Código :

MUNICIPALIDAD PROTOCOLO DE PRUEBAS DE NIVELACION E Revisión :

………….. HIDRAULICA DE REDES PARA Aprobado :
ALCANTARILLADO
Fecha :

Nro. : ……………………

Obra:
Distrito: Contratista:

CROQUIS

BZ:42

L=29,30

BZ:43

COLECTOR
DN TIPO CLASE PENDIENTE FABRICANTE 1º PRUEA 2º PRUEBA 3º PRUEBA
LONGITUD
Mm TUBERIA % Zanja Abierta Conexiones Zanja Tapada

FECHA FECHA FECHA

CONEX. DOMICILIARIAS
DN TIPO CLASE LONGITUD Nº
FABRICANTE CONEXIONES
Mm TUBERIA PROBADA ml
IZQ. PERDIDA (MM) ADMISIBLE/ REAL
DER. / /
CUADERNO PAG
/ / /

NIVELACION

OBSERVACIONES: La prueba se realizo satisfactoriamente……………………………………………………………………………………………

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NOTA .- En el croquis indicar el nombre y la cuadra de las calles

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Ing. Residente Nombre y firma del controlador VºBº Ing. Inspector / Supervisor
Representante del Contratista