COLEGIO DE INGENIEROS DEL PERU

CONSEJO NACIONAL
FICHA DE COLEGIACIÓN

INSCRIPCIÓN Nº _________________
Solicito la incorporación como miembro de la Orden
1.- Consejo Departamental
2.- Nombres
3.- Apellido paterno
Apellido materno
4.- Lugar y fecha de nacimiento
Departamento – Provincia
5.- Estado Civil
6.- Nacionalidad
7.- R.U.C.
8.- Nº DNI
C. E. / Pasaporte
9.- Especialidad
10.- Fecha de Promoción
11.- Institución que otorgó el Título
Nº: Folio: Hoja:
Resolución Rectoral
12.- Fecha de Recepción de su Título
13.- Revalidación: Institución y fecha
Resolución A.N.R./SUNEDU Nº: Fecha:
14.- Dirección de su domicilio particular
Distrito / Provincia
15.- Número de su teléfono Celular:
16.- Entidad y dirección de su oficina y/o
Lugar donde presta servicios
17.- Número de teléfono (oficina)
18.- Número del Apartado Postal
19.- Capítulo
20.- Dirección electrónica (e-mail)
Dirección electrónica (Alternativo)

de
LUGAR DIA Y MES AÑO

Firma Huella
Registro mi firma y huella digital en señal de conformidad del contenido del presente documento