Jakarta, ……………….

2016

No : …………………

Kepada Yth :
PT. BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk
Kantor Cabang Kebon Jeruk
Jl. Anggrek No. 1, Kelapa Dua, Kebun Jeruk
Jakarta Barat 11550

Up. Pimpinan Cabang

Perihal : Pernyataan Event of Default

Dengan ini menyampaikan bahwa ...................... (nama principal) sedang menjalin Perjanjian Kerjasama
dengan ...................... (nama obligee) dengan informasi sbb :

1. Nama Proyek : Pengadaan Peralatan Pelatihan 3R BBPLK Bandung

2. Dokumen Pendukung
3.
4. Nilai Proyek
5. Jangka Waktu Proyek
Kejuruan Teknologi Manufaktur
: Addendum Surat Perjanjian Pekerjaan
Nomor : SP. 13/KP/PPK.1/VIII/2017
tanggal 27 Maret 2017
: Rp. 35.950.178.000,-
: 27 Maret 2017 .s/d. 07 Oktober 2017

Terkait Bank Garansi Jaminan ………….. menyatakan bahwa sejak tanggal pelaksanaan pekerjaan yakni tanggal
…………… sampai dengan diterbitkannya Bank Garansi Jaminan ……….. oleh PT. BANK TABUNGAN NEGARA
(Persero) Tbk Kantor Cabang Kebon Jeruk tanggal…………………………….., ...................... (nama principal)
tidak ada wanprestasi atas proyek yang sedang dikerjakan tersebut di atas.

Demikian disampaikan, atas kerjasamanya yang baik diucapkan terima kasih.

PT. Indo Pass Solusi

(Asmadi Candra Putra)

Direktur Utama