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INDICE

UNIDAD 1.
APROXIMACIÓN HISTÓRICA A LA NEUROPSICOLOGIA

1.1 INTRODUCCIÓN .........................................................................................................................3

1.2 LOS ANTECEDENTES DE LA NEUROPSICOLOGÍA: LAS PUERTAS DEL
MÉTODO CIENTIFICO, LA TRADICIÓN RACIONAL ESPECULATIVA............................................4
1.3.LOS MÉTODOS OBSERVACIONALES. LOS PRINCIPIOS DEL LOCALIZACIONISMO............9
1.4 LOS MÉTODOS EMPÍRICOS DE LA ANATOMÍA. LA ÉPOCA DE BROCA Y LOS PRINCIPIOS
DE LA ASIMETRÍA CEREBRAL.......................................................................................................15
1.5 LOS METODOS EXPERIMENTALES. LOS PRIMEROS LABORATORIOS PSICOLÓGICOS:
DE LA PSICOFISIOLOGÍA A LA NEUROPSICOLOGÍA...................................................................22
1.6HITOS PARA EL DESARROLLO DE UNA NEUROPSICOLOGÍA HUMANA.............................30

UNIDAD 2
METODOS Y TECNICAS EN NEUROPSICOLOGIA

CONCEPTUALIZACIÓN 2.1........................................................................................................... 34
2.2.METODOLOGIA PARA LA INVESTIGACIÓN Y ESTUDIO
NEUROPSICOLÓGICO....................................................................................................................35
2.3 NEUROANATOMÍA FUNCIONAL ELEMENTAL.........................................................................37

I PROPIEDADES FUNCIONALES DE LA
NEURONA.......................................................................................................................
.................37
II.SISTEMAS DE COMUNICACIÓN NEURONAL............................................................................38
III. LOS NEUROTRANSMISORES..................................................................................................41
IV. LOS SISTEMAS DEL CUERPO......................................................................................... 46
V. EL SISTEMA NERVIOSO................................................................................................... 49
VI. LA MEDULA ESPINAL…………………………………………………………………………...50
VII. LOS NERVIOS CRANEALES............................................................................................. 52
VIII. EL TRONCO DEL ENCÉFALO........................................................................................... 54
IX. ESTRUCTURAS SUBCORTICALES: EL DIENCEFALO...................................................57
X. EL SISTEMA LIMBICO....................................................................................................... 58
XI. LOS GANGLIOS BASALES............................................................................................... 59
XII. LOS VENTRÍCULOS CEREBRALES.................................................................................61
XIII. EL SISTEMA VASCULAR................................................................................................... 61
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XIV. LAS MENINGES Y EL LIQUIDO CEREBROESPINAL.......................................................64

XIV. EL CRANEO....................................................................................................................... 65
XV. VIAS AFERENTES Y EFERENTES....................................................................................67
XVI. EL SISTEMA NERVIOSO VEGETATIVO O AUTÓNOMO..................................................67
XVII. LA CORTEZA CEREBRAL................................................................................................. 69
XVIII. LOS HEMISFERIOS CEREBRALES..................................................................................73
XIX. EL LÓBULO FRONTAL...................................................................................................... 82
XX. EL LÓBULO PARIETAL..................................................................................................... 84
XXI. EL LÓBULO OCCIPITAL.................................................................................................... 85
XXII. EL LÓBULO TEMPORAL................................................................................................... 86

UNIDAD 3.........................................................................................................................................................88
ESPECIALIZACION HEMISFÉRICA.........................................................................................................88

UNIDAD 4...................................................................................................................................... 101

NEUROPSICOLOGÍA DE LOS MECANISMOS............................................................................101
4.1 ATENCION Y ORIENTACIÓN................................................................................................... 101
4.2LENGUAJE…………………………………………………………………….………110
4.3 MEMORIA............................................................................................................................... 125
4.4 NEUROPSICOLOGÍA DE LAS PRAXIAS................................................................................142
4.5 NEUROPSICOLOGÍA DE LA FUNCION GNÓSICA.................................................................155

UNIDAD 5.
SÍNDROMES NEUROPSICOLÓGICOS LOBARES......................................................................168
SÍNDROMES FRONTALES........................................................................................................... 168
SINDROMES PARIETALES………………………………………………………………………………178
SÍNDROMES OCCIPITALES.........................................................................................................................180
SÍNDROMES TEMPORALES........................................................................................................................182

UNIDAD 6.
DEMENCIAS..................................................................................................................................189
DEMENCIA TIPO ALZHEIMER..........................................................................................................206
DEMENCIA VASCULAR......................................................................................................................210
DEMENCIA SUBCORTICAL...............................................................................................................213
DEMENCIA FRONTO-TEMPORAL....................................................................................................217
BIBLIOGRAFÍA............................................................................................................................... 218
EVALUACION DEL ESTADO MENTAL…. INSTRUCTIVO
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UNIDAD 1.
APROXIMACIÓN HISTÓRICA A LA NEUROPSICOLOGIA

INTRODUCCIÓN

Siempre que se comienza a relatar la historia de una disciplina científica, los

autores tratan de encontrar sus raíces en las épocas más primitivas de la historia
del conocimiento. En el caso de la neuropsicología, este intento también se hace.
La historia de esta disciplina está estrechamente vinculada a los descubrimientos
científicos que han ido facilitando una mejor aproximación al conocimiento del
cerebro, con nuevos utensilios, técnicas, pruebas, procedimientos, aparatos, etc.,
cada vez más precisos. Asimismo, las investigaciones neuropsicólogicas han
estado muy ligadas a los avances generales de la ciencia, a la vez que limitadas
por los mismos. Pero también la historia de la neuropsicología está
estrechamente ligada al desarrollo de pruebas y técnicas que intentan medir,
evaluar o valorar las conductas humanas.

En este sentido, profundizar en el conocimiento de las relaciones cerebro

conducta parece imposible, desde óptica científica, sin la metodología y las
técnicas necesarias para abordar tanto el conocimiento del órgano en sí (cerebro)
como para analizar el comportamiento humano. ¿Es posible conocer el cerebro sin
tener instrumentos que permitan comprobar la veracidad de la hipótesis que
realizan? ¿Es posible entender lo que ocurre en el cerebro sin conocimiento de
sus correlatos psicológicos/conductuales? La respuesta a estas preguntas se han
ido perfilando a través de la historia de la neuropsicología, que sin duda comenzó
con unos pioneros que creerían que hoy estamos en la abundancia técnica,
aunque, posiblemente y siendo realistas, no estamos más que en los principios de
esta disciplina.
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Se puede encontrar antecedentes de la neuropsicología en los primeros

momentos de la historia de la ciencia, ya que el hombre de todas las épocas
siempre se sintió preocupado e interesado por encontrar un sustrato material y
biológico a las conductas propias y a las de sus semejantes, en tanto que la
posesión de esos conocimientos siempre ha implicado la posibilidad de la
regulación de esas conductas. Ese viejo interés conlleva, ya en sí, el germen de
toda investigación científica, que para ser entendida como tal debe tener un fin
cognitivo y un fin utilitario. Pero la aparición de la neuropsicología como ciencia
está estrechamente ligada a los procesos de la psicología en general, a los
progresos de la neurología y a la aparición y construcción de la psicología.

II. LOS ANTECEDENTES DE LA NEUROPSICOLOGÍA: LAS PUERTAS DEL

MÉTODO CIENTIFICO, LA TRADICIÓN RACIONAL ESPECULATIVA.

En las épocas más tempranas de una rudimentaria neuropsicología, el interés

estaba centrado fundamentalmente en encontrar ese tejido denso en el cerebro al
que pudiera reponsabilizarse del comportamiento humano. Como primeros
representantes precursores, puede citarse a Hipócrates y Crotón (siglo V a.c.) que
determinaron que el cerebro, además de ser la sede de la inteligencia, regula
determinadas funciones. Hipócrates expone sus mejores conocimientos sobre el
cerebro en un libro llamado La enfermedad Sagrada, donde puede leerse la mejor
discusión de la Antigüedad sobre las funciones del cerebro, y en el que se aprecia
que ha estudiado a fondo a pacientes epilépticos. Han de pasar muchos siglos
hasta encontrar algo parecido en la literatura neurológica. Para él, la epilepsia,
esa enfermedad sagrada, no es ni más ni menos divina que otras enfermedades,
puesto que tiene causas naturales. Su divinidad, para él, se debe a la
espectacularidad de sus manifestaciones y a la inexperiencia de los hombres para
encontrar la causa. Según él, aunque alguna gente dice que el corazón es el
órgano con el que se piensa, y el que siente el dolor y la ansiedad, ello no es así.
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El cerebro es el órgano más poderoso del cuerpo humano, siendo además el

intérprete de la conciencia. Esto escribía Hipócrates cinco siglos antes de nuestra
era. Pero aún más, pensada que no había ciencia sin observación directa o sin
observación controlada por experimentos. Pero quizás sea Galeno, en el siglo II
a.C., el percusor más claro de lo que posteriormente se ha llamado localizanismo
estricto, al afirmar que son los ventrículos cerebrales los responsables de los
procesos psicológicos. Aunque fue Nemesio, obispo de Emesia, en el siglo IV,
quien añade algo nuevo en su tratado de la naturaleza humana. Todas las
facultades del alma están localizadas en los ventrículos, y cada uno de ellos es
responsable de un tipo de facultad. El ventriculo cerebral medio es responsable
del pensamiento y la razón; al anterior, de la sensación, y el ventrículo superior, de
la memoria; dejando claro que el alma, en sí misma, no puede ser localizada, pero
las funciones de mente sí.

Siguiendo a Platón, los enciclopedistas medievales (Isidolo y Maurus) localizaban

el alma en el cerebro, mientras que el corazón sería el segundo en divinidad
después del cerebro. Sin embargo con el auge de los escolásticos, la teoría
aristotélica de que el corazón es la sede del alma, vuelve a tener adeptos durante
el siglo XIV.
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Incluso en el siglo XVI, Zabarella escribía que no se podía negar que el cerebro
era el instrumento y del movimiento, pero nada de ello sería posible si el corazón
no mandase su impulso vital al cerebro. Fue Vesalio, y su discípulo Realdo
Colombo, quienes con dificultad, a través de la observación anatómica de
cerebros de perros y cerdos, demuestran que el cerebro es la sede del alma
(sensaciones, movimientos e inteligencia). Pero paracelso (siglo XVI), establece
que en el corazón está la sede y el mando del alma, aunque asigna al cerebro el
centro de la razón y el asiento de algunas- no de todas- enfermedades mentales.

Aunque el afán por entender las relaciones cerebro/conducta permanece, la pena

retomar el tema con Descartes (siglo XVII) que pretende haber encontrado la
solución situado en el centro del cerebro un órgano, la glándula pineal, al
responsabiliza de las funciones psíquicas.

Muy influenciado por el mecanismo, Descartes entiende que el alma puede

funcionar sin ayuda del cerebro ya que resulta claro que no puede existir uso
alguno del cerebro para la pura inteligencia, sino sólo para la imaginación y la
sensación. Siendo así que, desde el punto de vista histórico, es clásico decir que
fue descartes el iniciador del problema mente-cuerpo, dando una solución dualista.

Así, para él los aspectos de la psicología humana son totalmente independientes

de las influencias biológicas, es decir, proponía una separación completa entre
todos los procesos mentales y los físicos. De modo que, después de Descartes,
se abren dos grandes vías para la psicología: La mentalista y la materialista. El
mentalismo reemplaza el alma por la conciencia, siendo sus dos grandes
corrientes del mentalismo relacionalista y el mentalismo empirista. Mientras que la
vía materialista, que se abre con su concepto mecanicista del sistema nervioso, va
a orientar la atención hacia los problemas psicofisiologicos. La controversia
iniciada por Descartes la continua Gassendi (1592-1655) cuando expresa que los
procesos mentales dependen concretamente de la salud del cuerpo, y llega hasta
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nuestros días, con los debates sobre mente-cerebro, con las posiciones monistas-
dualistas.

El contexto de estos debates se sitúa en el siglo XVII cuando aparecen los

estudios de Haller sobre los nervios, en los que establece que la materia blanca
del cerebro es la base real de las sensaciones y del movimiento. Willis (1621-
1675) sugiere que los procesos psicológicos están funcionalmente asociados con
zonas concretas del cerebro en su libro Cerebri anatome (1664), en el que hace,
además, una clasificación de los nervios cerebrales. Es cuando se acuña el
termino (vis nerviosa) como la capacidad de los nervios para excitar los músculos,
que están además en el cerebro y que responde solo ante un estimulo. Se
desarrolla la óptica con el estudio de la relación vista-tacto, las postimagenes y el
contraste, la acomodación de la luz, y se inventa el microscopio. Estos son
algunos de los aspectos relevantes que van a tener una importante repercusión en
el desarrollo posterior de la no nacida neuropsicología.

El siglo XVIII la ciencia de la vida comienza a dejar las explicaciones animistas

para pasar a otro tipo de explicaciones. Así, cabe encontrar en la obra de
Swedenborg, De cerebro (1745), datos sobre aspectos motores en la corteza
cerebral. Los avances de la anatomía general, los estudios sobre los
microorganismos y los fundamentos filosóficos facilitan la metodología comparada.
En 1798, Philippe Pinel publica su obra Nosographie Philosophique, ou le
methode de I’analyse appliquee a la Medicine. Esta obra, basándose en su
experiencia, tenía como objetivo desterrar del estudio de la acción nerviosa las
ideas de la medicina humoral y popular.

De rigor es señalar la importancia que tuvieron para la futura neuropsicología los

trabajos de Whytt (1714-1766) por la aproximación metodología que realiza en el
estudio de las relaciones mente-cerebro. Así, publica que (un cierto poder de
influencia alojado en el cerebro, la medula espinal y los nervios, es la causa
inmediata de la contracción de los músculos de los animales, o al menos
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necesario para ellos) works, 1768,sec. 1, p.3=.en esta autor ya se observan la

utilización de técnicas tales como la destrucción quirúrgica y la estimulación de la
medula y los nervios espinales.

En 1800, aparecen las obras de Francois Xavier Bichat Traíte des membranes y
Traité sur la vie et la mort, que derivan de un curso de anatomía que impartió en
1797. En la primera obra se sistemiza por primera vez la histología y en la
segunda, la filosofía como ciencia se abre camino en un nuevo merco. Para sus
contemporáneos, Bichat estaba errado en cuanto a sus teorías sobre la vida, pero,
sin embargo, era difícil decir lo mismo respecto a su metodología de la fisiología.
Hasta esa época, los fisiólogos explicaban que la influencia nerviosa se propagaba
a través de vibraciones o atravesando canales insensibles de los órganos. Bichat
criticaba que esto eran creencias ya que no se apoyaban en datos basados en
experimentos. Para el era imposible estudiar y analizar el fenómeno de los nervios
sin conocer el modo de acción. Bichat reconoció que estaba algo influenciado por
los trabajos de Pinel, que le alertaron sobre la relación entre estructura, función y
patología de los tejidos. Con Bichat y Pinel, se pasa de una neurología de los
efluvios nerviosos a una neurología de los impulsos.

Todos estos trabajos van a permitir en el siglo XIX avances importantes en los
estudios y descubrimientos de la neuroanatomía funcional, que se vaya
avanzando hacia la aparición de la neuropsicología y perfilando los métodos de
investigación neuropsicológica. Pero es realmente a partir de ese siglo cuando la
psicología, como el espíritu científico en general, comienza a desembarazarse de
las influencias religioso-sociales que durante siglos estuvieron presentes en su
desarrollo.

En esta época, y por tanto, con un nuevo ambiente social y científico, comienza
también la irrupción de la biología, cuando el hombre se empieza a estudiar con
diseños parecidos a los de los estudios con animales y con los mismos tipos de
hipótesis explicativos. Aunque la introspección seguía siendo el método y el objeto
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de estudio fundamental, la mente – más que la conducta - , centraba el interés de

los investigadores, y la explicación de los procesos mentales comienza a ser más
biológica que filosófica.

III. LOS MÉTODOS OBSERVACIONALES. LOS PRINCIPIOS DEL

LOCALIZACIONISMO.

La aparición de las nuevas doctrinas psicológicas de las capacidades va a tener

una gran importancia para el desarrollo de la neuropsicología. Con esta doctrina,
ya no se entienden los fenómenos psicológicos como algo invisible, sino
compuestos por determinadas propiedades. Por lo tanto, el cerebro también deja
de concebirse como un órgano indiferenciado y se pasa a la idea de que en él se
pueden diferenciar partes. Esas partes serían las sedes de esas capacidades o
propiedades en boga, por lo que la aún no oficialmente nacida neuropsicología se
centra en la localización de esas facultades del cerebro.

Así, la imaginación, la voluntad, el amor, el deseo, la razón, etc., estarían

localizados en una zona concreta, por lo que el cerebro pasó a ser, según Luria
(1966), “una agregado de múltiples órganos, cada uno de los cuales sería el
portador material de una determinada capacidad”. Quizás sea Gall (1805), un gran
anatomista, el representante más claro de las posiciones de la psicología de las
capacidades aplicada al cerebro, lo que más tarde se llamará el localizacionismo
escrito. Por otra parte, con Gall comienza la idea de un cerebro dual, al expresar
que cada facultad está representada en el cerebro en cada hemisferio. Para él,
cada uno de los hemisferios es independiente y pueden funcionar como órganos
separados, de tal forma que si un hemisferio es destruido, el otro suple sus
funciones, lo mismo que un brazo puede las tareas del otro brazo.
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Según Pribram y Robinson (1985) Gall es el primero en presentar sus hipótesis

con una gran cantidad de datos sacados de la anatomía, la patología y la
neurología clínica. No se dedica a utilizar la introspección como método para
obtener el conocimiento, sino que realiza estudios sobre cerebros de cadáveres de
personas adultas y sobre cerebros de fetos. Gall utiliza una combinación de
métodos clínicos, naturales y de observación postmorten y realiza sus primitivas,
pero fascinantes, aproximaciones a la neuropsicología.

Sus mapas cerebrales sobre la ubicación de funciones psicológicas se hacen

famosos, tanto como su bumpología (arte o ciencia de descubrir las características
psicológicas de las personas según las formas de su cráneo). Sin embargo, él
considera que la inteligencia no está controlada por una región del cerebro, ya que
“hay tantas clases de intelecto como distintas cualidades o facultades […] un
órgano de inteligencia o entendimiento es tan totalmente inadmisible como un
órgano del instinto”.

De todas formas, la frenología, como había llamado Spurzheim a la idea de Gall,

tuvo también sus problemas sociales. Según Brown (1982), el gobierno austríaco
destinó de sus postulados:

Así como la Iglesia y la comunidad científica. Una acusación llevaba a otra y, en

1805, el gobierno, a instancias de la Iglesia, ordenó a Gall y Spurzheim que dieran
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punto final a la enseñanza de la frenología. Derrotados y sin ayuda dejaron Viena

en 1807 y se instalaron en París. De nuevo fueron aceptados por todo el mundo,
excepto por la Iglesia y la comunidad científica. En una ocasión, Gall y Spurzheim
fueron propuestos como miembros de la Academia Francesa de la Ciencia sobre
la base de sus investigaciones, formándose un comité a este objeto para examinar
su propuesta de ingreso. Sin embargo, Napoleón intervino y la propuesta fue
denegada.

El propio Gall respondió a Napoleón:

Las ideas y prejuicios de Napoleón no difieren mucho de las vulgares. ¿Qué

llegaría a ser del “Bump” de los ladrones si no existiera la propiedad? ¿O de la
ambición, si no existiera la sociedad? ¿Qué sería del ojo si no existiera la luz?
Pero la luz existe […] de la misma manera que la propiedad y la sociedad existen
en la naturaleza. Ni Napoleón, ni sus consejeros han penetrado suficientemente
en la naturaleza de las cosas, para percibir que la organización del hombre y de
los animales está calculada y adaptada a la existencia del mundo externo.

Señala Luria (1966), refiriéndose a Gall, que:

Las tesis de su sistema frenológico eran tan fantásticas que tropezaron, al

publicarlas, con una brusca oposición […] la imagen de la corteza cerebral como
sistema de diferentes funciones, propuesta por Gall, en una forma precientífica,
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tan fantástica, era hasta cierto punto progresista, en cuanto plantea la posibilidad
de enfocar la forma diferenciada la aparente masa homogénea del cerebro. Por
otro lado, las concepciones formuladas por Gall, de los centros cerebrales en los
que se localizan las funciones mentales complejas, resultaron tan sólidas en sus
posiciones iniciales de principio, que se han conservado en forma de conceptos
psiconeurológicos del localizacionismo estricto hasta un tiempo muy posterior,
cuando la investigación de la organización cerebral de los procesos psíquicos
adquirió una base científica más realista. Estas ideas determinaron el enfoque de
la localización de las funciones casi durante todo un siglo.

Así pues, con Gall se realiza un avance importante. El cerebro ya no es un órgano

indiferenciado, en él se pueden señalar partes, y es dual. Pero además se avanza
en las posiciones conceptuales y metodológicas que culminarán un siglo más
tarde con la consolidación de la neuropsicología. Como señala Ackerknecht
(ibidem), Gall no sólo establece el papel del cerebro, sino además de la corteza,
que es donde están localizados sus órganos. Hasta él, todo el mundo, excepto
Willis, Pourfour de Petit, Sabourand y Chopart, habían concebido la corteza
cerebral sólo como un tejido vascular. Pero, además, Gall, como corolario a su
opinión, fundada en sus descubrimientos anatómicos, sostiene que ni el volumen
absoluto ni el relativo del cerebro es decisivo para el funcionamiento de la corteza.
En este sentido, pueden entresacarse de la obra de Gall, al menos, ocho
aportaciones que son relevantes para la futura neuropsicología:
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El extraordinario desarrollo del cerebro y, especialmente del lóbulo frontal, es una

característica fundamental del hombre.
La corteza cerebral no sólo es un tejido vascular.
Establece la división básica entre materia blanca y materia gris.
Establece al actual conocimiento de vías en el sistema nervioso central.
Establece la diferencia entre fibras convergentes (de asociación) y divergentes (de
proyección).
Establece una clara descripción de las comisuras cerebrales, entendiéndose que
cada sistema es doble con sus partes simétricas conectadas.
Establece que los nervios craneales no se originan en el cerebro sino en la
médula.
Da una explicación a los pliegues del cerebro apoyada en la necesidad de ganar
espacio dentro del cráneo.

Todos estos hallazgos y explicaciones anatómicas estaban condicionadas por

métodos que existían en la época. En la actualidad, estos hallazgos han sido
perfeccionados y ampliados en su conocimiento gracias a los avances
tecnológicos posteriores a Gall. Pero no cabe duda de que han supuesto un paso
importante en el estudio de Sistema Nervioso Central y, por lo tanto, además, una
dignificación del cerebro ( León-Carrión 1992).

En definitiva, las propuestas de Gall y Spurzheim pueden resumirse de la siguiente

manera:

Los aspectos morales, intelectuales y psicológicos del hombre dependen de la

organización funcional del cerebro.
Cada facultad psicológica depende de un locus o región cerebral.
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El grado y la calidad de tales aspectos o facultades dependen de la masa del

cerebro asociada a ellos.
Las facultades morales, intelectuales y psicológicas son innatas.

Evidentemente, las tesis antilocalizacionista de la época no están de acuerdo con

esos planteamientos y la discusión científica se anima porque ya no sólo se trata
de pura especulación o de quien maneja mejor los conceptos psicológicos. Los
avances en los métodos de la futura evaluación neuropsicológica permiten que, a
partir de ahora, se discuta la relación con los descubrimientos efectuados
mediante experimentos con un mayor rigor metodológico. Pero, como siempre, al
igual que hoy, el problema y la discusión se basaba en la interpretación de los
datos obtenidos.

Un pionero de los métodos de ablación, Flourens (1842), se opone a los

razonamientos de Gall a través de hipótesis basadas en experimentos sobre el
cerebro de palomas. Observa que todos los reflejos se conservan, aún después de
la extirpación del cerebro, y que, cuando destruía distintas áreas, pasado un
tiempo el comportamiento se restablecía, independientemente de la parte
destruida. Estos hallazgos le llevan a concluir que cualquier función lo es del
cerebro en su totalidad y que, por tanto, no pueden distinguirse en él centros
diferenciados ya que el cerebro es una masa homogénea. Es decir, el cerebro
actúa como un todo sin subdivisiones específicas. Evidentemente, Flourens no
tuvo en cuenta que en los vertebrados inferiores la corteza de los grandes
hemisferios apenas está diferenciada.
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De todas formas, a partir de esa época, la idea de un dualismo aparece en la

literatura. En Europa, hay que mencionar a Watson (1836), que intenta explicar los
casos de doble personalidad en función de una disociación entre dos hemisferios,
a Esquirol (1838), con su “homo duplex” y a Holland (1840), que indica que
algunas aberraciones mentales se deben a los hemisferios cerebrales.

La aparición en 1811 de un artículo titulado “Idea of a new anatomy of the brain”,

firmado por Bell, no sólo es importante para el desarrollo de la neuropsicología
sino que pudiera ser considerado como el pótrico de la neurociencia actual. Su
técnica consistía en estimular al cerebro u otro órgano con la punta de un cuchillo
y observar qué ocurría. En este trabajo empírico argumenta que el cerebro se
divide en dos grandes partes: el cerebro y el cerebelo. Para él, la corteza cerebral
es la base de las funciones mentales superiores y tiene su mejor expresión en los
mamíferos superiores. El cerebelo, por le contrario, es la base de los movimientos
inconscientes de los órganos, como el corazón y los movimientos reflejos de los
músculos.
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Su descubrimiento más importante fue encontrar que los nervios del cuerpo se
dividen en dos raíces antes de entrar en la médula espinal, siendo así que las
funciones motoras y las sensoriales son sostenidas por fibras separadas de los
nervios periféricos. Magendi hizo el mismo descubrimiento sin conocer el de Bell:
en la actualidad, la distinción entre fibras sensoriales y motoras se conoce como la
Ley de Bell-Magendie.

En el desarrollo de la neuropsicología, han sido especialmente importantes los

estudios y descubrimientos sobre la especialización hemisférica. Por ello es
necesario reseñar –por interesante y rigurosamente futurista- la teoría del inglés
Wigan, que publica en 1844 una obra titulada A new view of Insanity: duality of
mind; en ella se defiende que los dos cerebros son independientes, que uno de
ellos es “casi siempre” superior al otro, y que la educación está implicada en la
prevención de determinadas enfermedades o trastornos. En este sentido, entiende
que la enfermedad se debe a un mal funcionamiento psicológico, quizás
influenciado por algún concepto religioso de la época y la sociedad victoriana.
Según él, cada individuo tiene una obligación moral para desarrollar poder
suficiente poder suficiente sobre los hemisferios cerebrales. Es lo que algunos
llamaron la fisiología moral.

Aunque Wigan no es un autor que aparezca en los tratados de historia de la

medicina y de la psicología, puede pensarse que es uno de los autores que
reproduce el concepto de dominancia hemisférica y la importancia del hemisferio
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izquierdo en ella. Para él, la dominancia varía de unos individuos a otros, y

sospecha que en los zurdos existe una trasposición en “el poder relativo de los
dos cerebros”. Según Harrington (1986), Wigan es, en cierta manera, un precursor
de Broca, en cuanto que establece una relación causal entre ser diestro de la
mano y el “poder superior” del hemisferio izquierdo. Por ello parece de justicia
reseñarlo en la historia de la neuropsicología, a pesar de su casi carencia de rigor
metodológico.

IV. LOS MÉTODOS EMPÍRICOS DE LA ANATOMÍA. LA ÉPOCA DE BROCA Y

LOS PRINCIPIOS DE LA ASIMETRÍA CEREBRAL.

Nuevos avances se producen en el desarrollo de la neuropsicología con los

métodos empíricos de los anatomistas. Así, un discípulo de Gall, Bouillaud (1825)
publica un informe sobre el lenguaje hablado, basado en 114 casos, que va contra
la hipótesis de la homogeneidad del cerebro. En él divide el lenguaje hablado en
tres aspectos: función intelectual, del uso y de la articulación de palabras. Llega a
la conclusión de que la pérdida del lenguaje hablado está asociada a una lesión en
los lóbulos anteriores del cerebro. Lo que le hace ser uno de los primeros en
relacionar los casos de afasia con una lesión cerebral. Para Riese (1942) el
trabajo de Bouillaud marca el comienzo de la doctrina de la dominancia cerebral,
al asociar la destreza manual con el lenguaje cerebral izquierdo.

Sin embargo, fue Broca (1861), utilizando métodos de contrastación pstmorten, el

que definió que la mayoría de los hombres son naturalmente siniestrohemisférico
para el lenguaje, aunque excepcionalmente algunos, los zurdos, sean
diestrohemisféricos. Broca en el mes de abril de ese año, ante la Sociedad
Antropológica de París, demuestra sus hallazgos exhibiendo el cerebro de su
primer paciente, que había padecido trastornos de lenguaje hablado. Decretó en la
autopsia una lesión en el tercio posterior de la circunvolución frontal del hemisferio
izquierdo a la que llamó afemia, más tarde llamada por Trousseau afasia. En este
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mismo trabajo, Broca sugiere que cada circunvolución es posible que posea sus
propias funciones parciales. La afasia de Broca es también llamada afasia motora
o pérdida de la capacidad motora del habla.

Pero Broca también propone que la diferencia funcional entre el hemisferio no es

innata, sino que se debe al concurso de la educación y de la huella que la
civilización va dejando en el cerebro. Aspecto que después veremos retomando en
la obra de Luria (1966), Vigotski (1933), Leontiev (1959), Tenhouten (1980) y otros.

Los trabajos de Broca también estimularon otros de tipo localizacionista. Poco más
de diez años después Wernicke (1874) identifica en un lugar muy cercano al de
Broca, el tercio posterior de la circunvolución temporal superior del hemisferio
izquierdo, cuya lesión provoca la llamada afasia sensorial. Este trastorno consiste
en la pérdida de la capacidad para la comprensión del habla, en la que el sujeto es
incapaz de identificar las palabras oídas pero puede hablar mucho y de forma
defectuosa.

Los métodos de disección de la anatomía aportan importantes datos e impulsan el

desarrollo metodológico en neuropsicología. Así, en 1839, Gratiolet, trabajando
con primates, sugiere que el lóbulo frontal izquierdo crece algo más que el
derecho aunque funcionalmente ambos son idénticos, y publica en 1857 el primer
tratado sobre las vías visuales. Retomando esa línea de trabajo, en 1870 Exner
llegó a la conclusión de que la representación motora está más asociada a la parte
izquierda del cerebro y la representación sensorial a la parte derecha. Los
alemanes Fritz y Hitzig (1870) aplican corriente eléctrica a la corteza de perros en
el laboratorio y demuestran por primera vez la existencia de centros motores en
unas partes definidas del cerebro que se tenían como incapaces de ser excitadas.

Los trabajos de Broca y Wernicke se presentan dos y quince años después de que
Darwin (1859) presentara su obra Sobre el origen de las especies mediante la
selección natural, donde explica la evolución de las especies con un sentido
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puramente mecanicista. El evolucionismo monista se convierte en una teoría

dominante en la filosofía –cuyos representantes más conocidos son Huxley (1825-
1895), Spencer (1820-1903) y Haeckel (1834-1919)-, predominante hasta 1870,
cuando vuelve el idealismo. En este sentido, el pensamiento europeo del siglo XIX
se desarrolla en tres direcciones: el idealismo, el cientificismo evolucionista y la
presencia simultánea de ambas posiciones. Las dos corrientes participan de
algunas características comunes tales como un racionalismo empírico, procurando
no traspasar la realidad fenoménica y la tendencia monista o antifenomenalista.

Por esta época comienza a construirse el psicodiagnóstico. Así, uno de los padres
de la evaluación psicológica, Francis Galton, en 1844 inaugura un laboratorio
antropomédico en Londres, y en 1869 publica Classification of Men according to
their natural Gifts iniciando el estudio de las diferencias individuales. Pero Galton
es además uno de los más firmes precursores de la evaluación neuropsicológica
surgido propiamente desde la psicología y el naciente psicodiagnóstico. Ello puede
ser así, en tanto que recoge medidas sensoriomotoras de más de diez mil sujetos.
Entre las pruebas que administraba Galton se encontraban la barra para la
discriminación de la longitud, el silbato para determinar el mayor grado de audición
y las series graduadas de pesos para medir la discriminación kinestésica. La
posesión de estos datos le permitió realizar medidas correlacionales que facilitaron
el origen de los tests.
 20

El terreno científico-técnico la aparición de la electricidad, el desarrollo de la

histología cerebral y el surgir de la embriología, o estudio del cerebro desde el
punto de vista evolutivo, fueron un paso importante para el avance metodológico
en la neuropsicología. De esta época son los trabajos del neuroembriologista
Flechsig sobre la etapa exacta de la mielinización de las fibras nerviosas en el
cerebro. Este autor realiza una distinción entre las áreas de proyección o
sensitivas y los centros de asociación en función del tiempo de mielinización de
dichas fibras.

En 1874, Sechenov es uno de los primeros en tratar de interpretar los fenómenos

psíquicos desde el punto de vista fisiológico en su obra Bases de la psicología
fisiológica. Este autor expone su tesis sobre la determinación objetiva del
psiquismo a través de métodos fisiológicos y objetivos. Para él tanto los actos
conscientes como los inconscientes son reflejos. En este sentido los fenómenos
psicológicos reflejos son un acto íntegro que se desarrolla desde la activación del
proceso debido a causas externas (eslabón inicial), pasando por la integración de
la actividad psíquica (eslabón intermedio), hasta llegar a la expresión externa
motora o verbal (eslabón final). Ello significa un paso importante para el desarrollo
de cada una de la partes del proceso y además comienza a facilitar una
metodología neuropsicológica más cualitativa que cuantitativa.

También siguen apareciendo en esos años las ideas antilocalizacionistas. Los

experimentos de Goltz (1881) con una extirpación de determinadas áreas
cerebrales de perros determinan que las alteraciones que ocurren sobre la
generalidad de la conducta. Estos resultados son interpretados por este autor
como que las alteraciones son evidentemente respuestas del cerebro como un
 21

todo único e indiferenciado, y que la importancia de la alteración funcional sólo

depende de lo grande que sea la lesión. Este autor también se opone a las
investigaciones su coetáneo Munk (1881) que demostraron que cuando se elimina
el lóbulo occipital ni siquiera se produce ceguera en el ojo contralateral, sino
hemianopsia o ceguera de la mitad del campo visual de cada ojo.

Los avances de la neurología y de sus métodos han sido especialmente

importantes para la neuropsicología. En ese sentido fue John Huglings Jackson
uno de los primeros neurólogos que con sus observaciones se opuso al
localizacionismo estricto de Broca y de la época. Su oposición se inspira en la
tesis de Broadbent (1886) sobre la hemiplejía. En elle al observar que en este
trastorno hay una serie de músculos que se ven más afectados que otros, se
argumenta que las partes del cuerpo más afectadas por la hemiplejía son las
relacionadas con los músculos unilateralmente inervados por el lado
bilateralmente, cuando hay una lesión unilateral sólo afecta a los músculos de
activación unilateral, y no a los de activación bilateral.

Jackson (1873) observa que cuando existe una lesión focal ésta nunca lleva a una
desaparición completa de la función, sino más bien a una desorganización. En
base a las hipótesis de Broadbent y a sus observaciones con pacientes propone
una jerarquía en el sistema nervioso. El nivel superior que en caso de trauma
lleva a la pérdida de los movimientos voluntarios y el nivel funcionalmente inferior
que conserva más tiempo los movimientos automáticos y menos especializados.

La concepción general de la organización neurológica de Jackson difiere según

Luria (1966) de las propuestas hasta el momento. Para Jackson,

Cada función realizada por el sistema nervioso central no es el resultado del

trabajo de un grupo muy limitado de células, que forman algo así como un
depósito para esta función. La función tiene una compleja organización vertical
representada primeramente en un nivel inferior (espinal o del tronco cerebral),
 22

aparece otra vez [re-represented] a un nivel medio de los sectores motores (o

sensoriales) a la corteza cerebral, y, por tercera vez, vuelve a reaparecer [re-re-
represented] en un nivel superior que Jackson considera a nivel de los lóbulos
frontales del cerebro.

De esa froma, después de una lesión cerebral focal, la pérdida de una función o la
localización del síntoma “de ninguna manera puede identificarse con la
localización de la función”.

En Rusia, Pavlov prepara un informe sobre los hemisferios cerebrales para

presentar ante el Congreso de Psiquiatras y Fisiólogos en Suiza el 14 de Agosto
de 1914. Este informe se publicó en 1917 con el título “La auténtica fisiología del
cerebro”, que hablaba sobre los hemisferios cerebrales. La investigación de
Pavlov estuvo centrada fundamentalmente en los reflejos condicionados.

Su obra es un intento de descubrir los procesos corticales que subyacen en la

conducta por lo que tienen un sitio de honor en la historia de la neuropsicología.
Con la teoría de los analizadores, el problema de la localización cerebral se
comienza a abordar de forma diferente. Para él un analizador es un mecanismo
nervioso que tiene su principio en el aparato receptor externo para terminar en el
cerebro. La obra de Pavlov y sus teorías sobre la actividad nerviosa superior
tendrán, además, una fuerte importancia e influencia en la psicología moderna.

Según Caparrós (1980) las principales teorías de la obra de Pavlov pueden ser la
siguientes:

El organismo es una totalidad unitaria y puede considerarse como un sistema en

equilibrio dinámico.
Las relaciones entre organismo y ambiente y organismo consigo mismo se
explican por la teoría de los reflejos.
La corteza cerebral ejerce el control último de la actividad del organismo.
 23

Otro investigador importante de la primera mitad del siglo XX ha de tenerse

en cuenta en este recorrido sobre los avatares de la neuropsicología hasta llegar a
lo que es hoy. Se trata de Karl S. Lashley (1929) con sus teorías basadas en
experimentos sobre el cerebro y el proceso de aprendizaje en los que combina los
métodos de ablación con tests objetivos de aprendizaje y discriminación sensorial.
Sus investigaciones le llevan a acuñar el término de equipotencialidad; con este
término hace referencia a la propiedad de cualquier parte sana e intacta del
cerebro, relacionada con el área funcional, para asumir con eficacia las funciones
que se pierden por la destrucción de toda el área, especialmente para las
funciones más complejas. En este sentido las diferentes áreas de la corteza son
equivalentes y la equipotencialidad no es absoluta, ya que está en función del
tamaño del daño cerebral.

El siglo XX comienza, en nuestro interés, con la concesión del Premio Nobel en

1906 a Ramón y Cajal y a Golgi por sus estudios sobre las neuronas y los
procesos neuronales, los axones y las dentritas. Fue Ramón y Cajal quien
estableció en su discurso de diciembre de ese año en la entrega del Nobel lo que
se ha llamado la doctrina de la neurona como primer principio de las
neurociencias.

La primera gran aportación de Ramón y Cajal fue establecer que el Sistema

Nervioso está constituido por células separadas, bien definidas, que se comunican
entre sí a través de la sinapsis. De mayor relevancia fueron sus trabajos que
demostraron que las neuronas tienen unas interacciones muy complejas. En ello
se explicaba algo fundamental e interesante para la neuropsicología: las
relaciones entre las neuronas no se realizaban, como se suponía, al azar, sino
más bien todo lo contrario: estas relaciones no son casuales sino muy específicas
y extremadamente estructuradas. Este descubrimiento ha de ser anotado como de
especial importancia para el avance de la neuropsicología, especialmente la del
desarrollo.
 24

Es decir, si las relaciones entre las neuronas no son casuales, entonces el estudio,
en la infancia, de los estímulos que provocan la activación de redes neuronales
funcionales se hace fundamental.

Así pues, a partir de Ramón y Cajal se comienza a perfilar más la neurociencia

actual, en tanto que el cerebro habrá de concebirse teniendo en cuenta esos
hallazgos. Es decir, se habrá de tener en cuenta cómo funcionan las distintas
partes del cerebro, cómo se relacionan entre sí y por qué lo hacen de una manera
determinada. Quizás aquí comienza el germen de un nuevo avance, el concepto
de “función” que más tarde desarrollará A. R. Luria.

Pero el conocimiento y avance en la formación de la neuropsicología está también

estrechamente ligado a los avatares de la psicología tradicional; cerebro y
conducta van a ir cada vez más unidos a partir de ahora.

LOS METODOS EXPERIMENTALES. LOS PRIMEROS LABORATORIOS

PSICOLÓGICOS: DE LA PSICOFISIOLOGÍA A LA NEUROPSICOLOGÍA

Importante para el desarrollo de la neuropsicología van a ser los avances de la

psicología general. Aspecto que se ha reconocer cuando aparecen también en
Europa los primeros laboratorios de psicología a fines del siglo XIX y principios del
XX. Este hecho hace que comience a considerarse a esta ciencia como
experimentales. Señala Yakunin (1985) que:

La historia de la Psicología en Alemania, Rusia, Inglaterra y Francia muestra la

tenaz oposición y resistencia de los sectores reaccionarios, laicos, religiosos y
filosóficos ante el despliegue de las investigaciones experimentales en esa rama.
 25

Es obvio que en algunos países, en particular Inglaterra y Francia, esto no pudo

menos que retener durante decenios la transfiguración de la Psicología en ciencia
experimental.

Es tradicional decir que el primer laboratorio de Psicología del mundo se

constituyó en Leipzig, en el año 1879, por Wundt; que lleva a publicar en 1883 la
revista que llamaron Investigaciones Filosóficas, y a la que en 1903 cambiaron el
nombre por el de Investigaciones Psicológicas. En 1889 el laboratorio de esta
ciudad alemana, debido a su volumen de trabajos, se transforma en Instituto de
Psicología. Allí se estudiarán problemas de percepción, atención, sensación,
tiempo de reacción, asociación, etc. En 1890, Ebbinghaus y Kenny editan la
Zeitschrift fur Psychologie und Physiologie der Sinnesorgane [ <<Revista de
Psicología y Fisiología de los órganos de los sentidos>>]. De aquí surgen nuevos
métodos y procedimientos de evaluación.

Wundt ha sido considerado el padre del estructuralismo. Realizó estudios sobre

las relaciones entre los estímulos físicos, tales como la luz y el sonido y las
respuestas medibles con el mismo rigor que se estudiaba en física. Son los
primeros pasos para la constribuciones biofísicas subsecuentes del conocimiento
de la sensación (especialmente la visión) y del aprendizaje.

Es interesante hacer notar aquí, que en sus experimentos Wundt estaba

preocupado por el sistema nervioso y su relación con la conducta particular que él
estaba estudiando. Pero, al mantenerse dentro de las tendencias hacia una
estricta objetividad física, Wundt evitó establecer cualquier tipo de relación entre el
sistema nervioso y las operaciones de la mente [carpintero, 1988].

De igual forma, creía que era posible desmenuzar la mente en átonomos de

experiencia sensorial.
 26

En cualquier caso, como señala Boring (1950:441) es necesario señalar que

cuando Wundt de a la nueva psicología el nombre de psicología fisiológica está
yendo más allá de una simple convicción epistemológica, está describiendo la
verdadera naturaleza de la nueva disciplina como hija de la filosofía y la fisiología.

Al comienzo había más fisiólogos que se dedicaban a la nueva psicología. El

Zeitschrift für phychologie, que se inició en 1890, había añadido a su título und
Physiologie der Sinnesogane, y su grupo de editores, escogidos como el grupo
más significativo fuera de Leipzig, incluía seis fisiólogia con orientación
psicológica […] y un físico y sólo cuatro psicólogos propiamente dichos
(Ebbinghaus, Lipps, Müller y Stumpf) [carpintero, ob. Cit].

La influencia que Wundt ha ejercido en el desarrollo de la psicología cognitiva y

especialmente en el terreno de la psicolingüística ha sido puesta de manifiesto por
Miralles (1986). Su influencia fue especialmente relevante en los primeros
momentos del siglo XX cuando fue conocido y consultado por Saussure, Bloomfiel
y otros lingüistas. En su obra La psicología de los pueblos, sus dos primeros
volúmenes, con más de 1300 páginas, están dedicados al estudio del lenguaje.

Según Miralles (ibid.) los aspectos más relevantes para una teoría del lenguaje y
de la cognición en la obra de Wundt pueden resumirse en los siguientes aspectos:

El lenguaje se sitúa dentro de la psicología de los pueblos. El lenguaje es un

proceso complejo donde además de los movimientos expresivos existe una
dimensión histórica y cultural.
El lenguaje es una manifestación de la conciencia histórica. De esta forma Wundt
relaciona pensamiento y lenguaje.
La psicología del lenguaje como producto, individual o colectivo, que del lenguaje
como función o de su relación con la conciencia.
 27

La relación entre el lenguaje y la cognición debe entenderse en unos confusos

términos de forma interna y externa de la lengua. La forma interna es el complejo
de conexiones psíquicas que aparecen en la estructura de las palabras, en la
distinción de las partes del discurso, en los miembros de la frase y en el orden de
los elementos de la oración. La forma externa corresponde a la estructura
lingüística explícita.

El lenguaje es la diferenciación específica entre el hombre y los animales. Para él

los animales no hablan simplemente porque no tienen nada que decir. Dicho de
otra manera, porque en ellos no existe las condiciones previas, de naturaleza
cognitiva representacional, que manifiestan en el lenguaje; teniendo en cuenta que
no es un problema anatomofisiológico ya que en ellos se encuentran los requisitos
básicos para la articulación. Los animales no tienen procesos cognitivos de orden
superior que son los responsables de la síntesis creadora.
Inteligencia y lenguaje son dos manifestaciones de una función cognitiva mucho
más amplia, tienen una raíz común, aunque la cultura acaba diferenciándolas.

La comprensión del lenguaje se debe a la acción integradora, sintetizadora, de la

apercepción a partir de las unidades léxicas. En este sentido, sigue señalando
Miralles (ibid.), la concepción de Wundt del lenguaje es bastante parecida a la que
tiene la psicología cognitiva actual; la conducta lingüística consiste en el conjunto
de estrategias que permiten la generación de estructuras lingüística consiste en el
conjunto de estrategias que permiten la generación de estructuras lingüísticas a
partir de estructuras cognitivas y traducir en estructuras cognitivas aquellas que se
ofrecen primatiamente como lingüísticas.

En Rusia el primer laboratorio de psicología se debe a Bejterev, en 1886, en

Kazán, en una clínica para enfermos nerviosos, donde años más tarde se publica
El Mensajero Neurológico. Bejterev, en 1970, funda el Instituto Psiconeurológico, y
en 1918 en Petesburgo el Instituto del Estudio del Cerebro y la Actividad Psíquica.
 28

Ello será el germen y la base para el posterior desarrollo de la importante e

imfluyente neuropsicología y el modelo de evaluación soviética.

En Estados Unidos los psicólogos se alimentaron de las ideas de la psicología y la

filosofía europea a través de <<la importación de ideas, experimentos y
cerebros>>. Fue Hall, un discípulo de Leipzig, el creador del primer laboratorio
estadounidense, en 1883, que se situó en Universidad Johns Hopkins. En 1892,
William James establece un laboratorio en Harvard, A finales de siglo habrá en
este país 27 laboratorios y departamentos psicológicos.

En Inglatera, según Yakunin (ob. Cit.), hubo de vencerse el carácter conservador

de sus universidades ante la psicología experimental.

Recordamos que allí los primeros pasos en la organización de laboratorios

psicológicos se emprendieron ya en el año 1887, o sea, dos años antes que
Wundt creara el laboratorio de Leipzig. Los científicos ingleses H. Venn y G. Ward
se dirigieron al Senado de Cambridge sugriendo abrir un laboratorio psicofísico.
Esta asamblea categóricamente la iniciativa de los científicos de ateos.

En 1875, Bain funda <<la primera revista psicológica del mundo>>, Mind, y en
1904 la British Journal of Psychology. En Francia el primer laboratorio es creado
por Ribot, en 1889, en la Sorbona, que en 1895 pasa a ser dirigido por Binet. No
sin antes vencer los obstáculos que frenaban su desarrollo.

La importancia de la psicofisiología en el nacimiento de la psicología científica

debe ser destacada. Tal como señalan Quiñones y cols. (1989:375-376): <<El
desarrollo de las ciencias tales como la Fisiología y la Física, que contaban con un
instrumento refinado, susceptibles de aplicación a los problemas psicológicos, fue
uno de los factores que facilitaron el cambio de orientacion de la Psicología>>.
Para estos autores, las primeras dotaciones de los laboratorios de psicología
experimental no se distinguían prácticamente de los que se podían encontrar en
 29

fisiología. Las diferentes entre ellos radicaban en la utilización que se hacía de los
instrumentos, utilización que estaba, evidentemente, mediatizada por los
diferentes problemas que abordan el psicólogo y el fisiólogo.

Por otra parte, la Europa de finales del siglo XIX y principios del XX no era
precisamente una balsa de aceite. En general, el pensamiento y la filosofía de la
ciencia atravesaban una profunda crisis, que puede observarse a través de las
críticas y los movimientos contra las posiciones más poderosas de la época: el
mecanismo materialista y el subjetivismo. Además aparece Freud, que en 1897
publica Los principios básicos del psicoanálisis, en 1899 La interpretación de los
sueños y en 1905 Tres ensayos sobre la vida sexual, fundándose en 1910 la
Asociación Psicoanalítica Internacional, con Jung como presidente.

En el terreno político, en 1905 comienza la revolución rusa, y en 1914 estalla la

primera guerra mundial. En este sentido Europa conoce un cambio profundo en
su funcionamiento social, además de problemas económicos, de dominio religioso
y de asentamiento de nuevas corrientes. Cabe pensar que termina una época y
comienza otra. Aparece una gran crítica contra la ciencia, tanto hacia el valor de
los conceptos como hacia los sistemas específicos. Así, para Poincaré (1902) las
grandes teorías sólo instrumentos cómodos para ordenar la experiencia, no son ni
verdaderas ni falsas, sino únicamente útiles. Las fuertes críticas que se expresan
hacen que la ciencia pierda cierta autoridad ante los filósofos, con lo que
comienzan también las crisis internas de algunas ramas del saber, como fue el
caso de las matemáticas, la lógica y física, así como el surgir del método
fenomenológico. También hace s aparición en escena el conductismo, con la
publicación de un artículo de Watson en 1919: <<La psicología tal como la ve el
conductista>>.

En esta época aparecen diversos estudios que son importantes para el desarrollo
del psicodiagnóstico y que abren camino a la futura evaluación neuropsicológica.
Según Fernández-Ballesteros (ob. Cit.) en 1910 Heymans y Wiener presentan los
 30

resultados de observaciones comportamentales procedentes de una muestra de

2532 sujetos psiquiátricos. En 1915 aparece el test de laberintos de Porteus que
pretende evaluar la capacidad intelectual libre de influencias culturales y en 1916
se realiza la primera adaptación americana del test de Binet al que llaman
<<Escala de Stanford-Binet para la medición de la inteligencia>>. Importante es
también la aparición, en 1919, de la escala para la <<Evaluación del desarrollo
infantil de Gesell>>, y de una obra de igual impacto en la psicología y el
psicodiagnóstico, Psychodiagnostik, de Rorschach en 1921. En España, en 1925,
Sacristán presenta los primeros trabajos sobre Rorschach y en 1928 Germain y
Rodrigo adaptan al español el test de medida de la inteligencia de Stanford-Binet.

En otros campos de la ciencia la crisis de los matemáticos comienza con el

descubrimiento de las geometrías no euclidianas, que ponen en evidencia que los
supuestos obvios de las matemáticas no lo son tanto, y que los conceptos, aunque
parezcan simples, hay que analizarlos con rigor y precisar la estructura
axiométrica de los sistemas. El desarrollo de la teoría de conjuntos permite
también el descubrimiento de las paradojas, que ponen de manifiesto
contradicciones supuestos aparentemente idénticos y sencillos, mientras que la
lógica matemática facilita el análisis de los conceptos y la demostración.

Con la crisis de la física newtoniana imperante, aparecen los problemas sobre la

captación científica de la materia, y con ellos la relatividad de las teorías físicas,
que dificultan la explicación del ser por la materia. Esto hace que los filósofos
empiecen a dudar de los físicos a priori.

En este nuevo ambiente social y científico, en Europa los temas del cerebro se
continúan investigando con los imperativos de la época. A principio del siglo,
surge la neurofisiología humana, aunque aún eran más fáciles los trabajos en el
laboratorio psicofisiológico con animales experimentales que la neurología clínica
con personas.
 31

En los tempranos años treinta del siglo actual había en Alemania un gran peso
científico, según Jung (1975),

En estos años investigación en neuropsicología era más aventurera que otras

posibilidad de descubrir más común. Casi cada electrodo insertado en una
inexplorada región del cerebro de un gato revelaba algo nuevo, y cada buen
experimento señalaba el futuro hacia nuevos objetivos. Campos relacionados,
tales como neuroanatomía, psicofísica, y la fisiología comparativa de las formas
inferiores, demostraban paralelismo y estimulaban a preguntas de oportuna
cuestión en el oportuno momento. Las relacion con otras ciencias y la filosofía
ayudaron a distinguir lo importante de los problemas triviales.

Pero el avance más concreto en el desarrollo de la futura neuropsicología lo

constituye a su vez el desarrollo de nuevas técnicas e instrumentos llamados
neurofisiológicos. Así, Gasser y Erlanger en 1922 registran por promera vez un
potencial de acción nervioso con un tubo de rayos catódicos. En 1929, Berger
descubre el Electroencefalograma y se utilizan ampliamente como técnicas
experimentales la ablación y la estimulación eléctrica.

En cualquier caso, la neuropsicología naciente se va forjando bajo dos grandes y

fuertes corrientes, además de la psicología, y ambas son imprescindibles para
llegar a comprenderla. Éstas son la fisiología,l especialmente la fisiología de la
mente, y la biología, especialmente el enfoque neurofisiológico. Tales aspectos
podrán contemplarse en el desarrollo de la psicología rusa y su fuerte influencia en
la aparición de la neuropsicología.

VI.HITOS PARA EL DESARROLLO DE UNA NEUROPSICOLOGÍA HUMANA

Así pues, anterior al siglo XIX se sitúan los antecedentes racional-especulativos y

a partir de ese siglo comienzan a sucederse una serie de hechos científicos que
 32

apuntan hacia la aparición de la neuropsicología. En ese sentido pueden

señalarse desde entonces hasta hoy una serie de hitos que han sido
fundamentales para el desarrollo de la disciplina que nos ocupa:

1842. Flourens, utilizando métodos de ablación, extirpa el cerebro de palomas y

llega a la conclusión de que el cerebro es una masa homogénea.

1844. Wigan, el llamado fisiólogo moral publica A new view of insanity: duality
of mind en el que aparece el concepto de dominancia hermisférica y la
importancia del hemisferio izquierdo.

1861. Broca, utilizando métodos de constrastación post mortem, llega a definir la

afemia, más tarde conocida como “afasia de Broca” o “afasia motora”.

1870. Fritz y Hitzig utilizan métodos eléctricos para estimular zonas del cerebro.

1873. Jackson propone una nueva organización neurológica, que la lleve a decir
que un daño cerebral focal desorganiza una función pero no la hace desaparecer.

1874. Sechenov publica Bases de la psicología fisiológica, en donde propone

el estudio del psiquismo a través de métodos fisiológicos y objetivos.

1874. Wernicke identifica la afasia sensorial, también llamada “afasia de Wernicke”

1881. Goltz utiliza métodos de extirpación selectiva de áreas cerebrales de perros

para evaluar si existen zonas reponsables de determinadas conductas.

1890. M. Cattell acuña el término “Test mental”.

1905. Aparece la Escala Métrica para la Evaluación de la Inteligencia de A. Binet.

 33

1906. Ramón y Cajal establece la doctrina de la neurona como el primer principio

de las neurociencias.

1907. Bejterev funda el Instituto Psiconeurológico.

1914. Pavlov presenta la auténtica fisiología del cerebro, en un congreso suizo,

centrándose fundamentalmente en los reflejos condicionados.

1919. Aparece la escala para la <<Evaluación del Desarrollo Infantil>> de Gesell.

Precursor de las actuales <<Escalas de Evaluación Neuropsicológica Infantil>>.

1922. Gasser y Erlanger registran por primera vez un potencial de acción cerebral.

1924. Vigotski presenta un trabajo en el Congreso de Psiconeurología, celebrado

en Leningrado, proponiendo la evaluación de la conciencia con métodos objetivos.

1929. Berger descubre el electroencefalograma (EEG).

1929. Lashley combina métodos de ablación cerebral con tests objetivos de

aprendizaje y discriminación sensorial.

1933. Aparece publicado the Brain and its Mechanisms por C. Sherrington.

1936. Son abolidos los tests mentales en la Unión Soviética comenzando así la
crítica sociopolítica e ideológica a estos instrumentos de medidas.

1936. Se publica la primera escala de medida de desarrollo social, la <<Vineland

Social Maturity Scale>> de Doll.

1939. El español Mira y López publica su test miokinético de medida de

personalidad.
 34

1940. Luria comienza el fructífero período de estudio y análisis de los mecanismos

cerebrales y de las funciones mentales superiores.

1942. Hathaway y McKinley presentan el primer inventario clínico de evaluación de

entidades nosológicas psiquiátricas, el <<Minnesota Multiphasic Personality
Inventrory>>.

1947. Halstead publica su libro Brain and Intelligence…

1948. Teuber presenta un trabajo en el Congreso de la American Psychological

Association titulado <<Neuropsychology>>.

1951. Ralph Reitan establece un laboratorio de neuropsicología en la Universidad

de Indiana, en donde se desarrolla una de las baterías neuropsicológicas más
utilizada.

1962. Luria publica el libro Las funciones corticales superiores del hombre. Base
de la Evaluación Neuropsicológica que de su modelo se deriva.

1963. Henry Hécaen funda Neuropsychologia , una de las más importantes

revistas científicas que ayuda a la consolidación de la disciplina.

1964. De Renzi funda en Italia Cortex como revista internacional especializada en

el estudio de las relaciones cerebro-conducta.

1976. Aparece la primera edición del libro de M. D. Lezack <<Neuropsychological

Assessment>>.

1981. R. Sperry consigue el Premio Nobel en Medicina por sus trabajos en

especialización hemisférica utilizando pruebas de evaluación no cruentas.
 35

1980-1990. Comienza un cambio consistente en el énfasis en la rehabilitación

neuropsicológica de las consecuencias del daño.

1990. Comienza la década del cerebro, dando un gran auge e impulso a las
investigaciones neuropsicológicas.

UNIDAD 2

METODOS Y TECNICAS EN NEUROPSICOLOGIA

CONCEPTUALIZACIÓN
 36

Planteamos en esta unidad la necesidad del manejo de una terminología

especializada, habitual en Neurociencias, que conduce a la mejor utilización y
conocimiento de una serie de técnicas de exploración y estudio.

Comenzamos con una aproximación conceptual que incluye la definición y

delimitación de contenidos. Situamos a nuestra Disciplina en el Area de
Psicobiología, Area perfectamente estructurada y que constituye un cuerpo de
conocimientos organizados. El criterio científico, ocupa un lugar primordial y es
intrínseco a la propia concepción de la Neuropsicología como disciplina
psicológica, trataremos de ofrecer al estudiante las ayudas necesarias para que
conozca y maneje la materia desde esta perspectiva.

En los primeros contactos con la Neuropsicología es habitual el desconocimiento y

la confusión sobre el papel del Neuropsicologo en la sociedad contemporánea. La
salida profesional de la Neuropsicología, muy desarrollada en otros países, ha
sido poco considerada en el nuestro. De hecho hasta no hace muchos años en
pocos centros sanitarios, escuelas o empresas, se tenia en cuenta el papel de la
 37

Neuropsicología. Se consideraba, en general, como algo únicamente vinculado a

las ciencias médicas o neurológicas y de aplicación exclusiva para determinados
grupos de pacientes. Tras la lectura de los textos y artículos recomendados sobre
Neurociencias ,el estudiante deberá comentar brevemente, en el espacio
destinado en esta Unidad para este fin, su opinión sobre la situación actual de la
Neuropsicología –tanto clínica como experimental- su situación en las
Neurociencias, sus actividades, sus competencias y sus aplicaciones.

2.2. METODOLOGIA PARA LA INVESTIGACIÓN Y ESTUDIO

NEUROPSICOLÓGICO

Las técnicas de enseñanza en Neuropsicología y la investigación en

Neurociencias se basan fundamentalmente en la exposición de contenidos
teóricos que requieren de amplios conocimientos previos neuroanátomicos y
neurofuncionales. Del mismo modo, será primordial conocer la prespectiva que
nos ofrecen los modernos enfoques cognitivos, aquellos que partiendo de la
Psicología Cognitiva aportan a la Neuropsicología tradicional, a través de
diagramas y esquemas cognitivos, interesantes aspectos sobre el funcionamiento
mental. En consecuencia tanto los conocimientos anatomo-funcionales, como los
que aporta la Psicología Cognitiva, serán necesarios para un buen hacer
neuropsicológico y deberán completarse con los datos obtenidos en el contacto
directo con la realidad de la patología clínica neuropsicológica.

Partiendo del método científico del conocimiento de los distintos métodos

utilizados en investigación en Neuropsicología, la comprensión de la técnica y el
manejo de la metodología para la consecución de los conocimientos tanto teóricos
como experimentales, estaremos en disposición de abordar un aprendizaje optimo
de la materia.

TECNICAS INSTRUMENTALES DE DIAGNOSTICO CLINICO

 38

El estudio del sistema nervioso de las funciones mentales, se acompaña y hace

uso de una serie de técnicas e instrumentos de exploración complementaria,
técnicas instrumentales de diagnóstico clínico: angiografía cerebral, técnicas
neuroquimicas, registros electrofisiológicos, mapas de estimulación eléctrica,
potenciales evocados, tomografía computarizada (TC), resonancia magnética
nuclear (RMN), tomografía por emisión de positrones (PET), tomografía
computarizada cerebral por emisión de fotón único (SPECT). Todas ellas
colaboran a la comprensión de la función cognitiva.

2.3 NEUROANATOMÍA FUNCIONAL ELEMENTAL

PROPIEDADES FUNCIONALES DE LA NEURONA1

1
 39

El funcionamiento cerebral está fundamentalmente basado en la organización de

las neuronas en vías, redes y otros tipos de organizaciones neuronales. No se
trata tanto del funcionamiento de neuronas individuales como de la comunicación
que estas tienen entres si a través de la neurotransmisión química en la sinapsis.
Ése es le verdadero poder que las vías neuronales le dan al cerebro. Las
neuronas tiene una propiedad importante que es su excitabilidad eléctrica, gracias
a ella propagan los potenciales de acción desde el cuerpo celular a través del
axón hasta la terminación nerviosa; esta la forma en que la información circula a
través del sistema nervioso. En el cuerpo celular es donde se integran las señales
recibidas y se modula el potencial de acción consiguiente (figura 2.1)

Se deben diferenciar cuatro propiedades que pueden afectar a la imaginación de

los impulsos que recibe una neurona.

a. La frecuencia con que un potencial de acción llega a una sinapsis.

Cuanto mayor sea esta frecuencia mayor será la liberación de neurotransmisores
y mayores los efectos postsinápticos.
b. Los signos de las entradas sinápticas pueden ser diferentes, dependiendo
de sus componentes excitatorios o inhibitorios.
 40

c. La espacialidad de los “inputs” neuronales también pueden ser distintos ya

que pueden incidir sobre las dendritas o directamente sobre el cuerpo celular.

d. El tiempo de respuesta de los diferentes neurotransmisores.

Otros dos conceptos básicos para entender las propiedades funcionales de las
neuronas son los referentes a la circuitería rápida y la circuitería lenta. Los
circuitos rápidos están basados en sinapsis con receptores ligados a los canales
iónicos rápidos. El principal neurotansmisor excitatorio rápido es el glutamato o
aspartato y el principal neurotransmisor inhibitorio es el GABA. La relación
excitación/inhibición es relativa, si bien, por ejemplo, las células piramidales de la
corteza cerebral usan preferentemente glutamato mientras que las interneuronas
de la corteza pueden ser gabaérgicas.

Por otra parte, durante mucho tiempo se había creído .que una neurona
determinada sólo contenía un neurotransmisor que era el que definía el tipo de
neurona del que se trabataba. A partir del descubrimiento de los neuropeptidos se
sabe que existe una coexistencia en la neurona, de un neurotransmisor con un
neuropeptido, o un nucleotido, con efectos sinápticos. Por lo tanto, cualquier
neurona, aunque en la terminación nerviosa sea químicamente homogénea,
puede ser capaz de contener más de una sustancia activa liberable.

II. SISTEMAS DE COMUNICACIÓN NEURONAL

El elemento principal del sistema de comunicación neuronal es la célula nerviosa,

gracias a ellas el cerebro puede trabajar. Lo que ocurra entre las neuronas va a
terminar los procesos cognitivos y por lo tanto la conducta. El cerebro contiene
entre 1012 o 1014 neuronas, y siendo solo el 2% de la masa corporal, y aunque
otros sistemas corporales también requieren oxígeno, consume alrededor de la
quinta parte del aporte total de oxigeno.
 41

Al nacer, el sistema nervioso humano tiene prácticamente todas las neuronas

que puede tener siempre, excepto las neuronas del sistema olfativo que son
constantemente generadas. Durante los primeros años de la vida van creciendo
de manera notable los axones y las dendritas; aunque en la primera infancia, por
causas aun no aclaradas, se produce una gran muerte selectiva de neuronas. En
este periodo, entre el 15 y el 85 % del total de neuronas originales están
condenadas a muerte. De igual manera a partir de los 40 años parece haber,
asimismo, una caída de miles de neuronas diarias, aunque el crecimiento
dendritico continua y los sobrevivientes parecen tomar el relevo de las muertas
utilizando todos sus recursos. En este sentido cobra aquí una gran importancia el
concepto de plasticidad cerebral. El cerebro es tremendamente plástico y
recientemente se está por la regeneración neuronal, dejando por no válida la idea
de que neurona muerta era neurona no recuperable; sin embargo, este debate y
las investigaciones al respecto aun deben continuar para poder hacer afirmaciones
al respecto.

La comunicación entre las neuronas se realiza a través de la sinapsis. Se estima

que existen alrededor de 1015 conexiones en el sistema nervioso humano. Las
neuronas son los instrumentos de comunicación que reciben, integran y envían
señales. Aunque aún no esta todo dicho sobre como trabajan las neuronas, tales
trabajos dependen de los iones intra y extracelulares, la diferencia de voltaje a
través de la membrana celular, los canales simples de iones que controlan el
paso, entre membranas, de los distintos tipos de iones, y los cambios sensibles de
voltaje que pueden permitir pasar los iones.

Las neuronas producen impulsos nerviosos y potenciales graduados en función

de la distribución y de los movimientos de los iones de sodio (Na +), potasio (K+) y
cloruro (CI-). Tanto el exterior como el interior de la neurona tiene otros iones con
cargas negativas, de manera que el total de cargas positivas y negativas está
prácticamente equilibrado en cualquier zona. El transporte activo de los iones
 42

necesita utilizar energía que normalmente recogen de la molécula de ATP. El

interior de la neurona es negativo y el exterior positivo.

Existen unos canales de transporte activo en la membrana de las neuronas que

son los responsables de las concentraciones de reposo de lios iones de sodio,
potasio y cloruro. Cuando están activos esos canales, el sodio y el cloruro son,
generalmente expulsados fuera de la neurona y el potasio absorbido hacia dentro
de la misma. En general, para que las concentraciones de iones y los potenciales
de las membranas se mantengan estables, las neuronas normalmente mantienen
algún tipo de transporte activo de iones. Dependiente del tipo de ión (sodio,
potasio, cloruro) que penetre por los espacios iónicos hasta el interior de la
neurona, la excitación de esta aumenta o disminuye. El flujo iónico inducido por un
neurotransmisor excitatorio produce un potencial de acción (una señal eléctrica)
en la neurona. Mientras que el flujo iónico originado por un neurotransmisor de
inhibición la respuesta de la neurona al transmisor de excitación.

Por otra parte, las otras células del sistema nervioso son las neuroglias o glias,
que son células especializadas en recibir las neuronas, los márgenes de las
regiones sinápticas y separar entre sí las sinapsis. Las células gliales también
están implicadas en la regulación del paso molecular desde la sangre a las
neuronas (barrera hematoencefálica).

En definitiva, a nivel molar, el sistema de comunicación neuronal es un proceso

que comienza con la recogida de información externa o interna por las células
sensoriales o receptores (que van mas allá de los cinco sentidos, hay, por ejemplo,
propioceptores para detectar tensiones viscerales), continúa con la elaboración de
la información por el sistema nervioso y termina con el envío de la información ya
elaborada a los órganos efectores o diana.

III. LOS NEUROTRANSMISORES

 43

Un impulso eléctrico o un potencial de acción no pueden pasar directamente de

una neurona a otra, al estar separados por el espacio sináptico, para ello necesita
un transmisor químico o una sustancia transmisora: un neurotransmisor, será este
ultimo el que lleve señal y el mensaje de una neurona a otra en cualquiera de las
direcciones.

Los neurotransmisores son sustancias químicas liberadas al final de las

terminaciones axonales de las neuronas durante la transmisión de un impulso a
través de la sipnasis a en un órgano efector. Los neurotransmisores o bien
inhiben o bien excitan las células diana. Los neurotransmisores son unas
sustancias químicas que, almacenadas en las células nerviosas del cerebro, se
liberan como respuestas a determinadas condiciones fisiológicas normales o
patológicas. (figura 2.2)
 44

Existen determinados criterios para clasificar una sustancia como neurotransmisor.

La sustancia ha de estar presente en las neuronas conjuntamente con aminas
 45

biosintéticas y estar almacenada en las vesículas que se encuentran en las

terminales nerviosas, se libera desde las neuronas por despolarización del
terminal nervioso la liberación es Ca 2+ dependiente. Los receptores de la sustancia
están presentes en las sinapsis de la célula postsináptica de tal forma que la unión
de la sustancia con el receptor altera la excitabilidad de las células postsináptica
la aplicación de la sustancia exógenamente elicita efectos semejantes respecto a
la excitabilidad celular como la estimulación eléctrica de la célula presinática
conduciendo a la liberación sináptica de las sustancias. La acción de la sustancia
liberada sinápticamente y administrada exógenamente puede ser bloqueada por
antagonistas específicos. Para que termine la acción de la sustancia debe excitar
un mecanismo sináptico. Existen receptores específicos de la sustancia de las
terminaciones nerviosas (receptores presinapticós) y éstos limitan la liberación de
la sustancia (véase strange 1992).

Los neurotransmisores están implicados en un gran número de actividades,

conductas, cogniciones, funcionamiento corporal, etc., y se encuentran en
diferentes partes del Sistema Nervios Central cantidades y concentraciones.
Existe regulación mutua entre los diferentes neurotrasmisores para mantener la
homeostasis. Cuando el equilibrio se rompe se produce una descompensación
bioquímica que debe ser restablecida a través de los mecanismos de regulación
interneuronal.

Aunque se considera como única fuente para las aferencias hacia la corteza al
tálamo, en la actualidad se sabe que hay diferentes proyectos extralámicas:

Neuronas colinérgicas del troncoencéfalo y los núcleos basales.

Neuronas dopaminérgicas desde la sustancia nigra y el área tegmental ventral.
Neuronas noradrenérgicas desde el locus coreuleus.
Neuronas sertoninérgicas desde el núcleo del rafe medio y dorsal.
Neuronas histaminérgicas desde el núcleo tuberomamiliar del hipotálamo.
 46

Neuronas GABAérgicas.

Existen diferentes sistemas de neurotransmisión

1. Catecolaminérgico 4. Aminoácido-dependiente
2. Serotoninérgico 5. Neuropéptidos
3. Colinérgico 6. Histaminérgico

EL sistema catecolaminérgico está asociado al consumo de energía, es un

sistema monoaminérgico que comprende la epinefrina, al norepínefrina y la
dopamina. Esta ultima esta implicada en las respuestas emocionales. La
dopamina posee un amplio espectro de efectos farmacologicos además de su
acción específica en los receptores dopaminérgicos. La inervación dopaminérgica
de la corteza es mayor en los lóbulos frontales con un gradiente rostrocaudal de
densidad de-creciente. Las proyecciones dopaminérgicas frontales son
fundamentalmente hacia las áreas anteromedial, suprarrinal, anterior cingulada y
área perirrinal. En general, la dopamina está implicada en la preparación y en la
iniciación de las respuestas, y en las funciones integrativas. Cuando hay déficit
dopaminérgico se produce un deterioro de la motivación con un empobrecimiento
conductal y dificultades para la iniciación y para la adaptación.

El sistema serotoninérgico tiene una función inhibitoria, la psicoterapia y

Algunas técnicas de relajación parecen actuar en este sistema. La serotonina es
sintetizada del triptófano y es un precursor de la melatonina. Se da
fundamentalmente en las células del rafe, en el tronco del encéfalo, desde donde
es transportada al cerebro, el locus ceruleus y el cordón espinal.

El sistema coligenérgico, la acetilcolina es un neurotransmisor de reacciones

rápidas. Los mecanismos colinérgicos parecen estar implicados en el control del
sistema arterial cerebral, la microvasculatura cerebral, así como en las secuencia
 47

del líquido cerebroespinal. Cuando se administran sistematicamente acetilcolina o

agentes colinomiméticos se produce un aumento del flujo sanguíneo cerebral.
También parece que la acetilcolina y sus agonistas elicitan una potente
vasodilatación en las arterias y arteriolas cerebrales. El septum medial también
parece estar implicado en el sistema colinérgico. Cuando se estimula esta zona se
produce un aumento bilateral de flujo sanguíneo en la formación hipocámpica. El
sistema colinérgico está implicado en la eficacia del procesamiento de la
formación, la atención generalizada y la memoria. Los antagonistas
anticolenérgicos deterioran la adquisición de memoria y secundariamente la
recuperación y la libre evocación. Los colinomimiéticos pueden mejor los procesos
de memoria. El aminoácido GABA parece ser el principal transmisor inhibitorio en
el cerebro y puede ser usado por una tercera parte de todas las sinapsis en el
cerebro, usándose en circuitos neuronales rápidos punto a punto. Tiene la
propiedad de que aplicada localmente inhibe rápida y prácticamente todas las
neuronas aumentando la permeabilidad celular a los iones caroideos, a la vez
estabiliza el potencial de la membrana de reposo cercano al nivel de equilibrio del
cloruro.

Los mayores neurotransmisores en el sistema nervioso de los mamíferos son los

aminoácidos. Están presentes con los niveles mas altos (> 1 u mol/g) que otros
nuerotransmisores. Aunque hay diferencias por zonas cerebrales en sensibilidad
los aminoácidos son capaces de facilitar respuestas electrofisiologicas de cada
neurona del Sistema Nervioso ya que las neuronas GABAérgicas y glutaérgicas y
sus receptores están ampliamente distribuidos por el SNC; corteza, tálamo, tronco
cerebral y cordón espinal. Serías alteraciones del flujo sanguíneo se producen a
través de la manipulación farmacología de los mecanismos del GABA y del
glutamato.

El sistema histaminérgico. La histamina está ampliamente distribuida a través del

encéfalo, parece estar implicada en el control del sueño y la vigilia en algunas
funciones neuroendocrinas. Los neuropéptidos tienen cierto efecto estimulatorio
 48

sobre el sistema dopaminérgico. Las endorfinas son un grupo natural de

neuropéptidos para atravesar la barrera hermatonecefálica, están relacionados
con la insulina en el páncreas, las hormonas sexuales en las gonadas, y la
dopamina en los ganglos básales. con propiedades morfínicas que pueden actuar
como neurotransmisor, neuromoduladores y neurohormonas. Su principal interés
radica en que se localiza en varias partes del cerebro y actúan como modulares en
las vías del dolor.

LOS SISTEMAS DEL CUERPO

El psicólogo general y el neuropsicólogo deben estar familiarizados, además de

con el Sistema Nervioso, con la anatomía y el funcionamiento del cuerpo. La
dinámica del cuerpo está formada por diferentes sistemas de órganos que trabajan
cooperando entre sí para hacer posible el hecho de la vida. Cuando uno o varios
de los sistemas fallan, todo el funcionamiento del cuerpo se resiente,
especialmente si se tiene en cuenta la idea de que el cuerpo es una unidad en la
que se pueden señalar, que no separar, diferentes sistemas. Cada uno de estos
sistemas cumple su propia tarea especializada para que la maquinaria funcione y
cumpla perfectamente su misión. En el cuerpo humano pueden observarse
dieciséis sistemas de órganos distintos: sistémico (presión sanguínea, pulso,
respiración, y temperatura), piel, neuromuscular, ojos, oídos, endocrino,
respiratorio, cardiaco, gastrointestinal, reticuloendotelial (defensas del
organismos), urológico, genital, vascular, hematológico, huesos, y tejidos de
cubierta y conectivos. A continuación hacemos referencia esquemática a alguno
de ellos.

El sistémico es el encargado de controlar los signos vitales: la presión sanguínea,

que tiene unos valores normativos de (120/80) 120mm sistólica y 80mm diastólica.
El pulso con una tasa normal entre 60 y 80 pulsaciones por minuto. La respiración
 49

con una tasa normal entre 12/16 respiraciones por minuto y la temperatura cuya
normalidad es de 37 grados.

Cuando un axón estimula un músculo estamos ante una unión neuromuscular. Es

decir, la membrana postsináptica es un músculo en vez de una dendrita. A través
de estos axones el cerebro envía información importante desde el punto de vista
sensorial y motor.

El visual es un sistema muy complejo con receptores muy elaborados y donde la

luz se ve sometida a un gran número de procesamientos antes de que se traduzca
en potenciales graduales. El ojo es sensible a la radiación en forma de luz cuando
ésta se encuentra en una longitud de onda entre 380 nm y 760 nm, por debajo o
por encima de estas longitudes las radiaciones electromagnéticas no se procesan.
En la (figura 2.3) se observa la estructura de los campos visuales y su relación con
la patología del sistema visual.

El sistema auditivo es el encargado de detectar las variaciones que se producen

en el aire como consecuencia de las diferentes ondas de presión provocadas por
diferentes sonidos. Para que un sonido pueda llegar a ser audible debe estar
 50

comprendido entre los 20 y los 3000 Hz de frecuencia. Entre los 1000/3000 Hz es

donde se obtiene la mejor sensibilidad.

El sistema exocrino es aquel que secreta sus productos a través de conductos en

forma de jugos, son: las glándulas lacrimales, las salivares, las pancreáticas, las
sudoríparas y las mamarias. El sistema endocrino es el conjunto de glándulas que
secretan productos directamente en el torrente sanguíneo. Cada glándula
endocrina segrega sus hormonas específicas.

El sistema respiratorio permite difundir el oxígeno en el torrente sanguíneo. El

oxígeno es fundamental para la vida de las células. Para poder hablar, las
corrientes de aire son articuladas en palabras por la faringe, nasofaringe, lengua y
labios. Por otra parte, los pulmones a través del proceso respiratorio oxigenan la
sangre (la presión normal de oxígeno en sangre arterial es de 85/100 mm de
mercurio), junto con los riñones regula el equilibrio ácido/base (pH) de la sangre
(el pH normal es de 7,40) y libera al cuerpo del dióxido de carbono (la presión
arterial de CO2 es de 40 mm).
 51

EL SISTEMA NERVIOSO

Desde el punto de vista anatómico el sistema nervioso se divide en el Sistema

Nervioso Central (SNC) que está formado por el cerebro y la médula espinal y el
Sistema Nervioso Periférico (SNP) formado por las raíces y los nervios periféricos.
Desde un punto de vista fisiológico cada nervio que comienza y termina en el
cerebro o en la médula espinal forma parte del Sistema Nervioso Central, pero
cuando comienzan en el cerebro o en la médula espinal y terminan fuera de ellos,
entonces son parte del Sistema Nervioso Periférico. Si comienzan en el SNP y
terminan en el cerebro o en la médula, también forman parte del SNP.
 52

LA MEDULA ESPINAL

La médula espinal del hombre comienza en el primer nivel cervical, su

extensión aproximada es de 34-45 centímetros, está alojada en el conducto
raquídeo y termina alrededor de la primera vértebra lumbar. Las señales
sensoriales son transmitidas por los nervios raquídeos penetrando en cada
segmento de la médula espinal; estas señales además de pasar a estratos
nerviosos superiores pueden causar respuestas motoras en el segmento
del cuerpo del cual recibió la información sensorial, o en segmentos
vecinos. Esencialmente todas las respuestas motoras de la médula espinal
(reflejos) son automáticas y ocurren casi instantáneamente en respuestas a
la señal sensorial.
 53

Dentro de la amplia gama de respuestas motoras (reflejos) que se integran en la

médula podemos destacar:

El reflejo miotático o reflejo de tracción encaminado a la regulación del tono

muscular.
El reflejo flexor o nociceptivo que, generalmente, se produce como respuesta a la
estimulación de receptores para el dolor.
El reflejo cremastérico, los reflejos abdominales, etcétera.
Los reflejos medulares largos que participan, por ejemplo, en la armonía de la
marcha o el mantenimiento del equilibrio, etcétera.

Las lesiones neuronales a este nivel originan una serie de alteraciones

neurológicas dependiendo del lugar de la lesión, entre las que destacamos:
parálisis y paresias (flácidas o espásticas) de variable extensión distonía muscular,
alteraciones en la sensibilidad cutánea y cinestésica, hipo o hiperreflexia. Las
mielopatías o síndromes más característicos que se observan cuando hay
lesiones de la médula espinal son el de Brown-Sequard, siringomielia, el de la
arteria espinal anterior y el síndrome de cauda equina.
 54

El síndrome de siringomielia normalmente es congénito y es una expansión cística

lenta de la médula espinal. El paciente tiene signos de tracto piramidal en la pierna
derecha y pérdida del dolor y de la temperatura en las manos pero no en las
piernas, sin pérdida propioceptiva y vibratoria.

El síndrome de la arteria espinal anterior ocurre cuando se produce una isquemia

en esta arteria. Ello implica dolor bilateral y pérdida de la temperatura por debajo
del nivel de la lesión, aunque no se observa pérdida propioceptiva o vibratoria. Es
normal que se manifiesten los cinco signos clásicos de disfunción del tracto
piramidal: espasticidad, debilidad, lentitud en los movimientos alternantes rápidos,
hiperreflexia y Babinski.

El síndrome de cauda equina o cola de caballo se debe a una lesión a este nivel
que interrumpe varias raíces motoras y sensoriales que van a las piernas
manifestándose a través de reflejos deprimidos, dedos caídos y pérdida sensorial
a esos niveles. El intestino y la vejiga resultan afectados con retención,
incontinencia y un esfínter anal débil.

Las lesiones en los nervios periféricos son de tres tipos. Las mononeuropatías
cuando afectan al azar a diferentes nervios y las polineurapatías cuando afectan a
todos los nervios periféricos.

LOS NERVIOS CRANEALES

Los nervios craneales son doce aunque solo del III al XII entran en el
troncoencéfalo. Desde el punto de vista diagnóstico es importante determinar si
las lesiones están producidas dentro o fuera del troncoencéfalo. Son los
siguientes:
 55

Olfatorio, es sensorial y su función es oler.

Optico, es sensorial y su función es la visión (retina).
Oculomotor o motor ocular común, es sensorial y motor, su función está ligada a
los músculos extrínsecos del ojo, afecta a los movimientos del ojo y a la
acomodación de la pupila; cuando se lesiona puede haber visión doble (diplopía),
párpado caído (ptosis) y desviación exterior del ojo.
Troclear o patético, es sensorial y motor, y está relacionado con el movimiento del
ojo, cuando se lesiona puede haber dificultades para mirar hacia abajo y mover los
ojos.
Trigémino, es sensorial y motor, su función está asociada a los músculos de la
mandíbula, a la masticación y a la sensación facial. Cuando se lesiona aparece
una disminución de la sensibilidad de la cara, neuralgias, masticación asimétrica,
etcétera.

Abductor o motor ocular externo, es motor y su función es el movimiento ocular

hacia fuera cuando hay lesión la incapacidad reside en una desviación del ojo
hacia el interior.

Facial, es sensorial y motor, su función está relacionada con el gusto, la parte

anterior de la lengua y los músculos o movimientos faciales. Cuando hay lesión se
produce parálisis facial.

Auditivo, es sensorial y motor, su función es la audición, el equilibrio y el

movimiento. Cuando se lesiona se produce sordera, tinnitus, desequilibrio,
sensación de desorientación espacial.

Glosofaríngeo, es sensorial y motor, su función es el gusto, tragar. Cuando se

lesiona aparece una agenesia (pérdida del sentido del gusto), boca parcialmente
seca, etcétera.
 56

Vago o neumogástrico, es sensorial y motor, su función está relacionada con el

corazón, la laringe, la faringe, tragar, hígado, bazo, páncreas, estómago, riñones,
etc. Cuando hay lesión aparecen perturbaciones viscerales.
Accesorio o espinal, es motor, su función está relacionada con los músculos del
cuello y vísceras. Cuando hay lesión aparecen problemas en el cuello e
incapacidad para encogerse de hombros.
Hipogloso, es motor y está relacionado con el músculo de la lengua. Cuando hay
lesión la lengua se desvía hacia el lado de la lesión al sacarla.

EL TRONCO DEL ENCÉFALO

Quizás la mayor parte de lo que llamamos actividad no consciente está controlada
por las regiones subcorticales del encéfalo y lo que debemos considerar las zonas
más caudales troncoencefálicas. El tronco del encéfalo está situado
inmediatamente encima de la médula. Está constituido por el bulbo que es el
ensanchamiento supramedular, la protuberancia o puente que une las dos mitades
del cerebelo y el cerebro medio o mesencéfalo.
 57

Desde un punto de vista anatómico, el troncoencéfalo se estructura de manera

similar a la médula pero con peculiaridades diferenciadoras importantes: por un
lado se pierde la distribución espacial característica de los elementos neurales
(nucleares y fibrales), y por otro se observa un aumento significativo de la llamada
sustancia intercalar. Desde el punto de vista funcional se generan igualmente
respuestas de tipo reflejo como en la médula espinal, pero a diferencia de aquéllas
el nivel de complejidad de las mismas es muy superior y se encaminan a regular
una amplia gama de procesos fisiológicos y neuropsicológicos.

En una descripción sintética de los cometidos funcionales más importantes de

estas regiones caudales del encéfalo debemos incluir:

Lugar de paso de las vías de la sensibilidad del tronco y las extremidades en su

trayectoria hacia la corteza cerebral.Lugar de paso de las vías motoras
(piramidales y extrapiramidales) que desde los estratos nerviosos superiores se
encaminan a la médula para el control de los músculos del tronco y de las
extremidades.Configuración de complejos nucleares para la regulación de las
funciones sensoriales auditivas, gustativas y somestésicas de la cabeza.

Participación en la regulación de procesos vitales necesarios para una buena

homeostasis a través de los llamados centros de sinergia peridigestiva y
cardiocirculatoria. El control del ritmo respiratorio, la tasa cardiaca o la presión
arterial, etc; se realizan en buena parte gracias a los impulsos que se originan en
estos centros como consecuencia de la alteración de estas constantes vitales.

Larson en 1954 fue el primero en encontrar conductas de nutrición tras la

estimulación de ciertas zonas de la formación reticular del bulbo, y posteriormente
Berntson et al (1974) confirmaron los mismos hechos. Del mismo modo en la
región mesencefálica, lesiones en el área ventrolateral de la sustancia gris central
originan una afagia grave pero reversible. Este cuadro parece debido más que a
 58

una alteración de tipo metabólica, a una pérdida de la coordinación

sensoriomotora necesaria para efectuar una conducta consumatoria adecuada.

Los resultados de estas investigaciones parecen apuntar que las alteraciones

conductuales (exploratorias, nutritivas, sexuales, etc.) encontradas ante la lesión
de zonas específicas del troncoencéfalo son debidas más que a la
desestructuración de los centros reguladores de las mismas a lesiones en las vías
(aferentes o eferentes) que posibilitan dichas conductas.

No podemos olvidar la participación de la formación reticular troncoencefálica en la

regulación del tono cortical. Las investigaciones de Bremer (1935), Moruzzi y
Magoun (1949) o Jouvet (1969) pusieron de manifiesto la importancia de la
formación reticular en el mantenimiento del retmonictameral (vigilia-sueño) e
incluso describieron algunos núcleos (locus coeruleus y núcleos del rafe medio)
implicados específicamente en el llamado sueño de ondas lentas y del sueño
paradójico. Del mismo modo está fuera de toda duda que de alguna manera la
formación reticular entra dentro del complejo funcional regulador de los procesos
atencionales y del reflejo de orientación.

El cerebelo es una estructura cortical especializada en la coordinación

específica sensoriomotora relacionada con la regulación del automatismo y la
coordinación de las actividades musculares voluntarias. Debido a la información
vestibular el sujeto es capaz de orientarse especialmente para así poder organizar
un sistema eferente que controle el equilibrio corporal tanto estático como
dinámico. Está compuesto de dos hemisferios simétricos de tres lóbulos cada uno
(archicerebelo, paleocerebelo y neocerebelo). El neocerebelo posee un complejo
sistema interactivo con la corteza especialmente relacionada con el control motor
complejo e integrativo. El archicerebelo es la base cerebelar del sistema
vestibular y el paleocerebelo (vermis) está asociado a la propiocepción.
 59

ESTRUCTURAS SUBCORTICALES: EL DIENCEFALO

El diencéfalo está formado por el tálamo,epitalamo, subtalamo, el hipotálamo

que tienen una situación geográfica bien delimitada, situados por encima del
troncoencéfalo. El tálamo es la parte dorsal del diencéfalo. Desde el punto de vista
funcional la parte dorsal tiene un papel integrativo y asociativo y la parte ventral
receptiva es la que recibe las aferencias. El tálamo tiene diversos tipos de
conexiones tanto diencefálicas como telencefálicas. Los tres núcleos principales
son: el núcleo geniculado medio que recibe las entradas auditivas del nervio
craneal octavo y las proyecta a la corteza temporal auditiva y el núcleo posterior
ventral que es somatosensorial y recibe entradas de diversas zonas del cuerpo y
los nervios faciales y las proyecta a la corteza parietal somatosensorial.

El papel fundamental del tálamo es la proyección de la información, recogida a

través de aferencias periféricas, a la corteza cerebral, aunque está
suficientemente demostrado que el tálamo no es sólo un centro de relevo de la
información sensorial que busca la corteza. En sus núcleos (sobre todo los
mediales y anteriores) se realizan importantes funciones de integración entre
diversas modalidades sensoriales e incluso realiza un control selectivo (inhibición-
facilitación) de regiones específicas de la corteza.

El hipotálamo es la parte más ventral del diencéfalo, se sitúa debajo del tálamo y
de la silla turca. Un área pequeña, el subtálamo, separa el tálamo del hipotálamo
anterior, una porción media tuberal o infundibular y una tercera denominada
hipótálamo mamilar o posterior. El hipotálamo tiene conexiones consigo mismo y
con formaciones vecinas aferentes (olfatorias, lemnisco mamilar, pálido,
hipocámpica, talámica, cortical y óptica) y eferentes (descendentes
troncoencefálicas, haz mamilo-talámico y haces hipotálamo hipofisarios). Algunos
núcleos del hipotálamo segregan neurohormonas: las hormonas pituitarias
posteriores y los factores de liberación. A través de los factores de liberación y de
 60

inhibición el hipotálamo regula la mayor parte de las glándulas del sistema

endocrino.

A pesar de su tamaño juega un papel fundamental en varias funciones de

regulación. Es el principal ganglio rector del mundo visceral y endocrino y ha sido
uno de los focos de atención más importantes en las investigaciones sobre las
bases neurofisiológicas de las conductas instintivas y emocionales. La porción
rostral del hipotálamo (quiasmático y porción medial) regula las actividades
parasimpáticas y el hipotálamo lateral y el mamilar el funcionamiento
ortosimpático. Cuando se estimula la porción rostral o anterior aparece, pues,
bradicardia, sudor, vasodilatación, contracción de la vejiga, etc. Cuando se
estimula la porción caudal o posterior aparece vasoconstricción, taquicardia,
dilatación pupilar, piloerección, etcétera.

Es numerosa la bibliografía en donde se pone de manifiesto que lesiones en

núcleos hipotalámicos ocasionan alteraciones en la ingesta de sólidos y líquidos
(síndrome del hipotálamo lateral y ventromedial), en las conductas de
apareamiento (aumento, disminución o distorsión de la actividad sexual), o
modificaciones selectivas en las respuestas emocionales, entre otras. Es
necesario decir, sin embargo, que estas investigaciones plantean ciertas dudas ya
que el hipotálamo mantiene importantes relaciones anatómicas con el sistema
límbico, lo que puede estar implicando una participación conjunta de ambas
estructuras en la regulación de todos estos procesos.

EL SISTEMA LIMBICO

El sistema límbico es un anillo de estructuras que rodean la parte rostral o anterior

del tronco cerebral y las comisuras que unen el cerebro. El sistema límbico incluye
al hipotálamo, al septum, a la circunvolución del cíngulo, al hipocampo, a la
corteza entorrinal, a parte de la amígdala y al tálamo anterior. Recibe impulsos
 61

aferentes del rinencéfalo y del hipotálamo. Envía impulsos eferentes a la corteza,

al tronco del encéfalo y al hipotálamo.

Son tantas las estructuras y las conexiones que forman el límbico que no queda
claro que sea un sistema compacto o un sistema propiamente dicho.
Tradicionalmente se entiende que este sistema es el que controla las conductas
relacionadas con las emociones y los sentimientos, y los procesos de memoria a
través del hipocampo.

LOS GANGLIOS BASALES

Los ganglios basales son un conjunto de estructuras de materia gris que se

encuentran en el centro del cerebro. Están relacionados con la velocidad y con la
espontaneidad de los movimientos, son bastante antiguos desde el punto de vista
filogenético, constituyendo el mayor centro de control motor en los reptiles. Para
distinguir los ganglios basales del sistema piramidal también se les llama sistema
extrapiramidal (especialmente los núcleos caudal y lenticular). Está constituido por
varias estructuras separadas: el cuerpo estriado (núcleo caudal y núcleo
lenticular), el núcleo lenticular (globus pallidus y putamen), el núcleo amigdalino y
antemuro o claustrum. El núcleo caudado y el putamen, que reciben entradas
prácticamente de todo el cerebro, controlan los movimientos voluntarios amplios;
el pallidus coordina la posición y los movimientos musculares finos.
 62

Cuando hay lesión en los núcleos basales los pacientes van a presentar
alteraciones del movimiento. Se producirá bradiquinesia cuando se observe una
relevante lentitud en los movimientos. De igual manera el tremor estará presente
cuando la persona presenta un movimiento en reposo que cesa cuando comienza
la acción. El paciente puede mostrar movimientos coreicos bilaterales cuando se
le mueve involuntariamente al azar las manos, los pies o la cara, cuando el
movimiento es de pequeños músculos distales unilateales se observa balismo.
También pueden producirse atetosis (movimientos distorsionados) y distonías
(contracciones musculares generalmente en ojos, cara o cuello). También puede
observarse alteraciones en la postura, en la forma de hablar e hipotonía. Los
enfermos de Parkinson suelen tener algunos de estos síntomas.
 63

LOS VENTRÍCULOS CEREBRALES

El sistema ventricular está formado por cavidades o espacios que permiten que
pueda haber cambios volumétricos en el interior del cráneo. Estos espacios no
están vacíos sino rellenos de líquido cefalorraquídeo que se produce en los plexos
caroideos. Existen dos ventrículos laterales (I y II), un tercer ventrículo y un cuarto.

La alteración más común es la hidrocefalia. Se trata de un ensanchamiento delos

ventrículos por una acumulación anormal de líquido en los mismos.

EL SISTEMA VASCULAR

El sistema Nervioso Central está ampliamente vascularizado. Para el

funcionamiento cerebral son necesarios los nutrientes que aporta el torrente
sanguíneo. De ahí que siendo el cerebro un órgano representa menos de un diez
por ciento del peso del cuerpo, recibe más de cinco veces el aporte sanguíneo que
le correspondería proporcionalmente. Sin embargo no todas las zonas del sistema
nervioso tienen las mismas necesidades nutritivas. Por ejemplo, la sustancia gris
es cuatro veces más rica en vascularización que la sustancia blanca. La red
vascular cerebral está bien implantada y organizada, de ahí también su
sensibilidad a cualquier tipo de daño en el sistema. En la circulación sanguínea
hay que tener en cuenta los tramos arteriales, en los que las variaciones de las
 64

resistencias vasculares influyen en el aporte sanguíneo, los tramos venosos que

son tramos de capacidad y los sectores capilares que son tramos de intercambio.

El Sistema Nervioso Central se riega a partir de las dos arterias carótidas internas
y las dos arterias vertebrales. Estas arterias se relacionan anastomóticamente
entre sí en la base del cráneo formando el polígono arterio-basilar de Willis. Este
polígono de Willis facilita en algunos casos un juego de suplencia vascular entre
ambos hemisferios cerebrales y entre diferentes zonas de ambos hemisferios.
Está constituido por las arterias cerebrales anteriores y posteriores. Las
principales ramas eferentes de la carótida interna son las arterias cerebrales
anteriores y medias y la comunicante posterior, que une los sistemas carotídeos y
vertebrales. Las arterias vertebrales entran en el cráneo a través del agujero
occipital y al llegar a la protuberancia se unen formando el tronco basilar que es el
origen de numerosos vasos cerebrales, los potinos, la arteria auditiva interna y la
arteria cerebral posterior.

La sangre venosa fluye principalmente en las venas yugulares internas; las venas
cerebrales se anastomosan entre sí. Tanto los vasos arteriales como los venosos
tienen una propiedad que les permite cambiar su calibre para regalar el flujo y la
cantidad de sangre que ha de llegar al cerebro. De igual manera hay una micro y
una macrocirculación, la primera está integrada por los vasos más finos y es el
espacio principal de los intercambios metabólicos. En definitiva, las arterias
regulan el flujo sanguíneo a través de cambios de resistencias en función de la
presión sistémica, los capilares se responsabilizan del intercambio nutricional y las
venas determinan el volumen de sangre en el cerebro.
 65

En general, la presión arterial sistémica, es decir, la cantidad de sangre que

alcanza el cerebro es constante y se sitúa alrededor de los 50ml/min por cada 100
gramos de tejido cerebral. Esta propiedad es la que se denomina autorregulación
y se basa en la capacidad que tienen las arterias de modificar su calibre
inversamente proporcional a la variación de la presión. En una persona joven y
sala la autorregulación es perfecta mientras la presión arterial media se encuentre
entre 70 y 120 mm/Hg. Cuando aumenta la presión aparece una vasoconstricción
 66

con el objeto de disminuir la presión y mantener constante el flujo sanguíneo

cerebral. Asimismo cuando la presión media se sitúa por debajo de los 70 mm/Hg
se produce un fallo en la autorregulación y entonces se produce una
vasodilatación para tratar de subir la presión. Lo que ocurre es que cuando los
valores están por encima o por debajo de esos límites los vasos cerebrales son
incapaces de compensar esos desequilibrios.

El tejido cerebral, por lo tanto, debe ser regado continua y suficientemente

nutriéndose de sus componentes, siendo el oxígeno y la glucosa los más
importantes. La energía necesaria para que el cerebro funcione depende de un
flujo sanguíneo ininterrumpido de oxígeno y glucosa.

LAS MENINGES Y EL LÍQUIDO CEREBROESPINAL

El Sistema Nervioso Central está recubierto por tres membranas fibrosas a las que
colectivamente se les llaman meninges, integrándose entre el SNC y el cráneo en
el encéfalo. Su función más elemental es la de servir de protección y de apoyo al
SNC. De fuera hacia dentro se les denominan la duramadre, la aracnoide y la
piamadre. Entre ellas dejan unos espacios intermedios que son el espacio
subdural y el espacio subaracnoideo. Estos espacios están rellenos de líquido
cefalorraquídeo (LCR).

El líquido o fluido cerebroespinal es producido por los plexos coroideos en los

ventrículos laterales tercero y cuarto. Este líquido es drenado desde los
ventrículos laterales tercer ventrículo vía la formaina intraventricular y continúa
hasta alcanzar el cuarto ventrículo. El LCR circula por el espacio subaracnoideo,
que rodea todo el sistema nervioso, y se comunica con el sistema venoso
fundamentalmente a través del seno superior sagital.
 67

EL CRANEO

El cráneo es la envoltura ósea que protege al cerebro. Tiene forma ovalada y

alargada, siendo la parte más gruesa la occipital y la más delgada la frontal. La
base del cráneo sirve de apoyo al encéfalo y a través de sus orificios entran y
salen los elementos vasculares. De igual manera sirve de base para la
implantación del esqueleto y las formaciones de la cara.

No todos los cráneos son idénticos, sino que existe cierta variabilidad morfológica.
Esta variabilidad puede ser debida a deformidades craneales, por ejemplo,
originada por un deficiente desarrollo cerebral; a deformaciones craneales óseas,
por ejemplo el cráneo aplanado; a la platibasia o base aplastada; a una
craneostenosis debido a la obliteración prematura de alguna sutura, por ejemplo,
la trigonocefalia por cierre precoz de la sutura metópica, produciendo una forma
 68

triangular en el cráneo; también a variaciones en los diámetros craneales, por

ejemplo, el dolicocéfalo o cráneo alargado; a variaciones relacionadas con el
género; a la edad, etcétera.

En el cráneo pueden distinguirse las suturas o pequeños espacios que facilitan el

crecimiento craneal. Hasta los 30-40 años los huesos craneales están
completamente soldados formando una sola pieza, mientras tanto van creciendo y
van a necesitar de esos pequeños espacios que les permitan el crecimiento. Las
fontanelas se dan en la confluencia de varios huesos y son huecos membranosos
con la misma función que las suturas, se cierran entre los 12 y los 36 meses de
vida y son un excelente indicador del proceso de osificación. Los senos óseos son
cavidades labradas en el hueso, son los frontales, esfenoidales, etmoidales y los
mastoideos.
 69

La bóveda craneal, en su parte interna, desde el punto de vista neurológico, está

relacionada con la superficie encefálica.

VIAS AFERENTES Y EFERENTES

Las vías aferentes son las que llevan la corriente nerviosa, con información del
mundo exterior, hacia los centros neuronales de forma centrípeta (vías
exteroceptivas) o con información del estado interno (vías propioceptivas). Las
vías exteroceptivas forman los sentidos y las propioceptivas están ligadas a la
sensibilidad visceral con un fuerte componente general táctil.

Las vías eferentes son las que desde la corteza actúan directa y voluntariamente
(vía piramidal) o indirectamente (vía extrapiramidal) sobre la musculatura. La vía
piramidal va llevando órdenes desde la corteza hasta los centros
neuromusculares. Las vías extrapiramidales tienen un comienzo cortical y una
terminación espinal facilitando, dificultando o coordinando la acción motora.

EL SISTEMA NERVIOSO VEGETATIVO O AUTÓNOMO

La función del sistema nervioso vegetativo, también conocido como el sistema

nervioso motor o visceral, es estimular y controlar aquellas estructuras cuyo
control no es consciente ni voluntario. Consta de aquellas fibras nerviosas del
sistema nervioso periférico que inervan a los músculos lisos y a las glándulas de
las vísceras. Un aumento repentino de la sudoración y del latido cardiaco ante un
ruido extraño inesperado es una respuesta vegetativa. Se divide en dos: el
sistema nervioso simpático y el sistema nervioso parasimpático que inervan casi
los mismos órganos aunque son antagonistas. Por ejemplo, el simpático
aumentará los latidos cardiacos mientras que el parasimpático los enlentecerá. Es
decir, si uno acelera, el otro disminuye o lentifica el funcionamiento de los
 70

músculos o de las glándulas que inervan. El hipotálamo es el centro que controla y

regula al sistema nervioso autónomo.

El sistema nervioso simpático (SNS) es el denominante en aquellas situaciones en

que una persona está excitada emocionalmente, por ejemplo, ante un ataque
violento de otra persona. El sistema nervioso simpático prepara a la persona para
responder físicamente a la agresión: los músculos, la respiración, los latidos
cardiacos, dilatación pupilar, sudor, etc. En definitiva, el SNS controla las
respuestas viscerales múltiples y variadas, aumentando la frecuencia cardiaca y
respiratoria y preparando a los vasos sanguíneos para el esfuerzo.

Al SNS también se le conoce como sistema adrenérgico porque el transmisor

químico entre los axones simpáticos posganglionales y las estructuras que inervan
es la adrenalina. La adrenalina excita al corazón, a las fibras constrictoras que van
a las arterias del tubo digestivo y a las fibras dilatadoras de las arterias de los
músculos para facilitar el ejercicio.

El sistema parasimpático es el dominante en aquellas situaciones de reposo y

relax y está implicado en la digestión y el metabolismo de los alimentos. Segrega
acetilcolina y por lo tanto es colinérgico. Estimula al páncreas a través del nervio
vago para que segregue insulina necesaria en la sangre, por lo que también se le
denomina vagoinsulínico.
 71

LA CORTEZA CEREBRAL

La corteza cerebral constituye la parte más alta y recientemente desarrollada y

organizada del Sistema Nervioso Central. Está compuesta por un conjunto de
formaciones dinámicas con una gran plasticidad funcional, que trabajan
conjuntamente a través de sistemas funcionales móviles, dinámicos y
coparticipativos. Es en ella donde se llevan a cabo todos los procesos cognitivos e
intelectuales, ya sean éstos simples o sofisticados. La neocorteza ha sido
ampliamente estudiada pues constituye el campo donde los neuropsicólogos han
investigado más tradicionalmente. En base a los estudios realizados desde todas
las áreas que estudian el cerebro ha sido dividida en áreas separadas, basadas
fundamentalmente en la citoaquitectura. Las divisiones más ampliamente
aceptadas son las de Broadman.
 72

La mayoría de la corteza cerebral contiene áreas con variaciones histológicas. En

la se observa el mapa citoarquitectónico de Broadman con 50 áreas numeradas:

Las áreas 1, 2 y 3 son el área somestésica primaria y se localizan en el giro

poscentral y en el lóbulo paracentral.
El área 4 es el área motora primaria y se localiza en el giro precentral y el lóbulo
paracentral.
El área 6 es el área premotora y se localiza en el giro frontal superior y el giro
precentral.
El área 8 es el área del movimiento voluntario de los ojos y se localiza en la parte
caudal del giro frontal medio.
Las áreas 9, 10 y 11 constituyen el juicio, la previsión y el razonamiento se localiza
en el giro frontal superior, medio e inferior.
El área 17 constituye el área visual primaria y se localiza en las paredes del surco
calcarino.
 73

Las áreas 18 y 19 constituyen el área de asociación visual y de los movimientos

automáticos de los ojos y se localiza en el lóbulo occipital.
El área 39 (giro angular) y el área 40 (giro supramarginal) constituyen el área
receptiva e ideacional del habla del hemisferio dominante y el área de la
esteroagnosia.
El área 41 constituye el área auditiva primaria y se localiza en el giro temporal
transverso.
Las áreas 41 y 22 se encauzan de la asociación auditiva y se localizan en el giro
temporal transverso y el giro temporal superior.
El área 43 es el área gustatoria y se localiza en el opérculo parietal.
Las áreas 44 y 45 se ocupan del habla expresiva y se localizan en los parietales
operculares y triangulares.

En la figura anterior se observan los cinco tipos diferentes de corteza (planos

medial y lateral). Los tipos 2, 3 y 4 que corresponden al frontal, parietal y occipital
costituyen la parte más extensa de la corteza y se corresponde con las áreas de
asociación. Mientras que el área 1 es más pequeña y corresponde a la corteza
 74

tipo motora, mientras que el área 5, aún más pequeña, corresponde a la corteza
tipo sensorial.
En los siguientes cuadros se muestra de forma esquematica las funciones de las
distinats areas de la corteza cerebral y los efectos que una lesión puede provocar
en ellas.
 75

LOS HEMISFERIOS CEREBRALES

La idea de que existen dos hemisferios, y por lo tanto dos formas distintas de
procesar la información, no es una idea nueva. Parece que ya Hipócrates
demostró con cierta rotundidad la inervación cruzada de los hemisferios
cerebrales, aunque ese hecho no fuera ampliamente conocido y utilizado hasta el
siglo XVIII aproximadamente. Se han encontrado operaciones del lóbulo frontal ya
en el Neolítico. Ha habido históricamente craneotomías o trepanaciones que se
realizaban en el Antiguo Egipto con la creencia de que así se les extirpaban los
malos humores a los faraones.
 76

Uno de los primeros escritos de los que se tiene noticia sobre la asociación de los
procesos psíquicos al cerebro y más concretamente a los hemisferios cerebrales,
está situado en el siglo IV a.C. en un código de Diocles de Carystos. En él se
puede leer que la locura proviene de una inflamación del corazón y de una
obstrucción de la sangre o del ardor innato, desde donde el cerebro desvía los
sentimientos y la inteligencia. Para él, la inteligencia es con lo que se entiende, y
el sentimiento con lo que se siente, así pues escribía: “hay dos cerebros en la
cabeza, uno que facilita la inteligencia y otro que facilita el sentimiento”. En
definitiva, uno es el cerebro derecho que es del sentimiento y otro que es el
cerebro izquierdo con el que entendemos.

Pero durante muchos siglos no se aceptó la idea de que el cerebro fuera un

órgano altamente especializado y que contribuyera de manera especializada a la
conducta. Habrá que esperar hasta el siglo XVIII, con Gall y Spurzheim para que
se vaya aceptando la idea de que el cerebro no es un todo homogéneo, sino que
en él se pueden separar partes que contribuyen cada una de ellas a la realización
de una determinada tarea. Un fuerte impulso a estas ideas es dado por Broca en
1865 cuando asocia la pérdida del lenguaje hablado con un daño cerebral focal
pues empieza la especialización funcional para un hemisferio cerebral
independiente del otro.

El lenguaje hablado se puede localizar en la tercera circunvolución frontal del

hemisferio izquierdo, por lo tanto aparece también la idea de una dominancia, el
hemisferio izquierdo sería el dominante para el lenguaje. Tres años después, John
Hughes Jackson elabora la idea de que existe un hemisferio líder, que sería el
izquierdo para la mayoría de las personas. Este hemisferio sería el de la voluntad
y el derecho sería un hemisferio que funcionaría de forma automática. Es a partir
de mediados de siglo cuando comienzan a proliferar las investigaciones sobre
ambos hemisferios, tanto del derecho como del izquierdo, aunque la idea de que
existe un hemisferio menor, el derecho subsiste hasta muy recientemente.
 77

Pero el impulso más fuerte tuvo lugar en 1981, cuando a Roger Sperry le fue
concedido el Premio Nobel en Fisiología y Medicina compartido con David Hubel y
T. Wiesel de Harvard por sus trabajos sobre especialización hemisférica en
cerebros divididos, con una visión fuertemente conexionista, que pone su acento y
su énfasis en las amplias interconexiones de la organización cerebral. Para él
existirán redes funcionales en el SNC. Sus investigaciones le llevan a afirmar que
cada hemisferio cerebral quirúrgicamente dividido es capaz de mantener su propia
conciencia o su propio sistema volitivo consciente. Ambos hemisferios por
separado pueden realizar tareas mutuamente contradictorias al mismo tiempo, sin
embargo, cuando no hay una separación artificial o quirúrgica, no se aprecia este
hecho. Sperry lo explica así:

La conciencia normal bilateral tiene que entenderse como una entidad superior
emergente que es más que la suma del propio quehacer delos hemisferios
derecho e izquierdo separados. Los dos hemisferios normalmente funcionan
juntos, como un todo integrado, y la mente es una unidad bilateral que integra las
actividades dentro de cada hemisferio.

Por otra parte, según diversas investigaciones, la especificación hemisférica no

parece exclusiva de la especie humana, sino que también se observa en animales.
Así por ejemplo, el canto de los pájaros (cotorras, canarios, etc.) parece tener una
especificación neuronal, localizada en el hemisferio izquierdo, especialmente para
control de la canción. En este sentido la especialización para la canción del
hemisferio izquierdo sería el equivalente de la especialización para el lenguaje en
los humanos. También en los roedores parece haberse encontrado que
determinadas conductas motoras, comunicativas, espaciales o emocionales, están
lateralizadas, a la vez que parece que existe una distribución asimétrica de los
neurotransmisores. En este caso el hemisferio derecho estaría fundamentalmente
implicado en tareas complejas, fundamentalmente emocionales, como la agresión.
 78

En los monos, parece que la habilidad espacial es una función del hemisferio
izquierdo y la discriminación facial del derecho.

XIX.1. Diferencias anatómicas.

Se han realizado multitud de estudios para intentar encontrar diferencias

anatómicas entre los hemisferios cerebrales, que justificasen las diferencias
funcionales. Se han encontrado muchas de ellas, que han intentado, asimismo,
avalar la asimetría funcional.

Existe una pequeña diferencia entre el peso de cada hemisferio, el derecho es

ligeramente más pesado que el izquierdo, pero sin embargo la diferencia que hay
entre el peso de un hemisferio y otro es tan pequeña, nunca mayor de cinco
gramos, que no nos atreveríamos a decir que esa diferencia fuera muy
significativa.

El núcleo posterior lateral del tálamo parece mayor en el hemisferio izquierdo, el

núcleo geniculado medio es mayor en el hemisferio derecho, el plano temporal es
mayor en el hemisferio izquierdo. La distribución de muchos de los
neurotransmisores también es asimétrica, tanto en las regiones corticales como en
las subcorticales. El lóbulo occipital izquierdo es más ancho, y el asta occipital de
los ventrículos laterales es más larga en el izquierdo. En el hemisferio derecho el
lóbulo frontal es más ancho, el tamaño interno del cráneo más grande. Por otro
lado, las hormonas gonadales también parecen influenciar el desarrollo de las
simetrías neuronales tanto en animales de laboratorio como en los seres
humanos. El desarrollo hormonal estaría relacionado con el grado de asimetría
que se muestra en las ejecuciones de las respuestas dicóticas verbales en las
personas y en los roedores estaría asociado a las asimetrías posturales, en ambos
casos el extradiol parece que sería el responsable de ello. La mayoría de los
estudios no han podido encontrar relaciones significativas entre los individuos
normales y su grado de asimetría cerebral y sus factores genéticos o factores
 79

ambientales tales como el nivel educativo. Pueda ser que la conexión normal en
los niveles de hormonas gonadales puede derivar por ejemplo del sistema
maternal de las propias gónadas del feto, contribuyendo a la variación existente
entre individuos con un grado de asimetría cerebral. La relación entre hormonas
estrogénicas y lateralización puede facilitar claves para conocer los mecanismos
específicos que hay debajo del desarrollo de las asimetrías cerebrales.

XIX.2 Estudios e investigaciones recientes

El hemisferio derecho es holístico y sintético, aposicional, más activo que

constreñido, y más prelógico que lógico. El procesamiento de la información o del
conocimiento es automático y más intuitivo que racional, ello quiere decir que el
conocimiento lo maneja de forma integral, de una forma global y por canales más
de procesamiento distribuido y en paralelo que secuencial. Por lo tanto, la forma
de procesar no es racional, no es la clásica, donde se sigue el método hipotético-
deductivo. Quizás a esa forma de manejar la información se le llame intuitiva o
irracional.

Tradicionalmente entendemos como principales características de este hemisferio

las siguientes: no verbal, es decir, no trabaja con palabras; imaginativo, trabaja
mejor con imágenes; visual y sensorial. Es asociativo y holístico más que lógico, y
cuando no hay variaciones temporales en el estímulo, este hemisferio es más
sensible que el izquierdo para todos los aspectos espaciales.

Mientras, el hemisferio izquierdo está especializado en actividades verbales, en

oposición a actividades viso-espaciales y su funcionamiento requiere
voluntariedad. Es fundamentalmente analítico, en comparación con holístico-
sintético. Procesa la información de una manera serial más que en paralelo. Está
mejor dotado para hacer juicios de análisis de secuencias temporales y su
funcionamiento es más focal que difuso. El hemisferio izquierdo es lineal, el de la
lógica, el del orden. Mientras que el derecho es el de la intuición, de la síntesis, del
 80

procesamiento espacial. Aunque el hemisferio izquierdo está especializado en

actividades lingüísticas, sin embargo, la dominación del hemisferio con respecto a
las funciones del habla, ha resultado ser menos absoluta de lo que se esperaba, y
el grado de dominancia varía considerablemente de un individuo a otro. Así, en los
procesos psicológicos superiores incluimos un hecho excitante y nuevo: la
participación del hemisferio derecho en los procesos del habla; es decir, en el
lenguaje se da el trabajo conjunto de ambos a hemisferios cerebrales, en donde
cada uno aporta su contribución desigual.

En los zurdos, las lesiones conducen a determinadas alteraciones del habla y de

procesos cognitivos relacionados con ellas. Cuando las lesiones se producen en el
hemisferio izquierdo, el lenguaje resulta afectado de una manera clara y evidente,
especialmente en el reconocimiento fonético, la memoria verbal y la organización
secuencial de los movimientos del habla y la gramática, es decir, las afasias.

Cuando la lesión se da en el hemisferio derecho, los sujetos muestran dificultades

para reconocer patrones auditivos, difíciles de codificar verbalmente, aparece la
disprosodia, tanto expresiva como impresiva. Es decir, la dificultad de estos
sujetos para dar un determinado tono emocional objetivo al lenguaje y las
dificultades para reconocer la información en función de su entonación. Puede
aparecer también una cierta desorganización del automatismo del lenguaje oral o
escrito, el lenguaje se torna monótono y rápido, con repeticiones de sílabas, a
veces tartamudeo y la dificultad para combinar adecuadamente sílabas con cierta
complejidad fonológica.

Para Luria (1969), el grado de dominación de un hemisferio sobre otro, aún en los
procesos lateralizados como el habla, varía mucho de caso a caso. La dominancia
absoluta de un hemisferio respecto a todas las funciones psicológicas es menos
frecuente de lo que se supone, y muchas personas sólo manifiestan una
dominación parcial o relativa y desigual de un hemisferio respecto a las diferentes
funciones. En base a esto, una persona puede ser, por ejemplo, diestro respecto a
 81

unas determinadas funciones, pero tener como dominantes otras. Esto implica una
variedad amplia en la patología focal de las funciones cognitivas.

Parece que el 20% de los zurdos y los ambidiestros tienen las funciones del habla
relacionadas con el hemisferio derecho, mientras que el 64% las siguen teniendo
vinculadas al izquierdo. En el 67% de los zurdos, y ambidiestros que padecieron
alguna lesión en el hemisferio izquierdo, los procesos del habla han resultado
ligados al hemisferio derecho, mientras que en el 92% de los casos el hemisferio
izquierdo continúa desempeñando un papel esencial en la actividad verbal (Milner
y cols., 1964). Por todo ello parece que en el hemisferio izquierdo es más
importante y fundamental la especialización para el procesamiento analítico que la
especialización para el lenguaje.

El habla motora del hemisferio derecho es predominante automática y

estereotipada, compuesta casi exclusivamente de clichés y frases convencionales
que no son proporcionales. Fuera de contexto las palabras parecen recuperadas
como unidades simples de Gestalt. El hemisferio derecho tiene funciones
gestálticas y, por lo tanto, la habilidad para formar una visión completa de una
información incompleta es una función de este hemisferio, mientras que la
habilidad para descubrir o aislar formas dentro de unos antecedentes irrelevantes,
es una función del hemisferio izquierdo.

El hemisferio derecho es capaz de percibir y memorizar estímulos, que no pueden

ser fácilmente etiquetados de forma verbal o que son lo suficientemente complejos
como para especificar o discriminar en palabras.

El hemisferio izquierdo utiliza la estrategia analítica, para reconocer caras y formas

complejas, puede aprehender funciones complejas como una gestalt.
Posiblemente existen dos tipos de procesadores distintos para caras en este
hemisferio, uno para reconocer caras familiares y otro para discriminar entre caras
no familiares.
 82

También se puede decir que existe una distinción focal difusa hemisférica, así por
ejemplo las capacidades sensitivas y motoras están representadas más
focalmente en el hemisferio izquierdo, y más difusamente en el hemisferio
derecho. Por lo tanto, una lesión en un punto focal del hemisferio izquierdo
conduce con más facilidad a la pérdida de la función concreta, mientras que un
daño lo suficientemente grande para destruir una función en el hemisferio derecho,
puede también destruir otras funciones.

El hemisferio izquierdo está implicado en el control motor preciso y secuencial y en

los movimientos manipulativos de los miembros bilaterales, tanto en las manos
como en los dedos, y con respecto a la mano derecha. La función del hemisferio
derecho es el control de los cambios, de los miembros o posturas articulatorios. El
hemisferio izquierdo es poco hábil para asignar capacidad de atención para el
posicionamiento del miembro, y los dos hemisferios están implicados en el control
de los movimientos secuenciales, el izquierdo con respecto a la organización
hasta el orden secuencial concreto y el derecho para la localización exacta en el
espacio corporal del miembro y de los dedos. El hemisferio izquierdo está
especializado en el control de los movimientos finos y precisos, y la coordinación
bilateral de los miembros, manos y dedos, así como en la comunicación de
configuraciones orales precisas, incluso cuando no tiene que ver con la producción
de configuraciones orales precisas, incluso cuando no tiene que ver con la
producción de fonemas. Todo en términos de un esquema corporal propioceptivo-
quinestésico, secuencialmente ordenado.

Los estudios sobre los estímulos auditivos y la especialización hemisférica señalan

que existe una ventaja auditiva izquierda. Esta ventaja se observa en presentación
dicótica con criterios que conllevan intensidad de corta duración, timbres,
melodías, sentidos ambientales, vocalización no verbal, tonos emocionales y
patrones de entonación. Ningún hemisferio parece tener una dominancia total para
la música, parece que existe una interacción dinámica que está relacionada con la
 83

familiaridad de la obra, experiencia musical o talento inicial; aparecen en pruebas

de reconocimientos de melodías, una ventaja del hemisferio izquierdo para los no
músicos, y una ventaja del derecho para los experimentados, en definitiva podría
haber una superioridad del hemisferio izquierdo entre los expertos en música. Sin
embargo, en algunos estudios actualizados en Japón, se ha encontrado que los
japoneses tienen la misma organización cerebral que los sujetos de Occidente
cuando están escuchando música occidental, sin embargo, esa organización no
era la misma mientras escuchaban sonidos provenientes de instrumentos
tradicionales japoneses.

Parece que los aspectos melódicos de la canción están más asociados al

hemisferio derecho, mientras que los aspectos rítmicos estarían más en el
hemisferio izquierdo. Por otra parte, parece existir una cierta mejor habilidad para
discriminar colores cuando son presentados en el campo visual izquierdo o en el
derecho.

Los hemisferios cerebrales no están desconectados entre sí, sino que se integran
y colaboran mutuamente. Como se ha dicho en páginas anteriores, la dominancia
de un hemisferio sobre otro es relativa. Existen tres hipótesis sobre la dominancia
de los hemisferios. La primera dice que el hemisferio que domina es aquel que
está más especializado para el estímulo presentado. La segunda es que existe, al
igual que durante el sueño REM, un Ciclo Básico de Actividad Reposo (BRAC)
entre los hemisferios, es decir, que la dominancia alterna cada 100 minutos,
aproximadamente; el hemisferio que estaba en posición de dominancia relativa
pasa a posición de subdominancia relativa. Y la tercera hipótesis es que el
hemisferio que domina es aquel que ante cada estímulo es más rápido en
acceder al sistema motor, y por lo tanto de dar una respuesta.
 84

EL LÓBULO FRONTAL

El lóbulo frontal abarca un área motora (área 4), una corteza premotora (anterior a
la corteza motora) y una corteza prefrontal (resto anterior del lóbulo frontal no
vinculado con la motricidad). Es la región que se halla delante de la cisura central.
El lóbulo frontal es anterior al surco central o cisura de Rolando. Y consta de un
área motora, un área premotora con campo visual motor central y otras áreas con
una definición menor.2

Area motora: es la porción más posterior del lóbulo frontal (área 4) y ocupa la
circunvolución precentral. Los impulsos de esta área inician los movimientos
voluntarios del lado opuesto del cuerpo, las extremidades inferiores están
representadas sobre la porción medial de la corteza contralateral y el resto del
cuerpo está representado sobre la conexividad contigua. Estas partes requieren
mayor complejidad de función, como los dedos, que están representados en un
área desproporcionadamente amplia. La pérdida de función en esta área conlleva
una deficiencia contralateral o parálisis.

Area premotora: es anterior al área motora (área 6) y controla las funciones

motoras complejas de la parte opuesta del cuerpo, en paralelo a las funciones del
área motora y actividades complicadas como la locomoción, comida y habla. La
disfunción contralateral o parálisis asociada con una lesión en esta área provoca
espasticidad en primates.

Campo visual motor central: esta área (área 8) es anterior al área premotora y el
centro del control voluntario de los movimientos conjugados de los ojos. Una
lesión en este campo está asociada a desviación de los ojos hacia el lado de la
lesión e ineficacia o parálisis de la mirada conjugada al lado opuesto.

2
 85

Otras áreas menos definidad del lóbulo frontal: un área transicional en las zonas
motoras y premotoras 45 con posibles características inhibitorias en su acción, las
lesiones que afectan a esta área son responsables principalente de la espasticidad
contralateral. En o sobre la circunvolución frontal media está el origen de fibras
dando salida al tracto córtico prontocerebelar. Esta área permite movimientos
voluntarios y automáticos suaves del músculo esqueletal. La pérdida de función se
manifiesta con ataxia, una lesión en esta área del hemisferio dominante, anterior y
superior al área de Broca, puede resultar una afasia transcortical no fluida.

El lóbulo frontal es considerado específicamente humano y responsable de la

conducta organizada e inteligente de las personas. Es la zona del cerebro que
controla todas sus funciones (véase León-Carrión, Barroso y Martín, 1995).
En 1986, Stuss y Benson propusieron un modelo neuroanatómico/conductual.
Según ellos, el lóbulo frontal regula la conducta a través de cuatro operaciones
básicas.
 86

Secuenciación. El lóbulo frontal es el que mantiene presente la información

significativa para que pueda ser interrelacionada. Esta función está ligada a la
cognición, a las emociones y a los aspectos visoespaciales de la información.
Activación/inhibición. Es la capacidad para iniciar, modular o inhibir las actividades
cerebrales. Está ligada a la memoria, la motricidad y la alerta.
Control. Capacidad para mantener ordenadamente el procesamiento secuencial
correcto de los procesos cognitivos. Se trata de controlar y modular el desarrollo
de las actividades cognitivas que están en marcha. Esta operación está
compuesta de las capacidades de anticipación, planificación y monitorización y
retroalimentación de la monitorización.
Análisis. La capacidad de trascender la propia información

EL LÓBULO PARIETAL

El lóbulo parietal está formado por la corteza cinestésica (áreas 1, 2 y 3), que
permiten al recien nacido captar sensaciones groseras de tacto y un área
asociativa; constituyen la zona relacionada con la sensibilidad cutáneo-
cinestésica. Está situado en la parte posterior de la Cisura de Rolando, y
constituido por las siguientes áreas:

Area sensorial primaria.

Area de asociación sensorial secundaria.
Otras áreas parietales menos definidas.

El área sensorial primaria incluye el giro poscentral y las áreas inmediatamente

adyacentes. Recibe e identifica estímulos somáticos sensoriales, particularmente
de tacto, y sensasicones de posición remitidos de los núcleos ventrales
poslaterales y postromediales del núcleo lateral del tálamo. El patrón de
representación cortical burdamente corresponde al de la corteza motora. Una
lesión en esta área está asociada con deterioro contralateral, somático-sensorial,
aunque no analgesia o anestesia total.
 87

El área de asociación sensorial secundaria se encuentra situada en la zona

posterior al área sensorial primaria; sintetiza y elabora impulsos sensoriales
somáticos y permite la percepción fina, como la estereoagnosia.
La corteza parietal posterior, como otras áreas menos definidas, tiene que hacer
discriminaciones de señales somestésicas con sistemas motores, con el propósito
de dirigir las respuestas hacia el objetivo. Las lesiones de esta área y del área de
asociación secundaria implican un leve deterioro sensitivo, contralateral o
estereoagnosia, y de atención de estímulos (extinción del estímulo contralateral
durante la estimulación bilateral simultanea). Cuando aparecen estas lesiones, se
observan a veces cambios tróficos en las extremidades contralaterales,
particularmente en la extremidad superior.

Las áreas inferior y posterior del área sensorial contienen el giro angular y
supramarginal. En esa zona, se da la integración de los estímulos visual y auditivo,
con sensaciones somáticas. Una lesión en esta área en el hemisferio dominante
puede causar alexia con agrafia, anomia y afasia. Dificultades en el esquema
corporal, también pueden observarse en el síndrome de Gerstmann (agrafia,
acalculia, agnosia de dedos, desorientación derecha-izquierda...) aunque este
último resulta difícil de localizar con precisión.

Una honda lesión parietal puede afectar a las radiaciones ópticas, y llevar a
defectos de campos visuales hemianópsicos y homónimos y contralateral inferior
cuadrántico.

EL LÓBULO OCCIPITAL

El lóbulo occipital está constituido por la corteza visual primaria (área 17) y las
áreas circundarias 18 y 19 que también son denominadas áreas de desarrollo
visual, evidentemente están implicadas en el lóbulo occipital que es el
responsable del procesamiento visual. El lóbulo occipital está situado en el
 88

extremo posterior del cerebro y está compuesto por el área perceptiva visual
primaria, la pararreceptiva y la preoccipital.

Área perceptiva visual primaria: esta área (17.de Broadman) se halla a lo largo de
los bordes de la fisura calcarína sobre el aspecto medial del lóbulo occipital y se
extiende a áreas adyacentes alrededor de la superficie lateral. Esta zona recibe
impulsos del cuerpo geniculado lateral de la mitad ipsilateral de cada retina. Hay
una representación punto por punto de segmentos retinales en la corteza
calcarína. Una lesión en esta área causa hemianopsia homónima contralateral.
Área pararreceptiva: (área 18 de Broadman) se encuentra inmediatamente
adyacente al área receptiva visual primaria, los impulsos visuales son
interpretados de manera que pueden ser reconocidos e identificados. Es posible
que los engramas de la memoria visual sean almacenados aquí.
Área preoccipital: corresponde al área 19 de Broadman y se sitúa inmediatamente
adyacente al área pararrecetiva, esta área conecta las áreas visuales receptivas y
pararreceptivas con otras de la corteza. Su función es compleja y tiene que ver
con la percepción, revocación, asociación visual y orientación.

Las áreas 18 y 19 tienen también centros para reflejos inducidos ópticamente. Así
como fijación a través de fibras corticofugales del cerebro medio, fonículo
longitudinal medio y núcleo de varios nervios oculares. Cuando hay lesiones de
estas dos áreas se aprecian trastornos de la orientación espacial, deterioro de la
discriminación visual, lesiones y alucinaciones. La ceguera cortical se da en las
lesiones de ambos lóbulos occipitales.

EL LÓBULO TEMPORAL

El lóbulo temporal se sitúa posterior a la cisura de Rolando y paralelo a la cisura

de Silvio. Lo forma una región auditiva primaria (área 41), y tres regiones
separadas por dos cisuras temporales que incluyen las regiones auditivas
secundarias (áreas 42, 22, 21), e inferiormente el área 20, conformando todas
 89

ellas el desarrollo auditivo, y su función principal es la de la audición. Consta del

área receptiva-auditiva, de asociación auditiva y gustativa y olfatoria:

Area receptiva-auditiva: esta área está en el giro temporal transversal,

corunvolución de Gelss, localizada en el aspecto posterior de la circunvolución
temporal superior. Recibe impulsos auditivos remitidos por el cuerpo geniculado
medio.

Área de asociación auditiva: esta área se encuentra adyacente al área receptiva-

auditiva, pero no está muy bien definida; es aquí donde se almacenan los modelos
para sonidos simbólicos, donde los impulsos auditivos son diferenciados e
interpretados como palabras. Esta área también puede recibir impulsos
vestibulares. Una lesión en esta área, en el hemisferio dominante, está asociada
con afasia receptiva fluente, Área de Wenicke y, frecuentemente también alexia y
agrafia.

Área gustativa y olfatoria: el área está en la posición media del lóbulo temporal
correspondiente al uncus, y porción adyacente del giro hipocampal.

Lesiones unilaterales del lóbulo temporal no causan deterioro auditivo, gustatorio u

olfatorio, por que estas sensaciones tienen una extensa representación bilateral.
Lesiones subcorticales del lóbulo temporal pueden afectar radiaciones ópticas y
causar cuadrantapnosia homónima superior. La función del lóbulo temporal es
variada y compleja; la estimulación del lóbulo temporal puede evocar memorias
pasadas y lesiones bilaterales de los aspectos mediales de la memoria recientes.
Este lóbulo posiblemente está asociado con la función sexual y otros fenómenos
viscerales; el lóbulo temporal está íntimamente relacionado con los fenómenos
psicológicos. Lesiones irritativas del lóbulo temporal pueden causar epilepsias
psicomotoras y otros síntomas mentales y emocionales
 90

UNIDAD 3. ESPECIALIZACION HEMISFÉRICA

3.1 CONCEPTUALIZACIÓN.

El término de lateralidad se ha utilizado generalmente para poner de manifiesto

mayor potencial sensitivo y la mayor capacidad para desempeñar actividades
motoras de un lado del cuerpo. Se ha distinguido entre lateralidad corporal
(preferencias de funciones motoras y sensoriales de un hemicuerpo sobre otro) y
lateralidad cerebral (mayor o menor especialización funcional de los hemisferios
cerebrales en el procesamiento de la información).

Fue Jackson (1868) el primer investigador que utilizó el término de dominancia

cerebral para diferenciar al hemisferio izquierdo –hemisferio dominante o mayor-
del hemisferio derecho – no dominante o menor-.

Dado que muchos sistemas funcionales están más relacionados con un lado del
cerebro que con el otro, que las funciones se lateralizan y que cada hemisferio se
especializa en determinadas funciones, muchos investigadores prefieren utilizar el
término de especialización hemisférica o lateralidad, al de dominancia cerebral.

Esta Unidad, permite profundizar en el tema de la maduración cerebral: cortical y

subcortical; plasticidad y desarrollo cerebral; especialización hemisférica; destreza
manual; dominación manual y niveles cognitivos. Trataremos también temas de
tanto interés neuropsicológico como: las comisurectomías, hemisferectomías y sus
efectos neuropsicológicos; el sindrome de desconexión, etc.

Comenzaremos a través de: “Sistemas de conexión del SNC”, (esquema 3.1) con
el estudio anatomofuncional de los componentes principales implicados en la
conexión de las diferentes zonas del sistema nervioso. A nivel telencefálico: fibras
inter-hemisféricas y haces de proyección; y a nivel medular: fascículos intra e
intersegmentarios; vías medulares ascendentes y descendentes; gracias a los
 91

cuáles existe una armonía e integración plurisensorial, puesta de manifiesto por la

eficacia y rapidez con que se analiza, sintetiza y transmite la información de unas
zonas a otras, pudiendo desarrollar la actividad deseada.

ESQUEMA 3.1
SISTEMAS DE CONEXIÓN DEL SNC

Durante mucho tiempo, las diferencias anatómicas existentes entre los hemisferios
cerebrales en humanos, no fueron contempladas por los anatomistas. En la
 92

actualidad las asimetrías en la morfología del encéfalo humano están bien

documentadas sobre todo en determinadas partes del encéfalo.

Las investigaciones que se están llevando a cabo sobre las diferencias funcionales
entre los hemisferios cerebrales se centran en las especializaciones anatómicas
del encéfalo humano, incluyendo las asimetrías de las estructuras. Las relaciones
existentes entre la estructura anatómica y la función lateralizada siguen siendo
una cuestión importante a investigar.

En el esquema (3.2) se muestran las principales líneas de investigación en la

especialización hemisférica.

ESQUEMA 3.2
CAMPOS DE INVESTIGACIÓN

En los (esquemas 3.3 y 3.4) se presentan los aspectos

más importantes de
Las diferencias anatómicas y cognitivas (esquema 3.3) y neuroquímicas,
emocionales y en sistemas funcionales (visual, auditivo, táctil y motor)
 93

ESQUEMA 3.3
DIFERENCIAS ENTRE LOS HEMISFERIOS CEREBRALES ANATOMICAS Y
COGNITIVAS
 94

El estudio de la lateralización de las funciones cerebrales ha sido un tema de

interés para los investigadores desde el comienzo de la Neuropsicología, sin
embargo, es a principios de este siglo cuando se produce un avance importante
en este campo. El interés por el conocimiento de la organización cerebral
lateralizada tomó fuerza en la Segunda Guerra Mundial y gracias a los datos
científicos aportados por autores como Zangwill, Teuber, Luria, Sperry (Premio
Nobel de Fisiología y Medicina en 1981) y Gazzaniga.

El nivel de procesamiento cerebral en individuos normales, generalmente

enmascara la evidencia de la especialización hemisférica, sin embargo al estudiar
a los pacientes cuyas vías de conexión están lesionadas -cerebro dividido (split-
brain)-, y los sujetos con lesiones cerebrales, se ha podido evidenciar la
especialización hemisférica en las funciones cognitivas, emocionales, motoras,
etc.

La sección de algunas de las comisuras cerebrales, fundamentalmente el cuerpo

calloso y la comisura blanca anterior –comisurectomía-, se realiza entre otros
casos, en sujetos con epilepsia resistente al tratamiento farmacológico o con
tumores que afectan estructuras cercanas a las comisuras o a ellas mismas.

En Neuropsicología el estudio de sujetos que han sufrido una resección total o

parcial del cuerpo calloso ha contribuido de forma notable al conocimiento de la
relación cerebro-cognición y de las funciones cognitivas lateralizadas. En los
casos de desconexión del cuerpo calloso, no suelen apreciarse déficits cognitivos
ni conductuales llamativos en actividades de la vida diaria. Sin embargo, los
síntomas de desconexión, como por ejemplo: mano alienada, anosmia verbal,
hemianopsia, aparaxia y agrafia unilateral de la mano izquierda ante órdenes
verbales, anomia unilateral, apraxia constructiva unilateral, etc., se ponen de
manifiesto cuando se evalúa al sujeto con tests y pruebas específicas. Los sujetos
con cerebro dividido, puede decirse que presentan dos sistemas neurales
separados e independientes para la cognición. Uno de ellos, situado en el
 95

hemisferio izquierdo, especializado en tareas lingüísticas, analíticas y

procesamiento secuencial, y el otro en relación con el hemisferio derecho,
especializado con tareas no verbales, holístico y de procesamiento paralelo.
Gracias al cuerpo calloso y al resto de las comisuras, la integración de esos
sistemas en el cerebro normal es posible.

Desde el punto de vista de la evaluación de la especialización hemisférica, la

preferencia manual ha sido el aspecto más utilizado a la hora de estudiar la
lateralidad, sin embargo la evaluación de la lateralidad debe incluir además otros
aspectos. El examen de la lateralidad engloba una serie de procedimientos
mediante los cuales se intenta establecer la mano, el ojo, el oído, y el pie
dominantes del sujeto. (Esquema 3.5).
 96

ESQUEMA 3.5
EVALUACION DE LA LATERALIDAD

En sujetos normales, con técnicas de escucha dicótica, estimulación quimérica,

lentes en Z, etc., se ha puesto de manifiesto la especialización cognitiva de los
hemisferios cerebrales aunque no de forma tan acusada en los pacientes con
cerebro dividido.
 97

Comentaremos a continuación el test de del amital sódico: WADA, dado el gran

interés que tiene para el conocimiento funcional de los hemisferios cerebrales.
Además de ser una prueba demostrativa del funcionamiento especializado de
cada hemisferio cerebral, nos permite discurrir sobre las implicaciones fisiológicas
que conlleva a la inhibición farmacológica. (esquema 3.6)

ESQUEMA 3.6

El procedimiento como inicialmente fue descrito por Wada (1949), requiere

puntuación percutánea de la arteria carótida común. Actualmente, se realiza
después una cateterización transfemoral de la arteria carótida interna. El paciente
no está sedado antes de la cateterización. Después de la anestesia local se
realiza, en condiciones estériles, una punción de la arteria femoral, (normalmente
la derecha) y se introduce una guía y el cateter. Es conectado, vía cerrada,
 98

sistema estéril y se mantiene una solución salina normal, aproximadamente

300psi. El Neuroradiólogo puede regular, vía una válvula ajustable, la distrubución
salina a través del cateter. En general, la arteria carótida interna tiene su origen
aproximado, a nivel C3-C4, y el cateter se colocará distalmente a ese punto. El
tiempo empleado en el procedimiento debe ser coordinado de manera que la
inyección de amobarbital-sódico pueda realizarse inmediatamente después de
tener la seguridad de que el cateter ha sido colocado en su lugar. Limitando el
tiempo que el cateter en la carótida interna se minimizará la posibilidad de una
lesión en la pared de un vaso o la oclusión del mismo. Tras la inyección del
amobarbital-sódico, el cateter se retirará de la carótida interna y se colocará en el
lugar correspondiente de la aorta, a la espera de la otra inyección (aquí podrá
permanecer durante aproximadamente 30 minutos). La angiografía cerebral es un
prerequisito necesario para una segura y eficiente ejecución de la prueba.

Raramente se producen conexiones anómalas entre la carótida y el sistema

basilar arterial. Los fallos al reconocer tales conexiones anómalas pueden dar
como resultado una inadvertida perfusión del tronco con la inyección intracarótida
de amobarbital-sódico, causando una inesperada parada respiratoria. Lo ideal es
realizar la angiografía cerebral y la técnica del amobarbital-sódico en idénticas
condiciones y con similares volúmenes y velocidades de inyección. Si la
angiografía no se realiza inmediatamente antes de la inyección de amobarbital-
sódico, las variaciones en la distribución ipsilateral y bilateral de la droga inyectada
pueden dificultar la predicción, y la validez del procedimiento puede estar
comprometida.

Se han descrito dos síndromes que puede producirse por una inyección de droga
intracarótida: 1. Síndrome lateralizado, con signos neurológico unilaterales
prominentes y pequeña obnubilación. 2. Síndrome generalizado, con predominio
de la sedacción y la obnubilación y menos signos lateralizados neurológicos. La
manifestación clínica que aparezca dependerá fundamentalmente de 4 factores:
 99

Permeabilidad relativa de la droga en la sangre/barrera hematoencefálica.

Proporción extracción/cerebro.
Persistencia sistémica de la actividad de la droga en la circulación general.
La proporción de la droga unida a proteínas plasmáticas y que no ha difundido
dentro del cerebro.

Durante la realización del WADA es recomendable la monitorización del EEG. La

respuesta frecuente a la inyección intracarótida de amobarbital es un patrón de
amplitudes altas, actividad semirítmica delta, las cuales aparecen dentro de los 2
seg. Tras la inyección.

La respuesta de EEG inicial es frecuentemente bilateral en su distribución, aunque

en muchos casos es lateralizada sobre el hemisferio ipsilateral a la inyección en
los primeros 10 seg. La respuesta inmediata de EEG está determinada por la
velocidad de la inyección, el aumento de la droga inyectada y la concentración de
la droga. La velocidad de la inyección es el determinante mayor cuando la
dosificación total está en el rango de 100-200mg. La duración del enlentecimiento
unilateral, puede tener relación con el daño cerebral unilateral predominante.

Tras estas aclaraciones metodológicas fundamentales, desde nuestro estudio

neuropsicológico nos interesa conocer como actuar para la evaluación cognitiva
(tabla 1, esquemas 3.7 y 3.8).
 100

TABLA 1
WADA: EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES COGNITIVAS
 101

ESQUEMA 3.7
WADA: BLOQUEO FARMACOLOGICO DEL HEMISFERIO DERECHO
 102

ESQUEMA 3.8
WADA: BLOQUEO FARMACOLÓGICO DEL HEMISFERIO IZQUIERDO
 103

UNIDAD 4. NEUROPSICOLOGÍA DE LOS MECANISMOS

4.1 ATENCION Y ORIENTACIÓN.

La atención, ha sido considerada tradicionalmente como un sistema funcional

selectivo que favorece el procesamiento de la información.

El término atención hace referencia a una situación cognitiva caracterizada por

una tendencia selectiva para llevar a cabo el procesamiento de estímulos internos
o externos. Aspectos importantes de los mecanismos atencionales en este
contexto son la selectividad, la intensidad y el carácter dinámico.

Fue después de la Segunda Guerra Mundial, cuando se incorporó el estudio de los

mecanismos atencionales dentro de la teoría del procesamiento de la información,
centrándose fundamentalmente en la selectividad y capacidad. Para algunos
autores ha sido la relación tan estrecha con la actividad fisiológica, lo que ha
motivado su estudio.

En los últimos años el interés se dirige hacia el estudio de la capacidad atencional

el análisis de los automatismos y el procesamiento semántico no consciente
(tabla 2).
 104

TABLA 2
ORGANIZACIÓN NEUROANATOMICA DE LA ATENCIÓN.
 105

Comenzaremos esta Unidad con el análisis de la bases neuroanatómicas y

neurofuncionales de los mecanismos atencionales.

Uno de los primeros intentos para describir los fundamentos neurales de la

atención fueron realizados por Sherrington. Según este autor, las aferencias que
llegan al sistema nervioso son mayores que las eferencias que llegan que parten
de él (Teoría General del Campo Motor o Embudo de Sherrington). Gracias a los
avances tecnológicos y científicos, vamos conociendo las bases neuroanatómicas
y neurofuncionales implicadas en los mecanismos atencionales y relacionadas con
fenómenos básicos tales como regulación, nivel alerta, reflejo de orientación y
habituación. Actualmente hay gran tendencia a entender los mecanismos
atencionales en términos de “redes anátomicas (anatomical networks)” o
combinación de estructuras cerebrales.

Stuss y Besson, (1984,1986) propusieron un sistema cerebral para los

mecanismos atencionales: Sistema frontal-diencefálico-troncoencefálico. Este
sistema tripartito incluye, el sistema reticular activador ascendente (SRAA),
proyecciones difusas talámicas y el sistema fronto-talámico. El SRAA, según este
modelo, estaría relacionado con los niveles tónicos de alerta. Las proyecciones
difusas talámicas, están implicadas en los cambios fásicos del nivel de alerta. Y el
sistema fronto-talámico estaría bajo la influencia del SRAA y del sistema reticular
activador descendente (SRAD). Según estos autores, los efectos de la patología
en este sistema dependen del nivel preciso donde esté localizada la lesión.

Mesulam (1981) , describió un sistema cerebral para la atención selectiva

espacial. Este sistema consta de cuatro componentes: 1.-Reticular, relacionado
con el mantenimiento del nivel de arousal y vigilancia; 2.- Límbico, giro cingulado,
que regula la distribución espacial de los aspectos motivacionales; 3.- Frontal,
incluye los campos visuales frontales, coordina los programas motores y 4.-
Posterior parietal, que proporciona un mapa sensorial interno.
 106

Posner( 1992) propuso un modelo de atención basado en dos sistemas

anatómicos: posterior y anterior. Estos sistemas estarían interconectados y
formarían parte del circuito neuronal córtico-estriado-talámico. El sistema posterior
estaria implicado en la orientación de las localizaciones visuales y destacaría en él
, el papel de tres estructuras: lóbulo parietal posterior, pulvinar (lateral) y los
tubérculos cuadrigéminos superiores. Este sistema está relacionado con la
orientación automática e involuntaria. El sistema anterior, por su parte, se
encargaría de detectar eventos sensoriales o semánticos y estaría relacionado con
el control consciente y voluntario de la atención. Implicado en los mecanismos de
atención focalizada, formarían parte de él: el giro cingulado anterior y áreas tales
de la linea media. Posner, sugiere una posible jerarquización de los sistemas
atencionales, de tal forma que el sistema anterior podría ejercer control sobre el
sistema posterior, siempre y cuando no esté ocupado con el procesamiento de
otro material.

Los aspectos de la intensidad de la atención dependen de estructuras

subcorticales que forman parte del SRAA o primera unidad funcional del cerebro
de acuerdo con la teoría de Luria.

Los ganglios basales y el sistema límbico, particularmente la parte eferente de los

ganglios basales –núcleo caudado y putamen- están relacionados con los
componentes de la selectividad de la atención. Estas estructuras forman parte del
sistema de proyección retículo-talámico. Los ganglios basales, conectados con el
sistema límbico vía hipocampo y amígdala, posibilitan la integración de la
emoción, el aprendizaje y la memoria, con los mecanismos atencionales.

El córtex cerebral está relacionado con tres aspectos fundamentales de la

atención: activación, localización y análisis, regulando el nivel de alerta e
interviniendo en el análisis y determinación de que estímulo será atendido o cual
no. La activación se lleva a cabo gracias al cortex prefrontal y a sus conexiones
con el sistema reticular activador ascendente.
 107

En Neuropsicología conceptos tales como, sistema atencional supervisado y

sistema ejecutor central están muy relacionados con los lóbulos frontales,
especialmente conla zona prefrontal. El lóbulo frontal juega con papel importante
en la regulación de la atención sobre todo en situaciones no-rutinarias que
requieren de una planificación y regulación deliberada.

En resumen y en cuanto a las bases neuro-funcionales de la atención

destacamos tres sistemas: 1.-Occipito –temporal , ventral o inferiror ( se inicia en
el área 17 de Brodmann y se dirige hacia la zona temporal inferior dorsolateral); 2.-
Circuito Occipito-parietal-frontal, superior o dorsal ( se inicia en el área 17 de
Brodmann y a través del lóbulo parietal posterior conecta con la corteza prefrontal
Dorsolateral). Desde la corteza parietal posterior existen radiaciones directas hacia
campos oculo-frontales. Desde el cortex prefrontal dorsolateral se emiten
radiaciones hacia la zona orbito-lateral; 3.- Desde el cortex parietal posterior y
desde la corteza prefrontal dorso-lateral existen conexiones hacia el cíngulo
(esquema 4.1).
 108

ESQUEMA 4.1
SISTEMAS FUNCIONALES DE LA ATENCION

La orientación, podemos definirla como, la capacidad de reconocer el ambiente

personal, así como las posibles relaciones temporales y espaciales existentes
respecto de sí mismo y del ambiente social. Estar orientados alopsíquica y auto
psiquicamente, requiere de una integración atencional, perceptiva y mnésica, Los
defectos de orientación son síntomas frecuentes de los cerebros lesionados, la
desorientación temporo-espacial es, lo más común, acompañado de déficit de
atención y retención.
 109

La desorientación temporo-espacial suele estar presente en alteraciones en las

que se comprometen extensas áreas corticales, (demencia, lesiones cerebrales
bilaterales), que implican al sistema al sistema límbico o al SRAA.

En la evaluación neuropsicológica general, no se incluyen habitualmente pruebas

que evaluen aspectos específicos de orientación, normalmente aparecen sólo
apartados referidos a la evaluación temporo-espacial. Sin embargo, el uso de
pruebas específicas está indicado en transtornos concretos de la orientación.

La evaluación neuropsicológica de la atención reviste gran complejidad ya que

incluso los enfoques neuropsicológicos de la atención presentan algunas
limitaciones teóricas y metodológicas. A estas dificultades hay que unir las
características propias de los mecanismos atencionales: selectividad, intensidad,
selección de la información, capacidad limitada, voluntariedad/involuntariedad, etc.
Las dificultades a nivel metodológico, son debidas principalmente a la relación tan
estrecha entre atención y otras funciones cognitivas memoria-percepción,
lenguaje, etc- que dificultan el estudio de los mecanismos atencionales
propiamente dichos. De hecho algunos investigadores pueden describir una
prueba como de memoria a corto plazo, mientras que otros, la consideran la
prueba de atención ( Span de dígitos) . Esto no puede ser considerado como un
error o inconsistencia, sino que ilustra que al igual que optras funciones, no hay
test puros que midan tareas psicológicas atencionales.

La mayoría de las pruebas existentes de evaluación de la atención, no tienen en

cuenta los fundamentos teóricos.

Basándose en dos de las características fundamentales de los mecanismos

atencionales: selectividad e intensidad, se considera que una prueba evalúa
atención sí la tarea presentada varía sistemáticamente la dificultad de selección o
la intensidad de la actividad mental requerida. Así por ejemplo, las pruebas de
atención sostenida, requieren atención dirigida a una o más fuentes de
información en largos y continuos periodos de tiempo, con la finalidad de detectar
 110

y responder a pequeños cambios en la información presentada. En estas tareas,

las alteraciones de ejecución en el tiempo y la variabilidad en la ejecución, indican
un déficit o inestabilidad de concentración de los aspectos de intensidad de la
atención.

La naturaleza de un problema de atención puede evidenciarse a través de la

observación de las conductas de los pacientes y por la ejecución en diversas
pruebas. Una alteración de la atención no es siempre global sino que puede ser
específica de una determinada modalidad, asociada con la lesión cerebral
correspondiente.

La evaluación neuropsicológica de los mecanismos atencionales debe iniciarse

por la observación del paciente, su conducta. Desde el primer contacto con el
explorador, se puede estimar el nivel de alerta (por ejemplo, el interés del sujeto
por la situación de examen puede ser manifestado con movimientos oculares y
exploratorios) . También puede sospecharse o no síntomas de negligencia. En
caso afirmativo, posteriormente se llevará a cabo una evaluación neuropsicológica
exhaustiva con pruebas específicas para estudiar la negligencia. De igual forma el
neuropsicólogo, puede formarse una idea del “span atencional” del paciente, la
capacidad de concentración, reacciones a sonidos irrelevantes, etc. Una vez
realizada la historia clínica, se pasará a la evaluación neuropsicológica de los
mecanismos atencionales utilizando pruebas específicas o test estandarizados
(Apéndice IV-4), como por jemplo, tareas de cancelación, tareas de
emparejamiento, tareas de interferencia, reproducción de ritmos, subtest de dígitos
del WAIS, test de cubos de Corsi, etc.

Es importante la evaluación del control mental, ya que el enlentecimiento, mental

puede influir en los rendimientos atencionales, por ejemplo en la atención dividida.

Así mismo, es fundamental evaluar el “control atencional supervisado”, sobre todo

cuando se sospecha o se tienen datos de la existencia de lesiones frontales que
 111

incluyen áreas relacionadas con la atención, ya que puede modular la selectividad

e intensidad de los mecanismos atencionales (esquemas 4.1 y 4.2)

ESQUEMA 4.1
 112

ESQUEMA 4.2
EVALUACIÓN DE LA ORIENTACIÓN

4.2 LENGUAJE

“Las palabras que representan las ideas pueden estar preservadas en el acervo
de la memoria, pero el simple resurgimiento de una idea no basta para producir la
expresión verbal”
(Bateman, 1892)
 113

Desde un punto de vista filogenético, vemos como las distintas especies animales
alcanzan diferentes mecanismos de relación con el medio.
Algunos primates, por ejemplo utilizan sonidos con significación, pero sólo van
dirigidos a indicar estados emocionales como satisfacción, celo, advertencia de
peligro, etc.

El hombre utiliza como medio fundamental de comunicación con los demás, el

lenguaje, siendo este en sí mismo, un fenómeno bio-psico-social (Pérez, 1978). El
ser humano, siente una necesidad psicológica y socio-cultural de comunicarse con
los demás. Esta necesidad de comunicación permite al hombre expresar sus
ideas. Así se hace posible la relación con el entorno y el mantenimiento del
equilibrio interno.
Comenzaremos el estudio de la neuropsicología del lenguaje a través del análisis
de las bases neuroanatómicas y neurofuncionales que subyacen a la función
lingüística (tabla 3).
 114

TABLA 3
ORGANIZACIÓN NEUROANATÓMICA DEL LENGUAJE

Las investigaciones neuropsicológicas realizadas en los últimos años sobre las

funciones de integración cortical, han puesto de relieve que lejos de ser
capacidades funcionales elementales, están basadas en el funcionamiento
integrado de varios sistemas neurológicos complejos. La función lingüística se
lleva a cabo gracias a la existencia de amplios sistemas neuronales que incluyen
estructuras corticales, subcorticales, diencefálicas y troncoencefálicas. Todas
estas zonas están interconectadas gracias a las vías de conexión –fibras
interhemisféricas, intrahemisféricas, vías ascendentes y descendentes- existiendo
un funcionamiento holístico e integrado.
 115

El lenguaje fue la primera función cognitiva que se correlacionó con procesos

patológicos que afectaban a áreas específicas del cerebro. Describimos a
continuación brevemente cada una de ellas. En el lóbulo frontal, el área de Broca
–pie de la tercera circunvolución frontal- fue relacionada con el lenguaje articulado,
desde los trabajos que P. Broca presentó ante la Academia de Neurología
francesa en 1861. Ya desde entonces se conoce la participación del lóbulo frontal
en el lenguaje. En la actualidad esta participación se extienden más allá de las
zonas consideradas por Broca. Hemos de destacar la participación que la
prefrontalidad tiene en la iniciativa, el impulso, y la espontaneidad, características
fundamentales para el desarrollo y organización del lenguaje.

En el lóbulo parietal la encrucijada parieto-temporal-occipital, es una zona de

integración funcional de gran importancia para los mecanismos lingüísticos. En
ella, destacaremos el giro angular y el giro supramarginal. Lesiones en las zonas
posteriores del lóbulo parietal y parieto-occipitales, dan lugar a alteraciones muy
marcadas en la recepción y análisis de la información, pudiendo permanecer
intacta la información visual primaria, auditiva, kinestésica y táctil. La
circunvolución angular del hemisferio dominante parece estar relacionada con la
lectura y la escritura, ya que una lesión en dicha zona puede dar lugar a trastornos
del pensamiento simbólico, consistentes en una pérdida de la comprensión de las
palabras o de los números. El paciente por ello, no podrá leer (aléxia), ni escribir
(agrafía), tampoco podrá contar, ni calcular (acalculia).

En la cara externa del hemisferio izquierdo en el lóbulo temporal se encuentra el

área de Wernicke, -centro sensorial del habla-. Wernicke en 1874 postuló, que
dicha zona era el centro de las imágenes sensoriales de las palabras, o como él lo
expresó entonces, el centro de la comprensión del lenguaje. En general, el lóbulo
temporal del hemisferio izquierdo, está adaptado para el análisis y la síntesis de
los sonidos del habla, es decir, para la audición cualificada del lenguaje. La
participación del lóbulo temporal, en la encrucijada parieto-temporo-occipital,
 116

contribuye a integrar la percepción auditiva con la información de otros sistemas

sensoriales en la experiencia unificada del mundo que nos rodea, completando la
funcionalidad que requiere los sistemas implicados en la comprensión verbal.

El lóbulo occipital contribuye a las tareas lingüísticas, permitiendo el análisis y

reconocimiento de la modalidad sensorial visual. Considerando la importancia de
la vía de entrada perceptiva visual en la adquisición del lenguaje, el lóbulo occipital
constituye una zona de integración fundamental. El área 17 de Brodmann
corresponde al cortex visual primario. El área 18, representa una zona sensorial
secundaría, relacionada con la elaboración y síntesis de la información visual. El
área 19, por medio de conexiones con otras regiones de los hemisferios,
interviene en la integración completa de la información visual.

La función que desempeñan las estructuras subcorticales son de máxima

importancia, ya que las estructuras corticales se abastecen de ellas y mantienen
importantes conexiones recíprocas. Diversas zonas subcorticales y diencefálicas
se sabe en la actualidad que están implicadas en el lenguaje (tálamo, caudado),
su alteración da lugar, a una variedad sintomatológica que caracteriza a la región
subcortical y que podemos resumir en los siguientes puntos: hipofonía, lenguaje
no fluente, parafasias verbales, repetición normal y comprensión generalmente
buena.

Las conexiones demostradas del núcleo estriado con áreas corticales no motoras
(Van Hoesen, Yeterian y Lavizzo-Mourey, 1981) y la importancia que las lesiones
del núcleo caudado, brazo anterior de la cápsula interna y putamen del hemisferio
dominante tienen en la producción de afasia, sugieren que estas estructuras
poseen un papel integrador del lenguaje (Damasio, Damasio, Rizzo, Varney y
Gersh 1982). El Hecho de que los ganglios basales participen en funciones
verbales puede establecerse por la aparición de trastornos del lenguaje tras
lesiones circunscritas del núcleo lenticular y de la cabeza del caudado (Kornhuber,
Brunner y Wallesch, 1979; Wallesch y Brunner, 1980).
 117

En la región subcortical, se encuentran las fibras interhemisféricas,

intrahemisféricas y las cápsulas. Dentro de las primeras, destacaremos como las
más importantes el cuerpo calloso, el fornix, la comisura blanca anterior y la
comisura blanca posterior. Gracias a los sistemas comisurales, el cerebro funciona
como una totalidad armónica. Esta armonía e integración funcional, es la
expresión anatómica de la unidad funcional cerebral. De gran importancia es
también la participación de las fibras intrahemisféricas en el lenguaje. Así por
ejemplo, en las afasias transcorticales sensoriales, las áreas corticales del
lenguaje se encuentran indemnes, pero la alteración conexiva provoca las
alteraciones afásicas, afectando fundamentalmente a la integración lingüística,
estando favorecidas las conductas de repetición verbal y la ecolalia. Dentro de
esta organización subcortical, destacaremos finalmente la existencia de caminos
funcionales con importante papel conectivo: las cápsulas (interna, externa y
extrema). Por ellas transcurren las vías largas en sentido ascendente y
descendente que constituye el sustrato anatómico de las comunicaciones
funcionales, con y hacia el medio externo, a través del sistema nervioso periférico.

Por su parte y ya en la región diencefálica, el tálamo tiene un papel fundamental

en el lenguaje ya qué, realiza una función direccional y selectiva de lso “imputs”
lingüísticos. El tálamo no constituye una formación unitaria, sino una compleja
estructura con grupos nucleares diversos. En el lenguaje intervienen
fundamentalmente el pulvinar, el grupo nuclear externo (lateral) y el grupo nuclear
anterior. El pulvinar debemos considerarlo como un núcleo de integración
funcional, asociativo de aferencias visuales y auditivas. Fibras aferentes del
cuerpo geniculado lateral o externo, (colaterales de la vía óptica) y fibras del
cuerpo geniculado medial o interno (vía auditiva), penetran en el pulvinar. Existen
conexiones de fibras de trayecto doble (recíproco) entre el pulvinar y la corteza
cerebral, hacia la encrucijada parieto-temporo-occipital. De esta forma, el pulvinar
no está solo intercalado entre las vías óptica y acústica, sino que proyecta a zonas
corticales importantes para el lenguaje y para el pensamiento simbólico. En el
 118

lenguaje y dentro del grupo nuclear lateral o externo del tálamo, intervienen
fundamentalmente el núcleo ventro-postero-lateral y el núcleo ventro-postero-
medial, gracias a sus relaciones tálamo-corticales con áreas somestésicas y a la
integración específica que en ellos se produce.

El tronco encefálico es una zona funcionalmente muy rica, además de ser una
importante vía de paso. Entre sus estructuras destaca el papel de la formación
reticular en el procesamiento cognitivo.

Siguiendo a Luria, la base motivacional de la enunciación verbal tiene una doble

naturaleza. Por una parte el sujeto debe tener un determinado nivel de activación,
es decir, el tono cortical necesario; por otra, la base motivacional de la elocución
por la que el proyecto o idea inicial a través del lenguaje interior, se convierte en el
esquema de la elocución verbal desplegada. El tono cortical, está posibilitado por
la formación reticular ascendente activadora (fascículos inhibidores).

Desde un punto de vista funcional, el cerebelo puede ser considerado como, el

órgano de control motor del sistema nervioso. Este control es ejercido sobre las
actividades motoras voluntarias del cerebro y sobre las reacciones reflejas del
tronco del encéfalo y de la médula espinal. El cerebelo interviene en varias
funciones y ello se debe a las conexiones que mantiene con el resto del sistema
nervioso. Las zonas del cerebelo que reciben la mayoría de los impulsos
procedentes del sistema vestibular y propioceptivo, ayudan a mantener el
equilibrio (archicerebelo), las partes que reciben principalmente impulsos
procedentes de la médula espinal (bucle ganma), están implicadas en los reflejos
postulares, en la coordinación de los movimientos musculares y en el
mantenimiento del tono muscular (paleocerebelo). Por último, ciertas zonas del
cerebelo (neocerebelo) reciben impulsos procedentes de la neocorteza y
principalmente funcionan para aumentar la eficacia de los movimientos
habilidosos, finos y coordinados, destinados a un fin (escritura, lenguaje). Una
lesión en esta última zona (neocerebelo), da lugar a una dificultad en la
 119

coordinación de los movimientos finos y precisos y una incapacidad para llevar a

cabo movimientos rítmicos repetitivos. Bien conocidas son las disártrias
cerebelosas y la palabra escandida, que aparecen con frecuencia en las
enfermedades degenerativas y desmielinizantes del sistema nervioso
(degeneración olivo-ponto-cerebelosa, esclerosis múltiple, etc), debidas a una
disfunción de los circuitos cerebelosos.

En el tronco cerebral reseñamos también el papel de los núcleos de origen de los

pares craneales que, distribuidos a todo lo largo de la zona ventral, intervienen en
las vías de entrada perceptivas, necesarias para la integración lingüística, así
como en los mecanismos eferentes necesarios para el lenguaje y el paralenguaje.

Por su parte la médula espinal participa como vía de entrada sensorial en los
procesos holísticos generales del sistema nervioso. El sistema nervioso periférico
tiene una especial importancia en la actividad para lingüística del individuo. La
acción de los nervios craneales, no es suficiente para dar total cuenta de la
actividad neuromuscular requerida durante la producción del lenguaje, ciertos
nervios espinales o raquídeos, desempeñan también un papel importante en la
actividad lingüística (paralenguaje). Igualmente los músculos implicados en la
respiración, están controlados por raíces cervicales y torácicas del tracto piramidal
y vegetativo.

Una vez analizadas las bases neuroanatómicas del lenguaje, pasamos a exponer
las características fundamentales de la evaluación neuropsicológica del mismo. Se
deberá analizar la dimensión oral y la escrita, tanto en su componente de
expresión como de comprensión. Considerando el funcionamiento holístico
cerebral y en especial el que esta en las funciones de integración cortical, en la
evaluación neuropsicológica del lenguaje hay que considerar la influencia del resto
de las funciones superiores (atención-concentración, memoria, praxias, gnosias,
etc.) sobre el lenguaje.
 120

En el esquema 4.2, aparece una guía para la evaluación que puede servir de
referencia para el estudio del lenguaje normal y patológico. Hay que tener en
cuenta que en la evaluación neuropsicológica del lenguaje, al igual que ocurre en
la evaluación de la mayoría de las funciones superiores, sólo podemos ofrecer una
guía orientativa que permita las posibles ampliaciones y variaciones que el
investigador considere oportunas, para el mejor conocimiento de la función
explorada.

ESQUEMA 4.2
EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DEL LENGUAJE

En la tabla 4 aparece una relación de tests de utilidad en la evaluación

neuropsicológica del lenguaje.
TABLA 4
TESTS: LENGUAJE
 121

Principales alteraciones del lenguaje y diagnóstico de afasias (esquemas 4.3 y

4.4)
 122

ESQUEMA 4.3
PRINCIPALES ALTERACIONES DEL LENGUAJE

ESQUEMA 4.4
ARBOL DE DECISIÓN DIAGNÓSTICA EN AFASIAS (CEDIDO POR EL DR.
J.FERRERO)
 123

Características del lenguaje en las afasias y otras patologías (tablas 5, 6, 7 y 8).

TABLA 5
CARACTERISTICAS FUNDAMENTALES DEL LENGUAJE EN DIFERENTES
TIPOS DE AFASIAS
124
125
126
 127

4.3 MEMORIA

Las investigaciones neuropsicológicas de la memoria realizada en lo últimos han

puesto de relieve que lejos de ser una capacidad funcional elemental, está usada
en el funcionamiento integrado de varios sistemas neurológicos complejos. Todos
presentamos a lo largo de la vida algún fallo de memoria, considerándolo como
un hecho normal. En ocasiones, estos fracasos son debidos a falta de atención
sobre los acontecimientos, produciéndose como consecuencia una fijación
deficitaria. Otras veces, los fallos pueden ser debidos a fatigabilidad, cansancio en
momento de evocar el recuerdo o al contenido emocional del material a recordar
aspecto desagradable- fallando el proceso de recuperación.

Clásicamente gracias a esta función mental podíamos llevar a cabo la impresión,

conservación y reproducción de huellas, Más recientemente la memoria se
considera como un proceso complejo de elaboración de la información. Para
autores como Shiffrin (1970), Feigenbaum (1970), la memoria humana debe ser
entendida como una actividad mnésica, ya que el hombre elabora activamente la
información que llega hasta él, la codifica seleccionando sus rasgos esenciales y
la introduce en un determinado sistema, que se acompaña de cierta organización
subjetiva. Gran número de investigaciones han puesto de manifiesto este aspecto,
considerando que la memoria es un sistema funcional complejo, activo por su
carácter, que se despliega en el tiempo en una serie de eslabones sucesivos y que
está organizando en diferentes niveles. (Smirnov, 1948-66; Zubcgebjim 1959-61;
Talland y Waugh, 1969; Norman, 1970; Pibram y Broadbent, 1970; Kintsch, 1970;
Barbizet, 1970; etc.).

En relación al estudio de los procesos mnésicos, el inicio de éste siglo vino

marcando por el intento de localizar y delimitar zonas cerebrales donde se
almacenarían las huellas, el recuerdo y el olvido. Fue Lashley (1937), uno de los
pioneros en el estudio neuropsicológico de la memoria. Este autor, intentó aclarar
las localizaciones nerviosas de los hábitos aprendidos. Gracias a los trabajos de
 128

Milner (1966-67-68-69-70); Penfield y Milner (1958); Barbizet (1963-64-70);

Zangwill (1969); Weiskrantz (1964-66-68); Hecaen (1969), se empezaron a
esbozar los primeros rasgos neuropsicológicos de la memoria. Tras las
descripciones de Scoville y Milner en la década de los 50 –alteraciones mnésicas
tras una ablación bilateral de la región medial del lóbulo temporal del cerebro-
numerosos investigadores han centrado su interés en las bases neurológicas y
psicológicas de los déficits mnésicos.

Así las teorias convencionales de almacenamiento de la información incluyen

diversos procesos: 1. Percepción de la información –por los sentidos-; 2.
Procesamiento de la información –por los sistemas corticales- y su retención en un
período relativamente corto de tiempo para poder llevar a cabo el procesamiento
(working memory); 3. Conducción desde las áreas corticales de asociación al
hipocampo –a través de las vias de comunicación- ; 4. Transmision desde el
hipocampo a las zonas de almacenamiento ampliamente distribuidas por el cortex
cerebral; 5.posibilidad de evocar la información gracias a los sistemas coricales
cerebrales.

Según este modelo pacientes con lesiones en alguno de estos niveles funcionales
presentarían déficits mnésicos, diferentes entre sí. Así por ejemplo, lesiones
corticales, podrían causa déficits en la memoria de trabajo y en la evocación
inmediata de nueva información, mientras qjue en determinadas lesiones
hipocámpicas, la evocación inmediata estaría conservada, presentado dificultades
de retención de la información.

Se han propuesto distintos “subtipos de memoría”, basados generalmente en los

estudios de pacientes amnésicos. Desde la Psicología Cognitiva se han propuesto
varias teorías de sistemas de memoria para intentar explicar la disociación en
cuanto a rendimientos de los diferentes aspectos de la memoria en los pacientes
amnésicos. Así por ejemplo, en pacientes con evocación inmedita conservada, es
posible la presencia de déficits en la evocación retardada, lo cual nos lleva a
 129

pensar que la evocación inmediata puede estar sustentada por un sistema de

procesamiento diferente al del almacenamiento de la información en un período de
tiempo determinado.

Los sujetos amnésicos pueden recordar información por breves períodos de

tiempo, posiblemente debido a que existe un sistema de memoria inmediata
diferente del sistema de consolidación de la información a largo plazo.
Observaciones de este tipo, fueron dando lugar al establecimiento de los
conceptos de memoria inmediata y memoria demorada. Se considera que el
período normal de evocación inmediata es de aproximadamente 10 segundos.

Actualmente se distinguen dos tipos de memoria: explícita o declarativa

(voluntaria, consciente), e implícita o de procedimientos (involuntaria e
inconsciente, que facilita la repetición de conductas motoras y cognitivas). En el
contexto de la memoria declarativa, el término memoria semántica incluye fuentes
generales de información y el conocimiento semántico de las palabras (por
ejemplo, el almacenamiento del conocimiento de las palabras como vocabulario).
Esta información está altamente organizada dentro de categorías subordinarias y
por complejas relaciones lógicas. Por otra parte, el conocimiento autobiográfico,
sin embargo, representa el almacenamiento de la experiencia personal,
organizado en el tiempo (memoria episódica).

En la práctica clínica neuropsicológica es de de gran utilidad distiguir entre dos

tipos de alteración mnésica relacionados con aspectos temporales: amnesia
anterógrada (dificultad en la adquisición de nueva información) y amnesia
retrógrada (incapacidad de recorrdar hechos o sucesos ya aprendidos o
memorizados). Serán de especial interés estos conceptos en el estudio deferencial
de las diferentes entidades patológicas con trastornos de memoria.
 130

Clásicamente las investigaciones sobre memoria humana se han orientado

siguiendo cuatro vertientes principales:

Desarrollar o mantener un modelo particular del funcionamiento mnésico. Por

ejemplo, intentar demostrar que la amnesia puede ser entendida como un déficit
en la evocación o codificación. En estos casos se trabaja con pacientes que
males. En la mayoría de estos trabajos, interesados en construir modelos de
funcionamiento mnésico, la etiología o el lugar de la lesión del paciente, se ignoran
o son tratados de manera casual.

Estudio de las funciones de regiones particulares del cerebro, como el hipocampo,

o la región media diencefálica, etc. En estos trabajos se estudian pacientes con
lesiones de una zona cerebral concreta, se estimulan zonas anatómicas
específicas o se correlacionan los déficits de memoria con cambios observados en
las técnicas de neuroimagen. Esta línea de investigación está basada en un
modelo neural de la memoria humana, más que en una teoría psicológica de la
memoria.

Análisis y estudio de los déficits específicos de memoria asociados con

determinadas patologías: demencia tipo Alzheimer, síndrome de Korsakoff, anoxia,
encefalitis, etc. En estas investigaciones, fundamentalmente clínicas, se tiende a
agrupar pacientes en base a la etiología.

Relación neurotransmisores-memoria. Estos trabajos intentan comprobar si el

tratamiento con una droga especifica relacionado con los procesos de
almacenamiento, evocación codificación.
 131

En el espacio de la página siguiente, deberá realizarse la planificación de una

hipótesis de trabajo en el campo de la memoria, para ello puede consultarse la
información que sobre “investigación en proceso mnésicos” proporcionan los
trabajos que aparecen en las revistas señaladas con *en las Referencias
Bibliográficas de esta Unidad.

Los estudios con pacientes que presentan alteraciones mnésicas han

proporcionado grandes conocimientos sobre las bases neuroanatómicas de la
memoria humana. Inicialmente los estudios post-mortem, los estudios clásicos del
síndrome de Wernicke-Korsakoff y más recientemente los estudios “in vivo”, han
hecho posible identificar con cierto grado de precisión, las estructuras cerebrales
implicadas en el funcionamiento normal amnésico (tabla 10)
 132

TABLA 10
 133

En el lóbulo frontal, destacamos las circunvoluciones que forman parte del sistema
límbico, situadas en la cara interna del hemisferio y que forman la región anterior
de la gran circunvolución límbica de Broca. Este lóbulo juega un papel
fundamental en la memoria de hechos recientes. Destacar también, la
participación que la prefrontalidad tiene en la iniciativa, el impulso y la
espontaneidad. Se ha comprobado que los sujetos con lesiones frontales, poseen
la información necesaria para resolver un problema, pero actúan sí hubiesen
olvidado la forma de proceder de una manera correcta. Esto es debido, a que el
proceso de recuerdo y reproducción, de la información que tienen almacenada,
está significativamente dañado. La orden verbal permanece en su memoria pero
su acción no está controlada, perdiendo por tanto su influencia reguladora. La
extirpación de este lóbulo, puede dar lugar a una amnesia anterógrada o de
acontecimientos recientes.

En el lóbulo parietal resaltamos la existencia de la encrucijada funcional

parietotemporo-occipital. El lóbulo temporal izquierdo participa en cuanto a la
función mnésica se refiere, entre otras funciones, en el almacenamiento a corto
plazo del material verbal.

En la cara interna del lóbulo temporal se encuentra la circunvolución hipocámpica,

que en la parte oral forma el uncus y en la caudal la circunvolución ligual. Ella
forma junto con la circunvolución supracallosa, la gran circurvolución límbica de
Broca, de importante repercusión mnésica. La particiación neurofuncional del
lóbulo temporal en el sistema límbico (por medio de su zona hipocampal), es de
especial importancia, representa la integración de la memoria lingüística, en la
memoria general. Ya Scoville y Milner, publicaron los primeros datos sobre la
resección bilateral del hipocampo.
 134

Esta extirpación de lugar a alteraciones de la impresión inmediata y la

reproducción de la información en curso, es decir imposibilita el paso de nuevas
huellas a la memoria a largo plazo, dejando las huellas previamente establecidas
en la memoria intacta.

El hipocampo participa en la consolidación de la memoria mediante conexiones

recíprocas con el lóbulo prefrontal. Una de las causas de la amnesia retrógrada
son las lesiones que afectan al sistema hipocampo-cuerpos mamilares. El papel
que juegan en la función mnésica, viene dado por el hecho de que estos cuerpos
son vías de escala fundamentales en la unión del hipocampo con las restantes
estructuras que componen el circuito hipocampal o circuito de Papez (hipocampo,
cuerpos mamilares, núcleos talámicos anteriores, amígdala y otros sectores
anteriores de la región límbica). El sistema límbico interviene en los procesos de
memoria a corto plazo y en la grabación definitiva (en el neocortex) de datos
vivenciales que constituyen la memoria a largo plazo).

La función que desempeñañ las estructuras subcorticales son de máxima

importancia, ya que las estructuras corticales se abastecen de ellas y mantienen
importantes conexiones recíprocas. La función principal de los ganglios basales
ha sido descrita históricamente como motora. Todos ellos participan, por sus
múltiples relaciones con el tálamo y la corteza, en el mantenimiento de engramas
motores extrapiramidales. Con respecto a la memoria destacaremos el papel
fundamental del grupo nuclear amigdalino. Hay que señalar que, generalmente
las lesiones del hipocampo en el hombre, se acompañan de lesiones en la
amígdala. La extripación bilateral simultánea de las dos zonas produce un grave
trastorno en la memoria. Cuando la lesión es bilateral, pero en cada una de ellas
por separado, los problemas se reflejan solo a nivel del aprendizaje visual.
 135

En cuanto a la sustancia blanca destacar el papel de las fibras interhemisféricas,

intrahemisféricas y vías largas ascendentes, en la ejecución mnésica. El fornix o
Bóveda de los cuatros pilares, interviene en la memoria permitiendo la
coordinación entre estructuras neuroanatómicas, fundamentales para que dichos
procesos se lleven a cabo. Por ejemplo, cuerpos mamilares, región nuclear
anterior del tálamo, hipocampo y nucleo amigdalino, quedan unidos por dicha
comisura telencefálica.

Estas fibras interhemisféricas, sustenta entre otros, el gran circuito de Papez,

considerado como hemos dicho anteriormente, como uno de los sustratos
mnésicos básicos.

Ya en el diencéfalo y más concretamente en el tálamo, núcleos “relais” del circuito

de Papez hipocampo-mamilo-cingulo-hipocámpico, intervienen en la conservación-
fijación de la información a memorizar. Los núcleos talámicos anteriores, los
núcleos de la línea media, los dorsomediales y los núcleos intralaminares, están
implicados en los procesos mnésicos. Así lesiones talámicas bilaterales dan lugar
a alteraciones mnésicas retrógradas importantes y alteraciones mnésicas
anterógradas no completas, así como alteraciones parciales y concretas de la
memoria (lagunar). En general, las lesiones del tálamo suelen ocasionar amnesia
global anterógrada y retrogada; dificultades para evocar eventos anteriores a la
lesión y amnesia de fijación severa. Estas dificultades afectan tanto al
componente verbal como al no verbal. El núcleo anterior y los núcleos de la linea
media, intervienen en el proceso de consolidación de la información, permitiendo
la formación de trazos mnésicos. Los núcleos intralaminares, permiten la salida
de los trazos mnésicos ya memorizados, es decir el proceso de activación.
 136

En los procesos de organización temporal de los recuerdos recientes y antiguos,

intervienen los núcleos dorsomedianos.

Dentro de la organización troncoencefálica destacaremos el papel de la formación

reticular y del cerebelo en la función mnésica. Así por ejemplo, los fascículos
retículo-mamilares, intervienen en el aprendizaje y la fijación. Gracias a sus
conexiones con el tálamo (en los núcleos reticulares talámicos), la formación
reticular troncoenecefálica, tiene acceso a cualquier modalidad sensorial. En el
cerebelo localizamos la existencia de memorias automáticas.

Señalaremos finalmente dentro de las bases neuroanatómicas que subyacen a la

función mnésica, la participación de la medula en esta actividad cognitiva. En la
función refleja, podríamos situar la función mnésica más elemental.

Desde un punto de vista funcional presentamos a continuación el esquema

elaborado pro Mesulam (1991), para representar los circuitos neuronales que
intervienen en la memoria (esquema 4.5).
 137

ESQUEMA 4.5
CIRCUITOS NEURONALES DE LA FUNCION MNESICA (TOMADO DE
MESULAM, 1990)
 138

En su red funcional, la información procedente de áreas sensoriales primarias se

proyecta hacia las áreas de asociación, donde tiene lugar el procesamiento e
integración e de la misma (procesamiento en paralelo), bajo la influencia de
estructuras específicas del sistema límbico. Para este autor el sistema límbico
influye en la fijación y almacenamiento de la información en las áreas corticales
“heteromodales”.

La evaluación neuropsicológica de la memoria (esquema 4.6) debe basarse en el

estudio analítico y concreto de cada componente cognitivo mnéstico, sustentado
generalmente por sistemas funcionales neurofisiológicos concretos.
 139

ESQUEMA 4.6
EVALUACIÓN NEUROPSICOLOGICA DE LA MEMORIA

Se debe analizar teniendo en cuenta todos los factores que influyen en ella, sin
olvidar la perspectiva temporal y las características del material (esquema 4.7).
 140

ESQUEMA 4.7
COMPONENTES FUNDAMENTALES DE LA FUNCION MNESICA( TOMADO
DE PEREA, GONZALES 1990)
 141

Con este enfoque analítico y a la vez orientado hacia la síntesis final de la función,
la evaluación neuropsicológica de la memoria, contribuye, al establecimiento de un
diagnóstico, un pronóstico y un enfoque terapeútico adecuado, en sujetos con
deterioro mnésico. En sujetos normales este análisis nos ha permitido llegar a
conocer mejor, los fundamentos neuroanatómicos y psicofisiológicos de la
memoria, así como, comprobar las variaciones existentes en la ejecución de cada
sujeto en relación a variables como: edad, nivel educacional, sexo, etc.
Clínicamente la evaluación de la memoria, debe mostrar un perfil de las
capacidades e incapacidades del paciente, medir los cambios de funcionamientos
mnésico en el tiempo y predecir el funcionamiento mnésico en las actividades de
la vida diaria.

Clasificación de las principales alteraciones mnésicas (esquema 4.8)

 142

ESQUEMA 4.8
ALTERACIONES DE LA MEMORIA
 143

Alteraciones de la memoria asociadas a la edad (tabla 11).

TABLA 11
ALTERACIONES DE MEMORIA ASOCIADAS A LA EDAD (AMAE)
 144

4.4 NEUROPSICOLOGÍA DE LAS PRAXIAS

Liepman (1900) definió la “praxia” como la sucesión de movimientos coordinados

adecuadamente, para la consecución de un fin. Desde el punto de vista
neurológico, según Strub y Black (1985), el término “praxia” hace referencia al
control deliberado para llevar a cabo la integración motora necesaria, en la
ejecución de movimientos complejos aprendidos.

El desarrollo normal del proceso práxico incluye: Recepción y tratamiento de la

información sensorial; Establecimiento de un plan general; operaciones lógicas de
comparación; engramas intervatorios motores.

Barbieri y De Renzi (1988) proponen que la realización de una tarea práxica

requiere de la elaboración de un programa motor y de la ejecución de dicho
programa.

Los diferentes perfiles patológicos de ejecución podrían ser explicados por el

déficit en una u otra etapa del procesamiento. Por ejemplo, el paciente apráxico
que no puede realizar una acción en pantomima ni imitar un movimiento correcto,
podría tener un problema en la ejecución del programa motor y no en la
elaboración del mismo.

Algunos modelos cognitivos dividen el sistema de acción práxico en dos

subsistemas: sistema conceptual y sistema de producción (Roy y Square, 1985).
El sistema conceptual incluirá tres tipos de información abstracta:
Conocimiento del objeto y usos en términos de sus funciones;
“descontextualización” de la acción, que es independiente del objeto o sus
utilidades, pero dentro del cual los objetos y sus utilidades pueden ser
incorporados; conocimiento sobre la organización de las acciones, dentro de la
secuencia.
 145

El sistema de producción que represente el conocimiento de la acción de forma

sensoriomotora e incluye programas de acción de las habilidades motoras, así
como los mecanismos para trasladar estos programas a la actividad motora.

Este modelo cognitivo de praxia, intenta proporcionar una teoría útil para explicar
las alteraciones práxicas que aparecen con mayor frecuencia en pacientes con
daño cerebral; apraxia ideatoria y apraxia ideomotora.

Esta propuesta dicotómica –sistema conceptual, sistema de producción- esta

apoyada por los estudios de De Pieczuro y Vignolo (1968) Lehmkuhl y Poeck
(1981); De Renzi y Luchelli (1988); Ochipa, Rothi yHeilman (1922). Sin embargo,
el análisis de casos concretos con especialización hemisférica típica, han puesto
de manifiesto importantes disociaciones funcionales entre el conocimiento
conceptual de la acción y la habilidad para ejecutar movimientos adecuados
(Poeck, Lehmkuhl, 1980; Ochipa, Rothi y Heilman, 1989). La razón de la escasez
de casos bien documentados con deterioro práxico selectivamente limitando al
sistema de conceptualización o de producción es debido en parte a cuestiones
anatómicas, y aunque las operaciones de ambos sistemas de acción dependen
fundamentalmente de áreas corticales posteriores del hemisferio izquierdo que
están muy próximas y que pueden lesionarse simultáneamente. Hay que tener en
cuenta también, que los pacientes con lesiones hemisféricas izquierdas
posteriores son frecuentemente afásicos, y la evaluación del sistema de acción es
estos pacientes es a menudo difícil.
 146

La realización adecuada de movimientos coordinados destinados a un fin, tiene

su base en una completa elaboración funcional en la que intervienen diferentes
unidades neurofuncionales.

La integración práxica requiere en ocasiones de la participación intensa de

mecanismos conscientes y otras veces se aproxima al nivel de funcionamiento
automático. Para su estudio, es indispensable conocer la integridad anatomo
funcional de sistemas sensitivos y motores y recordar que el termino “apraxia” se
refiere alteraciones que afectan a al ejecución propositiva de los movimientos
llevados acabo deliberadamente y fuera de contexto, sin que existan defectos
sensitivos, motores, perceptivos, grave o transitorio de la comprensión verbal o
severo deterioro mental.

En la tabla 12 se exponen las bases neuronatómicas fundamentales para llevar

acabo una tarea práxica.
 147

TABLA 12
 148

El lóbulo parietal inferior del hemisferio izquierdo está muy relacionada con la
ejecución temporal de las habilidades – secuenciación del acto motor- Para
Geschwind (1965) y Heilman (1979), los engramas para la ejecución de estos
actos, estarían almacenados en el giro angular y supramarginal izquierdos. Estos
engramas participarían en la programación del cortex frontal motor, donde las
acciones son ejecutadas del lóbulo parcial inferior dan lugar a déficit en la
capacidad para ejecutar acciones en una secuencia temporal apropiada.

Los pacientes con lesiones en el lóbulo parietal inferior izquierdo no solamente

presentan errores en la ejecución de un acto motor, sino que también muestra
déficits en comprender, reconocer y discriminar entre diferentes tipos de actos
motores (Heiliman, Rothi y Valenstein. 1982).

Las diferentes alteraciones praxicas; apraxia ideatoria, ideomotora,

melanocinética, buco-facial, constructiva, del vestido, etc., pueden deberse a
diferentes lesiones anatómicas, focales o difusas. Estas alteraciones serán
descritas en la última parte de esta unidad.

Con excepción de la apraxia del vestido y la apraxia constructiva, las alteraciones

praxicas aparecen fundamentalmente tras una lesión en el hemisferio izquierdo,
especialmente las que incluyen el lóbulo frontal izquierdo y/o el lóbulo parietal
izquierdo.

La apraxia del vestido, está asociada a lesiones del hemisferio derecho que
incluso la región parietal inferior.
 149

Los deficits constructivos, suelen ser mas severos en lesiones hemisfericas

derechas (Benson y Barton. 1970); Black y Strub, 1976; Hier, Mondlock y Caplan,
1983; Loseph. 1988), aunque puedan aparecer tras lesiones en otras zonas del
cerebro (Piercy, Hecaen y de Ajuriaguerra, 1960). Arrigorni y De Renzi, 1964;
Metha, Newcombe y Damasio, 1987). En general el tamaño y en ocasiones, la
localización de la lesión en le hemisferio derecho, tiene pequeña o ninguna
correlación con el déficit visuo espacial o constructivo observado, aunque las
lesiones parietales derechas suelen presentar déficits constructivos más severos.
Con lesiones parietales derechas los pacientes muestra dificultad con las formas
generales, la organización en conjunto, la correcta alineación y suelen presentar
una tendencia variable a ignorar el lado izquierdo del la figura al no atender
correctamente a todos los detalles, la capacidad para percibir los errores
cometidos esta frecuentemente alterada.

Las perturbarciones constructivas asociadas a lesiones izquierdas están

positivamente correlacionadas con el tamaño de la lesión. Lesiones anteriores
izquierdas dan lugar a déficits constructivos más severos que las lesiones
izquierdas posteriores (Benson y Barton, 1970; Black y Strub, 1976). En lesiones
hemisfericas izquierdas la capacidad de controlar el sistema motor esta alterado,
ya que, el hemisferio izquierdo esta relaciondo con el analisis de partes, detallles
y engranaje temporal, una lesion en este hemisferio, puedo dar lugar a una sobre
simplicacion y falla de detalle del dibujo o figura, aunque el contorno este
conservado (Gardner, 1975).

El hemisferio izquierdo es dominante para los actos motores aprendidos, ya

que el hemisferio derecho no puede programar de forma independiente el
movimiento.
Las alteraciones praxicas pueden aparecer tras lesiones frontales, tras
desconexión de las áreas premotoras frontales o en lesiones parietales,
 150

fundamentalmente izquierdas. La diferente localización lesional, puedo afectar a al

capacidad del sujeto para reconocer o no el déficit. Si la region parietal, inferior
esta lesionada, el paciente pierde la capacidad para apreciar cuando ha ejecutado
la acción correspondiente. Si la lesión esta en la lesión premotora el acto es
ejecutado incorrectamente, por el paciente puede reconocer que dicho acto es
erronea (Heilman, 1979).

Lesiones en le cuerpo callosos pueden impedir que la información elaborada en el

hemisferio izquierdo llegue al área premotora del lado derecho, dando lugar a lo
que se conoce como apraxia callosa o apraxia frontal (incapacidad para imitar o
ejecutar ciertos movimientos con la mano izquierda – pero no con la derecha – y
utilización torpe de los objetos, deteriorando el movimiento del las extremidades
izquierdas).

Las apraxias de la mano izquierdas pueden deberse a lesiones del cuerpo

calloso o del cortex prefrontal motor izquierdo. Y es que las lesiones del cuerpo
calloso dan como resultado un síndrome de desconexión. Existen casos de lesión
prefrontal izquierda sin apraxia en la mano izquierda. Esto infiere una importancia
relevante a al papel del lóbulo parietal en le proceso praxico. El paciente con
lesión en el lóbulo frontal izquierdo, puede presentar apraxia de la mano izquierda
y parálisis de la mano derecha.

La evaluación neuropsicología de las praxias a de basarse en los conocimientos

neurofuncionales y las aportaciones teóricas en relación a los distintos enfoques
clasificatorios utilizados en el estudio de las mismas y en las características
especiales de cada caso. Así deberemos evaluar sistemáticamente- aunque de
forma integrada- las diferentes modalidades praxicas: constructivas, motoras,
ideatorias; de la marcha, vestido, etc., a fin de llegar a obtener una visión general
de la situación del paciente (esquema 4.9)
 151

ESQUEMA 4.9
EVALUACION NEUROPSICOLOGICA DE LAS PRAXIAS
 152

El termino “apraxia” define una categoría de alteraciones del movimiento,

caracterizada por una incapacidad para realizar movimientos voluntarios
determinados, a pesar de estar conservadas las habilidades motoras primarias
(reflejos, fuerza, tono, masa muscular y coordinación muscular, ausencia de
temblor, corea o akinesia), no asociada a trastornos de la comprensión que el acto
requiere y en ausencia de deficits sensoriales o deterioro intelectual general.

Apraxia ideatoria

Para autores como Roy y Square (1985), la apraxia ideatoria es el resultado de

una alteración del sistema praxico conceptual. El deterioro del conocimiento del
uso y de la acción, en pacientes con apraxia ideatoria, se manifiesta por una
selección incorrecta y conceptualización inapropiada del uso de los objetos o de
sus utilidades y/o un fracaso en la ejecución de la correcta secuenciación que
requiere la acción para utilizar los objetos a alcanzar un objetivo propuesto
(Liepmann, 1920; De Ajuriaguerra, Hécaen y Angelerques, 1960; De Renzi,
Luchelli, 1988). La apraxia ideatoria es típica de lesiones localizadas en la región
parieto-temporal posterior del hemisferio izquierdo.

Apraxia ideomotora

La apraxia ideomotora es la apraxia del gesto simple. Refleja una alteracion del
sistema de ejecución de la acción (Roy y Square, 1985). Se ha propuesto que la
apraxia ideomotora esta causada por lesiones de engramas visuokinestésicos
especializados, almacenados en el lóbulo parietal izquierdo o desconexión de
estos engramas de las areas de asociación motora (Heilman, 1979; Heilman y
Rothi, 1985). La información de los engramas visuokinestésicos. El considera
fundamental para guiar al sistema motor en el momento de adoptar la posición
espacial apropiada (Heilman, 1979).
 153

El deterioro en la ejecución de movimientos de pacientes con apraxia ideomotora

esta caracterizado por errores espacio-temporales. El sistema conceptual praxico
presumiblemente parace estar intacto, estos pacientes usan los objetos de manera
conceptualmente apropiada y no tienen dificultades con la organización secuencial
de la acción, es decir, conservan el plan ideatorio de las actividades complejas,
alterandose la acción a cada nivel de cada fragmento.

Afasia melanocinética

La afasia melanocinética, suele aparecer tras lesiones frontales o parietales

anteriores. Se altera la ejecución armónica del movimiento.

Afasia del vestido

Generalmente esta asociada a lesiones hemisféricas derechas que incluyen la

región parietal inferior. Los pacientes presentan dificultades para realizar una
ejecución adecuada en torno a las actividades de la vida diaria relacionadas con el
vestido.

Afasia constructiva

Según Lezac (1983), las alteraciones constructivas, frecuentemente clasificadas

como apraxias, no deben ser consideradas como tales, si se tiene en cuenta el
concepto de dicha alteración en el sentido estricto del término. Las tareas
constructivas según esta autora combinan un papael perceptual con respuesta
motora y siempre el componente espacial está presente.
 154

Propone que es mas adecuado utilizar el término “alteración contruccional” que el

de apraxia constructiva y reservar el término apraxia para las alteraciones
específicas caracterizadas por desorden en la dirección o ejecución de actos
motores complejos. El papel de las funciones visuoperceptivas en la actividad
constructiva se pone de manifiesto cuendo las personas con alteraciones
perceptivas presentan dificultad con tareas constructivas. Las alteraciones
constructivas pueden estar presentes sin que exista deterioro concomitante de las
funciones visuoperceptivas. Sin embargo en la literatura, el término apraxia
constructiva se utiliza con frecuencia. La apraxia constructiva, se ha se ha
estudiado generalmente relacionada con lesiones cerebrales situadas en la región
retrorolándica, parieto-temporo-occipital derecha, dichas alteraciones aparecen
tambien en pacientes con lesiones hemisféricas izquierdas y con deterioro mental
general o demencia.

Las alteraciones constructivas debidas a lesiones hemisféricas derechas suelen

ser más intensas y cualitativamente diferentes a las debidas a lesiones en el
hemisferio izquierdo. (Esquema 4.10 y tabla 13)
 155

ESQUEMA 4.10
CARACTERISTICAS DE LA APRAXIA CONSTRUCTIVA SEGÚN EL
HEMISFERIO LESIONADO
156
 157

4.5 NEUROPSICOLOGÍA DE LA FUNCION GNÓSICA.

Bajo el término “gnosia” –reconocimiento- se abarca una de las funciones

cognitivas más interesantes en Neuropsicología. El reconocimiento del espacio, de
hechos, de los demás, de las cosas, de los colores, de formas, de tamaños, hasta
de nosotros mismos, estaría aquí representados. Nuestro conocimiento del mundo
lo construimos a través de un procesamiento activo, el análisis de la información
que nos proporciona el torrente continuo de sensaciones de todas las modalidades
sensoriales.

En los últimos diez años, se han incrementado considerablemente el número de

investigaciones neuropsicológicos sobre los mecanismos subyacentes a, los
procesos de reconocimiento.

Damasio, Tranel y Damasio (1989), basándose en fundamentos teóricos y

prácticos procedentes de la Neuropsicología, la Neuroanatomía y la
Neurofisiología, han propuesto un modelo de arquitectura cognitiva/neurológica
para el aprendizaje, la memoria y el reconocimiento. Las estructuras cognitivas
básicas de este modelo incluirán en primer lugar, registros de fragmentos de las
características que forman los sucesos motores y perceptivos; en segundo lugar,
registros de la distribución combinatoria que ponen en relación la aparición de las
presentaciones anteriores en términos especiales y temporales.

El sustrato neuroanatómico de las estructuras cognitivas básicas según Damasio,

Tranel y Damasio (1989) estaría organizado en torno a las siguientes estructuras:
1.cortezas primarias y de asociación, tanto sensoriales como motoras, que
representan el substrato de las características de los registros; 2. Estructuras
límbicas (corteza entorrinal, hipocampo, amígdala, corteza cingulada y cerebelo);
3. Feedback que interrelaciona los dos apartados anteriores; 4. Estructuras
talámicas, del lóbulo frontal basal, hipotálamo y núcleos del tronco cerebral. Esta
arquitectura cognitiva/neuronal, permitiría el llevar a cabo interacciones perceptivo-
 158

motoras y el aprendizaje del entorno; así como la resolución de problemas, toma

de decisiones y planificación. A diferencia de los modelos neurológicos
tradicionales, en este modelo no existe una zona única cortical donde se pueda
almacenar el significado de los estímulos. El significado para cada estímulo, es
posible gracias a la participación de amplias zonas, sensoriales y motoras,
corticales y subcorticales. El modelo está basado en un procesamiento dinámico y
comienza prácticamente desde cero en cada nueva situación de reconocimiento.
No es necesario que cada estímulo produzca las mismas evocaciones cada vez
que es percibido, aunque existe una alta probabilidad de que sea así.

El modelo de reconocimiento (esquema 4.11) de objetos propuesto por Ellis y

Young (1988), centrado en los tres niveles de representación propuesta por Marr
(1980-1982); 1. Representación inicial; 2. Representación centrada en el
observador y 3. Representación centrada en el objeto. Según este modelo existe
una unidad de reconocimiento para cada objeto conocido. El reconocimiento se
lleva a cabo gracias a las comparaciones de las representaciones centradas en
el observador y las representaciones centradas en el objeto, con las descripciones
ya almacenadas de los objetos.
 159

ESQUEMA 4.11
MODELO FUNIONAL PARA EL RECONOCIMIENTO DE OBJETOS (TOMADO
DE ELLIS Y YOUNG, 1988)

La complejidad del estudio de la función gnósica, está en correlación con la así

mismo compleja representación anatomo- funcional y de sistemas. El estudio de
las bases neurofuncionales de los procesos de reconocimiento (tabla 14).
 160

TABLA 14
ORGANIZACIÓN NEUROANATOMICA DE LA GNOSIAS
 161

El cortex parietal anterior, áreas 3a y 3b de Brodmann son las encargadas de

recibir los diferentes tipos de información somatosensorial desde el tálamo,
mientras que las áreas 1 y 2 integran los estímulos de las áreas 3a y 3b
posibilitando el reconocimiento de la forma tridimensional de los objetos y la
ejecución de los movimientos.

El lóbulo parietal posterior, concretamente el área 5 (lóbulo parietal postero-

superior) y el área 7 (lóbulo parietal postero-inferior) de Brodmann, reciben
información de los sistemas visuales y auditivos, permitiendo la integración de los
estímulos somatosensoriales con otras modalidades sensoriales. Lesiones en
estas zonas, darían lugar a una incapacidad para reconocer la forma de los
objetos por el tacto y dificultad para ejecutar tareas visoespaciales. Estas lesiones
pueden causar también déficits en el control oculomotor y en la percepción del
movimiento (Desimone y Ungerleider, 1989).

El área 7, concretamente el área 7ª, unida a través de múltiples conexiones con el

lóbulo frontal, temporal y con otras zonas del lóbulo parietal posterior (Andersen,
1989), está relacionada con el análisis espacial mediante la integración de la
posición de los ojos y la información visual retinotópica.

La afectación de las áreas 18 y 19 de Brodmann, -lóbulo occipital-, está

relacionadas con aspectos funcionales del procesamiento de forma, color y textura
(Van Essen y Mannsell, 1983; Allman, Miezin y McGuinness, 1985; Damasio,
1985; Livingstono y Hubel, 1987). Esta es la parte del sistema visual central
relacionada con el flujo de la información visual destinada al análisis de las
características físicas del estímulo –forma, color, textura-, más que con la
detección de la posición del estímulo en el espacio (Damasio y Damasio, 1982;
Ungerleller y Mishkin, 1989).
Ungerleider y Mishkin (1989), describieron dos sistemas corticales para el análisis
visual. El primer sistema, relacionado con la identificación de objetos y personas
se le conoce como el sistema del “Qué”. El segundo sistema relacionado con el
 162

reconocimiento espacial posicional, sistema del “Dónde”. El primer sistema, parte

del lóbulo occipital, concretamente del cortex estriado y se dirige al lóbulo temporal
por su parte ventral, relacionado con el reconocimiento de los objetos. El otro
sistema relacionado con la percepción espacial y la ejecución visuomotora, parte
también, de la zona estriada del lóbulo occipital y por su zona dorsolateral se
dirige hace el lóbulo parietal.

Cuando el lóbulo temporal inferior está lesionado, además de prosopagnosia,

pueden aparecer dificultades para identificar estímulos, objetos familiares o bien
diferenciar entre estímulos visuales de características similares (Damasio y
Damasio, 1983). Es decir, aparecen alteraciones en las tareas de discriminación
de objetos, estando conservadas las capacidades visuoespaciales. Muchos
pacientes presentan además dificultad en el reconocimiento de colores. (Green y
Lessell, 1977; Meadowa, 1974).

Las agnosias suelen estudiarse teniendo en cuenta: las diferentes modalidades

sensoriales –visual, auditiva, táctil, etc.-, y el tipo de material no reconocido –
caras, colores, objetos, música, etc.-.(esquema 4.12)
 163

ESQUEMA 4.12
EVALUACION NEUROPSICOLOGICA DE LAS GNOSIAS

El deterioro en la integracion perceptiva -en toda su magnitud- aparece como una

alteración del reconocimiento denominada agnosia. El término “agnosia” deriva del
griego y significa “ausencia de conocimiento”.
 164

Fue descrito por primera vez por Freud (1891) como una alteración en el
reconocimiento de un estímulo. Las funciones perceptivas incluyen actividades
tales como el conocimiento, reconocimiento, discriminación y orientación.

Desde un punto de vista funcional nos será de utilidad en el estudio de la función

gnósica, analizar el modelo que Warrington propuso en 1985 para el estudio de la
gnosia visual, en el cuál se distinguen dos tipos de analisis: 1. Analisis sensorial
precategorial. Relacionado con la corteza occipital primaria. 2. Analísis categorial,
relacionado con areas asociativas cerebrales. El procesamiento de la información
se llevaría a cabo en tres niveles: nivel A, precategorial en el que participan ambos
hemisferios a nivel occipital; nivel B, primera etapa postsensorial-presemántica
relacionado con el hemisferio derecho, encargado de la categorización perceptiva;
y el nivel C, segunda etapa postsensorial relacionado con el hemisferio izquierdo,
se encargaría de la categorización semántica (esquema 4.13).
 165

ESQUEMA 4.13
 166

Lissauer (1890), diferenció entre “agnosia aperceptiva”(alteración en la percepción

de los elementos que componen un estímulo) y “agnosia asociativa” (alteración
entre lo percibido y su significado). Williams (1970), distinguió hasta 17 tipos
diferentes de agnosia. Esta lista incluso podría ser ampliada si tenemos en cuenta
que las alteraciones en las diferentes categorías perceptivas pueden ser divididas
en subcategorías (Frederiks, 1969). Por ejemplo, la incapacidad para reconocer
caras, puede presentarse de dos formas diferentes: incapacidad para reconocer
caras familiares o no familiares.

Por otra parte las agnosias pueden ser clasificadas

según: 1. Canal sensorial dependiente: agnosias visuales (son las mas
estudiadas), auditivas, táctiles y olfatorias. 2. La modalidad que específicamente
no se reconoce: agnosia de objetos, agnosia para caras, agnosia de colores, de
letras, digital, etc; lo que como puede verse intinsífica el enorme interés
neuropsicológica de este tema. (Esquema 4.14)
 167

ESQUEMA 4.14
PRINCIPALES TIPOS DE AGNOSIAS

La agnosia de colores tiene una incapacidad para

asociar colores particulares con objetos u objetos con colores. La acromatopsia
es la incapacidad para distinguir colores, que afecta todo el espectro, se denomina
tambien, ceguera cortical para los colores. Se pierde la vision del color, y todo es
visto en tonos grises. Normalmente es debida alesiones bilaterales situadas en
lkas circunvoluciones lingual y fusiforme. Si la lesion es unilateral aparece una
hemiacropsia. Según Damasio (1983), si la lesión afecta además de la
circunvolución fusiforme, a la cisura calcarina, el sujeto presentará una ceguera
del hemicampo que no permite detectar la acromatópsia.
 168

La agnosia visual de objetos es menos infrecuente en la clínica neuropsicoógica.

El correlato neuropatológico suele corresponder con infartos bilaterales o tumores
que incluye la corteza de asociación visual y en ocasiones el cuerpo calloso y el
fascículo longitudinal inferior del hemisferio derecho. El sujeto puede ver el objeto
cuando se le muestra pero es incapaz de nombrarlo, demostrar su uso, o recordar
si lo ha visto antes.

En la prosopagnosia o agnosia para caras, existe una incapacidad para reconocer

caras conocidas incluyendo la cara de uno mismo vista en un espejo o fotografía.
El sujeto es plenamente consciente de su incapacidad para relacionar la cara con
la persona conocida pero reconoce a la persona escuchando su voz. Según
Damasio (1985) las lesiones que causan agnosia para las caras, suelen originar
desconexión entre las áreas de asociación visual, (áreas 18 y 19 de Brodmann) y
la corteza visual primaria (área 17 de Brodmann).

La agnosia auditiva hace referencia a la incapacidad de reconocer sonidos no

verbales (agnosia de sonidos), verbales (agnosia verbal, o musicales (amusia),
estando preservada la audición.

En la agnosia de sonidos, todos los sonidos son iguales para el sujeto, si se

distinguen se confunden unos con otros. Esta alteración esta asociada con
lesiones temporales bilaterales temporales.

En la agnosia auditiva con conservación de la percepción del lenguaje pueden

aparecer en lesiones restringidas al lóbulo temporal derecho. El paciente pierde la
capacidad para distinguir correctamente los sonidos medioambientales.

En la agnosia verbal pura el lenguaje no puede ser comprendido, los pacientes

son incapaces de reconocer, percibir los sonidos del lenguaje, frases, palabras, o
letras. Algunos de los componentes del lenguaje, lectura, escritura y expresión
oral, estan conservados. En lesiones unilarerales del lóbulo temporal izquierdo, los
 169

mensajes linguísticos no pueden ser reconocidos. Esta alteración, tambien puede

aparecer tras lesiones bilaterales afectandose también el reconocimeinto de
sonidos medioambientales. El paciente se considera corticalmente sordo.

La amusia es la incapacidad para reconocer las características de la música; tono,

melodia, ritmo, etc., las lesiones se localizan en las regiones temporales mediales
derechas.

La agnosia digital es la incapacidad para el reconocimiento y denominación de

dedos. Forma parte de una constelación de síntomas denominado Síndrome de
Gerstmann. Este complejo síndrome esta asociado a lesiones en el giro
supramarginal y lóbulo parietal superior. La agnosia digital esta asociada a
lesiones parietales izquierdas y puede afectar a ambas manos.

La falta de reconocimiento de la enfermedad se denomina anosognosia. Los

sintomas incluyen negligencia o negación de la zona paralizada, apreciación
defectuosa de la extensión de la alteración, experiencia de un miembro fantasma y
error para distinguir el propio cuerpo y el del examinador.
La anosognosia puede estar relacionada con la afasia, desorientación y deterioro
intelectual, puede ser considerada como una alteración selectiva y se relaciona
con un deficit neuropsicológico focal

La hemiasomatognosia es una alteración en el conocimiento del espacio personal

que afecta el lado del cuerpo contralateral a la lesión. Normalmente es debida a
lesiones del hemisferio derecho, esta puede ser consciente o inconsciente Según
Federcks, 1985, la conciente es una alteración poco frecuente, el paciente
describe espontánemente su experiencia de la pérdida de la percepción de un
lado de su cuerpo. Ocurre durante episodios epilépticos o ataques migrañosos.
Puede ser debida a una lesión del hemisferio izquierdo,
 170

UNIDAD 5. SÍNDROMES NEUROPSICOLÓGICOS LOBARES

El estudio y evaluación de los síndromes neuropsicológicos lobares supone la

posibilidad de acercarse al cerebro en su más íntima constitución neuroanatómica
y neurofuncional. La aparición de lesiones circunscritas a una zona cerebral, nos
permite analizar el papel de determinadas estructuras anatómicas –núcleos, vías-
en las funciones psicológicas. Su análisis ha representado a lo largo de la historia
de la Neuropsicología, las más intensas y complejas controversias, en torno al
análisis de funciones y su correlación anatómica. Sin embargo el interés por su
estudio, sigue presente en la actualidad, ya que permite un mejor conocimiento del
funcionamiento cerebral e incluso una reafirmación o no, de las teorías de
sistemas y engramas funcionales, tan utilizados en la moderna Neuropsicología
Cognitiva.

SÍNDROMES FRONTALES

En el curso de la evolución, el lóbulo frontal es filogenéticamente hablando el más

reciente. Este amplio lóbulo, que ocupa gran parte de lo que se considera cerebro
anterior, nos ofrece en su doble constitución córtico-subcortical, un variado
abanico funcional. Y es que, la corteza frontal hace aparición en todas las normas
anatómicas. En la cara lateral de los hemisferios, nos encontramos con una
extensa exposición cortical frontal (ver unidad I), con implicaciones funcionales
que van desde los más elementales sistemas motores distribuidos en una
completa organización somatotópica, hasta niveles de integración cognitiva
relacionados con el lenguaje y sin olvidar la parte de corteza que extendiéndose
en el polo más anterior, se corresponde con la zona prefrontal.

En la norma sagital media, la corteza frontal forma parte del sistema límbico con
las consecuencias de las implicaciones funcionales emotivo-emocionales y
conductuales que esto conlleva. En la norma arbitraria, el lóbulo frontal reposa
sobre la base del cráneo en su fosa anterior. Se relaciona con estructuras basales
 171

temporales anteriores y le corresponderán entre otras a esta zona, las funciones

olfativas.

Las alteraciones que puedan aparecer tras la lesión del lóbulo frontal son de
naturaleza muy variada y dependen de la localización, extensión y lateralidad de la
lesión, entre otros factores. Una lesión en el lóbulo frontal puede originar
trastornos en la formulación de intensiones y planes, perturbaciones en la
formación de programas de comportamiento y/o alteraciones en la regulación de la
actividad mental. Puede alterarse también ante la lesión del lóbulo frontal, la
capacidad del sujeto para verificar el curso de su pensamiento y analizar los
resultados de sus actos. La repercusión de la disfunción frontal sobre el lenguaje,
tanto en lo que se refiere a los aspectos simbólicos, como hasta en la más
elemental de las actividades lingüísticas, es otra manifestación frecuente (Unidad
VII). En la tabla 5.1 se exponen algunas de las alteraciones que pueden aparecer
tras la lesion del lóbulo frontal
 172

TABLA 5.1
 173

Los pacientes con síndrome frontal, con frecuencia suelen presentar alteraciones
conductuales (Stuss y Benson, 1986) – impulsividad, falta de inhibición,
perseveraciones, etc.- que pueden interferir con el aprendizaje o con la ejecución
de tareas que requieren una respuesta demorada (Milner, 1971). El córtex
prefrontal está muy relacionado con la iniciativa, la espontaneidad, la capacidad de
planificación-mental y conductual-, la impulsividad, la inhibición de la acción, el
autocontrol, la autocrítica, la euforia y la flexibilidad mental. En ocasiones las
lesiones frontales marcan la personalidad del sujeto de forma tal, que algunos
autores han hablado de los rasgos de personalidad en los pacientes con lesiones
frontales.

En la tabla 5.2 se resumen las carecteristicas de dos de las más importantes

manifestaciones conductuales que pueden aparecer tras la lesion frontal
pseudodepresion y pseudos psicopatia.
 174

En la tabla 5.3 se resumen los rasgos de personalidad en lesiones frontales

TABLA 5.3
RASGOS DE PERSONALIDAD EN LOS PACIENTES CON LESIONES
FRONTALES (STUUSS Y BENSON, 1986)

En la región premotora, el córtex premotor o área de asociación motora

secundaria, esta relacionado con la integración del movimiento y con el
aprendizaje de la secuenciación de una acción (McGlone y Young, 1986; Brow,
1987; Damasio y Anderson, 1993).
 175

Una lesión en esta zona puede dar a un déficit en la integración de los

componentes motores de un acto complejo dando lugar a movimientos no
coordinados, discontinuos y a una alteración de las habilidades motoras (Jasón,
1990).

Lesiones hemisféricas izquierdas en el área de asociación motora, relacionadas

con la organización del habla pueden dar lugar a alteraciones en la expresión oral,
estando generalmente la compresión verbal conservada. Luria (1965,1970)
describió que tras una lesión en esta zona podía aparecer apraxia oral (apraxia
motora del habla) aunque este tipo de alteraciones también pueden aparecer en
lesiones posteriores (Tognola y Vignolo, 1980). La lesión del área suplementaria
motora relacionada con el lenguaje, puede dar lugar a un trastorno simbólico de
lenguaje. El aprendizaje verbal puede verse también alterado por lesiones en esta
zona.

Lesiones de las zonas inferiores del área premotora izquierda o más

concretamente en la región prefrontal izquierda, impiden la expresión verbal,
ocasionan falta de iniciativa verbal y se ha visto que una vez que “el nombre ha
sido encontrado” este se convierte en algo inherte o congelado.

El córtex prefrontal esta muy relacionado junto con otras estructuras cerebrales
con los mecanismos atencionales (Unidad VI). Juega un papel importante en la
atención selectiva, en la atención dividida (Mirsky, 1989) en el mantenimiento de la
vigilia (Luria, 1973). Lesiones en zonas anteriores derechas pueden dar lugar a
inatención visuoespacial (Heilman y Valenstein, 1972), aunque esta alteración es
más frecuente en lesiones pariétales (Bisiach y Vallar, 1988). Autores como
Heilman, Watson y Valenstein (1993), siguieren que la inatención frontal esta
asociada con déficits en la mirada horizontal y déficits de orientación, debido a
lesiones en los campos visuales frontales.
 176

Ya por los años 1930-40, se pensaba que los lóbulos frontales jugaban un papel
importante en la memoria. Posteriormente se comprobó que las lesiones del lóbulo
frontal no afectaban al almacenamiento a largo plazo, pero sí, tenían un papel
fundamental en la memoria para hechos recientes. Desde entonces, el córtex
prefrontal nos ha demostrado su importante papel en la memoria- amnesia frontal-.
Los pacientes frontales pueden presentar problemas de almacenamiento y/o
evocación (Moscovitch y Umilta, 1991), tienden a no organizar lo que han
aprendido aunque con ayuda de determinadas claves, pueden llevar a cabo la
evocación del material (Jetter, Poser, Freeiman y Markowitsch, 1986). En muchos
casos la impulsividad puede interferir con el proceso de aprendizaje (Vilkki y Holst,
1988) y en otros las alteraciones mnésicas pueden ser debidas a una disminución
en la capacidad para integrar temporalmente los eventos (Fuster, 1980,1985). Así
los sujetos con lesiones frontales, a pesar de poseer la información necesaria para
resolver un problema, actúan como si hubiesen olvidado la forma de proceder de
una forma correcta. Esto pude ser debido, a que el proceso de recuerdo y
reproducción de la información que tienen almacenada, esta significativamente
dañada.

Según Fuster (1980), la prefrontalidad es fundamental para la elaboración de la

función mnésica. Esta colaboración viene marcada por la influencia sobre el
almacenamiento a corto plazo, reconociendo, asociando, valorando e integrando
la información, de acuerdo a unas coordenadas temporo-espaciales, merced
fundamentalmente a las conexiones con el neocerebelo. Los sujetos con lesiones
frontales presentan mayor susceptibilidad a la interferencia, tienen una memoria
débil para las ordenes temporales y pueden tener dificultades con la memoria a
corto plazo, para determinados tipos de material (kolb y Whishaw, 1986).
Para nuestro estudio, podemos considerar que el córtex prefrontal humano esta
subdividido en tres zonas funcionales fundamentales: región dorso-lateral, región
orbito medial (denominado también córtex cingulado o córtex límbico ) y región
orbital o basal.
 177

En la tabla 5.4 se exponen las principales alteraciones lesiones que pueden

aparecer tras la lesion de cada una de estas regiones prefro

TABLA 5.4
CORTEX PREFRONTAL PRINCIPALES ALTERACIONES

Para Stuss y Benson (1987), el córtex prefrontal humano es el encargado de

atender, integrar, formular, ejecutar, monitorizar, modificar y juzgar todas las
actividades del sistema nervioso.
 178

De entre las funciones cognitivas prefrontales resaltamos las siguientes:

planificación; autorregulación de la conducta en respuesta a las contingencias del
medio; mantenimiento de una estrategia conductual y cognitiva no automática;
espontaneidad; programación y ordenación de sucesos.

Lesiones en el córtex frontal medio-basal que incluyen a la sustancia blanca

subcortical, pueden dar lugar a un verdadero síndrome amnésico que
normalmente se acompaña de confabulaciones (Malloy, Bihrle, Duffy y Cimino,
1993).

En la tabla 5.5 se muestran los componentes de la función ejecutiva propuestos

por Mateer, et.al.(1991). Ellos son los que aparecen afectados en la lesión frontal,
dando lugar a las manifestaciones clínicas anteriormente comentadas y que
afectan sutil e intensamente, a las capacidades cognitivas más especificas del
sujeto. La alteración frontal influye sobre los rendimientos de cualquier función
superior (lenguaje, memoria, praxia, gnosias, etc.). En el esquema 40 se expone la
influencia recíproca de los diferentes niveles cognitivos, bajo el mando de la
actividad frontal.
 179

TABLA 5.5
COMPONENTES DE LA FUNCION EJECUTIVA (MATEER, et. Al., 1991)
 180

SINDROMES PARIETALES
El lóbulo parietal ocupa una amplia zona cerebral situada por detrás del surco
central o de Rolando. Son múltiples las implicaciones funcionales de este lóbulo,
siendo el aciento de una de las áreas de mayor integridad funcional. Nos referimos
a la zona de lobulillo parietal inferior correspondiente a las áreas 39 y 40 de
Brodmann. Esta es una zona de organización plurisensorial. Pero además el
lóbulo parietal es la zona de nuestro cerebro encargada del procesamiento de la
información sensitiva somestésica, espacial y corporal, alcanzando por su
proximidad y relaciones, funciones de procesamiento visual, lingüístico, gnósico y
práxico.Tantas son las implicaciones que solo nos cabe resumir en la tabla 5.6 las
principales manifestaciones clínicas de la lesión del lóbulo parietal.
 181

TABLA 5.6
PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLINICAS NEUROPSICOLOGICAS DE LA
LESION DEL LOBULO PARIETAL

La lesión de la zona posterior del lóbulo parietal (parieto-occipital del córtex), da

lugar a alteraciones muy marcadas en la recepción y análisis de la información,
permaneciendo intacta la visión, audición y la sensaciones kinéstesicas y táctiles.

Un síntoma fundamental de la lesión parieto-occipital del hemisferio dominante es

la incapacidad para nombrar objetos. Además la circunvolución angular del
hemisferio dominante parece estar relacionada con las tareas de lecto-escritura.
Una lesión en dicha zona puede dar lugar a trastornos del pensamiento simbólico,
con pérdida de la comprensión de las palabras o de los números. El paciente
presentará alexia, agrafía y acalculia. Lesiones parieto-occipitales izquierdas
 182

pueden dar lugar al “Síndrome de Gerstmann”. Este síndrome se caracteriza por:

agnosia digital, acalculia, desorientación derecha-izquierda y disgrafía.

En lesiones parieto-occipitales derechas aparecerá, hemiinatención izquierda,

agnosia visual y asomatognosia izquierda frecuentemente. Generalmente las
lesiones del lóbulo parietal derecho, dan lugar también a agnosognosia, confusión
derecha izquierda y agnosia digital.

La región retrorolándica nos muestra una diferenciación funcional hemisférica muy

marcada. Así por ejemplo citaremos las repercusiones sobre las capacidades
gnósicas asociativas de las retrorolándicas izquierda.

La zona parietal, no escapa en su funcionalidad a la participación en la función

mnésica. Warrington y James (1967) describieron en sujetos con lesiones
apriétales izquierdas las siguientes alteraciones mnésicas: deficiencias en la
memoria a corto plazo de cifras o letras presentadas por vía visual, no existiendo
alteraciones para los estímulos presentados por vía oral y no evidenciándose
defectos en la memoria a largo plazo. El lóbulo parietal izquierdo participa en el
almacenamiento a corto plazo del material verbal.

SÍNDROMES OCCIPITALES

El lóbulo occipital, incluye las áreas 17,18 y 19 de Brodmann. El área 17

corresponde al córtex visual primario. El área 18 representa una zona sensorial
secundaria, relacionada con la elaboración y síntesis de la información visual. El
área 19, debido a las conexiones con otras regiones de los hemisferios, parece
tener una implicación fundamental en la integración de la información visual, con la
información recogida por el sistema auditivo y por otros sistemas sensoriales.

Las alteraciones del lóbulo occipital son frecuentes en la clínica. Las múltiples
conexiones de este lóbulo con áreas temporales y parietales ya comentadas,
 183

originan la aparición de una gran variedad de alteraciones neuropsicológicas tras

su lesión. En la tabla 5.7 se exponen los principales síndromes occipitales.

TABLA 5.7
PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLINÍCAS DE LA LESIÓN DEL LÓBULO
OCCIPITAL.

Algunos de estos síndromes han sido descritos en unidades anteriores.

Describiremos solamente los que previamente no hayan sido tratados en éste libro
de trabajo.

Luria (1966), señalo que la ceguera cortical era debida fundamentalmente a una
lesión bilateral del campo visual primario, tras la que el sujeto perdía la capacidad
para distinguir formas y modelos, manteniendo la sensibilidad a luz y a la
oscuridad.
Cuando existe una lesión cerebral que incluye áreas talámicas, cortex visual y días
principales de conexión, puede aparecer una ceguera total (Teuber, 1975).
Muchos casos de ceguera cortical cursan con él “Síndrome de Antón” o negación
de la ceguera. En estos casos el paciente se muestra indiferente ante su déficit, no
 184

lo reconoce e intenta comportarse como si estuviera normal. En ocasiones la

negación se manifiesta verbalmente. Frecuentemente se debe a lesiones
bilaterales parietoccipitales, con una desconexión córtico-talámica y una
desconexón del sistema visual de otras zonas cerebrales.

Otro cuadro de interés en este punto es el Síndrome de Balint-Parálisis Psíquica

de la mirada-. Se caracteriza por: incapacidad para mirar hacia un objeto situado
en el campo periférico; alteración en la ejecución de movimientos voluntarios bajo
control visual; trastorno atencional visual; afasia, agrafía y apraxia ideatoria.

Además de estos síndromes cognitivos complejos, las lesiones en el lóbulo

occipital pueden dar lugar a alucinaciones visuales, frecuentemente con
sensaciones elementales. Múltiples y variadas pueden ser las alucinaciones e
ilusiones visuales que aparecen tras la lesión occipital. Será su intensidad, forma,
tamaño, movimiento, color, brillantez, etc.; lo que nos permita clasificar estos
fenómenos patológicos.

Según los trabajos realizados por Penfield y Jasper (1954), Pentfield y Perot
(1963) las sensaciones visuales elementales aparecen cuando se estimulan las
áreas, 17, 18 y 19 de Brodmann, no apareciendo figuras ni escenas complejas.
Las alucinaciones más complejas que incluyen personas, objetos y escenas,
suelen incluir además del lóbulo occipital como estructuras temporales.

SÍNDROMES TEMPORALES

El lóbulo temporal, situados en la región inferior y lateral de ambos hemisferios,

contienen tres circunvoluciones: circunvolusión temporal superior (primera
circunvolución temporal), circunvolución temporal media (segunda circunvolución
temporal) y circunvolución temporal inferior (tercera circunvolución temporal).
Estas circunvoluciones están separadas por los surcos temporales superior e
inferior. En la cara interna del hemisferio distinguimos la circunvolución del
 185

hipocampo, que en la parte oral forma el uncus y en la caudal la circunvolución

lingual. Forma parte junto con la circunvolución supracallosa, de la gran
circunvolución limpica de broca. En la cara externa del hemisferio como en la
primera circunvolución temporal parte posterior de éste lóbulo, se encuentra el
área de Wernicke. Por su participación en la encrucigada parieto temporo-
occipital, contribuye a integrar la información auditiva con la de otros sistemas
sensoriales, en la experiencia unificada del mundo que nos rodea. El lóbulo
temporal incluye sistemas, que contribuyen a mantener el registro de la
experiencia conciente. Por ejemplo la asociación del lóbulo temporal con el
sistema límpico (por medio de su zona hipocampal), es de especial importancia
para la unión de la memoria lingüística con la memoria general.
En la tabla 5.8 se exponen las principales alteraciones que pueden aparecer tras
la lesión en el lóbulo temporal.

TABLA 5.8
PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA LESION DEL LÓBULO
TEMPORAL.
 186

El lóbulo temporal del hemisferio izquierdo esta adaptado para el análisis y la

síntesis de los sonidos del habla, es decir, para la audición cualificada del
lenguaje.

Debido a la ley de lateralización creciente del cortex temporal, estas

perturbaciones solo se aprecian en las lesiones del hemisferio izquierdo, no
 187

encontrándose en lesiones del lóbulo temporal derecho (excluyendo los casos de

afasia cruzada). La lesión en áreas corticales auditivas de asociación del
hemisferio izquierdo puede dar lugar a una alteración en el reconocimiento
auditivo-agnosia auditiva-(unidad X).

Por su parte las lesiones en el corte temporal derecho pueden dar lugar a
problemas de orientación espacial, alteraciones en el reconocimiento de estímulos
complejos, fragmentados o estímulos visuales completos (Lancdell, 1970). Estas
lesiones pueden también causar amusia.

El lóbulo temporal interviene también en los procesos mnésicos (unidad VIII),

constituyendo en su zona medial y anterior una rica estructura cerebral de
integración en procesos de aprendizaje y memoria.

Las alteraciones de la percepción visual y somestésica, representan también una

manifestación clínica frecuente en la disfunción temporal. Puede distorsionarse
todo el objeto percibido o parte de él: de forma más grande – macropsia -, o más
pequeña – micropsia – de lo que es en realidad o también puede aparecer
deformado – metamorfopsia -. Estas alteraciones suelen ir acompañadas por un
sentimiento extraño de que la persona, de alguna forma se encuentra separada de
su cuerpo – despersonalización – o de cosas irreales – desrealización -. Las
alteraciones de la percepción del presente, denominadas por Penfield (1954),
“ilusiones interpretativas” que incluye el fenómeno de “ya visto” y el fenómeno
“nunca visto o nunca oído”, suelen ocurrir en personas sanas, sin embargo,
pueden aparecer con mayor frecuencia y ser vividos con mayor intensidad en
pacientes con epilepsia del lóbulo temporal(Simpson, 1969).

El síndrome de Klüver-Bucy, fue descrito por primera vez en monos que sufrían
una lobectomía temporal bilateral caracterizado por: tendencia a examinar los
 188

objetos oralmente, furia, cólera, temor a responder, incremento de la actividad

sexual y “ceguera psíquica”.

En humanos el síndrome de Klüver-Bucy se presenta casi siempre incompleto

(Sourander y Sjogren, 1970; Burns, Jacoby y Levy, 1990; Marlowe, Mancall y
Thomas, 1975; Bakchine, Chain y Lhermitte, 1986; Rossitch, Carrazana,
Ellenbogen y Alexander,1989). Rossitch, Carrazana, Ellenbogen y Alexander
(1989), señalaron en este síndrome cuatro componentes fundamentales en
humanos:

“Ceguera psíquica”: incapacidad para distinguir entre personas conocidas y

desconocidas, incapacidad para reconocer las comidas y tendencia a coger todos
los objetos cercanos.
“Hiperoralidad”: incluyendo la ingestión de objetos incomibles, (alianza, vidrio,
etc.). Tras la ingesta suele haber explosiones de agresividad y en otras ocasiones
conductas alimentarias alteradas, tales como no reconocer la comida, exceso en
beber, que se corresponden con un aumento de peso.
“Sexualidad aberrante”: caracterizada por abusos sexuales verbales,
confabulaciones de hechos pasados. En ocasiones se desnudan delante de
extraños.
“Hipermetamorfosis”: excesiva distrabilidad y constante exploración manual de
objetos a su alcance.

El síndrome de Klüver-Bucy ha sido descrito en varias entidades patológicas:

enfermedad de Pick (Cummings y Duchen, 1981; Lilly, Cummings, Benson y
 189

Frankel, 1983), enfermedad de Alzheimer (Lilly, Cummings, Benson, y frankel,

1983; Burns, Jacoby, y Levy, 1990), demencia semántica (Hodges, Patterson,
Oxbury y funnell, 1992), corea de Huntington (Janati, 1985), traumatismo
craneoencefálico (Gersten brand, Poewe, Archner y Saluari, 1983; Lilly,
Cummings, Benson y frankel, 1983; Assal, 1985), lobectomía bilateral temporal
(Tercian y Dalle-Ore, 1955), amigdalotomía bilateral y tractotomía subcaudado
(Jacobson, 1986), glioblastoma (Nicolai, Lazzarino y Alari, 1991), encefalitis por
herpes (Marlowe, Mancall, y Thomas, 1975; Lilly, Cummings, Benson y Frankel,
1983; Bakchine, Chain, y Lhermitte, 1986) y otras enfermedades poco frecuentes.

La localización anatómica de la lesión se encuentra generalmente en el lóbulo

temporal bilateralmente (Klüver y Bucy, 1939; Varga, Haher y Simpson, 1975;
Cummings y Duchen, 1981; Lilly, Cummings, Benson y frankel, 1983; Rossitch,
Carrazana, Ellenbogen y Alexander, 1989). Este síndrome también ha sido
descrito, tras la lesión temporal anterior unilateral del hemisferio dominante
(Ghika-Schmid, Assal, De Tribolet y Regli, 199

En el esquema 5.2 se presenta una visión conjunta, resumen, de las principales

alteraciones neuropsicológicas que pueden aparecer tras la lesión en los
diferentes lóbulos cerebrales.

ESQUEMA 5.2
PRINCIPALES ALTERACIONES NEUROPSICOLOGICAS TRAS LESION
CEREBRAL FOCAL
190
 191

UNIDAD 6

DEMENCIAS

“Una mujer de 51 años de edad se mostró celosa hacia su esposo como primer
signo detectable de la enfermedad, pronto se observó una pérdida de memoria
rápidamente progresiva. No podía encontrar el camino en su propio domicilio.
Transportaba objetos de un lado a otro y los tiraba. A veces creía que alguien
quería asesinarla y empezaba a gritar en voz muy alta.Su capacidad para recordar
se hallaba gravemente alterada. Cuando se le señalaban objetos la paciente los
nombraba en su mayoría correctamente pero después lo olvidaba todo de nuevo.
Al leer, pasaba de una línea a otra o leía cartas con un énfasis sin sentido… Al
hablar, frecuentemente empleaba frases confusas y algunas expresiones
parafásicas (contenedor de leche en vez de taza). A veces sentía que la estaban
golpeando. Había preguntas que obviamente no comprendía. Parecía que se
hallaba conservada y podía emplear correctamente ambas manos por igual. Los
reflejos rotulianos se hallaban presentes y sus pupilas eran reactivas.

Durante la evolución posterior; los fenómenos que se interpretaron como síntomas

focales a veces eran apreciables y a veces menos, pero siempre eran únicamente
de carácter leve. Sin embargo, progresó hasta la demencia generalizada. Al cabo
de cuatro años y medio de enfermedad sobrevino la muerte. Al final, la paciente se
hallaba completamente estupurosa; yacía en su cama con las piernas flexionadas
y pese a todo tipo de precauciones presentó úlceras de decúbito”
Alzheimer 1907 (Wilkins y Brody, 1969, pp. 109-110)
 192

CONCEPTO. CLASIFICACION

En contraposición a lo expuesto en la Unidad anterior, los síndromes

neuropsicológicos difusos constituyen desde un punto de vista neuroanatómico
una alteración cerebral en la que se ven implicados simultáneamente varios
niveles. En ocasiones la alteración afecta fundamentalmente a sistemas de alta
integración funcional, preservándose los eslabones funcionales primarios, pero en
otras ocasiones el trastorno se extiende a la totalidad funcional.

La afectación cognitiva difusa –demencia- ha adquirido en los últimos años un

interés creciente para los neurocientíficos, debido fundamentalmente al aumento
en la esperanza de vida y al envejecimiento progresivo de la población.
El término demencia ha sido utilizado en dos contextos diferentes: 1. Como
diagnóstico o clasificación, haciendo referencia a alteraciones específicas o
grupos de alteraciones, caracterizadas por un deterioro crónico, irreversible y
progresivo de las funciones superiores, cuya causa es una alteración primaria
neutral; 2. Referido a una forma descriptiva de un síndrome clínico general,
caracterizado por un deterioro crónico global del estado mental, que puede ser
causado por una amplia variedad de enfermedades (Lishman, 1987).

Según Marsden (1978), la palabra demencia es un término usado para referirse a

un síndrome clínico que incluye una perturbación global del funcionamiento mental
en un paciente alerta.
Roth (1980), define la demencia como un deterioro global de las facultades
intelectuales, emocionales y cognitivas del individuo en un estado de no deterioro
de la consciencia.
 193

La demencia es definida por el Royal College of Physicians Committee on

Geriatrics (1981), como un deterioro global de las funciones de integración cortical
que incluye: memoria, capacidad para resolver problemas en la vida diaria,
ejecución de las habilidades perceptivo-motoras aprendidas, el correcto uso de
habilidades sociales y el control emocional, en ausencia de problemas de
conciencia.

The American Psychiatric Association (1987), define la demencia como un

deterioro adquirido del funcionamiento intelectual y de la memoria, asociado a
alteraciones cerebrales sin perturbación del nivel de conciencia, de tal severidad
que interfiere con el funcionamiento social o/y ocupacional del sujeto. Los
pacientes con demencia presentan alteraciones de memoria, y en otras funciones
cognitivas como razonamiento y juicio crítico, lenguaje, personalidad, praxias o
capacidades visuoespaciales. Esta definición asume que la demencia es un
deterioro lentamente progresivo e irreversible. Sin embargo, hay demencias que
pueden ser reversibles.

Según la 10th revisión de la Neurological Adaptation of the International

Classification of Diseases (ICD-10NA) el síndrome demencial, se caracteriza por
un declinar de la memoria y habilidades intelectuales que causan deterioro en el
funcionamiento de la vida diaria. El término "declinar" se refiere a una alteración
adquirida con deterioro previamente de un nivel de funcionamiento alto y excluye
la existencia de deterioro mental. El declinar puede ser demostrado objetivamente
por la historia clínica, examen neuropsicológico u otros. Esta definición excluye
delirium -alteraciones del estado de conciencia- condición que interfiere con la
apreciación de las funciones intelectuales. Se excluyen pacientes con severa
afasia y marcados déficits motores.
 194

Resumiendo se puede definir la demencia como un síndrome caracterizado por el

deterioro de la función intelectual, adquirida y persistente, con compromiso al
menos de tres de las siguientes áreas de la actividad mental: lenguaje, memoria,
habilidades visuoespaciales, área afectivo-emotiva, personalidad y/o cognición
(abstracción, juicio crítico, etc.)

El cuadro demencial puede tener diversas etiologías. Según Katzman (1986) los
síndromes demenciales aparecen en más del 60% de las alteraciones que
implican al cerebro. Mostramos en el esquema 6.1, una clasificación de demencia
basada en la propuesta por Joynt y Shoulson (1979).(Esquema 6.1)

En 1989, el grupo de sociedad Española de Neurología encargado del estudio de

las demencias, publicó un documento denominado DECLAMED -definición,
clasificación y metodología de estudio de las demencias- con la finalidad de tener
un protocolo básico común para el estudio de los pacientes con demencia. En la
tabla 6.1 se expone la clasificacion de las demencias que completa el amplio
campo etiologico.
 195

ESQUEMA 6.1
CLASIFICACION DE LAS DEMENCIAS (JOYNT Y SHOULSON 1979)
 196

TABLA 6.1
CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LAS DEMENCIAS, ECLAMED (1989)
 197

Ante la sospecha de la existencia de una demencia, es fundamental investigar la

causa probable deterioro cognitivo adquirido. Entre las causas de tipo neurológico
sobre las que se debe realizar un diagnóstico diferencial con un cuadro demencial
destacamos: los accidentes cerebro vasculares-isqémicos o hemorrágicos-, que
afecten de forma focal al sustrato anatomofuncional; la hidrocefalia a tensión
normal; los traumatismos cráneo-encefálicos, etc. Entre los factores de tipo
sistémico: alcohol, enfermedades metabólicas e incluso los trastornos práxicos
constructivos y de memoria que aparecen en el envejecimiento normal. En los
trastornos psiquiátricos, las alteraciones atencionales así como las dificultades en
concentración pueden dar lugar a la aparición de cuadros neuropsicológicos
semiológicamente similares a la clínica demencial. En la tabla 6.2 se exponen las
principales causas de demencia en adultos.
 198

TABLA 6.2
PRINCIPALES CAUSAS DE DEMENCIAS TENIENDO EN CUENTA SU
ETIOLOGIA (FRIEDLAND, 1993)
 199

En el esquem 6.2 se expone un arbol de toma de desiciones de utilidad en el

diagnostico del síndrome demencial.

ESQUEMA 6.2
DIAGNOSTICO DEL SINDROME DEMENCIAL
 200

Se han establecido varios criterios diagnósticos de demencia, entre ellos,

destacamos los propuestos por la ICD-10 de la OMS (WHO, 1988); los criterios
publicados de la Asociación Americana de Psiquiatría DSM-III-R (American
Psychiatric Association. 1987) y DSM-IV (American Psichiatric Association, 1994);
y los criterios propuestos por The National Institute of Neurologic Communicative
Disorders and Stroke/Alzheimer's Disease and Realated Disorders Association
-NINCDS-ADRDA- (McKahnn, Drachman, Folstein, Kattzman, Price y Stadlan,
1984). Aunque estos criterios presentan algunos problemas, son los que se
utilizan habitualmente en la clínica y en la investigación ya que, permiten la
definición de grupos de pacientes de características homogéneas.
En la tabla 6.3 se muestran los criterios diagnosticos de demencia según DSM-
III-R y en la tabla 6.4 los criterios de la NINCDS- ADRDA que aporta la
consideración de demencia probable, posible y definida
 201

TABLA 6.3
CRITERIOS DIAGNOSTICO DE DEMENCIA DE DSM-III-R
 202

TABLA 6.4
CRITERIOS DE NINCDS ADRDA
 203

La evaluacion de la demencia debe incluir una estimulacion de grado de severidad

de la enfermedad. En los criterios diagnosticos de la demencia que establece la
DSM-III-R se indican los grados de severidad de la demencia leve, moderada y
grave.
La escala de deterioro global, establece siete fases clinicas del deterioro cognitivo,
tabla 6.5

TABLA 6.5
FASES CLINICAS DEL DETERIORO COGNITIVO

En la tabla 6.6 aparecen algunas consideraciones de interes en torno a la

aplicación de los estudios TC en la demencia.
 204

TABLA 6.6
TC- DETERIORO COGNITIVO
 205

En la tabla 6.7 aparecen los datos fundamentales en torno al estudio TC cerebral y

DTA
TABLA 6.7
IMAGEN CEREBRAL SPECT Y DTA
 206

En el esquema 6.8 se exponen las caracteristicas fundamentales del síndrome

confusional agudo.

ESQUEMA 6.8
CARACTERISTICAS DEL SINDROME CONFUSIONAL AGUDO

La evaluacion neuropsicologica, su evolucion y la propuesta al tratamiento

antidepresivo son los criterios de diagnostico mas fiables como se presenta en la
tabla 6.9
 207

TABLA 6.9
CRITERIOS PARA EFECTUAR EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE
PSEUDODEMENCIA DEPRESIVA Y DEMENCIA

En el esquema 6.4 se exponen algunas de las escalas e instrumentos mas

utilizados en la evaluacion de la demencia.
ESQUEMA 6.4
EVALUACIÓN NEUROPSICOLOGICA DE LAS DEMENCIAS
 208

DEMENCIA TIPO ALZHEIMER

La demencia tipo Alzheimer (DTA) es la causa más común de demencia en los

altos. Es una enfermedad degenerativa que cursa con una gran variedad de
déficits cognitivos.

En 1992 la OMS definió la Enfermedad de Alzheimer como una dolencia

degenerativa cerebral primaria de etiología desconocida que presenta rasgos
neuropatológicos y neuroquímicos característicos. El trastorno se inicia por lo
general de manera insidiosa y lenta, y evoluciona progresivamente durante un
período de años.

A nivel histopatológico, en la DTA se observan placas seniles y lesiones u ovillos

neurofibrilares, con un inicio a nivel del cortex entorrinal parahipocampal y áreas
asociativas neocorticales terciarias, con predominio a nivel psot-rolándico, parieto-
temporal y frontal (Hof y Morrison 1994).

Blass (1993), ha propuesto un modelo multifactorial de la patofisiología de la DTA,

(ESQUEMA 6.5) donde se considera esta enfermedad como un "Síndrome
convergente” en el que una gran variedad de alteraciones genéticas y
medioambientales pueden contribuir al daño cerebral característico que aparece
en estos casos.
 209

Los factores de riesgo más importantes que contribuyen al desarrollo de la DTA

son: la edad (Larsson, Sjogren y Jacobson, 1963; Zhang, Katzman, Salmon, et al.,
1990): los factores genéticos (Schellenberg, Bird, Wijsman, et al., 1992;
Vanbroeckhoven, Backhovens y Cruts, 1992; Strittmatter, Saunders, Schmechel, et
al., 1993); el sexo (Rocca, Bonaiuto, Lippi, et al., 1990); los traumas craneales
(Larsson, Sjogren y Jacobson, 1963; Rocca, Amaducci, Schoenberg, 1986;
Chandra, Kokmen, Schoenberg, et al., 1989) tóxicos (Johnson, Gogdill y Jope,
1990); las enfermedades cerebrovasculares Aroson, Ooi, Morgenstern, et al.,
1990; Sparks, Hunsaker, Scheff, et al., 1990)
 210

En la actualidad el diagnóstico de DTA es fundamentalmente clínico: historia

clínica, examen neurológico, neuropsicológico y pruebas complementarias.
Los criterios más explícitos para el diagnóstico de DTA han sido aportados por
NINCDS-ADRDA (TABLA 6.9). Desde su publicación, estos criterios se han
convertido en una herramienta de utilización generalizada. Han sido validados
mediante estudios de correlación clínico-histopatológicos (Wade, Mirse, Hachinski,
et al., 1987), encontrándose que en general la exactitud oscila entre el 62-100%.
Este diagnóstico permite clasificar a los pacientes en tres grupos: enfermedad de
Alzheimer probable, posible y definida. Sin embargo el diagnóstico definitivo de
enfermedad de Alzheimer requiere de una biopsia cerebral o autopsia que
confirme los hallazgos neuropatológicos típicos de esta enfermedad.
 211

TABLA 6.9
PRINCIPALES HALLAZGOS EN LA DTA
 212

DEMENCIA VASCULAR

Junto con la DTA la demencia vascular (DV) es la demencia más común. La DV es

un término de aplicación amplia que abarca todos los casos de demencia
asociados a accidentes cerebro-vasculares isquémicos, hemorrágicos o a lesiones
cerebrales debidas a hipoxia-isquémica.

Llevar a cabo una clasificación de la DV es tarea complicada pro múltiples factores

en ocasiones el diagnóstico de DV es difícil por la incertidumbre que con fecuencia
supone determinar sí la presencia de "stroke" en un paciente demente es la causa
de la demencia, o un factor que contribuye a la ya existente demencia
degenerativa, o simplemente un evento no relacionado (Scheinberg, 1988);
además factores desconocidos y la combinación de lesiones cerebrales
adicionales complican el intento de clasificar la DV.

Las principales lesiones cerebrovasculares que pueden estar asociadas con la DV

son: 1. Múltiples y grandes infartos, normalmente por oclusión de grandes vasos
que afectan a áreas corticales y subcorticales, apareciendo en la clínica un
síndrome de demencia; 2. Infartos estratégicos aislados; en el giro angular, en la
arteria cerebral posterior, infartos de la arteria cerebral anterior, infartos en el
lóbulo parietal (pueden presentar alteraciones cognitivas y conductuales
acompañadas de alteraciones en la percepción espacial), lesiones vasculares del
tálamo (demencia talámica), lesiones basales del ceerebro, desde
vasoconstricción secundaria a la ruptura de la arteria comunicante hasta
aneurisma; 3. Alteraciones de pequeños vasos, corticales y subcorticales
(demencia subcortical). Accidentes cerebrovasculares múltiples lagunares de los
gánglios basales.
 213

La aparición de múltiples lagunas en la sustancia blanca frontal pueden dar lugar

a un síndrome demencial con prominentes síntomas frontales (Ishii, Nishihara y
Imamura, 1986); 4. Hipoperfusión, ya que la demencia puede aparecer tras
isquemia cerebral global secundaria a alteraciones cardíacas o hipotensión
profunda; isquemia restringida a los territorios de la línea media, incluyendo la
sustancia blanca periventricular; 5. Hemorragias cerebrales.

Las lesiones hemorrágicas, incluyendo los hematomas subdurales, hemorragias

subaracnoideas y hematoma cerebral; 6. Otros mecanismos. Combinaciones de
las lesiones mencionadas anteriormente hasta factores desconocidos pueden
jugar un papel importante en la patogénesis de la DV.

El diagnóstico de DV es por consiguiente difícil debido a la frecuente coexistencia

de cambios degenerativos y alteraciones vasculares en el cerebro del anciano, a
la falta de uniformidad de criterios diagnósticos y a la dificultad para precisar si una
alteración cerebrovascular es la causa de la demencia, es un factor agravante o se
representa un hallazgo no relacionado con la misma.

Los criterios básicos para definir la DV son los siguientes: 1. El paciente debe
estar demenciado; 2. Debe existir evidencia de accidente cerebro vascular
demostrado en la historia, el examen clínico o en imágenes cerebrales y 3. Lo dos
criterios anteriores deben estar relacionados. Para el diagnóstico de la DV, el
declinar cognitivo deberá ser demostrado por la pérdida de memoria y déficit en al
menos otras dos funciones, que incluyen orientación, atención, lenguaje verbal,
habilidades visuoespaciaels, cálculo, razonamiento, control motor, praxias,
abstracción y juicio (Román, et al., 1993).

Los criterios clínicos para el diagnóstico de DV más utilizados son los propuestos
por el grupo NINDS-AIREN (tabla 6.10), que definen tres categorías de DV:
probable, posible y definida. Se ha demostrado que estos criterios tienen una
 214

fiabilidad interevaluador moderada (López, Larumbe, Becker, RezaK, Rosen

Klunk, DeKosky, 1994).

TABLA 6.10
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DEMENCIA VASCULAR ( LOPEZ,
LARUMBE,BECKER,REZEC,ROSEN,KLUNK,DEKOSKI,1994)

La evaluación neuropsicológica en la DV es de máxima importancia, ya que debe

diferenciar los déficits corticales y subcorticales que presenta el paciente. Hay que
tener en cuenta, que estructuras subcorticales están frecuentemente afectadas en
la DV, y las pruebas utilizadas deben ser sensibles para detectar lesiones
subcorticales.
 215

DEMENCIA SUBCORTICAL

El síndrome de demencia subcortical, está caracterizado por alteraciones en

diferentes áreas cognitivas, destacando los déficits atencionales, bradipsiquia
importante, alteraciones de memoria, alteraciones en la planificación y
secuenciación ideo-motora y alteraciones en la esfera emotiva, pérdida de
memoria, ausencia de afasia, apraxia, agnosia y alteraciones frontales. (Tabla
6.11)
TABLA 6.11
CARACTERISTICAS CLINICAS FUNDAMENTALES DE LA DEMENCIA
SUBCORTICAL

Para Cummigs (1986), las características neuropsicológicas de la demencia

subcortical son: bradicinesia; alteraciones de la atención y concentración
(incluyendo negligencia; alteraciones de la memoria (inmediata, reciente y
remota); alteraciones en la fluencia verbal; alteraciones del juicio (categorización);
déficits de la estrategia en la resolución de problemas; alteraciones
visuoespaciales (discriminación visual, organización visual, orientación visual,
percepción de ángulos, rotación de figuras, dibujo).
 216

Algunos autores (Freedman y Oscar-Berman, 1986) sugieren la necesidad de

reemplazar el uso de los términos demencia cortical y demencia subcortical, ya
que desde un punto de vista anatomopatológico, la existencia de estos dos tipos
de demencia es muy discutible. Sin embargo, la existencia de dos entidades
clínico – semiológicas diferentes demencia cortical y demencia subcortical –
adquieren en la práctica un interés considerable (Cummings y Benson, 1984).

Cummings y Benson (1986) , sugieren dos modelos primarios de déficits

cognitivos asociados a demencia: 1. Modelo cortical, asociado con deterioro
intelectual y pérdida cognitiva en la esfera del lenguaje, memoria, percepción,
cálculo y praxias. 2. Modelo subcortical, caracterizado por enlentecimiento motor,
olvidos, labilidad afectiva, alteraciones del humor y dificultades en tareas que
están mediatizadas por funciones ejecutivas. Filley, Franklin, Heaton, et a. (1989),
argumentan que además de la demencia cortical y la demencia subcortical, se
deben incluir dos tipos más de demencia: demencias de la sustancia blanca
(demencia por hidrocefalia, Enfermedad de Binswanter, esclerosis múltiple, abuso
de tolueno, lesión axonal difusa, encefalopatía alcohólica, complejo Sida-
demencia) y demencias mixtas (demencia multinfarto, enfermedad de Creutzfeldt-
Jakob, demencia neoplástica, hematoma subdural). (tabla 6.12 Y 6.13)
 217

TABLA 6.12
CARACTERISTICAS DIFERENCIALES ENTRE DEMENCIA SUBCORTICAL Y
DEMENCIA CORTICAL
 218

TABLA 6.13
RASGOS CLINICOS DIAGNISTICOS DE LA DFT
 219

DEMENCIA FRONTO-TEMPORAL

La demencia fronto-temporal (DFT) representa un grupo de alteraciones con

manifestaciones clínicas y patológicas varibables (Brun, 1993; Mitsuyana, 1993;
Neary Snowden y Mann, 1993; Frisoni, Pizzolato, Geroldi, Rossato, Bianchetti y
Trabucchi, 19959) e incluye: La enfermedad de Pick; la gliosis subcortical
progresiva (Neumann y Cohn, 1967); la demencia frontal de tipo no Alzheimer
(Brun, 1987); la demencia de tipo frontal (Neary, Snowden, Northen y Goulding,
1988); el síndrome de desinhibición-Parkinson-amiotrofia (Lynch, Sano, Marder, et
al., 1994).

Se caracteriza la DFT por atrofia en la sustancia gris y blandca de regiones

prefrontales y polos temporales, e incluso en ocasiones suele manifestarse por
atrofia en regiones parietales, núcleo estriado, tálamo, amígdala e hipocampo.
(Mann y South, 1993; Brun Endglundm Gustafson, Passant, Mann, Neary y
Snowden, 1994).

Este tipo de demencia, presenta trastornos variados de conducta personal y social

de las funciones cognitivas y del estado de ánimo (Brun, et al., 1994).
 220

BIBLIOGRAFIA

QUINTANAR ROJAS, Luis Modelos neuropsicológicos en afasiología, Edit. Benemérita

Universidad Autonoma de Puebla FOMES, ed. 1994.

PEREA BARTOLOMÉ, Ma. Victoria, LADERA FERNANDEZ, Valentina, ECHANDIA

AJAMIL, Carlos Neuropsicología libro de trabajo, Edit. Amarú, ed. 1998.

NAVARRO HUMANES, José F., ESPERT TURTAJADA, Raúl Casos clínicos y pruebas
razonadas de autoevaluación, Edit. Siglo Veintiuno de España ed. 1995.

LEON CARRION, José Manual de Neuropsicología Humana, Edit. Siglo Veintiuno de

España ed. 1995.

R. KANDEL, Eric, JESSELL, Thomas M., SHWARTZ, James H Neurociencia y conducta,

Edit. Prentice Hall ed. 1998.

PEÑA CASANOVA, Jordi Normalidad, semiología y patología neuropsicológicas, Edit.

Masson ed. 1991.
 221

APÉNDICE III

MODELO DE EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA GENERAL (EVEM)

TABLA 1.0
 222

TABLA 1.1
MODELO DE UN FORMATO DE HISTORIA CLINICA
 223

EVEM (EVALUACION DEL ESTADO MENTAL)

TABLA 1.2
(continuación) MODELO DE UN FORMATO DE HISTORIA CLINICA

Un método de Exploración Neuropsicológica

 224

TABLA 1.3
(continuación) MODELO DE FORMATO DE HISTORIA CLINICA
 225

TABLA 1.4
(continuación )MODELO DE UN FORMATO DE HISTORIA CLINICA
 226

TABLA 1.5
(continuación )MODELO DE UN FORMATO DE HISTORIA CLINICA
 227

TABLA 1.6
(continuación ) MODELO DE UN FORMATO DE HISTORIA CLINICA
 228

TABLA 1.7
(continuación) MODELO DE UN FORMATO DE HISTORIA CLINICA
 229

MANUAL DE INSTRUCCIONES
REGISTRO GENERAL

Se recogerá con precisión, la fecha en que se inicia el

estudio (si la exploración se interrumpe, anotar el momento en el que se detiene la
prueba y el momento –hora y día- en el que se continúa), el nombre del
explorador, el número y nombre del paciente, así como la edad. El sexo, la
dominancia manual, el estado civil, el idoma/s o dialecto/s que conoce, la
profesión o empleo que desempeña o ha desempeñado, la fecha de comienzo del
cuadro y el nivel educacional que posee. Este último se valorará rodeando con un
circulo el número que corresponda, de acuerdo con la siguiente escala y anotando
los años de educación: N.E.1. Analfabeto; N.E.2. Sabe leer, escribir y contar;
N.E.3. Certificado de estudios primarios; N.E.4. Enseñanza básica elemental;
N.E.5. Nivel de bachillerato; N.E.6. Estudios especializados; N.E.7. Estudios
universitarios, superiores. En adultos se deben tener en cuenta, el tipo de vida.
Experiencias, etc.

Descripción del problema: En este apartado, se anotarán brevemente las

caracteristicas fundamentales de la historia clinica, haciendo hincapíe en el
cuándo, cómo, porqué, etc.

Objetivos de la exploración: Anotar, los motivos que nos mueven a realizar el

estudio neuropsicológico, para a trave de ellos, establecer los objetivos del mismo.

Resumen de las pruebas efectuadas y de los ballazgos: Resumen de los datos

positivos y negativos importantes para el caso.
 230

Conclusión y diagnóstico neuropsicológico: Impresión diagnóstica.

Nota: Todas las pruebas que exponemos a continuación.

Llevan en cada item una puntuación entre paréntesis. Esta indica la puntuación
máxima posible a obtener por el sujeto.

ESTADO MINI-MENTAL

La prueba que proponemos para valorar globalmente la situación mental del sujeto
es una traducción del Mini-Mental State de Folstein (Folstein, Folstein y Mchungh,
1975). Está considerado como un test de utilidad clinica por su brevedad y por el
hecho de proporcionar un alto porcentaje de identificación en caso de lesión
cerebral. Una buena ejecución baja mucho la probabilidad de lesión, mientras que
una puntuación mala se ajusta con bastante precisión a la existencia de algún tipo
de defecto neuropsicológico. Se utiliza como medio de exploración previo y se
pasará a todo paciente neurológico.

La puntuación será en todo el test de un punto por respuesta correcta y cero

puntos por la incorrecta. Los máximos posibles aparecen entre paréntesis al lado
de cada ítem.
 231

ORIENTACIÓN

ORIENTACIÓN TEMPORAL Instrucción: Digame, ¿en

que.......día del mes, día de la semana, mes y estación. estamos?.

Orientación espacial “Instrucción”: Dígame, ¿en qué

......región, provincia, ciudad, hospital, piso, estamos?. Se anotarán con exactitud
las respuestas anormales en el apartado de observaciones.

MEMORIA DE FIJACIÓN

El explorador, denomina tres objetos (lapíz, naranja,

zapato), uno por segundo. Inmediatamente, se solicita al paciente que los repita.

Instrucción: Le voy a decir tres palabras, cuando termine usted las repite.

Se dá un punto por respuesta correcta. Si falla alguno se

le vuelve a repetir los tres hasta que los aprenda todos. Contar los intentos y
anotarlos.

ATENCIÓN Y CÁLCULO

Consta de dos partes. La sugunda se aplicará sólo en

caso de que la primera fuera imposible de realizar (N.E. bajo).
1ª. Serie de 7. Instrucción ¿cuantas son 100 menos 7?,
se espera respuesta y se solicita de nuevo ¿menos 7?¿menos 7?.
 232

Se continúa la serie hasta cinco restas o hasta que la respuesta sea incorrecta. Se
anota un punto por respuesta correcta, con un máximo de cinco.

2ª. Alternativamente, se nombra la palabra “Mundo” y se solicita al paciente que la

deletree hacia atrás, Instrucción: ¿Digame las letras de la palabra MUNDO al
reves?

Se da un punto por cada letra nombrada correctamente y en su lugar.

RECUERDO

Se solicita al paciente que repita las tres palabras nombradas anteriormente.

Instrucción: Digame los nombres de los objetos que le he nombrado
anteriormente.
Se dá un punto por respuesta correcta.

LENGUAJE Consta de varios apartados:

1ª. Denominación visual. Se le enseña dos objetos, un bolígrafo (lapiz) y un reloj,

que el sujeto debe denominar. Instrucción: ¿ Como se llama esto?

2ª. Repetición. “Nada de síes, noes ni peros”. Instrucción: Repita.

Se emitirá la frase solamente una vez y se puntuará como correcta o incorrecta
globalmente con 1/0 puntos. Se permite la repetición de la frase para alentar al
sujeto, pero no puntúa.

3ª. Comprensión oral. Se colocan unos folios delante del sujeto y se le dice en
unasola orden Instrucción “coja un papel con su mano derecha, dóblelo por la
mitad y póngalo en el suelo”. Se permite la repetción de la frase para alentar al
sujeto, pero no puntúa.
 233

4ª. Comprensión escrita. Se solicita al paciente que lea en voz baja y haga lo que
pone aquí: “Cierre los ojos”. Instrucción: Lea en voz baja lo que pone en esta
lámina y hágalo.

5ª. Expresión escrita. Se solicita al sujeto que escriba una frase. Es una frase que
el sujeto debe escribir espontaneamente sin estímulo por parte del explorador
Instrucción. Escrita en esta hoja una frase, la que usted quiera.

6ª. Copia de un dibujo. Se solicita al paciente que copie en dibujo. Instrucción.

Copie este dibujo. La puntuación total máxima del test Mini-Mental es de 30
puntos. Valores inferiores a 27 se consideran patológicos y requerirán de una
exploración neuropsicológica más detallada.

LENGUAJE

LENGUAJE ESPONTANEO

Se efectuara la valoración sobre la base de un mismo estimulo para todos los

enfermos, que sea lo suficiente complejo como para exigi9r del paciente un
lenguaje elaborado. El estimulo visual nos parece el más adecuado. Utilizaremos
la lámina 1 del material. Instrucción: coja esta lámina y descríbame todo lo que ve
en ella. Se deja que el sujeto se exprese libremente durante 10 minutos como
máximo. Se anotara literalmente lo que dice el sujeto. Posteriormente se
p8untuara de acuerdo a lo siguiente:

Comprensibilidad. Lo que se entiende de lo que dice el sujeto,

independientemente de su relación o no con el estimulo presentado. Puntuación; 3
puntos; se comprende bien todo lo que dice; 2 puntos; alguna dificultad ocasional
para comprender; 1 punto; frecuentes problemas para comprender; 0 puntos:
comprensión prácticamente nula.
 234

Articulacion. Se pretende valorar el grado del trastorno articulatorio. Puntuación;

3 puntos; normal; 2 puntos; discreta-disartria; 1 punto; marcada disartria; 0 puntos;
articulación muy alterada o mudez.

Fluencia. Longitud de la frase. No se valora la estructura, la gramaticalidad, ni la

calidad del léxico. Puntuación; 3 puntos;, fluidez aumentada o normal; longitud de
la frase superior a cinco palabras o más de 40 palabras por minuto de promedio; 2
puntos; levemente disminuida, tendencia al agramatismo; 1 punto; muy
disminuida; 0 puntos; mudez o práctica mudez.

Parafasias. Anotar en observaciones la presencia de sustituciones verbales

(semánticas o no), literales, neologismos o jerga. Puntuación; 3 puntos: no
presenta parafasias: 2 puntos: parafasias ocasionales.; 1 punto: parafasias
frecuentes; 0 puntos: jergafasia.

Anomia en el lenguaje espontáneo. Falta de palabra durante la descripción de la

lámina, sean cual fueran las compensaciones utilizadas, (poner en
observaciones) puntuación; 3 puntos.: no hay anomia; 2 puntos, ausencia
ocasional de nombres y/o adjetivos calificativos,; 1punto; ausencia marcada de
nombres o adjetivos calificativos,; 0 puntos; anomia constante.

Contenido de la información. Se refiere a la relación existente entre el contenido

de la lámina y la información que el sujeto nos proporciona. Puntuación: 3
puntos;,, capacidad de transmitir todo el contenido de lámina; 2 puntos; capacidad
levemente disminuida; 1 punto; apenas nos aporta información sobre el contenido.
Enumera simplemente los elementos de la lámina sin referirse a ala acción; 0
puntos; información nula.
 235

REPETICION VERBAL.

Se incluyen en este aparato palabras de uso frecuente, otras de un índice de

frecuencia bajo y logotomos. Si se conserva el sentido general de la frase, no se
tendrán en cuenta en al valoración los errores disástricos y/o los cambios de
preposición o artículos, instrucción. Le voy a leer una serie de palabras y frases
que usted debe repetir inmediatamente después que yo. El explorador comienza
con el primer ítem. En caso de que el sujeto no conteste se le puede estimular
diciendo instrucción. Repita lo que yo le digo. Si el sujeto lo requiere el explorador
podrá repetirle cada ítem una sola vez. La puntuación será de 0/1,
incorrecto/correcto. Anotar en observaciones las respuesta.

DENOMINACION

Se incluyen en este apartado diez ítem de denominación visual (de la lámina 2 a la

11), dos de dominación por respuesta nombrando y uno de generación de listas de
palabras en 60sg., para medir asociación controlada.

Denominación visual. El explorador presenta las láminas de la 2 a la 11.

Instrucción: le voy a enseñar unas laminas, usted debe decirme que hay en cada
una de ellas. Se anotarán las respuestas en observaciones.

Respuesta nombrando. Instrucción; contésteme. ¿ Donde miramos la hora?,

¿ Con qué se corta el papel ?. se anotarán las respuestas en observaciones.
Estos doce ítems, se puntúan 1/0, correcto/incorrecto.

Asociación controlada. Instrucción]; dígame nombres de animales. Se anotaran las

respuestas. Las repeticiones se anotaran pero no puntúan. El ítem n o13, se puntúa
dividiendo el no de nombres de animales que diga el sujeto por cuatro, pudiendo
obtenerse un, máximo de tres puntos (total 12 palabras).
 236

D. COMPRESIÓN VERBAL

Consta de este aparato de una prueba de designación visual y de 10 itms, en los

que la dificultad de compresión verbal. En los cinco primeros itenes, se requiere
una respuesta no verbal y en los cinco restantes se requiere una respuesta
verbal.

Designación de cinco objetos. El sujeto debe señalar en la lámina que se le

muestra, el objeto solicitado verbalmente por el explorador. Anotar en
observaciones la designación/es incorrecta. Instrucción: señale el/la… (se nombre
el objeto en la lámina)

Ordenes respuestas no verbales. Instrucción: haga lo que yo le diga. El explorador

lee lenta y claramente del 1 al 5. Antes de comenzar el intem 6 el explorador
pasará a las órdenes que requieren una respuesta verbal.
Ordenes respuestas verbales. Instrucción: Conteste ahora a lo que yo le pregunto.
La untuación es de punto por punto respuesta correcta. Los items del 6 al 10 están
formados por dos partes. En ellos, para obtener la puntuacion de uno, es
necesario que las respuestas a los dos aparatos sean correctas.

E. ESCRITURA

Solicita al paciente que realice la prueba de escritura. La prueba consta de varios

aparatos:

Secuencia automática Instrucción: escriba en una hoja los días de la semana…

Ahora escriba las letras de la a a la e Ahora escriba los números del cero al
cinco… Cada serie se puntúa de 0 a 2 puntos. 2 puntos, seria correcta; 1 punto
menos de cuatro componentes de la serie; 0 puntos, menos de dos seguidos.
Copia. Se solicita al sujeto que copie la frase “Los árboles están verdes” que
aparece en el protocolo instrucción: copie estas frases. Se dan 3 puntos por una
 237

realización correcta de la copia; 2 puntos si la copia presenta una alteración leve;

1 punto si la alteración es grave; 0 puntos cuando la copia es imposible.

Dictado. Se dicta al sujeto la frase “La carreta perdió una rueda”, que él debe
escribir. Instrucción; ahora tiene que escribir lo que yo le dicte. Se dan 3 puntos
por una realización correcta 2puntos si presenta una alteración leve. 1 punto si la
alteración es grave. 0 puntos cuando es imposible de realizar.
Espontánea. Se solicita la paciente que escriba espontáneamente aquello que se
le ocurra. Instrucción: Escriba ahora en esta hoja lo primero que se le ocurra. Se le
dan dos minutos de tiempo para esta expresión escriba libre. En el caso de que no
se le ocurra nada, se le enseña la lámina 1 del material. Instrucción: escriba lo
que ve en esta lámina. Valoración; 3 puntos, realización correcta. 2 puntos,
alternación leve. 1 punto, alteración grave. 0 puntos, imposible de realizar. No se
tiene en cuenta los errores discográficos, ni aquellos debidos a un posible nivel
educacional bajo.

F. LECTURA

Consta el test de lectura de seis items. En los cuatro primeros, el paciente debe
leer las frases escritas en la lámina 13 y realizar lo que pone en ella. Instrucción:
coja esta lámina, lea lo que pone en ella. Instrucción; coja esta lámina, lea lo que
en ella y hágalo. En los itms 5 y 6 el sujeto debe seleccionar entre varias palabras,
la que considera más adecuada para el contexto de la frase que se le presenta.
Instrucción: lea lo que se pone en la lámina y elija de entre las palabras de debajo
la que considere que completa la frase. La puntuación es de 0 puntos para la
respuesta incorrecta y de 2 puntos para la correcta.

II. ATENCIÓN-CONCENTRACIÓN ORIENTACIÓN Y MEMORIA

ATENCION-RETENCION INMEDIATA
 238

RETENCION DE DÍGITOS
Leer al paciente las series de números que se muestran en el producto, uno por
segundo. Instrucción: le voy a decir una serie de números, cuando yo acabe me
los repite. Solo se va leyendo una de las dos opciones, pasado a la siguiente más
larga cuando la anterior es correcta. Cuando falla, se le lee la segunda opción
numérica, y si vuelve a fallar se interrumpe la prueba. Se puntúa por el número de
dígitos que el sujeto repite correctamente. Lo normal es una retención de ocho
dígitos.

Serie de letras leídas

Leer al sujeto las series de letras escritas en el manual, una por segundo. El
paciente dará un golpe en la mesa cada vez que oiga una A. Instrucción: le voy a
decir una serie de letras, cada vez que oiga la letra A, dada un golpe en la mesa.
Valoración: DE o a 1 fallo, dos puntos. De 2 a 4 fallos, un punto. Más de 4 fallos,
cero puntos.

B. ORIENTACION TEMPORO-ESPACIAL

La puntuación se toma de la obtenida en el Estado Mini-Mentral.

C. SUPRASPAN DE DÍGITOS

Prueba de aprendizaje verbal. Partiendo del número de dígitos retenidos por el

paciente (span de dígitos), se le lee una serie de números que contenga tres
dígitos más. Instrucción; le voy a decir una serie de números, cuando yo acabe me
los repite. Se permite un máximo de doce repeticiones de la serie. Las dos
primeras lecturas no puntuan, se consideran de ensayo. Detrás de cada lectura el
sujeto debe intentar repetir la serie, se sigue repitiendo la lectura hasta diez veces,
deteniéndose cuando el sujeto la repita correctamente. Valoración: podrá obtener
una puntuación máxima de diez, restándole un punto por cada repetición de la
serie que precise para su aprendizaje.
 239

D. HISTORIA DE BABCOCK

Aprendizaje estructurado verbal. Consta de 21 unidades de aprendizaje.

Instrucción: le voy a leer la siguiente historia, escúchela atentamente porque al
acabar de leerla, le pediré que me diga todo lo que recuerde de ella. Se lee la
historia y al acabar, se le dice. Instrucción: Dígame usted todo lo que recuerde de
esta historia. Cuando diga pocos items, se le anima a que continúe, incluso si es
preciso, se le da alguna estructura de recuerdo, por ejemplo:¿Qué ocurrió?,
¿Dónde?, ¿Quién estuvo involucrado?. Se anotará en que momento se empezó a
dar la estructura de recuerdo. Se recogerá literalmente la historia.

Después del primer intento, se le dice lo siguiente. Instrucción: Dentro de un rato

le voy a volver a preguntar esta historia, para que la recuerde con facilidad se la
voy a leer de nuevo. Se lee la historia y se pregunta al cabo de 20 minutos, tras
una labor de interferencia no mnésica. Instrucción: Repítame lo que recuerde de la
historia. Se recogerá literalmente la historia. Se otorgará una puntuación máxima
de cuatro puntos para la repetición inmediata de la historia y otros cuatro para la
retardada. Se seguirán los siguientes criterios: De 0 a 3 unidades de aprendizaje
recordadas, cero puntos. De 4 a 9 unidades, un punto. De 10 a 15, dos puntos. De
16 a 20, tres puntos. Todas, cuatro puntos.

E. MEMORIA REMOTA

En los siete items que configuran este apartado, se pregunta sobre datos
relacionados con hechos importantes históricos o de su nación, items 1,2,3,6 y 7 y
sobre datos relacionados con su vida, items 4 y 5. Instrucción: A continuación le
voy hacer una serie de preguntas que usted debe contestar. Se puntúa 0/1
incorrecto/correcto, en todos los items, menos en el No5 (puntúa tres, otorgando
 240

un punto a cada respuesta correcta de mes, día y año) y en el No7 (puntúa dos,
uno por cada respuesta correcta).

F. MEMORIA VISUAL

Utilizar la figura de rey (Rey,1987). Se presenta al sujeto la figura y se le dice que

la copie. Instrucción: Copie esta lámina. No se permite que el sujeto cambie la
posición en la que el explorador coloca la figura (horizontal). No hay tiempo límite,
el propio sujeto indicará cuando ha terminado, de todas formas se cronometra el
tiempo que tarda en realizar la figura.

Tras la realización de la copia, se dejan transcurrir de 3 a 5 minutos en los que se

llevara a cabo una labor de interferencia no mnésica (realizar praxias
constructivas ordenes).

Después, se solicitará al paciente que vuelva a repetir de memoria la figura.

Instrucción: Dibuje aquí la figura de antes.
La puntuación máxima será de 36 puntos por la reproducción correcta, tanto en la
copia como en la memoria. Para la valoración concreta de la prueba, ha de
consultarse el manual del “Test de copia de una figura compleja”.

III. PRAXIAS
Praxias constructivas

Dibujar siguiendo ordenes

Dibujar a instancia del explorador, un cubo, un círculo y un pentágono.
Instrucción: Dibuje...un cubo,.......ahora un círculo........ahora un pentágono. Se
dan dos puntos por la reproducción correcta y cero puntos por la incorrecta.
 241

2. Copia
El sujeto, debe copiar los elementos representados en el protocolo.
Instrucción: Copie estos dibujos. Puntúa, dos la reproducción correcta y cero la
incorrecta.

Copia de la figura compleja de Rey

Se anota la puntuación obtenida anteriormente en la copia de la figura.

Praxias Ideomotoras –Ideatorias

Se solicita al sujeto que realice lo items de este apartado. La solicitud es por orden
verbal en los seis primeros items. En el item 1. Instrucción: haga como para
aspirar, como para sorber. En el item 2. Instrucción: Haga como para lanzar un
beso con la mano. En el item 3. Instrucción: Mímicamente, coja un peine y haga
como para peinarse. En el item 4. Instrucción: Haga como para cepillarse los
dientes. En el item 5. Instrucción: Haga como para afeitarse / como para pintarse
los labios. En el item 6. Instrucción: Haga la señal de la cruz. En los items 7,8,9 y
10 de imitación (solo enseñárselo y quitarlo, sin permitir que sea una copia de lo
que el explorador realiza ). Instrucción: Haga lo mismo que yo. En los items 11 y
12. Instrucción: -¿Cómo haría para pegar un sello en un sobre, cerrarlo y ponerlo
en un buzón?- Imagínese que tiene una botella con un tapón de rosca, llena de
agua y un vaso, ¿Cómo haría para echar agua de la botella al vaso?. La
puntuación será en todos lo items de la prueba 1/0, correcto/ incorrecto, teniendo
en cuenta que la puntuación correcta en los items 3,4 y 5, es la de sin objeto. Se
anotará en observaciones si la reproducción es, con uso o sin uso de objeto.
 242

IV. GNOSIA VISUOESPACIALES Y CORPORALES.

GNOSIAS VISUOESPACIALES.

Reconocer visualmente 5 objetos.

Correspondientes a la lámina 12. –Designación: Tomar la puntuación de la prueba
de comprensión verbal. –Denominación: Tomar la puntuación de la prueba de
denominación visual. Se da un punto por cada lámina designada y denominada
correctamente.

Reconocer visualmente 5 colores.

Láminas 15, 16, 17,18 y 19. Instrucción: ¿Qué color es este?... ¿Y este?...

Reconocer visualmente caras.

Láminas 20,21 y 22. Instrucción: Le voy a enseñar unas fotos: en la 20, ¿Quién
es?. En la 21 y 22, localizar el modelo de abajo entre las fotos de arriba. La
puntuación en los dos apartados, es de un punto por respuesta correcta.

DERECHA-IZQUIERDA

La prueba consta de 10 items en los que se solicita al paciente por vía oral, que
ejecute las órdenes enunciadas. Si el sujeto no ha comprendido en la primera
dicción se permite una repetición sin pérdida de puntuación. Instrucción: Haga lo
que yo le digo. (Leer los items escritos en el cuadernillo de exploración). La
puntuación asignada es de un punto por respuesta correcta.

GNOSIAS DIGITALES

Consta de dos partes, Designación y Denominación. Con las manos del

explorador colocadas delante del sujeto, en la parte de designación digital se le
dice. Instrucción: “Señale el dedo... (nombrar el dedo correspondiente)...”. En la
 243

parte de Denominación, se toca un dedo de las manos del explorador. Instrucción:

“¿Cómo se llama este dedo?. Cada ítem se puntúa 1/0 según la corrección o no.
Si el sujeto no conoce el nombre de los dedos, se utilizan números empezando
por el pulgar.

SOMATOGNOSIA.

Consta de dos partes, Designación y Denominación. En el cuerpo del propio

sujeto, se solicita en la primera parte lo siguiente: Instrucción: “Señale el/la..” En la
parte de Denominación. Instrucción:”¿Cómo se llama esto que yo toco? Cada ítem
se puntúa 1/0 según la corrección o no.

ATENCIÓN LATERALIZADA

Bisección de líneas.
Se solicita al paciente, que trace una marca en el punto medio de las líneas que
aparecen en el protocolo. Instrucción: Haga una raya en la mitad de cada una de
estas líneas. La puntuación se obtiene con la plantilla correspondiente del manual.
Se otorga, 1 punto a la realización correcta de la prueba y 0 puntos si existen
desviaciones, (en ese caso, anotar el sentido de la desviación en el apartado de
observaciones).

Extinciones
Todas ellas se llevan a cabo con los dedos. Se descartarán previamente, defectos
primarios como: hemianopsias, hipoacusias, hemianestesias. El estímulo se
aplicará simultáneamente, en ambos lados del cuerpo o en ambos hemicampos
visuales. Se da un punto en cada modalidad en la cual no haya extinción. El
individuo normal no comete errores.
 244

CÁLCULO MENTAL Y ESCRITO.

Cálculo mental
Se solicita al sujeto que lleve a cabo mentalmente las operaciones siguientes:
Instrucción: ¿Cuánto es ...5+6....81+13... 5-3... 42-8... 12-3?. Se da un punto por
cada operación realizada correctamente.

Cálculo escrito
Se solicita al sujeto que realice las operaciones que aparecen en el protocolo,
eligiendo el resultado correcto entre los que se le ofrecen a la derecha de cada
operación. Instrucción: Entre las cuatro posibles soluciones que aparecen en el
lado derecho de cada operación, elija la que considere correcta. Se da un punto
por cada operación realizada correctamente.

RELOJ

El sujeto debe colocar correctamente en los relojes, las manillas correspondientes

a la hora solicitada por el explorador. Instrucción: Coloque las manillas marcando
las... (Decir la hora). Valoración: Se considera correcta la manilla de la hora,
cuando esté situada a nivel o por delante de la que se quiere marcar, sin alcanzar
la siguiente. Se considera correctamente situada la manilla de los minutos,
siempre que esté situada entre los diez minutos anteriores o posteriores a los
solicitados. Se da un punto por cada manilla colocada correctamente.

V. RAZONAMIENTO, ABSTRACCIÓN Y JUICIO CRÍTICO

COMPLETAR SERIES CONCEPTUALES.

El sujeto debe realizar la prueba escribiendo en la página, lo que crea que

completaría las series. La primera serie se considera como ejemplo explicando al
 245

suejto si es necesario, en qué consiste. Instrucción: ¿Cómo seguirá esta serie?.

Se da un punto por cada serie completada correctamente.

B. DIFERENCIAS-SEMEJANZAS
Se realizan para valorar el grado o capacidad de abstracción del sujeto. En los
tres primeros items se pregunta: Instrucción: ¿en que se diferencia...? En los dos
siguientes Instrucción: ¿en que se parecen...? Se da un punto por cada operación
realizada correctamente, contestando aquello que tienen en común los objetos o
las diferencias básicas que existen entre ellos.

PROBLEMAS

Leer al sujeto las cuestiones que aparecen en el protocolo. Instrucciones: le voy a

plantear dos problemas que usted debe solucionar. Escuche con atención. Se da
un punto por cada operación realizada correctamente.

JUICIO CRÍTICO

Solución de situaciones. Utilizar las historias del protocolo. Instrucciones: Le voy a

contar tres historias, usted debe opinar sobre ellas, o decirme que haría usted ante
una sistuación similar. Se da un punto por cada respuesta correcta.

COMIDA ENVENENADA

Utiliza las láminas 23 y 24 . Se leen las láminas en voz alta, permitiendo al sujeto
que las vea y pueda leer lo que pone en ellas. Instrucciones: Imaginese usted...(se
lee la lámina). Se da un punto por cada respuesta correcta.
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PROBLEMAS GRÁFICOS DE RAZONAMIENTO

Se presentan al sujeto, de una en una, cinco láminas (de la 25 a 29 de nuestro

protocolo). Instrucciones: Mire aquí, (señalando la parte de arriba de la lámina), a
este dibujo le falta un trozo. De entre estos trozos de abajo, señale la pieza que
usted crea que encaja, la que completa perfectamente el dibujo, (se señala la
parte inferior de la hoja). Se da un punto por cada respuesta correcta.

VI. LÓBULO FRONTAL

GENERACIÓN SEMÁNTICO-FONÉTICA}

Nombres de animales
Tomar la puntuación de lenguaje

Palabras que empiezen por “P”, en 60 seg.

Se solicita al sujeto que nos diga todas las palabras que recuerde y que empiecen
con la letra P. Se anotarán literalmente lo que diga el sujeto en la página 29. Se
puntúa dividiendo el no. De palabras por cuatro, pudiendo obtenerse un máximo
de tres puntos considerando normal de 12 palabras en adelante).

Praxias alternantes
Instrucción: Fíjese bien en lo que yo hago, después tendrá usted que repetirlo. Se
realiza lentamente delante del sujeto la alternancia Palma-Canto-Dorso de la
mano, repitiéndolo en dos ocasiones. Posteriormente se solicita al sujeto, que lo
repita y se anota el resultado de la ejecución. Haremos lo mismo con la segunda
parte de esta prueba, que consiste en abrir alternativamente una mano y cerrar la
otra. Se da un punto por cada ejecución relizada correctamente.
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Dibujos alternantes
Se pide al paciente que copie los dibujos que aparecen en el protocolo.
Instrucción: Copie aquí (señalando debajo de los dibujos) este dibujo. Se da un
punto por cada ejecución realizada correctamente.

Impersistencia motora
Decir clara y lentamente al sujeto las siguientes instrucciones: Instrucción: Cierre y
abra la mano hasta que yo le diga. A los diez segundos, el explorador dirá:
Instrucción: cierre los ojos. El sujeto normal cerrará los ojos y no interrumpirá su
acción de abrir y cerrar la mano. Valoración: más de 30 seg. Haciendo lo mismo,
dos puntos. De diez a treinta sg., un punto. Menos de diez sg., cero puntos.
Instrucción: Abra la boca y saque y meta la lengua. Continue haciéndolo hasta que
yo le diga. Valoración: más de 30 sg., dos puntos. De diez a treinta sg,. Un punto.
Menos de diez sg., cero puntos. La persistencia en la mirada central se obtiene
mediante la realización de una campimetría visual por confrontación. Al movilizar
la mano periférica, permanece la mirada en la nariz del explorador. Valoración:
más de 30 sg., dos puntos, De diez a treinta sg., un punto. Menos de diez sg., cero
punto.

Ordenes contradictorias
Instrucción: Cuando yo le diga que levante la mano, usted la baja y cuando yo le
diga que la baje la levanta. (Se repite la orden cinco veces) –Cuando yo de dos
golpes en la mesa usted da uno y cuando yo de uno, usted da dos. (Se repite la
orden cinco veces) – Cuando yo diga es de día, usted dice que es de noche y
cuando yo diga que es de noche usted dice que es de día. (Se repite la orden
cinco veces) –Cuando yo diga que algo es bueno, usted me dice que es malo y
cuando yo diga que es malo, usted dice que es bueno. Se utilizarán las siguientes
frases: El grifo se sale, eso es bueno... (El sujeto debe decir “malo”)... Tengo un
coche muy malo. Es bueno comer la fruta madura ¡Que día tan malo hace! El ha
realizado un estudio muy bueno. Valoración: Cinco veces bién: 1 punto. Con un
error: ½ punto. Con más de 1 error: 0 puntos.
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El estudio del sistema nervioso y de las funciones mentales, se acompaña y hace

uso de una serie de técnicas e instrumentos de exploración complementaria,
técnicas instrumentales de diagnóstico clínico: angiografía, técnicas
neuroquímicas, registros electrofisiológicos, mapas de estimulación eléctrica
evocados, tomografía computarizada (TC) resonancia magnética nuclear (RMN)
tomografía por emisión de positrones (PET) tomografía computarizada cerebral
por emisión de fotón único (SPECT). Todas ellas colaboran a la comprensión de la
función cognitiva.

A través del estudio y cumplimentación adecuada de las láminas siguientes se

completará la explicación de las técnicas instrumentales de diagnóstico clínico,
tanto en sujetos normales como con patología y se asegurará el conocimiento
teórico adquirido sobre las técnicas de exploración complementarias.

Sería conveniente la realización de un esquema resumen, de las características

teóricas relativas a la técnica representada en cada lámina. Dicho resumen se
llevará a cabo en el espacio destinado para ellos que aparece detrás de las
mismas.

De esta manera pueden esforzarse los conocimientos más importantes para el

neuropsicólogo sobre estas técnicas complementarias y su utilidad, se utilizara
para ello, la consulta de alguno de los textos recomendados en las referencias
bibliográficas.
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