INTRODUCCIÓN

La supresión de todo tipo de dolor, como es obvio, es imprescindible hoy día para realizar cualquier
intervención de Cirugía Bucal. Existen diferentes posibilidades para conseguir este objetivo; su selección
dependerá básicamente de la magnitud del acto quirúrgico que se quiera efectuar y de las condiciones físicas y
psíquicas del paciente.

El dolor se puede controlar de forma directa, es decir, eliminando la causa, o de forma indirecta bloqueando la
transmisión de los estímulos dolorosos. En esta segunda opción deberán interrumpirse las vías nerviosas que
transportan el estímulo a nivel central; esta interrupción, que puede ser transitoria o permanente, puede
efectuarse a diferentes niveles y con diversos métodos; en la práctica odontológica interesa que el efecto sea
reversible, pero que permanezca como mínimo mientras dure el tratamiento.

De forma coloquial generalmente se habla de "anestesia local" o de "anestesia general" para indicar que el
paciente estará "despierto" o "dormido" en el transcurso de nuestra actuación odontológica; esto no deja de
ser una imprecisión, puesto que actualmente disponemos de un amplio número de técnicas para conseguir el
control del dolor.

De forma más precisa, puede hablarse de técnicas que mantengan, o no, consciente al paciente; recordemos
que el paciente consciente es aquel que tiene los reflejos protectores intactos, que mantiene la actividad
respiratoria de forma automática, y que es capaz de responder racionalmente a preguntas y órdenes que se le
hagan, es decir, que coopera con nosotros.

El principal escollo de esta diferenciación es que, con determinadas técnicas, los límites no son siempre lo
suficiente claros; así, por ejemplo, con la sedación endovenosa una de las premisas es mantener el estado de
consciencia, pero éste se puede perder -de forma no deseada- debido a una respuesta idiosincrática, puesto
que no todos los individuos reaccionan similarmente a dosis iguales.

Cada paciente es una personalidad única con necesidades específicas; nuestra obligación será adaptar el
método de control del dolor al tipo de paciente, no someter sistemáticamente los pacientes a la técnica que
nosotros dominemos más.

5.2.1. CONCEPTO E INDICACIONES DE LA ANESTESIA

LOCAL Y DE LA ANESTESIA REGIONAL EN ODONTOLOGÍA

La diferencia entre ambos conceptos es básicamente de extensión de la zona anestesiada: en la anestesia

regional la zona insensibilizada corresponde al territorio de inervación de un nervio o de alguna rama
importante -colateral o terminal de este nervio-. En cambio en la anestesia local la acción del fármaco se hace a
unos niveles totalmente periféricos, ya sea sobre los propios receptores o sobre las ramificaciones terminales
más pequeñas.

La anestesia locorregional está indicada cuando es deseable o necesario que el paciente permanezca
consciente manteniendo una ausencia de sensibilidad tanto de los dientes como de las estructuras de soporte
de los mismos. La anestesia locorregional debe ser siempre la técnica de elección, ofreciendo las siguientes
ventajas:

• El paciente permanece consciente, y por tanto capaz de colaborar.

• Existe una distorsión mínima de la fisiología normal del paciente.

• Su morbilidad es mínima y su mortalidad muy excepcional.

• El paciente puede salir inmediatamente por su propio pie de la consulta.

• No es necesario disponer de personal especialmente entrenado.

• Comprende técnicas fáciles de aprender y ejecutar.

• El porcentaje de fracasos es muy pequeño.

• No supone un gasto adicional para el paciente.

Aun presentando todas estas ventajas, existen una serie de inconvenientes en su aplicación:

• El paciente, por miedo o aprensión, puede rehusarla.

• Posibilidad de alergia a alguno de los componentes de la solución anestésica.

• Los pacientes de corta edad, que todavía no tienen la capacidad de razonar, no tolerarán dichas
técnicas.

• Cuando exista un déficit mental importante, la cooperación será imposible.

• En determinadas técnicas quirúrgicas traumáticas -y largas- la anestesia conseguida va a ser

insuficiente.

• Pueden haber anomalías anatómicas o de otro tipo que hagan imposible o dificulten la práctica de la
anestesia locorregional.

• Ante procesos infecciosos agudos, dichas técnicas suelen considerarse como "no indicadas".

Complicaciones de la anestesia local en odontología

Complicaciones locales:

*Dolor durante la inyección

*Fractura de la aguja

*Falta de la anestesia
 *Trismus

*Hematoma

*Infección

*Mordidas

Complicaciones sistémicas

*Reacciones tóxicas por anestésicos locales

*Reacciones tóxicas por vasocontrictores

*Reacciones alérgicas

Prevención de las complicaciones

1. Conocer la anatomía de la región y la técnica a emplear

2. Emplear agujas desechables, sin falla y anestesia no vencida
3. Emplear agujas largas en las técnicas tronculares
4. Nunca introducir la aguja totalmente
5. El bisel de la aguja siempre debe mirar al hueso
6. Inyectar lentamente la solución anestésica
DESARROLLO

NERVIO TRIGÉMINO

Es el nervio importante para nuestra profesión, ya que estaremos en contacto con él en la práctica diaria y al
que le aplicaremos diversos métodos de anestesia es el V par o trigémino, razón por la cual es indispensable
tener un conocimiento preciso.
Origen aparente: raíces sensitivas del ganglio de Gasser y motoras de los núcleos masticadores principal y
accesorio

Origen real: parte lateral de la protuberancia anular

Agujeros de salida del cráneo: hendidura esfenoidal. Agujero redondo mayor. Agujero oval.

Este par craneal tiene una gran raíz sensitiva, voluminosa, y una raíz motora menor, delgada. Es decir, es un
nervio mixto. La raíz sensitiva tiene su origen en el ganglio de Gasser, de donde parten las fibras que
constituyen la raíz sensitiva que penetran por la cara ánteroinferior de la protuberancia anular. Las fibras
motoras tienen su origen en dos núcleos masticadores, uno principal y otro accesorio. El primero inicia a la
altura del polo superior de la oliva protuberancial y rebasa por arriba la extremidad superior del núcleo
sensitivo. El segundo es una continuación del anterior y se extiende hasta la parte interna del tubérculo
cuadrigémino anterior.

NERVIO MAXILAR

El nervio maxilar nace del ganglio trigémino, entre el nervio oftálmico y el nervio mandibular. Se apoya en la
cara superior del ala grande del esfenoides y se dirige hacia la cavidad redonda que atraviesa para desembocar
en la fosa pterigopalatina. Atraviesa esta fosa oblicuamente, por debajo y por fuera, para continuar por el
pequeño canal infraorbitario del nervio infraorbitario.

Este nervio es sensible en las regiones infraorbitarias, nasales y orales superiores y en os dientes maxilares.
Engloba fibras secretoras ortosimpáticas procedentes del nervio facial (VII) para las glándulas labiales
superiores.

El nervio maxilar superior

Es un nervio sensitivo y nace de la porción media del ganglio de Gasser. A partir de su origen pasa hacia
adelante siguiendo el borde inferior del seno cavernoso y después de enviar el ramo meníngeo medio a la fosa
craneal media, atraviesa el esfenoides por el agujero rendondo mayor del ala mayor de este hueso y entra en la
fosa pterigopalatina. Aquí corre hacia adelante, abajo y afuera para alcanzar el canal suborbitario, lo recorre y
sale por el orificio suborbitario.

Ramas colaterales: el ramo mníngeo medio se desprende antes de que el nervio penetre el agujero redondo
mayor. Los ramos orbitario y el nervio esfenopalatino se desprenden en la fosa ptérigopalatina; del primero y a
nivel de la cavidad orbitaria se desprenden una rama témporomalar y otra rama lágrimo palpebral. Del
segundo se desprenden las siguientes ramas terminales: nervios nasales palatino anterior, medio y posterior y
los nervios dentarios posterior, medio y anterior.

Ramas terminales: al salir del conducto suborbitario emite ramas palpebrales, labiales y nasales que se
distribuyen en la cara y el párpado inferior, la mucosa del carrillo, nariz y senos paranasales, encías y dientes
superiores.

Las ramas más importantes desde el punto de vista odontológico son:

A. Los nervios dentales o alveolares posterosuperiores:

Tienen su origen en el tronco del nervio, un poco antes de que penetren en el surco infraorbital;
generalmente son dos, pero en algunos casos se forma un solo tronco. Descienden sobre la
tuberosidad del maxilar y dan varias ramificaciones que van a las encías y a las regiones contiguas
de la membrana mucosa de las mejillas. Penetra entonces en los canales alveolares postero-
superiores en la cara infratemporal del maxilar y pasan de atrás a delante en el tejido óseo, se
comunican con el nervio alveolar superior medio y dan ramas a la membrana mucosa que reviste el
seno maxilar y tres ramas menores a cada uno de los molares. Estas ramas penetran en el agujero
situado en el ápice de las raíces dentales (agujeros apicales)
B. El nervio dental o alveolar súpero-anterior
Es bastante grande y se desprende del nervio un poco antes de su salida del agujero infraorbital.
Desciende por un canal formado en la pared anterior del seno maxilar y se divide en ramas que
inervan los dientes y los caninos. Se comunica con la rama alveolar superior media y da una rama
nasal que pasa a través de un canalito en la pared lateral del meato inferior y el suelo de la cavidad
nasal, comunicándose con las ramas nasales del ganglio esfenopalatino.
C. El nervio dental o alveolar superior medio:
Se origina del nervio maxilar, en la porción posterior del canal infraorbital y se dirige hacia abajo y
adelante en un canal de la pared lateral del seno maxilar para inervar los dos premolares. Forma un
plexo dental superior junto con las ramas alveolares antero-superior y póstero-superior.

Nervio alveolar superior posterior

Este nervio nace del nervio maxilar en la fosa pterigopalatina. Está formado por dos o tres filetes que llegan a la
parte posterosuperior de la tuberosidad maxilar y se dividen en las ramas externas e internas.

La cara externa de la tuberodidad está recubierta por la prolongación superior de la aponeurosis del
buccinador, que empuja así el pedículo vasculonervioso contra la tuberosidad maxilar.

Las ramas externas se deslizan sobre la aponeurosis del buccinador y se distribuyen por la mucosa gingival y
oral maxilar.

Las ramas internas penetran en el hueso maxilar y llegan a la mucosa sinusal y a los molares maxilares.

El desarrollo del seno maxilar desplaza los paqueres vasculares y nerviosos hacia la parte exterior del hueso.
En un determinado número de casos, cuando existe el nervio alveolar superomediano, éste puede
proporcionar la inervación de la rama mesiovestibular del primer molar.

Aplicación clínica

De la anatomía se desprenden dos aplicaciones clínicas.

El pedículo vasculonervioso superoposterior está adherido a la cara externa del periostio de la

tuberosidad por la prolongación superior de la aponeurosis del buccinador, por lo que jamás hay que buscar el
contacto óseo, sobre todo en esta región, por el riesgo de provocar un dolor vivo y hematomas
postoperatorias, ya que el pedículo no puede escapar a la aguja.

Cuando las raíces de los molares son divergentes, el seno maxilar penetra casi siempre entre las raíces
vestibulares y la raíz palatina, lo que imposibilita la anestesia de la raíz del palatino con una infiltración
paraapical simple. Esta disposición anatómica es fácilmente apreciable con una radiografía retroalveolar
simple, por lo que antes de cualquier infiltración hay que examinar radiografías.

Alien distingue una "infiltración alveolar superior posterior" y un "bloqueo alveolar superior posterior"; la
diferencia radica en el punto donde se detiene la aguja: en la "infiltración" queda justo algo por encima de los
ápices del tercer molar, mientras que en el "bloqueo" la aguja se hace llegar justo por delante de la fosa
pterigomaxilar, en plena tuberosidad, concretamente donde se encuentran los orificios de entrada de los
conductos dentarios superoposteriores (figura 5.23). El autor reconoce que la anestesia conseguida es similar
aunque con el "bloqueo" los efectos son más predecibles que con la "infiltración" ya que en el primer caso no
se necesitará la difusión ósea de la solución anestésica.

Se tiene que hacer otra precisión -como dice Martineau- ya que hay autores que también la denominan
"anestesia tuberositaria alta"; no se debe confundir con la "anestesia retrotuberositaria" -que sería ya una
anestesia troncal del nervio maxilar superior- puesto que la punta de la aguja no ha de exceder del borde
superior de la cara posterior de la tuberosidad del maxilar superior.
◆ Infiltración local . Consiste en la inyección de la solución anestésica en el área del tratamiento dental para
bloquear las pequeñas terminaciones nerviosas en dicha región. La incisión (o el tratamiento) se realiza en la
misma zona en la que se ha depositado el anestésico local. Un ejemplo de infiltración local es la administración
del anestésico local en una papila interproximal antes de realizar un alisado radicular. El término infiltración ha
sido utilizado con frecuencia en odontología para definir una inyección en la que la solución de anestésico local
es depositada en la región apical del diente que va a ser tratado o por encima de la misma. Aunque
técnicamente es incorrecto (esta técnica es un bloqueo de campo; v. a continuación), este término sigue
empleándose para este tipo de inyección.

Bloqueo del nervio alveolar superior posterior

El bloqueo del nervio alveolar superior posterior (ASP) es un bloqueo de nervio dentario frecuentemente
utilizado. Aunque se trata de una técnica que tiene una tasa de éxito muy elevada (>95%), existen ciertos
aspectos que deben considerarse a la hora de su elección, como la extensión de la anestesia producida y el
riesgo de formación de hematomas.

Cuando se emplea para obtener anestesia pulpar, el bloqueo del nervio ASP es efectivo para el primer, segundo
y tercer molar del maxilar en un 77-100% de los pacientes.

Sin embargo, la raíz mesiobucal del primer molar maxilar no se encuentra inervada de manera sistemática por
el nervio ASP. En un estudio sobre disecciones realizado por Loetscher y cols.1, el nervio alveolar superior
medio proporcionaba la inervación sensitiva a la raíz mesiobucal del primer molar maxilar en el 28% de las
piezas estudiadas. Por tanto, si tras el bloqueo del nervio ASP no se logra una anestesia eficaz del primer molar,
está indicado administrar una segunda inyección, generalmente supraperióstica. Loetscher y cols.1
concluyeron que el nervio ASP proporciona la inervación pulpar al primer molar maxilar y que un único bloqueo
del nervio ASP suele ofrecer una anestesia pulpar adecuada.

El riesgo de sufrir una de las posibles complicaciones también debe tenerse en cuenta a la hora de realizar este
tipo de bloqueo. La introducción demasiado distal de la aguja puede producir un hematoma temporal (de 10-
14 días) poco estético. A la hora de planear un bloqueo del nervio ASP, siempre se debe tener en cuenta el
tamaño del cráneo del paciente para determinar la profundidad de la penetración de los tejidos blandos. Una
profundidad de penetración «media» en un paciente con un cráneo de un tamaño menor de lo normal puede
producir un hematoma, mientras que una aguja introducida «correctamente» en un paciente con un cráneo
mayor que la media puede que no logre anestesiar ninguna pieza dentaria. Para disminuir el riesgo de producir
un hematoma tras el bloqueo del nervio ASP, se aconseja emplear una aguja dental «corta» en todos los
pacientes, excepto en los que tienen un cráneo de mayores dimensiones. La profundidad media de la
penetración de la aguja en los tejidos blandos desde el punto de entrada (el pliegue mucobucal sobre el
segundo molar maxilar) al área donde se encuentra el nervio ASP es de 16mm, por lo que se puede realizar una
técnica eficaz y segura con una aguja dental corta (de unos 20mm). De este modo, es menos probable que se
introduzca la aguja demasiado profunda, por lo que disminuye el riesgo de formación de hematomas. Se
recomienda emplear una aguja corta de calibre 27G siempre y cuando se aspire cuidadosamente antes de la
inyección y se inyecte despacio. Para evitar la inyección intravascular involuntaria durante el bloqueo del
nervio ASP se debe aspirar varias veces antes y durante la inyección.

Otros términos empleados. Bloqueo de la tuberosidad, bloqueo cigomático.

Nervios anestesiados. El nervio alveolar superior posterior y sus ramos.

Áreas anestesiadas

1. Pulpas del primer, segundo y tercer molar maxilar (pieza dentaria completa=72%; raíz mesiobucal del
primer molar no anestesiada=28%).

2. Periodonto bucal y hueso que rodea estos

La anestesia conseguida afecta los tres molares superiores -a excepción de la raíz mesial del primer molar-; en
la práctica, en muchas ocasiones -la mitad como mínimo- también se comprueba la anestesia de esta raíz así
como la de los dos premolares, y esto se explica por la inexistencia del nervio alveolar superior medio.
Igualmente proporciona anestesia a parte de la mucosa lateroposterior del seno maxilar.

La anestesia lograda es pulpar y periodontal, interesando también mucosa, periostio vestibular y cortical
externa. No logra prácticamente ninguna anestesia de partes blandas -no habrá pues sensación de
entumecimiento- hecho que juntamente al dolor mínimo que provoca la entrada de la aguja, da lugar a que el
paciente muchas veces piense que todavía no se le ha hecho nada.

Indicaciones

1. Tratamiento de uno o más molares maxilares.

2. Cuando la inyección supraperióstica está contraindicada (p. ej., por infección o inflamación aguda).

3. Cuando la inyección supraperióstica ha sido ineficaz.

Se trata de una técnica que permite conseguir unos resultados anestésicos óptimos pero que presenta unos
riesgos no negligibles; algunos autores la encuentran injustificada ya que los efectos que se obtienen con varias
infiltraciones supraperiósticas son similares y exentos de peligro.

Si bien la anestesia lograda permitiría cualquier tipo de tratamiento odontológico conservador y la exodoncia
convencional -en ésta el suplemento palatino es obligado-, parece más lógico reservarla para procedimientos
quirúrgicos algo más complejos como la extracción quirúrgica del tercer molar superior, remodelaciones de
hipertrofias de la propia tuberosidad, quistectomías, cirugía periapical, cirugía implantológica, etc.

Contraindicaciones. Cuando el riesgo de hemorragia es demasiado elevado (como en un paciente hemofílico);

en este caso se recomienda realizar una inyección supraperióstica o del LPO.

Ventajas

1. Es una técnica atraumática; si se administra de manera correcta no resulta dolorosa, ya que el anestésico se
deposita en un área relativamente extensa de tejido blando y no se produce contacto con el hueso.

2. Tasa de éxito elevada (>95%).

3. Se requiere un número pequeño de inyecciones:

a. Una inyección, en comparación con las tres de las infiltraciones.

4. Se reduce el volumen total de solución anestésica local administrada:

a. Volumen equivalente de solución anestésica necesaria para tres inyecciones supraperiósticas=1,8ml.

Inconvenientes

1. Riesgo de hematoma, que suele ser difuso, desconcertante y visualmente embarazoso para el paciente.

2. La técnica es algo arbitraria: no existen puntos de referencia óseos durante la inyección.

3. En el 28% de los pacientes se precisa una segunda inyección para el tratamiento del primer molar (raíz
mesiobucal).

Aspiración positiva. En aproximadamente el 3,1%.

Alternativas

1. Inyecciones supraperiósticas o en el LPO para la anestesia pulpar o radicular.

2. Infiltraciones para el periodonto bucal y los tejidos duros.

3. Bloqueo del nervio maxilar.

Técnica básica
El punto de inyección son los pequeños orificios denominados foraminas dentarias posterosuperiores que hay
en la tuberosidad del maxilar superior; éstas se hallan 2-3 cm por encima del borde oclusal del tercer molar -
cuando está bien erupcionado-, y en una situación algo más distal. Para acceder a esta situación, el paciente
tendrá la boca casi cerrada del todo, para evitar la interferencia con la apófisis coronoides mandibular; el
espejo dental retirará suavemente la comisura labial hacia arriba.

El punto de punción se ha de situar en el fondo del vestíbulo, justo por detrás de la apófisis cigomática del
maxilar superior, o sea a nivel del segundo molar. La aguja, que será larga, se dirigirá atrás y hacia arriba,
siempre en contacto con el hueso maxilar. La penetración de la aguja es arbitraria ya que no hay tope ni
referencia ósea; la experiencia nos dice que ha de ser algo inferior a los 2 cm, y existen estudios que
determinan que la distancia promedio es de 16 mm.

La inclinación de la aguja variará según la altura ósea del maxilar superior. Habitualmente el ángulo formado
por la aguja y el plano oclusal es de 45° (figura 5.52), pero Jorgensen menciona que puede oscilar entre 70° y
30° -este último caso sería el de los niños-. Este mismo autor propone utilizar una aguja con adaptador curvo,
acción que parece que hace más sencilla dicha técnica, aunque nosotros no compartimos esta opinión.

Síntomas y signos

1. Subjetivos: habitualmente ninguno; es difícil que el paciente alcance esta región y valore la extensión de la
anestesia.

2. Objetivos: ausencia de respuesta dental con la máxima potencia (80/80) de un pulpovitalómetro eléctrico
(PVE).

3. Ausencia de dolor durante el procedimiento.

Medidas de seguridad

1. Inyección lenta, aspiraciones repetidas.

2. No existen medidas de seguridad anatómicas para evitar una penetración demasiado profunda de la aguja;
por tanto, es necesario mantener una vigilancia cuidadosa.

Precauciones. Debe comprobarse la profundidad del avance de la aguja: un plano demasiado profundo
aumenta el riesgo de hematoma, mientras que un plano demasiado superficial aún podría proporcionar una
anestesia adecuada.

Causas del fracaso anestésico

1. La aguja se encuentra situada muy lateral. Corríjalo redirigiendo el extremo de la aguja en dirección medial

(v. 2.a complicación).

2. La aguja no se encuentra situada lo suficientemente arriba.

Corríjalo dirigiendo el extremo de la aguja hacia arriba.

3. La aguja se encuentra demasiado posterior. Corríjalo retirando la aguja hasta la profundidad correcta.

Complicaciones

1. Hematoma:

a. Se produce con frecuencia si se introduce la aguja demasiado posterior en el plexo venoso pterigoideo.
Además, puede perforarse la arteria maxilar. El uso de una aguja corta disminuye el riesgo de perforar el plexo
pterigoideo.

b. En pocos minutos se produce un hematoma intraoral visible, que suele observarse en los tejidos
bucales de la región mandibular (v. cap. 17).

(1) No existe ningún área intrabucal de fácil acceso donde aplicar presión para detener la hemorragia.

(2) La hemorragia continúa hasta que la presión de la sangre extravascular sea igual o superior a la de la sangre
intravascular.

Es una técnica donde la aspiración previa a la inyección de la solución anestésica es obligada.L a peligrosidad de
esta técnica es debido al riesgo de herir estructuras vasculares, concretamente la arteria maxilar interna si se
profundiza demasiado, o al plexo venoso pterigoideo si no se desvía suficientemente del plano sagital; en
ambas situaciones puede generarse una hemorragia con un hematoma a tensión.

También se admite una posible lesión del músculo pterigoideo externo que se traducirá por trismo y la
dificultad para la laterodesviación mandibular hacia el lado afectado.

DESARROLLO DE LA TÉCNICA

Técnica

1. Se recomienda emplear una aguja corta de calibre 27G.

2. Punto de inyección: a la altura del pliegue mucobucal, por encima del segundo molar maxilar.

3. Área de actuación: nervio ASP (superior, posterior y medial al borde posterior del maxilar)

4. Puntos de referencia:

a. Pliegue mucobucal.
 b. Tuberosidad maxilar.

c. Apófisis cigomática del maxilar.

5. Orientación del bisel: hacia el hueso durante la inyección. De este modo, si se toca el hueso
accidentalmente, la sensación es menos molesta.

6. Técnica:

a. Colóquese correctamente:

(1) Para el bloqueo del nervio ASP izquierdo, si es diestro, debería sentarse en la posición de las
10 horas, de frente al paciente.

(2) Para el bloqueo del nervio ASP derecho, si es diestro, debería sentarse en la posición de las
8 horas, de frente al paciente.

b. Prepare los tejidos del pliegue mucobucal para la inyección:

(1) Seque con una gasa estéril.

(2) Aplique antiséptico tópico (opcional).

(3) Aplique anestésico tópico durante al menos 1 minuto.

c. Oriente el bisel de la aguja hacia el hueso.

d. Abra parcialmente la boca del paciente, tirando de la mandíbula hacia el lado de la inyección.

e. Retraiga la mejilla del paciente con su dedo (para mejorar la visibilidad).

f. Estire los tejidos del punto de inyección manteniéndolos tensos.

g. Introduzca la aguja a la altura del pliegue mucobucal por encima del segundo molar (fig. 13-9).

h. Avance la aguja lentamente en un solo movimiento (no tres) dirigido hacia arriba, hacia dentro y
hacia atrás (fig. 13-10).

(1) Hacia arriba: con un ángulo de 45° respecto del plano oclusal.

(2) Hacia dentro: hacia la línea media, formando un ángulo de 45° con el plano oclusal

(3) Hacia atrás: formando un ángulo de 45° respecto del eje de mayor longitud del segundo
molar.

i. Avance lentamente la aguja en el tejido blando:

(1) No debería encontrar resistencia y, por tanto, el paciente no debería referir molestias.

(2) Si encuentra resistencia (ósea), quiere decir que el ángulo de inclinación de la aguja hacia la
línea media es excesivo.
 (a) Retire la aguja ligeramente (sin sacarla por completo) y dirija el cuerpo de la jeringuilla más
próximo al plano oclusal.

(b) Siga introduciendo la aguja.

j. Avance la aguja hasta la profundidad deseada

(1) En un adulto de complexión normal, la introducción de la aguja a una profundidad de

16mm coloca el extremo de la misma inmediatamente próximo al agujero a través del cual los nervios
ASP acceden a la superficie maxilar posterior. Cuando se emplea una aguja larga (longitud media,
32mm), se introduce la mitad de su longitud en el tejido. Si se utiliza una aguja corta (longitud media,
20 mm), deberían permanecer visibles aproximadamente 4 mm.

(2) En los adultos de menor envergadura y en los niños es prudente detener el avance de la
aguja antes de alcanzar la profundidad de penetración habitual, para evitar un posible hematoma
causado por una inyección demasiado profunda. Si se introduce la aguja unos 10-14mm, el extremo de
la misma alcanza el área de actuación en la mayoría de los pacientes con cráneos pequeños.

Nota. El objetivo es depositar el anestésico local próximo a los nervios ASP, localizados mediales y
posterosuperiores a la tuberosidad maxilar.

k. Aspire en dos planos:

(1) Rote el cuerpo de la jeringuilla (el bisel de la aguja) un cuarto de vuelta y reaspire.

l. Si ambas aspiraciones son negativas:

(1) Deposite 0,9-1,8ml de solución anestésica lentamente, durante 30-60 segundos.

(2) Aspire en varias ocasiones más (en un plano) durante la inyección.

(3) La inyección del nervio ASP suele ser atraumática debido al gran espacio tisular existente
para alojar la solución anestésica y al hecho de que no se toca el hueso.

m. Retire lentamente la jeringuilla.

n. Cubra la aguja con su funda protectora.

o. Espere como mínimo 3-5 minutos antes de comenzar el procedimiento dental.