WALTER TAVARES

1 Introdução ao Estudo dos Antimicrobianos, 1

2 Classificação dos Antibióticos, 11

*
3 Testes de Sensibilidade In Vitro, 17
4 Mecanismos de Ação dos Antimicrobianos, 23
5 Resistência Bacteriana, 37
6 Efeitos Adversos dos Antimicrobianos, 53
7 Critérios para o Uso Racional dos Antimicrobianos, 61
8 Uso de Antin1icrobianos em Situações Especiais, 75
9 Uso Profilático dos Antimicrobianos, 117
}Q Penicilinas. Inibidores de Beta-Lactamases, 149

J} Cefalosporinas, 179
 Aminoglicosídeos, 213

14 Glicopeptídeos e Lipopeptídeos, 241

3
15 Rifamicinas, 253

16 Macrolídeos, Azalídeos, Cetolídeos e Estreptograminas, 267

17 Lincosamidas, 289

18 Cloranfenicol e Tianfenicol, 299

19 Tetraciclinas e Glicilcidinas, 309

2Ü Drogas Antifólicas. Sulfonamidas, Sulfonas e Diaminopirimidinas, 319

21 Quinolonas, 343

22 Oxazolidinonas, 365

23 Drogas Ativas contra Micobactérias, 369

24 Drogas Antiprotozoárias, 381

25 Drogas Antimaláricas, 407

Drogas Anti-helmínticas, 425

Antivirais, 441
Remissivo, 571
 HISTÓRICO
homem e os micróbios partilham uma
vida em comum que se perde na som-
bra do tempo, e, certamente, desde a
pré-história, os micróbios provocam doença
no homem. Entretanto, as causas destas doen-
I ças só começaram a ser descobertas no século
XIX, a partir de 1878, graças, sobretudo, aos
t rabalhos de Pasteur e Koch, e de seus contem-
porâneos, que demonstraram a origem infec-
ciosa de várias enfermidades do homem e de
outros an imais.
Embora só recentemente a natureza in-
fecciosa de muitas doenças tenha sido desco-
berta, a história da humanidade tem mais de
50.000 anos e desde longo tempo o homem
utiliza substâncias para combater as infecções.
Chineses, hindus, babilônios, sumérios e egíp-
cios empregavam plantas medicinais e seus
derivados, e, também, produtos de origem ani-
mal, como a gordura, toucinho, mel, ou de ori-
gem mineral, como o sal de cozinha e sais ou
óxidos simples, contendo cobre, antimônio,
chumbo e outros.
As primeiras descrições sobre o uso de an-
timicrobianos datam de 3.000 anos, quando
os médicos chineses usavam bolores para t ra-
tar tumores inflamatórios e feridas infectadas,
e os sumérios recomendavam emplastros com
uma mistura de vinho, cer veja, zimbro e amei-
xas. O valo r terapêutico desta última mistura,
certamente, era decorrente d a ação antim icro-
biana do álcool contido n o vinho e n a cerveja,
e do ácido acético contido no zimbro. Já o va-
lor dos bolores, possivelmente, devia-se à ação
produzidos pelos fungos neles
e absolutamente desconhecidos na-
quela época. Aliás, as propriedad es terapêuti-
cas dos fungos existentes nos mofos e bolores
foram também aproveitadas pelos médicos
indianos antigos, que há mais de 1.500 anos re-
comendavam a ingestão de certos mofos para
a cura de disenterias, pelos índios norte-ame-
ricanos, que utilizavam fungos para o trata-
mento das feridas, e pelos Maias, que também
usavam fungos para o tratamento de úlceras
e infecções intestinais. Até mesmo Hipócrates,
que viveu cerca de 400 anos antes de Cristo,
empregava a lavagem de ferimentos com vi-
nho, para evitar a infecção, e recomendava o
uso de bolores tostados para o tratamento das
doenças genitais femininas.
Utilizados de maneira empírica na época,
sabe-se hoje em dia que várias plantas e produ-
tos indicados na Antigüidade e na Idade Mé-
dia apresentam propriedades antiinfecciosas
graças a substâncias presentes em sua compo-
sição. É assim que a romã (Punica granatum),
utilizada como anti-helmíntico desde a mais re-
mota Antigüidade, e referida por Dioscórides,
deve suas propriedades a alcalóides denomina-
dos peletierinas, presentes, sobretudo, na casca
da raiz. A cebola e o alho contêm a alicina, e o
rabanete contém a rafanina, substâncias com
ação antimicrobiana e anti parasitária. O vinho,
utilizado por Hipócrates para a lavagem de feri-
mentos e pelas legiões romanas sob a forma de
compressas, exerce efeito antibacteriano e an-
tiviral devido à ação do álcool e de polifenóis
existentes em sua composição. Já o mel, utili-
zado em bandagens, exerce efeito anti-séptico
graças à sua alta osmolaridade, desidratando as
bactérias, c à liberação de água oxigenada, letal
para os microrganismos. Da mesma maneira,
a geléia real, segregada por abelhas-obreiras e
 ter 8~'30 tó . a'll-
etn
0 ·~.,- d
-ou e banda
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titui-se num etir~.. erna, com açúca mel das das Prin-...:__ .
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en as Cirúrgicas infect d e tratamento d tru1r os rn· qlladas,
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que se produz um dos r~s ~om cinza, com o do século XIX . esta forrn .
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dutos Utilizados na r 013ls Importantes pro- cas. que Permitiram 'as condtçõ
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Igienização pessoal b am Iente e na quimioterapia. nascunento da
D -osa ão
urante a Idade M 'd· . b·
Umada ·
s Pnmeiras b •
. e Ia sub tA .
ongem vegetal, animal e ~ s anelas de Ianas assim d b su Stàncias
de u , esco erta foi a ..
ram a ser usadas sem mhm~ral continua- ma arvore chamada . quinina, obti.L
d e suas propriedades o con , . ec1men to maJor . no Peru e de a - cmchona e,: "&\\ii
I , . çao notável ' "'stente
confundindo-se freqü~u;mico-farmacêuticas, ma ana. Seu uso ;·a, era conhna·dterapêutica da
0
com a · emente a Medicina empregada sob a forma d ecJ o desde 1633
m. magta. As doenças eram atribuídas aos chona p e Pó da casea d . '
ara o tratamento de f; b a CJn.
fi .Iasmas, aos maus espíritos, aos humores de 1820 a substância ativa, a ~ .res; m~ só ern
ez~~oso_s do corpo humano (sangue, bile) ; laboratorialmente U qumma, foJ ISOlada
rea IZaçao. de atos maldosos e, nesta época de bém isolada de pl;nt:safio.utra su~stância tam.
o~scuranttsmo, a prática médica pouco evo- contra a amebíase e obt"d1OI da emetma . 'util"J.Zada
lu~~· Pelo contrário, métodos violentos eram n ha, um arbusto nativo doa Ba raizilda ipecacua.
utthzados no trata~ento das doenças, empre- Ios m · d'lgenas no tratamento drasd.e usado ,. pe.
g~ndo-se as sang:I~s. profusas, os purgantes dlas · . as tarre1as Nos
atuats, substâncias com atividade ·. . a
v~olentos~ os vomztonos enérgicos e as cirur- crobIana · · ·
ongmadas de plantas voltam .
. .
antlmJ-
a Inte- n
gzas, mutzlantes, muitas vezes acompanhados ressar os Cientistas, considerando a possibilida-
de formulas mágicas e preces misteriosas. Tais d~ ~e seu emprego na terapêutica de infecções
métodos de tratamento permaneceram em VIrais, bactenanas, protozoárias e helmínticas,
uso até o século XIX, acrescidos, porém, de ou mesmo como estimuladoras imunitárias.
novas drogas introduzidas na prática médica A demonstração, no século XIX, da ori-
após o ano de 1500. gem infecciosa de várias doenças estimulou
Embora o uso de substâncias químicas a pesquisa no sentido de se descobrir substân-
e derivados de plantas seja tão antigo quan- cias específicas no combate aos germes. Em re-
to a humanidade, somente a partir do século sultado destas pesquisas, no início do século
XVI, com o desenvolvimento da alquimia, as XX, surgiram os primeiros quimioterápicos de
ação sistêmica. Os trabalhos pioneiros neste
drogas medicinais passaram a ser obtidas por
campo devem-se a Paul Ehrlich, que elaborou
métodos laboratoriais. Data desta época o em-
as teorias sobre a ação das drogas antimicrobia-
prego do mercúrio para o tratamento da sífi-
nas (ligação a receptores específicos na célula
lis, introduzido por Fracastorius; a difusão do
sensível) e estabeleceu os princípios básicos da
uso terapêutico dos sais de antimônio, potás- quimioterapia (a droga deve ter ação seletiva
sio e arsênio, e de tinturas de plantas, popula- sobre o agente agressor em dose tolerad~ pe-
rizados por Paracelso; o surgimento do ácido los tecidos do hospedeiro agredido). Ehrbch e
clorídrico, do amoníaco e de substâncias orgâ- seus colaboradores, no Instituto Ex-perimental
nicas como os fenóis e cresóis. O maior conhe- de Frankfurt dedicaram-se ao estudo da ação
cimento dos métodos laboratoriais permitiu, antimicrobiana de um composto do arsemco
, ..
também, o estudo das plantas com proprieda- chamado atoxil. Tms . estudos permitiram ·· ·ades·
des terapêuticas, procurando-se isolar os seus coberta da açiio anti-sifilítica do 60611 compo:
princípios ativos. De início, as substâncias ex- to derivado do atoxil denominado Salvarsan '
perimentadas (fenóis, formo] e outras) revela- o qual foi introduzido por Ehrlich em 1910
ram-se eficazes na destruição dos germes, mas para a terapêutica da sífilis e da f~bre re.cor;e:;:
Mm na terapêutica antiinfeccio- te. Graças aos trabalhos de Ehrhch (Fig. ·
toxicidade para seres superiores. verificou-se ser possível a obtenção de
 de ~ansformações quími-
básicas, o que conduziu à
e síntese química dos derivados sul-
faxn{dicos, utilizados inicialmente como coran-
teS. Por tais descobertas, iniciando a moderna
terapêutica das infecções, Ehrlich é considera-
do o pai da quimioterapia.
•
As descobertas de Ehrlich e de seus cola-
boradores revolucionaram a terapêutica e pro-
vocaram o desenvolvimento da pesquisa e da
indústria químico-farmacêutica, objetivando
a obtenção de novas substâncias medicamen-
tosas sintetizadas em laboratório. A finalidade
principal era a de se obter drogas ativas contra
os microrganismos, mas de baixa toxicidade
para o homem, de tal modo que pudessem ser
utilizadas nas infecções sistêmicas.
Em 1912, Gaspar Vianna, notável pesqui-
sador brasileiro, demonstrou que o tártaro
emético (tartarato de antimônio e potássio)
apresentava atividade terapêutica na leishma-
niose tegumentar, iniciando, assim, o trata-
mento racional das doenças parasitárias. Mais
tarde, esse medicamento passou a ser utiliza-
do, também, na cura do calazar e da esquistos-
somose. Na década de 1920, surgiram a pama-
quina, de ação antimalárica, e a suramina e a
triparsamida, drogas ainda hoje utilizadas no
tratamento da tripanossomíase africana. Data
também desta época a introdução de drogas
antiamebianas de síntese, como o glicobiarsol
e outros.
O próximo grande passo na história das
drogas antimicrobianas ocorreu na década de
1930, com a demonstração da atividade tera-
pêutica das sulfonamidas contra as infecções
bacterianas sistêmicas. Já conhecidas desde
o início do século XX, as sulfas eram utiliza-
das como corantes, e, embora Eisenberg, em
1913, tivesse verificado que estas substâncias
exerciam um efeito antibacteriano in vitro, os
produtos então existentes eram muito tóxicos
para o homem. Foi graças a Gerhard Domagk
que as sulfas ganharam o destaque como dro-
gas medicamentosas. Domagk (Fig. 1.2), em
1932, pela primeira vez demonstrou a ativida-
de antibacteriana das sulfas in vivo, utilizando
a sulfamidocrisoidina (Prontosil rubrum®)
no tratamento de infecções em camundongos.
O Prontosil® foi, também, o primeiro derivado
sulfamídico empregado na terapêutica das in-
fecções bacterianas humanas, tendo sido usa-
do, com sucesso, pela primeira vez, na própria
filha de Domagk, que apresentava uma infec-
Gehard Johanes Paul Domagk (1895-1964}.
 Em 1933, a droga foi
em um paciente com sepse es-
curando-o, estabelecendo-se em
definitivo o valor do novo medicamento. Logo
depois, foi demonstrado que a substância ativa
do Prontosil® era a sulfanilamida, composto
químico já conhecido desde 1908, sintetizado
por Gelmo e que constitui a base de obtenção
das sulfonamidas.
O período de 1938 a 1942 caracterizou-se
pelo surgimento de inúmeros derivados sulfa-
mídicos dotados de atividade antibacteriana
e com diferentes propriedades farmacodinâ-
micas e toxicológicas. Muitas das sulfas desta
época são ainda utilizadas, destacando-se a sul-
fadiazina, o sulfatiazol e a sulfamerazina.
A Segunda Guerra Mundial provocou um
grande desenvolvimento da indústria quími-
co-farmacêutica de síntese, originando-se daí
inúmeros novos quimioterápicos. Surgiram,
no decorrer da guerra e logo após o seu tér-
mino, novas sulfas de ação mais prolongada,
como o sulfametoxazol; novos antimaláricos, co-
mo a cloroquina, a amodiaquina e a primaqui-
na; novos anti-helmínticos, como a piperazina
(já empregada anteriormente no tratamento
da gota) e a dietilcarbamazina; e inúmeras
outras inovações na quimioterapia antiparasi-
tária, caracterizadas pela alta eficácia, melhor
comodidade posológica e baixa toxicidade, uti-
lizadas atualmente contra diferentes helmin-
tíases e protozooses. Foi também coincidindo
com a Segunda Guerra Mundial que o mundo
assistiu ao surgimento de uma nova era no tra-
tamento das infecções, com a introdução dos
antibióticos na prática médica.
O termo antibiose foi criado por Vuille-
min, em 1889, para designar o processo natu-
ral de seleção pelo qual um ser vivo combate
um outro para assegurar sua sobrevivência.
Dez anos mais tarde, Ward estendeu o termo
para significar o antagonismo microbiano.
Tal processo já era conhecido desde o surgi-
mento da era bacteriana, com a verificação de
que certos germes não cresciam na presença
de outros, conforme assinalado por Pasteur e
Joubert, em 1877, em suas experiências com
o bacilo do antraz. Entretanto, deve-se a Er-
nest Duchesne o primeiro trabalho científico
foi demonstrado que os fungos exer-
terapêutica contra os germes.
Em seus estudos publicados em
Lyon, França, este autor descreveu
~ngos, especialmente o Penicilliu,:u~
moculados em um animal 1·unt g
. amente
ueu,.,
certas bacténas patogênicas, eram ca COfll
atenuar a virulência dos micróbios .Pazesfi de tada
. In ectan
tes; e conclum que a concorrência bioló . -
entre fungos e bactérias seria de utilid dgica
h.Igiene
. pro fil atlca
, . e na terapêutica. a e na
A descoberta da penicilina G, 0 prim ·
anti"b"ó · d ·1·d d
1 t1co e Utli a e clínica, ocorreu quan-
euo
do Alexander Fleming estudava culturas de •
Staphylococcus aureus no St. Mary's Hospital auv
de Londres. Em setembro de 1928, observou téri
que culturas desta bactéria deixadas sobre
ma
uma bancada tinham-se contaminado por
um fungo do ar e que ao redor do fungo con-
taminante não existia crescimento do estafilo-
coco. Fleming (Fig. 1.3) estudou o fenômeno
observado, verificando que o fungo pertencia
ao gênero Penicillium, mais tarde identificado
como o P. notatum (atualmente denominado
P. chrysogenum), o qual elaborava uma subs-
tância que, difundindo-se no meio de cultura,
exercia efeito antimicrobiano sobre a bactéria
ali presente. Constatou, ainda, que a substân-
cia era filtrável, não-tóxica para animais e que
exercia atividade antibacteriana não só contra
os cstafilococos, mas também contra os estrep-
tococos, bacilo diftérico, gonococo e menin-
I ig. 1.. \ Alcxander Fleming ( 1881-1955 ).
Capítulo 1
 • seria de de expectativa de inmneraa doenças
das mfecções. sas, antes de diftcil tratamento, apresentando
de Fleming não foi· ap rovei-
. agora melhor prognóstico, com elevado índice
clialtO, po~que não havia tecnologia de cu~a e poucas seqüelas (Tabela 1.1 ). Todo
para cultivar o fungo em rand esse gigantesco processo teve origem com o
.aele, separar o antibiótico do ; · de modesto trabalho iniciado por Fleming e de-
"fi , Cio e
senvo_lvido por Florey c Chain, sendo os três
ltUJra e pun .ca-1o. Em 1939 ' Dubos, t ra ba-
Jbando no Instituto Rockefeller nos EUA · agracm<.~o~ com o Prêmio Nobel de Fisiologia
. . . d I , ISO- ou Mcdtcma de 1945 por sua contribuição pa-
lou a ttrotncma c cu turas do Bacillus br ·
. d I ~ evzs, ra o bem-estar da humanidade.
uma bacténa . o.so o.b" Esta substância most rou
atividad e antnmcro A demonstração do efeito terapêutico da
. . 1ana potente contra bac _ penicilina G estimulou os cientistas na busca
térias gram-posittvas, mas revelou-se muito
de novas substâncias anti infecciosas originadas
tóxica para uso nas infecções sistêmicas de ani-
de microrganismos. As pesquisas realizadas nos
mais. A descoberta da tirotricina, entretanto,
anos seguintes levaram à descoberta da estrep-
estimulou a pesquisa sobre substâncias antimi- tomicina, da ccfalosporina C, da eritromicina,
crobianas diferei~tes das sulfonamidas e que das tetraciclinas, da cloromicetina e de outros
tivessem uma ongem natural. E foi em razão antibióticos naturais, obtidos da fermentação
desse interesse que Floreye Chain, pesquisado- de fungos ou de bactérias do meio ambiente.
res da Universidade de Oxford, retomaram as A descoberta de novos antimicrobianos
pesquisas de Fleming sobre a penicilina. mostrou-se importante, sobretudo pela obser-
Graças aos trabalhos de Chain, Florey e co- vação de que a sensibilidade das bactérias às
laboradores, a penicilina pôde ser isolada das drogas podia sofrer variações, encontrando-se
culturas do Pe1zicíllium e desenvolveram-se no- microrganismos pertencentes a urna mesma
vas técnicas para sua obtenção. O antibiótico espécie nos quais algumas estirpes ou raças
, . .
isolado era ativo contra bactérias gram-positi- eram senstveis, enquanto outras eram resisten-
vas e, ainda que impuro, mostrou-se eficaz e tes à ação de um mesmo antibiótico. Com isto,
desprovido de toxicidade no tratamento de in- verifica-se que o fenômeno da resistência bac-
fecções em animais de experimentação, passan- teriana aos antimicrobianos, tão seriamente es-
do, em seguida, a ser empregado em enfermos
com processos infecciosos bacterianos.
As dificuldades técnicas para a obtenção
da penicilina, em 1941, na Inglaterra, eram
grandes, acentuadas pelos transtornos impos-
tos pela Segunda Guerra Mundial na Europa.
LETALIDADE (%)
Por isto, Florey e seu grupo migraram para os
EUA, onde o suporte técnico e científico de Doença Era Pré- Era Pós-
outros pesquisadores e as facilidades mate- Antibiótica Antibiótica
riais e financeiras permitiram a obtenção, ~m 20-85 cerca 5
Pneumonia
escala industrial, do antibiótico que revoluciO- , .
pneumocooca
nou o tratamento das infecções causadas por Endocardite 99 5
bactérias gram-positivas, treponemas e cocos bacteriana subaguda
100 2-3
gram-negativos. _ Meningite
A era da antibioticoterapia estava, entao, por H. influenzae
100 8-10
iniciada, envolvendo novos técnicos e cientis- Meningite
tas, com novos métodos, equipamentos e mate- pneumocócica
20-90 1-5
riais relacionados à química, à biologia e à far- Meningite
meningocócica
macologia, e exigindo a montagem de novas 8-10 1-2
· 1·1zaçao
- da Febre tifóide
estruturas de produção c comerCia
nova droga. O resultado final deste processo Fonte: Weinstein L, Barza MJ. Am J Med Sei 1977;273:4-20.

e tecnológico refletiu-se na mudança


kífcio da antibioticoterapia.
en,mJ,rur ,,.nt·n da antibioticoterapia
um novo impulso quando, em 1959,
Batchelor e outros pesquisadores, dos Labora-
tórios Beecham, na Inglaterra, descobriram o
método prático de obtenção do ácido 6-amino-
penicilânico (6-APA), substância que constitui
o núcleo central da penicilina G. Tal método
consistiu na interrupção, em determinada fase
intermediária, do processo fermentativo de ob-
tenção da penicilina, e tornou acessível a pro-
dução industrial do 6-APA. A introdução de
novos radicais sobre o 6-APA permitiu o surgi-
mento de novos antibióticos penicilínicos, ca-
racterizados por terem parte de sua obtenção
realizada pelo processo fermentativo natural
e parte resultante de reações químicas progra-
madas em laboratório. Inaugurava-se, assim, a
era dos antibióticos semi-sintéticos.
• A meticilina, introduzida em 1960, foi a
primeira descoberta inovadora desta nova era,
por ser uma penicilina resistente à inativação
pela penicilinase produzida por estafilococos
resistentes à ação da penicilina G. Em 1961,
surgiu a oxacilina, com propriedades antimi-
crobianas semelhantes à meticilina, mas com a
vantagem da absorção por via oral. No mesmo
ano, e ainda fruto do avanço das pesquisas rea-
lizadas pelo Laboratório Beecham, apareceu a
ampicilina, a primeira penicilina com amplo
espectro de ação, capaz de agir contra bacilos
gram-negativos, especialmente enterobacté-
rias e o hemófilo. Desde então, inúmeras fo-
ram as penicilinas semi-sintéticas descobertas,
com propriedades antimicrobianas e farmaco-
dinâmicas diferentes da penicilina G natural,
destacando-se a carbenicilina e a ticarcilina,
por sua ação sobre a Pseudomonas aeruginosa,
e as modernas penicilinas, como a piperacilina e
o mecilinam, com potente ação contra os germes
gram-negativos.
. A descoberta dos processos semi-sinté-
tico~ na obtenção de novas penicilinas pro-
duzm uma ativa pesquisa envolvendo outros
antibióticos cuja estrutura natural pudesse
sofrer alteraçõe~ q~ímicas. Um dos grupos de
mais mtensamente estudados foi
~os cujo princípio natura], a
é proveniente de culturas do
t~m, fungo isolado
porGiuseppe Brotzu,eml94!;.Q
to da cefalosporina C resultou de
realizadas por cientistas da
Oxford com amostras do fungo enviadas
Brotzu, tendo sido comunicado por Abraha.n
e Newton em 1953. Embora de fraca atiYidade
antibacteriana, este antibiótico interessou
. . . ' .
c1ent1stas porque era reststente a mativação
os
la penicilinase. A continuidade das pesqu:
permitiu que, em 1961, Loder e cols. descobri _
sem o seu núcleo central, o ácido 7-aminoc:.
falosporânico (7-ACA). A partir daí, da mes-
•
ma mane1ra que ocorreu com as penicilinas
implantaram-se modificações químicas n~
cadeias laterais do 7-ACA, surgindo as cefalos-
porinas semi-sintéticas, de notável atividade
bactericida sobre bactérias gram-positivas e
gram-negativas, mesmo as produtoras de pe-
nicilinase. A primeira substância assim obtida
foi a cefalotina, em 1962, inaugurando a classe
das cefalosporinas atualmente em uso clínico
(cefalexina, ceftriaxona, ceftazidima e outras).
No mundo atual, a pesquisa, a descoberta
e a produção de novos agentes antirnicrobia-
nos revelam-se crescentes e necessárias, con-
siderando que, além do seu emprego como l
agentes terapêuticos em medicina humana e
veterinária, os antibióticos são, também, uti-
lizados para promover o ganho ponderai e
rápido crescimento de animais criados para
a alimentação humana. Ademais, são utiliza-
dos para a proteção contra a deterioração de
alimentos mantidos no gelo ou em conservas,
no combate a ervas daninhas e na preservação
de plantas e na esterilização de meios laborato-
riais. Embora a quase totalidade destas novas
substâncias não tenha aplicação prática, a pes-
quisa por novos antibióticos continua, princi-
palmente para combater os microrganismos
resistentes aos antibióticos mais antigos.
O desenvolvimento da indústria farma-
cêutica, levando ao descobrimento de anti-
microbianos ativos contra bactérias gram-po-
sitivas c gram-negativas, aliado ao uso mats
•
facilitado c a menores efeitos tóxicos das dro-
gas, provocou uma modificação no receituá-
rio médico, particularmente visível no Brasil,
onde cerca de 40% dos medicamentos utili-
zados são antibióticos. A facilidade de uso,
o diagnóstico somente suspeitoso, a falta de
controle farmacêutico, a medicina popular, as
 ó estabelecimento do diag-
correto ~e um processo in- ~ conceito ~nicial foi, posteriormente, modi-
a falta de fiscalização da venda de cado. para mdicar as substâncias produzidas
somente com receita médica p~r microrganismos capazes de agir como tó-
outro lado, fatores que leva XIcos seletivos, em pequenas concentrações,
. m ao uso sob.re outros microrganismos. Mais tarde, foi
aao e, mmtas vezes, desnecessa' . d
....~......A- • • • no as ven~cado que não só os microrganismos pro-
~uauCJas ant1m1crobianas Tal f:ato d
'd . · eve ser duziam substâncias com ação antimicrobia-
combati o . por dme10 do esclarecimeno t da
na, mas os vegetais superiores eram, também,
classe m éd 1ca e os estudantes de Med' ·
I . " . 1cma, produtores. Entre eles, citam-se o J·acarandá
Odonto og1a, vetennária, Enfermagem e F _ a ., ,
mácia e de medidas para regulamentar a co~­ no ~rasil e em outras partes do mundo. Ade-
cavlUna e várias árvores e plantas existentes

pra e venda dos antimicrobianos. Deve ser mais, s~bstâncias antimicrobianas podem ser
l~mbra~o aos que prescrevem estas substân- produz1das pelo próprio organismo animal,
cias, assim como aos que as vendem e aos q
'I' ue como, por exemplo, a lisozima ou substâncias
as ut11zam, que os antimicrobianos não são ácidas da pele e mucosas. Com o descobrimen-
substâncias desprovidas de efeitos nocivos ao to, em seguida, de antibióticos que têm ação
homerr;t, sendo a maioria deles capaz de provo- citostática, o conceito inicial de tóxico seletivo
ca~ efe•.tos adversos, com freqüência, graves. teve.~e ser estendido aos tumores e passou-se
Alem d1sso, observa-se que é cada vez maior 0 a utilizar o termo antibiótico antineoplásico.
surgimento de infecções causadas por micror- Atualmente, com a obtenção laboratorial de
ganismos resistentes a um ou mais antimicro- vários antibióticos, verifica-se que estas subs-
bianos, selecionados que foram pelo seu uso, tâncias podem ser enquadradas no conceito
especialmente em ambiente hospitalar. de quimioterápicos.
Urge uma conscientização médica e de ou-
tros profissionais da saúde, e uma maior fisca- Quimioterápicos
lização pelos órgãos responsáveis pela saúde,
a fim de se evitar o uso desnecessário, inade- Os agentes quimioterápicos são substân-
quado e incontrolado destes agentes. Sua uti- cias químicas utilizadas no tratamento das
lização indiscriminada é desprestigiante para doenças infecciosas e neoplásicas, em concentra-
os profissionais da saúde e deve ser combatida, ções que são Loleradas pelo hospedeiro. O con-
constituindo o uso racional dos antibióticos e ceito de quimioterápico abrange, essencialmen-
quimioterápicos antiinfecciosos a principal te, as subslâncias sintetizadas em laboratório ou
medida de oposição à seleção de germes resis- de origem vegetal que apresentam toxicidade
baixa para as células normais do hospedeiro e
tentes, além de contribuir para a redução da
alta para o agente agressor. É por esta razão que
ocorrência de efeitos adversos da terapêutica
os detergentes não são considerados quimiote-
antiinfecciosa. rápicos, pois não têm toxicidade seletiva, mos-
trando-se lesivos para o hospedeiro animal.
CO~CEITOS
Embora os antibióticos possam ser enquadra-
dos dentro dos quimioterápicos, ao lado das
Antibióticos sulfonamidas, das quinolonas, dos nitrofurâ-
nicos e outros, é tradicional a sua separação
Já mencionamos que o termo antibiose dentro da quimioterapia anti infecciosa, princi-
foi criado por Vuillemin, em 1889, significan- palmente porque grande número deles ainda
do o processo natural de seleção pelo qual um é obtido a partir de processos de fermentação
. '
ser VIVo destrói outro para assegurar sua pro- de fungos ou bactérias. O termo quimioterá-
pria sobrevivência. Mas, somente em 1942, pico será utilizado, nesta obra, no sentido de
surgiu a definição mais elaborada de antibió- substância antimicrobiana c antiparasitária,
por Waksman, que assim consider~va as envolvendo as sulfonamidas, as quinolonas, os
quimicas produzidas por micror- imidazói e azóis e outras, discutidas na segun-
de inibir o crescimento ou da parte do livro.
.c outros microrganismos.

conceito, introduzido mais
&L~, é o de probiótico, inicialmen-
usado por Lilley e Stilwell, em 1965, para
descrever substâncias que, segregadas por
microrganismos, são capazes de estimular o
crescimento de outro microrganismo. Embo-
ra conhecido o efeito benéfico do emprego de
alimentos fermentados para a saúde humana
e de outros animais, foi Metchnickoff, no iní-
cio do século XX, quem sugeriu a ingestão de
leite fermentado com bactérias do gênero Lac-
tobacillus para reduzir a intoxicação causada
pela microbiota intestinal. Conceitualmente,
portanto, probióticos são microrganismos be-
néficos utilizados para melhorar a saúde do
homem e de outros animais. Atualmente, os
probióticos compreendem os microrganismos
inofensivos, que são empregados para ocupar
um nicho e, em conseqüência, excluir um mi-
crorganismo patogênico deste nicho, ou são
microrganismos introduzidos no organismo
que, por sua bioquímica, beneficiam o hospe-
deiro. O emprego de probióticos é feito, por
exemplo, para diminuir a infecção de aves por
Salmonella, introduzindo leveduras não-pa-
togênicas no alimento de frangos ou introdu-
zindo-as em ovos. Nos seres humanos, os pro-
bióticos são mais freqüentemente usados no
controle de quadros de diarréias infecciosas,
especialmente na redução de diarréia aguda
em crianças, na terapia da diarréia dos viajan-
tes, da diarréia em pacientes infectados pelo ví-
rus da imunodeficiência humana, da diarréia
provocada pelo uso de antimicrobianos e na
redução de níveis sangüíneos de colesterol.
Entre os efeitos benéficos controversos atri-
buídos aos probióticos, citam-se sua atividade
antialérgica e antiinflamatória, o controle da
doença de Crohn e a propriedade de prevenir
o câncer colorretal.
Os microrganismos mais utilizados com
finalidade terapêutica e de equilíbrio da mi-
crobiota intestinal no homem são as bactérias
Lactobacillus acidopltilus, Lactobacillus casei,
espécies de Bifidobacterium e Streptococcus
mnot)hi"j!ous.e a levedura Saccharomyces bou-
Mais recentemente, foi observado que a
da vagina por Lactobacillus rham-
~~ como barreira à as-
censão de bactérias patogênicas
ex~rce~do, assim, efeito profilático
unnána. Além de produzirem VJ.t:ilinj
z~das no metabolismo humano, 08 l>ro!
tem-se revelado importantes comp t"d
.
bacté nas • . e 1 ores .t..
patogemcas, ou produzind '111:
. osubst~­
oas que competem com receptores d . 'llll•
. d osmtcr
gamsmos ou e suas toxinas, ou agindo d_or.
ta~ente cont_ra_ o agente ~atogênico. Ademlr~­ zante
estunulam atlvtdades enzimáticas no int :US. seja
. d . . estmo
e os mecamsmos e 1mumdade, especial
- de I gA e a ativJ
a prod uçao .. d ade fagocítimente d
,c d c. ca e
macro1agos, exercen o e1e1to trófico benéfi
. Ian do os mecamsmos
e est1mu . de defesa. co
. _üs microrga~is~os utilizados como pro-
btótlcos em terapeut1ca humana sobrevivem à
ação do suco gástrico e da bile e são resistentes
.
aos antimicrobianos, exercendo sua ação na que1
superfície da mucosa, não tendo capacidade para
•
invasiva. É rara a comunicação do isolamento
destes microrganismos em cultura de sangue
ou em órgãos de pacientes submetidos à bio-
terapêutica. Esta ocorrência está relacionada à
deficiência imunitária, especialmente diabetes
melito, ou emprego de medicação e hidratação
por via intravenosa profunda. Habitualmente,a
administração dos Lactobacillus, Saccharomyces
e Bifidobacteri 11m não se acompanha de efeitos
adversos, e a tolerabilidade é excelente. algu
.
ORIGEM DOS ANTIBIÓTICOS
Os antibióticos eram, inicialmente, obti- bor
dos somente a partir de determinados micror- Tais
ganismos e, também, de certos vegetais supe-
riores. Posteriormente, com o conhecimento
da sua estrutura química, alguns passaram a
ser sintetizados em laboratórios, enquanto de
outros foram obtidos derivados semi-sintéti-
cos que podem apresentar propriedades dife-
rentes da substância original.
Grande número de antibióticos utilizados
na prática médica é, ainda hoje, obtido a pa~­
tir de microrganismos, dos quais são mctabo- co,
litos liberados para o meio ambiente. Recor-
de-se, aqui, de que várias bactérias habitantes
normais da flora intestinal do homem liberam
substâncias que têm efeito nocivo sobre o de- •
senvolvimento de outros germes, como, p~r c tas
exemplo, as colicinas produzidas pela Eschen· ções
chia coli. Deve-se lembrar, ainda, que os fungo&

ne1nte na na-
solo, sendo possível a sensi-
homem aos seus metabólitos. Por
ocorrer o desenvolvimento de
de h.~persens1·bil.d um
1. ade quando 0 antibió-
prod~zldo p~lo microrganismo sensibili-
for .mtroduzido no organismo, ainda que
. cetma. Ademais, o conhecimento da estrutura
seja a ~nme1ra vez que a droga seja utilizada
no pac1ente.
A maioria dos antibióticos naturais em
uso na prática médica é originada de fun gos
perte~centes ao_s gêneros Penicillium, Cepha-
losponum e Mzcromo11ospora, e de bactérias
dos gêneros Bacillus e Streptomyces.
A produção em escala comercial de um an-
tibiótico natural exige a instalação de um par-
que industrial contendo grandes fermentadores
para o cultivo do agente produtor da droga. O
microrganismo é conservado em meios ade-
quados, e a obtenção do antibiótico é consegui-
da após várias fases bioindustriais, nas quais,
após incubação do germe e sua fermentação
em meios apropriados, o caldo fermentado é
filtrado e o antibiótico produzido é separado.
Alguns deles são apresentados sob a forma de
sais, como, por exemplo, a penicilina G, utiliza-
da sob a forma de sal sódico ou potássico. Em
alguns casos, a partir da substância natural ou
básica, são obtidos ésteres com propriedades
farmacológicas e físico-químicas (absorção por
via oral, estabilidade em soluções com determi-
nado pH, dissolução em diferentes veículos, sa-
bor e outras) melhores que a substância-base.
Tais ésteres, muitas vezes sem atividade antimi-
crobiana, em geral, são hidrolisados ~pós _sua
introdução no organismo do hospedeiro, hb~­
rando o antibiótico natu ral, ativo. São conheci-
dos como pró-drogas. Exemplos disto são as di-
ferentes apresentações da eritromicina, a qual,
além de ser comercializada sob a forma de subs-
tância-base, o é como és ter propionílico, carba-
mato, estearato etilsuccinato e out ros.
No proces;o de obtenção de um antib~óti­
co, várias outras substâncias são produztdas,
muitas delas com propriedades antibióticas,
porém com atividade menor do que a droga
· ou com efeitos tóxicos que impe-
o seu uso. Por outro lado, estas su?stân-
podem provocar mamfesta-
alérgica, quando presentes,
com
• •
0 ·
Impurezas, nas apresentações comer-
Ciais do antibiótico.
? estudo bioquímico dos antibióticos na-
turais permitiu o conhecimento de suas fór-
mulas estruturais e possibilitou a obtenção
de alguns por síntese laboratorial, como é o
exe_mplo do cloranfenicol, análogo à cloromi-
química dos antibióticos c do seu núcleo ativo
permitiu
. . , o. desenvolvimento de antibióticos se-
mi-smtetiCos.
Os antibióticos semi-sintéticos atualmen-
t~ ~~is desenvolvidos são os derivados da pe-
111Cihna, da cefalosporina, da tetraciclina e da
eritromicina. As penicilinas semi-sintéticas
são obtidas pela adição de diferentes radicais
ao núcleo básico da penicilina G, o ácido 6-
aminopenicilânico (6-APA). O mesmo ocorre
com as cefalosporinas, que resultam do ácido
7-aminocefalosporânico (7-ACA).Jácomas te-
traciclinas e com alguns novos macrolídeos, os
derivados semi-sintéticos são obtidos, respecti-
vamente, por modificações na tetraciclina ou
oxitetraciclina e na eritromicina.
Os derivados semi-sintéticos podem apre-
sentar propriedades bastante diferentes da
substância natural. Assim, a oxacilina, um dos
derivados penicilínicos, apresenta maior resis-
tência à inativação pelo pH ácido e penicilina-
ses do que a penicilina G; a ampicilina é capaz
de agir contra vários bacilos gram-negativos,
efeito não observável com a penicilina G. Já
a doxiciclina, uma tetraciclina semi-sintética,
diferencia-se da tetraciclina natural pela sua
melhor absorção por via oral e pela circulação
mais prolongada no organismo do hospedeiro,
não havendo diferenças importantes quanto à
atividade antimicrobiana.
As características do antibiótico ideal se-
riam (adaptado de Mingoia, segundo Lacaz):
ter atividade antibacteriana sobre amplo es-
pectro de germes; ser absorvido por via o~al e
parenteral; ter fácil dist~ib~ição pelos teCid~s
e líquidos org<'tnicos, atmgm?~ concentr~çao
bactericida; não sofrer destnuçao por enz1mas
tiss ulares; não provocar efeitos irritantes, t~xi­
cos ou alérgicos no hospedeiro; ~ão induzir_o
desenvolvimento de germes reststentes; nao
provocar diminui~ão d~ resistên_cia do. org~­
nismo do hospedeiro; nao ter efettos teratoge-
nicos; produzir concentrações elevadas e por
 çlocfe:feridu.
fabricação 12. Chain E et al. Penicillin as a
custo. Tal anti- Lancet 1940,2:226-28.
não foi conseguido, e aque- 13. Chirife J et ai. Scientific basis fo
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sobre
da; as
baclt.:ll

mcs;
quan
rela~,-e:,,

versos
•
seJam
agi11uu
ralas
e a oaq
de açaq
 clas~ificação dos antibióticos pode ser
realizada segundo diversos critérios:
~u..:;; ac.ordo com sua estrutura química;
• segundo os tipos de germes sobre os quais atu-
am; segundo o efeito provocado no germe.
CLASSIFICAÇÃO QUÍMICA
Segundo a estrutura química, os antibióticos
são divididos em quatro grupos (Tabela 2.1).
O agrupamento dos antibióticos de acor-
do com a constituição química tem impor-
tância pelo fato de as substâncias do mesmo
grupo apresentarem, em geral, mecanismo de
ação semelhante e partilharem, total ou par-
cialmente, os microrganismos sobre os quais
atuam (espectro de ação). Assim, os aminogli-
cosídeos agem de modo idêntico, tendo efeito
bactericida, atuando principalmente sobre os
bacilos gram-negativos; os poliênicos agem
sobre fungos, pelo mesmo mecanismo fungici-
da; as diferentes tetraciclinas são antibióticos
bacteriostáticos, agindo da mesma maneira e
com espectro de ação idêntico; os macrolídeos
têm efeito bacteriostá ti co sobre os mesmos ger-
mes; o cloranfenicol e tianfenicol são similares
quanto ao efeito e espectro de atividade. Já em
relação às penicilinas e às cefalosporinas, o es-
pectro de ação não é semelhante entre os di-
versos
. componentes do grupo, embora todas , .
seJam bactericidas sobre os germes sensiveis,
agindo pelo mesmo modo. Fogem à regra ge-
ral as polimixinas, a tirotricina, a vancomicina
e a bacitracina, que têm espectro e mecanismo
de ação diferentes entre si.
O segundo ponto de importância do
agrupamento de antibióticos segundo a cons-
tituição química refere-se ao fato de, em al-
guns grupos, existir resistência cruzada entre
os seus constituintes. Tal fato ocorre entre os
macrolídeos, as tetraciclinas, as cefalospori-
nas da primeira geração, o cloranfenicol e o
tianfenicol.
. Em relação a outros antibióticos ,
ISto não ocorre, porque as substâncias de um
mesmo grupo podem apresentar determina-
d?s radicais na fórmula estrutural que mo-
dificam o ponto de ação do mecanismo de
resistência bacteriana, principalmente quan-
do de natureza enzimática. Como exemplo,
pode-se citar a penicilina G e a oxacilina ante
o estafilococo produtor de penicilinase. Este
germe é resistente à ação da penicilina G, por-
que a enzima por ele produzida age sobre o
anel beta-lactâmico, transformando a penici-
lina em ácido penicilóico, desprovido de ação
antimicrobiana; já a oxacilina apresenta ação
bactericida sobre o mesmo germe, porque a
penicilinase não é capaz de romper o referi-
do anel, neste caso protegido por um radical
mais complexo e ligado mais solidamente.
Um outro exemplo é dado pelo grupo dos
aminoglicosídeos no qual, devido à existên-
cia de vários mecanismos de resistência, é im-
previsível julgar a ocorrência ou não da resis-
tência cruzada.
O conhecimento da resistência cruzada
entre antibióticos é de importância para que
se evite a terapêutica associada de duas drogas
do mesmo grupo químico ou a substituição,
em caso de resistência, de um antibiótico por
outro que sofrerá o mesmo mecanismo de re-
sistência. Desse modo, quando estiver indica-
da a associação, não se deverá usar nunca eri-
tromicina associada à cspiramicina ou a outro
macrolídeo; no caso de ocorrer resistência à
sulfadiazina, não adianta substituí-la por ou-
 c osserina
b) Polipeptfdeos
b.l - Clássicos p r . .
- o lmlxmas, tirotricina bacitrac·
c) Anfenicóis (de · d . ' ma, capreomicina
r•va os do am•nopr .
opanod•ol) - cloranf . .
d) Beta-lactâmicos (beta I t . emcol, tlanfenicol
- ac ammas):
d.l - Penam as (derivados do ácido 6-am. .. .
d.2- Penemas- ritipeném lnopenJc!lânJco)- penicilinas
d.3 - Carbapenemas- tienamicina imi
d.4- Cefemas (derivados do ácido '7-a~~:~:'fa%~open~m
d.S -lnibidores de beta-lactamases- ácido clav ~:~rânlco)- cefalosporinas,cefamicinas
d.6- Monobactâmicos- aztreonam u nlco, sulbactam, tazobactam

e) Glicopeptídeos- vancomicina, teicoplanina, oritavancina, dalbavancina

f) Lipopeptídeos (peptolídeos)
f.l- Daptomicina
f.2 - Equinocandinas- caspofungina

B- DERIVADOS DE AÇÚCARES

a) Heterosídeos macrolídeos- eritromicina, espiramicina, roxitromicina, miocamicina,claritromicina

a.l - Azalidas- azitromicina
a.2 - Cetolídeos- telitromicina

b) Lincosamidas -lincomicina, clindamicina

c) Aminociclitóis (aminoglicosídeos) -estreptomicina, gentamicina, tobramicina, amicacina, netil·

miei na, neomicina, paromomicina, sofra miei na, aminosidina, espectinomicina

d) Estreptograminas - quinupristina/dalfopristina

C- DERIVADOS DE ACETATOS EPROPIONATOS

----------------------
a) Poliênicos - nistatina, anfotericina B, metil-partricina

b) Aromáticos
b.1 - Tetraciclinas
b.2 - Glicilciclinas
b.2- Rifamicinas

c) Esteróides - ácido fusídico

d) Derivados do grisano - griseofulvina -

O -OUTROS

a) Fosfomicina
.. • · do. conhccimen·
Uma outra consequenCia es
tra sulfa, ainda que de eliminação mai~ J:nta.
to da sensibilidade ou resistênCia dos g~~na
O mesmo fato ocorrerá entre as tetractchnas, . " · . J 1m mesmo grupo es
em que a resistência a uma delas repres,en~a, ge- a antJblOtJcos e .t . d antibiogra-
avaliaçüo da fidcdJgmdade e um
:uc, resistência a todo grupo qutmtco.

enic:ol deve
o tianfenicol. O mesmo
geral, entre os macrolídeos (com
dos modernos macrolídeos, como a
ro1mí1 e a azitromicina), as tetracicli-
nas, as cefalosporinas da primeira geração e as
polimixinas.
(:lr\SSIFICAÇAO SEGUNDO
O ESPECTRO DE AÇÃO
Os agentes infecciosos pertencem a seis
grandes grupos de seres vivos, a saber: vírus,
bactérias, fungos, protozoários, algas e hel-
mintos. A estes agentes biológicos juntam-se,
agora, os príons. Em relação às infecções por
vírus e helmintos, as drogas ativas na terapêu-
tica são, sobretudo, quimioterápicos, referidos
na última parte desta obra. Os príons não são
sensíveis a medicamentos. Os agentes sobre os
quais atuam os antibióticos são as bactérias e
algas, os protozoários e fungos. As bactérias,
por sua vez, podem ser divididas em sete gran-
des grupos, quais sejam: bactérias gram-positi-
vas, gram-negativas, micobactérias, riquétsias,
micoplasmas, espiroquetas e clamídias. Os an-
tibióticos podem, então, ser classificados de
I acordo com a ação predominante sobre cada
um destes grupos (Tabela 2.2) (modificado de
Meira e cols.).
Esta classificação, embora muito utilizada
na prática médica, é bastante artificial, pois os
antibióticos ativos sobre fungos e algas (anfo-
tericina B) ou sobre bactérias (tetraciclinas)
também o são sobre protozoários.
lado, antibióticos considerados ativos especial-
me?te ~ontra bactérias gram-negativas (p.ex.,
am1cacma, gentamicina) apresentam ativida-
de sobre estafilococos, germes gram-positivos.
Verifica-se ainda, em Medicina, que os chama-
dos antibióticos de "largo" ou "amplo" espec-
tro nem sempre se mostram eficazes sobre
grande número de germes, sofrendo os efeitos
limitadores da resistência bacteriana.
Mais recentemente, antibióticos com ação
anti-helmíntica vêm sendo utilizados na prá-
tica médica, destacando-se as avermectinas,
cujo representante denominado ivermectina
tem destacada atividade na terapêutica da
oncocercose e outras helmintíases. Por outro
lado, a anfotericina B, clássico antibiótico anti-
fúngico, constitui-se na droga de eleição para
a terapêutica dos raros casos de infecção por
algas do gênero Prothoteca.
Na utilização de um antibiótico diante de
um determinado microrganismo, torna-se ne-
cessário o conhecimento da sensibilidade des-
te germe, devendo-se estar ciente das limita-
ções possíveis devidas à resistência bacteriana.
A determinação in vitro da sensibilidade aos
antibióticos, conseguida por meio do antibio-
grama, está indicada, principalmente, para os
germes que apresentam grande variabilidade
de resistência.
Na Tabela 2.3, apresentamos uma relação
das principais opções antibióticas ante os gru-
pos bacterianos. Não foi considerado nessa se-
leção o uso de sulfas e outros quimioterápicos
antibacterianos. Faremos, no entanto, rápidas

Tabela 2.2
Classificação dos Antibióticos Segundo o Espectro de Ação
a) Ativos sobre protozoários_ paromomicina, tetraciclinas, anfotericina B
b) Ativos sobre fungos- nistatina, anfotericina B, griseofulvina
c) Ativos sobre algas- anfotericina B
d) Ativos sobre bactérias gram-positivas- penicilina G, macrolídeos, bacitracina
· . · polimixinas aminoglicosídeos
e) At1vos sobre bacténas gram-negat1vas- • . .
. . ·· gram-negativas ("amplo espectro")- cloranfenicol, tetrae~ch-
f) Atlvos sobre bacténas gram-pos1t1vas e
nas, ampicilina, cefalosporinas . . .
. . é. ·tampicina estreptomicina, cicloserina, clantromKma
)
9 At1vos sobre m1cobact nas- n '
· . . . se clamídias- tetraciclinas, cloranfenicol, macrolídeos
h) Ativos sobre nquéts1as, m1cop 1asma . .
_ inas, eritromicina, tetrac1chnas
 na ea
"'""'" considera- Outros
mais detalhadamente na ·
Parte deste livro. zados nas mtc::cçõ,es ~~~ctc~nanas.J.oc:
~ sulfas têm efeito bacteriostático sobre aparelho urinário: ácido PÍJ>emfdico,
bacténas gram-positivas e negativas consti- cino e nitrofurantoína, os quais não têm
tuindo, a!n_d~, t~atamento
o de escolha para a sistêmico. Atualmente, novas fluoroqllÍilolo-
paracoccJdJoJdomJcose e, quando associadas à nas vêm sendo valorizadas no tratamento de
pirimetamina, para a toxoplasmose. A associa- infecções bacterianas localizadas ou generaliza_
ção do sulfametoxazol com a trimetoprima é d~s, e os derivados do imidazol, como o metro-
a droga de escolha para o tratamento da pneu- mdazol, são altamente eficazes nas infecções
mocistose, e é equiparada ao efeito terapêutico por anaeróbios.
dos antibióticos de largo espectro.
Na terapêutica antituberculosa, é clássi- CLASSIFICAÇÃO SEGCN DO O
co o uso associado de drogas, sendo recomen- EFEITO SOBRE OS MICRORGA:\IS.\!01.,
dado atualmente em nosso país o emprego
associado da rifampicina, isoníazida e pira- Segundo a sua ação, os antibióticos anti-
zinamida como esquema principal de trata- bacterianos são classificados em bactericidas
mento da tuberculose. ]á na terapêutica da e bacteriostáticos. Bactericidas são aqueles
hanseníase, as drogas de escolha são as sulfa- que provocam alterações incompatíveis com
nas, recomendando-se atualmente a associa- a sobrevida bacteriana; bacteriostáticos são
os que inibem o crescimento e a reprodução

Tabela 2.3
Principais Opções Antibióticas Contra Bactérias
Bactérias gram-positivas, cocos gram-negati-
vos e espiroquetas Estafilococos produtores de penicilinase
Penicilinas Oxacilina e derivados (cloxacilina, dicloxacilina)
Eritromicina e outros macrolídeos Cefalosporinas da 1a geração
Tetraciclinas Vancomicina, teicoplanina
Lincomicina, clindamicina
Rifa m piei na
Enterococo
Penicilina G + gentamicina
Bacilos gram-negativos
Aminoglicosídeos
Ampicilina + gentamicina
Cefalosporinas
Vancomicina
Ampicilina, amoxicilina
Quinolonas
Monobactâmicos
Cloranfenicol
Pseudomonas aeruginosa
Micobactérias
Gentamicina, tobramicina, amicacina
Carbenicilina, ticarcilina Tuberculose-Rifampicina + isoniazida + pirazi-
namida
Ceftazidima
Aztreonam Estreptomicina + etionamida + etambutol
lmipeném Hanseníase-Sulfona + rifampicina + clofazimina

Clamídias e micoplasmas
Anaeróbios
Tetraciclinas
Penicilinas (exceto para o Bacteroides fragi/is)
Eritromicina e outros macrolfdeos
Cloranfenicol
Cforanfenicol
Clindamicina
Metronidazol
Cefoxitina

CapituJo2

a mcglml para uma cepa; 1 mcglml para quatro
bactericida ou bac-
tivo e está na dependência da
atingida pela droga no meio on-
o microrganismo e da sensibilidade
Quando se conceitua uma droga como
~ricída ou bacteriostática, leva-se em con-
sideração a concentração terapêutica m édia
possível de ser utilizada e a m édia de germes
sobre os quais ela atua. O mesmo se aplica às
drogas antifúngicas, que podem ser fungicidas
ou fungistáti cas, ou às drogas antivirais, que
podem ser virucidas ou virustáticas.
Qualquer antibiótico pode ter um efeito
bactericida ou bacteriostático sobre um deter-
minado germe in vitro, dependendo da sua
concentração no meio ser maior ou menor. As-
sim, por exemplo, a meticilina, uma penicilina
semi-sintética não-comercializada no Brasil,
tem efeito bactericida sobre bactérias gram-po-
sitivas na concentração de 2,5 a 5 mcglml, en-
quanto na concentração de 0,05 e 0,5 mcglml,
seu efeito é somente bacteriostático. Um outro
exemplo é dado pela polimixina B, que tem efei-
to bacteriostático sobre vários germes gram-ne-
gativos na concentração de 1 mcglml, enquan-
to a concentração bactericida sobre os mesmos
microrganismos é em torno de 2 mcglml.
Os valores da concentração inibitória mí-
nima (bacteriostática) e bactericida sofrem va-
riações muito grandes em função da cepa do
germe estudado (Tabela 2.4). Num estudo de
sensibilidade de algumas bactérias à cefalexina,
realizado por Foz, verificou-se que em seis ce-
pas do Streptococcus pyogenes do grupo A a con-
inibitória mtnima
e 2 mcglml para uma. Em 197 cepas da E. coli, a
C.I.M. foi de 2 mcg!ml para duas; 4 mcglml pa-
ra 47; 8 mcglml para 112; 16 mcg!ml para 24;
havendo três cepas que não foram inibidas por
concentrações superiores a 128 mcglml.
Observa-se, então, que, na atividade anti-
bacteriana de um antibiótico, de início, duas
grandes variáveis influenciam no resultado
obtido: a sensibilidade do germe e a concentra-
ção atingida pela droga. Daí por que quando
se afirma, por exemplo, que a penicilina tem
atividade bactericida, esta afirmativa represen-
ta a atividade sobre a maioria de germes que
lhe são sensíveis, dentro de concentrações pos-
síveis de atingir in vivo.
Muitos antibióticos apresentam concen-
tração bactericida próxima à concentração
bacteriostática; em outros, porém, a diferença
de um efeito para o outro depende de concen-
trações muito mais elevadas, as quais não são
possíveis de se obter in vivo, seja por limitações
próprias ligadas à absorção e distribuição da
droga ou, principalmente, porque tais concen-
trações bactericidas apresentam efeito tóxico
para o organismo do hospedeiro.
É importante relacionar a ação da droga
em função da concentração sangüínea, pois,
nos líquidos e tecidos orgânicos, as concentra-
ções podem ser maiores ou menores que aque-
las do sangue. Assim, os antibióticos eliminados
por via renal podem alcançar concentrações
urinárias muito mais elevadas do que aquelas
do sangue, e um antibiótico considerado bacte-
riostático pode, neste caso, ter um efeito bacteri-

Tabela 2.4
CIM da Cefalexina para Diferentes Cepas de Bactérias
C.I.M. (mcg/ml).
Bactérias 64 32 16 8 4 2 1 O,S
N° decepas > 128 128
- 1 4 4 29 112 47 2
E.coli 197 3
- - - 108 2 2 3 2 7 45 39 8
Klebsiela pneumoniae
---
Proteus mirabilis
. --

92 4 1 1 3 35 45 3
- - 15 9 2 5
Proteus Indo/+
-- 80
·-
49 -- 1 4 1
Streptococcuspyogenes - --
6-- - -- 5 3 1 1
3
Pneumococo 14
- -- -
StGphyfococcus aureus- -
19 - 4 6 8 1

" :!!!!!! '

-- -- - - - -~--

-Prensa Med Mexlc 1 9-10):1.

 ~.Um
outro 2. Abraham EP, Newton
doranfenicol, medicamen- tion of antibiotics. Br Med Bull
•
para germes gram-negattvos 3. Foz A. Estudios sobre el esPtttro
que alcança concentração linfática duas vezes dei monohidrato de cefalexina. Prensa
maior que a do sangue e, com isso, pode ter ação 1970;35(supl 9-1 0): 1-9.
4. Gaon D et ai. Classificação e mecanis de
bactericida sobre salmonelas de localização lin- antibióticos. Ars Curandi 1980;13(9):~ ~
fática. O inverso desses exemplos ocorrerá quan- 5. Korolkovas A. Antibióticos não-beta-lac~nt'
do um antibiótico normalmente bactericida for Bras Clin Terap 1982; li :233-71. •eos. Rcv
administrado em dose inferior à recomendada 6. Lopes PFA, Pedrosa PN. Classificação e m .
ou a difusão no tecido infectado for pobre, de- de ação dos antibióticos. Ars Curandi , 984;l;can(l ~
18. O).ll-
correndo disso uma baixa concentração tissular 7. Marr KA ct ai. Prothotecosis. Clin lnfect .
e um efeito somente bacteriostático. 1998;26:756 ·57. DI$
O princípio de relacionar o efeito da dro- 8. Meira DA et ai. Considerações gerais sobre os antibió-
ticos. Ars Curandi I 976;9(6}:6-16.
ga com a concentração sangüínea tem impor-
9. Rcgna PP. The chemistry of antibiotics. In: Goldber
tância na avaliação da resistência bacteriana, IIS. Antibiotics - their chemistry and non-mcdica~
como veremos mais adiante. uses. Princeton, N. )ersey, D. Van Nostrand Co., 195 .
pp. 49 153. 9

BIBLIOGRAFIA I O. Wcinstein L. Antimicrobial agents. In: Goodman I.S,

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S'h ed. New York: MacMilla Publ Co., 1975. p. 1090.
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I I. Whitworth )AG. Drug o f the month: ivermectin. Trop
Med 1985;39:692-707.
Doct 1992;22: 163-64.

Capítulo 2
 sensibilidade dos germes à ação das
drogas antimicrobianas pode ser deter-
. . ·nada i11 vitro por meio do antibiogra-
ma. Utiliza-se o teste para a verificação do efei-
to bactericida ou bacteriostático, bem como
para a demonstração das drogas que exercem
estes efeitos. O antibiograma consiste no culti-
vo do germe, cuja sensibilidade se quer avaliar,
em presença de um ou vários antibióticos, veri-
ficando-se a ausência de desenvolvimento do
microrganismo no meio onde estão presentes
as drogas ativas.
Em bases ideais ou de experimentação
científica, todos os germes podem ser avalia-
dos perante todos os antibióticos existentes.
Na prática médica, contudo, o antibiograma
está indicado para a averiguação da sensibili-
dade de bactérias e fungos que apresentam va-
riabilidade na sensibilidade/resistência. O exame
não é indicado para bactérias cuja sensibilida-
de aos antimicrobianos é constante, havendo
pequena possibilidade de ocorrer resistência
às drogas tradicionalmente ativas contra eles.
Assim, os Streptococcus pyogenes do grupo A,
o Corynebacterium diphteriae e o Treponema
pallidum são bactérias que apresentam sensibi-
lidade constante à penicilina G; desta maneira,
é este o antibiótico de escolha para o tratamen-
to das infecções por eles causadas. No Brasil
e nos EUA, os cocos anaeróbios, o bacilo te-
tânico e o meningococo também apresentam,
habitualmente, sensibilidade à penicilina, sen-
do desnecessária a realização de antibiograma
para tratar corretamente o paciente por eles
infectado. O mesmo ocorre com a Salmonella
typhi em nosso país, habitualmente sensível
ao cloranfenicol, às fluorquinolonas e à am-
picilina, e as clamídias e micoplasmas, com
sensibilidade mantida às tetraciclinas e aos
macrolídeos .
A o contrá no,
· o estafilococo, o gonococo
0 Haemophilus influenzae, as enterobactérias ~
as bactérias não-fermentadoras, como Pseudo-
monas aeruginosa e Acinetobacter baumannii,
a~resentam sensibilidade às drogas antimicro-
bianas :ariável. Ante estes microrganismos, a
determmação da sensibilidade in vitro permiti-
rá u_ma terapêutica bem-orientada e segura, es-
peCialmente no caso das cepas intra-hospitala-
res de estafilococos, enterobactérias e bactérias
não-fermentadoras, cuja resistência a antibióti-
cos tradicionalmente ativos é maior. Este tema
será discutido mais amplamente no capítulo
sobre resistência bacteriana (Capítulo 5).
Deve-se referir, porém, que, no meio ex-
tra-hospitalar, a resistência do Haemophilus in-
fluenzae, da Neisseria gonorrhoeae e do Strepto-
cocws p11eumonitevem-se tornando problemá-
tica nos dias atuais, fenômeno este observado
em maior ou menor intensidade, dependendo
do país e da região. No Brasil, é referida a re-
sistência às penicilinas e ao cloranfenicol nes-
sas bactérias, motivo pelo qual se recomenda
a realização do teste de sensibilidade in vitro
nos isolamentos destes microrganismos. Do
mesmo modo, a resistência dos enterococos às
penicilinas e aos aminoglic~sídeos, e, ~go_ra, à
vancomicina, vem-se dissemmando em murne-
ros países, já tendo sido detectada entre nós.
METODOLOGIAS DO ANTIBIOGRAMA
O antibiograma pode ser qualitativo (mé-
todo de difusão) ou quantitati~o (~~todo de
diluição). O primeiro é o mais_ utihzado na
prática, no qual uma concentraçao fixa do an-
17
 nc,rea- maneira, a
d .e~ contido bir seu crescimento, isto é,
e papel, ordlc1os no meio ou pas- inibitória mínima (CIM, ou MIC,
. A droga assim aplicada difunde-se no gua inglesa), correspondente à COtlcelllb
~elo de cultura, provocando um halo de inibi- bacteriostática. Por esse método pode-se
ç~o do crescimento do germe no local de sua terminar, també~, a concentração bactericida
difusão• caso ele SeJa , 1ao medicamento.
· sens1ve · mínima do mcdJCame~to (CMB, ou MBC,em
O uso de discos é o método mais empregado, língua inglesa). Para. ISSO, faze~-se repiques
~mprega.ndo-se concentrações padronizadas do germe, após ter s1do s~bmetido à ação da
mternaciOnalmcnte. Mais recentemente foi in- droga, para meios desprovtdos de antibióticos,
troduzido o E-teste, que se baseia no ~étodo e verifica-se qual a menor concentração onde
de difusão em ágar, utilizando-se uma fita con- os repiques não mostram crescimento (Fig.
tendo diferentes gradientes de concentração 3.1 ). O método de diluição é o habitualmente
do antibiótico ao qual se quer testar a sensibi- empregado para a verificação da sensibilidade
lidade do germe. O E-teste tem custo elevado, dos germes anaeróbios aos antibióticos, ou em
dificultando sua utilização na prática clínica e determinada situações clínicas, como a endo-
laboratorial; no entanto, é uma alternativa va- cardite bacteriana, nas quais se deseja deter-
liosa e rápida, comparativamente aos métodos minar a concentração bactericida mínima da
quantitativos tradicionais. droga. Contudo, poucos laboratórios de rotina
Modernamente, métodos automatizados estão aparelhados para realizá-lo, devido às di-
(Bactec, BacTI Alert, Bio Argos, Vitek e outros) ficuldades técnicas e ao elevado custo do teste.
vêm sendo implantados na rotina de laborató- Contudo, nos laboratórios aparelhados com
rios clínicos, permitindo a rápida realização de métodos automatizados, é possível a obtenção
culturas e determinação da sensibilidade dos de resultados quantitativos do teste de sensibi-
microrganismos isolados de material clinico. lidade. Atualmente, o método de difusão em
Os sistemas automatizados utilizam metodo- disco, similar ao usado para os germes aeró-
logia própria (tecnologia de densidade óptica, bios, foi padronizado para o antibiograma dos
ou de fluorescência, ou de radiometria, p.ex.) e anaeróbios, o que facilitou a execução de_roti-
permitem a identificação dos microrganismos na do exame.
e sua sensibilidade aos antimicrobianos em pra- Para tratamento de um processo infeccio-
zos tão curtos quanto três ou seis horas. Além so, o ideal seria a realização do método de dilui-
da rapidez, os aparelhos automáticos reduzem ção, pois assim seriam determinadas quais as
a possibilidade de erros técnicos e permitem a concentrações bactericidas e bacteriostáticas
realização de grande número de testes simultâ- sobre o germe em causa. Com esse conheci-
neos, facilitando o trabalho laboratorial. Ape- mento, seria utilizado o antibiótico em doses
sar de suas vantagens, os métodos automatiza- tais que a concentração bactericida fosse alcan-
dos nem sempre expressam a real sensibilidade çada. Caso a droga fosse tóxica, impedindo o
dos microrganismos identificados, podendo fa- uso das concentrações bactericidas, seria em-
lhar na demonstração da resistência a drogas. pregada dose menor, suficiente para alcançar a
Os sistemas de microbiologia automatizada
CIM. Essa administração ideal do antibiótico
têm custo elevado, motivo pelo qual sua utili-
exigiria, ainda, a sua dosagem na corrente san-
zação é mais encontrada em laboratórios com
grande atividade microbiológica. güínea do paciente, pois os níveis hemáticos
sofrem variações de doente para doente, ainda
Antibiograma Quantitativo que se utilize a mesma dose. Na prática médi-
(Método de Diluição) ca, tais determinações são difíceis de serem
conseguidas, pela complexidade ou pelo custo
. O mé~odo de diluição é realizado em das técnicas c material utilizado, além do fato
metas liquidos ou sólidos, aplicando-se con- de que o seu valor nos processos agudos seria
centrações crescentes do antibiótico aos meios pequen~ devido ao tempo que levaria para se
consegUir os resultados.

Capítulo 3
 8 c o E F

- --.
•••

v v
' ' ' ' '
Fig. 3.1
Antibiograma quantitativo. Na bateria de tubos contendo o meio adequado, é semeada a mesma quantidade
de um determinado microrganismo, cuja sensibilidade se quer averiguar. O tubo A serve de controle, não contendo
o antibiótico a ser testado. Os demais tubos contêm concentrações crescentes do antibiótico. Após incubação, é feito
um repique de cada tubo para placas contendo o meio de cultura sem o antibiótico. Os tubos B, C e D apresentaram
crescimento bacteriano mesmo em presença da droga, mostrando que as concentrações aí existentes não tiveram efei-
to antimicrobiano sobre todos os germes. O tubo E não apresentou crescimento de bactérias; porém, o repique para
o meio sem antibiótico mostrou crescimento microbiano. Portanto, a concentração do antibiótico existente no tubo
E exerceu ação bacteriostática. Já no tubo F, não cresceram os microrganismos e o repique também não revelou cresci-
mento bacteriano, mostrando que a concentração do antibiótico aí existente foi capaz de matar as bactérias, exercendo
ação bactericida.

Antibiograma Qualitativo Deve-se lembrar de que o simples fato de

(tvlétodo de Difusão) haver um halo de inibição ao redor de um disco
contendo um antimicrobiano não significa, ne-
O antibiograma de difusão pelo método cessariamente, boa sensibilidade do germe à dro-
do disco é o mais utilizado, não só pela faci- ga. A sensibilidade ou resistência é determinada
lidade como pela rapidez do resultado obtido. pelo tamanho do diâmetro do halo de inibição,
A fim de se obter um resultado ainda mais rápi- medido em milímetros, que é comparado com
do, o teste pode ser realizado antes mesmo da padrões estabelecidos para cada antibiótico e de
completa identificação do germe, bastando pa-
ra isto que os discos sejam aplicados ao meio
quando da semeadura inicial do material. Em
24 horas, observam-se quais as drogas que
inibiram o seu crescimento, tendo-se assim o
resultado esperado antes mesmo que o germe
tenha sido devidamente identificado.
O resultado do antibiograma é dado pelo
diâmetro do halo de inibição, medido em mi-
límetros e padronizado de acordo com a dro-
ga, com a concentração utilizada e com o ger-
me. Em geral, o resultado é expresso com os
termos sensível, moderadamente resistente e
resistente. No antibiograma bem feito, de acor- ') Antibiograma qualitativo. Teste de sensibilidade
.....g. 3·-
do com as normas c padrões estabelecidos pe- ' uma cepa de P~etuiomo11as tlt'rttginosa por difusã? ~e
de
la Organização Mundial da Saúde e pela Food disco em meio de cultura Muellcr Hinton. Dos 12 ·~ntt_m•­
and Drug Administration (FDA), dos Estados crobianos testados, a bactéria só mostrou boa senstbilt~a:
Unidos, há correlação entre o diâmetro do ha- <k a cin<.:o (halo de inibição mensurável). Fonte: Rosst F
lo de inibição e a concentração inibitória mí- c Andreazzi DB. Rcsistc!nda bacteriana- interpretando o
antibiograma. São Paulo:Atheneu, 2005.
(Pig.3.2).
 denominada po- &ta~umadas
e corresponde ao mais elevado tamento penicilfnico da
sangüfneo alcançado pelo antimicrobia- tes nos quais o gonococo (embora
no, com o emprego de doses usuais. penicilina) esteja associado a estafilocoeos
o.resultado do antibiograma corretamen- dutores de penicilinase. A mesma CXJPli<~
te realizado apresenta perfeita correlação com pode ser dada para a falha da penicilina na Pro.
a. respo~~a terapêutica, desde que a droga tenha filaxia do tétano (esta~ococ~s produtores de
Sldo utthzada em dose e por tempo suficientes, penicilinase no foco de.mfe_cçao) e para a falha
absorvida adequadamente e atingido concen- da penicilina na errad1ca~o do estreptococo
tração útil no foco da infecção. Vários fatores, beta-hcmolítico da orofan nge de portadores
entretanto, podem limitar ou falsear o resulta- (presença de microrganismos produtores de
do do teste. Assim, o meio de cultivo emprega- beta -lactamases, tais como Moraxella catarrha.
do tem que ser apropriado, sem haver interfe- lis e Staplzylococcus) .
rência dos seus componentes sobre a atividade É necessário lembrar, por outro lado, que
da droga; o pH do meio, a temperatura e a at- a resist~ncia in vitro pode não corresponder à
mosfera de incubação devem ser adequados; o resposta terapêutica, por vezes favo rável com
tamanho do inóculo não deve ser exagerado; uso da droga, devido às elevadas concentrações0
a concentração da droga deve ser padroniza- que o antibiótico alcança em determinados se-
da; os discos devem ser de boa qualidade, bem tores do organismo. Assim, um germe resisten-
conservados e com concentração mantida; te in vitro pode ser sensível in vivo a concentra-
quando vários discos forem aplicados a uma ções altas da droga, alcançadas, por exemplo,
mesma placa, deve haver suficiente espaço en- nas vias urinárias ou biliares. Eis o motivo por
tre eles, de tal modo que não haja interferência que o termo resistência é relativo e relacionado
de uma droga sobre a outra; o halo de inibição sempre às concentrações sangüíneas.
deve ser medido corretamente. Tendo em vista Por fim, deve-se recordar que em um an-
quantos fatores são capazes de falsear o resulta-
tibiograma não há a necessidade de se testar
do do antibiograma, não surpreende que, com
a ação de todas as drogas, visto que existem
muita freqüência, os resultados clínicos não se
superponham aos dados do laboratório. grupos de antibióticos que apresentam a
Diversos outros fatores, não ligados à pro- mesma atividade. Já referimos, por ocasião
va laboratorial, podem provocar discrepâncias da classificação química dos antibióticos,
entre os dados clínicos e o antibiograma. Já refe- que os macrolídeos apresentam o mesmo es-
rimos que a droga escolhida deve ser adequada- pectro de ação e são submetidos aos mesmos
mente administrada, com perfeito cálculo de mecanismos de resistência, e, assim, a sen-
dose, tempo de uso e via de absorção. Quanto sibilidade a um deles representa, em geral,
a este fator, verifica-se que diferentes indiví- a do grupo. O m esmo ocorre com todas as
duos podem apresentar concentrações séricas tetraciclinas, as sulfas, as polimixinas, o clo-
diferentes quando recebem a mesma dose. Por ra~fe~icol e tianfenicol, as cefalosporinas da
outro.lad?•. ~ antibiótico pode não apresentar pnmetra geração.
boa difusibihdade no foco de infecção por não
atravessar uma barreira natural (p.ex., barrei- BIBLIOGRAFIA
~a hemato~nc<:_fálica) ou porque a carapaça
mflamatóna nao permite a sua passagem (p I. Ama to Neto V et ai. Antibióticos n a Prática Médica. 5'
cd . São Paulo: Roca, 2000. p. 11.
ex., parede de abscessos). Além disso, cor os
2. ~oscina ~L. Bi~logia m o lecular na detecção da infec-
estran~os ou estruturas físicas como cálc~os
~ h~lmmtos podem abrigar germes na sua in- 3
çao hospitalar. Ambito Hospitalar 1994;6(65):5-13.
· Cunha WC et ai. Contribuição ao estudo do antibio-
midade, protegendo-os contra a droga U grama. Hospital 1969;76: 1399- 1404
outro fat d · · m
· Fava Netto C. Antibiograma. ln: La~az CS. Antibióti-
4
or e Interferência na ação dos d.
camentosé dado 1 me I-
mos . pe a presença de microrganis- cos. 3' ed. São Paulo:Edgard Blucher, Ed. Universidade
de São Paulo, 1975. p. 221.
resistentes, associados no foco l·nce .
11 cc1oso, S. Gavan TL. In vitro antimicrobial susceptibility testing.
Mcd Clin North Am 1974;58:493-503.

C.tpllulo 3
 ação dos antibióticos e dos quimiote-
rápicos sobre os agentes microbianos
..or1ovoca dois tipos de efeitos, desde
que o germe seja sensível à droga: a morte da
bactéria (efeito bactericida - ou fungicida, no
caso dos fungos) ou a interrupção de seu cres-
cimento e reprodução (efeito bacteriostático
- ou fungistático, no caso dos fungos). Estes
efeitos são determinados por mecanismos de
ação primários ou secundários das drogas so-
bre o agente microbiano e são variáveis com
a concentração do antibiótico no meio em
que se encontra o germe e a sensibilidade do
microrganismo. Esta observação é particular-
mente importante quando se consideram as
concentrações possíveis de serem mantidas in
Mecanismo de Ação dos Antibióticos
Parede celular
Penicilinas
Cefalosporinas
Carbapenemas
Monobactâmicos
Bacitracina
Glicopeptídeos
Ciclosserina
Fosfomicina
Membrana citoplasmática
Polimixinas
Tirotricina
Anfotericina B
Nistatina
celulares e mecanismo de ação dos antimicrobianos.
vivo. Por exemplo, o cloranfenicol, droga bac-
teriostática por excelência, exerce ação bacte-
ricida sobre o pneumococo e o meningococo,
considerando a elevada sensibilidade deste mi-
crorganismo a este antibiótico.
O mecanismo de ação das drogas antimi-
crobianas, compreendendo os antibióticos e
os quimioterápicos antimicrobianos (sulfo-
namidas e quinolonas), é exercido essencial-
mente por: interferência na síntese da pare-
de celular; alterações na permeabilidade da
membrana citoplasmática; interferência na
replicação do cromossomo; alterações na sín-
tese protéica; inibição da síntese de ácidos
nucléicos; interferência em processos metabó-
licos (Fig. 4.1 ).
Replicação do cromossoma
Novobiocina
Griseofulvina
Fluorquinolonas
Slntese protéica
Tetraciclinas
Cloranfenicol
Lesão reverslvel
Macrolídeos
Lincosamidas
Aminoglicosldeos
Lesão lrreversfvel Rifamicinas
23
 nada de membrana externa.
A parede celular tem
. As bactérias (exceto os micoplasmas), as- conforme a bactéria seja
SlDl como as leveduras e plantas, apresentam e bacilos) ou um bacilo gram-negativo.
uma estrutura denominada parede celular, entretanto, apresentam em comum o Peo1
que envolve a membrana citoplasmática. A pa- glicano, um polímero muco~eptídeo
rede celular é que dá a forma à bactéria (coco, xo, rígido, formado por monomeros tonnad
bacilo, espirilo) e funciona como uma barreira pelos açúcares aminados N-acetilglicosarnin
osmótica. É uma estrutura vital para a sobre- ácido N-acetilmurâmico, , ligados
. por pontesadee
vivência das bactérias no meio líquido, consi- aminoácidos. Nas b actenas gram-positivas
. ,a
derando que o meio interno bacteriano é hi- parede celular é uma estrutura s1mp1es, forma.
pertônico. Bactérias sem parede sofrem lise os- da por uma espessa camada do peptidoglicano
mótica. As bactérias gram-positivas têm uma o qual se situa imediatamente por fora da rnem~
pressão osmótica interna 10 a 30 vezes maior brana citoplasmática. Além do mucopeptídeo )

que a existente na água, enquanto nas gram- que corresponde a cerca de 60% da sua com.
negativas e nos enterococos a pressão osmóti- posição,aparedecelulardosgermesgram-posi-
ca corresponde a três a cinco vezes a do meio tivos contém ácidos teicóicos, ribonudeato de
exterior líquido. Bactérias desprovidas de pare- magnésio e carboidratos. Já nos bacilos gram-
de celular podem ser obtidas em laboratório negativos, a parede celular é mais complexa,
por vários mecanismos, mas só são capazes de constituindo o peptidoglicano somente cerca
sobreviver em meio hipertônico, sendo então de 10% da sua composição, formando uma ca-
denominadas protoplastos, bactérias gram-po- ma da basal sobre a qual se encontra uma cama-
sitivas totalmente despojadas de constituintes da externa composta por lipopolissacarídeos,
da parede celular, ou esferoplastos, bactérias fosfolipídios e proteínas. Em ambos os tipos de
gram-negativas que conservam resíduo da pa- germes, externamente à parede celular, pode-se
rede celular em sua superfície externa. As for- encontrar uma estrutura macromolecular que
mas L de bactérias, eventualmente encontra- constitui a cápsula (Fig. 4.2).
das em processos infecciosos, correspondem Esta constituição da parede, variável com
a .bactérias sem parede que conseguem sobre- o tipo de microrganismo, origina diferenças
VIver devido às condições de maior osmola- b1
'd d d na permea i idade às drogas, que devem pe-
n .a ,e. o meio em que se situam (p.ex., vias t é! 1
nc ~ar na c u a para atingir seu local de ação.
un~anas, sec~eção em bronquiectasias). Além Assim, por exemplo, a polimixina B atua na
d.a 1mpo.rtância na manutenção da hipertoni- b
ci d ad e ~~terna da bactéria, a parede celular é dmem rana citoplasmática das bacte'rt'as , sJ'tua-
necessár a à db" a internamente à parede celular no entanto
I repro ução mária normal da cé- este antibl'ót' - - , ,
~-------------------~ 1co nao tem açao sobre os germes
Gram-positivas
Gram negativas

C.ipsula Porina

Membrana
externa
Peptidoglicano
~-::=::::~:.;~:::'!!:.,,~
·.::····.··:·.· ..,.:,1~•-
...... lipopolissacarldeo
....:~:··:·······.:
Membrana ...~.·~::,~·::~·:=§:·; --- Peptídoglicano
t"2
citoplasmc1tica
r::--=--::--.._
Citoplasma
PBP's
~__ __
0 0 0 0
Citoplasma
-.::o:..JJ-- Membrana interna
(citoplasmática)
Configur - d
açao a parede celular bacterian
a.

CapttLilo 4
 ,en1te porque é reti-
de ribonucleato de magnésio
parede destes microrganismos.
antibiótico age sobre os bacilos
desprovidos deste elemento
sua parede celular. Por outro lado, drogas
COJil baixa lipossolubilidade têm maior dificul-
dade em agir sobre germes gram-negativos, ri-
cos em lipídios em sua parede. É o que ocorre
com a penicilina G, que, em baixas concentra-
ções, não é capaz de atravessar as camadas su-
perficiais da parede celular dos bacilos gram-
negativos para atuar em seu receptor, inibindo
a formação do mucopeptídeo. Já a ampicilina,
pode agir em tais microrganismos, por ser
mais lipossolúvel.
A face mais exterior da membrana exter-
na dos bacilos gram-negativos é formada por
lipopolissacarídeos, que correspondem às en-
dotoxinas desses germes. Sua fração lipídica é
responsável pelo efeito tóxico e sua fração po-
lissacarídica constitui o antígeno somático, ou
antígeno O. Atravessando a estrutura da mem-
brana externa dos bacilos gram-negativos, en-
contram-se proteínas denominadas porinas,
dispostas de modo a formar túneis ou poros
Membrana citoplasmática
Parede celular
Divisão binária
normal da
bactéria em meio
sem antibiótico
Citoplasma
Divisão da bactéria
em meio contendo
antibiótico que
inibe a slntese da
parede celular
(P. ex., penicilina)
ele aotibióticos que agem mt m
an:avés dos quais moléculas de tamanho apro-
pnado podem passar do meio exterior para o
espaço periplásmico.
. Em uma bactéria em atividade biológica,
Isto é, crescendo e se reproduzindo, a parede
celular está constantemente sendo destruída e
sintetizada, de modo a permitir que as células-
filhas sejam compostas por esta estrutura vital.
Nas células em crescimento normal, estabele- •
ce-se um equilíbrio entre a síntese e alise, sen-
do esta lise produzida por enzimas autolíticas
(hidrolases). Este equilíbrio permite que a di-
visão celular se dê sem que ocorra destruição
celular, pois, à medida que se abrem pertuitos
na camada basal da parede, novas subunida-
des dissacarídico-peptídicas são formadas e in-
terligadas, preenchendo os espaços formados
na parede da célula em divisão. Entretanto, se,
numa bactéria em reprodução, ocorrer uma
inibição da síntese de constituintes da nova
parede, rompe-se o equilíbrio, continuando a
destruição da parede anterior. Com isso, a pa-
rede celular existente torna-se defeituosa, ou
mesmo desaparece, sucedendo a lise osmótica
bacteriana, resultante da maior pressão osmó-
tica no in ter io r da célula (Fig. 4.3).
Formação
de nova
parede
mas autolfticas
- -
Use
osmótica
Penicilina Pressão osmótica
I I ( Adaptado de Lorian V. Arch
d
. .b. do a sintese da pare e ce u ar
 é o constituinte funda-
mental da estrutura da parede celular das bac-
térias. Os açúcares aminados que o compõem,
a N-acetilglucosamina e o ácido N-acetilmurâ-
mico, dispõem-se de form a alternada, forman-
do longas cadeias que são ligadas por cadeias
peptídicas que se entrecruzam. São estas pon-
tes cruzadas que asseguram a rigidez da parede
celular. A biossíntese dos constituintes da pare-
de celular, bem como sua ligação para formar
a longa cadeia polissacarídica e as pontes pcptí-
dicas, é catalisada por diferentes enzimas. Sen-
do o peptidoglicano o principal elemento que
configura a rigidez da parede, responsável pela
manutenção da maior pressão interna nas bac-
térias, as substâncias que interferem na síntese
desse elemento certamente causarão um efeito
destrutivo sobre a bactéria. É o que ocorre com
penicilinas, cefalosporinas e outros antibióti-
cos beta-lactâmicos, fosfomicina, vancomicina
e outros glicopeptídeos, bacitracina e ciclosseri-
na, antibióticos que inibem a síntese da parede
celular, por agirem em várias etapas da forma-
ção do mucopeptideo, geralmente por mecanis-
mo competitivo e inibitório, com enzimas que
participam desta síntese (Tabela 4.1 ).
Assim, a fosfomicina inibe a enzima piru-
viltransferase, que participa da formação do áci-
do acetilmurâmico; a ciclosserina compete com
enzimas que ligam os peptídeos formadores da
parede celular; os glicopeptídeos (vancomicina
e teicoplanina) interrompem o alongamento
do peptidoglicano por formarem complexos
com peptídeos precursores, funcionando como
antagonistas competitivos da polimerização da
cadeia pepti~ogli~ana. Por ação dos glicopeptí
deos e da bac1 trac~na, ocorre o acúmulo dos pre-
cursores do pepttdoglicano no interior ou no
espaço periplásmico. Estes antibióticos atuam
tambén:, de maneira secundária, sobre a mem-
brana cttopl~smática, alterando sua permeabili-
d~de, e, por Isso, são altamente tóxicos para as
celulas de mamíferos.
A polimeriz~ção (ou transglicosilação ),
~ela qual as moleculas precursoras vão sendo
~?adas para :ormar a longa cadeia polissacarí-
t
Ica, é catahsada por enzimas den
r ·d
. d
omma as
ransg JCOSI ases, as quais podem ser . "b"d
Por anti.b.ó .
I tJcos beta-lactâmicos A b"
mt 1 as
, B - FUNGICIDAS
d ·d . · tossm tese
o/~ptt o~ltcano se completa pela união das
ca eias poltssacarídicas por meio da ligaç;o
entrecruzada das cadeias
uma molécula com a de outra. P.ssá
chamada transpeptidação, corts'
polímero mucocomplexo em forma de
peptidoglicano), que proporciona a
barreira osmótica da parede celular. A
de transpeptidação é ca~alisada p~r .transpep.
tidases, hav.endo tambem a p.artlctpação de
carboxi peptldases e de endopeptldases. É Princt.
palmente, n~sta fase q~e. ~tuam os antibióticas
beta-lactâmiCos (perucilinas, cefalosporinas,
carbapenemas, monobactâmicos), ao se liga.
rem de maneira irreversível ao seu receptor d
ação, às proteínas ligadoras de penicilinas 0~
PBPs (do inglês Penicillin-Binding Proteins),
inibindo sua ação. Estas proteínas situam-se
na face externa da membrana citoplasmática e
têm atividade enzimática de transglicosidases,
transpeptidases, carboxipeptidases e endopep-
tidases, participando de maneira fundamental
na terceira etapa da biossíntese das novas molé-
culas de peptidoglicano e sua incorporação no
peptidoglicano preexistente na parede celular
da bactéria em multiplicação. Dessa maneira,
ocorre a divisão da célula bacteriana, forma-
ção de septos entre as bactérias-filhas e seu
alongamento. As PBPs das bactérias variam
em número, características de sua formação
química e afi nidade pelos antibióticos beta-
lactâm icos, de acordo com a espécie bacteria-
na. Assim, a pequena afinidade da maioria das
Tabela 4.1
Antibióticos que Inibem
a Sfntese da Parede Celular
A BACTERICIDAS
Beta-lactâmicos Penicilinas
Cefalosporinas
Carbapenemas
-
Monobactâmicos
--
Glicope ptíde os Vancomicina
Teicoplanina
---
Fosfomicina
--
Bacitracina
Equinocandinas Caspofungina
Capítulo 4
 OCOet::usfae-
,.....cliS a pequena atividade
..., contra este mie . tentes aos antibióticos t ~tas bac:térias rem..
~tural dos enteroco;~:g:~:~~
) · a mesma maneira
· a
adquirida dos pneumococos às , a r~s~s~ência
pe~tctlmas,
de algumas cepas de estafil ococos a meti .1.e
na e à oxacilina, relaciona-se a alte - ct l-
composição das PBPs destas b t, ~açoes na
. d"d . ac enas, fican-
d o tmpe. 1 a a hgação dos antibió .
seus locais de ação. tlcos em
A ligação dos antibióticos beta-lactA .
à PBP · d f, armcos
s d s tmpe e a armação do peptidoglicano
fi can
"d o a célula em crescimento d eleltuosa,
c . ra-'
pt amente ocorrendo a lise osmótica.
Deve-se lembrar de que a ação bact .. d
d .b.ó . enct a
?ds anti 1 ~:cos beta-lactâmicos depende não
so. e sua uma o às proteínas ligadoras d epemci-
. .
l mas, mas também
. do funcionamento a d equa-
d o d as e~z1mas autolíticas sobre a parede celu-
~ar antenormente presente na bactéria. Graças
a ação,~esta~,autolisi?as, a parede (peptidogli-
cano) velha é romp~da, permitindo o acopla-
mento das novas umdades do peptidoglicano
que formarão o septo divisório entre as células
reprodutivas e o alongamento das células-fi-
lhas resultantes da divisão bacteriana. Quando
o p~p.t~d.oglicano não é formado pela ação dos
anttbiOtlcos, mas as enzimas autolíticas conti-
nuam a agir na bactéria em divisão, formam-se
paredes frágeis ou defeituosas, resultando na li-
se osmótica do germe. Em determinadas cepas
de bactérias, pode ocorrer deficiência na ação
das autolisinas (com freqüência em resultado
da ação de inibidores destas enzimas), deixan-
do de haver lise do microrganismo submetido
à ação do antibiótico beta-lactâmico, embora
o germe seja inibido em seu crescimento e di-
visão devido à ligação do antibiótico em seu
receptor. Estes microrganismos são chamados
tolerantes, sendo este tipo de resistência à ação
bactericida dos antibióticos descrito em estir-
pes de estafilococos, estreptococos do grupo
A, enterococos e pneumococos.
A ação dos antibióticos beta-lactâmicos
em seus receptores depende não só de sua
afinidade pelas PBPs, mas também da possi-
bilidade das drogas chegarem ao seu local de
ação. Dessa maneira, é necessário que as mem-
branas externas do microrganismo sejam per-
meáveis aos antibióticos e que estes cheguem
fntegros ao seu receptor M .
h
zem beta-lactamases e ~- a~âmtcos produ-
espaço periplásmico q~e mattvam .a dro~a no
da molécula da sub;t:nt;.~ando a mtegndade
a capacidade de li - à ta, que perde, assim,
dade da memb gaçao s PBPs. A permeabili-
, rana externa é também fu d
mental a ' , n a-
se ue a pa~s<~~em dos antibióticos, sabendo-
- q. pemctlma G, a meticilina e a oxacilina
sao matlv~s contra os bacilos gram-negativos
porque. na o podem penetrar até seus recepto
dres (res ts tAencta
· natural por impermeabilidad -
é a membrana externa). Esta permeabilidad:
controlada nos bacilos gram-negativos pela
prese~ça das ~orinas na membrana externa,
que sao_ protemas que constituem canais ou
~oros htdrofílicos através dos quais os antibió-
ttco_s ~eta~lactâmicos passam para o espaço
penplasmtco. Dependendo do tamanho da
molécula ~a. d~oga e do diâmetro destes po-
ros, os_ antibióticos poderão ou não atravessar
~o meto externo para atingir o seu receptor. A
lmpermeabilidade da membrana externa ou a
perda de porinas específicas pode ser um dos
mecanismos de resistência aos antibióticos be-
ta-lactâmicos.
Em resumo, as penicilinas, cefalosporinas
e outras beta-lactaminas, a fosfomicina, a baci-
tracina, a vancomicina e outros glicopeptídeos
e a ciclosscrina são antibióticos que inibem a
síntese normal do peptidoglicano, causando
efeito bactericida. Embora estes antibióticos
atuem em diferentes fases da síntese, o resul-
tado será o mesmo, havendo ausência de pare-
de celular, ou formação de uma frágil parede
defeituosa, ou ausência de formação dos
septos que dividem as células em multiplica-
ção. Em conseqüência disto, a bactéria não
conseguirá sobreviver, pois, devido à hiper-
tonicidade intracelular, entrará água do meio
externo para o meio interno e, por fim, ocorre-
rá a lise bacteriana. A lise osmótica poderá não
acontecer se a bactéria estiver situada em um
meio hipertônico, tal como pode ser encontra-
do na urina. Aí, então, sobreviverá sob a forma
de esferoplasto ou protoplasto, mas não con-
seguirá reproduzir-se enquanto durar a ação
do antibiótico. Nos bacilos gram-negativos, a
lise osmótica geralmente demora a acontecer
c pode não ocorrer se sofrerem a ação de pe-
nicilinas, cefalosporinas c fosfomicina por cu r-
 de tempo. Isso se deve ao fato de,
!SI)jlÇO
nestes germes, a pressão osmótica interna ser
pequena e os constituintes da parede celular
serem, principalmente, lipopolissacarídeos
e lipoproteinas, tendo menor participação o
mucopeptídeo. Dessa forma, embora haja blo-
queio da síntese deste último componente, os
demais constituintes preservam por tempo
mais prolongado a integridade física do ge~­
me. A vancomicina e a teicoplanina não on-
ginam protoplastos devido à sua toxicidade,
que se manifestar também para a membrana
citoplasmática.
ANTIMICROBIANOS QUE
INTERFEREM NA PERMEABILIDADE
DA MEMBRANA CITOPLASMÁTICA
Abaixo da parede celular e circundando o
citoplasma, está a membrana citoplasmática
ou interna. É uma típica membrana com du-
pla camada de lipídios, com elevado conteúdo
de proteínas, estando os lipídios com seus gru-
pos polares orientados para fora e as cadeias
apoiares voltadas para dentro da membrana.
Cerca de 66% de sua constituição é proteína
e 33%, lipídios, principalmente fosfolipídios,
e não há esteróis nas bactérias, os quais estão
presentes nos fungos.
A membrana citoplasmática possui uma
permeabilidade seletiva que controla a passa
gem de substâncias nutrientes para o interior
da célula e a saída de dejetos resultantes doca-
tabolismo. Apresenta um sistema enzimático
de transporte ativo, isto é, contra gradienles
de concentração, e tem papel na respiração ce-
lular por intermédio de citocromo oxidases
funcionando, portanto, como as mitocôndria~
d_os pro~ist~s superiores (fungos, protozoá-
nos), am~ats e plantas. Na membrana, ocorre
a pro~uç~o de ATP pelo processo de oxidação
fosfonlativa e se dá a formação fin al de alguns
co~ponen~es celulares, como fosfolipídios, e a
açao de enzimas envolvidas no processo de sín-
tese da parede celular.
~lgu~s antibióticos passam livremente pa-
ra o mtenor da célula bacteriana como
exemplo · . . ' , por
O , ~a esptramtcma e o cloranfenicol
si~~~~ ~:~~e~etram i~ediatamente, neces~
como ocorre co~~~afiattv.o .de transporte, tal
s omtcma e os aminogli~
cosfdeos. Modificações nos
porte podem ser causa de r.•~si~;têrlclcit(
rias às drogas que necessitam desses
para atingir seu re~e~tor d~ a~ão. do a
As alterações físico-qmmtcas da podetn
na citoplasmática levam à morte oacten 'frata-se.
pois a permeabilidade seleti~a _é rompida,~
vando à saída de elementos vitais da célula, Os
bilidade
mo fosfatos, íons, purinas e ácidos nucléico.
ou a entrada d~ substâ?cias_ nocivas ao m:: bélll,
bolismo bactenano~ Alem ~Isso, a morte Pode
ocorrer por alteraçoes do Sistema respiratór"
da célula. Existem antibióticos que se ligam a~:
constituintes normais da membrana, atuando
como verdadeiros detergentes, e provocando
assim, sua desorganização funcional. O exem:
pio de importância é dado pelas polimixinas.
A tirotricina age, provavelmente, por processo
semelhante ou por causar alterações na respira- A
ção celular. A n istatina e a anfotericina B agem
na membrana dos fun gos, por se fixarem nos
esteróis presentes nestes agentes (Tabela 4.2).
Tendo em vista que a composição da membra-
na citoplasmática das bactérias e, principal-
mente, dos fungos é bastante semelhante à das
células de animais superiores, os antibióticos
que atuam neste órgão têm uma toxicidade se-
letiva menos marcante, mostrando-se tóxicos
também para ac; células hum anas.
A membrana citoplasmática pode, ainda,
sofrer alterações porque seus constituintes fo-
ram formados de maneira errada. É o que se ob-
serva com o uso da estreptomicina e de outros
Tabela 4.2
Antibióticos que Alteram a
Permeabilidade da Membrana
Citoplasmática
Antibióticos Polimixinas
antibacterianos Tirotricina
(Bactericidas)
Antibióticos
-------------------
Anfotericina B
antifúngicos Nistatina
(Fungicidas) Metil-partricina
Azóis antifúngicos
Cetoconazol
(Fungicidas) Fluconazol
ltraconazol
Voriconazol
Posaconazol
(
Capitulo 4

determinan-
protefnas erradas, as quais
a uma membrana anormal.
nesse caso, do efeito secundário a uma
primariamente feita noutro local.
Os antibióticos que interferem na permea-
bilidadeda membrana citoplasmática são, tam-
bém, bactericidas ou fungicidas. No caso das
polimixinas, o efeito se manifesta mesmo nos
germes em i~ati~idade de b~ossíntese; no_ caso
dos aminoghcostdeos, o efetto só se mamfesta
nas bactérias metabolicamente ativas (em cres-
cimento e reprodução).
A:'\TIMICRO BIANOS QUE
INTERFEREM NA SÍNTESE PROTÉICA
A síntese protéica é um processo metabó-
lico bastante complexo, comandado por genes
cromossômicos (Fig. 4.4). Recorde-se de q~e ~
cromossomo bacteriano é formado por uma uru-
Cromossoma (ADN)
ARN-polimerase
Cloranfenicol
/
NVVV\rt> Aminoácido
v Tetracicli nas
ARN·transporte Macrolfdeos
Estreptograminas
. . alando os antibióticos que
da sfntese protéica. assm
ca longa molécula de ADN, no qual esli contidO
o código genético com o programa completo da
síntese das proteinas e de outras moléculas.
A sintese protéica tem inicio pela ação de
uma enzima, a ARN-polimerase, que promove
a formação de um ARN chamado ARN-men-
sageiro (ARN-m), carregando o programa da
proteína a ser formada de acordo com o código
genético contido no ADN cromossômico. Cada
proteína é determinada por uma seqüência de
genes no ADN, e cada ARN-m comporta-se
como uma cópia complementar do fragmento
do ADN, contendo a informação genética espe-
cial para a fabricação da proteína desejada. Este
processo de formação dos ARN-m por ação da
ARN-polimerase é denominado transcrição.
Haverá tantos ARN-m quantas forem as proteí-
nas programadas no cromossomo. No ~-n;,
ficam especificados o tipo e a ordem de amm?a-
cidos a serem ligados para formar a prote~a
. .. "'
útil. Esta especificação é fetta por uma sequenaa
de bases nucléicas que recebe o nome de códon.
Síntese
,.
Prote1ca
ARN -mensageiro
Ribossoma
Aminoglicosfdeos
Polipeptldeos
nela mterferem
 '~t .n.l\['l~t·ntl. que vão funcionar como
:molde da pro~ína a ser formada, a célula pro-
uz um outro tlpo de ARN, cham ado de ARN-
de-transp?rt~ (~RN-t), que se encarrega de tra-
zer o s a.m m oacidos absorvidos pela célula para
serem hgados n a composição do peptídco.
O s ARN-mcnsageiros transcritos irão des-
locar-se para os ribossomos da célula, ligando-
se a eles em sua fração 30S. Os ribossomos são
partículas formadas por ácido ribonucléico e
p roteínas (nucleoproteínas), constituídas por
duas partes: uma que sedimenta na fração 30S
à ultracentrifugação, e outra que scdimenta
em 50S, formando um ribossomo 70S. Nas
células animais, os ribossomos estão ligados
ao retículo endoplasmático, mas nas bactérias
estão fixados à membrana citoplasmática. Os
ribossomos formam agregados, constituindo
os polirribossomos ou polissomas, funcionan-
do como uma fábrica de proteínas, ligando-se
vários ribossomos a uma mesma molécula do
ARN-m.
Uma vez fixado ao ribossomo, o ARN-m
atua como o molde da proteína a ser formada,
os polissomas como a fábrica e os ARN-t co-
mo os fornecedores da matéria-prima da sínte-
se de proteínas, os aminoácidos.
Os ARN-t apresentam uma seqüência de
bases que formam anticodons, fixando se 10
complexo ARN-m-ribossomo no local do có
don correspondente. A ligação ao ribossomc
se dá pelas suas unidades 30S e 50S. Ocorre, en
tão, uma série de r·~açõcs, catalisadas por uma
enzima, a peptdil transferase (transferase ri-
bossômica), por meio das quais o ribossomo,
deslocando-se ao longo do ARN-mensagei -
ro, vai ligando os aminoácidos trazidos pelo
ARN-t. Esse processo é denominado transloca-
ção, c resulta na formação do polipeptídeos de
acordo com o programa contido no ARN m,
finalizando por se constituir a proteína codifi-
cada geneticamente no cromossomo.
A síntese protéica pode sofrer interferên-
cia dos antibióticos em várias fases do seu de-
senvolvimen to: na formação dos ARN (ARN-
mensageiro,ARN-ribossomol eARN- de- tra ns-
porte); na fixação do ARN-m ao ribossomo;
por alterações no ribossomo; na fixação do
ARN-t ao ribossomo (Tahcla 4.3).
A interferência na síntese dos ARN é ob-
servada com as rifamicinas. Esses antibióticos
se ligam de maneira rre~e1rs
merases das bactérias, bloqueando a
da cadeia dos ARN. Devido à ligação 11'1'•
vel com as ARN-polimerases, todo 0 n"""'"·
da síntese p rotéica fica comprometido,
rendo a bactéria pela não -renovação de
consti tuin tes vitais. À m icroscopia eletrôni
verifica-se, no M. tuberculosis tratado coca,
rifampicina, o desaparecimento dos ribos:
mos e a degeneração dos mesossomos. Con.
siderando-se que os mesossomos exercem
atividades fisiológicas importantes na célula
bacteriana, principalmente por conterem en-
zimas respiratórias, sua alteração conduz à
morte bacteriana. As ARN-polimerases das
bactérias apresentam grande afinidade pelas
rifamicinas, o que contribui para a especifici-
dade de ação de baixas concentrações desses
antibióticos sobre bactérias em multiplicação
e, mesmo, em repouso. As ARN-polimerases
de mamíferos apresentam pequena afinidade
pdas rifamicinas, motivo pelo qual a síntese
do ARN das mitocôndrias das células de ma-
mífc. '"OS não é habitualmente inibida pelas
concentrações utilizadas da rifampicina e de
outras rifamicinas.
A fixação do ARN-mensageiro aos ribos-
somos é inibida pelo cloranfenicol e o tianfe-
nicol, que competem com o ácido nucléico na
ligação com a fração 30S. Mais importante, po-
rém, é a ação destes antimicrobianos ao se liga-
rem, reversivelmente, à fração 50S do ribosso-
mo, impedindo a ligação do ARN-t e inibindo
a ação das peptidiltransferases, bloqueando,
assim, a união dos aminoácidos na formação
Tabela 4.3
Antibióticos que Interferem
na Sfntese Protéica Bacteriana
Inibem a formação do Rifamicinas
ARN
(bactericidas)
~--
Originam proteínas Aminoglicosídeos
erradas
(bactericidas)
- ------
Bloqueiam a síntese Macrolídeos
protéica Lincosamidas
(bacteriostáticos) Anfenicóis
Tetraciclinas
 • do cloranfenicol e d
unpede a formação dos nucl o
nlo afetando a síntese de ADN eo-
d - eARN
. . . .e sua açao, o cloranfenicol e 0.
uanfemcol1mbem
. b . , . a síntese proté'Ica e exercem
efe1to actenostattco
, . C sobre a ma·IOna . d os ger-
mes senstvets. onseqüentemente d ,
. d él l , se a roga e
elimma1 a, a c · u a reassume a síntese prote1ca
,.
nor_mda e contmua sua rep rodução em curto
peno o. Entretanto,
.- b .o .cloranfenicol pod eexer-
cer uma aliao actenCida contra determinados
patógenos
, . . , que
d se mostram
. particularmente
senstvets .a roga, tats como o Streptococcus
pneumomae,
u .. .
o. Haemoplzilus
. . .
influenzae e a
J'lez~sena menmgrtzdrs. Tal ação é obtida mes-
mo em concentrações habitualmente utiliza-
das em terapêutica. Eventualmente em dos
. 1 d , es
ma1s e eva as, a ação bactericida pode ser ob-
ser:ada em . outros microrganismos, como E.
coll, S. typhz e S. aureus. Esta ação bactericida
não tem seu mecanismo suficientemente claro
sendo, possivelmente, resultante de defeitos n~
parede celular, em conseqüência da falha na
sua composição protéica. O cloranfenicol tem
pequena afinidade pelos ribossomos 80S das
células de mamíferos e plantas, o que explica
sua toxicidade seletiva para as bactérias. Con-
tudo, a síntese das proteínas das mitocôndrias
é similar ao ribossomo 70S, e sua inibição pe-
lo cloranfenicol é responsável pela toxicidade
hematológica, com depressão medular causa-
da pela droga, mesmo em doses utilizadas em
terapêutica.
As lincosamidas (lincomicina e clindami-
cina) ligam-se, também, à subunidade 50S,
agindo de modo semelhante ao cloranfenicol.
Entretanto, habitualmente, não se observa toxi-
cidade hematológica com esses antibióticos.
As tetracicli nas ligam-se à fração 30S, im-
~edindo a ligação dos ARN-de-transporte,
Impossibilitando o aporte de aminoácidos e
bloqueando a sín tese pro téica. Exercem ação
bacteriostát ica. Esses antibió ticos são t rans-
portados para o interio r da célula po r um
mecanismo ativo de transporte dependente
de energia e, em concentrações muito eleva-
das, podem exercer atividade quelante sobre
i~n~ metálicos, como o magnésio. As tetra-
ctclinas podem exercer ação tóxica sobre as
de mamíferos, seja por sua afinidade
r++ ou pela inibição da síntese
de proteínas. Esta a ã
nifesta em dos l ç o, em geral, só se ma-
mamíferos nãoe~~ e~adas, po.is as células de
transporte. tspoem do Sistema ativo de
'd'Os antibióticos macro l'd
1 cos e 0 ácido
fu SI ICO também se 1'.sgam a• fração 50S d ·
osson · ·b· o n-
b
bl 10, 1111 mdo a translocação do ARN-t
oq~eando a ~nião dos aminoácidos na for~
~açao . da c~dela peptídica. Esses antibióticos
• o, pnmanamente, bacteriostáticos e compe-
~~m : om o clo ranfcni:ol e as lincosamidas na
gaçao pelo mesmo receptor. Dessa maneira
essas drog.as são antagônicas entre si. A toxici~
dade seletiva dos macrolídeos para as bactérias
e sua pequena ação tóxica para os mamíferos
d~vem-se ao fato de estes fá rmacos terem afi-
mdad: p~la subunidade 50S bacteriana e pela
sua nao-hgação à subunidade 60S das células
dos mamíferos.
As alterações no ribossomo são observa-
das com os aminoglicosídeos. Estes antibióti-
c?s interferem na síntese das proteínas, produ-
zmdo seu bloqueio ou causando a formação
de proteínas erradas, dependendo da fração do
ribossomo à qual se ligam. Em concentrações
subinibitórias, essas drogas se ligam à fração
50S, inibindo a síntese protéica ao impedirem
o processo de acoplamento dos aminoácidos,
que provoca a formação e o alongamento dos
peptídeos. Essa ação tem efeito bacteriostáti-
co, e é a menos importante. Em concentrações
terapêuticas, os aminoglicosídeos juntam-se
à fração 30S, provocando uma distorção no
ARN-mensageiro ligado a esta fração do ribas-
somo. Com isso, a união dos aminoácidos se
faz de maneira diferente da codificada geneti-
camente, originando-se proteínas aberrantes.
Estas proteínas erradas, ao serem incorpora-
das à membrana celular, enzimas respirató-
rias e outras estruturas essenciais, provocam
alterações em sua função, que levam à morte
celular (p.ex., a alteração da permeabilidade
celular ou o não fu ncionamento de enzimas
respiratórias). Esta ação dos aminoglicosídeos
causa efeito bactericida e só se manifesta nos
microrganismos em atividade metabólica de
crescimento; portanto, a associação com o do-
ranfcnicol tem efeito antagônico, pois este an-
tibiótico, ao deter o crescimento (inibição da
síntese protéica), limita a formaçào das proteí-
nas erradas.
 ácidos nucleicos. Em conseqüência da
bre a síntese do ADN, as bactérias deixam
reproduzir, e o bloqueio da síntese do ARN cau..
sa a inibição da formação de pr~teínas, a qual
Como discutido no item anterior, a síntese
é dependente dos ARN-mensagetros, ARN-de- na
de proteínas depende de ácidos ribonucléicos,
transporte, e ARN-ribossômicos. Como resul-
que codificam o molde da proteína específica,
tado dessas ações, o efeito das sulfas e da trime-
transportam aminoácidos (matéria-prima das toprima é primariamente bacteriostático.
proteínas) e elaboram sua união para formar As diaminopirimidinas, representadas pe-
a proteína de acordo com o código genético la pirimetamina e a trimetoprima, têm uma
(ARN-ribossômico). Ademais, ácidos nucléi- ação seqüencial naquela cadeia metabólica,
cos participam do sistema de mitocôndrias inibindo a ação das diidrofolato-redutases e
(ADN) c constituem o cromossomo das célu- impedindo a formação dos tetraidrofolatos. A
las (ADN -cromossômico). A síntese dos ácidos ação antimicrobiana das pirimidinas deve-se à
nucléicos fundamenta-se numa seqüência me- sua maior afinidade pela diidrofolato-redutase
tabólica de derivados do ácido fólico, da qual de diferentes microrganismos e à pequena afi-
participam diferentes redutases e sintetases, nidade pela enzima correspondente de mamí-
que podem ser inibidas por quimioterápicos feros. Dessa maneira, pequenas concentrações
sulfamídicos e diaminopirimidínicos, como a das drogas são ativas contra certos agentes in-
trimetoprima e a pirimetamina. fecciosos, causando efeito nocivo mínimo pa-
Nas células de mamíferos, o ácido fólico é
ra as células humanas. Assim, a düdrofólico-
utilizado pré-formado, entrando na constitui-
redutase de bactérias é 50.000 a 100.000 vezes
ção dos alimentos (espinafre, agrião, ervilha
mais sensível à ação da trimetoprima do que a
e outros vegetais, fígado e carnes em geral).
enzima de mamíferos; já em relaçao à enzima
As bactérias (com exceção de algumas, como
de plasmódios da malária, a diferença de seme-
P. aeruginosa, E. faecalis), os protozoários e os
lhança a esta droga é de 2.000 vezes. A ação
fungos, entretanto, são incapazes de utilizar o
da pirimetamina sobre os plasmódios (e pro-
ácido fólico pré-formado, necessitando sinte-
tizá-lo a partir do ácido paraminobenzóico vavelmente sobre o toxoplasma) ocorre com
(PABA) presente na matéria orgânica. Por ação
de redutases, o ácido fólico é reduzido a ácido Ácido para-aminobenzóico
folínico e este passa à sua forma ativa, os tetrai- diidropteridina Sintetase
drofolatos, que são co-fatores para a formação do Ácido
I. diidrofólico
de bases purínicas e pirirnidínicas, tais como
timina, adenina, guanina, metionina. Estas,
Sulfadoxina "F .d •
unindo-se a uma pentose (ribose ou desoxir- Ácido diidrofólico .. . anst ar
Pmmetamtna Roche
ribose), originam nucleosídeos (timidina, gua-
~osina, adenosina e outros), os quais, ao se
hgarem, formarão os ARN e ADN. A síntese
de timidilatos (timidina) é um dos caminhos
···-----·
I r-Redutase
do Ácido
diidrofólico

Ácido tetraidrofólico
importantes para a formação do ADN nuclear
(Fig. 4.5).
As sulfonamidas são drogas essencialmen- 1
te bact~riostáticas, e sua ação é potencializada
pela tn~etoprima. O mecanismo de ação des-
Síntese
sa ass~ct~ç.ão de antimicrobianos fundamenta- das purnas
se na .mtbtção seqüencial da síntese de ácidos
ARN
nucléicos .e de proteínas. As sulfonamidas ini-
bem ~ smt~tases que transformam o PABA l'ig. ·1.5 Metabolismo dos derivados do ácido fólico e
em áado fóhco, e a trimetoprima bloqueia as ação das sulfas c pirimidinas. Fonte: Adaptado de Smith
redutases que reduzem o ácido fólico a ácido fo- JT, Amycs SG. Br Med Buli 1984;40:42; e de Angehrn P,
desta forma, a formação dos Then R. Arzneim Forsch 1973;23:447.
 o
enzuna de bacté-
a~resentada para as células de
o que un~ede o uso da pirimetami-
na no tratamento de mfecções bactenanas.
·
\:\ 11.\IICROBIANOS QUE
i:\lLRITREl\1 NA REPLICAÇÃO
DO ADN-CROMOSSÔMICO
O ADN-cromossômico
. d é formado por
d uas. cad e1as e nucleotídeos em espiral, as
qua1s se encontram enroladas de modo forte-
mente apertado, a fim de ocuparem 0 menor
espaço na célula. Este superespiralamento do
ADN é controlado por ação de uma enzima
a ADN-girase (ou topoisomerase Il). Por oca~
sião da divisão celular, a ADN-girase provoca
uma incisão nas cadeias do ADN -cromossômi-
co, que se separam. Sob a ação de uma outra
enzima, a ADN-polimerase, forma-se uma
cadeia de nucleotídeos complementar a cada
uma das cadeias antigas, que são ligadas a estas
novamente pela ação daADN-girase, voltando
a ocorrer, a seguir, o superespiralamento do
ADN. O superespiralamento e a replicação do
ADN-cromossômico são também controlados
pela topoisomerase IV, esta última mais especi-
ficamente nas bactérias gram-positivas.
Existem várias substâncias que atuam na
replicação do ADN-cromossômico, a maioria
também mostrando-se tóxica para a célula
humana, como é o caso da mitomicina, um
antibiótico antineoplásico. Dentre os antimi-
crobianos, as principais drogas que agem por
este mecanismo são as quinolonas (Tabela
4.4). A intimidade do processo não é bem
conhecida, sabendo-se que as quinolonas
inibem as subunidades A da ADN-girase e
as subunidades ParC e ParE da topoisome-
rase IV; com isto, o ADN tem suas espirais
relaxadas, ocupando um espaço maior que o
contido na bactéria. Esta ação explica o alon-
gamento anormal das bactérias, que ocorre
sob a influência das quinolonas, e, por fim,
o rompimento da célula bacteriana. Além dis-
so, as incisões expostas nas cadeias do ADN
induzem à produção de exonucleases, que
podem degradar o cromossomo, com conse-
~"'-'· aorte celular. Paradoxalmente, as qui-
concentração, têm ação
bacteriostática, provavelmente por
a sintese do ARN.
Como já mencionado, a ação antimicrobia-
n~ dos antibióticos depende de sua concentra-
çao n 0 melO· no qual se situa o germe sensível.
Desde que em concentrações adequadas, as
d.rogas age~ por diferentes mecanismos primá-
nos de açao que lhes dão as características de
serem bactericidas ou bacteriostáticas. Entre-
tanto, como vimos, mecanismos secundários
podem ser o fundamento principal da ação
de um antibiótico. Os aminoglicosídeos, por
e~emplo, exercem sua ação letal sobre as bacté-
nas por causarem defeitos em suas membranas
celulares, enzimas e outras estruturas metabóli-
cas, em resultado destas estruturas terem sido
formadas por proteínas erradas resultantes da
ação destes antibióticos em nível ribossomal.
Concentrações elevadas de antibióticos
bacteriostáticos provocam efeito bactericida.
Tal efeito resulta de alterações secundárias
provocadas por mecanismos primários, como,
por exemplo, a falta de formação de proteínas
para estruturas essenciais da célula ou por alte-
rações primárias ainda não conhecidas. Por ou-
tro lado, concentrações subinibitórias podem
causar efeitos diferentes dos obtidos com as
concentraçoes .
- terapeutlcas.
'
O efeito de concentrações subinibitórias
sobre a célula bacteriana pode resultar de
ações anômalas sobre os receptores das dro-
gas antimicrobianas ou ser devido à interfe-
rência em outros locais. Alguns antibióticos,
em concentrações subinibitórias, reduzem
a capacidade de aderência das bactérias aos
tecidos. Esta propriedade tem sido observada
nas tetraciclinas, estreptomicina, cloranfenicol,
clindamicina e associação de sulfas com tri-
metoprima. Sabe-se que a capacidade de ade-
Tabela 4.4
Antibióticos que Inibem
Topoisomerases
(Bactericidas)
Fluoroqulnolonas
 nts1nos está relacionada à
nça de adesinas na superfície bacteriana,
as quais se ligam especificamente a receptores
na superfície da célula epitelial. Estas adesinas
são formadas, principalmente, pelas fímbrias
e fibrilas, que são apêndices filamentosos cur-
tos, numerosos, situados, respectivamente,
na superfície das bactérias gram-negativas e
gram-positivas.
As adesinas têm composição protéica.
Por tal motivo, os antibióticos que interferem
na síntese protéica, seja bloqueando a síntese
seja originando proteínas anômalas, podem
alterar a formação das adesinas. Tem sido re-
latado que os antibióticos, em concentrações
subinibitórias, podem inibir de maneira dife-
renciada os fatores protéicos que compõem
as adesinas. A inibição da aderência bacteria-
na tem sido observada, também, com o uso
de concentrações subinibitórias das fluorqu~­
nolonas, vancomicina, eritromicina e amoxi-
cilina. Dessa maneira, os antibióticos em con-
centrações subinibitórias podem atuar como
antiadesinas e exercer um papel na profilaxia
de infecções como endocardite bacteriana ou
infecções urinárias. É discutível, porém, a difu-
são deste método de uso dos antibióticos para
outras situações clínicas, considerando-se a
possibilidade de seleção de germes resistentes
Recentemente, Egusa e cols. relataram a dimi
nuição da aderência de espécies de Cancficfa
a dentaduras de acrílico com a exposição do
material a doses subterapêuticas de nistatina e
anfotericina B.
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Capítulo 4
 o A o
reststencta aos antimicrobianos é um
fenômeno genético, relacionado à exis-
. · d~ genes c?ntidos no microrga-
msmo, que codtficam dtferentes mecanismos
bioquímicas que impedem a ação das drogas.
A resistência pode ser natural, quando os ge-
nes de resistência fazem parte do código gené-
tico do microrganismo, ou adquirida, quando
os genes de resistência não estão normalmente
presentes no código genético do germe, e são a
ele incorporados. A resistência adquirida pode
ser originada em mutações que ocorrem no mi-
crorganismo durante seu processo reprodutivo
e que resultam de erros de cópia na seqüência
de bases que formam o AND (ácido desoxirri-
bonucléico). A outra origem da resistência é a
importação dos genes causadores do fenôme-
no, consistindo na resistência transferível.
A resistência entre as bactérias causadoras
de infecção humana era pouco freqüente ao
início da era da antibioticoterapia. A expansão
do problema coincide com a introdução e am-
pla utilização de inúmeros antimicrobianos na
década de 1950, agravando-se a partir de 1960,
com a introdução dos novos antibióticos beta-
lactâmicos. A importância das substâncias an-
timicrobianas no aumento do fenômeno dare-
sistência reside no seu papel selecionador dos
exemplares resistentes, por meio da pressão
seletiva resultante de seu emprego clínico (hu-
mano e veterinário), industrial (conservação
de alimentos), comercial (engorda de animais,
tratamento de vegetais) e experimental. O pro-
blema é, sobretudo, observado no ambiente
hospitalar, onde a pressão do uso destas dro-
gas é maior.
Nos dias atuais, tanto em países desenvol-
nos em desenvolvimento, o proble-
ma da resistência microbiana é particularmen-
te preocupante com os estafilococos resisten-
tes à oxacilina e, agora, aos glicopeptídeos; os
enterococos resistentes à ampicilina e, agora,
aos glicopeptídeos; os pneumococos resisten-
tes às penicilinas e, agora, às cefalosporinas;
as P. aeruginosa, Acinetobacter, Enterobacter e
Klebsiella, multirresistentes a beta-lactâmicos,
aminoglicosídeos e quinolonas; o Mycobac-
terium tuberculosis, multidroga-resistente; as
espécies de Candida resistentes aos azóis anti-
fúngicos. Ademais, existem problemas especí-
ficos em outros países, como a diminuição da
sensibilidade do meningococo aos beta-lactâ-
micos na Espanha, ou a resistência a múltiplas
drogas de Shigella, na África, de Salmonella
typhi, na Índia e de Vibrio cholerae, no Equador.
No Brasil, ao início do século XXI, a resistência
de bactérias gram-positivas, com exceção dos
estafilococos produtores de penicilinase, ainda
não atingiu grande magnitude. Ao contrário,
a resistência dos bacilos gram-negativos é ele-
vada entre nós, tanto no ambiente hospitalar
. , .
quanto no comumtano.
CONCEITOS
Tolerância
Este termo é utilizado para designar o fato
de algumas bactérias mostrarem-se sensíveis às
concentrações inibitórias mínimas de determi-
nados antibióticos, isto é, sofrerem bacteriosta-
se, mas não sofrerem a ação das concentrações
bactericidas mínimas habituais destas mesmas
drogas. O fenômeno tem sido registrado prin-
cipalmente no estafilococo e em algumas cepas
de enterococos, pneumococos e estreptococos
37
 IOUíticos.• associado ao uso de penici _
. cefalosponnas e vancomicina. Por defi-
mção, a tolerância é diagnosticada quando a
concentração bactericida mínima (CBM) é 32
~e~e~ ~~ior, às vezes mais, que a concentração
tmbttona mínima (CIM), devendo-se recordar
qu~ habitualmente a CBM é igual ou somente
mator em uma ou duas diluições que a CIM.
Em termos práticos, a tolerância não oferece
dificuldades terapêuticas para a maioria das
infecções em pacientes com imunidade preser-
vada, uma vez que a atividade bacteriostática
da droga é suficiente para permitir aos fatores
imunitários do indivíduo eliminar o micror-
ganismo. A tolerância pode provocar efeitos
semelhantes à resistência em circunstâncias clí-
nicas definidas, como as sepses em pacientes
imunocomprometidos, ou as endocardites ou
as osteomielites, registrando-se falha terapêuti-
ca da oxacilina em infecções por estafilococos
tolerantes a esta droga.
..
Persistência
O termo persistência é utilizado para sig-
nificar a sobrevivência do microrganismo nos
tecidos ou líquidos orgânicos, apesar da sensi-
bilidade à droga utilizada para combatê-lo. A
persistência pode ser devida à quantidade in-
suficiente do antibiótico que chega ao foco de
infecção (p.ex., abscessos, localização menín-
gea ou óssea); à inativação do antibiótico por
enzimas produzidas por outros germes associa-
dos no local da infecção; ou à sobrevivência da
bactéria como um esferoplasto ou protoplasto,
ou forma L, desde que o microrganismo este-
ja submetido a antibiótico que age na parede
celular e esteja situado em líquidos orgânicos
hipertônicos (p.ex., persistência de Escherichia
co/i sensível à ampicilina em vias urinárias). A
persistência devido à inativação do antibiótico
pela ação de enzimas produzidas por micror-
ganismos associados no local da infecção pode
s~r observ~da, seja quando todos os microrga-
msmo~ ~st1verem envolvidos na gênese do qua-
?ro .chmco ou quando os germes associados
mattvadores fizerem parte da microbiota da
região. No primeiro caso, temos como exem-
plo ~ infe~ções peritoneais causadas por mi-
crobtota m!sta, ~ontendo o Bacteroides fragilis
colJ. Nesse caso, ainda que a E. co-
li seja sensível à ampicilina, o antibiótico não
terá ação sobre este microrganismo por ser ina.
de antll
tivado por beta-lactamases produzidas pelo tes já
anaeróbio. A inativação por germes saprófitos }ação
locais pode ser observada, por exemplo, na fa- rnutagt
lência da penicilina no tratamento de estrepto- cos
coccias faringoamigdalianas, em conseqüência terrn
da penicilinase produzida por estafilococos ou pode
por moraxelas da microbiota da boca.
• • •
Reststencta
Diz-se que uma bactéria é resistente a um
determinado antibiótico quando o germe é
capaz de crescer in vitro em presença da con-
centração inibitória que esta droga atinge no um
sangue. O conceito de resistência é relativo e
é enunciado em função das concentrações te-
rapêuticas possíveis de serem obtidas no san- la ba
gue. E isto porque a concentração sangüínea ação
é muito inferior àquela alcançada em certos
líquidos ou tecidos orgânicos, como a bile e a
urina. Assim, uma bactéria pode ser resistente do
à concentração da droga atingida no sangue os
e, no entanto, ser destruída por esta mesma beta
droga ao se localizar, por exemplo, nas vias não
urinárias, devido à mais elevada concentração tesa
neste local. O inverso pode ocorrer, ao se loca-
lizar uma bactéria sensível em uma região na
qual o antibiótico não alcança boa concentra-
ção. Denomina-se resistência simples quando res
o germe é resistente a uma só droga; resistên- àp
cia múltipla quando é resistente simultanea- pró
mente a duas ou mais. Chama-se resistência celu
cruzada quando o mecanismo bioquímica
de resistência a uma droga é o mesmo para
outras. Assim, por exemplo, o mecanismo de
resistência do Staphylococcus aureus para a pe-
nicilina G se deve à produção de uma enzima,
uma beta-lactamase, a qual inativa esse anti-
biótico, e também a penicilina V, a ampicilina
e a amoxicilina. As bactérias gt·am-negativas
podem ser, igualmente, produtoras de beta-
lactamases, algumas das quais mostram ativi-
dade não só contra penicilinas, mas, também,
contra as cefalosporinas. Um outro conceito
que precisa ser estabelecido é que, para a maio-
ria das bactérias, não são os antibióticos que
transformam uma bactéria sensível em res1s·
•
tente. Os antibióticos não parecem ser agentes
mutagênicos. O que pode ocorrer com o uso pres
CapítuloS
 . de germes resisten
enstentes em um
Embora não sejam a popu-
!Illc:os. o.bserva-se que alguns an~r~i~~~~
c:os podem ser mdutores de resistê .
terminadas espécies bacterianas . AnCla. em de-
res1stê
pode ser natural ou adquirida. ncla
Resistc11cia Natural
. A resistência
d natural,
. ou intrínseca,carac-
tenza uma
_ hctcrmmada espécie bac t enana
· b,actenano
e compoe a crança genética cromoSSOmlca
• ·
. .
do mK:orgamsm?. ~ resistência natural é
um caratcr hered1táno, transmitido ve t" ai-
mente às, células-filhas,
. .comandado por rgenes
Ic
cromossonucos, os qua1s determinam na célu-
la _bacterian~ ~ _a~sência de receptores para a
açao dos ant1b10tiCOS ou a existência de estru-
turas e mec~n~sm?s que impedem a ação da
droga. A res1stenC1a natural devida à ausência
do re~eptor é observada, por exemplo, entre
os micoplasmas em relação aos antibióticos
beta-lactâmicos, já que estes microrganismos
não possuem parede celular, local de ação des-
tes antibióticos. Um outro mecanismo é a im-
permeabilidade à droga, devida à existência no
microrganismo de estruturas que impedem o
antibiótico de chegar a seu receptor. Assim, a
resistência natural dos bacilos gram-negativos
à penicilina G está relacionada à composição
própria das membranas externas da sua parede
celular, que impede o antibiótico de atravessar
esta estrutura para ligar-se ao seu receptor, as
proteínas ligadoras de penicilina. A resistência
natural também pode ser devida à produção
de enzimas que inativam o antibiótico. A de-
terminação destas enzimas tem sido estudada,
principalmente, em relação aos antibióticos
~eta-lactâmicos. Tanto as bactérias gram-nega-
hvas como as gram-positivas são, naturalmen-
te, capazes de produzir beta-lactamases de ori-
gem cromossômica. Na maioria das espécies,
a quantidade de beta-lactamases produzida é
, .
mmtma e não provoca resistência dos germes,
com exceção das espécies de Klebsiella, Ente-
robactere Serra tia, que são naturalmente resis-
tentes à ampicilina. Entretanto, o aumento da
produção das enzimas pode ocorrer, seja por
cromossômica ou pela indução na
antibióticos.
- Resisténcia Adquirida
A resistência ad · ·d
mento do re qum a consiste no surgi-
vários ant' . b'
6
li n meno da . ê .
restst neta a um ou
· lmlcro lanos
teriana originalmente nu~a população bac-
antimicro\ . senstve\ a estes mesmos
)la nos. A res· l ~ . d ..
sulta de n d"fi - IS cncta a qumda re-
. lo I tcaçocs na estrutura ou no fun
Clonamento (Ia cél uIa bactcriana as quais ç -
decorrentcs' de f:atores genéticos, adquiridos ao
Por mecan's
. I mos que alteram o cromossomo
ou a(lt·
. c ·lm e1ementos extracromos-
somico~ formados por segmentos de ADN, e
denommados plasmídios.
Os plasmídios podem multiplicar-se no ci-
toplasma bacteriano de maneira independente
do cromossomo da bactéria e contêm genes que
c?nfe~em à célula características biológicas adi-
CIOnais, entre as quais a expressão de resistência
aos antimicrobianos. Além de existirem de mo-
do autônomo, os plasmídios podem incorporar-
se ao cromossomo bacteriano, neste caso multi-
plicando-se no mesmo ritmo que este. Embora
os plasmídios não sejam essenciais à vida da
célula bacteriana, sua presença habitualmente é
vantajosa para as bactérias que os possuem. Em
alguns plasmídios, existem genes que conferem
propriedades metabólicas adicionais à bactéria
(plasmídios metabólicos). Outros plasrnídios
podem apresentar determinantes genéticos que
aumentam a virulência do microrganismo (plas-
mídios de virulência), codificando a produção
de toxinas, a aderência da bactéria, a capaci-
dade invasiva do germe e outros fatores de
virulência. Um tipo especial de plasmídio é o
denominado plasmídio conjugante, pois promo-
ve a ligação física entre bactérias. A maioria das
espécies bacterianas patogênicas para o homem
também apresenta plasmídios contendo genes
que conferem ao germe resistência a um ou a
vários antimicrobianos. Estas partículas são cha-
madas plasmídios R ou de resistência, e podem
existir de maneira autônoma ou integrada a plas-
mídios conjugantcs, quando são chamados tàto-
res de transferência de resistência (RTF).
Além dos plasmídios, as células bacteria-
nas podem conter um outro elemento gené-
tico denominado transposon (ou transpos-
somo), constituído por partículas de ADN
capazes de transpor-se, dentro de uma mesm.a
célula, de plasmídios para o cromossomo e vt-
 ce-versa, e entre plasmídios entre si, podendo
ainda inserir-se em bacteriófagos. Este proces-
so de recombinação genética é conhecido com
o nome de transposição.
Enquanto resistência natural não possui
grande significado prático, por ser previsível
e constante, bastando conhecer o espectro de
ação de um antibiótico para evitá-la, a resistên-
cia adquirida é causa de importantes proble-
mas clínicos, por ser variável. A aquisição de
resistência por urna célula bacteriana sensível
é sempre decorrente de urna alteração genética
que se expressa bioquimicarnente. A resistência
adquirida resulta de mutações no cromossomo
bacteriano (o que origina o surgimento de ge-
nes de resistência numa bactéria sensível) ou
pela transferência de genes de resistência de
urna célula para outra. As duas modalidades de
resistência, a mutação e a transferível, podem
estar presentes na mesma bactéria.
Resistência Adquirida por Mutação
ou Cromossômica
As mutações são fenômenos espontâneos,
possíveis de ocorrer no momento da divisão
celular, mas que podem ser provocados por
determinados agentes chamados mutagênicos,
tais como os raios X, os raios ultravioleta e o
ácido nitroso. As mutações não são provocadas
por antibióticos. A resistência de bactérias às
drogas pode surgir devido ao fenômeno da mu-
tação espontânea, sendo em geral simples (isto
é, para um tipo de drogas) e podendo ser trans-
mitida verticalmente para suas descendentes.
A mutação é um fenômeno raro, mesmo entre
as bactérias, ocorrendo o surgimento de mutan-
tes resistentes a um determinado antibiótico
na proporção de um para cada 100 milhões a
um para cada lO bilhões de células que se re-
p.roduzem. Os mutantes resistentes geralmente
tem menor capacidade de sobrevivência que
~cepas normais, apresentando ritmo de cres-
cunento mais lento, menor resistência a varia-
ç~s de pH, maior sensibilidade à competição
biológica e habitualmente desaparecem com
0
da população microbiana sensível.
aio denominadas defectivas.
Para a maioria dos antibióticos, a resistên.,
cia por mutação estabele~e~se por ?túltipias
etapas, isto é, são necessanas seguidas mu-
tações em um mesmo ge~e _pa~a que sejam
atingidos aJtos níveis de res1stenc1a. Este meca.
nisrno geralmente provoca baixos níveis de re-
sistência, desenvolvendo-se lentamente. Des.
ta maneira, é possível o controle terapêutico
inicial do mutante com a elevação da dose do
medicamento. Um outro tipo de resistência
por mutação é aquele que ocorre em única
etapa. Nestes casos~ o surgimento de ele~a~os os
níveis de resistência depende de uma un1ca ta
mutação. Neste tipo de mutação, não há van- la
tagem no e?1prego ~e dos_es mais el~va.das. do lirn
antimicrob1ano, po1s o mvel de res1stenc1a é
superior às concentraç~es. te~a~êuticas das péc
drogas. Esse tipo de res1stenC1a e observado de
em relação à estreptomicina, à isoniazida, à
rifampicina, à dapsona e a outros medicamen- ao
tos utilizados na terapêutica de infecções por
micobactérias, e pode ser encontrado com
alguma freqüência durante o tratamento da
tuberculose e da hanseníase.
r eu
.
Resistência Transferível Cla
Co
A transferência de genes de uma célula
doadora para outra receptora se dá por meio
de quatro mecanismos principais: transforma-
ção, transdução, conjugação e transposição.
'Ji·n 11sfo rlrrtrçfro
A transformação é um mecanismo de cap-
tação, por uma célula receptora, do ADN solú-
vel proveniente de parte ou de todo cromosso-
mo ou plasmídio liberado no meio por uma
bactéria doadora, sendo a parte transferida qu
de
incorporada ao cromossomo ou a plasmídios
da célula receptora. Em condições naturais, a
transformação pode ocorrer quando uma bac-
téria sofre morte por lise e o seu ADN livre no
meio ambiente é captado por outra. Contudo,
a transformação parece ser um mecanismo de
pouca importância na aquisição de resistên- pe
cia em condições naturais. Habitualmente, só da
ocorre entre bactérias da mesma espécie, já ten-
do sido observada entre hemófilos, neissérias,
Pos
estafilococos e estreptococos, mas carece de im- cor.
portância prática.
 chamados fatores R e, fi.-..
transferência de
de uma bactéria para outra sen~~ genes de resistência para dois ou três
bacteriófagos. Os bacter · anti ióticos,_sendo possível o encontro de e-
nes p~ra resistência a até 1O tipos de droggas
c
161agos ,
.
. o ADN b actenano para sua pró .
pr1a A resistência po 1 'd '
_ . r P asmi tos R, ·
conjugativos
iol e, neste processo , podem incor-
JOI'8f ao genoma das novas partículas virais ~Au n_ao-conJugativos, é conhecida como resis-
:nc~a plasmidial, ou resistência extracromos-
fragmentos de. ADN cromossômico
. ou pl ·
asmt- ~omiC~, ou resistência infecciosa. A resistência
dial da bacténa parasitada, contendo genes d m~ec~lOSa ou extracromossômica é observada,
. c.Ao infectarem uma nova bacténa,
resistência. ·e
pnnctpalmente, entre os bacilos gram negati-
os bacten6tagos podem, então, introduzir nes- vos, gonococo, B. fragilis e enterococo, poden- •

ta célula a característica de resistência da célu- do ocorrer :~tre b~ctérias da mesma espécie

la precedente. A transdução é um m ecanismo ou entre espectes e generos diferentes, e até mes-
limitado de transferência d e resistência, pois mo entre gram-negativos e gram-positivos.
ocorre somente entre bactérias da m esma es- . Na atualidade, a conjugação constitui o
pécie. A transdução d e gen es cromossômicos m a1s freqüente processo de resistência bacteria-
de resistência n ão tem importân cia prática, na aos antimicrobianos em hospitais, favoreci-
porque só casualmen te se dará a in corporação do pela p ressão seletiva do uso dessas drogas
ao fago de fragm entos d e ADN cromossômico n esse ambiente.
com genes de resistência. Já a transdução de ge-
nes de resistên cia localizados em plasmídios é Transposição
geralmente muito eficaz, sobretudo quando os
plasmídios são m u ito pequenos. É o que ocor- Denomina-se transposição, a transferên-
reu nos estafiloco cos, que adquiriram resistên- cia de genes de um plasmídio para outro, pa-
cia à penicilina G po r este mecanismo. ra o cromossomo ou para um bacteriófago,
bem como do cromossomo para plasmídios,
Conjugação dentro de uma célula. Essa transferência se dá
através de transposons. Diferentemente dos
A conjugação é um mecanismo de transfe- plasmídios, os transposons não são capazes
rência de material genético de uma célula bac- de se replicar independentemente. Os transpo-
teriana viável para outra, através do contato sons, ao se incorporarem aos plasmídios ou
físico entre elas, realizado por u ma organela, ao cromossomo bacteriano, podem m anter-se
denominada fímbr ia sexu al, ou diretamente estáveis e replicar-se junto ao ADN receptor.
pelo contato célula a célula. A fímbria é for- Por serem pequenos fragmentos de ADN, os
transposons, habitualmente, transportam pou-
mada pela bactéria d oado ra, q ue possui um
cos genes e, por isso, em geral, codificam resis-
plasmídio conjugativo, ocor rendo a passagem
tência simples ou resistência para d uas ou não
deste plasmídio para a célula receptora, sem
mais do que três drogas. Vários grupamentos
que haja perda do caráter pela célu la doadora,
de antibimicrobianos já foram envolvidos nes-
devido à replicação do AD N plasmidial. Esta
se processo de aquisição de resistência, como
tra~sferência de plasm ídios co nj u gativos por
os aminoglicosídeos, sulfonamidas, eritromici-
me10 de fímbrias é habitualmente observada
na, cloranfenicol, ampicilina e trimetoprima.
;ntr~ os bacilos gram-negativos. Já a transfe-
ência pelo contato célula a célula é observada
entre os cocos gram-positivos ( estreptococos, en -
Resistência Induzida
teroeocos e estafilococos), e resulta da secreção A indução enzimática é um fenôm eno
~célula d~adora de uma substância chama- conhecido entre os sistemas celulares, con-
feromôruo, que provoca a adesão e a agre- sistindo na produção, pela célula, de um
célula doadora às células receptoras, determinado elemento, quando submetida à
dos plasmídios
ação de um outro elemento. A indução é um
conjugativos que
 genético e resulta da desrepressão
(hõe~ação) de genes responsáveis por uma de-
termmada característica da célula que estavam
reprimidos por um outro gene produtor de
uma substância repressora. A cefoxitina c as
carbapenemas
•
(imipeném e meropcném) cons-
tltuem os mais potentes antibióticos indutores
de resistência, dcsreprimindo a produção dt·
heta-lactamases em alguns microrganismos.
As cefalosporinas da terceira geração, as urci-
dopenicilinas, as amidinopenicilinas e o ácido
clavulànico mostram-se indutores menos po-
tentes na pr<Hica clínica, enquanto a indução
de resistência pelo aztrconam, pelo sulbactam
c tazobactam, c pelas cefalosporinas da quarta
geração é mínima. A resistência induzida pelos
antibióticos beta-lactâmicos é variável com a
concentração da droga; alguns antibióticos só
demonstrando a indução enzimática em altas
concentrações, como, por exemplo, as cefalos-
porinas da terceira geração, enquanto a cefoxi-
tina e o imipeném são indutores de resistência
mesmo em concentrações subinibitórias. A re-
sistência induzida pelos antibióticos beta-Jactá-
micos entre os bacilos gram-negativos resulta
da desrepressão da síntese de beta-lactamases,
conseqüente à interação entre o antibiótico e
o repressor, dentro da célula. A desrepressão
induzida é reversível com a retirada da droga.
A beta-lactamase induzida pode antagonizar
não só a ação do antibiótico indutor, mas tam-
bém a de outros beta-lactâmicos, como ocorre
com a cefoxitina. Sendo assim, as novas cefalos-
porinas e outros novos beta-lactâmicos são ca-
pazes de causar resistência para si próprios e
resistência cruzada para outras cefalosporinas
da primeira, segunda e terceira gerações, para
as penicilinas e para outros antibióticos beta-
lactâmicos. Recentemente, Ogle e col. também
relataram a aquisição de resistência de origem
A o ' mases, as quais são adquiridas por mutação ou
cromossom1ca entre esttrpes de Pseudomonas
aeruginosa ao norfloxacino e ao ciprofloxacino,
durante a terapêutica com estas quinolonas.
. Os ~ecanismos genéticos que codificam a
resi~tê.ncJa ~acteriana se exteriorizam ante os
lllltimicrobianos por seis principais mecanis-
.cos de ação: inativação da dro-
ga por enzimas; alteração da perme
bacteriana à droga; alteração de sistemas
transporte na célula; retirada ativa da droga
do meio intracelular (efluxo); alteração do re.
ceptor da droga; modificação do sistema meta-
bólico ativo para a droga e síntese devias meta.
bólicas alternativas.
. , .
Inativação Enz1mat1Ca
A inativação enzimática da droga, por
meio do bloqueio ou modificação da estrutu-
ra do anlimicrobiano por enzimas, é o meca-
nismo mais importante de resistência micro-
biana. A destruição enzimática dos antibió-
ticos bcta-lactâmicos por enzimas denomi-
nadas beta-lactamases é a causa principal de
resistência a estes antibióticos. Estas enzimas
são, freqüentemente, produzidas por bacté-
rias gram-positivas e gram-negativas, e hidro-
lisam a ligação amida do anel beta-lactâmico,
causando a destruição irreversível da ativida-
de antibacteriana destes antibióticos. Além
de causar a resistência do mircorganismo ao
beta-lactâmico utilizado para seu combate, a
produção de beta-lactamases pode interferir
na sobrevivência de outros microrganismos,
sensíveis ao antibiótico, quando o germe pro-
dutor da enzima se encontra presente como
parte de uma microbiota mista. É o que pode
ocorrer na orofaringe, quando o estreptococo
do grupo A permanece nas amígdalas mesmo
após o tratamento com penicilinas G ou V às
quais é sensível, devido à inativação do anti-
biótico por beta-lactamases produzidas por
estafilococos ou moraxelas, ou bactérias anae-
róbias, presentes na microbiota amigdaliana.
Os estafilococos são os principais patóge-
nos gram-positivos produtores de beta-lacta-
transferência de plasmídios, e são basicamente
do tipo penicilinase. Raras cepas de enteroco-
cos são também produtoras de penicilinase.
Bacilos gram-negativos (Pseudomonas,
E. coli, Klebsiella, H. influenzae e outros) tam-
bém são produtores de beta-lactamases, ha·
bitualmentc adquiridas por conjugação de
plasmidios ou transposons, podendo inativar
tanto as penicilinas (penicilinases) quanto
as cefalosporinas (cefalosporinases), e até os
monobactâmicos e as carbapenemas. Descre-

. . gram-negati-
sobrevários t1pos de antim'b 1 ro-
As beta-Iactamases dos hemófilo _
. ili' _ . . s sao
pemc nase ~ sao tmbidas pelo ácido
ruc:o. e estes
_ d microrganismos
.. . são sensi-
, AI ~ as pelo ácido clavulânico e o sulbactam.
veis à assoc1açao e p:mct1mas com inibidores
de beta-lactamases e as) cefalosporinas (exceto
. .
as da pnmetra geração .
As enterobactérias dos gêneros Citrobac-
ter, Enterobacter, Serratia, Providencia (grupo
CESP) e Morganella podem ser produtoras de
beta-lactamases de origem cromossômica ca-
pazes de hidrolisar penicilinas, cefalosporinas
e monobactâmicos, não sendo inibidas pelos
inibidores de beta-lactamases. Estas beta-lac-
tamases de origem cromossômica são induzí-
veis, podendo surgir no curso da terapêutica
com penicilinas e cefalosporinas, sobretudo da
terceira geração. Os microrganismos produto-
res destas enzimas habitualmente são sensíveis
às carbapenemas e às cefalosporinas da quarta
geração. Por outro lado, bactérias do gênero
Klebsiella, com alguma freqüência, podem pro-
duzir beta-lactamases chamadas de espectro
estendido (conhecidas pela sigla em língua in-
glesa ESBL), que atuam sobre penicilinas, ce-
falosporinas (incluindo as da quarta geração)
e monobactâmicos, mantendo sensibilidade às
carbapenemas e à cefoxitina. Menos freqüente-
mente, as ESBL são produzidas por bactérias
dos gêneros Citrobater, Enterobacter, Serratia,
Pro teus e a E. coli. As ESBL têm origem em plas-
mídios e podem ser inibidas por substâncias
inibidoras de beta-lactamases e, assim, os mi-
crorganismos produtores podem ser sensíveis
• • •
a assoc1ação piperacílina/tazobactam ou ttcar-
cilina/clavulana to.
Bacilos gram-negativos não fermentado-
res de glicose, tais como Pseudo monas aerugi-
nosa, Stenotrophomonas maltophilia e Acine-
t~bacter baunuumii e A. lwoffii, isolados em
dtferentes países, inclusive no Brasil, podem
mostrar resistência aos beta-lactâmicos, in-
~luindo as carbapenemas, pela produção de
( eta-lactamases de origem cromossômica
chamadas metaloenzimas) ou por modifi-
cações de canais porínicos. As enzimas com
ctraderisticas de carbapenemases não são
im'bidores de beta-lactamases.
beta-lactamases pe-
lo B• J'lç..aml' 'fi
~· JS, ven ca-se que mais de 90% .:~-.
cepas desse germ d . uaa
só · e pro uzem enz1mas cromos-
. mtcas
. com ação contra a ma1ona
. . dos anti-
bI 6 hcos beta-lactâ ·
inib'd . micos, podendo ser ou não
. gb mas cepas de enterococo podem produ-
~I~ ~ta-l.actamases do tipo penicilinase, que
étrao mattvar a ampicilina· O M. t uberculosts .
'.naturalmente, produtor de beta-lactamases
ativas contr~ ~enicilinas e cefalosporinas.
. As bactenas podem produzir enzimas do •
tipo adeniltransferases, nucleotidiltransferases
e f~sfotransferases, que inativam os aminogli-
c~sld~os. As enzimas inativadoras dos amino-
ghcosideos são codificadas em genes situados
em transposons, localizados no cromossomo
e e~ plasmídios, e a capacidade de sua pro-
duçao pode ser adquirida pelo fenômeno de
conjugação. Algumas das enzimas inativado-
ras de aminoglicosídeos são amplamente dis-
tribuídas entre as espécies bacterianas, sendo
produzidas por microrganismos gram-positi-
vos e gram-negativos. Em geral, a resistência
a um aminoglicosídeo se estende aos demais;
mas, na dependência da enzima produzida,
a resistência pode não ser cruzada, e, assim,
é possível o encontro de Pseudomonas aerugi-
nosa resistentes à gentamicina e sensíveis à to-
bramicina. Especialmente com a amicacina, a
resistência cruzada pode não ocorrer.
Também hoje em dia está estabelecido
que o principal mecanismo de resistência ao
cloranfenicol se dá por inativação enzimática,
devido à presença, nas bactérias resistentes,
da cloranfenicol-acetiltransferase de origem
plasmidial. Sob a ação enzimática, o antibióti-
co modificado perde a capacidade de ligar-se
ao ribossomo bacteriano, deixando, assim, de
exercer a atividade antimicrobiana. A resistên-
cia ao cloranfenicol se manifesta igualmente
para o tianfenicol e tem sido observada mais
freqüentemente em bacilos gram-negativos
causadores de infecções hospitalares. Epide-
mias de febre tifóide, causadas por uma cepa
de S. typhi, albergando um plasmídio media-
dor da produção da cloranfenicol-acetiltrans-
ferase, foram referidas em alguns países (Mé-
xico Peru), mas a maioria dos isolamentos
dest~ germe em nosso país mantém sensibili-
dade à droga. O cloranfenicol também perma-
nece como uma das principais drogas para o
 . .do B. f!agilis, visto ser excepcional e com isto havendo o bloqueio da
sem Slgndicância clínica o encontro de resis- das drogas em seu local de ação.
tência a este antibió tico entre os microrganis-
mos anaeróbios.
Alteração de Sistemas
Bactérias gram -positivas e an aeróbias de Transporte na Célula
pod em ficar resistentes à lincomicina e à clin-
d am icina devido à inativação enzimática por A passagem dos antibióticos aminoglieo-
uma lincosam ida-nucleotidiltransferase, codi- sídeos através das mem bran as bacterianas es.
ficada geneticamente em plasmídios. tá associada à d iferença de p otencial elétrico
existente entre o exterior e o interior da célula.
Alteração da Permeabilidade às Drogas Estes antibióticos têm carga elétrica positiva e
são transportados p ara o meio interno celular,
Muitos antibióticos altamente tóxicos que tem carga elétrica negativa, pela diferença de
para as bactér ias gram-positivas, como, por potencial nas duas faces da membrana. O trans-
exemplo, a penicilina, só exercem ação contra porte ativo dos aminoglicosídeos é dependente
os bacilos gram-negativos em concentrações de energia, a qual é derivada da passagem de elé-
muito elevadas. Um dos mecanismos envolvi- trons, usando oxigênio ou, alternativamente, ni-
dos nesta resistência natural reside na impos- tratos, como um terminal receptor. A passagem
sibilidade de o antibiótico atingir o seu local dos aminoglicosídeos para o interior das célu-
de ação, por ser incapaz de atravessar a mem- las só é realizada, portanto, em condições aeró-
brana externa lipopolissacarídica dos germes bias necessárias à geração do fluxo de elétrons.
gram-negativos. A resistência por alteração Isto explica a diminuição da atividade destas
na permeabilidade adquirida por mutação drogas em condições anaeróbias e a resistência
passou a ter, atualmente, grande importância natural das bactérias anaeróbias, as quais não
ao se descreverem estirpes de Staphylococcus dispõem deste sistema de transporte. A resistên-
aureus resistentes ao glicopeptídeos. Inicial- cia aos aminoglicosídeos pode resultar de muta-
mente referidos no Japão, em 1996, com o iso - de
ções que afetam o m etabolismo energético da
lamento de uma amostra com sensibilidade co
membrana, desta m aneira diminuindo a dife- o
diminuída à vancomicina, foram a seguir des- rença de potencial através da membrana e redu-
critos nos EUA e, atualmente, vêm sendo en-
zindo a penetração dos antibióticos. A alteração
contrados em outras regiões. Tais estafilococos
no transporte dos aminoglicosídeos é, freqüen-
mostram-se resistentes aos glicopeptídeos por
temen te, responsável pela resistência adquirida • A
apresentarem espessamento da parede celular,
da P. aeruginosa a estas drogas. Menos comumen-
resultante do aumento de sua síntese provoca-
te, este mecanism o tem sido relatado também
da por maior número de proteínas ligadoras
de penicilinas. em enterobactérias. Alterações no transporte
ativo para o seu recepto r constituem também o
A resistência devida a alterações na per-
mecanismo d e resistência para a ciclosserina e
meabilidade promovida por genes plasmidiais
a fosfomicina, observada em mutantes de baci-
é pouco freqüente. Sua ocorrência é referida
los gram -negativos. O surgimento espontâneo
na P. aeruginosa resistente a antibióticos beta-
d e mutan tes resistentes à fosfomicina é observa-
lactâmicos, ao doranfenicol e em cepas de E.
do com facilidade, levando à alteração do meca-
co/i e de Haemophilus influenzae resistentes ao
nismo de transporte. E.
cloranfenicol. É, também , atribuída a raras ce-
S.
pas de pneumococo, apresentando resistência
m últipla. O mecanismo da imper meabilidade Retirada Ativa da Droga do Meio Intra-
celular (Efluxo)
às drogas pode ser um dos fatores responsáveis
pela resistência de estafilococos à meticilina (e
Isoxazo~ilpe?icilinas), dos germes anaeróbios A resistência às tetraciclinas é m uito co-
aos antibiót~cos beta-lactâmicos, e dos bacilos mum en tre os bacilos gram-negativos entéri-
sram-negativos às quinolonas. Resulta d e alte- cos por tad o res de plasmídios R conjugativos.
nas porinas das membranas externas, Além d as enterobactérias, p lasmídios com tib
gen es d etermin an tes de resistên cia às tetrad -

Capatulo
 em H. inftuenzae.
fragilis, S. aureus, Ente- de menor im
produç- d port nela na ação do antibiótico,
S. pyogenes, S. agalactiae (g _ afinid :o e ~ma PBP adicional com pequena
gtmo"hoeae, N. meningitidis e Vib~ ào a e de ~~g~ção ao antibiótico e modifica-
d . ' no
Os genes etermmantes de resistência
• :lir1as se expressam fenotipicamente,
,nnapalmente pe1a pro~uçào de proteínas lo-
calizadas na membrana
. Citoplasmática que pro-
JJ10vem o eti uxo, 1sto é, a saída das tetracidinas
da célula. Esse bombeamento ativo do antibióti-
co é dependente de energia ligada à movimen-
tação de prótons, funcionando as proteínas d
resistência como bombas de efluxo, transportan~
do as tetracidinas para fora da célula. As bombas
de efluxo não são específicas e podem fun cionar
para antibióticos de classes diferentes. Assim, a
resistência por etluxo é a causa da resistência in-
trínseca natural do Bacteroides fragilis às fluoro-
quinolonas. Esse mecanismo também é comum
na resistência de estafilococos e pneumococo
aos macrolídeos, em mutantes do Streptococ-
cus pneumotziae, P. aeruginosa e enterobactérias
em relação às fl uoroquinolonas. Nas bactérias
gram-negativas, o mecanismo de efluxo pode
servir de resistência a múltiplos grupamentos
de antibióticos, como quinolonas, cloranfeni-
col, eritromicina e antibióticos beta-lactâmicos.
O mecanismo de efluxo está, também, envolvido
na resistência dos fungos aos azóis antifúngicos,
tais como o tluconazol e o itraconazol.
f Alteração do Receptor da Droga
A resistên cia aos an tibióticos por altera-
ções no seu receptor geralmente é adquirida
por mutação cromossôm ica, sendo pouco fre-
qüente a participação de plasmídios, tanto en-
tre as bactérias gram-positivas como entre as
gram-negativas. A resistência aos antibióticos
beta-lactâmicos, observada em cepas mutantes
de N. gonorrhoeae, H. influenzae, P. aeruginosa,
E. co!i: Streptococcus pneumoniae, E. faecium,
S. mrtrs (grupo viridans), Clostridium perfrin-
gens, pode ser devida à diminuição da afinida-
de destes antibióticos pelas proteínas ligadoras
de penicilinas (PBPs), sítio natural de ação dos
beta-lactãmicos. Essa diminuição da afinidade
pode resultar de quatro tipos de alterações nas
ausência ou diminuição no mutante
principal PBP de ligação do an-
aumentada de uma PBP
à ·
Ç na const1tu1ção d PBP 1 . .
antibiót' . . a. a vo pnmáno do
lco. A reslstencla por modificação de
receptor (PBP) e, 0 prmc1pal
. .
· • mecanismo de re
:l~t::!a· ~~s estafilococos à ação da oxacilin~
d tlclhna (e, portanto, às cefalosporinas), e
0 pneumococo à ação das penicilinas.
Outro receptor que pode sofrer alterações
· ·
em sua constitUição decorrentes de mutações
e~ genes cromossômicos, é o ribossomo bacte~
nan?. Modificações ou a ausência de proteínas
do nbossomo resultam em resistência aos ma-
crolídeos, ~s lincosamidas e aos aminoglicosí-
d.eos. A res~stência por alterações em proteínas
nbossoma1s tem sido descrita em mutantes de
gonococos, enterococos, estafilococos, pseudo-
monas e enterobactérias, mas tem pouca im-
portância clínica, com exceção da resistência à
estreptomicina observada no M. tuberculosis e
em bacilos gram-negativos.
A resistência aos poliênicos (anfotericina
B e nistatina) é rara. Algumas cepas de Can-
dida sp. e C. neoformans, isoladas de material
clínico ou mantidas em laboratórios, apresen-
tam mutações cromossômicas que codificam
a ausência ou a diminuição do ergosterol na
membrana, ou a formação de esteróis modifi-
cados, com menor afinidade de ligação aos po-
liênicos. A resistência às quinolonas resulta de
mutações em genes cromossômicos, não sendo
conhecida resistência mediada por plasmídios.
Em conseqüência, formam-se ADN-girases
modificadas, às quais não mais se ligam os an-
timicrobianos ativos. A resistência dos germes
gram-negativos a estas drogas ainda é pouco fre-
qüente na clínica, embora venha aumentando
entre P. aeruginosa, Klebsiella, Citrobader, Ser-
ratia, e, mesmo, H. influenzae. Entre os estafilo-
cocos, porém, é cada vez mais freqüente o isola-
mento de exemplares resistentes a estas drogas.
Modificação do Sistema .Nlctabólico
Ativo para a Droga c Síntese de Vias
Metabólicas Alternativas
A resistência natural às sulfonamidas• e à
trimetoprima, mediada por genes cromossoml-
•
cos é encontrada na P. aeruginosa, resultando de
im~ermeabilidade às drogas, e entre as bactérias
 ~aeróbias (Bacteroides, Clostridium, Fusobacte-
f) Perda da capacidade de sintetizar a
num), devido à diminuída sensibilidade da dii-
zima timidiJatosintetase, tornando o germe
drofolato-redutase destes microrganismos a estas
pendente de fontes exógenas de timina ou tiJni..
drogas. A resistência adquirida às sulfonamidas c
di na c, assim,. insensí~el ao efeito seqüencial das
à trimetoprima é encontrada com freqüência em
sulfas c da tnmetopnma, relatado ern isoladOs
agentes isolados de material clínico, especialmen-
de 11. influenzne, S. aureus e enterobactérias.
te as entcrobactérias, podendo ter origem em
]á a resistência ao metronidazol e a outr
mutação cromossômica ou adquirida de plasmí- nitroimidazólicos resulta de dois mecanisrn~s
dios, c está relacionada ao metabolismo do ácido mediados por genes cromossom1cos: dirninuj.s
A •

fólico c à síntese de ácidos nucléicos.

ção ou ausência da penetração da droga e dimi-
A síntese dos ácidos nucléicos fundamen- nuição da nitrorredução. A resistência a essas
ta-se numa seqüência metabólica de derivados drogas foi identificada entre mutantes de ger-
do ácido fólico, da qual participam diferentes mes anaeróbios e protozoários, mas sua impor-
rcdutases e sintetases que podem ser inibidas tância clínica é insignificante na atualidade.
por quimioterápicos sulfonamídicos e diami- A resistência primária dos fungos leveduri-
nopirimidínicos (ver mecanismo de ação dos formes à flucitosina é pouco freqüente. Entre-
antimicrobianos, Capítulo4). Inúmeros micror- tanto, o surgimento da resistência durante
ganismos podem desenvolver resistência a estas tratamento de infecções pelo Cryptococcus neo-0
drogas por apresentarem modificações neste sis- Jonnans e Candida albicans é muito comurn,
tema enzimático pelos seguintes mecanismos: resultando de indução de mutantes resistentes
a) Produção de diidropteroato-redutase pelo quimioterápico. O mecanismo da resis-
modificada, apresentando menor suscetibilida-
tência parece relacionar-se à diminuição da
de à inibição pelas sulfonamidas, encontrada
permeabilidade à droga e à perda da ação enzi-
em mutantes . de E. coZi, gonococo, pneumoco- mática das desaminases.
co c memngococo.
b) Produção de uma düdropteroato-sinte- RESIST~NCI.A NOS
tasc adicional à normalmente existente, a qual
PRINCIPAIS GRUPOS BACTEntANOS
é altamente resistente à inibição pelas suJfona-
midas e que mantém o metabolismo dos fala- Estafilococos
tos, observada nas enterobactérias.
c) Produção de diidrofolato-redutase com
menor afinidade peJa trimetoprima, referida A resistência dos estafilococos aos anti-
em mutantes ou presente em genes plasmi- microbianos é extrem amente difundida em
diais de E. co/i, Proteus, Klebsiella, estafilococos todas as partes do mundo. No meio comuni-
•
e menmgococo. tário, mostram elevada resistência (acima de
d) Síntese de uma via metabólica alternati- 80%) às penicilinas G e V, à ampicilina e à
va, com a produção de dois tipos de diidrofo- amoxicilina. No ambiente hospitalar, a situa-
lato-redutase, uma das quais não é inativada ção é a inda mais dramática, pois se soma ais-
pela trimetoprima e passa a comandar a sínte- to a elevada resistência à oxacilína e às cefalos-
se dos tetraidrofolatos quando a outra reage porinas da primeira e segunda gerações (em
com a droga. Este mecanismo é codificado em alguns hospitais, superior a 50%). Estes estafi-
genes plasmidiais, e é a mais importante cau- lococos receberam a denominação de MRSA
sa da resistência em enterobactérias. O único ou ORSA (Staphylococws aureus meticilina
exemplo de via metabólica alternativa de ori - ou oxacilina-resistentes). Freqüentementt',
gem cromossômica foi encontrado em um mu - os estafilococos penicilina-resistentes mos-
tante do Ellterococcus faecalis. tram-se também resistentes a macrolídeos,
d e~_Hiperprodução de diidrofolato-redutase aminoglicosídeos, tetraciclinas, mupirocina e
; ~ ~~~droptero~to-sintetase, superando o efei- co-trimoxazol pelos mecanismos bioquímicas
~In~I dor da tnmetoprima e das sulfas iden- referidos. Os glicopeptídeos (vancomicina e
11~0a em mut~ntes de E. co/i, pneumo~oco c teicoplanina) são a opção terapêutica nesses (
~"'"" COC:CUS faeaum. casos. Entretanto, a partir de 1996, foram des- -
c
critos Staphylococcus aureus com diminuição
(

a
ICOlOOS com resis-
à vancomicina) ou GISA
com resistência . intermediár'Ia
.eo:s J. A partir de 2002, foram
II,A\..v..,, nos EUA, S. aureus com eleva-
da resistência à vancomicina e à teicoplanina
(CIM ~32mcglml), conhecidas como VRSA
ou GRSA. Estas estirpes de estafilococos têm
seu mecanismo de resistência relacionado ao
espessamento da parede celular ou ao aprisio-
namento das drogas pela hiperprodução de
componentes da parede.
Os estafilococos resistentes aos glicopeptí-
deos têm como alternativas terapêuticas ases-
treptograminas (quinupristina/dalfopristina),
as oxazolidinonas (linezolida) e a combinação
da vancomicina com um antibiótico beta-lac-
tâmico antiestafilocócico.
Enterococos
Atualmente, os enterococos (Enterococcus
faecalis e E. faecium) têm pequena sensibilida-
de aos aminoglicosídeos e à penicilina G, mo-
derada sensibilidade à ampicilina e ao cloranfe-
nicol, mas são bastante sensíveis aos glicopep-
tídeos, embora não raramente ocorram cepas
hospitalares resistentes à vancomicina.
Enterococcus faecium e E. faecalis mostram-
se resistentes à vancomicina devido à existên-
cia de um gene, denominado Van A, presente
em um plasmídio transmissível. Outros genes
chamados Van B e Van C (de origem cromos-
sômica) também conferem resistência a cepas
de enterococos à vancomicina. Entretanto, per-
manecem sensíveis à teicoplanina. A resistência
dos enterococos à vancomicina e à teicoplani-
~a encontra-se em expansão em vários países,
Ja sendo também verificada entre nós.
Além da resistência aos beta-lactâmicos,
aos aminoglicosídeos e aos glicopeptídeos, os
enterococos multirresistentes são insensíveis
a~ cloranfenicol, tetraciclinas, eritromicina e
• rifamp1cma,
· · variando seu isolamento com ca-
racterísticas locais. As alternativas atuais para
0
tratamento de infecções por enterococos re-
às penicilinas e glicopeptídeos são o
a quinupristina/dalfopristina e
Pneumococo
à a ~ resistência do Streptococcus pneumoniae
ve ~: das .penici_linas constitui problema gra-
S I E vános patses, especialmente África do
ut, spanha, França, EUA, Coréia do Sul e no
les e europeu O · 1 .
ten , . . Iso amento de estirpes resis-
tes e m~uor no ambiente hospitalar do que
na comumdade·' porem, , regtstra-se
· o achado
d e 50% ou
. · de amostras de pneumococo
. mats
resls.tente .Isoladas de pacientes com infecções
resptr~tónas ou meníngeas que chegam para
•
a~endrrnento médico naqueles países. A resistên-
Cia à .penicilina
,. . G expressa, da mesma maneira
)
a reslstencJa à ampicilina, à amoxicilina e às
cefalosporinas da primeira geração. Conceitu-
almente, consideram-se sensíveis à penicilina
os p~eu~~cocos com CIM s; 0,06 mcglml;
r~sistencJa mtermediária (RI), quando a CIM
Situa-se entre 0,1 e 1,0 mcg/ml e resistência ele-
vada (RR) quando a CIM é > 2 mcg!ml. Fre-
qüentemente, os pneumococos com elevada
resistência à penicilina o são também a outros
antirnicrobianos, configurando o S. pneumo-
niae multirresistente. Os pneumococos com
elevada resistência às penicilinas freqüente-
mente mantêm a sensibilidade às fluoroqui-
nolonas antipneumocócicas (levofloxacino,
moxifloxacino, gatifloxacino) e aos glicopep-
tídeos. Dessa maneira, essas drogas represen-
tam alternativas terapêuticas para infecções
causadas por essas estirpes resistentes: as fluo-
roquinolonas, para as infecções respiratórias,
e a vancomicina e a teicoplanina, para as infec-
ções sistêmicas. Em relação às meningoencefa-
lites causadas por pneumocócos com elevada
resistência, a associação da vancomicina com
a ceftriaxona apresentou sinergismo. A resis-
tência intermediária à penicilina não oferece
dificuldade para o tratamento de infecções
respiratórias ou sistêmicas pelo pneumococo,
visto que as doses usuais ou em ligeiro excesso
de penicilinas são adequadas para promover
níveis superiores ao limite desta resistência.
No entanlo, a resistência intermediária pode
influenciar a ação terapêutica das penicilinas
nas meningites pncumocócicas, pois a concen-
tração dessas drogas não atinge o pneumoco~o
RI quando está situado nas meninges. ~essa cir-
cunstância, as cefalosporinas da terceira gera-
ção mostram-se adequadas para o tratamento.
 de pneumococos com
ICla à penicilina é, ainda, pouco
mas a resistência intermediária vem
aumentando nos últimos anos, sobretudo em
grandes centros urbanos como Rio de Janeiro,
São Paulo, Salvador e Florianópolis.
Estreptococos
Os estrcptococos bcta-hemolíticos perma-
necem sensíveis à ação dos antibióticos beta-
lactâmicos, c a bcnzilpenicilina continua a ser a
droga de escolha para o tratamento de infecções
causadas por estes microrganismos. Este fato
talvez encontre explicação na incapacidade de
estes microorganismos produzirem beta-lacta-
mascs. Contudo, estirpes mutantes de Strepto-
•
coccus pyogenes podem apresentar reststencta
A o
a tetraciclinas, cloranfenicol, cotrimoxazol, eri-
tromicina c a outros macrolídeos, podendo ou
não manter a sensibilidade à clindamicina. Nos
cstrcptococos do grupo viridans (Streptococcus
mitis, S. mutam, S. smzguis e outros), a resis-
tência à penicilina é encontrada em diferentes
países (África do Sul, Argentina, Eslováquia,
Espanha, EUA), com freqüência variável de
4% a 45%. É possível que o aumento da resis-
tência dos estreptococos viridescentes venha a
se tornar um problema emergente no futuro
também entre nós, comprometendo a eficácia
da terapêutica penicilínica das endocardites e
sepses causadas por estes microrganismos.
Gonococo e Meningococo
Nos EUA, a resistência do gonococo às pe-
nicilinas varia de 7% a 20%, freqüentemente
associada à resistência às tetraciclinas, enquan-
to na Europa a resistência vem-se mantendo
em níveis baixos, inferiores a 10%. No Brasil, a
resistência do gonococo às penicilinas foi des-
crita inicialmente no Recife e em São Paulo.
Posteriormente, percentuais elevados de re-
sistência foram descritos em Manaus, Rio de
J~n~~ro e Florianópolis; por tal motivo, as pe-
mcdi?as n?o mais oferecem segurança para a
ta:a~Ia d~ mfecções gonocócicas no Brasil, c o
MinlSténo da Saúde indica o ofloxacino, a cefi-
a ceftriaxona o tianfenicol como drogas
a terapêutica contra a uretrite
complicação. A resis-
tência do gonococo às
à produção de beta-lactamases ou por
nas protefnas ligadoras de penicilinas
A resistência da Neisseria menltl
ação da penicilina surgiu na década de 1
e, habitualmente, não era observada para altas •
concentrações da drog~. Contudo, essa resis. mats
tência vem sendo dc~cr~ta ~om freqüência em 0 oscoli
•
Portugal, Espanha, Fmlandta, Canadá e outros
na
países, nos quais é recomendado que a terapêu.
tica das mcningocncefalites meningocócicasse.
ja realizada preferencialmente com ceftriaxona
ou cefotaxima. A resistência do meningococo aunl
se dá sobretudo por modificações nas PBPs. de
No Brasil, desconhece-se a resistência do me- for a
ningococo às penicilinas. pela
• lc<>l
.
Hacmophilus influenzae mui
cida
A resistência do H. influenzae à ampicili-
na em diferentes partes do mundo situa-se
entre 1Oo/o e 50%, predominando em estirpes
do sorotipo B, produtoras de beta-lactamases
mediadas por plasmídios. Essas estirpes, habi-
tualmente, mostram-se sensíveis à associação
da amoxicilina com ácido clavulânico, às ce-
•
falosporinas da segunda e terceira gerações, as
e à azitromicina. Além dos beta-lactâmicos, as
'
o H. influet~zae adquiriu também resistência
às tetraciclinas, cloranfenicol, rifampicina e as
'
sultametoxazol + trimetoprima, em índices
variáveis entre diferentes países. No Brasil, are-
sistência do H. influerzzae à ampicilina (e, igual-
mente, à amoxicilina) vem sendo descrita em
São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Sal-
vador, com índices de 15% a 60%. As estirpes
de H. influenzae isoladas em nosso país man-
têm a sensibilidade às cefalosporinas das segun-
da e terceira gerações, às fluoroquinolonas, à
associação de amoxicilina ou piperacilina com
inibidores de beta-lactamases e à azitromicina.
Enterobactérias
Os bacilos gram-negativos entéricos sã~,
na atualidade, amplamente resistentes aos antl-
microbianos tradicionalmente ativos, tais como
as sulfonamidas, a ampicilina e a amoxicilin~,
as ccfalosporinas da primeira geração e os anu·
noglicosídeos. Tal resistência é observada tanto
em ambiente hospitalar como no meio extrt"'

. das cefalospo-
• e tercel.I'a gerações, elevada
sua mtrodução na terapêutica h ,
20 anos, é, nos dias atuais, também :Ue~
. em relação aos bacilos gram-ne-
hospttalares, revelando-se diminuiç
na sensibilidade, sobretudo, das espécies ~o
J(lebsiella, Enterobacter, Serratia e Morganella.e
Conquanto menos f reqüente, a resistência das
enterobactérias no meio extra-hospitalar vem
aumentando, sendo tanto maior o isolamento
de microrganismos resistentes quanto maior
for a facilidade para o uso de antimicrobianos
pela população. Contudo, o padrão de resistên-
cia/sensibilidade dos bacilos gram-negativos é
muito variável de país p~ra país, de cidade para
cidade, de hospital para hospital, o que exige
o reconhecimento da sensibilidade local desses
microrganismos para a condução mais segura
da terapêutica das infecções por eles causadas.
Um fator agravante na resistência das entero-
bactérias foi a emergência de microrganismos
capazes de produzir beta-lactamases de espec-
tro estendido (ESBL), que as tornam resistentes
às cefalosporinas da terceira e quarta gerações,
às penicilinas e aos monobactâmicos. Mais re-
centemente, a resistência das enterobactérias
às fluoroquinolonas, tanto no meio hospitalar
como no extra-hospitalar, tornou-se, também,
uma realidade em diferentes países, resultante
de mutações que conduzem a alterações nas
topoisomerases. A ocorrência destes mutantes
resistentes tem sido relacionada ao maior em-
prego de quinolonas na terapia humana e, tam-
bém, ao uso destas drogas na terapêutica e pro-
filaxia de infecções em animais (WHO, 1998).
Bacilos Gram-negativos Não-fermen-
tadores da Glicose (Pseudo monas ae-
ruginosa, Acinetobacter baun1annii,
Burkholderia cepacia e Stenotrophomo-
nas maltophilia)
Nos últimos anos, a resistência da P. aerugi-
nosa aos antimicrobianos vem-se acentuando
em todos os países, especialmente no ambien-
te hospitalar, sendo descritos surtos de infec-
Ç9es hospitalares por estirpes multirresisten-
em nosso país. Este aumento da
. . está relacionado ao
an~tcrobianos e à facilidade que esse micror-
gmamsmodtem de adquirir resistência por fenô-
enos - e mutaç-ao, conJugação,
e ind · transposição
nos ~a~, tornando a ação dos antimicrobia-
. o so eta, como no caso da carbenicil•"na
ou 1mprev•~•ve· , 1' como no caso da ceftazidima•
. aml nogr!COSI'deos. A pressão seletiva
ou dos
se1ec10nando
. e concentrand o os mlcrorganis-
. •
m?s resistentes, exerce papel indutor, desrepri-
mmdo . _genes de reststenc1a
· • · não-manifestos em
co~d~ç~es normais, sem a exposição aos anti-
mlcroblanos. Nesse sentido, são esclarecedo-
res o trabalho de Peterson e col., que relaciona
a r~sistência ao ciprofloxacino com o uso de
qumolonas, e os de Carmelli e col. e Troillet e
col., que revelam a atividade adversa do uso do
imipeném como fator de risco para o aumento
da resistência da Pseudomonas aeruginosa a di-
ferentes drogas antipseudomonas. As mesmas
considerações são aplicáveis ao Acinetobacter
baun~annii, cuja participação em infecções
hosp1talares, sobretudo em Unidades de Tra-
tamento Intensivo, é preocupante devido à ele-
vada resistência a múltiplos antimicrobianos.
As drogas ativas contra este patógeno freqüen-
temente se limitam a polimixinas, carbapene-
mas, ciprofloxacino e ampicilina associada
com sulbactam, não sendo raro o encontro de
multirresistência, com sensibilidade somente
às polimixinas. Em relação à S. maltophilia e
à B. cepacia, germes menos freqüentemente
encontrados em infecções oportunistas em
pacientes hospitalizados, a sensibilidade/resis-
tência deve, também, ser avaliada por testes de
sensibilidade da amostra isolada, considerando
sua resistência variável aos antimicrobianos.
Outras Bactérias
Não existe resistência de bactérias espirala-
das ( treponemas, leptospiras) aos antibióticos
tradicionais (penicilinas, cefalosporinas, tetra-
ciclinas). A resistência de bactérias atípicas
(m icoplasma, clamídia, legione~a) a~~ ~acr?­
lídeos, tetraciclinas e cloranfemcol Ja e re~lS­
trada mas ainda não tem importância clímca.
A resistência dessas bactérias a rifampicina e
fluoroquinolonas é desconhecida. As ri~uét­
sias permanecem sensíveis ~o cl~ran!emcol ,e
às tetraciclinas. Estas bacténas nao sao senst-
 "9tis .•os antibióticos beta-lactâmicos, nem ao
COtrimoxazol; os macrolídeos têm concentra-
ção. inibit?ria mínima marginal, não tendo efi-
cácta nas mfecções por Rickettsia rickettsii.
O Helicobacter pylori é sensível a vários
antimicrobianos (amoxicilina, sais de bismu-
to, claritromicina, tctraciclinas, nitrofu ranos,
metronidazol); o registro de resistência aos
macrolídcos c aos imidazóis é pouco comum.
A Borre/ia lmrgdorfcri também é sensível a vá-
rios antimicrobianos, incluindo tetraciclinas,
critromicina, cefuroxima, ceftriaxona e amoxi-
cilina, não se registrando resistência.
A resistência do Mycobacterium tuberculo-
sis às drogas de primeira linha é crescente no
Brasil. Embora precárias as informações, esti-
ma-se entre 5% e iSo/o a resistência à isoniazida
c à rifampicina, sobretudo em pacientes com
aids. Nos casos confirmados por testes de sen-
sibilidade, é indicada a terapêutica alternativa,
com associação de estreptomicina, etambutol,
etionamida e pirazinamida (ou ofloxacino).
As micobactérias atípicas apresentam grande
variabilidade de sensibilidade aos antimicro-
bianos, na dependência do grupo ao qual per-
tencem. O M avium-intracellulare caracteriza-se
por resistir à rifampicina e à isoniazida, mas habi-
tuaJmente mostra sensibilidade à associação de
etambutol com claritromicina (ou azitromicina)
e com otloxacíno (ou ciprofloxacino).
O Mycobacterium leprae desenvolve, com
facilidade, resistência às sulfonas e à rifampici-
na quando estes antimicrobianos são usados
isoladamente. Com a terapêutica de associa-
ção atualmente recomendada pelo Ministério
da Saúde (ver Capítulo 15, sobre Rifamicinas),
desde que o paciente siga as recomendações de
tomada dos medicamentos, é menor a possibi-
lidade de surgimento de resistência. No entan-
to, é necessário o longo acompanhamento dos
enfermos devido à possibilidade de recaídas.
. . Com exceção do grupo do Bacteroides fra-
gzlts e algumas estirpes de Fusobacterium as
bactérias anac:ób.ias ( Clostridium, Peptost;ep-
tococcus, Propzonrbacterium, Prevotella e ou-
tros) mantêm a sensibilidade aos antibióticos
beta:lactâmicos, cloranfenicol e imidazóis. Rcsis-
tê~cta aos macrolídeos, lincosamidas e tetraci-
clinas vem-se expandindo em diferentes paí-
8e8.o B fo ·r é · ·
• -agt ~s , mtrmsecamente, resistente
por produzir beta-Iactama-
ses que são inativadas por inibidores
lactamases. Nas infecções por este pa1tó
alternativas são o metronidazol, ctu
cloranfenicol, carbapenemas e penicilinas ~
ciadas aos inibidores de beta-lactamases.
11·
0 combate à resi~tência _b acteriana POde J2.
ser realizado por meto de dtversas medidas,
quais sejam: uso de droga~ ~~e promovam a 13.
reversão ao estado de senstbiltdade primitiva
por perda de fatores de resistência ou por mu- J4.
tação, uso de altas concentrações do antibióti.
co para superar o mecanismo de inativação 15.
rodízio do uso de antibióticos em hospitais:
uso da associação de antibióticos, descober. 16.
ta de novas drogas antimicrobianas, inibição
do mecanismo bioquímico da resistência por
substâncias inibidoras das enzimas inativantes 17.
dos antibióticos (como os inibidores de beta-
lactamases), limitação do uso de antibióticos
para a promoção do crescimento de animais,
18.
vigilância epidemiológica (implantação de
programas de con trole de infecção), restrição 19.
ao uso dos antibióticos e educação dos profis-
sionais de saúde e da população para o correto
uso dos antimicrobianos.
20.
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 utilização dos antibióticos em medici-
na humana, a par dos extraordinários
efeitos curativos, pode causar uma
série de efeitos indesejáveis que, por vezes,
colocam a vida do paciente em risco ou deter-
minam seqüelas orgânicas. A iatrogenia, decor-
rente do uso dos antibióticos, é, com freqüên-
cia, inevitável, já que resulta de ações tóxicas
rnicrob~ ou irritantes inerentes ao medicamento ou de
manifestações de hipersensibilidade do hospe-
deiro, ou, ainda, de alterações biológicas e me-
tabólicas que se operam no paciente devido ao
antibiótico em uso. Dessa forma, o emprego
dessas substâncias envolve, sempre, o risco do
surgimento de um efeito adverso, de maior ou
menor gravidade.
Entretanto, a potencialidade iatrogênica
dos antibióticos pode, muitas vezes, ser previs-
ta, permitindo que os efeitos adversos sejam
evitados, minimizados ou neutralizados em
sua evolução. Sendo assim, deve o médico ter
conhecimento dos para efeitos destas drogas, a
fim de selecionar as menos tóxicas ou irritan-
tes, evitar as manifestações de hipersensibilida-
de, acompanhar a evolução da terapêutica pa-
ra surpreender precocemente o efeito colateral
e tomar as medidas adequadas caso ocorram
os efeitos indesejáveis.
EFEITOS ADVERSOS IRIHTATJVOS
Os efeitos irritativos manifestam-se no
local de administração e dependem da droga
em uso, da apresentação farmacêutica, da dose
e.do indivíduo. De acordo com as principais
VIas de administração, podem ser:
Gastrintestinais - 0 uso de an tibióticos
por via oral pode causar efeitos irritantes pri-
' .
manos na mucosa digestória, que se manifes-
tam por dor abdominal, sensação de queima-
ção gástrica, náuseas, vômitos e diarréia. Es-
tes efeitos são, particularmente, observados
com eritromicina, penicilina V, tetraciclina,
lincomicina, espiramicina, ampicilina e clo-
ranfenicol. Variam em freqüência e intensida-
de com o indivíduo e podem ser modificados
pelo uso de outra apresentação comercial
do mesmo antibiótico ou pelo uso de outro
sal da mesma droga. Podem, ainda, ser dimi-
nuídos pela administração junto a alimentos
ou leite, devendo-se verificar, entretanto, se
essa prática não causa redução na absorção
do medicamento, como é o caso da eritromi-
cina, ampicilina, rifampicina e a maioria das
tetraciclinas.
Muswlares - a administração dos anti-
bióticos por via intramuscular (IM) provoca,
em quase todas as drogas, dor e enduração no
local de injeção, principalmente com a penici-
lina G-benzatina, tetraciclinas, fosfomicina,
eritromicina, polimixinas. Os fenômenos do-
lorosos podem ser minimizados pela edição,
na fórmula comercial, de anestésicos locais.
Alguns antibióticos podem, mesmo, causar
necrose e abscessos frios no local da injeção,
motivo pelo qual não são utilizados por via in-
tramuscular, como é o caso da nistatina, anfo-
tericina B e vancomicina.
Venosos - certos antibióticos, por via in-
travenosa (IV), causam dor e flebites _devido
ao efeito cáustico sobre o endotélio. E o que
ocorre com a anfotericina B, vancomicina, te-
traciclinas, penicilina G cristalina e outras pe-
nicilinas. Para evitar tais efeitos, recomenda-se
a injeção intravenosa lenta, em diluição em
grandes quantidades de soro glicosado.
53

Todos os antimicrobianos podem provo-
car reações de hipersensibilidade, as quais de-
pendem do indivíduo. São reações de natureza
Imunológica, não ligadas à dose administrada,
ocorrendo em pessoas com passado indivi-
dual ou familiar de alergias a drogas, e surgem
após exposição anterior ao antimicrobiano ou
a substâncias que tenham determinantes an-
tigênicos comuns. Podem manifestar-se por
quadros benignos, como exantema maculo-
papular, urticária, eritema polimorfo, eritema
nodoso, rinite, eosinofilia, febre, fotossensibili-
zação, edema de Quincke, reação tipo doença
do soro, icterícia colestática. Podem ocorrer
sob a forma de quadros graves, com risco de
vida do paciente, como choque anafilático,
dermatite esfoliativa, hemólise, síndrome de
Stevens-Johnson, discrasias sangüíneas, edema
de glote, vasculites, nefrite intersticial, ou qua-
dros graves, em que há dano funcional para o
paciente, como surdez e cegueira observadas,
raramente, com a ampicilina.
As reações do tipo anafilactóide, manifes-
tadas por choque anafi.lático, edema de Quin-
cke, urticária, são mediadas por imunoglobuli-
nas da classe Ig E e ocorrem com qualquer an-
tibiótico, embora sejam mais freqüentes com
as penicilinas. Estes antibióticos são, também,
os mais freqüentemente incriminados nas rea-
ções dependentes da deposição de complexos
antígeno-anticorpo, como a reação semelhan-
te à doença do soro, as vasculites sistêmicas e
a glomerulonefrite focal. O mesmo acontece
nos casos de anemia hemolitica, leucopenia
e trombocitopenia, resultantes da ligação de
anticorpos antipenicilínicos da classe Ig G às
células sangüíneas. Já as reações do tipo tardio,
mediadas por linfócitos e manifestadas por
e~antema maculopapular ou petequial, derma-
tite esfoliativa, eritema nodoso, dermatite de
contato, febre, síndrome de Stevens-Johnson e
0 fenômeno LE, ocorrem indistintamente com
t~dos os antibióticos, sem haver preponderân-
Cia para as penicilinas. Outras reações podem
oco.rr~r, .também, de modo indistinto entre os
ant!btótlcos, não sendo suficientemente escla-
recido o seu mecanismo imunológico. Enqua-
dram-se neste caso a hepatite e a nefrite
ticial por drogas, bem como a aplasia med1
observada raramente com o doranfenicol.
As reações de hipersensibilidade aos anti- para.
•
bióticos regridem, em geral, com a retirada da
droga.Entretanto,podemserencontradasseqüe.
las resultantes das lesões vasculares ou teciduais
causadas pelo processo alérgicos ou a lesão pode
ser irreversível, como habitualmente ocorre na
aplasia pelo cloranfenicol.e.~utras droga~. os stSll
Com exceção da pemc1lma G, os efe1tos co-
laterais de natureza alérgica não podem ser evi-
tados pelas provas cutâneas de sensibilidade,
as quais, com freqüência, apresentam resulta-
dos falso -positivos e falso-negativos. Somente
para a alergia à penicilina G existe a indicação
para testes de sensibilidade, o que é discutido
no Capítulo 10. A melhor maneira de se evitar
a reação alérgica é a sua não-aplicação em um
paciente que já tenha mostrado anteriormente
alguma manifestação de hipersensibilidade à
droga em causa. Nos que apresentam um ante-
cedente alérgico qualquer, devem ser tomados
cuidados especiais, evitando-se, quando pos-
sível, o uso de injeções, particularmente das
penicilinas. Quando houver indicação precisa
para um antibiótico parenteral, especialmente to
as penicilinas e em pacientes alérgicos, deve-se na
aplicar a droga em ambiente hospitalar ou am-
bulatorial, de modo a atender o paciente nu-
ma emergência de choque anafi.lático e edema
de glote, que são de aparecimento imediato.
Os pacientes devem, de qualquer modo, ser
acompanhados com rigor, suspendendo-se a
droga ao surgimento de qualquer manifesta-
ção de hipersensibilidade. O uso de anti-hista-
mínicos e corticóides pode ser útil na recupera· os
ção do quadro alérgico.
EFEITOS ADVERSOS TÓXICOS
Assim como os antibióticos agem sobre a
célula bacteriana, funcionando como tóxico se-
letivo, podem atuar, também, sobre a célula hu-
mana e provocar sua lesão, mesmo em concen·
tração terapêutica. A toxicidade dos antibióti·
cos depende da dose utilizada e da duração
do tratamento, ocorrendo certa variação ind~­
vidual no tempo de surgimento e na inte~sl·
dade da manifestação tóxica. Cada antibióticO
apresenta uma toxicidade característica, o que

'"--=ilme1nto
'' . do
da ação tóxica
.que se evtte a administração
em pacientes que . têm préVIa . 1esao
_ e na sus ens~ pOis a d~m~ra no diagnóstico
em que se mamfesta a int . _
oxtcaçao
I'Pn -
as açlohes tóxicas de acordo co~
nas e apare os comprometidos.
Sistema Nervoso
No sistema nervoso central, as manllesta-
·c
. . .
ções tóXIcas extenon
. zam -se por cefalé.ta, con-
vulsões,
. _ alucmações,
fu _ delírios, agitação, deso _
r1entaçao, con sao menta1, mioclonias e co
· Tais manifestações são freq üentes com a cicra~
. . l 1 os
senna, mottvo pe o qua esta droga é rarament
utilizada na terapia da tuberculose, e ocorre~
n.ão raramente com as fluoroquinolonas, espe-
oalmente em uso prolongado e principalmen-
• te em pessoas idosas. O efavirenz, utilizado na
terapia anti-retroviral, com freqüência causa
tonteira, cefaléia e pesadelos. Ocasionalmente,
alterações de consciência ou de comportamen-
to surgem com a penicilina G e a estreptomici-
na por via intravenosa, em altas doses. Podem
aparecer, também, com outros medicamentos
administrados por via in tratecal.
As ações tóxicas para o sistema nervoso pe-
riférico manifestam-se por neurites, e o oitavo
. e' o nervo mais. comprometido,
par craniano
situando-se a lesão na cóclea e no aparelho ves-
tibular. Exteriorizam-se por surdez e alterações
do equilíbrio, sendo bastante freqüentes com
os aminoglicosídeos, polimixinas e a minocicli-
na. Estes mesmos antibióticos podem causar
neurites em nervos espinhais, manifestadas por
parestesias periféricas, ataxia, parestesias ao re-
dor da boca, dor e d iminuição da força e tônus
muscular. Neurites periféricas são também re-
latadas em pacientes infectados pelo HIV em
USO de estavudina e didanosina. Raramente,
odoranfenicol e a estreptom icina podem cau-
sar ~eurite óptica, redundando em cegueira.
4lucinações visuais e escotomas transitórias
também relatadas com a minociclina.
estas ações tóxicas, os
dos medicamentos referidos
ente acompanhados, sus-
atentu princi 1
zumbido ~·~te, para as
audi ã , ~ontetra, vertigem e diminuição da
do o~ta~:·;:;ma~ indicativos de intoxicação
sultar p - o .do antlmicrobiano pode re-
seja m:~ ~esa~ Irreversível. Embora tal lesão
dos m d. requente após o décimo dia de uso
coce e Icamentos, pode ocorrer mais pre-
mente.
xin Os antibióticos aminoglicosídeos e polimi-
as podem determinar, também o bloqueio
df; a .transmissão
. neuromuscular, SeJa~ por inter-
b~nrem na hberação da acetilcolina, seja por
oquearcm os locais de ligação da acetilcolina
e~ seu _rec~p tor no nível da placa mioneural.
Tais aço~s Já foram relatadas, também, com
as tetraciclinas, lincomicina e clindamicina, e
po~e~ causar depressão respiratória pós-ope-
ratona e causar ou agravar urna síndrorne de
rniastenia grave. São drogas contra-indicadas
em pacientes com miastenia grave, e seu uso
du~ante o ato cirúrgico exige cuidados do anes-
t~Sl~ta no pós-operatório, urna vez que poten-
Clahzam o efeito dos curares.
Aparelho Renal
Vários antibióticos apresentam priori-
dades nefrotóxicas por causarem necrose tu-
bular. É o caso dos aminoglicosídeos, polirni-
xinas, cefaloridina, bacitracina, tirotricina e
vancomicina. A anfotericina B causa, também,
lesão tubular e glomerular, deposição de cálcio
e acidose renal. A nefrotoxicidade se manifes-
ta por elevação da taxa sangüínea de uréia e
creatinina, oligúria e insuficiência renal grave.
Em geral, a nefrotoxicidade é reversível com a
suspensão da droga, mas pode ser tão intensa
com certos antibióticos que impede seu uso
sistêmico, como ocorre com a bacitracina e a
neomicina. A nefrotoxicidade é agravada pela
presença de doença renal e pelo uso associado
de drogas nefrotóxicas. No capítulo sobre ami-
noglicosídeos (Capítulo 13), é descrito o meca-
nismo da toxicidade renal dessas drogas.
O uso de tetraciclinas deterioradas (com
prazo de validade vencid?) é também causa
de intoxicação renal, mamfestada ~or ~u~dro
semelhante à síndrome de Fancom (vomttos,
 acidose) devido à lesão
A nefrite intersticial observada com as
penicilinas provavelmente se deve à hipersen-
sibilidade e manifesta-se por febre, dor abdo-
minal, eosinofilia, hematúria, piúria, album i-
núria e oligúria, em geral reversível.
Fígado
A hepatotoxicidade tem sido relatada com
o uso das tetraciclinas, rifamicinas, pirazina-
mida, isoniazida, cloranfenicol, lincomicina,
clindamicina, sulfonamidas, cetoconazol e ou-
tros azóis antifúngicos e griseofulvina. As alte-
rações hepáticas manifestam-se por aumento
de transaminases séricas e alterações de outras
provas de função hepática, icterícia, vômitos e
sinais decorrentes de necrose aguda do fígado.
Em geral, a hepatotoxicidade não se reveste de
maior gravidade, e é reversível com a suspen-
são do medicamento. Os casos de insuficiên-
cia hepática grave foram referidos, sobretudo,
com as tetraciclinas, especialmente em gestan-
tes em uso prolongado e acima de 2 g diários,
e com a rifampicina.
O estola to de eritromicina provoca, em de-
terminados pacientes, um quadro de icterícia
colestática. Tal efeito não é relatado com o uso
da eritromicina básica ou dos demais ésteres,
sendo atribuído a uma idiossincrasia de certas
pessoas, nas quais a droga determina um efei-
to hepatotóxico. Tal toxicidade parece dever-
se à ligação do éster propiônico na posição 2'
da eritromicina básica, e é reversível com a
suspensão do antibiótico. Quadros de hepati-
te colestática podem, raramente, ser causados
por penicilinas semi-sintéticas, clavulanato e
sulfo_namidas. A ceftriaxona pode depositar-se
n~ blle sob a forma de um sal de cálcio (cef-
?e
tna_xonato cálcio) e causar cólica biliar, sem
mator gravidade.
~m pr~~lema ligado à imaturidade da
funçao hepatJCa é a síndrome cinzenta, cau-
sada pe~o cloranfenicol. Esse antibiótico é
~etabohzado no fígado pela glucoroniltrans-
erase; em recém-nascidos, principalmente
prematuros, essa enzima é defi . -
d ctente, nao
ocorre~ o a metabolização do cloranfenicol
que so,rerá acúmul · d · . '
res · . o, m o mtoxtcar o centro
puatóno e provocar arritmia respiratória,
distensão abdominal, hí1)4()t1
sfndrome cinzenta.
Sistema Hematopoiético
Discrasias sangüíneas de diversos
podem ocorrer com o uso dos ctnttbió
anemia, leucopenia, plaquetopenia,
citose. Muitas destas manifestações se d 1
lesão
a fenômenos de hipersensibilidade c e,etll
do
anemia hemolítica pelas penicilinas, 'ouoarno a
ou
idiossincrasia ind ividual, como a aplasia rn ~ma
lar pelo cloranfenicol. Dos efeitos hemato~ó ~­
cos sabidamente tóxicos, isto é, ligados à do SI·
. . see ' .
ao tempo d e uso, os mats Importantes são a h sar
mólise, causada pela tirotricina, o que impe~· co li
o uso sistêmico deste antibiótico; a anemia p
anfotericina B ~~~efeito funcional das plaq:e~
t à
diffi
tas pela carbemcllma, o que exige controle he- seu
matológico ao se utilizar tais medicamentos; e
a agranulocitose pelo cloranfenicol, fenômeno
tóxico observado em todos pacientes que rece-
bem doses elevadas da droga, resultante da ini-
bição da síntese proteica mitocondrial e conse-
qüente lesão mitocondrial e inibição medular,
reversível com a suspensão do medicamento.
Os derivados sulfamídicos e a zidovudina são,
também, causa de anemia e leucopenia.
os
Coração
A miocardiotoxicidade, manifestada porar-
ritmias e insuficiência cardíaca, é relatada como to
emprego de anfotericina B, antimoniais, arseni-
cais, e sua utilização deve ser acompanhada de
controle eletrocardiográfico. A lincomicina e a
clindamicina, administradas por via intraveno·
sa em infusão rápida, podem causar hipotensão
e arritmias. A pentamidina, por via IV, também
pode ser causa de hipotensão arterial. O qua·
dro clínico da torsade de pointes (taquiarritmia
ventricular, prolongamento do espaço Q-T, sin·
cape~ t_em sido descrito com o emprego de eri·
cr
trom1cma e outros macrolídeos e fluoroquinolo·
te
nas. A tirotricina é altamente miocardiotóxica, t
não sendo, por isso, utilizada por via sistêmica. a
Aparelho Gastrintestinal se
Manifestações digestó rias, com diarréia. sid
dor abdominal, vômitos e náuseas, são co1rnu
Ca
 . .. sobretudo
amoXJcibna com clavul com ranfenicol e a rifam . .
. drogas anti-retrovirais a?ato, te- o significado cl' . ptcdma, mas desconhece-se
1n1co e blo · . .
efayirenz e outras), e são d (ntonavir, determinado pelas drogas. queto Imumtário
. . d ecorrentes d
irrtt~te as drogas ou de mod.1fi _ e ação 0 uso de antib'ó ·
aob1ota pode originar h. ~. tlc~s por longo tempo
. .intestinal. No enta n to, acaçoes.da
neom . mi- B devido a altc lp~vltammoses do complexo
lincomtcma e a clindamicin d tema, a
produtora des/~ç~cs da microbiota intestinal
lesão tóxica direta da tnuco a ~o em ocasionar vel a ad . . cs e ementas, sendo aconselhá-
. sa mtesti 1
do uma smdrome. de má abs _ ana'
orçao p ·geran-
. tes em Immlstração das VI'tammas· em pac:ien-
ou de cohte pseudomembra nosa, as nmeua,
' duas '1 . ~ngo uso dos antibióticos.
mas. O quadro clínico resulta t .
. é' n e e o de u
u tt- a f, Muttos a~ t'b'ó · são apresentados sob
1 1 ttcos

tarr ta grave, devendo-se sus
d. d . . pen d er de tme
d1ato,
. .a a Immtstração
. das dro gas e, se' neces-
sáno,. mstadar htdratação por via parenteral A-
co
, I1te - pseu
d omembranosa
. é m ats. re
. 1aclOnada
a açao . a toxma. produzida
, pelo Cl ostn.d.zum
d1ifficz 1e, resistente as drogas e selecionado
seu uso.
A pancreati~e t~xica pode ocorrer com 0
emprego .de.zalc1tabma, lamivudina, did anost-
na, tetraciC1mas, sulfonamidas e metronidazol,
mas é pouco freqüente.
EFEITOS ADVERSOS METABÓLICOS
E IMUNOLÓGIC OS
D:~id~ a características próprias de ação,
os antibióticos podem causar alterações meta-
bólicas no organismo humano, algumas de im-
~ . , .
portanc1a pratica, ao se prescrever estas drogas
em terapêutica.
Assim, as tetraciclinas produzem um efei-
to catabólico e elevação da uréia sangüínea,
sem maior repercussão em indivíduos nor-
mais, mas que as contra-indicam em pacien-
tes com insuficiência renal. Esses antibióticos
depositam-se, também, em tecido calcáreo,
podendo provocar alterações da cor e má-
formação dos dentes em crianças cuja mãe
fez uso do medicamento durante a gestação
ou que tomaram o antibiótico durante a fa-
se de desenvolvimento dentário. Além disso,
há possibilidade de malformações ósseas em
crianças cujas màes utilizaram a droga duran-
te a gestação. Por isso, as tetraciclinas são con-
tra-indicadas em gestantes e crianças até os 8
anos de idade.
Os antibióticos que agem inibindo a sínte-
se proteica podem, teoricamente, inibir a for-
~ação de anticorpos. Essa possibilidade tem
Sltio observada experimentalmente com o elo-
se;nna .de sats de potássio e sódio, o que deve
. ma
cons~derado ao se empregá-los em pacien-
tes renais e card'tacos. É o caso da penicilina
. · rG' contendo íons de K ou Na, e da carbenici-
\na, contendo íon Na, do mesmo modo que
a ~~1as cefalosporinas. Por outro lado a anfo-
tencma B pro ~oca h'1popotassemta, . por
' vezes
pelo
gr~ve: 0 ~ue extge o controle regular da função
miocar~tca e a introdução deste íon.
. . Pactentes em uso de drogas anti-retrovi-
rats da classe dos inibidores de proteases po-
de~ apresentar alterações metabólicas carac-
ter~zadas por lipodistrofia, hiperlipidemia e
resistência à insulina.
SUPERINFECÇÃO
O organismo humano apresenta, em
vários de seus compartimentos, uma micro-
biota bacteriana de constituição variada, na
qual estão presentes germes potencialmente
patogênicos, c que faz parte integral da vida
humana. 1~1is germes, localizados na pele, vias
respiratórias superiores, inteslinos, conjuntiva
ocular, vagina e meato uretra!, estão limitados
em seu desenvolvimento por fatores ligados a
temperatura, pH, substâncias antimicrobianas
produzidas pelo hospedeiro e pelos próprios
microrganismos, fagocitose e outros elemen-
tos da resistência orgânica. Há uma constante
competição e equilíbrio destes germes, o que
permite a sobrevivência de uma microbiota va-
riada com inibição das bactérias patogênicas,
seja daquelas presentes na microbiota residen-
te, seja na transitória. Quando a microbiota
normal é eliminada ou alterada, desaparecem
as condiçoes de competição e modifica-se o
meio ambiente, criando-se um vácuo bioló-
gico que propicia a prolifer~ção de. microrga-
nismos procedentes do meiO extenor .o~ dos
germes sobreviventes, que passam a eXlStir em
 cemia por aumentar a
eleftdo número. Tais germes, se patogênicos, dicamento ao competir em seu metQI()
causarão lesões locais e poderão invadir o orga- hepáti~o. Este ~nti~ió~ico, e mais as sulfas,
nismo do hospedeiro, constituindo a superin- 1.
clossenna e a Jsomazida, provoca mt<)X
fecção, fenômeno sempre temido com o uso ela defenilidantoína, pelo mesmo m . s.
clinico dos antibióticos. Portanto, essas drogas P
mo. A gnseo· fu.lvma· d'Immm ecanu.-
· · a concentra
constituem o principal fator de alteração da sérica da varfanna, e o cloranfenicol au Ção 9.
microbiota bacteriana normal do organismo, a concentraçao - sé' d os cumarínicos cam~~
nca ·c
•
. . ' usan- JO.
provocando a sua substituição por germes resiS- do sangramento. A wamptcma, administ da
tentes às drogas em uso, os quais proliferam e junto a pt.'11 . .
u as antiConcepcionais,
.
dimm· ra.
UI O
podem provocar quadros patológicos diversos. efeito anttconcept1vo. 11.

A superinfecção pode surgir com o us? I2 .

oral ou parenteral dos antibióticos, mas ~ m_:us
freqüente quando se empregam associaçoes
de antibióticos ou os antibióticos de "largo
espectro". Manifesta-se, principalmente, por
quadros de enterocolites, infecções dermatoló-
gicas, sepses, pneumonias e .outra~. Os ~erm:s
mais envolvidos na etiologia da mfecçao sao
os estafilococos, Klebsiella, Proteus, Pseudo mo-
nas, E. co/i, Cat~dida albicans e não-albicans,
OUTROS EFEITOS ADVERSOS Acta
13.
Entre outros efeitos colaterais decorrent
J4.
do uso dos antibióticos, deve-se citar a reaç:.S
do tipo Herxheimer e os acidentes vascula;~ 15.
por injeção do medicamento. O primeiro é
observado no tratamento da sífilis e, menos fre- 16.
qüentemente, da febre tifóide e de outras infec-
ções, resultante da destruição maciça de germes
17.

Bacteroides e, com freqüênCia, apresentando
alta seleção de resistência aos antibióticos.
A melhor maneira de evitar o surgimento
de superinfecção grave por microrganismos
multirresistentes é a utilização de um antibió-
tico específico para a infecção em causa e o
bom acompanhamento clínico, evitando-se
o prolongamento desnecessário da terapêuti-
ca. Esse acompanhamento permitirá, também,
surpreender os sintomas e sinais iniciais da su-
perinfecção, devendo-se realizar culturas para
a identificação do agente e determinação de
sua sensibilidade aos antimicrobianos.
EFEITOS ADVERSOS
DEVIDO À INTERAÇÃO
COM OUTROS MEDICAMENTOS
pelo antibiótico com conseqüente liberação dos
, .
antlgenos e toXInas presentes no corpo bacteria-
no. Manifesta-se por febre, erupções, mal-estar,
em geral sem maior gravidade. Ocasionalmen-
te, pode ocorrer choque endotóxico.
Os acidentes vasculares são devidos à inje-
ção acidental de produtos insolúveis em veias
ou artérias, podendo conduzir à embolia pul-
monar e à obstrução arterial, com lesões isquê-
m icas da região irrigada pelo vaso. Tais aciden-
tes têm ocorrido pela injeção intramuscular
de penicilina-procaína ou benzatina, sem os
cuidados devidos para verificar se a agulha pe-
netrou ou não em um vaso. Acidentes por in-
jeção podem ocorrer, também, pela picada ou
. . - , .
trn taçao qUimtca em nervos.

. O uso de antibióticos junto a outros me- BIBLIOGRAFIA

dJ~a.mentos pode resultar em interferência na
atJ~Idade das drogas, aumentando ou dimi- l. Ama to Neto V ct al. Antibióticos na Prática Médica. 5l
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têm aumentada sua hepato- 5·
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patients receiving HIV protease inhibitots·
tel\\utamida, provoca hipogli- 1998; l2:F5l -58.
Capi ,
 emprego das drogas antimicrobianas ta ,~eve, no ent~nto, ser precedida de um juízo
com fins. .terapêuticos e profila't'lCOS cntlco, no senttdo de se indagar:
em . .med tcma e odontologia hu mana,
.
e em med 1c1~~ veterinária, é complementado • Está indicado o uso de um antimicro-
com sua utthzação para fins industriais biano?
- d 1'
preservaçao e a tmentos, no maior aprovei- na
• Qual a droga a ser empregada?
ta~ento ponderai de animais que servem à • Como fazê-lo?
alimentação humana, no controle biológico • É necessário cuidado especial na sele-
das fermentações e no isolamento de rnicror- ção e uso do antimicrobiano em meu
ganis~os em meios de cultivo. Este emprego paciente?
amphado dos antimicrobianos e os diversos • Por quanto tempo deve o antimicrobia-
fatores envolvidos nesta utilização, como o no ser usado?
uso indiscriminado na medicina humana e ve- • Que conseqüências adversas poderão re-
terinária, a administração de doses inadequa- sultar do emprego da droga?
das, o emprego para fins industriais de drogas • Qual o custo para o paciente?
úteis à terapêutica, o desperdício destas subs-
tâncias no meio ambiente ao se prepararem As respostas adequadas a estas indagações
soluções injetáveis ou orais, certamente são permitirão ao médico o emprego racional das
os elementos que mais contribuem para a sele- substâncias antimicrobianas, possibilitando a
ção de microrganismos resistentes e sua distri- obtenção dos resultados satisfatórios deseja-
buição no ambiente. dos com o mínimo de malefícios para o pacien-
Reconhecidamente, o mau emprego dos te e para o ambiente.
antibióticos na terapêutica e na profilaxia hu-
mana constitui uma das principais causas do ESTÁ INDICADO O EMPREGO
aumento da resistência bacteriana. A este sé- DE ANTIMICROBIANOS?
rio problema, deve-se acrescentar o risco de
O primeiro princípio do uso clínico dos an-
efeitos adversos dessas drogas, a ineficácia te-
tibióticos é o diagnóstico sindrômico e anatô-
rapêutica dos medicamentos prescritos de ma-
• mico de um processo infeccioso. Por primário
netra errônea e o custo que representam para
que possa parecer tal afirmativa, não rara é a
a economia dos pacientes ou do Estado. Dessa
prescrição de antibióticos a pacientes que apre-
forma, o uso clínico dos antibióticos e quimio-
sentem quadros febris, na suposição de que a
terápicos exige o conhecimento de critérios e
presença da febre signifique sempre uma doen-
princípios gerais, que permitam o seu empre-
ça infecciosa. Esquece-se, quem assim procede
go ~acionai e a obtenção dos resultados satisfa- de que uma série de doenças não-infecciosas
tónos desejados. . . , .
apresenta em seu corteJO smtomattco a presen-
. ~rente a um processo infeccioso, é raciod- ça de febre, citando-se, como exemplos, as leu-
ruo unediato do médico que a correção de tal cemias, os linfomas, o hipertireoidismo, as co-
e&tado envolve o uso de antibióticos. Tal condu-
61
 Uletab61ic:as, causa
se, oxiurlase), mas em geral é
bipersensibilidade. Assim,
presença de febre não diagnosticame laboratorial de fezes, sangue ou dê
de lesão para o esclarecimento da
e os antibióticos não podem ser ad-
ministrados como se fossem antitérmicos, pro- O mesmo ocorre nas infecções p
nas quats. o exame 1aboratorial podeor
priedade, inclusive, que não possuem. Por outro c . ser
mental para o penctto esclarecimento da
lado, vale recordar que pacientes idosos, recém-
nascidos e imunodeprimidos podem estar com sa, embora em algumas delas o quadro
permita a suspeita etiológica (tinhas, piti, que o mc!:at<:q
doença infecciosa e não ter febre.
versicolor). t1ast giada
O diagnóstico de uma síndrome infecc~o­
No que se refere às infecções bacte · confirme-la,
sa é realizado após uma boa anamnese, avalia- . d' ó . . nanas,
mUltas têm o 1agn st1co etiOlógico sube t escolha da
ção de dados epidemiológicos, perfeito exame Tendo
dido no diagnóstico clínico, dispensando: en.
físico e, muitas vezes, após exames laborato-
xílio do laboratório para seu esclarecime~t
•
sam surg1r
riais. Deve o médico se esforçar para localizar
topograficamente o foco ou focos de infecção,Assim, a presença de amigdalite aguda co~ das intec~ço~
tentado a
febre elevada e pontos purulentos destacáveis
pois tal localização é importante não só para a de um oro,ci
nas amígda~as leva ao d~agnóstico de infecção
avaliação da gravidade do caso, como dos p~s- muita sere
oo
estreptocóc1ca; um pac1ente com escarlatina
síveis agentes etiológicos e, em consequenCia,
A

do caso, ae1
o •
também conduz para a etiologia estreptocóci-
para a utilização do antibiótico ou qmmiOtera-
'

sem justa
ca. Em algumas condições, o agente etiológico .
pico mais adequado. os antlblOUI
Uma vez estabelecido o diagnóstico de pode ser presumido baseado em estatísticas de ros agente
freqüência, como as que indicam ser o Strep-
doença infecciosa e o foco, ou focos, de infec- podem ser
tococcus pneumoniae a causa mais comum de
ção, deve o médico tentar estabelecer o diag- cundárias,
pneumonia lobar comunitária, ou os bacilos
nóstico etiológico. Tal conduta é fundamental, inicial, por
pois nem todo agente infeccioso é suscetívelgram-negativos como os agentes habituais das criminado
à ação dos antimicrobianos. Além disso, é o infecções urinárias comunitárias. Pode-se, ain·
estabelecimento ou a presunção da etiologia da, citar os pacientes adultos ou crianças aci-
ma dos cinco anos de idade com clínica de me-
da infecção que direcionará a escolha do anti-
microbiano em função da sua sensibilidade àsningoencefalite aguda, com liquor purulento e
lesões cutâneas de vasculite, indicando como As
drogas. São, principalmente, os protozoários,
primeiro diagnóstico etiológico o meningo-
fungos e bactérias que sofrem a ação dos anti-
coco, e os enfermos com quadro séptico, com em que
bióticos, os quais não têm, no momento, utili-
bacter
lesões pulmonares e ósseas ou endocárdicas,
zação maior nas infecções helmínticas e viróti- tante,
cujo foco primário é furunculose, conduzindo
cas. O diagnóstico etiológico de uma infecção
pode, em várias condições, ser presumido com ao diagnóstico etiológico de estafilococcía.
grande margem de certeza pela sintomatolo- Em muitas outras doenças bacterianas,
gia apresentada pelo paciente. Isto torna dis-não é possível, a priori, reconhecer a etiologia
pensáveis os exames de laboratório que visam do processo, sendo neste caso indispensável a sua sens
ao isolamento do germe, em geral custosos e realização de culturas de materiais colhidos lizadas
- , • o

nao. acess,I~eis e~ mmtas partes de nosso país.

no paciente (sangue, secreções, liquor) para a trepto
Assim, ~a~Ias v1r~s~s têm sua sintomatologia identificação do germe, possibilitando a tera- bacilo d
caractenshca, fac1htando o seu diagnóstico,
o

pêutica mais orientada do caso. Tal é o caso CUJa se

como, por exemplo, o sarampo, a varicela, a das menigoencefalites purulentas em lactentes. tutos (
caxumba ..Em outras doenças viróticas, no en- das peritonites, das sepses com porta de ent~a­
tant_o, o diagnóstico etiológico é difícil de ser
da desconhecida, das infecções no hospedeiro
realizado em nosso meio, na maioria das vezes imunocomprometido e outras. É certo qu~ ~a
::n~o-se somente ao diagnóstico presunti- maioria destas infecções o médico deve imcJar
mose, após terem sido afastadas outrasu~a terapê~tica antimicrobiana empíric_a•.~~~
v1do à gravidade do caso, que não posstbth
Jnfecçôes por helmintos e protozoá- a espera do resultado das culturas. Entretantot
pode ser reveladora da o princípio a ser seguido é o de que o
 Cbattbio, -.:..._
bacteri -.aiCII)
.
patógenos da é unprevisfvel anos cuja sensibilidad
~~~~~causa. devid ~ aos
resistência a um o a~ desenvolvimento de
etiológico, presu . - a ou mats drog 11 ·
constitui o princí io ntivo ou sao representados sob t d as. ats germes
rias Pseudo re u opelasenterobacté-
emprego dos antibióf p fundamen- Estes , mie monas aerugmosa
·
. e estafilococos.
que o médico raciocine sem tcos. É necessário de var· ~orgamsmos apresentam uma gran-
pre ~obre a etiolo-
gia da infecção e, quando necessario b. taçao na suscetibilidade aos antimicro-
,
confirme-la, a fim de realt"zar a mats . eadpossiVel, tanos, ãotornando .
d realiza d -~c: por •sso, aconselhável a
escolh a
oor. d
da substância antt·m· b"
1cro tana equa a - ç os anttblOgramas para a determt·-
,en o em vista as dificuld d . naçao dos anti"b"ó ·
I tlcos ativos, possibilitando
0 t ratamento ade d0 · 0 mesmo aplica-se a
sam . surgir para o estabelec·tmento a es etl
q_ue1,pos-
· al u . • qua
das mfecções, muitas vezes sen te-se o o ogtco g ns microrganismos, como o gonococo e o
, d" hemófilo
tentado a usar um antibiótico lo o m_e ,l~o , . ' quc. até· poucos anos se mostravam
de um processo febril . .,...!Ornam-seg nec no mtcto sensiveis às drogas tradicionalmente ativas co-
, .
muita serenidade e bom .ulgamento ess~r~os mo a penicilina, para o gonococo, a ampicilina
chmco e o clor~nfenicol, para o hemófilo, mas que,
1
. d evendo ser evitado 0 uso de d rogas na atualidade, inclusive no Brasil, apresentam
do caso,
sem JUSta"b"ó causa.
. _É preciso ter em mente que crescente resistência a estes antimicrobianos.
os anti 1 ticos . nao só não agirão sobre mume-. , Nem sempre, porém, o médico pode aguar-
rosd agentes mfecciosos . como, pelo con t rano, , . dar 0 _re_s~ltado das culturas e do antibiograma
po e~ _ser a causa de mfecções bacterianas se- para mtclar o tratamento. É na eventualidade
~u_n?anas, às vezes mais graves que 0 processo d~ um processo bacteriano grave, como as me-
m~ct~l, por germes selecionados pelo uso indis- n~ngoencefalites purulentas, broncopneumo-
cnmmado da droga. mas (sobretudo da infância e da senescência),
sepses e outros quadros infecciosos graves, que
QUAL O ANTIMICROBI~NO o médico se vê obrigado ao uso de um antibió-
A SER UTILIZADO? . .. · .· .·. tico de modo empírico, antes mesmo de saber
.
a etiologia ou a sensibilidade do germe. Nessas
As bactérias variam quanto à sensibilida- condições, o tratamento deverá ser orientado,
quando possível, pela bacterioscopia e pela
de aos antibióticos, de acordo com os grupos
etiologia mais provável da moléstia. Nos casos
em que são divididas. Existem alguns grupos
em que a etiologia não pode ser avaliada com
bacterianos que apresentam sensibilidade cons-
segurança, é indicado o uso dos antibióticos
tante, sendo excepcional o encontro de cepas de espectro mais amplo ou de associações de
resistentes aos antibióticos tradicionalmente antibióticos, no sentido de usar armas poten-
ativos contra elas. Dessa maneira, quando se tes contra um inimigo que é desconhecido.
chega ao diagnóstico etiológico desses micror- De qualquer modo, a terapêutica deve ser rea-
ganismos, automaticamente se conclui pela lizada de maneira criteriosa, utilizando-se as
sua sensibilidade e quais as drogas a serem uti- drogas mais indicadas para o caso, de acordo
lizadas para seu combate. Tal é o caso doses- com a localização do processo infeccioso, idade
treptococos do grupo A, dos espiroquetas, do do enfermo, gravidade do caso e fatores pre-
bacilo diftérico, do meningococo (no Brasil~, disponentes. Devem-se evitar as associações
cuja sensibilidade às penicilinas e a seus substi- inadequadas e fazer acompanhamento clínico
tutos (macrolídeos, p.ex.) tem-se mantido, na rigoroso, a fim de seguir a melhora ou a piora
maioria dos casos, inalterada. Mesmo o pneu- do paciente, fazendo os ajustes necessários. .
mococo, cuja resistência à penicilina const~tui Quando houver facilidades para a reali-
problema sério em alguns países, no Bra_s1l a zação dos exames laboratoriais, a terapêut_ica
maioria daqueles que foram isolados amda empírica dos casos graves deve ser precedtda
mantém a sensibilidade. E as estirpes com re- da colheita de sangue, para hemoculturas~ e do
intermediária ainda respondem às p_e- material dos focos de infecção, e encammha-
causam infecção respiratóna.
 m~to d~s materiais para a identificação do
nucrorgamsmo e de sua sensibilidade. Uma vez
recebido o resultado dos exames o médico de-
cidirá a conduta terapêutica a se; seguida.
Entretanto, o resultado do exame labora-
torial deve ser judiciosamente interpretado,
valorizando-se o microrganismo isolado em
função da suspeita clínica. Como vemos, o per-
feito emprego dos antibióticos exige o conheci-
mento de noções mínimas de clínica das doen-
ças infecciosas, bem como o conhecimento de
vários parâmetros ligados ao uso das drogas,
tais como mecanismos de ação, doses, parae-
feitos e outros. É o conhecimento destes itens
que diferenciará o bom terapeuta e evitará os
abusos e erros do uso insensato dos antibióti-
cos. Essas drogas devem ser encaradas pelo mé-
dico como a arma que ele tem para o combate
a um inimigo invasor; tal arma não pode ser
usada indiscriminadamente, sem o conheci-
mento ou a pressuposição deste inimigo e sem
o conhecimento do seu preciso manejo e dos
efeitos colaterais que possa provocar.
A maior gravidade da doença infecciosa
determina a presteza no estabelecimento da te-
rapia. Ademais, determina a preferência pelo
emprego de um antimicrobiano bactericida,
quais sejam, penicilinas, cefalosporinas, carba-
penemas, monobactâmicos, gl icopeptídeos, po
limixinas, rifamicinas, fosfomicina, fluoroqui-
nolonas e aminogücosídeos. Os antibióticos
bactcriostáticos são as tetraciclinas, cloranfc-
nicol, tianfenicol, macrolídeos e lincosamidas.
O cloranfenicol exerce ação bactericida con-
tra o meningococo, pneumococo e hemófilo
devid? à alt~ .sensibilidade desses patógenos:
e a cimdamicma pode ser bactericida contra
estafilococos de localização intracelular, consi-
dcra~do sua elevada concentração no interior
de celulas.
. O uso de antibióticos bactericidas é par-
ticularmente
. , im port ante e necessano, . ' nos
d
paci.ente~ com deficiências em sua imunida-
'de, mclumdo os re cem-nasci
' ·dos, o paciente
I oso, ~ gestante, os gravemente queimados
os pacientes com colagenoses
doenças que alterem a i . e com outras
que estejam em uso de mumd~de, ou aqueles
soras e os enfermo d~ogas tmunossupres-
micas, como as m s c?m oenças graves, sistê-
enmgoencefalites, as sepses
Para que. os antimicrobianos
. .
exerçam SUa
ação, é preCisO que att~Jam concentração ati-
va contra o micro.rgamsmo no local onde estt
situado. Para que tsto o~orra, devem ser admi.
nistrados em dose sufictente e ~o r um~ via que
permita sua adequada ~b~orçao, se dtfundarn
nos tecidos e órgãos e atmJam concentração t .
rapêutica onde está loc~li:ada ~infecção. Ap~s
sica)
sua distribuição, os antumcrobtanos são elirnj.
(infl
do
nados, em forma ativa ou não, e em tempo va.
riável com a droga, habitualmente alcançando Ant
concentrações elevadas nas vias de eliminação.
É necessário, portanto, o conhecimento da far-
macocinética dos antimicrobianos, isto é, do r ida
modo de absorção, distribuição, metabolismo nos
e eliminação desses medicamentos, a fim de
que se mantenham concentrações sangüíneas a
e tissulares ativas contra os microrganismos dor
causadores da infecção. Além disso, o conhe-
cimento da farmacocinética da droga pode
influenciar na dose a ser administrada, para (
evitar que ocorram concentrações tóxicas nos A
pacientes cuja via de metabolização e/ou elimi- ao
nação da substância esteja lesada.
Administração dos Antimicrobianos.
Biod ispon ibilidade
A administração dos antibióticos pode ser
feita por via oral, intramuscular, intravenosa,
reta!, intra-raquiana, intraventricular, aeros-
sol, intracavitária, em perfusão tissular e uso
tópico. De todas essas vias, as mais utilizadas
nas infecções sistêmicas são as três primeiras.
A quantidade do fármaco absorvida, sua
veloc~dade de absorção e a quantidade de dro-
ga ativa presente no plasma disponível para
um efeito biológico constituem a denomina-
da biodisponibilidade da droga. Habitual·
mente, a biodisponibilidade é referida para
os m:dicamentos administrados por via oral
~ue tem um efeito sistêmico. A biodisponibi·
,
h?ade oral é uma ca racterística química dos
dtf~rentes fármacos. Assim, sabe-se que os
a~1moglicosídeos têm mínima absorção por
VIa oral, sendo desprezível sua biodisponibili·
dade por esta via. A clindamicina é · OI
quase integralmente por via oral, ::~nres,
 de 100%
9ue é pouco ab~ p~o~ que o nfvel sérico de tetraciclinas rifam
P•c•na am · T
e tem a hiOdisponib1"l"d
1 sica e 'az't PICI .~a, oxacilina, eritromicina bá-
10% a 20%. a-
. . • . de um medicamen-
sofrer a mfluencia
_ f: de diversos fatores,
a apresen taçao armacêutica (d ,
. rageas
u.aca.. geIatmosas, suspensão etc ) ap
. ( . · ' resen-
taÇão química sais e ésteres da substância bá-
sica), •estado de repleção gástrica do pac· t
. d . ten e
1
(inti uenCia os a Imentos na absorção), idade
do enfermo, estado gestacional e outros.
Antimicrobianos por Via Oral
A via oral é a mais recomendada e prefe-
rida para a administração dos antimicrobia-
nos, pela sua comodidade, não havendo ne-
cessidade de seringas e outros materiais para
a administração do medicamento, ausência de
dor observada pelo uso parenteral, fácil admi-
nistração pelo próprio paciente, ausência de
complicações causadas com o uso de injeções
(hepatite sérica, acidentes vasculares, tétano).
A via oral sofre limitações devido à droga ou
ao paciente. Assim, em pacientes graves, nos
quais é necessário o alcance de rápidas concen-
- .. ,
traçoes sangumeas, ou nos casos em que a SI-
. Devido a esta ação enzimática, antimicrobia-
tuação do paciente impede o uso da via oral
(vômitos, choque), deve-se utilizar a via paren-
teral. Também nos pacientes com acloridria, a
absorção de alguns antibióticos sofre redução,
como é o caso do itraconazol, do cetoconazol
e das sulfonas. Quanto às limitações devido à
droga, vários antibióticos não são absorvidos
pela mucosa digestória e outros são inativados
pela ação dos sucos digestórios, não podendo
ser utilizados por via oral para o tr~tam~nto
de uma infecção sistêmica. Assim, amt~o.gbco­
sídeos, polimixinas, nistatina, anfotenc.ma B,
não são absorvidos pela mucosa intestmal, e
seu uso por via oral é recomendado so~ente
quando se deseja um efeito tópico na luz.mtes-
tinal. Já com a penicilina G, o uso por vLa oral
não encontra aplicaçao, devido a sua pequena
absorção e inativação pelo suco gástnco e pe-
las bactérias intestinais. . em casos indicados, que. rapt~amente se con_-
Um outro aspecto de importância n~ ut~-
liz~io da via oral está ligado a, ·mterferencta
}imentos
d
da droga causa a por a
medicamentos. É sab 1'do, Por exem-
, -
med' 1 rom1cma s0 fre reduçao - quando os
. tcamentos sã0 admtmstrados· · ,. unto aos
ali mentos· ne ·
o m d' , ssas Situações, recomenda-se que
e Icamento seja tomado fora das refeições
(pel o menos um·1 h
' . ' ora antes ou duas horas
apos a refeiçã' 0 )· Adcmais,· as tetraciclinas as
.
qumolonas
• ' a a·ZI·t rormcma
· · e o cetoconazol '
tem sua. abso - rc d uz1'da por vta . oral quan-
. rçao
do admmtstrados junto a antiácidos orais con-
tendo magnésio, cálcio e alumínio.
Os antimicrobianos administrados por via
ora~ sofrem absorção em sua maior parte no in-
~e~tmo delgado, principalmente no duodeno e
JeJuno, sendo pequena a absorção pelo estôma-
go e pelo colo. A droga administrada chega ao
fígad? pelo sistema porta e, em seguida, alcan-
ça a Circulação geral, distribuindo-se pelos teci-
dos orgânicos. Alguns an timicrobianos, duran-
te sua passagem pela mucosa gastrintestinal,
sofrem biotransformações que alteram sua
concentração como droga ativa na circulação
sistêmica. Essas transformações se devem a en-
zimas microssomais, como a citocromo P-450,
presente nas células das vilosidades duodenais,
ou a esteares presentes na mucosa digestória.
nos administrados sob forma inativa (pró-dro-
gas) são biotransformados, liberando-se a forma
ativa da droga. É o que ocorre com os ésteres
do cloranfenicol, da cefuroxima, da cefpodoxi-
ma ou da eritromicina. Alterações trófi.cas da
mucosa intestinal afetam negativamente a ab-
sorção dos medicamentos, com diminuição na
absorção e, conseqüentemente, menor concen-
tração sangüínea das drogas em pa~iente~ ~om
espru tropical, desnutrição protelCa e JeJun1
prolongado. As doenças diarré.icas ou o u:o de
laxativos também pode reduzir a absorçao ao
acelerar o trânsito intestinal.
Para as drogas que produzem níveis sér~­
cos e tissulares virtualmente iguais, seja por v~a
arenteral ou oral, não hé1 diferença na e~caCia
ferapêutica com sua administração por VIa oral
desde que o pa_cientc estej~ apto a absorve~ o
. cnto E esta propncdade que permite,
medtcam · .
verta a terapia antiinfccciOsa mtravenosa para
ando se usam drogas de elevada ab~or-
a oraI qu• . .. c . .
- I A convers·io da terapia antnnlecuos.t
çao ora. •
 e causar lesão tissular local se injetada
pod . -
i particularmente possivel com cloranfenico.l, · IM Diante de certas s1tuaçoes c1inicas 0
ftuconazol, clindamicina, metronidazol, doxl- Vla V· contínuo do ant1'b'ó . é necessárin
1 ttco •
uso I , . d' d ..., outros anltibiól í~OI
ciclina, pefloxacino, levofloxacino, ofloxacino, especialmente quand~ est~ m 1ca o o empre. efeito oó,s-~mt
0
sulfametoxazol + trimetoprima e linezolida, go de Penicilina G cnstahna
- , em . altas doses. ravclmente o eSCf
que têm biodisponibilidade por via oral próxi- Para as polimixinas, na~ c a _via recomenda. doses dos arrun>OI
ma de 100%. ·vido à concentraçao nao se manter em fecções por ba1cil4
da, dc
níveis terapêuticos por longo tempo, além do e na
•

Arltimicrobimws por\ 'ia J>arcllteral erigo de intoxicação aguda. As polimixinas e mente azi rornic:il
~s aminoglicosídcos são, usualmente, adminis- filococos. e.
A via parrnteral é recomendada para ~s trados por via int~amuscular. Entr~tanto, em vancom1cma,
antimicrobianos que não são bem absorvi- certas circunstânciaS, como no paciente cho- co prolongado,
dos por via oral c para a ter~pia de inf:c~ões cado ou com manifestações hemorrágicas, ou nistração de aosl
graves, nas quais há a necess1dade de rap1das nos tratamentos prolongados, os aminoglicosí- que o de sua
e mantidas concentrações de droga. Deve-se dcos podem ser administrados por via IV diluí- A manute
enfatizar que a absorção dos antibiótic~s ~d­ dos em certa quantidade de solvente (50 a 100 ativas no foco
ministrados por via oral pode sofrer vanaçoes ml em adultos) e aplicados em gotejamento latória, acima
de um indivíduo para outro, o que r~co~e.n?a lento por meia hora a uma hora, a cada dose. ma, é fundam
que, nas infecções graves, a terapêutlC~ 1~1C1al antimicrob
seja realizada por via parenteral. A admmlstra- Distribuição dos Antimicrobianos. Efei- lactãmicos.
ção parentcral dos antimicrobianos se faz por to Pós-Antibiótico duração das
via intramuscular (1~0 e intravenosa (IV). portante do
A administração por via 1~1 é recomenda- Para ser eficaz contra um microrganjsmo a efetivação
da para os aminoglicosídeos, a teicoplanina e causador de um processo infeccioso, o antimi- a ação dos u"''"'
as polimixinas. Para a penicilina G-benzatina crobiano ativo deve alcançar, no foco de infec-
e a penicilina G-procaína, a via IM é a única
ção, concentração suficiente para matar ou ini-
via de administração. A injeção deve ser rea- acima da co
bir o agente patogênico. As drogas absorvidas .
lizada com cuidados de técnica a fim de não o m1crorgan
distribuem-se pelos tecidos através da corren-
serem atingidos nervos e outras estruturas no- Ao cont
te circulatória, verificando-se que, em geral, os
bres. É da máxima importância a verificação fluoroquino
de não ter sido atingido um vaso sangüíneo, antibióticos que alcançam boa concentração
no sangue atingem, também, concentrações microbiana
pois a injeção de certos antibióticos, especial- da droga, senl
mente a penicilina G-benzatina e a penicilina eficazes no sistema linfático, pulmões, rins,
fígado, sistema hematopoiético e nas serosas. rapidamente
G-procaína, no interior de vasos pode levar a da substân<:lal
complicações graves, incluindo a gangrena. É necessário que o antimicrobiano se mante-
cosídeos, rnrll.
A via IM sofre limitações devido à necessidade nha no foco infeccioso em concentração aci-
vidadeanti
de seringas e de um técnico para a aplicação; ma da concentração inibitória mínima ativa , . cilos gram-
à dor provocada pela injeção; à absorção mui- contra o agente em causa, pois, caso contrano, nores. Tendo
t~s vezes irregular ou, mesmo, ausente em pa- pode ocorrer a multiplicação das bactérias so- e as tluoroq
aentes em estado de choque, devido à intensa breviventes, resultando em falha da terapêu- co prolor1gad!
vasoconstrição periférica. Pacientes com diabe- tica. conti tu<~uu>l.JI
tes t~m~ém podem apresentar redução na ab- Alguns an timicrobianos mantêm sua ati\'i·
' algum temp
sorçao l~tramuscular de antibióticos, devido dade por um período de tempo variável apos sérica ou ti
a alteraço~s vasculares. A via IM deve ser evita- a redução da concentração inibitória mínima; centração i
05
da em pacJcntes com tendência a sangramento é o chamado efeito pós-antibiótico. Assim. podem b·'",.
ou nos que estão recebendo anticoagulantes c aminoglicosídcos e as fluorquinolonas exe~­ admin'
em recé~-nascidos ou em pacientes caquéti- cem um efeito supressivo persistente do cresci· o dia. A
cos, dev~do à pouca massa muscular. mento de bacilos gram-negativos após a expo·
A vta IV é. a .umca
· · Vla · de administração 05 a neltrotmd'1ci
sição das bactérias às drogas. Ao contrário,
anttmtcrobianos, destacando-se a antibióticos bcta-lactâmicos, com exceção das de que a do~
B, que não é absorvida por via
. , an- cidade r ..r ... 11
carbapencmas, não exercem esse efe1to pos·
e a vancomicina, que tibiótico nos gram-negativos. No entanto, nOS
Capítulo 7
 .
ltode VISta que
práti
pode influenciar
? ~uema de administração de
ra::
ammoglicosídeos no tratamento d .
b 'I em-
p?r. acl ~s dgram-negativos entéricos
adm·m1straçao
. . os macrolídeos, especial-
. •
mente az1trom1cma, contra estreptococos,esta-
filococos. e. hemófilos. O mesmo oco rre com a
vancomicma, que, por ter efeito pós-antibióti-
co. prolongado, pode ter seu esquema d e ad mi- ·
_ d . Cidade, sendo motivo de dúvida a potenciali-
rustraçao e dose. fracionado
. em tempo ma10r ·
que o de sua meia-vida sérica.
A manutenção regular de concentra -
· c d . c çoes
ativas no 10co e m1ecção ou na corrente circ _
. . d u
latóna, acima a concentração inibitória míni-
ma, é fundamental para que ocorra a atividade
antimicrobiana in vivo dos antibióticos beta-
lactâmicos. Com o uso destes antibióticos, a
duração das concentrações ativas é mais im-
portante do que concentrações elevadas para
a efetivação da ação antimicrobiana. Portanto,
a ação dos beta-lactâmicos é tempo-dependen-
te, e, na sua utilização, é essencial que seja man-
tida constante a concentração sérica e tissular
acima da concentração inibitória ativa contra
. .
o m1crorgamsmo.
Ao contrário, os aminoglicosídeos e as
fluoroquinolonas apresentam atividade anti-
microbiana na dependência da concentração
da droga, sendo maior sua ação quanto mais
rapidamente é atingida concentração elevada
da substância. Especialmente com os aminogl~­
cosídeos, concentrações mais elevadas terão ati-
vidade antimicrobiana mais efetiva contra os ba-
cilos gram-negativos do que conc~ntra_çõe~ me-
nores. Tendo em vista que os ammoghco~~~~~s
e as fluoroquinolonas têm efeito pós-antib~oti­
co prolongado contra bactérias grarn-negativas,
·
contmuando sua açao- ant1rn1cro
· · b"ana
1
durante_
algum tempo, mesmo quando a co_ncentraçao
sérica ou tissular da droga está abaiXo_ d~, c?n-
centraçao - m1. 'b'1t6 na. mm1m, . a, estes anubwucos
. ção do fármaco possa ser mais espaçada que
podem beneficiar-se do uso de doses maiores,
. .
adm m1stradas em uma umca , · tomada durante
o dia. A administração de ami~oglic?sí_de~s
em dose única diária pode, inclusive, dirni~~tr
• •
.J;nefrotoXlcldade c.
destes 1ármacos. A supos1çao
dose mais elevada pudesse causar toXI-
não ocorreu, visto que a ve-
•
células do córtet renal é_.., -m
tracelular d - 0
e -
tradas eessas ~gas é menor quando adminis-
há m ~ uruca e elevada dose. Ou seja, não
correlaçao entre a concentraça-o sangu"ínea alta
edeadnefr0 tOXICI
· 'dade. Ao contrário, o emprego
oses menores, repetidas em intervalos mais
c~rtos, provoca maior acúmulo dos aminoglico-
stdeos nas cé~ulas tubulares renais e, conseqüen-
temente, ma10r nefrotoxicidade.
. No entanto, não há redução da ototoxi-
da~e ototóxica de dose elevada dos aminogli-
cosideos. Por outro lado, o estudo realizado
por Fantin e Carbon, na endocardite experi-
mental pelo Enterococcus faecalis, revelou que
a terapêutica com penicilina associada com
aminoglicosídeo administrado em regime de
múltiplas doses diárias foi mais efetiva do que
o regime de dose única diária na redução das
vegetações bacterianas.
A manutenção de níveis elevados com ação
bactericida é, particularmente, importante no
paciente neutropênico, em idosos, recém-nas-
cidos e nas infecções sistêmicas graves, pois
as defesas imunes estão comprometidas. O
mesmo se aplica para infecções localizadas em
sítios nos quais os mecanismos normais de de-
fesa celular e humoral são pouco ativos, como
as estruturas internas do olho, o líquido cefa-
lorraquidiano e as válvulas cardíacas.
-
Nem sempre a concentraçao sangumea
.. ,
de um antimicrobiano corresponde a sua con-
centração tissular, observando-se, com muitas
drogas, que a concentração no exsudato infla-
matório se mantém em níveis ativos por tem-
po mais prolongado que no san~u~. Ess~ fato
explica a ação terapêutica de antmucr?b1anos
mesmo quando ocorrem atrasos ou mcorre-
ções no fracionamento diário das d~se~ a se-
rem administradas. Para as drogas ehmmadas
o r via renal, a manutenção de níveis elevados
~prolongados nas via~ uri.~á~ias justifi~a•.tam-
bém que a freqüência diana de admmistra-
a recomendada para infecções em outra parte
do organismo. . . ,
A penetração dos antimicrobian~s ?~s ce-
lulas é um outro aspecto da farmacoci~etica de
. im ortância no combate a microrg~msm~s de
loc~lização intracelular. Os agentes mfecciosos
 de células não so-
antimiaobiana de drogas que
nas células tissulares, ainda que
in. vitro sejam sensíveis a elas. É o clássico exem-
plo da Legionella pneumophila, sensível em tes-
tes laboratoriais à gentamicina, às penicilinas e
cefalosporinas, mas que não responde in vivo à
terapêutica com estes antibióticos devido a sua
localização intracelular. No tratamento da infec-
ção por Legio11e/la, as drogas de eleição são os
macrolídeos e fluoroquinolonas, ativos contra
essa bactéria e capazes de atingir elevada con-
centração no interior das células. As clamídias
e riquétsias são, igualmente, patógenos de loca-
lização intracelular que exigem para o seu trata-
mento o cloranfenicol e as tetraciclinas, drogas
ativas no interior das células. Os macrolídeos
atuam também contra as clamídias, porém a
eritromicina c a azitromicina são inativas con-
tra riquétsias. Na brucelose, a terapêutica de
eleição é realizada com rifampicina associada
a uma tetraciclina, considerando a atividade in-
tracelular destas drogas. Também nas infecções
por estafilococos, salmonelas, mico plasmas e he-
mófilos, microrganismos que, ao lado de sua si-
tuação extracelular, podem ter uma localização
intracelular, sobretudo nas infecções crônicas
ou recidivantes, o uso de antimicrobianos que
se concentram no interior de células pode ser
vantajoso se comparado àqueles que não atin-
gem concentração intracelular.
A difusão dos antimicrobianos pelos teci-
dos é variável com a droga, com os órgãos e
com alterações promovidas pelo processo in-
flamatório. Alguns apresentam particular con-
centração em determinados tecidos. Assim, a
clindamicina, o ciprofloxacino e a rifampicina
apresentam elevada concentração óssea, fato
aproveitado no tratamento das osteomielites;
a estreptomicina se concentra por tempo pro-
l~ngado nas lesões tuberculosas; a griseoful-
vma se combina com a queratina, sendo útil
n; t~a~amento das der~atofitoses; o ácido pi-
p mrdico, 0 norfloxacmo e a nitrofurantoína
não mantêm concentração sérica, porém alcan-
çaAm ~leva~a. concentração no sistema urinário.
azitromlcma manté m e1evada concentração
por tempo mais prolongado do que a
sangüínea.
na maioria dos tecidos os an-
• barreira
passivamente através
dos capilares, em alguns locais a
dessas drogas não se faz de maneira
Esses locais incluem o tecido cerebral, a nrn
ta, os humores vítreo e aquoso, e o líquido cefa-
lorraquidiano.
Em relação ao pâncreas, diversos autores
verificaram que as fluoroquinolonas, os beta-
lactâmicos, a clindamicina, o metronidazol, a biana e
rifampicina e os glicopeptídeos alcançam con. dia no
tração d
centração efetiva contra microrganismos sensí-
ser super
veis, o que não acontece com os aminoglicosí-
ria ativa
deos, as tetraciclinas e a eritromicina.
Nas prostatites agudas, com freqüência,
para o r
causadas por enterobactérias ou clamídias, vá-
liquór·
rios antimicrobianos atingem concentração no
lio do. p
tecido prostático, devido à intensa reação infla- a mato
matória, entre os quais o cotrimoxazol (sulfa- exceção:
metoxazol + trimetoprima), as fluoroquinolo- sulfadia
nas, o ácido pipemídico, os aminoglicosídeos, nos
o tianfenicol, as tetraciclinas e os macrolídeos. sa barr~>t l
Na prática clínica, os dois primeiros são usa- malmen
dos preferentemente nas prostatites agudas. tisfatóri
Nas prostatites crônicas, a difusão das drogas bem. É
ativas pelo epitélio prostático é prejudicada. grande
Mas, também aqui, as drogas mais eficazes são e quarta
o cotrimoxazol e as fluoroquinolonas. namea
Em relação à penetração intra-ocular dos tericina
antimicrobianos, sabe-se que poucos são ca- através
pazes de atingir concentração terapêutica no exercer
interior do olho quando administrados por genos
via sistêmica. Assim, as penicilinas, cefalospo- estafil
rinas e aminoglicosídeos têm penetração in- te. Já
significante para o humor vítreo, mesmo em midas,
presença de inflamação. Já o cloranfenicol, a ção da
doxiciclina, a minociclina e a clindamicina são ra regu
capazes de atingir concentração intra-ocular quando
•
correspondente a cerca de 20% da sangüínea. lSSO, Sã
Essa concentração pode ser insuficiente para liquór·
agir contra os agentes patogênicos de endoftal- crobian
mites bacterianas, além de essas drogas serem meni
bacteriostáticas. Por tal motivo, nos processos No
de endoftalmite bacteriana, os antibióticos penicili
ativos devem ser injetados intravítreo pelo es-
pron ..., ..
da miei
pecialista, juntamente com a terapêutica sistê· ca. O
mica. Nas endoftalmites por fungos (sobretu:
contra
do por espécies de Candida), a terapêutica. e bios, ta
mais bem realizada com o fluconazol por vta caem a
oral ou IV, pois este azol antifúngico é cap~ Em
de atingir concentração no vítreo e na corót· dos an
de aproximadamente igual a 50% da concen·
tração sangüínea. Nos casos de coi·i·cJrrjeun
 •. Oral
Plriinetamina co
de escolha. A clindarn· ?s-
sulfadiazma· ou à pirimeta . 1c1na
mostrar-se eficaz. mma pa-
Para que. ~cor~a adrá~ida ação antimicro-
1
e esten 1zaçao
. . o hquido cefalorraqu1.-
nas memng1tes bacterianas a
"b" , . , concen-
d
tração o. anti IOtiCo ou quimiotera'p·Ico d eve
sersupenor a dez vezes a concentraça-0 lnl
· ·b· ó
. lt -
ria ativa da droga contra
• . o microrganismo. A
passage~ de su bstanCJas orgânicas do sangue
Para o .hquor faz-se. , através da barre1·ra h emo-
liquónca, const1t~1da basicamente pelo epité-
lio d~ pl.exo coró1~e, ~ue é impermeável para
a ma10na dos antimiCrobianos. Constituem
exceção: o cloranfenicol, o metronidazol, a
sulfadiazina e a rifampicina. Como, porém,
nos processos inflamatórios das meninges, es-
sa barreira fica alterada, antibióticos que nor-
malmente não a ultrapassariam de modo sa-
tisfatório são agora capazes de se difundirem
bem. É o que acontece com as penicilinas,
grande parte das cefalosporinas da terceira
e quarta gerações, as carbapenemas, o aztreo-
nam e a fosfomicina. A vancomicina e a anfo-
tericina B penetram em pequena quantidade
através a barreira hemoencefálica, podendo
exercer atividade antimicrobiana sobre pató-
genos com alta sensibilidade às drogas, como
estafilococos e C. neoformans, respectivamen-
te. Já aminoglicosídeos, polimixinas, lincosa-
midas, macrolídeos, tetraciclinas, com exce-
ção da doxiciclina, não atravessam de manei-
ra regular a barreira hemoliquórica, mesmo
quando as meninges estão inflamadas. Por
isso, são baixas e variáveis as concentrações
liquóricas com seu uso, não sendo os antimi-
crobianos indicados para o tratamento das
meningoenccfalites purulentas.
Nos pacientes com abscesso c~rebra_l,
penicilina G cloranfenicol, cefalotma, cl-
profloxacino: ofloxacino, pefloxacino e ~li~­
damicina atingem concentração terape~ti-
ca. 0 metronidazol, qmmwterap · · ' ico atiVO
contra o Bacteroides fragilis e outros ana. .er~-
.
blOs, - t apeuti-
também atinge concentraçao er
caem abscessos cerebrais. lidade
Em relação à gestante, a quase tota
. . á ·cos atravessa a
e qu1m10ter p1
ruo com exceção dos macro-
lfdeos. Mas, em Prind . ~
na gestante os a . pto, . em ser evitadoS
causar al ntumcrobJanos que possam
ão cgum problema tóxico ou malforma-
Ç no teto repre d
cloranfen · ' . senta os por tetraciclinas,
1
quin I Ico 'ammoglicosídeos, polimixinas e
ran ~ Jnas. Aquel~s ~ue oferecem maior segu-
ç e uso na gravtda são os beta-lactâmicos
e os macrolídeos, devendo-se notar porém
quelac est~s. u'1 ttmos
· não atravessam a' barreira'
p en~ana _em concentração adequada para
garantir efeito terapêutico no feto.
Eliminação dos Antimicrobianos
São eliminados do organismo após sua
absorção e difusão, podendo ou não sofrer
processos de metabolização. Uns são excluí-
dos quase totalmente, sob forma natural
ativa, como ocorre com penicilinas, cefalos-
porinas, aminoglicosídeos, glicopeptídeos e
polimixinas; outros sofrem metabolização
nos tecidos, sendo eliminados parcialmente
sob forma natural, ativa, e em parte como
metabólitos, os quais podem ou não exercer
atividade antimicrobiana. Assim, o cloranfe-
nicol sofre metabolização no fígado, sendo
suprimido pelo rim em 90% a 95% sob for-
ma inativa, como um conjugado glicurônico.
A rifampicina é quase totalmente desacetila-
da no fígado, originando um metabólito que
mantém integralmente a atividade contra o
bacilo tuberculoso, porém é menos eficaz con-
tra germes gram-positivos que a rifampicina
natural. As letraciclinas, os macrolídeos e as
lincosamidas sofrem diferentes processos de
metabolização, responsáveis por sua elimina-
ção parcialmente sob for~a _inaü:a.
A eliminação dos antimtcrobianos se faz,
principalmente, por via renal e biliar. P~ni­
cilinas, cefalosporinas, carbapenemas, ghco-
peptídeos, aminogli~o~ídeos, P?limixinas,
claritromicina, a ma10na das qumolonas e,
em parte, tetraciclinas e sulfa~ são ~lí_minad~s
por via renal. Rifa~i~inas, ~ntron:u~ma, espt-
ramicina, azitromtcma, clmdamicma e, em
cnor proporção, ampicilina, sulfas e tetra-
~~clinas são os antimicrobianos que têm boa
eliminação biliar. . .
A eliminação unnána dos anti~ióti~os
·mioterápicos antiinfecciosos esta preJU-
e qui · fi · • · enal
dicada em pacientes com msu Ciencia r ,
~~mo nas crianças recém-nascidas, de- mite o ajuste necessário à gravidade do
VIdo .à 1mat~ridade renal, e, nos idosos, pela
deficu:_nte cuculação renal e pela redução na
filt~aça? glomerular e secreção tubular. Nos
d01s pnmeiros tipos de pacientes, a utilização
de antibióticos excluídos por via renal deve
ser seguida de cuidados, fazendo-se ajustes
nas doses c no seu fracionamento, de acordo
com o grau da insuficiência renal ou a idade
da criança; nos indivíduos idosos, deve-se
evitar o emprego de doses elevadas destes an-
timicrobianos. Em qualquer circunstância, é
necessário acompanhar a evolução do caso
clínico para surpreender precocemente o apa-
recimento de efeitos colaterais resultantes da
acumulação tóxica da droga.
Nos pacientes com insuficiência renal, os
antimicrobianos eliminados por via renal de-
vem ter suas doses diminuídas ou espaçadas,
a fim de se evitar o acúmulo de concentrações
tóxicas. O mesmo se aplica aos eliminados por
via biliar, que podem sofrer acúmulo no orga-
nismo nos processos obstrutivos de vias bilia-
res. Sendo assim, é possível a ocorrência de
concentrações tóxicas, especialmente quando
o funcionamento hepático se encontra altera-
do ou é deficiente, impedindo a metabolização
normal das drogas.
Dose
O efeito terapêutico de um antimicrobia-
no está diretamente relacionado à concentra-
ção atingida pela droga no foco de infecção.
Fundamentalmente, as concentrações sangüí-
nea e a tissular de um antimicrobiano estão
relacionadas à dose administrada, sofrendo va-
riaçõ.es de acordo com a via de administração,
l~cahz~çã? do processo infeccioso, apresenta-
çao qUJmiCa do medicamento e com o indiví-
duo. A dose terapêutica dos antimicrobianos
é determin~da visando às concentrações ativas
cont~a o ~Icrorganismo, mas que não produ-
~~ IntoxiCação para o hospedeiro infectado.
ls doses devem ser, preferivelmente calcu-
ladas em função d 0 d . ,
desta . peso o paciente, pois,
e .manelr~, estabelece-se um padrão que
p rnu~~edlcar corretamente tanto crianças
~As doses não são estabelecidas
sendo calculadas, na maioria
de uma faixa que per-
dose diária deve ser regularmente dividida
longo das 24 horas, de acordo com o
de circulação e eliminação da droga. ~u seja, E o teDI
necessário que a droga permaneça circulando
em concentração eficaz.
rno de t
çãoé
ganta,
o
uso da
Dentre os fatores que modificam a respos-
a dez u'""''
ta terapêutica, deve-se referir os ligados ao hos. são dos
pedeiro. Um primeiro fator lü·~·ütante é o mau rnulher ·
uso, pelo paciente, da droga recettada. O mau USo
pode ser resultante de dificuldades financeiras
que impeçam a aquisição da droga, da não-com.
preensão da posologia e da correta maneira de cócicas
sua administração, ou o abandono do trata- a terape•
mento. Uma outra causa de insucesso prende- paciente
se ao início tardio da terapêutica, quando já a
se instalaram lesões orgânicas irreversíveis. A à
.
presença de abscessos constituídos, coleções ne1ra,
purulentas, corpos estranhos, seqüestros ós- (sepse,
seos e outras condições que impeçam a con- mite, a
centração adequada das drogas é, também, fa- está co
tor limitante da resposta terapêutica. A baixa ção dos
da resistência orgânica, devido a certas doen-
ças como as leu coses, neoplasias, diabetes me-
li to, imunopatias, ou ao uso de corticosteróides
e imunossupressores, pode causar a ausência de
resposta terapêutica ou recaídas precoces, es·
pecialmente quando se usam antibióticos so·
mente bacteriostáticos.
O uso dos antibióticos deve ser cercado de
especial cuidado em pacientes que apresentem
problemas de excreção renal, ou hepatopatias,
dos an
e na gestante. No primeiro caso, é necessária
a diminuição das doses e/ou alargamento do
sal em
• •
ceuttca,
intervalo entre as doses de antibióticos elirni· via de a
nados por via renal, a fim de ser evitado o acú·
mulo tóxico. Nos pacientes com hepatopatias.
sua '"'"v.l
sensibil
o cuidado reside em não utilizar antibióticos to. Ent
hepatotóxicos, e restringir o uso de drogas que
sofram metabolização hepática. Quanto ~o ta, Df'rnl
uso de antibióticos na gestante, a preferê~c~a CVÍlaCIOS
sua f'Vt'\ 1
será para os antibióticos dos grupos das pemCJ·
estar c·
linas e cefalosporinas, tendo em vista os meno·
res efeitos adversos para o feto. Estes aspectOS jáveis e,
terapêut
da terapia antimicrobiana serão discutidOS
seguir, no Capítulo 8.
 é ex-
fun
ent . ção do quadro
terapêutica. Para algu
pode-se estabelecer um tempo ~~s
lllínt-
tratamento; para outras, porém a d
• . , 1A . , ura-
lDlpreVISIVe . ss1m, nas infecções d
. . .. a gar-
lmpetigo e enstpe1a, provocadas pelo
0 Streptococcus do grupo A, é recomendad
. .•. G V oo
uso da .pemc1 ma ou . , porhum tempo de 0 1·to
a dez d1as, mesmo que Ja ten a ocorrido remis-
são dos sintomas. Na cistite não-complicada da
mulher jovem, a terapêutica habitualmente é re-
comendada por três dias; no entanto, na idosa
ou na criança, o tempo de tratamento deve ser
estendido para sete dias. Nas infecções estafilo-
cócicas do pulmão e sistêmicas, deve-se utilizar
a terapêutica por quatro a seis semanas. Já num
paciente com meningoencefalite purulenta,
a duração da terapêutica estará condicionada
à melhora clínica e liquórica. Da mesma ma-
neira, em vários outros processos infecciosos
(sepse, infecção intestinal, osteomielite, pioder-
mite, abscesso etc.), a suspensão do antibiótico
está condicionada à cura clínica e à normaliza-
ção dos exames laboratoriais.
QUE EVENTOS ADVERSOS
PODEM RESULTAR DO USO ·
DO ANTJMICROBIANO?'-
. .
Os antibióticos e quimioterápicos antiinfec-
ciosos são substâncias estranhas ao organismo hu-
mano e, como tais, podem causar efeitos ~dve~sos
. - Trus efettos
(paraefeitos), quando de sua utilwçao. . e sabiamente entre eles, para que se~ p~Ciente
. .
foram discutidos , 1o 6· Os paraefettos
no C apttu
dos antimicrobianos dependem da droga, do
sal em que é formulada, d a aprese ntação farma-
- do tratamento, a
cêutica, da dose, d a d uraçao . · do
via de administração e do indivíduo, me~ 1
't ntesehiper-
sua idade peso doenças concomi a .
' ' . · dicamen-
sensibilidade ou idiossmcrasta ao me A • dos
to. Entretanto, a potencialidade iatrogemca · _
. es ser preVIs
antimicrobianos pode, mUitas vez ' ·
c · dversos seJam
ta, permitindo que os etettos a liz dos em
· d . . · d ou neutra a
evtta os, mimmiza os
· ' dever o
d me'clico
sua evolução. Sendo asstm, e [i .t s indese-
c;iente da possibilidad~ d_e e ~~i:no para a
tóxica e irritante.
b. Evitar o e
ual ~prego de uma substância à
d ade.
0
paciente tenha hipersensibili-
c. Acompanhar a evolução da terapêutica
d para detectar precocemente o paraefeito:
· Tomar medidas necessárias, caso ocor-
ram efeitos colaterais.
Alé~ ~os efeitos adversos individuais para
quem utthza os antimicrobianos, estas drogas
podem causar efeitos indesejáveis que interes-
sem à coletividade. Tal ocorre ao serem provo-
cadas modificações na ecologia microbiana,
alterando as espécies de microrganismos pre-
sentes em um determinado local geográfico ou
provocando a seleção de microrganismos resis-
tentes em um local, região ou país. Quanto
mais generalizado e indiscriminado for o uso
dosantibióticosequimioterápicosantiinfeccio-
sos, maior será a possibilidade da emergência
e instalação de estirpes microbianas num local
ou região. Foi, e continua sendo, o observado
nos ambientes hospitalares, nos quais, no cor-
rer dos anos, modificaram-se as espécies bacte-
rianas causadoras de infecção, bem como sua
sensibilidade às drogas antimicrobianas. Foi,
e é, o observado no meio extra-hospitalar, no
qual padrões de sensibilidade às drogas vêm
modificando-se em vá rios microrganismos, co-
mo os estafilococos, as shigelas e salmonelas, o
pneumococo e o gonococo.
Recordando palavras de Long e col., em
1949 «com múltiplos antibióticos à sua dispo-
Sl·ça
_o', 0 médico deve escolher cuidadosamente
.
possa receber a mais efetiva e econom1ca an-
tibioticoterapia". E, podería~?s acrescentar,
d a que provoque menos. malefício para o enfer-
mo e para 0 meio ambiente.
QUAL O CUSTO PARA O PACIENTE?
A última preocupação do .médico, ao sele-
. ma droga antimicrobiana para a. tera-
CI.on;r um processo infeccioso, diz resp,eito :o
pia edu edicamcnto. É a última, porem nao
custo ~: ortante, considerando-se q~e grau-
menos p 'b'ót'cos e quimioterápicos an-
te dos anti I 1 .

'ao selecionar o antlmicro

considerar:
de par . ,
tiinfeccwsos e cons 1
t'tuída por medicamentos
 dispendiosos. ~a última porque, na seleção de cipitadas antes de transcorrido urn Ptazo
uma droga terapêutica, o médico deve privile- nimo de e~pcra para que as drogas pr~il't Jl. Ebcn·MOIISII 1!,
giar a gravidade do caso, a atividade antimicro- possam ag1r. n~tique da
biana do fármaco c a comodidade posológica Vale recordar que, já em 1945, po Anesth Analg Rean
(facilidade de uso pelo paciente, considerando sião do lançamento da penicilina G p/~ 12. Eliopoulos GM,
bioticotcrapia. Clin
neste item o uso por via oral e em menor nú- público, Falk, c também Long e co!., er~Uso 3-17.
mero de tomadas diária). Contudo, o custo dman .ma.nif~st~vam sua preoc.u~ação 50~ 13. Falk LA. Will
)AMA 1945; 127:
deve ser valorizado na prescrição de medica- 0 uso 1nd•scnmmado deste antJbJótico. Es rt
autores chamaram a atenção para 0 fat les )4. Fantin B,
mentos, considerando-se que muitos fárma- 0 de dosing rcgimen
cos são atualmente disponíveis na rede pública a penicilina não ser útil em várias infec • dt nation for I
de atenção à saúde, possibilitando ao enfermo para a possibilidade de seu uso mascar~oes, cxperimcnt;~l

con~eguir a medicação gratuitamente; conside-

. r
sintomas de mtecçoes-
espec1'ficas, para 05r .Os ml•thcr 1990;34:2
15. ferreira JM.
rando-se que, na atualidade, no Brasil, vários cos do emprego de doses inadequadas, par:~ pia. Rcv Mcd
antimicrobianos são disponíveis sob a forma efeitos adversos resultantes de seu uso• para 16. Freitas CC,
genérica, diminuindo o custo do fármaco; con- desenvolvimento de cepas resistentes à dro 0 aminoglicosidcos:
siderando-se que, não raro, existem alternati- e destacaram que « o pengo
.
maJOr. do uso ind·~ Transm 1994

vas terapêuticas que podem ser mais acessíveis criminado da penicilina é o desenvolvime~~ 17. Pukaya K.
nistcred
ao bolso do enfermo. de uma falsa segurança': As preocupações da. 18. Gaón D ct ai.
t certo que o dispêndio na aquisição de queles autores, manifestadas nos primórdiO! dos antibióticos.
uma substância antimicrobiana não deve in- da antibioticoterapia, permanecem, mais do 19. Garrod LP,
use of
fluenciar na qualidade da terapia. Porém, em que nunca, válidas nos tempos modernos, em 20. Gerard A. A
• situações em que existam alternativas igual- que a multiplicidade de antimicrobianos exis. 1972; 17:678-82.
mente V<llidas para o tratamento, o custo da tentes exige do médico, individualmente, um 21. Goodman H.
medicação deve ser levado em consideração, adequado conhecimento e um alto senso críti· )A~ lA 1945; I

tanto para a terapia individual, em consultó- co sobre o uso destes medicamentos. --·
~.,
Hutllcr RU. Pri
bióticos. Ars
rio, como para a terapia em órgãos de atendi- 23. Hessen /I.IT, Ka·~•
mento à saúde pública. BIBLIOGRAFIA of anlibactcrial
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Cia o m~~Ico plantonista. t preciso, por fim
~~:s~l~:~~'J0 ~~~ serenidad.e p.ara aguardat:
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Cilpítulo 7
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termmados. hospedeiros que ap resen-
tam modtficações de sua fisiolog· . d~ co_mpostos inativos. Na presença de insufi-
"d d ta eXl-
ge cm a os de adaptações, para que seja obtida
a adequada
. ação terapêutica
. com 0 menorma-
1efi cto para o paCiente. Assim, será abordado
neste. capítulo,. o uso dos antimicrobianos em'
pactentes com msuficiência renal ou com altera-
ções hepatobiliares, no recém-nascido, no idoso,
na gestante, na nutriz e em pacientes obesos.
USO DE ANTIMICROBIANOS NO o •
PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA RENAL
Após sua absorção e difusão pelos tecidos,
os antibióticos são eliminados do organismo
por duas vias principais: a renal e a biliar. A eli-
minação por via renal é a mais importante pa-
ra a maioria dos antibióticos, e em pacientes
com função renal comprometida ocorre o acú-
mulo da droga, podendo ser atingida concen-
tração tóxica, caso sua administração não seja
ajustada à situação anômala.
A eliminação dos antibióticos por via re-
nal ocorre com penicilinas, cefalosporinas (a
maioria), carbapenemas, aztreonam, aminogli-
cosídeos, tianfcnicol, polimixinas, fluoroquino-
lonas, fosfomicina e claritromicina, bem como
parte das tetraciclinas e sulfamidas. Os antibió-
ticos citados são excretados sob forma ativa, se-
ja da droga natural ou de metabólitos ativos.
Outros antimicrobianos podem, também, ser
eliminados por via renal sob a forma de pro-
dutos metabólicos inativos, como é o caso do o
cloranfenicol. Para estas últimas drogas, a exis-
tência de insuficiência renal não se acompan~a
de risco de maior toxicidade, desde que a vta
metabólica não esteja comprometida. Somente
~equena ~arte das penicilinas e cefalosporinas
e metabohzada por acilascs hepáticas, originan-
c_tenct~ r~nal, aumenta a quantidade de penici-
lina ehmmada por via biliar, elevando também
~ua metabolização. Por tal motivo, somente na
msuficiência renal grave há a necessidade de
ajustes na administração da maioria das penici-
lmas e cefalosporinas.
Nos pacientes com insuficíência renal, a
questão mais importante consiste no acúmulo
das drogas excretadas naturalmente pelos rins
e a toxicidade daí advinda.
Na prática clínica, o modo mais usado de
se avaliar a filtração glomerular é através da
medida da depuração (clearance) da creatini-
na. Como este exame é trabalhoso e requer cer-
ta complexidade técnica, habitualmente, o clea-
rance da creatinina é calculado através do co-
nhecimento da creatinina sérica (Tabela 8.1 ).
Deve-se lembrar, porém, que em pacientes
idosos a creatinina sérica pode não expressar
adequadamente a filtração glomerular, visto
que a produção da creatinina tende a diminuir
com a idade, devido à menor massa muscular.
De acordo com o resultado do clearance (de-
Tabela 8.1
Fórmula para Determinar o Clearance da
Creatinina, a Partir da Creatinina Sangüínea
CC= (140- i) X P
72 Y.. Cs
CC= clearance da creatinina em ml/min
i = idade em anos
Cs = creatinina sangüfnea em mg%
P= peso em kg
- 75
 rar a droga acm
ainda, se o processo é o da
da diálise peritoneal.
Tabela 8.2 A administração de antimicrobian
Função Renal paciente com fun ção renal alterada é Os
e Graus de Insuficiência Renal (IR) da com base em fórmulas ou tabelas orn,...
Para cada antibiótico, variando este .
Normal . fi Ciencia
.• aJUste NloNec~
CC > 80 ml/min (Cs < 1,5 mg%) de acordo com o grau d e msu r
Ajustes
IR leve Em termos práticos, existem tabelas que i~ traçio
CC = 50-80 ml/mín , . - . or.
mam se é ncccssano ou nao o aJustamento d seja o
(Cs = 1,5·1 ,9 mg%)
administração da droga e que facilitam e e
IR moderada CC = 10-50 ml/mín ajustamento, tanto de acordo com a reduÇàste
Erítromicí
(Cs = 2-6,4 mg%) da dose como pelo alongamento do intervaJ 0 Roxitrom
IR grave Entretanto, em relação aos aminoglicosídeoo. Espíramí
CC < 1O ml.mín (Cs > 6,4 mg%) . s,
vários autores su~ere.~ que. o aJuste da dose se Azítromi
CC = c/earance de creatínína faça por cálculos mdtviduats. oxacílína
Cs = creatínina sangüfnea Na Tabela 8.3, apresentamos os antibió. Doxiciclí
Rífampíci
ticos e quimioterápicos mais usuais, diferen.
ciados pela necessidade ou não de ajuste na
A maneira ideal de se utilizar antibióticos ltraconal~<l
administração no doente renal. Na Tabela Moxífloxa
em pacientes com insuficiência renal é dosar
8.4, os an tim icrobianos são apresentados de Etionam
regularmente os niveis sangüíneos da droga
acordo com suas características de uso na in- CeftríaxCHl
c administrá-la quando seu nível sérico esti-
suficiência renal, expressando, ainda, o efeito Anfotericí
ver abaixo da concentração terapêutica. Este Pirímeta
da diálise na retirada da droga e observações
método é, porém, impraticável na maioria Clofazímí
pertinentes a cada antibiótico. Deve-se enfati-
dos centros médicos, devido à sofisticação da Zídovudí
técnica e ao alto custo do procedimento. Em zar que os parâmetros apontados na Tabela
termos práticos, o uso de antibióticos nestes 8.4 pressupõem que o paciente apresentare- Efavírenz
pacientes é feito fracionando-se as doses habi- lativa normalidade da função hepática, deven- Delavírdí
tuais em intervalos de tempo maiores do que do ser adaptados a cada caso, individualmen- lndínavír
o normal, ou reduzindo-se as doses e manten- te, na vigência de outros fatores que possam Nelfinavír
influenciar a farmacocinética e a toxicidade Rítonavír
do-se os intervalos habituais, sendo possível,
ainda, associarem-se os dois métodos. Qual- dos antimicrobianos. Lopinavír
Abacavír
quer que seja o método de ajuste, a primeira Ampre ,,v,
dose do antimicrobiano deve ser igual à dose Saquinaví
recomendada normalmente, ajustando-se as USO DE ANTIMICROBIANOS EM MoxífloxétQ
doses seguintes. PACIENTES COM I-IEPATOPATIA GRAVE Pefloxací
_A utilização de fórmulas e tabelas para Mefloqu
o calculo da filtração glomerular e o ajuste
de ~o~es e ~ntervalos para a administração de O fígado desempenha papel fundamental
antJ~JCrobianos permitem apenas uma esti- na maioria dos processos metabólicos, exer·
mativa, apresentando certa margem de erro. cendo função na transformação e excreção de
!sto porque a função renal, principalmente na inúmeras drogas. No interior do hepatócito.
msufic!é?ci~ renal aguda, comporta-se com situa-se o retículo endoplasmático ou micros·
uma di.namica flutuante, variando dia a dia. somo celular, no qual se realiza a síntese de
Além disso, a obesidade, o estado do funciona- alguns esteróides e a conjugação da bilirrubi·
men~o hepático c a administração de outros na e de outras substâncias. No retículo endo-
;edicamentos podem afetar o nível sérico plasmático localizam-se as principais enzimas
as_drogas. Deve-se, também, considerar se o responsáveis pela detoxicação de medicamen·
~ac~ente est.á submetido a processos dialíticos tos, como a citocromo C redutase o sistema
n o em VIsta que a diálise pode ou não reti~ do citocromo P-450, constituído 'por várias *Corn exc:eç~id
isoenzimas, acetilases, transferases e outras.
C.t Pllulo 8
Capttulo
 dos Antim~croblanos de Acordo com a Necessidade de Ajustes
~~'
1
em Pac1entes com Insuficiência Renal (IR)
que Antimicrobianos que
Necessitam de Antimicrobianos que Antimicrobianos
Só Necessitam de
Ajustes na Adminis- Necessitam de Ajuste Contra-indicados na IR
Ajuste na Adminis-
traçio Qualquer que na Administração em
tração na IR Grave
Seja o Grau de IR Vários Graus de IR
(CC < 1 O ml/min)
Cloranfen icoi Penicilina G
Ampicilina Tetraciclinas*
Eritromicina Penicilina V
Amoxicilina Cidofovir
Roxitromicina Cefaclor
Carbenicilina Nitrofurantoína
Espiramicina Metronidazol Piperacilina Pirazinamida
Azitromicina lsoniazida Cefalotina
Oxacilina Norfloxacino Cefazolina
Doxiciclina Ciprofloxacino Cefoxitina
Rifampicina Clindamicina Cefalexina
Cetoconazol Lincomicina Cefadroxil
ltraconazol Pentamidina Cefuroxima
Moxifloxacino Linezolida Cefotaxima
Etionamida Etambutol Ceftazidima
Ceftriaxona Cefixima
Anfotericina B Aztreonam
Pirimetamina lmipeném
Clofazimina •
Meropenem
Zidovudina •
Ertapenem
Nevirapina Fosfomicina
Efavirenz Tianfen icol
Delavirdina Claritromicina
lndinavir Estreptomicina
Nelfinavir Gentamicina
Ritonavir Netilmicina
Lopinavir Amicacina
Abacavir Tobramicina
Amprenavir Colistina
Saquinavir vancomicina
Moxifloxacino Teicoplanina
Pefloxacino Ofloxacino
Levofloxacino
Mefloquina
Gatifloxacino
Lomefloxacino
Sulfadiazina
Sulfametoxazol
Flucitosina
Fluconazol
Quinina
Aciclovir
Ganciclovir
Estavudina
Didanosina
Lamivudina
Zalcitabina

CC= clearance da creatinlna.

Tabela8.4
Uso de Antimicrobianos na Insuficiência Renal (IR)
Ajuste na IR
Efeito da Hemodiálise (H)
Intervalo aearance da Creatinina
Ligação (ml/min) e Diálise Peritoneal (P) Observações
Meia-vida Normal da.s
Antibiótico/h Protéica Método (%de Redução
(em horas) Doses
(%)
(em horas) so-ao to-so <10 da Concentração Sé rica)
(Discreta) (Moderada) (Grave)

4-6 8-12 H - sim (50%) Dose máxima no paciente

Penicilinas G 0,5 60 4 I 4
2S-50 P- nao anúrico de 4 a 6 milhões U/dia.
D 100 75-100
DPCA 5 milhões U 12/12 h Administrar dose suplementar
de 1,O a 1,5 milhão U após
hemodiálise em adulto

6-8 H sim (50%) Administrar dose suplementar

Penicilina V 1 80 6 6 6·8
p não de 250 m9 após hemodiálise
OPCA 250 m9 12/12 h em adulto

4-6 4-6 H- não No paciente anúrico recomen-

Oxacilina 0,5 92 4-6 4-6
P-não dável não usar a dose máxima
DPCA- náo precisa dose extra

8-12 H- sim (40%) Administrar dose suplementar

Ampicilina 1 20 6 6 6-8
P-não de 0,5 9 após hemodiálise
DPCA- não precisa dose extra

8-12 16-24 H- sim (40%) Administrar dose suplementar

Amoxicilina 1,5 20 6-8 8
P-não de 0,25 9 após hemodiálise
DPCA- 250 m9 12/12 h

6-8 12-24 H-sim(S0%1 Administrar dose suplemeuw

carbenicllina 0,5 50 4 1 4-6
P- sim (20%) de 2 9 após hemodiálise.
DPCA- 1 9 12/12 h Paciente anúrico sob dlaiM
peritoneat
2gde616~

-·

8.4 (contlnuaçlo}
 2 g de &'6 horas
----- ---

Tabela 8.4 (continuação)

Uso de Antimicro bia n os n a Insuficiê ncia Re n a l (IR)

Ajuste na IR
Intervalo Clearance da Creatinina Efeito da Hemodiálise (H)
Ligação
Meia-vida (ml/min) e Di61ise Peritoneal (P)
Antibiótico/h Protéica Normal das Método Observações
(em horas) Doses (% de Redução
(%) 50-80 10-50
(em horas) < 10 da Concentração 5érica)
(Discreta) (M oderada) (Grave)

Piperacilina 1,5 40 1 4-6 6-8 8-12 H- sim (70%) Administrar dose suplementar
P-não de 1 a 2 g após hemodiálise
DPCA-0,5 g 12/12 h

Ticarcilina 1,2 50 4 4 8 12 H- sim (70%) Administrar dose suplementar

P-não de 3 g após hemodiálise
DPCA -1 g 12/12 h

Cefalotina 0,5 60 4-6 6 6-8 12 H-sim (90%) Administrar dose suplementar

P-sim igual à normal após hemodiáll-
(24%) se e \4 após diálise peritoneal
DPCA - 1 g 12/12 h

Cefazolina 1,5 86 6-8 8 12 24-48 H-sim Administrar dose suplementar

(25%) de 0,25 g após hemodiálise
P-não
DPCA- 0,5 g 12/12 h

Cefalexina 1 15 6 6-8 8-12 12-24 H-sim (50%) Administrar dose suplementar

P-sim (50%) de 0,25 a 0,5 g após hemod1611-
DPCA - 250 mg 12/12 h se ou diálise peritoneal

Cefaclor 0,75 25 6-8 I 8 8-12 12-24 H-sim Administrar dose suplementar

o 100 50-100 33 (90%) igual à normal após hernodl6-
P·não li se
DPCA- 250 mg 12/12 h
Tabela 8.4 (continuação)
Uso de Antimicrobianos na Insuficiência Renal (IR)
Ajuste na IR
Intervalo C/earance da Creatinina Efeito da Hemodiálise (H)
ligação e Diálise Peritoneal (Pl
Meia-vida Normal das (mllmin) Observações
Antibiótico/h Protéica Método (%de Redução
(em horas) Doses
(%) so-so 10-50 <10 da Concentração Sérica)
(em horas)
(Discreta) (Moderada) (Grave)

8-12 12-24 36 H-sim (90%1 Administrar dose suplementar

Cefadroxil 1,5 20 8-12
P-nao de 1 g após hemodiálise
DPCA- 250 mg 12/12 h

8 12 24 H-sim (90%) Administrar dose suplementar

Cefuroxima 1,2 33-50 8
P-sim igual à normal após hemodiáli-
(90%) se e diálise peritoneal
DPCA 250 mg 12/12 h

8 8-12 24 H-sim (90%) Administrar dose suplementar

Cefoxitina 0,75 70 6
P-náo igual à normal após hemodiá-
DPCA- 1 g/dia li se

6-12 12 H-sim (60%) Administrar dose suplementar

Cefotaxima 1 40 6 6
P-não de 1 g após hemodiálise
DPCA - 1 g/dia

12-24 12-24 12-24 12-24 H-não P-não Em pacientes com anúria nio
Ceftriaxona 8 95
DPCA - não precisa dose extra ultrapassar a dose de 2 g/dia

D 100 75 50 H·sim (90%) Administrar dose suplementar

Cefixima 3 65 12·24
P-não igual à dose normal após hemo-
DPCA - 200 mg/dia diálise

12 24 48 H·sim (> 50'16) Administrar dose

c.fpodoldma 2,5 40 12
p nlo igualA
DPCA 200mg/dla lise
- ----

,.,.,. 8.4 (continuação)

Uso de Antimicrobianos na Insuficiência Renal (IR)

Ajuste na IR
Interval o Efeito da Hemod\á\\w ~H)
 ...,, '-11 4 V V rri'::JIUIU

\2. I 12 24 48 H -sim(> 50% )

P nJlo

Tabela 8.4 (continuação)

Uso de Antimicrobianos na Insuficiência Renal (IR)

Ajuste na IR
Intervalo C/earance da Creatinina Efeito da Hemodiálise (H)
Ligação
Meia-vida Normal das
Antibiótico/h Protéica Método (ml/ min) e Diálise Peritoneal (P)
(em horas) Doses (% de Redução Observações
(%)
(em horas) 50-80 10-50 < 10 da Concentração 5érica)
(Discreta) (Moderada) (Grave)
Cefepima 2 20 8-12 8-12 12-24 24-48 H-sim (30%) Administrar dose suplementar
P-não de 0,25 g após hemodiálise
DPCA - 0,5 g/dia
Ceftazidima 1,8 17 8-12 8-12 12-24 24-48 H-sim (90%) Recomendável no paciente em
P-sim (60%) anúria reduzir a dose para 0,5 g
DPCA - 0,5 g/dia cada 48 h
Administrar dose suplementar
de 1 g e de 0,5 g após hemodiá-
lise e diálise peritoneal, respec-
tivamente
- - ---

Aztreonam 2 56 8 I 8-12 12-24 24-36 H-sim (50%) Administrar dose de 0,5 g após
o 100 50 25 P· nào hemodiálise
DPCA - 0,5 g/ dia
lmlpeném 1 20 6 6-8 8-12 12-24 H-sim (90%) Administrar dose suplementar
P·não igual à normal após hemodli-
DPCA - O.S g/dia li se
Meropeném 1 ? 8 8 12 24 H-sim (90%) Administrar dose suplementar
igual à normal após hemodli-
P-nào lise
DPCA - 0,5 g /dia
 Tabela 8.4 (continuação)
Uso de Antimicrobianos na lnsuticiencia Renal (IR)
Ajuste na IR
Intervalo C/earance da Creatinina Efeito da Hemodiálise (H)
Ligação
Meia-vida Normal das M . d (mllmin) e Diálise Peritoneal (P)
Antibiótico/h Protéica eto o
(em horas) 0 oses (%de Redução
(%)
(em horas) 50-80 10-50 <10 da Concentração Sérica)
(Discreta) (Moderada) (Grave)

Amlcacina 2.5 o 12 I 12 24·36 36-48 H-sim (80%) Administrar

D 75-100 50 25 P-sim (50%) igual à dose
DPCA - 15 a 20 mg/1/dia diálise e metade da
mal após diálise
Gentamlclna 2 30 8-12 I 8-12 12·24 24·48 H-sim (50%) Administrar
o 75-100 50-75 25·50 P-sim (20%) igual à metade da
DPCA- 3 mg/1/dia após hemodiálise

Adicionar 5 mg por
dialisado peritoneal

Tobramicina 2 20 8-12 8-12 12-24 24-48 H-sim (50%) Igual à gentamlclna

D 75-100 50-75 25-50 P·sim (20%)
DPCA- igual à gentamicina

Netllmicina 2 20 8-12 8·12 12-24 24·48 H-sim (50%) Igual à

P-sim (20%)
DPCA- igual à gentamicina

Esbeptomicina 2,5 35 12 24 24-72 72·96 H-sim (20%) A pequena

P·não por
DPCA - 30 mg/1/dia dose

3 70 12 48 72 25 H-não
96-120 P-sim (20%)
DPCA - neto precisa dose exrnt
 70 12 48 72 25 H-não
96-120 P-sim (20%)
DPCA - não precisa dose extra

Tabela 8.4 (continuação)

Uso de Antimicrobianos na Insuficiência Renal (IR)

Ajuste na IR
Intervalo
Ligação Clearance da Creatinina Efeito da Hemodiálise (H)
M•la-vlda
Antfblódcolh Protéica Normal das Método (ml/mín) e Diálise Perítoneal (P)
l•mhoras) Doses
(%) (% de Redução
(em horas) so-so 1()-SO <lO da Concentração Sérica)
(Discreta) (Moderada) (Grave)
Vancomicina 4 10 6 24-72 72-240 240 H-não Evitar o uso na IR
P-sim (30%)
DPCA - 0,5 g a cada 6 dias
Telcoplanina 60 90 24 24 48 72 H-não Modificação do intervalo
P-não ti r da sa dose
DPCA- não precisa dose extra
Rlfampicina 5 90 12-24 12-24 12-24 12-24 H-não
P-não
DPCA - não precisa dose extra
Anfoterlclna B 24 90 24-48 24-48 24-48 24-48 H-não
P-não
DPCA - não precisa dose extra
Cloranfenicol 2,5 50 6 D 6 6 6 H-não
P-não
DPCA - não precisa dose extra
2,5 o 6-8 D 100 75 50 H-não
J 8 12 24 P-não
DPCA - não precisa dose extra

da doxiciclina
 Tabela 8.4 (continuação)
Uso de Antimicrobi .•
anos na lnsufiCiencia Renal (IR)

Ajuste na IR
Meia-vida Ligação Intervalo
Antibiótico/h Normal das Clearance da Creatinina Efeito da Hemodiálise (H)
(em horas) Protéica Método (mllmin)
(%) Doses --=--_:__=::.._ _ e Diálise Peritoneal (Pl
(% de Redução Obsenrac;ãft
(em horas) 50-80 10-SO <10 da Concentração Sérica)
(Discreta) (Moderada) (Grave)
Doxiciclina 18 90 12-24 12-24 12-24 12-24 H-não
P-não
OPCA- não precisa dose extra
Eritromicina 1 20-70 6 6 6 6 H-não Não exceder a dose de 2 9 na
P-não IR pelo risco de ototoxkldade
DPCA- não precisa dose extra

Espiramicina 1 30 6 6 6 6 H-não
P-não
DPCA - não precisa dose extra

Roxitromicina 12 85 12-24 12-24 12·24 12-24 H-não

P-não
DPCA - não precisa dose extra

Tefltromicina 8 75 24 24 24 24 H-não
P-não
DPCA - não precisa dose extra

100 50 50* H-não *50% da dose administrados a

5 50-70 12 D
P-não cada 24 horas
DPCA- não precisa dose extra

20 50 24 24 24 24 H-não
P-não
DPCA- não presica dose extra
 VI ...., l I IVV ,...,, \.,1'11.,.\.1' \o.IVJ\o '\,.1'11 ~~V

U (contfnuaçioJ
Antimicrobianos na lnsuficiencia Renal (IR)
Ajuste na IR
Intervalo Clearance da Creatinina Efeito da Hemodiálise (H)
Ligação
Meia-vida Normal das
Protéica Método (ml/min) e Diálise Peritoneal (P)
(em horas) Doses Observações
(%) (%de Redução
(em horas) SD-80 lD-50 <10 da Concentração Sérica)
(Discreta) (Moderada) (Grave)

4 70 6-8 8 12 24 H-sim (20%)

P-não
DPCA- não precisa dose extra
2,5 90 6-8 6-8 6-8 12 H-n~o
P-não
DPCA - não precisa dose extra
1 60 8-12 8-12 8-12 8-12 H-não
20 P-não
DPCA - não precisa dose extra
4,5 31 12 12 12 12 H-sim (30%)
P-?
DPCA-?

10 55 6 8 12 24 H-sim (50%) Habitualmente, as sulf'onamldls

P-sim (50%) são contra-indicadas na IR S6
usar se não houver alternativa.
Administrar metade da dose
normal após hemodiase ou
diálise peritoneal

10 60 6-12 12 18 24-48 H-sim (50%) Igual à sulfadiazina

P-sim (50%)
DPCA - 0,8 g/dia em sulfa
 Tabela 8.4 (continuação)
Uso de Antimicrobianos na Insuficiência Renal (IR)

Ajuste na IR
Meia-vida ligação Intervalo
Antibiótico/h Normal das Clearance da Creatlnina Efeito da Hemodiálise (H)
(em horas) Protéica Doses Método (ml/min) e Diálise Peritoneal (P)
(%)
(em horas) 50-80 10-50 <10
- (%de Redução
da Concentração Sérica) ~-
(Disc.reta) (Moderada) (Grave)
Ciprofloxacino 7,5 25 12 12 12 24 H-sim (30%) Administrar~ wplerroen~a
P-não igual a 25% da no<rnal a~
DPCA - 250 mg 8/8 h hemodiálise
Pefloxacino 13 25 12 12 12 12 H não
P-náo
DPCA- não precisa dose extra
Ofloxacino 5-7 10 12 24 24' 24"* H-nào Na IR moderada l*) a d~ óell8
P-nllo também ser reduz.ida em SO'Ib;
DPCA- 200 mg/dia na IR grave l**), para lSqQ
normal
Lomefloxacino 8 10 24 D 100 50* 50* H-não Pacientes
P-não rance intenor a lO
DPCA- 200 mg/dia recebem dose
seguida de 100

48 30 24 D 100 50 25 H-não
P-não
DPCA - não precisa dose extra

12 14 48 24 24 24 H-?
P-?
DPCA-?
 Tabela 8.4 (continuação)
Uso de Antimicrobianos na Insuficiência Renal (IR)
OD
Ajuste na IR
Intervalo C/eorance da Creatinina Efeito da Hemodiálise (H)
Ligação
Meia-vida Normal das (ml!min) e Diálise Peritoneal (P)
Antibiótico/h Protéica Método
(em horas) Doses (% de Redução Observaç6es
(%)
(em horas) so-so lQ-50 <10 da Concentração Sérica)
(Discreta) (Moderada) (Grave)
Gatifloxacino 7 8 20 D 100 100 50 H-não
P-não
DPCA - não precisa dose extra
Norfloxacino 4-8 11 12 12 12 24 H-- Habitualmente contra-indicado
P- na IR
Flucitosina 4 o 6 6 12·24 24-48 H-sim (50%) Habitualmente, a flucitosina é
P-sim (50%) contra-indicada na IR
DPCA ·· 0,5 g/dia Administrar metade da dose
normal após diálise

lsoniazida 1·4 o 24 24 24 72 H-sim (80%) Administrar dose suplementar

P-sim (70%) igual à dose normal após diálise
DPCA ·· 300 mg/dia
--- - -

Etionamida 3 o 24 D 100 100 75 H-não

P-não
DPCA- não precisa dose extra

Etambutol 4 o 24 24 24·36 48 H-sim Administrar dose

P-sim igual à dose normal
DPCA - 1 g/dia

Pirazinamida 9 50 24 D 100 50 H-sim Contra-indicada na

P-sim devido ao acúmulo
hepatotoxicidade
 8.4 (contlnuaçio)
de Antimicrobianos na Insuficiência Renal (IR)
Ajuste na IR
Intervalo
ligaçio C/earance da Creatlnlna Efeito da Hemodl,lise (Hl
Meia-vida
Protéica Normal das Método (ml/mln) e Olillse Perltoneal IPI
(em horas) Doses
(%) (% de Redução Obs•~-
(em horas) 50-80 10.50 <10 da Concentração Sérica)
(Discreta) (Moderada) (Grave)
Metronidazol 6-14 20 8 8 8 8·12 H-sim (50%) Administrar dose
P·nâo igual a metade da dose
DPCA- 250 mg/dia após hemodiálise

Nitrofurantolna 0,3 60 8 Contra-indicada na IR PC1f

causar neuropatia sensodll
periférica pelo acúmulo de
metab61itos

27 24 24 24 24 H-não
Pirimetamina 48-96
P-não
DPCA- não precisa dose extra

24 D 100 100 100 H-não

Cloroquina 240 22 P-não
DPCA - não precisa dose extra

24 H-sim Administrar dose

8 8 12
Quinina 5-16 70 P-não igual à normal após
DPCA diálise

H-sim t60%) t*l Administração

4 6-8 12
15 4* P-não t**)
3 8 12 24
8** DPCA _ não precisa dose extra Administrar dose
igual a 75% da
após diâlise

na Insuficiência Renal (IR)

 'lllbela 8.4 (continuação)
Uso de Antimicrobianos na Insuficiência Renal (IR)

Ajuste na IR
Intervalo
Meia-vida
ligação Clearance da Creatinina Efeito da Hemodiálise (H)
Antibiótico/h Normal das
{em horas)
Protéica Método (ml/min) e Diálise Peritoneal (P)
Doses Observaç6es
(%) (%de Redução
(em horas) 50-80 10-50 <10 da Concentração 5érica)
(Discreta) (Moderada) (G rave)
Ganciclovir (IV) 3 1 12 D 5o· 50.. 20' •• H-sim (50%) (•) Administrar metade da dose
P-não normal de 12/12 h.(") Admi-
DPCA-? nistrar metade da dose normal
a cada 24h
(""*) Administrar 20% da dose
normal a cada 24 h. Administrar
0,5 g após diálise normal
a cada 24 h.
Odofovlr 3 6 15 (dias) ? ? ? ? H-?
P-?
DPCA- Contra-indicado em pa-
cientes com
insuficiência renal
Atovaquona 70 99 12 Desconhecida a
cana IR
118 ? 21 24 24 48 H-não
P-não
DPCA - não precisa dose extra
6-9 99 24 24 24 24 H-não
DPCA - nc'io precisa dose extra
 Tabela 8.4 (continuação)
Uso de Antimicrobianos na Insuficiência Renal (IR)

Intervalo Ajuste na IR
ligação Clearance da Creatinina Efeito da Hemodiálise (H)
Antibiótico/h Meia-vida Protéica Normal das Método (mltmin)
(em horas) Doses e Diálise Peritoneal (P)
(%) I% de Reduçio
(em horas) 50-80 10-50 <10 da Concentração 5érica)
(Discreta} (Moderada} (Grave)
fluconazol 17 99,8 24 24 24 24 H-sim Administrar uma dose su~
(50%) mentar igual à dose ncxma\
P-não após hemodiálise
DPCA
ltraconazol 17 99,8 24 24 24 24 H-não
P-não
DPCA- 100 mg/dia

24 24 24 H-nlio "Meia-vida de 70 dias

Clofazimina 70" ? 24
P-não
DPCA-?

24 H-sim Dosar concentrac;ão após dli-

1 10 8-12 I 8-12 12
Zidovudina P-sim lise
D 100 100 50
(AZTJ DPCA-

12 D 100 75 50-30 H-?

Oidanosina 1.4 5 DPCA-?
(ddl)
12 24 48 H·?
Estavudina 1,5 o 12 P-?
DPCA-?

50 25 H-?
6 50 12 o 100
P-?
DPCA-?
 -. -· ...

Tabela 8.4 (continuação)

Uso de Antimicrobianos na Insuficiência Renal (IR)

Ajuste na IR
Intervalo Clearance da Creatinina Efeito da Hemodiálise (H)
Meia-vida Ligação
Antibiótico/h Protéica Normal das Método ___ ___l_ m ll_m
__in_l_ __ _ _ e Diálise Peritoneal (P)
(em horas) Doses Observações
(%) (%de Redução
(em horas) 50-80 10-50 <10 da Concentração Sérica)
(Discreta) (Moderada) (Grave)
Nevirapina 25 60 12 o 100 100 100 H· ?
P·?
DPCA ?
Efavirenz 45 99 24 D 100 100 100 H· ?
P-?
----------------------------------------------------------~
DPCA__
-7________________________________
Delavirdina 6 98 8 D 100 100 100 H-?
p?
DPCA-?
Saquinavir H?
lndinavir Não necessitam ajustes na insuficiência renal p?
Ritonavir DPCA - ?
Nelfinavir

Obs.: 1- ajuste pelo intervalo de administração das doses, em horas; D - ajuste pela correção da dose, em percentual da dose habitual?- dado não apurado ou
necessidade de dosar concentração sangüínea. Estas recomendações estão indicadas no paciente com função hepática normal. DPCA- diálise peritoneal ambula-
torial continua.
 de biotrans-
ou seja, oxidação, redução, hidrólise
que modificam a estrutura das
moléculas de drogas introduzidas no organis-
mo, alterando sua atividade farmacológica e
tornando-as compostos polares, isto é, hidros-
solúveis, possibilitando sua eliminação por via
renal ou biliar. Habitualmente, substâncias
com peso molecular superior a 200 são elimi-
nadas, principalmente, por via biliar, enquan-
to as com peso molecular inferior a 200 são
excretadas predominantemente por via renal.
A relação entre os antimicrobianos e a fun-
ção hepática pode ser considerada sob dois as-
pectos: o primeiro diz respeito a alterações no
metabolismo ou na excreção destas substâncias
na vigência do mau funcionamento hepático ou
das vias biliares; o segundo relaciona-se com o
conhecimento de lesões e alterações das funções
hepáticas e biliares causadas pelos antibióticos.
Neste capítulo, trataremos somente do primeiro
destes aspectos. As alterações hepáticas causadas
pelos antimicrobianos foram discutidas no capí-
tulo sobre efeitos colaterais dos antibióticos.
Alguns antibióticos, metabolizados ou não,
passam do fígado diretan1ente para o duodeno
juntamente com a bile. Esta excreção biliar pode
representar a principal via de eliminação da dro-
ga, como acontece com as rifamicinas, os macrolí-
deos (exceto a claritromicina) e as lincosamidas,
ou ser uma via alternativa, como acontece com
a ampicilina e as sulfonamidas. Os antibióticos
eliminados por via biliar podem sofrer concen-
tração na vesícula biliar, atingindo níveis na bile
maiores do que no sangue. Entretanto, se houver
obstrução do canal cístico ou do dueto biliar co-
mum, a droga deixa de se concentrar na bile.
Os pacientes com distúrbios da função
hepática ou no fluxo biliar podem apresentar
modificações na concentração ativa dos antibió-
ticos no organismo, ou alterações no metabolis-
mo c excreção de algumas destas substâncias
Além disso, o uso de antimicrobianos potencial~
men~~ h~patot~x!cos pode agravar o grau de in-
suficiencia hepatica apresentada pelo enfermo
. A ~aior dificuldade no emprego de anti·-
microbianos nos pacientes com hepatopatias
graves é a possibilidade
. . do acúmulo e pro1on-
gamento d a meta-vtda sérica de med·
n1o b · tcamentos
meta olizados, com o resultante aumento
sário estabelecer ajustes na
de administração destes Ledican:
sideram-se pacientes com
aqueles com hepatite aguda, hepatite
cirrose descompensada, câncer do figado
descompensação hepática por hemorra ~
gestiva. Na Tabela 8.5, apresentamos a ::
dos antimicrobianos que não são metabo~
dos ou cuja mctabolizaçãoli é mínima no figa~
e, portanto, podem ser vremente utilizadas
em pacientes hepatopatas, bem como os 111
balizados no fígado que podem necessitar aJta.
tcs em sua administração nestes pacientes. us.
Em princípio, não há restrição ao uso d
penicilinas, cefalosporinas,
. . carbapenernas ee
monobactâJmcos nos paCiente_s ~~~ hepatopa.
tia grave. Estas classes de ant1b10t1cos são ex.
cretadas principalmente por via renal, em sua
maior parte inalterada, sem sofrerem metabo.
li~aç~o. A peque?a ~~antidade destas drogas
ehmmada por vta bihar, por um mecanismo
ativo de secreção do hepatócito, não tem reper-
cussão no hepatopata, que tem aumentada a
eliminação das substâncias pelo rim. Em pa-
cientes com função renal normal, as penicili-
nas e outros beta-lactâmicos são, rapidamente,
eliminados junto com a urina. Este fato permi-
te que nos doentes com insuficiência hepática,
nos quais a metabolização parcial destes anti-
bióticos e sua excreção biliar podem estar com-
prometidas, as drogas não sofram acúmulo.
Das ccfalosporinas em uso no Brasil, so-
mente a ceftriaxona é eliminada sob forma ati-
va em cerca de 40% por secreção biliar. Con-
tudo, considerando a baixa toxicidade deste an-
tibiótico e sua maior excreção renal nos pacien-
tes com hepatopatia grave, não há restrições
ou necessidade de ajuste de sua administração
nestes enfermos. Entretanto, a ceftriaxona po·
de-se depositar nas vias biliares, originando
um sedimento ou concreções de ceftriaxona
cálcica, eventualmente provocando quadro clí-
nico de cólica biliar. Por tal motivo, prefere-se
não utilizá-la em recém-nascidos e lactentes.
Os inibidores de beta-lactamase, ácido da·
vulânico, sulbactam e tazobactam são metab~·
liz.ados no fígado em proporção variável~ e~·
mmados por via renal, não sendo necessanas
alterações em sua administração no hepatopa·
ta devido à baixa toxicidade.
 metabolobianos
no ff......... lzados Antirnicrobia
n- :r-o- rnetabol nos Antlrnlcrobla
~o necessitarn
aJustes n h
no fi izados
9ado-
contra-i nos
noh ndlc:aclos
o epatopata llecessitarn a. epatQpata

Penicilina G Oxacilina no hepatopa:stes

Penicilina V Cefalotina Rifam ..
Ampicilina Cefotaxim R"f PICina Tetraciclinas (exceto do . .
C ft .
~
a ' abutin Sulfonarnid XICiclina)
Amoxicilina e naxona Eritro .
~~ri~flromicina E~pira~~~aa
G. as
ncarcilina nseofulvina
Piperacilina XI oxacino Lmcomic·
Cefazolina Levofloxacino Clindarni·~a
Cefradina Aztreonam Cloranfe c_ma
Rox· . . T n1col
Cefalexina A . ltrom•ona •etraciclinas
Cefadroxil Zltromicina lvermect·
l r Q ma
Cefaclor e ltromicina ~inupristina/d
pnstina
lc
a •O-
Cefprozila
Isoniazida
Cefuroxima
Pirazinamida
Cefoxitina Etionamida
Ceftazidima Pefloxacino
Ceftxima ltraconazol
Cefpodoxima Cetoconazol
Cefetamet
Cefepima
lmipenem
Meropeném
Estreptomicina
Gentamicina
Tobramicina
Netilmicina
Amicacina
Polimixina B
Colistina
Vancomicina
Teicoplanina
Doxiciclina
Tianfenicol
Ofloxacino
Ciprofloxacino
Lomefloxacino
Etambutol
Flucitosina
Fluconazol
por via renal como substância natural, ativa.
Os aminoglicosídeos, as polimixínas e a Não se concentram na bile e também não
fosfo~11icina não sofrem metabolização hepáti- têm-se mostrado hepatotóxicas. Entretanto,
ca, nao são hcpatotóxicos e são eliminados co- Brown e col. verificaram, em pacientes com
mo subst anCia
~ · at1va
· natural quase totalmente neoplasias com função hepática alterada, que
por via renal. Desta maneira, podem ser utili- a meia-vida sangüínea da vancomicina é pro-
z~do~ sem restrições em pacientes com insufi- longada. Desconhece-se o mecanismo que
justifica este achado, especulando-se que pos-
Ciência hepática. sa estar relacionado com a diminuição na con-
A vancomicina e a tcicoplanina não são
metabolizadas no organismo, eliminando-se
 •
eJiminada na unna '-'""'
mca, tendo em vista ~:u: droga ativa), ~~~o às~ elcri
se liga às proteínas do pias- . _ bi'liar e a doxlclchna, CUJa
mmaçao 90n1o
• pelas fezes, sob •orma
c
55%. Aqueles autores recomendam que, c tOS C()ll8
se .az em 7duto '
quelatado, através de PY.-.....
em pacientes com insuficiência hepática grave, como um Pro . -•~C-o
desta int'OJ
a administração da vancomicina seja ajusta~a - elo intestino grosso. Em paetentes co... tado elll .reo
çao P - fl bil" "~~
através da monitorização da sua concentra~ao hepatopatias c rcduçao no uxo tar~ as letra. necessáno,
no sangue. Este ajuste é recomendado devi~ 0 ciclinas deixam de concent~a~-~e na blle e, com reco
ao possivel acúmulo da droga, com a p_otene~a­ a provável exceção da ~?XlCtdm.a, aumentam tração
lização de seus efeitos oto e nefrotóxtcos. ~m sua concentração sangu_mea e. tem sua meia. As
relação à teicoplanina, faltam estudos especJfi- vida prolongada. Por ta~s mottvos, e de~i~o à jntcr-rel.acal
cos sobre o tema. sua toxicidade para o ftgado, as tetrac1clinas não se
As quinolonas de ação sistêmica ~ofr:m são contra-indicadas em hepa~opatas. co é pou_c
metaboli_zação_no fíga_do at~avés de ~x~daça ~~
sulfoconJugaçao c conJugaçao com o aCido? 1 o cJoranfenicol é metaboltzado
.
sofrendo inativação após conJugação, princi-
no fígado, forma atl
tóxica e po
curônico. As drogas ativas e seus metabóhtos palmente com o ácido glicurônico~ através da suficiência
são eliminados por via urinária c biliar, s~n~o ação da glicuroniltransferase hepáttca. Os con- tração em•
também segregados ativamente pelo ep1télto jugados inativos e a ~arte não-meta~olizada inconvem
intestinal c eliminados pelas fezes. O per- são excretados pelos nns. O cloranfemcol não A crit
centual de eliminação como droga ativa e a é tóxico para o fígado. Mesmo em pacientes balizadas
quantidade eliminada pelas diferentes_vias são por via bi
com hepatite vira! aguda, o seu uso não agrava
variáveis, de acordo com o tipo de medtcamen- metaból"
to utilizado. Assim, o pefloxacino é eliminado 0 quadro. Os raros casos de icterícia referidos
com o uso deste antibiótico provavelmente dos por
por via urinária em 60% da dose administra- .
são decorrentes de hipersensibilidade indivi- manetra,
da, em sua maior parte como metabólitos oxi- ' .
dual à droga. Entretanto, em pacientes com pattca, e
dados e desmetilados, enquanto o ciprofloxa- considera
cino é eliminado por esta via em 55% como hepatopatias graves, a concentração sangüí-
nea do antibiótico biologicamente ativo e sua tabolism
droga ativa inalterada. Menos de l% de uma
meia-vida aumentam, devido à diminuição do sobr
dose desta última quinolona administrada por
de sua metabolização. Este fato ocorre mesmo surdez.
via IV elimina-se pela bile como droga ativa.
Entretanto, agrupa-se na bile, atingindo con- em pessoas com funcionamento renal normal,
centrações dez vezes maiores que a do sangue. mas é mais notável em indivíduos apresentan-
Com exceção do pefloxacino, estima-se que do, ao mesmo tempo, insuficiência hepática e
não há necessidade de modificações na admi- renal. Em razão da diminuição da capacidade
sérica ..,,..,..,,
nistração das fluoroquinolonas nos pacientes de conjugação da droga e elevação dos níveis
com insuficiência hepática moderada. Nos séricos de cloranfenicol circulantes, os pacien- indicam
hepatopatas graves, com ascite e icterícia, são tes com hepatopatias graves apresentam maior a azitro
necessários estudos sobre a farmacocinética e risco de depressão medular, devido à toxicida- mode "'-'1
a segurança de uso destas drogas. No entanto, de hematológica deste antibiótico, se utilizado pro
porem'
têm sido utilizadas sem sofrer restrições nestes em doses altas e por tempo prolongado. Assim
enfermos, considerando a eliminação renal da sendo, o cloranfenicol deve ser administrado
droga natural. tica c rthl
em _doses menores e por tempo limitado em
As tetraciclinas são metabolizadas na cé- verifica
pactentes com doença hepática. É sugerido
lul~ hepática e, em seguida, eliminadas com que, em tais pacientes, seja utilizado na dose
hepática
a btlc pa~a o int~sti_no, onde são parcialmente de 30 mglkg/dia (500 mg de 6/6 h em adultos),
tabo!is
reabsorvJdas c elumnadas por via renal por fil-
por um tempo limitado, se possível não mais •
tração glo~c.rular. Em termos gerais, 60% da s•m,
dro~a admmJstr~da são recuperados na urina
qu_e 1? a 14 dias. Nas crianças recém-nascidas.
hepática
prmCipalmente nos sete primeiros dias de vi·
e 40 *> nas fezes. rodas as tetracidinas concen- sidade d
da e as prematuras, a imaturidade da função renal
tram-se na bilc, atingindo níveis biliares cinco
a dez_ vezes superiores aos do plasma. Fazem
n~etabólica c da função excretora renal condi· Por
exceçao a este metabolismo a minocicl,·na ,que Clonam a retenção de níveis elevados do elo· na c out
ranfenicol, causando nestas crianças uma in· doras ue•

Capítulo
 ao risco e caus o DletaboHamo d
Jos ou, se absol
deve ser e .
VI- com car bo seu acúmulo t:Xl~utras aubsttDciai
ar amaze · co, como d ·
utilizado na dose de 25 utamente varfarina.
· . mgtkgtd· Ptna, teofilina, terfena:~t~
a momtonzação d ta, A lincomicin
linc~a da droga. a concen- tabolizadas no fí :~ a cli~damicina são me-
considerações apresentadas sobr m_ente pela bile ~m o e .ehminadas principal-
:J.a(:ao entre o cloranfenicol 0 , e a patica grave ou. mod . pacientes com doença h
d e-
se aplicam ao tianfenicol
. . Est e ~~~ado sofrem retenç-
e anttbtóti sua concentraça-o ao no org ·
era a, estes antibióticos
é pouco meta b o 1tzado, eliminand - v·d é .
5 ncaeau
amsmo, elevando-se
· 1 · o-se sob 1 a. Não está est b 1 . mentando a meia-
ll]la at1va pe a unna. A droga não é h
· d · epato- das 1.tncosam'd a e ec1do se a admm1stração · ·
tóXlca e po e ser prescnta a pacientes . I as em p ·
'ê . h á . H, com m- pática se acom actente com doença he-
suficl nc1a ep. ttca. a relatos de sua ad . . hepática ou d panha de agravamento da lesão
'd ffill11S-
et outros d'IS t,urb'Ios. Há relatos
traçáO em. recém-nasc1 , . os, sem apresent ar os de elevação de . .
inconvementcs toxtcos do cloranfenicol na e da b'l' bl ~nsammases, fosfatase alcali-
A eritrom~cina e a espiramicina são.meta- Cl . d · 1. 1rru ma l 0 t a1 com o emprego da
111 armcma s · do que concentrações
bolizadas parcialmente no fígado e elimin d ele d ' ugenn
. b'l' d a as va as ~antidas desta droga possam ser
por v1a 1 wr como rogas ativas e produt h. epatotóx1cas · Ent-ao, até que surJam
excret~~ c . novas
metabólicos. Somente 2% a 5% são tntormaç-
. . . oes, e' prudente evitar o uso destes
dos por via urinária como drogas ativas. Desta antt?r~ttcos em pacientes com insuficiência
maneira, nos pacientes com insuficiência he- hepatrca: Se for necessário seu emprego, é re-
pática, estes antibióticos devem ser evitados, comendavel uma redução, não perfeitamente
considerando que ocorre redução em seu me- estabelecida, na dose.
tabolismo e acúmulo das drogas ativas, poden- A anfotericina B é um antibiótico antifún-
do sobrevir efeitos tóxicos, principalmente a gico que se deposita no organismo, ligada aos
surdez. Se for necessária a administração des- esteróis das membranas celulares. O fígado
tes macrolídeos no doente com hepatopatia é um de seus órgãos de depósito, mas não é
habitualmente lesado pela droga nas concen-
moderada ou grave, é sugerido que a dose seja
trações em que é utilizada. Os relatos iniciais
diminuída em 30% a 50%. Com a roxitromici- sobre uma possível hepatotoxicidade desta
na, embora ocorra um aumento da meia-vida droga não se confirmaram. Desta maneira,
sérica em hepatopatas, habitualmente não se não há restrições ao seu uso em pacientes
indicam modificações na dose. Também com com hepatopatias. .
a azitromicina, em pacientes com hepatopatia Já a griseofulvina interfere com o funciO-
moderada e grave, tem sido observado um namento enzimático do fígado, aumentando
prolongamento discreto da meia-vida sérica; a atividade microssomal. Com isso: ~ meta-
porém só estão indicados ajustes na dose e~ bolismo de várias substâncias admmtstradas
pacientes nos quais coexistem doenças hepa~ concomitantemente é acelera.do, como oc~r~e
·tlca e renal. Em relação à c1antromtc · · ina fm
. ,. ' .
c obarbital ou os denvados cumanm-
com o len . do se sua eficácia. A gnseo . fulvma .
verificado que, no paciente com insufiClencta cos red uztn - · E
. , D e no metabolismo das porfinnas._ .m
hepática grave, ocorre diminuição do seu me- wter er . 1entaça-o provoca deposrto
tabolismo, o que é contrabalançado por um ammats · · de expenn . f'• •do• e cirrose. Devtdo .
aumento de sua eliminação por via ren~:· A~- de pro to porfinnas no Iga. .
.. I h··p·ltotmacidade, e recomen
. -
. · fictencta , a po ten c'·'
sun, mesmo em enfermos com wsu a su . . . .. ' riseofulvrna . em paeten · t es
hepática moderada ou grave, não há afunece!~ da'vel não utthzar ·' g
h pática grave. .
.sidade de ajustes na dose, desde que a nça com doe.nça . e. ·ão mct<lbolizadas no ~l?a-
As nfamtctnas. s . . I ente por via bthar;
esteja íntegra. . miei- do e excretad a.s pnnctP•' , rmnin·1da pela unna, .
fim, deve-se lembrar que a en~roinibi- ·l quantidade e e u •
- ubstânClas pequ en '
macro1íd eos sao s . particu-
microssornals, em
 clinico-laboratorial da
sobre a rifampicina do capitulo sobre
por açio da enzima cit?~ro­ nas, s-a0 apresentados os .esquemas de~..-
d .
formando a desacetilrifamptcma. tica da tuberculose, inc1um o o r~gtme alt4~r
Este metabólito mantém as propriedades-an-, tivo no paciente com hepato~atla grave.
timicrobianas da droga primitiva, mas nao_ e A isoniazida é metabohzada no fígado
ma.
reabsorvido pelo intestino após sua excreça~ sendo eliminada pela uri.na n~ m~ior pa~ na,
biliar. Cerca de dois terços de uma dose de n- como um metabólito acet!lad? 1.nat1vo. A iso. em lip
fampicina são eliminados pela bile com~ pro- niazida é uma droga hepatotoxtca. As canse.
duto natural c seu mctahólito, desacettlado. qüências clínicas deste efeito adverso são mais
A rifampicina c outras rifamicinas constituem freqüentes em pessoas com idade_acima de so
um dos mais potentes agentes indutores de en- anos e em indivíduos com alteraçoes hepáticas
zimas microssômicas, promovendo a metabo- prévias (cirrose). É, ~ind~, ~ont,rove~tido se a
lização e reduzindo a meia-vida de ~um~~osas hepatotoxicidade da Isomaz1da e ma10r em al-
substâncias. Além das próprias nfarnJcmas, coólatras. Desta maneira, por medida de pre-
este efeito é observado com esteróides (pred- caução, a fim de se evitar seus efeitos neuro e
nisona, norctisterona), hipogliceminantes hepatotóxicos, a isoniazida não deve ser usada
orais do grupo das sulfoniluréias (tolbutam~­ em pacientes com insuficiência hepática grave
da, clorpropamida e outros), digitoxina e anti- (ver Capítulo 15, sobre rifamicinas, para a tera- .' .
CJenc
coagulantes cumarinicos (varfarina). Devido pêutica da tuberculose no hepatopata grave). uso e
a esta propriedade, nos pacientes em uso de A pirazinamida é também metaboliza-
rifampicina, ocorre menor eficácia daqueles
da no fígado, passando a ácido pirazinóico e .
medicamentos. ácido hidroxipirazinóico, que são eliminados COnJ
Nos pacientes com doença hepática grave sulfat
pelo rim. Este quimioterápico é hepatotóxico,
ou moderada, ocorre diminuição da metaboli- taból
zação da rifampicina, passando o antibiótico situando-se a concentração tóxica próxima à pode
em maior quantidade para o intestino como concentração terapêutica. Nos indivíduos com ser
droga natural, a qual será reabsorvida, aumen- insuficiência hepática, a pirazinamida não é não
tando o seu nivel sangüíneo. Concomitante- metabolizada normalmente, aumentando o ment
mente, há aumento da sua meia-vida sérica. risco de agravamento da insuficiência hepáti- nesta
Com isso, eleva-se a bilirrubina do soro devi- ca e ocorrência de necrose hepática. Por isso, a CJenc
' A

do à maior competição no mecanismo de ex- pirazinamida não deve ser utilizada em pacien- ativa,
creção biliar, além de aumentar o risco de to- tes com hepatopatias (ver Capítulo 15, sobre neu
xicidade hepática e para outros órgãos. Desta rifamicinas, para a terapêutica da tuberculose te se
maneira, nos pacientes com doença hepática no hepatopata grave).
grave, é prudente evitar o uso da rifampicina. O etambutol é metabolizado no fígado
Nos pacientes com tuberculose, o I Con- em 20o/o da dose absorvida, eliminando-se
senso Brasileiro de Tuberculose recomendou por via urinária, SOo/o como droga ativa, c Se
o emprego do esquema terapêutico 1, com ri- lOo/o como metabólitos. Cerca de 25°/o deste
fampicina, i.soniazida e pirazinamida, quando quimioterápico são eliminados por via biliar
as transammases séricas estiverem até duas sem sofrer alteração metabólica. O etambutol
vez~s o normal, devendo ser mantida a obser- é uma droga que não apresenta restrições de cos,.
vaçao sem~nal do paciente por um mês. Caso us~ em doentes com hepatopatias, desde que
as transammases se mantenham inalteradas o a v1a renal esteja normal. ti ca
esquema. 1 do tratamento da tuberculose d~ve . As sulfonamidas e a trimetoprimas~o 1~ et;~
1 part
ser mantld? ~o r seis meses. Nos pacientes com bohzadas em grande parte no fígado, ehnltna . expli
quadros chmcos
. de doença hepa'tt'ca OU OJVeJS
, . do-se por via renal sob a forma livre e de meta dula
de transammases . superiores a d uasvezesonor-
. bólitos. Somente a forma livre exerce ação an·
al
m , não está mdicado o uso d0 . u ma quantidade
. . · . destes
é recom d d esquema l; tin1'1crob'uma. numma (f1IJ
en a fio o emprego de estreptomicina compostos é eliminada pela bile. Cerca de 1
eooxa· cmo, podendo ser acrescen- •• sua
da sulfa circulante estão ligados às proteínas
DOS pacientes com melhora sangue, podendo competir com a ligação
 ~dnunistração
epática d em doentes .
:cos pod o uso de d .
. - e ocasionar a en~ com ac eve ser realizad com tnsufici~ncia
livre, nao-conju ad Ulllent0 O ornpanharnento d a corn precauções e
à lipossolubilidad~ da, para o pias~ sendo e~etoconazol é rnet:[:nl_ção hepática.
sua concentração esta _bilirrubi~ -.cretado co o tzado no fí ad
)ldltos, como o s1stema
. em tec1d
os ncos
. :~nte pela bile e e~o ~roga inativa, prin~pa~~
.
moto surgir o grave quad ro de Into
nervoso
. centrai bit~~- Este composto ~ni~~na ~uantidade pela
. , cia~:ta _sobre enzimas m:c~ngtco t~m ação ini-
como Kemicterus 0 . X1cação
. - , . nsco dest . cttocromo P~ ossomats, em espe-
toXlcaçao no recem-nascido em uso d a m~ de esteróides em gô45~ c pode inibir a síntese
é tam bém resultante da maio _as sulfas hepatotóxica A dna ~as c adrenais. Tem ação
.••lt:
suuonami "da I"1vre, não-meta boi" r quanttdad
d . e de co m Insuficiência
· · re huçao .da dose em paciente
te, devido à imaturidade do sist lZa a, CI_rculan~ mas não existem . cpáttca é recomendável,
·I ema enz1m, · ra o aJ· uste d pttrâmetros estabelecidos pa-
da aceti transferase. As sulfona .d _ atico . o emprego d
, . Inl as sao d
gas h epatotoxtcas. Considerand 0 ro~ Situação clínica. o cctoconazol nesta
metabolização no fígado e risc 0 dsua elevada O itraconazol é . .
- · o aument0 metabolizado f' ' também, mtensamente
das reaçoes tóXIcas em indivíduos . urina e pel b.!no tgado, sendo eliminado pela
.• . h , . com msufi~
ciencia epatica, é recomendável eVItar . o seu tudo ao co~ t,e .como produtos inativos. Con-
uso em presença de hepatopatia. bit, '. b trar_IO do cetoconazol, sua ação ini-
A maior parte do m etronidazol ad . . O~la s_o . re a cttocromo P-450 de seres huma-
' b I" d ffill1IS- nos ,e mtmma
. ' n~ao a1teran do o funcionamento
d
tra .o e meta o Iza ,a .no fígado por oXI·daçao - e
_ . hepatic~, nem causando distúrbios hormonais
conJugaçao com o ac1do ghcurónico e radical
dos pacientes em tratamento. São raros os re-
sulfato. O metronidazoi inalterado e seus me- latos de alterações hepáticas com o uso deste
tabóiitos são elimin~dos pela urina e pela bile, azol. Os estudos existentes sugerem que o itra-
podendo o metromdazol não-transformado conazol pode ser administrado em indivíduos
ser reabsorvido no intestino. O metronidazol com insuficiência hepática, sem necessidade
não é hepatotóxico. Entretanto, por ser alta- de ajustes de dose.
mente metabolizado no fígado, sofre redução O fluconazol é um triazol que, diferente-
nesta metabolização nos pacientes com insufi- mente do itraconazol, sofre mínima metabo-
ciência hepática, acumulando-se como droga lização hepática, eliminando-se na urina em
ativa, natural, e podendo causar manifestações 80% como droga ativa natural. Não altera o
metabolismo honnonal e raramente provoca
neurológicas ou hematológicas, principalmen-
elevação de enzimas hepáticas. Considerando
te se houver insuficiência renal concomitante-
suas características farmacológicas, o flucona-
mente. Por isso, em pacientes com hepatopa- zol pode ser empregado em pa~ientes co~ he-
tias graves, mesmo com os rins em normalida- patopatias, sem haver a necesstdade de aJustes
de funcional, o metronidazol deve ser evitado. na dose administrada.
Se for necessária sua utilização, deve ter sua
' 0 aciclovir administrado por via intra-
dosagem ajustada, preferencialmente atraves venosa é eliminado em maior par~e, cerca de
da monitorização dos níveis sangüín~o~. C~s_o 80% por via renal como droga attva natural.
não seja possível esta dosagem dos mve1s sen- ' d 15% são eliminados sob a forma de
Cerca e d . . d
cos, a dose deve ser reduzida em soo/o. d ·s metabólitos inativos. A muustra o p~r
A flucitosina é eliminada por via renal, pra- ?I I mente 15% a 30% da dose do aCI-
via ora , so ·dos perdendo-se pe1as t.ezes
. 1· - Pequena · são absorvt • . .
tIcamente, sem sofrer metabo Izaçao. cIovi~ te A orçao absorvida c eltmmada
, . ·1 0 que pode
parte e convertida a s-fluorouracl,
fígado e me-
a maiO: par · ~ semelhante à administra-
explicar seus efeitos tóxicos para o N- pelos nns de "dmo odo a oequcna metaboliza-
- IV cons1 eran r .
dula óssea, observados ocasionalmente. ao çao . la eliminação renal, nos ~aCien-
· ·w de reco- ção e sua amp :. .. I cnática o aciclovir pode
etlstem dados disponíveis a respei .
. . ·rn pacientes insufic1encia 1 r
tes com . . d as doses habituats.
. .,
de uso de fluCitosma e . do
ons 1deran ser admmistra o n,
to11•atias. Entretanto, c , d sua
ação lesiva para 0 figa o,
 estavudina
ou no intervalo de ado:rlllli
por via intraven~­ tes, que devem ser atentamente .
aca
to1og~a
. de
oral Praticamente não sofre metabob- dos para S e observar smtoma
• 1'1minando-se ma toxicidade. .
zaçlo no organismo humano, e .
A lamivudina (3TC)_ prau~a~ente nãoso.,
em 99% como droga inalterada pelos nn_s.
. · - 0 e a ausêneta fre metabolização hepática,_ ehmman~o-se 'Pe-
Considerando esta e1tmmaça· 1 ·r pode ser los rins em maior parte (ae1ma de_70 Yo) corno
de hepatotoxicidade, o ganetc ovt .
. . m hepatopauas nas droga ativa, inalterada. O metabolismo hepátj.
prescnto em pactentes co co mínimo e a ausência de efeitos_ adversos pa.
doses normais. . - IV
A pentamidina. após ad~imstraçao , rao fígado sugerem que a h3TC seJa droga .
mais
distribui-se pelos tecidos orgâmcos,acumul~n­ segura em pacientes com. ep~topa_:1as.
do-se em vários órgãos, particularmente nns, o efavirenz e a nev1rapma sao extensa-
- , b Somente 15% mente metabolizados no fígado, sendo de espe-
fígado, baço. pulmoes e cere ro: .
a 20% da dose administrada ehmmam-s~ p~- rar a elevação de sua concentração sangüínea
la urina em 24 horas. Por ser uma substanCia e prolongamento do tempo de cir_culação em
organodepositária, a pentamidi~a po~: s~r pacientes hepatopatas. Contudo, na o se conhe-
administrada em pacientes com msuficteneta ce adequadamente sua farmacocinética nestes
hepática sem sofrer acúmulo tóxico. . _ enfermos. Por tal motivo, , .
estas drogas devem
A zidovudina (AZT) sofre metabohzaçao ser evitadas. Se necessan o o seu uso nestes
hepática, sendo conjugada com ácido ~licurô­ doentes, devem se utilizadas com cautela, com
nico e eliminada em 60% da dose por v1a renal redução da dose realizada de modo empírico,
como um metabólito glicuronídeo. Somente conforme a gravidade da alteração do fígado e
15% a 25% eliminam-se como droga ativa, a presença de outros fatores que agravem a in-
inalterada, pelos rins. Devido à sua metaboli- suficiência hepática e com rígido acompanha-
zação hepática, a zidovudina mantém-se em mento para detectar sinais de intoxicação.
circulação por tempo mais prolongado em pa- Os inibidores da protease do HIV (saqui-
cientes com insuficiência hepática, aumentan-
navir, nelfinavir, amprenavir, ritonavir, !opina-
do o risco de seus efeitos tóxicos. Entretanto,
vir) são metabolizados no sistema enzimático
não são precisos os parâmetros para orientar
do fígado, sendo eliminados, em grande parte,
a dose da zidovudina nestes enfermos, deven-
sob a forma de metabólitos. Em pacientes com
do-~e considerar a redução de 50% na dose em
pacientes com insuficiência hepática. insuficiência hepática, ocorre redução de seu
Também a didanosina (ddi) sofre grande metabolismo, elevação de sua concentração
metabolização hepática, eliminando-se pelo sangüínea e aumento de sua meia-vida, mas
rim em cerca de 50% como metabólitos. Pro- não se conhece adequadamente sua farmaco-
v_avclmente, pacientes com insuficiência hepá- cinética nestes pacientes. Para estes inibidores
ttca apresentam maior risco de toxicidade pe- de protease, é recomendada a redução empíri-
la d~oga, se for mantida a sua administração ca da dose diária, considerando-se a gravidade
habttual. Não são disponíveis recomendações da insuficiência hepática, a gravidade da infec-
para o ajuste da dose em hepatopatas; contu- ção pelo vírus da imunodeficiência humana, o
do, deve ser considerada uma redução empíri- em~rego de outras drogas que alteram o meta·
ca (2~%-SO~o r~dução) da dose em pacientes bohsmo hepático, o uso de medicamentos he·
com msufictcncta hepática moderada e grave. patotóxicos e outros fatores.
Da ~csma maneira, a estavudina (d4T) e
o abacavtr (ABC) são metabolizados no fíga- Uso de Antimicrobianos
do, sendo C esperado que sofram motcaçoes d" fi _ no Paciente Idoso
em s~a ~rmacocinética em pacientes com in-
sufictêncla hepática. Contudo, dad os .m1C1a1s . . . Com o envelhecimento, as funções de dife·
com uma dose da estavudina em h
graves não mostraram altera - epato~a~as
rentes órgãos sofrem modificações regressivas,
significativa da dr p çao plasmat1ca al~e~ando a resposta às agressões orgânicas el
oga. or ora, o emprego da at1v1dade de substâncias medicamentosas.
 ~~-eg.niões subd aPós os a~gresstorenal
dá aos 60 anos esen-vo}\'i, por isquenua diteta por mia .
maior repe ou por drogas ofrrganllmoa ou
as diversas altera~õe . sume . rCUssio sobre .ne otóxicas tem
rem no individuo idoso sl biológicas Alén-. d~aior gravidade na fi~Iologia renal e as-
.. , ISSO OS lndivid ·
importância no que ~: g~m~s têm pode •a excreção de uos Idosos.
infecciosa e à terapêutica:~a~ _na à
10 acúrn~7contrar-se prejud~~~stàncias pelo rim
. o e as conseqü. . a, ocorrendo seu
Assim, deve-se considerar ttmicro- 1) Alterações trófiencJas deste fato.
. que, com o
~elular subcutâneo p ~as na pele e no tecido
a) Há uma progressiva perda de c, e cicatrização d I ~ em retardar o processo
nervosas, que pode chegar a 100 g d _elulas j) Oc e csocs cutâneas.
. orre uma d ·fi .•
d 75 8
do homem e a O anos. Este fato d
° cerebr0 pnncipalmcnte c ICJcncia imunológica
com rcd - d '
dispor à neurotoxicidade de antimi pob_e pre- ce lular, devido à d' . u_çao a imunidade
. _ cro 1anos função dos lt.J1ró . •mmuJção do número e
b) A audtçao se reduz em torno de SO% · i' c1tos T A
possível que haja dcfi .ê· .o mesmo tempo, é
60%. nas pessoas
, · com
- mais de 70 anos. Sendoa trófilos e alte.1 _ Cl ncJa na função de neu-
assim, a mtmma d açao de drogas ototóX1cas
· po- cihtando
. ·
d açao nas bar re1ras
· mucosas fa-
a a erên · l · '
de causar gran e repercussão na reserva audi- predispõem à ~~~ )act~~tana. Estes fatores
tiva do enfermo. no t'do rnaJot fragthdade às infecções
naturais sode menor
d efi ·· ·
ctcnCJa dos mecanismos
c) A capacidade respiratória do indivíduo c
a etesa.
de 70 anos reduz-se em cerca de 50%, compa- c Por fim, ao se tratar do paciente idoso in-
rativamente à de uma pessoa jovem. Por este tectado' deve -se consJ'derar que muitas vezes
motivo, a infecção pulmonar no indivíduo ido- estes enfer~os apr~sentam o~tras doença~
so deve ser sempre considerada um processo que pode~ 1 ~fluenc1ar na ação farmacológi-
grave, ainda que não seja extensa. ca dos anttmtcrobianos. Além disso, podem
d) O débito cardíaco diminui cerca de 1% ~star e~ uso de outros medicamentos, cuja
ao ano após os 30 anos, e a resposta cardíaca às mt~raçao com os antimicrobianos provoca
necessidades da demanda de oxigênio durante efeitos prejudiciais ao paciente e complica
uma agressão orgânica pode não ser adequada a administração dos medicamentos. Estes fa-
tos exigem do médico muita ponderação na
no idoso. prescrição de drogas ao pacientes idoso, de-
e) Alterações vasculares por arteriosclero-
vendo -se procurar prescrever o mínimo de
se associadas à insuficiência cardiocirculatória
drogas facilitando a aderência ao tratamen-
conduzem à deficiente oxigenação tissular, difi- to. As considerações descritas a seguir são
cultando o processo de cicatrização e resposta pertinentes sobre o uso de antimicrobianos
imunológica e agravando processos subjacen-
no idoso.
tes (diabetes, p. ex.).
f) O fluxo sangüíneo intestinal apresenta- Penicilinas, Cefalosporinas,
se diminuído, o que pode retardar e diminuir Carbapenemas, Anfotericina B
a absorção de substâncias m edicamentosas.
g) O metabolismo hepático se reduz, com Estes antibióticos têm baixa toxici~ade e.
diminuição das enzimas microssomais, o. ~~e no idoso com função renal adequada, nao ofe-
pode interferir na metabolização dos anti~Io­ recem dificuldade de seu em~rego. Somente a
. 'l' a G cristalina potásstca pode apresen-
ticos macrolídeos, lincosamidas, cloranfemcol pemcl m . considerando que cada um
e rifampicina. Na prática, é observa~o u.m ~u­ tar algum nsco, d ,
'lh- de unidades contêm 1,6 mEq eyotas-
mento da toxicidade hepática da tsomaztda, 0:1 ao o risco de hiperpotassenua e ar-
· t com
que. pode chegar a 2 )3% em pacten es o3% slO, trazcndof - nal for deficiente ou na
. . se a unçao re
ma1s de 50 anos enquanto ocorre em ' ntmJas,_ ' I das doses da droga.
em pessoas entre '20 e 34 anos e é virtualmente utilizaçao ~e .e. eva a amoxicilina, por via oral,
A ampJcth~a c ctabolismo da vita-
ausente abaixo dos 20 anos. d z podem interfenr com o m
A capacidade de filtração renal se re . u
de 50o/o aos 70 anos. Desta maneira,
 anticoagulan-
camarfnico, pode haver uma poten-
do anticoagulante, resultando em
hemorragias.
Idosos com acidente vascular cerebral po-
dem apresentar hiperexcitabilidade neuromus-
cular, mioclonias, convulsões e coma ao serem
medicados com penicilinas e cefalosporinas
por via IV, principalmente se houver hipona -
tremia e insuficiência renal.
A anfotericina B provoca alcalose hipoca-
lêmica, a qual pode precipitar a intoxicação di-
gitülica em pacientes recebendo digital.
Aminoglicosídeos
Os aminoglicosídeos possuem maior po-
tencialidade oto e nefrotóxica nos indivíduos
idosos. O risco da ototoxicidade aumenta em
razão da diminuição da excreção renal do ido-
so e quando existe diminuição da acuidade au-
diti\•a previamente.
O uso concomitante de diuréticos do tipo
ácido ctacrinico, e provavelmente a furosemi-
da, potencializa a ação ototóxica dos amino-
glicosídeos.
Pacientes com diabetes podem apresen-
tar deficiente absorção de medicamentos
administrados por via intramuscular, em re-
sultado de alterações vasculares devidas ao
diabetes. Desta maneira, a administração de
aminoglicosídeos por via IM pode resultar
, . , .
em mve1s sencos menores nestes enfermos.
Sendo assim, é recomendável, nos casos de
infecção grave, no paciente diabético, realizar
a administração destes antibióticos por via in-
travenosa, principalmente se houver hipoten-
são arterial.
·n~traciclinas
Habitualmente, não se recomenda o em-
P~.eg~ de tetraciclinas no paciente idoso. A dia r-
reJa e freqüente, há aumento do catabolismo
e pode ocorrer acentuação da insufic. A •
renal A t
. s · 1·
etraclC mas podem l·nterc ..
1enc1a
b 1· . tern no me-
ta .o Jsm~ da VItamina K, influenciando (dimi-
numdo) sua absorção intestinal E .
recebendo anticoagulantes cu~ ~.pacientes
haver aumento da ação ant' arimcos, pode
de sangramentos. lcoagu ante e risco
Estes antibióticos, com alguma
cia, provocam alterações da mi1crobi<11ta 1
tinal, devido principalmente à sua ação
anaeróbios. Como resultado, a diarréia é
paracfeito comum, podendo ocorrer atéoqu.
dro grave da colite pseudomembra~?sa. Este
efeito adverso encontra-se com frequencia a
mentada no paciente idoso, motivo pelo q~
é prudente restringir o uso das lincosamid
. ~
nestes pactcntes.
Cloranfcnicol
Os efeitos adversos causados pelo cloran.
fenicol parecem ser mais freqüentes no indiví.
duo idoso, provavelmente em conseqüência
da menor metabolização e excreção da droga.
Assim, em doses algo mais elevadas, pode pro-
duzir encefalopatia. Por outro lado, o risco de
aplasia medular aumenta no idoso. Em pacien-
tes diabéticos usando tolbutamida ou clorpro-
pamida, este antibiótico potencializa o efeito
hipoglicemiante. Potencializa também a ação
da difenilidantoína (fenitoína) e dos anticoa-
gulantes cumarínicos, por inibir a atividade en-
zimática microssomal e causando intoxicação
pela difenilidantoína e hemorragias.
Sulfonamidas e Isoniazida
As sulfonamidas potencializam o efeito
dos hipoglicemiantes orais e dos anticoagulan-
tes cumarínicos. A isoniazida potencializa o
efeito da difenilidantoína.
Rifampicina e Griseofulvina
Estes antibióticos devem ser usados com
precaução no paciente idoso com insuficiéncia
hepática, devido à sua metabolização no figa·
do. Ambos estimulam a atividade enzimática
microssomal, aumentando o metabolismo
dos anticoagulantes cumarínicos e reduzindo
a sua ação anticoagulante.
Quinolonas
As quinolonas fluoradas são bem absor·
vidas por via oral durante a senescência, Jlla5
 · enzitnáti mo de álcool ç,.~
e à diminuição d ca dera-se que t , d•wno e drogas em geral Co .
. Estas alterações torn a filt~a­ o asasd · nst-
ldosos mais predispo t arn os In- ~e embriotóxicas sob ~ogas s~o potencialmen-
. d s os a sofr e dose, estágio d etermmadas condições
efettos a versos destes quirniot , . erern espécie animal O e desenvolvimento fetal e
fato tem sido observado pa et~aplicos. Este ·
Circunstâncias · corre
d .qu. e, em determinadas
. • r 1cu arrn
com o o fl oxacmo, que provoca _ ente, mentos à gr·· :da ~ mtnistração de medica-
. reaçoes ad avi a c nccc ...
sas para o Sistema nervoso cent 1 ver- tamento de d ssana, seja para o tra-
freqüência no idoso. Em ter ra co~ .maior complicaço·cs .
ocnças da -
mac ou para combater
. mos pratico pcrmat · ·
d
dose as qmnolonas no paciente ·d , s, a mento ou profilaxi ;ls ou, amda, para o trata-
t1"da como no ma1s . JOvem
. co I oso e_man - No a c doenças no concepto
.
ofloxacmo e, talvez, do Iomeflo .
• m exceçao d0 crobian~ue se relaciona às substâncias antimi-
. 1 - 1. . xacmo. Estas nada ela, a e~c~l~a do fármaco será condicio-
qumo onas sao e tmmadas quas t al calizap ão scnslbdtdadc _do agente infeccioso, lo-
· 1 e ot mente
por v1a rena sem sofrerem metab r _ de u ç do pr?cesso mfcccioso, comodidade
. d" 'd .d . o 1zaçao. No
m 1vt uo 1 oso, acima de 70 ou 75
_ anos, ha, f; so pelo pacJcntc, custo do medicamento e
uma re d uçao., . dna função. renal que J·ust·fi
I ca que
I ar~acocinética da droga, preferindo-se aque-
a doseod Iana estas qumolonas seja reduzida as rogas que causem menores danos ao feto
As substâncias antimicrobianas que circu·-
em , .25 Yo ou 50%, a fim de se evita 1· 0 s e1eitosc ·
1am na .g:stante podem atravessar a barreira
toxtcos
. • . das drogas. . Entretanto, se houver·msu _
fi Cle~c•_a re~a1 l~portante, com clearance de placentan_a e .ter circulação e concentração no
creatmma mfenor a 15 ml/min, o aJ·uste na feto e no hqUJdo amniótico. Do ponto de vista
. . tera~ê~tico,_a imp~rtância desta passagem pla-
admm1stração deve ser feito conforme men-
centana esta relaciOnada com a existência ou
cionado no capítulo sobre uso de antimicro- não de infecção no conteúdo uterino. Quan-
bianos na insuficiência renal. do a infecção é restrita à gestante, como, por
exemplo, sinusite bacteriana, a passagem das
~'Iacrolídeos drogas para o concepto não apresenta relevân-
cia terapêutica, embora, como veremos adian-
Não existe impedimento de uso de eri- te, deva ser considerada quanto aos riscos de
tromicina ou de outros macrolídeos durante efeitos nocivos para o feto. Em outras condi-
a senescência, exceto se houver insuficiência ções, entretanto, esta distribuição materno-fe-
hepática grave. Contudo, os pacientes idosos tal dos antimicrobianos reveste-se da maior
podem não tolerar a administração da eritro- importância terapêutica, quando o processo
micina por via oral. infeccioso pode atingir também a cavidade
uterina e o concepto, como, por exemplo, na
ANTIMIC ROBIANOS NA GRAVIDEZ sepse ou na toxoplasmose.
Estudos sobre a passagem de antibióticos
e quimioterápicos pela placenta são precá-
A utilização de medicamentos com fina-
rios, devido às dificuldades naturais para seu
lidade terapêutica ou profilática dur~nte a
conhecimento e à complexidade da função
gravidez deve ser acompanhada de c~t~ad~s placentária, a qual condiciona que a ci?ét~ca
especiais, a fim de se evitar danos ao bt~omw das drogas por esta barreira sofra vanaç~es
gestante-feto. Se os médicos sempre tiveram individuais e relacionadas com a fase gestac~o-
'
certa cautela na administração de drogas ages- Em termos práticos, a chamada barreira
, tra- na. 1 . d
tante, esta preocupação aumentou apos a placent<tria não existe para a mator parte os
gédia produzida pela talidomida, a qual trou- antimicrobianos, uma vez que compostos
xe ma10r . consc1enttzaçao
. . - so b r e a possibilidade ""SO molecular abaixo de 600 faolmen-
cot11 P.... .f - ·
de danos irreversíveis ao concepto pelo ~so ~e t ~ atravessam a placenta por dJ usao passiva,
medicamentos durante o período gestacwna · ~ les e que a maioria destas drogas tem pe-
, .
Em termos prat1cos, · te um consenso
ex1s c SII11P I , l·lr entre 250 e 400. Contudo, a pas-
so mo ecu ' . _
de que numa gestante, com exceção de 1erro, sagem de drogas pela placenta c um processo
.... __ . d" ntos bem co-
Qeve-se ev1tar o uso de me 1came •

flsico-qufmi-
..ua. A solubilidade em lipídios é
,.-ni~A importante, sendo tanto maior
a passagem placentária quanto maior for a li-
possolubilidade da droga. Quanto à ligação
P_rotéica, somente a fração livre das substân-
Cias no sangue materno atinge o sangue fetal.
Este fator, junto aos demais, explica por que,
em geral, as concentrações sangüíneas dos me-
dicamentos são menores no feto do que na
mãe. Por outro lado, é maior a passagem das
drogas pela barreira placentária ao final da
gravidez, devido à maior superfície da placen-
ta e menor espessura das camadas tissulares
entre os capilares fetais e maternos.
A concentração dos antimicrobianos no
líquido amniótico resulta da excreção das dro-
gas pela urina fetal e, possivelmente, da secre-
ção do epitélio amniótico. Sendo a excreção
renal fetal a origem principal, disto conclui-se
que aquelas drogas que sofrem metabolização
e as que são excretadas por via biliar provocam
pequenos níveis no líquido amniótico. Além
disso, estas concentrações estarão condiciona-
das à maturidade da função renal do feto, sen-
do
quando a excreçio rliil
mais evidente. Desta forma,
porque nem todos os antibióticos e
terápicos atingem concentrações t~ll
adequadas no líquido amniótico e haja
ções nos níveis produzidos por outros, relatio.,
nadas com a idade gestacional.
Pelo exposto, _ve~ifica~se que a passagent
dos fármacos antlmtcrobtanos da circulaÇão
materna para. a fetal e pa~a o líquido amnió.
tico sofre vanações relaciOnadas à droga e
uso, à via de administração, ao nível sérirn
materno, à ligação protéi_ca e ao tempo gest~~
cional. Atualmente, constdera-se que a maio.
ria dos antimicrobianos atravessa a placent
atingindo concentrações fetais menores que~
materna, porém capazes de exercer atividade
terapêutica contra germes que lhes são sensí-
Pi
veis. Já a passagem dos medicamentos para 0
líquido amniótico não é comum a grande nú.
mero deles, e é incerto seu valor terapêutico
nos casos em que existe amnionite. Na Tabela
8.6, relacionamos a cinética dos antibióticos,
identificando sua distribuição no concepto e
no líquido amniótico, e os efeitos nocivos para

Tabela 8.6
Farmacocinética e Efeitos Nocivos Fetais dos Antimicrobianos Utilizados na Gestante
Ligação Concentração no
Antibiótico Concentração Fetal Efeitos Nocivos Fetais
Protéica Líquido Amniótico
Penicilina G 60% 40% a 50% da materna Iguala-se à materna Não relatados
cristalina Tendência à igualdade em 12 h Potencial risco de encefalopatia
com continuação Nível terapêutico com doses elevadas na gestan·
da terapêutica eficaz te com insuficiência renal
Nível terapêutico eficaz Potencial risco de hiperbilirrub~
nem ia em prematuros por com·
petir na ligação protéica
Penicilina G 60% Baixa concentração Insignificante Não relatados
procaína Nível eficaz para a sífilis
Penicilina G 60% Baixa concentração Insignificante Não relatados
benzatina Nível eficaz para a sífilis
Penicilina V 78% Baixa concentração Insignificante Não relatados
Nível terapêutico incerto _....
Ampicilina 20% Igual à materna Igual ou superior à Não relatados
Nfvel terapêutico eficaz materna
Nível terapêutico
eficaz
F 8.6 (contlnuaçio)
armacocinética e Efeitos Nocivos Fetais dos Antimicrobianos Utilizados na
Antibiótico Ligação Concentração no Efeitos Nocivos Fetais
Protéica Concentração Fetal Líquido Amniótico
Cefixima 65% 1• Não relatados

Cefepima 1. 1• Não relatados

lmipenem 20% 33% da materna 16% da materna Não relatados

Nível terapêutico eficaz Nível terapêutico
eficaz
Clind
Semelhante à Desconhecido
Aztreonam 40% Baixa concentração
concentração fetal

Semelhante à Ototoxicidade com perda

Estreptomicina 33% 40% a 60% da materna
concentração fetal parcial ou total da audição Rifam
Nível terapêutico eficaz
Nível terapêutico
eficaz

30% 35% da materna Semelhante à Potencial ototoxicidade

Gentamicina
Nível terapêutico eficaz concentração fetal

20% a 30% da materna 10% a 20% Potencial ototoxicidade

Amicacina Colisti
Nível terapêutico eficaz da materna
Nível terapêutico
incerto

50% 30% a 80% da materna Insignificante Potencial risco da síndrome

Cloranfenicol
Nível terapêutico eficaz cinzenta do recém-nascido com
o uso no último trimestre
gestacional
Potencial risco de depressão Va
medular

Semelhante à Potencial risco de Te ico

Tianfenicol O% a 10% 50% da materna
Nível terapêutico eficaz materna 3 h após depressão medular
Nível eficaz

Tetraciclinas 30% a 60% da materna 20% da materna Ação teratogênica (anomalia Iver
50% Nível terapêutico eficaz Nível terapêutico esquelética) no primeiro
incerto trimestre gestacional
Depressão ao crescimento
ósseo e alterações dentárias no Fo
feto e no recém-nascido no
segundo e terceiro trimestres

Eritromicina 20% a Inferior a 1Oo/o da materna Inferior a 1O% Não relatados

70% Nível terapêutico incerto da materna Evitar o sal estolato pelo risco
Nível terapêutico de colestase (principalmente
incerto na mãe)
cas
Espiramicina 30% 1O% da materna 1ns1gni
• fi cante Não relatados

~~~::~~-:::~~N~í~ve~l~t~e~ra~p~ê~u~t~ic:o~i~n~c~e~rt~o~-------------------------------------
~ __...,
90% Inferior a 1O% da materna Similar à fetal Desconhecido
Nfvel terapêutico incerto
Ca
 e Efeitos Nocivos Feta·
Ugaçio ls dos Antimicr .
Protéica Concentração Fetal oblanos Utilizad os na Gestante
Concentraçi
liq · ono
Inferior
N. a 1O% d a mat Uldo Amnlótl co Efe Itos Nocivos Fetais
aarttromicina Jvel t erapêutico ince~:a Similar à fetal
Não relatados
uncomicina 70% 10% a 20% da
N' materna Semelhante à con-
1vel terapêuf•co Incerto
. Não relatados
c~ntração fetal
Nlvel
·
terape·UtiCO
.
mcerto
Clindamicina 90% 30% a 50% da mat
Ní erna Inferior a 1O% da
vel terapêutico eficaz materna Não relatados

~ ível terapêutico
mcerto
Rifampicina 90% 20% a 30% da mate
N' rna Inferior a 10% da Du~idoso. Fenda palatina e
IVel terapêutico eficaz materna e~pmha bífida em animais.
~ível terapêutico Discutível possibilidade de
mcerto redução de membros e
hipoprotrombinemia em fetos
humanos

Colistina 70% 3~% da materna no início Igualando se à Não demonstrada após 3 h

Nlvel terapêutico eficaz materna 6 h após
Nível terapêutico
incerto
Não relatados
Fosfomicina o 50% da materna Similar à fetal
Nível terapêutico eficaz Nível terapêutico
eficaz

Semelhante à con- Potencial oto e nefrotoxicidade

Vancomicina 10% Adequada
Nível terapêutico eficaz centração fetal

7.
Potencial oto e nefrotoxicidade
90% 7.
Teicoplanina
Potencial nefrotoxicidade. Não
Não demonstrada
Anfotericina B 95% 50% da materna relatados efeitos teratogênicos
Nível terapêutico eficaz
Teratogênico para camundongos.
7.
7• Não demonstrada ação lesiva
lvermectina 93
para fetos humanos

4
Fonte: modificado de Tavares W Folha Méd (Br) 89:413, 198 ·
• Cefalosporinas administradas por via_oral,
em geral, atingem _m~nor concentraç~o no
0 feto decorrentes de sua utilização na gesta~­
feto e líquido ammóttco, e podem ser mefi-
te..O mesmo é feito , na Tabela 8.7, para os .qUI-
. cazes nas infecções aí localizadas.
mioterápicos antimicrobianos. Para a rnawna • A oxacilina não oferece scgura~ç~ para
das drogas, os dados apresentados nas ta~el~s o tratamento da scpse estafilococ~ca da
referem-se às concentrações fetais e am~ ótl­
1
nossívcl compromcumen-
cas médias observadas ao final da gestaçao. c há' do
gestantc,. ntcu' r .
uterino, po•s atravessa
Alguns aspectos da passagem das drogas to do co .
mal a barreira placentária. Nesta ctrcuns-
...+::-•-
~~~~.obianas pela placenta e sua concentra-
ser assinalados.

utilizar uma ce-
. da primeira geração injetável
(cefalotina ou cefazolina).
• A penicilina G benzatina dá baixos níveis
~e penicilina no feto e no líquido amnió-
tlco, mas são suficientes para o tratamen-
to da sífilis na gestante e no feto devido
à elevada sensibilidade do T. pallidum às
penicilinas.
• A eritromicina e outros macrolídeos não
• As sulfonamidas não devem ser emp
dão concentração terapêutica no feto, e
muito menos em seu sistema nervoso.
Por tal motivo, a espiramicina não é
droga recomendada para o tratamento
da toxoplasmose aguda da gestante se
houver comprometimento fetal. Nesta
circunstância, a terapêutica de escolha
é a associação de sulfadiazina com piri-
•
metamma.
não é recomendada
na de gestação, por ser not,
teratogênica; neste periodo, é
a sulfadiazina isolada ou associada
espiramicina. Se o feto não estiver~
tado, a espiramicina é ~dequada, Pois
concentra na placenta e tmpede a inc1ec.
ção fetal.
gadas no final da gestação, pois ating:e-
concentração fetal e em decorrência 0 ri~
co do kernicterus no recém-nascido. Na
gestante com toxoplasmose aguda e infec.
ção do feto, deve-se retirar a sulfadiazina
do esquema terapêutico e substituí-la por p
espiramicina ou clindamicina no último
mês da gravidez.

Tabela 8.7
Concentração Fetal e Efeitos Nociv o s p ara
o Feto dos Quimioterápicos Utilizad os em Gestantes

Medicamento Concentração Fetal Efeito Nocivo Fetal

Sulfonamidas 70% a 90% da materna Ação teratogênica (malformações ósseas, fenda palatina)
Nível terapêutico eficaz em animais de laboratório. Ação teratogênica não relatada
em fetos humanos.
Risco de Kernicterus no recém-nascido, por competir com
a bilirrubina na ligação protéica, quando administradas a Se
gestantes no terceiro trimestre
Metronidazol Adequada Mutagênico para bactérias e carcinogênico para animais de
Nível terapêutico eficaz laboratório. Não relatados efeitos desta natureza em seres
humanos, nem efeito teratogênico em fetos humanos
lsoniazida Superior à materna Potencial toxicidade para o sistema nervoso central por
Nível terapêutico eficaz interferir no metabolismo da piridoxina
Etambutol 7•
Relato de anoftalmia em fetos de coelhas. Não relatados
efeitos tóxicos em fetos humanos
Cloroquina Adequada Potencial risco de retinopatia e distúrbios na acomodação

Quinina Adequada
visual em doses altas e por tempo prolongado
Risco de abortamento em doses altas e surdez congênita,
-
~~~~~--~~~~----------~t~ro~m~b~o~c~it~o~pe~n~i~a~re~t~a~l:e~h~ip~o~p~l~as~i~a~d~o~n~e:r~vo~ó~p~ti~co~re:s~ul~
Pirimetamina Adequada
Malformações congênitas em animais de laboratório (fen·
da pa~atina, focomelia, sindactilia e outros). Risco potencial
de aç~o t~ratogênica em fetos humanos, principalmente
no pnme1ro trimestre da gravidez
S.ulfametoxazol Elevada
~alfor':'ações em animais de laboratório (fenda palatina).
Riscos merentes às sulfas e à pirimetamina
 e Efeitos Nocivos
Quimioterápicos Utilizado~ara
em Gestantes
Concentração Fetal
Efeito Nocivo Fetal
Httroturantorna Elevada
Risco de an . h
emla emolitica neonatal
Quinolonas Elevada
Contra-indicadas 1 •
ossos em c _Pe o nsco de deposição em cartilagens e
-Cetoconazol ?•
1ormaçao
Contra-indicado
_ . pe1o nsco
•
de teratogênese e outras altera-
Fluconazol
çoes tóx1cas no feto
Mefloquina Adequada
Hipoplasia epididimal em ratos. Anormalidades fetais múlti-
plas em seres humanos. Contra-indicada na gestante
Primaquina Adequada
Hemólise em fetos e recém-nascidos deficientes em glico-
se-6-fosfato desidrogenase
Evitar na gestante

Pentamidina Mínima Não relatados efeitos nocivos

Glucantime® Adequada Segurança desconhecida no feto

Mebendazol Adequada Teratogênico para animais de laboratório

Albendazol Contra-indicados pelo risco potencial de lesão fetal

Tiabendazol

Praziquantel Adequada Segurança para o feto desconhecida

Oxamniquina
Mutagênico para bactérias e carcinogênico para animais.
Benzonidazol Adequada
Segurança para o feto desconhecida
Nifurtimox
Não relatados efeitos nocivos
Pirantel Adequada
Piperazina
Não relatados efeitos nocivos
Aciclovir 70% da materna
Teratogênico para animais. Mutagênico
Ganciclovir Elevada
Não relatado
Zidovudina Nível adequado
Desconhecido
Estavudina Adequada
?.
Lamivudina Adequada Não relatado

?•
Didanosina Adequada Não relatado

?
Nelfmavir Adequada Não relatado
lndinavir
Ritonavlr
? . .
· . m an1ma1s
Efavirenz Adequada Teratogên1co e
J lnfectlon 25:1' 1992.
Gc
54e cook · ·
19
Folha Méd. {Br.) 89:413'
 são contra-indicadas na nas concentraç6e&· Em
de fármacos no leite de1oer1cle
gestante, devido ao risco de causarem ção no plasma materno, sua ligação às
~alfor~ação fetal (micromelia, hipopla- plasmáticas, seu peso mol~cular, sua >Osso}
Sla gemtal, sindactilia, catarata congênita lidade. Assim, as substânctas de ,~enor peso tno..
e outros). lecular (abaixo de 400) e pH bastco, como a er;,.
• Considerando a pequena passagem da tromicina, tendem a concentr~~-se mais no leite.
eritromicina para o feto e o risco de mal- Já as substâncias levemente actdas agrupam-st
formações fetais com tetraciclinas, a tera- menos no leite, tal como ocorre com as penicili-
pêutica da sífilis, na gestante alérgica às nas e cefalosporinas. Por outro lado, substâncias
penicilinas, é dificultada, uma vez que com alta ligação protéica, como a oxacilina, não
as drogas alternativas (eritromicina e te- atingem grande concentração no leite. Segundo
traciclinas) são inadequadas. Nesta situa- Hegg e col., o Catálogo Sueco de Especialidades
ção, pode ser tentada administração de Farmacêuticas classifica os medicamentos no
ceftriaxona (reação cruzada com penici- que diz respeito ao seu uso durante a lactação
linas menor que 10%}, ou dessensibiliza- em quatro grupos:
ção (ver Capítulo 10, sobre Penicilinas), Grupo I - fármacos que não passam para
ou empregar a penicilina em ambiente
o leite;
hospitalar, por via IV, mantendo-se mate- Grupo li- fármacos que passam para o lei-
rial de intubação, corticóide e adrenalina te, mas não parecem afetar o lactente, quando
caso ocorra reação imediata grave. usados em doses terapêuticas;
• Aminoglicosídeos e glicopeptídeos devem Grupo III- fármacos que passam para 0
ser evitados na gestante, devido ao risco de leite numa quantidade em que existe alto risco
surdez no concepto, somente sendo justifi- de afetar o lactente, quando usados em doses
cados em situações de elevado benefício.
• Quinolonas são contra-indicadas na ges- terapêuticas; Grupo IV - fármacos cuja passagem para
tante, pelo risco de alterações de cresci-
o leite é pouco conhecida.
mento ósseo no feto. Este risco, demons- Em relação às substâncias antimicrobia-
trado em animais, não é conhecido em
nas, em sua maioria, estas drogas atingem pe-
seres humanos. Em situações seleciona-
quena concentração no leite sem causar male·
das pelo benefício destas drogas, seu uso
fícios ao lactente (Grupo II). Têm as seguintes
é justificado na gestante.
• O emprego da zidovudina em gestantes ca ractcrísticas:
• Penicilinas, cefalosporinas, carbapene·
infectadas pelo HIV diminui o risco de
transmissão do vírus para o concepto. mas, monobactâmicos e glicopeptídeos
Da mesma maneira, o uso da nevirapina alcançam diminuta concentração no lei·
no momento do parto é capaz de reduzir te. Não há restrição ao seu uso na mulher
a transmissão materno-fetal do vírus. Os que amamenta, e a amamentação deve
regimes contendo uma destas duas dro- prosseguir sem interrupção.
gas são, atualmente, mandatários nas ges- • Aminoglicosídeos são eliminados pelo
tantes infectadas pelo HIV. leite em quantidades que podem chegar
• Gestantes infectadas pelo HIV, em trata- a 45% da existente no plasma da nutriz.
mento anti-retroviral, devem ser manti- Embora sua absorção oral seja pequena.
das com seu esquema de drogas. Se esti- podem causar modificações na microbio·
v~rem em uso de efavirenz, esta substân- ta intestinal e diarréia na criança ama·
Cia d:ve. ser suspendida e modificada a menta da. Estes antibióticos são classifica·
terapeutlCa. dos nos Grupos III ou IV e não é reco·
mendável sua utilização na nutriz, exceto
:\~'IIJ\tl<:IH>BJANOS NA LACTA<.~ÃO em situações críticas, quando deverá ser
suspenso o aleitamento. .
Praticamente todas as d rogas administradas • Macrolídeos e lincosamidas são antibiótt·
excretadas pelo leite, em peque- cos básicos e alcançam concentração ele-
 lnfnhna, a eritro . .
macrolfdeos s- Intct-
~rupo 11, podendo ser u~~i colocados
nutriZ. No entanto dev'd , zados pela
, I o as alt
que pode causar na microb. erações
bia do intestino do lacte tota .anaeró-
. - , nte, a chnd .
ema nao e recomenda've1a, nut · amt-
ser em situações de 1· d ' _ nz, a não
n tcaçao . tmats. Como
quando o aleitamento mater prectsa,
suspenso. no deve ser
• Cloran fe nicol é eliminado no .
pequena quantidade e sob c lette . em
. D c , torma ma-
tiva. esta tOrma, 0 risco d ,
· d a smdrome
cmzenta o recém-nascido ,
. d . , e pequeno.
En t ret anto, evtdo a possibil'd
- 1 ad e de de-
pressaoc da. medula óssea do 1actente,
, 0
1
c orantemcol e classificado n o Grupo III
recomendando-se a suspensão do aleita~
menta
_ , materno . quando sua adm'mts . t ra-
çao a nutnz for imprescindível.
• Tetraciclinas são eliminadas pelo leite
em altas concentrações. No entanto, não
causam malefícios à criança porque for-
mam complexos insolúveis com o cálcio
d? leite, os quais não são absorvíveis por
vta oral. As tetraciclinas são classificadas
no Grupo li.
• Sulfonamidas aparecem no leite em pe-
quena quantidade, e no recém-nascido
normal a termo não há inconveniente
do emprego destas drogas durante a lac-
tação. Entretanto, devem ser evitadas em
mães de prematuros ou de recém-nas-
cidos com icterícia ou de crianças com
deficiência em glicose-6-fosfato-desidro-
genase ou com incompatibilidade Rh ou
ABO, devido ao risco de kernicterus ou
de anemia hemolítica.
• Metronidazol, secnidazol e tinidazol são
eliminados pelo leite materno em alta
concentração. Não causam efeitos adver-
sos no lactente; no entanto, provocam
sabor amargo no leite, fazendo com que
. t a- 0 e possa
a cnança recuse a amamen aç
,
apresentar nauseas • 't
e vom1 os. Por isso' se
utilizados na nutriz, é indicado sus~e~­
der a amamentação quando sua admmts-
tração for imprescindível. . · d a no
• Nitrofurantoína é pouco e1tmma
. ar anemia
1e1te, e, embora possa caus
hernolftica em .
em glicose-6-f~s~ças ~m deficiência
pouco provável ato-destdrogenase, é
so nos lactent que ocorra efeito adver-
• Q . es.
Utnolonas são I' .
trações variad e tmmadas em concen-
materno Podas, mas elevadas, pelo leite
cnas· de ·an· em . causar art ropatlas
· em
seu uso em . . a segurança de
. cnanças amda não está defint'-
.ttvamente
ai .estabelectda,
. caso o seu uso se-
J mprescmdível na nutriz o ai 't
tom t d , et amen-
• D a erno eve ser suspenso
· rogas
. . antitube rcu 1osas, nfampicina
:
tsontaztda
. e etam buto 1 são segregadas'
no . 1ette materno em concentrações
vanáveis
d · N-ao sao - conhectdos
. efeitos
a verso~ com a manutenção da ama-
me_ntaçao. Sendo assim, o benefício do
~lettamento materno supera o risco da
mgestão das drogas pelo recém-nasci-
d~. Contudo, é recomendado que, nas
cnanças sob tratamento específico, a
amamentação pela nutriz tomando as
mesmas drogas seja suspensa, a fim de
ser evitada a soma de efeitos tóxicos.
Não são disponíveis dados sobre a pas-
sagem para o leite materno da pirazina-
mida e da etionamida.
• Aciclovir é segregado no leite materno
em alta concentração. Entretanto, não pa-
rece haver riscos de efeitos tóxicos para a
criança amamentada, desde que sua fun-
ção renal esteja normal.
• Drogas anti-retrovirais atingem con-
centração no leite materno. Este conhe-
ctmento nao tem 1mportanc1a pratica,
• - • A. • , .
porque as mulheres infectadas pelo ví-
rus da imunodeficiência humana, sob
tratamento ou não, não devem amamen-
tar devido à possibilidade de o vírus ser
transmitido ao lactente por meio do lei-
te materno.
• A mefloquina e a pirimetamina apre-
sentam baixa excreção pelo leite n:a-
terno. Já 0 quinina e a cloroquma
são encontrados no leite mat~rno em
alta concentração, mas constderad_as
drogas seguras para o uso na nutnz.
Entretanto, o lactente pode recusar o
al eitamento devido ao paladar desagra-
. dável do leite.

O recém-nascido, particularmente o pre-
maturo, apresenta características fisiológicas d~­
ferentes das crianças maiores e adultos, as quais
influenciam nas respostas às infecções e n~s
propriedades farmacodinâmicas e farmacoct-
néticas dos agentes antimicrobianos. Desta ma-
neira, o emprego destes fármacos deve sofr~r
ajustes e recomendações, adaptados à fisiologta
· · a e1cetividade
destas crianças, que propiCtem te-
' '
. . com o nummo
rapcuttca , . de ecet'tos
1'
adversos. .
Os processos infecciosos bacterianos, VI-
nus. ou por protozoá nos · e fungos que afetam
o recém-nascido poderão ser tratado·s· pe1os
mesmos agentes anttmicro · ·. b'anos
1 utihzados
. ·
em cnanças maJOres e adultos ·. Entretanto,
. .
considerando a imaturidade de diversas .atiVI-
dades biológicas do neonato, em pa~ttcul~r
das funções renal e hepática e da defesa unum-
tária, sobretudo na criança prematura, algu~s
antimicrobianos devem ser evitados nesta fai-
xa etária e outros devem administrados com
adaptações, em função das peculiarida~es fi-
siológicas destes pacientes. Deve-se constderar
que, no recém-nascid?: . ., . .
• Devido à imatundade 1mumtana, a mfec-
ção no recém-nascido apresenta maior
gravidade.
• Por tal motivo, deve-se preferir antimi-
crobiano com ação bactericida.
• A absorção de medicamentos por via
oral é mais lenta e prejudicada pelo alei-
tamento.
• A absorção de substâncias por via IM é
prejudicada pela instabilidade vaso moto-
ra e menor massa muscular.
• A via mais adequada de administração
de antimicrobianos é a N.
• O metabolismo é imaturo, prejudicando
a metabolização de sulfonamidas e clo-
ranfenicol, por exemplo, com risco de
kernicterus e síndrome do bebê cinzento,
respectivamente.
• A eliminação de antimicrobianos é defi-
ciente, prolongando a meia-vida das dro-
gas, o qu.e ~xige adaptações no regime de
sua admmistração.
• Os antimicrobianos que oferecem maior
segurança de uso são os beta-lactâmicos.
• roquinolonas deven;\
derando sua potencial tox
Na Tabela 8.8, são apr~~tadas
. . fracionamento d1áno das
d1ánas e o .. d . ti
. . b•'anos uuhza os nas m eeçõea
anUmiCrO
neonatos.
A obesidade, conceit.uada como o eXce$.
de gordura no orgamsmo que provoca 0
SO
nto do peso de · d 2QO!.
ma1s e ·
actma do
aum e d
70
'd . d
peso ideal, foi cha.ma a a epi emta o sécu.
lo XXI. Muito mats do que um problema es.
tético, constitui-se em um pr?blema médiCQ,
pois se acompanha d~ díst.úrbl~s me:abólicos,
entre os quais a hípennsul.meffil~ e hipertrigli.
ceridemia, maior tendência ao diabetes, calcu.
Jose biliar, aterosclerose, doença coronariana,
osteoartrite, alterações do crescimento e afec-
ções cutâneas. Exist~m difer~~tes métodos
para se medir a obesidade, utilizando-se, na
atualidade, com mais freqüência o chamado
Índice de Massa Corporal (IMC), que é a re\a.
ção entre o peso em quilogramas e a altura em
metros, ao quadrado (Tabela 8.9).
De acordo com o Consenso Latino-Ame·
ricano em Obesidade, o cálculo do lndice de
Massa Corporal (IMC) permite avaliar se o
indivíduo está dentro de seu peso ideal ou o
q uanto está acima deste valor e, portanto, a
magnitude do risco de sua obesidade. A Ta·
bela 8.1 Oapresenta a classificação da obesida·
de de aco rdo com o IMC. Considera-se que
o peso saudável ou ideal corresponde a um
índice de massa corporal de 18 a 25 kg/m~, o
que possibilita estabelecer uma tabela de peso
saudável e a magn itude da obesidade. De acor·
do com estes padrões, a obesidade de maior
gravidade, chamada obesidade mórbida, cor·
respo nde ao IMC igual ou acima de 40. Outro
critério de definição, considerando somente o
peso, estabelece que obesidade mórbida é urn
excesso de peso de 45 kg ou mais relativamen·
te ao peso ideal. .
No paciente obeso, modificações na consU·
tuição do corpo, com alto percentual de gordu·
ra e baixo percentual de tecido magro e
podem causar alterações na far ·
 emRe é
c m-nascidos
Primeiras
VIa e P emana de VIda
rernaturos
Recém-nascidos de 8 a 30 Dias
Dose Diária
Freqüência
Per~tclllnaG Dose Diária Freqüência
IM e IV 50.000 a 150.000
afstalina 818 ou 12/12 h 100.000 a 250.000
U/kg/dia
-Penicilina G U/kg/dia 6/6ou 8/8 h
IM so.ooo U/kg/dia
procafna 24/24 h
-penicilina G 50.000 U/kg/dia 24/24 h
IM 50.000 U/kg/dia
benzatina 5/15 dias
-Ampicilina SO.OOOU/kg/dia 15/15 dias
IM e IV 50 a 100 mg/kg/dia 12/12 h 150 a 200
8/8 ou 6/6 h
-Ampic/Sulbact mg/kg/dia
IM e IV 100 a 300
mg/kg/dia 6/6h
Oxacilina
IM e IV 75 a 100 mg/kg/dia 150 a 200
8/8 ou 12/12 h 6/6 h
mg/kg/dia
Carbenicilina 300 a 400
IM e IV 200 a 250 mg/kg/dia 8/8 h 6/6h
mg/kg/dia
Cefazolina 30a 40
IM e IV 30 mg/kg/dia 12/12 h 8/8 ou 12/12 h
mg/kg/dia
Cefalotina IM e IV 40 mg/ kg/dia 12/12 h 60 mg/kg/dia 8/8 h

Cefuroxima IM e IV 30 mg/kg/dia 8/8 ou 12/12 h 50 mg/kg/dia 6/6 ou 8/8 h

Cefotaxima IV e IM 50 mg/kg/dia 12/12 h 150 mg/kg/dia 8/8 h

Ceftriaxona IV e IM 50 a 100 mg/kg/dia 24/24 h 50 a 100 mg/kg/dia 24/24 h

60 mg/kg/dia 12/12 h 100 mg/kg/dia 12/12 h

Ceftazidima IM e IV
12/12 h 60 mg/kg/dia 8/8 h
Aztreonam IM e IV 60 mg/kg/dia
12/12 h 7,5 mg/kg/dia 8/8 h
Gentamicina IM e IV 5 mg/kg/dia
12/12 h 5 a 7,5 mg/kg/dia 8/8 h
Tobramicina IM e IV 4 mg/kg/dia
15 a 20 8/8 ou 12/12 h
Amicacina 15 mg/kg/dia 12/12 h mg/kg/dia
IM e IV
7,5 mg/kg/dia 818 h
5 mg/kg/dia 12/12 h
Netilmicina IM e IV
12/12 h 8 mg/kg/dia 12/12 h
Colistina IM 5 mg/kg/dia 15 mg/kg/dia
8/8 h
oral 1o mg/kg/dia
8/8 h
- 8/8 h 50 a 100 mg/kg/dia
lmipeném IM e IV 50 a 100 mg/kg/dia 45 mg/kg/dia 8/8 h
12/12 h
Vancomicina IV 3o mg/kg/dia 24/24 h
1omg/kg/dia
24/24 h
6 mg/kg/dia 24/24 h
Teicoplanina IV 0,5 mg/kg/dia
24/24 h
Anfoterlcina B IV
o,s mg/kg/dia Continua
Tabela 8.8 (continuação)
Doses de Antimicrobianos em Recém-nascidos
Primeira Semana de VIda Recém-nascidos de 8 a 30 DI._
Antibiótico Via e Prematuros

Dose Diária Freqüência Dose Diária Fr~Q~

Eritromicina Oral 20 mg/kg/dia 12/12 h 30 mg/kg/dia 8t8h'
Cloranfenicol 24/24 h 25 a 50 mg/kg/dia ----......
IV 25 mg/kg/dia l2f12h

Clindamicina 10 mg/kg/dia 12/12 h 15 mg/kg/dia

Oral, IV 8/Bh fílicas
24/24 h 1o mg/kg/dia sl.ta d ist
Rifampicina Oral 1O mg/kg/dia 24/24h
e no sa
15 mg/kg/dia 12/12 h 20 a 30 mg/kg/dia 8/Bh dose a
Metronidazol IV, oral
8 mg/kg/dia rncntar-
Zidovudina IV,oral 8 mg/kg/dia 6/6 h 6/6h
drogas l'
mg/m /dia
2 12/12 h 100 mg/ m2/dia 12/12 h adiposo,
Didanosina Oral 100
--- 12/12 h 4 mg/kg/dia do corn
Lamivudina Oral 4 mg/kg/dia 12/12 h
que a d
Oral 30 mg/kg/dia 8/8 h 30 mg/kg/dia 8/Bh to no te
Nelfinavir
A
.
Obs.: Em cnanças . . recomen da_se a administração das doses mais elevadas de penicilinas, cefalosporina1
com memngttes crobian.
da terceira geração, vancomicina e imipeném.
adrnin

das drogas administradas. Sobretudo, o volu.

Tabela 8.9
me de distribuição de substâncias nos tecidos
Antibióticos no Obeso sofrerá modificações condicionadas pelo au.
mento do tecido adiposo. A administração de
drogas por via intramuscular, na verdade, se
fndice de Massa Corporal (IMC) te não
faz por via intralipomatosa, não sendo conhe-
cida a maneira de absorção de drogas por esta tribu
via. Sendo assim, é prudente evitar injeções in-
tramuscularcs no obeso grave. bianos
Peso (kg)
IMC= -:-----:-':...._-:--:- No paciente obeso, a distribuição das dro· o
Altura x Altura (m) peso
gas nos tecidos sofre variações conforme sejam
lipofílicas ou hidrofílicas. As substâncias hidro· me '""l
de os,
o o

pll'tl/.1
o

Tabela 8.10 c ac1c

Caracterização da Obesidade de Acordo com o fndice de Massa Corporal A
-
naoc'
fndice de Massa Corporal Grau de Obesidade (kg/m 2 ) •
Risco de Doença c1no
19 a 24,9 Peso saudável que
distn
25 a 29,9 Sobrepeso ou excesso de peso Moderado
(pré-obesidade)
30 a 34,9 Obeso leve (Grau I) Alto
35 a 39,9

>40
Obeso moderado (grau 11)

Obesidade grave (grau 111)

Muito alto

Extrema
- ccnt
Dcst
(obesidade mórbida)
 da Dose de Aminoglicosíde
os em Obeso Grave
Dose de Gentamicina _ .
- Peso tdeal + (peso .
Dose de Tobramicina _ . real- peso tdeal) x 0.43
- peso •deal + (peso real - .
Dose de Amicacina - . peso tdeal) x 0,58
- Peso tdeal + (
... peso real -peso ideal) x 0,38

fi]icas não se difundem no tecido gorduro .

sua distribuição tissular s~ faz no tecido ma:~~ o excesso do peso acuna
· do peso 1deal,
. sendo
e no sangue. Desta maneira, o cálculo de su recomendados 0 s segumtcs
· ·
aJustes apresenta-
dos na Tabela 8.11.
dose a ser administrada no obeso deve funda~
mentar-se no peso ideal do paciente. Já para as A nefrot~xicidadc dos aminoglicosídeos
drogas lipofílicas, que se difundem no tecido parece ser maior nos indivíduos obesos, mes-
adiposo, é necessário calcular a dose de acor- mo quando se ajustam as doses ao peso do
do com o peso total do enfermo, considerando enfermo. Possivelmente, esta toxicidade está
relacionada ao acúmulo de gordura nos rins e
que a distribuição do medicamento se faz tan- aumento da retenção renal da droga.
to no tecido magro como no gorduroso.
Em relação ao emprego da vancomicina
A literatura sobre o emprego de antimi- e da anfotericina B em pacientes obesos, é re-
crobianos no obeso e os ajustes necessános na comendado que a dose seja calculada de acor-
administração das doses dos fármacos nestes do com o peso real do paciente, considerando
pacientes é escassa, tanto no adulto como em que são drogas lipofílicas. A vancomicina será
crianças. Entretanto, em tese, devem-se seguir empregada na dose de 20 a 30 mglkgldia, rea-
em linhas gerais as considerações sobre a far- lizando-se a monitorização da concentração
macocinética específica no paciente obeso. sangüínea sempre que possível.
Assim, para os antibióticos beta-lactâmicos,
substâncias altamente hidrofílicas, habitualmen- BIBLIOGRAFIA .
te não se observa aumento de seu volume de dis-
Antimicrobianos na insuficicncia renal
tribuição no paciente obeso. Desta maneira, em t. Amato Netu V cl ai. Antibióticos na Prática Médica. 4•
principio, a dose recomendada destes antimicro- cd., São Paulo: Roca, 1994.
bianos deve ser a do peso ideal do paciente. 2. Bcnnctt WR c\ ai. A practical guide to drug usage in
O cálculo da dose no obeso utilizando o adult patients with impaircd renal function. JAlv1A
1970;214: I 468· 75.
peso ideal e não o peso total é também rec~­ }. Bennett WR ct ;~I. Drug therapy in renal failure: do-
mendado para a administração do~ m~cr?h­ sing guidclincs for ,tdults. Part 1: antimicrobial agcnts,
deos sulfonamidas, rifamp1cina, tsomaztda,
) . . analgesics. Ann lntern Mcd 19~0:93:62-89 ...
Cockcroft DW, Gault MH. Prcdu:tton of creatmme clea-
pirazinamida, etambutol, flucitosina, qummo 4. . from serum crcatíninc. Ncphron 1976;16:31-41.
r,mcc 'd .
e aciclovir. Dudlcy MN. Clinicai pham,teokinctics of nucleost e anu-
A distribuição das quinolonas no obeso 5. rctroviral agcnts.J lnfcct Dis 1995;171(~uppl2):S99·11~-
não é adequadamente conhecida. O ci~rofloxa­ 6. Fillastre JP. Quinolones and renal fatlures. 1988;Qm·
cino se difunde menos no tecido adtposo do nolones Bul14: 1-7 . .
Gouvea Filho WL et ai. Antimicrobtanos e os nns. 1
que no tecido magro, mas tem um volume de 7. Bras Med 1985;·19(5/6):52-62. . .• .
distribuição maior. . . \\'A Schcricr RW. lntluéncia da msufiCtenCta
8 Han deIman . . . . b.
Os aminog1icosídeos são substânCias _co~ . d d'·'J' • In·
renal e a 1'1 tsc. ·
Kagan BR. Terapta
·
Anttmtcro
1 411
tana.
. . c, desta mane1·ra ' dtstn- d RI de Janciro:lnteramcru.:ana, 19~-· P: ..
moderada hpofiha 3•_e ., J::o F h L>N ,\ntiretroviral dosmg m paucnts
buem-se com alguma extensao - n o excesso de 9. Jltlts A • ts · . Pg h Wcb· http://www.
.h . dysfundton. l' ·

gord ura corpórea. Ao se utt.1tzar

. a dose destas wtt org.m , ,/TA R/1998/v08.n04/a414l.fish/
mcdscapc.com/S~l ~tDS Rcadcr8(·1): 179 84,1998.
drogas, calculada segundo o peso I'dea 1' a con- a41·ll.fi>h-OI.ht~n .11 Use ofantibactcrial agents in re-
• .as é menor. tO. Livorncse l.L Jr ctr~··. ciin North Am. 2000;14:371-90.
centração sangüínea das su bstanct . .
Desta maneira, o cálculo da dose d os a.rnmog_l- 1 nal failurc. lnfcd ts

fd nstderaçao
cos eos no obeso grave leva em co
 emos argumentado, ao longo deste li-
vro, que o uso clínico das substa· . rela!ão ao uso profilático dos antibióticos em
. . b" nCias pactentes com leucemias, linfomas,agranuloci-
. . ant1m1cro, tanas deve .visar um agente tose e outras doenças debilitantes e imunossu-
mfeccwso especd1co e que tats medicament
não po dem ser ut1"1"tzados indiscriminadamen- os pressoras, cujos pacientes geralmente falecem
em conseqüência de infecções bacterianas. O
te, sob pena não só de ocorrer falha terapêuti-
uso pro.filático de antibióticos em tais pacien-
ca, como de surgirem efeitos danosos para 0 or- tes, realizado de maneira aleatória, não melho-
ganismo humano, possibilitando a seleção de rou em nada o prognóstico, trazendo, pelo con-
microrganismos resistentes. Insistimos sobre trário, malefícios, já que facilitou a infecção
a importância da identificação ou da presun- por fungos e germes resistentes, selecionados
ção do agente agressor, de modo que se possa pelas drogas antimicrobianas. O mesmo fato
utilizar o antimicrobiano mais adequado para se observou em pacientes em coma, em uso
o seu combate. Tais normas de conduta, aqui de corticosteróides, diabéticos, com infecções
resumidas, devem orientar, também, o seu uso agudas por vírus, em crianças prematuras e
profilático. sob outras condições que, devido à baixa resis-
O termo profilaxia aplica-se ao emprego tência orgânica, expõem os enfermos ao maior
de meios para evitar doenças, entre os quais risco de infecção bacteriana.
o tratamento preventivo das doenças. No caso Em relação à infecção cirúrgica, fatos se-
melhantes foram observados, com a agravante
da profilaxia antibiótica, as drogas são usadas
de que os cirurgiõ.es passaram ~ ~ransferir a~s
para impedir doenças causadas por agentes
, . ... - antibióticos os cu1dados profilatiCos aprendi-
sens1ve1s a sua açao. A
dos desde 0 tempo de Lister. Assim, passo~­
A introdução dos antibióticos na terapeu- se a valorizar menos os cuidad~s ,de .asseps~a
tica das doenças infecciosas provocou uma eu- e anti-sepsia necessários ao ato CJrurgiCo, atn-
foria de poder do homem sobre os micróbi.os, buindo-se aos antibióticos um papel que, em
. . . lmente re lacwna
tmcta . d a a o emprego curatiVo ão lhes cabia. 0 resultado desta ne-
.d eu uso pro- verdade, n · fi -
destas drogas e logo esten d 1 a ao s . • . na-o tardou retornando a m ecçao
,. d cez-se pouco de- g11genc1a ' . .
filatlco. Esse encantamento es11 . , ·ca a alarmar os médicos em geral, agra-
• A •
•
de nucror- Clrurgt ema pela .
enologta . consutuu-se,
· ·
pois com a observação da eXJstencta
'
.
. · bianos eXIs- van do o pro bl . . . l . .
m es de alta vtrulenCia e se ecJOna-
ganismos resistentes aos anttmJcro _ d agora, de ger . . .
d monstraçao e "ste·ncia aos antlbtóncos.
tentes e, mais grave, com a ~ d volver da resth amos aos dtas . · que traba-
atuaiS, em .
que as bactérias e fungos podta~ ~senbianos C eg.uzidos com adequada metodolog~a
mecanismos de resistência a anttmtcrO tam- lhos cond . me 11101. conhecimento do feno-
, ·
aos quais eram senstvets. om .
c provou-se,
·smos
. ·
ermtllram 0
_ d 1110 do de ação dos an-
1 P •
bém, que a destrUiçao . - d mtcrorgan
os . mitia a meno da 1·11 fccçao ' o , dos mecanismos
. . . bre os germes, .
saprófitas ou de baixa virulênctadper aio r vi- tibióttcos so . t. lC I. ·t bactenana, da fa r-
. t ·da rCSIS CI ' l
instalação e crescimento de outros ~~ma ob- detcrmman es .b., ticos, dos efeitos co a-
. ' tica dos anti lO
rulência, resistentes às drogas. ~sta ~tante em macoctne
11 7
foi particularmente 1mpo
 terais das drogas E co
possivel ordenar.e , ml e~te conhecimento, é
. ha Científica
. regu. anzar
1m _ • dentro de uma
, as cond1çoes q b .
com o uso profil 't" d ue se enefic1am
a 1co os a t"b·
1 · ·
existe a justifi . n lOtlcos ou onde
.. l cativa para tal prática.
I mc1a mente t
fatores que e r , orna-se necessário rever os
, .
fil atlcas; xp ICam o fracasso das drogas pro-
em segu 1·d · ·fi
a, JUStl car a sua indicação
com
, . esta final"d
1 ade,. dep01s,· estabelecer os cri-
tenos de uso preventivo dos antibióticos, ten-
do em conta minimizar os efeitos prejudiciais
da conduta; e, por fim, adequar a escolha das
drogas às indicações preventivas em medicina
clínica e cirúrgica.
RISCOS E DESVANTAGENS DO USO
PRO FILÁTI CO DOS ANTIBIÓTICOS
O mundo dos micróbios é extraordinário,
quase infinito, mesmo considerando somente
o mundo bacteriano. Cada espécie de bactéria,
por sua vez, apresenta características biológicas
próprias, entre as quais se inclui a sensibilidade
aos antimicrobianos. Ora, não existe droga anti-
microbiana que seja capaz de agir sobre todas
as bactérias viventes, tornando impossível, as-
sim, a profilaxia de modo indiscriminado. Apli-
ca-se, portanto, à profilaxia o mesmo princípio
do uso terapêutico, orientado para o combate a
um agente ou agentes específicos, prováveis cau-
sadores da infecção. A profilaxia realizada de
modo indiscriminado está fadada ao fracasso,
assim como a terapêutica indiscriminada.
O fator seguinte que explica a falha da pro-
filaxia relaciona-se ao fenômeno da aquisição
de resistência. Da mesma maneira que o uso
terapêutico, o uso profilático dos antibióticos
exerce uma pressão de seleção de microrganis-
mos resistentes aos antibióticos em uso. E, ao
final de algum tempo, tais germes resistentes se-
rão os responsáveis pelas infecções no local em
que a prática da profilaxia é uma constante.
O terceiro problema da profilaxia antibió-
tica diz respeito às modificações produzidas
pelo antibiótico na microbiota normal, pro-
vocando sua redução e facilitando a infecção
por germes resistentes. Sabemos que em várias
partes de nosso organismo existem microrga-
nismos residentes que fazem parte e convivem
a vida humana. Tal microbiota, comple-
Gl seus componentes, é consti-
tuída por bactérias e fungos po1ten1cia1J
patogênicos para o homem, desde que tora, .._,,.., da
seu hábitat normal, ou se condições artifi .. tosa e se
permitirem o superpovoamento do háb~ droga
natural por um só microrganismo. Sabe~tat
por outro lado, que o uso ?e
~ntibióticos ~;
tempo tão curto quanto tres dtas pode alter
a microbiota normal, destruindo os micror ar
nismos sensíveis, com conseqüente desenvoe~1
menta dos germes resistentes ali presentes 0
trazidos do meio exterior. Tais germes poderãu ern que
provocar prejuízos locais ou infecção general~ da ou
zada, constituindo a superinfecção, episódio 01 os q
.
sempre temido e que constitui um dos riscos urn r
com o uso dos antimicrobianos. pela gra
Por fim, uma outra resultante negativa do corno
uso profilático dos antibióticos consiste nos pre
efeitos colaterais de natureza tóxica, irritativa causad
ou alérgica, possíveis de ocorrer com pratica- deve, .
é rmm
mente todos os antimicrobianos, seja com 0
uso terapêutico ou profilático.
preferí
Em adendo final, deve-se lembrar que os
germe
antibióticos e quimioterápicos são drogas dis-
tinta q
pendiosas e que seu uso representa um custo
situa,col
para o paciente ou para a instituição que o as-
infecc·
siste. Este fator não deve representar obstáculo
ao seu uso quando se trata de salvar vidas, mas
deve ser levado em consideração quando se jul-
gar a necessidade em usar um antimicrobiano.
fácil
crobi
BENEFlCiü'S
~ . .'•
E. VANTAGENS
..
·~-~- . DO USO
..
·oos
'
P.RÜFILÁTICO
...... ANTIBIÓTI COS
·~ -
O objetivo da administração profilática de
antimicrobianos é o de reduzir a morbidade
e a mortalidade por infecções; a redução do
•
tempo de internação hospitalar e, com isso, a
diminuição dos custos e de riscos de infecções
hospitalares; a redução de complicações não·
infecciosas que podem ocorrer em pacientes
acamados, tais como tromboflebites e escaras;
a diminuição de seqüelas resultantes das infec-
ções; a menor seleção de estirpes bacterianas
resistentes devido à redução do consumo de
antibióticos terapêuticos. .
O uso profilático dos antibióticos~ qut·
mioterápicos antiinfecciosos está in?IC~~~ •
quando existe risco importante de o md•
duo adquirir uma infecção. Esse risco. dev: s
ser avaliado e quantificado pelo _médlc:a, e
quem cabe decidir se a importância do r t
 " tN• Pto6Jaxia da •
umtempoadeq ~~
prego do antibi: o para o inicio do em-
te emprego co e para a duração des-
antibiótico d, estand~ estabelecido que o
eve ser · · d
ratório imed' IniCia o no pré-ope-
Iato, no co d .
e mantido por tem meç~ a Cirurgia,
Existem algumas situações b . não mais do po reduztdo, em geral
em que a antibioticoprofilaxia e'esta electdas • C· b que 24 horas·
. . recomend a e ao méd' . ,
da ou encontra mdtcação justifi d a- ção, levandotc~~vahar .o risco da infec-
mos que nestas situações sempreca a.bVere- relacionados à co.nstderação fatores
. · se o serva paciente d' capactdade de defesa do
um nsco Importante, seja pela fre .. A •

'd d quencta ou idade . ( tabetes melito, desnutrição

P1e a gravt a e em que a infecç-ao 0 corre se·
como for, a profilaxia antibiótica deve sersern- · Ja
pre encarad a. em função
_ do prova've1 agente
causador d a .mfecçao,
_ e é nessas condi.çoes- que
deve ser reahzada, nao sendo indicada q d
, , . . d uan o
e mtmmo_ o nsco .a ~?ressão pelo agente ou
quand,o nao se tem 1de1a do microrganismo. :t
prefenvel o tratamento orientado contra um
germe identificado do que a profilaxia indis-
tinta que, além de ser dispensável em muitas
situações, pode conduzir à seleção de agentes
infecciosos resistentes. No campo da medici-
na clínica, no qual a maioria das infecções é
causada por uma bactéria específica, como o
tétano ou a meningite meningocócica, é mais
fácil definir a orientação da profilaxia antimi-
crobiana. Já a profilaxia em cirurgia é dirigida
para bactérias prováveis, que torna sua práti-
ca mais sujeita a falhas. De q ualquer maneira,
devem-se seguir os seguintes critérios para o
êxito da profilaxia antibiótica:
• O benefício do uso do antibiótico deve
ser maior que as desvantagens resultan-
tes do seu emprego. Este benefício é q~a~­
tificado não só pelo risco da ocorr~nCia
da infecção, mas também pela gravtdade
da infecção, se ocorrer. Exempl~ des~a
última assertiva é a infecção em ciru~gia
de implante de prótese articular. O nsco
de haver infecção é pequeno; entretanto,
devido à gravidade que representa u~a
. · , ·ca está m-
mfecção nessa situação ctrurgt , .
. d fil, · d antibiótiCOS.
d 1ca o o uso pro auco e . [i ·JQI' a ClllCO at ·
• O antibiótico prescrito deve ser auvo ~on-
1 ·do na gene-
tra o microrganismo envo Vl
se da infecção, preferindo-se as drogas e
. 'fico menos
espectro de ação mats espect ' xra por to a
tóxicas e de menor custo;
. '.tmunodeficiências), ao tempo da'
Cirurgta
. t (c·trurgtas
· longas predispõem à
~~ ecção) e a fatores que possam influen-
ctaraoco rr êneta· da mfecção
· (sangramen-
tos, espaços vazios).
PROFILAXIA EM MEDICINA CLÍNICA
. A indicação de antimicrobianos em medi-
ema clínica é realizada nas seguintes situações:
Febre Reumática
. t clássica a indicação de antibióticos profilá-
ucos nessa doença, desencadeada pelo estrepto-
coco do grupo A. Indica-se a profilaxia após um
surto agudo, para evitar que novas infecções es-
treptocócicas possibilitem recaídas da febre reu-
mática, com o risco de agravamento das lesões
cardíacas. Antes da era da profilaxia penicilínica,
a possibilidade de uma primeira recaída era de
20o/o a 30o/o, caindo para 1o/o com a profilaxia.
Utiliza-se a penicilina G benzatina na dose de
1.200.000 U, por via IM, a cada 28 dias. Como
alternativa, pode-se empregar a penicilit;a.V e.a
eritromicina, por via oral, embora a eficac~a.s~Ja
maior com a penicilin G benzatina. A perucilina
V é usada na dose de 400.000 U (para adultos)
ou 200.000 U (para cri~nças .c~m ~eno~ ~e 25
k ) de 12112 horas; a entromiCtna e admiDlstra-
d; ~a dose de 500 mg (para adultos) ou 250 mg
ara crianças), de 12/12 ho~as. O te~po de.ma-
(p ão da profilaxia tem stdo mottvo de div~r­
nute~Ç m eral recomenda-se não ser m-
gê~cta, m.as c lgos Para médicos, enfermeiros,
· ·
er . . ofessores e outros profisstonats q~e
dentistas, pr ntato próximo com pu-
'd 01 doentes ou co fi1
d h am co d . fantil aconselha-se a pro a-
blico, sobretu o 111 , ' •
. d a vida profisstonal.
 Mais recentemente, vem sendo levantada a
questão de que o intervalo de quatro semanas
entre as doses de penicilina G benzatina não
seja capaz de manter o nível sérico adequado
de penicilina para agir contra os estreptococos.
Com esta considcraçüo, têm sido propostos es-
quemas de profilaxia com inten•alos de duas ou
de três Sl'lll<lllas l'ntre as doses da penicilina G
benzatina. o que. se por um lado d<í mais garan-
tia dl· l'fil'<icia. por outro lado traz a dificuldade
em manter a adesão do paciente ao esquema
prolil:ítico. Em que pesem estas considerações,
a Organizaç;io Mundial da Sat.ide recomenda a
profilaxia habitual, com o intervalo de quatro
semanas, indicando o intervalo de três semanas
se o risco de adquirir a infecção for elevado.
Endocarditc Bacteriana e Infecção de
Próteses Vasculares
Pacientes com valvulopatias cardíacas e
próteses \·ah·ulares e arteriais estão submeti-
dos ao risco de endocardite bacteriana e en-
darteritcs, especialmente pelos estreptococos
do grupo \'iridans e pelos enterococos, vindo
a seguir estafilococos e enterobactérias. É sabi-
do que sempre que um indivíduo se submete
a manipulações cirúrgicas ou instrumentais
em áreas nas quais exista uma microbiota re-
sidente, existem bacteriemias transitórias que,
na eventualidade de uma lesão orovalvular ou
prótese valvular, ou vascular, podem terminar
numa infecção endocárdica ou vascular. As-
sim, por exem pio, a bacteriemia pelos estrepto-
cocos viridans ocorre em 50% dos indivíduos
com periodontite submetidos a tratamento
odontológico, enquanto, nos pacientes subme-
tidos a clister opaco, ocorre bacteriemia prin-
cipalmente pelo enterococo, em 11%. Sendo
elevado o risco de endocardite ou infecção em
prótese vascular em tais pacientes ao se subme-
terem a manipulações cirúrgicas ou instrumen-
tais, recomenda-se a profilaxia antes do proce-
dimento, variando o tipo de medicamento de
acordo com a área a ser manipulada.
Procedimentos nt,.Bom, Esôfago c \lias
Aéreas Superiores
Na cirurgia de amígdalas e adenóides, ci-
rurgia na boca, nas manipulações dentárias e
esofágicas, broncoscopia .e outros proc~dimen.
tos das vias aéreas supenores, nas quats os es.
trcptococos do grupo viridam são os agentes
mais implicados, vários esquemas profiláticos
foram n:comcndados, fundamentados na ad.
ministraçiio de penicilinas ou, no~ pacientes
alérgicos a elas, drogas que as substt~uam.
Modernamente, tendo em constderação a SãO
efic.kia dos antibióticos, os níveis terapêuticos róteses
obtidos, a tolcrabilidade c a facilidade da aplica- P
iJ1SU11c.ciên
çiio prútica dos antimicrobianos ativos, os regi- tação da
mes profiláticos recomendados pela Associação ça valvular
Americana de Cardiologia, pela Sociedade Britâ- geral.
nica de Quimioterapia Antimicrobiana e por ou- z g (50
tras sociedades européias foram simplificados. · · aI
taJ11iCIJ1
Jcirna de 8
Esqw.•ma l'rolil,ítico-- Padrão
111ento. N
adrninist
Amoxicilina por via oral, na dose única de 1 g
de 2 a 3 g em adultos (metade da dose para dose refer
crianças com menos de 30 kg), administrada
uma hora antes do procedimento. Nos pacien- Procedin
tes que não conseguem deglutir, utiliza-se 30 e Genitu
minutos antes do procedimento a clindamici-
na via IV (600 mg, adulto; 20 mglkg, criança),
diluída em solução glicosada, ou a cefazolina cedimen
via IV (I g, adulto; 25 mg/kg, criança). Alter- (parto vali
nativamente, pode ser utilizada a ampicilina e
(2 g adulto; 50 mg!kg, criança) por via IV, iso- intra-u
ladamente ou associada com gentamicina na uretra!,
dose única de 2 a 3 mg/kg. opaco, re
Nos pacientes alérgicos às penicilinas, in-
trógrada
dica-se a clindamicina na dose de 600 mg (10 de · necc<
mg/kg em crianças), por via oral, uma hora
antes do procedimento. O estearato de eritro-
pro u«.l\.1<!
micina, na dose de 1 g (20 mglkg em crianças) vulares e
por via oral, uma hora antes do procedimento
tração,
é uma droga alternativa. Outras alternativas
uma ....v."'"
são o cefadroxil e a cefalexina, ambos na dose picilina
de 2 g, em adulto, e 50 mglkg, em criança, e a
mglkg
claritromicina e a azitromicina, ambas na dose por \ia I
de 500 mg, em adulto, e 15 mglkg, em crian-
ampicili
ça. As doses pcdiátricas não devem ultrapassar 1 g (25
as doses de adultos. Embora a eritromicina e
via oral.
a clindamicina tenham ação bacteriostática, empr·l'o"l
sua atividade profilática, provavelmente, rela- (20 111g/
ciona-se com alterações que provocam em e~­
ml de s
truturas da superfície dos estreptococos (adesJ· de elo
nas) responsáveis por sua aderência. em 30
Nos pacientes alérgicos que não conse· 1,5
guem deglutir, está indicada a administra- ra antes
Capitulo 9 C·<lPitut0
 mi.cir.la na dose de 60
dil/k8 em crianças), diluída O rng (lo Nos pacientes
·
cosada e infundida por via ~~ solução gli- co 1 -
ou próteses subm t'dm esoes orovalvulares
3 rú rgtcos
. em loca· e. I[! os a proced'tmentos ci-
antes do procedimento. ' 0 minutos
(drenagem de alls m ectados por estafilococos
· lsccssos de
Esquema Profilcitico pan gta de osteomiclit, . . pa_rt~s moles, cirur-
' ' Pa Cientes
. de Alto R'ISCO c .
uratiVos cirúr . cs, artntc scpttca e Cirurgia. e
d gtcos em quei d )
São assim considerados . a-se o empre o da .. ma os , recomen-
próteses valvares, doença dos ~lactentes com ou da cefaloti;a (I oxacthna (2 g em adultos)
msu Ciencia mitral, endocardite , . r tea, minutos antes do g'~m a~ultos) por via IV, 30
. fi . , . . e va vula aó t'
tação da aorta, dueto arterioso previa, coar- o uso da cefalexin: occ?t~1ento, seguindo-se
o , e os com d indicada a ter • .ou stmtlar por via oral, se
ça vaIvular que vão ser submet'd ,
I os a ane t .
oen- apcuttca.
•
geral. Recomenda-se: ampicil'ma, na dose s esia
d
2 g ( 50 mg/kg em crianças) via IV . e Ruptura Prematura
. . IV ' ' mais gen da Membrana Amniótica
tamtcma , na dose de 1,5 mg/k (d ,-
· d ) . g ose ma-
XJma e 80 mg .' meta hora antes d o procedi- .
a ~a. ruptura prematura da membrana
mento.. . N os pacientes alérgicos a's .. .
pemc11mas ll~nmóttca ou no prolongamento do traba-
ad mm1stra-se . a vancomicina em d ose umca , . '
o de parto por mais de seis horas após a
de 1 g po~ via IV, associada à gentamicina na ru~t.ura da membrana, indica-se o uso pro-
dose refenda. fil~ttco d_e antibióticos, com a finalidade de
evt~ar a mfecção materna e fetal. Os riscos
Procedimentos Gnstrintestinais de mfecção fetal e cavitária aumentam com
e Geniturinários a _duraç~o do prazo transcorrido após a am-
m~tomta e com as condições de assepsia e o
. Nos pacientes que vão submeter-se a pro- numero de toques vaginais no acompanha-
cedimentos gastrintestinais e geniturinários mento do trabalho de parto. A profilaxia an-
(parto vaginal, manipulação uretral, dilatação tibiótica reduz, notavelmente, a incidência
e curetagem uterina, retirada de dispositivo de corioamnionite materna e de hemorragia
intra-uterino, cirurgia de próstata, dilatação intraventricular e síndrome de desconforto
uretral, cistoscopia, cirurgia intestinal, clister respiratório neonatal.
Os microrganismos possíveis causado-
opaco, retossigmoidoscopia, colangiografia re-
res de infecção materno-fetal são aqueles
trógrada e endoscopia digestiva), o risco maior presentes na população microbiana vaginal.
de infecção envolve os enterococos e os baci- Tal microbiota é constituída por bacilos
los gram-negativos entéricos. Nesses casos, a gram-negativos entéricos, germes gram-po-
profilaxia dos pacientes com alterações oroval- sitivos (estreptococos, enterococos, clostrí-
vulares e vasculares é realizada com a adminis- dios, lactobacilos) e bactérias anaeróbias.
tração, 30 minutos antes do procedimento, de Sendo assim, o antibiótico indicado deve ser
uma dose de 2 g (50 mg/kg em crianças) de am- capaz de agir sobre esta flora mista. Além dis-
picilina por via IV, associada a uma dos~ ~e 1,5 so deve atingir concentração adequada no
mglkg de gentamicina (120 mg, no máJOlTlO), lí~uido amniótico e não provocar ef~i~os .ad-
por via IV. Após seis horas, é repetida a dose de v ersos sobre a mãe e o feto. . Os antlbtóticos
,. . -
ampicilina por via IM ou IV, ou adr~·ü.n_istra~: mais indicados para essa ClrcunstanCia sao a
1 g (25 mg/kg em criança) de amoXJcil. ~a. P
1 cefalotina ou a cefazolina na dose de 1 g por
via oral. Nos pacientes alérgicos às pemCil_I~as, vta ,
. IV enquanto 0 trabalho de parto d ou a..ce- .
. é rc·llt'zad·l A associacão a amptCI t- 1
emprega-se uma dose de 1 g da vancomJCma
200 sanana • ·' • · : . em outra
(20 mglkg em crianças), diluída em 1~O ~ .
ent<tmicina constttlll-se
ag
na COI_ 11 )' . recém-nasCido ·
em con d'tçoes
-
ml de solução de glicose a 5%, ou fisiologica opçao. 1ar.1 0 ,
. . d'd I ntamente de ruptura prematura das membranas, e re-
de cloreto de sódiO, e mfun I a e . .lda 'l administração de uma dose de
· IV associada a
em 30 a 60 minutos . por via ' h comcn d• ' •
. IM IV uma o- gentamidna por via IM.
1,5 mglkg de gentam1c111a ou '
&ata do procedimento.

sabido que a profilaxia ideal do tétano é
feita com a vacina antitetânica. Nem sempre,
P<>rém, um paciente com uma aer1r. 'da tetaníge-
. .
na tem ou sabe se tem imunidade antttóxica.
Nesta eventualidade, deveria ser aplicada a ga-
maglobulina humana hiperimune contra 0 té-
.
tano a qual nem sempre é d 1spomv ' el · Pode-se,
entã~, utilizar antibióticos, especialment~ as
tetracidinas em doses usuais, durante c!nco
dias. Como ;ltcrnativa pode-se utilizar a ~r~t~o­
rnicina ou uma cefalosporina oral. A pemctii~a
G cristalina pode ser usada nos pacientes P?II-
traumatizados que têm de permanecer hospt.ta-
lizados. Alerte-se que a penicilina G .bcnzatma
não deve ser indicada para a profilaxta do ~ét~­
no, pois é desprovida de valor, já que os m~e~s
sangüíneos obtidos com esta forma da p~mct­
lina demoram a ser alcançados e são batxos e
ineficazes contra o bacilo tetânico. O uso de
antibióticos como profiláticos do tétano pode
não ter nenhuma eficácia se a administração
da droga se fizer após seis horas do traumatis-
mo, pois, além deste prazo, há a possibilidade
de o C. tetani ter passado à forma vegetativa e
sua toxina ter atingido o sistema nervoso.
Coqueluche
Indivíduos suscetíveis em contato com
pacientes com coqueluche podem adquirir a
doença. A imunoglobulina humana hiperimu-
ne antipertussis não oferece proteção adequa-
da aos comunicantes suscetíveis, estando indi-
cado nestes casos o emprego de um antibióti-
co macrolídeo em doses usuais: a eritromicina
durante dez dias, a claritromicina durante sete
dias e a azitromicina durante três dias. O anti-
biótico reduz a possibilidade da infecção e di-
minui a gravidade nas crianças que vierem a
desenvolver a doença.
Difteria
Indivíduos suscetíveis, especialmente
crianças com menos de 11 anos de idade, em
contato íntimo com pacientes com difteria, es-
tão sob grande risco de adquirir a doença. Sen-
do assim, está indicado o uso de antibióticos ati-
vos contra o bacilo diftérico nas crianças não-
Habi~alente, doses usuais, durante
por VJa or , em
Meningite Meningocócica
e por Hemófilo
O mem. ngococo é um microrganismo alta.
. 'd
. tag1·ante' transmltl . d'
mente ~.:on . o por VIa Ireta
d cs sãos e de pacientes com doenÇa
de P?rta oórci·ca para 0 hospedeiro suscetível
mcnmgoc . c .. ·
E transmissão ocorre com mats Lacihdade
ssacomunicantes domic . il'~ares ou que hab'ttern
em
nas mesmas instalações, ta1s como em creches e
orfanatos, ou que permanecem em contato,du.
rante a maior parte do dia, como os escolares
da mesma sala em escolas de tempo integral.
Estima-se que o risco de adquirir a infecção me-
ningocócica seja mil vezes maior entre os con-
tatos que vivem junto de um caso de doença
meningocócica do que na população geral. Por
tal motivo, indica-se a antibioticoprofilaxia pa-
ra os contatos íntimos de pacientes com doen-
ça meningocócica. Emprega-se a minociclina
ou a rifampicina por via oral, por causarem
alta concentração nas vias aéreas, preferindo-
se este último antibiótico por provocar menos
efeitos adversos e por ser útil tanto em adultos
como em crianças. A rifampicina é usada na do-
se de 20 mg/kg/dia, fracionada de 12/12 horas
(600 mg a cada 12 horas, em adultos), durante
dois dias. Mais recentemente, ceftriaxona por
via IM, na dose de 250 mg, em adultos, e 125
mg, em crianças, e o ciprofloxacino, para adul-
tos, na dose única de 750 mg, por via oral, tam·
bém se revelaram eficazes na erradicação do
meningococo. O esquema de erradicação
do meningococo também está indicado para
o paciente com doença meningocócica, consi·
derando-se que a penicilina ou o cloranfenicol
utilizados no tratamento não erradicam o mi-
crorganismo da nasofaringe. A profilaxia com
rifampicina ou ceftriaxona deve ser instituída
logo ao início do tratamento do caso. Não há
indicação para a profilaxia em comunicantes
fortuitos ou médicos e outros profissionais ~e
saúde que atendam um paciente com infe~çao
mcningocócica, exceto se houver contamma·
çao grosseira (respiração boca a boca, p.ex.).
A mesma indicação de antibioticoprofi·
laxia é recomendada para os comunicantes
 com meningoencefali
tom tados pelo HIV
e sepse por H te, ~ndições: radio que apresentem as seguintes
Utilizam-se as mesm ademophilus çao ao PPD . grafia de tórax normal
. as rog ou fr matar que 5 m e rea-
aco-reator q . m; PPD não-reator
. para
. o memngococo, prectenndo
. as re-
norm
rifatnptcma, nas mesmas doses . -se a . a1ou forte ue, antenormente, era reator
prazo de dois a quatro dias. ' mantida pelo stdo tratado; PP~ },este tuberculínico sem ter
negativo anteri·o arte-reator em quem era
· .
rntciliares de t brmente·' contactantes intrado-
~ .
Infecções Sexualmente Transm·lSSlVeis .
amda, nos pa u. crculose baci·1·c
hera. Indica-se
Cientes qu •
radiológica de t b e apresentem cicatriz
O emprego profilático de ant"b·
'fil" 1 ~ .
IOhcos teria r, indepen~ erculose sem tratamento an-
contra s1 1s, cancro mole e gono rreta ~ · e, mdi
. teste tubercul' .entemente da reatividade ao
cado. quand d o h ouver
. um contato sexua1de al-- quimioprofil lll!CO . · Em qua1quer situação
·
a
axta só deve 1· '
to nsco e transr~ussão destas enfermidades a possibilidade ser rea Jzada afastada
Atua1mente, é ma1s recomendado e ,. · de tuberculose doença ativa.
. l, . l m VIh mas
de v10 encta sexua . V árias esquemas pod em Oftalmia Neonatal
ser. adotados,
. . entre. os quais a assoe·taçao
- de
aZitromtcma. . . com c1profloxacino ou ofloxact- . 1 A oftalmia do recém-nascido, causada pe-
, . 1E
no e pemc1 ma G .benzatina, em esquema d e .o g?nococo, é rotineiramente prevenida pela
dose umca. ~ cnança, substitui-se a quina- msttl~ção de nitrato de prata a 1% nos olhos
lona por cefixtma (oral) ou ceftriaxona (I.M.) da. cnança ou pela aplicação de pomadas oftál-
nesta prevenção. mtcas contendo eritromicina ou tetraciclina.

Tuberculose Mordeduras

A quimioprofilaxia da tuberculose-doen- A mordedura de mamíferos, inclusive

~a tem sido recomendada em indivíduos cuja
mfecção recente pelo M. tuberculosís, demons-
trada pela conversão do PPD de negativo em
positivo, tenham diabetes, silicose, leucemia,
linfoma ou permaneçam em hemodiálise
crônica ou estejam sob terapêutica com cor-
ticosteróides e citostáticos. É indicada ainda
em crianças com menos de 6 anos, expostas
ao convívio familiar com doente bacilífero, e
em recém-nascidos filhos de mãe com doença
ativa. A profilaxia é realizada por meio da iso-
niazida durante seis meses, na dose de 10 mg/
kg!dia, com dose máxima diária de 300 mg,
em uma única tomada ao dia. Com exceção
das situações acima referidas, a profilaxia não
é indicada em adultos PPD forte-reatores (en-
duração igual ou maior que 5 mm!, ~evido
ao risco da hepatite tóxica pela isomaZlda ser
maior do que o risco de desenvolvimento da
tuberculose. Neste caso, o indivíduo deve s~r
acompanhado em ambulatório com regulari-
dade, semestralmente ou anualmente. T Dessa .orm•1' '1 como nas anim<HS,. . consis
A quimioprofilaxia da tuberculos~, un t-
. . . po actma re-
a tsomaztda na dose e tem . [i c
indicada em pacientes tn e -
do homem, e de ofídios causa, com freqüên-
cia, quadros de celulite, linfangite e abscessos
produzidos por estreptococos, estafilococos,
bactérias anaeróbias, Eikenella corrodens (nas
mordeduras humanas) e Pasteurella multocida
(nas mordeduras de animais). O quadro clíni-
co pode evoluir para à mionecrose, gangrena e
sepse. Os estreptococos, Eikenella corrodens, P
multocida e germes anaeróbios da flora bucal
e da pele em geral são sensíveis às penicilinas,
mas o estafilococo é habitualmente resistente
às mesmas. A Eikenella corrodens costuma ser
resistente às cefalosporinas.
Nas mordeduras de animais, as cefalos-
porinas orais da primeira ger~ção ou a ~s~o-
. - de amoxicilina com áe1do clavulamco
e1açao .
constituem uma boa alternativa para a pro-
filaxia, por agirem contra os estreptococos,
, b"os P. nwltocida e os estafilococos pro-
anaero, . 1de •pcnicilinasc.
• Entretanto, nas mor-
utores c 1 · odem
ddeduras humanas, as cet~ osponnas p
.
. l :.. resistênCia da E. corrodem.
f:alhar'c dCVIC. O. dmelhor alternativa
•
nas morde-
. te na.
duras. h. uman- as'durante três a cmco · d.Ias, por
admtmstraçao,
 associada ao clavulana-
nos casos de maior gravidade, com
mordeduras múltiplas e extensas, é mais pru-
dente a administração por via IV da penicilina
G cristalina associada à oxacilina, durante três
a cinco dias.
Infecção em Pacientes Neutropênicos.
Descontaminação Seletiva
Pacientes neutropênicos, com número de
granulócitos inferior a 500 células/ml de san-
gue, em decorrência de quimioterapia antineo-
plásica (leucemia), terapêutica imunossupres-
sora (transplante de órgãos), agranulocitose e
aplasia medular desenvolvem infecções com
grande facilidade devido à imunodepressão.
Vários microrganismos podem ser causadores
destas infecções, particularmente os bacilos
gram-negativos entéricos, Pseudomo11as ae-
ruginosa, Pneumocystis carinii e Candida albi-
cans. Em razão do alto risco de infecção nestes
enfermos, diversos esquemas de profilaxia anti-
microbiana têm sido propostos. A profilaxia to-
tal com drogas contra bactérias, protozoários
e fungos só apresenta eficácia se o paciente for
mantido em isolamento total, em ambiente
esterilizado, com utilização de material esteri-
lizado e recebendo alimentação esterilizada.
Tal prática é difícil de ser conseguida, mesmo
em centros mais avançados.
Considerando-se que a porta de entrada
de infecção nestes casos é predominantemen-
te intestinal e que os bacilos gram-negativos,
inclusive a Pseudomonas aeruginosa, figuram
entre os principais germes causadores da infec-
ção, procura-se reduzir a microbiota aeróbia
intestinal, preservando-se a anaeróbia. Isto
porque a presença das bactérias anaeróbias in-
terfere com a colonização do intestino por bac-
térias aeróbias potencialmente patogênicas,
constituindo o fenômeno chamado de resis-
tência à colonização. Esse método profilático é
conhecido como descontaminação seletiva do
aparelho intestinal.
A profilaxia utiliza drogas ativas contra
bacilos gram-negativos entéricos e para a pre-
venção da candidíase oral, esofágica e intesti-
nal, e deve ser mantida durante todo o perío-
do da neutropenia. Mais freqüentemente, os
autores recomendam a associação do sulfame-
toxazol (800 mg) com a trirnet
mg), por via oral, a cada 12 horas,
da administração da nistatina, na dose de
milhão de unidades de 6/6 horas, tamhéQl
por via oral. O cetoconazol ou o itracon~l
ou o fluconazol, na dose de 200 mg, em d~
única diária, são ~lternativas_ à. nistatina. As
quinolonas, especialmente o ac1do pipemídj.
co, o norfloxacino, o ofloxacino, também sã
utilizadas na descontaminação seletiva d~
trato digestório, apresentando resultados se.
.
melhantes ou supenores . - do sul.
a' assoCiaçao
famctoxazol à trimetoprima ou devancomici-
na associada à polimixina. Considerando-se
porém, que as modernas fluoroquinolonas•
constituem uma das opções terapêuticas para
o tratamento de infecções em pacientes imu.
nocomprometidos e que seu uso abusivo po-
de acelerar a seleção de microrganismos resis-
tentes a sua ação, questiona-se a necessidade
de preservar as fluoroquinolonas, evitando 0
seu uso na profilaxia.
Um fator adicional para a prevenção da
infecção pela Pseudomonas aeruginosa no
neutropênico é a recomendação para o pa-
ciente não ingerir vegetais crus (saladas) e
frutas com casca.
Infecção em Pacientes Admitidos em
Unidades de Tratamento Intensivo.
Pacientes admitidos em unidades de tra-
tamento intensivo (UTI) apresentam elevado
risco de adquirir infecção ou sofrer superin-
fccções. Em particular, pacientes cirúrgicos
ou com traumatismos, queimaduras, icterícia
e obstruçao intestinal, com freqüência, desen-
volvem infecção pulmonar ou sepse, causadas
por bacilos gram-negativos entéricos. Dentre
as possíveis causas destes eventos, recentes es-
tudos têm valorizado a translocação bacteria-
na, isto e, o movimento de bactérias entéricas
através da barreira epitelial e sua disseminação
para os gânglios lmfóides mesentéricos e para
orgãos distantes. Dessa maneira, a microbiota
aeróbia gram-negativa intestinal exerceria im-
portante papel na patogênese da infecção hos-
pitalar em pacientes com doenças graves ad-
mitidos por longo tempo em UTI. O mesmo
fenômeno foi descrito em adultos, neonatos e
crianças recebendo nutrição parenteral prolon·
 vem sendo Epidenuasems
·
de prevenção da inc ~roposta erçários
. tecçao
8SS1Dl como é realizad nesses
. a em p · Surtos de infe -
teS neutropêmcos. Os regimes de t acien-
- d . . ratame t tr_e~tococos do grucç:o por e.stafilococos, es-
Propostos 'd
sao a mmistrados a pa .
Cientes
no Çanos são resultant~s A e cohformes em ber-
P resumi amente permanecerão m · d que d
de assepsia local ou de falha.s nas condições
ras na UTI, devendo continuar emais e48 h o- da presença de portado matenal utilizado, ou
• . uso duran
te o tempo d e permanencia na unid d - atua na unidade As . ore~ entre o pessoal que
Resultados satisfatórios co a e. cluem o fecham~nto ';ledl~as preventivas in-
. 'dA . d . c , m redução causas (exames d oa Untdade e estudo das
na mc1 enc1a e mtecção hospital ar, tem A s·
do observados com o emprego da a . _I- do sistema forneco lessoal, de saúde, revisão
I . . (l 'Jh SSOciaçao utilizado inclus· e or de agua e do material
de co Istma mi ões de unidades) b
. . (
80
) c , to ra- possibilidade do~~~ material de limpeza). Na im-
micma mg e an1otericina B (SOO
- atravé s de sonda nasoga' t · mg) ver doença estafil ch~t~ento do berçário, se hou-
em so Iuçao, s nca, a ministra ã oc c~ca, recomenda-se a ad-
cada quatro horas, e também a aplicação de cefalexin~ o de ~xactlma ou dicloxacilina, ou
uma pasta contendo os mesmos antimicro- rem no lo~~~ r vta. oral, :n~uanto permanece-
bianos na concentração
. a 2% na mucosa da beta h .'.se a mfecçao e pelo estreptococo
boca e or? f:annge, nariz, ânus e vagina. Um com- en~olt ~tco, as cnanças serão medicadas
outro regime de descontaminação seletiva é Y
d. ~emclima por vta oral; nos casos de
~arreta por coltformes, institui-se a profila-
constituído por uma pasta contendo 2% de (

~a com colistina (15 mg/kgldia), via oral, fra-

colistina, 2% de gentamicina e 100.000 U de
ctona?a de 6/6 horas, ou um aminoglicosídeo
nistatina em cada grama (Oro base®= Coiga- por vta oral.
te, USA), aplicada na mucosa bucal, quatro
vezes ao dia, e a adm inistração de 10 ml de Esplenectomia em Crianças
uma suspensão contendo colistina (100 mg),
gentamicina (80 mg) e nistatina (2 milhões Pacientes submetidos à esplenectomia,
U) quatro vezes ao dia, por via oral, ou por pnncipalmente cnanças, apresentam risco de
sonda nasogástrica. Alguns autores recomen- sofrer infecções fulminantes pelo pneumoco-
dam acrescentar a estes regimes de uso tópi- co e, mais raramente, por meningococos e he-
co de mistura de antimicrobianos o emprego mófilos. Com a finalidade de serem evitadas
sistêmico da cefotaxima ou da cefuroxima, infecções pelo pneumococo e pelos hemófilos,
por via parenteral, em doses plenas, durante foram desenvolvidas vacmas bastante eficazes
contra estes patógcnos, mas de custo elevado e
os três ou cinco dias iniciais de permanência
nem sempre disponíveis em servi~os públi~os
na UTI. Por fim, a descontaminação seletiva
de saúde. Devido ao risco e à graYtdade da m-
do tubo digestório pode ser realizada com fecção pncumocócica em crianças esple~ecto­
o emprego de uma suspensão contendo s.oo mizadas (c irurgw indica~a e~ casos de p~rpu-
mg de norfloxacino (20 mg/ml), a cada Oito bo citopênica 1d1opattca, esferoCitose,
horas, e nistatina, na dose de um milhão de ra rrom lêmco e outros), e na Imposst . 'bil'd
I a-
tumor esp . , ·
unidades (I 00.000 U/ml), a cada 6 horas, por de de empregar a vaci~a an~tpneum~~octc~,
sonda nasogástrica ou por via oral. . _ e Se a admtmstraçao profilattca da
recomen a- d 00 000
Em que pese a redução na colomzaçao . . . la G benzatma na dose de 6 . ou
pentcilll .'1 Itvl J cada três semanas,
na ocorrência de infecção observada em pa- 200 000 U por VI• ,' . . .
1. · .' , s .1 orurgta. A pemcihna
cientes mantidos em UTI com o emprego da durante dots anos afi10 '. de 200.000 a 400.000
descontaminação seletiva do trato digestóno, V por VI·
.a oral , em ' oscs ,
.
lla ... lternauva; a amo-
0 benefício na mortalidade é menos claro e d . 12 horas. e ut ' " . .
U, a ca ,1 . , , ?O mg/kg/dia, tracwnada
l 1c ~
esta conduta se administrada por tempo r:o- .,.
xici ma, ' n·t dose· i', . . é uma opçüo meIhor
1ongado, é acompanhada
' · d supenn-
do nsco e em d uas doses ' .tanas, i .1•11C0 anos de 1'd ade,
c. . · ente re- · ·1batXO ( C l.
'ecção por microrganismos pnmanarn. , . em cnanças • d tra os hemófilos. Entre-
. - d esistencta . 'd c con •
e de seleção e mduçao e r por sua auvt a
endógenas.
 cada vez muor •
nidlin e hemófilos resistentes às pe- Nestas duas doenças de fácil
as na comunidade. lidade e elevada gravidade, pessoas
ao risco de sua aquisição devem receber ~
Infecção Urinária Recorrente filaxia antimicrobiana. No caso da lleste,
. c - ocorre entre o
risco da aquisição d a mtecçao
Crianças, pacientes sintomáticos e indiví- comunicantcs íntimos ~os_ enf~rmos, seja~
duos com risco de desenvolver doença renal possibilidade de transm1ssao d1reta nas forrn
progressiva, que apresentem infecção urinária pncumônicas ou por meio de pulgas infeC:
sintomática de repetição, com no mínimo três das presentes no meio ambiente. Recomenda.
episódios ao ano, devem receber medicação se 0 emprego de tctraciclina na dose de 15 rngt
profilática durante seis meses. Se após este pe- kg/dia, fracionada em quatro tomadas diárias
ríodo houver recorrência, prolonga-se a admi- durante sete dias, ou a sulfadiazina (1 g de 6t6
nistração do antimicrobiano por mais seis ou horas, em adultos), ou o sulfametoxazol, iso.
12 meses. Vários medicamentos são recomen- ladamente ou associado à trimetoprima pelo
dados em dose única diária, entre os quais ni- mesmo período de tempo.
trofurantoína (50 mg), cotrimoxazol (400 mg Em relação à leptospirose, a quimioprofi.
de sult:1 + 80 mg de trimetoprima), metena- laxia pode ser indicada para indivíduos expos-
mina (0,5 a 1 g), ácido pipemídico (400 mg), tos ao alto risco de infecção em regiões endê-
cefalexina (250 mg), nortloxacino (400 mg). micas. Tal situação existe quando, em locais
Em crianças, prefere-se o uso da nitrofurantoí- e regiões onde a doença é endêmica, ocorre
na, do cotrimoxazol e da cefalexina em doses a possibilidade da transmissão de leptospiras
proporcionais ao seu peso. A administração pelo contato prolongado da pele e mucosas
das drogas é realizada em dose única, à noite.
com águas contaminadas com urina de roedo-
Devem-se realizar culturas de urina com algu-
res, o que acontece fortuitamente em enchen-
ma periodicidade, pois a droga escolhida será
tes. Nestes casos, está indicado o emprego da
mantida desde que a bacteriúria significativa
doxiciclina na dose de 100 mg, duas vezes ao
permaneça ausente. Se no curso da profilaxia a
dia, durante três a cinco dias, ou a adminis-
bacteriúria persiste ou reaparece, o antimicro-
tração da penicilina G benzatina na dose de
biano deve ser modificado, pois, certamente,
1.200.000 U, em duas injeções, por via IM,
o microrganismo desenvolveu resistência.
aplicadas com intervalo de cinco dias. Para
Nas gestantes com infecção urinária recorren-
te, sintomática ou assintomática, é indicado o trabalhadores que exerçam atividades em lo-
emprego profilático da nitrofurantoína na do- cais de risco constante da transmissão, a pre-
se única diária de 50 mg até o parto. venção pode ser realizada com a doxiciclina
em dose única semanal de 200 mg.
Em mulheres com vida sexual ativa que
apresentem infecção urinária recorrente re-
Malária
lacionada à relação sexual, a administração
pós-coito de uma dose de um antimicrobia-
no que atinge concentração urinária habitual- Há longo tempo, a profilaxia da malária
mente evita as recorrências infecciosas. Pode tem sido realizada com medidas de combate
ser utilizada a associação de sulfametoxazol aos anofelinos com inseticidas, uso de roupas
com trimetoprima (um comprimido de dose apropriadas, telagem das portas e janelas, e
d.upla) ou nitrofurantoína (50 mg) ou cefale- utilização de mosquiteiros e repelentes, para
xma (250 mg), ou o ácido pipemídico (400 evitar a picada dos mosquitos. Recomendava·
m~), administrados uma única vez após o se, também, o emprego de quimioterápicos, e,
corto. A cefalexina e a nitrofurantoína podem classicamente, era utilizada a cloroquina na do·
ser usadas neste mesmo esquema profilático se única semanal de 5 mg/kg (300 mg/semana
e~ gestan~es que apresentem infecção uriná- em adultos), por todo o tempo de permanen· •
na pós-coito. cia na área malarígena e por mais seis semanas
após a saída da área. Nos dias atuais, a cloro· efe
 ElnP&cienteainfi
trn.. devido à~ nodeficiência h ec:t~mdospelovf!usüa.
. espécie a este antima} e .evada 80% a 90% d os nã umana (HIV), estima·-se~ que
diferentes países da A&· árico no retrovirais irão o-tratados com drogas anti·
. Ica e A · vecl.· O risco d apresent · '"
aiternativas, o proguanil Sia. . '" ar Intecção pelo P. .. -
e . e Intecção · , . · Jrro-
e a associação de sulfadoxi ' a amodia- . m pacientes com pnmana pelo parasita
. - b na com p· .
-..-rnma, sao, tam ém, ineficazes nos pa •n-
JIM'___ · Inferior a 200/ c~~tagem de linfócitos CD4
em seis · meses mm suua-se entre 8% e 130fl
taS resistentes. Por tal motivo na q . . rasi-
Jaxla. da m alá na· esta' m
· d"Icada a' meflUtmioprofi
. - e entre 33% e 3~~!re 18% e 24%, em 12 mese:·
nor quando a 70, em 36 meses. O nsco . ,
nünistrada semanalmente na dose ~q~ma, ad- de 3SO/mm3 Ncontagem
é me-
dose máxima de 250 mg/semana, 1·lllCiando ~ . mg/kg, . de CD4 estiver. acima
episódio de p. nos pact_entes que já tiveram um
uma semana antes da entrada na , -se eumoma pel p ··
"d d area endê sob terapêutica . o · proveci, mesmo
mica . e mantl a urante a permanenc1a • · e por- ção é de 31 Of< , o ns~o de recorrência da infec-
maiS quatro semanas após a saída d ,
.. . d d a area A meses Co ~d·em Seis meses, e de 66%, em 12
doXICIC1ma, na · ose e 100 mg' semana1mente · rofil · · nst· erando-se
. est as ·mtormações
c
a
é uma alternativa à mefloquina Esta , ' P axia prunána contr · '
. d" d . · e contra- P. jiroveci é ind. d a a pneumoma pelo
m _ICa a em cn~nça~ com menos de três meses com o vírus HI~a a em pessoas infectadas
de Idade de CD4 . f; . que apresentem contagem
. . . e no
é pnmeiro trimestre da gestaçao, - .a
do total~ eriocr a.200/mm3ou inferior a 20%
dOXICIC1ma ,. . contra-indicada
O . d" , em crianças ate,
, e mtÓCitos. A profilaxia secundária r
a adoIescenc1a. s m IVIduos devem ser alerta- e. reco_mendada para todos os pacientes com
dos para a possível falha da quimioprofilaxi h1stóna. ' · de pneumoctstose.
prevta . Crianças
. d b ae
onenta os a uscar imediato atendimento mé- nasctdas de maes infectadas pelo HIVdevem re-
dico se ocorrer quadro febril. ceber a profilaxia a partir da 4~ semana de vida
mantida até que se comprove não terem a infec~
Inf~~ção ~elo Pnewnocystis carinii ção. Nas crianças infectadas, a profilaxia deve
(P.provecz ) em Pacientes Imunocom- ser mantida até completarem um ano de idade,
prometidos quando a manutenção do esquema profilático
ficará condicionada ao nível de CD4.
A primeira indicação de quimioprofilaxia O cotrimoxazol constitui o mais eficiente
c?ntra a pneumonia causada pelo Pneumocys- esquema de profilaxia da pneumocistose em
tts carinii (denominado, atualmente, P jiroveci) pacientes infectados pelo HIV. Em adultos,
emprega-se a dose única diária de 160 mg de
consistiu no emprego da associação do sulfame-
trimetoprima com 800 mg de sulfametoxazol
toxazol com a trimetoprima (cotrimoxazol) em
(um comprimido reforçado), por via oral, du-
crianças sob quimioterapia para leucemia. Tais rante os sete dias da semana, de maneira contí-
pacientes apresentam elevado risco de ocorrên- nua. Um regime alternativo é o do cotrimoxa-
cia desta infecção, superior a 15% em um ano zol, em dose reforçada, três vezes por semana.
de acompanhamento. Aquela associação de dro- Em crianças, a dose é de 20 a 30 mg/kgldia,
~as deve ser mantida enquanto durar a terapêu- calculada em relação à sulfa, fracionada de 12
tica da doença maligna, podendo prolongar-se em horas, diariamente ou três vezes por se-
12
por mais de dois anos. Da mesma maneira, pa- mana, em dias alternados. ~ r~gime de p_:ofi-
cientes submetidos a transplante de fígado, que . com 0 cotrimoxazol dtanamente nao é,
1axta, tolerado por grande numero , dos pa-
apresentem 3% a 11% de risco de infecção por porem, . adversos ma-
este microrganismo nos primeiros seis mes:s . t que apresentam efeitos
a.póso transplante, beneficiam-se do uso profila-
ct.~n te5d,os por intolerância digestória, febre,
nues a . · lt o-es
~co do cotrimoxazol (um comprimido s~ples - prurido, panCJtopema e a eraç .
erufçoe_s, hepática A administração do medi-
-. 400 mg da sulfa e 80 mg da trimetopnma) da unçaod te t~ês dias da semana é referi-
t~:.....L.. de
~uunente. •
Alternativamente, a assoc1açao
-
camento . uran!mente eficaz, com a vantagem
25
(500 mg) com pirimetamina ( da codmo_Igdu~s efeitos adversos. Ambos os re-
uma vez por semana, exerce da re uçao
ao cotrÍIIloxazol.
 • 1.\teis para a profilaxia primária e se- estado imunitário, com elevação ele
cancfúia da pneumocistose. CD4 no sangue e mantida a contagem
A associação da sulfadiazina com pirime- células acima de 200/mm 1 por pelo rnenoa
tamina apresenta atividade antipneumocistc meses, a profilaxia da pneumonia pelo P. ·• frta
e é similar em eficácia à determinada pelo ci pode ser interrompida. ·}Ir~
cotrimoxazol. Dessa maneira, pacientes sob
terapêutica curativa ou supressiva para a toxo- Toxoplasmosc
plasmose
•
com as referidas drogas apresentam em Pacientes Imunocomprometidos faJll
nsco mínimo de dcscm·olver pneumonia pelo di
P. cariuii l' não precisam utilizar outros me- Nos indivíduos imunocomprometidos Jllg. •
dicamentos prof1l~iticos contra este parasita. são soronegat1vos . para a toxop Iasmose, 0 riseo
que tafllt
Esta assertiva nao se aplica aos enfermos com de adquirir a primoinfecção é prevenido porre.
toxoplasmose sob tratamento com clindamici- comcndações para que não comam carne cru
na c pirimetamina, pois esta associação tem fa- ou mal passada c vegetais . a
crus, não mexam elll
lhado na profilaxia da infecção pelo P jiroveci terra sem a proteção de luvas e seja evitado
em pacientes com aids. A associação da sulfa- contato cot~ gatos. Os ~-aci~ntes infectados pe.0 na
doxina com pirimetamina, administrada duas lo vírus da Imunodefictencta humana adquiri- Ent
vezes por semana, tem ação preventiva contra da, que apresentem linfócitos CD4 em número Nos
a pncumocistose e a toxoplasmose cerebral em inferior a 100/mm\ têm risco de 10% a 50% veis
pacientes infectados pelo vírus da imunodefi- de contrair encefalite pelo Toxoplasma gondii, a LVI

cicncia humana (ver item seguinte). sendo este risco 27 vezes maior nos indivíduos
Outras drogas têm sido propostas em regi· soroposit1vos (indicando infecção crônica la-
mcs alternativos de prevenção da pneumocis- tente pelo T gondii) do que nos soronegativos.
tose, a saber:
Um estudo em Nova Iorque estimou em 28%
a I dapsona, isolada na dose diária de 100 a probabilidade de ocorrer encefalite toxoplás-
mg ou administrada uma vez por semana na
mica no prazo de dois anos após o diagnóstico
dose de 200 mg, associada à pirimetamina (75 nestes pacientes com sorologia positiva para
mg) e ácido folínico (25 mg); 0
T gondii. Considerando-se esse risco, a profila.
b) pentamidina (isetionato), por via IV,
xia medicamentosa, visando a evitar a encefali-
na dose de 4 mg/kg (300 mg/adulto), mensal-
te e a pneumonite toxoplásmica, deve ser consi-
mente;
derada nos pacientes infectados pelo vírus da
c) pentamidina, sob a forma inalatóna, imunodeficiência humana com contagem de
em aerossol, por meio de nebulizadores pró-
linfócitos CD4 inferior a 100 células/mm3 (pro·
prios (Respigard II, Fison ultra-sônico), na do-
filaxia primária); da mesma maneira, a profila-
se de 300 mg, mensalmente;
xia está indicada nos pacientes com aids que Cr
d) atovaquona, na dose diária de 1.500
desenvolveram a encefalite pelo toxoplasma
mg, fracionada em três tomadas;
(profilaxia secundária). Nestes, será instituída
e) clindamicina 600 mg, associada a pri-
a terapêutica supressiva após a recuperação do
maquina 15 mg, em dose diária oral.
enfermo, para evitar a recorrência da doença.
A eficácia da pentamidina IV, administra-
A profilaxia primária é realizada, pret~·
da uma vez por mês, é similar à do cotrimo-
rencialmente, com a associação de 160 mg de
xazol. A pentamidina inalatória tem eficiência
trimetoprima com 800 mg de sulfametoxazol
menor, pois este método não oferece proteção
(um comprimido reforçado), em dose unica
contra a pneumocistose localizada em lobos
diána, em adultos. Crianças receberão a medi·
pulmonares superiores e não protege, po-
cação na dose de 20 a 30 mg/kg/dia em sulfa. A
dendo facilitar a disseminação extrapulmonar
prof]lax.Ia secundária consiste na associação de
do P. jiroveci. Ademais, os pacientes asmáticos
sulfadiazina, na dose de 2 g, à pirimetamina.
e os grandes fumantes podem não tolerar o ae-
rossol de pentamidina. na dose de 25 mg, e o ácido folínico, na dose
de 15 mg, administrados três vezes por sei~a­
. Nos.pa~ientes sob terapia com drogas an-
tl-retrovJraJs que apresentam melhoria de seu na. Outros regimes alternativos são a assoe~a­
çüo sulf~tdoxina (500 mg) c pirimetamina (25 ltn

Capítulo9
 dose de 50 ea
na dose de 50 lllg/dia, nahnente. A anfote . .
escolha nos pa . nana B deve ser a droga de
e ácido folinico n , , Utna culose com rifamCientes
. .sob t erapia
·
para tuber-
semana. ' a ose de destes antibiót' P•cma, devido à intera""o
Nos pacientes alérgicos aos derivad05 da terapia suprIcos. com o5 az6'IS. A suspensão
,...
""--'dicos e às sulfonas, tem sido em sul- enfiermo mant' essJVa, será
. rea1'tzada quando o
JBUP • • • l pregada a 200 ce'1 u1as/rnml
IVer mvets
clindanucma por v ta ora , na dose de 300 a . de CD4 supenores
· a
6 por sets meses.
mg a cada sets horas, associada com . . 00
,. d d a ptnme-
taJlltna, na ose Citomegalovirosc
. d e 25 . . a 50 mg/dia · C nanças
·
receberão a clm anucma, na dose de 20 em Paciente·
. s 1munocompromctidos
. ·· . a 30
mglkg/dta, e a ,pmmctarnma,
. d na dose de 1 mg/
A infecção p 10 , .
kgldia até o maxm1o e .25 mg/dia · E - recomen- trema e vtrus cttomegálico é ex-
dável o emprego assoctado de ácido 1'col'llllCO
. mente comu
. e mais de 900A •1_1 n~ população em geral,
na dose de 5 a 1O , mg,
. d três. vezes por semana. HIV a re o dos mdtvíduos infectados pelo
Entretanto, a e fi cac1a a c1mdamicina é mellOL No P. sentam anticorpos contra o vírus.
.
c .s pactcntes com contagem de células CD4 · _
Nos paCientes que apresentam elevação dos ní- tenor .a 250/m m,.I esttrna-se
• m
veis de CD4, com contagem de células superior em 15% no prazo
de dots anos, 0 nsco · de ocorrência de' doenças
a 200/mm 3, a profilaxia poderá ser suspensa de
causadas pelo citorncgalovírus, manifestadas,
modo similar ao da pneumocistose. sobret~do, como retinite, enterite, esofagite,
A profilaxia contra a toxoplasmose está encefahte e pneumonite. Habitualmente, não
também indicada nos transplantes de órgãos se recomenda a profilaxia primária na infec-
(coração, pulmão, fígado) quando o receptor é !ão pelo citomegalovírus em pacientes com
soronegativo, e o órgão transplantado procede rnfecção pelo HIV, mas o tratamento preventi-
de um doador soropositivo. Nesta circunstân- vo secundário é indicado a todos os enfermos
cia, existe risco superior a 50% de transmissão que desenvolveram um quadro clínico causado
da toxoplasmose ao receptor, e é recomendada por este vírus. O ganciclovir é a droga mais fre-
a administração de pirimetamina ao receptor qüentemente utilizada na prevenção das recor-
soronegativo na dose diária de 25 mg, durante rências da citomegalovirose-doença, adminis-
seis semanas. É, provavelmente, necessário rei- trado, com os devidos cuidados, na dose de 5
rng/kg/dia, por via IV, durante cinco a sete dias
niciar a profilaxia com a pirimetamina quan-
da semana. Em crianças, o ganciclovir pode ser
do a imunossupressão for aumentada, devido
prescrito na dose de 10 mg/kg/dia, três vezes
a episódios de rejeição. por semana. Alternativamente, pode ser empre-
gado o foscarnet, na dose de 90. a 120 ~glkg/
Criptococose . dia administrado com os devtdos cmdados
em Pacientes Imunocomprometidos po; via IV, durante os sete dias. da semana.
Mais recentemente, surgtram n~vas op-
Os enfermos infectados pelo HIV que se ões de terapia de manutenção d~ ctto.mega-
recuperaram de meningite causada pelo Cryp- çl . constituídas pelo valganCidovu oral,
. de ovtrose, .1 .
tococcus neoformans apresentam um nsco . l nte intra-ocular de ganetc ovtr em pa-
recorrência da doença em torno de 4, 7%, em o. IrnP a om retini te pelo vírus e o emprego
um ano a 7 1% em três anos. Com o emprego ~ent~~o~ovir. O valgancidovir, um .derivad~
o c . vir administrado por vta oral, e
de terap,ia s~pre~siva, este risco foi reduzido p~­ do ganctclo J'á . de 900 mg. A colocação
ra 0,3% e O 9% respectivamente. Dessa manei- na dose ot. na l .
, ' · tes a efi caz . . ·ontendo 0 aancic ovtr na
ra, é também recomendada, nestes pacien ' de um disposdttlVO\Ic tem a vant~gem de redu-
. fl zol na dose
câmara Vt'trca o o. lO ..
Pro fil axta prolongada com ucona 1 . . , d·l droga e permttlr
· ·dade ststcmtca '
de 200 mg/dia (5 mg/kg/dia em crianças). Ad.- zir a toxtct , ·. d . 1tC longo tempo com
t · d ser me t- ·ofilattca ur.ll l. d
emattvamente os pacientes po em , d0 sua ação pt '.. ... O imnlantc é rea tza o
. ' , · ·1ph'-a'r• 10·
cados com 1traconazol d
em ose st
· milar a
d uma umca '. . I r
cirurgia am bulat on·al ,
-~-- . . B na dose c com ancstesta loca 'em
~nazol, ou com anfotencma
· IV sema -
mg em adultos), por via '
 de QnQ) a oito meses, quando
ser Q>locado novo implante. Entre os
riscos desta prática, situam-se as hemorragias
e o descolamento de retina. O cidofovir é uma
nova droga ativa contra o vírus citomegálico,
que tem meia-vida longa, permitindo seu em-
prego na profilaxia de recorrências da doença
citomegálica a cada 15 dias. É administrado
por via IV, na dose de 5 mg!kg, de 15/15 dias,
devendo ser realizado acompanhamento da
função renalt• hematológica do enfermo.
Nos pacientes sob terapia com drogas an-
ti-rctrovirais, que apresentam melhoria de seu
estado imunitário, com elevação de células
CD4 no sangue e mantida a contagem destas
células acima de 150/mmJ por pelo menos três
meses, a profilaxia da doença citomegálica po-
de ser interrompida. Nos pacientes com lesão
rctiniana, é pequeno o risco de recorrência,
possibilitando a suspensão da droga desde que
o paciente permaneça sob controle oftalmoló-
gico, as lesões estejam cicatrizadas e a visão
contralateral esteja adequada. Caso a lesão re-
crudesça, o paciente deve ser tratado e voltar
ao regime de prevenção. O risco de infecção
pelo citomegalovírus em pacientes transplanta-
dos será discutido adiante, no item sobre profi-
laxia em transplante de órgãos.
Profilaxia Secundária
de Outras Infecções Oportunistas
no Paciente Infectado pelo
Vírus da Imunodeficiência Humana
Pacientes imunocomprometidos pelo HIV,
com contagem de CD4 no sangue inferior a
200 células/mm3, encontram-se sob o risco de
apresentar quadros clínicos decorrentes de in-
fecções por microrganismos oportunistas.
Para evitar o surgimento de doenças causadas
por tais agentes, indicam-se medidas preventi-
vas primárias e secundárias, como já referidas
para o P. carinii, M. tuberculosis e o T. gondii.
Em relação a outros agentes, habitualmente,
indica-se somente a profilaxia secundária, ou
seJa~ nos pa_cientes que tiveram manifestações
ciJmcas da mfecção. Tal prática é recomenda-
da nas infecções pelo Mycobacterium avium-
intr~c~/~1/are, Histoplasma capsulatum, Para-
cocczdtotdes brasiliensis e, em certas condições
Candida albicans. ' terapia suprcssiva poderá ser suspensa nos ~a­
Os pacientes que apre~ntam recc:
graves de candidiase esofag1ana e mt.~IJa
vem receber terapêutica supressiva por lonso
tempo. Indica-se o fluconazol, na dose~
de 100 mg (5 ~g!kgldia em crianças), ou
cetoconazol, em Igual dose, ou anfotericina 80
na dose de 1 m~kg (50_ mg em adult~s) Po;
via IV, com os dcv1dos cu1dados de admmlS· t ra.
ção, semanalmente.
Pacientes com imunodepressão graveca u.
sada pelo HIV, com contagem de células co
4
inferior a 75 a 50/mm\ apresentam elevado ris.
co de infecção disseminada pelo complexo d
Mycobacterium avium-intracel~llare (MAC~
No sentido de evitar a ocorrência dos quadros
graves da infecção por esta micobactéria, é re-
comendada a profilaxia primária nos enfermos Em
com CD4 inferior a 75 células/mm3 e a profila- cáciada
xia secundária no pacientes com doença com-
fei
provada pelo MAC. Na profilaxia primária em entre di
adultos, é recomendada a rifabutina, na dose rotine·
de 300 mg/dia, ou a claritrornicina, na dose Na
de 500 mg, de 12/12 horas, ou a azitromicina,
na dose de 500 mg, três vezes por semana ou neos, <11a
1.200 mg, semanalmente. Na profilaxia secun- tração
dária em adultos, é recomendado o uso da cla- ou da
ritromicina (lgldia) ou da azitromicina (500 cura do
mg/dia) associadas ao etambutol (1.200 mg~ lhante
dia) ou ciprofloxacino (1 g/dia) ou ofloxacino
(800 mgldia). Crianças receberão doses corres-
pondentes. A profilaxia primária e secundária mgldia,
pode ser descontinuada nos pacientes queres- COS à Del
pondem à terapêutica anti-retroviral com ele- respeito
vação da contagem de células CD4 para níveis Em
superiores a 100/mm3, mantida por um prazo
. "" . , . . autores
supenor a tres meses na pnmana, ou seis me- di nas,
ses, na secundária. meses
Nos pacientes infectados pelo HIV que de- doença
senvolveram quadro clínico de histoplasmose duta n
ou paracoccidioidomicose, é recomendável a
manutenção de terapia supressiva para evitar
a recorrência da doença. O itraconazol é ativo
no combate destas micoses sistêrnicas e utiliza· biótica
do na dose de 200 mg/dia na prevenção d~s individ
recaídas. A anfotericina B, na dose de l mglkg/dJa. dos qu
dose máxima de 50 mgldia, via IV, administra~J do. A fi
Escheri
uma vez por semana, é uma alternativa. 1\a
dos Via
paracoccidioidomicose, o cetoconazol e o co·
de
trimoxazol podem, também, ser utilizados. A
condiç
cientes que melhoram seu estado imunitánO. tarnbé
Capítulo 9
 a
SUns autores o trata
que apresentaram . co, se surgir. mento do quadro diarréi-
de criptosporidiose m~ant- Pacientes com .
.""...,rlas~e. h erpes simples
· ' tcros- maior de quadro . ~trrose apresentam risco
. l e her- b act~nana
· s tnLeccio
espontàne .
. sos, ~orno pentonite
hab1tua mente, . não se reco menda e unnárias e se a, t~fecçoes respiratórias
suprdesstvo, estando indicado 0
en1to do. qua ro agudo,bquando se mant- .
t
pontânea é a c:se. pe~It~nite bacteriana es-
qüente, estim dmp Icaçao mfecciosa mais fre-
1
jstlf·NãoeXIsteconse~so so. re 0 uso de cotri- c
termos em 29<>A an o-sesuaocorrencia · · nestes en-
-.....vA7.Dl
....,---~ .
para a prevençao . .de mfecção bactena-
. evitar este qua~r~orl~~ 0 · Com a finalidade de
na enténca ou _resptrat d 6 na, ou
. .do tiabendazo1 dado emp de mtco, tem sido recomen-
à descont rego e ant'tmicro
· b'1anos visando
0
para a prevençao e estrongt1otdíase. ·
ammação selctlva · do ·mtestmo.
cotr' O
Irnoxazol e 0 fl . ·
outras Situações Clínicas nas quais a rolongad nor oxacmo, administrados
profilaxia Antimicrobiana Pode Ser Útil to d · c amente
P _ ' pre vmem
· .
o aparectmen-
Por oa mtecçao pen·toneal por gram-negativos.
D - utro lado, aumentam a possibilidade de in-
Em algumas outras situações clínicas, a efi- ecçao
. por estafilococos e por m1crorgamsmos
o •

cáciada profilaxia an~imicrobi.ana não está per- ~ststentes .. Também em pacientes com cirrose e
feitamente estabeleCida ou eXIste discordância demor.ra~ta gastrintestinal, o uso profilático I

entre diferentes autores, não sendo, por isso,
rotineiramente recomendada.
Na erisipela de repetição, acompanhada
de alterações tróficas dos linfáticos subcutâ-
neos, alguns autores recomendam a adminis-
tração profilática da penicilina G benzatina,
ou da penicilina V, durante cinco anos após a
cura do segundo episódio. O esquema é seme-
lhante ao recomendado para a febre reumáti-
ca. A eritromicina e a claritromicina, na dose de
500 mg/dia, e a azitromicina, na dose de 250
mg!dia, são alternativas nos pacientes alérgi-
cos à penicilina. Não existe, porém, consenso a
respeito desta conduta.
Em países de clima temperado, diversos
autores preconizam a administração de tetraci-
clinas, ampicilina ou cotrimoxazol durante os
meses de inverno a pacientes que apresentem
doença pulmonar obstrutiva crônica. Esta con-
duta não é, também, seguida uniformemente,
havendo os que preferem o tratamento preco-
ce das agudizações da infecção pulmonar. .
. Alguns estudos indicam a profilaxia antt-
~Jótica com tetraciclinas ou cotrimoxazol a
tndivíduos procedentes de países desenvolvi-
dos que viajam para países do Terceiro Mun-
~- A ~na~idad~ é a prevenção ~a .diarr~ia P,~r
chenchta colr entcrotoxinogemca (dtarreta
dos ··
4e VIaJantes), adquirida pela contarnm~ç~o
· -
e alimentos em razão das precana.s
de higiene e saneamento. AqUl.
c · d al
consenso, pre,enn
e anttmtc~obianos, por curto período, reduz
a ocor~êne1a de infecção intestinal, peritonite
bactenana e sepse.
Muito se tem escrito sobre o uso profiláti-
co de antibióticos em cirurgia. Certamente, ain-
da há muito que se escrever. No entanto, alguns
princípios fundamentais permanecem imu-
táveis. Desde anos atrás, cirurgiões notáveis
alertam sobre a necessidade de critérios para
o emprego dos antimicrobianos como profiláti-
co em cirurgia. Já em 1956, Pedro Abdala dizia:
"Deve-se ter em mente que os antibióticos não
suprem os cuidados habituais de assepsia e an-
ti-sepsia, nem dispensam ~s prin:ípi~s ,fu~da­
mentais de tratamento das mfecçoes ctrurgtcas.
Continua imperiosa a necessidade de remoção
e drenagem de coleções purulentas_ e de todos
os focos de tecidos em desagregaçao..A. e~-pe-
.• . tem demonstrado que os anttbtóttcos
nenCla .,
não podem ser usados ao azar, ~a que seu P?~er
'b teriano pode causar efettos secundanos
an t 1 ac É . d' , 1
indesejáveis para o paciente. m tspen~ave
ecimento de seu valor preoso, a
um bom cOnh d d
fim de se conseguir o melhor result.a o e.sua
o - "E t 967 Fernando Pauhno ensma-
aphcaça~O· m 'ndi~criminado de antibióticos
va que·· uso1 .
. ·u um ponto verdadeiramente
· rgia atmgi ·
en~ ~tru l l vou alguns cirurgiões menos exi-
cnttcáve e e
° -
 que os antibióticos utilizados qualquer objetivo de prevenir a occ:
,en1te substituem os rigores clássicos infecção em outros sitios orgânicas
assepsia cirúrgica. Tal ponto de vista, além operatório.
de inverídico, é desprestigiante para o cirurgião
e solapa, consciente ou inconscientemente, al- b) Ao se ava.Iiar o ~isco da infecÇão, ~
se levar em cons1deraçao fatores predispo
guns princípios básicos da cirurgia de todos os
tes ou favorecedores da infecção, tais ~etl­
tempos. O uso sistemático e indiscriminado
de antibióticos em cirurgia deve ser abolido diabctes mel ito, obesidade, i?~de ~vançada,:
ração prolongada do ato Cirurgico, forrnaÇào
definitivamente, porque é desnecessário c pre-
de espaços mortos, presença de tecido desv·t
judicial': Em 1985, Wippel e Wiens escreveram:
lizado, coágulos e sangramentos, empregoI da.
"O uso indiscriminado de antibiótico, além de
próteses, utilização de drenos e outros. e
onerar exageradamente a conta hospitalar, po-
de causar grave prejuízo ao paciente. Devem ser c) As drogas antimicrobianas usadas n
lembradas a resistência microbiana, as superin- profilaxia devem ser selecionadas de acorda
. agentes causa dores da infec.o
do
fecções, o desequilíbrio biológico, favorecendo com os prováveis
o crescimento de germens oportunistas, e a aler- ção, que são, habitualmente, os que fazern par.
gia que pode levar ao choque. Um dos perigos Le da microbiota endógena do sítio operado.
que merece ser lembrado é a falsa sensação de d) Embora a importância do ambiente
segurança do cirurgião, que acredita não poder operatório seja menor na gênese da infecção
haver infecção em paciente que está sob cober- da ferida operatória, é necessário o estabeleci-
tura antibiótica': Em 1988, Guilherme Pinto mento de cuidados na sala cirúrgica, incluindo
Bravo Neto ressaltou que: "A perspectiva de se higienização do ambiente; redução do núme-
usar as drogas antimicrobianas na prevenção ro de pessoas na sala; evitar a abertura da por-
das infecções levou muitos cirurgiões a acredi- ta da sala durante o ato cirúrgico; utilização de
tarem numa grande redução das infecções pós- adequadas roupas, máscaras, luvas pela equipe
operatórias, o que gerou, em pouco tempo, um cirúrgica; sistema de ventilação da sala com
exaustão do ar.
uso abusivo e irracional de antibióticos':
Com o avanço da técnica e dos procedi- e) Estudos de Altemeier e col., em 1968, e
mentos em cirurgia, e a disponibilidade de de Burke, em 1961 e 1973, demonstraram que '
diversas novas substâncias antimicrobianas, o momento definitivo em que se dá a infecção
associados ao crescente isolamento de micror- cirúrgica situa-se durante o ato cirúrgico, espe-
ganismos resistentes a elas, permanecem atu- cialmente nas três primeiras horas. Portanto,
ais as preocupações expressas pelos cirurgiões para que possa exercer sua ação profilática, a
brasileiros acima citados sobre a necessidade droga antimicrobiana deve estar circulando e
do uso criterioso dos antibióticos na profilaxia presente nos tecidos do paciente no momento
em cirurgia. Isto é: os antibióticos não podem em que se dá a contaminação bacteriana; sen-
ser administrados indiferentemente a qual- do assim, a droga deve ser prescrita pouco an-
quer paciente cirúrgico, com o fim de prevenir tes de se iniciar a cirurgia ou durante o início
do ato cirúrgico.
infecções pós-operatórias. Tal uso, além de ser
dispensável em grande número de situações ci- f) Deve-se empregar os medicamentos
rúrgicas, onera o tratamento, pode contribuir em dose adequada e por tempo suficiente pa-
para a seleção de microrganismos resistentes ra combater o germe contaminante, mas não
e, sobretudo, pode ser prejudicial devido aos por prazo tão longo que possa provocar altera-
paraefeitos resultantes dos antibióticos, parti- ções da microbiota normal e, com isso, causar
cularmente as superinfecções. superinfecções, ou provocar efeitos tóxicos no
O uso profilático de antimicrobianos em paciente. Dessa maneira, a droga escolhida se-
cirurgia está justificado, respeitada uma série ra empregada no pós-operatório por temP?·
de princípios básicos, assim resumidos: em geral, nao superior a 24 horas. Na maiona
a. Se houver risco elevado de infecção da das cirurgias de curta duração (uma ou duas
ferida operatória, ou se houver graves conse- horas), é suficiente a administração de uma só
qüências se sobrevir esta infecção, não tendo dose do antimicrobiano, por via intravenosa,
ao início da cirurgia; em cirurgias mais prolon·
 fliftA. triàis
-yvS a dose iniciai 2. Identifi
o ri . que aquelas · ·
sco eXIstente de i ctrurgias nas quais
vezes, observa-se que os . ~or antibioticoprofi~fe_cção pode ser reduzido
continuados no pós op anh- enefício exceda 0 ~la, de tal modo que este
- eratóri0
d e d renos ou a cicatriz - da ad mm1stração
· · d nsco ~ aind
. . a que pequeno,
Essa conduta, excetuando os caçao da 3 D . o antibiótico.
· etermme a . b'
. "
c:iJtlrg1.as m.ecta d as, h a b.Jtualmente as, osd de mente causará . . cmtero Iota que provavel-
necessária e inútil, aumenta 0 trab~l~o ~~
.
HabItualmcntc a m,ecção no ó
, P s-operatório.
enfermagem, onera os custos e pode . crobiota exo' , scra uma combinação da mi-
. d .d preJu- gcna com a m· b'
própria do lo I d ~cro Iota endógena
dicar o .pactente evi o aos efeitos ad versos ca a opcraçao
do medicamento. 4. Escolha 0 rb·ó
1 . ·
mente a co b' a~ 1
tlco ou, menos ideal-
h) A contaminação ?o campo operatório vada , m. maçao de antibióticos compro-
por_uma pequen~ quantldad_e de germes pro- mente attvos c t . .
fie on ra a mtcrobtota especi-
vementes do ambiente é praticamente inevitá- dr~~:nte presente no sítio da cirurgia. Entre
vel. Entretan_to, essa. co~1ta~inação exógena é g de tgual eficácia, escolha a menos tóxi-
de pequena Importancta, vtsto que as defesas ca e, em seguida, a menos dispendiosa.
5 N- d. ·
naturais do organismo impedem o desenvol- d · , ~o a !Clone antibióticos a um regime
vimento bacteriano. Assim, em um indivíduo e eficacta comprovada. As drogas adicionais
usualmente, mais aumentam o risco do qu~
normal, um inóculo de 100.000 bactérias em trazem benefício.
(

uma ferida, em geral, não provoca o desenvol-

vimento de sinais inflamatórios; no entanto,
em presença de um corpo estranho, 100 bac-
térias já podem ser suficientes para causar in-
fecção local.
i) Isoladamente, cabe ao cirurgião o papel
mais importante na prevenção da infecção ci-
rúrgica. Esta importância está relacionada não
só à sua habilidade na técnica operatória, mas
também por competir a ele, como líder da
equipe cirúrgica, impor a observância aos prin-
cípios fundamentais da assepsia e anti-sepsia
do teatro operatório, do instrumental e mate-
rial a serem utilizados na cirurgia e da equipe
cirúrgica. Cabe a ele indicar o uso profilático
de antibióticos para a cirurgia em causa, esco-
lhera droga adequada, ordenar sua admi~i~tr~­
ção no momento certo e suspender a anubwtt-
coprofilaxia no tempo apropriado.
Os 14 Mandamentos
da Profilaxia e.m Ci r urgia
Em 1991 , Condon e Wittmann publica- . teremdo antibiótico a cada duas horas du~ante
r~ os princípios da profilaxia eficaz em ctru;-
gta, por eles chamados os 14 mandamentos, r -
Produzidos a seguir.
1· O uso de antibiótico pro fil a't.JCo. nao
Substitui os reqmsitos
. . abso 1utos da delicada.
. . . ntibiótiCOS
técmca ctrúrgica. Bons a
a má cirurgia.
6. Novos antimicrobianos não devem ser
adotados em lugar de um regime de eficiência
comprovada, até que sua eficácia tenha sido es-
tabelecida em vários trabalhos clínicos. Dados
de sensibilidade in vitro não são substitutos pa-
ra uma boa pesquisa clínica.
7. Administre a dose terapêutica integral
do antibiótico escolhido. Não reduza a dose so-
mente porque está sendo administrada para a
profilaxia.
8. Escolha o momento da administração
intravenosa do antibiótico de tal maneira que
uma concentração ativa nos tecidos tenha sido
alcançada no momento em que p~ssa ocorr.er
a contaminação bactcriana penoperatona.
Em geral, antibióticos d~ve~- ser admin_istra_-
dos 30 minutos antes de mctsao da pele, tsto e,
na indução ancstésica. . . .
9. Repita a administração do anttbtótt:o
eração for prolongada. A concentraçao
se a op · , 1d t
, . d s antibióticos é imprevlstve uran e
senca o a-o devido à perda de sangue, ad-
uma operaç , 1
. .
mmtstraçao
- de fluidos e outros fatores que a -
. 1 ita a
o volume sangüíneo. Em gera , rep
dose - ·lndo ameia-vida da droga e me-
a operaçao, qu.
nor que uma hdor~.. tre ·111tibióticos profiláti-
_ 10· Não a nHnts . . A' nrofilaxia .tntra-ope-
ó s opcratono. r c ·
cos no P ·- d . , h droga é táo e,ettva
. 1 uma osc <.' l
ratóna con tinuadas por qua -
o múltiplas doses con
quan t
 pós-operatório, seja curto
li. Se uma prótese for colocada como par-
te de uma operação e um dreno é colocado na
proximidade da prótese, ou as defesas do hos-
pe~eiro estão comprometidas, pode ser neces-
sáno continuar o antibiótico até o dreno ser
removido ou por um curto período no pós-
operatório.
12. Se uma infecção já estabelecida é en-
contrada durante a operação, o enfoque muda
para terapia, e o antibiótico será continuado
com terapêutica conforme a indicação clínica.
13. Se múltiplas doses do antibiótico são
empregadas como profilaxia e uma infecção se
desenvolve no pós-operatório (falência da pro-
filaxia), um outro antibiótico deve ser escolhi-
do para o tratamento. A falência da antibioti-
coprofilaxia, após múltiplas doses, é associada
a um pequeno aumento na incidência de resis-
tência ao antibiótico usado na profilaxia.
14. Preveja quais organismos resistentes
podem emergir em algum tempo no meio hos-
pitalar se o mesmo antibiótico parenteral é usa-
do persistentemente para a profilaxia. A verifica-
ção da emergência de germes resistentes deve
ser feita pelo laboratório de microbiologia do
hospital, e as práticas profiláticas devem mu-
dar se estiver indicado.
Tendo em vista estes conceitos, podemos
discutir as situações cirúrgicas em que se jus-
tifica o emprego profilático dos antibióticos.
Vários são os critérios de verificação do risco
de ocorrer infecção na cirurgia, sendo utiliza-
do nos EUA a classificação ASA, da Sociedade
Americana de Anestesiologia, que avalia as con-
dições do paciente; o método SENIC de fatores
de risco, que considera o local da cirurgia e os
fatores envolvidos no procedimento cirúrgico;
o método NNIS, que, a partir de um programa
computadorizado, avalia um número esperado
de infecção do sítio cirúrgico. Do ponto de vis-
t~ prático, o risco da infecção cirúrgica, em pa-
Cientes com normalidade de sua resposta imu-
ne ~ai_Tibém pode ser avaliado segundo as carac-
tens_tJcas da ferida cirúrgica. De acordo com o
Natronal ~esearch Council e o Colégio Ameri-
cano de Ctrurgiões, as cirurgias foram classifi-
cadas em quatro g~andes grupos: limpas, poten-
contammadas, contaminadas e infec-
tem recebido críticas
por não avaliar as condições
sidade, desnutrição, idades
melito e outras alterações orgânicas),
racterísticas da realização da cirurgia
preparo do paciente, presença de corpo
nho, transfusão de sangue e outras). Co'
esta classificação relacionada às caracte~~
do sítio cirúrgico é utilizada, freqüente~"Qa
na prática cirúrgica, cabendo ao cirurgiã ente,
lia r os fatores associados, predisponentes ~ ~-
. u~.
tra-operató nos, que possam aumentar 0 .
da infecção do sítio cirúrgico. TtscQ
na
PROFILAXIA EM CIRURGIAS LIMPAs por
na
Cirurgias limpas são aquelas realizadas 4
geralmente de forma eletiva, na ausência d
processo infeccioso local, em tecidos estér~
ou de fácil descontaminação. Constituem a
maior parte das cirurgias realizadas em hospi-
tais gerais. São cirurgias feitas na pele, tecido
celular subcutâneo, músculos, peritônio, intra.
torácicas, coração e vasos, baço, fígado, pãn.
creas, estômago (exceto em casos de acloridria.
obstrução e hemorragia), ossos, articulações, no
glandulas endócrinas, sistema nervoso, apare-
lho renal, ovário, trompas e glândulas mamá-
rias. Em condições tecnicamente adequadas, o
percentual de infecção é baixo, inferior a 5%.
o que, em geral, não justifica o uso profilático
de antimicrobianos. Entretanto, em algumas
cirurgias limpas, está indicado o uso de antibió·
ticos profiláticos, pois, se ocorrer a infecção, o
tratamento é problemático, a gravidade é ele· ,
e,
vada, as complicações resultantes são de difícil
aos
resolução. Nessas cirurgias, os estafilococossão
os microrganismos frequentemente envohidos
na gênese da infecção do sítio cirúrgico. Por~~
Ci
motivo, as cefalosporinas da primeira geraça~
são as drogas mais utilizadas nos esquem~ Pas
.
profiláticos, preferindo-se a cefazolina por w tnd
meia-vida mais prolongada, possibilitandosuJ a·
administração em dose única ou repeti~a 3 ~
da três horas. A cefalotina, por ter meJa·VIrna
mais curta, necessita ser repetida a cada u
ou duas horas, aumentando-se o custo.
Cirurgi~ Cardiovascular
Existe o consenso de que a profilaxia
cessária nas cirurgias cardíacas corn
 .,...tcestes~art:r~. de enxerto ou
'v' encus, devido à al
ttr a infecção. Embora b . ta
de endocardite, endarterite su anco,
'da di . . • pura-
~ d, me ast1mte, perda do enxerto
· o esterno e sepse, que pode~
~
resentar letalidade de 50% ou mais. Os .
. fr .. mtr-
O)rgarusmos mais equentemente envolvid
pa gênese d~ infe~ç~o são os estafilococos (~~
aurtUS• S. epz~e~mzdzs) e,_ e~ ~enor proporção,
asenterobactenas. O antibiótico mais recome _
dado neste tipo de cirurgia é uma cefalospo~­
na da primeira gera~ão (cefalotina, cefazolina),
por via IV. A cefazolma e a cefalotina são usadas
na dose inicial de 2 g e, em seguida, 1 g a cada
4 horas para cefazolina e a cada 2 horas para a
cefalotina, mantidas por 24 a 48 horas.
Mais recentemente, devido à elevada preva-
lência em hospitais de estafilococos (S. aureus,
s. epidermidis) resistentes à meticilina (e, portan-
to, resistentes à oxacilina e às cefalosporinas),
vem sendo considerada a utilização da vanco-
micina na profilaxia da infecção na cirurgia car-
díaca, desde que o paciente tenha permanecido
no hospital por vários dias antes da cirurgia.
Nesta circunstância, a vancomicina é usada na
dose inicial de 1O a 15 mg/kg, administrada
por via IV no momento da indução anestésica,
repetida a cada 4 horas de peroperatório e a ca-
da 8 horas de pós-operatório, durante 48 horas.
Tal conduta não tem, ainda, consenso entre os
autores e, certamente, não deve ser realizada se
o paciente for admitido no hospital no di_a _ou
na véspera da cirurgia. O uso da vancomi~ma
lll~nte, é recomendada
Prtmeira gera ã uma cefalosporina da
da cefuroximç o (cefalotina ou cefazolina} ou
.
ctrurgia card·a, em esquema semelhante ao da
(dose inicial Iovascular "d
. d ' mant1 a por 24 horas
amoxicilin mais _u~s doses}. A associação da
única de 2 a com acld~ _c_lavulânico, na dose
ser um alt g, e~ amoxlclhna, por via IV, pode
rapêutica ernatlva
. '. polS
· at"mge concentração te-
no mtenor dos ossos.
t d
Nos hospitaJs,
· · onde é elevado o isolamen-
0 · ·1·morresistente nos
. e estafilococos met1c1
pac1entes
. que permanecem .mternados por ' al-
u
g ns dias antes da cirurgia, é mais adequado o
emprego da vancomicina, de modo similar ao
recomendado para a cirurgia cardiovascular.
Em?ora nas fraturas expostas o termo
pro~aJUa. antibiótica não seja adequado, cabe
~q~ refenr que, nesta situação ortopédica, está
mdicado o uso da cefazolina, cefalotina ou cefu- '
roxima, visando à infecção pelos estafilococos.
A terapia é mantida por um a cinco dias. A clin-
damicina e a vancomicina são alternativas nos
pacientes que não podem receber beta-lactâmi-
cos. A questão do valor do emprego de cimento
ósseo (acrílico) impregnado com antibióticos
na terapêutica e profilaxia das infecções ortopé-
dicas necessita maior investigação.
Neurocirurgia
A incidência de infecção em neurocirurgia
aumenta com a implantação de próteses, na
craniotomia exploradora, nas cirurgias- com
duração maior que 6 horas, na re~peraçao ?o
eram0 e quando houver penetraçao
A •

. _ em se1os
é, também, a opção para os pacientes alérgicos . 0 resultado da mfecçao é grave,
paranasa1s. ._c
aos antibióticos beta-lactâmicos. rência de meningites, abscessos, lw~c-
- , r e ventriculites de d·e~ utcil terapeutlCa•
comoc O A

Çao ossea
.
-
·smos mais freqüentes sao os esta-
Cirurgia Ortopédica Os m1crorgam . ., . fil
A indicação de antlblOtlCOS na pro a-
Nas cirurgias ortopédicas eletivas lim: ~o~c?~fecções neurocirúrgicas é controversa;
. . _ é , ·mo e não ha Xla e t troversa é a escolha da droga.
pas, o nsco de mfecçao mmi d e também con emas de antibióticos iso-
indicação de profilaxia antibiótica. Contu
· fios meta-
?• Diferen_tes esqu "derados: ccfalotina, cefa-
a mserção de próteses, parafusos e . _ A sido cons1 . .
li da mfecçao. lados tem . xacilina, clindamicll1a.
cos contribui para o aumento zolina, ceftnaxona: ~sociação ampicilina/sul-
Quando esta ocorre o resultado é desastroso, Mais recentemente, ,1 a d rada na profilaxia da
com perda da prótes~ e possibilidade de oste~­ bactam vem s
endo pon c
. habitualmente, nao
-
. ·a Os autores, . .
lllielite crônica. Neste sentido, indica-s~ a antl- neuroCirurgJ . . 'b"ótica em cJrurg•a ra-
bio · . édica com
. ticoprofilaxia em cirurgta ortop . . As indicam profilaxia an~~~~tes com fístula liquó-
._ - d matenats.
çao e próteses e outros filococos q.uemedular e em pacl . do emprego de 1 g de
há defensores
mais envolvidas são os e.sta usual- nca, mas
. e anaeróbios, e,
BIBLIOTECA CENTRAL • UEA
 . mo acontece em outras
cefazolina, por via IY, no momento da in~isão, Asstm
. .
co d ·- d
t nte que a ec•sao e Usar ou
em
•
pacientes
•
submetidos à laminectom•a em maiS tmpor a fi I, .
'b'ót'co pro at1co, a maneua C0hl..~
.
Cirurgia de disco lombar. m anti 1 1 .·""q
u
de sua utt . .•
1IZa ção é que deve preocupar
l ci
0 -~\lf ... _
Os antimicrobianos são administrados, em b etudo fundamenta
._ É
dose única, por via intravenosa, ao início da glao. so r . b a seler'l
. ,...o dt•
· · t da se um . ·crobiano atiVO so re a mtcrob·1~
ant11111
anestesia. Uma segunda dose é admmls ra . 1?cal e a sua adlllj.
a cirurgia durar mais de 6 horas. Em cirur?tas infcctante prcvalecent~ no
com implantação de próteses (válvulas, d:nva- mst . raça- o precedendo lmedtatamente . . _ .0 in·1q.
çôcs) de silicone, tem sido recomendada a lm_er- da cirurgia ou logo ~pós a mctsao Cirúrgica, 0

são da prótese durante 30 minutos em soluçocs nao - devendo ser mant1do por tempo prolong
d b A • a. CirU
contt•ndo hacitracina A (50.000 U em 250 ~111 ) do. U ma a três doses a su stancta antirnic
d d ro.
..
ou gentam1cma, com a final'd
1 ade de reduw· a biana são suficiente~ e. a ~qua as para a lllaio. A
aderência de bactérias, particularmente Stn- ria dos processos ctru~gtc~s, na d:pendéncia .monar
phylc>cocms epidermidis, à prótese. da duração e de comphcaç?~s l~cats.
da a
Habitualmente, não ha tndtcação de anti.
Cirurgia Plé.istica bióticos profiláticos em miomectomia ou ciru.
, . r
gias eletivas das tro~pas e ovanos, ou na cirur.
A antibioticoprofilaxia só é recomendad~ gia para endometnose. No entanto, na histe. o
nas cirurgias plásticas reparadoras em que ~a rossalpingografia e na inserção de dispositivos
extensa dissecção dos tecidos, nas que se reali- intra-uterinos para a contracepção, Hernseu
zam em condições de circulação deficiente e recomenda a administração de doxiciclina ern
na cnxertia em lesões abertas. Os germes mais uma dose de 200 mg, antes do procedimento.
freqüentes na infecção desta cirurgia são os es- Nas mastectomias, tem sido indicada uma única
tafilococos e o Proteus mirabilis, indicando-se dose de 2 g de cefazolina ou cefalotina na indu.
uma cetàlosporina da primeira geração (cefalo- ção anestésica. Na operação cesariana, alguns
tina, cefazolina), administrada em dose única, fatores de risco tornam mais freqüente a infec.
1\~ na indução anestésica. Caso a cirurgia se
ção e, com isto, indica-se a profilaxia antibióti· do nry
prolongue por tempo superior à vida média
ca. É o que ocorre na cesariana realizada após do vír
da droga, administra-se uma segunda dose.
ruptura da membrana amniótica há mais de6 própr·
Não há indicação de profilaxia antibiótica na
horas, ou quando o trabalho de parto tem mais ti cas
cirurgia de aumento de mama com implanta-
de 12 horas, tendo havido dilatação do colo ute·
ção de próteses, nem na mamoplastia redutora.
rino, ou em pacientes submetidas à cesariana
Nas mastectomias, o uso de uma dose de cefa-
losporina (2 g de cefazolina) está indicado ao pela primeira vez, especialmente se de baixo emnr•Pi
início da cirurgia. Nas cirurgias reparadoras nível socioeconômico, ou em parturiente com atuar
de fissuras labiopalatinas, é recomendada uma diabetes melito descompensado, toxemia grm· ção de
dose de I 00.000 U/kg de penicilina G cristali- dica, anemia ou obesidade. Os microrganismos As itn
na, por via IV, ao início da cirurgia. infectantes mais freqüentes são os estafilococos. fase
Esclzerichia coli, Proteus e Bacteroides fragilis ..\
Cirurgia Ginecológica cefalotina ou a cefazolina mostram-se eficazn
por Via Abdominal na redução da infecção, devendo ser admin~·
tradas ao início da cirurgia ou após o clampa· o gan
. A. indicação de antibioticoprofilaxia em mento do cordão umbilical, em dose única de! A
Cirurgias ginecológicas e obstétricas é contro- g. Nas pacientes alérgicas às cefalosporinas 0 ~ tiva 01
versa, ~ois vá~ios são os fatores capazes de in- que tenham alergia do tipo I às penicilinas. e Pacien
fluenciar no nsco de infecção nessas cirurgias indicada a associação da clindarnicina, na dose Çào ci
Um I , · de 600 mg IV, a 80 mg gentamicina por via JM, tiv05
exemp o c.o da operação cesariana, que
apresenta um nsco mínimo de infecção local antes ,c 8 horas apó~ a cesarian~. . do· é adro
(3% a 5%), mas que terá esta infecção em não 1ambém na htsterectomia por v1a ~b de ta dos
menos que 20% após trabalho de parto prolon- minai, realizada em paciente com obesJda transp
com ruptura de membranas. ou anemta, . d c b atxo . 111vel, socwecono. ...... jco ou
•... Pullllãc
com diabetes melito, ou que tenhasidosubJJIC' 12 hora
 a~set
. na qual a cirurgi e Plante e lllantid
com permeoplastia ou a é lllan E o nesta d
na cirurgia que demo ape~­ nistr:~a ::suida, a dos~~e~u:g/n~ déuasd sc:-
está indicada a mesma prrafilma~s sem vez ao di d 8 a m•-
. d. OaJQa ana, até 100 a 12 a,. urante cinco dias da
~a cesanana e nsco. A amp· il' O foscarnet tem mo O ddlas após o transplante
. . Ic ma
íaaa à gentam1cma, também tem s'd . ' aos d0 ganciclov ·r stra 0 resu1tados similares·
1 o m-
• • •
cJjc:ada nesta cucunstanc1a. menos eficaz R 1 ' mas o c'd 1 010
c ·
VIr parece ser
u · ecentem
m derivado do . ente, 0 valganciclovir
CirtJrgia Pulmonar por via oral vem ganclclovir de boa absorçã~
lares ao gan~iclov·n~~trando resultados simi-
A antibioticoprofilaxia na ressecção galovirose em t Ir na profilaxia da citome-
'd 1 da na dose de 4~~n~lantados. A d.roga é usa-
pu-
l ..,00ar é controverti a, mas tem sido emp
... . , . rega- por período não in~ ~a 900. mg/dta, mantida
da a cefazohna em dose umca de 2 g.
os pacientes ser m er~or ~ tres meses, devendo
•
alterações h . lon.ttonzados em relação às
Infecção em Transplantes de Orgãos emato ógtcas.
Além da infecç- · 1 .
cebem t I ao VIra ' pactentes que re-
O vírus citomegálico (CMV) é considera- , d' dra.nsp ante de órgãos apresentam alto
m tce e mfecçao - por bactérias e fungos bem
do 0 mai.s importante agente infeccioso capaz
como. .. têm risco de ·tn•ecçaoc -
pelo '
Pneumocystis
de agredir os receptores de órgãos. Estima-se
que evidências de infecção pelo CMV estejam as ~a~mn e pelo Toxoplasma gondii. Em relação
mfecçoes - fú ngtcas, · o nsco · é maior no trans-
presentes em dois terços dos transplantados
plant~ de pulmão e coração, estando para ser
de medula óssea, fígado, rim, coração, pulmão
defimdo o valor do uso profilático do flucona-
e pâncreas. Considerando-se que a terapêuti- zol ou do itraconazol. Em transplantes cardía-
ca imunossupressiva adotada nos receptores cos, a nistatina {500.000 U de 6/6 horas) ou o
de órgãos possibilita a infecção destes a partir cetoconazol são empregados por cerca de dois
do órgão contendo o CMV ou a reativação meses. Quanto à infecção pelo Pneumocystis
do vírus em estado latente no organismo do carinii, tem sido observado que a pneumonia
próprio receptor, indicam-se medidas profilá- ocorre em 5% a 10% dos pacientes não sub-
ticas contra a citomegalovirose. A prevençao metidos à profilaxia, havendo maior risco em
contra a citomegaJovirose em receptores de transplantados de pulmão. Dessa maneira,
órgãos poderá, no futuro, ser alcançada com o indica-se o uso preventivo da associação sul-
emprego de vacinas ainda não disponíveis. Na fametoxazol + trimetoprima ou de esquemas
atualidade, a profilaxia é realizada com a utiliza- alternativos em doses citadas no item sobre
ção de imunoglobulinas e de drogas antivirais. profilaxia da infecção pel? P carinii e~ pa-
cientes imunocompromet1dos. A duraçao da
As imunoglobulinas encontram-se, ainda, em
profilaxia não está determinada, mas, prova-
fase de aperfeiçoamento, têm custo elevado e velmente, é recomendável o uso das drogas du-
conferem proteção somente parcial; por isso, a rante um mínimo de seis meses que se segu:m
profilaxia é feita, principalmente, pelo ~so ~e nte eríodo em que ocorre mawr
I
ao transp a , P d
drogas antivirais, representadas pelo aCiclovir, ·munossupressão. Em geral, não se recomen a
0 ganciclovir, o cidofovir e o foscarnet. I fil .a para a toxoplasmose nos recepto-
a pro ,axt- s ue são soroposltiVOS · · par·a a to-
A eficácia do aciclovir é menor, compara-
tiva~ente com o ganciclovir, sobretud? nos res de orgao ~o entanto, pacientes receptores
P~ci~ntes com alto risco de adquirirem a mfec- que xoplasmose. t'vos correm elevado risco de
são soroneg~ c _ _ . , 0 órgão provém de
1
~ocitomegálica, isto é, os receptores sor~neg~­ . · l CSl"l JfliCLÇaO St.: .
adqumren • . . Nessa circunstânCia,
tívos de doadores soropositivos. O ganCiclovir d soroposittvo. . .
um doa or . t'n"iro da sulfadtazma
é a droga antiviral que oferece melhores resul- é recomen da . do O USO I 0 I '" ·
tadosna prevenção da doença citomega'}'ICa em 1 0
i ses habituais, servtn-
com pirimetamma cnh : p·Jrn a profilaxia da
~lantados de medula óssea, rim, fígadod e do esta conduta tam em ' '
Utilizado na dose de 5 mg/kg, a ca a pneumocistose.
v.ja IV, iniciando no dia do trans-
 . 0 risco de infecções bacterianas nas cirur-
gias de transplantes está relacionado à duração
do a t o Clrurgtco
· • · e a outros fatores que favore-
cem a colonização bacteriana (traumatismo,
hemorragia). Nos transplantes de fígado, habi-
tualmente é utilizada a ampicilina com sulbac-
tam (3 g IV, 6/6 horas) ou a associação da ce-
fotaxima (2 g IV, de 6/6 horas) à ampicilina (2
g IV, de 6/6 horas), iniciadas 30 minutos antes
da cirurgia e mantidas por 24 horas. Outras al-
ternativas incluem a associação da vancomici-
na ao aztreonam ou o emprego de piperacilina
com o tazobactam, podendo ser acrescentada
a anfotcricina B ou o fluconazol, durante as
duas semanas que se seguem ao transplante.
Nos transplantes cardíaco e pulmonar, é
mais utilizada a cefazolina ou a cefuroxima,
por via IV, em doses plenas, iniciada na indu-
ção ancstésica e mantida por 48 horas.
O valor do método de descontaminação
seletiva do tubo digestório (referido anterior-
mente neste capítulo), na profilaxia da infec-
ção no pós-operatório de transplante de fíga-
do, não é consensual.
PROFILAXIA EM CIRURGIAS
POTENCIALMENTE
CONTAMINADAS
Cirurgias potencialmente contaminadas
são as realizadas na ausência de supuração,
em ou através de tecidos que albergam uma
microbiota própria, pouco numerosa, de difí-
cil descontaminação. Incluem as cirurgias rea-
lizadas na conjuntiva ocular, ouvido externo,
esôfago, estômago (nos casos de acloridria,
sangramento ou obstrução), duodeno (nas
mesmas circunstâncias), vesícula biliar (com
determinados fatores de risco), uretra e prósta-
ta. O potencial de infecção nestas cirurgias se
situa entre Bo/o e ISo/o, recomendando-se, habi-
tualmente, a profilaxia antibiótica.
Cirurgia Oft<ílmica
E~ g~ral,? risco de infecção oftalmológi-
ca apos cirurgia ocular é muito baixo. Entre-
tanto, na cirurgia de catarata com implantação
de lentes, embora a incidência da infecção seja
de I o/o, o resultado é dramático, levando à en-
doftalmite e à panoftalmite. Isto provoca, na
melhor das hipóteses, a perda da prótese OCUlar
e, na pior das hipóteses, a perda total da visão
em 60% dos casos. Os germes mais envolvidos
na infecção são os estreptococos, estafilococo
pneumococos, Pseudomonas aeruginosa, Pro~
teus mimbilisc, raramente, fungos. Os antibióti-
cos por via parenteral penetram mal no hurnor
aquoso, não servindo par~~ p~ofilaxia. O valor
do uso profilático de anttbtótlcos
. . locais sob a
forma de colírios ou em mJeções subconjunti-
vais é controverso, e a indicação é polêmica.
Alguns autores não utilizam antibiótico profilá-
tico na cirurgia oftálmica, por ser muito peque.
lecistite
no o risco da infecção em cirurgias realizadas
qller van
com técnica adequada. Mais freqüentemente, é
crobianos
indicado o emprego de soluções aquosas de po.
superior
vidona-iodo a 5%. Alguns fazem uso tópico de
colírios, sobretudo os que contêm grarnicidina, apresen
neomicina, bacitracina, polimixina e framiceti- biliares
na, em associações, ou o cloranfenicol. O colí- prévia
rio de gentamicina, também utilizado, sofre diO UU\1
restrições, devido à baixa atividade deste anti- opera
biótico contra estreptococos, causa importante crobiota
de endoftalmite. A aplicação tópica profilática de·
enteroua~
deve ser iniciada uma ou duas horas antes da
cirurgia e realizada durante o ato cirúrgico, em coli e Kl
gotejamento do colírio a cada 10 a 15 minutos. rococos
antibió
Cirurgia de Esôfago, a admin
Estômago c Duodeno ou o
a 80
Na cirurgia de esôfago, está indicada a an-
tibioticoprofilaxia devido à alta incidência de
infecção causada por microrganismos da rni-
crobiota da orofaringe (cocos gram-positivos sera' '-'Ho
e anaeróbios). Esse risco de infecção aumenta associar
nos casos de obstrução esofagiana, quando, en- c! inda
tão, as enterobactérias também participam do
quadro infeccioso. Em vista disso, recomenda-
se a utilização profilática de uma cefalosporina
da primeira geração ( cefalotina ou cefazolina,,
ou da clindamicina.
Na cirurgia gastroduodenal, a indicação da ma pro
profilaxia antibiótica ocorre nos casos de adon·
res rp,-,..,. J
dria, hemorragias, obstrução e uso terapêu?co gia se p
continuado de ranitidina ou outro antiácido.
Nestas situações, o pH gástrico aumenta e a mo· Prosta
bilidade do estômago diminui, favorecendo J
multiplicação de bactérias da microbiota oral e
intestinal, c aumentando, concomitantemente.
o risco de infecção cirúrgica, que atinge 30%·
Capítulo 9
 é a cefazolina o
o-~~ a dose inicial de 2 u a cefa- retrats,
· o empre o d
. gern· . . .
doses de lg, a pnrneira d . ~s é controvertid g e antibtótJco profilático
ao inicio da cirurgia. ose tnstt- autores o indi o~eembora grande número de
Nas cirurgias
. digestórias altas• a u t"l·
1 tzaç-
da cefalotina J· Pode~s~ optar pelo uso IV
do sulbactam' a gentamJcma, da cefoxitina ou
de cefalosponnas da segunda e da te . ao comam . T
raçõeS (cefuroxima, ceftriaxona ce;ce_tdr~ ge- um antimicrob· plCI ma ou, mesmo, por
. I d , azt trna) lonas ad . . la no oral, como as fluoroquino-
não proporciOna c
resu
.
ta os superiores aos ob- , mm•strados e d , .
tidos com a ce.azolma ou a cefalotina. operató . N m ose umca no pré-
todas a n?. a. presença de infecção urinária
s c1rurg 1~ · '
infectadas e d tas uro ogJCas são consideradas
Cirurgia da Vesícula Biliar . evem receber tratamento antimi-
Cro bIano
lhend antes' d urante e após a Cirurgia,
. esco-
O trato biliar é, usualmente' estéril. Na co- d d o-~e a droga de acordo com a sensibilida-
lecistite calculosa crônica, Wippel não vê qual- e o microrganismo isolado em urocultura.
quer vantagem no uso profilático de antimi-
crobi~nos. Contudo, em pacientes com idade
PROFILAXIA EM CIRURGIAS
CONTAMINADAS
supenor a 60 anos ou que sejam diabéticos
apresentem icterícia obstrutiva ou cálculo~
Cirurgias contaminadas são as realizadas
bil~a~es em coléd~c?, tenham sofrido cirurgia na ausência de supuração, em tecidos co~ I

prevta no trato bthar, tenham sofrido episó- microbiota própria abundante, de difícil des-
dio agudo de colecistite até um mês antes da contaminação. Incluem as cirurgias realizadas
operação, é verificada a presença de uma mi- no trato respiratório alto e cavidade bucal; no
crobiota biliar que expõe o paciente ao risco íleo, colo, reto e ânus; na vulva e vagina. Inclui
de infecção. Os microrganismos usuais são as ainda as feridas traumáticas ocorridas quatro
enterobactérias, particularmente Escherichia a seis horas antes da cirurgia. Em princípio,
coli e Klebsiella, e, menos freqüentes, os ente- o risco de infecção nestas cirurgias é elevado,
rococos e os anaeróbios. Vários esquemas de de 15% a 20%, estando indicada a profilaxia
antibióticos são recomendados, destacando-se antibiótica. Entretanto, as cirurgias realizadas
a administração isolada de 2 g da cefazolina na boca e na vagina, vulva e períneo, muito
ou o emprego de 2 g de ampicilina associada raramente supuram, embora o local seja colo-
a 80 mg de gentamicina, aplicadas em dose nizado por microbiota abundante. A antibioti-
coprofilaxia é indicada nas seguintes cirurgias
única, 30 minutos antes da cirurgia. Se, no
ato operatório, for verificada a existência de contaminadas:
colecistite ou colangite agudas, o tratamento
Histerectomia por Via Vaginal
será estendido para tempo maior, devendo-se
associar o cloranfenicol, o metronidazol ou a A profilaxia antibiótica ~stá indi~ada
clindamicina ao esquema anterior, visando-se isterectomia por via vagmal, cons1de-
na h c '1 .
os microrganismos anaeróbios. . rando, que a incidência de inJecção pe Vlca
Mats . recentemente, GarCia- · Rodn gues e
pós-operatória pode chega~ a so:o d~s casos.
,
co1. conclUiram c ·
que a ce.otaxtma, administrada
As principais etiologias ?a m~ecçao sao ent~­
na dose única de 1 g durante a fase de indução robactérias, anaeróbios, mclumdo o Bact~r?t-
· · m esque- .l. enterococos e estafilococos. V anos
anestésica, também se constitUI em u es
d fi ragr rs, .
. · bil" Os auto- antibióticos têm sido propostos,
ma profilático eficaz na ctrurgta tar. . esquemas de
res recomendam uma segunda dose se a Cirur- drogas mais recomendadas para a pr~-
mas .as , · sao
"tuação cirurgtea - a cecalott-
1
'
gia se prolongar por mais de duas horas. filaxta nessa Sl l"d d
c l"
ce 1azo ma c • , a ccfoxitina.
,
Na atua I a e,
, .
Prostatectomia e Cirurgias da Uretra ?a, _a estes antibióticos em dose um~a
mdtcam-se . IV ao início da anestesia.
2 g por vta , • .
d 1
e ouo

, lé . ·os aos bcta-lactanucos,

. - . ária a anti- acientcs a rgt<; ' - d .
Na ausência de mfecçao unn ' osta- Nos p da a administraçao da oxt-
. . . d" da na pr
blot:ícoprofilaxia não está m 1ca . _ Hemsell recomen
. g1as transu
suprapúbica. Já nas cnur
 por via oral, em uma dose de 100 mg,
terca de 8 a 10 horas antes da cirurgia, e nova
dose de 100 mg, 3 ou 4 horas antes do inicio
da cirurgia.
Cirurgias Otorrinolaringológicas
e da Cabeça c Pescoço
A literatura sobre o uso controlado de an-
tibióticos na protllaxia de cirurgias da naso-
orofaringc c da laringe é escassa. Tratam-se ~e
cirurgi<ts altamente contaminadas, nas quats
o risco de infecção é superior a 40o/o, qu~ndo
h~i a incisão da mucosa da boca e da lanngc.
Os estudos <.'xistcntcs referem-se à retirada de
tumores, mostrando que os microrganismos
mais envolvidos na origem da infecção são os
da microbiota residente, principalmente os es-
trcptococos, cstafilococos e anaeró_bios da bo-
ca. Eventualmente, as enterobacténas e a Pseu-
domcmas acmgiuosa participam na gênese da
infecção. Os antibióticos mais recomendados
são a cefalotina ou a cefazolina, isoladamente,
ou a associação da ampicilina com a oxacili-
na, iniciadas junto com a indução anestésica
e mantidos por 24 horas. Alguns autores pre-
ferem exclusivamente o uso da penicilina G.
Nas cirurgias de fissuras labiopalatinas, reco-
menda-se a administração de uma dose de pe-
nicilina G cristalina, como já mencionado no
item sobre cirurgia plástica.
As cirurgias do ouvido, quando não há
secreção, tais como na estapedectomia, mirin-
goplastia e timpanoplastias exploratórias, são
consideradas cirurgias limpas, não havendo
indicação para uso profilático de antibióticos.
Nas cirurgias infectadas ou quando há infla-
mação do ouvido com colesteatoma, o uso
de antibiótico está indicado, seja em dose úni-
ca, como profilático, seja em doses repetidas,
como terapia. O uso de antimicrobianos nas
cirurgias otológicas é, ainda, controverso, dan-
do-se preferência à cefazolina e à cefuroxima,
quando houver indicação.
Nas_ ciru~gias da cabeça e do pescoço, a
profilaxia antunicrobiana é recomendada para
as grandes ci_rurgias, em geral câncer, nas quais
o acesso é_feito pela mucosa da boca ou farin-
ge. Os microrganismos contaminantes mais
são os estafilococos dourados e os
da microbiota oral. A cefazolina ou
a cefoxitina, na dose de 2 g, são as
utilizadas nessas cirurgi?s. A cu·Jil<lalll
dose de 900 mg, proporciOna resultados~
reS às cefalosporinas. .As .drogas
d.
são adrninitt....
:-..~
das no pré-operatóno 1me Iato, podendo •
repetidas ~m mais duas doses n~s P~rneira~
horas. Mats recentemente, nas ~Irurg 1 as exten cofll
j\5 di"Oil
sas da cabeça c pescor, al~ss?ctação da arnoXi.
cilina com 0 <icido c avu antco~ ou_arnpicilin~ efll
dose
c0111 sulbactam, em doses , .habttua1s adrnin·ts. do~se
tradas na indução anestesJca, em dose única
regula
ou em mais uma ou duas tomadas, mostra
. ~ coi.
ação profilállca. ratór·
dose
Cirurgias do Íleo, Colo e Reto
soo
o intestino delgado inferior e o intestino
grosso, particularmente o colo e reto, apresen.
com
tam uma microbiota abundante, constituída que
por enterobactérias, enterococos e anaeróbios, •
rnalll
especialmente o Bacteroides fragilis. Na cirur. de an
gia colorretal, essas bactérias são causadoras
de infecção da ferida cirúrgica e da cavidade 9%.
peritoneal em até 70% dos casos. A profilaxia
antibiótica é mandatória, havendo vários es-
quemas que podem ser utilizados, variando
seu emprego, inclusive, na dependência da
indicação da cirurgia. Na cirurgia eletiva, na
ausência de obstrução, é demonstrado que a
limpeza mecânica do colo por meio de laxati· cada
vos e enemas reduz acentuadamente a flora mi· de r
crobiana e o risco de infecção, havendo maior ção
diminuição da infecção no pós-operatório ao intol
se associar o emprego de antibióticos no pré e car
peroperatório. Em relação a esta conduta, um IM.
grupo de autores advoga o uso de antibióti· seen
cos por via oral, enquanto outros defendemo ve •tn
uso por via parenteral.
Um dos esquemas mais difundidos até re· para
centemente recomenda a preparação do colo rnan
para cirurgia eletiva utilizando-se neomicinae
eritromicina por via oral durante três dias JO·
tecedcntcs à cirurgia. Este esquema está ultrJ·
passado, preferindo-se os atuais esquemas pro·
filáticos de curta duração por via parenteral.
. , . . d arentera1
E.x_ts~en_l vanas rotmas ~ uso_ p colo
de antibtottcoprofilaxia nas Cirurgws do .
. I . d , . ·robtol 3 lo
t
c rc o, cspccm mente vtsan o a nm. (11
cien
acro'b'ta gram-negattva · e aos anaero' b'os
1 ' con·
ênfase sobre o B. fragilis. Assim, são recoille. víduc
de de
dadas a associação de gen tamicina ou tobraiJll"
 o metronid
Vn:aa outra possibilid atol é, tarnbérn, utilizado
da cefoxitina ou do ade é à colonoscopia. nos pacientes submetidos
associação de ampicilina c ertape-
0 índice de infecção pós-opom ~u~- Apendicectomia
. eratona
estes esquemas
. situa-se entre 30Aoe9%
AS cJrogas po~ vtadpa.re~teral serão utilizada~ .. O risco de infec -
_.. dose usuais, a mmistrando-se a p . . dicites não su çao operatória nas apen-
• d - , nmeua 20oVo, atingindo - puradas sit
lõP"
..~durante a m uçao anestesica e emp SOo/! ua-se entre lO% e
0
d"""' . d • d regan- das e 80% se h nas apendicites supura-
do-se maiS ~as ou tres oses em intervalos u, 1tunos · casos l ouver perfuraçao. - Nesses dois
regulares. Mais recentemente, Rowe-Jones , rata-se de um · . .
da e o uso de a 'b· . a Cirurgia mfecta-
col. relataram bons resultados (infecção ope~ tico N ntl !Óticos tem caráter terapêu
· as ape d' · -
ratória ~m 7o/o dos casos) co~ o emprego de autores questt !Cites não-supuradas, alguns
dose úmca de 1 g de cefotaxima associada filáticos C ?~am 0 uso de antibióticos pro-
SOO mg de metronidazol, ambos por via IV ad~ tement~ onsl erando, porém, que, freqüen-
ministrados ao início da cirurgia. ' , desconhece-se o tipo de a d' .
no pré-o er .. pen 1c1te
Na cirurgia eletiva do colo, é utilizado . . P atórto, em geral administra-se a
pnm~I~a dose do antimicrobiano na indução
com boa eficácia, um esquema de profilaxi~ anestestca, mantendo-se ou não as drogas de
que associa a limpeza mecânica à solução de ~c~rdo ~om 0 estado do apêndice observado
manitol a 10% e à administração parenteral a Cl_:urgta. ~~s casos de inflamação sem supu-
de antimicrobianos. Com este esquema, a in- raçao, adminiStra-se somente a primeira dose
fecção na ferida operatória situa-se em 2% a (dose única); nas apendicites supuradas, a te-
9o/o. A solução hipertônica de manitol provoca r~pêuti~a antibiótica é mantida por quatro ou
uma diarréia osmótica, permitindo, em cur- cinco dias. Considerando-se que a microbiota
to espaço de tempo, a limpeza do colo para envolvida na infecção é a mesma do colo, os an-
a cirurgia. O preparo é realizado 18 a 24 ho- tibióticos escolhidos devem ser ativos contra
ras antes da cirurgia e consiste na ingestão de enterobactérias e a B. fragilis. Vários esquemas
1.000 a 2.500 ml de uma solução de manitol são propostos, destacando-se o uso isolado
a 10%, ingerida em quantidades de 150 ml a da cefoxitina, do ertapeném e do sulbactam/
arnpicilina, ou a associação de clindamicina
cada 15 minutos, podendo-se adicionar suco
ou cloranfenicol, metronidazol a um amino-
de limão ou uva ou chá para facilitar a aceita-
glicosídeo (gentamicina, tobramicina) ou a
ção pelo paciente. Naqueles que apresentam uma cefalosporina da primeira geração (cefa-
intolerância (náuseas, vômitos), pode-se apli-
lotina, cefazolina).
car uma ampola de metoclopramida por via
IM. Quando o material eliminado pelo ânus Traumatismos Recentes
se encontra limpo, sem resíduos, o paciente de-
ve ingerir grandes volumes de líquidos (ág~a, N s feridas traumáticas ocorridas até seis
sucos, caldos) até oito horas antes da cirurgta, horas :ntes do atendimento médic,o, o empr:-
para compensar a desidratação causada pelo ·m·tcrobianos tem o carater profila-
t
g.o de an ,1 realizado nas seguintes cond'tçoes: -
0
manitol. Quando necessário, hidrata-se pa-
. da nco e sera s com tecido desvitalizado; feri-
c~ente por via parenteral. Uma hora antes lesões e~~nsa es profundas e penetrantes, de
c~rurgia, administra-se a primeira dose do an- das puntuorm . .d ento· feridas afetando ten-
tímicrobiano por via parenteral, injetando~se,
difícii f, ~~~bnq~~:ting~m articulações, cavida-
Posteriormente mais uma ou duas doses a m- dões; ~~ ~ as u abdominal e cérebro. Embora
t~rvalos regular~s, de acordo com a duração da de toractca 0 • .
1 105
em padentes com
.. 1 en te prescr ,
t, do abdome c do to-
Clrurgia e a droga utilizada. - d o co- frequcnten . penctran c fi
lo Deve-se enfatizar que a preparaçao a- traumausmo ia do cmpr
ego de antibióticos pro -
' ,
-tes. com manitol não deve ser realizada en:' Pd. rax, a cfi c c . . - •s é motivo de controver-
com processos obstrutivos ou e mm dI- láticos
á
nessas situ,tç~c: mente contaminadas
. A feridas grosseira
-· ou nos que apresentam est~ ol sta. s
rn rnantto
O preparo co
 ~- .. ~ID
GOatal"fnau- e as oeJrfu:raç
as fraturas ~:~~e. A infecção oco
ras ocas no asos, e o emprego de
com consideradas . d 50%dOSC • ·
nais e as fraturas ~~ siddas no item a
mats e
ticos tem fina
lidade terapeuttca.
osseiramente contaminado...
feridas infectadas e seriO ctiSCU nte de tórax. (i ridas gr
. . o penetra do As e tas e as feridas 1aceradas. Clten.
--.....,
seguar. No traumahS~ . .co, deve ser em . - as fraturas expos com mais de seis horas so&-
se for prescrito um anhbaóh cefalosporana. netrantes ."'
se única e preferentement~ u~aemlesão intes- sasr e pe- b tudo, por estafilococos e do~...1•
N . bdommaas s .. 50 re v ...
o
imccçao, dando-se a terapêutica com ce{
tma , mdaca-se a c1 m
. os t~au~atasmos ~ damicina 00 a cefoxatana,
1 ' .
.
d1~5• rccomcn
lotma ou ce fazolina,
-
.
por 1v1a IV, ou cefaleYi".
a.
.....14
sibil
também em dose umca. . olvidos na gê- r d oxil por via ora , por tempo variâveJ
. . os maas env . ou cc•a r. co•dias de acord o com as caracterís
Os mJCrorgamsm . mos acidentaiS
nese da infecção nos tr~~:o~~~cutâneo são os de um a cm ' .
. d aso o ciprofloxacmo e o pefloxacino
·
envolvendo a pele e 0 teu ób. clostrídios, es- tJ cas o c · . fi .
_ . nativas 1gualmente e cazes. Nas fendas
cstreptococos,cocosanaer ..IO~os grandes fc- sao a1ter fu _ d 1 .
tafilococos e enterobacténas. . -o só bd 0 n1
inais com per raçao e a ça mtestinat
. aas opções de antimicr~ b'1anos, h ab'1tualmente,'
rimentos, o paciente apresenta o nsco bém na de
de supuraçao, . ce1u 1·ate e sepse
. , , mas. tam Para os . 1 em uma droga at1va contra enterobacté.
b . . ft
gangrena gasosa e tétan~ (Ja_r~fe~tdo~. de ao-
lllC U
· s (gentamicina, to ram1cma, ce riaxona,
pequenos ferimentos, nao ha. mdtcaça~ ~:falotina) associada a um antibiótico com
tibiótico profilático; nas fendas punttform~s ação contra anaeróbios int:stinais (c~?amici.
profundas e nas pouco extensas, a profi}axta na, metronidazol). A duraçao da admilllstração
com tetraciclinas ou penicilina G procama é dos antibióticos nos traumatismos penetrant~
adequada. Nas feridas acide~tais ex-tensas, com
perda de substância, nas fendas penetrantes e de abdome ainda é m otivo de discussão, haven.
nos traumatismos por arma branca ou arma do evidências de que 24 horas de antibioticote·
de fogo indica-se uma cefalosporina da prim~i­ rapia seriam suficientes e adequadas.
ra geração, por via oral (cefalexina, cefadrmul)
ou parenteral (cefalotina, cefazolina), depen- SITUAÇOES ESPECIAIS
dendo da gravidade da lesão, mantida por dois
a três dias. As tetraciclinas ou a clindamicina Além das situações clínico-cirúrgicas já
são alternativas nos pacientes alérgicos aos an- comentadas, os antibióticos têm sido emprega·
tibióticos beta-lactâmicos. dos profilaticamente em algumas outras situa·
Nas lesões traumáticas com solução de con- ções, ora de maneira controversa, ou mesmo
tinuidade da pele e mucosas não há indicação contra-indicada, ora com justificada indica·
para o uso da penicilina G benzatina. Tal condu- ção. São elas:
ta trata-se da antimedicina, da prática médica
sem fundamento científico, e reflete a ignorân- Queimaduras
cia médica de quem a pratica. A penicilina G
benzatina produz níveis de penicilina circulan- O paciente grande queimado é um pa·
tes ~uito baixos, e mais baixos ainda na pele ciente infectado, cuja desvitalização tissular
e tecJdo celular ~u~cut~neo, inadequados para favorece o crescimento microbiano, o apro·
atuar sobre possJveJs microrganismos infectan-
fundam ento da infecção e a disseminação dos
tes do local traumatizado.
micro rganismos. As tentativas, no passad~. ~e
CIRURGIAS INFECTADAS se empregar antimicrobianos tópicos ou s1ste:
micos para a prevenção das infecções gra\'f)
e disseminadas mostraram-se ineficazes. I~
.Asdcirurgias infectadas compreendem as 1
reaIIza as em qualquer te 'd 0 porque os antibióticos não só não evitam 3 ;·
supuração local b Cl q~e apresente fecção, como podem agravá-la, seiecíonan °
há
ticas ocorridas em. como ~s fendas tra um á- os microrganismos infectantes. ei·
mento, as~ 'd mais de seis horas do atendi- As medidas terapêuticas no grande quct
•eri as traumát'Icas grosseiramente
. b
mado incluem o atendimento em centroS
 Parto por Via Vaginal
e correto. controle
. e ácido-há . b. Embora a va .
hmpeza e desbridam SI-
Iota residente rn.Sina apresente uma micro-
e enxertia precoce N ento da ~so de substânci Ista, ?ã~ há indicação para o
Ih · o acom
••~, co em-se, periodicam - SIStêmicas no as anhmicrobianas tópicas ou
. . d ente, he N parto normaI nao-complicado
-
e b10ps1as a pele para m . - O!i casos em
. omtorar
•
~ento bactenano e determinar
d . .
~a ~Xtração po~uf~:;i executa a ~pisiotomia o~
a sen- Inctdência d · c _ pe, é refcndo que a baixa
..!ldlicfade os miCrorgamsmos. Não s
5li1JI& "b"ó . til, . e pres- d e ln1ecçao nã · ·fi
.-veiil anti .1 t1cos pro atiCos sistêm·Icosou a profilaxia anfb"ó . o JUStl ca o emprego
~- . bre o assunto é I I tlca, mas a literatura so-
tóp icos, mas md1ca-se a terapêutica antim·
. fi lcro- de parto pré t escassa. Também no trabalho
biana se ~correr m ecção pulmonar, urinária - ermo com m b .
ou sistêm1ca. O tratamento tópico é realiz d não se dem em ranas Intactas,
. . onstra
a o, tlcos profiláticos. vantagem d . .,
no uso e antlbiO-
preferenc1a1mente, c~~ a sulfadiazina-prata,
que apresenta boa atividade antibacteriana
não causa reação dolorosa local. Na sua faltae Pancreatite Aguda
pode-se empregar o nitrato de prata a 0,5% 0 ~
0 acetato de mafenide.
Pacientes com pancreatite aguda apresen-
tam um processo inflamatório estéril que, em
menos de 5% dos casos, pode complicar-se
Procediment_?S ~nstrun1entais Diagnós- com abscesso pancreático e sepse. Mas a letali-
ticos e TerapeutiCos dade aumenta de 5% a 25%, nos pacientes com
~ecrose estéril para 15% a 28%, quando existe
Na colangiografia endoscópica e na co- mfecção. Em geral, a etiologia destas infecções
langiopacreatografia endoscópica retrógrada, secundárias são os bacilos gram-negativos en-
existe um risco de infecção por bacilos gram- téricos. Por tal motivo, antibióticos foram usa-
negativos que justifica a administração de dos no passado, com a finalidade de prevenir
uma dose por via IV de cefalotina, cefazolina a infecção da necrose pancreática. Poucos anti-
ou piperacilina/tazobactam, imediatamente bióticos atingem concentração no pâncreas, e
antes do procedimento. Também na gastrosto- os que apresentam maior atividade bactericida
mia endoscópica percutânea para a inserção são o ciprofloxacino,o ofloxacino,o metronida-
de tubo de alimentação, uma dose de cefazoli- zol e o imipeném. Os estudos sobre o valor de
na administrada 30 minutos antes do procedi- antibióticos profiláticos na pancreatite aguda
são conflitantes, mas alguns autores recomen-
mento reduz a infecção. Na biopsia prostática
dam 0 emprego de fluoroquinolo~a associada
transretal, a profilaxia antibiótica é aceita, c~n­
a metronidazol, ou a monoterapta com uma
siderando o risco elevado de complicações In- enema. Contudo, recentemente (2004),
fecciosas. Indicam-se antimicrobianos ativos car bap b fi . d
, . Isenmann e col. não observaram e~e cto o
c~ntra bacilos gram-negativos, em dose u~Ica,
emprego de ciprofloxacino/metromdazol , . na
ta1s como as cefalosporinas ou as fluoroqumo- - d . fecção da necrose pancreattca.
reduçao a m
lonas sistêmicas, administradas uma hora an-
tes do procedimento. Cirurgia Oncológica
Entretanto, não há indicação para a profi-
laxiaantibiótica em pacientes submetidos a ca- . . cológicas, com freqüência,
As cirurgiaS on .I demoradas, rea 1. d
IZa as
tetensmo· · ção de t 'S
cardíaco, angiografias, mser _ são extensas, mutl ~~ c. ~uição de sua imunida-
lllarcapasso, retossigmoidoscopia, col?caçao em pacle . ntes com ol 1111 ' ·
de próteses respiratórias endoscopta · digestó- . acompanhadas de mmor
do por ISSO, 6 pe
· . .' · tratarnen- de, sen . , ão do sítio cirúrgico no P. s-o . -
ves1cal Cistoscopla e
' resen- risco .de mfecç . . de infecção resptratóna,
Jém do ns<.:o
no. exceto nos pacientes que apdíacas ratóno, a 1 Não obstante, os mesm~s
'I"PI: ou próteses car urinária ou da p~b~· ticoprofilaxia em cirurgia
•t m so- . 'fnios da anti lO
discutimOS no 1 e prtn r
 empa- Boyd RJ et aL A doulble-li
• 16
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de assepsia e anti-sepsia. O emprego de anti~I­ Saúde. Área Técmca Saude da Mulher.
tamento dos agravos resultantes da '"'ta
crobianos profiláticos na cirurgia oncol~g1ca
contra mulheres c adolescentes. nrasilia~AtJ;;;! J8.
segue o anteriormente referido para as Ciru~- Saúde, 2002. and
gias em geral. A cefazolina é o anti'b'IO'fJCO mais I S. Brasil. Ministério da Sa~de. Secretaria de
recomendado para cirurgia de cabeça e pesco- em Saúde Programa Na~Jonal de DST e V"~ 39.

ço, torácica, dermatológica, cardíaca e.neuroló-

gica, associando-se metrom'dazo1nas mterven- . .
mcndações para a terap1a anti-retro . Ains_.._,
c adolescentes .mfectados pelo HIV VJraJ
Ministério da Saúd~, ~0~4.
_ Clli'
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 eta-lactaminas ou antibióticos beta-
lactâmicos constituem uma família de
substâncias caracterizadas pela presen-
ça de um grupamento químico heterocíclico
azetidinona denominado anel beta-lactâmico.
O termo lactama designa uma amida cíclica;
a letra grega beta (~) indica uma posição quí-
mica: o segundo carbono mais próximo da
função ácido carboxílico. Portanto, a denomi-
nação beta-lactâmico (~-lactâmico) significa
uma amida cíclica com quatro lados, na qual
se dá o fechamento da cadeia pela ligação do
nitrogênio da amida ao carbono situado na po-
sição beta (Figura 10.1). O anel be~a-l.actâ~ico
é o responsável pela atividade antimicr~biana
dessa família de antibióticos, e seu rompimen-
to em qualquer ponto resulta na perda comple-
ta da ação antimicrobiana da droga.
A ligação do anel beta-la~tâmico .c~:U ~m
As penicilinas e seus análogos pertencem ao
grupo químico de substâncias conhecidas com
o nome penam ou penama. Antibióticos desse
grupo caracterizam-se por apresentar um nú-
cleo central formado pelo anel beta-lactâmico,
ao qual se liga um pentaciclo saturado.
A ampla utilização das penicilinas e, tam-
bém, das cefalosporinas ao longo dos anos fez
surgir e serem selecionados microrganismos
resistentes à sua ação em todos os continen-
tes. O mecanismo mais freqüente de resistên-
Anel ~-lactàmico
~
'---N
o
Núcleo central das penicilinas
(6·APA)
1

anel tiazolidínico origina o áCido pemct~amco, - HN .,...,..1-1"06 I

Núcleo central das cefalosporinas
'--- N~ ••~/L-( HI
o qual ao conter um grupamento am~na no ~ I
(7·ACA)

carbono ' 6, transforma-se no áCl'd0 6- ammope- O COOH

nicilânico (6-APA) (Fig. 10.1), núcleo cent~a1 -HN~

OCH I 5

do qual derivam as penicilinas. A col~c~ça~ L~ #L-CH,

Núcleo central das cefamicinas
~
de diferentes radicais químicos ~a .posiçao _ O COOH
.. . m d1stmtas pro
origina várias pemci1mas, co d' ,. micas 0
, · farmaco ma '
priedades físico-quimica~, • . , inativação -HNH Núcleo central das oxacefemas
L~
antimicrobianas e de resiste~c~ aas são subs- q
#1-CH ,

O COOH
enzimática (Fig. 10.2). As pemc m tadas sob a
tancias ácidas e podem ser ap:es.en ou em for- HO>Q](c s-
forma de sais de sódio ou potassiO, HC
I N
I Núcleo central das carbapenemas

~
ma de éstercs. . dos do ácido O COOH

Recentemente, out ros denva

d d para uso na
penicilânico vêm sendo cstu 'la os das penici-
H1N o -N -so ;-
Núcleo central dos monobactàmicos

. . . do ana ogos .
terapêutica, constltum . . . as rnetoxipe- o
linas. São as amidinopemcthn~s,il·nas classes Fig. I O. I
Ali
• -lclctclmicos (Beta-lactamitras).
I t/Jiót icos /Jr ta
e as formamt·dopente I uso' clínico.
o

antibióticos ainda sem 149

 mu para 11 centavos do dólar.
.3:....0ngaJD Uma outra data de destaque
se Wl'~ das penicilinas foi a descoberta, emQa ~
flsico-qufmicaS e
- éo Batchelor e col.~ do proc~sso siJnpt~Sg·Por
final da sua açao obtenção do áctdo 6-ammopenicilâ ~ dt
o resultado. d el beta-lactâ-
isto é, a bidrólise
_ otimicrobiana
an dos P ossibilitou o desenvolvimento das n 1
~. Clllt
· Penlcili~ ·
mico, destrUindo a aça~ m; semi-sintéticas. .....~
antibióticos bet~-Iactâ:;u~~ uear a ação das No process? nor~a~ _de fermenta à
Com a final1dade e q "das substân- Penicillium, vánas pemcilmas são Prod 0. ~
c m desenvo1Vl (F, G, K, O, X, V), ~a.s _só são utilizadas n~z~~
beta-lactamases, ,ora -0 os 1"nibidores
d ·
101 ·b·
1 sua aça , tica médica as pemcilmas G e v, por Pra.
cias capazes e r . , io de seu valor . il. serelll
de beta-lactamases. O pnnclp capacidade mais ativas. Estas pemc mas são cha as
terapêutico fundamenta~se e;a:~:m restaurar naturais, pois resultam do processo fer llladas
de inativar a ação?~ e~zlmba , -1 tâ~·Jico con- D .c lllenta
tivo do fungo. 11erentemente, as pen· il' ·
a a ão de um antibiótiCO eta ac . . • IC Inas
tra çuma bactéria que lhe é resistent~ ~el? me-
semi-sintéticas ongmam-se de urn pr
. . oce~
. o enzimático. As substâncias mibl~o.ras labo_ratonal .em que, '?od1fica~ões quúnicas
camsm . - 0 acido são mtroduz1das no actdo 6-ammopenicil· .
de beta-lactamases em uso clímco sao · ili'
clavulânico (ou seu sal clavulanato_), o ~ulbac­ co. Dessa ctorma, as pemc nas semi-sintétiant.
tam e o tazobactam. Tais substâncl.~ ~ao us: têm parte de sua obtenção realizada de lll:
das em conjunto com algumas p~~cilinas,_ e natural (produção do 6-APA) e parteporsínte~
'
se química (introdução dos radicais).
particular a ampicilina, a amoXIcilma e a pl~e­
racilina, e representam um progresso terapeu-
tico ao tornar novamente eficaz a ação dessas
As penicilinas são divididas, portanto,em
dois grandes grupos: naturais e semi-sintéti.
I
penicilinas sobre alguns microrganismos que cas, apresentando as fórmulas estruturais e1. \
lhes são resistentes. postas a seguir (Figura 10.2). "'v
I "...
;:;
11
PENICILINAS PENICILINAS NATURAIS ·-c:
-"
E
I

A penicilina G ou benzilpenicilina foi des- As penicilinas naturais são as obtidas por Gl

"
coberta por Alexander Fleming, em 1928, no fermentação a partir do Penicillium chrysoge·
1/\
111

Hospital St. Mary, em Londres, ao observar num. Na prática clínica, são utilizadas abenzil· ·--·c:v-
a atividade antimicrobiana exercida por um penicilina (penicilina G) e a fenoximetilpeniri·
·-t
Gl
fungo contaminante de uma cultura de Sta- li na (penicilina V).
Q.

phylococcus aureus. O fungo era o Penicillium

notatum (atualmente P. chrysogenum), e a subs-
t~ncia ~om ação antimicrobiana por ele produ-
Zida f~1 -~enomina_da penicilina, por Fleming.
A p~mctlma só f01 identificada em 1940, por
Cham, Florey e colaboradores, que iniciaram a
pro~ução do antibiótico que modificou 0 prog-
?~S~lco das doenças infecciosas. O rendimento
mtctal da _obtenção da penicilina era extrema-
~ente baixo, necessitando-se de mais de 100
~tr~s de ~e~o ~e cultura para obter a quantida-
e e a~ttbióhco necessária ao tratamento de
um pactente. Com 0 d . potássio ou 1,5 mEq de sódio. Os sats 'ócri5·
trl'al, surgtram
. soluçõ esenvolvtmento indus-
larga escala, ao mesmoestem
para sua produ -
çao em
Penicilina G (Benzilpenicilina)
Caracteres gerais. !v1ecmzismo de açcio
A penicilina G ou benzilpenicilina, foi d6·
, . mun·
coberta por Fleming,sendocomuruca?aao.d d<
do científico em 1929. Atualmente, e obn a_.~,
nlau'
uma variedade do P. chrysogenum. Éaprese, ~j(l\
sob a forma de sal alcalino sódic? ou P:qdl
Cada 1.000.000 de unidades contem ~, 6al atinoi
da penicilina apresentam-se como urn/ve!e!ll
talino, branco, inodoro, facilmente 0111~o
50 0

rama redução do custo ~~em que permiti- água, muito higroscópio e instável e~ s sob'
. un, enquanto em
aquosa devido ao seu anel B-lacta·nuco.
1
capitul0
 HH
Penicilina V ou
H l-penicilina

lsoxazoli l-penicilinas
H H
a) Oxacilina

O
H~ ;J-C-C ----------~~
H H 11 11
N C- CH
' / 3
o
H CL

O
b) Cloxacilina
H ~ ,~,-c
\\11 11-11
c
H H N C- CH
'
o/ 3

H CL
c) Dicloxacilina

O
H~-;}-c-c
H CL li
N
li
C -CH O H H H S
'
o
/ 3 11 I I I / , /H 3

-c-@-c-c c
VI I I I'
n:l H H H C- N -C CH
u I 1 'c
·;:;
~
c
VI
Ampicilina H
O H H
-~
NH
11
O H 11
o
E
' Anel ~-lactâmico
ClJ
VI H H ~

O
VI
n:l
H -c Substituível por K ou Na
c Metampicilina
-·u- H-H'
·-c - N NH 2 Acido 6-aminopenicilânico
ClJ
a..

Epicilina

Ciclacilina

Amoxicilina H00'-2
HH NH - I
2

H H H
I
Carbenicilina H
O H H
2
-C
I
cooNa

- fiSrmulas.
 sérlca

Sensibilidade • ty
~
1

Gono<'o<'o. 0,5
Pn~uoto<'o<'o. 0
1
1\l~ninso<'o<'o. ó,~
Closlridio. 0,1
Esta..,.pto<'o<'o. 0,0}
1 Tt-epon~nt.t. o,oos
1

Penicilina G procaína
0.3

0;o.I~~~~~==::==:s============~­
Penicilina G benzatina
JOO. 000 U I.l\I. 4 h. 8h .24 h.
Tempo ; d.
J,c:.JrU
penicilina Níveis
G. séricos de penicilina circulante após administração IM de mesma dose das diferentes apri!$entilf&,

forma cristalizada, em ausência de umidade,

a penicilina G é bastante estável, conservando
suas propriedades por três anos à temperatu-
ra de 20° a 25°C. É inativada a l00°C, em pH
francamente ácido ou alcalino, e por ácidos,
bases, sais de cobre, ferro e zinco, álcoois, agen-
tes oxidantes e outras substâncias. A penicilina
G é apresentada comercialmente em doses ava-
liadas em unidades, equivalendo 1 unidade a
0,6 mcg. Um miligrama de penicilina contém
1.670 unidades.
sua absorção, prolongando o tempo deacic
Cada 300.000 U de penicilina Gprocaínacon·
tém 120 mg de procaína. A penicilina Gbenza.
tina resulta da combinação de duas molérulJS
da penicilina com uma da NN'dibenziletile-
nodiamina (benzatina), uma macromolnu.
que libera lentamente a penicilina. do~~
da injeção IM e promove níveis c~cular.:
de penicilina durante dias. A potênCia da~
. .1.ma G benzatma
mc1 . e, d e, aproximadam~c.~
" . ,'lo

A penicilina G natural, também chama- 1.200 U/mg. Os ésteres da penicilinasaotx;.

d~ d.e penicilina G cristalina, é rapidamente co solúveis em água, apresentaod0 -se (\\-'l)
• rd.'
elimmada do organismo (cerca de 4 horas), suspensões; mantêm sua estab11 Tdade . P0. 11t"
o qu~ l.evou à busca de processos ou sais que (forma benzatm1ca) , . ou tres • .,w os (tornJJ:n··~··
permitissem a sua ação mais prolongada. Atu- caínica). Estas penicilinas ap~e~:n tJ!ll o.
aist.ti~'
:nent.e,. ~ prol~ngamcnto do tempo de ação mo espectro de ação da pemCihna J(cr·
~~mcdma
-I.Cres a ·G'1e· conseguido pelo uso de seus
.
dtfercnciando-sc somente pe lo tentpt
xconct'll.
1

L._ , pemcJ ma G procaína e a penicilina culaçào ma1s . prolongado ePela mentrJll ~.~n~'!li
ucnzatma A · ·1· c
· penJcJ ma G procaína resulta tração de pentcllma ' . . san~U 1'nt'l~,
. . . que' aJcançarn
~a procaína com a penicilina e, A Fig. 10.3 cxcmplt ca
• •.
·fi 0 s n rv eJS
• 111 a 111 1
•
. ,·eâO ·. J\l 1
ti'
ç{f.
V1a IM, a procaína provoca vaso- de pcn1c1lma alcançados lO presenta
uma mesma dose das due ·c rentesa
há diminuição de
da penicilina G.
 àçio bactericida
lhe são sensfveis. Seu rne:~re . A penicilina G te l
resulta de sua ligação com a nt~- ~Icrobiana (isto é ame eva~ potência anti-
.....c •~-doras de penicilinas (PBPs) m·~b~rotet- çoes), especialme ~ ge em baucas concentra-
,_uo- ' I mdo grupo A m . n e contra estreptococos do
.-~..tese da parede celular das bactérias a ' demngoco
:;w d . em cres- produtores b cos, estafilococos não-
C1·111ento, causan o sua 1tse osmótica• contorme
c
.
discutido no
C , pneumococose eta-lact, . amases, gonococos e
_ bapttulo
. d 4. Quando
. . se ut·l·
ttzam dios e outras ~ens•v~Js, treponemas, clostrí-
Concentraçoes , aiXas e pemctlina contra uma Os estreptococo:c~~•as anae~ó.bias sensíveis.
bactéria. ,sens1vel
. ) (concentrações
. .. conside rad as apresent b grupo vmdans também
subinbttonas 1
, , a pemct ma G não causa a 11se . os estrep~:o oa s~nsibilidade à penicilina, mas
rápida ?as. celulas, mas se formam microrganis- tro vez cos o grupo B são cerca de qua-
mos fragets, aument~dos de volume, em forma d es menos scnstvets
' · que os estreptococos
de cachos, que termmam,
. após algumas ho ras, ? grupo A. Os enterococos (E. fiaecalis e E fiae-
etum) sao - pouco sensíveis à ação da penicilina
·
por sofrer romptmento. Nestes germes aberran- G
tes, a penicilina em concentração subinibitória b' ha~endo sinergismo de ação contra estas
tem efeito inicialmente bacteriostático, e tais cé- ac.ténas quando se associa a penicilina a um
ammoglicosídco, como a estreptomicina ou a
lulas situadas na parte interna do grupamento gentamicina.
de células não-separadas podem encontrar-se
Apesar de muitas bactérias apresentarem
protegidas da ação dos fagócitos. ex~e~ente sensibilidade in vitro à penicilina, na
pratica clínica este antibiótico falha em certas
Espectro de nçüo condições causadas por estes germes. Assim,
ocasionalmente, ocorre falha do tratamen-
A penicilina G é ativa sobre bactérias to de uma amigdalite pultácea causada pelo
gram-positivas, cocos gram-negativos, espiro- Streptococcus pyogenes ou de uma blenorragia,
quetas e actinomicetos. Tam boa ação contra apesar do medicamento ter sido dado em do-
estreptococos beta-hemolíticos dos grupos A se correta. A causa para estas falhas pode ser
(S. pyogenes), B (S. agalactiae), C (S. equi, S. a presença de um microrganismo produtor
equisimilis), D (S. bovis) e G, estreptococos do de penicilinase associado na infecção (p.ex., o
-
açao. grupo viridans (5, mitis, S. salivarius, S. sanguis Staphylococws auretts ou a Moraxella catarrha-
e outros), Streptococcus pneumoniae (pneumo- lis), sendo o antibiótico inativado pela enzima,
coco), enterococos (Enterococcus faecalis e E. fae- não agindo sobre o germe principal.
cium), estafilococos (S. aureus, S. epidermidis, S.
saprophyticus), bacilo diftérico, bacilo tetânico, Resistêncio. To/erllncia
Neisseria meni ngitidis (meningococo), N. gonor- Os bacilos gram-negativos anaeróbios são
lo c~ rhoeae (gonococo), bacilos causadores de gan- naturalmente resistentes à ação da penicilina
grena (clostrídios), treponemas (T. pallidum, T. G. Essa resistência natural se deve à incapacida-
pertenue, T. cara te um), leptospiras e actinomice- de de este antibiótico ultrapassar a parede celu-
tos. Tem ação, ainda, sobre as Borrelia, Stre~to­ l r desses germes, ficando impedido, assim, de
bacillus moniliformes, Spirillum minus,. Baczll~s ~cançar 0 seu receptor, as proteínas ligadoras
pou·
anthracis, Listeria monocytogenes e Erys~pelotnx. ~e penicilinas. Além disso, os bac~o~ gram-ne-
coJ11° Sua atividade sobre bactérias anaeróbtas (Bac- ativos especialmente os de esp~Cies de ~ro-
dois
teroides, Veillonella, Fusobaderium, Eubacte- g E' terobacter Escherichia colt e k1ebstella,
pro· . teus, n roduzir' beta-lactamases med.Iadas
num, Peptococcus, Peptostreptococcus e outros)
.. po d em P mossômicos que .mativam · e-
f1les· e' e1evada, exceto contra o Bacteroz·des foagtlts e a p
· por gen es Cro .d fr ·
aIgumas cepas de Fusobacterzum, qu
e se mos-
_ é .. I. ~anlbém o grupo do Bacterot es agt-
· ·1· G nao ntCJ ma. H . · 1 I
tram resistentes à droga. A pentct ma /"s mostra-se resistente, prmcipa mente, pe a
. · nem sobre I d -o de beta-lactamases. O Mycoplasma
ativa contra bacilos gram-negattvos,
d" Ureap 1as- pro ~~~:plasma são microrganismos n_atural-
Mycoplasma, Legionella, Chlamy ta e . ·dade
, boa attvt e o t . resistentes às penicilinas por n~o pos-
ma. Tambem embora apresente
m:nencl parede celular, e as Chlamydta e Le-
, . • A t. omyces, a pe-
contra as bacténas do genero c m . suir '
lll.cilina. G não é ativa contra as Nocardta.
 ba-érias de Iocalização intracelular, respondem à associação corn ulll .
..., . . .
Mello ao anbbJóbco n
ão se concentrar no deo ou com a rifampicina. A. r ~lll•n~
os estrcptococos do grupo virides,st~Cia ·
interior de cél~as.d irida à penicilina é ob-
A resistência a q~e maneira universal no a tolc:an~Ia.
. . te~ SI'd o encontrada anse
co tara,\'
servada, atualmente, os estafilococos coa- freqüenc1a, md1cando-se, para tn alo..
0 COI!}I.~ 0111rq
Staphy/ococcus aureus e n d 95% a I 00% tas amostras,. a _
:Jevaçao da dose da ua~afl.
gulase-ne~a(JVos' akançan o
. e ?O% ou mais das G ou a assoc1açao com antibiótic PenlcJlit
1'dcos. A po t•cnc1a os alllJ. nflgji.~
1
dos espéc•.mes hos~~a ~~:ntes ambulatoriais cos . an t'1m1crobianad
.

amostras •soladas P 'd de) A resistên - Jína G contra os enterococos é pe ap~ici

. I d na comum a . torna necessáno . o uso de doses elev quena d • ..
qllt
(cepas ISO a as . il' a foi adquirida 0
cia do estafilococo à pemc ~~ lasmídios antibiótico no tratamento das Ínfe a_ íiSd~~
principalmente pela transduçao de p J - rocócJcas. · Alé m d'Isso, a tolerânciacçoese d nte.
d 'd à produção de beta- actama
e ocorre. ev.' o o antibiótico. A resistência à penicilina é marcante, necessitando gerlt~
ses que matJvam . t concentrações, às vezes, acima de °
haver
adqum . 'da em outros microrgamsmos . b em para ocorrer a morte do enterococo.J\ 100 lllco1 ·
b'~'
uma distribuição menos difundida, o s:rvan- ção da penicilina com estreptomicina asSOtia.
do-se resistência do meníngoco~o :m .pruses da
tamicina tem um efeito sinérgico sign~ger,.
Europa, maior freqüência de reststenc~a d~ go- . do-seaconcecan~r
contra o enterococo, re d uzm
nococo em todos os continentes e a difu~ao de
ção bactenc1 . 'da e ocorreo do a mortedogntta.
cepas de pneumococos resistentes em paises ~a pela ação das duas drogas. eTlnt
Europa e Ásia, Austrália e EUA Em nos~o. ~aJs,
os pneumococos ainda mantêm a sensibilida-
de à penicilina, o meningococo é sensível, mas Farmncocinética e i\t!etnbolismo
vem aumentando a resistência do gonococo. :\bsorçiio
Entretanto, a resistência do pneumococo vem
crescendo entre nós, sobretudo a resistência in-
tcrmediária, conforme discutido no capítulo A penicilina G cristalina é instável em
sobre resistência bacteriana. Dessa maneira, a meio acentuadamente ácido ou alcalino,stn·
penicilina não mais se mostra segura para o do rapidamente inativada em pH 2 e pH 8.
tratamento da meningoencefalite pneumocó- Entretanto, é estável e aumenta sua atividade
cica, considerando que sua concentração no antimicrobiana em meios ligeiramente ácido~
Jiquor é inferior à sangüínea. A resistência de tais como os encontrados nos processos in8a·
outras bactérias que não o estafilococo é adqui- matórios. A absorção da penicilina Gponia
rida por mecanismos de mutação, transdução oral é pequena e irregular; por isso, só éa,d~i·
e transposição genética, manifestando-se a nistrada por via parenteral. O seu uso top1~
resistência pela produção de beta-lactamases está proscrito, devido à grande sensibiliza~ao
(como em várias estirpes do gonococo ), modi- que provoca no organismo. Pomadas,soluçOt'l
ficação ou ausência de proteínas Jigadoras de tópicas, aerossóis e outros preparados de u.iC
penicilinas (como nos pneumococos e entero- local devem ser abandonados. . .. G
cocos) ou pela sua impossibilidade de atraves- Por via in tram uscular (IM), a pem.cil~aJo
sar. o~ en~oltóri~s da célula resistente (raro na cristalina é rapidamente absorvida, atmgJD
res1stenc1a adquirida).
, · sangümeos
n1veJs , , ·
max1mos em cerca .de·JSJll·
me1J
Os estreptococos beta-hemolíticos d hora. Devido à rápida eliminação: 0 lll'~oin~
grupos A, B, C e G não apresentam res'st• ~s
à ·T 1 enc1a güíneo cai em quatro horas. Em Vlrt~dede~·~
penJcJ ma G, a qual constitui o antibiótico · Je.
· çoesIM dt*
de escolha para o tratamento d . t; conveniente de se precisar fazer 10
eles causadas. Entretanto ra e lO ecções por h~ras, pr~fere-s.e a utilização, por v~o ho.ul't'r
· 1
ser ISO adas cepas de estreptococos• ramendte' podem sa1s de açao ma1s prolongada. Qua~ JevadJ~
C e G tolerantes (concentra ã b os gr~~os n~c~ssidade de concentrações marsv~.
dezenas ou centenas de ve ç o . actencJda Utiliza-se, então, a via intravenosa (1 enicilioJ
•centraç~o inibitória) à zes. ~~Iores que a Por via rv, somente se usa a Pa cd·
05
pelllcilina, mas que cristalina. Essa via está reservada par r níveiS
sos graves, em que se necessrta . mante
 gota a gota contln~~ ser
Met.boUtn,•o
glicosado ou fisiológico 'dissol- A penicilina G se d' .
direta na veia, em doses fra '.ou pela la maioria d . tstnbui facilmente pe-
. ctonada .
atingindo c os tectdos e liqu1'dos orgânicos
._.
•
cada quatro h oras. Mats freqüent
dm' · emente
s, ,
musculos,
oncentraçõe
pul _
.
. s terapêuticas nos
,
refere-se
.
a tmstrar a penicilina G
'd
.,
porv1a amígdalas, pele~aes, nns, fí~ado, gânglios,
P
fV disSO1V1 a em pequena quantidade (SQ dos sinovial 1 ço, parede mtestinal, líqui-
do solvente (solução salina ou glicosada) ml) rônquica '. P eural .e pencar · , d'10, secreção
. . 15 a 30 minutos' 0 q ue' ed~
b
gotejamento, _ por 1_ sos cércbr' scn~cn c btlc. Sua difusão nos os-
rninui a açao 1rntante .da. droga e a sensaçao _ te, ,saliva I'o, setas 'd da face
. • próstata, olhos, lei-
c ' tqul o pcntoneal, lágrima e Hqu1·_
dolorosa causad a pela InJeção intraveno d' do ceta1orra ·d·
reta da penicilina. Ao se empregar 0 pr·tmetro sa . l - ausência de ~U I lano_é pequena ou nula na
T fla maçao. A passagem da peni
rnétodo (gota a gota contínuo), deve-se trocar ct ma pela barreira hematoencefálica parec~
as soluções, pelo menos, a cada 12 horas · ocorrer . normalmente; porém, a penicilina G
conveniente não adicionar outras substâ~c~a: é rapt~amente retirada do liquor por mecanis-
ao frasco de soro contendo a penicilina, a fim mo atiVO de transporte da membrana menín-
de evitar sua inativação. Particularmente, não gea .•N~s ~acientes com meningoencefalite,
se deve adicionar bicarbonato a soluções de gli- os mvels hquóricos são elevados, devido ao
cose contendo a penicilina G ou as penicilinas pro.cesso inflamatório que possibilita não só a
semi-sintéticas, pois o antibiótico é inativado m~10r passagem da penicilina do sangue para
rapidamente nessa circunstância. o hquor, como também interfere no mecanis-
A penicilina G procaína é uma das peni- mo de transporte que remove a penicilina do
cilinas de ação prolongada. Só pode ser apli- espaço subaracnóide. A inflamação também
cada por via IM e sua absorção e eliminação altera outras barreiras naturais, permitindo a
obtenção de níveis terapêuticos em abscessos,
se fazem lentamente, mantendo níveis séricos
ouvido médio, seios da face, ossos, peritônio
por 18 a 24 horas. O nível sangüíneo máximo
e cérebro. Mesmo na presença de inflamação,
é alcançado em duas a q uatro horas. É obser- sua concentração na próstata e no olho é nula
vado que o aumento da dose da penicilina G ou pequena. As penicilinas G procaína e ben-
procaína provoca pequena elevação dos níveis zatina não proporcionam concentrações ade-
séricos, mas prolonga o tempo durante o qual quadas no liquor. . .
a penicilina pode ser detectada no soro. A pe- A penicilina G cristalina atravessa a barret-
nicilina procainada é apresentada, comercial- ra placentária, atingindo concentração fetal e
mente, em ampolas, contendo 300.000 U de no líquido amnióli~o. ~emelhante _à materna,
penicilina G procaína associada a 100.000 U após 12 horas. A pemCJhna? p_rocama e~ ~~n­
da penicilina cristalina, com a finalidade de se- zatina produzem baixos mvels de perucilma
rem obtidos rápidos níveis sangüíneos. no feto, mas suficientes para o tratamento da
A penicilina G benzatina é um sal pouco so- sífilis congênita. A penicilin~ G tem pequena
'd de de penetrar nas celulas; por tal mo-
lúvel somente administrado por via IM, capaz capact a . de 1oca-
- é atl'va sobre microrgamsmos
de m~nter níveis séricos baixos de penicilina ror uva, na o '
G .
A 15 21 e ate 30 lização intracelular. , protemas, plasma- .
tempo prolongado de tres, sete, • . . . a G liga-se as
. til' d O aumen- A pemc11111 d 6QOto Somente a pemc . il'
d tas, dependendo da dose u 1za a. .
- significativa ticas em cerca e ma
· · ··d d
to da dose não provoca elevaçao ·
0 alonga-
. - -l·~adaàsprotcínas,exerceatl\l.a ~
da concentração sangüínea, ~as sim A ós hvrc, •?ao l t.g . Contudo a ligação protelCa e
mento do tem po de circulaçao da dro~a. Pc an timtcro JHlll•l· . ,1que, perm 1. te a manuten-
. b orçao se Iaz um p roccsso ..
rcvcrstvc
d ·c·ll.l n·l atuante nos teo 'dos,
a aphcação de qualquer dose, a.. a, sos só come- , · · e pcm • . . .
ção de niVClS . transporte do antlbtótl-
d e modo lento, e os níveis sangume c1aCl·t't
I ando' mesmo, 'd . of1amados contendO exsu-
çam a ser obtidos após oito horas. 'd 0 à 1. matur 1·da- co para os teci os tIn'nas '
Nos recém-nascidos, devi · cilina é datos ricos em pro ct . .
o tempo de circulação da pen•
 lizada no sensíveis ou parcialmente sensíve·
G é pouco metabo 0 antagonismo de ação tem sid 18
às dl'cl..
d t 0 s purulen- . d o d as penicilinao obse--~
mas é inativada em exsu a umapro t et- ,
com 0 uso associa "'~-
. .
tos do homem, provavelmente por . d uma ranfenico1 ou as tetractc1mas. A cs colll.oc~n, ~

na do pus com atlVI · "dade enzunáttca.. e. G .llli.b.d ornb.

. .d é · da pemct 1ma de penicilina com 1 ores de bet _ ~~~
amidase A meta-vi a s nca . 1
ses favorec~ a atividade das penicili~~~allQ.
cristalina· é de meia hora em adult.0 s normais. t
, . a meta-
. VIda microrgamsmos produtores dessas ~lltra
Em pacientes em anuna, . aumen al" a Esse efeito, entretanto, depende do . enz1lllas
para cerca de 10 hora~,? que _0 bnga a rea tza- . 1•po d ' .
ção de ajustes na admtmstraçao da drog · ta-lactama~~ prod~~tda pelo germe e do ie·~·
dor enzimat1co uttl1zado. ll•bJ.
Eliminaçào
J11dicoções Clínicas c Doses
A penicilina G é excretada rapidamente,
principalmente por via renal, recolhendo-se na A penicilina G é indicada principal
urina, após quatro horas, 75% a 90% d.a ~ose · c
te nas mtecçoes - por bac t enas
, · gram-p ·lllen.
05 1
.,
injetada. Cerca de 80% da quantidade elirnma- por treponemas, cl ostn'd'1os e Neisseri 11\a~
da pelos rins se faz por secreção ativa no túbuloriando a dose e o tipo de penicilina usa~';·
proximal, sendo o restante eliminado por.~t:a­ acordo com a gravidade do caso e 0 tip: de
ção glomerular. Os níveis séricos da pemcilma · c
germe lll1ectante. e
podem ser mantidos mais elevados e por t~m­ A principal indicação terapêutica da pe.
po mais prolongado pelo uso de probeneCida, nicilina G benza tina é o tratamento da sífilis
a qual bloqueia a secreção tubular e compete não-neurológica e de outras treponematoses,
com a ligação protéica do antibiótico. . , , . .
nas qua1s e necessano manter a perucilinenm
Nos pacientes com insuficiência renal gra- prolongada, embora não sejam necessáriosru.
ve, é necessário o ajuste na administração da veis séricos elevados.
penicilina G cristalina, conforme referido no A Coordenação DST/AIDS do Ministéno
Capítulo 8. Na criança recém-nascida, também da Saude recomenda que, na sífilis primária,
é necessário fazer ajuste na administração des- é suficiente uma dose de 2.400.000 U da pe·
te antibiótico, conforme citado no Capítulo 8. nicilina G bcmatina por via IM, dividida em
A penicilina G é eliminada no leite mater-
1.200.000 U em cada glúteo. Na sífilis adquiri·
no em pequena quantidade, podendo atingir da recente (secund<1ria e latente com menos de
concentrações, no leite, correspondentes a 1Oo/o
um ano de duração), a dose total é de 4.800.00
a 20% daquela presente no plasma da nutriz.
U, em duas tomadas de 2.400.000 U, com uma
Interações semana de intervalo. A sífilis da gestanteétra·
tada de modo similar. Na sífilis tardia sem~·
terações neurológicas ou cardivasculares,a pe·
A penicilina G sofre interferência em sua
concentração sangüínea quando usada junta- nicilina G benzatina é recomendada na dose
mente com a probenecida, a fenilbutazona e 0 total de 7.200.000 U, em injeções semanai~
ácido acetilsalicílico, substâncias que competem 2.400.000 U (por três semanas), ou l.200.
em su~ ligação protéica e (as duas primeiras) U (por seis semanas). Na sífilis congênit~ se:
bloqueiam a secreção tubular. Estas substâncias alterações clínicas e na qual o exame do hqu
nao- mostrou alterações e não ha, 1esoe - 5 ósseJS.
d«
podem provocar uma elevação do nível sangüí-
~a
0
neo da penicilina em torno de 20% a 30%. a penicilina G bcnzatina é utilizada ~3
A pe~icili~a G sofre inativação quando única de 50.000 U/kg. Na neurossífihs e1105
SI
'fil·1s congênita com alterações cJ'10 icas. e re·
em soluçao glicosada contendo bicarbonato
(pH ~), o ~esmo ocorrendo em soluções que exames, é indicada a penicilina G cristahna.
têm VIt~mm~s do complexo B e vitamina c.
ferida adiante. u~·
N o tratamento da . e da bouba,q
pmta ficiente
O smerg1smo antimicrobiano pode ocor-
o uso• da penicilina G associada a an- quer que seja o estágio da doença, é su adeda
1
Slaeos contra bactérias duma única dose IM de 2.400.000 U (rn:t..:~tiJI"
.
ose para cnanças) da pemc1. .1.ma G be,....-
 a .. fecções estreptocó .
'&bDa única dose de 1 211ljeção es~eptococos do acas graves causadas pelos
G benzatina (60o.ooÕ ~o.ooo tats d.
como m . grupo A e de outros gru
emngoenc f r pos,
menos. de 30 kg) é sufictente
. para tte, erisipela bolho e a lte, sepse, endocar-
p
sao dos smtomas e a erradica _ a- ou no diabético d sa (sobretudo nos idosos
11Jic:rorganismo. , . çao do recomendam-se do~~~o":'p~nsado ), em geral
larmente fracionad :lanas elevadas, regu-
o uso .profilauco daf penicilina esta· m
· d'tca- IV ou em infusã _as, e 4/4 horas, por via
do em pacientes, que . so reram um surto agudo a gota. Nas sepse~ el~traven~sa contínua, gota
U .1.
de febre reumatiCa. t1 tza-se a penicil' treptocócicas m menmgocncefalites es-
b
enzatina na dose de 1.200.000
. u a cadma a tres ? de unidades ~~m~regam-se 18 a 24 milhões
quatro semanas. A dtscussão sobre 0 inter- 500.000 U/k /d'dJa para _o adulto (300.000 a
00
valo entre as doses dose da ~ ..'a em cnanças). Esta mesma
, e o tempo de profilaxia 101 c .
pemcJlma G cristalina é ut'l' d
realizada no Capttu o . 1 9 endocardite b . 1 1za a na
A penicilina G benzatina não deve ser uti- ridans, assoctada . actenana pelos cstreptococos vi-
à estreptomicina na dose de
lizada no tratan~ento da ~risipela, da pneumo- ~~ mg/kg/di~ \adultos, 0,5 g a cad~ 12 horas),
nia, da gonorré1a, de fendas traumáticas e na à gentamtcma, na dose de 3 a 5 mg!kg!dia
profilaxia do tétano, pois os níveis séricos e tis- (adultos, l80 a 240 mg!dia), fracionada de
solares são baixos e insuficientes para a erradi- 12112 horas, durante duas semanas.
cação dos agentes causais, ainda que sensíveis Na endocardite e nas sepses causadas pe-
às penicilinas. los enterococos, a penicilina G cristalina deve
A penicilina G procaína está indicada em ser empregada associada à gentamicina, nas
infecções estreptocócicas de média gravidade, mesmas doses referidas para a endocardite por
como erisipela e escarlatina, recomendada na estreptococos, mantidos ambos antibióticos
dose de 300.000 U por via IM, de 12/12 horas, por quatro a seis semanas. Contudo, é prefe-
rível o emprego da ampicilina na endocardite
ou 600.000 U a cada 24 horas, mantida por 10
por este microrganismo. A gentamicina pode
dias. É possível a falha terapêutica da penicili- ser substituída por tobramicina ou netilmici-
na na terapia de infecções estreptocócicas da na. A associação de penicilinas (penicilina G
garganta em até 20% dos pacientes, devido à ou ampicilina) a aminoglicosídeos é também
associação na microbiota da boca e faringe de recomendada em outras infecções causadas pe-
microrganismos produtores de beta-lactama- los enterococos (scpse, pielonefrite).
ses (estafilococos, moraxela e outros), que ina- Nas sepses causadas pelo pneumococo sen-
tivam o antibiótico. sível, recomenda-se 0 emprego de doses eleva-
A penicilina G procaína também é utiliza- , . das de penicilina cristalina.' usando-s~, em adul-
da no tratamento da pneumonia pneumocoCI- tos, 18 a 24 milhões U/dta, IV, fraciOnadas de
ca comunitária, na dose de 300.000 a 600.000 4/4 horas (em crianças, a dose é de 300.000 a
U, via IM, a cada 12 horas, em geral por 7 a 1_0 500.000 U/kg/dia). Essas mesmas doses p~e~as
- t mbém empregadas na doença menm~o-
dias, embora a preferência nessa infecção seJa sao, a ' · a).
, . a (meningoencefalite, menmgococce~l
pela amoxicilina dada a facilidade do uso oral. coe~ 'l É conveniente injetar uma dose mt-
Esse esquema te~apêutico é também indicad?
para o erisipelóide e para as infecções fusoespt-
~~l ~~:1 de 75.000_a 1?0.000 U/kg, mantendo
. esquema md1cado.
rilares (angina de Plaut-Vincent). . . depots o . encefa\itepneumocócica,con-
As infecções genitais ( uretrite, cervtctte) Na menmgo . ,.da de e a possibilidade de
causadas por gonococos sensíveis respo~de~, s1'derando a sua gra' ·pa I
com resistênoa . .
mter-
- por uma cc ...
na maioria das vezes à penicilina pro~ama a jmecçao
c
. d nte 110 Brasil, m1c1ar
' di 1·d1da em med,ana, ., . é m<HS pru e , . d
. ·I·· do uma cefa\osponna a
na dose única de 4.800.000 U, v , d a a terapêuttca utl tzan -
duas injeções de 2.400.000U em cada na. eg ' . d· uarta geraçao. -
precedida da ingestão de 1 g de probeneCI~a.
erceira ou •1 q . 1. .1 é a apresentaçao
t .. . . G cnsta 111• •
· IV e rc- A pcnlCI1ma 1
to da sífilis conge-
A penicilina G cristalina, por vta. t: 'cções . . d' . danara o trata mel
c:Qinendada para o tratamento ,de. ~as in-
10 maiStn IC•l r
microrganismos sensivets.
 tal!lint:ol11láti~~~~m alteraçõesliquó-
e ósseas. recomendada na dose de 50.0~0
ntg~dia. Lembrar que na criança recém-nasc~­
!sobretudo nos prematuros e no rec.ém-nasCJ-
do a termo, na primeira semana ~e VIda, a dose
. il'ma G é menor e 0 fraciOnamento
dapemc d da
dose diária é maior, conforme apresenta o. no
item sobre antimicrobianos no r~cé~-nasCJd~,
do Capítulo 8. A penicilina G cnsta.lma, IV, e,
também, indicada para a neurossífihs, na. dose
de 12 a 24 milhões U/dia para adultos, fraciOna-
da de 4/4 horas, durante 10 dias.
As infecções puerperais causadas por
estreptococos anaeróbios ou .do grupo B, as
infecções genitais por clostrídJOs, as pneumo-
nias necrotizantes após aspiração e o abscess.o
pulmonar são indicações para o us~ _da. pem-
cilina G cristalina, nas doses plenas Ja Citadas,
geralmente associada a antibiótico~ aminogli-
cosídeos e/ou a medicamentos ativos contra
o Bactcroidcs fmgilis. ]á as infecções por anae-
róbios localizadas na boca, habitualmente, res-
pondem à penicilina isoladamente (a menos
que existam germes associados produtores de
beta-lactamases). Nas celulites e fascites necro-
tizantes originadas em traumatismos ocorri-
dos na comunidade e causadas por anaeróbios
e por estreptococos, a penicilina é, também, a
droga de escolha. Recomenda-se o uso asso-
ciado de aminoglicosídeos e oxacilina, devido
à provável associação de bacilos gram-negati-
vos e cstafilococos nestas infecções. Nas fasci-
tes abdominais pós-cirúrgica é mais recomen-
dado o emprego de aminoglicosídeos (ou ce-
falosporinas ou quinolonas) associados à me-
tronidazol ou clindamicina, considerando-se
que os microrganismos mais prováveis são as
enterobactérias e anaeróbios intestinais (B
fragilis c outros). · em adultos, após o processo dialítico.
. Nas infecções estafilocócicas comunitá-
nas, atualmente, a penicilina G não é mais re-
comend~d~~ realizando-se a terapêutica com
uma pemcllma resistente à penicilinase ( . A penicilina G é um dos an~• . suato~•·
rma ) ou uma cefalosporina de primeJ·raoxacJ-
g seguros em uso clínico, sendo mtmrna
- 'd era-
çao, consJ erando-se a elevada resistência dos
estafilococos pela produção beta lact
._ - amase.
Nas regJOes onde o gonococo permanece
sensível, as gonococcemias, bem como a d
• fJ . oen-
m amatóna pélvica, a oftalmia neonatal e
respondem à penicilina G
na dOSe, em
adultos, de IOa 20 milhões U/dia
100.000 U/kg!dia em crianças, d~~~de7s~
dias (podendo ser usada a penicj);... tesetea 1
• ou quatro d'tas e, em seguid...aGCtist,~·~ 1
por trcs rn--·~
ou a~o~icilina por via oral). Outr~salllpjcilin;
terapcutJcos mostram-se, também , ~lle!h..
. • Ute1s ~'<~
tamcnto d a gonorréia (ampicilina ~olra.
. 1onas, ceft naxona,
. , arnoXJ..:•·
qumo tetraciclinas) 'ij'lla.
Na difteria, é recomendado 0 u ·
ct'['ma procama. da na dose de 30o.oooSOdap. a en,.
U, de 12/12 horas, até a negativaçãod 6OO.~,
ras de material de lesão, o que ocorre asc~Itu.
a sete dias. Nos casos de difteria rnali:lll c~~co
dicada a penicilina G cristalina porv ·a~a,e,n.
nosa na dose de 100.000 a 200.000 Utk
1 tntrave.
'
No tetano, em gera,l utt')'Iza-se a peniciling/dta·
por via . IV, aproveitan
. d o-se o fato de p .aG
'd - 0 aqen.
h
te receber I rataçao parenteral e, com ·
evitando-se a estimulação de contraturaspa:
xísticas pelas injeções musculares. Na gangr~
'1'
na gasosa, utJIZa-se, também, a penicilinaGe
cristalina por via IV em doses, em adultos, de
15 a 20 milhões U ao dia (300.000 U/kgtdia,
Nos pacientes com insuficiência renal dis-
creta ou moderada, a penicilina G cristalina
não sofre acúmulo, porque é metabolizadaem
maior quantidade e é eliminada em maior pro·
porçao pela bile, desde que não haja doença
hepatobiliar. Nos casos de insuficiência ren~
grave (crealininemia superior a 6,4 mg%ede,J·
rance da creatinina abaixo de 10 rnl!rnin),reco·
menda -seque o intervalo das doses seja aumen·
tado para oito horas e que a dose máxima por
vez seja de 1.600.000 U (30.000 U/kg). Aperu·
cilina G não é dialisável por diálise periton~~.
mas é por hemodiálise, estando indicada~
dose suplementar de 1.000.000 a l.SOO.OO>l,
Efeitos Adversos
·b 10 . • nJJli
· · ncos
c
1101
ct'da d c. Este antibiótico é utt.l.tza do na ?aes,dc\1
com segurança, visto não provocar efeJto· ·
c eceS<'·
. o,er
vos para o feto; igualmente, a dro g'1 10jhcr
a ·1 n
gurança de uso para o lactentc e par ' diriCJ'
que amamenta, sem necess1'd ade de nlO
ções no aleitamento. d pro"#
Contudo, a penicilina ~ P0 óe ·ca, suf
paraefeitos de natureza irritaova, t XI
 no locai da in.
de depósito (peni~eção IM ::~~dasgo
tza Produtor)
p ou à n.n-c-
r•"'-GU1a e à benza ·
sob a forma de d .as Pro- As ~ prolongar a sua a tina
sos estéreis e flebites A dor, tndura- imediatamente . mantfestações alér i ção.
após a . _g cas podem surgir
. "al . or é mu·
espec1 mente quand tto a 20 minutos e inJeção, dentro de 15
· , oseus
-benzatma, e e tão mais int a a anafilático, edemse~ fat~l ao paciente (choque
. ~ d . . ensa quan prurido) As rea ~ e g ote) ou não (urticária
to JJlaiOf 10r a ose InJetada. Na ad · .
. il" mmtstraçã0- tardtas, . ·
e surgir
çoes pod
48 h em ser aceleradas ou
,
inttavenosa d a. pemc I - ma G cristal"ma, e, reco uso da droga d oras ou alguns dias após o
111end-ávedil
l a d 1sso uçao da dose em 20
I" - cm3 de
-
se por quadros
• po endo també
b . ' m,
.
mamfestar-
soluçao uente e ap 1caçao lenta em 10 .
febre) ou graves (~mg~~-s (erupçõ~s cutâneas,
tos, ou melhor, a diluição de 50 ou lOO mlmm~- Hab"t l em lse, vascuhte).
. fu - eapli- I ua mente a p .T
cação em m sao, gota a gota, durante 30 .
. fl b" mmu- hipersensibilidad , edmct ma G apresenta
tos, para evitar
. . _ e. ttes e dor à inJ·eção. Q uand0 cilinas·, da mesmae cruza a com outras peni-
manetra, · ocorrem reações
se u~~va _mJeçao m tratecal de penicilina, com al,ergKas .
cruzadas cnt re as pemcthnas . ..
frequencta eram re 1atados aracnoidite · li f 1 . · e as
. . , . . . , mte te, ce a osponnas em 5% a 10% dos indivíduos
memng1te qmm1ca e sma1s de irritação encefáli- Entretanto é p , . ·
às ... ' oss~ve.1 que pactentes alérgicos
ca. Tal uso está abandonado atualmente. p:mcilma~ semt-smtéticas não apresentem
Os paraefeitos tóxicos ocorrem no siste- reaçao, de h~persensibilidade à penicilina G,
ma nervoso central, mas são raros e somente 0 que e explicado pela existência de determi-
relatados pela injeção IV de quantidades eleva- nantes antigênicos próprios nas diferentes
das de penicilina G cristalina, em doses acima penicilinas. Reações de hipersensibilidade às
de 20 milhões U/dia e, em geral, em pacientes penicilinas acontecem em 0,7% a 10% dos
com doença cerebral prévia, pacientes idosos, pacientes medicados, relatando-se o choque
insuficiência renal e em pós-operatório de ci- anafi.lático em 0,004% a 0,04% dos casos e esti-
rurgia cardíaca, com circulação extracorpórea. mando-se a ocorrência de um a dois óbitos em
Manifestam-se por mioclonias, parestesias, cada 100.000 pacientes tratados. As reações
alérgicas às penicilinas são menos freqüentes
convulsões, hiper-reflexia e coma.
em crianças e pessoas idosas, e são menos in-
Superinfecções após ou durante o uso de
cidentes c graves com o emprego das penicili-
penicilina é uma ocorrência possível, princi- nas orais. Deve-se lembrar que o fato de urna
palmente com o uso prolongado da droga por pessoa já ter recebido injeções de penic~na an-
via IV, sobrevindo especialmente no aparelho teriormente sem ter reações não exclm a pos-
respiratório, cuja microbiota gram-positiva sibilidade de vir a apresentar manifestações
normal é destruída e substituída por germes re- de hipersensibilidade ao receber novas doses.
sistentes. Superinfecções intestinais e vaginais Também, é possível que uma pessoa apr~s~~te
são menos freqüentes. . . . G reações alérgicas à adrninistraçã~ ~~ pe~Kih~a
O principal efeito colateral da pem_cihna pela primeira vez, devido à senstbiltzaçao pre-
é representado pelas manifestações de htper~en­ via de seu organismo por p~odutos. de fung?
sibilidade, que podem ser de pequena gravt~a­ Penicil/ium existentes no melO arnbtente o~ _a
de, destacando-se a urticária e outras erupçoes ensibilização anterior pela ingestão _de pemCI-
s_ . ntamente com alimentos, taiS co~~ ?
cutâneas febre eosinofilia, edema de Qumdcke, h~a JU dente de vacas tratadas com pemcth-
· ' ' · · rurido Po em, lette proce .
entema nodoso' asma, nmte, P · ·apresen- mbate a mastltes.
entretanto, ser de gravidade mawr, d nas para o co . pouco freqüentes as rea-
fil 't. edema e bora seJam . , · ·1· _
tando-se como choque ana a 1co,_ Em "b"l"d de I.media ta a penlCll
. d h óhse, doença ções de h~pe · rsens1 11 a .
glote, vasculite generaliza a, em , dro- ,orte ara o paciente, a adrnt-
. · úrpura, sm na, com nsco de n I d pstc antibiótico deve ser
1
do soro, dermatite esfo tatJVa, PefettoS . al,ero- uicos - Parentera e
E nistraçao d ·dados realizando-se um
me de Stevens-Johnson. sses d tos de da e CUI ' , · d
?
são devidos à própria penicilina, a pro ~ .1 ila- sempre cerca_ . so do passado alergiCo
. T . o pemci o inquérito nunuclO I ver urna correlação dl-
degradação (ácido pemci ente ' anescentes c mo Não parece la
), a impurezas ~e: derivadas emer ·
obtenção (proteill
 ou pessoal de aler- docardites estreptocócicas e ente
:ttes (asma, rinite ~érgica ~te.), na sífil 1s em gestante, está.Indicad ro~
o

uma propensão mator de,hi~er- . . . a aA.reau,.~

de testes cutân~os de senstbdtdade. ~~t
~ca-.sàe pemc
aae . il'na
I em pessoas alergiCas .I penicilina m~d1ada por Ig E, constit~er~~
s medicamentos. Nesses casos, ~sp~cia - reações imediatas, ou anafiláticas 1lldo ..
aoutro . d' 'duos com hipersensibilidade aceleradas, pode ser determinada ,easreaçÕtt' l
mente nos m IVI · il' G
às cefalosporinas, o emprego da pemc dmad de testes realizados in vivo (testes Por_ lll~
deve ser reahza . do com cautela e cerca. o, . e · vrtro.
e rn · D en tre es tes, sao
- empreg cutane
d Os)
cuidados. Naqueles m · d'IVI,d uos com h1stona
. .. cipalmente uma técnrca · de radiornuaosp·])o.
de alergia à penicilina G ou a outra peniCI~m~, chamada RAST e o teste de transfor~oe~saio
prefere-se a sua substituição por outro antimi- linfócitos (LTT), não disponíveis entr aç~0 dt
crobiano com espectro de ação semelhante. prática clínica. Os testes cutâneos detee n~soa
Entretanto, considerando-se que ce~c·a· de a hipersensibilidade individual à pen~~~~narn
30% a 50% das histórias de alergia à pemCilma seus metabóhtos, . os qua1s . são divididtctlna e
não correspondem à realidade, nos casos em . grupos: o determmante
do1s . antigênico os .em
que se impõe o seu uso, principalmente nas en- formado pelo ácido benzilpenicilínico rn. aldor,
~~------------------------~
11ga o

Tabela 10.1 ,. - d
Técnica para a Realização de Testes Cutâne~s para a Ava 1açao e Sensibilidade (rea.
ção imediata) à Penicilina e sua lnterpretaçao

1a PARTE-TESTE DE ESCARIFICAÇAO
- - - - - - -- - - - - -
J) Escarificar área de aproximadamente 1 em da pele do braço com agulha 13 x 4,5 (agulha de insulina).
2) Pingar sobre a área escarificada uma gota de solução: 1:1 0.000 da penicilina G cristalina.
3) Fazer a leitura 15 a 20 minutos depois.
O teste será considerado positivo se ocorrer a formação de pá pula ou indu ração com halo de eritema
com mais de 2 mm de diâmetro.
Conclusão: sendo positivo o resultado deste teste, deve-se contra-indicar a administração de penicilina; - . .
se o resultado for negativo, segue-se à realização do teste intradérmico.

--- ··- - 2a PARTE - TESTE INTRADtRMICO

1) l~j~~arna fa.cea~terior
do antebraço, por via intradérmica, 0,02 (a 0,04 ml) da solução a 1:l 0.000 de
pen1olma G cnstahna (usar seringa e agulha de insulina).
Medir o diâmetro da pá pula formada.
Co~ o control.e,_ i.njetar, também, por via intradérmica, no mesmo braço, 15 em ou mais do local onde se
aphcou a pen1olma, 0,02 ml de soro fisiológico.
2) Fazer a leitura 15 a 20 minutos depois.

tes~e
tro é considerado
O SeJa pelo menos 1 apositivo
2 mm se·se dformar nódulo, (com ou sem eritema no seu contorno)' cujo diâme-
d 1 2 0
.•
e a mm no d1ametro da pámaJor
pula m que• o da papula .formada pela injeção. Quando há aumento· O
I d . ' as nao aparece entema, o resultado é considerado negatiVO.
resu ta o também é cons1derado negar . d.. etro
da pápula. IVo se aparece ente ma, sem aumento significativo do Iam
Outra forma de leitura do teste · . · dura-
ção: se o seu diâmetro médio ~ cons~ste em avaliar simplesmente o aparecimento de nódulo ou~~ en·
to de eritema) a reação é cons~dr madlor qu~.5 mm (independentemente de haver ou não o apareCJm
' 1 era a pos1t1va.
Observação: Esses testes devem s I' 'são
médica), em local onde se dispon~: ~: :~ados por médico ou por técnico habilitado (com su~~::so·
fuçao aquosa de adrenalina a 1:1 0 00 .~u~sos ~a~a a~e~dimento de eventual reação an~filatiC
·u
metflprednisolona) aminofil' · .'a~tl .hlstamlnJco InJetável, corticosteróide (hidrocort1sona 0 ~ra
' ma, ant1arntm1cos soro fis·10 ló · · ament0 "~
ventilatória (em condi ões 1'd .. ' . g1co, eletrólitos, oxigênio e eqUIP lada).
ç ears. monitor cardfaco e aparelho de respiração contro
1\S$4~ Med Bras 1984;30: 247.
 lhenores, forlllado tica)o neve-se 1
áado benzilpeni . . s depositivo emb~queoteatede
o

metabólitoso O determin cilótco trativo d J~alergta à penicllin G~

o á . ante an e ergta para as . . . a é demons-
mator est re1actonado
. geral mente a- Nos pacientes pemcibnas em geral
acelerad as ou tard tas, como a asma e ta de receber a ter :·e t~m necessidade absol~­
--~c:ária, raramente causando reação anafi la- , sentam teste de se~~ih~~ penicilfnica e apre-
.....

·c:a
• •

o s determmantes ant1genicos m
A
estas drogas, indica- bthdade positivo para
n o .d - enores pode ser realizada se a ~essensibilização, que
estão envolvi. ,os. emb reaçoes mais graves e ace- tntradérmica H b~or vta oral, subcutânea ou
leradas ( ur~JCa na, roncoespasmo, edema de · a ttualmcnt .1.
Subcutânea com . . e, Utltza-se a via
ote prundo, choque) e tardias (erup - • a lnJeÇ ·
gl ' ) çoes, trações crescentes da ao ~~p.ettda de concen-
doença do soro . com uma soluç- pentctlma G e iniciada
Os testes cutâneos de sensibilidade ,
1 - , ao contendo 100 U/ I
. · "b"l"d a pe- uçao e conseguida d"l . d m. Esta so-
nicilina dcImu tam a sens1 1 1 ade ao determi- lução com 1 000 0001 Uum o-se I ml de uma so-
nante maior, usando-se como antígeno a _ sal.ma .ISotônica · · /ml em 9 ml d 1 -
.e ~o uçao
niciloilpolilisina (PPL), e aos determina 1~:s 100.000 U!I I s' o t~ndo-se uma dtiUlção de
b
menores, usando como antígeno uma mistura do nova d7 ·. ~ccsstvamente, vai-se realizao-
- s . t ~~~oes, tomando-se 1 ml da solu-
de substâncias ~orno o ácido penicilóico, peni-
çao d~ antt?tóttco e dissolvendo-se em 9 ml de
cilenato e pemloato, ou a própria penicilina soluçao sahna, até alcançar 100 U/ml.
G. Em nosso país, a PPL e a mistura de deter- - A dess:nsibiliza~ão é iniciada com a inje-
minantes menores não são disponíveis com fa- çao su_bcutanca de cmco unidades da penicili-
cilidade, e o teste é realizado empregando-se a na G, tst~ é, 0,05 ml da solução com 100 U/ml.
penicilina G, o que, do ponto de vista prático, Em se~u~da, prossegue-se à dessensibilização
é suficiente para a demonstração da alergia com a tn)eção de doses crescentes do antibió-
aos antígenos que mais freqüentemente provo- tico, com intervalos de 15 minutos entre cada
cam anafilaxia e risco imediato de morte do injeção. Recomenda-se que, ao ser alcançada
paciente. Deve-se enfatizar que os testes cutâ- a diluição de 10.000 U/ml, seja realizado um
neos não são inócuos, podendo sensibilizar o novo teste de sensibilidade (por escarificação
paciente ou mesmo provocar reações alérgicas, e intradérmico). Se negativo, prossegue-se à
eque um teste cutâneo negativo não exclui intei- dessensibilização; se positivo, retornar para
uma diluição 10 vezes menor (1.000 U/ml)
ramente a possibilidade de reação à penicilina.
e reiniciar a injeção progressiva de doses cres-
Por outro lado, é possível que apareçam reações centes da droga. Ao ser atingida a dessensibili-
falso-positivas em cerca de 10% dos indivíduos. zação com a dose de 800.000 U (0,8 ml da so-
Nos trabalhos de Baldy e col., Green e col., Sher lução a 1.000.000 U/ml), faz-se novo teste de
eVoss e co!., o leitor encontrará outras informa- sensibilidade, que, em geral, é negativo. Nesse
ções sobre hipersensibilidade às penicilinas. onto inicia-se a terapêutica intravenosa com
Do trabalho de Baldy e col. reproduzimos pa dose) preconizada d_a pente~ . "}" d d s
ma, e~•en o~ e
(Tabela 10.1) a técnica e a interpretação dos manter material de mtubaça.o e ox~~en~ç~o,
testes cutâneos para a avaliação da sensibilida- ampolas de adrenalina e corttCosterotde:; aA dts-
de às penicilinas. Deve-se frisar que os testes , ·s para emprego, no caso de emertoen-
omvei · · ·d ~
referidos não avaliam as reações à penicilina
p. afilática. Entretanto, corttcoster~t _es
dos tipos Il, III e IV de Gell e Coombs (plaqu~­ cta ~~histamínicos não deve~ ~er ~dmmts­
e an recedendo a dessensibthzaçao ?u no
topenia, hemólise eritema polimorfo, vascuh- trados P ( .- , ·r que seja necessano, de-
' to
tes, dermatite de contato e outras). Porta~ . ' cU - rs o desta a naoh"l, ~c -
t" -a·) p·ua na o mascarar
.
e · · ' pentCI- -c. a n' a Il:• s ' •
.m pacientes com h istória de alergta as _ v ido a rcaço s- • i . te a dessensibilização.
, . , r •aç·ocs t uran ' . .
hnas, é mais prudente empregar outras opçoes nosstvcts c ~lttt·c·l a adnumstra-
r . . . ia 'l terapc ''
terapeuticas,
· · .JUstificando-se os tes tes somente
.. 1. Uma vez li1 ICiat l• . s ,ioses da penicilina
em Situações
· d en1ct l - .. '1 lC CC nOVel. ~ d
clínicas em que o uso as P d. Ç'
ão subscqucl . -o- ·s Contudo. eve-
Jlas é d docar Ite em geral na o P - rovoGl re.l'r t: •
mandatório (tratamento a en ífihs . em . _- •na for interrom-
. , se ·t pcnil 111
por estreptococos e enterococos, e das , se enfatizar qw.: · '
. d fi bre reuma-
bem como profilaxia a e
 . de 48 horas, 0 paciente pode
po~ maJSestado de sensibilidade à droga,
ftliS$WJW' seu t necessários os cuidados de
sendo novamen e
'bil" -0 da droga
dess;::;~ ~:;aparaefeitos. relatados, po~~~
'd elo uso da pemCih-
ocorrer r~~t;~~ ae~táe~:l:scfonado. à introd~ção
na. O p .d desde potássJO nos paCien-
!:gr~~~;~~~:~le:adas doses da pen~cilin~ ~
. q I' . A•'ntrodução rápida da benzdpemcl-
cnsta ma. . · d' s
. á . ode causar arntmtas car taca ,
hna pot. ssKa P , h· tasse-
e as doses elevadas podem levar a •perpoO
mia em pacientes com lesão r:~al. pr~vta. o~-
tro acidente está relacionado a tn)eçao da pe!1 -
cilina G procaína ou da pemct · ·1·ma G benzatma
diretamente no interior de um vaso, provoca~ ­
do fenômenos tromboembólicos, que se ma~• ­
festarão por embolia pulmon~ ?u obstruçao
arterial, com necrose da parte Irngada.
Disponibilidade da Droga
As penicilinas G cristalina, procaína e ben-
zatina constam da Relação Nacional de Me-
dicamentos (RENAME ) e estão disponíveis
nos centros governamentais de atendimento à
saúde. A penicilina G cristalina (benzilpenicili-
na potássica) é oferecida comercialmente em
apresentação genérica (Benzilpenicilina pot<1s-
sica"), em frasco-ampola com 5.000.000 U e,
na especialidade farmacêutica de referência
Penci1 P® (Prodotti), em frascos com pó para
solução injetável com 1.000.000, 5.000.000 e
10.000.000 U. A penicilina G procaína (ben-
zilpenicilina procaína) é apresentada em fras-
co-ampola contendo 300.000 U de penicilina
G procaína e 100.000 U de penicilina crista-
lina, na especialidade farmacêutica de refe-
rência Despacilina® (Bristol-Myers Squ ibb).
A penicilina G benzatina é apresentada em
frascos-ampola com 600.000 e 1.200.000 U,
na especialidade farmacêutica de referência
B~nze~acil® (Eurofarma). A benzilpenicilina
C~Is.talma, a procaína e a benza tina são comer-
Cializadas em vários medicamentos similares
para uso injetável.
Penicilina V
la •A penicilina V ou fenoximetilpenicilina é
QJt!ida pela adição de ácido fenoxiacético aos
meios de cultura do P. chrysooen
tro de at1v1. 'dade e mecanismo o Utn 1:.~
de ·~,
lhante ao da penicilina G. Seu d.~'tàoéSb.. ·
uso por v1a . esta penicil'heren
. oral , pots . :·•~t.
. C!aJ t
s1.sten te à ma
. .
. tlvaçao
. - ac1 , 'da. Entret•na e "'
. .
'"a~ ~
ant0 1t.
seJa res1stente ao ~e10 ác1do e abso~·ell1~
duodeno, a a~sorçao da penicilina V'~a ~1
nuída pelos alimentos e não ocor e d'llli.
· - mdividu
regular, h aven d o vanaçoes
. . .
. te.de,
ats nas
···~,
centrações séncas atmgtdas. Além d' con
•ss0'e.' I11lli.
tado seu uso em adultos devido à int
• . que provoca. c·nanças, em gera] Oeran
1 ·
gastnca Cla
ram bem a droga. •to]e.
A penicilina V é uma alternativa d .
cilina G procaína para infecções de a Pen,.
gravidade causadas por estreptococos(~eq.uen,
. .
I1te, . ) 'T' • llllgda
1mpet1go . t em o mconveniente deexi .:
tomada a cada 6 horas,~ que dificultaaadJ;
ao tratamento por 1Odtas. É, ainda, 0 substi
to da penicilina G benzatina na profilaxi ~·
febre reumattca. •. a<la
A dose terapêutica recomendada para
amigdalite e para o impetigo estreptocócico:
de 40.000 a 50.000 U/kg!dia (correspondendo
a 20 a 40 mglkg!dia), fracio nada de 6/6 hora~_
É apresentada somente para uso oral, com do-
ses avaliadas em unidades ou miligramas,nas
quais 125 mg correspondem a 200.000 U.
Os efeitos alérgicos da penicilina Vsão
os mesmos cb penicilina G, sendo muito ra·
ra a ocorrência de choque anafilático. Sua
util ização por via oral leva a manifestaçõe~
de intolerância digestória em cerca de Sll'
dos pacientes, com dor abdominal, náusea.~
vômitos c diarreia. A penicilina V é apresen·
' .
tada no Brasil sob a forma de sal potasstro
em formulações de comprimidos e suspensão.
Faz parte da RENAME, e é comercializa~~~l"
apresen tação genérica (Fenoximetilpemcil•~.
potássicat.), em comprimidos com 50~:~
em suspensão o ral com 400.000 UI'. pn·
especialidade farmacêutica de referênCia e.
Ve-Oral® e em medicamentos s1m · ilares nll
mesmas apresen rações fa rmacêuticas.
PENICILINAS SE!Y11-SINTÉTICAS
elll
. .
Embora smtet1zado por Sheehanl
oi dei·
1958.' foi em 1959 que .Batc~elor ae ácido ;o
cobnram a obtenção s1mphficad tâJl'Í' ~
6-aminopenicilânico (6-APA), subs
 ._e
_. obtenção realizad!oroterem p:~:
anti~trobiana
G · ém mu sua
.e p~rte resultante~/ processo
te~ à ntu~o~ age co:r do que a da penicilina
. s6 pemcilina G 2 . ~ococos que resis-
q ufnucas, arttfictalmente ·
mtrod ·tnteraç 0-
es é. administrada. ma~vada em meio ácido;
cais sobre o núcleo obtido elouzmdo radi- surgtmento das . por Via parenteral Com
fermentação natural. p processo de r •
.lSOXa201·1t penicilinas també O
eststentes à ·tnahvaç
1 ' m
As penicilinas semi-si n t,ettcas. c . a vantagem de pod ao pe a penicilinase e com
atuai mente um amplo con·JUnto deonstttuem oral' a mettcilina
. d erem
· ser absorvt·das por via
.b.
cos que, d e acord o com sua at· .d anti tóti- nafcilina contin etx~u de ser utilizada, mas a
. d lVl ade .b Brast·1 só a oxa Tua a se-lo
, .em vanos
· · países. No
nana, po e ser subdividido e . antt acte- cttna esta disponível.
..1. m cmco g
- pemct mas de pequen0 rupos:
, · · espectro b Oxacilina
vtvets porcvta oral .. .
e sensíveis à açao
_ da pe • a ·sor- il.
nase;
. . ex.: tenetlCI1ma e propt· c1.1ma . (nã ntc t-
ctahzadas no Brasil); o-comer- Cnmcteres
M .
Gerais.
CCCZIIIS/110 e Espectro de Açi'ío
- penicilinas de pequeno .
tentes à ação da penicilinase . s-aoespectr~,
as pen1 il. rests-
antiestafilocócicas;
. d ex.: meticil·ma, oxacilma~. mas
ao A ru oxacilina
' . e seus denvados
.
- g ~o qutmiCO das isoxazolilpe · il.
pertencem
sao mais c · . me mas, e
.1. ) os (cloxacilina' dic1oxacili.na flue
seus d enva
tra os t fil
eletivas tn vitro que a u· u·
me c ma con-
cIoxac1 ma ; ' - ~sda ococos, com a vantagem de serem
Para a -.. penicilinas de largo espect ro,. ex· absorv1 as por via · oral. Caractenzam-se
.
. pela
amptCl
, 1ma,
h amoxicilina,
.d epicilina (sao - tam-··
resença de uma cadeia lateral isoxazolil (Fig.
b em con ect as como penicilinas da se un- 0.2), ~u~.é a responsável pela resistência des-
da geração); tas pentcihnas ~ ~ção de penicilinase, provavel-
g
.-:-. peni~ilinas antipseudomonas; ex.: car- me~te por mel~ do bloqueio no ponto de li-
bemCilma, ttcarcilina (são também conhecid ga~ao desta enztma com a penicilina. Embora
como penicilinas da terceira geração); resistentes à inativação pela penicilinase esses
as
- penicili.n_as de espectro de ação amplia- antibióticos sofrem inativação por outr~s be-
V são ta-lactamases produzidas por enterobactérias
do; ex.: azloCihna, mezlocilina, piperacilina
(são também conhecidas com penicilinas da e pseudomonas.
A primeira isoxazolilpenicilina a ser sin-
quarta geração). tetizada foi a oxacilina, em 1961, seguindo-se
Discutiremos, a seguir, as penicilinas se- seus derivados c! orados (cloxacilina, dicloxaci-
mi-sintéticas, divididas de acordo com sua lina) e fluorados (flucloxacilina). A oxacilina
base química, fazendo-se referência principal- e seus derivados apresentam propriedades físi-
mente aos antibióticos em uso comercial no cas, químicas e antimicrobianas semelhantes,
Brasil e incluindo recentes aquisições dentre as variando em aspectos farmacocinéticos. Todas
novas penicilinas, muitas delas já em uso clíni- apresentam estabilidade em meio ácido, mos-
tram-se resistentes à ação de penicilinases,
co em outros países.
têm ação bactericida sobre os germes sensíveis
e seu mecanismo de ação é semelhante ao da
penicilina G. Os derivados são mais ~~m ab-
PENICILINAS AN riESTAfii.OCOCICAS

As isoxazolilpenicilinas (oxacilina ~ ~eriv~­ sorvidos por via oral do que _a oxae1hna, e. a

d. cloxacilina já foi comerciahzada no BrasiL
dos),juntamente com a meticilina, nafcilU:a, di-
~a atualidade, somente a oxacilina é dispo-
fenicilina, pirazocilina e quinacilina, constituem nível e em apresentações para_ uso parenteral,
um grupo de penicilinas resistentes à ação da~~- sob a forma de oxacilina sódica, contendo 3
. ·1· fil Arnettct-
mct mase produzida por esta ococos. .
lina foi a primeira penicilina serni-sintéu~a q~e
mEq de sódio em cada ampola de 1 g. .
· · , 1·nauvaçao A oxacilina é ativa contra coc~s e baCllos
mostrou .a .propriedade de reststlr a 't·vos aeróbios e anaeróbtos. Contu-
. eno espectro gram-post 1 ,
Pela perucilinase. Apresenta pequ ..
. gram-posttl-
atuando sobre bacténas
 e é pouco utiJiza-se como alternativa urna
tivos (neis- da
.
pnmeira
. geraçao
- por
.
VIa ora}
~-nega rnococo A oxacilina distribui ~se e ati ·
atividade contra o p~eu ara a ções terapeut1cas nos tecidos e ngeeo A •
• • Jlct....
limitações refendas p 1
· · é de1qU!dn.
as mesmas . . línica está na mcos. . Sua me1a-v1 · 'da senca Os -·~.
pemdlina G. Sua Importância c produtores e sua I1gaçao 01
. - à s prot emas . 30 "''
do soro . ·••lnu~os, l
atividade contra os estafilococos dominam de 90o/o. Atravessa a placenta, rnas e de Cer
de penicilinase, que atualll_lente !~enitárias. çõcs atmgt. 'das no teto c
e no líquidascon cent ~_
como causa de estafilococcias co.t I r no Bra- 14
Contudo no ambiente hosp• a a ' S são baixas, podendo ser insuficien~ arnniólko
sil a ocorrência , de esta filococos' tanto . os ,. to terapêutico nesses locais. Não es Paraeft~.
. h ematoence1a c, 1. atravessal
•
aureus como os S. epz ermz ts, 'd ·d· resistentes
. I das a barreira Ica norrnal·
0 .~. ot das cepas ISO a · em in . 'd uos com menmgite,
d IVI . são • entretant~
• •
oxacdmaatmge30roa • 60 70 •. . e
é d com a metiCI 1ma, níveis no líquido cefalorraquidiano a1canÇado,
Essa resistenCia cruza a
• A •
. ..
'd mo metiCI 1 mar- ação sobre esta fil o cocos ai, Situados.
. •Elique.exer~
tais germes são con heCI os co .
res1sten
. t es (MRSA) ou oxacilinarreststentes . . . Imen t e, por secreçao
pnnc1pa - tubula lllma.~.""
(ORSA). Os estafilococos meticilinarres~st:n­ em pequena parte, pe1a bile. . Não sofrer renal , t
tes habitualmente, manifestam sua reststen- lo em pacientes . com msu· ficiencia . A
renalaculllu
d .·
cia' por alterações nas proteínas li~adoras de aos mecamsmos . ext ra-renais . de elimina .e\ldr,·
penicilinas (PBPs), receptores de a.çao dos a.n- sua meta boItzaçao. . - Mesmo em pacientesçaoea
tibióticos beta-lactâmicos. Além dtsso, a resis- insuficiência renal grave, o intervalo deap~
tência pode ser devida à ausência de al~umas çã~ das doses pod~ ~:r. mantido em quatro.
proteínas ligadoras e, também, a alte~açoe~ na s~I,s .horas ..Esse antJbwtico não é dialisáveljllc;
permeabilidade do envoltório bactenano, Im- diahse pentoneal, nem por hemodiálise.
pedindo o antibiótico de atingir o seu rec~p­ Aampkili~~·
. lf3 n.>nicilma
tor. Mais recentemente, vêm sendo descntas Indicnç6cs Clíllicns e Doses rrune t• .

cepas de S. aureus superprodutoras de grande zcir contra ba~os

quantidade de beta-lactamases e que mostram a~ grupo quimteo das
A grande utilização clínica da oxacilinaen- partir de sua deso
resistência à oxacilina e à meticilina. Estes estafi-
contra-se nas infecções estafilocócicas graws. outras penicilinas que
lococos, chamados AORSA (acquired oxacillin-
tais como impetigo bolhoso, celulite flegmonOia. propriedades ..·r.nhl
resistant S. aureus), do mesmo modo que os
síndrome da pele escaldada, furunculosegenera·
estafilococos ORSA,são sensíveis à ação da van- teristicas tarmacocín
Jizada, broncopneumonia, osteomielite,menin~·
comicina, da teicoplanina e da clindamicina. aminopenicilinas são
tes, scpse, abscesso, artrite séptica e endocardite.
nidlinas da segunda
Famwcocinética e Metabolismo Na sepse estafilocócica, pode haver vanta·
P~~a.usoclínico no
gem na associação da oxacilina com a gen.ta·
~cilma, isoladas ou
Aoxacilina é absorvida por via oral e paren- micina ou com a amicacina, nos três ou em-
teral. A biodisponibilidade da oxacilina por via co primeiros dias. Essa associação tambe~ ·
oral é de somente 30%. Ela sofre influência da recomendada na endocardite estafilocoül-
alimentação e apresenta variações individuais. adicionando-se, ainda, a rifampicina em rJ·
·
Cientes com ,
proteses valvares. A oxa· cilina
. eJ
Dessa maneira, a concentração sangüínea po-
·c · . . - - manndasf"'
de ficar aquém da necessária ao combate aos ntamptcma, nessa s1tuaçao,serao ·
de ~
~.icr~rganismos. Em vista disso, a oxacilina só lo menos durante seis semanas.
e mdica~a para o tratamento de infecções es- A oxacilina é utilizada na dose . entt
1
tafiiocócicas graves, por via intravenosa (IV) mg/kg/dia, tanto por via oral comofn~rcJit'i
Nas estafiiococcias de menor gravidade · ral, fracionada de 4/4 ou 6/6 horas. dosed~
. . ou pa-
ra dar continuidade por via oral ao trat de maior gravidade, recomenda-se a
· .. d .. amento
mJcJa o com oxacdma IV a di'clox il' , 200 mg/kg/dia.
d roga de escolha, visto ser' mais bemac bma e .a
d · a1 a sorvi~
a por Vla or e ter melhor biodisponibilida~ Efeitos Acii'Crsos
• (50%). Contudo, este derivado na- é . ·oJil J
& . o ma1s vados ~ . . .id
ao asil e, nestas circunstâ . Os efeitos colaterais o bser . aJérr·
nc1as, · ·tauva.
oxacilina são de natureza Irn
 oral, podem 1
dor abdominal· ~vara m~ito embora se.a .
dor no local da . ~ p~r VIa IM, a Interferência d J I~egular, além de sofrer
n.r od . IDJeçao·
...ra l"Y' p e. ocasiOnar flebite. Pode • e, p~r sua absorção, for~~~ •mentos.. Para melhorar
reaçõeS alérgicas, que são cruzad m surgir vados (talamp·lCl.•.ma es~nvolvidosplva . .•.
vários deri-
pen10 . ·rmas. Casos d e hepatite col as com
, . outras que se comport
fr .
,
am como pró d
mplCl ma e outros)
.
tureZ3 alérgiCa
. ., c estattca d em hiOtransforma ão - r~gas, Isto é, so-
.c Ja 10ram referid os com a 0 e na-
. do a ampicilina u çé no org~m~mo, liberao-
Una. supenn1ecções são possíve·IS. xaci- pró-drogas da a' q ~ . ?seu_pnnctpio ativo. As
cializadas no B m~ltcllma nao são mais comer-
Disponibilidndc da Droga da sob ~ rasi
. : A amptcl · ·1·ma é apresenta-
oral, e sob arma
a ~tn-h1dratad . a e am"d ra, para uso
A oxacilina faz parte da RENAME , uso parcntcralorma sód1ca mais s 1, 1
d" ' 1 , e esta ca conté 4 2. Cada grama, de ampicilina o uve , para
sódi-
Ispo~Ive e;n centros hospitalares governa- 5:~ mEq de sódio. Mais recen-
teme m ' a.
ment~~~- e~ rasco-ampola com 500 mg. É co- ass ~te~ a amptcllma tornou-se disponível em
~~rcJaSlZda. aGem apresentação genérica (Oxa- b OClaçao com o sulbactam, um inibidor de
Cihna 6c 1ca ) e na especialidade far maceutl-
A •
A •
~dta-lactamase, restaurando-se, assim sua atl.-
ca d e re1erenc1a Staficilin N® (Brístol M VI ade c?ntra microrganismos
· '
produtores de
"bb) . - yers
Sqm , e em medicamentos similares, tam- a1g~ns tlpos desta enzima e que se mostram
bém em frasco-ampola com 500 mg. resistentes à ampicilina isolada. A associação
de am~icilina com sulbactam para uso oral é
A!\11:\0PEt\ICII.INAS. A:-.tPICILINA E ~IOX1Cilli\A conhecida pelo nome sultamicilina.
A ampicilina é um antibiótico bactericida,
A ampicilina, descoberta em 1961, foi a apresentando mecanismo de ação semelhante
primeira penicilina semi-sintética capaz de a? _da penicilina G. A potência de ação da ampi-
agir contra bacilos gram-negativos. Pertence cihna sobre os cocos gram-negativos e gram-
positiVOS e, comparativamente, menor que a
• o '

ao grupo químico das aminopenicilinas, e a

partir de sua descoberta foram desenvolvidas da penicilina G.
e!!· À época de seu lançamento (início da dé-
outras penicilinas que guardam as mesmas cada de 1960), a ampicilina mostrava-se ativa
propriedades antimicrobianas, mas têm carac- contra bactérias gram-positivas (estreptoco-
terísticas farmacocinéticas mais favoráveis. As co beta-hemolítico e viridans, enterococo,
aminopenicilinas são também chamadas de pe- pneumococo, estafilococo não produtor de
nicilinas da segunda geração. São disponíveis penicilinase, listér ia, clostrídios, bacilo diftéri-
para uso clínico no Brasil a ampicilina e a amo- co) e várias bactérias gram-negativas (menin-
xicilina, isoladas ou associadas a substâncias gococo, gonococo, Haemoph ilus influenzae,
inibidoras de beta-lactamases (ácido clavulâni- Proteus mirabilis, Salmonella, Sfligella, Bru-
co e sulbactam), com a finalidade de restaurar cella, Yersi 11 ia, Paste LI re/la, Escllerichia coli),
sua ação contra alguns microrganismos produ- inclusive bactérias anaeróbias (Actinomyces,
Veillonel/a, Fusobacterium e outros), exceto
tores de beta-lactamases. Bacteroides fragilis. Não apresentava ativi-
0
dade contra Klebsie/la-EtJterobacter, Proteus
Ampicilina. Ampicilina + Sulbactam
indol-positivos, Serrat~a, Ps~udomot~as, bem
como contra as riquéts1as, mtcoplasmas e ~l~-
Camcteres Gerais. mídias. Devido a sua inativação pela pemo-
Mecanismo e Espectro de Açno linase, a ampicilina, desde logo, mostrou-se
"d. de .1 ç-~o sobre estafilococos que
A ampicilina é caracterizada por apre;e.n- d esprovt •1 ' ' .
elaborassem esta enzima. . .
tar estabilidade em meio. . ácidograrn-negatl-
e ter e ett? Em conseqüência do seu us? ~~~ndtdo
sobre bactérias gram-posiUvas e _ d e- . e todo 0 mundo, a res1stenoa bac-
vas. No entanto, é inativada pela açao a ~es e maCIÇO
. I11
à "lillpicilina desenvolveu-se de manet- ·
. u· ' o d beta -lactamas tenana ' tc e ascendente, send o atua1men-
me mase estafilocoCica e . e de bacilos
ra constan
produzidas por cepas resistentes . oral
. Sofre absorção por via ,
 tos, já que a alimentaç~ct
LtÍVC)S e estafi- 30% a concentração sanSWnea do
....., 8 ampicilina mantém sua Por este motivo, nas indicações da
praticamente inalterada sobre o me- oral, prefere-se o ~so da amoxicili ~
DCXIICO, estreptococo do grupo A, bacilos tem esse inconvemente.A via pare na,qlltlll.
gram-positivos e os anaeróbio~ (~xceto o B. zada em situaçoes . _ d . nteta).~ ~
e maior gravidad t"lllt
fragilis}. Ao contrário, a .emerge.ncia de cepas se desejam concentrações elevadas e,q,
resistentes de Haemophrlus, Slugella, Salmo- tes da ampicilina.
nella, Escherichia co/i, Proteus mira~ilis, esta- Uma vez absorvida, a ampicilin ct· .
e Co'
filococos, enterococos e gonococo Impede a se pelos tecidos e líquidos orgânicos.: IStn~.
garantia de êxito te.rapêutico da ampi~ilina da, em níveis elevados, no pulmão fi encontr1.
nas infecções por tais germes. Em relaçao ao pele, tubo d tgest . . bile, líquidos
6 no, ' gado .
.• rllu,
pneumococo com resistên.cia intern:ediária pentonea . 1 e pIeuraI. Sua concentraç· SJnov·,Jl011,
à penicilina, em ascendência no Brastl, este .é rebro, se1os . de a tace, museu , 1os, coraçãaono~.cç.
igualmente resistente à ampicilina, o que exi- lágrimas e suor é menor que a do san;· sahv~
ge o emprego de cefalosporinas ~a terceira ?e- suficiente para ação terapêutica. A conue,rna1
ração para o tratamento empínco de memn- Ção nos ossos e prostata ,
e, pequena At~ntq·
goencefalites por este germe. . sa a placenta, dando concentrações terarav~.· ·
Nos bacilos gram-negativos, o mecams- ticas no feto e líquido amniótico. Atra;eu.
mo bioquímico principal de manifestação da a barretra . h emoI.Iquonca , . em pacientes e~sa
resistência é a produção de beta-lactamases, me?m?oenceta . c.l· d d com
I te, an , o. concentrações te.
as quais inativam o antibiótico ao romperem seu rapeuttcas contra bactenas gram-posniva
anel beta-lactâmico. Devido a este fato, a ampicili- (estreptococos do grupo B, listéria, pneumo-1
na vem sendo utilizada em associação com inibi- cocos sensíveis), meningococos e algunsbac:.
dores de beta-lactamases para combater os micro r- los gram-negativos sensíveis. A concentracão
ganismos ampicilinarresistentes. Em particular, da ampicilina na bile, em pacientes cominsufi.
a combinação da ampicilina com o sulbactam ciência renal, é elevada. A ampicilina aprese011 sofre,
mostra-se ativa contra cepas ampicilinarresis- desses mim,rg
baixa ligação às proteínas do soro, entre !~ da ampicilina
tentes de estafilococo, gonococo, Haemophilus
e 30%. Sua meia-vida sérica é de cerca de uma incluindo a Pnrn
injluenzae, Bacteroides fragilis e várias cepas de
hora. Como as demais penicilinas, sofre peque·
E. co/i, Proteus e Serratia, produtoras de beta-
na mctabolização no fígado.
lactamases. A associação da ampicilina com
A eliminação da ampicilina se faz porm
inibidores de beta-lactamases não age, porém,
urinária e biliar. A via urinária é a principal,eli·
em pneumococos e enterococos resistentes,
minando-se pela urina, em seis horas,cercad1
nem sobre estafilococos meticilinorresisten-
tes, uma vez que, nestes microrganismos, o me- 70% da dose administrada por via paren~era.
e, em 12 horas, cerca de 30% da dose adnunu·
canismo de resistência deve-se à existência de
PBPs modificadas, o que impede a fixação da trada por via oral. Essa diferença é expliGJJJ
droga em seu receptor. pela absorção incompleta da ampicilina r-;~
A tolerância do enterococo e de estrepto- via oral. A droga é eliminada sob a formaJ~
cocos do grupo viridans à ampicilina é seme- va, principalmente por secreção tubular. r-
lhante à descrita para a penicilina G. meio de um mecanismo ativo de transro::
A probenecida bloqueia a secreçao - tublli' .,.,.
Fannacocinética e lv!etabolismo aumentando em cerca de 25% a concenwiJ
. . tr3da por 1
ção sérica da ampicilina admmts (un~~
A ampicilina é absorvida por via oral e pa- parcnteral. Devido à imaturidade da_ ....~~
renal, o antibiótico tem sua eI1IDlfl . · açao .,ultl
•·
renteral (mtravenosa). Por via ora] a abs _
-
nao é completa, ocorrendo somente em 200!c
, orçao
reduzida no período neonatal.
v· rt.
15to duzi~

35% da dose administrada e soc.re . _o a que, nestas crianças, a dose d. ~~e serre roJongJJl\
·m d"IVJ"d uats· Importantes
· •
além d ti vanaçoes
. fl e o fracionamento da dose d1ana P peqtt
·d . • e ser m uen- 8
cna a negativamente pela ingestão de alimen- conforme apresentado no ~a.p.ítul~ eÚ.r11iftadl
na parte ( 1o/o a So/o) da ampiCthna
capitulO
 ou dod
apresentam con Ucto o tesultados mais brilh
na vesfcula biliar N centração t em, contudo mou. as qumolonas • Jl1l1á ~
. . os doe A dro
1cta renal, a ampicili ntes d~ ~alrnonella' typ~~~ indicação n~ ponad:
. na acum
no sangue; por Isso, ao ser ind. u- ~ ttd~s .no tratam~nt~n~ re~ulltados já foram
j:DSUfi.ciência renal moderada ou Icada em ose umca de 3,5 ~ enorragia, com
ter o fracionamento das doses aumgrave, deve associada a I g d g por vta oral, em adultos
· · h · entado pa de, a eficácia de e p~obenecida; na atualida~
ra seiS a mto oras e oito a 12 horas, respect' -
vamente. A d roga não é removida 1 . , . I- gonococo. pen erá da sensibilidade do
. 1 h d. T pe a dtahse ~
pentonea ; _a e~o 1a 1se reduz em 40 % sua . . Para as ·tnLecçoes
c
resp· 6 · .
concentraçao senca. 0 sulbactam b ttares
1 e enté . d trat nas, unnárias
. '1 . . ncas e meno 'd ,
. é . apresenta ptctlina é em d r gravt ade, a am~
farmacocm ttca stmt ar à da ampicil'ma. prega a ·
50 a 100 mg/k /d' por Via oral na dose de
ja ingerida fo g d ta, rec?mendando-se que se-
Judicaçõcs Clín icns c Doses maior gravid:~ as .refetções. Nas infecções de
te bacterian e, t~ts como sepses, endocardi-
A ampicilina é uma alternativa tera peuttca
• . neum . a, menmgoencefalites, peritonites,
. c - p omas e. outras' a amptc · u·ma deve ser
a licad
para as m1ecçoes
.. causadas por cocos
gram-postttvos e cocos gram-negativos, mui-
e b il
ac os
· l a por Vta IV, na dose de 100 a 200 mglkgl
Ia, ~ecomendando-se a dose de 200 a 400 n/
to embora se prefira a penicilina G, de mai kg/d1a. , n. as menmgoencefalites
· purulentas. A mó'
potência antimicrobiana contra tais germ~sr se dtana deve ser fracionada de 4/4 ou 6/6 ho-
do~

menos dispendiosa e causadora de menor alte~ ras ou aplicada em infusão venosa contínua
raçã~ da ~icrobiota end?~ena. Sua indicação gota a gota, dis~~~-~·ida em solução salina ou gli~
em mfecçoes por bactenas gram-negativas cos~da. A ~mptcthna não deve permanecer por
sofre, atualmente, a limitação da resistência mats de sets horas em soluções, pois perde par~
desses microrganismos. A principal indicação te de sua atividade. Na febre tifóide, a ampicili-
da ampicilina é a infecção por enterococo, na é empregada na dose de 100 mg/kg/dia até
incluindo a endocardite e a sepse, utilizada que o paciente permaneça 48 horas apirético,
em associação com antibióticos aminoglicosí- reduzindo-se a dose, então, para 50 mg!kgldia,
deos. Tem, também, indicação precisa nas me- que será mantida por mais de 10 a 14 dias.
A ampicilina associada ao sulbactam é in-
ningoencefalites causadas por Listeria monocy-
togenes e Streptococcus agalactiae (grupo B), dicada, sobretudo, no tratamento de infecções
graves causadas por microrganismos gram-ne-
usualmente observadas em crianças recém-
gativos e anaeróbios. Essa associação não tem
nascidas. Pode ser usada na endocardite por atividade contra Pseudomonas aeruginosa, mas
estreptococos viridans e na meningoencefalite está indicada nas infecções causadas pelo A.
meningocócica, em substituição à penicilina G baumannii. São relatados bons resultados com
cristalina. É uma alternativa para o tratamen- seu emprego em infecções intra-abdomi~ais
0
to da cistite comunitária na gestante. Sofre as (apendicite, abscesso intra e.retro-ab~ommal,
mesmas restrições da penicilina no tratamen- abscesso subfrênico, peritomte bactena~a, .co-
to da meningoencefalite pneumocócica. No en- langite), infecções gineco.lógicas e obstetncas
tanto, pode ser administrada para o tratame~to (endometrite, aborto séptico, abscesso tubova-
de infecções causadas pelo pneumococo. Nas m- riano, pelviperitonite, infecção puerper~), pn:u-
fecções respiratórias pelo Haemophilus influen- monias hospitalares, celulites .e out~as mfecço~s
zae, sua eficácia dependerá da sensibilidade d~ do tecido celular subcutâneo, t~fecçao osteoar?-
· ·- onde e ul infecção urinária comphcada, endocardi~e
estirpe infectante falhando nas reg10es
c ar,nterococo e estafilococo, e sepse. ~m ~artt­
elevado o nível d~ resistência do hemófilo: E~ por e b tam com ampicilina está mdtcado
relação às meningoencefalites por Eschenchr.a cular, o sul ac c sadas pelo A baumarmii, como
. fi ' ' deVI- · [i cçõcs cau · Tratamento In-
COIz e Salmonella é incerta sua e cacta, nas m e U 'dades de
do . ê . , . f .. te dessas bacté- as observadas em 111
._à reslst neta mats req uen. d. da atn . d a,
"--• A ampicilina pode ser m 1ca '
 Amoxicilina. Amoxicilina +
Utilizada em pacientes com meningite
. _0 Clavulanato. Amoxicilina + Sulb
· ·st te a assoaaça a~
pelo A. baumannii multtrresi en ' trou eficá-
de ampicilina com sulbactam demo;s (em am- Caracteres Gerais.
eia clínica, empregada na d~se de g dose é a tv1ecanismo e Espectro de Ação
picilina) de 6/6 horas, por vta .rv. Es~~tos com
recomendada para o t~atamento de: é de 100 a A amoxicilina é uma penicilinas .
infecção grave. Em cnanças, a dos . . d a d a ampiC
tética, d enva . u·ma, introdu
ernt·si_n.
150 mglkgldia, em ampicilina. O m~dicam~nto em 1970. É utilizada por via oral sob Zida
. na_profilaxm de ctrur-
pode ser uma alternativa ma de ácido livre ( anidro) ou tri-hid a for.
gias abdominais e ginecológteas. e sob a forma de sa1so, d'tco, por via pratadO,
are01
ral. Apresenta as mesmas propriedade ~-
Efeitos Adversos . b. c . , . s ant,.
micro tanas e tarmacocmettcas da arn ...
·c . d o des t a por sua meIh or absPiei!,.
na, d11enn .
Os efeitos colaterais da ampicilina são ~s . . 1 orçao
mesmos das demais penicilinas. Ocorre alerg~a por v1a oral, motivo pe a qual a maiori d
- comerc1a1s . . da amoxicilinaa as
cruzada entre elas, devendo ser tomados cUI- apresentaçoes con.
dados especiais na sua utilização em pessoas l
siste em formu ações para uso oral. Adro
alérgicas. Superinfecções ocorrem com certa é bastante estável em meio ácido. Da mes ga
freqüência, sobretudo por modificações da maneira que a ampicilina, a amoxicilin:a
microbiota intestinal respiratória. Candidíase um antibiótico bactericida sobre os gerru~
bucal e vaginal pode ocorrer. Aumento de tran- sensíveis, agindo por mecanis~o de ação se-
saminases tem sido observado em pacientes melhante ao da penicilina G. E inativadapor
tratados com ampicilina, sem quadro clínico beta-lactamases, originando derivados do
de lesão hepática. Nefrite intersticial, tromboci- ácido penicilóico, desprovidos de ação anti·
topenia e surdez, como manifestações de hiper- microbiana.
sensibilidade, já foram descritas. Os cuidados O espectro de ação da amoxicilina é iden· iãeS liquónca~ são
referentes às manifestações de hipersensibilida- tico ao da ampicilina e há resistência cruzada doses semelhantes
de são os mesmos descritos para a penicilina entre os dois antimicrobianos. Igualmente,a do qualquer
G. Habitualmente, a tolerabilidade da ampicili amoxit.ilina não tem ação sobre estafi.lococos menta de ~'dele
na sódica por via intravenosa é melhor do que produtores de pcnicilinase. A fim de neutrali· bJcterianas.
a da penicilina G. zar a resistência devida à produção de beta-lac· . Aeliminação
tc.1mases, mecanismo importante no hemófilo. ctpalmente por
Disponibilúlade da DrORll
.. gonococo, estafilococo e enterobactérias,atual· buiar. Ouso d
•
mente a amoxicilina é disponível em assoCia· secreção tubul e
A ampicilina consta da RENAME, e está ehados e ar,
ção com o ácido clavulânico e com o sulbac·
disponív~l em hospitais e ambulatórios públi- da dose
tam, substâncias com atividade inibidora de
cos do pats em apresentações de comprimidos
bcta-lactamascs de origem plasrnidial produzi· SOb aforrn .
solução de uso oral e injetável. É comercializa: an~DJó . a allva
da em apresentação genérica (AmpicilinaG das por aquelas bactérias. hco ,
~trllçà neste
ora~, ~ Ampicilina SódicaG, parenteral), na es: Irada Odo tan~
pectahdade de referência Binotal® (B ) Fnrnwcocinét ica e lvletnbolismo
•d. . . ayer , e TtJhl lia bde t·
em me tcamentos stmilares EXI.ste , . ., , ''O
_ · m vanas A amoxicilina apresenta boa absorçao t
- ptll ">til~

apresentaçoes farmacêuticas: cápsula com

· ora1, proporcionando níveis sangUI
VIa "'neosJll
.. :.·
500 mg e 1 g; suspensão oral com 250 e 500 • ,,,1uv
mg/Sml, e frascos-ampolas, com 500 xtmos superiores aos obtidos com a arnP .
.. .
por esta via. Sua biodisponibilidade poro~~
A ampJCt mg e 1 g
1ma associada ao sulbact . ;
. , 1 . am esta o I · ·s cofTI·óc'i
d 1spomve no Brasd na especial'd d c ra , ut1·1·1zando cápsulas comeretal
ê · I a e •arma- , d esentJ~
c utica de referência Unasyn® (Pfi ) c c c 70% a 80%, enquanto nas apr . 11·n~~
d zer , na •Or- . il' d de J •
ma e ampola com 1,5 g ( 1 g de am .. . em suspensão oral a biodispomb 1 . a duçlO
500 mg d e sulbactam) e de comp · ptc1 1ma + m · d · recentemente, a mtroor ,·rJ·
.d ms e 90%. Ma1s
nm1 os (375
como de suspensão oral (250 de novas formas galênicas da droga preves·
mg). oral, em comprimidos solúveis ou com

capípJIO
 com absorça-0 tituta sem
a amOXl"cilin•a sub t" ·
90% • ati · apresentar
"cil" S ItUI VIdade antimicro . superioridade qllatito l
a amp• ma por via oral ' corn de na melhor abs btana. Sua vantagem resi
do nfveis séricos duas a três vezes' ~~od~zin- nando ntveis , orção por · al
séricos . Vta or 'proporcio-
-

aos obtidos com igual dose da amp·1cil~enores

elevados do e ttssulares mais estáve·
ma b que a am · T ts e
·a oral. No entanto,. não há vant agem com por a sorção não sof . PICI ma. Além disso, sua
t_os. Uma vantag:~ m~~r~erência dos alimen-
Vl
seu uso parentera 1, p01s a ampicilina
, . apresenta e a manutenção d, a ICional da amoxicilina
igual eficaCla e tem menor. custo... Ao contrano , .
ativas contra c ~on.ccntrações terapêuticas
. ocorre comb a amptcilma
do que _ ' a alun·entaçao _ a malona dos .
sensíveis por 01.t miCrorganismos
não mterfere. na .. a sorçao oral da amo · il.
Xlc ma . o a 12 horas.
A amoxtct1ma apresenta meia-vida d · ·1· Devtdo à bo a absorçao _ oral desta ·
. "1 à . .1. e 60 Cl tna, a dose diári . pem-
minutos, s1m1 ar am p1c1 ma; contudo, d evt- . mente à ... a é reduzida comparativa-
do à sua me lh o r ab sorção por via oral . ~ _ am~lctl~na. Para a febre tifóide e as
, . é. . , pro- mleóc~oes unnánas, biliares, cutâneas gine-
duzin do mve1s s ncos ma1s _ elevados ' é ca paz
co· gtcas
. e dc VIas
· aéreas superiores (' otites
de manter concentraçoes . hterapêuticas sob re .
, . smusttes, faringites) e inferiores (bronquite~
germes sensiVe.l~ por 01to oras, ou até por 12 agudas e. agudizadas, broncopneumonias,
horas, ao se utlhzar as apresentações solúveis. pneumomas), a dose por via oral é de 20 a
A amoxicilina distribui-se pelo organismo de 40 mg/kg/dia (I ,5 g/dia em adultos), poden-
maneira semelhante à ampicilina; no entanto, do, em casos de maior gravidade, ser usada a
~uu se. produz concentrações maiores na secreção dose de 50 a 100 mg/kg/dia (3 a 4 gldia, em
por brônquica, seios nasais, bile e ouvido. Liga-se adultos). Esta última dose é a recomendada
do às proteínas plasmáticas em 20%. Atravessa a para o tratamento das infecções respiratórias
anti- barreira hematoencefálica de pacientes com recidivantes causadas pelo pneumococo com
meningoencefalites; entretanto, as concentra- resistência intermediária às penicilinas. Ha-
ções liquóricas são inferiores às atingidas com bitualmente, utilizando os comprimidos con-
doses semelhantes de ampicilina, não haven- vencionais e as soluções orais, a dose diária
da amoxicilina é fracionada de 8/8 horas. Nas
do qualquer vantagem no seu uso no trata-
infecções respiratórias, em adultos, os compri-
mento de pacientes com meningoencefalites midos de maior solubilidade contendo 750 mg
bacterianas. ou 875 mg de amoxicilina podem ser adminis-
trados a cada 12 horas. Estudos recentes rev~la­
A eliminação desta penicilina se faz prin-
cipalmente por via urinária, por secreção tu-ram que, na faringoamigdalite estre?~~cóclCa,
bular. O uso de probenecida, bloq~eando .a o tempo de tratamento .co~ a ammac~ma p~­
, · ' mats
secreção tubular, provoca mve1s sencos de ser reduzido para sets diaS e: na.s otttes me-
elevados e prolongados da droga. Cerca de !
5 0
dias agudas purulentas, para tres diaS. .
. ·l·na pode ser uma alternativa._de
sulbac· da dose administrada são eliminados pela btle A amox1c1 1 , •
nort~ de sob a forma ativa havendo concentração do to da uretrite gonococtca nas regiOes
. . . 1,' .d N s pacientes com
tratamen
l" do gonOCOCO resistente, ut IZa a
u· d na dose
antlbtóttco neste 1qm . . o. o ,
~v~es
- 0 eencon- rovocando índices de cura em
. a droga ~a
obstrução do canal b1har, untca de 3 g, P . 'lina não é recomen-
msu fiClen. " ct·a
d 95% Esta pemc1 .
trada na bile. No pactente com torno e
.d dos · to da aonorréia fanngea
smos cui a
dada para. o trNatametnan"'ent; da febre tifóide, a
renal, recomendam-se os me . u· a atra-
• • 1ca o tra ' ,, -
..1. A amoXIC m ou ststem <• . t. da nelo prazo na o
I
reatados para a amp1c1 ma. . . d , eis te- .. . deve ser man 1 · t
, . t 1ngm omv amoXJCI1ma . d constitui uma alter-
vessa a barreira placentana, a . , t"co em
. ? 1 dlas A roga . ..
. l' .do ammo J infenor a - ' . de infecções gemtau~
rapeuticos no feto e no 1qU1 0 tntamento
nativa para ' 'd 1·ac 1.. a gestante. Seu em-
torno de 60% dos níveis maternos. .
cervlctte. ) por ·
L
a
1 00 ' ...g, de
1111 •
8/8 horas, duran-
( 1 s • de 5
111
)rego. na uo c . d"1ces' de cura semelhan tes
I . fcrece 1n o de
d
te sete nlS, o . ·ritromicina (em to~n .
Indicações Clínicas e Doses aos obtidos com ~ c m da melhor toleranoa.
mesmas indi- 8}0/o )' LO . m .1 vant.tge
'
A amoxicilina apresenta as ual é subs-
.
Çqôes clinicas da amp1c
u·
10a da q
'
 em comprimidos e SUSpeJlsio
no tra· ..~0 1:1; nas apresentações injetá~ .
-rw
porção é 2 (amoXICI ews, a~
• "I"ma ):1 (suibaClant
urinárias, respiratórias,
"d Iular subcu- ).
da pele e tea o ce d
e bactérias produtoras e Efeitos Adversos
causadas por "ai as determinadas
beta-Iactamases, em espeo ela gano- Como para outras penicilinas .
por hemófilos, estafilococos, ~or:'ass~ciação pai paraefeito está relacionado à hi; Pl1nq.
coco e coliformes. Em e~peci I ,vulânico está bilidade. Exantema maculopapular, ;rSe?si.
da amoxicilina com o áctdo c a .
. ó · 5 nas quais febre e eosinofilia são as manifestaçõ rundo,
sugerida em infec~ões resptrat r~~lus influen- es llla·lS
possa estar envolvido o Haemop . as freqüentes. Vomttos, A
nausea,
•
dor
,
abdon-.·
zae produtor de beta-lactamases, ta~s com 0d diarréia, bem como quad ros de superinfl "'lnal. e
otites médias, sinusites e pneumom~s agu as Podem surgtr, . mas sao
- raros. A d'tarréia ecÇáo . '
.
em cnanças com 1'dade Imer
· c 1·0 r a cmco anos fil nos freqüente com a amoxzc . il'ma do queecllle·
que não receberam a vacina ~ontra hemó .0 a ampi~il~na, e é menos c~m~m ainda quan~~
B. É também indicada em paciente~ com mais se adm1mst~an: os compnmt~os solúveis. Ele.
de 65 anos com pneumonias, sinusites ~gudas vação transttóna das transammases e leuco
e crônicas, e bronquites crônicas agudizadas, nia 1cot· o bservada com a amoXIc · il"ma. Não Sàpe.
devido à possibilidade do hemófilo estar envol- relatados efeitos nocivos para o feto com se~
vido. Tem indicação, ainda, nos abscessos pe- uso em gestantes.
riamigdalianos e retrofaríngeos, nos quais• ger-
mes anaeróbios freqüentemente fazem parte Disponibilidade da Droga
da etiologia, e no tratamento de faringoamig-
dalites não-responsivas às penicilinas devido
A amoxicilina consta da RENAME,eeslá
à presença da Moraxella catarrhalis, ou estafi-
disponível em hospitais e ambulatórios pú·
lococos produtores de beta-lactamase, no sítio
blicos do país, em cápsulas e suspensão or~. Ô\O após sua absq
da infecção. É aconselhada, também, na tera- •
pêutica e profilaxia de infecções decorrentes É comercializada em apresentação genérica drogas não mats
de mordeduras humanas, considerando sua (AmoxicilinaG), na especialidade de referên· foi desenvolvida
ação sobre os microrganismos potencialmente cia Amoxil® (Smith.Kline Beecham) e em me· mlxnicilina que
envolvidos na gênese dessas infecções (estrep- dicamentos sim ilares. Existem váriasapresen· llmicrobianas e
tococos, cocos anaeróbios, Eikenella corrodens e tações farmacêuticas: cápsula com 500 m~ aela. Com o
estafilococos produtores de penicilinase). A do- suspensao oral com 125, 250 e 500 mg!Sml. gativos ·
se é similar à da amox.icilina isolada. Existem, ainda, apresentações em frasco-am·
du\àO de ucta··Ja,
. Nas infecç?es de maior gravidade, espe- pola com 1 g, e em comprimidos solúveis aser empregada
cial~en~e na mfecção abdominal cirúrgica com 875 mg.
c~11llànic0 (o
(pentomtes, abscesso intra-abdominal), bem A amoxicilina junto ao ácido clavulânico suL"· . u
IIS"'llCJa •
como ~o. aborto séptico, pielonefrite aguda, está disponível no Brasil em apresentações ge- o~el!J
osteomtehte aguda e sepse, a associação é reco- néricas (Amoxicilina + Clavulanato de pot~·
fiJJ) ~bélll
mend~da em administração por via in traveno- sioG), em comprimidos com 500 mg de amo~
sa. A VIa IV _também pode ser escolhida para o cilina e 125 mg de clavulanato, e solução 0 ct!ra geraÇão.
uso p~ofiláttco da associação em cirurgias d.- com 250 mg de amoxicilina e 62,5 mg de clat~ Car~.
lanato. É comercializada na especialidade.~ t C~ O!ciJina e
gestóna, cardíaca, biliar, da cabeça e do 1
N . d
ço. ecessttan o de maiores estudos pesco-
. 'thj\JI'.
ã d ·
ç o po ena ser empregada em p . , a assocta- macêutica de referência ClavuJin® (Sm'. %nato
ne Beecham) e em medicamentos · üare),e ea~
sim
.
memngoencefalite purulenta. actentes com '1 QC/ere
c
em tOrmulações de comprimidos co . m soo rn. 'fcqh. s"~",.~
A associação da ~moxicilina com o sulbac- (500 mg de amoxicilina e 125 mg de cla\xici·
'lllJ·
' 's111oe
tam tem as mesmas Indicações da amoxi "1· 3 ~ 0 r~
com clavulanato e da amp· il"
ma• é menos eficaz tc Ina co~ sulbac-
CIma l nato);
ma
o

e
suspensão
62,5 mg de
oral com 250
clavulanato;
mg
suspe
de
nsao
deda·
0
contra o Acinetobac- com 125 mg de amoxicilina e 31,25 mg ~
é apresentada vulanato; frasco-ampola para uso IV
mg de amoxicilina e 100 mg de da
;:atoi
 COa bactericida
amoxicllina com
no Brasil no medio suibac.
ação setnenl8ll' aprc meca •
IZUtancfo
antiJni . te ao da penV--"1:__ lli"DQ de
- IBL• (Merck/Bagó) camento zes ~b1ana da ti . . w.una G. A potência
:n
com 1 g (500 apresentado tarn
lllaior do que carcilina é cerca de duas ve
· a carbe01·cil' -
tJIIl e 500 mg de amoxicilina) e ~ge suibac-
5
. rnruor vantagem e ma. Não apresen-
linas para o combate ::,rela~o a outras penici-
Jilg
de cada substância); suspensão mgl (250
ora com e à maioria das gram-o act~nas gram-positivas
d
SOO mg (250 mg e su actam e 250
lb menor atividade egattvas, tendo, mesmo
aJJlOxicilina) e 250 mg (125 mg de cadamg bde cilina sobre o que a penicilina G ou a ampi~
t s cocos gram ..
tAncia). Na apresentação injetável os fr su s- agem, e principal a lica - -pos~t~vos. Sua van-
A ' ascos- tratamento d · r ~ çao prattca, residiu no
aJilpola contedm 75 0bmg (500 mg de amoxicili- c mlccçoes por p ·
vos, Acinetobacter baun .. roteus mdol-positi-
na e 250 mg ..e. su1 actam) e 1.500 mg (l.OOO maltophilia p d tanmt, Stenotrophomonas
mg de amoxicthna e 500 mg de sulbactam). • seu omonas
des fragilis N . ·
aerugmosa e Bacteroi-
cia adquiridaa;tuahd~de, é freqüente. a resistên-
CARBOXIPFNICILINAS carbo . . .. os bacilos gram-negattvos a estas
tras hXlp~mctlinas,ultrapassando60%dasamos-
O primeiro antibiótico penicilínico ativo ospltalar.es. Aresistência é manifestada pela
pe~da. de canats porínicos (impermeabilidade) e
contra a Pseudomonas aeruginosa foi a carbeni_ P rmc~ Ip ente, pela produção de beta-lactama-'
cilina, um derivado carboxílico da penicilina ses, que são inibidas pelo ácido clavulânico e
G, descoberta em 1965. Devido a sua instabili_ P~~o sulbactam. Por tal motivo, somente a ticar-
dade em meio ácido, a carbenicilina nao é ab- c~a associada ao clavulanato é útil na prática
sorvida por via oral, o que levou à descoberta clínica atual. Estes antibióticos não são ativos nas
da indanil-carbenicilina e da carfecilina, dois infecções causadas por Klebsiella, nem por Sta-
ésteres da carbenicilina, que liberam o antibió- phylococcus resistentes à meticilina (MRSA).
tico após sua absorção por via oral. Estas pró- A ticarcilina com o ácido clavulânico exer-
drogas não mais existem no Brasil. Em 1970, ce efeito sinérgico contra a Pseudomonas aeru-
foi desenvolvida a ticarcilina, um derivado da ginosa quando associada a aminoglicosídeos
carbenicilina que apresenta propriedades an- antipseudomonas.
timicrobianas e farmacocinéticas semelhantes
Fcmnacocinética c Metabolis111o
a ela. Com o surgimen to de bacilos gram-ne-
gativos resistentes a estas penicilinas pela pro- A carbenicilina e a ticarcilina só são ab-
dução de beta-lactamases, a ticarcilina p~s~ou sorvidas adequadamente por via pa~e~teral
a ser empregada em associação com o actdo a prática clínica, somente admimst~a­
davulânico (ou o seu sal clavulanato), uma ~,a~ por via IV, em repetidas ~n!~ções ?lá-
substância inibidora de beta-lactamases de . A meia-vida destas pemctlmas e de
nas. , d oro
origem plasmidial. As carboxipenicilinas fo- 60 minutos. Ligam-se às protemas o s
. ·1· da ter-
raro também chamadas de pemc1 mas em cerca de 7' • S oot~ Atingem elevadas concen-
• • ,
- no líquido pleural, blle e nns, mas e
ceira geração. tra_çoes concentração nos ossos, escarro e
baiXa sua d·as Em pacientes com
. . . ,r· ·1·na
Car bemc11ma e tcarCI 1 · Ticarcilina .
hquor
de pessoas sa 1 •
m parcialmente a barrei-
·
. ·tes atravessa .
+Clavulanato menmgt . , . tingindo níveis no hquor
ra hemohquónca, a30ol. a 50% do teor sérico.
correspon dentes a 70 ' , •
barreira placentana,
Caracteres Gerais.
Mecanismo e Espectro de Ação As drogas atravessam - ao feto e no líqut·do aro-
dando conce~traçoe~~% da concentração no
. T são penicili- ·ótico supenores a
fll .
A carbenicilina e a ttcarct ma instáveis
sangue mater.n~: e a ticarcilina são supriml-
nas semi-sintéticas de largo espectro, lactarna- A carbentCl ma fil a-o glomerular e se-
-"UI meto
. ác1'do, mat1Va
. . d as por beta- · urinána. . 1 por traç
._ . l' . das por via . das por via rena ,
-e rap1damente e tmma São antibiótl-
parenteral.
 insuficiência renal, que acumulam lllais
eJDseis mente estes antibióticos, a ocorrênci d ~
J-:..ictrada, co-
da doSe a(IIIIUP"'-- · ilina dros hemorrá~icos_graves é rara. Alg~n:~­
da carbeill' d hepatite amcténca, com aumento d ~
dos na urina
ativa. Cerca de 5%
e 15% ticarcilin8 são recupera'or parte dos me °
e do fígado e. elevação de transarn1·nases"olll.
~ sfatase alcahna, foram
como metabólitos · ma · tivos· A dmatas horas que .o ..relatados
d corn ede
0 liso
antibióticos é eliminada nas_ uEm pacientes da carbenicilina. A toxtct ade para .
· · traçao.u crianças no .~ d 0 Stste
se seguem à sua adm&ms nervosa central, manllesta a por convuls·llla
com msu. fi C&c-nc&a
·A •
re na! grave ofrem acúmu1o Pode ocorrer quando as drogas se acu o~.
em pacientes com msu · fic1encta
·· · renalrnula,·•1
período neonatal, as drogas so ·ustadas (ver
. d
parc&al, deveo o ter
suas doses aJ
. T na como a ucar-
. necessária redução da dose. Reações alésr~~ a
Capftulo 8 ). ~anto a carbemc& ~. álise em cerca e superinfecções podem acontecer da rn cas
cilina são retiradas por hemo t t percentual maneira que para ou t ros ant1"b·, . FIesllla
lOtJcos. b'
de 50%, devendo ser repost~ ~~ ~ A diálise .
tes estão re1ac10na das ao emprego de solu e. I·
da dose durante o process_o dia t~IC~- nificante concentradas destes anti'b'ó ·
1 tlcos. Recorne Çoes
d
Peritoneal remove quantidade
.
ms g fi . • ·a se cuidado especta · 1 d e uso d a carbenicilin a-
das drogas. Em pactentes com insu. . c&enct, .. . . na e
renal grave e concomitante insufictênCla h~pa- da ticarCJhna em pacientes com msuficiên .
tica, a dose máxima da carbemc · il'ma e da tJCar- cardíaca, po1s· po dhe ave r so b recarga de sód'C!a
lO,
d
tendo em vista que ca a grama destas drog
cilina é de 2 gldia.
contém, respectivamente, 4,7 mEq e 5,2 rnt
Indicações Clí11icas e Doses de sódio. Além disso, a grande quantidaded;
sódio levado ao túbulo distai pode alterar as
A carbenicilina e a ticarcilina já foram in- trocas iônicas, causando a perda de potássio
dicadas isoladamente em infecções graves cau- e hipocalemia. A inocuidade destes antibióti.
sadas por Acinetobacter, P. aeruginosa, Prote~s cos, durante a gravidez, ainda não está estabe.
indol-positivos e outros bacilos gram-negatt- lecida; deve-se considerar, porém, o potenci~
vos. O uso desses antibióticos na prática clíni- risco de distúrbios na coagulação fetal e mater-
ca atual é limitado pela resistência demonstra- na devido a alterações na função plaquetária.
da pelos bacilos gram-negativos. Mas a ticar-
cilina, associada ao clavulanato, é empregada Disponibilidade da Droga
em algumas situações causadas por bactérias
gram-negativas produtoras de beta-lactama- No Brasil, atualmente, não existem apre-
ses de origem plasmidial, as quais são inibidas sentações isoladas da carbenicilina e da ticar·
pelo ácido clavulânico. Para as infecções sistê- cilina. Somente a ticarcilina é disponível para
micas graves (pneumonias, sepses, peritonites,
uso clínico, associada ao clavulanato no medi·
queimaduras infectadas), a ticarcilina é empre-
camento de referência Timentin® (SmithKli·
gada por via IV, na dose de 200 a 300 mg/kg!dia
fracionada de 6/6 horas. ' ne), apresentado em frasco-ampola com 3,1 g
(3 g de ticarcilina e 100 mg de clavulanato).
Efeitos Adversos
VREIDOPEt\'ICII .l~AS
. Embora utilizadas em altas doses, a toxi-
Cidade destes antibióticos é pouco fr .. As ureidopenicilinas constituem ~~
Co t d b . .. equente. grupo de antibióticos semi-sintéticos res _
n u o, a car. enicihna e a ticarcilina o-
dem provocar distúrbios de coagula - p tantes de pesquisas destinadas à obtenç~o
tendênela· a hemorragias por c çao, com
de beta-lactâmicos com amplo espectro ~
ã fi , ausarem altera
ç o na unção plaquetária. Estas d - ação, potente atividade antipseudomon_35 •
altas concentrações, ligam-se a . rogas, em 0
. 'd ade que os anti'b'ót.
m enor toxici os amin
adenosina (ADP) d
1
°
difosfato de
as p aquetas im d. d
1 1c_ . . . e·
glicosídeos. São originadas da amp 1c1hnariJ·
la ligação à cadeia de uma molécula d~ ~~~nas
qregação normal E b , pe m o
· m ora possível de }\} OlCI I
em pacientes com guns autores as denominam pe eferelll
de espectro ampliado, e outros se r

eapftdlO
 ~al, por secreção tubul
pertencem ar, em sua m . ar e filtração glomeru
penicilinas, incluind0 a este Apresenta ba~:o~ ~a~te como produto ativ;
e a azlocilina, utilizadas a mezlo- em torno de 200A g çao às proteinas do soro
~. No Brasil, somente a pipem ~l.guns ro é de 1,5 horas~ a 40%. Sua meia-vida no so~
v-- d . eracthna ,
Devido a' sua elevad l' ·
eiJlprega a, em associação com taz b e
. 'b'd d b 1
UJ]llDl 1 or e eta- actamases q
o actam ' peracilina só pr . ae tmmaçãobiliar,api-
. 'd d . . ue restau em pacientes ectsa .ter alterada sua dosagem
rasuaatlVI. a eantlmiCrobianaco n t ra pato- ,-
(clearance de com. .msufi ·• · renal grave
. ctencta
genes resistentes,
. produtores de certos ttpos
. recomenda dcreatmma mferíor a 10 ml!min)
da enz1ma. n o-se ne t '
administração de 3 s es caso~, em adultos, a
É retirada . g a cada Otto ou 12 horas.
Piperacilina. Piperacilina + Tazobactam cando-se apaa~ct~l~ente por hemodiálise, indi-
, mmtstração de uma dose de 2 a 3
apos o processo
gd'ál' . d'ta l'ttlco.
· Não é retirada por
Caracteres Gerais. 1 1se pentoneal.
Mccn11ismo e Espectro de Ação Em ~acientes com insuficiência hepática
ârave, a ptperacilina deve ter suas doses reduzi-
A piperacilina foi introduzida em 1976 as ~~ SO% ou deve-se dobrar o intervalo de
distinguindo-se por apresentar espectro d~ admmtstração das doses.
ação amplo, incluindo a P. aeruginosa e outros
bacilos gram-nega tivos não-fermentadores Indicações Clí11ims e Doses
)

agindo também contra bactérias anaeróbias.

Mostra potência antimicrobiana 16 a 32 vezes No Brasil, a piperacilina é utilizada em as-
maior que a carbenicilina contra a Pseudomo- sociação com tazobactam e indicada principal-
nas aeruginosa. Em particular, a piperacilina mente no tratamento de infecções hospitalares
destaca-se por sua atividade potente contra causadas por P. aeruginosa, Acinetobacter, Ser-
Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Acinetobac- ratia, Klebsiella e Proteus indol-positivos, bem
como em infecções intra-abdominais cirúrgi-
ter, Klebsiella-Enterobacter, Proteus indol-posi-
cas. Tem vantagem nestas situações, porque
tivos e anaeróbios. Entretano, a piperacilina atua contra enterobactérias e anaeróbios, os
é inativada por beta-lactamases de origem microrganismos mais envolvidos, e também
plasmidial produzidas por bacilos gram-nega-
contra enterococos.
tivos. A associação com o tazobactam restaura A piperacilina é utilizada em doses de
a atividade desta penicilina sobre os microrga- a 300 mg/kg/dia, fracionadas de 4/4 ou
200
nismos que mostram resistência por este meca- horas, por via intravenosa, em infus,ões
616
nismo. Tem ação bactericida, agindo P.o~ ~eca­ 1 ntas durante cinco minutos. Em recem-
nismo de ação semelhante ao da pemcthna.G. :ascidos até sete dias de i~ade, a dose é de
É apresentada sob a forma de sal monossódtco 7 5 a 100 mg/kg/ dia, fraciOnada de 12/12
contendo 1,88 mEq de sódio em cada grama horas; crianças maiores recebem a dose
da droga. habitual.

Farmacocillética e lv!etabolismo Efeitos Adversos

. a- .dopenicilinas partilham os m~s­
A piperacilina só é absorvível por vta p As ~ret adversos das penicilinas, relacw-
· de ma-
renteral. Difunde-se pelo orgamsrno mos efettos. 'b'l'dade superinfecções,
. . .1. G Atravessa nados a h1perscnst I I ' '
ne1ra semelhante à da pemc1 ma. hernatoen
· _ , .ca em elevadas doses e
roxicidadc n~uro1ogt s vasos levando a fle-
em pequena quantidade a barretra. d do . 't uvos para o ' , , d.
cef·"=
CUlca de pacientes com. me~m
· gttes' %an da efeitoS trrt a 'bTd de de sobrecarga doso to
10 bites. A posst t.I : menor do que com a car-
toncentrações liquóricas mfenores a_ na bi- e de hipocalcmta. 'l' tendo em vista o
Atinge elevada concentr~çlaopor via . .. u a ucarct ma,
. . - 0 parc1a bentcthna o
e1munaça por via re-
 10. Hewitt WL. The penicillins.. JAMA
.~das 11. Kabins SA. lnteractions among llltibiotiq
a}terações Iigad~s drugs. JAMA 1972;219:206-12. ....,
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plaque~i1. as comparativamen- 13, Neu HC. Beta-lactamase inhibition: th~;1C);ta. 21
novasperucun , fi 'd vances. Am J Med 1985;79(SuppiSB):l-t~tic~
estas 'd0 à sua menor a m a- de trabalhos). ('
te à carbenici1ina, de': a1 a disfunção am10
de por ADP plaquetáno. Em ger : são maio- 14· Reevcs OS, Bullock OW. The .
· op ..
en,c,lJin
. . o de hemorragia velopment and comparatlve properties 1: tlt.
plaquetána e o r~s~. . ilina diminuin- J979;7(Suppl 5 ):5425-33. · Inr~
res com a carbemcthna e ucarc , a IS. Richmond MH. Factor influencing the ant·b
i eracilina e sendo menor com
action o f B-lactam antibiotics. J Antimicrob ~Citric!
1
do com a P P . de ocorrer com
mezlocilina. A neutropema po . ']' ther 1978;4 (Suppl B): 1-14. tino.
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mas parece ser mais fre~~ente com ~ empreg~ Surg Gynecol Obstet 1991;172 (Suppl):lt. 16 11 °
de doses altas da piperacthna, tendo stdo r~~or 17. Sher TI I. Hipersensibilidade à penicilina-revisã .
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1947;22:567.
 s cefalosporinas constituem
'b · · uma classe
na descoberta d ,
d e anti 1ót1cos pertencente
. em 1961 M . c se~ nucleo central, o 7-ACA,
ao grupo
ta substânc~:tfica~o7~ nas cadeias laterais des-
. . ...ucl;) b eta-1actammas. São apa rentadas
qUimicame~te com as penicilinas, apresentan-
. , posstbthtaram a descoberta de
~~meros derivados cefalosporínicos semi-sin-
do como • .nucleo ( central o ácido 7-am·mocela-c
tcos, dos quais alguns foram selecionados
losporamco. ,. 7-ACA),d substância consft
1m'da
para o e~pre~o na terapêutica das infecções.
por dOIS ane1s, .u~ os quais é beta-lactâmico . A pnmetra cefalosporina de uso clínico
e o outro é a dt-htdrotiazina (Fig · 10. 1, capl- ,
fOI. a cefalotina, apre~entada em 1962. Logo, se-
tulo 10). A estrutura bicíclica central das cefa- gmram-se a cefazolma, a cefalexina e outras,
losporinas constitui o grupo cefém ou cefema apresentando como característica a ação con-
e todas as cefalosporinas em uso clínico são de~ tra algumas bactérias gram-negativas entéri-
rivados semi-sintéticos do 7-ACA, o qual foi cas ~ ~.capacidade de resistir à inativação pela
obtido inicialmente de um antibiótico natural, pemcilmase estafilocócica. Entretanto sofrem
a cefalosporina C. inativação por beta-lactamases produzidas
A descoberta das cefalosporinas teve iní- por várias espécies e cepas de bacilos gram-
cio em 1945, quando Giuseppe Brotzu, do Ins- negativos (cefalosporinases), e logo perderam
tituto de Higiene da Universidade de Cagliari, sua eficácia sobre Klebsiella e Enterobacter.
Posteriormente, surgiram novas cefalospo-
na Itália, isolou da água da costa da Sardenha
rinas com propriedades antimicrobianas dife-
um fungo identificado como o Cephalospo-
rentes das primitivas, constituindo a segunda
rium acremonium. Os extratos de culturas geração desse grupo de antibióticos. São carac-
deste fungo apresentaram propriedades anti- terizadas por apresentar espectro de ação mais
microbianas e foram usados no tratamento amplo que o das cefalosporinas primitivas,
de infecções estafilocócicas e da febre tifóide. com atividade contra Haemophilus influenzae
Os estudos de Brotzu não conseguiram inte- e Moraxella catarrhalis, e por sua maior resis-
ressar a indústria farmacêutica italiana, mas tência às cefalosporinases produzidas pelas
chegaram ao conhecimento de Sir Howard bactérias gram-negativas. São a cefurox:i~a,
Florey, que havia desenvolvido a penicilina na cefaclor e a cefprozila. Nessa geração, m-
0
Inglaterra. Trabalhando com uma amostra de cluem-se também as cefamicinas, antibióticos
cultura do C. acremonium enviada por Brotzu, derivados semi-sintéticos da cefamicina ~· es-
Florey e colaboradores verificaram que 0 . fun- truturalmente semelhantes às cefalosponnas,
go produzia várias substâncias com propne~a­ .c . do destas por possuírem, no carbono 7,
d uenn .1.
des antibacterianas, das quais a cefalosponna no núcleo cefém, um grupame~t.o metoXl ~co.
C apresentava um espectro de ação amplo e A cefoxitina é a primeira ~efa~tcma de aphca-
- · il' se estafi- ão na terapêutica antimtcrobt~na, mas tem o
nao era afetada pela ação da pemc ma ~ ·ente de ser altamente mdutora de be-
locócica, revelando ser um antibiótico comple- mconvent · • · en tre
aumentando a reststenCia
ta- lacta mases , .
tamente novo. · C d es- os bacilos gram-negauvos.
As propriedades da cefalosponna d
o interesse dos cientistas, resultan ° 179
 taôeira gera-
• •
contra nucrorgarus-
tmros, maior resistência às ce-
e capazes de atingir con~e~tra­
no líquido cefalorraqmdtano.
menor atividade contra os estafilo~ocos
e são importante indutoras da produça~ de
beta-lactamases por bacilo~ gram-negattvos.
São representadas pela ceftnaxona e a cef~ta­
xima. Algumas, como a ce.ftazidima, são attvas
também contra a P. aerugtnosa. .
Mais recentemente, novas cefalospor~n~s
t' m desenvolvidas, tendo como caractenst1-
10ra . .
ca a manutenção da atividade contra bacten~s
gram-positivas, ao lado de serem. altamente ati-
vas contra bactérias gram-negattvas. Essa no~a
geração de antibióticos consti~ui ~s cefalospon-
nas da quarta geração, as qua1s sao representa-
das no Brasil pela cefepima.
Deve-se enfatizar que as modernas cefalos-
porinas podem também mostrar-se ine.ficazes
contra bactérias com resistência seleciOnada
contra elas. Assim, algumas cepas da Klebsiella
oxytoca produzem beta-lactamases mediadas
por cromossomos, e a Klebsiella pneumoniae
pode produzir novos tipos de enzimas media-
das por plasmídios que hidrolisam as cefalos-
porinas da terceira e da quarta geração.
Todas as cefalosporinas são antibióticos
bactericidas, e seu mecanismo de ação é simi-
lar ao das penicilinas, isto é, fixam-se a pro-
teínas ligadoras de penicilinas, seu receptor
de ação, inibindo a síntese da parede celular
dos microrganismos sensíveis e causando
sua lise osmótica.
São as cefalosporinas que apresentam es-
p.ectro de ação similar à cefalotina. Caracte-
nza~1~se por sua atividade bactericida sobre
bactenas ~raro-positivas e gram-negativas
por. sua resistência às beta-lactamases estafilo~
cócicas e por sua sensibilidade ante as beta-lac-
tamas_es p~o~~zidas por bactérias gram-negati-
vas. Sao divididas em dois grandes subgrupos,
de acordo com . sua propriedade d e ab sorçao -
ou não por . v1a. oral. No Brasil, as ce1a
t'
1ospon-.
pruneua geração absorv•"das somente
e a cefazolina; as absorvidas
cefalexina e a cefadroxila. Por
CEFALOSPORINAS DA PRJ
GERAÇÃO ABSORVIDAs S~F.I~
POR VIA PARENTERAL MF.Nlt
Cefalotina e Cefazolina
Caracteres Gerais. Espectro d A _
e Çllo
A cefalotina foi a primeira c
. . é. .. d Cetalosp
1
semt-smt t1ca utt IZa a no tratam Orirq
fecções bacterianas. É apresentad ento de in.
. a sob ~
ma de sal sódtco (cefalotina sódic ) a or.
g contém de 55 a 63 mg (2,8 mEq\':e~~a.l
Injetada por via IM, provoca dor im odJo.
no local. Por este motivo, é utilizada po~lantt
. preteren
temente por vta IV. Também a cefa 1. ·
c ZOtna·
apresentad a sob a 10rma de cefazolina sódi c
contendo 2,1 mEq (48 mg) de sódio em!~1
droga, e sua injeção intramuscular é dolo:
preferindo-se utilizá-la por via N 0\a,
. Na épo~a d~ seu lançamento, as cefalospo.
nnas da pnmetra geração apresentavam 00:
atividade contra estreptococo,estafilococolpro-
dutor ou não de penicilinase), clostridio, sat·
monela, gonococo, meningococo, leptosp~l.
Escherich ia co/i, Klebsiella, Salmonella, Proteui
mirabilis, TrepoHema pallidum e a maioriad01
germes anaeróbios, com exceção do Bacteroidn
fragilis. Com o surgimento de bactériasresisten·
tes, na atual idade, grande parte das Klebsie!!a
e Enterobacter, mesmo originadas do meio~~·
tra-hospitalar, é resistente a estas drogas. Nav
mostram ação antibacteriana contra Haerr~
philus influenzae, H. parainfluenzae, Serr~r ·.
Providencia e Pro teus indol-positivos. Dofom~.
B idei !1~
mo modo, os enterococos, o actero · ·0..
gram· •
e a Pseudo monas aeruginosa, e outros" . 6.
. - ·stentôJ ·
gat1vos não-fermentadores, sao rest . <.n~
· • · dos m1·cro roanJs!ll
tas drogas. A res1stenc1a - o e• cr 0,...,.,~
cefalosporinas da primeira geraçao
entre os antibióticos do grupo. . .d dell)[l'
. - • aUVI a ·
As cefalosponnas nao te~ d spf'll,,.
tra micoplasmas, microrgamsrnos 1:111íJilS-
dos de parede celular, nem co~tra csdelt!CJ·
·
Ieg10nelas ·
e brucelas, miCrorg antsn1°
_ 00centrJ·
lização intracelular, pois não dao c
ção intracelular.
 antibióticos
inf4 na terapêuf A cefalotina e
ecções causadas p Ica e dos em maior part~eu ~et~bólito são elimina.
:fveis à oxacilina. o r estafilo- por secreção tub 1 pe os nns, principalmente
ministrada por u. ari. Cerca de 75% da dose ad-
. , . em seis a oito hvta V é eI'tmmada ·
pela urina
Fam'acocmetzca e fvfetaboiismo
a secreção tub lorads. A probenecida bloqueia
A .cefalotina e Ia cefazolina s-ao utihzad
.. eI.tmmação
· u ar as drog as, rcduzmdo
r> I
· sua
de ctrculação
. cnap, c prolongan do seu tempo
or v1a parentera , preferindo-se . as
P via biliar Na: c~ucna parte é eliminada por
p 1.fun dem-se rap1'damente pelo a Via. IV· · s cnanças ,
. . d - . orgamsmo primeiros quat .reccm-nascidas até os
atmgm . o. concentraçocs
. l ativas 110 f tgado, ba-' .
Circula ão da ro ou. cmco d'tas, o tempo de
lthq ço. .nns,d. mtestmo,
, pu
l' mões,
. pele, mtocardto
· , . horas d. d c~falotma prolonga-se até 8 a 12
' ~vt 0 à •maturidade renal. No ·
'.
·li!.
pencár 10, utero e tqutdos ascítico , smovtal
. , ·d· · . ' tes com msuficiê . . s pacten-
leura I e penca r tco, e secreção br,onqutca · ' sofre a , 1 neta t cnal, esta cefalosporina
for. P ·ê · cumu · o propo mona· 1ao grau de insufi-
É menor sua .d concentração
, biliar e em ossos;·
I c~ neta. Entretanto, devido à sua metabol·
nesses teCI os, porem, a concentração atin- çao n 'd tza-
os tect os c à eliminação por via biliar
gida é geralmente adequada para 0 combate esse ac'umu 1o é pouco pronunciado. Dessa'
t
aos estafilococos. Os níveis no humor aqu
, b - b . oso d~rma, em pacientes com insuficiência renal
e no cere ro sao atxos, e não atravessam re- tscr.et~, nã~ é necessário realizar ajustes na
gularmente a barreira hematoencefálica, não admmtstraçao da cefalotina; mas, nos enfer-
dand~ co_nc~ntraç~o terapêutica no liquor. mo~ com maior gravidade, é indicado ajuste
A aphcaçao mtraCisternal das cefalosporinas no mtervalo entre as doses, conforme referi-
não é recomendada para o tratamento de me- do no Capítulo 8. A cefalotina é dialisável, so-
ningites purulentas, visto que estudos em ani- f~e~do redução em 90% de sua concentração
mais revelaram que, injetadas por esta via, são senca, após hemodiálise, e cerca de 24% após
epileptogênicas. diálise peritoneal, devendo ser injetada ao fi-
A cefalotina e a cefazolina atravessam a nal da hemodiálise uma dose correspondente
barreira placentária, atingindo concentrações do antibiótico.
elevadas, eficazes e duradouras no sangue fetal A cefazolina é também eliminada por via
e no líquido amniótico. São utilizadas com se- renal, principalmente por secreção tubular e
em parte, por via biliar, atingindo concentra-
gurança durante a gravidez, não se conhecen-
ções na bile três vezes superiores à do sangue.
do efeitos nocivos para o feto causados pelas
Assim como a cefalotina, essa cefalosporina
drogas. Passam para o leite materno em peque- sofre acúmulo nos pacientes com insuficiência
na quantidade, inferior a 8o/o daquela presente renal, proporcional ao grau de insuficiência
no sangue, não havendo restrição de seu em- (Capítulo 8). A cefazolina é pouco dialisável
prego na nutriz, pois não causam malefício pa- por hemodiálise e não é praticamente dialisá-
ra o lactente. Como as demais cefalosporinas, vel por diálise peritoneal.
não penetram adequadamente no meio intra- A administração concomitante da probe-
celular, não sendo, portanto, ativas contra bac- necida ou da fenibultazona prolonga o tem~o
térias aí localizadas. de circulação e aumenta o nível sér~co da ceta-
A cefalotina liga-se às proteínas do, so- lotina e da cefazolina. O uso ~ssoc~ado da ce-
ro em 6So/o. Sua meia-vida em adultos e de falotina com antibióticos ammoghcostdeo_s _e
cerca de meia hora; em recém-nascidos com as polimixinas aumenta o risco de ne~rotoXI~l­
· 'd é de 1 5 dade dessas drogas. E posst,·d, tam.bem, ha,er
menos de uma semana, a meta-vt a '
a duas horas. Cerca de 20o/o a 40o/o da cefalo- . de ncfrotoxicidadl! da ccfalotma quand?
nsco d' , · f osem•
tina administrada é mctabolizada no fígado, usada em associação aos turettcos u~ --
. . apresenta : 'do et·lcrínico. A ccfalotina sódtca nao
passando a desacettlcefalotma, que I'_ d a C clCI. :i'ct'on·l(h
' -
a soluçocs ·
de Rmger- l·,\C -
pequena potência antimicrobiana. A c~~azo
1
deve sct ac, gluconato
t ' ' ou cloreto de cacto,
'l . por
-lig ,
.._ a-se em 86% às pro temas P ·d énca
lasrnattcas, e
. e, tato ou d c , .
5 sofrer inativação qutmtca.
metabolizada. Sua meia-vt a

de seu lançamento, a cefalotina e
estavam indicadas em infec~ões por
sensfveis cujo paciente necessitasse de
terapêutica por via parenteral. Desta form~,
-eram sugeridas em infecções causadas ~or bacte-
• gram-positivas, cocos gram-negattvos e por
~~~ Klebsiella e Proteus mirabilis, incluindo o
tratamento de infecções biliares e pulmonares,
peritonites e infecções em pa.cientes im~?~~m­
prometidos, em geral as~octada~ a ~t1~10tlc~s
aminoglicosídeos. Nos dtas atuais, nao sao mrus
indicadas para a terapia das infecções graves por
bacilos gram-negativos, em razão da resistência
desenvolvida por estes microrganismos, e foram
substituídas pelas cefalosporinas da terceira e
quarta gerações. Podem ser, ainda, utilizadas nas
infecções urinárias não-complicadas, causadas
por bacilos gram-negativos, devido à elevada
o •
concentração que atmgem no trato urmano.
, •
Nas infecções por estafilococos produtores
de penicilinases, a cefalotina e demais cefalos-
porinas da primeira geração podem substituir
a oxacilina para a terapêutica. Assim, são utili-
zadas com bons resultados em infecções esta-
filocócicas graves adquiridas na comunidade,
como a broncopneumonia, endocardite bacte-
riana, osteomielite aguda e sepse. A cefalotina
é particularmente indicada na terapêutica de
sepse estafilocócica em gestantes, devido à con-
centração terapêutica que atinge no feto e no
líquido amniótico e à ausência de toxicidade fe-
tal, considerando-se que a oxacilina não atinge
concentração adequado no conteúdo uterino.
~esta f~r~a, na atualidade, a indicação terapêu-
tica mats tmportante da cefalotina e da cefazo-
lina são as infecções estafilocócicas sistêmicas
'?~o alternativa à oxacilina. Em situações espe~
c~at~, podem ser empregadas na terapêutica da
st~ts. e gonorréia, e da infecção urinária comu-
mtana que necessite de terapêutica parenteral.
.Além_de seu uso terapêutico, essas cefalos-
ponnas. sao recomendadas como antibióticos
profilátlcos em.vários tipos de cirurgias: vascu-
lares e ortopéd~cas com implantação de próte-
leS, cardfaca, Cirurgias de estômago d d
· . . , uo eno
nsco, urmárla com incisão da uretra
vaginal.
ser administrada por via IM
deve-se evitar a injeção da dr~gProfunda, llk.
. d 1 a Por esta\
....
por ser mUito o o rosa. Pode-se d'
tibiótico em uma solução de an ISSol~er 0 ill.
(lidocaína), para diminuir a dor nes~ésteo 1~
0
jeção IM. Para a administração 1y ocatdain.
deve ser diluída em água destilada ce.fa~otill(
lentamente, por três a cinco minu~ e 111Jetada
solvida em soro glicosado ou soluç~~' °~ dis.
5
aplicada gota a gota. A dose recome d ahna,t
50 a 100 mg/kg!dia, fracionada de ~/adaéde
6/6 horas. Eventualmente, a dose d', ~ou de
tana p0d
ser elevada para 150 a 200 mg/kg. Adultos e
geral, recebem 500 mg ou 1 g a cada q .em
. . uatro 0
sets horas. Em processos mfecciosos particularu
mente graves, como endocardite e sepse ·
. d d'á .
1oc6 ctca, a ose 1 na em adultos pode ar .
estafi.
12 g. Em recém- nascidos: na primeira se mgu
de vida, recomenda-se a dose de 20 mg/k~:
da 12 horas; nas crianças de oito a 29 dias,ad
se indicada é de 20 mglkg a cada oito horas.().
A cefazolina é administrada na dose de 3C
a 50 mg!kg/dia, fracionada de 6/6 ou 8/8 horas,
por via IM ou IV. Em casos graves, pode serutili.
zada a dose de 100 mglkg/dia. As apresentações
comerciais para uso IM, por vezes, contêm lido-
caína para evitar a reação dolorosa local, enão Dispombilidade da Droga
devem ser empregadas por via IV. Em recém-
nascidos até 30 dias, a dose é de 30 mg!kgldia,
fracionada de 12/12 horas. Por via intra-ocular,
no tratamento de endoftalmites bacterianas,a
cefazolina é usada em uma dose de 2,3 mgem
O, 1 ml, podendo ser repetida 24 horas após.
Efeitos Adversos
arar·
As cefalosporinas podem causar P ..
feitos tóxicos, alérgicos, irritativos e sup~n~,
fecção. Por via IM, causam dor, e por ~'la.,
- 1·rntaU'-
podem provocar flebites pela açao. d Jtl
local. Fenômenos de hipersens~bilid~. ef~re
possíveis, como rash cutâneo, eoswofi~ 'ra,-ei,
13
e prurido. Manifestações alérgicas maJs_g ..,ais
: sao I"
como anemia hemolítica e anafilaxi~· alér!':icJ
raras. Existe a possibilidade de reaçao acie~tCS
cruzada em cerca de 7% a 1O% dos ptiliz<lf ~i
alérgicos às penicilinas, devendo~se u hisW
drogas com precaução em doentes c~:feeçõt5
ria de alergia às penicilinas. As super~ cefaloS·
constituem ocorrência possivel co~~~·
porinas, já que promovem alteraçoes
 e respiratória. A cefal0 .
cá'alosporinas
. podem provocatina e as
de ·neutropema ou aument0 di r raros
uansammases. Esses efeitos regrid screto das
dução das d~ses ou suspensão do ~~ c~m are-
to.Acefalotma tem sido implic d dtcamen-
. fi . A a a, rarame
como causa d e msu c1encia re 1
necrose tubular aguda devida na caguda por
· E A • ' a tenôme
tóXICOS. ssa ocorrencta é sobretud0
quando se usa a droga associad . P~_ss.ível
aminoglicosídeos e a furosemi; a anttbiOttcos
Teste de Coombs falsamen:e· pOSitiVO .. p
de ocorrer em pessoas utilizando a cef ruotma
c A
Esse 1enomeno resulta
. da eXI.ste'nc1a
. de u ·
. ó . cefalotma-globulina que envo1ve os
complexo
entr c1tos e reage de modo inesp ecífico com
o. soro dde Coombs. Pacientes em uso d a cefa1o-
tma po. em apresentar reações falso -posttlvas
..
. Ü ar
para gl1cose, na urma, em testes utilizando co-
mo reagente. )o sulfato cúprico (Benidict) ct·lnl-
test, Fehl mg . Reações falso-positivas na urina
podem ocorrer, também, na determinação de
proteínas. usando o ácido sulfosalicílico e na
determmação de 17 -cetosteróides, devido à in_
terferência na reação de Zimmerman.
Disponibilidade dn Droga
A cefazolina consta da RENAME, e está
disponível em hospitais governamentais. É co-
mercializada em apresentação genérica (Cefa-
zolina SódicaG) e na especialidade farmacêutica
de referência Kefazol® (Antibióticos do Brasil),
e em produtos similares, em frascos-ampola
com 250 mg, 500 mg e 1g. A cefalotina é comer-
cializada na apresentação genérica (Cefalotina
SódicaG) e na especialidade farmacêutica de re-
ferência Keflin Neutro® (Antibióticos do Bra-
sil), e em medicamentos similares, na forma
farmacêutica de 1 g em cada frasco-ampola.
CEFALOSPORINAS DA PRIMEIRA GE-
RAÇÃO ABSORVIDAS POR VIA ORAL
Cefalexina c Cefadroxil
Caracteres Gerais. Espectro de Ação
Com a descoberta, em 1967, da cefalexin~,
1"se o emprego prático das cefalosp~r~­
geração de uso oral com atiVl-
dade sistêmica. No Br .
ce~alexina e a cefadroxi7il, estão disponíveis a
açao similar ao d f a, ~ue têm espectro de
pela meia-vida m:i~e alotma. Diferenciam-se
la, que possibilt"t prolongada da cefadrox.i-
espaçadas. a seu emprego em doses mais
nte,
Estas cefalos ·
hemófilos, enter~~nnas não têm ação sobre
nos pseudomonas ocos, . Bacteroides fragilis,
e, na. atualidade , a matona
· . dos
ac
b il os gram n
- egat1vos se .
a elas. São ativas mostram resistentes
cocos, mesmo contra estreptococos e estafilo-
. o- os produtores de penicilinase.
Farmacocinét ica
m
A cefalex.ina e 0 ce1cad roXII. caracterizam-
~~~~t~t~as~:cele~te. abso~ção por via oral, que
prinCipal Vla de administração
s lme~tos retardam um pouco a absorçã~
. d~ cefa~exma, mas não interferem de modo si -
m~c~ttvo em sua efetividade. Pacientes com i~­
tencl~ o.bst~utiva e anemia perniciosa podem
ter dt.rmnutda a absorção oral da cefalexina.
Os ahm~ntos não interferem na absorção da
cefadroXIla. ~ cefalexina e a cefadrox.ila apre-
sentam boa d1fusão pelo organismo, atingindo
concentrações no intestino, fígado, pulmão,
pele, bile, músculos, rins e humor aquoso.
Atravessam, em pequena proporção, a barrei-
ra placentária, dando concentrações no feto
correspondentes a 15% até 30% da presente
no sangue materno, e concentrações no líqui-
do amniótico, entre 10% a 20% da materna.
Sua passagem para o leite materno é mínima.
Estes antibióticos não dão concentrações tera-
pêuticas no liquor, mesmo em pacientes com
meningites. A cefalexina liga-se muito pouco
às proteínas séricas (cerca de 15%). Sua meia-
vida sérica é de, aproximadamente, uma hora.
A cefadroxila liga-se às proteínas séricas em
10%, e sua meia-vida é de cerca de 1,5 hora.
São eliminadas por via renal, tanto por fil-
tração glomerular como por secreção ~u~ula;.
A probenecida produz elevação dos mvets se-
ricos e aumento do tempo de circulação, por
bloquear a secreção tubular. Cerca ~e 90% da
droga ingerida é recuperada na ur~na, ~os-
do a sua excelente absorção mtestmal.
tran fi .• .
Em pacientes com insu. ctencta rena1, ess~s
falosporinas devem ser aJustadas em sua admt-
c~ - conforme apresentado no Capítulo 8.
mstraçao,
 A cefalexina consta da RENA
disponível em centros govern ME, eh.,
.
aten d 1mento a, sau, d e. É comeralllent .~
. . aiS"-
, . ( Cia1IZad ~
apresentação genen~a Cefalexinac) a em
cialidade farmacêutica de referênc"'naesl>t.
(Eli Lilly) e em produtos similares e Ia l<efl~
Indicações Clí1licas e Doses , 1a com SOOrng, ll} CO"''' Pti.
mido com 1g, capsu 1
, SUsp
Na prática clínica, a cefalexina e a cefa.drdo- oral contendo 250 mg/5 ml e soo e_nsã0
. 1mente m
xila são especia · di·cadas na terapia, .e A cefadroxila é comercializada elll l11gJ;, 1111.
infecções estafilocócicas de p~quena ?u medi~ tação genérica ( CefadroxilG), na eapre~en.
.d de especialmente as pwdermltes (hor dade farmaceutlca d e referência Cef
A • speclal·1•
grav1 a ' c · t · fecta (Bristol-Myers Squibb) e em rnedicarnoxt
déolo,furúnculo,celulite)er~nmen osm , -
dos. Podem ser uma alternattva para a terapeu- . .1 ares, em compnm1
tos s1m1 . .d o com alllen d:
- 1g, ~.
tica de faringoamigdalite purulenta, sobretu- gea com 500 mg e suspensao oral contend
do na falha penicilínica causada pe.la. ~resença 250 mg/5 ml e 500 mg/5 ml. 0

de estafilococos produtores de pemctlmase no

sítio da infecção. São utilizadas no tratamento CEFALOSPORINAS
de infecção urinária não-complicada, sobretu~ DA SEGUNDA GERAÇÃO
do na gestante, por sua atividade contr~ E. co.lz
comunitária, elevada concentração em vtas un- As cefalosporinas da segunda geracão
nárias e ausência de efeitos lesivos para o feto. constituem o resultado de pesquisas destina-
A cefalexina é utilizada por via oral na das à busca de novos compostos com espectro
dose de 30 a 50 mg/kg/dia (2 g a 3 g/dia, em de ação mais amplo que as anteriores eque se
adultos), fracionada de 6/6 horas. Doses mais mostrem resistentes à hidrólise enzimática pe-
elevadas podem ser utilizadas, mas é conve- las cefalosporinases. Entretanto, a capacidade
niente não ultrapassar 4 g/dia. A cefadroxila é de os microrganismos produzirem novos tipos
utilizada na dose de 30 mg/kg/dia (1,5 g a 2
de beta-lactamases está constantemente sendo Farmacoci
g/dia), fracionada de 8/8 ou 12/12 horas. A
renovada, descrevendo-se, com freqüência, no·
cefalexina pode ser usada como tratamento al-
vos tipos de enzimas em microrganismos isola·
ternativo na uretrite gonocócica, empregada
dos de material clínico.
na ~ose única de 3 g, associada a 1 g de probe-
nectda, ou em duas doses de 2 g, com intervalo As cefalosporinas desse grupo têm ação
de cinco horas entre as doses. contra bactérias gram-positivas, cocos gram·n:·
gativos, hemófilos e enterobactérias, mas nao
éfeitos Adl'ersos são ativas contra a Pseudomonas aerugill0511
Alguns representantes mostram-se anvos · con·.
A cefalexina e a cefadroxila, em geral, são tra o B. fragilis. O cefamandol foi a primeifacetJ·
bem toleradas por via oral. Manifesta - losporina da segunda geração introduzida p~d
. . . çoes gas-
tnntestmais
. ,. ) (náuseas, vômitos , dor abdomma . l as
uso clínico, mas disponíveis no Brasil sã~a-~:
e dIarreJa ocorrem em 1% a 201.710 d furo:xima e seu éster axetil-cefuroxima, 0 ce ill -~
.
M amfestaçoes _ .
de h1persensibilidad
.
os pacientes.
d . eacet
e a cefprozila, verdadeiras cefalosponnas,.
1
· ( h · . epo emsur-
gir ras , eosmofiha, febre, prurido ed ) x.itina, antibiótico da família das cefarnicmas.
mas - - . , , emas ,
. nao sao usuais. ]a foram relatadas
PenIa, t rom bocJtopema · . e elevação d neutro-
t Cefuroxima e Axetil Cefuroxirna
·
mmases com uso das drogas Sup .e cransa- _
. · coer1naecçoes ( ' . . . Espcct 1.o tf,L Anío
constituem uma eventualidade .a 1c1e t ercs C,c nus. ~
"b· . , mo ocorre
outros anti IÓticos, mas são rar A
...li é h b" alm as. ce- . a de afll"
uaO ' a ttu ente, empregad a por A cefuroxima é uma cefalosponn bl·üdade
à dor que provoca. PIo espectro de ação, com alguma estaor bSCl'·
ante as beta-lactarnases produzidas P
 em água, Para adlllinis tes COllllllenin •
parenteral. Posteriorm - çar niveis liqu~~~po~,eventualmen~alam­
um derivado que fun . ente, foi co, pneumococo e ~ attvos contra meningoco-
ctonaco
111111 pró-'ddroga, o. ésterIaxetil cefuroXlma
. mo segurança para o t emófilos, mas não oferece
é abSOI'Vl o por vta ora , liberando a fu, qu.e causadas por esse r~tament~ das meningites
. I , . ce roXI Ad s mtcrorgamsmos
1118 na corrente ctrcu a tona. - roga apresenta b · 1. ·
A cefuroxima apresenta atividad nas plasmáticas datxa tgação às proteí-
. ··
bacténas gram-postttvas e gram-n egattvas
e sobre
. cialmentc a b '~erca e 33%. Atravessa par-
agindo contra estreptococos do grup O A e OU-' sangue fetal arrc~ra placentána, · atmgindo
· no
concentração
ll.. cerca de 300fc0 d correspondente a
trOS grupos,. pneumococos, .. . estafilococos senst-,
Q. , ml'n'tma sua p aquela do sangue .
materno É
·
veis e reststentes a pemct1ma G, bacilo d'ft, . havend . r~scnça no lctte materno, não
lt 'd' 1 en-
co, clostn 1~s, gonococo e meningococo. Atua vel nosot:e~tnçao ~e seu uso na nutriz. É está-
n. sobre os E!' . ctdos, nao sofrendo metabolização
á. . bactlos
. _ gram-negativosfi entéricos , mas
tmma-se pelo rim, sob forma ativa recupe~
sofre Itmttaçao em sua e cácia devido à resis- rando · em oito horas 90%' da dose
lo tência desenv~lvida por estes microrganismo. . -.se na unna
ad~t~Istrada por via IV. Pequena quantidade
A cefuroXlma mostra -se ativa sobre estirpes
é ehmmada pela bile. A meia-vida da cefuroxi-
de Haemophilus influenzae, Moraxella catarrha- ma é de 1,5 hora, o que permite sua adminis-
lis e Neisseria gonorrhoeae produtoras de beta- tração em doses de 8/8 ou 12/12 horas.
lactamases, bem como sobre os Staphylococcus
aureus, S. epidermidis e S. saprophyticus produ- Indicações Clínicas e Doses
tores de penicilinase. É ativa contra a maioria
das bactérias anaeróbias, mas não age contra A cefuroxima está indicada em infecções
o B. fragilis. Também não exerce ação contra causadas por estreptococos, pneumococo, es-
espécies de Campylobacter, Vibrio, Acinetobac- tafilococos, gonococo, hemófilo e enterobac-
ter, Mycobacterium, Chlamydia, Mycoplasma e térias. Sua administração parenteral na tera-
Legionella, nem sobre a Bordetella pertussis. pêutica de pneumonias, broncopneumonias,
sepses, infecções urinárias, colecistites, perito-
nites e osteomielites tem sido acompanhada
Famwcocinética c Jv!etabolismo
de resultados favoráveis.
A axetil cefuroxima está prescrita em
A cefuroxima sódica é administrada por
infecções causadas pelos .mesmos ~icrorga­
via IM e IV. A axetil cefuroxima se diferencia nismos, nas quais não haJa a nec~sstdade. de
da substância-mãe por conter um grupamen- elevadas concentrações da cefuro~a..Asslffi,
to éster acetoxietil. Essa esterificação torna 0 está indicada nas amigdalites e fan~gtt~s es-
produto lipofílico, aumentando a solub~idade treptocócicas e estafilocócicas, nas smusttes .e
nas gorduras e propiciando s~a ab:_orçao p~r 't médias cuJ·os germes causadores maiS
ot1 es •, h , filo
via digestória. A axetil cefuroxtma nao ~em,a:t- freqüentes são os pneumococos e o emo .
vt'dad e anttmtcro
. . b'tana; pore' m • sofre htdrohse . al este sobretudo, na criança), nas pneum~~tas
de intestm e ( , monias pelas mesmas bactenas,
por estearases presentes na pare . e broncopneu · eoa-
l
.b - da cefuroXI- . ~ cções urinárias por bacilos gram-n o
no fígado, ocorrendo a 1 eraçao .1 ~as tn e éricos na gonorréia e nas infecções da
. - detecta a axetl
ma ativa. Desta manetra, nao se
- ,
d
toma a or
a1 uvos ent 'd c~lular subcutâneo causadas por
cefuroxima na circulaça~ apos. a. al A absor- pele e teCl o
s e estafilococos. .
da droga, e sim a cefuroXIma ongm d. ndo estreptococo . . . tável é utilizada por via
.
ção da axetil cefuroxtma aum
é enta a qua
. A cefuroxdtma·tdnJeS~ a l 00 mg/kgldia, não
. 1 sive o lette. IM na ose e d', .
tomada com alimen tos, me u d0 0 orga- IV ou ' ndávcl ultrapassar a dose tana
A cefuroxima d ifunde-se por to pe'uticas sendo rccomcd., . deve ser fracionada de 8/8
. ões tera de 6 g. A dose mna c crianças normaiS · ate·
msmo, atingindo concentraç bile secre- horas. Em prcmaturosda-sc' a dose de 10 a 30
no fígado, rim, pulmão, baço~ osso,} e ~leural. . d'· recomen . 'do de uma a quatro
qumto I<l,
ção brônquica, líquidos pent~ne.a no liquor 0 . No recém-nasci
. - terapeuuca mg/kg/d ta.
Nio atinge concentraçao . Ern pacien-
.
com memnges norrnats.

'ta ser alterado; mas,
lJio necesst da-
renal moderada, recomen al
or via parenter
se que o intervalo das oses P ·
d a1 rave,
. de 12 horas e na insufictênc1a ren g
seJa ' ' . . d concen-
seja de 24 horas. A hemod1áhs~ -~~. s~z;eritonea1
tração em cerca de 80%, e a 1 1
em cerca de 40%. . [I -
A axetil cefuroxima é utilizada nas m_ ecço~s
. da pe1e e das vtas un-
das vias aéreas supenores,
nárias, em adultos, na dose de 2SO_mg a 500 :~
de 12/12 horas, por via oral. Em cnanças men
res de 2 anos de idade, emprega-se a metade da
.
dose; cnanças ·
mawres util"tzam a mesma dose
de adultos. Nas pneumonias e broncopneumo-
nias, a dose em adultos é de 500 mg a cada 12
horas, empregando-se a metade dessa dose em
crianças. Estudos recentes têm demonstrado
que, no tratamento da faringotonsilites, bro~­
quite bacteriana aguda, ou agudizada, e otlte
média aguda, o emprego da axetil cefuroxima
por curto período, de cinco dias, oferece resulta-
dos terapêuticos similares ao uso da penicilina
V durante 10 dias. Na uretrite e retite gonocócica,
a droga é utilizada na dose única de 1 g. Reco-
menda-se que a ingestão da axetil cefuroxima seja
feita junto a uma refeição ou acompanhada de lei-
te, para sua melhor absorção.
Efeitos Adversos
Por via IM, a cefuroxima provoca dor lo-
cal de pequena intensidade; por via IV; pode
causar flebite. Febre, erupções, eosinofilia e
prurido de origem alérgica podem ocorrer.
Elevação de transaminases, fosfatase alcalina
e bilirrubinas sangüíneas já foram descritas
com se~ uso, ~eO: como trombocitopenia, neu-
tropema e dtmmuição da hemoglobine .
Corno para outros antibióticos, existe o risco mta.
de ocorrerem superinfecções. Por v·Ia ora , a
.1 ., 1 80% e não sofre interferência de alimentos e~
axett ce,uroxima, em geral, é bem tolerada,
descrevendo-se queixas de ná • .
d . ,. useas, vom 1tos
e 1arre1a em até 5% dos enfe
C f: 1, . . r mos trata dos
e a eta, vertigem e manifestaço- d h' . nas Vtas aereas superiores e tmenor ' . ·e·
'b'l'd d es e tpersen
SI I I a e são pouco freqüentes 'T' b, - cc u ar subcutaneo e v1as unnanas. . he·
fr .. · 1.am em pou-
co equente é a elevação transitó . d
minases sértcas,
· na e transa
sem correspond. . I' . -
A uetil cefur · encta c mtca
oxuna tem gosto amargo d . terapia das meningites. Atravess~m ae b~ando
a tritur , even-
ação dos comprimidos.
A cefuroxima para uso Paren
IV) é comercializada em apresen::: ~
rica (Cefuroxima sódicaG), na es . ~~
farmacêutica de refer~ncia Zinac~~
SmithK1ine) e em medicamentos sinl'l (G~
1
frasco-ampola com 750 mg. A axeti} ares,tlll
, d' , 1
ma esta tspon.IVe em apresentação e -~·
cefur
(A.xeti1 CefuroxtmaG) e na especialidadg ,ner1ca
c • . z·
cêutica de re.erencta mnat® (Glaxo Setarn.. ••1a.
. 'd llllth~n-
ne), em compnm1 os com 500 mg e 250 rnl\11·
em suspensão oral com 250 mg/S ml. g,e
Cefaclor e Cefprozila
O cefador e a cefprozila são cefalosp .
. . d d on.
nas orais com propne a es antimicrobi
. ,. lh anas
e farmacocmetlcas seme antes à axetil-cefu.
roxima. Seu espectro de ação atinge as bacr.
rias gram-positivas, incluindo os estafiloco/
resistentes à penicilina G e algumas enteroba~ •
térias, com limitação na atualidade pelares~.
tência desenvolvida por estes últimos micror. da creat
ganismos. Do mesmo modo que a cefuroximae
seu éster, têm ação sobre o Haemophilus inftuerl·
zae, in c! usive o produtor de beta-lactarnase que
inativa a ampicilina e a amoxicilina. O cefaclor.
entretanto, não é uniformemente ativo contra os
hemófilos produtores de beta-lactamases. Acef·
prozila é mais consistente em sua ação contra os
hcmófilos, e é duas a quatro vezes mais potente
contra bactérias gram-positivas.
O cefaclor e a cefprozila são bem absorvi·
dos por via oral, mas o cefaclor sofre interferên·
cia importante dos alimentos na absorção,tor·
nando-se mais lenta e ocorrendo diminuição
da concentração sangüínea da droga quando
tomada junto com alimentos. Sua biodisponi·
bilidade por via oral situa-se entre 50% e70c ·
. 3
A cefprozila tem biodisponibilidade supenor
sua absorção. Ambas as drogas distrib~en!:~:
. , . t erapeutiL·ao
peIo orgamsmo, atingindo mvets
. , . c . es teci
1 1 .. . . , . Essa~ l
c 1 .
•a ospormas não ultrapassam a barre1rada à
matoencefálica em concentração adequareil1
placentária em pequena quanttdad ,_ ter''
0
concentrações no feto incertas para efett
 restrição o cefa-t"'0 r é com
seu apresenta..~o · 1'178do no B--'1
. eraa
d d f: .,.. genénca (Cefa 1 .' liiiQl em
liga-se às proteinas sé . a e armacêutica d c or),naespeciali-
de. 25%, e sua meia-vida sénca . ncas em ma Pharma) e e ~eferência Ceclore (S'1 -
é cápsu1as com 250 em medicamentos Similares,
. . 8
.a..4() nunutos. Por ser quimicam . curta, em
~~'" éd ente tnst,
cefador egradado no organ· avel, suspensão oral co:~s~oo mg e 750 mg, e em
0 . . d Ismo hu . . A cefprozila é dis ~g e 375 mg/5ml.
o, elunman . . ho-se totalmente por . . ma-
VIa urm, . CLahdade farmac, . pomvel no Brasil na espe-
0
após seis a 01t0 , orasl como produtos Inativo . _ana Squibb), em co;ut~ca_Cefzil® (Bristoi-Myers
Não so fre acumu o em pacientes . s. suspensão oral c pn2mldos com 500 mg e em
. l A fi d com msufi
ciência rena . m e aumentar 0 - om 50 mg/5 ml.
- d d tempo de
circu1açao a roga, foi desenvol ·d
- lh d VI a uma Cefoxitina
forrou laçao me ora .a, .com dissol uçao - mais .
lenta, que provoca , éa dimmuição
. ' mas que pro- Carnctercs Gcmis
longa
. o dseu .mve . 1 s _nco. Essa formul açao - per-
mite a a m1mstraçao do cefaclor em t d A c f, · ·
a cada 12 horas. orna as cinas ae ~~~-~n.a pertence à classe das cefami-
, n L I tLcos extraídos de culturas de
A cefprozila tem meia-vida de 1 4 h
d ) ora amostras h de d'!versas espéc1es . de Streptomyces
e. ltgaçao protetca e 42%, e ~ eliminada por c~~ ecendo-se as cefamicinas A B e C. A ceco~
o - o

VIa renal sem sofrer metabohzação; por isso, Xltma e' um den;a~o
- , o o
· da cefamicina ' C eapresen-'

sao necessanos aJustes ao administrá-la em t~ estrut~ra qmmlca parecida à da cefalotina,

pacientes com insuficiência renal: nos com in- difere~~lando-se pela presença de um radical
suficiência renal moderada e grave (clearance metoxthco no carbono 7, o que caracteriza as
da creatinina inferior a 30 ml/min), a dose da cefamicinas. Apesar de pertencer a uma outra
cefprozila deve ser reduzida em 50% ou o inter- classe de antibióticos, a cefoxitina é estudada
valo entre as doses deve ser duplicado. junto às cefalosporinas devido à similaridade
Por suas características, o cefaclor e a cef- química. Tem por característica principal o
seu amplo espectro de ação, devido à resistên-
prozila estão indicados no tratamento de farin-
cia à inativação por beta-lactamases produzi-
goamigdalites, de infecções respiratórias com u- das por germes gram-positivos e gram-nega-
nitárias (o ti te média, sinusite aguda e crônica, tivos, mas diferencia-se por mostrar atividade
bronquite aguda e agudizada, pneumonia) cau- contra anaeróbios do grupo do Bacteroides
sadas por pneumococos e hemófilos, e cistites fragilis. Os enterococos, a P. aemginosa, os es-
comunitárias causadas por E. coli e em infec- tafilococos resistentes à oxacilina e clamídias,
ções dermatológicas causadas por estreptoco- legionelas e micoplasmas são resistentes.
cos e estafilococos. Embora seja um antibiótico beta-lactâmi-
O cefaclor é recomendado na dose de 20 a co resistente à inativação por algumas beta-
40 mglkg/dia, fracionada de 6/6 ou 8/8 ho~as, lactamases produzidas por germes resistent~s
nas infecções respiratórias e cutâneas. Hablt~­ às cefalosporinas da primei~a ger~ção, a cefo~­
almente, adultos recebem 500 mg a cada seiS tina tem a propriedade de mdu~1r a produ~ao
ou oito horas, podendo esta dose ser_ dobrada de beta-lactamases por determmados bacilos
nos casos de maior gravidade (pneumoruas).A c~f­
gram-negativos, especialment_e Euterobacter.
'n e Pser~domonas aerllglllosa. Essas be-
prozila é administrada na dose de 30 mglkgldia, St erra t'" . ,
-lactamasesinduzidastêmongemcrom_osso-
fracionada de 12/12 horas; adultos, em geraL rece- a. lt n da liberação de genes exlsten-
1111ca e resu ·,ctérias
ai ' e que se encontram hab'L-
bem 500 mg a cada 12 horas.
O cefaclor é bem tolerado, registra~doÍse tes nes tate S t)"
rc rimidos por um gene repress~r. A
com o seu uso os mesmos efeitos colatenus re a- tu~ln~c~ ( /ombém algumas cefalosponnas
tados para outras cefalosporinas orais. O ~~sm~ ce1oxtu~a ' _ e os carbapenemas) deter-
se aplica à cefprozila' com a vantagem adlcwn_ da terceira gera:.:~o genética nestes microrga-
presentaçao mina a dcsr~prct_s ' a induzindo (liberando o
da excelente tolerabilidade de sua a d - de
te.... 'd • · na a esao . .....os desta orm
OlSu• • >
-..ULa, um fator de importancia . . , .
tratamento corn este anobtouco.
 beta-Jactamases.
ser ativas não só
taaspodem · ticos aminoglicosídeos. Contudo co a~
b cefalospormas
a moxitina, como so _re (ver indução
da
segun
da e terceira geraçoes
ul 0 5) Dessa manei
·_
de resistência no ~Pí! d. determinar o
ra, o uso deste antibiótiCO po e . tentes a
.
surgimento de microrga nismos. res1s 1 qual
diferentes beta-lactâmicos, motiV~ pe 0 "t
. . e, hoJ·e mUito restn
seu uso na terapeutica d o.I
A cefoxitina é apresentada sob a f~rma e;a
sódico. Cada I g de cefoxitina sód~ca cont m
cerca de 2,3 mEq (53,8 mg) de sódiO.
Fa rmacocinét ica c Afetabolismo
A cefoxitina não é absorvida por via oral
e por via IM causa dor no local da inj_eção,
sendo preferencialmente utilizada por ':'Ia IV.
Essa cefalosporina difunde-se pelos tectdos e
líquidos orgânicos, atingindo co~cent~açõ~s t~­
rapêuticas no fígado, pulmões, nns, blle: hqu~-
dos sinovial e pericárdico, e secreção bronqm-
ca. Não dá concentração no liquor. Atravessa a
barreira placentária, dando concentrações no
feto e no liquido amniótico semelhantes à con-
centração no sangue materno. Liga-se às pro-
teínas séricas em cerca de 65%. Sua meia-vida
é de 1 hora.
A droga não sofre metabolização, elimi-
nando-se pela urina sob a forma ativa em seis
a 12 horas. Nos pacientes com insuficiência re-
nal discreta, o intervalo entre as doses deve ser
de 8 horas; nos enfermos com insuficiência re-
nal moderada, o intervalo recomendado é de
12 horas; na insuficiência renal grave, as doses
devem ser administradas de 24/24 horas. A cefo-
xitina é retirada por hemodiálise, recomendan-
do-se a administração de uma dose suplemen-
tar habitual ao final do processo dialítico.
lnclicaç6es Clínicas e Doses
~onsiderando sua ação sobre bacilos gram-
negat1vos e os anaeróbios do grupo do B /;. . .
c . . ., c . . 1 ' agz1zs,
a c~oxttma Ja ~ot ~m antibiótico de ampla utili-
zaça~ na terapeuttca de infecções de origem ab-
do~ma_l, como apendicite aguda supurada di-
verticuhte perfurada, abscessos hepát" b,fr.
·
mcoesu bepátlco,peritonites
. doe ICO, SU
. fl e-
, , d.
na· pélVIca,
· aborto infectado ' em nçam 1 amato-
· b'Iota mista consti'tu'd
' gera causadas
por uma micro
I a por ente-
robactérias e anaeróbios. ..-..,...
uso nestas circunstâncias é élSSociado
cimento de seu poder indutor de·~es~ 0 to..t--
. .
tre bacténas gram-negattvas e aderno ~~=' C!a~.
desse fato com o seu uso clinico b llstr~
. • . de microrga •ernco
observação d a eXJstencia . '% ~
Ób . Oq~
róbios e anaer_ .10~ com resistência ad ~~·
contra esse antibiótico, a cefoxitina p quii'Jda
menos uti'1"IZ~ d a na terapeutica
• . das assou
infecr~a
A droga contmua a ser uma alternativ M'l.
profilaxia da infecção cirúrgica em cirua ~ata a
colo e reto, nas apendicites e nas cirurgias t~tas de
lógicas (histerectomia por via vaginal) gtn~.
rando-se seu espectro d e açao constd_e.
_ e sua •util"
nestas situações em dose única ou, no rn -~Çáo
· . . CIXtfllo,
em três ddoses,? ~ue.dtmmut a possibilidade de
indução a resistencia.
A cefoxitina é empregada na dose de
a 200 mg/kg/dia, preferencialmente por via100 IV
em injeção direta ou diluída em 50 a 100 mld
soro glicosado, aplicada gota a gota durante~
minutos, fracionando-se a dose diária de+'?
ou 6/6 horas. Em adultos, em geral, é adrnims.
trada na dose de 1 a 2 g, a cada quatro ou seti
horas. Na profilaxia, em cirurgias colorreta1s
ou histerectomia vaginal, ou na cesariana de
risco, a cefoxitina é usada na dose de 2 g por
via IV em dose única ou em duas, ou três do-
ses, com intervalos de seis horas, aplicando-se
a primeira dose ao inkio da cirurgia.
l-,1eitos Adversos
A injeção IM da cefoxitina é dolorosa, o
que obriga a associação de anestésico loc~:
por via IV, pode causar flebites em 32°1o dos
casos. Eosinofilia foi relatada em 16% dospa·
cientes, e há relato de neutropenia com sua
utilização. Reações alérgicas podem ocorrer
de maneira semelhante a outras cefalospon·
nas. A cetOXItma
c . . podem . d uz1r
. a emeroênciade
o d
germes gram-negat1vos . .
res1sten tes por pro u·
zirem beta-lactamases.
Disponibilidade da Drof(a
c
, I em aprese ntJ·
A ccwxttma
c . .
esta 1spomve ·aJjdade
ção genérica ( CefoxitinaG) e na ~~pec~ódica'
farmacêutica de referência CefoXJtma
(Eurofarma) em frasco-ampola com 1g.
eapituJoll
 A elevada
~efalilosporinas lao~~ci~ antimicrobiana das
. pertencentes às cefal ~c os gram-ne . telra geração contra
tercerra geração caracter·tzam-se ospo- ~dade inibitóri:~Ivos se traduz por sua cap~~
apresentar ~1evad ~ pot_ência contra ba , P_or ntretanto, essas drm concentrações menores
m"lltn-negativas, agmdo mclusive co t ctenas vas contra estafilo ogas sã0 muuo · menos ati ·
~-- c. I . n raasre515. A " cocos. -
tentes às ce•a
- osponnas da primeira e d a seg - . s ce,alosporin d .
da geraçoes. Apresentam grande estabil'd un- subdivididas em d ~s a terceira geração são
1
ante as beta-lactamases, não sendo . . ade nas com pequen Ois subgrupos: cefalospori-
, mattvad nas e cefalosp ~ou nula ação antipseudomo-
d ~s
Por gran e numero destas. enzimas pro duzt- seudomonas ormas com poten te ação antip-
das por. germes
d gram-negattvos. Algu mas cefa-
. somente por'v.e, em sua maio na,
. sao
- absorvidas
losponnas
. a tercetra geração são capazes de te, surgiram Ia parenteral. Mais recentemen-
agtr contra a. Pseudomonas
- aeruginosa e outros geração novas
- cefalosponnas
· da terceira
)
gram-negattvosnao-fermentadores que sao absorvidas por via oral.
c · ,const't ·
1 um-
do as ce.a 1osponnas antipseudomonas.
A propriedade das cefalosporinas d CEFALü_SPORINAS DA TERCEIRA
terceira geração de resistirem à inativaçã~
GERAÇAO COM PEQUENA AÇÃO
ANTIPSEUDOMONAS ABSORVIDAS
por beta-lactamases
. produzidas por bactérias POR VIA PARENTERAL
gram-negattvos não se traduz, necessariamen-
te, em atividade antimicrobiana contra os mi- Cefotaxima
crorganismos produtores das enzimas. Isto por-
que algumas estirpes de Serratia, Enterobacter, Caracteres Gerais. Espectro de Ação
Klebsiella, Citrobacter, Pseudomonas e outros
gram-negativos podem produzir tipos de A cefotaxima foi a primeira cefalosporina
beta-lactamase que tornam esses microrga- desse grupo, introduzida em 1977. Apresenta
nismos resistentes também a estas novas ce- amplo espectro de ação, com atividade inibi-
falosporinas. Mais ainda, tem sido verificado tória sobre bactérias gram-positivas e gram-
nessas bactérias que a produção das beta-lac- negativas, mas não apresentando ação contra
tamases pode ser induzida pela presença de
Pse11domonas aemginosa. Sua notável caracte-
rística reside na elevada potência antimicro-
vários antibióticos beta-lactâmicos e que as
biana contra as enterobactérias, sendo 1.000 a
cepas que possuem beta-lactamases induzi- 1.600 vezes mais ativa do que a cefazolina con-
das podem, rapidamente, desenvolver resis- tra E. coli, Serratia, Morganella, En~erobacter,
tência a uma grande variedade de antibióti- Klebsiella e Proteus indo!- positivos. E apresen-
cos beta-lactâmicos. Estas enzimas induzidas • tada sob a forma de sal sódico para adminis~ra­
são, em sua maior parte, de origem cromosso- ção por via parenteral. Cada 1 g da cefotaxima
mica, e o mecanismo de sua produção res~l­ , d'ca contém 48 mg de sódio. Como outras
so 1 b . 'd
ta de um processo de desrepressão g~~éttca cefalosporinas, é um antibiótico actenCl a.
causado pelo antibiótico indutor ou ongmado A cefotaxima é ativa mesmo sobre os es-
de mutação no Locus regulador da produção ?e tafilococos, gonococos e hemófilos pro~~tores
beta-lactamases (ver Capítulo 8, sobre rests- de beta-lactamases. Entretanto, sua atlVldade
Staphylococws aure!IS e estafiloco.cos
tência bacteriana). A resistência às cefalosp~- contra os . é inferior à da cefalotma.
. c . vada mats
nnas da terceira geração tOI agra . d co,agulase-negatlvos com elevada resistênCia . a, pe-
· - de esttrpes e neumococ b, resistentes a, cetotaXlma
05 c ·
recentemente
. com a descnçao b do J(le bste
· ll a 05P _
mel . sao• tam
..1ma ' em,
. Os estafilococos metl- ·
bactlos gram-negativos, so retu
. b t lactamases
e E. coli, capazes de produztr .ed a-Essas enzJ· _ e outras ce falosnonnas.
r _ t nbénl resistentes a
. tcs sao ai ,
cilinorreslsten ' ' ··o contra Listeria, Le-
chamadas de espectro expand 1 o. r rt'veis
.d. l -o transte ela. A d roga n1o'
tem aça
. Mycoplasma, C'11a-
mas têm origem plasmt ta , sa . da pri- FI volJ{lctentml,
e inativam penicilinas, cefalosp~n;~~as não gio11el/a, a b s Et~terococclls. O mesmo
mydia, nem so re o
segunda e terceira geraçoe
e o aztreonaJll·
 minisb.'açlo. Na insuficiêriclâ
outros anaeró- o intervalo entre as ~oses deve ser de
~QCãriurn, Clostridium e, Bac-
. ras; nos casos com msuficiência
, . . I renal
· mostram-se sensiVeis. com anuna, o mterva o deve ser d ~
&. taxun' a apresenta elevada estabilida-
A hemodiálise reduz a concentraçã e 12 horas,
A ce,o d · las em 60%, recomendando-se uma ~ sangu~
de às beta-lactamases, seja as e ong~m p -
'dial ou cromossômica. Dessa maneira, é ca- ~glkg após. cada processo dialítico.A ~~~.de Js s3d'~
st• a lic'da
~ de inibir microrganismos que ~e ~ostram ntoneal retira pequena quantidade d áltsejle.
a droga. 1g.aPada é de
resistentes às cefalosporinas da pn~eua e .da llldicaçtics Clínicns e Doses ·I11dí'6/6 hO raS· .
segunda gerações. Entretanto, como Ja' O: encJO- de de
nado ao caracterizarmos as cef~o~po.nnas da (llíloJ da
terceira geração, é possível a eXJstencJ~ de es- A cefotaxima é indicada para 0 trat se ~lkg a ca11o:~"'
tirpes bacterianas que se mostram resistentes de infecções causadas p~r bacilos gram:~e~t.o ~ diJS• íl
a esta substância, pela produção de beta-lact~­ vos que se. mostrem resistentes às cefalo g ~~- ~. horas.
d . - D spon. 0110 -ti'I,I;J.J\l
mases, sejam as de espectro expandido, de on- nas a pnme1ra geraçao. eve-se lembr A
'b'ó . na- o tem ação contra entearque ·o
gem plasmidial, ou cromos~ômicas, c~pazes de este an tr 1 trco o(lla opÇíl
'des j:.., agz·z·zs e Pseudomonas aeroco..
hidrolisar esta cefalosponna. Especialmente cos, Bacterol 1 _ rugr. térias gram-.
entre as bactérias dos gêneros Enterobacter, Ci- nosa e que, portanto, nao deve ser considerad des de terapta
trobacter, Serratia, a emergência de resistência isoladamente para o tratamento empírico d~ descontamt
durante a terapêutica com a cefotax.ima é rápi- infecção no paciente neutropênico ou de infec. com esta fi .
da, podendo surgir já após a administração da ção cirúrgica abdominal. 100 mglkg/d
primeira dose do medicamento. Sua indicação principal é o tratamento de por ria i\', du
sepses por bacilos gram-negativos hospitaJa. ros dias em q
Farmacocinética e 1\1etabolismo res. Também é útil nas infecções por hemófilos (mcapítulo
produtores de beta-lactamases, especialmente dicação da ce
A cefotaxima é absorvida somente por em cnanças . .
com pneumomas graves e em valor e pode
via parenteral, principalmente por via IV. pacientes com doença pulmonar obstrutiva ciente por mi
Sua meia-vida sérica é de uma a 1,5 hora. crônica. F considerada droga de escolha para sistência. Esta
Atinge elevada concentração nos pulmões, o tratamento de meningites em neonatos,de· uma alterna f
secreção brônquica, líquido ascítico, bile, ou- vido a sua ação contra enterobactérias e pelo operatória na
vido médio, osso, líquido pericárdico e na si- menor risco de efeitos adversos, possíveis de de I g, em
nóvia. Atravessa a barreira placentária, dando ocorrer com o uso da ceftriaxona (lama biliar). das quais ad
concentração no feto e no líquido amniótico, Nesta indicação, porém, deve ser associada
mas sua penetração para o humor aquoso, lei- com a ampicil ina, por sua pequena ativida~e Efeitos
te mat~rno ey~uor de pessoas com meninges contra listéria e estreptococos B. Pode ser ~ti:
nor~aJs é m~mma. Quando existe inflamação lizada no tratamento de meningoencefalitel
me~m?ea, atmge níveis liquóricos que são te- ,filo e
por meningococo, pneumococo, emo .. h
rape~ticos contra meningococo, pneumococo,
enterobactérias bem como em abscessos ,e
hemofilo e_ e~t~roba~térias. Também atinge ' · mo~
rebrais causados por estes microrgants ~
conc~ntraçao uttl no mterior de abscessos ce-
É ativa nas meningoencefalites causadas.r~3
1
rebrais. A cefotaxima . sofre metaboli.za -
çao por pneumococo, com resistência wterm . ed1afl •
estearases do tec1do hepático, el·1mman . d o-se . :tl
mo•o;.
0
em 49 Vo sob a forma de seu metabo'l't d mas não age nas causadas pelo pneua1 erna·
·1 c . 1 o, a e-
com elevada resistência. Pode ser uma
1
.. ,JJ
sacett ceJotaxima, que mantém t' .d d • ,., CiJU,..
· · b' a a IVI a e an- tJva para o tratamento da gonorreJa "'J'~·
timtcro Iana, porém é oito vezes meno t'
L'Iga-se as · protemas, s a IVo pelo gonococo produtor de beta-1acta•" ·
t'bill·
séricas em 5091 .
0 s an I
A cefotaxima e seu metabólito soa_· ,. . Apresenta si nergismo de ação com ·i•1rll
d os por v1a .
· rena1, prmcipalmente p o e tmma- _
·
ttcos aminoglicosídeos, sendo esta . . rnPI'
assOL
tubula · · d or secreçao Utt.,.1zada, com freqüência, na terape·uu'-a e
r, atmgm o altas concentraç-
E · oes no trato rica em pacientes com infecção grave. cefotJ'
m pacientes com insuficJ'ênc· I
há · 1a rena Em suas indicações terapêuticas,~ 1v, o'
a necessidade de ajustes na sua ad-
xima é utilizada habitualmente por VIa
 de 12 g. As doses ·
m~s Caracteres Ge .
1das em pacientes com
Em pacientes com gonorr~emn­ macocinética rats. Espectro de Ação. Far-
por gonococo produtor de beta-lactarna-
acau-
-- 8 droga mostra-se e fi caz na dose , . A ceftriaxona é u
_, . d . untca de ceira geração c ma. cefalosporina da ter-
g aphca a por vta 1M. Em crianças d nas similares a'omd pr~pnedades antimicrobia-
1
:9\dicada é de 50 a 200 mglkg/ dia , f ractonada
' .a ose s a ce.otax · d' {' .
11• , se desta princ' I I ma, llerenCJando-

' pnmetra ca mais favorl~al ~~:~t.c por s~a farmacocinéti-

de 6/6 horas. Em rccem-nascidos na . .
'd· ,.
semana d e vt .1, re<.:omenda-se a dose de 25 teral , e . , o absorvida por via paren-
mglkg a cada 12 horas; nas crianças de · , e e apresentada sob a forma de sal , d'
. d' d Otto a na qual cada 1 d .
g .a ceftnaxona contém 83 mg
so tco,
29 dias, a dosc 111 tca a é de 50 mg/kg a cada (3 6
.' mE~) de sódiO. Sua atividade antimicro-
oito horas. b tana nao dife re d a ceJotaxima,
{' · agindo sobre
A cefotaxima
_ tem . sido. utilizada corno os mesmos mie . 1·o rgamsmos
· e apresentando as
uma opçao na pr~filaxta de mfecção por bac- t~esmas rcstnções quanto à resistência bacte-
térias gram-negattvas em pacientes de unida- nana. Igualmente à cefotaxima, a ceftriaxona
des de terapia intensiva, em associação com a t:m.boa atividade contra os pneumococos sen-
descontaminação seletiva do trato digestiório. s~v.eis e os com resistência intermediária à peni-
Com esta finalidade é usada na dose de 50 a c_llma, e mostra -se ativa contra o Treponema pal-
100 mg/kg/dia, fracionada a cada seis horas lzdwll : ~~ gonococos, inclusive os produtores
)

por via IV, durante os quatro ou cinco primei- de pemcilmase. Como outras cefalosporinas, é
ros dias em que o paciente permanece na UTI um antibiótico bactericida, atuando por meca-
(ver capítulo de profilaxia antibiótica). Tal in- nismo de ação semelhante ao das penicilinas.
dicação da cefotaxima é, porém, de discutível Essa cefalosporina caracteriza-se por sua
meia-vida prolongada, de cerca de sete horas,
valor e pode contribuir para a infecção do pa-
resultante de sua lenta eliminação, determi-
ciente por microrganismos de selecionada re-
nada por sua especial conformação química.
sistência. Esta cefalosporina também pode ser Distribui-se pelos líquidos e tecidos orgânicos,
uma alternativa na profilaxia da infecção pós- apresentando boa penetração no humor vítreo
operatória na cirurgia biliar, utilizada na dose e pela barreira placentária, dando concentra-
de 1 g, em uma ou duas injeções IV, a primeira ção terapêutica no feto e no líquido amnióti-
das quais administrada ao início da cirurgia. co. f: encontrada no leite materno em concen-
trações correspondentes a 3% ou 4°/~ da san-
Efeitos Adversos güínea, não havendo restrição ao aletta~ento
materno. f: capaz de atravessar a barr~tr~ he-
Aplicam-se à cefotaxima os efeitos colaterais matoencefálica de pacientes com memngites e
relatados para outras cefalosporinas. Não são ob- atingir concentrações li~u~ricas adequ~das pa-
servados fenômenos hemorrágicos com o seu ra o tratamento de memngttes por menmg?~o-
· · d por ófilo pneumococo e enterobactenas.
uso. Provoca dor local ao ser aclrnimstra a co, hem , . ·t
via IM, sendo útil a adição de lidocaína ao diluen- Entretanto, é insuficiente para agir contra_ es_ a-
mococos com elevada reststen-
P neu , . cefalorraqm·d·tano.
te para a injeção no músculo. fi.lococos
, e
. . . No hqmdo
Cla a pemc11ma. .
. ·ona encontra-se farmacologtcamente
Disponibilidade da Droga a ce . ftnax •
não-ligada a proteínas. Atmge . c.o~c~n-
NAME e
,
esta auv~, . •no tecido cerebral capazes de mtbtr a
A cefotaxima faz parte da RE ' . 1. tra~oc~ . , )'\S de hemófilos, estreptococos
. , . . , bl' E' comercw ,_ ma tona das cq •.. .
d1spomvel em hospttats pu ·tcos. (C fotaxtma . G) • téri·ts tsoladas.
c cntcrob ac ' . - os tecidos, sendo
zada em apresentação genénca • . de e re1ercn
c • c1·a
' Sofre mctabohzaçao _n , l . I dois
na especialidade farmaccuttca mcdica- cln11111ada. ~ . omo droga attva pe os nns ' ,
c I·1 b'l,
1
(um terço da dose).
Claforame (Aventis Pharrna) e em la com , dose) c pe • t:
terços a d
similares, em frascos-ampo
1 g.

ssídtaCie de ajustes
paa.entes com insuficiência
,. -
nos pacientes em anuna, nao
ultrapassar a dose diária de ~ g e, se
insuficiência hepática concomt~ante, é
recomendável monitorar a concentraçao san-
güínea da droga.
Indicações ClíHicas e Doses
A principal indicação clín_ica da ceft~ia­
xona é a terapêutica das mem~goencefal~tes
causadas por bacilos gram-negativos, e_sp~Cial­
mente Haemophilus influenzae, Escher~chta co-
li, Salmonella, Klebsiella. Dessa maneira, ~em
indicação nas meningites do recém-nasCido,
do lactente e do pré-escolar, habitualme~te
causadas por estes microrganismos. Tem, am-
da, indicação precisa nas meningites provoc~da~
por meningococo e pneumococo. Em relaçao _a
meningite pneumocócica, a ceftriaxona é a pn-
meira alternativa de tratamento nas regiões
onde é freqüente o isolamento de pneumoco-
cos com resistência intermediária à penicilina.
No entanto, a droga não tem boa eficácia nos
pacientes com meningite causada por pneu-
mococos com elevada resistência à penicilina.
Deve-se lembrar que, na terapêutica empírica
das meningites bacterianas do recém-nascido,
a ceftriaxona deve ser usada em associação
com a ampicilina, pois, isoladamente, não
tem boa atividade contra listéria e estreptoco-
cos do grupo B, germes também envolvidos
na gênese da meningite neonatal. Contudo,
na meningite neonatal, é mais aconselhável
o emprego da cefotaxima, que não provoca
deposição na bile, como faz a ceftriaxona, de
acordo com o referido adiante.
~sa cefalosporina é, também, indicada
nas. mfecções sistê~icas graves causadas por
bacilos gram-negattvos entéricos produtores
d~ ~eta-lactamases, tais como as infecções uri-
na~tas, pneumonias e infecções intra-abdom·-
nats comunitárias. Pode contudo se . d" I
da co d ' • r m tca-
m~ roga alternativa no tratamento da
gotanolrréia causada pelo gonococo produtor de
be - actamase e ·til"
cos à penicilina . nal SI . Is, em pacientes alérgi-
dilia .S útil , me Usive nos casos de neuros-
,r • no tratamento da febre tifóide e da
A ceftriaxona é utilizada eJn
se única diária de 2 a 4 g, preferen .
por via IV. Habitualmente, a dose d S
adequada para o tratamento das infie 3 g/~f
piratórias, intra-abdominais, rnenínecçÕestt&.
ticêmicas. Em pacientes corn febr g~eSP..
droga mostra-se curativa · na dose úe ttfó·d·,..
. 1 e, a
de 75 mg/kg (3 a~ g/dia para adulto~;~ diária
IV, durante sete dtas. Nos enfermos Por\'ia
primária, a dose única diária de 25~ rn sífili1
0
via IM ou IV, durante 10 dias, é adeq rndag Por
. . ua N
entanto, em pacientes com atds que apr · o
SI'fil.IS 1aten te nao-responsiva
- . a, terapêutiesentell\
penicilina ou eritromicina, a ceftriaxon~acoll\
senta melhor resultado se administrada Pdre.
. .
se de 2 gl 1a, por VIa IM ou rv, durante deznadio·
d
A droga mostra-se eficaz na vitreíte ca asd.
pela BorreLta . burgdorfien,. estando indicadaUsa a
casos disseminados e c~ônicos da doençan~:
Lyme, com comprometimento ocular, utiliza.
da na dose de 1 a 2 g, a cada 12 horas, durante
14 dias. No tratamento da gonorréia caUSada
pelo gonococo produtor de beta-lactamase,é
empregada na dose única de 125 ou 250 mg
por via IM. Essa mesma dose é altamente efi-
caz no tratamento do cancróide. Em crianças
com oftalmia neonatorum (causada pelo gano- sua ligação às
coco), a dose única de 125 mg por via IM é rm. porém, "'""'I
curativa em 100% dos casos.
Em crianças com meningoencefalitebacte- Disponibilirlt
riana, a ceftriaxona é indicada na dose inicial
de 100 mg/kg e, em seguida, 75 a 80 mglkg,em
AcettnaJ
dose única diária por via IV Em outros proces· disponível
sos infecciosos, a dose diária é de 50 a 80 mg!kg,
atendimento
em uma única aplicação ao dia. apresentação
na ·
Efeitos Adversos Rocefin'~
\l\0(~
res em
Uso [V t • .·SCOs~
11 11
Como as demais cefalospo_rinas, a ~e~_ri::
xona pode causar reações de hipersensibilid. IM e~ l.;."{lste a
de e eventual superinfecção. Por via IM, caur
dor no local da injeção, motivo pelo qual ea ·
. .
mm1strada junto à lidocaína. F1eb"ttes podent
. ,. e, um parae·
ocorrer com seu uso IV. D1arre1a _~
. ocasional, em geral de curta duraçao'
fetto
. • , t:
.101
111 descri .
pouco mtensa; no entanto, Ja 1ora c's·
casos de colite pseudomembranosa que ne' j.
. vanco01
Sitaram de terapêutica específica com . ·•ses•
. anlln"
ema por via oral. Aumento de trans ·tope·
cefaléia, vertigem, leucopenia e tromboCI
nia são eventos raros.
 cálcio, n De\'e~se destacar
a forma - ave- falosporinas que algumas dessa
ou pequenos cálculosçao de uma propriedade f:apresentam, intrins:am novuce-
20% a 40% dos pacient , ou concre- das -
pela m armacocinética de se
ucosa di .
bente, a
rem a sorvi
-~ dias de tratamento. Essas~ entr~ o 22 e :ao substâncias abs!~tó~ta, enquanto outr~
Jaabitualmente, assintomáticas teraçoes são ~ndo apresentadas veas por via parenteral
. d 1' , mas p d Vta oral como ró para a administração po;
ocorrerquelXaS ecótcabiliar , em
tOS biltosos em a1guns casos. 0 dia , v?mi- su~stâncias lip~ss~~-ro~as. Estas últimas são
. ,nausease • O

açao antimicrobianauveas, esterificadas, sem

estabelecido pelo exame ultra-sonogn?sttco é
tradas por via oral ~ que, ao serem adminis-
vesícula. A deposição do sal de ft ~rafico da sa digestória e sof • sao absorvidas pela muco-
vesícula biliar
.c
é- transitória, havencedonaxona
regre na- 1ares e sangüínea rem l'b a ação de enzamas
. tissu-
das manuestaçoes clínicas e da lt . .
ssao ongmaL As cefal s, t erando a b •
sonográfica em um período d: de~ação ultra- absorvidas po ~spormas. da terceira geração
. su stancia ativa
- d OIS a 60 di
após a suspensao o medicame t0 as são a cefixi r vta oral dtsponíveis no Brasil
· ma, uma cefal ·
ção. da lama biliar tem sido descnna .t' Atanto
forma-
e manter a cefpodoxi os~orma original,
cnanças
. - como d' em adultos, e é ta u· d
c tta a por m pivoxil, que são ómda proxetil e o cefetamet
pr - rogas .
sttuaçoes
. - pre tsponentes , como dest.drata -
nutnçao parenteral total e ausência d alimçao, Cefixima · ' cecte tamet ptvoxil
. e Cefp0 d
- l E - d e en- XIma proxetil o-
taçao
. ora . , m razao. esta deposiç-ao bili.ar, na
cnança recem-nasctda e no . lactente e, preten- c ,
veI o emprego da cefotax1ma, cuja eliminação · A cefixima . const.ttm· a pnmetra
. . cefalos o-
se faz totalmente
. por via renal· DeVI·do a, sua rma em da terceara
li · geração
. absorvida por VIa . or
p al
ele~ada hgação p~otéica, alguns autores temem uso c mco, mtroduzida em 1984.
o nsco
, de a. ceftnaxona causar ru vernt·cter~em O cefetamet pivoxil é uma pró-droga doce-
rece~-n~sc~dos, por deslocar a bilirrubina de f~tarnet, u~a cefalosporina da terceira geração
su~ hga~ao as proteínas séricas. Tal fato nunca s~ ab~or~da por via parenteral. O cefetamet
P~~oxil é mativo, mas possui elevada lipossolu-
fot, porem, descrito.
bihdad~ e, ao ser administrado por via oral, é
absorvado, sofrendo hidrólise por estearases
Dispouibilidode dn Drogn presentes na parede do intestino, fígado e san-
gue, liberando a substância ativa (cefetamet)
A ceftriaxona consta da RENAME e está
na corrente sangüínea.
disponível nos centros governamentais de A cefpodoxima proxetil é a pró-droga de
atendimento à saúde. É comercializada em uma cefalosporina da terceira geração, conhe-
apresentação genérica (Ceftriaxona sódicaG), cida como cefpodoxima, sofrendo o mesmo
na especialidade farmacêutica de referência processo metabólico do cefetamet pivoxil,libe-
Rocefin® (Roche) e em medicamentos simila- rando-se a substância ativa no sangue.
res em frascos-ampola com 500 mg e 1 g para Essas cefalosporinas têm características an-
uso IV. Existe a apresentação de 250 mg para uso timicrobianas semelhantes às da cefotaxima,
IM em diluente com Lidocaína. mostrando-se ativa contra microrganismos
gram-negativos e estreptococos, incluindo os
CEFALOSPORINAS DA TERCEIRA Streptococcus pyogenes, S. agalactiae, S. ptleu-
rnoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella
GERAÇÃO COtvl PEQUENA AÇÃO
catarrltalis, Eschericll ia coli, Klebsiella pneumo-
ANTIPSEUDOtvlONAS ABSORVIDAS ·ae Proterts mirabilis, Neisseria gonorrlweae,
POR VIA ORAL /ll ) . b
Providencia, Slligella, Salmonella, Cttro aeter.
São bastante resistentes à ação de beta-la.cta-
. Os representantes iniciais das cefalosp~­ mases produzidas por bacilos gram-neganvos.
r~as da terceira geração só podiam ser admt- Sua ação se manifesta mesmo co~t~a os pne.~o­
n~trados por via parenteral, mas o desenvo~­ cocos com resistência intermedtána à pemcilma
VU:nento das pesquisas neste campo fez surglr
que são absorvidas por via oral.

Staphylococcus aureus, S.
contra · ·
Enterococcus, LíStena, Enterobac-
.
~obacter, Pseudor,nonas aerugrnosa e
BtlefeTOides fragilis, fixi se dá por via oral,
A bsorção da ce ma
a "odis
l"
"bilidade de 40% a 50%. Os a I-
tendo a bi pom · -
......dam a absorção, mas Isto nao apr
mentos"gnifi a quantl"dade absor-
reuu . tidma, dtmmuem sua absorção. Su d" arani.
do clínico, pois
sentas1 ca . ·
- do anti-
vida não é reduzida. A admmtstraçao
biótico sob a forma de suspensão produz mvets
sangüíneos cerca de 25% mais_ elevados q~e o~
comprimidos. A meia-vida sénca da ce~ma e
de três a quatro horas, e sua ligação p_roteJca ~e
70%. Distribui-se pelos líquidos e tectdos org~­
nicos, mas é pequena sua passagem pela ba:re~­
ra hemoliquórica, insuficiente para a terap~u~I­
ca de meningoencefalites por germes senstvet~.
Devido ao fato de sua eliminação ser predomi-
nantemente renal, sem sofrer metabolização, a
dose da cefixima deve ser ajustada para 75% da
dose normal (300 mg em adultos) em pacien-
tes com insuficiência renal moderada, e para
a metade (200 mg em adultos) nos pacientes
com insuficiência renal grave. A hemodiálise e
a diálise peritoneal não retiram esse antibiótico
de maneira significativa.
A absorção cefetamet pivoxil pela mucosa
digestório é aumentada quando o fármaco é in-
gerido junto com alimentos. Sua biodisponibi-
lidade é de cerca de 50% quando tomado junto
com alimentos sob a forma de comprimidos.
A absorção oral desse antibiótico não é influen-
ciada por antiácidos como a ranitidina ou o
hidróxido de alumínio. O cefetamet, a substân-
cia ativa do cefetamet pivoxil, apresenta uma
meia,~vida d! cerc~ d~ trê_s horas e baixa ligação
p.rotetca ( ~2 .*>). Dtstnblll-se pelos líquidos e te-
~Idos orgamcos, mas não atinge concentração
I~tracelular, nem alcança concentração liquó-
nca efic~z ?o tratamento de meningoencefali-
tes. É ehmmad? por filtração glomerular sem
sofrer meta~ohzação. Por isso, recomenda-se
que, em pacientes com insuficiência renal dis-
cr~o cefetamet pivoxil seja administrado na
aeta e da dose normal a cada 12 h
. ufi
oras, em
c:om 1llS ciência renal moderada, a
a 25% da dose em dose única ao dia. Em geral, a d
com(:C alO
administrada na dose 25% do
ao dia.
A cefpodoxima proxeti} ab .
via oral tem biodisponibilidade ~1"\ida Per
jejum, aumentando a absorção c e S0q,. ~
ministração junto a alimentos. Asorn SUa~
antiácidas, como o hidróxido de slubs~~
e-
os antagomstas. de receptores H2 ca um"...1·10 t
. . . ' orno '
.
ção é similar à das cefalosporinas a Istr_ib~.
, . . 1. _ , antena
b
Apresenta ai.Xa 1gaçao as proteínas s, . r~.
. "d , . encas d
40%. Sua me1a-v1 a senca é de cercad 't
25
ras. Não sofre metabolização, sendo el: '. ho.
· b c .
pelos nns so 10rma ativa. Em pacient ~ llntna~·
·A. rena l mo d erad a e grave,é nescorn.
insufi ctenCia
rio realizar ajustes na administração daec~.
"1 A . ce,~
doxima proxe:1: ss1m, em pacientescornctea.
rance da creatmma (CC) superior a 40 miJll1in,.
, , o •
não e necessano aJuste; nos casos com CC e tr
I . d ne
10 e 40 m /mm recomen a-se a dose,emadu!.
tos, de 100 a 200 mg a cada 24 horas; no5 pa. do com
cientes com insuficiência renal grave, comcc melhor
inferior a 1O ml/min, a dose deve ser de l!Jl a A
200 mg a cada 48 horas. Em pacientescomm.
suficiência hepática, não é necessário ajustarado-
se. A cefpodoxima é dialisável por hemodiálise.
sendo necessária uma dose de 100 a 200 mgda
cefpodoxima proxetil após o processo dialítico.
A cefixima, o cefetamet pivoxil e a ce~do·
xima proxetil são antibióticos indicados no nárias
tratamento de infecções urinárias por entero· mgde
bactérias e de infecções respiratórias, com~ as
bronquites agudas e agudizadas, pneumo~Ias. 12112
o ti te média, sinusite bacteriana aguda,constde·
rando sua ação sobre estreptococos, pneum~
cocos (mesmo os com baixa resistência àpem·
cilina), hemófilo e Moraxella catarrha IS,Jnl..I. · ·tu·
sive as estirpes produtoras de bet~-lacta~a.: ções
do a
Ademais, esses antibióticos constltuern-~e éia
ca.
novas opçoes terapeut1cas para a gonorr d ~...
- A •
d tora eLI\
causada pela N. gonorrhoeae pro u , su·
.
ta-lactamase, apresentando ín Ke decur"·
d
perior a 95% com uma única dose. ·or~' e
. . . en •·
Nas mfecções resptratónas sup dulto.l.
. inferiores, a cefixima é utilizada, elll ~ EJ11
na dose de 400 mg, em uma tomada aoyjk&'~
crianças, recomendada-se a dose d ; ; do ut
 nlo-com li desconh
ose única diári P cadas, r~ • ..!- ece-se sua
-UJUilla Pode Begurança em tnas
di a de 400
~glkg/ a, em crianças) d mg glicose na . causar falsa rea Sestantes. A
unna com o "Cli ~o positiva para
dias. No tratamento d ' uran- de Bened. A •ct. ou de Fehlin mtest", ou solução
em homens e mulahgonorréia
d" cefhoma é d" g.
--vi1cite) , a cefixtm~
on400 · ~ recomendad eres (ure- tcamento de r ft lsp~nível no Brasil
de c. mg, em. uma umca tom d a na comprimidos : erênc•a Plenax® (Mer:~} me-
0 ce•etamet p1voxt
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· com 100 mg/5 ~~ 400 mg e em suspe~~~
• . d ons result
dos na terapeuttca, ·a uretrite gonoCOClCa , . ema- O cefctamet iv .
no Brasil :o ~:~.foi lançado comercial-
presado na dose untca de 1.500 mg N .' - mente
çõeS respiratórias superiores e nas ·br~~ m~ec­ m
Globocef® (Roch ) Icamcnto de referência
e ,emcomp. "d
ern adultos, a dose recomendada é de 50ôu~es
g e em suspensã I nmi os com 500
A cefpodox· o ora co~ 250 mg/5 ml.
de.12112
. horas. Nas d pneumonias com umtanas . , . g, Brasil em ap •ma p~oxctll é disponível no
. resentaçao g é .
utibza-se, e~ a u 1tos, a. dose de 1 g de 1211 2 Xlma proxetilG) ~ en nca (Cefpodo-
horas. Em cnanças com , mfecções resp·1rat'onas . com 40 mg/5 ,lem orma de suspensão oral
tica de refere· m. e Ona es pecla· t·d
I ade farmacêu-
adose recomendada e. de 20_ mg/k"' .f:l dia , fr actonada
. ' ncla rclox® (Avent1s ·
de 12/12 horas. Nas infecçoes unnárias , a droga em comp · ·d Pharma}
nmt os com 100 2 '
é empregad a na d ose d e 500 a 1.000 m d suspensão, oral com 40 mgl~~~- 00 mg e em
12/12 ho_ras, em adultos; crianças recebe~ 2~
mglkg/dta, em duas tomadas diárias. Deve-se CEFALO_SPORINAS DA TERCEIRA
enfatizar que esse medicamento deve ser toma- GERAÇAO ABSORVIDAS POR VIA
do com algum alimento, para possibilitar sua PARENTERAL COM POTENTE ATI-
melhor absorção. VIDADE ANTIPSEUDOMONAS
A cefpodoxima proxetil é empregada na
dose de 200 mg a cada 12 horas, em adultos. É Ceftazidima
indicada na terapêutica da gonorréia não-com-
Carnctercs Gcmis. Espectro de Ação
plicada na dose única de 200 mg. Em pacientes
com infecções dermatológicas (impetigo, fu- A ceftazidima é uma cefalosporina semi-
runculose, celulite), é recomendada na dose de sintética com elevada potência antimicrobia-
200 a 400 mg, de 12/12 horas. Nas infecções uri- na contra microrganismos gram-negativos,
nárias não-complicadas, a dose é de 100 a 200 inclusive a Pseudomonas aeruginosa. É, tam-
mg de 12112 horas. Em crianças, a dose reco- bém, ativa contra estreptococos e hemófilos,
mendada é de 8 a 1O mg/kg/ dia, fracionada de mas sua ação contra estafilococos é pequena.
12/12 horas. A administração da cefpodoxima Não tem ação contra o Bac;eroides fr_a_gilis ou o
proxetil também deve ser feita com algum ali- enterococo. Apresenta notavel estabilidade an-
mento, para possibilitar sua melhor absorção. te as beta-lactamases produzidas. por germ~s
Essas cefalosporinas são antibióticos bem gram-negativos, resistindo às enzt~as. que ht-
drolisam as cefalosporinas da, pnmeua e d_a
se nda gerações. Entretanto, e c~da vez mats
tolerados por via oral, mas podem causar rea-
ções adversas, em geral discretas, não ha~e~­ gu__ ·solamento de KlebsJella, Pseudo-
do a necessidade de interromper a terapeuti- frequente o1
E terobacter, Citrobacter e Serratw. que
ca. Manifestam-se mais freqüentemente em mo11as, ti ·stentes a este antibiótico por
adultos do que em crianças, sobretudo para se mostram . res•
eta-lactamases que o .matwam. .
a esfera digestória, surgindo como náuseas, Produrtrem b
. f a te111 capaCI
·dade indutora da
vômitos, diarréia, flatulência e pirose. Qut~?s A cefta:H.tm beta-lactamascs pelos microrga-
efeitos colaterais incluem tonteiras, cefaleta, produçao de , ativos. Essa propriedade se
nismos gram~nc_g lmente quando emprega-
lllanifestações de hipcrsensibilidade (rash, e~­ manifesta, pnnctpa - ,
.linQfili · e elevaçao
a, febre), leucopenia, ane~~a Não se da em altas concentraçoes.
de transaminases . sencas. • ·
rn u tagem-
efeitos teratogên1cos ou
 (tazidiJDa era o
J,.tj recentemente, a ce I ctâmico con-
ais potente anh'b'ót'
I
1 o beta- a
' . Além disso,
n.. d
tra a r~u omonas aerugmosa.
. de P. aerugr-.
mostra-se ativa contra es~~~~es i ~racilina
nosa resistentes à carbemc!lma, ~ p d'a e'
· ·dade, hoJe em
e gentamicina. Essa attvt . . .os' •de
d hospitais terCian
menor, sobretu o em . . cia dos bacilos
grandes cidades, onde a .res~sten . de 30% das
gram-negativos pode atmgtr mats
amostras isoladas. · ·d
Essa cefalosporina tem ação bactenct a
contra os germes sensíveis, agindo po~ ?~eca­
nismo de ação semelhante às pemc~h?as.
É apresentada sob a forma de ceftaztduna
penta-hidratada, associad~ ao ca_rbonato de
sódio para facilitar sua dtssoluçao (11~ ~g
de carbonato de sódio por grama do anttbtó-
tico). Cada 1 g da mistura contém 2,3 mEq
(54 mg) de íon sódio.
fàrmacoci11étim e Metabolismo
A ceftazidima é absorvida somente por
via parenteral. Sua meia-vida é de 1,8 horas e
sua ligação protéica é baixa, de 17%. Difunde-
se pelos líquidos e tecidos orgânicos, atingin-
do concentrações terapêuticas nos músculos,
coração, útero, ossos, vias respiratórias, pele
e tecido subcutâneo, fígado, rins e vias uriná-
rias, peritônio, bile, humor aquoso. Atravessa,
parcialmente, a barreira hematoencefálica em
pacientes com meningites, provocando níveis
liquóricos correspondentes a 25% da concen-
tração sangüínea nos quatro primeiros dias de
tratamento de pacientes com meningoencefali-
tes bacterianas. Essa concentração cai para 7o/o
nos dias I 1 a 20 após o início do tratamento
à medida que diminui a inflamação menín~
gea. Como as demais cefalosporinas, a ceftazi-
dima não tem boa concentração no meio in-
tracelular. Entretanto, penetra no interior de
absce~so~ cerebrais, atingindo concentrações
terapeutiCas contra enterobactérias, hemófilos
e .estreptococos, mas não ativas contra anaeró-
bios e estafilococos.
. A. ceftazidima
d não sofre metabol·1zaçao
_ . 1o na d c ação ststem1ca
eIImman o-se por via renal• por filt raçao- g1o-'
meruIar, 80% a 90% da droga d . .
0 . a mm1strada
emprego conJunto de probenecida não ro~
voca aumento da concentração sért'ca d essepan-
Pequena quantidade é eli'm· d
ma a na
bile. Em pacientes adultos corn .
d d
. .
renal modera a, a a mmtstração d
tnsufi .
deve ser ajustada para 1 g a cada 12essa dr~
ct'
ras. Na insuficiência. renal grave, com ou 24 ~.~'111.
a dose deve ser aJustada para o5 an\Íri,
ta l.tse pen'tonea 1retira' cegacad..,
horas. A d .. a2•
. kad '
da droga cJrculante, recomendand e7rrl\
O-se
dose extra de 0,5 g ao final do pro urna
lítico. A hemodiálise retira 90% o cesso dia.
' que ·
uma dose extra de 1 g após a diálise. ex,g~
!11dimçócs C! ín icas c Doses
A ccftazidima tem sido empregada co
bons resultados .no tratamento de infec _lll
causadas por bacilos gram-negativos esp ç~
. c - h . 1 , ec,aJ.
mente as mtecçoes osp1ta ares determin das
por estes microrganismos. Entretanto 0 a .
biótico deve ser preservado principalm~ntanepa.
b~
ra o tratamento de infecções causadas ou em
que se suspeite do envolvimento da Pseudo.
monas aeruginosa, incluindo as pielonefrites.
pneumonias, osteomielites, meningoencefaJi.
tes e sepses, que habitualmente ocorrem 00
paciente imunocomprometido. A ceftazidima
é, também, ativa contra a Pseudomonas cepa·
cia, sendo útil nas infecções por esse microrga·
nismo. Sua eficácia nas infecções hospitalares
causadas por bacilos gram-negativos sensíve~
já foi equiparada à do imipeném/cilastatina,
mas foi perdida com a emergência de micror·
ganismos m ul tirresistentes.
A ceftazidima pode ser empregada emas·
sociação com o metronidazol e a penicilina ou
a oxacilina para o tratamento do abscesso ce·
rebral de origem otogênica. Essa indicaçã~ ~·
especialmente, recomendada nas otites crom·_
cas, nas quais enterobactérias e pseudo~o~Jl
podem ser o agente patogênico da in!ec~~
ao lado de anaeróbios e estafilococos. ""
anti'b', . e,
totiCO 'btam ,em, recomen dado para~ _.10.
terapêutica empírica de pacientes gr~nuJolll)lll
pênicos febris, seja isolado seja assoCiado anJi
· · , - · eudo01°
ammoghcos1deo com açao antlp~ . un1J
. . . . ) u ,unto a
(amtcacma ou gentamiCma , o : . 50,,J·
. • . ou, ainda,as.. M
qumo
. · a I'IS•111
do à vancomicina ou à teicoplanJD ' oatill'IS
· gram-net'
ao com b ate a microrgamsmos
e aos cstafilococos. adulto>-
A ceftazidima é administrada, ~~oras,pt11
em doses de 1 a 2 g a cada oito ou 1
·-·' 11
eapttu'o
 . dealtagra
máxima pode alcançar 12 ( - Cefepima
~~.-~~!1:). Em crianças, no períod g 3 g
o neo-
dose recomend ada é de 60 mgtkgtd. Caracteres G . E
aoa de 12/12 horas. Crianças m . Ia, erms. spectro de Ação
atores
,eceberão a dose de 60 a 100 mg/kgt dia, fracio- A cefepima é c
nada de 8/8 ou 12/12 horas. vela f uma ce,a1osporina que se re-
e ba at ~v~ contra enterobactérias, Pseudomonas
. c e~tas gram-positivas. Sua atividade anti-
Efeitos Adl'ersos mterobtana c t b ·
lh , on ra os acrlos gram-negativos é
seme ante a da ceftazidima, mostrando ação
Os efeitos adversos causados pela ceftazidi- ~~~tra E. coli~ Proteus mirabilis, Salmonella,
ma são semelhantes aos relatados para outras zgella, Klebszella, Moraxella, Citrobacter, En-
cefalosporinas. Reações de hipersensibilidade terobacter, Haemophilus influenzae, Serratia e
com rash cutâneo, febre, eosinofilia podem P:eudomonas aeruginosa .ANeisseria meningiti-
ocorrer em 1% a 5% dos enfermos. Reações dzs .e a N. gonorrhoeae são altamente sensíveis )

anafiláticas são raras. Leucopenia e tromboci- assrm como os estreptococos dos grupos A e
B, pneumococos (exceto os com elevada resis-
topenia são eventos pouco freqüentes. Diarréia
tência à penicilina) e estafilococos. Entretanto,
é possível de ocorrer em 1% a 10% dos enfer- não tem ação sobre enterococos, nem sobre
mos tratados. Superinfecções por Candida e estafilococos meticilinarrresistentes. Também
bactérias resistentes (enterococo, Enterobacter) não tem ação sobre os anaeróbios do grupo do
têm sido descritas. Elevações de transaminases B. fragilis, nem sobre bactérias atípicas.
e fosfatase alcalina no sangue foram observa- A droga é ativa sobre microrganismos pro-
das em 1o/o a 1Oo/o dos casos. Flebites no local dutores de beta-lactamases, tanto as de origem
da administração podem ocorrer. plasmidial como cromossômica. Entretanto, é
cada vez mais freqüente o isolamento de Kle-
Disponibilidade da Droga bsiella, Pseudomonas, Enterobacter, Citrobacter
e Serratia que se mostram resistentes a este an-
A ceftazídima consta da RENAME, e está tibiótico por produzirem beta-lactamases que
disponível em hospitais públicos do B~a~il. o inativam. .
Um fator de importância epidemioló~I~a
É comercializada em apresentação genenca
• • e clínica sobre a cefepima é sua pequena atlVl-
(CeftazidimaG), na especialidade farma~eutr-
dade indutora de beta-lactamases.
ca de referencia Fortaz® (Glaxo SmithKlme) e
em medicamentos similares em frasco-ampo- . , .
FarmacowictJca
la com 1 g.
-o da cefepima é feita somente
A absorça · IV
CEFALOSPORINAS . renteral, principalmente por VI~ .
DA QUARTA GERAÇÃO por vra pa d é . é de duas horas e sua hga-
Sua meia-vi as nca de lSO/.o A droga man-
é. , equena 71 ·
ção prot ICa e p - tera' êutica nos líquidos e
As cefalosporinas da quarta geração c~~ tém concentr~çao ptendo-se ativa contra
otente atl
racterizam-se por apresentarem P . _ teCl"dos orgâmcos, man, · s sensíveis por
10 P
a -
. , . negauvas e no
Vtdade contra bactenas gram- es de a maioria das bactena ão terapêutica no li-
tável estabilidade ante as beta-lactamasrem a horas. Atrng . e concentraç. .
. meningite, e é atrva
t filoco- quor em pac~entes a~~i:llOS mais freqüente-
. b , preserva
ongem plasmidial, e tam em
aflVI"dade antimicro b.tana contra es a lança- cen tra os mlcrorg d de mcnrn
. g·,tes (hemófilos,
.
cos. Dois antibióticos do grupo f~ra:a mas mente causa ores . gococos E. coli). É eh-
dos no Brast"l , a ce fp.troma e a cetepr ' 1 neumococo s' menll1 '
filtração g 1omeru-
é disponíve · p ·nada por via rena 1'por frcr metabolização
sornente a segunda é atualment~ . obianas, mr . rtc sem so . t s
Alélll de suas propne . d ad es anttrrllcr
_ muito pou-
lar, na maiOr pa bolizada). Em pacren. e
(somente 1O% é.met~al moderada, é sugenda
~rese. ttarltes desse grupo sao resistem à insuficiência re
de beta-lactamases e com
enzimas.
 renal grave, é
Cefalosporinas em geral
diária de 250 mg. A ce-
1. Abraham EP. The cephalospo .
em 70% por hemodiálise, 1962;14:473-500. nns. ~
ttto-se dose suplementar de 250 2. Andersson KE et ai. Clinicai as ~
após o processo dialític.o. Somente 26% ncration cephalosporins. Scan%;~ of thc'
nfeq Dis ~ tt.
sio retirados por diálise pentoneal. ppl 13 ):94-97. .
3. Boussougant Y. Class•fication d
197 ~
Mcd Malat I~fccc 1986;16 (n spec~ ~~llor;.
Indicações Clínicas e Doses 3
4. Cunha BA, Ristucda AM. Ccfalosp . 3'· . ""ti.
ração. Cl .m Med Ame r Norte 1·aneionnasda terctir.
. ro 1982 '11·
A cefepima é utilizada na dose de 1 g de 5. Enms OM et ai. The newer cephaJ . · Pp.~i.l
. osponns I {
12/12 horas, por via IV, no tratamento de pa- Chn North Am 1995;9:687-713. · nfeqllb
cientes hospitalizados com infecções respira- 6. Fass R}. Compara tive in vitro activities of tiJ·
tion ccphalosporins. Arch lntern Med . ttd ~
tórias, urinárias, ginecológicas e da pele e ~e­ 1983 143
7. Gonzales Ruiz et al. Cefalosporinas d • :174l..ti.
cido subcutâneo causadas por enterobacténas . e tercera
c16n: las dos caras de la moneda. Salud p .8tner,.
e P. aeruginosa. Em casos de mai~~ gr~vidade, J 985;27:479-84. ubltca Ma
como nas endocardites e sepses, e mdicada na 8. Hewitt WL. The cephalosporins. ) In~
1973;128(Suppi):S312-19. eq Di!
dose de 2 g, de 8/8 horas ou 12/12 horas, em
9. Karchmer AW. Cephalosporins. In: Mandell G
adultos. Pode ser empregada como monotera-
Principies and Practice of lnfectious Diseases ~fi~~
pia, no tratamento de processo febril em pa- Phila~elphia:Church~ Livingstone, 2000. p. ~:~ed.
ciente granulocitopênico, usada na dose de 2 1O. Medc1ros AA. Evolut10n and dissemination ofA
2
l'"ila·
g de 8/8 horas, por via IV. Em crianças, a dose mases acceIerated by generations of ~-Jactam anbl>.G.
da cefepima é de 50 mglkg a cada 12 horas; tics. Clin Infect Ois 1997;24(Suppll):Sl9-45.
ou a cada 8 horas, em processos infecciosos 11. Moosdeen F. The evolution o f resistance to~
poríns. Clín Infect Ois 1997;24:387-93.
de alta gravidade. Em crianças e adultos com
12. "'eu H C. Thc new beta-lactamase stable ceph~
meningites, seu uso é recomendado na dose nns. ·\nn Intern Med 1982;97:408-19.
de 50 mg!kg por dose, a cada 8 horas, por via 13. Ncu HC. Pathophysiologic basís for the useofthird-
IV. A eficácia da cefepima depende do grau de gcncratíon cephalosporins. Am J Med I990;88(SuP{i
resistência dos microrganismos gram-negati- 4A).3S IIS.
vos isolados no hospital. 14. Norrb} R. Ncwer cephalosporins and cephamycin;;.
rcvi~:w. Scand J lnfcct Ois 1978;(Suppl13):27.
15. Quintihani R et ai. Cefalosporinas da primeirae<~­
Efeitos Adversos gunda gerações. Clin Med Am Norte janeiro 1982.pp.
197 213.
A cefepima é uma droga bem tolerada, 16. Richmond MII.B-Iactamase insensitiveorinhibitory~
ocorrendo efeitos adversos em poucos pacien- ta lactams. Scand} Infect Ois 1978;(Suppl13):11-lí.
17. Salaw S. As cefalosporinas. Clin Med Amer Norte~t
tes, manifestados por diarréia, reações de hi-
tcmbro 1970, p.l207.
persensibilidade e elevação transitória de tran- 18. Sandcrs CC. Novel resistance se Iected bYthe ne1• :e~·~
saminases séricas. Eventualmente, pode haver pandcd ·spcctrum cephalosponns: · a concern· f In·~'
queixas de náuseas, tonteira, cefaléia, modifica- Dis 1983; 147:585-89. il .,;S.
ções no paladar e parestesias. 19. Staplcy EO ct ai. Cephamycms, · a newfam' he~~
Jactam antibiotics. Antimicrob Agents C
Disponibilidade dn Droga 1972;2: 122-31. . tibiot-~
30
20. Thompson R, Wright A). Cephalosponn
Mayo Clin Proc 1983;58:79-87. . b. din'' r:·~
A cefepima é encontrada no Brasil em 21. Waxman DJ, Strominger )L Pem·cithn-n •n·tamsnt~·
~

apresentação genérica (Cefepimac), em fras- . of l)"1at

tcins and thc mechanism of acuon
69
cos-ampol~ com lg e 2 g, e na especialidade biotics. Annu Rcv Biochcm 1983;52:825 ' .
de referência Maxce~ (Bristol-Myers Squibb)
em frascos-ampola com soo mg 1 g ' Cefalotina, Ccfazolina f ·on•bÍIIeJ ~
, e 2 g, para . ·ry oh ~ Jnterll ·'""
~o .IM e IV. ~ disponível em medicamentos
I. Cabaníllas F et ai. NephrotoXJCI
. . . reg•·mcn · Are
p h aIotm-gcntamiCIO
limilares, em apresentações injetáveis com I g .,u-·
1975; 135:1!50-52 . new antiW
2. Griffith RS, Black HR. Cephalotm-a
}AMA 1964; 189:823-28.
 ntibióticos beta-lactâmicos do tipo
penem (ou penema) caracterizam-se
_ por apr~sentar um anel pentagonal
nao-saturado, h gado ao anel beta -lactâ · _
·c . m1
co. A d11erenctação principal com as sub _
tâncias do tipo penam (ou penama), com~,
por exemplo, as penicilinas, reside no fato
de estas conterem um anel pentagonal satu-
rado ligado ao grupamento beta-lactâmico.
De acordo com a presença de um átomo de
enxofre, oxigênio ou carbono na posição 1
do anel pentagonal, as penemas são subdi-
vididas nas famílias sulfopenemas (ou pe-
nemas propriamente ditas), oxapenemas e
carbapenemas, sendo esta última a que apre-
senta atualmente maior importância clínica.
Portanto, as carbapenemas constituem uma
classe de antibióticos beta-lactâmicos com
estrutura química bicíclica, na qual a estru-
tura ligada ao anel beta-lactâmico é forma-
da por um anel pentagonal não-saturado,
que tem um átomo de carbono na posição 1
(anel carbapenema) (Ver Fig. 10.1, Capítulo
10). Outra diferença fundamental nestes no-
vos antibióticos é a substituição da cadeia la-
teral acilamino, ligada ao carbono 6 do anel
beta-lactâmico, presente nas penicilinas, por
uma cadeia hidroxi etila. As carbapenemas
são caracterizadas por sua atividade antimi-
crobiana diferenciada sobre bacilos gram-ne-
gativos com selecionada resistência.
· d s beta-lac-
A procura por novos d enva o . uma carbapcncma.
· resisten-
tâmicos ativos sobre microrgamsmos
tes conduziu à descoberta de uma outr~ cl.asse
de anti.b.1ót1cos
.
beta- 1actam1cos, 1
A • n onoc1chcos,
A •
COnstituídos somente pelo anel beta-la~tam~c~
t•.,., monobactãmicos (Ver Fig. 1 · '
lO).
CARBAPENEMAS
. Carbapenemas são antibióticos origina-
nam~nte naturais, produzidos por diferentes
espéCies de Streptomyces. Na atualidade subs-
A o )
tanctas dessa classe vêm sendo produzidas
por via sintética, em laboratório. A presença
do anel carbapenema dá a essas substâncias a
propriedade de agir com elevada potência con-
tra microrganismos gram-positivos e gram-
negativos. Ademais, a presença de uma cadeia
hidroxietila em transconfiguração confere a es-
sas drogas grande estabilidade na presença da
maioria das beta-lactamases produzidas por
microrganismos bacterianos.
A descoberta das primeiras carbapene-
mas remonta a 1972, quando Hata e col., da
Universidade Kitasato, no Japão, em pesquisas
destinadas à identificação de substâncias inibi-
doras de beta-lactamases, verificaram que cul-
turas do Streptomyces olivaceus, S. gedanensis
e de outros continham substâncias com essa
propriedade. Em 1976, pesquisadores do La-
boratório Merck Sharp & Dohme, e da Com-
panhia Espanhola da Penicilina e Antibió~ic?s,
anunciaram a descoberta de um novo antibió-
tico, denominado tienamicina, obtido de cultu-
ras do Streptomyces cattleya. O isolamento do
agente ativo mostrou-se inicial~ente difícil,
devido à sua instabilidade qUimtca; mas, em
1978, Albers-Schomberg e col. puderam esta-
belecer que a estrutura da tienamicina era a de
A ticnamicina é o representante da classe
das carbapenemas que apresentou proprieda-
des antimicrobianas c inibidoras de bet~-lacta­
mases mais favoráveis para desenvolvimento
em uso clínico.
203

A tienamicina é um antibiótico beta-lac-
tâmico da classe das carbapenemas produ-
zida pelo Streptomyces cattleya. _Apresenta
amplo espectro de ?~ão, sendo ativa co~tra
bactérias gram-postttvas e gram-negattvas,
inclusive a Pscudomonas aerugínosa, o Aci-
,etobacter baumannii e o Bacteroides fragilis.
Além de seu espectro de ação amplo, apresen-
ta, como vantagem, resistência à inativação
por beta-lactamases.
A tienamicina é um antibiótico muito ins-
tável quimicamente, tanto em soluções concen-
tradas como no estado sólido, o que impede
sua utilização clínica. A instabilidade se deve
'
as - qUimtcas
reaçoes , .
que ocorrem entre as pro- ,
prias moléculas do antibiótico. Para evitar essa
ina tivação, foram realizadas pesquisas, para esta-
bilizar o antibiótico, e o derivado que mostrou
melhor atividade foi a N-formímídoil-tienami-
cina, conhecida atualmente como irnipeném.
O imipeném é um antibiótico beta-lactâ-
mico sintético, derivado da tienamicina, que
se mantém estável em soluções e em estado só-
lido. Exerce ação bactericida sobre as bactérias
sensíveis, por inibir a síntese da parede celular
dos germes em crescimento, provocando sua
lise osmótica. Esse antibiótico se une a todas
as proteínas ligadoras de penicilinas (PBP) pre-
sentes na parede bacteriana e, como resultado
dessa ligação, as células bacterianas sensíveis
sofrem rápida lise. O imipeném atravessa os
envoltórios celulares bacterianos de maneira
mais rápida que outros antibióticos beta-lactâ-
micos, sobretudo nas bactérias gram-negativas,
graças a sua habilidade de passar pelos canais
porínicos dessas bactérias. Sua ação supresso-
ra sobre as bactérias é mais duradoura, de tal
. ,
mane1ra que, mesmo apos a concentração da
droga ter caído abaixo do nível inibitório, as
bactérias que não foram mortas só voltam a
se multiplicar após duas a quatro horas. Esse
fenômeno chama-se efeito pós-antibiótico.
O imipeném sofre hidrólise enzimática
P?r uma dipeptidase renal ao circular no orga-
msmo e sofrer filtração glomerular. Esta enzi-
ma, a deidropeptidase I, produzida no túbulo
renal proximal, não tem ação sobre Peni ..
e cefalosporinas, mas provoca a inativa~ 0
imipeném. Além disso, foi observado do
administração isolada do imipeném pr~ue a
nefrotoxicidade, com necrose do túbulo Voca
.
1
E _ , . con.
d
torna o prox1ma . ssa açao toXIca está rela .
nad a a• t:10rmaçao
- d e meta ból'ttos resultanteCIO.
d
hidrólise enzimática do imipeném pela dei~ a
peptidase renal. Para superar o indesejável ~ :
0
tabolismo renal do imipeném, estudos forae
realizados para o descobrimento de inibidorm
da deidropeptidase I que pudessem ser adm~~
nistrados junta mente ao imipeném e não tives.
sem efeitos adversos sobre o organismo huma-
no. Dentre as diversas substâncias estudadas, a
cilastatina foi a que demonstrou melhor ativi.
dade inibitória da enzima e maior segurança
de uso em seres humanos.
A cilastatina sódica tem estrutura química
similar à do imipeném, e age como um inibi-
dor competitivo seletivo e reversível da deidro-
peptidase I. Sua potência inibitória sobre essa
enzima é 30.000 vezes maior que a afinidade
do imipeném pela enzima. A droga não tem
ação antimicrobiana, nem antagoniza ou siner-
giza a ação do imipeném contra as bactérias.
A combinação da cilastatina com o imipeném,
na proporção de 1:1, resulta no bloqueio do .':{~llíOi,
'
metabolismo renal do antibiótico, o qual passa ~!inJtivadopor
a atingir elevada concentração na urina. Além ,JIUJrtnemases,
disso, a co-administração do imipeném com a :'Caencontradas
cilastatina resulta na eliminação da nefrotoxici-
dade do antibiótico.
. .
'~1TÍIIIII. MPit\'
O imipeném tem a propriedade de induzir
a produção de beta-lactamases cromossômicas ina:Nadoras das
em espécies de Citrobacter, Enterobacter, Ser- _ifm crornossôm.
' . I
ratia, Proteus, Pseudomonas e outras bactérias. ·:x-ntas ern
Estas enzimas não são inibidas pelo ácido cla- B. fra~/~ e
vulânico e outros inibidores de beta-lactama- ~~drogl!asc'"'
ses e têm a propriedade de hidrolisar penicili-
nas e cefalosporinas, afetando pouco o próprio
imipeném. Dessa maneira, as beta-lactamases
induzidas pelo imipeném podem tornar os b.a-
cilos gram. negativos que as produziram r~sts­
tentes a outros antibióticos beta-lactàmtcos.
A repercussão deste fato sobre a ampliação da
resistência bacteriana é motivo de preocupa-
ção, tendo em vista o uso mais difundido do
imipeném em ambiente hospitalar. Cada SOO
, ·er-
mg da apresentação do imipeném contem L
ca de 35 mg ( 1,5 mEq) de sódio.
Capítulo 12

é o antimicrobian0
espectro de ação, send0 corn 0
contra os. cocos e bacilos gram-po capaz
.. de
• ~-negativos, aeróbios e a , .sttlVos
ea-- • . I' . naerobto
iJnportancla c mtca. Dessa forma, e, attvo . s, de
tr8 estreptococos, pneumococos
. . . h , estafiloccon-
()lacihna-senstvets,. .emófilos , gonococo ocos
ningococo, EseItenclua coli, Klebsiella ' me-
Morgaue/la, Salmonella, Sh igella e ' Proteus,
. p d outras er1t
robacténas, seu omonas aerugi e-
'b" . 1 . nosa e bacté
rias anaero - tas, me, .um do o B. fi·agT z zs. 0 s ente-
rococos sao senstvets, mas os Enter
. E fi [" . ococcus fae-
cwm e o . aeca ts resistente à an1 p·teil"1nasao _ Também a cilastat"
resistentes, tam b ém, ao imipeném.
O imipeném é resistente à degrad _
.d d d açao pe-
Ja quase . total1 a e e •beta-lactamase
. s, t anto
as de ongem cromossomtca como as d
"d" 1 A droga mostra-se estável e on-
gem p1asmt 1a . na
presença de beta-lactamases produzidas por
estafilococos, gonococos, hemófi1os e bacilos
. , .
gram-negat1vos entencos que são resistentes
às penicilinas e cefalosporinas. Em particular,
o irnipeném, como as carbapenemas em ge-
ral, não sofre inativação pelas beta-lactamases
de espectro ampliado produzidas por bacilos
gram-negativos, sobretudo Klebsiella e E. coli.
Contudo, é inativado por metalo-beta -lactama-
ses, as carbapenemases, enzimas de origem cro-
mossômica encontradas na Stenotrophomonas
maltophilia, Burkholderia cepacia, Aeromonas
e Flavobacterium. Ademais, novas beta-lacta-
mases inativadoras das carbapenemas, seja
de origem cromossômica ou plasmidial, vêm
sendo descritas em Klebsiella, Pseudomonas
Serratia, B. fragilis e Acinetobacter, reduzindo
a eficácia dessas drogas nas infecções causadas
por estes microrganismos.
. Na Chlamydia, Mycoplasma e Mycob~d~-
num, é observada resistência intrínseca ao lDlt-
peném. Embora ativa in vítro contra Campyl~­
bacter, Yersinia, Brucella e Nocardia, essa _aça~
é de . . l' t"ca devtdo a
e sprovtda de importância . .c, tn '
. nas , 1
celu as
P
h quena penet ração do anttblOttco· "dade con-
umanas. O imipcném não tem aUVI
tra os estafilococos meticílinarresistentes
. , · adquifl .. "da
ao . Pode
. ser verificada reststenctaugawsa,
. es-
llllipeném na Pseudomonas aer difica~
principalmente a ~~e a pe~
porlnico D2, que perill
netraç~
R ao do anfb"
at:si~~~c~:a~ i~i~~~~~ ~=~~~i~l: :act~riana.
com . . seudomona . escnta em
~ anhbtótico isolad s aerugmosa tratadas
s carbapene amente.
s~r, também, as ce~~:s sã? capazes de hidroli-
~ao, e não são inibida~on,na~ ~a terceira gera-
u o sulbactam A ·. pc o acldo clavulânico
cruzada com . resistência ao imipe . .
o mcropcné m. nem e
Fannac OWICITm
. · · · e Metllbolismo
- O imipeném não é ab .
devido à sua instabilidad:orvldo por via ~ral
- no suco gástnco.
oral. A associa ã~ ~~a na_o ~ a_bsorvida por via
tina é indicad~· .· ~ntlbJótiCO com a cilasta-
venosa, reserva' ~ 111Clpalmel~t~, por via intra-
· . n o-se a admmlstração por via
~~~r~muscular para infecções de moderada gra-
vt a e. ~e~d? meia-vida de cerca de uma ho-
ra, o antlbtótlco ~antém atividade terapêutica
por qu~tro a seis horas. O imipeném liga-se
pouco as proteínas séricas, entre 13% e 25%.
A associação do imipeném com cilastati-
na dist_rib~i-se pelos líquidos e tecidos orgâni-
cos, atmgmdo concentrações terapêuticas nos
pulmões, músculos, pele, vesícula biliar, rins,
humor aquoso, secreção gastroduodenal, líqui-
do peritoneal e secreção brônquica. Atravessa
a barreira hematoencefálica em pacientes com
meningoencefalites, alcançando concentração
no liquor correspondente a cerca de 20% da-
quela presente no sangue. O imipeném atra-
vessa a barreira placentária, dando concentra-
ção terapêutica no feto e no líqui~o amniótico.
É pequena a passagem para o le1te materno e
não penetra em concentrações adeq~a?as no
. . de letlcócitos Quando adnumstrado
mtenor · . - ·d
. l da mente sofre metabohzaçao pela det ro-
tSO a_d rena' I que atinge até 750/o da dose ad-
peptl
. . ased Os •metabólitos forma dos nao - tem
·
ml11lstra a. . . robl·ana Quando associado
a ti·VI·da de ant1m1c
. ·
etabolização e. acentuada-
com a cilastat~na, a m , .
men te reduzida.
. . I ·"l·lsntina é e1·muna · do f)or
O 11· n1nenc111
r orlifiltração
' '
glomerular ~01:10
-
via renal, tantolP I· . rccum·rando-sc na unna
or sccrc·ç1o • tu )li ,\1) . como r
anti t)louco
. . . ativo
P 70o' th <.1rog.l . -
cerca de ~n , lO nwtabólitos. A assoClaça~
e 25o/o a 30% con .11,,illcnél11 aumenta sua
0
da probcncCI·d·t'~ com. .. • prolonga o tempo de sua
tradOSt:fl t<l t:
conce n 'l"
 108 de maior gravidade, a dose dl•~,
recomendada ~ de 4 g. Em cri - q
lf-YidJpas-
deJlteS coDl anúria.
em pa d«Jrttnce da creati-
de 50 mglkgldia, fracionada d~Ças,
doses mencionadas referem-se a 16 '
a"
em pláGltel com . recomenda- te imipeném da associação. A a~~~~
(CC) entre 20 e 50 mUmtn, . de 6 a 12 por via IM é uma alternativa para l'lllll~&tr~
que o •mtcnaaO
---• entre as. doses
. d seJa 5 Nos en- nados. No recém-nascido, na pri c~Sstltt-;_
horas e a dose máxima d•árJa. e , g.1 CC ·t a, c no prematuro, a dose llle•ra '
de VJ( rec st'
. fi 'é · renal grave, com é de 20 mglkg a cada 12 horas. 0
lllendad;
(ermos com msu ~ nela nd·t-se o intervalo
abaixo de 20 mUmm, recome ' . . · ,. .·_
12 horas e a dose <.hana rn.lxl
d
entre as doses e . · ..- emo- Efeitos Adversos
I
O iminl'ném e a CJiastattna ~ao r
d
ma e g. r- . J' d ., uma dose
vidos por hemodi;Uise. mm.ca~. o-~t: A administração do imipeném/ .
adicional após o processo dJahtJCo. . - habitu<Jlmenlc, é bem tolerada, rnac's 1sua~tatina,
o imipeném/cihtstatina ~ .~ompat.•v~l i~~:~ são intravenosa rápida pode causar .a Inf~;.
.
as soluções hahituahnt•ntc utthzadas par.• - . H. _ . nau~I>o..

mteraç~es vôm•to.s. 1p~tcnsao, t?nte1ras, febre, di"'~.t

são intravenosa. Nilo se conhecem (I ' ·. ' gJCO e man1festaçocs al~rg1cas são raras. ~rre.a
químicas com outras drogas. ~ c~to sn~er. _ pcnia, plaquetopcma c elevação de 1 uco.
tem sido obscn•ado com a assoc•~•çao do 1 ~11 ~e . _ ransallli
ném aos aminoglicosideos. Efe•to anta?oJ~teo nases séncas também sao raras. Convut· ·
pode ocorrer com o uso associado do ,1m!pe- foram observadas em 2% dos pacient IOet
c
geraI, com 1atorcs prc d'
tsponentes, sobr es, elllJ.
ném com outros ;mtibióticos beta-lactanllcos. , . . etuuo
1
d ocnças neuro ogiCas, ou Idosos.
~possível qul' o emprego do imipené~ con~~­
mitantementl' à tcofilina tenha um efeitO aditi-
vo no descncadeamento de con\'ulsões. Disponibilidade da Droga

Indicações Clínicas e Doses O imipeném/cilastatina é comercializaàc

O imipeném/cilastatina tem sido utilizado
com índices de cura superiores a 90% em pa-
cientes com infecções respiratórias, urinárias,
ginecológicas, osteoarticulares e intra-abdomi-
nais, compreendendo peritonites, colecistites,
abscessos hepático, subfrênico, pancreático e
perirretais, e sepse. Têm sido observados resul-
tados favoráveis em pacientes com meningoen-
cefalites bacterianas. Contudo, a principal indi-
cação do imipeném/cilastatina são as infecções
graves hospitalares por microrganismos com
resistência selecionada a outros medicamen-
tos. Dessa maneira, está recomendado no trata-
mento de i~fecções pós-operatórias graves, nas
no Brasil em apresentação genérica (lnupt-
ném + cilastainaG), em frasco-ampola com
500 mg, par a uso IV, e na especialidade farnu.
cêutica de referência Tienam® (Merck Shar;
Dohme), em frasco-ampola com 500 mg,para
uso IM, e frasco para uso IV com 500 mg,btm
como em medicamentos similares.
Meropeném
O meropeném é também da classe das(.!!·
bapenemas, partilhando com o imipenéma.;: ·
vida de contra bacilos gram-negatiYo~ e anJt·
róbios. Entretanto, tem maior potênCia con~
. p- 'li~.·"'~
bacilos gram-negattvos ) me1usl\e a .t ~!l'
• • • , . \ " ' U•

sepses hospi~alares: nas infecções em pacientes nas aeruginosa. As duas carbapenemasapohil\.'

com ~eoplasias c diabetes melito descompensa- tam atividade semelhante contra ana~r ,,,.
~o. O lmipeném. tem sido empregado, com bons . L
O merol)eném é atiVO contra r~ter -·t.'Jli·
· . ia 1M1'
t . . w.oen\ t
laesultados, em mfecçõcs graves de neonatos e toge11es, podendo ser uttl nas menu· doinHI~
cteHntesb•.causadas por bacilos gram-ncgativos. tes por esta bactéria. Diferentemente 1 .ilH~!
a ltualmcnte em . d I . . , tem excelente esta b'l'd de lllte<l•\',l,.JV·
D~m/cilastat' , . .a u tos, o I m I pe- nem, 11 a '
. .1

• do de ma é admmistrado por via IV . ts·tflt 1O'1

.o::;g,
se a cada seis horas, diluíd~
4ur e solução glicosada ou salina
dcidropcptidascs renais, dtspet ' ..!11,1•
• •
mmtstraçüo
.
J • •t . I
o c mt )1( ores (c.
. ~ .
i 'ssa cnzt jnttr·"'~
tz·t(ll entre 0 . JI\Jl
EXIS te J'CSIStellCJ<l Crt ·' I< . 1e1rJ 'I
ante 20 a 30 minutos. Em ca~ ,
ném c o mcropcnem. Da mcst
, . n<t nt•U
,
J,l·
or•'~~~l
 resistentes à ::~~cte­ rnulaçt0 P~:r 'fia IM, Ub1fnln-.afbi.,.
adminiltracJ
nis>m<>s relacionados cilina e
8 ou 1r~· esta via, na dose de 500
ao imipeném. Este antibiót" na resis- rng, aAcadaadministra ã oras, em adultos.
. . . tco tem -
.~ca com a gentamtcma contr
....,P~r aa p aeraçao. tolerada por via I~ ~ do meropeném é bem
..ACLL Da mesma maneira que
0 i . · , ug,_ sa de diarréia ná . aramente a droga é cau-
,_.. é . d mtpenem t rombocitopent'a
• useas ô ·
111eropeném um m utor de beta-l •o I , ~ mitos, leucopenia
· • · actamases ,.
de ongem crom?~sdomtca em algumas bact, sencas, eosinofil' ' e evaça
-o de transaminases'
rias, mas sua attvt _ e~é pcném tem ta e rcaçoes alérgicas. O mero-
. ade antibacter·tana nao menor potcnc· I
vu Isões do que 0 . . ta para causar con-
afetada pe1as enztmas produzidas pelo .
· 'd Smtcror mais adcquad tmtpeném. Por tal motivo é
ganismos d esr~pnmt os. - o p·lra t ,
do sistema n ' 0 ratamento de infecções
A absorçao do meropeném so' crvoso central ·
. . ocorre que tenham pr d' . _ ou em pactentes
or vta parentera1. Sua meta-vida sér' , d c tspostçao a convulsões.
P . 'b . tca e e 0
1•1 hora.. D tstn
, m-se pelos líquidos e t ect·dos senta _mcrope~ém é comercializado em apre-
orgâmcos, ec,e .capaz de atravessar a barre·tra . çao gcnénca (MeropenémG) na forma de
. frasco-ampol d 50 '
hematoenceta 1tca em pactentes com mening·1~ refe ê . M a e Omg, no medicamento de
tes. Atinge níveis no ~iquor correspondentes a . r neta croncm® (Astra Zeneca) e em me-
d tcamentos stmt
· ·1ares, em frascos-ampola com
15% a 20%, em médta, dos presentes no san~ 500 mg e l g para uso 1V.
ern gue. É metabolizado, em 30%, a um metabó-
Jito inativo. A droga é eliminada pela urina, Ertapeném
ocorrendo a eliminação de 70% da dose nas
primeiras quatro horas, por filtração glomeru- O ertapeném é uma nova carbapenema
Jar e excreção tubular. Em pacientes com insu- que apresenta propriedades antimicrobianas
ficiência renal, este antibiótico e seu metabóli- similares às do imipeném, mostrando potên-
to sofrem acúmulo, recomendando-se que em cia antimicrobiana contra bactérias gram-po-
casos de insuficiência renal discreta a dose seja sitivas, hemófilos e enterobactérias, incluindo
de 500 a 1000 mg a cada 12 horas; nos pacien- estirpes de bacilos gram-negativos produto-
tes com insuficiência moderada, a dose seja de ras de beta-lactamase de espectro estendido.
É bastante ativa contra anaeróbios, incluindo
250 a 500 mg a cada 12 horas; nos enfermos
o B. fragilis. Contudo, não ap~e~ent~ boa ati-
com insuficiência renal grave, a dose seja de
vidade contra P aeruginosa. E mattvada por
250 a 500 mg a cada 24 horas. beta-lactamases do tipo carbapenemases,
O meropeném tem sido indicado coi?o produzidas por Klebsiella e outros gram-ne-
monoterapia no tratamento de sepses e de. m- gativos que inativam outras carbapenem:s.
fecções respiratórias, urinárias, ginecológicas Como outras carbapenemas, o ertapenern
e intra-abdominais graves, adquiridas em .hos- _ boa atividade contra enterococos,
. a1 ou em paCientes
. · comprometidos, nao tem os estafilococos resistentes · à oxa-
·
ptt 1muno . nem con tra · 'da
, · m ma1s T A droga tem por vantagem a meta-\'1
apresentando resultados favoravets e
ct ma. da de 3 a 5 horas, mantendo
de 80% dos casos. Já foi utilizado també~ c?m sérica pr~longa , administração em dose
bons resultados na terapêutica de memngttes açao, com sua . ,
umococos e longa . , . r via arenteral. Liga-se as pro-
causadas por meningococos, pne d única dtana P0 P de so;. e tem ampla
, l t recomen a- · m cerca 9 0 • • .
hemofilo. A droga é, usua men e, por teínas s~n_cas :los líquidos e tecidos orgam-
1 distributça~ P .. !mente por ,·ia renal
da em adultos na dose de 500 mg a g, m . nado parcta . _
. · · ão lenta, e I
cos. É c trnt 'Vl'l
. b'l'· Não sofre inauvaçao
v~a IV, a cada 8 horas, por Ll1JeÇ durante I htr. '
cmco minutos ou diluída gota a gota,d ser (76%) c por ' .. podendo ser emprega-
, ;d·1 po ern , Jtidascs renats, .
30 minutos. Doses de até 6 g . a vidade. por pq ..- de cilastatllt<l. . . -
da setn a adtç,to .. ba encma telll mdtcaçao
administradas em casos de rnawr gra /kg a Esta nova L•tr. tp .. - ·s graves, causadas
Crianças recebem a dose de 1O a ;~glkg
20 de lll eL\01.: ·
no tratamento. ram-negativos, adqm-
cada oito horas, recornen?an:do~~~ infecções por nucr
. organtsmos g
dose nos casos de memnglte. é111 pode ser
gravidade, o meropen
 . ~ ões mistas
Aztreonam
'd
na comunl a e, .d e de m•ecç
anaeró b'Ios.
causadas por gram-neganvos t~atamento de Caracteres Gerais. A'fecanisnz 0 e Espeq
Dessa maneira, é indicada ~oá . s comunitá- de Açâo ro
• c. - es unn na .
pielonefrites e m1ecço . c. - es respirato-
. das• e em IOlecço m-negauvos.
rias comp11ca . 0 aztrconam é um antibiótico
. , . d .d 111onob
rias causadas por hemófilos e gra monoterapw · ta• mico smtctlco, pro _
uz1 o em 1981
b
~.
1 ada com0
.co~
·
~particularmente m '
d' . nas infecções pecificidade de açao contra actérias gr ti.
gativas e estabilidade ante as B-lacta 111~~-nt.
é d'abéuco e
no tratamento d0 P 1 . deradas, co-
. · crrurg
intra-abdonunars · · tCas. mo·t por ' perfu- '
duzidas ·
por estes microrgamsmos. · Cones.. Pro•
. .
moapcndtcrtesupura . da ' pentom
. e bominais 'b'ó . b s1Itu,o
Primeiro anti 1 tlco mono actamico lib A

.
ração de vtsceras, .abscesso m tra -at enter·o-,
. 'd ~ de con-esrahos ita-
considerando-se sua atiVt
bactérias e an<~cról~ios. Nas ~~~~~i~~de d/par-
lares, nas quats extste_ a posst ném não
ticipação da P. acrugmosa, o ertape
está indicado. · ica
f: administrado por via IV, em dose un_
diária de I g, em adultos. Su~ segurança am-
da não está estabelecida em cnanças e ~m ge_s-
tantes. O ertapeném é segregado no leite, n~o
sendo recomendável manter a amamentaçao
materna durante o tratamento com a droga.
O ertapeném é comercializado no Brasil
na especialidade farmacêutica Invanz®(Merck
Sharp Dohme), apresentado em frasco-ampo-
la com 1 g.
i\IONOBACTÂMICOS
Em 1975, pesquisadores japoneses des-
cobriram que bactérias da espécie Nocardia
uniformis produziam antibióticos beta-lactâ-
micos formados por uma estrutura monocícli-
ca. Esses antibióticos foram nomeados nocar-
dicinas e caracterizam-se por apresentarem o
anel beta-lactâmico sem estar ligado a outro
grupamento cíclico, como ocorre nos demais
antibióticos beta-lactâmicos. As nocardicinas
constituem, assim, os primeiros representan-
tes de .uma nova classe de antibióticos beta-
lactámrcos• . monocídicos denominados mo _
nobactamrcos.
As nocardicinas não apresentaram .
•
tancra · práttca
. devido a sua peque tmpor-
A •
antimicrobiana. Porém após o s n~ pol tcncta
c.
to, 10ram estabelec1.das linhas
' de eu ISO
. amen-
nadas à obtenção de novos ant•'b~óes~utsa dcsti-
bactâmicos,·
do que resultou a d• hcos mo no-
aztreonam e, outros antib'ót' escoberta do
dos somente o aztre~n~:~ det~l~a classe,
u liZado na
. N-ao t em açao
,IOlCO. - erado.
P ara uso cI contra h
.. b acte.
rias gram-p?s:ttv~s, n~m ~o r:os anaeróbios
Sua alta res1stenc1a à mat1vaçao por beta-! ·
. ac.
tamases, tanto as d e ongem p1asmidial co
A • lllo
de origem cromossom1ca, torna esse antibió.
tico ativo até mesmo contra microrganism
gram-negativos resistentes às cefalosporin:
da terceira geração. No entanto, é inativad~
por beta-lactamases de espectro estendido pro-
duzias por Klebsiella e outras bactérias gram.
negativas.
As enterobactérias comunitárias são habi-
tualmente sensíveis ao aztreonam em bauas
concentrações, incluindo E. coli, Klebsiell.i.
Proteus, Morganella, Salmonella, Providencia.
O Haemophilus influenzae e o gonococo,pro·
dutores ou não de beta-lactamases,eomenin·
gococo, são também sensíveis a baixas con·
ccntrações do antibiótico. A atividade contra
Pseudomo11as aeruginosa exige concentraçoo
mais elevadas mas cerca de 90% das cepas
) .
desse microrganismo são inibidas, incl~siW
cepas de pseudomonas resistentes aos an_uno-
glicosídeos. A droga não age contra legton~
las, clamídias e micoplasmas, e é pequena ·il'u:
ação contra Enterobacter. Na atual1.dade, bac oJ tli
gram-negativos de origem hospitalar P ~
apresentar resistência ao aztreonam. d ,
. . d · UIO••
O aztreonam não tem ativida e lfi b ·te·
da produção de beta-lactamases pe.Jas bJ~It
. gram-negativas. É um anti'b'IO' t 1co .JldJ
nas
· ·d · , · beta· 1•1
nct a e, como outros antibwtKOS ··te err
micos, seu mecanismo de ação cons'~·Juj.!'
.
Jntcrfcnr . na síntese da parede ceJular, e..l Jj~J
I' . . teJilJ~ ,
a tse bactenana, ao hgar-se a P~ .d deJtSI~ 0
doras de penicilinas. A elevada atiVI a Jti''l:!
ant1'b·Iótrco . contra os germes gran1-neg p deSle..•
deve-se à sua alta afinidade pelas p~ ;cofllrJ
microrganismos· a pequena ativida. es res~·
os germes gram-positivos ' e anae rób1°
(.apltoiO
 COtn as P:Sp
3
~a droga pela diálise .
com a maioria dos anti . . (cerca de 1oo.~.10)• pentoneal é insignifican-
:tã:mico:s, a concentração ba bt~t~­
aztreonam é próxima da c cten ct- lndicações Cl' .
•r•,. (bacteriostática). oncentração llllcas e Doses
O aztreonam tem in . -
parmacocinética e Nfetabolismo causadas por bacil dlcaçao em infecções
m os gram-negat'
. ente as determinadas IVos, especial-
o aztreon am não é absorvid . nos. Tem sido tT 'd por germes comunitá-
, d . . d o por Vla de cura em · cu 1 ~za 0 com elevados índices
oral. e e a m mtstra o por vias IM e IV ginecológicas e
lntecçoes uri ' ·
nar~as, pulmonares e
última sendo a via preferencial de ad . ~ esta ticulares cau;a: sepscs e em mfecções osteoar-
. d mtmstra-
ção. D1fun e-se pe _1o espaço extracelular, atm- . particularmentea.s ~?r dpatóge~os sensíveis. É
gindo concentraçao terapêutica nos pulm- abdom· . . , m. ICa o nas mfecções intra-
. d • t , . oes, mals ctrurg 1cas · 1 · d
rins, ftga . o, .pros ata, ovano,
. útero, ossos, co- abscesso , . ' me um o peritonites,
. s hepatiCO, subfrênico, intra-abdomi-
ração, 1~testmo, pe e, blle, saliva, h umor aquo-
1
n.ais e de par~de, em pelviperitonites e apendi-
so, lí~Uldos pentoneal, pericárdico, pleural e Cite~. ~essa .circunstância, deve ser associado a
sinovtal. É pequena a concentração na secre- a~~Imtcrobianos ativos contra Bacteroides fra-
ção brônquica, mas em geral é suficiente para gl.lLs e outros anaeróbios (clindamicina, metro-
agir contra os patógenos sensíveis. Atravessa a mdazol, cloranfenicol). Constitui uma nova
barreira placentária, atingindo concentração alter?ativa para o tratamento de meningoen-
terapêutica no feto e no líquido amniótico cefahtes determinadas por microrganismos
após a administração de uma dose de 1 g. A gram-negativos, incluindo o meningococo, he-
droga aparece no leite m aterno em pequena mófilo e enterobactérias. Já foi utilizado com
quantidade ( 1% da concentração sérica). Sua bons resultados em alguns casos de meningite
ligação às proteínas séricas é de 56%. Atra- por Pseudo monas aeruginosa. O aztreonarn po-
de ser eficaz em infecções causadas a bactérias
vessa a barreira hematoencefálica tanto em
gram-negativas hospitalares, na dependência
pacientes com meninges sãs como naqueles
da sensibilidade do agente.
com meninges inflamadas, atingindo concen- Na maioria das infecções sistêmicas, o az-
trações inibitórias para a maioria dos bacilos treonam é administrado em adultos em dose
gram-negativos, podendo inclusive atingir a de 1 g, a cada 8 ou 12 horas, ~r~f~rencialmente
Pseudomonas aeruginosa. , por via IV. Nas infecções unnanas, a dose de
A meia-vida sangüínea do aztreonam e 500 mg de 12112 horas~· geralme~te, adequa-
de 1,7 a 2 horas, o que permite sua ad~inist:a­ da. Nas infecções sistêmlcas de mawr gravida-
ção em intervalos de 8 horas. Para as mfecço~s de, especialmente nas causadas pela Ps~udo­
· 've1s monas aeruginosa, a dose reco~endada e d.e 2
causadas por microrganismos mmto sen~I ' horas. Nas menmgoencefahtes
· ' · o mter-
especialmente nas infecções unnanas, g a cada 6 ou 8 ·d
or bacilos gram-negativos, a dose apro~na a
valo entre as doses pode ser de 12 horas.~ aztreo- P de 6/6 horas, corresponden~o a dose
. d }irrunando-
nam é muito pouco metaboliza o, edroga atJVa. . é de 2 g, , . ecomendada. Em cnanças, o
.
se, na maior parte pelo nm,. •como diária maxirna ~r do na dose de 30 mg/kg
· renal orave,
0 aztreonam é ut~dlza da 6 8 ou 12 horas.
• os pacientes com insu fi e1encta
N . 10 ·epetl a a ca • , .
. · (CC) infenor a or dose, I . graYithde taiS como
com clearance da creatmma d ve ser re d uzi- P . ~ - es de mato r , , d
. Em tn ecço. õcs Jttlmonares por P~cll o-
m
d 1/ mm, a dose do aztreonam c
e os com 1ns· u-
as sepses c t~fecç c c;11 mcningoencefahtes da
a a 25% da normal. Nos emerrn 10 e ozo!WS aerllgllzoso, J.,d·l é de 50 mg/kg/do-
fi ·• cC entre ·c rccomcnl~< ' .
Ctencia renal moderada, com a ,..,..,e- d
iança, a os d-1 SCIS . ·l,or·ls Nos recém-nasCI-
3 ·d para "' Cr
Oml/min a dose deve ser reduZI ~ al dis- I ' •
e repetida a ca ' 'd· I , a dose apropna a e
• d .
tad , . fi .·neta ren
e; nos pacientes com msu cte 1 o az- dos até sete cf .a.s de
S • 1 ac c,
• .da a cada 12 horas; e s~ e
d t
c 11. d no rma ·
reta, a dose deve ser de 7511o a l' em soo/o, de 30 mg/kg, rep~~~ é administrada a cada o•to
. diá 1Se
é retuado por hemo dente a 1/8 a 28 dias, esta do
uma dose corresp~n A retirada
al . çao ~
após sua re za · 1
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trabalhos).
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. · ructure a d
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 s. antibióticos aminogl'ICOSI'deos
s1stem em uma classe de an .. , c?n-
constituídos
· por açúcares e contendo
tlbiotlcos
grupamento . . . de estrutura qU1m1ca
amma, , . com
plexa, ativos. pnncipalmente contra os b acllos . -
gram-negat1vos,
· · com ação bactenci . 'da sobre
os mtcrorgamsmos
, . sensíveis ' por intertenr
c . em
sua smtese prote1ca, não absorvi'veis · por via.
oral
, . e apresentando
c características fa rmacoct-.
netlcas e tarmacodinâmicas comuns · 0 pnmei- . .
ro represent~~te dess~ classe de antibióticos foi
a estreptom1cma,
. . CUJO isolamento, a paru· r de
um actl~Omiceto, o Streptomyces griseus, inau-
gurou a Importância desse tipo de microrganis-
mo na produção de antibióticos. Em seguida
à estreptomicina, foram descobertos outros
antibióticos naturais com propriedades seme-
lhantes, tais como a neomicina e a tobramici-
na, também isolados de culturas de bactérias
do gênero Streptomyces, e a gentamicina, isola-
da de culturas de um fungo do gênero Micro-
monospora. Mais recentemente, antibióticos
aminoglicosídeos vêm sendo obtidos por mo-
dificações em laboratório de antibióticos natu-
r?is, constituindo os aminoglicosídeos semi-
smtéticos, representados pela amicacina.
CARACTERÍSTICAS GERAIS
nos AMINOGLICOSíDEOS
. Os aminoglicosídeos são substâncias solú-
Vets em água, estáveis em pH 6 a 8, e com es-
trutura polar de cátions, o que impede sua a~­
SOrção por via oral e dificulta sua penetraç.ao
110 espaço intracelular ou através da ?arr~~ra
Sua atividade antirntcro ta-
'""a. pelas con-
profundamente, d 213
do Dleio, exercen o
sua ação principal
em pH alcalino A~e~ te em. ~eio aeróbio e
plo, é 500 . .stie~tomlCma, por exem-
em pH S,Sve;es mats at~va em pH 8,5 do que
diminui e~ por: tal m~tvo, a ação das drogas
ácido Da sença e pus, que é um meio
gênio· é fumesma
d manetra,
· a presença de oxi-
dessas d n amental para o transporte ativo
. rog~s ~as células microbianas, o ue
exphca sua mattvidade contra os microrga~is­
mos anaeróbios ou a redução de sua eficácia
cont_ra as bactérias aeróbias facultativas quan-
do Situadas en: condições de anaerobiose, tais
como as coleçoes purulentas.
Aminogicosídeos em uso no Brasil
A estreptomicina foi o segundo antibió-
tico com ação sistêmica descoberto, comuni-
cada por Wasksman e cols., em 1944, e logo
reconhecida por sua ação no tratamento da
tuberculose. Na atualidade, são vários os an-
tibióticos aminoglicosídeos descobertos e em
uso em diferentes países, alguns não sendo uti-
lizados por via sistêmica devido a sua maior to-
xicidade. A seguir (Tabela 13.1), apresentamos
os aminoglicosídeos disponíveis no Brasil, dife-
renciados naqueles que são administrados
• • •
por
via parenteral, com açã? s1stem1Ca: e. os que
são administrados por vta o~al o~ t?pt~a, ~o~
ação somente local. A espectmormcma e o um-
ntibiótico dessa classe que não tem uma es-
coa , dd
trutura aminoglicosídica, mas e est~ a ?~es-
ter uma molécula ammoctchtol,
ta c1asse Pornbém nos demais componentes da
P
resen te tal , .·os países ex1stem
Va 11
. outros ·
ammo-
. 'd s que não têm' propnedades
classe. E m · · d.1-
ma1s
ghcosi.. eo '
d dos existentes no Brasil.. Deve-se,
ferenc1a as acar a arbecacma, · d'Ispomve , 1 no
porém, dest
 os aminoglicosfdeos 810
contra Brucella, Yersinia p .
colitica, Y. pseudotuberculo~ t
• C om exceçao - d a estrept- · .
espectinomicina, os arn~rn 1~11a t
de ação sistêmica dispon~no.gheosid~
. IVeis ''"<~li
csentamlcina mostram-se . attvos contr no
aap5 ..,. hraw
Tobramicina nas aerugmosa. Outros bac·l elldolh.
· - c I os gr ··10.
Netllmicina gatlvos nao-1ermentadores, co all!.nt.
• •
Am1cacma netobacter baumannii, Burkhol lllo Aci.
• • •
Espectmom1c1na
pacia, Sthenotrophomonas deria ee.
AMINOGLICOSIDEOS TÓPICOS e Chryseobacterium (Flavo~~:0~hil~
mostram-se, com freqüênci er~ullti
Neomicina tes aos aminoglicosídeos. a, reslsten.
Aminosidina (Paromomicina)
Framicetina (Soframicina) • Contra os bacilos gram-negativ
~. d
cac1 a os d·c 11erentes aminoglicoos,aefi
'd ·
SI eos .
em geral, comparável entre eles. S b ~
~ . , . o re ~
Japão e em outros países do Oriente, por sua bactenas sensiveis, a gentamicina e· tna.,'
. .
elevada atividade antimicrobiana contra estafi- at1va, tendo matOrpotênciaantimicr b"
. . o la·
lococos, incluindo os MRSA, VRSA, e resisten- na. A am1cacma,é o aminoglicosídeo
. que,
tes à gentamicina e à tobramicina. Assoc~ad.o em. gera1, mantem.
ma10r
.
eficácia ante os
à ampicilina, apresenta notável ação antlml- m1crorgamsmos resistentes.
crobiana contra Enterococcus faecium, indu- • Aminoglicosídeos não são isoladament~
.
sive as estirpes que se mostram resistentes a' efetivos no combate aos estreptococose
ampicilina, isoladamente, e à vancomicina. enterococos; entretanto, apresentam 51• contra o
É também interessante destacar a aminosidi- nergismo de ação com as penicilinascon- • Os
na ou paromomicina, um dos mais antigos tra os estreptococos do grupo viridanse infecções
am inoglicosídeos disponíveis, que se situa contra os en terococos. Nas infecçõessistê· jluenzae,
na atualidade como uma alternativa para o micas graves por estes microrganismos,a plasma,
tratamento da leishmaniose cutânea e mu co- associação da penicilina G ou ampicilina
sa, e para o calazar. eSIJigella, aoesal
com gentamicina (ou outro aminogtico· atividade in
••
sídeo sistêmico) situa -se como terapeutl·
Espectro de Ação ca de primeira escolha. .
• Com exceção da estreptomicina, os anu·
• Os aminoglicosídeos são ativos principal- noglicosídeos são ativos contra Stapli}1c·
mente contra as bactérias gram-negativas coccus aureus e S. epidermidis. Contudo.
aeróbias da família das enterobactérias. sua ação é mais lenta que a dos bet~-la(:
Dessa maneira, são especialmente úteis tâmicos não agem nos miCrO . roamsn!Ol
o
no tratamento de infecções causadas por localizados , no in tenor . de ce'lulasesuatl!"i!l
E. co/i, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, xicidade impede seu uso prolon?a~o·~,
Morganella, Serratia, Citrobacter e Pro- . c - s ststenll ~
geral necessário nas mtecçoe ! rn J.
1
videncia. A sensibilidade dessas bactérias Dessa 10
é, .entretan to, variável de acordo com a
graves por este patÓgenos. 010 d~
não são drogas eletivas no tratamedo sll!
ongem hospitalar ou comunitária do mi-
infecções por estafilococos, _fie;~ ões 6·
cro.rganismo. Pode, também, variar com
utilidade terapêutica nessas 1.n e cçorn tl5
o .tipo de aminoglicosídeo. Embora fre- . . - siO · érg1casJTl os~~··
m1tada a combmaçoes
qüentemente exista resistência cruzada
~tre os componentes da classe, é possí-
antibióticos beta-lactâmic~s c~e te!11t J
copeptídeos, por curto peno 0 aJllino·
ve diferenciação na sensibilidade • Em concentrações elevadas, ~trepto·
0

aos demais ami- glicosídeos, com exceção da

 • nas:-&.
uuecções
e'listem melhores I gano- etn. concen
com trações elevadas
não sendo a go a ternativas . seu uso cU . , 1lio -obtidas
norré'13 · mtcobactéria nt~. Algumas
~o ad equada para estes antib'ó Indi- siveis à a . s a~ipicas mostra cepas de
1 ·
Eventualmente, a espectin . . hcos. biót' micacma pod m-se sen-
. di - omicma t . c Ico ser incluíd' endo esse anti
tn caçao em casos de uret n·t e gon ,em Intecç- 0
. . oes pelo M no tratamento de-
ca causad•a por . gonococos resistent . ococi- ltltracellul
. are. A aycobacterium
. . avzum-
.
beta-lactamicos. Mesmo aq 1. es aos attva contra N m~cacma também é
dade, as fluoroquinolonas ~ ' na atuali- a · ocardw m
~tnoglicosídeos não ~ as os demais
. sao emp
•
das com m ais vantagem. rega- mtcrorganismo. gem contra esse
•
• Devido . . a sua d toxicidade elevad a quando
I
ad mm1stra as por via parent al Mecallismo de Açiio
, · · f er ' a neo
m1cma, a so ramicina e a pa . . -
•
. 'd' ) romomicma Todos os amin I' ,
(ammos1 m. a são empregadas somente mesmo mccanism dog tc~stde~s agem pelo
em uso tóptco para infecções d · 0 e açao Sao ·b· ·
. 1
a pe e ou pnmariamentc b .. · antt tótJcos
mucosas, ou da luz mtestinal A . c actenctdas po .
tormação de pr t , J causarem a
sidina tem atividade contra p.;ot am,I~o- ao ribossomo ~aettna~ erradas, ao se ligarem
., c · . . o zoar 1os . c enano. Podem também
e Ja 101 utl 1tzada em infecções po r ame- agtr
. , d' . , como d drogas bactenostáticas,
· ao' inibirem'
ba, gtar . ta, cnptosporidium por via ora.1 a ~m.tese e ~roteínas. A penetração desses anti-
Por vta parenteral, mostra atividade con- bióticos no J~t~rior da célula bacteriana é, por-
tra leis~~â~ias (L. donovani, L. chagasi e ta~to, necessana e crucial para que ocorra sua
L. braztltenszs, L. tropica). açao, sen~o essa etapa do processo dependente
• A espectinomicina, em geral, não mos- de energta e oxigênio.
tra atividade adequada contra os bacilos Após ligarem-se à superfície da célula
gram-negativos, mas tem boa atividade bacteriana, a passagem desses antibióticos pa-
contra o gonococo. ra o meio intracelular se dá por meio de um
• Os aminoglicosídeos não são eficazes nas mecanismo ativo de transporte, associado
com a diferença de potencial elétrico existen-
infecções causadas por Haemophilus in-
te entre os meios exterior e interno da célula.
fluenzae, Legionella pneumophila, Myco- Os aminoglicosídeos têm carga elétrica po-
plasma, Chlamydia, Bordetella pertussis sitiva e são transportados para o meio intra-
e Shigella, apesar de exibirem moderada celular, que tem carga elétrica negativa, pela
atividade in vitro contra esses microrga- diferença de potencial entre as duas faces da
nismos. Devido a sua pequena penetra- membrana celular. O transporte ativo dessas
ção no interior de células de mamíferos, drogas é dependente de energia, a qual é de-
esses antibióticos também falham na tera- rivada da passagem de elétrons resultantes
pêutica da febre tifóide, apesar de sua ati-. da fosforilação oxidativa, envolve~do o ATP
. • . ou alternativamente, mtratos, co-
vidade in vitro contra as Salmonella typht e oxtgemo, , d d
mo um terminal receptor. Por ser .ep.en .e~-
e S. paratyphi. . • . que explica a dumnmçao
0
• Os aminoglicosídeos não agem contra te de. oxtgemo, .d de dessas drogas em melO e anae-
. d
clostrídios, fusobactérias, bacteróides e da ~ttVl a . tência natural dos nücrorga-
outras bactérias anaeróbias estritas. Tam- roblOSe e a res!sb. que não dispõem desse
bém não agem contra espiroquetas (tre- nismos anaero tos.
. . é · contra o ststema . de transporte.
. t .. ,J. ,-élula, os . I'J-
ammog
ponemas, leptosptras), 11st :1a e , . .
, no 1n ctt 01 ...1 .. .
bacilo diftérico e outras connebactenas. uma v_cz . ' crsivelmente à subunt-
· wbercu- cosídeos hga~1 -sc trn:v dcfonnando e alteran-
• A ação contra o Mycobactertumtonucma, ..
. dade 30 S ?o nbo~s~:l:~dssa organela. que passa
losrs é observada co m. a estrep . . . a do o functon.amc ~ dos ue irão formar as pro-
pnrne1r
a aminosidina e a amtcacma, . 'd ade contra a unir os amm~áct 1a à codificada no ARN
apresentando maior auvt . · a e a to bra- temas , de manetra erra
'
patógeno. A gentanuctn~ de l(och
8Ó atuam sobre o bac o
 Com isso, formam-se protefnas
articiparem de estruturas
r-mtaiS que, ao p t u-
"'· . . lula farão com que essas es r .
essena~:~;:eitu~sas e sofram alterações lesJ-
:r::.~:.ê;~::.~~:.·:~~d:i~~!~:':~;~·
a or mbrana celular e provoca a
cionamento .da m~ássio aminoácidos e outros
saída de sódiO, po .. , da célula resultando
constituintes essenciais. , resistência entre os germes gram-neg . ali\•.
na morte do microrgamsmo. . . . d
Além dessa ação, que explica o e~eitO, bac-
. 'da dessas drogas, os aminoghc~sideos
tenci , r mtera-
podem inibir a síntese das protemas po, ) de
girem com um ou mais pontos (protem_as -
ligação do ribossomo, interferindo na h.gaçao
do ARN mensageiro com o ribossomo, Jmp~­
dindo a união dos aminoácidos par~ for?:ar a
proteína codificada. Essa ação b~c~enostatJca é
mais observada com a estreptomicma, e~quan­
to a produção de proteínas erradas é mais proe-
minente com os demais antibióticos do grupo.
Na prática, em regra, não existe diferen!~ apre-
ciável entre as concentrações bactenc1das e
bacteriostáticas dos aminoglicosídeos.
A penetração dos aminoglicosídeos na
célula bacteriana é facilitada pela ação de
inibidores da síntese da parede celular, co-
mo os antibióticos beta-lactâmicos e os gli-
copeptídeos. Isto explica o sinergismo de
ação entre essas drogas, observado em seu
uso combinado contra o enterococo, o esta-
filococo e a P. aemginosa.
A rapidez de ação antibacteriana dos ami-
noglicosídeos varia entre as diversas espécies
de bactérias. É verificado que a E. coli é destruí-
da em poucas horas, enquanto a P.aerugino-
sa só é morta após longo tempo de ação das
drogas ativas. Esse fato apresenta importância
prática no tratamento de infecções por P. ae-
ruginosa em pacientes neutropênico, nos quais
a eficácia dos aminoglicosídeos é diminuída.
Essa é uma d~s principais razões para o empre-
go da combmação de aminoglicosídeos com
um beta-lactâmico ativo contra pseudomonas
na. te~apêutica de infecções por esse patógeno:
pnnctpalmente no neutropênico.
Os . a~i?oglicosídeos apresentam efeito
pós-anttbtóttco prolongado contra os bact. os
. 1
gram-negativos,. variável entre as drogas c de
acordo com o microrganismo .t d
tre 3 e 7,5 horas. , st uan o-se en-
Resistência
Ao apresentarmos o espect!'
aminoglicosídeos, referimos as ba~ ~ ~'
mente resistentes a essas drogas. láetias~
adquirida podeserdesenvolvidapo a r~tsu.,_:
· ·
te, todos os mtcrorgamsmos. . ··~
A mar•PratJ-- ca'-
res1.stenCia
. . vana . com o l oca1 e com&nltude rl'"'
..
uso da droga, verificando-se difere teJt}!J(J~
0
. nt~~
atiVo · ~~t
dos em h~sp~tai~ e um~ ~esma região ~~~
A reststencia adqumda aos am· ·
.
deos pode ter ongem cromossômica g'COii.
tno r
midial. Mais freqüentemente, result odu Pia~
'd. . a aaq.
sição de p1asm1 IOS conJugativos U!
. ê . . • COnten~
genes de res1st nc1a, os quais, habitu 1
. . .
conferem res1stenc1a mu'ltlpla,
.
envolvea ntent
dl
mesmo tempo vários antibióticos aminn•~a
,d .al. o&l((f
sídeos. Esse f ato e e cruc1 illlportância
do da tentativa. de errad'ICar um patógenoqUarl·
tente do ambiente _hospitalar pela restri~:~·
1
uso de um determmado antibiótico, torna00
necessária a restrição do uso de outros ant~
crobianos da mesma classe.
A resistência aos aminoglicosídeos ma. zimas e
nifesta-se por três mecanismos bioquímic05 químicas
alteração do receptor da droga (ribossomo pre um dett~fl
diminuição da penetração da substâncianom· to
tcrior da bactéria e produção de enzimasqu. germe. Dessl
modificam e in ativam o antibiótico. Oprimet· sistência
ro mecanismo resulta de mutaçãocromossômi· de reststen<J
ca, e é o menos freqüen te e menos importanlt
na prática clínica. É mais observado em rcla·
ção à estreptomicina e referido principalrnen· tamicina o
te no entcrococo. Nos mutantes resistente-- tilmicina.
ocorrem modificações nas proteínas dassubu das ~ntero1
nidades 30S do ribossomo, de tal modo que•
antibiótico não é mais capaz de ligar-se aoj(IJ
· sta f(·
local de ação. O segundo mecamsmo e .
]acionado a mutações cromossômica~qued.~o·~
. I1COSI 1'
tam o transporte ativo dos ammog .
para o interior da célula. Dessa mane~rad.~~
t açao 0•
re o bloqueio ou redução da pe~e r d' dolJ3
tibiótico na célula bacteriana, 1mpe ~ ~tr~·
1
- . d .stêncta r-
aça o no receptor. Esse tipo e rest todos\1)
mente provoca resistência cruzada a resfo·
ammog . 1'1cosídeos, e e" freque .. ntemente~ Mfi~·.
sávcl pela resistência da Pseudom~" úenÓJ, 1
11
nosa a essas drogas. Com menor :~;ctériaS-~
observada também entre as enter aosaDli'
relativa resistência dos estreptococos
 •
noadm'mtstrá-los · por .
de resistência a . 1% da dose adm. . VIa parenteral. Somente
de enzimas que inativ ssoctado à sorção, dando nlints~rada vets sa .. ,
por via oral sofre ab-
0
é o mais freqüente e importam antibióti- em pessoas com fu - ngumeos despreziveis
ante na p , . víduos com insufin_~ao ~enal normal. Nos indi-
JDédica. O s genes que codific rattca ctencta renal .
. am a prod - e doses orai d , o uso repetido
das enztmas estão, na maioria d uçao d
'd ' os casos sit acumulativoss tpóo. e resultar em níveis séricos
dos em p. 1'd asm1 tos e transpos
ons, e pode
' ua- .
mtoxicação pod
XIcos Da mes
·
.
ma maneira, a
ser ad qmn os por conj ugação 0 m aminoglicosíd e ocor~er ~~ando se utilizam
· - · . u por trans
postçao conJugatlva (ver capítul0 b . - rimentos ~os por vta to pica em grandes fe-
• · b · so re rests-
tencta . actenana). As enzimas . . artt'cul ~ queunaduras, úlceras e irrigação de
1' , mattvadoras
q d açoes ou do pcntomo, · • · pnncipalmente
·
de ammog c c tcos1deos c são reun idas em t res ,. gru-
uan o se. está administrando aminoglicosí-
pos: 10SlOtrans1
.d. erases, aden iltransc1erases (ou d
eos por VIa parent era I ao mesmo paciente
t A abs~r~ão por via IM é rápida e com~le-
nucleotl_ lltransferases)
d . e acetiltransferases. A
pro
. d u çao essas enzimas . é variável com aespe- , a. A a~mmtstração por via IV está indicada
cte. e a cepa bacten . an a, poden do um m 1·crorga- em pactentes co~ infecções de alta gravidade,
ms~o produz1r, ao mesmo tempo, diferentes sobr~tudo em mfecções hospitalares (pneu-
enztmas. Se na molécula do antibiótico houver mama, sepse) por bactérias gram-negativas
vários sítios sensíveis à ação de diferentes en- e nos enfermos em estado de choque ou que
zimas, maior é a possibilidade de a droga ser apresentem discrasias sangüíneas e manifes-
inativada. Considerando-se que a inativação tações hemorrágicas, ou quando a aplicação
do antibiótico depende da existência em sua IM está prejudicada (queimaduras extensas,
molécula de sítios sensíveis ao ataque das en- caquexia). Por via IV direta, há o risco de into-
zimas e tendo em vista que existem diferenças xicação aguda, devido aos elevados e rápidos
níveis séricos. Por esse motivo, a administra-
químicas entre os aminoglicosídeos, nem sem-
ção IV deve ser realizada, diluindo-se o antibió-
pre um determinado antibiótico é um substra-
tico em solução salina ou glicosada e aplicada
to adequado para a enzima produzida pelo lentamente, gota a gota, durante 30 minutos.
germe. Dessa maneira, esse mecanismo de re- Habitualmente, em crianças maiores e adul-
sistência não se acompanha, necessariamente, tos, dilui-se o antibiótico em 50 ml de solução
de resistên cia cruzada entre os componentes glicosada a 5%.
da classe dos aminoglicosídeos.
Habitualmente, os germes resistentes à •gen- Difusão e ivktabolismo
• •

tamicina o são também à estreptomiCina e a ne-

tilmicina. Em relação à tobramicina, a m~o.ria Com os aminoglicosídeos, a atividade an-
das enterobactérias resistentes à gentamtcma timicrobiana é dependente da concentração
também o é a esse antibiótico. Constituem exce- da droga, e é tanto maior a sua ação quant?
. que se mos- maior for essa concentração e quant~ mais
ção algumas cepas de P. aerugmos~ . _ 'd mente for atingida a concentraçao ele-
trem sensíveis à tobramicina e resistentes a gen rapt a stância no foco de ·ll11ecçao.
c - Espe-
. . . · , m 1·noglicosídeo me- va a da Sub . ·,
Porem, cialmente contra os bacilos gram-n.egatt~os,
tamtcma. A amtcacma e. o a · tivantes · , d
nos atingido pelas enztmas .d 0ma bservada · e1evad a ões mais elevadas dos ammoghc~-
0 ooncen traç . vidade . · b.ta na ma1s
anttmtero
mais recentemente, tem . · Sl · m 1. cacma .
em b aci- 'de os terao a, ti · da
resistência à gentamtcma·e a1a es no Brasil. Sl . e concentrações menores, am
los gram-negativos h osptta ar efettva. do dq~l concentração inibitória mínima.
q ue actma '. ·ta qtte os aminoghcost · 'deos r·em
~lenclo em vis ·t' 'ót. ·o prolongado contra bac-
Farmacocinética e Jv1etalJOlismo e1 ' e1'to pós-anti )I .te continuando sua açao -
. r·tm-ncgauvas,
té n~s .g ' .. ·t durante algum tempo, mesmo
Absorção antumcrobt.tl1• .· sérica ou tissular da
- ão praticarnen- quan do a conccntraçao
5
Os aminoglicosídeos nao ' exercerem
por via oral e, para
 trações 1O a 50 ve~~ n:'aiores das pr

'6 . podem en
inibitória sangue. Esses antibiót~cos não se co~lesi!Q
da concentraçlob eficiar-
no tecido cerebral e nao atravessam te!ltr~
c·t·tca em mve1s
, . apreciáve·abarr~..
~~y'.P'
antiba ttcos . · tradas em hematoence1a tr''l.l(.,l.lidO_ 1JÍ! 3
d maiores, adiilinlS , ISed ·q~
dO l "'ditfl'~ ti'oS· , eOs
. de. ~ 'á discutido no ~api- neira constante. As concentrações r ~llla.
pOde jllltib'ó li'0 st~ ·
11nica d•4na. Como J d ntimicro- são bastante inferiores às do sangue Iqu~rica\
sses ....,joO~
tulo 6 sobre os .e~eitos ~dv~rs~~i~~:}icosídeos entre os indivíduos e flutuando em~ varlan<i(J de osíl''' da
bianos, a admmistraçao ~ l . diminuir rn rnes es otfl •
}1J
sta •
. d'á . ode me ustve, aciente, mesmo na presença de men· ~1l acieJll J1l' ter íl ílu da
em dose única 1 na P ' No entan- P .d . Ing~ 1
a nefrotoxicidade desses fár~~cos. flamadas. Dev1 o a essa Irregularidade n- P Je"e 0 gr .~:u.
noglicos1 'deos nao - d rogas confiáve·, os arn·1-
- sao r<~, do corrl . da eJ1l
to, não há redução da ototoXlc.t?a?e. s ami- • 15 Para cor deqlla .do ao
"do a polaridade catwmca, o tratamento de menmgoencefalites bact . 1l 3 d sea ·t deVI
Devt l embranas . . d . enan,, da ~ é difi" ' maior q
noglicosídeos atravessam ma as m . d quando ad mtmstra os ~or vta sistêmica. "' renais ollco
. - h m um mecamsmo e Na meningoencefah te tuberculosa,aad . ereJ1l P J(istern
bl .ológtcas que na o ten a · ncentra- 5
cas orqtle e -açõeS
transporte. Por isso, atingem atx~ c~ b s te- nistração sistêmica da estreptomicina é llll- caseP 11 centi' .
ção no espaço intracel~lar da mawna ~o das de exercer açao terap. utlca
- ê . d . capaz dllais nas c_o otivos, o
fi evtdo
_ a conce t
n ra.
cidos do organismo ammal, com exceçao ção dessa d roga na m amaçao caseosa. por taiS rn
células do túbulo renal proximal, que têm um
gas- arninO
Os aminoglicosídeos ligam-se de manei cão doS 1,
mecanismo de transporte que concentra es_ses insignificante às proteínas séricas. Somentera · rena e
. . . . a doença a õeS
antibióticos em seu interior. Também devtd? estreptom!Cma e a gentam1cma têm ligação dasconcentr ç . do
a sua polaridade e por serem insolúveis nos h- proteica em torno de 30%; nos demais essa liga- . ser reahza
deve na
pídios, os aminoglicosídeos não alcançam con- ção é desprezível. Essas drogas não sofrem me- ·m-nascidos e ern
rece . ·
centrações efetivas no liquor e na próstata. hemodinâmicos. .
tabolização, sendo eliminadas como produtos
As drogas se difundem facilmente no es- gens são impraticáveiS
inalterados. Sua meia-vida sangüínea situa-se
paço vascular e intersticial da maioria dos te- médicos e aumentarn
em duas a três horas. Entretanto, difundem-se
cidos. Atingem concentrações terapêuticas no diversos métodos têrn
na linfa e entram no perilinfático do om'ido
fígado, baço, pulmões, rins, linfa, líquido sino-
ajuste da dose nos
via! e bile. Entretanto, se houver obstrução do interno, mantendo a vida média no líquido do
renal. Assim, têm sido
canal cístico, não provocam níveis na vesícula labirinto por 11 a 12 horas.
Os am inoglicosídeos distribuem-se em ra o cálculo da dose a
biliar. Sua concentração nos líquidos perito-
neal, pleural, pericárdico e ascítico é inferior alguma extcnsao no tecido adiposo; por isso, do nível da creatin ·
a 50% da presente no plasma, mas em geral é o cálculo da dose em indivíduos obesos deve gramas e tabelas que
suficiente para a ação terapêutica. ser calculada de acordo com o peso ideal do administração de aco
• • o

Atravessam a placenta, alcançando con- paciente adaptado a sua obesidade, conforme Clencta, mantendo a
centrações no tecido placentário, no feto e no referido na capítulo sobre uso de antibióticos apresentada uma lab
líquido amniótico. A concentração na córnea e em situações especiais (Cap. 8). das doses de .
no humor aquoso é semelhante a 25% a 50% &ciência renal ootaltl
• que
da sangüínea, mas a do humor vítreo é muito Eliminação
baixa e insuficiente para o tratamento de en-
doftalmites, o que exige a injeção intra-ocular Os aminoglicosídeos são eliminados por Tabela 13 2
Op • •
desses antibióticos. via renal, por meio de filtração glomerular. Çoes de A'
. Os a~inoglicosídeos não se difundem na Pequena porção sofre reabsorção no tu'bulO
ca Diár" Jll . ....
. · ada· -----'a....:e~rn Paci
b . e.e pobre sua concentração na secreçao
sahva, - prox.tmal. Após uma única dos~, aproXl~ el·
ronqutca, somente chegando a níveis corres- mente 60o/o são excretados na unna nas prUJl ..
pondentes a •20% . da sangu··ínea -nsufi
• ·
1 .
c1entes ras 24 horas. O restante permanece . gajnaçJO
r1 do Jl
.
para
E a terapeuttca das infecções b ronqmcas • .
céIulas corticais renais, havendo a el tm . da
ntretanto,aestreptomicinaconcent
_ ra-semm- .· . , .
unnana quase completa após 2 a 0 3o dias
cJ
t o bem em Iesoes caseosas sólid . . S nte cer
tuberculosas, atingindo con as e _cavernas ad mmtstração da última dose. orne
centraçoes m ·
elevadas e duradouras que as do l ats de 1o/o da. dose é eliminado nas fezes.· 0arne11to
O · gli Pasma Devtdo a variações no functo , icos
s ammo cosideos têm mar . . , is ser
pd.o tecido cortical cada afim- rena1 d os recém-nascidos, os mve. E re·
e acumul:~:sefixando-se às nessas cnanças são muito imprevtstv · 10 dJ
· · ' ets m
em concen- cém-nascidos normais, ocorre um aumen
l !3
CapftUO
 as drogas sofrem ~quan­ tração dos !!11 ......

:Dos primeiros 1O dias d ac~mulo. grauNda insuficiênci~sideos

..uatnogli
conhecendo-se o
· e VIda
as crianças apresentam o vol ex- os . .
. pactentes com . .
. . extracelular
. aument ad o ume que se Indica o u msu.fictência renal em
dunmuu a concentração s ' .. ,que ~ose única diária ts:md~dammoglicosídeos em
0

antibióticos. angutnea os de ajustar o ~ Sl o propostos dois mo-

Os aminoglicosídeos sofrem , da dose, mantido ~prego das drogas: redução
. . .• . acumulo as doses, e a manut~nte~valo de 24 horas entre
pa aentes com msufictencta
. renal· d em
, essa man · e aumento d . nçao de dose elevada fixa
ra, devem ter aJ UStada sua admi· ms· t raçao _ et-
d Tabela 13
o) mtervalo
- entre as doses. Abaixo
( 2
acordo com o grau da insuficiência
. · A se1eçao _e propostos p.a;asao aprdesentados dois regimes
da dose ad equad a em pacientes com 1
. , d 'f' '1 d 'd a teraçoes
_ · ·
m1ema e n p ·
0 uso e gent · · e tobra-
amtcma
renaiS e 1 ICI , evi .o ao fato de as doses toxt- 1 aclentes con lt . -
, . renal utilizando-se d 1, a. Cl a~~o. da função
cas serem pouco. maior que as doses t erapeutl- • . gas ret .·d . ose umca dtana das dro-
cas e. porque existem _grand es variações In . d'lVI-
. ' eu _o por Ftsman e Kaye.
. , Os
· ammoglic051'd cossaoparctalmentedia-
- .
duaiSnas concentr
. . açoes. sangüíneas dessas dro- lIsavets por hemo d'ál' 1· LSe, sendo necessária a su-
gas. Por taiS I?ot1~os, o Ideal para a administra- ~1ement~ção da dose de acordo com a quanti-
ção dos ammoghcosídeos em pacientes com ade retirada após cada sessão de hemodiálise
doença renal é fundamentar-se na dosagem c~nfo_rme refe~ido no Capítulo 8. Essas droga~
das concentrações séricas d as drogas. O mesmo n~? _sao re~ovtdas de maneira importante por
deveria ser realizado em pacientes idosos, nos dtahse pentoneal.
recém-nascidos e em pacientes com distúrbios
hemodinâmicos. Considerando que essas dosa- Illtemções i\tlcriicamentosas e Fntores que
gens são impraticáveis na maioria dos centros Afetam a Eficácia dos Ami11oglicosídeos
médicos e aumen tam o custo da terapêutica,
Os aminoglicosídeos não agem em am-
diversos métodos têm sido formulados para o
biente de anaerobiose, pois o oxigênio é fun-
ajuste da dose nos pacientes com insuficiência damental para o transporte dessas drogas para
renal. Assim, têm sido elaboradas fórmulas pa- o interior da célula bacteriana. Do mesmo mo-
ra o cálculo da d ose a ser aplicada em função do, a redução do pH do meio externo ou o au-
do nível da creatininemia, bem como nomo- mento da osmolaridade local onde se situa o
gramas e tabelas que ajustam o intervalo na microrganismo diminui a diferença de poten-
administração d e acordo com o grau da insufi: cial através da membrana celular, dificultando
ciência, mantendo a d ose fixa. No Capítulo 8, e o transporte das drogas para o i~terio; ~a bac-
apresentada u ma tabela de ajuste do inte~valo téria. Esses fatores explica~ a ·~eficaeta ou a
das doses de antib ió ticos no paciente com ~s~­ menor eficácia dos aminoghcostdeos em cole-
ficiência renal, o que to rna prática a admmis-

Tabela 13.2 . . - da Gentamicina e da Tobramicina em Dose úni-

Opções de Aju ste de Admmlstra~a?. cia Renal
ca Diária em Pacientes com lnsu oen Aumento do intervalo

da creatinina Intervalo de dose usando

Dose reduzida Ctearan'e a dose fixa de 7 mg/kg!dose
Clearance da creatinina oose a cada 24 h 24 h
> 6o ml/rnin 35 h
40-59 48h
4 rn9/1<9 dosar nível sérico
> 80 ml/ min 3,25 rn9/1<9 20-39
50 - 80 <20
2,5 rn9/1<9
30-50 2 rn9/1<9
<30 . 475-87. 2000.
rth Arn 14(2).
e Kaye.lnfect Ois Clln No
 AI~ disso, fatores existe~tes maior que o dos aminoglicosídeos, a Pet
purulentos, como a crom~tina algumas dessas moléculas, em gera} da4t
!da.dt<e,sleucócitos lisados, podem hgar- voca diminuição da atividade do bet~~o ~
. 'gnificante ao antibiótico, redu- co. A inativação não é uniforme corn ta~.
se de maneira SI 1' b. logica
aminoglicos1'deos, sen do mais . acentuadaOd0s Os
zindo a concentração da droga IVre, 10 -
mente ativa. - a tobramicina, ~· l~g? e~ seguida, com a CollJ
Os aminoglicosídeos não exe_rcem aça 0 tamicina. A nettlmJCma e pouco inativ dgtJJ.
antimicrobiana sobre os germes Situados no amicac~na ~o a~mo~ . 1'Ic_osJ'd;o mais estável
a aea
interior de células devido a sua peque~a pene- A mat1vaçao q~Im.lCa dos aminoglj~s·
tração em células animais. Se~d~ assim,_ esses deos pelos beta- 1actam1cos epende da d 1•
antibióticos falham na terapeutlc~ de mfec- gas usadas, de s ua cdoncentraçã~,_do tempo s rod~
ções causadas por microrgamsmos mtrac~lula­ contato entre e1as, a composiçao do "' .
res, como a Salmonella typhi, as forma~ mtra- da temperatura. Tem SI'do o_b~~rvada lllais "'elofre.e
celulares do Mycobacteri wn tuberculos~s ou. os q üentemente com a carbemcihna e a ticar . .
Staplzylococws aureus protegidos no mte71~r na, as quais s.ão usa d as em. doses elevadas.as CiJ.1

de neutrófilos polimorfonucleares. Nesse ult~­ q uais proporciOnam a quantidade de antibiót'

mo caso influenciam, ainda, na redução da ati- necessária para a ocorrenc1a • . da reação. Esta acon. ICQ

vidade bactericida do antibiótico, o baixo pH tece mais facilmente em um sistema sern

existente nos fagossomos. proteínas, daí a inativação ser mais importan.
A combinação de aminoglicosídeos com te quando se misturam os dois antibiótico ,.
antibióticos beta-lactàmicos resulta em efeito (por exemplo, gentamKma . . )
. de•
e ticarcilina) em J: \1 det1)
sinérgico contra os germes sensíveis ou parc!al- um mesmo frasco de solução para administra- • ~UC(l. .

mente sensíveis. Esse sinergismo é conhecido ção intravenosa. Por isso, é fundamental não
de longa data entre a penicilina G e a estrep-
misturar aminoglicosídeos e beta-lactâmicos
"''
I li'

r~
• ··JcinJ iJ
•
umi1.1Ill'
·o
d.
tomicina contra o enterococo, e é observado ~ t::• n.~utica e
em fluidos para uso intravenoso ou na mesma ,~~- !1J 1/fJr •
com os diferentes aminoglicosídeos e as novas ...nm-negalli'OS
seringa. A inativação dos líquidos orgânicos, a bll.'lí ~.,u '
penicilinas. Particularmente, a associação da
temperatura corporal, dá-se de maneira len- G:clONcteriJS Dessa
gentamicina ou da amicacina com penicilinas
antipseudomonas pode aumentar a ação anti- ta e somente cerca de 15% da atividade da ~~~;notrJtam~nto de
I ~

microbiana contra esse germe. Sinergismo da gentamicina é perdida ao final de 8 horas ao n:r.lí, oiliJre) e
ação antimicrobiana é também encontrado na ser administrada em associação com ticar- 1~f{ritonite~
associação dos aminoglicosídeos com as cefa- cili na. Dessa maneira, a inativação química ~:~tra-abtlominais esepses
losporinas ou com a vancomicina. Esse siner- dos aminoglicosídeos pelos beta-lactâmicos E r~i Á]e/,sid/t~, Prott'IIS,
gismo resulta da soma da atividade bactericida não é, geralmente, de importância na prática ou~ro; bacilos
dos dois tipos de antibiótico, que agem por me- clínica quando se administram as drogas se·
canismos diferentes. Além disso, ocorre uma paradamente. Essa interação só tem alguma I ~a sua loxicidade
facilitação da penetração dos aminoglicosídeos significância em pacientes com insuficiência ~Iradas por via
nas células bacterianas cuja parede celular foi al- renal, podendo causar uma redução na meia· t~~a ~frdmicina ea
terada pela ação dos inibidores da síntese dessa vida do aminoglicosídeo. Nesses pacientes,a ~dma ~•
parede (beta-lactâmicos, gjjcopeptídeos). forma ideal de administração das drogas éa I oaO cmprf'll~l

. Embora tendo ação antimicrobiana sinér- dosagem .. ' regular de sua concentração san-
g~ca, o~ a~inoglicosídeos podem sofrer inativa- gumea.
~ao quJmJca quando combinados com antibió- Apesar do efeito antimicrobiano sinergl·
•

ticos ?eta-lactámicos. A inativação resulta do co, a associação dos aminoglicosídeos com J

rom~Ime~to do anel beta-lactâmico, ocorren- vancomicina (e outros giicopeptídeos) não e.
do a hgaçao do grupo carboxila desse anel aber- habJtualmente, . recomendada, devido a P0 ten·
to com um grupo amina do aminoglicosídeo cializaçao na nefrotoxicidade de ambas as dro·
formando-se uma amida inativa N _ ' gas. A nefrotoxicidade dos aminoglicosídeose.
ocorre tam bem .
, a mativação d ·b essa I reaçao
. . t bé
o eta- actam am n:, _au_mentada pelo uso conc?r.nitante
aBc
co; mas, tendo em vista 0 núnle I d 1-
Jé l b ro e eva o de dos anttbtóttcos polimixinas, anfotenctn .
mo cu as eta-lactâmicas prop . a1 r danlJCJna,
. . bem como pela furosemJ'da epe
orc1on mente c 111
lo metoxifluorano.
 •
nsco de otot .
acentuad o. OJQ-
da neomicina por via ora1.
dirnirllUll b
a a sorção da peni 1T -
10
digoxina, outros glicosídeos dig't , ~ ma
1 çao de um beta-lac ~ ~Ismos, a associa-
. B I a Icos e
'fitanuna 12·
A administração. de am inoglicos'd
1 eos em
• Esse efeito ta b. .ergtco das drogas.
cfoSe .alta ou por v1a IV rápida pode c
. , 1 E ausar
1s1a neuromuscu ar. sse efeito pod e ser
observado com o uso de doses normais empa-
cientes ~ue rcceb eram agentes curarizantes e
agnésw,_ou em portadores de miastenia gra-
111
ve. Essa açao neurom.uscular dos aminoglicosí-
deos po~e ~er revertida pela adm inistração de
sais de cale1o.
J11diwções C/ínicns
• Os aminoglicosídeos de ação sistêmica
(gentamicina, tobramicina, netilmicina
e amicacina) são indicados, principal-
mente, na terapêutica de infecções pelos
bacilos gram-negativos da família das
enterobactérias Dessa maneira, são em-
pregados no tratamento de infecções uri-
nárias, biliares e pulmonares, peritonites
e pelviperitonites, apendicites, abscessos
intra-abdominais e sepses causadas por
E. coli, Klebsiella, Proteus,. Citrobacter
' .
e micina é, na atualidade, uma droga de se-
outros bacilos gram-negatlVOS entencos.
• Devido a sua toxicidade elevada quando
administradas por via parenteral, a ~~o­
micina, a soframicina e a paromomiCma
(aminosidina) são empregadas somente
em uso tópico para infecções da pele, mu-
cosas ou da luz intestinal.
• A aminosidina por via parenteral cons-
. o trata-
titui-se em uma alternattva para
mento da leishmaniose cutaneom~cosa
· · - os anumo-
e do calazar, em substttUlçao a
niais pentavalentes. . ·cina
• A principal indicação da espectmornt
. corno uma
é sam. w.:
é no tratamento da gonorr ta, iClbnas..
ern
alternativa ao em prego das pen . • 'Htmbem n.to . I ·t 'r•··ts ·Inaeróbtas cs-
ntibiótiCOS·
pacientes alérgicos a esses a ativos
Os aminoglicosídeos rnostrarn-~eepider-
>ntJra o Staphylococcus aure~s e e~ droga
No entanto, não consutu
cos beta-lactlJni
apresentam . cos glicopepttd.eos
Contudo em ' ~~~da, menor toxicidaquede
d , tntecçõ d . .
e:
~ por esses micror .emalorgravida-
noglicosídeo tem ~~mico com um ami-
mcntada no efeitos:i:' a~vogada, fu nda-
de aminoglico~d~: JU~tifi_ca o emprego
treptom· · 'pnnctpalmente a es-
à pe · ·1·tcma c a genta mtcma,
.. associados
' ntct tna G ou à . T
pêutica da d ' a~ptct ma, para a tera-
te. ' en ocardttc causada pelos en-
• A rococos
. ~ ~ou pelo est reptococo viridans.
s m _ccçoes causadas pela Pseudomonas
aeru~ll1osa indicam o emprego dos ami-
nogh:osídcos sistêmicos, constituindo
exceçao a estreptomicina, que não mos-
tr_a atividade contra esse patógeno. Ha-
bttualmente, nas infecções por pseudo-
monas, associa-se um antibiótico beta-
lactâmico com ação antipseudomonas
(ceftazidima, aztreonam, ticarcilina asso-
ciada a ácido clavulânico, piperacilina as-
sociada a tazobactam e o imipeném ou o
meropeném). Ainda que essa associação
venha sendo questionada recentemente,
quanto a maior eficácia, freqüentemente
é utilizada no tratamento de infecções
graves por bacilos gram-negativos.
• Na terapêutica da tuberculose, a estrepto-
gunda escolha nos esquemas ~ríplic_e~ de
tratamento, superada pela nfamptcm~.
Constitui droga de reserva para os bact-
los resistentes a outros medicamentos da
primeira linha, e na tuberculose, e~ pa-
.entes com hepatopatia grave. ~e~ da
~~berculose, a estreptomicina é mdiC~da
no tratamento da peste, da tularemta e
da brucelose. . olicost-
.á mencionado, os amtnot-
• Como ! . efic·ícia destacada no tra-
deos nao tem . ' o 'ncef~htes . por bac-
tamen to das menmg . ,.. t: nois' não ultrapas-
• ..1111 -neg<ltt\a:,, r
ténas gt' . . , h r e em concentra-
l, anetr<t tt:gu' ., 1.•.
111 ... het11'1toenceta IL•l·
·
üCS útets, a '
ln r rcu ,1
. .1'c.-lO tcraneuttCa •
Ç , .- cxcn:cm • "'
r .
. , . - s no r JLIL c.: ' • ' .
nas tnfccçoc. r , 1 dcternunados pro-
. . Entretanto, c.:n
tntas.
 infecções
abscessos subfrênico e
eaborto séptico, os aminoglico-
. -
teos sio administrados em assoc,Ia~ao
com drogas ativas, contra os anae~obiOs,
como a clindamicina, o cloranfemcol ou
0 metronidazol.
Tradicionalmente, os ami~oglicosídeos sã~
administrados em doses fracwnadas d~ 8~~
12/12 horas, considerando-se sua ~e~a-vt a
e tempo de eliminação. Co~t~do, ~~umeros
estudos têm indicado a admtmstraçao dessas
drogas em dose única diária, sobretudo por
. IV, no tratamento de infecções. causadas
VIa d crita em 1% a 3% dos pacientes. Muitoorara.
por bacilos gram-negativos, constderan ~-
se sua atividade dependente da concentraçao
(maior atividade antimicrobiana com ~~io~es
concentrações) e seu efeito pós-antlbtótlco
prolongado, associado a menor nefrotoxicid~­
de com esse modo de administração. Ademats,
o emprego dos aminoglicosídeos em dose úni-
ca diária facilita a terapêutica, provoca melhor
• ••
adesão ao tratamento e torna ma1s economtco
o curso terapêutico. No contexto clínico, o uso
dos aminoglicosídeos em dose única diária
tem sido realizado com segurança e eficácia
no tratamento de pacientes com infecção uri-
nária complicada e não-complicada, sepse por
bacilos gram-negativos, neutropenia febril, in-
fecções da pele e tecido subcutâneo, além da
terapêutica da tuberculose. O regime de dose
única mostra-se igualmente eficaz e sem apre-
sentar maior nefrotoxicidade em recém-nasci-
dos e outras crianças. Em pacientes comendo-
cardite e em crianças com mucoviscidose, a
vantagem da dose única diária não está estabe-
leci.da, sendo recomendada a manutenção do
regtme de duas doses diárias.
/:.feitos Adversos
Os aminoglicosídeos podem causar efei-
tos a~~ersos_de na~ureza irritativa no local de
admmtstraçao, tóxicos e de hipersensib '1' d d
e reações devido a modificações b.10ló ~ 1 a e,
hospedeiro. g~eas no
Dor no local da injeção intramuscular
0 que permite a admi-
ocorre enduraçio no local das
cialmente se repetidas na mesrn
de. A administração por via intra
.
necessanamente ser real'tzada dil
avenn..
. ~-.,
antibiótico em solução salina 0 Utnd().t..
(50 a 100 ml em adultos) e aplt'
u gl'1 "t~
eot,;
. cand- ""'Q
a gota, durante 30 a 60 mmutos. A .. o, g~
reta dos am ·mog}'tcost'deos na veia tn)er;'~"odi.
· · - aguda, com blo Pode
vocar mtoxtcaçao . Pro.
· d queto
romuscular e nsco e paralisia re . lleu.
além de nefrotoxicidade aguda e Sdtratóri~
da atividade miocárdica. epressà~
Hipersensibilidade aos
. _ aminogliCOsíd~
mamfestada por erupçao maculopap 1
urticariforme, febre e eosinofilia, tem si;~ .t
e~.
mente, pode ocorrer agranulocitose pú
t~ombo~itopêni~a: .aplasia med~ar ~ an~~:~
XIa. A htpersens1bl11dade aos ammoglicosíde~.
parece ser favorecida pelo uso tópico d~
drogas previamente.
Modificações da microbiota residente.
com o surgimento de superinfecções intes11•
nais ou sistêmicas, podem suceder com o\ISI
prolongado dessas drogas. Colite pseudomem- uso, a
branosa c diarréia por modificações da micro- frotóxicas (
biota digestória têm sido relatadas com ouso cina B, va
dos aminoglicosídeos por via oral. porina A,
Os principais efeitos adversos dos amino· esteróides)
glicosídeos estão relacionados a sua toxicidade,
que se manifesta po r neurotoxicidade,ototori·
cidade e nefrotoxicidade. A nefrotoxicidadee
referida com todos os aminoglicosídeos, sen·
do observada redução na filtração glomerular
em 5% a 25% dos pacientes submetidos aunt
curso de tratamento com esses antibióticos,no·
tando-se significante elevação da creatininas~·
- -0ma
rica em 5% a 1O% dos enfermos. E rara L
espectinomicina e a estreptomicina, e co~~
. . dn1tolr
com a neomicina e a paromom1ctna a :1
. difereO\
tradas por via parenteral. Não eXJ.ste . . a tOL'l.rJ·
na toxicidade renal entre a gentamictn 'd o~Ji
. . . . AS r ~
mtcm a, netilmicina e amtcacwa. trJo·
acumulam-se no córtex renal, dem,~nl~ts M
do-se que são pinocitadas pelas '~. utrJdJi
túbulo proximal e, em seguida, seque~ nela~
no interior de lisossomas. Nessas or~ p~ 01
os aminoglicosídeos ficam expostos a ece sll'
ácido (entre 5 e 6), condição que favor
 fosfol~·d
esfingomieli ·u.i~l: o- A ototoxi 'd
tem sido referi~ : : dos aminoglicosfdeos
. ,nase e outras
:ón1ul de fosfohptdios e l'b
tes. Essa ampla varia ~5% a 25.% dos pacien-
1
· 1' I era-
. . tsosso~ais. Os antibió-
lénl tmbem a fosfonlação 0 XI.dativa . renças na dose utili~do é.exphcada por dife-
tratados, uso conco . a, Idade dos pacientes
d o c6 rtex
·
renal e a rA'TP
l -ase gas ototóxicas e mitante ou prévio de dro-
Essa soma de efettos a outros fat .
, d conduz à d.IS fu n- gravar a toxicidadc de d ores possiVeis de
celular e, por fi m, , ba egeneração das ce- , rentes trabalhos uc ~ogas. Mesmo os dife-
olas e necrose
. r dos tu u 1os renais. Alé d"
'd co envolvidos naqt .a~dahsam os fatores de ris-
m
lSO, os ammog ICOSI eos alteram 0 endotélio apresentam resultad
IS- oxtct ade do so .
. par cramano
capilar do glomérulo, reduzindo a filtração em relação ao tipo . os conflitantes. Também
de a · 1· •
omerular, o que também. pode ser resultan te pregado são d' mmog tcostdeo em-
gl mas, err: eral tspares as concl.usões referidas,
da estimu1ação. d o s1s~ei?~ renina-angiotensi- no . . g - , pode-se conclUir que a especti-
na (vasoconstntor) e mtbição do sistema car _ d mtcma fu _ nao .provoca a1teração importante
creína-cinina (vasodilatador) pelas drogas.ls
d
~.d nçao vestibular ou auditiva, enquanto a
alte~~ç.ões ~a f~n.ção ren~l ~~nifestam-se por .11 roest rep tomtcma,· · a framicetina e a neomi-
pohuna, ghcosuna, protemuna, enzimúria, be- Cl.n~, com freqüência, causam distúrbios da au-
ta-2-microglobulinúria, excreção aumentada dtç~o, o que limita o seu uso sistêmico. Em re-
de sódio e diminuição da osmolaridade uriná- laçao aos demais aminoglicosídeos o risco da
ria. A nefrotoxicidade dos aminoglicosídeos é, ototoxicidade é considerado semefuante não
caracteristicamente, não -oligúrica. havendo
. diferença entre a amicacina, ne;ilmi-
A nefrotoxicidade dos aminoglicosídeos ema, tobramicina e gentamicina.
A ocorrência da ototoxicidade com o em-
é diretamente relacionada com diversos fato-
prego de dose única de aminoglicosídeos é,
res, incluindo a dose empregada, o tempo de ainda, motivo de debate. A lesão do 82 par cra-
uso, a administração simultânea de drogas ne- niano pode afetar a função vestibular ou a fun-
frotóxicas (tais como cefalosporinas, anfoteri- ção auditiva, ou ambas. Mais freqüentemente,
cina B, vancomicina, metoxifluorano, ciclos- a gentamicina, a tobramicina, a netilmicina e
porina A, diuréticos de alça, analgésicos não- a estreptomicina causam alterações do equi-
esteróides), o uso prévio de aminoglicosídeos líbrio, enquanto a amicacina causa mais alte-
ou polimixinas, desidratação, pacientes do rações auditivas. Ambas as alterações tóxica~,
sexo feminino, idade avançada do paciente e geralmente, são irreversí~eis. Entretanto, a toXl-
em indivíduos com febre mantida, cirrose gra- cidade vestibular é constderada menos grave,
ve e sepse. Habitualmente, a nefrotoxicidade porque a tonteira e o distúrbio do equilíbr~o
é reversível com a retirada do medicamento po dem diminuir com o tempo, e a alteraç~o
. - al
ao surgirem os primeiros sinais de injúria re- pode ser compensada p~l~ onentaçao e~pact
nal, tais como elevação da creatinina s~rica, visua .
. 1 A toxicidade audtttva pode mamfestar-
. . . lmente por zumbtdo . e sensaçao - de
demonstração de hidrolases lisossoma1s na se 1111C1a . ..
- no ouvido ou mtctar-se logo por dts- ·
urina e presença de proteínas e células tubu· pressao . d" - 0' Habitualmente, de ·tniCtO ,·
túrbto na au tça · .. ~ ·
lares ao exame de urina. , erda da audição para altas frequen~tas, po-
O emprego dos aminoglicosídeos em d?~e ha p iteração passar despercebtda pelo
única diária é capaz de reduzir a nefroto~ci- den.do essa a rcssivamente,ocorreperdadaau·
tl.biótlCOS
d pactentc. Prog .. • · qual é impor-
dad e porque os receptores esses an . - baixas frequenctas, a
no córtex renal ficam rapidamente saturados, d1çao para entend.tmento da palavra falada, .
diminuindo o acúmulo intracelular dessas tantc para se a surdcz. 0 . Um aspecto de partlcu·
de
dtogas. Ou seja, não há correlação entr~ ~ codn- insta an do-
l .d d lCSSa toXlCI · ·dade
XIcida e. lar gravt a ó:: droga ter sido suspensa, ou pro·
é que ela po
to
sangüínea alta e a nefro menores, começar ap . da do medicamento.
o emprego de oses d . pesar da reura
intervalos mais curtos, provo~a gred1r a
aminoglicosídeos nas c -
 ratória por paralisia flácida da
deve ser sempre l~mb~ado,em doentes
na cóclea, e as
pêutica com ammoghcostde?s e sublll~'
• oglicosídeos pene- anestesia e aos agentes curanzantes etidas 1
OsaJlllllrilinfa lentamente, - pós-anestes1ca.
, . 'na filstc~t•
na endolinfa e na pe ncentrando-se, recuperaçao
e saem tam m ebé I ntamente, co
H 'dos durante sua
o bloqueio neuromuscular ca
. 'd
progressivamente, ness~s q~~longada. Os ao- los aminog ICOSI eos e, reversível pusado
I
1 Pt.
. d ,I . e a ad
administração terapê_ur;ca p ditivas do órgão nistração de saiS e ca CIO por via IV llli.
0
tibióticos lesam as celu as ~u or li arem- tóxico é referido com todos os arni~ :rei!(,
d:
de Corti e as células ~~~:!bu!~~ e in1birem
se ao bifosfato do fos atl ~ ~~o otássio celu-
deos haven do vanaçoes
'
. - quantitat ·voghco.St.
eles. A potência bloqueadora neuron-. ntre
1 as e

. •uUscul
a .n.A'TP-ase reguladora do sodw1 e P - es no gra- Parece ocorrer na segumte ordem: nert1 . ar
far. Dessa maneira, causam a te~aço élulas na gentamtcma, · · estrept omtcma
· · an-.·1 111tc. 1·
diente iônico da perilinfa e lesao ~.as c 1 '
tobramtcma.• • ' '" <:actn
~
cocleares e vestibulares, com subseq.uente a te- Alguns pacientes em uso de amin .
ração na integridade do 811 pa~ cra~Ian~. s é . d . og1~.
1
A ototoxicidade dos ammoghcosideo sídeos queixam-se e ve:tlgem,_ lassidão, &a.
relacionada à dose e ao tempo de uso, sendo q ueza muscular, parestestas penféricas•pan,..
mais freqüente com a administração por dez cularmcnte ao redor da boca (parestesiaci
dias ou mais. São, também, incluídos entre os moral), ataxia e dificuldade de acomod:~·
. . 1 çao
fatores de risco dessa toxicidade a febre pro- visual. Essas queixas reve am uma neuriteperi.
longada, o uso concomitante de drogas. ato- férica e muitas vezes surgem nas horas seguin. da
tóxicas, particularmente o ácido etacrímco, a tes à administração da droga. É verificado que,
idade avançada, a desidratação, a desnutrição, por vezes, tal sintomatologia é menos intenso duas me~
a presença de bacteriemia e a insuficiência re- e menos freqüente se os doentes se mantem tática. É
nal. O risco de ototoxicidade dos aminoglico- em repouso, e piora com a atividade física,re·
sídeos é especialmente alto com o uso tópico !acionando-se o surgimento daquelas manifes.
de soluções aquosas dessas drogas no ouvido, tações à rapidez da absorção da droga no loc~
sobretudo na vigência de perfuração do tím- de administração IM, motivada pela atividade
pano, havendo lesões destrutivas do sáculo e física. Assim, nos casos com esse tipo de rea·
da cóclea. ção, que se deve à obtenção de rápidas eeleva·
Os aminoglicosídeos são capazes de provo- das concentrações da droga, é recomendávela
car bloqueio da atividade neuromuscular. Essa injeção do medicamento à noite, ao deitar, ou
ação tóxica é devida à inibição da liberação que o paciente se mantenha em repouso apos
pré-sináptica da acetilcolina e à depressão da a sua administração.
placa mioneural a essa substância. Além disso A ação dos aminoglicosídeos inibindo na& r"~· ·'
interferem com a ação do cálcio no neurorre~
a ação do cálcio no receptor de membran~ e lar, aassr1
ceptor. O bloqueio neuromuscular é semelhan- dada
responsável por um efeito inotrópico negauvo
te ao observado com os agentes curarizantes
direto, causando depressão da contração nuo·
como. a tubocurarina e o pancurônio. O efeit~
cárdica. O risco dessa ação tóxica só e pressu·
curan~ant.e desses antibióticos é muito raro es dü)
posto com a administração de altas d 05
na ausencJa de outros fatores predisponentes
Entretanto, pode ser observado ao se adminis~ antibióticos por via IV rápida.
. . .
d·
j' OSI etll
trarem,. as substâncias por via IV rap1 , 'da ou A admmtstração dos ammog !C .3
. . . l r pron)•
se reahzar lavagem peritoneal com soluções por Vla mtratecal ou intraventncu a . ·en·
- t 6 x1ca
. direta sobre o sistema ne rvosot
dessas dr~gas, talvez pela elevada absorção das açao fi ·.;11•
. SU Cl•
substâncias e pelo contato direto de altas con- l
tra , manifestada por convulsões, 10 rJ ~
· . eratu
centrações com o. diafragma. Pacientes com c1a respiratória, distúrbios na temP b•er·
-es o "
grave, htpocalcemia, ou que recebe- pulso, coma c morte. Outras alteraço . s são
d 'b'óUCO
drogas bloqueadoras sinápticas, va as com o emprego desses anti 1 • ases e
raras, e incluem elevação de transanun
 chegar à cegu . t~cocos e entero
para o nervo óptico é e~­ Vla ~~'via també:~~'. é mais
de má absorção é d m~l- p~ctats em que a IM !thzada.em situações es-
.
por v1a oral, da neom. .
escnta Xta, choque, quadros s~á preJudi.cada (caque-
.b. , .
Esses anti totlcos inted
lctna e IV, a administração d emorrá~tcos). Por via
- oraI d e I"1p1'd eos açúca cerem a droga em solu - ev~ ser feita diluindo-se
8
absorçao ' r, terro ml em adultos) ~ao ~-alma ou glicosada (100
colesterol, ca rotenos e vitam ina B ' lento, por 1 hor aAp ICl~n~o em gotejamento
ssses efeitos surgem, geralmente, com o u~~ . .
mtcma se faz q
a. e Imma - d
uase total
çao a estrepto-
.
ele doses elevadas, mas podem acontecer mes- sob fo rma ativa e me~te por v1a renal,
1110 com o emprego de doses recomendad glomerular. Em po_r mecan_tsmo de filtração
para a supressão da m icrobiota fecal. as duos com f _recem-nasctdos e em indiví-
mulo n un~ao renal alterada, existe acú-
- as doseo or?amsmo, necessitando-se adaptar
\i\llNOG LICOSIDEOS
Capítul~ ~)t.ntervalos a essas condições (ver
i:;.. I USO CLÍNICO NO BRASIL
• •
Estreptomicina Indica ções Clínims
c Doses. Efeitos Adversos
Caracteres Gerois. Espectro de Ação
A principal indicação da estreptomicina é
Como os demais aminoglicosídeos, a ação a tuberculose em suas várias formas clínicas.
da estreptomicina é, predominantemente, Atualmente, o esquema tríplice recomendado
bactericida, sendo a concentração bactericida para o tratamento da tuberculose é a associa-
duas vezes superior à concentração bacterios- ção da rifampicina, isoniazida e pirazinamida.
Entretanto, a estreptomicina permanece como
tática. É utilizada sob a forma de sulfato e, a
droga indicada no tratamento da tuberculose
partir dela, foi obtido um derivado, a diidroes-
resistente à isoniazida e à rifampicina. Nesses
treptomicina, hoje em dia abandonada por casos, a estreptomicina é associada a etambu-
apresentar maior toxicidade. tol, etionamida e pirazinamida ou ofloxacino.
Embora tenha ação sobre vários bacilos No tratamento da tuberculose, é utilizada, em
o • • ,

gram-negat1vos, a estreptom1cma e emprega- adultos, na dose de 1 g, por via IM, em dose

da, principalmente, nas infecções pelo Myco- única diária, mantida por dois meses. Para
bacterium tuberculosis e, em associação com crianças, a dose é de 25 a 30 mg/kg/dia. Nos pa-
penicilinas, nas infecções causadas por estrep- cientes acima de 60 anos, recomenda-s~ a d?s.e
tococos do grupo viridans e pelos enteroc~c?~' diária de 750 mg. No capítulo sobre nfamtct-
mas funciona sinergicamente com as pem~Ih­ s é apresentada uma tabela com o tratamen-
nas contra esses microrganismos. Em particu- ~: das formas resistentes de tuber~~ose. i'l~s
c os com insuficiência hepattea gra~e
lar, a associação com a penicilina G é recomen- emerm . . d en-
dada nas infecções endocárdicas causadas p~r (hepatite aguda e crômca, ctrrose e~~?mp .
- de transaminases sangumea aCt-
Streptococcus salivarius S. anaerobicus, S. mtl- sada, elevaçao , , l normal), o Consenso
leri e outros estreptoc~cos do grupo viridans. ma d e duas vezes o -nt'lose e recomenda que a te-
A associação age também nas infecções por Brasileiro de Tuben.:tll seJ· a realizada comes-
E 1· a genta- rapeuuca ~ · d·l tubercu ose ..
nterococcus faecium e E. faeca ts, mas fi • . . do estreptomiCina
, . t'vo tnc1u1n
micina associada à ampicilina tem melhor e - que ma al tct na t .' d etambutol e otlo-
. ·socta a com
(t rês meses ) as . ) Se ocorrer a melhor<l
cácia nessa circunstância. d . (por 12 meses . . d , ser
Sua farmacoci n ética e seus efeitos a ~er- xac1110 . 1d-l hepatopatta, po c .
.,.s - · · · m inoghco- Clínica c laboratona • . ·lltenntivo a isoma-
·squcnhl • '
'N sao S1m1lares aos d os d emats a ,
referidos na parte geral desse .capl~u~
acrescenta do ao c .d até completar 12 meses
a vta pnn .d qtte será mantt a •
-.u";uto da tubercu1ose, . . é de z1 a,
da estreptonucll1b~r tratamento.
boa tolera 1 1~
 por Strepto'?CCU: A • •
estreptom1cma por •
VIa IM é
sio a segunda grand~ ~~­ rada, permitindo o seu emprego Por
~toJni"cina associada à pemcihna tempo sem provocar ~r.andes lllanift '
'seDdo a pem"cilin'a G utilizada, em . adultos, irritativ~s. ~o loca~ da IDJeçã~. Reaçõ~
D8 dose de 18 a 24 milhões de umdad.es por persenstbihdade sao de ocorrencia rar e bi.
c
dia e a estreptomicina na dose de 1 gldta, fra- rintecções - pouco frequentes.
sao ·· a. Sul\.
""'
cio~ada de 12/12 horas. Crianças recebem. a O principal efeito colateral da estr
dose de estreptomicina de 20 a 30 mg!kg/?•~· cina são as mamtestaçoes ·c - • .
toxtcas epton!'1•
dirigid
Habitualmente, nessas infecç~es estreptoc~ct­ ra o sistema nervoso periférico e ern asPa-
cas, a estreptomicina é I?antida por 1.5 dtas, importância, . para os nns. . A lesão' do lllen ao Or
continuando-se a penicilma por um mes. craniano, especialmente o ramo vestibul/a~
Outras indicações terapêuticas da estre~­ 0 mais importante efeito secundário da est r, e
tomicina são a brucelose, a peste, a tularemta tomicina, causando distúrbios do equilí~e?.
e 0 granuloma inguinal. Nessa última doen7a, zumbidos e tonteira. . Da mesma forma ano'
cloranfenicol, tianfenicol, cotrimoxazol, ceftna- treptomicina provoca a1terações da audi ' es..
xona, azitromicina e gentamicina são as drogas embora menos fr equente .. çao,
que a 1esão vestibu.
mais eficazes. Na terapêutica da peste, a estrep- lar. Outros nervos. tam~ém podem ser atingi.
tomicina é a droga indicada, mas deve ser usa- dos, surgindo polmeuntes, parestesias ao re.
da com cautela, evitando-se a administração de dor da boca, neurite óptica. Pode, ainda, ter
doses elevadas a cada tomada, uma vez que esse um efeito potencializador dos curares, já que
antibiótico é rapidamente bactericida para a Y. provoca bloqueio ao nível da junção neuro.
pestis e, em doses excessivas, pode causar cho- muscular em doses altas. O efeito curarizante
que tóxico pela destruição maciça de bactérias. é de particular importância em pacientes cirúr-
A dose recomendada é de 30 mg/kgldia, por via
gicos, devendo o anestesista estar prevenido,
IM, empregando-se 2 g em adultos, fracionada
especialmente em doentes que estejam com
de 6/6 horas, durante os cinco primeiros dias e,
sua função renal alterada. A injeção de sais de ..
em seguida, de 8/8 ou 12112 horas, por mais três i (IIJWllll10J
cálcio neutraliza a ação curarizante. Muito ra- •
a cinco dias. Nessa infecção, tetraciclinas, cloran- ~dcosque
fenicol e sulfamídicos são também eficazes. ramente, a estreptomicina pode causar uma . .
A terapêutica de primeira escolha da bru-
encefalopatia tóxica, potencialmente fatal, ao
::robaatriol5,
celose, na atualidade, é a associação de rifam- ser usada em doses elevadas ou se não forem (& . . .
picina com uma tetracidina. Mas a segunda feitos ajustes na sua administração, em pacien- 111\llldl

indicação é estreptomicina associada uma te- tes com insuficiência renal. Gestantes em uso aiina ~e
'
1
traciclina. Nessa indicação, a estreptomicina é da eslrcptomicina apresentam risco de induzir ~entesà
.~
utilizada na dose de 15 a 20 mg/kg/dia (1 g/dia surdez no feto, independentemente do perío-
em adultos), fracionada de 12112 horas ou em do gestacional.
dose única diária, durante 21 dias, mantendo-
se a tetracid~na (habitualmente a doxiciclina) Disponibilidade da Droga
durante 45 dtas: Uma opção terapêutica para a
brucelose na cnança é 0 cotrimoxazol, manti- A estreptomicina consta da RENAME e,
do p~r seis s.emanas, associado à gentamicina atualmente, só é disponível em centros gover·
nos cmco pnmeiros dias. namentais de atendimento à saúde. É apresen·
. Por fim, a estreptomicina constitui o me- tada em frasco-ampola com 1 g.
dtca~ento de eleição para o tratamento da tu-
laremta, sendo empregada na dose de 15 20 Gentamicina
mglk~dia (I g/dia em adultos), durante seate a
dez dtas, podendo-se utilizar d . Caracteres Gerais. Espectro de Ação
I d
e eva a (30 mg/kg!dia == 2 g/d' uma ose
d mais
durante os dois ou três primeiroisade.m aA u 1tos), A gentamtcma. . é um anti'b''t'co natural.
· lin I Ias. s tetra- . 10 I ,.
ClC as e o c oranfenicoi são anfb. . 11
nativos nessa infecção. 1 16
ticos alter- obtido de culturas de :vricromonospora/urn
purea e de outras espécies desse .~n~o. de·
complexo formado por três antlblótiCO5'
 ntcma Cl, Cl-a e c2
isoladamente, as mesmas ; tod.os Como os demais a · 1·
tamicina não é h .mmog tcosideos, a gen-
farmacológicas e tóxicas e_ ap p opne- a sorvtda po ·
11'1~-tAlm
'"'" b c · resentada ob ter um efeito sistê . r vta ora1e, para se
~~--enteso a lOrma de sulfato S por via parenteral Am;~o, deve-se empregá-la
· · b' · uaspro
_..:-tfades anttmtcro tanas e farmacolo' . _ - os parâmetros f: · P JC~m-.se à gentamicina
P'"'-: à d d . gtcas sao
semelhantes . d s os emats aminoglt'cost'deos cos dcscrit armacocmétlcos e toxicológi-
caractenzan o-se por sua ação contra b . ' A os ~a .parte geral desse capítulo.
. d os act- gcntam1cma é c d . .
}os gram-negattvos . 'd od grupo das entero b acté- te, por .filtra ção glomcrular, xereta a, pnnclpalmen-
sendo eliminada
rias e .por sua atb1v1 a e sobre a Pseudomonas pela unna em for . Pequena quantida-
aerugmosa e so re algumas estirpes de Acr-. d , I' . , ma attva.
.. ~ e e ,•dmmada pela bilc. Como outros amino-
netobactcr _ lnw111nllllll.
. . . Apresenta sinergtsmo
1
· 1
g ICOSl eos, e' c1'unmada · no leite materno em
de açao .com as pcmct mas e cefalospor·mas, e c~rca de 35% da concentração sérica A droga
antagomsmo com c _ nao é absorvida por via oral no lact~nte mas
. .as tetraciclinas e 0 dor anLe
nicol. A gcntam1cma pode apresentar ou não ~ode .causar modificações da sua micro,biota
resistência .cruzada • . com os outros aminogli co _ mtestmal. Devido a sua eliminação ser funda-
sídeos. Reststcncta cruzada entre a gentamici- mentalmente realizada pelo rim, esse antibióti-
na e a netilmicina é relativamente comum· a co deve ser utilizado com cuidado em pacien-
amicacina, porém, com freqüência, mostra~se t~s com função renal deficiente, realizando-se
re-
ativa sobre germes resistentes à gentamicina e, aJUStes na administração para serem evitados
ter
eventualmente, é possível resistência à genta- os efeitos tóxicos acumulados (ver Capítulo 8).
que micina e sensibilidade à tobramicina. Infeliz-
mente, é cada vez mais freqüente o isolamento Iwficaçc1es Clínicas
de bactérias gram-negativas resistentes, parti- e Doses. Ffeitos Adversos
cularmente em ambiente hospitalar, o que exi-
A gentamicina está indicada nas infecções
ge o emprego de antibióticos alternativos. En-
por bacilos gram-negativos, em particular as
tretanto, sobre os microrganismos sensíveis,
causadas por Pseudomonas aeruginosa, Kleb-
a gentamicina e a tobramicina são os amino-
ra- siella, En terobacter, Citrobacter, Escherichia coli
glicosídeos que apresentam a maior atividade e Proteus indol-positivos, e nas infecções por
(maior potência antimicrobiana) contra as en- estafilococos produtores de penicilinase. Tem em-
ao terobactérias, superando a ação da amicacina prego, portanto, nas sepses, infecções urinárias,
e da netilmicina. Como já mencionado, a ami- infecções respiratórias, peritonites, infecções
cacina pode mostrar atividade contra bacilos biliares e intra-abdominais, e outros processos
• ' o

reststentes a gentamtcma.
•

causados por bacilos gram-negativos e o esta-

A gentamicina tem atividade sinérgica
filococo.
com a penicilina G e a ampicilina, no trata- A associação da gentamicina com ampici-
mento da endocardite por enterococo, e com lina constitui-se no tratamento de escolha da
a oxacilina ou vancomicina, na terapêutica das endocardite pelo enterococo, e é também utili-
sepses c da endocardite estafilocócicas. •
zada no tratamento da endocardite por estrep-
Como outros aminoglicosídeos, a gentamt- tococos do grupo viridans.
cina não age contra o Haemophilus influenzae, A gentamicina tem s~do u~ilizad~, ~?m re-
0 sultados variáveis, associada a. amplcihna no
nem contra as bactérias anaeróbias. Contra
tratamento de meningoencefahtes purulentas.
bacilo de Koch, apresenta potência antimicro-
. ]11ente em crian•as menores de 4 me-
biana menor que a da estreptomicina. Tem co- espeCia. 1quais os microrgamsmos Y • •
envolndos,
mo vantagem a ação inibitória sobre algumas ses, nas. .. çJos casos são gram-negattvos. · No
micobactérias atípicas (M. scrofulaceu m, Jv!· (or- na matort.l .I ' , fi .
entanto. considerando-se a. passagem. de oen-
tuitum), em geral resistentes à estrepto~ICina.
tc da gcntamicina para o l.~~uo~, mmtos aut~-
A dificuldade de usar a droga contra taiS ger- , '()nt•'tldaram sua uuhzaçao por punçao
mes reside no tempo prolongado do tratameln~ rcs cL
I rl . r ou intravcntncular. em tats p.Kten cs.
... • • . •• t •
to · 'd . c õeS por e es o111 ),l r vi-l intratccal, o tratamento
ex.tgt o para a cura das nuecç
causadas, muitas vezes impossível ?e. ~~r pro-
0
Entretanto. P '

devido à toxicidade do anttbtouco.

 r-'"co:m "Ventriculite, e,
havia 0 risco de lesões
de punções repeti_das. ou
tóxica desses antibióticos. Essa mdtca-
superada pela introdução das cefalos-
orinas de terceira geração, e de n_ov~s beta-
kctârnicos na terapêutica das memngttes por
bacilos gram-negativos. . , .
No tratamento das infecções urmanas, a
gentamicina, isoladamente,. provoca alto per-
centual de cura, tendo em vJsta a elevada co~­
centração atingida pela droga nesse setor orga-
nico. b de grande utilização no tr_atame_nto de
queimados, em que é freqüente a mfecçao pela
Pseudomonas aeruginosa.
A gentamicina é, freqüentemente, empre-
gada associada a antibióticos beta-lactâ:n~cos
para o tratamento de infecções estafiloc~Cicas
ou pela Pseudomonas aeruginosa: ou as l~fe:­
ções graves de etiologia indetermmada, prmci-
palmente no paciente imunodeprimido. Dessa
maneira, é associada à oxacilina, na terapêuti-
ca da endocardite estafilocócica; à ceftazidima,
à cefepima ou à piperacilina/tazobactarn, para
o tratamento de infecções por Pseudomonas
aeruginosa; às cefalosporinas de terceira e de
quarta gerações, para as infecções por bacilos
gram-negativos de resistência selecionada ou
para as infecções graves por germe não-iden-
tificado. Em casos de infecção mista, com pa r-
ticipação de anaeróbios (infecções intra-abdo-
minais e ginecológicas), é associada ao cloran-
fenicol ou à clindamicina, ao metronidazol ou
imidazol similar.
.. Devido a resistência bacteriana à gen ta-
micma entre os microrganismos hospitalares,
bastante difundida na atualidade, esse antibió-
tico vem sendo substituído pela amicacina, no
tratamento das infecções hospitalares graves
causadas •
por enterobactérias e Pseudomonas
aerugtnosa.
Tradicionalmente, a gentamicina era utili-
zada na dose de 3 a 5 mg/kg/dia, fracionada,
de 8/8 ou 12/ 12 horas. Na atualidade, a droga é
e~pregada em dose única diária, por ser mais
e caz _do que em doses fracionadas, havendo
reduçao da nefrotoxicidade AI, d"
· · em tsso, econo-
mi~ame.nt~ é mais vantajoso o regime de dose
:::~~~a,;:.. ~elho~ a tolerabilidade pelo
• a llll.straçao em dose única diá-
tl4moaqa-sevanta}osa também ,
no recem-nas-
cido e no paciente im~nodeprimido. .
nas infecções graves, tais como sepses '
monias ho_spitalares, r~c~men~a-se a ~~neu.
5 mglkg/dia, em dose umca dtaria. N .se~
, ., c . .I. as tnt
ções menmgeas, Ja 10I uh IZada por via IV ec.
doses plenas de 5 a 7 mglkg!dia, fracion trn
12/12 horas, associada com sua admint· at a de
. s raç·
por via intraventncular na dose de 1 a 3 ao
em crianças, ou 5 a 1O mg, em adultos, ern. ~g,
. , nas
. por tres• ou mais . d"tas, de pre' tn)e
Ç ões d Ia
. .·
teren
cia através dos reservatónos de Rickharn ·
Ommaya 1mp . Iantad os, por ventnculosto
. ou de
.
_ . á . d tn1a
Nas infecçoes unn
. _ nas,
fi . as oses mais b . ·
atxas
(3 mg/kg/dta) ~ao su -~~e~tes para a cura. Nos
pacientes com msufiCienc1a renal, as doses d _
vem ser diminuídas e espaçadas por tem e
maior, a fim de se evitar acumulação, conf~r~
me discutido na parte geral desse capítulo. 0
ideal para o ajustamento da dose e do fracio-
namento seria a dosagem da droga no sangue,
evitando-se que a concentração ultrapassasse
12 mcg/ml. Como as determinações dos níveis
de antibióticos circulantes são impraticáveis
no uso rotineiro em nosso meio, recomenda-
se que, nos pacientes em insuficiência renal,o
ajuste da dose e do intervalo entre as doses se-
ja feito segundo os parâmetros discutidos no
item sobre farmacocinética.
Nos pacientes com endocardite porentero- ~Joepitdio, pois pode
cocos, a gentamicina é utilizada em associação ~~'llul~o com35 doses
à ampicilina ou à penicilina G, durante quatro k'n!lnffit~. Não de1·e ser
a seis semanas. Nos casos de endocarclite e sep· !koOOOUI"ido,sob alnrMo J
ses estafilocócicas, é recomendável a associação !t\ ~~~ ~JQde provocar a
da gen tamicina durante os três ou cinco primei- !IIJ ' I•
~lU le otímpano
••
ros dias da terapêutica. Nas endocardites no ~~~ paraefeitos da
coração à di reita em usuários em drogas e na-
quelas em pacientes com prótese valvular, a te·
rapêutica de melhores resultados é a associação
de oxacilina (ou similar), ou da vancomicina
(nos alérgicos às penicilinas), com gentamicina
e rifampici na. Na endocardite, a vantagem d?
regime de dose única ainda não está estabeleCI· ~
da, recomendando-se man ter a dose de 5 a '
mg/kg!dia, fracionada de 12/12 horas.
A gentamicina pode ser utilizada no tra~a­
mento da go norréia masculina na dose úntca
de 280 mg, por via IM. Contudo, existem alter·
. d d para
nativas terapêuticas mais recomen a as . d
esse tipo de infecção. A gentamicina assocta e~
ao cloranfenicol é indicada na donovanose r
sistente às tetraciclinas ou ao cotrimoxazol.
CapitUIo !3
 oral para a reduç_Pode ser ligado a sua
"t. aoda mi- ca de 2GA ototoxicidade u
m estmal no preparo ser só o ~~s pacientes tr' q e aparece em cer-
ou no tratamento do do colo mais ;u~~tlva, só vestibu~:ados. A lesão pode
recomendada é de 1 a ~o~~ hepá- O co equente a alteração ~· ou ambas, sendo
oes esp · . rela ~prometimento do suo ramo vestibular.
•6rtn o uso de apresentaç- g/ Ia, mas

(dráPs ou cá psulas ) para proteg ec1a1s ClOnado à dose par craniano está
11!" do suco ~cido do estômago. er a droga da ~oncentração san~..s.endo constante quando a
e 12 mcg/ml É Ut~ea da droga está acima
A gentamicma é utilizada im com fu - . mats comum .
c;inlento ortopédico e em pérolas ~regnada em s . nçao renal altcrad em pactentes
· d · c e metacril OClada a outros anti . a .c se a droga for as-
to na profil axta a'l mtecçãoN . da- se essas substâ . ~tóhcos ototóxicos, ou
de art rop1astta
·oelho e de qua d n . .essa indicaçã o, e, empree ·
rev1amente. A netas
dur tlvcre
_ m 'do utilizadas
St
Jgada, em P
. gera , assoctada a antibiót'1costam- a gentamicina
l
parece
açao_ do tratamento com
bém auvos contra estafilococos ( f
.
. - Surgtmento da mtoxtcaç- . . nao ter re1açao -
com o
vancomicina). ce azolma, com a dose tot 1 . ao, porém há relação
a actma de 1 g .
Colírios
. . e pomadas
d oftálmicas co n t endo a com alteraço· es renats. . em pactentes
gentam~Cl~a {o _em ser utilizados para 0 trata-
m~nto bel ~ :cço)es externas do olho (conjun- DispollilJilidade clll Drogll
tivttes,. d e1antes
. ) e tecidos anexos (hord,eo1o
dacnoa. emte , causadas
. por estafilococos e' A ?e.ntamicina injetável e em creme der-
bacilos gram-negattvos. n:atologtco consta da RENAME e está d' -
mvel em , tspo
Os efeitos colaterais observados com a , c~ntros governamentais de atendi-
. . c ~n _ me~to a s~~de. É comercializada em apresen-
I~
trumcma são os re1eridos na parte geral dess
capítulo. A droga é bem tolerada por via taça? ~e~enca, em ampola com 80 mg (Gen-
tamtcma ), na especialidade farmacêutica de
Em uso tópico_, s.o.b a forma de pomadas, pode
referência. Garamicina~ (Schering Plough)
provocar senstbthzação orgânica. Deve-se ter e em medtcamentos similares, nas formula-
cuidado ao usá-la em pomadas ou cremes em çoes - mJetavets
. . , . com 1O mg, 20 mg, 40 mg, 80
grandes superfícies queimadas ou lesões exten- mg, 120 mg, 160 mg e 280 mg. É, também,
sas do epitélio, pois pode ser absorvida e sofrer comercializada em pomada oftálmica, creme
acumulação com as doses empregadas paren- dermatológico e em pérolas para aplicação
teralmente. Não deve ser utilizada em uso tó- em cirurgia ortopédica. Deve ser ressaltado
pico no ouvido, sob a forma de soluções aquo- que as apresentações injetáveis da gentamici-
sas, pois pode provocar a destruição da cóclea na contêm metilparabeno, propilparabeno,
e do sáculo se o tímpano estiver perfurado. Os bissulfito de sódio, edetato dissódico ou EDTA
principais paraefeitos da gentamicina estão re- como preservativos, não sendo recomendável
lacionados a sua toxicidade. Essa pode manifes- a administração dessas apresentações por via
tar-se sobre o rim, havendo elevação de uréia e intratecal ou intraventricular.
creatinina, e alterações urinárias. A nefrotoxici-
dade não é, porém, freqüente nos tratamentos Tobramicina
?e curta duração, estando, em geral, asso~ia~a Cometeres Gcmis. Espectro de Açi1o
a lesão renal prévia. É reversível na rnatona
dos casos, com a diminuição da dose ou a s~s­ A tobramicina é um aminoglicosídeo na-
pensão da droga. Um outro fenômeno tó.J{].C~ .do de culturas de Strcptomyces tene-
está ligado ao bloqueio neuromuscular: malS tura l., obtPossui nropriedades anttmtcro b'tanas
1 • •

freqüentemente observável após anest~sla, po- brarrus. f odinãmicasr semelhantes as ' da gent a-

dendo levar à insuficiência respiratóna. Oca- e armac_ . tada sob a forma de sulfato.
. ·1 tes mtCI · ·113 · E aprescn
' d . ça' ' o ·inclui, principalmente,
SlOnalmente, o bloqueio ocorre em pac. en
a P~cll
1
espectro c ' · • d
trat d · d 0 111antfesta- Seu . ram-ncgativos, inclustvc o-

par~elf:l-
a os por longo tempo, surglO . os bacilos g . osa sendo ativa ainda sobre es-
ÇÕesde uma síndrome miastênica. Tal
é d · de ca ClO· motlas aer11gtll '
reversivel com injeções e saiS . . tá
efeito adverso da gentamtClna es
 presslo pode-se a~inistt:ar o tnesrno .
• • Em pacientes com mtegn?ade circula~
apreuota boa .atíVl- droga pode ser dada por v1a IM, sendo lla, ~
Sua potência an- dolorosa a injeção. Nos casos de choque Po~
os esuep~ da gentamicina, romes hemorrág1cas . . c
ou em m1ecções
0Ust
11-
bialla ~ com~ . entamicina d . 1. d
1za os, a tobratn· . es,
grav
amstituindo a tobram•ona e a g ba- e m pacientes hosp1ta . IV dil . •c•na .
os aminoglicosfdeos mais a~vos con:J:e~~ en- administrada por v1a ~ utda etn sol _e
cilos gram-negativos sensíveis. É pos . te salina ou glicosada,
- é
em mfusão lenta p uçao
d. or. 3Q
contto de Pseudomonas aerugino~a. reslstend a 60 minutos. N ao • . recomen avel mistura.Ja
.. , I à t bramlcma, sen o com outras su bstanctas no mesmo fras co de
à gentam•cma e sens1ve o , , . .
• rr. mbém raro e o
menos freqOente o mverso.• a soro, devido a posstve1s mterações quírn·
encontro de exemplares de Pseudomo1laS a.eru- Seu uso assocta . d h . Icas
o com epanna resulta e .
· · e que mantem a
ginosa resistentes à am1Cacma recipitação no frasco do soro, . desconh ecen. lll
sensibilidade à tobramicina. . P
do-se se o mesmo ocorre - no
. mterior
• . do 0 rga.
A tobramicina não é absorvida por via nismo. A droga tem açao smergtca com os
oral, e é administrada somente por via paren- tibióticos beta- lactamtcos. • . E an.
. . _ , . ntretanto• sOtre,
teral. Sua distribuição é semelhante à da gen- notávelmativaçao qmm1ca, quando combi
tamicina. Atravessa a placenta, atingindo con- da à carbenicilina ou à ticarcilina. Essa intena.
centração no feto superior a 20o/o da existente . ra.
no sangue materno. Não se liga às proteínas de ção ocorre mesmo em pac1entes com função
soro. Sua concentração liquórica é irregular e renal normal, podendo haver perda de 30o/i
insuficiente para o tratamento das meningoen- da atividade da tobrarnicina se for emprega~
cefalites por bacilos gram-negativos, a menos em associação com a carbenicilina ou a ticar-
que seja introduzida diretamente na raque. Sua cilina.
concentração biliar é pequena. A presença no Os mes~os e~eitos .col~terais referidos pa-
leite materno é similar à da gentamicina. É eli- ra os demais ammoghcos1deos aplicam-se a
minada por via renal, sob a forma ativa, por tobramicina, não havendo diferença na toxici- esiiS
filtração glomerular, motivo pelo qual deve ter dade renal ou neural desse antibiótico em rela- fecções no
sua dose ou o intervalo entre as doses ajustados ção à gentamicina. Seu uso, associado à cefalo- Essa utilização
ao grau de insuficiência (ver Capítulo 8). tina, aumenta o risco de• lesão renal. fez (Offi que
cia aesse
Indimç6es Clínims Disponibilidade ela Droga em hospitais
e Doses. Efeitos Adversos Oespectrd
O sulfato de tobramicina é disponível em
A tobramicina apresenta as mesmas indi- ampolas para uso IM e IV. A apresentação con-
cações clínicas da gentamicina, isto é, as infec- tém fenol, EDTA e bissulfito de sódio como s1s e o M.
ções sistê~i~as ou localizadas causadas pelas pre~ervativos, os quais podem causar reações vem sendo
enterobactenas e pela P. aeruginosa. Eventual- tóxicas se o produto for injetado por via in trate- lipossomal
mente, P~~e ser indicada em infecções pelo A.
c~ I o.u intraventricular. A especialidade farma- menos .
baumamm.
. . Ocasionalmente, podera' ser pres- ceutica Tobramina® (Eli Lilly) é apresentada tuberculosis
cr~ta em ~~~ec~ões estafilocócicas, embora não '
em ampolas com 75 mg e 150 mg. A droga é,
SeJa o antibiótiCo de primeira escolha.
ta~bé~, apresentada em pomadas e soluções
A tobramicina é, tradicionalmente, em-
pregada na dose de 3 a 5 mglkg!di fr . oft~lmiCa,s, e~istindo uma apresentação de so·
d 12/12 h a, aciOnada luçao oftalm1ca genérica (Tobramiciné).
e. . oras.
. ,Da mesma m ·
ane1ra que os de-
mats amJ?oghcosJdeos, estudos atuais revelam
q.ue o regime de dose única diária da tob . Amicacina
ema é mais vanta ·oso . ramt-
do D .J que o regime fraciona-
• essa manetra, a droga é rec Cameteres Gerais. Espectro de Ação
para pacientes hospitalizados na ~men_da.da .
de 5 g/k d'l , ose umca
m g, 1 Uld~ por via IV. Também . A amicacina é um aminoglicosídeo seJll~·
smt'e.ttco,
· derivado da canamicina, um aJlll·É
e pacientes com imunode-
noghcosideo natural, atualmente obsoleto.

eapiUJlol
 dos ra asangue lllate
. . por ser resistente à é terapêuticarndo, nlo sendO
mmorta das enzimas p d . necessária a . .eamniomtes. · Nesses casos
ro uzt-
e pela Pseudom uterina. Sua co~:ç!o da droga na cavidad;
Assim, a amicacina só é in t. onas de cerca de 3SOA0 d n ~ação no leite materno é
. a tvada n0 E a existente _no sangue mater-
I
...;...:~ reIevante. pe a ammoglicos'd · mbora não se·
a_,... , enztma produzida pr"
I eo-6-
. quantidade excret~~:~sorv_tda por via oral, a
or amostras d e E. coli e
mctpal- modificações na m.
Pseudom ~ leit~ pode provocar
p . onas, tente e causar d" léc.robiota Intestinal do lac-
_ 30 sendo afeta da de manetra constante 1 tarr ta N- ·
~ . h b" 1 peas quados no liq
uor .
· ao atmge níveis ade-
eDlais enztmas, que, a Itua mente, inat'
d .b. , . E Ivam A amicacina nã0 1. ,
outros antl IOttcos. ssa propriedade faz co
que seja ativa sobn~ ~ maioria das amostras r: cas. Distrt"bu"
cina e , ,. . ,
sistentes à gentam1cma, à tobramicina e à ne- glom' ele Jmmada por via renal por filtração
d se tga as proteínas séri-
1-Se e m d · .1 ,
o o stmt ar, a gentami-

ren 1eru. ar. Nos paCientes · com .

msuficiência
tilmicina. Mais recentemente, foi descrita uma
a, o Intervalo entre as doses deve ser alon-
nova enzima, a 4- nucleotidil (adenil)-transfera-
gado, conforme referido no Capítulo 8.
se, produzida por E. co li, Klebsiella e P. aerugi-
nosa,capaz de in ativar a amicacina e a tobrami- Indicações Clínicns
cina, sem afetar a gentamicina. e Doses. Efeitos Adversos
Considerando-se que, com progressiva
freqüência, os bacilos gram-negativos hospita- A amicacina está indicada nas infecções
lares adquiriram resistência aos aminoglicosí- graves determinadas por bacilos gram-negati-
deos, a amicacina passou a ser mais utilizada vos e o estafilococo. Contra esse último germe
na terapêutica de infecções hospitalares por não é a droga de primeira escolha, mas está in-
esses microrganismos e no tratamento de in- dicada, associada à cefalotina ou à oxacilina,
fecções no hospedeiro imunocomprometido. nas graves estafilococcias resistentes à penicili-
Essa utilização mais continuada da amicacina na G. Nas pneumonias e sepse estafilocócicas,
recomenda-se que a associação da amicacina
fez com que aumentasse, também, a resistên-
com o beta-lactâmico seja mantida durante
cia a esse antibiótico, particularmente notável
os três ou cinco dias iniciais da terapêutica.
em hospitais brasileiros. Também nos casos de endocardite estafilo-
O espectro de ação da amicacina é similar cócica sobretudo nos pacientes usuários de
ao dos demais aminoglicosídeos, mostrando droga~ que apresentem endocardite direit~, e
boa atividade também contra o M. tuberculo- nos enfermos com próteses v~lvares~ a amtca-
sis e o M. avium-intracellare. Recentemente, ·na deve ser mantida por cmco dtas, sendo
Cl ·c · ·
vem sendo experimentada uma formu.lação conveniente a associação da ra.amplc~a como
lipossomal da amicacina, a qual podena ser terceua . droga Em relação às mfecçoes por p
· ·b · , ·
menos tóxica e ter elevada atividade contra M. . sa a amicacina constitui o anti wuco
tuberculosis, M. avium-intracellulare e bacilos aerugmoJh , nos locais em que há resistência .à
de esco . .a utilizada em assoetaçao · - comantl-
gram-negativos, inclusive microrganism?s, r~­ gentamtcma, • . ma ão antipseudo-
s·Isentes.
t
Esse produto se encontra em 1mc10 b.IO't"cosbeta-lactamicosco ~ • . f; b .,
1 aciente granuloettopentco .e ~~,
de ensaios clínicos. · · é serne- monas. No P t·l·zada na terapeutlca
. · pode ser u 1 t .
A farmacocinética da amtcacma . _ a amtcacma . _ m uma cefalospon-
lh ·b·'uco nao empmca, , . m associaçao co .
ante à da gentamicina. O anti 10
. e _ ~ bém em paetentes
· geraçao. 1am .
é absorvível por via oral só o sendo por :ta na da terceiraor provave ' , 1 ente gram-negatiVO
ag . .
Parenteral. A droga atrav~ssa a placenta,; ti~~ com sepscs p .
n1as noso
comiais
'
a amtCaCina
Bindo concentração no feto correspon en e e nas pneu mo . , . do tratamento em
.1., da ao tnlCIO . ·
a 20% a 30% daquela present e no sangua pode .ser- uu JZa '
rn um anu )1 J •
·t"ót"co beta-lactamiCO
ficiente para assoctaçao co ., s gram-negauvos.
o que, em geral, é su ·1nfectar ativo contra bact o
bactérias que venh~m líquido :o
llltc:>. a concentraç~o 10o;o da
baixa, infenor a
 ~.também, disponível na especialid
· acina se- cêutica de referência Novamim® (B ~defarnq
As indicações clinicas da amtc neu·
guem•portanto•as da gentamicina: sepse. P b Squibb ), em ampolas com 125, 2SQ tttol-~Ytt.
· t'tes a s- . . .1 eso0lllg,t'
monias, infecções urinárias, cole~ts àas' elas em medtcamcntos snm ares.
cessos e outras infecções determma P.
5 aeru~mo ·
d
enterobactérias e pela Pst'll omoua ': d' Nctilmidna
. . . .-
sa. SeJa por vta IM ou IV, a droga nao tem 10 •-
. .
. ,. triO attngtr
cação em meningoenceta ttes, por ' Camctercs <;era is. Espectro de Açêio
concentração adequada no liquor. . .
Estudos atuais indicam que a amtc~ct~a A nctilmicina é um aminoglico 'd
pode ser empregada em d ose u· nica• dtána, . . . .
1111 -stntéttco
dcnva
.. do da stsomtcina
. . SI eo
\e.
apresentando eficácia comparável ou s~~enor noglicosídco n a t_u~al. Tem espectr~ u~ a~i
ao regime de duas doses diárias. Como J3 refe- similar à gentamtcma. Enterobactéria aÇár,
rido na parte geral desse capítulo, o funda~1~n­ .
domonas aerugwosa, em .geral, têm
s e Psftl
res· . ·
to desse método de administração do anttbtó- . lSlenc"
cruzada com a gentatmcma; eventual la
tico est<i no longo efeito pós-antibiótico_ ~os . . , tnent.
algumas estirpes res1stentes a gentami . "'
aminoglicosídeos e em uma ação bactenetda . .
to b ramtcma pod em ser errad'1cadas pelctna e'
rápida da amicacina ao ser empregada em do- .. C f ..• . anetiJ
mtcma. om requencta, os microrga . ·
se elevada. . , . . . ntsmr 1
A <mlicacina é prescrita na dose de 15 mglkgl
resistentes a net11mtcma mostram-se se .
. . S • . . nswf\1
dia, podendo ser administrada em regime de à am1cacma. ua potenc1a ant1microbiana
dose única diária ou fracionada de 12/12 horas. tra enterobactérias sensíveis é semelha cotn.
. . , nea
Eventualmente, em casos de particular gravida- d a gentamtcma, mas e menor do que a d
ant1·b·ó · cont_ra a P. seud?monas aeruginOic·.
1 ttco eslê
de, a dose diária pode alcançar 25 mg/kg, com
a dose máxima de 1,5 g por dia. Em pacientes Como os demats ammoglicosídeos, tem acã-
chocados e com síndromes hemorrágicas, ou contra estafilococos e age sinergicamente ~lll
quando se utiliza o regime de dose única diá- penicilinas contra estreptococos e enterococos.
ria para o tratamento de infecções sistêmicas A farmacocinética da netilmicina é seme·
por bacilos gram-negativos, esse antibiótico lhan te à da gen tamicina. A concentração nab1.
deve ser administrado por via IV, diluído em !e e no liquor é baixa. Elimina-se por via ren~.
solução salina ou glicosada, em infusão gota por filtração glomerular. Nos pacientes com in·
a gota, durante 30 a 60 minutos (em adultos, suficiência renal, recomenda-se o ajuste dado·
dilui-se em 50 a I 00 ml). Não se deve misturar se conforme referido no item farmacocinética
outras substâncias nos frascos contendo a ami- da parte geral desse capítulo. Em pacientes sob
cacina, devido a possíveis interações químicas. hemodiálise, a netilmicina é retirada em cem
Em pacientes com infecções urinárias, a droga de 60%, o que recomenda a adrninistraçãode
é fracionada de 12/12 horas por via IM, haven- uma dose de 2 mg/kg ao final de cada sess\(•
do relatos de eficácia em 80% a 90% de pacien- dialítica, para a manutenção do nível sérico.
tes com infecção urinária com a dose única
diária de 500 mg (adultos). Indicações Clínicas
Os mesmos efeitos colaterais registrados c Doses. Efeitos Adn'rsos
par_a os. demais aminoglicosídeos aplicam-se à
am1cacma. A droga é, em geral, bem tolerada A netilmicina tem indicação nas infeiçõ6
a ln)eçao fM.
.. o • -
, . p eudtJJii,,.
causa das por enterobactenas e por s
nas aeruginosa, mostrando-se eficaz nas ~ne~~
Disponibilidllde da /Jrogn . . c . , . teomiehte)
montas, mtecções unnanas, os
sepses causadas por esses germes. . ·b~·
Aamicacina .consta
. da RENAME, e est,a d.IS- , . . ·b"UCOS
1em açao smérgtca com os anti 1 ~ ~ 1 nl
ponfveI em hospltais públicos, apresentada co-
ta-lactâmicos. É administra~a por v;
g/Svtl
1
mo sulfato de amicacina em ampolas pa
. r da
IM e IY.. .r.~ comercia ra uso dose de 3 a 7 mg/kg/dia, fraciOnada,_ epor'·il
.'na
Jza em uma apresentação d1
12/12 horas, ou em dose única a · 01tS·
em ampola com 125 mg (AmicacinaG). ·
mtravenosa, o medicamento e us
, ado na
 em soluçã0
lí
ap cado gota a &ali-
2 g, I"'• A espe .
adultos, dilui-se em 5 ~ota ern 30 frasco
lVl.
Ctlnornici é
indicada em casos de 1 a 100 rnl). farrna~arn~ola contendo ~a apresentada em
pacientes chocados ou a ta g~avida- êuhca Trobicin~ g, na especialidade
N (Pfizer Pharmacia)
utl"]"1zand o-se, preferecom dis cras1a
.
eornicina ·
de dose única diária. nternente, 0
os efeitos colaterais da netil Inicina. . - A neomicina é um . .
...melhantes aos encontrados corn
~ . 'd
sao
os dern · ral complexo formado ammo~hcosídeo natu-
anünoghcost eos, parecendo não h _ais
A, B e C. É apresentad por tres constituintes:
. "fi . aver dtfe to, e a neomicina B é oa s~b ~ forma de sulfa-
rença stgm cativa quanto à toxicid d -
anünoglicosídeo em relação aos dem:i:. desse das apresentaç- pnnctpal componente
estreptococos e oes com ·· É
fi erctats. ativa contra
.
e micobacté . esta
N- lococos , entero bactérias
Dispo11ibilidarie da Droga do monas aer .
nas. ao te -
m açao contra Pseu-
. ugrnosa Com 0 d ·
ghcosídeos - · os emats amino-
, nao é pr t" .
A netilmicina é disponível no Brasil por via oral é ·i·
a tcamente, absorvtda
especialidade farmacêutica Netromicin~! para u , = utt tzada por essa via somente
(Schering Plough), em ampolas contendo lSO tmats. . . mDa açao local sobre as bactérias intes
. .evido a acentuada nefrotoxicidade e-
mg, sob a forma de sulfato de netilmicina, pa- ototoXIcidade le d à
~ . • van o surdez .Irreversível
ra uso IM e IV. Ol abandonado o seu emprego por via pa~
renteral. Na atua_lidade, a neomicina é empre-
Espectinomicina gada sor:n_ent~ vta oral e uso tópico. Por via
?ral, ~sta_ mdtcada ao tratamento de infecções
A espectinomicina, conhecida inicialmen- mtestmats causadas por Shigella e E. co/i, no
te por actinospectacina, é o único representan- tratamento do coma hepático, visando à redu-
te do grupo que, em verdade, não é um arni- ção da microbiota gram-negativa intestinal,
noglicosídeo, sendo, contudo, um aminocicli- e na redução dessa microbiota em pacientes
tol. Sua concentração inibitória mínima sobre submetidos à cirurgia do colo, visando à pro-
filaxia da infecção pós-operatória. Em uso
bactérias gram-positivas e gram-negativas, em
tópico, sob a forma de pomadas, cremes e so-
geral, é elevada, refletindo a pequena potência luções, a neomicina está indica~a. em feri?as
desse antibiótico. Mostra boa atividade contra superficiais infectadas, conjunt1v1tes e otltes
N. gonorrhoeae e Haemophilus ducreyi, embora externas causadas por estafilcocos. . . .
já haja o registro de cepas do gonococo resisten- No tratamento de infecções mtestma1s,
tes. Não é absorvida por via oral, somente por a dose recomendada é de 30 a 50 mglkgldia,
via parenteral. Elimina-se por filtração glome- fracionada de 6/6 horas. Deve-se atentar para
rular, sofrendo concentração urinária. Es~a ~ro­ o fato de que a maioria dos ~rodutos comer-
priedade faz com que a droga pos~a ~e~ mdlca- ctal . ·s eXJ·stentes em nosso meto apresenta do-
. . assoCia · da a SUl; lc.as e
. de neomtcma,
da na terapêutica de infecções unnan~s: ses batXa_s "d" é"cas de discutível valor
A aplicação prática da espectinomtcma re- substânctas antt Jarr I nt'o do coma hepático
"d · 0 mo uma • · 0 No tratame
.t gonocoCica terapeuuc . do colo para cirurgia, a dose ~eco-
Sl e no tratamento da blenorragia, c , .
alternativa terapêutica na uretn e d e no preparo /kg}dia Em uso tóptco, a
. - c segurança e rnendada é de .100 mguatro a ·seis vezes ao d"ta.
e na gonococcem1a. Nao otere~e , efi-
oga será aphcada q . ·na pode provocar
uso na faringite gonocócica. E, tambem,t ite dr 1 d neornJCI • .
ó"de
1 Na ure r O uso ora a . é" conseqüente à mto-
caz no tratamento do cancr ·, . de 2 g náuseas, vomt • ·r scd1arr ta,
? , . 1
b" da flora intesttna e su-
gonocócica, é utilizada em dose umca.10·eção . d1stur !OS ·fi - es
lber em J lerânCia ou a tópico, manl estaço
. o hornem e 4 g para a rn~
Para 'inada pelo erinfecções.. ~~mo ,us~dcm surgir. Embora .a
Jntramuscular. Na infecção dtssern d 4 g/dia, P I . ersenstbiltdadc p bsorvida por via
'"u• é recomendada na d~s~Me durante neomicina seJa ~l~lldeve ser usada com cut a-
de 11p . ·to pouco a "d
de 12112 horas, por Vl~ . 'de índi- (cerca de 3 o ,
ora I
No cancróide, há referednc:05
única de
93% utilizada na
 com
tópica sobre queima-
'd0 a sua
·""tc.s extensos, devt
ou " .
maior absorçlo e risco de toXICI a
'd de renal ou
auditiva. timicro-
Além de sua indicação como an
. utt·1·1zada por v1a
biano a neomicina tem s1do .. ,
' reduzir o nível do co1estero I sanguJ-
oral para
neo.' Essa ação resulta da int~rtier~ncJa
• · do anu-
. é apresentado somente em spray ou com . 1_1.
biótico sobre a microbiota mtestmal que at.ua
no metabolismo do colesterol. As bactén~s
intestinais, por ação enzimática da 7-alfa-de~­
droxilase, transformam os ácidos biliar~s p_n-
mários (ácidos eólicos) em ácidos deoxJCóh:o
e litocólico, os quais participam na absorçao
do colesterol intestinal. Ao diminuir a popu-
lação de bactérias produtoras da enzima, a
neomicina reduz a absorção do colesterol e
aumenta a excreção fecal de esteróis. Para redu-
zir a hipercolesterolemia, a neomicina é ad~i­
nistrada, inicialmente, na dose de 2 g por d1a,
fracionada em quatro tomadas diárias, por via
oral, reduzindo-se, progressivamente, a dose
até 0,5 g a ser tomada uma vez ao dia ao dei-
tar-se. Essa dose pode causar diarréia e dor ab-
dominal em cólicas no início do tratamento,
regredindo com a continuação da terapêutica.
O uso do difenoxilato abrevia a duração dos
paraefeitos intestinais. Em geral, não surgem
efeitos adversos tóxicos ou superinfecções,
mas é necessário o acompanhamento regular
do paciente. O uso da neomicina pode redu-
zir a taxa do colesterol sangüíneo em até 33%,
constituindo uma alternativa no tratamento
da hipercolesterolemia do tipo II, que não res-
ponde a dietas associadas com o emprego de
outros medicamentos.
Outra indicação não-infecciosa da neomi-
cina é na redução do carcinoma celular basal,
devido a sua atividade inibidora da prolifera-
ção de células endoteliais e neoplásicas. É regis-
trada a diminuição do tumor com a aplicação
local de creme contendo neomicina.
No Brasil, a neomicina é apresentada iso-
ladamente para uso oral somente sob a forma
de comprimidos de 500 mg, constante na RE-
NAME. Existem várias especialidades farma-
cêuticas para uso oral contendo neomicina as-
sodada aos mais diferentes fármacos. Para uso
freqüentemente em. ~ciaçlo co~n
tibacterianos e corttcó•des.
Framicetina (Soframicina)
A soframicina ou framicetina é urna .
· glicosídeo bastante~~? e nefrotó~co ern ~~o.
concentrações sangumeas, motivo pel0 ~
. não é utilizado por via parenteral. No B~~
. assoCia
dos para uso tóp1co, · d o a outras subPrt111. 1·
.
cias medicamentosas.
stan.
Mais recentemente, a framicetina vern
d
. sen.
do utilizada na escontammação seletiva d
aparelho digestório em pacientes neutropé ~
cos ou nos admitidos por te~po ~rolonga~~
em unidades de tratamento mtenstvo. A dose
é de 750 mg, de 12/ 12 horas, por via oral, em.
pregando-se a framicetina isoladamente ou as.
sociada à nistatina e à colistina (ver Capítut09
sobre profilaxia antibiótica). ·
OUTROS AMINOGLICOSÍDEOS
Aminosidina (Paromomicina)
A aminosidina é um antibiótico amino-
glicosídeo extraído de culturas de um Strep-
tomyces que mostrou identidade química na
com a paromomicina isolada de outra espé· dose de 500
cie de estreptomiceto. A denominação atual mantido
para esses antimicrobianos é aminosidina. guida, oot... h l
Além de sua ação antimicrobiana contra ba· 500mg,de
cilos gram-negativos e estafilococos, a amino· (Om AIDS
sidina é ativa contra protozoários, exercendo dendo ocorl
ação antiamebiana, antigiardíase e antileis·
hmaniótica. Tem ação inibitória sobre a Eu ta·
moeba histolytica e sobre o Cryptosporidit~m.
reduzindo a eliminação de oocistos i~'-'' 11'0•
Não é absorvida por via oral, sendo utl~tzad_a
por essa via no tratamento de infecções mte~­
tinais por bactérias (Salmonella, S11igella) e
protozoários intestinais (giardíase e amebt~·
se). Pode ainda ser utilizada no coma hepatl·
co e na cirurgia do colo. b 1•
. .d.
A ammos1 . ente a aJ
ma estava, praticam . ' õeS
do nada do receituário médico para as mfe~Ç tó·
ststemtcas, dcvt.d o aos paraetettos
• A • c .
o to e nefropor
xicos observados com o seu uso. Mesrno
CapítulO ll
 nificante, havendo boa
pode, inclusive e qua- ::;ênci~ de nefro e ot:~ihdade e
má absorção, observáve1 ,mesm causar anunoglicosid OXlcldade. A eficáci
de d oses terapêuticas (2 g/d' ) ~ mentar é menor. eo na leishman·1ose tegu-a
ação na síntese proteica n la : 1atn- B ': aminosidina .á .
c · , · as ce ulas rasil, mas sua prod' _fot comercializada no
Esse e1etto toXIco é reversíve1com a
A •
duto é fabricado no ~x~ao. foi suspensa. O pro-
1tin·ua~;ão d a. terapeutlca.
d' No tratamento como Gabromicina® er~r, onde é conhecido
11el:l,tas.;e ~ da g~a~ 1ased, a droga está supera- s:_r obtido por meio c umatin®, podendo
.J... por qmmlOteraptcos
.,. c · e melhor aç-ao, com çao de medicam t de empresas de importa-
-nores
u-- parae•ettos_ e. menor custo· 0 mesmo seguido em far~: ~s. dPode, t~mbém, ser con-
..rnrre em relaçao às mfecções intestina· ctas e mampulação.
""- . ts cau-
sadas por bacl1os gram-negativos. Arbecacina
No tratamento da criptosporidiose intesti-
nal em pacientes com AIDS, pode causar rápi- A arbecacina é u · .
mi-sintético
da melh~~a, com total ou i.mportante redução amino l' , enva o da canamicina B, um d . d m ammoghcosídeo se-
da diarreta. Po:ém, tem stdo observado que, . g lCOStdeo naturaL Apresenta at· 'd d
anttmi b' tvt a e
com a suspensao d? tr~tam~nto, muitos pa- b cr.o tana contra bacilos gram-negativos
cientes recaem da dtarréta, eXIgindo que se es- e acténas gram-positivas, mas sua potência
tabeleça um tratamento continuado de manu- contra a Pseudomonas aeruginosa é menor do
tenção. Isto ocorre porque a dose habitualmente que a da gentamicina. Esse antibiótico apresen-
utilizada da paromomicina (25 a 50 mglkgldia) ta marcada atividade contra estafilococos sensí-
veis e resistentes à meticilina e à oxacilina, bem
não erradicao Cryptosporidium parvum, o que só
como contra estafilococos sensíveis e resisten-
é observado com doses de 200 a 400 mgfkgldia.
tes à gentamicina e à tobramicina, sendo, ain-
Esse regime de doses elevadas é impraticável da, ativo contra estafilococos resistentes à van-
em seres humanos, devido ao risco de toxici- comicina e à teicoplanina. A arbecacina não
dade sistêmica pela absorção do antibiótico sofre inativação pela maioria das enzimas pro-
e pela enteropatia tóxica causada pela droga. duzidas por microrganismos resistentes, que
Habitualmente, a aminosidina é adm inistrada inativam a gentamicina e a tobramicina. Sofre
na criptosporidiose, em pacientes adultos, na inativação pela enzima APH (2"), mas o resul-
dose de 500 mg, de 6/6 horas. O tratamento é tado da inativação é mínimo, correspondendo
mantido por duas a quatro semanas e, em se- a 17% ou menos da inativação da gentamici-
guida, estabelece-se a dose de manutenção de na. Em estudos realizados no Japão, Staphyl~­
500 mg, de 12/12 horas. Em geral, os pacientes coccus aureus resistentes à meticil~na, g~~taml:
. ofloxacino amicacina e entromtcma so
com AIDS toleram o emprego da droga, po- ema, , . 11. d
mostraram resistência à arbecac~na. em 2.~o as
dendo ocorrer queixas de náuseas, vômitos e de sua ação anttmtcrobtana, a
Além
vertigem em alguns pacientes. . . amostras. ropriedades imunomoduladoras,
Atualmente, a aminosidina constitUI-se dr~ga tem p a fa ocitose de estafilococos por
e~ uma alternativa para o tratamento de pa- esttmulando. , .g . do a liberação de in-
Cientes com leishmaniose visceral e tegumen- células fagocttafnas, auva;ntando a geração de
terleucina-1-al a e aum , .
• tar, especialmente aqueles que não podem re- . élulas fagooucas.
ceber terapia antimonial ou nos quais agente oxigêniO em c . é ·unplamente utilizada no
0

causal ' · · 'at·s Estudos A arbecactna ' t de infecções estafilo-

e resistente aos antunoni · - ara o tratamen o neu-
COnt roa l dos revelam ,mdtces . d e cura acima de Japao, pc '. , ~ mcticilina (sepses, p
onn, d · · traçao _ da cócicas rcststen_tcs ~ ele c subcutâneo). al-
""70 ' sem recaídas com a a nunts . onias, infecçocs c p .. en1 torno de 70%.
~osidina
vtaiM na do;c de 15 a 20 rng/kg/dta,d~or cançando
. te 21 tas,
m , d' . de CUlcl
In tces . ·ln1picilina. mostra-se
, em dose única dián a, du rao nda série assoe ·taça-o com " • r.u·cirmr. A assoo·a-
E111
. ' contra Et1 tc•rococcus ;' ação contra en-
ser necessária u ma segu sern anas· auva
A
. dusive. mostrar
após um intervalo de tres pêutica ão pode, tn
. .d. a na tera
a anunosl lil . .dade sig- ç UEA
11lOStrado toJ0'
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1999;43:727-37.
 s.antibióticos
'd glicopeptídeos -
sao cons- ção ativa, causand
titUI os por grandes estrutur as c1c , 11.- antibióticos age o sua hse .
osmótica. Esses
cas com plexas, contendo em su · . da polimem.como
tltlVos _ antagomstas
· compe-
. , 'd , a mo-
lécula ammoac1 os e açucares
. , . · A vanco m1cma · · cana que forma nzaçaâ da cadeia peptidogli-
tem uma estrutura tnc1chca e a teicoplan· anl·s a pare e celular. Nos micror-
, . ma g mos em reprod - c
uma estrutura tetrac1c11ca. Em conseqüência paredes 1 1 u~ao, LOrmando novas
et ce u ares, os ghcopeptídeos ligam-se
de sua conformação molecular, esses antibió- . o~mam ~amplexos com as unidades N-ace-
ticos são resistentes à ação de enzimas proteo- tllgh~~samma e N-acetilmurâmico-peptídeo,
líticas, como as beta-lactamases. E, por serem que mam compor o peptidoglicano da nova
substâncias atípicas para a parede intestinal, parede. Des~a m~neira, interrompem 0 pro-
não são absorvidos ao serem administrados cesso de pohmenzação (formação) da parede
por via oral, uma vez que são incapazes de uti- celular. Desprovidas de parede celular, as bac-
lizar o mecanismo de transporte das células do térias sensíveis sofrem lise osmótica, devido
trato digestório. Também devido ao tamanho à elevada pressão osmótica de seu interior.
Embora a intimidade do processo seja diferen-
e complexidade de sua molécula, esses antibió-
te, o resultado é similar ao observado com os
ticos não atravessam com facilidade a barreira antibióticos beta-lactâmicos. Contudo, a lise
hematoen cefálica. osmótica ocorre de maneira mais lenta com
Os glicopeptídeos são formados pela van- os glicopeptídeos. Esses antibióticos fixam-se,
comicina e pela teicoplanina, disponíveis no também, à membrana citoplasmática d~~ bac-
Brasil, e pela dalbavancina e a oritavancin~, térias sensíveis, alterando sua permeab.tl~dade
novos antibióticos em lançamento para uso ch- seletiva. Essa propriedade explica a toXIcldade
nico. Essa classe de antibióticos inclui, ainda, a desses antibióticos para os seres humanos, por
avoparcina, antibiótico utilizado como ~ditivo poderem causar alterações de mem~rana~.e~
· e as células do homem. Em concentraço~s ~ud m~~
alimentar no ganho ponderai e ammal~,d
. . vancomicina tem a propne a e
bleomicinas, com ação antitumoral. ~~stem ?t~Ób~ta:,a~erência das bactérias às células. d
, . t na-0 utihzados,
vanos outros componen es - 101 tr 'deos 1''ormam uma classe e
. opeptl .
por sua toxicidade. , _ f 1vos Os I1p . ,d or substânCiaS po-
Os antibióticos glicopeptideos sa~ ~ antibióticos con.stJtul a ptendo moléculas de
·· aerob1as e lipeptl'd.tcas cíchcas,. con . substância da classe
contra bactérias gram-posttiVas i1 A pnmetra • d
, . . 'd d ontra bac os ácidos graxos. 1980 a partir de cultur~s. o
anaerobtas. Não têm atiVl , . a e c ·cobactena , · s, foi descoberta em '. Sobre esse protot1P?
gram-negativos, bactero1des, rni A}gurnas Streptolll)'CCS roseosp;.~~~ções,originando~~n­
treponemas, leptospiras e fungos. rnos- c realizadas mo 1 . a daptomtona
. · gococo ioran1 . , . os dos quats ' , . O
estupes de gonococo e de menlll dos scmi·S1ntet1C para uso chntco. s
trams , . . va . rescntante meca-
- e senstvets. ~ 't0 bacten~ , rimetro rcp . têm espectro e
Os glicopeptídeos exercem e ei ositivos, e o Pb.1óticos dessa classe dos glicopeptídeos.
·1 grarn~P anti - 0 similar aos
241
&obre os cocos e bao os· 'b. r a s1'ntese da nts . mo de aça
. de ação ~ tnt I ultiplica~
das bacténas eill rn

Gerais. Espectro de Ação
. ina é um antibiótico glicopep-
Avancomi~d 1956 extraído de cul-
v..~ • traduzi o em , . , . d
uueo JJl es orientalis. No tmcto e
....-e do Streptomyc · h
roduto comercial contm a
Lua- -
sua produçao,do p outra substância como
~erca de 20o/o :n~~:l pela maior toxicidade
Impureza, resp · ·na atualmen-
do produto do que a vanc?mtct d de
te em uso que é mais punficada. Quan o
seu surgi~ento, a vancomicina representava a
alternativa terapêutica para as infecçõe.s ~~usa­
das pelo estafilococo produtor de pemcilmase
e resistente à ação da penicilina G. A ~e~co~er­
ta da meticilina e da oxacilina f~z. dimmmr ~
importância médica da vanco~tem~, que fOI
relegada a um papel secundáno devido a sua
maior toxicidade. A partir da década de 1980,
a vancomicina voltou a apresentar posição de
importância na terapêutica antiinfecciosa, mer-
cê do surgimento e disseminação dos estafiloco-
cos meticilina e oxacilinarresistentes (MRSA) e
dos enterococos ampicilinarresistentes. Nos dias
atuais, a importância da vancomicina cresce,
por ser a alternativa principal para o tratamento
de infecções graves, especialmente a meningite,
causadas por pneumococos com elevada resis-
tência às penicilinas.
Embora seja uma droga ativa sobre cocos
e bacilos gram-positivos, e algumas cepas de
gonococos, a vancomicina é especificamente
indicada para o tratamento de infecções cau-
sadas por estafilococos, enterococos e pneumo-
cocos, seja visando a microrganismos resisten-
tes aos beta-lactâmicos ou em pacientes com
~ipersen~ibili?ade às penicilinas e cefalospo-
rmas.. AI.em dtsso, a vancomicina por via oral
constitUI-se em uma alternativa ao metronida-
zol na terapêutica da enterocolite pseudomem-
branosa causada pelo c. difficile.
A va?comici~a tem efeito bactericida so-
bre os .miCrorgamsmos . sensíveis' agt· n d o peIo
mecamsmo refendo no início desse c 't 1
A atiVI . 'd d b ap1 u o
a e actericida contra estrep t ococos ·
pneumococos e estafilococos se 1caz e b . '
' m atxas
Contra os enterococos, porém,
elevada concentração e ação bac-
tera~utica clfnica, devido à
tibiótico. Entretanto, quando .
tamicina, níveis mais baixos ~t.._~
. 'dade contra os ent van~
mostram. at1v1 ·
. er
vido ao smergtsmo de ação entre e~\
crobianos. SSes an'-
A vancomicina tem boa ação c
. (n
cos anaeró b tos reptococcus, PeptostOntra Os(().
reptoeor~
e clostn'd1os.
· Entre tan t o, nao
- tem por ....111
microbiana contra o Bacteroides fra ~~~Ciaanu.
· . e Fusobactenum. . g''s.B
[a nmogemcus 'É, capaz ·llle.
contra a Chryseobacterium (Flavoba!.~:
meningosepticum, em alta concentraça~ '"lil1
to pós-antt"b"ó . d a vancomicina coO.Oett.
· 1 tlco
. .. ntra...·11
crorgamsmos gram-posttlvos é de 1 a 2h " •
oras
• A •
Resrstencta
Resistência adquirida à vancornicina vem
sendo observada em amostras de Entero~
faecalis e E. faecium, isoladas de material .%.
gue, urina, ~ecreção p~rit~neal, líquido pleural
bile) de pac1entes hosp1tahzados. Emalgunsiso.
lados, essa resistência é cromossômica e indllll.
da, enquanto em outros está codificadaemplll-
mídios conjugativos. Desde a década de 1990,.
resistência à vancomicina é descrita em es!Írptl
de Staphylococcus llaemolyticus, S. epidermidrse
Staphylococcus auretts isolados em váriospaises,
inclusive no Brasil. Os aspectos da resistênciaa01
glicopeptídeos entre as bactérias gram-positivas
foram discutidos em maior detalhe no Capítulo
sobre resistência bacteriana (Capítulo 5). Arela·
ção entre o surgimento de estirpes de enterO<O·
cos resistentes à vancomicina e o uso da avoparo·
na como aditivo alimentar em animais fez ror
que o emprego desse último glicopeptíd~.~
suspenso em países da Europa. Com frequ:nl.
as bactérias gram-positivas com resistênCJaau:
qum · ·da a, vancomicina mostram-se resistent~
t~mbém, ~s penicilinas, eritr~~icina, clin:;
ema, cotnmoxazol e rifamptcma, ~as P 016
mostrar-se sensíveis à linezolida e as. ~ece Es·
da lbavancma, . ontavancma
. . e daptorntctna. . ·idl,
· · terrP
fi
ta lococos tolerantes à vancomicwa u.lti
·ISO 1ados de pacientes com in1ecçoe
c - 5 nos q
. Rt
·uuc3·
a droga não mostrou atividade terape jsOIJ"
gistros mais recentes também refere~noí
mento de pneumococos tolerantes à
EUA e na Suécia.
 • ·~
por esta Via diminUi
d~ m~ecção intestinal so- t Çlodadoae
: na sua ad.rninisb-ou pelo maior
efeito ststêmico dev Pelo o, a dose diá . d açio. Pelo prun· ~-
parenteral.; mas,
r d
.
'
considera
aanrte11te trntante para 0
. . - .
e ser d
d
n o su
.
a-
a
ern T
15
musculo por mtnuto
v: ria e m
I gramas, é calcu~:::ençto, em adul~,
. s o cleara"ce da
etro mftQ

~~ando-se 150 +
ap tcad adem bmJeJoes mtramusculares 1 g a cad . Pelo outrocreatmma em mTr
métod d . ~ ' ltros
....rnrnen a a so a 10rma de inJ'eç- • se . a 36 horas ua o, a mtmstra-se
'""- d'l 'd oes por d' Situa entre 1,5 c ,5qm ~do a crcatinina sérica
• íll'travenosa, 1 UI a em solução gl·
til c· - tcosada tas, quando a crcat' _gYIJ, c I g a cada lO a 14
salina. Esse tarmaco nao deve ser ad . . ~or superior a
~ 'dd . mtnts- S mgoA0 • E-m crianç· mma sérica •
tr8do em cavt • . a cs serosas devtdo à sua açao _ · ao peso. A h ,.s,usam · doses proporcio-
1
nats ... -se
jrfitante qutmtca: . _ dades apreciáveiscmodtahse d· I - ·
~ao rcttra quanti-
A~ós a. ad~nll~tstraçao p?r ~ia IV, a van- a diálise perito . l a c roga Circulante; porém
nca redu'l. a •
• cornictna dts~n~ut-sc ~el?s ltqmdos e tecidos em 30% a 40% Se ·, concentração sérica
orgânicos, ~tt.ng~ndo mve1s te:apêuticos nos lí- insuficiên · · posstvcl, nos doentes com
quidos pencar~tco, pleural,_smovial e ascítico, monitoriz~~ renal, o~ níveis séricos devem ser
bern como no ftgado, pulmao, coração, aorta e em uso d . os rc~u. armcntc. Nos pacientes
cessidad a ~an~omtcma por via oral, não há ne-
interior de abscessos. Atinge concentração nos ., e c aJUStes na dosagem em pacientes
ossos infectados e não-infectados suficiente pa- com msuficiência renal.
raação terapêutica na osteomielite estafilocóci- ~m pac.i:nt~s com câncer, que desenvol-
ca. É pequena sua concentração na bile, mas é vem msufictcncta hepática, tem sido também
elevada sua concentração urinária. Ao ser admi- observado aumento da vida média da vanco-
nistrada por via oral, atinge elevada concentra- micina, podendo haver acúmulo tóxico se
ção fecal. A meia-vida da vancomicina no soro mantida a administração em doses habituais.
sangüíneo é de 6 a 8 horas, o que permite o fra- Desconhece-se o mecanismo desse acúmulo,
recomendando-se ajuste na dose ou fraciona-
cionamento da dose diária de 12/12 horas.
mento por meio da monitorização das concen-
Avancomicina não atinge concentração no -
traçoes sangumeas.
.. ,
liquor de indivíduos sem meningite. Em pacien-
tes com inflamação meníngea, níveis terapêu- In te rações Med icametlfosas
ticos podem ser alcançados, mas há variações
individuais. Por isso, recomenda-se que nos ca- A administração da vancomicina as~o~ia­
sos de meningite por bactéria sensível, se não da a aminoglicosídeos resulta em po~e~Ctahza­
houver resposta terapêutica em 48 horas ~o:O ão da nefrotox.icidade e neurotoxtCtdade. de
o uso intravenoso a vancomicina seja admtms- ~mbas as droga. Tal associação deve ser evtta-
trada por via intr~ventricular, em doses diárias d Se necessária, recomenda-se que, em adul-
a. dose da vancomicina não ultrapasse 500
de 10 mg, em recém-nascido, e de 20 mg, ~m tos, a
crianças maiores e adultos. Atravessa a barreua mg a cada oito d
horas.
d'ct'onar hidrocortisona no
placentária atingindo concentrações no feto N-ao se eve a tendo 1
a vancomicina, pots •

e no líquido amniótico superiores a 20% da mesmo frasco ~o~ . tt·b,·o· tico..-\kll1 do cor-
. ·r çao oo ,1n
presente no sangue materno, suficientes para a há a prectpl a .. · ., é incompatl\d com o
· • ·d a vanconuun. · -\, an-
tlCOI e, . . leticilina e a hepanna. , .
ação terapêutica.
'b' . 1' , roteínas do san- doranfentcol, ,, n , , 1. ·tdtninistrada por ''"1
Esseantt tóttco tga-seasp .. . . nao
comtclna .- deve :it.:. ' ·okstir;nntna, .
no tr.t· -
gueem lO% a 55%. Não é metabolizado, elunt-
. 1 por filtra- oral junta me•1te. cotn '' '-
, )scudometnbranos.t -\ -o-
... '-
nando-se em 24 horas por vta rena ' adrntnts- . . to da cohte ~ ·t .. ti -o rcdunndo,
çã0 g1omerular, mais de 80% d a d o se tatncn . . . -se ao anti )tO .l , . . .
· quantl a e lcstinll11111<1 hg•' : . ·tçilo antinuaoh~ttn•'·
'd d
trada, como droga attva. . M'tntrna . 1 l.,tncntc, sll·''
é AI:-! . t s corn tnst- mar .s.
Ca(
'líiiW!Dada pela bile. Nos paeten e , lo
renal, a vancomicina sofre . acurnu
é 0 eces-'
ilvels tóxicos. Sendo asslrn,
 lndicaçoes Clmims c' Doses Pacientes alérgicos .
às penicilinas n
De manei,ue re. qllti.
ram esse proccll tmcnto. . . ra 51,..
3 droga pode ser m_mtstrada _na profiJa ·~·•lar,
A principal indicação da vancomici~a são
as infecções estafilocócicas graves em pacten_tes infecção cstafilocóCtca em ctrurgia lCta ~
. ou ortopc'd"tca, em pacie cardiaca,
alérgicos às penicilinas e cefalosporinas, e as m: neurológtca
.
gtcos . .,. . . d ntesaJ·
às pcntct 1n.ts, ou, atn a, em inst' . tr.
fecções causadas por estafilococos r~sisten~~s a . . ttu ç·
metkilina e à oxacilina. Dessa manetra, esta tn- hospitalares nas qua~s SCJa e1evada a in ·d·1 Oe!
de cstafilococos mcttct .. ,.marresistente Cten·Cta
dicada nas pneumonias, osteomte . 1·ttes, se pses•
celulites, abscessos, meningoencefalites e en~o­ paciente tcn ha s1"do admttt . "do vários d.s, caso o
. Na memngttc
da cirurgta. . . pneumocó•as. antes
cardites esrafilocócicas, como uma alternattva ctca e
às penicilinas c cefalosporinas. Essas mesm~s regiões onde ocorram pneumococos c llt
. à pentct
resistêncta . "1"ma, a vancomicina omdalta
indicações (com exceção das meningites) apli-
cam-se também à teicoplanina, como veremos ser incluída no esquema terapêutico, ern eve
. ciação à ceftriaxona, até que seja esclarec~~so.
a scglllr. 1
Nas endocardites estafiJocócicas, na ausên- sensibilidade do microrganismo, e será lll aa
c · d . • .a. antt.
cia de vülvulas ou outros materiais de prótese da se 10r caractenza a a reststenc 1
em pacientes alérgicos a beta-lactâmicos, ou A vancomicina é uma alternativa ao cot.f!.
causadas por cepas resistentes à oxacilina,. a moxazol para o tratamento de sepse e rneningt·.
. .
vancomicina é usada na dose de 30 mg/kgldta tes causadas por L tstena monocytogenes em
(dose máxima de 2 gldia), rv. fracionada de cientes alérgicos às penicilinas e sulfa~ídi:.
12/12 horas, mantida por seis semanas. Na en- Nas infecções pelo Chryseobacterium (Fla~'O­
docardite em próteses intracardíacas, causadas baderium) meningosepticmn, a associação da
por estafilococos oxacilinarresistentes, a Asso- rifampicina com a vancomicina é uma dasaJ.
• • •
ciação Americana de Cardiologia e a Sociedade ternat1vas terapeuttcas.
Americana de Infcctologia recomendam a asso- A vancomicina pode ser recomendada
ciação da vancomicina com rifampicina e gen- no paciente granulocitopênico febril em asso-
tamicina (ou amicacina), objetivando o efeito ciação com ccfalosporinas antipseudomonas
sinérgico contra esse patógeno. Nesta indica- e aminoglicostdeos. Em geral, a vancomicina
ção, a vancomicina é empregada por via IV, na não integra a terapêutica empírica inicial nes-
dose máxima de 2 g/dia, fracionada de 12/12 ses pacientes; contudo, em casos que não res-
horas; a rifampicina, na dose de 20 mglkg/dia pondem à terapêutica antipseudomonas ouse
(dose máxima de 900 mg/dia), fracionada de houver dados clínicos c microbiológicos que
8/8 ou 12/12 horas, por via oral; e a gentamici- suportem sua indicação, a droga deve ser adi·
na, na dose de 3 mg/kg/dia (dose máxima de cionada ao esquema de tratamento.
180 mg/dia), fracionada de 12/12 horas, por Por fim, a vancomicina dada por via oral
via IV. A vancomicina e a rifampicina serão uti- constitui uma alternativa no tratamento da
lizadas, pelo menos, durante seis semanas, e a enterocolite pelo C. difficile; contudo, o m~­
gentamicina, durante duas semanas. tronidazol é a droga de eleição para nessa SI-
A vancomicina é, também, recomendada, tuação clínica.
em associação com antibióticos aminoglicosí- A vancomicina é utilizada por via intrave·
deos para o tratamento das endocardites cau- nosa na dose de 30 mg/kgldia, fracionada de
sadas por cstreptococos viridans ou por ente- 12/12 horas. Em adultos, habitualmente, em·
rococos ou outros estreptococos, em pacientes prega-se a dose de 1 g, de 12/12 horas, utilizado-
alérgicos às penicilinas, ou, ainda, na endocar- do-se a dose de 1 g, de 8/8 horas, em casos,_re
dite por cnlcrococos resistentes à ampicilina. . waJI·
extrema gravidade, como nas menm~oen_ d ,
0
Nessas circunstâncias, os dois antibióticos de-
vem ser mantidos durante seis semanas.
tes. Em recém-nascidos, a dose máXIma eh 1. e:
?fj) Of•·•
mg/kg/dia, fracionada de 8/8 ou 1- ~ eo·
Eventualmente, a vancomicina é aplicada mas, em cnanças. .
maJores, com mentn"o 0 /ko.
nas infecções graves por pneumococos multir- cefalite, a dose diária pode atingir 60_m~si;.
resistentes, nas meningites por flavobactérias As doses devem ser diluídas em soluçao dJJ
e na profilaxia da endocardite bacteriana em lógica (solução salina a 0,9°/~) ou glicosa

C.tpillill
d~
 deve ser düwdo Rtn alternativo é
A administração em 100 dose de 15 m a administração ini .
d h'd conco . travenosa gli_tg (1 g em adult )cial de uma
20 m~ ~ 1 rocortisona di . ~~-
colaterats ststêmicos e locai dllltnu1 os a cada , segutda da mes os , por via in-
. CO- hióticos~te ou dez dias. Ess:i:~~se ~or via IV
. . s a van
~na. Como OS COrtJCÓJdes são in
..,_- 'b'ó . compatt . lidade d em sofrendo revisão d tc~dça~ do anti-
G()lllesse anti 1 ttco, causando sua p . . Vets e serem seIectonado
. , evt o a p 'b'
adicionados ao mesmo frasco de rectpttação resiste ntes. .
s mtcrorganismos osst t-
se diluir a h1.d rocortlsona . soro dev
em outro frasco' de- p: .
.
selução e goteJar separadamente po
. , r meto. dee 'Jeitos Adversos
SO
......
UJ•·
tubodem Y. A I1epanna
. . também causa prect.
pitaçãod a v~n~om~cma se_ utilizada no mesm~ laterais A vancomicina .
devido à provoca dtversos efeitos co-
frasco e s~ ~çaod m pactentes obesos, a dose tOXlcas . . s suas pro . d
e alergt'zantes É pne · . ades
. irritantes •
da vanconucmald eve ~er calculada de acordo camente para ·d ~~tto trntante quimi-
0 1oca 1 a tn)eç- .
com o peso rea o paciente. seu uso porvt·a . t ao, o que tmpede
Quando administrada em associaçã m ramusc 1 p ·
dor e flebite m u ar. or vta IV, causa
05
·b'ó .
anti .t . ttcos ammog
. 1.
. I tcosídeos, a dose d a
o com gada diluíd; e::
t'
tvo pelo qual deve ser empre-
vancomtcma por vta V, em adultos, não deve aplicada em g t ~randes volumes de soluções e
ultr_apassar 500 mg, de ~/8 horas. Em crianças, e sensação de~ormtgamento eJa~ncnto lento. Febre, calafrios
pelo corpo odem
utihza-se dose proporcwnal. acontecer se. a infusão da droga for rápi~a.
Por via oral, para o tratamento da colite - ~~~ efetto colateral freqüente com a infu-
causada pelo C. difficile, a vancomicina é usa- sao raptda da droga é a chamada "síndrome
da na dose de 125 mg, diluída em água, de 6/6 do .homem (ou do pescoço) vermelho", carac-
horas, durante cinco dias. Cerca de 1Oo/o a lSo/o tenzada_ pelo surgimento de prurido, eritema,
dada dos pacientes apresentam recaídas, que respon- congestao e angioedema do pescoço e tórax
dem ao se reinstituir a terapêutica. Nos casos e, raramente, choque. Essa reação está relacio-
de enterocolite causada por estafilococos, a do- nada a liberação e aumento da concentração
se recomendada por via oral é de 500 mg, de de histamina no plasma, e surge com alguma
freqüência em adultos que recebem a dose de
nes- 6/6 horas. 1 g, sendo menor sua ocorrência com a dose
res- Na prevenção da endocardite bacteriana
de 500 mg. Se se constatar a síndrome, deve-se
u se ou de infecções no pós-operatório de cirurgia suspender a infusão do medicamento e aplicar
que cardíaca ou neurológica, ou ortopédica, causa- um anti-histamínico. Eventualmente, pode ser
adi- das por estafilococos, é recomendada a admi- necessário o uso de um vasoconstritor, se hou-
nistração, em adultos, de uma dose de 1 g por ver hipotensão grave.
oral via IV, 30 a 60 minutos antes do procedimento Leucopenia e eosinofilia são. raras, mas
da cirúrgico. A dose pode se repetida uma vez, 8 erupções cutâneas podem ser venficadas em
a 12 horas após. % dos enfermos recebendo ess: fármaco.
5
Quando indicada em pacientes com me- Alguns pacientes queixam-se .de nauseas. -
ningoencefalites, pode ser necessário que a Os efeitos adversos mais tmportantes sao
prescrição sistêmica da vancomicina seja s_uple- efrotoxicidade c a ototoxicidade, podendo
mentada pela administração intraventncu_lar ~e~ar à insuficiência renal ,e à surdez perma-
nente A nefrotoxícidade e, atualmente, r~r~,
d~ u.ma dose empírica de 10 a 20 mg.' repeti~~ · . . - de produtos comerCiaiS
dtanamente. Se possível, deve-se realiZar dos devido à utl1lzaçao -
. 'ficados Ocorre, sobretudo, LOm o
gens do nível do antibiótico no liquor, de .ma- mats pun .' d ses sendo reversível com
n. . manuda a ego de a1tas o · . ._
etra a ajustar as doses para que seJa emp r d'c·In1et1tO ou a dimmmçao
· da do me 1 .• 'd de é descrita em cer-
a rettra
concentração liquórica de 15 a 50 mcg/ml. · eal am- da dose. A nefrotoxtcl a ue recebem a vanco-
Em pacicn tes com diálise penton . .
bulatorial contínua, recomenda-se a a~rnmts; ca
. de 5% dos enfermos q . té 35o;o dos
. I damente,. I11aS ' '
·tttnge a . .
traç- d . . trapentonea , micina ISO a ' d ·tssocia um aminoghcost-
ao a vancomicina por vta m · d pacientes quan o se'
na dose inicial de 30 mg/kg, seguida da dose e
lJ mglkg a cada sessão dialítica. Um esquema
 enterococos resistentes à ampicilina e
taiDbéln es- rnococos resistentes à penicilina. Os~
c)tino1itostraxiciçald_oaad~e doses altas
la:Jdlxn Corno ocorreu com a vancomicin
l ixaS de zumbido e vem-se, na atualidade, enterococos r~'
prolongado. Qued alta freqüência
d"Mí para sons e t ambém à teicoplanina. . Essa. ~~
resistên Cta
perda de au .1"""0 _0 da surdez. A prevenção ser cruzada entre os d OIS g1tcopeptideo . ·llfl.l"'lt
precedem a Jn~talaç~ealizada pelo uso da van- tanto, é possíve1 o tso . 1
amento de ente en.
s,no
resistentes à vancomicina que se mant~~
desses paraefeltos é d das devendo-
. doses recomen a ,
comictna n~s idado no ajuste da dosagem síveis à teicoplanina. lll Sen.
se ter espectal cu . ficiência renal, confor- As estirpes de estafilococos que vêlll sen
em paciente~ comd m~u uso associado de anti- . • . ,
"á menc10na 0· da do isoladas com reststencta a vancomici . ·
me J . r 'deos aumenta o nsco ·
à . l . na Sào
também, resistentes tetcop anma. ·
bióticos amm~g.dtc~; Superinfecções não são
nefro e ototoxtct a · A teicoplanina exerce efeito bactericid
. , . aSo.
comuns com o emprego da droga. bre os microrgamsmos senstvets, agindo
c 'd
mecanismo reten o no ·m1cto • · desse capítulPelo
o.
Disponibilidade do Droga
Fannococilzética e Metabolismo
A vancomicina faz parte da RENAM~, e
está disponível na rede de hospitais púbhcos De maneira semelhante à vancomicina
sob a forma de cloridrato, em ampola~ para teicoplanina não é absorvida por via oral, de~
uso IV. É comercializada em apre~e~taçao ge- vendo ser administrada por via parenteral pa.
nérica (VancomicinaG) e na espectalidad~ f?r- ra ter ação sistêmica. Entretanto, a droga éme-
macêutica de referência Vancocina® (Anttbtó-
nos irritante e tóxica do que a vancomicina,
ticos do Brasil), em frascos-ampola com 500
e pode ser utilizada tanto por via intravenosa
mg e 1 g. Existem medicamentos similares em
como por via intramuscular. A teicoplanina
frasco-ampola com 500 mg.
apresenta a sua meia-vida prolongada, situa-
Tcicoplanina da próxima a 70 horas. Essa característica re-
sulta da ligação da droga aos tecidos e da sua
Camcteres Gerais. Espectro de Açi'ío lenta eliminação renal. A teicoplanina liga-se
às proteínas séricas em 90%, e distribui-se em
A teicoplanina foi descoberta em 1978, concentrações terapêuticas nas amígdalas, fi-
a partir da fermentação do Streptomyces tei- gado, pâncreas, vesícula biliar, ossos e articula- fecções
chomyceticus, e é relacionada, do ponto de ções, mucosa oral, pulmões, líquidos sinovial, àampicilina
vista químico, atividade antimicrobiana e me- pleural e peritoneal e, possivelmente, penetra minada por
canismo de ação, à vancomicina. Além da van- em células ou liga-se à sua superfície. Adro- linas. Da
comicina, é o único antibiótico glicopeptídico ga não penetra em concentrações adequadas titui uma 11o.1
atualmente desenvolvido para uso clínico. A no líquido cefalorraquidiano, mesmo em pa· cardite pelos
teicoplanina diferencia-se da vancomicina cientes com meningites. É pequena a concen· em pacientes
principalmente por sua fannacocinética mais tração da teicoplanina em tecido gorduroso.A linas. Pode
favorável, apresentando meia-vida sérica mais elevada ligação protéica da teicoplanina tem empírico do
l?~ga, q~e permite sua administração em dose sido considerada como responsável pela ~v~· quando n·ao
umca dtana. Ademais, provoca menor irrita-
- ' . tual falha da droga no tratamento de tnf. ~
çao ~u.tmtca que a vancomicina, podendo ser ções estafilocócicas, especialmente em ca)~-
admmtstrada por via intramuscular, e apresen- dc endocardite. Por tal motivo, recomenda·'t .·
ta mcno~ toxicidade renal e auditiva. . peu·
o emprego de doses mais elevadas na tera
- A _tctcoplani.n~ tem o mesmo espectro de
açao da vancomtcma tica dessas infecções. ·.
. ' e é ativa , essencta. men _
1 . · lacentJ
A tctcoplanina atravessa a barretra P .11•
te, contra miCrorganismos gram .. · · porta
Su - · . -posttivos. na, mas na o existem trabalhos sobre a un -0
a açao antJmtcrobiana é exerct'da . l . · ntraÇ.I
sob b é · ' me us1ve c1a clínica dessa passagem. Atinge conce . iLO
reas act nasgram-positiva bl . , . . .fi do c1til
to é fil s-pro ema IS- no Ic1tc materno, fato sem s1gnt ca aco,·1-
, os esta ococos resistentes a' oxact'}'ma,' os
por não ser absorvida por via oral. A farm
, lo 14
Capitu
 eliminando-se llleta-
q ~d·
. istentea,
como substância ativa S uase o admt'ti'd0 al desde• que 0 paciente •-L-
Sl
. al ·Uae
POSSa ter ha .d guns dias antes da . uoaiUil
por v1a ren , de mane' 1 x-
-1:.... . d
cau..ma o em 24 horas 480
ta endógen
Ira enta,E . a.
Vl o modificação de a~gia e
sua mtcrobio-
e 59% após oito d ias. Em' p :o em
.d m tndividuos
~ ade, a teico l . com mais de 12 a
.....n inSuficiência renal leve ou mod actedntes
~ d d tnicial de 6 m~'akmna é recomendada nnods de
era a a ~ gad · · a o~
1 -m~ é recomen a a, em adultos, na d '
.,,"Ol"D~ 400 mg a cad a . d o .ts d'.,1as' a part·uose
venosa de 12/12 h'o m(mlstrada por via intra-
te dOIS
de
daSil
· a quatro dias ras 12 ma'k"'d"
~ ~ la), duran-
00 8
A r P Nos casos com msufic1encia renal manutenção de 6 me, em segu_id_a, a dose de
~v· grave
ddose de 200 a 400 mg, é administrada a d ' vez ao dia, por v· IV g!kg, admmistrada uma
~ a . d 5J d ca a
se inicial é de 40~ ou IM. Em adultos, a do-
tr A~
~ dias, a parttr
. a ose. Esse ant 1
· b·10t.lCO
,
elo a quatro dias, e a~~ d~ 12/12 horas, por dois
o. não é rem~v1do do sangue por hemodiálise ou
mg, uma vez ao dia e e ~anutenção de 400
diálise pentoneal.
anos, inclusive em r~ Em cua~ças abaixo de 12
[ dicaçõcs Clínicas e Doses
na é administrada n~é;-na~c~d~s,a teicoplani-
71 a cada 12 h ose Imctal de lO mg!kg
seguida a ~ras, ~urante dois a quatro dias. Em
As indicações da teicoplanina são as mes- , ose e manutenção será de 6 a 10
mas da vancomicina, sendo comparável a efi- m~~g, de acordo com a gravidade do caso ad
cácia das duas d rogas, exceto nas infecções mmtstrada . uma. vez. ao dt"a · Em cnanças
. 'com-
meníngeas, nas quais a teicoplanina não é indi- granulocttopema, é mdicado que a dose de ma-
cada, por não atravessar a barreira hematoen- nutenção seja de 12 mglkgldia.
Em pacientes com endocardite estafilocó-
cefálica. Seu principal emprego clínico são as . e, mats .
Clca, recomendável a dose inicial de 18
infecções estafilocócicas, incluindo pneumo-
mglkgldia, fracionada de 12/12 horas, duran-
nias, celulites, osteomielites, endocardites e te dois a quatro dias, e a dose de manutenção,
sepses em pacientes alérgicos às penicilinas ou de 12 mglkgldia, fracionada de 12112 horas.
nas infecções causadas po r estafilococos meti- Nesse tipo de infecção, a associação com a ri-
cilinarresistentes. fampicina (900 mgldia, via oral) pode ser be-
Também tem indicação precisa nas in- néfica. Nas endocardites por enterococos, reco-
fecções enterocócicas em pacientes alérgicos menda-se a associação da teicoplanina com a
à ampicilina ou nos casos de infecção deter- gentamicina ou com a tobramici~a, visand? _à
minada por enterococos resistentes às penici- ação sinérgica das drogas e ao efe1t0 bactencl-
linas. Da mesma forma, a t eicoplanina cons- da contra esse microrganismo.
titui uma alternativa terapêutica para a endo- Na profilaxia da endo~ardite_bacteri~a em
cardite pelos estreptococos do grupo viridans pessoas submetidas~ n:ampulaçao orofanngea,
em pacientes com hipersensibilidade às penici- a teicoplanina é admtmstrada na dose, em adul-
mg, ao início do evento. A mesma
linas. Pode ser, ainda, indicada no tratamento tos, de 400 . d · c - tafi
dose é indicada na profilcooa e tmecço~s ~s -
empírico do paciente granulocitopênico febril, ·cas em cirurgia cardíaca, ortopedtca ou
~uando não ocorre resposta à terapêutica an- loc6 Cl . administrada por vla· 1\', no mo-
hpseudomonas. Constitui, também, uma alter- neuro16dgtca, · dução anestés1ca.
.
nativa terapêutica à vancomicina no tratamen- mente a m êutica da colite pseudomemb~a-
to da diarréia e da colite pseudomembranosa Na terap elo C difficile, a teicoplanma
nosa causada p . .. ral na dose de 200
causadas pelo Clostridium difficíle, empregada . . t da por vta o de-
~or via oral. Por fim, a teicoplanina pode subs-
é admll11S
"
g tres ve-
ra
zes ao
d.
Ia, n 0
primeiro dia, e,
dia durante ma1s .
b!uir a vancomicina na profilaxia da endoca_r- n1 , duas vezes ao ,
dite em pacientes com valvulopatias que vao pois, 200 mg,
sesub~eter a manipulações da_s v~as a_érea;o~
nove dias.
etofarmge, ou urogenitais. Sua mdtcaçao P
inclui, ainda, as cirurgias cardíaca, or-
 estimulador do crescimento
do, por propiciar
. o desenvolvimen•-
. '-\) dt
IM. Efeitos ad- tência entre m1crorgamsmos gram-PoSi~
em menos de 5% d~s
. do sob a forma de er~pça~ Dalbavancina e Oritavancina
sUf8111 . . exantema urucan-
translt6 na, . d" . i-
. transitóna e •mmu Esses dois novos glicopeptídeos
bre, leucopema fre üência. sintéticos se encontram em estudos c11n .~lll~
. - ara sons de alta q 1
çiO da audiçao p . 1 de nefrotoxicidade e visando ao seu l ançamento comercial ~
potenc1a . ·
A droga tem 0 d e a vancomtcma. outros antibióticos.dessa classe,sua açãOee~ · ~tnrj
ototoxicidade menor o ~~adro da síndrome cida contra bacténas g:am-positivas, lnc\;r·
...
Raramente pode c~:sa;ooser administrada por do os estafilococos res1stentes à oxacil" In.
do homem ver~e o, eritema não-pru- enterococos resistentes à ampicilina e osllla, ~
via IV, caracten~?d~ po; ~:dro asmatiforme, . , · .1.
mococos resistentes a pemCI ma. Além d. ·
Pneu
riginoso genera tza o _ . fi ISS()
d" néia de curta duraçao. são capazes d e ag1r contra esta lococos •
comA ~:~coplanina não é indicada para a te-
· , . que
se mostram resistentes .a vancom1eina_ e.ate.1•
. de infecções na gestante, nem na coplanina. A dalbavancma nao age
rapêut ICa l' · que o . , . . contra en.
nutriz, exceto em situações c mtcas ~~ - terococos res1stentes. a vancomlC!na. Não sao.
benefício supere o risco de s~a admlmstraçao absorvidas por v1a ora1, e seu uso é feito p
. ,. d dr Ot
(nefro e neurotoxicidade fetais). via IV. A farmacocmet1ca estas ogas é sim·.
lar à da teicoplanina,
• inclusive
. com meia-vi~a
Dispol!ibilidade da Droga prolongada. A ontavancma tem meia-vida dç
10 horas, o que permite o seu uso em doseún1•
A teicoplanina é comercializada no ~ra~il ca diária. A dalbavancina tem a surpreendente
na especialidade farmacêutica de re~erenCia meia-vida de 144 horas, o que possibilitao seu
Targocid® (Aventis Pharma) e em mediCamen- uso em dose única semanal. Estudos clínicos
tos similares, em frascos-ampola com 200 mg
em andamento permitirão situar a irnportàn·
e 400 mg, para uso IM e IV. cia e indicações desses novos glicopeptídeos.
A oritavancina é recomendada na dose de
Avoparcina
1,5 a 3 mg/kg, em dose única, diária, durante
A avoparcina é um glicopeptídeo com me- sete dias, para o tratamento de infecçõesdape·
,. . . . le c subcutâneo. Na sepse estafilocócica, vem
nor potenc1a contra microrgamsmos gram-
.. . '
positivos, comparativamente a vancomtcma.
.. sendo recomendada na dose de 10 mglkg,em
•
ctentes com
Entretanto, exerce ação antimicrobiana contra dose única diária, durante 10 al4 dias. cocos gram
bactérias gram-positivas intestinais e atua co- A dalbavancina foi ensaiada em pacientes não on.An .
mo inibidor de enzimas digestórias no intesti- com infecção da pele e celular subcutânea, em· se. Seu emr1rJ
no delgado de animais, aumentando a diges- pregada na dose única de 1 g por via IV, com m~k~dial
•
tibilidade de matéria orgânica, elevando a de- excelente resultado.
gradação da celulose e hemicelulose, e promo-
vendo o ganho de peso dos animais. Seu uso
foi larg.amente aprovado em países europeus
e amencanos como promotor do crescimen- Dapt01nicina
to. e ganho ponderai de animais destinados à
. pU·
alimentação humana, tais como gado b . · · e, um antl·b·10'n·co lipoper·en·
A daptomtcma
ar á . ovmo,
deo semi-sintético, desenvolvido em 198 e ~~iw
g m ceos, poremos e caprinos. Contudo o 4
amplo uso da avoparcina estimulou a sele~ão ciado em 2003, para uso clínico. Apresenta.~,'l1~
dade contra microrganismos gram~P . -"nJ.
de enterococos resistentes ao anti·b·10, t.ICO e, por 051

extensão, a outros •glicopeptídeos> I·nclUSIVe . a, comtLI

com espectro de ação similar ao da van etióll·
e à tetcoplanina. Por tal motivo 01
) Mostra-se ativa contra estafilococos
\~
ui
Olplt o
 o epidermidis à da resistentea l Vlneotniciria
potente que a va ncorni
• é duas . Adaptam· . el
Sua ação contra ent Cl- te nos EUA c tema foi lançada co .
é menor do que a da vancom· eroco-. para o t om o nome C . .merctalmen-
celular :~~~~ento de infecçõ~~~~n~ (Cubi~t),
entanto, a d roga pode aprese ntar aç- lCt-
e estrept tàneo causadas pele e tectdo
enterococos vancomicinarre .
1radlO à linezolida e à quinupri st~stentes.
.b. . . s Ina/dal
ao
;';::,~ni~~~~~:~a~d:d4"::,';;;~'a~:rp~_:·~~~.'~:
tas. g, mantida por sete
~ ristina, é o anti 10t1co que aprese t . -
!tência bactericida contra estafilocon a mator
r- . à cose en
tefOcocos reststentes vancomicina. A d -
....
.,..icina é. rapidamente . .bactericida
. apt~­
cont ra os Inl- Vancomicina
crorgantsmos. .b. senstvets,
- d . agmdo por do·lS meca-
l. Ahmed A
th 1.!\ ai. Pharmacodyn .
e treatmcnt of cxp. . amies of vancomycin for
nismos: 101 tçao a smtese . . do peptidogl·Kano los ponn-res1stant
. . cnmcntal pc lliCI. '11'lll· and cepha-
da parede ce.. ludlar e,. pnnctpalmente
. . ' por 1n1
· .b.1r c b ' pncumococca\
ro Agents Chcmoth • 19
· .
mcnmgltis. Anlimi-
asfntese .do. actE o 1tpote1cótco
,l . da membrana ct- . 2. AI-Obcid S ct a\ Nl• hcr. 99;43:876-81.
· ·m Entcrococc · ccf amsm
em . o f r cststancc
·
to vancomy-
toplasmattca. ~se u ttmo mecanismo é 0 mais Antimicrob Agent. Ch
us acctum a 1E
nc ·rJterococcus faecalis .
importante, pots altera o funcionament d 3. Baddour LM • ls cm~thcr 1990;34:252-56.
. l á" o a ct_ a.. 1nfccttvc c•ndocad't\ts. · .
membrana CltOp asm ttca, causando a morte 2005; 111 :316
4 84
Ctrcu\ation
bacteriana em cerca de 60 minutos, mesmo nas 4. Bayston
treatmenR et aI. I~tra~~ntncular . vancomycin in the
bactérias despro~idas de parede celular (proto- na\ fl .d t ~f v~ntncuhtts associated with cerebrospi·
p h~l s untmg and drainagc. I Neural Neurosurg
plastos). Tem efetto pós-antibiótico contra esta- syc tatry 1987;50:1419·23.
filococos e enterococos por uma a seis horas. S. B.row~ ~ et a\. Effects ofhepatic function on vancomy-
A daptomicina não é absorvida por via cm cltmcal pharmacology. Antimicrob Agents Che·
oral, devendo ser administrada por via IV, pa- mother 1983;23:603·09.
6· Cook FV, Farra r WE Ir. Vancomycin revisited. Ann ln-
ra ter ação sistêmica. Liga-se às proteínas do tern Med 1978;88:813·18.
sangue em 94%, e sua meia-vida séríca é de 7. Courvalin P. Vancomycin resistance in gram-positive
seis horas. Não atravessa a barreira hematoen- cocei. Clin lnfect Ois 2006;42 (Suppl 1):525-34.
8. Endtz HP ct ai. Vancomydn resistance: status quo and quo
cefálica, não sendo, portanto, adequada para vadis. Eu r J Clin Microbio11nfect Ois I 999;18:683-90.
o tratamento de meningites por estafilococos 9. Fekety R. Vancomicina. Clin Mcd Am Norte janeiro
e pneumococos resistentes. :É excretada sob a 1982, p.\89-95.
10. Hermans PE. Wi\helm MP. Vancomycin. Mayo Clin
forma ativa por via urinária em 86% da dose
Proc 1987;62:90 1-05.
administrada. A droga já foi ensaiada em pa- 11. Hirsch BE ct ai. lnstillation of vancomycin in to a cere-
cientes com sepse e endocardite causadas por brospinal Auid reservo ir to clear infection: pharmaco-
kineticconsiderations.)Infect Ois 1991;163:197-200.
cocos gram-positivos na dose de 2 mg/kg/dia, 12. King CY, Barriere SL. Analysis of the in vitr~ intera~­
não apresentando bons resultados nessa do- tion between vancomycin and cholestyramme. Anu-
se. Seu emprego em dose maior, de 4 e de 6 microb Agents Chcmother 1981;19:326-~7- . .
mglkgldia, em dose únic,a diária, vem sendo evinc DP. Vancomycin: a history. Clm lnfect Ots
13. L
experimentado para o tratamento de in.fec- 2006;42 (Suppl I ):55-12. . .
Nagl M et ai. Bactericida! activity of vancomvcm m
ções estafilocócicas graves. Como outros. h~o­ 14. b . I fluid Antimicrob Agents Chemother
peptídeos, a daptomicina pode causar mt?stt~,
cere rospma ·
1999;43: 1932-34. . · 1
manifestada por fraqueza muscular e ~ algta
1 ·tt· - G Golledge CL. Vancomycm and te!COP a·
15 · PhI tps • h" . new., }. \ed 1 Aust
das mãos, punhos e antebraços, precedtda d~
1
1:1 somcthtng
nin: somct tng o t ,
1992;156:5357. . . nd thc n:d-man syndrom~:
elevação da CPK sérica. Esse efeito adverso e R ai. Vancomyctn a •- .
\6. Polk et . . f histamine rckasc. I lnht Ots
reversível com a retirada da droga, não se ob- pharmacod)'narrucs o
servando qualquer alteração na rnusculatur.a "b"1ótl- !988;157:502 o7. I - okinetic and phannacody-
Ryback MJ. Thc P 1 a~tn·" .· 11 Clin lnfect Dis
cardiaca ou em músculos lisos. Esse antl 17. . prOJ'crt ics oi v;tnconl)'~t . .
r.o é uma possível alternativa para. o rgamsrnos
trata.rnen- 11an11C
2006;42(Suppl I ):S3!'i- .
, 9

leccõ~~s causadas por rmcro

 s rifamicinas
'b', . constituem um a c1asse teriostá tica; mas d .d0 .
de an ti IOticos
'f . semi-sintético
. d .
s en- com a ARN-pol' ' evJ à hgação irreversível
vados da'dn am iCma B, um ant I'b'lOtl-
, . 1merase todo
tese protéica in 1 . ' o processo de sín-
c , c USlve do ADN ( bl
. em 1959,
CO natural ext rai o, . de culturas do a tormação de nu 1 ,d por oquear
Streptomyces me dtterranet. A partir da rifa- do, morrendo a ~é~~~~ eos), ~ca comprometi-
micina B, fo ram produzidos vários antibió- seus constituintes vita~s p~~a r~:o-~e.nova~ão ~e
vas · am1cmas sao au-
ticos semi-sintéticos, dos quais a rifamicina . er,n concentrações muito baixas, o que con-
sv foi a primeira introduzida para uso clí- tr;bm para a.sua especificidade de ação sobre a
nico, surgindo, posteriormente, a rifamicina celula bactenana, exercendo sua ação principal-
M,a rifampicina e a rifabutina. Esses antibió- mente nas bactérias em multiplicação.
ticos são quimicamente formados por hidro-
carbonetos aromáticos macrocíclicos, não Rifamicina SV
apresentando analogia com outros antibió-
ticos em uso clínico. São solúveis em água Espectro de Ação
com pH ácido e apresentam notável difusão
A rifamicina SV foi o primeiro represen-
através de lipídios, o que lhes d á a caracterís- tante dessa classe a ser utilizado na clínica.
tica de alcançarem elevada concentração no Seu espectro de ação relaciona-se às bacté-
meio intracelular. rias gram-positivas, incluindo os estrepto-
cocos, estafilococos e pneumococos, e às
RlfAMICINAS. CARACTERES GERAIS micobactérias. Não tem boa ação sobre en-
EMECANISMOS DE AÇÃO terococos e clostrídios. É, atualmente, uma
droga de escolha secu.ndária devido. à exi~-
O mecanismo de ação das rifamicinas é A . de outros med 1camentos ma1s efetl-
tenCla b , .
a inibição da síntese de ARN por ligarem-se elhor administração. As actenas
vos e de m.tl'vas desenvolvem res1stenc1a
. . . ra-
à 'famicina SV e às n·ramlcmas··
à ARN-polimerase, formando complexos fir- gram-p Osl
.
mes e irreversíveis, impedindo a ação d~ en- 1
damente n e limita sua uuhdade .. ,a mo-
P
zima. Dessa maneira, exercem ação antimicro- em gera,l. o asquinfecções graves causa das por
biana por inibirem a síntese protéica em todos noterapla 'n .
os seus estágios, impedindo a formação~~ estas bactenas.
ARN-mensageiro, ARN-ribossomal e. A An
- mtto.c~d-
de-transporte. A síntese do ARN de Famzacoci11ét ic(I .
· , ·111bi a . . SV não é absorvida por vla
dnas das células de mamíferos nao e .I. A rifamlcllla . IV para ter efeito sis-
el · 1 t uuhzadas
.1. da nor v1a • '
dP as ·concentrações habitua men ·e pac1.d a-
. 111 oral, e é utl 17a r barreira hematoence-
das nfamicinas ' devido à relatiVa · ca5obre as têmico. Não atravess~ aadequada. Como as de-
e que este antibiótico tem de agir fálica em c~n~cntra~~) a sofre metabolização
A.RN-polimerases de m amíferos.
. , · de aça- 0 , as . r'Ifan11Cll1as, a g 253
ma1s '
Por seu mecanism o prunan
. . · olrnente, bac-
exercem ação, •n•c•a

ISOS de obstrução biliar, a
no organismo. Sua meia-vi~a
_...,. d três horas a concentraçao
cerca .e reduzida· no entanto, a
está mwto • _
tra-se nos focos de infecçao, exe~-
concen . tempo mais
atividade terapêunca. por , li inada
do Pequena quantidade e e ~ .
prolonga · ·c. . . SV tem sido utilizada
pela urina. A .ruamJCma
.
b
1 al em lesões tu ercu-
também por via mtrap eur ,. , . 1 - es
losas e estafilocócicas, e por VIa to piCa, em eso
dermatológicas infectadas.
Indicações C!íllicas c Doses
A rifamicina SV é indicada, principal-
mente, em infecções estafilocócic~s e c?I?o
substituto, por via parenteral, da nfampicma
na terapêutica da tuberculose. Pode ser uma al-
ternativa terapêutica para infecções causa?~s
por estafilococos produtores ou não de pemct-
linase, pneumococos e estreptococos beta-h~­
molíticos. Tem-se mostrado útil na profilaxia
de infecções ósseas, utilizada por meio de irri-
gação do campo operatório no perí~do transo-
peratório de cirurgias ortopédicas. E, também,
referida sua utilidade no tratamento tópico de
queimaduras e em úlceras e feridas infectadas,
sob a forma de compressas ou em spray. É em-
pregada no tratamento da tuberculose, por via
parenteral, em pacientes que não podem inge-
rir a rifampicina.
Nas infecções sistêmicas, a rifamicina SV
é utilizada na dose de 10 a 30 mglkg!dia, diluí-
da em solução glicosada ou salina, em goteja-
mento lento, por via IV, fracionando-se a dose
diária de 8/8 ou 12/12 horas (adultos, 250 mg
a 500 mg, de 12/12 h). Em uso tópico transo-
peratório, tem sido recomendada em uma so-
lução de 250 mg, diluída em 250 ml de soluto
fisioló~ico. ~ob a forma de spray ou compressas,
em ~endas, ulceras, dermatoses infectadas e e
q~eimaduras, .é utilizada em aplicações duas :
tres vezes ao d1a. Para a aplicação de co
dil · mpressas,
UI-se u~a ampola da rifamicina em 50 ml de
água destilada e aplica-se no local p . .
1 ai . · o r Vta mtra-
p eur , especialmente na tuberculose , 1 por v ta IM, na dose de 1O mg/kg/ Ja,
mente usada na dose de 250 mg dil 'da, e gera -
. w , em 3 m1
em dias SUO"SSlvos ou alternados À I
SV . sou-
Dio se deve adicionar qual-
substlncia,
precipitação do antibiótico.
Efeitos Adversos
A rifamicina SV, habitualment .
lerada por via IV; por via IM, caus:·:~ll\~
sa, motivo pelo qual não é utilizad or,n~.
via. Manifestações de hipersensibili~ Por ~q
erupções, prun"do, cte b re e edema s-ade•C<llll
. c _ • ao "
freqüentes. Supenntecçoes são raras. Ó~lt~
cientes devem ser alertados sobre a . Pa.
dade de coJoraçao - 1aranJa-avermelhad
. Posstb'
d 1j·1·
·
urina. Em pacientes com alguma d'afues11,"'
IS nr;
biliar, o acúmulo da droga pode causa ~"'~
ração alaranJa. d a da pe1e e mucosas. Em~·
r colo
de superdose, a droga pode ser hepatot' . 1
. , b" . . OXJca
e causar d1stur 1os gastnntestmais (vôm·
diarréi~). A rifamicina SV é_ contra-indi~:~
em pacientes com hepatopatlas graves. Ne
. d'1cado o seu uso, a dose deveSSel
casos, se 111
reduzida em 30% a 50%. ser
Disponibilidade dn Droga
A rifamicina SV é comercializada em apre-
sentação genérica (RifamicinaG) sob a forma
de spmy e solução tópica, e sob a forma de sal
sódico, para uso IV, na especialidade farma·
cêutica de referência Rifocina Intravenosa phila e
•
(Avenlis Pharma), em ampolas com 500 mge os quats a
em spray a 1o/o (Rifocina spray®). Existem me· Haemopltil
dicamentos similares em spray. rium) "'r:"
Rifam ida
A rifam ida ou rifamicina M é um deriva·
do da rifamicina SV que apresenta melho~ so·
lubilidade e maior potência antimicrobtana
que a droga anterior. Como esta, é ativa sobre
bactérias gram-positivas e micobactérias. A
rifamicina M só é absorvida por via parente·
ral. Suas indicações e farmacocinétic~ s~P~~~
põem-se às da rifamicina SV. Esse anubJO~IL
possui também os efeitos colaterais e Ji~tldJ·
- . dtC<l 3
10
çoes de uso. Por ser mais solúvel, é . •
. d. frae~onJ
u
8
da de 12112 horas (adultos 150 mg a cad~ ~ g
12 horas). É apresentada em ampolas col11
51
e 150 mg (Rifocina M®- Aventis).
 atividade tn
. vitro e . .
Gerais. Espectro de Ação capsulatum, Co . !~ vwo contra Hist
neoforma CCJd•o•des immitis C opkuma
•-rifaJnpicina é uma rifamicina que pergillus =~spRéa~acoccidioides b;asi't::S1So.rocAscus
~ . . b' apresen q d c1es de c d'd , -
~.1de. an~mdtcro tana s~perior à das ante~ esse uan o associada à c an .•.a, especialmente
ant'fú . facil' anlotencma B. Isto porque
~ distmgum o-se, tambem, pela fac'ilid . . I nglco
JP-· . - · al ade ptcma no fungo e:ta.a.penetração da rifam-
deadJnÜllstr~ça~ P?r.~a or . Os microrganis-
ta na função da ·:RNmlt,~do a sua ação dire-
sensíveis sao tmbtdos por concentr -
111os . d t:' açoes Trabalhos clín' -pohmerase do parasita
· ICOS també ' d' '
111Uito batxas, esse . armaco, e sofrem altera- ema contra leis h â . m m •cam a rifampi-
ço·es irreverstvets , com, as . doses terapêut'1cas nioses cutânea m ntascausadorasdeleishma-
usadas, já que o mve1senco, no homem, supe- Alé e tcgumentar.
m de sua ação t' · .
ra em 20 a 100 vezes a sua concentração ini- pieina atua sobre o . an l~tcrobtana, a rifam-
bitória mínima. Além de sua elevada potência imunode - SIStema tmune, provocando
sínte d pres~ao, caracterizada por inibição da
antimicrobia~a in vit:o, a rifampicina age in
dad se . e an.tl~orpos, da quimiotaxia, da ativi-
vivo sobre mtcrorgamsmos de localização in- e .n:-dtcrobl~tda dos macrófagos e diminuição
tracelular, uma vez que é um dos antibióticos da attVl ade •1~ c1?cttana, · • · deprimindo a secreção
de maior penetração no interior das células. do ~ator d: mlbtção da migração. Por outro la-
Todavia, as bactérias gram-positivas e gram- d?, e tambem referido que, em certas circunstân-
negativas desenvolvem, com certa facilidade, Cias, a droga pode ter atividade estimuladora em
resistência à rifampicina quando esta é utili- algumas funções imunitárias, especialmente na
zada como droga isolada por tempo mais ou destruição intracelular de bactérias e na estimu-
lação da função linfocitária. A imunossupressão
menos prolongado.
A rifampicina apresenta amplo espectro pela rifampicina não é constante, e é incomple-
ta. Não afeta a resposta ao tratamento da tuber-
de ação, mostrando-se ativa contra as bacté-
culose, nem aumenta a susceptibilidade dos pa-
rias gram-positivas (incluindo os estafilococos
cientes para outras doenças infecciosas.
resistentes à penicilina e à oxacilina), cocos
gram-negativos (gonococo e meningococo),
Resistêncin
micobactérias, clamídias, Leg10nella pneumo-
phila e vários bacilos gram-negativos, e.ntre Diversas espécies de b~cilos g~an:-neg~­
os quais a Escherichia coli, Proteus, Klebstella, tivos são naturalmente reststentes a nfampt-
Haemophilus, Chryseobacterium (Flavobacte- cina, em geral não havendo ação sobre Pse~­
rium) meningosepticum e Bntcella. Entretanto, domonas aeruginosa, Et~terobacter e Serratta.
Mycobacterium intracellulare, M.
sua maior aplicação clínica está no combate Tam bé m os · 1 f re-
ao M. tuberculosis e ao M. leprae, germes sobre chelonei eM. Jortuitum, ha~tt~a.mente, em
· ·d baixas co n- . 1a esse anub•óttco.
os quais exerce ação bactenct a em . sistênCla natura d 'fampicina pode ocor-
centrações. A rifampicina é bastante auva con- uran te o uso
. , a 'd
n
de ,
cepas resistentes
D
ergêncta rapt a , . ,d
tra o meningococo localizado na garga?ta. rer a em - acterianas senstvets a ro-
.c . . ntra mtcobac- dentre populaçoe~ b d . 'da tem sido obser-
A ação da wamptcma co _ . • c a a qUtn
te' nas
· atlptcas, · ,e vanave· , 1, mas , em geral, as . es ga. Essa rest~ten ~o M. wberwlosis. Por. esse
tirpes de M. kansasii, M. phlei e M. mannu;:; vada, tambem, • . da tuberculose, a nfam-
mostram-se sensíveis A sensibilidade do · motivo, na terapeu~~~aada em associação com
. . .- te A droga picina deve ser u~t ~~crobianos ativos, capazes
av1um-mtracellulare nao é constan · s ví- outros agentes anttmt ulações, inicialmente
é capaz de inibir o crescimento de algun ·s· a ir sobre as subP?P icina-resistentes.
'1 1 s turnorat ,
rus, como o da vaccínia, e de ce u a d m 0 de quenas, g d bacilos nfamP 'f: mpicina
m 1 6 , bserva a co e d irida à n a
as esta ação, em gera , s e ~ do ossfvel pe resistência a qu elo surgimento
USo de altas concentrações, nao s~n. dade desse
A fundamentaln,ente, pde resistência à
obtê-las no homem devido à toxtcl ocorre,tantes contendo .gen~~ico da resistên-
• de rnu ecanismo bwqut
fu os patoge- droga. O rn
:ma atua contra ng do~se sua
homem, demonstran
 na presença de
rase que se mostra refratá~ia
I '(ampicina. Outro mecams-
pe a ."d na impermeabilidade das
possfvelàres1 e . · · e
enetração do antibtótiCO, ~~p -
membranas Pd . em seu alvo, a enztma
dindo a droga e agtr
ARN-polimerase.
Farnwcoânetica c Metabolismo
. b b orvida pela via
A rifampicma é em a s f;
oral; mas para que sua absor~ã? se aça e
modo adequado, deve ser admtnlstrada. longe
· mantém a altvt . .dade anttmicrobiana
das refeições. É lipossolúvel e os ahm_:nt.os J~-
terferem em sua absorção. Na terapeutlca a
tuberculose e da hanseníase, recomenda-se a
administração da droga em jejum. . .
Após sua administração oral, em JeJum, a
absorção da rifampicina é rápida e qua~e com-
pleta, tendo biodisponibilidade próXIma .de
IOO%. A meia-vida plasmática é de duas a em-
co horas, mantendo-se concentrações terapeu-
ticamente ativas no sangue por 12 a 16 horas.
A rifampicina difunde-se por todo o orga-
nismo, atingindo altas concentrações no pul-
mão, fígado, rins, tubo digestório, ossos, pele,
músculos, saliva, lágrimas, suor, líquidos ascíti-
co e pleural, e no baço. A droga concentra-se
no caserm1 e em cavernas tuberculosas. Atinge
elevada concentração nos ossos, mas não pene-
tra no tecido cerebral. É capaz de atravessar a
barreira hematoencefálica e atingir concentra-
ções terapêuticas no liquor correspondentes
a cerca de 50% da concentração sérica em
pacientes com meningite. Em pessoas sem me-
ningite, a rifampicina atinge níveis no liquor
correspondentes a, em média, 22% da concen-
tração sangüínea; tais concentrações são ade-
quadas não só para a terapêutica da meningite
tuberculosa, mas também recomendam essa
droga (em associação com outras drogas ati-
vas) para a t~rap~utica das meningites por esta-
?lococos_c IIstén,a, nas qu~is pode haver pouca
mflama~ao menmgea. A nfampicina atravessa
a- barreira .Pl~centária, atingindo concentra-
ço:s terapeutJcas no feto correspondentes a
30 ~ da concentração no sangue materno. Sua
concentração no líquido amniótico é
· c . pequena,
111Ienor a 10% da materna send .
fi . • o mcerta sua
e các1a terapêutica nesse local És d
lo% a 20% pelo leite materno · masegrega -
a em
, nao costu-
ma causar efeitos adversos no 1
pequena quantidade no hurnor actente.~
suficiente para agir contra estafi~quoso,~
A rifampicina é metabol'IZad oc0 Cos. ~
mente, sofr~ndo desacetilação no f~ Par~
a açã~ da cttocr~mo P-450. A dro tga~()•!()f,
própna produçao de enzirnas ga tnd~~
tes, aumcntan d o a ctormação dell'letabohlal\. . ·a
.
com a contmuaçao - d a terapia. Entll'letabo,!r).
'I·
bólitos formados, situam-se a des acen re 05 1llt•·\
o o o
1 ~. o
picma (o pnnctpal), a formilrifan-. . ttfalll
d .
qutnona-n 'famptcma.
. . "'PICinaea
A desacetilr'[
1
é mais hidrossolúvel que a droga a~~lcin,
. Ortglnal
E •t
tabólilo é o principal responsável · slserne.
. . b.tana na b1'1e.
anttm1cro pe a aç·a~
A rifampicina apresenta alta liga -
çao pr
téica, cerca de 90%. A droga atinge el , ().
concen traçao - nos ossos e na sal'1va d,: ~~
. . • "' 5ua~ti.
hda de no tratamento de osteomtelitesed
. Opor.
tador de memngococo na naso e orofarin
o o d o 1
É eltmma a pnnctpa mente (cerca de 211
o ges,
da dose administrada) pela via biliar,atingini
elevadas concentrações na bile, corresponden.
te a cerca de 20 vezes a do sangue. AeliminacãQ
se faz tanto sob a forma íntegra do antibtori-
co como sob a forma de metabólitos, havendo
reabsorção intestinal da porção íntegra, man·
tendo-se um circuito entero-hepático. Peque-
na quantidade é eliminada por via urinária,sob
forma biologicamente ativa, atingindo concen·
tração na urina dez vezes superior à do sangue.
A droga não sofre acúmulo em paciente~
com insuficiência renal, devendo ser utilizada
nas doses e fracionamentos normais. Em pacien·
tes com hepa topa tias graves e alterações n~ ~u·
xo biliar a substância ativa e seus metabohtos
'
sofrem retenção no organismo. Por tal m~n,·o.
o
e devido a sua hepatotoxicidade, a rifampt~nl
deve ser evitada em pacientes com .msu fia~n·.
cia hepática grave (icterícia, ascite). Caso;;
necessária sua utilização, a dose deve ser r
.d . com bep~·
Zl a em 30% a SOo/o. Nos paCientes d,
da a·
topatia grave e tuberculose, é recomen
mudança do esquema terapêutico. tilJ
. 'd plasmJ·nt~J·
Devido a sua longa meta-VI a
'doS I
c a sua elevada concentração nos teci gJJo
ro1on
ma d os, mantendo-se por tempo P rJzjtl
no interior das células, bem como ~m;se•\1.
da multiplicação lenta doM. tuberctt ~ tr 3tJ·
0
leprae, a rifampicina é recomendada n
'
1'
CJpítlll0
 em esquemas d
oses mensais. e adtni~ go- simultâneo de
çao o ritona . sses medicam
Medicamelltosas é de 35% Tvtr, cuja redução ~nt?s. ~ exce-
na sã . 'ambém o ef . pe a nfampicina
o pouco l avtrenz e .
sérica I . a terados em a nevtrapi-
,Arifampicina i~duz a produção, pelo , prime·pe a nfampicina (r ;u~ concentração
enzimas do ststcma CYP450 q . fig~- tro e de 37% d e U~tao de 13% do
lfo, de b . . ue matt na não interage coma segund.a). A rifampici-
....
,__ mcfiversassu
. . stanetas,entreasquais
· . a rneta--
a, htpog1tcemtantes orats, corticoste , 'd da transcriptase nucleostdeos inibid
o b' , . d rol esdidan . rcversa tNlTR. . . ores
n
d A•Ppam. bar 1tuncos, apsona, quint·d·ma' osma, lamivud· s) (ztdovudina
ill"" . • • tas drogas n-ao sao
- ma,bestavudina)
. ' ' pots
. es-'
di toconazol, anttconcepc10nats orais d . ,
ce ,. t • . , enva- CYP450. Dessa m~et.a ohz~das pelo sistema
os digita1.tcos, es. rogemos, . . .b. progestog·emos. ser utilizada em 'n~tra, a nfampicina pode
d.J....gas antt-retrovtrats tnt tdoras de pr t ' cul ose que esse· pactentes com at'ds e tubcr-
wv I 'd . 'b'd o ease Jam em uso d b'
ão-nuc eost. eos 1111 1 ores .de transcrt' p tase contendo efavire • d . e com mações
e n
reversa, c anttcoagulantes
. d d .c orats.
. .
Dessa fo r ma, ritonavir e dois ~;T~\ .ots N!TRs; e~n uso de
uso assoCla• o . a ntamplcma com qualquer saquinavir e dois NITRs, em uso de ntonavir e
0
dessas substanctas provoca redução do nív l A n'fam · · S.

sangüíneo das drogas e diminuição de sua e~­ gicos para J\Cma altera os lesses microbio\6-
sé . b osagem de folatos e vitamina B
cácia terapêutica. Especialmente nas pacientes
em uso de anticoncepcionais orais, devem ser
m~~:~ift:~~~~o 0
resultado do tesse da br~~
indicados outros métodos de contracepção, de- A. inibi~ã.o da ARN-polimerase, causada
vido ao risco da gravidez indesejada. Em pacien- pel.a nfamptcma, se opõe à ação inibitória das
tes usando varfarina ou outro anticoagulante qumol?nas sobre as ADN-girases. Dessa for-
oral, recomenda-se a determinação diária do n:a~ eXIste antagonismo de ação entre a rifam-
tempo de protrombina e, se necessário, o ajus- plcma e as fluoroquinolonas (ciprofloxacino,
te da dose desses medicamentos, elevando-a. norfloxacino e outras), devendo ser evitado
Em pacientes tomando corticosteróides como seu uso associado. O mesmo se aplica ao clo-
ranfenicol e à dapsona, que têm suas concen-
terapêutica de substituição, a rifampicina pro-
trações séricas diminuídas pelo uso associado
voca redução do nível circulante do corticói-
com a rifampicina.
de, podendo causar insuficiência supra-renal A associação da rifampicina com a isonia-
com síndrome de Addison. Pacientes em uso zida pode ter um efeito hepatotóxico aditivo,
de digitálicos (digoxina, digi toxina) podem ne- em geral sem maior conseqüência na prática
cessitar de elevação da dose. O mesmo ocorre clínica. No entanto, pacientes com hepatopa-
naqueles em uso de tolbutamida e outros an- tias prévias devem ter maior acompanhamen-
tidiabéticos orais, barbitúricos, ciclosporina, to clínico e laboratorial. O aumento da hepato-
propranolol e outros bloqueadores beta-adre- t0 xicidade por ação aditiva é, também, notado
nérgicos, disopiramida, metadona, nifedípina, com o em prego da rifampicina e do .halotano. li ,
A rifampicina associada aos ammog cost-
quinidina, teofilina e verapamil. Em particular,
. -opeptídeos (vancomicina e outros)
essa última droga sofre intensa metaboli~a!ão deos e aos gl \(.;
hepática nos pacientes em uso de rifamP ?m~,
1 exerce efeito sinérgico contra estafilococos.
reduzindo acentuadamente sua ação terapeut~­
ca. Pacientes em uso concomitante de rifampt-
Jndicoçi>es C/ílliCtiS c J)ost.'S
cina e cetoconazol , provavelmente necessita~ . . . é indicada, principalmente.
A nfamptCI~~ da tuberculose, da hans~nia-
· ' . OlS
de doses mais elevadas desse anufúngtcO, P
a rifampicina aumenta o seu metabolismo por para o tratarnen raJiçlcão do rnenmgo-
celose e na er • ' T • •
id · . , . 0 mo ocorre se e d a b ru ,'fil da naso e orotannges, em
n uztr enztmas hepattcas. mes e do hemo o ' '
com o fluconazol
. e o itraconazol. drogas an- coco portadores esses
d . '. germes.
drão da tuberculose
A nfampicina interage com as d0 No tratarnent?:pa .' ..1 é associada à
ti-retrovirais
· inibidoras da ca~sanl
protease,
. e ussu ar (Esquema ,
I) a ntamptctn•
llltensa
t. •
redução de seu nível sénco . d' o empre
_
\acunade 80%), o que contra-tn tca
 associação Na terapêutica da hansenfase,
as formas de tuber- na é rápida e altamente bacteri .a tifaa..:_,1
e extrapuimonar, inclusive M. leprae, estimando-se que ctda ~
tuberculosa. Recomen- dos bacilos nas lesões são mortcerca de 9g'\'
. d , . osellltfqa.a.. '
d Ias com a ose umca de 600 ......
o uso da associação das três drog.as d~­ . •..g em 5t!t
Da mesma maneira, a dapsona, na d aduit,...
d . meses e, em seguida, a combmaçao
de 50 a l 00 mg, e a clofazimin ose d~.:
da .ra:;:;icina com a isoniazida, até que se . "1" d a, na d ... ~
50 mg ao dIa, u ti 1za as por três ose ~
co:pletem seis meses de tratamento (~a­
ses, destroem a maioria dos baci}a quatro llle.
bela 15.1 ). Nos casos ~e meni~goe~ce~ahte pequeno número de bacilos podeos. Contu~~Q
tuberculosa, o Ministéno da Saude mdJCa o viável nos pacientes, sob a forma 1Perrnane(tr
mesmo esquema terapêutico, ma~ a segunda _ atent
capar da. açao das drogas. Considerande,ee\.
fase do tratamento deve ser mantida por sete . .
meses. Nos casos de meningite tuberculosa, existênCia dessas formas persistente d 0 'Sea
de Hansen, bem como a potência ~ bacilo
0
é, também, recomendado o empreg~ de pred-
nisona, na dose inicial de 1 mg/kg/d1a (ou d~­ antt"1epr6 t1cas
. e sua efi cácia terapêas .dro&a.
)"fi d
xametasona em dose proporcional), nos dois esquemas s1mp .
I ca os e de menorUttca elll
primeiros meses de tratamento. O c?rtic~ide Organização Mundial da Saúde recom cudsto, a
. . . . d h en oua
é, da mesma forma, indicado na pencardtte e po 1IqUimwterapla a anseníase,fundam
·c . . enta.
na uveíte tuberculosa. Nos enfermos com re- d a no emprego d a ntamplcma em dosemensa~ a e na
...risiona d
cidiva ou multirresistência, utilizam-se os es- supe1 '· nos ca~
quemas indicados pelo Ministério da Saúde d dapsona. e, ,
Tabela 15.2 a·fampicina e, .
(Esquema l reforçado e Esquema 2, Tabelas Esquema Reforçado de Retratamento Art · ocl.CU1
15.2 e 15.3). Em pacientes com hepatopatia da Tuberculose (ãocoma
grave (hepatite aguda e crônica, cirrose des- ~uema de dose ,
compensada, elevação de transaminases san- 1a fase - cilares com lesão un
RMP + INH + PZA + EMB
güíneas acima de duas vezes o nível normal), (2 meses) neural (Tabelas 15.
o Consenso Brasileiro de Tuberculose reco- A rifampicina
2a fase -
menda que a terapêutica da tuberculose seja RMP + INH + EMB de infecções cau:sad1
(4 meses)
realizada com esquema alternativo, incluindo cas, muito embora
estreptomicina (três meses) associada a etam- =
Obs: a} EBM Etambutol (dose= 1.200 mg/dia) (25 mq
butol e ofloxacino (por 12 meses). Se ocorrer kg/dia). b) As doses de rifam piei na, isoniazida e pirazina-
a melhora clínica e laboratorial da hepatopa- mida são as mesmas referidas na tabela 19.1 paraoes·
tia, pode ser acrescentada, ao esquema alter- quema padronizado de t ra tamento da tuberculose.
nativo, a isoniazida, que será mantida até que Fonte: Brasil. Ministério da saúde. Funasa. Guia devigi~n­
se completem 12 meses de tratamento. cia Epidemiológica, 1998.

Tabela 15.1 Tabela 1s.4

Esquema Padronizado para a Terapêutica da Tuberculose Hanseníase -
Fase do Tratamento Droga
Drogas Doses Dose Máxima/~
Rifampicina (RMP) 600m9 Rifam". .
1O mg/ kg/dia "'c'na
1• FASE +
(2 meses) lsoniazida (INH) 400m9
1O mg/kg/dia
+
----~~~~------~P~ir=az=in~a~m~id~a~(;PZ~A~)------~3:s~m~g/~k~g/~dia __________2_.o_oo_~
21 FASE• Rifampicina (RMP) 600m9
1O mg/kg/dia
(4 meses) +
lsoniazida (INH) 10 mg/kg/d ia 400~
ObservaçOes: • Em paciente ses.
s com meningoencefalit b sete rlle
lnlstro da sa(lde.Funasa Guia .. e tu erculosa, a segunda fase deve ser mantida por
• de Vlgllancia Epidemiológica, 1998.
 Estreptom·•c•na
. (STM
+ )
11 FASE Etionamida (ETH)
(2 meses) +
Pirazinamida (PZA)
+
Etambutol (EMB)

24 FASE* Etionamida (ETH)

(9 meses) +
Etambutol (EMB)
Obs.: • Em pacientes com mais de 60 anos de id d 25 mg/kg/dia 1.200 m
'I M. . é . d S . a e, a estreptom. . 9
Fonte: Bras1 . 1n1st no a aude. Funasa. Gui a de v·191lancla
. . . Epidemioló
lema deve. ser admi mstrada
. na dose de 500 mg/dia
91ca, 1998. .

supervisionada e na auto-administração diária

da dapsona, e, nos casos graves, da clofazimina
Arifampicina é, também, utilizada em associa~
ção com a minociclina e com o ofloxacino, em
esquema de dose única, nos pacientes pauciba-
cilares com lesão única na pele e sem alteração
neural (Tabelas 15.4, 15.5 e 15.6).
A rifampicina é utilizada no tratamento
de infecções causada por micobactérias atípi-
cas, muito embora os patógenos do complexo
M. avium-intracellulare, freqüentemente, mos-
trem-se resistentes a esta rifamicina e à isoniazi-
da. Prefere-se, atualmente, para o combate a esse
microrganismo, o emprego dos novos macrolí-
deos claritromicina ou azitromicina, associados
°
a ,etambutol e fl oxacmo.
· A nfabutina
. se dispo-
~:~i,1 pode ser utili.zada em lugar da ~uinolona.
t~almente, a nfampicina (e outras rifamici-
nas) nao de~e ser associada ao ciprofloxacino ou
a outras qumolonas, por haver antagonismo en-
r:.e e~sas substâncias; não obstante, essa associa-
çao (Junto às outras drogas) tem mostrado eficá-
cia nas infecções pelo M. avium-intracellulare.
Na brucelose, em adultos, a rifampicina é
utilizada em associação com a doxiciclina, du-
rante 30 a 45 dias. Em crianças até 8 anos de ida-
de, a rifampicina é associada ao cotrimoxazol.
Em gestantes e nos casos de meningoencefalite
por brucelas, é, também, recomendável a utili-
zação da rifampicina com o cotrimoxazol.

Tabela 15.4 . . . . - em Adultos (Oms/ms)

Hanseníase - Esquema de PoltqUimtoterapia Padrao Multibacilar
Paucibacilar mg uma vez por mês, supervisionada,
Droga 600
600 mg uma vez por mês, supervisionada, num to~al de 12 doses, em até 18 meses
Rifampicina ' té 9 meses vez ao dia auto-administrada
num total de 6 doses, em a 100 mg,uma •
. to-administrada ez por mês supervisionada,
Dapsona 100 mg, uma vez ao d •a, au

Clofazimina
-
tratamento, a .)
12 a 18 meses de 12 doses adicionaiS .
. .
Obs: Nos pacientes multibacilares, ao final de to para mais um ano ( ., Bras!lia: Ministéno da saude
d 0 tratamen r se no sras1 .
loscopia definirão se é necessário essen er
. 1 ão sobre o
controle da Hansen a
Fonte: Brasil, Ministério da Saúde. Leg•s aç
Brasil, 2000.
 •0505 causados por gennes
híf~a rovoca indices de cura ern ta
consntut
•

artiCU-
•
Ass:~: tratamento da gonorréia,
90 . ., , til também, no tratamento da '
e:O
sendo, P ..~..... a 'n1ca r. U ' · ~
u . li~e estafiiocóci~a e em m ecções Uriná .
'
• rAS. A wv8
em cnan,..-
. os de me
nin- mie E herichia coll e Proteus. t efetiva ~
em contactantes rnnmfilático, durante por s~ baciiar por Shigella e já foi usadnadi.
sente na . . ac0.,
:jlte meningocócica, como p~ém, recomenda-
sucesso em casos de septJcemta . por Escheri·•1
dois dias. Esse fármaco ~· t :de pacientes com . 1. e Klebsiella, e em menmgoencef . ·
do em contactantes {num piJilus itzjluenzae, clua co 1 . (Fl b a1lte\
c. I' por Haemo or Chryseobactenun~ 1 . av.o cacteriurn) llle
meningoence•a'I'Jte do d . a quatro d'.as. P. pticum. Nessadu t1ma tnlecção,a ri fall).·
devendo ser uu 1 ~ • por_ o•srincipais,a wa ·c. m
- 11111gose
. .
.
é recomenda a em assoctação cotn a
Além dessas md•caçoes p tros processos ptcma
picina pode ser utilizada em ou

Tabela 15.5 dronizadas Para a Terapêutica

Drogas E D_oses Pa Ad ltos e Crianças
da Hansemase em u DOSE
DROGA Gravidade
Idade do
Esquema Paciente Paucibacilar Multibacilar
Terapêutico
150-300 mg 150-300 mg
-
<5a 300-450 mg
Rifampicina 300-450 mg
6-14 a
uma vez/mês, 600mg 600mg
> 15 a
supervisionada
25mg 25 mg
> 5a
Dapsona 50mg 50mg
6-14a
Uma vez/dia, 100 mg 100mg
auto-administrada > 15a
100mg
Clofazimina < 5a
200mg
Uma vez/mês, 6-14a
300mg
supervisionada > 15a
12,5 mg
Clofazimina < 5a
6-14a 25 mg
Uma vez/dia,
> 15a 50mg
auto-administrada

Ofloxacino*
6-14a 200mg
Uma vez/dia,
400mg
auto-administrada > 15a -
Minociclina*
Uma vez/dia, 6-14a somg ,
auto-administrada > 15a 100 mg

Observações: d doses serne-

1) Em pacientes paucibacilares que não possam receber dapsona, utiliza-se a clofazimina em esquema e
lhante aos multibacilares. meses.
2) Pacientes paucibacilares serão tratados por oito meses; pacientes multibacilares serão tratados por 72 ~ 24. a
3) Ofloxacino ou Minociclina serão utilizados em pacientes multibacilares que não possam receber clofaz~m 1 n ~sarn
0
4) Clofazimina associada ao Otloxacino e à Minocilina serão utilizados em pacientes multibacilares que nao p ·stra·se a
receber ri&.amptcma
• • e dapsona. Nos pnme1ros
· · se1s · meses, emprega-se a associação tnp · ,.1ce; em seguida adm1n1
associaçao com duas drogas, a clofazimina com o oftoxacino ou a minociclina. . .. Ministério
fOMe: Adaptada de Brasil, Ministério da Saúde. Legislação sobre 0 Controle da Hanseníase no Brasil. Braslha.
Brasil, 2000.

capítulo 15
 c:6citos• l."'YiillS
A-! _
re
ROM sendo ensai centemente, a rifam . .
m1oterapia Pseudornon ada no tratamento d ptcma. vem
para Pacientes
única da Pele
mento de Tronco Ner vos o
co b as aerugino
e a~li:ta-~act~micos (:ft:
am· ?ghcostdeos (tob ?•~a, ptperacilina}
e sepses por
~ssoci~ção trfplice
tcacma) , com ação ram1cma . , gentam1.cina
Dose . A rifampicina . , a~hpseudomonas. ,
Dose
de Adulto de Criança ~~a de algumas ~:~OI utilizada na terapêu-
lstoplasmose ra ses profundas, como a
600mg 300mg a blastomicose gno vte, a aspergilose pulmonar
d' . r e-am . ,
lOtdomicose sem encana e a paracocci-
OfiOXIcino 400mg 200mg fotericina B I, . prc en: associação com a an-
- Mlnociclina 100 mg 50 mg
.
ativa contra
que seu uso dev
· n vt tro a n f
a N ' . amptcma
aeg1ena ra l ·
..
mostra-se
J' w en, o que indica
e ser cons· d d
- Qbs.:Oesquem~ ROM não é recomendado para gestan- tO de meningoen f l' I era Ono tratamen-
teS nem para cnanças com menos de 5 anos de idad livre, em assoei :e a Jles por amebas de vida
Fonte: Brasil, Ministério da Saúde. Legislação sobree~ uso, com sucess~ç~o c~m a anfotericina B. Seu
controle da Hanseníase no Brasil. Brasília: Ministério da nas l . h . , Já fOJ também documentado
Saúde do Brasil, 2000.
ets. mamoses cutânea e tegumentar
d A nfampicin
, a, em assoctaçao· - com outras
·
rogas,, e recomendada na tuberculose e na
vancomicina ou o cotrimoxazol, ou com uma hansemase, na dose única diária de 600 mg,
fluoroquinolona. pa~a a~ultos, tomada em jejum ou duas horas
A rifampicina é indicada na terapêutica da apos a mg:_stão ?e. alimentos, a fim de assegu-
endocardite estafilocócica, em associação com rar absorçao ~ax1ma. A dose para crianças é
penicilinas antiestafilocócicas e aminoglicosí- de 10 mglkgldta. No recém-nascido, é indica-
deos, com a vancomicina ou com a teicoplani- da a dose de 7 mglkgldia.
Na brucelose, a dose da rifampicina, em
na, nos pacientes com próteses intracardíacas
adultos, é de 900 mgldia, tomada de uma só vez,
e nas endocardites à direita, especialmente nas
em jejum, associada à doxiciclina em dose úni-
causadas pelo S. epidermidis. Habitualmente, a ca de 200 mg, ingerida após o jantar. Em crian-
rifampicina não é utilizada isoladamente nas ças com brucelose, a dose da rifampicina é de
infecções mencionadas, tendo em vista a rápida 15 mg/kg/dia e a do cotrimoxazol, de 20 a 30
emergência de mutantes resistentes. Por isso, sua mg/kg/dia, calculada em relação à sulfa, am-
administração é realizada em associação com pe- bos em dose única diária. O tratamento será
nicilinas, cefalosporinas e aminoglicosídeos. mantido por 30 a 45 dias, nas i~1fecç~es sistê-
A rifampicina apresenta excelente ativida- micas e em gestantes, ou por tres a sets n:eses,
de contra as Jegionelas e clamídias, sendo in- nas infecções localizadas (ossos, memnges,
dicada em associação com a eritromicina ou endocárdio) · .
A rifampicina, na dose de 1.0 m~k~/dia,
co~ tetraciclinas nas legioneloses, a fim ~e se , Xl. ma de 600 mgl d1a, é tndtcada
e~Itar recaídas e obter efeito sinérgico no mte- com dose. ma- com a amicactna · (dose de 7,5
n~r de macrófagos alveolares. Apesar de _su~ em assoetaçao a cada 12 horas, IM o~t IV) ~ com ~ma
~ça~ contra o C. difficile, a rifarnpici~a nao e mg/~g d a (etambutol, ettOnamtda, entro-
IIldlcada como droga de escolha na cohte ~seu­ terceira rog . . ) para 0 tratamento de
. · clofazuntna , . , .
domembranosa devido à rápida resistência de- rmcma, . das por micobacténas attpt-
. c - es detern11na
1111ecço • . (A'f km .. escotocro-
sasu),
senvolvida pelo germe. . .. 1
c mogentcas lV.. d
A associação da rifampicina com pemcili- cas lotocro (M SCI0/11 . laceLIIII M. ulceralls) e e
, ')
llas, cefalosporinas ou aminoglicosídeos mos- 010
A
gen1cas
•
; ido (M fortuilllt11, M. chelone1 .
,..,~~. fi
e caz no tratamento de infecçoes - em pa- crescimento rap d .. infecções causadas pelo
rônica, em Para o tratament~ as. t"acellulare (micobac-
avumHtl , ..
com doença granulomatosa c filo- complexo M· 'nicas) a rifamptetna,
. (em especial o esta . não-fotocromoge '
...-. · ·da des-
da ação bactenct - t énas
no interior dos leu
 a
• •
am1cacma mia e trombocitopenia, e de
(25 mglkgldia, do- manifestadas por proteinúri
AIguns pacientes. • ae .
mgldia) e a clofazimina (50 tem hiperse ...
em adultos). Entretanto, como medicamento, apresentando p ns~bili~
nas infecções pelo complexo maculopapular e urticariform:Urtd.o,
bre, hemólise e quadros clínico~ eostnofilia,~
S
avium-intracellulare (MAC), a
terapêutica de escolha é a claritr~micina, asso- doença do soro. sernethan~·
1
• da ao etambutol e ao ofloxacmo. . O principal efeito adverso d .
aa Em infecções sistêmicas por bactlos gram- na está relacionado a sua toxicida~ nfalllpicj_
negativos e estafilococos, a dose é de 1O a 20 Em 20% a 30% dos pacientes ern e hepáti\\
mglkgldia, fracionada de 8!8 ou.1~11 2 horas. ga, são demonstradas alterações he uso , . dadrfl.
- d os mvets , . séncos . r..~.
Pattcas.' r'lj
Na infecção gonocócica, a nfamptcma é usada, eIevaçao de tran
em adultos, na dose única de 900 a 1:200 mg, e de bilirrubinas. Entretanto a oco sa~ 10 i%
.
quetxas .
c1,tmcas '
e o aparecimento . de
drrencia
tomada de uma só vez. Nas endocardttes esta-
. e tcter' ·
filocócicas, a rifampicina é dada na dos~ de 20 e hepatomegaha surgem em apenas 10 ICJa
mglkgldia, dose máxima de 900 mg/dta~ fr~­ .
pactentes. H a b'1tua1mente, a hepatotoxi Vo·dd~
cionada de 8/8 ou 12112 horas, em assoctaçao ·c
mamtesta-se ·
nas pnme1ras ·
12 semanasC!adtd
com a oxacilina (ou com a vancomicina) e a • . espec1a
rapeutica, . Imente durante a terce· ate.
, • · ITa att
gentamicina, durante seis semanas. a set1ma semanas. O uso concomitante de
No tratamento da paracoccidioidomicose tras drogas hepatotóxicas, os antecedente:~·
resistente às sulfas, é recomendada a rifampi- hepatopatia e o alcoolismo são fatores íiSSOcta~
cina na dose diária de 600 mg, associada à an- dos e contribuintes para a maior ocorrência<~.
fotericina B, na dose de 25 mg, três vezes por lesão hepática.
semana, por três a seis meses. Na terapêutica Também a superdose precipita a hepato-
de outras micoses profundas, utiliza-se a mes- toxicidade. A simples elevação transitória das
ma dose de 600 mg/dia, em adultos, associada à transaminases sangüíneas, não acompanhad•
anfotericina B, por tempo prolongado. Na leis- de manifestações clínicas, regride sem aneces·
hmaniose cutânea (botão do oriente) e na leis- sidade de interrupção do tratamento. Nosca·
hmaniose tegumentar, a rifampicina constitui sos em que ocorre sintomatologia decorrente
uma alternativa terapêutica administrada na da hepatotoxicidade, o medicamento deve ser
dose de 1.200 mg para adultos e 600 mg para suspenso,observando-sehabitualmenteregres·
crianças, fracionada em duas tomadas ao dia. são da lesão.
O tempo de tratamento é variável de 3 a 15 se- Raramente a rifampicina pode causarp~·
manas, de acordo com a cura clínica das lesões. creatite aguda, em decorrência de lesão tó~ca.
Na profilaxia da infecção meningocócica e da Também, de maneira rara, é descrita em pact~n·
meningite por hemófilo, a droga é usa da dose tes com tuberculose renal a ocorrência de neln·
de 600 mg a cada 12 horas, para adultos, ou 10 te intersticial causada pela rifampicina, poden·
mg/kg a cada 12 horas, em crianças, durante do acompanhar-se de granulomas e necro)(
dois dias, para o primeiro germe, ou durante
tubular, levando à insuficiência renal agud~. \l
dois~ quatro dias, para o hemófilo. A rifampici-
Nos pacientes que receberam super-~
na nao é eficaz no tratamento da sífilis.
da rifampicina, juntamente com altera~J:
Efeitos Adversos tóxicas do fígado, pode ocorrer a de~o~rJ•·
da "síndrome do homem vermelho· lha JJ
teriza-sc pela intensa coloração ver~e. do J
A rifampicina, habitualmente, é bem to- · c . adquutnasSe·
lerada, sendo pouco freqüentes as queixas de unna, tezes, lágrimas e sa11va,
uese
?áuseas, vômitos e dor abdominal após sua pele uma tonalidade avermel hada q ·.,0teS
Q5 paCI•
mgestão. Raramente pode causar cefaléia, ata- melha à cor de lagostas cozidas. . irregu·
ter.ua, fr~~ueza muscular e torpor, indi_ que uti.1.1zam a ntamplcma
.c . . d e maneira. ada u•J.
Iar, ou nos quais . a droga e, admimstrzesl"'r
toxladade neurológica. Também é
maneira . mtermitente,
. . uma ou duas ve
ca~J
 ar, A rifaxn ..
e uma ccsfndrome . re- cientes com hlCUla é contra-indicada
tendem a recorrer de forn~npa}:~ epatopatias graves. em pa-
.. a mais
dose sub sequente se 0 pa . Disponibilidade d D
. Ciente a roga
na toma d
. a Irregular do medicamento
1
gnpa. . é rara nas 12 primeiras se-· A rifampicina c
tá disponível nos onsta da RENAME, e es-
:-.nas de ad mmistração, tornando-se . . centros gove .
.......- . C . ma1s atend •mento à saúd rnamentats de
freqüente depois. onsiste em episódio d
lações para uso o le~ apresentada em formu-
febre, calafrios, cefalé~a, mialgias, sensaçã~ d~ 300 mg e em su ra , t:olada em cápsulas com
or nos ossos e tonteira, . que se iniciam u ma
d em associação c~~ns~o c~m.lOO mg/5 ml, e
ou duas horas ap 6s ~ mgestão da rifampicina, com 300 . a ISOntazida em cápsulas
durando cerca de 01to horas. É possível que niazida m~ d: nfampicina e 200 mg de iso-
essa reação, bem como hemólise, choque e macê t·. Esta dtsponível na especialidade far-
sensação de falta de ar, esseja relacionada à Ph u lca de referência Rifaldin® (Aventis
presença . ~e antico~pos circulantes contra ardma), t~as mesmas formulações citadas pa-
ra a roga tsolada.
a rifampicma. Habitualmente, a síndrome
gripal regride com o uso regular do medica- Rifabutina
mento diariamente ou três vezes por semana;
nos casos mais graves, nos quais os pacientes A rifabutina é uma rifamicina semi-sinté-
apresentam choque, falta de ar ou hemólise, a tica, derivada da rifamicina SV, com atividade
rifampicina deve ser suspensa. antimicrobiana similar à rifampicina, podendo
Proteinúria, com eliminação de proteínas ser ativa contra cerca de 30% das cepas do baci-
de cadeias leves, é observada com alguma fre- lo de Koch resistentes à rifampicina. Seu maior
qüência em pacientes usando a rifampicina. diferencial é a atividade contra micobactérias
A rifampicina cora as fezes, urina, lágrimas e do complexo M. avium-intracellulare e contra
suor em vermelho, principalmente no início os M. scrofulaceum, M. fortuitum eM. kansasii.
do tratamento. Os pacientes devem ser alerta- A droga é ativa também contra o M. leprae, o
Helicobacter pylori e contra o Toxoplasma gondii.
dos para esse fato.
Essa rifamicina é absorvida de maneira
Em animais de experimentação, esse anti-
rápida, mas incompleta, por via oral, apre-
biótico mostrou atividade teratogênica ao iní-
sentando biodisponibilidade de 12o/o a 20%.
cioda gestação, principalmente com a ocorrên- Distribui-se pelos líquidos e tecidos orgâni~os,
cia de hipodesenvolvimento, fenda palatina e atingindo elevada conce.ntração nos pulmoes,
espinha bífida. Não se conhece, ainda, o ver- ezes supenor à do sangue. Ape-
cerca de 1.O V
dadeiro risco para o feto na espécie humana, sar da sua absorção oral incomplet.a, a conce~-
mas existem relatos de redução no tamanho - d droga no soro e nos teCidos é, mm-
traçao a . à concentração tm · ·b·Itona· ·
dos membros e hipoprotrombinemia, com ten- tas vezes, supenor .
• · a hemorragias em cnanças
denc1a · nasci'das de . • ·ma para o · • M t •iberculoSIS. Entretanto, a
-
mães que utilizaram o medicamento. Por tais mtnl t ação tissular da rifabutina pode nao
motivos, a rifampicina deve ser evitada na conce? r de maneira uniforme, ~ontra os pa:
ser attva, M avirlm-rntmcellulan:.
gravi'dez, principalmente no seu miC · No tra-
· , 10
· . . , do comp1exo . .C.! I'
togenos b
ssa a arret ·ra hematoencenutca .
lamento da tuberculose na gestante, 0 MmJs- A droga atrave • . de meningite, atingmdo
tério da Saúde do Brasil recomenda m~~ter ~ mesmo na _aus~~~~:tOr correspondente a .so~o
terapêutica com esquema tríplice tradtCiona oncentraçao 11 q c Seu metabolismo
C t 10 sangu ·
(~fampicina, isoniazida e pirazinamida), con- daquela _presen : t.
- 5101 tlares ,1
. os da rifampicina, o
ti.l__ d , . d u emprego
v"l\:ran o-se que o beneficiO o se c - e excreçao sao ·om as interações.
ésupe .
•A flor ao risco de efeitos adversos .
para o 1e
e mesmo oco~ren?o ~ . ·ão da rifabutina é o .tra-
w. N
as gestantes com hansemase, u
, tihzam-s
'de- A princt~Jal ~~~d!:'~1ocalizadas e diss.emt~a­
to consJ ento das mfc(.;çocs lexo M. avrum-m-
habituais de tratamen ' to das tam . das pelo comp
das determtna
a possibilidade do agravarne~stação.
reacionais durante a g
 gic:aa. Rev Bras Clin
pelo 6. Vega H, Vestidelo S. Tratarniento
dolre única diária, em micas con rifamicina SV (spra )
de 300 a 600 mg, associada ao etambu- 1983; 10:238-42. y . I~ ~
tol (I O a I 6 gldia) e à daritromicina ( 1 g, ~e '-
Rifampicina
I2/12 'horas).
' Outros tipos de assocJaçao
· - estao .
1. Baddour LM et aJ. Infective end!Xard· .
em estudos como a associação com a clofazJ- · · b"ta I therapy an d rnanage 'hs ' ~
antumcro
, . . (500 . . 2005:111:3164. lllent
mina (100 mg!dia) ou com a amJCacma. tions. Ctrculatton . 0f colll~
84
mg a cada 12 horas), bem como a eficácia ?e 2. Brasil, Ministério da Saúde. Controle d
doses da rifabutina superiores a 600 mg/?Ja. Brasília, Campanha Nacional contra : luberCUJ~
Não se conhece a potencialidade da rifabutma, I 987. I04 p. l ubercllkr.e
3. Brasil, Ministério da Saúde. Guia Par
sozinha ou associada à pirimetamina ou à ato-
hanscníase. Brasília:Fundação Nacio~~ contto!edi
vaquona, na terapêutica da toxoplasmo~e. 2002. 90 p. de ~údt,
No tratamento da infecção pelo Heltcobac- 4. Brasil, Ministério da Saúde. Legislação S b
ter pylori, a rifabutina (300 mg uma vez ao d~a) trolc da Hanseníase no Brasil. Brasília· A~· ~e 0 <4.
Sa údc, 2000. 48 p. •IVIJQIS[éno~
.
associada à amoxicilina (1 g, duas vezes ao d1a)
e ao pantoprazol (40 mg, duas vezes ao dia), du- S. Campos HS. Diagnóstico e tratamento d
se. Rev Bras Cbn . Terap 1991;20:267-81. a tubtrnol.""'~-
rante dez dias, mostra-se eficaz e bem tolerada.
6. CDC. Updated guidelines for the use of rif b . , • \l'aflke
Essa rifamicina, administrada profilatica- a Utlnor .,. B
f~mpm tor the t.reatment a~d preventionoftubtr
· c
n. • cinl
mente em pacientes com aids com contagem sts among HIV-mfected patJents takingproteaseinb% 1ultJJo
de linfócitos T4 inferior a 200/ml, reduz a ocor- tors. MMWR Morb Mortal Wk.ly Rep 2000;49:I&5-!l $.iO
rência da infecção pelo complexo M. avium-in- 7. Cobbold RJ et ai. Treatment ofgonorrhoea ·th ·
1,, sr;;:
!9. 1\'eltrli
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82
é de 300 mg/dia, mantida pelo menos até are- 8. I Consenso Brasileiro de Tuberculose- 1997.1 Pro~~;. ;o. 11'1-lO
moi 1977;23:279-90. control
cuperação imunológica do enfermo sob trata-
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mento com drogas anti-retrovirais, exceto se and absorption and excretion in normal young lll!ll.
ocorrer infecção disseminada pelo complexo, Arn J Med Sei 1970;259:120-32.
quando será instituída a poliquimioterapia. IO. Devinc LF et ai. Rifampin leveis in serum and ll·
A rifabutina não parece ser ativa na profilaxia liva and effect on meningococcal carriers. lAMA
1970;2 I 4: I 055-59.
da tuberculose; dessa maneira, deve ser insti-
11. Dourado HV ct ai. Leishmaniose tegumentaramenn·
tuída a prevenção com isoniazida e rifabutina
na: tratamento com rifampicina. Rev Bras C~n Terar
se indicada a profilaxia contra os dois tipos de 1975;4: 1-6.
mico bactérias. I 2. Girling DJ, Hitze KL. Adverse reactions to rifampicin.
Os efeitos adversos observados com a uti- Buli WHO 1979;57:45-49.
lização da rifabutina são semelhantes aos rela- 13. Grccn M ct ai. Duration of rifampin chemopropbr
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possiVel por mew de empresas de importação 14. Kemper CA et ai. Treatrnent o f Mycobacterium a111111
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 s.macrolídeos e estreptogranun·as cons
ntuem um . .grupo de antibióticos1orma-
c - na. O avanço da tccn I .
tenção de nov o ogla possibilitou a ob-
dos qUimicamente por hete rosi'deos os macrol'd
a partir da eritron . . I eos semi-sintéticos
contendo um ane11actona macrocíclico A 1 ' . t, . ·ucma c de denva
. dos semi-
Sm ehcos com
dos antl'b'ó .
i ucos macrol'd
i eos é uma d. ascma1s
asse
. estrutura , ·
constituindo os lid • qmmlca modificada,
- ter fórmula química de d'fí
antigas e, por i c
il Os I' aza eos e os cetolídeos.
macro 1deos e d · d .
manipu1açao, permanece~ lon?o tempo so- no Brasil são· . . . cnva os dtsponíveis
mente com drogas naturais, CUJO antibiótico- xitro . . . .e~ltromlcma, espiramicina ro-
~ . ..
padrão e a entromicma. Mais recentemente tro ~~ema, dt~ltromicina, claritromicina' azi-
ffilctna e tehtromicina. '
a tecnologia farmacêutica e química possibi~
litou a realização de modificações no núcleo Eritromicina
central macrocíclico da eritromicina, surgindo
antibióticos semi-sintéticos com propriedades Caracteres Gerais. Espectro
químicas, antimicrobianas e farmacocinéticas e !vlecmzismo de Açiio
diferenciadas da droga-mãe. Os azalídeos e os
cetolídeos constituem subclasses de antibió- A eritromicina é um antibiótico comple-
ticos macrolídeos, desenvolvidas a partir de xo descoberto em 1952, a partir de culturas do
modificações realizadas em laboratório sobre a Streptomyces erythreus, formado por três com-
ponentes, as eritromicinas A, B e C, das quais a
eritromicina. As estreptograminas são antibió-
eritromicina A é a predominante e mais ativa.
ticos complexos de classe diferente, em que um O conjunto destas substâncias é referido como
de seus constituintes é um macrolídeo. eritromicina básica.
Os antibióticos deste grupo caracterizam-se A eritromicina é uma base fraca que, fa-
por sua atividade sobre bactérias gram-positivas cilmente, forma ésteres com ácidos orgân~cos,
e cocos gram-negativos, atuando também sobre empregando-se na terapêut~ca, além da e~ttro­
as bactérias atípicas e anaeróbias. Têm o mes_mo . . base os ésteres propwnato, lactobwna-
ffiiCma ato, etilsuccinato, estolato, aClStrato·
mecanismo de ação, exercendo ação bactenos- to, es tea r ' .tromicina tem sabor amarao· o '
tática por bloquearem a síntese protéica bacte- A er 1
e outros. do seu sabor nos ésteres propto~~ · to,
riana. As drogas ligam-se à subunidade 50S d? melhorao Os ésteres da eritromiCma
ribossomo e impedem a transferência dos arru- estolato e esteara.to.. biana funcionando co-
• ação ant1m1cro lho r •absorção por vJa .
noácidos conduzidos pelo ARN de t:ansporte não tem
rno pro- , drogas com I .·me ·. liberando a entro-
.
para a cadeia polipeptídica em forrnaçao. hor to el anCla, . fr
oral, ou me l , tecidos aposso e-
.. . , no sangue c em
\1\CROLÍDEOS E DERIVADOS: mtctna a~t\ia carases tissularcs. -
rem a açao de ~s~ . l . se c seus ésteres sao re-
\1\ I.íDEOS, CETOLÍDEOS critromtctna ).'1, :1 l'l O gluceptato
A · 1'vets em • gt • · . ·
. d ta classe de lativamen~e mso u.,or scretll lllais soluvelS em
Os representantes naturaiS es r10icO sãO, e o lactobtonato, I 267
.....~ disponíveis para uso c ·rarnici-
~nt~e, a eritromicina e a espi
 in-
é inativada
4dda o mesmo ocorrendo co~
, go porvta
seus isteres. Por tal motivo, o empre - contra
oral deste antibiótico exige a prot:çat nçado
o meio ácido do estômago, o que ~ ca t ' r1·
or meio de envoltón .os de d'ISSO1uçao en e -
P · d pela pre-
ca ou substâncias tampões, ou am a . N
paração de sa1.s re1auvamen · te insolúveis. da
. méd'1ca, esta u. 1uma · c0 rma é alcança a
prát1ca L' , •
com o sa llau n. ls ul c~<HO do es
, ter propiomhco da
eritromicina, conhecido genericamente como
estola to de critromicina. No Brasil, são empre-
gados na terapêutica humana o estearato e 0
estolato de eritromicina.
A critromicina age sobre bactérias gran~-
posi tivas (estreptococos, estafilococ~s, clost~l­
dios, corincbactérias, listéria, Erystpelo~hnx)
e cocos gram-negativos (gonococo, menm.go-
coco). Exerce sua ação, ainda, sobre as espuo-
quetas (treponemas, leptospiras), bacilo da
coqueluche, actinomicetos, Chlamydia, Cam-
pylobacter, Mycoplasma, Legíonella, Gardne-
rella vaginalis, Vibrio cholerae e a Entamoeba
histolytica. É ativa contra o Haemophilus du-
crcyi, causador do cancróide, mas sua ação é
ineficaz contra a maioria das estirpes de Ha-
emophilus i11jluenzae. Age contra o Calymma-
tobacterium granulomatis, causador do granu-
loma inguinal (donovanose), e tem atividade
moderada sobre os germes anaeróbios, mas o
Bacteroides fragilis é resistente. A eritromicina
age contra riquétsias do grupo do tifo (R. pro-
wazekii), mas não tem ação em riquétsias do
grupo da febre maculosa (R. rickettsii), o que
está relacionado a diferenças na composição
do ribossomo entre estas bactérias.
O espectro de ação da eritromicina sobre
as bactérias gram-positivas, cocos gram-ne-
gativos e treponemas torna este antibiótico
um substituto natural da penicilina G, e é em-
pregado como droga de segunda escolha em
~lgum.as infecções causadas por estes agentes
mfecc10sos. Sua ação sobre estafilococos se faz
s.entir mesmo sobre aqueles resistentes à penici-
lma, tornando-se . cuma opção de escolha pa ra o
tratamento de 1~ 1ec~ões de pequena gravidade
causadas por ta1s microrganismos A ex 1
. 'd · ce ente
atJvJ .ade sobreb os bacilos da coqueluc he c d a
difter1a e so re as legionelas com v· t
.._ . d . . • Ir ua1 au-
S.:..uaa e res1stênc1a à eritromict'na c .
, taz recair
neste antibiótico a primeira ODe:
tica especifica de coqueluche e di~_:..
lação às legioneloses, sua terapê~~
fica dificultada pela ausência deUtica llo
injetáveis da droga no país. apresen~
Como . os demais
. . , antibióftcos
deos, a entrom1cma e bacterio , .lllacr....,
. 'b' - d , d Stattr. ""
por m1 1çao a smtese as proteín "'·'
se à fração 50S do ribossomo i as, ao I~
fixação do ARN de transporte' a:;i~din~J~
e bloqueando o aporte dos aminoá . 0 ~S<Jrr~J
ponentes das proteínas. O local de ~~~osCQili.
tromicina é o mesmo dos demais rn Çaodaer.
da chn . . e d a rmcomicinaedoacrolíder}.
. damtcma
1
nicol. Estas drogas, portanto, compe~ oranfe.
a eritromicina pela fixação no recept em.CGfl'
. - pe1a quaI nao- devem seor nbO< ·
sômtco, razao
. r u~J.
em assoCiação.
""114!
Em concentração subinibitória,aerit .
, ' do Streptococcus rollil·
cina re d uz a ad erenc1a
moniae às células epiteliais respiratórias e~~·.
nu i a lesão deste epitélio causada pela bact~·
possivelmente por interferir na liberaçã~
pneumolisinas. o:
Além de sua ação antimicrobiana,aentrí\-
micina, em concentrações elevadas, potenru!:.
za e estimula a migração de neutrófilos ea'l·
menta a produção de interleucinas 1 e6.Do-
conhece-se a importância clínica destefato.
Resistência
Os bacilos gram-negativos pertencente~
às enterobactérias e não-fermentadores s..iQ
naturalmente resistentes à eritromicina eou·
tros macrolídeos, por não serem permeávei5.1
estes antibióticos, além de poderem prodUZ!!
enzimas que inativam as drogas. O desen\'ohr
mento de resistência adquirida à eritronu.::ill
vem sendo observado com os Staphyloci.11·::
aureus, S. epidermidis, S. pneumotriae, es~ ..
1
. . d areStíten
mente em ambiente hosp1talar,on e . 1tr.l!
cia do estafilococo já atinge SOOfo das ~m~- u
· A istendJ
Isoladas em alguns centros. res . r"'
d m a\uuní
pneumococo vem crescen o e " 00 ,)
scs, mas ainda não é importante ent~.e é r~rl­
rcsistência do Streptococcus pyogelldt~ .0111~i
· ' ruza a t 1·
Habitualmente, a resistênCia e c relaçjl J
demais antibióticos macrolídeos. E~, hJ'·er 11U
lincomicina c clindamicina, podera
não a resistência cruzada.
 • a resistência é . festatn qu lla:~
,..... lincosamidas e e8tr lildUZi- a forma dando a eritrollli . oral Dlo semam~
a eritromicina como eptogra- meio âcid~ e:olato. Este ~! ~tUizada sob
é, a resistência se manif~~ Potente suco gâst . ' antendo sua íUS estável em
da droga. ando du- vido qua~~o por longo per~~~ncia no pH do
tos. A m . o administrado . , e é bem absor-
mecanismo bioqui . micina ator estabilidade d )Unto aos alimen-
. • . d mtco de e
da res1stenCia .fi a quirida à e n·t romt. . x- dem ats . ' permitindo melh o estbolato de eritro-
em mod 1 cações na unidad ctna os · . co mpostos do or . a. .s~rçao - que os
;an:ao bacteriano, de tal maneir e SOS do prolo mvets sangü' antlbtohco ,·u t"fi
. - , . a que o an meos mais elcv d , s ' tca
- . ngados com seu . a os, regulares c
iótlCO naol e ma1s , capaz de se ligar ao seu re- ç~o mtestina\ da . uso ~~r via oral. Aabsor-
ceptor e a terar _a s1~tedse protéica. A resistênci~ niVel
tib
. . ..da mucosa docntromtcm·
du ~ ?roccssa-se ao
resulta de metl1açao a adenina pres tmctats do íleo - odeno, JCJuno e porções
"b l d' . ente no . •nao sendo b ·
~ n . assoma . , 1mmuindo a afinid d d
a e a termtnal do intestin d I a sorvtda na porção
eritromiCina e outros macrolídeos pelo 'b Os ésteres d .o c gado c colo.
. d' d . . n os- parcialmente noaientro ·· - .
t _mtcma sao dtssociados,
somo. tmpe m o, ass1m, a hgação das drogas
ciada é, tamb', nbeslm_o.A porção não-disso-
com seu receptor. Dessa maneira, estes antibió- no san u em, a ~orvtda, sofrendo hidrólise
ticos deixam de exercer sua ação inibitória n cina . g e e ~os tectdos, liberando a eritromi-
síntese protéica. A resistência à eritromicina: hvre, attva. Esta dissociação tissular pode
demais macrolídeos, por metilação do ARN contudo, não ser completa. '
do ribossomo, habitualmente, afeta as lincosa- ~~ós a administração oral da eritromici-

midas e as estreptogram i nas, constituindo a de- na baslCa ou do estearato, a concentração séri-

ca máxima é alcançada em l a 4 horas, depen-
nominada resistência MLS. Além deste meca-
den~o da rapidez do esvaziamento gástrico,
nismo, a resistência adquirida à eritromicina dechnando a concentração em 4 a 6 horas. No
e outros macrolídeos pode ser devida ao meca- entanto, sendo o estolato menos influenciado
nismo de efluxo, no qual a droga é retirada da pelas condições de acidez e presença dos ali-
célula bacteriana logo após sua penetração por mentos no estômago, é compreensível que a
um mecanismo ativo de transporte comanda- administração deste sal permita a absorção de
do por genes cromossômicos. maior quantidade de substância básica ao ní-
vel intestinal, explicando os níveis sangüíneos
Faml(lcoci nét ietl e !vlet oboi is1110 mais elevados.

Difusão c Mt:tabohsnm
Absorção
A eritrornicina difunde-se fa~ilmente n~s
A eritromicina e suas pró-drogas (ésteres) . l' uidos orgânicos, e da concentra-
são absorvidas pela mucosa intestin~l d~ mo- teCidos e ~q t' as nos líquidos p\eural. perito-
do satisfatório; porém, sofrem inattvaç~o no
ções terapeu tc á . o c se· tnen Em pacien-
, · prost uc ·
meio ácido do estômago e têm sua absorç_ao re- neal, ascttlCO, 'd. att·ngc concentração no
tes com otite rne'dta, ' édio de cerca de 50ovo
duzida quando administradas junto a alunen-
alimentos no exsudat o.. ,doa0 uvtque o rn - é sufictente
na o
. para o
.1
d 0 1
do HaeiiiOP u_us
tos.. Isto porque a presença
. t e mais lento, su- da sangume .' ·
s estirpes
estomago torna o esvaztamen ° .
lon- combate a d ~~ers: concentrações, nos ~rgaos
jeitando o antibiótico ao contato mats ~rot·va-
inflttellzae. A~~~g suficientes par<\ agtr co~­
sua pélvicos fe~IJ1I~~s,Jiasn1as c gonoco~os. So~e
'1' do sua ma 1
gado com o meio ácido, fact 1tan .
- 0 da tra damídl~s, UI C;\- ndo, na bilc e n•: ltnfa. Nao\
- · cerênClas em
çao. Para superar estas mten .
absorção, recomenda-se a
dr -
adrnintst~açrna
sob a lor
a de concentraçao no .tg h ·matocnccfáltca norma
, , a barreira t: .-
10
dá concentra-
11
oga longe da alimentaçao e ácidos e atravessa rwnto, '
.nflamada ~, p0 . . :\o cef<,\orraqtll 1<11 •
· ·d·· 10
cápsulas com cobertura resisten:e aostérica ou 0 u 1 , . . 110 \tqtnc
de comprimidos de dcsintegraçao. e~nsolúveis, ção terapcullC<l
~ens,ões tampo nadas em sat~
1
lernentos
de alumínio. TaiS e
 mas sua A eritromicina apresenta eE .
é mais prolongada. co com .
os demais macrolideo elto
'd s,o _
barreira placentária, produzin- e as I mcosamt as, pela competi
DO plasma fetal, de somente 6% a
receptor de ação. t:, também , anta Çao no~
. .. . .
presentes no plas~a m~terno, ~ qu~ é pemcthnas e cefalosporinas p 8°ntca
mte para agir nas mfecçoes _fet~ts. Nao bacteriostática, inibindo 0 'ef;.~ exerCer~
atinge concentração terapêutica no l_Iqmdo am- dos beta-lactâmicos. Tambéms:: bal:teric~
gonismo com o cotrimoxazol. escreveant..
niótico. ~segregada junto com o lette em con-
centrações elevadas de até 50% das P!ese~tes O uso concomitante da eritr ..
b · t pod e causar a metabor orntq~aeolt,
no plasma da nutriz. Esta concentraçao na~ é fenobar tta
tóxica para o lactente, mas pode ~a~s~r mo?Ifi- lerada do antibiótico, devido à indu •:aÇãoace.
cações na sua microbiota anaerob1a mtestmal, mas microssomais pelo barbitúric~aodeenlt.
havendo conseqüente diarréia. A eritromicina inibe o citocr~
d . . . d b 1' rno P-4~
A droga penetra no meio intracelular, daí tmmu~n o o ~eta .o 1smo de glicoco . ~J,
sua ação sobre alguns microrganismos intrace- des, ant1concepc10nats
. d
orais, teofilin rttco1.
aecarba
lulares, como as clamídias e legionelas. No en- mazepma, •. S d
causan o o acúmulo tóxic d ·
. oes~a~
tanto, a eritromicina não atinge concentração su b stancias. en o assim, não é recome d' .
. .. . n ave,
inibitória contra riquétsias. d
o emprego a entrom1cma JUntamente
teo fil . ou a ammo
ma . fil'ma, a fim de evitacom a
A maior parte da eritromicina absorvida
é metabolizada no fígado a metabólitos inati- efeitos tóxicos (tonteira, palpitação, ná~=
vos. Parte significativa, contudo, é eliminada vômitos, hipotensão arterial). Se necessário.
na bile sob forma ativa, o que representa seu uso associado, deve-se proceder ao ajustem
principal meio de excreção. A parte da eritro- dose da teofilina. Da mesma forma, não se de-
micina ativa eliminada por via biliar é reabsor- ve usar a c.arbamazepina junto com aeritrOJru.
vida no intestino. cina, para evitar os efeitos tóxicos resultante-;
Com o uso da eritromicina e seus ésteres do acúmulo daquele fármaco, representado1
em gestantes não se evidenciaram efeitos lesi- por alucinações, vômitos, tonteira, confusão
vos para o feto ou a mãe. Deve-se, porém, evi- mental, ataxia, diplopia e choque. A interação
tar o estola to de eritromicina na gestante, pela com os corticosteróides pode causar sua acu·
possibilidade de efeitos adversos para o fígado. mulação e ação por tempo mais prolongado.
O uso conjunto de eritromicina com anticon·
' .
Excreção cepcionais orais (combinação de estrogemo
e progestogênio) pode causar prurido e icten·
A excreção da eritromicina se faz princi- cia, que, em geral, desaparecem um mês após a
palmente por via biliar sob a forma ativa e de suspensão das drogas.
metabólitos. Passando ao intestino, a eritromi- A eritromicina também interfere no meta·
cina é eliminada pelas fezes, que podem conter bohsmo . · · aeda
da ciclosporina, da bromocnptw ..
elevada concentração do antibiótico. Somente vartarma, c · d , ·s sertet'l
causando elevação os mvet
P.equena quantidade (2% a So/o) de eritromi- destas substâncias e risco de toXlCl · ·dade. NospJ· .· .
cma ati~a é eliminada_ na urina. A droga não cientes em uso do an ticoagulante, a adrnints~c
sofre acumulo em pacientes com insuficiência çao - d a entromtcma
. . . pod e causar aumento(!Íi!5-
renal, deve~ do ser utilizada em doses e interva- t . . d hernorra.,
empo de protrombma e nsco e . .le
los normats. Não é retirada por he d' , 1. · una P()\1
d 'ál' . mo ta tse Nos enfermos em uso da bromocnp . '.011iJ·
ou 1 Ise pentoneal. Em pacientes . · rkins
fi 'ê . h . com msu- ocorrer aumento da atividade anttpa
Cl neta epátlca grave, a eritromicina sof
acúmulo no organismo, e não é recomendá v~~ na e surgimento de discinesias. d ritfl1'
. . . te a e
emprego nesta circunstância. Caso . . A admmtstração concomitan espJs·
dm' . . .
seJam- m1cma r vaso .
e da crgotamina pode causa . .110içJO
sua a mlstração, a dose deve ser mo .c.t. . e tsquemia,
. • d 'do à duTll .i-
.a 50%. pena:nco ev1 pres'''
do metabolismo hepático. Tambérn a
capft\dOl
 tni .Al&n das ind"
Portanto é t Clna constitui 4qc;Ges ~
. .,Clu da concen; re- ratamento do \Una das alte . a 'eritro-
digoxma. Pacientes ração angina de v· cancro mole ( rnattvas para o
tratam Incent. Pod ~ncróide) e da
não devem ser med·emd uso de ento d e ser md'
. há . Ica os bacter e G o tétano, infec õ lcada para o
tes, infecç7:"~~e~la vaginal~ (~::. ~ Campylo-
p01s ·registros de ar n"tm1as . com 0

aUJilento d o mtervalo Q-T a car- seja antibiótplceovdtca e puerperal) tnElmtebs, uretri-

e JllOrte. 'p rada car- d ep· · · ora não
po e ser utilizad n~elra escolha a d
jwlicaÇões Clínicas e Doses
~stafilococos n: ::~~f~cções
e urin'ária:;:
es~e que se promova rett u~e~ral e cervical,
n~. E uma das o - a a cahmzação da uri-
Embora- o estolad to de eritromic·ma permt- . ctfico da cólerapçpo~s ~ara o tratamento espe-
, rmclpalm
ta a obtençao e concentrações sér 1·cas ma1s
A • . 11as quats .
as tetracid" - ente em crianças,
eleVadas que a sub stancta , . d base ou os d ema1s . Pode, ,
ainda se dmas sao contra-indicadas
, r usa a no t .
ésteres, o_emprego
d c1mtco as diferentes prepa- b Iase, sob a forma d ratamcnto da ame-
rações nao emonstra resultados terap·eut1eos . peciais de liberaç- c estc~lrato, em cápsulas es-
"b" ao no 1eo term· 1 d
diferentes entre elas. anti tótico. não é b .
a sorv1do. ma , on e o
A eritromicina é o antibiótico de eleição A entromicina c · · a principal dro-
ga alternativa , ?~s.tltUI
para o tra.tamento da ~oqueluche, empregada da Db ~s. pemcilmas para a profilaxia
durant~ cm~o a _sete dtas, e para a erradicação e re re~matlca e da endocardite bacteria-
do bacilo d1fténco em portadores e pacientes na, e~ pacientes com fatores predisponentes
com difteria, utilizada durante sete a 10 dias. que vao se submeter a procedimentos dentais
e orofaríngeos. Pode, também, ser indicada
É, também, a principal droga antimicrobiana
em associação aos aminoglicosídeos, por via
para o tratamento do eritrasma, das legione- oral, para a profilaxia da infecção em cirur-
loses e das pneumonias intersticiais causadas
gia colorretal.
pelo Mycoplasma pneumoniae. Ademais, é um Seja na forma básica ou de ésteres, a eritro-
dos antibióticos que apresentam melhor eficá- micina é utilizada por via oral na dose de 30 a
cia no tratamento das infecções genitais e pél- 40 mg/kg/dia, dividida de 6/6 horas. Adultos,
vicas (uretrites, colpites, anexites, prostatites) em geral, recebem 500 rng de 6/6 horas. O es-
causadas pela Chlamydia trachomatis e pelo tolato de eritromicina é recomendado na dose
referida, fracionado de 8/8 horas (adultos, 500
Ureaplasma urealyticum.
A eritromicina está indicada em diversas mg de 8/8 horas). Em pacientes com legionelo-
se tratamento por via oral utiliza a dose de 3
infecções em que se utiliza a penicilina G, e é 0
gldia, em adultos, esquema terapêutico dificil
seu substituto quando há hipersensibilidade a
de ser tolerado pelo enfermo. . .
ela ou se prefere a administração oral de ui?a Devido à sua ação sobre _o P:opwrubad~-
droga ativa. É empregada, com sucesso, nas m- . acnes a eritromicina é lndtcada por Vla
fecções estreptocócicas da faringe e pele, e. na nu7 I u ~m aplicação tópica no tratamento
pneumonia pneumocócica e estreptococtca. ora e o a uso tópico, é empregada em so-
0 da acne. Par . . base a 2% isolada ou as-
Nas faringoamigdalites estreptocócicas, uso - de er itrom1c1na
luçao ó ,.d de benzoi\a, duas vezes ao
daeritromicina ) durante cinco dias, oferecere- . il" v soCla· da ao per x1 od dias o uso . • ·
s1stemtco
sultados similares ao emprego da pe~lc ma ' dia, . duran te cerca e. 90 d"c"ção· vem sendo con-
durante lO dias. Tem indicação na sífilis sem en- do anttbl . ·óuco
· nesta
- d 10 I "
feitos adversos e da se1e-
vl · ·1·1 da como
0 vunento neurológico, sendo utl za . denado em razao . os c rcststentcs.
.
droga alternativa em pacientes com hipersensi- ção de microrga_nl~0105 f~brc reumática, em_P~s-
bilidad , 'fil" gestantes, a profilaxia a . ·t· as ·l eritromtclna2
e as- penicilinas. Na s1 IS emtratamen to N . à pcn1c1 10· • ' 111
110 s alérgicas s , d, 250 g a cada 1
..&u, nao oferece segurança ssa- soa
pe~uena ~~atos
d d na dose c . os
fetal, devido à sua é recomen a a o não inferior a etnco an .
~ bé extstern
pl acenta. 1am m, • tica da horas. por ternP
da eritromidna na terapeu
com AIDS·

ças), uma
e 500 mg (lO mgl
seis horas após. Na cirurgia
esquema de profilaxia utiliz~~do
em associação com neomicma
:ina é descrito no Capítulo 9 (so-
xia antibiótica).
Além do uso terapêutico na difteria e co-
a eritromicina é utilizada na pro fila-
destas infecções em contactantes não-.im~­
nes. A droga é ministrada nas doses hablt,ua~s
durante sete dias, nos contactantes suscetlveis
, . '
à difteria, e de 1O a 14 dias, nos suscet1ve1s a
coqueluche.
No tratamento da sífilis primária ou se-
cundária, recomenda-se que este antibiótico
seja mantido por 1O dias. Na terapêutica da
cólera, é utilizada durante cinco dias. No trata-
mento da amebíase, utilizando-se preparações
especiais que tornam a droga não absorvível,
a eritromicina é recomendada na dose de 150
mg, via oral, de 12/12 horas, para adultos.
A eritromicina pode ser administrada em
lactentes e prematuros nas doses habituais,
pois é metabolizada de maneira adequada,
não sofrendo acumulação no sangue e em te-
cidos destas crianças. A droga pode, também,
ser empregada em gestantes, devendo-se, nes-
te caso, evitar a prescrição do estolato, pela
possibilidade de ocorrer icterícia colestática
com este sal. Embora não se conheçam efeitos
tóxicos dos demais sais da eritromicina ou da
base para a gestante e o feto, com freqüência, a
droga deixa de ser empregada ou é suspensa a
sua utilização na grávida, devido aos efeitos co-
Ia.ter?is digestivos, manifestados por náuseas,
~om1tos e dor abdominal. A eritromicina é par-
ticularmente indicada na gestante no tratamen-
to do ~nc~óide e da donovanose, como uma
alternatiVa as tetraciclinas e ao cotrimoxazol.
Efeitos Adversos
O _efeito colater~l mais freqüente com a
• da entromicina e de seus és-
VIa oral é a intolerância digestiva,
adultos, atribuída à ação
do intestino
abdominal, flatulência e diarréi
por vezes, regridem ao se mud a. l'aia
. I .
comercia prescnta ao paciente·ar a pr~~
mente, são intensos e intratáve~ rnas,hahi~
- do med'tcamento. pIS, ner6 .'\:Ssita"'41.
a suspensao
tromicina é causa de dor no 1::a~ ~ I~. a~
1
não sendo, em geral, tolerada a a 'nier>~·
- d . . ' Pesar d "'~~
mend açao a lflJCÇão profunda a te~
Por via IV, causa dor no trajeto no tnúScuJ
.
b1tes, sen do utt'1'IZada por tal via venos0 efte.o.
caráter de exceção. somente em
A eritromicina não apresenta e~ .
• .
cos nas doses terapeuticas. Entret e1tos t'oxi.
. 'dade, com perda danto' p.ode
causar ototox1c1
, a aud •
que po derá se revers1vel. Tal quadro . b 1Çao,
.. eoserv
d o com a ad mmistração de altas dos ( a.
es sup
dosagem), mas pode ocorrer em ind· 'der.
'd
1 osos ou com . fi . • . IV! UOs
. msu c1enc1a renal que receballl
doses supenores a 2 g ao dia, bem com
. . fi ' A • oelll
paCientes com msu C1enc1a hepática nos .
- . qual5
nao se promoveu o aJuste da dose. Quadr
de pancreatite aguda têm sido, também, rei:
tados como manifestação de toxicidade,emde.
corrência da ingestão de doses elevadas deste
antibiótico (superdosagem).
Superinfecções podem ocorrer com ouso
da eritromicina, particularmente em vias aé·
reas, embora tal ocorrência não seja freqüente.
Manifestações de hipersensibilidade, em geral
benignas, surgindo sob a forma de prurido,
erupção maculopapular, febre e eosinofilia,
- raras.
sao
Problema mais importante é a possibilida·
de do surgimento de icterícia colestática,obser·
vada mais freqüentemente em adultos e co~ o
emprego do estola to de eritromicina. Talefetto
colateral não é, habitualmente, registrado.com
o uso da eritromicina base ou dos demaiS~·
teres, sendo atribuído a uma especial idioss~~
crasia de determinados indivíduos, nos~~~
· h atotox!C ·
a droga determina um efetto ep• rilsulfaW
Estudos têm revelado que o sal lau arece
1
não é o responsável pelo quadro, qua ~·nico0
ropto
ser provocado pela ligação do ~t~r P uadrll
é
na posição 2 da eritromicina bastca. ~eeri·
0
clínico da hepatotoxicidade do estolato)ecistite
. . pode assemc Ihar-se ao da bdo!11tna·
trom1cma co . I
aguda. Há queixas de náuseas, dor: fecal, co·
vômitos, febre e surgimento de aco ta
eapitulO •
 bePatomegalia doi
e a fosfatase alcal'tna séorosa.
· As deos, a es .
se e1evam. A lesão hepáti ncas ge- riostátt'ca,Ptranucina por lnterfe
· é Pflm. ·
em até 10% a 15% de pactent ~a tem sido espir . . nr na 5•
. artamente b
acte-
nào A h amtcma é b tntese proté'
que usaram o estolato de eritro . e~ adul- • avendo . a sorvid tca.
dn:tcma, e é tomago em mterferência d a por via oral
tos não i sua absorção T: o pH âcido do es~
..-.rsfvel com a suspensão do
JI'Y-- . me Ica
EJnbora ,mats rara, a colestase. te m stdo
. mento.
d . . nterfere · ambém 1.
ta. tarnbem, com o etl1succinato e o estearato. _Isponibilid m em sua abso - os a lmen-
escn- dsttua-se ade da espiram· _rçao oral. Abio-
.
lStrib .entre 360Vo c 500' tema A
por Vta . oral
d Ui-Se e f ro. pós b
pisponil7ilidadc da Droga gàos, particul:o rc concentração c~~· s~rção,
do, rins, pulm ~mente as amígdalas b:nos_ór-
Não existem
.
veis da entromicma
. . produtos comercta ..1s inJ· t,
no Brasil· 0 estearatoe da- setos d f
cr~ção brônq~~:· ~or,.ação, linfâ~~~!'~~~
tecido
. . . a ace, próstata , a tva, c també
. m nos ossos'
eritromtcma consta da RENAME e e, dtsp . ·e nmos (ovário, trom ase~ectdos ~élvicos femi~
vel nos centros governamentais d
'd É · 1'
~m-
e atençao à na). Esta alta conce~tra : Fa~ópto, útero, vagi-
sau •e. .. comercta
d c tzado
ê . na espec·tal'd l ade far-
concentração sang", çao hssular, superior à
. umea cxpl'
maceutica e, re1er nc1a Pantom·tema · ® (Ab ga é mats ativa in vivo do' ~ca ~o r que adro-
bott), em drageas com 500 mg, e em suspen- vessa a barreira hematoencefál' quem vttro. Não atra-
são oral com 125 mg/5 ml e 250 /S - concentração int ra-ocuIar ad tca, dnem atinge
O estolato de eritromicina é
. l'd d c
come~? 1. mdl.0 e1evada concent raçao
c1a Iza atravessa de mod d
-
na pia
equa a. Alcança
centa, mas não
na. espeCia® 1 a e tarmacêutica de rec • ·
terencia centária ~ d
Entrex (Ach_e), em comprimidos com 500 v . , . , en o re6endos níveis no sangue fetal
° ~ equado, a barreira pla-

mg e suspensa_o ora~ ~om 125 mg/ 5 rnl e 250 anavets, correspondentes a 7% a 50% dos pre-
mg/5 ml. A entromtcma é, também, disponí- sentes, ~o sa~gue materno. Quando utilizada
vel em cremes e soluções de uso tópico. por var~os _dias em animais (macacos Rhesus),
p~de atmg_lr concentração em alguns tecidosfe-
talS, especialmente o fígado e 0 baço, mas não
Espiramicina alcança concentração no cérebro do concepto.
Desta maneira, o tratamento precoce com es-
Caracteres Gernis. piramicina pode prevenir a transmissão do r
Espectro rfc Açno. Fnrnwcocinétiw gondi i para o feto e, mesmo, agir contra o para-
sita situado em alguns tecidos fetais, mas não
A espiramicina é um antibiótico macro- garante ação terapêutica contra a toxoplasmo-
lídeo complexo formado por três componen- se cerebral do feto.
tes, descrita, em 1954, a p artir de culturas do A espiramicina penetra em macrófagos,
Streptomyces ambofaciens. Suas propriedades exercendo ação contra os microrganismos in-
antimicrobianas são sem elhantes às da eritro- tracelulares sensíveis. Daí sua eficácia nas in-
micina, apresentando potên cia antimicrobia- fecções por clamídias. A meia-vida ~éri~a ~a
espiramicina é de 4 a 5 horas. Sua ligaçao as
na menor. No entanto, sua concentração tis- 'nas do plasma é baixa, de cerca de 30%.
droga sofre metabolização parCla n? ~a. o
sular é maior que a da eritromicina, fazendo A pro te1 . 1 fi d
com que estes macrolídeos se equivalham na é liminada, principalmente, por vta bth_ar,
ação terapêutica contra as bactérias sens~v~is.
es·
'
e . e. d níveis na bile 15 a 40 vezes supeno-
1 1
Existe resistência cruzada entre a espirarn c na atmgtn o ados no sangue. A eliminação
res aos encontr t 1OOfo Não há necessi-
e a eritromicina. 0 , . , de somen e, . .
urinana e_ , , administrá-la em pacientes
A espiramicina é bastante ativa contra
S ·d0 wm dade de aJustes ?o I tn·'S é nrudente evitá-
treptococctls rnutans, germe assoCia . corn .tnsu fi ct.êncta. rena , " hepática
uficiência r
grave.
a ' · · rgams-
cane dentária, e contra outros rrucro la naqueles cot:1.111S ão interfere no citocromo
mos da microbiota oral relacionados com gen- A espiramtctna n . I etwolvida no meta-
oi · . Bacte- . ·crossoma
O'vttes e periodontites crômcas, corno P-450, cnztrna ~11 de diferentes medicamentos.
roid · . d· rrreponema0
den es· grngzvalis, B. interme zus e· .LI contra bolismo hepátiCO
tlcola. Mostra-se , também. auva. macrol'1-
gondii. Como os dernals

aeamen-
•
da carbamazepma.
Clinicas
Efeitos Adversos
. . . a constitui uma alternativa_
A espuam1cm
terapêutica para as infecções causadas p~r co
-positivos, sobretudo em paci~ntes
gram
cos ma entro-
alérgicos às penicilinas. Concorre co . .
micina no tratamento de amigdalites, sm_usttes,
otites, bronquites e pneumonias determmadas
por estreptococos, pneumococos e estafiloco-
cos. Tem-se mostrado eficaz ~o tratamento
de uretrites por clamídias. PartiCularn:ei~te, é
uma excelente indicação para as gengtvites e
outras infecções buco-dentárias, devido .à sua
atividade contra a flora aeróbia e anaeróbia en-
volvida na gênese de tais processos e por sua
elevada concentração salivar.
Em pacientes alérgicos às penicilinas, a es-
piramicina é uma alternativa no tratamento da
sífilis não-neurológica. Pode ser utilizada para
a erradicação do gonococo, em portadores bu-
cofaríngeos do germe. A droga pode ser indica-
da para a profilaxia da febre reumática e na pro-
filaxia da infecção meningocócica, em contac-
tantes íntimos de pacientes com esta infecção,
substituindo a rifampicina ou a minociclina.
A espiramicina pode ser utilizada no trata-
mento da toxoplasmose adquirida em sua for-
ma linfoglandular e na toxoplasmose aguda da
gestante. Não é recomendada para o tratamen-
to de crianças com toxoplasmose congênita,
nem para a uveíte toxoplasmática, nem para a
t?xoplasmos~ do indivíduo imunocomprome-
tido. Nestas Situações, a toxoplasmose deve ser
t~a~ada co~ a associação de sulfadiazina com
p~nmetamma. Devido aos potenciais efeitos tó-
XIcos destes quimioterápicos, na gestante com
toxoplasmose aguda tem sido recomendado
uma vez estabelecido 0 diagnósti"co 0 . , . '
' d'Jato da espiramJcina
Ime · . que de >, IniCIO
d d ' vera ser usa-
a urante toda a gravidez se for demo t d
que o feto não foi infectado pelo protons ,r~ o
Ae . . . d' . zoa no.
~piram~cma Immui a possibilidade de
anomalias fetais, caso 0 parasita . e no tratamento do portador ego~ . di•1s.
centa e não tenha passado ao se situe na pla-
...,_to i . concepto. Entre
...u , n o modifica o curso das alt - -
feto . eraçoes cere-
' caso este Já tenha sido infectado
previamente à instituição da l:h"'
• • • •
ta manetra, a esp1ram•cma pode
na mais grave conseqüência da t não fera.. ;
congênita. Nos casos em que a . ~Plat....'"MI
0
Inteer11~~
é demonstrad~ ~o _curso da gravid -l'lll ~
de alterações vJsJveJs por métodos dez· (atrao,~
ou por sorologia ou cultura de san e 1 1ll~_
c
no ,eto .
mtra -u, t ero ou por demo gue eof'h~ ·ii,
.. nstra,:;
d T. d
antígenos o . gon ll no líquido a .T"o dt
a terapêutica deverá ser instituída rnn,óticol,
• . . . . COtn a
fad1azma c a pmmetamma. Esta m ct· ~111.
mantida durante toda a gestação ase Icar> . "~"o é
se o áCI"d o 10
r l' .
tmco (ver sulc1as e pirimet
, soctand . 0·
Um esquema terapêutico alternativo arn,~al.
na administração de cursos de três se~onstste
. . . a1ternados com cursos deanu•
esptramtcma
. _ l . 1
•
res se.
manas com a assoctaçao su fadtazina (4 gtd·
com pirimctamina (25 mg/dia), até 0 final~
gravidez. Contudo, este esquema vem sofr
en.
do críticas, por não garantir níveis adequad
de substâncias ativas contra o r gondii :
sistema nervoso do feto. Um outro esquema
alternativo consiste no uso diário da espira.
micina, em doses plenas, e doses semanais de
sulfadoxina ( 1 g) associada com pirimetamina
(50 mg) (dois comprimidos de Fansid~).Ao
se usar as sulfonamidas com a pirimetamina. Ro!irromicina
necessariamente, a paciente deve receber ácido . .. ,
Arontrllmtcma eum
folínico na dose diária de 5 mg e realizar exa·
mes hematológicos seriados. Nos esquemas
utilizando sulfonamidas, ao final da gestação,
é prudente substituir a sulfa pela clindamicina
ou a espiramicina, devido ao risco de Kemide·
rus no recém-nascido.
A espiramicina é utilizada por via oral na
dose de 150.000 a 300.000 U/kg/dia (50 a 100
mglkg/dia), fracionada de 6/6 ou 8/8 horas.
Adultos, habitualmente, recebem 2 a 3 g~a
(seis a nove milhões de Unidades Internaoo-
nais). No tratamento da toxoplasmose da g~·
tante cujo feto não está infectado, o antibio~~o
0
deve ser utilizado na dose de 3 gldia e manll_
d urante toda a gestação. Na toxop1asmose ltn·..
c 1
10g andular, a terapêutica é mantl·da por tr~~ . 1·.
· Ihora t1
a sets semanas, de acordo com a me . :·J
. . oocod~o
n1ca. Na profilaxia da infecção mentno . nJ
oco~.-o
d
OrOtarmge,
c .
a droga é mantt"da por cmco cócica.·'
Em pacientes com uretrite não-gono d 1~
espiramicina é recomendada na dose .e 111es
de 12/12 horas, durante 10 dias. Em pacle
, u}o JÓ
Caplt
 é Prefet1
DO da terapêuti ente- elevad
no Brasil), na d ca Por tl a em tecido
gado, prósta Pubnonar a
Após o oitavo dia• a d roga ose de 1 Ção brôn ui ta, trato genit~ f~~d~las, baço,
o uso oral, na mesma do Pode saliva, lágq. ca, exsudato d nu~lno, secre-
espiraJnicina é um macrolídeose. sl~a prese~~~~soell~quido si:o~i~~tiopmédio,
))oa tolerância por via oral. São que apre- tzação . ette matern equena
poucof são eli ~arclal, formando o. Sofre metabo-
...Aelltese,quand o presentes, de peque . re-
....~. . d , se ad ~~~ados pela urina -se ~etabólitos que
na mten
.::Jede, quetx:as e nauseas, vômitos d. ,. -
• 1 É
prin ~tnlstrada (74%) é ·~m_aiOrpartedado­
, tarrela
real"ctpal~ente por via b~· ~mm~da inalterada,
51U'"
abdomtna . comum, porém• a sensaçã e
dor
de gosto amargo, em resultado da excre ã ~
. IZar aJustes de do
l11sufic·Iencla
• · renal ousagcm
lar. Nao é necessário
c-' R - d h"
l'31' do létrmaco. caçoes e 1persensibilidade
Ç o sah- he á .em pactentes
· com
A roxi tro . . p ttca.
dem. eventualmente, ocorrer' ge ra1mente mtcma é l
). pO - r~spiratórias altas e ba·utt IZa~a em infecções
sob a forma de erupçao maculopapular· M UltO .
nngite, amigdalite b•_xas (s_musite, otite, fa-
raramente, .em dN- ases c_1evadas,
d e em piodermites 'dctton~utte, pneumonia)
pode seI. causa
de parestestas.
, . ao sao escritos feno· menos sensíveis com ermmadas por germes
hepatotoxtcos,
. . mas raramente pode causar 80% dos' casos.r~:%t~~~ favorável em cerca de
tromboettopema. tados nas infec õe d apr~s~nta bons resul-
função d ç . ~o ontogemcas agudas. Em
coplasma: sua atividade contra clamídias, mi-
DisponilJilidade ria Droga e ureaplasmas, o fármaco tem sido
D caz
efi . em , 90% d as uretntes . nao-gonocócicas.
_
A espiramicina é disponível no Brasil evJdo a sua particular potência antimicrobia-
na especialidade farmacêutica Rovamicina® na contra legionelas, este antibiótico constitui
(Aventis Pharma), em cápsulas com 1.500.000 uma adequada opção terapêutica nas legione-
U (500 mg). loses de pequena gravidade. Também na diar-
,.
reta por Isospora belli em pacientes com AIDS,
o emprego da roxitromicina por 15 dias apre-
Roxitromicina
senta resultados favoráveis, mesmo nos casos
de falha terapêutica com a associação de sulfas
A roxitromicina é um derivado semi-sin-
com trimetoprima ou pirimetamina. A droga
tético da eritromicina, introduzida para uso pode ser uma alternativa para o tratamento da
clinico em 1983. Apresenta propriedades an- infecção por Cryptosporidium parvum em pa-
timicrobianas semelhantes às da eritromicina,
cientes com AIDS.
diferenciando-se desta por sua meia-vida pro- A roxitromicina é recomendada em adul-
longada. Além da atividade sobre bactérias, tos na dose de 300 mg, em dose única diária,
que partilha com a eritromicina, a roxitromi- ou 150 mg,de 12/12 horas: ~orvia~ral. Nas in-
cina tem ação irregular sobre Isospora belli e fecções genitais por clamldias e m•coplasmas,
Cryptosporidium parvum. Além de sua ação emprega-se a dose de 300 mg de 12/12 horas.
antimicrobiana, a roxitromicina estimula a mi- Em crianças, é utilizada na dose de 5 mglkg/
gração de neutrófilos para o foco infeccioso.. dia fracionada de 12/12 horas. .
, Efeitos colaterais podem ocorrer ~m ate
Agrande vantagem da roxitromicina ~est­ . t s manifestados por nauseas,
de em sua longa meia-vida no soro, su~en?~ a 7ol.70 dos .
paCien e,
abdominal . Raramente
e diarréia.
1_2 horas, o que se deve à sua boa distnbUiçao vômttoS, dor .c _ s de hipersensibilidade,
hssular e à elevada ligação às proteínas do s~­ surgem m.
anuestaçoe
I . corrência de elevação das
r~,de cerca de 85%. Tal fato permite sua_ adm•- e e, excepctona · cs ,,1 o
scnca. s.
mstração em dose única diária ou fracwnada transammas .
. ,
11-se a rox
·•"tronücina as mesmas
.. E
Ap l1ca1 . . .1 critrom•cma. 111
em duas tomadas diárias. . - , cfcndas par,1 ' .. -
A roxitromicina é estável em meio á~td?, interaçocs .
r . ter·lç'10 entre a roxttro
d , haver 1n ' • .. d . d
lendo absorvível por via oral. A absorçao - era- espccta 1, po c . c outros alcalot es o
rgotanuna · m
não sofrendo interferência dos alim~~td~s
micina e a c . vocando crgousmo, co
. , "d se raUltl I- ergOt de centeto. pro
DU:rns·tração
. de anuacl o centraçao _ •

apresenta con
 de extremidades. Por tal parável à da azitromicina e à
medicamentos não devem ser de amoxicilina com clavulan t da ~ l
geral, durante cinco dias. É ado, ~t~i~
dose única diária de 500 rn~ : nlstr~~
itos juntos. . . 1
A roxitromicina é co~eretalt~ada ~o. Br:- droga é bem tolerada, ocorre drn adultos,~
sD em apresentação genénca (Rmatromt~m.a ), versos em 5% a 6% dos enfer~ 0 efeit~ ~
em comprimidos com 300m?, e na.espeetahd~­ na grav1'd ade e mam,estados .c s osb' dePen.Wj
de farmacêutica de referêneta .Ru.hd® (AventiS , d bd . ' o ret d ,ilt.
nauseas, o r a ommal e cefal,. u o,\\.
Pharma), em forma de compnmtdos com 150 micina não interage com varfa;.la. Adiritr~
mg e 300 mg e em suspensão com 5~ mg/5 ml. carbamazepina e outros mediclnaa, teofilina_
Está, também, disponível em medicamentos - metabo I'1zados por enzimas rnento
sao h . ~ ql!l
similares. que têm importante interação co epat 1~1t
micina e a claritromicina. rn aeruro.
Diritromicina A diritromicina , é disponível no Br .
apresentada em drageas com 250 rng a.,.
A diritromicina é, também, um macrolí-
cia 1 ade ctarmaceutlca Dynabac® (Lillna~n..
. l'd A •

y,) ~"'
deo semi-sintético derivado da eritromicina,
comunicada em 1979. Este antibiótico é uma
pró-droga da eritromicilamina, um anti?o d:-
Claritromicina
rivado da eritromicina resultante da ammaçao
do carbono 9. A eritromicilamina é pouco ab- Cnmcteres Gernis. Espectro de Acão •
sorvida por via oral, com isto determinando
baixos níveis circulantes, embora sua meia- A claritromicina é um antibiótico serr...
vida seja prolongada. A diritromicina é mais sintético derivado da eritromicina,comurut:-
bem absorvida por via oral, e, ao ser metaboli- do em 1984, com atividade contra estreptOú"-
zada nos tecidos, libera a eritromicilamina. cos, estafilococos, pneumococos e bacilo 111
O espectro de ação da diritromicina é simi- coqueluche similar à da eritromicina. Destz·
lar ao da eritromicina. Do mesmo modo que ca-se por ser mais eficaz contra as bactenc
outros macrolídeos, a diritromicina tem ação a típicas, Chln mydia trachomatis, Mycopiili·
antiinflamatória, reduzindo a proliferação linfo- ma pneumonine e Legionella, e distingue·ll
citária e diminuindo a atividade de neutrófilos. da eritromicina por agir contra Haemopltil~c
A biodisponibilidade da diritromicina é influenzae. Ademais, a droga é ativa contll
baixa, de 6% a 14%, aumentando com a admi- Mycobacterium leprae,M. avium-intracellulw
nistração junto a alimentos. A droga distingue- re, Helicobacter pylori e o Toxoplasmagowlr,
se por sua meia-vida prolongada, de 30 a 44 ho- Juntamente com a amicacina, é a droga que
ras, e pela manutenção de níveis terapêuticos apresenta maior atividade contra ~cobact~
nos tecidos por tempo prolongado, o que per- rias de crescimento rápido, em ·parncular ~
~ão !"·
mite sua administração em dose única diária. chelonae, M. abscessus, M. fortwtW ·' ~·r 11
C moaen··
Sua principal via de eliminação é biliar, sendo contra o bacilo da tuberculose. o . R'{{l
excr~t.ada nas. fezes. Apesar da eliminação via micina, in vitro é pouco ativa contra a_ 0j~..J
hepatlca, habitualmente, não há a necessidade tsia rickettsii (causadora da febr~. mal.J~'(I
eki 1 tcau.
de modi fi cação na dose em pacientes com doen _ mas é eficaz contra a R. prowaz ac-
cina tell1 .
ça hepática leve ou moderada. A diritromicna do tifo ep!demico). A clantroml . on'Jr~
• • A • • •

t~m baixa ~apacidade de inibir 0 sistema de en- vidade bacteriostática contra os m '~h,1~1ea:'
1

Zimas do cltocrormo P-450 · Desta m ane1ra, . m-. , . agm

mos sensivc1s, . do de mo do seme .00trl1'
terfere_ pouco no. metabolismo de subst•anc1as . . , N 1tanto• l :tt
dos demms macrohdeos. o ei U\'1 . 'd··delll•
" ,.
que sao metabohzadas por estas enzim St reptococcl/s ptLeumolliae tem a .0 slil'ert•
A diritromicina é indicada no t raats.amen- . 'da rap1
, 'd a em concen t r,aç;;o
~ . . nc1 " pOUl.. . r. 1.w~JnJI!I
t o d e .anng1tes e amigdalites ba t .
. c enanas, à concentração inibitória mínii11:~ogado.
bronquites bacterianas agud
,. da . as tem um efeito pós-antibiótico pro cocOS>el
.,. pneumoma atípica e pneu- três a quatro horas, contra estrepto
. écom- filococos e hemófilo.
 sbangüineo d
. . apresenta boa en . e teofili
l Zodiazepini na, tnidazol
oral e propicia níveis sér1•cos m absorção
· épticos, rifab ~os, clozapina e an e outros
e prolongad os que a eritro . . ats ele- terfenad· Uhna, carba ~utros neuro-
~--u a h.IOd'1spom'b'l'd 1 1 ade de cernicma · APre- vastatin~n~, v~rfarina, cis:~~~PI~a, digoxina,
...,..- , . rca de 55 into . , enttoína e . I a, stldenafil lo
" cJroga é estavel, em. meiO ácido, n-ao sofre %.
P d pode
Xtcaçã Cic ospo ·
o por estas dro nna, causando
• -
aação do suco gastnco. Os alimentos nã0 . n o em pas~r co-administraJ:s. A claritromicina
(erel11 em sua absorção. Uma apres ~nter­ - Cientes com AIDS com o indinavir
daritromicina de absorção lenta, capaz
A • •
entdaçao
emada ~~~ _d_ínicas significant~ssc~ ocorrer intera~
ter nível terapeuttco circulante. e nos tec1.dos du- n- . 1Jntstrada em pacic . as não deve ser
rante 24 horas, tem melhor b10dispo111'bil' vn (aumento do nível ntes c~ uso de atazana-
· · d · Idade co de surdez) da clantromicina e ris-
uando ad m1mstra a JUnto a alime
q . 'd é d .. 'nem de..efavtrenz
d o nível da clarit · (diminuição
ntos. Sua romtcma).
me1a-vi, .a e· cmco a .sete horas. ' incl um
· . d o seu
metabohto attvo 14-hidróxi derivado Indicaçõ c.•s ('[, 1111.CclS c Doses
. . d pelos líquid~s e teci-
A droga ·
• . difunde-se ·
dos orgamcos, atmgm o elevada concentração Por sua ação sob .
no fígado,, pele, muc?sa n~sal, seios da face, pul- gram-pos·t' re os mtcrorganismos
aM ~~ !VOS, 0 Haemophiltts injltte11zae e
mões, amigdalas e vtas unnárias. Este antibióf _ or~xe a catarrhalis, a claritromicina apre
co penetra no interior das células, alcançando senta .mdicaç-ao nas ·mfecções das vias aéreas-
elevada concentração em granulócitos e macró- supenores e inferiores. Desta maneira, é eficaz
fagos humanos. Sofre metabolização hepática, no tratam~nto_de faringites e amigdalites pu-
através da hidroxilação na posição 14 do seu r~lentas, smusttes agudas e otite média bacte-
anel. O derivado 14-hidroxilado mantém a ati- nanas, bronquites agudas e agudizadas, bron-
vidade antimicrobiana da substância natural. copneumonias e pneumonias bacterianas. Tem
A eliminação da claritromicina e seu me- indicação especial nas infecções pulmonares
causadas pela Clllamydia pneumoniae, Legio-
tabólito se faz, predominantemente, por via
nella pneumop11ila e Mycoplasma p11ewnot1iae.
renal. Desta maneira, em pacientes com insufi- É eficaz no tratamento da coqueluche e das
ciência renal, a meia-vida das substâncias fica piodermites, compreendendo os casos de
prolongada, situando-se em 12 horas quando impetigo, furunculose, cctima e as celulites,
o clearance da creatinina (CC) é de 30 a 80 habitualmente causadas por estafi.lococos e
ml!min, e atingindo 32 horas quando o CC é estreptococos.
inferior a 30 ml/min. Em razão deste acúmu- É citada sua eficácia no tratamento da fe-
lo, é recomendado que, em pacientes adultos bre maculosa do Mediterrâne?, cau~ada por
com insuficiência renal grave, com depur~ção Rickettsia conorii, mas não eX!stem mforma-
- b a atuação na febre maculosa cau-
da creatinina inferior a 30 ml/min, a clantro- çoes so reRickettsia su . , · e·
rickettsi, e esta ~Iquetsta
micina na apresentação de absorção rápida sada POr · · · tro
co sensível à c\aritromtcma_ 111 vdt .
seja administrada na dose inicial de 500 mg, po U . . . é a principal roga para
seguida da dose de 250 mg a cada 12 horas. A clantro~~c:~;ecções por micobact~rias
· h 't'ca 1 a ad- o tratamento M Jortuitlllll-clle/ollae. mantfes-
Em pacientes com insuficiênCia epa ' d0
· · · · faz de mo do complexo . úlcerascrônicas,granulo-
mm1stração da claritromtcma se . adas sobretudo, por cutâneos em local
semelhante a indivíduos sem hepatopanas. t • . . abscessos
mas das ptsctna ' ' . rtes e doença puhno~ar.
5
e traumas, osteodmte I -'r associada a amKa-
d . . a evc sl: - .e
Interações Medicame1ltDSf1S A claritromtctn . uatro semanas e em :. -
- ·111 ibitória so- c1·na' durante dua:. ajroga q le uso oral, como o
u t
A claritromicina tem açao p-450 guJ 'da uma outra t . _. lin·l O tratamen o
. u 1 do::oc..tC ' · . d ogas
hre o sistema de enzimas do citocromoção de . rofloxaCJno o ' . 1? meses, e a:. r ,
e d . oncentra ciP do por seiS a - .
, .esta manetra, aumenta a c r1 adas por , prolonga . . - doses usua~s.
vánas substâncias que são rnetabo ~ inter- :ão cJ11prcgadas n,ls
est . . D t rnanetra, l
e ststema enzimáuco. es a 0 níve
com o metabolismo e aumenta
 micina) é empregada na
secundária da infecção por MAc,
a daritrOJDÍclna é
tes HIV positivos. Na profilaxia ettl
dultos na dose de 250 a 500 3
em a .anças na dose CD4 < 50 células/mm , a daritrorni .
12/12 horas, e, em cn d '12 horas, pregada na _dose de ~00 mg duas v CtnaE'\
de 15 mglkgldia, fracionada a ca a d' Em mantida ate que o mvel de co 4 ~aott.
mantida pelo prazo mínimo de sete Ja_s. em a 100 células/mm 3 por, no mínim:Ja ~ullf..;"'
adultos, pode ser utilizada a apres~taça~ose fi I . d, . , tres : ..._.
Na pro~ a~dta secun .ardta, a daritrorni('
comprimido de absorção prolonga a, na) , dose re1cn a, assoCia a com eta b 11\a,fli
. (i ões por c amt-
única diária de I g. N~s m ecç e é de 500 mg/kg/dia), em dose única diáriarn· Utol fJi
dias micoplasmas e legJOnelas, a dos ·
até que o paetente permaneça seis' e flla,··t~
mg, de 12/12 horas, em pacientes adultos, m~s
CD4 superior a 100 células/rnm3. rnese~CI~
é recomendável iniciar o tratamento por ~ta
IV, nos casos de legionelose, devido à mator Também na terapêutica da toxo
.
cerebral, em pac1entes com AIDS a cl . 0~ P 1asrn
gravidade desta infecção. . . . . ' antro ·
A descoberta da claritromtcrna modificou cina se mostra um medicamento alt rn,.
. ernatr.
o prognóstico da infecção pelo comple~o do especialmente nos pac1entes com hiper . '!.
M. avium-intrczcellulare (MAC), em paCientes lidade aos suIctamt'd.1cos. N esta indicaçãsens,b.,.
'}' da na dose, em adult
. . é utliZa
ritromtcma . o,ac~:
com infecção pelo vírus da imunodeficiência
. f . d OI Ce
humana, possibilitando a recuperação dos en- 1 a 2 g/d 1a, racwna a em tomadas a cada ,
fermos, antes com prognóstico muito reserva- horas, associada com a pirimetarnina, em ·;
gada na dose inicial de 100 a 200 mg no p~~:
1
do. É utilizada em associação com o etambutol
e o otloxacino. A rifabutina ou uma outra fluo- ro dia, seguida da dose de 50 a 75 mg/dia.op:
roquinolona podem ser alternativas ao oflo- ciente deve receber, também, o ácido folínX,
xacino. A amicacina pode ser utilizada como na dose de 15 a 20 mg/dia. Na toxoplasmlh;
quarta droga (Tabela 16.1). Nestes esquemas, a terapêutica é recomendada por seis sema14
• •
a daritromicina é empregada na dose, em adul- mantendo-se o emprego dos antimicrobiatfti Ac~ritromiCma
tos, de 500 mg, de 12/12 horas, por via oral. até a recuperação do estado imunitáriodospa· U0iÓbC0 (0ffi boa IUI~I
O tratamento é prolongado, mantido por 12 cientes. Na terapêutica de manutenção, as d(l- ntoiicidade.Alguns
a 40 semanas ou até a recuperação do estado ses são reduzidas à metade. o •
nauseas, vomttos,
imunitário do paciente pela terapêutica com Mais recentemente, a claritromicina l'eit min~. em geral, não
drogas anti-retrovirais. Caso a amicacina seja sendo investigada na terapêutica da hanse- der ouso do
prescrita, este antibiótico será empregado por níase, em associação com a rifampicina ou< de hipoacusia em
quatro semanas. A claritromicina (ou a azitro- minociclina ou uma quinolona fluorada.TrJ-
ydia do antibiótico.
~ombocitopenta, ·
Tabela 16.1 ·
cn~ lllaniaca
Tratamento de Infecção por Mycobacterium Avium-intracellulare arril!nias, corn~~~~~ud.l
Esquema principal eIDrsaJe de .
Drogas alternativas __ cr... ~~ po,ntes
.~"Otr . .
Claritromicina 500 mg 12/12 h Azitromicina 500 mg/dia__... c~ cisap .~Uentes
Etambutol 1.200 mg/dia da ~ta ~0tivo
Ofloxacino
u· Çào,
400 mg 12/12 h 750mg1~ ~1\,. "b
Ciprofloxacino rviii ili%Je
Amicacina* 500
~~~~~::::~~==~~m~g~1~2/~12~h---------------------------------~
Obs. 1) As duas drogas mais importantes são a . . . . mbutol deve~\14tit.
2) A amicacina entra no esque
1
c antrom~ema (ou, alternativamente, a azitromiona) e 0 eta
ma como quarta droga em 't - tais. ~
3) Quando disponlvel a fluoroqu·1n0 1 • SI uaçoes de elevada gravidade ~ta 1:.
'
4) Crianças sao tratadas somente com .
n
ona pode ser sub 1 fd
s u a por rifabutina (300 mg/dia) d ção para
1
oroc ~lnc,lof1ta. mas seu emprego
a c antromicina
Pode s ou. a azitromicina com etambutol. Não há recomen a
ser rnan•1.,.0 p 1 er considerado, na dependência da gravidade lioie'e
.. "'"' ~ e o menos por oit0 lhora c
' semanas, podendo ser suspenso com a me
 . a nlinociclin po}a COnt 5
e maiS o oftaxa . a COlll • 00 lllg !,
a rifam . . Cino etn
m c·n soo Prunidos de 'ab também, diaponfvel
PlCina, ern d diá ~g, para ser a~r~o prolongada, an
para o tratamento da hanseníase o- na (Klaricid ud•).tmstrada em dose~:

das indicações referidas 1 . Azitrom·tctna

.
é prescrita nas diarréias ca~ acd antro-
. c sa as pel
wlo,ba(;ter e em mtecções geniturin, . o Caracteres GCl'(l!S. E
. spcctro de Açiio
..-dantidias,
~ . micoplasmas e pelo gonococo anas
A azttromicina
.
Nos pact~ntes co~ infecção pelo HeÚ-
1 1
c .
subclasse
, . dos azahdeos
, onstttui
F . . o protót'1po da
..nbaâer py orz, com u cera péptica 1. c
..., . M T':f . , lntoma us? .cbmco em 1986 e .. OI m~roduzida para
..&ctrlCO AJ.J ou gastropatta hipertr, fi , ffiKma por seu dJfercncm-se da eritro-
e-- . d' - d o ca e espectro de -
consenso, a m . tcaçao
d d'e tratamento com asso-' capaz de agir contra . açao mais amplo
ciação tr.tp1tce e me tcamentos composta de gativos, e por sua farmlcror?an~smos gram-ne~
um inibtdor de bomba de prótons (omepra- vel e melhor tol â ~acocméttca mais favorá-
. er neta.
..nllansoprazol,
"" , . rabeprazol) e dois antt'm·lcro- A azttromicina é at'
bianos. Ma1s freqüentemente, são utilizad cus pyogenes St t Jva contra Streptococ-
. . (5 os ' rep ococcus agalact' s
a claritrom1Cma 00 mg de 12/12 horas) e a moniae Staph l rae, . pneu-
dis Lis;e . y ococcus attreus, S. epidermi-
amoxicilina ( 1 g de 12/ 1. 2 h), mas são emprega- ·p'h . na monocytogenes, Corynebacterium
dos, também, o metromdazol e sais de bismuto. d1 tenae em concen traçoes - duas a quatro
Otratamento deve ser mantido por sete dias. vezes menos potentes que a da eritromici-
na.' Por outro lado, sua ação contra vários
Efeitos Adversos microrganismos gram-negativos é maior,
mostrando-se duas a oito vezes mais poten-
Aclaritromicina vem-se revelando um an- te contra Haemophilus influenzae, Neisseria
gonorrhoeae, Moraxella catarrhalis, Brucella
tibiótico com boa tolerância por via oral e bai-
melitensis, Pasteurella multocida e espécies de
xa toxicidade. Alguns pacientes queixam-se de Campylobacter e Legionella. A azitromicina
náuseas, vômitos, tonteiras, cefaléia, dor abdo- é, particularmente, ativa contra Gardnerella
minal, em geral, não sendo necessário suspen- vaginalis. Mostra-se eficaz contra a maioria
der o uso do medicamento. Existem relatos das estirpes de Salmone/la, Slúgella ~ Y~rsini~
de hipoacusia em pacientes recebendo 2 a 3 e pode, também, agir contra Eschench1~ coh,.
gldia do antibiótico. Raramente, a droga causa Apresenta moderada ativ~dade, c~mparavel a
trombocitopenia, taquicardia ventricular e psi- da eritromicina, contra mtcrorgam~mos ana~­
cose maníaca aguda. Raramente pode levar a róbios, incluindo os cocos anaeróbws, clo~tn­
arritmias, com prolongamento do espaç? Q-T dios e a maioria das espécies de Ba.cteratde:.
C t do sua ação contra o Bacterotdes [ra~t-
e torsade de pointes. Contudo, estas mam~esta­ on u , -o sendo útil na terapeuttca
ções são freqüentes com o uso concor~ut~nte lis é pequena, na
. ~ - por este patógeno.
decisaprida, motivo pelo qual é contra-mdtca- das m ecçoes . . a . resenta boa ação con-
A azitr~mtcma pH ducreyi, Chlamydia
da esta associação. aramfluenzae, · . Af
tra H. P . co /asma prteu rnoruae, l' .
trachomatts, My P · B paraperws-
Dispo11ibilidade da Drogn . B detella pertussts, · .r. .
Jwmims, or I . Borrelia burgdorlen,
sis Helicobacter P>' ~n, c Treponema palli-
A claritromicina consta da RENAME e , ·ealynctl m -
Ureaplasma "' ., ões elevadas, tem açao
-o gen - rlunt. Em con:ent;~ conwlexo Mycol:~c.te-
deve ser disponível em hospit;iis governarnené-
. · É comercializada em apresentaça
tais . rd de ctar- otra bacténas
1
'11trace/lll are.
Este antibtottco
To-
nca (ClaritromicinaG) e na especta a tt) e co
1 .
riut'll avuon-t 'tostática contra o
ma.cêutica de referência Klaricid® (Ab?O idos tern atividade .~aratcapaz de agir contra o
1en1tos similares em c~rnp~~com la sma gondll e
mg e 500 mg, em soluça~o co-arn- xoP
e 2.50 mg/5 rnl e em as
 ficiência renal, não há a necessidade de .
tivc:,s dos gêneros na administração. Também em pacien~
Citrobacter, Enterobacter, hepatopatia grave, não é necessário tnod·carn
Pseudomonas são naturalmente resis- o esquema de dose. ificar
à azitromicina. A droga também não
age contra o Mycobacterium tuberculosis e os
l11terações Medicamentosas
enterococos. Os estafilococos meticilinarresis-
A azitromicina não inibe, de modo
tentes mostram-se também resistentes. ., l . d . apre-
A azitromicina é um antibiótico com ação oave, as enztmas o cttocromo P-450· d
- . c ' esta
bacteriostática, podendo exercer ação bacteri- forma, nao mtenere com o metabolism d
teofilina, benzodiazepínicos e da carbam;ept..a
cida sobre microrganismos de alta sensibilida-
na.
. No _entanto, não. é recomendável sua ad .
. mt.
de. Seu mecanismo de ação é semelhante ao
da eritromicina, inibindo a síntese de proteí- mstraçao conc01mtante com a d1goxina' devt-·
nas por ligar-se à fração 50S do ribossoma. do à possível elevação da concentração séri
Com isto, impede a fixação do ARN de trans- e risco de intoxicação digitálica. Recomende~
porte, bloqueando o aporte de aminoácidos se, também, evitar o antibiótico em pacient:
componentes das proteínas. Sua ação sobre o usando ergotamina, cisaprida, lovastatina :
Toxoplasma gondii também se dá por inibição varfarina. Não se conhece, adequadamente, a
interação com outros medicamentos referidos
da síntese protéica.
para a eritromicina e a claritromicina.
Farmacocinética e !vletabolisnzo
Indicações Clínicas e Doses
A azitromicina é estável em meio ácido,
permitindo sua administração por via oral, A azitromicina é utilizada no tratamento
com a biodisponibilidade de 40o/o por esta via. de infecções respiratórias e dermatológicas
Os alimentos e a administração de antiácidos causadas por estreptococos e estafilococos e
contendo alumínio e magnésio interferem na nas infecções respiratórias provocadas por
absorção deste antibiótico, reduzindo a sua Haemophilus influenzae e Bordetella pertussis.
A droga é eficaz no tratamento de infecções
concentração sérica.
Após sua absorção por via oral, a azitromi- urogcni tais causadas por clamídias e micoplas·
cina atinge pequena concentração no sangue, mas, com índices de cura superiores a 90%.
porém elevada e mantida nos tecidos, alcan- É também eficaz na terapêutica da sífilis pri·
çando níveis tissulares 10 a 50 vezes maiores mária e na doença de Lyme, em seu início.
que os do sangue. Assim, concentra-se em A azitromicina é útil na infecção pelo Myco-
amígdalas, brônquios, seios da face, secreções bacterium aviwn-intracellulare em pacientes
respiratórias, pulmões, músculos, peritônio, fí- com AIDS, reduzindo a micobacteremia e
gado, ovários, útero, próstata, trompas e rins. a sintomatologia clínica. Em pacientes com
A ligação protéica da azitromicina é de 30o/o encefalite pelo T. gondii que mostram intole-
a 50o/o. Este antibiótico mantém-se no meio rância ou hipersensibilidade às sulfonamidas
intracelular e nos tecidos por longo tempo, e à clindamicina, a azitromicina pode ser em·
sendo eliminado lentamente. Sua meia-vida sé- pregada associada com pirimetamina, pro':o-
rica é de 14 a 20 horas, enquanto nos tecidos cando índice de cura de 65o/o. Esta terapêuttca
. ãO
mantém-se por até 60 horas, o que permite alternativa é menos eficaz do que a assoClaÇ•
sua utilização em dose única diária. A azitromi- de sulfadiazina e pirimetamina e também;"
cina é pouco metabolizada, eliminando-se em prevenção de recaídas. A droga vem sen °'
btJ•
72o/o .so? forma natural, ativa. A principal via também, estudada na terapêutica a amed
de eliminação é através da mucosa intestinal, se, criptosporidiose e babesiose.
. c . ó .
. .
das (outes.
l-se pelas fezes SOo/o da dose absor- Nas mtecções resp1rat nas agu ' . )
. . c . . b . eumontas ,
urinária é lenta, e são recu- smusttes, tarmgites, ronqmtes, pn 0a
24 horas somente 6% a azitromicina é recomendada, em adultos,

Capítulo 16
 dia, durante m ~ e etn llleiro diaeern
'"""'IS, a d ose recomend a1s
a,... d qUatro quatro dias. seguida 250 rn d
primeiro dia de tratam a a é de 10 A adrn· . g urante mais
~ida de 5 mglkg e~~~· e~ ~o- cina deve mtst~ação por via
ou duas hser fena pelo menooral da azitromi-
por mats quatro dias. se Untca oras ap6 . s uma h
• • • de antiácid . s a mgestão d r ora antes
A azttromtcma
·· ' está
· indicada na uretrit de 500 os. Extste uma a e a tmentos ou
... cervtctte gonocoCtca e nas infec - e e são .mg, em com ri presentação na dose
.... l Cl çoes gen·t . trt'cmats resistentes àPl.tlamt_tdo~ revestidos que
1
usadas pe a zlamydia . trachornatzs. e ats 1
cal]retlplasma urealytzwm. Nas infecç . o e podem ser ad . .1vaçao pe1o suco gás-
pe o a tmentos · mmtstrados co mouscm
cas, a dose única de 2 g é eficazoes gon?có- l
0 c N . na ma 10r"
dos emermos. a uretnte e cervicite - ta Ele·
cócicas, a dose recomendada é de 1 nao-g?~o- 'J I tos Adversos
..,; bé g, em umca
tomada. 1am . d m ,no. cancróide causado pelo A azitromicin é h b'
H. dtlcreyr, a ose umca de 1 g prom rada. Efeitos col a . a ltualmcnte bem tole-
. d d ove a cura até 8% dos p . aterats têm sido referidos em
de mats ~ 90%. ?s casos ao final de 14 dias actentes em ger 1d
Em prostaotes crd~m~as causadas por Ureaplasm~ tensidade, e rclac' ' a c pequena in-
tina! (náuseas ôto~ados à esfera gastrointes-
ou. por C. 11.1amy ra, d e demonstrada a efi , .
cacta a d ,. · 'v mitos, dor abdominal d'
azttromtcma na ose de 500 mn'dia d reta, ptrose). Outra . . , lar-
. d' 'd d 5I , urante tonteiras cef I . s queixas refendas são de
tres tas segm os a semana, repetida por três - : a éta, cansaço e, raramente, eru -
semanas (dose totall ,5 g) . A azitromicina mos- çoes cutaneas. A azitromicina já foi utiliza~a
trou-se eficaz em g: stantes, não sendo observada qualquer al-
, . no tratamento da sífilis primár·ta
e secundana,_ empregada na dose de 500 mg teraçao nos recém-nascidos destas pacientes.
urna vez ao dta, durante 10 dias.
Nas infecções por Mycobacterium avium-
Dispo11ibilidade da Droga
intracellulare, a dose é de 500 mg por dia, se- A azitromicina é comercializada no Bra-
guindo o esquema de tratamento da Tabela sil em apresentação genérica (AzitromicinaG) ,
16.1. A azitromicina é, também, empregada na na forma de comprimidos revestidos com 500
profilaxia primária ou secundária referidas no mg e suspensão oral com 200 mg/5 ml, e na
item sobre a claritromicina, substituindo este especialidade farmacêutica de referência Zi-
antibiótico, mas empregada na dose de 1.250 tromax®(Pfizer), em comprimidos revestidos
mglsemana ou 500 mg três vezes por semana. com 500 mg, cápsulas com 250 mg, suspensão
Como terapêutica alternativa na toxoplas- oral com 200 mg/5 ml e em frasco-ampola
mose em pacientes com AIDS, a dose da azitro- com 500 mg. f:, também, disponível em vários
micina é de 1.000 mg, associada com pirimeta- medicamentos similares.
mina, mantida por seis semanas. A azitromici-
na vem demonstrando eficácia no tratamento Telitromicina
da febre tifóide não complicada, tanto em adul- A telitrornicina é um antibiótico ma~rotí­
tos como em crianças, utilizada na dose. de 1° d d subclasse do cetolídeos, comumcado
mgfkgldia, dose máxima de 500 mgldia, em eo a espectro de ação semelhante
em 1994, . com. . mostrando-se auva . ~,on
- tr·a
dose única diária, durante sete dias. . . ao da entromtctna,umococos. estafiloco~.os. _ _ ~.o- _
A associação da quinina com a azitrorfllCl-
estreptoco~os, pne . .-l·l bordetc\a. neissérias,
na pode ser uma alternativa terapêutica para a rine ac e' rtas· • mor,n•c.: . . ', · ela Os estah-,o-
babesiose,
d naqueles pacientes que não respo~­
r10daml- 011coplast11•
. b t . clamtdt<l e 1egton ·
1• . . . Yl 0 ~·1o em re\açao
_
.· ·t , tcs à 1ndiCI111 • · ' . .
eram ao tratamento com quinina e c cocos re)IS cn . 1' l t 'r .,t,·,,id<ldc ,wtu11tcro-
cina N · c · · é utt'lizada na . .· .1 ouc t.: '
telitron1tl.llh · . ~ • tl'l
•
dcnendenCl<'
•

dose de 500 mg a c~da 6 ou 8 horas e ~ a~J- biana contra .

· esta mtecção a qumma · . I I rli}1llt'll ...lll· , r .-
à . , .1 \o microrp.<lntsmo.
tromicina na dose de 500 rng em dose untctac da scnst·t'l ·1 · i de da Lt: P• .l ·thHtns anaero·b·tos
i IC ''
ao d' . - durao ' .. · 1'l .1gc (ll nt r.t • C'
Ia, administrando-se a assoctaçao . . é A tclitrollltl.ll ' '
'tromtcll1a
Na doença de Lyme, a azl 00 pri-
na dose inicial de soo rns

telll..., efeito pós-anti-
...
.~...a: quatro horas,
LGO, em mCUia
iOCC:>COI5. estreptococos e estafi o-
O efeito pós-antibiótico pode chegar a
- - horas contra o pneumococo.
_..... b
·da por v1a o '
A telitromicina é a sorvi
com biodisponibilidade de 49%. t. es~ve e~
meio e sua meia-vida plasmática é_ e nov
horas. A droga concentra-se nos tecidos e_ no
interior de células fagocitárias. Apresen~a _hga~
ção protéica de 60% a 70%. A te1itrom~Cina
metabolizada no fígado e interfere no sistema
enzimático hepático. Desta maneira.' ~ de se
prever que, de modo similar à eritrom1cma, po-
de interagir com várias subs:ânc~a~, causando
a elevação de sua concentraçao senca. .
A indicação clínica principal da t~htr~n:•­
cina é no tratamento de infecções respuatonas
comunitárias. t. recomendada no tratamento
de faringoamigdalites, rinossinusites, bron-
quites agudas, exacerbações de bronquites
crônicas e pneumonia de baixa gravidade. Em
adultos, é prescrita por via oral na dose única
diária de 800 mg. t. boa sua tolerabilidade e
são mínimos os efeitos colaterais digestivos.
A telitromicina é comercializada no Brasil na
especialidade farmacêutica Ketek® (Aventis
Pharma), em comprimidos com 400 mg.
ESTREPTOGRAMINAS
As estreptograminas ou sinergistinas cons-
tituem um grupo de antibióticos formados por
substâncias complexas, em que um dos compo-
nentes é macrolídeo. Seu comportamento anti-
microbiano, isto é, espectro e mecanismo de
ação, resistência bacteriana, farmacodinâmica
e farmacocinética, é semelhante ao dos macro-
lí~e~s. Somente um antibiótico desta classe ha-
VIa, srdo
. lançado,
. . na década de 1960 , para uso
cImrco, a pnstmam.icina, que teve, entretanto,
seu uso n~ terapê~trca das infecções prejudica-
do, por nao ser drsponível sob a corm . . á-
a InJet
ti
vel e por sua absorção parcial e irreg l
. ai M . u ar por
VIa or . ats recentemente foram d
. • esenvo1v1.-
novas drogas denvadas da prt"st· ..
&. mamtcma
,oram associadas num mesmo,
antibiótico já fOi
uso no Brasil, mas recentemente fo·
1
fragilis sua produção pelo laboratório
quinupristina/dalfopristina será .
nada por sua importância na tera~~u 1 rn~
1 ciosa, devido à atividade contra Ia antii11r.
. estafil 'l:t
meticilinarresistentes, enterococo '
cinarresistentes e estafi1ococos re ~ "ancollli
ststent ·
. ra1
glicopeptídeos. es ~
, 1
Quinu prist ina/Dalfopristina
O espectro de ação da quinupri f
fopristina (Q/D) atinge estreptococoss ~natda!.
. ,Indu·
do os pneumococos resistentes à pen· . . In.
. . fil IC!Jna
1
à eritromtcma, e esta ococos, incluind e
.. . ·
tirpes met1c11marreststentes, eritromic" ·
Oase~
. .d . lnorre
sistentes e gltcopeptl eorreststentes Ad .'
· ema1~
tem ação contra o Enterococcus faecium s .
. . à . .. ' ensJ.
velou res1stente
. amp1c1 1ma e à vancom·. ICJna
e teicoplanma. Entretanto, sua atividade sob
o Enterococcus faecalis é pequena. A QID t
agente com maior atividade antimicrobia~
contra estafilococos e E. faecium, superandc
os glicopeptídeos e a linezolida, inclusive con-
tra as estirpes destas bactérias resistentes a
. .
vancom1cma.
A droga é, também, ativa contra gonoco·
co, men ingococo, hemófilos, moraxela,legio·
nela, ela mídia, micoplasma e Toxoplasmagon·
dii. Tem eficácia variável contra anaeróbios.
Sua ação contra hemófilos não é constante.
Apresenta efeito pós-antibiótico prolonga·
do, de duas a oito horas, contra estafilococos
e pneumococos.
Os componentes da quinupristina/dalfo·
pristina têm ação bacteriostática, agindo por
inibição da síntese protéica ao se ligarem ~o
componente 50S do ribossomo. A dalfopns·
tina bloqueia a ligação dos aminoácidos_ ao
, . · · tnl·
pepttdeo em formação, e a qumupnsuna
pede o alongamento da cadeia pepu .'d a 1 que
'd·ca
é liberada precocemente, sem ter ocorr! ~e-
d
, A tuaçao~
a equada formação da pro tema. a . ti\'i·
qüencial dos dois antibióticos resulta e~ ar do
da de an tibacteriana 16 a 100 vezes maiO O(ie
que cada componente isoladamente e ~nis·
exercer ação bactericida contra microrg•
mos gram-positivos. . a Q/P
1303
Além de sua ação antimicrob 'respos·
03
exerce um efeito imunomodulador
..•! 16
eapiliPo
 fator de vancomictn
ltor estimulador ~ecrose tu- N. a.
e macrófagos. e colônias twas · descob
para o ertadaQIDtro
por Enterocotratamento de mferrõ ~novas~ r-·ur ....-
existe resistência cruzad
dalto1pristi" e outrosaant"b.entre a ~UI- · tentes e por est ccus faecium
fil
..,. es causadas
vancom' ·
resistência a esta droga., ~01~óticos.
coagul a ococos ( tcma-resis-
ase-neg · coagulase ·
eJil 2% de amostras de Ente Ja detec- melhorand ativo) resistentes à v -post~i~o e
. . rococcu5 fi estas in~ ~ o prognóstico do a~comtcma,
...;.,rn e se. deve, pnnCipalmente , à pro d uç- ae-
..- d uma n
ecçoes. Além d" s pacientes com
Isso, este d"
éin~ - ova alternativa me Icamento
UJI18 enztma, a estreptogramina . A -acetü . tao e
{erase. Outros mecamsmos de res·1Stenc1_rans- ecçoes graves cat d para o tratamento de
A
a 5- giram-positivos einlspa ?s por microrganismos
o efluxo e a mu d ança no receptor d d a? a erglCos
' · aos beta-la ac1cnt . . es que se mostram
ossível que a emergência . de cepas a _roga. E
res1stentes ceber antibióticos l~tamicos c não podem re-
Pde enterococos esteJa relacionada ao A · g Icopcptídicos
. . . · · ( emprego qumupristina/dalC . . .
da VJrgtmamicm · a · u ma estreptogramma · ) na na clínica pa ' opnstma é utilizada
, ra o lratamc t0 d . ,
engorda de amma1s. estafilococo met" T ~ e mfecção por
A Q/D não é absorvida por via oral _ deorresistente ~· nlcCII ~~adrresistcnte c glicopepti-
d . . d e nao ar OSteom· }" ' um oapncu moma · hOSplta-
·
deve ser a ~11~1stra a por via IM, por ser um 1cada da te ttc, e_ndocardite, infecção comp\i-
irritante qu1m tco. Sua administração se faz so- . c pele e tectdo celular subcutâneo sepse
mente ~o.r via IV pro~nda. A droga não deve e IDLecção re1aciOnada · com cateter É tamb' '
reco. ~~ndad.a para o tratamento .da infecção em
se adm1mstrada em ve1a periférica, por causar
flebite com muita freqüência. Sua meia-vida unnana, da mfecção intra-abdominal e da sep-
sérica é de uma hora. Apresenta ampla distri- ~e cau~a~~ pelo Enterococws faecium resistente
a amptcüma e à vancomicina. A eficácia clínica
buição pelos líquidos e tecidos o rgânicos, mas
deste novo antibiótico é de 85% na pneumonia
não atravessa a barreira hematoencefálica, comunitária grave, e de cerca de 70% na pneu-
não dando concentração no liquor. A ligação monia hospitalar, na infecção complicada da
protéica é de 55% a 78%, para a quinupristi- pele e na sepse por bactérias gram-positivas.
na, e de 11% a 26%, para a dalfopristina. Este Em pacientes com artrite séptica e com osteo-
antimicrobiano sofre m etabolização hepática, mielites causadas por estafilococos resistentes
originando metabólitos qu e mantêm a ativida- à meticilina, a resposta clínica favorável tem sido
de antimicrobiana. Ambos os componentes de 70% a 75%.
são eliminados p elas vias biliar e fecal. Não é A quinupristina/dalfopristina é empre~a-
conhecida a passagem da quinupristina/dalfo- da por via IV, na dose de 7,5 mg/kg a cad~ o,Ito
oras. 0 medicamento deve ser dilmdo
pristina pela barreira placentária, nem sua ex- ou 12 h - o de glicose a 5% e admJmstra . . d
o
creção no leite materno. A droga não é retirada em so1uçae um cateter venoso central em ·mfu -
por hemodiálise, nem por diálise peritone~l. atrav
- dés d te ltma hora. Este antt·b·IOtlCO , · nao - é
A Q/D inibe a isoenzima CYP 3A4 (Cito- sao uran t'vel com solução sahna, . nem com hepa _
cromo P-450), podendo haver inte~ação com c?mpa ~ é mendada a administração.da
substâncias metabolizadas por este sistema en- nna. Nao melO r:cod
e uma
veia periférica devtdo
.
. , . . ca o aumento Q /D p~r de flebite. Não se devem nllst~-
z•matlco. Desta mane1ra, provo . ao surgimento . o frasco com este antt-
do nível sérico de midazolam, ciclosponna e bstânclas n ' . . .d d
rar outras s~ d, ocorrer incompatlbilt a e
nifedipina se administrada concomitan:emen-
- pec1al deve biótico, pOlS po c .
te com estes fá r macos. Precauçao. es . m conco- ísica entre as drog<~s. d, te antibiótico pode
11 f A admtnlS · · traçao
' . · . cs d' .,rréia, mialgtas · e
ser. tomada nos en fer mos que utt . za1.dina ' aste- , . . vom•tos. " . ·
1
tn.tantemente, a terfenadina, q u n ' nto causar nauscas,- co freqüentes. O pnno-
~I e cisaprida, pois pode ocorrer aurne ntema, mas sao pou . a de artralgias, refe-
exa . d rso é a queiX•
mtervalo QT. . . dalfopris- pal efe1to a ve 1% dos pacientes.
,.,.... Aassociação da quinupnst~n.a/ u com ridas por 3o/o a 1
doxiciclina e rifa~P~~~n;e ~inérgi­
pode exercer aUVl a
 Peptostreptococcu .
As lincosamidas ou lincomicinas _ não tem ação sobs c Vetllonella. A lincomicina
co rc cntcroco .
tibióticos heterosídeos originais m sao an- s, gonococos Chl . cos, menmgoco-
. , as com tella pertussis n' anb1ydra trachomatis, Borde-
espectro e mecamsmo de ação que as .
'd aproXI- zae ou outros' bem'I so re Ha emoph'/1 us influen-
mam dos macrol1 eos, com quem, inclustve, . . act os gram-ncgativos
• A •
A reststência adq · .· d à . ·
podem ter reststenCia cruzada. Esta classe é sendoobs d 1
Uttt a mcomicina vem
formada por um antibiótico natural, a linco- cose , erva acmestafilococosepneumoco-
micina, e por cinco derivados semi-sintéticos po denedcruzada completa com a clindamicina
· · 1 com a entromicina
.
o ser parcta isto'
dos quais somente a clindamicina é utilizad~
é
' ger.~es podem mostrar-se resistentes àeri-
na clínica, por apresentar melhor atividade tr~mtcma e ser sensíveis ou não à lincomicina.
antimicrobiana. Nao há resistência cruzada entre a lincomicina
e as penicilinas; entretanto, tem sido observa-
Lincomicina da maior resistência à lincomicina entre os es-
tafilococos meticilinarresistentes. A resistência
Caracteres Gerais. Espectro à lincomicina pode ser devida a modificações
na permeabilidade das estruturas celulares do
eJ\fecnnismo de Ação germe à droga, ou alterações no receptor ao ní-
Alincomicinaé um antibiótico natural, ob- vel ribossomal.
tido, em 1962, da fermentação do Streptomyces Pamwcocinéticn e Metnbolis111o
lincolnensis. É apresentada sob a forma de clori-
drato mono-hidratado para uso oral e par~nte­ Alincomicina é absorvida porv~a oral e pa-
ral. Tem efeito bacteriostático e seu mecamsmo teral. Por via oral, a absorção é mcom~leta
,. de
de ação é o de bloquear a síntese protetca, ren fre interferência pela ingestão,concomttan-
. . . 'b' , t" os macrolídeos. e so . tos Somente 20% a 35% da dose
· 1 nte sobre as te, de ahm~n . uando administrada pela via
manetra s1m1lar aos antt 10 tc
. ..
inclum o são abso~~~dos ~avendo redução em torno de
A lmcomtcma age, essenCla me ··
' . d
bactérias aeróbias gram-posmvas, 1 oral em JeJum, d . 'stração se dá junto ou
ccus aga ac- 50% quando .a a mmt_ Após a adm 1.mstraçao . -
Streptococcus pyogenes, Streptoco . 'd s· 5 pneu_ logo ap Ós a ahmentaçao.
tiae, Streptococcus do grupo vtrt an.d, · ·d1·5 e . . níveis sangüíneos tera-
. 5 ept ermz or via oral, em JeJum, cerca de seis horas; pe-
momae, Staphylococcus aureus~ · . bém, p têm por · ·
. h . E attva, tam ~uticos se ma n , . ~ricos terapeuucos
Corynebacterium d zp tenae. b. tanto pe IV os nwets se
. naeró los, la via IM ou ' .1 de 12 horas. . .
contra os microrgamsmos a . s agindo se mantêm por cerc:.-o ., lincomicina ~tstn-
..
gram-posttlvos como gr
am negauvo '
- Bacteroides
) Após sua absOI ~a ,· ' diversos liqutdos e
contra Fusobacterium, Prevotella .}. B vulga- . amplamente p~ os. do concentrações
rnelaninogenicus, Bacteroides fragt ~s~ao.rnicron, buJ.-se orgânicos, atmgttl~ . rins, cérebro,
tectdos . no fígado, ),lço.
tus, B. distasonis, B. ovatus, ~· thet~~bacteriunt, terapêuucas 289
Bijidobacterz~rn, ns peptococcus,
tetani, C. perfrmge '
 aumentando o éfeito destas
de cerca Iongando o seu efeito pa~alisante, 0
ser considerado nos pacientes
nlo ultrapassa a b~rei­
normal, e, em pac~entes cirurgias sob anestesia geral. Esta in
meningite, as concentrações no hquor pode ser revertida pelo uso de neosr ~
respiração ass1st1"d a. 1g~lftA
0

..'4t
slo inconstantes, não oferecendo segura~ça
para a terapêutica desta infecção. A droga atm-
ge concentração útil no meio intracelular. ~
Jndicaçôes Clínicas e Doses
lincomicina atravessa mal a barreira placenta-
ria, dando concentração no feto e no líquido A lincomicina é indicada, principal
· c - rnente
amniótico correspondente a 10% a 20% da no tratamento d e mtecçoes estreptocó . '
. fil . Ctcas
existente no sangue da mãe. A droga aparece pneumocóc.Jcas e esta ocóc1cas de pequena;
no leite materno em quantidade corresponden- média, g:avtdade, ~em c? mo. na difteria. Seu
.. , uso chmco em otttes, smus1tes, amigdalit
te a 10% a 20% da concentração sangumea.
pneumomas, . ce1u l'1tes, artntes
. e osteornielites,
Embora baixa, a quantidade do antibiótico no
leite pode causar diarréia no lactente, por mo- causadas pelos germes citados habitualrnen~
dificação da microbiota anaeróbia. se acompanha de sucesso terapêutico. No en.
A lincomidna é inativada no fígado, c, tanto, a droga falha no tratamento de otites e
em pacientes com insuficiência hepática, a sinusites causadas pelo Haemophilus influen.
droga mantém-se na circulação por tempo zae, como pode ocorrer em crianças. Seu uso
mais prolongado, de até o dobro do normal. em osteomielites estafilocócicas agudas e crô-
É eliminada por via urinária, biliar e fecal, va-
nicas pode ser eficaz, devido à sua elevada con-
riando o percentual de eliminação conforme centração óssea. A lincomicina apresenta-se
a via de administração. Cerca de 2o/o a 9o/o da como um medicamento alternativo em pacien-
dose administrada por via oral eliminam-se tes com hipersensibilidade às penicilinas.
pela urina, enquanto, se administrada por via Este antibiótico tem sido indicado na pro·
parenteral, a eliminação urinária é de 1Oo/o a filaxia de mfecção em cirurgia colorretal, asso-
SOo/o. Através das fezes, são excretados cerca ciado à tobramicina ou à gentamicina. Reco-
de 40o/o da dose administrada por via oral, en- menda-se, nesta situação, o início do uso seiS
quanto, por via parenteral, a eliminação fecal horas antes da cirurgia, mantendo-se a terapêu·
é de lOo/o a 40%. Em pacientes com insuficiên- tica por mais 24 horas após o ato cirúrgico.
cia renal grave, há retenção parcial da lincomi- A posologia básica da lincomicina peJa \ia
cina, motivo pelo qual se recomenda redução oral é de 30 a 50 mg/kg/dia, fracionada de 6'ó
da dose em 20o/o a 30o/o ou que o intervalo ou 8/8 horas. Adultos recebem, habitualmente
entre as doses seja prolongado para 12112 ho- 500 mg a cada 6 ou 8 horas. A administração
ras. A lincomicina é hemodialisável, reduzin-
por via oral deve ser feita somente com agua e
do-se sua concentração sérica em 40% após longe das refeições.
hemodiálise. A droga não é retirada por diáli-
se peritoneal. Pela via intramuscular, a dose recomen·
dada é de 1O a 20 mg/kg/dia administrada de
/11terações Medicamentosas 12/12 horas. Em adultos a p~sologia e de300a
600 mg a cada 12 hora;. Pela via"intrawnüS3•
a dose é de 30 a 50 mg/kg/dia, fracionad<t 3 r~·
A absorção da lincomicina por via oral é · ou 12 horas. A admtmstraçao
. · - rnda 'do
' 1J
ic a otto
diminuída pelos alimentos, bem como pelos
ciclamatos (em 25%) e por medicament 0 s IV deve ser realizada diluindo-se o conte~ 111
contendo atapulgita e misturas de caolim do frasco-ampola em pelo menos !00
pectina (em até 90%). A atividade antibact .~ soluçüo salina ou glicosada c aplicada
riana da lincomicina é inibida pela eritrom~ _ gota por período nüo inferior a u
d,na, porque os dois antibióticos compete~ A lincomicina é compatível com
cloreto de sódio, glicose, lactato
açlo. A lincomicina in te- ger e Dextran.
 a tolerância à linco . .
seu
. functon .
d•as. Da arnento h .
pacientes podem a mtctna é boa repetidornesrna forrn?ático a cada .....
. d bd present ' 1 •exam h """"'ou 15
vbnutos, ora ominal e d' ,. ar náu. onga dus estã ·
• o tndicado es ematolt...:
. 'd d ., tarreta d raçao. s nos tratam "&&COS
....
q--
~neta e grav1 a e vanaveis ·
A d'1ar ··• e fre. . entos•
...r resultante da ação irritativa d d reta Pode
~ d' . a rog n,spotlibilirlnrl d
a ucosa tgesttva ou de altera - a sobre c ti I>rogn
111 ~ I .. d çoes na m.
biota .eca, perm1tm o 0 desenv 0 1 . tcro- A lincomi .
. · Vtment
rnicrorgamsmos reststentes, pa f 1 o de apresenta - ema é disponível
.d. d ffi ·z
Clostrl wm 1 ct e, implicado na , ente r teu arm (Cloridr çao genérica para no Brasil em
0 com 300ato de L'tncornicin c;)uso parcntera\
ite pseudomcmbranosa · A 0 corrê genese · da • mg e 600 n a ' em ampolas
Col maceutica de 1g e na especialidad
diarréia com o emprego da lincomtcma .. netava.de zer/Ph referência 1; d . . e far-
entre 3% e 23%, e a da colite pseud0 na armacia) em ra emlcma® (Pfi-
xarope com 2so' cápsulas com 500 mg· e
nosa é de Oa l %. Por via IM a ad .m_embra- mg/5 rn\· ' m
. . . ' mmtstra - mg e 600 mg. É, també ' ~ ampolas com 300
da hncomtcma é causa de dor local · e, porça.o vta camentos similares. m, disponível em medi-
IV,. raramente
. provoca flebite· Em pactentes ·
alerg1cos, podem aparecer exantemas . Clindamicina
c b . fil' . , prun-
do, 1e. re, eosmo , . ta, granuloc1topenia, edema
angwneurottco e, excepcionalmente, síndro- Cnractercs Gera is. Espectro tle Ação
me de Stevens-Johnson. A alergia é cruzad
com a clindamicina. Raramente, podem surg~ , . A cli~damicina é um antibiótico semi-sin-
manifestações de hepatotoxicidade, com icterí- tetiCO denvado da lincomicina, introduzido em
cia e alterações das provas de função hepática. 1966. É apresentada sob a forma de c\oridrato
É recomendável não usar este antibiótico em hidratado, para uso oral em cápsulas, de clori-
drato palmitato, para uso oral em suspensão e
pacientes com hepatopatias graves.
de fosfato, para uso parenteral, IM e IV. Seu es-
A lincomicina exerce efeito na transmis-
pectro de ação é semelhante ao da \incomicina,
são neuromuscular e por isso deve ser adminis- apresentando, porém, maior atividade contra
trada com cautela em pacientes sob anestesia, bactérias anaeróbias e contra bactérias gram-
pois prolonga o período da paralisia pós-anes- positivas, tendo uma potência ant~icro~i~na
tésica. A administração intravenosa deste an- quatro a 16 vezes ma~or que a da ~~~comLC~a.
tibiótico deve ser feita lentamente, em goteja- Entre os germes aerób lOS gram-posluvos, achn-
mento por 60 minutos, pois a injeção rápi?a damlcma . . mostra se ativa contra Stapl!ylococws
S epidermidis,- mesmo os produtores de
causa bradicardia, hipotensão arterial, arnt- aur~uil~'. . e e os meticilinarresistentes, estrep-
mias e, mesmo, a mo rte po r parada cardíaca. pentc mas A BeC
beta-hemolíticos dos grupos ' '
Desta maneira, é necessária a rigorosa obser- tococos alfa-hemolíticos e pneumoc~co.
vação de sua administração lenta, got~ a g~ta, estreptococo.s Corytrebacteriwu dapll-
sobretudo em pacientes com rniocardwpatlas. Ébastanteauvacontrao . C ylobacter Je)lltll.
.. .
. brneúdos a atos tenae e o amP. . não é ativa contra o me-
O.o.mesmo . modo, pae1entes su, . a devern ser A clindamiCIOa nem contra os en-
Clrurgtcos sob indução anestesie , d0 ningococo e o. gonococo, raro-negativos enten~os.
...
mantidos sob rigorosa observação no peno
. t J.arn ern uso terococos, bactlos. g Monl:>:dla catarrluzlrs e
pos-operatório
. imediato, caso . esdee ocorrer Pa- B
ordetella pertllssrs, . • Habitualmente. o
trt•!llfll>1111ll· \1 umas
da lmcomicina, devido ao n sco ,cop/(IS1tf(l P , é resistente. : g .
Jvf) '/ · illj1Ht'IJZclt • · - ) sensiVCIS
ralisia respiratória. . . estantes H(lemoP Ilfll~ I' tmclu>t1111fiS sac .
O emprego da 1incom1ctna ern g de ris- , Clr/(lrll)'t ta
as dc '
ccP' cs elevadas.. ~ ,articulannen~e. at~,·a
·
não tem sido acompanhado de aumento segu- a dos I' damictnil c, l . ·trios lndutO-
. d eh~r c 10 é' ias anaeróbtas. es Eub '·'1rctcrumr.
·
co de malformações, JUlgao o-s avidez. A
rança no uso desta droga durante ~grlincorní- contra bact. r de Frlsobtrcter'"'"'
Pacientes em uso prolong~dode:steornie- do as espécteS
~oau ocorre na terapê~uca boratorial de
realizar avabaçao la

. N rdia eAc-
mJides, Propionibactmum, oca Clos-
tinomyces. :S elevada sua ação contra ~tência
tridium perfringens, mas é menor sua P
contra outros clostridios. Não age contr~
0 .
que a mato-
Ciostridium difficile. Desta~ue-se . . mesmo
ria das estirpes do Bacterozdes fragzlts, . 1
as produtoras de beta- Iactamases' é senstve
a este antibiótico. A clindamicina é bastan~e
· · t s da rot-
ativa contra anaeróbios parttetpan e ..A •
crobiota bucal e orofaríngea (com frequen~ta,
envolvidos na gênese d e ·mfiecçoe - s bucofann-
. tência cruzada en t re a c1m amtcma e a e .
geas), agmdo em bmxas
· concen trações contra.
Peptococcus, Peptostreptococcus, Lact~bactllus,
Fusobacteriumnecleatum, Bifidobactenum ~en­
tium e as espécies anteriormente conhectdas
como Bacteroides pigmentados, atualmente
conhecidas como Prevotella e Porphyromonas,
incluindo a Prevotella (Bacteroides) melanino-
gellicus. Alguns destes anaeróbios (Prevo~ella
buccae, Prevotella intermedia, Fusobactenum
nucleatum) são produtores de beta-lactamas~s
e, portanto, resistentes à penicilina G e à~ ~~m­
cilinas de amplo espectro de ação (amptcihna,
pi peracilina).
A clindamicina tem ação bacteriostática si-
milar à lincomicina. Contudo, devido à sua ele-
vada concentração no meio intracelular, pode
exercer ação bactericida sobre Staphylococcus
aureus albergados no interior de polimorfo-
nucleares.
Além de sua atividade contra as bactérias,
a clindamicina age contra Plasmodium falcipa-
rum (sensível ou não à cloroquina), Babesia
microti, Toxoplasma gondii e Pneumocystis ca-
rillii (Pneumocystis jiroveci). A droga não atua
contra o Plasnzodium vivax, mas é recomenda-
da como alternativa terapêutica associada com
o qui nino no tratamento da malária grave cau-
sada por P falciparum.
Além de sua ação antimicrobiana, a clin-
damicina tem atividade imunoestimuladora ,
potencializando a opsonização, acelerando a
quimiotaxia e fagocitose dos leucócitos e favo-
recendo a destruição intracelular dos micror-
• Após sua absorção a clindarnlC!lla cJr
gamsmos.
Resistência
A resistência adquirida à clindamicin
tem sido observada em algumas cepas de esta~
.filococos, mas é rara entre os estreptococos,
0 ção brônquica, secreçao sebácea e exsu
Bacteroides fragilis e os anaeróbios
A resistência adquir_i~a _resulta do prern ~
mutação ou da aqutstçao de plasrní~dt
. d tos tPb_
tentes, mamfestan o-se por modifica -..li-
. Çôes
ribossomo bactenano, que tmpedern . lia
a 1tga.
do antibiótico ao seu receptor, ou a alt Çào
.l.d d , d erarn.._
na permeab1 1. a e ~ roga. T"q
A
Existe reststenC1a cruzada cornplet
.
a clindamicina e a 1mcomtcma;
· · entreta entre
. anto
clindamicina pode ser attva_ contra clanlid.' a
que não acontece com a lmcomicina. R
1
~·
0
. d .. es1s.
fltr0.
micina pode ser encontrada entre os estafilo.
cocos, estrept~co~os e pneumococos, rnas é
parcial. Isso stgmfica que germes resistent
. . d t es
à eritrom1cma po em mos rar-se sensíveis .
clindamicina. Não há resistência cruzadaent a
a clindamicina e as penicil~as e os aminog:i~
cosídeos. Entretanto, tem s1do observado qu
os estafilococos meticilinarresistentes, co;
freqüência, mostram-se também resistentes a
clindamicina e à lincomicina.
Farmacocinética c Aictabolismo
A clindamicina é absorvida por via oral e
parenteral. Suas formas de apresentação, em
palmitato, cloridrato e fosfato, sofrem hidróli-
se no tubo digestivo, sangue e tecidos, liberan-
do a base ativa. Por via oral, o palmitato eoclo-
-
~r r~ rroJl e~ililf
ridrato de clindamicina são estáveis em meio
ácido, não sendo inativados pela acidez gástri·
ca. A absorção é rápida e quase completa, ao
contrário da lincomicina que só é parcialmen-
te absorvida por via oral. Também, a adminis·
tração da clindamicina junto com a ingestão
de alimentos não altera, de modo significati\'o,
a absorçao e a concentração sangüínea da dro·
ga, o que ocorre com a lincomicina.
Administrada por via oral, a clindamic~na
mantém concentrações séricas ativas por seis a
oito horas; por via parenteral os níveis se man-
têm por oito ou 12 horas. . . . cuia
' , pro·
na corrente sangüínea ligada em 90°/~ as
1
teínas séricas. Rapidamente distribui-se ?e~
· · · ~ terapeuU·
orgamsmo, atmgmdo concen traçoes . .
· · testJn°~'
cas nos pulmões, fígado, baço, nns, m . . tJ,
• d. , . l - s prostacre·
apcn 1ce, utero, ossos, artJcu açoe '.
líquidos sinovial e pleural, saliva, bJle, sedato
capitulo
 . em abscessos
é baiXa, mesmo e~ Sua peritoneal nã
lrite. No entanto, atinge Pre- vo, a di ndamicina o removem
do , de modo significati
no tecido cerebral p concen- sangue. -
:...1 ' ara o tr Ime,·açoes - M d'
de encef<u.lte · pelo T. gorzdii At
· ravess a- e tCClllll'lltOSCIS
placentá n a, a1cançando n ível nosana
correspond ente a cerca de 3001.lO a 500;'1-0 , O fosfato de c\ in ..
resente no sangue .materno.
l:' e, fisicamente . damtcma usado por via
Agrupa- se nos hna, vitaminas d' mcompatívc\ com aminofi-
l
...ridos
~ do feto, espeCia _ mente
. em seu f'1gad0 ca' lcto
· e sulfato deoma comp\ ~xo B, gluconato de
eatinge concentraçao at1va contra 0 T. gondÚ ~o de ação entre a clf~11sto .. ~xis te antagonis-
nOS sistema .nervoso do concepto. Contudo, cma e outros m l amtema c a eritromi-
ão proporCiona concentrações adequad com redução d acr~ í?eos e o cloranfenico\
n .ó . A . as no a attvtdadc da r d ,
Uquido amm ttc?. tlnge co~centrações tera- quando as duas dro a _ c 111 amicina
pêuticas na coró1de e na retma, mas não nos ção, devido à com g s.s~o usadas em associa-
de ação É p , pcttçao pelo mesmo local
humores vítreo e aquoso. É encontrada no lei-
mo ent~·e a ~~Sl~C1a. o.corrência de antagonis-
te materno em concentrações iguais a 10% a é d c m amtcma e as penicilinas pois
20% das presentes no sangue da nutriz. . en;~nstrado in vitro que a atividade bacte-
Deve-s~ ~essaltar ~ ele;ada concentração ~ostat~c~ da clindamicina reduz a atividade
da dindamlcma no tectdo osseo e líquido e te- actene1da da ampicilina.
cido articular, que atinge 60% a 85% da con- Não há antagonismo entre a clindamici-
centração sérica. Esta concentração é observa- na e os ami?o~licosídeos, e é usual o emprego
da tanto no tecido cortical como no esponjoso desta assoctaçao para o tratamento de infec-
ções mistas causadas por germes anaeróbios
dos ossos e mostra-se eficaz no combate aos e gram- negativos aeróbios. Existe ação sinérgi-
microrganismos sensíveis causadores de artri- ca entre a clindamicina e o metronidazol con-
tes e osteomielites. A clindamicina penetra tra o Bacteroides frngilis. Como ocorre com a
rapidamente nos polimorfonucleares e em ou- lincomicina, também a clindamicina interage
tras células, atingindo concentração intracelu- com os bloqueadores neuromusculares, pro-
lar 50 vezes maior que a extracelular. longando seu efeito, o que resulta em manu-
Este antibiótico é metabolizado no fígado tenção do estado de paralisia resp~rat?ria ao
e excretado por via renal e biliar sob a forma se usar concomitantemente os dOLs upos de
de derivados bioinativos e ativos. Dentre estes, drogas. Esta interação reverte com o emprego
são identificados o sulfóxido de clindamicina de neostigmina. .
A clindamicina não inibe o ~etab~hsmo
e a N-dimetilclindamicina. Este último meta-
do citocromo P-450 e, desta n~anelra~ nao pro-
bólito apresenta atividade antimicrobiana três
voca interações de importânCia functonal com
vezes superior à do antibiótico original e é or-
ganodepositário, permanecendo ligado às célu- outros medicamentos.
las intestinais durante longo tempo. Indicoções C/íiiÍCtiS e Doses
Devido à sua metabolização hepática e e~-
creçào dos metabólitos principalmente por :ta . . . d. ca ão clínica da clindami-
biliar, a dose da clindamicina deve ser reduzl~a A pnnctpaltn I t~ das infecções causadas
em 50% nos pacientes com insuficiência h~pa­
cína está no tratamenób·as particularmente o
· a.naer I , '
Prcl'otcll(l,
f 1d nslde- or bacténas . produtores
tca moderada e grave. Por outro a o, co . PBacterOI.des J,rragJl1s eDesta
as . . d'
maneira. esta u~ tc~-
rando que somente cerca de 10% da droga eh- de beta-lacta111ascs.\ \'t ·s necrotizantes, smust-
m· . - , sidade de
tnam-se pela unna nao ha a neces fasciitcs e ce u 1 c . ·gd·,\iano e retro-
a)·u t .' . ·entes com d a nas . pcnan11 ' .
. s es na dose admmtstrada a pact _ te crônica, absccss~s l ·aspiração,actinot:1t~o­
~uficiência renal leve ou moderada. ?a fa n, ngeo, P11 cumon1a
En; t c
, t' co pultnonar c
, 5ubfrcmco,
Cientes com insuficiência renal grave,. anurdlca, m o- se, bscessos hcpa I ., 'tcs .,pcndicitc supu-
a·wnites, pc\vipcn . tont. Jscs ' ' por anaero· bios ·
tecomenda-se que a droga seja pdrescnta e
dose norma 1
pert b tO séptiCO C sCl ·
1u~ntes à meta e a d b't
1 ais se rada, a or
fracionamento das doses ha ~iálise
horas. A hemodiálise e a
 açlo esquizonticida saDSüfnea. Pó!
anaeróbios vo 0 uso isolado da clindatnicina
da' malária pelo P. falciparum s6 é !la~
com bacilos gram-negati- . nos pareco~
. ·res por ruptura do como droga .aIternativa
como é o caso das pentoru . ou 0 abor- imunidade pré via e qua d ros clínicos
de intestino ou do abscesso hepátiCO .ado da gravidade. Nos casos de malária gr e lll~
.
Cien•~
d oq'
to séptico recomenda-se 0 uso asso~I 1· _ falciparum, uma a1ternattVa . para tave ""I ~o~
clindamicina com um antibiótico ami~og_Ico) 0
· ·na am1cacma , é a associação da clindamicina cornr~ta?ten~
b
sfdeo (gentamicina, to ramiCI ' . lona da artemisinina (ver Capítulo 25, so~rlvad~
uma cefalosporina ou uma fluoroqum~ . '
sendo, também, freqüentemente necessana a gas Antimaláricas). . . é
A associação da .re Drn.,
b c1Inda .
. ' . cina com o qummo ' tam ém, recotnen illt.
apropriada intervenção cirurgica.
Em relação ao abscesso cerebral, às ~e­ no tratamento da babesiose. dada
ningites e às endocardites por anaeróbiOs, Há resultados positivos com 0 e
a ação da clindamicina é pouco eficaz. Nas da clindamicina na. dterapêutica da tolllprego XopJas·
pneumonias por aspiração, abscessos pulm~­ mose ocular
.b1.ó t1co
.
associa
,
a com
.
corticoster'"
de Clcatnzar. os pOide~·
nares, fasciites e celulites necrotizantes e acti- 0 antl e capaz
d . . . roces
nomicose, a clindamicina é tão eficaz quanto sos agudos e conorretmlte toxoplás .·
emprega d o por . oraI ou em mjeções
v1a . pm~
.
as penicilinas. . . , en0•
Nas infecções estafilocócicas, mcl~mdo culares. Entretanto, reca1das foram descr"t
as piodermites, pneumonias e sepses, a c~mda­ assim como ocorre tam bem ' com o tratamtas,
micina pode ser uma alternativa em pacientes to sulfamídico mais a pirimetamina. Tamb~~
com hipersensibilidade às penicilinas. Nos em pacientes com aids que apresentamencefa.
processos agudos de osteomielites estafilocó- li te pelo Toxoplasma gondii, a clindamicina e
cicas e nas artrites sépticas por este germe, a utilizada como uma alternativa terapêuticaa
clindamicina apresenta eficácia semelhante usual associação da sulfadiazina com a pirime.
à das penicilinas isoxazólicas. Entretanto, a ta mina, sobretudo em pacientes alérgicos ài
dindamicina possui eficácia superior na osteo- sulfas. Embora a clindamicina não atinja con.
mielite crônica, devido à boa sensibilidade do centração elevada no sistema nervoso central,
estafilococo a este antibiótico e à sua elevada possivelmente ocorre maior nível deste anti·
concentração óssea.
biótico nas áreas inflamadas, em resultado do
A clindamicína pode ser usada como rompimento da barreira sangue-encéfalo.
droga alternativa às penicilinas, especialmcn
A droga é, também, eficaz em outras formas
te em pacientes alérgicos a estes antibióticos,
da toxoplasmosc (pneumonite, miocardite,
na terapêutica de infecções estreptocócicas e
miostlc, doença disseminada), em pacientes
pneumocócicas, tais como faringoamigdalites,
com outros quadros de imunodepressão (cân·
gengivites, sinusite aguda, otite média, absces-
ccr, hcmopatias, transplante de órgãos), epo·
sos orais, pneumonia lobar e piodermites. É,
de ser usada na gestante como uma alternati·
também, uma droga opcional para a preven-
ção da endocardite pelo estreptococo viridans va às sulfas c pirimetamina. .
em pacientes com fatores predisponentes que Estudos realizados em pacientes com ~tds
mostram a eficácia da clindamicina assoctada
vão se. su~~eter a manipulações orofaríngeas
e resp1ratonas e que são alérgicos às penicili- com a primaquina nas infecções pelo p,eu:
nas. Mostra-se eficaz na erradicação do bacilo mocystis jiroveci (P. carinii). Nos casos lev~
diftérico, tanto em pacientes com difteria co- e moderados, a associação produz resultado~
mo no portador. c , .
tavoravets em mats .
de 90o/o; mas, nos caso> .
graves, com tensão de oxigênio arten .al infenor..J
Nos pacientes com malária causada p l
Plasmodium falciparum, a clindamicina e ~ SooVoequenecessitamventilaçãomecaru • ·ca' ac1.tnJ
. d . . asso · · ma1s
dam1cma · a primaquma . c_t.... em 20%n·
c1a . a ao qummo • .
constitui uma notável lt
a er _ tc:U.uam
na 1va terapeutJca no Brasil. o quini
t t 50%, como ocorre com o tradicional trata~~o·
- ráp1"da e a cI"m dam1cina
açao . ação maisno em t to com o cotrimoxazol. Quando ocorre rn~ ras
demorando cerca de três dias para exercer 1en a, 72 0
sua ra clínica, esta costuma se dar em 48-
após o início do tratamento.
 • •forma. tópica, na t erapêut' horas,
d por Uina sem
mJeção mtravítreo na tca e 6/6 horas ana e, em ~A
cocos e bacilos gram-positi:~dofta}_ 21 dias o ou 300 mg de 8/8 h ua, 15(} mg
res N u até a cicatriza oras, por mais
é empregada em uma d s. Nes- co~ a .e~cefalite toxo fo ~ lesões ocula-
• {do em O, 1 m 1, pod endo ser ose
Jll8 di}u re de. 1 . .a Plrlmetamina 5 p ásmi~a, é associada
24 horas após. pettda md Inlstrada, inicialme( Omg/dia, via oral), ad-
e 1,8 a 3 6 g/d' nte, por via IV em d
A dose da clindamicina usualme n te reco t ' 1a, em ad lt • oses
e, empregam-se 2 4 . u os. Habitualmen-
""'endada
••• é d e 15 a 40 mglkg/dia
. fr . -
• ac1onada fracionados de 6/6 g/dia, por via IV ou oral
de 8/8 ho~a~ tan~O ror Vla O~al como por via 30 dias. Em seguid o~ 8/8 horas durante 21 ~
parentera. éd~ a u ~~s dcom mfecções de pe- pressiva, na dose ;· 4~~ada na terapêutica su-
quena e m ta ~rav1 a e, em geral, utiliza-se via oral associada c~m ~~ de 8/8 horas, por
~o 3
oo mg a cada mto horas, , por via oral· Nas .m- de 25 mg/d 1a. · a pmmetamina na dose
as- fecções graves, a dose e elevada para 450 a 600 Em. adultos com pneumonia por Pneu
mg de 8/8 hor~s, P?r via oral ou parenteral. mocy~tzs carinii com intolerância ou não-res-
Em casos de ma10r nsco, especialmente nas in- ponslvos m· . , à terapê ut'1ca convencional, . a clinda--
fecções pelo B. fragilis, recomenda-se a dose de d lCma e usada, inicialmente, por via IV na
900 mg de 8/8 horas, por via intravenosa, em ose de 600 mg de 6/6 horas ou 900 mg d: 8/8
adultos, podendo a dose diária chegar a 4.800 ho~as.' em ~~s.ociação com a primaquina, na do-
mg, fracionada de 6/6 horas. Em crianças com se umca dia na de 30 mg por via oral. Nos casos
infecções graves, a dose de 30 a 40 mg/kg/dia menos graves ou após a melhora clínica do en-
deve ser administrada por via IV, recomendan- fermo, a clindamicina é usada por via oral na
dose de 450 mg de 6/6 horas ou 600 mg de 8/8
do-se que a dose diária mínima seja de 300
horas, junto com a primaquina, até completar,
mg, independentemente do seu peso corporal. pelo menos, três semanas de tratamento. Não
Para uso intravenoso, o fosfato de clindamicí- está estabelecido o valor preventivo desta asso-
'
na deve ser diluído em solução glicosada a 5% ciação na pneumocistose.
as ou de cloreto de sódio fisiológica e aplicado Na prevenção da endocardite pelo Strepto-
lentamente gota a gota em 30 a 60 minutos, de coccus do grupo viridans em pacientes alérgicos
maneira a não exceder 30 mg/min.A clindam~­ às penicilinas, a clindamicina é usada na dose
cina não deve ser injetada diretamente na veta de 300 mg (10 mglkg e~ ,cri~nças)~ uma hora
sem diluição, devido ao risco de efeitos adver- antes do procedimento wurgicO o.u mstrum~n­
tal na boca e em vias aéreas supenores, ~egmda
sos cardíacos. de 150 mg (5 mglkg em cnanças),
No tratamento da acne, o cloridrato e o de. uma h dsose após Se o paciente consegue deglu -
fosfato de clindamicina são utilizados em fo~­ seiS . ora ·t· se a via· oral; caso contrano,
, · empre-
mulações para uso tópico a 1% em veículo hl- ur, utliza- . ' osa nas mesmas doses.
droalcoólico ajustado a pH 6,7. O tratamento ga-se a via ven i· d micina, em associação
, . d ' . . as aplicando Por fim, a c In a 't . a terapêutica de
e rea11za o por se1s a mto seman • _ · ·no constl u1
0 medicamento duas vezes ao dia nas les~e~ com o quinl ' . se recomendando-se a
eleição da babesdiO 'de 20 mg/kg/dia (600
No tratamento da malária grave, a chn aal- . ·na na ose . . .
.. . 1 I parenter clindamlCI em adultos) e o qummo na
mtcma é usada por v1a ora e ou d S/8 mg de 8/8 horas, /dia (500 mg de 8/8 ~oras,
na
h dose de 20 a 30 mg/kg/dia (600ma rngduletos ), dose de 25 mg/kg or \'ia oral ou I\' du-
oras ou 900 mg de 12/12 horas, e . a ltos), ambos p
durante cinco a sete dias. Tendo em VISt~ qul en-
du
em a te a 1Od'Ias.
r d
c m amicina é um esquizontlCl a
. 'd de açao e
· rnia
rante se
ta . - da paras1te
• com declínio e negauvaçao . d com E ('I't o.;l"'}\ch'l'f'SOS
a partir do terceiro dia, deve ser ass~cla ~ pa- fc . freqüentes com
I rais maiS .
qu· · ·sintna e••· Os efeitos co ~t: ' ão os distúrbiOS gas-
. mmo ou derivados da arteml fi 1 ·parut11· d dindamiCI~a s em tanto com a
Cientes com malária grave pelo P. a ct 05 indi- o uso .a . os quais ocorr
Na uveite por toxoplasma, noscas . damicina é trintesunaiS,
.......-a sulfamidas), a cbno tnS de 6/6
30
adultos na dose de
 Reações
. alérgicas
. à clinda-· .
oaoiCtna
oral como parenteral da.droga. co freqüentes, regtstrando-se e São
v6Jnitos, anorexia, flatulên~ta, dor !opapulares, ~rticária, prurido~~~~Ões ~
abdoltntlaiS.nal e diarréia podem surgir tsol~da­ polimorfo c smdromc de Stevens- te, eti~
mente ou associados em até 50% dos paCien- Outros paraefeitos relatado .lohnSiln
éd' m 7% . h'tper b'l' b' s tncluem~. .
tes. A diarréia é observada, em m ta, e ode copcnta, 1 trru tncmia, h.
dos enfermos (2% a 20% dos casos) e P ridcmia, ulcerações esofagianas tplertriglict
veda co-
ser uma manifestação do quad ro gra transammascs· · r
e supcnn.ecção ' e eva ·
Çau dt
1
lite pseudomembranosa relatada em 0 •0 % a albicatlS. Alguns pacientes se que~::mca"d~
10% dos pacientes em uso da ~rog~1: Quando sação de gosto amargo na boca co111 de stn.
presente, em 75% dos casos, a dtarreta a~a.r~~e ou parentcral da clindamicina, 0 que seusoor~
0
nos cinco primeiros dias de uso do ~nttbtotl­ elevada concentração
d
da droga na sa1.tva eve 1
co, podendo surgir, porém, até 11 d_tas a_rós a _
Por prccauçao, recomenda-se n· ·
terapêutica ter sido descontinuada. E mats ~e­ . - ao ad...
mstrar prcparaçoes contendo caolim . "'•
qüente em pessoas que referem sofrer ~e dtar-
mente com as formulações orais da cl' J~nta.
réia anteriormente, em indivíduos aCima de
cina, devido à possibilidade de ocorr:~ al\1,.
60 anos c no sexo masculino. A diarréia pode
ção na absorção do antibiótico, como redu.
ser profusa, com mais de cinco evacuações a_o com a lincomicina. ocorre
dia, aquosa c, por vezes, sanguinolenta. Devt-
do à dificuldade em distinguir clinicamente se As injeções intramusculares são d 1
. d 0().
a diarréia resulta de uma colite inespecífica ou rosas e po dem causar m uração e absc
·t I IP .. es10
da colite pseudomembranosa, recomenda-se esté n no oca . ara mtmmizar esta rea.
a suspensão do uso da clindamicina se ocor- recomenda-se_ a_ ~n!eção intramuscular ~~
rer diarréia intensa. funda do anttblOttco. Tromboflebite e de;
A colite pseudomembranosa é causada podem ocorrer com o uso intravenoso da
pela ação de uma exotoxina produzida pelo droga, o que é pouco freqüente com a admi.
Clostridium difficile que se desenvolve no in- nistração gota a gota diluída em soluções 53.
testino dos pacientes em uso da clindamici- linas ou glicosadas. Qindlmicina
na e de outros antibióticos. É um quadro de A clindamicina é considerada uma droga I. .~-tim MG et ai. Tratamento da
segura para o tratamento de infecções na ges· rum)comclindamidna. Rev lnst MPrtl
diarréia grave com fezes mucossanguinolen-
tante, não sendo descritos efeitos tóxicos ou 1981;23:86·91.
tas, acompanhada de dor abdominal, febre e
~- Amlto Ne1o V, Souza-Dias CR.
distúrbios hidrossalinos. É tratada com o em- teratogênicos para o feto. A droga é contra-in·
coroídite loxoplasmótica com o rlnri
prego da vancomicina ou da teicoplanina ou dicada em pessoas alérgicas à lincomicina.
miana. Rev lnst Med Trop São
do metronidazol por via oral durante sete a 14 O uso da clindamicina em pacientes com 1 ~boza Eet a\. Clindamycin
dias. A colestiramina, durante três ou quatro insuficiência hepática grave ou moderadade· dindanwcin 1
minai . • . pus aztreonam in es·t<ttl
dias, também se mostra benéfica. As substân- ve ser avaliado com cautela e, se precisamente ' u.. ~elUOns. Surgery 1994·11
cias que inibem o peristaltismo, como a atro- indicado, deve ser acompanhado de redu~o .._ "-"~ns HP
ie>N
'
et a\. lnteraction of
na dosagem em 50%. O mesmo se,aplicaapl· concent
. ._, . rattons· of . '"'~n..J
pina, o LomotiJ®, o Imosec® e os opiáceos, em . \Jlla coli: eft "'
geral, são contra-indicados porque prolongam cientes com insuficiência renal anunca. dea: l~cts on adhesion
o quadro diarréico c o agravam, podendo re- 19S,!.I3·l' . e flmction I .
i ., ·JIJI-17 .
sultar em mcgacolo tóxico. DisponilJi/idadc da Droga %rtEetat 10
11:.~ ,_ · Pical ·
A clindamicina possui a propriedade blo- l ~~' ·iliCh De ~unclam1irl
queadora neuromuscular, o que deve ser con- A clindamicina consta da RENA~~ :-l d: IR et ai ~atoll98l·
for ~d . C:ünda . ,I
siderado se o paciente for submetido à aneste- ~isponível em hospitais público~ d~en:r;cl ltll to lllll(j rnyctn and
~rn . erate e .
sia, p~i~ prolonga o período de paralisia pós- E comercializada em apresentaçao o -~u­ ; 199{;J&:9()~nla in Pati PtSOde~
anestesJca.
. J'd d, farnhll Brllllkt. ~-13. ents \vith
(CiindamicinaG) e na espeCla J a t: JPhJf· lllo~l< .Chndarn~ -·
Por via IV, a clindamicina deve, necessaria- . I . C® (Pfizer
t1ca de referência Da aem ~·•I'' ~~- In th'J rCtn in
. . · ilares e01 l ~9;15:34 •~ren. r .: '<~lrne"l
mente, ser administrada lentamente, gota a go- macta) e em medtcamentos sun ' 10o111~· Clrd~ tl 2.4) \nlirn·
ta, conforme referido na parte do uso clínico suJas com 300 mg, em ampolas coillbént. ~01 ' Fet I.
~. f! ·Arrq a · Anti
ICt<lb

600 mg c 900 mg. f~ disponível, t< ~ ge!PJ'

1 1
e dose, pois há relatos de hipotensão, diminui- llto li 1'rop ~ lllalarial
. ohtçao e lllll) lt.,. et ai ed li
çiO respiratóri~, arritmias e parada cardíaca forma de creme ginccológtco, s ~~a . Stlld· Yg 197
direta deste antibiótico na veia. ra uso tópico. lld 'ide tes on
tfftc._ Q(
 cloranfenicol e o tianfenicol _ .
'b' , . sao dots ~ue prejudica su d . .
anti wttcos semelhantes , o bttdos . mjetável e sob f a a mmtstração sob forma
atua1mente por, síntese labo . orma líqu'd· .
. ratonal au~en~ar sua solubilida~ a a cnanças. Para
apresentando
. caractenstlcas
. . químicas, 1ar-
c ' acettaçao por . e e melhorar sua
vta oral este5 'b'
Illacol ógtcas
. e antimicrobianas
d comuns, 0 apresentados sob f ' antt tóticos são
c .
Lemcol princ p l a orma de ést eres, o cloran-
que permite o seu estu o conjunto. São ta _ ·
1 a mente com 0 1mttato
·
bém chamados anfenicóis. Primitivame mt uso oral) e h . . pa (para
c . 1 b n e, vel), e o tian;m.tss~ccmato (para uso injetá-
0
cloramemco rece eu o nome de cloromi- ( emco sob a forma de glicinato
cetina, ao ser descoberto em 1947 a partir de ,para uso oral). No estômago e duodeno os
culturas do Streptomyces venezuelae. Com 0 esteres são rapidamente hidrolisados po; li-
conhecimento de sua fórmula química, rela- pases pancreáticas, liberando a droga ativa.
tivamente simples, a droga passou a ser ob- 0-mesmo ocorre nos tecidos com as formula-
.tn)etavets.
. , .
tida por via sintética, em laboratório, modo çoes
O cloranfenicol e o tianfenicol provo-
mais fácil, rápido e econômico e recebeu o
cam efeito bacteriostático por inibição da
nome cloranfenicol. O tianfenicol foi desco- síntese protéica. Os antibióticos impedem
berto em 1952 e é um análogo sintético do a ligação do ARN-mensageiro ao ribosso-
cloranfenicol. Estes dois antibióticos são, qui- mo, por fixarem-se na fração 30S do ribas-
micamente, derivados do propanodiol, uma somo, competindo com o ácido nucléico.
substância constituída pelo propanol com Porém, sua ação mais importante resulta
duas hidroxilas alcoólicas. Em sua molécula de sua ligação à fração 50S do ribossomo,
existe uma cadeia cíclica (benzeno) e uma inibindo a ação de peptidil-t~an~f~rases e
cadeia alifática (propanodiol). A hidroxila al- bloqueando a união dos amwoactdos na
coólica primária do propanol é essencial para formação do polipeptídeo: .
Sobre determinados mtcrorgamsmos que
a atividade biológica da droga. Este ponto ~o­ mostram muito sensíveis, como o pneumo-
de sofrer esterificação com diferentes substa~­ se . ococo e o hemófilo, o doranfe-
cias, resultando em ésteres inativos, que sao c~co, o m~~~;x~rcer ação bactericida. Tal ação
facilmente hidrolisados, liberando o anti?ió- n1col, po t s pat6 genos e' observada mesmo
cloranfemc~l, ..
tico original. Na molécula do contra es e õeS habitualmente utthzadas
, , . ·t 50 que nao em concentraç germes como a Sal-
ha·um grupamento quimlCO n1 ro ·b, 1. a cau- na chmca. , . Contra outros '
. 1 . , ·o/i e Staplrrlococtll:> --
eXIste no tianfenicol ao qual se atn u . I . Esc1ratc 111• t .
sad · .' d d cloranfem- monella t)'P . "'
~ bactcnCl "
. 'd·· c' cumprid<l _ somente
_ ·-·_
o mais grave efeitO a verso o allreus, a tlçao - 'S C\CV"·•tl·l" Fsta acao bar..tenl.l
' ... " "'
col, a aplasia medular. em conccntnlçoc. . . ·tnO suficientemente
. 'li 111 cc,u1ts :l t. · .
não tcrn o se . I ct•tc dcvid<l a l e eltO!i
da ·swc tn ' ' · \h
claro, sen do, pos , conseqüência da ta a na
de C elular em
na Pare . :- 0 protéica. ··
sua composlça 299
 118$, a pode,
a um outro tipo de enzima, urna
,,.,. Espectro de Ação se, que provoca a redução do artt'b· .
1 1
produto inativo. Óticoa._
O cloranfenicol é um antibiótico de ,a~­ O segundo mecanismo de .
lo espectro. Sua atividade contra bact~nas na resistência ao cloranfenicol res·~lllpo~~
p am-positivas e gram-negativas, a.ssociada meabilidade do germe à droga.~ :~alll!Ptr.
f facilidade de administração por via o~al e princ~palme~t~'. entre os hemófilos eserv~
ao relativo baixo custo, fizeram com que, JUn- mes, unpossibihtando o fármaco d ~0hfo1.
e attn~r
tamente com as tetraciclinas, tornas,se.-se ~~ seu receptor de ação.
dos antibióticos mais utilizados na chmca dia-
0
A resistência ao cloranfenicoJ é v ..
ria. Atualmente, porém, com o aumento de de acordo com o microrganismo e anal'tl
microrganismos resistentes e o maior ~emor quanto à freqüência de local para lo ta~béJn
de seus efeitos colaterais, e com o surgimen- sido particularmente encontrada ernca · Teill
to de novas drogas com atividade antim~cro­ bacténas . e h em ófilos, ~as e, descrita, tarnbé
entero·
biana igual ou superior, vem sendo reduzida a em pneumococo, menmgococo e ente ill,
sua utilização indiscriminada. Eventualmente, pode surgir . sob formarococo ·d.'
O espectro de ação do cloranfenicol abran- mica, . f, b epi e.
con o r me o servado entre as Salmo lla
ge estreptococos, inclusive os do grupo viri- typhi isoladas no México. O cloranfenico;e
dalls e pneumococos, enterococos, Staphylo- d~ se mostrar me . fi caz no tratamento de rnenm. ~
coccus aureus, S. epidermidis, listéria, bacilo gttes causadas por pneumococos resistentes
diftérico, treponemas e leptospiras, neissérias,
penicilina, ai?~~ que t~is microrganisrnosapre:
Haemophilus influenzae, Campylobacter jejuni,
sentem sensibilidade as concentrações bacte·
C. fetus, enterobactérias dos gêneros Salmo-
riostáticas da droga. Ocorre que a concentra.
nella, Shige/la, E. coZi, Proteus, Citrobacter, Kle-
ção bactericida mínima do cloranfenicol c00•
bsie/la e outros bacilos gram-negativos. A droga
tra estas estirpes do pneumococo é elevada
é bastante ativa sobre os anaeróbios, inclusive
freqüentemente não sendo atingida no liquor
os do grupo do Bacteroides fragilis. Age sobre os
com o emprego das doses terapêuticas do anti·
micoplasmas e as bactérias, obrigatoriamente,
biótico. No entanto, o cloranfenicol pode ser
intracelulares dos gêneros clamídia, riquétsia
e bartonela. uma alternativa terapêutica nas infecções res·
piratórias e sistêmicas por pneumococos com
Embora, na generalidade, as bactérias se
mostrem sensíveis à ação do cloranfenicol, a resistência moderada à penicilina.
resistência primária à droga é observada, usual- O cloranfenicol tem pequena afinidadepe·
mente, com a Pseudomonas aeruginosa, Serra- lo ribossomo das células de mamíferos, oque
tia m~r:esc~ns, Pro.v~dencia e Proteus rettgeri. explica sua ação seletiva sobre as bactérias.
A resistencJa adqumda pela transferência de Contudo, a síntese das proteínas das mitocón·
plasmídios com genes de resistência é observa- drias é similar à que ocorre nos ribossomo;
da entre as enterobactérias, hemófilos, estrep- 70S das bactérias, e sua inibição é responsalô
tococos, ~st~filococos e Bacteroides fragilis. pela toxicidade hematológica causada pe~a
. • O pnnCJpal mecanismo bioquímica da re- droga, levando à depressão medular. Esta 10:
sJstencJa
. _ ao. cloranfenicol
, . consiste na sua ma. _ cidade é reversível com a retirada precoce
tJva~ao _enzim~tJ:a: através do mecanismo da fármaco ou a redução de sua dose. .
acetllaçao cnzimatica do antibiótico, devido à AIem -
, desuaaçaoanttmiCro . . b.Ian, a oclorandu·
presença nos germes resistentes da elo fi . fenicol pode agir como um inibidor da pr~ ..
.
coI-acetJ1trans1erase. Esta enzima cat .
c ran em- - de beta-lactamases por algumas bactertJl
.1 _ d 1 a1tsa a ace- Eçao . nl
ti açao boól~ ora~fe~icol, levando à formação
.
sta propnedade , em' geral, obsen,ada ~oen-
e,
de meta ttos mattvos. Em algum - baixas . da droga e, pro'.'ave'b'tóriJ
101
bacténas, . a produção desta enzim as entero- t concentraçoes
e, esta, re IaciOnada
. com sua -o )OI Iaçjl,
aça
. . a tem uma
origem genética cromossômica res lt sobre a síntese protéica (inibição da
1
for\asl·
mutações espontâneas. Entre as bacté ' u . ante de d b rotel aJSI'.
nasanae- E e cta-lactamases, formadas por P
sta açao- do cloranfenicol expI'tCa 0 eventu

CapitulO I
 •
•
ncos) no
• 'd d lexerce um efeito d d? linfóide, bU Puhnio, cora
íJilUDl a e ce ular, deprim · d epres- Vlal e asc't' e, saliva liq 'd çlo, baço, teci-
0 d l lCO S ' Ul OS pl
linfocitária induzida p m a blas-
c or anti e abscessos ~ ua concentração eur~l, sino-
- t: ntc), o tármaco não supr' genos. correspond nos humores . no mterior
. . . 1meap d sangüíne e .a .15% a 20% dVltreo e aquoso
rio de hnfocmas por lmfócitos se .b .. ro u-
r h . nst thzad çào na a max•ma. É pe u a concentração
escon ece-se a 1mportância clín' d os. placentapró~ta~a não-in~a::;ua concentra-
D c d' tca est f
to como 'd tator pre 1sponente par a tn1ecç·
. c e a- dente ' atmgmdo níveis a. Atravessa a
por Can d1 a e outros agentes contra os ?es s a 30% a 80% I . ~o feto correspon-
iJ11unidade celular é protetora. quats a materno, mas não ch( os cxtstcntcs no sangue
no líquido amniótic~gf: a ní~cis terapêuticos
concentração em o . . mutto pequena sua
FannacoCÍIH~ticcl c 1\ 1ctalJo/ismo
1
medula óssea ( l Oo/o;~os compactos ( 1%) e na
O cloranfcnico\ · . .
senta maior a e o anttbtótico que apre-
o líquido cefa\~~·~gem. xara o tecido cerebral e
O cloranfenicol é rápida e quase comple- abscessos cereb ~qut tano. No cérebro e em
no r~ts, a concentração pode ser
tamente absorvido por via oral. Por esta via é li ve vezes supenor à existente no sangue. No
empregado sob a forma básica ou sob a forma con quor, mesmo - na . ausência de memngtte, · · sua
de ésteres (palmitato, estearato ), os quais se de ce~traçao at~.~ge o c~rrespondente a cerca
hidrolisam no duodeno e jejuno por ação de 50 Vo. da s~ngumea. Amflamação meníngea
enzimas digestivas, liberando-se o antibiótico po~c~ mfluencia produz na concentração li-
básico. Por via IM, não é habitualmente reco- quon~a do cloranfenicol. Somente pequena
quantidade da dose administrada é recupera-
mendado, devido à excelente absorção oral e
da na bile (0,2%) ou na urina (50/o a 10%).
por não manter níveis sangüíneos tão constan- Entretanto, a porção eliminada concentra-se
tes como pelas vias oral ou IV. A via IV é indi- nestas vias, atingindo níveis terapêuticos. As-
cada para os casos graves que não possam re- sim, na urina, podem ser atingidos níveis de
ceber a medicação por via oral. Outras vias de até 200 mcg/ml.
administração têm sido utilizadas, como a via O cloranfenicol é bastante metabolizado
retal, aerossol, subcutânea, mas não são nor- no fígado, excretando-se em ~erc.a de ~0% co-
malmente recomendadas. O uso tópico sob a mo metabólitos inativos. A pnnctp~l vla m_e~a­
forma de pomadas, colírios e óvulos .v~~inais bólica é a conjugação de sua hidr.oXlla alco?ltca
. , . com 0 ácido glicurômco, atraves da
terá indicação precisa, havendo a posstbütdade pnmana _ .
. , t'ca da g\icuromltransferase. Nas
de sensibilização do organismo. . açao. enztma 1
ecém-nascidas, .
espectalmente em
A biodisponibilidade do cloranf~ col por cnanças r
111 ão enzimática pode não se
via oral é próxima de 1OO%. Por v1a IV este prematuros, esta aç\ 'd devido à imaturidade
desenvo Vl a, .
aproveitamento é menor (70%), porque par- encontrar conseqüência 0 acun1u-
. . d succinato ou hepática. 1st~ te~~f~~o-metabolizado. pr~ci­
te da droga admm1stra a como
hemissuccinato é eliminada pela urin~ como
lo do cloran en oncomitantemente. una-
. . . - zirnáuca nos se houver. c d de
alrnente lt· ndo en1 um qua ro
ester,
. sem sofrer a dtssoc1açao c en· léece- d r P tu r ida de I.en al' resu ah, .do con10 stn . Jron~e
. - rave con cCl . - h-
tectdos. A meia-vida do cloramemco . ntoxtcaçao g ' . . ·icntcs comtmu
I . nta [vcntu<tlJ11Cntc. P·''- d' ·om iltericia
ca de três horas. cmze ' . . i .. otnpcnsa ... '-
. !!..ncia hep<1ttC<l t c!>C. .- ) ntct<tboliz•tr o do-
etc: t·unbcn' n.H
Difusao e Mctabo\ic;mn e ascitc, pot1ct~1 .'.. do o seu ,,ciunulo: -\ -
·, ·co\ 0 ~,.ottcll . . )njugaçao. o 1. o
. . rnuito bet~ ran tc.:nt. , i·1 vlintrontdcO·I.l ~. li ..,\ diclo-
O cloranfemcol dtfunde-se . os deVI~ Aiclll t • o .. . lo clll seu r,tt ~.,,
. l é mcl<tbn 1tz,tl
e d 'd 0 rgânlc ,
rn to os os líquidos c tect os molécula, sua ntnfenlco
ao pequeno tamanho de su_a . - 0 protéi~
em lipídios e a hgaça
 d do cloranfenicol deve ser fedtt..: .."
por 8 midases :a;:mglkg/dia~ evitando-se o Uso-~h.
rodutos inativos. mais de 14 daas, a fim de prevenir S
d~ antibiótico so~e por mae
tos . lotóxicos. Nos recém-nascidseusefti.
ci almente em prem~turos, o cloranreP~.
os .
hepáticas e de enzJ-
ire<llrodu.tasuz4esidas pela mic~obiota , p tra indicado devido ao acúrnu) 1hC()I
e con - d b b. . o tó..:
zir a síndrome o e e cmzent "~(()
ieiDelhantes
formanpdo-se metabólitos mtrosos, _ produ . o, gra
.
mtox1ca . ção do .sistema
_ nervoso centrai·Se t\"e
. 'no e aminoderivados .. Supoe-~e c .
bi~~~ado hidroxilamino esteJa envol~I­ dea bsOl uta ind1caçao nesta tatXa etária,ad or
que o env d mais grave efeito adverso o do a. ntibiótico não deve ultrapassar de Ose
c . l - , d. . 25 lllo;
do na gê~ese o I' sia medular. Este metabó- .
kg/d Ja. Ü clorantentCO nao e lahsáveJp OI

cloranfemcol, a ap a d . a ir como modiálisc nem por d"1a'I"1se pentoneal.

. Orhe·
lito é altamente reativo e po er~a gl
. roteínas cJrcu antes ou
hapteno, hgando-se a p das células da medula [/Iterações Medicamentosas
proteínas componentes. ínas heterólo-
óssea formando-se, assim, prote . • .
' 1.velmente com potencial. antlgemco. A metabolizaç~o do _clora~f~nicol é acele.
gas presum . ul
O ~tígeno assim produzido podena e~tim ~ rada por fenobarbttal, nfamp1c1~a e difenili-
rodução de anticorpos pelo hospedeiro, co dan toína, que in~ uzem a ação enza~ática hepá.
aP
subseqüente reação antigeno-an· ticorpo
. : do tica. Desta maneira, o uso concomitante desta
, o , • )

que resultaria a lesão medular. Esta_ hipotese
explica o fato de a apla_sia m~dular nao ser o~~
servada com o tianfemcol, VIsto que este anti
biótico não apresenta o nitro-grupo.
Além da metabolização hepática, 0 doran-
fenicol pode sofrer desacetilação pa~ci_al em co-
leções purulentas, reduzindo sua at1v1dade.
E.xcreção
O cloranfenicol é eliminado, principal-
mente, através dos rins, por filtração glome-
rular, em sua maior parte como um metabó-
lito glicurônico inativo e atóxico. Quando se
utiliza o etilsuccinato, parte da droga injetada
é eliminada pelos rins sem sofrer hidrólise.
Somente 5% a 10% da dose administrada são
encontrados na urina sob forma ativa.
Nas crianças recém-nascidas e em pacien-
tes com insuficiência hepática grave, a conjuga-
ção com o glicuronídeo é reduzida, e a meia-vi-
da do cloranfenicol é prolongada, resultando
em acúmulo da droga, que será maior se hou-
ver insuficiência renal concomitante.
Nos in~ivíduos com insuficiência renal
sem alteraçao do metabolismo hep 't"
_ d a1co,aex-
c~eçao o metabólito do cloranfenicol é pre. u-
dJcada, ocorrendo seu acúmulo E J contra microrganismos produtores de. "bir
r
este •ato não tem conseqüência d· ntretanto. •
do à atoXIci· 'dade do glicuroníds a versas,
N devi-
· ufiCiência
· · hepática (cirrót'
eo. as pessoas
eom ms
· he . Icos com
e 88Clte; patites aguda e crônica),
substâncias resulta em mvets sencos menores
do cloranfenicol. Por outro lado, este antibióti.
co pode inibir o citocromo ~-450, diminuindo
0 metabolismo do fenobarb1tal e da hidantoi-
na, elevando o nível sérico destes fármacos e
trazendo o risco de intoxicação. O mesmo
ocorre com os anticoagulantes orais (varfa-
rina, hidroxicumarina), havendo o risco de
sangramentos. A ação hipoglicemiante da
tolbutamida e da clorpropamida é aumenta·
da quando estes fármacos são usados juntos
com o cloranfenicol. Isto se deve à competição
do antibiótico no metabolismo hepático des·
tes hipoglicemiantes. .
O cloranfenicol interfere, por mecamsmo
não determinado, no aproveitamento do áci-
do fólico, do ferro e da vitamina B,r Em pa·
cientes com anemia devido à carência destes
elementos, o antibiótico não deve ser utilizado
porque antagoniza a resposta hematoIo' gica a
administração destes fatores. .
O c1orantemcol
c · c ·
tem eteito antaoõmco
o .
com os antibióticos beta-lactâmicos e a~mo·
gltcos1'deos, por mtertenr
o . c . em seu mecan tsl110 . ão
de ação bactericida. Entretanto, pode ~~os r:r
sinérgica com antibióticos beta-lacta~~lil·
1actamases, devido à sua propne . dade de JOI
a produção destas enzimas. - d re ser
O succinato de cloranfenicol nao e'vita·
ad.ICionadoasoluçõcsconten
· docom pJeXO . rãO·
, . B e vitamina C, por so frer inauvar
mm1co

eapftuiO 18
 de reações Nasun
(efeito "Antabuse~e­
). sivel Presentcções intra-abdo .
anaerób.
• lOS 0 c} fra 'l' com"""·
ça do Bactt11Oideslllinais, r ....
Clinicas e Doses twas terapê . oranfenicol é ga as e outros
tras opçõe U~tcas visando ao uma das alterna-
,. s sao 0 s anaerób'
doranfenicol zots, a clinda . ?letronidazol e o t~s \ou-
. pode ser utt"l·tzad 0 nestas inc ~lctna e a cefo . . utros tmlda-
11er1to de d tversos . . quadros lnleccto
· c _para Lecçoes . Xthna) E
pelviperito . , que tncluem a . m geral,
~~es gram-postttvos c gram- . sos vÍscer nttes, aborto sé . s apendicites,
llO, devido à superioridadnedgattvos. out as, abscessos hepát" pttco, perfuração de
. . b" e e ação ras localizações . lcos, subfrênico e de
eoutros
. anttmtero .ta.nos d que têm életto
. bac- na. m·lSta, o que re •uer
ex1ste um~ fiora bacteria-
d
.arictda e• menor toxtct ade,. é reservado para
'o.A" c - ffilCrobianos, espeq. I a associação com anti-
almnnas 101ecçoes, nas quats apresent d
r;-- . 'd d a esta- deos. A dose reco~~: :ente os aminoglicosí-
cada auvt a e. de 50 mg/kg/dia ~ ada do cloranfenicol é
É a droga de escolha para . 0 trata mento por pouco temp~ ~o .e~~o ser administrada,
do abscesso cereb ral e constitui uma das pnn-
A .
p
d
kg/ dia em casos e ~~~ CIO, a dose de 100 mgl
e ma10r gravidade
cipais drogas para a terapeutica das febre f-
herr:ó~­
or sua ação contr . .
fóide e paratifóide e da meningite por penetração adeq d a ana~róblos e por sua
los. Situa-se c~m? medic~ment? de primeira ~bs~essos, 0 clo~aanf:~~o~e~t:~::r~~;a~~e:
linha na terapeuttca das nquets10ses (em pla- mdtcadas no tratamento clínico do absce~so
no semelhante às tetraciclinas), da bartonelose c~re~ral (a outra é o metronidazol), em asso-
(verruga peruana ou doença de Carrion) e das ctaçao, em geral, com penicilina G ou ceftria-
infecções pelo Bacteroides fragilis (em plano xona ou vancomicina. A dose recomendada é
semelhante ao do metro nidazol e outros imi- de 100 mglkgldia.
Na terapêutica das meningoencefalites
dazóis e da clindamicina) . É uma droga alter- causadas pelo Haenzoplzilus ittfluenzae, o do-
nativa para o tratamento das meningites por ranfenicol é classicamente indicado, em regi-
pneumococo e meningococo em pacientes me de droga única ou associado à ampicilina
alérgicos aos beta-lactâmicos. até a determinação da sensibilidade da cepa in-
O cloranfenicol é utilizado na terapêutica fectante. A associação tem sido recomendada
da febre tifóide na dose de 50 mglkg/dia, divi- devido à possibilidade de resistência do hemó-
didos em quatro tomadas diárias, mantendo- filo a um dos dois antibióticos (freqüente com
se esta dose até que o paciente permaneça 48 a ampicilina e rara ao cl.oranfe~icol). Em?~r.a
horas apirético, quando se reduz a dose para o cloranfenicol antagomze a açao da ~mptcill­
na, o inverso não ocorre. Desta rnane~ra, a ad-
. . t ça~ o Sl·multànea do cloranfemcol com
25 mglkg/dia e mantém -se por mais 10 a 14
dias. Com este esquema terapêutico é bastan- mtnlS icilina ra contra um germe que seJa · senst- ,
te rara a ocorrência de recaídas e consegue-~e a amp d é equivalente ao tratamento
a cura bacteriológica e clínica na quase total~-.1 vel às duas r~ga~col sozinho. Tendo em conta
dade dos casos (desde que a Salmonella typ com o doran e~d ndo que a resistência do
· c · 1deve ser este cla to e consl era ' . I é rara no Brasil , es-
seJa.sensível à droga ). O cloramentco d se a vta . IV, hemófilo ao c1oramen1co .1. do em vários serviços
.
utiltzado por via· oral, empregan -
o-sam mgenr.
. . te antl.b·ó · é utltza, mo droga unlca
1 uco
, . nas
mente em pae1entes que nao pos so pats co
SO
p · devendo-se m édicos em nos . zae Adose recomen-
. H rnfluetr . d 6/6
or vta venosa, a dose é a mesma, rneningttes por ~ . . ikgjdia, fracionada ~ .
Passar à via oral logo que possível. ·l
ulo- dada é de 1?0 n ou IV. Esta é, tambem. a
Nas infecções por riquétsias (febre m:e~icol horas, por vta ora 1cningitcs por pneu~10-
sa, febre Q, tifo epidêmico etc.), 0 clorande elei- dose en1pregada nas n
eningococo, quanto
I o cloranfenlcol
.
. .11 cnl paCientes
e_as tetraciclinas constituem as drog~ 50 mg/ coCO C n1como 'i roga onCIOn• alidadc, porem . •
E· .,~:A
O cloranfenicol é usado na dose e ndo-se e' usa
fr ac10nada
. , .do às pcntCI .. 1.ln,\s..
r .
. · Na ,1tu• .
'd 10r ccftnaxona
"'14, de 6/6 horas, mante tonelose, alerglcos . I é substitUI o I
durante 1o dias. Na b:~e 4orog/ o cloranfenlco
· é empregado na d~s
horas, durante 1O dtaS·

. das meningites
118 ~pêudttca eficácia destas
cons1deran o a or
nas meningites causadas, fipl
. . d0 0 s hemo os
eete microrganismo, mdum 1 ctamases, e a
resistentes produtores de beta- a . , ce
..
menor toxiCJdade destas drogas. Como Ja , .ret'fi -
rido o doranfenicol, freqüentemente, e me -
' tratamento de menmgJtes
caz no · · ca usadas por
· ·1·ma G· .
pneumococos resistentes à pemci
Além destas doenças, em que apresentam-
dicação precisa, o cloranfenicol é utilizado em
outras infecçôcs causadas por germes gram-ne-
gativos- E. co/i, Klcbsie/la, Pro teus, Pa:t~urella
e outras, especialmente quando o antibJOg~a­
ma mostrar boa sensibilidade do microrgams-
mo à droga. Em infecções determinadas por
bactérias gram-positivas, o cloranfenicol po_de
funcionar como uma alternativa antimicrobla-
na, especialmente em pacientes alérgicos às pe-
nicilinas. O cloranfenicol mostra-se eficaz no
tratamento da gonorréia e da sífilis primária e
secundária, empregado na dose de 30 mglkgl
dia, mas não é usualmente recomendado nes-
tas infecções.
Em crianças no período neonatal, a dose
do cloranfenicol não deve ultrapassar 25 mg/
kgldia.
Efeitos Adversos
O principal efeito adverso do cloranfeni-
col é representado pela ação sobre o sistema
he~atopoiético, provocando anemia, agranu-
locltose, trombocitopenia e aplasia medular.
Os três primeiros quadros, isoladamente ou
em ass.o~ia_ção, são devidos à ação tóxica da
droga, 1mbmdo a síntese de proteínas da mem-
bra~a ~itocondrial e levando à supressão da
resp•raçao das mitocôndrias, com isto com-
promet~ndo ~ atividade de síntese da célula
e a prohferaçao celular. Há aument d c
é· o o terro
s nco,. de o exame da medula óssea reveIa blo-
queJo o amadurecimento e v 1. _
é . I acuo IZaçao das
s. nesgranu ocítica,eritrocíticaeme . ,
tica. Estes efeitos tóxicos da dro ga~anoci­
cionados à dose e tempo de ga estao rela-
vados, em geral, quando sã::~i se?ddo o~se~-
ngl os mve 1s
ou superiores a 35 mcgl 1
. m.
supenores a 50 mgl
ll,.-eo,m fre-
plaquetas, a qual é reversível corn .
do antibiótico. a ret~
A aplasia ~edular é ull_l quadro da .
gravidade, frequentemente Irreversível e~a!Qr
pendente da dos~ e do tempo de uso. ~ndt. t
mente, estabelecido que se deve a u '.lua!.
. . d. .d I . rna Id'
sincrasi~ ~~ IV~ ua , com predisposição lo~
tica, pois Ja foi observada em gêmeo gene.
· ·b· - s. Par
ser decorrente d a 1111 Içao da síntese d eee
nas células de todas as linhagens da medo~};
sea, resultando no despovoamento da uaó~.
. · ·c, · medula
óssea, panCitopema pemenca e conseq"
· · c uente~
anemia, hemorragia e Intecções. A letal'd
média em cmco . anos d. e evo1ução situa-seI ade
e111
torno de 67%, com p10r prognóstico pa
idades extremas da VI'da. A aplasia pode 0raas cor.
rer algumas semanas ou meses após a sup res.
são da drog_a e é relatada mesmo com 0 USo
de doses baiXas e, por vezes, após tratament
descontinuado. Já foi observada até mesm:
com o uso de colírio de cloranfenicol. o ns-
co de ocorrer tal paraefeito é variável com os
autores, estimando-se em um caso para cada
25.000 a 40.000 pessoas que recebam o medi·
camento. Conforme discutimos no item sobre
difusão e metabolismo, existem indicações de
que a aplasia medular esteja relacionada com
o radical p-nitro do grupamento nitrobenze·
no da molécula do cloranfenicol, pois com o
tianfenicol, um análogo do cloranfenicol que
não possui este radical, não é relatada a ocor·
rência da aplasia.
Além dos efeitos hematológicos, o cloran·
fenicol, em tratamento muito prolongado. e
tóxico para o sistema nervoso periférico, pro·
vocando polineurites e um tipo de neurit~ óp-
tica, com fotofobia e diminuição da acUidade
· 1. Tais paraefeitos, em geral, so, ocorrefll
vtsua
em tratamentos prolongados por meses. .
c · 1 ern dost
A uti·1·tzação do clorantemco
igual ou superior a 50 mg/kg/dia, em rec~~~:3
· e prematuros, provoca uma 1·nw~
nasctdos
- . .
• ••
carJd'
çao conhecida por síndrome cmzenta,. ta·
. d . . •mttOS•
nza a por dtstcnsao abdommal, vo tJr·
1
quipnéia, coloração esverdeada das fezes. eçãO
gl.a, h.1po tcrmm . h.
, tpotoma . ctan
,
. ose, colora
rn
. t e
acmzentada da pele, choque e mo~ e,
dentro de dois dias. Cardiomegaha e
megalia podem ser observadas em
sos. Por ser mais comum em receJ
é também conhecida como
 e.tn t71..~
que receb --u- o cloranfeni .
doranfenicol e/ou am doses tOcondri . C:OIJ.nibe a sfn
1at111en1to hepáhco· alterad
que tenhaxn celU} ats, com ist . tese de prnt-'- --
ar, havend ?•Interferind ---u~~~~~ nú-
~ decorrente da deficient · A sín~
0
o o riSCo d o na respin~...
antibiótico pelo fígado e de rnl~taboliza~
D. e embrioletalid - ...,....
a e lrni 1Spo 1zib . .d ade.
1
I I ade d
inad equad a, resultando no , nação ti Drogcl
- é . I acurnul0 d
c;oncentraçoes s n cas e evadas da dro . e , O cloran" .
cima de 40 mcg/ml. Em decorrê . ga attva, e d' 1Cl1Jcol ~ .
, . , . d neta dos 1 lSponívcl em . az parte da RENAME
a'/Idos mvets sencos, a roga ativa · 'b e e- atcnd· ~:cntros ' e
, d 1m e a sí 101ento à saúd' , g?vernamcntais d
se de .protemas o organismo res nte- co-ampola. E·. comere· c emI'dragca , xarope e fras-e
. _ • u1tando e far maceutica· 1a 1zado
auto-mtoxiCaçao pelo excesso de a mmoácid . em d de rde ~ . na cspecialida-
(pfizer) ' sob a forma rcnc1a . . Ql•cm•cetma®
. · .
circulantes e aumento da amoniemia A , os 1 succmato em drágeas
. l · smdro- com 250 mg c 500 {e
rne cmzenta acompan 1a-se de letal'd 1 d
0/. d . , . a e em tato em xarope mg c sob a forma de palmi-
cerca d e 70 ,o d c recem-nasctdos que a apre- l'd L ade farmacêutic com s·125 mg/5 . ~111. A especia-
sentam, deven o ser tratada, se possível
. .. . t fu - Q , com também é de re,crêncta r a .mtom•cctma® (Mcdley)
em . .
exsangume? rans sa.o. uando não é possí- 250 mg e fras ' comprnmdos com
vel, e em cnanças ma10res, o tratamento d ' co-ampola É
. _ . . d esta disponível em a com I g. também
c~~p1tcaç~o m~1UI a a ~quada hidratação, di- da dermatoló .prescnta~ão tópica em poma-
. . giCa assoc•ado com colagenase
gttahcos, ~~~ré.ttcos, corttcosteróides, vasopres- ~~t:)spec~ahdade, ~e referência Iruxol~ (Ab-
sores e oxtgemo. . · ~XI~tem vanos medicamentos similares
Em adultos, a intoxicação pelo cloranfeni- dLspomvets no Brasil.
col pode manifestar-se por náuseas, vômitos,
confusão mental, delírios, alucinações, perda Tianfenicol
da memória, desorientação, distensão abdo-
minal e tremores nas mãos, sugerindo uma O tianfenicol apresenta as mesmas pro-
encefalopatia causada diretamente pela droga priedades antimicrobianas do c\oranfenicol,
mostrando-se, em particular, bastante ativo
ou devida à hepatotoxicidade. É possível, po-
contra Gardnerella vagitwlis e Haemophilus
rém, que o mecanismo tóxico seja semelhante ducreyi. Distingue-se, quimicamente, do c\o-
ao da síndrome cinzenta. Isto porque alguns ranfenicol por apresentar um radical metilsul-
enfermos adultos que receberam superdoses fonílico em lugar do radical nitro ligado ao
do fármaco evoluíram para o óbito com um anel benzênico. Esta diferença faz com que o
quadro de distensão abdominal, cianose, hi- tianfenicol praticamente não s~j~ metaboliza-
potermia e choque. do no organismo humano. ~aiS unp.ortant.e, a
Além das manifestações tóxicas, o cloran- ausenoa • . do rad1·cal nitro reura do uanfemcol
· da medula
fenicol é causa de superinfecções, princ~pal­ a potenCla 1 . l'dade de causar aplasla
.
mente resultantes de modificações da mtc:o- o, ssea observada com o cloranfemc?l.
t'b'ótl'co é bem absorvtdo por Vla
.
biota intestinal, podend~ ~obre~ir ~ntent~~ Este an 1 I
l difunde-se nos vanos , · ,
or-
por Candida, pelo Clostndwm diffictle e P oral e pare~dterad, organismo e é eliminado
- ~ Jíqut
gaos . , os. obiliar praticamente sem se-
estafilococos. .
Devido à sua eliminação pela saliv~ e ao por vta unn~na ~
seu sabor amargo , alguns pacientes1 que~amd.- ·noa I-
frer metaboh:açao. lúvel e devido à sua. pe-
por ser ltposso , . s séricas (infenor a
se de. gosto amargo na boca. . ~ · s prote1n,1. . _·
• . Into0 era de ocorrer. ena hgaçao a
r · 1pene r,1
t .. no tcodo pro:.t.l-
. d
gesttva, com náuseas e vom1tos, P .. tes quo1J) o uantcntCO .
.. ,. concentraçao o
Manifestações alérgicas são pouco frequenges~ lo ,, •
·co c no
, lo ·nl nhllo
tesl!Cll t: A , •ss··l narciahnentt:.
,
. , · dicado ern , ·• 1. tnl\t:··' • r
l1 _ _
0 cloranfemcol c contra-Ln d estação. ue o clonll1fcnti..O t':li ..\ alcallÇ•lndoalon
t . l , làtocnce .l ~..., . t ,. ·om
tantes, tanto no início como no final a g parto a barrctra lt:il . l ·lior crn paocn t:s ~..
Ao final da gestação ha, o n.sco de ocorrer .
o
ta ten~ ' 10 liquórte<l rn.
ea . , d necmzen ' cen t ~aǕ ccfalites.
cnança nascer com a sm roi _ ue a droga mcnJngoen
elo em vista a elevada concen~r~ç~o da gestação,
nos tecidos fetais. Ao mtclO

clfnicas do tianfeni~~l são
respiratórias, urinárias, bihares,
osteoarticulares e meníngeas causadas por
bactériasgram-negatlvas.. Bonsres ultados (cer-
ca de 90% de cura) são referidos no tratam e~­
to da uretrite gonocócica com 0 emp~ego a
. de 2,5 g no hornem. Este .farmaco
dose úmca _
mostra-se, também, eficaz nas uretntes n~ 0 -
'gonocócicas, na doença inflamatória pélvtca
e no linfogranuloma venéreo causados por
clamídias. Da mesma forma, é indicado no
tratamento das vulvovaginites causadas por
G. vaginalis e Chlamydia trachomatis~ no can-
cro mole determinado pelo H. ducreyz e na .do-
novanose causada pelo Calymmatobactenum
granulomatis. Nestas infecções sexualmente
transmissíveis, o tianfenicol é recomendado
em adultos na dose de 500 mg de 8/8 horas
durante 1O a 14 dias. Na vaginose bacteriana,
é referido índice de cura superior a 90o/o com
o emprego da dose única diária de 2,5 g, du-
rante dois dias. No cancróide, a dose única de
5 g tem elevada eficácia.
Os efeitos colaterais do tianfenicol se ma-
nifestam por náuseas, vômitos, diarréia dor
no local da injeção. A droga provoca depres-
são medular ao ser usada em doses altas por
tempo prolongado, de maneira semelhante ao
cloranfenicol. Em especial, observa-se diminui-
Cloranfcnicol
ção da série eritrocítica. Este efeito é reversível
com a retirada do fármaco. Diferentemente do
cloranfenicol, não são relatados casos conclu-
sivos de aplasia medular irreversível do tipo
idiossincrasia. Dos seis casos referidos na lite-
ratura de aplasia medular relacionada com a
administração do tianfenicol, diversos fatores
concorrentes estavam presentes, trazendo dú-
vida sobre a implicação direta da droga como
causa da aplasia medular. Também não é cons-
tatada a síndrome cinzenta com o tianfenicol.
Entretanto, este antibiótico é menos extensa-
mente utilizado que o cloranfenicol, não sen-
do descartada a possibilidade de poder caus
c · . ar
este e1eito t 6x1co em recém-nascidos com alte-
rações. do fluxo renal. O tianfenicol atravess
barre1ra p1ac~ntána . aa
e atinge concentrações no
feto e n~ liquido amniótico iguais ou superio-
res à existente no sangue materno.
O tianfenicol é contra-indicado ao 1· , . DI CIO
de organogênese, por
ai-
terar a respiração celular e poder causa
do embrião. O potencta . I de esta drogar rno"-
''I:
toxicidade fetal parece ser mínimo, co:Usar
do com o cloranfenicol. Para.
A administração do tianfenicol e
cientes com insuficiência renal deve rrn Pba.
. fi . • . I . ece er
ajustes. Na msu ctencta rena d1screta
depuração da creatinina acima de 50 rnit~lll
0 intervalo entre as doses de 0,5 g em adul n,
· fi ct.êneta
. renal tos
deve ser de 8 horas; na msu
derada, co~ dep~tração da creatinina entr~~~
e 50 ml/mm, o mtervalo entre as doses s ,
, fi . • . al
de 12 horas; na msu cJencta ren grave, co
era
\
clearance da creatinina inferior a 10 rnl/minrn
droga é administrada uma vez ao dia. O tianfe~
nicol não é dialisável.
O tianfenicol é utilizado na dose de 30 a
50 mg/kg/dia, fracionado a cada 6 ou 8 horas.
Adultos, em geral, recebem 1,5 a 2,0 g ao dia
podendo ser administrada a dose diária d~
3,0 g em casos de maior gravidade.
O tianfen icol é comercializado no Brasil
na especialidade farmacêutica Glitisol® (Zam-
bon), sob a fo rma de cápsulas com 500 mg, em
envelopes do antibiótico granulado contendo
8 g e em frasco-ampola com 250 mg e 750 mg.
I. Bartlctt )(,. Cloranfcnicol. Clin Med Amer Norte janci·
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 s tetraciclinas constituem uma 1
.b. . c c asse suas características b. , .
6
de anti 1 t1cos LOrmados por hidro- cas e microbioló ic~oquJmLcas, f~rmacológi­
carbonetos aron:áticos polinucleares, dos se · · , . g s, foram obtidos deriva-
de amplo espectro de açao, dos quais três são mL-smtetLcos
sentam d'c 'que, entretanto, não apre-
obtidos naturalmente, por fermentação de de- de a - herenças SJgm · ·ficativas
· no espectro
terminados fungos, e os demais por processo çao em relação às drogas primitivas Sua
va?tagem é relacionada a melhor farmacodinâ-
semi-sintético. Constituem a segunda classe rruca. e menor t OXLCI
· 'dade. Dentre os inúmeros
de antibióticos de amplo espectro mais antiga, denvados obtidos, encontram-se, em uso clíni-
iniciando-se o seu conhecimento em 1948. co no Brasil, a minociclina e a doxiciclina.
Devido ao seu amplo espectro de ação e à As tetraciclinas em uso clínico apresen-
facilidade de sua administração por via oral, tam espectro de ação e mecanismo de ação
as tetraciclinas foram amplamente utilizadas iguais, permitindo o seu estudo em conjunto.
em todos os países, o que conduziu ao desen- No Brasil, são disponíveis a tetraciclina, sob a
volvimento de resistência pelos microrganis- forma de cloridrato e fosfato, a oxitetraciclina,
mos, sobretudo por mecanismo de efluxo e a doxiciclina e a minociclina.
de modificação no ribossomo. Para superar
o problema da resistência às tetraciclinas, f~­ Tetraciclinas
ram estabelecidas pesquisas para a obtençao Cnmcteres c;crais. _
de novas substâncias desta classe ativas contra Mecanisi/IO c Espectro ele Açao
as bactérias resistentes. Como resultado deste
programa, tendo a minociclina como dro~a As tetraciclinassão antibióticos ativos ~on-
. m-positivas e gram-negatlvas,
básica, surgiram as g !Cl·1c1c
l . · 1'mas, novos. .den-
tra bac~énas ~r~ !asmas, clamídias, borrélias,
. . . tram atividade
vados sem1-smtétiCOS que mos
. . .
.
6 nos resistentes a riq~étslaS, mie ~nomicetos, legionelas e algu-
antlmicrobtana contra pat ge espuoquetas, a;. Têm ação limitada sobre
vários antibióticos. mas micobactenas. . os plasmódios cau-
a Entamoeba /JistolytJca e A doxiciclina e a
!ária humana. , .
TETRACI CLINAS sadores da ma • tividade terapêutica
minociC . I'ma mantem a aor tempo prolonga-
CARACTERES GERAIS . 0 humano P . d ··do
no organlsm . bem nos teCidos, e~ •
. . d berta foi a au- do e penetram ~~~tod São designadas com~
Aprimeira tctracicltna esco . de culturaS à sua lipossoldubth g::da geração. As dem~IS
reomicina, obtida em 1948, a partir . denorni- . I' nas a se d', . no orgams-
tetraciC I . nterme ta na . ..
do Streptomyces cwreofaciens e de·p~;:coberta a têm açao
- curta ou I . I'
t ·trac!C JJ1a
s da pruneJra
.r
nada clortetraclina. Em 1950, foi · de cul- e consti ruen~ "~. t.: r sponíveis a tet:ac•c l-
. I' a partir mo -o· no Brastl sao <. .~d to e de fostato e a
terramicina, ou oxitetr~chc ma, 19 53,fo.i ob- geraça • de c\on ra
1
turas do Streptomyces mnosus. En. da o r v1a se- na sob a fo~ma
tida a tetraciclina básica, cons_eg~~ s.palbotúger. .tetracichna.
oJ<I
309
e por fermentaçao turais ern
'b'ót'
1 1cos na
os três anu
 • tibióticos bacterios- de escolha para o tratamento das infecç
t.etraddinas slo an .cas usuais. riquétsias, clamídias, bo~réli~s e micop~Par
~ nas concentrações terapêu~ . · - da Os três primeiros parasitas mtracelula lllas,
mecanismo de ação se deve à m~b'j~S do último desprovi?o ,d ~ parede celular.res
0
e
Ain ll
sfntese protéica, por ligarem-se~ fraçao fix _ dentro deste raciOC111IO, as tetracidinas da
aomossomo bacteriano, impedmdo a fi aça 0 tram atividade sobre formas L, esferopl lllos.
do ARN de transporte. Com isto, in.ter e~em . - destruídos astose
• ' 1dos tor- P rotoplastos bactenanos, nao
no aporte e na ligação dos ammoac . - ..1ma. c ou t ros an t'b· , . Pela
madores das proteínas. Estes antibióticos sao ação da pemc1 1 IOhcos qu .
terferem na ctormaçao- da parede celular es-lll-
transportados para o interior da célula por um
mecanismo ativo de transporte dependente de ainda, de indicação principal na terapêut~o,
da cólera, da . .
actmom1cose, d o cancróide dIca
energia c, em concentrações elevadas, podem
exercer um efeito bactericida, provavelme~1 ~e infecções por Legionella e Ureaplasrna ur~a/~
por sua atividade quelante sobre íons metáli- ticum. Os germes do gênero , .
Carnpylobact
. er,
cos, como o magnésio e o ferro. . em geral, mostram-se senstvets, assun como 0
As tetraciclinas podem exercer ação tóXI- Mycobacterium marinum.
ca sobre as células de mamíferos devido à sua As tetraciclinas são utilizadas como dro.
afinidade pelos íons magnésio ~ à inibição d~ gas adjuvantes no tratamento da malária por
síntese protéica. Esta ação, habitualmente, so Plasnwdium falciparum e na amebíase por En.
se manifesta em concentrações elevadas. Em al- tamoeba histolytica. A minociclina demonstra
guns indivíduos, porém, a toxicidade hepática atividade contra o M. leprae.
e renal se manifesta mesmo em doses terapêu-
ticas. Além disso, as tetracidinas ligam-se a te- Resistência
cidos calcários em formação, podendo causar
alterações ósseas e dentárias em crianças. A resistência adquirida às tetraciclinas é,
Além do uso em medicina humana e ve- atualmente, bastante difundida entre as bacté-
terinária, as tetraciclinas são utilizadas em vá- rias gram-positivas c gram-negativas. A resis·
rios países, para promover o crescimento de tência pode ser devida a alterações cromossô·
animais criados para consumo humano, sobre- micas resultantes de mutação ou adquirida pe-
tudo aves. Estas drogas modulam o crescimen- la transferência de plasmídios e transposons,
to bacteriano intestinal, provocando melhor esta sendo a mais freqüente. A resistência se
aproveitamento dos alimentos pelos animais. m anifesta principalmente por alterações no
As tetraciclinas já foram antibióticos de sistema de transporte da célula, o que impede
elevada eficácia no tratamento de infecções a acumulação do antibiótico no seu interior.
de moderada gravidade das vias respiratórias
Muito provavelmente, esta alteração é devida à
e da pele e tecido subcutâneo, causadas por
presença de proteínas nas membranas citoplas·
estreptococos, pneumococos e estafilococos e
máticas dos germes resistentes, codificadas em
de infecções urinárias, intestinais e biliares cau-
genes plasmidiais, que promovem a retira.da
sadas por bacilos gram-negativos entéricos.
ativa das tetraciclinas levadas para o intenor
Contudo, devido à ampla difusão da resistên-
da célula pelo sistema normal de transporte
cia a estas drogas, muito se perdeu desta eficá-
das bactérias. As proteínas de resistência que
cia e segurança de uso das tetraciclinas. Porém,
apresentam a propriedade de se difundirem promovem o efluxo das tetraciclinas, bo~­
para o interior das células, o que as torna anti- beando sua exclusão da célula, são induzí\'eiS
bióticos de excelente ação contra bactérias de e existem normalmente nas bactérias,sendore- . t ma
localização intracelular. Além disso, devido à guiadas por um gene que codifica um SIS ~
repressor. Nas bactérias resistentes, este 515 te·
sua aç~o se. fazer sobre ~ metabolismo protéi-
co no mtenor da bacténa, sua atividade se faz ma falha c as proteínas de resistência passa~l a
atuar, transportando as tetracic I . Para ,ora
mas
sentir em vários germes que não apresentam
parede celular e, port~to, são insensíveis às pe- da célula.
e cefalosponnas. Estas são as razões A resistência às tctraciclinas é cruzada en·
as tetraciclinas são os antibióticos tre os componentes da família. Eve
algumas cepas de E. coli e S. aureus ~tra~o~
 exclutda da célula. lllento de lllenin
As tet · . Bites.
tttca e Metabolismo mát'tcas eractchnas l'tgam-se às
93% para rn ~u.antidades vari P~telnas plas-
640tí doxtctclina 76% ávets; cerca de
na spara f tet ractchna · . ' 3on1para a m·moctchna · .
0

· o rem ' 7o par · '

na bil •concentração na a oxttetracicli-
t na ·cfarmacologia clínica que se encon calc, ~ e tem afinidade de ,.pele, no fígado e
-"'as 11erenças entre as diversas t . .- cél anas
l em r
aormação (d . tgaçã
. o para áreas
u-· d . .
t
e ractch
....c_ As existentes no Bras1l são ab , .- u as tu morais. entes, unhas, ossos) e
~ • l 'd SOrVIVets
r V18 ora , em quant1 ades variáve· . As tetraciclinas sofre ..
po . d. 'd lS com a ctpalmente no fí ad ~ scquestração, prin-
drOga, . com _ o md tvt uo e_ com . 0 fato d e a ad- c~ina são muito IT )0~~~ ~nt~ocic!ina e a doxici-
tnimstraçao . . se ar ou . nao. JUnto. a alimentos. hssular maior d~ uc uvels c t~m penetração
Atetractc1ma e a .oxttetracKlma têm biod·tspo- o que explt'ca ql as demais tctraciclinas
. sua c cvad _ '
nibilidade pdor vtad oral entre 60% e 70%, e é gnma e na saliva fi _a concentraçao na lá-
maior quan o as rogas são administradas t _ meningococo d , ~u Ciente para erradicar o
ra das ~e~ei~ões. Ao c~ntrá.ri~, a absorção o~l . . . as vtas aéreas superiores.
A dOXlCiclma e a mtnoctc · · 1•ma atmgem • ele-
da doXlctchna e da mmoctclma não é afetada va, d· as concentraçoes - na b"lI e, no tecido pros-
pela alimentação, e é, mesmo, maior, quando tattco,_ no ~pare~ho reprodutor feminino, na
as drogas são dadas com alimentos. A adminis- s~cl~eçao bronqULca e nos seios da face. A doxi-
tração oral não deve ser feita junto com leite ctc 1na e' a que apresenta maior concentração
ou produtos farmacêuticos contendo cálcio, no parênquima renal, mesmo com o tecido
magnésio ou alumínio, pois as tetraciclinas renal lesado por pielonefrite. A minociclina é
combinam-se com estes íons, reduzindo-se a que atinge maior nível no líquido cefalorra-
quidiano. Também a doxiciclina pode alcançar
marcadamente a sua absorção.
concentração liquórica ativa contra alguns mi-
As tetraciclinas administradas por via IM
crorganismos, como as borrélias.
são muito irritantes para o músculo e são apre- As tetraciclinas são parcialmente metabo-
sentadas associadas com lidocaína. Por via lizadas no fígado, sofrendo conjugação com
IV, são também irritantes e causam flebites e, o ácido acético e o ácido glicurônico. Parte
atualmente, não existem apresentações para es- destas drogas é eliminada pela bile. A minoci-
te uso disponíveis no Brasil. clina, em particular, é eliminada em 90% ?el.a
As concentrações séricas atingidas e o tem- bile, enquanto a doxiciclina tem pequena elimi-
po de circulação sofrem diferenças entre as di- nação biliar. .• . ,.
versas tetraciclinas. A tetraciclina e a oxitetra- Em pacientes com insufictenc~a ~epat~ca
_ do fluvo biliar as tetractclmas tem
ciclina mantêm níveis sangüíneos capazes de e red uçao "" ' e sofrem acurn , u1o
. "da prolongada
efeito terapêutico por seis horas; a doxicidina sua meta·Vt . · a1 ~~n:e
t" da sua administração, pnnctp
e minociclina, por cerca de 24 horas. se ~an 1. l' a Isto não ocorre com a doxKt~h­
a mwoctc lfi · a·o pela mucosa do 1.11·
·d à ua e.x.creç '
Difusão e Metabolismo na, devt o ~d d sua ação hepatotôxica
. ·
testmo. cons1 eran d o s tetraochna:; . . ...:,,lO
- con.
te da ose, .a te_ com hcpatopauas. .
A distribuição das tetraciclinas nos te~­0 depen d en
. d.1 adas em pacten s
dos e líquidos orgânicos é semelhante, sen. tra-111 ' '
atingidos níveis no fígado, pulmão, pele, run
lllúsculos saliva leite humor vítreo. Atrave~s- Excrcç,to ··t ·tncidina são ex-
, ' ' traçao . -l·111•'l c a o~ I t: ,hltncão gIon1t· ,
5aln a placenta, alcançando boa concen tctracu;
fetal · N- atravessam A . l ente por u , "
as princ1pa 111 ' .. de 60o/o d< t droga
e no líquido am nióttco. ao efálica, e cretad ' ' d se ccn;,\ · d
lla~lan ........., a barreira hematoenc a· r recuperan o· d 40% são elirnma os
. . mesmo ern p ru la • . a c erca e
os teores 1tquóncos, d 0 0·cidina ativa na urtn• .
meningoencefalites. A ,.' liquó·
maior concentraçao
 A minoclclina é eliminada
pela bile, sofrendo reabsorção
tçloenteroepática. Cerca de 10%.d~s~e
ti)C)Sto eliminam-se pela urina. A doxiCICh-
éexcretada sob a forma de um quelato inati-
M . J
vo através do trato gastrintestma · . . .
As tetraciclinas, com exceção da dmaCich-
na sofrem acúmulo em pacientes com insufi-
ciência renal. Nesta circunstância, as drogas
exercem ação tóxica, especialmente para o fíga-
do e rins, devido ao seu efeito antianabólico. A
minociclina, em particular, tem acentuada to-
xicidade vestibular, em virtude de sua elevada
concentração na linfa. Entre os efeitos tóxicos
das tetraciclinas no enfermo com insuficiência
renal, são relatados azotemia, hiperfosfatemia,
perda de peso, vômitos, hipovolemia e acido-
se. Desta maneira, as tetraciclinas são contra-
indicadas nestes pacientes, sendo tolerado o
emprego da doxiciclina em situações de indica-
ção precisa. A hemodiálise pode retirar 20% a
30% das tetraciclinas clássicas. Já a diálise peri-
toneal não remove estas drogas do sangue. Em
relação à doxiciclina e à minociclina, a diálise
peritoneal e a hemodiálise exercem efeito insig-
nificante em seus níveis séricos.
Interaçoes Medimmentosas
As tetraciclinas têm elevada afinidade por
cátions bivalentes e trivalentes, ligando-se e so-
frendo quelação com alumínio, cálcio, magné-
sio e ferro, em medicamentos e nos alimentos.
Por is~o, sofrem interferência em sua absorção
p~r v1a oral ao serem administradas junto a
ahmentos em geral, leite e medicamentos an-
tiácidos e com sais de ferro, sendo eliminados
como quelatos inativos nas fezes. Também 0 bi-
carbonato de ~ó~io pode dificultar a absorção
oral das tetraCJchnas por mecanismo não b
h 'd em
con e~J o, mas, provavelmente, relacionado à
elevaçao do pH do suco gástrico. Os sais de bis-
ll_lU.to também diminuem a absorção das tetra-
Cichnas, bem como 0 caolim a pectm· . febres recorrentes, tularemia, febre por m~r­
'd" • a e a cJme-
ti ma. Também o sucralfato por 1.
"b" · ' Igar-se a estes
anti !Óticos, reduz a absorção das t t . li
Ad · ·r e rac1c nas
&. Ama.cic ma e a n:inociclina não sofrem inter~
•erçnCia na absorçao pelos alime t
. nos, mas sua
b
a sorção dim mufda por sais de ferro.
é ser usadas no tratamento da gonorréia ure~r
O uso concomitante .
de medt'
camentos
ICOS. como a difenilidantoína, barbi-
túricos e carbamazepina, acelera a .
da doxiciclina, que tem reduzida e~~ti'
meia-vida. A clorpropamida aument 0%s~~c
toxicidade das tetraciclinas. o mes aahepato..
com a fenitoína, a fenilbutazona e ~o .0CQrre
Estes antibióticos podem potencializ ertvados.
dos an ticoagulan tes orais; por este rnoart.0 efeito
IVo '·
clicado acompanhar com mais atenção etn.
me.tros de co~g~laçã.o do paciente. Ta~~~arâ.
efe1to dos antidmbétiCos orais é potenc'al' rn o
pelas tetraciclinas, sendo necessária ma~ IZ~d.o
• . pe1o nsco
1anc1a . d e h'1pog1'1cemia e aotorvigt·
. . , se usar
fenformma ou outros denvados bigua .d
de acidose lática. n1 as,
A administração de diuréticos com a
. 1. l s te.
trac1c mas acentua a e evação do nitrog· .
. do sangue, ta1vez por potencializaell!o
uré1co
efeito antiana~ólico das t.etraciclinas. n:st~
forma, em pacientes com msuficiência renal
as tetraciclinas em associação com diurético~
têm agravados seus efeitos tóxicos. Também 0
metoxiflurano (Pentrane) tem potencializado
o efeito nefrotóxico associado com o empre-
go de tetraciclinas, não sendo recomendado 0
uso deste antibiótico em indivíduos que rece-
berem este anestésico.
As tetraciclinas podem interferir com o
efeito de drogas anticoncepcionais, resultando
em gravidez não desejada. Provavelmente, is-
to se deve por agirem nas bactérias intestinais
que hidrolisam os conjugados esteróides con-
traceptivos administrados por via oral, resul-
tando numa menor concentração circulante
dos esteróides.
Indimçôcs Clínicns c Doses
As tetraciclinas são medicamentos indica·
d.os, principalmente, na terapêutica de riq,uet·
SlOses, cancróide, linfogranuloma venereo.
uretrites não-gonocócicas, psitacose, tracoma.
cólera, pneumonia atípica pelo micoplasma.
dedura de rato e peste. As infecções uretra~s e
prostátic~s ~or clamídias e micoplasmas te:~
nas tetraciclmas o medicamento de escolha P
ra o tratamento.' Essas drogas também P0 derll.U
eu·
e retal. Nos pacientes com brucelose, a ter~P . a
f 1ca d e e1eiçao
· - é a associação da d0 xic1c "1 1
.
com a estreptomicina ou com a rifampicma·
Capitulo 19
 esbeptococo beta.h
e estafilococo d emo. . Estes ant"b.
OJll essas drogas, embor po. em ser tnfecções .lnte1 t"t6ticos J"á •oram t:
til"
·-n1to d · · a nao
e pnmetra escolha N- eJam s · ca, mas seu s tnais pela Ent u tzados nas
· ao é ra- por novos uso ~estas infec ~~oeba histolyti-
101;.
de estreptococos e p neumoc
tetraciclin medicamentos ~ ~está superado
~tesa e1~s. O C. tetani é sensível à ocos para o tra~~ são medicame~~::ebi~nos. As
..!..linas, as quats podem ser utilizad s tetra- nnn rest'st mento da malárl·a loadJuvantes
c;p.oo-· • • d as na pr0 fi ente à 1 • pe o P. r. 1 •
taJia e terapeuttea o tétano. As infec _ -
sociação com c ~r~quina c utilizad~ ,a. crpa-
bacilos gram-negativos poderão s çoes por As do o qummo. . as em as-
....las tetraciclinas, na dependência~ tratadas b. . ses empregadas dependem d
d d l a sensib' lÓtlco escolh'd .
Jidade emonstra. a pe o g~rme ao antibio 1- o c ondrato de letra . VIa usada. Por via oral
F l . 1 o c da · o anti-
rna. As sepses pm Bacterotdes e a act'mom1 ~ra-
co xo de tetraciclina c ~lclt.na, o fosfato comple~
se' em gera . .l, respon
· d em às drogas em estudo- mendados na d dOXItetraciclina são reco-
Estes antlbt 6ttcos podem 'fil. ser usados, t amb ém· g/dia para adult~ss~ f~ 2? a 40 mg/kg/dia (2
no tratamento d a s1 1s, como subst1· t t d ' A doxicidina é utiÚz:~cJOnada de 6/6 horas.
. .. E b . u os as de 200 mg na . . a em adultos na dose
entclhnas. c , contra as leg·tone1as
. . m é ora attvas
aPeritromtcma pretenvel . . . às tetracicl1·11 as nas' mg, uma ~u dpnmclra tomada, e a seguir 100
uas vezes ao d. . .
legioneloses. A mmo~1chna _POde ser uma das recomenda-se a d . . .' la, em cnanças,
meiro dia e a os: mie tal de 4 mg/kg no pri-
opções para a. profilaXIa . mediCamentosa da me _ diária A'm~ s:gl~tr, 2 mg/kg em dose única
ningite menmgoc6 ClCa. A doxiciclina consftu. . . . l. d moctc ma é recomendada na dose
UI1la opção à penicilina G para o tratament~ d~ mtcta e 200 mg e depo1s . 100 mg de 12/12
doença de Lyme com comprometimento neu- horas, para adultos.
rológico, pois suas concentrações no liquor são Por via IM, a oxitetraciclina é recomen-
ativas contra a Borrelia burgdorferi. dada na dose de 5 a 15 mg/kg/dia, fraciona-
As tetraciclinas são as drogas de primeira da de 8/8 ou 12/12 horas (adultos 200 mg a
escolha para o tratamento das riquetsioses em 300 mg/dia). A eficácia dos diversos análogos da tetraci-
suas diferentes manifestações clínicas. O cloran- dina é, em geral, similar, desde que utilizados
fenicol é a outra droga alternativa. Os macrolí- em doses adequadas.
deos não oferecem a segurança da eficácia na fe- A duração da terapêutica é variável, de
bre maculosa. Nesta riquetsiose, o uso de uma acordo com o quadro infeccioso. Assim, na
tetraciclina é a medicação principal, devendo brucelose, a doxicidina é recomendada, em
ser utilizada à menor suspeita de se tratardes- adultos, na dose de 100 mg duas vezes ao dia,
ta infecção. As tetraciclinas devem, inclusive, durante 45 dias, associada com estreptomicina
ser utilizadas no tratamento de crianças, prefe- na dose de 1 gldia, via IM, durante 14. dias, ou
rindo-se a doxiciclina, por ser menos tóxica e com rifampicina, na dose de 900 m~dta, t?ma-
da em jejum, durante 45 dias. Na.s nquet~ws~s,
mais bem tolerada. • t'ca é mantida por dms ou tres dias
Na bartolenose, as tetraciclinas são drogas aa terapeu 1
em geral durando sete
de segunda escolha, preferindo-se o clo~anfe­
6s a defervescência,

nicol. A minociclina, em trabalhos e:x:penme~­

l ~~s:
Na peste, as tetracidinas (ou.~ estrepto-
o doranfenicol) são uuhzadas, ha-
tais, mostra-se ativa em associação com a cl~n­ ffilCll1a ou 1O dias. Também na febre
tromicina contra o M. leprae, sendo sugenda bitualrnente, po~a or borrélias, a terapêutica
recorrente ca~~~ pdurante lO dias é a\tarnen·
a possível utilização desta associação urna vez com as tetracJC Jdnas ça d.c Lvrnc, causada pe\a
por mês e mais a rifam piei na, para 0 tratamen-
te efi caz. Já na oen. doxiciclina, ' durante 10
. b1lrgdorren, a . alternativa terapeuuca
- .
~
to da hanseníase multibacilar. BorreIta • J'.
As tetraciclinas, em geral, especialmente . co nsllllil un'•''
a 20 dias, . . ,11 tes alérgicos a este an·
·1· G P·10t:
doxiciclina e a minociclina, têm sido emprega , peniCJ 1na et11 l . l.1111cnto é rea\'1zado
das. .no tratamento da acne, considerando . s~~
(Propto
. N·~' c·ólera. , oneul11onias
atibi6UCO· ra ' causadas por
atiVldade contra o Corynebactenum. 50b or cinco thas. Nas p . , legione\as. as tetra·
nibacterium) acnes • sua ação inibit6 n·smo a ere a P
sua d anll 1 '"
'd.a" micoplaslll·'s c
produzida por este microrganl
na derme.
 :ainis r.aa~as por uma ou duas seas e diarréia. Por via IM, Prov
Nas wetrites, cervicites, salpingites eritema e enduração local, o que 1·~ d..._
netritc~ por micoplasma, ureaplasma uso por esta v1a, . espec1a t ta o~
. Imente ernIfll• """.
ou damfdia, 0 tratamento com as tetracidinas tos prolongados. As tetraciclinas J·u tat'·
por sete a dez dias é, habitualmente, ad,equa- com o cIoran f,emco . 1, sao - os antibiór
• ntalllet!tt
do. Entretanto, no linfogra~ulo~a venereo e freqüentemente relacionados corn su1 c05.1lla~
na donovanose (granuloma mgumal), o trata- ções, especialmente do trato digestiv/~l"lnfec.
mento deverá ser mantido pelo menos por 14 rinfecçõcs intestinais ocorrem, ern ge 511Pe-
dias. No tracoma, as tetraciclina~ são usa~as o qmnto . d.Ia de tratamento, mas pode ra1' ap·Os
sob a forma de pomadas oftálmi.cas assoCI~­ já no segundo ou terceiro dia. Os agen~:~~r~r
das à administração de sulfonamidas por v~a comuns são cândidas, o estafilococo re . ll1ats
oral. Em pacientes alérgicos à~ s~fas, a ad~m~ e o C. difficile. Ststente
nistração sistêmica das tetraci~lmas _constitui As tetraciclinas apresentam efeito , .
a alternativa terapêutica desta mfecçao, send.o cos para o f,Iga do, Sistema . hematopo·, S IOXt
.·
. til
utilizadas por cerca de três semanas. As tetraci- e para o cLeto. A m tração gorda do figlehco d
clinas mostram-se eficazes no tratamento de podendo levar ao óbito em coma hepá; 0'
longa duração (60 dias) da acne, prefer~d~-se é referida com maior freqüência em gest•co~
o emprego da minociclina ou da doXIciclma, tes que ut1'I.1zaram d oses acima de 2 g diá- an
por sua melhor difusão nos folículos sebáceos. rios. A intoxicação hepática, com menor
Na terapêutica da sífilis primária e secundária, freqüência, já foi referida em pacientes não-
em substituição à penicilina G, as tetraciclinas gestantes. Com respeito, ainda, às gestantes,
são mantidas por 20 dias. O emprego das te- as tetraciclinas são contra-indicadas, porque
traciclinas na terapêutica da malária pelo P fal-
atravessam a placenta e fixam-se nos tecidos
ciparum resistente é realizado em associação
ósseos em formação do feto, podendo levar
com o quinino, administrando-se este quimio-
a malformações ósseas e dentárias. As tetraci-
terápico por dois ou três dias e o antibiótico
clinas são, formalmente, contra-indicadas em
por sete dias (ver Capítulo 25, sobre Drogas
gestantes. Devido à sua ligação com os dentes,
Antimaláricas). Por fim, a tetraciclina pode ser
provocando coloração acinzentada ou mar-
usada na profilaxia de algumas doenças infec-
rom ou sua malformação, as tetraciclinasnão
ciosas, a saber: na peste, em pessoas sob risco
da infecção, em doses habituais durante sete devem ser utilizadas em crianças com menos
dias; a minociclina durante dois dias é uma de oito anos de idade. Casos raros de neutro-
das opções na profilaxia da infecção meningo- penia e anemia têm sido relatados. A adminis-
cócica em contatos íntimos de pacientes com tração de tetraciclinas degradadas, com prazo
meningococcemias; e as tetraciclinas em geral, de utilização vencido, pode provocar efeitos
são recomendadas durante cinco dias na profi- tóxicos para o rim, manifestando-se por gli-
laxia do tétano em pacientes não-imunizados cosúria, protein úria, fosfatúria, acidose, hipo-
que não receberam antitoxina por ocasião de potassemia e fraq ucza muscular, caracterizan-
um traumatismo. do-se a síndrome de Fanconi, reversível com
a suspensão da droga. Além deste efeito re~~,
Efeitos Adversos as tetraciclinas exercem um efeito antianaboh-
co, provocando elevação da uréia sangüíne~ e
~.s t~traciclina.s provocam, com grande aumento da excreção urinária de nitrogêJllO.
frequenc1a, paraefe1tos de natureza variada, fa- Este efeito está relacionado com sua ação .na
to que deve ser considerado pelo médico sem- síntese protéica celular. Devido a este ~fe•t.o
pre que receitar um destes preparados. metabólico, as tetraciclinas são contra-lfldl-
Como os demais antibióticos, podem cau- cadas em pacientes com insuficiência.
sar pr~bJe~as alérgic~s que estão na dependên _ Como já referimos, o uso das tetr<~... •~·
da do mdiVíduo. Mamfestações de in tolerância nestes enfermos provoca azotemia,
:maJ são n;tuito freqüentes, surgindo fatemia, anorexia, acidose, náusea,
10% dos pacentes, especialmente náu- e hipovolemia. Se houver indicação
para o uso de tetraciclinas no doen
 daxi.
8cúmulo nestes d Clclhia
1tes, recebendo estes anfb·
oentes. ~- A, '
1
altas, apresentam um , •óticos
• f p1'd o, provavelmenta Stndr . Modifica
ms d . orne dectclina deramçõesquimt' . casrealizad
da ação do AMP-cíclico ~ evlda à ini- que sem
. ostram .
ongem a nov
os antt ·
. as na mino-
'cl' d
..tra.CI mas po em provocar
. ararne nte, as
resistentes à attvos contra . mtcrobianos
..... - d - ( . uma er cos, den .s tetraciclinas e mtcrorganismos
bOibosa as maos epidermólis b upção
cias ma~t~tnados glicilcicli~:u~os antibióti-
duzida por droga). Alguns pacie~t o~hosa in- sobre o em o núcleo cíclico s. stas substân-
yePl uma fotossensibilidade. es esenvol-sendo a;ual. for~m ligados di1eas tetracicl~nas,
A minociclina causa efeitos d 9 do an lma.ts attvas as modifi rentes radicais,
freqüência (em até 90% . dos paa. versos com
Cientes) d e . Diferentes d . cadas na posição
nifesta os,.conhecidos por si envados foram produzi-
. d os por .tonteira,
d vertigeIn, nause
, ' ma-
metllglicilaml·d 9 g~as: DMG-MlNO é d.-
vômitos e ataxia, evido à int . _ as,0 936 é a butilgl· o-"I -aml . .
nommocliclina· a '
GAR
"l'b . oxtcaçao d ICl amidO . . . ' -
sistema · d e eqUI
bé 1· , noc
. , 10
(vestíbulo) · 0 Isturb d As glicilciclinas ma ~~1110ctclma e outras.
. s
visuaiS tam md Ja 1oram d relatados
. .
· 0 s smto- e ação das tetracicli n em o amplo espectro
mas apadrecem d~ntro as pnmeiras 72 horas te atividade cont n.as, mas mostram poten-
. · e gram ra m1crorg ·
de uso o me - Icamento e regride m com a stttvos . amsmos gram-po-
dos mecanismos -negativo
d fl s reststentcs · por meio
sua suspensao.
somal. A glicilcicl~:a ';o. e de alteraç~o ribos-
uso clínic . . . ats desenvolvtda para
Disponibilidade da Droga tra o é a. ttgectclma e seu uso clínico no
tamento
fecç- d de mfecções intra-abdom·ma1s . em-.
Dos diversos
. tipos , . de tetraciclinas, s-ao, oes a pe1e e tecido celular subcutâneo foi
atualmente, dtspomvets no Brasil, para uso a~rovad~ pela FDA, órgão dos EUA que \icen-
oral, somente o cloridrato e o fosfato de te- cta medtcamentos, em 2005.
traciclina, a oxitetraciclina, a doxiciclina e a
minociclina. Para uso parenteral, só existe Tigeciclina
uma apresentação de oxitetraciclina para inje- A tigeciclina é a primeira glicilciclina
ções intramusculares. Somente a doxiciclina lançada para uso clínico com aprovação da
consta da relação nacional de medicamentos FDA. É um antibiótico de amplo espectro
essenciais (RENAME) e é disponível nos cen- de ação, mostrando-se ativo contra bacté-
tros de atendimento governamental à saúde. rias aeróbias e anaeróbias gram-positivas e
Écomercializada em apresentação de medica- gram-negativas. Em particular, apresenta
mento genérico (Cloridrato de DoxiciclinaG) atividade contra estafilococos resistentes à
e na especialidade farmacêutica de referência meticilina, enterococos resistentes . ..
a.. vanco-
Vibramicina®(Pfizer ),em comprimidos e drá- micina e pneumococos reststen.te.s a pemct~
. É ativa contra enterobactenas (E. colt,
geas com 100 mg. A minocliclina é comercia- l1na.
Klebsiella prrell triO li ia e, K. oxytoca, protet~~
lizada em apresentação genérica (Cloridrato . b . . p vulgaris Morganella morganu,
de MinociclinaG) e na especialidade farma- rmra 11rs, . ' .
Erlterobacter, Citrobacter), inclUindo as cepas
cêutica de referência Minomax® (Wyeth), em rod utoras de beta-lactamases de. e~pectro es-
comprimidios com 100 mg. A oxitetracicl~na p . ESBL) Ademais, tem attvtdade con-
é comercializada na especialidade farmaceu- tendtd.o ( b t. sp Stellotropltomorws mai-
. , ulas com tra cmeto ac er I "1·• ,·,lj1rletJzoe e Netssena · ·
tlca Terramicina® (Pfizer), em caps 100 A 115
·1·
top I11 ta, Haemop 11 t 0 de ação abrange o
500 mg, ampolas para uso IM, com 5 mr seu cspec r .
onorrIwene. s alrgr·rros!IS (S. augwo-
(com lidocaína) e xarope com 125 ·d mg/ m · ggrupo do Streptococctl
to e fos- d. , S constellatus), o grupo
A tetraciclina sob a forma de clon ra sr~s, .
· 1t.,,.111 e r,.rus ·t;dBacteroides
c ·
tltetaro~~o-
.
ft , , , . medicamen- 5 ltl
a o, e comercializada em vanos . E · te do Bacterordes_Jrtlgr .. B vulgaws, B. fragrlts),
to · · - oraiS· ){lS rnicrotr, · .mrrorlllts,
.r, . · e Peptostreptococcu>..
s stmtlares em apresentaçoes · . - de B 1 J'
15
uma apresentação genérica de assoclaçao a- Clostridirmr perJ rmget
. l' . . B em creme p
tetrac1c ma com anfotencma
uso vaginal.
 das tetracidi-
•at(l•g' 'U'"" atípicos Chlamydia,
e Ureaplasma.
tigeciclina não é abs~rv.ida por via
oral,sen do empregada por via mtravenosa.
. ·d
A droga distribui-se pelos líquidos e teCI ~s
orgânicos, atingindo eleva~~ conc~ntraçao
no pulmão, colo, vesícula bihar, teCido su~-
eo
cu tân , mas com pequena concentraçao
' ,
em articulações e ossos. Liga-se as protemas
em 70o/o. Sua meia-vida é longa, de ce~ca de
44 horas. A droga é pouco metabohzada.
Elimina-se em 90o/o como droga ativa, sendo
60o/o pela bile c fezes e 33o/o pela urina. Em
pacientes com insuficiênc~a. renal~ não são
necessários ajustes na admm1straçao. A dro-
ga não é retirada por process?s dial~~ico_s.
Entretanto, nos pacientes com msuficienc1a
hepática modera a grave, a dose de manuten -
ção deve ser reduzida à metade. A tigeciclina
não inibe o cromossomo P-450 e, assim, n ão
causa interações importantes com s ubs tan-
cias que são metabolizadas por este sistema
enzimático.
A administração da tigeciclina no homem
tem-se acompanhado de intolerabilidad e, ma-
nifestada por náuseas (29o/o) e vômitos (1 9%) .
Outros efeitos adversos incluem tonteira, cefa-
léia, diarréia, insônia, tosse, erupções, elevação
de transaminases e fosfatase alcalina, anemia,
observados em menos de 5% dos enfermos
tratados.
Considerando sua atividade contra esta fi-
lococos e estreptococos, bacilos gram-negati-
vos entéricos e bactérias anaeróbias, a tigecicli-
na está indicada no tratamento de infecções
da pele e do tecido celular subcutâneo (feri-
das infectadas extensas, pé diabético, escaras)
e em infecções intra -abdominais (abscessos
intra-abdominais, apendicite, peritonite) co -
munitárias ou hospitalares como monotera-
pia. Outras indicações não receber-am ainda
aprovação.
A tigeciclina é administrada por via IV, na
dose inicial de I 00 mg, c em seguida 50 mg, de
12/12 horas, diluídos em solução salina ou gli-
cosada, em gotejamento durante uma hora.
A tigecidina foi comercializada nos EUA
com o nome Tygaci1® (Wyeth), em frascos-am-
com 100 mg e 50 mg, e é previsto seu
ao Brasil.
. Tetraciclinas
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 síntese dos ácidos nucléicos fu
menta~se numa seqüência metab~~~~ tição
, .
ou ·In\·b·IÇao
actdos. Dent
_ enzim, t' ,
. ~ lca, na smtese destes
de denvados do ácido fólico d . re os denvados . . .d' .
.. d ·D . ' a qual com. attvidade an t'b .
I actenana
pmm1 m1cos
'f' .
paructpam 1 ~rentes e?z.m:as redutases e sin- anttprotozoár' d ' antt ungtca e
'd· la estacam-se as di. . ..
teta.ses que po , e~ ser m~btd.as por quimiote- mt mas, constituíd I .. ammopm-
ráptcos sulfamtdtcos e dtammopirimidín' la trimeto · as pe a pmmetamina e pe-
. . . . lCOS, pruna.
com? a tnmetopnma e. a pmmetamina (ver As dia
, . mino pmm1 · · 'd'mas interferem na sín-
Capttulo 4) As s~lfonamtdas e as diaminopiri- tese de acldos nucléicos (ADN e ARN)
- . . . porque
midinas bloquetam, seqüencialmente, a bios- sao pote~tes mtbtdores da diidrofólico-redu-
síntese de tetraidrofolatos (a forma ativa do áci- ~a~e, e~z~ma responsável pela conversão do
do folínico) por inibirem sintetases, que trans- actdo fohco (ou ácido diidrofólico) em ácido
formam o ácido paraaminobenzóico em ácido folínico (ou ácido tetraidrofólico). Desta ação
fólico (as sulfas), e redutases, que reduzem o r~sulta o bloqueio na síntese das purinas, se-
ácido fólico a ácido folí nico (a pirimetarnina e nna e, principalmente, timina, substratos for-
madores dos ácidos nucléicos. Por extensão,
a trimetoprima). Não havendo a formação de
havendo o bloqueio da síntese de ADN e ARN,
tetraidrofolatos, fica comprometida a síntese fica, também, comprometida a síntese protéi-
de bases purínicas e pirimidínicas que iriam ca e a normalidade dos ribossomos e outras
originar os ácidos nucléicos. Desta maneira, o
estruturas da célula.
uso associado de sulfonamidas e diaminopiri- O emprego das diaminopirimidinas na ~e-
midinas tem ação sinérgica sobre microrganis- rapêutica antimicrobiana deve-se à sua ma.10r
mos sensíveis a estas drogas. Por sua ação no afinidade para a diidrofólico-redutase de. dife-
metabolismo do ácido fólico e sua seqüência, rentes microrganismos e à pequena afi~ldade
sulfas e diaminopirimidinas são chamada~ dro- pela enzima correspondente de mam•feros.
gas antifólicas e seu estudo pode ser realtzado Desta maneira, pequenas concentraçõe.s das
drogas são ativas contra certos ag:n~es mfec-
em conjunto. . causando efeito nocivo mmt~? para
oosos, A · diidrofohco-re-
'1 I humanas. sstm, a
DIAMINOPIRIMIDINAS. as ce u as é . é 50 000 a 100.000 vezes
PIRIMETAMINA E TRIMETOPRIMA d utase de, bact, nas ·
ão da trimetoprima do que a
mais senstvel a a7, .. , o mesmo não ocorre
. de mamueros, Ja .
A pirimidina é uma substância nitroge- enztma - , . imetamina, cuja afintdade por
· c hada hexa- em relaçao a P 1 ~'. , . ., 1·lar 1 apresentada
d
nada formada por uma ca e1a 1ec ·t ogêniO . e enZimas . bac tenanas 0
e,, st "s •Por, tal motwo,
. a
01 ·
gonal contendo dois átomos de r. da . demam11Cro. _
. '1 d timtna e or enzunas . :- 0 é emprc • '
gada nas infecçoes
constitui o núcleo do urac1 ' a . · am Pirirnetamtna n.l , , pia de nrotozooses,
· . . . . d' . ue parttctp P . , as c na ter,1 • r . , .
cttosma, bases ptnmt tmcas q. o con he- bactenan.lS, t~1 , ,a rasitas é tnats :;ens•-
na· formação dos ácidos nuclétcos. . t'stas a enzima destes ~
0 s e1en 1 orque a ·
ctmento desta est rutura levou · ·midi- P - d·1 droga.
. . ál das ptn vel à aça0 ' 319
produzu substânctas an ogas . or compe-
Jhsnaturais, capazes de interfenr, P

Gerais. Espectro de Ação
A pirimetamina é um derivado pirimid~­
nico sintetizado em 1950 por G~orge_ H. Ht-
. e Gertrude B. Elion, cientistas
tchmgs d p· .mgleses
. c1ente para exercer açao
que receberam o Premio Nobel e ISIO1ogla e
Medicina em 1988 por suas descob~rt_as sobre
drogas que interfere~ na sí~tese d~ acldos nu-
cléicos. A pirimetamma fOI uma tmporta_n~e
substância utilizada no tratamento d~ malana
no Brasil e em outros países, espectalm~nte
quando empregada junto co_m _a sulfado~na.
Na atualidade, porém, a mawna das esurp~s
do Plasmodium falcipamm isoladas no Brasil
mostra-se resistente à pirimetamina isolada
ou associada com sulfas. Sobre os plasmódios
sensíveis, a pirimetamina tem ação sobre os
esquizontes eritrocitários de todas as espécies,
determinando a cura radical da infecção pelo
P. falciparum sensível e a regressão do quadro
febril causado pelos demais parasitas; esta
ação, entretanto, é mais lenta que a da quini-
na ou da cloroquina. Age, também, nas formas
parasitárias pré-eritrocitárias do P. falciparum
sensível, impedindo, desta forma, a iniciação
do parasitismo hemático. É, por isso, conside-
rada um medicamento profilático causal, do
mesmo modo que o proguanil. Não tem ação
sobre gametócitos. É mais potente que o pro-
guanil, como medicação profilática, e menos
valiosa que a cloroquina, na terapêutica da cri-
se malárica.
Além de sua atividade antipalúdica, a piri-
metamina age contra os trofozoítas do Taxo-
plasma gondii, e, na atualidade, esta é sua prin-
cipal indicação clínica. É indicada na toxoplas-
mose aguda grave e nas reativações de focos crô-
nicos, associada a medicamentos sulfamídicos,
com ~s qu~i~ e_stabclece sinergismo de ação. É,
tambem, uttl Isoladamente ou associada aos
sulfamídicos no tratamento das infecções por
Isospora belli em pacientes com aids.
Farmacorineticn e !ov1ctabolismo
A pi:irnetamina é absorvida por via oral
de maneira lenta, mas completa É urna d
. . · roga
'OeJ>OSitána por hgar-se às proteínas cir-
(87%) e teciduais, prolongando sua
vida média por 120 horas (35 a
175
Sofre metabolização no organismo horas)
seus metabólitos, a diidrotriazina rne ulll ~
propriedade antimalárica. A piri~ ant~lll a
eliminada pela urina lentamente· éetarntna é
. materno em quantid
excretad a no Iette • , tarn0elll,
.
. - anttmalárica
. ades,c
...,.
ça amamentada. Atravessa, parcialrnna c.tlan.
barreira hcmatoencefálica, proporcion ente, a
. no I'tqUl.d o ceta
vets, .
c 1orraqutdiano corandon·I·
dentes a 13% a 27% da concentração • sériresp on.
que é adequado para o tratamento da to ca,o
mose meningoencefálica. Em pacient:~Pias.
i~suficiência re~~l, nã~ é necessário rea~iom
aJustes no admm1straçao da pirimetarn· zar
. d 1na A
droga não é rettra a por processos dialítico~.
Indicações Clínicas e Doses
A principal indicação da pirimetarnina é
no tratamento da toxoplasmose grave, isto é,
a toxoplasmose aguda da gestante em que há
infecção concomitante do feto, a toxoplasmo.
se do paciente imunocomprometido, em parti.
cular a neu rotoxoplasmose em pacientes com
aids, a toxoplasmose congênita, a uveíte toxo-
plásmica c casos esporádicos de pneumonitee
miocardite pelo Toxoplnsma gonrlii. Em todas
estas indicações, no Brasi l, a pirimetamina é
adm inistrada em associação com a sulfadiazi-
na. As doses recomendadas e a duração dos
tratamen tos são d iscutidas no item sobre admi·
nistração e doses da parte sobre sul fo namidas ...,.,. ·~I"r·o·
Li ..~·~ \ •\
o
deste capítulo.
A pirimetamina pode, eventualmente, ser
utilizada no tratamento da malária em associa-
ção com as sulfonamidas, principalmente a
sulfa doxina. Corno já referido, sua ação é m~s
lenta do que a da cloroquina ou da amodiaqm-
na contra o P. vivax, e a d roga não é mais eficaz
no tratamento da m alária pelo P. falciparum.
devido à sua resistência. A dose recomendada
é de 1 g d a sulfa e 50 mg da pirimetamina, no
primeiro dia (dois comprimidos), segui?~s :~
500 mg da sulfadoxina com 25 mg de pmm
tarnina por mais dois dias. Na profilaxia cau~
sal, a pirirnetamina é utilizada na dose de ~e
mg uma vez por semana, isoladamente, ou•. a
c • . em associação
pre,erencia, . com a suJfadOJon
. . ção se·
na dose de 1 g, também em admtmstra ·a1 as·
manal. Existe urna apresentação comerei
Capttulo
 da dapsona em d
lllatoPo~ t6uta.
de l b ltae, CO tca'-•~~r
rog com a pirimetaminoses diá- fo. rtnações a oratório ~la6ea e tn -~ta"-
d • . teratogên' one. l!tn lfthnaia
rog por semana mostra - a na do. stndactil' o hpo fend tca, causando
cio da ocorrência primár' sedeficaz na togênic tade outras. Nã a palatina, foc ~­
. d ta a e d . a a dro o o se conhe omeba,
toXoplásmtca e a pneumocist ncefa- c )a ter sid l ga em seres h ce ação tera-
'd '· ose em na profilaxia0d argamente usadumanos. Apesar
•.at~tes com atd s com
o~ · o· oaixoonú m ero de CD Pa-
vc ser cvitad a malária, sua ad a .e~ gestantes
O et11Prego a pt_t tmctan:n~a isolada 4. - a no , · . ffilnt!itr
·otemdemonstx ado cficacta ad mente Çao, devido: t)fl meno trim açao de-
na . . , . equada '' sua potencial ida I csltr~ da gesta-
rofilaxta pnmana. nes- /)· . • l c c~tva
~ PNas 1111ecçocs
• L -
por I sospora bell' '~f>Oilr/Jilidnrl,l' IUIJ
I >rogn
•
'd - 'em pacie
tes coJll at s que nao podem receber a n-
ciação do sulfame. . l d toxazol com trim t a~so- d' A Pi··llll1ctamin 1
o
e opnma e tsponível n . , consta da RENAMI:
apirimetamma, tso a amente' na dose de 50 ' atençao - Ol> ~.:cntros c
. à saúde 1·: · . gowrn<lmcntais d•·
o

5mg/dta, most ra resultados favorávets . em 15a t e na espechlt'd·· · • comcrn 1·. .I . "

7 . 'd f '' 11.<\ua tsoladamen-

. ' " c arm ., · .. Daraprim®
a 30 dtas. .Recomenda-se,
. após a regre - d
ssao 0 (F ar moquímt'c )
a , em cot · ·
accuttc,,
uadro chmco, manter o tratamento preventt- . mg. É, ,també m, otspontvel J'. • npnmtdos com 25
n . . .
q - 'd 1 a cspcctahdadc
vo com a dose de 25 mg por . · . farmaceutt'ca' 1·ans1
dia ' A rox1·trOffilCI- ar • (R ·h •)
na é uma outroa alternativa na isosporíaseo ção com a sul f· d . oc c ' em associa-
'' oxma em com . .d
Todo paCiente em uso da pirimetamina P?l~s cont:ndo 500 mg da suf;~~~ 2 ~s;ga~~
por tempo p rolongado deve receber, conco- pmmetamma.
mitantemente, ácido folínico por via oral, na
dose de 5 a 1O mg/ dia, indicando-se a reali- Trimetoprima
zação de exame hematológico, incluindo con-
tagem de plaquetas, com certa regularidade, Caracteres Gerais.
Aiem11 ismo de Açilo. Fnrmacocillética
para a detecção de possível anemia ou depres-
são de medula óssea. Não se deve prescrever A trimetoprima é um derivado da piri-
ácido fólico, pois este pode inibir a ação da midina, sintetizado em 1956 por Hitchings
pirimetamina sobre os parasitas. e co\., os mesmos cientistas que obtiveram a
pirimetamina. Embora isoladamente_ ~ossa
exercer ação antimicrobiana, sua -~fettvtdade
Efeitos Adversos é diminuída pela acumulação de dndr?folatos
ue continuam a ser formados pela_ celula p~­
Devido à sua ação no metabolismo do q .t o .a a partir do ácido paraammobenzOl-
ácido folínico, a pirimetamina pode causar rast an
Desta forma, a associação com uma
drooa
o
efeito tóxico que se manifesta principalmen- co. . formação dos diidrofolatos deve
te por anemia megaloblásticao Este efeito ad- que tnl~e!a a ua ação antiparasitária. Este e,
verso não é geralmente observado durante a potenctahzar s fundamento da associaçã~ da
exatamente, o d . •·ldos sulfonanudKos.
terapêutica'da malária ' p, ela curta duração d? . · com en'' .
êutt- . 1t ·se do aodo toh~.oo
o • • _

tnmetopnma .
tratamento. Entretanto, seu uso na·aterap . blo quetal11 a sll.· .t.: .:;l) surge ut1la .au
causal da s quaiS
d d·l .,ssOcl·'~" • •
o-

ca da, toxoplasmose ou na pro fil axt O

orno resu lta o ~ ' . : . 'll"l)ntra os microrga-
o prolo ngad o, C'dade alta111cn t,t.: stnct gtl•\ . • ' to,icid<ldc para
malana, realizadas por tempo o h rnato 16g1·co ' Vl . . . , con1 ),\1\• • ,
po·de .acompanhar-se do. e,fe1to e rn nutnça o -0 nt·sn'los scnstvcts t.:. - I. . ·ulhls (011' a tntnl-
'til''\\0 u,\:. ~ .. l· J ,_
1Ci11· A,,ssOl 'f . ) ba~Jcrtlll ,1, c
o o

.
prmctpalmen te em indtvtduos co . · e- 1011 ·r lltna·'ç.tl .
0 I ·t'tll'l pode cxctlt.: . \ \•l tlli(ron~·'ntsn1t'·
o.
dfi ' . t ap tnfi1
e ctente. Afora este inconven ten e, . tran- tont •do da scnst.ol)I·1 tt'\-ll c l,. , h Clnnpost~,.,o
• · .·
tamina é, em geral, bem tolerada, re~:scon­
r
cndcn 1 . \roP,•'s_:-l l \Y\(
o' 1l!"lÇjll l ;\ S l
, . . d •.
tCfl(l \\ IY
Pda conl t.:l ' ..,,.,·snlO de a~r·'o .
do-se eventuais queixas de náuseas e . ' ) J11Cl.• I •

forto abdominal. ·cado, po- do metO· '-

A pirimetamina tem sa~or a~~ct or crian-
o risco de ser 1nger1 p
 e IndicaçiJes Clinicas
ação, provavelmen-
tuo:sa da parede celular de- •
A tnmetopnma •
associada•
às
da síntese de fosfatídeos que lizada no tratamento de infecçõ sulraa~...,
•• am ...~
. e nas.es baa
..."'~
partiCIJ:. a .ão sinérgica com as sulfa~, a por piolhos. Lembre-se que esta tnfes~~
nas, protozooses e m1coses
Além ç .
...:-etoprima apresenta smerg_ . , E
ismo tambem,
la- constitui uma al ternativa terap· as~0ciarl
'fampiCma. m re . ern Pacieuttca Pari
uuu • . •

~~;:::~~~ss~n::~ismo e~plica
·~
infecções estafilocóctcas
com as se pela gicos às pemc1 · ·1·mas e cetalosporjc entes aét.
ção às!' da parede celular determmada pe- os casos d e m 1
aJ . ctecçao - pe1o esta fi loco nas e Par
teraçao . .. d penetração do
la trimetopnma, facihtan o a I I cilinarresistente. É útil, principalrn co llleti.4
antibiótico até a membrana celula~, seu . ~ca menmgoence . f:a1ttes
. por estes estafi! ente•na1
de a ão. A ação sinérgica com ~ r~fam~JCma devido à passagem 1rregu · 1ar da van Oco. co1
ç ao cta to de os dois antimicrobianos
deve-se · pela barreira hematoencefálica. Asscorn. 1Ctna •
atuarem em locais diferentes d~ _mes~~ vta rifamp1cma . . po d e ser utr , 'I na terapêutiOctada a
metabólica, visto que a rifampiC~na l~tbe a infecções pela Chryseobacteriurn (Fia cabde
ARN-polimerase e, assim, bloqueta a smtese terium) menmgoseptzcum. . . vo ac·
de ácidos nucléicos.
Nas protozooses, o cotrirnoxazoJ con .
Diversas sulfas foram experimentadas .na • . d..e elet!ao . - para ~s mfecções
. stnu,
associação com a trimetoprima, todas fun~IO­ a terapeutrc~ Peln
Pneumocystzs provecz. A assocração é, tarnb·
nando adequadamente. Entretanto, c~~side­
rando a cun·a da concentração sangumea e eficaz nas binfecções . pelo . Toxoplasrna go;drn.~
,,
11
eliminação da trimetoprima, foram seleciona- e Isospora e t em pac1entes corn aids, 111
das sulfas com farmacocinética semelhante, é pouco ativa nas infecções por Cryptospor~
especialmente o sulfametoxazol. A associação dium, nestes doentes. A associação apresenta
desta sulfa com a trimetoprima recebeu o no- resultados favoráveis no tratamento da rnala.
me cotrimoxazol. ria pelo Plasmodium falciparum, quando não
A trimetoprima é bem absorvida por via há resistência. Infelizmente, no Brasil, é ele.
oral, sem haver interferência dos alimentos. vada a resistência deste plasmódio aos deriva.
Atinge concentração sangüínea em uma a duas dos sulfamídicos e pirimidínicos. Quanto às
horas e tem meia-vida sérica de nove a 13 ho- micoses, o cotrimoxazol é um dos principais
ras, a mesma do sulfametoxazol. As duas drogas mcdicamen tos para a paracoccidioidomicose, lad.lDlente no
difundem-se pelos líquidos e tecidos orgânicos mostrando atividade em casos resistentes àte· como
e, por sua lipofilia, concentram-se na próstata, rapêutica sulfamídica isolada. senta~ões desta assoq
no fígado, no escarro. A ligação protéica da tri- O cotrimoxazol tem alta eficácia no trata· guir, na discussão
metoprima é de 45% e a do sulfametoxazol de mento da pediculose da cabeça ao ser adminis·
66%. As duas substâncias penetram através da trado por via oral, supondo-se que o Pedimlus
barreira hematoencefálica, dando concentra- humanus seja atingido pelas drogas ao ingenr
ções terapêuticas no liquor correspondentes a o sangue do hospedeiro. .
25% a 40% da presente no plasma. A trimeto- Além de sua ação específica na terapêutt·
prima é metabolizada parcialmente, eliminan- ca da infecção pelo P. jiroveci, o cotrirnoxazol
d~-se pela urina em 60% a 80% como droga constitui um dos medicamentos de eleição ~a·
attva, por secreção tubular. Os metabólítos ra a profilaxia primária e secundária desta lfl·
d~ tri~etoprima mantêm a atividade anti- fecção em pacientes com aids ou em transpla~·
a roga e tados de órgãos ou em crianças com leuc~mdta.
mJcrobJana. Pequena quantidade d d ,
l. . d .
D
a mesma maneira, a associação e· ~~ ·ili~Jda
e Jmma a pela bde. Em pacientes . fi
CJ n~~~ rena~, é necessário realizar ajustes na para a terapêutica supressiva (profilattca)
'ê . com msu -
admmJstraçao do cotrimoxazol A t . .
J · nmetopn~ toxoplasmose em pacientes com aids. .
ma e o su fametoxazoJ são retJ'rad h
Estas mdtcações chntcas, bem ~o~ sulia·
d'áJ' d' . os por e- . . • .
0
dose)
mo I Ise e Jáhse peritoneaJ (ver] b I 8
do Capítulo 8). a e a .4 e esquemas terapêuticos, da assoCiaçao ·e·
metoxazol + tnmctopnma,. . - detalhadasa~
sao
guir, na parte sobre sulfonamidas.

Capítulo20
 ren~te
às sulfonas
s~o mencionadas ~deste
8
capf,
da tnmetoprima c doses d cias
om as a 0Utr:' a saber: as SU}"
para a terapêutica e SU}f0 0
Os deriv d aonalllidas,
pneuroocistose. a Profilaxia ~ a os SU}fu as sulfl
Sul[~ rados. onas e os
onalllidas
Efeitos Adversos.
pispo11ibilidade dn Droga Carncter
I eM ~s Gerais C/ .
cca'llsmo rlc Àçii:ssificnção
A trimetoprima é um med·
. 1 Icamento b As su)fona .d
tolerado por vias ora e parentera} em classe de sub ~~ as constituem .
d c · 1 . ' rarame t
causao o e1e1tos co atera1s de gravidade n e bactéri stancias corn . . a Pnrneira
tualmente, pode causar anemia ne t · Even- trod ~s gram-positivas al!vtdade contra
. 1 ' u ropeni tes u:•d~- na terapêutica~ grarn-negativas in-
agranuloc1tose e p aquetopen ia. Nos t a, qutmtoterápic . . .urnana. O uso dcs-
1 d 'l' ratamen Gehard Domagk os s~fitntcta crn 1932, quando
tos pr~ ongad os ou uh tzando doses elevadas-
bi d vcn cou a a -
os paoentes evem receber ácido folíni ' ana a su)famidocri . . çao antirnicro-
c ·d . . co, con- treptocócicas de sotdtna crn infecções es-
forme reten o para a p1nmetamina. Em d c, camundongo ..
.. d oses tarmaco com s e utt1tzou este
elevadas, como as utl 1tza as na terapêutic d . , sucesso no trat
. d a a mfecção estrepto 6 . ' arncnto de urna
pneumoCistose, po e causar hiperpotassem· Em ue e c ctca em sua própria filha.
. c 'd Ia,
por mecamsmo reten o na parte das sulfona- tico qa p ~e· a· descoberta do primeiro antibió-
midas. Em animais de experimentação, pode , pemcthna G, por Fleming, quatro anos
antes, a penicilina só se tornou uma realidade
causar teratogênese, mas não é descrita esta
na tera?êut~ca médica em 1941, quando as sul-
ação em seres humanos. Não obstante, o uso fonamtdas Já se encontravam em uso clínico
da trimetoprima associada com sulfametoxa- em todo o planeta, desde 1935. O ano de 2005
zol (cotrimoxazol), na gravidez, só deve ser marcou, portanto, o 70° aniversário do empre-
indicado em situações de elevado benefício, co- go das sulfonamidas na prática médica.
mo o tratamento da toxoplasmose e da pneu- Todas as sulfonamidas com atividade anti-
mocistose na gestante. microbiana apresentam a mesma estrutura bá-
sica derivada da sulfanilamida. A introdução
A trimetoprima não é comercializada iso-
de diversos radicais nesta substância permiti~
ladamente no Brasi l, somente em associação a obtenção de inúmeros derivados sulf~namt­
com o sulfametoxazol e a sulfadiazina. As apre- dicos conhecidos também por sulfa~l~as ou
sentações desta associação serão exi~idas a se- '
simplesmente su ,
lfas dos quais são uttltzados,
lf e
guir, na discussão sobre as sulfonamtdas. no Brasil a sulfadiazina, o su am -
atua1men e, t .
toxazol e a sulfal~ox~~~sentam espectro e me-
SULFONAMIDAS, SULFONAS Todas as su as Ih te agindo sobre mi-
E OUTROS DERIVADOS SULFÚRICOS canismo de aÇãoseme. an fungos ' e protozoá-
. s bactenanos, I' . as
crorgamsmo mprego na c tmca,
eus derivados na · , · de seu e 1 ma
rios. Ao tntCI 0 . . da de sobre amp a g~
A utilização do enxo fre e s . , · da me-
. to a htstona sulfas mostravam at!Vl.tivas e gram-negat~va~,
terapêutica é tão anttga quan d d a Antigüi- de bactérias gram-pos• estafilococos. netsse-
dicina, relatando-se o seu uso eds ~gua como . . do estreptococos, . iões, pasteure~as.
dade, como purificador d 0 a
re aa ,
nti-séptico ~~clutn ófilos, brucelas, vtbr enterobactenas.
, . e como a nas, hem shigelas e outras Issardotem-
expulsor de maus espmtos tt'culações e
. d ele e ar sal~one~as~os, clamídias. Cfo~l ~~~ndc intluên-
Intestinal, estimulante a P d envolvimento acunonuce ctro de aç<iO so rcu l ttirida. de tal
parasiticida externo. Com 0 de~ ·na e a intro- o este espe . ·. bactena · n·1' .auq. b ct~rias nao
-
. me tCI .d0 s P , d cststênCt•l . d nnutas a . mo
da química, farmacolo~Ia e_ s fo rarn ob? _ cia a r a .1tuahda c.. . \f:unídtca. co .
dução dos produtos smtéttco ' propneda odo que, n ' à tcrapta su 'st pltylococcu)
. d xofre com b5tân- rn . respondem ' ente com o a S,/moud/cl
múmeros derivados o en desde su mats freqi.icntcrtl :,gitidis e", c
. as mats
desterapêut1cas · diversas, . 01 postos com ocorre, ~~.r . sericl merll
• é 0 s ttOCO ' }f 1nJOS auretls, 3 ro~ets
ctas hipoglicemiantes at d destes u • _
. . . O estu o bstan
qwrmoteráp1ca. 05 de su
três grandes grup
 inibição da sfntese da timina e ltzdicações Clínicas
aec:anism10 de ação, provavelmen-
maçlo defeituosa da parede celular de- A trimetoprima associada às sul(
à inibição da síntese de fosfatídeos que lizada no tratamento de in fecções baséuu.
nas, protozooscs c micoscs e nas int acteria.
dela participam. . .
Além da ação smérg1ca com as sulfas, a por piolhos. Lembre-se que esta a est~ç~
. . uma aI ternat1va
const1tu1 ssoclaÇào
. terapêut"
trimetoprima apresenta ~inerg~s~o, também, · c - fi 1ocó c1cas
. 1ca para
com as polimixinas e a n fam p1cma. E~ rela- In1ccçoes esta em pacient
ção às primeiras, o sinergismo se ex_phca pela gicos às penicilinas e cefalosporina es alér.
alteração da parede celular determmad_" pe- os casos de infecção pelo estafiloco~ e Para
la trimetoprima, facilitando a penetraçao do cili narresistente. É útil, principalme~t rne11.
antibiótico até a membrana celular, seu local meningoencefal ites por estes estafilo e, nas
de ação. A ação sinérgica com ~ ri.famp.icina devi do à passagem irregular da vanco~~c_os,
deve-se ao fa to de os dois antJm1crob1anos pela barreira hematoencefálica. Assoei ~'na
1

atuarem em locais diferentes da mesma via rifampicina pode ser útil na terapêuti~a ada
metabólica, visto que a rifampicina inibe a infecções pela Chryseobacteriurn (Flavob e
ARN-polimerasc e, assim, bloqueia a síntese terium) meningosepticum. ac.
de ácidos nucléicos. Nas protozooses, o cotrimoxazol constit .
Diversas sulfas foram experimentadas na a terapêutic~ ~-e elei~ão para ~s infecções pe~
associação com a trimetoprima, todas funcio- Pneumocystts provecz. A assoc1ação é, também
nando adequadamente. Entretanto, conside- eficaz nas infecções pelo Toxoplasrna gondii
rando a curva da concentração sangüínea e e Isospora belli em pacientes com aids, mas
eliminação da trimetoprima, foram seleciona- é pouco ativa nas infecções por Cryptospori-
das sulfas com farmacocinética semelhante, dium, nestes doentes. A associação apresenta
especialmente o sulfametoxazol. A associação resultados favoráveis no tratamento da malá-
desta sulfa com a trimetoprima recebeu o no- ria pelo Plasmodi11m falciparum, quando não
me cotrimoxazoJ. há resistência. Infelizmente, no Brasil, é ele-
A trimetoprima é bem absorvida por via vada a resistência deste plasmódio aos deriva- ~;~'R. .
oral, sem haver interferência dos alimentos. dos sulfamídicos c piri midínicos. Quanto às !::_~&oeromerclallzada ISO·
Atinge concentração sangüínea em uma a duas micoscs, o cotrimoxazol é um dos principais ü!k~. 10mente tm associa\ãO
horas e tem meia-vida sérica de nove a 13 ho- medicamen tos para a paracoccidioidomicose,
ras, a mesma do sulfametoxazol. As duas drogas mostrando atividade em casos resistentes à te· · ~mulia~lazina.Asapre­
difundem-se pelos líquidos e tecidos orgânicos rapêutica sulfamídica isolada. ·ó·ttiJ~ 1e1ão exibidas ase·
e, por sua lipofilia, concentram-se na próstata, O cotrimoxazol tem alta eficácia no trata· ~-~vk!~ liiU\!onamidas.
no fígado, no escarro. A ligação protéica da tri- mento da pcdiculose da cabeça ao ser adminis-
metoprima é de 45% e a do sulfametoxazol de trado por via oral, supondo-se que o Pedíwh~
66%. As duas substâncias penetram através da humanus seja atingido pelas drogas ao ingenr
barreira hematoencefálica, dando concentra- o sangue do hospedeiro. . .
ções terapêuticas no liquor correspondentes a Além de sua ação específica na terapeutl-
25% a 40% da presente no plasma. A trimeto- ca da infecção pelo P. jiroveci, o cotrimoxazol
prima é metabolizada parcialmente, eliminan- constitui um dos medicamentos de eleição ~a­
d~-se pela urina em 60% a 80% como droga ra a profilaxia primária e secundária desta tn-
atJVa, por secreção tubular. Os metabólitos fecção em pacientes com aids ou em transpla~­
da trimetoprima mantêm a atividade anti- tados de órgãos ou em crianças com leuc:mdta.
m.icr.obiana. Peq~ena quantidade da droga é Oa mesma maneira, a assoCiaçao · - ' indtca ,\
e . . da
e!tmt?ada pela btle. Em pacientes com insufi- para a terapêutica supressiva (profiláuca)
Ciên~I~ renal, é necessário realizar ajustes na toxoplasmosc em pacientes com aids. d
0 5
Estas indicações clínicas, bem como ~e_
13
admimstração do cotrimoxazol. A trimetopri-
Dla e o sulfametoxazol são retirados por h _ . - 0 SU I•
c esquemas terapêuticos, da assoCiaça
e diálise peritoneal (ver Tabela 8~4 metoxazol + trimetoprima, são detalhadas
guir, na parte sobre sulfonamidas.
 •
trimetoprhna as
a terapêutica colll as SUlfa
tooist<,se. e a Profilaxiada
. nas
Sulfonah>'d
.... as ~
efoitOS ~q~ersos. Cara cteres G
p;spombtlrdade da Droga eMecatlisrnoe~dais.
· Classil::c
e Ação 'l' ação
A trimetoprima
· é um m ed'1carn
tolerado por v1as oral e parent ento bern classeAs dsulfonam,das .
c · eral
causan do e1e1tos colaterais de gravldad .' rararnente bactériase gra sub · constitu
stancias com at~~ a primeira
tualmente, pod e causar anem· e.Even- traduzida In-positivas e IVIdade contra
· 1 la, neut
agranu1oCJtose e p aquetopenla. · N os t ropenia' tes quim·· na terapêutica hgram-negativas in
tos pro1ongados ou utilizando d ratarnen- Gehard Dloterâpicos se inic,·uamana. O uso des~
. da omagk venficou . em _1932, quando
os paciente~ devem receber ácido~~~~ ~levadas, b 1ana a
treptocó s_ulfamidocrisoidina :ça~ afntimicro-
forme refendo para a pirimetamma . mtco,E dcon- CJ Clcas de camu d m m ecções es-
elevadas, como as utilizadas na t · m oses tarmaco . 6 , com sucess n ongos e utl'I'IZou este
pneumocistose, pode causar hiperapêutica da in ecção estreptocóc?' no tratamento de uma
· . erpotasse ·
por mecamsmo refendo na parte d mta, ~m que pese a desco~~: em su~ própria filha.
'd E . . d as sulfona- tlco, a penicilina G, portaFlemi do pnmeiro antibió-
mi as. m ammats " e experimentaçao, _ pode antes, a penicilina só ng, quatro anos
causar
_ teratogenese, mas não é desenta · esta na terapêutica méd' se tornou uma realidade
açao .em seres. humanos. Não obstante, o uso fonamidas jâ 5 lca em l94l, quando as sul-
em todo o e encontravam em uso clínico
d a tnme~opnma associada com sulfametoxa- planeta, desde 1935. O ano de 2005
zol (cotnmoxazol), na gravidez, só deve ser marcou, portant?, o 7Qo aniversário do empre-
indicado em si tu ações de elevado benefício, co- go das sulfonamldas na prática médica.
mo o tratamento da toxoplasmose e da pneu- Todas as sulfonamidas com atividade anti-
mocistose na gestante. rnicrobiana apresentam a mesma estrutura bá-
as' A trimetoprima não é comercializada iso- sica derivada da sulfanilamida. A introdução
de diversos radicais nesta substância permitiu
ladamente no Brasil, somente em associação a obtenção de inúmeros derivados sulfonamí-
com o sulfametoxazol e a sulfadiazina. As apre- dicos, conhecidos também por sulfamidas ou
te- sentações desta associação serão exibidas a se- simplesmente sulfas, dos quais são utilizados,
guir, na discussão sobre as sulfonamidas. atualmente, no Brasil asulfadiazina, osulfame-
toxazol e a sulfadoxina.
SULFONAMIDAS,.SULFONAS Todas as sulfas apresentam espectro em~-
E OUTROS DERIVADOS SULFÚRICOS canismo de ação semelhante, agindo sobre~­
. . crorganismos bacterianos, fungos e p~o~ozoa-
. início de seu emprego na chmca, as
A utilização do enxofre e seus deri~ados na nos. Ao ostravam atividade sobre ampla g~a
.
tJ· terapêutica é tão antiga quanto a históna da.~.~­ sulfas m, · gram-posl.t·vas e gram-negatl\'as,
' estafilococos, ne1sse-
. .
dicina relatando-se o seu uso desde a Anttgut- de bactenas
, d ' gua como inclUJn . do estreptococos, l 'briões, pasteurel as,
dade, como purificador do ar e a a . ', tico , fi\ s bruce as, VI , .
, . rno ant1-sep rias, hemo o : las e outras enterobactenas,
expulso r de maus esp1ntos e co . ul - es e salrnonelas, shtge 'd. Comopassardotem-
. d l e aruc aço
mtestinal, estimulante a pe e lvirnento actinomicetos, d~~~ ~as~ofreu grande influên·
parasiticida externo. Com 0 de~e~vo a intro- o, este espectro. e ,1çaoriana adquirida, de t_al
· eilicmae P. da resistência bacted "uitas bactérias nao
d a química, farmacologia e rn
· , · s tora...c ..,., obtidos c1a na atua}1'da e,.11• lf ,d1.ca, con1o
d. ução dos produtos smteuco ' prieda- modo que, . pta su aml
múmeros derivados do enxo
fre com pro
r
. es ondem a tcra ' m o swpltylococcus
d desubstân- rnaJS r quente!11CI1te: c~ 'd' e a SalmotJella
des terapêuticas as mais divers.as, es ostos cortl ocorre, rNeisseria metJiflgltl IS
cias hipoglicemiantes até os uoco;Jes últin;os aureus. a
ação quimioterápica. O estudo de 50bstan-
três grandes grupos
 ls sulfas é observada em
todos os agentes bacteriano~ e é
de país para pafs, de cida~e para CJda-
bem como de acordo com a ongem ur,ba.na
de,rural do germe infectante e a caractenstJca
ou d . fi -
intra- ou extra-hospitalar a ~~ ecçao. • à · .b~' ll~>."'~
Um notável avanço ocorndo na terapeu-
tica sulfamídica foi a constatação de que a as-
sociação de derivados pirimidinicos, a saber a
pirimetamina e a trimet?prima, com as s~fas,
exercia um efeito sinérgtco contra determma-
dos patógcnos, aumentand~ a potên~ia de am-
bos os fármacos contra o miCrorgamsmo con-
siderado. Além disso, no campo das doenças
bacterianas, verificou-se que a associação do
sulfametoxazol com a trimetoprima era capaz
de agir contra microrganismos resi~tente~ aos
componentes isoladamente. Por tats motivos,
na atualidade, esta associação substituiu, com
vantagem, o emprego das sulfamidas isoladas
nas infecções bacterianas.
Em relação aos agentes infecciosos não-
bacterianos, as sulfas revelam ação terapêutica
contra o Paracoccidioides brasiliensis, Taxo-
plasma gondii, Isospora belli, Nocardia e Pneu-
mocystis jiroveci. Também aqui, a ação das sul-
fas é especialmente notável quando associadas
à pirimetamina ou à trimetoprima. Os plasmó-
dios da malária humana já se mostraram sen-
síveis às sulfas, e a associação da sulfadoxina
com pirimetamina já foi utilizada no Brasil no
tratamento da malária por P falciparum. Na
atualidade, este plasmódio não mais responde
a esta terapêutica no país.
As sulfonamidas são drogas essencialmen-
te bacteriostáticas, e sua ação é potencializada
pela trimetoprima. Sobre bactérias muito sen-
síveis, as sulfonamidas associadas com a trime-
toprima podem exercer uma ação bactericida.
O mecanismo de ação desta associação de an-
timicrobianos foi apresentado no Capítulo 4
e, fundamentalmente, está relacionado com
a inibição da síntese de ácidos nucléicos e de
proteínas.
Em conseqüência da ação sobre a síntese
do ADN, ~s bact,érias deixam de se reproduzir,
e o bloque:o da smtese do ARN causa a inibição
da formaçao de proteínas, a qual é dependen-
te dos ARN-mensageiros ARN de t a
. . • - r nsporte
e ARN-nb~ssômJcos. Como resultado destas
ações, o efeito das sulfas e da trimetoprima é,
primariamente, bacteriostático. Ent
versas observações in vitro dernon 'elattto,di.
bactericida destas substâncias, esp~;~rn ~
quando associadas. A natureza dest al~enlt
está ainda definitivamente deter"'. a açao 112..
provavelmente, está relacionada "'inad
,
smtese . .
de tmllna, '"'. 1ç-ao~
e1cmento essencial da
ção do ADN cromossômico. a forllla.
Famrncologia
As sulfonamidas de interesse clí ·
absorvi'das por via . ora 1e excretadas ponico. Sà0
na1, geralmente por filtraçao - glomerulrvtar:·
1' . d . 1 1 ar. Sao
e 1mbma _as .parcJ? m en t~f peda bile, sofrendo
10
rea sorçao mtestma . 1 un em-se por d
1
os tecidos e líquidos orgânicos, mas sua 0 os
centraçao - I'1qu ó nca
. e nos humores aquocon.
, , ., 1 . d soe
vttreo e vanave com o tipo e sulfa. Atraves.
sam a placenta, dando concentração terapêu.
tica no feto e no líquido amniótico. Devido.
sua potencialidade tóxica para o feto, seu US:
durante a gravidez, especialmente no início e
no final da gestação, deve ser reservado para
situações definidas de grande benefício. Pe-
quena quantidade destas substâncias é enco0•
trada no leite materno.
Dentre os in LI meros derivados sulfonamí-
dicos sintetizados, os de maior interesse clíni·
. ' .
co apresentam as segumtes caractenstlcas:
Sulfadiazina- é uma sul fapirimidina, de-
rivado sulfamídico de rápida absorção pelo tra-
to gastrointcstinal c rápida eliminação por via
renal. Sua absorção é facilitada em pH alcalino,
e é quase completa quando administrada jun-
to a substâncias alcalinas, como o bicarbonato
de sódio. Distribui-se em todos os líquidos e
tecidos orgânicos, inclusive no humor aquo·
so, lágrima c líquido cefalorraquidiano. Neste
local atinge níveis correspondentes a 700fo .dos
existentes no sangue. Como os demais den,•a-
dos sulfamídicos, atravessa a barreira place~tda-
na. dando concentração no feto e no liqUI O
ammotiCo. . , . Atravessa as mem branas celulares, .
exercendo ação intracelular. Sua me tabohza-
, que·
ção para a forma acetilada, inativa, e pe lo
·
na, mferior a 20%. A droga é ehmma · · da ular.
pe
rim, principalmente por filtração ~lorner seis
diminuindo sua concentração sénca em ecer
horas; mas, a sulfadiazina pode perm_andias.
em c1rcu . Iação, em níve1s . ba~xos,
. por tres
,o
( ·apltulo,
 . D.Ostdbul
. urma favorece a el?s ~tnais. rnicrorsanu
bvre e acetilada, por lllllnaç-
renal.Ad roga é el· .
d' ao frequente lllos pouco
uninu· às duas d::::se ~ost::t':• a uma delas
~ ~~
'·-,ela bile· lmtnada Parc1.a}_ Ir O sulfam SSoctadas. tante sensiveis
~sulfadiazina, juntament perfil fa rmacoc' etoxazol
é . e a trim t .
. .d. ( e com d gura a ativid d In . hco semelh e opnma têm
_.)fapirunlc. mas sulfa merazin as ernais
• ·
JJJ) e a sul 1ap1razm a são as sulfas
a, sulfa
.metazi- os microrga~· e Stnérgica da a~nte: o que asse-
ca das d tsmos sensív . soct~ção contra
contra. o Toxoplasma
. . gondii. A assoctan:ats- ativas são elim~ogas é de cerca edts. Ameta-vida séri-
eadiaztna e pm metamina const 't . çao sul- merular,tnada e s P.or via renal,
e 12 h
oras. Ambas
. ·t· d 1 Ui a ter •
ca maiS utl 1za '1 a n a m aioria d os paises , apeuti-
. eliminada a ~ator parte do ~~~f-filtração glo-
sive no Bras1, para o tratame t 'mclu- Tanto so a forma de a.~etoxazol é
3gudas graves , . da toxoplasmosne, oddas a encformasf l' atinge~ sulfamctoxaz.ol co:~t:bo.hto inativo.
toxop1asmat1ca em pacientes co . e a 1te n· . concentração , tnmetoprima
• . m a1ds da t lVets correspondcnt no hquor, alcançando
x:op1asmose congemta, d a uveíte toxo ', _o- centraça- o sang" · es a 2001.70 a 60% da co -
e da toxoplasmose aguda da gest
· d' d
pl~sm1ca
ante E tar
SQO!. umea para .
70, para o segund' ' . o pnmeiro, e 15% a
n
bélll m. 1ca a na terapêutica . de manutençã
· n-0 me a dose usada o~· vanando o nível confor-
de paCientes com a1ds para evitar a reca1da , o método de do ' empo de administração e
sagem.
da toxop-l asmosed cerebral,
. agindo t amb,em na em diversos O cotrimoxazol é .
.
prevençao a pneumoma por p. 1·irovecz. nestes quad .' ~a a~uahdade, utilizado
TOS tnLeCClOSO .
te nas infecço-es . . . s, especlalmen-
pacientes. unnanas e p t ·
ação sobre a Esch . f . I' ros atltes, por sua
. _ A sulfadiazina. pode. ser utilizada e m asso- tra - . enc ua co ' e elevada concen-
Cla~ao co~_? a tn.m~t?pnma para 0 tratamento , _çad~ nas vtas urinárias e próstata. Também
de mfecçoes unnanas e em otites e sinus't 1 es, e m tcado . nas .mLecçoes c - bronqmcas
• . agudas
em esquemas de uma ou duas tomadas diárias e agu~za~as, por sua atividade sobre Hae-
referindo-se bons resultados terapêuticos. Est~ mophzlus znfluenzae e pneumococos, e como
droga alternativa para o tratamento da febre
associação é chamada cotrimazina e no Brasil tifóide. É o medicamento de escolha para o tra-
existe um especialidade farmacêutica com esta tamento das infecções pelo Pneumocystis jiro-
formulação. veci e, mais recentemente, vem sendo demons-
Sulfametoxazol - é uma sulfa de ação trada sua eficácia na terapêutica e profilaxia da
intermediária, com rápida absorção oral e ex- toxoplasmose cerebral em pacientes com aids.
creção renal prolongada. Atinge níveis séricos O cotrimoxazol é eficaz em meningites por me-
em duas horas, os quais são mantidos por 12 ningococo e pneumococo e pode ser utilizado
horas. Difunde-se, adequadamente, por todo em meningites por enterobactérias. Também
nos casos de meningite estafilocócica, por bru-
cela e por listéria, a associação mostra-se ~fi-
o organismo, alcançando níveis terapêuticos
na bile e no liquor. É metabolizado no organis- . mas no caso dos estafilococos e bactlos
mo, eliminando-se por via renal somente em caz, ram-negativos entéricos, a e cac1a epe~ .e
' fi , . d d
20%, sob a forma ativa. Já foi comercializado g 'b'l'd de da cepa infectante. A eficaCia
em nosso país isoladamente, mas sua pr?~u­ da sens1. 11 a zol nas meningites por Haemo-
do cotnmoxa , r de\'ido
ção foi suspensa. É a sulfonamida mais utiliza-0 hilus irljluenzae, atualmente, e meno . .
da em associação com a trimetoprima para. ~ . • ia desenvolvida por est~ bactena.
tratamento de infecções por germes sens~velS· a reststenc .
O cotnmoxazo
, droga 01,us eficaz para
1e a
to de infecções causadas por Sreno-
A associação das drogas é chamada cotnmo- o tratamen . ,.,., ·untamente com a
xazol e contém a proporção de uma parte de troplwmoll 11·, 111.a1top.1.111a"'com 1
clavulanato. m
E
trimetoprima para cinco partes da sulfa. Ba- . - da ucarct 1111 'dade
80 assoCiaçao i de maior gravt
pacientes ~,.o d't, meningite) ou que apre-
quat ros '
bitualmen te os comprimidos contêm
d t . d lfametoxazo ,
mr •
01

e nmetoprim a e 400 mg e su • 0 dobro (sepse, endocar ' c, l . gravemente (imuno-

sentem nsc~
. de cVO Ulf '
dois medicamentos
-
estao
.~A
. . __
havendo apresentações que contem çõeS re1o c r-
~las doses (cham adas apresenta _
oporçao . ' 1.5 compromcudos), os

). O cotrimoxazol, na pr al do que
wn efeito sinérgico, de t rno

a wn dos com~o-
atividade somente b8 ct
e fonamida que, após administração "'lla llt
colrimoxazol contra este p~tógenoistên-
: ..4:...-.."'- por Burkholderia cepaaa, a. res
&&&&"""'r"'"'" d otnmoxazo1
da deste patógeno é eleva a, e o c
rdeu grande parte de sua · 'd ade· mats
attVJ
pe . _ nte a associa-
usual nas mfecçoes por este age
. . ém com ammo-
ção de meropeném ou tmtpen
glicosfdeos.
Sulçadoxina - é uma sulfa de açao u!tr~-
'l' , · t rapeutt-
p rolongada, capaz de manter mveis
. É absor-r
cos no organismo durante sete d_1a_s.
vida por via oral e pode ser a~m1mstr~da yo
via IV. Distribui-se pelos tectdos e hqu~dos
orgânicos sofrendo metabolização mímma,
, •
circulando sob forma hvre cerca de 92 ro a
dose absorvida. Sua lenta eliminação renal é
responsável por sua circulação prolongada.
A droga é útil em tratamentos de l~n.g~ dur~­
ção, como no tracoma e na paracocCidiOidorm-
cose, ou quando se deseja ação de depósito. Já
foi comercializada isoladamente no Brasil com
o nome Fanasul~ (Roche), mas sua produção
isolada foi suspensa. É, ainda, disponível em
associação com a pirimetamina, no tratamen-
to da toxoplasmose, especialmente no trata-
mento de manutenção para evitar recaídas
da encefalite toxoplásmica em pacientes com
imunodeficiências. A associação já se mostrou,
também, eficaz no tratamento da toxoplasmo-
se congênita, mantida por um ano. Não é mais
recomendada no tratamento da malária pelo
Plasmodium falciparum, considerando a resis-
tência deste plasmódio a esta droga.
Sulfadiazina argêntica ou sulfadiazina
de prata - é uma substância apresentada sob
a forma de creme, para uso tópico no trata-
mento de infecções em pacientes queimados
e em feridas infectadas, bem como em infec-
ções ginecológicas vaginais. A droga tem ação
sobre bactérias gram-positivas e gram-negati-
vas, inclusive sobre a Pseudomonas aeruginosa,
e a Candida albicans. Tem efeito bactericida
devido ao íon prata que é liberado localmente
por ação de enzimas bacterianas e tissulares.
A prata age sobre radicais sulfidrilas e aminas
da célul~ microbiana, causando a precipitação
de protemas, e lesa a parede e a membrana cito-
plasmática, causando a morte celular. Este efei-
to não é observado nos tecidos, porque a prata
a é muito pouco absorvida. 2 betn
aplicação tópica, não causando efei
n.ostát1ca SulfaSIIlazina ou azulfidina _~ ~
Nas
bra-se em sulfapiridina e um derivo~al,,
co, 0 ácido 5-amin~ssalicílico (5-As~~ ~
É . piridina tem funçao d~ transporte d~~S\JI~.
.
que é o co~pone~te att~o, com ação an ~~.\,
.
matória tóp1ca no mtesti~o decorrente 1~n~.
ção local de prostaglandmas. Por out da 1ll1~.
_ sulfapm· ·d·ma é absorv1'da no colo, podend
roJad(),a
sar efeitos adversos. A sulfasalazina t 0 4u.
e etn ·
empregada com bons resultados no tr t Sido
to da colite ulcerativa e na doença de Ca alllh en.
to n.
Uso Clínico
OI. d
Na atualidade, o emprego de deriv d
sulfamídicos isolados como droga de
' .
p/
~1
llllet-
ra esco Iha para a terapeutJCa de infecçõ
limitado a poucas indicações, ainda que ~~
sam ser usados, e:entualmente, como medi-
camentos alternat1vos ao uso de antibiótieos,
Ao contrário, a associação sulfa + trimetopri.
ma encontra aplicação em diversos processos
infecciosos, comparando-se sua atividade ao1
antibióticos de largo espectro. A seguir, serão
referidas várias entidades mórbidas nas quais
as sulfas encontram indicação principal, seja
isoladamente ou em associação com drogas
pirimidínicas.
I) Tracoma e conjuntivite de i11clusão - na
infecção ocular pela Chlamydia trachomatisé
indicado o uso tópico de tetraciclina ou eritro·
micina. Nos casos mais graves, prescreve-seo
tratamento sistêmico com tetraciclinasouma·
crolídeos. As sulfas podem ser uma alternativa
para o tratamento sistêmico, menos usual na
atualidade. Prefere-se a sulfadiazina e a sulfa·
doxina, por sua concentração no humoraquo·
soe na lágrima. As drogas devem ser emprega-
das por um prazo variável de três semanas
3
três meses. {_
su1t3)
2) Cancróide ou cancro mole- as. _
· e1ra e~·
não mais constituem drogas de pnm
colha para a infecção causada pe
10 Haem . -
0·
· mtCJ113·
philus ducreyi, preferindo-se a azJtro sde
o tianfenicol e a ceftriaxona, em esquemaa ~­
dose única. O cotrimoxazol pode ser u~razO
ternativa secundária, utilizado por um
de 10 a 14 dias.
 Sexuahnente tr COse caUsada
e as tetraciclina8~Sinissf- Pêlssfvel d llelo ~--
escolb e tratatne;·..ovrn:yces isrrJeu
semanas. sao Utili- 9 a é a penicn· to pelas sulfas •embora
DtJ~noval'los:eou granuloma . . 1 ) Infecçõ ~ G. , a droga de
tso ada es urrnd ·
do sulfametoxazol com rnguinal-
tr· a mente f, rras - as ui
as drogas d , oram, dura s fonamidas,
situa-se entre as drogas d e escolh fecções uri e e~colha para o~te longo tempo
Imetopri -
tratamento desta d oença,J·unt
. c . 1 o com as t ~roteus mi~á~t~s causadas po:atamen~o de in~
a para 0
diJlas,. o ttan.emco , a azitrom · . ttvas. Pr b,[,s e outras h é ~chenchia coli
etraci-
O Icma e o . esentem act nas r ,
Boxacmo. tratamento sulfa 'd· embora s .
Cipro- ente, mostra g. am-nega-
.d , .
antt o, no mmuno, por 21 d.Ias.
mi ICO d queles ge;Ja elevado o grau :-se ~mda úteis,
eve ser
111 antibiog mes, o que justifica reslst.ência da-
5) Peste- a sulfadiazina du fa , . rama para a ad a reahzação do
. é fi • rante no , .
1110 10 d tas, e caz no tratament 0 d Inlni- mtdtca nesta situa ãocq~a?a terapêutica sul-
bônica, mas não é recomendad a peste bu- prefere-se o uso d ç .chmca. Na atualidad
, • • A a para a pe comodidade de o cotnmoxazol, que ale'm de,
neumomca e septlcemica · A estrepto · · ste - uso, efe't ' a
P
as tetraciclinas constituem as dro gas dmicma e açao bactericida e . 1 os adversos menores
. e escolhe
m
ente
m VIas ur· á .
para a terapê uttca desta doença · En t retanto a . mostra-se at.tvo cont m nas, . freqüente-
resistentes às sul' . I ra microrganismos
sulfas pod em ser empregadas na p ro filaxia . 'as
de 1as tso adas Ad .
elevadaconcent - d . emals, devido à
contatos com. casos pestosos , sendo recomen metoprima nas r~çao ?sul.fametoxazol eda tri-
vtas unnár b .
dadas nesta s1tuação por 1O dias. çã~ pode agir contra ba las. atxas, a associa-
-
6) Brucelose -, o atual.tratamento de esco- resistência in vit cténas que mostram
f, . f, . ro, porque a concentração no
. 1ose. e .a assoCiação de tetraCIC
lha da. .bruce .
. 1mas ~coEm ecctoso ultrapassa o limiar de resistên-
(dOXIClC11~a, prmctp~lmente) com a rifampici- Cia . m rel açao - a' ·tnlecçao
c - urinária crônica e
na. O cotnmoxazol e uma das alternativas, ao rec?r~en~e, a associação pode falhar devido à
lado da estreptomicina. O tratamento deve ser resistencia dos microrganismos envolvidos. O
mantido por duas a quatro semanas. Em ges- tempo de tratamento varia com características
tantes e na criança, o cotrimoxazol constitui a ?o
paciente, podendo ser três dias, na mulher
terapêutica de escolha, recomendado durante JOVem, ou sete dias, na mulher pós-menopau-
se1s•
semanas. sa e em crianças.
10) Prostatites - o cotrimoxazol constitui
7) Melioidose - esta rara infecção causada
uma das drogas de escolha para o tratamento
pela Burkholderia (Pseudomonas) pseudomal- das infecções prostáticas, geralmente causadas
lei pode ser tratada com carbapenemas, doxici- por Escherichia co/i, devido à sua alta concen-
clina e amoxicilina co m clavulan ato. Contudo, tração no tecido prostático. O norfloxacino
o cotrimoxazol vem se eviden ciando como de é uma outra alternativa de primeira escolha.
escolha principal associad o com ceftazidirna tratamento deve ser mantido, pelo menos,
0
N no tratamento da fase aguda, por 15 dias. por 30 dias. . . _
Em seguida mantém -se o tratam ento com o ) Uretrite gonocóctca e 11retnte nao-gon~-
11
cotrimoxazol asso ciado com doxiciclina por , . a o cotrimoxazol é uma droga alternatl-
cocrc - êutica de uretntes . determma · das
no mínimo 60 dias. va para a terap mídias não sen do eficaz no
8) Nocardiose e actinomicose- as sulfona- pelo gonococo ento da
e Cla
sífilis, nem
'
da uretnte
.
pelo
u
:e-
midas são as drogas de eleição para tra~~­
0
tratam . Vários esquemas terapeu-
mento de micetomas causados pela No.c~r ~ aplasma urealyttclllt11. verificando-se a elimina-
1

.
ncos c am propos os,d ·s dias de tratamento, e
1or
e outros actinomicetos. A Nocardia brasrltenslS coco. em OIIOdt·as com o uso da as-
é o agente mais freqüente no Brasil e, ~ara ~eu Ç ão do gano
,d · cmco a ' •
tratamento, utilizam-se tanto as sulfas· tsola ~- da claml
etopn- sociação padrao
ta e~ (80 mg de trimetoprima com
zol) a cada 12 horas.
mente como em associação com a tnrn . lfamctoxa , ·
ltrapassan _ 400 mg dc su - . ' ·ratórias - as suhonamt-
ma.
do
o tratamento é prolongad o, u
1 d são reler
c 1.dos 12) Infecç~~s _r~~\argamente no tratarnen-
quatro meses. Bons resu ta os . oxazol das já foram uuhza
aplicação intralesional do c~t~~norni­
nu podálicos. Quanto a
 17) Endocardite bacteriana _
ó .cas das vias aéreas xazol é, geralmente, eficaz no trato COttjllto.
recc&s ~~toe ~ingites, sinusites, endocardite causada pela Burkhol/~ento . t
(anugdalites, · ) estando, . - d er,a ( r. ~
e inferiores (pneumo?tas Ílcácia das domonas) cepacw, nao sen o utilizad0 r~.
atualmente, superadas pela mator e s fecções cardíacas causadas por outr 5 11asin.
pem
'cilin'as e outros antibióticos. Entretanto, ~
· aconstl- Contudo, as sulfonamidas
. . isoladas 0 ue~ ° &ettnt\
·
associações de sulfas com a trimetopn~ . d ciação com a tnmetopnma p.odern cons ~~·
tuem uma alternativa terapêutica efettva, .am a se em opções para a profilaxta da end lltu,r.
que produzindo melhora clínica menos brilha~­ pelo estreptococo vi ridescen te. ocardite
te que as penicilinas. Estas associaç~es es~ao 18) Infecção por Stenotrophomo
mais bem indicadas no tratamento de mfecçoes . l nasllll
tophilia - o cotnmoxazo é a droga . a.
brônquicas por Haemophilus influenzae e pn~u­ . rna,s efi
d
caz para o tratamento e mfecções ca ·
mococo, sendo recomendadas nas bronqmt~s por Stenotrophomonas maltophilia, junt Usad~
bacterianas agudas e recorr~ntes : n~ profilaJGa com a associação da ticarcilina com da:ente
da exacerbação das bronqmtes cromca~. , . to. Em pacientes com quadros de an~.•
13) Infecções estafilocócicas e memngocoet- . . maior grav 1
d d
dade (sepse, en ocar 1te, menmgite) ou
cas - no passado, as sulfonamidas foram ~e . de evo1u1r . gravemente(' que
grande utilidade no tratamento e profilaJGa apresentem nsco
'd ) d . llllu.
da meningite meningocócica, deixando de nocompromet1 os , os OIS medicamentos .
sê-lo em resultado da ampla disseminação do t~o. i_ndicados sii?u.lta?eamente, d~vido à~.
meningococo resistente. Quanto às infecções stbil1dade de reststenCia . desta bacteria a algum
estafilocócicas, a terapêutica antibiótica logo componente d a assoc1ação.
superou o emprego das sulfas em termos de 19) Profilaxia de infecções em paciemes
eficácia. Contudo, atualmente, verifica-se um neutropênicos - a utilização do cotrimoxazol
crescente isolamento de estafilococos resisten- em pacientes neutropênicos (leucemia sob qui·
tes à ação das penicilinas, inclusive da oxacili- mio terapia; aplasia medular) tem sido propos·
na, e o cotrimoxazol pode demonstrar ativida- ta com a finalidade de reduzir a flora aeróbia
de antimicrobiana contra estes patógenos. Em intestinal e, assim, evitar infecções sistêmicas
tais situações, e na ausência de melhor escolha por germes gram-negativos. Não existem,ain·
terapêutica, o cotrimoxazol pode tornar-se da, conclusões definitivas sobre esta conduta.
uma opção ao tratamento de estafilococcias, Recentemente, Ward e col. publicaramosresul·
em particular nas meningites estafilocócicas. tados de uma avaliação do cotrimoxazol pro·
14) Febre tifóide- o cotrimoxazol tem ati- filático em pacientes com leucemia aguda em
vidade antimicrobiana contra a Salmonella granulocitopenia, concluindo que a associação
typhi, e é droga opcional para o tratamento da não é eficaz na prevenção de infecções nest:s
febre tifóide. enfermos e que pode contribuir para a seleçao
15) Infecções por Salmonella e Shigella- as de microrganismos resistentes.
sulfonamidas isoladas têm pequena atividade 20) Outras infecções bacterianas- a ass~·
contra estes microrganismos, nos dias de ho- ciação sulfametoxazol + trimetoprima tem)!·
je. Por isso, o uso das sulfas não-absorvíveis · 1· me·
do ensaiada em colecistites osteom1e ttes,
p~ra ~ tratamento das disenterias bacilares e . , outros
mngoencefalites bacterianas, sepses e 51\'(i) . .
dtarretas por c.stes agentes está superado. No quadros determinados por germes_ sen sri·
cI,mica
. s nao con
entanto, o cotnmoxazol pode agir contra estes
a, sua açao.- '"r • •
1.ais Situações d 131
germes e, eventualmente, pode ser de util'd _ . d'Icações formaiS . para a escolha...es 1
de na terapeutica . . d I a tuem m 'bJOtlC0•.
e infecções intest' .
. li
Sh tge a, no tratamento de salmonelosmats .por drogas, preferindo-se o uso dos antl cofll
, 1
. . es stste- Contudo, a associação do sulfameto>:a~o parJ
mi~asalednaSex/tmção do estado de portador in- . . l nauva
testin e a monella. a tnmetopruna pode ser uma a ter . oralll'
16) Cólera- nesta infecção 0 cot . o tratamento de meningites por bacJl?s ~'to/JoC·
. . ACIIIe
til' d • nmoxa- negativos (Eilterobacter, Serra tia, rn re·
ser u Iza o. como droga alternativa . . mostra .
ter, Burkholdena cepana) que se 0 nnJS
espeaalmente no tratamento · , · as ' cefa)osP
Sistentes ou pouco sensivets . 0y.a:tO1
da terceira geração. Ademais, o cotriJll
capiUJlO
 demenin-:
.tisteria monocyi~tesesta
utilizada tanto em ogenes.A.dr - Jtazol já fo.
. neonat o- lllana 1 estabele 'd
maiores e adultos. e ' Podend
os colllo ncefalite t o serCJ.Util' o na t
dOXOplasrnOSe h
21) Toxoplasmose- as sulf . à OXoplás lla O té U·
. as, lsolad associaçã mica com a mesmo na
..__são auvas contra as formas t c alllen- O cotrimo~asulfadiazina co~u~a.alternativa
....,. d'' fOtOZo't' 1
TOJCOPiasma .
gon
t.
11, observando-
. , . se, poréIcas do caz na profilzo~ mostra-se . ptnmetamina.
apotênc•a an 1paras1tana não éh . rn, que em 1ax.ta . ' tgualme
. d . omoge paciente . Prtmária da t nte, efi-
tre os d1versos envados sulfa 'd· neaen- ramicina a s lt~unocompromet~xdoplasmose
. - ffil lCOs Q - ' c tnda · · 1
os · A espt-·
apresenta maJOr açao é o sulfatiaz 1 · que S ao antib · . mtcma e .
6 hcos utilizados ea clantromicina
• g
a não é utilizada, devido à concentraç- ° 'mas adro- .
gia
ra o
às sulfl
trat
as e pod
em ser um
m casos d 1
I e a er-
aproximar-se da concentração tó . ao attva 22) amento da gestant a a ternativa pa-
forma, as sulfonamidas mais ativa Xlca. Desta . .Infecção pelo p e.
. - lf: . . s para o u (p· cannü) _ neumocystis .. ·
clímco sao . as su apmmidinas (sulfad· · so en a pncumocist Jtrovecl
•
sulfamerazma e sulfametazina) f Iazma, contrada usualm ose é uma infecção
• . 'd . lf . , a su1 amet comprometimento ~ntc e.m hospedeiros com
,dpm azma . e. a su é d'
ap1razina. Destas, someno- zo1 tem revelado l~umtário. O cotrimoxa-
te a sulfcad 1azma . . 1sponível
. no Brasi-1. Alem , - ?os episódios pri::~~r ficácia (85% de cura
e)·

das sul taS, a. ptnmetamma . . é, també m, efi caz; mfecção do que a pentamidina os no tratamento desta
(61 so1. d
ao contr áno, . a tnmetopnma' isoladamente ra ) ' sem aprese t . , ~o e cu-
é pouco atlva contra este parasita. Conside~ desta dro a T n ar os efelt~s tóxicos graves
· g · ambém a assoc1ação da sulfad'
rando-se estes fatos, o tratamento das formas zma com
, a pmmetamma ·· . apresenta boa aça-o la-
graves da toxoplasmose é realizado no Brasil mas e ma·1s tó XlCa · que o cotrimoxazol Entre-'
preferentemente, com a associação da sulfadia~ tanto, em. pacten · tes com aids · que apresentam,
·
zina com a pirimetamina. Nesta indicação, in- c?ncomltantemente, toxoplasmose e pneumo-
cluem-se a toxoplasmose generalizada grave, a ctstose, a terapêutica deve ser realizada com a
uveíte e a pneumonite toxoplásmica, a encefa- associação da sulfadiazina com a pirimetami-
na. E mais, pacientes com aids sob tratamento
lite toxoplásmica do paciente imunocompro-
de manutenção supressiva com sulfadiazina e
metído, especialmente do enfermo com aids, pirimetamina para a prevenção da toxoplasmo-
a toxoplasmose aguda da gestante em que há se cerebral não necessitam receber outros me-
infecção fetal e a toxoplasmose congênita. A dicamentos para a prevenção da pneumonia
duração do tratamento é variável com a forma pelo P. jiroveci. O tratamento da pneumocist~­
clínica e o estado imunitário do paciente. Ha- se é mantido por três semanas. Além da açao
bitualmente, o tratamento é feito por 30 a 60 terapêutica, a associação do sul~am:toxazol
dias, mas pode ser prolongado por se~s a 12 com a trimetoprima é, também, m~Kada na
meses no paciente imunocompromeudo, na rofilaxia primária (isto é, ~revençao de .um
toxoplasmose da gestante e na toxoplasmose
~ isódio inicial de pneum~ctst~se em paoen-
p tagetn de CD4 mfenor a 200/ml) e
congênita. Em pacientes com aids, .é recomen- tes com,con . (' é revenção de um epts· ód'10
( ofila-
dável manter o tratamento supress1vo . · P~ .
a pmme- subsequen
secundana tsto ' P
.. te) da pneumont
·a pelo p 1·;roveci.
·
xia secundária) com a sulfa d 1az1na e dárt'a 0 medicamento
•
. , ão secun
a a melhora Para a prevendÇ té que ocorra a recuperação ,
tamma' pelo menos ate quec ocorr(CD4 actma . é recomenda o a~ o com o uso de drogas
do estado imunitário do emerrno nu-retroVI- . . imunitária .do. en erm
de 200) sob terapia com d.rogas · a con)u
ção . nta anti-retrovtr~t~· a ão antipalúdica das sul-
rais. Recomenda-se a adrmmstra . 'xicos 23) Jvfalarra- a 'dç de longa data. mas sua
, . , . · os efeitos to ·d as é conhect a lidadeocorreusom.en-
d e actdo fohmco, para ev1tar ulfas em fonamt , fi
- om esta na d' 1111 fioiCJpa-
decorrentes do uso prolongado das s to à efi- valorizaçao c . - do Plasmo 11
. . . t rol· na Quan ós a dissemloaçao .1111alá ricos. As sulfo-
assoc1ação com a pmme a qutsas ·. re alizadas te ap utros ant uco
~desis~~~t~s~~izonticidas sa~~i~~:~:ti~ola-
,
, .
cacta do cotrimoxazol, as pes ·nergisrno ru/11
. . cado Sl
m vrtro demonstraram mar ol contra nafl11 as a ãO lenta quan
. lf rneto.:x:az
da tnmetoprima e do su . a . das células. potentes e de ç
o T. gondii localizado no mter.tor do cotrimo-
Naatualidade, o valor terapêuuco

potenciali-
de tal modo
iHil'iiA.
em três ou quatro
tivaS contra os esquizontes s~n­
di{erentes espécies de plasmódtos
humana, as drogas são reserv~das
tratamento da infecção. pelo P. f~lctpa-
resistente aos antima.I~ncos de smte~e~
sulfas podem ser utthza?as em a~socta
com a pirimetamina ou a tnn:e~opnma no
.......... e na profilaxia da mala~ta humana.
Na prática, porém, a associaç~o.mats e~ prega-
da é a da sulfadoxina com a pmmet~mma, por
mostrar-se mais eficaz c de uso mats cômodo.
cotrimoxazol e outras associações sulfa-
0
trimetoprima, mesmo sendo ativos, não s~o
considerados de primeira escolha por sua açao
• • •
mais lenta e pelo risco de induzirem reststencta
bacteriana com seu uso disseminado nas áreas
endêmicas. A utilização terapêutica da sulfado-
xina + pirimetamina é feita em dose única ou
repetida durante três dias seguidos. Para a pro-
filaxia supressiva em indivíduos que se dirigem
para áreas onde existe a transmissão do P. falci-
parum resistente, a associação é empregada em
dose única semanal. Infelizmente, nas regiões
malarígenas do Brasil, a resistência do P. falci-
parum também é freqüente para associação das
sulfas com derivados pirimidínicos.
24) Isosporíase- a lsospora belli é um pro-
tozoário coccídio que raramente é causa de
diarréia no homem. Em pacientes com aids,
pode causar diarréia grave indistinguível da
criptosporidiose. O cotrimoxazol é bastante
eficaz no tratamento da isosporíase, utilizado
em dose ele.vada, similar à recomendada para
a pneumocJstose, durante 10 dias, seguindo-
se a metade da dose por mais três semanas. Re-
come_nda-se mant~r o tratamento supressivo in-
defimdame~te, pots as recidivas são comuns.
. 25 ), Crrptosporidiose - ao contrário da
Jsospon~se, a a~sociação do sulfametoxazol
co~ a tnmetopnma não tem revelado efic, .
nas mfecçõe~ intestinais pelo Cryptosporid:~:
pa~m. Vánas tentativas terapêuticas t' . .
do mfrutiferas nesta infecção s d lem SI-
melhores resultados com o , en o re atados
e da azl'tr . . emprego da roxi-
omlctna.
Infecçao por Cyclospora cayetan .
<Cio sulfametoxazol ensts
com a tri-
metoprima é, também, bastante
ção por este protozoário, causado d .
intestinal em pacientes imunode; . e~,
27) Paracoccidioidomicose _n 111tdos.
midas absorvíveis são, classicament~ 5Ulfa~
camentos de escolha para o tratamento 'osdillfl.l:
"'~~·
cose de Lutz em todas as suas form .a llli.
Para os casos crônicos, preferem-se~ chniea1.
efeito prolongad~ ou ultraprolongad0que!~ de
cilidade e comodtdade da terapêuti Pela fa.
ciação de sulfametoxazol com tri~a~t~ ~)().
mostra-se, habitualmente, eficaz na lnllla
• . d d .
crontcas a oença e sttua-se como 0 . ~
s l()flJl
.
medtcamento para o tratamento destas t a
Pnncip 1
em pacientes ambulatoriais no Brasil. Nor~as
. . d d ( . f: a lOr
ma d ts~e~~na a. agu a m ~n.to-juvenil) da a:
racocCldtotdomtcose, é mats . . mdicado ·m·tctar·p
0
tratamento com a anfotencma B, por sua .
. 'da e mats . rapt
' 'da. Com a melhora doaçao
fungtct . en.
fermo, passa-se, em segUida, ao tratamento d
manutenção com as sulfas isoladas ou 0 cotn~
moxazol. Nos pacientes alérgicos ou nos casos
de resistência às sulfas, usam-se como drogas al-
ternativas a anfotericina B ou o cetoconazolou
o itraconazol. O tratamento da paracoccidioi-
domicose é longo, recomendando-se no míni-
mo dois anos. Na atualidade, o itraconazol vem
se firmando também como droga de eleição no
tratamento desta micose, por sua elevada eficá- llilnficftiode feridas equeimados
cia e efeitos colaterais mínimos. ~de prata éoprincipal agente
28) Pediculose- tem sido observado que íii.tl'.lilo utilizado no tratamento de
a administração do cotrimoxazol a pacientes ~~(om finalidade profi\, t'
h~Jkat • c a tea e
infestados com piolhos em sua cabeça resul· t 114\0ua torma d
r&&..,.,,.d ecreme em q
ta na eliminação destes parasitas, mas não de ' ~~~~~~ oetere ·
seus ovos. Nem a sulfa nem a trimetoprima
~ M.'l:•.d
'~La ano t
elro graus· pode
~~. ratamento d c . ,
isolados têm atividade pediculocida, adrnitin· :.). elendas
do-se que sua ação sobre o piolho resulte de
'
alterações na microbiota bacteriana do inseto
provocada pela ingestão do sangue contendo
as drogas. O efeito terapêutico é obtido c;;
o uso de um comprimido com 400 mg de d·
· ca J
f:ametoxazol + 80 mg de trimetopnma. aapo)...
12 h oras, por três dias, repetido 1OdtaS '.d· ..,
'd Jf nll JlV
EVI entemente, esta aplicação do su a :d··
não é justificada na rotina terapêutica,con~ ,:.
1
. d0 s de tra
ran do a ex1stênc1a de outros méto ·ofll
mento local da pediculose, mais práticos~\os
. esetel
maJOr eficácia, menor custo c menor
colaterais. . ·;ccli
. d . d,arre
29) Colttc ulcerativa e qtw ros coli·
A • • reto
crumcos mespeclficos- pacientes co 111
,o
CapttulO"
 de etiolo~escça de Crohn necess·
onh....: tdadede.
com_o uso da sulf: ~...~da, menos 1,5 lit Ingestão conco .
Lex:erc:e uma açao antiinfla asalaztna. a fim de evita:o d~ liquidas ao
f:J'Il razão do seu compone matória tó- laçã0 . da urinaodnsco d .
:tante de pelo
a em adult
- nte, 0 • . · . ~ cnstalúria A al .~·
. N ao tem indica _ ac1do nas Vlas ur· .. unmut a d . -. calim-
esta finalid~~anas, _Podend:~s~çao das sulfas
SOS graves e c~m.plicados da colite::ano~ ~-- oral na d e o btcarbonato d mpr_egar com
nas forJllaS cromcas, alongando O •S e Util penodo . ose de 12 g/d' e sódto p ·
reJllissáO da doe~ça. penado de são i diá . . ta,
no. O cttrato e
fracionad d or vta
a urante o
30) Dermatite herpetiforme de Duh . , gualmente• u' tets . o lactato de so'd.10
Brocq-esta doença eruptiva com le _ rzng- A su1fad'tazina é .a d
. c d soes bolh Colha para a terapê f roga de pnmeua · . es-
sas pohrnonas e escamativas e evo1uçao _ eo- associação com a u_ t~a da toxoplasmose em
surtos pod e ser tratada com a sulc . . . m ind'lce de cura de 8SOA Plrlmetam·ma, obtendo-se
b lt d O Lapmdina
com onds resu ha os. utras sulfas são menos d~ encefalite toxo láso a_ 90% no tratamento
eficazes,
_ escon d ecendo-se
. o mecan·tsmo des- atds. Nesta indic ~ mtca no paciente com
ta açao. A apsona é, tgualmente, efica trada n d ~çao, a sulfadiazina é adm· ·
a ose actma referid .. tms-
31) Infecção por Mycobacteriumz. avmm · na dose (adultos) ... a e a pmmetamina
- alguns estudos demonstram a atividad d dia, fracionada em ~lcta 1
de 75 a 100 mg por
· - lf 1 e a meiros dias e ua~ tomadas, nos dois pri-
assoctaçao su ametoxazo com trimetoprima Na . em segutda 25 a 50 mg por dia.
contra o complexo M. avium (MAC), haven- m~~gln:;;ças,_ a dose da pirimetamina é de 1
do relatos ~e ~ons resultados com o emprego d _ a ate a d?se ~e 2~ mg, recomendan-
desta assoCla~ao na profilaxia da infecção pelo 0 se que nos do~s pnmetros dias a dose seja

MACem paCientes com aids e baixa contagem dobr~da. Para evttar os efeitos tóxicos desta
a~soctação, deve-se usar o ácido folínico por
de CD4. vta oral ou parenteral na dose diária de 10 mg.
32) Vagittose bacteriana e cat1didíase vagi-
A duração do tratamento curativo é de seis a
11al- a sulfadia:llna de prata pode ser utiliza- oito semanas, na dependência da melhora clí-
das, nestas situaç.õcs clínicas, sob a forma de nica e tomográfica. Na profilaxia secundária,
creme local em casos de enccfalitc toxoplásmica em adul-
33) Infecção de feridas c queimados- a sul- tos com aids, a sulfadiazina é administrada na
fadiazina de prata é o principal agente antimi- dose de 2 gldia, fracionada em duas tomadas,
crobiano utilizado no tratamento de queima- associada com pirimetamina na dose de 25
dos, com finalidade proftlática e terapêutica. mg/dia em tomadas diárias ou em dias alter-
Éaplicada sob a forma de creme em queimadu- nados, até que ocorra a melhora i_munol~gi~a
do paciente com as drogas antt-retrovtrats.
ras de segundo c terceiro graus. Pode, tarnbérn,
Nos pacientes com toxoplasmose cereb:al que
ser utilizada no tratamento de feridas extensas apresentam alergia às sulfas, a t~rapê~tl~a sul-
eescaras. . 'd' .., é substituída pela clmdamtctna ou
tanu
ela daritromicina ou azit~o.mtcma •. ma
lt.u · · nten
-
Administração e Doses p ·. ~o com a ptnrnetamma.
do-se a assoctaÇJ · ·ta a associação
- il' das va- Na toxoplasmose
. . con~ent ' . nas do-
pinmetarntna,
· As doses em . que as sulfas sao ut. finahdade
1za . da sulfadta~-~~a corn ade 75 a l 00 rnglkg/d~a e
nam com o ttpo de droga . e dcom a reparaçoes _ ses, respec~rva~~;kgldia nos dois prirn_etros
de.seu emprego. Constderan o as P ndam-se os 1 rnglkg/dta (- 'da durante um ano, lnde-
existentes em nosso pa1s, recome dias), deve ser rnantlhaver ou não sintornato-
seguintes esquemas terapêuticos: seJa . sua .tn _ pendentemente ~e mais de uin ano só é
1) SulfadiclZi1111- qualquer que . . é de og1·a. A terapéuuca0por · casos e
rn que a infecção
1
adultos), recomendada ~ara d:tcrrninada por exa~es a-
d1'caçao,
- a oosel • · d ·ulfadtaztna l
terapeutte<l a::..
antenha auva, . mente, as cnanças
75 a 100 mglkg/dia (4 a 6 g/dla em d vendo sem . . Conconutante de 5 a \O
por via oral, fracionada de 6/6 hor~s, ;exnais. boratonats. .d folínico na dose
a primeira tomada ser o dobro as tada ern devern receber áct o
.
máxima é de 6 g/ 1a.
d' É apresen
fatizar a
com 500 mg. oeve-se en
 A associação da sulfadiazina co .
:nte(em prima (cotrimazina) é ind~cada, pri~i~
casos com l
•
eucopenJa.
te, P
ara 0 tratamento de mfecções u.
. É nna.
S
da corno droga sinusites e outes. a~r~sentada na Pro ~t
aert empresa ·nrnetarnina, e 10 mg de sulfadiazma e 80 mg detr
4
Po.r~
l associação sulfa + pt acos. Reco- dtoprima. .
1
llie.
de toxiddade ddestes f:na::l. isto é, no ) Cotrimoxazol (associação de sulf
o perio o neo .. 2 · ) alllet
que n . dministração da ~m- xazol com trimetopnma - é a apres o.
rnês de vtda, a. a aios de três dtas. · ·1· d entar;
de sulfamídico mais ~ti Iza_ a na atualidade '~"o
se faça com mterv firmada
d estante con ra 0 tratamento de mfecçoes bacterian pa.
Na toxoplasmose a g . · do o em- 'd . , d as ena
icamente é, atualmente, mdtca . . aracoccidiol omtcose,
. O e e a . roga de esCOutatt
sorolog . · om pmme- P
prego da associação sulfadtazma c . para a pneumo~tst?se. cot~tm?xazol éadrni.
tamina e o uso de ácido folínico, tã? l~go se}~ nistrado, na mawna de suas md1cações, nado
estabelecido o diagnóstico. A terapeutlCa se~a se, em adultos, de 800 mg de sulfametoxazol.
mantida durante toda a gestação se houver S_I- 160 mg de trimetoprima, a cada 12 horas. E;
do demonstrada a infecção do feto por me:o crianças, a dose é de 20 a 30 mg/kg!dia, calcu.
de métodos sorológicos ou pela demons~ra~ao lada em relação à sulfa. Estas doses são válid~
do parasita ou de seus antígenos no. hqmdo tanto para a administração oral como para a
amniótico ou através de métodos de 1magem. parenteral, sendo especialmente utilizadas na
A possibilidade de alterações teratogênicas de- terapêutica de infecções por bactérias sensí-
correntes do uso da pirimetamina ao início da veis às drogas. No entanto, nas meningoence-
gravidez ou do risco de Kemicterus no recém-
falites por bactérias sensíveis, é recomendado,
nascido, devido ao uso da sulfadiazina ao final
inicialmente, o tratamento por via intraveno-
da gestação, não foi, até hoje, demonstrada na
espécie humana. Contudo, por precaução, no sa, na dose de 50 mg/kg/dia em sulfametoxazol
primeiro trimestre da gravidez, substitui-se a (10 mg/kgldia em trimetoprima), fracionada
pirimetamina por clindamicina ou espirami- em três ou quatro tomadas diárias. Para as me·
cina. E, ao final da gravidez, a associação da ningites do recém-nascido, utiliza-se a metade
clindamicina ou da espiramicina com a pirime- da dose. Na gonorréia, o esquema terapêutico
tamina é uma alternativa ao uso da sulfadiazi- de dose dupla ( 1.600 mg da sulfa e 320 mg da
na + pirimetamina, para evitar o risco de Ker- trimetoprima), a cada 12 horas, durante dois
nicterus. Nos casos em que não se confirmar a dias, oferece resultados equivalentes ao esque-
infecçã? fetal, a terapêutica da gestante poderá ma de doses habituais durante cinco dias.
ser realizada com a espiramicina isoladamen- O estudo de Stein e col., em pacientes
te, mantida durante toda a gestação. com implantes ortopédicos infectados pelo
Nos pacientes adultos com toxoplasmose Staphylococcus aureus multirresistente, mas
agud~, que apresentam fenômenos tóxicos ou sensível ao cotrimoxazol, revelou que esta~·
alérgicos às sulfonamidas, o tratamento , soctaçao· - êuti-
real'tzado com a associação . sera pode apresentar resultados terap -
cos utilizada em dose 100 mglkgldia ern s~!a
. .. da pmmetamma
·· .
na d
· ose IDICial de 50 mg/dia, com acmanu 1. d . ' (20 mg/kg/dia em trimetoprima), mantl ~
ema, na dose de 600 mg de 6/6 horas .-
N ou oral, durante 21 a 30 d. C . , por VIa por tempo prolongado de seis a nove rne~~:
A remoção da prótese será realizada, se ~~ .
ber- d Ias. nanças re 0
.~o oses p~opo.rcionais. Nos pacientes ce-
ai , ~m seguida, mstitui-se o tratame t com
sária (prótese instável), após três a seis rne~t)
pressivo de manutenção com a clind n ?.su- de tratamento · en·
na dose de 450 mg de 8/8 h amtcma, t . ~~ paracoccidioidomicose, o trat~ 111g
oras, e a pi · 8
na dose de 25 mg/d'Ia. Alternatlvamen- .nmeta- 0 ll1lCial deve ser feito com a dose de ri·
de s u1fametoxazol + 160 mg de tn·..,etoP 1
n'
. pode ser utilizada em " •
e
a wtr · · asso- ma d e 8/ 8 h oras (crianças 40 mg /kg/dlil•do-se
omtcma ( 1.500 mgld' )
(2 di Ia ou sulfa), mantida por 20 a 30 dias, passan t60
a), em pacientes com a s · Ifa ·-r eJll
não podem rece- mg d eguu ao esquema de 800 mg de su
· glkgldia,
e tnmetoprima (20 a 30 rn b ra>
12 0
sulfametoxazol, em crianças), a cada
 e O 1'tra lllenos' Por semana é '
. terapêuticas. conazol tolerância e, lSUahnente efi
no:m a pelo P. jiroveci util' O uso menor custo caz, tendo melhor
a 100 m g/kg/dia de suÚ •za-se a a incidênc.Profilático d~ cot .
20 rn~~~dia de trimetopri~n:etoxaz~l granuloma~a de recaidas e~tmo~zol reduz
IV, divtdtda em três ou quat por V ta pregado na dose de Wegener e pactentes com
os " m remi -
. ro tomad metoxazol e re,orçada de 800 ssao, em-
durante· 2 1 d tas. Esta mesma d ose e, as · tida po 1com 160 mg de tri m~ de sulfa-
Hdda nos. paCientes
...- . l
com aids que a
I presenta
Utt- S r ongo tem metopnma, man
( tegeman e col .). po (superior a dOIS . anos)-
,_t..rcão
Pll"..,.~
mtestma c
por sospora belli , e pode s
m
.., tada nos en1ermos com criptosp .d. er . 3) Sulfadoxinn - , .
~....
11 - C l on lOse sil associada com . .so é disponível no Bra-
Na infecçaloépo~l. ydc ospora cayetanensis, o co~ tratamento e na ~~~~e~amina, indicada no
iJnoxazo
. utltza o em doses ref:o rçad as ha- d~ toxoplasmose ~ na axla de .longa duração
tr
bituaiS (800 m g de sulfa +. 160 mg de t n·meto- ctstose Seu profilaxia da pneumo
· emprego n 1 . -
p
rima), quatro vezes ao dta, durante 10 d'tas. filaxia malária p . p ; e~apêuttca e na pro-
No tratamento ., d a .toxoplasmose
. cereb ra1 recomendado d Ot.d. alctp~rum não é mais
em adu1tos, a dose dtana sttua-se em 1.920 m pes do plasmÓd:l o à re~tstência d.as estir-
(1.600 mg de sulfametoxazol + 320 mg de tri~ sulfadoxina
e
.n? Brastl. A assoctação da
. c?m pmmetamina é apresentada
metoprima) a 3.840 mg (3.200 mg de sulfa+ 2m compn~.tdos contendo 500 mg da sulfa e
640 mg de trimetoprima) da associação, fracio- 5 mg de pmmetamina.
nada em duas tomadas diárias, até a regressão A sulfadoxina com pirimetamina pode ser
das lesões observadas na tom ografia cerebral usada na terapêutica da toxoplasmose em ges-
computadorizada (Sm adja e col.). Entre nós, ~antes na dose de dois comprimidos semanais,
Nóbrega empregou a dose diária de 2.400 mg Juntamente com a espiramicina, diariamente,
na dose de 3 g/dia. Esta associação pode, tam-
de sulfametoxazol e 480 mg de trimetoprirna,
bém, ser indicada na profilaxia supressiva da
por via oral ou IV, fracionada em três tomadas toxoplasmose em pacientes com aids, na dose
diárias, até a recuperação clínica dos pacien- de dois comprimidos semanais. É, também,
tes, recomendando, a seguir, a dose de manu- uma alternativa na terapia da toxoplasmose
tenção de 1.600 mg de sulfa com 320 mg de tri- congênita, utilizada na dose correspondent~ a
metoprima, em duas tomadas diárias. de comprimido para 5 kg/peso, manttd.a
114
Na profilaxia da pneumocistose e da toxo- por um ano. A dose, para crianças, desta medi-
plasmose cerebral em pacientes adultos com cação é de um comprimido (500 mg de s~lfa
aids que se recuperaram de um episód~o (profi- e 25 mg de pirimetamina) para cada 20 qUtlos
laxia secundária), emprega-se o cotnmox~zol do paciente. filaxia da pneumonta . pe1o p. Jl-..
na dose reforçada de 160 m g de trimetopnma Para
. a pr O
acientes com aids que Ja ·· so freram
e 800 mg de sulfametoxazol ( 1O a 15 mg/kg rovect ~m P. de neumocistose, ou quando
· 1 em uma um ep~sód!o pa rofllaxia primária, a as~
em sulfa, para crianças) por v1a ora , .
tomada diária mantida até a recuperação tmu- há ind1caçao parad ~ com pirimetamina e
, . , b, 'ndicada para . - da sulfa doxtna comprimido
soctaçao . tomado
1
no1ogiCa. Esta dose é, tam em, a indicada na dose e um d endo ser mantt'da ate·
a·profilaxia primária da pneumocistose e~~&
d CD4 nue- uma vez por s~
- mana, ev
I , gica do enfermo so te-
b
Ctentes com aids com contagem e · _ a recuperação un.uno o .
rior a 200/mm·\ e pode ser utilizada em pacten- ·a antHetrovtral. tl'lt'zada na cohte
t d , gãoS man rapl 4) $t~ffasa 1(ltiiH
· 1- u · incspCCificas, .
es submetidos a transplantes e o r F, er e , o\itCS
fd
1 a durante seis meses. O estu
d 0 de ras
dequada ulcerativa. e nasestados cntcr~~ ,udos é de 1 a 2 g a
ag é prolon-
col. também indica que esta dose ~ bacte- a posologta Ih r;s. O tratamento, dose de
105
P~a a profilaxia da infecção pelo. d y~)(iste111 cada 4. oud finidamcnte, 6 ° ·ando-st.: a
us· d·1 •n1 comprinu-
.
num avium em pacientes com al s. urnocis- gado til e . É anrcscnta ' c
. da pne
2 g ao dta· r
de que, na profilaxta re 0 de urna
1,5 ad soo 01S·
~cíe:n""'"' com aids, o emP g :lCazol e doS e
(800 mg de sulfaillet~s vezes
irn:a), toJ1lada tr
 sob a
a 1% para o
•
de infecções em quei-
e terceiro graus sob a forma
abertos ou fechados. No método
o antimicrobiano é aplicado sobre a le-
sem haver cobertura, e renovado durante
o dia sempre que necessário, para manter a fe~
rida coberta. Na aplicação fechad:l, o creme c
. do, em geral, uma vez ao dta. c coberto
apl1ca : . _ - d.treta das d rogas. }a, os efeitosrentes
com gaze e bandagens. Pode ser neLeSscm.o re
novar o curativo mais dt.· uma v~z ao dw na
dependência da exsudação da queimadura.
Interaçi'Jcs Atcdicnmcntosas
A associaçáo das sulfonamidas com os
derivados pirimidínicos tem efeito sinérgico
sobre os parasitas e microrganismos sensiveis.
Pode haver, também, algum sinergismo entre
as sulfonamidas e os macrolídeos, o que justifi-
ca o uso da eritromicina associada com sulfas
em preparações farmacêuticas disponíveis em
alguns países, com finalidade do combate a
pneumococos e hemófilos.
As sulfonamidas têm efeito inibitório so-
bre o metabolismo hepático, podendo interfe-
rir na metabolização do álcool, aumentando
sua concentração e prolongando seu efeito,
não sendo recomendável aos pacientes em uso
de sulfas a ingestão de bebidas alcoólicas. De-
vido à diminuição do metabolismo, as sulfas
aumentam o efeito dos anticoagulantes orais,
da fenitoína, metotrexato, hipoglicemiantes
orais e tiopental. Por mecanismo não conhe-
cido, as sulfonamidas podem reduzir o efeito
dos anticoncepcionais orais e da ciclosporina.
O uso de antiácidos orais pode diminuir a ab-
sorção das s~~fas. Estes quimioterápicos não
devem. ser utdtzados em associação com a me-
t~na~ma e seus sais, pois pode ocorrer a crista-
hzaçao das sulfas na urina ácida.
Efeitos Adversos
A uti~ização terapêutica ou profilática das
sulfonam1das pode ser acompanhad d ti .
. d a e c ettos
co1atera1s e natureza, localização .d ·
· di e gravt ade
asmaJS versas. Em termos gerais pod
ad , emocor-
reações versas em cerca de 3% a SCM d
em uso d o os
e uma sulfonam.ida. Estas
reações slo, principalmente, de natut
e alérgica, e são menos freqüentes as t2a ~
ções decorrentes de modificações ~u~
ta endógena. llltcr<lbio.
Os efeitos colaterais de nature
dependem das drogas, não estand la ló~Ca
nadas com reaçôcs do sistema irnu 0 . relaci().
I10spcd etro. . s-ao me . Iut'd as neste grunttári0 do
nifestaçõcs associadas com lesõespo as ma.
e aIteraçocs . f'tSICo-qutmtcas
. , . decor celular~
.~.
açao d 'lil
de natureza alérgica resultam da se a .bv~~sns
. . nst thz
ção d o Sistema tmuno 1ógico do indi . ca.
podendo ocorrer ai terações tissulares re Vtlduo,
tes dos quatro mecamsmos · básicos desu tan. ·
.
1mune: h tperscnst
. .b 1"1"1d ade Imedtata
. . med· reaçao
. . Imente pc1a ImLmog
pnnctpa . Iobulina E· I Jada -
. . . , esoe1
produztdas por anticorpos Citotóxicos·les·
. . _ • oes
dev.tdas à dep~stçao d~ ~o.mplexos antígeno.
anticorpos; e htpersensibthdade tardia devida
a linfócitos sensibilizados.
Um primeiro grupo de efeitos adversos
causados pelas sulfonamidas inclui as queixas
de náuseas, vômitos, dor abdominal, anore:oa,
sensação de boca amarga e outros distúrb10s
da esfera digestiva, com o seu emprego ponia
oral. Tais efeitos ocorrem em 1% a 2% dosen·
fermos, mas, em geral, são de pequena monta
e não impedem a continuação do tratamento.
São mais freqüentes com o uso das sulfas de
ação rápida, estando relacionados ao grande
número de comprimidos a serem ingeridos.
Podem, também, ser de origem central por
intoxicação do sistema nervoso. Por via intra-
muscular, a associação do sulfametoxazol com
trimetoprima, freqüentemente, causa dor lo-
cal. Por este motivo, o cotrimoxazol de,·e ser
administrado por via IV, diluído em infusão.
Um grupo de efeitos adversos de naturezJ
tóxica compreende as alterações renais obs~r-­
vadas, sobretudo, com as primitivas sultJ~:
A principal via de excreção das sulfonanuda~
e, o nm · e, em geral, estas drogas e seus metJ·._
bo, I.ttos acet1lados. . . . hqUI
sao pouco soluvets em . ·iJ
dos com pll ,kido como a urina. Isto proptl .
' · ,.. . ·io nJ~
que as sulfas possam sofrer cnsta tzaç•. b .
. . ,.
Vtas unnanas, dcpositando·se, des t: os. l 1'
d··tull
los rcnats, . até a bcxtga. . Os cnstats . . oc
J '(lo•at<tll-
· ·c:s·
. · 141. r pro~
Po dem 1ormar c
concrcçôcs c ongH .. ente
sos obstrutivos tubularcs, com consequuen·
dano renal. Esta complicação é menos freq
 mais solli~ ·
ou utiJizadas eiS nos
atualidade, o risco dem menor lllanifestaçõ anemia h es são raras Ma'
e sua 0
com o emprego da sul[; . c?r- tóxica di;molhica, que . o ls freqüente é a
e empregada em gra d adlazma Oxidativa ~:\das sulfas,pca:::e~ultar da ação
e com o sulfametoxazol (el·n .equanti- deficiência de e~oglohina em ~d~ ?destruição
. •mmad0
=:.nae parte como denvado acetil d0 em ou de um g Icose-6-fosfat ~~~ uos com
~,;d). Evidentemente, nos procesa ' pouco em indiví~rocesso de nature;;~estdrogenase,
P . · sos obst estes qu· .uos previamente •m~~oalérgica
.:..n.(extstentes antenormente que 1 ru- est Imtoterápicos o senstbtlizados a
u•- . ' evem' rutura q , . u a outras d
...cP urinán a, os estados de desidrat _ a es- sulfon·
c açao e d .u1m1ca semelhan rogas com
. e al ~uréia e outros) AI é ~~ (tolbutamida,
lll""" • -
J)aixa diurese sao tatores agravantes d
· - d 1c a cnstali- g oblastica, leuco : mdtsso, anemia me-
zaça·o e depos1çao as su tas nas vias unnánas . .
•

Paraevitar esta
A •

ocorrenc1a, é recomend, · dem surgir, princle~l1a e trombocitopenia po-

. . ave1au- de_a~sociações de s~lf~;~~~ com a uti~ização
mentar a d mrese pe1a mgestão forçad d
. d l' "d a e 1 5 (ptnmetamina• trunctoprim · drogas antifólicas
), so bretudo nos
litro ou ma1s e 1qlil os por dia. Além d. ' t ratamentos prol a
"á c "d l }" . ISSO,
como J reten .. o, a a d ca m1zação da urin c
a tavo- elevadas. A fim ~~ 1
ga?o.s ~u utilizando doses
rece a so1ubI1Ização as sulfas. verso, indica-se o m1mmtzar este efeito ad-
Recentemente,. tem sido observada, em pa- clOl'llllCO . por · uso concomitante de áC1·dO
cientes com aids recebendo altas doses do cot ·_ d"lanamente . ' vta oral, em doses de 5 a 10
ou em dias alternados. mg
• . d . n
rnoxazo1, a ocorrenCJa e h1perpotassemia. Este As alterações observadas mais freqüen-
efeito adv~rso resulta da ação da trirnetoprima temente com 0 uso das su1ctas mamfestam-se .
no tubo distai, bloqueando a reabsorção de só- na esfera dermatológica. Podem surgir exante-
dio e impedindo a eliminação do potássio. mas macula~es, maculopapulares, vesiculares,
Manifestações de intoxicação do sistema bolhosos, entema polimorfo, eritema nodo-
nervoso central, atualmente, são raras com o so, reações urticarianas, prurido, dermatite
uso das sulfas. No entanto, eventualmente, são esfoliativa, exantemas purpúricos, síndrome
observadas com o uso de doses elevadas e pro- de Stevens-Johnson, síndrome de Behçet e fo-
tossensibilidade. Tais reações resultam de um
longadas ou em pacientes com aids em uso de processo de vasculite, cuja origem é a hipersen-
doses normais. As d rogas podem causar um sibilidade a estas drogas. Outras manifestações
quadro de encefalopatia e psicose, com tre- de natureza semelhante são a febre por droga,
mor, cefaléia, tonteira, zumbidos, desorienta- eosinofilia, manifestações semelhantes à doen-
ção, in coordenação m otora, distúrbios visuais, ça do soro. Estes quadros alérgicos ~urgem em
polineurite, confusão mental, alucinações, delí- o/o a % dos pacientes e sua gravtdade é va-
2 3
rios, letargia, depressão, euforia e desatenção. riável com o indivíduo e a duração da. manu-
Oquadro regride co m a retirada da droga. ten ão dos níveis séricos da sulfa. Por Isso, em
Os compostos sulfam ídicos podem pro~o­ al ~ns países, as sulfas de ação prolonga?a ~ ul-
g 1 d foram retiradas ou restnng1das
car alterações hematológicas diversas. Assi~, trapro onga ~ventualmente, as sulfas também
por ação tóxica direta, pode haver dep~essao ern seu uso. d quadros de lúpus eritema-
medular, com agranulocitose, trombo~Itope­ podern desenca ear
r t "te nodosa.
nia e até aplasia medular. A agranuloCJtose e toso e po 1ar en as sulfonamidas podem
. . mOl% Ern raros cas.os,, I ou difusa e pancrea-
a tromboCitopema podem ocorrer e . '
do · , · m a reurada causar urna hepaute . d
1oca . d.
uma ação tóx1ca 1-
s pacientes sendo reversiVeiS co
d ' 1 ' xtrema- tite aguda, re lactOna ·b·t·d as a de Tambem raras,
omedicamento·' a aplasia medu ar e e é fat al· ta ou a h"persens1
I
11·ce<tações
a · de neuroto _
mente rara e o seu curso geralmente, re ente, - as manll' " ' dros de ne fr.1te
sao
AI ' - d mete- atualrn
terações hemáticas , com formaçao. eento de xicidade já refcn·das "te e os qua .
e bronquite relac1ona-
moglobina e sulfemoglobina e surgim das .. I pneumon•
d - ·dantt · tersuc•a ' · T d de
anose, podem resultar da açao oXl _ 5 5an- :os coJll hiperse~s1b~ t ;~et~l causar efeitos te-
SUlfas.Além disso, elevadas concentraço;orrna- As sulfonannd~s p.. Fêmeas prenhes de
. os em antmats.
ltineas destas drogas podem causa~0a 11 0 san- rawgên•c CENTRAL • UEÃ
um pigmento azul-acastanha . Estas
sem maior consequ
·· ência· B\BUOTECA
 ratos e camundongos que recebem es- cia1idade farmacêutica de re~
drogas podem gerar fetos ~om alteraç?es drin® (Catarinense) e com n erência ~
0
dentárias, malformações cramanas. e baixo zina® (Neoquímica), em com;r7e~U)f~
peso. Tais alterações não foram d:scr!tas na es- 500 mg. lllidos Co~
pécie humana. També~ a ocorrencia de .Ke_r- O cotrimoxazol também faz
nicterus no recém-nasCido, ao serem admmts- NAME e é disponível nos hospit~~rteda~.
tradas no período neonatal ou a gestantes ao de saúde governamentais. É com e.centr
final da gestação, pela possibilidade de compe- em apresentaçao _ , . erCJali 01
genenca (Sulfa 2ada
tirem com a bilirrubina na ligação às proteínas TrimetoprimaG) e na especialida:e~oxalr.ll
séricas, não tem sido referida na literatura mé- ceut1ca d e re1erencia
A • c A Bactrim® (Roeh1arrna.
•

dica. O risco de alterações teratogênicas pelo comprimidos contendo 400 mg de c eJ· em

uso de sulfas associadas com pirimetamina ou toxazo1 e 80 mg d e tnmetoprima . sussu ~ame·
1

trimetoprima ao início da gestação também com 200 mg de sulfametoxazol e 40' rngd penSã.0
não tem sido observado, recomendando-se, metopnma .
em ca d a 5 m 1e em ampolas etn.
porém, só usar estas associações na gestante se 1 . com
5 m para uso mtravenoso, contendo 400 rn~
o benefício for maior que o risco e com a suple-
de sulfametoxazol e 80 mg de trimetoprima.
mentação de ácido folínico. Por prudência, a
É também encontrado em formulação con:
fim de evitar o Kernicterus, ao final da gestação
dose dupla em apresentação genérica e naes.
(último mês) é recomendável não usar assulfa-
pecialidade farmacêutica de referência (Bac.
midas e, nos casos de toxoplasmose, substituí-
trim F®), com dose dupla em comprimidQs
las por clindamicina ou espiramicina.
com 800 mg de sulfametoxazol e 160 mgde
Deve-se evitar o uso das sulfas de ação rá-
trimetoprima. Existem vários medicamentos
pida, intermediária e longa em pacientes com
similares, com diferentes formas de apresen·
insuficiência renal, devido ao risco de acúmu-
tação; mas todas as apresentações comemars
lo tóxico, a não ser que se possam realizar dosa-
gens regulares dos níveis séricos destas drogas. do cotrimoxazol contêm sempre as drogas na
proporção 5: I.
Se o paciente estiver em diálise peritoneal, o
cotrimoxazol pode ser empregado, pois tanto A sulafasalazina consta da REN.AME ee
o sulfametoxazol como a trimetoprima são re- comercializada na especialidade farmacêutica
movidos pela diálise. de referência Azulfin® (Apsen), em comprimi·
dos com 500 mg.
Em pacientes com infecção pelo vírus da
imunodeficiência humana que necessitam re- A sulfadiazina de prata consta da RENA·
ceber o cotrimo~az?l para a profilaxia e que ME e é comercializada em apresentação gene·
apresentam alerg1a as sulfonamidas, pode ser rica (Sulfadiazina de prataG) e na especi~dJ:
tentada a dessensibilização em 48 horas segun- de farmacêutica de referência DermazJne
do o s~guintc esquema proposto por Caumes e (Silvestre), em creme dermatológico a ]Q• r.J
co~.: d1a.1 - sulfametoxazol (S) 4 mg + trimeto- forma de bisnagas com 15 g, 30 g e 50 ge~~
pnma (f) 0,8 mg às 9,00 horas; S 8 mg + T , potes com 100 g e 400 g. É também come~~
mg às I I horas; S 20 mg + T 4 mg às h 1 6. ltza . d a no medicamento
. G'mo- Dermazinr·
S 40 1' 8 , 13 oras,
mg + . mg as 17 horas; dia 2 _ s 80 m (Silvestre), em creme vaginal em bisnagas co
+ T 16 mg as 9 horas; S 160 mg + T 32m ,g ~ndo30g. ~
I? horas; S 200 mg + T 40 mg às 21 hora~·as . . A sulfadoxina com pirimetam_m~ · éacom
FJ11;:·
dia 3- S 400 mg + T 80 mg às 9 ho ' e Ciahzada na especialidade farmaceutiC r1!J
c
res re1erem • .
exito na dcssens'b·l· ras.
_ 0 s auto- dar® (Roche), em comprimid? e em aJJI mgdt
dos pacientes.
• I 1 1zaçao em 770/.
,.o
contendo 500 mg de sulfadoxma e ~15
pirimctamina. jp~el(1'
Disponibilidade da Droga
A associação de sulfadiazina com tr1iri~llY
·
pnma é comercializada com o nome do •41O
A sulfadiazina faz parte da RENAME e é be® (Astra), em comprimido, ~onte;riJJ13·.'
e centros de saúde mg de sulfadiazina e 90 mg de tnmet~{adi,z~·
na espe- suspensão oral, contendo 205 mg d~ 5JJ11.
na e 45 mg de trimetoprima em ca
 Psortase e naartri
~ decorrên . te PSOri6si
ununode Cta de sua açto ca, ~velmente
pressora. anttmtlamatória e
Gerais, Classificação Farmacologia
ismos de Ação
Adapson . b
pleto . aea sorvidad
A diferenciação química é ?or Via oral. Sua c emodoquasecom-
c · . entre as su1fona _obtlda uma a três h onc~ntração sangüínea
...idas
.... e as su
b' l tonas esta , na hgação d . .-
os radtcats çao, mante ndo-se os oras após •·t ad . .
ue se comc mamao nucleo · .
sulfonil· Enquan- ca de 12 horas ao in. t~tvets circulantes por cer- • mtntstra-
q • l
to nas sultonas este nuc eo se combina a d01s. continuaça-o d tcto do tratamento· Com a
tornos de car a tcra ·
b_ono ( RC-SO 2-CR) , n as su1fo- são demonstrados f.euttca, níveis sangüíneos ·
•
á
amidas a. hgaçao d ( se faz com o carbono e um rupçào do trata a e por 35 dias após a inter-
n
grupo aroma o RC-S0 2-NH). Esta diferen a droga é organo~ent~. !~to ocorre porque a
uímica .traduz-se em diferente . atividade an- ç principalmei1te pof~ttádna, concentrando-se,
q haver um c·. ,.no tga 0 c nos nns, · além de
timicrobtana . d entre os d01s lc grupos de dro gas, ão da llCUt.to enterobiliar, com reabsor-
caractenzan o-se as su tOnas por uma maior çd. 'b s~bstãncta eliminada pela bile. A DDS
especi~cida.de de ação. A descoberta da ação l1stnd ut-se por tod O o organtsmo, . alcançando
antimtcrobtana das sulfonas está relacionada ~ eva .a concentração em pele, músculos, fíga-
ao interesse despertado pelo valor terapêutico 0 : ~ms: o~de se deposita. A concentração li-
das sulfonamidas. Sua utilização clínica está li- quonca e batxa, mas a dapsona passa para o lei-
gada, principalmente, à quimioterapia da han- te ~a terno, podendo ser detectada na urina de
seníase. Exercem ação bacteriostática sobre o cnanças amamentadas por mulheres em uso
da droga. Sua excreção se faz principalmente
.\fycobacterium leprae, agindo, provavelmente, por via urinária, eliminando-se pela urina cer-
por mecanismo similar ao das sulfonamidas, ca de 80% da dose administrada, em sua maior
isto é, competindo com o PABA na formação parte sob a forma de metabólitos resultantes de
do ácido fólico. sua ligação com o ácido glicurônico. A ação an-
Adapsona, também conhecida como DDS timicrobiana dos metabólitos eliminados é bas-
esulfona-mãe, foi a primeira sulfona sintetiza- tante inferior à da sulfona natural.
da. Vários fármacos foram derivados da sulfo-
na-mãe (acedapsona, acetosulfona, glicosulfo- Uso Clíuico e Dose
na, solapsona, sulfoxona), mas a dapsona é a
Em que pese sua ação ant.ibacteriana (es-
principal sulfona em uso clínico, devido à sua
treptococos, estafilococos, bacilos gram-neg~-
eficácia, baixa toxicidade nas doses recomenda- . bacilo da tuberculose), as sulfonas nao
das, absorção por via oral, bai.xo custo e rara ttvos, . 'ecço-es por estes agentes
ocorrência de resistência do bacilo de Bansen. • 10
tem · d1·cação nas 1n1'
. • . de drogas mais ativas e me-
. ' el para devido à eXlstencta
A dapsona é a única sulfona d tspomv
nos tóxicas. , . d' ada principalmente,
emprego , clínico no Brasil. hansemase, , a A dapsona
estadJOhanseníase.
!C• ' •
Na tera.peu-
Alem de seu emprego . 'd dna tratamento ara o tratamento a .d de o Ministéno da
dapsona demonstra at1v1 a e no p nferml a , .
l ·parurn e no tica atual desta. e d tou a poliquimiot:rapla
e profilaxia da malária pelo P. fia ct . do Saúde do Brasil : ~r anização Mundla\ da
tratamento da dermatite herperuforrne, _ recomendada pe a ~o con' est<l recomen-
· -es eczema
P.toderma gangrenoso e de erup~o derrnato- au'de (QMS). De .aco~b o -'1· r·s o trat<lmento
<lll ,1 ~;;.,
bformcs. Sua eficácia nestas afecçoes ·da su- daçao, s _ nos casos p.H1
-
. .- d 1 rit:1111 pKn1a,
. ·

1 ssoc~<lǕ 10
16 · tabelect , .. do com ·' •..
. l
' d . ,-
·o na em ost:s
gtcas não está devidamente es rssaca- é rea11:la .. . . . 011, <l uap:; . _.. _
pondo-se que se deva à ligação corn po;,~"ia e .I ·cs· mcns.lls, l .
1 uOS \tt\HLl-·1·,\ rc·s.. •'esta ,,ssOLhl
ríd . , , ·1 a pro1u~ 0 . . N casos nlll
e., 5 ' , . ·lofazimina em
eos ttssulares. Tambem é utl n c stis jíro- dJanas. o . ·resccnta-sc ,l I.
tratamento da infecção pelo pneur:zo y utânea. çao - de drogas ,\L
Veci · h ntose c
e no tratamento da lets rna · utica na
. "d de terape
demonstra auvt a
 ~·o esquema-padrão de
hansenfase é apresentado nas
_ , . e 15.6 do Capítulo 15, rec~­
15 4 15 5
to-!ie manter a terapêutica por sets
os casos paucibacilares e por 12 meses,
n
no mfnimo, nos casos multibaCI'lares.
O tratamento sulfônico pode e deve ser
realizado em gestantes com hansenía:e.' reco-
mendando-se a suplementação com actdo fo-
lfnico. Nos pacientes com insuficiência renal
grave, deve-se reduzir a dose diária da DDS ou
utilizá-la em doses habituais uma ou duas ve-
zes por semana. . .
A dapsona associada com a tnmetopn-
ma é, também, empregada no tratamento da
pneumonia pelo P11ermzocystis jiroveci em ~a­
cientes com aids, como medicação alternauva
ao cotrimoxazol. A dapsona é usada na dose
de 2 mglkgldia (100 mgldia em adultos) e a
trimetoprima na dose de 20 mglkgldia, duran-
te 21 dias, mostrando-se tão eficaz quanto o
cotrimoxazol. Lembrar, porém, que a trimeto-
prima não é comercializada isoladamente em
especialidades farmacêuticas no Brasil, haven-
do necessidade de formular sua prescrição.
A monoterapia com dapsona, nesta infecção,
apresenta eficácia menor (60%), e não é reco-
mendada. A dapsona é, também, utilizada na
profilaxia da pneumocistose, empregada em
adultos na dose de 100 mg associada com a tri-
metoprima (160 mg) ou a pirimetamina (25
mg), três a cinco vezes por semana. A associa-
ção de 100 mg diários de dapsona com pirime-
tamina na dose de 50 mg por semana também
se mostra. adequada na profilaxia primária da
pneum?ctstose e da encefalite toxoplásmica,
~m p~ctentes com aids com contagem de CD4
mfenor a 200/mm'.
Além_ do emprego na hanseníase e na
pneumoctstose, a dapsona foi ensaiada no tra-
tamento da malária por P. falciparum, obten-
do-se. 1mresultados
. apreciáveis em m . d'IV1'duos
parcta ente Imunes. Entretanto a - . polimorfo e eritema nodoso, psicose, a~raJlfl·
alá · da d , açao anti-
m nca apsona ocorre de modo lento o
que não recomenda a droga pa ' cia colestática e a síndrome da sulfona. 01e.
dos graves. A eficácia terapêut~a osdcadsos agu-
na malária é · · tca a apsona
clerivado:::~te qua.n~o associada
• 1005 (pmmetamina e
$Ulda assim, não é reco-
u,easo malári-
ser usada na profilaxia da malária
transmissão do P. falciparum; ma:lll áreasdt
0
dio resistente às sulfas é também r . Plasrnó.
c p fi d . . eslstente.
su l,onas. o r m, a a mmtstração da da ~
na dose de 100 mg, de 12/12 horas /sona,
seis semanas, em pacientes com leish ur~nte
cutânea na fndia, mostrou boa eficác~~n'ose
de 80% de cura) e boa tolerância. Na p c~rca
a dapsona é utilizada na dose de lOO ~n~~e,
por via oral, obtendo-se resultados tera ~ 1 ~·
cos a partir da segunda semana de uso. p Utt.
Efeitos Adversos
As sulfonas são agentes oxidantes e pro.
duzem hemólise e metemoglobinemia em pes-
soas que utilizam doses acima de 200 mgldia.
Estes efeitos tóxicos são raros com a dose de
100 mg/dia. Entretanto, indivíduos com defi.
ciência em glicose-6-fosfato-desidrogenasepo-
dem apresentar quadros hemolíticos benignos
ou quadros graves de crises de metemoglobine-
mia, com cianose dos lábios, orelhas e extremi-
dades, vômitos, cólicas abdominais, cefaléia,
insônia, confusão mental ou agitação psicomo·
tora, torpor, convulsões e coma. Este quadro
mais grave é encontrado nos casos de ingestão
tóxica acidental ou voluntária de sulfona, exi·
gindo internação hospitalar e tratamento com
azul de metileno, em infusão intravenosa, du·
rante cinco minutos na dose de 1 a 2 mglkg
em solução a 1o/o, juntamente com o uso.~e
diuréticos de ação rápida. Pode ser necessana
a exsangüineotransfusão.
Queixas gastrintestinais, com náuseas,
vômitos, dor abdominal, anorexia e piros:,e
, .
neurops1qmcas, com cef a lé'ta, mson
. • t'a• fadU!3 •
nor·
e parestesias, podem ocorrer com doses. d
mais e tendem a regredir com a continu,da .e
- an1·
do tratamento. Pouco freqüentessaoas~ J
c _ . , · entenl
testaçoes de fotodermatite, urucana, •
0
l . h . 'tes ,cte
octtose, ematúria, febre, pollneun ' EstJ
última manifestação é relatada raran:-ejcill
0 10
surgindo cinco a seis semanas após b e jc·
do tratamento, manifestando-se P0 r fet rJjati· '
, . I u es,o
t encta, exantema maculopapu ar 0 . ene·
vo, hepatomegalia e linfoadenomegaha~e0st
ralizada, assemelhando-se à mononu
infecciosa.
 Droga
loÇã
tSOila consta da RENAM. o contend
tnl de á o 25 g de .
é feita nos serviços g E e sua dis-
. ênc1a . à sau, d e. É formulad
overnarnentais afetadasgulia destilada apl~possulfito em 100
ass1st gradável·· ern o ·lnconven·
' 1cada sobre as áreas
lente do od
rifnidos com 50 mg e 100 mg _ a ern corn. c) Sulfetos . or desa-
P 'al' d . , nao send 0
rnerci 1za
.1 a em especialidades c1arrnac· o .c • bactericida n e tiOssulfatos -
Brasl . eut1cas rnento de . [Ia pele, tendo em exercem ação
00 d) ~n ecções cutà prego no trata-
sépt' lctiOsst~lfato de ne~s ~stafilocócicas
outros Derivados Sulfurados lco fraco c
pregad
amonro - é u
om ação ant" fl
..
m antt-
. o em casos d un amatória em
Desde a Antigüidade, 0 enxofr tes Infectadas. e acne, eczemas e dcr~ati~
cionado à Medicina como agentee est~five rela-
· · pun cado
relatando-se na Od tsséta que as fu m1gaçõ . r,
ro. com enxo fre provocam, . a absolvição e a expul- es Pirimetamina e Trtmetoprima .
1. Alford Ir CA ct al C .
são dos maus esp1ntos. . d Os banhos co ,
m aguas laboratory and th. ongcnualtoxoplasmosis: clinicai
crapcut' ·d . •
sul rosas
. fu O . eram ut il tza
h os com finalid d
a e cura- Acad Mcd 197 4;50: 160-811C consl cratiOns. Buli N y
uva no nente,. gan ando notável repercussao - 2. Almeida Netto IC• Barbosa . W Assoe' . d
metoxazo\ ao trim t . · laçao o sulfa-
no Impéno Romano. Dioscórides recomenda- e! . e oprtm no tratamento da malária
p o PlasmodiUm falcip~~rum. Rev Soe Bras M d T
va o enxofre para a cura da tosse e tumores 1972; 6:1-9. e rop
internos, e Galeno o prescrevia aos tísicos. 3. Anônimo. Pyrimethamíne combinations in preg-
Em verdade, os preparados do enxofre nancy. Lancet1983;2:1005·07.
4. Brihaye M et al. ttude de la pénétration intra-ocula-
exercem atividade fungicida e parasiticida. rire de divers médicaments à effet thérapeutique su
Além disso, o enxofre tem propriedades que- la toxoplasmose. ttude préliminaire. Buli Soe Belge
ratolíticas, o que justifica os resultados de seu Ophtalmo\1980;191:39·53.
S. Bushby SRM. Hitchings GH. Trimethoprim, a sul-
emprego em diversas afecções dermatológicas. fonamide potentiator. Br J Pharmacol Chemother
O efeito anti-séptico dos produtos de enxofre 1968;33:72-90.
decorre de sua transformação na pele em áci- 6. Campos R et al. Cura da pediculose da cabeça por
meio do cot rimoxazol administrado por via oral. Rev
do sulfídrico e no ácido pentatiônico, ambos lnst Med Trop São Paulo 1981;23:28-30.
de ação parasiticida. Utilizam-se os seguintes 7. Couvreur ). Le traitment in utero de la toxoplasmose
congénitale par l'association pyriméthamine-sulfadia-
preparados do enxofre: zine. Presse Med 1991; 20: 1136. .
a) Enxofre sublimado (flor de enxofre), en- Daschner F. lnhibition of cel~ wall synthesiS by
xofre coloidal e enxofre precipitado - empre- 8. sulfonamide and trimethopnm. Chemotherapy
gados sob a forma de soluções e pomad~s, 1978;2~(1/~~:s~~ng C.ln vitro effects of folate inhi-
estas preparados do enxofre dão formaçao 9. Derou!O • d" Antimicrob Agents Che·
ao ácido sulfídrico, ao serem aplicados ,· s~bre
esfoban-
bitor on Toxoplasma gon u.
mother !989;33:.1753·-~· yat M. Anti·Toxoplasma ac·
a pele exercendo ação querato1tttca e 10.
oerouin F, Sanullan~ lad . and interacúons with
. . trov•ra rugs . .
, . 'd T·m utilidade no tiviues of a~ure nd sulfadiazine in vitro. Annm!Crob
te, parasiticida e fungtct . a.d e 't s podendo pyrimethamlne a 0·44·2575-77.
tratamento de sarna e p10 errrn e ' eborre1co ,. Agents Chemother 200 • 1. . Antibiot Chemother
ser empregados na acne, no eczema ~
1' sslca poma _ . . h M Kern O. Ma ana.
11. D•etnc 98;·30·224-56. . del'a»>·
e em outras afecções da A (Basel) I • · _ etranspla,entatrc
. . pele.
d ctratamento
a da porangeon pH et ai. :a'~~~u·adoxin~ \ors du uaitOlC~
da de Helmmerich, utthza a no ·gorosa 1h•· ·,.,...pe- \2. . . n pv1'irnethanune ~ - • •nitale. Pre;:;e :-,I
e~auo I d•\t to:xopl.tsntosc u>n.,c
sarna, após banho quente co~ vt'da de 20 g de anténatal < •
q·10 \b. · ethantine co01P r
3 c:d

za da pele com sabão, é constttUl d potássio I ~90; I it-1 ct ,,!. \),tpst>nc·.P)~n~' rimary prophyi.Lxis
flor de enxofre, 1O g de carbonato ctentes e 1-.~ G•r.trd t _ •1 cnt.tnud.n< ·'- P .. . • H!\' inf~-
with acro,ohtl' p . nd toxopl•~'"'o'" In
e ~anteiga benzoinada 120 g. Pa::b~ose, a po- . ·t >ncunll'n"' .I
,,g.un' 1. li Med 199.\;3~ .. -
18·1 ~H- 20.
tiarnethoxazok.
cnanças com pele delgada, comes . 1·tado ern tiofl· N bnS . I Trintethopnnt·SU
fr e prectp Glckrnan R et ,t . !979;3ó:S93·9{)(1.
mada, contendo 6 g de enxo . l mente u, til. 14·
J\111 1
!-losr phann
100 g de vaselina é parucu ar do no tra~
. ód. - é usa rn
b) H1possulfito de s ro ~ mutado e
da pitiriase versicolor, or

Hi:>tôrico f Class~(icaçrlo
O termo quinolona foi utilizado, pela pri-
meira vez, por Price e co!., em 1949, ao descreve-
rem um ácido carboxílico com a estrutura das
quinoleínas e contendo um átomo de oxigênio
(uma função cetona), obtido da degradação de
certos alcalóides, não sendo reconhecida como
uma droga com atividade biológica. Em 1962,
Lesher e col., dos Laboratórios Sterling-Win-
throp, EUA, noticiaram que, durante o proces-
so de síntese da cloroquina, era produzida uma
substância halogenada, a 7-cloroquinolina, a
qual demonstrou alguma ação contra bactérias
gram-negativas. A partir daí, foi desc~be~to
o ácido nalidíxico, a primeira das substanctas
atualmente conhecidas como quinolonas de
uso clínico, e que mostrou ação bactericida
contra bactérias gram-negativas. Após a ~esco­
berta do ácido nalidíxico, inúmeros denvados
quinolônicos foram produzidos em laborató-
rio, ocorrendo um grande avanço nesta classe
de antimicrobianos a partir de 1980.
Tabela 21.1 . G a ões
Classificação das QUinolonas por er ç
Segunda Geração
Primeira Geração
Subgrupo A
Norfloxacino
Acido nalidfxico
Lomefloxacíno
Rosoxacino
Clpr
Acido pipemfdico
- F
Fonte: Modificada de King DE et ai. Am arn
2000;21: 19.
Na atualidade, considerando que foram
descobertas quinolonas que diferem entre si
por propriedades antimicrobianas e farmacoci-
néticas, estas drogas têm sido classificadas por
gerações. É uma classificação controversa e al-
go confusa, uma vez que diversos autores utili-
zam diferentes critérios. Alguns só consideram
as gerações de quinolonas a partir dos agentes
fluorados, enquanto outros tomam por ponto
de partida o ácido nalidíxico. Habitualmente,
são considerados o espectro de ação e a farma-
cocinética das drogas para agrupá-las, além de
sua constituição química. Neste texto, será se-
guida a classificação das gerações proposta por
King e coI. e por Ambrose e Owens Jr., com pe-
quena modificação nas integrantes da quarta
geração (Tabela 21.1). Só serão mencionadas
as quinolonas existentes no Brasil e as com ex-
pectativa de serem comercializadas.
Meca11ismo de Açiio e Resistê11cin
O cromossomo bacteriano é formado por
uma única e longa molécula de ADN que, para
poder situar-se no interior da célula ocupan-
do um espaço mínimo, encontra-se dobrado
Terceira Geração Quarta Geração
Subgrupo B Trovafloxacino
Pefloxacino Levofloxacino
Clinafloxacino
Ofloxacino Gatifloxacino
Sitafloxacino
. ofloxacino Moxifloxacino
G 'f\ xacino
em~~~ _. _ ~~ · ___ - - - .-~-:-;-
-PG Owens RC Jr. Semin Resp Cnt Care Med
. . 624· e Ambrose •
Phys 2000•61· '
343
 m espirais
sobre si mesmo e superenroIad0 e d as novas quinolonas fl uora das mostram-s on~
- d
bem apertadas. A manutençao es te esta o e
a divisão reunião das novas cadeias e e~ro1~-
mento do, novo ADN, ao ocorrer a rephcaçao
do cromossomo c a d.. - celular•são contra-
tvtsao
lados por metO . de cnztmas· denominadas to-
. · a topoisomerase
P Oisomerases, entre as quats .
11, também chamada ADN-gtrase · e a topotso-
merase IV. . . al
Nas bactérias gram-negativas, o pnn.ctp
local de ação das quinolonas é a ADN-gtrase,
enquanto, nos estafilococos e pn~umococos, 0
local primário de ação é a topots~merase IV,
e, a ADN-girase, um local secundáno. O meca-
nismo de ação bactericida das quinolonas resul-
ta da inibição da ação das subunidades A da
ADN-girase. Com isto, o ADN tem relaxa~as
suas espirais e passa a ocupar um espaço maiOr
que o contido nos limites do corpo bacteriano.
Além disso, as e:-.:tremidades livres do ADN in-
duzem a síntese descontrolada de ARN-mensa-
geiro e de proteínas, a produção de exonuclea-
ses e a degradação cromossomial. Todos estes
fatores conduzem à morte celular e explicam o
mecanismo bactericida das quinolonas.
A ação bactericida de algumas quinolonas,
como, por exemplo, o ácido nalidíxico e o norflo-
xacino, é abolida por drogas inibidoras da sínte-
se protéica, como o cloranfenicol, ou inibidores
do ARN-mensageiro, como a rifampicina. Esta
interferência antagônica só ocorre parcialmen-
te com o ofloxacino e o ciprofloxacino, o que su-
gere que estas quinolonas tenham mecanismos
de ação adicionais diferentes das demais. As qui-
nolonas são sinérgicas com a gentamicina ou a
ceftazidima contra Pseudomonas.
A resistência adquirida às quinolonas tem
sido o~se~vada entre os bacilos gram-negati-
vos, pn~ctpalmente a Pseudo monas aeruginosa
e Serratta marcescens. A resistência tem origem
cromossômica, resultando de um processo de
mutação em uma ou duas etapas, manifestan-
do-se pela existência de ADN-girases modifi-
ca~as que não so~rem inibição pelas drogas.
Alem deste m~camsmo, a resistência pode re-
sultar de modtficações nos canais porínicos da
me?Jbrana externa das bactérias, diminuindo
~difusão das ~rogas para o interior da cél u-
Também é Importante a existência de um
de efluxo que retira a droga do
da célula bacteriana. Embora exista
resistência cruzada entre as fluoroquino)
h•
. t .
bitualmentc, attvas con ra os mtcrorganj
e, a.
.
resistentes às anttgas d rogas. Em geral, cosrnos.
. t .
deram-se reststen es os mterorgantsmos
. ns,.
apresentam concentraçao - ·1111'b·ttória lllín·que
lina
superior a 4 mcg/ml.
t"'fi·itos Ad1•crsos
As quinolonas são medicamentos de bo
tolerância, sendo referidos
.
efeitos adversos poar
So/o a lOo/o dos pactcntes que as utilizam. Na
maioria dos casos, as queixas relacionam-se à
esfera digestiva, com náuseas, vômitos, diarréia
e dor abdominal. A possibilidade de colite pseu-
do membranosa existe, mas é muito rara.
Manifestações de hipersensibilidade não
são comuns, mas podem surgir sob a forma
de urticária, eosinofilia, erupções maculopa-
pulares e febre. Eventualmente, são relatadas
anormalidades em provas de função hepática,
com elevação de transaminases. Leucopenia é,
também, rara. Em alguns casos pode havercris-
talúria, com o uso de doses elevadas do norOo-
xacino. Entretanto, é rara a ocorrência de lesão
renal pelas quinolonas.
Estes quimiotcrápicos podem causar efei-
tos tóxicos sobre o sistema nervoso central, em
freqüência variável e dependente da dose. Ma-
nifestam-se por sonolência, cefaléia, insônia,
tonteiras, fadiga, depressão c, por vezes, comrul-
local,
são. Estas manifestações, em geral, são relatadas
com o uso de doses elevadas e são mais freqüen- , .
tes em pacientes idosos e lactentes. A ação toXJ-
ca das quinolonas no sistema nervoso resulta, efeito
em parte, da inibição das respostas ao ácidoga- urn
ma-aminobutírico (GABA) nos receptores do
GABA no tecido nervoso, sendo referido que 0
ciprofloxacino tem atividade antagonista par·
cial do GABA.
floxa·
. As quinolonas trifluorada~ (tema ·bi·
cmo, tosufloxacino, trovafloxacmo) e as.
halogenadas (clinafloxacino, espar f1 o.xaetno.
· ) apre·
l omcfloxaci no, di floxacino, fleroxaCJno
t1uo·
sentam maior toxicidade do que as mono r.·-5
radas ou as que não têm flúor na mo1'ec ula · dt
. . nto ,
Sim, fototoxicidadc, com o escuree1me . -ão
.
pele c o surgimento de cntemas a e.
, xpost'r
uso
à luz solar, é ocorrência freqüente com
0
prolongado das fluoroquinolonas; no
 têm sido ma·18
artropa~ft-
llQllin< o que r observadas te ·-aein ·
ou na limitação de esuitou e~ ração artic a'ianÇas. R •
. c . seu uso l' ..•, nas e111 anirn~ a&sociada ~ que a
0 temafloxacmo 101 retirad d c tntco lllanos dev.d lS Jovens não Uso das quinolo-
"d o o c0 .
Estados Um os da Améric 1llércio Tarnbérn n~ o às diferenr"~corre em seres hu-
1105
países devido à ocorrência ea e em outros de prematuao ri
tem . ,...., entre as
stdo observad ~pécies.
inesperada, de efeitos advers~s m proporção te rações t dade ou aborto o matar risco
. l"
or htpog 1cem1a,
. h , .
emolise, in
caracter· d
fi . . ~ os dos em eratogênicas em ~ :spontâneo ou al-
P .. . h su ctenc est' resultado do u de os e recém-nasci-
nal insufi e1enc1a epática tromb . la re- g antes (B so est c·
, l - . 1 , Octtopeni Sch t erkovitch e l es Larmacos em
coagu açao mtravascu ar disseminada É a e as a~ er e col.). Desta mco .;_ Loebstein e col.;
rnada síndrome do temafloxacin0 c" acha- qumolonas pod anetra, na atualidade
.• · h , · · asos d
insufictenCla epat1ca, com morte d e a1gunsp e tamento de infecç:m ser utilizadas para o tra~
na
. s quats · existe indica oes em- cr"mn~as e gestantes
cientes, foram o b servados após 0 1 a-
. 1d fl . ançamento mfecções por p _çao preCisa, tais como
comerc1a o_trova d oxacmo ' o que resu1tou na fib rose cística .· aerugtnosa c - .
·
em cnanças com
recomen d açao a droga só ser utilizad . nos resistentes ' Intecçao
· , _ mte~ t"ma1 por patóge-
_ . . b . a em Sl-
não tuaçoes espec1a1s, so absoluta mdicação · . bacilosgram-ne, m1ecçao .
ur , ·
ma_na e sepse por
'd" O fl e Vlgt- cia osteom· r gattvosdeselectOnadaresistên-
lância me 1ca. . . _grepa oxacino também teve sist'e
sua comerc1a1IZaçao suspensa devido à toxicida- te ttes estafilocócicas, infecções do
ma nervoso
fi\ . por bact·1os gram-negativos e
de cardíaca com prolongamento do intervalo elsta ~cocos, mfecção intestinal por salmone-
QT e taquiarritmia ventricular, quadro clínico as,• shtgelas . e E· co1·1• otlte · medta , . supurativa
conhecido como torsades de pointes. Dentre as cromca causada pela P. aeruginosa.
quinolonas, as substâncias com maior poten- As fluoroquinolonas, especialmente (mas
cial de causar o prolongamento do intervalo não unicamente) o pefloxacino, podem causar
QT são o esparfloxacino e o grepafloxacino. tendinite e ruptura de tendões, especialmente
do tendão-de-Aquiles, mesmo em cursos tera-
Este efeito é menor com o moxifloxacino e o
pêuticos de curta duração. Os enfermos quei-
gatifloxacino e, praticamente, ausente com o ci- xam-se de dor e dificuldade em mobilizar o
efei-
profloxacino, o levofloxacino e o ofloxacino. local, que apresenta sinais inflamatórios. A pa-
As quinolonas depositam-se no tecido car- togenia deste paraefeito não é adequadamente
tilaginoso de animais em crescimento. Admi- conhecida, mas provavelmente resulta d~ um
nistradas em doses elevadas a cães em desenvol- efeito tóxico vascular, causando is~uemta em
vimento (filhotes), estas drogas causam er~são um local com vascularização defiCiente, co~o
das cartilagens e lesão permanente das arucu- são os tendões. Assim, a ruptura do tenda~-
lações. Em seres humanos, o emprego destes e
d
-Aquiles freqüentemente ocorre 2 a~ em act-
. ão no calcâneo, local relauvamen-
tóxi· fármacos, por vezes, é acompanhad~ de artral- ma da mserç(H 11) Aruptura de tendões e a
gia de intensidade variável e reverstvel com_ ~ te avascular . _ arre . fr ·qüentes em homens, em
ga- retirada das drogas. Devido ao risco poten.cta tendintte sao mats em pessoas que utilizam
m lesões arttcu- idosos, em obesos_ eo:teróides. A evoluçã~ c~í­
do de estes medicamentos causare· nto osseo, , as ou utilizaram_ coruc ue apresentam tendtmte
que o 1ares.
e interferirem no crescune
dadas para a a
d- nica dos paCientes q a sintomatologia possa
par· qumolonas não são recornen ( acien- e, 1;'avorável. embora d . meses Os pacientes
. . . dolescentes p de OIS . • f··
ersistir por mats ara não fazer estorço t:>~-
•
mmtstração a cnanças e a ulheres grá-
tes menores de 18 anos) ou e~ m temente, pdevem ser alertadossoPd'o medicamento sed-surgt-
"d d aiS recen ender o u ..-o em ten oes.
Vt as e nutrizes. Contu o, msegurança do em- . co e susp. d, lo r c int1ama~ra . l te o no r-
vem sendo demonstrad a a . d Iescêncta. relll SI.·nats c quinolonas,es~
' ecta men
~ rem no me-
prego destas drogas na m a_
. f"nCla e a o
[!0 lógicos ou ~~g~1:1~5ciprofloxacinofi~~~:: 1entando :un
não se observando distúrbiOS m~r das comes- floxa~tn hepático da teo droga, e podem
d . . medica s tabohsnlO .- sérica desta
ocresctmento em cnanças tros autore
tas substâncias. Assim, Ada~ e ~~ad e col.) ve- a concentraçao
(Green; Jafri e McCracken Jr, Se uln . 0 t0 nas em
d q
que o emprego as
 manifestada por náuseas, O ácido nalidíxico causa, corn
agitação e convulsão, qüência, náuseas, vômitos, tonteira d.~rta fte.
em conjunto. A interação ocorre de acomodação visual, insônia, ex~it~b~dade
com a varfarina, e pode levar a san- prurido, erupções cutâneas e dor abdoh~
1tos. A absorção das quinolonas por Mais raramente, pode provocar reaç- lllltlaJ.
. , . . oes neu
oral é prejudicada quando administrad~s 16g1cas reverSIVe1S, caractenzadas po ro.
"""i~,. com antiácidos contendo magne-
vertigens, convulsões e psicose. As crr cefaléia,
sio,cálcio e alumínio, reduzindo-se, a~e?t.uada­ mais suscetíveis a apresentar estes efei~nças São
sos, e não é aconselhável o uso do med·sadver.
mente, sua concentração sérica . Os ~n~b1dor~s
to em crianças abaixo de um ano de i~~darnen.
IP, do tipo da ranitidina e da C1met1dm~, n.ao · d1v1
· 'duos com doenças neurológicas e e, ern
interferem na farmacocinética desses qmmlO- m
tantes e em nu trizes (a droga elimin~-sm gels.
terápicos. . ) . Em doses e1evadas, causa hiperglice pe .o
le1te
- . ern1a
e convulsoes. Mu1to raramente, são descritos
casos em que ocorreu hepatotoxicidade de.
te medicamento. A droga já foi intensamen~
-~~-o d?idll eOl
·· .· · tro li"'
utilizada na terapêutica de infecções urinári~ J:.•, toiin . d de· an·
. ~Ul'v ne a )
São quinolonas da primeira geração, aque- de crianças, não se observando queixas ma~ } 1"!-.lllesmas rroP (111 coOl
freqüentes de artropatias ou distúrbios de cres- .• ~ll. nalidi.~co, pore ..
las com ação antimicrobiana sobre as entero-
bactérias, com limitada ação antipseudomo- cimento nestas crianças do que naquelas que ~~iiio. alguma auvtda·
· ~d1lJli. tem
nas, sem atividade contra bactérias gram-posi- não receberam a droga. ~· de agir contra
.. :f',..')leerapaz . ,.
tivas e com ação terapêutica somente em vias O ácido nalidíxico é indicado no trata- . ... ! . Jonas \ias unnanas
mento de infecções urinárias causadas por •...-,;5:1\~tuau , • _
urinárias e no intestino. A este grupo perten-
cem o ácido nalidíxico e drogas análogas (áci- enterobactérias. É utilizado na dose de 1 ga .....~-.;::~&itribui\ão eelmunaçao
do pipemídico, rosoxacino). cada seis horas para adultos, durante uma ou r!r.õ ll do acido n~idixico,
duas semanas. Pode ser usado na profilaxia da :J.i.\..""t1il mais favorável, pois uulJI~·
Ácido Nalidíxico infecção urinária recidivante, mas não é medi·
~1 & 11111 horas, por ser .
camento de escolha com esta finalidade pelo l:::3t?u oom arl · •
Sintetizado em 1962, o ácido nalidíxico incômodo das tomadas fracionadas da droga. h ••: l"o antimKrobiana n
.....:l!'J!Il noras li
apresenta ação antibacteriana somente contra Já foi empregado, também, na terapêutica da "l('QSi~) o·r' ga-se pouco à
os bacilos gram-negativos entéricos, especial- infecção intestinal por shigelas. Atualment~, o · · • unde·se p
1
uso do ácido nalidíxico está superado, dev1do '!:ct1~ . ouco '"'"
mente Escherichia co/i e Proteus mirabilis. Con-
ao desenvolvimento de outras quinolonas de ·~::~h~~~~~ mas no fluido
tudo, durante o uso da droga, no tratamento de ·~ ~ ·~tenologicarn pros
infecções por estes microrganismos, não é raro administração mais facilitada. ' :'ii:LI·
,~Ua\à()
ente . IHIW\ ..
o surgimento de resistência bacteriana. Esta qui- O ácido nalidíxico é comercializado em '.:~lhi- · no organ,srn
• ~ r"llnente p
·
nolona é quase totalmente absorvida por via comprimidos com 500 mg e em suspen.sã?
.. t~ r or Vi .
oral. Após a absorção, sofre alta ligação às pro- com 250 mg/5 ml, na especialidade farmaceutJ· .~. :-} •orrna . a unná
teí~~ séricas (95%) e metabolização hepática, ca Wintomylon® (Sanofi Synthelabo). "~\~~~ bil 'nalte
on~~ando diferentes compostos que mantêm < ' eePelas rada.
aat~v1dade antimicrobiana. Adroga e seus meta- Rosoxacino
. I·';~renalt[}à• feZes
h•
~hto~ sã~ prontamente eliminados pelos rins, . ~~~~~n de d o á
. .d d bacten- ~~ oses
nao ~tmgmdo níveis tissulares com ação antimi- 0 rosoxacino apresenta at1v1 a e filo·
. · se esta
crobtana, exceto nas vias urinárias baixas, onde c1da sobre os germes gram-negatlVO tra-se ~ll} ~.
exerce ação contra as bactérias aí localizadas cocos, mas sua utilidade clínica co~cen0 retrJI
Parte é eliminada pela bile. O ácido nalidíxic~ no tratamento da infecção g~n.ocóc•~a 0 r ,·iJ llit Cola~ o
masculina c feminina. AdrnlniSt~ad r~ando·
se concen!ra adequadamente no líquido
Isso, não exerce ação terapêutica oral, a droga é facilmente absorvld~ ~ni(llais
~~~~ a~
Em pacientes com insuficiência se às proteínas em 70%. Estud~s e líquido tqt~i~
00
porque aumenta a revelam que atinge concentraçoes aiorpat·
prostático. Elimina-se pela urina, na rn
te sob a forma de metabólitos.
 essenciahn
da uretrite gonocóci ente, O ácido pipemidi
de 300 mg, referindo-se ind:~~ do-
tratamento da o . co é uma opção para o
rias gram-negct.tstite comunitária por bacté-
eJil torno de 90o/o, tanto no homem comoe cu- . a 1vaso Seu e .
- prostatltes agud mprego climco em
Dlulhero A d roga nao age sobre 1
o 1 - c
, 1.as
am1d
panhado de b as causadas pela E. coli é acom-
droga caracter~~:- resultados terapêuticos. Esta
08
e 1111cop asmas, nao tendo ação nas uretntes .
causadas por estes . germes. Pode , t am b,em xa freqüênc· d ~e?orsuaboatolerância,bai­
falhar. na err.a d ~~ação ~o. estafilococo. A re~ É utilizada,':m ea~ e~ tos adversos e baixo custo.
senta 12/ 12 h . ~ tos, na dose de 400 mg de
. mtolerancw
d em
- vanos
. pacientes , quep se . oras por VIa oraI, dc preterencla c • . apo' s
ueixam e sensaçao vertiginosa ' sono1·enc1a . a11mentação • Em ·mtecçoes
c - unnárias
. agudas e
q • .
náuseas e eventualmente vômitos · orosoxact- .' Cromcas . ' é rc comcndado por sete a 1Odias Na
no é apresen~a~o em cápsulas contendo 150 prostatltc
ve agud a, a d uraçao - do tratamento·de-
mg na espeCiahdade farmacêutica Eradacil® ser pro.longada pelo menos por um mês.
(Sanofi Synthelabo). ~ á~ldo pipemídico é comercializado na
especlahdadc farmacêutica de referência Pi-
Ácido Pipemídico purol® (Zambon), em cápsulas com 200 mg
e 40 ~ mg e em xarope com 200 mg/5 ml, e em
O ácido pipemídico foi introduzido em med1camentos similares.
1974 e apresenta as mesmas propriedades an-
timicrobianas do ácido nalidíxico, porém com
maior potência. Ademais, tem alguma ativida-
1\1
de contra P. aeruginosa e é capaz de agir contra
ca~ As quinolonas da segunda geração inaugu-
este microrganismo, situado nas vias urinárias ram as quinolonas fluoradas e caracterizam-se
dose~ baixas. Sua absorção, distribuição e eliminação por terem elevada potência antimicrobiana
duran~ são semelhantes às do ácido nalidíxico, mas contra os cocos e bacilos gram-negativos, mode-
naprí&J tem farmacocinética mais favorável, pois pode rada ou potente ação contra a P. aeruginosa, ati-
masJÜOt:. ser administrado de 12/12 horas, por ser capaz vidade contra estafilococos sensíveis à oxacilina
finali&I de manter níveis com ação antimicrobiana nas e, com exceção do norfloxacino, exercem ação
vias urinárias por 12 horas. Liga-se pouco às terapêutica sistêmica, pois atingem concentra-
~­ proteínas séricas ( 30%). Difunde-se pouco nos ções ativas nos líquidos e tecidos orgânicos. Não
tera~ tecidos e líquidos orgânicos, mas no fluido pros- têm atividade antimicrobiana regular contra os
AtualJrt; tático atinge níveis bacteriologicamente ativos. estreptococos, pneumococos, enterococos ebaci-
superaCil lf. Sofre pequena metabolização no organismo, . . los gram-positivos, nem sobre os anaeróbios. As
eliminando-se principalmente por v1a unna- quinolonas da segunda geração po~e~ se~ sub~
;

quirPJk-r.
ria, na maior parte sob a forma inalterada. t divididas em dois subgrupos: o pnmeuo mclw
norfloxacino e o lomefloxacino, disponíveis
excretado, em parte, pela bile e pelas fezes. Em 0
pacientes com insuficiência renal, não há neces- somente para uso oral e c?~ pequ~na. atividade
terapêutica sistêmica, dir~g,do~ p~mctpalmente
às infecções urinárias e mtestmais; ~ segund?
sidade de ajustes no esquema de doses. A droga
é dialisável por hemodiálise em 90%. ru o inclui o pefloxacino, o ofloxacm~ e o o-
O ácido pipemídico é bem tolerad~ por g ro~oxacino, disponíveis para ~ISO or~ e ~tr~v~­
via oral, com mínimos efeitos colateral~ ?e p , tei·s no tntamento de mfecçoes slsteml-
náuseas, vômitos, anorexia, pirose, dor e~l~as­ noso·eu ' .
usadas por bacténas senswets.
. .
trica e reações cutâneas de natureza aler~Ica. ca '1
S CEmbora · · · oncentra
o lotnet1ox<1Clno atinJa c. . ~-
. . · man1fes-
Mu1to raramente, têm s1do descntas . - . )uhnões c no intestino, sua UldlCaçao
- . . · com cefaléta, çao nos f · f - · s uri
t açoes
16
de toxJcJdade neuro g1ca, _ , . . c' voltada para as in ecçoes em \'1<1 -
. l . . b·l"d de confusao cIárias 1111La · -on- ·n
dtp op1a, insônia, exctta, . 1 l a a• suspensao _ local onde apresentam m<HOf I. c.x .-
mental e ataxia ' revers1velS com · n 10, O nortloxacino. por ser pouc~ absor~I­
1. d 0 s em anl- traÇ• . . . I só .,tin,•c concentraçao em viaS
do omedicamento. Estudos rea 1za .
t ên1cos des _ do por v1a or,1 . · , c-
matS não mostraram efeitos tera og
ta &Ubstànciao
 prostáti-
L\..CUA ,an•h> ativos.
diferenças na potência
IUUlla entre o ofloxacino, o p~floxa~
e o ciprofloxacino, na prática clmica, ha
oo~spon dên
cia entre elas. Os . resultados
terapêuticos nos processos infeccwsos causa-
dos por enterobactérias, hemófilos, gonococ~s
e estafilococos são similares, qualquer que s~a
a quinolona deste grupo utilizada. A exceçao
é a Pseudomollas aeruginosa, contra a qual a
potência do ciproflo~a~in? suplanta a das. de-
mais. Nas infecções sistemicas pela P. aerugmo-
sa, o ciprofloxacino oferece maior se~urança
de êxito e deve ser utilizado preferencialmen-
te. Uma outra diferença entre a atividade das
quinolonas deste grupo são as infecções ~or
micobactérias, nas quais a ação do ofloxacmo
é mais vantajosa.
Norfloxacino
O norfloxacino foi a primeira piperazinil-
fluoroquinolona descoberta e lançada para
uso clínico em 1977. Apresenta como núcleo
central o anel quinolônico e, como as demais
quinolonas fluoradas, tem o átomo de flúor li-
gado ao carbono 6 da molécula, responsável
por sua elevada ação contra os bacilos gram-
negativos. Além disso, tem um grupamento pi-
perazínico ligado ao carbono 7, o que lhe con-
fere alguma atividade contra a P. aeruginosa.
O norfloxacino é ativo contra Escherichia
coli, Klebsiella, Salmonella, Shigella, Proteus,
Enterobacter, Yersinia, Morganella, Citrobacter
e outras enterobactérias. As Serratia e Provi-
dencia são men?s sens!veis e é pouco potente
contra P. aerugmosa. E também ativo contr
meningitidis, N. go~orrhoeae, Haemophilu~
1!·
mfluenza~, Haemophzlus ducreyi, Moraxella
catarrhalrs, Campylobacter, Vibrio cholerae V.
parahaemolytiws, Pasteurella multocida, Eike~
nella e Aeromonas. O norfloxact'no -
senta boa ação contra Pseudomona
nao apre-
. por três dias é, usualmente, adequado. fi! ·iJ
.. s cepacza,
S. maltophtlra, Brucella e Gardnerella . .
vagma1zs,
nem sobre as bactérias anaeróbi'as N-
. . ao atua
contra as bacténas gram-positivas t se a dose de 400 mg de 12/12 horas P?r. de 4oo
fil , exce o os
esta ococos coagulase-positivos e n t'
ega IVOS
se mostrar sensíveis.
é a tluoroquinolona que
favorável, só
sendo absorvido por via orai e
da dose administrada. Devido : 30% a~
solubilidade em soluções com Plisua Peq'
não é disponível para uso parenter~j 0 • adrGga
Em resultado de sua peque ·
por via oral, o norfloxacino propna ~hSQrÇà0
. sangumeos
ve1s .. , pouco e1evados N-orciona ni.
· ao ap
ta boa difusão e concentração n reSen.
. do-se mve1s , . nas amígdalas ose tecid os,
reg1stran
nas dos seios da face correspondent~e~b;a­
a 40% da concentração sangüínea Ent 3:>%
. · retant0
atmge elevada concentração no parênqu· •
1 . . á . Imare.
na e nas v1as unn nas, encontrando-se , .
. n1ve15
nos nns entre quatro e 12 vezes maiores
d . . , . que
os o sangue e nas VIas urmanas, cerca de
100
a 300 vezes superiores aos do sangue. Adro
, . ga
tambem atmge concentração na bile três a se.
te vezes superior à do sangue e, com o uso de
doses terapêuticas, alcança a concentração na
próstata suficiente para o tratamento de pros-
tatites pela E. coZi, mas não pela P. aeruginosa.
O norfloxacino sofre metabolização par-
cial no fígado, em torno de 20%. A droga e
seus metabólitos são eliminados por via renal,
principalmente por secreção tubular, recupe·
rando-se na urina como droga ativa cerca de
30% da dose administrada. A porção não-ab-
sorvida do medicamento é eliminada junto
com as fezes, recuperando-se mais de SOo/o, da.
dose administrada na matéria fecal. Os ruve1s
nas fezes superam a concentração inibitóriaso·
bre a flora gram-negativa aeróbia entérica.
A principal indicação clínica do norflox~­
cino é o tratamento de infecções das vias un·
nárias superiores e inferiores. Devido à ~u~ ~!e·
vada concentração no rim e em vias urmanas,
, . terapeu . tica em.
a d roga apresenta alta eficac1a
cistites e pielonefrites agudas e crônicas, com a
dose de 400 mg da 12/12 horas, por um Prazo
..
de sete a 10 dias. Em pacientes do sexo fem~OI­
no com infecção urinária baixa não-compl!C<~
da ou b actenuna . , . o tratamentr
. , . assmtomat1ca,
o no·
. também se mostra ut , il na pro
f1 oxacmo . . ax do·
de infecções urinárias recidivantes, utJhz~n e·
tresm
ses ou esta dose por um mês, seguida
mg uma vez ao dia por mais dois meses. . ~
110
Outra indicação clínica do norflox~~jcas.
o tratamento de prostatites agudas e. c~ pre·
primariamente, causadas pela E. colt. Jll
 semanas, o fndi d du- Osefeitosad
nnr ao obtido com cae e cura é, no são os mesm:::sos~mousodonorfloxaci~
letCIX
asso · -
com trimetoprim aaçao em geral, apresentatendo_s p~ra as quinolonas
O norfl . os ao micto deste capítulo.
prostatite causada pela P.. aerugrnosa a._Nos ca- . oxacmo é co .r
stl em apresenta ão m~rcta tzado no Bra-
-Ans enterococos, o tratamento n-
y---_fi ao costuma ou e na especialidade fa~enénca. (NorfloxacinaG)
sere caz.
Uma
. terceira
é indicação
.
fto:x:acmo a gonorréta. Empregad
para 0 uso d o nor medicamentosrc .
- com 400
.rP
Floxacin® (Me k Sh macêuttca de referência
Dohme) e em vários
stmt ares em comprimidos
· d 800 a na dose mg.
úntca e mg, a droga. é altame n te efi caz
no tratamento
. . d d.a uretnte. e da cervicite gono- Pef\oxacino
cóctca, agm o, me .. 1.us1ve, contra 0 gonococo
prod utor d e pemct1mase. Provavelment fi 0 pefloxacino foi sintetizado em 1980 e
. , bé d e, a e -
cáCia e tam m a equada na proctite causada ~m e~trutura química semelhante à do nor-
pelo. "dgonococo.
d O norfloxacino não apresenta .oxacmo, 0 qual constitui, inclusive seu prin-
atlVl a e terapeutlca nas uretrites não-gono- ~lpal ~etaból~to de excreção. É pr~ticamente
A •

cócicas causadas por clamídias e ureaplasm msoluvel em agua; mas, reagindo com o ácido
Também não é ativ~ c~ntra o Treponema pa~~~ metano-sulfônico, origina o sal metano-sulfa-
dum, causador da s1fihs. Entretanto, é possível nato diidratado de pefloxacino, também cha-
sua ação contra o Haemophilus ducreyi causa- n:ado de mesilato de pefloxacino, o qual é fa-
cilmente solúvel em água. É sob a forma do sal
dor do cancróide.
Aúltima indicação terapêutica do norfloxa- mesilato que o pefloxacino é empregado em
cino consiste nas infecções gastrintestinais, em comprimidos para uso oral e em soluções inje-
táveis para uso IV. Devido ao fato de a solução
adultos, causadas por Salmonella, Shigella e E.
adquirir uma coloração rósea quando exposta
coli. O tratamento está indicado nas diarréias à luz, é recomendado que as soluções para a
crônicas ou nas diarréias agudas em pacientes perfusão sejam preparadas no momento de
imunocomprometidos e na senescência. É,
sua administração.
também, indicado na diarréia dos viajantes. O pefloxacino apresenta exatamente o
Existem relatos de sua eficácia no tratamento mesmo espectro de ação e limitações antimi-
da febre tifóide, usado na dose de 400 mg de crobianas do norfloxacino. Adroga é ativa con-
12112 horas, durante sete dias. Possivelmente tra legionelas.
este fármaco tem utilidade no tratamento de O pefloxacino é muito bem absorvido por
portadores da Salmonella typhi, devido à sua via oral, ocasionando níveis sangüíneos 20 mi-
nutos após a ingestão dos comprimidos. Sua
concentração na bile. , .
Quanto às indicações como profilatlco, o biodisponibilidade por via oral é próxima de
norfloxacino tem sido considerado como uma 100%.Apresenta meia-vida em torno de 10 ho-
importante alternativa ao emprego da a~socia­ ras. Como ocorre com as demais quinolonas,
ção do sulfametoxazol com trimetopnma na os alimentos não interferem em sua absorção,
mas os antiácidos causam uma redução acima
O norflo- de SO% na dose absorvida. A diferença fund~-
profilaxia de infecções por germes gram-ne-
A •

gativos em pacientes neutropemcos.

. · ·fi (va a ocor- ental com o norfloxacino é que o pefloxac~­
xacino reduz, de mane1ra s1gm ca
rência de bacteriemias por enterobactenas,
1
, , . :o distribui-se pelos tecidos e líquidos orgâm-
ão sobre a P. cos e atinge níveis superiores a? do sangu~ nas
Ç
oferecendo a vantagem d e sua a fl , d las pulmões pele e teodo subcutaneo,
aeruginosa , sem causar modificação rd na
1 depro a-
fiol~a am1g a , , . , . ,
músculos, gânglios hnfatlcos, pr~stata: nn~,
.
anaeróbia intestinal. Com a fina a de coração, cartilagens, bile e secreçao br~nqUl-
. fl . , mendado na dose
tlca, o no r oxacmo e reco · tes Atinge concentrações nos ossos e valvulas
400 mg de 8/8 ou 12/12 horas em pa~ten _ ~:~·díacas suficientes para o tratamento de os-
. d utropenla con
com leucemia na vigêncta e ne · , . . rtcs e cndocardites causadas por estafi-
· t" neoplastca. teomte 1 · . o t1oxacino atra-
seqüente à quimioterapia an 1 lococos e entcrobacténas. pe

a é menos eficaz nas prostatites e em rrno!clí~
no sangue em indiví-
pacientes com meningites,
liquórica é superior a 60o/o da
no sangue.
pefloxacino sofre considerável metabo-
hepática (cerca de 50o/o), formando-~e
glicuronidoconjugad~s, .de~metl­
e oxidados. Um de seus pnnc1pa1s me-
tabólitos é o desmetilpefloxacino, que vem a
ser o norfloxacino e que mantém a atividade
antimicrobiana da droga. Este metabólito, jun-
tamente com o metabólito oxidado e o pefloxa-
cino não transformado, é eliminado, principal-
mente, por via urinária. Somente 8o/o a 15o/o da
droga natural são eliminados pela urina. Em
pacientes com insuficiência renal, não há a ne-
cessidade de haver reduções nas doses adminis-
tradas. Contudo, nos enfermos com insuficiên-
cia hepática grave, os produtores do pefloxaci-
no recomendam modificações no esquema de
doses de acordo com o grau de insuficiência
hepática e que são descritas na bula do produ-
to comercial da droga (doses a cada 24 horas
ou 48 horas). O pefloxacino provoca pequena
interferência no metabolismo da teofilina, não
ocorrendo manifestações clínicas de significân-
cia com o uso concomitante destas drogas.
O pefloxacino é prescrito no tratamento
de infecções por enterobactérias, hemófilos,
neissérias e estafilococos. Desta maneira, tem
indicação em infecções urinárias e prostáticas
causadas pela E. coli e outras enterobactérias;
em infecções respiratórias devidas ao Haemo-
philus injluenzae e outros bacilos gram-negati-
vos; infecções ginecológicas e biliares causadas
por germes gram-negativos; nas osteomielites
esta~l~cócicas e p~r salmonelas; na uretrite go-
noco~ICa; na entente por Shigella, Salmonella e
E: co/r; na febre tifóide; e nas artrites, endocar-
dites e sepses ca~sadas pelos germes sensíveis.
É efi~az nas menmgoenccfalites causadas pelo
menmgococo~ hemófilo e enterobactérias, e é
uma das ~pçoes para as infecções neurológi-
cas centrais determinadas pelos estafilococos.
Não é eficaz no tratamento das menmgttes . .
nem na terapêutica da sífilis.
seu valor nas uretrites não-gonocó-
por clamfdias e micoplasmas.
das infecções
urinárias determinadas pela P. aeru .
lizações deste germe. O pefloxacin~utrastaca.
com o metronidazol, apresenta índi, ~
superiores a 85o/o, em pacientes cirúce~ de CUra
peritonite purulenta difusa. rglcoseorn
A administração do pefloxac1·no e, t.
por via oral ou intravenosa na dos d ena
mg de 12/12 horas, em adultos. A d~o : 4~0
é recomendada para crianças. A via p gc nao
e1a. 1 d e ad mm1straçao
. . - é a oral, que oftreteren·
, . d . erece a
mesma efi caCla a vta parenteral. Por v·
, .1. d .
e utl 1za a em pactentes que não possam '
la IV
•1 . l d d rece-
b e- a por vta ora , even o ser diluída em 25
ml de solução glicosada e aplicada gota a got~
durante uma hora. O pefloxacino pode sofr
precipitação em soluções contendo o íon cl~~
ro, motivo pelo qual não deve ser diluído em
solução salina.
Em mulheres com cistite não-complicada
o pefloxacino mostra-se eficaz, empregado n~
dose única de 800 mg por via oral, com índices
de cura superiores a 95o/o. Este esquema tera-
pêutico fundamenta-se na atividade bacterici-
da da droga contra os patógenos mais comuns
na etiologia das infecções urinárias e em sua
excreção prolongada, mantendo níveis ativos
na urina por sete dias. Nos casos de falha tera-
pêutica, sendo o germe sensível, a droga será
mantida por sete dias. Nas infecções urinárias
complicadas recorrentes e nas pielonefrites, o
tratamento deve ser mantido por 14 dias. Nas
prostatites, o tempo de tratamento é de, pelo
menos, 30 dias, enquanto nas osteomielites
por estafilococos e bacilos gram-negativos a
duração da terapêu tica pode prolongar-se por
•
seis meses.
O pefloxacino é comercializado no Bra~il
na especialidade farmacêutica de referênCia
Peflacin® (Aventis Pharma), em comprimidos
com 400 mg e em ampolas com 400 mg, para
uso IV. É, também, disponível em medicamen-
tos similares, em comprimidos com 400 mg.
Ofloxacino
O ofloxacino, comunicado em 1980, te~
quJ·
espectro de ação similar ao de outras fluoro . 0
do aça
no lonas d a terceira geração, mostran . 05
. gram- negauv
. . b'1ana contra bacilos
ant1m1cro 05
entéricos, hemófilos, neissérias e estafilococ ·
eapitulol 1
 exceto do Capitulo
onde o ciprofloxa . contra do ofloxa . 25,
Os efta_nto nesta infecção.
Por outro lado, 0 ofl cmo. tem . et os adver
em uso clínico que m ostra oxacmo é em~ são semelhante:os com o uso do ofloxa-
m · mats quinolon N- aos relatados para as de-
con.tra Mycobacterium tub at~r tenha significa~~ ~~ ~presenta interação que
Jl.leprae e mt~obactérias atípicas. erculoszs, cafeína. Como de tm~o com a teofilina e a
O ofloxacmo . é rápida e quase compl t cino não é re as emals quinolonas, o ofloxa-
ente absorvtdo por via oral ap e a- menos de 1 comendado .
para pac1entes com
111 - , resentand0 7 anos, nem em
elhor absorçao
, d dofl que ciprofloxacmo
0 . e zes, pelos mot· gestantes e nutri-
111 tvos expostos na parte geral des-
co111paráve1a . o pe l oxacino. Sua b"10d"1spom. te capítulo.
bilidad e por vta ora é próxima de 1ooo - 0 ofloxacino é' hab·ttua1mente utilizado
alimentos não Vo. ?s na d d
. , .dinterferem em sua ab sorçao a tera ose• e· 200 a.400 mg de 12/12 horas,, para
mas os ant1ac1· os
c contendo alumín·lO, ca, 1cto . ' rias peutlca das ~nfecções respiratórias, uriná-
ou .rnagn d o. tazem. A droga apresenta a e t ~ ~ermatológ1cas, biliares, ginecológicas e
.d és10
meta-vl a e cmco .a .sete horas · o ofloxact- · n er~cas causadas pelos germes sensíveis. Na
no é, também,·c adm1mstrado
. por via IV, nao - ~r~tnte gonocócica, é recomendado na dose
havend o d. uerença Importante nos níveis sé- umca, de , mg, enquanto nas uretntes
. 400 . por
ricos obttdos comparativamente com a · clamldlas e usado na dose de 200 mg de 12/12,
oral. Esta quino~ona difunde-se amplame~:: h_oras durante nove dias. Nas infecções uriná-
pelos tectdos e hqmdos orgânicos, provocan- nas, a dose de 200 mg de 12/12 horas duran-
do concentrações terapêuticas nas amígdalas, te três dias, oferece índice de cura s~perior a
90%. Na tuberculose, têm sido obtidos resulta-
seios maxilares, ouvidos, gânglios linfáticos,
dos favoráveis na dose única diária de 300 mg,
pulmões, pele e tecido subcutâneo, fígado, pân-
durante seis a oito meses, em associação com
creas, saliva, secreção brônquica, bile, próstata
outras drogas antituberculosas.
e aparelho geniturinário. Atravessa a barreira O ofloxacino consta da RENAME e é co-
hemoliquórica, mesmo na ausência de infla- mercializado no Brasil na especialidade farma-
mação meníngea, atingindo níveis no liquor cêutica de referência Floxtat® (Janssen Cilag),
correspondentes a cerca de 50% a 60% dos em comprimidos com 400 mg. Esta quinolona
existentes no sangue, o que é adequado para o está, também, disponível em apresentação ge-
tratamento de meningoencefalites por menin- nérica sob a forma de solução de uso ocular
gococo, hemófilo e enterobactérias. (Ofloxacinoc solução oftálmica) e em vários
O ofloxacino é a quinolona que apresenta medicamentos similares.
menor metabolização hepática, corresponden-
do a somente 50/o da dose administrada. Sua Ciprofloxacino
eliminação se faz por via renal, e é e~cretado
O ciprofloxacino, descoberto em 198~,
na urina em 70o/o a 90o/o como droga maltera-
constitui a mais potente quinolona contra mi-
crorganismos gram-n~gati:ros, mostrando--se
da. Por isso, em pacientes com insuficiência re-
nal, o ofloxacino dever ter sua dose ajust~?~· uatro a oito vezes mats atlVO que o norfloxa-
Esta quinolona não é removível por hemodlah- ~ino contra enterobactérias e pseudomonas.
se ou diálise peritoneal. . .-r. ação contra estafilococos, exceto os m~-
. d" l' · do oflmcaCino 1em , sua açao
As m tcações c .m1cas peflox:aci- . ticilinorrcsistcntes, mas e pequena -
acompanham as refendas para do eficaz no contra estrcptococos. Também não te~ .açao
0
1 ios e não apresenta eficaCla re-
no. O ofloxacino tem-se mostra · por c a- contra anaer Ób . 1as e
tratamento de cervicites e uretntes d ·nt:ecções por clamídias, legiOne
'di nova roga gu.l ar nas 1 I'
l ....,as Entretanto, exerce a1guma açao -
llb as, constituindo-se em uma uberculose, mlcop aSu• . bacterium tubercu losJs . e cont ra
para o tratamento da t da contra o Myco
d , til no tratalllento
e sen o u --rAda pelo M.
pro'V-V-
 • •
atfpicas, podendo cons.tltmr- cocos e pneumococos. A terapêutica d .
nova alternativa na terapêutica de ções do sistema nervoso central pe) ~ •nrec.
por este microrgani~~o~. , E.mbora xacino pode ser inadequada quand~ ctproflo.
apresente menor concentração Imbltona. , . con- inflamação das ~eninges é pequeno.~~aude
tra enterobactérias, hemófilos e netsse:Ias com- demais fluoroqumolonas, o ciprofl ., . Ittoas
c . 0 "acmo
parativamente com outras. fl~oroqum~l~nas, netra em macrótagos e pohmorfonucl Pe.
clinicamente existe equivalencia na eficacta do . fi oxacmo
O c1pro . é metabolizado eares·
ciprofloxacino e das demais quinolon~s ~a ~er­ a 20%, eItmman . . do-se por VIa . urináriae~tt .lO%
ceira geração, exceto nas infecções s.Istemicas palmente, como droga natural. Em pa'Prtncj . ·
e prostáticas causadas pela P. aer~gznosa, ~m com msu . • . renaI, a admmistraç·
. fi ctencta . Cientes
que se prefere o uso do ciprofloxacmo, dev1do ciprofloxacmo . d eve ser aJustada.
. Pequenaao do
à sua potência mais diferenciada. . ção (cerca de 15%) da dose administradaPor.
O ciprofloxacino é administrado por. vta via ora1 é eI1mma . . da nas fiezes, pnncipalme
. Port
oral e intravenosa. Por via oral, são absorvidos devido à parte não a bsorvi'da. ne
cerca de 70% da dose administrada. Compa- O ciprofloxacino interage com a teofilin
rativamente com o ofloxacino e o pefloxaci- podendo haver mam'fiestações clínicas resul-a,
no, o ciprofloxacino tem menor absorção por tantes da elevação dos níveis séricos da teofili-
via oral, e é necessário administrar doses mais na (náuseas, vômitos, convulsões). Não éacon.
elevadas para ser atingido o nível terapêutico. selhável o uso concomitante destas drogas.
Como ocorre com outras quinolonas fluoradas, O ciprofloxacino está indicado para o tra-
os alimentos não interferem na absorção oral tamento de infecções por enterobactérias,esta-
do ciprofloxacino, mas o uso concomitante de filococos, hemófilos, neissérias e P aeruginosa.
antiácidos contendo alumínio, cálcio e magné-
Seu uso clínico revela alta eficácia no tratamen-
sio reduz, acentuadamente, a absorção deste
to da gonorréia, em infecções urinárias altas e
medicamento. Por via IV, uma dose de 400 mg
baixas, prostatites, febre tifóide, salmoneloses,
proporciona níveis séricos semelhantes aos con-
shigeloses, infecções respiratórias por hemófi-
seguidos com a dose de 750 mg por via oral. Sua
meia-vida é de quatro horas e sua ligação às pro- los e enterobactérias e em infecções biliares,os-
teínas séricas situa-se entre 20% e 30%. teomielites e infecções urinárias, pulmonares
A distribuição do ciprofloxacino se faz biliares c cutâneas causadas pela P aeruginosa.
por diferentes líquidos e tecidos orgânicos, Bons resultados são referidos com o emprego
atingindo concentração terapêutica em amíg- da droga na terapêutica da pneumoniaedaoti-
dalas, gânglios linfáticos, secreção brônquica, te externa maligna causadas pela P aeruginosa,
pulmões, saliva, pele e tecido subcutâneo, fí- com o tratamento mantido por seis semanas.
gado, pâncreas, músculos, aparelho genital Em pacientes com meningites por enter~bac·
feminino, ossos, próstata, sêmen e aparelho térias e pseudo monas, resultados favoráveis fo-
renal. Atinge concentração na bile quatro a ram relatados em 80% dos casos tratados por
12 vezes ~a.ior do que a concentração sangüí- via IV. A eficácia de seu emprego em pacientes
nea. Admmtstrada na dose de 1 g por via oral, com .
legionelose é inconstante. O ciprotloxa·
• . dJ
prov~ca nível no humor aquoso suficiente pa- cmo não se mostrou eficaz na terapeutlca
ra a?1r contra patógenos gram-negativos con- malária por Plasmodiwn falciparum, mesmo
tammantes de cirurgia de catarata. Atravessa utilizado na elevada dose de 750 mg a cada
1 h
a. ?ar.reira hemoliquórica em quantidades va- 2 ora~ por via oral. Por outro Iad0 : e est•l· uma
navets; são referidas concentrações liquóricas alternativa na terapêutica da endocardtte d
. . .. Po e
correspondentes a 5% a 40% da concentração fil ocóc1ca, associada com a nfampJC1D3 ·
sangüínea..Após uma dose de 200 mg por via tam bem , se constituir em uma opçao - Para o trJ··.
. . , · parti
IV, em pactentes com meningite, o nível deste tamcnto de mfccções por m1cobactena5'
fármaco no liquor é suficiente para o comba- cularmcnte as micobacterioses atípicas. . .~,,.
te a meningococo, hemófilo e enterobactérias, H b . .
a Itualmcntc, o ciprofloxacmo · é ull 1
1"""
via
ser inadequado para o tratamento do na dose de 500 mg de 12/12 horas, P~~ca·
pela P. aeruginosa e por estafilo- I. oral. Em infecções de maior gravidade 00 nor
tzadas em sítios onde a droga aung . e rne
 aumentada a"eseJUaçOes
mg a cada 12 h pa- bisnagas com pomada oítálmi
. d' d
é m 1ca o em infecçõ
oras. Por via com solução oft.(' . . ca eáem~
cumlca. Existem . edi
naqueles pacientes que não pode;s!rav~s apresentação
camentos 51·m·l 1ares com d'~ v nos m -
d . 1
~rentes formas de
00
A dose recomendada
. á . ge~tr.
é de 200 mg, p ara as
10
o ctprofloxacmo.
{ecções urm nas, e de 300 mg, para · c _ -
. 6 . él . lniecçoes Lomefloxacino
resptrat .nas e ~ v~ca~, r~petida a cada 12 ho-
ras. Para mfecçoes - ststen11cas de maior grav1
. 'da-
· c . . O lt~mcfloxacino é uma fluoroquinolona
de (sepse,, tmecçao
d d mtra-abdominal m · .
, enmgt- :~trodtiZida em 1985, caracterizada, quimica-
tes), e recomen. a a a dose de 400 m g de 8/8
entc, por ter dois átomos de flúor na molécula
horas
. em
. uso mtravenoso. A droga deve ser e ~or ter uma.r~cia-vida prolongada, o que per-
dtss~lvtda em 100 ml d~ solução de cloreto de mtte sua admuustração em dose , . d', . O
c , umca 1ana.
sódiO a 0,9% ou soro ghcosado e administrada spcctr~ de açao do lomefloxacino é semelhante
gota a gota por um período de 30 minutos ao rcfendo para as demais quinolonas fluoradas
n e, apresentando elevada potência antimicrobian~
Na terapêutica da gonorréia (uret · 't
. ) . fl .
proctlte , o ctpro , oxacmo é eficaz na dose contra neissérias, hemófilos, enterobactérias e
única de 250 mg a 500 mg por via oral. Ao Mora.xella, sendo também ativa contra Staphylo-
contrário, esta quinolona, freqüentemente cocws aureus e Pseudomonas aeruginosa. Porém,
mostra-se eficiente na uretrite por clamídia: contra estes dois últimos microrganismos, sua
mesn~o ao ser usada na dose de 750 mg ou 1 g, ação é inferior à do ciprofloxacino. Como as de-
por vta oral, de 12/12 horas, durante sete dias. mais quinolonas da segunda geração, o lomeflo-
No cancróide, a droga costuma ser eficaz na xacino não age contra pneumococos, microrga-
dose de 500 mg, de 12/ 12 horas, durante sete nismos anaeróbios e treponemas.
dias. Para a erradicação do meningococo da O lomefloxacino é bem absorvido por via
oro faringe, é recomendada na dose de 250 mg oral, apresentando a biodisponibilidade de pra-
ticamente 100%. Os alimentos não interferem
a 500 mg, a cada 12 horas, durante três dias.
em sua absorção; ao contrário, os antiácidos
Na terapêutica da endocardite estafilocócica,
contendo alumínio, magnésio e cálcio inter-
tem sido utilizada na dose, por via oral, de vêm de modo acentuado na absorção da dro-
750 mg de 12/12 horas, durante pelo menos ga. O lomefloxacino distribui-se pelos líquidos
28 dias, associada com 300 mg de rifampicina e tecidos orgânicos, alcançando concentração
de 12/12 horas, via oral, pelo mesmo prazo. terapêutica em fígado, vias urinárias, próstata,
O ciprofloxacino apresenta os mesmos efei- ossos, meio intracelular, bile e secreção brôn-
tos colaterais referidos para as quinolonas, na quica. Não atinge concentração no líquido ce-
parte geral deste capítulo. Esta quinolona tem falorraquidiano, mesmo estando inflamadas
sido utilizada na terapêutica de infecções por P. as meninges. Sua meia-vida sérica é de oito
aeruginosa em crianças com fibrose cística, sem horas e sua ligação protéica é inferior a 10%.
causar alterações articulares ou hepáticas n~s A droga sofre pequena metab?lização hepati-
crianças tratadas. Eventuais descrições de tendl- ca, correspondendo o metabohto resultante da
nite ou artropatia não contra-indicam .o uso da conjugação com acido glicur~nico a.so~1en_te
droga em situações clínicas bem defimdas. % da droga eliminada. A na de ehmmaçao
é <1 renal (65o,0 ), I~or secreção t~bt~-
10
O ciprofloxacino faz parte da RENAM~ principal
e está disponível nos centros governamentals 1,11, .. somente ncqucna quanttdade sendo elum-
r • \
de atenção à saúde. É comercializad~ em apre- nada por via bili<lr c cx~rcçfl? ~~ca_.' , . , .
Em p<lcicntcs com tnsuhclet~~l~l n:n.ll gr.:-
sentação genérica (Cloridrato de Clprofloxa-
. ê · de refc- ve é recomendado que a dose dlana do lom:-
com t1 'xacino seja reduzida 3 metade. A droga ~~ao
cmoG) e na especialidade farmac uttca
. . r'midos
1
rê nc1a C1pro® (Bayer), em comp ão 0 . d· nl)r hemodiálise. O lometloxacmo
250 mg e 500 mg e em frascos com soluç, 1 é retmt ,1 r · d
. t rcere com 0 metabolismo de denva os
· · de 100 m não 111 e I'
lll)etável de 100 ml com. 200 . mg
- 1e
·ntravenosa. xandnicos (teofilina).
~·para admmlstraçao 5
dispOnfvel nas mesma
 com
e uretrite gonocóci-
com bons resultados no tra-
da febre tifóide (97% de ~ura) e ~m
isódios de agudização de bronquite crômca.
t s efeitos colaterais são semelhantes aos des-
critos para outras quinolo~a~,. destacando-se
as queixas de tonteira e possibilidade de fotos-
sensibilização.
Na terapêutica da urctrite gonocócica, o lo-
metloxacino é recomendado na dose única de
400 mg. Em mulheres jovens com infecção uri-
nária não-complicada, este fármaco apresenta
bom resultado utilizado na dose única diária
de 400 mg, repetida durante três dias. Em pa-
cientes com pielonefrite ou com infecção uri-
nária recorrente, a droga é empregada na dose
diária de 400 mg em uma tomada diária, re-
petida durante sete a 10 dias. Este esquema é,
também, recomendado nas reagudizações de
infecções brônquicas. Na febre tifóide, a droga
foi indicada na dose de 200 mg, de 12/12 ho-
ras, durante 14 dias.
O lomefloxacino é comercializado no
Brasil nas especialidades farmacêuticas Ma-
xaquin~ (Pfizer/Pharmacia) e Meflox® (Klin-
ger), em comprimidos com 400 mg.
As quinolonas da terceira geração in-
cluem substâncias que, a par de sua ativida-
de_ terapê~tica em infecções sistêmicas por
microrgamsmos gram-negativos, agem, tam-
bém, contra bactérias gram-positivas, incluin-
do os estreptococos hemolíticos e o pneumo-
co~o e as bactérias atípicas. São chamadas
qumolonas ~espiratórias, por agirem em pa-
~ógen~s mais freqüentemente causadores de
mfecçocs respiratórias, quais sejam pneumo-
cocos, hemófilos e clamídias, legionelas e mi-
coplasmas.. São representadas
. , no Bras1.1, pe1o
Ievo fl oxacmo, o gatltloxacino e 0
. "fl moxi ·noxa-
cmo. 0 ~at! ox~cino e o moxifloxacino têm
~ção ~ntun~cro?Iana sobre alguns anaeróbios
a pe e e e VIas. aéreas, mas sua atividade
contra os anaeróbios do grupo do B . e atmgm o concentração sangUJne
. actero1des
~lJS e outros anaeróbios intestinais é mar-
representante do grupo, o gem
lançado para uso clinico e é prevista
mercialização no Brasil. SUa~
Levofloxacino
O levofloxacino, introduzido em 198 .
a primeira das quinolonas da terceira g •~01
6
.
mtro d uz1"das para uso c1'miCo.
. Sua coneraçao. .
, . . stnu1
ção qutmtca, 1
. _com um ane . p1perazínico metJ.:
lad o na postçao 7, permite ter atividade c
, . . ontra
bactenas gram-negatlvas, como as da segund
geração, e também contra microrganis a
.. , d mos
1
g~am-positlvos, a~": e a,u~entar sua potên.
c1a contra as bactenas at1p1cas. Ademais, su
meia-vida é prolongada, possibilitando se~
emprego em dose única diária.
O espectro de ação do levofloxacino
abrange bactérias gram-positivas e gram.
negativas, mostrando ação contra E. co/i,
Klebsiella, Pro teus, Enterobacter e outras en-
terobactérias, hemófilos, gonococo, menin-
gococo, Moraxella catarrhalís, Pseudomonas
aerugi11osa, Acinetobacter baumannii, Steno-
trophomonas maltophilia, Streptococws pyo-
genes e outros estreptococos dos grupos A e
G, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus
aureus e estafilococos coagulase-negativos.
Sua potência antimicrobiana é, pelo menos.
duas vezes maior que a do ofloxacino. Apre-
senta elevada atividade contra os patógenos
atípicos, agindo contra Chlamydia, Legionella
e Mycoplasma em baixa concentração. É, ain-
da, ativo contra o Mycobacterium tllberculosis,
M. avium-intracellulare, M. leprae e contra 0
Helicobacter pylori. Sua potência contra a P. a_r-
ruginosa é inferior à do ciprofloxacino e nao
apresenta ação antimicrobiana constante ~on_­
tra as bactérias anaeróbias gram-negau\·J~.
· 1onas, n·io
Corno ocorre com outras qumo • teiJl
ação sustentada contra enterococos. Exer.:~
c · · 1ismtl~
etetto pós-antibiótico contra m1crorgar
gram-positivos .. por três a quatro honlS e con-
.
tra os gram-negativos por uma a três hora~-,;
. ora '
A absorção do levofloxac!n_o_por vJJe 9990
completa, tendo a biodispombthdade _d . à
. . d .. , a sunt1ar
ãO
· ·
ad mmistraçào por via IV. Os a1·1mentos nor·
· c
mter.erem na sua absorção, mas, como~
Capitulo
 ICinto só deve ser ad- tomada ao dia, •
horas após as tomadas d e esta via só es::'~ P?r via oral ou por
. estes gravidade ou mdtcada em casos de maior
N h
rtto,s. ão á mteração desta qumo- · medicad q~ando o paciente não pode ser
o

com a teofil ma
. 1 ou a cafeína.
.d A meia- 'd
VI a tamento
o por vta oral Lo
deve . · go que
•
posstvel, o tra-
desta qumo ona e e seis a oito h
_ é' .d oras. via oral N . cont~nuar com a mesma dose por
SU
a ligaçao prot tca e e 30%. O levoflox ._ od · a~ •.nfecçoes do trato urinário, a droga
l l . 'd act P e ser uhhzada na dose de 250
110 difun e-se ~e os tqlll o~ e tecidos orgâni- ao dia A d .
d mg uma vez
cos, chegando a concentraçao terapêutica · · a mmistração do levofloxacino em
. •. . nos cnanças e em ge l t d . as recomen-
pulmões, :ptte 10 ~esptr.at?r.io, vias aéreas su-
1 d _ s an es eve segutr
periores, fl~ado, Vl~S unnanas, próstata, osso, açoes ref~ridas na parte geral deste capítulo.
0 .s efettos adversos observados com o levo-
testículo, semen, .btle, pele e aparelho genital
floxacmo são aqueles referidos na parte geral
feminino. Não atmge concentração terapêuti- des.te capítulo. A ocorrência de prolongamento
ca no líquido cefalorraquidiano. No interior do mtervalo Q-T não é freqüente, nem a presen-
de células fagocitárias, sua concentração é ele- ça de alterações hepáticas. Como ocorre com
vada. Sua excreção se faz, principalmente, pela outras ~u.oroquinolonas, é possível a indução
urina, onde são eliminados 65% da dose admi- de tendmtte e a ruptura de tendões com o uso
nistrada, na maior parte sem sofrer metaboli- deste fármaco, sobretudo em pacientes obesos,
zação. Nos pacientes com insuficiência renal homens idosos ou em uso de corticosteróides.
moderada (clearance da creatinina- CC 20 a O levofloxacino é disponível no Brasil em
50 ml/min), é recomendável reduzir a dose do apresentação genérica (LevofloxacinoG) e em duas
levofloxacino em 50% e, nos com insuficiên- especialidades farmacêuticas de referência, Le-
cia renal grave, (CC inferior a 20 ml/rnin), a vaquin® (Janssen Cilag) e Tavanic® (Aventis
dose deve ser reduzida para 25% da dose usu- Pharma), em comprimidos com 250 mg e 500
al. Esta quinolona não é retirada pela diálise mg e solução injetável com 250 mg e 500 mg.
Existem vários medicamentos similares nas
peritoneal, nem por hemodiálise.
O levofloxacino está indicado no tratamen- apresentações orais.
. ., .
to de infecções respiratónas comumtanas como
monoterapia, considerando sua ação antimicro- Gatifloxacino
biana contra os patógenos mais freqüentemen- O gatifloxacino foi lançado. em 199~ e é a
te encontrados na etiologia destas infecções. primeira das 8-metoxi fluoroqumolonas mtro-
Assim, tem indicação na otite média purulenta, duzidas para uso clínico em nosso pais. A pre-
nas sinusites bacterianas, na agudização bacte- sença do radical metoxi na posição 8 d~ núcleo
riana da bronquite crônica, na pneumonia l.o- quinolônico possibilita a ação ~as topmsomera-
bar e na broncopneumonia, nas pneumomas II (A DN-girase) e IV, com 1sto aumentando
ses dimin .
intersticiais causadas por clamídias e micoplas- a potência antimicrobiana da droga e um-
mas e na infecção pulmonar por legi?~ela. Tem do a possibilidade de resistência. Igualment~ ~o
. _ . d . c - s ur;nanas altas e levofloxacino, esta quinolo~a tem, na postçao
prescnçao am a, nas m1ecçoe l -'"' •
. ' . t ·te bactenana 7 o anel piperazínico metilado, que a~~nta
balX.as, na blenorragta, na prosta 1 . _
aguda e crônica na febre tifóide e em infecço~s , ão contra microrganismos gram-~osthvos.
da pele e tecido ~elular subcutâneo. Pode sder ut~- Seu espec
a aç tro de ação é similar ao descnto para o
. d
1tza onotratamento em1ecço
d · c -es intra-ab ornt- levofloxacino. Sua potência c~ntra a a~rugmo-
•.
'
r:
também, inferior à do ctprofloxacmo, ~~s
·
. . . b sso hepaoco e
na1s, tais como pentomtes, a sce . ão sa é, - t Stenotroplwmonas maltop1ulw
s bfr· . d' . rada em assoctaÇ
u emco, apen 1c1te supu ' .d fragilis sua açao con ra
. d ue a desta quinolona. Exerce açao
-
. BaderOl es é maiOr o qób' da pele e de vias aéreas supe-
com drogas ativas contra . o
. ·s São nece ssários
e outros anaeróbios mtestmat · floxaci- con tra, anaer tos
. 'd de contra os anaero · b'
tos d o
. fi · · do levo . nns a atlVl a .
Inatores estudos sobre a e cacta t omieli- nores, ' .d fragilis e outros anaeróbtos
110 na terapia de endocardites e das os. e is grupo do Bacterot es
. os senstve .
por microrgamsm
 • •
Tem atíVi- infecções urinárias baixas ou altas, p .
ttmtgo'na;u", em concentra- uretrite e cervicite gonocócicas. Pode~ t
podem ser alcançadas com a adminis- infecções intra-abdominais em associa ~til~
de doses empregadas para o tratam~nto o metronidazol ou outros antimicrob· Çào COm
de infecções bacterianas. Como o levoflox~cmo, tentes contra os anaerÓb10s . intestinaisIanas Po.
o gatifloxacino é uma das quinolonas r~spira~ó- É, usualmente, indicado na do~ d
rias disponíveis para o tratamento de mfecçoes mg, em uma umca , . toma d a ao dia poe e4~~r. . ""
causadas pelo pneumococo. Alé~ disso, ex~rce ou oral. Sua absorção quase completa , rPor v,a IV.'
potente ação contra ela mídias, ~e~10~ela e mico- oral permite passar o curso terapêutico da . v,a
plasmas. Exerce efeito pós-antibiótico sobre os para a via . oraI sem haver a perda da eficá Via . rv
microrganismos sensíveis, variável entre l/2 ho- a necess1"dad e d e mo d"fi - da dose N
1 caçao . Cla ou
ra e 4 112 horas. tamento da uretnte . e da cerVKlte · o tra.
. . gonocó .
A absorção do gatifloxacino se faz por via 0 gat1.·floxacmo, · usua1me~ te, e• eficaz corn aCicado~
oral, com biodisponibilidade de 95%. A concen- se úmca de 400 mg. Na mfecção urinária b .
tração sangüínea obtida com a administração xa não-complicada na mulher jovern, cur:~
oral desta quinolona é, praticamente, similar à do tratamento pode ser realizado em urna 0
tr"
obtida com o seu uso IV Os alimentos não in- dias. Em outras indicações, o t~atamento de:
terferem em sua absorção, mas os antiácidos ser prolongado para sete a 14 dtas.
contendo cálcio, magnésio, alumínio e os sais O gatifloxacino apresenta boa tolerabilida.
ferrosos o fazem. Não existe interação significan- de, e são pouco freqüentes as queixas de intole-
te entre o gatitloxacino e digoxina, teofilina, var- rância digestiva. É rara a ocorrência de altera-
farina e cimetidina. Esta quinolona distribui-se
ções do intervalo Q-T ou arritmias cardíacas,
pelos líquidos e tecidos orgânicos de modo simi-
bem como é pouco comum o surgimento de al-
lar ao levofloxacino. Atravessa pouco a barreira
terações de enzimas hepáticas. O uso desta qui-
meníngea, atingindo concentração no líquido
nolona não tem sido associado a fenômenos
cefalorraquidiano de cerca de 36% da concen-
de fototoxicidade. Seu emprego em gestantes e
tração sangüínea. Liga-se às proteínas do sangue
crianças segue as recomendações referidas na
em 20% e sua meia-vida sérica é de sete a oito
parte geral deste capítulo. O gatifloxacino po-
horas. É pouco metabolizado, eliminando-se pe-
la urina como droga natural, em cerca de 80% de causar disglicemia (hipo ou hiperglicemia)
da dose administrada. É necessário, portanto, especialmente em pessoas idosas, em pacientes
realizar ajustes ao administrar a droga em pa- com insuficiência renal ou em uso de drogas
cientes com insuficiência renal. Nos tratamen- hipoglicemiantes. Seu uso é contra-indicado
tos prolongados em pacientes com insuficiência em pacientes com diabetes melito.
renal com c/earance de creatinina igual ou infe- O gatifloxacino está disponível no Brasil
rior a 30 ml/min, a dose deve ser reduzida para a na especialidade farmacêutica de referênc~a
metade. A mesma recomendação é feita para os Tequin® (Bristol-Myers Squibb), em compn~
enfermos em diálise peritonea1 e em hemodiáli- midos e em solução injetável com 400 mg. Esta
se. Não há a necessidade de ajustes de dose em disponível, também, em solução oftálmica na es-
pacientes com insuficiência hepática. pecialidade farmacêutica Zymar® (Allergan).
O gatifloxacino é indicado no tratamento de
infecções respiratórias, urinárias e da pele e teci- !vloxitloxacino
do celular subcutâneo. Como as demais quinolo-
nas respiratórias, é uma nova alternativa para o O moxifloxacino é, também, uma 8-meto-
tratamento de sinusite, otite média, pneumonia xi fluoroquinolona, introduzida em 1996.~~ 0~
comunitária causada por pneumococos sensí- potente ação antimicrobiana contra bacrena~
veis ou resistentes às penicilinas. É eficaz nas in- gram-negattvas · ··
c gram-posJttvas, participant~
fecções res~i.ratórias pelos patógenos atípicos e do grupo das quinolonas respiratónas. · Apre-
. .
pode ser ~t~1zada nas pneumonias hospitalares, senta propriedades .
antimicrobtanas ·mtlar~s
SI
às do lcvotloxacino c do . mos rran-
gatifloxacmo, fi I .
em assoc1açao com macrolídeos ou cefalospori- , os,
nas. Sua eficácia está, também, comprovada em do-se ativo contra enterobactérias, hemo o·
neissérias, moraxcla, estafilococos, estreptoC

CapituIo ..1 I

.mas tem muita
micoplasmas 1
Jt:UIL~. Exerce efeito pós-ant·b'.c ~-
• . I IÓtl
os m1crorgamsmos sensíveis . -
'vanável
-ue uma e três horas. O moxifloxa ·
- · d - cmo tem
elevada potência · e açao contra 0 Mycobacte-
,;um tuberc~I0515 e contra o M. avium.
Esta qumolona é absorvível por v·
. "b"l"d d d Ia oral
Tem biod tspom 1 1 a e e 89% e não s fr . ·
. d r o e In-
terferência os .adtme~tos. na absorção. Distri-
bui-se pelos teci .os.e h qUIdos orgânicos e con-
centra-se no me10 mtracelular. Sua ligação às
proteínas do soro é de 48% e sua meia-vida no
soro é de ll a 14 horas. ~m animais, é rápida
sua passagem pela barretra hematoencefálica
atingindo concentração, no liquor normal, cor~
respondente a 50% da presente no plasma
e chegando a 80% quando há meningite. A
concentração liquórica atingida por esta qui-
nolona torna possível seu uso no tratamento
de meningite causada pelo pneumococo. Sofre
metabolização hepática, eliminando-se pela
urina e pela bile, em grande parte, sob a forma
de metabólitos. Somente cerca de 20% da dose
administrada são eliminados pela urina como
droga natural. Em pacientes com insuficiência
renal, não é necessário fazer ajustes na admi-
nistração de doses da droga; contudo, nos pa-
cientes com insuficiência hepática grave, com
ascite e icterícia, é recomendável a redução da
dose em 50%.
O mox.ifloxacino tem as mesmas indica-
ções do levofloxacino e do gatifloxacino. Apr~-
. ' .
senta eficácia em infecções resptratonas e u.n-
nárias, uretrite e cervicite gonocócicas e em ~n­
fecções da pele e do tecido subcutâneo. É auvo
em sinusite, otite média, exacerbação aguda de
to poderio ..,__
es'-"'~"ecer o --....1
no tratamento de . r ....- deste fáimaco
e das meningoenclnf:til~cções por micobactérias
e a 1tes em h
A tolerabilidade d ~eres umanos.
podendo poré 0
mox1floxacino é boa
· ' m caus [I · '
ndos na parte e;al d ar e elt~s adversos refe-
ser uma dro gh este capitulo. Não parece
nolona com gaot epa.~o!óxica; mas é uma qui-
xicidade e altp e~ciahd~de de causar fototo-
mend - craçocs no Intervalo QT. As reco-
açoes para 0 c
e crianças ç s u e~prego em gestantes
tras q . I ao as mesmas Já referidas para ou-
umo onas.
o ~OXI·noxacino encontra-se disponível
no Bras1l em compnm1 · ·d os para uso por via
ora~ e ~m frasco para uso IV, com 400 mg, na es-
p~ciali~ade farmacêutica Avalox® (Bayer). Está
dispo~I~el, também, em solução oftálmica na
espectaltdade farmacêutica Vigamox® (Alcon).
Gemifloxacino
Esta nova quinolona tornou-se, recente-
mente, disponível para uso clínico em alguns
países e é previsto seu lançamento no Brasil.
Seu espectro de ação é similar ao das outras
quinolonas deste grupo, mostrando atividade
contra cocos e bacilos gram-negativos, estrep-
tococos, pneumococos, estafilococos e bacté-
rias atípicas. Sua potência antimicrobiana con-
tra as enterobactérias equivale à do ciprofloxa-
cino, e sua ação contra a P. aeruginosa é mais
elevada do que a de outras quinolonas, exceto
o ciprofloxacino. A droga tem alguma ativida-
de contra bactérias anaeróbias, mas é pouco
potente contra os anaeróbios gram-negat~vo~.
O gemifloxacino foi recentemente distn-
buído pelo Laboratório SmithKli~e .Beecham
com 0 nome Factive®, em compnn:1dos c?n-
do 4oo mg de mesilato de gem1floxacmo,
t en b
ondendo a 320 mg da su stancta na-
A •

bronquite crônica e pneumonia causadas por corresp . .

· il. Embora 1
tural. Esta quinolona encontra-se em tcenoa-
pneumococo resistente às pemc mas. , .
ativo contra diferentes bactérias anaer?btas, mento no Brasil.
não é indicado como monoterapia nas mfe~­
ções intra-abdominais, devido à variável sen;t:
bilidade dos anaeróbios do grupo do B. ~·ag~ ~s
. . A droga e utth- As quinolonas da quarta geraçã? ~ão aq~e­
e outros anaeróbios intestmats. , . e ao lado de apresentarem ativtdade a.n-
d m uma umca
za a na dose diária de 400 mg, e . d 90 % l~s ~u • . . notcntc sobre bactérias aeróbtas
tomada ao dia fndices de cura acuna e . ttmtcro1)!<ll1t1 r • 0
t t
·v·ls c gnun-nostttvas, tempo en e
A

. d xifloxacmo atl
ram-ncg '· ·b·
são obtidos com o emprego o mo . ô- g ~ "d d contra as bactérias anaero tas gram-
r

nasexacerbações bacterianas da bronqUlt: crd- attvt a c

sinusite bacteriana e da pneumonta a

pele, como também
anaeróbios intesti-
os do grupo do Bacte-
A este grupo pertencem o t~ova-
0 clinafloxacino, o sitafloxacmo e
ros representantes em estudos iniciais. Não
sio disponíveis no Brasil.
Trovafloxacino
O trovatloxacino foi a primeira das qui-
nolonas com amplo espectro de ação, com ati-
vidade sobre bactérias aeróbias e anaeróbias,
lançada para uso clínico. Como referido ante-
riormente, vários casos de toxicidade hepática,
conduzindo à insuficiência hepática grave e ao
óbito em alguns pacientes, fizeram com que,
nos EUA, o uso do trovafloxacino fosse suspen-
so em pacientes ambulatoriais e a droga fosse
retirada do comércio farmacêutico naquele
país. Por recomendação da FDA, comunicada
em junho de 1999, o trovafloxacino só deve ser
utilizado em ambiente hospitalar, em pacien-
tes nos quais, segundo julgamento do médico,
existe o benefício de sua administração (pneu-
monia ou infecção intra-abdominal complica-
da, infecção por microrganismo resistente a
outros antimicrobianos). O trovafloxacino foi
apresentado pelo Laboratório Pfizer com o no-
me Trovan®, em comprimidos com 100 mg e
200 mg e em solução injetável (de alatrofloxa-
cino), com 300m g.
Clinafloxacino
O clinatloxacino é uma quinolona bi-halo-
genada de amplo espectro de ação, com um áto-
mo de tlúor na posição 6 e um átomo de cloro
na posição 8 da molécula. Apresenta elevada
potência contra microrganismos gram-positi-
vos e gram-negativos, agindo contra estrepto-
cocos e estafilococos em concentrações inibi-
tórias mínimas. É ativo contra estafilococos
coagulase-positivos e negativos, sejam ou não
produtores de beta-lactamases, mostrando-se
basta~ te eficaz contra os estafilococos
:rrE~sis;tetttes. Ademais, é 0 antimicro-
apresenta maior potência de ação
.
g~nosa é comparáve
1à do açiO
tante ativo também contra mico
mídias e legionelas e contra as ,!laslllas, ~
. I . d I ·•t~cob~-~
me um o o comp exo M. aviurn-· ., -:~
Tem variável atividade contra 'ntraeellll1Q,r 11
. 05 enterOcn.._ ·
(Enterococcus fiaecalzs, E. faeciurn) h ~
.
nergtsmo d a attvt
. .d ad e d o clinaflox
' avend
. Osj.
a amp1c1. '1'ma contra estes patógenoacmo Es COm
com microrganismos isolados de m:·t .tudos
. reve Iam que o cI'ma t1oxacino enal
mco d cl·1•
ativo, dependendo da cepa em estud~o e ser
bacilos gram-negativos e estafilococo; contra
.
mostram resistentes a outras quinolona
que se
Esta quinolona apresenta atividad:· .
. b. b . antt-
mtcro 1ana potente, em aiXa concentra -
contra as bacténas . anaerób'tas gram-positiçao,
e gram-negat1vas, . .melum ' d.o os microrganis. vas
mos do grupo do Bacterotdes fragilis, Prevo.
tella e outros anaeróbios intestinais.
O clinafloxacino é rapidamente absorvido
por via oral. Sua meia-vida sérica é de cinco a
sete horas, eliminando-se pela urina em no,
da dose em dois dias. Outros parâmetrosfarma-
cocinéticos desta quinolona estão em estudo.
Como outras quinolonas, o clinafloxacino
pode ca usa refeitos adversos para a esfera diges-
tiva. Contudo, tendo em vista sua conforma-
ção química, com dois halo gênios na molécula
e um deles na posição 8, as reações mais impor-
tantes com esta quinolona estão relacionadas
à sua potencialidade fototóxica, miocardiotóxi-
ca e hipoglicemiante. Fototoxicidade tem sido
registrada em 1% a 11% dos indivíduos trata·
dos, surgindo desde leve erupção, observada
na maioria dos casos, até a formação de bolhas
extensas. O risco de alterações cardíacas~ com
o prolongamento eletrocardiográfico do ~~ter:
valo QT e a ocorrência de torsade de pomtt?).
parece ser pequeno. Também o risco de hepa-
. 'dade parece ser ins1gm . 'ficante· ~[as o_
t otoXlci
.
chnatloxacino tem propriedades secret~gooa~ 0
de insulina e pode causar hipog ICen do 1. 11a em
cerca de 4% das pessoas medicadas, torn.'10, .•
,. rnta t!l
necessário o acompanhamento da g tce ~
001
pecialmentc em pacientes hospitalizados.(. os·
infecção grave, idosos ou com fatores que p
sam causar hipoglicemia. . acino
A experiência clínica com o chnaflox senta
ainda é pequena. Contudo, a droga apre
·~·Joll
eapnua
 •
em paaentes com int; e11é a q\llnolona
· com ·
nu.acu:~ ( 80% ). Em enfermos c:~~es m. tuberculosis a . maJor potência contra o
graves de pele e subcutâneo (cel 1' m- tentes e não-res1stente
'. gmdo contra as esti""""' resis-
d b .-r-
~ctas infectadas, pé diabético), a mo u Ites, na sua ação contra os esta. act~na. ~peque-
,._.. . t1 . notera- Algumas estirpes d M. av•um-mtracellulare.
. com o c1ma oxacmo tem propore·
pf18dice de cura de 69%, similar ao obtidionado
E. faecium) pod e enterococos (E. faecalis e
n . b o com ta quinolon em mostrar sensibilidade a es-
·peracihna/tazo actam. Seu emprego e a.
pl '1 1 . m en- A literatura méd'
docardite em va ~as nativas chega a 87 % e é, aind tca sobre o sitafloxacino
.,., válvulas. .protétlcas, 69%. O clinafloxacmo
e,.. · seres h a, pequena. Estudos já realizados em
tem sido utd~za~o na dose de 200 mg a cada 12 mente ~~ano.s revela": que a droga é rapida-
horas, por vta. mtravenosa ou oral. Em casos co so_:vtda por vta oral, sendo atingida a
de maior gravtdade ou na suspeita de micror- hora ncentraçao sangüínea de 1,86 mcg!ml uma
após.a adrntmstração
· · de uma dose de 200
ganismos com selecionada resistência, a dose
mg..os ahm~ntos não interferem na absorção
pode ser de 40~ mg de 12/.12 horas. do Sltafloxacmo. Sua ligação protéica é de cer-
Por sua açao contra microrganismos gram- ca d~ SO% e sua meia-vida vida sérica de cerca
negativos aeróbios e anaeróbios, a droga poderá d: ~mco horas. A eliminação se faz por via uri-
ser utilizada como monoterapia, especialmen- nana, com recuperação, na urina, de cerca de
te nos processos infecciosos com participação 70% da dose administrada, sem haver metabo-
de microbiota mista, tais como as infecções in- lização. São ainda limitados os estudos sobre a
tra-abdominais, incluindo peritonites, absces- eficácia e a tolerabilidade do sitafloxacino. Os
sos, apendicite complicada, pancreatite e per- ensaios clínicos realizados revelam que a dro-
em~ furação intestinal. Também poderá ser útil nas ga se mostra eficaz no tratamento de infecções
o~ infecções graves da pele, como o pé diabético respiratórias e urinárias, com elevado índice
aesfê!l...:. e as queimaduras infectadas. Ao início do ano de cura com a dose de 200 mg, a cada 12 ho-
sua COOÉc 2004, os ensaios clínicos com o clinafloxacino ras, por via oral. Em um ensaio clínico com o
foram suspensos pelo laboratório produtor emprego do sitafloxacino por via intravenosa
namct:J na dose única diária de 400 mg, em pacientes
'. (Parke Davis).
[çoes mmq com infecção sistêmica grave, a droga mostrou
rdaao;j eficácia em cinco de nove pacientes
, com infec-
. .
Sitafloxacino ção por entcrococos resistentes a ~ancox~ucma
e em quatro de 11 enfermos c?~. mfecçao por
O sitafloxacino é uma quinolona tri-halo- estafilococos resistentes à mettcilma. Constde-
genada, com dois átomos de flúor e con: u~ do suas características antimicrobianas, o
ran , il t
átomo de cloro na posição 8 da molécula. E att- sitafloxacino pode ser uma droga ut no r~-
vo contra bactérias gram-negativas e gra~-po­ tamento de infecções mista~, por ~er~es aero-
sitivas em baixas concentrações. Tem at1Vtda- bios e anaeróbios, como as mfecçoes mtr,a-ab-
de antimicrobiana contra a P. aeruginosa, sem~­ dominais e as de pele. Contudo, P?r ser farma-
lhante à do ciprofloxacino, e mostra-s:r~:~~ co tri-halogenado, tem o potenetal de causar
potente que esta quinolona contra B .. fototoxicidade.
. h maltophtlta.
derza cepacia e Stenotrop omonas
tafilococos
Tem notável atividade contra es .
egatiVOS re-
l
coagulase-positivos e coagu ase-n ooA0 das deve-se referir um novo grupo de
sistentes à meticilina, agindo contrac~ pós- Por fim, . , . de estudo constituído
. , Mostra eleitO . 1 em mtcto ' .
esttrpes destes patogenos. duas qumo onas . 1 nas isto é qumolonas
.b. , . fil ocos entre elas d es fl uoroqumo o de' flúor 'na molécu1a,
antt tottco contra esta oc. t po- P - têm átomos •
presen a
e quatro horas. O sitafloxacmo, ·asa anae ro'bias que nao con espectro de ação e poten-
mas que apresentam
b
tente atividade contra as acten . ·ndo as
. 5 me1ut
sram-positivas e gram-negauva '
 quinolonas fl.uorada~.
deste novo grupo de QUI-
desenvolvida para uso clínico é a ~are­
conhecida, inicialmente, pelas siglas
T-3811ME e BMS-284756. . 11. Davi~:s 1. Thc new quinolones: back to the. ~~9·
A garenoxacina carac~eriza-se por ter at~~
vidade contra microrgamsmos gram-negati
vos e gram-positivos•. bactéria,s ~típicas, Jlfr~o­
bacterium wberculosts e bactenas anaerob~~s,
incluindo as do grupo do Bacteroides J:agtlts.
Exerce ação contra micoplasma, legwnela,
bacilo da tuberculose, clamídia, em mínimas
concentrações, e sua atividade contra estafi-
lococos e pneumococos suplanta a de outras
quinolonas. Age, inclusive, contra as ~stirpes
destas bactérias que se mostram resistentes
às penicilinas e às outras quinolonas. Mos-
tra elevada atividade contra bacilos gram-
negativos não-fermentadores, tais corno S.
maltophilia, Flavobacteri um, Acinetobacter e
contra P aeruginosa. Ademais, vem mostran-
do ação contra Enterococcus faecalis e E. fae-
cium, em baixas concentrações, propriedade
esta não observada em outras quinolonas. A
garenoxacina tem meia-vida em torno de 15
horas e é eliminada em 30% a 50% sob for-
ma inalterada na urina. Esta nova quinolona
se encontra em início de experimentação em
seres humanos. Estudos iniciais têm mostra-
do baixa toxicidade deste composto.
Geral
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Capltulo21
1:\TRODUÇÀO po da terapia ant'1mtcro · b'tana, por pertencer
ad' uma
. classe de antlmtcrobtanos
· · . totalmente
Oxazolidinonas
. , são substâncias
. qu'tm1cas
· ~dsttndta das anteriormente existentes Sua ati-
const1tUidas por lactonas cíclicas formadas por Vl a e a~t'~mtcro · b'1ana abrange as ·bactérias
um an~l _Pentagonal. co~ uma função cetona gram-pos1t tvas, 1111 · ·b·mdo o crescimento de
na pos1çao 2. As prune1ras substâncias desta est~eptococos, estafilococos e enterococos, in-
classe, com atividade antibacteriana para uso clumdo os estafilococos resistentes à oxacilina
em humanos, foram desenvolvidas por cientis- e à vancomicina, os pneumococos resistentes à
tas da Indústria DuPont, EUA, em 1987, mas penicilina e os enterococos, tanto o E. faecalis
não puderam ser experimentadas no homem, como o E. faecium, resistentes à ampicilina e
por serem hepatotóxicas em animais. Poste- à vancomicina. A droga é, também, ativa con-
riormente, modificações químicas realizadas tra Streptococcus pyoge11es, Corynebacterium,
Listeria e clostrídios, inclusive o C. difficile. A li-
por cientistas da companhia Upjohn possibi-
nezolida é ativa contra o Mycobacterium tuber-
litaram, na década de 1990, a síntese de duas culosis e micobactérias de crescimento rápido,
oxazolidinonas com potente ação contra mi- tais como o M. fortuitum e M. chelonae. Tem
crorganismos gram-positivos, micobactérias e ação sobre a Pasteurella m11ltocida e outras pas-
anaeróbios e com baixa toxicidade para seres teurelas encontradas na boca de animais, mas
humanos, a linezolida e a eperozolida. não age contra a Eike11ella corrodens, patógeno
As oxazolidinonas constituem a única clas- encontrado na boca de seres humanos. É ativa
se contendo substâncias antibacterianas ori- contra alguns anaeróbios da microbiota oral,
ginais, desenvolvida desde a década de 1960, como Fusobacterium rwcleatum e Peptostrep-
quando foram descobertas as quinolonas. As tococcus mas não tem boa atividade contra os
oxazolidinonas são quimioterápicos com efe~­ anaeróbios do grupo do Bacteroides fragilis .e
to bacteriostático, por inibirem a síntese prot~l­ sua ação é marginal contra Prevotella. Tem efet-
ca das bactérias sensíveis. Não mostram resis- to pós-antibiótico contra estafilococos e ente-
tência cruzada com qualquer outro anti~icro­ rococos de cerca de uma hora. .
Como outras oxazolidino~as, o m~c.a~ts-
biano e podem ser administradas por.vias oral ' 1 -o da linezolida cons1ste em mtb1r a
d
e parenteral. Somente a linezolida é tspontve mo de aça - Sd ·
síntese protéica ao ligar-se à fraçao 50 o n-
para uso clínico. . .b. do a ligação do ARN de trans-
bossorno, 101 tn
'bossomo desta forma, ·tmped'tndo
P orte .ao n c - ' do complexo peptl'd'!CO.
Linezolida ·níclO da 1ormaça0 . . •
oI 1 fenicol c a lincomtcll1a também te~
Caracteres Gerais. Espectro f?c ~ran ribossomo, porém agem de m~net­
e Mecanismo de Ação hgaç~o .no d s oxazolidinonas, interfenndo
ra d1stmta a I n amcnto c finalização da
. . d em 1996, foi a no processo de a ot'â~os Não há resistência
A 1mezolida, comumca a a uso formação dos pcp 1 .
oxazolidinona a ser. lançada par
- 0 no cam-
365
constituindo uma movaça
 -·,macrolídeos, lin-
• oglicosfdeos e tetraciclinas
amao . .e
A ação deste novo antrm1-
efeito bacteriostático sobre
rod
crobiano p uz .
as bactérias sensfveis.
Farmacoci1lética e Metabolismo
A linezolida é rapidamente abso.~~da p~r
via oral, atingindo concentração san~u~ea m~­
. a em uma a duas horas e tendo biOdispom-
~~dade oral de 100%. A administraçã~ j~nto
com alimentos mio afeta a atividade antimJcro-
, , o
lar à existente no sangue; mas não h
sobre a segurança de sua admin· á eatt...
. e em recé m-nasct.dos. 1Str3-,.ao
nutnzes ,.~~"'1111
e._
A linezolida não interfere com .
do citocromo P450 c, desta maneir 0 ~IS'
difica a concentração de medica~' nao 111().
são metabolizados por este sistema ent~s qllt
co (vanr anna,
.
tco fi I'ma, d.Igoxina m·denzt"'.
·••atj.
, l az I
outros). No entanto, interage com sub ?ane
. . . é . stanc•
simpaticom tm ticas, como é discutido a . 1as
te, em efeitos adversos. dtan.
Indimções Cluucas e Doses

biana do fármaco. Liga-se às protemas sencas

em 3 1%. Esta oxazolidinona distribui-se pelos A linezolida é indicada nas infecçõesca
.
d as p~r b ~cté nas .. usa.
lfquidos e tecidos orgânicos, atingindo con- gr~m-positJvas,masé,sobre.
centrações superiores a 70% da presente no tudo, mdicada para mfecções causadas por . L1(j(l5
1 t
. llll· ,.,,
plasma. Em vegetações de endocardite, a line- crorganismos resistentes a drogas tradicion
zolida chega à concentração de cerca de 50% . aIergJCos
' . aos beta-lactâmieos aiS ·: il' dade da
da presente no plasma. Em pacientes com me-
ou em paCientes
Tem indicação na pneumonia pneumocóci~ ENlatolera~ I' dos efeitOS
ser retefl
ningite e ventriculite, é encontrada no liquor, comunitária grave em pacientes alérgicosape. ~~~ • rtnoS tratados,
em concentração superior a 50% da presente nicilinas, nas infecções pulmonares e da pelee ... do; ente . -IDeclefill
cll . .cidade enão m
no sangue. A droga é metabolizada parcial- tecido subcutâneo causadas pelos estafilococo) $-u:::~ns. tos
mente no fígado, por oxidação, a um derivado •. 1o ;atamento. Os even
resistentes à oxacilina e nas infecções causadas
carboxílico sem ação antimicrobiana. Sua eli- "". ,,. dor abdominal, ' •róffil
por enterococos, incluindo infecção urinána, !;) u;;_,4.',
minação se faz em 70% por via urinária, apro- infecção intra-abdominal e sepse,especialmen· :edOic\ão da língua, cefale1a e
ximadamente em 30%, como droga não mo- te as causadas por estirpes resistentes à ampici· lf;hr. ~os tratamentos de
dificada, e 40%, como metabólitos. Parte do lina ou à vancomicina. A droga já foi utilizada :!I'\Ontinuação do uso da
medicamento é eliminada por via biliar como em pacientes com neutropenia, apresentando bt:l!cerca de 3% dos ent(!rmot
metabólitos. Sua meia-vida sérica é de quatro pneumonia, infecção urinária, infecção da fr.oiadl'ersos de maior
a seis horas, o que possibilita sua administra-
ção em doses duas vezes ao dia.
pele e subcutâneo, na sepse e na endocardite ~,;ão.de enzimas hepáticas, tr".w
Em pacientes com insuficiência renal leve
causadas por estafilococos e enterococos, pro·
~~, le.ucopenia, fibrilação
vocando índice de cura clínica na maioria dos c:ohts fi ··
ou moderada, não há a necessidade de ajustes casos. Em enfermos com neoplasias e infecção ':.:1~ u Ciencia renal e
na dose ou fracionamento da dose a ser admi- ttvados em
por enterococos resistentes à vancomicina,ére· l:ltrtacos menos de l
nistrada ao enfermo. Nos casos com insuficiên-
latado índice de cura em 83% dos casos trata· ~~· ~r curto tempo
cia renal grave, deve ser considerada uma re-
dos. Em pacientes com pneumonia hospitalar.
. ~cas São . . '".....
dução ~a. dose. Em pacientes em processo de
a linezolida, utilizada em associação com 0 ~· . . ,.\~lida eu
. ,Igualment
. e
hemodiálise, deve ser administrada uma dose ~oxj~.. mlnibidor ,
treonam, provoca índices de cura em tor~o. e
de 30% a ~0% após a diálise. Não há a necessi- ,~ePod
~~~ seas .e
dade d~ aJuste na administração da linezolida
66%, sim ilares aos obtidos com a vancomtCtnJ
assoctada. com o aztreonam. A 1mezo . lida tem ~~ou SOe•ada
em pac.Ientes.com insu ficiência hepática. • · 10' ouica enl ~ina, .
A hnezo~tda. pode ser administrada a cria n- proptciado
.
cura clínica e microbto
, . aeen '
r~·
~arn
ç~ na~ suas Indicações. Estudos realizados em pacientes com meni ngite estafilococtc . ;13 ~~~!.$ ~ outros
ammaJs não mostraram ação teratogênica da
.
rocóctca, e em ventriculites pós-neuro :
ctrun..
ococo~.
>' dtsrecaPta _...."... .
droga, mas não existem estudos sobr causadas por cstafilococos e pneum .d nJtl
~' ~ ~t Çào da ........ .
Prego em gestantes. Desta forma s eseu em-
~~1tatd'~C()s
3
Em estudos em an imais, a linezoh ieli·
situações de elevada gravidade e~tá~me~fite edm
1

~S iQ..r~~.ansietta
mostrou eficácia no tratamento de osteon·tió·
8eQ. uao durante • JUstt ca 0 ' os -à rtlt
te causada por cstafilococos senstvet ' rn llfll

~"~
,a gestação. Igualmente, estu- . No entanto, Melzer c co1· re!ataraacientt
Ima.
evelant que esta oxazolidino-
caso de osteomielite vertebral em um ~urantt
materno simi-
que se recuperou com o uso da droga

eapuulO
 &sem tratam
causada por ent etn os- linezoUda A ~toa de longa ..~..._ .... . .:.
tr • nuelod --qyau com a-
relatos iniciais do us ;rococo. epressão se manifiesta por
e ombocitoperu·a, anem ·
combinados com outo a droga, , por vezes, é nece .ta e granulocitopenia
on;:t, amoxicilina com ;os agentes de sangue O ssáno realizar transfusõ
. ) . c avulanat · quadro é b es
:iJnma , em pactentes com t b o, em tratamentos o servado geralmente
d'Ias e é reversível com du raçao - superior a 14
uttidrogarresistente, com obtençu ~rculose ne uropatia periféric com a suspensao- da droga. A
111
tados favoráveis. A terapia é prolao e resul-
d. fi ongada p sensoriais como a acomete tanto as fibras
ao surgimento de efeitos tóxicos da to
12 meses, o que 1 culta sua conclus- d . or
ev.tdo
mez~hda.
A linezolida é utilizada em todassuasmdi
mo de entorpe .motoras' quetxan
Cimento na -
· do-seoenfer-
sensação dolorosa . . s maos, pernas, pés e
da sensorial ' ~nnclpalmente nos pés e per-
cações na d ose d e 600. mg, nas maos e nó é
. de 12/12 ho ras, em- pode se man 1·c t
1es ar por
s P s. A neuropatia
· ópt1ca. tóxica
adultos, t an t o .por v1a dIntravenosa co mo por com alteraç- d . _ neunte
via ora.l Em cnanças a ose é de 20 mg/k /d' da acuidad ao· a v1sao b1'Iatera1, d'tmmuição. '
fracionada de 12/12 horas. g Ia, res, e pod e VlSua1'~Iteração de visão para co-
com man ~~ ocor~er Isoladamente ou associada
. 1 estaçoes nos membros. A neuro a-
Efeitos Adversos ti~ causada pela linezolida tem sido mais !s
cnta
90 d' em tr at amentos prolongados, de mais de-
É boa a tolerabilidade da linezolida. Em- d tas, e pod.e não ser reversível. Estes efeitos
bora possam ser referidos efeitos adversos em a ve~sos da hnezolida limitam sua indicação
até 33°~o dos ~nfermos tr~tados, eles são de pe- em Slt~ações clínicas como osteomielites, en-
quena mtenstdade e não Impedem a continua- d~cardtte e tuberculose e outras infecções por
ção do tratamento. Os eventos mais comuns m1cobactérias.
são náuseas, dor abdominal, vômito, diarréia,
descoloração da língua, cefaléia e alteração do Disponibilidade da Droga
paladar. Nos tratamentos de curta duração,
A linezolida é comercializada no Bra-
a descontinuação do uso da droga é observa-
sil na especialidade farmacêutica Zyvox®
da em cerca de 3o/o dos enfermos medicados.
ap• (Pharmacia), em comprimidos com 600 mg
Efeitos adversos de maior gravidade, como ele- e em bolsas para infusão intravenosa com
inf~.
vação de enzimas hepáticas, trombocitopenia, 600 mg. A solução para infusão intravenosa
~ anemia, leucopenia, fibrilação atrial, agrava- deve ser administrada lentamente, durante
mento de insuficiência renal e pancreatite, fo- 30 a 120 minutos, podendo ser administrada
ram observados em menos de 1% dos pacien- em veia periférica.
tes tratados por curto tempo. Reações alérgicas
dermatológicas são, igualmente, raras.
A linezolida é um inibido r não-seletivo da l. Bassetti M et ai. Role of linezolid in the treatmehnt
monoaminoxidase e pode causar a sín~ro~e of orthopedic infections. Exper Rev Anti Infect T er
da serotonina se associada com substanctas
Birmingham MC et ai. Linezolid for the t~eatment of
2005;3:343-52.
adrenérgicas ou serotoninérgicas, como ps.eu- 2' multldrug-resistant, gram-positive infectlon~: expe-
do-efedrina, fenilpropanolamina, paro~etma, .
nence ro •
f ma compassionate-use program. Cbn lnfeet
citalopram e outros simpaticomiméucos e Ois 2003;36: 159-68. . . .
. 'b' . o uso . . h
Blrmmg a01 JV
•iC ct ai Trcating oupanents w1th slg-
l'd cr
mt tdores da recaptação da serotonma. . 3
. 'fi ~ u-positive •infections Wlth
. •
hnezo I • lO
conjunto destes fármacos deve ser evitado, 01 cant gr..•
· · -o tre- Jnfcct Dis 2000;31 :224-26.
.
.
. I Comparativc in vltro and bactencl-
..
POls causa taquicardia, ansiedade, agttaça ' _ 4 Bosuc GD ct a. . . . . . I
. . ... 't of oxazolidinone anttb!OtlCS agamst mu -
mores, rigidez muscular, elevação de p_ressao dal ,1c.:llVI ~ • , occi Oiagn Microbiol lnfect
arten'al e msufictencla
. ." . . tórt·a A smdro-
resp1ra ·
tidrug-rcsJstant ~ntdoc .
)' i998·30·109·l2.kh· A l inezolid. Drugs 2000;.>"9:
me surge poucos dias após o uso das drogas e I IS • •
Clcmctt D. Mar .101 . .
5.
evolU1· rap1'damente. . d res- 815-27.
de maior importãncla é a ep
:&J. • observa-
neuropatia per:u.çflCa,
 terapêutica da tuberculos d
, d . c e, a hanse
ma se e , e. mtecções
, . pelas chamadasml.-
~...vMacktenas
b .~ttplcas (M. avium-intra~
cellu.1are,
d . ansasu, . M. fortuitum eoutros)é
realiza a com associação de drogas ant· ·
. 'd d . lffitcro-
btanas, cons1 • eran
. .o o smergismo m ost ra do
pe. las. substanCias .ativas e a prevenção da resis-·
tencta entre os microrganismos causadores. Já
apresentamos, no capítulo sobre rifamicinas
A •
os esquemas terapeuttcos específicos da tuber-
culose e da hanseníase, enfatizando que, no
tratamento atual destas doenças, o emprego
da rifampicina é mandatório. Já no tratamen-
to da infecção pelo M. avium-intracellulare,
é fundamental o uso da claritromicina ou da
azitromicina. Além das rifamicinas e dos ma-
crolídeos, os aminoglicosídeos, a amoxicilina
associada com ácido clavulânico, as quinolo-
nas e as sulfonas são, também, empregados no
tratamento de infecções por micobactérias e
já foram apresentados em capítulos preceden-
I
tes. Neste capítulo, serão apresentados outros
antibióticos e quimioterápicos utilizados no
tratamento de micobacterioses.
ANTIBIÓTICOS
ANTIMICOBACTÉRIAS
. . a a ciclos-
. Na tuberculose, a ca~r~~~tcm ~ tídicos,
senna e a viomicina anubwticos P p al-
'. . squernas
eventualmente são utthzados em e
ternativos de tratamento da doença.
Capreomicina
. oli-
tibiót1'0 p
A capreomicina é u.m ano Streptonzyces
complexo, obudo d ue apresen~
e comunicado em 1959 ' q
t~ moderada atividade
num tuberculosis e o t cont~a o Mycobacte-
kansasii, M. phlei, Mu r~s mtcob~ctérias (M.
tuberculosis res'st . avtum). Estirpes doM.
·
mazida
1
rifam . entes
. a estreptomtcma, · · iso-
e etion;ml'd ptcmla, etambutol, ciclosserina
veis ' a, usua
. . mente ' permanecem sensí-
cin a cap~eomtcma. A resistência à capreomi-
a é raptdamente desenvolvida no bacilo da
) ~uberculose quando este antibiótico é usado
lS~ladamen~e na terapêutica. A droga exerce
açao bactenostática, por mecanismo de ação
desconhecido.
A capreomicina não é absorvida por Yia
oral, sendo utilizada por via IM. Excepcional-
mente, pode ser administrada por via IV, diluí-
da em solução glicosada ou salina, em infusão
lenta. A distribuição tissular da capreomicina
não é suficientemente conhecida, sabendo-se
que 50o/o da dose ad.mi~istra~a são eliminados
por via renal nas pnmen·as otto ho:as, sem so-
frer metabolização. Pequena porça? da droga
. . d por via biliar. Em paCientes com
é e1tmma a ' .· fr c'
. ficiência renal, a capreomJCma so e ~ ~-
msu do necessária a dosagem dos mvets
n;~lo, senuando isto não é possível, nos cas~s
sencos. Q . a\ gra•re deve-se reduztr
· fi · • cta ren ' • .
com msu Clen d 75~ A hemodiálise rettra a
dose em cerca e o....
a . I ção sangumea.
droga da Circu ~ . , . droga de alta toxici-
mJCtna e uma .
A capreo . ar craniano e para os nns.
dade para o ottavo p . tamentos prolongados.
·ncipaImel1 te em. tra ' , . iitiv.t e nedos - -e
pn - vcsttbular t: ,lllt • ica
Provoca lesao ·.., concentração terapeut
bl)I ·H estando stl< - t ). ,.,·l··t Por t•tl mo·
t .., ·10 l ·' ' ·
róxirna i\ con~~~l ~,~·i 1ratic•Hncnt(\ ab.m-
tU ' '
~ a capn:onltctn,t. ~~ .' f. no trat•Hn~·nW ~·'
uvo, i o' sendo utthz,tt ,, . . •·., 3s dl'lll'us
i nac a, 5 · , . i . restsll'lld• ' . .·.
to . tose ctn caso~ t t: N, ·tJ circunst<tnlla,
tuben.. u . I ·t -ítle<lS. t:s •
drogas
tubcrLll os ' 369

'"..., eadmi-
dose de 1 g por dia, por
dois a quatro meses. Após este
é reduzida para 1 g duas ou três
:ose é 0 final do tratamento. É
na semana, at · de 60
vel que pacientes com mais
anos recebam a dose de 0,5 g por vezdSe ne~:s~
sárl·o seu uso em crianças, a dose a e~u~ d'
de 15 mglkg por vez. A capreomicma · · na o e IS-'s
Ponível para a comercia. 1Izaçao
. - em nosso pat , ,
mas é encontrad a nos EUA e outros paises
. ® (L'll )
com o nome Capastat® ou Caprocm I y '
em ampolas com 1 g.
Ciclosserina
A ciclosserina foi descoberta em 1955, ori-
ginada de diversas espéc~es de S~reptomyces.
Atualmente, a droga é obtida por smtese labo-
ratorial. É um antibiótico monopeptídico que
tem atividade sobre bactérias gram-positivas
e a Escherichia co/i, porém em altas concentra-
ções, impossíveis de serem alcançadas no ho-
mem devido à sua toxicidade. Não obstante,
apresenta boa atividade contra o 1\1ycobacte-
rium tubercu/osis, e é empregada como droga
de reserva na terapêutica da tuberculose. Ade-
mais, a ciclosserina é ativa contra espécies de
micobactérias não- tuberculosas, especialmen-
te o M. avium-intracellulare (MAC). A droga
difunde-se por todo o organismo, atravessan-
do as barreiras hemoliquórica e placentária.
Elimina-se pela urina. Para o tratamento da
t~berculose, a ciclosserina é administrada por
VIa or.a! em dose de 10 a 25 mg/kg/dia, em ge-
ral utilizando-se 250 mg duas a três vezes ao
dia, em adultos. Não se deve ultrapassar a dose
de I gldia.
É .um medicamento altamente tóxico pa-
ra o Sistema nervoso, mesmo em doses bai-
xas, causando cefaléia insônia ou • .
.
tonteiras, . ' tremore 50 no 1encta,
parestesias _ .
de1,mos,
· alucmações,
. 'agitação s, convu. 1soes '
- ou depressão e comou 1etargia ' de-
· "b·IÇao
Sim
t b
u ercu1ose está, praticarnent a. 5beu duso em
tendo em vista as novas dro e, a an onado,
ticas. Eventualmente, poderlas t~be.rculostá-
com tubercui ser Indicada em
.em Çilos ose por cepas multirre-
pelo MAc.
pode ser obtida através de
tados Unidos sob o nome Serolllyi .
em cápsulas com 250 mg. CJ.nt
Viomicina
. . . ,
A viomicma e um antibiótico .
clico com attvJ . 'd ade sobre o Myc bPohpq>tj.
. a dmmtstrado
. . somento acre'1.1111!
tuberculoszs,
intramuscu Iar, em d oses de 1 a 2 g/d'e Por Via·
intervalos de dois a três dias entre cada':· ~orn
ção. A droga foi abandonada para 0 trat Phca.
to da tuberculose devido à sua toxicidad:tnen.
o rim e o sistema nervoso periférico ca Para
. • . rena1, bl oque10
do insu fi ctenc1a . neuromu
, Usan.
_ d . . seu.
lar, lesao o Oitavo par cramano, distúrb·
, . h.
hidroeletro ltl,co~, Ipopotassemia, alétn de
1 lO)
fenômenos alergicos.
Isoniazida
Em 1952, Bernstein e coL e outros pesqui·
sadores demonstraram que a hidrazida do
ácido isonicotínico, sintetizada por Mayer e
Mally, em 1912, exercia potente ação sobre
o bacilo da tuberculose, iniciando-se o seu
emprego clínico. A continuação das pesqui·
sas possibilitou a descoberta da etionamidae
da iproniazida, outros derivados piridínicos '
com ação antituberculosa (dos quais o segun·
do é altamente tóxico para o homem). .
A hidrazida do ácido isonicotínico, ofioa·
lizada com o nome isoniazida e abre\~ada pela
sigla INH, apresenta potente atividade sobre o
Mycobacterium tuberculosis, agm . do tambem ... ,
so b re algumas cepas de micobactena, . s attplla.
_ em
(M. kansasii, M. xenopi). Entretanto, nao. 1 n·
(ll'lll' ·.
ação sobre o complexo Mycobacterwm
.
mtmcellulare. Constitui, juntamen t e com <Inde
c . .
tampicma e a pirazinami'da, medi ~.;-ament 0
d rodJ5
primeira escolha para o tratamento e
as forn~as ~a t.uberculose. H ácido
A tsontazida tem ação tanto em P rarnJS
como em pH alcalino e é capaz de penet·ntra e
células e exercer ação' sobre os bacl"los 1nd~·
extracelulares. ~um quimioterápicoesse
 eJ:il
de . ). Sua concentração no fet . .
crescunento I ~ excretada pelo le'to e no lfqwdo ammótico.
intracelulares) e os de m I . e.nto . 1 e.
A tsoniazida é b .
(geraI mente extracel u hphca- sofrendo a t'l - meta ohzada no fígado
. .
I
u ares) ce 1 açao pela e . N . ,
ou ausente. A 1somazida _ ferase e [! nztma -acetdtrans-
· nao atua ormando-se o ác'd 1 . , .
b I
o M. tu ercu osts em estado d tilidrazina b . o mcottmco e ace-
. d - ormente tica Ex' t , su st~ncias sem ação tuberculostá-
Seu mecamsmo e açao é_complexo, ad m1t1n- .. · com. Is em van ~çoes - ·md'IVIduais · . na rapidez
c1o-se que provoca que laçao de íons met , 1. que esta acetilação ocorre, dividindo-se as
. d b . a lCOS,
espec1alme~te o co . re, essenc 1ais ao metabo- plessoas em acetiladores rápidos e acetiladores
lismo da m1cobacténa sensível. É também . . entos A )' · - .
. . e Immaçao da 1soniazida e dos seus
bidora da síntese de lipídios precursore ~~­ meta
i b óhtos se c • 1 .
.• . taz pe o nm. Em pactentes com .
ácido micólico, importante component: d~ nsufi~Iencia renal leve e moderada, não há a
parede celular do M. tuberculosis, por interfe- necessidade de modificação na administração
rir na enzima micolase-sintetase, resultando d~ droga; porém, nos pacientes com insuficiên-
cia renal grave com anúria, recomenda-se re-
na formação de bacilos estruturalmente defi-
duzir a dose pela metade. A INH é dialisável
cientes, que são lisados. Além disso, admite-
em 100% por hemodiálise e em 70% por diáli-
se sua ação no metabolismo da glicose e na se peritoneal, indicando-se uma dose plena da
respiração celular das micobactérias em geral, droga (300 mg em adultos) após estes proces-
possivelmente, por competir com a nicotina- sos dialíticos.
mida na formação do NAD (nicotinamida- A ampla utilização da isoniazida demons-
adenina-nucleotídeo ), elemento formador de trou sua boa tolerância e baixa tox.icidade em
citocromos que participam como co-enzimas doses terapêuticas, raramente provocando náu-
nos processos metabólicos. Por fim, é também seas e vômitos. Eventualmente, pode causar
referida a interferência da INH na síntese de reações de hipersensibilidade, sob a forma de
proteínas e na formação do ADN e ARN das febre, exantemas, icterícia colestática e artral-
micobactérias. gias. Raramente, foram descritas leucopenia,
O M. tuberculosis tem uma freqüência de trombocitopenia, anemia, acne e alterações
mutação natural originando cepas resistentes neuropsíquicas, com depressão, excitabilid~de,
à INH em torno de 1 X 106 , estimando-se a convulsões, ataxia, tonteiras, tremores, psico-
ses, relacionadas com a dose e distúrbios neu-
resistência primária no Brasil em cerca de 3%,
ropsiquiátricos prévios. Po~e- ocorr.er n.eu~o­
enquanto na Bolívia atinge 32% e nos Estados
patia periférica por compettçao da .1so~1~Z1da
Unidos, 16%. com a vitamina B", sobretudo em mdlVI~u~s
A isoniazida é bem absorvida por via oral, com carência desta vitamina por desnutnçao
com biodisponibilidade próxima de 100%, so- ou alcoolismo, ou ao se usar doses eleva~as.
frendo interferência nesta absorção por subs- c 't adverso é prevenível e revers1vel
Este etei o
1 .
. · a calmas.
tanctas Por este motiVO,· na-o deve ser
com a a dml .nistração de doses suplementares
. · ( · ·d
administrada concomitantemente com drogas d 40 mgldia, via oral de vtt~mma B6 pm o-
antiácidas. A injeção intramuscular provo~a ~ ) É relatada neurite óptica em alguns pa-
níveis séricos semelhantes aos obtidos por VIa xma . 'vel com a suspensão precoce da
·entes reversi .
, sua absorçao,_ d'f d se por todos CI , nte é descrita ginecomastla re1a-
oral . Apos 1 un e- al droga. Rara me , . .
os líquidos e tecidos orgânicos, atingindo ta . d ao uso da isomaztda. . . .
. .mtracel ul a r, bem como Ctona a . I· t, . 1 de maior 1mportancta
concentração no melO Ü efeitO CO cl t.:rcl . d
, . 'd' l'quido pleura 1 . . , 'da é <1 hepatite tóxtca, que po e
no 11qu1do cefalorraqUl 1ano, I da tsoniazr .,cetibdores rápidos como
, · é de uma a r t"lnto em • ' .
e no escarro. Sua meia-vida senca _ ocorre ' t. 't r·tr·trncntc nrovoca mam-
três horas dependendo da rap1'dez de seu me· 1 rr. 1p·1rae Cl O ' '
lentos. ~<I ' .
r
. . : ·c descreveram casos
. '
tabolismo. matena dímcas mas J" s .
A INH concentra-se em êuti- (estações ' . ' i fígado Sua ocorrênCia
, .
mantendo mve1s e atlvl
· 'dade terap
. pro- de necrose mac1ça ' .'o a e no ·adolescente, au-
0mats . nal na cnanç .
tuberculosas por temp . cruza, é excepcto .d de Estima-se que o nsco
. culação sér1ca. mentando com a I a .
sua ar atingindo
 hepatite seja de 0,3%, em A isoniazida consta da REN
.entre 20 e 34 anos de ida~e; dedl,2;~ disponível nos órgãos govername ~E e ~
% acima os
35 e 49 anos; e de 2' 3 ' · ue 20% dimento à saúde (Postos e Cent~taiSdeaten.
'dade Entretanto, é refendo q e . . p u, bl'1cos ), apresentadaos de Saúde
Hosp1ta1s
anos de 1 • d apresen-
do total dos pacientes tratados po em , . midos com I 00 mg e em cápsulaem colllpri.
· áticos -hepatiCos,
tar alterações nos testes enzlm i nifi- 200 mg, assoc1a . da com 300 mg de rifo s cont.e~do
desde alterações discretas até elevaçao s g b . A ísoníazida não é comercializada em arnp 1 ~tna.
cante das transaminases sangumea·"' s~ que . •o n-
. dades farmacêuticas. espec1all.
ga à suspensao _ do uso d·.t droga· A mc1denc1a
• .
da hepatite é maior em hepatopata~ cromcos, Etionamida
alcoólatras e nos tratamentos associados com
a rifampicina c a pirazinamida. . A etíonamida, também conhecida p .
A isoniazida tem sido considerada uma gla ETH , é uma t10am1 . 'da d erívada do eá1a·dSI-
droga de segurança para uso na gestante, não isonícotíníco, descoberta em 1956, que ~1 0
causando ai terações tera togênicas. Entretanto, atividade tuberculostática em concentraç~rn
as grávidas devem receber doses suplement~­ toleráveis pelo homem. Esta droga tem a va:~
res diárias de 50 a 150 mg de vitamina B6 , p01s
tagem de mostrar-se ativa contra cepas doM.
são descritos retardo mental, letargia, convul-
tuberculosis resistentes à isoniazida. Ademais, é
sões e mioclonias em crianças nascidas sob o
ativa também contra o M. leprae. A etionami-
uso da droga, atribuídas à sua interferência no
metabolismo da piridoxina no feto. da exerce ação tuberculostátíca, agindo tanto
sobre os bacilos intracelulares como sobre os
A isoniazida inibe o metabolismo hepá-
extracelulares. A droga é degradada para H,S
tico do diazepam e da fenitoína, causando
e ácido ísonicotínico, o qual é incorporado-à houwr
elevação da concentração sérica destas subs- 1
·--.,êr Capitulo Ij)·
tâncias e aumento do risco de manifesta- enzima difosfopiridina nucleotídeo (ounicoti- '"[..:,:::ll,J._..,

ções tóxicas. namida adenína-dinucleotídeo) do bacilo, tor- :r-OCGtutilizada na dose de

nando-o defeituoso.
A única indicação da isoniazida consiste na JJ&!il, em adultos (12
terapêutica e profilaxia da tuberculose. O esque- A etionamída é absorvida por via oral, não
'::: ~ ~iase, é
ma de tratamento da tuberculose adotado no sofrendo interferência de alimentos ou antiáci-
,--........ u: BO mg, em adultos (
Brasil, tanto para a forma pulmonar como para dos nesta absorção. Distribuí-se rapidamente
a extrapulmonar, utiliza a associação da isoniazi- nos tecidos e líquidos orgânicos, inclusive no : Aetionamlda co
·-lt iil~lada
da com a rifampicina e a pirazinamida, durante líquido cefalorraquidiano, onde atinge concen- ~ ~~ em ~rágeas e
tração semelhante à do plasma, independente-
dois meses, e em seguida a isoniazida mais a
rifampicina, por mais quatro meses. Na menin- mente do estado inflamatório das meninges.
-~~:~rng, ~orneados pelos
to asaúde N· ,
gite tuberculosa, a segunda fase do tratamen- Atinge concentração no feto; desconhece-se~ · ao e
, . e
to é feita com a isoniazida associada com a ri- passagem para o leite. Sua meia-vida senca
fampicina por sete meses, isto é, mantida até de três horas. É metabolizada, eliminando-se
completar nove meses de tratamento. A dose na urina quase totalmente sob a forma de me-
recomendada para o tratamento da tubercu- tabólitos inativos.
lose em adultos é de 400 mg, em dose única A etionamida é tóxica também p~ra 0
tomada em jejum, junto aos demais medica- h , ornem, em concentrações pouc? super1oW 'och.
mentos. Em crianças a dose é de 1omg/kg/dia, as que exercem ação sobre o bacilo de K.
até alcançar a dose de adultos. Na meningite tu- P rovoca freq i.ien te in tolerância · d1·gesti\·J,
be~c~losa a dose para crianças é duplicada, até com dor abdominal, nauseas, vômitos,_ · ano- ..J
o hm1te da dose de adultos (ver Tabela . O utros efeitos adversos sao:
rex~a. - c-eta.1el _,
Cap1tu , Io I 5) . 15. 1, no
hepatite tóxica polineurites tonteira, h!p01
Além de sua indicação na terapêut' . - . ' , - 111ent.J .
. . 'd é 1ca, a tensao artenal postura!, depressao . co·
1somaz1
__ 1
a •empregada na profilaxia da t u ber- alterações visuais c olfatórias, artrite, glne 11'
...wose em Situfilaçõ~s definidas no capítulo so- mast1a, . .
Impotência sexual, exantcnl< 'h pa·
as co

s ver vulsões, púrpura c, raramente, bócio. A. ~ es 1

o uso pro átlco de antimicrobiano (
9 ).
totoxicidade é referida em So/o dos ~a~~ adil
que a utilizam. A droga é contra-IO 1'
 líepáti
L'-lil
~ t amb
e alcoólatras. r., ca, •in- Pirazinamida
na gestante, por ser t em,
animais. No entanto a ef eratogê- A pirazinamid .
sido administrada em ges,tant tonamida é o análogo pirazí ~~ c~nhe_c 1 d~ pela _sigla PZA,
'd es com t vertida no 0 ?Ico a mcotmam1da. t con-
j,erculose muI ti rogarresistente se u- rgamsmo · 'd .
c - • , m ter oca-
sionado ma l.ormaçoes congenitas . substância ar,·va a acJ o p1razinóico, a
'd d
ças nasc~ as estas ~ulheres.
nas cnan culosis A co contraoM
_ ycobactenum · tuber-
- . nversao se t 1 .
DeVIdo a seus efettos tóxicos a et· . midase prod 'd az pe a enz1ma nicotina-
' tonamtda , UZI a pel b 'l
só é empregad a na tuberculose e na hansema- , e ocorre sob t d 0 act o da tuberculose,
. , re u o, em pH b . p .
se como d roga d e escolha secundária n Ptrazm'affil·da atua sob atxo. or 1sso, a
. . . . , os casos ã ·
Ç o Intracelular no
re os germes de localiza-
de reststencta. aos medtcamentos de pr·rrnetra
. c
• . 6
meio ácid , . macr tago, uma vez que o
linha. Nesta Circunstancta, a etionamida é admi- . o ai extstente proporciona as melho-
nistrada no tratamento .da. tuberculose em asso- res c~ndtções para sua eficácia. A droga é pou-
co at1va sobre os bac1·1os presentes no caseum e
ciação com a estreptomtcma, o etambutol e a pi-
razinamida, durante três meses. Em seguida a em paredes cavitárias, onde o pH é alcalino.
associação da etionamida é feita somente co~ Por sua ação intracelular, a pirazinamida
etambutol, por mais nove meses. Na hansenías~
atua sobre a população bacilar de desenvolvi-
mento. lento, suplantando a ação da isoniazida
a etionamida é utilizada somente nos casos mul~
e ~a ~tfampicina. Por outro lado, por ser um
tibacilares, em associação com a rifampicina e a q.u11~10terápico bactericida, sua ação é supe-
clofazimina, nos pacientes impossibilitados de nor a de outras drogas ativas no meio intra-
usar a dapsona, ou associada com a dapsona e a celular, como a etionamida, o etambutol e a
rifampicina, quando houver impossibilidade de tiacetazona, de ação somente bacteriostática.
usar a clofazimina (ver Capítulo 15). Considerando suas propriedades favoráveis
Na tuberculose, é utilizada na dose de 750 mg, contra o bacilo de Koch, a pirazinamida é,
em dose única diária, em adultos (12 mglkgldia, atualmente, situada na primeira linha de dro-
em crianças). Na hanseníase, é administrada na gas antituberculosas, em associação com a iso-
dose única diária de 250 mg, em adultos (5 a 10 niazida e a rifampicina. A pirazinamida não
mg!kg!ctia em crianças). A etionamida consta da tem ação contra o complexo Mycobacterium
RENAME e é apresentada em drágeas e compri- avium-intrncellulare. O mecanismo de ação da
midos contendo 250 mg, fornecidos pelos órgãos pirazinamida não é bem conhecido, supondo-
públicos de atendimento à saúde. Não é comer- se que seja semelhante ao da isoniazida.
A pirazinamida é absorvida por via oral
cializada. de maneira quase completa. Distribui-se facil-
mente no organismo, inclusive no liquor, on-
Protionamida de atinge concentração similar à do plasn:_a.
A droga também atinge elevada concentraçao
A protionamida (PTH) é, também, ~~a nas células alveolares e no fluido epitelial ~o
tioamida com atividade contra micobactenas ão similar à obtida no sangue. Sua meta-
pu)m , . à
semelhante à da etionamida, havendo resis- vida sérica é de nove a 10 horas. Liga-s~ s pro-
tência cruzada entre as duas drogas. Sua f~r­ ,
temas d o sangue em SO%. É. metabohzada . . , . no
macocinética e efeitos adversos são tambem fi ado, principalmente a áCl~O p•_r~zmOico, ?
similares aos da etionamida, apresentando g bólito ativo da substânCia ongmal. A eh-
maior hepatotoxicidade. A PTH é utilizad~ no m~ta -o da pirazinamida se faz em 700fo pelos
mmaça
. ente em 40/o a 14% :;ob a cto r ma
tratamento da tuberculose e da hansemase, nns mas som . fi . • .
em su bshtUição
· · . , d En oacientcs com msu ctencta
a, ctwnamL
· ·da, com melhor to- . maltera a. 1 r . . .
. .
lerab thdade É também admmts r ' . . t ada por vta . I grave, com depuração da creatmma ~n-
· ' ' . d ltos ( 5 a re~a 1/min a dose deve ser reduztda
oral, em doses de 375 mg/d1a, em a u , fenor a 10 111
. '
uns patses,
lo mg/kgldia em crianças)._ Em a lg·ada com a .
para
20 mg/kg/cha. .
, tÓXI·ca p·tr'l o orgamsmo huma-
é disponível em formulaçao assoCl _ A droga e ' ' ' .. . . ·
-se elevada frequencta de efei-
i..... • • . d 0 tratamen
-..nJ.aZtda e a dapsona, destma ,a a Brasil. no, observan d ()
hansení.ase. Não é dispomvel no
 altas, o que limitou, Etambutol
seu emprego na clínica.
sabe-se que, para se o~ter se.u O etambutol, conhecido peJ .
antituberculoso, não é necessána a ~~~­ é uma poliamina do butano! apra Sigla EAfa
de altas concentrações. Isto p~n~utt.u 1961, que mostra atividade . . ' esenbta<fa
sobre . ~'
a redução da dose, co~ conseqüente dt~mm­ tuberculose c outras micobactéri 0 a~doda
ção dos efeitos colater~Is: N~s d?ses a.tuai: reco- M. tuberculosis, o etambutol é haabs: Alem do
mendadas, a tolerância a puazmamida. e. boa e te, attvo . contra M. kansasii M' av· ttuaJmen.
seu paraefeito principal é a hepatotmactdade. cellul~re~ M. marinum, M. szulgai ' · zum ·
eM ~ntrQ:
Estima-se que esta alteração ocorra ~m. 2%_ a A ma10na das cepas do bacilo da tub nop,,
ó% dos pacientes, havendo potenc1ah~açao mostra-se senstvel , ao etambutol inerculo . se
do efeito tóxico pela associação com a nfam- aquelas que sao _ • , C1UJnd
resistentes à isoniaz'd 0
picina e a isoniazida. Outros efei~os col~t~r~is estreptom tcma. .. I a ea
incluem astenia, náuseas, tontetras, dtsuna,
O etambutol exerce ação bacteriostáf
dores articulares, erupções, febre, fotossensibi- atuando tanto sobre os bacilos intraceluJ 1ca,
lidade e irritabilidade. O medicamento aumen- como extracelulares. Seu mecanismo de a. ares
ta a concentração de ácido úrico no sangue e · do com a mt · "b tção
·
está reIaciOna da sínteseçao d
pode desencadear crises de gota em pacientes ácidos nucléicos da bactéria. A droga é be~
geneticamente predispostos, devendo ser usa-
absorvida por via oral, e é maior a absorção
do com cautela em indivíduos com hiperuri-
quando administrada em jejum. O uso con.
cemia. Artralgia é um efeito adverso freqüente
comitante de antiácidos reduz a absorção do
com o uso da PZA e em geral regride em oito
etambutol em 30%. Sua meia-vida sérica é de
semanas, mesmo com a continuação da tera-
três a quatro horas, mantendo níveis tissulares
pêutica. A queixa articular melhora com o uso
ativos por 24 horas. Não atravessa a barreira
de aspirina, mas não de alopurinol. Pacientes
hemoliquórica em indivíduos sadios, mas,
com hipersensibilidade podem adquirir colo-
ração bronzeada na pele ao se exporem à lumi- em pacientes com meningite tuberculosa, a
nosidade excessiva. Não há registro de efeito concentração liquórica corresponde a 10% a
teratogênico da pirazinamida usada durante a 50% da sangümea. É excretado, principalmen-
gravidez. Adroga é contra-indicada em pacien- te, por via renal e em pequena porção pelas fe·
tes com hepatopatia crônica e na insuficiência zes, eliminando-se em cerca de 80% sob forma
hepática aguda. inalterada, ativa; somente 20% são eliminados
A pirazinamida é utilizada na terapêutica sob a forma de metabólitos.
da tuberculose como droga de primeira linha, O etambutol (EMB) é recomendado no
na dose de 35 mg/kg/dia, adultos recebendo a tratamento da tuberculose em associação com
dose de 2 g/dia, em dose única pela manhã, jun- a rifampicina (RMP) e a isoniazida (INH) ou
tamente. com a isoniazida e a rifampicina. Seu outra droga antituberculosa. No Brasil, con-
uso, habitualmente, é recomendado por dois me- forme discutido no Capítulo 15, o tratamento
ses. Este quimioterápico faz parte da RENAME, atual da tuberculose é feito, preferencialme~te.
ap~esent?do em. co~p~imidos com 500 mg, e com a associação da RMP com a INH e a Ptra·
é dtsp~mvel em mstJtmções governamentais de zmam1 . 'd a, permanecendo o EMB como dro~J ~
atendimento à saúde. Não é comercializado. alternativa em substituição a uma delas em ca- do
. Ierância ou mtoXIcaçao
sos d e mto . . - ou quan . do
Morfazinamida contra-m · d 1cadas,
· ou se ocorrer resistênCia . h· :\o
bacilo de Koch às drogas de primeira hn au.:. •
1
A morfazinamida (MZA) d . tratamento da tuberculose, o etam btoe''
u 1 ·!11
1962 · . ' escnta em . dultoS, c
, tem atlvtdade contra o bacil d b do na dose de I 5 a 25 mg/kg/ d ta, a ia toma-
à da . . o a tu ercu-
Ptt.azmamida e tem potenciali- geral, recebendo a dose de 1.200 mg/d '. .0111,
d a por VIa · · d" ' ria 1
em}e,uio·
ígual a esta droga. :e absorvi- oral em dose úmca ta '
.
JUntamente com outras drogas an t'tuber
I rnantJ·.
oferece qualquer
sas. A dose de 25 mg/kg/dia não deve se~ailO dl
da por mais de um mês. Em crianças a
 da tubercuiose butol é contra~indi aiânças
. no t ratamento de . , 0 anos de idade. cado em menores de cinco
atíptcas. Especialmente nas ?t•co-
m[! O etambutol não
comp.1exo M. avium-intracellulec- d~de, e é empregado eapres~nta hepatotoxici-
em pacientes .com aids , 0 etambutarel ~oes da função he á ~pacientes com altera-
em associação com a cl antrom·
.
0 Insuficiência ren t h~a. Nos pacientes com
reduzida para 7 ; mo erada, a dose deve ser
ciJla (0,5 g d e 12 / 12 h oras, em ad 1 I-
insuficiência , la 1O mg/kg/dia e, nos com
ofloxacino (400 mg 12/12 oras emu tdosl) e o . rena grave p
· d ' a u tos) O aJuste també , ara 5 mg/kg/dia.
po. dendo,
( 00
am a, ser acrescentada
d 12/ a
. ' çamento d
amtca- m pode ser feito pelo espa-
ana 5 mg • e 12 .horas ' em ad u1tos) zando-se aa~~omadas do medicamento, utili-
durante um mes. A clantromicina d '
. 'd · po e ser enfermos s.e normal a cada 36 horas nos
substitUI a pe1a azltromicina' 500 mg/d.1a a cada 48 c~m msuficiência. renal moderada e,
em adu ltos. O utros medicamentos us d ' grave. O eta:as, nos coi? msuficiência renal
• . d . b a os na . .fi . butol é ret1rado em quantidade
terape.uuca esfta J?l~O acter.iose são 0 cipro- SIgm cattva pela hemod.1á11se . e diálise perito-
floxacmo, a c1o azunma e a nfabutina. Na in- nea1 sendo ne
d ' cess ána
· a admm1stração
. . de uma
fecção pelo MAC, o etambutol é administra- ose suplementar após o processo dialítico.
do na dose de 25 mg/kg/dia ( 1.600 mg/ dia, . O etambutol consta da RENAME
em adultos~, durante um mês, e, em seguida, d1stribuiçã ' 1· d . e sua
. 0 e rea 1za a pelos serv1ços gover-
15 mg/kg/dta ( 1.200 m g/dia, em adultos), du- namentais de assistência à saúde, apresentado
rante mais um a dois meses. A claritromicina em comprimidos com 400 mg e em xarope
e o ofloxa~i~o serão n:antidos até que haja com 12 5 mg/5 ml. Não é disponível comercial-
recuperaçao tmunológtca do paciente com 0 mente no Brasil.
uso de drogas anti-retrovirais.
O EMB é habitualmente bem tolerado. Os Tiacetazona
efeitos adversos são raros, manifestados por
náuseas, tonteiras, dor abdominal, cefaléia, A tiacetazona, também conhecida como ti-
confusão mental, desorientação, artralgias, biona e amitiozona, descoberta em 1946, é um
derivado da tiouréia, com ação contra mico-
alopecia ou reações de hipersensibilidade (fe-
bactérias, e foi utilizada associada à isoniazida
bre, erupções). A droga pode diminuir a elimi-
e à estreptomicina em substituição ao ácido pa-
nação renal do ácido úrico, aumentando sua raaminossalicílico,na terapêutica da tuberculo-
concentração sangüínea, e desencadear crises se. Seu baixo custo e a facilidade de composição
de gota. O etambutol é uma droga considera- com a isoniazida em um mesmo comprimido
da segura para uso durante a gravidez. simplificaram o esquema tríplice do tratamen-
O principal efeito colateral do EMB é a to. Entretanto, seus efeitos colaterais e sua ati-
neurite retrobulbar, possível de ocorrer em vidade somente bacteriostática diminuíram a
1o/o a So/o dos pacientes recebendo a: d~s~s sua importância, sendo substituída por drogas
atualmente recomendadas. Esta alteraçao tma- •
mais potentes. Além da atividade. tuberculos-
case manifesta por diminuição do campo VI- tática, a tiacetazona mostrou~se ativa no trata-
sual, principalmente a perda da visão lateral, mento da hanseníase, espeCialmente a forma
redução da acuidade visual, escotoma central tuberculóide da doença. Com a continu~ção de
ém ocorre o desenvolvimento
e cegueira para as cores vermelha e verde. Esta seu us O , Por ' .
toxicidade pode ser uni ou bilateral e costuma de resistência do /vfycolJllc~enum leprae, o que
ser reversível, em tempo mais ou menos longo, limita a utilização do mcdlcamen~o.
colll a suspensão da droga. A alteraçao - para a A tiacetazona age tanto no ~elO ex.tra~elu-
,n.,;w;_ d · · · . díCÍOS da meio intracelular. Seu mecamsmo
110
•-v e cores é um dos pnncipats ID 0 1arcorn _ O - é bem conhec1do, . supon do-se que
;ao pela droga. Caso a terapia com de açao nao elação de íons metahcos ,. essen-
. . d pode ocor- provoque qu
não seJa descontmua a, , 1
. com alteração irreversive
 mg), por sei~ ~eses. Contu~
dbsies elevadas da a pequena atiVIdade da tiaceta.zo
é somente bacteriostáti- Iidade de reações cutâneas grav na e
Koch, de tal maneira que mfectados
. pelo HIV, risco que éesern. Paa......·· .
papel na terapêutica da_tu~er~u: . d evi.d o a, elevada soromaior ,..._"'lffl
ses afincanos r ·•11 Pai.
é 0 de evitar a emergência de resistencia a para o HIV, a droga vem sendo ~ evalênri.
isoniazida. Este quimioterápico é tóxi.co para mo nestes pa~ses. , rettrada llles..''4

o homem em concentrações pouc~ a~Ima das

Também na hanseníase a tiacetazon .
necessárias para exercer ação tera~eutlca. .
co empregada na atualidade perrnan aepou.
A tiacetazona é bem absorvida por via ,
mo droga de reserva. A posologia rececendOco.
oral. Sofre metabolização no organismo, elimi- ' d
e e 1OOa ISO mg por dia, · fracionados omendada
nando-se por via urinária em 20% como dro-
tomadas. Sua ação terapêutica na han em_duas
ga natural. Sua meia-vida sérica é ?e 12 ho~as. . I , . seniase e·
mmto enta, so negattvando o muco nasal a ,
A toxicidade da tiacetazona e conhecida cerca de dois anos de tratamento. Pos
desde o início de seu uso clínico. Náuseas,
A tiacetazona é, também, conhecida
vômitos, anorexia, perda de peso e tonteira
nomes Contebem® e Tebessal®, mas não·pe1os
podem ocorrer em até 10% dos pacientes. d . 1 een.
A droga é causa, também, de manifestações
contra. a c~m~r::ta mente,esomenteédisponí-
vel em mstttmçoes governamentais de atenr
de hipersensibilidade, surgindo prurido, erup- a, sau'de. 5
rO
ção maculopapular e até síndrome de Ste-
vens-Johnson e dermatite esfoliativa. É tam-
Ácido Paraaminossalicílico (PAS)
bém hepatotóxica, neurotóxica e pode causar
depressão medular, acompanhada de anemia,
leucopenia e agranulocitose. Estes fenômenos Conhecido desde 1902, o ácido paraami-
nossalicílico (PAS) e seus sais foram introduzi-
são mais observados quando se utilizam doses
diárias de 200 mg ou mais e variam com a et- dos em 1946, no tratamento da tuberculose, e
nia do paciente, sua dieta e fatores ambientais compuseram, durante vários anos, a terapêuti-
não bem definidos. ca tríplice da doença, juntamente com a isonia-
Um novo elemento de preocupação com zida e a estreptomicina. A droga foi ensaiada,
o emprego da tiacetazona refere-se à maior também, no tratamento da hanseníase,nãode-
freqüência e maior gravidade dos fenômenos monstrando qualquer valor terapêutico.
tóxicos em pacientes infectados pelo vírus da O PAS apresenta atividade tuberculostáti-
imunodeficiência adquirida (HIV). O risco de ca sobre os bacilos de localização extracelular.
reações cutâneas graves, com síndrome deSte- É, atualmente, muito pouco utilizado no trata-
vens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica, é mento da tuberculose, devido à sua ação lenta•
maior em pacientes positivos para o HIV, ocor- e à dificuldade para sua administração po~ vta '
rendo em mais de 20% dos pacientes, com a oral, que exige a ingestão de grande quantida- •

mortalidade em 3% dos casos, e são tanto mais de de comprimidos. .

graves as manifestações de toxicidade quanto O PAS é utilizado sob a forma de ácido
maior for a imunodepressão do enfermo. ou como sal de sódio, potássio e cálcio,.desta-
O emprego da tiacetazona na terapêutica cando-se o paraaminossalicilato de cálciO, por
da tuberculose está atualmente superado, com sua melhor tolerância e solubilidade. Seu ~-e·
o advento de drogas mais ativas e com menor camsmo · de ação está relacionado a· lfl · ib1çao
toxicidade. Entretanto, a droga é, ainda, utili- da síntese de ácido fólico e ácido foltnJCO . · por.
zada. em países subdesenvolvidos da África, mecanismo competitivo com o áCI'do Paraanu· , ..-
cons~d~rando seu baixo custo e facilidade de nobenzóico (PABA), de maneira Siffi . 1'1 ara.I\•1tis0
admmtstração. Habitualmente, inicia-se o tra- dos cIcnvados . , .
sulfamJdiCos. O P'nAS e seus 5via •
tamento com o esquema de ri·campt'c· .
. 'da . . li ma, ISO- são administrados, principalmente, porave·
DlaZl e p1razmamida e, em seguida , . oral, podendo também ser usa d a a VI·a wtr• ·ré·
te . . . , e costu- 1
ae man r a ISomazida (300 mg) associada no nosa. A droga não tem propne · dade5 anUPação
tIca
. nem antun .. t1 amatona.
, . Devt'do à sua . tiVOS
com a tiacetazona (ISO
irritante, provoca efeitos colaterais diges
 manifestados 0
diarréi~ e do r abdomi~al~ ~:useas, võ- . A absorção d .
tóXIcas n o fígado e t b. de causar ntstração por . a clofaztmina após admi
- . . "d
UIJ18 açao ant1t1rem eana co
am em exercer do . b" . VIa oral é pa · 1 -
. • mo apa . . a IOdtsponibilid d reta ' apresentan-
to de bóc1o. recunen- ahmentos • "t nclUSIVC . a Ie de 40% a 60% Os
o •

Considerando sua ação t b sorção por v·. o Cite, favorecem a ab

. .d . . u erculost' . 1a oral A dr . -
menor, a m o enc1a freqüente d e eteltos ganodcposit·' . . oga é hpofílica e or-
c .
dattca . · Mia, conccnt · d
sos com seu uso e a ocorrênci d . a ver- ad tposo, fígad . ran o-se no tecido
do M. tuberwlosis, o PAS é ata le resistência crófagos Sua o, 1~aço, lm fonodos, pele e ma-
• . • ua mente - . mc1a'-VI"d a c• dc cerca de 70 d.
substanCia superada por novos med"ICame 'uma A açao terapé f . d . 1as.
. t do seu u l~a a clofazlmina depende
antltuberculosos, figurando como dr n os . uso contmuado surgindo c .
reserva. oga de b actenost atlcosomcntcapósSOd.
• · ' o e1e1to
d
mento ,Ih . , . 1as e trata-
O PAS é administrado na dos e de 150 a da h e n~c OI a cllnlca evidente das lesões
o

200 mg/k g/d1a, o que significa uma p 1 . . ansemase no sexto mês. El imina-se pela
.á . d 12 oso ogta ur.ma e _pelas fezes, basicamente como droga
d1 na e g para ,o .adulto. Esta elevada do-
a~tva, n~o:metabolizada. Atravessa a barreira
sagem torna ,. necessano seu fracioname t
no em p acentana e aparece no leite materno, po-
duas ou tres tomadas diárias. A droga não é dendo causar hiperpigmentação no concep-
mais comercializada no Brasil. to. Apesar deste efeito, é considerada uma
droga segura para o tratamento da hansenía-
Terizidona se na gestante, pois não causa malformações
ou lesões tóxicas no feto.
A terizidona é um derivado da ciclosseri- Na atualidade, a clofazimina faz parte
na, sintetizado em 1965, utilizada também co- da poliquimioterapia recomendada na hanse-
mo droga de reserva na terapia da tuberculose. níase, estando indicada em associação com a
Tem ação tuberculostática. Não é solúvel em rifampicina e a dapsona, no tratamento das
formas multibacilares da doença (virchovia-
água, e é somente absorvida por via oral. Apre-
nos, dimorfos). Nos enfermos adultos com
senta atividade contra o bacilo de Koch similar à essa forma da doença, a clofazimina é utili-
da ciclosserina, mas destaca-se por sua menor to- zada nas doses de 300 mg uma vez por mês,
xicidade neurológica, registrando-se menor ocor- supervisionada, e 50 mg diariar:'ente,_ ~uto­
rência de cefaléia, insônia e manifestações psíqui- administrada, em associação a nfamp1cma e
cas com o seu uso. É administrada na dose de a dapsona, conforme apres.enta?~ na Ta?ela
750 mg a 1 g, de 12112 horas. Não é disponível .4 do Capítulo 15, sobre r~fam~cmas. Cnan-
15
recebem doses proporcwnats, apresenta-
entre nós. ças . d , I
das na Tabela 15.5 do ctt~ o capl,t~ o. . .
Nas infecções por mtcobacten~s atlptcas,
Clofazimina c . . a pode ser uma alternattva, em as-
a clotazJmtn•
. - a claritromtCJna . . e o etambuto,l
A clofazimina é um corante de co~ ver~ e- soe1açao com · d acrescentada a amiC<H . .. ·ma..
. smteuza- dendo ser a111 a'
lha brilhante do grupo das fenazmas, , . po a terapia da infecção pelo .\I.
·· f1 matona e
da em 195 7, que exerce ação an tun .a leprae, N~ ent~nto, ~lttlare, a associação de dro~<~S
cterwm
tem atividade contra o. Myco·babactérias atlpi- , · avllmz-mtm~e
. eficaz e al c an
l· "tromicina (ou azitronno-
·na ou o ot1 oxa- ··
maiS t , . rifabut1
M. tuberwlosis, M. bovts e mJCO 0 M ium- et<lll1 )ti o1c,; ,1 • . .. . . -
na), com . •-se l uc as qulnolona!i ~.\0 ant.l
cas, especialmente o M. ulcerans e · av
o
cino. Rcco1dt: .1 ..·,
-1s n•anll1.. " · • ' 11 1s 1üo dt'Ycndo ser
.
mtracellulare. . , · atuan do sobre ônicas com · · . \· N·ls nül"obactenoses. a
Tem ação bactenostauca, nismo g · · · ·soCI<ll ,\S. ' . · · i J-
. o r meca prescn l<IS ,,s. . . 'l t' dt' 100 mg!lha. cnl .ll u
o ADN d as m icobacténas P _ aotimicro- dose da dofazudn~n.. . ·r Jl\antida durante pc-
desconhecido. Além de sua aç~o e é de tos, devcn do. ·I' I,og.l . •s
Sl:
..
. . . f1 tón a o qu
blana, tem ação antlln ama ' ·tar 0 sur- lo menos set~ m.t:~t:- ~ ul11 valioso auxlhar no
. . , por evt
~portânc1a na hanseOJase, clofazimina é A dofazll111 11_'1 toso espcciahnentc
to do entcma n o l ,
&Unento de eritema nodoso. A:r
das contra tratamen
principais drogas uu•za
leprae.

quando ad-
Jilo superiores a 100 mg
0 suor e a pele com uma
rdatcerna, que pode per-
mais de um ano após a suspensão da
Além deste inconveniente, a clofazimi-
freqüente de xerodermia e fotossen-
devendo os doentes que a utilizam
a luminosidade intensa. Outros efeitos
mc>s importantes são os relacionados com
a deposição de cristais da substância na mu-
cosa intestinal, ocorrendo náuseas, vômitos,
diarréia e dor abdominal, que podem simular
o quadro de abdômen agudo. A droga pode
causar ictiose, eritema, prurido e ressecamen-
. , . .
to da pele. Raramente, causa IctenCia, entente,
eosinofilia, hepatite, candidíase mucocutânea,
neuralgia, fadiga, depressão emocional, sono-
lência, alteração do paladar, sangramento, ton-
teiras e vertigem. As reações indesejáveis são,
habitualmente, de pequena intensidade e rever-
síveis com a redução da dosagem. Em especial,
a fototoxicidade pode ser diminuída pelo uso
de protetores solares e permanência do pacien-
te na sombra. A clofazimina pode provocar
alterações, aumentando a determinação labo-
ratorial da velocidade de hemossedimentação
e dosagens sangüíneas de glicose, bilirrubinas,
transaminases e albumina.
A clofazimina é, também, conhecida pelo
nome de fantasia Lampren®. Faz parte daRE-
NAME com o nome Clofazimina, sendo forne-
cida pelos serviços governamentais de atendi-
mento à saúde em cápsulas com 50 mg e 100
mg. O medicamento deve ser ingerido junto
com alimentos ou leite.
Capreomicina, ciclosserina, viomicina
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 s _infecções ?umanas por protozoários
sao conhe~1das desde os primórdios
. .da humam?ade, com a descrição de
epidemias de malána e de diarréias, muito pro-
vavelmente, causadas por amebas patogênicas.
A doença do sono, a doença de Chagas, a giar-
díase, o calazar e a toxoplasmose são outros
exemplos de protozooses responsáveis por ele-
vados índices de morbidade e mortalidade en-
tre os seres humanos.
Ao longo desta obra, discutimos diferen-
tes medicamentos utilizados no tratamento de
protozooses. Na parte sobre antibióticos, refe-
rimos a ação de macrolídeos, tetraciclinas e an-
fotericina B no tratamento da toxoplasmose,
das leishmanioses e da malária. Igualmente, já
apresentamos a ação antiprotozoária das sulfo-
namidas, das diaminopirimidinas e das quina-
lonas e discutiremos no capítulo 25 as drogas
utilizadas no tratamento da malária.
Neste capítulo, complementaremos o es-
tudo sobre os quimioterápicos ativos contra
protozoários causadores de infecção humana.
Algumas drogas são, também, ativas na infec-
ção pelo Pneumocystis carinii, antes situado
entre os protozoários e, atualmente, estudado
junto às micoses.
DROGAS ANTIAMEBIANAS
E ANTIGIÁRDIA
., .
A amebíase é uma das doenças parasJtanas
que mais . preocuparam os Cien· t IS
· t as na busca
de medicamentos eficazes, considerando a sua
vasta distribuição em todos os países da Te;r?,
.
a gravidade de algumas d e suas cro rmas chm-
'd
. me d 1·camentos
cas, o desconforto e o abatimento Produzi os
.. . . , · e as reper-
peIo parasitismo mtestmal cromco
~us~ões sociais. de sua sintomatologia. Tratada
es e t~mpos •memoriais, de modo empírico,
com
. sa1s . de bismuto, de mercuno
, · de arsênio e
de an t unô mo,
· com resultados incertos
' e com
freqüência, nocivos, passou a ser mais' bem
controlada. com a introdução da ipecacuanha,
planta nativa do Brasil e de onde se extrai a
emetina, seu alcalóide ativo, cujo uso, porém,
acompanha-se de efeitos adversos freqüentes
e graves.
A partir da segunda metade do século
XX, inúmeros medicamentos foram sintetiza-
dos e utilizados na terapia da amebíase, que,
atualmente, é especificada para dois tipos de
medicamentos: os 5-nitroimidazóis, com ação
nas formas invasivas, e os derivados da diclo-
roacetamida {ou haloacetamida), com ação
nas formas císticas situadas na luz intestinal.
Os 5-nitroimidazóis são, também, na atualida-
de, as drogas de eleição para o tratamento da
giardíase, enfermidade na qual a furazolidona,
um derivado nitrofurano, é uma alternativa
• •
terapeutica.
METRONIDAZOI E OUTROS
5-NITROIMIDAZOIS
Os 5-nitroimidazóis utilizados em me-
dicina humana são substâncias com proprie-
dades antiparasitárias e antimicrobianas.
0 metronidazol foi o primeiro representan-
te deste grupo, utilizado no tratamento da
tricomoníase e da amebíase humanas. P~s-
teno. rme•ltC ' verificou-se a ação deste far-
.
. no combate a bactérias anaeróbias,
maco . . .
transformando-o em um dos pnn~Ipats
•
oara o tratamento
r . .
de mfec-
ções graves por estes m1crorgamsmos.
381
 tuais, o microrganismo não está em si
metabólicas nas quais seria suscetível~
Caracteres Gerais. Espectro do metronidazol. ~
e Mecanismo de Ação A resistência adquirida ao metroni<tazo
um acontecimento raro entre as bactérias lé
O metronidazol foi o primeiro 5-nitroimi-róbias. Eventualmente, cepas de Trícho:nae.
dazólico introduzido na terapêutica hu~an~, vaginalis e de B. firagz'['zs mostram-se resist"'011Qs
em 1959, e permanece até hoje como o prmct- Por alteração na permeabil1.dade à drogentes
pal representante do grupo. Seu emprego por .
modtficaçao- no meta boI.tsmo, com dirnia ou.
via oral constituiu um notável progresso no · d uçao.
- FaIha terapêuticad nut.
ção da sua nttrorre
tratamento da tricomoníase, até então medica- vaginite por Trichomonas pode ocorrer, • a
da com drogas de uso vaginal, com resultados
por resist~ncia do pr~tozoário, mas porq~~ 0
terapêuticos incertos e de difícil erradicação
microrganismos aeróbws da flora vaginal, tais
no homem. Em seguida, estabeleceu-se sua
como E. coli, Enterococcus, Proteus e outro
potente atividade giardicida e amebicida, com
eficácia tanto na amebíase intestinal como na podem absorver o metrom'dazol, com isto di-s
extra-intestinal. Em 1962, foi descoberta sua minuindo sua concentração local. A resistén.
ação contra bactérias anaeróbias, ao ser veri-cia do Helicobacter pylori é variável, podendo
ficado, por Shinn, que pacientes com estoma- ocorrer entre 11% e 70% em países desenvolvi-
tite de Vincent em uso do metronidazol para dos, e em até 90% das amostras em países em
desenvolvimento.
o tratamento da tricomoníase se curavam de
ambas as doenças. O metronidazol tem atividade bacterici.
O metronidazol apresenta elevada potên- da e protozoaricida. Seu mecanismo de ação
cia antimicrobiana contra a maioria dos cocos resulta da ligação de produtos intermediários,
e bacilos anaeróbios gram-positivos e gram- originários de sua redução intracelular, com
negativos, mostrando-se ativo em bactérias o ADN, formando-se complexos que inibem
dos gêneros Peptococcus, Peptostreptococcus, a replicação e inativam o ADN, desta forma
Veillonella, Clostridium, Fusobacterium e Bac- impedindo as sínteses enzimáticas e causan-
teroides, incluindo o Bacteroides fragilis e o do a morte celular. Sua ação seletiva sobre mi·
Clostridium difficile. É pouco eficaz contra os crorganismos e parasitas anaeróbios é devida
anaeróbios dos gêneros Eubacterium, Propio- à presença, nestes agentes infecciosos, de um
nibacterium, Lactobacillus e Actinomyces. Tem sistema de proteínas de baixo potencial deoxir-
ação con tra Helicobacter pylori, Gardnerella redução, semelhante à ferrido:xina, que reduz
vagina/is e Campyfobacter fetus, mas não atua o metronidazol a produtos intermediários, os
contra os cocos e bacilos aeróbios. Apresenta quais têm a ação tóxica e são responsáveis pela
potente ação contra protozoários anaeróbios, atividade antimicrobiana. O fato de os germes
incluídos Entamoeba histolytica, Gíardia Iam- aeróbios não serem capazes de reduzir a d:~·
h/ia, Trichomonas vaginalis e Balantidium co- ga explica sua insensibilidade a ela. Sua toXtct-
li. É eficaz no tratamento da dracunculose e dade para o homem é baixa; entretanto, mos·
da doença de Crohn, neste caso por sua ação trou-se mutagênico para algumas bacter~asd~ ,. e
contra anaeróbios intestinais. A droga foi, tam- em altas concentrações, provoca neoplasta
bém, ensaiada no tratamento da doença de pulmão em camundongos e tumor de figado
Chagas, mostrando-se ineficaz, e na leishma- e de mama em ratos. Tais efeitos não foraill
niose cutânea, com resultados controversos. observados em hamsters e não eXJste · sua coro-
Pode melhorar a diarréia causada por micros- provação no homem.
porídeos em pacientes com aids.
O metronidazol exerce atividade bacterici- Fa rmacoci nética, 1Hetabolis1110
da contra as formas quiescentes do Mycobac-
terium tuber~ulos~s, em focos de anaerobiose. O metronidazol é rapidamente ab5orvido
Contudo, ~ unp~cações terapêuticas deste fa- por via oral, reta! e IV. Sua absorção por
to são mínimas, VIsto que, em condições habi- oral é rápida e quase completa, tendo a
ponibiJidade de 90% a 95%. Esta aos;o
 de alimentos A
retal, sob a forma de su · .absor- clinicas é d . .
é adequada, com biodisp:n~~~.t~rios,
. oral' reserv
VIa a m1mst d ra d
o, preferentemente por
, an o-se as . '
a 70%. Por via retal, 0 n'Ive ihdade , · casos de ma· . VIas IV e retal para
1 tor gravtdad
mais baixo e somente alcançado senco é receber a med· _ e ou que não possam
botaS· O metronidazol distribui-se eml q~atr~ dada, seja qu~~~~;: p~la boca. A.d~se recomen-
'd • . pe os hqut 15 mg/kg ( VIa de admmtstração, é de
dos e teci os orgamcos, atingindo - 1
• . 1' . concentra como dose . s. ~ara um adulto de 60 a 70 kg)
ça-0 terapeuttca no 1qmdo . cefalorraqu1.d.tano- ou 500 llllClal, seguida de 7,5 mglkg (400
e no pus d e ab scessos, mclusive do abscesso Por via ~g em adultos), a cada 6 ou 8 horas.
cerebra1. É, tam bé , m, encontrado na sal·1va e no de solu - , a d~se deve ser diluída em l 00 ml
leite materno e e segregado no estômago, atm- . com b. ça~ sahna ou glicosada, neutralizada
100 tear o~ato de sódio (1 mEq para cada
gindo eleva d a concentração
. _ , no suco g'as t nco.·
mg), aphcada lentamente pelo tempo de
Épequena sua hgaçao as proteínas sérica
o;. S . .d s, me- uma ~?ra. Atualmente, existem preparações co-
nos de 2o 70. ua me1a-v1 a sérica é de sete 10
horas, o que po.ssibilita o tratamento de in~ec­ contendo 500 mg, e em frascos com 300 ml con~
merCiais apresentadas em frascos com 100 ml
ções por bacténas anaeróbias intestinais com a tendo 1,5 g do metronidazol, prontos par~ uso.
administração de uma dose diária elevada. A apresentação intravenosa de 1,5 g é apropriada
Este 5-nitroimidazólico sofre metaboliza- para o tratamento, em dose única diária de infec-
- .
ção hepática, eliminando-se por via urinária çoe~ m~ra-abdominais causadas por bactérias in-
)

e em parte por via biliar. Seu principal meta- testmais anaeróbias em adultos. O metronidazol
bólito é o hidroxi-metronidazol, que mantém é pouco eficaz nos abscessos pulmonares.
a atividade contra bactérias anaeróbias. Em O tratamento da infecção pelo H. pylori
pacientes com insuficiência renal, não há a ne- pode ser realizado com diferentes esquemas tera-
cessidade de proceder ajustes na dose, pois a pêuticos. Nas regiões onde é elevada a resistência
que..: droga metabolizada é eliminada por via biliar. da bactéria ao metronidazol, é preferível a utiliza-
desu. Nos enfermos em hemodiálise, o metronidazol ção de regimes que não incluam esta droga ou
outros imidazóis (p. ex., omeprazol + amoxicili-
é removido em SOo/o; por isso, é indicada uma
na + claritromicina; ou omeprazol +bismuto
dose suplementar igual à metade da dose habi- + amoxicilina). Nos locais onde a resistência
tual. É pouco removido em pacientes em diáli- do H. pylori aos imidazóis é baixa, pode-se
se peritoneal. Em pacientes com insuficiência utilizar o omeprazol associado com o metro-
hepática, a droga sofre acumulação, podendo nidazol e a claritromicina ou a amoxicilina ou
causar neurotoxicidade, necessitando ajustes sais de bismuto. Estes esquemas de tratamento
no esquema terapêutico, preferentemente por permitem a erradicação da bactér~a e.m cerca
dosagens sangüíneas do seu nível circulante. de 90% dos casos. Nas falhas terapeuticas, po-
Caso isto não seja possível, e consideran?o que de-se empregar 0 omeprazol (ou pantoprazol
em pacientes com cirrose hepática a meta-VIda ou outro inibidor de bomba de p~ótons) a~s~-
do metronidazol praticamente dobra, atingindo cla . d com dois ou três dos segumtes antlmt-
o . . 1 . · ·
•
cerca de 20 horas recomenda-se que, em pa- crob1anos. . . bl·smuto tetrae1chnas, c antromtcl-
.dona '
amoxicilina e metrom ·dazo1
. . fi, . • . h 'tt·ca 0 intervalo Oll
ctentes com msu Ciencta epa , na, fu raz '
. .d ol 0 metronidazol, nestes esquemas
entre as doses seja duplicado. ou um az · é utilizado na dose de 250 mg,
de tratamen to , dia (nas refeições e ao dettar · ),
uatro vezes O
Indicações Clínicas e Doses q de 12/12 horas, por sete a 14 d'las.
a
ou 500 mg, d ·s medicamentos são: tetra-
, . d. do nas infec- As doses dos cmat d. do-
0 metronidazol esta m tca d n- . . _ mg, quatro vezes ao 1a, ~u..
- b. ompreen e Clchn~ 500 de 12112 horas; ammaCihna
çoes por bactérias anaeró 1as, c ·· en-
úlce- :xicichna, IO~ ~~ras· furazolidona - 200 mg,
. · ·tes consequ
do as peritonitcs e pclv1pentol11 , .
d aborto - l g, de 1~/ dia· sub~alicilato ou subcitrato de
t . . 1 t umauca e
es à perfuração mtestma ra
r fu d' .t supura a, três vezes ao .' rimidos quatro vezes
as per radas, apen ICl e abdominais, . _ do1s cornp '
séptico, bem como nos abscesso~ as fascites btsmuto ao dia e ao eltar,
d . . daritromicina - 500 mg,
hepáticos e cerebrats, n situações
• DtioJlecrose. NestaS
 IZOI- 20 mg, duas ve-
das refeições. Infelizmente, em
NliS, é elevada a resistência do H. pylori
No tratamento da diarréia e da c~li~e pse~­
domembranosa causadas pelo Clostndz~r:z dif-
ftcile, o metronidazol é, atua.l~ente, utilt~ad.o
preferencialmente à vancomiCma. ~esta mdl-
cação, a droga é administrada por v1a oral,. na
dose de 250 mg, de 6/6 horas, durante 10 d1a~.
Na vaginite por anaeróbios e por G. vagz-
nalis (vaginose bacteriana), a dose recomen-
dada para adultos de 2 g, em dose única, é
tão eficaz quanto 500 mg, duas vezes ao dia,
durante sete dias. Na tricomoníase vaginal,
pode-se utilizar o esquema de 2 g, em dose
única, ou 500 mg, duas vezes ao dia, duran-
te sete dias. Nesta infecção, recomenda-se o
tratamento simultâneo do parceiro sexual.
O uso tópico do metronidazol gel intravagi-
nal, duas vezes ao dia por cinco dias, pode ser
uma alternativa de tratamento em mulheres
grávidas e nutrizes.
Na amebíase intestinal e extra-intestinal,
a dose é de 750 mg, três vezes ao dia, durante
cinco a 10 dias. Em crianças, emprega-se a do-
se de 50 mglkgldia, dividida em três tomadas,
durante 10 dias. É recomendável a ingestão do
medicamento após as refeições. Devido à sua
rápida e quase completa absorção no intesti-
no delgado, a concentração do metronidazol
na luz do intestino grosso é pequena. Por este
motivo, a droga é pouco eficaz na erradicação
dos cistos eliminados por portadores crônicos
da Entamoeba histolytica, relatando-se falha te-
rapêutica em cerca de 40% dos casos tratados
durante cinco dias. Por isso, é recomendável,
nos eliminadores crônicos de cistos, o uso de
drogas antiamebianas não-absorvíveis, como
a etofamida, a diloxanida ou o tedozan.
Na giardíase, a posologia em adultos é de
250 mg, . três vezes ao dia, durante cinco dias e
)
e~ cr!a.n~as, empr~ga-se a dose de 15 mg/kg/
d~a, dividida em tres tomadas, por cinco a sete
d1as. Na balantidías_e, 0 esquema terapêutico é
o mes~o da amebJase, mantido por 10 dias.
O índice de cura obtido com 0 metronidazol
nestas protozooses intestinais situa-se ent
90% e 95%. re
ltic:a da leishmaniose cutânea
mexicana, existem
relatos da cicatrização das lesõe
. . d s com
mtmstração e 250 mg do metronj a ad.
12/12 horas, durante 15 dias, ou dazoJ, de
ries de 1O dias com intervalo de ~~~uas Sé.
1
as séries. las entre
No tratamento da dracunculos
nidazol mostrou-se eficaz na dose~· 0 rnetro.
4
tres vezes ao d'1a, d urante cinco dias pe Oo rng,
A
, rovoca
do a expulsão do verme e regressão da · n-
. Slntorn
tologta. Na doença de Crohn, o uso d d a-
tem proporcio~ado m.elhora clínica co~ ar~~~
se de 1,5 g ao dta, fraciOnada em três tom d
durante dois a quatro meses. a as,
Efeitos Adversos e Interações
Habitualmente, é boa a tolerância ao me- .'
tronidazol. Alguns pacientes referem queixas
de náuseas, dor abdominal, cefaléia, anorexia
e sensação de gosto metálico desagradável,
na boca. Em raros casos, com o uso de doses
altas e p or tempo prolongado, pode ocorrer
o • ,
neuropatla, com pares testas, reversiveJs com a
•
suspen são da droga. Em pacientes com insufi-
ciência hepática em uso de doses normais ou
na superdosagem, pode haver neurotoxicidade
central, com distúrbios mentais. Raramente
foi associada a ocorrência de pancreatite.
A urina de pacientes em uso do metronida-
zol pode tomar uma coloração vermelho-escu-
ra. A droga interage com a varfarina, potencial~­
zando sua ação anticoagulante. Não são descn-
tos efeitos teratogênicos do metronidazol eseu
uso na gestante não se acompanha de anorma-
lidades congêntas. Deve ser evitado seu uso na
nutriz, pois a droga é eliminada no leite, que
fica com gosto desagradável, além de poder mo-
dificar a microbiota intestinal do lactente.
bste-
Recon:enda -se que os pacientes_s.e as en-
nham da mgestão de bebidas alcoohca ..
quanto permanecerem sob tratamento. pOI~
. . semeJhante ao
o metron1dazol provoca efeito -
. · oesta0
dtssulfiram (Antabuse®) se houver lllo •
t-o oene
de álcool (vômitos intensos, conges a t> do
.
rahzada, cefaléia, confusão men t a'1 esta
_ do
psicótico e até morte). Não há inte:aça~101 ,
metronidazol com a fenitoína e o diaze~ ni·
mas com a varfarina há clevaçao - de seusfor·
veis. O metronidazol é apresentado pafil trn
mulações para uso oral e parentera e
aplicação tópica vaginal.

consta da RENAME
em centros governam .e es-
à saúde. É comercializado e entais de
.,ç~o genérica (MetronidazoJG), e: :~~se~­
-idos com 250 mg e 400 mg, em gel Pn-
- ginal, e na especta . l"d
1 ade farmacê f
e creme
18
referência
.
Flagyl® (Aventis Pharma) eu Ica de
2 O , m com-
rinudos com 5 mg e 400 mg em _
p , so1uçao
pediátrica com 40 mg/ml, em solução injetável
em frascos com 100 ml .contendo 500 m ge em
gel e creme para uso gmecológico. É tamb,
, I d" em
dispomve em ~e tcamentos similares com vá-
rias apresentaçoes farmacêuticas.
Tinidazol
O tinidazol é, também, um derivado 5-ni-
troimidazólico, introduzido em 1969, apresen-
tando atividade contra germes anaeróbios, tri-
comonas e protozoários intestinais do homem
similar à do metronidazol. O mecanismo de
ação do tinidazol é igual ao do metronidazol,
bem como sua farmacocinética. Sofre rápida
e completa absorção no intestino delgado e
difunde-se por todos os líquidos e tecidos or-
gânicos. Existe uma correspondência entre os
níveis séricos obtidos com 2 g do tinidazol por
via IV e os obtidos com a dose de 1,6 g por via
oral. Sua biodisponibilidade oral é de 90% e a
meia-vida sérica de 9 a 14 horas. Atravessa a bar-
reira placentária e está presente no leite huma-
no. Embora não se conheça sua segurança du-
rante a gestação, a droga não é recomen~ada
na gestante no primeiro trimestre da gravidez,
poi~ causa alterações fet~is em an~ma.is de e:~
penmentação. Seu uso e contra-mdtcado
nutriz pelos motivos referidos para o rnetr~­
nidazol. Elimina-se, principalmente, por vta
· , .
Unnana, na ma10r.
parte sob a 10 c rma de meta-
. midos com 500 mg. Existem vanas ~pdres
hálitos, sendo somente em 25% sob forma a:t-
v N .
a. os pacientes com msu ctenct
fi ." .a renal, nao
há a necessidade de modificações no· esqu~~a uficten-
terapêutico·
. , mas, em pacientes com msnsi'dera-
Cia hepática aplicam-se as mesmas co
'
Ções apresentadas nidazol.
para o metro d ·ar-
O tinidazol é eficaz no tratamento a ~uas
dfase e da tricomoníase na dose de 150di~~· para
.
ao dia, VIa oral, d urante cincod dose a,
pa-
.aailc: o-se a metade a
ra crianças ab .
r~sultados são~~: l2 an?s de idade. Bons
nistração da d , . m, obtados com a adm·_
mgtk ose umca de 2 I
g, em criança R g, em adultos, e 50
do medicamento sÓ eco~enda-se a tomada
moníase urogeni:~ ~a a~I~entação. Na trico-
associar 0 tratamelmmma, é conveniente
· . ento ocal co
pnm1dos vagin . . m cremes e com-
dia, durante set:~~.em aphcação duas vezes ao
o tratamento d Ias. ~ecomenda-se, também,
intestinal a do p~rcetro sexual. Na amebíase
pêuticos Qgu ~· CXIStem vários esquemas tera-
tos, de 2 . I d~1als empre~a~o é a dose, para adul-
nada d g Ia, em uma umca tomada ou fracio-
N e ~ 2 /12 horas, durante dois a três dias.
a ameblase extra-intestinal, a duração do tra-
tamento é de cinco a I Odias. Em crianças a do-
se é ~e 50 mg/kg/dia. Como ocorre com~ me-
tromdazol, em eliminadores crônicos de cistos
de ameba, a ação do tinidazol é menor do que
a d~s. drogas antiamebianas não-absorvíveis.
O tmtdazol é recomendado no tratamento da
infecção pelo Blastocystis hominis, na dose de
50 mglkg!dia (2 gldia em adultos), em dose
única diária durante cinco dias.
Nas infecções por bactérias anaeróbias,
o uso do tinidazol por via IV tem assegurado
boa resposta na terapêutica inicial de sepses,
infecções ginecológicas e intra-abdominais,
na dose de 400 a 800 mg, a cada 12 horas, em
adultos. A administração por via oral, na dose
diária de 2 g, é, igualmente, eficaz.
Como ocorre com outros derivados nitroi-
midazólicos, os pacientes em uso do tinidazol
devem abster-se da ingestão de bebidas alcoóli-
cas. Seu emprego deve ser evitado na gestante,
durante 0 primeiro trimestre da gestação e du-
rante a amamentação.
0 tinidazol é comercializado em a~re~en-
- genérica (TinidazoJG), em compnmidos
taçao . d f • t'
com 500 mg, e na especiahda . e armaceu ~~a
·ncia PletiJ® (Pharmacia), em compn-
d e re fiere · , · enta
-
. ·s do tinidazol associa o com
Ções comercial . . .
antifúngicos para uso gmecologico.
Nimorazol (Nitrimidazina)
. . ol ou nitrimidazina, foi sinte-
0 nimoraz ' o
1963 e pertence ao mesmo grup
tizado em t as mesmas propriedades
, · e apresen a ·
qu1miCO . t 'protozoárias do metrom-
antibactenanas e an I

prato-
índice de cura
A droga é absorvida por via
o-se por via urinária em ISo/o
•
ativa.
0 nimorazol é eficaz no tratamento de
giardfase, tricomoníase e balantidías_e, utiliza-
do na dose de 250 mg, duas vezes ao dta, du ran-
te cinco dias, em adultos. Crianças abaixo de
10 anos de idade devem receber metade da do-
se. Recomenda-se administrar o medicamento
após o café da manhã e o jantar. Na amebíase
intestinal e extra-intestinal, a dose e o tempo
de uso são dobrados. Assim, em adultos, a po-
sologia é de 500 mg, duas vezes ao dia, durante
10 dias. Sua tolerância costuma ser boa, haven-
do queixas de náuseas, dor abdominal e cefa-
léia de pequena intensidade. A droga colore a
urina em vermelho. Não está estabelecida sua
segurança na gravidez.
Onimorazoléapresentado,comercialmen-
te, em comprimidos com 500 mg, na especiali- DERIVADOS DA
dade farmacêutica Naxogin® (Pharmacia).
Secnidazol
O secnidazol é, também, um derivado
5-nitroimidazólico com atividade contra pro-
tozoários intestinais e bactérias anaeróbias,
inclusive a Gardnerella vaginalis. É absorvido
por via oral, apresentando biodisponibilidade
próxima de 100%. Distingue-se por sua meia-
vida prolongada de 17 horas, permitindo man-
ter concentração sérica em níveis terapêuticos
por 48 horas. É pequena sua ligação protéica,
m_en?s de 10%. Sofre metabolização hepática,
ehmmando-se pela urina sob a forma de me-
tabólitos, principalmente derivados hidroxila-
dos. ~ drog~ mostra-se ativa no tratamento
de tncomomase urogenital, amebíase intesti-
nal aguda,. gia~díase e vaginites inespecíficas
por G. vagmalts, empregada na dose única de
2 g, em adultos, ou 30 mg/kg em crt·a
mad a, de preaerência,
c
junto a uma nças,
c . _
to-
, h
N a ameb tase . re.etçao.
epáttca, é recomend d d índice de cura entre 75o/o e 100% e simphhcou.
se e
d 2 g/d" a o na o-
ta, em uma única tomada d. , .
durante dois a cinco dias Em cr· ta na,
tele 50 mg/kg/dia. . lanças a dose
secuidazol apresenta boa t â .
:tGntei o1er nc1a,
,...,._~-.-. náuaeas, vômitos,
celaléia, anorexia e diarréia de
sidade. A droga interage com o áleooJ
zindo efeito do tipo dissultiram, descriP~
o metronidazol. O secnidazol apresen~o Para
mo uma droga particularmente útil e -se~.
tria, por proporcionar elevado índice~Pedta.
na gi~rdíase, ~om o emprego de dose ~ ~ra
Não e conhectda a segurança do uso d n1ca.
dazol em gestantes. Como ocorre como secnJ.·
. . "dazo, I"1cos, a droga não é recomeOutros
mtro1m1 d
.,.d t-, nada
no miCIO a ges açao e e contra-indicad
nutnz,. por tornar o Ielte
. amargo. a na
O secnidazol é comercializado no B .
_ , . . ras11
em apresentaçao genenca (SecmdazoJG) '
compnm1 · 'dos com I. 000 mg, e em suspens·' em
oral com 30 mg/ml, e na especialidade farma~
cêutica de referência Secnida}® (Aventis Phaa.
ma), em comprimidos com 1.000 mg, e e~
suspensão oral com 30 mg/ml. É disponível
em medicamentos similares com várias apre-
sentações farmacêuticas.
DICLOROACETAMIDA
(OU HALOACETAlviiDA)
Vários medicamentos deste grupo já fo-
ram disponíveis para uso clínico (clefamida,
diloxanida e outros), mas caíram em desuso
com a introdução do teclozan e da etofamida.
Teclozan
O teclozan foi introduzido em 1961 na tera-
pêutica da amebíase. É uma substância pouco
absorvida por via oral, concentrando-se, a maior
parte da dose administrada, no intestino grosso
e nas fezes, onde exerce ação sobre trofozoítas e
cistos da E. histolytica. A droga foi empregada em
vários esquemas terapêuticos, na amebíase intes-
tinal crônica, e, atualmente, é recomendada, em
adultos, na dose única de 1,5 g, tomada de uma
só vez ou fracionada em três tomadas durante
24horas. Este esquema de dose proporao~~ . ~1
. .
extraordmanamente, o tratamento da paraSJ
·wse
em sua Ioca I1zaçao .
. _ mtestmal. . · as com.,
Em cnanç
· c · a sete anos rccomenda-se a dü5t
t'dad e maenor
d_e 50 mg, três vezes ao dia,' durante cinco d'·~~~tOS
ou
cmco vezes ao dia, durante três dias. Os e et r
adversos com sua utilização manifestam-se po
 GOnatibat>L..
e de pequena n;t~ lllas Sio
eficácia antiamebian ensidade. serão discutid
arollláti os os antünoni . .
e sua boa tolerância 0 ta, ~ua facilida- cas e a lllilteti . ats, as dJamidinas
osma.
..m. do moderno arsenal ter~pe· ec. ozan Parti-
~-b'1ase m
aJJle . test'maI cromca
. . É a Utico contra a ANTIMON
'ai . presentad IAIS PENTAVALENTES
111ercJ mente, em com p rimido s com 100 o, co-
A aplicaç- d
e 500 .m~ e em suspensão com 50 m mg raPia· Iniciou
· . ao
se os antimOniais · · na quimiote
espec1ahdade far macêutica Falm g/S ml, na d , . - em 1906 -
e potassto e antim. . ' quando o tartarato
fi Synthelabo). onox® (Sano- culo XVI co onto, conhecido desde o sé-
mo tártaro e , ·
empregado na tri a me,ttco, passou a ser
Etofamida tretanto, coube a p nosso~lase africana. En-
monstrar o valor tGasp~r yiana, em 1912, de-
na leishman· erapeuttco deste antimonial
. A etofamida, ou etilclordifene,,OIIntrodu
c ..
mostrou-se i ualJ
tose legume t L
n ar. og.o, a droga
z1da em 196 9, apresentando com 0 d .- cutânea e g l nente eficaz na letshmaniose
' os emats
compostos d
. .este grupo, .ação ameb·ICI'da sobre c no ca azar, seguindo-se a descoberta
de novos compo t
a E. lustolyttca
- de localização
. intest'ma1. N-ao s l s os com menor toxicidade
sofre absorçao por v1a oral, eliminando-se to- eu va or a~ual é somente histórico. ·
talmente pelas fezes. o~ anttmoniais são utilizados sob a forma
• . , .Tem sido usada na tera- de ~env~dos t~ival~ntes e pentavalentes. Os pri-
peutlca da amebtase• . m testinal em adultos , no met ros sao maIS tóXIcos e, praticamente, abando-
e~quema terape~tiCo de 100 mg ou 200 mg, n_ados na terapêutica moderna. Eventualmente,
cmco vezes ao d ta, durante três dias, com ín- sao usados como medicamentos alternativos
dice de cura de 100%, podendo também ser para o. tratamento da esquistossomose japônica
administrada na dose de 500 mg, duas vezes e nas mfecções pelo Clonorchis sinensis e pelos
ao dia, por três d ias, com índice de cura seme- Opisthorchis felineus e O. viverrini.
lhante. Crianças recebem metade da dose. A to- Os antimoniais pentavalentes constituem,
lerância a este medicamento é excelente. ainda hoje, os quimioterápicos de eleição pa-
A etofamida é comercializada na especia- ra as leishmanioses tegumentar e visceral. Seu
lidade farmacêutica Kitnos® (Pfizer Pharma- mecanismo de ação sobre as leishmânias per-
cia), apresentada em comprimidos com 500 manece incerto. As drogas não exercem efeito
parasiticida sobre as formas de leptomonas
mg e em suspensão com 100 mg/5 ml.
em culturas; entretanto, reduzem os parasi-
tas intracelulares nas lesões leishmanióticas.
Alguns autores ar~ume~ta~ que p~a oc?~­
rer a atividade ant1parasitána, os ant1moma1s
entavalentes seriam reduzidos a trivalentes,
p . hm . 'd tr
As leishmanioses cutânea, tegumentar ue exerceriam a ação leiS amcl a; ou ~s
e visceral são tratadas pelos mesmos ~edica­ ~utores, porém, admitem q~e as droga~ nao
mentos , entre os quais os antimoniais sttuam- efeito parasiticida direto, sua açao re-
. . B exercem uma estimulação ·tmunologica
, · do
se como as drogas de escolha. A anfotenc~a ' sul tando de 'd
1 . • nio no organismo agredi o.
discutida no Capítulo 29, é uma escolha tgua- anumo · · - l absor
. _ c 1 vado custo O compostos antimomais sao ma -
mente tmportante e nao 1osse o e e . s I t bo digestivo e provocam acentua-
, . 'd. seriam estas
das suas apresentações hp1 1cas, . _ vidos pe 0 u , . da nlucosa intestinal. Por
fi ácla e açao . · ão qUimtca
as drogas de escolha ' por. sua e c e mostram da 1TT1taç d . . t ados por via parenteral.
5 . ó -0 a mmtsr. .
sobre estirpes dos paras1tas que . ·ct·na ISSO, s sa. . r anodcpositánas, acumu-
. . . A mwosi 1 , São substanc;,as do gbaço tireóide e podendo
reststen tes aos antimomaJs. a . 0 glico- . de-
. · no Capítulo 13, so b re os amlfl tra op-
d1scut1da lando-s·e no ,Iga . o, l ões' coração c nns,
'd umaou impregnar as ar~iCU ato~xic~s São eliminados
SI eos, vem -se firmando como va alter- . do Jesocs · . - E
Çio terapêutica e surge, agora, uma nc~ínico da
termman c. er metabohzaçao. m pa-
. em so,r i ·
pelos nns, s . ficiência renal grave, n veiS
Dativa, com a introdução para uso oral para . tes com msu
a primeira droga de;:s~ capitulo
c1en
Mata protozoose.
 • slo recuperados na urina, oito
dias após a administração do medicamento, e tada em ampolas de 5 ml, em solu ~
é recomendável suspender o uso da droga. So- Cada 5 ml da preparação contêm ~0 a~ 1
mente dois antimoniais pentavalentes perma- correspondendo a 425 mg de antin-.: .g do bl.
b ··•onion... -....
necem em uso clínico: o antimónio-gliconato valente (S V). É uma substância d r"nta.
de sódio (Pentostan®) e o antimoniato de N- renal rápida, eliminando-se pela u ~ excreÇà0
t .~ 24
horas, o que contnbu1. . para sua baixnna e
metil-glucamina (Glucantime®).
de. A droga foi utilizada em vários a 0" 1Cida.
Antimônio-gliconato de Sódio terapeuttcos, tanto na 1e1s
A • . h maniose esquem
t as
tar como nas leishmanioses cutânea eeg~rnen.
, . , VJsceral
Também chamado estibogliconato de só- Um esquema c1ass1co e o que recomend ·
dio, é o gliconato pentavalente de sódio e an- dose de 60 a 100 mg/kg/dia do sal, com :a a
timônio, descoberto em 1936. É considerada a IV máxima de 6 g por dia, em aplicações po o~e
droga de escolha, em países de língua inglesa, ou IM, em d uas ou tres senes de 10 dt' r v,a
A , •

. de 10 dias entrecadas ca..

para o tratamento de leishmanioses cutânea, te- da .
uma, com mtervalo
. ase.
gumentar e visceral, disponível no medicamen- ne. Na atualidade, sabe-se que os antimon· ·
to Pentostan® (Glaxo-Wellcome). É uma subs- pentavalentes são rapidamente . eliminados Por 1a1s
tância hidrossolúvel e aplicada em injeções por via renal, somente sendo retida no organismo
via IV e IM, e sua meia-vida sérica é prolonga- uma pequena porção da dose administrada
da com a repetição das doses, atingindo cerca não havendo mais indicação para as séries in:
de 71 horas. O Pentostan®, de origem inglesa, tercaladas que eram justificadas pelo risco de
é apresentado em ampolas de 2 rnl, contendo acúmulo tóxico. Além disso, tem sido demons-
100 mg de antimônio em cada 1 ml. O esque- trado que o tratamento contínuo com doses
ma terapêutico mais utilizado estabelece a do- elevadas provoca cura mais rápida e diminui
se para adultos de 600 mg (6 ml), diariamente, a incidência de recaídas, em particular no cala-
durante lO dias, repetindo-se nova série após zar observado no Quênia, que é mais resisten-
um intervalo de 1O dias. Em crianças, a dose te ao tratamento com os antimoniais do que o
é de 1O mg/kg/dia. Os efeitos colaterais são existente no Brasil.
semelhantes aos observados com o Glucanti- De acordo com o esquema terapêutico
me®, descrito a seguir. O Pentostan® não é dis- recomendado pela Organização Mundial da
ponível no Brasil. No entanto, recentemente, Saúde, para a Ieishmaniose cutaneomucosa,
uma apresentação do estibogliconato de sódio a dose do Glucantime® é de 20 mg/kgldia do
de origem chinesa tornou-se disponível entre antimônio pentavalente (lembrar que cada
nós, para o tratamento das leishmanioses, utili- ampola de 5 ml contém 425 mg de SbV; por-
zado na dose de 15 a 20 mg/kg/dia (em antimô- tanto, cada 1 ml contém 85 mg de SbV), ad-
nio), por via IV ou IM, em dose única diária, ministrada em injeção diária única durante
durante 20 dias. 30 dias seguidos ou até uma semana ap~s. a
completa regressão da lesão. Na leishmamose
Antimoniato de N -m etilglucamina cutânea isolada, a dose é reduzida para JO a
15 mg/kg/dia, do antimônio pentavaJente. As
In troduzido em 1946, é também chama- injeções são aplicadas por via IM ou I\', pre-
do de antimoniato de meglumina e conhe- ctenn . d o-se a vta . . - 1en ta' durante
. IV em InJeçao .
cido pelo seu nome de marca, G!ucantime® cmco · minutos, porque o Glucant1me · ®por \'IJ.
(Aventis Pharma). É o antimonial mais em IM provoca dor no local da mJeçao. . . - Nad"· fornl•
de1
uso no Brasil para o tratamento das leishma- cutânea difusa, a dose é de 15 mg/kg/ 1a
nioses tegumentar e visceral. Apresenta baixa SbV dura nte 20 dias. . os·
toxicidade, boa tolerância e alta eficácia nestas
t
Em relação ao calazar no Brasil, a ~els~tes
doenças, com efeito terapêutico semelhante ao a terap\.:Utica
A •
aos ant imomais
• • •
Pentava edose
pelo Pentostan®. Tem, ainda, indi- costuma ser nípida, recomendando-se 3 a20
como droga alternativa, na capilaríase de 20 mg/kg!dia de antimônio durante 15erna,
drop hidrossolúvel, apresen- dias, por via IV o u IM. Um segundo e~:enJ­
recomendado em pacientes arnbuJaton
 (Sml),duasvezes o
IM, tanto para adultos c~ r sema- Entretanto, os s . .
no total de 1O ampolas. mo para lente podem ser ad ai~ ~e antimônio pentava-
Habitualmente, o antimoniato d é pequena sua mmtstrados à nutriz, pois
núna é bem tolerado; as reações ad e meglu- e é mínima suapasbsagem para o leite materno
a sorção por VIa · oral. Desta
.. I versas são maneira e' ·
pouco frequentes e gera. mente sem mator .
gra seja
' Improvável
intox'Icad ~ue o recém-nascido
vidade quand o se util1zam doses ba· - o pe1o ant •momo.
· · Em pacientes
fr .. t lXas, mas com tub
são equen esl com o uso de doses elevadas renal e hercu 1ose ' .ca rd.LOpatias, . .
msuficiência
por tempo pro ongado. Pode haver qu ·
. t~ · • . eucas de realizada sepbat.opatias, a terapêutica deve ser
tosse, mape. enc1a, vom1tos . _ '. pirose, prundo, . rosa aval' o - mterna - 1lOspttalar,
, . çao · com rigo-
febre, tonte1ra, . palpttaçao,
. msônia , nauseas,
, taçao clmlca e realização duas vezes
1, artralgtas, astenia m'al · p or semana de exames eletrocardiográficos
'
dor abdomma . .
' 1 g1as b lOQU1m1cos do , . ' e
sendo excepc10nal a ocorrência de 1·ctencta , · e' [i - .
sangue para a avaliação das
exantemas. Deve-se fazer o acompanha unçoes renal e hepática.
. 'fi rnento d Ro an t'unomato .
de meglumina faz parte
eletrocar d 10gra co durante o tratamento
. . d , para a ENAME e está disponível em hospitais
0 d1agn 6st1co e poss1vel alteração miocárdi-
ca, mais comum de ocorrer em pessoas com ~overnamentais. É comercializado na especia-
l~dade farmacêutica de referfência Glucan-
lesões cardíacas prévias e nos tratamentos re-
tlme® (Aventis Pharma), em ampolas com 5
petidos. A alteração cardíaca mais observada ml, contendo 300 mg do sal/ml, isto é, 85 mg
ao eletrocardiograma é o aumento do interva- de antimônio pentavalente em cada 1 ml.
lo Q~, traduzi~do distúrbio da repolarização
ventncular, e mversão da onda T. Alterações DIAMIDINAS AROMÁTICAS
pancreáticas podem ocorrer desde o início do
tratamento, manifestadas por elevação de ami- D iamidinas aromáticas são substâncias cons-
lase e lipase. Habitualmente, estas alterações tituídas por duas amidas ligadas a estruturas fe-
regridem com a continuidade do tratamento; nólicas, cuja atividade contra bactérias, fungos e
contudo, se a lipase aumenta 15 vezes ou a ami- protozoários foi verificada em 1939, por Lourie
~ lase aumenta quatro vezes do limite superior e Yorke. Apesar de sua ação tóxica, quatro deri-
raçaoMW.: da normalidade, é indicada a suspensão do vados diamidínicos aromáticos permanecem
cutdJk\1C'. antimonial, podendo ser reassumida a terapia no armamentário terapêutico: estilbamidina,
hidroxiestilbamidina, pentamidina e propamidi-
'.
quando ocorrer a normalidade das enzimas.
.?Om~h~·
. q;: J Nos pacientes com leishmaniose tegu- na, sobretudo por sua eficácia na tripanossomía-
se africana e na pneumocistose. São, também,
mentar com lesões na orofaringe e laringe,
Jll~ ~~~ indicadas na terapêutica das leishmanioses, da
.~~~· ;.-j
pode ocorrer edema de instalação rápida na
paracoccidioidomicose e na babesiose. Não se co-
mucosa ao início do tratamento (nos primei- nhece, adequadamente, seu mecanismo de ação
úniC4 v' ros três dias), provocando quadros de o?s~r~­ antiparasitária, admitind.o-se q~e interfer:m
sernaDI ção respiratória. Nestes casos, a d~se lnlC~~l no metabolismo anaeróbio da ghcose e na~~­
I~ deve ser reduzida e utilizam-se corucosterOl- tese de ácidos nucléicos. As drogas podem 1111-
~1 des de ação rápida, previamente à injeção do bir a ARN polimerase e ,a .função r~?ossomal
antimonial. Esta reação inflamatória local ob- .nterferir na síntese de aCldos nucleteos, pro-
servada ao início do tratamento pode ocor~er ~e~nas e fosfolipídios. Ademais, inibem a ação
também em lesões cutâneas, sem haver maJO- de proteases e interferem com o consumo de
res conseqüências. oxigênio tissular. . _ .
Não se conhece, adequadamente, a passa- As diamidinas aromátlcassao medicamen-
gem dos antimoniais pela placenta; contudo, tos muito tóxicos, provocando, com algu~a
há relato de uso de antimonial pentaval~nte no freque .. · ncl·a quando administradas por via
• vômitos h .potensao - artena· 1, h.I-
tratamento de gestantes no segundo tnm;strle mtravenosa, . 1
' . .
. · ·dade reta. . . hepatite med 1camentosa, neunte
da gestação sem ter ocorndo toXJCl . d 0 Pog.Itcemta, ' ld .
. ficiência renal c dor no loca a m-
Mas, considerando a potencialidade tóXJCa tóxlca, msu'do à sua toxicidade, as d'laiDI'd'mas
• . · 1é contra- · a-
~timônio, a terapêutica anumoma JeÇ 0 . Dev1 • '
llldicada em gestantes.
 medicamentos de re- sita-se em vários órgãos, acutnuland
indicadas como drogas de segun~a cipalmente no fígado, rins, baço e o-se Prba.
nas infecções consideradas. ~o ~rasil, supra-renais. Atinge concentração rn81ânduJas
s6 é disponfvel a pentamidina, devtdo a sua pulmões, somente alcançando o nível tenor.llos
. d' eran;.. ..
CO nO quartO OU qu10t0 la de tratarn r'-Uij.
estabilidade, solubilidade em água e menor
toxicidade. concentração no tec1.do cerebral e n ento S
• ·.lia
1
cefalorraquidiano é muito baixa. A pe:t~qU.t<!Q
Pentamidina na permanece depositada nos tecidos d mtdi.
meses, e até um ano apos . a u'Ituna
. dos Urante
A pentamidina é um fármac? pertence~te ser demonstrada nas vísceras. A droga ce Pode
ao grupo das diamidinas aromáticas, substan- tra-se na pIacenta, mas e, mmlflla , . sua passoncen.
cias que atuam como tóxicos celulares, ~rova­ para o teto. c Sua eI'1mmaçao
. - se faz lenta"'agem
. ...ente
velmente alterando o metabolismo da ghcose e por v1a renal. Entre 15% e 20% de uma d '
da síntese de ácidos nucléicos. É ativa contra o diária deste fármaco são eliminados sem so~se
Trypanosoma brucei gambiense e o T. b. rhode- metabolização nas 24 horas seguintes à adrn~~
siense, tripanossomas causadores da doença do nistração. Em pacientes com insuficiência r;.
sono (tripanossomíase africana), mas não con- nal, não há necessidade de realizar ajustes na
tra o T. cruzi. Apresenta, ainda, atividade contra sua administração. A droga não é dialisável por
Leishmania braziliensis e outras leishmânias diálise peritoneal ou hemodiálise.
causadoras de leishmaniose tegumentar, L. Apesar de sua atividade antiestafilocócicae
donovani, L. chagasi, Babesia, Pneumocystis contra estreptococos e Candida albicans, a toxi-
carinii, Sporothricum schenkii, Blastomyces cidade da pen tamidina limita o seu uso na práti.
dermatitidis, estreptococos beta-hemolíticos ca clínica somente para o combate ao P. carit1ii,
e estafilococos dourados. Na atualidade, a aos tripanossomas africanos e às leishmânias.
pentamidina vem-se constituindo em valiosa
A primeira grande indicação da pentami-
alternativa terapêutica no tratamento da pneu-
dina é no tratamento da doença do sono, cau·
monia pelo P jiroveci (P carinii), em pacientes
sada pelo Trypanosoma b. gambiense em sua
com síndrome de imunodeficiência adquirida
fase inicial, na forma hemolinfática. São excluí-
e nas leishmanioses em pacientes que não po-
dem receber antimoniais. das as formas nervosas, uma vez que a droga
não alcança concentração liquórica adequada.
A pentamidina é apresentada sob a forma
de dois sais, o isetionato e o mesilato (ou dime- A atividade sobre o T. b. rhodesiense é menos
silato); o primeiro é o mais utilizado para uso marcante. Sua ação tripanocida é rápida, ob·
clínico, considerando que o mesilato parece servando-sc a redução ou o desaparecime~to
ser mais pancreatotóxico. Cada 1 mg de pen- das formas sangüíneas circulantes no tercerro
tamidina base corresponde a 1,74 mg de isetio- dia de tratamento. O regime terapêutico reco·
nato de pentamidina e a 1,56 mg do mesilato mendado para a tripanossomíase africana éde
de pentamidina. A droga não é absorvida por sete a dez injeções por via IM ou IV, na dos:
via oral, e é administrada por via intravenosa de 3 a 4 mg/kg em pentamidina base(~~
1

ou intramuscular, para ação sistêmica, ou sob mg/kg em isetionato de pentamidina), dJana·

. d ·usada,
a for~a de aeross?l,.~ara a prevenção da pneu- mente ou em d1as alternados. A roga•e afr',.
moma pelo P. camw em pacientes com aids. também, na profilaxia da tripanossomJase
Após a administração de uma dose de cana, na dose única de 3 mg!kg (calculada em
4 pentam1dma . . base) por via . IM profunda ou..
m~~g por via IM, do sal isetionato de penta- · 01ese~.
midma _(~u o correspondente a 2,3 mg/kg de preferentemente, por via IV, a cada sel~ . tes
'

pentamidm~ base), os níveis sangüíneos e tis- A profilaxia não é recomendada para vraJa~di·
suJares máximos só são atingidos c· . .
tunstas, mas deve ser considerada para meen1
di ó . . mco a Oito
as a~ séodmíc10 da terapêutica. Sua meia-vi- cos, missionários e pessoas que tra?alh:ma·
da sénca e quatro a 12 dias A pe t .d. áreas endêmicas, bem como para tnbos
no interi das · n am1 ma
or células, concentrando- des nas regiões endêmicas. ents·
• -• plaquetas. Depo- Juntamente com a anfotericina B, a P .Jtl\'
m1'dina é uma droga de reserva para a terar.
 ou COln hiper. rararn Ôe UQl
Na leishrn~ft~
d
e pen
tamidin -.uose
a é usado n
por dose (máximo de 300 a
ePl duas séries de 1O doses admuu·· trng
. s ra-
djariarnente, .com mtervalo. de 1o dias en tre
-~a- . ..
..MoiPc, Em pacientes com 1eishmaniose t
.nentar e cutanea, o IsetiOnato de pentamidina egu-
~usado na dose ~e 4 mg do sal!kg por dose, ad-
d)inistrada por via IV ou IM profunda, em apli-
cações diárias ou a cada dois dias, num total de
quatro a nove doses. A dro~a ?ode ser utilizada
em outros esquemas terapeut1cos, sendo referi-
dos bons resultados na leishmaniose cutânea
com o uso da dose de 4 mg/kg (do sal), injeta-
da por via IM, em dias alternados, num total
de três doses, ou em dose única por via N (três
ampolas, em adultos). Nos casos de blastomico-
se norte-americana disseminada, a pentamidina
pode ser usada excepcionalmente, recaindo a
preferência terapêutica destes casos na anfote-
ricina B, cetoconazol e hidroxistilbaminidina.
Também nas infecções pela Babesia microti, a
pentamidina pode ser, atualmente, considerada
como droga alternativa à administração da clin-
damicina associada com o quinina. Nestas duas
enfermidades, a dose é, também, de 4 mg/kg/do-
se, do isetionato de pentamidina, administrada
diariamente, durante 14 a 21 dias.
Nas infecções pelo Pneumocystis carinii
em pacientes com imunodeficiências, a pen-
tamidina oferece resultados notáveis ao ser
administrada por via parenteral. Entretan~o,
devido à sua toxicidade, prefere-se a asso~Ia­
ção do sulfametoxazol com trimetopnma
~ara a terapêutica da pneumocistose, por_ ser
•gualmente ativa e apresentar menores efeitos
colaterais. Reserva-se a pentamidina c~mo
droga alternativa para os pacientes alérgtcos
às sulfas ou que apresentem efeitos adver~os
ao emprego do cotrimoxazol. Na terapêu~l~a
dapneumocistose, o isetionato de pentamidl-
na é Utilizado na dose de 4 mg/kg/dose (do
sal) (300 mg em adultos) em injeções por
liliM ou IV dianamente
.. ' durante ISa21
d de 300 mg, un:a vd · t· '"orma de administrar
A penta:nidina inJ"etável também po_ e
mocis-
na profilaxia da pneu tem
com aids que apresen "
a.200 c:,élulasfmrn
• ,
carinii (profil ~tsódio de pneumonia pekf)f
da pneumocis:: se~n~ária). Na profilaxia
na injetável é utT '~ Isetionato de pentamidi-
ministrado um I IZa o na dose de 4 mg!kg, ad-
por via in trave~~~: p~r. ~ês~ pr~ferentemente
da pentamid" é . lnJeçao mtramuscular
de causar abma extre_mamente dolorosa e po-
via a . . - scessos fnos; caso seja usada esta
, IOJ~çao deve ser realizada profundamen-
te no muscul o, evttan
· do-se a presença do me-
d"
tcamento no tecido subcutâneo.
Emyacientes infectados pelo vírus da imu-
no~e~ctência humana com pneumonia pelo P.
carmzz' a pent am 1'd·ma J'á 101
c .
empregada sob a
forma de aerossol, dissolvendo-se 600 mg em
6 ml de água destilada, em sessões inalatórias,
durante 20 a 30 minutos, diariamente duran-
te 21 dias. A eficácia deste método terapêutico
depende do tipo de nebulizador empregado,
sendo necessário que as partículas inaladas te-
nham um tamanho de 1 a 2 micrômetros para
sofrerem deposição nos alvéolos pulmonares.
A nebulização deve ser realizada empregando
um compressor capaz de fornecer um fluxo de
ar comprimido de cinco a sete litros por minu-
to com 25 a 50 PSI de pressão. Habitualmen-
te, a pentamidina em aerossol é administrada
com o nebulizador Respigard II ou Fisson ou
semelhante, devendo ser diluída em 6 ml de
água estéril e empregada com um fluxo de ar
comprimido de 6 litros por minuto, COI_D. 50
PSI de pressão. Na atualidade, a pentam1~1~a
inalatória é pouco empregada na terapeutl-
ca da pneumocistose pulmonar, por oferecer .
menor eficácia nos paciente~ com m~wr gra-
"d de e ter efeitos colateraiS que dtficultam
v1 a b
seu emprego (tosse, espasmo . ronqmco no
A • )
. .
. te com insuficiência resptratona.
paCien . . b fi
A pentamidina admtmstrada so a orma
I de ser utilizada para a profila-
de aerosso P O · t
· da pneumoc1 "stose pulmonar em paeten es
XIa .
a1ds aprese ,
ntando menores efeitos cola-
d
COl~ . A icos comparativamente à sua a -
terats stst~m •., parenteral. Considerando
. · tra çao por. v " 'da permanece depostta-
mtnts
1 .
bstâncta ma 1a
o o
que a su , '_ Jor até 30 dias, utiliza-se a dose
da no pulmao I ez por mês. Contudo, uma
r açoes es a ,, .
das comp !C ssibilidade de infecção dos áp_I-
0
0 fármaco é a P P. carinii e a ocorrência
1
ces pulmona~es pe o. t~mica não-prevenfvel,
umo clstose SIS ç '
da pne
 pode,mes- o medicamento, o paciente .
do parasita. Por reclinado e permaneça por al~a
muitos especialistas consideram ta posição. Com ? uso continu~:rnPo,
mesmo na profil..via é mais prudente o podem ocorrer, amda, náuseas
(.I.A.I. , da dt.L-
emprego da pentamidina por via intravenosa, mitos, . d 1arre1a,
. , . ad mam1a,
. . exant, anoret;~," ·"4, tó.
em doses mensais de 300m~ e~ adultos. . b . .
pema, trom oc1topema, hipoca) .' neutrl).
emas
Para a administração do Isetwnato de pen- te pentenca, .c, . ernia
1
convu sões e altera - ' net!ri.
tamidina por via intravenosa, as ampolas d_e- h epaticas. , . A netrotoXIci
c. . .d
ade podÇoes renatst .
vem ser diluídas em 100 a 250 ml d~ soluçao até 25% dos casos, sendo habituale surg,r· ~
.
gIICOSa da a 5o/o > inJ'etando-se o medicamento
• • - , 1. A pancreatite
e reverstve . pode tamb, Illente Iey~
gota a gota por 60 a 90 minutos. Com a 1~Jeçao rer, mas é rara. A pentamidina é en-.be~ °Cor.
IV lenta, são menos freqüentes as alteraçoes h~­ para ratos, mas não se conhece a segur '" notóXJea·
modinâmicas causadas pela droga. A pentaml- sua administração em humanos. ançadt
dina não deve ser administrada rotineiramen-
Sob a forma de aerossol, a penta"'·d.
te por via IM, por ser dolorosa. e por ~o~er c ·
não provoca eteitos adversos sistêmicos"'' IDa
causar a formação de abscessos frws (estere1s),
também dolorosos. Nos casos em que for inje- pode causar t~sse e broncoespasmo, princip~. .m~

mente em pacientes fumantes. Uma queixa .

tada por via IM, é recomendável acrescentar
2 ml de lidocaína a 1o/o ou xilocaína a 2o/o em mum, sem maior significado, é a sensação~
cada aplicação. Tanto por via IM como por via gosto desagradável na boca durante e após,
IV, recomenda-se que o paciente permaneça nebulização. Alguns pacientes referem fadiga,
deitado em repouso por 30 minutos após a sensação de queimação na garganta, tonteiias
administração da droga e que o medicamento e, raramente, pode haver discreta hipoglice.
seja dado após uma refeição, para neutralizar mia. Nos enfermos que apresentam broncoes.
o seu efeito hipoglicemiante. pasmo, está indicada a administração de um
A administração sistêmica da pentamidi- broncodilatador em aerossol, recomendando-
na costuma se acompanhar de efeitos adver- se que, nas subseqüentes aplicações da penla·
sos agudos e tardios. Por via IM, habitualmen- midina, seja utilizado, antes, o broncodilata·
te, provoca dor intensa e enduração no local dor. Como já mencionado, a administração da
da administração, podendo, mesmo, originar pentamidina por inalação não previne ap~eu·
a?scesso estéril local em cerca de I Oo/o dos pa- mocistose dos ápices pulmonares, nem ad1sse·
Cientes tratados, o que dificulta sua aplicação minação extra pulmonar do P. jiroveci.
~or esta via. Por ~ia IV, rápida, após a injeção, No Brasil, a pentamidina faz parte da ~e·
e_ com_um ~ surgimento de hipotensão arte- lação Nacional de Medicamentos (RENAM 1'
na), hipoghcemia, sensação de desfalecimen- e está disponível em serviços de atend"Im_enton·
to, co_ngestão facial, cefaléia, sudorese, febre, a, sau, de e hosp1ta1s . . pu, bl'ICOS em ampolas tO
'dina.f
tonteiras, palpitação e taquicardia. Raramen- tendo 300 mg do isetionato de pentarm . tio
te pode ocorrer choque. Já foram referidas comercializada na especialidade farmaceu .'
mo~tes ~or ~ipoglicemia não diagnosticada. de referência Pentacarinat®(AventJS. Phann.:,
A hipoghcemia está relacionada com a lesão d em ampolas com 300 mg.
células B panc~eáticas pela droga, resultand~
e~ uma excessiva liberação de insulina 11 FOSFOLIPÍDEOS
sido referida em 27% dos p . · em
ocorrendo mesmo após 0 té acientes . tratados, . , .o derll·,u
1(1
, •I

tica. Em conseqüência d rmmo da terapêu- d . A miltefosina é um fosfohp1d 1 :J, r'r

1
d a necrose de cél 1 B a fosfocolina, há longos anos conheLI ..
·ptCJJl'
1

po e resultar a seqüela de di b .u as , , · as' e~ dl

cerca de lO% a 1S%d a etes mehto, em suas propriedades antineop 1asJC ·n(er
da pentaJn.idina
os casos Com d . .
: a a mtnls- mente . .
md1cada no tratamen °
t do caa Jror.~J
por Vla IV, gota a gota, mama. Em 1992, foi verificado ~uedogênt
e a hipotensão exercia atividade contra protozoáriOStra iJitf
freqüen- ro Leishmania e, posteriormente, con.. seu iJ'
moeba hitolytica e Trypanosoma crUZ'
foi destinado ao
 •
a resistên . ltlitos e anor.....:
A miltefosina tem pe Cla aos e d" -.a, em té
!ut' da leishmanioseqtuena eficá- eÍI ~arréia, em 15% a 2;% :0% dos enf~rmos,
. · t egument ettos adversos re ri os enfermos. Estes
aJilel'lcana, p01s em pequena ativ"d d ar do tratamento na ~ _de~ com a continuação
[..eishmania (Viannia) braziliensis:L.a(~ contra mente, podem aiona dos enfermos. Rara-
,etJSis, L. (V.) amazonensis e L me . .) guya- hepáticas e elevaoc_?rrer alterações de enzimas
aJguma ação contra L. (V.) pa~an xzc~na. Tem
1
·. çao da u ,.
maticas. A droga n- d reia e creatinina pias-
. enszs
Dms novos fosfolipídios, a ed 1c· . gestantes poi·s é t ao eve ser administrada a
c · e tOsma ' era t ·, · .
A mi'Ite'" . ogcmca em ammais
a ilmo1osma, encontram-se em estud e •osma n- é d" ·
· · os, pare mas o empre d ao Isponível no Brasil,
cendo ser rnats .ativas contra as 1eis· h mantas
h tica, denomi;~da el~ua p_reparação farmacêu-
A • -

causadoras d a 1e1s maniose tegume nt ar. sendo patroci 1 d lplavido® (Z:ntaris), vem
1 a 0 pe a OMS na India.

Miltefosina

A miltefosina é um fosfolipídio desenvol-

vido para o tratamento do calazar· Atua na
formação da membrana citoplasmática d
o d o tripanossomíases que
parastta e emonstra propriedades imunomo-
duladoras, ativando linfócitos T e elevando os
leucócitos e plaquetas na corrente sangüínea.
Além de sua ação sobre a L. donovani, a milte-
fosina age contra E. histolytica, Trichomonas va-
ginalis, T. cruzi e sobre vários fungos (Candida,
Fusarium, Cryptococcus, Aspergillus) e pode ser
uma droga candidata para o tratamento de mi-
• A
As duas prmc1pais
· ·
acometem
. o home m sao- a tnpanossomíase
·
africana,. a doença do sono, e a tripanossomía-
se amencana, a doença de Chagas. Embora
biologicamente aparentados, os agentes cau-
sadores destas enfermidades têm caracterís-
ticas patogênicas e de sensibilidade a drogas
antiparasitárias diferentes. Para a doença de
Chagas, existem somente dois medicamentos

coses Sistemicas.
o
utilizados na terapia, o benznidazol e o nifur-
Caracteriza-se por ser absorvida por via timox, enquanto na tripanossomíase africana
são disponíveis algumas drogas (arsenicais, su-
oral, mostrando, portanto, farmacocinética
ramina, pentamidina, eflornitina), utilizadas
mais favorável do que outras drogas utiliza- de acordo com a forma clínica da doença. As
das no tratamento da leishmaniose visceral, características da pentamidina foram discuti-
tais como os antimoniais, a anfotericina B e a das anteriormente, neste capítulo, no item re-
pentamidina. É uma droga organodepositária, ferente às drogas utilizadas no tratamento das
acumulando-se em vários órgãos, e tem vida-
leishmanioses.
média plasmática de oito dias. Constitu~, na
atualidade, o medicamento mais promtssor QUIMIOTERAPIA DA DOENÇA DE
para o tratamento do calazar, sobretudo nas re- CHAGAS
giões onde o parasita causador revela resistên-
cia aos antimoniais pentavalen~es: c~mo ve~ Benznidazol
ocorrendo na índia. Tem ação smerg1ca com
"dazol é um derivado 2-nitroimida-
anfotericina B. . 1 0 benzm .. tib
,. atividade antiprotozoana e an ac-
A miltefosina, administrada por Vla ;ra ' zohco c~m d .do em l971. Sua atividade é
na dose única diária de 100 mg, ou fraciona a~~ ter.I ana . ,
111 tro UZI . . E
bre Trichomollas l'agmalts, ntamoe-
dose de 50 mg, duas vezes ao dia, durante exercidal s? Trypmzownw rlwdesimse, T. congo-
o d", de cura do ca- ba histo yttetl: . .interesse clinico é dirigido
a 28 d tas, proporciona m 1ces . a d ose 'f.· cTIIZI' mas sCU . de Chagas. Exerce ef"e1t0 .
Iazar entre 93% e 1OO%. Em cnanç~s, ' . ._ /ense,
a t1ocnç.t
,d fi 'ela e dtml somcnt~, ~nn ' \ , ·ls formas circulantes
d 71
o ry?a-
e ·e l mg/kg/dia. Para melhor e ·catestlDats,
. . 0
nutção de efeitos adversos gastnn rrnen- supressiVO s~ m: '. ·ailcio ·• redução ou negattva-
zt provo~o ' d.1ag-
sotml cru .' .. d, nstrávd pelo xeno
fármaco deve ser administrado juntfo a a·_te·ncia 110_ d·l parasttcnua, cn10
to . . rn requ , çao '
. s. A mtltefosma provoca, cod náuseas, vô-
llltolertncia digestiva, ocorren °
 o O benznidazol é administrado Por •
mte, mas tratamento prolongado por 60 d" Vià
de contato entre adro- 5 a 7 mg/kg/dia, fracionada ern i·lla~
diárias. Seus efeitos colaterais rn ~ tolllu~
•
verificando-se que seus movi-
se tomam mais lentos, em seguida as ·c , ais fre ,......_
mamtest~m-se por nauseas, cefaléi qUente&
mudam de forma e, por fim, ocorre a ra, astema, dor abdominal ano .a, tont..:
. , reJQa oq.
Jise. Ao nível molecular, foi demonstrado que de peso. Queixas relacionadas a r e Per<~a
o benznidazol inibe a síntese do AR~ e das principalmente parestesias, pode!o ~~Urites, vef1l
proteínas do tripanossoma ~md cresci~,ento a continuação do tratmento. Mais P eJUdicar o~ ãO
em meios de cultura, diminum o tam em a . erupções cutâneas ~~m diCilÇ
podem surgtr t ente, .o !11e . aos
sfntese do ADN. A droga, possivelmente, age . , d
topema, purpura e ermatite esfor t' "'1•
, rombn.-: -, ~!Do ~atâ!ta 1111:.1
sobre os tripomastigotas extra.celulares : n~s A • • Ia IVa N
doses terapeutlcas, os efeitos adversos · as ~ore 13 17.
amastigotas intracelulares, pots a substanCia surgem, costumam ser de pequena int, quand
Jo sO ·de\.. tres
. . d o a contmuação
.
.0 j~· ~ fo.t ada ero
distribui-se no meio extra e intracelular. d e, permttm do trat enstda· i~ fraeloo!11elhores
. - arnento
O benznidazol é absorvido por via oral, O benzmdazol nao provocou efeito t' . · l~n~ente, ais o\fau~
distribuindo-se pelo organismo, inclusive pa- embnon. áno . em tiAemeas de coelhos e rato OXJco 1:!~\1"· doses, [11odada
ra o líquido cefalorraquidiano. Mantém níveis spre. •. ·~~ (0!11 ecoroe
nhes, mas sua segurança na gravidez hum .'v. ~dose r , de 8 a
plasmáticos acima da concentração inibitória na- o esta, esta beIeci'da. po r Isso,
. seu uso na gana• "i;! Jil.· d chagas e .
por mais de 24 horas. Sua eliminação é predo- d . . es -:•.ae d
1
tante eve Imitar-se aos casos de doença agu. ~~tll\ ··to(lla as
minantemente por via urinária, completando- da sintomática. :.:·....JJaemtres r 60 a
se em três dias. Cerca de 25% são eliminados T rolongado po
O benznidazol consta da RENAMEcomo P~(ll9)P ·.ocorrem ..v.--,
pelas fezes. nome Benznidazol, em comprimidos com 100 ~colateral~ dult
Este medicamento vem sendo utilizado mg, e só é disponível em centros de referência
. ·pa~mente em a
.$1-f:U:O •
no tratamento da doença de Chagas em suas ......16 de nauseas,
para o tratamento de pacientes com doenca 1 OI!.!\·"' •
fases aguda e crônica, registrando-se resulta- de Chagas. ·;6.\~niJ, aste013, dor nvuv 1
dos variáveis na cura parasitológica conforme ~;..~lfo emanifestações
o local em que é aplicado e a fase evolutiva da Nifurtimox
!p:ropatia, com parestesias
doença. Assim, na Argentina é referida a negati-
vação do xenodiagnóstico em 80% dos pacien- ;:medores musculares. O ·
O nifurtimox foi introduzido para o tra· r.~~o em comprimidos co
tes na fase aguda, enquanto no Brasil pode ser
tamento da doença de Chagas em 1959, por
de, somente, 50%. Na fase crônica, foi relata- ~il'-Ba)'er), mas foi ret'
demonstrar ação sobre o T. cruzi. É absorvido :l'Etliutico do Brasil. uuvl
da, em trabalhos argentinos, a negativação da
por via oral, sofrendo metabolização rápida
parasitemia em 94% dos pacientes submetidos
ao tratamento, enquanto no Brasil este índice
no interior do organismo. É ativo tanto sobre
·:~IIOTERAP!A
as formas tripomastigotas circulantes, com~
1

variou de 30% a 100%. Mesmo no Brasil, exis-

tem diferenças regionais na eficácia da droga,
sobre as amastigotas intracelulares do T c~u=r, ::Jlp~~ossoMIASE AP
causando alterações estruturais no parasita e .tt\ajs
com resultados inferiores na Bahia comparati-
sua morte.
vamente aos relatados em Brasília e São Pau-
Autores .
argentmos e chilenos referiran. 1
lo. A desigualdade na eficácia do benznidazol boa. acJO
pro~a~~lmente está relacionada a variações na resultados favoráveis, apontando sua ·d,
tanto na fase aguda como na fase cro·mca •.
sensibilidade do T. cruzi, pois foi demonstrado . c meno~
que .d~f~rentes. cepas do parasita apresentam doença. Os resultados no Brasiltoram J

sensibilidade. diferente aos quimioterápicos. brilhantes, embora seja observada, tam~e~jl,

O ?enzmdazol apresenta maior eficácia te- melhora . clínica da sintomatologia e re ~~i·
d a paras1temia, na fase ag~da. Na faseàlhJ croe(ll
rapêutica na fase aguda da moléstia de Ch
f d' d agas, ca, com freqüência o medicamento ~
co~ n Ice . e cura que atinge 76%. Seu valor 5011
.1·
na &ase crômca tem sido motivo de c t é negativa r o xenodiagnóstico e as reaç~e~jo Jl,
. . di on rov r- lógicas e não parece modificar a evo 0 \es JI·
sw, poiS o ~n ce ~e negativação parasitológi- 1
cae sorológlca é baiXo; no entanto ext'st . quad ro cI,mico.
. A d'Iscrepancl·a entre os poSSI'.
A

. , em evi-
do beneftcto da droga em d' . . d .
ta os observados por diferentes autores 'biJidaut1
alte tmmu1r a velmente se deve a diferenças de s~~;urno.X é
raçõea cardíacas mais graves.
de cepas do T. cruzi à droga. O 01
 .,. gambiense 1\ • do gás industrial d
t · 'da
A droga não parece es~ente ns (acetoarsenito d OXla d~ e o verde Pa-
· e alta
Ido T. b. rhodesiense e, mes agu nas rodenticida e. .e.cobre), empregado como
. moemre No msettc1da.
T. b. gam brense, existem var·Iaçoes
_ d- presente os . .
entre as cepas isoladas - .e na quimiotera . , - arsemcais ainda usados
. pia sao o mel l .
'fu · c · na Afnca samida indicad arsopro e a tnpar-
,~ ...,trai. O md l rtimox
.h
tO I, também util' d
. , IZa o no somtase, ' af · os no tratamento da tnpanos- ·
uatal1lento a e1s mamose , . tegumentar,com re- em que h, ncana' espcc·ta1mente nas fo rmas
$Ultados menos a comprom f
. . notavets que os obtidos com voso central S e tmcnto do sistema ner-
os antimomats pentava1entes. ses causadas. eu uso no trat~mento de filario-
por W. ballcroftl e O. volvulus está
. No. Sudão, o nifurtimox. vem sendo usad o ult rapassado.
rotmeuamente como medicação alternativa
Melarsoprol (Mel B®ou Arsobal®) é adro-
na doença do sono refratária aos arsen· · ga d ,e escolha
.1. d c . d ICals. so . para o t ratamento da tnpanos- .
Adose utt _tza a t O.l c 12 a 17 mg/kg/dia,du-
hámtase a.fncana (doença do sono) quando
rante 60 d1as, fraciOnada em três tomadas ao envolvunento do sistema nervoso central
dia. Provavelmente, melhores resultados se- sobretudo . a d0 1este af ncano· .
(tnpanossomía- '
rão obtidos com doses, mais elevadas, de 20 a se rodeslens~). ,É um arsenical preparado em
30 mg/kg/dia. A dose recomendada do nifurti- 1949 e constltUido pela associação do óxido de
mox na doença de Chagas é de 8 a 1O mg/kg/ melarsen com o dimercaprol (BAL). O dimer-
dia, fracionada em três tomadas diárias, em trata- caprol é um antagonista dos metais pesados
mento de curso prolongado por 60 a 120 dias. agindo por formar complexos com estes me~
Efeitos colaterais ocorrem com certa fre- tais (quelação ), impedindo sua ação tóxica so-
qüência, principalmente em adultos, queixan- bre sistemas enzimáticos, especialmente as sul-
do-se os pacientes de náuseas, anorexia, perda fidril-enzimas. A associação do BAL ao melar-
de peso, insônia, astenia, dor abdominal, eri- sen diminui a toxicidade humana desta última
tema polimorfo e m anifestações decorrentes droga sem afetar sua ação tripanossomicida.
O melarsoprol é ativo contra o Trypanosoma
de polineuropatia, com parestesias, tremores,
brucei gambiense e o T brucei rhodesiense, cau-
fraqueza e dores musculares. O nifurtimox era sando a morte destes parasitas. Entretanto, na
apresentado em comprim idos com 120 mg tripanossomíase do oeste africano (tripanos-
(Lampit®- Bayer), m as foi retirado do comér- somíase gambiense), a terapêutica de eleição
cio farmacêutico do Brasil. quando há o comprometimento do sistema
nervoso central é a eflornitina, por ser menos
QUIMIOTERAPIA tóxica. Esta droga não tem ação contra o T. b.
DE TRIPANOSSOMÍASE AFRICANA rhodesiense, constituindo o melarsoprol a dro-
ga de escolha quan.do há a localização deste úl-
Arsenicais timo parasita no ststema nervoso. ,
. melarsoprol é uma droga pouco. s~luvel
0 a· por isso é administrado por vta mtra-
Os sais do arsênio situam-se entre os mais em agu , ,
. 1 . 1A ,
antigos agentes terapêuticos, empregando-~e venosa em So
lução com prop1lenog ICO . pos
_ atinge pequena concentraçao - no
tanto os derivados inorgânicos como os ~r~a­ a absorÇa 0 , . ·
lí uido cefalorraquidiano, sufiCiente pa~a agtr
nicos. Os sais inorgânicos (arsenito de s~d ?'
1
q . nossomas localizados no ststema
'l ·
cacto ou cobre; arseniato de c um o,h b calclO. sobre os tnpa er uma droga tóxica, . nao - e. reco-
, · · · ·d rodentl- nervoso. Por S c, · ) da
ou sodto) são usados como msettct as, . a fase inicial (hemo1·tmauca
cidas, fungicidas e herbicidas, caracterizan.do- menda dda pata sono
' '
tratada com outros
. .
qlllmiOte-
se . · seres vtvos doença 0 ·d·tna )·
por serem substânciaS letaiS aos . .d , . . (Suramina '
c Pentanu
deVI'do à sua alta toxicidade agu d a. O amdn . o rap tcos ~ I é apresentado em ampolas
·t o ar- O melarsopro ' of< ( 180 mg
arsenioso
,._! (trióxido de arsênio)
• .constl
b nco ui par- l em concentração de 3,6 g o .
~wco, também chamado arseniO ra . .d' e de 5 m 'n O esquema terapêutico é fetto em
~ rntci as
P8ndo de vários preparadosxisortentes. Esta em 5 ~ · d ê dias com intervalos de sete
titi
três sénes e tr s
potentes venenos e . a (AsH'),
ocorre corn a arsJ.ll
 as séries. A dose diária em cada série neurológicas da doença do s
na
0 0
36, mglkg (adultos receberão 5 ml = I ~O T. gambiense. Não é eficaz ~ caUsada
Nos casos mais graves, com ev~luçao das da infecção pelo T rhods _orrnas a.,.a~
da infecção pelo T. b. rhodestense, é . . .d estense S -'lt-
d tnpanossomlct a é pequena tn · Ua aN_
avança a • · de eleva - gc alta concentração no liquo , as a d ""lOQ
mais indicado o esquema terapeuttco rogaati
c r, Pod n.
o rogressiva da dose. Nestes casos, o~ ad~l­ e fi caz nas tormas nervosas da d endo ler
~s :Om mais de 50 kg receberã?, naynmeua à sua elevada toxicidade e à lonoendça. Devido
· ga Ura -
. 90 mg (2•5 ml) no primetro dta, 90 mg
séne, . tratamento, a lnparsamida foi substi ~O do
no segundo dia c I 08 mg (3 ml) n_o .tercei~O lo melarsoprol, sendo excepcion tutda Pt-
1
dia· a segunda série começa no deCimo dta atualidade. É aplicada na dose ~ s~u uso na
co~ 108 mg, 144 mg (4 ml) no ua dia e 18~ (dose máxima 2 g), em injeções ;t 0 rn!Ykg
mg (5 ml) no 12o dia; a terceira série, final, va1 repetidas a cada cinco ou sete dias ravenosas
do 1911 ao 21 11 dia, injetando-se 180 mg (5 ml) de cinco a 15 doses. ' nurn total
por dia. Em crianças ou adult~s des_nutridos,
o tratamento é realizado em tres sénes, como Suramina
descrito acima, em doses progressivamente al-
tas até a dose máxima de 5 ml por vez. Neste A suramina é uma naftilatnina sulli
caso, inicia-se com a dose de 0,36 g/kg por vez, tada derivada da uréia, introduzida em ~;;~
até atingir a dose máxima por vez de 3,6 mg/ para o tratamento da tripanossomíase afri~.
kg. Nos pacientes em estado grave, febre alta e na. É ativa tanto sobre o Trypanosoma bructJ
meningoencefalite avançada, é recomendável gambiense, como sobre o T. brucei rhodesien.;e,
o tratamento preliminar com a suramina (um exercendo ação antiparasitária também con-
derivado sintético da uréia descrito a seguir), tra os vermes adultos da Onchocerca volvulus.
em duas a quatro doses de 250 a 500 mg em O fármaco é parasiticida por um mecanismo
dias alternados. de ação relacionado à inibição de sistemas en-
O melarsoprol é uma droga tóxica, mas zimáticos dos parasitas. Além da ação antipara·
altamente eficaz na doença do sono. Deve ser sitária, a suramina é um inibidor da transcrir-
injetado cuidadosamente por via IV, pois o ex- tase reversa dos retrovírus e inibe, in vitro, a
travasamento nos tecidos locais causa intensa replicação do vírus da imunodeficiênciahurna-
irritação química. Seus efeitos colaterais são na (HIV). Nos ensaios em pacientes com aids,
freqüentes, exigindo o acompanhamento dos
porém, a droga mostrou-se ineficazecomefei·
pacientes sob tratamento. O efeito adverso
tos tóxicos graves, que incluíram insuficiência
mais grave é a encefalopatia arsenical, que sur-
renal, hepática c supra-renal, tendo sido aban·
ge no início do tratamento em 2% a 10% dos
danada nesta indicação. .
pacientes.' n:anifestando-se por agitação ou
A suramina não é, praticamente, absom·
sonolência, mcoordenação motora, podendo,
da por via oral, e por via IM é extremamente
eventualmente, ocorrer hiperpirexia, coma e
irritante, motivo pelo qual é administrada so-
morte. Alg~ns pacientes apresentam reação ti- . de Ionod
po He~xh~lmer, quadros de hipotensão e sudo- mente por via IV. É uma substânCia 11 .
.
ctrculação, ligando-se fortemente , Protetnl'
as
~es~, vomlt~s e dor abdominal em cólica. Estes
ulttmos ~fettos são reduzidos administrando- plasmáticas, das quais é liberada lentamen~
N ao .
- penetra factlmente 'I Ias• mas so J
s~ o medlca~ento ao paciente em jejum e man- nasceu
tido e~ posição semi-elevada. O uso de corti- a Iguma deposição nos nns. . N-a~ atrareSSJ
. tent
cost~roldcs. t~m efeito benéfico nos casos de barreira hematocncefálica e por tsso me·
030
. 'd ade na doença do sono com compro
r~açoes m?ls m~ensas. Outros efeitos colaterais · at1v1 , eenJ
5
ntem·
sao as ~ohneuntes, miocardite tóxica, he ati- tt.mento neurológico. A droga ma . istr<t\jo
te medt_camentosa, albuminúria e cilind ~ . Circulação por três meses e sua adrntn ·creçjtl
dermatite esfoliativa e neurl't , . runa, rcpct1'd a tem. efeito cu~u lattv~. . suaforma ex nJ·
.
7lnparsamrda . e opt1ca.
é um . se faz pelos nns, na mator parte sob
te, sintetizado em 1919 a:se~~cl_al pdentavalen- tural, já que é pouco meta balizada.. de ele·
}Qngo t ' u 11Za o durante
empo, por via intravenosa c A suramina é um quimioteráptc:ausando
, nas •ormas
vada toxicidade para o homem.
14
capttulo~
 r .
enats, neuroló .
cos, cutâneos e gerais. A 6 gicos, ção poucos d.
com freqüência, surgt s sua ad- Se a febre oul~ após .o in.icio da medicação.
c. bre, prun'd o, erupções cut'
1e m náuseas, terem sido aplica~ar;sttemta persistirem após
, aneas p
~.....do ocorrer c oque, smcope e co
h ' o- c.amento deve ser suspens as ,Og da suramina, o medi-
. ..
~ d - . ma, resul
tantes e uma reaçao Imediata que , ., - me I arsoprol S h o e mtc1ado o uso do
. p e vanavel t ratamento · e ouver necessl'dade de novo
com 0 pactente. o r este motivo, deve-se ini . , a suramina 6 d
tratamento com doses menores par bciar trada três mese ~ . P? .e ser adminis-
0 0 p s ~p 6s a scne m1cial.
var a sensi 'b'l'd
I I ade do m
· d ivíduo. Outr ' a , ser
. - . ara a terapeutica da
. os e1e1tos mma era ut'l' d oncocercose, a sura-
colateraiS..surgem no decorrer da terap·ta e sao _ 1 IZa a visando à -
os vermes adul .su~ ~çao contra
mais frequentes e graves no paciente desnutn.- tilcarb . tos, após a séne IniCial da die-
do. Podem ocorrer estomatite, conJ·unf . O es uamazma ' que tem açao - mtcrofilaricida.
.
foto1c0b'1a, ad enomega l.ta d o1o rosa, erupçõeIVtte,_ , q ema de tratamento com a suramina
. h 1' . s cu
tâneas, anemta e~o lttca, hematúria e protei- e.semdelhante ao referido anteriormente ini-
ctan o-se com uma dose teste e em seguida ,
núria, dor abdommal, parestesias, hiperestesias a dose de 1 og
' semana,1 em adultos (cnanças .
plantares e palmares, diarréia, edema palpebral 15 mg/kg), durante cinco a sete semanas. No
e discrasias sangüíneas. A droga é teratogênica ent,anto.• ~s reações adversas são freqüentes
para ratos, mas não foi demonstrada alteração apos. a mJeção do fármaco, manifestadas por
desta natureza na espécie humana. prun~o, congestão ocular, lacrimejamento, fo-
Apesar de seus efeitos adversos, a surami- tofobta, edema ocular e periorbitário e edema
na constitui a droga de escolha para o trata- facial. Recomenda-se o uso concomitante de
mento da fase inicial da infecção causada pelo um anti-histamínico. Em pessoas com envolvi-
T. b. rhodesiense, já que a pentamidina é pouco mento ocular por microfilárias da O. volvulus,
ativa sobre as formas circulantes deste parasita. o tratamento com a suramina pode causar le-
Na infecção pelo T. b. gambiense, a pentamidi- sões oculares segmentares posteriores. Por tal
na e a suramina são igualmente eficazes, desde motivo, esta terapêutica está superada após a
que não haja comprometimento neurológico. introdução da ivermectina.
A suramina é apresentada comercialmen-
ea.' Na oncocercose, a suramina era indicada
te em diferentes países da África com os nomes
em associação com a dietilcarbamazina, ini- de AntrypoJ®, Moranyl®, Bayer 205®, Germa-
ciando-se o tratamento com esta última droga nin® em frascos contendo 0,5 g da droga em
por 15 a 21 dias, em seguida, a suramina. P?r pó, a'qual é dissolvida em~ ~I ~e ~gua destila-
cinco semanas e, depois, nova série da dtettl- da estéril no momento da 111J~Ç?O mtra.veno~a.
carbamazina. Este esquema terapêuti~o está O medicamento deve ser admlmstr.ado I.me~ta­
superado pela introdução da ivermectma no t mente após sua dissolução, pots é mst~vel
a - A suramina não eXIste no Brasil.
tratamento nesta filariose. d em so 1uça0 ·
A suramina é aplicada no tratamento a
· · · 1 de 100 a 200 Ditl uoromctilornitina ( DFM O)
doença do sono na dose mtcla
mg, por via IV lentamente, fazendo-se exadme ou Eflornitina
' • ara e-
do sedimento urinário 48 horas apos, P _ A DL-difluorometilornitin~ . (0~1-.lO),
terminar a sensibilidade do paciente. e a a~ao 'd··' corno eflormtma, e uma
.1. d • na mactça b, rn con hecl " .d
renal da droga. Se surgirem CI m ru d tarn e . 'lo a da ornitina coro propne a-
e hematúria após esta ou em subseqüentes d?~ substâncta ana. g ( ores do cérebro e mela-
N entanto, ts . oplás1ca turn
ses, a droga não deve ser usa a. d 0
du- de ant111e . ue vem sendo utilizada coro
. • ·aécomum norna rnahgno), q t de algumas formas da
ereta ou moderada albumm~n ·a alterações tratarncn o .
sucesso no : f·· H e da pneumoCistose.
rante o tratamento. Caso nao ha! d'a a do- lll'lSC a IICal < • •
. · terceuo 1
' tripanossOI ' . 'b. dor irreversível da ormtl-
renats de vulto, aphca-se, no • ·ma de 1,0 A o FMO é u.m Ull I ., enzima fundamental à
se de 15 a 20 mg/kg, com d~se ma.Xl nalmente na-dccarbox1bsc, .' . um.. . que narticipam da mulf1-
g, por via IV, que será repeuda ~em; garnbien- s, ntese de pohanunas r
1
durante cinco semanas, no caso ; hodesiellse. . ção celular.
p ltca
se, ou sete semanas, no caso do · r da circula-
Oa,uasitas costumam desaparecer
 atividade antiparasitária
jiroveci (P. carinii) e Trypanosoma oral, durante quatro a seis sernan
gambiense, mas é pouco ativa contra o de cura situa-se em torno de S?onas. Seu~
7: b. rhodesiense, e não tem ação contra o To- (78%) nos pacie~tes que não n:~e é.rnelho;
aparelhos de respiração. CSsitarn dt
xoplasmagondii. Vem sendo ensaiada no trata-
mento da criptosporidiose. Uma indicação adicional da eflor ..
A absorção da DFMO por via oral é pe- seu uso em forma de creme a 13 9~>A nu,na é
quena, apresentando biodisponibilidade de tirada de pêlos, faciais em mulhe~es~Á~~a ~ .re.
55%. A droga não se liga às proteínas plas- decarboxdase c uma enzima que cat . n1hna
tese de po1Iammas
. . necessárias ao cra1Isa. as·1"·
máticas. Sua meia-vida sangüínea é de 3 a 4 d AI _ . esc11ne.nto
horas. Atravessa a barreira hematoencefálica, d . . . e pe os. A açao da droga, Inibindo
. a enzun
numa proporção de 40% a 60% da concentra- 1mtnu1 o crescimento de pêlos facia· a,
15
ção sangüínea. Em crianças abaixo de 12 anos aplicada sob a forma tópica na face. ' ao ser

de idade, seu nível no liquor é menor que em Os efeitos adversos mais freqüentes
adultos. É eliminada pela urina em 80% sem hves com o emprego d a DFMO são de nate gra.
ema to16grca.. Leucopema, . anemia etrornbureza.
sofrer metabolização.
. Oct.
A DFMO mostra-se eficaz no tratamento topema ocorrem em 15% a 48% dos pacie
no curso da terapeut1ca, sen do reversíveis cntes
A •

dos estágios iniciais e finais (neurológicos) da . om

forma ocidental da tripanossomíase africana a. suspens~o ~ m:. tcamento. Podem surgir,
d d
(Tr)'panosoma bruceigambiense),administrada amda, flebJte, d1arre1a, febre, náuseas, vômitos
por via oral e por via parenteral. Em particular dor abdominal, zumbido, aftas bucais, exante:
nos casos avançados da doença do sono, adro- mas, convulsões, perda de pêlos, alopecia e,
ga potencializa a ação do melarsoprol, melho- raramente, diminuição da audição. A difluoro.
rando o prognóstico da infecção. Nas formas metilornitína interrompe o desenvolvimento
neurológicas da tripanossomíase gambiense, de embriões em camundongos. Não é conheci-
a DFMO é usada na dose elevada de 400 mg/ da sua segurança em gestantes.
kg/dia, por via IV, fracionada em quatro toma- A DFMO não está disponível no Brasil,
das diárias, durante duas semanas, seguida da mas é comercializada em outros países com o
dose de 300 mg/kg/dia, fracionada também de nome Eflornitina® (Merrel Dow). O creme de '.1
6/6 horas, por via oral, durante seis semanas. eflornitina é comercializado no exterior sob o
nome Vaniqa®.
Embora ativo, este fármaco deve ser usado em
altas doses e por tempo prolongado, o que pre-
judica sua indicação como medicamento de
escolha na tripanossomíase africana. Não obs-
tante, provoca o rápido desaparecimento dos
parasitas do organismo e a melhora dramática
dos sinais e sintomas da doença do sono. As formas graves da infecção causada pe-
A difluorometilornitina é também ativa lo Toxoplasmn gondii são tratadas, principal·
contra o P. carinii, mas sua eficácia é menor do mente, com a associação de sulfadiazina com
que a obtida com a associação do sulfametoxa- pirimetamina, como foi discutido no Capítulo
zol com a trimetoprima e com a pentamidina 20, sobre drogas antifólicas. Como ant~i~ro­
ou a atovaquona. Vem sendo ensaiada como bianos alternativos, situam-se a dindamiCI.n~.
uma nova alternativa terapêutica em pacien- a espiramicina, a claritromicina e a azitromiCI-
. , 7 Uma outra
tes com pneumonia por este agente, nos casos na, refendas nos Cap1tulos 16 e 1 ·
que apresentam resistência ou em que haja droga que pode se usada alternatJvam· ente n,0

tratamento da toxoplasmose e, a atovaquona.

intolerância ou intoxicação com a associação
do cotrimoxazol ou a pentamidina. A DFMO discutida a seguir. . ente
é recomendada na pneumonia pelo P. carinii, O Pneumocystis jiroveci (antenor~io e
na dose de 100 mg/kg a cada seis horas (400 nomeado P. carinii) não é um proto~~a nas
mg/kgldia), por via IV, durante 14 dias, seguida Sim . um fungo, e a terapêuttca · de eleiçao . _ do
infecções por este agente é a ·oc1açao
.ass chamada
da dose de 75 mg/kg a cada seis horas, por via
sulfametoxazol com trimetopnma,

Capítuio24
 receber o tra recrudescên .
timalár. c•a. O proguann
. o tratam - ingl Ico muito utilizad éAfr~ antigo an-
é fe1to com dapso na,com ento. da N esa, com ação es . o na lca colonial
20 , com clindam· . octta- a atualidade é 1 qutzonticida sangüinea
. . tema as .
pnmaquma e com med·tcame t socta- mód'I os a esta•drog e evada ·
. la resistência dos pias-.
nas protozooses, como a n os uti- A atov a Lso ada.
. pentam·d· 1 t,ana
. através aquona
de exerce sua a~ão antiparasi-
t
referidaantenormente,
. neste cap't 1
tuoea t tna, transporte de el 'pto ente. e seletiva inibição no
uona e o tnmetrexato, discutidos a segua.1r.ova- , . e..rons.mttocond natsem
..
q Z oanos e do p proto-
,
d a smtese . JIOven
da pirt· .d.' resultan do na cessação
HIDROXINAFTOQUINONAS E T ser o complex .mt ma. O locaI de açao - parece
METREXATO RI- que a droga e' c
o cttrocromo b 1 c .
c , e 101 observado
quanto o cotriapaz c1c mata r o pneumoctste, . en-
As naftoquinonas , são subst•anctas . qu efeito inibt"to' . mobxazol c a pentamidina só têm
pico é pouco noso
tó . reoparast·ta. Este qULmioterá-
·
apresentam,
c ól.
por nucleo central , um duplo e
anel1en
. ft tco com
. duas funções cetonas,. nas hl- . po.rque estas cé~~~s ~~~a:: células de ~~mife~o~,
roxma oqumonas, um radical h"d
1 .1a está mtdinas ·é c pazes de utthzar pm-
d roX1 P1 -tormadas.
presente•na .fórmula.
d Foi descoberta uma sene , . A.at~vaquona é absorvida por via oral mas
de substanc1as este grupo químico com ativi- . . sua btOdtspo.ni~ilidade é limitada, sobr~tudo
dade
. contra
1i protozoários dos gêneros Plasmo- q~ando admmtstrada sob a forma de compri-
. . rypanosoma,
dt!lm, TI . . Leishmania, Toxoplasma, mtdos (somente 23% de absorção). Mais recen-
E.mtena e, 1e1 1~na. Contudo, dificuldades rela- temente' uma .no~a ctormu1açao - em suspensão
ciOnadas a sua mstabilidade, farmacocin 't' apresenta a biOdtsponibilidade em torno de
.. d d d. . e 1ca e
tOXlCl a e 1mmuíram o interesse dos cientis- 47%. A concentração sérica não se eleva com 0
tas por estas drogas, restando somente a atova- uso de doses superiores a 750 mg, mas é maior
quona em uso clínico. com o .emprego da suspensão e tomada junto
com ahmentos. A droga é lipofilica e sua admi-
nistração junto com alimentos aumenta o ní-
Atovaquona vel sérico em duas ou três vezes. Sua meia-vida
sérica é de 55 horas, e a ligação às proteínas plas-
A atovaquona é a primeira substância máticas é quase de 100%. A atovaquona não é
da série das hidroxinaftoquinonas a receber rnetabolizada no homem, eliminando-se por
aprovação para o tratamento das formas de via biliar corno droga natural, reabsorvendo-
pequena e média gravidade de pneumonia se no intestino através de um circuito enteroe-
pelo P. jiroveci (P. carinii) em pacientes into- pático. Sua eliminação urinária é desprezível.
lerantes à associação do sulfametoxazol com É pequena sua passagem pela barreira herna-
a trimetoprima (cotrimoxazol). Além de sua toencefálica, inferior a 1o/o da concentração
ação contra o P. carinii, a atovaquona mos- sangüínea. Em pacientes com vômitos e diar-
tra-se bastante ativa contra as formas sangüí- réia, a absorção da atovaquona sofre redução.
neas de plasmódios e as formas trofozoítícas A tolerância à administração oral da ato-
e císticas do Toxoplasma gondii, mas tem vaquona é excelente. Efeitos adversos mani-
P~quena ação antiprotozoária sobre leishi?â- festados por erupção maculopapular, febre e
elevação das transaminases sangüíneas podem
mas. Demonstra atividade contra Babesta e
pode tornar-se uma alternativa terapêutica ocorrer em até 12% dos pacie~t~s. A dro~a
- provoca alterações hematologteas, renats,
nesta parasitose. Apesar de sua ação contra nao . . d . .
neurológicas ou gastrinte~ttnats. A a rnmt~tra-
0 P. falciparum, os ensaios clínicos com esta - da atovaCluona assoctada ao proguaml em
droga revelaram falha terapêutica em cerca çao ' .,
gestantes no segundo c no tcrceu~~ tnmestre
. .
de 30% dos casos e rápida emergência de plas- da gravidez não causou danos fetclts.
módios resistentes. Contudo, recentemen.te, A rifarnpicina interagc com a atovaquo~a,
a atovaquona vem sendo utilizada em assoc~­ . do seu nível sérico em cerca de 50 Yo.
ção com o proguanil, registrando-serêncta ele~a doe red uztn
de cura sem a freqüente ocor
 1aJ1teentre a atova-ca. Foi observado que 0 trirn
- 111I
açao · ·bIt · ó na· so bre a diidrotetr""-to-"" et.....
tona é recomendada para o trata- do Pneumocystis carinii, e tern olato-red~
da pneumonia pelo P. jirove~ em adul- 1111 ' · 1.500 vezes maior queurna. Potên..:
· 'b I·tona ""'t
utilizada na dose de 750 mg, tres vezes_ ao ma, o que Ievou a• Uti.1.IZação d a tri"' ·--q
··•etol\,.;
dia, ingerida junto com alimentos, mantida terapeutica • . d a pneumonia pelo pesta d. toga"'•· n,
por 2l dias. 0 índice~~ cura a_Icança~o nas for- metrexato e, bastante lipossolúvel . arasita·Ot~.''4
mas de pequena e media gravidade Situa-se em com facilidade no interior das cél~lenetrandü
tomo de 8oo/o. Comparativamente, o uso do co- ma sua absorção por via oral. De ~- ~ tníni.
trimoxazol oferece melhores resultados que _a efeito antianabólico, o trimetrexa~ 1 ~a~ seu
atovaquona, motivo pelo qual esta droga é mdl- tanto para as células cancerígenas 0 e 10Jcico
cada especialmente nos pacientes que apr~sen­ as normais .
do homem. Contudo, a adi . Para
COillo
tam intolerância ou hipersensibilidade ou mto- tratamento do ácido folínico reduz a to ç~~ ao
xicação hematológica com o cotrimoxazo~. d e, sem alterar sua açao - antJparasitári
. X!Ctda:
A associação da atovaquona com antimo- metrexato é indicado como droga altae. 0 1.n.
niais ou com fluconazol constitui um poten- no tratamento das formas moderadas ernattva
cial esquema terapêutico para o calazar. Sua d . I p .. graves
a pn~umoma pe o . proveci_ em pacientes
administração junto com o proguanil é uma que nao podem receber o cotnmoxazol
alternativa na terapêutica e na profilaxia da .d. I oua
pentami ma e naque es em que estes medica.
malária causada pelo P. falciparum em países
mentos não se mostraram eficazes. A droga
da África e da Ásia. Nesta associação, utiliza-se tem proporcionado índice de cura em torno
a dose diária, em adultos, de 1 g de atovaquona
de 80%; entretanto, a recaída precoce parece
e 400 mg de proguanil, administrada durante
três dias, por via oral. ser mais freqüente com o trimetrexato do que
com a terapêutica convencional. É empregado
Possivelmente, a atovaquona possa ser
na dose de 45 mg/m 2 (1,2 mg/kg), em infusão
utilizada na profilaxia da pneumocistose, em
intravenosa durante 60 minutos, diariamente
tratamento de manutenção em pacientes com
durante 21 dias. Concomitantemente, o pa·
aids, restando determinar a dose adequada.
ciente deve receber ácido folínico por via oral
Também falta determinar o valor deste fárma- 2, a cada seis horas,
co na terapêutica e profilaxia da encefalite pelo ou IV, na dose de 20 mg/m
toxoplasma, em pacientes imunocomprometi- também diariamente. Os efeitos adversos ma· .(íio~r Blastocystis homiui
dos. Os dados iniciais vêm mostrando eficácia nifestam-se por anorexia, dor abdominal em
da atovaquona na toxoplasmose cerebral e ocu- cólicas, febre, dermatite, mucosite, elevação
lar em pacientes com aids, empregada por via discreta de transaminases séricas e, principal·•
oral, na dose de 750 mg, quatro vezes ao dia, mente, depressão medular, com Ieucopema
mantida por um mês. Não está, ainda, defini- e trombocitopenia. Insuficiência renal e con·
da a dose supressiva de manutenção. vulsões são efeitos adversos raros. A droga e
•

A atovaquona não é disponível comercial- contra-indicada na gestante, por ser teratoge·

mente no Brasil, mas é licenciada nos EUA nica. O uso concomitante de cetoconazol ou
com o nome Mepron® (Burroughs Wellco- eritromicina pode inibir o metabolismo do
me), apresentada em comprimidos com 250
t nmetrexato,
. causando eIevaçao - e manuten· d
mg e e~ suspensão com 750 mg em cada 5 ml. Çao - da concentração sérica e tissu · 1ar, sen °
necessano , . momtonzar . . a d roga e reduzir · 5·ua
.J
A associação com o proguanil, registrada com
o ~orne Malarone®, é apresentada em compri- d ose. Ao contra, no, . a ntampiCma
.c . . e a rifabutJnr

midos com 250 mg de atovaquona e 100 aumentam o metabolismo deste fármaco,dpoJ

de proguanil. mg · d ·
m uztrem em~imas microssornais, · causan. tre· °
diminuição de sua concentração. O _tr::nte·
Trimetrexato xato, sob a forma de glicuronato, foi r do~
mente lançado comercialmente n~s Esta . ncel··
O trimetrexato é um análogo d Unidos com o nome Neutrexin® (Bwscte NãO
o metotre-
este, tem atividade antineoplási- em ampolas com 25 mg de trimetrexato·
se encontra disponível no Brasil.

CapituJoZ~
 Trichomonas e os tnicrosp rfd
réia ern ind. ~d eos. Causa eventual de diar
Iv uos irn
1 -
agentes provocam . un?competentes, estes
gênero Trichomonas, 0 único ro , crônica, debilitante dJarréta .aquosa, profusa,
.riO de interesse na patologia humanap' tozoa- alteração imu . á . em pacientes com grave
m.u.alis, causador de vaginites e eve te 0 t va- .
tmunodeficiê · h
nit na caus d I
a a pe o vírus da
~··-= I - ' n ua1men de fazer regredn~Ja umana. O melhor método
te de outras a teraçoes do trato gen·t . , . -
, - 1 unnan 0 ~ Ir o quadro int ·t· 1 ,
As infecçoes por este flagelado são trat d · raçao da im .d l cs ma e a recupe-
. a asade- com drogas UnJt. a( c celular com o tratamento
quadamente com o metromdazol e out . an I~rctrovirais.
. .. . ros ni-
trottazo1tcos, por v ta ora1, em dose u' n· Contudo na fase d .
1ca, com- lhora ·d ' agu a, a 1sosporíase me-
plementados
.
por substâncias em apl· _
1caçao cotr' rapi amcntc com a administração do
tóptca. As doses e os esquemas de uso D . tmoxazol, um comprimido reforçado ou
.d d . _ oram dOIS comprim·d · 1
refen os .na escnçao realizada sobre drogas dia 1
~s sunp es quatro vezes ao
antiameb1anas. 'durante 1Odtas e, em seguida metade da
dose p · tt.ês semanas. O Ciprofloxacino
. '
or mais
Infecção por Babesia (500 mg de 12/l2 horas) e a pirimetamina
(~ 5 mg/dia, durante 20 semanas) são alterna-
tivas terapêuticas.
Os protozoários do gênero Babesia são im-
A infecção pela ciclospora também é trata-
portantes patógenos em medicina veterinária, da com a associação do sulfametoxazol com a
ocasionalmente provocando casos humanos. trimetoprima, na dose de um comprimido re-
Provoca quadros clínicos polimorfos, desde a forçado de 12/12 horas, durante sete a 10 dias.
infecção assintomática a formas semelhantes à O ciprofloxacino (500 mg duas vezes/dia) é
malária. O tratamento desta infecção é realiza- uma alternativa menos eficaz.
do, principalmente, com a associação de quini- Na microsporidiose, a melhor terapêutica
na com clindamicina, conforme foi apresenta- é realizada com o albendazol, utilizado na do-
do nos Capítulos 17 e 25. A atovaquona é uma se de 400 mg de 12/12 horas, durante duas a
nova alternativa para o tratamento. três semanas. O metronidazol é a segunda op-
ção, com menor eficácia. . .
A criptosporidiose é a infecção mtestmal
Infecção por Blnstocystis hominis
mais problemática em pacientes com aid~,
' . considerando que os diferentes fármacos utl-
O Blastocystis hominis é um protozoano rIZados na terapêutica apresentaram resulta-
encontrado nas fezes de humanos e outros . . da
dos frustrantes. A paromomtcma, apregoa
animais, comportando-se como um com~n­ . . . 1me nte como adequada ao tratamento,
IniCia .
sal do intestino. Em pacientes com alteraçoes em estudo controlado, não se mostrou mais
. . , . espec1a
tmumtanas, . 1mente em pacientes
. . com eficaz do que um placebo. O me~mo ocorreu
·
aids, pode causar queixas gastnntes tm rus agu-
. . micina Resultados mconstantes
com a esptra · . · ·
de ser realiza- - feridos com o emprego da ~oXItromtct-
das ou crônicas. O tratamento po
sao re . . . a A nitazoxamda (ver Ca-
do com o a associação d e sulctametoxazold com d da azltromJCm · d' d
· · ·d 0 eforça o e na e d e de I g duas vezes ao ta, u-
tnmetoprima (um compnmi r d 8/8 'tulo 30) na os . l. .
P1 '. moveu a cura parasito ogiCa
12/12 horas) ou metronidazol (750 m?d e m rante 14 dws, pro tudos c constitui-se em
' · oxant a, u e clínica em alguns. cs .
horas), durante 10 dias. A mt~z. . ( Ca-
. tariO ver Ov a nerspcctt\'a.
novo quimioterápico anttparasi d 12112 uma n ' r
pítulo 30), é eficaz na dose de 500 mg e _ r Balrmtidillm co/i
horas, durante três dias. Infecçao P0
. . . • >li é um protozoáro cilia-
c
Intecção por Cocei'd cos 1n testinats 0 Balcwtidl!"'' u .. , . (.lllt: n;\rasita o intes-
l ,5 d 1mcnsot:s ., r • .
do de granc.. c. , . é ·ies animais, me1u-
'd causadores de dc vanas esp '- . ~ - é
tino grosso Habitualmente, a m ecçao
Os protozoários cocei eos b lli 0 Crip- sivc do homem.
no homem são a 1s0 pora eyetanensts
' ·
a Cyclospora ca
 pode causar um
y~ da colite ame-
casos, é indicado o tratamento
tetraciclina, que é a droga de escolha,
181nten·te a doxiciclina, na dose de 100
mgldia durante 10 a 14 dias. O metronidazol
(750 m~ de 8/8 horas durante 21 di~s) é.u~a
alternativa com menor eficácia. A amrnostdrna
(paromomicina) pode ser usad~ na do~e de 1,5
a 2 gldia, durante cinco a dez dtas. A mtazo~a­
nida, provavelmente, é uma nova alternativa
terapêutica.
Infecção por Amebas de Vida Livre
Amebas de vida livre constituem um
grande grupo de protozoários dispersos na
natureza. As amebas patogênicas para o ho-
mem situam-se, principalmente, nos gêneros
Acanthamoeba, Naegleria e Balamuthia e são
raramente causa de ceratoconjuntivites, sinu-
sites, meningites e encefalites. A terapêutica
varia com a localização, mas, nos quadros neu-
rológicos de maior gravidade, a anfotericina
B é a droga de escolha. Em outras situações,
podem ser tentados o itraconazol e a pentami-
dina. O prognótico é reservado.
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 quimioterapia da mal,ana . tev
. .
cw antes mesmo da de b e seu tní-
sco erta d
agentes causais, datando ~seus
XVII o conhecimento das propr· d ddo seculo Alcalóides são
. · · te a es ant'
lúdtcas da qumma. Em 1633 , 0 monge Caltpa- alcalina existentes e~bstã_ncias de natureza
cha descreveu, em um livro relig' an- tuídas em geral o b vánas plantas, consti-
. d - toso, que os Param utilizad p r ~~es orgânicas azotadas.
nativos a naçao
..
1
no Peru, ut11zavam
Inca da localidade de Loxa
a casca de uma arvore , da'
t
güidade sob a em~trtcamente desde aAnti-
mas somente aorma_ ~chás, macerados e pós,
região, chamada árvore da febre , para · 0 com- primeiro alcató·~arttr e 1805 se descobriu o
bate e a cura das febres terçãs. A cortiça era da a 1 e natural, a morfina, isolada

reduzida a pó e, segundo consta, foi utilizada p poula branca. Na terapêutica anu·=-c: .

sa so uueceto-
em 1_638 p~ra o tratamento de febres na esposa ) ~~nte um ~~alóide encontra-se, ainda, em
u~o. clmtco, a qm~ma, derivada da quina. A qui-
do v1ce- re1 do Peru, a condessa da Chinchon. rudin~, também tsolada da quina, embora tenha
Graças ao sucesso alcançado, o pó passou ser propnedades antipalúdicas, é mais utilizada em
conhecido como pó da condessa, e a cortiça cardiologia, como antiarrítrnico.
da febre foi levada para a Espanha, em 1639,
pelo conde de Chinchon, disseminando-se o ALCALÚIDES DA QUINA
seu uso na Europa. Devido à sua origem no
Peru e ao fato de os Jesuítas serem seus prin- Quinina
cipais distribuidores e seu uso defendido pelo Cometeres Gernis. Mecanismo de Ação
cardeal de Lugo, em Roma, a cortiça foi deno-
minada cortiça peruviana, ou dos jesuítas, ou A quinina foi isolada em 1820, por Pelle-
do cardeal. Mais tarde, a árvore recebeu o no- . Caventou Embora, na atualidade, possa
tter e · · 6 te de
me de cinchona, dado por Linneu, talvez :m r sintetizada em laboratóno, sua on .
homenagem à condessa, e tornou-se tambem se - . rática e econômica contmua
obtença,o malSd~ uina ou cinchona, existente
conhecida por quina, possivelmente ern decor- a ser a arvore q p . e em países vizinhos
• . . · d' tivo de casca rimitivamente n~ det u Indonésia e outros
rencia do termo inca Kima, m tca , . P . d uluva a na
- h idos vanos .
ou cortiça. Desta planta sao con ec , a e, malS t~: _e, c Existem várias espé~tes deste
· · portante e países aslaucos. uina-amarela ou real,
alcalóides,
. dos quais o mats , ·tm a qutnl . ·d 1·na , etal destacando-se a q •a quina vermelha
qumina. Seu isômero dextroglro, - 0 e' uti- veg . , I ·a ou huanuco e . . tili-
. 1 , · mas na a quma de ox ,ltima uma das mats u
também tem ação anuma anca, chimborazo, esta ~ d·l quinina, por conter
lizado com esta finalidade. . d, stria far- oU ra a obtençao • 1. ·d A qutntn· · a e' a
Com o desenvolvimen,to da~ usurgiram
zadas pa ' tidade do alca OI e.. ·no corres-
de quan ' t oi· 0 qutnl
macêutica de síntese no seculo t,·,.,..a]áfica, gran • .. química na u ' ' pecial 0 sulfa-
. 'd de an lu• substancl•l . da quinina, em es
novas substâncias com atlVl a · oleínicos de aos saiS
. dos qum Pon quinlO . a 407
com destaque para os d enva d' de produ- d ·
. lú 1ca to e
earedescoberta da ação anttpa .. nal chinesa.
tos utilizados na Medicina tradlclO
 quinoiefnico, as-
aS substâncias que contêm
quinolefnico ligado a.diferentes
caiS.! um veneno protoplasmáttco, atuan-
em diferentes tipos de células ao ~~rm.ar
complexos com o AD~. , ~m cons~quencla,
ocorre o bloqueio enzlmauco da smtese do
ADN e ARN, resultando em altera~ões estrutu-
rais na célula parasitária. Além disso, ~droga
parece competir com a 6-fosfofr~toqumase e
a citocromo-redutase no metabolismo anaeró-
bio e aeróbio da glicose, e aumenta o pH de
lisossomas e vacúolos digestivos das células,
provocando alterações lisossomais e em mem-
branas dos parasitas.
A quinina é um potente esquizonticida
sangüíneo para os plasmódios, atuando ainda
como gametocida do P. vivax, P. malariae e P.
ovale. Não age sobre as formas exoeritrocitá-
rias dos plasmódios (formas hepáticas) nem
sobre os gametócitos do P. falciparum. Em al-
tas concentrações, tem atividade sobre deter-
minadas bactérias, fungos e protozoários, mas
não possui utilidade terapêutica contra tais
parasitas; entretanto, recentemente vem sen-
do indicada associada à clindamicina no trata-
mento da babesiose. A quinina tem pequena
ação curarizante e provoca efeito ocitócito,
podendo causar o aborto em doses elevadas.
Tem, também, ação antipruriginosa, por me-
canismo ignorado, e ação antiinflamatória e
antipirética. Exerce toxicidade para diferentes
tecidos do organismo humano quando usada
em doses excessivas, o que é designado por
cinchonismo.
Atualmente, a quinina é reservada para
o tratamento da malária pelo P. falciparum re-
sistente aos demais antimaláricos. No Brasil,
onde o P. falciparum resistente à cloroquina se
encontra disseminado nas áreas endêmicas e
onde se observa sua resistência também à as-
sociação sulfa+ pirimetamina, a quinina cons-
titui a droga de escolha para os casos graves
de malária por este parasita. Age sobre os es-
quizontes circulantes, provocando redução da
parasitem ia em menos de três dias. Na malária
mista causada pelos P. falciparurn e P. vivax,
atua sobre os esquizon tes dos dois parasitas
e sobre o gametócito do P. vivax. A quinina é
também utilizada como droga alternativa no
da babesiose.
Farmacocinética e Metabolismo
A quinina é adm inistrada por vi
.
mtravenosa. N-ao o é por VIa
. subcutâna oral t
ser absorvida irregularmente e ser alt ea, Por
1.rntante,
. po den do causar necrose quín-.·
alllente
· .mtramuscular de
loca I. Seu uso por v1a •IIICa n0
evitado; porém, se necessário ern pa ~e ser
nos quais a via IV .está di~c~ltada, a ad:~~e~
tração deve ser fe1ta por li1Jeção IM profuIS
da, evitando. a colocação.da droga no subc::
tâneo. Por v1a oral, é rapidamente absorv·d
atingindo níveis séricos em uma a quatro~ a,
r as, mantidos por seis a oito horas. Sua biodr
ponibilidade por via oral é próxima de lOO~
e sua absorção é facilitada em meio áci/'
recomendando-se sua tomada junto ou ap~~
a alimentação. Por via IV é administrada dis-
solvida em solução salina ou glicosada, lenta-
mente. Após sua absorção, a quinina atinge
elevada concentração em todos os líquidos
e tecidos orgânicos, inclusive no interior das
hemácias, onde alcança concentração de l/3
a 1/2 da presente no plasma. A concentração
no fígado, nos pulmões e nos rins é 20 vezes
superior à do plasma. No liquor, a concentra-
ção corresponde a 2% a 10% da presente no
plasma. Sua meia-vida sérica é de cerca de 12
horas. É metabolizada em 80% no fígado a de-
rivados hidroxilados, que possuem pequena
ação antimalárica e são eliminados pelos rins.
Somente cerca de 1O% da dose in gerida são
eliminados como substância natural pelos
rins. Nos pacientes com insuficiência renal,
há acúmulo de metabólitos da quinina, espe-
cialmente da 3-hidroxiquinina, que mant~m
atividade terapêutica parcial da substânoa·
mãe, mas também podem ter potencial car-
diotoxicidadc, sobretudo nos pacientes que
persistem em insuficiência renal prolongada.
A concentração no feto e no leite materno
é de, aproximadamente, 1/3 da presente no
plasma da mãe. d
A quinina é apresentada sob a forma e
diferentes sais, em comprimidos e ampolas~~~~
ra uso intravenoso. No Brasil, a apresenta~~e
en~ c?mprimidos contén~ s.oo,mg ?e sulf~~~da.
qumma. A apresentação mJetavel e form.d ato
geralmen te, com o bicloridrato ou 0 "-lon r.mg
de quinina, em ampolas de 5 ml com 500
da droga.
CapítulO 25
 indicação da qu· . qllbtina, .
. lnina é Por SOnda gli
m alár1a causada pel0 o trat
bab es1ose · h p fi 1 · a.
umana· Na mal,· a· ctparu nz tratamento npasoo~rica. Locogose por Via J\1 ou
ra a · r Vta que nn...c..
r..lnparum, pode ser utilizad . ana Pelo p Vta oral até parentera} d rvao,yel, O
r-··
ou eJD assoc1açao · - com doxic· 1.
a Isolad · tamento, na d completar-se o eve Passar pa-
amente ~lasmódios d ependência da n te~po de tra-
. . d te ma o
clindamicma, na ependência d ~ com a e contra-ind' o sangue. O uso ?hvação dos
•
apresentação da malária e do p ~gravidade de indicar- ICado em crian e tetraciclinas
aciente
. asertra- rnicina se a associação da q~~s.e gestantes, daí
c
llst. tado. Nas .ormas de pequena
. . . c . gravidad E n~stes pacientes tntna com clinda-
lct!. paras1tem1a m.enor a 10.000 . e, com m Situaç- ·
ida, . . d parasitas/ l pode oes da falta d· d ..
qumma po e ser usada
. . . isolada mente ou m , a ser substituída . a ?Xlctclina, esta
ho. ciada com d oxtcic1ma, ambas as d rog asso- e, na ausência de tctra por tctractclina (2 g/d' )
.r ta
dis. via oral. Em gestantes e crianç
. . l'
~s por po u d
de ser tentado ctc ma e clindamicina
o uso da q . . . ,
l' as, substitu.
.)%, adoxictc ma. pore mdamicina · N as ctormas I-se rna
· -
ose única
Soctaçao sulfad .
d
e três com · .
Utntna Junto
pnmtdos da as-
com
tdo, ves com ma10r parasitemia, está ind' d gra-
. . tca o 0 em (75 mg), ou da OXI~a. (I ,5 g) + pirimetamina
prego d a qumma . I com clindamic·ma, ambas as- (5. Omg/dia por qumma três di
com · ·
a pmmetamina
drogas por · vta V. Este esquema é empregado zma (500 mg de 6/6 hoas), ou d
com a sulfadia
. . -
alternativamente , em . pacientes com ma1ana, . mantendo ras urante se1s dtas)
uso da ·-se· o mesmo esquema de dose e'
grave (coma _ cma l anco d' e outras formas graves) , qumma.
quan do nao to rem tsponíveis os derivad d
· · · c . os a 1, . Deve ser enfatizado que, nos casos de ma-
artemlSlmna, retendos adiante. ana, gra~e, a terapêutica principal, quando
Quando se usa a quinina isolada, a dose é pos~J':el., e com o emprego de derivados da ar-
de 30 mg/kg/dia ( 1,5 g/dia, em adultos), fracio- temtsmma em associação com clindamicina
nada de 8/8 horas, durante sete dias. Quando ou mefloquina.
. . ,
a qumma e empregada em associação, a dose A quinina associada com clindamicina
no de 30 mg/kg/dia é mantida por três dias, e a também é indicada nos casos de babesiose. No
12 doxiciclina (100 mg de 12/12 h, em adultos); tratamento desta infecção, a quinina é usada
na dose de 25 mg/kgldia (adultos, 500 mg de
ou a clindamicina (20 mg/kg/dia) durante 5
8/8 horas), por via oral ou IV, associada com
a 7 dias. As doses são as mesmas, seja por via a clindamicina na dose de 20 mg!kgldia (adul-
oral ou IV. A administração da quinina por tos, 600 mg de 8/8 horas) por via oral ou IV,
via IV deve ser realizada dissolvida em 500 ml durante sete a 10 dias.
de solução glicosada (ou volume adequado
para crianças), em gotejamento lento durante Efeitos Adl'ersos
quatro horas. As ampolas de quinina não d~­
vem ser administradas por via IV direta,. devt- A quinina tem sabor amargo e sua. a~-
. _ oral pode causar náuseas e vomttos,
do ao risco de causar toxicidade aguda, mclu- mstraça~ em crianças. Sua utilização terapeu-
sive miocárdica. Também a clindamicina d~ve sobretu 0 har-se de efeitos adversos
ser administrada diluída em solução salina tica pode acom~anhamado cinchonismo. São
·d que e c~ • to' xt·ca geralmente de pe-
ou glicosada, em gotejamento lento por umd a vana os, 0
h · · 1'dade agu a. resulta~tes deidad~. sua ·1çao · ·
Mais freqüenteme~te. p~o~
ora, para evitar . . sua card10toX1C
- 10 ,
c r posstvel, os uena 111tens . . . -<>fakia e dtsturbiO:.
Quan . d o a vta mtravenosa nao q .d .
. nalrnente, voca zum bt ~s, c t .·1 t:linlonia,tontetras, l.. . _ 'd·
nsao colon a.
sais de quinina podem ser, excepciO fu _ visuélis co!11O tototO 11< , t r 1' . .
i ) C<unpo \'isual. ats m-~-
ad · · · · ular pro n l ..
. t:, rt'ull~·' t it , su·l acão toxtca
0 r'tl-
rnm1strados por v1a mtramusc ·da de 10 cotonlas · ·
n•t t:
da, na dose inicial de 20 rng/kg, seg~
1
cs I , . )rrctnl t: • ' '
Olg/k
• J·e-
v1tar a !D nifcstaçõcs l ~l.~, ,. ias ou t'tll tratan~ento~-~,~~)-
g a cada oito horas. Deve-se e t )ocal é Fill dost's t: '',H ·t·, -ncôt'S de tntoXt'-a~ao
• • - 0 es e na. , . •Clll mant t:s , ' J' . uição
Çao mtraglútea, pois a absorçao longados. surg ôtnitoS intensos. untn à
lenta e uregu
· . .. graves, colll v . . ai podendo chegar
1ar. . dro a é admJ~ rnais . d . uditiva e visU ,
Nos casos graves, nos quats a . g}arrnente da acuida e a
listrada por via parenteral? é, P?r~~~sada pela
evitar a hipogbcenlla
 são a dor abdo-
ID'éia, rebite. urticária. erupção
hipertensão arteriaL Mais raramen-
ocorrer quadros decorrentes da. int~-
• o nervosa e hematológica, com ~ci~çao
xiraçL alucinações' quadros
psiromotora, , . pSICÓtiCOS,
,
choque, falência cardiorrespirato~a, co~a, pur-
trombocitopênica, agranuloatose, hipopro-
purab.mem1a
trom . e hemoglobinúria· Nas gestantes,
em doses altas, a quinina pode provoc~ abor~o
e causar intoxicação fetal, com surdez, hipoplasia
no nervo óptico, trombocitopenia e outr~s ~ai­
formações. No entanto, em doses terapeuticas,
a quinina não oferece maior risco d~ ocorrer~m
alterações fetais ou estimulação. u~erma. O efeito
adverso mais importante da qumma na gestante
é a ocorrência de hipoglicemia induzida pela dro-
ga, que é mais freqüente durante a .gravide~. P~r
tal motivo, é de grande importância a avaliaçao
regular da glicemia da paciente e a instituição ~e
medidas terapêuticas, caso ocorra o evento.A qm-
nina não deve ser associada à cloroquina, pois há
evidências de antagonismo entre as duas drogas.
A quinina é um potente estimulador da se-
creção de insulina pancreática e provoca hipogli-
cemia com alguma freqüência. Este paraefeito é
particularmente freqüente em gestantes e em pa-
cientes que permanecem com malária grave por
vários dias. A hipotensão postura! observada em
pacientes com malária é agravada pela quinina.
Esta droga interage com a digoxina, aumentando
a concentração sérica do digitálico.
A injeção intravenosa direta da quinina é
causa de hipotensão arterial e arritmias, com
risco de óbito. Por tal motivo, a administração
da ~roga p~r via _intravenosa deverá, sempre, ser
realizada dissolvida em soluções de glicose ou
cloreto de sódio, em gotejamento durante pelo
menos duas horas.
Disponibilidade da Droga
No Brasil, a quinina consta da RENAME
com o nome sulfato de quinina e é distribuíd
pela Fundação Nacional da Saúde do M' . a
té . d S ' d > lniS-
no . a au e, responsável pelo controle da
malána no país. É apresentad
dos com 500 mg de sulfato de
. .
a em .compnm
. 1-
ampolas com 300 d qummo e em
ou b1.clor1'drato de quinina
mg e sulfato
As ou cloridrato
llidrato ou do bicl 'dr . amp~las do elo-
ar• ato de qumma podem
conter azul de metileno em a5soci
existem especialdiades farmacêuticasélÇão. '
nina no Brasil, mas a droga pode ser ~rn qllj.
da como sulfato, carbonato e etilcarb 0 frntda.
drogarias especializadas, para uso or 0 natoetn
a.1
Os derivados quinoleínicos com
dem um grupo de substâncias sintéticPre~n.
traduzidas em 1926, que têm em seu a~, tn.
. Iem1co
o aneI qumo , . (F'tg. 25.1 ). As quino]nuc.1eo
primitivas foram divididas em dois grupe~as
. . I, 8 . os. as
4-ammoqumo emas e as -ammoquinoleí
• . . . nas,
ambas com su bstanCias com ativtdade anti
lárica. Posteriormente, foram sintetizadas ~a:
tras quinoleínas com ação contra protozoári~
intestinais e helmintos, discutidas em outr~
local.
8-AMINOQUINOLEÍNAS
As 8-aminoquinoleínas têm atividade
antimalárica, agindo principalmente sobre
as formas exoeritrocíticas do Plasmodium
vivax e P ova/e e sobre os gametócitos, es-
pecialmente do P falciparum . Sua ação ga·
metocida é exercida após metabolização no
organismo, qu.mdo sofrem demetilação e
oxidação do anel aromático. Têm fraca ação
esquizonltcida sangüínea. Estas drogas já fo-
ram ensaiadas no tratamento da doença de
Chagas, mostrando ação supressiva sobre o
Trypnnosoma cruzi circulante, mas sem ter
atividade nos parasitas intracelulares. A pa-
maquina ou plasmoquina foi a primeira des-
•
tas drogas, descoberta em 1920 em decorren-
5 4
6 3
7 ~2
N
8 1
Núcleo das quinoleínas.
capítuloP
 G'bl:enç&o
Em 1946, foi d de an-
Nos caso
escoberta Uinaúni s de in'--•-
ca dose d -""'riU> 4
pelo .P. fiãlci
8-aminoquinoleinas imp d ças) de p · e 5mg(O 75 • tparum,
. 'b e em a d' , ntgtkg .
ear porque m1 em a ADN •vi- durante três runaqu·
d' tna ou a dose diári :ncnan-
. bl e a A th.• dos ga . •as é suficiente a . e 15 mg
~erases e, ass1m, oqueiam as' ~~'1-
,\J)N e ARN dos plasmódios. Além d. mte.se de indica:etócnos circulantes ~ra a ehminação
d a em regiões ond ·. ta conduta está
t..rPJll na atividade de outras enzi tsso, Inter- a transmissão, .Isto e, p e exista a possibil'd d
,~.. .d . mas, altera 1 a e
do 05 p~ocessos ox1h ativos celulares. As drogn- . Na dose recom;n resença de anofelinos.
são tóxtcas para o ornem, provoca d as efettos adversos é dada, a ocorrência de
. . h 61' n o mete pacientes que· pequena, podendo alguns
glo
1110 b· mem1a e em 1se. Este
. úlf Imo efetto .- , IX.arem-se d ,
é 0 mats grave e ocorre, prmcipalme nauseoso e dor abdo . e .anorexia, estado
. 'd d fi . • . nte, em vel. Em doses ele dmmal de Intensidade variá-
indtVl uos com e C1enc1a da glicose-6 _c c e .
Ciência d ['va as ou em In . d'lVI'dUOS com
'd h lOSia- d fi
tO-des1 rogenase em suas emácias. (G-6-PD) a~ g lcose-6-fosfato-desidrogenase
As. 8-aminoquinoleínas são empregadas, binemia ~om r~ga pode provocar metemoglo-
essencta1mente,, .como medicamentos errad'l- temo I b. ~tanose, e hemólise grave. Ame-
g o memla desaparece 24 a 72 h 6
cantes na I?a an~ por P. vivax e P. ovale. So- a suspe - d .
1 oras ap s
ns~o. a pnmaquina, mas a hemólise
mente a pnmaquma é usada atualmente. pode perststlr por cinco a sete dias. Outras cau-
sas •que contn·buem para a ocorrência destes
Primaquina feno~enos tóxicos são as doenças hepáticas e
renats,_que po?em alterar a metabolização e a
A primaquina é considerada a 8-amino- excreçao da pnmaquina, bem como o uso con-
quinoleína menos tóxica, e é a única disponí- comitante de sulfas e derivados antifólicos.
vel no Brasil. É absorvida rápida e completa- Aprimaquina não deve ser empregada du-
um mente ao ser administrada por via oral. Não é rante a gestação, pois é desconhecido se o feto é
deficiente em G-6- PD, o que pode ocorrer mes-
es- organodepositária e sua meia-vida sérica é de
mo se a mãe tiver normalidade desta enzima.
ga- cerca de quatro horas. Sofre intensa metaboli- Não deve também ser administrada a crianças
no zação no organismo, praticamente não sendo com menos de seis meses de idade, pelo risco
e mais detectada nos tecidos, 24 horas após a ad- de hemólise. Nas gestantes com malária causa-
ministração. A excreção dos metabólitos se faz da pelo P. vivax, realiza-se o,tratamento com
por via renal e biliar, eliminando-se pela urina cloroquina se ocorrerem recatdas, somente ad-
fo-
somente 5% a 10% da droga natural. Portanto, ministrando-se a primaquina após o parto.
de Tem sido recomendado que, em pe~soas
não é necessária a realização de ajustes ~~ s~a
o .·nct'a de glicose-6-fosfato-destdro-
administração em pacientes com insufic~enCla com defi cte .
ter ·s freqüente em negros, Judeus, gre-
renal. Entretanto, seu emprego em .Pa~tentes genase. (mal. ) a primaquma · seJa · utili'zada
pa- com insuficiência hepática é contra-mdlcado. gos e tra~t~nos , anal de 45 mg, repetida du-
A primaquina é empregada no tratarnen~o na dose untca sem ~al esquema é tão eficaz
erradicante da malária por P. vivax e P. o(vh~ e, rante OI
'to semanas. 1·
es diárias da droga para a cura
· ' ticas tp-
por sua ação nas formas e:x:oentrocl . ara quanto o de dos . l0 p l'ivax com menor
lána pe · '
nozoítas no fígado), e como gametoclda, p·rn- radical a ~a ematológico. Nas pessoas ne-
d
Ód
. humanos, 1
10 risco de efet~~ h. da enzima é mais comum
todas . as espécies de plasm s sqUlto . ano fe- ras, a defi_clencta o ue torna o processo
pedmdo a transmissão para o mo , pre- ~as hemáctaS velhas.. qAlém dos efeitos he-
1' d'1 te e ern
mo. Para o tratamento erra can 'da prima- hemolítico men~s _g~av:· a primaquina po~e
gada em adultos na dose de 30 mg d' s ou matológicos per~fen~go:~nulocitose, arritmtas
. te sete ta
quma base diariamente duran 1·anças,
leucopenta, ' .l
15 d'1 Em cr causar . tensão artena · .d
mg por dia durante 14 as. k por sete d' case htper ·maquina assoCia a
a dose diária é de 0,3 ou 0,5 mg/ g, rna tera- car 1v1 ~~ais recentemente•. I•~ prdla n,o tratamento da
• • é uu1za · ")
ou 15 dias, respectivamente. Este esqurneento da com a c . lindallllcma . "roveci (P. canrJII '
ao trata p,,ewnocrst•s1'
ftA.. • .
l"""tico pode iniciar-se Junto. 'das sa 0 goíneas pneUu• .....ontapor
com drogas esquizonuc•
destaS últiiila5·
 e apresentam into!e-
qu ndem à terapêutica_
que nlo respo
. 0 cotrimoxazol ou a pen
convenaonal com bém indicada como
tamidina. Pode ser, ta.m ' m quadros de
• • · 'a] m pacientes co
terapia ID~CI e moderada gravida-
pneumoma de pequena ou d · • ·
°
de (definidos como ten d a t ensão e magem0
no sangue arterial superior a 50 torr).? elsque -
ma de tratamento e• rerenc 'do no Capttu oc 17· ,
onde se discute a dindamtcma, · · sendo reren-d
dos resultados favoráveis em cerca de 90% ~s
· mrus
casos. Os efeitos colaterats · frequen
.. tes sao
de
diarréia e erupção maculopapular, em gera1
pequena intensidade. . . . .
No Brasil, a primaquma é dtstnbmda p~­
Ia Fundação Nacional de Saúde, órgão do M_t-
nistério da Saúde encarregado de combate as
grandes endemias. A droga ~o~sta na REN~­
ME e é formulada em compnmtdos com o clt-
fosfato de primaquina, correspondendo a 5 mg
e I5 mg de primaquina base.
4-AMI NOQ UINOLEÍNAS
Da pesquisa com derivados 4-aminoqui-
noleinicos resultou a descoberta da cloroquina
e da amodiaquina, substâncias com ação esqui-
zonticida sangüínea, atuando sobre as formas
assexuadas dos plasmódios humanos locali-
zadas nas hemácias. Atuam, ainda, sobre os
gametócitos dos plasmódios vivax, ovale, ma-
lariae, mas não são gametocidas para o P. falci-
part/111. Como outros derivados quinoleínicos,
estas drogas inibem as enzimas (polimerases)
envolvidas na síntese do ADN e ARN e outras
enzimas celulares, interferindo nos processos
oxidativos da glicose. As 4-aminoquinoleínas
são absorvidas por vias oral e parenteral. São
substâncias organodepositárias, concentran-
do-se no fígado, baço, leucócitos e hemácias.
Sofrem metabolização hepática parcial, elimi-
nando-se por via renal. A cloroquina e a amo-
diaquina são as mais utilizadas na prática clíni-
ca e disponíveis no Brasil.
Cloroquina
Caracteres (;emis. Espectro de Açiio
A cloroquina é o principal antimal' .
.1. d anco
utiiZa o em nosso meio para 0 tratamento
das crises febris determinadas p
1
. e e P.. ova1e. O P. falciparueosP. .
P. maIa na ·~
mente, é resistente a esta droga ern~:~i~
tes da Terra, fato constatado també 11as~~ar.
e outros países sul-americanos da rnb n~ BrasjJ
· A cIoroquma
zómca. · atua, atnda,
· sobacta allla.
fozoítas da Entamoeba histolytica· n re os tro.
só é empregada na amebíase hepáti , o enta~to,
à sua baixa concentração na luz e n~' devido
intestinais c à elevada concentração q Pared~
no fígado. ue ati nge
A cloroquina já foi empregada n
mento da tentase , e da b abes10se . e em infeco trata
_·
causadas por trematódeos dos gêneros Cl Ç<>es
. M . . . onor.
ch rs, etagommus, 0 ptstorc111s, Dicrocoel'
.
Paragommus, Rascto . l a, Rascw
. lopsis e Ech·rurn'
toma, mas 101 c . su bstrtm . 'da, nestas indicaç· rnos.
por d rogas mats ' feicazes. Exerce atividade oes, an.
tiinflamatória, em resultado de sua açãoestabi.
lizadora de membranas lisossomais; por isso
tem efeito benéfico no tratamento da osteoar~
trite erosiva, do lúpus eritematoso sistêmicoe
da artrite reumatóide.
rà rmacocinét ica
A cloroquina é bem absorvida por via - ::~.ti. adroga t
oral, exercendo sua ação antimalárica logo :-~;:cJÍdd mglkg AiluíAII\d
após a absorção e promovendo rápida queda . ': ~Jo ou fiiiológico,
da parasitcmia quando o plasmódio é sensível . .
::.f~lb•JL! por quatro aseis
a ela. Sua biodisponibilidade por via oral é de
,..Jj]dc\t ~er llljetada por
70o/o a 75o/o. Após uma dose oral de 10 mg!kg,
o nível plasmático máximo é atingido em duas
· h:&rar do,por causar
1
horas. Por via IM ou IV, a concentração sangUI-
...
nea assemelha-se à alcançada por via oral, po-
rém o nível máximo é atingido em cinco a 20
minutos. Liga-se às proteínas plasmáticas em
SSo/o. É organodepositária, concentrando-se
nos tecidos, inclusive no sistema nervoso cen·
tral, mas sua concentração no líqm'do ce.falor-
raquidiano é baixa, de cerca de 3% da eXIs~en-
te no sangue. No interior das hemaoas, • · atwoe 11
concentração três vezes supenor · a• d0 plasma. Ia-
Também se concentra em leucócitos e em. P
. . ní\'ets te-
que tas. Sua meia-vida plasmattca em b· rei-
rapêuticos é de seis a 1Odias. Atravessa an :~os.
ra placentária c, em tratamentos prolo gcon·
.
pode causa r lesão no feto. Atmge Pequena
do ação
ccntração no leite materno, exercen seio.
.· . ta das ao
pro fi Iattca em cnanças amam~n ' de osiçãO·
É liberada lentamente dos locais de P
 hepática
que guardam e ori- área tnalart
lan.ca. Sua elimina !'equena semanas gena, e mantid
renal, em .cerca de 50% corno çao se faz indicaçã~após o seu regres:opor mais quatro
d denada profilática da dro . Entretanto, esta
Em pacientes com insufi . • roga
- d Cienci módios pel? possibilidade 3a velm sendo con-
_. acorre red uçao e sua elimina _ a re- N reststentes. e se eção de pias-
1
PiP' • I d d çao, ma ,
.__..levante o acumu o a roga não- se h a terapêutica d
IJI"' h d . metabor epático ameb· a hepatite e do abs
a não aven o a necessidade de . l- n d tano a 1 cesso
tad ' . . - aJustes a ose de 600 mgt~l" ~ oroquina é utilizada
adnuntstraçao nestes pacientes. na
503 ~ante dois dias, segui~ da c~oroquina base du-
~as ou três semanas ~te 00 mg/dia durante
Irulicaçõcs Cli11icns e Doses çao da cloroquina f . . ualmente, esta indica-
lta. tronidazol. En1 lot_superada pelo uso do me-
No tratamento da crise malárica c d . com a cl re açao
ttca . àb b .
a eslOse, a terapêu-
ões . . ausa a oroquma fo" b
IOr. 1
elo P. vrvax. e pe o P. malanae ' a cloroqumaé · que a droga não ex ~ a andonada, visto
P
usada por vta oral na dose inicial de 10 /k atribuindo-se a m~~c açao contra as Babesia,
. b . mg g
em doroquma ase, segumdo-se uma dos d sua ação antiinfl ~~a do quadro febril à
. h e e tado desta d amal na e ao curso autolimi-
5 mg/kg se1s oras após, a qual é repetida 24 o t oença. Na babesiose em humanos
horas e 48 horas após a primeira tomada. Em . ratamento .de escolha é a associação da qui~
adultos, emprega-se a dose inicial de 600 mg nm~ com a clmdamicina e, como opções alter-
seguida de 300 mg 6, 24 e 48 horas após. Par~ ~attva~, a pentamidina e a atovaquona. Nas
facilitar a administração, o Ministério da Saú- t~fecçoes hepáticas causadas por vermes dos
de recomenda a dose inicial de 600 mg (quatro generos Clonorchis e Opistorchis, o fosfato de
comprimidos), seguida de 450 mg (três com- cl.oroquina, utilizado na dose de 250 mg a cada
01to horas, durante seis semanas, mostrou-se
primidos), em um única tomada diária, no
de eficácia moderada. Tem, ainda, indicação
segundo e no terceiro dia. Nos casos em que nestas helmintíases como droga alternativa
é necessária a administração parenteral (vômi- ao uso do praziquantel, que é, atualmente, o
. tos, coma, choque), a droga é aplicada por via medicamento de escolha na terapêutica da do-
VIa
IV, na dose inicial de 5 mg/kg diluídos em 500 norquíase e opistorquíase. Também na fascio-
ml de soro glicosado ou fisiológico, em admi- líase e na paragonimíase, a droga já foi admi-
nistração gota a gota por quatro a seis horas. A nistrada em tratamentos prolongados, sendo
cloroquina não deve ser injetada por via intra- substituída atualmente pelo praziquantel e o
venosa de modo rápido, por causar hipotensão bitionol. A cloroquina ainda .é empreg~da na
eação inotrópica negativa, devido à elevada con- terapêutica da infecção hepáttca pelo Dlcroco-
centração sangüínea obtida. Logo que possív~l, eliumComo antiinflamatório, no trat~mento do
de11dritic11trl·
continuar o tratamento por via oral. Caso seJa0 , . atoso crônico e da artnte reuma-
necessária a manutenção da via parenteral, lu~us en:~~to de cloroquina t~m sido usa~o
esquema terapêutico deve prosseguir com ~ tótde, O ., . d
100 mg, tres vezes ao dia,
administração de 5 mglkg a cada 6 horas, ~te 10
em doses vanavets e ma vez ao dia ou 500 mg
no lúpus, a 250 mg u a artrite reumatóide.
a. dose total de 25 mg/kg. A droga pode ser os d-e três vezes por semana, n
Jetada por via IM ou subcutânea, em cas
· . ém o uso
vom1tos
IV intensos ' preferindo-se,
. · por - 0 'paren- EfeitoS Adl'crsos .
, quando necessária a admimsuaça êuticas, a cloroqutna apre-
teral. . d" vivaXeP. Nas doses tera.P t ·üx·l toxiddade. Alguns
Nas mfecções pelo Plasmo ru~n d ser senta boa tolcrftncta c ), · ' . se desconforto
. ,. 11 de ptro ' .
ov 1
a e, o tratamento com a doroqUl
na eve
·na a acicntcs se ~u~~~~~ vômitos, cefaléia c ~~un-
P ementado pelo emprego da pn . de Ia- ~pigástrico, .'d1aus.C• .;articularmentc: frdc~u:n~ei
su 1 ·111aqut ,
timde se erradicar as formas h ep áucas do.
O prurt o c, r
. , i os da raça neg .
'ra c nao tmtn
orém me-
tência dos parasitas.
. , . }oroqut- . en1 jndJVll Ude• anti·. histamíntCOS, p
Na profilaxia da crise malanca, a c 1de 600 coJ11 o us 0
, . semana
na dose umca trar na
. d" •duo en
quando o 1n tVl
 pela injeção de com- é um substituto tão eficiente co
B. A administração por via . na ma Iana , . causada mo llledj..., __
supressiVa n :"tto
pode causar arritmia cardíaca e
P. malariae e P. ova/e. A droga f~1os P. '
DOI;aarterial, motivo pelo qual é reco-
I)Odt:endliaolOseu emprego em gotejamento lento. bém, na amebíase hepática, com b005 usada, fatn.
men a • . d' dos. A farmacocinética da amod. . resUlta.
O de altas doses provoca falencia car Iaca, melhante à da cloroquina. A droga~~~UJna é se.
uso .
por diminuir a contratilidade e o ntmo car :a-
d'
te, absorvida rápida e completarn~' 1 gualrnen.
co, e causa vasodilatação, choque ~ alt~~açoes oral. É organodepositária e eliminnte Por Via
neurológicas manifestadas por excita~Ihdade, . 1enta, sob aana-se
. unn
via . á na
. d e maneua fo por
tonteira alterações visuais e convulsoes. Em metabólitos. Apresenta baixa toxicid dtrna de
tratame~to prolongado, a cloroquina pode tolerância em doses terapêuticas. e e boa R:
causar retinopatia, por acumular-se em .cé-
tem SI'do reten
c 'da a ocorrenc1a
• . de agranulo
rarnente
.
lulas ricas em melanina, levando à cegueira. se e exacerbação de quadros de porfiria eCito.
São, também, descritas alterações vestibulares , se com o seu uso. Sua ad m1mstração
. .
na pr pso.
e acústicas, alopecia, erupções eritematosas e . . o on-
gada provoca h1perp1gmentação do leito1d
Iiqueniformes e neuromiopatias em pacientes unhas, da pele e região palatina. as
em uso prolongado da droga para o tra~a~en­
A dose total para o tratamento dacrisern .
to da artrite reumatóide. Não há contra-mdJca-
lárica em adultos é de 1,5 g, iniciando-se coa
ção do emprego da cloroquina no tratamento
600 mg (quatro comprimidos), no primei:
da malária em gestantes, desde que não se ul-
dia, seguindo-se 450 mg (três comprimidos}
trapassem as doses e o tempo recomendados.
em uma única tomada diária, no segundo :
Seu uso prolongado em gestantes pode causar
terceiro dia. Para crianças, a dose inicial é de
lesões retinianas no feto. A droga deve ser evi-
tada em indivíduos com psoríase, porfuia e 1O mg/kg e as doses subseqüentes de 5 mg/kg.
retinopatias. Para uso na profilaxia da crise malárica,aarn .
0
diaquina é prescrita na dose de 600 mg (lO
Disponibilidade da Droga mg/kg, em crianças), semanalmente, deven-
do o tratamento continuar por mais quatro
A cloroquina é apresentada para uso oral semanas após a saída da área malarígena. Da t~rm!M
•
em nosso
sob a forma de difosfato e sulfato em compri- mesma maneira que ocorreu com a cloroqui- C-ode ação da
midos contendo ISO mg de cloroquina base. na, atualmente, o P. falciparum apresenta resis· .A..Ie 10 d.l quinina, isto
Para uso parenteral, é apresentada em ampo- tência à amodiaquina, e a resistência é cruzada
~mrimatica de ADN e
las com 3 ml de cloridrato ou bicloridrato de completa entre as duas drogas.
A amodiaquina já foi conhecida pelo no· ~íomoADN do
cloroquina, contendo 50 mg de doroquina ba- )~ ~!lflções
se por I ml. me de marca Camoquin®, mas atualmente é
No Brasil, a cloroquina consta da RENA- distribuída no Brasil pela Fundação Nacional ~tm ksão da mPrn hl

ME com o nome Cloroquina, sob a forma de de Saúde do Ministério da Saúde, apresentada ~t!Ud lise.
fosfato ou sulfato em comprimidos com 150 sob a forma de cloridrato, em comprimidos,
mg, e sob a forma de cloridrato, fostato ou sul- contendo ISO mg da substância básica. I .;,

~11 t
fato em ampolas com 150 mg, e é distribuída
pela Fundação Nacional de Saúde, MS. A clo- QUINOLEÍNO-METANOIS
roquina já foi disponível comercialmente no
medicamento Aralen®, mas na atualidade de- A ampla distribuição do Plasmodium falci-
ve se_r formulada e adquirida em farmácias de parum resistente aos antimaláricos de síntes~,
mampulação em comprimidos com agravada nos últimos tempos pela resJsten • • ..C!Cl
de difosfato de cloroquina. 250 mg
também à quinina e à associação sulfa+ plfl·
metamma, · tornou necessano , · o descobrimen-te
Amodiaquina
to de novas drogas capazes de agir contra ~5 a
parasita.. Dentre as várias lm . h as de pesquiS
. _,
4·q
1
A amodiaquina apresenta as mesm
'ed d . ai . as pro- I os arilaminoálcoois ou derivados do u~n 0
as
pn a es antim ártcas da cloroquina, da qual ,
emo-metanol · em
· ·1quino ódios
ou 4-hidroxtmetJ
mostraram-se eficazes contra os plasm
7
CapitU -5
· lo
 A rápida ab
Pennitem SOrção e a ·~da
fl o tratam •• média l
oquina utT ento da malá . onga
1 lzada em d , . na com a me-
ose umca
Indica - ·
çoes Clínicas e Doses

tJefloquina no tA mefloquma · provou

. ratamento da .. ser altamente eficaz
'• mclusive a causadamalana
pel pelo
. P. fiai .
· crparum,
l caracteres Gerais. A1ecnnismo d,c Açao _ Al tos índices de _as esttrpes resistentes
•• única de 1 g em c~ral sao obtidos com a dos~
• A mefloquina foi sintetizada em 1971 crianças p~r . a u tos, e 15 a 20 mglkg em
•
ação esquizonticida sangüínea contra t de tem COm alg~m l' VIa oral, de preferência j~nto
. d 1 ód' h o as as nada em d a tmento. A administração fracio-
• espéctes. . e p asm lOS umanos ' comparave • 1à
uas tomadas co ·
da qumma. Provoca a regressão da febre na ma- a oito horas melhora m ~~~ervalo de seis
lária em cerca de 60 horas e o desaparecim t incidên . d . a tolerabthdade, reduz a
• • A d' en o tes A ~la de vômitos e de diarréia nos pacien-
da parasttemta em .tres tas. Não tem ação so- são. d açao a. mefloq . uma· é rápt'da, com regres-
bre as formas sex~a1s (gametócitos) dos plasmó- a pa~asttemta em três dias; porém, como
dios.A droga é atlva contra o P. vivax e o P. falei- a droga nao tem ação gametocida, nem sobre
, .
parum, tanto os sensiVelS como os resistentes às a~ formas exoeritrocitárias, pode ser necessá-
4-aminoquinoleínas e à associação sulfadoxina no complementar a terapêutica com o uso da
+ pirimetamina. Existe resistência cruzada en- primaquina.
tre a mefloquina e a halofantrina; em relação à Nos pacientes com malária grave causa-
da pelo P. falciparum resistente à cloroquina
quinina, pode ou não haver resistência cruzada.
e à sulfadoxina + pirimetamina, como é o ca-
É pequena a ação da mefloquina contra Leish- so do Brasil, a mefloquina é administrada em
matzia (Leishmania) amazonensis e Leishmania complementação ao emprego de derivados
(Viannia) braziliensis, causadoras de leishma- da artemisinina, em dose única citada acima,
. tegumentar em nosso pats.
mose ' fracionada em duas tomadas. Esta associação
O mecanismo de ação da mefloquina é se- será discutida no item sobre derivados da ar-
melhante ao da quinina, isto é, a droga inibe a temisinina. ,
síntese enzimática de ADN e ARN, ao formar A mefloquina tem sido utilizada, tambem,
. da malária em áreas com elevado
complexos com o ADN do parasita. Esta ação naprofilma .
. d t smissão do P. falciparum reststente.
produz alterações morfológicas na célula, re- nsco e ran d d na dose de 250 mg por Vla · oral,
sultando em lesão da membrana celular do É recomen ato~ada uma vez por semana, de-
plasmódio e sua lise. em adultos, .d por mais uma semana após
vendo ser mantl a • .
'da da área endemtca.
Farmacocitzéticn c !vlewbolismo a sa1

. , 'd te absorvida Efeitos Adversos

A mefloquma e rap1 amen _ , ·ma . d . .stração da meflo-
por via oral' atingindo concentraçao máXlé • a à a mtnl . d
, eínas 1·
s r- A toleranct _ é ra a ocorrênCia e
as nao ra • • .
em duas a 12 horas. Liga-se as prot anten- quina é boa, ~ d' rréía, em geral pouco~~-
cas em 98% e às membranas celulares, m do vômitoS, tontetra e .ta não rejudicam a co~U-
d prolonga ' e em geral. p ·ente vonutar
o-se em circulação por tempo -se nas sos e qu'
te 0'd de do tratamcnt~·
se onto
paCI
dever receber
vanave
. , l d e seis a 22 d'tas. Concentra
. h matoen- nut a tomada do mcdtcamc., mehOqut,l ·na cau-
hemácias. Não atravessa a barretr: e princi- após ad se. Mais raramcnteh ~potensão arte~ial,
ceffl'
cutca. É eliminada pela b'l e 1ezes,
1e . inativos. outra ~idos, visão t~rva. tuadros psicóttcos
l>almente sob a forma de metabóhtos la urina sa zu.m d' convulsoes edq ser usado com
Pequena quantidade é eliminadaacte pentes com bradtcar !a, O fármaco eve
P d e depresstvos.
·- transformação. Ern sidade e
renal, não há a neces
 preferindo-se sua administr~ção .em e possuindo uma ponte int
menores, em pacientes com epilepsia e . I , . 'd erna de p
essencia a atiVI ade antimalár" eróJtid
com distúrbio na condução ca.rdíaca. Não d~ve Dev1'do a, mso
. 1 1ca da d o
ubilidade d roga. '
ser usado juntamente com qumol?nas, devi~o . d' d . . a arte....· .
1mpe m o sua admm1stração p . '"iSlnin,
ao risco de convulsões. A mefloquma tem açao raI, t:tOram dcsenvolv1dos
. derivadOt Via parente.
-...,
depressora sobre a imunida~e me~iada por an- mais. so Iuveis,
, . encontrando-se e os e anáJ og~
ticorpos, mas não sobre a Imumdade celular. a1em . . . o artesunatm uso cl'lll1co
, da artemismma, .
Este medicamento já foi utilizado na terapêu- o, o art ,
o arteeter e o arteflcne. Este último é Cl}]eter,
tica e na profilaxia da malária em gestantes e go derivado de uma outra planta ~rn análo.
nu trizes apresentando excelente atividade anti- propriedades antipalúdicas. Some~te esa co111
malárica, não havendo associação entre o uso nato e o arremeter são disponíveis no Bo ar~esu.
da droga e alterações para o concepto ou o lac- rasd.
tente. No entanto, recente trabalho de Nosten Artemisinina
e col. associou o uso da mefloquina durante
a gestação e a ocorrência de maior natimorta- A artemisinina é isolada somente d
lidade. Entretanto, a Organização Mundial da temisia annua e da Artemisia opiacea a~-
Saúde não faz restrição ao uso da mefloquina . al d . . , prm.
c1p mente a pnmeira, plantas existe
durante a gestação, mas orienta que seu empre- 1 . . ntes
na:ura ~ent~ ?O terntóno chinês. Além da
go no primeiro trimestre deve ser feito com
açao. antimalanca, age sobre Naegleriafiowl ·
cuidado e só é justificado em situações de ma-
Sehzstosoma mansoni, S. japonicum e Clonor-
~

lária grave causada pelo P. falciparum resisten-

te à doroquina.
Di:.ponibilidade dJ Droga
No Brasil, a mefloquina consta da RENA-
ME e é distribuída pela Fundação Nacional de
Saúde, do Ministério da Saúde. Está disponí-
vel em comprimidos com 250 mg de mefloqui-
na base.
DERIVADOS E ANÁLOGOS DA
ARTEI'v!ISININA
O chinghaosu (qinghaosu) é o extrato cris-
talino?e uma erva chinesa denominada ching-
hao (qmghao ), cujas propriedades antimaJáricas
foram ~cde~cobertas em 1971. A qinghao, cujo
nome c_1cnt1~co é Artemisia annua, é uma planta
conhecida ha mais de 2.000 anos e utiliza· . d
d. . d' .
me Icma tra I~lonal chinesa no tratamento das
febres, em particular na malária Estud
d · . · os rea1tza-
os por c1ent!stas chineses, a partir de 1 , con _
972
duziram ao Isolamento de seu pr· , .
aJ c . ll1C1pto at1vo
o qu 10I denominado qinuhaosu e d
·. . Q . . o
.
epots arte-
nusmma. utmicamente a artem· . . ,
· . ' Ismma e uma
sesq~terpeno-lactona, Isto é, uma lactona hete-
roddica, contendo três anéis sem nitrogênio
chis sinensis. Sua atividade sobre o Toxoplasma
gondii é inconstante, e a droga e seus derivados
não mostraram eficácia na toxoplasmoseexpe-
rimental. Sua ação mais notável se dá contra
as formas circulantes (esquizontes) dos Plas-
modium falciparum e P. vivax, rapidamente
eliminando os parasitas da circulação, e com
ação, inclusive, sobre os plasmódios resistentes
à cloroquina e à quinina.
A ação antimalárica da artemisinina eseus
derivados é exercida de modo mais rápido que
a obtida com a quinina e a mefloquina. Esta
característica da substância a torna de notável
importância em pacientes com alta parasit~­
mia pelo P. falciparurn, pois a rápida destrut-
ção dos parasitas reduz o risco de maláriace::·
bral e outras formas graves ou pode permlttr
a recuperação de pacientes com estas form~
perniciosas da doença. O mecanismo de açao
da artemisinina é exercido sobre as membbra·
. bem co mosodre_
nas celulares dos plasmódws,
os ribossomos mitocôndrias e retículo en
' . . de desta~
°.
a na
plásmico afetando
,
a permeabiiida
.
.
.raça o t'
. membranas, a síntese protéica, a res~l en·
a integridade dosparasitas, que, rapldam_a·o
. te, em 30 a 60 minutos, sofrem degen era~ _. as·
0
' Ass1m,
· a artcmtsimna .d ~ae na
· · · e seus d erivados
. 'pl a ,
drogas de açào antimalárica mais ra 'tuíranl
China c em outros países da Asia, sub~tl elo p,
a q~mma· · para o tratamento da I_' 1r1lána
dáPsobfe
falczparum. A ação das drogas nao se
,-
CapltLdo .,,
 da
a cura radical da .
110. lllfec-ra ?>In reabso e PlG\IQ
. é' -~o unpPortânci:Çiod do feto, ~!'*icl~fêtat
msolúvel em , or. precauçã estes ~1atos ~nhecendo
na . -se a
sob a forma de comprimido:gua, e é uti- nunistradas ào, estas drogas n~péae humana.
riOS. Esta forma farmacêutica é b e supositó- Apr· . gestante e à ~devem ser ad-
. t astante . Inctpal , . nutnz
ern pacten esl graves, tem atiVl.dade r, práti-
. nma eseus d . e untca indica -.
ca _c .
coJJl penetta t_o erância, e constitui a?tda e lária pelo Ptnvadosestá not çao da artemisi-
de valor, particularmente em . medtcação as forma asmodium falcip ratamentodama-
. "d ' cnanças S b a resistê s ~raves e, sobretud~rum, em especial
forma de compnm1 os, a droga , . · o a ricos , _neta do plasmódio , nos países onde
"d . e raptda
absorvi a.. ,por vta, oral,. atingindo mente
a concent atual e tmport~nte. Constit:ioutros ~ntimalá-
ção sangumea maxtma em uma h 0 . ra- mente mats em o medtcamento
buindo-se com facilidade pelos lí ~da e dtstri- to. da malária no sJregado ~a:a o tratamen-
. . . l . qut os e teci Vtetnã) e Cht" na. Nodeste
dos orgamcos, me ustve no cérebro A .. - Bra ·tastatlco
d . (Tailând·la,
. , "d h"d · artemlSl artemisinina St , ots derivados da
mna e rap1 amente 1 rolisada a düd .- , o artemeter
. . ból" roartemt- recomendados pelo Min· e ~ artesunato, são
smma, o meta 1to que preserva a t" .d o tratamento das form tsténo da _Saúde, para
. 1, . d d a lVl ade
anttma anca . . . o pro d uto natural · A meta-VI . .da lo P. falciparum. as graves da mfecção pe-
da artemtsmma e e seu metabólito é curta, de
duas a quatro horas, quando administrada
· ora,l e d e quatro h oras, quando administra- por
dose
h
~ ~r~emlisinina é utilizada por via oral na
mtcta de 1g'~egUI·da de 500 mg, de 12/12
VIa oras,_ ~u~ante mats dois dias. Sob a forma de
da como supositório. suposttonos é aplicada na dose inicial de 600
A resistência dos plasmódios à artemisini- mg, s.eguida de 600 mg, quatro horas após e,
na e seus análogos é rara nos países em que é depois, 400 mg, de 12/12 horas, por mais dois
pouco utilizada. Entretanto, há registros de as- dias, perfazendo a dose total de 2.800 mg, em
três dias. A administração complementar da
censão da resistência, que pode chegar a 50%, mefloquina, na dose de 15 a 20 mglkg (1 g em
em países asiáticos, devido ao uso extenso das adultos, fracionada em duas tomadas com in-
drogas. Os plasmódios com resistência à arte- tervalo de seis horas), evita a ocorrência dare-
rnisinina mostram-se, também, resistentes à crudescência da malária. A artemisinina não
quinina e à cloroquina. está disponível no Brasil.
Embora a ação da artemisinina seja rápi-
da, com eliminação imediata dos esquizo~tes Artesunato, Artemeter
do P. falciparum do sangue periférico, tem stdo .d , ·nsolubilidade da artemisinina,
observado no Brasil e em outros países, que
) . . . Devi oa1
dindo sua administração por vta p~rent:-
.

é freqüente (acima de 50%) a recrudescenc:a unpe d volvidos derivados mais solu-

(recaída) do quadro febril após a suspensao ral, foram ese~ em uso clínico no Brasil,
da droga, quando administrada isolad~men­ veis, encontrao o-se, ter
t b lh s reahzados 0 artesuna to e 0 arteme ·
, 5 1succinil sódico da ar-
e e por tempo curto. Os tra - a osênC1a . de re- O artesunat~ e 0 ~ to de artemisinina),
. (hemtssucona I -
demonstram a excelente açao e·aud 0 da arternt- · ternisintna , orém instável em so uça_~·
crudescências
. . com o uso assoCla efloquma . ou solúvel em agua, p do hidrólise para ~ d~~-
smma ou seus derivados com a rn , ida rap idarnente. ·sofren a que e
, pouco solúvel. E dls-
· m
a . .
~um ma ou a doXlClC ma.
. . 1' Portanto a rap d ácido artesún~co, e
1~1dada pe- d roarternistntn ,
do sob a forma e ola de btcarbo-
açao da artemisinina deve ser conso drogas pen~a tamente com uma a~: ão injetável ser
lo rn outras
_emprego complementar co pó, JUn , dio devendo a so 5'. tada por via
e attvas contra o plasmódio. . d s e análo- na t o de ' d"tata. 01enteI tn}epoucos mmu-
so c ii11C
d· .
. . . s denva o .. ra a seu ar. artesunato e.
A artemlSlmna e seu b ·v-a to)Clct- prepa ou intramu 0
o,
o0 S apresentam boa tolerânCia .
• e at""
5 podem
intravenos~ . ção intravenosa•. o a diidroar-
dad pactente d tos ap ós a tn)e do no meta
bólito auv ,
e para o homem. Poucos úmero e
apresentar redução transitória no n imais, al- transforma
. Ern an d"o
e febre passagetra. causar cár 1
artenUsinina podern
 motivo pelo qual o artesunato é
ccmsiderado uma pró-droga da diidroartemi- O artesunato é administr d
oral e em supositórios. Consida 0 Por \'ia IV
sinina. A meia-vida do artesunato e d~ seu
emprego e, d estacad o para os cerando ques....'
metabólito, quando administra?o por VIa IV, . por p. fia1ctparum,
maIa, na . a dr asas, gra\'es-..q
da
é muito curta, de cerca de 48 mmutos. Adro- . . oga e' hab·ttuaJ.
mente, admmtstrada por via IV
ga é, também, formulada para utilizaçã~ ~or
cial de 2,4 mg/kg, seguida de um' nda dose inj.
via oral e por via reta], apresentando raptda
mg/kg, quatro horas após, repetida ose de 1,2
absorção. O artesunato é especialmente útil 2 ~oras e
48 horas após. Cada dose deve serad:
por via IV para os casos graves, sobretudo_ em
50 ml de solução glicosada a 5% ou ~da ~ll!
pacientes em coma malárico, por ser o denva-
fundida, gota a gota, durante cinco :o eJn. 1
do de mais rápida ação terapêutica. Corno J'á retenc 'do, ao terminar em mtnutos.
O artemeter é o derivado metil-éter da ar- 0
artes una to, a partir do quarto dia de trprego
. t d0
temisinina, solúvel em lipídios, apresentado . d uztda
. a terapia seqü
to, deve ser mtro a arnen.
.
sob a forma oleosa para injeção intramuscular . d . . (
Im enctal
e em cápsulas para administração por via oral. com c amrcma 20 mg/kg/dia) doXI· · .
A experiência é maior com a forma injetável na (3,3 mg/k?l?1~)•
ou m~floquina '
(lS
CICt-
a 1

mg/kg). A doxJctclma e a chndamicina, 20

durao.
da droga, que é bastante estável à temperatura
te cinco dias, e a mefloquina, em dose única
ambiente por até quatro anos. Após a injeção (Tabela 25.1 ).
IM do artemeter, sua concentração sangüínea
máxima é atingida em cerca de seis horas, ten- Por via oral, o artesunato é utilizado, na
do a meia-vida sérica variável de quatro a 11 dose de 2,4 mg/kg, fracionada de 12112 horas,
horas. Sua metabolização, por demetilação, no primeiro dia e, em seguida, na dose de 1,2
é lenta, distribuindo-se amplamente pelos mg/kg/dia, durante cinco dias. A doxiciclina,a
tecidos e exercendo a atividade antimalárica metloquina ou a clindamicina são empregadas
predominantemente sob a forma não-metabo- em associação durante cinco dias. O artesuna-
lizada. A forma oral do artemeter vem sendo to sob a forma de supositórios constitui-se nu-
utilizada em associação com a lumefantrina, ma alternativa para a terapêutica em crianças
no tratamento da malária pelo P falciparum , ou pacien tes em coma malárico, indicando-se
com notável eficácia. A associação é denomina- a dose de 200 mg/dia, em adultos. Em crian-
da co-artemeter e será discutida na parte refe- ças, é indicado o supositório durante quatro
rente à lumefantrina. ou cinco dias em dose única diária de 50 mg,
para crianças de 1 c 2 anos; 50 mg, de 12/12

Tabela 25.1 .

Esquemas de Tratamento da Malária Grave Cau sa da pelo P. falciparum _

DROGA PRINCIPAL DROGA SEQÜENCIAL DROGA SIMULTANEA

Esquema de primeira escolha
(pacientes em choque Clindamicina ou
ou hemorragias) Artesunato IV
Doxiciclina ou
Mefloquina, via oral
Esquema de primeira escolha
para pacientes com adequada Artesunato IV ou Clindamicina ou
perfusio capilar Artemeter IM Doxiciclina ou
Esquema de segunda escolha Mefloquina, via oral

(se os
nlo derivados
estio da artemisinina
dlsponfveis) Quinina IV Clindamicina tV
-
~~----~-----------------------------
Obs:
Drogas
1) stqüenclals serao administrad .
0
anea é d 1 1 . as após término do tratamento com derivados da artemisinma.
a mn strada JUntamente com a quinina.
no texto.
 O trataJn o artetlene fo·
com clindanu~to de- anti . lo qUe
ema ou co~alú~ca, sitnUar ~daoatrou maior atividade
rnator e8tab' artemis· ·
é administrado por . droga ilidade quim· mma, porém
éJÚca de 3,2 mglkg ( 160 mg VIa IM na arternisinina · 0 arteflen é tca do
e , portanto umqálue esta
,o priJJleiro dia, seguindo-se 1 , e~ a~ultos) atiVl'dade anf, com .melhor estabil'd
6 , an ogo da
d
eiJl adultos), em dose única diá . ~ g (80 dade f;
lmalánca e se
n:'utagênica. ~ ab
1 a e, boa
.m apresentar ativi-
1118
..,ais quatro dias (cinco dias de t;lat, urante erenclalmente junto sor~ldo por via oral, pre-
.... 'd . . . a amento)
c .... segut a, mstltm-se o tratament .. · a ~bsorção. Seu nivel s:~h~entos, pois é maior
J:oP• d . . l' o sequen gtdo em cerca de 2,5 h gumeo má~ mo é atin-
cial com oxtctc ma, ou clindamicina -
. . '1 ou me- duas a quatro ho oras, e a meia-vida é de
ftoquma em esquema s1m1 ar ao desc no 't para metabolizada m ras. A droga é intensamente
0
artesunato IV. b, t·
o tto a ativid d
, antendo .
o se h'd .
u ' roXI-meta-
•
.1· Em gestantes, os derivados da artemisi- ·. a e antlmalárica.
~o nina podem ser empregados no segund
. . t o e DERIVADOS DE AMINOÁLCOOIS
tercetro . tnmes
. .res, mas são contra-indicados
00 pn~euo tnmest~e. As drogas podem ser Halofantrina
admimstradas em cnanças. Tanto na gestante
. , .
como em cnanças e contra-mdicado o uso das A halofantrina é uma substância sintética
tetraciclinas; desta maneira, a terapia seqüen- formada por um 9-fenantrenometanol, perten-
cial deve ser realizada com clindamicina ou cente à classe dos aminoálcoois, descoberta du-
mefloquina. rante a Segunda Guerra Mundial. Recebeu ini-
No Brasil, o artesunato e o artemeter são cialmente, a sigla WR 171669, eseu desenv~lvi­
distribuídos pela Funasa (Fundação Nacional mento permaneceu por 20 anos sem estudos,
da Saúde), do Ministério da Saúde. O artesu- devido ao sucesso da cloroquina na terapia da
malária. Com o surgimento e a disseminação
nato encontra-se disponível em frasco-ampo-
da resistência do P. falciparum aos antimalári-
la com 60 mg, em supositórios com 50 mg e cos de síntese, ressurgiu o interesse pela halo-
200 mg, e comprimido com 50 mg. O arteme- fantrina. Esta droga é relacionada, estrutural-
ter está disponível em ampolas para uso IM mente, com a mefloquina, e estudos recentes
com 80 mg. revelam freqüente resistência cruzad~ :nt~e
rogas. Usada isoladamente, a res1stenc1a
est aS d .d ,
Arteeter, Arteflene à halofantrina ocorre de modo rápi ~e. e cru-
oquina mas os plasmod10s au-
zada com a mefl ' .
O arteeter é o derivado etil-éter da artemi- entam sua sensibilidade à cloroqu~a. . .
sinina, formulado para uso IM, e com a~sorç~o
m A halofantrina exerce ação esqmzontKtda
. e P. falciparum, tanto sobre as
mais rápida que o artemeter por ser maiS soldu- sobre o P. v~v~ co~o as resistentes à doroqui-
. longa a formas senstve_ts . . o A droga exerce sua
vel. Sua meia-vida parece ser maiS pro c .
· · tamtna. e qumtn ·
. E ta droga iOl na, ptnme proveitamento do f.
erro
que a dos derivados antenores. s, resistencta . ,. .
d h ação por inte~fenr no a mo por alterar suas mi-
Iançada para uso em áreas . on 1' e. as de smtese,
, elo plasmódiO~ ~em co . alárica atinge 70%
do P. falciparum aos anuma p . A oVIdade antl!Tl l 'd
. . danco , pequena. Os tocôndnas. a d tilizada em mu u ose.
mas a experiência clímca am . a e budos
. co rn 0 a 95% dos casos. q~anã::a febre em 24? 60 ho-
resultados são comparávets aos 0 . · tra- rovocando a re~tss nto das formas Circulan-
e - .1. da por Vla In
mprego da quinina. E utl tza ' d ISO rng prase o desaparecune .
h as Desta forma.
36 a 72 or . . , 'd
muscular, em injeção diária da dose et·vos do parastta em .- esquizontictda ra.P•. a,
e d ,. d' nsecu 1 · tes . . tem açao . qmnmo
ma ultos, durante tres 1as co . tético de halofantnna à cloroqutna, ao
· do stn
O arteflene é um denva . do Yin- ade modo .. semelhante
· . água é
\Un peróxido cíclico natural denorntn: planta à rtemtSlfilna. d halofantnna em -
e aA solubilidade a que sua absorçao por
Bthaosu, obtido, inicialmente, de .~;us, e que fazendo com
China' a Artabotrys unct · ern ....,
,••0 delos pequena,
ação antimaláfl~ dos obtidos,
diversos denva
 aoral seJa
. Jenta e 0 nível sérico seja atingido
d .. Lumefantrina (ou Benflurneto))
-o a seis horas após a a mrms-
somente quau' .
tração. Sua absorção é aumentada qu_ando_ m-
gerida com alimentos gorduroso~. Nao eXJste, A lumefantrina ou bentlurnetol é
noálcooi derivado do tluoreno qu · .ull! arni.
ainda, apresentação da halofan~nna para uso . "Iar à h aIOtantrma ' ll11tcall!""
parenteral. A droga é metaboliz~da, e o se.u d stmt c. .
e ,
a mefloquina . ~··te
principal metabólito, a N-desbuttl-h~o~antn­ a e utt "I·tza d a na Ch.ma, h'a vários ano,SJOtetJ,, · '-'~·
mente ou associa . d a com outros antims, tsolad ,. a.
na, é também ativo contra os plasmodws. ~
Exerce atividade rápida e prolongada a 1ancos.
meia-vida sérica da halofantrina é de um a dots . . contra
dias e a de seu metabólito de três a cinco dias. Plasmodtum falctparum sensível e re · 0
à cIoroquma. . É absorvi.da por via oral0 ocSistente
Habitualmente, a halofantrina é bem to- . absorçao _ quando administrada ·' orren.
lerada, mesmo em doses repetidas. Poucos do mawr
pacientes apresentam queixas de c~faléia, nát~­ alimentos. A biodisponibilidade da lurn ~om
seas, vômitos, diarréia, dor abdommal, tontei- tr~na é a tamente. e~en~ente da ingestão de
. 1 d e•an.
ra, prurido e erupção maculopapular. Mais alimentos. Sua mera-vida e de 8 horas eaurne .
recentemente, tem sido descrita tox.icidade ta em pacientes com malária. É metabo/iza;
cardíaca em alguns pacientes, manifestada por e excretada pelo fígado para as fezes. Estudo:
retardo na condução atrioventricular e prolon- iniciais realizados com a droga mostraram sua
gamento na repolarização ventricular, obser- atividade antipalúdica, utilizada na dose de 2
vado ao eletrocardiograma pelo aumento do g/dia, em tomadas fracionadas de 8/8 ou l2fl2
intervalo QT. Em geral, esta alteração não tem horas, durante quatro dias.
ocasionado prejuízo para os pacientes, mas Contudo, os estudos mais recentes utili-
pode causar taquiarritmia ventricular e mor- zam a lumefantrina associada com o arreme-
te em pactentes com distúrbios cardíacos pré- ter, chamado coartemeter (CGP 56697), em ;:::.:m aroraquona
vios. A halofantrina não provoca teratogênese, comprimidos contendo 20 mg de artemeter
mas pode determirJr intoxicação do embrião, e 120 mg de lumefantrina. Esta associação é
cJo de AIO\'aquo
e por isso não é recomendada na gestante. produzida pela Indústria Novartis com o no-
A halofantrina não é situada como droga me de marca Coar tem®, sendo capaz de provo-
importante nos programas de controle da ma- car índice de cura superior a 95% na malária
lária, devido à sua biodisponibilidade incerta, não-complicada causada pelo P. falcipnmm.
resistência cruzada com a mefloquina, custo O esquema de tratamento recomendado em
elevado e por sua cardiotox.icidade. Por sua li- adultos com 35 kg ou mais é a tomada dequ~-
mitação de ser administrado somente por via tro comprimidos repetidos oito horas apos
oral, o fánnaco é recomendado para quadros e, em seguida, de 12/12 horas, no segundo e
clínicos de moderada gravidade. A halofantri- terceiro dias. Em pacientes com peso ent~e ~ 5
na é administrada por via oral sob a forma de e 34 kg, emprega-se, por vez, três compnm~­
cloridrato, em cápsulas gelatinosas, na dose dos; nos com 15 a 24 kg, administram-se doJs
total de 1.500 mg (24 mg/kg em crianças), fra- comprimidos, e nos com peso entre 10 e !4
cionada em três tomadas com intervalo de seis kg, um comprimido por vez. O Coartem~ ~:
horas. A repetição da mesma dose sete dias de- deve ser dado a crianças com menos de !O c'
pois aumenta o índice de cura e diminui a pos- e a gestantes e nutrizes. A droga e, be~ tolera- _
sibilidade de recaída. Em regiões onde ocorre da, não ocasionando alterações cardJaca:odo' 00
a multirresistência do P. falciparum e nos casos renais. Os efeitos adversos mats · 0 bsen'a
. • ron-·
de recorrência, a repetição do tratamento du- com a 1ume,antrma c. . sao - nausea
, s, vômttos. ·do
rante três dias (dose total de 72 mg/kg) propor- tetra, . dtarréta,
. . cefaléta . e, raramen te' prunentt'·
ciona melhores resultados. Uma desvantagem nos pae1entes . gravemüen-
A halofantrina foi licenciada para produ- en f,ermos é sua menor absorçao - e,.conseqtão de
ção pelo Laboratório SmithKJine Beecham, te, menor eficácia, devido à não mges 'f;tnt-
e aprovada em mais de 50 países, geralmente alimentos por via oral nestes enfermos~a~ o
o nome Halfan®, em comprimidos com bém as cnanças, . com ctrequen .. • cia' recu doS
Não está disponível no Brasil. medicamento devido ao sabor amarg0
comprimidos macerados.
 adotâQô
como droga de ~ Vá-
o tratamento da mala' . Pruneira Na atualid
. na (Z· . prescrito, em ade, o proguanil
do .Sul, · Burundi), mas na-o está antbta
d'1 '
no tratam associação com vem sendo
~, até Janeiro de 2006, no Brasil S _spo- países da Á~!o e na profilaxia : atovaquona,
JJiercializado em comprimidos com .206 e co- de falha te te~ e ~o sudeste asiát~ malária em
quint' rapeuttca de es tco, nos casos
artemeter e 120 mg de lumefantri h mg de ses fi na e a mefl oquina Aquemas. contendo a
.....nectativa de ser produzida umna, avendo xas de 250 . combmação de d
a~r . , . a apresent mg d mg de at o-
çãO ped1atnca com melhor sabor. a- e proguanil d o~aquona com 100
exer:e um efeito ;iné~n~mtna?a Malarone®,
descencia habit I gtco, evttando a recru-
oUTROS !vlED ICAMENTOS ..
se Utlhza a atova
ua mente b
. o servada quando
RECENTES larone® é ut'l· dquona ISoladamente. O Ma-
l IZa o na te • .
causada pelo p r. . rapeuttca da malária
Varias combinações de drogas anti , . · Ja1ctparum na d
_ 'd _ 1
ma an- tos, de quatro co . . ose, em adul-
cas esta o em cons1 eraçao ou experiment - única d'' .· d mprtmldos tomados em dose
. . d açao taJla urantc t • d'
laboraton~, 1 segu.m o .o.modelo já adotado de índice de cura de 870A res o tas, apr~sentando
sua utilizar d01s esqmzont1C1das que atuem de m _ sos, mais fre quentes .. o a 98llo. Os efettos adver-
com esta associação são as
dn neira sinérgica. São exemplos amodiaquinaae nauseas (33% dos pacientes) e vômitos (cerca
2/12 artesunato, sulfadoxina + pirimetamina e arte- de 300/~ do~ pacientes), cefaléia, dor abdomi-
sunato e outras. Uma associação que vem de- nal e dt~rréia.' ~as já foram descritos quadros
monstrando eficácia no tratamento da malária de cardtotoxlctdade e hepatite. O Malarone®
por P. falciparum não-responsiva a mefloquina é, também, empregado na profilaxia da malá-
,em e quinina é a atovaquona com proguanil. ria, mostrando eficácia com a administração
de um comprimido diariamente, enquanto o
paciente permanecer na área endêmica, man-
e• Associação de Atovaquona e Proguanil tido por mais uma semana após a saída da re-
gião. Este antimalárico não está disponível no
A atovaquona foi desenvolvida como dro- Brasil, até janeiro de 2006.
ga antimalárica, mas tornou-se um medica-
mento de importância no tratamento e profi-
em laxia de infecções oportunistas em pacientes
infectados pelo HIV, especialmente a fn.eu- Geral Boulos M. Tratamento da malária. In: Focaccia R. Tra-
mocistose e a toxoplasmose. As caractenst1cas I. tado de lnfectologia. 3• ed. São Paulo:Atheneu, 2005.
desta substância foram discutidas no Capítulo p. 1623.
. . . é . da Saúde. Manual de 1ierapeu · t'ICa da
24, que trata das drogas antiprotozoários. A 2. Bras•L tvhn•st no ' d - Nacional de Saúde, Minis-
Malária. Brasilia:Fun açao '
atovaquona é um antimalárico de pequena efi-
, · . • · d ala' ria ocorre tério da Saúde, 200\1~4 ~· Antibiot Chemother (Ba-
cac1a, po1s a recrudescenc1a c a m medicados Dictrich M. Kern P. tv a ana.
~m cerca de um terço dos en1ermos 3. sell 1981 ;30:224-56. h . olog)' of the antimala-
. G The p armac
ISoladamente com a droga. · d - 4. Huns•cker L . Med 1969;123:645-49. .
corn açao nals. AfCh lntcrn ' . d ç'io dos antimaláncos.
O proguanil é uma anuga roga ue exerce . A •l~camsmo e ·' '
5. Korolkovas .. ,. ~ 1975;4: 183-86. . • -
contra os plasmódios humanos,. q a de- Rev Bras Chn Tcr.IP . llarial agents: spc:ofic trtal
aça-o esqUizontlCl
· . 'da sangutne
.. , a multo lent ' ''rogstad OI ct ai. Anil~· •. ·rob ""~nts Chemoth.:r
b ção 6. " . ,\nUOll "
m d' a a o ten ....
...en1
rcguncns.
bI
•
. . ·I 'J dl ·'
orando cerca de quatro tas par d por 1988;3:!:957· . . . In: Coura JR. IM.l~ l •.
d - . d inistra a •. 1\ ICS ct ai. )lt.•l.•rl·'· . . . . Rio de J,,ne•ro:Gua.
e sua açao supresstva ao ser a m rnais 1\!UII~ I ' • • .. . Cn,lr,ISit.lrl•"·
v· 'd0 da vez 7.
f;a ~ral. Além disso, tem SI cade P. falcipa-
nh~'"'"'
1
. . ' ~' ~.\3.
,,bar·•·l(<llll:\''n. 2~0. ·,~;il<"- cst.lllo atual do ,,u.m
docn\·1' 1 .• • -
equente a descrição de amostras_ Registros I•
Noguc•r.J r
. \(r.r\ntllll<l•
l' I <Jb'l;( t):3t>-4 .
~
,. - da c uso
rum e P. vivax resistentes à sua açao. 0 pro- 8. s cur.llll I . . ill coOIP ll•'
pr•·go. Ar· , • t l d.• n~<II,Jn•• •~< 1<"\loJcvia-
atuats
· revelam que a monotera~ ia corn té 90% ,, •.ls ·rr••"'n'•n < • 1\ric•lspar·'·'pr<l
v•• . .
guanil resulta em falha terapêutica e~1 autiliza-
tOS ·101101•1 •
9· · • 11 ncn ·•
••· . ( •cllCh r•• 19'15·
de n1c<1()fv\5
doscasos. Por estes motivos, não é rn~ : maiári- 5
1
jantes. '
• · a dacn
ente na terapeuuc tolerada·
de ser uma droga bem
 esde tempos ancestrat·s , a terapA ·
das helmintíases é realizad a comeuttca ácido
~ .
úrico . Seu empre
. p 01 abandonado ao ~o com esta finalidade
d utos d e ongem natural ro-
como droga uricosú ~cnficar-se sua ineficácia
muitas .vezes acompanhada
. de r esueltapdopular,
os sa gotosos infectados nca. ~~trctanto, pacientes
risfatónos. Ass1m, eram . . . empregadas d eterm1.-- verminose apo' por oxturos curavam-se da
s o uso da · ·
na.das p1an . d 1cma1s
. t as .me _ contendo
, · , 10
pnnctp . s terminou o se ptperazma, o que de-
u emprego nest · - , ·
. 1
auvos, cuJa utliZaçao empuica, sob a 10rma
c de e na asc 'd' a sttuaçao chmca
an tase.
macerados,. mfusões
c· e extratos, estende- se ate, os
tetiz~guns derivados da piperazina foram sin-
dias de hOJe. ttam-se
_ . como exemplos, a raiZ . e . , ~s, na busca por novos produtos antipa-
o caule da romaze1ra, as folhas da erva de S t ra~tta~lOS, mas, na prática médica, utilizam-se
Maria (Chenopodium sp ), a semente de ab~~o~ pnnctpalmente a própria piperazina e a dietil-
ra, o extrato de feto macho, o látex da figueira carbamazina.
brava (ficina) e outros.
~ maioria dos produtos obtidos das plan- Piperazina
tas otadas exerce efeito tóxico para o homem,
A piperazina é um quimioterápico usado
e seu emprego inadequado produz reações ad- durante longo tempo no tratamento da ascari-
versas, por vezes graves, como, por exemplo, a díase e oxiuríase como a droga mais eficiente
depressão respiratória causada por peletierina e menos tóxica. O índice de cura . alcançado .
(alcalóide presente na romãzeira), quenopó- com seu emprego nestas vermmoses vanava
dio (presente na erva de Santa Maria) e a fili- entre 70% e 100%, e a droga tinha a especial
cina (presente no feto macho). Por outro lado, vantagem de seu baixo custo, facilitando o tra-
0 resultado terapêutico de seu emprego nem
tamento daquelas verminos:s nas p~pulações
Posteriormente, a mtroduçao de no-
sempre era obtido ou era somente parcial, tor- carentes · · fi '
nando necessária a descoberta de novos anti- vos anti-helmínticos com i~ual ou.m~wr e c~-
. esqltemas posológiCOS mats stmples di-
helmínticos. eta. e em
. .
·nteresse pela ptperaztna. · AssoCla · do
Atualmente ) as helmintíases são ·tratadas , . as mtnUIU
. O. 1observado, maiS . recentemente, u~

adequadamente com substâncias smtenc a ISto, foi fi 'ct·a desta droga na ascan-
, ·mo na e ca iperazina cont .1nua a ser
que serão discutidas neste capítulo, aprese~ ta- d ecresct
da d , · · denva- ,
tase. Entretanto,
ti aP
helmíntica de valor, especr·a1-
s e acordo com sua classe qmmtca. . d
do d · · ·d ol· den- uma droga an :d, , onde é 0 medicamento
s a ptperazina, derivados do nnt az ' mente na ascan tas~, t) clínico dos quadros de
vados das quinoleínas; e outros. . tratalllt:ll t ,
de esco Ih a I10 - . tcstt.tl'tl pdo vennt:.
- l -tusaotn . ' .. fl·-·d
oclusãO e su JOC.:. . rovoca p<trahsta ali .a
\)J RIVADOS DA PlPERAZINA A piperaztll•' ~ ,·. ~ sua ação. os quats
. , senstvcts
,elmllltos . , ..ll''nto ocnsta
. 'lt.-
tLO
A . d.1 mina é uma dOS l • cJo mOVII .. d
d; século são elimi.nad~; p mecanismo de ação é o e
r
Plperazina, ou dietileno.
11
?.
10
conhecida desde o ll c ta de- do intestlllO· • eu 425
no tratamento da ~eo p~ra o
nP de ser solven
 ...__ do verme, fenô- larva migrans cutânea, estando hoje ult
tente resultante de alterações da pelo uso do tiabendazol. raPaa.a.
da membrana celular, com A piperazina consta da RENAM:E
toa«.diu';ficação na polarização e po- disponível em centros médicos de atene .está
conseqüente mo Ad é bem
te 'ai das células musculares. roga . saúde em solução com 500 mgts ml. Çào à
na
absorvida por via oral, so frendod metabohza-
I" . da
ão areia] no organismo e sen o ~ tmma Dietilcarbamazina
çor ~a renal, em parte sob forma atJ~a.e parte
~orno produtos degradados. Sua tOXlCI~ade é A dietilcarbamazina (DEC) é um d .
baixa e é boa sua tolerância. Poucos paCie.ntes do ptperazmrco . , . mtro
. d uzt.do em 1947 paenva.
referem queixas de náuseas e dor abdo~mal. tratamento de mfecçoes . - , ra o
por filárias. ~ eficaz
Efeito neurotóxico transitório, com ataxta, ce- nas infecções causadas por Wuchereria b
faléia, tonteira, distúrbios visuais, confusão crofti, W (Brugia) malayi, Loa Zoa, Onchoce:;~
mental e hipotonia muscular, é raro, esta~1do voZvulus e Mansonella streptocerca, bem como
mais relacionado ao uso de doses excessivas na larva migrans visceral e cutânea e contra
ou em pacientes com alterações em sua fun- Ascaris lumbricoides. A droga tem ação sobre0
ção renal. Pacientes epilépticos parecem apre- os vermes adultos da W bancrofti, W. malayi
sentar maior sensibilidade ao efeito neurotóxi-
e Loa loa, mas é pouco ativa contra as O. vol-
co da piperazina. A droga tem sido usada em
vulus adultas. Age contra as microfilárias da
gestantes, não se registrando efeitos maléficos
para o feto. W bancrofti, W malayi, Loa Zoa e O. voll•ulus
em circulação nos tecidos e na corrente san- d..\-olll ~as) é,
A piperazina é administrada por via oral
güínea, mas não nas larvas deste último verme ~ror .\L streptocrrca e
sob a forma de vários sais (citrato, adipato, he-
xaidrato, fosfato), todos apresentando proprie- localizadas em nódulos, nem nas microfilárias ci~infecções por D.
dades anti-helmínticas semelhantes. Existem da W bmzcrofti em hidroceles. Não tem ação con-
vários esquemas terapêuticos. Na enterobíase, tra a Mansonella ozzardi e é pouco ativa contra
é empregada na dose única diária de 65 mg/kg M. perstans, mas pode ser útil nas infecções
(4 g em adulto) repetida durante sete a 10 dias por Lagochilascaris minar. Na infecção pela O.
seguidos, mas seu uso nesta verminose está ul- volvulus, além da DEC, outros medicamentos
trapassado por drogas de esquema terapêutico mostram ação microfilaricida, entretanto, a
mais simples (pirvínio, pirantel, mebendazol). ivermectina é a droga recomendada na atua-
Na ascaridí~se, a dose é de 75 a 100 mg/kg/dia, lidade. Este antibiótico tem elevado índice de
com? máximo de 4 g, repetida por dois a qua- resolução clínica e excelente tolerância nas fila-
tro d1as em uma tomada diária. O índice de cu- rioses pela O. volvulus, W bancrofti e Loa loa,
ra com o emprego da dose única de 100 mg/kg revelando notável ação contra as microfilárias,
é muito baixo (35% a 40%), aumentando com com o emprego de dose única de 100 a 200
a repetição.d. diária da droga. Por isso, tambe'm mcg/kg, por via oral (ver Capítulo 30). .
na ascan I.ase, a piperazina foi substituída por A dietilcarbamazina não tem ação dm~­
drogas a.nti-helmínticas mais modernas, como ta sobre as microfilárias e seu mecanism~ de
o levamisol, o mebendazol e o albend 1 ação provável é o de atuar como opsontnJ·
Co d azo.
- . nt~ o, nos casos de oclusão ou suboclu- sensibilizando as larvas e facilitando sua f~go·
sao mtestmal por áscaris, a piperazina é a dro- citose por macrófagos do sistema linforreocu·
ga de esc~lha, aplicada na dose de 100 m /k I Ad
ar. roga é rapidamente absorvi·d a Por. ,,a.
após medrdas de dieta zero hidrata - g g OI. I d · "b · ·d roàntC0 5·
ral aspira - á . ' çao parente- a , IStn umdo-se pelos tecr os o v .
: ai çao g stnca e administração de óleo mas concentrando-se pouco nas gorduras· 5·I0
nuner: · Após a desobst - · rena ·
zina por mais .ruçao, manter a pipera- tre r .
mctabohzação, e é eliminada por ''~a.· al·
a 100 mg/kgld!~ro dias, na dose diária de 50 Causa efeitos adversos freqüentes, pr!nd~o·
drogas ademebdendazol e o albendazol mente no início da terapêutica, queLXan i!S,
qua as para o tratamento
S .
e os pacrentes .
de cefaléia, tonterras, náuserci·
áscaris. A piperazi- mal-estar geral, mialgias, anorexia, dore~es.
rnn da culares e vômitos. A destruição dos ve ç(JeS
80
iniciar-se o tratamento, provoca rea
 que incluem feb
adenomega}~~ ede- nistério da S
h ~ e eo- 50 mg. Não a\Íde, ern cornpr· .
1
casos de oncocercose
. . , á lDt
e prungmosa na p 1 ensa farmacêut' está disponivel liilídos contendo
• e e em tcas. em especialidades
gtnglios por tres a sete di ' nó-
·p-·-
c:~ alterações
.
respiratórias e coals, podendo
apso cir
·~~rio. Nosdpactentes
.., h
com infecção
. mactça
. cu-
rN.J.loa
,.. '
po e aver mamfestações d
. c -
por BENZIMIDAZóiS
e encefal
patia. Nas m1ecçoes - 1oculares
. por 0 . vo lvuluso-
Os benzimid .
, ttiJ loa, as reaçoes a érgtcas no olho
,.- _ ., . costumame de substâncias ini~~~IIS constituem um grupo
nravar lesoes Ja eXIstentes, motivo pel0 men~e estudadas visando
1ti"- · d · · · qual a à obtenção de d
terapêuttca
. d eve ser mtctada com. doses b aiXas, . parasitas de ani~o?a~anti-helmínticas contra
assoc1an o-se o emprego de cortlcosteróides tiabendazol e ais. .m 1961, a descoberta do
A DEC é recomendada como droga de es- · . a postenor dem _
eficácta contra h . onstraçao de sua
1mmtos parasitas do homem
colha no tr~tament~ as ~arioses por w. ban-
d atraiu o in te e
resse para este g d d
crofti, Brugta malayt, B. t~mori eM. streptocer- dos a sultando nas' t d . , rupo e rogas, re-
m ese e mumeros derivados, to-
ca, na dose de 6 mg/kg/ d1a, fracionada em três presentando a característica química do
tomadas após as refeições. Na bacroftose, 0 tra- grup?, a p~es~nça de um anel benzeno ligado
tamento é mantido por 12 dias e nas infecções ao nucleo rrmdazol.
por Brugia, durante três semanas. Este esquema
terapêutico (21 dias) é, também , empregado na Tiabendazol
filariose por M. streptocerca e na larva migrans
O tiabendazol foi comunicado em 1961 e
visceral. Nas infecções por D. perstans, a dose
sua descoberta veio preencher uma lacuna na
é dobrada e o tratamento repetido em várias quimioterapia das verminoses do homem, con-
séries. Nos pacientes com loíase e oncocercose, siderando que, até então, o tratamento da es-
quando a ivermectina não é disponível, a DEC trongiloidíase era dificultado pela toxicidade
pode ser utilizada na dose de 6 mglkgldia du- das drogas existentes e sua eficácia modesta.
rante 21 dias, mas é necessária a repetição de O tiabendazol apresenta amplo espectro
duas ou três séries terapêuticas. Na oncocerco- de ação contra os geo-helmintos que infect_a~
se, faz-se o tratamento associado com drogas o homem e os animais; contud~, sua ~fic_acia
ativas contra os vermes adultos, como a sura- clínica é inferior à de outro~ an~I-helmmucos,
mina. Nesta filariose, se h ouver lesão ocular, o apresentando seus maiores mdi~es, de cu~a n.a
iloidíase. Assim, na ascandiase, o ~~dl-
tratamento deve ser iniciado com doses meno- ' nica estrong . ..... so%· na ancilostomiase
ce de cura Sltua-se
o 60%· e... na tricuríase,
, de 20 O"
70 a
res, começando com 0,5 mg/kg, em uma u d
dose, no primeiro dia, duas doses no segun ~· varia de 30 Yo a , tilização terapêutica do
3 o" Atualmente, a'da u principalmente, à es-
passando a 1 mglkg duas ou três vezes no tercet- 10·
O d oi é dirlg1 '
.
. •
· ' d.
ro dia até atingir a dose habitual. Em qualquer ttaben az . se na qual a unge o m l-
. - 0 de h1persen- uongllOl . ·d'lase, verm1no t to vem sendo subs-
fil'b'anose "utica eve- ce de cura de 90%. En~re a~ rr:ais bem tolerado
sempre que houver reaça d
. , d
Sl ilidade grave ao início a .terape " ·cosem ' dose .tuído pelo camb~n ~zoÉ, também, indicado
tl t:: ' 'I pbcaçao. , .1ana-,
se associar corticosteróides ststemt dia ou e e rnais 1ac1 a ilíase da capi
dterapêutica . d tricostrong '. ~
alta (9 a 12 mg de dexametasona. ao_ d ) a a . da larva llllgrntJS cuta-
n . 1 hepáuca, ' ·nfec-
dose correspondente de outro corucól_ e,·orn se intestma e iostrongilíase e na_ I .
apêuuco
Existem relatos de sucesso ter uilascaría- nea e visceral, ~a ang t'vidade terapêutica nas
· kiS Sua a I · ' equena.
0 emprego da D EC em casos de lagoq 0 dia ~o por Amsa . I ·façcaris tlllllor e p
h t ês vezes a ça -es por [.agoc li . . articularrnente
se umana, na dose de 100 mg r d. A droga infecço é ativa contra fungoMfcrosporum. ~~s
por tempo prolongado de até 144 ta_s. das fila- Adroga 'f'yjcop/lytotl e .
1
s superfietalS
~ gênero l' • d m cose d
sido utilizada na quimioprofildaJCla de 4 a 6 os d0 terapêuuca e . tem relatos e
nna- " . na ose seu uso na Contudo, exls
---, em regiões endemtcas,
DlSik&, dada uma vez por semanad RENAM~
é pouco eficaz.
a do rv11-
LZirLa consta .•~asa.
6 distribuida pela F~·
 sucesso terapêutico do tiabendazol na cromo-
micose, empregado na dose diária de 3 g, fra- eficaz, com índices de cura de 9591
0
cionados em três tomadas ao dia, durante seis esquema terapêutico é reservado poa. terceiro
. fi - ra os t::~.A
semanas, seguida da dose de 2 g/dia durante de auto-endorn ecçao ou no tratamen . ""'lS
. . , . .
crentes .
rmuno defi crentes,
. com a utilizaIOdePa
_ ·
oito meses. Além de sua ação antiparasJtana,
o tiabendazol tem ação antiinflamatória e an- tiabendazol na dose de I O mgtkgldia lo do
tipirética. 30 dias seguidos. Em qualquer esque"' Utante
men da-se a mgestao
. - do medicament ...a, reco·
O tiabcndazol age sobre geo-helmintos 0 após
uma alimentação.
adultos e suas larvas; porém, não tem ativida-
de, in l'Ívo, contra as formas larvares do Stron- No tratamento da tricostrongilíase
quema de tratamento é simJ. .1ar ao da estro ' o es..
gyloides stercoralis e da Trichinella spiralis, bem
como é inútil contra as filárias. Seu mecanismo loidíase. .Nad triquinelose, .
é usada a dose dng1•
e25
mg/kg/ d1a, urante cmco a sete dias. Na capil _
de ação é pouco conhecido, sabendo-se que ini-
be sistemas enzimáticos dos helmintos. Mais ríase hepática e intestinal, o medicamentode:e
recentemente, foi evidenciado que os benzími- ser usado na dose de 25 a 50 mg/kg/dia,duran.
dazóis atuam no sistema de rnicrotúbulos das te 30 dias. Na larva migrans cutânea de peque.
células, ligando-se à B-tubulina. Os microtúbu- na extensão e gravidade, o tratamento pode
los são constituintes importantes do citoesque- ser realizado com a aplicação local de soluções
leto e de estruturas de adesão e de movimento e pomadas a 10% ou 15% do tiabendazol, qua.
(flagelos) de parasitas. Sua alteração conduz à tro a seis vezes ao dia durante cinco a 10 dias. ,-õmitos, em
inibição e morte do parasita. Nos casos mais graves, faz-se o tratamento por
~io há relatos de .
O tiabendazol é rapidamente absorvido via oral, na dose de 25 mg/kg/dia, fracionada
por via oral, atingindo concentração sangüínea em duas tomadas ao dia, durante dois a cinco o~tu uso. Em
em uma hora. Sofre metabolização hepática e dias. Em relação à larva migrans visceral por
,-;;....,·-- Fr~ha ecol. recoq
elimina-se principalmente por via urinária, larvas de toxocara, o tiabendazol pode ser ten- .=c.!rrol n.1 dose d~ 20 "'fll'"n
em 24 horas. Provoca efeitos colaterais com tado na dose de 50 mg/kg/dia, fracionados em _:!..tfu diárias, durante cinco
certa freqüência, tanto mais intensos quanto duas tomadas ao dia, durante cinco dias, mas '.
·._7irrrtna~ em quatro senes
maiores as doses empregadas. As queixas mais a eficácia terapêutica é controversa (a díetilcar-
freqüentes são náuseas, vômitos, tonteira, cefa- bamazina parece apresentar melhores resulta- ~ G~li entre elas. Nos "'J'i
léia, sonolência, desconforto abdominal, mal- dos). Nesta hel mintíase, deve-se associar o uso ..:t.t~mtema nervoso central, a
estar c anorexia. Menos comum é a ocorrência de conicosteróides ao tratamento, se houver .. Junto com a ·
de prurido, hipotensão arterial, distúrbios vi- alterações oculares. Na angiostrongilíase abdo- ~OiJlOlttn/
suais, xantopsia, zumbidos, confusão mental e minal, o tiabendazol vem sendo ensaiado na ~·. """"lado do levam.
Jl!la ~e ISO m
alterações hepáticas e adenomegalía. Seu uso dose de 25 a 50 mg/kg/dia durante 10 dias. ..;~ar. gem adul
em pacientes com insuficiência hepática e insu- No Brasil, fazendo parte da REN~ 0 i~·,..eeseteassf'anos
I o
de idade)
,
ficiência renal deve ser evitado. Estudos realiza- tiabendazol está disponível em órgãos púbbcos :~. ·bUrar acu
dos em fêmeas prenhes de ratos, coelhos e bois de assistência à saúde, bem como em apresen· .; i lo lllanter o ra
n~o re~el~ram efeitos teratogênicos deste qui- tação genérica (TiabendazolG) e na especialida- eJn dose se rn a I
rmoteraprco, não sendo conhecidas alterações de farmacêutica de referência Thiaben@ (L'CI
desta natureza também em seres humanos.
~ na Por
Farma) e em vários medicamentos similar:s. , .~ éapresen
Na terapêutica da estrongiloidíase, o tiaben- em comprimidos com 500 mg e suspen~o
dazol ~ uti.lizado em três esquemas terapêuticos. oral com 250 mg/5 ml. Encontra-se, ~ambem:
.~ ~eernsu ladoelll
No pnmcrro, a droga é usada na dose única de disponível na especialidade farmacêuticaderc
~ ~ sPenSào "'-'
50 mg/kg à noite ao deitar, com dose máxima ferência Foldan® (UCI Farma), em pomadas e
tlnacêutica CollJ 6
de 3 g, podendo ser repetida no 1oo dia e loções der ma to lógicas
dia após a primeira dose. Este esquema é bas- 2011
tante e~caz, mas são mais intensos os efeitos Cambendazol
colaterars. No segundo esquema
a dose de 25 mg/kgldia por doi·s ,ae~pregda.-se . em ·mais!970.
d d . cmco ras, O cambcndazol foi introduzrdo,
po en o ser repetida 10 dias após E
para o tratamento de hclmintíases de_an·~fase
• é mais bem tolerado, sendo· ig::~~~;~ c a seguir na terapêutica da estrongrl~1ante
1

humana, apresentando eficácia seme

 doses lllais
tolerância. Na babtas e rlasee70%
primeira escolha par 0atualidade ern doses a~ Plraa aa
doses Usu '?CUS elevadas) ~fases(neatec:aso
"itdié1tse
·"' h umana. Na a trat '
arnen. stercorat·
. rs,
:us,
não atua . lllebendazol
entr contra S , an
toil•"'a' tem pequena efi , .Posologia Grardia l .etanto, é b o trongyloides
. , cacta e
..,.~; beliillntlases, mas tem sido ut·l· m ou- ladamen~m~ha e Trichom~~nte ativo contra
"-
bOns resuItad os na m1ecção . c
por La oc ~ com expressiva' naem atividade t erapêut'
1 tzad as vaginalis. lso-
· or g, hzlasca administrad oncocercose m tca pouco
riS , , • - . o em doses alta, . esmo quando
o cambendazol
. .
é absorvido
1
.
por Vla o 1 ção das
a ssoc 1
açã
~.com o levamiso\ s; entretanto, em
de rnanetra. m~onl1p eta, eliminando-se ra rio. Esta tcro.filárias, mas de romove a redu-
\'ia renal, pnnCipa mente sob a fo por fi\ . assoctaçào de d modo transitó-
, .1. d rma de m anose causad rogas é mais efi .
tabólitos. E ut1 tza o na terapêutica d e-
. , d • · a estron- promovendo a a pdela Dipetalonenw pecrsatz na
gilot~taseE, na doslet unhlcab .de 5 mg/kg tomada t ratamento • re ução <as i
micro fila' .
ans,
ao dettar. ma u os, . a 1tualmente d . . b por tem . nas em
· · .d •a mtms endazol isolada po mats curto que o me
tram-se do1s compnm1 os de 180 m N - • mente -
' · g. esta O mebendazol tem. sid ..
dose sua .tod1eranCia c . é excelente, sendo rara a menta do cisto h'I dá ltco . o uttlt7.ado no trata-
ocorrêncta e e1e1tos co 1aterais. Alguns . com 1tados amda .
. d , paCien- controversos Ne t d , resu
· s a oença Ih
tesquelXam-se e nauseas,dor , . abdominal ,sen- do terapêutico tem .d ' ~ me or resulta-
sação de ~osto ~eta11co e vômitos, em geral de pela larva d E f . SL o refendo nas infecções
nas c d o c mwcoccus grmwlosus do que
pequena mtens1dade. Não há relatos de efeito
' . s d ausa as pelo E. ~rwltilocularis, empregao-
teratogemcos com o seu uso. Em pacientes o-se o mebendazol em doses elevadas e por
por com lagoquilascaríase, Fraiha e coL recomen- te,~po prolongado. A droga não mostrou efi-
ten- dam o cambendazol na dose de 20 mg/kgldia, ca~ta nos raros casos de esparganose em que
em duas tomadas diárias, durante cinco dias fOI usada e não tem atividade contra larvas de
consecutivos, repetido em quatro séries com ancilostomídeos. Ao contrário, na capilaríase
intestinal humana, causada pela Capilaria phi-
intervalo de 15 dias entre elas. Nos casos de
lippinensis, o mebendazol constitui a droga de
localização no sistema nervoso central, a dose escolha para o tratamento. Estudos mais recen-
diária será de 30 mg/kg. Junto com a primeira tes revelam que o mebendazol é bastante ativo
série indicam o uso associado do levamisol, na contra Gíardia /amblia, sendo utilizado no tra-
dose única diária de 150 mg em adultos (80 tamento da giardíase, com bons resultados.
mg para crianças até sete anos de idade). A fim A ação do mebendazol sobre os h~lmintos
de evitar a recidiva e assegurar a cura parasi- intestinais é parasiticida. Seu m~camsmo de
- é o de inibir a captação da gltcose, pr~vo­
tológica, é necessário manter o levamisol_ na
aça~ a depleção de glicogênio no pa:as~ta e
dose de 150 mg em dose semanal por tres a
. ~~:i~uição na produção deATP,essenCI~l aso-
seis meses. . . du ão do verme. Ademats, atua
O cambendazol é apresentado em compn- brevtda e repro 5 tu'bulos de modo seme-
no .
ststem a. de mtcro A ação do mebendazo1
midos com 180 mg e em suspensão com 6 mg/
. . , · Cambem® lhante ao uabend~~o1hospedeiro, interferindo
mI, na espectahdade farmaceuttca
sobre as células I' se e causando efeitos
(UCI-Farma). . o da g tCO
o metaboItsm 'd De qualquer mo-
n .
tóxtcos, é pouco_
conhect a. . . . -.-
n1 devtdo a ab:>on,ao
. . nao ocorre ' . . tr
Mebendazol do, tais etettos , maco quando adnnniS, a~
. d . traduzido desprezível deste far t· nto enl alguns paot:n
O mebendazol é um denva 1.11 h urna-
0 r via oral. Entrle ,, J.lz,ol foi utilizado em
d O Po ·
u·HS O I
11e 1eno• . • '•is SJJ1<'Ull1t: .. . 'l1S
em 1971 na terapêutica de helrnintíases lo es pectro tes, nos q • poróon•'ndo nt' t: , . .'•• J.ldc he-
nas, caracterizando-se por seu arnP ta ação aItas. doses,i o~ pro 1
fonlln o 1S~
. ·rvadas toxll..l ' _
: t't ..l (de,·açao
· ·JcVJ( ,, · ) , heP·' l•
de ação antiparasitária. A droga apr,esenhurna· atsc . (\ •ucopenl<' c.: • .1 retiraua 1
. l .no ases 01 atológtC<1 c.: ·) reversíveiS con1 ,
P0 ltvalente contra diversas h e rnt torno n1 'J1i\SCS •
nas, reg1strando-se
· ,mdtces.
· de, cura ern o;o a 904°
lt de tntnsan11 .
60
de 95%, na ascaridíase e oJounase, a tricu-
Pitaaancilostomíase, 60% a 70% para
 doses habituais, tais paraefeitos manifestam-se por febre, prurido .
da droga. Nas d . sua tolerância é excelen- pneumomte · mtershcia
· -~
· · I, artralgia' e0511lofil:_
nio slo encontra os,do náuseas, desconforto
te, raramente cau~ bendazol não de- sendo mais comuns ao início da t~ e~'
abdominal e tonteiras. O me Com freqüência, o tratamento da ~:~tica,
ve ser empregado em doses altas na gestante,
ênico com o mebendazol precede o tratarne t 1~0st
pois é embriotóxico e pode ser teratogb . . gico, no qual os cistos são retirados ap~ 0 c~l'lír.
~ desconhecida a segurança de doses aJXas ção em seu mtenor, . . d urante o ato cirú S .a IOJe.
habituais em gestantes; por isso recomenda-se substanc•as • . esco1tct. 'd as como solução drg•co' de
evitar o seu uso durante a gravidez. to de sódio a 20%, iodo e Cetrirnide® ; c1,ore.
O mebendazol é administrado no trat~­ se, na atua l1.da de, InJetar
. . . urna. so[u
no ctsto retere. ·
mento da enterobíase, ancilostomíase, ascan- de mebcndazol (300 mcg/rnl) ou albend Çao
díase e tricuríase, na dose de 100 mg d~as ve- (120 mcg/ml). Outras alternativasparaot azo!
zes ao dia durante três dias, tanto em cnanças mento da h1'datt.dose sao _ o emprego do albrata.
como em adultos. Recentemente foi verificado dazol e do praz•quante. . 1 en.
?e
que seu emprego na dose úni~a 600 ~g o:e-
No Bras~!, o n;ebend~zol. fa~ parte daRE-
rece índices de cura na ascandíase e tncuna-
NAME, e é d1spomvel em mstttuições governa.
se semelhantes aos alcançados com a dose em
mentais de atendimento à saúde.~ cornerciaJj.
três dias, com a vantagem de simplificação do
zado em apresentação genérica (Mebendazolc)
tratamento em uma única tomada, não sendo
observados efeitos adversos mais freqüentes. e na especialidade farmacêutica de referência
Pantelmin® (Janssen Cilag), ern cápsulas e
Na teníase, a dose preconizada é de 200 mg,
duas vezes ao dia, durante quatro dias. Na giar- comprimidos de 100 mg e ern suspensão com
díase, a droga é eficaz na dose de 200 mg três 100 mg/5 ml. Está, também, disponível em vá-
rios medicamentos similares.
vezes ao dia, durante um dia, mostrando resul-
tados superiores, mesmo, ao metronidazol. Albendazol
Na filariose por D. perstans, o mebenda-
zol pode ser utilizado isoladamente na dose
de 100 mg, duas vezes ao dia, durante 30 dias O albendazol foi introduzido em 1976
ou em associação, na mesma dose, com o leva- na terapêutica de helmintíases de animais e,
misole, na dose de 50 mg ao dia, durante 10 a em 1981, na terapêutica humana. Mostra-
14 dias. Na capilaríase intestina!, os melhores se eficaz em dose única contra áscaris, anci-
resultados são obtidos com a dose única diária loslomídeos, tricocéfalos, oxiúros, embora
de 400 mg durante 20 dias. o percentual de cura seja inferior ao obtido
Em relação à hidatidose não existe, ainda, com o mcbendazol, em esquemas de doses
uma definição sobre o esquema terapêutico múltiplas. A droga também se revela eficaz na
mais adequado. O mebendazo! tem sido en- estrongiloidíase c na teníase e himenolepíase,
saiado em esquemas que utilizam de 10 mg/ em esquemas de doses mais elevadas e trata·
kg/dia até 200 mg/kg/dia durante longo tempo menta prolongado, com percentuais de cura
(até por 40 meses). Mais freqüentemente, a do- inferiores aos obtidos, respectivamente, com
se preconizada é de 40 a 50 mg/kgldia, fracio- o cambendazol e o praziquantel.
nada em três tomadas diárias, mantida duran- Além de sua atividade contra cestódeos
te 12 a 48 semanas seguidas, ou aplicada em (tênias) adultos, o albendazoJ possui ativid~~e
duas ou mais séries de 30 dias. Recomenda-se so bre as larvas cisticerco e sobre o c1sto · hidatJ·
iniciar o tratamento com doses menores, de co quando administrado por tempo mais pro·
600 mg ao dia, durante três ou quatro dias, au- longado. Sua ação manifesta-se sobre venn~
mentando-se, progressivamente, até atingir a adultos, larvas e ovos, exercendo ação ParasI·
dose de 40 mg/kg/dia. O tratamento clínico do ticida por bloquear a absorção da gli:oseJe:~
cisto hidático ~om o mebendazol pode acompa- los helmintos sensíveis, que ficam, assJ.m,_ a
nhar-se de efeitos colaterais relacionados com a providos da fonte de energia necessána a 5~
a~o da ~rog~ sobre os cistos e a difusão do ma- sobrevivência. O albendazol não exerce a(ç s· 0
terial antigêmco pelos tecidos. Estes paraefeitos sobre os trematódcos parasitas do homem ~o
quistossomas, fascíola e outros); entretan '

Capitulo 26
 . i ativo
em particular os d COntra cionada
1011. causadores de infe ~ gênero a três mernduas tom .. .~__
cçoesi .. eses. u_!_ - · - . q ao dia, d
senu em pacientes
com 'd
...,tes. recomend ...léUS recente urante um
é parcialmente ( at s. s: em cicl~:~:ua administr:~t~avem sendo
da dose) absorvido por via o r 1ce~ca de Çao, com.lntervquatro a seis mesmado-
.~te 1 semanas d d
metabolizado no fígado ema ' ele rapi- num tot l ~os de 14 di e ura-
~-:- . su fóxid0 a indicaça_ de tres ciclos, veri~entdre cada ciclo,
cfealbeJldazol. Desta ma~etra, não se dete U ao ou não d an o-se a se .
_ ..,ndazol na corrente circulatória (
~ 1 . exceto ctano d: outro esquema ~:rraocedi_mento cirúr~~-
cirfótico) ~ stm o seu ~e~abólito sulfóxido ~ e, em adultos de 400pêuttco recomenda a
vezesa d' ' mg(IO
qualmant m a~ _prolpne ades anti-helmí;ti rant o ta, ingerida com ~g/kg), duas
.... c da droga ongma . Este derivado a - . e até dois anos N .um ahmento, du-
"""' d' d . presenta (ctsto hidático cerebra~)equmococose cerebral
\'ida ~é ta. em ~orno ~ ott~ horas, sofrendo comendando-se a . , a dose é a mesma, re-
stenor htdróhse
. , · O e oxtdaçao,
c
eliminando-se mg de dexamet ssoctar corticosteróides (I 5
pO
or via unnana. _ su 1tóxido de albendazo1 do tratamento. asona de 6/6 horas) ao início '
P concentr:çoes terapeuticamente úteis
atinge
O albendazol é t b
no fígado, pulmoes e na parede e líquido d tratamento da . . am ém empregado no
'd' . os referidos índ. ~sttcercose cerebral, sendo
cistOS h1 atlCOS. de 15 tces e cura de 77% com a dose
O albe~d,azol é ~m~regado na terapêuti- a 25 mg/kg!dia, durante 30 dias Mais
ca da ascandtase, oxmnase e ancilostomíase recen~en:ente, foi demonstrado que um. curso
na dose única de 400 mg para adultos e crian~ terapeutlco de oito dias é tão eficaz quanto o
Vá- ças acima de dois anos de idade. Para a trico- d~ 30 dias, obtendo-se 85% de regressão dos
cefalíase, a dose única de 600 a 800 mg ofe- ct_stos com a dose de 15 mg/kg!dia por oito
rece melhores resultados. Nas infecções por dtas. Pode ser necessária uma segunda série de
Strongyloides stercoralis e na teníase, a droga é tratamento após 14 dias, na dependência da
recomendada na dose de 400 mg/dia, durante melhora dos exames complementares (liquor,
tomografia computadorizada do encéfalo).
976 três dias consecutivos. Para assegurar índice
É útil a associação da dextroclorofeniramina,
de cura maior nestas helmintíases, recomen- um anti-histamínico que atinge boa concentra-
da-se repetir o tratamento 10 a 15 dias após. ção no sistema nervoso central, na dose de 18
Adroga tem sido administrada, com bons re- mg/dia, fracionada em três tomadas, durante
sultados, na terapêutica da larva migrans cutâ- todo o tratamento e por mais algum tempo
nea, na dose diária de 400 mg, durante cinco após 0 seu término. A droga também pode ser
dias. O albendazol não é indicado para a te- utilizada no tratamento da cisticercose ocular
rapêutica da himenolepíase, devido à pequ:: e subaracnóide, recomendando-se o ~s~ asso-
na atividade contra este cestódeo. A droga Ja ciado de corticosteróides. Na neuroCisttcer_c~-
albendazol vem apresentando eficacta
foi utilizada no tratamento da giardíase, com ' se, _o do praziquantel, mostrando-se
bons resultados, sendo necessária, porem, mawr . f 6que . am pacientes que apresentaram pe-
maior experiência nesta indicação. satls at no e a este anti-helmíntico.
Nas infecções por microsporídeos. em quena respost~ . das helmintíases intesti-
· t pa-
do
cientes com aids, o albendazol é admmts ra . Na terapeutt~a utânea o albendazol
. . . d ezes ao dta nais e na Iar va nugratiS c ,
d ouco freqüentes e e
d
na dose mtctal de 400 mg, uas v
. d' t'ndo-se a do- é bem toIerado.' sen d oP eceitos adversos com o
Po vta oral durante 28 tas, segu
r equena mag OJtU e OS 1
. tes se queixam de nau-
' '
se diária de manutenção de 400 rng. h'd' P AI uns pae1en · ·· fa
1 seu uso. g r c i ástrica, dtarreta, ce -
.
No tratamento da hidatidose (cistods nao-
· a os vômitos, do p ~ . No tratamento do
ttcos de Echinococcus granulosus sttU d' _ seaS, . assagetros. .
fi d . l, ia e tonteiras p febre, calafnos e ce-
A •
0 me tas ~ hidático, mal-estar: . ·o do tratamento,
_ga o, pulmões, rins, baço, pentol11 Ít dos te- c1sto , ·r ao 1111C1 ,_
tino), o albendazol proporciona resu 1a.15o)ado la c l, ·a podem surgt I . a da droga soMe os
el deve . aç..;;o esrv'
a compan had0 s
rapêUticos
· superiores ao meb endazo ·ntía- o que se . tes devem ser a
ou 8SSoc1ado
· ao praztquante . 1
1· Nesta hde Jlllde 10 O s pac1cn
~albendazol é administrado na ~~:), fra-
cistOS·
\&UP. (800 mgldia em adu
 hospital ao inicio do tratamento, devido ticos. Tem sido empregado c b
em .
0 risco de rompimento dos cistos e I era-
l'b , orn 0
dos, no tratamento da infecçã h ns resll],,
810 do material antigênico e conseqüen.te . I I . . o urn
~eação de hipersensibilidade, com an~filaxia. É absorvido, parcialmente pore . aragollitn,.
c
rasCto a wpa ttca c espécies d R ana Pe~
'4-

Alguns pacientes apresentam l~uc.opema e ele-

metabol!zado . a sulfóxido' de tVta· oraI•Send,.
•s.
vação de transaminases, reversiVeis com a sus- . nc ab
ativo contra os vermes maduros .1 enc~azol
u

pensão do medicamento. . . b1'I·1ares e as fiormas imaturasSituados n~,

vias
Na neurocisticercose, pode haver queiXas
. . . , parênquima hepático. Sua tolerã P~es:nte no
de cefaléia, febre, vômitos, smais menmgeos, _ . neta e b
na o tem propnedades mutagênicas oa t
diplopia e convulsões ao início do tratamento,
gênicas. O triclabendazol é utilizad ou terato.
também relacionados com a ação da droga so-
pêutica da fasciolíase hepática e na 0 na tera.
bre os cisticcrcos e a reação inflamatória decor- , pa~go·
rn1ase humanas na dose de 10 a 12 ll'lg/k ~~-
rente da morte do parasita. AJguns pacientes
em dois dias consecutivos, por via or rlpdta,
apresentam hipertensão intracraniana grave. ·
. a repetição a.ode
1
ser necessá na do tratament .
Em geral as reações são controlad~s com .o
meses após. O cá t; rmaco encontra-se em O Sets
emprego de aspirina, sedativos e anttconvulsi- . para a determmação . novos
vantes, mas pode ser necessário o uso de corti- ensaios da dose ótima e
da segurança de uso em seres humanos E-
costeróides (prednisona 60 a 80 mg!dia ou de- • (Q.
xametasona 12 a 15 mg/dia), por três a cinco mercializado na Europa para uso veteriná ·
com o nome Fasinex® (Ciba-Geigy). no
dias. 1anto no tratamento do cisto hidático co-
mo da ncurocisticercose, os pacientes devem FENILIMIDAZOIS
ser acompanhados com tomografia computa-
dorizada do encéfalo para a observação da re-
gressão das lesões. Nos pacientes com quadros Em 1966, foi apresentado um novo anti·
epilépticos, deve ser mantido o uso de drogas helmíntico derivado de fenilimidazol denomi-
antiepilépticas, especialmente a carbamazepi- nado tetramisol, indicado, inicialmente, parao
na ou a fenitoína. tratamento de nematodioses de animais. Logo
O albendazol é embriotóxico e teratogê- em seguida, verificou-se que o medicamento
nico para animais de experimentação (ratos, era eficaz na terapêutica da ascaridíase huma·
coelhos), causando anomalias esqueléticas nos na, tornando-se a droga de escolha para esta
fetos. Por isso, seu uso é contra-indicado em infecção, devido à sua extrema tolerância, alta
gestantes durante toda a gravidez. No entanto, eficácia e facilidade de uso em dose única de
alguns especialistas recomendam o seu uso no um comprimido. A forma levógira do tetrami·
tratamento da ancilostomíase, em gestantes sol é o levamisol, atualmente a mais utilizada.
após o primeiro trimestre da gestação, em áre-
as onde a prevalência de anemia ancilostomóti- Tetramisol e Levamisol
ca é elevada (acima de 30% da população).
O albendazol faz parte da RENAME e está O tetramisol é a forma racêmica de um d:-
disponível em instituições governamentais de rivado fenilimidazólico com propriedade ann:
ate~ção à sa~de. É comercializado em apresen- helmíntica, e sua forma levógira, o levamisol.e
taçao gcnénca (AlbcndazoJG), na especialida- a substância ativa c de melhor eficaoa · · na tera· d
de ~arm~cêutica de referência Zente]® (Glaxo pêutica da ascaridíase, da lagoquilascaríasee ~
SmnhKlm~) .c em medicamentos similares tricostrongilíase. Além de suas propriedadesan_
em compnm,dos mastigáveis com 200 mg e t1- . he ImmtJcas,
. . o lcvamJso. 1tem açao - imunomo·tJ
400 mg, e em suspensão com 4omglml. duladora inespecífica, aumentando a re.s~:d~
imunológica do tipo celular. Esta propne. não
Tridabendazol parece não existir no tctramisol. As droga~. •
mostram boa eficácia no tratamento da an~\es·
105
? ~icla~endazol pertence ao grupo dos tom1asc, • . •
tncunase c outras ver m1•11oses JO\'er·
benznrudazóJS carbamatos utilJ'zado . . h umanas. Não exercem açao
tmms - sobre[vulw
sem vete-
para animais domés- mes adultos ou larvas da Onclzocerca vo eJJI
quando administradas isoladamente, mas,
 o mebendazol, redUZem
o número de microfilâ . tem.
causadas por Wuchereria b nas. Nas
· ê ancrok:
) malayz, t m ação microfilar· .'l" e
ente, macrofilaricida. tctda e,
? estudo de
tetra1droqu· I substâncias d
monstrou 1no ~ína, divulgado e~ grupo da
0 tevamisol e o tetramisol agem sob men que dtvcrsos d . 1969, dc-
ematódeos, provocando sua re 1tetraidroquinol . envados da 2-amino-
oS n . f paralis' dade
. ·
esqu1stossom· ema
'd aprcscntavam ativi-
inibtrem a umarato-redutase ( . ta
lat p0r )d , succmo n1q ~ma, · descoberttct a. Dcntrc e1cs, a oxam-
sidrogenase os musculos dos hel . - tOXlc'd 1 ade para ah em 1971 , rcve1ou baixa
'trt.
01lj.
de

p
-

.
b 1
AS drogas sao em to eradas e. pouco tóXlcas
ara seres humanos quan d o utilizadas e d
'd'
mtntos
. · contra o Schistoo ornem c elevada eficácia
m o-
ad .
mmistrada po
soma mnnso . d
. oral e p"'' po cndo ser
r v1a
')Odt
dia. ses baixas at1vas na ascan. tase. Em algu ns pa- A continuidade de . arcntcral.
cientes, provocam . tonteira
, . discreta, cefal,. eta, de novos.
com pesqUisas para a obtenção
postos contra os d .
cólica ab d omma 1 Schrstosonra res \t vermes o genero
seis • , nauseas,
'd d msônia e vôm't I os.
Raramente, tem s1 o escritas convulsões grupamento ~ ?u na d~sco_berta do novo
nas hete. , i~lmlco das plrazmoisoquinoleí-
associadas ao uso destes medicamentos. Na tOCIC tcas com atividade contra estes
terapêutica da filariose bancroftiana, foram vermes d d ·.O derivad0 que mostrou maior ativi-
observados efeitos adversos relacionados à a _e fot 0 praziquantcl, sintetizado em 1975,
liberação de substâncias antigênicas dos para- venficando-se, a seguir, que o espectro de ação
sitas mortos, manifestados por febre, prurido, desta droga abrangia outros helmintos e que
dores articulares, erupções cutâneas, vertigem. a mesma revelava-se segura para a terapêutica
~ão existem relatos sobre efeitos maléficos da humana. A oxaminiquina e o praziquantel são as
anti- droga quando administrada em gestantes. principais drogas para o tratamento da esquis-
O levamisol é utilizado no tratamento da tossomose mansônica em todos os continentes.
ascaridíase e da tricostrongilíase, na dose única
JJ<ll a O
de 150 mg para adultos e 80 m g para crianças Oxamniquina
Logo
até os sete anos de idade. Na lagoquilascaríase,
o levamisol é empregad o n a dose de 150 ou A oxamniquina é uma tetraidroquin~leí-
80 mg ao dia, durante cinco dias, juntam~nte na com notável ação contra o S. d
mansom _
nas
com a primeira série de cambendazol (ver 1tem Américas do Sul e CentraL A roga_ nao tem
. 'd de sobre 0 s haematobwm, nem
correspondente), sendo recomendável manter boa atiYl a · ·
obre o S. japoHicum. Também o S. mansom
o levamisol na dose de 150 mg semanalmente, sd Af·· é menos sensível que o encontra-
durante três a seis meses, a fim de assegurar a a oca · d or
Brasil. Foi amplamente ensata a p
cura parasitológica. Nesta utilização prolonga- do no. ·adores bras .I1etr . os tanto em adultos
, . c\'l-
· h tológicos do pesqUls . a resentando eficácta
da, .deve-se reahzar exames·d ema d ara detectar como em cna~ças, p e mansônica, entre
pactente com certa regu an a e, P 1 . na esqutstossomos
mca, d dministrada em dose
possívelleucopenia pelo levamisol. . . a dose, so% e 95% •. quan lo a tingindo índices de
alata
Na filariose bancroft 1ana e m dia du- única por vta ora 'oe aa \icada por via intra-
em adultos, de 100 mg duas ve~e~ ao ' 90% a loo%. quan~ -~ por via oral e exce-
rante 10 dias tem-se mostrado util. . u- lar Sua to\eranCl• dor loca\ intensa
. 1 odrogalffi muscu · . IM causa d,
A posologia do levamtso com fa ocitose e lente, mas por vta o a região endunlda e e .t:·
nomoduladora, restauradora da g, riável duradoura. ficand ;.vo a oxanlniqtnna soe
· · d lular e "a e . da. por este n~o l . I, \ drog<l não exerce
.
eshmuladora da imumda e ce1 ãO C1101·ca do rnacta. . trada por vn, o. r·' .. 1 ,ort<lnto, na- 0 e
com a patologia básica e a e"o uç d 2 5 rng/ admtnts . timicrob~<lll•' e: I, SahrHnrfllll.
paciente. Pode-se empregar a dose. ~ :nadas, aU"' 0 . ·dade ,\11 . do ,,entro ·
'"l b;\ctéfl•lS Cl otamento a
d
kgldia, fracionada em duas ou tres éries de ati ' ·va contl' sl!tl em I
,rego no t ,
ng'lda. em
,"l-
F•
1
durante 40 dias consccuti"os ou ernals01ente. Entretanto•: scpticêtnica pr<~ ,o ,r'ovoca, com
trL d" . d sernan . I' monelost: . . tossonlost:, I
~ 1as de duração repetl as specta t· sa l m esquts ·
. 1' do na e ) . ntes co
O levamisol é comercta tza 0 _cnag , cte
d....L & .d·l® (Jansse
~ Llfmacêutica Ascan 1 80 rnS·
com 150 mge
 .infecção bacteriana, con- relatados casos em que a dro ~
à eliminação do verme. trou eficaz devido à resistênc·gadnao se Ih.._
A droga atua tanto sobre vermes adultos co- esqmstosso~o: . , Ia a esti'.l>e-."""do
mo una. turos, desconhecendo-se seudi exato me- A tolerancta a oxamniquin d .
.
camsmo de aça-o· Sob o efeito do me camento _ por via oral costuma ser boa Osa ~ ~Inistra. t
rre a parada da oviposição e os vermes sao rats . - . . eteltos ""141
co~te.
por~a fíg~~o, on~e
que provoca sao, habttualment
i:dos pela circulação ao .
na mtenst "dade, surgmdo . queixas e,d dep, eque.
sofrem agressão da reação mflam_ator~a e sao vomttos, ,. . . . e nau
tonteiras, 1asstdão sonole' . seas,
fagocitados. A oxamniquina é mais a;IVa con- dor abdommal . e cefaléia. . Em ' crianneta' f~ebre,
tra os vermes machos que sobre as femeas; as causar quadros de excitabilidade agças,_Pode
fêmeas sobreviventes são capazes de migrar no- de e ob nu b1.1açao. - Tats . manifestaço-e ' resstvida·
vamente para as vênulas do sistema porta, onde poucas horas após a mgestão . do medis surgern
permanecem vivas durante algum tempo,. sei? to e sao _
transtt .ó .
nas, regredindo em carnen ·
que haja oviposição. A droga tem fraca potenCia dots . d.tas. Eventua1mente, a droga purn ou
esquistossomicida in vitro. Já se descrevem algu- convulsoes, _ . . rovoca
na ma10na das vezes em pes
mas cepas do S. mansoni resistentes à ação da com antecedentes de epilepsia. Devido aestas soas
oxamniquina, mas sem tmportanCia pratica, na reações, os pacientes medicados com a oxam.
• A • ~ o

atualidade.
niquina devem ser avisados para não dirigir
A absorção da oxamniquina pela mucosa veículos. Raramente, a droga causaarritmiacar.
digestiva se faz de modo rápido e quase com-
díaca, por bloqueio atrioventricular. Aoxamru.
pleto, tendo a biodisponibilidade de cerca de
quina é lesiva para fetos de coelhos e camun.
73%. A concentração máxima no sangue é
dongos quando administrada em dose alta a
atingida em três horas e sua meia-vida, ao ser
fêmeas prenhes destes animais. Não se conhece
administrada por via oral, é de cerca de seis
seu efeito na espécie humana, mas recomenda·
horas. A droga é intensamente metabolizada
se não usar a droga em gestantes. Também não
no fígado a produtos biologicamente inativos,
é indicado o seu uso em pacientes com insufi-
que são eliminados por via urinária. Somente
ciência hepática.
cerca de 10% da dose administrada são elimi-
nados na urina sem sofrer transformação. A oxamniquina é distribuída pelo Minis-
A ação da oxamniquina sobre as formas
tério da Saúde e comercializada na especialida·
i~aturas (e~~uistossômulos) do S. mansoni per- de farmacêutica de referência Mansil® (Pfi-
~mte ~ua utilização no tratamento de pacientes zer), apresentada em cápsulas com 250 mge
unedtatamente após uma possível infecção pe- em xarope contendo 50 mg por ml.
lo contato com águas que contenham cercárias.
Este tratamento preventivo é, provavelmente, Praziquantel
adeq_uado com o emprego da dose de 12,5 mgl
. . · uino·
kg/d~a d~~ante dois dias e pode ser recomenda- l O praziquantel é uma ptrazmOisoq ._
do_ a mdtvtduos que, fortuitamente, possam ter- •
ema com amplo espectro d e açao- an ti -helm
'd 10
.
. . ato eo>-
se mfectado e~ á~eas de alta endemicidade. ttca, agmdo contra cestódeos e trem SuJ
A oxa~mquma é utilizada no tratamen- mas não atuando contra nematóde~s. do
to da esqutstossomose mansônica no B "I açao - abrange os esqUistossomos . .parasttas·arl·
n d · · d rast ,
a ose umca e 15 mg/kg (4 com rimid homem (S. mansoni, S. haematob11un, 5·1oJ11il
em adultos de 60 a 70 kg) por v· p l os nicum, S. tnekongi, S. intercalatum), be~ arul.
d ' ta ora ' to- . · /ept( t1
solium, T. saginata, Hymeno ~ ,1 ,'~1·
ma a pre.ferencialmente após a última refei- Taema
ção do dia. Em crianças, a dose única é d D.'P. Izyllobothrium /atum, D. pacrift~umderr ftlfi~' 1"
20 mgtkg, fracionada em duas tom d de mmus westermani e outras espéctes orch~'
12/12 hoM/pós as principais refeiç~e:sE e gonzmus, . Heterophyes heterophyes, .1 rritl' e
C Oll •
lca (Quênia, Sudão, Egito), ~ d: sznensts, . . Oprst . horeIllS . fie/1'meus, O· vti'C as Ia·r
o S. mansoni varia de I 5 a Metagonzmus . yokogawar.. É atiVO . contraescó~~'
1
.(
vas . .
Cistlcerco de têmas,
. contra os protoacdJ11'
da sensibilidade
nos cistos hidáticos de EchinococCUS e~es IJ
rose, doença causada pela larva de es
 ao tratamento de . lllaior
buski.. Não parecelllfecções longadoconcenth..a au -...,.o e por •-
5
e na mfecção p 1 er útil esq · '
Ulstossomo lllentando sua eficá .....upo. Dllil · pro-
Não é eficaz isoladame e a Fasciola tes, é maio s. Por outro la aa contra os
'd "d nte no t ao r a o_corrência d:o, n_estes pacien-
..-to da h1 atl ose, pois, embora rata- devidos ~edtcament
tJ~fJleJ., a membrana germinativa n~ltere os N
aesqulst o.
efettos adversos
uufda. ao é des- de cura com ossomose mansôn"
65% e 90o/c o praziquantel tê tca,_os lndices
A droga tem_ ação esquistossomi ·d ún. o, com a adm. . m vanado entre
,.susando a teraçoes estruturais Cl a, lca de 50 a 60 mtstração de um d
.... l nos ver só t mg!kg . a ose
ornada ou f . por VIa oral em
de ambos os sexos dentro de 15 . mes co . raclonad , uma
após sua administração. Ocorre vacuohza mm~tos çasm, mmtervalo de quat a em duas tomadas
elhores resultad ro a-12 ho ras. Em cnan- .
ão do tegumento , 1 d o helminto , com ctOrma- se de 70 mg/kg f . os sao obtidos com a do-
Ç
ão de vestcu. d as nad cutícula,
. a qual se rom-- A droga é efica'zrtactOnada em duas tomadas
Ç anto na f . ·
pe, segum o- se a esmtegração do parasita na f ase aguda d . f ase crômca como
a m ecção N .
Ao nível , . mo1ecu1ar, demonstrou-se que a· causada pelo s h · . a esqUtstossomose
substanc1a atua no metabolismo gl· 'd" também apres~nt:e~;atob!U~, o praziquantel
· "b" d lCl lCO cura de 9QOA a a eficácia, com índices de
do verme, . m1 m. d o a captação da gl"1COSe. , . d o com a administração de uma do-
Além d1sso, rap1 amente inibe as enzimas Se umca · e 40 mglkg por v1a · oral. Nas demais
q~e c~ntrolam o s gradientes d e íons inorgâ- esrqlllstossomoses (japônica, mekongi), a dose
mcos mterna e externamente às células, pro- p oposta é de 60 mg!kg, fracionada em três to-
vocando a entrada d e sódio e cálcio para 0 madas durante um dia, obtendo-se índices de
interior das células e inibindo a entrada de cura entre 70% e 100%.
No tratamento da teníase e da himenole-
potássio. Isto provoca a imed iata contração ptase, o praztquantel apresenta índices de cura
, o

e paralisia dos vermes após o contato com entre 90% e 100% com a dose única por via
o praziquantel. A ação sobre os demais hel- oral. Nas teníases a dose é de 10 mg!kg (600
mintos sensíveis é semelhante à observada mg em adultos) e na himenolepíase, de 20 a 30
nos esquistossomos. Nas larvas cisticercos mglkg. Nas infecções pelo D. !atum e D. pacifi-
são observadas alterações similares às encon- cum, a dose é de 25 mg/kg.
tradas nos verm es adultos, com degeneração Na neurocisticercose e cisticercose gene-
ralizada o praziquantel, bem como o alben-
do tegumento e maceração larvar.
O praziquantel é rapidamente absorvi~? dazol,
têm-se mostrado as únicas drogas de
com rovada eficácia, por serem atlva~ . contra
\ por via oral, atingindo a concentração sangul- as f~rmas larvares da tênia. _o praztquantel
nea máxima de 2,17 m cg/ml cerca de 2,5 ho-
I ras após a ingestão d e uma dose de 60 mg/kg. nao
Sua meia-vida sérica é d e cerca de duas ho~as. sent~ Cl
- deve ser utilizado em paClentes que aprde-
l
.sticercose ocu ar, poiS a
· morte o
desencadear intensa reaçao m-
- .
parastta pode l e a resultante perda
Ocorre que a droga é rapidamente metaboliza- · ·ntra-ocu ar .
, b - e somente flamat6na 1 . . subcutânea generali-
da pelo fígado, após sua a so:ça~, . cer- da vtsao. leo.l Ctstlcercose

atlV~
• _
r-..a . t do sistema nervoso e
pequena quantidade da substanc1a - · ' 1ca. ( 0 zada sem aco rneumen o
. antel é ministrado na ose
d
ca de lO%) alcança a circulaçao slstem do olho, o prazlq~ d em três tomadas ao
nível da substância ativa no líquido
"d· bórtos
1
cef~or~am-
nao te
de 30 mglkg, fract?na a uidos. O enwrego de
. rante sete dias seg . na dose de 3
qu1 1ano é similar. Os meta . elos dia. du "d (dexametasona, n!d'·13
ação anti-helmíntica e são elimlllado: pme- jcosterót e . · . dose de 20 mf-' '
r" . b t' ncia nao- cort dia, ou predntso~a •. ~:do um dia antes e
ms, JUntamente com a su s a . com rng/ duas tomadas), ~~''. . ós o começo do tra-
tab r E pacientes
o lZada, em 24 horas. Jll .
esquistossomose hepatoesplênlca, a d de-
b.10 dispo-
::.o
tido P~~q~•;:~,~:~::,el, '~:;r;~~~!:i~a~,
n~ ttdade do praziquantel é au a circulação tarnen_to ~ efeitos col~terats~- neurocisticer-
"bT menta a,
~do à passagem da droga para rto-cava. reduçao . náusea ,
e s vômttos). a
C" CENTAA . ~
ue'
\.. A.
Slstêmica pela circulação colateralfip~·ncia he- cefaléta.
Tatn\...1. .
1
•uem em pacientes com rnn ctrcu
su ele
. larão em BIBLIOTE "
'T
a droga permanece e
 d é de 50 mglkgldia, fracionada em resultados são, também, obtidos na .
cose, a ose . ai de quatro a por tremato. d cos mtestma1s, . . . usand s lnfecçOes -
três tomadas ao dia, em mterv . os mas o-se a dose
seis horas, durante 15 dias seguido~. Esque ne de 20 mg/kg em uma única tomada
utilizando cursos menores do prazlq_uantel - lopsíase e repetida durante dois diasna fascio.
.
cess1tam . - Nos pac1entes
melhor ava11açao. . . . que gonimíase e na hcterofíase. na meta.
apresentam edema cere braI • deve-se IniCiar a O praziquantel é uma droga bern
administração da droga, utilizan~o 1 ~3 da ~o­ da. Embora cause efeitos adversos co tolera.
se normal ( 17 mglkg) nos três pnmetro~ dt~s, ma 1requenc1a, c. .. • • . . d rn ala..
na ma10na os casos sã °"'
passando a 2/3 da dose (33 mglkg) nos tres dJas passageiros . e de pequena gravidade naoe~ d1 •
seguintes, para, então, passar à dose _no.rmal. terapêuticas. A queixa mais comum é~ oses
Devido à possibilidade de ocorrer reaçao m~a­ te1ra, . segum . do-se o re Jato de lassidão edton.
matória intensa causada pela morte do paras1ta, descon1orto c a bdomma · I, cefaléia, sono)' ' ore .
surgindo em decorrência edema cerebral a~d?, náuseas, vÔm1tos, . d 1arr
. é.1a c sensação de enc1a g '
recomenda-se que o tratamento da neurocistl- meta_' 1.1co.. Eventua In:cnt;, pode c~ usar dorosto ab.
cercose pelo praziquantel seja acompanhado do dommal1ntensa e .d•_arre1a sangümolenta pou.
. ·J'tniCO!!
·in·
uso de corticosteróidcs (dexametasona na dose co após a sua admm1stração, mas estes event • !111 t'
de 9 a 12 mg/dia ou outro corticóide em do- sao -de curta d uraçao. - p· os .. Joptrt . : ln1en t:,
ac1entes com insuficiên- Jffl'a . 'ntd'' .
se equivalente). O corticóide deve ser iniciado cia hepática podem apresentar efeitos adver- 1~. Juztdo.' l 6Pel.
:r 1tJllfl . ai11P o
um dia antes de se instituir a terapêutica com sos mais intensos, e é indicado reduzir a dose ~;o.Arre$ent~ nlostran·
o praziquantel, devendo permanecer o seu nestes casos.
uso enquanto durar o tratamento anti-hel- ·..,.'!"]o~;get'·u,, ... ·t ·tomídeos c
O praziquantel consta da RENAME e está ·· ano o~ . ·•
míntico, fazendo-se a retirada progressiva do disponível em instituições governamentais de . ~··:an~. l.:. esp<tStll.a
corticóide. Nos pacientes que já estavam em atenção à s~úde, em comprimidos com ISO mg
a para tsta
I ~r'"'.~. . ·ão da colinesterase
uso de corticóides ou drogas anticonvulsivan- e 600 mg. E comercializado no Brasil em duas ,,~~::ubrr H\ O, ver·
tes, as mesmas devem ser mantidas. Em caso especialidades farmacêuticas de referência, :: ,kn1·ão n~uromuscular. s
de falha terapêutica, com persistência das al- Cisticid® (Merck), em comprimidos com 500 _ll com obolo fe·
terações liquóricas, clínicas e tomográficas, o
mg, para a terapêutica da cisticercose, e Ces· :siliido pirantel, opamoato foi
tratamento com o praziquantel pode ser repe-
tox® (Merck), em comprimidos com 150 mg, ;;nouiOem terapêutica humana
tido seis meses após.
para o tratamento das demais helmintíases.
Em pacientes com cisto hidático, o prazi- JJ~leráncia ecomodidade de uso.
quantel mostra-se rapidamente ativo contra
OUTROS ANTI-HELMÍNTICOS ~F!11~.i',~eu derivado, ooxipirantcl rc-
os protoescólex dos Echinococcus granulosus e
• , .a~il'idade contra o Tríd;llris
E. multilocularis. A droga tem sido recomenda- Pirvínio
da nesta helmintíase na dose total de 120 a 210
.·~JOllndice de cura da tricuríasn
• ' ~~ I.

mg/kg, fracionada em cinco ou seis dias, em as- .. 'mas esta drog •

O pirvínio foi introduzido em 1953 na ~no Brasil anao é co
sociação com o mebendazol ou o albendazol. -~d .
terapêutica de infecções por oxiúros de a~~­ epirante\ •·
Entretanto, o albendazol isoladamente parece
oferecer melhores resultados que a associação mais. Em 1956, o cloreto de pirvínio foi uuh- ~!lkurí . eIndicado a
praziquantel com mebendazol. zado na enterobíase humana, produzindo ín· '~~dt,aseedaascarid' p ra
dices de cura de 1 OOo/o; entretanto, esta droga '(~~c·.Oa3orngtkot ~ase,adrni
Em relação às infecções causadas por tre-
~atódeos parasitas do fígado, o praziquantel mostrou-se provida de toxicidade hum~na.
.Jt!~ !aJ.os efeit ó'dJa, du,:~ ....
. "'t!ed- os coj
nao apresenta boa eficácia na fasciolíase. En- determinando in tensos distúrbios digesttvos ·: 't~quena gr ~terais
tretanto, tem revelado notável atividade tera- manifestados por náuseas, vômitos e dor ab- . t- t: ' Yolllito avldad
pêutica, com índice de cura próximo a o/t dominal. Em 1959, o pirvínio passou a ~er '\-:.~don Bs, tonte· e, su
I . 100 o, utt·t·1za do sob a forma de pamoato, saI multo ... ~~_o rasil Ira e .
na c onorqu1ase
, . d e opistorquíase, utilizado na
dose umca e 75 mg/kg, fracionada em trés to- menos tóxico e não absorvível, reduzin?o- :·~ t1ca!~ na esp . ~'""
• . d. esttl'a. 'l) tolll2so IFarlllo ecialid
madas em um dia por via oral. A droga é at· se, acentuadamente, a intoleranc1a •g rnJ. rnge quírn·
. , Iva . . · a esco-
n~ paragommiase_pulmonar, registrando-se ín- A d roga é o medicamento de pnmelr . ell) S IC<}
. fecça 0 Uspe
~. 950
dices de cura vanáveis entre 80% e Ih a para o tratamento espccífic_o da ~n dadJ
d diár . d ,o com
a ose 1a e 75 mg/kg, fracionada e t ê causada por E11terobi11s vermrculans. a
90e1u6
tomadas ao dia, durante dois a três diasmB r s sua alta eficácia, com índice de cura de
. ons a I 00%. Apresenta excelente to eranc.:
I · ·ia e s
. lo 16
CapltU "
 e de corar Q
ocorrendo a rn fezes etn 2. ... _ _
roupas intimas sujas cor:s;na colo, ...oatoNetov.
se pelo hidra, Corre. MOA.
ser confundida com sangraUlent ezes, po, 1955;14: 230 do de piperazina.Tra~--.c..._
3· Az.' .
·1P"'""'
~ taJ11bém a . boca e dentes co ra o. Por
&'ICY lnst - -
IZ MA et ai I Adolfo Lutz
~elho com a •~gestão da droga. AUl,se em 4.
1982;2: 1456. . nvermectin in o
Barthol 57. nchoeerciuis. l.an
. omew CE cet
·a recomendada c de 1O mg/kg/ dia t osolo- Zlne in Ih et ai. The fail
Trans RSoe~rle~tment of Man5o~erl~~f diethylcarbama-
~,1·ca
u>' '
preferentemente
,
pela
•
manh-a, ernrn·e·dose
1
5· Brown llW( rop Mcd llyg 1 .'"DZZDrd"
978 72.
1 r,
10 cctions.

sendo aconselhavel repet1r a mes ma dose JUm, ma . . Anthclminti ' .423-24.

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. . é comere. ang H A d •
d·zado no Br as11 em compnm1dos d o h ' 1\ Cf\011 I ('
l _ e 100m ta- Tnc occrcia~i~ IYÍih dic;h;~lla~sc during trctment of
leern suspensao, contendo 50 mg/5 ml ,;~~rbMcdkHyg 1974;68:72-;;r ammnc. Trans R Soe
na espeg
7.
c • · nn Mct ai 'd ·
cialidade .annaceuttca Pyr-Pam® (UCI-Par-.- carbamaztnc
· (DFC').·" vcr\c rca~ti
- ons. r•o1lowmgdieth
. 1-
. t · . • · mtake m d · Y
ma) e medtcamen os stmt1ares. filaraemics ,nlll etL•ph · . en cm1c normal •micro·
1
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. , e. mtroduzido, inicialmente ) e plrantc. Rcv lnst Mcd Trop S. Pauto 1972·14·392-96
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por sua boa tolerância e comodidade de uso.
Recentemente, seu derivado, o oxipirantel, re- Bcnzimidazóis _
Agapejev S et ai. Neurocysticercosis: treatment w1th
velou excelente atividade contra o Trichuris 1. albendazole and dextrochlorophcniramine. Rev lnst
trichiura, com índice de cura da tricuríase em Med Trop São Paulo !988;30:387-89- ... -
ato Neto Vet ai. Nossas observações truclals so~re _a
torno de 70% a 90%, mas esta droga não é co- 2. ~á .a do cambendazol no tratamento da estrong,lol·
mercializada no Brasil. e c Ch M d Trop São Paulo 1978;20: 161-63-
O pamoato de pirantel é indicado para ~ dlase. Rcv tnst el T. t mcnto da eotrongiloidiase hu·
953 na. 3. Baransk'l MC et '·1 . ra . l a•lml'ltt'lcO o cambendazol. Rev
tratamento da tricuríase e da ascaridíase, admi- mana com n0
vo anu· te '
p lo 1978·20·213-\8.
de ant· nistrado na dose de 20 a 30 mg/kg/dia, du:an_te Jnst Med Trop São au i hep.atic hvdatid disea>e
t ai Treatment o . -
· utili· três dias por via oral. Os efeitos colateraiS sao • Bckhta A e .
... I Br :-. cI dJI9~7·,-IQ.I7-:>L
' ·-· - -
' ·d de sur- ,.,.íth mebcnda7.0 e. _' . A -\tbendazol: anti-helm,nu-
pouco freqüentes e de pequena gravt· a e 'd.Iar- eroold AI\.!, Korolko' ,tsB . ·. ~tcd 191}1;-IS:i05-l ~.
. S. B d, " aç;io triP
· 1·,,c. Re'' ras 'b. !d trcatmcnt wlt· h Ie-
gmdo como náusea, vômitos, tonteua ·a1·d _ co c r HC ct ai. The com ill< '·r,tan> Jike fillrial
,. É .1 espeo I a 6- Bernbc g d nlebend,tlOit: tor ,t ~' . T ~ \~ Hw.
rela. · comercializado no Brast na q Ulmlca
, · ), \'amisole <tn J . Tnns R ~o.: rop . ..
de farmacêutica Ascarical® (Farmosuspensa- 0 . r, ·tion in Jtho c~lJ- •
lfliC~ cr Phar
t979·73:2-U·J-I. . t'. nc,,· and llld. lll •
em comprimidos com 250 mg e em • ti\\' ,\nthdnt'n ''''
(\rown .19bll'lli:S·:?.I. - cnter,,bi•t>i'-
com 250 mg/15 ml. 7. ,,~,rnwr , 1 ~tcbcnJ,t7llk ,n
nt• . Jl' ct ,, . 1
8. (\rugnt·,'::7\ -117:31.1·1'-'· . ~-. with met>cndazok
J,\1\1'\ .. .~ M ·t ,1 F\p~ncl "I -I li'c ,,c in Fn·
!lrY'c'on 1\ p ,'l,l: il~lll'cr ,,hk hi<;~;,~t>:~ Io-18-
9. . th<' trc.ltntcll 'l'rot' :--.kd IIYf. ••
Deriv d , Tr·,- nt . R So'
a os da piperazina . p0 caccia h- ' I Tr.u" •
1-\lan< ·
1 A · t.:'l ·asc.:s ln- ?00-
. gu1ar-Santos AM et a 1. 1 1 an · . A thcncll· ~
.a d s· paulo-r>
ta" o de lnfectologia. 3• e · ao
P.l735.
 s substâncias que agem contra 0 ,
rus pod em ser classificad d s Vl- células infectadas e não · f
c . b as e acord0 su~ lesão tóxica ou -tn ectadas, causando
e1e1to so re ,o vírus
. e 0 hospedeir
phcação, poucas s· provocando sua multi-
com sua estrutura qmm 1ca seu . o, . ao as sub t• ·
- b , ' mecamsmo apl!cação na prát' , . s anctas que têm
de açao. so re o v1rus e o tipo de ví rus sobre gas antivirais em us I' . . Contu do, as dro-
tca chmca
os qua1s, atuam. De acordo com 0 ef ·
· o c tmco são b ·
b " . elto so- t e, vuustáticas e at . . ' astcamen-
bre os vtrus, as su stanc1as antivirais d três fases da m lt' ul~m _pnn~tpalmente em
. 'd'd d po em - u tp tcaçao vtral: inibindo a
ser d1v1 1 as em uas categorias: as que ina- pe~e~raçao do vírus na célula; inibindo com-
tivam d~r~tamente o~ vírus (drogas virucidas) ~e~t~Ivament~ a replicação do genoma vira!;
eas que 1mbem a rephcação viral (drogas vírus- l,m?mdo enztmas estruturais do vírus. Neste
táticas). Ademais, existem substâncias que es- ulttm~ g~upo, situam-se várias drogas anti-
timulam a resposta imunitária do hospedeiro retrovlrats atualmente em uso clínico (inibi-
dores da transcriptase reversa e da protease),
(levamisol, isoprinosina) e as que, produzidas
conforme discutido no próximo capítulo. As
pelo hospedeiro, exercem ação inibitória sobre substâncias que inibem a penetração dos ví-
os vírus (interferon, imunoglobulinas). rus na célula têm, sobretudo, atividade profilá-
As drogas virucidas têm limitada utilida- tica, sendo representadas especialmente pela
de na prática clínica, pois, ao destruírem os amantadina ealgumas novas droga anti-retro-
vírus, provocam também a morte da célula virais. As substâncias que inibem a replicação
que estão parasitando. O clorofórmio, o éte:, do genoma viral constituem um extenso gru-
a podofilina e o ácido tricloroacético consti- o de drogas antivirais e compreen~em os nu-
~leosídeos antivirais. Deve-se cons~d:r~r que
tuem exemplos. D estes, somente a podofilina bstâncias antivirais que agem tmbm~o a
e o ácido tricloroacético são, ainda,ilusadosacu- na as s~ - vírus não atuam sobre os vtrus
d rephcaçao dos ue a reprodução viral po-
terapia local de verrugas e do con oma .
em estado latente e q do tais substâncias
minado, doenças causadas por Papillomavtrbus.
· · , t" a estas su s- de voltar a ocorrer quan
P•or sua ação cáustica e ant1rn1to d lCtroernasce
' 'lu- são retiradas. , a resentaremos as subs-
tancias,aplicadas
. localmente, es ,
t do Vlrus e da Neste capitulo, p. . l de acordo com
ão anuvtra .
Ias mfectadas, causando a mor e alizado tâncias corn ,aç bre o qual atuam. das~t-
'l l . deve ser re o de vtrus so a ·aractensttca
ce u a que o abnga. Seu uso bre a lesa- 0 ' com o gru p ordo com sll• l de
com cuidado, diretamente 50
. a lesão ficando~as de ~c do para cada grupo .
. . h ara evitar , . enfauzan , . d a ·ão e os vl·
proteção das áreas v1ZlD as, P s físicos, qulfl'llca,. , I mecantsn10. e ~r_ Consi-
das células normais. Alguns ~rocesso_ oterapia substan 'fi_,~..-os sobre os qud·.. 'st'dade de dro·
• ctaS st.:t 'lts Jtuan1.
. . d. " lca a cn eCI · .1 ,ver
como a mat1vação foto mam . '. dos com a rus es P .111 Jortâncta e' . ubstàncias com
e a eletrocirurgia podem ser uuhza derando a I \e existente, as~ discutidas em
uahncn ·rus serao .
l
mesma finalidade. que inibem gas a os rct rovt
· 5 ão as d·o ·o contra 441
As drogas virustáucas d 0 h 05 pe etr* · aça l à parte.
a replicação viral nas células sua açao capítU o'
. rcerern b as
Constderando que, ao e:xe, atuar so re 111
o virus, podem tambe

Os vfrus herpes pertencem à familia · de, ví
. - dando-se a 1mbIçao VJral. Sua ação ant· . 0SO,
rus denominada Herpesviridae e caus~m vanas
doenças com quadros cIímcos· e gr.aVIdade. va-
riável. Nesta família situam-se os Stmplexvtrus,
causadores do herpes simples 1 e 2 (HHV-l e
2), os Varicellovirus (HHV-3), causadores .da
varicela e do herpes zoster, o vírus de Epstem-
Barr (Lymphocryptovirus, HHV-4~, causador~s
da mononucleose infecciosa, o CitomegaloVI-
rus (HHV-5), os vírus causadores do exantema
súbito, da fadiga crônica e outras sín.dro~es
virais (herpes vírus 6 e 7), e o Rhadmov~rus
(HHV-8), causador do sarcoma de Kapos1: É
o grupo de vírus sobre os quais exi.st~ mai.or
número de substâncias com ação anhv1ral, d1s- Idoxuridina (IDU)
tribuídas nas seguintes categonas. qmmiCas.
, .
NUCLEOSÍDEOS
ANTIVIRAJS PIRI1UDÍNICOS
Nucleosídeos são compostos formados por
uma base nitrogenada purínica ou pirimidínica
ligada a uma pentose. A ligação de um nucleo-
sídeo com o ácido fosfórico forma um nu -
deotídeo, e a união de vários nucleotídeos
forma os ácidos nucléicos. Considerando que
os vírus são constituídos por partículas de áci-
dos nucléicos, foram desenvolvidos estudos no
sentido de se descobrirem nucleosídeos com
estrutura semelhante à dos existentes nos ví-
rus e que, agindo por mecanismo competitivo,
pudessem inibir a replicação do genoma vira!
e ser utilizados na terapia antiviral. Várias des-
tas substâncias foram descobertas, algumas
tendo por base um núcleo pirimidínico e ou-
tras um núcleo purínico.
Os nudeosídeos antivirais derivados da
pirimidina podem ser divididos em quatro
grupos,, a saber: . nucleosídeos halogenados,
nucleos1deos arabmosídeos, nucleosídeos aná-
logos com ação anti-retroviral e outros nudeo-
sídeos pirimidínicos.
NUCLEOSfDEOS
PIRlMIDINicos HAWGENAnos
análogas da tintidina, ca-
dosvfrus
formados por ADN, por comPetire
timidina na formação deste ácido lll colll a
Desta man~i~a•. o_ A~N formado é defeitu nucléiCO,
l'llra) d
pende da sua transformação no interiord e.
tícula viral, sofrendo fosforilação por 1ll ~Par.
. 'd.maqumase
uma t1m1 . d ovuus,queastr
, eto, de
b â . . ans1or
ma em su. ~t netas a~1~as na ADN-politner ·
vira!. A atlvtdade antlviral destes nucieos'dase
ocorre pe1a espec1'fi ct'd ade de ação das quint eos
. Apesar d esta espec1'fic1'dade, são droases
vira1s.
.
tóxicas, por ag1rem d~ ~esi?a 10rma
c
no ADN gas
celular, provocando dtmm~Ição da multiplica.
ção das células do h?spede~r?. A este grupo de
drogas pertencem a 1doxundma, a trifluridina
a brivudina, a sorivudina e outros análogos. '
A idoxuridina ou iododeoxiuridina ou
IDU é uma pirimidina iodada ativa, in vitro,
contra os vírus do tipo ADN, agentes da varío-
la, vacínia, herpes simples 1, varicela-zoster,
citomegalia e polioma. Tem pequena ação con-
tra o vír us herpes simples 2. A droga é poten-
cialmente mu tagênica. Por tais motivos, não é
mais recomendada para uso sistêmico.
A idoxuridina é de valor comprovado no
tratamento lópico da ceratoconjuntivite her-
pética, mas seu emprego no herpes labial re-
corrente e no herpes zoster mostrou-se despro-
vido de valor. É pouco eficaz no herpes genital.
A droga está disponível em nosso meio sob a
forma de solução para uso tópico, na especiali-
dade farmacêutica Herpesine® (Nikkho), para
aplicações a cada duas ou quatro horas.
Trifluridina (TFT)
e Outros Halogcnados
A tn'f] uorottm1
. 'd.ma, tam bem
, conhecida 'd
como trifluridina e TFT, é um nucleos~ e.o
fl uor~do que mostrou propne. . da.des antiVIrats
valor
e tóx1cas semelhantes à idoxundma. Seu
. é no tratamento tópico da mfecçao
práttco . - ocu- rn
lar herpética, mas a droga tem sido usada, chor-
bons resultados, no tratamento top1co , · do . vir. e
. Ies mucocutâneo resistente
pes stmp . ao actc. 1odi·
Não está mais disponível no Brasil. A son~os
na, a brivudina e outros derivados halogena
não são disponíveis no Brasil.
 ~
~In
arabinosideos -
I-RJ:.noVID~tt.neos
!Os
""'- COM At;Ao
que mostram ativ'd sao anti·-
..l"V
nN, por .tm'b'trem a ADN 1 ade contra 0 Alguns
senta . nucleosid
.,.JIIfSI"a maneira que os nucl _-polimeras: zido~~~:i~=d~ cont~~;:;:~idinicos apre-
..,. hal d eostdeo . . . tabina S , mtvudina virus. São el .
u ..ir.oS ogena os, por meio d . .s ptruni- · uas ca • estavud' es.
CJPP-- . a ttrntd'
ase, são converttdos no interio d tnaqui- capítulo sobre racteristicas ser~ '~.a e emtrici~
drogas anti~ ao . lscutidas no
0
derivados trifosforilados, que co r .as células a retrov1rais
. d b tA . nstttuem c
roa auva a su s ancta. Por sua a _ a 10r- Nu CIE .
. d . .b. çao na ADN ANT - .OSíDEOS
poliiilerase, po em 1m 1r també 0 - lVIRAIS PURÍNlCOS
células, do . hospedeiro,
S especialmmente ADN
as c'lul das
neoplastcas. ua ação antiviral e antmeo . el ' ·as c~s éA mais ação antiviral d
comple os nudcosídeos puríni-
está, provavelmente, . . Psastea· puimidínicos Sua xt~ ~duc a dos nucleosídeos
relacionada a, rna10r
bilidade d a. enztma das partículas V1ra1s . . e enst-c '1 re ce depender· da afos~lVI ade c t
. -on. ra os vírus pa-
las tumorats do que · as células nor mrus. . Dentr e u- nucleosídeo a ?nlaçao mtracelular de
nuc1eottdeo d' .
estas drogas, a cttarabina . é a ma1·s anttga . doe qual poderia inibir , I ou tnfosfato, o
grupo e para a qual eXIste maior expe ·, . vidade da ADN~ ~ smtese do ARN ou a ati-
. , nencta clí-
deo~redutase p~h;e~a~e ~da ribonucleotí-
mca., Novos nucleostdeos com atividade contra incor o 0 u, am a, mlblr o ADN viral por
os vuus do grupo • •herpes e hepatite B c 1'0 rarn re- co P :ar~se ~ ~le. Os nucleosídeos purínicos
centemente smtettzados e encontram-se em es- ~ açao antlvlral são análogos da adenina,
tudos sobre a possibilidade de seu uso clínico. analogos da guanosina e análogos da inosina.
NucLEOSIDEOS ANALOGOS DA AoF.Nll'A
Citarabina
Vidarabina
A citarabina, também chamada Ara-C
ou citosina-arabinosídeo, é um análogo da Também conhecida como adenina-arabi-
citosina-desoxirribosídeo, com propriedades nosídeo, Ara-A e Vira-A, a vidarabina é um
antivirais, in vitro, semelhantes às da idoxuri- análogo da adenina-desoxirribosídeo, desen-
dina e da vidarabina. Após sua introdução no volvida inicialmente como droga antileucêmi-
organismo, é rapidamente inativada, desapa- ca. É ativa, in vitro, contra os vírus herp~s sim-
ples, citomegalia, varice~a-zoster, vacíma ~ va-
recendo do sangue cerca de 15 minutos após , l Atua inibindo enz1mas fundamentais na
sua injeção IV. Sua utilidade clínica em viroses no , a. d ADN Adroga parece ag1r. em outras
sistêmicas é discutível, havendo mesmo rela- smtese . as ocelulares, · contnbulndo
. . para sua to:a-·
tos de ação nociva em pacientes com zoster enzlm .d d ara o hospe elro. r.
d . " recomendada no
disseminado; mas apresenta algum valo~ ~m tratamento ct a e p d encefalite herpética, do herpes
uso tópico na ceratoconjuntivite . herpe~tca.
pacten- rnucocutane
a da varicela e do zoster
• 0 grave e gJkgldia administrada
recente emprego da citara b ma em . rave, na ose de 15, m . diária '
em ·
aote)amen-
O d
..,., dose uo1ca
. IV, eu· . 1.
tes com aids apresentando leucoencefalopau_a gonna h Não tt
é comeroa tza-
·c · c -o pelo VJ.- uraote 12 oras.
mult11ocal progressiva, urna tmecça , . P
10 u eficacta to lento, d
rus JC' um papovavírus ' não reve · 0 cau- da no BrasiL
terapêutica. É um medicamento. tó~' . \ Nt\ll )l;t)S p,\ l~l'J\:\0:'1::\ \
, ta e 1'es0-es
sando depressão medular e irnuntt~r baiXa 1\.l '('ti·OSIpO'l J '
f 'C l o •
he pátlca
· ·do a sua
efi ,. e gastrintestinal. .oevl
'd de a cttara . bina
n-cacta
, clínica e à sua to:xtCl a 'pêuuca · anti-
~o e mais recomendada na tera 0 0 }3rasil na
Vlral. Esta droga está disponível . ® (Pfizer
Cl 'al'd ade , . Ar a,-vun
farmaceuuca "'' ,em arn-
espe
lLa-. .
1
·....,ilares, .
""uatma.Cla) e em produtos Sh•· 0 citostáUCO·
100 mg para uso coro
 contra os vírus constituídos por ADN, no feto. É mínima sua passage
incluindo o herpes simples I e 2, hepatite B, materno, nao - havendo restnçào . m d Para 0 1eue.
varicela-zoster e o vírus Epstein-Barr, mas, na nutnz. . N .
os pacientes com insufi e·.seu. Uso na
prática clínica, tem ação específica contr~ os a droga sofre acúmulo, sendo reco Cienc1a
rena],
vírus do herpes simples I e 2 e contra o virus em d oen t es com .msu fi c1enc . • .a renal mendados,
1
' .
varicela-zoster. É pouco ativo contra o VIrus CI- tes na sua ad mm1stração (ver Capítgrave' aJ·Us-
. .
tomegálico. Para agir como um inibido r das~­ o ac1c. Iov1r. é uma droga de notável u1o 8)
· ..
tese do ADN vira!, o aciclovir deve ser fosfon- dade clínica no tratamento das infec - Uhh.
lado a um derivado monofosfato por meio de pet1cas, ,. . I
na vance a e no zoster, apres
Çoes her
·
uma timidinaquinase vira!. Esta enzima é três alta seletividade de ação contra os vír~ntanbd~
milhões de vezes mais ativa na fosforilação do xa toxici . 'd ade para o I1omem, uma vez qse aJ.
aciclovir do que as timidinaquinases celulares, açao - so bre a ADN -po)'1merase de cél Uesua
o que explica a atividade antiviral específica da não-infectadas por vírus é muito pequu1as
droga comparada com seus efeitos sobr: cél~­ A d roga está m . d. d . c
1ca a nas mtecções herpét'ena.
las não-infectadas. O monofosfato de ac1clovir genitais e orolabiais primárias e recorre~~as
é, posteriormente, transformado em trifosfato na enceta cl·1te herp é' ·c
tica e na mtecção pelo vírues,
por meio de quinases celulares. O trifosfato de varicela-zoster, particularmente em pacient~
aciclovir é um inibidor competitivo da deoxi- imunocomprometidos. Na encefalite herpéti-
guanosina e inibe a polimeraseviral, bloquean- ca, o aciclovir é tão eficaz quanto a vidarabina
do a replicação do vírus sensível ao impedir o mas não é superior. No entanto, é, atualmen- )

alongamento da cadeia de ADN. te, a droga de escolha por seus efeitos adversos
Embora continue a ser um quimioterápi- menos freqüentes e menos graves. É também
co altamente eficaz nas infecções pelos vírus útil na ceratoconjuntivite herpética e nas infec-
herpes simples e varicela-zoster, vem sendo ções herpéticas anorretais e perianais. A droga
descrita, com mais freqüência, a resistência vem sendo utilizada em casos de mononucleo-
dos vírus herpes simples ao aciclovir, sobretu- se aguda grave e na mononucleose crônica as-
do em pacientes com aids submetidos previa- sociada com pneumonite intersticial.
mente à terapêutica com esta droga. A resis- No herpes labial recorrente, em pacientes
tência tem sido mais usual em pacientes com imunocompetcntes, a aplicação tópica do aci-
herpes simples mucocutâneo e é observada clovir, sob a forma de creme dermatológico a
mesmo com o emprego de altas doses do me- 5%, ao surgirem os primeiros sinais da infec-
dicamento, que se mostram incapazes de rever- ção, promove o abortamento das lesões ou
ter o quadro clínico ou evitar o agravamento sua regressão mais rápida. A droga é utilizada
das lesões. A resistência é devida a mutações aplicando-se uma camada fina do creme nas le-
nos genes que codificam a timidinaquinase ou sões, cinco vezes ao dia, a cada quatro horas,
a ADN-polimerase, resultando em enzimas
durante cinco a lO dias. Nos pacientes com c~­
modificadas ou na ausência da timidinaquina- ratite herpética, o emprego da pomada oftálmi-
se. A alternativa terapêutica consiste no uso do
ca de aciclovir costuma ser eficaz, da mesma
ganciclovir (nem sempre eficaz nestes casos)
maneira que a droga por via oral. Na retin!te
ou do foscarnet. Fato notável na prática clíni-
necrotizante pelo vírus herpes, a terapêutica
ca é a observação da manutenção da melhora
por via IV é a apropriada, por ser mais eficaz.
clínica com o retorno ao uso do aciclovir após , · e de
Também nos casos de encefalite herpet1ca
o paciente ter sido medicado com o foscarnet.
herpes disseminado em recém-nascidos ou ~01
Nestes ca~os, a terapêutica de manutenção usual- . . .dos, a terapêu uca
pacientes ununocomprometl
mente exige o emprego de altas doses do aciclo-
com o aciclovir por via IV é a de escolha. Nes-
vir (800 mg três a cinco vezes ao dia). O aciclo-
tas situaçoes, a droga é usada na dose de lO mfe
vir é administrado por via intravenosa, oral e
em uso tópico. Distribui-se pelos líquidos e
kg a cada oito horas, dissolvendo-se a dose e
teci~os orgânicos, alcançando concentração adultos em 50 ml de solução .salina (ou vol~m
correspondente nos casos de c - em cnan·
mtecçao
no Sistema nervoso central. Atravessa a bar- 3
reira placentária, atingindo concentração ças) e administrando-se o medicamento gota
gota pelo prazo de 30 a 60 minutos.
~

Capítulo 21
 com herpes genit
pode ser aplicado al Prhná
n r d Por · - de
3 sódio, arl-:_,.-
u , ependendo da grav· VIa tópi- Oa 60 ." '..Ilustrada
o uso tópico do tdade. Nas A nunutos. gota a gota pelo
. creme d administ Prazo de
cmco vezes ao d ia durante . erma- que entraram eração do aciclovir
freqüentem en te proporcio na are ctnco a 10 so de varicel m contato ínti em crianças
cJaS tesões. Nos casos recorrentes ou mg~essão quando ~ tem efeito mo com um ca-
siStentes, pode ser necessário 0 uso d a~s per- Ção. tard,~od~·unistrado no ppero_fildático, mesmo
• ISto c,· nove dias no o de ·Incuba-
r via oral, na dose de 200 mg odactclovir U tllizada 6
. .
pOoras, emco vezes ao d1a ( omitind , a ca a q
uatro em quatr~~ dose de 40 tng!~~d~ a ;xp?sição.
ha durante o sono noturno) duro-se a t.oma- ga evita o s~m~das, durante cin~~~ d~acJonada
d , ante em do rglmento d d las, adro-
}0 dias. Nos casos de maior gravid d co a a s casos, sendo observaa ocnça na maioria
· h · 1· - a e, quere conversão soroló . 'da, em cerca de 6QO((
que1ram osp1ta tzaçao, a droga é ad . . - M. giCa. o,
da por via IV, na dose . de 5 mg/kg a mtdmst~a- .
' ca a 01to mdicado para
ats recen temen t .
e, o actclovir vem sendo
horas, durante 10 d 1as. Se o paciente o tratamento d .
. . ód' apresenta mononucleose inf . e pactentcs com
seis ou mats ep1s 10s de recorrência d se de 10 mg/k ecetosa.aguda grave, em do-
, . d' d urante
ano, esta m .1ca o o tratamento supresstvo · Com este esqu~·~ac:da ~tto. horas, por via IV.
0
do herpes gemtal r.ecorrente na dose de 400 ca redução d er_apeuttco, a droga provo-
e das . na uraçao da febre, da faringite
mg, duas vezes ao d1a, durante seis meses a um fi mamfestações gerais, embora não modi-
ano. O uso da dose supressiva será instituído que. a. evolução das alterações laboratoriais.
após o tratamento do episódio agudo. Esta Admmtstrado por via oral, o acidovir não se
conduta é, também, recomendada para pacien- mostra eficaz na rnononucleose infecciosa.
tes com aids com herpes simples mucocutâneo Nos pacientes com insuficiência renal
que apresentam recorrências. Eventualmente, a administração do aciclovir por via IV dev~
ser ajustada de acordo com o grau da insufi-
doses maiores ( 400 a 800 mg a cada quatro ou ciência renal (ver Capítulo 8). Nos pacientes em
seis ou oito horas) poderão ser necessárias no hemodiálise, deve ser administrada uma dose su-
paciente com aids, para evitar a recorrência de plementar correspondente a 60% da dose nor-
lesões herpéticas na mucosa oral. mal, após o procedimento dia\ítico. A droga
O aciclovir já foi utilizado como profilá- não é dialisável por diálise peritoneal.
tico da infecção pelo citomegalovírus, em pa- O aciclovir é uma droga bem tolerada e sua
cientes a serem submetidos a transplantes de toxicidade é rara em doses terapêuticas. Em u~o
6 . o medicamento pode causar sensaçao
órgãos. Entretanto, o ganciclovir e o valganci- t p!C?·ó . de queimação. Por via oral. alguns
clovir têm maior eficácia nesta indicação (ver transtt na . se de nluseas. vômitos, ce-
. t queiXam- (\
Capítulo 9). paClen esd. é' Por via intravenosa, a droga
Nos pacientes imunocomprometidos. que faléia e lar r. la: :-o local e formação de fie-
. ter o aoclo- ode causar lrrtt~Ç,l dvcrsos menos comuns
apresentam vancela ou p 5 efe1tos a h'pertensão arten·a1•
. , .herpesdo zosna dose
' de 10 bites. Outror-',. ,auseas, 1 ·
vtr apresenta alta eficac1a, usa · IV duran t e . cl uem cel<uela, . - d· bstância nas "'as 11
tn . 1zaçao a su . .
mgtkg a cada oito horas, por vta ' . uno- hernat~ria e cnsta ~dministrada de modo rap~~
sete a 10 dias. Também nos pacientes h pes 2nn oster, 0 urinánas quan~o ode01 apresentar mam_
competentes que apresentam er soa rng do. .A}guns paclent~s p 1 letargia, tretnore!>.
rotóxtcas, con . - , - , conrul-
·1 · . d de 600 a .'
. ovtr por vta oral, na ose t a 10 dias' di- festaçõeS
actc neeuntal delírio. ahlctn:lÇOtr~r\~ sendo
cmco vezes ao dia, durante se e _ 0 voca fusão 01 ' ' - , . 1o nnnto • •. ,
· . }esoes, pr coll T . rn•ll1ikst<lÇOI.:s s. ·go de a\t<lS doses
mmU! o surgimento de novas . , belecidas sõeS. aiS ·ldlS cotn o ctnPr\ ·t·., renal c nos
a , · - s J a esta . obserV• • co.n ·tnst. 1fiCit 1\l)• tl"l) sin'u1ta- ·
rap1da involução das 1esoc . és-herpética. rnats . . t•''
ctcll .... · )!11 c ~
e reduz a duração da neuralgta P . pelo ví- otl eJ11 .P"t ·H1OS• bcn1 con1o· ttti.' r1.crt)Jl · f.\c'"·'\ôes .
ada por tran5PI,111 • •totrcx•llO ou ~n. ., c trans•u11lnases
\.t nontte
1-.os casos de encefalitc e pneU I
ru d ve ser us 10 neo de t~1~ i c uréi•'· crc<ltll~.~~~ê~n sido descritas.
. s varicela-zostcr, a d roga . e na dose de . sitónas l ·. c ancnll<
1

\'ta IV, durante sete a 10 d tas, d·15solven- tr,tn- .

l co''cn~<l
ecll r
man..... rnpre se 1 nte sén' "5
~'"'&a cada oito horas, se equiva e
em 50 ml (ou volurn~ de cloreto
de solução fisiológlca
 DVU' nlo é teratogênico nem mu-
e pode ser usado na gestante, sendo, de, também,. d o Vtrus
ser indicado para a t
, herpes simple eraPêutitasu.
mesmo, recomendado na grávida com infecção . pressJVa
tmuno defi ctentes
. e na profilaxiasdelllhPaCtentes
.
herpética estabelecida no momento do parto,
com a finalidade de prevenir a infecção herpéti- nital recorrente, utilizado na doseod erpesge.
ca neonatal. A droga é utilizada em recém-nas- em dose única diária, por tempo p ~ soo lllg,
cidos e lactentes, mantendo a mesma eficácia e O valacidovir é bem tolerado ro odngado.
co frequentes
.. . de tonteira ce[;
quetxas .sen!"Opou.
efeitos adversos de indivíduos adultos.
n 'do, nn1te,
. . náusea, dor abdominal , ad'ela' Pru . -
O aciclovir faz parte da RENAME e está
lê nc1a.
. Rara mente foram descrita • larré1a e
disponível em centros de atendimento à saú~e sono
· e a1teraçoes
pe111a - de transammases. N-s neutro·
no Brasil.~ comercializado em produto genén-
. 'd d I . aoseob·
co (AciclovirG), na especialidade farmacêutica servou toxtct a e rena , nem cristalúr'
. - la, COilJ
de referência Zovira:x® (Gla:xo SmithKline) e la expenmentaçao com o valaciclovir e"'
em medicamentos similares em formulação 1umanos, mesmo em pacientes . illlun••• seres
d fi
de comprimidos com 200 mg, frasco-ampola cientes. O valacidovir está disponível pa;a e ·
c
I, .
mtco no
Bras1·r na esp.ecta
. I'
Idade farmacêuti-
uso
com 250 mg; e em pomada oftalmológica e cre-
me dermatológico. A apresentação injetável com ca Valtrex® (Giaxo Sm1thK1íne), em cápsulas
500 mg.
contém o aciclovir sob a forma de sal sódico,
contendo 26 mg de íon sódio em cada frasco
de 250 mg do medicamento. Penciclovir e Fanciclovir

Pró-Drogas do Aciclovir. Valaciclovir O penciclovir é um análogo acíclico da

guanosina que apresenta espectro de ação an-
Devido à pequena absorção do aciclovir tiviral, estrutura e metabolismo semelhantes
por via oral, foram desenvolvidas pró-drogas ao aciclovir. Tem ação contra os vírus herpes
que apresentam esta absorção aumentada, per- simples l e 2, varicela-zoster e Epstein-Barr.
mitindo o alcance de concentrações sangüíneas t pequena sua ação contra o vírus citomegálico.
mais elevadas do que o aciclovir, ao serem ad- Da mesma maneira que o aciclovir, sofre fosfo-
ministradas por via oral. Estas pró-drogas são rilação por uma enzima timidinaquinase vira]
bem absorvidas por via oral, proporcionando e, em seguida, nova fosforilação pelo hospedei-
níveis séricos do aciclovir cerca de cinco vezes ro, formando-se o trifosfato de penciclovir,
superiores que os do acidovir convencional, que é a substância ativa na inibição do ADN vi-
utilizados na mesma dosagem. ra!. Diferentemente do aciclovir, o penciclovir
O valaciclovir é o éster 1-valil do aciclovir, tem uma meia -vida intracelular prolongada e
desenvolvido para a administração por via oral. mantém elevada concentração no interior da
Trata-se de uma pró-droga do aciclovir, que, célula, inibindo a replicação dos vírus herpes
após administração e absorção por via oral, em menor tempo de tratamento.
sofre rápida dissociação na parede intestinal O penciclovir tem pequena biodisponibili-
e no fígado, sob a ação de enzimas hidrolíti- dade por via oral (somente 3%), como ocorre
cas, liberando o aciclovir na corrente circu- com o aciclovir, c só é utilizado por via parent~­
ral ou tópica. Por via parenteral, o penciclo~'lr,
latória.
O valaciclovir está indicado para o trata- administrado na dose de 1O mg/kg/dia, fraCIO-
mento do herpes zoster, na dose de 1 g três nados de 12/12 horas, revela eficácia similar ao
vezes ao dia, durante sete dias. Seu emprego aciclovir utilizado na dose de 15 mg/kgldia, fra-
reduz a ocorrência e diminui a duração da neu- cionados de 8/8 horas, no tratamento do herpes
ralgia p~s-~erpéti~a. Também tem indicação simples em pacientes imunocomprometidos.
~a terapeutt~a de mfecções por vírus herpes Para contornar a pequena biodispom'bil'dade
Simples localizadas na pele e mucosas, incluin- oral do pcnciclovir, foi sintetizada uma.
do o herpes genital. Nestas infecções, é minis- droga do pcnciclovir, um éster denom~a do
1 ,
p;·
trado na dose de 500 mg, duas vezes ao dia fanciclovir. Após sua absorção, sofre a açao e
mantido por cinco a 1Odias. O valaciclovir po: estearases situadas na parede intestinal, sangue
e fígado, liberando-se o penciclovir na corren·
 sofrendoaintert;
~a aJ:>sor~o. O penci~ên~a dos tnonof,.
•
..fa
vo to·
Vir, a fiosfi • ,Poré111 .a:L"
vta unnána, na maior OVJr é eli, d orna 1 '\ll(eret\tent
ente de tinf ç. o do Bancicl . entedoacido-
Em pacientes c~ar:e sem lulas infectaddlnaquinases ~ llio ~ depen_
renal moderada, com clearancemdtnsufi, Possui est as pelo citom rlalS, pois nas cé
(CC) entre 3O e 60 ml/mi a crea- utna enzima a enzi ega ovf
cel ~a, a fosforilaçãrus, que não
-
. d . n, as do
J:o..dclovtr evem ser admmistrad ses do ~e. O monofosf~~r, a deoxiguano~i~: faz _Por
I ,...- . as a cada
ras; nos pacientes . com insufiCienc
·, 1.a 12 a, metabol·IZad de ganciclo . . é e -quma-.
bo
lfta.Yf! com CC a b aiXo de 30 rnl/mi . renal o qual, com .~ a tnfosfato d ' m.segu•-
Vtr

~r- , d d n, o mte deo";g pehhvamente . .b e ganc•clovir

lo entre as oses eve ser de 24 ho rva- uan . , tnt r '
queand osma com a ADN ~.a •gação da
diálise remove o penciclovir, devend~as.
JU

Adhemo-
sera ntUU ção vira~ ~along~mento do t~~~e:ase, ~lo­
trada uma nova d ose após o processo dialí . s- sob . ganctdovir é 100 rephca-
O 'tanciC
· 1ov1r· e, m· d.1cado no trat tico
amentodo · . re as polimerascs vira. d vezes mais ativo
herpes zoster na d ose de 250 mg a soa , Zlmas de células não-in f, ts o que sobre as en-
. d t d. mg, tres sua baixa toxicidadc ectadas, o que explica
vezes ao d 1a, .uran . edsete tas. Quando este es- ros quando usad para as células de mamífe-
quema é a.d mm1stra d o nas primeiras 48 h oras 0 gancidov~ ~m ~oses terapêuticas.
de aparecimento a erupção, a droga promove pes simples 1 e 2 ~tlvlo contra os vírus her-
, . , vance a-zoster E t . B
not~vel redução na d~ração da neuralgia her- e vuus c•tom ár , ps em- arr
pética. No herpes gemtal primário, o fanciclo- dresistentes à e; _Kod Cepas ~o cit.omegalovírus
. çao o ganc1clovlr vêm sendo
vir é utilizado com bons resultados na dose de escntas em resultado de mutações do vírus.
250 mg três vezes ao dia, durante cinco dias. Algu~s destes mutantes com ADN-polimerase
Em pacientes com herpes genital recorrente, a modificada mostram resistência cruzada com
dose de 250 mg d uas vezes ao dia, durante o cidofovir e o foscarnet.
cinco dias é capaz de acelerar a cura das le- A administração do ganciclovir se faz por
sões. A droga também é eficaz no tratamento vias IV e oral, mas sua absorção por via oral
é muito pequena (4% a 9%}, e é necessário o
do herpes orolabial na dose de 250 mg duas ve- emprego de doses elevadas para ser atingido
zes ao dia. Em pacientes com herpes recorren- nível sérico ativo contra os vírus. Este antivi-
te, tem sido recomendado o emprego supressi- ral atravessa a barreira placentária, atingindo
vo da droga durante qu atro meses. concentração no feto e no líquid? ~mniótico,
O fanciclovir apresenta boa tolerância, e também no leite materno. Esta uluma c~ra~-
mas provoca cefaléia de discreta a moderada tens , t. a farmacocinética não tem relevanCla
1c · _ 1o 1ac-
intensidade em cerca de 19% dos pacientes. . ois é pequena a absorçao oral pe
mawr, p tanto os fabricantes recomendam
Raramente pode causar náuseas, vômitos, diar.- tente; no :n a~amentação nas nutrizes q~e
réia ou insônia. A droga é licenciada no Brasil a susp:nsao da ber este fármaco. A farmacoc~­
para o tratamento do herpes zoster e do herpes oecessttarn rec: . m recém-nascidos é st-
· ·a1·d d [arma- . do ganCIC1ovtr e
Simples labial e genital na especi 1 a e. néuca dultas. .
ilar à de pessoas a . oral o ganciclovu
cêutica de referência Famvir® (Novarus), ern m . . do por v1a • . ,
AdmiOIStra . (SS%) porvta 1e-
comprimidos com 125 mg e 250 mg. Enc~n­ . ·tanamente
t ·alidade tar- elimina-se rnaJon etado por via renal em
ra-se também disponível na especl . ·dos al somente sendo ~xcrMas em pacientes com
macêutica Penvir® (Sigma), ern cornprunl c ' d oga auva. . t na ad-
So/o, corno . r I são indicados aJUS es. C -
com 125 mg e 500 mg. . suficiência ren~d· à sua toxicidade (,er ~
tfl - deVI o ncentraçao
mint~)ç~·hemodiálise rcd~: '~,~~tivo. após a
1
Ganciclovir pítu o .. lovir em 50o/?; p~r deve receber uma
, deo análogo do ganctC , . pac1entc
- diahttca. o . .
da O ganciclovir é urn nucl~os~ar ao aciclo- sessao 5 rog/kg. bém ser admm•s-
• ~osina com estrutura strn herpes, ten- dose de 1,2. lovir pode, tam ra ~ tratamento
0 O gancJC . -ocular pa
1\t;ativo contra os vírus do grup. ctdoVl ·r contra r via Jntra
30 vezes maior que 0 a ua ação an- trado po
. Para exercer s sforilado a
. necessita ser fo
 A injeção direta no Deve-se enfatizar a importância da
PJ]ica.
vftreo uma ou duas vezes por semana, medicamento junto com uma al~0111adado
do desconforto e inconveniente das re- Se, durante o tratamento de ma unentaÇã _
0
petidas injeções, acompanha-~e de elevado paciente . apresentar recaída da lesã nutenc-::;
_,...o, o
. o de descolamento da retma, hemorra- e, necessano , · , 0 retinia

;::e endoftalmite. P~r isso,_ foi desenvo_Ivida nosa d a droga. Apesar da menor toxio.dtntrave.
retornar a administraça- . na,
ma formulação de ltberaçao lenta aplicada ganc1c . Iov1r. ora I, a pnnc1pal
. . dificuldad CI ade d
d 0
u '
como um implante ocular que mantem a co~- u t1.I.1zaçao, - além do custo, é a grande quae .esua
centração da droga no humor vítreo por seis de compnm1 . .d os ( 12 ou mais) que pnttdade .
• 0
a o1to meses. tem que tomar, JUnto . com a medicaçãoactented
.
O ganciclovir é indicado no trat~mento, e regtmc lerapeutiCo. , . e seu
na profilaxia de infecções pelo vírus clto~ega­ Para a terapêutica da retinite citorne . .
lico, especialmente em pacientes submetidos a ca,_o 1mp . 1ante mtra-oc~
. lar e, colocado nogain. 1t·
transplantes c em pacientes com aids. Como
tenor do ol~o por ~ew de u~a cirurgia de
ocorre com outros nucleosídeos antivirais, o curta duraçao, realizada habitualmente e
ganciclovir atua sobre infecções agudas, ativas, ambulatório, com anestesia local. Essa rnod:
mas não na infecção latente pelo vírus. Sendo
!idade de tratamento é dispendiosa, exige a
assim, em pacientes imunocomprometidos, é
cirurgia oftálmica a cada seis a oito meses, po-
comum a recaída do processo infeccioso causa- de ser causa de complicações oculares, como
do pelo citomegalovírus após a suspensão da
endoftalmite e descolamento da retina, pode-
droga. Particularmente, é o que ocorre em pa-
se acompanhar de retinite contralateral e não
cientes com aids, motivo pelo qual se recomen- ,r•DJOiir tenl
evita a localização do vírus em outras partes
da a manutenção da terapêutica supressiva até
do organismo. Por outro lado, facilita a manu- ·;do ~terações c
que o paciente recupere sua imunidade com o ' 3 n;Jnúieros. e
uso de drogas anti-retrovirais. tenção da terapia supressiva, uma vez que opa- ~

ciente fica desobrigado de receber diariamente .,.. ·LAdrooa

t' ""' hl
O ganciclovir é ativo na retinite, esofagite, •
_.;,u:..l.

colite, gastrite e hepatite causadas pelo citome- o ganciclovir por vias IV ou oral. Ademais, tem _. ..., mimais de .,·, .u,
1 1

galovírus, sendo especialmente notável sua efi- a vantagem de evitar a toxicidade sistêmica do ..,.~,. · anoftalmia,
ganciclovir.
cácia nos quadros de retinite citomegálica. É lm. lplliia de pa'1nc1
menor sua eficácia na pneumonia e na encefa- Nos pacientes com aids que apresentam
I""-"-.\ ~r tal motivo,
lite causada por este vírus. É usado na dose de encefalitc ou neurite causadas pelo citomega-
lovírus e que já receberam tratamento com · enutrizes. No
5 mg/kg a cada 12 horas, por via IV, diluídos •

em JOO ml (ou quantidade correspondente o ganciclovir, deve-se considerar o uso asso·

para doses em crianças) de solução salina ou ciado do ganciclovir com o foscarnet. Esta as-
solução glicosada a 5% e administrado gota a sociação também está indicada nos casos de
gota durante uma hora. O tratamento é manti- pneumonitc pelo vírus. Não existem dados so-
do por 14 a 30 dias. Nos pacientes imunocom- bre a eficácia do ganciclovir por via oral nestas
prometidos, é estabelecido um regime de ma- localizações do vírus citomegálico.
nutenção, com uma injeção IV em dose diária Em pacientes transplantados de fígado,
única de 5 mglkg, durante cinco a sete dias da rim, pulmão, coração, medula óssea e pân-
sem~na, até q~e recupere suas células CD4 pa- creas, o ganciclovir está indicado na pre\·en·
ra mv~l s~pcnor a 200/mmJ. A apresentação ção da doença citomegálica. É administrad~
oral é Indicada como uma alternativa para o na dose de 5 mg/kg a cada 12 horas, por via I~'
tra~amento de manutenção da retini te citome- iniciando no dia do transplante e mantido ne~-
gáhca em pacientes imunocomprometidos ta dose por duas semanas. Em seguida, a dose
após a melhora com a terapia inicial por vi~ de 5 mg/kg é administrada uma vez ao dia, d.u~
rv. A ~ose recomendada é de I g de 8/8 horas ran tc cmco . Citas
J• da semana, ate' l 00 a 170 - dr<l~
{3 g/dta.), mas se ~companha de recaídas fre- após o transplante.
qüentes, doses mats elevadas de A tolerabilidade ao ganciclovir, em g~rJ 1~
~:- dul , 4,5 g a 6 g por
w., em a tos, oferecem melho d ' boa, registrando-se
e · eventualmente, q ueiXJS.
d r resu1ta o na
e teQidaa da retinite citomegálica. de náuseas, vômitos ; cefaléia com sua adrn~·
·
mstração. Entretanto, é uma droga mte · }otóxt·
 ··tromboc:itope . formula
doses mais elevad~:· Cotn a rica Ga!o Para USo IV
lte e manifesta - , Provoca rnacêuti~clovir sódicoG~ aprese~taçao gené-
desorientação e ps· çoes neuro- e em prodde referência Ca especialidade far-
_ tcoses F
convu1soes .em. pacientes receb · orarn com 250 mutos similares e~~ven~ (Roche)
• te, o tm•p.enem. A dro ~n~o, uso por v· g e 500 mg. As a rascos-ampolas
--rmatogenese. A toxtcidade h ga Intbe disponíve~: ~~aBI c ~ implan~;e~~~~açõe~ para
•"'~'-- . · , . ematol, · ras11. ar nao são
do ganc1c1ovtr e potenCializada pel . ogtca
..a não sendo recomendado 0 em a Ztdovudi-
pro-droga
' do C .
..,., d pregoco •anctclovir· Valganctclovir .
....itante destas rogas. A dapsona .nco-
".. fl . . , o cotnm O
.,..7 1, a uCitosma, a pcn tamidin . o- cl . valganctclovir
· é o .. , .
/>P'"'0 b, . . a e o tnm OVlr, uma pró-d cstcr valtna do ganci-
treXato tam em potenctahzam. . 0 ec .t
1e1 o tóxi e- senta b'todisponibilidad roga do gan ·1 ·
' CI~ OVIr que apre-
!lledular hdo ganctdovtr, h sendo necessano , . co0 Sua absorção po . c por VIa oral de 60%.
acompan admentod ematológico dos pacien- çao - de níveis s ..r· VIa oral possl.'b'\' I Ila a obten-
tes em uso estas rogas associadas A . CIICOS de ga · l .
. . . · ssoctado d os obtidos co d 'nele OVIr próximos
com a dtdanosma, o ganctclovir tem s ma roga po · 1
.d ua con- ção é maior ao , d . . r VIa V. Sua absor-
centração re d uz1 a e ocorre elevação do , 1 tos, com bo sc~Aa ~~mtstrado com alimen-
.d . mve indicado a tolctancla. Este novo derivado é
sérico da d1 anosma, com correspondent _
. 'd d d e au lo 't notra~amcntodarctinitecausadape-
mento da tOXlCl a e esta droga e diminui ã 12 ~o~~egalov~rus, na dose de 900 mg a cada
' ' d
da efi caCia o ganClc ov1r. '1. ço
. s, po~ VI~ oral, com alimentos, durante
O ganciclovir tem propriedades mutagê- 21 dt~s. ~m mdtvíduos com aids, é indicada a
nicas, causando alterações cromossômicas em t,er~peuttca de manutenção, com a dose diária
células de mamíferos, e tem potencialidade umca de 900 mg, sempre com alimentos, até
carcinogênica. A droga é embriotóxica e terato- a recuperação do estado imunitário do pacien-
te. O valganciclovir vem sendo utilizado, tam-
gênica para animais de laboratório, causando
bém, na profilaxia da infecção pelo citomegalo-
fenda palatina, anoftalmia, microftalmia, hi- vírus em pacientes transplantados, com eficá-
drocefalia, aplasia de pâncreas e rins e outras cia similar à apresentação IV e com facilidade de
anomalias. Por tal motivo, é contra-indicada administração (ver Capítulo 9). O valganciclovir
em gestantes e nu trizes. No entanto, não se co- é disponível para uso clínico no Brasil, na es-
nhece a potencialidade tóxica do ganciclovir pecialidade farmacêutica Valcyte (Roche), em
para o feto humano. Relatos do emprego da comprimidos com 450 mg.
droga em gestantes com infecção grave pelo
citomegalovírus não mostraram efeitos adver- Outros Análogos da Guanosina
sos para o concepto. . é álogo da guanina
O ganciclovir não é recomendado. em p~- O entecavlr um an
ão contra o vírus da hepaute B, ~~era
. .
cientes neutropênicos e com trombocltopema com a~ . te O abacavir, com atJvtda-
inferiores a 500 células/mm3 e czs.ooo/rnm~, descuudo ad,•an d.a imunodeficiência huma-
. 1'totóXl- de contra o v•n~s . 'tulo sobre drogas
respectivamente. Devido ao seu e1e1to ' .. . , discutido no ~;apl
co e potencial ação teratogênica, rnutagemca e na, sera . .
anti-retrov•ra•s·
carcinogênica expondo o profissional que ma-
. . . A~At.OGl)S D.' 1:-:o..;t~A
nipula sua pr~paração e administração,. rec~-
. . _ d 0 anodovlr Nuct.En~tnLm . .
menda-se que a reconst1tutçao g· · do .,·\ovos da inostna
para injeção IV seJ· a feita em local apro~nara
l ·osídcos an· C' • , .1
tre os nuc c . , .1 dithnosma c •
s rnasca ' E I1 . . I ·itU<\111·::-t: • • .
ãO anUYlr<l , :, . . . ·ri Jis(uuda no
e por técnico protegido com 1uva Luvas são, com aç . A J ithlnosll1•1 ~c • ,· . · . c ,,
óculos e avental de manga longa. . ue ad- !SOP . rinos!O<l· . •aS anti-retro' •r·'~:,, .. -
I ·obre a~ drog i) ·omcrct<lhZ·'
tarnbém, recomendadas para o técrnco q capítu o ~ .. ·st<\ n,,üs scnl t l
. osma n.,o c
lllinistrar a medicação. AME, estan- isopn° .
0 ganciclovir consta da REN , blica de da no srastl.
no Brasil na rede. ~~ado em
à saúde. É cornerct
 benecida. Contudo, o emprego d
deve ser acompanhado com exa este an~
já discutido, a ligação de um nu- da função renal, recomendando~es r~dos
com 0 ácido fosfórico forma um da uré Ia . . . se a do
e creatmma, pelo men sagtln
nucleotfdeo, e a união de vários nucleotídeos dIas, . e exames senados . do sedirnos a cada IS
forma os ácidos nucléicos. Portanto, o~ nucleo- mmaçao . - d e protema , na urina A entoe d d
eter.
tfdeos são nucleosídeos fosfon~dos e e ~om es- tra-indicada em pacientes co.m . roga é con.
ta denominação que é conhecida uma rmpor- ren~l. Ne~tr?pem~ . msufic· · .
(ISo/o dos casos), ntencta
tante classe de antivirais que têm uma de suas patla penfénca, distúrbios gastr ·nt . euro.
cadeias abertas, constituindo os nucleosídeos erupçao _ 1 estma·
15 e
maculopapular podem oco
acíclicos fosfonados ou nucleotídeos acíclicos. uso da probenecida. rrer Pelo
O cidofovir pode, também ser · ·
NuCI.EoTinEos Aucttcos . ,
mtravltreo '
no tratamento da retinitecit InJetado,
(Nuu EOSiDEOS Actcttcos FosroNADOS) . no entanto, po de ser causa de uveítomega.
I1ca;
.
e causar h1potoma . ocuIar em até 4% dose grave r
Os nucleosídeos acíclicos fosfonados cons- mos ut1.11zan . d o a dose de 20 mcg. A reden1er. -
. . .
tituem uma nova classe de nucleosídeos com da dose d1mmu1 este paraefeito, mas tamb ' uçao
ação antiviral, sendo ativos contra amplo es- diminui a eficácia do tratamento. ern
pectro de vírus, incluindo herpes, pox, adeno, O cidofovir é utilizado em pacientes co
papovavírus e, mesmo, retrovírus. Além de sua retinite pelo citomegalovírus, mostrando-se~
ampla ação antiviral, os nucleosídeos acíclicos alternativa terapêutica nos que apresentam in- '
fosfonados caracterizam-se por sua atividade tolerância ou falha terapêutica com o ganciclo-
.. mnucleot
lJol1f e u . .
l~ t,;CI' • ta attv
potente e prolongada, demonstrada, in vivo, vir e o foscarnet. Bons resultados são obtidos 'Oo~u~ apresen
em modelos animais e no homem. Substân- com o emprego da dose de 5 mg/kg, dissoh~da ~·os 1irus herpes
cias desta classe de antivirais já se encontram em solução salina a 0,9% ( 100 ml, em adultos), ~sporAD~. mas que
disponíveis para uso clínico. São o cidofovir, via IV, gota a gota, durante uma hora, admi- .àrmcipalmente, na tera
o adefovir e o tenofovir. Este último, por sua nistrados uma vez por semana, durante duas
(!)IÍ1U5 da hepatite B. JU<lJI
ação sobre os vírus da imunodeficiência huma- semanas (indução). Em seguida, o medicamen-
f±~;.,11tidas adiante, jun
na, será discutido no Capítulo 28, sobre drogas to é administrado na dose de 5 mg/kg a cada
anti-retrovi rais. tlicontra os 1irus da .... ~'"
15 dias (manutenção). O uso concomitantede
probenecida por via oral (2 g, três horas antes
Cidofovir
da infusão inlravenosa, e mais duas doses de
1 g, duas horas e seis horas após a infusão da
O cidofovir é um nucleotídeo análogo droga) diminui a nefrotoxicidade, manifestada •

da citidina, que apresenta potente atividade

por proteinúria (em até 23% dos casos) eeleva-
contra o vírus citomegálico e outros herpes-
ção de creatinina sangüínea. É recomendável
vírus, adenovírus, papilomavírus, hepatite B
hidratação forçada do paciente medicado_com
e poliomavírus. No entanto, sua indicação na
o cidofovir intravenoso, pela administraçaode
p~ática clínica é dirigida, principalmente, para
um litro de solução salina infundido uma ou
a m.fecção por citomegalovírus. Sob a ação de
enzimas celulares, o cidofovir transforma-se duas horas antes de receber a -droga. , · do CI·
.
no difosfato de cidofovir, seu metabólito ativo. d c . Uma recente apresentaçao topiCa
OtOVIr a 3%, em dermovan, um vei'culo com
Este fármaco pode mostrar-se ativo contra es- . .I.1zada corn.su·
tir~es do vírus citomegálico que se mostrem proptlenoglicol, vem sendo uti
ntagto ~r
so
resistentes ao ganciclovir e ao foscarnet. cesso no tratamento do molusco co
em pacientes com aids. A preparaçao - deve S•le·
Es~e antiviral é pouco absorvido por via oral, 'da em refngera. d or e e, ap licada nas
necessitando ser administrado por via IV, pa- manti . du·
sões uma vez ao dia, cinco dias da semana,
ra sua ação nos tecidos. O cidofovir é nefro-
"'u,podendo causar lesões nas células tu- rante oito semanas. çãoda
Esta ação tóxica é dose-dependente Nos pacientes qu~ apresentam e~e;,~ rng~
concentração da creatmma em 0,3
pelo uso concomitante de pro- acima do seu nível prévio, a dose do ' 1
° 'dofovir

,_.10 21
CapllUI
 amglkg. Se a
u.;J mg%, o medicam êleyação \irus h
Bindicada a dosagem d ento deve Desta~~ deficientes .
d · acreati · vo ane1ra 0 (i etn timid;..__
ant es e o paciente ser . 1\1- r COntra est~ O&carnet pod~uinase.
antiviral. med1cad0 u~ herpes sim es do Virus cito ~-se ati-
cidofovir mostrou propried d actclovir re ples resistentes megálico e vi-
O . . . - a es e Este' s~e~tivamente ao ganciclovir e
• tólClcas em amma1s, nao se conh rn- anttv1rat é ·
)ti01,.li.o em fetos humanos. A droga :ce~do oral (menos d pouco absorv.
SIJl r nao e r via tópica e 20% da dose) t ~~~ por via
....rnendada em gestantes, exceto se 0 b , ~­
"""- . . - . .fi enefíclo genital ' no tratamento d . h utthzado por
ue
1
sua admmtstraçao
. é
JUStl car os riscos deste ções h ' e mostra-se eficaz o . erpes labial e
Em nutnzes, recomendável sus d . erpéticas prolon por vta IV em infec-
USO· _ pen er a atds e na retinite o ~adas em pacientes com
aJllamentaçao .. A droga não tem pb r cttomcgalovírus (CMV)
o cidofovtr encontra-se disponível nos nem. na gastrenterite oa eficácia na
elo pneumonite,
·
A. e na Europa. com )o nome de fantas1·a y·lS- fot ensaiado e . P CMV. O foscarnet
EU
tide® (Gilead Sc1ences , em ampolas para uso plexo relacion~~actentes ~om aids e o com-
IV, com 5 ml c~n~endo 37~ mg, indicado no tra- rificada .
em va' . com a atds, tendo sido ve-
nos pacie t ·
tamento da ret1mte pelo c1to~egalovírus. É pre- Vlremia pelo HIV. A difin et a negatl~ação da
indicação do ~ cu dade prãttca desta
visto seu lançamento comerc1al no Brasil. . oscarnet é a necessidade de seu
uso por v1a IV.
Adefovir Em ~acientes com aids e retinite pelo cito-
megalovtrus, 0 foscarnet é utilizado na dose de
O adefovir é um nucleotídeo análogo da 60 mg!kg, repetida a cada oito horas, por via
adenosina, que apresenta atividade contra o ci- IV, durante 14 dias. Alguns estudos mostram
eficácia semelhante quando administrado na
tomegalovírus, os vírus herpes e outros vírus dose de 90 mglkg a cada 12 horas. Em seguida,
constituídos por ADN, mas que vem sendo uti- é usado em tratamento de manutenção, na do-
lizado, principalmente, na terapia da infecção se diária de 60 a 90 mglkg, durante os sete dias
pelo vírus da hepatite B. Suas características da semana. Em infecções graves pelo vírus her-
serão discutidas adiante, junto com as drogas pes simples resistente ao acidovir, ou q~a~do
ativas contra os vírus da hepatite. existe contra-indicação ao uso deste antwual,
o foscarnet tem sido utilizado na dos.e de 40 a
de mg/kg por dose, repetida a cada otto ho~as,
OUTRAS D ROGA5 ATI VAS 60 . IV durante 16 a 30 dias. Em segutda,
CONTRA VIRUS H ERPES por vta. t , deve permanecer em terapeu • t'tca
0
pacten e - com o actdovtr . . ou o ctosca r-

Foscarnet de manulen(:i~tração deste anti~iral por via

. ' ~et. A a m de ser feita em veta central ou
0
al tnsso- ntravenosa P0 . ento lento, durante, pc-
I

. 0 foscarnet (ou foscarneto

c ·
e )
s d 1
presentan o periférica, em goteJa~ ser adroinistrado por
dICO do ácido fosfono16rm1co, a s do grupo o menos, uma hora. o ""enda-se a instalação
• • I

atlvtdade antiviral contra os vtru 0 poten- luma veta . .'é .ca recot.. . d
pern' n 'a erfusão concomttante e
ou h.erpes e os retrovírus. A droga tem
d' lentes corn
0 de um tubo em y e \t:S) de soro glicosado_ a 5o/o
cta\ de quelar íons metálicos rva ' ostos met·o litro (em adu to de so'dt'o 'a 90/o, ·. a. hm· de
cálcio e magnésio, para formar cornP 1110 ão de c1ore d .a e nltntmtzar a
•
Cl"
0
, . c net age co ousoluç . -o tocai a vet
estavets quimicamente. O 1oscar s her- eVI'tar a irntaça
\fi!~ J{ÍCI'dade.
I

b v·1dos cOu• ,., o uso

um inibido r da ADN -polimerase dos ~ rus e 1n1'be a nefroto ~ itos adversos o ser 'r cefaléia, atuei-
pes simples 1 e 2 e do citomega1oV1 d ·,.,..,uno- Os e e manifestam-se p~ eas ,.õmitos.
t ·
ranscnptase reversa do Hl Vlf
v(us a ''
11
êuticas, do foscarnet
I
es lassidão, nau~ e,' rara. De-
defiClencta
· • · humana). Nas d oses teraPrrnerase naçoes, - tremor ' coper\la l·
vulsõCS· Leu I' minada pe a
· e con droga e 1 . •
a droga pouco interfere na ADN -po: 0 ho- ane011il - uírnica. a f uêocia trnta-
celular, daí sua baixa toxicidade
~ . deal
pat~vação
de vt
·do à açao q
voca com
alguma req

. etn. O foscarnet não necessita. stran- ·na pro

010 un
~quinases ou outras enzlmas~tantes de
epas rn
mesmo contra c
 vulva, manifestada
60 mg/kg, a cada 12 horas; quando
at~ formação de ulceração. Por
de 0,5 m1!kg!min, a dose por vez 0 CC for
recomenda-se lavar o órgão genital . ~~ras, ou 55 lllglk
kg, a cada oito. serád
após a micção.~ freqüente a hipocal- mg/ a e 20
cernia nos pacientes que utilizam doses supe- 12 horas. A hemod1ahse retira 50% d ~ 0 Célda
medicamento, sendo recomendada a 5edo
riores a 90 mglkgldose. Este efeito pode causar
tremores, hipertonia, parestesias, convulsões e dose de 60 mgJkg após cada diálise. ~ ova
urnan
net está liberado para uso clínico na
0 o~ca~.
ter
arritmia, especialmente se a administração da
cada retini te citomegálica e do herpes ~Peu!(.
dose é feita de modo rápido. Hipofosfatemia tirat á no
. ao actc . 1ovtr.
. E- comercializad Simples
e hipomagnesemia são, também, observadas. re
Brasil com o nome Foscavir® (Astra Ze 0 no
Habitualmente estas alterações respondem à
apresentado sob a forma de sal sódiconeca) '
administração dos íons por via oral, sendo re- I ''
uso v, J'á prepara d o na dil utção
· de 24 para
mgtrnl
comendada a prescrição preventiva de cálcio
em frascos com 250 ml (6,0 g).
durante o uso do foscarnet (o correspondente
a 1,0 g/dia de cálcio ionizável em adultos). Nos Fomivirsen
pacientes que apresentam tetania, está indica-
do o gluconato de cálcio por via IV (lO ml de
gluconato de cálcio a 10%). Uma apresentação O fomivirsen é um nucleotídeo fosforo-
Iipossomal do foscarneto encontra-se em ava- tiotado que mostra atividade inibitória sobre
liação clínica, constatando-se que impede a hi- o vírus citomegálico (CMV), impedindo sua
pocalcemia e a hipofosfatemia. multiplicação por meio de um mecanismo
O foscarnet é nefrotóxico, surgindo lesão genético, diferenciado das drogas antivíraís
renal importante em 20% a 50% dos pacientes, disponíveis contra este vírus. O fármaco é 30 . ~tJdas, aqui, as.
vezes mais potente contra o CMV do que o
-.__~,t~ 3~0 sobre
com lesão tubular aguda, caracterizada por ele-
vação da creatininemia, proteinúria discreta e ganciclovir, e é ativo contra os vírus que se . o VI
I f

sedimento urinário pouco alterado. A lesão re- mostram resistentes a este nucleosídeo. Não ~que tem efic~oa
nal retorna à normalidade após duas a quatro há resistência cruzada entre o fomivirsen e os ;Jiiúatório, ser.í dtscu
nucleosídeos antivirais.
semanas da interrupção da droga e pode ser di- .:JlidrogJs ativas cont
minuída pela hidratação forçada do paciente Administrado por via IV, o fomivirsen não
no pré-tratamento e durante o uso da droga. atinge concentração ativa contra o CMV situa-
A infusão de soro fisiológico (solução salina), do na retina, e, porlanto, é desprovido de valor
em doses diárias de dois a três litros, com a por esta via na terapia da retinite causada pelo .·MTIVAS CONTRA
~'F:ilA
administração do foscarnet reduz a ocorrên- vírus. Por isto, o fomivirsen foi formulado pa-
cia e a gravidade da lesão renal. Os pacientes ra a administração intravítreo, permanecendo ·.j•

em uso deste antiviral devem realizar dosagem com ação local contra o CMV por cerca de lO ~:~a, Tromantad.I na
•• J:
de uréia, creatinina, cálcio, potássio, fósforo e dias, eliminando-se do olho por difusão siste-
' A

UJr:a '
magnésio duas vezes por semana e hemogra- mica e metabolização enzimática.
ma semanalmente. Alguns pacientes apresen- O fomivirscn é indicado no tratamento
tam vômitos intensos, de difícil controle, po- local da retinite causada pelo citomegalovír~s
dendo ser necessária a suspensão da droga. em pacientes infectados pelo HIV que nao
Em pacientes com insuficiência renal, a possam receber o tratamento com nucleosi-
dose do foscarnet deve ser ajustada. A bula do deos antivirais ou em enfermos nos quais 0
produto recomenda que, em indivíduos com vírus tenha demonstrado resistência a estas
clear~llce da creatinina (CC) superior a 1,5 ml/ drogas. Não tem ação na retini te no olho ~on­
kg/~m, a dose seja normal ( 60 mg/kg/dose, re- tralateral, e é necessária a injeção intravitreo
petida de 8/8 horas; ou 90 mg/kgldose, repeti- nos dois olhos se houver o compromeume · nto
da a cada 12 horas). Quando 0 CC situar-se bilateral.
em 1,0 ml/kg!min, a dose por vez será de 40 O tratamento é realizado em uma fase
mg/kg, a cada oito horas, ou 70 mg!kg, a cada de indução, na qual o medicamento é injet~­
Uboras; se o CC for de 0,7 rnllkg!min, a dose do intravítreo na dose de 330 mcg (0,05 m '
fll'á de 30 mg/kg, a cada 8 horas, ou no primeiro dia, e duas semanas após; e
fase de manutenção, na qual a dose refend
.u::
Capitulo
 a forma de infl em até . e COnfusa
(irite, vitreite), mais c ilnaÇã0 lllsuficiên,.; o mental ..,.
tal "'a renal • ~:~111 paa
indução. Nestes casos est~~U~s no let sr~ve, alucina , detennina con entes com
corticosteróides tópicos n· I~dicado da.argia e coma J ões, depressã fusão men-
Eventual , evendo ter s o, conVUlsões,
· tnun 1·
visual, aumento da pre _ ~ Çào tos com o mente, relatam ua dose reduzi-
. . ssao Int
hemorragia conJuntival e ret· . ra- de 1aborató seu uso ,.
. · r. teratogên.
-se náuseas .
e vômt-
.- d
de v1sao e cores, fotofobia
Iniana l tante.
. 'a- no, sendo cont ~ca ~ara animais
· ' opacidad ra-mdtcad
A a a na ges-
d01ftreo, macu lopaha e outras com lic _ e mantad.tna est · · ·
oc:u~ares podem ocorrer. p açoes na
P_roftlaxia da ri a tndtcada, sobretudo
0 fomivirsen foi licenciado nos EUA em epocas de ep~/e. pelo vírus influenza À
· · para sua aç- mtas, send
-.tamento d a retlm te causada pelo ClOme-
·t . ~ _ao terapêutica o controvertida
ou• . ln ecçao vira! to p ~ma vez estabelecida a
gatovírUS, .sob o, nome Vttravene® (Novartis) al . r. OSS!Vel •
ode ser d1spomvel em nosso país pelas e gum efeito benéfico ' po~e~, que exerça
· cemente
P . 'd d d' mpre- ao iníc' d ~e admmtstrada preco-
· 10 a smtomat 1 ·
sas distnbUI oras e me Icamentos, apresen- é parttcularmentc · d' ' 0 ogta. Seu uso
tado em ampolas com 0,25 ml contendo 6,6 e cnanças •
e em 111. tcado . em pessoas 1'dosas
dos embora . pactcntcs tmunocomprometi-
mglml.
gru~o de i d~eJ.~ menor a eficácia neste último
. n tvt uos. O medicamento é admi-
DROGAS ATIVAS CONTRA ~~~ado pro~laticamente na dose, em adultos,
\ 'ÍIWS RESPIRATÓRIOS OO mg/dta, em uma única tomada diária
pela m.anhã, durante cinco a seis semanas.
Serão apresentadas, aqui, as substâncias Para cnanças, a dose é de 4 a 8 mglkgldia. Para
antivirais que têm ação sobre o vírus influen- uso terapêutico, a dose é de 200 mgldia, em
za. A ribavirina, que tem eficácia sobre o vírus dose única ou fracionada de 12/12 horas, man-
sincicial respiratório, será discutida a seguir, tida por três a cinco dias. Em pacientes idosos,
é prudente utilizar a dose de 100 mgldia; nos
junto com as drogas ativas contra os vírus da
enfermos adultos com insuficiência renal le-
hepatite. ve, moderada e grave, a dose de 100 mg deve
• ser administrada a cada dois, três e sete dias,
DROGAS ATIVAS CONTRA O VíRUS respectivamente. O clo~idrato de ~~antadina
INFLUENZA está disponível no Brastl na espectaltdade far-
macêutica Mantidan® (Eurofanna), em com-
Amantadina, Tromantadina primidos .
com 100 mg. . d
t dt·na é um composto relaciOna o
eRimantadin a A runan ad. e também uuhza . . da sob a clor-
com a amanta ma d - é o mes-
ma de doridrato. ~eu :~~~~~~d~-:~a~ue, em ai-
· 'uma
Aamantadina ou adamantanamma e
. . , · ue apresenta mo da droga ante:tor,ó b e o vírus da Inflr~etlZll
amma com estrutura s1metnca, q . , f a naos so r
propriedade de inibir o vírus Injluei1Z~ A, m tas doses, e a IV bé sobre os Inflr~etJZll B, pa-
. -es Impos- A(gripe),comotam.. m I respiratório. Na prauca
'·
vrtro e in vivo. Em altas concentraço ' c·-
. . 1' . exerce eiel .,;nfluenza e sinCICia te e' ativa contra o \'lrt · tS
Sive1s de serem utilizadas na c 1mca, B rcu d somen ' ·t
. . , ·nfluenza
1 , 'nica, contu o, ·ruizada no Brast ·
t0 Imbidor também sobre os v1rus . , · 0 cl1 Não é comere~< . d d ·ln1an-
. . . . 1 sp 1raton · Jiaenza A. ta d.10 a e' t 1111 dcnva o a '· vtru:s
~·
. .
paramfluenza rubéola e smClcla re ·5- II' A troman 'yilh,de contra o~
Ad , . . u rnecalll . com potente att . s dc~pro\'tda de
roga não tem ação v1ruc1da e se ~ 0 do
md · enetraça tadtna . tcs tipo L 01•' . Jes tipo 2.
o e ação é o de interfenr na P . a' pro- herpes stnlP os vírus herpes. ~~~n~b a forma
\IÍ . e hgar
rus na célula do hospedeiro ao s - contr,t . . - toP''''':.
açao. . i· cnl aphc•tçao I . ,cs labi,,\. ~tos-
teína M2 do vírus. absorvi- É uultz<ll ,, tamento do lt:r,f 1. ·o do addo-
"- Ocloridrato de aman tadina é be~ urinária de ge 1, no. t nt..milar ' ·o toP l
,,o us d ,rurido c las
i ·
'10 po . . . d
t.... r Vla oral ehmman o-se
por v_la A droga tra eficácta s~o a regressão o I
~ , 1.12 çao n . . ,eJeran
t'antente, sem sofrer metabo ~ t~dos por vtr, '1
efeitos secundários manif~~abilidade,
zumbidos, exci
 ~u;.,,
especialmente com o seu
Jogo ao início das manifestações do respiratório e facilita a dissemina _
herpes. ~ empregada localmente ~m aplica- pela árvore respiratória. A neuraça~ ~o~
ções do gel, três a. cinco vezes ao dia~ A droga portanto, fiun damental para a sob lllinJrl~. . ~é,
pode causar alergia de contato e .lesoes ecze- difusão dos vírus Influenza. reVIvencia e
matosas em cerca de So/o dos pacientes que a Ao contrário da hemaglutinin
utilizam. A tromantadina é comercializada minidase é bastante estável e conse%a neura.
no Brasil sob a forma de gel, na especialidade
.. • . de protemas
quenc1a , nas di'ferentes e r·a sua se·
,
v1rus l nifluenza. Este fato tem importan· . d0
s Irpes
farmacêutica Herpex® (Pfizer Pharmacia).
que posst·b·1· 1 tta que d rogas que rnirnet· C!a Por·
á .d 'ál' . 'bir competitivaIZem o
Inibidores de Neuraminidase. CJ o SI tco possam 1n1
a neurammt . .dase de vános. mutantes do mente .
Zanamivir e Oseltamivir
Inifluenza A e B. Fot· com base nesta observ s YJrus
.
ti . substâncias anál açao
d esenvo1Vidas
que
Os vírus Influenza A e B são os causadores d á oram
da gripe humana. O vírus Influenza A pode, o Ci·do SI'ál'1co que lfll · ·bem a neuraminid ogas.
eventualmente, sofrer alterações drásticas em se vira!. A droga inicialmente produzida -a
sua composição antigênica e produzir um no- tinha especificidade de ação contra a enzi~o
0

vo subtipo com alto potencial patogênico, para dos vírus; logo, porém, surgiram substânci~
a qual as populações humanas não teriam ne- com ação específica contra a neurarninidasevi-
nhuma imunidade prévia. Estas grandes altera- ral, o zanamivir e o oseltamivir.
ções antigênicas podem ocorrer quando estão O zanamivir foi o primeiro inibidor da
presentes condições favoráveis, que envolvem neuraminidase introduzido para o tratamento
o contato entre seres humanos, aves domésti- e a profilaxia da infecção pelos vírus influenza.
cas {Influenza aviária ou "gripe do frango") e Diferentemente da amantadina e da rirnantadi-
porcos {Influenza suína), possibilitando infec- na, o zanam ivir contém o crescimento ea disse-
ções simultâneas (co-infecção) e a troca de ma- minação tanto dos vírus Influenza A como dos
terial genético entre subtipos do vírus Influen- B e é ativo contra diferentes estirpes do vÍrus
za A de origem humana e animal. que sofreram m utação em sua hemaglutinina.
Os vírus lnfluenza têm, em sua estrutura O zanamivir não é absorvido por via oral e,
superficial, espículos constituídos por glico- por via IV, é rapidamente eliminado por via re-
proteínas com atividade de hemaglutinina e nal, não mantendo concentração nos tecidos.
de neuraminidase (ou sialidase). A hemagluti- A tolerabilidade do zanamivir é considerada
nina promove a ligação do vírus a receptores boa, ocorrendo efeitos adversos em alguns pa-
contendo ácido siálico (ácido N -acetilneuramí- cientes, manifestados por tosse, náuseas, vômi-
nico) presentes na superfície das células do tra- tos, cefaléia, broncoespasmo, congestão nasal
to respiratório. Esta proteína é o principal alvo e sinusite.
dos anticorpos (e, portanto, das vacinas contra O zanamivir é indicado no tratamento
a gripe), mas é muito variável com as cepas do e profilaxia da infecção pelos vírus Influen~a
vírus. A neuraminidase rompe o ácido siálico. A e B, administrado sob a forma de inalaçao
Após a penetração dos vírus e sua replicação, oral por meio de um aparelho apropriado de-
as novas partículas virais resultantes da multi- nominado "Diskhaler': que libera a dose de
plicação nas células ficam recobertas de ácido lO mg. Na profilaxia da gripe, em períodos de
si.álico e~ se assim permanecessem, a hemagluti- surtos ou epidemias é feita uma inalação urna
mna fana com que aglutinassem na parede da vez ao dia, durante quatro ' semanas, m · di cado
célula e entre si. Se isto ocorresse, o vírus não sobretudo em idosos e em crianças com alte-
poderia infectar novas células. Isto não acon- rações imunitárias. No tratamento da gripe, a
t~~ porq~~ a neuraminidase rompe o ácido droga é administrada na dose de 10 mg (em
Siábco,. fa~ilitando a liberação das novas partí- duas inalações de 5 mg), em adultos e cnan · ças .
culas VIrais da célula do hospedeiro e impedin- acima de 12 anos de idade duas vezes ao di~·
do a agregação dos vfrus entre si. Além disso, a durante cinco dias. O zana~ivir já foi dispondi-
. . .
~ .evtta a UlativaÇio do vfrus pelo muco vel no Brasil, mas foi recentemente reura . do e
comercialização.

Capitulo
 dé lllna Pró.. ~«lkg
ora} dodroga llào exis~ ~ 6'tbnflar
osel~
e eficáciadados dispo~do: adulta Ailréia
um composto
atividade inibitór· carboXili~ ça Nos p . da droga sobre a......__
. Ia sob . ern gestant --~-illll-
~n2:a e con hectdo inicial re os dose deve actentes
corn tnsufiet' A • es e nutrizes
mente l
GS 4071 e RO 64-0802. o GS 4 Pe as Untca , .
diária
ser red . ~~:neta re a1
~Ztda para 75 n grave, a
•
'd d
rJ1110 competi o r a neuraminidase dos , ge 071 a A int dpor Cinco dias mg, em dose
. ro uç d .
~.JJ.,n~Z~JA e B, apresentando potênc· ..~rus dtficado e ao e um vírus .
"",..._. - . . ta lntbttó sejam s m uma região on tnfl~enza mo-
. três a sets vezes ma10r do que 0 z . .-
rt8 anam1v1r dem. us~eptíveis pode d de os Indivíduos
ua ação ocorre mesmo nos VÍrus m · fi uenza· 1~, Prtncipalme esencadear uma e i-
S tantes, sem causar a1terações imuno •. ~voraveis. Até o m nte se as condições for:m
111U · · gemcas
partícu1as vtrats. ?s casos em seres ~ur:nto, não foram relata-
na 0 oseltamtvtr
5 . . 101
c .d
esenvolvido como pro- , na, mas o oseltam·tvtr. ctOt~~os da injlt~enza aviá-
md. d
roga para me lh orar o perfil farmacoc· , . mento desta cas tca o para o trata-
d . . . mett- U . . , o ocorra
co da substâncta ongma 1. Após a absorç- tthzado em contac; .
. . .d ao, o res de casos de . fl antes mtradomicilia-
oseltarnlVtr é converti . o por meio de enzimas eteJto c .
prevent' tn uenza' o oseltamiVIr · · exerce
Vi- hepáticas. Os a1tmentos não interferem de ma- Como profilá:~~ emd cerca de 89% dos casos.
neira significativa na absorção do oseltamivir. ao d'la, durante sete , a ose é de 75 mg uma vez
dias. ,
da Distribui-se pelos tecidos orgânicos, atingin-
d ~ tolerabilidade do oseltamivir é conside-
do elevada concentração no tecido pulmonar, ra ~ oa, não sendo uma droga tóxica. Alguns
traquéia, ouvido médio, mucosa respiratória e pacientes referem distúrbios gastrintestinais,
figado. Mantém concentração nas vias respira- com náuseas, vômitos e diarréia. A ingestão
tórias por 24 horas, apresentando nível no teci- do medicamento junto com alimentos reduz
do pulmonar 30 vezes maior que o do plasma os paraefeitos. Este antiviral está disponível no
após este prazo. Não atinge concentração no Brasil na especialidade farmacêutica Tamiflu®
sistema nervoso central. Elimina-se, por via (Rache), em comprimidos com 75 mg de fosfa-
renal, como droga ativa. Em pacientes com in- to de oseltamivir.
suficiência renal grave, com clearance da crea-
tinina inferior a 30 ml/min, é recomendada a
redução da dose do oseltamivir. Não provoca
interações com outros fármacos, exceto com a Nenhuma droga antiviral é indicada par.a
probenecida, que aumenta sua concentraçã~ e to das hepatites agudas. Nas hepatl-
o trata~en das elos vírus Be C, alguns
tempo de circulação por interferir na s~creçao tes crômcas caus~ se~do indicados, mas é ne-
tubular. No entanto, esta interação nao tem medicamen~os vem o de estudo para a avalia-
maior significado clínico. cessário maiOr t~mp e urança de uso em longo
O oseltamivir é indicado no tratamento e Ção de sua eficácta ~ s g ntra os virus de hepa-
, Infiuen- razo. s dr ogas auvas co t a outros , e, e\,eo-
VJrus
profi laxia da gripe causada pelos vtrus , . p A
·c tações chm- tites o sao - também con.ndicações r cl'ullca
. s.
de· za Ae B. A droga reduz as man11es d e têm outras I
de
cas da gnpe · em até d01s · d'tas, sobretudo. se a -
· to- tualrnen '
t
m· · · ' da sm
de lntstrada até 60 horas após o tmct0 . - 5 NUCLEOSíDEOS
rn · . . · mplicaçoe
atologta. Ademais dtmtnUl as co . 'te
d . ' 'te smust
a gnpe, manifestadas por bronqUl ' de 75
Ribavirína
e Pneumonia. t. recomendado na dosd~ em
'deo sintético
. · . é um 0 udeOSI lo espec·
tng d .nco tas,
'. uas vezes ao dia, durant~ ct Em criao· A
ribavtnna . Apresenta amP.
anosJila· do-se auva tan
to
Pactentes acima de 12 anos de tdade. é de 30 análogo ~a ~~tiviral, mostr~~e vírus ARN, in-
Ças corn menos de 15 kg, a dose por ve~as com
tro de açao5 ADN como soj,xovirus. arenavirus,
lllg, tornada duas vezes ao dia; naque é de 45 br e vfrU ..l us param
or vez O SO Í){OVlf '
entre 16 e 23 kg, a d ose P dose é de 6 duindo rn
com 24 a 60 kg, a eso acima
horas; naquelas coiil p
 herpesvírus, poxvírus~ fl~vivír~s _e em adultos, de 2 g, seguida de I g p .
Seu mecanismo de açao e o de JDI-
do em três ou quatro tomadas, duordta,di'lidi.
bir a síntese de proteínas e do ~ ou AD~ P . . d mmistra-se
. rantelod
virais, sendo, inicialmente, fosfonlad~ a den- o r vta mtr_avenosa, a a do .. ias.
de 2 g segutda de I g, a cada seis ho Se 11ltciaJ
vados mono, di e trifosfatos por enz~mas da
céluJa hospedeira. Inibe a ARN-pohme:ase qu~tro ?ia~, e dep?is I_~· a cada oit~~~~Urante
mais seis dias. A nbavmna já foi Util" as, Por
do vírus influenza sem inibir a mesma enzima
bom resultado em infecção acidental 1 Za~ ~orn
nas células; no vírus da vacínia, produz a !or-
Sabiá, também um arenavírus, empr~e ~Vírus
mação de partículas virais in~omp1etas. A r~ba­
via intravenosa, na dose inicial de 30 ;~a Por
virina é, particularmente, ativa contra o VIrus
sincicial respiratório. Recentemente, mostrOl~­ guida da dose ded.15 mg/kg, .a cada se·IS hg,se. Oras.
se capaz de inibir o vírus da hepatite C e a repli- durante quatro 1as, e depo1s na dose d
mg ' vezes ao d"1a, por mais seis dia e?~'
/kg, tres
cação do HIV em culturas de linfócitos. . .
A ribavirina é absorvida por via oral, dtstn- No tratamento de infecções pelo vír~· .
buindo-se pelo organismo e sofrendo conce~­ cicial respiratório, a ri_bavirina é empre~~~
tração nas hemácias. Atravessa pouco a barrei- e1-r: aerossol, ~r~f~renc1al:n~nte por meio de
ra hematoencefá1ica, sendo baixa sua concen- mascara de oxtgemo, na ddu1ção de 20 mg/rnJ
tração liquórica. Por via orai é, também, baixa Para esta indicação, a droga é apresentada em.
sua concentração nas secreções das vias respi- frascos com 100 ml, contendo 6 g, para ser di-
ratórias. Por tal motivo, a droga é empregada luída em 200 ml de água destilada, dando a
sob a forma de aerossol, para o tratamento da concentração final de 20 mg/ml. O aerossol de
infecção causada pelo vírus sincicia1 respirató- ribavirina deve ser aplicado por 12 a 18 horas
rio. Sofre metabolização intracelular, eliminan- por dia, durante três a sete dias. Para a eficá-
· e·um
, tt!cl'al1f
do-se com seus metabólitos na urina. cia do tratamento, o fármaco deve ser dado ao ,..liiJI'ontra orírus da
As evidências virológicas e clínicas sobre início dos sintomas clínicos. Este mesmo tra- ... ~. 3AD~-polimerase
a eficácia da ribavirina no tratamento de sa- tamento é recomendado para infecções pelo r~ 01~ com elevada b·
rampo, hepatites A e B, varicela-zoster, Influen- vírus intluenza. A administração da ribavirina Stciir~ tem meia-vida
za A e B e infecção pelo HIV são conflitantes por via IV em pacientes transplantados que rliroi aprovado, recenlt:JJI
com sua ação in vitro. Atualmente, a indicação desenvolveram pneumonia pelo vírus sincicial
t.'::O ~a hepatite Bcrô ·
aprovada da ribavirina restringe-se ao trata- respiratório não mostrou bons resultados efoi
mento da febre de Lassa, por via oral ou IV, causa de hemólise grave em alguns pacientes. :~omus, baixo poten ·
da infecção pelo vírus sincicial respiratório em Mais recentemente, a ribavirina vem sen· &:k.\iaeinocuidade que
crianças, sob a forma de aerossol, e a hepatite do utilizada em pacientes com hepatite pelo ti leres humanos. Tem
C crônica, em associação com interferon. Es- vírus C, empregada por via oral, em doses cres- .t.Ja cepas do vírus
, 0illk . .~..~~~,.
tudos clínicos vêm demonstrando resultados centes de 600 mg a 1.200 mgldia, fracionadas
promissores em pacientes com febres hemor- em duas tomadas ao dia, mantidas por tempo
~llàcallr só está ap •• "'"
lln ose conhecendo
rágicas causadas por arbovírus e em pacientes prolongado de seis meses a um ano. A droga A. ses~ntes e .a
com ~~eumonite pelo vírus do sarampo. Ao promove a melhora clínica e redução dos m· <RJte B • . nutnzes
contrano, recentes estudos multicêntricos não veis de transaminases séricas, mas ocorre are- ~~diá. cronrca, é .
revelaram eficácia sustentada da ribavirina caída das manifestações com a suspensão do ~ r~adeo 5rn
no~ parâmetros clínicos, imunológicos e viro- tratamento. Melhores resultados sao - obtidos Q'4ir,~o lu~ h ge I
(I ~~;. a or
lógicos em pacientes infectados pelo HIV com a associação da ribavirina com inter. e- ~~de ali aan
Em p_acient~s com sarampo grave .com ron alfa (3 MU, três vezes por semana) 0 UEID- (1 r .nao ~~ .rnentos)

P!le~momte, a nbavirina é recomendada por terferon peguilado, uma vez por semana: . ~ ,, t&iltr d erlor a~ .
. ·r~ a os in \IOJs
v~a Intravenosa, na dose inicial de 35 mg/kg/ pacientes · com hepatite B crômca, · a n·bavmna do 'Cefqjéiae 1 clue111
dJa, ?urante. dois dias e, em seguida, 20 m I isolada nào mostrou bons resultados, ha~en
kg/dJa, fraciOnados de 8/8 horas d g
·~:·~ nollJe onteira. On
.
negattvação do Hbs Ag em poucos P aCiente5 .~ Coll) .
uma semana. , urante
tratados (Fried e cols.). ssol ,~ . ~ ~ Prrtllid
Na febre de Lassa . _
il'mih"-·- • uma mfecçao causada A toxicidadc da ribavirina por aero e a 'di"'O•.JloOral Colll
os "\Jn
ar'--"4&'16 que ocorre na África, a ribaviri- é pequena. Entretanto, é important~ ~~res
• 1\f\ttj Ql~ I
Wa oral na dose inicial, droga não seJ·a administrada em resp•ra_ do 1\() '
mecânicos, pois pode haver a precipl . ·raçao
 do aparelho ~do 0 li!V
pulmonar tem sid.0 eteno. d as no·Suas Ca caracterts .
de doses elevadas descrita rais O , Phulo 28 sobticas serão dese
. · Vtrus d h • re dro nvolvi,
Por via oral, pode havpor tempo cta com ce t a epatite B d gas anti,retrovi-
elXas da isolada~aente. freqüência à l:se~volve resistên-
. er qu ·
vômttos e dor epigástric mtvudina ut'l·
ttza-
e elevação de transaminaa.ses Anemia,
sé ·
ocorrer com - o uso prolongado doncas m NUCELOT1DEOS
·t:..ornento. Erupçao maculopapular , d _e-
lll"'""- d d A 'b . . e escnta Adefovir
.., uso a roga. n avmna é m ~ .
rJJw 0 • . . utagem
ca eteratogemca para dammais de laborato, no . -e
O adefovir é
~~~:~~~~;~: aops~e~v~n~~~~~~~:~~ ~~~~~:~
• deve ser emprega a na gestante.
na0 Aribavmna . . é apresentada' em nosso país cdt_a
n, · ' lrus h -
ba forma de cápsulas com 100 mg e 250 ' c_onstltuídos por ADN m erpes c outros vírus
:la : especialidade farmacêutica de referê:f~ hzado, principalm ' as que vem sendo uti-
Virazole® cycr-Farma), e em produtos simil - pelo vírus da h en_te, na terapia da infecção
. epattte B (h d ,
res. Não eXIste apresentação injetável da dro;a manetra similar ao cid _epa navtrus). De
depende da fost 'l - ~f~v.tr, o adefovir não
00 Brasil. rais ar on açao tmctal por quinases vi-
é fo~for~e~ercer sua atividade antiviral. A droga
Entecavtr
•
a a para sua forma ativa por enzimas
celu1, ares' podendo, ass1m, · exercer ação contra
O entecavir é um análogo da guanosina 0 s vtrus q~e se mostram resistentes ao aciclovir
com ação contra o vírus da hepatite B, atuan- por modificação em sua timidinaquinase. Ao
lado de suas propriedades antivirais, o adefovir
I do sobre a ADN-polimerase viral. Absorvido
vem mostrando ação antiinflamatória, promo-
por via oral com elevada biodisponibilidade, vendo a melhora de quadros de artrite, por me-
este antiviral tem meia-vida prolongada de 60 canismo desconhecido. O adefovir é utilizado
I horas. Foi aprovado, recentemente, para o tra- na terapêutica sob a forma de um éster que
tamento da hepatite B crônica, por sua ação possibilita sua melhor absorção por via oral,
sobre o vírus, baixo potencial de desenvolver atuando como pró-droga, o adefovir diivoxil.
resistência e inocuidade que vem demonstran- Este fármaco tem biodisponibilidade de 59%
do para seres humanos. Tem mostrado ativida- por via oral, não sendo afet~da pela_ ingestão d_e
decontra cepas do vírus resistentes à lamivudi- alimentos. Uma vez absorvido, raptdamen~e 1~­
bera a substância ativa, o adefovir, que s~ dtstn-
bui pelo organismo. É elimin~do por vta ~ena~,
na. O entecavir só está aprovado para uso em
adultos, não se conhecendo a segurança de seu c ma ativa e de metabóhtos. Sua meta-Vl·
uso em gestantes e nutrizes. No tratamento so 1or ' -
d bé de cerca de sete horas. Nao se con ece a
h se-
da hepatite B crônica, é recomendado na do- a eu uso em gestantes, nem sua pas-
se única diária de 0,5 mg e 1 mg, tomada fora gurança de s 'te materno. Em pacientes com
da alimentação (uma hora antes ou duas ~oras
nt-' I sagem para. o lei derada é recomendado
ap · · ) po mde- insuficiência renal mo dose; se)·a de 48 horas
os a mgestão de alimentos por tem . ue o .mtervalo entre as . ficiência renal grave,
terminado, não inferior a dois anos. Efettos. ad- q · tes com msu
s vôrnttos, e, nos paClen e· a de 72 horas.
que este interv~lo ~i Jivoxil apresenta notáv:l
vers · . •
os reg1strados mcluem nausea , .
diarréia, cefaléia e tonteira. O entecavir [Ollan- O adefovtr P, d hepatite B. posst-
vlrus a .
I çado com o nome Baraclude® (Bristol-M.yers
1 atividade co~tra o ue '' t.univudina. acomp~-
Squibb), em comprimidos com 0,5 mg e rng velmente maior ~~J)ilidade. seu em?rego o~~
~olução
e de uso oral com 0,25 mg/5 rnl, mas nhado .
de boa to c . . da hepattte agu '
o curso du~lco_ , Jatite B crônica.
naoé•amda,· disponível no Brasil · rnodtfica
d nlonstr,l
. eficácia n,t hcf d" ·a de \O
dose tan
roas e. é recomendada ~~ \tos. Em ensaios
lamivudina " drog•1 , ·ca para a u
j"\ dose ut11 '
01
g, em
 dipivoxil foi é administrado na dose inicial de 40o

possibilitar a soroconversão c~m por VIa oral. Em cnanças, induind121 2 horas,

l replicação do vírus da he- segui~a, 200 mg d~ 8/8 horas ou ~ge,etn

de anti-HBe em número expressivo a dose recomendada é de s mgtkg 0 neonatos,

0 tratamento é prolongado por ou 12 horas. O pleconaril também ra ~ada oito
nio menos que um ano. o adefovir dipivo~l ração da sintomatologia do resfria: uzadu.
mostrou atividade contra o vírus ~a ~e~atit.e causado por nnovtrus. . , A tolerabilid d
o comu111
B resistente à lamivudina. O adefo:'U: dipivoxil antiviral é excelente, podendo ocorrea e d~ste
, • . r que, ....
está disponível no Brasil, na esp~cialt~ade far- d e nauseas, vomitos e cefaléia em p ""'s
macêutica Hepsera® (Glaxo Sm1thKline), em número de enfermos. O pleconaril :qt~eno
comprimidos com I O mg. .
processo d e l1cenc1amento . para uso s •. a em
b d d . . 'd c1lfl!C()
so retu o mg1 o para a terapia de infe - '
<H TRAS DROGAS ANTIVIRAIS graves por enterovírus. cçoes
O pirodavir é uma fenil-piridazinam·
. . , Ina
Inúmeras substâncias foram e vêm sen- ativa contra p1cornavuus, exercendo sua a -
do sintetizadas com finalidade da terapêutica por se Itgar . ao caps1'deo VIra . l e, desta forma çao
antiviral, mas poucas demonstram utilidade inibir a ligação do vírus à célula. Tem notável
na prática médica devido à sua toxicidade ou potencia contra os n novu us, Impossibilitando
A • o ~ o

farmacocinética desfavorável. Entre as drogas a replicação viral em pequenas concentrações.

que surgiram com perspectivas de uso clínico, Não é absorvido adequadamente por via oral.
situam-se o pleconaril e o pirodavir. Utilizado sob a forma de aerossol em aplica-
O plecotzaril é um derivado oxadiazólico ções seis vezes ao dia, o pirodavir provocou
que apresenta amplo espectro de ação contra discreta melhora dos sintomas do resfriado,
os picornavírus, interrompendo o ciclo deste mas não encurtou o período da doença. A ad-
vírus por ligar-se a depressões hidrofóbicas ministração local da droga é acompanhada de
do capsídeo vira!, inibindo sua ligação às cé- efeitos adversos freqüentes, manifestados por
lulas e impedindo a replicação do vírus. Tem ressecamento da mucosa nasal, paladar desa-
atividade contra os picornavírus, agindo em gradável e sangramento nasal. Aguardam-se
baixas concentrações contra os vírus Coxsa-
novos estudos clínicos sobre a eficácia e tole-
ckie e Echo e os rinovírus. A administração do
rabilidade deste fármaco ou de análogos com
pleconaril por via oral é realizada em formu-
melhor biodisponibilidade.
lação sólida (cápsulas ou comprimidos gelati-
nosos) e em formulação líquida (solução ou
BIBLIOGRAFIA
suspensão). Sua biodisponibilidade por via
oral. é suficiente para combater os enterovírus Antivirais em geral
'
e rmovirus, aumentado significativamente ao I. Aldighieri FC, Ferreira EI. Quimioterápicos antivirais.
Rev Bras Med 1994;51: 1413-24. .
ser administrado com alimentos. Distribui-se
2. Hayden FG. Antiviral drugs (other than antirerro11-_
pelos líquidos e tecidos orgânicos, atingindo rals). In: Mandell GL et ai. Principies and Pra~ce~~
elevada con~en~ração no fígado, epitélio nasal Infectious Diseases. 5th ed Philadelphia:Churchill
e céreb~o. ~hmma-se por vias fecal e urinária. vingstone, 2000. p. 460. .
Sua meia-vida sérica é de cerca de seis horas 3· Laufer DS, Starr SE. Resistance to anti,•irals. PeàJJif

. O plecon~ril vem sendo utilizado em p~­ Clin North Am 1995·42:583-99.

. , Clin Nor·
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com~rometidos e em recém-nascidos, havendo Med 1984;47·93 122 · 1
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· Wemstcm L, Chang TW. The chemotherap)
, of l'lfJ
efeitos adversos E . mimos infcctions. N Engl J Med 1973;289:725-30.
cefali . m pacientes com meningoen-
te causada por enterovírus, o pleconaril re
duziuo tempo ded - ldoxuridina, citarabina, vidarabina her·
uração da doença em 58% 1· Aronson MD ct <11. Vidarabine therapy for se"ere
também · '
as queiXas apresentadas pcsvirus infcction. JAMA 1976;235: 1339-42. o
0 111
e crianças maiores, 2· Ba rros M. Tratamento tópico de herpes sun · pies ' .76.
774
uso do idoxuridine. Rev Bras Clin Terap 1981;10:
 s retrovírus constituem u
e diversa classe de vírus
_ ~aque,
grande
pa-
retrovírus
tenzando-se
. humanos É
· um vírus ARN , carac-
pe1a prese
ra a sua repro d uçao no intenor
. das a. transcriptase reversa nça de uma enzima,
células, tra~~creve~ o ARN viral em ADN vual em ADN (' ' que converte 0 ARN
- ), após a fusão
çao Lenômeno chamado transcri-
corn subsequente
. mtegração
.. no cromassomo'
1
) do hosped euo e utttzação do ADN cromos- CD4. A cópia de A~~ma ~élula com receptor
porta-se como um ass.lm prod~zida com-
sôrntco para sua replicação. Os retrovírus d
A • d
1 importancta como causa e doença em seres
e núcleo da célula i:r:~;:~~~ss:n':g~~t~;;:d~
humanos são os lentivírus (HIV-1 e HIV-2) ao genoma da cé~ula do hospedeiro, fazendo
) os oncovírus (HTLV-I e HTLV-1!) e 0 víru; parte do seu_cód1go genético. Esta integração
se faz por açao de outra enzima viral denomi-
humano endógeno (HERV-K). São conheci-
nada integrase. Uma vez no genoma da célu-
I dos ainda os vírus da imunodeficiência dos la do hospedeiro, ocorre a replicação viral e
símios (SIV), o vírus da leucemia dos felinos formação das proteínas que irão compor as
(FeLV) e outros. novas partículas virais, o que é feito por uma
Os primeiros retrovírus humanos iden- outra enzima vira\, a protease ou proteinase.
tificados foram o HTLV-1 e o HTLV-ll, des- Em seguida, ocorre a montagem do vírus e,
critos em 1979 e 1981 como causadores do subseqüentemente, a gemulação. . _
Com base no mecanismo de rep.licaçao
linfoma/leucemia das células T humanas-I e . 1 desenvolveram-se as drogas anu-retro-
T-Il. Em 1983, foi identificado o vírus da imu- vtra , . . \mente no final da década de
nodeficiência humana (HIV). O HIV infecta vtr · a1·s· I meta . ., 'b'dores da transcnptase
·
1 , su rgtram . osdlnl Ideosídeos (NlTR). De
as células que apresentam um receptor glico- 980
)
peptídico em sua superfície conhecido como reversa an~logos ~:a~ classes de drogas anti-
molécula CD4 e que está presente, sobretud~, etrovtrats
1996 em dtan te, n disponíveis para uso
· · tornaram-se . 'bidores da protea-
1
'I nos linfócitos CD4 (linfócito T4 ou T-auXll- clínico; tntCl . ~
li ,f A rnolécu a
r . . ·a1 ente os
areséou T-helper) e macr? agods.l·ga à célula, se (IP), os i~tbtdor~NITR), os inibidor~s da
10
da transcriptase reversa

-o-nudeostdeos ( '\ogos de nudeoude~~

molécu~
C04 o receptor onde o Vlrus e 1
mediando a invasão celular. Além da na nscriptase reversa ~n~bidores de fusão. ~\.a~s
1~
1 t~r~s
0 tra . rrnel1te, os 111 m fases e:-.-pen-
CD4, conhecem-se, atualm ente, utras e, postert~nte, encontra~l~~~d~res de entrada.
ecul . co-recep
as que funcwnam como cr5) e que recent~rn estudoS os tl1~ .. r-se como anta-
P~ra o HIV (moléculas CXCR4 e C , drorne n1entats de. . 111sn1o
de ação e hga S CXCR4 da
. cCR e ' 1·
'ds) pois cujo rneca s co-receptore~ resentam as.mo e-
tem · · da stn
importância na patogellla
e· · ·d (a1 , onistaS ao . étu\as que a~ . ) impedtndo a
d . 1 ~Unodeficiência adqutn a ultado g , · das c ·rnano · té o
fdacll1tam a penetração do v1rus.
, Em res superftcte (receptor pn dicarnentos. a li-
ocorre, cD4 Esses me seu uso
0 parasitismo destas células imunes, de urna culaS do vírUS· sentavam o
~tempo variável, o desenvolvimento entrada z006, nãO apre
inicio de
llllunodeficiência. .
c1a "'
·
h'
A
•mana
virus da iinunodefi clen ·vírus dos
à subfaJllÍÜa lelltl
 outra classe de droga, também O uso combinado de dro
ICI\r'~- é a dos inibidores da integrase, . . I, d . . gas anti
vuats, a em a mtmstração rotin . ·retro.
. . ,
em estudos. Esta classe impediria a in- Iax1as pnmanas e o diagnóstico. etra de
Ptofi.
tegração do ~N viral ~o ~eno~a da célula, mtecçoes · c - oportumstas, . causou uPrecoce das
bloqueando ass1m a rephcaçao v1ral. queda da letalidade c da morbidaderna gr~nde
Por ação das drogas inibidoras da trans- à infecção pelo HIV, maior sobrevi~so~ladas
criptase reversa, ocorre a impossibilidade da pacientes . com a1'dse me Ih ora de sua nela. dO)
replicação viral, ao ser inibida a transforma- d e vt'da. Entretanto, as complicações dqua1ldade
ção do vírus de ARN para AD~; por _ação tes d a terapta . . . ecorren
anll-retroviral, a intoler· . ·
dos inibidores da protease, fica 1mped1da a d rogas prescntas, . a soma de efeitos advanc1a às
formação de proteínas adequadas no final necess1'dad e d e ngt . 'd ez na tomada das dersos' a
da fase de replicação do vírus, causando a a mu 1tlp · 1·ICl·d ad e d e med tcamentos
· eventrogas•
produção de partículas virais defectivas; por mente presentes · c ua.
são tatores que, muitas ve 1
ação dos inibidores da integrase, o vírus é
levam ao uso irregular das drogas anti-retro:~:
bloqueado na sua ligação ao cromossomo da rais. Isto traz como conseqüência a ausência
célula; por ação dos inibidores da fusão, o de melhora do enfermo, a ocorrência de infec-
vírus é neutralizado em sua ligação ao recep- ções oportunistas potencialmente letais e a
tor CD4; por ação da drogas que bloqueiam emergência de vírus resistentes, dificultando
os co-receptores, os vírus ficam impedidos a programação de esquemas terapêuticos efi-
de penetrar na célula.
cazes. Em particular as alterações bioquímicas
A zido\'udina (AZT ou ZDV) foi o pri- e corpóreas da terapia anti-retroviral, como a
meiro medicamento licenciado para o trata- lipodistrofia, as alterações do metabolismo do • -1in.J AZT; ZDV)
mento de pacientes com infecção pelo vírus colesterol e dos triglicerídeos, a hiperglicemia, -
da imunodcficiência humana, provocando o a acidose lática, entre outras, são fatores que
prolongamento da sobrevida dos pacientes, re- dificultam a adesão dos enfermos à tomada re-
dução no número de infecções oportunistas gular das drogas anti-retrovirais.
c melhora no sistema imune comprometido. Neste capítulo, discutiremos as substân-
Contudo, logo foi verificado que o uso isola-
cias com atividade anti-retroviral, atualmente
do de qualquer droga anti-retroviral causa a
(março de 2006) indicadas no tratamento da
seleção de mutantes resistentes do vírus, resis-
infecção pelo vírus da imunodeficiência hu-
tência esta que, com freqüência, se manifesta
mana (HIV), apresentadas de acordo com sua
para várias substâncias do mesmo grupo de
atividade no ciclo da reprodução do HIV na
drogas. Por tal motivo, a monoterapia com
célula humana e na sua constituição química.
drogas anti-retrovirais é condenada e, mes-
mo, a terapia com duas drogas sofre grandes
restrições. A monoterapia com a AZT só é ad-
mitida na gestante virgem de tratamento, com
a finalidade de evitar a transmissão vertical do
vírus, considerando a pequena toxicidade pa- Por ação das drogas inibidoras da tr~ns­
ra o feto desta substância. criptase reversa, ocorre a inibição da rephc-da-
- o
A es~r~tégia atual recomendada para o ção viral, ao ser inibida a transformaçao R,'\
comb~te a mfecção pelo HIV consiste no uso vírus da imunodcficiência humana de A
- podemser
combmado de drogas com ação contra o vírus para ADN. As drogas com esta açao
tendo por o_bj~tivo ~redução do surgimento d:
ana,Iogas de nucleostdeos , e -
nao-nuc leosídeos.
mutantes VIrats resistentes às drogas antivirais
e a soma da eficácia contra 0 HIV s- á . . TNIBIDORES DA TRANSCRIPTASE
. ao v nos REVERSA ANÁLOGOS DE
o~ esquemas terapêuticos possíveis, incluindo
diferentes classes de drogas e indicações c . NUCLEOSÍDEOS (NITR)
detalh i 0 0 b 'd08 , UJOS
es~ • ti em publicações cspeciali- postJ
10 re a infecção pelo vírus da imunode- Nuclcosídco é uma subst<lncia. com piri·
por dois elementos: uma base punnu.. · ·a ouando
midínica e um açúcar (uma pentose). Qu
 também, ácido ~
um nucleotideo e 0 ?8
conJu
fórico, d.
forma os ácidos nu 1,. nto de etro, caUsand
· c e1co as células
· ger-·
o efeitos tó .
ribonucIétcos (ARN), 0 açú , s. Nos hco sã :utnativasd XJ.co
. s. Em Plrti,.,·•--
. 'b car e a 'b o lllats o ststem h
ácidos d esox1rn onucléico ( n o~ anemia e sensiveis pod a ernatopoié
'W\IICII',

Siti ~é a desoxirribose.
05
s ADN), 0 d neutr 0 . ' endo -
a droga Pen1a corn resultar em
~As substâncias inibidoras da tr . A zid
·
.
ousop 1
ro ongado
'l d
versa ana ogas e nuc eos1deos tê
1 , anscnpt
. . ase ora,I tendoovudma .b
re . . m at1v1d~d b' . e ern absorv'd
ti-retrovira1 por ag1rem compeft' e1 e administrad IOdis?~nibilidade de I ao por via
all } 'd 1 lVarnent rem em a ern JeJum. Os ai' 63 Vo ao ser
co111 os nuc. _ eos1 eos naturais que c e
tormam 0 os níveissua absorçã •rnentos interfe
~rus, na hgaçao com a enzima. Em s c b
sé .
ncos. Ern .
o, retardando d . -
e re uzmdo
' '1 d ua tOrma ~ s?rção da zidovudi~ac•ente~ com diarréia, a
ativa, fosfon. a . a,_ estas d substâncias
, interrom-
e!11 a constituiçao a partlcula viral p JUdicada. Este f:' a_por VIa oral não é pre-
p . , , orque a do por via IV, sobretud arrnaco e ta b,
m em administra-
e nzima as mcorpora a cadeia de ADN e m cres- parto, em gestante . to durante o trabalho de
cimento,. em lugar do nucleosídeo natural. As também ser ad .s ~n ectadas pelo HIV. Pode
substânciaS a~álogas de nucleosídeos, inibido- zando-se' a sol m1111strado _ por VIa· reta!, utili-'
ea ras da transcnptase reversa, geralmente têm ati_ antiviral no ~ça_o para uso IV. Exerce ação
vidade contra os vírus HIV-1 e HIV-2, 0 HTLV rei h melO mtracelular. Atravessa a bar-
ã ra em_at~encefálica, atingindo concentra-
SICOs efi. 1, e podem agir em outros vírus, como o da he- ~ o terape~tlca no líquido cefalorraquidiano.
, .
UlffiiCas patite B, o Epstein-Barr e outros vírus herpes. metabohzada no fígado e sofre interações
como a com vários medicamentos.
c~.)UIU do Zidovudina (AZT; ZDV) Aadministração de zidovudina em pacien-
tes com insuficiência hepática ou junto com
A zidovudina, conhecida inicialmente co- drogas tais como sulfonamidas, cloranfenicol,
mo azidotimidina e pelas siglas AZT e ZDV, an tiinflamatórios não-hormonaiseanalgésicos
narcóticos exige precaução. Nestas situações, a
é um nucleosídeo pirimidínico análogo da ti-
meia-vida da zidovudina pode ser prolongada
midina que, em sua fo rma natural, é inativo e ocorrer acúmulo tóxico se não se promover
contra os vírus da imunodeficiência humana ajustes na dose ou no intervalo de sua ~dminis­
"'"'"'tOda tipos 1 e 2. Contudo, após sua administração tração. Ao contrário, o uso concom•t~~e d_a
._ ·u hu·
e penetração nas células infectadas ou não pe- zidovudina com a rifampicina ~ode d~mmmr
los vírus, a droga é fosforilada em três etapas a concentração e meia-vida da ~Idovud_ma, de-
1 1

com sua
HIV na por meio de enzimas (quinases) celulares, for- vido à atividade indu tora d~e?ztmas microsso-
mando-se um derivado trifosfato que é a subs- mais hepátl~as · ela rifampiCtna.
P ' m insuficiência renal leve
tância ativa. O trifosfato de zidovudina inibe Em pactentes co . d AZT não sofre
' s sen- d a posologta a
aADN-polimcrase das células e os vuu '. d ou modera a, dável reduzir a dose
- s é recomen .
do particularmente ativa contra a transcnpta- alteraçoes, ma . es em anúria. Em cnanças
, d 100 vezes em SO% nos pa~,e~~,édia da zidovudina é pro-
se reversa do HIV, a qual e cerca e
mais sensível à inibição pelo fármaco do qu~ p
rematuras, a vida d' 1·nuição de sua depura-
p 0 r sua ana loogada, de'r'do à 1111 d a ser
I d do-se redução na ose d
as ADN-polimerases celulares.
lo · . ·d· 0 fos
f
ato
de ão recomen an acientes. Foi observa ~
g1a estrutural com a t1rn1 ma, auvo . e e, uti- ç , . ·strada a estes p mbinação com a
adrntnt . da sua co
AZT age como um substrato a1tern · tase 'to antagôniCO . es com alterações neu·
li d 1 transcnP efet . Em paetent . AZT tetn propor·
za o de maneira errônea pe a . d0 AIJN estav~dtn~-evidas ao HI\' a:\ . de demência e
rev
. ersa, sendo incorporad o a' cadeta1 do des· ológ1cas , _elll quat ros
r. mdhOf•lS.. , . __ :
VIra\ em lugar da timidina. Em resu .taação da clonado , ·a 1t:nten~,.l. . . \acenta e da
·d a rep1tC
tas -
açoes, fica interrompi a . 01 bérn ° d
e ncuroP•ltl dlt.JlJ atr,,vessa ,l p rn'l A droga
, ·doVtl . . _ à mate • · _ . _
cadeia do ADN viral A AZT intbe ta se deve A z• ·íO ,e t t·ll sun•l,lr
• · a trans missao ma
l·iiV.2
à , . . B r o que
e o vtrus de Epstem- ar ' . tase reversa conccntr<lÇ• .. paz de reduztr deficiência hu-
u-se '-'l da imuno
:etiva sensibilidade da transcrtP mostro I do vírus •
.feta
es virus à substância. . . a AZ! pod~ ter I1 0

Além de sua ação anuvtral, do hospe

d élu}as
as polimerases e c

alguns estudos,
associação da zidovudi~a
a taxa de transmissão verti-
ser reduzida para 2o/o, porém acarreta
possl"bilidade de o vírus apresentar
. • . mu-
ações e, conseqüentemente, rests.tencta. -
A maioria das crianças nas~Idas ~e maes
que estavam em uso da zidovudma. nao apre-
senta manifestações clínicas de gravidade rela-
cionadas ao uso da droga (anemia não é rara
nestas crianças, mas é reversível). Cont~do,
existem relatos de alterações no ADN mito-
condrial de crianças nascidas de mães que
usaram a AZT, com o desenvolvimento de en-
cefalomielopatia, alterações psicomotoras e
visuais, anemia e hiperlactemia (Poirier e col.;
Tovo e col.). Por tal motivo, o emprego da zi-
dovudina na gestante visando a prevenção da
transmissão materno-fetal deve ser evitado
no primeiro trimestre da gestação, indican-
do-se o início da profilaxia a partir da 14a se-
mana. A maioria dos especialistas recomenda,
porém, que a droga deve ser continuada nas
que se encontravam em seu uso terapêutico
ao engravidar.
A zidovudina é uma droga tóxica que po-
de causar efeitos adversos graves, em especial
depressão medular. Quando foi lançada para a
terapêutica anti-retroviral, a anemia e neutro-
penia eram mais freqüentes porque se usavam
doses muito elevadas. Atualmente, a anemia é
menos freqüente, diminuindo a necessidade
de transf~~ões, e ocorre, sobretudo, em pes-
soas ,q~e Ja apresentaram baixa contagem de
h~mactas e neutrófilos, baixo número de linfó-
Citos CD4 e carência de vitamina B O
• 12' uso
c?ncomuante d~ acetaminofen aumenta o
nsco de granulocttopenia Tambe'm
b' d · ousocom-
ma o da ~ZT com o ganciclovir, em pacien-
tes com cttomegalovirose, freqüentemente
acomlpa~ha-se de aumento da toxicidade h ,
mato ógtca de ambas as dro ( . e-
tropenia) o gas anem1a, neu-
fl~citosin~, e~e~:~:~~:r:~om 0 e~p:ego da
cnptococose. Alé . m candtdtase ou
a zidovudina caus~ !~~~~ettos he~at?lógicos,
com alguma fre a, to.ntetra, msônia e
lllanifeataç6 qüêncta. São, também,
es de neurotoxicidade,
•
ps1comotora
raro, de acidose lática acomt>anba
megalia e esteatose, potencialm datte.h-_: ·
. .
A ad mtmstraçao - d ente fatai~l"to:.
a zidovud· .
realizada com o estômago vazi tna deve Ser
. o ou co
mentos com atxo teor de gordura rn ali.
b
mente, recomendada para adulto · t, atUa}.
300 mg de 12/12 horas. A mesma ds na _dose de
oseeurr
da em gestantes infectadas a partir da i 1 1Za-
14
na de gestação, no sentido de evitar . sellla.
l b a mfecÇà
feta . Durante o tra alho de parto é d .. o
trada por via intravenosa, na dose 'de~ minis-
na primeira hora, em seguida 1 mgtk;rg,
até o parto. Na criança nascida de uma m !hora,
·c
101ecta d a e tratad a, ad ''
mmtstra-se a drogaUer sob
a forma de xarope ou solução oral, na dose
de 2 m~/kg por vez, quatro vezes ao dia, du.
rante seis semanas após o nascimento. Este es-
quema terapêutico é, também, recomendado
para recém-nascidos filhos de mães infectadas
que não receberam tratamento, devendo-se
aumentar a dose para 3 mglkg, por vez, após
duas semanas de nascido. Em crianças de três
meses a 12 anos, a zidovudina tem sido utiliza-
da na dose de 120 mglm2 a cada seis horas, ou
160 a 180 mg/m 2 a cada oito horas, não exce-
dendo a dose total diária do adulto.
Nos profissionais da saúde que sofreram
um acidente por objeto perfurante ou cortan-
te ou sofreram exposição de mucosa a sangue
de paciente HIV positivo, é recomendada a
administração da zidovudina associada à 1~­
mivudina (situações de menor risco). Nas SI-
tuações de alto risco, uma terceira droga deve
ser associada, como o lopinavir/ritonavir, ou
nelfinavir, ou atazanavir ou efavirenz. O tra-
tamento é recomendado por quatro semanas,
nas doses habituais.
A zidovudina faz parte da RENAME e esta
.
d tsponível nos centros governamentrus · deaten-
. .
dimento à saúde em apresentação farmaceun-
. , . di Éco-
ca Isolada e associada com a lamtvu na._ d
· . ·uuca e
merctahzado na especialidade farmace I1l
referência Rctrovir® ( Glaxo SmithKline) e e e
produtos similares em cápsulas com 1~ ::(11
250 mg, em solução oral com 50 mg/S gtml-
frascos para uso intravenoso com 10 01 ia·
Encontra-se, também, dispomve , 1em assoe
. cêu·
ç.ão à lamivudina, na especialidade f~r~ine),
ttca de referência Biovir® (Glaxo ~mtth [118
na dose fixa de 300 mg de zidovudtna e
150
de lamivudina.
 • conhecida p 1 . e col, a es
"'§1~ e a, SIg1a d41' com ala:Udina, iso
go da lidoVUd~na,éUJn~enteou
"" . . .
ptnmtdínico
por m ecanism oa~alogo
.
que age ~ sun 1·l da t',I- tadas a . VUdlna ern alternativa asaociada
Jlél· r. bem absorvida q ar ao d grávid Cldose lática gestantes )á f, ao trnpre-
:'~A•
....-
por via o ral, com
.
biodt'suan~o
POntbT -
as ou no pó e pancreati;e oram rela-
admin1·5a na- e estavudin s-parto, em u em mulheres
~9b·
1
Não sofre m terfe rência do 1. Idade de Çao deve ser ev~· Portanto, o us:dde didanosi-
ou é , 1 s a une A dose d ltado· esta assocta-
.
abSOrção e estave em meio ácid ntos na
.ida intracelular é de três horas A ?·Sua meia- com . a estavud·
• . . tmge c mats de 60 k ma para
tração terapeutlca no sistema n
.1 6 . ervoso E
o~cen- e nos pacient g é de 40 mg os pacientes
es co •a cada 12 h
a cada 12 h m menos de 60 k oras,
nos nue ot . xtca queda AZT; por outro· ladme- devem f oras. Crianças co gé de 30 mg,
azer uso de l m menos de 30 k
~e~ue tiverem mais d~nrokg a cada 12 horas,g;
neurot6xtca, cau san o neuropatia er· , . o, é
Apresenta efeito sinérgico l. P . tfenca.
. . • n Vltro em fazer uso de 30 kg c menos de 60 kg
a didanosma, • a. zalcttabina e a lamtvudma . ' .com A estavudina é b mg, a cada 12 horas.
efeito· antagomco
- d com a zidovudina. p or estee podendo haver . em tolerada por via oral
uvo nao eve ser _ usada em assoe·taçao - com nal e astent·a O q~etx.as de cefaléia, dor abdomt<
1110 · pnnctpal ~ ·
a AZT. Também nao deve ser utilizad ropatia periféric c ctto colateral éa ncu-
. _ d'd . a em as- r a, que acomete 15ol
soclaçao .al'com_a 1 anosma, pois pode 0 correr entermos, especialmente 05 . 70 a 20% dos
avançada de in~ _ pactentes em fase
potenct tzaçao na neuropatia periférica cau- , su . ecçao pelo HIV, quando a dose
sada pelas. drogas. Com o outros inibidores ed' d penar . a 2 mglkgld'ta e quando associada à
da transcnptase reversa análogos de nucleosí- 1 anosma. Aneuropatia é tempo-dose- depen-

deos, pode também inibir a ação da ADN poli- dente e .é car~cterizada pelo aparecimento de
pa~estestas, pnncipalmentepor sensação de for-
merase-y mitocondrial, levando a casos graves rmgamento e dormência nos pés e nas mãos,
de acidose lática e esteatose hepática. Este, pro- podendo chegar à dificuldade de locomoção.
vavelmente, também é o mecanismo desenca- É reversível com a interrupção da terapia, em
deante da neuropatia periférica. Nos pacientes tempo que pode ser prolongado. Após a reso-
com insuficiência renal, a dose da estavudina lução dos sintomas, a droga pode ser reinicia-
deve ser ajustada de acordo com a depuração da com a metade da dose anterior. Pancreatite
de creatinina. Nos pacientes com mais de 60 ocorre em 1% a 2o/o dos pacientes, es~ecialment.e
nos que estiverem em uso de didan~sma. o,s~fel-
kg e depuração de creatinina entre 30 e 50 ml/
tos colaterais mais graves são a actdose lauca e
min, a dose deve ser de 20 mg a cada 12 horas a esteatose hepática. Os pacientes que adpr~s~~-
e, nos pacientes co m m enos de 60 kg, deve ser ~ das aminotransferases e o aCI o
de 15 mg a cada 12 h oras. Nos pacientes co~ tarn elevaçao d' cação interrompida. A
tático deverr: tedr a ~e i~a pode reverter o qua-
depuração de creatinina m enor que 30 ml/m~ administraçao e uam.
e com mais de 60 kg a dose deve ser de 20 mõ' o de esteatose hepáttca. d RENN--\E e esta
dia e, nos pacientes ~om menos
. de 60 kg, deve
programas
dr A estaVUd1na . consta rnamentaisdeaten-
a
disponível nosce~tr~:ss~;~1 infecção pelo H~:r·
in~
ser de 15 mgldia. Nos paClentes em . . d
de hemodiálise a dose deve ser adrDlrustra . to aos pacten tacão r,enen~oa
dtmen apresen •~ ~ .
d · ' ·entes com , cofllercializada e01 'cia\id•'dc farn'"'ê~ttiC_''
epo1s da hemodiálise. Nos pact . - 0 há
E taVU .tO•3G) e na espe . l-~h·~rs sq,u·
sufi ·, t- estávets, na d• .a zeritavtr · ~ (Bnsto
1
•
ctencia hepática que es ao to se (E s , . .d )'\ ,on' .\0 nlS
. trans- de referenc~<tada cn' conwnnlt ~ ;"g/5 tlll.
n · d Entretan •
ecess1dade de ajuste da ose.
ap , ·d das arntn° apresen . _1 0 or•tl conl .
resentarem elevação rapt a A estaVU- bb) ' 1 solu~·
ferases, a d roga deverá ser suspens.a. tingindo e 30 01S e cn
. (3TC)
dina atravessa a barreira placentána a SeU usO
concentração fetal sim ilar à m~terna· de redu-
Lai11Í''uthll" . C é un' análos~ d~
rni"udioa ou :~ta atividade anu·re
~ciado com a larnivudina fot ~aJ~\nv, não5 A la e apres
- a transmissão rnaterno-feta gravt·dade n°.13 'd vodina qu
"'""' .aas alterações d.e e neutropend Zl O
exceto anertlla cotll wa e
oeacordo
 da hepatite B (HBV). diátricos é de 4 mglkg a cada h
12
8 replicação do HBV, reduzindo o neonatos de 2 mg/kg a cada 12 h oras e nas
nos pacientes portadores de he- . . oras
No Brasil, a lam1vudina const d·
B crônica com replicação viral e d?ença ME c está disponível, em apresent: _a RENA.
compensada, incluindo os ~a~1 entes cêutica isolada c associada com zi~~ far~a.
HbeAg negativos. Também pode supnm1r a re- nos centros governamentais de atenct· VUd1na,
plicação vira! do HBV n o~ pacientes transplan- pacientes com infecção pelo HIV É c llllento a
tados e nos pacientes co-mfectados com HIV. · orner( 1·
zada em apresentação genérica (Larnivud· la 1•
A lamivudina é bem absorvida por via e na especialidade farmacêutica de ref, ~na~J
oral, com biodisponibilidade de 85%. Os Epivir® (Glaxo SmithKline), apresent e~~nCJa
alimentos não interferem em sua absorção. comprimidos com 150 mg ou em solu~ 4 em
Apresenta meia-vida plasmática de 2 1/2 ho- contendo 1Omg/ml. A lamivudina tambéo oral
ras; ent reta nto, a meia-vida in tracelular de ta, d.Ispontve , 1 . _
em assoctaçao com a zidovud·
rn es.
seu metabólito ativo, o trifosfato de lamivu- em um mesmo compnmt . .d o, conforme re[! Ina.
dina, é de, aproximadamente, 15 horas, o que do no llem · so bre a z1'dovud'ma. en.
pode favo recer a administração da lamivudi-
na em dose (mica diária. Aproximadamente Didanosina (ddl)
70% da droga inalterada são eliminados na
urina, através da filtração glomerular e da se- A didanosina ou ddl é um nucleosídeo
creção tubular ativa. purínico análogo da inosina. Sua atividadean.
Nos pacientes com insuficiência renal, a do- ti-retroviral é similar à da zidovudina. tadmi.
se diária da lamivudina deve ser reajustada para nistrada por via oral, sofrendo inativação no
ISO mgldia, quando o clearance de creatinina meio ácido do estômago. Por isso, este antivi-
(CC) for entre 30 e 50 ml/min; para 50 mg!dia, ral vem associado com antiácidos, para inibir
quando o CC estiver entre 10 e 30 rnl/min; e a ação do suco gástrico. A absorção da dida-
para 25 mgldia, quando o CC for inferior a 10 nosina é melhor se ingerida com o estômago
ml/min. Não há necessidade de reajuste da dose vazio, quando sua biodisponibilidade absolu-
nos pacientes com insuficiência hepática. ta pode chega r a 42%. Se sua ingestão for rea-
A lamivudina é administrada por via oral lizada com ali mentos, a absorção sofrerá um
e, em geral, é bem tolerada. Seus principais efei- decréscimo de 50% . A meia-vida plasmática
tos adversos são cefaléia, náusea, diarréia, dor da ddi é de, aproximadamente, 1 lf2 hora; en-
abdominal e insônia, em geral de pequena in- tretanto, a prolongada meia-vida intracelular
tensidade e pouco freqüentes. A pancreatite é da sua forma ativa, o trifosfato, entre oito e 24
o efeito colateral mais grave relacionado com a horas, torna possível a administração da dida-
lamivudina e é mais comum em crianças. Dos nosina em duas tomadas ao dia ou em dose
inibidores da transcriptase reversa análogos de única diária. Em decorrência do tampão utl·.
nucleosídeos, a lamivudina é o que menos pro- lizado para melhorar sua absorção, a didano-
voca acidose lática.
sina não pode ser dada concomitantem~nte
A lamivudina administrada a gestantes com outras drogas. Entre elas as fluoroqu~o­
com hepatite B previne a transmissão mater- lonas, tetraciclinas, dapsona, cetoconazol, ttr~­
no-fetal do vírus, reduz a ocorrência de com-
conazol, delavirdina, indinavir e nelfinanr:
plicações na gestação e não ocasiona efeitos ad- · · das dua)
devendo estas drogas ser ad m1mstra
versos para o feto c a criança (Sue col.). Como
horas antes da didanosina. -
referido no item sobre estavudina, seu uso em
A didanosina tem pequena penetraça.0
gestantes infectadas pelo HIV também não d 110 1l-
ocasionou toxicidadc no concepto. no sistema nervoso central, alcançan o, 'tt·-
quor, somente 20% da concentraçao - plasma
_ ... da
~ posologia para os pacien tes adultos
ca, motivo pelo qual ~ pequena a e~~a~t~õt:S
com mfecção pelo HIV é de 150 mg a cada
substa, ncta
. em paetentes
. com n1anJtestaç_ -e·
ou 300 mg dose única diária. Para
neuropsiquiátricas resultan tes da infe_~~;:;n·
com infecção crônica pelo HBV rebral pelo HI V. É mctabolizada, pan.:I<t por
dos pacientes pe- te, no fígado, eliminando-se por via rena1'

Capitulo28
 da dose adrninis Própfi
. tra- A. acida Panc:reatit
didanosma por via . ose lát'•ca ée e a neuropati
. d 60 k oral llltalgi .
rnats e g, é de 200 , em Pa- Çào doaá ~levação d:arac:terizadaa Ptrlf&ica.
ou 400 mg dose única d.~~· tana a cada er o u Cldo lát'lco séaldolas. e sértc?or fadiga ,
P
com menos d e 60 kg é de l2s e nos clíni so das rned· rtco. Deve s ~ e eleva-
ca de acid tcações caso . ~ tnterrorn-
l2 horas, ou 250 mg, dose ú . tng, a gurança do ose lática. t haJa suspei ã
pediátrica é de 90 mg/m 2 ntca diária. e Para o c Uso de dida d~sconhecida aç o
e de 180 mg/ml, quando ad a. c~da 12
1eto. nosma ern se-
A neurop . gestantes
. C d d . lnintstr d pend
a vez ao d ta. a a a mmistração da a a entes) aha perhénca ·c .
(d
~ser
~·-
feita com pelo menos dois
d'l 'd
d~oga cientes ern acomete cerca de S~sc c tempo-de-
compnm· ocorrer apó~so de .400 mgJdia ~: 20%.dos pa-
dOS de uma vez, l m os em cerca d 3 1-
e é revers' la décln1a semana d dd!. fende a
água ou mastigados, duas horas a 6e 0 tnl c . tve com su e uso da dro a
e d c . _
d...inutoS antes as re1e1çoes. A dose da d'd P s ou 60 ausar, amda di .. a suspensão. Add! g
uw· . . . l ano- alterações l b, arreta, irritabilidad . _P~de
sina nos pactentes com msufictência renal de- h. . a oratoriais . e, tnsoma e
tpertngliceridemia e\~ co~o hlperuriccmia,
ve ser ajustada de ac?rdo com a depuração de ses e alterações da t'· v~çao de transamina-
creatinina. Nos pacientes com depuração d A did . g ICCmta.
creatinina entre 30 e 50 ~1/min, a dose pod~ d.tsponívelanosma nos
consta d R
a ENAME c está
. centros gov .
ser a mesma ou ser reduz1da em 50%; com de- atendtmento a . ernamentats de
puração de creatinina entre 10 e 29 ml/min HIV· É comereta yal.Cientes com infecção pelo
1zada . .
a dose total não deve ultrapassar 150 mgldia: macêutica V'd ·N ~a espwahdade far·
. ~ ex (Bnstoi-Myers Squibb)
nos pacientes com peso superior a 60 kg, e 100 em compnmtdos com 25 mg, 100 mg e 2DÓ
mgldia, nos pacientes com peso inferior a 60 mg e em pó ' para preparo de solução oral.
kg. Nos enfermos com depuração da creatini- No final de 2000, foi licenciada uma nova
na menor que 10 ml!min, a dose não deve ul- formulação da ddl, a ddl entérica, em com-
trapassar 100 mg/dia, nos com peso superior a primidos revestidos para facilitar a absorção
do medicamento sem que seja necessário um
60 kg, ou 75 mg/dia, nos com peso inferior a 60
jejum tão rigoroso. Está disponível em cápsu-
kg. Nos pacientes em diálise peritoneal, a do- las de 250 e 400 mg para uso em dose única
se deve ser administrada, preferencialmente,
diária.
após a diálise, não sendo necessária dose suple-
mentar após a hemodiálise. Abacavir (ABC)
Os efeitos adversos mais graves relacio-
nados com a didanosina são a pancreatite e O abacavir, também conhecido por ABC.
é m nucleosídeo purínico anâlog? da_ guan~·
aneurite periférica. A pancreatite pode apre- u . tem uma fosfonlaçao enzt·
sentar-se de forma branda até fatal. Cerca de sina. O abacavlr d . do a sua forma ativa,
, . , · pro uztn
20% dos pacientes em uso de ddi podem ter mauca untca, T de guanosina. Desta
elevação dos níveis séricos da amilase e, apro- o trifosfato car~oxl !cocompete com a fosfo·
. t r pan- forma, o abacavtr n~o outros inibidores da
Xtmadamente, 7% podem apresen a . _
rilação intracelular, ot através da sua forma
creatite clínica tendendo a ocorrer rnats tar
. ' . Deve- transcriptase rever~a .. nibe a transcriptase re-
dlamente com o uso do medicamento. d . o abacavlr I
se interromper permanentemente, us~ a auva que·~IV-1.
0 'd or \'ia oral.
ddl ' · pacten- versa dobacavtr n . , b rn absor"' o p
e e
d lfc·
83~i>, não scn o' .
após um episódio de pancreaute. .
tes com história de alcoolismo e pancrea·tnttae O a . onibilidade de s sua mci•'·"'.
n- d d'danost
1 ' co01 biodtSP ãO pdos ,,\in1~~ltoê~ horas. Assin1
ao evem fazer uso da droga. A sí- tada a absorÇ é de cerc•' dl tr cleosideos. o
a&sitn do nuc1eo elular . d~ nu 5,
deo como os outros análogos 0 1'1111 rase-Y, da intra ttros ·lnálogos C
'
l:t,·c·l csteato l
· i ·e ,1 ' ' •
, é um inibidor da ADN-P de ADN co . mo os ot . usar ac''
. ode c<~ . olaterals.
os ... conlo nllo-
aenz·una responsável pe1a stn , tese e
. ndrial abacavtr p tros efeitos c
. . .d de mttoco 'tica e 00
• Esta tox1c1 a
, 11 " '
. , · esteatose he- hepa
Ut~Lr em actdose 1auca, . 0rno a
. l terats, c
outros efettos co a
 periférica, mas
da com a lamivudina, porém ce
sio freqüentes. :e excretado · potente que este anti-retro rca de 1Ov~~
an maior parte sob a forma de me- mais ·
mo ocorre com os outros NITR Vtra) · ·"--·
~tlllco. -..q
Deve ser evitado nas gestantes, pois . ação int• Prectsa SOfrer
um processo d e 'osfonl
c
IIUS efeitos no feto são desconhecidos, e mos- c - racelula~ Para
trou-se teratogênico em ratos. . a 10rmaçao do seu mctabólito ativ
to de I·TC. É bem absorvida por :· 0 tr1fosfa.
O abacavir é bem tolerado, sendo mco- h . _
do restnçoes 1a ora] •
muns efeitos colaterais que levem à in terrup- aven em relação aos alirne ' nao
ção da droga. Os efeitos colaterais mais _co- apresen tada sob a forma de cápsulas de 2ntos. e
ser prescrita em uma única to 00 111g
muns são náuseas, vômitos, mal-estar e fadtga. c.deve Em caso d c msu . fi ctência
. tnada ct··Ia.
O efeito colateral mais grave é a reação de hiper- na. renal a d
se1 . reaJusta
. da. A'm da nao - sao - conhecid ' ose . deve
sensibilidade, que pode ocorrer em até So/o dos - med.1camentosas c,.mtcamente . asmtera·
pacientes. A reaçáo de hipersensibilidade é ca- çoes sign·fi
racterizada pelo aparecimento de febre (80%), tes, nem su~ segurança de uso na gestante. I can·

rash cutàneo (70%), sintomas gastrintestinais Os cfettos adversos com a entricit b'
ma1s . comuns sao - ce,a c I é.ta, dtarréia
. na'u a Jna
(SOo/o), mialgia, cefaléia e, mais recentemente, _ , sea e
. , .
foram descritos sintomas resptratonos, mtme- d . rash, que raramente sao graves: somente
. . d 10)i)
tizando um quadro gripa!. Geralmente ocorre os parttctpantes os estudos teve que inter.
nas primeiras seis semanas de tratamento. romper a medicação. Foi, também, observada
A reação de hipcrsensibilidade tende a desa- alteração da coloração da pele, especialment
parecer em 24-48 horas após a interrupção do hiperpigmentaçao das regiões palmares, plan~
tratamento, o que normalmente não ocorre tares ou de ambas, geralmente assintomática.
com as infecções respiratórias, podendo ser Não foram, até o momento, relatados casos de
esta uma maneira de se realizar o diagnóstico acidose lática ou de alterações lipídicas atribuí-
veis ao uso de entricitabina.
diferencial. Uma vez diagnosticada a reação de
hiperscnsibilidade, o abacavir deve ser suspen- O uso da FTC como parte de esquema an-
so e não mais reintroduzido. Alguns casos de ti-retroviral está associado com potente supres-
óbito foram descritos com a reintrodução do são de replicação de HBV Em um estudo, após
abacavir após diagnóstico da síndrome de hi- um ano, a frequência de resistência genotípica
persensibilidade. (1 2%) foi bem inferior àquela geralmente en-
O abacavir está indicado na terapia anti-re- contrada com o uso de lamivudina para o tra-
troviral, em associação com outros iníbidores da tamento de infecção pelo vírus da hepatite B.
transcriptase reversa e com os inibidores da pro- A entricitabina foi aprovada pela FDA
tease.A dose recomendada é de 300 mg, a cada 12 (EUA), na apresentação de cápsulas com 200
horas, para os adultos, e de 8 mglkg, duas vezes ao mg no produto Emtríva® (Gilead Science~).
dia, para crianças de três meses a 13 anos de ida- Encontra-se em fase de lançamento no Brasil.
de, respeitando a dose máxima de 600 mgldia.
O abacavir faz parte da RENAME e está INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE
disponível nos centros governamentais de REVERSA NÃO-NUCLEOSÍDEOS
atendimento a pacientes com infecção pelo (NNITR)
HJV. ecomercializado sob a forma de sulfato
de abacavir, na especialidade farmacêutica de As substâncias inibidoras da transcriptase
referência Ziagcnavir® (Glaxo SmithKline) reversa não-constituídas por nudeos1deos re. ·m
em comprimidos com 300 mg e em soluçã; compos1çao . - qlllm1ca
, . d.tversa e. ao contntrJO . d)
oral com 20 mg/ml. d · 1·.~ teragu 1 l
as NITR,_ agem de modo d1re_to, -ão. Tais
com a enzuna c causando sua matl\ac,. li n.iO
Entricitabina (FTC) substâncias atuam em seu estado natur, ·fi ·as
.
necessJtan<. lo ser ,.oston. .Iaci as, e s·a·o esneo ·r t jo

A entricitabina é um nucleosídeo an 'I con tra a transcriptasc reversa d o HI\'-1. , .ntite

..a_ 'to . . . a ogo
'"'a sma, ~m atividade contra o HIV e o ví- agm . d o contra o HIV-2 ou o vm1s . . d·J ' ht:pa·.re·
cla hepatite B. ~uma droga muito pareci- B. Estas substüncias süo consideradas anti
trovirais da segunda geração.
l8
capít u10 ..
 é um inibidor "etes ao dia.
da enzima trans e_speeífico deve-se Nos Pacien
tes acima-~- .
. d' cnpta , seguidOSempregar d 4 4 Dlo/L.- uc Oito
- 1. L tga-se tretament se re. vendo e mglkg dO' "'lS por duas anos,
,:tiJ:o • acarretando uma e aos radi. revelaram exceder 4 uas vezes
00 mgld'
. &etnanas,
ao dia, não d
·•"'v da enzima, bloquea:~Ptura do nevirapinaque ?administ~~ ~tudos recent:~
Não inibe a ADN-polimera ohsua ati- drasticam no Início trabalhçao de 200 mg de
. . . . se um l . Uma ún· ente a transmissãoo de.Parto reduz
,esiStêncta a nevtrapma ocorre ra 1.d ana.
•
••
~dlldo
r
utilizada como monoterapP. amente, administ lca dose de 2m vertical do HIV-
Ia, pode 48 ho rada ao recém- g/~g deste fármaco
.L. surgir até mesmo com uma única d n- ras, é ca nascido na . . '
• uv . · , 'd ose até uma paz de manter . . s pnmelras
•
A nevuapma · ·
e rap1 amente ab · .
- sorvida
semana
. · mvels sérl'cos por
•..ns sua ad mtmstraçao por via oral A nevtra ·
lfv 'b'l'd d d 9 ' e tem a o exant Plna, geralmente é b
l ·odispoOl 11 a e e . 3%. Pode ser admm1s- . . dend ema é oefeito colateral , . em tolerada;
bltrada com ou sem a1tmentos e tamb, o acometer até 2 o mais comum, po-
•• . c
A •
_
em nao cut~neo pode ser lev; Vo dos pacientes. O rash
apresenta mtenerenC1a em sua absorção com clumdo síndrome de s' moderado e grave, in-
tiácidos. Atravessa . a barreira placent,ana, . · comument
ats tevens-Joh nson. Ocorre
an m
mas é desconhecta a segurança de seu uso du- nas. Nos casos d e nas quatro pnmelras . .
sema-
rante a gestação. a dose da nevirae ~xant~ma leve ou moderado,
A nevirapina reduz os n íveis séricos dos ou, seja, não se deve pma nao de.ve ser escalonada,
progredtr para dose plena
inibidores da protease. Como o saquinavir ate que ocorra resolução do quadro cutâneo'
tem baixa biodisponibilidade, não se reco- Nos t _casos . graves
• . ou moderados, com man11es ·c ~
menda a associação nevirapina/saquinavir. açoe~ ststemtcas, a nevirapina deve ser inter-
Alguns pesquisadores recom endam ajustar romptda e não mais utilizada. Pode ocorrer
adose do indinavir para 1.000 mg, a cada oi- reação de hipersensibilidade e ela pode ser cru-
zada com outros inibidores da transcriptase
to horas, na associação nevirapina/indinavir.
reversa não-análogos de nucleosídeo. Podem
~ão há a necessidade de alterar as doses do nel- ocorrer desde elevações transitórias da ALT e
finavir,do ritonavir e do amprenavir, quando asso- AST até quadros de insuficiência hepática gra-
ciados à nevirapina. No entanto, é necessário ve. Em decorrência destes casos, é necessária
ajustar a dose do lopinavir/ritonavir, quando a monitoração das enzimas hepáticas nas 1_2
associado à nevirapina. O cetoconazol tem seu rimeiras semanas. É comu~ o a~m~nto sé_n-
nível sérico diminuído em até 63% e a nevira- ~o isolado da y-GT, sem que Isto mdlq~e a m-
- d da nevirapina. Os efe1tos co-
pina tem seu nível sérico elevado em até 30%, terru~çao. d~::i~dos nos pacientes pediátric~s
quando administrados concomitantemente. lateraiS ev1 . dos adultos, com exceçao
Há poucos dados em relação ao uso da a~so­ não foram d~ferent_es que foi mais comum nos
c~ação nevirapina/rifampicina e neviraptna/ da granulocltopenla,
nfabutina; entretanto, existem estudos fa:m~­ Pediátricos.. · consta da RENAME e está
1 A 0 ev1raptna overnamentais de
cocinéticos que tornam possível a assoc aça,o , s centros g - lo
d fu - hepa- dispoOive 1 no . tes com infecçao pe
.estas drogas, sendo avaliada a ~ça~ 0 0 t a paeten l'd d farma·
1 atendimen o . . d na especia I a e .
hca persistentemente. Está contra-tnd cad riiV t comeretahza. a,. mune® (Boehnnger
USo de derivados da erva-de-São-João ~om a A ·. a de referência ~ ~r a. dos com 200 mg e
nevj · d" · · constdera- ceuttc compnnll /5 rnI.
rapma, pois esta erva 1mtnUl, . · ...... ) em
v~lmente,
Plll
os níveis séricos da droga. A ne~ra- e01 suspensao ora
· s orats·
Ingelheh .. ,- I com 50 mg
a reduz a eficácia de contraceptiVO. ra
Ad d ·rapma, pa .. i' n (PLV) ..
ose recomendada a neVI ·da oeJaVII C111 . undo imbt·
:ultos, é de 200 mgldia, por 14 dias. segu~as foi o seg ·a
. d' a (D , lv) . . tase rever~
11...~ mgldia, fracionados em duas :omdearasl;
delavtr !O 'd o da transcnP. "dade int·
A leost e . sua auvl
-..e esca1 ·dA n c1a
onamento reduz a inct e 0 "to anos dor não-nuc . do para us
o cllnt'o.•
Em crianças de dois meses a ~uas se- licencta
utilizar 4 mg/k~ pordos duas
de 7 mglkg, fractona
 à da ce ocorrer mais lentamente qu
s6 age no HN-1. Da
inibidores não-nucleosfdeos de COtn os OUto...
a nevirapina, o desenvolvi- . . habitualrna tran~ ··"'
reversa. A resistência, """11 Pfase
resistência acontece rapidamente d . . e a delavird"ente•é cruza.
sua utilização como monoterapia. • a com a nevirapma
O etaVIrenz
c . , b tna.
A delavirdina apresenta. uma boa a,b~or­ e a sorvido Por v·
çio oral. ~ mais bem absorvtda em pH acido. bio?isponi~ili~ade de 40% a ~. 45
0~~· colll
0 so.
0 uso de antiácidos e de bloqueadores H 2 fre mterferenc1a dos alimentos na
interfere com a sua absorção. Da mesma ma- ção. Entretanto, alimentos ricos e~ua absor.
neira, a didanosina deve ser administrada pe- podem elevar a concentração sérica d~O;du~a
lo menos uma hora após a administração da renz, .
agravando, deste modo, os efeito!f:av1•
. s co ate
delavirdina. Os alimentos não interferem com ra1s nbo s ~stedma nef~vosdo central (SNC). Por se;
1
a sua absorção. meta o IZa o no Iga o pelo citocromo p
o c ·
etavirenz po de mtertenr
. c .
com inúmera 4so'
d
A sua eficácia é maior quando utilizada AI gumas, como o astem12ol, . s ·dro.
em associação com os inibidores nucleosídeos gas. a cisap
o m1 'dazo1an, o tnazo · Ian e os derivadosn da,
da transcriptase reversa e em indivíduos que
não estejam em fase avançada de doença. A do- ergotamina, não devem ser utilizadas conco.a
se empregada é de 400 mg a cada oito horas, mitantemenle com o efavirenz, pelo risco de
podendo os comprimidos do medicamento eventos adversos graves. Não há necessidaded
ser ingeridos inteiros ou dissolvidos em água ajuste de dose na associação nelfinavir/efaviren:
ou outros líquidos. O lopinavir deve ter a sua dose aumentada pa-
O principal efeito colateral da delavirdina, ra quatro comprimidos duas vezes ao dia, na
assim como com a nevirapina, é o rash cutâneo. associação com o efavirenz. A rífampicina di-
Este pode acometer até 18% dos pacientes nas minuí em até 20% a concentração plasmática
primeiras três semanas de uso. Na sua maio- do efavirenz. - Entretanto, os estudos demons-
~ , . .
ria, ele é maculopapular, pouco pruríginoso e, tram que nao e necessano aJuste no uso com ~iXJRES ~ v"'-
rifampicina. ~\~PTASE REV
em alguns casos, confluente. Na maioria dos .-

casos, o exantema é transitório, ocorrendo sua A droga atravessa a barreira placentária,

resolução completa com a continuação do tra- alcançando concentração fetal similar à con- h'kotideos são subs
tamento. A alteração laboratorial mais observa- centração plasmática materna. Efeitos terato- :ilii por uma base purí
da é a elevação das aminotransferases. Não é gênicos foram observados em primatas não-
~ fosfórico eum
conhecida a segurança do uso da delavirdina humanos; por tal motivo o efavirenz não deve
em gestantes e nutrizes. ser administrado às gestantes. zuma~o dos ácidos ,.. .... \,

A delavirdina está disponível nos centros Como o seu metabolismo é hepático, se :ttaofo~r está sendo
t·:éltovir~. .. •...
governamentais de atendimento a pacientes houver a necessidade de sua administração
com infecção pelo HIV. É comercializada na em pacientes com hepatopatias, preconiza-se •

especialidade farmacêutica Rescríptor® (Phar- o seu uso com monitoração das aminotra~sf~­
macia), em comprimidos com 200 mg e em rases. Menos de 1% da droga inalterada é elúm-
suspensão oral com 50 mg/5 mi. nado na urina. Com base nestes dados, prova-
velmente, não há necessidade de ajuste de dose
Efavirenz (EFV) na insuficiência renal.
O efavirenz geralmente é bem tolerad~;
O efavircnz (EFV) é um inibídor não-nu- seu principal efeito colateral relaciona-se. as
cleosídeo da transcriptase reversa do HIV-I. manifestações neurológicas. Tonteira, sono m-
Sua atuação ~e dá pela inibição não-competiti- terrompido, pesadelo e insônia são comuns.
va da transcnptasc reversa do HIV-l N- t
_ . ao em Estas alterações podem ser minimizadas sedo
açao na transcriptase revcrsa do HIV _
.mi"be as ADN-polimerases hum - 2pe nao efavirenz for ingerido imediatamente antes e
. anas. arece dormir. Tende a durar de duas a quatro sema-
ser o mais potente anti-retrovíral de sua I Outra alteração é o exantema macu !opa-
c asse nas.
e OI ~ pr~e~o a ser liberado para uso em do- pu1ar, mais
t; · · ·
. •requente
c .. .
em cnanças. Farmaco-de
se única diária. A resistência ao efavirenz pare- dermia grave é rara, acometendo menos
1% dos pacientes. O rash cutâneo lZer;aJm
 ·•,ri' este event tabina se'
~""·mais freqü entes -o. Os quando oJatn sempre asso .
O tenofovir ctadas ao Hnl•-..
"1or usado -.,-..&_,.
das ammotransferases São as d. uso de tenofo . para o resgate.
· , que sã0
em pacientes portadores d mais ld.anosina associa- VIr em combinação com
c;rónicapelo HBV e HCV. Outra alt e ~epatite :éncos da ddl em at~e :~; elevação dos níveis
ratorial freqüente é _a hipercolester:~ça~ labo- e, pode aumentar . o, o que, teoricamen-
0
A dose do efavtrenz para um d mta. tros efeitos adve nsco_de pancreatite e ou-
n- rsos Por tss 0 ,
Jilais de 40 kg é de 600 mg/ dia Ea ulto com
. 6 , . ste anti
ao associar as d d • e recomendável
dose da ddl d . uas rogas; se for necessário a
tfOVIral s e recomendado para . -re- cvc ser rcd "d '
ediátricos maiores de três ano~sdp~ctentes para pacientes com . uzt. a para 250 mgldia
p . d Ok e tdade sociação d ~cso actma de 60 kg. A as-
com mais e 1 g. Entre 10 e 1S 15 2 e o tenofovtr com 0 .
os níveis sér· d ata7.anavtr baixa
d?• 20
e 25, 25 e 30 e 35 e 40 kg, a dose o efeavtrenz ·lntbidor
. da prottcos o atazan d .< avtr;· por tsso,
· esse
deve ser d e 200 , 250, 300, 350 e 400 ' ease evc ser u d
pectivamente. mg, res- dd"e 300m g/dia JUnto · . . sa o com dose
com o ntonavir 100 mg/
ta nesses casos.
,0 efavirenz consta da RENAME e esta, d.ts- rais A t~lerância é excelente. Os efeitos colate-
poOivel nos centros
. governamentais
. de at end"l- . mats comuns são náuseas, vômitos diar-
menta ? ~actentes com mfecção pelo HIV. É réia e flatulência. Não há estudos de seg~rança
comerctahzado
A . na .especialidade farmacAeut"tca con: gestantes. A droga pode causar, em alguns
de referenCia Stocnn® (Merck Sharp Dohme, ) p~ctentes, síndrome de Fanconi, com disfun-
apresentado em cápsulas com 50 mg, 100m , ç~o do tubo proximal, e evoluir para insufi.ciên-
200 mg e 600 mg. g cta renal. Portanto, é recomendado realizar exa-
mes de urina regularmente no paciente, para
INIBIDORES NUCLEOTÍDEOS DA detectar proteinúria e glicosúria.
TRANSCRIPTASE REVERSA O tenofovir é empregado, em adultos,
na dose de 300 mg em uma única tomada ao
Nucleotídeos são substâncias complexas dia, de preferência junto com alimentos. Em
pacientes com insuficiência renal moderada,
formadas por uma base purínica ou pirimidí-
é recomendado que a dose de 300 mg seja
nica, ácido fosfórico e um açúcar e são a base administrada com intervalos de 48 horas;
de formação dos ácidos nucléicos. Atualmente nos pacientes com insuficiência renal grave,
só o tenofovir está sendo utilizado na terapia a dose de 300 mg deve ser tomada duas vezes
anti-retroviral. por semana.
O tenofovir é disponível em centros gover-
Tenofovir (TDF) namentais de atendimento a pacientes infecta-
dos pelo HIV. É comercializado sob o nome
O tenofovir é um derivado da adenina re- Viread® (Gilead Sciences), apresentado em
presentante da classe dos nucleotídeos antivi- comprimidos com 300 mg.
rais que mostra atividade anti-retroviral. Tem
atividade também contra o vírus citomegálico,
hepatite B, Epstein-Barr e outros vírus; no ~n­
A protease do HIV-1 é fundamental para
tanto, destaca-se por sua marcada e selettva . das proteínas que formam o pro-
atividade contra o HIV. Devido à sua pequena a formaçao ' . .. t c as dcma 1.s protetnas · do'·t-
11 Vl 1 1
biodisponibilidade por via oral, é empreg?do p rio genon
. 'l . ' 1o ' proteasc leva a· geraçao
<.hl - de
' t r dtso- rus Atnt)IÇc c · à·~ubs't:-
sob a forma de uma pró-droga, o es e .d · . · ·
11
tur·1sede•ectl\'ase
111
"1 f . b m absorvi o artículJS vtrats ' '·. .- d HIV
intcrrupçáo da dtssemtnaç~o -o
·
Proxt umarato, que é mats e . É p.. .
quando administrado junto a alunentos. qucn.te t·io substúncias que sao <.:omple-
elim' . l ente meta- Surgtram, cn '. .' . tivo d·t nrotease vira!, cau-
. mado por via renal, parcta m. ode ser
mcn t a re.•s no ·sttlO a 1 ·titiva , r •
da enztma. s-ao
bolizado · A resistência ao tenofovtraPde uma sando a inibição comi e
te revertida pela presenÇ é
. à lamivudina. portanto,
 CYP3A4. Baseado
saquinavir não pode ser prescrito
eos em sua estrutu- temente com a rifampicina, salvoCOncolll.i~.
têm por base dipeptídeos ciado ao ritonavir. Esta combinaçã se for asso,.
amida. Todos os inibidores da pois o efeito inibidor do metabolismo é Possívet,
sio metabolizados por isoenzimas do navtr . pe1o ntonavtr
. . supera o efeito·odosad qui.
P450, principalmente pelo CYP450 metabolismo do saquinavir pela r·~n Ut?~ do
3A4 e as interações medicamentosas envolvendo Midazolam, cisaprida, derivados d~ arnP•c•na.
esta,classe de drogas ocorrem_ com~ resultado na e o tnazo . Iam não podem ser adrnergota"'. · · "'1•
de indução ou inibição desta tsoenztma. . . pe1o nsco
com o saqumavtr, . de eventIlllstrados
sos graves. A assoctaçao · - saqumavir/efo
. os adver
. ·
Saquinavir (SQV) - deve ser ut1tza
nao ·t· da, pois . o efavirenzavlrenz
di .
nui em até 60% a concentração do saqu· lll_•·
0 saquinavir foi 0 primeiro inibidor de Denva . d os d a erva- d e-Sao-João,
- tambémlilavlr .·
protease aprovado pe!a ~DA d?s. ~UA para u~o devem ser ad mimstra . . d os com o saquinav·, nao
clínico embora sua bwdtspombihdade por vta O saquinavir combinado com o ritontr..
oral seja pobre. É um derivado da hidroxieti- d eve ser a d mmtstra . . d d avtr
o uas vezes ao dia. Ado.
lamina e, atualmente, só deve ser usado em se recomendada é de 1.000 mg de saquinav·
combinação com inibidores nucleosídeos da assocta . d
os com 100 mg d e ritonavir, ambosIr
transcriptase reversa, sempre associado ao ri- duas vezes ao dia. Pode-se, também, utilizar
tonavir, com quem apresenta efeito sinérgico, 400 mg de saquinavir de 12/12 horas, associa-
uma vez que o ritonavir aumenta a concentra- dos com 400 mg de ritonavir de 12/12 horas.
ção sérica do saquinavir.
Neste último caso, possivelmente, há atividade
A biodisponibilidade do saquinavir nas
antiviral de ambos inibidores da protease.
formulações primitivas, em cápsula gelatinosa
O saquinavir, geralmente, é bem tolera-
dura, é de aproximadamente 6%, devido à sua
do. Manifestações gastrintestinais são mais
baixa absorção e à rápida metabolização hepá-
freqüentes, e diarréia, náusea, desconforto
tica. Já a nova formulação, em cápsula gelatino-
abdominal, dispepsia, flatulência, vômitos e
sa, macia, apresenta uma biodisponibilidade
superior à original, promovendo a concentra- dor abdominal, as mais comuns. As alterações
ção plasmática da droga oito a 10 vezes maior. metabólicas mais encontradas são o diabetes,
O saquinavir deve ser administrado sempre a hipercolesterolemia e a hipertrigliceridemia.
com alimentos e, preferencialmente, gorduro- Assim como os outros inibidores da protease,
sos, para aumentar a sua absorção. o saquinavir tem sido descrito como responsá-
O saquinavir é rápida e extensivamente vel por lipodistrofia. As alterações laboratoriais
metabolizado na sua primeira passagem pelo mais freqüentes são: elevações das transamina-
fígado, predominantemente pelo sistema de ses, do colesterol, dos triglicerídeos e da CPK._
i~oenzi~as. do citocromo P450. A principal Administrado no segundo e no terceiro tn-
VIa de ehmmação do saquinavir é biliar, e cer- mestre da gestação, o saquinavir não é encon-
ca de 88% do saquinavir são eliminados nas trado no sangue fetal, nem causou efeitos ~d­
feze~. Desta forma, a dose do saquinavir não versos para o feto. Contudo, não é conhecida
pr~~Is~ ser corrigida nos pacientes com insu- sua segurança no início da gestação.
fic~encia renal. Entretanto, deve-se ter muito O saquinavir sob a forma mesilato con~ta
CUidado com o seu uso nos paciente . da RENAME e está disponível na rede pública
fi 'ê . h s com m- d . . . fie~ç a~o pelo
su .cl ncla. epática ou nos portadores de he- e aten dtmento a pacientes com m
patite crômca.
vírus da imunodeficiência humana. E comer-
O saquinavir é o inibidor da protease ue cializado, sob o nome Invirase® (Roche), em
apresenta o menor poder de inibição d . q ,
capsulas duras, e Fortovase® (Roche), em cápsu-
ZJmas hepáti . . as tsoen-
cas, mesmo assim deve-se t
a adminis , er CUI-
. las moles, ambas as apresentações com 20° mg.
tração do saquinavir com em cápsulas duras contendo 200 mg. A apresen· da
tação em cápsulas moles deve ser armazena

Capítulo 28
 em temperatura
~
t&tnbélll-~~~-~
nos fr Ocorre. o....... ~~...,L -.
eqüen•- -~e&i-~
CUm-orais Slo fra toa cota •
Par~~
'Q,

e cefaléia ; _Periféricasqualeza,
0 ritonavir .é umalinibidor d a protea b em Illaior· c:;tas a1terações • teraÇio do palaar-
~tyido por vta o r e, como 0 se ern da de d grau, os ind· . parecem a dar
u oença. N- tvtduos em COmeter,
..,....- . d corre co
~ jnibtdores a protease, é met b 1. m ou- so do ritonav. ao é conhecida fase avança-
".,.. d . . a o tzad Não é m ~r em gestantes a segurança do
·sterna e 1soenz1mas do citocromo po pe-
toriJ1dpalrnente
Sl
o CYP3A4. Com is 450, tonavir comoats o
recomendado.
· · inibido emp
P · - so,ocorr esquema a . untco d regar o ri-
:,.~meras mteraçoes medicamentosas. Alem mento ntt-retroviral p r a protease no
J.P\Jl''
..,as com alt · or ser
,.. drogas . podem . elevar
. a conce n raçao s, bolismo de l a capacidade de in~b~
t _ gu-
1 medica-
rica do ntonavtr, ta1s como a clar't .. e- . 'b·
1 romtcma a gumas d Ir o meta-
tnt tdores da proteaseroga~, especialmente os
e fluconazo
0 _ é1 . , e outras diminuem
. a sua con- para aumentara c 'o ntonavir é utilizado
centraçao s ·nca, como .a nfampicina e alguns d·tcamentos mod'fi oncentraçaoséncadestesme-
- .
anticonvu siVantes. O ntonavir podem· d . . ' o rito1 cando
.1 UZlr O o mdinavir, . sua posologia. Com
metabohsn:o de algumas drogas, diminuindo seguintes · ..
esque navlr pode ser utilizado nos
mas contendo 100 ( .
desta manetra a concentração sérica destes medi- mtctal) e 200 mg (t . mg terap1a
navir combi d erapla de resgate) de rito-
camentos e sua eficácia, como os contraceptivos ' na 0 com 400 mg de indinavir
orais, teofi.lina, atovaquona e alguns analgésicos, ambos duas ~ezes ao dia. Com o saquinavir, ~
I como codeína, morfina e naproxeno. O ritonavir dose precomzada da associação é de 400/400
pode, também, inibir o metabolismo de algu- ~g, a c~da 12 horas, ou saquinavir 1.000 mg e
I mas drogas, neste caso promovendo o aumen-
ntonavtr 100 mg, a cada 12 horas. O ritonavir
é, também, utilizado em associação com o am-
I to de sua concentração e podendo causar even- prenavir e com o lopinavir.
tos adversos graves, como ocorre com alguns O ritonavir faz parte da REN~iE e está
antiarrítmicos (amiodarona e quinidina), cisa- disponível na rede pública de atendimen~o .a
prida, derivados da ergotamina e alguns benzo- pacientes com infecção pelo HlV: Écomercl~l­
diazepínicos (midazolan e triazolan). Por este zado na especialidade farmacêutiCa de re~eren-
I mesmo mecanismo, o ritonavir pode elevar a cta orv1r ou em solução
. N . ® (Abbott) em cápsulas gelatmosas
' oral contendo600 _
I concentração sérica dos inibidores da pr?tea- com 100 ~gAs novas cápsulas gelatin~sas nao
se, itraconazol, bloqueadores dos canats de mg/7 '~ m . azenadas na geladeua deu-
I cálcio, carbamazepina, varfarina, entre ?utros. necessitam serdearm d' A refrigeração torna-
30 1as. d ·
Por ser o inibido r de protease com mator p~­ tro do prazo d nas associações onto-
0 se necessária, '?~t~ d~~es da protease, e~ que
der de inibição do citocromo P450, ritonavu ·r com os IOibl . . e consequente-
. .. doses corno naVI dentonavlr, ' do.
tem stdo utlhzado ' em pequenas ' ou-
) dos ose rnenor . â ultrapassa
se usa d de 3od1as ser
um grande
. . potencializador (boosterque, antes, rnente, o prazo
tros tmbidores
. . da protease. Drogasdern ser da-
0 · (IDV)
eram mmtstradas de 8/8 horas P IndinaYJr . . . r da protease do
das de 12/12 horas. balizado. . é urn Inibido. . I aditi\'O ou
O ritonavir é extensamente meta dos na O indinavlr ta efeito anuvlra0 utros agen-
Ce - resen · do com .d o-
rca de 34% da droga sao en _
contra
0 ntra- riiV qlle a odo associa . defovir.a~l a~
p
sua ~ 3oA sao enc .0 SIO . é jco qlla . . conlO o a . ·ta. 111 l'lrro.
d orma natural nas feze~ e ~o é necessáfl rg. etrovtraiS, -o antagonl) tfinavir
~s na urina. Por este motlV~ na al por outro teS anu-resta. vlldina·ssoc1aÇ t\Ç~ ão corn o ne
~~~te
I4Q
de dose na insuficiênCia
•
ren
fi .êncta: hepática sina e 3 rvada na a
. foi obse jpavir. . é rapidarneot~o de jejufll·
absorvido
0 • nos pacientes com msu cl r reduz•-
lllod . deve se e o saqll_ dina"'r ral oo esta
da erada, a dose do ritonavtr O ,n_ . tração o
etn 20% da dose total. 't0 nav1·r ,..
....... ais co-
. dtOtJllS
apóS a
Os efeitos colaterais do fl to gastnn·
0 tra 5e
relacionados com _ freqüente
e vôrnitos sao
 plasmática é reduzida em transaminases em aproximadan.
administrado com alimen- casos. O m · d mavu
· . também asso•uente
. d 1~~t.7Q dos
em gordura, carboidratos ou proteí- 1tpo . d.Istro fi a, que e, caracterizada ctap o .pr0 \'0ca
uas. Entretanto, quando assoc~a~o. com ~os~s çao - anorma I da gordura corporale1Eadtstn'bUi.
baixas de ritonavir, a farmacocmetlca .do mdt- ad verso pode acontecer em até · ste evento
navir não sofre interferência dos al!mentos. ctentes . d . d.
'*
30 o dos
em uso e m mavir e é m . Pa.
Além disso, a administração concomltant_e .de depOis . da 28~ semana de tratamento. ais com um
ritonavir aumenta a concentração pla~~atiCa As alterações laboratoriais rna·
do indinavir, sendo possível sua admmtstra- mente encontradas com o indinavir Is- comu.
ção duas vezes ao dia e não a cada ~i to. hor~s., vaçao - dos tng . ,.1cen'deos séricos e a5ao 1 a ele•
Dos inibidores de protease, o mdmavtr e do colesterol total (em até 32% dos pae evaç· . ao
o que apresenta maior penetração no SNC e é . . Outros eventos adv Cientes)
e trom bocttopenta.
metabolizado pelas enzimas 3A4 do citocromo • d os com o m . d.mavtr
. são anern· ersos
re1ac10na h
P450. Apresenta eliminação renal em torno de I,. b Ia e.
19o/o, sendo 11 o/o na sua forma inalterada. Nas menos mo Ittca, trom ose venosa profunda e outros
comuns.
fezes, podem-se encontrar cerca de 47% dos
Quando o indinavir não é usado com ·
metabólitos do indinavir. Nos pacientes com fi.
insuficiência hepática leve ou moderada a do- tonavir, a dose é de 800 mg, de 8/8 horas (es-
se do indinavir deve ser ajustada. quema sendo usado com menor freqüência)
e deve ser ingerido com água ou sucos ou co~
O indinavir não deve ser administrado
concomitantemente com a terfenadina, o leite desnatado ou uma refeição leve em gordu.
astemizol, a cisaprida, o triazolan, o midazo- ra e pobre em proteínas. Associado ao ritona-
lan, os alcalóides do ergot, a sinvastatina e a vir, não há a necessidade do jejum, podendo
lovasta tina. ser administrado junto com alimentos. Como
A dose atual recomendada do indinavir é o indinavir pode causar nefrolitíase, recomen-
de 400 mg associado ao ritonavir, na dose de da-se ingerir grandes quantidades de líquidos,
100 mg a cada 12 horas, para as terapias ini- geralmente superiores a 1,5 litro de líquidos
ciais, e 200 mg de ritonavir, também, a cada diariamente. Alguns pesquisadores recomen-
12 horas, para as terapias de resgate. Quando dam ingestão superior a 3 litros diariamente,
associado ao efavirenz, a dose do indinavir de- principalmente quando associado ao ritona-
ve ser ajustada para 1 g de 8/8 horas. Estudos vir. Este anti-retroviral não é recomendado
sugerem que, ao ser associado ritonavir, pode em gestantes, por causar hiperbilirrubinemia
ser mantida a dose padrão do efavirenz e uti- e cristalização nas vias urinárias do feto.
lizados indinavir e ritonavir nas doses de 800 O indinavir consta da RENAME e está dis·
mg/200 mg de 12/12 horas, respectivamente. ponível nos centros governamentais de atendi-
O indinavir, assim como todos os outros mento a pacientes infectados pelo HIY.Écomer·
inibidores da protease, está associado a diver- cializado na especialidade farmacêutica de refe-
s~s eventos adversos. Os mais freqüentes são rência Crixivan® (Merck Sharp Dohme), apre·
na.usea (em até 32% dos pacientes), dor abdo- sentado em cápsulas com 200 mg e 400 mg.
mt~al (9~), vômitos (12%), cefaléia (11 %), as-
ten~a/f~dtg~ (9%). O principal evento adverso Nelfinavir (NFV)
do mdmavtr é a nefrolitíase, que pode ocorrer
em até 10% dos pacientes. A nefrolitíase pode O nelfinavir é um inibidor da protease
estar aco~pan~ada d~ hematúria e, normal- nao-pepti - 'd 1co
· que age como os demais do
mente, nao esta assoctada com disfunção re- grupo. Tem efeito sinérgico antiviral, quandt
n~l. ~ntreta.n~o, têm sido descritos casos de ne- associado com zidovudina, lamivudina e.za ·
rena agu a citabina, e efeito aditivo, quando associa~o
frtte mtersttctal e de insuficiência I d
. d' .
com o m mavtr. A hiperbilirrubt'nem. . d.
ta com a estavudina e a didanosina. Tambe~l
parece ser específica do ind. . ta md Ire- t c . smcrgtco
. , . . do ao.. n-
mavtr,p po em etetto quando assocta
ocorrer em até 1O% dos indivt'du d endo tonav1r. · A associação · do nelfinavtr· comos uJI·,
· lada os. o e ocor- b
.d t ou-st
• ISO mente ou associada à elevação das I ores da transcriptase reversa mos r l-
capaz de reduzir a replicação do HIV etn a

Capttulo28
 •
.WCiiano. sêlllen lllc:llliu-
e llluco. da PI'otease
ntes do HIV resistente ~ vôtnit~~ eventos
identificadas em pacient s ao nelfinavir
. es que f
~al e astenia tulência, ras~r~ corno náu-
·'-''"'na terap1a anti-retrovira,1 corn lVerarn comuns uso da dro 'larnbétn têm . tàneo.dorabdo-
.-!1 contendo esta d roga. Foi ob
...- servad
sã ga. As altera SJdo descntos co
esque. nia,linfo o ~edução da h~ laboratoriais
taS cepas apresentavam a mut _ o que creatin~~.nta e elevação d:ogl~bina, neutrope
m:
esuando, em gera1, nao - ,
ha resistên .
açao D30N toxicidade tnases. O nclfinavi;~notransferases ~
,
• q . . 'b'd d cta cruz d recebera para fetos de fêrn odtcrn mostrado
)
os derna1s 1m 1 ores a protease aa madro . eas ean· .
a O nelfinavir, assim como os . . recomend d ga e c o inibidor d tmats que
) , 0 utros 101·b· A a o para as gcstant c proteasc mais
s dores da protease, e metabolizado pel . 1- posologia r cs.
. d · o ststern três vezes
de isoenztmas o c1tocromo P450 0 d , a mg d ao d'ta, com ccomendada é de 750
alirn mg,
•
. ból' . , n e e con- , uas vezes a d' entos, ou de 1.250
s verudo no seu meta . . c 1to ma 1s ativo )o 8 M
O nelfinav1r mterLere com 0 met b 1. · os pacientes ue o ta, com alimentos. Para
. , . d a o 1smo engolir os cot~pr'ap.~escntam dificuldade de
de mumeras rogas, . l e. é contra-indicad
. o seu solvidos em á ltn~ os, estes podem ser dis-
uso c~m as~em1zo '. c1sapnda, triazolam, sin- ou triturados gua. e tngeridos com alimentos ·
vastatma e ovastatma, pelo risco de eventos cnanças . , mtsturando-os à .d
de 2 a 13 an . comt a. Para
adversos graves. O uso concomitante com ou- comendad é d 20 os de tdade, a dose re-
. a e -30 mg/kg, três vezes ao
tras drogas, como os bloqueadores dos canais d ta.
de cálcio, o sildenafil e a rifabutina, deve ser O nelfinavir faz parte da RENAME sob a
cauteloso e com a dose destas drogas reduzi- forma de mesilato de nelfinavir e está disponí-
da. A rifampicina e a fenitoína diminuem a vel em centros governamentais de atenção ao
concentração sérica do nelfinavir. paciente infectado pelo HIV. É comercializado
O nelfinavir é bem absorvido por via oral, na especialidade farmacêutica de referência
apresentando biodisponibilidade de 70o/o a Viracept® (Roche), apresentado em comprimi-
dos com 250 mg e em pó para suspensão oral,
80o/o, quando administrado com alimentos.
contendo 200 mg em 5 ml.
Sua meia-vida é de 3,5 a 5 horas, sofrendo me-
tabolização hepática, com mínima eliminação Amprcnavir (APV)
renal. Desta forma, não há a necessidade de
ajustes em pacientes com insuficiência renal. O amprenavir é um inibidor de protease
a
Ao contrário, seu uso em pacientes com hep~­ que ap resenta .
meia-vida prolongada, de cerca
ue favorece o seu uso em
topatia grave deve ser acompanhado com ~ut­ de nove hOtas,d~á ~ Assim como os outros
dado e, se possível, evitado se o paciente. e~tlver duas tomadas 1 11as. amprenavir também
· A admmtstra- . .b.d s da protease, o . do
em uso de drogas hepatot XIcas. 6 d' tnl 1 ore I . tema de isoenztmas
ção do nelfinavir, 1.250 mg, duas vez~ aope~: é metabolizado pe o .sts. ln:lente o CYP3A4.
450 pnnctpa .d
citocromo P , ·o deve ser assocta a
é possível por sua meia-vida prolonga a e _ . a droga na d .
, . tre as duas po por tal mouvo,' d' astemizo\, enva-
absorção orallenta. A efi caCla, en . 1 250 com cisaprida, t.erfen~a~~·icina, derivados da
sologias, de 750 mg, três vezes ao dta, e . d ergotamtna, n I entre outros.
a s- o-JoãO, midazo am,. midazo\J!11
mg, duas vezes ao dia, é similar. tolerado, e doSva-de- a d s (p. ex.. .
O nelfinavir é, geralmente, bern tinuaJll o ertoumas destas rogar seus e1ct
A
' . tos potenoa-
· ,
a . e descon tu o . d· ) podelll te i .'rsos bastantt:
proporção de pactentes qu os cUnicos, p~r e cisapn a do a eventos <H H
USo do medicamento nos estud dverso rna1s Jjzados, !evan , ht'l11 tolera-
. . Jltnentt. .d .
eventos adversos é de 4%. O evento a rn 0 nel- graves. . vir c:. gcr· ·s nei11 h• n-
'
comum associado com o tratam , 30o;0 dos pa-
ento co O an1prc:n·'·tri<"õt'S aliJ11Cnt<~fl· ~·i tos ~o la-
do rc~ ~ · cin<IIS e t .

finavir é a diarréia que acomete ate do bené- do, nãO tcll . Os pnn r . 1l oastrotn·
. ' . mostra - seu u~o. . . ll11 o tr.t l ~ •·. s
ara o . .onados (;l • • dtarréta o
Cientes, mas a loperam1da tem-se h.1 ercolestero cas P -o relact vôtnttOS t
fica. Alterações metabólicas, corno p beJll col1
10 terais esta do náuseas.
'1..-!_hi · diabetes, d0 nel- te.Stoinal, scn
-Ulil, pertrigliceridemta e 0 uso
têm sido associadas a írÚbidores
outros
como ocorre coill
 Outro efeito colateral comum é mo P450. Foi aprovado para ser
cudneo. ~ desconhecida sua segurança . . d.á . usado e
• gestantes; mas alterações teratogênicas fo- se umc~ 1 n~, associado ao ritonavir (rnl <lo.
mg + ntonavtr 200 mg, a cada h ·4Qo
nm observadas em roedores. 24
em duas doses diárias (700 mg + r·t oras), ou
A dose usual é de 1.200 mg, duas vezes . t onavi. r 100
mg, 12I 12 horas ). Usado tsoladarne
ao dia, para indivíduos com mais de 50 kg, men dad o na dose dc 1.400 mg, de nte, e reco.
ou seja, 16 comprimidos por dia so~ente de em adulto. 1211 2 horas,
um único medicamento, o que pode dtficultar A co-administração de fos-arnp .
a adesão do paciente ao tratamento. Quando .
Iopmavtr .I . . renav,r
ntonavtr causa redução dos . . e
associado ao ritonavir (esquema mais aceito .
ncos de am bas as drogas, que não é ntvetssé . ·
atualmente), sua dose é de 600 mg de amprena- peIo aumento da dose de ritonavir. Casreverttda
vircom 100 mgde ritonavir,ambosde 12/12ho- .
vtrenz . ut1.1tza
seJa . d o, 10s-amprenavir
c
do o efa.
ras. Para crianças ou adultos com menos de 50 assocta. d o ao ntonavtr.
. . eve ser
kg, a dose preconizada do amprenavir é de 20 Os principais efeitos adversos são ná
mglkg de peso, de 12/12 horas. A solução oral diarréia e rash. As anormalidades laborato~'
contém uma grande quantidade de propileno- incluem hiperlipidemia e aumento das enz;a.s
glicol, sendo, por este motivo, contra-indicado hepáticas. Em janeiro de 2006, este anti-retro:
em crianças menores de quatro anos, gestan- ral, quer recebeu o nome de Telzir® (Glaxo Smi.
tes, pacientes com insuficiência hepática ou thK.line), não era ainda disponível no BrasiL
renal e para pacientes em uso de metronida-
zol ou dissulfiram. O efavirenz interfere com Lopinavir (LPV)
o metabolismo do amprenavir, reduzindo sua
concentração sérica. Quando forem utilizados
O lopinavir é um inibidor da protease do
em associação, a dose do amprenavir deve ser
HIV- I que provoca a forma ção de partículas
aumentada para 1.200 mg, três vezes ao dia.
virais imaturas e não- infecciosas. Mostra ati-
Mas se houver adição de pequenas doses de ri-
vidade sobre cepas resistentes ao ritonavir.
tonavir, 100 mg ou 200 mg duas vezes ao dia, o
O lopinavir é mais bem absorvido quando
amprenavir pode ser diminuído da dose usual,
administra do com alimentos. A co-adminis-
ou seja, 750 mg de 12/12 horas. A associação
tração do lopinavir com o ritonavir aumenta
do amprenavir com o ritonavir também favo-
a curva de co ncentração plasmática do lopi-
rece a atividade anti-retroviral do amprenavir.
navir em 100 vezes. Por isso, a formulação
O amprenavir faz parte da RENAME e es-
farmacêutica para uso clínico contém a asso-
tá disponível em centros governamentais de
ciação das duas drogas.
atenção ao paciente infectado pelo HIV É co-
O lopinavir é metabolizado pelo sistema
mercializado na especialidade farmacêutica de
referência Agenerase® (Glaxo SmithKline), em de enzimas do citocromo P450, principalmen-
te pela isoenzima CYP3A4. Com a co-formu-
cápsulas contendo 50 ou 150 mg de amprena-
vir, e em solução oral com 15 mg/ml. lação lopinavir/ritonavir, o lopinavir tem seu
nível sérico aumentado através da inibição do
Fos-amprenavir CYP3A4 pelo ritonavir. Cerca de 3o/o do lo~ina­
vir são eliminados na urina na sua forma mal-
Aprovado pela FDA em outubro de 2003, terada. Logo, deve-se ter cautela no seu uso em
o fo.s-amprenavir é uma pró-droga do ampre- pacientes com insuficiência hepática, já q~e 0

n_avtrempregada em dose única diária em asso- seu metabolismo c sua eliminação são feitos
c~ação ~om ritonavir. Sem estar associado ao pelo fígado. .
r~tonavu, deve ser usado apenas em pacientes Ocorre interferência na concentraçao
rug~ns de tratamento. Não há restrições com plasmática do lopinavir, quando administra-
0 gas
os aliment~s e nã~ é necessário ajuste de dose do concomitantemente com algumas dr
em caso .de ms~ficl~ncia renal. No entanto, em que interferem com seu metabolismo. O.usf
eaBO de msufi.aênc1a hepática, a dose deve ser concomitante com propafenona, astemJZO'
. ·da, pre·
pois ~ metabolizado pelo citocro- terfenadina, derivados do ergot, c1sapn "da
parados à base de erva-de-São-João, ptm ' OZl '

Capitulol8
 ~uir a concentr ~~·caaa
, Já a rifabutin aÇão Pias
ll~daPara~flU~
coll\~nas co1117 aev.aer
na dose de ISO m a deve ser d'
A didanosina deve seg,r pre três Vezes pa - ultrapa!rnas a dose a 40 kg lli aiS kg, e
. or
antes ~
ou d uas. horas dep . senta
01s do 10 . urn .?
c· lopinav· do adulto. , o se devendo
a 1'-taçao coll\ o ~r consta da REN
"''ando 1or• assoctado
\l.....-- . d
ao efavirenzou, Ptnavir. r. colllerciali ntonaVtr · ern co AME ern asso-
iJla, o lopmavu , eve 1 ter sua d ose aurn a neVira- pecialidad ~do associado nce~trações fixas
~ra quatro capsu as a cada 12 h
P entada tra® (Abbe arrnacêutica dao ntonavir na es~
r- ·
.-nncoiJlltante
d l ·
e opmavir e d
oras O
· uso de lopina ~tt), ern cápsula5e referência Kale-
"" . d a atorva . Vtr e 33 contend
e a sinvastatma eve ser evitad . statma oral ·
com 80 rng de ritonav. o 133 mg
mg de 1 · n e em s 1 -
• . l O, POIS o l . Vtr por ml d opmavir e 20 ~ uçao
naVlr e eva a concentração . plas , .
mattca d op1- a solução. mg de ntona-
drogas, po d en. d o potenctalizar
. . . os ene1tos
. adv estas
)
como mwpatla, mclumdo rab'd 1 . :r- Atazanavir (ATV)
505 . · omtóhs
olopmavtr aumenta . a concentraç-ao senca , . de.0
d r O ataza navtr · é um . 'b'
cetoconazol , . od 1traconazol, '1 . dos bloqueado- Kenciado pela FDA ~~~ tdor da protease
res dos cana1s , · e ca c1o d e do sildenafil, sendo uso clínico · O atazanaem· Junho de 2003 para
· 'b
q due, este u1tlmo, a ose deve ser re .
aJusta a d HIV-1, incluindo tr mt e a protease do
ara ,25 mg. Como a solução oral do lop· · ritonav· r É · ba e cepas resistentes ao
P , mavu 1 · mats em ab 'do quando ad-
contem alcool, pod~m ocorrer reações do tipo da i ministrado . som
. com ahmentos. É um substrato
dissulfiram se o paciente receber drogas imida- soenztma 3A4 do citocromo P450. Logo,
zólicas ou triazóis. podem ser alteradas as concentrações séricas
A diarréia é o principal efeito adverso do de dr~gas metabolizadas por esta via, como ri-
lopinavir, podendo ocorrer em até 14% dos fabutma, daritromicina, agentes redutores de
lipídios e outros. Também está contra-indica-
pacientes. Outros efeitos adversos comumen-
do o uso do omeprazol associado ao atazana-
te relatados são náuseas, dor abdominal, vômi- vir. Do mesmo modo, drogas que induzem ou
tos, cefaléia e astenia. A lipodistrofia também inibem a ação desta isoenzima podem causar
pode acontecer, com o uso deste inibidor da alterações significativas dos níveis séricos do
protease. Recentemente, foi descrito edema atazanavir. Enquanto o efavirenz e o tenofovir
inflamatório de membros inferiores relaciona- diminuem os níveis séricos do atazanavir, o ri-
do ao uso da droga. As alterações labora~or.iais tonavir aumenta.
Os efeitos colaterais mais comume~te ~~-
.
mais descritas são hiperglicemia, hipertnghce- d ~o icterícia (em até 10% dos mdiVl-
ridemia, elevação da AST e. da ALT: hi~ercol:~~ serva os sa ente levando à interrupção do tra-
terolemia e elevação da amtlase, pnnctpalm. duos, raram d' rréia. As alterações Jabo-
te se associado à didanosina e à estavud~na.
tamento), náusea e ta ·ncluem hiperbilirru-
. d te medlca- ratonats .. .s frequentes I ' ST
mat - de enzimas hepáticas ,A
É desconhectda a segurança es binemia e elevaçao. d demais inibidores da
mento em gestantes. , de 400 mg e ALT). Ao cont~áno onsto significativo de co-
~ o ha aume · ·d os
d A dose habitual em adultos· e .
-vtr a ca
da rotease, na -LDL e de trighcen e ·
e lopinavir com 100 mg de ntona d ' 12 ho- P tal fraçao . do usado
lesteroI to ' . atazanavtr, quan .
12 horas, ou seja, três cápsulas a. ca a0 u à ne- A resistêncta ao. mente virgens de trata-
.entes previa lo surgin,ento da
ras. Quando for associado ao efavtrenz 533 por paCI ralnlente ocorre p; e resistência aos
· · · t da para
Vtrapma, a dose deve ser rea)us a . ou seja. roento~ ge sol que não con er p r outro lado.
mg de 1opmavtr · . e 133 mg d e ritonaVJr, E crianças routa~a~ l'bid~res de protease.nf~rem resistê~­
quatro cápsulas a cada 12 horas. m endada dernatS tO I de mutações que cootease diminUI a
de . d 0 se recom d' a presença . t'bidores de pr do importan-
sets meses a 12 anos, a s ao 1a, · a ou tros 10 atazana•.. jr• sen . d resgate em
é de 12 mglkg de lopinavir duase:~z;or maior Cla .b·lidade ao teraptaS e
se 0 peso for de 7 a 15 kg. Se 0 P d 0 se deve s~r1 senst · I r o seu uso ern
q\le 15 kg e menor que 40 kg, a do o loP -
te evtUl
. ouan . a
10
duas vezes ao d 1a. à 0 eviraP '
ao efavirenz e
 usaram vários inibidores de
i conhecida a segurança desta
em gestantes. , Esta é uma nova classe de ant·
A dose habitual, em adultos, e de 300 que tem por ctundamento imped· 1-retr ·
. ov1rais
mgldia associados com 100 m~dia de riton_a- do linfócito CD4 pelo HIV atrave'lrda 1_nfecÇà0
. ' s aln"b·
vir (booster}, tomados uma úmca vez ao dta. da hgação do vírus com a célula nã . 1 1Çào
Estudos mais recentes demonstram que o uso 1mpe . d.m d o, portanto, a fusão das O-tnfectada,
do atazanavir, 400 mgldia, sem o ritonavir não celular e vira!. membranas
confere boa eficácia em longo prazo e por tal
motivo, não é mais usado. Com freqüência, a Enfuvirtidc (T20)
apresentação do fármaco ~~ ~ápsulas d_e 200
mg. Atualmente, já se tem mtctado terapta an- Enfuvirtidc (T20) é um peptídeo si té .
ti-retroviral com o atazanavir de 150 mg, usan- apresentad o para ser aplicado . n hco
via subcut' '
do dois comprimidos, no total300 mg/dia, as- Cada frasco apresenta 108 mg de enfuvirtide. anea
sociado ao ritonavir. para ser usado na concentração de 90 mg/ml'
O atazanavir já é disponibilizado em cen- Antes do preparo, os frascos podem ser manti~
tros governamentais de atendimento a pacien- dos em temperatura ambiente. Para a reconst"-
tes infectados pelo HIV. É comercializado na tuição, deve ser adicionado 1, 1 ml de água est;.
especialidade farmacêutica Reyataz® (Brystol- ril para obter-se o volume final de 1 ml para a
Myers Squibb }, em cápsulas e em pó para solu- aplicação. Antes de aplicar, o frasco deve sofrer
ção oral. Cada cápsula do produto farmacêuti- leves batidas, durante dez segundos, e depois
co contém 200 mg ou 150 mg.
azes de
rogas cap .
ser gentilmente rodado entre as mãos parare- J . sobtt d
'~'"~l· . netra
o

tirar espumas e bolhas. Coloca-se o frasco na ~ Hl\' desta ma

Tipranavir (TPV) posição vertical e aguarda-se até que todo o pó ~ o ' . ntram-se em
se misture, o que pode levar até 45 minutos. · :lo nr~. enlo d
O tipranavir é um inibidor da protease As aplicações devem ser feitas duas vezes ao
·-~ Entretanto, des e
do HIV-I derivado da diidropirona. Tem ação dia, em locais diferentes, por via subcutânea, d?ri:nrirasubstância com .esta
contra cepas virais resistentes aos outros inibi- no abdômen, na face anterior da coxa ou supe- otlt.R-l;i, um oligonucleottdeo,
dores da protease. É a primeira droga de uma rior do braço. A dose é a mesma, independen- 1.,...,,o.u·,,•• ,em fase preliminar.
nova classe de inibidores da protease não-pep- temente do peso corporal.
tídicos com potente atividade inibitória contra Este medicamento tem a sua indicação
HIV-I e contra HIV-2 em culturas de células. restrita, por enquanto. Só deve ser usado em
Estudos, in vitro, demonstraram que o tiprana- terapias que, pelo exame prévio de genotipa-
vir mantém atividade significativa contra vírus gem, demonstrem que há a presença de, no mí-
resistentes a um grande número de anti-retro- nimo, duas ou três drogas ativas. Se o T20 for
virais, incluindo vários inibidores da protease. usado como a única droga ativa na combina-
Vem demonstrando efeito aditivo ou sinergís- ção, o vírus desenvolve resistência rapidamen-
tico com outros inibidores da protease, o que te. Não há resistência cruzada com os outros
leva à sua utilização associado com o ritonavir anti-retrovirais, por terem mecanismos de
em duas tomadas diárias. Bons resultados fo- ação diferentes.
ram obtidos, em adultos, com o emprego da Os efeitos adversos mais comunssãoasre~­
dose de 500 mg do TPV associada com 200 mg ções no local da aplicação, tais como dor, en-
ritonavir, administrada duas vezes ao dia. Esta tema, equimose, prurido, enduração, nódulos
dose provocou menor alteração dos níveis de e cistos. Por não haver estudos em seres huma·
transaminases do que doses mais elevadas.
nos, o enfuvirtide só deve ser usado em gestan·
O tipranavir associado com ritonavir está
tes se for imprescindível. Estudos de farma~o­
em fase de licenciamento pela FDA dos EUA
cinética não foram conduzidos em populaç~e;
sob o n?me de ~arca Aptivirus® (Boehringer . fi c1enc1a
., . 11epat1ca,
, . nem r enal · Ate .
com msu
Ing~lhe1m), em cap~ulas com 500 mg de tipra-
momento, não foram descntas mteraçoes .1
o o - ' ,.

navir e 200 mg de ntonavir. . . .fi cat1vas

. com outras drogas,.10·
mcamente s1g111
cluindo rifampicina c outros anti-rctrovira!S·
,~
capítulo ..
 foi aprovada
especialidade fa rmacê
para uso. clint~
.
sisatn
) ' em fr asco-ampola Uttca Fu. tors ong lilV-in~
contendo M~·~,:onnucleo~d Patients•·..,
" e feVerse ~ng pro
5 .., " " M
. De Clerc orb Mortal Wkl 'l'allscriptase ~~i- ·

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ácido chicórico c outros), mas a droga em ex-
perimentação clínica, um análogo dicetônico
com código S-1360, mostra-se ineficaz em mu-
tantes resistentes.

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- d n, -,s/OI . r o-
-7&ClassllJ== \. Accssa o c h,~use of fi·fabuu.n )o· °
~. Updated Guidelincs for 1 c · . n of tubercll
lD
'""""

for the treatment and prevenuo

 urante
· longos anos,
. a ter apeuttca
• . d
mtcoses, espectalmente das mtcos . as destas . ·lntecções
c
t.
pro fun das, encontrava d'fi ul es dtsseminada a ~e a•.s como a histoplasmose
c d fu 1 c dades a cocccidiot'd n~ngoencefalite criptocóc't
devido. ao 1ato e os't ngos serem células eu- ca, d om1cose · tê · -
e seu descobrimcnt sts mtca, que, antes
cariótiCaS que. paras1 . am . um hospede· tro com índice de letalidade. o, apresentavam elevado
células . eucan6ttcas. Ass1m,
. as diferenças ct-.
A terapêutica da · .
tológtcas entre o parastta. e o hospedeiro são com a introd - s mtcoses fot ampliada
pequenas, e as drogas que mterferem no meta- 1970 uçao: nas décadas de 1960 e de
. 'das substanctas azólicas antifúng•· . .
bolismo daqueles habitualmente agem no me- ctalmente o~ ·tmtdazóis . cas, tnl-
com ação tópica (mico-
tabolismo dos últimos. naz~l, dotnmazol e outros) e depois a identifi-
A primeira droga com ação antifúngica c~çao do cetoconazol, o primeiro azo! antifún-
específica foi o iodeto de potássio, utilizado gtco de amplo espectro, absorvível por via oral
desde 1903 na terapêutica da esporotricose e e com ação sistêmica. As pesquisas realizadas a
até hoje considerada a droga de primeira esco- seguir conduziram à descoberta dos derivados
lha nesta micose. Com o advento das sulfas, triazólicos, com espectro de ação antifúngico
amplo, farmacocinética e farmacodinâmica fa-
na década de 1930, a terapêutica das infecções vorável no homem, possibilitando seu empre-
fúngicas recebeu novo suporte, pois, embora go na terapêutica das micoses. ~umanas si~tê­
seja controversa sua atividade na quimiotera- micas e superficiais com o m•m~o de efeitos
pia da histoplasmose, notável é a sua ação no adversos. Neste grupo, estão o ltraconazol, o
tratamento da paracoccidioidomicose e da fluconazol, o voriconazol e.o posaco~azol. .
pneumocistose. Em 1939, deu-se a desco~erta Não obstante a recente mtro~~çao de de~•­
d . .dazólicos de baixa tOJo Cidade e açao
do primeiro antibiótico antifúngico, a gnseo- va os t~1 . , .ca a anfotericina B perma-
fulvina. Na época, esta substância não receb~u antifúng!Ca s1stem• , ontra as micoses disse-
nece na i .
tn ha de frente .c I ente no hospedeiro .
maior atenção devido ao fato de não. ter adçao
. ' 8 ~ 1· mtro u- minadas graves, espeCia m - fun
anttbacteriana, e somente em 195
'd .
° ,s
humanas, apo imunocornP romell
'd mercê de sua
o, fungos 1.nvasores.
açao -
zt a na terapêutica das mtcoses b te Co ntra os . c· ·-
icida potente antimicóucas !OI enn
ter sido demonstrada sua eficácia fi noes coi? a.
antrnats. g O grupo das ~rogas a descoberta .das
amicoses de plantas e dermato ~os 0 rimei- .do na atualidade, _com vos antibióucos
Em 1950, foi descoberta a nistatma, p indi- que~~oc~ndinas, que saoc;; resistência sd~­
r0 . . , . d 0 lienos com equ1 -o contra fungos uso clinico a ca:.--
antlbtotlco da classe os P . d e a des- com aça 11do-st: elll
tação em micoses humanas, segum o-~ ativi- cionada, encontra
. , · de outros
1955 • , . 1stcncta
coherta da anfotericina B, em ' codores de ofungma· or filll· a tX.. antifúngicos
~de sobre a maioria dos fungos ca~st:rnica so- P Registre-se. .
p 'nlioteráplcos
e qu• . · a a te
rbinafina
~o no homem, mas d e ação stsar-se eficaz an t'biótlcos
tnf--=
1 'fi s como ".
. flucttostn '
s neste capt
'tulo. que
lllen.te por via parenteral. Ao most~ 5 roais fre- espect co ~e discuuremo 487
mto das micoses profun a urna ver- e outros q
ú"oter:ici'tta B promove~e algumas
 da anfotericlna B à membrana é
causando a morte da célula p ai
priedades físico-químicas daor terar as n....
se torna permeável a constitulllemb · rana,«"'""
o.._
d a cél uIa, ta1s. como açúcares e'Intes t e~·A
~nci,:.
1~
,
nucleotldeos e proteínas. ' s eres fiOsfatOs,
-""ll

A ação primária dos antibióf

c . f . . e protozoatcos
Polienos consistem em substâncias for- cos tem e1e1to ung1c1da . . Pol'·leni.
madas por átomos de carbono com dupla .
os m1crorgamsmos . sensíveis. Oconc1da s0bre
ligação. Alguns antibióticos com esta ,e~tru­ que, d ev1'd o aos seus efeitos tóxicosrre, Por·elll,
tura são ativos contra fungos, protozoanos e mem, a ma10na . . destas drogas nãoparado ho.
algas, não demonstrando ação antibacteriana ut1·1·1za d a por V la
· S1stem1ca.
· • · Somente a poc e se.r
importante. São substâncias tóxicas para o . B . . antoten
ema , a mstatma e a mepartricina são .·
, · A antotencina 0
homem e outros mamíferos, por provocarem nos em uso c1m1co. c . B é sPohe-
, .
lesões nas células de animais semelhantes às 0 un,c
d 1
representante esta c asse de antibióticos 0
causadas nos microrganismos referidos. mos t ra regu Iar açao . quando que
- anti.fú ng1ca
Os poliênicos ligam-se a membranas cito- pregada por via sistêmica. em.
plasmáticas que contêm esteróis, provocando
sua desorganização funcional. Por este mo- Anfotericina B
tivo, não agem sobre a maioria das espécies
bacterianas, desprovidas de tais substâncias Caracteres Gerais. Espectro de Ação
em sua membrana. Nos fungos, os poliênicos
ligam-se principalmente ao ergosterol, que A anfotericina B é um antibiótico poliêni-
constitui o esterol prevalente da sua membra- co, demonstrado em 1955 a partir do Strep-
na citoplasmática. Com isso, alteram a per- tomyces nodosus, que produz também a anfo-
meabilidade seletiva desta membrana, por tericina A, de menor potência antifúngica.
originar poros permeáveis à saída de água e A anfotericina Bem estado seco é um pó ama-
de pequenas moléculas essenciais à sobrevida relo-alaranjado, que, conservado sob refrigera-
do microrganismo. Em conseqüência da de- ção a 5°C, mantém a atividade antimicrobiana
sintegração da permeabilidade da membrana,
por um ano. É instável em pH muito ácido ou
ocorre deterioração metabólica e morte da
muito básico, não-absorvível por via oral e so-
célula. Mais recentemente, foi noticiado que
mente administrada por via IV. É insolúvel na
os polienos podem causar alterações celulares
água, mas aumenta sua solubilidade quando
por um processo oxidativo, cuja intimidade
não é bem conhecida. complexada com o deoxicolato (um sal biliar),
constituindo a anfotericina B convencional.
O efeito dos polienos varia com a compo-
Quando esta apresentação da droga é dissoh~­
sição lipídica da membrana (tipo de esterol
da em água ou solução glicosada a 5o/o, forma-
presente), ligando-se de maneira mais seletiva
se uma suspensão coloidal apropriada para uso
à membrana das células fúngicas, ricas em er-
intravenoso. Qualquer adição de eletrólitos (p.
gosterol, e menos às células do hospedeiro ani- - das
ex., cloreto de sódio) provoca a agregaçao
mal, ricas em colesterol. Varia, também, com a
partículas coloidais e tloculação, tornando a
composição química do polieno utilizado (an- . . . A drooa
. para uso c1'mtco.
fotericina B mais potente do que outros) e a mistura tmprópna ob
se decompõe lentamente, em so 1 - e so il
uçao,
sua ação fungicida ou fungistática é dependen-
te da concentração da droga no meio. Assim a a ação da temperatura e da luz. Entretant~,rn
- preparada para uso . IV se mante
anfotericin~ B em baixas concentrações lig~­ suspensao
1
JoC.

se, de mane1ra reversível, à membrana fúngica, estável por 24 horas à temperatura de ~- .

. esentaÇil 0
provocando um aumento da permeabilidade mesmo em presença da luz. Esta ~p~ d ar<~
da membra~a para íons potássio, que causa da anfotericina B tem elevada toXI~ d.a e ~ •
1
01
f«)mente efe1to fungistático, com inibição do o rim, coração e sistema hematopOiét~co eseu·
portante efeito irritante para o end?tého va
Bm altas ooncentrações, a ligação lar, freqüentemente causando fleb1tes.
 foram
d preparadas
o a anfotericina Bapre~
~"··- para reduzir os , em contra A anfl
otericina 8
ao serem administrad seus efeitos Par ~s fungo . apresent .
Ít . . as Por . fo acocczdioides bs J:f~stoplasrn a atividade
a an ote:tct?a, ~ convencional ~~a IV. rrnans, Coe 'd· raszlzensis C a capsulaturn
·:.1J. em emu1sao 1tptdtca Ontral' . ' tssol- schenkii "" cz zoides ;... , . _ryptococcus n ,
d l - d lptd® 20 , 1 oru/ . .,,nzztJs S eo-
dlllugar a. so ,u~ao e glicose, é bem %), e outras esp, .opszs glabrata c' ~orotrichum
tJU""

J .. e de mats raptda aplicação h tolera- &atus e outrectes de Candid~, andrd~ a/bicans

me- de Muco r as ~spécies de As ~sp~rgrllus !um i-
U'l • • d . . , avendo
or ocorrenCia e toxtctdade renal 0
n
orre com as apresentações da a
· mes
~o rum e Tri~lz~h/zopus, RIIOdofo;~;llus, ~spécies
os prot , ~ 1Yton. Tem aç·
. c
ntotenc .
oC a, Mrcrospo-
incorporad as a 1tpossomas, isto , , ma mania ozoanos Lers. I1maniaao,d também , sobre
B . 'd. C e, vestcul
de fosfol1p1 lOS. omparativament , as mod· c11agasI,· Lershmani . orrovar · L ·
b . . 11, ersh-
entação da anfotericina B conve nclOnal e _a apre- cl tum. falciparum (sens~ Irasrlrcnsis, Plas-
S
encapsulamento da . ddroga em lipos ' ~ oroquma) e ameb·ls
somas e Hartmanella Acan;h de VIda livre dos gêneros
.'ve ou resistente à
uma nova estrat ég1a e melhorar a tol • . sobre algas a'clorofila~:o~ba e Naegleria. Age
. d' fi eranc1a 0
sem preJU tear c a. sua
. e cácia. Além do s 1lpos- . e sobre o Mycoba • .. gênero Prototheca
, c.etrumlepra A , ..
somas, a an1otencma, B foi, também pre
, para- B e capaz de alte e. anlotencma
rar o envelop · 1d
da em parttculas de fosfolipídios, permitindo Herpes e dos vírus d . e vtra os vírus
na d' . . a.•munodeficiência huma-
aumentar sua conc~n.tração. Esta preparação . ' tmmumdo sua mfectividade. Além disso,
é chamada anfotencma B lipídio-complexa m:erfere co~ o mecanismo de reprodução dos
(ABLC). Uma outra estratégia de administra- pnons, p~rtlculas protéicas causadoras de en-
ção da anfotericina B consiste em sua prepa- cefalopatlas progressivas, como o kuru e as vá-
ração como uma dispersão coloidal (ABCD, rias formas da doença de Creutzfeldt-}acob.
A anfotericina B não age contra os fungos
em língua inglesa), usando o sulfato celeste-
dos gêneros Cladosporium ePhialoplwra,causa-
ril sódico em lugar do deoxicolato da prepara- dores da cromomicose, nem sobre o Paracocci-
ção convencional. As fo rmas da anfotericina dioides lobo i, causador da micose de Jorge Lobo.
\
Bem dispersão coloidal, em lipossomas e em Não tem boa ação sobre Pseudallescfreria boydii
partículas de fosfolipídios são administradas e sua atividade é limitada contra os Fusarium,
por via IV, dissolvida em soro glicosado. Trichosporon beigelii e Cat~dida lusitall~~e. ,
Aexperiência acumulada com as apresen- A resistência adquirida à ~nfotencma Be
tações lipídicas da anfotericina B revela boa efi- um fenômeno .
muito raro. Em 's?lados de ma-
. tência tem stdo observada
cácia em várias infecções fúngicas e na leishm~- teria! clímco, a rests d C dida krusei, C. pa-
\
1 niose visceral e na tegumentar, com redu~ao
s mutantes e nll . d
em cepa lb. C tropicnlis, espéctes e
' dos efeitos adversos, especialmente das reaç?~s ra rusel, · C. a ICaiiS, C t
·cocciiS "eoformnns. 0 s
k · e no ryp 0 1 al-
devidas à infusão intravenosa, da nefr~t~XlCl­ Fusarrum . a resentam. em gera'
mutantes reststente~ .? dos esteróis das mem-
dade e da hipocalemia. Podem ser adrrnntstr~­ - ompostçao . d -
d d preparaçao teraçoes na c . . . -o ou ausêncta o ergos
as em doses mais eleva as que a d com duntnutça Ól·s modificados,
convencional com o conseqüente aumendto doe branas, ão de ester
terol, ou a fo: ~~d~de pelos p~lien~:·!~~~~~;
· '
lllVe\ sangüíneo e tissular e a P.o~si
'bil'da
1 e
menor " 6 . tênCia seJ..
ser atingida concentração fungtctda. me- c~m bem,
admitido que a rests e elo fungo. o que
d a-o de catalas p t' t ·ricina B.
Deve-se ressaltar que, em que pe1s.e 1?dicas rnator · pro uç . i · •a da ,tn o t
n t ções IP . ·a a a ça- o oxtc ati'' •• reSI!>. ·tt:'lttes• •tpre-
1t:~
or toxicidade destas apresen a _ , elhor imPe.dtrll111entc. os n,utan . fun!.!.os n.t-
. do llue os ~ ..
da an1r otericina B sua efi cacta , · nao .e Il1al po- J-{abttua ,,·rulênChl , uso prevto
do , vencton ' enor ~ . . I. qut: o l
ental11 m.
d que a da anfotericina B con do se usam s .. E·, stctn t: . • . (f1uconato ' ra 1111i· ·vidênc~<ts l t . I itr•tconazo

turat::.- 0 ·t·· nl!ll.os 1 ·s 1

l e
dendo, mesmo, ser menor quanos fabrican- is anil u o. . . r cxetnP art: ,. ~ ·ln-
l.,

doS az Ó d, ongtn•l . , resistentcs, •

oses habituais. Por tal mouv~, comen- otttros) po c norari<ln,entt
tes d . 1,d 1cas re d
dA- estas apresentações hP . eleva as
"4lll d es maiS bi- ea albicatiS temr
o seu emprego em os dose ha d . ·na B·
ao • s que a dos fotefl'' '
cmco vezes maJOre levaçãO
que se acompanha de e
 fungistá-
infusão rápida, em duas horas
descrito na parte
capítulo. Este fármaco apresenta vado agravamento dos efeitos d,sem ser oi...
1\ vter~
açlo imunoestimulante, tanto sobre a tro Ia do,aIgunsautoresrecorna versOs d ·rorn..
prego em m . fu são contínua vt's en arno
d seu- vq.
humoral como sobre a imunidade . 'dade. As apresentações , 1·an o d'llllltlltir
.~"'1·
celular. Em geral, a propriedade de potenciali- a toxtci
d tspersao
. - coI01'dai e lipídio corntpossornaJ, e.n
zar a produção de anticorpos da classe IgG é . . B h b' 1
maior que a da classe IgM. Ademais, a anfote- tencma , a Itualmente são d dexa da anfo. p
- rv, durante 60 minutos.
sao , A aaasern·
...I-. . tnfu.
ricina B aumenta a imunidade mediada por , 'd a nao - pode, porem, , ser realiZ. UlflJntstr •
células e eleva as reações de hipersensibilidade rap1 d aÇào
retardada. Desta maneira, este polieno não só
.
Cientes com fu nção renal alterada a a.em pa.
atua sobre os microrganismos infectantes, co- ctrcunstancta, o paciente é incapaz dPOts,. nest
• A • • '
. a
mo aumenta a resistência do hospedeiro à in- o su, b.lto aporte d e potássio, decorrente ed1Irntna . r
raçao - des t e Ion,
, peIas ce'l uIas lesadas pe ahbe..
fecção. Esta ação da anfotericina B é de grande b.ó. d h' 1
eoanh.
1 t1co, ocorren o tperpotassemia ab
importância na clínica, uma vez que pacientes . d e morte por fibnlação
.
com infecções micóticas sistêmicas, com fre- nsco ventricularupta e
N t
qüência, apresentam depressão em sua imuni- os ~asos de meni~goe~cefalites por fun.
dade celular. gos, considerando a baiXa d1fusão da an[!ot ·
. en.
ema B através da barreira hematoencefáli
d , . ~
Farmacociuética e lvfetabolismo po e ser necessana, nos casos que não respon.
dem à administração IV, a suplementação do
Absorção fármaco pela sua administração por via intra-
tecal, por punção lombar ou cisterna!. Ou, de
A anfotericina B não é absorvida por via modo mais apropriado, por via intraventricu-
oral e sofre inativação no meio ácido do es- lar, através da inserção de um cateter ligado
tômago. Em alguns países, existem apresenta- ao reservatório de Ommaya ou de Rickham.
ções orais de uma preparação microcristalina Felizmente, nos casos com meningoencefalite ;aj,!,1gue.
•
da droga, em cápsulas e xarope com veículos criptocócica, a mais freqüente micose menin· Aanfotericina B
apropriados, para o tratamento da candidíase gea, usualmente ocorre boa resposta terapêu- ~ armazenada no
intestinal. Estas apresentações não existem no tica com a administração da anfotericina B ~mte no fígado, em
por via IV. t~ sofre degradação
Brasil. Por via IM, a absorção deste antibiótico
é mínima, não dando níveis sangüíneos úteis
A anfotericina B tem sido também admi- ~raetectada nos rins
e causando intensa irritação local, podendo
nistrada no interior de nódulos linfáticos e JCministração inrr~H.ro~
em instilação em abscessos, osteomielites e na
provocar abscessos frios. Para uso tópico, a an- •
bexiga, na cavidade pleural e em articulações. "'rr.-,
......
~o
fotericina B microcristalina é apresentada em
Em situações de risco de invasão pulmo~ar
cremes e pomadas associada a antibacterianos,
por Aspergillus tem sido admtmstra · · da profila·
para o tratamento de infecções dermatológi-
ticamente sob a forma inalatória.
cas por Candida albicans e de candidíase e tri-
comoníase vaginal. Pode, também, ser usada
Difusào c Metabolismo
topicamentc na terapêutica de ceratomicoses.
A principal via de administração da anfo- c . · B é odepositána, . per-
tericina B, tanto a forma convencional como A antotencma organ ·uti·
manecendo na circulação em , · terape
mveJs no soro,
as preparações lipídicas, é a via intravenosa,
empregada dissolvida em soro glicosado a 5%, cos por 48 horas e sendo. detectad~ d'135 apos sua
ad·
de modo a produzir uma concentração não su- em níveis baixos, por vános . \'enosJ
. · · - 0 mtra
perior a IO mg por I 00 ml. A administração ministração. Em seguida à mJeça . to epJ·
1 5
do produto convencwna . 1' o deoxiCO
. a roteína> .
IV da anfotericina B convencional é feita em
ra-se do antibiótico e este se hga às pte adro·
1880 lenta, num período de três a seis horas,
do soro em mais de 9So/o. Rapt'damen deposJ· ' ·
se evitar os efeitos colaterais decorren- g 'd rgamco 5'
A •

-s
a distribui-se pelos teci os o órgao'
aguda da droga. Entretanto, tando-se no figado,, em ossos e outro
as ceiuJates
5

""""• administrada em provavelmente ligada às membran

 meia-vida sérita
penetra no . é ele lntera,.A--
MP~~:__ 'f'lq
e que justifica sua ação :terior ·~entoaas
capsulatum, parasita int ntra o Aanfot ·
a anfotericina B não atin racelular. água dest' encina B sÓ
, l geconc a So/c ilada e utilizalode ser dissolvida
adequad a em . coagu os sangu··, en-
meos e d so'd'o. Qualquer ad' a em solução gli em
que exp 11ca su a p equena efic' . e 10, potâ . lÇão de 1 . cosada
0 biót' SSlo ou câl . ) e etróhtos (sais d
illlt.. ....r11ento da endocardite por fung aCla no lco causa s Cio às solu - e
uau- . . B . os. Este antibi~~-precipitação. çoes do anti-
~ Aanfoten cma . atmge concentraçao _ n a flucit · tco exerce - .
L pa..

lesta
ll't
111101
·dos pleural , pentoneal, articular e .•os
d
correspon ente a _cerca de dois terços da
pen car- ~ccus ~!~J:,~;!::;·:~id:~~~i~~:7tc;Y;;
•
dico osagem daanfoter· ~ permtte a redução da
llnar a..istente no sangue. Nao atravessa bem b te , d'tmmui
· a sua neftema B.e~conseqüentemen-
líbe- ~ f'l' a ar-
reira hernatoence a ICa ~ormal, alcançando, ção tem sido usad rotoxtcldade. Esta associa-
anti- o liquor, a concentraçao . correspondenea t por Aspergillus co a, também, nas infecções
Pta e n
somente 1/40 d a eXIstente no sangue. Mesmo Embora o efeito si: re_sultados inconstantes.
em pacientes com meningoencefalites, a con- teja bem estabelecl'dorgLco contra Candida es-
a assoClaçao
· - das drogas
fun. pode f lh '
centração liquórica é pequena, o que pode to r- vid à~ _ar na endocardite por este fungo, de-
\ nar necessário seu uso por via intratecal nesta o - aiXa conc~ntração que atingem nas ve-
situação clínica. O fármaco atravessa a barrei- getaço_es. ~ assoctação da anfotericina B com
I ra placentária, atingindo concentração fetal a flu~Itosma é particularmente indicada nas
\ correspondente a cerca da metade da presente memngoencefalites por C. neoformans.
Embora a rifampicina não exerça ação an-
no sangue materno. Não dá concentrações no
tifúngica, sua associação com a anfotericina B
) líquido amniótico. Sua concentração no hu- potencializa a ação deste fármaco contra His-
\ mor vítreo, humor aquoso, secreção brônqui- toplasma capsulatum, Blastomyces, Candida, P
\ ca e parótida corresponde a 25% da presente brasiliensis eAspergillus. É, ainda, incerto ovalor
no sangue. deste sinergismo, mas em casos grav~s ~~ hist~­
Aanfotericina B permanece longo tem- plasmose, aspergilose e _de paracoccidiOldonu-
po armazenada no organismo, principal- cose, a associação tem s1do recomendada. .
mente no fígado, em pulmões, baço e rins, As tetraciclinas associadas com a anfot~r~-
. B odem promover uma melhor eficaoa
onde sofre degradação lenta. A droga pode clfla , p. acontra fungos. Entretanto, estaas-
ser detectada nos rins até um ano após sua desta ultun . d' da para uso sistêmico
adllli- · - é .contra-In
soCtaçao . _ 1cade toxicidade com seu
administração intravenosa. devido às tmphcaçoes
ticos e
uso prolongado. ltado da associação da ~-
\ Excreção por fim, o resu onazol e outros azols
. . B 001 0 cetoc 1
.d A rte-
. . . - da anfoteri- fotencma c. d - está estabeleci o..-
. Av1a principal de ebmmaçao te S% de an tifúngicos al_n a na~o entre os azóis eaanfo-
\ ema B são os rins. Entretanto, sorne~ . ados sobre a Lnteraça . do desde o anta-
rat~~a Bé conflitante, va~~a~ . dos fungos à
uma dose única administrada são ehrn;13s se- tenClna rnento da resLstenc~a - Égrande
nas· primeiras 24 horas e 40%, nos - se~e
elurnn . ados gonisrn~ ~ aauBao sinergisrno_der~~~%endarn a
gumtes. · Cerca de 20% da dose-saoseJa . pequena anfotenc!Ode autores que nao benefício dini-
Por Vla biliar. Embora a excreçao . bile. o nú~e~o or não observare~:ntagonisnl~ ~e
e\ nna e na
~nta, a droga concentra-se nau . cia renal ", 5soclaçao
A

p..o co
P .. descreve-st: d ·do ao ete1to
ntrand0 ,.s fáfOl<lcos, evlI elos azo!S.
..
A_msuficiência hepática e a insufic:tn fárrnaco. cO· e os OI ostero p a
nao causam retenção importan~e
0
güíneos. ação entr . ltesc do erg .. fotericina Bn
\lOu · 've1s san · ·nibidor na sll I de ação ?a an
co mfluenciando nos lll d rnanelra ~etirando o~~c;élula fú_ng~cadas diferentes fo~~
~ h~mod.iálise tam~é~ não afet~es:e antibió~ Jllbrana à assoclaçao a caspofunS
~cativa, os nívets cu culantes rn insufi Jlle Ern relaçãofotericina Bcoro
'1\.U, Desta maneira em pacientes co ário pro-
, é necess 0 da
Jllu}ações da an
~ner.;a,.u~aou renal, não i.nterval
na dosagem ou no
da anfotericina B.
 que pode in-
dos dois antifúngicos no esta micose. ~ recomendado que
pa racocc 'd·1~1'domicosedisseminada,ado
. , nos CClsos de
das infecções fúngicas invasivas. 1
1cumu 1ativa da anfotericina B . d 5eto.
Aanfotericina B provoca, entre os seus efei- ta
5
tos adversos, hipopotassemia importante. De- Na criptococose em suas c rern)a e 2 g.
H0 as cl' .
vido a isto, pode facilitar a intoxicação pelos di- mais graves ( meningoencefálica diss . 10•cas
fi . . . . , enunada
gitálicos. A hipopotassemia pode, também, ser d a an otencma B tem mdtcação precis .. ),
a de prefierenc1a • . em associação corn a, flUtt)1.Za·
agravada e contribuir para o desenvolvimento
. Nas 10rmas
sma. c pu lmonares sintornár a Uctto·
de insuficiência cardíaca em pacientes utilizan-
com 1esoes- rad.101og1cas , . múltiplas os t•cas · ou
do corticosteróides, os quais promovem deple-
- ad equad os ao tratamento. Na rnenin
sao , nazóis
ção de potássio e retenção de sódio. Ainda, a
ce1ac 1·Ite cnptoc
· ó ctca
· em pacientes . corn goen.
a·d
hipopotassemia que se segue ao uso prolonga-
terap ê uttca
. deve ser mantt'da até que oct s, a
do da anfotcricina B pode aumentar o efeito . _ or~

de relaxantes musculares curariformes. Além a negattvaçao de culturas para o fungo no!'.

disso, a hipopotassemia pode ser agravada pe- quo r., Em . seguida, para se evitar . recaídas, é n:.
lo uso concomitante da carbenicilina. Estas al- cessano o tratamento supresstvo continuado
terações exigem prudência e vigilância no uso com a administração da anfotericina B na do:
destas associações, com determinações do ní- se habitual uma vez por semana. O fluconazol
vel de potássio sangüíneo e suplementação des- constitui alternativa terapêutica nas infecções
te íon. Cuidado especial deve ser tomado nos pelo Cryptococcus neoformans, nos casos de
pacientes em uso de diuréticos depletores de moderada gravidade, mas não tem a rnesma
potássio e de inibidores da anidrase carbônica, eficácia da anfotericina B. Este triazol é, tam.
pelo risco de grave hipopotassemia. bém, recomendado na terapêutica supressiva,
A anfotericina B pode aumentar a toxici- visando . à profilaxia das recaídas
, . . da meningite
.
dade renal dos antibióticos aminoglicosídeos, cnptococtca, enquanto o pactente estiver com
da cisplatina e da ciclosporina. Por outro lado, CD4 abaixo de 200 células/mm3 .
a administração concomitante da pentamidi- Nos pacientes com candidíase sistêmica e
na por via IV pode acelerar o surgimento de in- na aspergilose, também está indicada, quando
suficiência renal em pacientes medicados com possível, a associação da anfotericina Bcom flu-
a anfotericina B. citosina. Ressalte-se que a flucitosina não deve
ser usada em pacientes em uso da zidovudina,
lndicaçües Clínicas e Doses devido à soma dos efeitos tóxicos hematológi-
cos. Nos enfermos imunocomprometidos com
A anfotericina B está indicada no Brasil, candidíase por Candida não-albicans e nos ca-
principalmente, para o tratamento da paracoc- sos de resistência da C. albicans à anfotericina
cidioidomicose grave, criptococose, histoplas- B, é mais indicado o emprego do vorizonazol
mose grave, candidíase generalizada e leishma- ou da caspofungina. Igualmente, em micoses
nioses; e ainda na terapêutica de meningites e invasivas por Pseudalescheria, Fusarium e A:-
infecções sistêmicas por amebas de vida livre pergillus, em pacientes com alterações imu~t­
e por algas do gênero Prothoteca. tárias, estas novas alternativas antifúngicas sao
mais indicadas.
Seu emprego na paracoccidioidomicose
está recomendado em pacientes graves, com Embora este fármaco tenha ação contr:
a forma generalizada da micose (forma infan- o agente da esporotricose, tal doenç~ ?ão ;·
to-juvenil) ou na forma meningoencefálica, habitualmente, tratada pela anfotencma :
considerando a ação mais rápida e fungicida Pois os iodetos e o itraconazol apresentan
contra o P. brasiliensis. Nas formas não-graves excelente ação terapêutica. Eventualmen te, J
anfotericina B poderá ser .!.tza da na esporo·
utt
da micose de Lutz, em geral, só se justifica o
. à leishm<~·
emprego da anfotericina B após haver falha tricose víscera!. O mesmo se ap1ICa s ..-
.
moses, nas quais . os medtcamcn . , t os de eletç.t
do 0
a
terapêutica ou hípersensibilidade com os com-
· · · t lentes ' ficanra os
sulfamídicos ou com o itraconazol, os são os antJmonHus pen ava
anfotericina B como droga de reserva pa
~1l:tueJm a medicação de escolha para casos resistentes.

Capitulo29
 leishmanioses
tes por amebas de ,.das tne~
nergan~)
,Acanthamoeba) e nas ~Ida livre b ·Além d
c Infec ~ ?ns resulta iSSo, te .
'Otc,tec:as, a an1otericina B Çoes hidrocorf dos, a adJn·rt_l stdo utilizad
izacla nas doses e com 0 c~nven~ adIlltnistra.~ · tsona lntstraçã
por via IV . o de 50 mg d
a, com
çã
recomendando-se não se: cudldados t ~ conjunta d anttbiótico Tao do . • meta h e
a ose t ou ora antes da
.rior a 1.50O mg. Na prototeco , o~ u o em y ou o corticóide a administra-
. . B se, apos pode soluç por uma agull~ por meio de um
anfotencma l o tratamento pod o
•ntc:táO com o emprego do cet ocona e ser l~ção glico:a~do antibiótico~d:oumesmo equi-
~tsona. Tal /.contendo 100m ma o.utraso-
...1 ..!1 dose de 200 mg, uma ou duas
~~ . ~usao- tnterva1os re P attca visa à "I
avagem" d
gde hldrocor-
anfoter·tema . gu 1
dja,durante ?o1s meses. . B·ares (meia hora da a1veia- em
Em pac1entes granuloc1topênicos
f, b te ns solução
c b . tntercalada com lO s~ uçao de
e permanecem com e re apesar do uso d ' ção co~ o corticóide) ~n1Utos da
qu . 'b . . e an~ e a flebtte causad , para evitar a irrita-
ecm- usual a adição de l O~~ pel.a droga. ~. também
.:.,jcrob1anos antl actenanos por mais d .
~~"" . d' d .
codias, está m tca a a assoc1ação empírica d solução da anfote : . umdades de heparina à
anfoteridna B, pela possibilidade de infecçã~ c
.
. .
tOtencma B na- ncma
d B. Observe-se que aan-
0 eveserd'l 'd
salmas, nem se dev . . I UI a em soluções
{ún~ca. . . lução glicos~ d e.adtctonar eletrólitos à so-
Em qualquer mdtcação, a anfotericina B
tornando- a · a,dPOIS o a~ t'b'6 1 1 ·
tlco precipita,
convencional é utilizada por via IV, dissolvi- ã d se ~na equ~do a terapêutica. A adi-
da em soro glicosado a 5%, em infusão gota ç o ~ .hepanna ou htdrocortisona não afeta a
agota, de maneira lenta, recomendando-se estabiltdade da droga.
um mínimo de três horas para a aplicação Nos pacientes que apresentam calafrios e
tremores intensos durante a infusão da droga,
diária da droga. Eventualmente, a infusão IV é indicado o uso de 25 a 50 mg (0,5 a l mglkgl
da anfotericina B pode ser realizada em duas dose) de meperidina por via IV. Naqueles que
horas, após ter sido avaliada a tolerabüidade sempre apresentam a reação ao receber o me-
do paciente e atingida a dose diária plena. De- dicamento, está indicado o uso da meperidina
e
vem-se tomar medidas adicionais para evitar antes da infusão. Nos casos com reação intensa
as reações ao emprego da droga, referidas a se- refratária à meperidina, indica-se a injeção in-
guir. Habitualmente, avalia-se a tolerância indi- travenosa de dantrolene, em doses de .I Oa. 50
,;dual, começando o esquema de tratamento mg. Crianças. receberão doses proporet~~ats. B
tes nos quais a anfotencma
com a dose de 0,25 mg/kg/dia e elevando-se a Em _Pacten . administrada dissolvida em
dose nos dias subseqüentes, até atingir 1 rn~/ convencwnal fot I' .d®) não tem sido
kgldia. A dose diluída em soro glicosado nao ernulsão.lipídica ~~n~~t ré-~edicação ~o~1
100 ecessánO o empleg . p'nl'cos O antibtótt·
deve ultrapassar a concentração de 10 mg/ . n . ti-htstamt · d
antitérmtcos e a~
~: Dependendo da gravidade do caso, o an~t­ co é dissolvido ~tretam gotejamento por pelo ente na emulsão, na o-
blotico será aplicado diariamente ou ern dt~S se habitual. aphcado em
alternados. Recomenda-se preparar a soluçao urna hora. . . ai (por via lo~n-
na\ár'hora de iniciar a aplicação ' não sendo xpos1-nece~­ menospara o ernprego tntratec) d· anfoterictna
I ou ventricular ·~ose por vez,
- 10 proteger o frasco de soro contra a e bar, cistern~a-se iniciar com~ e ~un1entar
~da luz, quando a infusão demorar rn~os B, recornen assando ~ 0, .l O~· rnS· 1\conse:
tra ~is · horas. Para indivíduos adultos, a
diána . . B conven
os~ de o,05 ~g, pnte até aungtr 'elo nlenos 2,,
é, . estabelecida da anfotencma rogresstv~rne antibiótico~~'. ~r'' solução .no
ClonalAéfi de 50 mg. fha-se diltllr o til·lda e, ao ~~~~~\o diluir o1ats .a
· irritantes I de água deS ' no ventncu ' tidi,,no aspt·
~:nal raqui•~'~ ~~~~id~) cd~~::r:•'J: ga po~;a:,~:
0
m de se evitar os paraefeltos bl-
1 1
ttóli tolera
d...L cos do fármaco e melhorar sua · te
0
, ,,,on" ·
-..e,é paCle :-- con cuiM· a
~recomendado administrar ao 10 . fusão, soluçaCoJl'lo ).á Jllclv1J
0 . . traventfl b ·utâneo.
eta~
1n 'o SU I.
, 30 minutos antes de iniciar a radO· . dJ por serv 3tór'
. . (oU ac
comprimidos de asptnna 1. IV de adJl'lio'strJ3·o de un' re
ou dipirona) ou uma arnPo aprirrü~ da 1•·5
. .., talaÇ
urn com
ampola 1V ou . 1....,ente fe~
. . (habttua 1..
 da administração do fármaco di-
no sistema nervoso não deve ultra- seis a 12 semanas, sendo empre ad
passar de duas ou três vezes por semana e só é dtal, em .
adultos, de I ,5 a 2 g. Na gp a a dose to.
aracoc_c,·d.loj.
recomendada para casos de elevada gravidade om1cose ou na meningite cript
.
paCientes com .
Jmunodeficiências ocóqca e111
ou não-responsivos à terapêutica por via IV. firequente,
.. b ngan
. d o a novos cu , a recaíd a é
. . . ~ o
Para a administração mtracaVItana ou em . . ~Osdet
outros locais (peritônio, bexiga, articulação), peu_~ICa. _Nestes ~asas, para a avaliação d era.
é recomendada a dose, a cada aplicação, de 5 sequênClas rena1s da toxicidade, deve-seas facon.
a 15 mg. A duração do tratamento é variável, adsoma acumulativa das doses anter"
. . d as. Nas Ietshmanioses
. Jormente
Zer
recomendando-se um mínimo de cinco dias. a mmtstra a d
recomendada. .
stt_ua-se entre 1,5 e , g.ose totaI
3,5
Nos casos de ceratomicoses, a lavagem da cór-
nea com uma solução de anfotericina B na con- Na terapeuttca da paracoccidioidom·
I1a-res1stentes
c . ICose
centração de 1 a 1,5 mg/ml proporciona bons b à c nos casos su e com respost
. . B . a po.
resultados. É recomendado que, nas primeiras re an10tencma Isolada, este antibióf
48 a 72 horas, a solução da anfotericina B se- pode ser associado à rifampicina. É rec ~~~ 0111
ja aplicada topicamente de 1/l hora, passan- dada a dose de 600 mg/dia da rifampicina e 2S
do gradualmente a aplicações quatro vezes ao mg, três vezes por semana, da anfotericina B
durante três a seis meses. '
dia, mantida pelo menos por um mês. Para as
infecções micóticas intra-oculares, recomen- A anfotericina B não é teratogênica. No
da-se a administração da anfotericina B no entanto, atravessa a placenta e atinge concen-
humor vítreo na dose de 0,005 mg, podendo tração terapêutica nos tecidos fetais, podendo
ser repetida 24 horas após, juntamente com causar elevação transitória da creatinina no fe-
vitrectomia parcial. to e no recém-nascido. Não se conhece a elimi-
Para prevenir a infecção pulmonar ou in- nação da droga pelo leite materno, mas, caso
vasiva por Aspergillusem pacientesneutropêni- ocorra, não deve causar prejuízo ao lactente,de-
cossubmetidosàquimioterapiaimunossupres- vido à degradação que sofre no estômago. Em
sora para doenças hematológicas malignas e pacientes com insuficiência renal ou hepática,
em transplantados de medula, a anfotericina não há a necessidade de ajustes na dose, pois a
anfotericina B é o rganodepositária.
B pode ser administrada sob forma inalatória,
em doses de 1Omg dissolvidos em água destila-
da, duas vezes ao dia, enquanto durar a neutro-
E}c'itos Adl'crsos
penia. Em transplantados de pulmão, tem sido
recomendada por um ano após o transplante. A anfotcricina B é um dos antibióticos
A anfotericina B formulada em liposso-
que mais causam efeitos colaterais, os quais se
mas e a apresentação em dispersão coloidal manifestam com regularidade nos paci~ntes
são, também, administradas por via rv, diluí- que a utilizam. A anfotericina B convencwnal
das em soro glicosado e infundidas por um é altamente irritante para o endotélio vascular,
período de 60 a 90 minutos. A dose inicial é sendo a flebite um paraefeito freqüente. Pro-
de 0,5 a 1 mg/kg/dia, progressivamente aumen- cura-se diminuir este efeito irritante fazendo
tada para a dose de 3 mg/kgldia, para a forma a droga escoar lentamente e praticando-se la-
lipossomal, e 5 mg/kg/dia, para a forma em vagens periódicas da veia com uma outr~ so-
. · des
dispersão coloidal. No entanto, cientistas eu- lução sem a droga, além de usar cortlcOt . ·
ropeus não observaram vantagem no uso da Junto com a flebite, a maioria dos doentesqueJ-
. sen-
anfotericina B liposso mal em doses mais eleva- xa-se de mal-estar, cefaléia, calafriOs e apre .
tam febre durante a infusão IV do antl .b.ótJCO.
1 •
das que I mg/kgldia no tratamento da aspergi-
Tats. reações são menos freqüentes com a adnu· .. é·
Jose invasiva. Ademais, o uso de doses elevadas
nistraçé1o prévia de aspirina ou outro antiP,1 ~
aumenta o custo do tratamento.
. .I.
O tempo de tratamento é variável com o t1co e um anti- nstamm1co e com
, . o uso pre\as 0
. h. . Náuse deJll•
agente agressor, a resposta individual, a gravi- ou concomttante de 1drocortts~na.
dade e a localização da infecção. Em grande vômitos, diarréia c erupções cutaneas po Re·
de casos, o tratamento é realizado por ocorrer, embora sejam menos fireque ·· ntes·que
centemente, Gigliotti e col. demonstraraJ11

eapítulo'l9
 os calafrios provocados 1
0
B são decorrentes da pe USo da membranas celular .
. E2 produç d
, mostrando-se 0 a . a? e t~~bém sobrevir es.. Hlpomagnesemia pode
(J) UJ1l potente indutor da síntese d nhbtóti- ncma B devem . Pactentes em uso de anfote-
receber d" ·
..Antandina pelas células mononucl esta pros- e suplementação de ~~ta nca em potássio
llllY
autores mostraram,
.
amda, que as
eares Est
b ·• .es progressivamente b ~otássto se os níveis forem
, su stancla . atxos.
inibidoras d a smtese de prostagland· pnncipal a - , ·
s está Arelacion
.b c - mas, co- . d çao toxtea da anfotericina B
mo 0 1 uproteno,t
sao capazes de reduz·
.. . rr acen- mtensa constr·
a a com o r· A d
- lm. roga provoca
tuadamen. . ed a ocorrencta . destas reaçoes - se pela redução ~~a~ vascular .~~na!, responsável
admtmstra ~s_Pr~vtamente (30 minutos) à in- .. . . uxo sangumeo, com canse-
quente-dtmmuiç-ao da fil tração glomerular e
fusão. do antlbtótlco. É possível que a c b
1e re, ca- alteraçoes d
túb 1 ·
e.generatlvas e regenerativas dos
lafnos e tremores também sejam decorrentes
~ os proxtmal e distal, diminuição da ca-
da liberação do fator. de necrose tumoral e de
~ac~dade de co~centração renal e calcificação
citocinas d: m~n,6c~tos lesados pela droga. As mtratubular e mtersticial. Há espessamento
apresentaçoes hptdtcas da anfotericina B são da ~embrana basal tubular, com obstrução
menos. irritantes. para o e~dotélio e são logo lummal por detritos necróticos, e é observada
absorvtdas pelo ststema rettculoendotelial; des- vacuolização na túnica média das artérias e ar-
ta maneira, é menor a ocorrência de flebites e teríolas. Os glomérulos são, em seguida, altera-
manifestações gerais. dos, havendo espessamento e fragmentação da
A toxicidade da anfotericina B manifesta- membrana basal, hipercelularidade, fibrose,
se para vários órgãos, notadamente o aparelho hialinização e calcificação. Estas lesões apare-
cem mais nos limites córtico-medulares, sen-
renal, as hemácias e o coração. Este fármaco
do pouco freqüentes abaixo da cápsula renal.
lll3S,Qi; lesa a membrana citoplasmática da célula mio- A nefrocalcinose permanece por longos anos
laàentt.~ cárdica, podendo causar morte por parada car-
após a retirada da droga.
I: díaca se injetado rapidamente por via IV. Com Em decorrência das lesões vasculares, tubu-
seu uso prolongado, podem ocorrer hipoten- lares e glomerulares, ocorre aumento da uréia
ou hepata
são arterial, arritmias e alterações eletrocardio- e da creatinina plasmáticas, diminuição da
dose,~l
gráficas indicativas de miocardite tóxica. Ane- depuração da creatinina, ~ipopot~ssemia, defi-
mia normocítica e normocrômica é freqüente c1enc •• . a na excreção de ác1dos e aCtdose tubular
1 . dimi. . -
com o uso continuado do medicamento, e é de- rena1. Há proteinúria e cilindrúna, . . _ d
nmçao
·
vida, principalmente, à redução na produção d d sidade urinária e alca lmzaçao a ur~a.
1
a e~.t tóXJ·cos para 0 rim são somattvos
de eritropoietina pelo rim; mas, pode ser de- Os e1e1 os d
. laqueto- as várias séries de tratamento, sen o, em
corrente de hemólise. Leucopenta e P . com 've,·s quando se usa dose total so-
penia são raras. Reações anafiláticas são mUI:o gerai• revers1. g Dose total supenor · a este
· h , · com elevaçao matwa · infenor a 7à . · uficiência renaltrreverst-
. ,
Incomuns. Alterações epattcas, .
de transaminases séricas, foram descntas nals hmtte . · Pode levar ms de sódio junto com o
b. bonato
. . b d ga mas atua- vel. O uso de 1 ~ar . ·na B reduz a intensidade
pnmetras publicações so re a ro 'd. , bios o da aniotencl
mente sabe-se serem muito raros os tstur empreg . .d· de deste antibiótico.
da nefroto:xtcl da totericina B na raque por
hepáticos atribuídos à anfotericina. B. dverso . . -o a ani' d.
A h" . , um efeito a A !OJeça . de causar cefaléia. dor ra ,_
tpopotassemta e todos os unção lomb,lr po .- .. da função muscular
freqüente, instalando-se em quase fotericina cular p da temporart.l
e per . . fcriorcs, hcxiga e ret~. d
pacientes em uso prolongado da an ·do o . membros tn . ·so a necessidade o
BE . te esdarecl , . dos . . com ls do· paciente
' d·a
· mbora não sufiCientemen , ermeabt- Vcnfica-sc. em uso
h 111cnto ·d
seu provável mecanismo deve-se a p erdem o m acompan a 1. . do-se exames repeti os
l"d bo . . B rca ,z,1n . · güi-
1 ade aumentada das células, q ue P correo- nfotenc!Oa ·~ d réia e creauntna san.
Potássio intracelular para o sa~gu~, ~imintlÍ· ~a concentraçao e udosagens de eletróhtos,
~ · devtdoa hemogramas. á .0 sangü(neo, eletro-
sua excreção pela unna _ renal. Isto
da capacidade de concentra~:~ilidade das n:::icularmente ~~~~t d~~rina. Tão logo seja
do aumento da perrn aiS, causa· ~diogramas e e
•c;c;~ was tubulares ren sobre as
c~adrOP
 ::::éfveJ deve-se suspender o medicamento,
r~omendado que se utilize dose total
mínima de tratamento de I g da droga.
Isto se deve à imediata ligação da nistar
esteróis das membranas das hemácias 1 ~a aos
.
tJssulares, levand o à sua destrurção.
. e celuJas
Send
O emprego da anfotericina B ~ob a forma
sim, só é empregada em uso tópico ou ~ ~­
lipossomal acompanha-se de efettos cola:e-
rais menos intensos, sendo esta apres~~taçao
oral, para ter um efeito superficial nas p v,a 0
sas buca I c d tgest1va.
. · Uma apresentação dlllUco. ·
menos nefrotóxica do que a anfotencma B . mcorpora
tat1na . .
da a 1tpossornas recentelllan,s.
convencional. T.1 mbém a administração. da an-
desenvolvida mostra-se menos tóxica par en~e
fotericina B em emulsão lipídica é mats bem I uIas de mam1'fieros, mantendo a atividadea ce.
tolerada e parece reduzir a toxicidade renal.
tifúngica da nislatina ao ser administrada an.
vra . . I'tpossoma I encontra-se Por
. IV. A ntstatma e
Disponibilidade da Drogn
ensaios clínicos iniciais no tratamento deinfe~
Para uso IV, são disponíveis no Brasil as ções fúngicas sístêmicas causadas por Cana;l
e Aspergillus. a
apresentações da anfotericina B na fórmula
convencional (com deoxicolato), em liposso- A nistatina convencional é indicada e é
mas e em dispersão coloidal. Em outros paí- altamente eficaz no tratamento da candidíase
ses, é disponível uma apresentação oral da oral, administrada sob a forma de suspensão,
anfotericina B, sob a forma de suspensão, pa- em bochechas. É, também, indicada por via
ra o tratamento da candidíase oral. A droga oral para o tratamento da candidíase esofagia-
também existe em creme vaginal associada na e intestinal. Na candidíase vaginal, é empre-
com tetraciclinas. gada sob a forma de óvulos ou cremes vaginais
A anfotericina B faz parte da RENAME na e na candidíase cutânea e periungueal, sob a
fórmula convencional, apresentada em frascos forma de cremes loçoes e pomadas. Não é re-
contendo 50 mg do pó amarelo para solução, comendada na candidiase pulmonar, urinária
e é disponível em hospitais governamentais. ou de outras localizações sistêmicas, devido
A forma convencional é comercializada na es- aos problemas tóxicos decorrentes de sua ad-
pecialidade farmacêutica de referência Fungi- ministração por via p.1 ren lera!. Nestas eventua- ·,Jl.Je Mepartricina
zon® (Bristol-Myers Squibb), em frascos com lidades, a droga de escolha é a anfotericina B
50 mg do pó para solução. A anfotericina B ou um azol antifüngico ou a caspofungina.
formulada em lipossomas é comercializada na Na candidíasc oral c esofagiana, a nistati-
especialidade farmacêutica AmBisome® (Uni- na convencional é usada em adultos na dose
ted Medicai), apresentada em frascos com 50 de 500.000 U, sob a forma de suspensão, qua-
mg. A anfotericina B em dispersão coloidal é tro vezes ao dia, sendo importante permanecer
comercializada na especialidade farmacêutica com o medicamento na boca e bochechar, por
Amphocil® (Zodiac), apresentada em frascos dois a cinco minutos, seguido de sua degluti-
com 50 mg e 100 mg. ção. Para a candidíase oral, a nistatina é, tam-
bém, apresentada em pastilhas com 200.000 U,
Nistatina que devem ser chupadas quatro ou cin~o .vezes
ao dia. Na candidíase intestinal, é admtmstra-
A nistatina ou fungicidina é um antibió- da também em suspensão ou em drágeas, na
tico poJiênico descoberto em 1950, extraído dose de 500.000 U, quatro vezes ao dia. ~a ~an­
de culturas do Streptomyces noursei, pouco so- didíase vaginal, são utilizados compnnu~~s
lúvel em água, e seu espectro de ação mostra ou cremes vaginais, urna ou duas vezes ao 1'1
elev~da ati~ida~e contra leveduras. Na prática e, nas formas cutâneas, empregam-se cren~es.
dimca, a ntstatma só é utilizada para trata- pomadas e loções três vezes ao dia. A nist~tm~
mento.da ca~didfase superficial, de pele e mu- pode não ser eficaz na candidíase esofagtana:
0

cosas (IDclusiVe e~ofágica, intestinal e vaginal), neste caso, é necessário o emprego de outra~
DiiiO é abson:lda por via oral, e por via IM drogas (cetoconazoJ, it raconazoJ, fluconazo'1
tóXIca, causando hemólise e ne- anfotericina B). r. 'tos
A n~statma
· · prattcam
· - ca usa
ente 11a~ e1e1 •
6
._ locais de injeção. podendo
coIatenus com o uso ora1ou t ptco,

Cap uio 9
 . ocorrer quadros de d .
ou vômitos e diarréia M . ermatite ANTIBIOTI
· Uttos p ·
te5 não toleram o sabor das repetidas d acten- ~ÀO-POLI~~~~~TIFúNGICOS
suspensão oral da droga. oses da
QUINOCANDINAS E ANÁLOGOS
A nistatina lipossomal (L-nist t.
. d . a Ina) vem
sendo ensaia a em pacientes com d' , Equinocandinas - anti·b·tótJcos
· lipopeptí-
· d · can ldtase . b .
d tcos o ttdos · · . sao
disscmma . a e aspergtlose, especialmente em . . ongmanamente de fungos da es-
Pacientes
.
tmunocomprometidos e
. . naqueles a e Asperg
pecte . . . 1'11 us 111·d11 1n11s var. ecltinulatus, que
com mtcoses
. mvastvas que não res pond em gl m tnibmdo a síntese da glucana da parede
à terapta com outros antifúngicos 0 - ce ular dos fungos. As drogas inibem especifica-
• . u nao
toleram a te:apeutlc~ ~onvencional. A L-nis- mente a glucana-sintase, a enzima que forma
0 polímero da glucana. Sem a presença deste
tatina tem s1do admtmstrada na dose de 4
8 mg/kg/dia, por via IV, com boa tolerânci: componente essencial da parede celular de fun-
gos patogênicos e não-patogênicos, ocorre a
pelos pacientes.
entrada de água pela parede defeituosa e conse-
A nistatina convencional faz parte da RE- qüente lise osmótica. Asequinocandinas são co-
NAME e está disponível comercialmente em nhecidas como as penicilinas dos fungos, por
apresentações genéricas (NistatinaG), em for- causarem a morte do microrganismo por lise
mulações de suspensão oral e creme vaginal, osmótica. Estudos realizados a seguir mostra-
e na especialidade farmacêutica de referência ram que substâncias desta classe podem ser ob-
Micostatin® (Bristol-Myers Squibb), apresen- tidas por via semi-sintética e que outros fungos
tada em drágeas de 500.000 U, suspensão oral podem produzir substâncias análogas às equi-
com 100.000 U/ml, pastilhas com 200.000 U nocandinas (mulundocandinas, papulacandi-
e creme vaginal. Encontra-se, também, dispo- nas, pneumocandinas), com estrutura quími-
nível em medicamentos similares associada a ca lipopeptídica e ação antifúngi~a p~r inibir
a glucana. Estas substâncias. são ms~ndas, na
outros antimicrobianos. atualidade, na classe das equmocandmas.
As equinocandinas têm ath:•idade anti~­
Partricina e Mepartricina gica contra espécies de Candtda~ To!·ulops~s,
Aspergillus e Histoplnsma, ~1as nao tem açao
A partricina é, também, um antibiótico contra Cryptococcus, Fusanum, ne~ ~ge~ so-
pohemco comumca d o e m 1970 ' ativo contra b re as formas tissulares do, P.· brnstltensts
·A • •

- -o attvas
.. As
C d'da 1 e contra o pro- atualmente dispomveis nao sa
leveduras dos gcncros an
' A
· d
. l'15 além de agir rogas . ·· ompostos
tozoário Trichomonas vagma • t' t ·a o Plleiii/IOCystis canmt, mas c
d · do éster-me I- c?n I~ d ais recentemente vêm mostran-
sobre outros fungos. Seu enva . . me- smtcttza o~ ~d de Vários antibióticos desta
t"l
1 partncma ou
lico, conhecido como me ~ t. ·crobiana do esta~ attVId ascobertos . , . d
ou sintetiza os, mas
. . t• cta an 1m1
partncma, mostra P0 en substância classe ~r~:s r;ceberam aprovação ~a FDA p~­
. 'd de que a
maior e menor toxtcl a, . A mepartricina somen . . , é 2005, a caspofungma e a mt-
original e é a usada na ~hn~c\ rvida por via cafungina, ra uso chmco at. . dos quais é disponível
o pnmeirO .
é insolúvel na água e nao eba[i soma tópica, em
Clínico no BrasiL
oral. É utilizada somente so ~r 0 trata-
para uso
. 'd vaginaiS, para . 1
cremes e compnmt os . íase vagma ; Caspofungina
mento da can d 1'd'1ase e tncomon d candid'tase
, tamento a • '1 é uma equinocandina se-
em drageas para o tra , ·co para as A caspofungtn• . , 1994 solúvel em
. . , , ara uso top• , . · duztda Ltn •
mtestmal e, em creme, P . Em alguns pa1se~, mi-sintéttc<l tntro ·.1iCl sobretudo para o
balanopostitcs por Candtda. artricina sob a água, utilizada. na -~~~~'s p' ~r Ctwdida e Aspa-
existe uma formulação da mep or via oral no i, tnfe~,.~oe. · u•
r , para uso P l ratal1lcnto {.c,, con1 ,1. ç~o "
sobre as esttrpes. q e
·fú -os
1
10rma de pro-c roga, ovagina · 1 ,;{/ s, in cI US 1' c . , , .. outros anti ngu;_ ·
1v 11 1
tratamento da can I .as . . é atualmen te ' ~e mostram resist.t:I~~:~dinas, a casp~fung'ta
d ·d' e vu
No Brasil, a mepartnClna 'vaginal asso- Como outras eqt_u~d· por inibir a enZima g u-
creme ) pa- ç ão fungiCI a
apresentada somente e~ . e® (Ache ' exerce a
com tetraciclina Tncan~tnvaginites.
iaeSpecffiCO e
 cana-sintase desta maneira impedindo a for-
mação da gl~cana e rompendo a integridade
cionado para o sinergismo com a anfoteri .
,. .fú . ema
, . B e com os azots antt ngtcos, considerand
da parede celular dos fungos senstvets.
A droga não é absorvida por via oral e é ad- que têm mecanis~os d~ açã? d~ferentes, Par~
o tratamento de mfecçoes fúngtcas invasiva
ministrada por via IV, sob a forma de acetato.
sobretudo em pacientes imunocomprozneti:
Liga-se em 80% a 96% às proteínas séricas e tei?
meia-vida circulante de 9 a 10 horas. É metaboh- adultodos. A dose em pessoas obesas é a mesma do
acima de 40 kg.
zada no fígado, adrenais e baço e sua excreção
se dá por via biliar, durante vários dias, sob a A caspofungina está disponível no Bra-
forma de metabólitos, ocorrendo mínima eli- sil na especialidade farmacêutica Cancidas®
minação renal. A caspofungina não é dialisável (Merck Sharp Dohme), em frascos-ampolas
e, em pacientes com insuficiência renal, não há com 70 mg e 50 mg. Uma vez reconstituída, po-
necessidade de ajustes na administração. En- de ser adicionada à solução salina ou Ringer-
tretanto, nos pacientes com insuficiência hepá- lactato e administrada por via rv, lentamente,
tica grave, a dose diária deve ser reduzida em em infusão durante uma hora. A caspofungina
50%. A caspofungina não atinge concentração é incompatível com soluções de glicose.
no liquor, mas passa a barreira placentária.
Não há informações sobre sua segurança na Micafungina e Outras Equinocandinas
gestante, na nutriz e em crianças.
A tolerabilidade da caspofungina é boa e A micafungina e a anidulafungina são
são mínimos os efeitos adversos, manifestados outras equinocandinas que apresentam pro-
por cefaléia, febre, flebite, exantema cutâneo por priedades antifúngicas, mecanismo de ação e
liberação de histamina. A irritação no local da farmacocinética similares às da caspofungina.
infusão IV, com sinais de flebite, pode ser ob- A micafungina foi aprovada pela FDA para o tra-
servada em até 20% dos enfermos. Quadros de tamento de infecções sistêmicas por Candida
hemólise e hepatotoxicidade são observados albicans e espécies de Candida, principalmen-
com o emprego de doses elevadas e em pacien- te em pacientes imunocomprometidos (trans-
tes com hepatopatias graves mantidos com a plantados, hema to lógicos). É administrada
dose usual. por via IV, na dose de 1 mg/kg/dia (50 mg em
Substâncias indutoras do metabolismo adultos), para infecções por C. albicans, e de 2
hepático (efavirenz, fenitoína, carbamazepina, mg/kg/dia ( 100 mg em adultos), para as causa-
dexametasona) provocam pequena diminui- das por Candida não-albicans. Reações tóxicas
ção do nível sérico da caspofungina. Por isso, são raras, e a ocorrência de flebite é menor do
é recomendado o aumento da sua dose diária que com a caspofungina.
para 70 mg em adultos. Não há interações far-
macocinéticas com a anfotericina B e os azóis OUTROS ANTIBI0TICOS ANTIFúN-
antifúngicos. A droga não é recomendada em GICOS NÃO-POLIÊNICOS
pacientes sob terapia com ciclosporina, devido
à soma de hepatotoxicidade. Vários outros antibióticos com ação antl-.
Este antifúngico está particularmente indi- fúngica encontram-se em desenvolvimento.
cado na terapia da aspcrgilose pulmonar e in- mas somente a griseofulvina encontra-se dis-
vasiva de seres humanos, devendo ser adminis- ponível para uso clínico.
trado por via IV, na dose inicial de 70 mg e, em
seguida, 50 mg, em dose única diária. Outras GriseofuJvina
indicações são a candidíase sistêmica e a histo-
plasmose por fungos resistentes ou em pacien- .
A griseofulvina é um antibiótico antifúngJ-
tes com contra-indicações para os antibióticos co nao-po - • · específico para tratamento
1·JCnJCo
0
l1CC)S ou aos derivados azólicos. Não exis- das dermatofitoses causadas por Trichophyton.
sobre a eficácia da caspofungina Epidermophyton e Microsporum. A droga teJTl
e meningite por a propriedade de se depositar nas células que·
· · das da peJe, cabelo e unhas, exercendo
ratm1za
está dire-
sua atividade fungistática sobre os dermat6.1i·
 estas estruturas. Não tem
ação ~ontra ods agentes da histoplas- ca~sada pelo dissulfiram (Antabuse~>) com ta-
ose, cromom1cose e ~ outras micoses pro- guie d' '
. ar Ia, congestão, mal-estar, observada em
exceto o Sporotnchum schenk;1•
. . , agente pac~entes que tomam a griseofulvina e ingerem
da esporotncose. No particular desta m · bebidas alcoólicas. Este antifúngico interfere
d 1. 1cose,
0 tratamento e e e1ção é feito com os iodetos co~ a ação dos anticoncepcionais orais, dimi-
e o itraconazol. ~umd~ sua ação c trazendo o risco da gravidez
A griseofulvina
.
exerce efeito fungistát'ICO, IndeseJada. O fenobarbital interfere, diminuin-
em particular contra.~s dermatófitos. Sua ação do, na concentração da griseofulvina.
contra os fungos qmtmosos tem sido atribuí- A indicação da griseofulvina está no trata-
da à inibição. da síntese do material da parede m~nto das tinhas causadas pelo Trichophyton,
celular das h1fas. Entretanto, a droga também Epzdermophyton e Microsporum. Alcança altas
inibe a síntese de ácidos nucléicos e impede a concentrações no cabelo, o que explica sua ex-
replicação do cromossomo. A griseofulvina só celente atividade nas tinhas do couro cabeludo.
age em fungos em processo reprodutivo e tem Seu efeito nas onicomicoses é menos brilhante.
Em geral, as infecções nestes apêndices são mui-
sido observado que interfere, desorganizando,
to abreviadas se, paralelamente ao uso do anti-
no sistema de microtúbulos do fuso mitótico.
biótico, procede-se ao corte dos cabelos e retira-
O fármaco também lesa o sistema de microtú-
da das unhas infectadas. .b utilizada na dose de
bulos de transporte do citoplasma para a pe- 20 a 30 mg/kg/dia, empregando-se em geral 1
riferia da célula, com isto impedindo a trans- g!dia para adultos. Ao se utilizar a forma micro-
ferência de material constituinte da formação cristalizada ou ultra fina, recomenda-se a meta-
das hifas em crescimento. de da dose referida. O tempo de duração da te-
Além de sua ação antimicótica, a griseoful- rapêutica varia com a localização e extensão da
vina exerce uma ação antiinflamatória e age infecção, recomendando-se o uso do antibióti-
, . .
sobre a musculatura lisa das artérias corona- co no mmtmo por quatro a se1s semanas.
rianas, provocando seu relaxamento, aumento Os efeitos colaterais mais comuns com o
do fluxo sangüíneo coronariano e acentua~a uso da griseofulvina são cefaléia, náuseas e vô-
melhora em pacientes com episódios de angi- mitos. Manifestações alérgicas e fotodermatite
na pectoris, conforme relatos de DePasquale e são referidas com alguma freqüência. Ocasio-
col. e Rubin e col. nalmente, esta substância pode causar insônia,
É administrada por via oral, sendo ~b~or­ confusão mental e dificuldade para a realiza-
vida e depositando-se nos tecidos queratmtza- ção de tarefas rotine.iras. D.evido à su~ ~l~vada
dos. Seu coeficiente de absorção depende do concentração hepática, ex1ste a poss1bthdade
' -
. para este orgao,
grau de sua trituração e do teor de gordu.ra na de manifestações tóxtcas reco-
dieta. Bem pulverizado e ad mmtstra · · do JUnto . mendando-se exames para observar a função
da célula hepática. A droga foi incriminada
com alimentos com gorduras, este antifúngtco
orno inibidora da espermatogênese e como
é bem absorvido. A griseofulvina é aprese~ta~a
no Brastl, . em compnm1 . .d os co m microcnstats.
. _
~esencadeadora de porfiria. A gris~ofulvi~~ é
'T' 1 . sua admimstraçao contra-indicada em pacientes com msufiClen-
ta apresentação permtte . .
cia hepática. . .
em uma tomada diária, de preferência .Junto A griseofulvina ~ comerctalt:a~a na espe-
.
a ahmentos. . .
Distnbut-se por van , ·os tectdos
d r-e . l'd de ''c.armacêuttca de referencta. Sporos-
órgãos concentrando-se no fígado e sen e 1 ° cta 1 a
. ® (Schcring Plough) e no medteamento
ld
. ,
pela urina e fezes. Em bora não se reco-
tatm r
mmada d do . .
stml 1<1 r l;ttlcin® (Astra/Zcm·ca),
• formu a a em
nheça atlvtdade. . • · é recomcn tes
teratogcmca, a
comprimidos com 500 mg.
que a griseofulvina não seJa . d ad-a a gestan
_ de an- ·
A griseofulvina interfere com a açaoficácia. A/{)JS ANTJF(!N(;JCOS
ticollcn.t · d' · ·ndo sua· e as mi-
~......antes oraas, ammuJ
Bste ..e • d . d -o de enzam
~~ato resulta a m uça do 0 me- D nomina-se azol um composto qumu-
• •

pelo antibiótico, aumenta~'elmente, h e cíclico aromático com cinco átomos,

co etero tomos de carbono são su bst1'tuídos
;ul~m1:es. Prova
y •
no quai á
:oa a reação do npo
 átomos de nitrogênio. Estas substâncias po-
por d . • .
dem conter outros átomos além e mtr~gemo,
A r----N
como, por exemplo, os tiazóis,.que c?~te~ en- 8
xofre, ou os oxazóis, que contem OXI?em~. J?e
acordo com o número de átomos d~ mtr~ge_mo,
I I
podem ser diazóis, triazóis e t_etr~ó1s._ Os nruda- N
zóis são quimicamente 1,3 dJaZOIS (Frg. 2?.1):
O interesse pelos azóis como substanc1as Fig. 29. 1
antifúngicas teve início em 1944, quando Wo- A) N(1cleo dos imidazóis; B) Núcleo dos triaus-
oley descobriu que o benzimidazol a~resenta­ 15.
1 vestJ .
J •• ~
va propriedades antimicóticas. Pesqmsas s~b­ . J·,duo; ' e
scqüentes conduziram à obtenção ~e, vár.ws IMIDAZOIS ANTIFúNGICOS
10 J\
·wnll<l
• ~J.i(fc\. ' c.'• 11
l., deriCJ~!lt' J
derivados imidazólicos com ação antJfúngJCa,
destacando-se o clotrimazol, o miconazol, o Cetoconazol
. recomcn a.
econazol, o tioconazol e outros, que, apesar da i~..:~~ . com
boa atividade antimicótica in vitro, ficaram li- Cnmcteres Gemis. Espectro de Ação 1unto
mitados à terapêutica das micoses superficiais, disso, a.w~l'l
não sendo de valor para as micoses profun- O cetoconazol é um ímidazol com amplo pda ingestão
das. Isto foi devido à sua pequena absorção espectro de ação contra fungos, introduzido ',~:)xdr:.~.....ros eaumenta
por via oral e à elevada lipofilia e intensa meta- para uso clínico em 1978, mostrando-se ativo : r.,·JIJI35. Atinge 111
.J- !'1\ .
bolização que sofrem no organismo humano, contra os dennatófitos (Tricophyton, Epider-
r:·-··..... aquatro horas
o que resulta em baixos níveis sangüíneos e mophyton, l\.ficrosporum), Malassezia furfur,
tissulares. O cetoconazol, também um deri- Candidn nlbicnns, Cryptococcus neoformans, 1:-.:Hr•Jino .5Jllgue por
vado imidazólico, representou um avanço na Histoplnsma cnpsulntum, Coccidioides immi- ~~;'J apresenta alta
I 111' D' 'b .
terapêutica das micoses sistêmicas, por apre- tis, Blnstomyces derma titidis, Pseudallescheria -:tJTv. rstn Ut·se
sentar atividade antimicótica ampla, ser absor- boydii e Pnmcoccidioides brasiliensis. Tem ação '1ddos e tecidos '""'
vido por via oral, ser menos lipofílico e capaz lcishmanicida, in I'Ítro, po rém sua ação tera-
de manter níveis sangüíneos mais elevados. peutica na lcishmaniose tegumentar america-
Entretanto, o cctoconazol é, também, metabo- na é lenta c inconstante. A droga não tem ação
lizado no fígado e sua ação inibitória sobre a contra Candida não-nlbicans, Aspergillus fumi-
enzima citocromo P4SO, envolvida na síntese gntus, Rhizopus, Nocardia brasWensis, Acremo-
de esteróis, é pouco específica, agindo não só nium, Actino111ndura, nem sobre algas do gêne-
sobre as células fúngicas, mas, também, inibin- ro Protothecn. É solúvel em ácidos e absorvível
do a síntese de estrogênios e testosterona no
por via oral. Na o é administrado por via paren-
homem. Além disso, não pode ser administra- teral, por ser pouco solúvel em água. Como
do P~~ via parenteral devido à sua pequena 05
solubilidade na água. demais derivados imidazólicos antifú ngicos, 0
cetoconazol exerce ação fungicida por alt~r~r
. , A. descoberta de derivados triazólicos an-
tJfungJCos c~nstitui_u-se em notável progresso a permeabilidade da mem brana citoplasmatJ-
na terapêutica antJmicrobiana, visto que os c~ ~os fungos sensíveis, que passam a p~rd_~r
novos agentes antifúngicos apresentam am- catJons, proteínas e outros elementos vttaJ~.
plo espectro de ação, absorção por via oral e ocorrendo, por fi m, 0 rompimento da me~­
parenteral, manutenção de níveis séricos e tis- brana. Esta ação decorre de sua interferência
suJares elevados c constantes , d . na síntese de esteróis da membrana, inibindo a
"fi . , a1em e maJor t;onnaçao - d o ergosterol a partir do seu precur- _
especJ Cidade sobre os fungos patogênicos 0
Dentre as substâncias triazo'l· ., · sor, lanosterol. Esta atividade resulta da açao
. Situam-se
mco . 0 fluconazoJ 1cas . Ja em uso clí- inibitória do cetoconazoJ (c dos demais deriva-
' 0 Hraconazol e o dos azóicos) sobre a enzima citocromo P ~ 0 •
voriconazol.
Os azóis antifú ·
4
a qual é responsável pela síntese e degradaçao
c:ontra ba~ . ngtcos ex~r.cem alguma d
os, áCJ·dos graxos c esteróides
. cndógenos· nas
nas 8rarn-posu1Vas, mas não células animais, vegetais e seres unicelular~~
~ CO.Ql-linalidaQe.
Esta ação sobre a membrana é variável,
acordo com o fungo e a dose do medicamento.
 •
mecamsmo de ação, 0 cet
os demats . denva. d os .Imidazólicos
. oconazol
1 se útil na tera · ·
sfntese de tng . I'Icen'deos e fosfolipíd a· teram a osteoa f 1 I peutica .da candidíase ocular e
- tos e, em .r ~u ~r, em pacientes viciados em dro-
gas .InJetavets
alta concentraçao, provocam a morte
, ,
1o de agua oxige d ce1u 1ar · ' e na can d'd'
1 1ase csofagiana em
por causarem acumu pacientes com ·d A . . '
. na a ao ai s. atividade terapêutica do
bloquearem enztmas peroxidativas. cetoconazol
d na paracocc1·d·101·domicose tem si-
O. cetoconazol . é rapidamente abs OrVI.dO o comparada com a da anfotericina B com
por via oral, vanando a absorção com 0 t _ a vantagem d 0 '
.d , . es a uso ora 1 e melhor tolerância
do ~a ac~ ez gastnca, sendo ~aio r em pH igual mo~trando-se eficaz mesmo nos casos resisten~
ou mfenor a 2. Desta maneira, sua absorção , tes as sulfas.
menor em indivíduos idosos, em pessoas sub~ Por via oral, o cetoconazol é administrado
metidas à gastrectomia e em pacientes com em dose única diária e a dose máxima reco-
aids, que têm deficiente secreção ácida gástrica. mendada é de 400 mg/dia. Doses maiores são
marcadamente mais tóxicas e não demonstra-
Nestes casos, recomenda-se a administração
ram maior eficácia. Na candidíase vaginal, é re-
do cetoconazol junto com suco de limão ou de
comendado na dose de 400 mg ao dia, durante
laranja. Além disso, a absorção por via oral é cinco dias. Na candidíase esofágica e oral, em
prejudicada pela ingestão de alimentos ricos pacientes com aids, é usado na dose de 200 a
em carboidratos e aumenta com a alimentação 400 mg ao dia, por um período mínimo de 10
rica em gorduras. Atinge níveis séricos máxi- dias. Nas dermatofitoses e na esporotricose, a
mos em duas a quatro horas e mantém concen- dose de 200 mgldia deve ser mantida por duas
trações ativas no sangue por mais de ll horas, a oito semanas, nos casos de envolvimento da
A droga apresenta alta ligação protéica, de pele e pêlos. Na pítiríase versicolor, é recomen-
cerca de 99%. Distribui-se de modo adequado dado na dose de 200 mg por dia, durante 10
pelos líquidos e tecidos orgânicos, mas não dias, repetindo-se o tratamento posteriormen-
atinge concentrações terapêuticas no liquido te, se necessário. Já nas onicomicoses e na can-
cefalorraquidiano, mesmo com o uso de do- didíase cutânea crônica, o tratamento deve ser
ses elevadas em pacientes com inflamação das mantido por seis a oito meses e por 12 meses,
meninges. Por tal motivo é desprovida de va- respectivamente. . .
Na histoplasmose, cromomJCose, aspergt-
lor no tratamento de meningites por fungos. Jose e paracoccidioidomicose, o cetoc?nazol
Também não chega a concentrações ativa~ na
saliva e nem na urina. É metabolizada no f~ga­ e, reco mendado ' na dose de 400 mg/dta, . du-
rante 30 dias, e, em scg~ida, 200 mg/dJa, por
do, eliminando-se sob a forma de metab?htos Var iável de dois a 18 meses. Na para-
um prazo 'd lh
inativos na urina, bile e fezes. Em paet.~n~s ·d'
cOCCI 101 'domicose '
apesar . .
da rápl a me
·
ora
com insuficiência renal, não há a necessi a e , . bservada na ma 10 na dos pacientes, o
c1mtca o 1 d
de ajustes na dose (Tabela 29.1 ). de tratamento deve ser pro onga o, a
tem~o revenir a recaída das lesões. Em pa-
fi.m e se~ leishmaniosc tegumentar, o ceto-
Indicações Clí11icas e Doses oentes coode ser utilizado, em adultos, na do-
1 vada eficácia conazol P d' ('i a 10 mg/kgldia), em uma
O cetoconazol apresenta e e to se de 400 md~' ~~ p~r via oral, durante um pe-
. 1 tratarnen , · dose .an.. ·m d.JCaçao,
- s·eu
em administração por v1a ora n 0 • l- umca d 60 dt' ls· Nesta
' . 10 c ' . . .
da candidíase oral csofagiana, cutanea e vurs 1·_ ríodo mtntn 'fi l , ctsos Jc falcnCta das
' · · ,ase ve , ' ' tSII JC<lllO l: 111 ' . ·
vovaginal, nas dermatofitoses e p!tlr~ e e na uso so e Jl. . .. tcnnêut icas (gltKantune.
co)or, na histoplasmose,
. porotncos demaiS · a
Jt •rmttJV.lS ' r
,lin·t) uma \'C7.que pro-
na es andi- . ·
t:
. B ncn 1
.
.u
•
11 1' 1 • '
para COCCI'd·101·d 0!111COSC.
· Na-o
'
c' eficaz na c
t açõeS anfotcncll1• 1
·r . c didcia irregular e tem
di . . - . conccn r VOl
·a resnosta lcnt.t
ase vesical pms nao aunge • tica da t

Ílteis na urin~. A droga falha na .terape~s e ob- L·usto elevado. i .. s suas .ano··~ l•... ··tâk's• , o cctocona-
llleDlllgite
· · criptocócica e em micetoma Em toe as a . . . d . •mnrc J·unto a uma
. cromo- d l1ii11Sif,l O Sl: t •
. . pergt1ose, ol deve ser a I c : ões e com sucos dtncos,
.t&u\J:s vanávets na as ficáda na Z . 's re•c•ç . 'd
das
coccidioidomicose. sua. e unocorn- pois sua absorção princ1pa• é facilitada em meto ác• o.
. te un
:xuc:a no paclen mostra-
a droga

cetoconazol é, habitualmente, bem to-
Em alguns pacientes, pode provocar
náuseas, vômitos, desconforto abdominal,
tonteiras, cefaléia, alopecia, diminuição da
libido, erupção maculopapular e diarréia.
Eventualmente, é causa de prurido intenso e
generalizado. Em tratamentos prolongados ou
com doses mais elevadas, foram registradas al-
terações hep<lticas caracterizadas por elevação
de transaminases, diminuição da atividade de
protrombina e aumento da fosfatase alcalina e
das bilirrubinas no sangue. Nos pacientes que
apresentam sinais de lesão hepática com o uso
de doses de 400 mg ao dia, a droga deve ser sus-
pensa, podendo ser reintroduzida na dose de
200 mg ao dia, após a normalização das provas
de função hepática.
Devido à sua ação inibitória sobre as en-
zimas da citocromo P450 do homem, neces-
sárias à síntese dos hormônios esteróides das
glândulas supra-renais e das gônadas, o ceto-
conazol reduz a resposta androgênica adrenal
e inibe a síntese de testosterona no homem,
podendo causar ginecomastia. Este efeito inibi-
dor na síntese de esteróis sexuais pode ser pro-
veitoso em pacientes com carcinoma de prósta-
ta, hirsutismo e doença de Cushing.
Estudos realizados em ratas prenhes mos-
traram uma ação teratogênica do cetoconazol,
observando-se sindactilida e oligodactilia nas
crias. Não há registro de lesões semelhantes em
seres humanos, mas, com os conhecimentos
atuais, recomenda-se não utilizar a droga em
gestantes. Seu uso em nutrizes acompanha-se
da excreção para o leite; por este motivo, acon-
selha-se que a mulher sob tratamento com o
cetoconazol não amamente.
As drogas alcalinas (antiácidos orais) e os
bloqueadores de receptores H (cimetidina e si-
milares) diminuem a absorçã~ do cetoconazol
por au~entarem o pH do meio digestivo. Sen-
do 8SS1Dl, não devem ser ministrados conco-
com o quimioterápico. A rifam-
com o cetoconazol, reduzindo
sua concentração sérica e tis-
lllit mte das duas
zol aumenta o efeito anticoagulante d
, . osn,_
nmcos e a concentração da ciclosp . -...,ta.
. or~na I
vando o seu nsco de nefrotoxicidade. Ta ' e e.
eleva a concentração plasmática da[! ~~rn
da digoxina e do astemizol. Paciente:nttoma,
de cetoconazol não devem ser medicadem uso
a tcnce nad'ma, pOis · po de ocorrer prolongos corn
.
to do mterva 1o Q-T, arntm1as,
. . parada caamen.
d'
c ·
e morte. Estes e1e1tos decorrem de alteraç d r taca
metabolismo da terfenadina, causada pe~o ce~
toconazol, com conseqüente aumento do n·
d o anti-. h. , . d tve1
1Stamm1co e e sua ação, prolongan-
do o intervalo Q-T (Tabela 29.2).
O ~etoconaz~l a~ment~ a concentração
plasmática e a me1a-v1da sénca do ritonavir e
do saquinavir em cerca de 30%, sendo também
capaz de aumentar em quase 200% a concen-
tração liquórica do ritonavir e do saquinavir,
provavelmente por inibir o transporte destas
drogas do liquor para o plasma. O cetoconazol
não deve ser usado em pacientes com aids em
terapia com efavirenz, devido ao aumento da lll-st,
c:õ1erol rlir~.rll
toxicidade das duas drogas.
Por todos
Disponibilidade da Drogn
O cetoconazol faz parte da RENAJvlE e
está disponível na rede pública de saúde em
comprimidos com 200 mg. É comercializado
em apresentação genérica (CetoconazolG) e na
especialidade farmacêutica de referência Nizo-
ral® (Janssen Cilag) em formulações decompn-
midos com 200 mg, xampu e creme dermat~­
lógico. Encontra-se também disponível en: ra-
. med"tcamentos stm
nos . ilares em comprimtdos
de ação sistêmica e em apresentações tópicas.
Miconazol
'd
0 miconazol foi introduzt o na d -a·o terapêu-
tica em 1969 e tem amplo espec t ro e .,tl'l15
· , contra
antifúngica, mostrando-se att~O hytort.
dcrmatófi tos ( Trichophytoll, Eprdcmfrop .,czÍII
. fb'· - A 11
at~-
Microspomm), Candrda a ,,am. occll5
. . .
furfur, Coccrdrordcs, Aspergt·ttus, CrJ'Pf(lC
. . (i( seu
. "d. .d bmsr/lell- ..
neojormans e Pamcoccr ror es do cetoco·
mecanismo de ação é semelhante a~ nitratO·
nazol. ~apresentado sob a forma e. oral de
O miconazol é absorvi"d0 por• vta
irregular, provocando nfvelS
 . no ftgado
por ISSo, sua llleia . a
ser dado de modo fre -~da é
atravessa a barreira hemoliquó . qu~nte.
Utiliza o por via Intravenosa, na t n ca·•Ja c~01·
d . .
de coccidioidomicose, cand idíase e~apeuttca
SIStêrn'
aiptococose e paracoccidioidomico . Ica,
se, e, por
via orai , nas d erma to fi toses e paracocc·d· .
- rna_ceutJcas de referência Daktarin® (Jans-
micose. ua açao t erapeuttca geralme1 tlOtdo-
S • .
, ,
, I n e soe
observave em tratamentos prolongad
. os,sen-
1
do controversa sua ap 1cabilidade práf
. • . d 'd , 1ca para
uso sistemico, ev1 o as suas característic c _
. . as tar
maco1óg1cas e t 6XIcas pouco favoráveis.
A droga provoca fenômenos de toxicidade
co~ ce~ta freq.üên~ia, constatando-se queixas
habituais de d1arre1a ao ser administrada por
via oral, possivelmente devido a uma ação irri-
tante local da substância. Por via IV, provoca
flebites, febre, calafrios, anemia, leucopenia,
trornbocitopenia e arritmias cardíacas, referin-
do-se, também, elevação de transaminases e
colesterol séricos e hiponatremia.
Por todos estes motivos, o miconazol é
usado, habitualmente, somente em aplica-
ção tópica em pele e mucosas. Em alguns
países é encontrado sob a forma de cápsulas
para uso oral, no tratamento de candidíase
intestinal, e sob a forma injetável, para uso
IV, na terapêutica de infecções fúngicas sis-
têmicas, particularmente as causad~s p~a
Pseudallescheria boydii. Em nosso pais, nao
existem tais apresentações. d
O miconazol é empregado sob a forma e
cremes loções e pós para uso tópico no trata- . candidíase genital femmma e em cremes_ e so-
menta da candidíase vagmal e cutanea, das dti-
' • A
o·
nttrato de mico
ME e está d" nazo1consta da RENA-
ção à saúd tsponfvel na rede pública de aten-
f: cornerci:re~ apresentações de uso tópico.
(MiconazolGIZ~· o em apresentação genérica
rna d , Hrato de Miconazolc), na fo r-
e creme e loçã d , .
ginal e 6 o e~mato ogtcos, creme va-
1
far ~ ~ara uso tóptco, e nas especialidades
sen Cdag) em c d _
e ' . tOrma e 1oçao cremosa tópica
gel oral, Gmo-Daktarin® (Janssen Cilag), em
fo:rna de creme vaginal, e Vodol® (União Quí-
~lca) _em creme dermatológico e pó de uso tó-
~~c~. E também disponível em medicamentos
Slmtlares em várias formas farmacêuticas.
Clotrimazol
O clotrimazol foi comunicado em 1969,
mostrando-se ativo contra os dermatófitos,
Candida albicans, Malassezia furfur e outros
fungos. Só tem utilidade para o tratamento tó-
pico de micoses superficiais, pois é inadequa-
do para uso sistêmico. Após sua absorção oral,
formam-se enzimas hepáticas que o inativam
rapidamente, diminuindo sua concentração
sérica e, conseqüentemente, sua eficácia tera-
pêutica. Além disso, a droga por' via oral causa
efeitos colaterais freqüentes, manifestados por
náuseas, vômitos, diarréia e, por vezes, alucina-
ções, delírios e desorientação. E~ uso tópico,
0 clotrimazol é bem tolerado, nao causando
irritação local. Seu mecanismo de ação antimi-
cótico é semelhante ao do cetoconazol.
0 clotrimazol é apresentado em cremes e
comprimidos vaginais_ ~ara o tratamento da

luções para o tratamento de d~rmatomtcos~s

nhas de pes, , barba, corpo, un has e crura 1, o
d'd' or dermatófitos (Tncophyton, Epz-
. Io r. Nacan I ta- causa das P da cand'dí
eritrasma e da pitiríase verstco ton Microspontm), 1 ase
c de creme va- derm Ophy ' d'd'
se vaginal é aplicado sob a orma 1 d' Nas •
cutane a e na pitiríase versicolor. Na can I tase
·
. . a sete tas. . 1 e' aplicado sob a forma de creme vagi-
gmal, diariamente, por cmco b crural vagma, d' N f
. h - o bar a e , nal diariamente, por cinco a sete Ias. as I-
tm as dos pés, maos, corp .' itiríase
bem como na candidíase cutanea edna ~emes e , d
nhas os P '
és mãos corpo, barba e crural, bem
' ··,
versicolor é aplicado sob a for~ad e ~nte sete monacan d1.di'asc cutânea e na pitmase ver-
soIuçoes- duas a tres · vezes ao dta ' ur olocado c? 1 , aplicado sob a forma de cremes, so1u-
, . deve ser c steo or, e . . s a d' d
tr~s vezes ao ta, uran
te se-
a lOdias. O pó de uso toptco ·nterdigital - ·e spray, d u... · -
. çoes d' É comercializado em apresentaçao
nos pés em pacientes com micose t o gel ora 1 te a I~ Ja~l~tritmtzolG), em forma de cre~le
. sapatos.
que necessitam usar metas e ·entes com gen~nca ( lC dermatológico, e nas espeo a-
~Utilizado principalmente em bpacJal em apli- ~agtnal e c;;cêuticas de referência Can.esten®
d .d' se uc , !Idades far c de creme dermatológico, so-
apresentam can I Ia d" durante sete
ou três vezes ao ta (Bayer),em aorma
 creme vaginal. ."e
de novos derivados com~
em vários medicamentos amplo. Em vista disso, 0 flucon:0
nazol são chamados triazóis ·~<e
1 o itraco.
· · geração e os triazóisanthunoi
pnme1ra d o-COs da
· com maJor
. atividade
. . antifúesenvo) .
Econazol, Isoconazol, Sertaconazol, Tio- a s.egu1r, . "•dos
conazol e Oxiconazol mmados os triazóis da segunda g n~ca,deno.
preendem o voriconazol 0 poseraçao, e cofll.
ravucanzol. , acona zo1 e
Estes imidazóis se mostram ativos contra 0
dermatófitos, leveduras e outros fungos, mas
Fluconazol
sua aplicação prática é limitada às micoses su-
perficiais. São utilizados sob a forma de cremes
e loções cremosas no tratamento tópico de der- Caracteres Gerais. Espectro de Açi'io
matofitoses (tinhas), candidíase cutânea, va-
ginal e intertrigínosa e pitiríase versicolor, se- O fluconazol é uma substância anti ..
. . d .d Inico.
gundo esquemas referidos para o clotrimazol t1ca, mtro uz1 a em 1982 para uso cl' ·
apresentando dots. nucleos
, triazólicos na IOico,
rn .
e miconazol. São disponíveis comercialmente
no Brasil nas especialidades farmacêuticas: lécula, por isso denominado um agente an:.
&onazol =Micostyl® (Stiefel), Limpele® (Do- fúngico bis-triazólico, e contendo dois átorn~s
valle), em creme e loção dermatológicos. de flúor. Apresenta amplo espectro de ação
Isoconazol = Isoconazol nitratoG genéri- contra os fungos patogênicos, mostrando-se
co, em creme dermatológico; Icaden® (Sche- ativo in vitro e in vivo contra Candida albicans,
ring), em creme, spray e loção dermatológicos; C. tropicalis, C. glabrata e outras espécies de
Gino-Icaden® (Schering), em óvulos e creme Candida, Cryptococcus neoformans, Histoplas-
vaginal e em medicamentos similares. ma capsulatum, Coccidioides immitis, Paracoc-
Sertaconazol = Zalain® (Searle), em cre- cidioides brasiliensis, Aspergillus, Microsporum,
me e pó dermatológicos, solução para uso tópi- Trichophyton e Malassezia furfur. O mecanis-
co em spray e xampu; Gino-Zalain® (Searle), mo de ação do tluconazol é semelhante ao
em creme vaginal. de outros azóis, inibindo a enzima citocromo
Tioconazol = TioconazoJG genérico, em P450 dos fungos, responsável pela síntese do
creme, pó e loção dermatológicos; Tralen® ergosterol da membrana citoplasmática destes
(Pfizer), em creme, pó e loção dermatológicos; parasitas. Como conseqüência, ocorre a perda
Gino-Tralen® (Pfizer), em óvulos e creme vagi- da permeabilidade seletiva da membrana, que
nal; e medicamentos similares com o tiocona- fica defeituosa e rompe-se, bem como são alte-
zol isolado ou associado com tinidazol. radas enzimas ligadas às membranas. Diferen-
Oxiconazol = Oxiconazol nitratoG genéri- temente do cetoconazol, a ação molecula~ do
co em creme e loção dermatológicos; Oceral® fluconazol é bastante específica contra a Cit~-
cromo P450 dos fungos, exerceo d o açao- mmi-
(Roche) em creme e loção dermatológicos; e
medicamentos similares. ma sobre a enztma . corresponden te das células.
humanas e de outros mam11eros. ,c Des ta maneJ- · .
TRIAZOIS ANTIFúNGICOS ra tem menor toXICidade . · e menor I·ntluênCJJ
, a síntese de testosterona, estradi0 ] e ou-
sobre
O fluconazol e o itraconazol são os triazóis tros esteróides do homem. . c . ente
O fluconazol é uma su b stanci a 1aci..
A 1m·trl-
antifúngicos que, inicialmente, apresentaram
solúvel na água, o que permtt: . sua adm!OIS . Jo rípi·,
espectro de ação contra fungos filamentosos e
_ por VIa
çao . oral e parentera1· E a b~orvw . e ·su.l
leveduras e farmacocinética e farmacodinâmi-
da c quase completamente P 0 r via ora'
.
1 ú d•J
ual
cafavoráveis no homem, possibilitando exerce-
rem atividade antifúngica sistêmica, com mín i- biodisponibilidadc é pratican;e~Jte 1
âe
ooo/o.
1 ·o
d . . - v·a I'' proxima
adversos. Entretanto, sua atividade a mmistraçao por. I c v, em sua absorça '
'eT~t'JllZls e outros fungos oportunis- Os alimentos não mtenerem de 20%, o
mas a cimetidina a reduz em cerlíc3 .co an·
a descoberta que não tem maior
os
· s1gm · 'ficado c DI •
 hidróxido de 1
não interferem na abso ~ Utnínio e tura médica indicam
. rçao do fl do fluconaz d que doses mais elevadas
O fl uconazol atmge elevad uco- 01 ~ propor-
..anno figado, intestino, baço rin a ~oncentra-
·
c1onam melh' e até 800 mgld'ta, nao
.,..- . ' s, cerebr obtida or resposta terapêutica que a
1e, olhos, vagma,b .secreção brônq Utca
. e so,1'pe- mg!d' com Q . o em prego da dose usual de 400
Atravessa a arretra hem atocncef' l' a Iva. fluco ta. luando se associa a flucitosina com o
, . I' a tca prov
cando mvets no tquor correspond e n ~sa ' o- tne .nazo para• •·1 tcrapcuttca • • · da criptococose
ca de 50% d a concentração san gu·· 1,nea em· cer- d' de nmgea
400 , , ,1 ci osc . recomendada em adultos é
vfduos sãos e de 70% a 90% em pa . m t- . ~1g de fl uconazo\ c 150 mg!kg/dia de
. . A l d' . ctentes com fl ucttosma.
menmgtte. am p a tstn buição do fl
, 1· . d . uconazol Em doentes com maior gravidade (coma
esta re acwna. da com sua batxa ligaçaoaspro
- , a1teraçõ
. . e~ menta ·ts, sensoriais e motoras) é'
teínas.. ,sén cas, e som en te 12% · Sua meta-vida
· . -
~ats ~~dtcado iniciar a terapêutica da menin-
sangumea é p rolongada,
, .d de 24 horas, o mesmo gite cnptocócica com a anfotericina B isolada-
ocorren d o no l.tqm o cefalorraquidiano. 0 flu- m,ente ou associada com a flucitosina. 1àm-
conazol é mutto. pouco metabolizado, e1·tmt- · bem
. e. m. pactentes
· com aids com depressão
nando-se por. v1a renal, predominantement e tn1U.mt.ána g~ave é mais recomendável que a te-
como d roga m~ 1terada, o que exige 0 ajuste ra~euttc~ pnmária da meningite criptocócica
da dose em paCientes com insuficiência renal seJa reahzada com a anfotericina B, associada
(Tabela 29.1). ou nã? c~m a flucitosina (lembrando-se que
a fluc1tosma é contra-indicada em pacientes
Iudirações Clínicas e Doses em uso da zidovudina devido à somação dos
efeitos hematotóxicos). A anfotericina B deve-
O fluconazol é eficaz, em dose única diá- rá ser mantida pelo menos durante duas sema-
ria, no tratamento de dermatomicoses (candi- nas ou até que as culturas do liquor sejam ne-
gativas para o fungo, quando então se poderá
díase, tinhas, pitiríase versicolor), da candidía-
passar para a terapêutica com 400 mg do fluco-
se oral, esofagiana, vulvovaginal e sistêmica, nazol, completando 10 semanas, e a seguir, em
da endocardite por Candida parapsilosis, da pacientes com aids, a terapia supressiva.
histoplasmose, da paracoccidioidomicose e O fluconazol constitui medicamento de
das infecções por Coccidioides immitis e Cryp- eleição para a prevenção da recaída da menin-
tococcus neoformans, inclusive nas meningites gite criptocócica em pacientes com aids, e deve
causadas por estes fungos. ser mantido até que ocorra a recuperação imu-
Devido à sua elevada concentração no nológica do paciente com a terapia anti-retro-
líquido cefalorraquidiano, o fluconazo.l ~e~ vira! (ver Capítulo 9, sobre uso profilático de
sido recomendado para o tratamento tm~tal antimicrobianos) .Alternativamente, a terapêu-
dos casos de moderada gravidadec de menm- tica de manutenção pode ser realizada com a
. . B
gite criptocócica ou quando a a111otencma anfotericina B em doses semanais. A associa-
não pode ser utilizada. É administrado na do- ção da flucitosina com o fluc~nazol melhora
12 a eficácia do fluconazol em paCientes com me-
se única diária de 400 mg, em adultos (6 a . , .
mg!kg!dia em crianças), por via oral ou IV, ningite cnptocoCica. . ,. .
' cul- fluconazol tambem esta mdiCado na me-
durante 30 dias. Se, ao final deste prazo, a0 0
. 't por Histoplasma capsu/atum c na causa-
tura do liquor for negativa para. 0, fungo, flu- mngt e .. . d' _
· de 400 mg Coccidioides ;1111111 tzs. Nestas tn tcaçoes
conazol será mantido na dose d 1ana 1 d, a por
·t· do n·l dose · · c1·t<lll<t
umca ' ·· d e -t'00 mg, em
, , . d fer rno em gera e ull tza ' . .
ate a recuperação clmtca o en de tratamento. ' adultos (6 mg/kg/dia, em cr~a.nças). Na memn~
completando seis a 1O semanas . ·t ,da . c JOI' Coccidioidcs immztzs, o fluconazol e
Nos pacientes com aids, a seguir, énto ma- gtt
msdtle ut I.d 1'1 dose de 200 a -!00 mg/dia, em adul-
mantt o t ' •
a dose de 200 m g/dia em tratarne em que a cul- lOS,. por seis meses a um· ano. .c·' .111\raSI-
.
.c' tll''S f' ·- fú
com tn ec<,.<lO . . ngt ".d . .
nutenção suprcssiva.. Nos . casos ocorrer a pt ·ora Em pac1 .... , .
ra permanece posttlva ou se pêutica . i) 'l llistol)lasmosc <.i tssc mm.l a e ,1
tu 'odo a tera inc Iutnc <' r
o doente neste pen ' uso da va, d'd' . , sistêmica, o t1uconazol é recomcn-
d assando-se a0 . can 1 1asc
recc lSi4:1er-aCl:a, P . 'veis na htera-
..-vD dados disponi
 Em pacientes com insuficiência rena~
variáveL Nos pacien- derada, com clearance da creatinina (CC) lllo-
por espécies de Candida, 21 e 50 ml!min, a dose do fluconazol de entre
tem sido empregado na dose inicial reduzida à metade ou o intervalo entre vedser
a 400 mgldia, por cerca de dois meses; ses deve ser alongado para 48 horas; nosas o-
após a melhora clínica, a droga é utilizada na com msu . fi . . . casos
Ciencia rena1grave, com CC ab .
dose de 100 mgldia, provavelmente por toda a de 20 ml/min, a dose diária deve ser reduz'adiXo
. 1 aa
vida do indivíduo. 1/3 d a d ose normal ou o Intervalo entre as d
O fluconazol é administrado na dose úni- ses normais deve ser de 72 horas. O flucona 0 j
ca diária de I 00 a 200 mg em adultos, por via é retirado por hemodiálise, recomendando~~e
oral, no tratamento de dermatomicoses e da uma dose plena após o processo dialítico.
candidíase orofaríngea e vulvovaginal por tem- Em crianças, o fluconazol é utilizado nado-
po variável de cinco a 20 dias. Na candidíase se de 2 mglkg/dia, para infecções superficiais
vulvovaginal, a droga também pode ser utiliza- por Candida e dermatófitos, e na dose de 3 a 6
da na dose única de 150 mg, referindo-se ín- mg/kg/dia, em infecções sistêmicas por Candi-
dice de cura de 80%. Em crianças com tinea da e Cryptococcus. Nas infecções do sistema ner-
capitis, a administração do fluconazol em dose voso, a dose infantil é de 6 a 12 mg/kgldia, em
semanal de 8 mg/kg apresenta elevada eficácia, dose única diária, seja por via oral ou IV
com efeitos adversos pouco freqüentes e me-
lhor adesão ao tratamento. Efeitos Adversos. Interações
Em infecções oculares (endoftalmites,
uveítes) por cândidas, a dose preconizada é de O fluconazol apresenta efeitos adversos
400 mgldia, durante um ano. Contudo, a dro- em cerca de 8% dos pacientes, manifestados
ga só é eficaz no tratamento de endoftalmites por náuseas, cefaléia, vômitos e dor abdominal
relacionadas com o implante de lente intra- de pequena intensidade. Em alguns enfermos,
ocular se o implante for retirado. Caso contrá- tem sido observada a elevação transitória das
rio, a regra é a recaída da infecção fúngica ao transaminases sangüíneas, regredindo com a
se suspender o medicamento. con tinuação da terapêutica. A droga provoca li-
Em pacientes com mucormicose, o flu co- geira elevação da concentração sérica da ciclos-
nazol é recomendado na dose de 200 mg, duas porina, da fenitoína, da tolbutamida e da varfa-
vezes ao dia, durante três a quatro semanas, rina. A rifamp icina reduz a sua concentração
podendo-se reduzir a dose à metade por mais sangüínea, dimin uindo sua eficácia na criptoco-
duas semanas. cose. O flu conazol interage com a terfenadina,
A administração profilática do fluconazol com o risco de arritmias (Tabela 29.2 ).
na dose de 400 mg/dia em pacientes submeti-
dos a transplante de medula óssea reduz a in- Disponibilidade da Droga
cidência de infecções fúngicas no período de
imunodepressão. A administração da droga é O flu conazol faz parte da RENAME e es-
recomendada até o retorno para 1.000 na con- tá disponível na rede pública de atendimento
tagem de neutrófilos/mm 3 de sangue.
à saúde. É comercializado no Brasil em apre-
Devido à sua excelente absorção por via sentação genérica (FluconazolG), em cápsulas
oral, ~ fluconazol pode ser administrado por
e em solução injetável para uso IV. Contudo,
esta VIa, mesmo para o tratamento das infec-
as apresentações genéricas em cápsulas con-
ç?es fúngi~as sistêmicas graves, na dependên-
têm somente uma ou duas unidades com 150
Cia da aceitação pelo paciente. A via IV será
mg e são mais dirigidas para o tratamento da
reservada para a terapêutica inicial dos casos
candidíasc vulvovaginal em dose única. O flu-
d~ mai~r gravidade, ou em pacientes com vô- conazol é disponível comercialmente na espe-
nutos Intensos, devendo-se passar à via oral
cialidade farmacêutica de referência Zoltec<!ú
logo que possfvel, sem haver alteração na dose (Pfizer) e em vários medicamentos similares,
em diferentes formulações: cápsulas comg/5~
mg, 100 mg e ISO mg; suspensão oral 50 m

Capítulo 29
 solução injetável 100
infusão IV. ml secreções· sua penetração pela barreira h ema-
t oencefálica é mi mma, · mesmo em pacientes
com_meningt'tes. No entanto, atmge . concen-
traçao terapêutica no tecido cerebral. É am-
O.itraconazol é. um derivado triazól' plamente metabolizado no fígado, originan-
d 1co an- do metabólitos inativos que são eliminados
..!~~
w~·
.... gtco e comumca o em 1983 apre
, . , sentan- p~la .bile e fezes. Somente pequena porção é
do em sua fórmula qmmtca dois núcleos t na- ·
·c el~mmada pelos rins como droga inalterada,
d
zólicos, mas,. ,11erentemente do fluco nazo, 1 nao havendo a necessidade de qualquer ajus-
d
contend o d o1s atomos e cloro. Possui amplo te na dosagem em pacientes com insuficiência
espectro de ação contra os fungos patogênicos renal ou em diálise peritoneal ou hemodiálise
para o homem, semelhante ao fluconazol. En- (Tabela 29.1).
tretanto, most~a-se bastante ativo contra espé- O itraconazol administrado por via oral
cies de Aspergtll~ls e de Pseudallesd1eria boydii, mostra-se eftcaz no tratamento de dermatofi-
fungos patogêmcos oportunistas usualmente toses, candidíase oral, cutânea c vaginal, candi-
resistentes à anfotericina B. Pode haver resis- díase mucocutânea crônica, pitiríase versicolor
tência cruzada entre o itraconazol e o flucona- e onicomicoses. Bons resultados são, também,
zol; no entanto, estirpes de C. albicans resisten- referidos na terapêutica da esporotricose, histo-
tes ao fluconazol podem se mostrar sensíveis plasmose,aspergilosepulmonareparacoccidioi-
ao itraconazol. Esta substância é também ativa domicose. Este antifúngico não oferece seguran-
in t•itro e in vivo contra o Trypanosoma cruzi. ça no tratamento da meningite criptocócica. A
Da mesma maneira que o fluconazol, o itraco- droga não é ativa na localização urogenital dos
fungos sensíveis, não sendo eficaz, portanto, na
nazol exerce ação específica sobre a citocromo
criptococose e na candidíase urogenital.
P450 dos fungos, causando alteração e rompi-
Na pitiríase versicolor, o itraconazol é utili-
mento da membrana citoplasmática destes mi- zado na dose de 100 mg de 12/12 horas, durante
crorganismos, sem afetar o sistema enzimático cinco dias, enquanto na onicomicose, pelo me-
do homem, nas doses terapêuticas. nos por seis meses. Na candidíase ~l~ovaginal,
O itraconazol é pouco solúvel em água, a droga é recomendada na dose umca. de 400
mas é absorvido por via oral quando formu- mg, fracionada em duas tomadas ~om mter:a~
lado em polietilenoglicol. Devido à ~ua P.e- lo de 12112 horas. Nas tinhas crum e corpons, e
quena hidrossolubilidade e el~vada, hpofiha~ utilizado na dose diária de 100 mg, durante 15
até recentemente não era dtspomvel um dias, ou 200 mg/dia, durante sete d.ias .
formulação para uso parenter~l.. ~ais recen~ O itraconazol é eficaz na terape~tt;a ?a es-
temente, porém, foi dispombthzada. um porotricose cutânea, linfangítica e ststet:uca n.a
. 1 ara uso mtra- dose de
100 a 2oo mg/dia. Nas formas vtscerru.s
apresentação do ttraconazo P .
. ·b'l'd de do 1traconazo1 m
icose e em pacientes infectados pelo
venoso. A biod1spom 1 1 a . . _ est a • · 1 -
, 1 ós admmistraçao dHIV, o itraconazol tem preferen~t~ em re aça~
apresentado em. capsu é as
d ap os iodetos ou à anfotencma B, merce
. . 4 70 e )·unto com os
oo;.
ao uso d ·tnCI·d·enoa
· de
por . v1a oral em JeJum e oA0 Portanto, o ·ar eficácia e menor
100 de sua ma1 , d
alimentos pode chegar a b rvido ·•
por via efeitos adversos. O trat~mento e prolonga o,
.

itraconazol é mais bem a so 11.mentos d te oito meses a dOIS anos.

oral quando administrado com a d eve ser
eitamento,
ura~m pacientes com histoplasmos: pulmo~
e, para seu melhor aprov refeição. d disseminada c cerebral o ltracona
ingerido junto ou logo após u~ação oral é nar agu a, dado em dose inicial de 600 mgl
ol é recomcn ·d
A absorção do itraconazol em ~áo ~dos e beta- z. f ionados em três tomadas, mantt ~por
. . Os antl ct d1a, rac 'da 400 mg/dia, fraClona-
matar e ma1s constante. - da droga. • dias c, em scgu• ', .
bloqueadores reduzem a abs~rçao ,...., 99% e tres 12/12 h. Em pacientes com htst~plasmo.-
. , 1 máucas e... dos de , . 1 0 1·11..1conazol e a droga
Ltga-se às protcmas P as cosas e no ar croniC<, ' · .
deposita-se nos tecidos da pele, mu110 epitélio se pu moit~·d· a dose de 200 a 400 mgldta,
l
recomcn<. a a, n.
"--~-
. .MLU. Concentra-se na ept
·derme, - es sebáceas, manU'da por 12 a 24 meses.
nas unhas e nas secreço cidos e nas
tempo nestes te
 é, em geral, bem
id(•s efeitos adversos e tolerado, itraconazol e um
. . . m 5% a 8% oral, com 1Om a formulação em suspensão
paaentes, pnnc1palmente ná
~L cefaléia e dor abdominal Ruseas, ton- te, disp0 mvels , . g/ml, tornaram-se, recentemen-
e comercializadas nos EUA.
~--· · aram
~e causar e1evação de transam· ente,
pu- . Inases s · ·
cas e leucopema. Este antifúngico _ en- Yoriconazol
ser administrado a gestantes, devid0nao ~eve
- ao nsco O voriconazol · · tnazol
·
de causar 1esoes · teratogênicas no conccpto gunda ge - d' · , o prnnc1ro da se-
0 itraconazo 1 mterage com a rif:a . . · . raçao lsponívcl para emprego na clí-
. , · mpiCma e mc~, representou um progresso na terapêutica
a femtoma, as qua1s reduzem seus níve· 1
. - d d lS p as- anttfúngic
. a como - para o tratamento da
opçao
máticos, nao evenc, o ser utilizado em pacien-·
aspergilose
. ·mvasJVa
· c ·mtecçõcs
c por fungos opor-
tes em uso d estes tarmacos. Por outro 1a do,o
~urust~s em pacientes comprometidos em sua
1
itraconaz? aumenta a concentração sérica da lffiurudade, especialmente doentes hematológi-
ciclosponna e, conseqüentemente, a sua toxici- ~os. e transplantados. Atualmente (2005), é o
dade renal. Ademais, o itraconazol provoca au- umco desta geração disponível para uso clíni-
mento da concentração sérica de tolbutamida co. O posaconazol é o segundo triazol da tercei-
aztemizol, terfenadina, midazolan e varfarina' ra geração com perspectivas de lançamento na
podendo ocorrer efeitos tóxicos destas drogas: terapêutica, sobretudo para o tratamento de
sendo recomendável realizar ajustes nas suas infecções fúngicas graves, invasivas, causadas
doses ou evitar o seu uso. Já referimos que os por Candida e zigomicetos. O ravuconazol,
antiácidos e os betabloqueadores diminuem a com amplo espectro de ação antifúngica, en-
absorção oral do itraconazol (Tabela 29.2). contra-se em experimentação clínica.
O itraconazol é comercializado no Brasil O voriconazol é um derivado do flucona-
em cápsulas com 100 mg, em apresentação ge- zol, apresentado em 1995, que tem ação fun-
nérica (ltraconazolG), na especialidade farma- gicida sobre os fungos sensíveis, agindo de
maneira similar à dos demais azóis antifúngi-
cêutica de referência Sporanox® (Janssen Ci-
cos. É disponível para uso clínico e é indicado
lag) e em vários medicamentos similares. Uma para o tratamento da candidíase esofagiana e
formulação para uso por via IV, com 200 mg de

Tabela 29.2
Azóis Antifúngicos - Interações Medicamentosas
FLUCONAZOL VORICONAZOL
ITRACONAZOL
CETOCONAZOL
PARÂMETROS

J. Absorção do Azol + - +
+
+
Antiácidos +
+
Bloqueador H2
+
-1. Plasmática do Azol
+
- - +
lsoniazida + + +
+ +
Fenitoína +
Rifampicina
+
i Plasmática de +
outras Drogas +
+
+
- +
Ciclosporina + +
+ + +
Digoxina + +
+ +
Fenitoína +
Tobutamida
+
+
+
+
- +
Terfenadina + +
+ + +
Astemizol + +
Varfarina +
 antimicrobianos,
e infecções por Scedospo- Efeitos colaterais são observados, fre .
~rum (Pseudallescheria boydii) e
temente, com o emprego do voriconazo qüen.
manos, seja para a esfera digestiva c 1etn hu.
sp. Caracteriza-se por seu espectro
de ação amplo, agindo em peq.uenas con~en­ sea~, v~mitos,. dor abdominal, ou 'qu~~ náu.
trações contra espécies de Candtda, Aspergtllus, alteraçao na v1são. Estas queixas são reatadas UCasl de
Fusarium e Penicil/ium, bem como sobre Cryp- em até 30% dos enfermos, que referem .•
tococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, turva, mudança da visão colorida dun· · ~sao
da .
acu1dade .
VISual e fotofobia, '
surgind mu1ç·ao
Coccidioides immitis, Paracoccidioides brasilien- d 30 . ós a mgestão
. o cerca
sis,Pseuda/lescheria boydii (Scedosporium apios- d e mmutos ap da droga ed
o por ma1s. 30 mmutos.
. E
stes efeitos são uran..
tr
permum) e os dermatófitos. Mostra-se ativo Ó . aml-
t
contra espécies de Cmzdida resistentes ao fluco- d t t nos, aparecem em geral na primeira serna
_
to, sao , . na
nazol, como C. krusei e C. glabrata. Estirpes de d e ra amen reverstvets com a suspen .
.
d1camento d sao
Candida albicans resistentes ao fluconazol e ao o me e se e.vem a alterações provo.
itraconazol podem ou não mostrar resistência cadas pela droga na retma. Não se sabe a con-
também ao voriconazol. Este antimicótico não seqüência destas alterações em longo prazo de
tem boa ação contra Sporothrix (Sporothricum) uso do medicamento. Anormalidades da fun-
sclzenckii e, portanto, tem pouco valor na espo- ção hepática ocorrem em, aproximadamente,
rotricose, mas mostrou atividade contra Proto- 13% dos enfermos, e são mais graves e precoces
theca wickerhamii, uma alga que eventualmen- com o uso de doses mais elevadas, podendo ser
te causa infecção em humanos. demonstradas por elevação de transaminases e
O voriconazol é absorvido por via oral,
de fosfatase alcalina. Há relatos de hepatite tóxi-
com uma biodisponibilidade superior a 80%. ca, com icterícia, insuficiência hepática aguda e
morte com o uso do voriconazol.
Atinge níveis sangüíneos elevados, sua meia-vi-
da sérica é de seis horas e sua ligação protéica A experiência clínica com o voriconazol
de 65%. Distribui-se pelos líquidos e tecidos em pacientes com candidíase oroesofágica
orgânicos, alcançando concentração terapêuti- é bastante favorável, com índice de cura em
ca no sistema nervoso central duas vezes supe- torno de 65%. A droga já foi utilizada com su-
rior à da concentração sangüínea e no líquido cesso em pacientes com aspergilose cerebral,
cefalorraquidiano (50% da concentração san- fusariose ocular e meningite por Pseudalles- '"i11antibióticos e
güínea). Alcança elevada concentração nos cheria boydii. É possível que tenha eficácia em
humores vítreo e aquoso, o que permite o seu infecções por algas (prototecoses). Nos casos
uso no tratamento de endoftalmites fúngicas. de maior gravidade, tais como as infecções fún-
Sofre metabolização hepática pelo sistema ci- gicas do sistema nervoso, a droga foi utilizada
tocromo P450, podendo haver interações com por via IV, na dose inicial de 6 mg/kg, repetida
outros fármacos; cerca de 80% da dose admi- 12 horas após e, em seguida, 4 mg/kg de 12/12
nistrada são eliminados na urina em sob a for- horas. Após a melhora do enfermo, o voricona-
ma de metabólitos inativos (Tabela 29.1 ). zol pode ser utilizado por via oral na dose de
Como ocorre com outros azóis, o vorico- 200 a 400 mg a cada 12 horas. .
nazol apresenta importante interação com vá- O voriconazol está disponível comerci~­
rias substâncias, em particular com fenitoína, mente no Brasil na especialidade farmacêutiCa
ciclosporina, rifampicina e rifabutina. Estes Vfend® (Pfizer), em ampolas e cápsulas com
medicamentos diminuem o nível sérico do vo- 200 mg e em comprimidos com 50 mg.
riconazol por causarem indução das enzimas
do citocromo P450, que metabolizam o vori- Outros Triazóis Antifúngicos. Posaco-
conazol. Ao contrário, o uso concomitante nazol, Ravuconazol
do voriconazol com eritromicina, ritonavir e ' .
omeprazol aumenta o nível sérico do vorico- Além do voriconazol, vários novos triazo~s
nazol. Por outro lado, o voriconazol aumenta foram sintetizados c submetidos a estudo~ vi-
.nfvel sérico da ciclosporina e da varfarina sando ao tratamento de infecções fúngicas,
que, entretanto, se mostraram com e1evada to-
xicidade. O terconazol pertence a este ann
 sobaform
da candidf ~ de creme na fluorada análo . .
d"á . durante cinco
, nas ase vulvova
di gma}, . terapêutica h ga à Cltosma, introduzida na
(Gyno-Fungix®- J as, ou em leveduras dosumêana em 1968. ~ ativa contra
S neros C d'd
mostra atividade fu ~~n). O po-
1
e Torulopsis pod d em a, Cryptococcus
contra As ' en o exercer açao
. - antlfúngica
·
~
"--"'ida , As:perg1'll us, Cryptoc:occngtctda contra
useoutr fu Cladosporiu~~rg~lus fumigatus, Phialophora e
0

aos que, eventualmente, mostram restst'

D
. os · n- da cepa inrc t, ependcndo da sensibilidade
fluconazol. Esta droga é administ d encta ao plasma, Blast LI c ante Não é fi
. l ra a so ·. e IC~z.contra Histo-
por vta ora . h, em suspensão oral, em tom mente
d dioides S omyc~.s, Paracowdzoides e Cocei-
a cada sets oras, e encontra-se f a as do ao ~1e~~~n~_camsmo ~c .ação está relaciona-
de experimentação . no homem . Ut~l~ IIZadase onadfinal proteínas Ao~s~o d?s acldos nucléicos e das
se de 800 mg/dta, vem mostrando o- f · Ucltosma, após absorção elo
' , · . . resultados ungo,_é tran.sformada em 5-fluorouracil pque
avoravets em ztgomtcoses. . (inf<ecç-oes por Rhi- por açao enz á ·
1 d lm t1ca, é rtosfonlado
· e incorpora-
' '
zopus, Mucor e Abstdza), fusariose e infec _ fio a? AR~. O ARN defeituoso assim formado
por Pselldallesclleria
. boydii
. e Candida nao-r _ ç~eses- ca Impedido de participar da síntese protéica
ponsivas. a outros antlfúngicos · Pode ser uma normal _ que é'en t-ao, bloqucada, provocando a
alternattva
. d .para o tratamento de infecçoes - fú n- a7ao .fungistática da droga. É possível que a flu-
gKaS. o sistema nervoso refratárt'as a outros Clto~ma também bloqueie a sintese do ADN,
mediCamentos.
. O ravuconazol é att'vo contra expl~cando s~a ação fungicida. A droga é ab-
Aspergtllus e outros fungos filamentosos. N sorvida por VIa oral, difundindo-se facilmente
' . d o
entanto, espeC1~S e Fusarium e Scedosporium para 0 líquido cefalorraquidiano. É excretada
(Pseudalleschena) mostraram-se resistentes a por via renal, na maior parte sob forma ativa.
este antifúngico. Está em experimentação. A flucitosina está indicada no tratamento
de criptococose, candidíase sistêmica e cromo-
micose. Entretanto, é comum a emergência de
OUTROS QUIMIOTERÁPICOS . . - mutantes resistentes com a continuação do
ANTIFÚNGICOS . . ·. . .· .
tratamento. Devido a esta possibilidade, adro-
ga habitualmente é empregada em associação
Além dos antibióticos e dos azóis antifúngi- com outras drogas antifúngicas, com as quais
cos, vários outros medicamentos são disponíveis apresenta sinergismo de ação. No tratamento
para o tratamento de micoses superficiais e pro- da candidíase sistêmica e da criptococose, é as-
fundas. Alguns têm aplicação também em doen- sociada com a anfotericina B; no tratamento
ças bacterianas ou protozoárias, como é o caso da cromomicose, é ministrada junto com o
da associação do sulfametoxazol + trimetoprirna itraconazol ou o tiabendazol. Qualquer que se-
(cotrimoxazol), da eflornitina e da atovaquona, ja sua indicação, a flucitosina é administrada
discutidas em outros capítulos. Na terapêutica por via oral, na dose de 150 a 200 mg/kgldia
da pneumocistose, o medicamento de eleição é o (4 a 6 g/dia, em adultos), fracionada de 6/6
cotrimoxazol e, alternativamente, a pentamidina horas.
e a atovaquona, apresentadas no capítulo sobre A flucitosina é, em geral, bem tolerada,
drogas usadas no tratamento de protozooses, e a podendo ocorrer náuseas, vômito_s, diarréia,
clindamicina + primaquina, referidas nos respec- sonolência e cefaléia em alguns paCientes. Seus
tivos capítulos. Neste capítulo apresen~arem~s
efeitos colaterais mais graves incluem anemia,
leucopenia e trombocitopen~a, por depr:ssão
medular, podendo ocorrer, amda. eleYaÇ~~ de
antifúngicos de ação sistêmica ou tópica nao
apresentados nos capítulos referidos. transaminascs séricas, reações exantema_ttcas
c confusão mental. A droga ~eve ser ev~tada
OyTROS QUIMIOTERÁPIÇOS ANTI- em gestantes. Seu uso em paoen_tes _com m.su-
FUNGICOS DE AÇÃO SISTEMICA . , cia renal deve ser, de prefcrcnoa momto-
, lo devido ao acümu Io dc concentraçoes
fi.CJCO -
nzac. ·as, c. isto não seJa . posstve
, 1, o aJuste
.
em-
Flucitosina 150
hecida como
t 6 XII.:< • •
, . da administração é fe1to •
pela depuraçao -
A flucitosina, também con . ·midi- ptrtCO '
e 5-fluorcitosina, é uma ptn
 o intervalo da
tou-:sc:: • •

para 12 horas, quando a depu-
situar-se entre 40 e 25 ml!min; para 24
quando a depuração for de 25 a 12 ml!
min; e para 48 horas, quando a depuração for
inferior a 12 ml/min. Nos pacientes em diálise,
recomenda-se a aplicação de uma dose adicio-
nal de 20 mg/kg após a diálise.
A flucitosina faz parte da RENAME e de-
veria ser disponível em centros governamen-
tais de atenção à saúde. Já foi comercializada
na especialidade farmacêutica Ancotil® (Ro-
che), em comprimidos com 500 mg, mas sua
produção foi interrompida. Na atualidade, o
medicamento só está disponível em farmácias
de manipulação.
Terbinafina
A terbinafina é um quimioterápico an-
timicótico descoberto em 1984 com ação
fungicida, inibindo a síntese do ergosterol
da membrana citoplasmática dos fungos sen-
síveis e provocando o acúmulo do esqualeno
(o precursor do lanosterol) no interior da célu-
la. É ativa sobre os dermatófitos (Tricophyton, te empregado. É absorvido por via oral, distri-
Epidermophyton) e a Malassezia furfur, mas é buindo-se amplamente pelo espaço extracelu-
tnca, anorexra, com o uso oral. A t b"
é
comercra . I.rza da em apresentaçã er Ina~- 'l!la
(Cloridrato de TerbinafinaG) e na eo ge.nérica
de 1r a rmaceu
• tiCa
· de referência Lamspectalid
· ij® a.
vartis), apresentada em comprimidoiss (No.
mg e 250 mg, e em spray, gel, soluçãocorn 12:>-
para uso tópico. e crerne
Iodetos
Os iodetos de potássio e de sódio fo
• . .1. d rarn
su bstanctasuttrza asnopassadonotratarn
to da sífilis e, no início deste século, passar:~
a ser empregados na terapia da esporotricose
Esta continua, até hoje, a ser a principal in~
dicação destas s~bstâncias _na quimioterapia,
mostrando-se ativa, tambem, na ficomicose
subcutânea, causada por Basidiobolus haptos-
porus ou entomoftoromicose, uma rara mico-
se descrita na África e Ásia. Não está esclare-
cido o mecanismo de ação dos iodetos nestas
micoses, pois não têm ação sobre os fungos
in vitro.
O iodeto de potássio é o mais comumen-
•• ,.,f'Jf um
~ndendo a ""· J

pequena sua ação contra as espécies de Candi- lar. A droga exerce uma ação regressiva em le- . 1.\jo micológica
da. A terbinafina é absorvida por via oral, com sões granulomatosas. Sua utilização na esporo- cremes e
biodisponibilidade de cerca de 70%. Liga-se às tricosc provoca regressão das lesões linfático-
proteínas séricas em 99%. É intensamente me- tcgumentares, constituindo uma das drogas de
tabolizada, eliminando-se após três dias em escolha para esla forma clínica da micose. Nas
· · · t Clioq u·
80% pela urina, na maior parte sob a forma de formas raras de esporotricose disseminada pre-
metabólitos inativos. Deposita-se nos tecidos fere-se o itraconazol ou a anfotericina B. ·\JifQuadriderm®
gordurosos e na pele. O iodeto de potássio é administrado por
A terbinafina está indicada no tratamento via oral em solução saturada contendo I g
das dermatofitoses (tinhas das mãos, pés, cor- por ml. A dose inicial em adultos é de I ml
po, crural), da pitiríase versicolor e das onico- três vezes ao dia, administrada junto com
micoses, utilizada por vias oral e tópica. Pode água, sucos ou outros veículos, por ter pala~
ser utilizada na terapêutica da candidíase cutâ- dar desagradável. Progressivamente, a dose e
nea, sob forma tópica. É especialmente indica- aumentada até alcançar 9 ml ou 12 ml por
da no tratamento de onicomicoses, dada por dia. O tratamento é mantido por seis sema-
via oral, na dose de 125 mg, de 12112 horas, nas ou mais. Os pacientes podem queixar-se
ou 250 mg, em dose única diária, durante seis de sintomas de iodismo: gosto estranho ~a
meses. Nos pacientes com tinhas das mãos, pés boca, náuseas, desconforto abdominal, la~n­
e corpo, a droga é ativa na dose de 250 mg/dia, mejamento, espirros, diarréia ou erupçoes
durante duas a quatro semanas. O tratamento acneiformes. É comum o aumento das Par..6-
uso tópico é também eficaz nas dermato- tidas. Estes efeitos colaterais podem ser mu~I-
.
mrzados pela rcduçao- da d ose ou suspensao
. _ de
e candidíase cutânea e na pitiríase ver-
temporária do medicamento. A prescnçao _
tolerância é boa, eventualmente
iodetos deve ser formulada para a preparaça0
Dá.useas, plenitude gás- em farmácias de manipulação.
 dermatológico . .
(Tolmicol• Pfi na especialidade farmacêutica
zer/Pharmacia).
Ciclopirox Olamina
o tolnaftato
. .
é um derivado do , ·d .
. d ac1 o ho
carbârmco, smtettza o em 1960 con t' . - . O ciclopirox olamina é um agente antifún-
. . ' s ttumdo-
se no pnmetro composto químico . , . l de amplo
gico , . espectro de ação pertencente à
_ 'f' · smtettco
com açao_ ant1. ungtca
. . para. uso tópico · Exerce ~aass: quimlca das hidroxipiridonas. Apresen-
6
Sua açao ant1m1c tlca por mterferir na smtese
, açao contra os fungos prevalentes nas mico-
de ácidos graxos que compõem a memb ses sup erfi Clals,
· · agmdo
· contra os dermatófitos
. 'd' d fu rana Malassezia furfur e sobre espécies de Candida:
celular l1p1 1ca
, os ngos. A substância -
nao
é solúvel em agua, s6 podendo ser aplicada to- ~presenta boa penetração na pele, quando uti-
picamente. É solúvel em solventes orgânicos hzado sob a forma de creme ou solução a 1o/o,
como o polietileno-glicol. O tolnaftato é ativ~ e é eficaz na terapêutica das dermatomicoses
em aplicação tópica duas vezes ao dia por pe-
somente contra os fungos dermatófitos (Tri-
ríodos de duas a quatro semanas. É também
cophyton, Epidermophyton, Microsporum) e a usado no tratamento da candidíase vaginal,
Malassezia furfur. Não tem ação contra bacté- em aplicação tópica, e sob a forma de esmalte
rias nem leveduras e, portanto, é inativo con- de unha para as onicomicoses. O ciclopirox é
tra as espécies de Candida. comercializado no Brasil nas especialidades far-
O tolnaftato mostra-se eficaz no trata- macêuticas de referência (Loprox®- Aventis),
mento das tinhas do corpo, pés e mãos e da sob a forma de solução e creme de uso tópico
pitiríase versicolor. Não é eficaz nas onicomi- dermatológico e esmalte para unhas, e (Gino-
coses. É empregado em aplicações duas ou três Loprox® - Aventis), em creme vaginal, e em
vezes ao dia por um prazo mínimo de uma se- medicamentos similares.
mana, dependendo a duração do tratamento
da involução micol6gica das lesões. A droga é Amorolfina
apresentada em cremes e pomadas associada a
A amorolfina é um antifúngico da classe
betametasona e outras substâncias em apresen-
de medicamentos morfolínicos, com.a~o ~­
tação genérica (Betametasona + Tolnaftato : gistática tópica, sendo ineficaz por Vl!l.sis~effil­
Gentamicina + Clioquinol) e em outros medi- ca devido ao seu rápido metabolismo. E m~'?da
camentos (Quadriderm®, Quadrilon® etc). tratamento das dermatofitoses, cand1díase
n O
cutaneomucosa e pitiríase verslco o:,
. l
em, uso
Tolciclato 6 . o sob a forma de cremes, soluçoes e ovu-
t plC . . No Brasil a amorolfina é apresen-
· · 't'1co deri- tas vagma1s.forma de creme, ,
para o tratame~to
0 tolciclato é um outro anttmtco . d a 50 b a rKaçoes
- dJa-'
" . 'ntroduztdo em ta tó ico de dermatomicoses em ap
vado do ácido tiocar b amtco, 1
d tófitos, exer- .p b a forma de esmalte, para o tratame~-
1974, ativo contra fungos errr:a . d sobre nasd, e so ·comicoses em aplicações semanais
cendo ação fungistática. Tem açao am alvt'dos to e om '
. 1 ente envo
fu ngos sapr6fitas ocaswna m . As- (Loceryl® _ Galderma).
. . o Fusanum,
em micoses superfictats, com bre a Ma-
Outros Antifúngicos Tópicos
pergillus e Penicillium, bem como so nto tópi-
lassezia furfur. É indicado no tratame ural e da de selêtJÍO é uma substância de
d , - corpo, cr O sulfeto}' . que facilita a descamação
co as tinhas dos pes, maos, aplicações
·· ado em ·
Pthríase versicolor, empreg zo variável ação 'lquerato ,uca. . adas do epitélio córneo.
1as querat1mz, é'
tópicas três vezes ao dia por umÓr~so local d~ das cc u
do na tcnpta
. da
'
dermatite seborr tea
de, no mínimo, duas semanas. f; 't s colaterais É utiliza '. lor em soluções a 2,5%
. . ,ase verstco , l
tolciclato é bem tolerado. Os e et se por ar- e da pttlfl aplicado na pe e e no
0
c de xampu, '
·t: tam- sob a 1orma fricções suaves durante
pouco freqüentes e mant es local. o tolci- couro cabeludo com
eritema e eczema e e em pó
em loção, crem

duran-
e é recomendável man-
seu uso uma ou duas vezes por semana.
comercializado no Brasil na especialidade
de referência Selsun Ouro® - Abbott e outros
medicamentos.
O ácido salicilico e o ácido benzóico são
substâncias anti-sépticas fracas, com ação que-
ratolítica e anti-seborréica, provocando a dcs-
camação e remoção da camada córnea da pe-
le. Desta maneira, expõem a camada basal da
pele e tornam mais útil a ação de medicamen-
tos aplicados topicamente. Têm indicação em
quadros dermatológicos com hiperqueratose
e são utilizados na quimioterapia de micoses
superficiais em associação com drogas antimi-
cóticas. O ácido benzóico por si só tem ação
antifúngica, podendo ser encontrado em cre-
mes, pomadas e soluções a 3o/o ou IOo/o, com
indicação em dermatofitoses. Entretanto, sua
principal utilização é na preservação de ali-
mentos devido à sua atividade bacteriostática
e fungistática e a ser desprovido de sabor. A for-
mulação de soluções alcoólicas contendo jun-
tos o ácido salicílico a 4% e o ácido benzóico a
4o/o é útil no tratamento adjuvante da pitiríase
versicolor.
O hipossulfito de sódio a 20o/o ou 30o/o é,
também, eficaz no tratamento da pitiríase ver-
sicolor, devendo ser aplicado topicamente na
pele duas vezes ao dia durante três ou quatro
semanas. O medicamento deve ser formulado,
tendo baixo custo, mas tem a desvantagem do
cheiro desagradável.
O hipoclorito de sódio é, também, um an-
ti-séptico fraco que age sobre microrganismos
pela liberação do cloro. Sua solução a 0,5%
constitui o líquido de Dakin, utilizado no cura-
tivo de ferimentos. Esta substância está, atual-
mente, superada, devido à pequena eficácia e
por provocar a dissolução do coágulo sangüí-
neo, além de poder causar efeitos tóxicos se
abso~vida p~r ferimentos extensos. A solução
de h1_Poclor~to de. sódio a 5,2%, com pequena
por~ao.de h1dróx1do de sódio, constitui a água
samtána, usada como desinfetante.
O cob~e é um mineral com ação bacterici-
da conhec1da desde a Antigüidade, agindo es-
sobre os estafilococos. O sulfato
1 0 :BUláto de zinco são substâncias
autimicrobianas, adstringentes e
tes. A solução aquosa com sulfato de cob
1,0 gllitro, sulfato de zinco a 4,0 g/litro r re a
ra de açafrão com 1,O g/litro e álcool c~n~tu­
do a 10,0 g/litro constitui a água de Dalibora.
inventada por Jacques Dalibour, cirurgiãoo~r,
exército de Luís XIV, e utilizada sob a c0 °
l' rrna
de compressas e banhos no tratamento de f,_
ridas e eczemas infectados, infecções fúngi e
. cas
agudas e piodermttes.
O ácido undecilênico, o ácido propiônic
e o ácido capróico são ácidos graxos que exer~
cem ação fungistá tica sobre dermatófitos, prin-
cipalmente o primeiro. São empregados no tra-
tamento tópico de micoses superficiais da pele,
em apresentações contendo outras substâncias
associadas. No tratamento de tinea pedis, estas
drogas provocam a melhora do processo infla-
matório, mas a infecção fúngica persiste ape-
sar do tratamento prolongado. Não têm valor
no tratamento da tínea capítís. Igualmente, no
tratamento do herpes simples labial, o ácido
undecilênico é de pequeno valor, não dimi-
nuindo o tempo de cicatrização, exceto se for
aplicado localmente no início dos pródromos
da recorrência da lesão.
O permanganato de potássio é um agen-
te oxidante que atua como anti-séptico pela
liberação do oxigênio, havendo oxidação de
enzimas celulares. A ação se faz não só sobre
microrganismos como também sobre as célu-
las do hospedeiro. O permanganato de potás-
sio exerce ação antifúngica e antibacteriana,
tendo como principal indicação atual o trata-
mento de lesões dermatológicas úmidas, se-
jam feridas infectadas, lesões ulceradas, ecze-
mas e vesículas e bolhas de causa bacteriana,
micótica, viral ou alérgica. É utilizado sob a
forma de compressas ou banhos das lesões
em concentrações a 1110.000 ou 1/30.000,
durante 20 a 30 minutos, duas a três vezes
ao dia. O permanganato de potássio é apre-
sentado em pastilhas com 0,1 ou 0,2 g ou em
pó, em pequenos envelopes contendo 0,1 g,
devendo-se proceder à diluição no m?n~e.~~
to do uso. Assim, para se obter a di!tuça.
1/30.000, dissolve-se um envelope em tres
litros de água.
A violeta de getrciana é um corante com
ação tóxica celular, utilizado no passado, por
via oral, na terapêutica de estrongiloidfase,
 na profilaxia d Anfoter~cina B
de Chagas, adiciona translllis- l. Adler-Moo
zati re JP, Proftit Rt
transfusão em situa - ada ao san- .on, efticacy and . Development, charactai
I'Ulronfquia por cândida çoes de risco Unllamelar lipo mode of action of AmB' •
r-- , na con , 1 lip somal form la . ISOme, a
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ntamm d
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. ~po~om.al amphotericin B in pa-
0
lização. deste corante
- na pele e a
na mucos , Uti- lients
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 ;\:\TIBIÓTICOS
sobre os microrgamsmos
· gram-positivos e sua
POLIMIXINAS a~uação contra os fungos é desprezível Na-o
sao absorvweis
' · por via oral, necessitando· seu
empreg
c . · parenteral para se obter um
o por VIa
As polimixinas são antibióticospol' ,
'd d Ipeptl- e1e1to sistêmico.
deos extrai os e culturas de bactérias d0 ,. _
nero B~cz·zzus. v,anos · componentes do grupo ge As polimixinas Be Eapresentam o mesmo
espectro antimicrobiano e têm características
foram Isolados e denominados com letras do farmacológicas bastante semelhantes. As duas
alfabeto, mas a maioria é tóxica para uso clíni- drogas diferem pela sua constituição química
co. Somente as polimixinas B e E têm aplica- e por suas propriedades tóxicas, julgando-se
ção prática; esta última é identificada com a que a polimixina E seja menos lesiva que a po-
colistina ou colimicina. limixina B.
As polimixinas são bactericidas, e o seu Aação antimicrobiana das polimixinas po-
mecanismo de ação consiste na interferência de ser bloqueada por cálcio e magnésio, seja
na permeabilidade seletiva da membrana celu- pela reação química destes íons com as drogas,
lar. Estes antibióticos se ligam aos constituin- seja pela fixação dos cátions a receptores da pa-
tes lipoprotéicos da membrana e destroem sua rede celular. Este fato pode ter importância na
barreira osmótica seletiva, da mesma forma co- composição de meios de cultura para a realiza-
mo fazem certos detergentes. Com a permeabi- ção do antibiograma.
lidade seletiva alterada e, provavelmente, com
as alterações provocadas na respiração celular, Polimixina B
a bactéria perde a vitalidade. Estas ações sã,o Caracteres Gerais. Espectro de Açc1o
observadas, principalmente, sobre as bact~­
rias gram-negativas, devido ao ~ai·o·r conteu~ A polimixina foi descoberta em I?49 a ~ar­
do lipídico destes germes. A sensibilidade do tir de culturas de bactérias da espéCie Bactllus
microrganismos às polimixinas aumenta com Usad a clinicamente, sob a forma
c 1· 'd' de sua poymyx
1 a. É '
o maior conteúdo em fosto 1p1 ws . de sulfato. Até o mei~ ~a década de 1960 era,
membrana citoplasmática. Este fato expl.1ca a . te com a cohstma, a droga de escolha
d da P.· aerugmosa Juntamen ' das infecçoes
to - pe1a pseudo-
·c
quase um.orme scns1'b'l'd
11 a e [! li-
0 para 0 tratame .
n
Com a introduçao e novas
_ d ..
aestes antibióticos devido à riqueza de fos monas aem~mosn. 1
'd· ' é bém a causa : doillOnas como, por exemp o,
Pl 1os desta bactéria. Esta , tam ' d · d gas ant1pscu ' .. ·
. .
da a1ta neurotoxJcJdade 1· ixinas, evi- r? '1' a ccftazidima c a gcntamKma, mUl-
a ttcarcJ ma,' . · .· 1.1 B tornou-se
das po tm - 1
A ios que sao tóxicas, a po II111XII ' . . .
do à sua interação com os neuron '
. . ,. cia cruzad a to menos , 1, porém, esta poluntxma
eta Atua 1m~.:n c, I' .
ncos em lipídios. Existe rcststen obsol . l n '1 'til t•·rc•ssa r os c tntcos c
· · vo la rar ' " •• .
entre as polimixinas. . ' d do pon- e a cohstlf13 .d . l)rogrcssivo tsolamento,
. - , . devi o ,lo r .
ÂJ polimixinas são caractenza as, ão con- cirurg10cs, h .1. ·. de microrgamsmos
em osp1 ats,
antimicrobiano, pela sua açtividade sobretudo
Não têiD a 521
 •
anti-
para a prática clfnica. se ao final de 6 a 12 horas. Sua Vida
ação da polimixina B inclui soro varia de 4 a 6 horas. A droga d?tédia llo
dos gêneros Enterobacter, Klebsiel/a, em cavidades serosas e é absorv·d ifunde"Se
Haemophilus, Salmonella, Shi- aplicada na cavidade peritonea) N~ a qUando
a barre1ra
· menmgea,
, nem passa · Para
ao atravessa
Pasteurel/a, Vibrio e Pseudomonas. O an- 0_h~rnor
tibiótico, em geral, não apresenta ação contra aquoso, mesmo quando tais órgãos
Proteus, Serratia, Neisseria e Brucella. Embora mados. É eliminada por via renal pestao1nfla.
Iomerular. Atravessa a barre 'ra' plor 111traÇão .
vários gêneros bacterianos apresentem sensi- • g 1
. .
atmgmdo concentração no feto e acent
no • ··
a~Ja,
bilidade à polimixina B, sua grande indicação
0
amniótico superior a 20% da presente 11;~Ido
é dirigida para as infecções por P aeruginosa gue materno. an.
e Acinetobacter baumannii multirresistente.
Apesar de sua boa ação, demonstrada in vitro, As polimixinas fixam-se a memb
Iulares do orgamsmo,. ~nq
contra os germes gram-negativos, a atividade ce permanecendo
_ .d em
in vivo da polimixina B é menor, especialmen- concentraçoes nos tect os por tempo mais pro-
te contra P. aeruginosa, provavelmente devido longado que no sangue. Desta maneira, este
à ação antagônica da concentração fisiológica fármacos são organodepositários, ligando-ss
do cálcio do sangue. Além disso, as polimixi- principalmente a músculos, coração, fígado:
nas também se ligam a constituintes do pus e pulmões, por cerca de 72 horas. A polimixina B
exsudatos (polifosfatos, membranas celulares), liga-se às proteínas do soro em cerca de 70%.
reduzindo-se sua ação antimicrobiana.
Afora sua atividade antibiótica, a polimixi-
Interações Medicamentosas
na B e outras polimixinas são capazes de neu-
tralizar a ação de endotoxinas e prevenir a coa- As polimixinas potencializam e têm po-
gulação intravascular disseminada, a reação tencializada a ação nefrotóxica pelos amino-
de Schwartzman, a trombocitopenia, a acidose glicosídeos. Devido à sua ação bloqueadora
e o choque. Esta ação, provavelmente, resulta neuromuscular, potencializam o efeito dos
da ligação destes antibióticos a receptores de relaxantes musculares cirúrgicos, devendo-se
membrana aos quais se fixam as endotoxinas, estar atento para a paralisia respiratória pós-
ou decorre da inativação das toxinas por liga- anestésica quando estes medicamentos são usa-
rem-se ao antibiótico. Existem indicações de dos no docn te cirúrgico.
que a polimixina possa ser um valioso adjuvan- Sinergismo de ação pode ser observado
te na terapia das sepses por bacilos gram-ne- entre as polimixinas e os antibióticos beta-lac-
gativos, devido a esta ação neutralizadora de tâmicos, a rifampicina e a associação sulfame- :i, J
··~.~rsos
endotoxinas. toxazol com trimetoprima.
A polimixina B é formulada em unida-
des e em miligramas, correspondendo 1 mg a Indicações Clínicas e Doses
10.000 U.
A polimixina B está indicada, principal-
Farmacocinética mente, no ambiente hospitalar, no tratamento
de pneumonias, sepses, pielonefrites e ou~ras
A polimixina B não é absorvida por via infecções causadas por p aeruginosa, Acme-
oral e.m adultos, podendo ter alguma absorção tobacter baumannii c outros bacilos gram-ne-
entén.c? em recé~-nascidos. Por via oral, pode gativos que se mostram resistentes a outros
ser utilizada em mfecções intestinais causadas antibióticos ativos. É utilizada por via Il\~ ~~
por Pseudomonas aeruginosa e Escherichia co/i dose de I ,5 a 3 mg/kg/dia (15.000 a 30.00 . A
A droga é utilizada em aplicação tópica sob a. kg/dia), fracionando-se a dose de 8/8 hora~do
forma de c~Jírios, pomadas e soluções a~ricu­ droga l)Ode ser utilizada por via IV, deven
Jares e nasa1s. ser dissolvida em soro glicosado e apr.1:ada go·
ou
Por IM e IV a polimixina Batinge, rapida- ta a gota na veia seJ·a de maneira contmua.
duas
em gotejamento•por período de uma 0 u{alites
-J(Unea, eliminando-
horas a cada 12 horas. Nas meningoence
 por Via intra-ra-
d e 5 mg, em adultos (2 vfduos obesos· .
uma vez ao dia, diariament mg em deve s ' por ISSo, a dose do antibiótico
· em dias
dias e d ep01s . alternade, Por três 1
e n _ er ca culada de acordo com o peso ideal
1
por mais. d uas semanas após asu1 os,nnan- ao pe 0 peso real do enfermo, considerando
fi . c turas que a droga é muito lipofílica.
do liquor carem negattvas. Atualment
_ d e, com Como todos os antibióticos a polimix.ina
aintroduçao. e. novo_:; a~entes antipseudomo- B pod ·
. e causar fenomenos ' (erupções
alérgicos
nas, esta a.d~t~tstraçao e pouco empregada. Urh ' · 6 b .
ca;Ia,. e re) e supermfecções, embora tais
'
A pohmtxma B deve ter sua dose redu ·d ocorrencias não sejam comuns. A droga é mui-
. fi zt a
nos pacientes com msu ciência renal, evitan- t~ irritante, provocando, na maioria dos pa-
do-se, assim, o acúmulo tóxico. Em pacientes Cientes, dor de certa intensidade ao nível da in-
com oligúria (30% do normal), a droga é utili- je.ção intramuscular. A polimixina pode causar
zada na dose de 2,5 mg/kg no primeiro dia e h1ponatremia, hipocloremia e hipocalemia.
a seguir, 1 mg/kg/ dia a cada dois ou três dias;
em pacientes com anúria, o intervalo desta do- Disponibilidade da Droga
se será de cinco a sete dias. A hemodiálise não
remove a droga do sangue, mas a diálise perito- A polimixina B é comercializada em apre-
neal retira cerca de 1 mg por hora. sentação genérica (Sulfato de PolimixinaG), em
frasco-ampola com 500 mg. É disponível
O uso tópico da polimixina B é indicado
em medicamentos para uso tópico, sob a for-
na otite externa e em infecções da conjuntiva ma de colírios e pomadas oftalmológicas, so-
ocular e da córnea, e na profilaxia de infecções luções otológicas, cremes ginecológicos em
urinárias quando necessária a cateterização associação com outros antibióticos tópicos e
uretra!. O uso tópico da polimi.xina B sob a corticóides.
forma de gotas auriculares não deve ser reali-
zado em pacientes com ruptura da me~brana Colistina
timpânica, devido ao risco de le~ã~ d~eta do
órgão auditivo. Por via oral, n.as ~n.tecço~s por A colistina, ou colimicina, é identifica-
E. coli enteropatogênica, a pohmlXill.a .8 .e usa- da com a polimixina E, descoberta~~ 1950,
da na dose de 15 a 20 mg/kg/dia, divtdida de a partir de culturas do Bacillus cohstmus. É
8/8 horas. apresentada sob a forma de sulfato .e ~e meta-
c nato conhecido como cohsttmetato;
nossu l10 ' , · d
este é referido como um sal menos to~I~o o
Efeitos Adversos e o sulfato e preferido para a admtmstra-
. . . B é altamente nefrotóxica q~o por via parenteral. A colistina apre~en~a o
A po1Imixma çmesmo espec tro de ação e as mesmas
. . de se manifes- É d mdtca- ·
e neurotóxica. A nefrotoxtcida. il·ndru' ri·a - s clínicas da polimixina B_. .usa a P.or ~a
. , na c I
ta clinicamente por p:o~e~nuÉ r~versível se a
,
ç~ IV nas infecções sistemtcas, P?l~ nao
hematúria, uremia e oliguna. , uspensa às I ou . r via oral. Sua vida-media no
é absor~ld; ~os a 8 horas. Distribui-se de ma-
dose é diminuída ou se a droga belsma tóxico.
. . .c - es do pro e soro vana e ~te à olimixina B, e é também
pnmeiras mamtestaço . r pareste- neira semelha emP para o 1·tquor. Atravessa
A neurotoXICI . .d a d e se m amfesta poataxia, sen-
. . fr za museu1ar, pobre sua passdag ncentração no feto seme-
t
Sias, tonteiras, aque . d da boca (pa- a p1acen a, dan o co Não é detectada no 1'tqlll.d?
sação de formigamento ~o ~~b~:s da sensibili- lhante à materna.
. Pequena quan I
t"dade (180/o) é eh-
.
restesia circum-oral) e dtstu _ elacionados amniótiCO. É excretada por v1a
. 1 ·re materno. d
dade. Estes efeitos t ó xtc
· os estao r pre presen- 1
minada no .e • l"ga-se às proteínas o
àdose utilizada, estan d o q uaseésem . l O cohstum:tato 1
. é supenor rena . de IOo/o.
tes quando a concentração s ncade manues- ·c soro em menos .' I a colistina é usada em
. ·d de P0 Quando possi.VC .' . B devido ao seu
a 5 mcglml. A neurotoxtct a larecausarap- . à poltmixma , . . _
tar-se por bloqueio neuromus~uo r via intrap.e- Preferência . . te no local da mJeçao,
c ·t 1rntan .
lléia,sobretudo quando usad ?d à anestesta. menor etel o c . tóxicos sistêmtcos se-
o aOS CiCitOS
· di - bem com
em pacientes submeti .. entes os em lil
cos são mais frequ
 •v~, embora presentes na
pacientes que a utilizam. Os pa- salina. Antes da injeção da droga d
são os mesmos vistos para a poJi- removidos 5 ml de liquor. ' evern ser
mixina B. Para a descontaminação seletiva d .
Devido ao seu efeito altamente irritante, o tino, pod~ ~er utiliza_da a associação d~ Intes.
sulfato de colistina é mais recomendado para to de cohstma (2 mllhões de unidad sulfa.
uso tópico ou por via oral para o tratamento tobramicina (80 mg) ou gentarnicina ~~~com
de infecções intestinais por bacilos gram-ne- e mais anfotericina 8 (500 mg) ou · ~g)
(
gativos. Na atualidade, o sulfato de colistina 2 mt"Ih oes
. de U):por vta . oral, a cada11Istahna
ou
também vem sendo utilizado, em associação horas. Além da VIa oral, nesta indicaçã4 6
com a gentamicina ou a tobramicina e mais a prega-se uma pasta contendo os mesmoo em.
anfotericina B ou a nistatina, por via oral, para
.b.ó .
ti 1 t1cos na concentração a 2% nas rnu
s an.
d b
a oca, nanz, ta~mge, anus e vagina, repetida
promover a descontaminação seletiva do tubo . c. . , cosas
digestivo em pacientes com neutropenia ou os quatro vezes ao d1a.
admitidos em unidades de tratamento intensi- A colistina já foi apresentada ern nosso
vo, conforme mencionado no capítulo sobre o país para uso sistêmico sob a forma de sul-
uso profilático dos antibióticos. fato, associado a um anestésico local, e para
O colistimetato, como sal sódico, é o mais uso oral, sob a forma de sulfato puro. Atual-
empregado por via sistêmica, com melhor to- mente sua produção foi suspensa, e não está
Ierabilidade em injeções intramusculares. Esta mais disponível em produtos comerciais. o
droga não tem atividade antimicrobiana, mas colistimetato é fabricado no exterior, poden-
sofre hidrólise nos tecidos, liberando a colisti- do ser obtido através de empresas de impor-
na ativa. Quando administrado por via intrave- tação de medicamentos. Para seu emprego
nosa rápida, o colistimetato pode não produzir por via oral ou em pasta junto a outros an-
níveis adequados de colistina livre nos tecidos, timicrobianos para a descontaminação sele-
porque sua eliminação renal pode ocorrer an- tiva do intestino, o medicamento deve ser
tes de ter havido sua hidrólise. O colistimetato formulado para o preparo em drogarias com
não de\'e ser administrado por via intratecal, laboratório próprio.
por conter timerosal e outras substâncias irri-
tantes químicas. AVERMECTINAS
As ampolas do sulfato de colistina contêm
1.000.000 de unidades, correspondendo a cer- A avermectina é um antibiótico comple-
ca de 40 mg. Este produto é utilizado por via xo com ação anti-helmínitca, produzido pelo
IM, na dose de 50.000 U/kg!dia, fracionada de Streptomyces nvermetilis, descoberto em 1979.
8!8 ou 12/12 horas. Entretanto, para uso paren- São constituídos quimicamente por lactonas
teral, prefere-se o colistimetato, que é apresen- macrocíclicas, e da avermectina B foi obtido
tado em diversos países em ampolas contendo um derivado, a ivermectina, que1 apresenta
150 mg de base de colistina. É recomendado maior ação contra vermes.
na dose de 3 a 5 mglkg/dia, por via IM, fracio- A descoberta da ivermectina e sua intro-
nada a cada oito ou 12 horas. Por via oral, nas dução em 1980 constituíram um grand_e ~r?­
enterites, o sulfato de colistina é administrado gresso terapêutico em medicina vetennana.
na dose de 3 a 5 mg/kgldia, fracionado de 6/6 por ser um agente antiparasitano . . , · capaz de .
ou 8/8 horas. Esta droga não deve ser dada agir contra nematódeos e artrópodes parasi-
a r~cém-nasc~dos por via oral, devido à sua tas de bovinos, eqüinos, suínos e cães, em do;
m~JOr absorçao pela mucosa digestiva nestas se ünica ou repetida mensalmente. A drog<~ t
cr.Ian~as. Em pacientes com meningite e ven- elÍ!~inada. pcl.1s fezes dos animais~ tem a~-~~
tncuh.te causadas por Pseudomonas aeruginosa res1d ual, unr)cdi ndo
0 desenvolvimento
ou Acmetobacter bauman11 ;; resistentes às car- .
Insetos e outros r .
artropodes no estrume_ depo- .
bapenemas, o colistimetato pode ser adn . . _
d · . 1 1111s snac10
• J no so I o. I~m
, I1eI mJntlases
. , . te;;•st 111<11S e
111
Ira o por VIa tntraventricular, na dose de mg t . . . <1cs t<1<.:·ou-sebpor
. . c1c <lrliillais,
5 ex ra-Intestinais ·
a cada 12 horas, diluídos em 5 ml de solução sua ação em concentrações extremamen te ai-
xas, boa tolerância . e ausência. dee,ei
c ·1o5 colate-

Capltulo30
 . Alán de SUa açã0
verificado que a ·
lvermec
contra artrópodes
. . • causan
ou a paraIISla da postur d
teos. a e ovos
,...d. carrapatos_ e ~oscas que se
o sangue de amma 1s qu
e recebe
fármaco.
0 ·
Ivermectina
Caracteres Gerais. Espectro
eMeca11ismo de Ação
A ivermectina é um antibiótico anti-hel-
míntico que atua principalmente sobre as for-
mas imaturas de nematódeos. Exerce alguma
ação contra os nematódeos adultos, mas não
age contra trematódeos. Tem, também, notá-
vel ação contra artrópodes. O modo de ação
antiparasitária da ivermectina aparentemente
reside na inibição da atividade do ácido gama-
aminobutírico (GABA) como mediador na
neurotransmissão. Os artrópodes e helmintos
utilizam o GABA como principal neurotrans-
rnissor e sua inibição conduz à paralisia e mor-
tedo parasita. Seu uso clínico iniciou-se na me-
dicina veterinária e, atualmente, tem indicação
precisa em situações clínicas em humanos.
A introdução da ivermectina em medici-
na humana ocorreu em 1981, ao ser verifica-
da sua eficácia no tratamento da oncocercose.
Posteriormente, foi demonstrada a ação do
medicamento contra outras helmintíases hu-
manas, com índices de cura na ascaridíase
. pró-
, praticamente não identificável a pr~senç~ dos
ximos a 100%, e na estrongiloidíase, tncunase
eenterobíase em torno de 90o/o. E- pequena sua
eficácia na ancilostomíase e na necatoríase, de
menos de SOo/o.
Farmacocinética
. . d por via oral
A ivermcctina é admm1stra a ,b
drogae em
e parenteral. Em seres humanos, a . .. , _
b . . · d 0 nívets sangUI
a sorvtda por via oral, atmgm , , ·_
. otemas sen
neosem quatro horas. Liga-se as pr d sta
. . . · orren o e
~e dtstnbut-se pelos tee~dos, oc droga
diStribuição em sua maior parte como neta-
natural e em pequena parte como um Ição e
bólito h1drox1mettlado.
. . . f , ·oncen tra . c ecc ín< tccs <<.:
So rc ~ . d c no teCI-
principalmente n~ flga tminação é
8\la principal via de e I
através das fezes
de sendo excr t ,dsoment~ pequena quantida-
-
e a a na urma.
-
bzdicações Clínicas e Doses
-
A a~ão anti-hclmíntica mais notável da
Ivermectma ·c
d mam,esta-se nas filarioses agin-
0
b cont.ra Onchocerca volvulus WucÍ1erería
ancroftz, Loa loa, Mausollella p;rstaus Man-
son~lla .streptocerca e Mausonella ozza;di. Em
~ua tndtcação no tratamento da oncocercose a
tver mectma · superou a dtcttlcarbamazina
. . mu-'
dando radicalmente o prognóstico da d;ença.
A droga provoca a redução da densidade de mi-
crofilária~ na pele em níveis próximos a zero,
poucos dtas após a administração de uma úni-
ca dose, permanecendo este efeito durante pe-
lo menos seis meses. Nesta filariose, a ivermec-
tina vem sendo utilizada para o tratamento de
massa em países da África, administrada em
doses anuais. Há a necessidade de tratamentos
repetidos, uma vez que a droga age contra as
larvas (microfilárias), mas tem pequena ação
contra os vermes adultos. No entanto, impede
a saída das larvas do útero das fêmeas. Nos pa-
cientes com acometimento ocular, a ivermec-
tina não tem provocado o agravamento das
lesões, como é observado com o uso da dietil-
carbamazina. É recomendado que, nos casos
de oncocercose ocular, a ivermectina seja read-
ministrada a cada seis meses.
A ivermectina também provoca rápida di-
minuição no número de microfilárias de Loa
Zoa e de Wuchererin bancrofti, tornando-se
vermes sete a 30 dias após a adm.mtstr~çao de
uma única dose por via oral. Nas mfec~oes p~r
Mansonella perstans, a redução das mtcrofila-
. , menos notável atingindo somente cerca
rtase ' .
de 60%. Assim como ocorre na oncocercose, e
necessan , ·a a repetição do tratamento nestas . . fila-
.
noses, recainendando-se, porém, a admmtstra-
. f< _
- da droga a cada seis meses .. Nas m ecçoes
çao M ·t ptocerca eM. ozznrd1, o tratamento
Por . s re. ·ca d·l ivcrmcctma . e. Ila b'ttualmen-
com dose unt ' '
te su ficientc. . i nas helmintíases
Como j<1 menoon<H o. . , . ..
. . .. ·s humanas (ascandtasc, tncun~se,
tntest!O~llt.. l'·tsc c cntcrobtasc ), a ivcrmcctma
c.strongt OH.i' t. •. i· cun ckva<1os com o cmp re -
, . .. iosc' Adcmats,
•
o,er
go de uma untl.•l c , .
nos casos em
 erradicação do helminto,
redução na postura de ovos se de.Iso a 200 mcgtmJ, repetida an
eliminação de larvas. O mesmo é obser- mantida durante 15 a 20 anos, que é ~te,
nas infecções por anciJostomídeos, em sobrevida dos vermes adultos. Nas inf40 fn1Pode
que a erradicação só é cons:guida em :?%
a dLoa loa, indica-se a dose de 200 mcg/eclçÕesPor
50% dos casos tratados; porem, nos paumtcs a semestra Imente. N as mfecçõcspor
. m -~u-
A" , rf'h.....

não-curados é observada importante redução cerca e lv A.f• ozzalíd't, e, recomendada a dlVl.Sfr,eplo·

na contagem de ovos nas fezes. .
de I 50 mcglkg. As mfecções por M pe oset ún·'ca
A ivermcctina é também eficaz no trata- pondem mal ao tratamento com .íverrs ans r.es.
mento da larva migmns cutânea, com índ.ice mas pode ser tentada a dose de 200 mcon. mectma'
de cura de 77% com uma única dose e attn-
E .
m pac1entes com escabiose ped· &~g
gindo 97% com a repetição da ?ose. É ?csco- e larva nugrans . cutânea, recomenda-se ' teu 1ose
a dose
nhecida sua eficácia na larva m1grans VIsceral de 200 mcg/kg, podendo ser necessária a r
causada por larvas de Toxocnra. No entanto, t1çao · · d a d ose 1Od1as · apos. ' Na lagoquilascar' epe._
d
a ivermectina revelou-se ativa no tratamento se, a roga é u lJ.11za . da na dose de 300 mcg!k1a
da lagoquilascaríase humana, uma vez que a repett'da semana Imente por se1s · a 10 semanas.g,
droga impede a embriogênese dos ovos do Ressalte-se que a dose da ivermectina é calcula-
LaRochilascnris minar. Nesta infecção, é re- da em microgramas, tal a sua atividade contra
co~1endado o emprego de doses do medica- os vermes senstvets. , .

mento repetidas semanalmente, duran te seis

a 1O semanas.
Em medicina humana, além das infecções
por helmintos, a ivermectina é também utili-
zada na terapia da escabiose e da pediculose.
Na infestação por Sarcoptes scabiei, a droga é
bastante eficaz, apresentando índice de cura
entre 80% e 100%. Mesmo em pacientes com
sarna crostosa ou sarna norueguesa, este an-
tibiótico mostra elevada eficácia, mas é reco-
mendável a administração de doses repetidas,
considerando a possibilidade de reinfestação.
Igualmente, na pediculose, a ivermectina apre-
senta elevada eficácia, utilizada em regime de
duas doses, por via oral, com intervalo de 1O
dias entre as doses.
A ivermcctina é utilizada por via oral em
doses e esquemas de tratamento variáveis. Na
ascaridíasc, enterobíase e tricuríase é adminis-
trada na dose única de 50 a 100 microgramas
por quilograma de peso (mcg/kg). Adultos
c~m 50 a 65 kg recebem 6 mg. Na estrongiloi-
dtase, os melhores resultados são obtidos com
a dose de I 50 a 200 mcgtml ( 12 mg em adul-
tos).' recomendando-se a mesma dose para a
ancdo~torníase c .nc~atoríase. Em pacientes
com a1ds e estrongllotdíase, é indicado o trata -
mento com três. ou quatro doses repetidas de
200 mcgtkg em Intervalos de cinco dias.
150Na filariose por W. bancrofti, a dose é de I00
a llleg/kg, repetida a cada seis meses. Nas in-
por Ondwcert:t~ volvulus, é indicada a do-
E'(eitos Adversos
A ivermectina habitualmente é bem tolera-
da nas helmintíases intestinais. Efeitos adversos
são observados em até 50°/o dos pacientes com
filarioses, manifestados, sobretudo, por prurido,
mialgias, artralgias, edema de face e membros,
cefaléia, erupção urticariforme, febre e eosino-
filia. 'tlis reaçoes surgem um a 25 dias após a
tomada da droga. Estes efeitos resultam da lenta
deslruiçao dos parasitas e, em geral, são de pe-
quena monta; podem, porém, ser mais intensos
em in di\ 1duos com infecções maciças. Nestes
casos, indica se o uso de anti-histamínicos e,
evenLualmen te, corticosteróides. A ivermectina
já foi usada em gestantes, não tendo causado
efeitos nocivos para o desenvolvimento da gra-
videz nem para os fetos e recém-nascidos.
Disponibilidade da Droga
A ivcrmectina é dispomvel no Brasil par.J
uso vctcnnano
· , · c 11umano. para uso hun1ano (;JZ
parte t J.1 RENAM F, mdJC<lt
d fi! .
. . Ia para o tr.Jtamenltl
e 1 anoscs. I.~ comcrclél
. . .k
. ,.Izati a na cs·pel.·talJd,ll, .
rarmaccuttca
r:. , • cIl' rc fcercnCI<l
• . I),cvec r·n·l·'
1 ' (So1\J)
Farma), em comprimidos n>rn 6 mg.
DER IVADOS 1)0 ÁCIJ)() FOSF0i\ICO
Esta classe de antibióticos originais po;
sui características químicas especificas, se
 desprovido d~:álogo, a fos- 81'8ln-posittv
maneira nio~~frm·negativas, pmán de
or na prática
positivos é b t rrne. Entre os cocos gram
·
Inclusive os as
p ante
d at'lVa contra estafilococos,-
t ro utores de · .1.
em pequena potê . pemct mase, mas
os estreptoco d neta ant' · b'tana contra
tmtcro
cos. Não age co cost osgrupos A e Be pneumoco-
Caraderes Gerais. Mecanism 0
bacilo diftér'l nl~a o enterococo, nem contra o
e Espectro de Ação . co. ambém nao - é ativa
·
rntcrorgan· contra os
tsmos anac ób'105 S
A fosfom icina, neissérias só é ob , ~ · ua ação contra
. d ou fosfono mtctna
. . foi d vadas EIn 1 -serva a em concentrações ele-
coberta a partir e culturas de , es- a cOScO. . .rc açao aOS t)aCI·1OS gram-negatÍVOS
I' I ' mlcma é t'
Streptomyces fmdiae e introduziduma cepa do dos ênc a l~a c~ntra as enterobactérias,
conhecimento de sua estrutura qu~ e~ 969. O
1
.t gb ros Eschencltta, Salmonella, Shigella e
. d. Imtca permi- C
tiU que a 1 oga pudesse ser obtida ,· trat ro acter. Apr . .
. esenta atiVldade variável con-
·1 por smtese .os ÉProteus mdol-positivos, Klebsiella e Ser-
Jaboratona , método que é atualme n te empre- ratta. bast . contra o Haemophilus
. ' ante ativa
gado para a sua produção. . É aprese na t da sob
mfl~e~tzae. Contra a Pselldornonas aeruginosa
a fo rma d e sa.I cálctco,. para uso por vta . ora 1, ~ atlvtdad: é variável, de acordo com a cepa
e como sa1 dtssódtco, para emprego por vta · tsolada. Nao tem ação contra clamídias mico-
parenteral. Cada 1 grama da fosfomicina sódi- plasmas, micobactérias c brucelas. '
ca contém 14,5 mEq (0,33 g) de sódio. Mais
recentemente, foi desenvolvida a fosfomicina Resistência
trometamol, um novo sal da fosfomicina resul-
tante de sua ligação com a trometamina e que . A. resistência adquirida à fosfomicina é ,
apresenta melhor absorção por via oral que 0 pnnctpalmente, de natureza cromossômica,
sal cálcico. resultante do fenômeno da mutação. Os mu-
A fosfomicina é um antibiótico de ação tantes resistentes apresentam alterações no sis-
bactericida sobre os microrganismos sensíveis. tema de transporte para a droga. A resistência
mutacional se manifesta, com alguma freqüên-
Sua atividade resulta da inibição da síntese da
cia, no curso da terapêutica com este antibióti-
parede celular dos ger mes em reprodução, pro- co. Mais recentemente, foi evidenciada a pos-
vocando sua lise osmótica. Em nível molecu- sibilidade de resistência adquirida por meio
lar, sabe-se que a d roga inibe um dos primei- de plasmídios em algumas cepas de Serratia
ros estágios da síntese do peptidoglicano da pa- e de E. coli. O mecanismo bioquímica desta
rede bacteriana, interagindo competitivamen- resistência possivelmente se deve à destruição
te com a enzima piruvil-transferase, à q~al s: enzimática da droga.
liga e inibe irreversivelmente. Esta enztma e
responsável pela fo rm ação do nucleo~íd~o de- Farmncocinéticn c fdctalJolislllO
rivado do ácido murâmico, que constitUI a pa-
rede celular. Por ser um análogo estrutural d~ AlJsorçno
fosfoenilpiruvato, a fosfomicina liga-~e à en_ZI-
. · ' o da sm- A fosfomicina, sob a forma de sal de. cálcio,
ma, bloqueando desta manetra o mtcl , ·t· da para a administração por na oral.
tese da parede celular. Para poder exerc.e~ su~ e ut1 tza .
No entanto, a absorção por esta vta e pequ.e~a,
atividade no interior da célula, a fosforntctlna e ,de a cerca de 1/3 da dose admtms-
b nas cel u ares e correspot cnt'lndo
' . .b.l'd d
transportada através das rnern ra 1 uma biodtspont 11 a e
por um mecanismo de transporte que envo ve trada,OLaPrcs ' · c • ·
. 400/o Sob a forma de toslomiCma
a participaçãode glicerofosfatos ou de h~~ose~ de 3O70 a . . bsorção nor v1a . oral c. mator,
.
[I f a fosforntcma trometamol ' ,\ '1 o o
b' disponibilidade atinge ccr~a de 50 Vo. s
r
os atos. A lise bacteriana corn 1 tos e
bastante rápida, observando-se esfero~ asorga- e~ 10 '. . t ·rferel11 significattvamcnte, na
,.~..lul . - dos rntcr atuncntos 111 c ,
\,.\: as lisadas co m a expostçao . tos
· 30 mmu ·
IUsmos ao antibiótico durante
 reduzin- sob a forma da fosfomicina trom
11 cerca de 50% com-
sal é capaz de manter níveis urin~ol. ~
em jejum. Pelo por cerca de 48 horas, o que justifi 05 atiyos
.ca-lreque a administração da fos- c1a . em dose umca,
, . na terapêutica dca sua efiCá-
, . , . .
por via oral resulta em mve~s sencos urmanas. , · causad as por germes sen ,e Infec •
. ÇQes
insuficientes para a droga agir contra . SIVeJs
Nos pacientes com insuficiênci ·
diversos microrganismos causadores de infec- ad mm1straçao
· · - d o tarmaco
c, por via · a rena)'a
.
ção sistêmica, e só é útil para o tratamento. de sa deve ser aJustada de acordo comIntraveno-
infecções urinárias e de gastroenteroc~h~es msu . fi . Ac c . .
Ciencia. tOStOmicma é dialisáve)
A • o grau da
agudas. Por via oral, a droga deve ser admim~­ mo dIa . ,1. d' , 1. . por he-
1se e Ia 1se pentoneal em 70% a SO%
trada em doses repetidas a cada quatro ou se1s •

horas para serem mantidos níveis sistêmicos Intemçõcs Medicamentosas

adequados para a sua ação antimicrobiana.
A fosfomicina tem ação sinérgica com
Dijitsâo e lvfetnbolismo antibióticos penicilínicos e cefalosporínicosos
com os aminoglicosídeos e o cloranfenicol. Se~
Devido ao seu pequeno peso molecular e emprego por via intravenosa, associado com a
alta solubilidade, bem como ao fato de não se
oxacilina, tem sido recomendado na terapêuti-
ligar às proteínas do sangue, a fosfomicina di-
ca de meningites estafilocócicas. A associação
funde-se amplamente pelos líquidos e tecidos
com a gentamicina e outros aminoglicosídeos
orgânicos, com uma meia-vida plasmática de
ativos é indicada nas infecções por Pseudomo-
aproximadamente l 1h hora. Administrada por
nas aeruginosa. Nas infecções sistêmicas por
via parenteral, atinge elevadas concentrações Salmonella, a droga pode ser utilizada com
nas secreções brônquicas, bile, pus, líquido
o cloranfenicol ou a ampicilina. Este uso as-
pleural, urina e linfa. Concentra-se, adequa-
sociado não só tem efeito sinérgico contra os
damente, na próstata, em ossos e no humor
microrganismos, como retarda o surgimento
aquoso. Atravessa a barreira placentária, dan- de resistência à fosfomicina. A fosfomicina é
do concentrações terapêuticas no feto e no
compatlvel no mesmo frasco de solução com
líquido amniótico, semelhantes às existentes
ampicilina, carbenicilina, cefalotina, cloranfe-
no sangue materno. Difunde-se, facilmente, nicol, tianfenicol, gentamicina e heparina.
pela barreira hematoencefálica, atingindo con-
centrações no liquor mesmo na ausência de Indicaçc>es Clínicas e Doses
inflamação meníngea. Em pacientes com me-
ningoencefalites, os níveis no líquido cefalorra-
A fosfomicina constitui uma opção medi-
quidiano correspondem a 20% a 50% dos exis-
camentosa para o tratamento de infecçõesesta-
tentes no sangue. Pequena quantidade, cerca
filocócicas e por bacilos oaram-negativos. .
Tem
de 7% da concentração sangüínea, aparece no
sido utilizada com resultados satisfatónos em
leite materno. Quando administrada por via
infecções urinárias, pulmonares e intestinais,
oral, a droga provoca elevada concentração
osteomielites, meningoencefalites e sepses c~u-
nas fezes, uma vez que 50% a 70% da dose não . . , ·s· Sua pnn-
sad as por m1crorgamsmos sens1vei .
são absorvidos. A fosfomicina não é metaboli-
cipal indicação são as infecções estafilocó~Kas,
zada, eliminando-se sob forma natural, ativa. . . c I'1tes, artntes e.
especialmente as menmgoenceta
osteomielites causadas por este patooe , a no' er·'1 ~
Excreção
meningites causadas por bac1'Ios gra m-neg<t .. r-e
vos, em especial as causadas por coJ'formes1 nl J
Aexcreção da fosfomicina é realizada, prin- · ··o co de
salmonclas. Pode ser t.hil em assoCJaça
por via urinária, por filtração glo- · · ou a am1cacma,
· · no tratamento
gentam1cma
Cerca de 85% da dose administrada
infecções por Pseudomonas aerugi~ws~.e ínfec·
eliminam-se em 12 horas. ~ em geral eficaz na terapêutica . ral.
' ' rvtaO
ções urinárias, mesmo com o uso P~ rnicln'
Nesta indicação, a apresentação da ~ 0
 b . em cerca de Qnn,
•
8JXas não-co li
de 3 g (cerca de 6 d mp cadas ~a
""V'70
oral, é muito bem
diarréia nos trata tolerada, podendo causar
administrados preferentemg ~al) Por vi~ IM, é muito dolo:entos ~rolongados. Por via
0
. ente tor da
P
cao. or VIa oral, este fárm , a ali- sentação com . I sa, motivo pelo qual a apre-
aco e ta b·
útil no tratamento de gastroentero u' m em, Para uso IV erclal c~ntém um anestésico local.
d E r co tes agud em got' ~s so uçoes de fosfomicina aplica-
:S
causa ~or .. .co r, salmonelas e shigelas as das Podem eJamento lento são bem toleradas
A tOStOmtcma. tem ação tera • .
peut~can
· ocorrer fleb"t d ·
trite gonocóctca, e pode ser uma 0 _ a ure- o antibiótico d" I es e or quando se injeta
lr~tamente na veia. Deve-se lem-
infecção somente com 0 uso parentpçalao ..,nes~a
brar ue
' · · er c bat 'd" q o mediCamento contém 14 5 mEq de
xa a ,sua e fi cac1a em mfecções resptratonas · ·, . e- so tre to. em cada grama, podendo causar' hiperna-
menmgeas por pneumococo mas , .
- , . ' e ativa nas narmtda. Em pacientes cardíacos, pode determi-
e. .ema e elevaçao - da tensão arterial. Por ser
infecçoes prostatlcas. por estafilococ b .
os e acl- um actdo fraco c c · ·
los gram-dnegattvos. Nã.o é adequada para 0 tra- d . •a tOStOmtctna pode agir ao nível
0
tamento e endoftalmltes. nm, aumentando a eliminação de potássio e
Considerando sua atividade siné . c~usan~o hipopotassemia. Fenômenos alérgicos
. . b rg1ca sao mmto raros com o uso deste antibiótico.
com outros antlmtcro
. d ianos e a rapidez com
que são sel ec10na os germes resistentes à su Disponibilidade dll Drogll
ação, a fosfomicina é, em geral, recomendad:
em associação com outros antibióticos ativos A fosfomicina já foi apresentada no Brasil
contra o microrganismo infectante. em cápsulas e suspensão para uso oral e ampo-
Por via oral, no tratamento de infecções las para uso IV. Estas apresentações deixaram
intestinais, a fosfomicina é empregada na dose de ser produzidas no Brasil, mas são disponíveis
de 100 mg/kg/dia, fracionada de 6/6 ou 8/8 ho- em outros países. Atualmente, este antibiótico
ras. Adultos, em geral, recebem de 3 a 4 g diá- só é disponível entre nós sob a forma de fosfo-
rios, fracionados em três ou quatro tomadas. micina trometamol na especialidade farmacêu-
Por via parenteral, a fosfo micina é usada tica Monuril®(Zambon), em envelopes conten-
do 3 g do antibiótico em pó, para o tratamento
na dose de 100 a 200 mg/kg/ dia, preferentemen-
de infecções urinárias baixas não-complicadas.
te por via IV, diluídos em solução glicosada a
5% fracionados de 4/4 o u 6/6 horas. Não sere- ANTIBIOTICOS DE AÇÃO TOPICA
cor~enda a administração por via IM, devido
à alta osmolaridade da apresentação injetável. Tirotricina
Também não se recomenda a dissolução da fos-
fomicina intravenosa em solução salina, a ~m A tirotricina é um antibiótico compl~xo,
de evitar a sobrecarga de sódio, tendo em vtsta olipeptídico, isolado de culturas. do Baetllus
. , c lado sob a forma pb . 1939 É formada por dOts grupos de
que o medtcamento e 1ormu . rev1s, em · .. · , lti
de sal sódico com 14,5 mEq de sódiO por gra- substâncias, tirocidinas e gra~tctdm~s, as u -
·or atividade antlbactenana. Tem
ma. Em adultos, com infecções aguda~ graves~ mas com n 1al · ··
. . docardttes e os - bactericida sobre os cocos gram-posl~t-
como as sepses, memngttes, e~ . d · doses açaoe raro-negativos. Seu mecanismo de açao
c · · ' u tihza a em
teomielites, a fos1omtcma e da oito vos ~ . lt de alteração na membrana
· dos a ca tenctda resu a ·
de 12 a 16 g por dia, fracton~ dose é de b ac , . das céiulas criando canats que
. , nasctdos, a citoplasmattcad . e à ;ápida morte celular.
ou sets horas. Nos recem- d 1·to horas. , perda e tOns ' 1,
20O mg/kg/dia, fracwna . d0 s a ca ,a ornpregada levam a bsorçao
_
or,
ai Por via parentera e
·
f
Na uretrite gonocócica agud~, e ~os por via Não. so, re. aa mtocar . d"otóxica
I ,
e hcmolítica.
,
A
2 dmimstra netroto~c . , csulta de sua ligação às celulas or-
em quatro doses e g, a d "to horas. ação tóxtca r · a alteração observa-
01
IM ou IV, com intervalos de , nicas, causando a ~1es~
ga
1 1 bactcnanas. . .
da nas cé u as ' I d· toxicidade, a ttrotn-
Efeitos Adversos DeVI"d o à su·t' c cva
• tea em aplicação tóp1ca, .
bstãncia tóxica, ema . é utilizada, somen ,
A fosfomicina não é uma su togênicas. Por
propn·e<Jades tera
 pomadas e cremes, no
conjuntivites bacterianas, pio-
e feridas infectadas. Devido à sua no-
atividade contra Staphylococcus a~reu~,
mesmo os resistentes à meticilina e.à mupuocJ-
na, a tirotricina em aplicação tópiCa pode ser
um agente adequado para o combate e a pre-
venção da colonização da pele e ~ucosas por
este microrganismo. Em uso tó~teo provo.ca
poucos efeitos colaterais, ca~ac~enzado~ po~ ~~­
ritação local e problemas alerg1cos. A tlrotnci-
na é disponível em vários medicamentos para
uso tópico, associada a outros fármacos.
Bacitracina
A bacitracina é, também, um antibiótico
complexo formado por vários componentes
denominados por letras do alfabeto, sendo a
mais ativa a bacitracina A. É obtida de culturas
de Bacillus licheniformis e sua descoberta foi
comunicada em 1945. É um antibiótico bacte-
ricida, ativo essencialmente contra cocos e ba-
cilos gram-positivos e cocos gram-negativos.
É ativa, inclusive, contra os estafilococos oxaci-
lina-resistentes e os enterococos e clostrídios e
mostra-se eficaz no combate à Entamoeba his-
tolytica. É dosada em unidades internacionais,
correspondendo cada 1 mg a 30 a 50 UI. Não
é absorvida por via oral, e por via parenteral é
altamente nefrotóxica. A bacitracina já foi utili-
zada, por via oral, na terapêutica da colite ame-
biana e, por via parenteral, no tratamento de
infecções sistêmicas. Entretanto, devido à sua
nefrotoxicidade, só é empregada atualmente
por via tópica, sob a forma de pomadas e cre-
~es, no tratamento de piodermites, feridas e
ulceras da pele infectadas, conjuntivites e oti-
te externa e na erradicação do estafilococo em
p~rtadores nasais. Os efeitos colaterais possí-
veis de ocorrer com o uso local são, sobretudo
~e. natureza alé~gica, já que a droga é pouc~
1rntante
. . em, aphcação
. tópica · Corno para a tl-
.
rotncma, .vanos . produtos com erc1a1s
.. apresen-
tam a bacitracma associada para uso tópico.
Fucidina
A fucidina é o sal
. sódico d O áCl.d O f USldl-
, .
deSCflto em 1962 prod .d
, UZJ O a
~um coccineum. o
ácido fusídico tem uma estrutura
mas nao - exerce açao- esteró'd1 e no h
esteróide,
pouco solúvel na água, mas a fucidinomern. ~
sódico, é bastante solúvel, e é a forma, seu sai
gada em terapêutica humana. A dro;ae~P~e­
somente contra as bactérias gram-p .a~lva
. , . S . .. OS!hvas
e ne1ssenas. ua maiOr utlhdade . cons·ISte no
com bate ao estafil ococo, pots
. é ativa mesrn0
contra os esta fil ococos resistentes à pen1c · 'ili.
na. Entretanto, seu uso provoca o desenv 1 .
mentO ráp1'do de cepas de estafilococos rOCSIS· Vi-
·
tentes a ela. Tem ação bactericida.
A fucidina (fusidato de sódio) é absorvi-
da por via oral, e esta é a principal via de sua
administração. Ocasionalmente, é empregada
por via IV. Neste caso, o medicamento deve ser
diluído em solução salina; não deve ser diluído
em solução glicosada por ser incompatível em
solução ácida. Distribui-se pelos tecidos e Jí.
quidos orgânicos, mas não atravessa a barreira
hemoliquórica normal. Em pacientes com me-
ningite, níveis terapêuticos podem ser alcança-
Amupirocina é uma
dos no liquor. Sua eliminação é predominan-
temente biliar, sendo insignificante a excreção 1 ~turaimente pela
urinária. Não acumula em pacientes com insu-
ficiência renal. A diálise peritoneal não interfe-
re em sua concentração sangüínea.
A fucidina é um medicamento indicado
principalmente em infecções estafilocócicas
determinadas por exemplares resistentes à
penicilina. A dose recomendada é de 20 a 40
mg/kg/dia, fracionados de 8/8 horas, por via
oral. O uso parenteral deve ser evitado, pois
por via IM, causa intensa irritação local e ne-
crose muscular e por via IV provoca hemólise
e trombose, se injetada diretamente. Nos casos
graves, em que é necessário seu uso por via pa-
renteral, a fucidina é administrada por v1a ·rv•
diluída em 250 ou 500 ml de solução salina e
aplicada em gotejamento lento por duas a qua-
tro horas.
A fucidina é utilizada sob a forma tópi~:
em pomadas e soluções para o tratamento
feridas infectadas e conjuntivites purulen~as.
É, também, indicada na profilaxia de infecç,oes
· d · 1ec·
oculares pós-cirurgia e na profilaxia e In
çõcs após cirurgias ortopédicas adicionada ao
•
cimento ortopédico. se
·~ tam·
Os paracfeitos por via oral m~m ~s p0 de
por vômitos, dor abdominal e diarréJa. r·
.
causar, também, tonteiras, cefalé1a e visa
· ·o tu
Capítulo3°
 nas infecções piogên~ Brasu pa- devendo ser utili d0
foliculites, feridas e me~ da pele vezes ao dia. za localmente duas ou três
eritrasma) em p queunaduras
' ornada 2
ten1:oVerutex® (Roche. ) a % no QUIMIOTERAPICOS

Pusafungina DERIVADOS DO NITROFURANO

A fusafungina é um antib"ó . prod . Os nitrofura

trofurfu 1 - nos, ou denvados. do 5-ni-
1 tlco
do por uma cepa do Fusarium lat . . uz1-
pro riela , sao s.ubstâncias que apresentam
. "dade b actenc1
atiVl
..
· "da sobre bacté entlum
stuvas,. apresentando propriedad
·
nasgram-p · Tem
.. o-
· esanttmfl
r.
roioz ,a?es anttbacterianas c contra certos
?~nos e fungos. Exercem atividade bac-
enostatica
ram .sob.xe bacténas
· gram-positivas e
matóna c
e vasoconstritora.
d Tem s·d . . a-
1 o utilizada
~e a ~nega~t~a~, _devendo-se seu mecanismo
sob a torma -e aerossol, cremes e so1uçoes _ pa- çao à Imbtçao da acetilcoenzima A e de
ra uso loca1. E apresentada
. , no Bras1.1, em ae-outr, a~ enzimas
· envolvidas no metabolismo
rossol,. para . uso .em mfecções das v·Ias aereas, aerobto e anaeróbio da glicose. Também inter-
supenores,
. . mclumdo faringites,
. amigdal"1tes e
fer~m na síntese das proteínas por alterarem
lanngttes, em quatro aphcações diárias (L _ a ~mtese. de ARN mensageiros. Em concentra-
biotal® - Servie r). ocaçoes ma1s elevadas exercem efeito bactericida,
provavelmente por causarem alterações no
Mupirocina A?N. Além de sua ação antibacteriana, alguns
mtrofuranos apresentam atividade contra pro-
A mupirocina é uma substância produzi- tozoários, incluindo o Trypa11osoma cruzi, T.
gambiense, T. rlwdesrense, Gim·dia lamblia e
da naturalmente pela Pseudomonas jluorescens
Trichomonas mgi1ralis, c contra fungos, espe-
e denominada, inicialmente, ácido pseudomô-
cialmente a Cmrdidn albicans.
nico. Mostra-se ativa contra bactérias gram- Atualmente, os nitrofurânicos têm valor
positivas, incluindo os estafilococos meticili- terapêutico limitado na medicina humana,
norresistentes. Ademais é bastante ativa contra devido ao surgimento de drogas mais ativas
hemófilos, neissérias, Moraxella catarrhalis e e com menor tox1cidadc, já que podem provo-
Bordetella pertussis. Tem ação bacteriostática, car principalmente polineurites e alterações
por inibir a síntese protéica e a síntese de ARN. hematológicas. São, também, inibidores da es-
Em elevadas concentrações, como as obtidas permatogênese no homem devi~o à alt~ração
na apresentação tópica, pode exercer u.m efei- que provocam no ADN. Os se~w~tes mt.rofu-
to bactericida. A droga é bem absorvtda por ranos podem ser usados na qwm10terap1a an-
via oral e parenteral, mas não mantém concen- tiinfecciosa:
trações ativas no sangue e nos tecidos, por ser
rápida e completamente metabolizada a pro- Nitrofurazona ou Nitrofural
dutos inativos.
. . , . . d sob apresenta- A nitrofurazona foi 0 primeiro deriv~do
A muptrocma e uutza 1 a . . d nitrofurânico introduzido na prática médtca,
- , . d 2% mdtca a
çao toptca em forma . de creme , 1 a as infecta
' das 1946 observando-se que seu emprego na
no tratamento
. de fcn as d. e u -cerde estafiloco- ~~a êutica sistêmica de infecções aco~panha­
e do tmpetigo e na erra 1caçao nas nannas. . va-s~ de efeitos tóxicos gra~es. É raptdamente
cosem portadores destes germes ·da pelo tubo digesuvo, sofrendo met~-
- oferece van ta- absorVI
Nesta indicação,. porém, nao . 1 te ati- . -o nos tecidos. Fot· uu·1·tzada, por VIa
. e é tgua rnen bohzaça tratamento de infecções bacterianas
gens sohre a bacttracma, qu do rnenor
oral, no 'utica da doença de Chagas, aban-
va, bem tolerada e tem
. a vantagem . 1·sola-
ogresstVO e na terape aplicação nestas indicações
custo. Deve-se registrar o pr rnostra rn resis- donando-sle suda freqüência de efeitos adver-
mento de estafilococos que se·b·óuco . é corner- evido. à e. eva a te anorexia, emagreCimen
· to,
1 d
tentes à mupirocina. Este antl d crerne corn sos, pnnc•pa1men
no Brasil sob a forma. e seecham),
(Smithi<bne-

tempo, mes-
cla droga. Além disso, na
Qagas, os resultados foram pouco
ceDites quanto à cura parasitológica. Seu
uso atual por via oral está restrito à doença do
sono (tripanossomíase africana), em casos re-
sistentes à terapêutica com o melarsoprol.
No Brasil, a nitrofurazona só é utilizada
para o tratamento tópico de feridas e lesões in-
fectadas da pele e das mucosas. Sua atividade
antibacteriana tem efeito mesmo na presença
de pus e sangue nos tecidos. É comercializa~a
na especialidade farmacêutica de referência
Furacin® (Schering Plough), em pomada der-
matológica e solução tópica e em medicamen-
tos similares.
Furazolidona
A furazolidona exerce atividade sobre bac-
térias gram-positivas, enterobactérias, vibrião
colérico, Helicobacter pylori e protozoários das
espécies Trichomonas vaginalis, Gíardia lam-
blia, Entamoeba histolytica, Balantidium coZi e
Isospora. Foi também ensaiada no tratamento
da doença de Chagas, com resultados medío-
cres, e sua ação sobre a Candida albicans é mo-
desta. Seu valor na criptosporidiose em pacien-
tes com aids não está estabelecido. A droga é
absorvida por via oral, mas é rapidamente de-
gradada ao nível dos tecidos, de tal modo que
somente So/o da dose administrada aparecem
na urina. Não há relatos de resistência do H.
pylori a este nitrofurano. Devido à sua baixa
concentração nos tecidos, a furazolidona falha
na terapêutica da leishmaniose tegumentar,
apesar de mostrar atividade antileishmanióti-
ca in vitro.
A furazolidona é utilizada por via oral
no tratament~ de infecções intestinais por
Salmon~lla, Shrgella e Escherichia coZi, bem co-
~o ~a m~ecção ~elo Helicobacter pylori e na
gtardiase, Iso~ponase e balantidíase. Constitui
uma ?lternatJva para o tratamento da cólera,
especialmente quando o vibrião col, . é
· às . . enco re-
SIStente tetraciclmas. f: ativa na t . ,
· al ncomoma-
se vagm e~ uso tópico. Na infecção pelo H
é ut•hzada em associaça-0 · Náuseas, vômitos e diarréia podem_o são
•
com outras
Dl<:m;a, metroni-
:mg três ve-
zes ao dia, por via oral. Na cólera,
em adultos na dose de 100 mg de
61
durante três dias. Em crianças, a d 6 horas,
mg/kgldia. Na giardíase e balantidía~:éé ~ S
empregada na dose de 7 mg/kgldia ' íllnda
, . d', . d , corn do
max1ma 1ana e 400 mg, fracionad se
tres ou quatro toma d as, durante seteaerndu
A
d' as,
O uso da furazolidona pode Ias.
. acornp
nhar-se de efeitos adversos manifestad a-
, ô . . os Por
nauseas, v mitos, tonteuas, anorexia. E d
ses mats . e1evadas, causa po1.meurites. Arnd o-
- d eve ser ad mtmstra
nao . . da JUntamente
. roga
b_ebidas alcoólicas, pois causa reações po~~:
ctalmente graves: congestão facial, cefal ,.
1 á
. á
1 • . . e1a
pus t1 , n usea, vomttos mtensos, sensação de
mal-estar, alterações respiratórias, tonteiras e
eventualmente, arritmia cardíaca e choque. '
Existe uma especialidade farmacêutica
em comprimidos com 200 mg e em suspensão
com 50 mg/5 ml (Giarlan®- UCI-Farma).
!'Jitrofurantoína
A nitrofurantoína é um derivado particu- ri
~
[llite uma
•
larmente ativo contra bactérias gram-positi- ..~nsãocom
vas e gram-negativas, podendo atingir até os i.J05
Pro teus e a Pseudo monas aeruginosa. Tem efei-
to bacteriostático nas concentrações emprega-
das, exercendo sua maior atividade no meio
ácido das vias urinárias. A droga é absorvida Tiazóis são
por via oral, mas não chega a concentrações ~.turaquímica
terapêuticas no plasma e nos tecidos por serra- ~do a~uostttul
pidamente eliminada pelas vias renal e biliar. ~~si~ào 1n,.._,
A eliminação renal se dá por filtração glomeru-
~elhança dos
lar e excreção tubular, sendo maior quando se
emprega a forma microcristalina da droga.
~Oso está Xlh ••
A nitrofurantoína está indicada no trata- ~~~·Nesta
'lii a .
mento de infecções urinárias por germes ~en­ ~ .. llh-.
síveis, especialmente as cistites não-compb~a­
das, recomendando-se não alcalinizar a unna
para sua melhor eficácia. É uma das drogas
mais utilizadas para o tratamento de longa?~-
. 10
· terap1-
ração da cistite recorrente. Este qUIID
53 10
co é empregado por via oral, na dose de _..
., . após as
mg/kgldia, em quatro tomadas tanas d ,e-
. . . reteições
prmc1pms c . e ao de1tar.
. Em ad uJ tos, g
ralmente a dose é de 100 mg por vez. cor·
rer com o uso da nitrofurantoína, mas ;a~nis·
habituais e são contornados pela sua a ~~ da
tração junto a alimentos. A apresentaçao
 digesüvos.
. Pl'OVoca lllenos a Fas • ,_
Pode • CIO"' hepática. .
. . que surgem como causar rea- mda não tA
c:m ação A mtazoxanida e a ..:N ...
LUA>xa-
eosmofilia e uma pneu .erupções fi aeróbias m P.otente contra as bactér·
_ ...... d - momte · • e- agmdo · ' as são attv~s contra os anaeróbios, tas
"'"- u~açao, que regridem mtersticial contra Bact
sto d~ medicamento. Eventual~om a suspen- votella, Peptostreptococ erozdes, Fusobacterium Pre
Cl · . ' -
anenua megaloblástica, ane . ente, provoc xas concentra - cus, ostrzdzum em bai-
, . I , . mta hem l' a CIostndium . çoes.. Tem boa at"lVI"dade contra 0
d"ffi
tencla.c-•é·
co estat1ca e sintomas neurol'o ttica . ' ic- Embora ,.'á cr1ehe ~ Helicobacter pylori.
rno cenu 1a, tonteiras . • nista gmo e p0og1cos co- con ec1da
1· sua ação anti-helm' . h·a 1ongo tempo, por
Adroga . d" cora - a urma em m arrom N- meurites h . teresse pela . mtlca,só recentemente o in-
tra-m 1caçao de seu uso em cnança . · ao á con- Slderando . s mtazoxan"d
- I a 101 c · d
espertado, con-
tes. N. o entanto, deve ser eVtta . d a na se gestan- parvum e a ;~s~!~~-~o~re ° Cryptosporidium
pr6xtmo ao parto, pois se d gestante pacientes com ai~ 1 1 ~ e ~e sua utilização em
. h l' . escrevem
anemta emo ttlca neonatal com casos de rio Ade . se dtarréta por este protozoá-
ao final da gestação. Em paci seu emprego valor . namats, .este ~u~mtoterápico
· · pode ser de
ctencta rena· , recomenda've1suspend msu - de sobre prátt~a chmca devido à sua ativida-
.• . 1é entes com . fi
uso para ev1tar seus efeitos ne . er o seu sibilidado Heltcobacter pylori; e à elevada sen-
. .d urot6 Xlcos p if' ,s _e mostrada pelo Clostridium difficile
ncos,- cons1 erando, que a red uçao - d a dose er e- a ua açao.
e nao provocar mveis terapêut· . po- . A mtazoxamda
. . é absorvida por via oral e
d . fu tcos na unna
A mtro rantoína é comerc·aliz· d · rapidamente metabolizada a tizoxanida e ou-
. l"d d c 1 a a na es
peCla• 1 a e tarmacêutica de rece • . Macro- tr~s _metab~litos por meio de estearases plas-
1' rencta

dantma® (Sche:ing_ Plough), apresentada e~ matlcas. A ttzoxanida tem meia-vida plasmáti-

forma .macrocnstalma em cápsulas com 100 ca de 1: 2 hora_e l~ga-se às proteínas do plasma
mg. EXls_te uma apresentação farmacêutica em em 9 ~ Yo. A ehmmação das substâncias se faz
. - psen e por VIa renal (cerca de l/3) e por via fecal (cer-
suspensao com 5 mgfml (Hantina® A )
outros medtcamentos similares. ca de 2/3) .
. Estudo~ em seres humanos revelaram que
a mtazoxamda e seu metabólito ativo são efe-
NITROTIAZ0IS tivos no tratamento de parasitoses intestinais,
com índices de cura de 70% a 100%. Exerce
Tiazóis são substâncias químicas com es- ação terapêutica em pacientes com AIDS com
trutura química similar aos imidazóis,apresen- diarréia causada por microsporídeos, Cryp-
tando a substituição do átomo de nitrogênio tosporirfium parvum e por Isospora belli. Este
na posição 1 por enxofre. Nos 5-nitrotiazóis, à novo quimioterápico encontra-se em estudos
semelhança dos 5- nitroimidazóis, um radical sobre sua eficácia e segurança no tratamento
nitroso está situado na posição 5 do núcleo da infecção pelo H. pylori e como uma alterna-
central. Nesta classe de substâncias, foi sinteti- tiva na terapêutica da colite pseudomembrano-
zada a nitazoxanida, que apresenta proprieda- sa causada pelo C. difficile.
No tratamento da infecção por Taenia
des antimicrobianas e antiparasitárias. saginata e por Hymenolepis nana, a nitazoxa-
nida é utilizada por via oral na dose única de
Nitazoxanida 25 mg/kg e 50 mg/kg, respec_tivam~nte. ~m
pacientes infectados por?· hzstolyttc~, Gta~­
A nitazoxanida (NTZ) foi sintetizada em dia [amblia, Isospora bellr, Blnstocystts homt-
1975 e caracteriza-se por sua atividade con-0 ·5 Ascaris ttunbricoides, Etlterobius vermicu-
tra protozoários e helmintos que infec~am nt
laris, e Tricht~ris trichiura, a dose recomend a-
homem. A droga e seu metabólito, a nzoxa- da é de ,5 mg/kg/dose (5?0 mg em adultos
"d ' · s Isospora, e 7 em crianças abatXO de .l2 anos de
mg
m a, atuam. .sobre os. protozoano
'd s Entamoeba 200 de 2112 horas durante ~res dta_s co~-
idade),
Cryptospondnun,
. . mtcrospon- Aeo •também em . 1Em pacientes com a1ds e dtarreta
1
hIsto1yt1ca e Giardia lamb. ,a.t geH nana, e nos .
secuuvos. osporidium e mtcrospon 'deos, e. utl-
.
cestódeos , como a T. sagma
. a( e ·tostornt
· 'deos, por CryPt
geo-helmintos
6ac . intestinaiS. , anel . h un·s)·, e
s e tnc
ans, estrongilóides, oxturo
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 Tabela Al.l
Principais Antibacterianos e Antifúngicos em Uso Clínico

Antlmlcrobiano Via de Administração, Dose e Fracionamento Conc;entração

Oral IM IV
--- -
Urina Blle Llquor
Efeltoseo.••sh
PN+ô;.!s
Acido pipemídico 400 mg 12/12 h,
em adultos Sim Não Não lntole<lln<ia d~
Amicacina 15 mg/kg/dia, 12112 Idem Sim Sim Não Oto e nefrotóxi<o

Amoxicilina 30 a 50 mg/kg/dia,
8/8 ou 12/1 2 h Sim Sim Hipersensibilidade

30 a 50 mg/kg/dia,
--------------------------
Amoxicilina 30 a 100 mg/kg/dia, Adequada Hipersensibi\idade,
em amoxicilina, Sim Sim
+ ác. clavulâníco 6/6 ou 8/8 h {via IV) diarréia
8/8 ou 12/12 h

Amoxicilina 30 a 50 rng/kg/dia, Adequada 1-\ipersensibi\idade

Idem 8/8 h Sim Sim
+sufbactam em amoxicilina 8/8 h

50 a 100 mg/kg/dia, 50 a 300 mg/kg/dia, 50 a 300 mg/kg/dia, Adequada 1-\ipersensibi\idade

Ampicilina Sim Sim
6/6h 6/6 h 6/6h
50 a 150 mg/kg/dia, Sim l-lipersensibilidade
Sim Sim
Ampicilina + sufbactam em ampicilina, 6/6 h

0,5 a 1 mg/kg/dia, Flebite, febre

Sim Não Pouco
dose única diária Nefroe
Anfotericina B

Adulto 250 a 500 mg Pouco Não

Sim
Axetil cefuroxima Criança 125 a 250 mg
Por dose, cada 12 h

1o mg/kg 1o dia; 1o mg/kg/dia, Pouco Sim Não

5 mg/kg a seguir, dose única diária
Azitromicina
dose única diária
 Tilhl• A 7. 7 (con~lnua~ão)
Principais Antibacterianos e Antifúngicos em Uso Clínico

- Antlmlcroblano
Oral
Via de Administração, Dose e Fracionamento
Concentração
Ef....
IM IV Urina Bile liquor
Aztreonam 50 a 100 mg/kg/dia,
Sim Sim Adequada
8/8 ou 12/12 h

Bacitracina
Uso tópico Em uso
muito
Capreomicina Adultos 1 g/dia Idem Sim Sim Não Otoe
Carbenicilina 100 a 500 mg/kg/dia,
Sim Sim Pouco
1/1 ou 2/2 ou 4/4 h

50 a 70 mg/dia,
Caspofungina
adultos
Não Sim Pouco -
15 a 30 mg/kg/dia,
Cefaclor Sim Pouco Não
6/6 ou 8/8 h

15 a 30 mg/kg/dia,
Cefadroxil Sim Pouco Não
8/8 ou 12/12 h

Cefalexina 30 a 40 mg/kg/dia, 6/6 h Sim Não Não

50 a 100 mg/kg/dia,
Cefalotina Idem Sim Não Não
4/4ou6/6h

30 a 100 mg/kg/dia,
Cefazolina Idem Sim Não Não
6/6 ou 8/8 h

soa 150 mg/kg/dia, Sim Sim Sim

Idem
Cefepima 8/8ou 12/12 h
Sim Não Não
Cefetamet pivoxil 20 mg/kg/dia, 12/12 h
 Tabe_l• ~ 1.1 (contlnuaçio)
Prlncrpars Antibact . . .
enanos e Antrfungicos em Uso Clínico
Antlmlcrobiano
- Oral
Via de Administração, Dose e Fracionamento
-
Conc:entraçio
~-

IM IV Urina Bile Uq-

Cefixima 8 mg/kg/dia,
dose única diária Sim Não Não

Cefotaxima 50 a l 00 mg/kg/dia, Adequada

Sim Pouco
4/4 ou 6/6h
Cefoxitina lOO a 200 mg/kg/dia, Sim Não
Sim
6/6h
Cefopdoxima proxetil 8 a 1O mg/kg/dia, 12/12 h Sim Não Não

Cefprozila 30 mg/kg/dia, 12/12 h Sim Não Não

60 a 200 mg/kg/dia, Idem Sim Pouco Mequada

Ceftazidíma 8/8 ou 12/12 h
50 mg/kg/dia, 50 a 100 mg/kg/dia, Sim Jl.dequada
Sim
Ceftríaxona 12/12 ou 24/24 h 12/12 ou 24/24 h

50 a 100 mg/kg/dia, Idem Sim Pouco Não

Cefuroxima 6/6 ou 8/8 h

Não Sim Não

5 a 1O mg/kg/dia,
Cetoconazol dose única diária
Sim Não Sim
250 mg, 2 ou 3 vezes/ dia,
Ciclosserina adultos
200 a 400 mg, Sim Sim Sim
500 a 750 mg, 12/12 h, 12/12 h, em adultos
Ciprofloxacino em adultos
 '>00 <> 7 '>0 mg, 12/12 h.
- Sim Siin

t!m adu\tos 200 a 400 rng.

12/ 72 11, l"m oJdultos Sim Sim Sim

Tab•la A 7. 7 (continuaçao)
Principais Antibacterianos e Antifúngicos em Uso Clínico

- Antlmlcrobiano Via de Administração, Dose e Fracionamento Concentração

Efe\tosc=aoa. h
Oral IM IV Urina Bile Liquor Prinç. .
Claritromicina 15 mg/kg/dia, 15 mg/kg/dia,
12/12 ou 24/24 h 12/12 ou 24/24 h Sim Pouco Não Intolerância digestiva

Clindamicina 15 a 30 mg/kg/dia, 20 a 50 mg/kg/dia,

6/6h 6/6ou8/8h Idem Sim Sim Pouco Diarréia

Cloranfenicol 50 a 100 mg/kg/dia,

Idem Idem Sim Sim Adequada Hematotóxico
6/6h

Colistina 50.000 U/kg/dia,

Idem Sim Não Não Oto e nefrotóxlco
8/8 ou 12/12 h

50 a 100 mg/kg/dia,
Dicloxacilina Sim Sim Não Hipersensibilidade
6/6h

1o mg/kg/dia,
Diritromicina Não Sim Não Intolerância
dose única diária

4 mg/kg/dia 1• dia,
Doxiciclina 2 mg/kg a seguir, dose Sim Sim Pouco Ver tetracidina
única diária

30 a 40 mg/kg/dia, Não Sim Não

Eritromicina 6/6 h
1 g 24/24 h, [dem Sim Sim Adequada
Ertapeném em adultos

Espectinomicina
2 a 4 g, dose única,
em adultos
- Sim Não Não NefrotóldcD

30 a 40 mg/kg/dia, Não Sim Não

Esplramlcina 6/6ou 8/8 h
 Tabele Al 1 c
Principais Ânt~ntln~açio)
actenanos e A t"f,
n • ungicos em Uso Clinico
Antlmlcrobiano Via de Administração' 0 ose e Fracionamanto
Conuontr~o
Oral IM IV Urina 811• Uq-.
Estreptomicina 20 a 30 mg/kg/dia,
12/12 h ou 24124 h Idem Sim Sim Pouco Oto e nelt0161iko

Etambutol 15 a 25 mg/kg/dia, dose

única/dia, máximo 1,2 9 Sim Sim Sim

Tuberculose-
Etionamida 750mg/dia Neurotóxlco
Hanseníase- Sim Sim Sim
Hepa\~
250 mg/dia
100 a 400 mg/dia,
Fluconazol Idem Sim Sim Sim lntolerànc.ia
em adultos
3 g, dose única para
Fosfomicina trometamol Sim
cistite em adu ltos

Fucidina Uso tópico

5 a 1O mg/kg/dia, Não Não Não

Furazolidona BISou 12/12 h

400 mg/dia, dose única Idem Sim Sim Pouco

Gatífloxacino diária, em adultos
3 a 5 mg/kg/dia, Idem Sim Sim Não Oto e nefri*M
Gentamicina 12/12 ou 24/24 h

20 a 30 mg/kg/dia, Sim Sim Não

Griseofulvina 12/12 ou 24/24 h

A 7. 7 {con~lnuaçlfloJ
Antlbacterlanos e Antifúngicos em Uso Clínico
VIa de Administração, Dose e Fracionamento
 20 ;, 30 mg/l<.g/dla.
'.,_, , 2 ou 24/24 h Sln>
- Sln> N.lo

f
,.
;::;·
Tab•la A 1.1 (continuação)
Principais Antibacterianos e Antifúngicos em Uso Clínico

- Antimicrobiano Via de Administração, Dose e Fracionamento Concentração

Efeitos CdaW-'h
Oral IM IV Urina Bile Uquor Pri~

lmipeném/ cilastatina 30 a 60 mg/kg/dia,

6/6h Sim Sim Adequada Hipersensibilidade

ltraconazol 100 a 600 mg/ dia,

em adultos Idem Não Sim Pouco lntoler~ncia digestiva

100 a 200 mcg/kg, Alergia à morte de

lvermectina Não Pouco Não
dose única vermes
1O mg/kg/dia, máximo
lsoniazida Idem Sim Sim Sim Hepatotóxico
400 mg, dose única/dia

30 a 50 mg/kg/dia, 1O a 20 mg/kg/dia, 30 a 50 mg/kg/dia, lntolerancia digestiva

Lincomicina Sim Sim Não
6/6h 12/12 h 12/12 h ou gota/gota

250 a 500 mg/dia, dose Idem Sim Sim Sim Neurotoxicidade

Levofloxacino
única diária, em adultos
Idem Sim Sim Pouco Hematotoxiddade
Linezolida 20 mg/kg/dia, 12/12 h
lntolerancia digesdvl
400 mg/dia, dose única, Sim Não Não Fototoxicidade
Lomefloxacino em adultos
30 a 100 mg/kg/dia, Sim Sim Adequada Hipersenslbilidlde
Meropeném 8/Sh

15 mg/kg 1• dose; Neuropatia

Metronidazol em seguida Idem Sim Sim Sim
(em infecções 7,5 mg/kg/dose,
por anaeróbios) 6/6ou 8/Sh
MuitO
via sisttmka
Uso tópico
Mlconazol
 Tabela A 1.1 (continuaçã o)
Principais Antibacterianos e Antifúngicos em Uso Clínico
Via de Administração, Dose e Fracionamento
Antfmlcroblano
Ora l IM IV
Co n centraçloo
u-...eo.•••
PIIIMII!IIJ
h
Urina Blle Uq...,..
4 mg/kg 1• dose;
Minociclina em seguida Sim Sim N~o
"Tonteira
2 mg/kg, 12/12 h -rer letracldlna
400 mg/dia,dose única
Moxifloxacino Sim Sim Sim Neurotox\ódade
diária, em adultos
Mupirocina Uso tópico \nitac;llo \oca\

l'or "\a
Neomlcina Uso tópico e neurotóx\co
3 a 7 mg/kg/dia, Sim Sim Não Oto e nettotóYko
Netilmicina Idem
12/12 ou 24/24 h

100.000 a 500.000 U, ?or 'lia paten\eta\

Nistatina Uso tópico altamente t6x\co
4 a 6 vezes ao d ia

5 a 1O mg/kg/dia, Sim Não Não lntoler:mda

Nitro furantofna 6/6 ou 12/12 ou 24/24 h

400 mg 12/ 12 h, Sim Não Não

Norfloxacino em adultos

so a 200 mg/ kg/d ia, Idem Idem Sim Sim Adequada

Oxacilin a 4/ 4ou 6/ 6 h

Sim Sim Sim

400 mg 12/ 12 h, Ide m
em adultos
 Tllbela A 7. 7 (continuação)
Principais Antibacterianos e Antifúngicos em Uso Clínico

Antlmicroblano Via de Administração, Dose e Fracionamento

Concentração
Oral IM Efeitos
IV
Oxitetraciclina 20 a 40 mg/kg/dia, 15 a 25 mg/kg/dia,
Urina Bile Uquor ""4•••
6/6 h 8/8 h, máximo 500 mg Sim Sim Não ver Tetraciclina
Pefloxacino 400 mg 12/12 h,
em adultos Idem Sim Sim Sim Neurotoxicidade

50.000 a
Penicilina G cristalina
1.000.000 U/kg/dia, Sim Sim Adequada Hipersensibllldade
4/4 h

Penicilina G procafna 300.000 a 600.000 U,

por dia Sim Não Não

Penicilina Gbenzatina Variável Sim Não Não

30 a 50 mg/kg/dia,
Penicilina V Sim Pouco
6/6h Não Hipersenslblldade

35 mg/kg/dia, máximo
Pirazinamida Sim Sim Sim Hepatotóxico
2 g/dia, dose única/dia

1,5 a 3 mg/kg/dia ou
Polimlxina B 15.000 a 30.000 U/kg/dia, Idem Sim Não Não Otoe
8/8 ou 12/12 h

Quinupristina/ 7,5 mg/kg/dose,

Não Sim Não Flebite
dalfopristina 8/8 ou 12/12 h

300 a 600 mg/dia, Não Sim Sim

Rifabutina
em adultos
 Pnnclpals Antibacterianos e Antifúngicos em Uso Clfnico

Antlmicrobiano Via de Administração, Dose e Fracionamento

Concentraçio
Efeito~ Co'lllln'·
Oral IM IV Urina Bile Uquor Polo,...dl
1O a 20 mg/kg/dia, -------~~=---~~-
Rifampicina 12112 h. Na tuberculose e
na hanseniase 1 O mg/kg Sim Sim Adequada HepatotcJlótidade
dose única diária

Rifocina M 1 O mg/kg/dia,
8/8 ou 12/12 h - Sim Sim Não Dor \oc;a\

1o a 30 mg/kg/dia,
Rifocina SV Idem Sim Sim Não OOf loca\
8/8 h idem

5 mg/kg/dia, Não Sim Não lntolerllnóa d\geslWa

Roxitromicina
12/12 h ou dose única
Por ~ia parentela\,
Soframicina Uso tópico altamente tóx\to

liepatotoxicidade
75 a 100 mg/kg/dia, Sim Sim Sim Hipersensibllldà
Sulfadiazina 6/6 h

Sulfametoxazol 20 a 100 mg/kg/dia, em Idem Sim Sim Sim

+ trimetoprima sulfametoxazol, 12/12 h
Dose inicial por
2 a 4 dias idem
12 a 18 mg/kg/dia, Não Não Oto e neflrcdl
Idem Sim
Teicoplanina 12/12 h. Em seguida,
6 a 9 mg/kg/dia,
dose única diária
 ...- - ·· - .. • • ~-.;;;'~urua,. 1(.1( .,..,.,
6 a 9 rng/kg/dla,. S/n>
---- --
dose única cll~irid
-Tabela A2.1
Opções de Terapêuticas para Infecções Microbianas e Parasitárias
Tipo de Infe cção
Drogas de Primeira Escolha
Drogas de Segunda Escolha
A- HELMINTIASES
Ancilostomíase
Mebendazol ou albendazol Pirantel
Angiostrongilíase
Abdominal (A. costaricensis) Tiabendazol + cirurgia Mebendazol
Meníngea (A. cantonensis) Tiabendazol + analgésicos Mebendazol
Anisaquíase Remoção endoscópica Tiabendazol +cirurgia
(infecção por Anisakis sp.)

Ascaridíase Levamisol, mebendazol Pirantel ou piperazina

ou albendazol ou ivermectina

Bacroftose ver Filariose

Capilaríase
Mebendazol ou albendazol Tiabendazol
Intestinal (C philippinensis)
Tiabendazol Albendazol
Hepática (C hepatica)

Cenurose Cirurgia
(infecção por larva de
Mu/ticeps multiceps)
Cirurgia
Cisticercose Praziquantel
(infecção por larva de T. solium) Albendazol

ver Hidatidose
Cisto hidático
- Praziquantel
Albendazol ..
Cirurgia biliar. se necessano
Clonorquíase
(infecção por

- Clonorchis sinensis) -
Cloroquina
Dicrocelfase
(infecção hepática por
Dicrocoelium dendriticum)
Praziquantel
-
Difilobotrfase
(Infecção por
Dlphyllobothrium /atum ) Continua

549
 Infecções Microbianas e Parasitárias
Drogas de Primeira Escolha
Drogas de Segunda Escolha
A- HELMINTfASES
Praziquantel
(Infecção por
Dlpylidium caninum)

Dlrofilarrase ver Filariose

. ,
-
Dlstomrase ver Paragonrmrase -
Dracunculrase
(ou Dracontfase)
ver Filariose -
Equinococose ver Hidatidose -
Equinostomíase Praziquantel
Cloroquina
(infecção por Echinostoma sp.)

Enterobfase Pirvínio (pamoato) ou ·nrecçáo por .

Piperazina ou pirantel ou JPJuilascans
mebendazol ou albendazol ivermectina
Esparganose Cirurgia •
:am~rans cuta
(infecção por larvas de Spiro- -
metra sp. e Diphyllobotrium sp.)
::ruriase, rna1:o
Esquistossomose mansônica Oxamniquina ou praziquantel
- -'1qãopor UU\IU f
Esquistossomose hematóbia Praziquantel
Metrifonato ou niridazol ."\lle
Esquistossomose japônica Praziquantel
Niridazol ou
l!:.,sonelose
Esquistossomose por S. mekongi antimoniais trivalentes
e S. interca/atum Praziquantel
-
Estrongiloidíase
Cambendazol ou
ivermectina Tiabendazol ou albendazol
Fasciolíase
Triclabendazol
(infecção por Fasciola hepatica)
-
Fasciolopsfase
Praziquantel
(infecção por Fascio/opsis buskl)
-
Filarioses
Infecção por W. bancrofti
Brugia malayi, Loa loa ' lvermectina
Infecção por O. volvu/us Dietilcarbamazina
lvermectina
Infecção por Dracuncu/us Dietilcarbamazina ou
medlnensis (dracunculrase) Metronidazol mebendazol + levamisol
Infecção por Dirofilaria immitis Tiabendazol
eD.tenuls Cirurgia
lnfecçao por Mansonel/a ozzardi
(mansonelose) Sintomático
-
lnfecçlo por Mansonel/a
e
• •
rvermectrna
lvermectina ou
mebendazol
-
Dietilcarbamazina
 para Infecções Mi .
npo delnfecçlo crobtanas e Parasitárias
Drogas de Primeira Escolha
Drogas de Segunda Escolha
A- HELMINTIASES
Gnatostom fase
(infecção por larvas de ver Larva ·
mtgrans visceral
Gnatostoma spinigerum) -
-
Heteroffase
Praziquantel
(infecção por H. heterophyes)
Hexilresorcinol ou niclosamida
Hidatidose ou befênio ou tetracloretileno
Albendazol
(cisto hidático- infecção por Mebendazol ou praziquantel
larva de Echinococcus sp.) Cirurgia com esterilização do
cisto com formo! ou cetrimide
ou iodo ou solução hipertônica
Himenolepíase Praziquantel
Niclosamida ou diclorofeno
Lagoquilascarfase lvermectina
(infecção por Cambendazol ou tiabendazol
Lagoquilascaris minar)

Larva migrans cutânea lvermectina Tiabendazol ou albendazol

Larva migrans visceral Albendazol ou tiabendazol Dietilcarbamazina
(toxocaríase, gnatostomíase, e
infecção por outras larvas errantes)

Loíase ver Filariose

Mansonelose ver Filariose

Praziquantel Tetracloretileno
Metagonimfase
(infecção por Metagonimus
yokogawai)

Oncocercose ver Filariose

Cloroquina ou emetina
Praziquantel
Opistorquíase .
(infecção por Opistorchis vivemm}
ver Enterobíase
Oxiuríase
Cloroquina
Praziquantel
Paragonimíase )
(infecção por Paragonimus sp. Albendazol ou mebendazol
Praziquantel ou diclororeno ou niclosamida
Teníase

ver Larva m
igrans visceral
Toxocaríase
Tiabendazol ou piperazina

Albendazol ou ivermectina
(infecção por Trichostrongy mebendazol
Pirante1ou
Tricurfase Mebendazol
Tiabendazol Continuo
Trlqulnelose
 Infecções Microbianas e Parasitárias
Drogas de Primeira Escolha Drogas de Segunda Escolha
B- PROTOZOOSES

Intestinal assintomática ou Teclozan ou etofamida Secnidazol ou tinidazol

oligossintomática ou metronidazol
Intestinal disentérica. Ameboma. Metronidazol ou tinidazol ou Cloroquina
Ameblase extra-intestinal secnidazol ou nimorazol
Meningite amebiana por amebas Anfotericina B
de vida livre (Acanthamoeba sp.,
Naegleria sp.J

Babesiose Quin ina+ clindamicina Pentamidina

Balantidíase Nimorazol ou tinidazol ou Teclozan ou tetraciclinas

secnidazol ou metronidazol

Criptosporidíase Roxitromicina ou azitromicina Paromomicina

Doença de Chagas Benznidazol Nifurtimox

Doença do Sono ver Tripanossomíase africana

Giardíase Secnidazol ou metronidazol Fu razo Iidona eermatofitoses

ou nimorazol ou tinidazol finhasdo
lsosporíase Sulfametoxazol + trimetoprima Furazolidona crural,

Leishmaniose tegumentar, cutânea Antimoniato de N-metilglucamina Anfotericina B ou pentamidina

e visceral ou Antimônio-gliconato de sódio ~comi<ose

Malária: P/asmodium malariae Cloroquina ou amodiaquina Quinina '~de Jorge

P. vivax e P. ova/e Cloroquina + primaquina Amodiaquina ou quinina .
P. falciparum Quinina+ clindamicina ou Mefloquina ~otricose
Quinina+ tetraciclina ou
Quinina+ artemisinina (derivado) r~Sillose

Microsporidiose Al bendazol Metronidazol

Toxoplasmose
Ganglionar sintomática
Aguda na gestante
Congênita
No imunocomprometido
Uverte
Trlpanossomrase africana
Fase inicial (hemolinfática)
Fase tardia (neurológica)
.americana
Sulfametoxazol + t rimetoprima
Sulfadiazi na + pirimet amina ou
Clindamicina + pirimetamina
(no final da gestação)
Sulfadiazina + pirimetamina
Sulfadiazina + pirimetamina
Sulfadiazina + pirimetamina
Suramina ou eflornitina
Melarsoprol
ver Doença de Chagas
Espira miei na
Espiramicina (se não
houver infecção fetal)
Clindamicina + pirimetamina ou
Claritromicina + pirimetamina
Clindamicina + pirimetamina
Pentamidina
Eflornitina ou
triparsamida + suramina
eonr/IIUD
 delnfecçlo
es Microb·ta nas e P .

C- MICOSES Drogas de Segunda Escolha

AsP«Qilose
ltraconazol
Anfotericina B
Blastomicose norte-americana Caspofungina
- Anfotericina B
Candidíase Cetoconazol
Sistêm ica
Anfotericina B+fi uc1tosrna
. .
Fluconazol ou itraconazol ou
Oral e esofagiana cetoconazol
Nistatina ou ml·conazol
Cetoconazol ou itraconazol ou
Cutânea fluconazol
Nist~ f rna ou miconazol ou
Cetoconazol ou itraconazol ou
cl?tnmazol ou tolciclato fluconazol
Vaginal
Nlstatina ou cetoconazol
Onicomicose ltraconazol ou fluconazol
cetoconazol
Terbinafina ou clotrimazol
Coccidioidomicose Anfotericina B Cetoconazol ou fluconazol
Cromomicose Flucitosina + cirurgia Anfotericina B + flucitosina ou
anfotericina B + tiabendazol
Dermatofitoses
Tinhas do corpo, mãos, pés, Clotrimazol ou miconazol ou ltraconazol ou fluconazol
crural, barba, cabelo tolciclato ou tolnaftato ou
griseofulvina ou cetoconazol

Onicomicose Terbinafina ou itraconazol Griseofulvina

Doença de Jorge Lobo Cirurgia

ltraconazol lodeto de potássio

Esporotricose
Anfotericina B Cetoconazol ou itraconazol ou
Histoplasmose
fluconazol

Cirurgia+ anfotericina B lodeto de potássio

Micetoma maduromicótico
Nocardiose
Paracoccidioidomicose
Pneu mocistose
Sulfametoxazol + trimetoprima
Sulfametoxazol + trimetoprima
ou itraconazol ou cetoconazol
Sulfametoxazol + trimetoprima
Anfotericina B
Pentamidina ou clindamicina +
primaquina ou dapsona +
pirimetamina ou atovaquona
ou trimetrexato

Sulfeto de selênio ou terbinafina Miconazol ou itraconazol

Pitiríase versicolor ou cetoconazol
=
ver Dermatofitoses
Tinhas
.
Continua
 para Infecções Microbianas e Parasitárias
Tipo de lnfecçio Drogas de Primeira Escolha Drogas de Segunda Escolha
D- INFECÇÕES BAGERIANAS ESPECfFICAS

Actinomicose Penicilina G ou amoxicilina Tetraciclinas ou eritromicina -

0
clindamicina u

Bartonelose Penicilina G Eritromicina ou rifampicina ou

cloranfenicol

Bouba Penicilina G Tetraciclinas ou eritromicina

Brucelose Tetraciclinas (doxicilina) Estreptomicina + tetraciclina ou

+ rifampicina sulfametoxazol + trimetoprima
+ estreptomicina
Cancro mole Azitromicina ou tianfenicol ou Sulfametoxazol + trimetoprima
ceftriaxona ou tetraciclinas (doxiciclina) ou
ciprofloxacino
Carbúnculo Penicilina G Amoxicilina, ciprofloxacino
Doxiciclina
Cólera Tetraciclinas (doxiciclina) Eritromicina ou sulfametoxazol
+ trimetoprima
Coqueluche Eritromicina Azitromicina ou claritromicina
Difteria Eritromicina Penicilina G ou claritromicina
Doença da arranhadura do gato Azitromicina Sulfametoxazol + trimetoprima
ou tetraciclinas (doxiciclina)
Doença meningocócica Penicilina G ou ampicilina Ceftriaxona ou cloranfenicol
Donovanose Tetraciclinas (doxiciclina) Ciprofloxacino ou eritromicina
ou azitromicina ou tianfenicol
Febre tifóide
Fluorquinolonas ou cloranfenicol Sulfametoxazol + trimetoprima
ou amoxicilina ou tianfenicol
Gonorréia
Amoxicilina ou fluorquinolona Amoxicilina + ácido clavulânico
ceftriaxona
ou tetraciclina (doxiciclina)
Hansenfase
Rifampicina + dapsona Rifampicina + ofloxacino +
+ clofazimina minociclina
Legionelose
Claritromicina ou levofloxacino ou Eritromicina ou tetraciclinas
gatifloxacino ou moxifloxacino
Leptospirose
Penicilina G
Ampicilina ou tetraciclinas
Unfogranuloma venéreo
Tetraciclinas (doxiciclina) ou Tianfenicol ou sulfametoxazol +
azitromicina
trimetoprima
Ampicilina
-
Penicilina G ou sulfametoxazol
. ..a
+ trimetoprima ou nfamplcm

continUO
 Terapêuticas
Tipo de Infecção
Para Infecções Microbianas e Parasitárias
Drogas de Primeira Escolha
Drogas de Segunda Escolha
• ococcemia D -INFECÇõEs BACTERIANAS ESPECIFICAS
Men~ng
ver Doença meningocócica

peste
Tetraciclinas (doxiciclina) ou

•' -Pinta estreptomicina Cloranfenicol

'~
~~
-
Sffilis
Penicilina G

Penicilina G
Tetraciclinas

Eritromicina ou tetracic~inas ou
azitromicina ou tianfenlcol
Tétano
Penicilina G
Tetraciclinas
valganciclovir
Tracoma
Sulfametoxazol + trimetopnm
. a Tetraciclinas
Tuberculose Rifampicina + plrazl
. ·namida + iso- Etionam1'da. Etambutol.
niazida Estreptomicina
E-VIROSES
Citomegalia Ganciclovir Foscarnet ou Cl'dofovir
Hepatite B Lamivudina

Hepatite C Ribavirina

Herpes simples . .
Aciclovir . . ou idoxuridina
Ceratoconj u ntiVIte Triflundm.a valaciclovir
Labial Aciclovir Fanciclov~r ou alaciclovir
Fanciclovlr ou v
Genital Aciclovir
Vidarabina
Neonatal Aciclovir
Vidarabina
Encefalite Aciclovir
. Didanosina renavir. Lopinav!r
. humana
lmunodeficiênCia Zidovudr.na. Estavudina Amp . . Zalcitabma
Delawdrna.
. udrna.
Lamrv favirenz · Abacavir
Nevirapina: ~navir. Saquinaw Tenofovir
lndinavir. Rlt Atazanavir

Amantadina
. ou ose ltamivir
Zanamivrr
lnfluenza
. a -
Vidarabm
Vidarabina
Aciclovir
Varicela-zoster •
 Tabela A3.1

Apresentações dos Antibióticos e Quimioterápicos Disponíveis no Brasil

Grupo
Produto
Farmacológico Princípio Ativo
Farmacêutico Formulação Apresentação Via de
1 -ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS ANTIBACTERIANOS DE AÇÃO SISTEMICA Adm.
Penicilinas
Penicilina G Benzi Ipenicilina- 1.000.000 Ue
cristalina Frasco-ampola IV
RENAME 5.000.000 u

Benzil(;1enicilina 5.000.000 u Frasco-ampola IV

• •
(;10tassrca-
genérico

Benzi/penicilina po- 1.000.000 u Frasco-ampola IV

tássica, Penicilina G 5.000.000 u
potássica cristalina, 10.000.000 u
Megapen
Penicilina G Benzilpenicilina 400.000 u Frasco-ampola IM
'
procarna procaína +
benzilpenicilina
• •
potass1ca-
RENAME

Despacilina, 300.000 u Frasco-ampola IM

Wycilfin etc. (+ 1OO.OOOU penic.
crist.)
600.000 u Frasco-ampola IM
Penicilina G Benzilpenicilina
benzatina - 1.200.000 u
benzatina
RENAME
Frasco-ampola IM
Benzetacil, 600.000 u
Longacilin etc. 1.200.000 u
2.400.000 u
Frasco-ampola IM e IV
soomg
- oxacilina
oxacilina -
RENAME
Frasco-ampola IM e IV
soomg
oxacilina sódiÇQ.
:genérico
- Frasco-ampola IM e IV
soomg Continua
stafici/in N
557
 e Quimioterápicos Dispon(veis no Brasil
Produto
Farmaclutico Formulação Apresentação Via de
Adm.
Ampicilina Ampicilina - 500 m9 e 1 9 Frasco-ampola
RENAME IM e IV
Amgicilina - 500m9 Cápsula
, .
genenco 250 m9/5 ml Oral
Suspensão
500 mg e 1 g Oral
Frasco-ampola
IM e IV
Amp/acilina, 500 mg e 1 g Frasco-ampola
Binota/ etc. 500mg IM e IV
Cápsula
250 mg/5 ml Oral
Suspensão
Amoxicilina Amoxicilina - Oral
500mg Cápsula
RENA ME 250 m9/5 ml Oral
Suspensão
Oral

Amoxicilina - 500m9
, . Cápsula
genenco 250 mg/5 ml Oral
Suspensão
125 m915 ml Oral
Oral
Amoxi/, Hiconci/ etc. 500mg
Cápsula Oral
250 m915 ml Suspensão
Amoxicilina + Amoxicilina +
clavulanato 500 (+ 125) mg Cápsula
Clavulanato de Oral
250 (+62,5) mg Suspensão
gotassio - genérico Oral

Clavu/in
500(+125)m9 Cápsula
C/avoxi/ etc. Oral
250 (+ 62,5) mg Suspensão Oral
Ampicilina + 1g (+ 200 mg) Frasco-ampola
Unasyn IV
sulbactam 1,5(1+0,5)9 Frasco-ampola Me IV
Piperacilina + 3 (2 + 1) 9
Tazocin
tazobactam 2,25 (2 9 + 250 m9) 9 Frasco-ampola
IV
Cefalosporinas - 11 Geração 4,5 (4 9 + 500 m9) 9
Cefalotina
Cefalotina sádica
, . 19
- genenco Frasco-ampola IV

Cefalin, Keflin etc.

Cefazolina 19
Cefazolina - Frasco-ampola IV
19 Frasco-ampola IV
RENAME

Çefazolina sádica
19 IV
- genérico Frasco-ampola

Cefamezin, Cefazo/
19 IV
etc. Frasco-ampola
 A3.1 (contlnuaçio)
Apresentações dos Antib"óf
I ICOS eQ · ·
Grupo Ulmloterápicos Disponrveis no Brasil
Ftlrmocol /co Principio Ativo Produto
Cefalosporinas _ 1, G _ Farmacêutico Formulação Apresentação Via de
eraçao (continuação) Adm.
Cefalexina C f •
e a1exma _
500mg Cápsula
RENAME Oral
250 mg/5 ml Suspensão Oral
Cefalexina _
~e~ genéricq
500mg Cápsula Oral
~ Keflex, Ceporexin 500mg Cápsula Oral
~
etc. 250 mg/5 ml
Cefadroxil Suspensão Oral
!q Cefradoxil - 500mg Cápsula Oral
genérico
~ 250 mg/5 ml Suspensão Oral

500 mg e lg Cápsula Oral

Cefamox, Drocef 250 mg/5 ml Suspensão Oral
Oral Cefalosporinas- 2• Geração
lkal Cefuroxima Zinacef 750 mg/ Frasco-ampola IM e IV
~ Cefoxitina Cefoxitina sódica 1g
.
- genenco
. Frasco-ampola IV

Mefoxin, Foxtil 1e2g Frasco-ampola IV

lhi Axetil cefuroxima Zinnat 250mg Comprimido Oral
~ I Cefprozila Cefzil 500mg
250 mg/5 ml
Comprimido
Suspensão
Oral
Oral
500 mg e lg Frasco-ampola IM e IV
Cefalosporinas- 3 1 Geração
Cefotaxima Cefotaxima sódica 500mgelg Frasco-ampola IM e IV
~ • •
(Xa, - genenco

w Frasco-ampola IM e IV
Claforan, Cefotax etc. 250 mg e 1 g
Me ri Cefriaxona - 250 mg, 500 mg Frasco-ampola IM e IV
Ceftriaxona
RENAME e 1g
Ceftriaxona
sódica- genérico
Rocefin, Triaxin etc. 250 mg, 500 mg Frasco-ampola IM e IV
e1g
1g Frasco-ampola IM e IV
Ceftazidima Ceftazidima -
RENAME
Frasco-ampola IM e IV
w Ceftazidima- 1g
N
.
genenco
.
Frasco-ampola IM e IV
500 mg e 1 g
Fortaz, Cetaz etc. -
400mg Comprimido Oral
Cefixima P/enax Suspensão Oral
100 mÇJ/5 ml

Cefalosporinas- 4 1 Geração Frasco-ampola IM e IV

1e2g
Maxcef Continua
Cefepima
 dos Antibióticos e Quimioterápicos Disponíveis no Brasil
Cfrupo
FatmiiCO' Ico Principio Ativo Produto Formulação
Farmacêutico Apresentação Via de
Carbapenemas Adm.
Jmipeném/ Tienam 500m9
Cilastatina Frasco-ampola
IM e IV
Meropeném Meronem 500 m9 e 1 9 Frasco-ampola
Monobactâmicos IM e IV
~ Aztreonam Azactam 500 m9 e 1 9 Frasco-ampola
Aminoglicosídeos IM e IV~
Estreptomicina • •
Estreptom1cma - 19
-
Frasco-ampola
RENAME IM e IV

Sulfato de 19
Estreptomicina Frasco-ampola
IM e IV
Gentamicina Gentamicina - 20 m9 e80 mg Ampola
RENAME IM e IV

Sulfato de
80,1 60 e 280 m9 Ampola
gentamicina - IM e IV
genérico

Garamicina,
20, 40, 80, 160,
Gentaxi/ etc. Ampola IM e IV
Amicacina 240e280 mg
Amicacina-
100 e5oo mg
RENAME Ampola IM e IV

Sulfato de
100, 250 e 500 mg
amicacina - Ampola
genérico
- IM e IV
Novam in,
100, 250 e 500 mg
Bactomicin etc. Ampola
Tobramicina IM e IV
Glicopeptídeos Tobramina
75 e 150 mg
Ampola IM e IV
Vancomicina
Çloridrato de
yancomicina -
- 500mg
Ampola
• •
genencq - IV

Vancocina etc.
soo mg
Teicoplanina Ampola IV
Tetraciclinas Targocid
200e4oo mg
Tetracicfina, Ampola IM e IV
Oxitetraciclina Tetrex, Terramicina
etc. 500 mg
Cápsula Oral

Continuo
 A3.1 (contlnuaça )
Apresentações dos Antibi~rICOS e Q · .
Grupo . Ulmloterápico5 o· .
Ftlnnt~col /co PTinclpio Ativo Produto •sponrve1s no Brasil
Farmaclutico Formulação Via de
Tetraciclinas (continuação) Apresentação
Adm.
Doxicilina
Doxiciclina _
100mg Drágea Oral
RENAME

Cloridrato de d ..
r OXICI-1 00 mg Comprimido Oral
ç ma - genérico

Vibramicina, Prodi/ 100mg

Minociclina Comprimido Oral
Minociclina _ 100 mg Comprimido Oral
RENA ME

Minomax 100mg Comprimido

' Oral
Minoderm
Propanodiol
Cloranfenicol Cloranfenicol _ 250mg Cápsula Oral
RENA ME 125 mg/5 ml Xarope/suspensão Oral
500mg Frasco-ampola IV

Quemicetina, 500mg Cápsula Oral

Farmicetina etc. 125 e 250 mg Supensao Oral
1g Frasco-ampola IV
Tianfenicol Glitisol 500mg Cápsula Oral
125 mg/5 ml Suspensão Oral
250 e750 mg Frasco-ampola IM e IV
Macrolídeos, Azalfdeos e Cetolídeos
Eritromicina Eritromicina - 250mg Cápsula Oral
RENAME 125 mg/5 ml Suspensão Oral

Pantomicina, 500mg Cápsula Oral

250 mg/5 ml Suspensão Oral
1/osone etc.
250 e 500 mg Cápsula Oral
Espiramicina Rovamicina
250mg Cápsula Oral
Claritromicina Claritromicina -
RENAME
 Gnlpo Produto Formulação Apresentação Via de-
Farmacol6glco Principio Ativo Farmaclutlco Adm.
~~~--~--~~~~----------------~~­
~L~In~c~o~sa~m~ld~a~s~(c~o~n~t~ln~u~a~çã~o~)~----------------~------------~::~--------~~
lincomicina
500 mg Frademicina,
Cápsula Orai-
250 mg/5 ml Linco-Pius etc.
Xarope
300 e 600 mg Ampola IM e IV
~~-----------------2~~~~~~--~~­
Rifamlclnas
Rifampicina Rifampicina - 300mg Cápsula Oral
RENAME 100 mg/5 ml Suspensão Oral

Rifampicina + 300 mg + 200 mg Cápsula Oral

isoniazida -
RENAME
300mg Cápsula Oral
Rifaldin etc. 100 mg/5 ml Suspensão Oral
Rifocina M Rifocina 75 e 1SO mg Frasco-ampola IM
Rifocina spray Spray Spray Tópica
Rifocina SV Rifocina 500mg Ampola IV
intravenosa
Quinofonas
Ac. pipemídico Pipurol, Pipram 400mg Comprimido ~nos e
Oral
etc.
Nortloxacino Nortloxacino-
..
genenco
400mg Comprimido Oral

Floxacin, Respexil 400mg Comprimido Oral

etc.
Pefloxacino Peflacin etc. 400mg Comprimido Oral
400mg Ampola IV
Ofloxacino Floxtat, Ofloxan etc. 200mg Comprimido Oral
400mg Ampola IV
Ciprofloxacino Ciprofloxacino - 250e 500 mg Comprimido Oral
RENAME

Ciprofloxacino
..
- genenco
250e 500 mg Comprimido Oral

Cipro, Procin etc. 250e500 mg Comprimido Oral

lOOe 200 mg Ampola IV
Oxazolidinomas
línezolida Zyvox 600mg Comprimido Oral
Bolsa injetável IV
Sulfamidas -
Sulfadiazina
Sulfadiazina - SOOmg Comprimido Oral
-
RENAME

Sulfadiazina 500mg Oral _

Comprimido
continuo
 e Qulmioteráplcos Dfsponfveis no Brasil
Prlnetp/o Ativo Produto
(continuação) Farmaclutico Formulação
Apresentação Via de
Sulfametoxazol+ Adm.
Trimetoprima Sulfametoxazol +
Trimetoprima _ 400mg+80mg
(co-trimoxazol) Comprimido
RENAME 200 mg + 40 mg/ Oral
Suspensão
5 ml Oral
Ampola
400 mg +80 mg IV

.Sulfametoxazol +
400 mg + 80 mg
Trimetoprima _ Comprimido
genérico - 400 mg + 80 mg
Ampola
Oral
IV
 Al.t (COntinuação) . · · · B ·1
Apresentações dos Antibióticos e Quimioteráprcos Drsponrvers no rasr
G111po
Principio Ativo Produto
Farmoco/6gico Formulação
Farmacêutico Apresentação Via de
Antianaeróbios (continuação)
Adm.
Tinidazol Fasigyn,Amplium etc.SOO mg
Comprimido
Isolados 2 - ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERAPICOS ANTIBACTERIANOS DE AÇÃO TÓPICA Orar

Rifocina
Sulfadiazina
de prata
Rifocina spray
Dermazine etc.
Spray
Pomada
Tópica
Tópica
-
Gentamicina Garamicina etc.
Creme
Tópica
Colírio
Neomicina Pomada oftálmica
Neomicina etc.
Tobramicina Pomada
Tobrex Tópica
Pomada
Tópica
Mupirocina Bactroban Solução oftálmica
Fucidina Verutex Creme
Tópica
Prata Creme
Argiro/ etc. Tópica
Metenamina Sepurin etc. Colírio
Tópica
Polimixina B Lidosporin Comprimido
Associados Oral
Gotas otológicas Tópica
Neomicina +
Cicatrene, Nebacetin
Bacitracina etc. Pomada
Tópica
Neomicina + creme
Otosporin etc.
Polimixina B
Gotas otológicas Tópica
Neomicina +
Novaderm,
. Trofoder-
Clostebol mm Creme cicatri- Tópica
- - Nistatina
zante
Poliênicos 3 - ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERAPICOS ANTIFÚ NGICOS DE AÇÃO SISTtMICA
Anfotericina B
Anfotericina 8 -
SOmg
RENAME Frasco-ampola IV
 dos Antibióticos e Q . .
. . Ulmloterápicos Disponrveis no Brasil
Prmclp1o Ativo Produto
FGtmcKol Formu/açdo Via de
Farmacêutico Apresentaçdo
Tlaz61s Adm.
Fluconazol
Fluconazol - 100 mg Cápsula Oral
RENAME 200 mg Frasco IV

Zoltec, Lertus etc. 100mg Cápsula Oral

50 mg/5 ml Suspensão Oral
200mg Frasco IV
ltraconazol Sporanox, ltrazo/ Oral
100 mg Cápsula
Voriconazol ver Fend SOmg Comprimido Oral
200mg Cápsu la Oral
Ampola IV
Outros
Flucitosina Flucitosina - SOOmg Comprimido Oral
RENAME
Caspofungina Cancídas 50 mg e70 mg Frasco-ampola IV
Griseofulvina Griseofulvina - SOOmg Comprimido Oral
RENAME

Fulcín, Sporostatin SOOmg Comprimido Oral

Co-trimoxazol ver Sulfonamida

Solução Oral
lodeto de potássio /odeto de potássio
4- ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS ANTIFÚNGICOS DE AÇÃO TÓPICA

Isolados Suspensão Oral

Nistatina Nistatina-
RENAME

. ' . Suspensão Oral

Nistatma- genenco
Drágea Oral
Micostatin, Tricocet Oral
Suspensão
etc. Pastilha Oral
Creme Tópico
Creme Tópica
Nizoral, Cetonax etc. Xampu
Cetoconazol
Creme Tópica
Canesten, Solução
Clotrimazol
oaktarin Pó
Miconazol
Tralen etc. Gel
Tioconazol
Creme Tópica
lsoconazol
To/mico/ Loção
Tolciclato
Pó
Solução Tópica
Violeta de
Violeta de genciana
genciana Tópica
Creme
Associados Quadriderm Creme Tópica
Tolnaftato Continua
ratsutin
Anfotericina B
 1 (contlnuaçlo)
dos Antibióticos e Quimloterápicos Disponíveis no Brasil

FaiMGcw /co Principio Ativo Z,'::,'::,utico Formulação Apresentação Via de

Adm.
5- ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS ANTIPROTOZOÁRIOS 0~5~0 SISTtMICA
Antlameblanos e Outros Protozoários Intestinais (Giárdia, Tricomonas, Balantídeo)
Metronidazol ver Antibióticos
-
Antianaeróbios
Tinidazol ver Antibióticos
Antianaeróbios
-
Secnidazol Secnidal, Secnizol
etc.
500mg
450 mg/5 ml
Comprimido Oral -
Suspensão Oral
Teclozan Falmonox SOOmg Comprimido Oral -
50 mg/5 ml Suspensão
Etofamida Oral
Kitnos SOOmg Comprimido Oral
100 mg/5 ml Suspensão
.Anti ma lá ricos Oral
de
Cloroquina Cloroquina - lSOmg Comprimido
RENAME oral
150mg Ampola
Amodiaquina Amodiaquina - IV
150mg Comprimido
RENAME Oral
Primaquina Primaquina - lSmg Comprimido
RENA ME Oral
Quinina Sulfato SOOmg Comprimido
de Quinino - SOOmg Oral
RENAME Ampola IV
Mefloquina Mefloquina - 250mg Comprimido
RENAME Oral
Artemisinina Artesunato - 50mg
RENAME Comprimido Oral
200mg Supositório
Artemeter- 60mg Anal
RENAME Ampola IV
Antileishmaniose 80mg
Ampola IM
Antimoniato de Glucantime -
meglumina 425 mg
RENAME Ampola IM e IV
Anfotericina B ver Poliênicos em
Antifúngicos
Pentamidina ver Antipneu-
mocistose
Antitoxoplasmose
Sulfadiazina + Sulfadiazina
pirimetamina SOOmg
Pirimetamina 25mg Comprimido Oral
-RENAME Comprimido

Daraprim
Clindamicina 2Smg
ver Lincosamidas Comprimido Oral
Espiramicina
Antlpneumoclstose ver Macrolídeos

CJaritromicina
ver Macrolfdeos
-
Co-trlmoxazoJ
ver SuJfamidas

Continua

Apêndice3
 AS.1 (contlnuaçio)
dos Antibióticos e Q . .
GfUpO Ulmloterápico o·
FtJmHKO' lco Principio Ativo PrOduto s lsponfveis no Brasil
Via de
-Antipneumocistose (cont"lnuaçao)
_ Farmacêutico FormularfJo
" Apresentaçilo Adm.
Pentamidina
Pentamidina -
300mg Ampola IV
RENAME

Pentacarinat 300mg
Dapsona Ampola IV
ver Sulfonas
Anticriptosporídeo
Roxitromicina Rulid, Rotram etc. 300mg Comprimido Oral
Paromomicina Paromomicina SOOmg Comprimido Oral
Azitromicina ver Macrolfdeos
Azalídeos e
Cetolídeos
Doença de Chagas
Benzonidazol Benzonidazo/- 100mg Comprimido Oral
RENAME

Rochagan lOOmg Comprimido Oral

lsosporíase
Co-tri moxazol ver Sulfamidas
Giarlan 200mg Comprimido Oral
Furazolidona
50 mg/5 ml Suspensão Oral

Microsporídeo
Zen te/, Zolben etc. 200 mg Comprimido Oral
Albendazol
o _ _ _~O_ra_:.l_
40 mg/5 .;.;m_:.l_ _ __:s:...:.u...:.s!:...pe.:..n_s.. :.ã.;;..

6 - QUIMIOTERAPICOS ANTIVIRAIS

Nucleosídeos Comprimido Oral

Aciclovir- 200mg IV
Aciclovir 250mg Frasco-ampola
RENAME
Comprimido Oral
Zovirax,Aviral etc. 200mg Oral
Comprimido
400mg IV
250mg Frasco
Pomada Tópica
Pomada oftálmica Tópica
Creme Creme
Frasco IV
soomg
Ganciclovir -
Ganciclovir
RENAME
Frasco IV
soomg Oral
Cymevene Comprimido
4SOmg
Valcyte
Valganciclovir IV
Frasco
Outros
12 g
Foscavir
Fosca net • •d de Transcriptase Rever~s~a----:::--7"-:-:----~::-;--
• •dovur~na -
Anti-retrovirais Nucleosídeos Inibi ores . 1oo mg - Comprimido
-
Oral
Oral
Zidovudina (AZT) ZR~NAME 50 mg/5 ml Suspensao
Comprimido Oral
Suspensão Oral
Retrovir, Zidovir
etc. Continua
 :os e Quimioterápicos Disponíveis no Brasil
Principio Ativo Produto Formulação Apresentação Via de
Farmaclutlc:o
Adtn,
Antl-retrovirais Nucleosfdeos lnibidores de Transcriptase Reversa (Continuação)
Didanosina (ddl) Didanoslna- 100 mg Comprimido
Oral
RENAME

Videx, Didax etc. 100mg Comprimido

Oral
Estavudina (d4T) Estavudina-
RENAME
30e40 mg Comprimido Oral -
Zeritavir 30 e40 mg Comprimido Oral
Lamivudina (3TC) Lamivudina - 150 mg Comprimido Oral
-
RENAME

Epivir 150 mg Comprimido Oral

Abacavir Abacavir- 300mg Comprimido Oral
-
RENAME

Ziagenavir 300 mg Comprimido

Zidovudina Oral
Zidovudina 300 mg + 150 mg Comprimido
+Lamivudina Oral
+Lamivudina -
RENAME

Biovir 300 mg + 150 mg Comprimido Oral

Não-nucleosídeos lnibidores da Transcriptase Reversa
Nevirapina Nevirapina- 200 mg Comprimido Oral
RENAME

Viram une 200 mg

Efavirenz Comprimido Oral
Efavirenz- 200mg
RENAME Comprimido Oral

Stocrin 200mg
lnibidores da Protease Comprimido Oral
Saquinavir Saquinavir - 200mg Comprimido
RENAME Oral

200mg
lnvirase Comprimido Oral
lndinavir lndinavir - 400mg
RENAME Comprimido Oral

400mg
Crixivan Comprimido Oral
Ritonavir Ritonavir-
lOOmg Oral
RENAME Comprimido

Norvir
Nelfinavir 100mg Oral
Nelfinavir - Comprimido
250mg Oral
RENAME Comprimido

Viracept
250mg Oral _
Comprimido
continuo

Apêndicel
 e Quimioteráplcos Disponfveis no Brasil
Principio Ativo Produto
Farmacêutico Formulação Apresentação
8 - DEGERMANTES
lo d o - t intura
Tintura de lodo
Providona - io d o líquido
Povidine etc.
Clo rexidina Líquido Tópica
Chlorohex,
Tópica
Silvexetc. Creme
Triclosan Tópico
Fisohex Sabão líquido
Permanganato Sabão liquido
Permanganato Tópica
de potássio
de Potássio Pó para solução
Tópica
Pastilhas para
Tópica
solução
Obs.: na relação dos produtos farmacêuticos, em negrito est>o os medkamentos que constam da relação nacional,,
medicamentos essenciais (RENAME) do Ministério da Saúde do Brasil e que podem ser disponl,eis em centros médicos
governamentais de atendimento à saúde. Grifados estão os medicamentos disponíveis em apresentações farmacêuticas
genéricas, isto é, com a garantia de qualidade da lei 9.787/99 e aprovados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA) do Ministério da Saúde do Brasil. Em itálico estão exemplos de especialidades farmacêuticas comercializadas no
Brasil contendo o princfpio ativo (substância química) dos diferentes antibióticos e quimioterápicos antiinfecciosos e de
antissépticos tópicos.

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. ANVISA.lista de Medicamentos Genéricos. Atualizada até 26/04/01; Brasil. Ministério da
Saúde. ANVISA. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais. 2001; Lepori LR. P.R. Vade Mecum. 5a ed. São Paulo: Soriak.
1999; Mello JMS. Dicionário de Especialidades Farmacêuticas 2004/2005,33 1 ed. Rio de Janeiro: EPUC, 2005; Kairos Bolso
(Revista Farmacêutica Kairos) fev/mar 2000. São Paulo: Soriak Comércio e Promoções S.A., 2000.

•
A Adefovir, 451,457
Abacavir, 77, 469, 555, s68 Adefovir dipovixil, 461
Aborto séptico (antibióticos), 294 Adenina-Arabinosídeo (v. Vidarabina)
Abscesso (antibióticos), 53 Aderência, 99, 120
Abscess_o cerebr~l (antibióticos), 69 Adesinas, 33
Absorçao de antibióticos ) 154 ) 180 ) 186) 195, Administração de antimicrobianos 64 70, 77
) ) )

2 17,26~,301 ,472,490,508,527 88,220,331,538-547

7-ACA (v. Acido 7-aminocefalosporânico) ADN extracromossômico (v. Plasmídio)
Acanthamoeba (v. Ameba de vida livre) ADN-girase, 33, 257, 344, 355
Ação antiinflamatória dos antibióticos, 255 ADN-polimerase, 442-444,447,451,465,467,
412,499 ) 469,471,472
Aerosporina (v. Polimixina B)
Ação curarizante dos antibióticos, 55,224,
Agranulocitose (e antimicrobianos), 56
523 Água de Dalibour, 514
Acicloguanosina (v. Aciclovir) Água oxigenada, 1, 501
Aciclovir, 77, 88, 109, 113, 443, 555, 567 Água sanitária (v. Hipoclorito de sódio)
Acidente vascular por antibióticos, 58 Aids (v. Síndrome de imunodeficiência
Ácido N-acetilmurâmico, 26 adquirida)
Ácido 6-aminopenicilânico, 151 Albendazol, 107,426,430,549-552,567,569
Ácido 7-aminocefalosporânico, 6, 149, 179 Alcalóides da quina, 407
Ácido benzóico, 514 Álcool (e antimicrobianos), 303, 384, 499
Ácido clavulânico, 43, 165, 554 Aleitamento (e antimicrobianos), 108, 110,
Ácido fólico, 32 158
Alergia a antimicrobianos, 132, 160
Ácido folínico, 32, 319
Ácido fosfônico (v. Fosfomicina) Alergia a penicilinas, 120
Algas (infecção p.o~), ~89 .
Ácido fusídico, 12, 31 Alimentos (e antlbtóttcos ora1s), 508
Ácido murâmico, 24 AJnantadina,453,555
Ácido nalidíxico, 343, 346 AJneba de vida livre, 402, 552
32
Ácido para-aminobenzóico, 376 Affiebíase, 381, 552
Ácido para-aminossalicílico, Amicacina, 14,77,93,111,213,230,538,560
, . . 'd' 68 343 346 347,538
Ac1do
, p1pem1'd 1co,
C'\' '(V ÁcidO' 'c l' · )
tO tnlCO Aminoálcoois, 419
Acido tetrm roto tco · 185 194,205, Aminociclitóis, 12
173 Aminoglicosídeos, 14, 23, 30, 100, 108,213-
Acinetobacter, 37, 49, 172, , '
328,360 . 271 294 240
Acne (antimicroblanos n~), ' Aminopcnicilinas, 165
Acrosoxacina (v. Rosoxacmo) .Aminoquinoleínas, 412
4 4
Actinomicose, 327, 55 . se) S-Aminoquinolcínas, 410
:omwc•~ israeli (v. Actinomlc~ . a) 571
(v. Espectinornlctn
 na insuficiência hepática, 93, 98
434,499 , 275,3~
412,552,566
14,77,93, 103,120,151,165, na insuficiência renal, 75, 78-9!
224, 263, 345, 413, 472 , 100, 188,
169,538,554,558
na lactação, 108,508
Amoxicilina/Ácido clavulânico, 538, 554
no paciente idoso, 98
Ampicilina, 14, 54, 77, 93, 102, 151, 165, 167,
no recém-nascido, 110
293,538,554,558 origem, 8 •
Ampicilina/Sulbactam, 138, 165, 538 princípios de uso, 61
Anaeróbios (bactérias) (v. Bactérias • o , o

semt-smtettcos, 6, 9, 291
anaeróbias) sintéticos, 9
Anafilaxia por antibióticos, 54 uso em aerossol, 64, 128, 531
Ancilostomíase, 549 . . , .
uso mtracavttano, 64
Ancylostoma braziliensis (v. Larva migrante una to,
cutânea)
uso intramuscular, 53, 64, 112 Arte~ 0 des
uso intrarraquiano, 64 ArtroP.díase,
Ancylostoma canÍ11lllll (v. Larva migrante Ascan•
uso intravenoso, 53, 64, 100, 245, 268, 493
cutânea) uso intraventricular, 64, 228, 229 -\SCIIrl 5
Ancylostoma duodenale (v. Ancilostomíase) uso oral, 6, 9, 65 ·1spergill11S
Anel beta-Iactâmico (v. Beta-lactâmicos) uso profilático, 117-14 7 Aspergilose
Anemia por antibióticos, 56, 262, 449, 457, uso reta!, 64 Aspidiutll (
495 uso tópico, 64, 529 ~wvaq
Anfotericina B, 23, 77, 99, 488, 538, 552, 553, • • •
Antibioticoterapia (noções gerais), 6 Aureoml'-"'
564-566
Anticoncepcionais e antibióticos (v.
Angiostrongilíase, 549 Anovulatórios)
Anidrido arsenioso (v. Arsênico) Anticorpos (e antibióticos), 416
Animais (uso de antibióticos em), 1, 5, 105, Antienterovírus, 458
181,283,310,347,393,436 An tifú ngi cos, 48 7-419
Anisakis (v. Anisaquíase) Axetil-cefu
Anti-hclmínticos (antibióticos), 425-439,569 Azalídeos,
Anisaquíase, 549
Anti-hclmínticos (quimioterápicos), 569 Azidof ·
Anovulatórios (e antimicrobianos), 257 Anti- HIV (drogas) (v. Anti-retrovirais)
Ansamicina (v. Rifabutina)
Antiinflamatória (ação de antibióticos), 255,
Antabuse (efeito dos antimicrobianos), 303, 412,499
384,499
Antimicóticos (v. Antifúngicos)
Antiácidos e antibióticos orais, 65, 509
Antimicrobianos tópicos , 529
Antibiograma, 17-20, 521
Antimoniais, 390
Antibióticos
Antimoniais pentavalentes, 387
antineoplásicos, 33
bactericidas, 26, 28, 33 Antimoniais trivalentes, 550
bactcriostáticos, 70 Antimoniato de N-metilglucamina, 388,552
Antimônio, 388
classificação, I 1-16
conceitos, 7, 37 Antimônio-gliconato de sódio, 388, 552
Antiprotozoários, 381-405, 566 I
concentração bactericida mínima, 18, 38
Anti-retrovirais, 463-486, 567, 568
concentração inibitória mínima, 18, 38
Anti-rinovírus, 458
concentração subinibitória, 33
Anti-sépticos, 570
efeitos colaterais, 53-59
histórico, I An tivirais, 4•H -461
imunidade (e), 255,301,490 Ânus (cirurgia e antibióticos), 139, 141,524
AORSA, 164
mecanismo de ação, 23-35
microrganismos produtores, 14 6-APA (v. Ácido 6-aminopeniciJânico)
naturais, 9 Apendicectomia (e antibióticos), 141
Aplasia medular (e antibióticos), 54, 304
101-106,291,375,430
Ara-A (v. Vidarabina)
 intracelulares 255 2
213,235 Bactericidas (antih'ó ! 70,292,300,310
395 ~acter~ófagos, 41 tlcos), 14, 26, 28, 33
1

Arsenicais pentaval
Arsênico, 395 entes, 396 actenostáticos (antibiót. )
Bac.teróides 139 187 tcos , 70
Arsobal (v. Melarso Bacteroides fragiiis ( ,B204, 29~, 300,358,382
Arteeter, 419 prol) BAL ( o· v. acterótdes)
v: . tmercaprol)
Arteflene, 419 Balantzdzum coli (v. Balantt.d'tase)
.d,
Artemeter, 417 Balan t I tase, 401, 552
Artemisia
. . annua (v. A rtemismma)
.. . Bancroftose, 426, 525
A rtennsza
. . marítima
. (v. A rtem1smin
.. ) Barre~ra hematoencefálica, 221,241
Artemtsmtna, 415 416 418 41 a Barretra hemoliquórica 69
Artesunato, 417, ~ , 5'66 ' 9, 552,566
18 Barreira hemo-ocular 6s
Barreira placentária, 69, 101
Artrópodes (antibióticos contra
Ascaridíase, 425, 549 ), 330, 525 Benzatina, 120,156,557
Benzilpenicilina (v. Penicilina G)
Ascaris.lumbricoides (v· Ascar1.d,1ase) Benznidazol, 393, 552
Aspergzllus (v. Aspergilose) Berçário (epidemia em, profilaxia), 125
Aspergilose, 553 Beta -lactamases, 149-177, 301
Aspidium (v. Extrato de feto macho) Beta-lactâmicos, 26, 27, 149,220
Atovaquona,399,421,553 B~l~ (eliminação de antibióticos), 92
Aureomicina, (v. Tetraciclinas) Bthar (cirurgia e antibióticos), 139, 549
Autolisinas, 27 Biodisponibilidade, 64, 458, 508
Automatização (antibiograma), 18 Biotransformação de antibióticos, 65, 76, 165
Avermectinas, 524, 569 Bismuto, 563
Avoparcina, 248 Blastomicose, 553
Blastomyces dermatitidis (v. Blastomicose)
Axetil-cefuroxima, 184, 186, 538,559
Blenorragia (v. Gonorréia)
Azalídeos, 267-287, 561, 567 Bloqueio neuromuscular por antibióticos, 55
Azidotimidina (v. Zidovudina) Bordetella pertussis (v. Coqueluche)
Azitromicina, 12, 48, 77, 93, 279, 330, 538,
Borrelia, 153
552,554,561,567 Borre/ia burgdo1jeri (v. Doença de Lyme)
Azlocilina, 163 Bouba, 156, 554
Azóis antifúngicos, 28, 37, 45, 56, 489,491, Brotzu (Giuseppi),6, 179
499-511,508,509,511,564 Brucella (v. Brucelose)
AZT (v. Zidovudina) Brucelose,68,221,327,554
208 539 Brugia malay (v. Filarioses)
Aztreonam, 12, 14, 77, 93, 104, 189, , '
Burkho/deria cepacia, 49
560
Azulfidina (v. Sulfazalazina)
c
Cabeça (cirurgia, profilaxia), 140
B Calazar (v. Leishmaniose viscer~)
Babesia (v. Babesiose) Calymatobacterium gratzulomatts (v.
52
Babesiose, 280, 294, 408, 5 Oonovanose)
Bacilo piociânico (v. Pseudo monas Cambcndazol, 428, 550, 551, 569
aeruginosa) 539 564 Campylobacter, 279, 3 Lo•. 348
30
Bacitracina, 13,23,26,5 , ' Cancro mole, (v. Cancróide)
Bactérias Cancróide, 326, 349
anaeróbias, 44 Candida albicans, 46, 58, 124, 130, 296, 326,
197 390,489-491,500,504,531
40 candidíase, 168, 553
 l&se, 549
Choque por antibióticos, 58
Capi_llaria hepatica (v. Capilarfase)
Caprllaria philippinensis (v. Capilaríase) Chryseobacterium meningosepticurn, 2
255,260,322 42 .2~.
Capreomicina, 12, 369, 539
Ciclopirox olamina, 513
Carbapenemas, 12,23,26,99,149,203-208,
560 Ciclosserina, 12, 23, 370, 540
Cidofovir, 77, 89, 450, 555
Carbapenemases, 43
Cilastatina, 204, 207, 543, 560
Carbenicilina, 14, 77,103, 151,171,539 Cinchona, 407
Carboxipenicilinas, 171
Cinchonismo, 408
Cardiotoxicidade dos antimicrobianos, 56, Ciprofloxacino, 351
408
Cirrose e uso de antibióticos, 92
Cardiovascular (cirurgia, profilaxia), 134
Cirurgia (antibióticos profiláticos), 133
Caspofungina, 12, 26, 487,496-498, 539, 553, Cirurgia contaminada, 139
565
Cirurgia infectada, 142
Catarata (cirurgia), 138
Cirurgia limpa, 134
Cateterismo (uso de antibióticos), 143
Cefalosporinas, 13, 23, 26, 43, 75, 99, 105, 149,
Cirurgia potencialmente contaminada, 138 coraÇJ·o e
Cisticercose, 549 coração (
179-201
Cistite (v. Infecção urinária)
Cefalosporinas da primeira geração, 14, 180,
183 Cisto hidático (v. Hidatidose)
Cistoscopia (uso de antibióticos), 143
Cefalosporinas da segunda geração, 184 Citarabina, 443
Cefalosporinas da terceira geração, 189, 193, •
195 Citocromo P450, 65, 76, 96, 256, 270, 273,
280,293,316
Cefalosporinas da quarta geração, 197
Cefador, 77, 93, 186, 539 Citornegalia (v. Cítomegalovirose)
Citomegalovirose, 129 Cristal ·
Cefadroxila, 180
Cefalexina, 183, 539, 559 Citosina-arabinosídeo (v. Citarabina) Critérios
Clamídias, 14
Cefalotina, 139, 180, 183, 539, 558
Cefamícinas, 12, 149, 184 Claritromicina, 12, 77, 93, 105,276,280,541,
552,561
Cefazolina, 180, 183, 539, 558
Classificação dos antibióticos, 11-16
Cefepima, 104, 180, 197, 539, 559
Clinafloxacino, 358
Cefetamet, 93, 193, 539
Cefixima, 193 Clindamicina, 12, 14, 77, 93, 100, 138, 164,
291,418,541,552-554
224,
Cefotaxima, 93, 111, 189, 540, 559 Curetagem
Clofazimina, 14, 77, 90,260, 377,554,563
Cefoxitina, 14, 77, 93, 187, 188, 540, 559 Cysticerc115
Cefpiroma, 197 Clonorchis sinensis, (v. Clonorquíase)
Clonorquíase, 549 Cysticercus
Cefpodoxima, 93, 193, 195
C!oranfenicol, 14, 23, 29, 54, 77, 93, 100, 109,
Cefprozila, 93, 186, 540, 559
300-305,541,554,563
Ceftazídirna, 14, 77,93,103,195,540,559
Cloranfenicol-acetiltransferase, 43
Ceftriaxona, 77, 93, 191, 193, 540, 554, 559
C!oromicetina, (v. Cloranfenicol)
Cefuroxirna,77~93, 184,186,538,540,559
Cloroquina, 412,416,417,419, 549-552• 566
Cefém (Ccferna), 179
Clortetraciclina, (v. Tetraciclinas)
Cérebro (antirnicrobíanos, concentração), 69
Clostrídios, (v. Anaeróbios)
Cesariana (antibióticos na), 136
Clostridium difficile, 57,247, 282, 292 • 305'
Cetoconazol,28, 77,93, 107,500,503,508,
382,533
509,540,553,564
Clotrirnazol, 503, 553, 565
Cetolídeos, 12,267-287,561,567
Cloxacilina, 151
Chagas (v. Doença de Chagas)
Chlamydia trachomatis (v. Clamídias) Cobre, 514 .. . . .d micose)
Coccidioides inmlltls (v. CoccidlOI 0
(interferência na absorção de
Coccidioidomicose, 553. 'b'óticos), 143
CoJangiografia endoscóptca (e anti 1
 antibióticos, 564 D~presslo (e antibióticos
Dtabetes (antib'ó . ), 42
77, 93, 111 523 5 o·tamtdinas
. 1
aromáf
ticos como ca ) 3
usa , 56
Coüte pseudomemb; • 41 Dia . .. tcas, 389
Colo (cirurgia e antib~~~sa, S7, 222,296 o· mt~opmmidinas, 319-323
Conceito de antibióti 1 ttcos ~· 140, 141, 234
. co e qutmi t , D ~arré~a (por antimicrobianos) 53
o·tarréta
. (ant·tmtcrobianos
· na) •349
Conce1to de resistência 38 ° erapico, 7 ~arréta dos viajantes, 349 ,
Concentração bacteric'd 11..1 D~cloxacilina, 14, 151,541
Concentração inibitó ~ a ~ ~ ma, 18, 38 DICrocelíasc, 549
Concentração subinibr~ta'n~mtma, 18,38 g~~ococ~ium det~driticum (v. Dicrocelíase)
. 1 ona 33
ConJugação, 41 • ~ ~JlOStna,77,98,468,555,568
Conjuntivites, 326 D~ettlcarbamazina, 426, 550, 569
Contaminada (cirurgia fil . Dtfilobotríasc, 434
Coqueluche, 122, 272 , ~~:o aXIa), 139 Difteria, 122,554
Coração Diidroestreptomicina 225
C - e( antibióticos
· (v· Card.lOtOXlCldade)
. .
Dimercaprol, 395 '
oraçao ctr~rgia, profilaxia), 134
D~peptidase renal c imipeném, 206
Corynebactenum diphteriae (v D"ft 1 . ) Dlpetalonema perstans (v. Filarioses)
Cotrimazina · ena
Dtpetalollema streptocerca (v. Filarioses)
Cotrimoxazol, 127, 228, 259 270 322 332 Dtpllyllobotrium Latum (v. Difilobotríase)
400 ) ) ) '
Dipilidíase, 550
Craniotomia (profilaxia), 135 Dipylidium caninum (v. Dipilidíase)
Criptococose, 129 Diritromicina, 276, 541
Criptosporidiose, 330, 398 Discrasia sangüínea (por antimicrobianos),
Cristal violeta (v. Violeta de genciana) 54,56
Critérios para o uso de antibióticos, 61-73 Discromia ungueal por zidovudina, 465
Critérios para o uso profilático, 119 Distomíase (v. Paragonimíase)
Doença de Chagas, 381,393-395,410,515,
• Cromomicose, 553
Cryptococcus neoformans (v. Criptococose) 531,552,567
Doença de Crohn, 8, 326,331,382
Cryptosporidium (v. Criptosporidiose)
Doença de Joge Lobo, 489, 553
Curarização (efeitos dos antibióticos), 55,
Doença de Lyme, 192,280, 313
224,523 Doença pulmonar obstrutiva crônica
Curetagem (e antibióticos), 137 (profilaxia), 131
Cysticercus cellullosae (v. Cisticercose) Doença do sono (v. Tripanossomíase africana)
Cysticercus racemosus (v. Cisticercose) Domagk (Gehard), 3, 323
Donovania granulomatis (v. Donovanose)
D Donovanose, 327, 554
Dakin, líquido de, 514 Dose de antimicrobianos, 70
Dalfopristina, 12, 85, 93, 282, 545 Dose na insuficiência hepática, 92
Dalibour (água de), 514 Dose na insuficiência renal, 76, 78
7 Doxiciclina, 77, 93,309,418,541,554,561
Dapsona,260,377,553,563,56
Daptomicina, 12, 248 . Dracon tíase (v. Dracunculíase)
Daraprim® (v. Pirimetamma) Dracunculíase, 550
Drac:unculus mediucnsis ('"· Dracunculíase)
Deidropeptidase renal, 204
Duodeno (cirurgia c antibi~ti~os), ~38
Delavirdina, 77, 91, 4 71, 555 Duração da terapêutica anttnucrobtana, 71
Dentes (e antibióticos), 57 . . bt·anos)
. · , · ( or anttmtcro •
Depressão tmumtana P
57 timicrobianos), 56 E
EMB (v. Etambutol)
Depressão medular (por an ETH (v. Etionamida)
Dermatofitoses, 68
seletiva, 124
 Echinocandinas (v. Equinocandinas) na síntese do ADN cromossômico, 32
Echinococcus granulosus (v. Hidatidose) na síntese protéica, 29
Echit~ostoma, 412, 550 nuclcotidiltransferases, 43
Econazol, 504 protcases, 463
Efeitos colaterais dos antibióticos, 54-59 transcriptasc revcrsa, 463
Efeitos alérgicos, 54 Eperczolida, 365
Efeitos metabólicos c imunológicos, 57 Episiotomia (profilaxia antibiótica), 143
Efeitos tóxicos, 54 Epstein-Barr, vírus, 442
Efeitos nocivos no feto, 69 Equinocandinas (análogos), 497
Efeitos nocivos na gestante, 69 Ergostcrol (ação de antibióticos), 488
Efeito pós-antibiótico, 66 Erisipela (profilaxia antibiótica), 71
Eflornitina, 397 Eritromicina, 267
Efluxo, 44
Eschericlzia co/i (v. Bactérias Gram-negativas)
Eikenel/a corrodens, 123, 170, 365 Esferoplasto, 24 38
Eliminação dos antibióticos, 69 Esôfago (cirurgia e antibióticos), 138
Emetina, 551 Espaço periplásmico, 24
Encéfalo (concentração de antibióticos) (v. Espectinomicina, 214, 233
Cérebro) Espectro de ação, 13
Endocardite, 5, 120, 164, 328
Espermatogênese (e antibióticos), 449,499
Endocarditc (profilaxia antibiótica), 120 Espiramicina, 273
Endoftalmite, 68
Endopeptidase, 26 Esplenectomia (profilaxia antibiótica), 125
Espru (e antibióticos orais), 65 Fleming (Aiexanul
Endotoxinas, 522
Esquistossomose hematóbia, 550 Aor de enxofre (
Emamoeba histolytica (v. Amebíase)
Entecavir, 449, 457 Esquistossomosc japônica, 550
Flora bacteriana (
Esquistossomose mansônica, 550
Enterobacter (v. Bactérias Gram-negativas) endógena)
Esquistossomose por S. mekongi e S.
Enterobactérias (v. Bactérias Gram-negativas) intermlatllm, 550 Flucitosina, 5li
Entcrobíase, 550, 551 Fluconazol, 504
Estafilococos, 46
Enterobius vermicularis (v. Enterobíase) Fluorocitosina (v.
Estavudina, 467
Enterocolite pseudomembranosa, 58, 296 •

Enterococos, 47, 173, 232 Estômago (cirurgia c profilaxia antibiótica), 138

Estreptococos, 48
Enterococcus faecalis (v. Enterococos)
Enterococcus faecium (v. Enterococos) Estreptograminas, 282-284
Enxofre (derivados), 339 Estreptomicina, 213, 225
Enxofre coloidal, 339 Estrongiloidíasc, 131, 550
Enxofre precipitado, 339 E-teste, 18
Enxofre sublimado, 339 Etambutol, 374
Enzimas: Etionamida, 372
ADN-girasc, 33, 45, 257, 344, 355 Etofamida, 387
ARN-polimcrase, 29, 30, 253, 255-257, Excreção de antibióticos, 69
322,389,456 Exclusão de antibióticos, 44
acctiltransfcrasc, 43
adcniltransferase, 43 F
autolíticas, 25 Fanciclovir, 446, 555
beta-Iactamascs, 149- I 77, 301 Fanconi (v. Síndromc de)
carboxipeptidascs, 26 Farmacocinética dos antibióticos, 64
endopeptidase, 26 Farmacodinâmica dos antibióticos, 64
fosfotransferases, 43 Fasâola hepa ticn (v. Fasciolíase)
inativadoras de aminoglicosídeos 43 Fasciolíasc, 550
inativadoras do cloranfenicol, 43, Fasciolopsíasc, 550
ioativadoras da fosfomicina, 43 Fasciolopsis buski (v. Fasciolopsíase)
Fator R, 41
Fator de transferênc1·a de .
resist • ·
Fatores modificadores da r encia, 39
terapêutica, 70 esposta Gardncrella vaginalis, 268, 271 305 348 382
Gastroduod 1( • . '. . ' '
Febre de Lassa, 456 ena Cirurgia e antibióticos) 138
Gastr
. os to~ua· (profilaxia antibiótica), 134'
Febre por antibióticos, 54 Gattfloxacmo, 355
Febre reumática (profilaxia) 119 Gemifloxacino, 357
Febre tifóide, 5, 58, 328 ' Gentamicina, 226
Fenilii~ida~ol (derivados), 432 Giardia lamblin (v. Giardíase)
Fenoxunettlpenicilina, 162 Giardíase, 552
Feridas traumáticas (profilaxia a t.b., . G~necológicas (cirurgia, profilaxia}, 136
. . n 1 Iotica) 141
Feto (anttmtcrobianos no), 101 ' Gmecológicas (infecções e antibióticos), 136
139 ,
Feto macho (extrato de), 425
Ficina, 425 Glicilciclinas, 315
Fígado (e antibióticos), 56 Gliconato pentavalentc de sódio e antimônio,
388
Figueira brava, 425
Glicopeptídeos, 242-248
Filarioses, 550
Glucantime®, 388, 389, 566
Fímbrias, 41 Gnatostomíase, 551
Fissura lábio-pala tina (cirurgia e Gonococo, 48
antibióticos), 136 Gonorréia, 554
Flavobacterium meningosepticum (v. Granuloma inguinal (v. Donovanose)
Chryseobacteriu m men ingosepticum) Gravidez e antimicrobianos, 1O1-108
Fleming (Alexander), 4, 5, 150,323 Griseofulvina, 58, 100, 498
Flor de enxofre (v. Enxofre sublimado) Guanosina, 443, 449
Flora bacteriana (alterações) (v. Microbiota
endógena) H
Flucitosina, 511
Hnemophil11s d11creyi (v. Cancróide)
Haemophil11s illjluenzne, 17, 31, 48, 123,166,
Fluconazol, 504
Fluorocitosina (v. Flucitosina) 179
Haemophil11s illf/llellzne (profilaxia), 48
Fluoroquinolonas, 345
Halofantrina, 419
Folatos (ação de antimicrobianos), 32, 319
Hanseníase, 261
Fomivirscn, 452 Hartmnnelln (v. Ameba de vida livre)
Formas L, 24 Helicobacter pylori, 50, 263, 279, 354, 382, 532
Foscarnet, 451 Helmintíases (v. Anti-helmintos e específicos)
Fosfomicina, 12, 26, 77, 52 7 Hematológicas (alterações por antibióticos),
Fosfomicina trometamol, 542 137
Fosfonoformato (v. Foscarnet) Hemólise por antibióticos, 56
Fosfonomicina (v. Fosfomicina) Hemorragia por antibióticos, 56
Fotossensibilidade, 315 Hepatite por antimicrobianos, 65
Framicetina, 234 .. , . Hepatite por vírus, 455 . .
14 1 Hepatopatias e uso de antil:ucro?tano, 70, 76
Fratura (profilaxia anubwttca),
Hepatotoxicidade de antimtcrobtanos, 56,
Fucidina, 530 . 15
Fungicida (antimicro~wnos), 498,545
Fungidicina (v. Nistatma) Herpes simples, 442
Herpes Zoster, 442 _
Fungos, 46
Herxehcimer (reaçao de), 396
Furazolidona, 532 . . )
Fusidato de sódio (v. Fue1d.m~) Hetcrofíasc, 436, 55 I ,
Heterophyes hetcrophyc (v. Heterofmse)
.
Fusobactenum (v. Anaeróbws
Hidatidose, 549-551. . , .
Hidrazida do ácido tsomcotmtco (v.
:AminOSidina) Isoniazida)
 Influenza, 453
antibióticos), Insetos. (a~o de antimicrobianos), 525
Insuficiência cardfaca e antimicrobi
a antimicrobianos, 53 Insu fi c1'ênc1a
. h . anos, 99
epátlca e antimicrobt'anos, 56
auç a penicilinas, 53, 159 93,98,275,356,434,499 ,
;ua.1.. por antibióticos, 57 Insuficiência renal e antimicrobianos, 70 , _
78
:rtensã10 intracraniana por antibióticos, 91,100,188,224,263,345,413,472
55 Interações medicamentosas e
Hipoclorito de sódio, ~I~ . antimicrobianos
Hipoglicemia (por ant1blót1cos), 58, 358 Intervalo de doses, 70
Hipopotassemia por antibióticos, 57, 492 Intestino (cirurgia e antibióticos), 140
Hipoprotrombinemia por antibióticos, 56 Intracavitário (uso de antibióticos), 64
Hipossulfito de sódio, 339, 514 Intracelular (microrganismos e
Hipovitaminose por antibióticos, 57 antimicrobianos), 255,270,292,300, 310.
Histerectomia (profilaxia antibiótica), 136 Intramuscular (uso de antimicrobianos), 53,
Histoplasma capsulatum (v. Histoplasmose) 64, 112
Histoplasmosc, 553 Intra-ocular (uso de antimicrobianos), 68
Histórico sobre antimicrobianos, 1 Intrarraquiano (uso de antimicrobianos), 64
Humor vítreo (antibióticos no), 68 Intravenoso (uso de antimicrobianos), 53, 64,
100,245,268,493
I Intraventricular (uso de antimicrobianos), 64,
Iatrogenia por antimicrobianos, 53 228,229
Idade e antibióticos, 98, 110 Iodetos, 512
Idoso (uso de antimicrobianos), 71,98 Iodeto de potássio, 512
Idoxuridina, 442 Iodeto de sódio, 512
Heo (cirurgia e antibióticos), 140 Iodo (derivados), 512
Imidazol (derivados), 427 Iodo (tintura de), 570
Imidazóis antifúngicos, 500 Iodóforos, 512
Imipemida (v. Imipeném) Ipeca, 381
Imipeném, 204 Ipecacuanha, 381
Imipeném/Cilastatina, 204 Isoconazol, 504
Imunidade nos recém-nascidos, 110 Isoniazida, 100, 370 líquido
Imunocomprometido (v. Paciente Isospora belli (v. Isosporíase)
imunocomprometido) Isospora hominis (v. Isosporíase)
Imunodeficiência humana (vírus) (v. Anti-HIV) Isosporíase, 330
Inativação enzimática, 42 Isoxazolilpenicilinas, 163
Indinavir, 475 Itraconazol, 507
Indiscriminado (v. Uso indiscriminado) Ivermectina, 525
Indução de beta-lactamases, 42
Indução enzimática, 41
Indução microssomal, 96
J
Jejum e absorção oral, 256
Indução de resistência, 39
Infecção cirúrgica, 131 Jorge Lobo (v. Doença de)
Infecção gine~ológica (v: Ginecologia) K
Infecção hospitalar e resistência, 124
Kanamicina (v. Canamicina)
l~t~ (
Infecção oc~ar.(v. Oftalmologia) l}'tqe (
J,nfecçio urmár1a (profilaxia), 71, 126, 327 Ketoconazol (v. Cctoconazol)
Ketolídeos (v. Cetolídeos)
venéreas (profilaxia antibiótica), 123 Kernicterus, 106, 274, 332, 336
95 Klebsiella pneumoniae (v. Bactérias Gram-
negativas)
Lactação e antimicrob.1
Lactobacillus acidoph .1 anos, 108
l us, 8
•
Lactobac1llus
"1 rhamno
. sus, 8
Lagoch1"Iascarzs mirwr (v. Lagoq il
LagoqUI ascaríase, 551 u ascarías )
Lamivudina, 457, 467
Lampren® . (v. Clofaz·Imma)
. Marca-passo ( fi .
Larva m1grante
. cutânea, 551
Larva 1mgrante viscera1, 551
Lassa (v. Febre de)
Legionella, 68, 153, 185 189 26
354 ) , 8, 279,310,
Leishmania
. . (v· Leisl1 ma mose
. )
Le~shmamose cutânea, 387
Le~shmaniose tegumentar, 387
Letshmaniose visceral 387
Leite (antibióticos no) 108
Leite (in.terferência na 'absorção), 108
Leptosptrose, profilaxia, 126
Leucopenia por antimicrobianos 56 197
206, 245, 344, 398, 451, 495 ) ,
Levamisol, 432
Leveduras, 24
Levofloxacino, 354
Lincomicina, 100, 289
Lincosamidas, 289-297
Linezolida, 365
Linfogranuloma venéreo, 327
Lipopeptídeos, 248
Lipopolissacarídeos bacterianos, 25
Lipossolubilidade, 25
Líquido amniótico (concentração de
antimicrobianos), 101
Líquido cefalorraquidiano (concentração de
antimicrobianos), 69
Líquido de Dakin, 514
Lise osmótica, 25, 27
Listeria monocytogenes (v. Listeriose)
Listeriose, 554
Loa loa (v. Loíase e Filariose)
Lobomicose (v. Doença de Jorge Lobo)
Loíase, 551
Lomcfloxacino, 353 .d.101'domicose)
Lutz (micosc de), (v. Paracocci
Lyme (v. Doença de)
M Micoscs (v. Antifúngicos c doenças
MZA (v. Morfazinamida)
U~J, 101, 267-282
Micetoroa)
Malária, 126, 329
Mallassezia fiur1.r,r1r •· ,
Malformações c t ~v. Pumase versicolor)
M ae ais e a t' .
ansonelosc 550 n •m•crobianos 101
M • , 551 '
ansotlel/a ozzard'1 (
e Filarioscs) v. Mansonelose e
Mebcndazol, ~~ laxta antibiótica), 143
Mecanismos de açao- d . .,
Meca . os anttbJOticos 23-35
msmos de a . . - . ,
Mecanismos b' q~tst!ao de reststência, 40
Mec . toqutmtcos de resistência 42
l
ams~os de defesa e antibióticos (v '
mumdade) ·
Mefloquina, 109,415
Meglumina (v. Glucantime)
Mel (ação antimicrobiana), 1, 2
Melarsoprol, 395
Mel B (v. Melarsoprol)
Mel W (v. Melarsonil)
Melioidose, 327
Membrana amniótica (ruptura e
' antibióticos), 121
Membrana citoplasmática, 28
Membrana externa, 24
Membrana interna, 28
Meningites (v. Meningoencefalites)
Meningococo,48
Meningoencefalites, 47, 122, 157
Mcningocócica (infecção, profilaxia), 122
Mepartricina, 497
Metabolismo (ação dos antibióticos), 57
Metabolismo dos recém-nascidos, 110
Metagonimíase, 551
Metagonimus yokogowai (v. Metagonimíase)
Metena mina, 564
Meticilina, 15
Meticilina-resistência
Metilglucamina (v. Glucantime)
Metilparabeno (v. Aditivos em
antimicrobianos)
Metilpartricina, 497
Metotrexato, 400
Metoxicefalosporinas (v. Cefamicinas)
Metrifonato, 550
Mctronidazol, 381 .
Micobactérias atípicas (v. Mycobacterwm
avi um- i 11 tmcclu /la re)
Miconazol, 502
Micoplasma (v. Mycoplasma)
específicas)
 Nitrofural, 531
;ena e antimicrobianos, 57 Nitrofuranos (derivados), 531
deoa,431 Nitrofurantofna, 532
(v. Dermatofitoses) Nitrofurazona, 531
Mhtodclina (v. Tetraciclinas) Nitrofurfurilidcnc (v. Nifurtimox)
Miocárdio e antimicrobianos, 56 Nitroimidazol, 381
Modificação da resposta terapêutica, 70 Nomrdia (v. Nocardiosc)
Monilfase (v. Candidfasc) Nocardicinas, 208
Monobactâmicos, 208-21 O Nocardiosc, 327
Mordeduras (profilaxia antibiótica), 123
NorOoxacino, 348
Morfazinamida, 374
Morganella (v. Bactérias (;ram-negativas) Novobiocina, 23
Nuclcoprotcínas, 30
Moxifloxadno, 356
Mucopcptídco, 26 Nuclcosídeos, 442
Mucor, 489, 51 I Nuclcosídcos análogos da inosina, 449
Multiceps multiceps (v. Ccnurose) Nuclcosídeos anti-rctrovirais, 443
Mupirocina, 531 Nuclcosídcos antivirais, 442
Mutação, 40 Nuclcosídeos arabinosídeos, 443
Mycobactcrium lepme (v. Hanseníase) Nuclcosídcos halogenados, 442
Mycobactcrium tubaculosis (v. Tuberculose) Nucleosídcos pirimidínicos antivirais, 442
Mycobactcrium avium-intracellulare, 130, Nucleotídeos, 450
215,262,278,281,370 Nucleotídcos acíclicos fosfonados, 450
Mycoplasma, 153, 185, 215, 268, 316, 354
o
N Obesidade e antibióticos, 110
N-acctilglicosamina, 241 Obesidade mórbida, 110
N-acctilmurâmico, 241 Ofloxacino, 350
Naegleria fawleri (v. Ameba de vida livre) Oftalmia neonatorum (profilaxia antibiótica),
Nafcilina, J63 123
Natamicina (v. Pimaricina) Oftalmologia (infecção e antibióticos), 138
Nefrotoxicidade de antimicrobianos, 55, 67
Neisseria gonorrhoeae (v. Gonococo) Oftalmologia (cirurgia, profilaxia), 138
Neisseria meningitidis (v. Meningococo) Oleo de quenopódio (v. Quenopódio)
Nelfinavir, 476 Olho (infecção) (v. Oftalmologia)
Neomicina, 233 Onchocerca volvulus (v. Oncocercose e
Neonatal (infecção), 110 Filariosc)
Netilmicina, 232 Oncocercose, 551
Neuraminidase, 454 Onicomicose, 553
Neuraminidase (inibidores), 454 Opisthorchis felineus (v. Opistorquíase)
Neurites por antimicrobianos, 55 Opisthorchis viverrini (v. Opistorquíase)
Neurocirurgia (profi laxia antibiótica), 135 Opistorquíase, 551
Neurocisticcrcosc (v. Cisticercose) Oral (administração de antimicrobianos), 6,
Neurotoxicidade de antimicrobianos, 99 9,65
Neutropênico (profilaxia no paciente), 216 Oritavancina, 248
Nevirapina, 471 Origem dos antibióticos, 8
N-formimidoilticnamicina (v. Imipeném) Ortopédica (cirurgia c antibióticos), 135
Nidosamida, 551 Oseltamivir, 454
Nifurtimox, 394 Osso (concentração de antibióticos), 68
Nimorazol, 385 Osteomiclitcs, 68
Otites, 352, 530
Otorrinolaringológica (cirurgia e
antibióticos), 140
 e antiÕióticos, 140
Penicilinas 99
Oxacefemas, 149 (v. Oxacefemas) Pen· "1· , '149-177
Pen·tct·1·mas (an álogos), 149
Oxaceféns (v. Oxacefe tct mas anf
Penicilinas d tpseudomonas, 163
Oxacilina, 163 mas) Penicilinas d: ~egu~da geração, 163
Oxamniquina, 433 Penicilinas d ercetra geração, 163
Oxazolidinonas ) 47 ) 365 -368 PenicT a qua~ta geração, 163
Oxiconazol, 504 . ~ ~nas naturats, 150
Pemcthnas
. · .
semt-smtéticas 162
Oxipirantel, 437 PemcT · •
Pent·c~l~na cGnstalina (v. Penicilina G)
Oxítetraciclina
. . (v· Tet rac1c .
. 1mas) 'ma , 150
O xmnase
. (v· Enterob'Iase ) Pen·lCtTma G Benzatina 152
Oxzums vermicularis (v. Enterob' ) Pe n~c~
· ·1·~na G Procaína, •152
Oxofenarsina (v. Mafarsen) Iase Pemcilma V, 151, 162
Penicilinase (v. Beta-lactamase)
p Pentamidina, 390
PAS (v. Ácido, para-aminossalicílico) Pentostan®, 388
Pept~dil-transfcrasc, 30
PBP (v. Pro temas Fixadoras de p . T
PTH (v. Protionamida) emci mas) PeptJdoglicano, 26
Peptolídeos, 12
PZA (v. Pirazinamida) Periplásmico (espaço), 24
Pac~ente ~doso (uso de antibióticos), 71,98 Permanganato de potássio, 514
Pac~ente Imunocomprometido, 124, 127 Permeabilidade da membrana, 28
PaCientes em UTI (profilaxia de inDecçao
_ ), Permeabilidade da parede, 24
124 Permeabilidade seletiva, 28
Pamoato de pirantel, 437 Persistência, 38
Pamoato de pirvínio, 437 Pescoço (cirurgia, profilaxia), 140
Pancreatite por antimicrobianos, 57 Peso (aumento e antibióticos), 110
Parabeno (v. Aditivos em antimicrobianos) Peste, 126, 327
Paracoccidioides brasiliensis (v. Peste (profilaxia), 126
Paracoccidioidomicose) Phia/ophom, 489, 511
Paracoccioidesloboi (v. Doença de Jorge Lobo) Piodcrmitcs, 514
Piolho (ação de antimicrobianos), 330, 525
Paracoccidioidomicose, 262, 330
Pipcrac.ilina, 173
Para-efeitos dos antibióticos (v. Efeitos
Pipcrazina, 425
colaterais) Pirantcl, 437
Paragonimíasc, 550, 551 Pirazinamida, 96, 373
Pamgolzinws kellicotli, (v. Paragonimíase) Pira7ino-isoquinolcínas, 434
Pam~oni11111S ohimi, (v. Paragonimíase) Pirimetamina, 320
Para~onim11s sktjabini (v. Paragonim~as~) Pirimidina (derivados), 319
ParagcmÍIIIIIS wcstcrmani (v. Paragomm1ase) Pirodavir, 458
Parede celular, 24 Piroplasmosc (v. Babesiose)
Paromomicina, 234 Pirvínio, 436
143 Pitiríasc versicolor, 62, 553
Parto (profilaxia antibiótica), 12L
Pityrosporum orbiwlare (\'. Pitiríase
Partricina, 497
Pasteure/la, 304, 522 . versicolor)
Placenta (c passagem de antibióticos), 101
Pasteure/lc1 pestis (\'. }'ersinia pestts)
5 Plaquetopcnia por antibióticos (v.
Pasteurella 11111/tocido, 348, 36
Trombocitopcnia)
Pcdiculose, 330
Plasmídios, 39 .
Pefloxacino, 349 Plasmídio conjugativo ou conJugante, 39
Penam, Penama, 12 Plasmídio integrado, 39
Penciclovir, 446
Penéna,Penema, 12
 ( ~es e annôióticos)
Pulmão reaçu fil · )
(v. Malária)
'QTUlm, Pulmonar (Cl·ruro-ia
o· . e pro axia , 137
. (v· Romãzetra)
Pumca, )
~em malariae, (v. Malária)
Plasmodium ovale, (v. Malária) Pur inas (deriva~os
Plasmodium vivax, (v. Malária) Purinas antivirats , .
Plasmoquina (v. Pamaquina) .
Prunnas an tiprotozoanos
.
Plástica (cirurgia e profilaxia), 136 Pus e antibiót~cos .
Pleconaril, 458 PZA, (v. Pirazmamtda)
Pneumocistose, 127, 398
Pneumococo, 47
Q_ haosu (v. Chinghaosu)
Pneumocystis carinii (v. Pneumocistose)
Poliênicos, 488 Qm~1mad uras (uso de antibióticos), 142
Que
Polimerização, 26 Quenopódio. I
Polimixinas, 521 Quimioter~p~a, 39 3
Polimixina B, 521 Quimioteraptcos, 7' ~O? .
Polimixina E (v. Colistina) Quimioterápicos antlvtrats, 441
Polissomas, 30 Quina, 407
Porinas, 24 Quinidina, 189
Posaconazol, 51 O Quinina, 407
Pós-antibiótico (efeito), 66 Quinino, 407
Potencialmente contammada . (Cirurgia
. . )' 138 Quinoleínas, 41 O , .
Praziquantel, 434 .. Quinoleíno-metan01s, 414
Preservativos em antibióticos (v. Aditivos) Quinolonas, 94, 100, 343-363
Pressão osmótica celular, 25 Quinupristina, 282 ..
Primaquina, 411 . Quinupristina/Dalfopnsma, 47
Princípios gerais da antibioticoterapia, 61
Probenecida, 157,450 R
Probiótico, 8 Ravuconazol, 51 O
Procaína,545,557
Reação de Herxheimer, 396
Pró-droga,65
Reações cutâneas a antibióticos, 54
Produção de antibióticos, 9
Profilaxia antibiótica, 117-147 Recém-nascido (antibióticos em), 110
Receptor, 45
Profilaxia em cirurgia, 134
Profilaxia em clínica, 119 Replicação do cromossomo, 33
Prontosil® (v. Sulfonamidas) Resistência adquirida, 39
Próstata (cirurgia e profilaxia), 139 Resistência bacteriana, 37-52
Próstata (concentração de antimicrobianos), Resistência cromossômica, 40
68 Resistência cruzada, 11, 38
Proteínas ligadoras de penicilinas, 26, 45 Resistência induzida, 41
Proteínas ribossomais, 30 Resistência, mecanismos bioquímicas, 42
Próteses (infecção e profilaxia), 120, 143 Resistência, medidas de combate, 50
Proteus (v. Bactérias Gram-negativas) Resistência múltipla, 38
Protionamida, 373 Res~st~nc~a natural, 39 .
Prototheca (v. Prototecoses) Reststencta por alteração da ADN-gtrase, 45
Protozooses, 40 I . ' . por alteração da ARN-portmerase.
Reststencta
Providencia (v. Bacilos gram-negativos) 29
'n~ aeruginosa, 49 Resistência por alteração da membr??a, 45
(v. Burkholderia cepacia) Resistência por alteração da permeab~dadedOS
44
Resistência por alteração do metabolismo
folatos,45
 alteraçto do re
por alteração do ri~tor, 45 Schistosoma mek .
. !lct.a por alteração do assoma, 45 por) ongr (v. Esquistossomose
:Resistênaa por conju - transporte 44 Secnida
Resistência por exclu ~açao, 41 ' . zo1, 386, 552 566
R . ê . sao do ant'b' Selê1110
. . (v· Sul"1eto de, selê · )

R
es~stênc~a por mutação, 40 I tótico, 44 Scmt-smtét. ( 111o
es1st Scnsihilidadtcods an.tibióticos), 9
. • neta
. por tran
• sd uçao
_ 41
cpsc, • 283
131' c c mtcror ·
gantsmos, 17-21
ResistenCia
. • . por . tr·m c
• S10rmaçã ' S
Res~st:nc~a s1mples, 38
4
°• O Serraria (v. Bac'l . ,
Shio •11 ( ~ os (,ram-ncgativos)
Reststencta transferível, 40 Sh'....e 1a v. Bac1los· ,.ram-ncgativos)
~
Retal
. (uso
} de antibiót'lCOS ) , 64 lgc ose.s (v. Shigdas c bacilos G
ncgat 1vos) .ram-
Ret~cu o en.doplasmático, 76
Retirada SIDA (v• s·111CII0111C
L de .IITIUnOd fi 'ê .
R · at1va de '·mtib'ó
1 .
tlcos 44 adquirida) c Cl neta
etossigmoidoscopia (uso d ' ..
Retrovírus, 463 e ant1b1óticos), 14 3 Sífilis, 58, 123
Sincicial
S. d . respirató no,
· v•rus
, (v. Vírus)
Ribavirina, 453, 45 5
m ~omc do bebê cinzento (v. Sínd
Rifabutina, 263 cmzenta) rome
Rifamicinas, 253-2 65 S~ndrome cinzenta, 56
Rifamicina M, 254 S~ndromc de Fanconi, 55,314,473
Rifamicina SV, 253 S~ndrome gripal da rifampicina 263
~fami~a (v. Rifamicina M) Smd
, rome d o hornem vermelho' 245 262
Rtfamptcina, 100, 255 Smdrome d e ma-a · bsorção por antibióticos
' '
~focin~s (v. Rifamicinas) 225 '
~m (elu~·linação de antimicrobianos) 69 S~ndro.me do pescoço vermelho, 245
Rim (efettos tóxicos), 55 ' Smergtsmo, 220, 522
Rim (insuficiência renal e uso de Síntese de ácidos nucléicos 32
antimicrobianos), 70, 75 Síntese protéica, 23, 29 '
S~stema hcmatopoiético e antibióticos, 56
Rimantadina, 453
Ststema nervoso e antibióticos 55
Riquétsias, 270
Sistema de transporte de antib,ióticos 44
Ritonavir, 475
Sitafloxacino, 359 '
Romãzeira, 425 Situações especiais (uso de antibióticos), 75-
Rosoxacino, 346
115
Roxitromicina, 275 Spirometra (v. Esparganose)
Ruptura de membrana amniótica (profilaxia), Sporotrichym scllenkii (v. Esporotricose)
121 Staphylococcus aure11s (v. Estafilococos)
Staphylococcus epidermidis (v. Estafilococos)
s Streptococc11s faecalis (v. Enterococos)
Saccharomyces bou/lardi, 8 Streptococc11s ptzeliiiZOtziae (v. Pneumococo)
Salmonella (v. Bactérias Gram-negativas) Streptococclls pyogenes (v. Estreptococo)
Salmonella typhi (v. Febre tifóide) Streptomyces, 9, 187,203,213,234,370
Santa Maria, erva (v. Quenopódio) Strongyloides stercoralis (v. Fstrongiloidíase)
Saquinavir, 475, 555, 568 Subinibitória (concentração), 33
Sarampo, 456 Sulbactam, 138, 144, 171
Schistosoma lwematobium (v.
Esquistossomosc hematóbia) Sulbactam/ Amoxicilina, 168, 170, 538
Schistosoma i11tercalafll/11 (v. Esquistossomosc Sulbactam/Ampicilina, 165,538,558,572
Sulfadiazina, 77. 85, ~n4, 326, 331, 5-t-6, 562,
por)
Schistosoma japo11icum (v. Esquistossomose 564
Sulfadiazina-argênt ica, (v. Sulfadiazina-prata)
japônica)
osoma mansoni (v. Esquistossomose Sulfadiazina-prata, 334, 336
 Plasmfdio metabólico, 39
Plasmfdio R ou de resistência, 39
Plasmfdio de virulência, 39
Plasmodium falciparum, (v. Malária)
Plasmodium malariae, (v. Malária)
Plasmodium ovalc, (v. Malária)
Plasmodium vil,ax, (v. Malária)
Plasmoquina (v. Pamaquina)
Plástica (cirurgia e profilaxia), 136
Pleconaril, 458
Pncumocistose, 127, 398
Pneumococo, 47
Pncumocystis carinii (v. Pneumocistose)
Poliênicos, 488
Polimerização, 26
Polimixinas, 52 I
Polimixina B, 521
Polimixina E (v. Colistina)
Polissomas, 30
Porinas, 24
Posaconazol, 5 I O
Pós-antibiótico (efeito), 66
Potencialmente contaminada (cirurgia), 138
Praziquantel, 434
Preservativos em antibióticos (v. Aditivos)
Pressão osmótica celular, 25
Primaquina, 41 1
Princípios gerais da antibioticoterapia, 61
Probenecida, 157,450
Probiótico, 8
Procaína, 545, 557
Pró-droga,65
Produção de antibióticos, 9
Profilaxia antibiótica, I 17-147
Profilaxia em cirurgia, 134
Profilaxia em clínica, 119
Prontosil® (v. Sulfonamidas)
Próstata (cirurgia e profilaxia), 139
Próstata (concentração de antimicrobianos),
68
Proteínas ligadoras de penicilinas, 26, 45
Proteínas ribossomais, 30
Próteses (infecção c profilaxia), 120, 143
Proteus (v. Bactérias Gram-negativas)
Protionamida, 373
Prototheca (v. Prototccoscs)
Protozooses, 40 I
Providencia (v. Bacilos gram-negativos)
Pseudomonas aeruginosa, 49
çepacia (v. Burkholderia cepacia) Resistência por alteração da permeabilidade, 44
(v. Melioidose)
Psitacose, (v. Clamídias)
Psoríasc (sulfonas na), 337
Pulmão (reações e antibióticos)
Pulmonar (cirurgia c profilaxia), I37
Ptmica, (v. Romãzeira)
Purinas (derivados)
Purinas antivirais
Prurinas anti protozoários
Pus c antibióticos
PZA, (v. Pirazinamida)
Q
Qinghaosu (v. Chinghaosu)
Queimaduras (uso de antibióticos), 142
Qucnopódio
Quimioterapia, 393
Quimioterápicos, 7, I 06
Quimioterápicos antivirais, 441
Quina, 407
Quinidina, 189
Quinina, 407
Quinina, 407
Quinoleínas, 410
Quinoleíno-metanóis, 414
Quinolonas, 94, 100,343-363
Quinupristina, 282
Quinupristina/Dalfoprisina, 47
R
Ravuconazol, 51 O
Reação de Herxheimer, 396
Reações cutâneas a antibióticos, 54
Recém-nascido (antibióticos em), 110
Receptor, 45
Replicação do cromossomo, 33
Resistência adquirida, 39
Resistência bacteriana, 37-52
Resistência cromossômica, 40
Resistência cruzada, 11, 38
Resistência induzida, 41
Resistência, mecanismos bioquímicas, 42
Resistência, medidas de combate, 50
Resistência múltipla, 38
Resistência natural, 39
Resistência por alteração da ADN-girase, 45
Resistência por alteração da ARN-polimerase,
29
Resistência por alteração da membrana, 45
Resistência por alteração do metabolismo dos
folatos, 45
 por alteração do rece t
por alteração do ribop or, 45 Schistosoma m k · ( .
Resistência por alteração do t 5501lla, 45 por)
e ongr v. Esqutstossomose
. ê . ransporte 44
Res~st nc~a por conjugação, 41 , Secnidazol,386,552, 566
Resistência por exclusão do .b., .
. . por mutação anti tottco, 44 Selê~io (v. Sulfeto de selênio)
Resistência
. ,. . , 40 Sem~-s.i~téticos (antibióticos), 9
Res~st:nc~a por transdução, 41 Senstbthdadc de microrganismos, 17-21
Res~st:nc~a p.or transformação, 40 Sepse, 131, 283
Resistencia simples, 38 Se~ratia (v. Bacilos Gram-negativos)
Resistência transferível, 40 Sh~gella (v. Bacilos Gram-negativos)
Retal (uso de antibióticos), 64 Shtgeloses (v. Shigclas e bacilos Gram-
Retículo endoplasmático, 76 negativos)
Retirada ativa de antibióticos, 44 SIDA (v. Síndrome de imunodeficiência
Retossigmoidoscopia (uso de antibióticos) 143 adquirida)
Retrovírus, 463 ' Sífilis, 58, 123
Ribavirina, 453, 455 Sincicial respiratório, vírus (v. Vírus)
Rifabutina, 263 Síndrome do bebê cinzento (v. Síndrome
cinzenta)
Rifamicinas, 253-265
Síndrome cinzenta, 56
Rifamicina M, 254
Síndrome de Fanconi, 55,314,473
Rifamicina SV, 253 Síndrome gripa! da rifampicina, 263
Rifamida (v. Rifamicina M) Síndrome do homem vermelho, 245, 262
Rifampicina, 100, 255 Síndrome de má-absorção por antibióticos,
Rifocinas (v. Rifamicinas) 225
Rim (eliminação de antimicrobianos), 69 Síndrome do pescoço vermelho, 245
Rim (efeitos tóxicos), 55 Sinergismo, 220, 522
Rim (insuficiência renal e uso de Síntese de ácidos nucléicos, 32
antimicrobianos), 70, 75 Síntese protéica, 23, 29
Rimantadina, 453 Sistema hcmatopoiético e antibióticos, 56
Riquétsias, 270 Sistema nervoso c antibióticos, 55
Sistema de transporte de antibióticos, 44
Ritonavir, 475
Sitafloxacino, 359
Romãzeira, 425 Situações especiais (uso de antibióticos), 75-
Rosoxacino, 346
115
Roxitromicina, 275 fil ·a) Spirometra (v. Espar~~nose) .·
Ruptura de membrana amnt ttca ·6 · (pro élXl
' Sporotrichym schenk 11 (v. Esporotucose)
121 Staphylococws cwreus ( ~· ~stafilococos)
Stap!tylococws epid:rmuits (v. Estafilococos)
Streptococws Jaecalts (v. Enterococos)
~accharomyces boul/ardi, 8 · )
, . Gram-negativas
Streptococcus pneumoniae (v. Pneumococo)
Salmonella (v. Bactcnas T. de) Streptococcus pyogenes (v. Estreptococo)
Salmonella typlzi (v. Febre ti o~ d. ) Streptomyces, 9, 187,203,213, 234,_37?.
Santa Maria, erva ( v. Q ucnopo 10 Strongyloides stercoralis (v._EstrongtlOidlase)
Saquinavir, 475, 555, 568 Subinibitória (concentraçao), 33
Sarampo, 456 . ( Sulbactam, 138, 144, 171
Schistosoma lwematolmllll ;b·. )
Esquistossomosc
hemato ta
( E ·quistossomose Su lbact·lm/
' '
Amoxkilina, 168, 170, 538
· ·1·ma, 165 ' 538, 558 , 572 .,
. [lflltll v. s Sulbactam/AmplCI
Schistosoma mtcrca ( c d. . . 77 85 324 326, 331' 546, 56 .. ,
Suha l<lZII1•l, ' , ,
por) . ( Es uistossomose
Schistosoma japomcum v. q Sulia~~azina-argêntica, (v. Sulfadiazina-prata)
japônica) . ( Esquistossomose Sulfadiazina-prata, 334, 336
lftfl1 mansom v.
 Tolerância, 37, 153, 169,279
Tolnaftato,5I3,553,56S
77,325,546
Tópi~o (uso de antirnicrobianos),
+ Trimetoprima, 85, 106, 328, TopOisomerases, 33 529
336,546,552-555,563
Sulfas (v. Sulfonamidas) Toxicidade dos anti microbianos (v Efl .
colaterais) · CJtos
Sulfasalazina, 326
Toxocara (v. Toxocaríase)
Sulfeto de selênio, 513, 553
Sulfonas, 337-339 Toxocaríase (v. Larva migrante viscer I)
Toxopfasma gondii (v. Toxoplasmose) a
Sulfonamidas, 4, 85, 93, 100, 323-336, 563,
567 Toxoplasmose, 128, 329, 398,552
Tracoma,326,555
Sulfonamidas com trimetoprima, 321 Transcrição, 29
Superinfecção, 57
Suramina, 396, 552 Transcriptase reversa, 564, 567, 568
Transdução, 41
Surdez e antibióticos, 55
Transferase, 30
Transferase ribossômica, 30
T
Transferência de resistência, 39
v .
Taenia saginata (v. Teníase) \'alacicl?VIr,
Transforn1ação,40,434
Taenia solium (v. Teníase)
Translocação, 30
Tártaro emético, 387 \~ncomicin
Tartarato de potássio e antimônio (v. Tártaro Transplante de órgãos (cirurgia, profilaxia), 560
emético) 137, 448, 494
\'aricela, 555
Tazobactarn, 12,173,174 Transporte (v. Sistema de,)
\\Isculite por
Transposição, 41
Tazobactarn-piperacilina, 558 \'enéreas (ao~
Transposon,39,41,43,310
Tecidos (distribuição de antimicrobianos), 66 \'entriculites,
Teclozan,384,386,552,566 Transposon conjugativo, 217
\ésícula · ·
Teníase, 551 Tratamento intensivo (profilaxia
\~terinária (
Terbinafina, 512 antimicrobiana), 49, 124
\'ias de adm ·
Terrarnicina (v. Tetracidinas) Traumatismos (profilaxia antibiótica), 141
Triazóis, 479, 500, 504, 510 \'ibrio cholera,
Teste de alergia, 161
Vidarabina,
Teste de sensibilidade (v. Antibiograma) Trichineffa spiralis, (v. Triquinelose)
Tétano (profilaxia), 122, 555 Trichomonas vaginalis, (v. Tricomoníase)
Tetracidinas, 12-14, 23, 53, 77, 93, 109, 158, Trichophyton, (v. Dermatofitoses)
309-315,496,552,560,563 Trichostrongylus, (v. Tricostrongilíase)
Tetracloretileno, 55 l Trichuris trichiura, (v. Tricuríase)
Tiabendazol, 107, 427, 549-551, 569 Tricocefalíase, (v. Tricuríase)
Tiacetazona, 375 Tricomoníase, 382, 386
Tianfenicol, 305, 547, 554, 561 Tricostrongilíase, 551
Ticarcilina, 14, 93, 171, 220, 230, 547 Tricuríase, 551
Ticarcilina /ácido clavulânico, 547 Trifluridina (v. Trifluorotimidina)
Tienamicina, 204 Trifluorotimidina, 442
Tinha versicolor (v. Pitiríase versicolor) Trimetoprima, 41, 85, 106, 321, 332, 522, 546,
Tinhas (v. Dermatofitoses) 552-555,563
Tinidazol, 385, 504, 552, 564, 566 Trimetrexato, 399, 400, 553
Tintura de iodo, 570 Tripanossomíasc africana, 393, 552
Tioconazol, 504, 565 Tripanossomíase americana (v. Doença de
Tiouréia, 375 Chagas)
Tirotricina, 23, 28, 529 Triparsamida, 396, 552
Tissular (v. Tecidos) Triquinelosc, 551
..........&&_, 229, 547, 560,564 Trombocitopenia por antibióticos, 275
513,553,565 Tromantadina, 453
Trovafloxacino, 358
 cruzi (v..Doença de Chagas)
"lOSGJma b. gambzense, (v.
'Iiipanossomíase africana)
rrypanosoma b. rhodesiense (v.
Tripanossomíase africana)
Tuberculose, 14,96,123,225 258 370
) ) ' 542,555
u Vírus da imunodeficiência adquirida (v.
Ureaplasma urealyticwn, 281,310,327
Uretra (cirurgia, profilaxia), 139
Urológica (cirurgia e profilaxia), 139
Uso indiscriminado de antibióticos, 61
Uso profilático de antibióticos, 117-147
Uveíte por toxoplasmose, (v. Toxoplasmose)
v Waksman (Selman), 7
Valaciclovir, 446, 555
Valganciclovir, 449, 555, 567
Vancomicina, 14, 26, 47, 77, 93,229,282,547,
560
Varicela, 555
Vasculite por antimicrobianos, 159
Venéreas (doenças, profilaxia), 123
Ventriculites, 135
Vesícula biliar (cirurgia, profilaxia), 139
Veterinária (uso de antibióticos em), 7
Vias de administração, 53, 301
Vibrio cholera, (v. Cólera)
Vidarabina, 443, 555
V~oleta de genciana, 514, 565
V~olet_a _de metila, (v. Violeta de genciana)
VIomiCma, 370
Vira-A, (v. Vidarabina)
Virazole, (v. Ribavirin)
Viroses (drogas), (v. Antivirais)
Anti-HIV e síndrome de imunodeficiência
adquirida)
Vírus sincicial respiratório, 453
Vitaminas (e antimicrobianos), 57
Vítreo (concentração de antibióticos), 68
Voriconazol, 509, 547, 565
w
Wuchereria bancrofti (v. Bancroftose e
Filarioses)
Wuchereria (Brugia) malayi (v. Filarioses)
y
Yersinia pestis (v. Peste)
Yingzhaosu, 419
z
Zalcitabina, 77, 555
Zanamivir, 454, 555
Zidovudina, 77,107,400,465,555,567,573
zoster (v. Herpes zoster)
N.Cham. 615.28 A629 2007
T ítu lo: A ntibióticos e qu im iotetápicos para o cl ínico
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