Manual Basico de Endodoncia PDF

FUNDAMENTOS DE ODONTOLOGIA MANUAL BASICO DE ENDODONCIA Pelt te) lee ee re; (oreyierele teem MU re eet sem elec oldExamen y diagnéstico en endodoncia Dr. Alejandro Jaramillo R. Definicién del término diagnéstica: as con base en una serie de datos obtenides desde la anamnesis @ historia clinica para darle el nombre a alguna condicién del estado de salud o enfermedad de un individuo en un momento dado. Con base en ese diagnéstico se elabora un plan de tratamiento, Si estamos tratando el tema del diag néstica pulpar debemos pensar en algo importar- te, la enfermedad pulpar solo tiene una via de progreso 0 de avance que es hacia el periogonto por medio delas diferentes comunicaciones entre ulpa y periadonto, siendo el foramen apical la principal ymais comin comunicacién; eneste ordan de ideas seguiremes hablando de diagnéstico pulpoperiapical ya que, pase io que pase, en ios espacios pulpares tarde o temprano se vera refie~ Jado en el tajido periapical, Historia médica Esparte esencial del proceso diagnéstico, pueses la forma de proteger el paciente de nuestros tratamientos y a Ia vez protegernos nosotros camo odontélogos, nuestro personal auxillar y los de- mas pacientes de posibles infecciones cruzadas. Esta seccién dal proceso diagndstico en 1a cual conversamos con el paciente se llama anamne~ sis. Condiciones particulares delos pacientes como diabetes, infartos recientes, merecen ciertos cul- dados al momento de la cita, valvulas cardiacas, historia de endocarditis bacteriana, fiebre reumé- tica, sindrame de inmunadeficiencia adquirida (SIDA) necesitan profilaxis antibidtica. Pacientes que toman diariamenie anticoagulantes del tipo coumadin, aspirina 0 similares deben suspender ‘estas drogas si vamos a realizar algdin procedi- ‘miento que impique sangrado. Barreras fisicas de proteccién serdin necesarias cuando se atiendan Personas con SIDA, hepatitis B oC, infecciones en ‘general, con especial cuidado en las sexuaimente transmisibles 0 tuberculosis. También se debe indagar por diterentes drogas que esté tomando el paciente, pues pueden existir diferentes interac- ciones con posibles drogas o procedimientos que tengamos que impartir a cada uno, Nunca deberiamos descartarla pasibilidad de interconsulta médica a la menor duda que nos asaite frente a la condicién general de nuestra paciente. Historia odontolégica Alhablar de diagndstico pulpar, debemos tener en cuenta que el mayor porcentaje de las consultas se presentan por dolar (80-90% De Sousa/95), entonces nuestra interrogatoria deberd estar enfo- cado a la busqueda del origen del mismo. Existen diferentes clases de pacientes en lo referente a dificultad 0 facilidad de realizar el interrogatorio, unos son demasiado conversadores @ informan demasiadas cosas en muy poco tiempo dentro de las cuales estén las que sirven y las que no; por tro lado, estén los demasiado timides que hay que sacarles las palabras con mucha dificultad, Debemas entonces detectar frente a qué tipo de pacients estamos @ ir guiando nuestro interrogato- io de acuerdo con lo que necesitamos saber.Acontinuacién enunciaremos unas preguntas imprescindibles para lograr el propésito dellegar a descubrir el diagndstico pulpoperiapical: = Motivode consulta: comola hablamos men- cionado anteriormente en el tema que nos ocupa, la mayoria de los pacientes: van a con- sultar por dolor. = Cuando comenzé e! dolor: es importante saber si el dolor se viene sintiendo desde hace minutos, horas, dias o meses. + Duracién: ef dolor puede durar segundos, minutos, horas a meses y el paciente se lo soporta de acuerdo a la intensidad, - Frecuencia: el dolor puede aparecer de vez en cuando repatidameme hasta convertirse en continuo. + Lovalizacién: debido al progreso de la enter- medad pulpar el dolor se puede sentir muy puntual en un'sitio 6 por el contrario en unérea ‘extensa (dolor difuso), incluso en sitios distan- tes dal sitio de origen (dolor irradiado) donde ‘el diente causanie es bien ubicade por el paciente, otros se sienten en otras sitios sin que el origen esté bien determinade (dolor referido), Se siente en tejidos blandos o duros ‘sanos como si estuvieran enfermos, los dolo- res referidos pueden ser de diente a diente dentro de! mismo arco, dentro del mismo lado, ‘ente arcos 0 dientes antagonistas ¢ incluso pasar ia linea media, también en doble via hacia o desde tejidos u érganos vecinos (se- ‘nos paranasales, nariz, ojos, ganglios, oidos, amigdalas, mucosas orales, misculos, ATM, etcétera), cabe anotar que el dolor puede mi- \grar por varios sitios en diferentes momentos. Dolor provocade o esponténeo: el dolor puede iniciarse por aigin estimulo, principaimente por ‘cambios térmicos u osméticos (dulees) 0 aparecer espontaneamente, también se debe saber si el dolor que es provocade persiste 5 no luego de haber desaparecido el estimulo, - Factores provocadores: por lo ganeral son ‘cambios térmicos, osmaticos, lactiles o mas- ticatorios, - Factores atenuantes: son estimulos que en Un momento dado disminuyen o desapareoe el dolor, ejemplos son la presién det area atectada, @n casos de pulpitis imeversibles agudas avanzadas en las cuales el frio dismi- Nuye el dolor por efectos de la vasoconstric- cién, Gon respecto al dolor existen muchas categorias de clasificacién, todas se deben tener en cuenta para, como mencianamos anteriormente, guiar el interrogatoric: Sordo: es el dolor mal localizado, lento que va desesperando al paciente mas por el tiempa que por su intensidad, este dolor es el que el paciente aguanta a veces por meses. Lancinante: dolor localizado, agudo, inicialmente de corta duracién pero que con el avance de la inflamacién pulpar se puede volver continuo, dste hace que el paciente recurra répide al odontélogo pues es desesperante y llega un momento donde: no se elimina con los analgésicos. Postural: cambia o aparece con lias diferentes: posturas del cuerpo; dicho de otra manera, cambia, con los cambios de presion sanguinea, el proceso inflamatorio pulparlleva consigo vasodilatacién, si hay aumento della presién intrapulpar hay auren. todela vasodilatacién aumentando ueriginando el dolor, la presién aumenta cuando el paciente se agacha o cuando sa acuesta. Palpltante: tiene que ver, como el anterior, conlas. cambios de presin intrapulpar, si tenemos: una pulpa muy vasodilatada cada que al coraztin pal- pita y origina una nueva pulsacién se aumentaré levemente la presién intrapulpar originando dolor (el paciente lo-expresa a veces dicienda que tiene un corazén en el diente). Dolor tantasma: se presenta enun drea.cdéntula donde nun tiempo hubs disnts o manifiesta dolor con los cambios térmicos en un diente tratado correctamente con endadoncia. Neurogénico: se da cuando las wias de transmi- sin del dolor estén afectadas patolégicamente; no existe real patologia dental sino de vias nerviosas, en este grupo se encuentran las neuralgias puede haber zonas gatillo, denominadas asi por que al palparias se desencadena un fuerte dolor en un dea relacionatla con el nervio que se supone estd atectado. Psicogénico: al trastorno es psicolégico, las estructuras dentales y nerviosas estén bien pero elpactente imagina o inventa el dolory realmente lo somatiza como verdadero, esta asociado con pa- lentes hipocondriacos 0 con cierto grado de ma- soquisma. Sien algtin momento se liega a sospe- char de un dolor de este tipo, lo mejor es realizar una interconsuta con el psiestogo o psiquiatra. Exisien dos premisas en el estudio de los signos y sintomas del diagndstico pulpoperiapical: - _Asimetria o dolor maxilofacial es dental hasta no demostrar io contrario. + Dolor que aparezca o tenga variaciones con los cambios térmicos es de origen pulpar hasta no demostrar lo contrario, Examen clinico El examen clinico consta de dos partes extraoral intraoral; el clinico debe comenzar su examen desde el momento en el cual se esta haciendo la anamnesis, es aconsejable seguir rutinariamente el mismo orden para no llegar, en un momento dado-a omitir algun sitio, siempre se debe inspac- cionar la cara del paciente para descartar asi- metrias, tumefacciones, anrojecimientos, fistulas, exotlalmos. Luego se deberd realizar una palpa: cin extraoral, incluyendo regién cervical buscan- doadenopatias, continuandoconla regiénintraoral donde podremos palpar tejides biandos y duras: subyacentes que nos indiquen posibles. zonas. tumetactas 0 doiorosas llevandonos a sospachar de problemas periapicales. El examen intraoral se inicia con la inspeccién, tenemos una ventaja que es contar con dos lados: en los que se deben encontrar cosas similares, inspeccionar primero os tejidos blandos en busca deasimetrias, cambios de color, cantornoe textu- ra de las mucosas, tractos fitulosos los cuales se. deberdn tener en cuenta, y al momento de la radiogratia, introducir un cono de gutapercha N° 25 6:30 para determinar cual es su origen. Luego, los tajidos duras mirando cambios de color (origina. dos en necrosis pulpares, reabsociones internas, caleificaciones de cémara pulpar © tratamientos endodénticos anteriores), fracturas, abrasions, erosiones, caries y estado de restauraciones, Pruebas clinicas ‘Cada paso que vamos haciendo nos revela mas y més datos paralegar al diagnéstico definitivo, con las pruebas clinicas noseestén probandadientes, se prueban respuestas del paciente a los diferentes estimulos que percibe. Este proceso es com- plejo @ involucra tanto el sistema nervioso central como periférico y es la razén para tantas respuestas falsas positivas y negativas; el paciente puede malinterpretar a percibir equivocadamente ol asti- mulo. Con lo anterior, concluimos que las pruebas clinicas son demasiado subjetivas tanto para el que las realiza como para el que las siente Dientes control Son dientes saludables que se deben tomar camo referencia para compararios con los que conside- Tamos entermos, tienen tres funciones: 1+ El paciente sabe cémo se siente el estimulo, 2- Blodontélogo sabe cual es la reaccién normal del paciente al estimuto. 9 Se determina si el estimulo es capaz.de generar respuesta en el paciente, es comin quelos ‘molares norespondan a las pruebas térmicas, noqueriendo decir que.el molar est necrética, ira forma de explicar las dientes control, es decir, que se deben estandarizar las pruebas clinicas haciéndolas primero en dientes anos ¥y luego en los dientes que considera~ ‘mos entermos. Prueba de percusién Es la que determina presencia de entermedades de los tejidos periapicales, indica inflamacién del ligamento periodontal, cuidado, no indica el estado del tejido pulpar en ningin momento, sole del periodontal, las patologias pulpares no son las nicas que pueden lesionar el peridpice, también lo pueden hacer las enfermedades periodontalas, el trauma denial agudo (golpes), el trauma dental erdnica (bruxismo), mavimientos ortodénticos 0 losiones de dientes vacinos. La percusién se realiza golpeando levemente con el mango de un espejo en sentide vertical (bordes incisales 0 vértices de curpides) y en sentida horizontal (superficies bucales 0 linguales de las coronas), cuando la sensibiidad es mucha no se debe realizar con el espejo sino tocar levemente la corona con el pulpeja del dedo. Interpretacién de las respuestas: Grado 0: Sesienteel golpe pero noduele (sensa- cién de propiocepcién). Grado 1: Dolor leve. Grado 2: Dolor moderado. Grado 3: Dolor severo. Este es ei caso del pa- Cliente que presenta dolor con solo to- 3carse con la lengua, no se deberia per- cautir con el mango del espejo, Prueba de movilidad La movilidad €3 proporcional a la integridad del sistema de sostén o a la extensi6n de la inflama- ‘cin del mismo. Tampoco indica al estado pulpar, pero problemas pulpares que afecten alligamento yy hueso eircundantes pueden llegar a crear movilidad. Se realiza con e! manga de dos espejos. Grado 1: Menos de un milimetro de movimiento horizontal. Grado 2: Un milimetro de movimiento horizontal. Grado 3: Mas de un milimetro, existe movimiento vertical (intrusivo). (Este examen se presta para muchas confusiones, io importante es determinar si la movilidad es atolégica ofits y si hay movida que dst (aumentada pero estable) 0 incremental {aumentada pero con enfermedad activa). Lamovitidad también puede brindamos ayuda entos casos de saspecha de dientes anquilosados, pues el sonido es totalmente diferente, es un s0- nido "mate" coma lo han deserito muchos autores, dé realmente la sensacién de un bloque compacto ‘entre el diente y el hueso. Pruebas térmicas ‘Sonespecificas para determinar el estado pulpar, ‘tantoinfiamatoriaono, como de vitalidad onecrosis. Imerpretacion de acuerdo a la presencia o na de ‘dolor y a la intensidad del mismo: Grado 0: Ausencia de respuesta. Grado 1: Grado 2: Dolor moderado, Grado 3: Dolor severo, ‘Sedebe tenertambién en cuenta si el dolorcausa- do por los estimulos térmicos perdura luego de retirado el estimulo, to cual indicaria que el tejido pulpar presenta una mayor inflamacién. Prueba del trio Se puede realizar con hielo en troncos pequefios o.congelando él agua en carpules vacios de anestesia, presenta el problema de derretirse y esta 4 agua helada puede estimular areas cervicales, encias o dientes vecinos haciendo mas subjetiva, lapruaba. Lo ideals utiizargases como elcioruro de etilo, didxide de carbonad diclorodifiuorometano, pues enfrian mas que el hielo con la ventaja de evaporarse sin estimular areas vecinas, se debe tener cuidado de colecartos tocando el diente en forma intermitente para no crear microtracturas del esmaite por la rapida contraccién ni un exage- rado dolor que pudiera hacer que una pulpa con inflamacion reversible se tome irreversible. Se aisla bien el area a examinar con algodones, se rociael aerosol en una pequefia esponja torundita de algodén y se lleva al diente en las diferentes superiicies. Pruebe del calor ‘Se puede realizar con copitas de caucho creando del diente previamente aisiada con vaselina para que al presentarse el dolor se retire la barrita sin peligro de dejaria porcién caliente con consecuen- cias de dolor innecesaria 0 sobrecalentamiento que llave a agravar un estado pulpar dado. Esta prueba es la de menos utlidad, se debe hacer solo en ciertos casos cuando los sintomas: ‘son con comidas o bebidas calientes y el paciente ne identifique cual es el diente problema, por lo general con la del frio basta. Pruebas eléctricas bucaies determina la vitalidad 0 no © ojala dive de gor,‘ eoloca flor 0 danteo en la superficie dental a manera de conector para meja- rar el contacto, progresivamente se va incremen-tando einivel de corrientehasta alcanzar el umbral de percepcién y éste sea rebasado. La sensacién puede ser de cosquilleo, picazén, calor o dolor. Todos los vitalémetros traen un sistema para hacer circuito con ef paciente, es.un cable con una, terminal metalica, la cual deberd estaren contacto on la piel del paciente, bien sea con la mucosa oral o sostenido por el paciente en la mano. ‘Sondaje peridontal Debe ser parte rutinaria del examen clinico, primero para determinar el estado periodontal del diente Su prondstico y segundo para detectar posibies tractos fistulosos que drenen por el surco (compro- misos endo-perio) Pruebas inusuales Son examenes que se realizan luego de que los otros no han dado los resultados esperados o cuando las pruebas de sensibilidad (térmicas- vitalémetro) indican una necrosis pulpary no estamos muy convencidos de ello. Test cavitario: sin anestesia se empieza a realizar la apertura para intentar, al acarcamos a la camara pulpar, causar dolory descartarla presencia de necrosis o que no duela, liegar a la camara, confirmanda la necrosis. Transiluminacién: con una fuente de luz coloca- da desde lingual tratar de mirar translucidez, pues los dientes con necrosis supuestamente son mas. ‘paces que los vitales. Sirve también para determinar profundidad de rastauraciones o caries y detectar lineas de fractura, Anestesia selectiva: se utiliza cuando! paciente: no.determina bien cual es el diente del problema o. cuando el dolor est muy difuso. Se debe colocar la anestesia de adelante hacia atrds, sirve principaimente para determinar el dolor cuanda com- prometen Ios dos arcos, pues se bloquea uno y si @1 dolor continda se sabrd que es en 6! no anes- tesiado, no es tan itil en el mismo arco, pues es dificil anestesiar solo un diente, inclusive con técnica intraligamentaria, Acufamiento y tincién: técnica utilizada para descubrir tracturas longitudinales u objicuas. En una cinta se envualve la punta de una tresa redonda.o un balin pequefo y 86 pone.a ocluir el paciente envarios puntos tratando de causar el dolor que el paciente reporta al masticar, previamente se debe colocar una solucién de azul de matileno al 0.1% © solucién de yodo en la cara oclusal. Luega so lava la porcién oclusal y si existe fractura se vera la tincién que filtré. Sie! diente esta restaurado se fremueve la restauracién, s¢ coloca una torundita de algodén y se sella con ILR.M.0 RLLLD por una semana, dando tiempo para la penatracion del colorante, Existen condiciones especiales que pueden modificaria respuesta. las pruebas ciinicas.camo Son: umbral del dolor, edad dental (mayor caicifi- cacién), @stado emocional (paciente que no ha. Podide dormir del dolor), drogas ingeridas. Ciasificacién clinica del diagnéstico ‘Como se menciond al principio de este capitulo et diagnéstico pulpar siempre debe estar acompana- do del diagndstico periapical respective, aunque sea normal se debe mencionar, inclusive et diagndstico de normalidad es a veces dificil de dar y nos compromete con el paciente, pues él deposita toda la confianza en la opinidn del edantélogo. Acontinuacién se anexa un cuadro con todos: 108 diagnésticos posibles, por etectos docentes se deben separar pulpares y periapicales, pero se debe recordar que cada diagnéstico pulpar tiene ‘su correspondiente periapical.TERMINOLOGIA DEL DIAGNOSTICO PULPOPERIAPICAL [Hipersensibilided | Agudos, dolor breve a | Sin cambios Fesponde (pueden | No sensible, Jos estimulos térmicos. | parapicales. estar numentadas). Reversible ‘Puede 6 na tener Sin cambios Responde mas al ria. | No sensible, ssintomas ligercs alos | periapicales. Eidolor pasa al termi- ‘estimulos térmicos, dolor ar el estienulo. ‘agudo ds corta duracién. ‘Nunca dolor esponténeo, imreversitie Color espontiineo © pra- | Cambios radioli- | Responda (puede | Pueda no tener eguda 0 ‘wocado por estimulos cidos periapica- haber dolor intense a | dolar a la ‘sintomatics) | trmicos. Agudo, pulsati, | les leves, u cambios térmicos). | percusiéei 0 Jocalizade 0 dfusojira- | ostefis conden- | Eldior puede con- | palpacién. diado,intermitente 0 ‘sante ocasional, tinuar luego de continua. Postural. ‘fretirado el estimulo. ireversibie Puede 0 ne haber dolor. | Pusden exisir | Respuestas que van | igual que la (erdnica © Exposicién pulpar. iguales 0 mayores | desde las de puipa | anterior. Jesiniorndica) | Large evolucién, cambios que en | normal a pulps la anterior. irreversible. Hinerpiasia pul- | Por lo general ninguno. | Por lo-ganeral ‘Narmales. No sense, par (pSipe ‘Signo importante; caries | ningin periapical, puipar) vextensa llena de tad, ‘pulpar. Necrética Ninguno a los cambios Véase periapical. No responde. Depende dei ol estade pupar) Periodontiis | Ningune o moderedo. | Fadiolucider. | No responde. splical erénica y quiste aplical ‘Abscase apical | Aumento de volumen, | Usuaimenta ea | No responde: Ma kimAnatomia de camara pulpar y los conductos radiculares Dr. Diego Tabdn Calle GENERALIDADES. ‘Todos los dientes tienen en su interior una cavidad donde se aloja la pulpa dental. Esta cavidad tiene dos. componentes: cdmara pulpar, que contiene la porcién cameral de la pulpa dental y, conductos radiculares en los cuales se encuentra la porci¢n radicular de la pulpa. La division entre cémara y conducto es muy aparente en los dientes cuya raiz se divide en dos 0 tres segmentos, pera en los dientes unirradiculares no es tan ciara esa divi- sién. En estos dientes la divisién corresponde a la unién entre la corona y la rafz anatomica. La cavidad pulpar esta rodeada en toda su extension or dentina (Figura 2-1), Los:conductos radiculares pueden ser rectos, como en los incisivos centrales superiores, o curvos como la mayer parte de los dientes que tienen cierta tendencia a curvarse hacia distal. La hipdte- sis de la adaptacin dei diente admite que esta curva 8 una adaptaci6n funcional a las arterias que nutren el diente. El diente que presenta mayor tendencia a la curvatura distal es el incisivolateral ‘superior. Nomenclatura de los conductos radiculares Cada conducto principal puede tener ramas cola- torales que van a terminar en el cemento radicular dando origen a la clasificacién de los. conductos: en: Conducto principal Se inicia en la cmarapulpar y8econtinda ao largo de la raiz hasta terminar en IM Incisive suparioe Molar superior Figura 2-1. Cémara pujpar yeonductos racicutares. eldipice radicular. Esl conducto mas central, mas tecto y de mayor calibre (Figura 2-2). Conducta lateral. Se extiende desde el conducto principal hasta el ligamento periodontal, mas fre~ cuentemente en el cuerpo de fa raiz que en la base. Generalmente es perpendicular al conducto principal, o puede tener una discreta inclinacién hacia el apice (Figura 2-2). Conducto secundario Se extiende desde el conducto principal al ligamento periodontal en la region apical (Figura 2-2). 7‘Conducto accesorio. Es una ramificacién que se deriva del conducto secundario, va hasta el ligamento periodontal en la regién apical (Figura 2-2). ‘Conducto colateral. Es un conducte que va para- leio.al conducto principal pera es de menar diame- ‘ro, no.ocupa el centro-radicular sino que esta aun Jado, termina en él ligamento periodontal. ‘Conducto recurrente. Es un conducto que sé ‘origina en el conducto principal y vuelve a dl sin ‘salir al ligamento periodontal. ‘Conducto interradicular 0 cavo interradicular. Se inicia en 6 piso dé la cémara pulpar de los Gientes muttiradiculares y termina en la bifurca~ ‘didn en el periodonto. Goldberg encontré que en la. Ow 8 Figura 2-2. Conducto radicular principal y sus ramificaciones. 1- Canducte principal. 2 Con- ducto colaterat..3-Conducto lateral. 4- Conducto recurrené. 5- Conducto secundario. 6 Conduct accesorio. 7- Conducto interradicular 0 cavo interadicular. & Datta apical cémara $e inicia un conducto que se subdivide en varios a la salida periodontal. En piso da camara 8@ encuentra el 12.5% y en bifurcacion el 60%. Dental apical. Es la forma de terminacién mas frecuente del conducto principal en el pice, Con- siste en la ramificacién del conducto para dar origen a varios conductos qué 88 unen con al ligamento periodontal. Apice radicular Es la porcién distal o terminal de la raiz dentaria donde se encuentra la principal unidn entre la pulpa y el periodonto, por io tanto es el siti que debe Ser mas estudiado y conocido por el endo- doncista. Alli debe hacerse él sellado tridimensional: del conducto dentinario ocupado por la pulpa dental, mas no el sellado del conducto cementario donde se encuentra el tejido periapical. Los Apices radiculares tienen formas muy variadas de acuerdo.con el dients y conia raiz que 80 esté analizando, hay Apices redondeados 0 romos y agudos. La salida del conducto radicular sdlo de manera excepcional se produce en el Vértice del dpice. Cuando el dpice es muy agudo es posible que el conducto salga en el vértice, pero si es romo, se puede encontrar la salida del conducto enilas partes laterales.al vértice. Torabinejad, dice que el dpice @s recto en el diente joven maduro, pero tiende a curvarse distalmente cone! aumento de la edad, Esta curvatura resulta por la continua acumulacién distoapicalda cemento como reaccién a la erupcién masiociusal. El continuo depésito de cemento hace que el pice sea inconstante # imprevisibie on su anatomia, esto leva a la. conclusién de que el agujero apical puede variar en su posicién y amplitud con la edad, Antes de la formacién completa de ta raiz ‘est abierto, luego se curva y se vuelve pequefio y generaimente lateral el épice anatémico, ‘Constriccién apical E! pice del conducto radicular s6io en contadas: ‘excepcionas coincide con al pice radicular. En el estudio de Kluttler se encontré en pacientes entre 18 y25 afios que el conducto sale lateral al vértice del pice en el 68% y el 32% se encuentra en el centro. En pacientes mayores de 55 afios sale lateral en el 80% y central en el 20%, el cambio se presentaporun aumento en el espesor del cemen- t0. El didmetro menor del conducto se encuentra. en la dentina inmediatamente antes de penetrar‘en elcemento. Porlo general el orificio se encuentra @ una distancia de 0.5 a 1 mm del apie -anatémico (Kultier 1955; Mortis 1994, Chapman 1959. Esta distancia no es constante y puede aumentar con la edad del diente debido al depdsito de camento celular, Launiénentreladentina yelcementoradicular ‘es Ia porcién mas. angosta del conducto y s6 le denomina constriccién apical. Ideaimente la obturacion del conducto debe llegar hasta la cons- trucci6n apical que esta formada por un cono 0 ‘conducto cementario hacia el dpice y un cone 0 ‘eonducto dentinario hacia la corona. La frecuencia es la desviacién del foramen ‘apical con respecto al Apice anatémico, fue del ‘76% con | mayor porcentaje en: las raices de los molares infariores (96%) y la mas pequefia en los ‘caminos inferiores (55%) (Figura 2-3). Configuracién de los conductos Existon gran variedad de formas, tamafios y nimero de los conductos radiculares y se han hecho varias. clasificaciones de ellos. coments 0:19 mim Didmetro ce: 0.502 mm APICE JOVEN APICE VIEJO Figura 2-3. Constriccién apical. CD: Conducto dentinanie, COC: Constriccién dentine cementaria. CC: Conducto cementario. Weine, los ciasifica segiin el numero de conductos en una sola raiz (Figura 2-4): Tipo: Conducta tnico desde la camara hasta el dpice, Tipo ll: Se inician dos conductos en la cémara pero se unen cerca al dpice para formar un solo conducto. Tipo Se inician dos conductos en la camara y terminan en dos foramenes separados. Tipo IV: Hay un solo conducto que se inicia en la cimara, se divide en dos cerca al apice y termina en dos fordmenes separados. INCISIVOS Y CANINOS SUPERIORES: Las cavidades pulpares de los centrales, laterales yy caninos superiores son muy similares entre si por tener una cémara y un conducto radicular \Gnicos, La cémara pulpar presenta dos cuemos pulpares, uno mesial y otro distal, que se corres- Ponden con los ISbulos de! desarrollo dentario, La ‘cémara es plana en sentido bucolingual y amplia mesiodistalmente. El limite entre la camara pulpar y el conducto radicular no es nitido, pero se encuentra 6n la unidn de la corona con la raiz ana- ‘témica. El canducto del incisivo central es recto y \Gnico. Al corte transversal presenta una forma triangular en el tercia cervical, en el tercio medio y apical, es casi circular. Esta forma redondeada sélo'se encuentra en el incisive central yen ta raiz palatina del primer molar superior. Si presenta curvatura ésta es hacia labial o hacia distal. EI conducto del incisivo lateral es Unico pero sequin Kuttler, a6lo el 0.4% de los conductos son rectos. La curvatura se presenta en el 89% de los laterales hacia distal, esta curvatura puede variar desde suave hasta marcada. En estos casos el conducto también es curvo y sale hacia distal; siendo importante tener presente esto durante el diagndstico periapical, ya que si hay lesién ésea ésta se ubica distalmente y ania limpiaza y contor- macién del conducto deben usarse limas precur- vadas para evitar una transposicién apical. El caning es el diente mas largodelarco dental y presenta un conducto ovalade, de mayor didame- iro BL que MD can un solo cuemo pulpar. La raiz 5 recta 0 con curvatura hacia vestibular en los titimos 2-3 mm. 22 ry TIPO! TIPO I oY TIPO Ill Figura 2-4, Variaciones radiculares. Exit ierents dtos aoerea do as lng des de los. dientes parmanentes, tamamos los siguientes como guia (Tabla 2-1 y Figuras:2-6, 2- 6y2-7). ANOMALIAS MAS FRECUENTES DE LOS INCISIVOS Y CANINOS SUPERIORES: Dens invaginatus (Densiin dente; Radix in radice i te antes de la mineralizaci6n de los tejides duros. Longitud promecio la invaginacién profunda, el diente generaimente esmalte que forma la entrada a un conducto estrecho que conduce al espacio periapical, Este conducto est tapizado por esmalte, sin embargo, no esol vandadero dicen ampoco ta entrada periodontal dentro de la pulpa, sino la apertura en forma de infundibulo de la cavidad Imema dentro det espacio periapical. Al examen Hagin 44 va Gan sempee Ray’ uno 9 mde conductos estrechos dentro de la raiz que perfo- Longitud mayor 32mm Longitud menor Numero de conductos i 20mmFigura 2-5. Incisivo central superior. A) Conte forghuchal de LC. chrocta. B) Core ergitek. ‘nal proximal. G) Corte Doe eee ane tee Done. versal tercio apical ran al esmaite y la dentina para formar una co- nexién directa con la pulpa. El desarrollo anormal de-la corona es causan- te-da una cantidad sustancial de muertes pulpares. debido a la invasidn bacteriana de la pulpa desde un defecto en el esmalte. El dens invaginatus es la anomalia dentaria ‘mas comun y algunas veces requiere cirugla co- rrectiva, Er casa oe ci ol peariatto i conaien pea sree, Se presenta con mayor frecuencia en los incisivos taterales: jpermanentes (42,2%) laterales superiores| yoon menostrecuencia en caninos (15%) Oehiergs, hizo la clasificaci6n de acuerdo con la gravedad, en (Figura 2-8). Figura 2-6. Incisivo lateral superior cortes lor gitudinales y transversales. A) /1.S. Derecho. B) Vista praximat €) Tercie cervical D) Tarcio medio. E) Tercio apical Clase 1: La invaginacién termina en un fondo de aco en ia corona. Clase 2: La invaginacién termina mas all de |a linea amelocementaria, invade la raiz pero es un fondo de saco, Clase 3: Lainvaginacién penetra en la raiz hasta el dpice y termina en dos: fordmenes separados. ‘Surco palato gingival (anomalia del surco de desarrollo radicular, surco palate radicular, surco distolingual). Se presenta en los incisivos superiores como una anomalia del desarrollo asociado a una enfermedad periadontal severa localizada. Se ha reportado una prevalencia desde 1.9% hasta 8.5%. En lincisivo lateral superior tiene una prevalencia del 4.40% y en el incisivo central superior del 0.28%, En el estudio del Whithers Wy Vista proximal C) Tercio cervical D) Terese medio E) Tercio apical 93.8% se encontré en los incisivos laterales superiores y el 6.2% en los incisivos centrales superiores. Elsurco se inicia en la fosacentral, se extiende a través del cingulo y continda en direccién apical hacia laraiz. Elcanal presenta una forma de fisura bbs Figura 2-8. Clasificacién de! dens invaginatus. 12 que puede terminar en la raiz en el tercio corcnal, en elterciomedio o auniiega hasta el tercio apical La profundidad det surco puede ser suave, mode- rada 0 profunda y de acuerdo con ésta afectar gravemente la pulpa dental (Figura 2-9). Incisivos y caninos inferiores Su cémara pulpar presenta cuemos mesial y distal, es muy estrecha bucolingualmente y mas ancha en sentido mediodistal. Laraiz de estos incisivos es muy aplanada en sentida mesiodistal, por lo cual el conducio tam- bién es muy aplanado en ese sentide y es mis bucolinguaimente. ‘58.6% de los incisivos inferiores tienen un conducto segun Benjamin y Dowson, lo cual indica Bus TION TIPO II Figura 2-9. Clasificacién de fos surcos gingivates.que el 41.4% puede presentar dos conductos separados, de éstos solamentael 1.3% terminaen dos fordmenes separados. Estos porcentajes muestran que la forma de los conductos de los incisives inferiores es muy compleja y hay que tenerios en cuenta al hacer un tratamiento endo- déntico. 1 incisivo lateral presenta generaimente una curvatura radicular y por lo tanto del conducto hacia distal; en cambio, él incisivo central es de raiz recta, La raiz del incisivo central puede presentar en El canino inferior tiene una forma general del conducte y de la cimara pulpar muy simitar al canino superior. Tiene un solo cuemo pulpar central, con un conducto amplio BL y mas estrecho MD, alfhacer un corte radicular transversal as muy avalado, pero amplio y sin dificultades en su tra- yecto. Ei caning inferior tiene una ralz y un conducto, excepto en al 4.5-22% que tiene das raices, una vestibular y otra lingual, cada una con un conduc- to. La bifurcacién se observa hacia el tercio apical. Cuando se presenta esta variacién se disminuye la longitud radicular, pero al tener dos raices se conserva un drea periodontal adecuada, ‘Se han presentado variaciones de dos raices con tres conductos, pero de poca frecuencia (Ta- bia 2-2y Figuras 2-10, 2-11 y 2-12). PREMOLARES SUPERIORES: El primer premolar superior tiene dos raices con 8uS correspondientes conductos, una vestibular y Ja otra palatina, 6! 38% pueden estar fusionados, ero siempre mantienen los conducts vestibular y palatino. La longitud de las raices pueden ser igual a ligeramente mayor la vestibular que la palatina, la camara pulpar tiene des cuemos pulpares. que ‘con cada ciispide, es més pronun- ciado hacia oclusal el cuemo vestibular. \deperorar el lors alcometer un error durante el acceso cameral o durante la conforma- Enel tercio medio y apical es deforma circular,con ‘alguna curvatura hacia palatino mas visible en la ralz vestibular. El segundo premolar superior es de raiz Unica yrecta en el 85%, 15% tiene las raices separadas, cada una con un conducto (Tablas 2-3, 2-4 y Figuras 2-13, 2-14), PREMOLARES INFERIORES Es una de las piezas dentales con mayor variedad @ irregularidad en la forma de sus conductos, esto ha llevado a varios estudios (Hess 1925, Barrett 1926 (), Mueller 1933 ( ), Amos 1955 (), Pineda y Kuttier 1972 y Zilich y Dowson 1973 para determinar la presencia.de uno 6 mas conductos en la talz nica de los premolares inferiores. Los estudios se realizaron inyectando sustancias como caucho, silicona dentro del conducto y luego descaicificando todo el diente hastareobtener Longtud promedo 21.1. mm 25.6 mm Longitud maxima 17.0 mm 32.5 mm Longitud menor Namero de conductos 18,0 mm 18.0 mm 1; 78% 2.22% 2.414%A 8 Figura 2-10. Incisivo central interior, cortes longitudinales y transversales...A) incisive central Inferior derecho. B) Corte proximal con un eonducta. e| material inyectado. Zillich y Dowson usaron c o E Figura 2-11. incisivo lateral infenor A) Corte sengitvainal. B) Corte proximal. G) Tercio corona D) Tercio medio. E) Tercio apical. 14 c Figura 2-12. Canino inferior. A) Viste proximal. B) Canine con raiz vestibular y raiz lingual. ©) Vista vestigular, ductos 11.7% y 3 conductos an 0,4%. Green, 1973, obluvo unos datos cercanos confirmando la gran complejidad de los conducios de los premolares inferiores. El primer premolar tiene dos cusmos pulpares, de mayor tamafio, ol vestibular y muy peque~ fio 6 incluso ausente 6! lingual. El conducto tiene forma ovalada con didmetro mayor en BL.que en MD, si hay 2 conductos se colocan uno vestibular ¥ oro lingual, cuando hay 3 conductos son dos vestibulares, mesial, distal y el atro lingual. Elsegundo premolartiene2 cuemes puipares vestibular, ingual y el conducto ovalado ds didmetro mayor BL que MD (Tablas 2-5, 2-6 y Figuras 2- 15, 2-16). Estudios realizados sobre el nimero de con- ‘ductos en los premolares inferiores se resume en la Tabla 2-6,Longitud promedio 20.6 mm 215mm | Congituet mayor 22.5 mm _ amm | [ Longitud menor 17.0 mm 160mm Numero de conductos 1:0% 285% | 6% 1:60 % 23% 21% B c Figura 2-19. Primer premolar superior, cortes longitudinales y proximales. A) Corte proximal Figura 2.14. Segundo premolar superior. A) ‘con dos raices. B) Corte proximal con una ralz.) — Corte proximal, B) Tercio coronal, C) Tercio me- fercio coronal. D) Tercio medio, E) Tercio. apical do. D) Tercio apical.Longitud, promedio | 21.6mm | 223mm Magnitud mayor | 26mm 26 mm Longitud menor | 18mm 18 mm Nomero de 169.3% | 2.227% ‘conductos 30.4% 1: 84.5% 211.7% | 30.4% Tabla 2-5. Molares ‘superiores Tienen generaimente tres raices, la raiz palatina ‘es la de mayor didmetro, la mas recta y es unos milimetros mds larga que las raices vestibulares, la mesiovestibular y la distovestibular tienen conductos estrechos y con curvaturas moderadas. latino. El palatino es de forma circular al ‘examinario horizontalmente no presenta ' ‘nes en su trayacto, et * ‘bucal tiende a ser mds ancha en sentido vestibulo lingual que en el mesiodistal. La raiz mesiobucal del primer molar superior tiene dos conductos y se pusden detectar de varias formas: 1, Se pueden visualizar al examen clinico-ra- diogrdficn dos conductos separados (ayu- dandose por ef expiorador de conductos | Lat © pace oct el CRS Cctvle to). ut 2 42 | 4 2 12 Wertuccl 70% 15% 24% | S75% O% 25% Green 86% 14%. 92% 8% Zilch 66% 714% 10.8% Baisden 76% 24% Primer premolar Inferior wal D v L L v v £ A B c DA 8 Figura 2-15.Cortes iongitudinales y proximales. A) Conte, ‘con un conaticto. B) Corte ‘con conducto 1:2 G) Tercio corona! D) Tercio meio. E) Tercio apical. 8 DW D cores Segundo premolar interior. A) Cor 2. Presencia de exudado yio hemorragia. 3. Sensacién de una forma eliptica con un conducto menor hacia la superficie palatina. Existen muchos estudios acerca de la raiz mesiobucal para detectar las variaciones de los conductos (Tabla 2-7), El primera y el segundo molar superior estén intimamente relacionadios con el seno maxilar. El segundo moiar tiene las mismas caractaris- ticas que él primar molar, pero sin tener los dos conductos en la raiz MV. Cada raiz tiene un conducta que se denominan platino, mesiobucal y distobucal, 1927 | Okomura (24) 1969 | Weine (14) 1972 | Pineda y Kutler (21) 1973 | Pineda (25) 1973 | Seldberg (26) 1973 | Nosonowitz y Brenner (27) 1973 | Green (22) 1974 | Pomeranza y Fishelberg (28) 1962 | Hartwell y Balibi (29) 1983 Bjomdal y Skidmore (30) 1987 | Neaverth (31) 209 474 52.9 . 208 485 515 14 262 515 60.7 48.5 245 48.1 47.0 42 100 38.0 62.0 25 336 66.7 33.3 - 100 640 36.0 14 100 69.0 31.0 5 538 80.7 18.6 : 85 a4 58.9 189 228 19.3 772 61.8 Tabla 2-7, Andiisis de la raiz mesiobucal del primer molar superior.a A Figura 2-18. Primer molar superior. A) Corte proximal, un conducte MV. B) Tercio cameral ©) Tercio medio. D) Teno apical La variacion més frecuente 8 que el segundo molar tenga menos de tres conductos, y en ‘este caso se encuentran dos conductos denominados bucal y palatino, en algunos casos tiene una sola raiz cOnica con un conducto Unico muy -amplio (Figuras 2-17, 2-18 y 2-19). Molares inferlores Tienen dos raices, una mesial y otra distal, la presencia de los conductos varia de acuerde con ‘eldiente. El primer molar tiene tres conductos, en laralz mesial Se encuentran el conducto mesiobucal yel I, son deigados y acintados, en la ‘aiz distal se encuentra el conducto distal de forma muy ovaladacon el dimetro mayor en sentido BL. 18 ) Pisa cameral. D) Tercie medio ractcular, raices mesiobucal, distobucal y patatina. Enel28.9%, segiin Ingle, se vendos.conductos en la raiz distal, su denominacién es distobucal y ‘distolingual. Las raices mesial y distal det primer molar pueden tener en su dpice una curvatura, desde suave hasta marcada, originada por la pequefia mesializacion, las raices $¢ presentan separadas: sélo en el 39.2% de los casos. Es muy importante determinar esta curvatura para realizar una adecuada conformacién del conducto. Frecuentemente en los primeros molares, tan- ‘0 superiores como inferiores, es posible encontrar mas de tres conductos, nunca menos, esto difiere con los segundos molares superiores & interiores donde se encuentra mas téciimente una. disminucién en numerode conductos yno aumen- to de ellos. El'segundo molar interior presenta los conductos distal, mesiobucal y mesiolingual, pueden estar enlas raices distal y mesial, iqualmente se pueden ver estos tres conductos en dos raices fusionadas, las raices se presentan separadas sdlo en alc o Figura 2-20. Primer molar interior cortes longitudinales y transversales. A) Corte /ongitucl- ‘nal vestibular. B) Corte longituaineal mesial C) Pisa camera! D) Corte transversal fercia medio radicu- far 39.2% de los casas, el resto estén fusionadas y sus conductes son un paco mds estrechos, lo. cual @s necesario tener en cuenta durante el tratamien- to, Cuando el sagundo motartieneuna ralz, erella pueden estardos conductos, mesial y di solo de gran amplitud (Figuras 2-20, 2-21), LECTURAS RECOMENDADAS ‘Amos ER. Incidence of bifurcated canals in. mandibular cuspids. J. AM Dent Assoc. 1955; 50: 70. Barrett. 1926 Benjamin K, Dowson J. incidence of two root canals in human mandibular incisor teeth, Oral ‘Surg. 1974; 38 (1): 122-126. Jawa city. University of lowa. 1963. Biaskovic-Subat V, Maricic B, Sutalo J. Asy- ‘mmetry of the root canal foramen int. Endod. J. 1992; 2 (25): 158-164 Cohen S, Bums R. Pathways of the pulp. Ed c D Figura 2-21. Segundo molar inferior cortes lon- gitudineles y transversales, A) Comte fongituci- ‘nal vestibular: B) Corte tongituainal mesial C) Piso camerat D) Raices mesial y distal tercio madi y apical Mosby. 5 ed. 1981. Cortés. JO. Fundamentos en Endadoncia ed. Foto- ‘composicién Digital Santalé de Bogota. 1995. Chapman CE. A microscopic study of the apical region of human anterior teeth J. Brit Endod Soc, 1969: 9-52 Everett FG, Kramer GM. The Disto-ingual groove in the maxillary lateral incisor: A periodontal Hazard, J. Periodontol. 1972; 43: 352. Fabra Campos H, Millet Part J. El surco de desarrollo radicular como caida de un frasco endo- sdéntico. Rev Esp Endod. 1989; 7: 118-123. Gokdbera F, Massone Ed. Accascry olor: Ane. between the pulp chamber oairaueaen | Endod. 1987; 13: 176- 181. Green D. Double canals in single roots. Oral surg. 1973; 35: 5. Heling |, Gollieb-Dadon I, Chandler NP. Mandi: bular Canine with two raots and three root canals, Endod, Dent. Traumatol. 1995; 11: 301-902. 19Hess. Formation of root canals in human teeth JINDA. 1921; 8: 704 sep 790 oct. Ingle J. Taintor J. Endodoncia Ed. interamericana, 3 ed. 1985, Kuttler J. Endodoncia practica para estudiantes y profesionales de odontologia, México Ed. Alpha, 1961 Kuttier J. Microscopic investigation of root apexes. JADA. 1955; 50: 544-552. Leonardo MR, Leal J.M. Somoes Filho AP. Endodoncia Editorial Médica Panamericana. 1983. Morris A. Sylaras SN. Georgoulou LM Keman M, Prountzos F. Oral Surg. 1994; 77: 172-176. ‘Mueller. 1933. ‘Oehlers FA. Dens invaginatus (dilated composite odontame) Oral Surg. 1957; 10: 1204-18. Neaverth E, Kotler L, Kaltenbach R. Clinical Investigation (in vivo} of Endadontically treated maxillary first molars. J. Endod. 1987: 13: 10: 506-512. ‘Nossonowitz DM, Brenner MR. The mayor canals: of the mesiobuccal root of the maxillary tst and 2nd molars NY Dent. 1973; 43; 12. ‘Okumura T. Anatomy of the roor canals. J/Am Dent Assoc. 1927; 14: 632-636. 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Therapy. Ed. Mosby. 4 6d. 1990. Withers JA, Brunsvold MA, Killoy WJ, Rahe AJ. ‘The Relationship of palaio, Gingival groaves to localized periodontal disease J. Periodontal. 1981; 52: 41-44, Zillich R, Dowson J. Root canal morphology of mandibular first and second premolars. Oral Surg. 1973: 96-5.Acceso cameral (Dr. Diego Tobon Calle Detinicién Es la fase quirirgica inicial det tratamiento endo- dOntico sobre la cual se basa un procedimiento adecuado. Consiste en la apertura de la cémara pulpar por la remacion del techo cameral, seguida por los desgastes compensatorios 0 por comodidad con el fin de tener un accese directo, libre de obstrucciones, a la regién apical del conducto radicular. Objetivos 1, Facilitar la visualizacién y localizaciin de los, conductas radiculares. 2. Propercionar el acceso directo a la parcién apical dei conducto. 3. Evitar el cambio del color original de! diente. 4. Mantener en posicién el material de salle coronal provisional y definitive, Requisitos 1. Conccer la morfologia de los dientes perma- nentes y deciduos para la identificacién preci- sa. 2. Saber cudl es la forma de la cdmara pulpar y Su tamafo. Las variaciones con la edad, el efecto del trauma y las restauraciones dentarias que pueden alterar esta cavidad. 3. Estudio de la radiogratia preoperatoria para conocer las caracteristicas individuales del diente en tratamiento. Puede ser necesario tener raciogratias tomadas en diferentes angulos para identificar con precisiGn la longitud amplitud y ubleacién de los conductos. Aisiamiento del campo operatorio con dique de goma después de iniciaral acceso cameral, pero antes de llegar a la cémara pulpar. No 86 coloca desde el inicio ya que ef contomo @ inclinacién del dient, los tejidos gingivales y las estructuras vecinas nos pueden ayudar a determinar la posicién correcta de la cémara pulpar. Tener una estructura dentaria libre de caries y con fimeza 0 estabilidad para recibir la grapa y tener también unas referencias preci- sas en elmomento de tomar lalongitud dentaria Deben eliminarse todos los dngulos muertos que forman los cuemos pulpares, pues los restos pulpares 0 necréticos que se alojan en ellos son los causantes del cambio alteracio- es del color original del diente. El piso cameral de los dientes bi o mulirradi- culares tiene marcadas unas IIneas que unen los conductos, son de color mas oscuro que-el resto de dentina y hacen un mapa que sirve para la ubicacién dea entrada de los conduc tos. Este mapa no debe desgastarse con fresa, hasta donde sea posible, ya que se plerde la guia para la ubicacién de cada conducto. Debe retirarse 6! material de restauraciin que 10 esté firme por la caries, por debilidad tructural por el desgaste para el acceso o ‘cualquier otra causa para evitar la obstruccién de un conducto por el dapésite dei material en ta luz del conducto. 2t8. Eldelineamients de la cavidad debe ser dicta- ‘do por la forma de la camara pulpar y por la Ubicaci6n de los conductos, no por una idea reconcebida de la forma externa dela camara pulpar. GENERALIDADES DEL INSTRUMENTAL ‘CORTANTE ROTATORIO Para tener una mayor efectividad con el instrumental de tipo rotatorio hay que tener en cuenta la calidad del material o la velocidad de rotacién recomendada por el fabricante, 1. Velocidad E's importante evitar variaciones bruscas de velo- ‘cidad y, sobre todo, evitar bloqueos de la fresa en ‘el momento del trabajo. A menor didmetro se permite mayor velocidad), 2. Presién La presion ejercida sobre la fresa no debe ser mayor de 100 gramos, una presion superior origi- naria bloqueo 0 disminucién de velocidad y no mejora el rendimiento del corte. A menor didmetro requiere menor presién. 3. Desinfeccién y esterilizacion El procedimiento mas seguro es la limpieza en ‘agua y luego la esteriizacién con calor seca o en ‘ol autoclave, 4. Fresas de acero ‘Son hechas en Vanadio-Woltramio, se deben al- macenar en seco ya que los liquidos las deterioran por exidacién, la temperatura de esterlizacién no ‘debs pasar de 180°C. 5. Carburo En su funcionamiento siempre debe trabajarse ‘con spray de agua para evitar recalentamiento que -altera el material, y siempre se debe evitar el ‘contacto con agua oxigenada, se puede desinfec- ‘tar-con alcohol, 6, Fresas de diamante ‘También deben accionarse con spr gua y evitar las temperaturas altas por el deterioro- del material que soporta el diamante on gra mos. 22 Fresas para el acceso cameral 1, Fresa redonda: nomero 2, 4, y 6 Esta indicada para llegar hasta la cdmara pulpar siempre paralela al eje axial del ciente, tanto en anteriores como en posteriores. Se selecciona de acuerdo con 6 tamafio de la camara pulpar que se va a tratar, se pueden usar en diamante o-en carburo tanto en alta velocidad como en baja velocidad. 2.Fresa de accesoendodénticoofresademartin Estd indicada para reailzar el acceso cameral y también para dar la direccién a las paredes axiales de la cémara pulpar. Por ningun motive se debe tocar el piso cameral porque @s de corte activo en. su parcién redanda y se puede hacer una perfora- lén. Es una fresa diamantada tronco cénica con xtremo en forma redonda, de: grano grueso de alta velocidad, Para el trabajo clinico es mas segura su ulil- zaciénen cdmaras pulparesamplias, ya que enlas cémaras estrechas se pueden hacer desgastes mayores que pueden llevar a formar escalones 3. Fresa endo-zekrya Esta indicada para hacer la forma de embudo de la camara pulpar con el fin de taciitar el acceso & les conductos radiculares. Tiene las siguientes caracteristicas: - Cabeza larga y cénica que permite llegar a cualquier cAmara pulpar. - _ Formada por 6éminas helicoidales que traba- jan sin vibraciones y facilitan la evacuacion de residues, + El extreme no es constante para evitar las pertoraciones. - Su mango es dorado para no confundirias en las fresas ZEKRYA. Disefio de la cavidad de acceso. cameralen unin- cisivo central superior. Debe incluir los dngulos de los cuemos pulparesy facilitar el acceso al conducto; por lo tanto, hene forma triangular con base incisal y vértice gingival (Figura 3-1). Figura 3-1.Direccién de la fresa redenda con alta veloc!- dad para hacer el desgaste del esmaite, dirigida hacia la parte més amplia de la cdmara, ejemplo en molares infertores hacia et conducto distal. Latresa indicada para este primer paso es de diamante por su mayor eticiencia en el desgaste, sin tener el riesga de originar un agrietamianto que 86 puede presentar al usar una tresa de carburo (Figura 3-2). Direcci6n delatresapara hacer eidesgaste de la dentina, La tresa se coloca paralela al ej longitudinal del diente anterior (Figura 3-3). Forma de comodidad en anteriores o desgaste compensatorio que tiene como objativo permitir la entrada de los instrumentos endodénticos sin ningdn bloqueo a la zona apical dat conducto radicular. Se utiliza la fresa endo-zekrya con movimientos de adentro-afuera para desgastar el hombro lingual (Figura 3-4), Figura 3-4. Disefio dela cavidad de accesoen un premolar superior. Tiene forma ovalada con mayor didmetro buco lingual. El desgaste se realiza directamente sobre 6! Jomo que une las ctispides bucal y lingual (Figura 3-5). 23Disefiode la cavidad de acceso enun premolar Direccién perpendicular de la fresa de dia- inferior. Tiene forma ovalada de didmetro mayor mante en ei centro de la superficie oclusal. | bucolingual. Por el tamafio muy pequefio de la Hay que tener conocimiento previo de la. ana- } cispide lingual en el primer premolar inferior el tomia dental y en especial la imagen radiografica tallado se hace sobre el loma lingual dela cispide del diente que sele va arealizar el acceso.cameral vestibular (Figura 3-6). (Figura 3-8). Figura 3-8. Figura 3-6. Forma de comodidad én molar interior o des- Disefo de la cavidad de fen un molar —_gaste compensatorio, que busca eliminarla curva inferior. Tiene forma triangular con base mesial y —_turadelinstrumentoendodéntico eneltercio coronal vértice distal o también forma trapezoidal buscan- del conducto. do €! segundo conduct distal (Figura 3-7). Se utiliza una tresa zekria-endo con punta no activa o cortante, permite desgastar solamente en las paredes axiales sin formar un escalén (Figura 39), Figura 3-7. 24Figura 3-11. Figura 3-12. Figura 3-13. Disefiode la cavidad: de acceso cameralen.un incisive inferior. Cuando. tiene un solo conducto puede hacerse sobre la. superficielingual, perosi presenta dos conductos: 5 necesario realizar un acceso mds incisal para permitic 1a contormacion delosdes conducios (Fi- ura 3-10). Presencia de conductos vestibular y lingual que indican un ac- eso camera con mayor desgaste del borde inci ‘sal, Una mayor cantidad dedentina lingual secon- serva cuando se hace el acceso mas incisaloha- ia vestibular, yaqueque- da mas recto de acuerdo con el sje longitudinal del diente (Figura 3- 11). ‘Cuando hay un desgaste mareado o exces por parafuncién en los incisives iinferiores y es: necesaria hacer al tratamiento endadéntico, acceso se hace completamente incisal sobre el borde desgastado para, evitar desgaste de denti nna que no es necesario (Figura 3-12). La direccién de las paredes delacavidad de acceso deben ser con- vergemtes desde la superficie oclusal hacia la. ceémara pulpar con el fin detener mejor visibilidad Y para que las paredas: dentarias contengan el material de:selle coronal (Figura 3-13). Cuande las paredes axiales dela cavidad son convergentes ala céma- ra pulpar el material de selle coronal puede ser impulsado hacia el espacio pulpar porlasfuer- zas aclusales (Figura 3- 14), Incisivo central superior. El acceso tiene forma triangular con base incisal y vértice gingival Hay cuemes pulpares mesial y distal que hacen necesaria esta tfor- ma (Figura 3-15). Incisivo lateral supe- tor. El acceso es triangular de base incisal, pero si la anatomia extema dei diente es mas. pequefia, el acceso puede ser avalade porque los cuemospulpares son mas pequefios (Figura 3- 16). Canino superior. El ac- 880 €8 ovalado con mayor didmetro:inciso- gingival, Hay un cuerno pulpar incisal y por esto no necesita ampliarse haciamesiat-distal (Figu- ra 17). Primer premolar supe- lor. El acceso es avalado bucolingualmente para llegar a los conductos bueal y palatino, el tallada se hace sobre el lomo que une cdspides bucal y palatina (Figura 3-18), ‘Segundo premolar superior. Tiene la misma forma de acceso dal pri- Hi Figura 3-14. Figura 3-15. (0 Figura 3-16. Figura 3-17. 25mer premolar, se busca et centre de la corona para liegar a.un conduc- to Unico generalmento (Figura 3-19), Primer molar superior. El acceso tiene forma triangular de base bucal yvértice palatino, puede cambiar a forma trape- zoide cuando el conduc- to palatino 8s muy am- pio mesiodistatmente en ‘su porcién coronal (Fi- ‘gura 3-20). Segundo molar supe- ior. La corona es mas estrecha mesiodistal- ‘mente que el primer molar y tiene un acceso de forma similar a dicho molar. Ei conducto DV es mas cercano a la |I- ea de unin de MY yP, puede tener variaciones ‘en ndmero de raices (1 vestibular y 1 palatina) o una raiz Unica, lo cual implicaria un acceso cameral de forma ovalada ‘bucolingualmente (Figu- ra 3-21) ‘Tercer molar superior. La forma del acceso es: ‘ovalado porquelacéma- raseestrecha mesiodis- ‘talmente, Losconductos pueden encontrarse en linea de bucal a lingual, asi: MV-DV-P (Figura 3- 22), Incisive central infe- ror. El acceso tiene forma tranguiar de base incisal, con un desgaste més incisal que los incisivos superioras. Cuando hay dos conductos el acceso debe ser aun mas incisal (linea punteada) (Figura 3-23). Incisivolaterslinfertor. Tiene las mismascarac- teristicas del incisive centralinferior (Figura 3- 24) Canino inferior. £1 ac- eso tiene forma ovalada en mayor didmetro inciso-gingival, cuando tienedos conductos puede hacerse.un desgaste incisal mayor para abor- darlos conductos (Figu- ra 3-25). Primer premolar inferior. El acceso tiene forma. ovalada, se ubica ‘sobre el lomo lingual de la cuspide bucal (Figura: 3-28). Segundo premolar inferior. Es similar al primer premolar, de forma ovalada, se desgasta sobre el lomo de esmalte que une las cuspides bucal y lingual (Figura 3- 27. Primer molar inferior. La forma de! acceso es triangular de base mesial y vértice distal o de for- ‘matrapezoide al encontrar dos conductos dis- tales quehacen cambiar ‘el vértice por una superficie mas amplia (Figura 328). Segundo molar interior. Tiene forma trian- guiar con base mesial, 3-23. i Figura 3-25. Figura 3-26. Figura 3-27.e & & Figura 3-28. Este molar puede tener muchas variaciones ana- témicas, come son: = Un conducto mesial y uno distal. + Ralces fusionadas. ~ Un conducta Unico (Figura 3-29) Tercer molar inferior. E8 muy similar su forma al primer molar inferior con acceso triangular de base mesial y vértice distal (Figura 3-30). LECTURAS RECOMENDADAS Bence A. Manual de clinica endodéntica. Ed. Interamericana. Figura 3-30. Catdlogo de fresas Meisinger. Clements RE, Gliboe DB. Labial Endodontic ‘Access opening for mandibular incisor: Endodontic and conservative considerations. Journal. 1991; 57 (7): 587-9. Ingle J, Taintor J. Endodoncia. Ed. interamericana. Leonardo MR, Leal JM, Simoes-Filho AP, Endo- doncia. Ed. Medicina Panamericana. 1983, Levin H.J. Acces cavities. Dent. Clinof NA. 1967. Slowey R. Anatomia del conducta radicular. Clin Odontoligica de NA. 1979: 551-569. Stock CJA Anatomy, Acces and canal length ‘measurement J Brit End, Soc, 1979; 12:37-42, a7Instrumental endodéntico Dra. Tatiana Botero D. Or, Juan Diego Lopez B. L Introdueci6n El avance en él estudio y comprensién de la endodoncia, como los cambios en la filosofia de los procedimientos y factores condicionantes para la preparacién y obturacién final del conducto radicular, han influido en la: aparicién cada vez més constante de nuevos instrumentes y técnicas, cada uno con sus ventajas y desventajas, pero un fin unico, el lograr mejores resultados en la terapia ada unade las especialidades dela odontologia tiene términoso formas decatalogarelinstrumen- tal especifico para sus procedimientos. En endodoncia se tiene un grupe de instrumentos que son basicos para hacer el examen, y otros para los tratamientos. Algunos de estos con nombres impactantes como tiranervics 0 sondas barba- das. Se busca que la forma del instrumento esté acorde con la nomenciatura que se usa en ellos. INSTRUMENTAL ENDODONTICO Historia y evolucién Elinicio del desarrollo de instrumental utiizado del espacio ocanalradicularseda apartir de 1800, ya que en las épocas anteriores a ésta la tendencia era la utlizacién de sustancias que desintegraron los companentes orgdnicos contenides dentro-de éste, para luego sellar el diente Mas tarde aparece la necesidad de la remo- cién mecénica del tejido pulpar. Fauchard descri- 28 belos primeros instruments fabricados a partirde cuerdas de piano templadas y colocadas en un silindro de acero inoxidable con algunos cortes laterales para ejercer su accién de corte y debridacién. En 1838 Maynard inventa el tiranervios 0 sonda barbada, fabricades a partir de resortes de relojes de acero destemplados y ensanchadores a partir de cuerdas de piano de acero templado, con sus superficies limadas formando 3 64 caras conantes. ‘Auguste Maillefer, quien antes de iniciarse ‘como dentista, fue relojero, desarrollé en 1889 los [primeras instruments -tranervios-ensanchadores y limas; promocionando sus productos de esta manera: "Sacanervios, 4 cortes, templados, argos, ‘calidad superior, de 50 mm de largo, se hacen en Stamafos, grueso, mediano, fino, extrafina y super ‘extra fino. Tallado por 4 lados, este sacanervios es recomendado para cualquier operacién. Da un trabajo de absoluta eficiencia” La Secuencia en la aparici6n det instrumental ha sido: tiranervios-1889, fresas Gattes-1898, Li- mas y ensanchadores-1910, léntulos-1929, fresas Batts-1946, limas Hedstroem-1951, y a partir de 1970 modificaciones a las limas y ensanchadores. Materiales y métodos de fabricacién En un comienzo, como ya 86 menciond, 56 habia de instrumentos fabricados a partir de cuerdas de piano de acero templado y resortes de relojes de acero destemplado, Aparecen luego fabricados apartir de lingotes de acero carbonado y luego de beapothepicrictmatmesel carne nen mayores ventajas por sus propiedades fisi- tas, et fue demesirado por Cray Peyion8S, quien hizo una comparacién entre el acero carbonado y sl acero inoxidable y encontré una ‘mayor flexibilidad y resistencia a la tractura por doblez (curva de 90) 0 torque (giro de 180), en los instrumentos de acero inoxidable. Ademds el deteriora quimico, como la oxidacién es: mucho més rpida en los de acero carbonado. Surgen jos instrumentos de diamante (1.4), buscando una mayor rapidez y eficiencia en el temente han salido al mercado instrumentos fabricados de Lingotes: de Nike! titanio para obtener una mayor tlexibilidad y resistencia, aunque el costo del instrumento aumenta notablemente, Los métodos de fabricacién fueron inicialmente manuals y an forma personalizada, cada pro- Pasanluego los instrumentos a ser fabricados por una maquinaria, ya sea por torsion o enrasca- do del lingote o por desgaste progresivo de éste; mecanismos que de una u otra forma alteran el lingote y por consiguiente sus caracteristicas tisicas, ya que la resistencia ala torsidn, es decir, la resistencia del instrumento antes de su fractura al hhacerle gicos a la derecha ya la izquierda (ductilicad), 8 menor en los instrumentos fabricados por desgaste que por torsién. Elexplorador DG 16 es muy til para ayudar en la localizacion de la entrada de los conductes en Ppremoiares, molares y uniradiculares con 2 con- Gucton, Es de doble exromo (Figura #2) Estandarizacion ‘Surge como una necesidad al encontrarse una Figura 4-1. instrumental basico, Figura 4-2. Explorador #5 y endodéntica Las normas para la estandarizacién de las limas y ensanchadores es dada en la especifica~ cién numero 28 de la Asociacién Dental America- na -ADA- y de las limas de Hedstroem en la especificacién niimara 58 en 1958, y éstas fueron de 1976. En octubre de 1981 se cambio ala especifica- cidn ndmero 28, en la. que se elimina el instrumental de acero carbonado, se introduce el insirumen- tal mayor del nimero 50 y aparece el nuevo didmetro de 0.08 mm;~ Longitud total del instrumento: 18, 21, 25, 2B y 31mm. + Longitud de la parte activa: 16 mm. + Didmetro menor (de la punta): en centésima de milimetra y determina el numero, color y serie distintiva. - _ Didmetromayor (en|a unién dela parte activa y wastago liso): €s 0.30 6 0.32 mm mayor que En la parte activa de 16 mm el didmetro aumenta 0.02 mm, por mm de longitud, esto quiere decir que tiene una conicidad dal 2%. Mango: pldstico.o metalico con él color indicativo. Agrupacién: extrafinos o extraseries y series (1%, 28, 34) (Tabla 4-1). Descripeién y tuncién A continuacién una descripcién detallada de cada uno de los instrumentos endodénticos. Tiranervios 0 sonda barbada (Figura 4-4) Es uno de los primeros instrumentos, dos iniciaimente a partir de lingotes de acero carbonado y iuego de acero inoxidable. El lingote de forma circular es cortada en su superficie extema formando proyecciones cor- Estos cartes en el lingote provocan debilitamien- to del eje central, lo que lo hace mas susceptible de fractura. Su uso est restringido para la remocién de tejido pulpar, motas de algodén, puntas de papel ofragmentos de gutapercha-cémara y conductos radiculares. amplios y ractos con un giro, en sentido de las manecilias del reio| para atrapar el tejide y retirarto sin tener un roce directo con lasparedes dentinarias, en caso de sentirse atrapado en la dentina se saca un poco, se hace un giro completo de 380 y se retira para evitar su fractura, ‘Al ser introducide en el conducto radicular no debe ser forzado hasta la porcién apical para no crear ningin tipo de resistencia, ya que las barbas @ salientes que estan orientados hacia el mango del instrumento pueden serdabladas o cerradas al introducirlo, pero al tratar de retirarlo, estas mismas dardn resistencia contra las paredes del conducto y se entierran en la dentina cada vez més y al forgarto para retirarto da como resultado la fractura del instrumento. Escofina-lima cola de ratén 0 ‘sonda barbada suave Es fabricada al igual que el tiranervios, a partir de un lingote de forma circular, con cortes en la superficie extema menos profundos, lo que redu- ce-el debiltamierio del eje central y la posibilidad de fracture. ‘Al hacer un corte transversal tiene una forma de poliedro de ocho ladas.con sallentes perpendi- culares y pequefias. Es usado para la eliminacién del tejido pulpar © debridacién en conductos rectos y amplios. Ensanchador 0 escariador (Figura 4-5) Es el primer instrumento utilizado para la preparacidn y conformacién secuencial del conducto radicular ya depulpado. Fueron fabricados inicialmente los lingotes de forma triangular de acero carbonado y luego de acero inoxidable; mds tarde, fueron fabricados de lingotes de forma cuadrada para aumentar las aristas cortantes: este lingote es ontorchado 0 torsionado en sentido contrario a las manecilias dol relo), izquierda, hasta formar de media a una estria por mm de su longitud. La punta extremo de la parte activa es pulido, de tal manera que no produzca ningun corte. ‘Son usados para la medicién y busqueda de conductos pequefios y tortuosos, para la remocion de restos puipares y necréticos y conformacién de las paredes del conducto radicular, usando giros en sentido de las manecillas del reloj -derecha- y para evar cementos 0 pastas al conducto con giros. contrarios a las manecillas del reloj -izquierda-, Para su uso comecto debe ser introducide en el conducto, evitando hacer sabre é! algun doblez mayor de 30, se intraduce la longitud de trabajo y se realiza un giro a la derecha menor de un cuarto de vuelta y se retira recostado a las paredes del conducto. Siel giro se realiza en sentido antihorario- izquierda, se forzara el material dentinario hacia apical, formandose un tapén apical dentinario. En una investigacién sobre el potencial de fractura de los ensanchadores, se-encontré que el punto més fragil es en ia parte activa, cerca de la. punta, donde Seda la concentracion delasfuerzas durante la instrumentacién; para estos instrumentos que presenten deformaciones o dobleces en esta parle son eusceptibles de fracturarse, Limas Es ol instrumento de uso universal para la prepa- racién y conformacién del conducto radicular, ha recibido multiples modificaciones para lograr Solu- clonar las dificutadas encontradas en éstas. Fueron fabricadas inicialmente a partir de lingotes de acero carbonado y luego de acero inoxidable: las primeras de lingotes de forma cua- radia con anguios de 90, el cual es torsionada en direcei6n anti-norario -izquierda- formandose de una y media & dos estrias por mm de longitud, y que al ser comparado con el ensanchador da mayor capacidad de corte. Al investigar las propiedades fisicas de éstas comparadas con ins ensanchadores, se encuentra mayor rigidez en ios lingotes de forma cuadrada por ser mas gruesos y los ensanchadores muestran mayor resistencia a la fractura cuando 8¢ les hacen pruebas de Torque (rotaciones de 180 hacia la derecha e izquierda) por presentar esirias mas separadas debido a la forma que son fabricadas. Buscando mejorar la flexibllidad se fabrican limasa partir de lingotes de forma triangular aunque se aumenta el riesgo a la fractura Estas primeras limas son denominadas Tipo K, por ser la casa comercial Kerr, la primera en comercializarse (Figura 4-6) ‘Alrededor de los afios sesenta, la casa Kerr, desarrolla la primera lima tipo K modificada, denominada K-Flex, tabricada a partir de un lingote de 31forma romboidal con el que se forman dos dngulos de 90, dando mayor eficiencia de conte y mayor fiexibilidad (Figura 4-7). En una investigacién acerca de la capacidad de corte de las limas tipo K y K-Flex, se encuentra enestas uiltimas estrias mas juntas, perpendicula- res al lingote y punta cortante lo que les confiere una mayor eficiencia. Para el uso adecuado de ia lima debe ser introducida toda longitud de trabajo y sacar el instrumento rozando las estrias contra las pare~ des dentinarias, evitando giros de ésta dentro del conducto. Para una mejor remocién del tejido duro, se debe hacer una remocién completa del instrumenta y limpiario antes de usario de nueva para evitar la formacién de un tapén dentinario. Estelimado debe hacerseen forma circunterencial. A igual que los ensanchadores, las puntas deben serno cortantes, pero algunas investigacio- es han demostrado el alto potencial de corte de {a punta, en el cual es mayor al hacer giros de un cuarto de vuelta y se pueden crear escalones, perforaciones y codas, Figura 4-7. Carte transversal lima K flex. Lima flex - R Es una modificacién de la lima tipo K. Fabricadas partir de un lingote de acero inoxidable de forma triangular, para lograr mayor flexibilidad y eficiencia de corte ‘diferencia de las limas tipo K, son fabricadas por desgaste del lingote, no por torsién. Lapunta es cénica, ya los 6 Uitimos milimetros dela parte activa se le eliminael polencial decorte. Este tipo de lima es diseftado para la técnica de instrumentaciin de Roane ode fuerzas balanceadas, en conductas recios a con ligeras curva- uras y su accién dentro del conducto es por un roce directo del instrumento sobre las paredes dentinarias con movimientos en sentido de las manecillas del reloj para avanzar en el conductoy antihorario para limpiar la pared y luego retirarla para eliminar los residuos, la lima es usada recta sin ninguna curvatura. En.una investigacién se camparé el atecto en Ja preparacién apical del conducto radicular entre Jas limas tipo K y Flex-R, y se encontré un mayor control de la configuracién apical con las limas Flex-R, usando tanto la técnica de tuerzas balanceadas come la de limado circunferencial, 'Y se ha encontrado una remocién o prepara- cién balanceada en toda la iongitud del conducto radicular utilizando la lima Flex-A, por la técnica usada con ésta. Es unestudio comparative de las propiedades tisicas de flexibilidad y resistencia a la torsion, se encontr que era menor en las limas Flex-R, a pesar de los cambios en su disefio, por ser fabricada por desgaste. Lima de Hedstrom (Figura 4-8) Es fabricada de un lingote de forma circular, al igual que la Flex-R es fabricada haciendo un desgaste progresivo del lingote, quedando la parte activa en forma de cono con virtice hacia la Punta y base hacia el mango del instrumento, se crean bordes cortantes en la parte extera y un canal profundo por el corte, que debilita el eje central del instruments y esto hace al instrumento mas susceptible de fractura, al hacer rotaciones: completas 0 movimientos torzados del instrumen- to dentro del conducto. Deben ser usadas dentro del conducte radicular s6lo con movimientos de limado, de impulsién y traccién; se logra un pulido y limade répido y ‘ficiente de las paredes del conducto, son también usados para la eliminacién de materiales dentroOo Figura 4-8, Lima Hedstrom. del conducto, conos de plata 0 instruments frac turados, al sobrepasario y hacer una ligera rota~ cin. Su uso debe limitarse a la porcién coronal de conductos curvos’y toda ia longitud en conductes rectos. En un estudio comparative con las limas tipo K, fabricadas por torsién del lingote, en cuanto la calidad de la punta, simetria, regularidad y conti- guracién, se encontraron mayores problemas de manutactura en las limas de Hedstroem. Lima Unifile y lima tipo S (Foto 4-9) Son un tipo de limas diseriadas para contrarrestar las desventajas de fractura encontradas con las: limas tipo H. Son fabricadas a partir de un lingote de forma circular, por desgaste de ste formaéndose un doble borde cortante en forma de S itdlica, en la lima Unifile: @l angulo durante las vueltas de corte vastago varia en forma progresiva al corte, En la lima tipo S el Angulo no varia, pero la profundidad en el corte se hace mayor al avercarse al mango del instrument, pero en menor profundidad que la lima de tipo H para dar mayor rigidez y seguridad evitando la fractura. que ocurre con muis frecuencia en las tipo H. En investigaciones comparando el potencial ‘de fractura a la torsiGn de la lima tipo Hy Unifle, se @ncontré el mismo potencial de fractura en estos: dos tipos @ pesar de sus modificaciones y es: evidente una deformacién de las estrias en el punto potencial ala fractura, En las limas tipo H se Figura 4-9. Corte transversal lima Unie. observa frecuentemente un doblez en el sitio de concentracién de las fuerzas potenciales para la fractura, ‘Son utiizadas para la preparacién de conductos rectos 0 curvas, ya sea con movimientos de limario © de escariado; aunque en un estudio rea- lizado para comparar la eficiencia de corte entre siete marcas de limas usande movimiento de lima dolineal, se encontré un menor grado de eficiencia, con las limas Unifie y tipo H., como también se concluy6 con otros estudios evitar usar eneste tipo delimas la rotacién.a menos de un cuartode vuelta. En estudios desarrollados mas recientemente con, sistemas de mayor precision para simular la eficiencia de corte, se observé cualitativamente un mayor potencial de corte en las limas tipo H comparadas con jas limas tipo K, aunque al usar ubricacién, laeficiencia enel cone aumenté 170% més en la lima tipo K. Lima Trio-Cut Es un tipo de lima fabricado a partir de un lingote de forma circular, que al igual que las anteriores se desgasta, pero entres de sus superticies, quedando tres bordes coriantes dandole una forma de hélice al ingote. Son usadas para ia limpieza y contormacién de! conducto radicular, y en estudio de su eficiencia de corte comparada con|a tipo Sy laFiex-R, 58 encontré que es la de menor eficiencia. Presenta las mismas limitaciones para su uso visto en las limas fabricadas por desgaste del lingote 33Lima Ganal Master Es untipo de lima disefiada para la preparacion del ‘tercio apical de conductos estvechos y curvos, Es fabricada a partir de un lingole de acero inaxidable de forma circular, cuya parte activa es de séio los diltimos. milimetros: del insirumento, es: completamente liso y ta punta del instrumento es. no contante, Esta lima es disefiada para solucionar 6! problema de la transportacién del conducto radicular © formacion de cado © zip del tercio apical en conductos curvas y estrachos. Son utilizadas para la preparacién del tercio apical después. de haber preparado éste hasta la. lima numero 15 y luego el tercio medio y coronal, de tal forma que se facile la entrada de la canal master, cuya parte activa trabaja sélo en el tercio apical, La técnica de instrumentacién recomenda- daes de un giro de 60.a la derecha y un giro de 60 ala izquierda con ieve presién apical, o accionada por contra-angulo de baja velocidad, se debe evitar rotaciones mayores de un cuarto de vuelta, y no usarlas en conductos curvos. Esun estudio comparative entre la preparaciin de conductos y curvos con las limas tipo K y canal master, se conciuyé que con las limas master produce una preparacién mdis-circular del canduc- to, y la transportacién es menor a medida que so aumenta la distancia del foramen apical. Lima SW Es una lima disefiada con los mismos propésitos de lacanal master; trata de evitarla transportacion del canducto radicular. Es fabricada a partir de un lingote de acero. inoxidabie de forma circular con una punta piloto ocortante, lapante activatiane entre 2.5 y-4.0 mm de longitud y un vastago no cortante liso y flexible, Hay dos disefios, uno es para uso manual -SW25- con punta piloto de 1mm, parte activa de 3-4 mm, con las caracteristicas de una lima tipo K, y son clasificadas de la nimero 20 a la numero 80; y et Otro disefio es para uso mecénico no cortante de 2mm, por parte activa de 2.5 mm, con las caracteristicas de un ensanchador y se clasifican de la. numero 60 a la ndmero 100, ‘Son indicadas para la preparacién de conductos rectos y curvas.y se aconseja una, inicial con instrumentes tipo imas K para tacitar et manejo de éstas dentro de conductos rectos 0 preparacién de tercio medio y coronal en conductos curvos. 34 Limas Pathfinder Instrumente tabricado para uso Unico, de acero carbonado, con un disefio semejante a la lima tipa K, en que se busca una menor conicidad para Getfink untorneroria ln teraionee a ba fry del vastago. Se fabrican en dos tamafos, haciendo una combinacién entre limas tipo K ndmero 0.06, 0.08 0.10.de mm; asi, la K1 conuna punta de didimatro de lima 0.08 mm y la parte mas coronal con un didmetro de lima 0.06 mm y asi lograr resistencia de la punta para la bisqueda del conducto y flexibilidad de \a porcidn coronal para recorrer SU longitud. 1 K2 con una punta © poreién final del diématro de una lima 0.10 mm y la parte coronal con al didmetro de una lima 0.08 mm. La lima Pathfinder Ki es de color naranja y la Pathfinder K2 es de calor cai. Limas para instrumentacién sénica y ultrasénica Los instrumentos mas usados son las limas de cero inoxidable, diamante y modificaciones de [as laa ipo Ky tipo A (Figuras #-10, 411) Las limas de diamante son fabricadas a partir den vastago metalica con particulas de diamante incrustado en su superficie, su punta 6s no cortanto. El corte de la dentina con estos instrumentos ‘ocurre por a abrasién del contacto del instrumento contra las paredes debido al movimiento vibratorio deéste. Eluso de estas limas esta limitado para la porcién coronaria y parte recta del canducto radicular, debido a ia fata de flexibilidad. Estudios de la. remocién dentinaria entre ti- mas dediamants ytipa K, mostraran.una remocién de dentina mas-eficiente, tanto en instrumentacién manual como ultrasénica con limas de diamante, ya que es un material més dura y de alta conduc- tibitidad térmica. Otros tipos de limas usadas ena instrumenta- cién sic y urasorica son la Fis y Shaper, las cuales son disefios modificados de olimas i -evladeraié son abioadas de ings circulares con bordes salientes y cortantes crea- das por incisiones a lo largo del vastago, la punta no 8s cortante. ‘Suacciéno corte, aligual quelasde diamante, 65 por la abrasién © roce contra las paredes dentinarias, deben ser accionadas con movimien- {08 circunferenciales y en tamafios menores pusden ser usadas en conductos curvos, pero se haFigura 4-10. Figura 4-11. ‘encontrado la formacién de escalones y tenden- cias a la perforacion con limas de numeros mayores a la numero 15. Instrumental accionado en forma mecdnica ‘A este grupo pertenscen todos los instrumentos ‘endodéntices para ser adaptados a una pieza de mano a contraangulo de baja velocidad y cuya finalidad es la de lograr una preparacién mas répida de toda o parte de la longitud dal conducto: radicular. Ladiferencia en cada uno de estos instrumentos es en el disefio de su vastago de acuerdo al aparato que lo puede accionar, ya sea contra- Angulo 0 pieza de mane convencional o contra: Angulo tipo Giromatic y Dynatrac M4, con movi- mientes reciprocos de un cuarto de vuelta o el contra-Angulotipo Racery Endalift con movimian- tos combinados reciprocos de un cuarto de vuelta y oseilacién vertical (Figura 4-12). Dentro de los instrumentos utilizados en contra- Angulos convencionales tenemos: Figura 4-12. Jastrumente reciorocante M4. Ensanchadores B-2 Con un extrema activo de forma cilindrica con dos estrias cortantes, de seccién transversal rectan- gular, punta cortante. Usados para ensanchar ios conductos radiculares., Ensanchador tipo G (Gates-Glidden) (Figura 4-13): Con un extreme activo muy corto en forma de llama y hojas cortantes laterales poco espiraladas, de punta no cortante, con un cuello largoy delgado que une la parte activa al vastago; por io que no @t4 indicado hacer presién al ser accionado con la pieza de mano debido a su tragilidad, Son utllizados para el ensanchado para el conseguides en 6 dlametres y en una tongitud total de 32 mm. Ensanchador tipo P (Peso) (Figura 4-14) Con un extremo activo mas largo que el anterior, con hojas cortantes laterales poco aspira la de punta no cortante 0 no coriante, se une la parte activa al vastago por medio de un cualio mas corto ¥ grueso que el del ansanchador tipo G. ‘Son usados para la preparacion de las paredes del conducto radicular en su tercio coronal y medio y para la remociin de! material endodéntico como la ; Comercialmente se encuentran en 6 didmetros diferentes, ios cuales san distinguidos par el Amero de ranures en su vastago. ios | Figura 4-13. Ensanchador de Gates Glidden,a Figura 4-14. Ensanchadar de Peeso. ‘Todos estos ensanchadores son fabricados de lingotes de acero carhonado, a éste se.debe su rdpida corrosién al estar én contacto con sustan- ‘las como ol hipaciorito de sodio, ‘También $¢ encuentran otros tipos de ensanchadores de menoruso, como son: ensanchadores tipo B-1; tipo O; tipo A; tipo D; tipo KO: y M. vastago que permita adaptarlos a este tipo de contradngulas, Ensanchadores. de niquel titanic con motor de alto torque (Figuras 4-15, 4-16, 4- 17, 4-18, 4-19 y 4-20). Con ef advenimiento de los instrumentos de nique! titanio se han desarrollado diferentes mo- tores y piezas de mano para acclonar los nuevos disefias de en Los sistemas mas populares de sistemas rotatorios Son Profile, GT, Protaper, Light Speed, Hero, Power R, Quantec. Todos estos tienen diferencias on el disefio de la lima, angulo de la Figura 4-15. Motor de alto torque Technica. 36 Figura 4-18. Ensanchadores Protaper. cuchilla cortante, conicidad. También tienen caracteristicas comunes como la flexibilidad, velo- ‘Cidad baja de rotacién, rotacién continua, moto res de alto torque, aplicacién de fuerza muy leve a los Instrumentos (la fuerza que se aplica a un \dpiz al escribir).Figura 4-20. Ensanchadores Power A. Todos estos sistemas se utilizan con el con- ‘cepto de conformacién corono apical (ver capitulo # 6) ampliando primero el tercio cervical para. generar espacio a los instrumentos de tercio medio y apical. ‘Cada marea comercial tiene sus propios dise- fos de limas y sus técnicas sugeridas para utlizar- las. Fresas: De las fresas usadas en endodoncia adicionales a. las convencionales tenemos: = Redonda de carburo (Figura 4-21) - Endozeeria (Figura 4-21) Fabricada de carburo, con parte activa larga y corte liso con sstrias cortantes paralelas a su je, Su punta @8 no cortante, lo que da una. seguridad para evitar fresar el piso cameral. ‘Su uso esta indicado para la correccion de la. inclinacién de las paredes dentinales durante la apertura cameral y dar forma de convenien- cla a ésta. Batts (Figura 4-22) Foleo incor Go an in corte grueso con estrias tale ol of, prosertan on su whstage un canto para serusadas en contradingulos convencionales de baja velocidad, la punta es redonda, no. cortante, para dar mayor seguridad én su uso. ‘Son usadas para el pulido final de las paredes dentinarias y forma de conveniencta durante la apertura. Figura 4-21. Frese de carbura redonda , endazecriamene! Figura 4-22, Fresa oe Batts. Comerciaimente son conseguidas en 6 dia- metros diterentes, con longitudes de 22.5 mm o28 mm y parte activa cilindrica 0 tronce cénico, Instrumentos para la bésqueda de conductos Fresas LN Gon extremo active pequefio (menor de 1 mm)de forma estérica y de 6 a 8 estrias cortantes, con cuello largo y delgado que la une al wastago y una longitud total de 21 mm. Debido a sus caracteristicas esta indicada para la remocién de cementos alradedor de pos- tes 0 pemos intrarradiculares o para la ubicacién dela entrada deconductos radiculares calcificados Explorador endodéntico Instrumento de doble extrema, uno de ellos en forma de semicirculo, semejante al exptorador numero 5 y utiizado para detectar remanentes del techo y cuernos pulpares, y el otro extrema largo y recto de punta aguda y con gran resistencia para localizar la entrada del conducte radicular espe- Clalmente en los estrechos y calcificados. Instrumental para la obturacién Esto instrumental es en general muy especifico para cada una delastécnicas, aqui se mencionan algunos de los utiizados. Léntulo © portapastas (Figura 4-23) Instrumente fabricado a partir de un lingote circu- retorcido formando un véstago presenta un disefio especial para ser adaptado en un | Figura 4-23. Lértuio, contradngulo convencional o puede ser de mango plastico 0 metalico para uso manual. ‘Son usados para llevar pastas 0 cementos dentro del conducio radicular al hacer giros en sentido de las manecillas del reloj (la derecha), al usarse con e| contraangulo se debe evitar el roce del espiral contra las paredes dentinarias para @vitar su tractura, lo que da mas seguridad al usar 61 iéntulo manual, lo mismo que controlar su posi- cidn evitando el paso trasapical en dientes con pice abierto. Comercialmente se encuentran en 3 longitudes 17, 21 6.25 mm y en 4 colores con didmetros diferentes (Tabla 4-2). Compactador de Mc Spadden (Figura 4-24) Instrumento disefiado.a partir de un lingote circular de acero inoxidable, por de éste en formaiinvertida ala lima tipo H, formando aspirales cénicas con bases la punta del instrumento y Vértices hacia el mango. El véistago presenta un disefio especial para ser utiizados en un contra ngulo convencional. Es utiizado en las técnicas de obturacion de permitiendo que sea compactade dentro del conducto, con giros en sentido de las manecillas det reloj (a la darecha) se logra empujar ol material hacia apical. Espaciador manual = digito palmar (Figura 4-25) Instrumento fabricade de un lingote circular de acero inoxidable, cuya parte activa es lisa, tron- 1 Rojo 0.27 mm 0- 2 ‘Azul 0.36 mm 40 = 3 Verde 0.45 mm NP 50 - 60 4 Negro 0.55 mm N° 70-90 Tabla 4-2. Léntulos.) cocénica terminado en punta aguda, en el cuello de unién con el mango presenta una depresion ara apoyar el dedo y ejercer la presion durante la obturackin. Estin indicados para presionar el material por condensacién lateral can movimientos reciprocos de 180. Espaciador digital (Figura 4-26) Instrumentocuya parteactivaesigualalespaciador manual y el vastago. Termina en un mango pldst~ £00 metilico semejante al de una lima, son espa- Gladores mis flexibles y més cémados para ser usados en conductos curvos y en los dientes pas- teriores para la técnica de condensacién lateral. Pueden ser con los didmetros y colores seme- jantes alos de los instrumentos de la primera serie @ en un grupo de 4 didmatras, especificadas por las|etras con colores diferentes, A, B, CyD, yeada uno.con un didmetro del conducts especifice para ser seleccionado (Tabla 4-3). Condensadores: Instrumento fabricado en acero inoxidable, semejante al espaciador manual pero su parte activa, presenta un extreme plane o romeo. Es utlizado por la condensacién o en forma vertical del material de obturactén. A B Rojo Ne 30 - 35 c Azul NP 40 - 50. D Verde N55 - 80. Tabla 4-3. Espaciadores cigrtales, Espaciador = condensador ‘Son instrumentos de doble extremo, con una punta lisa de forma cénica terminada en punta aguda que puede ser calentada para ablandar y remover parte del material -gutapercha--y otra punta lisa de forma cdnica con punta terminada en forma plana para producir 6! empacado 0 condensado de la termoabiandada en la técnica de con densacién vertical (Tabla 4-4. Ver pagina siguiente). LECTURAS RECOMENDADAS Basrani E, Cafiete MT, Blank AJ. Endodoncia Integrada. Ed. Actualidades Médico Odonto- l6gicas Latinoamérica. Caracas. 1999. Cohen S, Burns AC, Pathways of the pulp. Ed Mosby. St Louis, 8a ed. 2002 Ingle Jl, Taintor JF. Endodoncia. Ed. interamericana, México, 3a ed, 1985. Leonardo MR, Leal JM, Simoes Filho AP. Endo- doncia Tratamiento de ios conductas radiculares. Ed. Médica Panamericana, Buenos Ai- res, 1983, ‘Tronstad L. Clinical Endodontics. Ed. Thieme Medical Publishers, New York. 1991. ‘Weine FS. Terapéutica deEndodoncia. Ed. Salvat Editores, Barcelona, 2a 6d, 1991. 39Tiranervio Circular Cortes profundas. Debridacion Escofina Ciroular Contes superticiales Debridacion [Ensanchador Triangular | Torsién a la izquierda conformackin Lima tipo K ‘Cuadrado Tersién a la izquierda Limado y conformacién [Lima tipo K-Fiex | Romboidal | Torsién aia izquierda | Limado y conformacién ‘Lima Flex - FL Triangular | Desgaste Limado y conformacién Lima Hedstroem | Circular Deagaste profundo Tipo de fuerza ‘Circular ‘Lima tipo S Dobie desgaste Preparacion y superficial aumentande | conformacién. la profundidad Lima tipo Unifiie | Gireular Dobie desgaste Preparacién y ‘superficial cambiando | conformacién la angulaci6n | Trio - Cut Cireular ‘Triple desgaste Preparacian y conformacién ‘Canal master Circular Torsién dela porcién | Preparacidn y apical conformacién del tercio 4 apical Lima SW Cuadrado Torsion de la porcién Preparacién del tercio apical (Lima tipo K) apical Lima SW- R Trangular | Torsién de la porcién | Preparacién del tercio apical (ensanchador} apical Tabla 4-4, Resumen det instrumental, m autorskim Material chroniony praAislamiento del campo operatorio Dra. Tatiana Botero D. Or, Juan Diego Leper B. 4Cémo se puade motivar a los odontdlogos para que utilicen rutinariamente él dique de goma? Pameljer, afirma: "Noexisteotro método-en odontologia restauradora que sea tan mal considerado universalmente por los adontdtogos, pero que tenga una infivencia tan positiva en la calidad de tratamiento, como es la aplicacién del dique de goma'’ La frecuencia en la utitizacién del dique de goma aumenté después de pasar la odontologia por la etapa en ia que se demuestra que la ex- traccién dental era el tratamiento ideal para eliminar la fuente de infecciones sistémicas; ta implementacién ha aumentado con los afios y es altamente dependiente de la motivacién dada al profesional desde su etapa de desarrollo de pregrado, para convertirse en un procedimiento de rutina, En Estados Unidos ol auge as mayor que en Europa, por ios titimos estudios realizados, Hage, en los que encontr6. que el 100% de los adontéiogos lo utilizan para él aisiamiento en endodoncia y ¢! 50% para el aislamiento en operatoria. Definickén: Medio auxiliar en los procedimientas odontoligi- cos para obtener un aislamiento absolute del campo operatorio (Brockaus). Existen dos puntos importantes que llevan ala justificacién de la utilizacién del aislamiento absoluto del campo operatorio: 1. Requerimiento intrinseco de los materiales. 2. Control de las infecciones. Con él advenimiento de materiales que requieren un aislamiento de la humedad, como por ejemplo: los ianémeros de vidrio, para asi mejorar su capacidad de adhesin @ la dentina y conservar sus propiedades tisico-quimicas. ‘Como es denominada, odontologia operatoria, la apertura de las cavidades expone a la posibilidad de penetracién bacteriana pertinente, ya sea a través de los tiibulos dentinarios, a misma camara o conductos radiculares, Historia En 1835, surge la necesidad del aislamiento del campo operatorio en Estados Unidos utilizando materiales como cera, algodén, papely léminas de ro, En'1839, Goodyear, descubrelavuleanizacién quimica del caucho en goma. En 1864, Bamom utiliza aislamiento con un pafio de goma perforado por aislar un molar inte- for. En 1870, Latimer describe el uso de hilos de ligadura como mecanismo auxiliar de retencién, En 1882, S. S. White construye el primertipode perforadora, que atin se sigue utilizando y en ese mismo afo, jos Palmer presentan elprimer|uegods grapas especificas para cada tipo de diente. ‘A partir de 1920, decrece 6! uso del dique, por aparicién de-la teoria de la infeccién, la extraccién dental como el tratamiento ideal, el uso de técni- cas de aspiracion mejoradas, a‘Apartir de 1931, aparecen varios autores que manifiestan la importancia del uso de dique de goma, como son: Black, Prima, Wolcott, Iniand y otros dandose un resurgimiento en e! uso de! dique de goma, y en 1943 se obtiene por primera vez el dique de goma a partir del kdtex, Aspecta microbiolégico Investigaciones como las realizadas por Kakehashi, Bergontok y Sundauie on 1879, demostraron a estrecha relaciin que existe en la contaminacion de tod pupar expuneo af meso oely ol seam rrolla de lesiones periapicales, por la penetracién boteriana a ravés def conduct radicular, lo ia. mo que a través de los conductos dentinarios. Los resultados encontrados con éstos llevan a seguir una terapia antimicrobiana en los procedi- migntos, como son el tratamiento de las caries. la micro fico para cada uno, y como segundo paso evitar la reinfeccién, en lo que se considera como un paso fundamental el aislamiento del campo operatorio. Ventajas de la utilizacién del dique de goma (Figura 5-1) 1, Proteccién del paciente contra: la aspiracion y la deglucién ‘Helint/1977, Lamper/1977 “Si en endodoncia se renuncia a la utilizacion de! dique de goma y el paciente deglute o aspira un instrumento, dicho descuide sdlo encuentra pro- ‘teccién legal al trisunal", Figura 5-1. 42 2. Proteccién intecciosa del paciente el profesional Con el advenimiento de los. antibiticos, ¢! contro! de las infecciones bacterianas ha sida mas efecti- ‘vo, pero ef manejo de las infecciones virales tipo hepatitis y sida ha cobrado en la actualidad mucha Hopson paresis eel agence gomin st medio terapéutica preventive de infecciones que ‘esta a disposicién del odontélogo desde hace 125 afios y entre todas las posibilidades de aislamiento ‘es la nica capaz de conseguir una barrera eficaz. 3. Campo de trabajo aséptico Can el uso del dique de goma se permite realizar una desinfeccién controlada del campo evitando una reinfeccién de bacterias que pueden quedar atrapadas, del tipo anaerobie y provocar las agu- dizaciones. Secado absolute “El aislamiento absoluto obtenido con el dique de goma, permite un campo operatorio seco, con lo ue 8@ consigue un mejor pronéstico en los procedimientos terapéuticos” Gonschérek y Jahn/1974, ademds de que las. métodes para el control de la salivacién no siempre son aplicables y al evitar el contacto de las tejidos circundantes con ios materiales utiizados en los diferentes procedimientos, se evita la esti mulacién de la secrecién salivar. 5, Retraccién y protecciin de los tejidos blandos ‘Al delimitar el campo operaiorio se logra protec cin de ios tejidas blandas.coma lengua, carrillos, labios y encia. 6. Mejor campo visual y acceso ampliado. ‘No s6io por e! aisiamiento del diente en particular, sino también por el aislamiento de la saliva que ‘entorpece la visibilidad y por et contraste tograda con el dique de goma. “El campo visual logrado porel dique de goma ‘¢8 instituible por cualquier otra técnica", Brinker! 1970, 8. Control del paciente Permite una mayor concentracién de éste y asi relajacion durante el procedimiento,9. Mejora la calidad del procedimieno Ya que 88 mantionen las condiciones éptimas para la manipulacién de la mayoria de los materiales y tranquilidad en la utilizaciénde compuesto irritantes tipo: Xilol, hipoctorito de sodio concentrade. 10. Aspectos diddcticos Es una técnica y habito que debe ser promulgado deede los niveles de pregrado, para que $e con- viertan en una practica de rutina, 11, Ahorro de tiempo Dado porel control de la humedad, tejidos biandos ¥ refiajos del paciente, Fecchioni/1982. 12. Aspectos econémicos Relacionados aspecificameme con el ahora del tiempo. 13, Proteccién ambiental Se evita la aspiracién o deglucién de residuos de materiales como la amaigama. 14, Aspectos fisicos y psicoldgicos Mejora la posicidin de trabajo para el profesional, ya que el paciente se acomoda mds facil a las necesidades y se puede trabajar mas tranquito-sin ‘sentir temor de que el material utilizado sea aspi- rado. 18. Captacién de pacientes ‘Y¥a que hay un reconocimiento de la calidad con la que se les trabaja y da una mejor imagen y seguridad para el paciente, CUIDADOS QUE SE DEBEN TENER Los problemas que pueden surgir conta uilizacion del dique de gomia son muy pocos, ya que pueden ser prevenidos gracias a la gran cantidad de posibilidades que hay a disposicién, 1. Reacciones alérgicas La composicién quimica del dique de goma puede ermitir la formacién de una dermatitis por contac fo no alérgica, pero en casos de pacientes ya ‘sensibilizados 8/ pueden aparecer recursos. como: + Urticaria - Angioedema - Dermatitis por céntacto alérgica - Alergia por inhalacién Los principales companentes que pueden desen- cadenar estas reacciones pueden ser. + Antioxidantes - Aceleraciones de la vulcanizacién - Reblandecedores = Materiales de relleno + Colorantes - Littex - Polos Esto puads evitarse tomando las siguientes medi- das: 1. Evitar el contacto directo con a piel utilizanda servilletas de proteccién Limpiar #f exceso de polvo antes de usarlo ‘Sustituir el dique de goma por el material de guantes de cirugia (Biogel) 2. Degiucién de las grapas En caso de pacientes pediatricos 0 de dificil control se debe tener como precaucién el anudar la seda dental a la grapa para evitar su deglucion y ademas asegurarse que ésta tenga adecuada firmeza para no ser fécilmente desalojada. en 3. Dafios en los tejidos duros y blandos Especificamente parla seleccién del tipo de grapa evitando dafiar los bordes del esmaite o la encia marginal; porlo tanto, se deben probar varios tipos de granas. Materiales e instrumental (Figura 5-2) 1. Dique de goma. Compuesto principaimente por Un lditex bruto que es extraide de dos plantas principalmente, que son: Hevea brasiliensis, y ficus eldstica, que son encontradas especialmente en Malasia, indonesia, Tailandia y Sri Lanka, El létex esta compuesto por: + Hidrocarburos de caucho - Agua aucho, a su vez, est compuesta por: Pol-isopreno ProteinasEn rodillos de 6 pulgadas de ancho (15 cms.apro~ ximadamente) 0 5 pulgadas (13 cms aproximada- mente), 0 en cuadros preselecctonados de 6 x 6 pulgadas 0 5 x 5 pulgadas. Los de 6 x 6 pulgadas son especiticos para dientes posteriores en adultos, y 5 x 5 pulgadas [para anteriores en adultos y para.el tratamiento en nifios., Espesor. Son especificamente 5 grosores: 1. Daigado 0.13-0.18 mm 2. Medio 0.18-0,.23 mm. 3. Fuerte 0.23-0.29 mm 4. Extratuerte 0.29-0.34 mm 5. Fuerte especial —_0.34-0.39 mm El grosor da especificaments una mayor capaci ‘dad para aislar los tejidos blandos alrededor, gracias a la tension que puede generarse con éste, y mientras mas grueso, mayor habilidad debe tener- ‘se para el manejo; y menor grosor, mds facil es: ‘paso por los espacios interdentarios. Los mas utlizadios son los de grosar mediano ‘Colores. El reconocimiento atin de sus especifi- Se eee Soe oe vienen normaimente en tonos: beige claro, gris, verde, azul ‘Otros colores a su vez con olores han surgido ‘en el mercado para hacerios mas atractivos, como ‘son: azul claro, rosado y purpura Eldique de goma gracias su composicién es tun material que sufre un envejecimiento que pue- ‘de ser acelerado por los cambios de temperatura, especialmente ol calor, por esto se recomienda vay en caso de ser muy viejo, debe realizarse un agujero mas grande para evitar rasgario al ser colocado. 2. Perforacién del dique de goma Pinan perforadera (Figura §-).Consta ce: B Bloagra Hay tres tipos: 1.P. Ainsworth, Falnicada dase! ilo XIK por la SS. White, y con 5 perforaciones desde 0. hasta 2.5 mm. 2. P. De Ivory. Con la bisagra por delante de la placa perforadora, y seis perforaciones desde 1.0 mm hasta 2.0 mm. 3. P. de Ash. Semejante a la perforacién de Ains- worth, pero con un solo agujero: viene en tamafos. Figura 5-3, Pinza pectoradora de dlque de goma.Para la ubicacién de la perforacién se debe tener en cuenta: 1. Siel dionte es anterior o posterior 2. Si es un diente del maxilar superior o inferior ‘Se debe tratar siempre que e! agujero quede centrado para que dé suficiente dique para los lados. En el caso de anteriores superiores, mas hacia el borde superior y en anteriores inferiores mas hacia el borde inferior. Para los posteriores se uliza como referencia la divisién del dique con 3 lineas verticales y una horizontal, lo que da los puntos de interseccién lateral para reconocer ¢! punto de ubicacion para los dientes posteriores. ‘También se pueden utilizar plantilas 0 patro- ‘nes prefabricados. La perforacién de acuerdo al tamafio 0 grupo del diente, asi: Anteriores inferior Net -Ne2 Anteriores superiores N#2-NE3 Bicispides NO3-NE4 Molares NOB -NPG Mientras mayor sea el grosor del dique, mayor puede ser la perforacién. alteraciones.en la perforaciin son debidas. ro, dando un aguiero rasgado que permite que 5 rompa por completo el dique de goma. Normaimente, se realizala perforacion para el diente especifico en el que va a realizar el tratamiento endadéntica, pero en casos especiales se requiere tomar mds dientes al lado para dar mayor estabilidad al dique.o de los casos de pracedimien- tos operatorios se pueden aisiar por sextantes: para esto se requiera ayudas como la sada dental para el paso del dique a través del espacio inter- proximal, hablendo revisado antes que no existie- ta ningin impedimento u obstéculo para e! paso de éste y realizar las perforaciones ni muy juntas nimuy ‘También se recomienda en algunos casos hermetizar 6! aisiamiento buscando invertr 0 do- blar los bordes del dique hacia e! surce gingival con una espatula roma. 3. Pinza portagrapas (Figura 5-4) Instrumento utilizado para llevar la grapa al diente. Porta de Hutreiedy ROF 4 Porta ASH UW Porta esculapic OF. 470 Laprincipal diferencia esti en la torma de las asas, de la parte activa, las cuales mientras mas delga- das, como el tipo martin, a diferencia de las ivory, permiten lievar las grapas en las zonas mas dista- Jes con mayor facilidad. Esto también puede mejorarse aldesgastarla ranura de retencn que prosentan on estas ase 4. Grapas (Figuras 5-5, 5-6, 5-7, 5-6) Instrumentos para sostener at dique de goma al diente, Pueden ser plasticas o metilicas. Las metéli- cas son de acere inoxidable o acero cromado, las cuales son més fragites y dificiles de moidear, yde acero con alto contenido de carbono, las cuales son moldeadas con mayor tacilidad. Las plasticas, Ro Son observadas al tomar las radiogratias, pero son menos estables para resistir las tensiones de la grapa: 1. Estribo distal 2, Brazo bucal 3. Brazo lingualFigura 5-7. Grapas pare premolares. Existen grapas que no presentan aletas, ni ras y son denominados como grapas W. Existen diferencias.en el disefo delasgrapas, + En la distancia entre la superficie distal det diente y el estribo distal de la grapa. = Mayor menor longitud de los brazos bucal y lingual Mayor o menor anchura da los brazos bucal y ir ingual Zonas: de contacto, en 4 puntos, 0 en toda Ia superficie dentada - Brazos bucal y lingual de diferente longitud Lagrapa acta como en un mecanismo de resorte: @n sentido horizontal o en sentido apical. En sentido horizontal 6s cuando los brazos: bucal y lingual estan al mismo nivel y pueden usarse en dientes totalmente erupcionados y que las paredes bucal y lingual permiten por su varia~ Gétenelcontome latte dota grasa usdon- dala posicién bucal mds baja que la del brazo, que fa del braze lingual. La accién en sentido apical se da con grapas que presentan esta angulacion én sus brazosbucal y lingual, stn principalments indices ros o aletas especificas de acuerde a cada casa comercial. Hay dos designaciones especiales que son ‘A. Grapas de alcance profundo 0 accién apical, mas especificas para los casos de dientes parcial- mente erupcionados. W. Para designar las grapas sin aletas laterales, D. Alargadas en sentido distal, con una mayor distancia entre el estribo distal y el diente, EI dique de goma al ser colocado en el campo: Por lo tanto, en casos en los que hay mas destruccion o ausencia de dientes vecinos, hay 1. umentar el nomero de dlentes 8 ser isle: 2 Peterciin con gripes sunaros. 3. Uitilizacién de cufias de madera, 4. Seda dental 5. Cintas de dique (wedjet). 6. Tapén de goma. 7. Cement periodontal. 8, Resinas 0 material plastico para formar ranuras en los que se sostenga la grapa. En los casos en los cuales hay una gran destruc 1, Ranuras en el esmalte de dientes que seran tallados. 2 Retencion de los dlorise wecinos y la utliza- que abra- ce varios dientes y sellario con cemento periodontal 4. Utlizacién de grapas.de alcance profundo (A) 9 de retraccién, 5. Utilizacién de bandas (matriz), anillos obandas provisionales. de vidrio o * gingivectomia o téenicas quirirgicas que in- cluyan osteotomia. 5, Arco de Young Instrumento que sostiene el dique de goma por fuera de la boca. Puede ser de forma: + Qvaladas cerradas, ovaladas con bisagra + En forma de U, 0 en forma de M con bisagras Pueden ser plasticas o metilicas; los pldsticos na tequieren ser quitados mientras son tomadas las radiogratias: y las bisagras facilitan|a aspiracién o cambio de algodones sin tener que ser retirado et dique de goma. Los tamafios, al igual que el dique de goma, sonde 6 x 6 pulgadas o de 5x 5 pulgadas, en los de forma de M se debe poner algin tipo de Fuara del arco de young, existen otros adita- mentos sujetades con un eldstico occipital que pasa por detrds de la cabeza y unas pinzas en la parte anterior para agarrar y estirar el dique da goma. 6. Servitleta Del mismo. tamafo del dique y con una perfor cién en el centro, evitan la irritacion que produce el dique sabre la piel, por e! mismo estiramiento: de éste 0 por la acumulacion de la saliva, lo mismo que la proteccién para los pacientes con barba. 7. Lubricante Material deslizante tipo vaselina que permite des- lizar el dique de goma mas facilmente a través de los espacios interproximales sin que se rasgue. ‘Técnicas de aislamiento Se debe realizar una preparacién previa del pa- cionte en la que se eliminan céiculos y placa dental, eliminar bordes defectuosos de las restauraciones y $@ prueba la seda dental de los espa~ ios proximales, 47 5Las técnicas de aplicacién son: 1. Técnicas de aplicacién en dos tiempos: 2. Técnicas de aplicacién en un tiempo En la primera técnica en dos tempos hay tres subdivisiones: A. Primero dique, luego grapa. Después de seleccionada y aprobada la grapa, se pertora el dique de goma y se adapta al arco de young, luego se lleva a la boca pasande por vestibular y lingual y al final se coloca la grapa. B. Grapa y dique al mismo tiempo. Después do perforar el dique y probar la grapa, se pasa el dique por la aleta distal de la grapa dejando las aletas centraies y laterales despejadas para tener visibi- Iead al ecooar ia rapa y ago ne pasa ol que por las aletas laterales (Figura 5-9). . Primero la grapa y luego el dique. Después de pertorar el dique y probarla grapa, asegurando ‘esta diima con seda dental se lleva primero la ‘grapa al diente y luego se pasa el dique desde la aleta distal hasta as aletas laterales con un instrumento romo. [Para la técnica en un tiempo se prueba la grapa y '8@ perfora 41 dique de goma, luego se adapta el ‘dique al arco de Young y la grapa con aletas al Figura 5-8. agujere del dique y abriéndola con lapinzase lleva al diente. LECTURAS RECOMENDADAS Cochran MA, Miller Ch, Sheldrane MA. The efficacy of the rubber dam as a barrier to the spead of miccoorganisms during dental treatment..J Am Dent Assoc. 1989; 119: 141. Cohen 8, Burns RC. Patways of the pulp 8 Ed. Mosby. 2002. Green AR, Sikora FA, House JE. Rubber dams to crownless and cone shaped teeth, J End. 1984; 10: 82. Winkler R, Teoria y practica del dique de goma, 2" Ediciin, Editorial Dogma, Espafia. 1894,Conformaciény desinfecci6n de los conductos radiculares Ora. Tatiana Botaro D. (Or. Juan Diego Lopez B. Las técnicas de instrumentacidn y conformacion utilizadas para la preparacién de los conductos radiculares pueden ser agrupadas, segun al tipo de instrumental vtilizado en: Manuales Mecanicas Sonica Uttrasénicas Hibridas 0: combinadas seep Objetivos de las técnicas de instrumentacién cuvetvoe biolégicos: Limitar la instrumentacién al interior del conducto radicular, Evitar empujar restos contaminados a través del foramen apical. Eliminar todos los irritantes potenciales de! imerior de los conductos. Establecer la longitud de trabajo exacta, limpiar’y canformar todo el conducto. Crear una adecuada amplitud coronaria para favorecer la irrigacién y el acceso del instrumental y material endodéntico, @ ae) Objetivos mecénicos A. Obtener una matriz sdlida en el Apice para una adecuada resistencia en el momento de la obturacién. 8. Dar una forma cdnica corono-apical. C. Realizar una preparacién tridimensional si- guiendo la forma original, D. Evitar ja desviacién externa (enderezamien to) 9 interna del canducto yio la pertoracién. E, Eliminar los residuos producidos durante la misma limpieza, recapitulanda constante- mente. 1. Técnicas manuales Los instrumentos o limas endodénticas pueden ser utilizadas con movimientos en sentida horario yantinorario (ensanchado) 0 con mecanismos de impulsi6n y traccién (limado). En general éstos dos movimientos. son combinados en las diterentes técnicas. Las téenicas de instrumentacién y coniorma- cidn pueden dividirse en dos grandes grupos: Corono-apicales y apico-coronales. Técnicas corono-apicales. En las cuales la por- cién coronal del conducto es preparado antes de determinar la longitud del canducto, para realizar luego la preparacién del tercie apical. Al igual que en la anterior s@ debe realizar una abundante irrigacién (Figura 6-1). Técnicas épico-coranales Técnica estandarizada, convencionalo circunferencial. Es una técnica fundamentada en la forma circular del tercio apical de lamayoria de los dientes, 49cd "ees de parc Teas eran Figura 6-1. Pasos (Figura 6-2) 1. Determinacién de la longitud det conducto radicular, 2. Comenzar la iimpiaza det condueto utiizanda jimas © ensanchadores de tamafo pequefo, que logre entrar toda la longitud de trabajo, realizando: mera lima y se obtenga un conducta limpic. 5. Esta ditima lima con la que se realizé el limado ‘85 denominada lima maestra apical LMA, por lo tanto el diametro apical de la conformacion ‘esta dado por la LMA. Las técnicas apico coronales permiten una prepa- racién muy cilindrica, y es mas utiizada en con- ‘ductos amplios y circulares. En conductos con algun grado de curvatura 0 dificultad no permite realizar una adecuada limpieza o se pueden causar desviaciones. Fue una técnica ideada inicialmente para las con conos de plata. Se recomienda complementaria con una del tercio medio y tercia coronal (Figura 6-2). ‘Técnica telescépica o de retroceso, Es una estandarizada 0 nal, dando una forma mas cénica al conducio, Pasos (Figuras 6-2, 6-3 y 6-4) 1. Determinar ta tangitud del trabajo. 2. Determinar la primera lima que alcance esta tongue yore aoe hasta pasar aia ie 3. Fler scene exo ‘racedmiens ‘hasta alcanzar como minimo una ampiitud ‘correspondiente a la Lima N25; 0 un nimero mayor depenciands dal tamafo del conducto. ‘La lima de mayor didmetro usada hasta la Jongitud de trabajo recibe el nombre de Lima Maestra Apical (LMA). #10 15) #25 = ae ° Dentin elininada pov Cantina elinada po et Dentina elrineda por Dentin elernada par Final de antenna slersanchatoc No 18 enanchador No.5, slenanchador No 2) ol ensanchador No 25 sls longi de tabajo. i longed debe. a lalonghidde tabejo, si glue aba, Figura 6-2. Técnica de preparaciin estandarizade. 504. Continuar la preparacién desde apical hacia ‘coronal con Limas progresivamente mayores ‘en didmetro.a la LMA y reduciendocadaunade a1 mala longitud de trabajo inicial. ‘Se debe recapitular entre Lima yy Lima, es decir ‘ectificar con la LMA hasta la longitud de trabajo (LT) inicial para evitar la formacién de tapones de dentina, © escalones en las paredes. 5. Conformareltercio coronaly medio con Limas mas gruesas 0 ensanchadores tipo Peeso 0 Gates en los dltimos milimetros coronales. Una variacién en esta técnica es realizar el ensanchamiento del tercio coronal y medio antes de la fase de instrumentacion telescépica para facilitar la entrada de los instrumentos al conducto sobre todo en casos de conductos muy estrechos 0 curvos (Figuras 6-3 y 6-4). Técnica de Roane (fuerzas balanceadas) (Fi- gura 6-5), Esta técnica {ue diseiada por el Dr James Roane, para ser realizada con las Limas Flex-R, haciendo movimientos de rotacién hora- nfo y antinorario. Esta técnica utiliza didmetros amplios pero ‘S610 por Limade del Tercio Apical, sin ensanchar toda la periferia del conducto (Figura 6-5). Se realiza una preparacién inicial hasta una Jengitud de trabajo y luego una preparacion del tercio apical, denominada Zona de control apical haciendo unretrocesode 1 mm.La zona decontrol evita la salida del material de obturacién al peridpice No se precurvan las Limas, el ensanchamien- to apical se realiza hasta calibre 45, 60 u 80, dependiendo del diente, Pasos: 1. Determinar la longitud radicular hasta el apice radiografico. 2. Realizar el ensanchamiento progresivo con movimientos horaria (90? y 270°) antihorario hasta llegar a un calibre NP 25, 30,40 dependiendo del didmetro inicial del conducto (estrecho, mediano, amplio). 3. Ensanchado con limas de mayordiametroa la Ultima lima reduciendo 1 mm, para generar na zona de control para la obturacién, Parala#25 30 (-0.5mm) 85 (0.5 mm) 40 (-1.0 mm) Para la.#30 36 (-0.5 mm) 40 (-0.5 mm) 45 (0.5 mm) 50 (1.0 mm) 55 (-1.0 mm) 60 (1.0 mm) Para la #40 45 (-0.5 mm) 50 (-0.5 mm) 55 (-0.5 mm) 60 (0.5 mm) 70 (-1.0 mm) 80 (-1.0 mm) Para cerrar la zona de control apical en cada caso a 1 mm del dpice radiografico, 4. Pulido del tercio coronal con ensanchadores de Gates Gliden (Figura 6-5). Técnicas corono-apicales 1.2.1, Técnica de retroceso inversa Es semejante a la telescdpica pero invertida. Pasos 1, Instrumentacion inicial con Limas de Heds- troem NP 15, 20 y 25 hasta el inicio del la curvatura con limado circunferencial y anti curvatura, si el conducto es muy estrecho se amplia iniciaimente con Limas Preserie, en su poreién coronal Figura 6-3. Contormacién de! conducto a fa longi tud de trabajo similar a la técnica convencional hasta una lima maesira apical Ej: # 25. 51Rloroceer | men 8 parr de ia LT coe lair No. 30. #40 #45, t h 3mm mm —— = aaaipe RNR ola LT con inlima No. 38. dala LT con la na No. 40. ola LT oon in ima No. 45 istrooeder S mm a parr dela LT coma ba Wo. 50. Regularzar elterca coronal Ragetarizar el tele coronal Ragutarzar a tarcio coronal Gatos Glen No.1 (enaanchamienta coronal con la enganchamienta coronal con ia‘Tamafo No. 10 hasta a ‘Tama No. 15 hasta la loegtud de trabao (LT) total UT total ‘Tamafc No. 20,0.5 mm mis Tamaha Na.35, 0.5mm mis Tamato No. 40, 1 mm ms coma que ia LT. ‘canto que la LT. ‘orto que i LT. los. ous. 3: 3. 8 Gates.Ghdcen del tamaho 2. Gates Glkiden dal twmafo 2 a & ‘Cores longtdina y {La ongtud que permita ia parm.compleiarsl ereancha- transversal que muestran ef conducts ‘cuncatura, ‘ena corona ‘antes despube de la preparacion Zona 6 coro apical « . ‘n= preporacion de tama 45, — * sem ” os e oc a ed om 8 ame C= prepara de tama 80.2. Selamplia laporcién coronalconensanchado- res de Gates NP 1, 2, 3. 3, Se determina la longitud del trabajo. 4. Seinstrumenta hasta alcanzar una LMA (Lima ‘Maestra Apical), 5. Se complementa la técnica con el retraceso apical o telescépica apical. Gon esta técnica se evita la tormacién de tapones apicales, escalones yio perforaciones (Figuras 6- 66-7 y 6-8). 1.22 Técnica de doble ensanchamiento Esunatécnica aplicadaa a mayoria deios dientes y especialmente para neutralizar el contenido ne~ crético del conducto para minimizarta extrusion de Detritos al peridpice (Figuras 6-9, 6-10 y 6-11). Pasos: 1. Introducir ta primera Lima que lleque a toda la longitud del conducto, y realizar una limpieza. inicial de todo el conducto, 2. Empezar a instrumentar hasta el inicio de la primera curvatura més coronal, hasta aproxi- madamente 14 mm. 3. De este instrumento enadetante se sigue redu- clende el didmetro de ia Lima y aumentando progresivamants la longitud hasta alcanzar la longitud de trabajo, 4, Se debe tomar Una segunda radiogratia para determinar de nuevo la longitud de trabajo. #15 Uma det tamara 10 hastalerciomedioapica, Uma il tamafio # 15 hasta tercio apical 5. Se amplia ol tercio apical hasta al nimera 25 ySerealiza unatécnica telescépica apicalo de retroceso. 1.2.3 Técnica Corono-apical sin presién. El objetivo es facilitar la preparacién del tercio apical del diente en conductos curvos para evitar las desviaciones (Figuras 6-12, 6-13, 6- 14 y 6-15). Pasos: 1, Se realiza una preparacién del tercio coronal utiizando una Lima No. 35 intraduciéndola hasta que ésta haga resistencia en el inicio de ja curvatura, si 6! conducto 65 muy estrecho, se amplla con Limas mas pequefias hasta alcanzar No. 35. 2. Se establece una langitud provisional a3 mm de la longitud total de trabajo 3. Apartir de ia Lima No. 36 se empiezan.a usar limas de menor calibre realizando un movimiento rotatorio, haciendo das vueltas com pletas y se continga con la siguiente Lima ‘menor, hasta lograr llegar a la longitud provisional (a 3 mm de: la longitud de trabajo). 4, Continuar con mavimientos rotatorios comple- tos para lograr alcanzar la longitud de trabajo y siempre evitando hacer presién, a este nivel s® puede empezar con una Lima No. 40 y se va reduciendo el diametro hasta lograr aican- zar la longitud de trabajo. Uma Hedetraem ce ta: Uma Hadstrogm de'tama- mano 20 haste tercio fo 2% hasta tercin mesic ‘media apical. asic Figura 6-6. Técnica escalonada inversa.CURIE Fepurzarsereacher irate Dhaai ior: Une No 18haea Ti iin 20 hme Tix No, 25st LT ‘migra corcnal con fre- gtd trabajo (LT) ota ‘saa.Gatos Glassen. tama- Fo 1-3 ‘A= Gatos Gihddon 3. B= Gates Ghasen 2 C= Gatos Giada 1 Figura 6-7, Técnica escaionads inversa, Umane 20 Tmmmis LinaNe 0s 2mmmis LimaNa 40.ammmis LinaNo, 45, 4mmmis verwaiespara mostaraicon corta que Ia LT toll, Sorta qua WILT total, corta qua la LT total, cana que ln LT total, ducto antos y después Ge i Figura 6-8. Técnica escaionada inverse. S #35 ih i Tircdor waive Limarhesaeliamafio SS —TamaftoNo. 50, tm TemafioNo. 25, 1 mm equefia (No, 10) has LT a una profundiad dems profundo que con el mis profunde que con ‘ota ‘airegedor da 14 rm No. 35 No. 20 ‘A in ima, B= lmao Figura 6-9, Técnica de doble ensanchamiento.#20 #15 #10 #15 ur ur LinarconelNo.201qen UimareanelNo. 1, Tmm. Liar con No. 10, 1mm. mar con tamafio 15 ‘ids profundo que'con rds profundo que con et mis priundo que con ot hasta LT Ne. 25 a.20 No. 18, (Anorm ala LT) Figura 6-10. Técnica de doble ensanchamienta, Lima del No, 20.87 Limaidet No.2 a1 T Lima det No. 90; 11mm Lima dal No. 35,2 mem mia conta quela LT = mas conta que ia LT a Uma gel No.40, 3mm Uma del No, 48, 4mm Cortes longiucinaies y rmas-corta quella LT ma coma quela LT tvareversaies que muestran si ‘contacto antes y desputes: ia raparacien Figura 6-11. Técnica de doble ensanchamiento,Oe (Conducts ensanchado Limads rotacional can made rotacional con Lima rotacional oan conlimas pequatias ima Gel No. 35/asta unalima dal No. 90a la ima dal No. 25.8 para permite que et No. 18 mm ola curvalura misma prolunddad ala misera profundidad ala 35 peosie 1Gmm0 A= movimiento de que panetm su prasiin que penstre su preskin ‘tala urvanura rotor ‘apical apeal Limado rlaconal con Limado ttaconal con Limado rolaconal con Repel la socuencia limadsl No.20ala ‘ima deiNo. 1S.aln —imadeNo. 10 ala empezando oon el migra prohindidad a ia misma profunckiad a la misma profuncisad a Ia No. 40 ‘que panedre-su presién que peneve su prasion que penatre su prosie ‘pal ‘apical ‘apical Figura 6-12. Técnica corono-apical sin presidn. Figura 6-13. Técnica corono-apical sin presiGn. 7

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