea infratemporală.
- Venele maxilare (Vv. maxillarae) (segmentul mandibular)
situate la mijlocul butonierei retrocondiliene, pătrund în lojă, şi
se unesc cu venele temporale superficiale. Ele sunt situate în
plin parenchim glandular, în plan superficial faţă de nervul
facial.
- Nervul auriculotemporal (N. auriculotemporalis), trece în lojă în
partea superioară a butonierei retrocondiliene. După un scurt
traiect părăseşte glanda parotidă împreună cu pediculul vascular
temporal superficial
327
Pediculul anterior, orientat transversal, perforează peretele anterior
al lojei, pătrunzând în spaţiul bucal. Este format din:
- Artera transversă a feţei (A. transversafaciei -facialis) ramură
colaterală a arterei temporale superficiale.
- Vena transversă a feţei (V. transversa faciei - facialis) care
drenează spre vena retromandibulară (V. retromandibularis).
Aceste elemente sunt dispuse între arcul zigomatic şi ductul
parotidian.
- Ductul parotidian (Ductus parotideus) desprins din marginea
anterioară a glandei parotide.
Vena retromandibulară (V. retromandibularis) se formează la nivelul
colului mandibulei, prin unirea venelor temporale superficiale (Vv.
temporales superficiales) cu venele maxilare (Vv. maxillares).
Coboară, traversând treptat glanda din profunzime înspre superficial;
părăseşte loja prin perforarea septului interglandular în apropierea
unghiului mandibulei. Trimite o ramură comunicantă intraparotidiană
la vena jugulară externă, care perforează separat peretele lateral al
lojei, în apropierea muşchiului sternocleidomastoidian (anastomoză
jugulo-facială). Dacă este dezvoltată, vena retromandibulară devine un
afluent al venei jugulare externe.
328
în lojă, unde au următoarea dispoziţie:
- Nodulii limfatici parotidieni superficiali (Nodi lymphatici
parotidei superficiales) situaţi între peretele lateral al lojei şi
glandă emit căi limfatice de-a lungul afluenţilor venei jugulare
externe la lanţul jugular extern.
- Nodulii limfatici parotidieni profunzi (Nodi lymphatici parotidei
profundi), după localizarea lor sunt:
- Nodulii limfatici parotidieni profunzi preauriculari (Nodi
lymphatici parotidei profundi pre-auriculares)
- Nodulii limfatici parotidieni profunzi infra-auriculari (Nodi
lymphatici parotidei profundi infra-auriculares).
- Nodulii limfatici parotidieni profunzi intraglandulari (Nodi
lymphatici parotidei profundi intraglandulares). Aceste noduri
limfatice comunică cu lanţul jugular extern.
Referiri practice:
Loja parotidiană poate fi sediul unor procese supurative (abcesul lojei
parotidiene).
Căile de acces trebuie să evite lezarea nervului facial, a plexului
intraparotidian şi a ramurilor sale. Ele vor fi efectuate fie anterior de
tragus (vertical), fie transversal cu 2 cm inferior de arcul zigomătic, sau
inferior de unghiului mandibulei.
Nodulii limfatici parotidiene pot fi interesate practic în toate procesele
inflamatorii şi tumorale ale feţei şi ale cavităţilor circumorale.
Decolarea glandei parotide este facilitată de prezenţa spaţiului de clivaj
periparotidian şi îngreunată de numărul mare de pediculi vasculo-nervoşi.
329
3. RAPORTURILE ARTICULAŢIEI
TEMPOROMANDIBULARE
Tratamentul chirurgical al unor afecţiuni, precum şi necesitatea interpretării
simptomatologiei disfuncţiilor articulaţiei temporomandi-bulare, implică o
cunoaştere a raporturilor topografice ale acesteia. Aceste relaţii se prezintă
astfel:
Superior: Fosa craniană mijlocie prin intermediul fosei mandibulare sau
fosa glenoidală
Posterior: Peretele anterior al meatului acustic extern
Artera temporală superficială
Venele temporale superficiale
Nervul auriculotemporal
Fisura petrotimpanică
Coarda timpanului
Ramurile auriculare şi timpanice ale arterei maxilare
Anterior: Muşchiul pterigoidian lateral (tendonul)
Pediculul vasculo-nervos maseteric
Lateral: Nervul facial şi ramura temporofacială
Lobul glenoidal al glandei parotide
Medial: Nervul auriculotemporal
Artera maxilară la Icm inferior de polul medial al condilului
Artera meningee mijlocie, la 5 mm medial
Venele, maxilare
Nervul mandibular şi ganglionul otic la 10-15 mm antero-
medial
Coarda timpanului
Tuba auditivă, joncţiunea osteo-cartilaginoasă, la 5-6 mm
medial.
330
4. REGIUNEA (FOSA) INFRATEMPORALĂ
Sinonime:
Regiunea profundă a feţei
Regiunea pterigomaxilară
Regiunea pterigoidă
Fosa zigomatică.
Situaţie.
Profundă, în partea postero-laterală a feţei, intercalată între baza externă a
craniului (exobază), regiunile maseterică, parotidiană, şi fosa pterigopalatină.
Limite:
Suprafeţele osoase ale fosei infratemporale.
Fascia peretelui intern al lojei parotidiene.
Peretele Constituţie
Peretele lateral Osul zigomattc (Faţa temporală)
Ramura mandibulei (Faţa medială)
Peretele anterior Maxila (Faţa infratemporală)
Peretele medial Procesul ptengoidian al osului sfenoidai (lama laterală))
Fanta fosei ptengopalatine (Fisura pterigomaxilară
Peretele superior Osul sfenoidal (Faţa infratemporală)
Orificiul zigomatic
331
Loja maseterină, prin incizura mandibulară (sigmoidă);
Loja temporală, prin "orificiul zigomatic", delimitat de suprafaţa
internă a arcului zigomatic şi craniu.
Conţinutul şi spaţiile regiunii (fosei)
332
- Traiectul arterei maxilare este flexuos, lung de 4-5 cm şi poate fi
sau superficial sau profund.
- În traiectul superficial (65%) pentru a ajunge pe faţa externă a
muşchiului pterigoidian lateral artera ocoleşte marginea
inferioară a acestuia.
- În traiectul profund (35%), artera este plasată pe suprafaţa
internă a muşchiului pterigoidian lateral. Pentru a se putea
angaja în fanta pterigopalatină artera traversează interstiţiul
dintre cele două fascicule ale muşchiului pterigoidian lateral.
- Porţiunea mandibuiară a arterei (în butoniera retrocondiliană)
emite ramuri ascendente reprezentate de artera timpanică
anterioară (A. tympanica anterior), artera auriculară profunda
(A. auricularis profunda), artera meningee mijlocie (A.
meningea media) şi o ramură descendentă reprezentată de artera
alveolară inferioară (A. alveolans inferior).
- Porţiunea pterigoidiană emite ramuri, degajate pe faţa externă a
muşchiului pterigoidian lateral, dintre care doar ramurile
pterigoidiene (Rr. pterygoidei) rămân în regiune. Celelalte
artere, reprezentate de arteratemporală profundă anterioară (A.
temporalis profunda anterior), artera temporală profundă
posterioară (A. temporalis profunda posterior), artera
maseterică (A. masseterica) şi artera bucală (A. buccalis)
părăsesc fosa.
333
Venele maxilare (Vv. maxillares) colectează sângele plexului
pterigoidian şi al plexului alveolar.
- Plexul pterigoidian (Plexus pterygoideus) este mai dezvoltat în
partea superioară şi laterală a regiunii (pe peretele superior al
fosei şi faţa externă a muşchiului pterigoidian lateral).
- Plexul alveolar superior, este plasat pe tuberozitatea maxilei.
Nervul mandibular (N.madibularis). Inferior de nivelul găurii ovale
cu 5 mm nervul mandibular se distribuie sub formă de buchet în
următoarele ramuri divergente:
- Nervul bucal (N.buccalis), este destinat obrajilor.
- Nervii temporali profunzi (Nn. temporales profundi) în număr
de doi sau trei (anterior, posterior sau anterior, mijlociu şi
posterior), au traiect ascendent la muşchiul temporal. Uneori cel
anterior are origine comună cu nervul bucal (nervul temporo-
bucal).
- Nervul maseteric (N. masetericus), inervează muşchiul omonim,
deseori se formează prin trunchi comun cu nervul temporal
profund posterior (nerv temporomaseterin).
- Nervul pterigoidian medial (N. pterygoideus medialis) şi nervul
pterigoidian lateral (N. pterygoideus lateralis), destinaţi
muşchilor omonimi.
- Nervul auriculotemporal (N. auriculotemporalis), ramura
posterioară a nervului mandibular, se formează din două
rădăcini, care cuprind artera menin-gee mijlocie.
- Nervul alveolar inferior (N. alveolaris inferior), coboară între
fascia interpterigoidiană şi faţa medială a muşchiului
pterigoidian lateral. Trece prin defileul interpterigoidian şi se
plasează apoi între ramura mandibulei şi muşchiul pterigoidian
medial, pentru a pătrunde în canalul mandibulei. - Nervul
lingual (N. lingualis), are acelaşi traiect cu nervul mandibular,
situat anterior de acesta; recurbându-se trece apoi în planşeul
bucal.
Coarda timpanului (Chorda tympani) desprins din nervul facial în
segmentul mastoidian al canalului facialului, conectează în final în
unghi ascuţit cu nervul lingual pe faţa laterală a muşchiului
pterigoidian medial.
Ganglionul otic (Ganglion oticum), are un diametru de 2-3mm. Este
plasat inferior de gaura ovală, pe faţa medială a nervului mandibular,
împreună cu rădăcinile sale aferente şi eferente.
334
medial) respectiv muşchiul pterigoidian medial (infero-medial) şi
fasciile lor. Conţine:
- Porţiunea pterigoidiană a arterei maxilare (A. maxillaris), care
ajunge în spaţiu prin traversarea (în traiect profund) muşchiului
pterigoidian lateral.
- Venele maxilare (Vv. maxillares), împreună cu o parte a
plexului pterigoidian (Plexus pterygoideus).
- Artera alveolară inferioară (A. alveolaris inferior) şi venele
omonime.
- Arterele şi venele destinate muşchilor masticatori.
- Artera bucală (A.buccalis) şi venele omonime.
- Nervul alveolar inferior (N.alveolaris inferior), pătrunde în
spaţiu prin defileul interpterigoidian, are un traiect oblic dinspre
superior spre inferior şi dinspre medial spre lateral.
- Nervul lingual (N. lingualis), însoţeşte nervul alveolar inferior,
situându-se anterior de acesta. Recepţionează coarda timpanului
şi este însoţit de o arteră satelită (artera lui Juvara), provenită din
artera alveolară inferioară.
- Nervul bucal (N. buccalis), nervii temporali profunzi (Nn.
temporales profundi) şi nervul maseteric (N. masetericus),
pătrund în spaţiu prin interstiţiul creat între baza craniului şi
marginea superioară a muşchiului pterigoidian lateral sau printre
cele două fascicule ale acestui muşchi (cum este cazul nervului
temporobucal).
335
prin defileul interpterigoidian. Conţine:
- Nervul mandibular (N.mandibularis) şi segmentele de origine
ale ramurilor acestuia, care perforând butoniera găurii ovale
părăsesc spaţiul.
- Ganglionul otic (Ganglion oticum) şi rădăcinile acestuia.
- Artera meningee mijlocie (A. meningea media), cuprinsă între
cele două rădăcini ale nervului auriculotemporal şi alte ramuri
ascendente din porţiunea mandibulară a arterei maxilare.
- Porţiunea plexului pterigoidian (Plexus pterygoideus) dispusă
pe platforma osoasă a bazei externe a craniului, împreună cu
plexul venos al găurii ovale (Plexus venosus foraminis ovalis).
336
nervoase cu un raport topografic "înghesuit", regiunea
infratemporală constituie cel mai dificil teritoriu "anatomic" şi
"chirurgical" al capului.
Trebuie luat în considerare că atât vasele cât şi nervii regiunii pot
avea un traiect şi o ramificaţie diferită, nesistematică. Dintre aceste
variaţii anatomice amintim în primul rând prezenţa relativ frecventă
a trunchiurilor vasculare şi nervoase comune de emergenţă, care
modifică şi raporturile topografice ale acestora
In traiectul profund al arterei maxilare, nervul mandibular poate
încrucişa în mod diferit vasul. Astfel nervul poate trece medial,
lateral, respectiv poate cuprinde artera cu ramurile sale alveolară
inferioară şi linguală.
d Căile exobucale, cutanate ale unor anestezii tronculare bazale şi
periferice sunt efectuate în această regiune cu risc maxim prin
posibilitatea lezării vaselor. Pentru evitarea accidentelor vasculare
este necesară "conducerea acului pe suprafeţe osoase".
337
superioare posterioare). Aceasta se proiectează în continuarea
suprafeţei infratemporale a maxilei, anterior de procesul
pterigoidian la 4-5 cm de tegument.
- Gaura ovală este plasată la l cm posterior şi 2-3 mm medial de
rădăcina lamei laterale a procesului pterigoidian. Medial de
acest orificiu la 2 mm trece tuba auditivă. Profunzimea
orificiului este la 4-5 cm de tegument.
- Gaura mandibulei se proiectează la mijlocul distanţei dintre
marginea anterioară şi cea posterioară a ramurii mandibulei, la 4
cm superior de unghiul acesteia.
Ramura mandibulei deţine relaţii topografice cu:
- Muşchii masticatori
- Fasciile muşchilor masticatori
- Pediculul vasculo-nervos alveolar inferior
- Pediculul vasculo-nervos lingual
- Pediculul vasculo-nervos maseterin
- Pediculul vasculo-nervos bucal
- Pediculul vascular maxilar şi nervul auriculotemporal.
- Pediculul vasculo-nervos milohioidian.
Spaţiile fosei infratemporale comunică larg cu compartimentele
circumorale, făcând parte din ariile critice din punctul de vedere al
propagării infecţiilor. Pe lângă intercomunicaţiile descrise anterior
mai sunt în raport şi cu:
- Cavitatea bucală
- Spaţiul laterofaringian
- Sinusul maxilar
- Orbita (cavitatea orbitală).
338
5. REGIUNEA FOSEI PTERIGOPALATINE
Sinonime:
Fosa pterigomaxilară
Fosa pterigo-maxilo-palatină.
Situaţie.
Prelungire osoasă profundă a fosei infratemporale (Fossa infratemporalis),
fosa pterigopalatiiiă (Fossa pterygopalatina) este inclavată între celelalte
cavităţi craniofaciale. Reprezintă teritoriul de distribuţie neuro-vasculară
pentru orbită, cavitatea nazală, maxilă, cavitatea bucală şi faţă.
Limite:
Pereţii osoşi ai fosei.
339
Vv.maxilare
Posterior
Faţa sfenomaxilară Baza internă a Gaura rotundă N. maxilar
a osului sfenoidal craniului
(endobaza)
Procesul Baza externă a Canalul N.pietros mare
pterigoidian al craniului pterigoidian(Vidian) N.pietros profund
osului sfenoidal (exobaza) A.canalului
pterigoi dian
Medial
Lama verticală a Cavitatea Gaura sfenopalatină Rr. nazale
osului palatin nazală posterioare
N.nazopalatin
A.sfenopalatină
Lateral
deschis Fosa Fanta (fisura) pterigo A. maxilară
infratemporală maxilară Plexul
pterigoidian
Baza
Faţa inferioară a -
corpului osului
sfenoidal
Vârful
se continuă în Palatul dur Gaura palatină mare Nervul palatin
canalul palatin şi găurile palatine mare
mare şi mic mici A.palatină mare
(Canalul Vv. palatine mari
pterigopalatin) Nn.palatini mici
Aa. palatine mici
Vv.palatine mici
340
artera palatină mare (A. palatina majoris) (anterioară) şi altele
mai subţiri, arterele palatine mici (Aa. palatinae minores),
angajate în canalele lor osoase. Sunt destinate palatului dur.
c. Ramura terminală, artera sfenopalatină (A. sphenopalatina) aflată
în prelungirea arterei maxilare, trece prin gaura sfenopalatină şi
vascularizează cavitatea nazală. Ea emite:
- Arterele nazale posterioare laterale (Aa.nasales posteriors
laterales)
- Ramuri septale posterioare (Rr. septales posteriores).
Plexul pterigoidian (Plexus pterygoideus), partea dispusă în fosa
pterigopalatină, colectează venele satelite ale arterelor amintite şi vena
oftalmică inferioară (V. ophtalmica inferior) (sau o ramură
anastomotică a ei).
Nervul maxilar (N.maxillaris) traversează oblic anterior şi lateral fosa
pterigopalatină pentru a ajunge la extremitatea posterioară a şanţului
infraorbital, care este situat între treimea mijlocie şi treimea externă a
fisurii orbitale inferioare.
- Topografic, se situează superior de artera maxilară pe care o
încrucişează.
- Emite trei grupuri de ramuri, pe traiectul său în fosă:
Ramurile inferioare
- Ramuri alveolare superioare posterioare (Rr. alveolares
superiores posteriores), în număr de 2-3, se degajă din nervul
maxilar, înainte ca acesta să pătrundă în şanţul infraorbital.
Coboară alipite de tuberozitatea maxilei la orificiile alveolare de
pe aceasta.
b. Ramurile mediale Nervii pterigopalatini sau sfenopalatini, au
emergenţă în apropierea găurii rotunde. Converg la ganglionul
pterigopalatin, cu care deţin doar relaţii topografice şi se divid în mai
multe ramuri:
- Ramurile nazale posterioare trec prin orificiul sfenopalatin.
- Nervul nazopalatin trece pe aceeaşi cale cu precedentul, fiind
destinat după traversarea canalului incisiv părţii anterioare a
bolţii palatine.
- Nervul palatin mare (anterior), coboară în canalul palatin mare
la bolta palatină.
- Nervii palatini mici (posteriori) traversează canalele palatine
mici, distribuindu-se mucoasei vălului palatin.
Ramurile anterioare:
- Nervul zigomatic (N. zygomaticus), traversează orbita şi apoi
osul zigomatic.
- -Nervul infraorbital (N. infraorbitalis), continuă traiectul:
nervului maxilar şi împreună cu vasele infraorbitale se angajează
în şanţul lor osos infraorbital.
Ganglionul pterigopalatin (Ganglion pterygopalatinum) are un diametru
341
de 3 mm. Este plasat medial şi inferior de nervul maxilar, afrontând
orificiul c analului pterigoidian (vidian); Este conectat prin:
Aferente, date de componenţii nervului Vidian.
Eferenţe, asociate ramurilor nervului pterigopalatin şi nervului zigomatic.
Referiri de ordin practic:
În vederea anesteziei tronculare a nervului maxilar, calea de acces este
cea, subzigomatică şi suprazigomatică, ajungându-se prin traversarea
fosei infratemporale la fanta pterigomaxilară. Pătrunzând cu acul prin
această fantă, la 5-5,5 cm de tegument, se ajunge în fosă.
În legătură cu posibilităţile de propagare a infecţiilor profunde ale feţei
să se ţină seama de următoarele:
Comunicarea largă între fosa pterigopalatină şi cea infratemporală.
Relaţia peretelui anterior al fosei cu sinusul maxilar (perete comun
cu acesta).
Fisura orbitală inferioară este obturată de o lamă fibroperiostică, care
izolează fosa pterigopalatină de orbită, şi rezistă la difuzarea
infecţiilor.
342
6. SINUSUL MAXILAR (SINUS MAXILLARIS)
Sinusul maxilar sau sinusul lui Highmore, anexă pneumatică a cavităţii
nazale săpate în corpul maxilei este unul din sinusurile paranazale (Sinus
paranasales). Datorită relaţiilor sale anatomo-topografice şi clinice cu
procesul alveolo-dentar superior, sinusul maxilar devine un "sinus
stomatologic", făcând parte din compartimentele circumorale.
CONFORMAŢIE OSOASĂ
343
nazale inferioare. Este continuă şi de obicei este bombată înspre
sinus.
- Zona superioară; aflată în meatul nazal mijlociu cuprinde hiatul
semilunar (Hiatus semilunaris). Acesta are forma unei fante
lungi de 6-8 mm şi largă de 3-5 mm.
Prelungirile sinusului apar mai cu seamă în cazul sinusurilor mari. Ele
sunt următoarele:
Prelungirea orbitală, dezvoltată superior spre procesul frontal al
maxilei.
Prelungirea zigomatică, săpată în procesul zigomatic al maxilei.
Prelungirea palatinală, fund de sac osos, înspre palatul dur, şi osul
palatin.
Planşeul sinusului corespunde cu partea cea mai declivă a acestuia,
aflat în raport cu segmentul premolar şi molar al procesului alveolo-
dentar superior.
Se situează uşor inferior de planşeul cavităţii nazale şi este în raport
cu rădăcinile dinţilor amintiţi.
Planşeul poate fi mai larg sau mai îngust şi uneori adâncit prin
prelungirea alveolară a sinusului. In acest caz, rădăcinile se
reliefează în sinus, formând la nivelul plan-şeului mici proeminenţe,
în special cel de-al doilea premolar şi molarii.
Separarea rădăcinii dintelui de cavitatea sinusului maxilar este foarte
diferită. Ea poate fi dată de o lamă mai subţire sau mai groasă de
ţesut osos compact şi spongios. Alteori delimitarea se face
incomplet, doar prin intermediul periostului sau prin mucoasa
sinuzală.
FORMAŢIUNILE ENDOSINUSALE
Sinusul maxilar este tapetat de mucoasă, care continuă mucoasa respiratorie
a cavităţii nazale, pătrunsă în sinus prin hiatul semilunar. Mucoasa este
subţire şi conţine numeroase glande mucoase.
Arterele provin din următoarele surse:
Arterele nazale posterioare laterale (Aa. nasales posteriores
laterales), ramuri ale arterei sfenopalatine, pătrund prin hiatul
semilunar şi vascularizează mucoasa peretelui medial.
Arterele alveolare superioare posterioare (Aa. alveolares superiores
posteriores), ramuri ale arterei maxilare, formează o reţea fină
pentru mucoasa peretelui posterior şi superior.
Arterele alveolare superioare anterioare (Aa. alveolares superiores
anteriores) au un traiect variat în sinus (osos, subperiostal,
submucos) emit ramuri şi pentru mucoasa sinusului. Una dintre
aceste ramuri, artera antro-alveolară ocoleşte sinusul străbătând
peretele anterior al acestuia.
Venele Se formează o reţea în submucoasă şi se varsă în plexul
pterigoidian (Plexus ptetygoideus), prin:
344
Vena sfenopilatină (de la peretele medial).
Vena sinusului maxilar (de la ceilalţi pereţi). Aceasta este o ramură
venoasă alveolară mai groasă, care trece printr-un orificiu alveolar
de pe tuberozitatea maxilei.
în număr de trei sunt ramuri colaterale ale nervului maxilar.
Limfaticele sunt comune cu cele ale foselor nazale.
Nervii senzitivi şi vegetativi ai mucoasei provin din:
Ramurile nazale posterioare superioare laterale (Rr. nasales
posteriores superiores laterales)
Nervii alveolari superiori (Nn. alveolares superiores) în număr de
trei sunt ramuri colaterale ale nervului maxilar
345
VI. REGIUNILE ENDOBUCALE
346
1. VESTIBULUL BUCAL (VESTIBULUM ORIS)
Limite:
Versantul extern al proceselor alveolo-dentare.
Buzele şi obrajii
347
Fig.149 Vestibulul bucal
348
mental. Orificiul se proiectează la semidistanţa dintre marginea
inferioară (bazilară) şi cea alveolară a corpului mandibulei, între
rădăcinile celor doi premolari inferiori.
Fosa canină (Fossa canina) apare ca o depresiune a şanţului
vestibular superior, situată superior de caninul şi incisivul lateral.
Creasta zigomatico-alveolară se reliefează în partea posterioară a
vestibulului, în dreptul primilor doi molari superiori.
Porţiunea terminală a şanţurilor vestibulare limitează plică
pterigomandibulară. La acest nivel pot fi palpate marginea anterioară
a ramurii mandibulei şi procesul coro-noid, precum şi tendonul
muşchiului temporal.
Fosa retroalveolară, corespunde cu teritoriul şanţului vestibular
superior situat posterior de creasta zigomatico-alveolară, teritoriu
aflat în dreptul tuberozităţii maxilei.
349
vestibulară.
- Nervii palatini pentru mucoasa fosei retroalveolare.
350
2. CAVITATEA BUCALĂ PROPRIU-ZISĂ (CAVITAS
ORIS PROPRIA)
Limite:
Cavitatea bucală propriu-zisă este situată între procesele alveolo-dentare,
bolta palatină, planşeul bucal şi istmul bucofaringian.
Conţinut:
Arcadele gingivo-alveolo-dentare
Limba.
Diviziune topografică
Regiunea palatină
Regiunea sublinguală
Regiunea retromolară
Regiunea tonsilară
Conţinutul cavităţii bucale (relaţii topografice).
REGIUNEA PALATINĂ
Regiunea palatină sau palatul (Palatum) reprezintă septul osteo-musculo-
membranos de despărţire a cavităţii bucale de cavitatea nazală, format în
partea anterioară pe o suprafaţă de două treimi de palatul dur (Palatum
durum), iar în treimea posterioară de palatul moale (vălul palatin) (Palatum
mole - Velum palatinum).
351
Proeminenţa cârligului procesului pterigoidian, în partea laterală a
palatului moale (vălului palatin), postero-medial de procesul alveolar
superior.
Gaura palatină mare (Foramen palatinum majus), situată simeric în
unghiul postero-lateral al palatului osos la 5mm anterior de marginea
posterioară a acestuia şi la l cm medial de procesul alveolar al
maxilei.
Linia "A" una sau mai multe linii transverse, uşor concave anterior,
marchează limita dintre palatul dur şi palatul moale (vălul palatin) şi
corespunde marginii osoase posterioare a bolţii palatine.
Istmul orofaringian (Isthmus facium) (gâtlejul), delimitat de uvula
palatină (Uvula palatina), pilierii vălului palatin şi rădăcina limbii
(Radix linguae).
Mucoasa regiunii palatine, în raport cu structurile subiacente se
prezintă astfel:
Mucoasa palatului dur este rezistentă şi groasă. Aderă puternic de
periost, formând un singur strat mucoperiostic. La nivelul procesului
alveolar al maxilei se continuă pe faţa internă palatinală a acestora
(mucoasă alveolară) fără linie de demarcare spre gingie (Gingivae).
Conţine pe alocuri un ţesut areolar sub-mucos şi glande. în raport cu
gradul de rezilienţă se disting trei zone şi anume:
- Zona fibroasă, corespunde suturii mediopalatine şi rebordului
alveolar al palatului dur.
- Zona grăsoasă, aflată simetric în partea anterioară a palatului
dur, între părţile zonei fibroase. Conţine ţesut submucos adipos
areolar.
- Zona glandulară, dispusă în partea posterioară a bolţii, conţine
glandele palatine (Glandulae palatinae).
Mucoasa palatului moale (vălului palatin), continuă mucoasa
palatului dur. Este mai subţire şi mai puţin aderentă, datorită
submucoasei mai laxe şi a numărului mare de glande salivare.
Suprafaţa nazală a vălului palatin este tapetată de mucoasa cavităţii
nazale (mucoasă respiratorie).
352
Vasele şi nervii palatului, formează pediculi care asigură o vascu-
larizaţie şi o inervaţie sectorială regiunii palatine.
Arterele:
- Artera palatină descendentă (A. palatina descendens) prin:
artera palatina mare (A. palatina major) şi arterele palatine mici
(Aa. palatinae minores), vascularizează partea posterioară a
palatului dur, şi palatul moale (vălului palatin).
- Artera nazală posterioară a septului (Artera nazopalatină), trece
prin canalul incisiv şi se distribuie părţi anterioare a bolţii
palatine.
- Artera palatină ascendentă (A.palatina ascendens) ramură
colaterală a arterei faciale este destinată palatului moaie (vălului
palatin).
Venele se grupează în:
- Vene ascendente (superioare), care au un traiect invers cu
arterele, străbat orificiile osoase ale palatului dur şi se varsă în
plexul pterigoidian (Plexus pterygoideus).
- Venele descendente (inferioare) iau calea venei linguale (V.
lingualis) şi venelor faringiene (Vv. pharyngeales), recoltează
predominant vasele vălului palatin.
Limfaticele formează o reţea bogată, mai ales la nivelul cercului
limfatic al istmului bucofaringian. Ele se drenează în:
- Nodulii limfatici faciali (Nodi lymphatici facialei) -Nodulii
limfatici retrofaringieni (Nodi lymphatici retro-pharyngeales)
- Nodulii limfatici parotidieni (Nodi lymphatici parotidei)
- Lanţul jugular intern.
Nervii asigură inervaţia senzitivă şi vegetativă a mucoasei prin
următoarele ramuri:
- Nervul nazopalatin (N. nasopalatinus) ramură a nervului
maxilar de la ganglionul pterigopalatin se orientează transversal,
traversează gaura sfenopalatină pentru a ajunge la nivelul
mucoasei cavităţii nazale descinzând anterior şi inferior până la
nivelul canalului incisiv în care pătrunde. Porţiunea sa terminală
inervează partea anterioară a mucoasei bolţii palatine, şi cea
alveolară adiacentă.
- Nervul palatin mare (N. palatinus major) descinde prin canalul
palatin mare până la nivelul porţiunii superioare a palatului dur,
de unde se orientează anterior în contact cu faţa inferioară
(bucală) a palatului dur, până la nivelul dinţilor incisivi.
Inervează gingiile, mucoasa şi glandele palatului dur.
- Nervii palatini mici (Nn. palatini minores) în număr de 2-3
descind vertical prin canalele palatine mici pentru a ajunge la
palatul moale (vălul palatin) unde se termină inervând uvula
palatină şi tonsilele palatine, prin ramuri tonsilare (Rr.
tonsillares).
353
- Ramuri din nervul glosofaringlan (N. glossopharyngeus) şi
nervul vag (N. vagus) contribuie de asemenea la inervaţia
senzitivă a zonei istmului bucofaringian.
354
Fig.150 Vasele şi nervii palatului
355
REGIUNEA SUBLINGUALĂ
Regiunea sublinguală cuprinde formaţiunile planşeului bucal, situate
superior de muşchiul milohioidian. Acesta formează o lamă simetrică,
întinsă între arcul corpului mandibulei şi cel al osului hioid numită
diafragmă orală. Aceasta separă cavitatea bucală de regiunile gâtului.
Forma exterioară.
Planşeul bucal este acoperit în mare parte de limbă, fiind explorabil doar în
porţiunea sa anterioară, după ridicarea segmentului mobil al limbii. Prezintă
următoarele detalii de suprafaţă:
Triunghiul sublingual (Şanţul alveolo-lingual), reprezintă teritoriul liber
al planşeului bucal, delimitat de faţa internă a corpului mandibulei, a
proceselor alveolo-dentare şi de rădăcina limbii.
Deoarece toată saliva se scurge aici triunghiul este denumit şi "Pelvis
salivalis". Pe acest triunghi se sprijină faţa inferioară a segmentului
mobil al limbii, fiind o zonă accesibilă explorării.
Frâul limbii (Frenulum linguae), repliu fibro-mucos subţire, de formă
semilunară, aflat pe linia mediană a planşeului bucal se întinde între
acesta şi faţa inferioară a corpului limbii.
Caruncula sublinguată (Caruncula sublingualis), tubercul simetric, la
baza de inserţie a frâului lingual, perforat de orificiul de deschidere al
duetului submandibular (Ductus submandibularis) şi de orificiul de
deschidere al duetului sublingual mare (Ductus sublingualis major).
Eminenţa salivară sau sublinguală, reprezintă proeminenţa alungită,
ridicată de glanda sublinguală.
Plica sublinguală (Plica sublingualis), este un repliu mucos simetric,
ridicat de glanda sublinguală. Pe ea se observă micile orificii de
deschidere ale duetelor sublinguale mici (Ductus sublinguales minores).
356
sublinguală şi arcul mandibular, fiind prevăzută cu pereţi, comunicări şi
conţinut.
Pereţii:
Peretele superior este format de mucoasa alveolo-linguală.
Peretele inferior, musculos, este alcătuit de muşchiul milohioidian
(M. mylohyoideus), are o poziţie înclinată inferior şi posterior.
Peretele medial, musculos, este format din muşchii extrinseci ai
limbii: muşchiul genioglos (M. genioglossus), muşchiul
geniohioidian (M. geniohyoideus) şi muşchiul hioglos (M.
hyoglossus), care alcătuiesc împreună rădăcina limbii.
Peretele lateral, osos, este format de foseta sublinguală (Fovea
sublingualis) a corpului mandibulei.
Comunicări:
Anterior, comunică pe linia mediană cu loja opusă, printr-un pasaj
între mucoasă şi muşchiul genioglos.
Posterior, comunică cu regiunea submandibulară prin şanţul lateral
al limbii, delimitat de muşchiul milohioidian şi muşchiul hioglos, şi
mucoasa planşeului bucal. Acest şanţ constituie locul de trecere a
formaţiunilor în loja sublinguală “poarta lojei").
Conţinut:
Glanda sublinguală (Glandula sublingualis), ocupă cea mai mare
parte a lojei; este situată în partea laterală a acesteia, aplicată pe
foseta sublinguală (Fovea sublingualis) a corpului mandibulei.
Prelungirile glandei privesc spre comunicările lojei. Prelungirea
anterioară a glandei submandibulare, poate ajunge până la glanda
sublinguală.
Ductul sublingual mare (Ductus sublingualis major) sau canalul
lui Wharton, însoţit de prelungirea anterioară a glandei sublinguale,
trece în loja sublinguală prin şanţul lateral al limbii, având un traiect
rectiliniu anterior şi medial, medial de glanda sublinguală spre
357
orificiul său de deschidere de la baza frâului limbii.
Nervul lingual (N. lingualis), pătrunde în lojă din regiu nea
infratemporală şi submandibulară la nivelul celui de-al treilea molar
inferior. Este plasat imediat inferior de mucoasa alveolo-linguaiă, în
partea superioară a şanţului lateral al limbii. Ajuns în lojă nervul
lingual descrie o spirali în jurul ductului sublingual mare, plasându-
se la început superior, apoi treptat lateral, inferior şi medial de acesta
Emite nervul sublingual pentru glandă şi mucoasa sublinguală şi se
divide în numeroase ramuri destinate mucoasei linguale, ramuri
linguale (Rr.linguales).
Nervul hipoglos (N.hypoglossus), trece prin partea inferioară a
şanţului lateral al limbii în lojă, inferior de ductul sublingual mare.
Situându-se apoi medial de glanda sublinguală, se distribuie
muşchilor limbii prin ramuri linguale (Rr. linguales):
Artera sublinguală (A. sublingualis), se află medial de glanda
sublinguală, inferior de ductul sublingual mare (canalul lui
Wharton), vascularizează loja.
Vena sublinguală (V. sublingualis), însoţeşte artera omonimă, fiind
colectoarea principală a limbii şi a lojei sublinguale. Venă satelită a
nervului hipoglos (V. comitans nervi hypoglossis) în regiunea
submandibulară şi drenează în vena linguală (V. lingualis).
Ţesutul celulo-adipos al lojei este lax şi cuprinde elementele din
conţinutul acesteia.
358
Planşeul bucal este un teritoriu dinamic, contracţiile muşchiului
milohioidian ridicând regiunea sublinguală şi limba.
În cavitatea bucală edentată datorită atrofierii proceselor alveolare,
regiunea devine protuberantă în cavitatea bucală.
Mucoasa alveolo-linguaiă reprezintă peretele chirurgical al lojei
sublinguale, prin care se abordează conţinutul acesteia.
Loja sublinguală poate fi sediul supuraţiilor localizate superior de
muşchiul milohioidian, dar cu posibilitate de invazie prin
comunicările lojei spre loja opusă sau în regiunea submandibulară
(celulita descendentă sau angina Ludwig).
Teritoriul regiunii sublinguale, aflat posterior de primul molar este
important pentru extinderea bazelor protezelor mobile fiind denumit
în clinică "regiune paralinguală".
359
REGIUNEA RETROMOLARĂ
Regiunea retromolară cuprinde teritoriul situat posterior de ultimul molar
superior şi inferior (dintele serotin - al treilea molar) (Dens serotinus -
molaris tertius), şi arcul palatoglos (Arcus palatoglossus), formând peretele
postero-lateral al cavităţii bucale propriu-zise. Importanţa regiunii este dată
în primul rând de faptul că în această regiune se execută anestezia nervului
alveolar inferior.
360
rafeul pterigomandibular. Trecând peste acest rafeu, dă naştere
plicii pterigomandibulare.
361
anterioară şi cea posterioară a ramurii mandibulei, pe planul ocluzal
al molarilor inferiori.
Orientarea găurii mandibulei este determinată de poziţia ramurii
mandibulei, care formează un unghi deschis posterior de 2° - 25°,
faţă de corpul mandibulei.
Gaura mandibulei este flancată anterior de lingula mandibulei (sau
spina lui Spix), palpabilă, care are vârful situat superior de orificiu
cu câţiva milimetri.
Proeminenţa mandibulară este suprafaţa bombată a feţei interne a
ramurii, situată superior şi anterior de spina mandibulei, teritoriu de
răspântie al nervilor alveolar inferior, lingual, milohioidian şi bucal,
ramuri colaterale ale nervului maxilar unde aceştia pot fi anesteziaţi
în bloc.
Pătrunderea în spaţiul pterigomandibular în vederea efectuării
anesteziei hemiarcadei inferioare se efectuează în spaţiul dintre plica
pterigomandibulară şi creasta temporală a ramurii mandibulei. Gaura
mandibulei se plasează la 2,5 -3 cm în profunzime,
Cu ocazia anesteziilor se vor lua în considerare uneie variaţii de
inervaţie senzitivă. Astfel nervul milohioidian poate transporta filete
alveolare şi dentare pentru cel de-al treilea molar inferior, care
pătrund în os prin mici orificii accesorii.
Aceste filete în alte cazuri se pot degaja din nervul alveolar inferior
înainte ca el să pătrundă în canalul mandibulei. Variaţiile anatomice
ale inervaţiei pot fi cauza unor insuccese de anestezie.
Datoriiă poziţiei relativ apropiate a nervului facial şi a nervului
auriculotemporal, ei pot fi anesteziaţi cu ocazia injectărilor efectuate
în spaţiul pterigomandibular.
362
REGIUNEA TONSILARĂ
Regiunea tonsilară se situează în teritoriul istmului bucofaringian (Isthmus
faucium), delimitată de arcurile palatine (arcul palatoglos şi arcul
palatofaringian) şi marginea laterală a rădăcinii limbii. Poate fi pusă în
evidenţă prin apăsarea limbii spre inferior, prezentându-se ca o depresiune
triunghiulară, ocupată de tonsila palatină (Tonsilla palatina).
363
sau loja paraamigdaliană. Prin acest spaţiu tonsila palatină are raporturi
cu următoarele formaţiuni:
Pediculul vascular ascendent al tonsilei palatine pătrunde în tonsila
prin hilul acesteia după penetrarea lui prin peretele faringian. Este
format de ramurile faringiene (Rr. pharyngeales) ale arterei
faringiene ascendente (A. pharyngea ascendens) şi ramura tonsilară
(R. tonsillaris) din artera facială (A. facialis).
Artera carotidă internă (A. carotis interna) aflată la o distanţă de l,5-
2 cm de partea superioară a peretelui.
Artera carotidă externă (A. carotis externa), urcă oblic anterior,
apropiindu-se la l,5-2cm de partea inferioară a peretelui extern al
lojei tonsilare.
Conţinutul lojei
Tonsila palatină (Tonsilla palatina), acoperită pe suprafaţa ei
endobucală cu mucoasa regiunii şi dependinţele acesteia (descrise la
istmul faringian).
Capsula tonsilară (Capsula tonsillaris), acoperă tonsila palatină şi o
fixează de pereţii lojei, de care este aderentă.
Pediculul vasculo-nervos tonsilar, pătrunde în lojă, în partea infero-
laterală a acesteia, penetrând prin hilul tonsilei.
364
Spaţiul peritonsilar se situează între pereţii îojei şi capsula tonsilară.
Datorită aderenţelor existente între capsulă şi pereţii lojei, acest
spaţiu este decelabil doar limitat. Superior acest spaţiu este în raport
cu mucoasa fosei supratonsilare (Fossa supra-tonsillaris),
depresiune delimitată de unghiul arcurilor palatine (arcul palatoglos
şi arcul palatofaringian) nivel la care se situează plică seniilunară
(Plică semilunaris) şi polul superior al tonsilei.
Referiri practice
Regiunea tonsilară reprezintă sediul executării amigdalectomiilor.
Decolarea tonsilei palatine la nivelul arcului pa.latofaringian (arcul
palatin posterior) şi de pe peretele faringian comportă riscul lezării
arterelor carotide (externă şi internă).
Procesele infecţioase tonsilare se pot propaga în loja tonsilară.
Abcesul peritonsilar (periamigdalian) se formează în fosa supra-
tonsilară, uşor abordabilă pe cale intrabucală, la nivelul arcului
palatoglos.
365
TOPOGRAFIA CONŢINUTULUI CAVITĂŢII BUCALE
Arcadele gingivo-alveolo-dentare
Suprafeţele arcadelor:
Suprafaţă externă vestibulară - labială
- bucală
Suprafaţă internă sau orală - linguală (arcada inferioară)
- palatinală (arcada superioară)
Suprafaţă interdentală de contact (interproximală,
aproximală)
Suprafaţă ocluzală
366
Sinopsa inervaţiei senzitive a dinţilor şi a mucoaselor alveolare
Arcada superioară
Segment Mucoasa Dinţii Mucoasa
vestibutară palatinală
Molar N.palatin mare Nn.alveolari N.palatin mare
superiori
Rr.alveolare
superioare
posterioare
Premolar Nn.palatini mici R.alveolară Nn.palatini mici
N.bucal superioară
mijlocie
Frontal N.infraoibital R.alveolare N.nazopalatin
superioare
anterioare
Arcada inferioară
Segment Mucoasa Dinţii Mucoasa
vestibulară linguală
Molar N. bucal (Nn. N. alveolar N. lingual (N.
Premolar palatini) inferior sublingual)
Frontal N. mental
367
Relaţia dinţilor cu compartimentele circumorale (căile de
propagare a infecţiilor dentare)
Arcada superioară
Incisivii Caninii Premolarii Molarii
Spaţiul perimaxilar extern
Cavitatea nazală
Loja geniană
Orbita
Sinusul maxilar
Fosa pterigopalatină
Spaţiile perifaringiene
Arcada inferioară
Frontalii Premolarii Molarii
Spaţiul perimandibular
Loja sublinguală
Loja submentală Loja submandibulară
Loja geniană
Spaţiul
pterigomandibular
Spaţiile perifaringiene
368
VII. REGIUNEA CERVICALĂ ANTERIOARĂ -
(REGIO CERVICALIS ANTERIOR)
Limite:
Superior: marginea inferioară a corpului mandibulei, prelungită cu o
linie convenţională până la marginile anterioare ale muşchilor
sternocleidomastoidieni
Inferior: incizura jugulară a manubriului sternal
Lateral: de o parte şi de alta marginea anterioară a muşchilor
sternocleidomastoidieni
369
1. REGIUNILE SUPRAHIOIDIENE
Regiunile suprahioidiene fac parte din regiunea anterioară a gâtului, plasate
superior de planul hioidian. Ele contribuie la formarea planşeului bucal
inframilohioidian, având relaţii topografice, funcţionale şi clinice intime cu
cavitatea bucală, atât ca teritorii limitrofe, cât şi ca teritorii de pasaj neuro-
vascular pentru limbă şi loja sublinguală. Ele cuprind:
Regiunea trigonului submandibular (Trigonum submandibulare)
Regiunea trigonului submental (Trigonum submentale).
Sinonime:
Regiunea submandibulară
Regiune i suprahioidiană laterală.
Limite:
Trigonul submandibular (Trigonum submandibulare) este limitat:
Anterior: pântecul anterior al muşchiului digastric
Posterior: pântecul posterior al muşchiului digastric
Superior: marginea inferioară a corpului mandibulei (marginea bazală)
Forma exterioară.
Regiunea trigonului submandibular are o formă triunghiulară aşezată
simetric, pe partea antero-laterală a gâtului.
Poziţia clinică de examinare a regiunii este cea relaxată, prin flexia
capului, prin care conţinutul ei devine accesibil palpării.
Poziţia chirurgicală a regiunii se obţine prin hiperexten-sia capului.
370
superficiali (jugulari anteriori) (Nodi lymphatici cervicales
anteriores superficiales -jugulares anteriores), cât şi prin lanţul
jugular intern, reprezentat de nodulii limfatici cervicali laterali.
Nervii senzitivi, provin din ramurile senzitive ascendente şi
transverse ale plexului cervical (Plexus cervicalis).
Lama superficială a fasciei cervicale (Lamina superficialis fasciae
cervicalis) prin porţiunea sa suprahioidiană se insera pe marginea
inferioară a corpului mandibulei şi osul hioid. Se divide în două foiţe,
participând la delimitarea lojei submandibulare.
Lateral se dedublează pentru a forma teaca muşchiului
sternocleidomastoidian.
Superior se continuă cu fascia parotidomaseterică şi contribuie la
delimitarea lojei parotidiene.
LOJA SUBMANDIBULARĂ
Este un spaţiu osteofibros de forma unei prisme triunghiulare delimitat de
trei pereţi şi are comunicări şi conţinut.
Pereţii:
Peretele superior, osos este format din foseta submandibulară, de pe
faţa medială a corpului mandibulei.
Peretele exterior (inferior) alcătuit din foiţa de dedublare superficială
a lamei superficiale a fasciei cervicale, vine în contact cu planul
superficial al regiunii.
Peretele intern este format de foiţa de dedublare profundă a lamei
superficiale a fasciei cervicale, aplicată pe planul muscular al
regiunii format din muşchii suprahioidieni.
371
Posterior, loja este obturată prin septul interglanduîar sau parotido-
submandibular, format din fuzionarea foiţelor lamei superficiale a
fasciei cervicale. Acest sept desparte loja submandibulară de loja
parotidiană.
Comunicări:
Cu loja sublinguală, prin intermediul şanţului lateral al limbii (a se
vedea la planul următor).
Cu trigonul carotic (prin locul de penetrare în lojă a vaselor faciale).
Cu loja bucală (prin orificiul de părăsire a lojei subman-dibulare de
vasele faciale).
Conţinut:
Glanda submandibulară (Glandula submandibularis), ocupă
aproape în întregime loja, modelându-se după pereţii acesteia.
Glanda nu este aderentă de pereţii lojei, fiind separată de aceştia
printr-un strat de ţesut conjunctiv lax, care formează un spaţiu de
clivaj periglandular.
Ductul submandibular (Ductus submandibularis) sau canalul lui
Wharton, însoţit de prelungirea anterioară a glandei, se detaşează de
pe faţa internă a acesteia, părăseşte loja prin peretele anterior pentru
a se plasa în şanţul lateral al limbii.
372
superficială faţă de glandă, situându-se pe faţa externă a acesteia.
Vena retromandibulară (V. retromandibularis) pătrunde în lojă
perforând septul interglanduîar, joncţionează cu vena facială şi se
anastomozează cu vena juguiară externă.
Nervul lingual (N. lingualis), pătrunde în iojă situându-se la
marginea superioară a glandei. Descrie un traiect curb, concav
superior. Pe traiectul lui se află ganglionul submandibular (Ganglion
submandibulare) şi ganglionul sublingual {Ganglion sublinguale).
Emite ramuri glandulare (postganglionare) pentru glanda
submandibulară şi sublinguală.
Nodulii limfatici submandibulari (Nodi lymphatici
submandibulares), aparţinând cercului pericervicaî în număr de 3-6,
formează o subgrupă preglandulară, alta retro-glandulară şi
inconsant o a treia grupă intraglandulară.
373
Muşchiul hioglos (M. hyoglossus), se află profund acoperit în mare
parte de muşchiul milohioidian. Este vizibil în partea lui posterioară,
la nivelul cornului mare al osului hioid.
374
al limbii), plasându-se superior de celelalte formaţiuni pasagere.
Nervul hipoglos (N. hypoglossus), vine din trigonul carotic. Se
situează în partea inferioară a defileului.
Vena sublinguală (V. sublingualis), se varsă de obicei în vena
satelită a nervului hipoglos (V. comitians nervi hypoglossis) şi prin
intermediul acesteia în vena linguală (V. lingualis), împreună cu
venele dorsale ale limbii şi vena profundă a limbii.
Triunghiul lui Beclard, triunghi de reper penru descoperirea arterei
linguale. Este plasat cu baza inferior, fiind delimitat de:
Cornul mare al osului hioid (baza)
Pântecul posterior al muşchiului digastric (anterior)
Marginea posterioară a muşchiului hioglos (posterior).
Triunghiul lui Pirogov, pentru descoperirea arterei linguale. Se situează
înaintea primului. Este plasat cu baza superior şi are următoarele laturi:
Tendonul intermediar al muşchiului digastric (posterior)
Marginea posterioară a muşchiului milohioidian (anterior)
N. hipoglos (superior).
375
evidenţă triunghiurile lui Beclard şi Pirogov. Disociind prin aceste
triunghiuri fibrele verticale ale muşchiului hioglos se poate găsi
artera linguală. Trebuie să se aibe în vedere că triunghiul Beclard
este constant, pe când triunghiul lui Pirogov este inconstant,
deoarece nervul hipoglos (baza triunghiului) poate cobora în traiectul
său curbat până la osul hioid.
Căile de acces în regiune pot fi toate inciziile care radiază de la
menton (transversale, verticale, oblice, arciforme). Este de preferat
ascunderea inciziei într-una din plicile cutanate existente la acest
nivel.
376
REGIUNEA TRIGONULUI SUBMENTAL
Sinonime:
Regiunea suprahioidiană mediană.
Forma exterioară.
Regiunea trigonului submental are o formă triunghiulară, cu baza orientată
spre osul hioid, intercalată între cele două trigonuri submandibulare. Apare
ca o depresiune alungită între menton şi osul hioid, pe linia mediană.
377
trigonului submental.
378
2. REGIUNILE INFRAHIOIDIENE
379
Venele, relativ groase au o dispoziţie şi un traiect variat. Sunt date de
cele două vene jugulare anterioare (Vv. jugularis anteriores),
dispuse paramedian, între osul hioid şi capul sternal al muşchiului
sternocleidomastoidian, unde fie se unesc cu vena jugulară externă
(V. jugularis externa), fie perforând fascia, se varsă în vena
subclavie (V. subclavia). Venele jugulare anterioare se
anastomozează între ele prin câteva ramuri transversale. Cele două
vene jugulare anterioare pot fi înlocuite cu vena mediană a gâtului.
Limfaticele sunt reprezentate de câteva noduri limfatice, dispuse de-
a lungul venei jugulare anterioare, reprezentate de nodulii limfatici
cervicali anteriori superficiali (jugulari anteriori) (Nodi lymphatici
cervicales anteriores superficiales).
Nervii senzitivi, destinaţi tegumentului, provin din ramurile
inferioare (Rr. inferiores) ale nervului transvers al gâtului (N.
transversus colii) din plexul cervical (Plexus cervicalis).
Lama superficială a fasciei cervicale (Lamina superficialis fasciae
cervicalis), acoperă regiunea prin porţiunea sa infra-hioidiană, dând
naştere la:
Teaca muşchiului sternocleidomastoidian, printr-o dedublare în foiţă
superficială şi o foiţă profundă.
Linia albă infrahioidiană a gâtului, dispusă pe linia mediană, formată
împreună cu lama pretraheală a fasciei cervicale cu care vine în
contact la acest nivel.
Spaţiul suprasternal (al lui Burns), format superior de incizura
jugulară a manubriului sternal între lamele de dedublare ale fasciei
cericale superficiale. Acest spaţiu conţine:
- Ţesut adipos
- Noduri limfatice
- Arcul venos jugular (Arcus venosus jugularis), anaştomoză
între venele jugulare anterioare.
380
Acoperă la nivelul acestui interval, în mod direct conductul
laringotraheal şi glanda tiroidă (teaca viscerală).
Participă, împreună cu lama superficială a fasciei cervicale la
formarea liniei albe a gâtului.
381
al regiunii.
- Medial se modelează pe suprafaţa externă a larin-gelui şi a
traheei. (între cartilajul tiroid şi cel de-al şaselea inel traheal),
fiind în raport şi cu conductul faringo-esofagian.
- Posterior are raporturi cu mănunchiul vasculo-nervos ai gâtului
şi cu glandele paratiroide.
- Arterele glandei provin din arterele tiroidiene: artera tiroidiană
superioară (A. thyroidea superior) artera tiroidiană inferioară
(A. thyroidea inferior) şi din artera tiroidiană ima (A. thyroidea
ima) sau artera tiroidiană a lui Neubauer. Prezentă în 10% din
cazuri, această arteră are originea din trunchiul brahiocefalic
(Truncus brachiocephalicus) şi urcă pe faţa anterioară a traheii
la unul din polii inferiori ai glandei.
- Venele glandei sunt colectate de vena tiroidiană superioară (V.
thyroidea superior), venele tiroidiene mijlocii (Vv. thyroideae
mediae) care drenează în vena jugulară internă (V. jugularis
interna) precum şi de venele tiroidiene inferioare (Vv.
thyroideae inferiores) care prin intermediul plexului tiroicdian
impar (Plexus thyroideus impar) drenează în vena
brahiocefalică stângă (V. brachiocephalica sinistra).
- Limfaticele glandei, descind de-a lungul pediculilor vasculari la
nodulii limfaticiale lanţului juxtavis-ceral reprezentate de:
nodulii limfaticipretraheale (Nodi lymphatici prethacheales) şi
nodulii limfaticiparatraheale (Nodi lymphatici paratracheales)
.şi al lanţului jugular intern reprezentaţi de nodulii limfatici
cervicali laterali profunzi inferiori (Nodi lymphatici cervicales
laterales profundi inferiores).
382
Ductul laringo-traheal, reprezentat de laringe (Larynx) şi de porţiunea
cervicală a traheei (Pars cervicalis tracheae), formează al doilea plan
visceral.
Laringele (Larynx) are următoarele raporturi prin suprafaţa sa
externă (exolaringe):
- Anterior cu planul superficial al regiunii şi complexul glandular
tiroido-paratiroidian.
- Lateral, cu mănunchiul vasculo-nervos profund al gâtului.
- Posterior, este cuprins în porţiunea laringiană a faringelui.
Traheea (Trachea), continuă laringele de la a cincea sau a şasea
vertebra cervicală, până la nivelul aperturii toracice superioare
(porţiunea cervicală), de unde intră în mediastin (porţiunea toracică).
Este un tub fibro-cartilaginos, format din semiinele cartilaginoase,
cartilajele traheale (Cartilagines tracheales), unite între ele prin
ligamentele inelare, traheale (Lig. anularia-trachealia). Posterior
are un perete membranos (Paries membranaceus). Tubul semirigid
al traheii este căptuşit de mucoasă.
- Dimensiunile traheei: Lungimea porţiunii cervicale este de 5-6
cm, diametrul la adult 12 mm.
- Spaţiul peritraheal, constituie spaţiul virtual din jurul traheei, cu
un bogat conţinut de ţesut celulo-adipos lax, care permite
mişcările şi deplasările acesteia. Spaţiul împreună cu atmosfera
conjunctivă, se continuă în mediastinul superior.
- Anterior, traheea este în raport cu complexul glandular tiroid-
paratiroidian, care adera de ea la nivelul primelor trei inele.
Inferior de istmul glandei tiroide, traheea vine în contact cu
planul superficial al regiunii, cu conţinutul spaţiului suprasternal
şi cu artera tiroidiană ima (inconstantă).
- Posterior, vine în contact cu {N. laryngealis reccurens dexter)
are o situaţie mai posterioară decât cel stâng, datorită curburii în
stânga a esofagului.
- Lateral, împreună cu esofagul formează jgheaburile traheo-
esofagiene, în care se situează cei doi nervi laringieni recurenţi
(drept şi stâng).
- Nervul laringeu recurent drept
- Furca arterială peritraheală. Arterele carotide comună dreaptă şi
stângă, aflate lateral cuprind traheea într-o furcă.
Ductul faringo-esofagian se situează în al treilea plan visceral al regiunii,
fiind format din porţiunile cervicale ale faringelui şi esofagului. Acest
conduct musculo-membranos prezintă următoarele detalii:
Faringele (Pharynx), segmentul cervical aflat în continuarea celui
cefalic, se întinde până la nivelul vertebrei cervicale a şasea,
deţinând prin suprafaţa sa externă (exo-faringe) acoperită de fascia
perifaringiană următoarele raporturi:
- Spaţiul perifaringian cervical, în continuarea spaţiului
retrofaringian şi laterofaringian cefalic, conţine un ţesut celulo-
383
adipos lax, care se continuă inferior în spaţiul periesofagian.
- Anterior, are raporturi cu laringele.
- Posterior, are raporturi cu lama prevertebrală a fasciei cervicale
şi planul prevertebral.
- Lateral, cu glanda tiroidă şi mănunchiul vasculo-nervos profund
al gâtului.
384
Traheea va ocupa o poziţie mediană şi cât mai apropiată de planurile
de acoperire superficiale. Aceasta se poate realiza prin punerea în
poziţie anatomică a capului (linia medio-sternală se prelungeşte la
centrul mentonului) şi printr-o uşoară hiperextensie a coloanei
cervicale.
Planurile prin care se ajung la trahee sunt următoarele:
- Pielea
- Ţesutul subcutanat (Subcutisul)
- Linia albă a gâtului
- Spaţiul suprasternal
- Spaţiul conjunctiv pretraheal.
Planul superficial conţine variate ramuri venoase descendente şi
orizontale, a căror ligaturare poate fi necesară. Prezenţa venei
mediane a gâtului şi variaţiile arcului venos jugular din spaţiul
suprasternal, trebuie avute în vedere.
In planul pretraheal, câmpul operator pune în evidenţă:
- Plexul tiroidian impar
- Artera tiroidiană supranumerară.
Prelungirea plăgii operatorii la manubriul sternal, poate duce la
lezarea trunchiului brahiocefalic.
Traheea se deschide (traheotomie) şi se canulează (traheostomie)
prin secţionarea unuia dintre primele ligamente inelare, împreună cu
mucoasa (dacă este necesar şi a cartilajului inelar).
Comunicările spaţiilor perifaringiene cervicale şi periesofagiene cu
spaţiile perifaringiene cefalice, şi prin intermediul acestora cu celelalte
compartimente circumorale, comportă riscul difuzării infecţiilor
teritoriului buco-maxiio-facial spre mediastin.
385
REGIUNEA TRIGONULUI CAROTIC
- Spaţiul sau loja carotică este format din următorii pereţi şi conţinut:
Pereţii:
Antero-lateral: planul superficial al regiunii.
Posterior: planul prevertebral, comun pentru toate regiunile
infrahioidiene.
Medial: planurile viscerale ale regiunii mediane a gâtului.
386
Comunicări: Spaţiul comunică larg cu spaţiile şi regiunile învecinate şi
anume:
Spaţiile periviscerale din regiunea mediană a gâtului
Spaţiile perifaringiene cefalice
Loja carotică
Regiunea submandibulară
Mediastin.
Conţinut. în ţesutul celuloadipos lax al spaţiului se situează formaţiunile
vasculo-nervdase ale gâtului:
Mănunchiul vasculo-nervos profund al gâtului, format din arterele
carotide, vena jugulară internă şi nervul vag, cuprinse împreună într-
o teacă vasculară comună, dependinţă a fasciei cervicale (lama
pretraheală a fasciei cervicale), numită vagina carotică (Vagina
carotica).
Ramuri arteriale şi venoase, degajate din mănunchiul vasculo-
nervos.
Lanţul limfoganglionar jugular intern.
Nervul hipoglos şi ansa cervicală.
Nervul accesor.
Conţinutul regiunii:
Artere:
Artera carotidă comună (A.carotis communis), are un traiect
ascendent, ocupând partea medială a mănunchiului vasculo-nervos
profund al gâtului. Este plasată pe planul prevertebral al regiunii,
387
acoperită de structurile superficiale cervicale. Are raporturi cu
planurile viscerale ale gâtului. Este încrucişată anterior de trunchiul
tiro-linguo-facial.
Bifurcaţia carotidei (Bifurcatio carotidis), este situată la nivelul
marginii superioare a cartilajului tiroid. în acest loc artera prezintă o
porţiune dilatată reprezentată de sinusul carotic (Sinus caroticus) şi
posterior are raporturi cu plomusul carotic (Glomus caroticum).
Artera carotidă internă (A. carotis interna) este ramura dispusă
postero-lateral, având o poziţie relativ superficială. Pătrunde în
spaţiul retrostilian, trecând dedesubtul pântecului posterior aArtera
carotidă externă (A. carotis externa), se situează anteromnedial de
artera carotidă internă, urcă la loja parotidiană, străbătând diafragma
stiliană. Ramurile colaterale ale arterei iau naştere în această regiune.
Artera tiroidiană superioară (A. thyroidea superior) desprinsă
superior de bifurcaţia carotidei formează o crosă convexă superior,
după care coboară la glanda tiroidă.
Artera linguală (A. lingualis) ia naştere la nivelul cornului mare al
osului hioid, aflându-se cu porţiunea sa hiocarotidiană în regiune.
Artera facială (A. facialis) are originea superior de cea a arterei
linguale. Deseori formează trunchi comun de origine cu aceasta,
formând trunchiul lingupfacial (Truncus linguofacialis) urcă la
regiunea submandibulară.
Artera faringiană ascendentă (A. pharyngea ascendens), se
desprinde de pe faţa medială a arterei carotidei externe, superior de
bifurcaţia carotidei. Urcă la spaţiul perifaringian.
Artera occipitală (A. occipitalis) şi artera auriculară posterioară (A.
auricularis posterior) iau naştere în partea superioară a regiunii,
încrucişând artera carotidă internă, urcă în regiunea occipitală.
388
Fig.161 Vasele şi nervii regiunii trigonului carotic
Vene:
Vena jugulară internă (V. jugularis interna), se situează lateral de
artera carotidă comună, respectiv de artera carotidă internă. Ajunge
în regiune din spaţiul retrostilian, trecând inferior pântecului
posterior al muşchiului digastric.
Trunchiul tiro-linguo-facial încrucişează faţa externă a arterei
carotide externe, respectiv arterei carotide comune, acoperind planul
arterial al spaţiului carotic. Poate lipsi, constituenţii ei vărsându-se
separat în vena jugulară internă.
Nodulii limfatici cervicali profunzi superiori (Nodi lymphatici
cervicales profundi superiores) ale lanţului jugular intern, sunt plasate
pe suprafaţa antero-lateraiă a vaginei carotice, de care aderă. Din acest
grup ganglionar un interes particular deţine:
Nodulul jugulodigastric (Nodus jugulodigastricus) (Kuttner);
Nervii regiunii:
Nervul vag (N.vagus), aflat în vagina carotică, coboară în unghiul
diedru deschis posterior, format de vena jugulară internă şi artera
carotidă comună, respectiv artera carotidă internă. Este însoţit în
regiune de nervul laringeu superior (N. laryngealis superior), care
descinde la laringe
Nervul hipoglos (N.hypoglossus) apare în regiune inferior de
pântecul posterior al muşchiului digastric, în unghiul superior al
trigonului carotic. Are un traiect recurbat anterior, trecând în
regiunea submandi-bulară. La locul de încrucişare cu mănunchiul
vasculo-nervos, emite ramura descendentă, care coboară pe faţa
externă a vaginei carotice.
389
Ansa cervicală (Ansa cervicalis) sau "ansa hipoglosului", se
formează la intersecţia vaginei carotice cu tendonul intermediar al
muşchiului ornohioidian, prin unirea aparentă a ramurii descendente
a nervului hipoglos XII (rădăcina superioară) cu nervul cervical
descendent (rădăcina inferioară) al plexului cervical. Tot la acest
nivel se degajă filetele motorii din ansă, destinate muşchilor
infrahioidieni.
Nervul accesor (N.accesorius), are un traiect scurt în regiune,
traversând unghiul superior al trigonului carotic, coboară inferior de
muşchiul sternocleidomastoidian (la 4 cm de procesul mastoidian)
distribuindu-se acestui muşchi şi muşchiului trapez.
390
Fig.162 Formarea ansei cervicale
391
ZONA DE TRANZIŢIE VASCULO - NERVOASĂ
CERVICO - TORACICĂ
Teritoriul de joncţiune şi de răspântie vasculo-nervoasă dintre torace şi baza
gâtului nu are un termen anatomic omologat. Această zonă are o situaţie
topografică limitrofă, fiind delimitată pe suprafaţa anterioară a gâtului în
raport cu porţiunea inferioară a muşchiului sternocleidomastoidian ca:
Regiune sternocleidomastoidiană (Regio sternocleido-mastoidea), într-
un sens mai restrâns, delimitată de acest muşchi, până la intersectarea lui
cu tendonul intermediar al muşchiului omohioidian.
Fosa supraclaviculară mică (Fossa supraclavicularis minor), arie
triunghiulară, mărginită de cele două fascicule de origine ale muşchiului
sternocleidomastoidian şi articulaţia sternoclaviculară.
Deoarece aceste două regiuni se suprapun, defalcarea conţinutului zonei de
tranziţie ar fi artificială. Pe acest considerent atât din punct de vedere
anatomic cât şi aplicativ este justificată descrierea unitară a tuturor
elementelor de la acest nivel într- un singur teritoriu topografic
392
Medial, traheea şi esofagul.
393
înălţimea tuberculului lui Chassaignac.
Artera vertebrală, străbate triungiul oblic superior şi medial, de la
porţiunea prescalenică a arterei subclavii la orificiul transvers al
vertebrei cervicale şase.
Nervul frenic, coboară în triunghiul scaleno-vertebral, după ce a
părăsit suprafaţa anterioară a muşchiului scalen anterior. Pătrunde în
torace, trecând între vena şi artera subclavie, lateral de nervul vag.
Ganglionul cervicotoracic (stelat), este situat profund posterior de
artera vertebrală, anterior de colul primei coaste. Formează ansa
subclavie (Vieussens) în jurul arterei.
Ligamentele de suspensie ale cupolei pleurale (domului pleural),
formaţiuni fibroase între pleură şi coloana cervicală, prima coastă,
muşchii scaleni etc.
394
VIII. REGIUNEA CERVICALĂ LATEALĂ (REGIO
CERVICALIS LATERALIS)
Sinonime:
Regiunea laterală a gâtului
Regiunea supraclaviculară
Triunghiul supraclavicular.
Limite:
Anterior: marginea posterioară a muşchiului sterno-cleido-mastoidian
Posterior: marginea anterioară a muşchiului trapez
Inferior: clavicula.
Planul de acoperire
Pielea, subţire şi mobilă.
Ţesutul subcutanat (Subcutisul) este lax şi lamelar, conţine:
Platisma (Platysma), în partea anteroinferioară a regiunii.
Artere mici din ramura superficială a arterei cervicale transverse (R.
superfîcialis a. transversa cervicis - colii) (artera cervicală
superficială).
Vena jugulară externă (V. jugularis externa), apare în unghiul intern
al regiunii. Perforează straturile fasciale pentru a se vărsa în
confluentul subclavio-juguiar.
Limfaticele, însoţesc vena jugulară externă (nodulii limfaticijugulare
superficiale) la nodurile cervicale profunde inferioare
(supraclaviculare).
Nervii cutanaţi, provin din ramurile celor trei grupe de nervi
supraciaviculari (Nn. supraclaviculares), nervii supraclaviculari
mediali, intermediari şi laterali (posteriori).
Lama superficială a fasciei cervicale (Lamina superficialis fasciae
cervicalis) se întinde sub forma unei lame unitare de la muşchiul
sternocleidomastoidian la muşchiul trapez, unde se dedublează din nou.
Este perforată infero-medial de vena jugulară externă, iar superior la
jumătatea marginii posterioare a muşchiului sternocleidomastoidian
395
de ramurile plexului cervical (puncturn nervosum).
Muşchiul omohioidian (M.omohyoideus), traversează oblic regiunea cu
pântecul său inferior, divizând triunghiul supracla-vicular în:
Trigonui omociavicular (Trigonum omoclaviculare), formează
partea anterioară mai mică a triunghiului supra-clavicular, delimitat
de muşchiul sternocleidomastoidian, claviculă şi muşchiul
omohiodian.
Trigonul omotrapezoidian (Trigonum omotrapezoideum), mai mare,
mărginit de muşchiul sternocleidomastoidian, muşchiul omohioidian
şi muşchiul trapez.
Lama pretraheală a fasciei cervicale (Lamina pretrachealis fasciae
cervicalis) se continuă de la regiunile anterioare infra-hioidiene: acoperă
trigonul omoclavicular, dublând la acest nivel fascia cervicală
superficială.
Infero-medial este perforată de vena jugulară externă, prezentând un
orificiu cu margini fortificate (repliul falciform Dittel).
LOJA SUPRACLAVICULARĂ
Are forma unei piramide triunghiulare, aplicată cu baza la claviculă. Dispune
de pereţi, comunicări şi conţinut.
Pereţii au o constituţie variată.
-Peretele superficial (chirurgical), este format din straturile planului
de acoperire.
Peretele medial este alcătuit din muşchii scaleni.
Peretele posterior este constituit din muşchii splenius şi muşchiul
ridicător al scapulei.
Baza sau planşeul lojei este format de claviculă, corpul primei coaste
şi cupola pleurală (domul pleural).
Comunicările lojei. Loja supraclaviculară comunică prin două interstiţii
intermusculare, denumite defileuri interscalenice cu mediastinul superior
şi regiunile anterioare ale gâtului şi printr-un orificiu osteo-fibros cu
regiunea axilară.
Defilelul (hiatul) interscalenic aflat pe peretele medial al lojei, este
delimitat de:
- Muşchiul scalen anterior .
- Muşchiul scalen mijlociu
- Prima coastă.
Hiatul prescalenic, situat tot pe peretele medial este un interstiţiu
îngust, delimitat de:
- . Muşchiul scalen anterior
- . Muşchiul sternocleidomastoidian.
Orificiul vârfului axilei, în partea infero-laterală a planşeului lojei,
reprezintă locul de pasaj osteo-fibros, prin care conţinutul lojei
coboară la membrul superior. Este delimitat de:
- Claviculă
396
- Prima coastă
- Ligamentul coracoclavicular
397
Porţiunea interscalenică a arterei, este aşternută pe prima coastă în
şanţul arterei subclavie.
Porţiunea extrascalenică, este dispusă mai superficial, în triunghiul
omoclavicular, şi se îndreaptă la orificiul vârfului axilei.
Ramurile porţiunilor inter- şi postscaienică, degajate în loja
supraclaviculară sunt:
- Trunchiul tirocervical (Truncus tyrocervicalis) şi ramurile
acestuia:
- Artera tiroidiană inferioară (A. thyroidea inferior)
- Artera cervicală ascendentă (A. cervicalis ascendens)
- Artera suprascapulară (A. suprascapularis)
- Trunchiul costocervical (Truncus costocervicalis)
- Artera transversă a gâtului (A. transversa cervicis- coli).
Vena subclavie (V. subclavia) se situează anterior de arteră în triunghiul
omoclavicular. Traversează hiatul prescalenic, ajunge în triunghiul
scalenovertebral, ia unghiul venos al lui Pirogov.
Vena jugulară externă (V.jugularis externa), pătrunde în lojă,
coborând la confluentul subclavio-jugular.
Limfaticele regiunii sunt:
Nodulii limfaticicervicale profunde inferioare (Nodi lymphatici
cervicales profundi inferiores) sau supraclavi-culare, se aştern atât
în triunghiul omoclavicular, cât şi în cel omotrapezoid.
Trunchiurile limfatice jugulare drept/stâng (Truncus jugularis
dexter/sinister), descind de la nodulii amintiţi la vasele limfatice
colectoare mari ale triunghiului scaleno-vertebral.
Nervul frenic (N. phrenicus), coboară pe suprafaţa anterioară a
muşchiului scalen anterior, acoperit de lama prevertebrală a fasciei
cervicale. Părăseşte această faţă la marginea medială a muşchiului şi
trece în triunghiul scalenovertebral. Se situează lateral de artera cervicală
ascendentă.
Plexul brahial (Plexus brachialis), format din ramurile anterioare ale
ultimilor patru nervi cervicali (C5-C8) şi al primului nerv toracic (T1),
care împreună formează rădăcina plexului. Porţiunea supraclaviculară
(Pars supraclavicularis) a plexului este formată din trei trunchiuri
primare, care trecând inferior de claviculă formează porţiunea
infraclaviculară (Pars infraclavicularis) vor da naştere trunchiurilor
secundare şi fasciculelor nervoase.
Trunchiurile porţiunii suprclaviculare sunt:
- Trunchiul superior (Truncus superior) din C5-C6; .
- Trunchiul mijlociu (Truncus medius) din C7 .
- Trunchiul inferior (Truncus inferior) din C8-T1.
Din trunchiurile amintite ies următorii nervii în regiune:
- Nervul suprascapular (N. suprascapularis), urmează pântecul
inferior al muşchiului omohioidian, la scapulă.
- Nervul dorsal al scapulei (N. dorsalis scapulae) coboară la
398
peretele posterior al lojei.
- Nervul subclavicular (N. subclavius), coboară înaintea arterei
subclavie la muşchiul omonim.
Privind relaţiile topografice ale plexului amintim:
- Plexul se formează superior arterei subclavie în hiatul interscalenic.
- Trece în triunghiul omoclavicular, aflându-se superior de artera
subclavie.
- Părăseşte regiunea prin orificiul vârfului axilei.
- Este străbătut de artera cervicală transversă.
Ţesutul celulo-adipos formează o atmosferă laxă în jurul formaţiunilor
vasculo-nervoase, umplând loja subclaviculară. Acest ţesut se continuă
cu: ţesutul similar al mediastinului superior, al regiunilor anterioare ale
gâtului şi al axilei..
399
Referiri de ordin practic
Dispoziţia elementelor anatomice în raport cu hiaturile scalenice:
Spaţiul prescalenic Spaţiul interscalenic
Vena subclavie Artera subclavie
Vena jugulară externă Plexul brahial
Trunchiul limfatic jugular Trunchiul costocervical
Artera cervicală superficială
Artera suprascapulară
Artera cervicală ascendentă
Nervul frenic
400
IX. REGIUNEA CERVICALĂ POSTERIOARĂ
(REGIUNEA NUCALĂ SAU CEAFA- REGIO
NUCHALIS)
Forma exterioară:
Reliefurile paramediene ale muşchilor semispinali delimitează sub
protuberanţa occipitală externă groapa suboccipitală (nucală) mediană, iar
lateral groapele nucale laterale în care se proiectează artera occipitală.
Înpartea inferioară a cefei pe linia mediană proemină apofiza vertebrei C7 şi
uneori C6.
Stratigrafie:
Planul de acoperire este formată de:
Piele acoperită în parte de păr şi bogată în glande sebacee şi foliculi
piloşi, ţesut subcutanat adipos compartimentat. Conţine ramurile
cutanate ale nervilor occipitali (n. suboccipital, occipital mare şi mic)
precum şi ramurile postrerioare ale nervilor C4- C8. Deasemenea
ramurile arterei occipitale şi transversei cervicale.
Fascia superficială înveleşte muşchii cefei, cea mai groasă lamă fiind
fascia nucală care înveleşte muşchiul trapez şi se continuă în fascia
cervicală superficială şi inferior cu fasciile toracelui şi spatelui.
Planurile musculare în continuarea muşchilor spatelui formează
următoarele straturi:
Stratul superficial alcătuit din prţiunea superioară a trapezului, cu
partea superioară a aponevrozei rombice, ramurile posterioare
perforante ale nervilor cervicali şi ramurile musculare ale ramurilor
externe a nervului accesor.
Stratul muşchilor vertebro-scapulari: ridicător al omoplatului,
romboidul mic şi dinţatul postero-superior.
Stratul muşchilor splenius capitis şi cervicis, muşchii
spinotransversali divergente. Cela al capului fiind perforat de nervii
occipital mare şi tertius şi artera occipitală.
Stratul profound în totalitate (Erector spinae) formează patru coloane
401
musculare longitudinale aflate în şanţurile vertebrale ca partea
cervicală a iliocostalului, partea cervicală şi cefalică a muşchiului
lung dorsal (longissimus) iar medial semispinalul capului (marele
complex muşchi transversooccipital cu fibre convergente, recunoscut
cu uşurinţă, deoarece este un muşchi lat, având în partea superioară o
intersecţiune aponevrotică iar inferior un tendon intermediar. Este
perforat de nervii occipitali şi vasele occipitale. Dedesubtul acestor
muşchi se află fascicole musculare ale sistemului transverse-
occipital (muşchi multifizi şi rotatori).
Planul muşchilor suboccipitali situaţi sub muşchiul semispinal al
capului formaţi din câte patru muşchi, descrişi la musculature
spatelui (drepţi posterior mare şi mic, drept lateral, precum oblicii
mic şi mare ai capului) dintre care trei muşchi formează:
402
TRIUNGHIUL SUBOCCIPITAL
Este delimitat
medial de dreptul posterior mare,
inferolateral de oblicul inferior, iar
superolateral de oblicul superior al capului.
403
Nervul occipital mare (Arnold) (C2) ocoleşte muşchiul oblic inferior
al capului, are un traiect ascendant străbate muşchii cefei şi ajunge în
subcutis ca nerv senzitiv, dedesubtul liniei nucale superioare la 1,5
cm lateral de linia mediană (punctual neuralgic).
Al treilea nerv occipital (C3) se distribuie pielii şi muşchilor cefei.
Ramurile dorsale ale nervilor cervicali C4-8 inervează muşchii cefei
şi pielea acestuia.
Nervul vertebral se formează din rădăcinile ganglionului stelat.
Trunchiul nervos pătrunde prin al 6ţlea orificiu transvers cervical,
însoţeşte artera vertebrală sub formă de plex, continuându-se în
cavitatea craniană.
404
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
405