MANEJO DE LA HERNIA DEL ATLETA

Mucha atención ha surgido en los últimos años con respecto a la condición en los atletas de alto
rendimiento popularmente conocido como hernia del deporte. La hernia de deporte de término es
en realidad un nombre equivocado en el sentido de que no representan una verdadera herniación
del contenido interno a través del suelo inguinal, esta condición se denomina mejor pubalgia
atlética o disrupción inguinal para representar más apropiadamente la fisiopatología real de la
condición. Aunque los atletas pueden tener una hernia inguinal verdadera, esto es relativamente
infrecuente en comparación con la incidencia total de lesiones de la ingle. Por lo tanto, una
revisión de esta condición, así como una discusión del manejo de la hernia inguinal en los atletas
puede formar mejor la base de un enfoque estructurado a esta población única.

Hay mucha confusión alrededor de la terminología de la hernia deportiva, que ha sido descrita por
varios términos enumerados en el Cuadro 1 que incluyen pubalgia atlética, lesión del núcleo
abdominal, deficiencia de la pared abdominal posterior, ingle de Gilmore, síndrome de la ingle de
hockey y otros [1-4] . En 2014, la Sociedad Británica de Hernia convocó una conferencia de
consenso de expertos de todo el Reino Unido para abordar esta cuestión [5]. Este grupo
recomendó el término "disrupción inguinal", que refleja el debilitamiento en el suelo inguinal y la
tensión a través del pubis y el ligamento inguinal que resulta. En noviembre de 2014, se celebró en
Doha, Qatar, una conferencia mundial sobre este tema, en la que participaron 24 expertos y que
utilizaron un proceso Delphi y revisiones sistemáticas de la literatura [6]. Este grupo recomendó
tres grupos amplios de dolor en la ingle: (1) entidades clínicas definidas para el dolor de la ingle
con 4 subgrupos (relacionados con los aductores, relacionados con el iliopsoas, relacionados con el
inguinal y relacionados con el púbico), 2) dolor en la ingle relacionado con la cadera, y (3) otras
afecciones que causan dolor en la ingle en atletas (por ejemplo, neurológica, columna vertebral,
urológica). Para los propósitos de esta revisión, el término pubalgia atlética se utiliza para reflejar
ampliamente las condiciones de dolor en la ingle atlética que afectan al cirujano general con el uso
de disrupción inguinal y dolor inguinal y aductor, según sea apropiado.

ANTECEDENTES Y EPIDEMIOLOGIA DE LESIONES DE LA REGION INGUINAL

Las lesiones de la ingle son un problema común en los deportes debido a las fuerzas
ejercidas alrededor de la pelvis cuando los atletas se mueven a alta velocidad. Deportes
como el fútbol, el fútbol y el hockey sobre hielo son los más comúnmente asociados con
lesiones en la ingle debido a la frecuencia con que los atletas pasan por un corte súbito,
girando y pateando movimientos a una alta velocidad. Aunque estas lesiones pueden estar
relacionadas con el contacto debido a una fuerza aplicada contra un músculo cuando se
contrae excéntricamente y una fuerza repentina extiende aún más ese músculo, muchos
de estos son en realidad sin contacto en la naturaleza.
Las lesiones más comunes en la ingle son las tensiones musculares, y el grupo de músculos
aductores es el grupo muscular más comúnmente lesionado en este lugar. En un estudio
de jugadores de fútbol, las lesiones en la ingle comprendieron de 5 a 28% de todas las
lesiones atléticas [7]. Varios grupos han estudiado los factores de riesgo de lesiones en la
ingle. En un estudio de jugadores de fútbol masculino en Noruega [8], el análisis
multivariado mostró que un mayor riesgo de lesión de la ingle estaba relacionado con un
antecedente de lesión aguda en la ingle o debilidad relativa en los músculos aductores en
la evaluación clínica. Otro grupo demostró en un estudio de jugadores de la Liga Nacional
de Hockey (NHL) que una proporción de fuerza aductor-a-abductor reducida estaba
presente en el lado de la lesión [9]. Además, fueron capaces de reducir la incidencia de
lesiones por un factor de
4.5 mediante la instauración de un programa prospectivo de fortalecimiento de los
aductores. Por último, en otro estudio sobre los jugadores de la NHL, una historia de
tensión anterior de la ingle o abdominal, el estado de jugador veterano y la reducción de la
frecuencia de sesiones de entrenamiento fuera de la temporada específica de deportes se
asociaron con un mayor riesgo de lesión en la ingle. Estos hallazgos sugieren estrategias
con las que los atletas y entrenadores atléticos pueden implementar preventivamente
regímenes de entrenamiento fuera de temporada que pueden reducir la incidencia de
estas lesiones durante los rigores de una temporada regular prolongada.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial del dolor de la ingle en atletas es amplio e incluye desórdenes de
la pelvis ósea, cepas musculares, lesiones de cadera y hernia pu- blaria deportiva y hernia
inguinal como se ha revisado en varias publicaciones recientes [11-14]. En el recuadro 2 se
presenta una lista de afecciones asociadas con el dolor de la ingle atlética. Como se ha
indicado anteriormente, las lesiones más frecuentes son las cepas musculares que pueden
consistir en deformaciones musculares aductoras, flexoras de la cadera, iliopsoas, rectas y
oblicuas. Los resultados del examen pueden incluir áreas palpables de sensibilidad y dolor
con movimientos resistidos. Se debe hacer un esfuerzo para aislar diferentes grupos
musculares para determinar con mayor precisión la base anatómica de las quejas.
Una segunda categoría de lesiones se centra alrededor de la pelvis y el pubis e incluye
osteitis púbica y fracturas del pubis relacionadas con el estrés. La osteítis púbica es una
condición en la que hay dolor localizado centralmente sobre la región de la sínfisis púbica.
Se cree que está relacionado con el uso excesivo y excesivo de entrenamiento y puede ser
diagnosticado en la RM en la que hay evidencia de edema en todos los huesos púbicos en
ambos lados. El tratamiento es principalmente el reposo y otras medidas conservadoras
estándar, pero en algunos casos esta afección puede responder a una inyección de sínfisis
púbica con anestesia local más corticosteroide.
Las lesiones de cadera también pueden superponerse con la pubalgia atlética, y éstas
incluyen las lágrimas labrales, el choque acetabular femoral y la osteoartritis. Se debe
realizar un cuidadoso examen de la cadera en todos los atletas con dolor en la ingle para
excluir la etiología de la cadera. Las lágrimas de Labral pueden aparecer como un hallazgo
incidental en la RM o pueden ser la principal fuente de dolor en la ingle / cadera, por lo
que la participación de un especialista en medicina deportiva o un ortopedista de cadera
debe ser realizada en pacientes en los que se considere una posible etiología de la cadera.
Los atletas pueden presentar una verdadera hernia inguinal, aunque esta es una
ocurrencia relativamente poco frecuente. En nuestra serie de más de 250 atletas operados
para el dolor crónico de la ingle, sólo 4 % tenían hallazgos de una verdadera hernia
inguinal. Los síntomas pueden consistir en dolor de la ingle de esfuerzo o los pacientes
pueden ser asintomáticos con la hernia un hallazgo incidental. El diagnóstico suele ser
evidente en la exploración física, lo que debe hacerse con el atleta de pie y realizar una
maniobra de Valsalva.
Se debe considerar la pubalgia atlética o una lesión de disrupción inguinal (hernia
deportiva) en atletas que presenten dolor relacionado con el ejercicio en la región
abdominal baja / recto distal abdominal o canal medular inguinal que no responde a las
medidas iniciales de tratamiento conservador y en quienes no hay hernia inguinal. El dolor
ocurre típicamente en los esfuerzos extremos, como el sprint, y puede limitar los
movimientos rápidos de aceleración, tales como el corte, el giro y las patadas, que son
críticos para el éxito de un atleta en la competición. Otros síntomas pueden incluir dolor al
toser o estornudar y entrar y salir de la cama o de un automóvil. En general, este
diagnóstico no se debe mantener hasta que se haya realizado un período de tratamiento
conservador de 6 a 8 semanas, a menos que la imagen muestre evidencia de una ruptura
de la aponeurosis del recto.
Las lesiones de los aductores se pueden aislar en un grupo muscular, más comúnmente en
el aductor largo, o pueden implicar múltiples unidades de músculo adductor, como el
adductor brevis y el pectineus. Las cepas de los aductores pueden tener un inicio gradual o
pueden estar asociadas con un repentino estallido o tirón si hay un desgarro parcial o
completo. El tratamiento consiste en descanso, hielo, compresión y un programa de
estiramiento y fortalecimiento graduado y regreso al deporte. El tiempo de recuperación
puede oscilar entre algunos días y entre 5 y 6 semanas para interrupciones completas. El
papel del manejo quirúrgico de las lesiones relacionadas con los aductores está cobrando
cada vez mayor interés y se revisa más adelante en este artículo (ver sección sobre el papel
de la tenotomía adductiva).
Finalmente, hay causas no atléticas del dolor en la ingle que deben ser consideradas,
particularmente en atletas femeninas. Éstas incluyen varias etiologías ginecológicas, como
quiste ovárico o endometriosis. Las causas no atléticas del dolor de la ingle son raras en los
atletas masculinos.
EVALUACION CLINICA
La evaluación del atleta con dolor en la ingle debe ser multidisciplinaria, involucrando al
médico de la medicina deportiva / ortopedista y / o entrenador atlético y debe contratar al
cirujano general sólo si hay una sospecha clínica de una hernia inguinal o sospecha de
lesión abdominal de alto grado, o Si el atleta no mejora con el manejo conservador. Es
importante obtener una historia cuidadosa con respecto a la aparición de los síntomas, la
ubicación anatómica precisa del dolor, y si es inguinal, abdominal central, aductor, cadera
o flexor de la cadera relacionados. Cualquier factor de activación o alivio debe ser
identificado, como si el dolor se produce en reposo o sólo con una actividad física mayor,
incluyendo correr, patear, patinar, cortar / girar los movimientos y toser y estornudar. Este
último implica un componente abdominal potencial de la lesión. Debe enfatizarse que el
dolor en reposo o con actividades ligeras normales es poco frecuente en lesiones tipo
pubalgia atléticas. Se debe determinar si hay antecedentes de lesiones en la ingle, ya que
algunos atletas han tenido una lesión de nivel inferior la temporada anterior que mejoró
temprano en la temporada baja, sólo para que los síntomas reaparecen con un repunte en
la actividad durante el entrenamiento Campamento o la primera parte de la próxima
temporada. En muchos casos, el inicio de los síntomas es insidioso sin una incidencia
precipitante específica.
El examen físico del atleta con dolor en la ingle debe comenzar con un examen estándar
de la hernia inguinal. El atleta debe estar de pie y examinarse con maniobras de Valsalva
tanto durante la palpación directa del canal inguinal como por palpación del anillo externo
mediante la invaginación del escroto. Los testículos también deben ser examinados
cuidadosamente. A continuación, el atleta debe ser examinado en posición supina con
palpación sobre la sínfisis del pubis y los huesos púbicos de la línea media para identificar
cualquier área de sensibilidad. La palpación del suelo inguinal medial y el recto distal
lateral debe hacerse para evaluar la debilidad o la asimetría del suelo inguinal entre los
dos lados, y esto también se debe realizar durante una evaluación de la posición sentada
para evaluar la sensibilidad asociada. Se debe realizar una rotación del tronco y un
abdominis resistido para evaluar el dolor insercional del recto abdominal y los síntomas
musculares obstructivos. La cadera debe ser examinada para la amplitud de movimiento y
el dolor con la rotación interna y externa y con la abducción de la flexión y la rotación
externa para descartar la patología posible de la cadera. Por último, un examen de la
musculatura del muslo debe realizarse evaluando la fuerza y el malestar con la elevación
de las piernas rectas resistidas, la flexión de la cadera y la aducción y abducción resistida.
La palpación se debe realizar a lo largo de la unión del tendón del músculo adductor
superior y el sitio de inserción tendinosa para evaluar las áreas de sensibilidad,
engrosamiento y opresión.
EVALUACION Y DIAGNOSTICO POR IMÁGENES

Si se demuestra la presencia de una hernia inguinal y corresponde al área de los síntomas,

entonces no se indica ninguna otra evaluación diagnóstica o imagenología. Para sospecha
de pubalgia atlética, deben realizarse estudios de imagen para evaluar los hallazgos de
apoyo de este diagnóstico y para excluir otras patologías, como anomalías de la cadera. La
modalidad de imagen preferida para el diagnóstico de pubalgia atlética es una RM pélvica
[15]. Es importante que este estudio incluya secuencias sagitales de alta resolución, y si se
sospecha patología de los aductores, también deben incluirse imágenes T2 transversales
oblicuas con supresión de grasa. Hay varios hallazgos de resonancia magnética que
pueden asociarse con lesiones tipo pubalgia atlética. Estos incluyen edema parsimifítico,
una hendidura secundaria en la sínfisis del pubis, o recto abdominal o aponeurosis
aductoras, o ambos (Fig. 1) [15,16]. Las lágrimas aductoras parciales o completas pueden
ser visualizadas junto con evidencia de tendinopatía aductiva en ausencia de un desgarro
aponeurótico real. Además, la RM debe incluir imágenes de ambas caderas para excluir la
patología evidente de la cadera, como las lágrimas labrales o la osteoartritis. La RM pélvica
también debe ser capaz de identificar las fracturas por estrés en el pubis o la cadera.
Puede haber solapamiento entre la pubalgia atlética y la osteítis púbica clínicamente; En la
RM, la osteítis púbica se asocia más con edema de la médula ósea que se extiende a través
de todo el cuerpo púbico desde anterior a posterior y es simétrica [16]. Algunos grupos
han utilizado ultrasonido dinámico para detectar un abultamiento o protrusión de la fascia
transversa del abdominis durante una maniobra de Valsalva [17]. En un estudio, se
encontró una correlación positiva entre los hallazgos ecográficos y los hallazgos operativos
de una hernia deportiva [14]. Una limitación significativa del ultrasonido es que es
altamente dependiente del operador y puede ser difícil para los médicos que no sean el
ecografista interpretar con precisión cualquier imagen obtenida, en contraste con la RM,
que es fácilmente interpretable por individuos debidamente capacitados. Las radiografías
simples de la pelvis tienen poco papel en la evaluación del dolor de la ingle atlética
excepto para excluir una posible fractura pélvica traumática o patología sospechada de la
cadera. La tomografía computarizada abdominal (TC) también tiene poco papel debido a
las limitaciones de la TC en la evaluación de estructuras musculotendinosas y debe
reservarse para la sospecha de patología intra-abdominal o pélvica. La presencia de una
hernia inguinal observada incidentalmente en la RM debe estar correlacionada con los
hallazgos clínicos antes de recomendar la intervención quirúrgica, ya que esto puede ser
clínicamente insignificante.
FISIOPATOLOGIA DE LA PUBALGIA DEL ATLETA

Se ha postulado que la fisiopatología de la pubalgia atlética involucra prin- cipalmente 1 de

3 mecanismos diferentes o una combinación de la 3: (1) lesión del tendón del recto o
lesión en el complejo de aponeurosis recto-aductor [18,19], (2) poste - pared abdominal
rior / defecto del suelo inguinal [20], y (3) neuropatía inguinal y / o genital [21-23]. Las
lesiones del tendón del aponeurosis del recto y del aductor se pueden ver en imágenes de
RM pélvicas. Meyers et al. [19] propusieron el concepto de la "articulación púbica", en la
que actúan las fuerzas musculares abdominales y musculares opuestas. Éstos implican
sobre todo el recto en el lado superior del pubis y el grupo del músculo del abductor
inferiorly. Un desequilibrio en las fuerzas a través del pubis puede conducir al
debilitamiento del músculo recto en el sitio de inserción púbica, que a su vez puede dar
lugar a dolor en el pubis con movimientos de esfuerzo. Meyers y colegas [18] describieron
17 variantes diferentes de la pubalgia atlética. En la variante clásica, el dolor está en el
recto lateral abdominal en su inserción en el pubis. Las otras variantes más comunes
implicaron el aductor largo como un sitio principal para el dolor o una combinación de
rectos y adductores patología.
El segundo mecanismo asociado con el dolor inguinal en atletas es la debilidad del suelo
inguinal posterior, que se ha reportado en hasta 85 o más de los atletas con esta condición
[5, 14, 20]. Al igual que el concepto mencionado anteriormente, este debilitamiento
relativo del suelo inguinal posterior crea un desequilibrio de las fuerzas a través del pubis y
puede alterar el grado de tensión en el recto en su inserción [21]. Además de los defectos
en el suelo inguinal posterior, la atenuación o desgarros en la aponeurosis oblicua externa
son Comúnmente presente también (Fig. 2). Tenga en cuenta que estos hallazgos no son
exclusivos de la patología en el sitio de inserción del recto en el pubis y, de hecho, con
frecuencia coexisten.
Un tercer mecanismo potencial del dolor implica neuralgia ilioinguinal o genital, y algunos
grupos han recomendado la resección de rutina del nervio ilioinguinal durante la
reparación del suelo inguinal [22,23]. Sin embargo, la mayoría de las autoridades no
resectan el nervio ilioinguinal, incluyendo aquellos que hacen abordajes laparoscópicos y
tienen buenos resultados reportados, lo que argumenta en contra de esto como un
mecanismo primario. Muschaweck y Berger [21] postularon que la presión sobre el nervio
femoral genital desde el abombado piso inguinal posterior puede ser una fuente de dolor.
Como resultado, la resección selectiva del nervio genital se realiza como parte de su
reparación. No se han llevado a cabo estudios controlados para tratar el impacto de la
neurectomía ilioinguinal o genital sobre la respuesta sintomática a la cirugía en atletas con
este problema.
Es importante señalar que la pubalgia atlética no es simplemente una condición, sino que
puede representar un espectro de hallazgos que requieren una evaluación individualizada
y una evaluación del mejor enfoque de manejo terapéutico para estos atletas.
INDICACIONES QUIRURGICAS Y TECNICA OPERATORIA

Hernia Inguinal
La presencia de una verdadera hernia inguinal en un atleta es una indicación para la
reparación independientemente de los síntomas. Sin embargo, esto generalmente puede
ser un procedimiento electivo que se lleva a cabo en la temporada baja para evitar el
tiempo perdido de la participación en el deporte. Simplemente la presencia de una hernia
inguinal no debe ser considerada una contraindicación para practicar deportes a menos
que el atleta esté limitado por los síntomas o la hernia es localmente sensible en el
examen o la hernia es difícil de reducir.

No hay estudios que comparen abordajes operativos para la reparación de hernia inguinal
en atletas. Un abordaje laparoscópico puede ofrecer algunas ventajas sobre una
reparación abierta en términos de menor dolor y retorno al juego, pero cada caso debe
individualizarse de acuerdo con la hernia y los factores del paciente y la experiencia
quirúrgica local. La malla debe evitarse en los atletas jóvenes que todavía están en su fase
de crecimiento, y una reparación primaria debe hacerse en su lugar. Se debe prestar
especial atención a identificar el nervio ilioinguinal si se realiza una reparación abierta y
evitar movilizarla de su vaina de cobertura, lo que puede exponer el nervio a la fibrosis
posterior alrededor de la malla. Si el nervio va a ser comprometido de cualquier manera,
es mejor resecarlo proximal al anillo interno donde el extremo del corte puede retraer en
el músculo para reducir al mínimo el riesgo de la formación dolorosa del neuroma.
Pubalgia del Atleta
Las indicaciones para el manejo quirúrgico de una lesión de pubalgia atlética incluyen el
fracaso del tratamiento conservador y los síntomas que limitan el rendimiento atlético.
Otras causas potenciales de dolor en la ingle, como la patología de la cadera, que explican
el dolor del atleta deben ser descartadas por el examen y la imagen (cuadro 2). Cabe
señalar que otras lesiones pueden coexistir con una pu- balgia atlética, como la osteítis
púbica o las lágrimas labrales de cadera, y el manejo en esos casos debe ser coordinado
con los otros especialistas apropiados.
Dos ensayos prospectivos aleatorios han comparado los resultados de la terapia física
extendida frente a la gestión quirúrgica de esta condición [24, 25]. En ambos estudios, un
mayor retorno al deporte y la reducción del dolor se asoció con cirugía. Paajanen et al.
[25] asignaron al azar a 60 atletas con 3 a 6 meses de dolor en la ingle que cumplían con
los criterios para un diagnóstico de "herida deportiva" a una fisioterapia extendida oa una
reparación laparoscópica del suelo inguinal. A los 3 meses, sólo 27% del grupo manejado
de forma conservadora había regresado al deporte en comparación con 90% de los atletas
tratados quirúrgicamente, ya los 12 meses la tasa de regreso al deporte fue de 50  para el
grupo conservador frente a 97 para el grupo operativo. Las puntuaciones de dolor
también fueron menores en cada punto de tiempo para los atletas tratados
quirúrgicamente. Además, 7 de los 30 pacientes cruzados y sometidos a cirugía después
de 6 meses de fracaso del tratamiento conservador. Estos estudios favorecen así la
intervención quirúrgica en atletas apropiadamente seleccionados.
Se han descrito varios enfoques operativos para el tratamiento de la pubalgia atlética
relacionada con el inguinal, según se enumera en el Recuadro 3. En términos generales,
estos pueden clasificarse como (1) reparaciones abiertas de tejidos primarios, (2) - pares, y
(3) reparación de la malla posterior laparoscópica. Meyers y colegas [1] abogó por una
reparación primaria de tejido en la que el borde inferolateral de la fascia del músculo recto
se sutura al pubis y los ligamentos anteriores adyacentes. Este acercamiento es algo
análogo a una reparación de Bassini, excepto que las suturas distalmente se orientan en
una línea casi vertical y el anillo interno no es apretado. Muchaeckeck y Berger [21]
utilizaron una técnica de "reparación mínima" en la que sólo se abre la sección debilitada
del piso inguinal posterior. El defecto es entonces reparado suturando 2 capas imbricantes
de sutura de monofilamento no absorbible entre las capas transversales / internas y el
ligamento del tracto iliopúbico / inguinal con lateralización del recto algo análoga a una
reparación de Shouldice. La reparación de la malla libre de tejidos abiertos es análoga a la
hernioplastia de malla libre de tensiones de Lichtenstein y cumple el propósito similar de
proporcionar resistencia y apoyo a través de un suelo inguinal posterior debilitado y
estabilizar el recto lateral distal (Fig. 3). Laparoscópicamente, se han utilizado abordajes
tanto transperitoneales preperitoneales (TAPP) como extraperitoneales totales (TEP).
Lloyd y colaboradores [27] abogaron por una liberación de ligamentos además de la
reparación laparoscópica del suelo inguinal, basada en el concepto de que la tensión en el
ligamento es la principal fuente de dolor en estos atletas. El ligamento inguinal se "libera"
cerca de su fijación al pubis y todo el suelo inguinal está reforzado con una malla de
polipropileno ligero (Figuras 4 y 5). Un retorno exitoso al deporte se informó en 92  de los
atletas que se sometieron a este procedimiento, pero el seguimiento fue corto, con un
promedio de 28 días. La mayor experiencia con la reparación quirúrgica en pacientes con
pubalgia atlética fue informado por Meyers y colegas (Filadelfia) en 2008 [28]. Más de
5200 atletas fueron operados entre 1986 y 2008. El regreso al deporte en 3 meses se
realizó en 95.3 de los atletas. La reoperación para hematoma postoperatorio significativo
fue necesaria en 14 pacientes) y la tasa de infección de la herida fue de 0,4 . La
reoperación se realizó para el desarrollo de síntomas en el lado contralateral en 182
atletas y 28 atletas requirieron cirugía aductiva adicional. No se indicó la incidencia exacta
de la liberación de los aductores en esta serie, pero en general aproximadamente 60% de
las patentes tenían un componente aductor de su síndrome pubalgia atlético. Cabe
destacar que 241
Los pacientes (4.6) habían fallado antes de la cirugía de hernia tradicional.
Muschaweck y Berger [21] (Munich, Alemania) informaron 129 atletas operados de 2008 a
2009 con la técnica de reparación mínima. Se permitió a los pacientes elevar hasta 20 kg
inmediatamente después de la cirugía, retomar el funcionamiento / ciclismo a los 2 días, y
comenzar el entrenamiento específico del tercer al cuarto día postoperatorio. Los
resultados en el seguimiento de 4 semanas después de la cirugía fueron una reanudación
del entrenamiento reanudado a los 7 días en 96.1  de los atletas y una mediana general
de tiempo para volver al deporte de 18.5 días. Estos resultados ponen de relieve el valor
de permitir la rehabilitación temprana y el retorno al deporte después de la reparación
quirúrgica, aunque los resultados a más largo plazo y la durabilidad de este enfoque aún
no han sido reportados.
Las reparaciones abiertas de la malla libre de tensiones, descritas por varios grupos,
también han logrado el éxito del retorno al deporte en más de los casos [23, 29].
Teóricamente, este enfoque debería permitir la reanudación temprana del deporte
también, sin preocupaciones por el re-trauma debido al método libre de tensión para
reparar el suelo inguinal. Brown y sus colegas [23] en Montreal operaron a 98 jugadores de
élite / profesionales de hockey durante un período de 18 años. Utilizaron una técnica de
parche de politetrafluoroetileno (PTFE) colocada debajo de la aponeurosis oblicua externa
junto con neurectomía ilioinguinal. En total, 97 De 98 jugadores volvieron a jugar hockey
con síntomas recurrentes que se ven en 3 atletas.
El éxito con la reparación laparoscópica ha sido reportado por varios grupos [30 - 32]. La
mayor serie reportada es de Evans [31], que realizó una reparación laparoscópica TAPP con
malla en 287 atletas. Las reparaciones fueron bilaterales en un alto porcentaje de casos
(56), aunque casi un tercio de esos pacientes eran asintomáticos en el lado contralateral
a la lesión primaria. El regreso a los datos deportivos estaba disponible en 192 pacientes,
de los cuales 90 practicaban deporte en 4 semanas. Ocho pacientes requirieron
reoperación para recidivas en el seguimiento a largo plazo. Genitsaris y colaboradores [32]
realizaron una reparación laparoscópica bilateral de TAPP en 131 pacientes que habían
fallado en el manejo conservador del dolor de la ingle atlética. La razón de la reparación
bilateral fue el hallazgo de una debilidad de la pared posterior en el lado contralateral,
aunque 33 de estos pacientes tenían síntomas unilaterales solamente. El regreso al
deporte se realizó 3 semanas después de la cirugía, con 1 fallo) durante el seguimiento.
En la actualidad, no hay consenso sobre 1 enfoque quirúrgico único para el manejo del
dolor de la ingle atlético. En la conferencia de consenso de la Sociedad Británica de Hernia
de 2014, se observó que aunque la reparación laparoscópica se asoció con un retorno algo
anterior a la actividad, esto no ha sido analizado en ningún estudio de comparación
controlado o de comparación de casos [5]. Se afirmó que el tipo de reparación realizada se
relaciona principalmente con la experiencia del cirujano individual.
Teniendo en cuenta los datos que respaldan buenos resultados tanto para reparaciones
abiertas como laparoscópicas, el autor ha emprendido un enfoque individualizado para el
manejo de estos atletas que toma en consideración los hallazgos del examen, los
resultados de la imagen, la presencia de un desgarro de la aponeurosis del recto y el grado
de Cualquier síntoma y hallazgos relacionados con la ingle relacionados con el aductor, y
antecedentes de cirugía inguinal previa. En la serie de autores de 257 casos operados en
los últimos 12 años, se ha realizado una reparación de malla libre de tensión en 82.8 ,
reparaciones de malla TEP laparoscópica en 12.5 y reparaciones de tejidos primarios en.
Se realizó una tenotomía parcial de aductores selectivamente en atletas con síntomas de
aductores predominantemente crónicos y resultados asociados de IRM en 94 atletas. Un
seguimiento de un año estuvo disponible para 97 atletas, de los cuales 94.5  habían
regresado al deporte. El tiempo para regresar a los datos de juego no está constantemente
disponible en este análisis, pero en general ha variado de 5 a 8 semanas en la mayoría de
los casos.

ROL DE LA TENOTOMIA DEL ADDUCTOR

En los atletas con síntomas predominantemente aductores, y los hallazgos de exploración
e imagen que no responden a las medidas de tratamiento conservadoras máximas, se ha
propuesto la tenotomía de los aductores para reducir la tensión en el compartimiento del
adductor y facilitar la resolución de los síntomas. Varios grupos han reportado resultados
con tenotomía aductora parcial o completa con o sin reparación concomitante del suelo
inguinal ipsilateral. Meyers et al [1] describieron la división de las fibras epimisiales
anteriores del aductor largo en atletas seleccionados en conjunción con una reparación
primaria del suelo pélvico. Schilders y colegas [33] informaron los resultados de un
selectivo parcial aductor de liberación en el fútbol profesional y jugadores de rugby con
aductor crónico tendinopatía. Todos los atletas habían sido sometidos a 3 meses de
terapia aductiva activa y una inyección de hendidura púbica. El procedimiento consistió en
la división de las fibras superficiales del tendón adductor 2 a 3 cm desde su origen. El
retorno al nivel de preinjerto de deporte se logró en 42 de 43 atletas con una media de 9,2
semanas de postoperatorio. Diez de sus atletas habían sido sometidos a reparaciones
inguinales anteriores y otros 3 tenían una reparación de la ingle entre 1,0 y 3,5 años
después de la operación. La tenotomía aductora "percutánea" a través de una incisión de
punta de 1 cm justo distal a la inserción de los aductores largos fue realizada por Atkinson
y colaboradores [34] en un estudio de 48 pacientes. El tiempo medio para regresar al
deporte fue de 18,5 semanas con 54 volviendo a los niveles pre-lesión. La mejoría en la
función se evaluó en 78.1 y la mejora en el dolor en. En otro estudio se realizó
concomitantemente la reparación laparoscópica del suelo inguinal con malla y tenotomía
del aductor ipsilateral en 54 pacientes [35]. Una lesión del recto en la RM se observó en
26 de los sometidos a resonancia magnética. La tenotomía se realizó 1 cm distal a la
inserción en el pubis. En promedio, la actividad deportiva se reanudó a los 24 días en
todos los atletas. A lo largo de un seguimiento medio de 18 meses, un atleta requirió
tenotomía contralateral y otro desarrolló un hematoma adductor brevis. Vezeridis y Gill
[36] realizaron una liberación de aductores completa en 15 atletas con un seguimiento de
7,2 años. Pacientes manejados. En otro estudio de 15 atletas de alto nivel, la reparación
del aductor se realizó entre 5 y 34 días de su lesión [38]. La reparación se realizó utilizando
anclajes óseos para volver a unir el tendón roto al pubis. El regreso al deporte se produjo
en una media de 13 semanas (rango 10-21 semanas). En siete de estos casos se realizó un
refuerzo de malla complementario de la pared abdominal. No se observaron recurrencias
durante un año de seguimiento.

MANEJO POSTOPERATORIO Y RETORNO A LA ACTIVIDAD DEPORTIVA

Al igual que con cualquier procedimiento quirúrgico ortopédico en un atleta de alto
rendimiento, es importante tener un enfoque estructurado de la fisioterapia y
rehabilitación después de la cirugía para la pubalgia atlética y también para la reparación
convencional de la hernia inguinal. Los principios rectores deben incluir un retorno gradual
a la actividad basada en la progresión sintomática con énfasis en la fuerza, flexibilidad y
equilibrio en las unidades musculares de las extremidades inferiores y un núcleo
abdominal estable fuerte. Nuestro protocolo [29] consiste en actividades ligeras normales,
incluyendo caminar los primeros 3 a 5 días, con la reanudación de caminar enérgico
progresando a correr ligero y bicicleta estacionaria tan pronto como la comodidad lo
permita. Los ejercicios de resistencia, incluyendo terapia de piscina, pueden ser
introducidos dentro de 10 a 12 días de la cirugía. La actividad deportiva específica, como
correr rutas de paso fácil, patinar, driblar una pelota de fútbol, lanzar y atrapar debe
iniciarse entre 2 y 2,5 semanas. La movilización y el masaje de la cicatriz pueden ser
implementados tan pronto como sea cómodo, pero generalmente por 3 semanas. La
progresión desde ese punto debe basarse en el rendimiento funcional y los síntomas con
un aumento progresivo de la velocidad, la intensidad y la rapidez hacia el scrimmaging y
luego el juego. Recientemente, un protocolo de recuperación acelerada fue defendido por
Muschaweck y compañeros de trabajo [14, 21] que permite una reanudación del
entrenamiento completo de deportes en menos de 2 semanas y volver al juego
competitivo por 3 a 4 semanas. Para muchos atletas, la cirugía se lleva a cabo en la
temporada baja y un retorno más gradual a la actividad deportiva intensa es apropiado.
Debe enfatizarse que el grado de la patología subyacente y el nivel de lesión son también
determinantes importantes del horario para el retorno al juego y pueden resultar en un
tiempo de recuperación más extendido en cualquier atleta dado.
CONCLUSIONES
En resumen, la evaluación del atleta con dolor en la ingle y presunta pubalgia atlética
requiere un enfoque multidisciplinario que debe involucrar al entrenador atlético,
ortopedista deportivo y cirujano. La presencia de una hernia inguinal verdadera es una
indicación para la reparación, preferiblemente en la temporada baja para reducir al
mínimo tiempo lejos del deporte. Para los atletas con un diagnóstico de pubalgia atlética
que han fracasado el manejo conservador, varias opciones quirúrgicas pueden ser
consideradas y la reparación debe adaptarse a la patología particular y los hallazgos
sintomáticos. Los cirujanos que emprenden la gestión de estos atletas deben estar bien
versados en la patología variada de esta condición y relacionados con las causas
musculoesqueléticas de dolor en la ingle.