SUKMA XIX PERAK 2018

Borang Sukarelawan 01

BORANG PERMOHONAN SEBAGAI SUKARELAWAN

SUKMA XIX PERAK 2018
--------------------------------------------------------
A: MAKLUMAT PERIBADI :
1. Nama : MOHD RIZAL BIN MAT ARIK
2. Umur (pada 2018) : 35
3. No. Kad Pengenalan : 830418-08-6837
4. Tarikh Lahir : 18 APRIL 1983
5. Alamat : NO 91, JALAN LAKEVILLE 2,
BANDAR UNIVERSITI
6. Poskod : 32610
7. Bandar : SERI ISKANDAR
8. Negeri : PERAK
9. No. Telefon (R) : 011-37006694
10. No. Telefon (Bimbit) : 011-37006694
11. Jantina : Lelaki /// Perempuan
12. Status : Berkahwin / Bujang

13. Emel : canoneos83@yahoo.com

14. Tahap Kesihatan :Sihat /

Tidak

(Sila Nyatakan): ______________________

___________________________________
___________________________________
(Tandatangan beserta Cop Pegawai Perubatan)
 Tertakluk kepada terma dan syarat
 SUKMA XIX PERAK 2018
Borang Sukarelawan 01

15. Keterbatasan Fizikal : Tidak /

Ya

(Sila Nyatakan): ______________________

16. Kelulusan Akademik :SPM Ijazah /
STPM Sarjana
Diploma PHD
P
P
er
Kategori : IPTA/IPTS Kerajaan /er Swasta
Sendiri Warga Emas a OKU
a
k
Lain-lain k2
2
0
Nyatakan: 0
________________________
1
17. Bidang Kepakaran : PENGERUSI TEKNIK BOLING1 8 TENPIN
DAERAH KINTA SELATAN 8
18. Pekerjaan Semasa : GURU
19. Alamat Majikan : SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN
SULTAN YUSSUF, BATU GAJAH
20. Pengalaman : BERTUGAS SEBAGAI PEGAWAI DI
Sebagai KEJOHANAN BOLING TENPIN PERINGKAT
Sukarelawan SEKOLAH, DAERAH, NEGERI DAN
KEBANGSAAN

B. SILA PILIH BIDANG SUKARELAWAN SUKAN YANG ANDA

MINAT:
*Tandakan ( / ) di kotak yang berkenaan.
21. Anti Doping ICT Media
Pengangkutan Penginapan & Sajian Penyampaian Hadiah

Perubatan Promosi Protokol

Venue /
Keselamatan & Perasmian &
Pertandingan Lalu Lintas Penutupan
(Am)
22. Lain-lain, sila nyatakan (Mengikut Keutamaan) :
BOLING TENPIN

BANK
23. Nama Bank : MAYBANK
Nombor Akaun : 158088259684

 Tertakluk kepada terma dan syarat

 SUKMA XIX PERAK 2018
Borang Sukarelawan 01
24. PENGAKUAN:
i. Saya mengesahkan segala maklumat di atas adalah benar mengenai diri
saya. Saya dengan rela hati menawarkan diri untuk sama-sama terlibat
dan membantu segala usaha murni sebagai sukarelawan SUKMA XIX
Perak 2018 dan sedia berkhidmat. Saya juga akan sentiasa akur dengan
peraturan-peraturan dan patuh kepada etika kesukarelawan.
ii. Saya mengaku bahawa segala keterangan di atas adalah benar dan saya
juga faham bahawa pihak SEKRETARIAT SUKMA XIX PERAK 2018
tidak akan bertanggungjawab di atas sebarang musibah, kemalangan,
kecederaan dan lain-lain yang menimpa diri saya sepanjang Temasya
SUKMA XIX Perak 2018 berlangsung.
iii. Saya mengaku bahawa saya tidak akan mendedahkan sebarang
maklumat organisasi saya dengan sewenang-wenangnya kepada pihak
luar.
Tandatangan : ______________ Tarikh :_________________

25. CATITAN :
i. Petugas hanya bertugas sepanjang tempoh Penganjuran Sukan
Malaysia (SUKMA) XIX Perak 2018 sahaja.
ii. Keahlian sukarelawan hanya dibuka kepada mereka yang berumur 18
tahun dan ke atas pada atau sebelum tahun 2000.
iii. Sila kembalikan borang yang telah lengkap diisi beserta gambar
berukuran passport kepada pihak Sekretariat SUKMA XIX Perak
2018 di alamat;

 SEKRETARIAT SUKMA PERAK 2018,

E – 3 – 2 , E – 4 – 2 , MENARA SSI,
SOHO 2, JALAN SULTAN IDRIS SHAH,
30000 IPOH,
PERAK DARUL RIDZUAN.

 NO TELEFON : 05-246 1500/1551/1558

 NO FAX : 05-246 1514
 EMEL : sukmaperak2018@gmail.com
 FACEBOOK : SUKMA Perak 2018

iv. Saiz Baju ‘T’ : S M / L

XL XXL XXXL

Lain-lain: Nyatakan: ___________

________________________________________________________________________

Terima Kasih.

 Tertakluk kepada terma dan syarat