TULBURARI LEGATE DE STRES - TULBURĂRILE ANXIOASE LA COPIL

sI ADOLESCENT

1.Introducere

 "Anxietatea este ceva ce are toata lumea, dar numai unii dintre noi avem ghinionul de
a ne îmbolnavi de ea" aceasta este afirmatia unei adolescente de 16 an,i tratata pentru
Atacuri de panica si care reuseste asa de bine sa clarifice diferenta dintre trairea
fireasca si boala.

Grupul Tulburarilor anxioase (TA ) au ca manifestare primara fenomenele de frica

excesiva, evitare fobica, vigilenta generalizata, anxietate anticipatorie si atacuri de panica.

În TA simptomele sunt cuplate cu sentimente subiective de teama excesiva. Atât la

copil cât si la adult, exista o similitudine a manifestarilor anxioase, observându-se diferente în
special în ceea ce priveste tulburarile comorbide.

Anxietatea este prezenta în mod firesc în emotionalitatea copilului alaturi de frica si

tristete. Aproape tot spectrul trairilor anxioase de la simptom la sindrom se poate exprima în
copilarie si adolescenta.

2.Definitie

Anxietatea face parte din existenta umana si se caracterizeaza prinr-un sentiment

iminent de pericol. Poate fi definita ca neliniste emotionala crescuta, cu anticiparea
pericolului. Se diferentiaza de frica, aceasta fiind un raspuns emotional la un pericol
obiectiv.

Frica si anxietatea sunt trasaturi intrinseci conditiei umane, cu functie adaptativa si

fac parte din procesul dezvoltarii normale. Distinctia între frica si anxietate, este data de
calitatea de traire anticipatorie a anxietatii versus frica,care este axata pe un obiect
specific.

Caracterul patologic al acestor trairi este dat de c 616f51g resterea frecventei

manifestarilor, de severitatea si de persistenta anormala a lor.

3.Aspecte ale dezvoltarii emotionalitatii la copil si adolescent

Chiar înainte de a începe sa vorbeasca, copilul îsi comunica emotiile celor

din jur prin comportament, iar pe masura ce achizitioneaza limbajul verbal,
copilul devine capabil sa-si exprime diferitele trairi.

Frica si anxietatea, tristetea si depresia apar sub diferite forme de

exprimare în copilarie. Pe masura ce copilul creste, acestea se modifica,
capatând functie adaptativa.

Abordarea tulburarilor anxioase se face separat de depresie desi trebuie

retinut ca la copil de cele mai multe ori ele apar împreuna. O stare este
 acompaniata de cealalta. La copil, relatia anxietate / depresie si depresie /
anxietate este o stare frecventa.

Frica si anxietatea au aceleasi manifestari psihologice. Sunt resimtite ca un sentiment

de teama si tensiune, fiind însotite de fenomene motorii si vegetative (transpiratii, uscaciunea
gurii, dureri abdominale, diaree).

Sunt reactii de perceptie a unui pericol iminent, frica aparînd în prezenta obiectului
sau evenimentului stresant, în timp ce anxietatea este mai generalizata, difuza si cu un
caracter anticipatoriu.

Aceste trairi prezinta variatii developmentale atât în natura cât si în modalitatea de

raspuns; unele dispar în timp ce altele se intensifica cu vârsta.

4.Anxietatea la copilul mic

Copiilor le este frica de întuneric, de înaltime, de caderea de la înaltime, de animale,

de situatii neasteptate - precum tunete, fulgere, explozii - zgomote intense. Acest
comportament, programat genetic are o functie adaptativa, protejând copilul. Copiii sunt
fascinati de obiecte noi dar în acelasi timp le evita si le este frica de ele.

În copilarie, copiii pot avea:

Teama fata de straini - aceasta apare la 4-5 luni si scade în intensitate la 12 luni.
Sugarul, desi în primele saptamîni nu reactioneaza fata de cei ce se apropie de el, treptat, pe la
4 luni începe sa se teama de figurile nefamiliare. Ei se arata retinuti, crispati, putând izbucni
în plâns cu usurinta. Acest comportament variaza în intensitate, depinzând de :

- prezenta sau absenta mamei (la cei ce se afla în bratele mamei anxietatea este mai
mica, copilul îsi ia mama de gât si întoarce capsorul, protestând astfel fata de necunoscut).

- experienta anterioara placuta sau neplacuta cu persoanele straine poate modifica

reactia copilului;

- daca persoana straina este tot copil, fata de acesta nu se exprima teama asa de usor ca
fata de un adult strain;

- de gradul de control pe care-l are copilul fata de situatie (daca se afla în apropierea
mamei si se poate ascunde dupa ea sau daca este singur)

Dinamica acestui pattern comportamental începe în primele saptamâni de viata, când

sugarul este interesat de toti stimulii, inclusiv cei straini. Mai târziu apare recunoasterea
persoanelor familiare si abilitatea de a diferentia figurile umane.

Factorii de care depinde aparitia acestor abilitati sunt dezvoltarea cognitiva si a

memoriei.

La opt luni se stabileste "schema obiectului permanent", memoria copilului

permitându-i sa deosebeasca o figura sau un obiect cunoscut de una necunoscuta.
 Anxietatea de separare:

- teama de separarea de figura principala de atasament reprezinta un comportament

firesc, comun tuturor copiilor în primii ani de viata (BOWLBY, 1975). Începând cu vârsta de
8-10 luni si pâna la 24 luni copii plâng când sunt luati de lânga mama. Vârful manifestarii se
situeaza în jur de 9-13 luni si descreste treptat catre 30 de luni;

- anxietatea de separare este un fenomen universal reflectând evolutia acestei trairi atât
de umane - de la teama celui mic de a nu-si pierde mama la teama adultului de a nu fi izolat,
abandonat, teama de a nu fi singur.

Tipul anxietatii, durata si intensitatea depind de: vârsta copilului, de calitatea relatiei
de atasament, de natura situatiei anxiogene, de experienta anterioara privind separarea si
efectele ei.

Separarea pe termen lung are, dupa opinia lui BOWLBY(1975), 3 faze:

protest, disperare apoi detasare.

5.Anxietatea copilului si adolescentului

-În perioada de prescolar, datorita maturizarii procesului cognitiv si experientelor

dobândite începe sa dispara anxietatea de separare. Copilul îsi dezvolta limbajul, capacitatea
de anticipare a evenimentelor, de intuire a relatiei cauzale, ceea ce-l ajuta sa-si explice
evenimentele necunoscute înca.

-Frica persista sub forma de "rusine în prezenta persoanelor straine". Copilul sta în
apropierea mamei si tatoneaza din priviri anturajul, fara a mai izbucni în plâns. Se mentin
frica de întuneric, de unele animale, copilul poate avea "închipuiri si fantasme de groaza"
când este singur.

-Ca o caracteristica a procesului dezvoltarii este aparatia în aceata perioada a unei frici
care nu a existat anterior: teama ca parintii l-au abandonat, ca au avut un accident sau nu se
mai întorc la el. Aceasta este o teama centrala a vietii prescolarului si scolarului mic.

-Când sunt bolnavi si au febra, copii pot avea un mecanism de regresie al anxietatii, cu
întoarcere în etapele anterioare, când aveau alte frici decât acum. O data cu însanatosirea,
comportamentul anxios revine la etapa de vârsta prezenta.

-Perioada scolarizarii poate determina aparitia altor forme de teama: anxietatea de

examinare, teama de a nu gresi, teama de a nu fi rejectat de grupul de vârsta (anxietate
sociala).

-Crescând abilitatile cognitive, odata cu trecerea în stadiul operatiilor abstracte,

scolarul mare devine vulnerabil la dezvoltarea altor frici: teama de viitor, de razboi nuclear,
teama de moarte, griji fata de viitoarea sa cariera sau teama de esec, apar grijile si teama fata
de propria sexualitate.

Toti autorii sunt de acord ca exista diferente de vârsta si sex în aparitia fricilor si
anxietatii. Fetele "sunt mai anxioase decât baietii", iar copii mai mici au mai multe frici decât
cei mai mari.
 6.Etiopatogenie

În literatura de specialitate a ultimilor ani a crescut numarul studiilor privind

mecanismele de aparitie a tulburarilor anxioase la copil si adolescent.

Teoriile psihanalitice au la baza asertiunile lui Sigmund Freud care considera ca

"exista o angoasa care corespunde unei stari de detresa biologica, fenomen automatic având la
baza mecanisme de excitatie pe de o parte iar, pe de alta parte, existând un semnal al angoasei
care este un dispozitiv pus în functiune de EU în fata pericolului, declansând defense.

Angoasa este rezultatul unei pulsiuni libidinale refulate; daca scopul libidinal nu a fost
atins si este refulat, atunci în locul lui apare angoasa".

Adeptii teoriilor psihodinamice considera ca anxietatea de separare apare când copilul

nu reuseste sa treaca prin faza de separare de mama.

Teoreticienii comportamentali au postulat ca, dificultati persistente în procesul de

separare, apartin interactiunii anormale mama-copil. Mama limiteaza si înabusa stresul initial
de separare al copilului si întareste raspunsul anormal al acestuia.

În ceea ce priveste comportamentul fobic sau anxietatea generalizata, în ultimii ani au

fost studiati factorii predictivi; a fost studiata în special "constructia temperamentului inhibat"

Ipoteze neurobiologice - Numeroase dovezi apar în ultimii ani datorita progreselor în

neurostiinte. Legatura dintre atasament, trauma si neurobiologia dezvoltarii sistemului nervos
central a constituit tema unui simpozion al Asociatiei Americane de Psihiatrie a Copilului si
Adolescentului, Octombrie, 1999.

ALLAN SCHORE a discutat importanta traumei timpurii si riscul aparitiei tulburarilor

psihice.

Abuzul si neglijarea copilului reprezinta factori externi de inhibitie a cresterii.

Dezvoltarea emisferului drept în primii doi ani de viata este un proces foarte important; el este
implicat în functiile vitale si-i ofera individului abilitatile de "coping" în conditii de stress.

Predispozitia biologica în conditiile unor experiente negative în formarea

atasamentului (dezorganizare/dezorientare) poate creea o matrice etiologica cu risc de
vulnerabilitate la reactia de stress si predispozitie de dezvoltare psihopatologica a copilului.

Au fost postulate 2 pattern-uri de raspuns la stress:

- primul este mecanismul de hiper-arousal, cu cresterea CRF (cortisol releasing

factor), noradrenalinei, adrenalinei si glutamatului;

- al doi-lea pattern este "disociatia", în care copilul este bulversat de propria lume
interna si de lipsa unui atasament eficace. Abuzul si neglijarea provoaca în aceasta perioada
critica a evolutiei, moartea celulelor si fenomenul de "over prunning" al neuronilor, si, pe de
alta parte are loc o crestere a sistemelor simpatic si parasimpatic cu aparitia "copilului rece" si
a Tulburarii de stres . Concluzia este ca disfunctionalitatea afectiva si agresivitatea pot aparea
ca urmare a traumelor din primii doi ani de viata.

La adultii cu TSPT s-a observat o crestere a fluxului sanguin cerebral în regiunea

paralimbica si orbitofrontal si regiunea temporal anterioara. De asemenea, s-a observat o
reducere de volum a hipocampului si deficit de memorie. Nu au fost efectuate astfel de studii
si la copil.

O ipoteza interesanta este aceea ca în etiopatogenia anxietatilor si fobiilor, un rol

important l-ar avea "dezgustul - o emotie uitata a psihiatriei"; autorul se refera la senzatia de
neplacere si sila pe care o pot provoca diferite obiecte sau situatii.

Folosind instrumente standardizate de masurare a senzitivitatii - a dezgustului

provocat de obiecte, fiinte sau evenimente, a raportat ca, într-adevar, aceasta emotie de tip
neplacere se coreleaza cu simptomele TA, cu fobia de animale, de injectii, cu anxietatea de
separare.

Ipoteze genetice

Exista multe studii care sustin ca tulburarile anxioase au caracter familial. Studii pe
gemeni raporteaza o rata mare de concordanta pentru TA cu semnificatie crescuta la gemeni
monozigoti fata de dizigoti

Studii pe loturi mari de populatie precum Studiul "Virginie - Twin" sustin influenta si
asocierea factorilor genetici ca factori de risc pentru TA si tulburarile psihopatologice în
general.

WARNER, 1995, a studiat prezenta tulburarilor psihice la 145 tineri cu vârste

cuprinse între 5 si 24 ani, urmasi ai unor parinti diagnosticati deja cu tulburari psihice. Riscul
pentru aparitia tulburarilor psihice la copii a fost legat de prezenta tulburarilor depresive
majore, alcoolism la unul dintre parinti sau de prezenta dezorganizarii familiale.

Unii autori afirma ca, în mecanismul complicat al etiopatogeniei tulburarilor anxioase,

nu pot fi acceptati factori cauzali unici si nici relatii cauzale simple.

Factori multipli pot converge în aparitia fenomenelor patologice precum:

- existenta unui atasament nesigur fata de mama;

- factori traumatizanti, care au actionat precoce (separarea brutala si intempestiva pe

termen lung; abuz si neglijare în primii trei ani de viata);

- trasaturi de temperament vulnerabile (copilul inhibat, rusinos);

- experiente de viata nefavorabile;

- factori familiali si genetici predispozanti.