FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Tn. A
No reg : 111420
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 58 tahun
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Status : sudah menikah
Alamat : Tanah merah , Bangkalan
Tgl Masuk : 27 Agustus 2014
Tgl Pengkajian : 27 Agustus 2014
Diagnosa medis : Stroke Hemoragic
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 43 Tahun
Jenis kelamin : wanita
Agama : islam
Suku : madura
Hub dengan klien : istri
Alamat : Tanah merah, Bangkalan
B. KELUHAN UTAMA : nyeri kepala
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Klien datang dengan penurunan
kesadaran sejak kemarin, jatuh terpeleset di belakang rumah,kemudian sadar
dan mengeluh nyeri kepala ,ada muntah, klien mengatakan bahwa pasien
sering mengeluh kesemutan di kaki dan sulit digerakkan . Saat di IGD TD
165/80 mmHg, nadi 100 x/menit, RR 20x/menit, pupil isokor 2mm/2mm. Saat
dikaji kesadaran somnolen GCS E3 M4 V5.
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : klien pernah menderita hipertensi
setahun yang lalu namun dianggap hal yang biasa oleh pasien dan keluarga
dan hanya minum obat warung kalau sakit kepala.
E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Anak klien meninggal karena
stroke.
F. PRIMARY SURVEY
1. Airway : tidak ada retraksi dada, suara nafas ada , tidak ada suara
tambahan
2. Breathing : RR 20x/menit
3. Circulation : CRT >2 detik, pasien terlihat pucat,
4. Disatility : kesadaran somnolen GCS E3 M4 V5.
5. Exsposure : terdapat luka lecet di kepala

G. SECONDARY SURVEY
1. Kepala : bentuk normal, terdapat luka lecet di kepala bagian samping
2. Mata : Reaksi cahaya -/-, konjungtiva ananemis
3. Telinga : bentuk simetris , tidak ada lesi , tidak ada benjolan
4. Mulut : mulut beraroma tidak sedap, gigi dan lidah tampak
kotor, ada sekret
5. Hidung dan sinus-sinus : tidak ada secret di hidung
6. Leher : tidak ada pembesaran tiroid dan tak ada distensi vena
jugularis
7. Torak dan paru-paru
Pada inspeksi pengembangan dada simetris, pergerakan dada

mengembang secara simetris, pada perkusi terdengar suara sonor,

fremitus vokal (+), pada auskultasi suara nafas vesikuler.

8. Payudara dan aksila : bentuk payudara simetris , tidak terdapat benjolan di

aksila
9. Jantung
Suara jantung S1 dan S2 tunggal
10. Abdomen
Tidak terdapat pembesaran hepar, acites (-), bising usus (+) lemah.
11. Genetalia : tidak terkaji
12. Ektremitas
Atas : bentuk normal ,
Bawah : pasien mengatakan pasien sering mengeluh kesemutan di daerah
kaki dan sulit digerakkan

H. TERTIERY SURVEY

CT- scan : Kesimpulan ICH pada daerah capsula externa kiri.

 FORMAT ANALISA DATA
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Data Fokus Etiologi Masalah

DS : Tn. A mengatakan Trombosis cerebral Gangguan perfusi

nyeri kepala jaringan otak
DO : Sumbatan PD di otak
- pasien tampak
meringis Suplai darah ke otak
- TD 160/90 mmHg menurun
- N 100 x/menit
Perfusi jaringan otak
menurun
DS : Tn.A mengatakan Infark cerebri Gangguan mobilitas fisik
kakinya sering kesemutan
dan sulit digerakkan Cereblum
DO :
- Kaki pasien sulit Otot-otot tidak dapat
menahan tahanan digerakkan
- Pasien tidak kuat
berdiri
- DS : Ny. S mengatakan ICH pada capsula externa Kerusakan komunikasi
suaminya sulit berbicara kiri verbal
DO :
- Klien mampu Suplai darah pada area
berkomunikasi dengan brocca
petugas tetapi kurang jelas
karena agak pelo. Kemampuan berbicara
- Klien tampak berbicara menurun
berulang-ulang untuk
memperjelas maksudnya. Pelo
 FORMAT PERENCANAAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
No Hari/tg Tujuan Intervensi Rasional TTD
l/ jam
1 27 Setelah dilakukan 1. Berikan penjelasan 1. Keluarga lebih
agustus tindakan kepada keluarga berpartisipasi
2014 keperawatan klien tentang sebab- dalam proses
selama 1x24 jam sebab gangguan penyembuhan
keluhan nyeri perfusi jaringan otak 2. Mengetahui setiap
kepala pasien dan akibatnya perubahan yang
berkurang 2. Observasi dan catat terjadi pada klien
Kriteria hasil : tanda-tanda vital dan secara dini dan
- Klien tidak kelainan tekanan untuk penetapan
gelisah intrakranial tiap dua tindakan yang
- Tidak ada jam tepat
keluhan nyeri 3. Berikan posisi 3. Mengurangi
kepala kepala lebih tinggi tekanan arteri
- TD : 130/90 15-30 dengan letak dengan
mmHg jantung (beri bantal meningkatkan
N : 80 x/Menit tipis) draimage vena
4. Anjurkan klien dan memperbaiki
untuk menghindari sirkulasi serebral
batuk dan mengejan 4. Batuk dan
berlebihan mengejan dapat
meningkatkan
tekanan intra
kranial dan
potensial terjadi
perdarahan ulang

2 27 Setelah dilkaukan 1. Ubah posisi klien 1. Menurunkan resiko

agustus tindakan tiap 2 jam terjadinnya
2014 keperawatan 2. Ajarkan klien iskemia jaringan
selama 1x24 jam untuk melakukan akibat sirkulasi
klien mampu latihan gerak aktif darah yang jelek
melaksanakan pada ekstrimitas pada daerah yang
aktivitas fisik yang tidak sakit tertekan
sesuai dengan 3. Lakukan gerak 2. Gerakan aktif
kemampuannya pasif pada memberikan
Kriteria hasil : ekstrimitas yang massa, tonus dan
- Tidak terjadi sakit kekuatan otot serta
kontraktur memperbaiki
- Bertambanhya fungsi jantung dan
kekuatan otot pernapasan
- Klien 3. Otot volunter akan
menunjukkan kehilangan tonus
tindakan untuk dan kekuatannya
meningkatkan bila tidak dilatih
mobilitas untuk digerakkan
3 27 Setelah dialkukan 1. Berikan metode 1. Memenuhi
agustus asuhan alternatif kebutuhan
2014 keperawatan komunikasi, misal komunikasi sesuai
selama 1x24 jam dengan bahasa isarat dengan
Proses 2. Antisipasi setiap kemampuan klien
komunikasi klien kebutuhan klien saat 2. Mencegah rasa
dapat berfungsi berkomunikasi putus asa dan
secara optimal 3. Bicaralah dengan ketergantungan
Kriteria hasil klien secara pelan pada orang lain
- Terciptanya dan gunakan 3. Mengurangi
suatu pertanyaan yang kecemasan dan
komunikasi jawabannya “ya” kebingungan pada
dimana atau “tidak” saat komunikasi
kebutuhan klien 4. Anjurkan kepada 4. Mengurangi isolasi
dapat dipenuhi keluarga untuk tetap sosial dan
- Klien mampu berkomunikasi meningkatkan
merespon setiap dengan klien komunikasi yang
berkomunikasi efektif
secara verbal
maupun isarat
 FORMAT IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
No Diagnosa Hari/tgl Implementasi Evaluasi respon Ttd
keperawatan jam
1 Gangguan perfusi 27 agustus 1. Memerikan 1. Keluarga pasien
jaringan otak yang 2014 penjelasan kepada mengerti
berhubungan 08.00 keluarga klien tentang
dengan perdarahan tentang sebab-sebab penyebab
intracerebral gangguan perfusi pusing
jaringan otak dan 2. TD : 160/90
akibatnya mmHg
2. Melakukan N : 120 x/menit
observasi dan catat 3. Pasien mau
tanda-tanda vital dan diposisikan
kelainan tekanan kepala lebih
intrakranial tiap dua tinggi dengan
jam jantung
3. Memberikan posisi 4. Pasien mau
kepala lebih tinggi untuk tidak
15-30 dengan letak mengejan
jantung (beri bantal
tipis)
4. Menganjurkan klien
untuk menghindari
batuk dan mengejan
berlebihan
2 Gangguan 27 agustus 1. Ubah posisi klien 1. Pasien mau
mobilitas fisik 2014 tiap 2 jam mengubah
berhubungan 08.30 2. Ajarkan klien untuk posisi setiap 2
dengan melakukan latihan jam
hemiparese/hemipl gerak aktif pada 2. Pasien mau
agia ekstrimitas yang diajarkan
tidak sakit latihan gerak
3. Lakukan gerak pasif aktif
pada ekstrimitas 3. Pasien mau
yang sakit dilakukan gerak
pasif
3 Gangguan 27 agustus 1. Berikan metode 1. Pasien mengerti
komunikasi verbal 2014 alternatif menggunakan
berhubungan 08.45 komunikasi, misal metode alternatif
dengan penurunan dengan bahasa isarat 2. Pasien dapat
sirkulasi darah otak 2. Antisipasi setiap memberitahukan
kebutuhan klien saat kebutuhannya
berkomunikasi dengan bahasa
3. Bicaralah dengan isyarat
klien secara pelan 3. Pasien mengerti
dan gunakan dan menjawab
pertanyaan yang pertanyaan
jawabannya “ya” dengan bahasa
atau “tidak” isyarat
4. Anjurkan kepada 4. Keluarga
keluarga untuk tetap mengerti tentang
berkomunikasi pentingnya
dengan klien komunikasi
dengan klien