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Oncologia
É genético, mas não é hereditário. Em alguns casos sim, mas na maioria não.
Conceito: Alterações que passam no código genético da célula tornando-a anômala do ponto
de vista morfológico, bioquímico, funcional, impedindo a sua morte natural – apoptose.
A célula se torna diferente da normal, mas não somente no ponto de vista de forma. Ex: célula
que pavimenta o esôfago começa a ficar agressiva, impedindo a apoptose, sua morte natural.
Alterações genéticas
Tem cânceres, como o de cólon retal, em que a hereditariedade é maior que 10 a 15%.
Aspectos históricos
Progressos iniciais
Oncologia
Anestesia geral: 1846 (Morton, W. e col.) – possibilitou novos tipos de anestesia existir.
Obstáculos iniciais
Casos avançados – Se hoje não fazemos diagnósticos de casos mais avançados a tempo,
imagine antes.
Instrumentos inadequados – Não existia bisturi elétrico, etc.
Inexistência:
o ATB – 1943 começou a ser comercializado os antibióticos. Se houvesse
contaminação de cirurgia, só poderíamos desbridar e não fazer mais nada.
o Anestesia endotraqueal – Chegou na década de 50, 60 em JF. Não tinha controle
sobre a ventilação do paciente antes.
Incapacidade para transfusões sanguíneas – 1903 para cá. Pacientes tomavam sangue e
não se sabia porque morriam.
Falta de suporte no pós-operatório – Não existia CTI, nutrição, fisioterapia. Paciente ia
para uma salinha e ficava lá, não havia os cuidados de hoje.
Tratamento oncológico
Detecção
Diagnóstico
Estadiamento – Mais importante que tratar é saber como tratar. Dependendo do tipo de
órgão, da fase que estiver o tumor, temos diferenças no tratamento. Só consegue saber
após examinar o paciente, exames e às vezes, após cirurgia.
Tratamento
Seguimento – Quem já teve um primeiro tumor, tem uma chance muito grande de ter um
segundo, e independente dos fatores, tem uma certa imunossupressão.
Oncologia
O sucesso do tratamento não termina após cirurgia, quimio, radio, etc. O sucesso as vezes
demora 5, 10, 15, 20 anos.
Anamnese
Exame físico geral – é importante fazer o toque retal, toque vaginal, etc. O paciente às
vezes chega com um tipo de tumor e tem outros tipos associados. Se o paciente tiver ao
toque retal, inoculações no fundo de saco de Douglas, isso é sinal que ele pode ter um
implante peritoneal e isso pode levar o paciente a sair fora de qualquer terapêutica,
levando-o aos cuidados paliativos.
Exame loco-regional – após o exame físico geral.
Exames complementares – São COMPLEMENTARES, o diagnóstico é feito na sala. Uso para
estadiar, ver se o tumor se encontra restrito àquela região. Ex: Tomografia.
Biópsia – Só posso tratar o paciente após diagnóstico histo-anatomo-patológico, pois os
tratamentos são muito agressivos. Faço a biópsia primeiro e depois o outro exame. TEM
QUE TER BIÓPSIA. Somente em 2% dos casos não é necessário fazer.
Exame anatomo-patológico
Biopsias
Lembrar que a biópsia por agulha grossa é diferente da PAAF (muito usado para tireóide,
mama).
Estadiamento
O estadiamento não é pra ver somente o tratamento, serve também para fazer intercâmbio
em tumores mais raros, pesquisa, etc. Posso fazer trabalhos multicêntricos com isso.
Se o paciente pergunta quanto tempo de vida tem, posso falar a estatística, como “você tem
90% de cura”, pelo estadiamento. Se não sei o estadiamento, posso subtratar ou supertratar.
Estadiamento
Mediatinoscopia
Laparoscopia
Laparotomia
Figura 1 – Abaixo, foi feito uma linfadenectomia pélvica com a função de estadiar. Hoje, a
linfadenectomia não faz parte somente do estadiamento, mas tem a finalidade de cura. O
estadiamento é feito com a ressonância magnética, PET-SCAM, apesar de esses não serem
superiores ao estadiamento cirúrgico.
Oncologia
Vias de disseminação
Linfática
Hematogênica – Metástase à distância é muito provável que seja por via hematogênica.
Ex: tumor de pulmão com metástase na suprarrenal.
Continuidade – Tenho um processo tumoral, como um tumor de reto que invade o canal
anal. Tumor de estômago que invade o esôfago. É o tipo de disseminação que vai no
decorrer do próprio órgão.
Contiguidade – Tumor de pâncreas que invade duodeno. Tumor de sigmoide que invade
bexiga. Não temos continuidade, mas tenho um plano, que facilita a invasão.
Implante – Toda metástase que não é disseminada pelo sangue. Paciente com tumor de
ovário, que cresce e invade um órgão intraperitoneal, entra em contato com o líquido
abdominal (ascítico ou não) e carreia células neoplásicas do ovário implantando-as no
fígado. Ou seja, metástase à distância dentro do próprio órgão, carreadas por líquido
abdominal. Outro exemplo seria um tumor no pulmão, que invade a pleura visceral e
acaba contaminando a pleura parietal. O próprio cirurgião pode carrear esse tumor, se
fizer palpação de um tumor, e depois pegar no fígado com a mesma luva no caso de
cirurgia aberta, por exemplo.
Cada tipo de tumor pode ter até as 5 invasões. Não necessariamente uma é mais importante
que a outra. Cada tumor tem a sua via preferencial.
Cirurgia – Uma das áreas principais para todos, menos os cânceres não sólidos (leucemia e
linfoma).
Radioterapia
Quimioterapia – encarece o tratamento
Hormonioterapia
Imunoterapia
Reabilitação
o Física
o Psíquica
o Nutricional
o Fonoaudiológica
Usada em 90% dos pacientes para diagnóstico e estadiamento. Ou para fazer biópsia,
punção guiada por ultrassom ou tomografia, etc.
Cirurgião tem papel fundamental para os tumores sólidos.
Devo fazer as questões: Vou curar o paciente? Vou aumentar a sobrevida? Vou aumentar a
qualidade de vida?
Cura
Sobrevida – aumento da sobrevida tem que ser de pelo menos 6 meses. Abaixo disso não
está indicado a cirurgia.
Qualidade de vida – Paciente com tumor grande, odor fétido, que não consegue
movimentar o braço. Posso tirar a dor, evitar internações consecutivas para transfusão
com a cirurgia.
Se eu conseguir prolongar a sobrevida e não aumentar a qualidade de vida, não vale a pena.
Devo discutir essas questões com o paciente.
Conceito de:
Ex: Paciente não suporta anestesia geral, não conseguiria voltar da intubação traqueal. Esse
paciente é inoperável, mas o tumor pode ser ressecável.
Se levo o paciente para a cirurgia e eu não consigo retirar o tumor, ele é irressecável, mas o
paciente é operável.
Cirurgião oncológico parte do princípio que ele não irá mexer somente em um tipo de órgão,
mas aos arredores também.
Figura 3 – paciente metastático, com metástase hepática que invadiu o cólon trasverso e pele.
Foi feito hepatectomia esquerda com colectomia direita e ressecção da parede abdominal e
pele. Ressecção em monobloco. Faz 10 anos de operação, com sucesso.
Oncologia
Performance Status
Zubrod 0 é assintomático, como aqueles com nódulo na próstata, que tem PSA aumentado e
não há sintoma algum. Ou paciente que foi fazer colonoscopia e descobriu um nódulo in situ.
Esse é o melhor de tratar, geralmente vai ficar curado.
Zubrod 1 seria, por exemplo, o paciente fumante que começa a ficar rouco. Descobre-se um
câncer de laringe em fase inicial na endoscopia.
Zubrod 2 seria o paciente que chega no consultório relatando emagrecimento, fala que antes
conseguia dar 2 voltas na UFJF e hoje não consegue dar nem meia, quer ficar deitado todo o
tempo, etc. Consegue ainda trabalhar, mas não tem a mesma disposição que tinha.
Oncologia
Zubrod 3 não são mais pra trabalhar, fica na cama o dia todo. Só sai para fazer necessidades
fisiológicas. Chega no seu consultório com apoio, anemia, dores, etc.
Zubrod 4 antigamente era chamado de moribundo. É aquele paciente que muitas vezes não
vai até o seu consultório, devo ir até ele. Muitas vezes cai nos 10% que não biopsia, pois não
conseguirei operar, nem fazer radio ou quimio.
R0 – Ressecção total do tumor, com margem adequada. Essa margem varia de tumor para
tumor.
R1 – Doença residual microscópica – tiro com margem, mas a margem microscópica está
comprometida, com resíduo. Tem chance de ficar curado, mas é menor que o R0. Ou faço
intervenção e reopero o paciente, ou faço tratamento complementar.
R2 – Doença residual macroscópica – eu vejo que não retirou o tumor todo. Deu margem
comprometida na lâmina. Chance desse paciente ficar curado é mínima. Se for um tumor que
responde bem à radio e à quimio, pode ser que fique curado. O ideal não seria fazer esse tipo
de cirurgia.
Evitar a implantação
Tratamento Paliativo
Colectomias
o Polipose Familliar – chance de 100% de desenvolver câncer em 15 anos. Devo
operá-lo em algum momento da vida. O ideal é o mais precoce possível.
o Colite ulcerativa – É uma doença pré-neoplásica, pois aumenta a incidência de
câncer de cólon em relação à população que não tem retocolite. Já a doença de
Chron, há dez anos atrás não era pré-neoplásica, mas de acordo com a literatura
recente, é. Mas geralmente não se opera, já que vai da boca ao ânus e não é
possível retirar o trato digestivo inteiro.
Orquipexia
Oncologia
o Criptorquidia – testículo fora da bolsa escrotal. Idade ideal para operar o paciente
é até 2 anos de idade. O ideal é o mais precoce possível.
Ressecção de osteocondroma – lesão benigna, mas tem 10% de chance de malignização.
Outras deverão ser acompanhadas
Incisões inadequadas
Não proteção do tumor e das bordas da ferida
Inventário incorreto da cavidade
Manobras grosseiras
Etc.
Morbidade
Resposta (R0 R1 R2, RC RP PD)
Intervalo livre de doença
Estadiamento do tumor (recidiva)
Custo benefício
A taxa de cura da minha clínica deve estar dentro dos parâmetros da literatura. Se estiver
maior, devo publicar. Se estiver menor, tenho que reavaliar meus conceitos.
Figura – Câncer de cavidade de oral em paciente com 32 anos. Procurou oncologista e foi feito
radioterapia e quimio. Mas o tumor foi só aumentando. Esse tumor tem tratamento somente
cirúrgico, não responde nem à radio, nem à quimio. Chegou no cirurgião oncológico já com
metástase cutânea.
Oncologia
Figura – seguimento do mesmo paciente. Segunda cirurgia que foi feita nele. Morreu com 34
anos. Se tivesse sido operado no começo, seria perfeitamente curável.
Figura – paciente com tumor de parótida. Nesse tumor, não se faz punção. A conduta é
estadiar e retirar.
Oncologia
Figura – tumor de pele na mama. Carcinoma epidermóide. Segundo ele, estava com aquilo há
10 anos.
Oncologia
Figura abaixo – tumor retomolar, paciente fumante. Foi proposta radioterapia, mas não é o
tratamento de escolha. Principalmente para ela que tem uma metástase por continuidade na
mucosa, infiltrando a pele. Depois da cirurgia, foi encaminhada para a radioterapia.
Figura abaixo – melanoma de vulva. Foi feito vulvectomia com linfadenectomia bilateral.
Oncologia
Figura abaixo – fígado com aspecto de queijo suíço, com várias metástases.
Mortalidade
Qualidade de vida
Aula 2: Epidemiologia
Dr. Alexandre Ferreira Oliveira – 25/08/2014
Palavra “cancerologia” vai e volta. Hoje temos Hospital do câncer, não Hospitais de Oncologia.
Devemos deixar claro ao paciente que ele tem câncer, às vezes quando falo oncologia, a
pessoa não entende o que tem.
Câncer familial conceito novo, câncer está na família mas pula algumas gerações. Ás
vezes é classificado erroneamente como hereditário ou adquirido.
Câncer hereditário
Câncer adquirido Sofre influência de algum agente externo.
Introdução
Segunda a terceira causa de morte em todo mundo – Doenças cardiovasculares é a
primeira causa de morte. E em alguns países, a fome, desnutrição mata mais, como na
África. Mas a tendência é que o câncer se torne a primeira causa de morte do mundo.
Oncologia
As pesquisas são para que o câncer vire uma doença crônica, mas ainda estamos longe
disso.
Câncer é uma das doenças mais temidas em todo o mundo
Ausência de tratamento efetivo para doenças metastática - Não existe tratamento
efetivo para metástase. Em alguns tumores, como de testículo, em pacientes
metastáticos conseguimos curar mais de 85% dos casos. O tumor de cólon e reto gera
metástase hepática e se for ressecável, tenho chance de cura de 25-40%. A cura não é
uma realidade ainda, mas há o aumento da sobrevida.
Progresso terapêutico nas últimas quatro décadas – Quimioterapia e cirurgia tiveram
seus avanços. A cirurgia porque conseguimos hoje fazer cirurgias pequenas,
minimamente invasivas, com linfonodo sentinela, descobrindo metástases. Também
temos a hemipelvectomia. No futuro, a quimioterapia evoluirá muito mais.
Novas modalidades (modalidades biológicas e a imunoterapia) – Esperávamos mais da
imunoterapia e mais do projeto genoma. É muito raro não se falar de biologia
molecular em congressos e aulas, é um avanço muito grande em todas as áreas, não só
na oncologia.
Importante conhecer a história natural do câncer – há tumores que são e que não são
ressecáveis. Cada tumor tem uma evolução diferente, dependendo do órgão, do tipo
histológico, do grau de diferenciação, etc. Às vezes, dentro de um mesmo paciente,
temos uma série de viés. Por exemplo, um paciente que não pode usar certo
quimioterápico por ter insuficiência renal.
Tratamento multidisciplinar – câncer não é tratado sozinho. Temos um conjunto de
profissionais envolvidos.
Aos 85 anos 2,5% das pessoas terão algum tipo de câncer – Dado está bem antigo.
Hoje, a incidência aumentou.
Fatores ambientais e congênitos 85%
Fatores hereditários 15%
Câncer familial – 20% - mistura dos dois acima
Dois fatores relativos ao desenvolvimento:
o Período de latência longo – Geralmente. Mas se o tumor for de alto grau, às
vezes não tem. Uma paciente aparentemente normal, no rastreamento posso
encontrar até mesmo metástases.
o Estágios múltiplos: Hiperplasia metaplasia displasia carcinoma “in
situ” invasivo metastático
No carcinoma in situ temos base para exames de rastreamento. O nosso foco sempre será na
fase de “carcinoma in situ”, para que sua chance de cura chegue até quase 100%.
Temos uma célula normal que sofre transformação pra G1, G2, G3 ou G4. Daí ela vai crescendo
e multiplicando, com a neovascularização ao redor, a angiogênese. Vai invadindo os vasos, cai
na circulação, para no capilar e chega numa área em que faz o extravasamento, quando muitas
células param no capilar. Quando chega a uma quantidade muito grande de extravasamento
capilar, temos as metástases.
Hoje em dia temos quimioterápicos que atuam em cada uma dessas fases, mas mesmo assim
as células ainda continuam se dividindo. O que hoje se pretende é tentar desenvolver
quimioterápicos que combatam o DNA da célula, após o DNA ser qualificado por biópsia. Mas
isso está muito longe de se conseguir.
Epidemiologia:
É uma metodologia científica para promover pesquisas relacionadas à saúde. É
fundamental.
É o estudo comparativo de distribuição e determinantes de doença e outras condições
relacionadas à saúde em determinadas populações humanas. Em Curitiba, por
exemplo, temos alto índice de tumor renal, não se sabe o porquê.
Aspectos da pesquisa: Ciências biológicas, sociais, estatísticas e clínica.
Temos que saber estatística e o aspecto social da doença, é muito importante.
Dois conceitos centrais:
Oncologia
Taxas de mortalidades
Segunda causa de morte por doença no Brasil, excetuando-se a região Nordeste, onde
representa a terceira causa.
Proporcionalidade aumenta à medida que se desloca para o sul.
No gráfico, parece que o pessoal do norte morre menos com câncer, tem uma vida mais
saudável. E no Sul, as pessoas morrem muito. Mas não é isso que acontece, há uma
subnotificação no Norte e nessa região, as pessoas morrem mais cedo, não tem uma
expectativa de vida alta, portanto não desenvolvem câncer como na região Sul.
Melanoma não entra nesses gráficos, pois a mortalidade é mais alta e esses cânceres são mais
raros.
Na mulher temos mama. O câncer de colo uterino caiu muito, vemos que a campanha de
rastreamento teve resultado.
Em 2002 foi feita a primeira campanha de prevenção do estado do Acre. Fizeram 500
diagnósticos de lesão pré-neoplásica, que mostra a sub-notificação, já que o estado tem 500
mil pessoas, aproximadamente 250 mil mulheres, que nunca foram orientadas quanto ao
preventivo.
Estudos de coorte:
não tinha nada e de repente montaram uma indústria de tomate, que tinham muitos
agrotóxicos. De repente, começou a morrer muitas pessoas com câncer. O melhor
seria fazer estudo de coorte, porque tenho tempo e quantidade de exposição.
São imprescindíveis para cânceres raros.
Podem ser prospectivos e retrospectivos (Usam registros históricos) – É muito
importante preencher muito bem o prontuário, pegar os dados do paciente, etc.
Tudo começa com os estudos retrospectivos. Para fazer um retrospectivo bom, devo
ter um retrospectivo excelente.
Importância global:
Estimativas são feitas sempre, mas excluem câncer de pele não-melanoma devido ao fato do
registro ser precário e de baixa mortalidade.
Em 2010:
Masculino:
Feminino:
Ex: Grupos de imigrantes adquirem padrão de câncer no novo lar. – Quando a pessoa
imigra, altera seus hábitos de vida para os da área da região que ela imigrou. Ex: No
Oncologia
Japão temos muito câncer gástrico. Em uma família que imigrou para os EUA, os pais
mantiveram os hábitos e os filhos passaram a comer muito fast food. No Japão, eles
fazem endoscopia anualmente, em outro país, devem ficar atentos a isto.
Pessoas acreditam que uma criança que nasce hoje no Brasil irá viver 120 anos. A expectativa
de vida aumenta a cada ano no Brasil.
Prevenção
Maioria evitável – 85% dos cânceres são adquiridos.
Maior impacto Controle do tabagismo
Prevenção de câncer de mama, colo uterino, próstata e colorretal.
Moduladores seletivos de receptores de estrogênio tamoxifeno e raloxifeno.
Tamoxifeno é usado para câncer de próstata, diminui a incidência desse câncer
também. Tem relatos de que o tamoxifeno causa hiperplasia na mucosa do
endométrio, fazendo com que aumente muito essa incidência, mas não causa câncer.
Vacinação contra vírus de hepatite B, que é contagiosa
Papiloma humano – HPV tem muita relação com o câncer de cabeça e pescoço. Deve
ser feito o rastreamento.
Controle do H. pylori – Alta incidência de adenocarninoma pelo H. pylori, não somente
o linfoma, como já era sabido antes. O H. pylori também tem muita relação como
câncer de cabeça e pescoço.
Atividade física:
Oncologia
Celular causa câncer. As torres de celular causam câncer, não para quem está no terreno, está
em baixo da torre. Mas causa para quem está nas laterais, mora nas laterais.
Microondas também causam câncer. Hoje em dia, são usados até para destruir células
tumorais, de tão forte que são.
Rastreamento
Definição:
Não vale a pena fazer rastreamento para câncer de pulmão em fumantes com tomografia. Não
tem impacto!!
Custo X Benefício
Oncologia
Aplicável para implementação em massa – tem que fazer na cidade toda, não só em
alguns bairros.
Leva ao tratamento precoce e a uma menor mortalidade específica para câncer
Baixos custos psicológicos e financeiros associados ao estudo de falsos positivos – O
ideal é isso, mas na realidade não é isso que acontece.
Conjunto de exames:
o Câncer de mama – Mamografia/ Exame Clínico de mama/ Auto-exame da
mama
o Câncer de próstata – Exame retal digital / Antígeno específico de próstata /
ultra-som transretal
o Câncer colorretal – Sangue oculto nas fezes / Sigmoidoscopia / Colonoscopia
o Cancer de colo de útero – Teste de Papanicolau
Câncer de tireoide não mata muito, mas aumentou muito o número desse câncer. Mas se
alguém tiver um tumor anaplásico de tireoide com mais de um ano de evolução, pode
publicar, pois esse tumor tem mortalidade muito alta. Os tumores diferenciados, temos o
papilífero, folicular, etc., podemos somente acompanhar o paciente, sem tratamento, que ele
não vai morrer por causa disso. Então pra esse câncer não é necessário rastreamento.
Viés
Colo de útero
Segundo tipo de câncer mais comum do mundo entre mulheres, porque pega os países
em desenvolvimento, que são a maioria. Na verdade, tem tudo pra ser o quarto: atrás
de pele, mama e endométrio, e às vezes, atrás do colorretal.
Em países em desenvolvimento, o câncer de colo uterino é problema de saúde pública,
assim como o câncer de pênis, que é endêmico no nordeste do Brasil. Há problemas
relacionados ao HPV e à higiene do paciente.
4/5 dos casos em países em desenvolvimentos
Papanicolau
o Falso negativo pode chegar a mais de 50% - Paciente tem câncer de colo
uterino, faz o preventivo e não detecta.
o Baixo custo
o Simples de ser realizado
Taxa de mortalidade 90% menor em população rastreada
Mais antigo programa de rastreamento e solidamente estabelecido – começou com as
funcionárias de saúde da força aérea americana. Em 5 anos diminuiu a mortalidade de
câncer de colo uterino em 30%.
Câncer de mama
Câncer colorretal
o Sigmoidoscopia flexível
Colonoscopia – exame caro, que demanda preparo, idosos podem desidratar. Mas o
rastreamento não pode deixar de ser feito. O CEA não serve para rastreamento.
COLONOSCOPIA É O EXAME DE ESCOLHA.
Câncer de próstata
Conclusão
Rastrear paciente mais novos ou mais velhos? Devemos ter bom senso, em alguns casos
teremos que rastrear pacientes mais jovens, como em casos de câncer na família.
Ética:
As crianças com câncer estão sujeitas a um risco aumentado da possibilidade de morte, mas
essa morte é evitável.
Entre a suspeita e o diagnóstico, temos tempos diferentes. Uns chegam com um tempo maior
e outros com tempo menor de evolução. Quanto mais precoce o diagnóstico, conseguiremos
chegar a uma cura e uma sobrevida maior e com maior qualidade.
Brasil:
Temos então 576 mil casos novos de câncer (incluindo pele não melanoma) – 2014/2015
Às vezes tiramos pele não melanoma, porque é um câncer muito frequente e está muito
ligado ao consultório, a maioria não tendo registros hospitalares.
395 mil casos novos de câncer (não incluindo pele não melanoma)
204 mil casos no sexo masculino e 190 mil do sexo feminino
Mundo:
30% da população brasileira encontra-se abaixo dos 19 anos. Quando relacionamos isso ao
tamanho da população, esses dados ficam significativos.
Mortalidade:
É A DOENÇA QUE MAIS MATA HOJE!!! Pois estamos controlando as outras doenças.
Estimativa de câncer
Todo hospital de câncer teria que ter um local em que se faz o registro da doença. Para tratar o
câncer, o hospital é obrigado a enviar o registro, com dados do paciente e da doença. É através
daqui que o hospital verifica a mortalidade, o médico que encaminha mais paciente ao
hospital, quem o hospital está deixando de atender, no que o hospital precisa investir, etc.
Em relação aos registros de câncer de base populacional, nem todos estão atualizados. Então
não podemos falar em incidência. Para se descobrir a incidência, teríamos que ter um regime
de câncer de base populacional atualizado.
Prevenção de Câncer
No adulto:
Para o câncer de próstata, temos dúvidas ainda quanto ao rastreamento, por achar que
aumenta a morbidade.
Na criança:
Diagnóstico precoce do câncer infantil não é fácil de ser realizado, já que a doença é rara.
Dificuldades de acesso
Gráfico
Entre 5-9 e 10-14 anos, há um aumento da sobrevida. Para os idosos, a sobrevida também
melhora a cada ano. A pior sobrevida é para o adolescente e o adulto jovem. Não temos
protocolos adaptados para adolescentes, que estão em um nível intermediário.
Febre prolongada de causa não identificada – por mais de 14 dias, em que já fizemos EAS,
raio-X de tórax, hemograma, etc. e não encontrou a causa. Pode ser câncer como linfoma,
tuberculose, doenças auto-imunes (lúpus, esclerodermia por exemplo), endocardite,
doenças infecciosas como mononucleose, febre hemorrágica, HIV, etc. Essas crianças
então vão geralmente para o infectologista, o que nos faz perder um tempo precioso.
Perda de peso – muito difícil uma criança com câncer não ter perda de peso.
Oncologia
Palidez inexplicada – Nem sempre tem anemia, mas pode ser o paciente pálido, com cara
esquisita.
Ínguas de crescimento progressivo – podemos ter ínguas em doenças infecciosas, HIV,
sífilis, colagenosas.
Caroço em qualquer parte do corpo, principalmente na barriga
Reflexo esbranquiçado no olho, quando da incidência da luz. Esse teste tem o seu valor
para alertar a população. Mas não serve muito como diagnóstico, já que o retinoblastoma
no bebê é muito pequeno, não dando alteração no teste do olhinho.
Dores nos ossos e nas juntas, com ou sem inchaços. Doenças como artrite idiopática,
dengue, osteomielite, também podem dar.
Crescimento do olho, podendo estar acompanhado de mancha roxa no local. Sinal de
Hoagland na mononucleose infecciosa. Ficar atento porque também pode ser neoplasia.
Vômitos acompanhados de dor de cabeça, diminuição da visão ou perda de equilíbrio.
Todos vão para a endoscopia ou para o oftalmologista por causa disso.
Manchas roxas ou sangramentos pelo corpo sem machucado – leucemia, linfoma, etc.
Pode ser relacionado a doenças benignas também, como febre hemorrágica, endotoxemia,
hemofilia, cirrose hepática também.
Emergências Oncológicas
Há situações em oncologia em que se deve ter uma intervenção imediata:
Síndrome de veia cava superior – tumor comprime essa veia e a criança fica vermelha, com
edema, cianótico.
Síndrome de obstrução respiratória – criança chega “cansadinho” já há 1 mês, por
exemplo. Faz nebulização e não passa.
Compressão de medula espinhal – compressão de medula na região raqui-medular é uma
urgência oncológica, tenho 72 horas para agir e ser reversível. O doente tem que ir para a
ressonância.
Hérnia cerebral – hipertensão intra-craniana
Hiperleucocitose
Esse bebê ficou um mês internado, rostinho todo inchado, radiografia de tórax mostrando
massa de mediastino. Traqueia desviada para o lado oposto, criança não conseguia nem
comer, foi direto para a UTI. Isso é indicação de quimioterapia e biópsia em 48 horas.
V. Retinoblastoma
Histórias de Vida
Kauan tem 4 anos, reside em Matias Barbosa. A mãe o levou por três vezes à UAPS do bairro
onde mora com relato de manchas arroxeadas no corpo, de início há mais ou menos 2 meses,
sendo orientado observação. As manchas estavam em todo o corpo. Ela voltou hoje à consulta
com a mesma queixa.
Quando as manchas são no corpo todo, devo ficar atento à espancamento e leucemia.
O que fazer?
Essa criança estava com 5 mil plaquetas, foi internado no HU e teve o diagnóstico de leucemia
linfocítica aguda.
O que fazer?
Plaquetograma
Podemos fazer biópsia por imuno-histoquímica, mas há maneiras mais rápidas de fazer o
diagnóstico.
Leucemia linfocítica aguda foi o diagnóstico. – febre, cheio de ínguas, garganta inflamada, é a
história típica.
Brasil: incidência de 27% a 30% e sobrevida das leucemias da infância de 44% a 48%
Diagnóstico diferencial
Artrite reumatoide
Febre reumática
Dores de crescimento
Micoses profundas
Neuroblastoma
Púrpura trombocitopênica
Luan tem 5 anos e iniciou com dor abdominal levando ao choro. O pai o levou a UAPS, sendo
avaliado e medicado com mebendazol. Após 24 horas, ele começou com piora da dor e o pai o
levou novamente no médico. Ele tinha uma irritação peritoneal e como na cidade não tinha
recursos, foi pra laparotomia. Quando abriu, havia um tumor cheio de linfonodos. Fez biópsia
e encaminharam ele pra cá.
Chegou pra gente com sonda nasoentérica, abdome operado e veio a falecer.
As células da criança com leucemia produzem muito ácido úrico e morrem por apoptose. Esse
ácido úrico deposita no rim gerando insuficiência renal.
Incidência de 10,5%
Cinco subgrupos
Sobrevida de 79% para linfoma não Hodgkin a 90% para Doença de Hodgkin
Outro exame para suspeita de leucemia: Ácido úrico. As células cancerígenas são muito ricas
em ácido úrico, então antes do tratamento, elas já começam a morrer sozinhas.
Linfomas:
Paulo tem 12 anos e há 2 meses a mãe notou nódulo em região inguinal à esquerda de
crescimento progressivo, indolor, fixo, aderido, 3 cm. Nega febre, emagrecimento e outros
sintomas.
Linfomas
Doença de Hodgkin
Dor de cabeça
Criança com tumor de tronco cerebral – figura abaixo. Tumor difuso, inoperável. Criança
acordou falando que estava enxergando com uma visão dupla. O médico não deu muita
atenção e falou pra criança usar um tampão.
O tratamento desse tumor é radioterapia. É uma situação gravíssima e a maioria dos pacientes
recidiva em 1 ano.
Essas crianças precisam de corticoide. Quando lesa, lesam os dois lados, tem paralisia facial
bilateral.
Figura abaixo – criança operada. Vemos paralisia, que puxa para o lado normal.
A criança da figura de cima tem um glioma de nervo óptico. Ao lado temos ressonância de
coluna mostrando um tumor de medula. Foi operada de um hemangioblastoma anteriormente
e voltou com muita dor na coluna. Com a investigação, descobriu esse tumor.
Segunda maior incidência entre os tumores pediátricos, sendo a neoplasia sólida a mais
frequente.
Mortalidade para este grupo de tumor excede as taxas de qualquer outro tumor
pediátrico. Isto por conta da morbidade X mortalidade. Se operarmos o SNC, a pessoa
pode ficar paralítica, ter lesão de par craniano, infecção, fístula liquórica, ou ter algum tipo
de sequela.
Avanços terapêuticos Recursos de imagens
Oncologia
Técnicas cirúrgicas
Muito cuidado com enxaqueca. As pessoas às vezes não dão atenção a esses sintomas.
Cuidados com sintomas locais também, como formigamento da mão, que pode ser um
glioblastoma.
Anormalidades neurológicas
Alterações oculares: perda de visão, papiledema
Vômitos persistentes
Piora da cefaleia
Baixa estatura e desaceleração do crescimento
Diabetes insipidus
Idade abaixo de 7 anos com cefaleia de repetição – devo fazer tomografia. No tratado de
oncologia, está abaixo de 3 anos.
Neurofibromatose
Pós tratamento de câncer – se irradiação de SNC
Luiz Felipe tem 3 anos e vem apresentando dor abdominal há 2 meses, repetida. O pediatra do
plantão avalia e palpa uma massa em hipocôndrio direito. Solicita ultrassom de abdome de
urgência que confirma uma massa de 6 cm acima do polo superior de rim. O médico solicita
tomografia de abdome total, tórax, hemograma e bioquímica com LDH e pede para retornar.
TC tórax, TC abdome
Oncologia
Se for SUS, não vou colocar o paciente no sistema. Vou internar para investigação, não tratar
ambulatoriamente.
Figura abaixo – globo ocular acometido por tumor com calcificação. Retinoblastoma, um
tumor congênito que pode ser hereditário.
Oncologia
Figura abaixo – teste do olhinho. Leucocoria. Até catarata pode dar leucocoria.
Grupo V. Retinoblastoma
Formas:
Manifestação clínica mais comum: leucocoria. Até mesmo catarata pode dar leucocoria.
Beatriz tem 3 anos e começou a apresentar urina avermelhada. A mãe procurou pediatra e
solicitou EAS, BUNC e Cultura com Antibiograma. A única alteração encontrada foi hematúria
de 60000 hemácias/ml. BUNC e cultura negativa. O médico pediu ultrassonografia abdominal
que revelou massa de rim direito de 12 cm de extensão.
Figura – grande massa de rim, na mesma localização que o blastoma. Tem um hematoma, com
abdome agudo. Criança começou com dor, até que teve sinais de irritação peritoneal.
Figura abaixo – criança com tumor volumoso, antes, durante e após o tratamento. Nesses
casos, o tumor gerava hipertensão arterial, podendo ser por compressão vaso-venosa. É um
tumor de Wilms que essa criança tinha.
Oncologia
Tumor de Wilms – tipo histológico que mais acomete o rim – valor da quimioterapia
5 a 7% dos tumores infantis
84% na Europa
75% aqui em Juiz de Fora, de acordo com os pacientes tratados pela Teresa.
Nicolas tem 2 anos e a mãe relata que notou que a criança tinha a barriga maior, mas nunca se
incomodou com isto. Há dois meses chora com mais frequência, aponta dor e começou a
emagrecer.
Às vezes a criança é barriguda, mas a mãe não dá conta que poderia ser um tumor.
Tumores hepáticos são raros. 2,2% dos tumores abaixo de cinco anos de vida.
Está previsto o transplante para essas crianças. Se não tenho metástase, por exemplo, e o
fígado é muito acometido, encaminho para o transplante.
Oncologia
João tem 10 anos e há um mês se queixa de dor forte na perna direita, terço médio. A dor é
intermitente e sempre no mesmo local. Fora do período de dor ele consegue até jogar futebol.
A mãe acha que ele pode estar fazendo corpo mole para faltar à escola.
Criança chora à noite toda de dor, dá dipirona e não melhora. Dá anti-inflamatório e não
melhora. No dia seguinte, a criança acorda e vai jogar bola. A mãe acha que é manha, mas a
dor do tumor ósseo é intermitente.
Não libere a criança com dor. Faça uma radiografia ou mande voltar na semana seguinte para
você avaliar a dor melhor.
Figura abaixo – radiografia de quadril. Criança tinha dor na articulação coxo-femoral. Foi
internada, tratada como osteomielite. A dor voltou após 3 meses e os médicos continuaram
passando corticoide para ela. Foi reinternada como osteomielite, mas começou a emagrecer.
Figura abaixo – criança começou com dor no braço. Tinha um levantamento periostal discreto,
mas o pessoal não achou que era tumor. Já chegou com fraturas no osso (foto da esquerda).
No mielograma, tinha invasão de medula óssea. Queriam amputar, mas não deixou, já que a
criança morreria de qualquer jeito. Foi para a biópsia e quando chegou, não tinha metástases.
A criança foi tratada e o braço melhorou bastante (foto da direita). A criança somente fica com
uma sequela. Com os efeitos do tratamento à longo prazo, o braço não cresce.
Figura abaixo – figura clássica de osteossarcoma, tumor clássico, mais comum no adolescente.
Vemos levantamento periostal, formando triângulo de Codman e imagens de “raios de sol”.
Ruptura da cortical é sinal de malignidade. Levantamento periostal também é sinal de
malignidade, mas osteomielite também pode dar esse levantamento. Sintoma: dor, muita dor,
até que aparece o tumor.
Figura abaixo – menina com sarcoma de Ewing de fêmur, que a mãe não deixou amputar. Esse
sarcoma é muito parecido com osteomielite, dá febre e levantamento periostal. Temos que
tomar muito cuidado com isso.
Oncologia
Estádio I e II 79,6%
Regional 68,3%
Metastáticos 17,8%
Figura da esquerda abaixo – teratoma sacrococcígeo. Dor no bumbum. Pode ser abscesso,
hemorroida, sacro-ileíte, constipação, fecaloma, mas era um tumor nesse caso.
Figura da direita abaixo – tumor abdominal. Pessoas achavam que a criança estava até mesmo
grávida.
Classificados:
Sobrevida global, em cinco anos, na Europa para tumor de células germinativas, situa-se entre
92% (ovário) a 99% (testículo).
São Paulo – sobrevida de 60 meses para o sexo feminino (24,6%) e no sexo masculino (60,6%).
Figura abaixo – fibromatose ossificante. Esse paciente teve que fazer maxilectomia.
Toxicidades significativas risco que pode e deve ser previsto conforme a terapia recebida
Oncologia
Equidade
Pacientes com doença localizada e regional tem estádio 1 e 2. Se morreu, foi por alguma
complicação que tinha.
Sobrevida geral dos pacientes de 0 a 16 anos com tumores sólidos atendidos no município de
Juiz de Fora de 1997 a 2009.
No gráfico de sobrevida ajustada pela idade, temos que idade que teve menos sobrevida foi de
5 a 9 anos. As outras foram melhores.
Mais frequente – câncer colorretal. É tão importante que é o único câncer gastrointestinal que
a OMS recomenda o rastreamento em massa. O único câncer do TGI que no Brasil é
recomendado o rastreamento.
Introdução
Toda vez que tiver polipose associada, o rastreamento deve ser feito a partir dos 12 anos de
idade.
Diminuiu-se a mortalidade do câncer no colorretal nos EUA, por conta da colonoscopia. A cada
2 pacientes que tem essa doença, 1 vai morrer dela, em média. Mas nos EUA, esses 50% de
mortalidade caiu para 30%.
Essa informação vale somente para países desenvolvidos. A mortalidade não caiu no Brasil,
continua em torno de 50%, mas aumentou a sobrevida dos pacientes.
Distribuição
Sigmoide – 20%
Reto – 30%
Por aqui dá para ver que com a retossigmoidoscopia, já fazemos diagnóstico de 50%
dos cânceres colorretais. A colonoscopia é importante porque pega o cólon todo.
Em países mais pobres, em que não temos a colono disponível, devemos fazer pelo
menos a retossigmoidoscopia.
O linfoma é raro e sua vantagem é que não é necessário a cirurgia. Somente fazemos
quimioterapia e radioterapia.
Etiologia
História familiar – câncer de cólon e/ou mama. Tomar cuidado com associação entre
esses cânceres. Se ele fez um câncer de mama ou endométrio, faço o rastreamento do
câncer de cólon mais precoce.
História pessoal de pólipo – adenoma. Classificamos o adenoma em tubular, túbulo-
viloso ou viloso. A partir do momento que caminho do tubular para o viloso, tenho
mais chance de estabilização. A estabilização depende de fatores como grau de
diferenciação, displasia, se a base é maior que 2 cm, etc.
História pessoal de câncer – cólon, mama, endométrio e bexiga
Síndrome de câncer familiar – Lynch II – associação entre câncer de ovário, cólon e
endométrio.
Polipose
o Polipose adenomatosa familiar – 100% dos pacientes em 15 anos irão ter câncer.
Uma vez diagnosticado, de preferência o mais precoce possível, devo fazer uma
protocolectomia total. É a relação pré-maligna maior que se tem na literatura.
o Síndrome de Gardner – Câncer de cólon associado à osteomas múltiplos e tumores
desmóides. É associada a gerança autossômica dominante, que se manifesta em
heterozigose. Não é muito rara. (PROVA)
Oncologia
Disseminação
Extensão direta:
Linfonodos
Pâncreas
Fígado
Baço Estruturas circunvizinhas
Estômago
Bexiga
Duodeno
Rim
Transperitoneal Prateleiras de Blummer. Qualquer paciente com câncer no TGI deverá ser
submetido ao toque retal, para pesquisar implantes ou inundações em fundo de saco anterior,
que são chamados plateleiras de Blummer.
Clínica
Perfuração – às vezes o tumor chega perfurado. Temos uma obstrução em alça fechada,
em que a válvula íleo-cecal é competente. A alça distende tanto que chega um ponto que
perfura.
Obstrução ou aumento da frequência de defecações – 25% dos pacientes chegam sub-
ocluídos ou obstruídos.
Tenesmo
Hemorragia
Perda ponderal
Dor abdominal - devemos valorizar bem a queixa do paciente, tomar muito cuidado com isso.
Diagnóstico
O CEA é um marcador tumoral. Os marcadores tumorais não servem para diagnóstico, mas
para prognóstico e acompanhamento. O único marcador tumoral que serve para
diagnóstico é o PSA. O CEA é pedido depois que fazemos o diagnóstico pela colonoscopia,
por exemplo. 70% altera em casos de câncer colorretal, mas 30% não altera, tem CEA
normal.
Ultra-som (USG) endorretal Discute-se muito se a RNM não vai substitui a USG
endorretal. Talvez substitua no futuro. A finalidade das duas é a mesma, ver a extensão do
tumor na parede retal e linfonodos aumentados. A ressonância tem uma vantagem sobre
a USG, já que mostra partes moles e invasão vascular.
Tomografia Computadorizada (TC) e Ressonância Nuclear Magnética (RNM) invasão
transmural. A TC ainda é o exame padrão para se estadiar abdome e tórax. Se eu tiver num
lugar que não posso fazer tomografia, uso o RX de tórax. O RX seria o mínimo que teria
que fazer para estadiar, junto com a USG de abdome.
Se eu tiver tomografia, peço tomografia de abdome superior e pelve.
Se eu não tiver, peço RX de tórax e USG de abdome.
Radiografia (RX) de tórax – rastreamento de metástases.
Tratamento
Câncer de cólon
o Ressecção do tumor primário mesmo com metástase à distância. Para o reto, costuma
mudar um pouco.
o Sempre associar ressecção ampla com linfadenectomia. Só não faço cirurgia se o
estado geral for muito ruim ou se o tumor for irresecável e eu achar que o custo-
benefício não vale a pena.
Câncer de reto
o Cirurgia dependente:
Altura da lesão
Extensão da lesão
Grau de diferenciação
Tamanho do tumor
o Às vezes fazemos quimioterapia neoadjuvante.
o Apesar do reto e ânus serem estudados juntos, tem uma certa diferença em relação ao
tratamento. Cirurgia do reto é colectomia parcial ou total esquerda, direita ou ambas.
Depende do local da lesão, do grau de diferenciação. Muitas vezes no reto faço o
tratamento neo-adjuvante, em que faço radio e quimio para reduzir a lesão antes da
cirurgia.
o Alguns trabalhos sobre câncer de reto dizem que às vezes opero primeiro uma
metástase hepática, por ex, para depois operar o tumor primário.
Câncer de cólon
Cirurgia
Devemos guardar que a cirurgia é uma colectomia parcial. Os nomes variam de acordo com a
localização:
Íleocolectomia
Hemicolectomia direita ou esquerda
Transversectomia
Sigmoidectomia alargada
Oncologia
Aqui temos um tumor de ceco e um tumor de cólon ascendente. Não muda muito a conduta,
em todos os dois fazemos uma colectomia, talvez um pouco mais alargada em tumores mais
altos.
Mesentérica superior irriga delgado, não posso ligar. Geralmente ligo a mesentérica inferior no
câncer de cólon e reto.
Tratamento - importante
o Ressecção anterior baixa do reto – câncer de reto depende muito da localização. Posso
fazer uma cirurgia em que preservo o esfíncter retal ou cirurgia em que pegarei parte
da lesão. A cirurgia leva em consideração alguns fatores, como localização (“reto alto”,
por exemplo). O paciente tem que estar ciente de que às vezes precisará de uma
colostomia. Em algumas indicações, posso fazer ressecção local, evitando a mutilação:
o Ressecção local indicações, mas de muita exceção. É raro pegarmos pacientes
assim, geralmente pegamos tumores mais avançados.
Adenocarcinoma
G1 e G2
Mason I (T1)
Forma polipoide
< 3 cm em diâmetro
< 40% da circunferência da parede do reto
Margem proximal de até 10 cm da linha denteada
Ausência de metástase
Recusa cirurgia radical
Risco cirúrgico elevado
o Se irressecável eletrocoagulação ou Fotocoagulação a laser.
o RXT e QT
Todo paciente que chegar com Estágio II, III e IV tem indicação de radio e quimioterapia neo-
adjuvante.
Paciente com linfonodo positivo, paciente com metástases à distância e pacientes com invasão
de serosa tem indicação de radio e quimioterapia adjuvante.
Tirando o estágio I, em que posso fazer ressecção local e ás vezes a cirurgia de cara, nos outros
estágios todos faço a neo-adjuvância no reto. No cólon não, faço direto a cirurgia.
Metástases
Prognóstico
Margem de ressecção:
Acompanhamento
Cada serviço tem sua rotina de acompanhamento. No passado, pensava-se que se o câncer
voltasse, o paciente morria. Hoje em dia sabe-se que mesmo no paciente metastático,
temos uma chance de cura de 40% para câncer colorretal. Se conseguirmos ressecar as
metástases com margem, temos essa chance.
Como você acompanha? CEA, USG abdominal, RX de tórax, etc.
Maioria das recorrências ocorre nos 2 primeiros anos e raramente após os 5 anos.
Esquema de acompanhamento:
CEA
Teste de função hepática 2 primeiros anos (Trimestral)
Enzimas hepáticas Até o 5º ano (semestral)
USG abdominal
TC de abdome Anual
Raio X de tórax
Não pedimos de rotina cintilografia óssea, raio-X do corpo inteiro, TC de crânio, etc. Somente
se tiver indicação.
Devemos saber:
A importância da colonoscopia, quando pedir.
Tratamento - No câncer de cólon fazemos a adjuvância e no câncer de reto, fazemos a
neoadjuvância.
É importante a margem, a linfadenectomia desses pacientes. Deve-se ter no mínimo 18
linfonodos ressecados para ser feito a linfadenectomia adequada se for cólon. Se for reto,
15 linfonodos ressecados.
Câncer gástrico
Introdução
Maior incidência na Ásia, América Central e do Sul. Na América do Sul, a maior incidência é
no Chile, por conta da alimentação, baseada na pesca. Na década de 50, começaram a se
pensar na etiologia desse câncer, estudando o Chile e o Japão. Salgavam o peixe à base de
substâncias que geravam o câncer.
Aumento da incidência de câncer da porção proximal – No passado, a maioria dos tumores
era no antro, hoje em dia temos o antro e a junção esôfago-gástrica com
aproximadamente a mesma proporção. Isso é um problema, já que a disseminação
linfática e o prognóstico começam a piorar à medida que esse tumor sobe em direção ao
esôfago. Diminuo a incidência no antro, mas aumento a mortalidade.
Diminuição da incidência do tipo intestinal – O tipo intestinal tem melhor prognóstico que
o difuso.
Carcinoma de estômago
Localização
Antro (Pequena curvatura) – 35% dos casos.
Corpo – 20% dos casos.
Junção esôfago-gástrica – 35% dos casos.
Órgão inteiro (linite) – 10% dos casos.
Oncologia
A classificação de Lauren, que divide os carcinomas no tipo intestinal e difuso tem uma falha,
já que 15% dos tumores, não consigo identificar se é intestinal ou difuso.
Etiologia
Dieta:
o Defumados e condimentos
o Rica em amido
o Pobre em vegetais e frutas
o Contaminados por fungos
Nitrato sob ação do ácido clorídrico é transformado em nitrito. Essa transformação é
muito prejudicial, pois libera nitrosamina, que causa câncer gástrico, de esôfago,
bexiga, pâncreas, etc. O molho Shoyu tem muito nitrato.
História familiar – 2 a 3 X mais chance de desenvolver câncer gástrico.
HNPCC – câncer colorretal não hereditário. Paciente não tem história familiar e aparece
com tumor.
Tabagismo
Anemia perniciosa – 3 a 5 X mais chance de desenvolver câncer gástrico.
Gastrectomia parcial – 15 a 20 anos.
Na década de 70, 80, operávamos muito úlcera gástrica.
Após a gastrectomia parcial, para úlcera gástrica ou até mesmo câncer gástrico da época,
em que tiro o terço distal do estômago (esfíncter e piloro), gera um refluxo fisiológico, que
pode gerar câncer gástrico no futuro. Tenho metaplasia, levando à displasia, e levando ao
câncer.
Infecção por Helicobacter pylori – 3 a 6 X.
No final da década de 90 foi começado a tratar o H. pylori. Após isso, praticamente acabou
a cirurgia de úlcera.
Doença de Menetrier – gastrite atrófica.
Pólipos vilosos – 2 % dos pólipos gástricos.
Esôfago de Barret – metaplasia intestinal. Uma das teorias para explicar porque o câncer
está saindo da parte distal do estômago e indo para a região da cárdia, é que a população
melhorou de vida de maneira geral e engordou. Obesidade ultrapassou o cigarro entre as
causas de câncer dos EUA. Gera câncer gástrico, câncer de endométrio, etc.
Metaplasia intestinal e gastrite atrófica
Principal fator continua sendo a DIETA
No Japão, por exemplo, não teremos uma clínica exuberante como essa, característica de
doença avançada.
Perda ponderal – 60%
Dor epigástrica e/ou retroesternal – 50%
Vômitos – 34%
Anorexia – 32%
Massa palpável – 30%
Oncologia
Diagnóstico
Estadiamento
Oncologia
Barret – metaplasia pré-neoplásica. Não opero ninguém com Barret, mas tento controlar.
Paciente sintomático Endoscopia
Paciente com fatores de risco traço protocolo de acompanhamento.
É muito importante a linfadenectomia para cólon e reto, mas para o estômago é fundamental.
Na década de 70, quando começou a se propor a linfadenectomia à D2 para o estômago, o
americano nunca foi bom em fazer, já que sua população é muito obesa, prejudicando a
linfadenectomia.
Oncologia
Prognóstico:
Estágio 0 – 90%
Estágio I – > 50%
Estágio II – 29%
Estágio III – 13%
Estágio IV – 3%
Patologia
Adenocarcinoma (95%)
o 75% são ulcerados
o 10% são pólipos
o 3 a 4% são restritos à mucosa ou submucosa (câncer precoce)
Leiomiossarcoma, sarcomas, carcinoides e GIST (tumor estromal gastrointestinal) 5%
Linfomas 2%
Cada um desses tumores tem um tratamento diferente. O linfoma hoje não se opera, faz radio
ou quimio, trata Helicobacter pylori, etc.
Tratamento
Oncologia
Tratamento Cirurgia
Linfadenectomia
Esplenectomia
Invasão da serosa da parede posterior do estômago
Raramente é feita hoje, somente quando tenho tumor invadindo o baço.
Cuidados com esplenectomia: imunização para Pneumococco, Meningococco e
Haemophilus. Ideal é que seja 30 dias antes da operação. Faz essas vacinas para evitar
a ocorrência da “Síndrome fulminante pós-esplenectomia”.
Pancreatectomia
Invasão linfonodal da cadeia da artéria esplênica
Oncologia
Câncer de esôfago
Introdução
Metade dos tipos histológicos hoja são de células escamosas e metade é de adenocarcinoma,
mas a tendência é que o adenocarcinoma aumente.
Patologia
Etiologia
Oncologia
Disseminação
Direta
Linfonodos cervicais, mediastinais e celíacos (50%) – Se eu tenho um tumor de terço
inferior por exemplo, ele vai dar metástase para celíaco. Se for de terço médio, vai dar
para mediastinal e celíaco. Os de terço superior pode dar para cervical.
À distância pulmão, osso, fígado, supra-renal (pior prognóstico em relação aos outros).
Esôfago tem uma desvantagem em relação aos outros órgãos. Ele não tem a camada serosa,
que atuaria como barreira de proteção. Temos então uma camada a menos. Da muscular, já
passa para outros órgãos.
Adenomegalia (cervical e clavicular) – pacientes tem que ser examinados. Axilar também.
Derrame pleural – devemos fazer toracocentese e histologia. Se der positiva, esse paciente
está fora da possibilidade terapêutica cirúrgica oncológica curativa. Podemos fazer um
tratamento paliativo. Pode ser até que faça esofagectomia paliativa nele, com a função de
diminuir internações, fazer com que o paciente consiga se alimentar pela boca, etc.
Ascite
Hepatomegalia – devo tomar cuidado porque muitos desses pacientes são cirróticos,
então a hepatomegalia geralmente é devido a outros fatores e não por metástase
hepática. O paciente cirrótico deve estar muito bem compensado, senão ele pode morrer
no pós-operatório.
Carcinoma de esôfago no terço médio 50% morrem de doença ativa, por invasão brônquica
ou infecção. Os outros 50% morrem por invasão direta do arco aórtico, com sangramento,
hemorragia.
EDA – Padrão ouro. É muito raro vermos câncer de esôfago precoce na EDA. O precoce
seria quando o tumor invade a submucosa, que nem o câncer gástrico. Porém, ao
compararmos um paciente em que opero um tumor gástrico que invadiu a submucosa e
outro em que opero um câncer de esôfago que invadiu a submucosa, o do esôfago tem o
prognóstico bem pior. 50% do câncer gástrico tem chance de cura.
Esofagograma – deve ser feito de qualquer forma, pois consigo obter o tamanho certo da
lesão com o esofagograma, fundamental para planejar o tratamento. A endoscopia me dá
esse tamanho aproximado.
TC – Estadiamento do tumor e avaliar metástases
REED – Radiografia de estômago, esôfago e duodeno. Se eu faço o esofagograma por que
tenho que fazer o REED? Porque se vou tirar o esôfago, vou colocar algo no lugar, que é o
estômago, o fundo gástrico. E quando a endoscopia ou o REED dão sinal de outra lesão
simultânea, pegamos e levamos o cólon, no lugar do estômago.
Mas tenho a endoscopia... Por que usaria o REED? Uso quando não consigo transfixar o
tumor na endoscopia.
USG endoscópico – pouco usado, por não estar disponível e por falta de treinamento.
PET-Scan (maior acurácia para comprometimento linfonodal e resposta de QT e RXT neo-
adjuvante). Tem sido usado muito pouco porque é um exame caro, o SUS ainda não libera.
Ainda não temos muitos trabalhos comparando o PET e USG endoscópica, temos 2 a 3,
mas não tem muita significância estatística. Todos os dois são operador-dependente, as
pessoas começam a se adequar ao exame após 1 ano de funcionamento do aparelho.
No PET-CT, associamos medicina nuclear (um exame dinâmico) à um exame de imagem,
estático. Também temos o PET-ressonância também.
Devemos usar um contraste, de glicose, o 18-Fluorodesoxiglicose.
Antes, fazíamos a TC e a RNM e ficávamos na dúvida ainda. A célula tumoral consome
muita glicose, então criaram o PET, que “mede” essa captação de glicose.
O PET tem a vantagem de ver a questão da resposta linfonodal. Se fiz o PET no início e
captou, e depois do tratamento não captou mais, teoricamente a doença diminuiu naquele
local.
Oncologia
Mas qualquer célula que esteja em um processo de “cicatrização” capta esse contraste,
como linfonodos de tuberculose, paracoccidioidomicose, e não somente células tumorais.
No futuro, surgirão marcadores mais específicos que o 18-Fluorodesoxiglicose. É um
exame muito caro hoje, custa em torno de 4 a 5 mil reais.
Ressonância magnética – Só usa quando na tomografia tenho suspeita de invasão vascular
ou de partes moles. Posso pedir também angio-TC. Essas invasões são contra-indicações
relativas de cirurgia, o paciente deve fazer quimioterapia primeiro para depois operar.
RX de tórax – muito simples, devemos evoluir para TC, para fazer o estadiamento.
US abdominal – É um quebra galho, não fazemos o estadiamento a partir da US.
TC de tórax
TC abdominal
Broncoscopia – deve ser usada de rotina em lesão de terço superior e médio do esôfago.
Se o paciente estiver com clínica de rouquidão, tosse seca, disfagia, também deveremos
pedir broncoscopia, pois se tiver invadido árvore brônquica, esses pacientes não tem mais
indicação cirúrgica.
Algo da aula passada que ele esqueceu de falar: Tumor de cólon direito ascendente ou
transverso direito, principalmente de ângulo hepático – ideal associar uma endoscopia
digestiva alta no pré-operatório para estadiamento!!!
Adenocarcinoma, tumores mais do terço distal, não responde muito bem à radio e quimio. No
terço distal, avançou-se muito a indicação para quimio e radio, pois se melhorou o esquema de
quimioterapia.
A tendência é de se fazer nos 3 terços.
Cirurgia
Margem cirúrgica de 10 cm
Menos de 30% dos pacientes com câncer esofágico são passíveis de ressecção – estatística
americana. Nós não temos essa estatística.
Esofagectomia por toracotomia + linfadenectomia extensa
Esofagectomia sem toracotomia + linfadenectomia restrita
Cirurgião que opera 3 esôfagos por ano, não pode operar câncer de esôfago, isto porque a
pessoa deve estar treinada para diminuir a mortalidade.
O estômago tem que ir vascularizado. A pequena curvatura faz parte da peça cirúrgica, pois ali
temos os linfonodos.
Faço a anastomose do coto gástrico com o esôfago. Uma das causas de complicação desse tipo
de cirurgia seria o esôfago mais distendido, que não chegar bem por dentro, não tendo boa
vascularização por estar distendido, tenso. Com isso, tenho maior incidência de fístula.
O fundo gástrico fica por dentro do mediastino. Devemos avisar ao paciente que o estômago
está ali dentro do tórax, pois se ele fizer uma radiografia, os médicos vão achar que ele tem
gases no pulmão e vão querer drenar. Mas quando enfiarem a sonda irão perfurar o estômago
e o paciente morre, pois irá liberar suco gástrico dentro do mediastino.
E quando o paciente tem 2 tumores? Se tiver, por exemplo, um câncer de estômago também,
levamos o cólon até o mediastino, não o delgado. Isto porque o delgado não vai até lá. Para ir,
Oncologia
precisaria de fazer um retalho cirúrgico, teríamos que anastomosar as artérias e veinhas com a
carótida.
Devemos fazer piloroplastia, para o paciente não ter refluxo no pós-operatório.
Câncer de pâncreas
Introdução
Tumores periampulares:
2ª porção do duodeno
Terço distal do colédoco
Papila
Cabeça de pâncreas
Epidemiologia
Consumo de café? – acredita-se que um excesso de cafeína poderia levar a alguns tipos de
tumores, mas não sabemos muito bem, porque as informações que temos sobre o café
não são confiáveis.
Álcool? – O álcool causa câncer de pâncreas ou leva á pancreatite crônica que aumenta a
incidência do câncer de pâncreas? Na maioria dos trabalhos, principalmente associado ao
tabagismo, leva a um aumento da incidência de câncer de pâncreas.
Síndrome de Gardner – associada a tumor de cólon, tumores desmóides e osteomas
múltiplos.
Neurofibromatose – Neurofibrossarcoma
Doença de von Recklinghausen – tumores da bainha nervosa associado a manchas no
corpo café com leite.
Clínica
Do ponto de vista anatômico, o tumor de cabeça de pâncreas é pior para operar, mas tem
melhor prognóstico que o de cauda e ponta. Isto porque no tumor de cauda e ponta, fazemos
um diagnóstico tardio, pois tem mais espaço para crescer. O de cabeça, com 3 ou 4 cm já causa
icterícia.
Diagnóstico
CA 19-9 acima de 1000 ng/mL (patognomônico), pois não existe paciente com
pancreatite acima desse valor. Não devemos nos orientar por isso, pois marcadores
tumorais não servem para diagnóstico, somente para acompanhamento e prognóstico. O
único marcador de sugere diagnóstico é o PSA. Em torno de 30% dos pacientes tem câncer
mas tem marcadores normais.
USG principal exame em paciente com icterícia. Vai avaliar fígado, contorno do fígado,
se for bem feito.
TC Metástases e ascite. Vou ver acometimento local, invasão vascular.
Oncologia
RNM Colangioressonância. Exame padrão para ver vias biliares. Nesse exame, não
fazemos biópsia e não é terapêutica. Mas é um exame não invasivo.
Ultrassonografia endoscópica (USE) Muito importante!! Detectar pequenos tumores no
interior do pâncreas. Ex: neoplasias endócrinas funcionais.
Biópsias transgástricas guiadas por ultrassom às vezes são necessárias.
Obs: Drenagem de rotina em pacientes após ressecção devem ser evitadas aumenta a
morbidade pós-operatória.
Pancreatectomia total:
o Indicações:
Lesões extensas
Sem margens negativas
Multifocais
Principal complicação diabetes de difícil controle
Acima temos o produto dessa cirurgia. Por que tiramos a vesícula? Na cirurgia, lesamos parte
do plexo esplâncnico, deixando a vesícula atônica. Por não contrair muito, tem predisposição à
formação de cálculos, portanto, temos que fazer colecistectomia.
Adjuvância
Raros (5:1000000)
1% das neoplasias malignas pancreáticas
Quatro síndromes genéticas associadas:
o Neoplasia Endócrina Múltipla tipo I (NEM I)
o Doença de Von-Hippel-Lindau
o Doença de Von-Recklighausen
o Esclerose tuberosa
30 a 50% dos NEM I desenvolvem tumores endócrinos pancreáticos sintomáticos e
10% assintomáticos – 60% dessas NEM I desenvolvem câncer de pâncreas.
Oncologia
Câncer de fígado
Introdução
(PROVA) Tumor primário do fígado mais comum – hemangioma, pois não falei se é maligno
ou benigno na pergunta. Dos malignos, o mais comum é o hepatocarcinoma.
Etiologia – HCC
Clínica – HCC
Diagnóstico – HCC
Oncologia
Screening (Semestral)
o Portadores de HCV com fibrose ou cirrose
o Pacientes com HBsAg + tiveram hepatite B.
o Cirróticos para qualquer motivo
Dependendo tenho que acompanhar esses pacientes de 3 em 3 meses, 2 em 2 meses,
dependendo do caso.
Screening consiste em USG e TC. Se o USG não for confiável, podemos pedir uma
alfafetoproteína. Às vezes, a alfafetoproteína está aumentando cerca de 20% em 6 meses, por
exemplo, então devemos investigar.
A imagem da TC do hepatocarcinoma não é patognomônica.
BI-RADS 0 – tem que investigar, o radiologista não quer se comprometer. É inconclusivo. Com
essa classificação, temos que evoluir, pedir ressonância, TC, etc.
Tratamento – HCC
Dependente:
o Tamanho
o Localização
Oncologia
Foi feito uma hepatectomia direita e ainda tinha um nódulo onde o professor está mostrando.
Foi feita então, uma radio-ablação no nódulo à esquerda, a primeira de Minas, em 2003. O
máximo que podemos tirar de fígado é cerca de 70%. Alguns trabalhos franceses falam em
80%, mas os pacientes com 80% caminham em um pós-operatório arrastado.
Peça de fígado
No fígado cirrótico, podemos tirar 40% somente e ainda dá trabalho. O paciente evolui com
insuficiência hepática, internação em CTI, etc.
Oncologia
Ultrassom do fígado
Hoje em dia, não há indicação de se operar sem ultrassonografia. Alguns nódulos não são
vistos nem na TC nem na RNM.
Introdução
Câncer muito difícil de ser curado. O paciente que tem maior chance de cura, é aquele que
retira a vesícula em uma colecistectomia por cálculo e o cirurgião manda para exame,
encontrando lá adenocarcinoma.
Etiologia
Disseminação
Clínica
Sintomas Percentual
Dor em quadrante superior direito 79%
Náuseas e vômitos 53%
Perda de Peso 42%
Icterícia* 39%
Distensão abdominal 29%
Anorexia 27%
Prurido 15%
Melena 3%
*Se ele tiver icterícia, tem apenas 5% de chance de ressecabilidade. Mas temos que tomar
cuidado, pois às vezes, o paciente também tem cálculo no colédoco e tem icterícia. Então, a
icterícia não seria pelo tumor, mas pelo cálculo.
Diagnóstico
Confirmação – CPRE
TC
Nesse caso, o laudo dessa TC havia dado normal. Depois, a paciente evoluiu mal e o
diagnóstico foi dado tardiamente, quando a paciente já estava com ascite. Alguém fez
Oncologia
paracentese e foi dado líquido ascítico positivo. Achavam que poderia ser estômago, ovário e
foi mandado para Juiz de Fora , para escaneamento.
Essa fase ainda é operável, mas depois que tem ascite, não.
Colangiorressonância
Acima temos paciente com cálculo de vias biliares, inclusive com cálculos impactados. Isso
entra no diagnóstico diferencial.
Devemos lembrar que a principal causa de paciente ictérico não é câncer, mas é doença
infecto-contagiosa e doença benigna de colédoco, principalmente coledocolitíase. Pode ser
estenose idiopática também, mas é menos comum.
O estadiamento é feito com TNM. Todo o estadiamento de câncer é feito com TNM.
Paciente que fez colecistectomia e chega pra gente com adenocarcinoma de vesícula. Se
tiver invadindo somente a mucosa, o paciente está TRATADO, não preciso fazer nada. Se a
vesícula não foi aberta no intra-operatório, se o cirurgião protegeu fazendo o “saquinho”, não
preciso fazer nada.
Se ultrapassar a lâmina própria, se for por vídeo, devo fazer a ressecção em monobloco do
local onde estava os trocaters, com a finalidade de estadiamento correto do paciente. Devo
ressecar pele, tecido muscular, aponeurose e peritônio.
Cirurgia
Tumor em 1/3 superior
o Ressecção + hepaticojejunostomia em Y de Roux
o Sempre ressecção do lobo caudado ou do lobo direito ou esquerdo
Tumor em 1/3 médio
o Ressecção ou colecistojejunostomia ou coledocojejunostomia em Y de Roux
Tumor em 1/3 inferior
o Pancreatoduodenectomia radical (Whipple)
Não devemos decorar o que está acima, mas devemos lembrar que em terço distal do
colédoco o tumor é considerado tumor peri-ampular. Então, o tratamento seria igual.
Adjuvância
o Raridade da doença – ausência de grandes estudos randomizados
o 85% de recidiva à distância
o Resultados modestos
o QT e RXT não aumentam sobrevida de TU intra-hepático e hilo
o RXT (gencitabina ou 5-fluorouracil) TU extra-hepático
(PROVA) Ressecção R0, R1 e R2. “Quem não souber, não precisa vir fazer prova!!” Muito
importante!!
R0 – ressecção do tumor com margem adequadas. Não só margem livre, pois pode ser que
tenha margem livre e não adequada, que seria R1.
Paliação
o Aliviar – Icterícia e Prurido
o Tratar infecção
o Preservar função hepática
o Acesso à via biliar
Às vezes, não conseguimos operar nem aumentar a sobrevida, mas devemos fazer paliação.
Drenagem temporária por CPRE ou aberta + Irídio-192 (braquiterapia) + troca das próteses
por endopróteses + RXT externa (sobrevida média de 300 dias) – teve melhor sobrevida,
pulando de 8 meses para 10 meses.
Clínica
Dor abdominal
Sinais obstrutivos
Sangramentos
Intussucepção
Massa abdominal palpável
Diagnóstico
TC
Exames radiográficos baritados
Tratamento
(PROVA)
Câncer de Canal Anal
Cuidado que temos que ter – PEGAR A REGIÃO INGUINAL, pois é muito comum
disseminar para a região inguinal. O tratamento do câncer de canal anal na região
inguinal pode ser radioterapia ou cirurgia.
O colonoscopista não tem obrigação de pegar esse câncer na colonoscopia. É obrigação
do médico dar diagnóstico pelo toque retal.
Quando esse câncer evolui para metástase hepática, o prognóstico é muito pior que os
dos adenocarcinomas (chance de cura de 40-50% se ressecável).
1. Pulmão
2. Fígado
3. Osso
4. Cérebro
Intestino grosso.
Pacientes com múltiplos nódulos hepáticos, sem clínica. Só poderíamos pedir um exame.
Pediríamos o que?
Colonoscopia.
R0, R1 e R2
Epidemiologia
Incidência Mundial
Homem:mulher – 3:1 – O homem tem uma relação maior que a mulher por conta das
atividades laborativas, ficando muito mais ligado à exposição, como atividades no campo,
construções civis. Mas esse perfil está mudando de 20 anos para cá.
O carcinoma basocelular responde por 75 a 80%
O carcinoma espinocelular responde por 20 a 25%
Se somarmos, dá quase 100%, porque em torno de 98% são compostos por esses tumores e
2% são melanomas.
Carcinoma basocelular
Carcinoma espinocelular
Melanoma
Carcinoma basocelular
95% ocorre a partir da quarta década de vida – Pode ter antes, mas é raro.
85% das lesões são em cabeça e pescoço
São subdivididos (independente do estadiamento):
o Não-agressivos: nodular-ulcerativo e superficial
o Agressivos: esclerosante ou morfeico e infiltrante
Essa divisão é importante quando for operar, a margem é diferente de um tipo para outro.
O não-agressivo tem margens menores que o agressivo.
Raramente ocorrem metástases à distância (0,0028% - 0,5% dos casos) – raramente
recidiva, incidência de metástases é muito rara. Isso não significa que não devemos pedir
exames para estadiamento. O mínimo que devemos pedir para estadiar seria um raio-X de
tórax.
Raramente ocorrem metástases em linfonodos – isso não quer dizer que não tenho que
fazer palpação em linfonodos. Tenho que examinar e buscar esses linfonodos, em axila,
região troclear, por exemplo. Isto porque muitas vezes o tumor chega sem diagnóstico,
sem biópsia, como uma lesão ulcerada, por exemplo. Então tenho que estadiar o paciente,
Oncologia
Carcinoma espinocelular
Foto abaixo – paciente trabalhador rural, que veio encaminhado como câncer de mama, mas
na verdade era um espinocelular, com evolução de 10 anos, sem linfonodos comprometidos.
Foi feita uma ressecção ampla do paciente anterior, até a fáscia muscular.
Estadiamento
Classificação TNM
Câncer de Pele Não-Melanoma
Sobre o estadiamento, não é necessário saber o que está abaixo, pois não vai cobrar dessa
forma na prova. O que é necessário saber:
Tem uma diferença entre o estadiamento do câncer de pele não-melanoma e melanoma. Para
o não-melanoma, o que importa é o tamanho da lesão. Para o melanoma, não importa. Pode
ser uma lesão de 5 cm de raio, mas se a profundidade for rasa, ele tem melhor prognóstico
que uma lesão de 2 mm, mas com profundidade maior.
Entao para o não-melanoma o que importa é o tamanho e para o melanoma, o que importa é
a profundidade.
Envolvimento Linfonodal
Nx: Linfonodos locais não-avaliados
N0: Ausência de metástases
N1: Presença de metástases
Metástases
Mx: Metástases não avaliada
M0: Não apresenta metástases
M1: Apresenta metástases à distância
Cirúrgico
Não-cirúrgico X
Basocelular de até 1 cm, não agressivo, pode ser tratado com medicação tópica, não cirúrgica.
Ou seja, quimioterápico tópico, nitrogênio, radioterapia. Mas se for acima de 1 cm, de mau-
prognóstico ou epidermoide (espinocelular) , a conduta é cirúrgica.
Cirúrgico
Princípios
Completa incisão do tumor com margens livres e adequadas – princípio básico, que não
pode ser desrespeitado.
Preocupação em não comprometer tecido sadio – às vezes tenho que retirar e chamar a
equipe da cirurgia reparadora para ajudar, como quando opero pálpebra, que pode gerar
uma mutilação maior.
Respeitar as linhas de forças: para uma melhor síntese do tecido e efeito estético. - Muito
desses pacientes, pode ser melanoma ou tumor epidermóide. Se eu não respeitar as linhas
de força, mudo toda a drenagem linfática do paciente.
Margem
Pesquisa de linfonodo sentinela??? Foi tentado fazer linfonodo sentinela, mas para
espinocelular, o resultado não foi muito bom.
Oncologia
Se eu achar que o linfonodo é devido a uma infecção, dou antibiótico e ele vai regredir. O
canceroso não regride. Posso puncionar o linfonodo também, para me dar o diagnóstico
citológico. Mas esse procedimento não é feito de rotina.
Melanoma
O melanoma é a neoplasia maligna mais comum nas mulheres, na faixa etária dos 25 a 29 anos
e a segunda entre os 30 aos 34 anos.
Nos últimos 30 anos a incidência dobrou nos EUA. – Um dos motivos é porque aumentou-se o
diagnóstico. Um outro seria porque o buraco na camada de ozônio no hemisfério norte é
maior.
ABCDE do melanoma
Bordas irregulares
Diâmetro – acima de 6 mm
O país que mais tem melanoma no mundo é a Austrália, por conta de 3 motivos:
1. População caucasiana
2. Vegetação – não tem florestas densas
3. Atividades laborativas – criação de ovinos, caprinos e bovinos. Atividade agropastoril
muito intensa.
Biópsia
Punção aspirativa por agulha fina – Metástases. Não pode ser usada na lesão, mas nos
linfonodos. Ex: paciente com melanoma de dorso, posso fazer punção de linfonodos
da axila para ver se o linfonodo é positivo ou não. PAAF negativo não quer dizer que o
paciente seja isento de metástases. O PAAF não é diagnóstico de certeza, mas de
presunção. A clínica é soberana, mesmo se o PAAF for negativo.
Shave – É muito usado em biópsias de tumor de pele, mas não é recomendado muito
no melanoma. É o raspado, então não tenho muita noção da profundidade. E no
melanoma, é necessário saber isso para traçar a conduta correta. Hoje, a profundidade
é o principal fator prognóstico do melanoma.
Classificação TNM
O estadiamento não leva em consideração o tamanho, mas sim a profundidade. Isto porque
posso ter um melanoma de 10 cm de diâmetro mais precoce que um de 6 mm, dependendo da
profundidade.
T Profundidade Ulceração
T1 < ou igual a 1 mm a: sem e nível II/III
b: com ou nível IV/V
T2 1,01-2 mm a: sem
b: com
T3 2,01-4 mm a: sem
b: com
T4 > 4 mm a: sem
b: com
O melanoma é caracterizado pela profundidade e pelo nível de Clark, que são as camadas que
o melanoma atinge, que vão de 1 (mais superficial) à 5 (nível subcutâneo).
No câncer de pele não melanoma, só importava se existia ou não metástases para linfonodos.
Aqui não. Quanto maior o número de linfonodos acometidos, maior o estadiamento, indo de
N1 a N3.
Por isso, sempre que fazemos linfonodo sentinela e o laudo sai negativo para neoplasia,
sempre tenho que sugerir a imunohistoquímica. 10% apresentam metástases tão pequenas
que não são visíveis à microscopia óptica.
M Sítio DHL
M1a Pele, subcutâneo ou Normal
linfonodos distantes
M1b Pulmão Normal
M1c Outros órgãos viscerais Normal
Qualquer metástase à Elevado
distância
Quem tem DHL aumentado parece que tem pior prognóstico, mas já tentaram tirar isso do
estadiamento, é algo muito discutido.
Muitos dos pacientes antigamente eram avaliados por USG, que é operador-dependente. Às
vezes não dava nada no USG, mas pedia-se a DHL e estava aumentada. Quando o paciente
fazia TC, estava cheio de nódulos hepáticos. Então, por isso foi feita essa associação.
Hoje se sabe que nem toda metástase hepática sobe a desidrogenase láctica. É um marcador,
mas não é muito específico.
Tratamento cirúrgico
Melanoma in situ seria aquele com menos de 0,75 mm. Nesse caso posso dar até 0,5 cm de
margem.
A profundidade é sempre até a fáscia muscular. Ela só vai ser ressecada junto com o músculo
se tiver sido invadida grosseiramente.
O que se discute hoje é o valor da margem. Muitos autores acham que seria 1 cm para ser
adequado. Mas alguns acham que se eu tiver um Breslow acima de 1 mm, o ideal seria 2 cm de
margem. Para a prova, vamos considerar 1 cm de margem livre para Breslow acima de 0,75
mm e para melanoma in situ 0,5 cm.
Algumas pessoas falam que se eu tiver Breslow maior que 4 mm, tenho que dar uma margem
de 3 cm. Isso depende do serviço e da referência utilizada.
Dedos/ leito subungueal – não tenho margem para dar, portanto não meço Breslow.
Melanoma em leito subungueal e dedo = amputação.
Melanoma plantar – muitos autores indicam amputação do pé. Se for in situ, posso
indicar em algumas vezes tratamento conservador. Temos uma camada muito
pequena de subcutâneo, então a agressividade é maior na sola do pé. Quando temos
nevos nessa região, a maioria dos médicos indica ressecção.
Mama – na mama temos tecido gorduroso, parênquima mamário. Melanoma em
mama é tratado como se fosse mastectomia segmentar ou total.
Parótida – debaixo da pele da parótida fica a glândula, então temos que fazer
paroitidectomia superficial. Para melanoma com Breslow maior que 1 mm, os autores
recomendam paroitidectomia total.
Pavilhão auricular – Mesmo esquema do epidermóide. Debaixo da pele do pavilhão
tenho cartilagem, então tenho que fazer amputação parcial ou total de orelha.
Mucosa – Sítio mais comum: boca, em segundo lugar vulva. É um melanoma muito
agressivo e muitas das vezes, nem medimos o Breslow. Esses pacientes geralmente
vão evoluir para óbito.
Antes de qualquer coisa, tenho que fazer biópsia, devemos lembrar que ninguém tem
microscópio no olho.
Linfonodo sentinela
O linfonodo sentinela deve ser usado para aquele paciente que não tem linfonodos
clinicamente positivos, seria uma tentativa de antecipar esse diagnóstico. Pegar esses
pacientes antes de eles terem Adenomegalia.
Antes, os pacientes que tinham linfonodos negativos eram liberados e 15% desses pacientes
retornavam com metástases. Então, passaram a pegar os pacientes cujo linfonodo dava
negativo e faziam imunohistoquímica. Cerca de 10% dessas metástases eram reconhecidas
com a imunohistoquímica. Mas ficou um hiato de 3-7%, que seriam aqueles pacientes que tem
metástases mesmo com a imunohistoquímica negativa.
Indicações:
Clinicamente negativos
Breslow > 0,75 mm – algumas consideram Breslow maior ou igual a 1 cm.
Lesão ulcerada
Clarck IV com sinal de regressão ou paciente que tem regressão isoladamente – Clarck
IV é invasão de camada profunda com subcutâneo.
Presença de mitoses
Padrão de crescimento vertical
“Fenômeno do salto”
Se o paciente tiver uma dessas indicações e tiver linfonodos aumentados próximo ao sítio
tumoral, não faço sentinela. Devo fazer PAAF e se desconfiar que esteja positivo, pode fazer
biópsia antes de indicar o esvaziamento.
Metástases à distância
A cirurgia é o tratamento de escolha em metástases únicas.
o Ex: cerebral
o Intestino delgado
o Papila duodenal
o Pulmão
Metástases múltiplas
o RXT – responde muito mal.
o QT – responde muito mal.
o Imunoterapia
Hormonioterapia, imunoterapia não são muito eficazes para o melanoma. Hoje, é o tumor que
mais tem falha de tratamento. Alguns tumores respondem à quimioterapia, outros não.
Perfusão de membro isolado – só é feito em BH. Mortalidade é muito grande, mas temos
resposta efetiva em bastantes casos.
FOTOS
Esvaziamento inguinal
Oncologia
Prevenção
É o que mais devemos fazer para o câncer de pele.
Custo sai mais barato que tratar um paciente com um câncer de pele mais avançado, mas
o governo não faz, fala que não tem dinheiro.
Independente da especialidade, devemos orientar as pessoas.
Prestar atenção nas crianças que tem nevos congênitos, pois estes tem altos potenciais de
malignização.
Se o médico começar a procurar, ele acha câncer de pele, pois a incidência é muito alta.
Oncologia
Única oportunidade que teremos para ter contato com esse tema na FAMED.
Introdução
1% das neoplasias em adultos
15% das neoplasias pediátricas
50% de mortalidade – 0,5% dos indivíduos adultos e jovens que tem câncer morrem por
causa de sarcoma de partes moles e 7,5% das crianças que tem câncer morrem por conta
de sarcoma de partes moles.
Distribuição entre sexos (masculino: feminino) 1:1 – Tem-se a dificuldade de investigar
o fator causal.
Entre a 5ª e 6ª década de vida – faixa etária mais frequente.
Etiologia
Na maioria não é identificado nenhum agente etiológico específico:
O sarcoma hoje tem 59 subtipos, então não posso generalizar um fator causal para todos.
Linfedema crônico – Uma patologia que causa linfedema crônico seria a elefantíase. Também
pode ser por conta de uma complicação cirúrgica. Ex: em uma mastectomia com
linfadenectomia, após retirada da cadeia de linfonodos, a paciente terá um linfedema. Mas
não é somente cirurgia de mama que causa isso. Nada impede de eu ter um linfedema por
conta da retirada de linfonodos inguinais.
Condições genéticas:
Oncologia
Distribuição anatômica
Metade nas extremidades:
MMII 38%
MMSS15%
Histogênese
Reproduzível para tumores mais diferenciados, mas quando diminui o grau de diferenciação
torna-se mais difícil determinar a origem celular. – Quando temos um tumor muito
diferenciado, é difícil vermos de onde realmente veio o tumor, qual célula deu origem a ele.
Hoje em dia, na maioria dos sarcomas pede-se imunohistoquímica. Mas devemos lembrar que
o diagnóstico de certeza deve vir do método tradicional. A imunohistoquímica serve para
diferenciar os tipos de tumores e não para saber se é câncer ou não, é um diagnóstico de
presunção.
Celularidade
Diferenciação do tumor
Taxa mitótica
Oncologia
Necrose tumoral
Pleomorfismo
Classificação histopatológica
Pseudocápsula recidiva – Sempre que o sarcoma tiver uma pseudocápsula, quer dizer
que ele tem uma recidiva local importante. Isto porque a cápsula serve como fator de
proteção, para evitar disseminação de metástases. Por exemplo, o linfossarcoma tem uma
alta taxa de recidiva local, então tem uma pseudocápsula, que é frequentemente
ultrapassada pelas células.
Extensão local direta – invasão local, metástase por contiguidade.
Disseminação sanguínea (pulmão) – 50% fazem metástases pulmonares. É importante a
radiografia de tórax para o estadiamento então. Em algumas situações faço TC de tórax,
que tem uma taxa maior de sensibilidade e especificidade comparada ao raio-X. Mas, por
que não fazemos tomografia de tórax para todos então?
o Por que por exemplo, um basocelular raramente dá metástase pulmonar, então
não vou gastar tomografia com um paciente que tem esse tipo de tumor. É uma
questão de bom senso, pois não existe exame para todo mundo no mundo. Devo
ser criterioso ao escolher o exame para estadiar cada paciente.
Disseminação linfática: 6% (sarcoma epitelióide, rabdomiossarcoma, sarcoma vascular) –
O tumor mais frequente que cursa com disseminação linfática é o sarcoma epitelióide.
Fibrohistiocitoma (mais comum) – É o sarcoma mais comum de partes moles.
Retroperitônio: 80% malignos (lipossarcoma, leiomiossarcoma e fibrossarcoma). Qualquer
tumor de peritônio tem 80% de chance de ser maligno, devemos lembrar disso. A
incidência mais frequente seria o lipossarcoma, mas alguns tratados colocam o
leiomiossarcoma mais comum.
Isso acontece porque os sarcomas são raros, então varia a incidência de um lugar para o
outro. O professor se baseou no Tratado de Oncologia, que usa a estatística do INCA,
sendo então o lipossarcoma mais comum.
Apresentações clínicas
Náuseas, vômitos, distensão abdominal ou saciedade precoce (retroperitoneais e intra-
abdominais) – Qualquer pessoa com retroperitoneais e abdominais vão dar esses
sintomas, que são sinais de fatores obstrutivos.
Não se originam de patologias benignas
Um lipoma pode originar um sarcoma?? Até pode, mas tenho 0,01% de chance. É tão
pequena a chance que a maioria dos autores consideram que não se originam de
patologias benignas. Para isso acontecer deveria ser aquele lipoma que sofre degeneração
durante anos e em algum momento essa degeneração vai sofrer alguma mutação celular e
desenvolver um câncer.
Se um paciente relatar que tem um “caroço há muitos anos que começou a crescer”, devo
pensar primeiramente em sarcoma de baixo grau e não lipoma. Raramente seria um
lipoma.
Oncologia
Não tem relação com trauma prévio – isso também vale para osteossarcoma. É muito
comum as mães chegarem e falarem que a lesão apareceu após torção do tornozelo do
filho, ou alguma pancada que o filho levou. Mas isso é coincidência, ou então seria porque
a criança já estava com sarcoma e por invasão óssea, o sarcoma estava causando uma
fraqueza muscular, que fez com que a criança torcesse o pé.
7% se apresentam com metástase à distância no momento do diagnóstico – Isso é
estatística americana. Empiricamente, parece que a estatística é maior no nosso meio.
Sarcomas que surgem em vísceras sinais e sintomas relacionados ao órgão específico,
dependendo então da localização. Ex: sangramento que acontece no sarcoma de reto;
sarcoma de antro gástrico daria uma sensação de saciedade precoce, plenitude pós-
prandial.
Tumores volumosos:
Dor
Dormência
Aumento de volume – ninguém deixa passar um tumor de 20 cm.
Biópsia
Essencial
Técnica:
o Menos invasivas necessárias para o diagnóstico histológico definitivo e avaliação
do grau de diferenciação
o Biópsia por agulha grossa guiada ou não por sonografia ou Tomografia
Computadorizada – Tenho que fazer biópsia, não posso decidir tirar o braço da
paciente por exemplo só por olhar e achar que tem invasão óssea.
Agulha fina pode ser feita para sarcoma recorrente
Incisional tumores maiores de 3 cm
Excisional para tumores menores que 1 cm
Agulha que tira um fragmento, seria a de truecut, mesma agulha de core biopsy.
Aspectos:
Incisão longitudinal – nunca transversal. Às vezes, pegamos um sarcoma que foi operado
com incisão transversa, então para operar corretamente deveríamos fazer uma incisão em
cruz nessa pessoa, por isso mantemos a incisão transversa nesse caso. Mas sempre a
incisão deve ser longitudinal, seja em qualquer lugar do corpo.
Ponto mais superficial – Se eu tenho um sarcoma profundo, mas que em algum momento
está em um ponto mais superficial da pele, vou biopsiar naquele ponto, para evitar
inclusive disseminação.
Não levantar retalhos do tecido – Para não contaminar, faço a biópsia em monobloco.
Hemostasia rigorosa – Tem na literatura relato de implante de sarcoma no cirurgião, por
isso devemos tomar cuidado.
Orientações anatômicas
Cicatriz deverá ser ressecada em monobloco – Após o diagnóstico, em que vou para uma
segunda cirurgia, a cicatriz da biópsia deverá ser ressecada em monobloco.
Tumor retroperitoneal:
Raramente se indica biópsia prévia, já que 80% são malignos, como foi falado.
Indicações:
Avaliação radiológica
Técnica de escolha: Ressonância Nuclear Magnética realça o contraste entre tumor e os
vasos e entre tumor e músculos.
Tomografia Computadorizada: planejamento terapêutico para tumores abdominais
(metástase hepática – estadiamento).
Tem vantagem de ser um exame mais barato. Com um tumor pequeno, apenas com a TC
posso planejar a cirurgia. Serve também para estadiamento de metástases hepáticas.
Apesar de o sarcoma dar mais metástase para o pulmão, também pode dar metástase
para o fígado.
Angiografia??? – Muito usada no passado para ver invasão vascular. Mas hoje em dia, usamos
mais a angio-TC ou angiorressonância.
Estadiamento:
Se o tumor menor que 5 cm for de alto grau, peço TC de tórax e se for de baixo grau ou
intermediário, peço RX. Se for maior que 5 cm, peço TC, mesmo se for de baixo grau.
Estadiamento
Os sarcomas se aglomeram em um tipo só, mas existem alguns mais ou menos agressivos.
Alguns são retirados da classificação do sarcoma de partes moles.
Fibromatose (tumor desmoide) – tumor de baixo grau, antes se pensava que não dá
metástase à distância, mas na verdade dá.
Sarcomas originados na duramater e cérebro – sarcoma no cérebro é diferente dos
outros, até porque não conseguimos ressecar um tumor no cérebro do jeito que
ressecamos em outros lugares. Então, costuma ser mais grave.
Vísceras ocas ou órgãos parenquimatosos (com exceção dos sarcomas de mama) –
São tratados e estadiados de formas diferentes. O adenocarcinoma de reto e o
sarcoma de reto são estadiados em conjunto. O único sarcoma que é estadiado junto
com o sarcoma de partes moles seria o sarcoma de mama.
O angiossarcoma é excluído porque sua história natural não é compatível com sua
classificação, são extremamente agressivos.
Grau histológico
Tamanho do tumor
Linfonodos
Metástases
T – tumor primário
Tx – tumor não pode ser avaliado
T0 – Não há evidência de tumor primário
T1 – Tumor < ou igual a 5 cm
o T1 a – superficial
o T1 b – profundo
T2 – tumor > 5 cm
o T2 a – superficial
o T2 b – profundo
Devemos saber do que está escrito acima que o T leva em consideração o tamanho, maior ou
menor que 5 cm e se é superficial ou profundo em relação à fáscia muscular. O que estiver
acima da fáscia é superficial e abaixo é profundo.
N – linfonodos regionais
M – metástases à distância
MO – ausente
M1 – presente
G1 – G2 – baixo grau
G3 – G4 – alto grau
É um dos poucos tumores onde o grau de diferenciação é tão importante que entre no
estadiamento. Quanto maior o grau, pior o estadiamento.
Tratamento
Cirurgia
OBS: Mesmo paciente tratamento com margem ampla de 2 cm, 20% recorrem localmente. -
1 em cada 5 recidivam localmente, mesmo com a cirurgia correta preconizada.
A foto acima mostra a paciente depois de ressecada. Parte da musculatura está íntegra, se
tirasse ela toda, iria ter que retirar parte da escápula. A conduta cirúrgica adequada seria fazer
escapulectomia associada à ressecção da lesão. Mas como o tumor era muito grande e a
paciente certamente iria morrer por metástase pulmonar, devemos tentar dar qualidade de
vida. Então, fizeram um acordo, com a preservação da escápula e depois radioterapia. Se
voltasse, talvez teria que adotar a conduta mais agressiva.
Acima, temos uma ressecção tridimensional do ombro dessa paciente, que não conseguimos
fazer no abdome.
Tratamento
Radioterapia (RXT)
Feixe externo
Oncologia
Indicações
Vantagens:
Não pode fazer quimioterapia para sarcoma totalmente ressecável, pois eles acham que não
vale a pena. Faz-se somente para casos muito específicos.
Em oncologia, benefício menor que 5% ou aumento da sobrevida menor que 6 meses, não vale
a pena ser feito. Qualquer procedimento traz complicações maiores que 5%.
Oncologia
Até hoje nenhum estudo comparou quimioterapia pré-operatória com quimioterapia pós-
operatória.
Ensaio clínico
O que se tem feito hoje é quimio e radio pré-operatória; e quimio e radio pós-operatória. Nada
isolado se tem feito para sarcoma de partes moles.
Sarcoma de retroperitônio:
Aqui está a falha: Se um recorre 20% e o outro recorre 60%, como o estadiamento é o mesmo?
Isso é uma falha no estadiamento, o prognóstico é completamente diferente um do outro, eles
não podiam ser estadiados juntos.
Ressecções parciais não aumentaram a sobrevida – antes, alguns deixavam uma parte do
tumor. Mas se for um sarcoma de alto grau, ele libera bradicininas, que causam intenso
sangramento. Hoje, é catastrófico se for deixado metade para trás, por exemplo.
Paliação:
o Ex: alívio de obstrução intestinal
RXT limitada à toxicidade
RXT intra-operatória investigacional:
o Parece que melhora a recidiva local
o Aumenta a neurotoxicidade - Antes de fechar o paciente, ele é radiado localmente.
A radiação pega diretamente nos nervos que estão expostos durante a cirurgia,
por isso aumenta a neurotoxicidade.
QT: X – Não responde, não é nem investigacional.
Recorrência local:
Oncologia
Cirurgia
RXT
Cirurgia + RXT
QT pré e pós-operatória alto grau
Metastático:
Quimioterapia
Thayane Delazari
Thayane Corrêa
Delazari – MED
Corrêa
Oncologi 100 100
– MED
Costumamos dizer que as doenças cardiovasculares são as doenças que mais matam no
mundo. Porém isso inclui tanto doenças cardíacas quanto AVCs. Se dividirmos as doenças
cardiovasculares em doenças cardiológicas e doenças isquêmicas, quem mais mata é o câncer.
Então, isoladamente, o câncer é a doença que mais mata no mundo. Isso costuma ser uma
grande pegadinha em provas de residência.
A tendência hoje é de separarmos isso, por conta das campanhas de prevenção.
6 milhões de mortes
15 milhões de mortes
Em 2005, num congresso sobre oncologia clínica realizados nos EUA na Califórnia, Parkin fez
uma projeção de que em 2010, teríamos 10 milhões de casos novos de câncer e 6 milhões de
óbitos. Quando ele faz uma projeção de câncer para 2020, a incidência de câncer não dobra,
passando de 10 para 15. Mas a incidência de óbitos dobra, passando de 6 para 15.
Então, mesmo que você diagnostique menos, você continua a morrer mais. Mas por
que isso acontece?
Porque não temos um preparo para lidar com essa doença. Não temos tecnologias, não temos
profissionais, aparelhagem, etc.
As campanhas de prevenção, de câncer de mama, próstata, colo uterino, câncer infantil, etc.
Não escutamos falar muito sobre serviços, tratamentos. Então aumentou-se o diagnóstico,
mas continua muito difícil tratar o câncer.
Oncologia
Seria a mesma coisa que se comparássemos com os níveis de diabetes e hipertensão hoje, que
são altíssimos. Mas o que fazemos para diminuir ou controlar? Com o câncer é equivalente, o
que fazemos para tentar diminuir esse número?
E para aquelas pacientes que adquiriram o câncer, o acesso delas à saúde continua o
mesmo?
O Rio de Janeiro hoje tem um acordo com 2 acordos de hospitais em JF, que vão passar a
receber 140 pacientes por mês para fazerem o tratamento fora da sua região. Esses pacientes
virão para outra cidade, mudarão o ambiente para terem acesso a uma possibilidade de
tratamento.
Por isso tudo, câncer é uma questão de saúde pública. Morremos duas vezes mais de câncer
do que conseguimos diagnosticar.
Dividir a opinião, o conceito, encaminhamento, dúvida, é muito mais importante que assumir a
responsabilidade sozinho. O objetivo é tratar o doente e não tratar a doença de maneira
indiscriminada.
Na aula, queremos discutir o que temos de mais moderno na radioterapia, e não somente
discutir a radioterapia. Desmistificar, fazer perder o medo sobre esse tipo de terapia. Todos
nós já conhecemos casos em que o paciente teve alguma complicação após esse tratamento e
muita das vezes, assustamos com isso.
O INCA estima quase 520 mil casos novos no ano que vem, em todo o país. Confira os 10
tumores mais frequentes em ambos os sexos.
Oncologia
Tiramos pele não melanoma das estatísticas, pois é um tumor não agressivo, não faz mais
parte dos registros hospitalares de câncer. O que interessa pra gente são os tumores que
trazem alguma repercussão.
Todos os homens terão câncer de próstata, a questão é se irão descobrir ou não. A incidência é
muito alta. Nos EUA, não está mais se tratando câncer de próstata, faz-se uma observação
vigilante. Isto porque isso iria sobrecarregar o sistema de saúde sem trazer impacto na
sobrevida. Se o tumor ficar agressivo, faz o tratamento.
A mama é diferente. Faz-se mamografia aos 45, 40 para quem tem casos na família. Hoje em
dia acabou-se com a ideia do auto-exame, que pega tumores mais avançados, de pelo menos 2
cm. A mamografia é mais importante, pois pega o tumor na fase de microcalcificação, ainda no
começo.
A positividade do PSA e a positividade do toque retal isolado são muito menores que quando
se compara à positividade dos dois juntos.
Nas regiões mais pobres, a incidência do câncer de colo uterino são maiores que a incidência
do câncer de mama. Isto porque são mulheres que tem vida sexual mais precoce, múltiplos
parceiros, não usam preservativo nem qualquer tipo de prevenção e estão sujeitas à infecção
por HPV. Quanto mais rico um estado, menor a incidência desses tumores preveníveis por
educação e prevenção.
60% dos pacientes com câncer necessitam de radioterapia no curso de sua doença – ou
para curar a doença, ou para melhorar os sintomas ou por uma questão de urgência.
Radioterapia – Controle local do câncer
Mais ou menos 30% dos pacientes com tumor irão morrer de qualquer forma.
O câncer é prevenível em uma pequena parcela da população, existem outros fatores que irão
desencadear o câncer que variam de indivíduo para indivíduo.
Radioterapia no Brasil
O panorama da radioterapia no Brasil com forma de tratamento oncológico é atualmente
desalentador e caótico. Segundo dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA), a estimativa
para 2012 foi de 520000 casos novos de câncer. Portanto, em torno de 321000 brasileiros
necessitaram de radioterapia no decorrer desse ano.
No Brasil, com uma população estimada em 200 milhões de habitantes, são necessárias
aproximadamente 335 máquinas . Temos atualmente em torno de 230 das instaladas que
atendem a população de acesso exclusivo pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e, segundo dados
do INCA e da Sociedade Brasileira de Radioterapia.
Se levarmos em consideração que mais de 2/3 dessas máquinas estão localizadas nas regiões
sul e sudeste do país, teremos regiões com déficit importante de máquinas e locais como
Roraima e Amapá que não possuem sequer máquina de radioterapia.
dando origem a 2 células filhas. Cada célula do corpo tem o que chamamos de turn-over, ou
seja, capacidade de duplicação. A radioterapia age dentro da molécula de DNA, quebrando-a.
Quando ela quebra essa molécula, a célula não se divide e morre, pois o DNA tem que estar
íntegro para a célula dividir. Por isso cai cabelo por exemplo.
Mas se acontecesse assim mesmo, ninguém morreria de câncer. Mas quando tenho dano,
tenho o RNAm, que fabrica a base novamente, transporta para o RNAt e reconstrói a célula,
repara a célula lesada. Isso é um bom mecanismo, por isso o cabelo nasce de novo depois, mas
também é ruim porque volta a nascer o tumor. O RNAm não tem a capacidade de identificar
qual célula é sadia e qual célula é tumoral.
1º aparelho de radioterapia – Bomba de Cobalto – A maioria dos serviços não trabalham mais
com esse tipo de máquina, pois já é antiga, ultrapassada e exige uma série de cuidados de
proteção.
Defasagem de 20 anos
Questionamento
Algum de nós trata algum paciente com uma técnica com mais de 20 anos de defasagem?
Hoje em dia por mais que uma imagem seja apurada, ela não te dá certeza do diagnóstico. A
clínica é soberana.
Resposta
Fazemos muito com o pouco que temos, pois não deixaremos o doente morrer porque não
temos as melhores tecnologias.
Com o pouco que temos fazemos o nosso melhor
Oncologia
Mas temos que criar condições para fazermos o que há de melhor em termos de
tecnologia e avanços em radioterapia para nossos pacientes.
Várias vezes o exame físico fala uma coisa e a radiografia fala outra, devemos ficar atentos.
1 2
Hoje temos a radioterapia conformacional em três dimensões. Isso é o que existe de mais
moderno pra gente, mas não é o que existe de mais moderno no Brasil. Essa estrutura atende
70-90% dos pacientes com câncer, oferecendo uma boa qualidade de tratamento para eles.
Em casos mais complicados, que exigem uma técnica mais específica, encaminhamos para o
INCA, para o AC Camargo, Sírio Libanês, etc. Em todo o doente aqui em JF, pedimos uma TC
que não é paga pelo doente e é feita em 24-48 horas. Isso é feito para localizar o tumor. Na
figura 1 acima temos uma lesão próxima ao tronco cerebral, na região em torno do quiasma
óptico. Colocamos no computador e desenhamos a lesão, e as estruturas próximas ao tumor
que não devem receber radiação. Quero tratar o quiasma, mas não quero que o tronco
cerebral receba radiação, por exemplo.
O seu tratamento não pode ser pior que a própria evolução da doença. Porque às vezes o
doente vai morrer do tratamento e não da doença.
Temos um corte sagital de uma pelve masculina. Acima, a bexiga está verde, vesículas seminais
em roxo e inervações em amarelo. Próstata vermelha e reto laranja.
Há uma ideia errada de que sintomas de impotência, incontinência, etc que podem aparecer
depois da cirurgia de retirada de tumor de próstata seja por conta da inabilidade do cirurgião.
Às vezes não é possível você fazer uma cirurgia e poupar os feixes vásculo-nervosos, pois está
aderido, colado e não consigo dissecar com segurança. Portanto, pode ficar sequelas.
Então, tenho que fazer uma radioterapia no local. Mas quando vou tratar a próstata, acabo
tratando o reto junto e a bexiga. Com isso, posso causar incontinência, lesar o trígono uretral,
etc, que são situações inerentes à doença, o risco que a gente corre.
Máquinas capazes de direcionar o feixe de irradiação até o órgão alvo de volume reduzido
em áreas de difícil acesso cirúrgico.
Radiocirurgia – faço radioterapia localizada com doses muito pequenas, somente em torno da
lesão. Algo novo que está sendo implementado, o sonho de todo neurocirurgião.
Devemos sair dessa aula sabendo que a radioterapia existe, que ela é uma das formas do
tratamento de câncer, que ela tem suas indicações, e quando você pegar um paciente com
diagnóstico de câncer, ligue para alguém, para não ter o risco de deixar o doente morrer ou
evoluir mal por uma má conduta sua.
Amores, abaixo vou colocar algumas coisas que não foram dadas em aula, mas que são
importantes:
Oncologia
Indicações de radioterapia:
Fracionamento da radioterapia:
Objetivo de:
Permitir a recuperação dos tecidos normais entre os tratamentos (repopulação)
Diminuir a morbidade aguda da radiação
Frações habituais diárias: 180-200 cGy/dia
Indicações de radioterapia
Exclusiva
Combinada:
o Quimioterapia
o Cirurgia
Tipos de radioterapia:
Thayane Delazari
Thayane Corrêa
Delazari – MED
Corrêa
Oncologi 100 100
– MED
Importância: principal causa de morte por câncer em mulheres. Em cada 9 mulheres, 1 vai ter
câncer de mama, então é muito comum em nosso meio. Isso trabalhando com uma
expectativa de vida de 70 anos, então daqui a um tempo vai aumentar muito. A incidência do
câncer de mama é maior em mulheres de 50-70 anos.
Ninguém sabe exatamente o porquê, mas a incidência tem aumentado muito em pacientes
abaixo de 40 anos.
Anatomia da Mama
Componentes:
Pele
Tecido adiposo
Tecido conjuntivo
Tecido epitelial: ductos e lóbulos – onde se tem os tumores.
Tecido muscular
Gânglios linfáticos (linfonodos) – principal sítio de metástase e principal fator prognóstico
do câncer de mama.
Acima, temos mostrando o mamilo, alvéolos, ductos lactíferos, músculo peitoral maior.
Existe a técnica de Halsted, usada até um tempo atrás, em que se ressecava o peitoral maior.
Porém, hoje em dia só se resseca esse músculo se estiver invadido pelo tumor.
Temos um tecido adiposo muito fino por baixo também, por isso falamos que o melanoma em
mama é tratado como se fosse um tumor de mama.
Oncologia
Evolução da Mama
Telarca - 9 a 10 anos – temos o desenvolvimento hormonal nessa idade. É muito comum a
mulher levar a filha de 9,10,11, 12 anos porque a mama desenvolveu muito ou porque
desenvolveu pouco. Temos que lembrar aos pais que cada um tem seu desenvolvimento
de uma forma por conta do estrogênio, progesterona e prolactina, o que varia de acordo
com a região, etnia, genética, etc. Mas a média é de 9 a 10 anos.
Estímulo hormonal
- estrogênio
- progesterona
- prolactina
Acima temos um desenho esquemático mostrando que na mama jovem o tecido glandular é
mais fértil e na mama da mulher lactante é mais túrgido, com corpúsculos de Montgomery
mais aumentados, hipertrofiados, por causa da amamentação. Na mulher menopausada,
temos o mesmo perfil da mama adolescente, mas com o parênquima mais fibroso e tecido
glandular menor. É importante termos isso em mente principalmente para pedirmos exames.
Epidemiologia
No Brasil, o câncer de mama é o que mais causa mortes entre as mulheres. De acordo com a
estimativa do INCA, o câncer de mama será o segundo mais incidente, com cerca de 50.000
casos novos em 2007.
Oncologia
Até pouco tempo atrás não era assim, já que o norte e nordeste, tinha uma incidência muito
grande de câncer de colo uterino, que vem caído. Nessas regiões, ainda o câncer de colo
uterino tem incidência maior.
Isso é um fator de desenvolvimento para o país, já que quando o câncer de colo uterino vem
logo atrás do de pele, isso demonstra um país subdesenvolvido.
Incidência na Mulher:
Pele (não melanoma)
Mama
Colo uterino
Pulmão – tem aumentado em números absolutos, mas em números relativos tem caído.
O câncer de endométrio também subiria porque a população tem uma tendência à obesidade,
a mulher depois da menopausa também tem uma tendência a reter líquido, viver mais, sendo
propensa à hipertensão e diabetes.
Fatores de Risco:
Sexo - 99:01 – O fato de ser mulher já aumenta 99% de vezes da chance de ter câncer de
mama. No homem existe, mas é muito raro. No homem, é um câncer mais agressivo,
rapidamente infiltra a musculatura do gradil costal, pois não temos muito parênquima.
Idade - 50 anos. Por isso o MS bate muito nesta tecla, com mamografia dos 50-70 anos.
Alguns acreditam que seria a partir dos 40.
História familiar – genética – importante em todos os tipos de câncer.
Modelo de vida – mulher está tendo filho mais tardiamente. Classificamos o fator de risco
em pequeno, médio e alto. No caso o modelo de vida seria pequeno, mas temos que ficar
atento também.
Temos o tabagismo, sedentarismo, obesidade.
Menarca precoce e menopausa tardia também é fator de risco.
História hormonal – estrogênio aumentado – uso de anti-concepcional oral protege para
alguns tipos de câncer, mas para o câncer de mama aumenta o risco.
Radiação na adolescência – pessoas que fizeram radioterapia por algum tipo de tumor na
adolescência, como linfoma, tumor de tireóide, tumor cervical, etc.
Obesidade
Oncologia
Uma célula para se transformar em um nódulo de 1 cm, demora de 8-10 anos, o que torna
pouco efetivo o auto-exame. Então, temos que fazer o diagnóstico precoce de outra forma. A
base do rastreamento é essa, quando o rastreamento foi implantado, reduziu a mortalidade
em 30% em 5 anos. Começou com profissionais de saúde das forças armadas americanas
pegando um grupo de 3000 mulheres, em que fizeram mamografia a partir dos 40 anos. Então,
houve impacto na mortalidade.
O tipo histológico mais frequente é o carcinoma ductal infiltrante. Responde por 70% dos
cânceres de mama. Depois temos o carcinoma ductal in situ. Depois o carcinoma nodular e por
último o nodular in situ.
Existem outros tipos de tumores, como o tumor desmoide da mama. Mas se soubermos esses
4 está bom:
1. Carcinoma ductal infiltrante
2. Carcinoma ductal in situ
3. Carcinoma nodular
4. Carcinoma nodular in situ
Sinais e sintomas:
1. Dor – mastalgia é a principal causa de consulta. A dor na mama nem sempre é por conta
de um tumor. Mas a vantagem é que às vezes, a paciente está com dor na mama, faço um
exame de rotina e vejo uma lesão in situ, fazendo diagnóstico precoce.
2. Nódulo – algumas pessoas acham que o auto-exame não é importante, porque só pega
tumores acima de 1 cm. Mas às vezes é melhor você pegar um tumor de 1 cm do que
deixar passar e pegar um de 5-10 cm depois. A importância do auto-exame, mais que
descobrir câncer, seria de chamar atenção para a paciente que ela deve fazer um exame
anual da mama.
3. Descarga papilar - pode ser esbranquiçada, esverdeada. Mas a descarga papilar do
carcinoma ductal é sanguinolenta, tem aspecto róseo. Se você está no consultório, manda
Oncologia
Prevenção/Diagnóstico precoce:
No caso do homem, não faço mamografia, pois o parênquima mamário é pequeno. No caso da
mulher, tenho o auto-exame mensal. Oriento a paciente dessa forma para fazer o auto exame
mensal:
Em torno de 5-7 dias após o período menstrual, ela pode fazer até mesmo em baixo do
chuveiro, algo mais tranquilo.
No caso da mulher que não menstrua mais, ela marca no calendário um dia, baseado
na menstruação que ela tinha antes e faz o exame uma vez por mês.
3) Mamografia
de base: 35 a 40 anos
Oncologia
após os 40 anos: anual a princípio. Se for preciso, após os 35. 20% dos cânceres de mama
aparecem dos 40-50 anos. Mas há muitas discussões em relação à essa idade, se seria a
partir dos 40 ou 50 anos em que se deve fazer anualmente. Alguns lugares adotam que
seria dos 50-69 anos em que se deve fazer.
Antes dos 35, o parênquima é muito denso, não se recomenda pedir.
Os quadrantes da mama
A mama é dividida em 4 quadrantes:
Superior
Inferior
Externo ou lateral
Interno ou medial
Função seria detectar aquilo que não é possível palpar. Devo orientá-la a fazer no mesmo
serviço, para facilitar a impressão diagnóstica e a comparação. Eu não quero uma mamografia
para ver nódulo de 4 cm, nesse caso sou eu o médico, que devo palpar e encontrar. Devemos
sempre palpar, colocar a mão na paciente.
Existe a bilateralidade, tumor nas duas mamas, que pode ocorrer em até 6% dos casos. Por
isso é importante a mamografia.
Tumor sincrônico – aparece um tumor e após até seis meses, aparece o outro, também
primário.
Não existe nenhum benefício em se pedir ressonância magnética no local de mamografia. Ela
deve ser pedida quando:
Existe um estudo que fala que a ressonância magnética tem uma superioridade em identificar
câncer oculto de mama em relação à mamografia, mas quando jogo isso para a população, o
custo é muito alto, então não está indicado fazer rastreamento com RNM.
Tratamento
“O passo mais importante no tratamento do câncer de mama é encontrar a paciente” - Prof.
Sibernaux
O passo mais importante não é o diagnóstico precoce, mas sim o RASTREAMENTO, porque daí
já faço o diagnóstico precoce.
A reconstrução da mama hoje é um direito da paciente, pelo SUS. Idade não é contra-
indicação para a reconstrução. A reconstrução imediata é muito melhor para a aceitação da
paciente que a tardia. Mas em alguns casos, não pode ser feita. Também, a reconstrução
imediata atrasa um pouco o início do tratamento. A cirurgia de reconstrução chega a ser maior
que a mastectomia. Se reconstruo somente com prótese, não posso fazer radioterapia depois.
O ideal é colocar prótese e musculatura, em que os mais usados são o reto abdominal e o
grande dorsal.
Em pacientes com DPOC, diabetes descompensado, hipertensa, devo tomar certos cuidados,
pois o tempo de cirurgia é bem maior. A paciente também pode ter feito por algum motivo
uma radioterapia daquele lado, então tem seu pedículo prejudicado. Paciente com anemia, em
que se eu fizer a reconstrução teria que tomar bolsa de sangue, também devo ficar atento,
pois pacientes que tomam mais de 2 bolsas de sangue tem um pior prognóstico. Tudo isso são
critérios que levam a propor ou não a reconstrução e falar sobre riscos.
Oncologia
O linfonodo então fica azul, abro a região da axila e retiro. É muito fácil quando 1 linfonodo
fica azul, mas quando 3-4 ficam azuis, quando migra para fáscia interna de mama, fica mais
difícil. Isso acontece em torno de 5% dos casos.
Antigamente, falava-se em tumores maiores que 3 cm, em que a chance de ter metástase era
muito grande, então preferia esvaziar. Mas isso já caiu por terra, hoje posso fazer linfonodo
sentinela em qualquer tumor. Mas é lógico que quanto maior o tumor, maior a chance do
paciente ter linfonodos comprometidos, não sendo necessário fazer o sentinela.
Após mastectomia, devemos orientar a paciente a fazer fisioterapia por conta do linfedema
crônico, que é um fator que predispõe ao sarcoma.
Cirurgia
• Mastectomia:
- Segmentar
- Radical
Margem cirúrgica: pelo menos 1 cm. O importante é a margem. Existem uma série de
trabalhos falando que o importante seria ter margens livres. Na margem posterior, qualquer
margem é livre se o cirurgião ressecar em conjunto a fáscia muscular se o músculo não tiver
sido invadido. Por exemplo, tenho uma margem profunda de somente 2 mm e meu limite é o
Oncologia
músculo peitoral maior, então não preciso ampliar essa margem entrando dentro do músculo,
desde que eu tire a fáscia muscular e o músculo não esteja invadido.
Abaixo, mostrando que a mama possui nível de linfonodos 1, 2 e 3. O nível 3 é entre o peitoral
maior e menor. Alguns autores ressecam o peitoral menor para facilitar a ressecção, mas não é
necessário. Ele deve ser afastado.
Reconstrução – a aréola é retirada da vulva ou da região peri-inguinal, onde tem uma pele
mais escura. Também pode retirar da região vulvar.
Oncologia
Quimioterapia
A quimioterapia para mama ampliou muito. Mas para desenvolver uma droga nova hoje,
demoro no mínimo uns 20 anos para coloca-la no mercado.
Radioterapia
Cirurgia conservadora;
Tumores maiores que 3 cm;
Margens exíguas (impossibilidade de reoperar) – o ideal seria ampliar a margem, mas se a
paciente não tem condições de ir para a cirurgia, proponho uma radioterapia.
> 1 linfonodo positivo ou linfonodo com extravasamento capsular – se tiver
extravasamento grosseiro, seroso, também deve ir para a radioterapia.
Hormonioterapia
Pacientes que no exame imuno-histoquímico apresentarem receptores positivos para
estrógenos e/ou progesterona.
Fundamental para câncer de mama, próstata e endométrio. No câncer de mama, 70-75% dos
paciente apresentam receptores positivos.
O hormônio que o paciente toma durante 5 anos seria o tamoxifeno, que aumenta a sobrevida
dos pacientes.
Prevenção
BRSA-1 e BRSA-2 – te dão uma predição em relação ao câncer de mama. Quem tem BRSA-1
positivo, tem 6X mais chance de ter câncer de mama. Mesmo após a adenomastectomia
profilática, a pessoa ainda tem uma chance pequena de ter câncer de mama. Isto porque
preservamos a aréola, deixando uma camada em torno de 5-10% para não se ter necrose
dessa pele. Então a paciente tem cerca de 5% de chance de ter câncer de mama.
Oncologia
Thayane Delazari
Thayane Corrêa
Delazari – MED
Corrêa
Oncologi 100 100
– MED
Introdução
Grupo heterogêneo de neoplasias malignas de origem mesenquimal
Corresponde a 0,2% das neoplasias malignas – Leucemia e linfoma, tumores não-sólidos,
correspondem a 20%. 80% são os tumores sólidos.
Osteossarcoma, condrossarcoma, sarcoma de Ewing são os principais tipos histológicos.
Sobrevida acima de 5 anos em pelo menos 60% dos casos se tratados adequadamente –
estatística americana. Antes se evitava a cirurgia conservadora, hoje procura se fazer na
maioria dos pacientes.
Diagnóstico precoce maior chance de preservação de órgão – nossa realidade,
infelizmente, ainda é a amputação. Isto porque os casos não chegam com diagnóstico
precoce.
Comprometimento de periósteo – comportamento agressivo. O diagnóstico de certeza é a
biópsia, mas toda lesão que tenha comprometimento periósteo, leva a crer que é câncer.
Osteossarcoma
Mais frequente dos sarcomas ósseos – 35% a 45%
É um dos mais agressivos.
Origem:
o Produção de osteoides ou osso imaturo pelas células neoplásicas – na lâmina de
patologia, vamos ver osteoides e osso imaturo.
Principal subtipo: Central de alto grau (PROVA)
Outros: justacortical, endosteal, telangiectásicos, central de baixo grau
Mais frequente na 2ª e 3ª décadas de vida (60%) - Tumor com Curva Bimodal, que nem o
linfoma.
2º pico de incidência após 50 anos de idade: Doença de Paget ou tatamento radioterápico
prévio (mínimo de 3 anos). - Se o paciente tem diagnóstico prévio de Doença de Paget, um
distúrbio benigno, sistêmico, que altera a velocidade do metabolismo ósseo, devemos ficar
de olho nele. A radioterapia atua no tratamento do câncer, mas também como fator
indutor de neoplasia. Se você tiver um intervalo mínimo de 3 anos entre radioterapia e
desenvolvimento de tumor, posso sugerir que esse tumor seja radio-induzido. Ex: criança
que fez cistectomia total com rabdomiossarcoma. Depois apresentou lesão em que se
achou que era recidiva, porém após a biópsia, percebeu que era um tumor primário, radio-
induzido.
Síndromes familiares:
o Li-fraumeni (disfunção do gene supressor de tumor p53 do cromossomo 17) –
também está associada a sarcoma de partes moles.
Oncologia
Condrossarcoma
É o 2 tipo mais comum de neoplasias ósseas (25% a 35%)
Diferenciação cartilaginosa – Um dos princípios da evolução do condrossarcoma seria
aquelas doenças cartilaginosas crônicas que vão se diferenciar e evoluir para
condrossarcoma.
Subtipos:
o Primário – 90% - paciente em que não temos uma lesão pré-maligna existente.
o Secundário – 10% - secundário a uma lesão pré-maligna ou até radioinduzida.
Após os 50 anos
Sexo masculino
Secundário:
o Faixa etária mais precoce – 40-50 anos.
o Lesões cartilaginosas pré-existentes (osteocondroma, encondroma)
osteocondromatose múltipla, doença de Ollier e síndrome de Maffuci
malignização (10-30%)
10% dos osteocondromas podem malignizar. Pensamos quando em lesões maiores
que 5 cm ou naquelas lesões que crescem metade do tamanho de um ano para
outro. Por exemplo, tenho uma lesão de 3 cm em um ano e no ano seguinte, ela
tem 4,5 cm.
Osteocondromatose múltipla, doença de Ollier e síndrome de Maffuci – doenças
raras, em que a malignização chega a 30%.
Disseminação pulmonar – também é muito frequente. Assim como o sarcoma de partes
moles devemos fazer o estadiamento, porém nesse caso, são um pouco mais agressivos
em relação a esse estadiamento. Isto porque no caso de sarcoma de partes moles, se o
tumor tiver até 5 cm e for pouco ou moderadamente diferenciado, podemos fazer apenas
a radiografia de tórax como estadiamento. Se for acima de 5 ou indiferenciado, fazemos
tomografia. Aqui nos tumores ósseos, esses pacientes deverão fazer uma tomografia de
tórax. Se eu tiver em um lugar que não tenho TC ou que tenho que escolher entre fazer TC
de tórax e TC do local do tumor, vou me adequar e dar preferência para investigar o local
do tumor.
Devemos lembrar que tanto nos tumores ósseos quanto nos sarcomas de partes moles, o
trauma não apresenta relação com a doença. Não existe trabalho que fala que o trauma
repetitivo pode levar à malignização. Pode ser que o trauma leve à fratura, porque a criança já
estava com o tumor, o tumor cresceu, invadiu o periósteo e com o trauma, fraturou.
Oncologia
O osteocondroma é uma lesão benigna. Se não tiver trazendo nenhum distúrbio funcional para
o paciente, não preciso operar. Pode malignizar, então devo acompanhar. Devo fazer a biópsia
de qualquer forma no início, mesmo que não opere.
Sarcoma de Ewing/PNET
Tumor Neuroectodérmico Primitivo
O sarcoma de Ewing pode vir associado a doenças leucêmicas. São raros, mas podem vir
associados.
Diagnóstico
Clínica:
Dor caráter progressivo, não piora com a atividade física, intensifica-se à noite. Não
responsiva a analgésicos comuns. – O paciente a noite fica às vezes com membro
pendente, aumenta a circulação local, acaba dando edema e cursando com dor. Às vezes o
paciente já chega dependendo de morfina, codeína, principalmente quando tem invasão
do periósteo.
Edema
Perda funcional
Febre, emagrecimento e adinamia (35% dos casos) – para chegar a esse ponto, tem que
ser uma lesão muito avançada. O emagrecimento desse tumor não seria por causas
mecânicas, mas porque todo tumor produz substâncias anorexígenas, então todo o
paciente com câncer idealmente teria que ser encaminhado para o nutricionista.
Oncologia
Adenomegalias regionais (raro) – mais raro que para o sarcoma de partes moles.
Tumor ósseo pega as pessoas numa fase da vida muito produtiva. Então, pacientes levados
para amputação são pacientes com lesões grandes, avançadas. Tentamos conservar ao
máximo.
Radiologia:
Oncologia
Lesões ósseas
o Destrutivas líticas, permeativas – Ewing
o Blásticas ou mistas com limites imprecisos – Osteossarcomas
o Reação perióstica – espiculada, em “casca de cebola” e “raios de sol”
o Massa em partes moles – Osteossarocma e sarcoma de Ewing agressivos – muito
comum em condrossarcoma infiltração de partes moles.
o Osteolítica insuflante com calcificações em seu interior - condrossarcoma
Exame primário principal – radiografia. Em cima disso, vou direcionar: se for partes moles peço
ressonância e se for osso, peço tomografia.
(PROVA) Paciente com 20 anos, fratura patológica, nódulos pulmonares. Até que prove o
contrário esse paciente tem Osteossarcoma. Não estamos autorizados a fazer nenhum
procedimento radical de amputação sem biópsia, sem diagnóstico de certeza.
Osteossarcoma:
o Metáfise distal de fêmur
o Metáfise proximal de tíbia
o Metáfise proximal de úmero
Condrossarcoma: em alguns lugares confunde com Osteossarcoma, mas lesões grandes
em pelve devo pensar em condrossarcoma.
o Pelve
o Região proximal de fêmur e úmero
Sarcoma de Ewing:
o Metáfise e diáfise de ossos como fêmur, tíbia e úmero
o Ossos planos como pelve e escápula
A invasão local é para partes moles. Mas a metástase mais comum de tumores ósseos e
sarcomas de partes moles é a pulmonar.
Exames de estadiamento:
Tomografia de Tórax (TC) de tórax – serve para diagnóstico, juntamente com a radiografia,
se não tiver disponível.
Cintilografia óssea – antigamente, para se estadiar esses pacientes, fazia-se radiografia do
corpo todo. Hoje a cintilografia já serve para estadiamento.
o Metástases salteadas – importante para ver metástases salteadas no próprio osso.
o Lesões pequenas não visualizadas à radiografia são vistas na cintilografia.
RNM da lesão:
o Porção do osso envolvido
o Lesões salteadas
o Massa tumoral extra-óssea
o Relação com vasos, nervos, articulação e pele
o Áreas de necrose
o Hemorragia
o Edema perilesional
Tomografia computadorizada:
o Comprometimento cortical
o Outras estruturas ósseas adjacentes.
Por exemplo, tenho tumor de acetábulo. Teria invasão de cabeça de fêmur? Nisso
a TC me ajuda.
Pet-scan?? – é complicado para tumor ósseo, pois capta células com consumo alto de
glicose. Então, é sensível a qualquer atividade inflamatória, não tendo muita
especificidade. Se a pessoa tomar um tombo e tiver uma sinovite no local, uma reação
inflamatória, ele já capta. A partir de um certo ponto fala em atividade glicolítica
importante com suspeita de lesão cancerígena.
Então, um processo inflamatório é falso-positivo no PET.
Oncologia
Cirurgião plástico
Cirurgião
Radioterapeuta
Tratamento Oncologista
multidisciplinar clínico
Fisioterapeuta
Sistema de Enneking
Características:
Grau G
o G1 baixo
o G2 alto
Sítio (T)
o T1 Intracompartimental
o T2 Extracompartimental
Metástase (M)
o M0 Nenhuma metástase regional ou distante
o M1 Presença de metástase regional ou distante
Ia – tumor G1, de baixo grau. Ele não considera G2 como tumor moderadamente diferenciado
como aprendemos. Aqui ele considera somente G1 e G2. Sítio totalmente compartimental,
independente do tamanho e ausência de metástases.
É bem diferente do sistema TNM, que é mais complexo. Não tem N aqui, pois metástase
linfonodal é raro nesse tipo de tumor.
Tratamento
Esquema clássico
Sarcoma de Ewing:
Tipo histológico
Grau de malignidade
Margens cirúrgicas
Necrose tumoral: Índice de Huevos: (PROVA) Era muito usado para Osteossarcoma. Pego o
paciente e faço a biópsia, que deu Osteossarcoma. Esse paciente vai para a cirurgia e é
ressecada a peça. Então o patologista solta a classificação:
o I: < 50% de necrose - Tenho que mudar o esquema de QT adjuvante, pois houve
menos de 50% de necrose com a quimio neoadjuvante.
o II: 50-90% de necrose - Tenho que mudar o esquema de QT adjuvante também.
o III: > 90% de necrose – Resposta ainda foi boa. Apenas 10% de célula viável.
Continuo com o mesmo esquema de QT.
o IV: 100% de necrose – pego o mesmo esquema de quimioterapia já feito e repito,
pois a resposta foi boa. Então, não tenho que mudar a quimio adjuvante.
o Obs: de acordo com a resposta o tratamento quimioterápico deve ser modificável
ou não.
Trimestral nos primeiros 2 anos (risco maior de recidiva) – tumor pode recidivar até com
20 anos, mas o mais comum é nos 2 primeiros anos. Há alguns tumores em que
praticamente nunca se dá alta, como tumor de mama, melanoma.
Semestralmente até completar 5 anos
O controle depende da facilidade de acesso do paciente, do controle que você tem, do local.
Em alguns locais, não temos exame para todo mundo. Para o controle, faço TC de tórax,
cintilografia óssea, não necessariamente de 3/3 meses. Tenho que examinar o local também,
podendo ser com TC, RNM ou radiografia simples da lesão e exame clínico.
Condrossarcoma:
Se for:
Metástases pulmonares:
o Devem ser tratadas de forma curativa – toracotomia de preferência. Hoje
podemos falar em radioterapia, mas a única forma cirúrgica efetiva é a
toracotomia.
Critérios:
o Lesão primária controlada – não adianta ressecar metástase se tiver doença no
sítio cirúrgico primário.
o Ausência de doença metastática extra-pulmonar – não tem significância estatística
ressecar metástase pulmonar se tiver metástase em outros sítios.
o Ressecção completa das metástases – ou você entra com a finalidade de entrar
tudo ou você não interfere.
Sobrevida 40% em 5 anos – o que vai ajudar na cura desses pacientes é a quimioterapia.
Metástases ósseas:
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É importante se ter noção da importância de se fazer diagnóstico precoce, de não fazer biópsia
de lesões grandes por fragmento (dar preferência à biópsia por agulha), de que a chance de
cura é pequena se tiver que re-operar o paciente. O paciente deve ser tratado por equipe
multidisciplinar para reabilitação.
Oncologia
Thayane
Thayane Delazari
Delazari Corrêa
Corrêa
Oncologi – MED
– MED 100 100
Histórico
O uso de substâncias químicas e drogas como medicação data na época do médico persa,
Muhammad ibn Zakarīya Rāzi (ou Rasis), que no século X introduziu o uso de substâncias
químicas como ácido sulfúrico, cobre, mercúrio, sais de arsênico, sal amoníaco, ouro, argila,
coral, pérola, alcatrão, betume e álcool para propósitos médicos.
A primeira droga usada para a quimioterapia do câncer, entretanto, data por volta do século
XX, através de uma substância que não foi primeiramente usada com este propósito. O gás
mostarda foi usado na guerra química durante a Primeira Guerra Mundial e foi estudada
posteriormente durante a Segunda Guerra Mundial. Durante uma operação militar na
Segunda Guerra Mundial, um grupo de pessoas foram expostas acidentalmente ao gás
mostarda e posteriormente descobriu-se que ela provocou uma diminuição na contagem de
leucócitos do sangue. Foi então deduzido que um agente que danificava rapidamente o
crescimento de leucócitos deveria ter um efeito similar no câncer. Depois disto, na década de
40, muitos pacientes com linfoma avançado receberam a droga por via intravenosa, ao invés
de inalar o gás. A melhora destes pacientes, embora temporária, foi notável. Esta experiência
levou a pesquisas com outras substâncias que tinham efeito similar contra o câncer. Como
resultado, muitas outras drogas foram sendo desenvolvidas no tratamento contra o câncer.
- Yale New Haven Medical Center (1943): Uso da mostarda nitrogenada no tratamento
de doenças hematológicas (doença de Hodgkin e leucemias)
Nossa realidade hoje: sabemos que os tumores tem vários defeitos genéticos, então buscamos
associar terapias mais específicas.
A quimioterapia pega todas as células que estão em crescimento, então a partir do que foi
visto acima, vemos as células que terão sensibilidade muito grande à quimio, o que é
importante tanto para o tratamento quanto para os efeitos colaterais. Por ex: leucopenia,
plaquetopenia, esterilidade (diminuição da produção de espermatozoides), TGI (náuseas,
vômitos, diarreia). Não teremos toxicidade cerebral nem muscular por conta do crescimento
celular.
Ciclo celular
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Então temos uma fase de mitose, com duração entre meia hora e duas horas e meia. Depois
temos uma fase de descanso G1, seguida do início da S Síntese proteica (duração entre duas e
seis horas). Depois temos G2: Tem duração entre duas horas e 32 horas e assim, entra na
mitose de novo.
A fase G1 é a única em que não temos um tempo pré-estabelecido, é uma fase de “descanso”.
Se tiver uma fase G1 curta, o tumor vai proliferar rápido e ser indiferenciado. Se G1 for longa,
o tumor vai multiplicar mais devagar e ser bem diferenciado. O tumor indiferenciado é melhor
para a quimioterapia atuar, já que ela precisa que a célula esteja no processo de divisão para
agir.
No tumor bem diferenciado, quimio e radio não servirão para tratar, o tratamento de escolha
seria a cirurgia.
O linfoma é muito responsivo à quimioterapia, que é curativa para esse tipo de tumor.
1. Teoria de Gompertz:
- Na fase embrionária os seres vivos apresentam um crescimento celular que obedece a uma
função logarítimica exponencial, até chegar ao estado de higidez física por volta dos 20 anos,
quando então o crescimento observa a cinética Gompertiziana; Só vai ter uma reparação se
tiver dano, fora isso respeitamos o estado de higidez. O tumor não respeita isso, vai crescendo
até atingir estágio incompatível com a vida.
Como a massa tumoral cresce, o crescimento torna-se logarítmico, semelhante aos dos tecidos
normais. Em consequência do aumento da massa tumoral, também aumenta o tempo para
que ocorra a duplicação do volume.
2. Teoria de Skipper:
A importância dessa observação é verificar que a quimioterapia é tanto mais eficaz quanto
menor o número de células tumorais. Existe uma relação inversa entre curabilidade e o
número de células tumorais.
de células e a razão percentual de morte do agente for de 90%, após a primeira dose teremos
900000 células mortas, restando vivas ainda 100000.
Para as últimas 10 células, a mesma quantidade de droga matará 9 células, restando apenas
uma, que por sua vez necessitará da mesma quantidade de quimioterapia para se chegar a
cura.
O tratamento é feito baseado no estadiamento pelo TNM. As neoplasias in situ, não atingiram
a membrana basal, não pegaram vasos, então metástases à distância tem chance 0. Esses
tumores tem 100% de cura. Os tumores invasivos, podem ter metástases à distância.
Quando fazemos uma indicação hoje, ela tem grande efetividade para o tumor em questão.
Baseado nisso, se tenho 1 milhão de células, a minha efetividade é de 90%. O quimioterápico
mata sempre a mesma porcentagem de células, não o mesmo número!!
Quimioterapia antineoplásica
Conceito: A quimioterapia é o método que utiliza compostos químicos, chamados
quimioterápicos, no tratamento de doenças causadas por agentes biológicos. Quando aplicada
ao câncer, a quimioterapia é chamada de antineoplásica ou antiblástica. Mesmo conceito de
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Ao lado, temos
uma capela que é
um potente
exaustor, usado
para manipular as
drogas.
Classificação:
Ciclo-inespecífico: Aqueles que atuam nas células que estão ou não no ciclo proliferativo.
Ex: mostarda nitrogenada.
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Tipos:
Monoquimioterapia: Realizada com a aplicação de uma única droga (não é 1 única vez),
entretanto mostrou-se ineficaz em induzir respostas completas ou parciais significativas.
Atualmente seu uso é restrito para tumores avançados com finalidade paliativa. (Doença
metastática, por exemplo, em que o tratamento não pode mata-lo nem piorar a qualidade
de vida).
Então, nesses pacientes, escolho um quimioterápico e vou utilizando por vez. Quando vejo
que está havendo progressão do tumor (aumenta de um mês para o outro por exemplo),
mudamos a droga. Devemos lembrar que temos de primeira linha, segunda linha, terceira
linha e assim por diante. Podemos ver essa progressão com exames de imagem, se o
tumor não for visível a olho nu.
Doença avançada é sintomática, se você trata e o paciente diminui os sintomas, isso quer
dizer que o tratamento está dando certo. Não tem função curativa geralmente.
Poliquimioterapia: Tem eficácia comprovada e tem como objetivos atingir populações
celulares em diferentes fases do ciclo celular, utilizar a ação sinérgica com drogas, diminuir
o desenvolvimento de resistência ás drogas e promover maior resposta por dose
administrada. Uso várias drogas, quando quero tratar esse paciente complementando o
tratamento principal, que é a cirurgia. Então faço o estadiamento e escolho o melhor
tratamento, que vai me gerar menos taxas de recidiva.
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Finalidades:
Toxicidade:
As doses para pessoas idosas e debilitadas devem ser menores, inicialmente, até que se
determine o grau de toxicidade e de reversibilidade dos sintomas indesejáveis.
Precoce (0 a 3 dias): Náuseas, vômitos, mal estar, adnamias, artralgias, agitação exantema e
flebite (grande maioria dos quimioterápicos é venoso). Começa a sentir logo após a
quimioterapia.
O paciente vai se adaptando aos sintomas de toxicidade dos quimioterápicos, mas chega uma
hora que o paciente não aguenta mais.
Quanto mais inicial o tumor, menos drogas associadas preciso para trata-lo. Hoje no Brasil,
fazemos diagnóstico tardio, muitas vezes as pessoas já chegam com sintomas e o tratamento
deve ser bem mais agressivo para tentar controlar a doença. Com isso, os efeitos a longo prazo
são piores.
Esses critérios são variados e dependem das condições clínicas do paciente e das drogas
selecionadas para o tratamento. Cada vez que ele volta devo avaliar:
Menos de 10% de perda corporal desde o início da doença – Se ele perdeu mais que
10%, ele perdeu muito peso. Tenho que reduzir a dose e ir administrando até que eu
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chegue na dose ótima. Toda vez que o paciente retorna para quimioterapia, ele tem
que ser pesado.
Ausência de contra-indicações clínicas para as drogas selecionadas – se o paciente
tiver miocardiopatia posso lançar mão da doxorrubicina que é cardiotóxica? De jeito
nenhum.
Ausência de infecções ou infecções presentes, mas sob controle. – Paciente com
quadro infeccioso não pode fazer quimioterapia de jeito nenhum. Não posso fazer
imunossupressão numa pessoa que está precisando do seu sistema imunológico ativo.
Só posso tratar se o paciente estiver assintomático, há vários dias sem febre.
Capacidade funcional correspondente aos três primeiros níveis, segundo índices
propostos por Zubrod e Karnofsky.
Dosagens séricas:
Com os valores acima posso liberar a quimioterapia tranquilamente sem nenhum problema.
Dependendo do caso, até faço com valores mais baixos, mas não é a situação ideal.
A medida que o paciente vai perdendo funções, vamos diminuindo a porcentagem. Para
facilitar, o 50% é aquele paciente que ainda vai ao banheiro, come sozinho, passa no leito pelo
menos 50% do dia. Para aquele paciente que já precisa que alguém dê comida, vire ele na
cama, que não sai da cama para nada, temos um KPS abaixo de 50%.
Acima temos correlação entre o KPS e Zubrod. Devo fazer essa avaliação antes da
quimioterapia para não provocarmos iatrogenia e o paciente morrer da quimioterapia e não
da doença.
- Se ligam ao DNA de modo a impedir a separação dos dois filamentos do DNA na dupla
hélice espiralar, fenômeno este indispensável para a replicação.
- Apesar de efetivos como agentes isolados para inúmeras formas de câncer, eles raramente
produzem efeito clínico ótimo sem a combinação com outros agentes fase-específicos do ciclo
celular.
Mostarda nitrogenada
Ciclofosfamida
Bussulfam
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Cisplatina
Carboplatina
Ifosfamida
• Antimetabólitos:
- Essa inibição da síntese pode ser dirigida às purinas, à produção de ácido timidílico e a outras
etapas da síntese de ácidos nucleicos
- As diferenças entre a cinética celular de cada tipo de tumor pode ter considerável efeito na
clínica, tanto na indicação quanto no esquema de administração desses agentes
- Principais agentes:
6-mercaptopurina
6-tioguanina
5-fluorouracil
Metotrexato
Citosina-arabinosídeo C
• Antibióticos:
- Interagem com o DNA, inibindo a síntese deste ácido ou de proteína, entretanto não atuam
especificamente sobre uma determinada fase do ciclo celular
- Podem apresentar outro grupo funcional que lhes acrescenta novos mecanismos de ação,
como a alquilação, inibição enzimática
- Como todos os quimioterápicos, os antibióticos atuam tanto sobre as células normais como
sobre as malignas, causando efeitos colaterais indesejáveis
- Drogas:
Mitomicina C
Actinomicina D
Oncologia
Bleomicina
Doxorrubicina
Mitoxantrona
Epirrubicina
Daunorrubicina
• Inibidores mitóticos:
- Podem paralisar a mitose na metáfase, devido à sua ação sobre a proteína formadora de
microtúbulos, que constituem o fuso espiralar, pelo qual migram os cromossomos
- Devido as seu modo de ação específico, os inibitores mitóticos devem ser associados a outros
agentes para maior efetividade da quimioterapia
- Principais drogas:
Etoposídeo
Teniposídeo
• Outros agentes:
- Algumas drogas não podem ser agrupadas em uma determinada classe de ação
farmacológica
Resistência à quimioterapia:
Existem diversas formas das células desenvolverem mecanismos de resistência a determinadas
drogas. Os tumores são heterogêneos.
Quando uso a primeira linha do tratamento, todas as células sensíveis morrem. Se o tumor
começa a crescer, é porque as células não sensíveis àquela linha de tratamento começaram a
proliferar. Então vou para segunda, terceira, quarta, linha de tratamento.
A medida que vou passando pelas linhas de tratamento, estou selecionando as células mais
resistentes e difíceis de combater.
Progressão tumoral
Existe um mecanismo de resistência celular muito interessante, com a expressão de genes que
conferem à membrana da célula, através de uma bomba à base de cálcio, a P-glicoproteína
170 que tem a capacidade de excretar para fora da célula, a droga imediatamente após sua
entrada.
Uma vez expressa, confere a célula a capacidade de resistir a múltiplas drogas (MDR-multiple
drug resistence), motivo pelo qual tumores inicialmente responsivos a certas drogas podem
deixa-lo de sê-lo ao longo do tempo.
Oncologia
Alguns tumores já nascem com estes genes do MDR muito expressos e vão ser, desde o início,
resistentes.
janerdc@terra.com.br