Acute Flaccid Paralysis

(AFP)

Susunan Saraf
2

Upper motor neuron (Susunan

Saraf Pusat)

Dari cortex cerebri sampai sumsum
Medula spinalis

Lower Motor Neuron (Susunan

Saraf Tepi)

Dari cornu anterior medula spinalis
sampai otot

1
 Lesi UMN

Tonus otot meningkat

Spastic paralysis
hemiplegia atau
hemiparesis

Spastisitas
menigkatnya resistensi
terhadap gerakan pasif, kelemahan otot
pada sisi paresis

Klonus (+)
gerak otot yang timbul
berulang-ulang selama perangsangan
masih berlangsung)

Refleks patologis (+)

Tidak ada atrofi pada otot yang lumpuh,
tidak ada kelainan pada EMG, CPK atau
biopsi otot

Lesi LMN

Kelemahan otot
paralisis

Aktivitas reflaks berkurang bahkan tidak

ada

Tonus otot berkurang
hipotoni

paralisis tipe flaksid

Terjadi atrofi pada otot yang terkena

Fasikulasi (+)

Adanya perubahan pada CPK

2
 Kelumpuhan

Susunan Saraf Pusat
Susunan Saraf Tepi

Lemas – Kaku
(Layuh)

Lemas/ flaksid

Refleks fisiologis
meningkat
Refleks fisiologis

Refleks patologis
menurun atau
positif hilang

Refleks patologis

Tidak ada pengecilan
otot kecuali sudah negatif
berlangsung lama
Pengecilan otot

Keadaan awal sering layuh

3
7

PEMERIKSAAN
KELUMPUHAN

12/14/2012

4
 Anamnesis lumpuh
9

Aktifitas tungkai berkurang

Bila berjalan nyeri

Jalan harus dibantu

Tidak dapat berdiri sendiri

Jalan diseret

Tidak dapat bangun dari tidur

Derajat kelumpuhan
10

0. Tidak dapat bergerak sama sekali

1. Hanya dapat menggerakkan jari sedikit

2. Tidak dapat mengangkat kaki dari tempat tidur,
hanya menggeser saja

3. Masih dapat mengangkat tungkai

4. Kekuatan otot berkurang

5. Tidak ada kelumpuhan

Lari – jalan pincang – mengangkat kaki – lumpuh
total

5
 Penulisan
11

Kelumpuhan
kanan kiri kanan kiri
5 5 5/5/5 5/5/5

3 3 3/3/3 3/3/3

Refleks fisiologis

N N

Kelemahan otot
12

Minta ia duduk di
lantai lalu berdiri

Tidak sanggup

Berdiri sambil
merambat pada
kakinya

6
 Gower’s Sign

Bayi lumpuh layuh

14

Terlentang di tempat
tidur

Posisi seperti katak

Gerakan sedikit

Lutut menyentuh
tempat tidur

7
 15

ACUTE FLACCID PARALYSIS

Petunjuk ke arah AFP

Paralysis:
Terjadi tiba2

Tungkai lemas Kelemahan

Acute Flaccid
Paralysis
Tdk bisa gerakkan
Tdk bisa bangun
kaki, tangan
Tdk bisa jalan

8
 Penyakit dengan AFP
Transverse
myelitis
AFP
Traumatic caused by other
neuritis enteroviruses
(including Coxsackie's virus,
Acute Flaccid echovirus, etc.)

Paralysis

Guillain-Barré Poliovirus
syndrome other
(toxins, metabolic,
snake bite, drug-induced,
etc.)

DIAGNOSIS PENYAKIT
1. Myelitis transversa
2. Poliomyelitis
3. Polyneuropathy
4. Myelopathy
5. Dermatomyositis
6. Foot drop paralysis
7. Stroke pada anak
8. Todd’s paralysis
DENGAN GEJALA AFP
9. Periodic Paralysis hipokalemi
10. Spinal Muscular Atrophy
11. Miastenia gravis umum
12. Metabolic myopathies
13. Herediter Motor and Sensory
Neoropathy (HMSN)

INGAT:
Gejala AFP dapat ditemukan juga pada penyakit selain tersebut di atas.
Bila diagnosis pasti belum dapat ditegakkan dapat dituliskan suspek dan DD-
nya

9
 Mielitis transversa
19

Infeksi virus ke medula spinalis

Demam, batuk pilek, lumpuh
lemas simetris mendadak

Gangguan miksi dan defekasi

Refleks fisiologis
menurun/meningkat

Pungsi lumbal: pleositosis

Pengobatan: prednison 1-2 mg/kg,
Imuno Glob(IG)

Follow up: layuh - lumpuh spastis

Sindrom Guillain Barre

20

Demam, adanya gangguan motorik dan sensorik

Kelumpuhan simetris, ascending symmetric proximal dari
kaki ke atas, sampai lengan atas

Sering menyebabkan kelumpuhan otot pernapasan

Sering disertai gangguan miksi dan defekasi

Pungsi lumbal: peningkatan protein tapi sel normal
(disosiasi sitoalbuminik)

EMG: KHS terganggu, EMG jarum

Pengobatan: IG 0,4 g/kgbb/hari selama 5 hari

Follow up: bila bertahan, kelumpuhan tetap layuh

Lumpuh 2 bulan CIDP : obat prednison atau siklofosfamid
1-2 mg/kg

10
 Miositis akut
21

Demam (-)/(+), nyeri di otot tungkai yang sakit

Kadang ada dermatitis eritematous, gangguan
gastrointestinal, kelemahan otot

Polimiosistis atau dermatomiositis ditandai:
kelemahan otot tungkai, peningkatan enzim kreatinin
kinase

EMG-miopati, dan biopsi otot – peradangan otot

Pengobatan: prednison 1 – 2 mg/kg

Follow up: sembuh sempurna

Hipokalemi
22

Dijumpai pada anak yang mengalami diare atau

muntah-muntah

Bayi lemas ke dua tungkai setelah diare,
muntah2, laboratorium - hipokalemi

Dapat berulang dan bersifat familial, paralisis
periodik hipokalemi pada Renal Tubular
Acidosis

Diagnosis: hipokalemi (< 2mg/dl), EMG normal

Pengobatan: kalium oral, dapat disertai
pemberian Natrium bikarbonat

Follow up: lumpuh hilang timbul

11
 Stroke pada anak
23

Anak tiba-tiba lumpuh lengan dan tungkai sisi

yang sama (hemiparesis)

Demam tidak ada

Lumpuh layuh dengan refleks negatif

CT scan/MRI kepala: daerah hipodens (iskemik)
atau hiperdens (perdarahan)

Etiologi: iskemik – defisiensi protein C atau S

Terapi: aspirin hingga INR > 1, fisioterapi

Follow up: tetap lumpuh layuh

Poliomielitis
24

Virus polio menyerang cornu

anterior medula spinalis atau
medula oblongata

Penularan melalui orofecal

Masa inkubasi 5 – 35 hari

12
 Poliomielitis……(2)
25

Manifestasi klinis

Abortive (5%): panas, lemas, anoreksia, sakit kepala

Non paralytic (1%): kekakuan leher, refleks menurun

Paralytic (0,1%): kelumpuhan asimetris, dapat
mengenai saraf otak, otak dan refleks menghilang

Cairan serebrospinal:

Normal atau sel 20 – 300 /mm3

Diagnosis pasti – Virus di tinja (+)

Tatalaksana : simtomatik dan fisioterapi

Poliomielitis………(3)
26

Pemulangan pasien:
dirawat 2 minggu klinis sedikit
membaik - tinja mengandung
virus polio selama 3 bulan –
di berikan klorin

Gejala sisa - lumpuh layuh,

biasanya tungkai satu sisi
mengecil, dapat terjadi kontraktur

13
 27

PENGENDALIAN
PENYAKIT

Prinsip Manajemen Program

Pengendalian Penyakit
1. Reduksi
upaya menurunkan angka insiden,
prevalen, dan atau kematian sampai pada tingkat
tertentu di suatu daerah/lokasi
diare
2. Eliminasi
upaya menurunkan angka insiden
menjadi “nol” atau sangat kecil untuk penyakit dan
daerah tertentu
TN
3. Eradikasi
upaya menghilangkan angka insiden dan
penularan di dunia
cacar, polio akan menyusul
(tidak perlu intervensi lagi).
4. Pemusnahan
agent benar-benar musnah dari muka
bumi
belum ada contohnya

14
 Syarat
Penyakit Dapat di Eradikasi

1. Agent penyakit hanya mempunyai 1 host (manusia)

2. Agent penyakit tidak tahan hidup lama di alam
3. Ada teknologi yg mudah dan murah

Penyakit Polio

memenuhi ke tiga syarat tersebut

Pengertian Eradikasi Polio 1

Virus Polio Liar Tidak Ditemukan

selama 3 tahun berturut-turut
Didukung oleh
SURVEILANS AFP KUAT
(sesuai standar sertifikasi

15
Strategi Eradikasi Polio
1. Imunisasi Rutin dengan cakupan tinggi,
(sweeping dan backlog fighting )
2. Imunisasi Tambahan :
a. PIN 1995, 1996 dan 1997, 2002
b. Sub PIN (1998-1999-2000). Daerah
berisiko tinggi (fokus)
c. Mopping Up
3. Surveilans AFP sesuai standar sertifikasi
4. Pengamanan Virus Polio di Laboratorium

Dasar pemikiran penyakit

polio dapat diberantas

1. Manusia : satu-satunya reservoir bagi
virus polio liar (VPL)

2. Di luar tubuh manusia VPL hanya

bertahan 48 jam

3. Vaksin yang ada cukup efektif

16

4. Vaksinasi memberi kekebalan
seumur hidup

5. Selama masih ada orang yang
rentan, rantai penularan virus polio
akan tetap berlangsung

6. Vaksinasi mudah dan feasible untuk

dilaksanakan

Indonesia melaksanakan
program eradikasi polio yang
terdiri atas

1. Pemberian imunisasi polio rutin

2. Pemberian imunisasi massal pada anak
Balita melalui Pekan Imunisasi
Nasional Polio (PIN)

3. Melakukan surveilans Acute Flaccid Paralysis
(AFP) ditunjang oleh
pemeriksaan laboratorium yang
terakreditasi

17

4. Melaksanakan mopping-up, meniadakan virus
yang timbul di daerah yang dicurigai memiliki
VPL.

5. Penanganan VPL di lab. ( lab. containment
of wild polio viruses)

Pekan lmunisasi Nasional

(PIN)
1995, 1996, 1997 dan 2002 Dua putaran
(September - Oktober)
Sasaran anak < 5 tahun (Balita)
> 23 juta anak Balita
25 juta anak Balita (2002)

18
 Distribution of Wild Polio Virus
Indonesia 1995
Province District Strain of polio
virus
1. East Java Malang Polio-1 (case)
Probolinggo Polio-1 (case)
2. Central Java Cilacap Polio-1 (contact)

3. North Sumatera Kodya Medan Polio-3 (contact)

4. South Sumatera O.K.U Polio-1 + 2

(contact)

Surveilans AFP
Salah satu strategi eradikasi polio,

melakukan pengamatan terus-
menerus secara sistematis

terhadap setiap kasus AFP untuk
mendeteksi kemungkinan
keberadaan dan terjadinya virus
polio liar di suatu wilayah tertentu

19
 Acute Flaccid Paralysis
(AFP)

Jawaban
3 x Ya

Ke

20
 Definisi AFP
41

Semua anak usia < 15 tahun

Kelumpuhan yang sifatnya lemas (flaccid)

Terjadi mendadak dalam 1 – 14 hari

Bukan disebabkan rudapaksa / trauma

ada keraguan
tetap laporkan sebagai

Bila
kasus AFP

Surveilans AFP (Acute Flaccid

Paralysis)

Pengamatan yang dilakukan terhadap semua
kasus kelumpuhan yang sifatnya seperti
kelumpuhan pada poliomyelitis (Acute Flaccid
Paralysis).

Kelumpuhan terjadi pada anak usia < 15 tahun,
dalam upaya untuk menemukan transmisi virus
polio liar.

21
 Tujuan surveilans AFP
 Untuk mengidentifikasi adanya kasus polio dan
adanya transmisi virus polio liar disuatu daerah.
 Untuk menilai keberhasilan upaya eradikasi
polio.
 Untuk mendapatkan sertifikasi bebas polio

Pencarian kasus AFP di RS-Puskesmas

44

Harus melibatkan dokter dan perawat

Perhatikan kasus anak dengan muntah-muntah, diare,
gizi buruk, efek samping obat

Tanyakan setiap pasien di rawat apa ada kelemahan
pada ekstremitas

Laporkan dahulu kasus yang dicurigai AFP tanpa
menunggu diagnosis

Perlu penyegaran ilmu kembali untuk dokter dan
perawat di bangsal tentang kasus AFP

22
 Klinisi terlibat AFP
45

Dokter umum – Puskesmas – D/-laporkan

Dokter anak – RS: D/-laporkan, tatalaksana

Dokter saraf – RS: D/-laporkan, tatalaksana

Dokter rehabilitasi medis – RS: D/-laporkan,
tatalaksana

Dokter penyakit dalam

Perawat – rujuk - laporkan

Bidan – rujuk -laporkan

SO dll - melaporkan

Kenapa Surveilans AFP

Usia < 15 Th

Data surveilans, insiden polio tertinggi usia <3 th
(50-75%)

Namun masih dapat terjadi sampai usia dewasa

Risiko Polio tertinggi pada anak, secara
operasional dilaksanakan sampai usia <15 tahun

Dilaksanakan sampai usia dewasa? Tidak efIsien

Bagaimana menjaring usia dewasa? Surveilans
suspek polio.

23
 DISEASE OF YOUNG INFANTS
WHO/NIE/EPI
Age distribution of AFP cases, Americas, 1989-90 14-Dec-12

c
Mengapa AFP
a
kurang dari
s 15 th
e
s

Penting :

Acute :
Perkembangan kelumpuhan yg berlangsung cepat, 1-14
hr sejak terjadinya gejala awal

Flaccid:
Kelumpuhan sifatnya lunglai, lemas, layuh, bukan kaku &
terjadi penurunan tonus otot

Ragu ttg sifat lumpuh: acut/flaccid
AFP
Ruda paksa/kecelakaan !!!

24
 Strategi Surveilans AFP
 Menemukan kasus AFP minimal 2/100.000 anak
berusia < 15 tahun melalui :
 Surveilans AFP di Rumah Sakit (Hospital base
surveillance).
 Surveilans AFP di Puskesmas dan masyarakat
(Community base surveillance)

 Mengumpulkan 2 spesimen dari setiap kasus AFP

dengan tengggang waktu ≥ 24 jam, selambat-
lambatnya 14 hari sejak terjadinya kelumpuhan.

Konsep Populasi
Pengamatan
Surveilans AFP mengharuskan
dilaksanakannya penemuan dan
pemeriksaan terhadap semua kasus AFP yang
ada dalam satu wilayah
Diperkirakan:
kasus AFP : 2/100.000 populasi anak
< 15 tahun pertahun
Nasional : 1300 kasus pertahun

25
 Strategi Surveilans AFP

Melakukan pemeriksaan spesimen tinja kasus AFP di
laboratorium nasional (Bandung atau Surabaya).

Melakukan pemeriksaan residual paralisis setelah 60
hari kelumpuhan.

Melibatkan dokter spesialis anak, dokter spesialis
saraf, dokter rehabilitasi medik dalam memastikan
kasus AFP dan menentukan diagnosis awal

Menentukan adanya residual paralisis saat
pemeriksaan ulang/diagnosis pada saat kunjungan
ulang 60 hari

Zero Reporting bila tidak ada kasus

Alur Berobat Penderita

AFP
Rumah Sakit

Puskesmas Dokter

Penderita
Tempat Lain Tidak berobat
APF

26
 Acute Flaccid Paralysis
Sehat Lemas, layuh
5

4 Paresis

0 Plegi/Paralysis
14 hr 14 hr
Akut Wkt ambil spesimen adekuat

2 Bln
-Tanpa gejala awal
-Nyeri Spesimen MASIH dapat diambil sampai 2 bulan
-Kesemutan, kebas kelumpuhan
-Dll

27
 Skema Klasifikasi –
virologi AFP
Virus polio liar (+) Kasus polio

Paralisis residual (+), atau

Meninggal, atau
Tak dapat di follow up Polio
kompatibel
AFP
Tak ada spesimen, atau
Spesimen tak memenuhi
syarat Komisi ahli

Paralisis residual (-)

Virus polio liar (-)
Bukan
Spesimen adekuat kasus polio

Penetapan Final Kasus AFP :

Polio / Bukan Polio
1. Penetapan berdasarkan pemeriksaan
tinja. Tiga buah laboratorium polio
nasional (Balai Lab Kes, Surabaya; Lab.
PT. Biofarma Bandung; Lab. Puslitbang
Pemberantasan Penyakit, Jakarta).

28
Penetapan Final Kasus AFP :
Polio / Bukan Polio
2. Spesimen tinja harus adekuat
a. Diambil 2 x sebelum 14 hari sejak
mulai lumpuh
b. Spesimen I dan II harus selang
> 24 jam
c. Spesimen dikirim ke lab. dalam
keadaan aman, vol (8-10) gram,
suhu (0-8) °C

Penetapan Final Kasus AFP :

Polio / Bukan Polio
3. Penetapan berdasar sisa
kelumpuhan setelah 60 hari lumpuh

- bukan polio
Kelumpuhan
+ kasus kompatibel
sementara

29
Penetapan Final Kasus AFP :
Polio / Bukan Polio
Tidak dilakukan pemeriksaan
ulang 60 hari pasca lumpuh
(kelalaian, meninggal sebelum
60 hari, pindah tanpa dapat
dilacak) kasus
kompatibel sementara

Penetapan Final Kasus AFP :

Polio/Bukan Polio
Penetapan oleh kelompok kerja ahli
surveilansAFP.
Kelompok Kerja Ahli : Virologi, Epidemiologi,
lmunisasi, Spesialis Anak, Spesialis Syaraf
Kasus AFP dengan
Data tidak lengkap
Spesimen tidak adekuat dikaji ulang
Kompatible sementara

30
 Definisi Kasus polio pasti:

Kasus AFP yg pd hsl pemeriksaan

tinja di lab ditemukan VPL (virus polio
liar) atau cVDVP (Circ Vaccin Derived Polio
Virus)

Hot case dg salah satu spesimen
kontak positif VPL

Definisi
Kasus Polio Kompatibel:
Kasus AFP yg tak cukup bukti
secara lab/virologis unt
diklasifikasikan sbg kasus non
Polio; karena: Spec tak adekuat
Kunj Ulang : Sebelum Kunj Ulang:
Kelumpuhan (+) Kasus meninggal/hilang

POLIO KOMPATIBEL hanya bisa ditetapkan oleh

KELOMPOK KERJA AHLI Surveilans AFP Nasional

31
Peran Dokter Umum bekerja sama dengan
Dokter Spesialis Anak & Dokter Spesialis Saraf

1. Menemukan Kasus AFP sedini mungkin dan

melaporkan ke Petugas/Dinas Kesehatan setempat
2. Memastikan kasus tersebut AFP dan menentukan
diagnosisnya
3. Menilai adanya residual paralisis dan diagnosis
saat pemeriksaan ulang 60 hari kelumpuhan

64

Buat mudah pelaporan LLA

Anak lumpuh layuh dalam 2 minggu

Bukan karena trauma

Diagnosis tidak penting

Bila ragu: LAPORKAN

Ingatkan kembali dokter/perawat bahwa

menurunnya aktifitas ekstremitas, berarti ada
kelumpuhan

Periksa dengan teliti sebelum mengirim laporan
ke PUSAT

32
 Concept of AFP Surveillance
Before and After Immunization
Program

GBS
POLIO Myelitis Transv
Myelopati Gravis
Other Parese/Paralysis

Non Non
POLIO POLIO 2/100.000 < 15 yrs
1248 AFP cases/year

Before After

Surveilans AFP

Tujuan:

1. Mengidentifikasi daerah yang
masih terdapat VPL (lokal, Impor)

mopping-up

2. Menetapkan Indonesia Bebas Polio

33
 Konsep Surveilans
Mengamati semua AFP
≥ 2/100.000, <15 th. AFP
Ambil 2 spec < 14hr
stlh lumpuh dengan
kondisi baik (>= 80 %) Pemeriksaan
laboratorium
Biofarma, BLK
Sby, Puslit Jkt

Positif Polio Hasil Negatif

Hasil Negatif
3 tahun
kinerja AFP
kinerja AFP
buruk
Kinerja Baik Kinerja Buruk baik

VPL
VPL
(terfokus)
(menyebar luas)

Silent Polio free

Mopping-up
PIN (luas) transmision
(terfokus)

Konsep Periode
Pengamatan
Surveilans AFP mengharuskan
dilaksanakannya pengamatan yang
terus menerus dengan kinerja yang
berkualitas tinggi

34
 PENTING !!!

AFP: Bukan NAMA penyakit (Bukan Diagnosa suatu penyakit)

Tapi: Sekumpulan gejala
ACUTE+FLACCID+PARALYSIS
Dari:
- Gejala Penyakit Utama (GBS, Myelitis Transversa,Poliomielitis)
- Gejala Penyakit Penyerta/Coincidence
- Gejala/tanda komplikasi suatu penyakit pada fase flaccid
- Gejala dari suatu akibat pengobatan

70 TERIMA KASIH

35