Se continúa el caso de la paciente presentada en la historia clínica)

Examen físico general:

Posición activa, sin alteraciones.

Deambulación normal.

Facie no característica.

Conciente, orientada en tiempo y espacio.

Constitución mesomorfa, pero impresiona que ha bajado de peso; peso 47 kg, talla 1,54 m, IMC
19,8. Sin signos carenciales en la piel.

Piel de turgor normal, elasticidad disminuida, con unos nevos pigmentados en la espalda, sin
características de malignidad.

No se palpan adenopatías.

Pulso arterial regular, de 72 lpm. En las extremidades inferiores se palpan los pulsos disminuidos:

P.Carotídeo

P.Braquial

P.Radial

P.Femoral

P.Poplíteo

P.Tibial P.

P.Pedio

Derecha
++

++

++

Izquierda

++

++

++

-
(Nota: se podría haber efectuado una figura humana en la que se representa la intensidad de los
pulsos con cruces).

Respiración: 16 rpm.

Temperatura: 36,8ºC, axilar.

PA = 160/100 mm de Hg, en el brazo derecho, sentada.

Examen físico segmentario:

Cabeza: ojos con pupilas isocóricas y reactivas a la luz; anictérica; conjuntiva palpebral rosada.
Visión adecuada de lejos y para la visión de cerca usa lentes ópticos. Campo visual por
confrontación normal. Fondo de ojo: rojo pupilar presente, papila de bordes netos, arterias
disminuidas de diámetro con aumento del brillo a la luz, cruces arterio-venosos disminuidos de
calibre; retina rosada, sin exudados ni hemorragias. Fosas nasales permeables. Boca: prótesis
dental parcial en la arcada dentaria inferior; resto de los dientes en buen estado; mucosa húmeda
y rosada; faringe rosada. Sin alteraciones evidentes de la audición.

Cuello: Glándula tiroides se palpa discretamente aumentada de volumen, especialmente a

expensas del lóbulo derecho que se palpa nodular. No se palpan adenopatías. No se auscultan
soplos carotídeos. No hay ingurgitación yugular.

Tórax: Caja torácica sin alteraciones. En las mamas no se palpan nódulos. Axilas sin adenopatías.

Pulmones: Expansión pulmonar normal; sonoridad normal a la percusión; vibraciones vocales se

palpan normales; murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados.

(Nota: no es necesario ir mencionando lo que se encontró en la inspección, palpación, percusión y

auscultación; se asume qué técnica se usó en cada hallazgo).

Corazón: choque de la punta en el 5º espacio intercostal izquierdo, a nivel de la línea

medioclavicular; no se palpan otros latidos; ritmo regular, en tres tiempos por presencia de un 4º
ruido; soplo mesosistólico de eyección, grado II/VI, que se ausculta mejor en el foco aórtico.

Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas, la aorta abdominal se palpa de

diámetro normal, no se auscultan soplos en la región del epigastrio ni hacia los vasos ilíacos;
ruidos intestinales normales. En las regiones inguinales no se encuentran hernias.
Hígado: límite superior en el 5º espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular; borde
inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiración, de borde romo y consistencia
normal. Proyección hepática de 10 cm.

Bazo: no se encuentra aumentado de tamaño.

Riñones: no se logran palpar.

Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral normales. Articulaciones sin

mayores alteraciones, salvo nódulos de Heberden en algunas articulaciones interfalángicas distales
de las manos. En las extremidades inferiores destaca el compromiso de los pulsos hacia distal,
especialmente en el lado izquierdo. La piel de los pies es seca y algo resquebrajada. Uñas gruesas;
onicomicosis en el ortejo mayor del pie izquierdo. No se observan heridas. Discreto edema en
ambos tobillos.

Examen neurológico:

Conciencia y estado mental: paciente conciente, orientada en tiempo y espacio. Anímicamente

impresiona algo deprimida.

Pares craneanos: no se encuentran alteraciones. Campo visual por confrontación normal. (El fondo
de ojo ya se relató en el examen de la cabeza).

(Nota: En el caso de haber alteraciones, conviene ir precisando cada par de nervios craneanos por
separado).

Examen motor: movimientos, reflejos osteotendíneos y coordinación: todos normales. No se

observan movimientos anormales. Las fuerzas impresionan disminuidas a nivel del tronco, ya que
le cuesta sentarse estando en decúbito dorsal. Las masas musculares de los muslos impresionan
algo disminuidas y le cuesta ponerse de pie desde una silla, sin ayudarse con los brazos.

Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. Sensibilidad propioceptiva normal.

Alteración de la sensibilidad vibratoria en ambos pies. Discrimina bien distintos estímulos táctiles y
los ubica en forma correcta estando con los ojos cerrados.

Sin signos meníngeos.

HISTORIA CLINICA

J.M.S

Edad : 78 años

Sexo : Femenino

Ocupación : Dueña de casa

Previsión : Fonasa

Domicilio : Lira 1035

ANAMNESIS ACTUAL:

Alrededor de las 21 hrs. de ayer, en su casa tropieza con el borde de la

alfombra, cayendo sobre la cadera derecha. Queda con dolor, no puede levantarse por sí

sola y es ayudada por su hija dejándola acostada en su cama.

Al día siguiente no es capaz de levantarse ya que cualquier intento de

movilizar la extremidad derecha provoca dolor, por lo cual solicita una ambulancia que

la traslada al Servicio de Urgencia del Hospital Clínico.

ANAMNESIS REMOTA:

Antecedentes mórbidos:

Médicos : Toma atenolol 1 tableta al día

No relata otros antecedentes de enfermedad

Alergias : No relata

Quirúrgicos : Colecistectomía hace 10 años.

Transfusiones : No sabe

Revisión por sistemas:

Respiratorios : Bronquitis en los inviernos.

Otros : Nada especial

Hábitos : No fuma, no bebe

Familiares : Vive con su hija única, realiza las labores de casa y sale diariamente a

las compras.

Examen Físico:

General:

- Estado general conservado

- Decúbito dorsal, puede semisentarse en la cama

- Consciente, bien orientada, comunicación adecuada, angustiada por su dolor.

- Incapacitada para deambular.

- Pulso : 88 x min. Regular

- Presión Arterial : 150 / 80

- Temp. Axilar : 36.8

- Peso : 65 Kgs. ( dato verbal )

- Respiración : 14 x min., de amplitud conservada.

- Piel y fanerios : conservados para su edad.

Examen físico segmentario:

Cabeza:

- Sin alteraciones

Cara:

- Ojos isocoria, mucosa conj. Rosada.

Boca:

- Mucosa húmedas, parcialmente edentada, usa placa dentaria superior

Cuello:

- Sin alteraciones

- Pulsos carotídeos normales

- Yugulares sin alteraciones

- Tiroides sin alteraciones

Tórax:

- Caja toráxica sin alteraciones

- Respiración eupneica

- Pulmonar: murmullo vesicular conservado, algunos estertores hacia las bases.

- Corazón: Ritmo regular, tonos conservados, no se auscultan soplos.

Abdomen:

- Plano, ombligo umbilicado, depresible e indoloro

- Hígado bajo el reborde costal

- Bazo no se palpa.

Extremidades:

- Superiores; inspección sin alteraciones, fuerzas y movimientos conservados y

- Inferiores;
-Derecha: dolor referido en la región de la cadera, extremidad acortada 1.5

cms., pie rotado al extremo, con el muslo levemente abducido. Hay una

pequeña equimosis en la cara interna del muslo. Al movilizar la cadera en

flexión, abducción o rotación ext-interna aparece intenso dolor. No puede

levantar la extremidad en extensión despegando el talón de la superficie de la

cama.

- Izquierda: Inspección, ejes y movilidad conservados.

- Rodillas y piernas de aspecto normal.

- Pies: Desviación de los primeros ortejos en valgo, bilateral, indoloros.

Vascular:

- Pulsos periféricos conservados, simétricos.

Neurológico periférico:

- Movilidad, fuerzas y reflejos osteotendinosos conservados.

Columna:

- Leve xifosis dorsal aumentada, indolora

Evaluacion del paciente hospitalizado

1. Evaluación del estado nutricio en la enfermedad

2. En el paciente hospitalizado, el deterioro del estado nutricional es multifactorial: Disminución

de la ingesta Alimentaria, un gasto energético aumentado por la enfermedad de base, ayunos
Parciales o ayunos prolongados y un aporte calórico inadecuado de la dieta Formulada durante
su estancia

3. Alteraciones La desnutrición proteico – calórica, altera la evolución clínica del paciente

durante La hospitalización, ocasionado un riesgo aumentado la morbilidad, mortalidad,
alteración del sistema inmune, mayor riego a sufrir de infecciones, cicatrización más lenta y mayor
número de complicaciones.

4. Fases de la valoración nutricional Detección Valoración Su principal propósito es detectar

riesgos nutricionales y aplicar técnicas de valoración específicas para determinar un plan de
acción.

5. Tamizaje nutricional Es el proceso de identificar las característicasque están asociadas con

problemasalimentarios o nutricionales en la poblacióngeneral. En los que presentan
estadonutricional deficiente, el tamizaje revela lanecesidad de continuar con el pasosiguiente: una
evaluación nutricionaldetallada que puede requerir diagnóstico eintervención nutricional.

6. Tamizaje Inicial. Evalúe en la admisión del paciente las siguientes preguntas: SI: Cualquier
respuesta positiva lleva al tamizaje finalNO: Todas las respuestas son negativas, el paciente debe
serevaluadosemanalmenteSi el paciente es programado para una cirugía mayor se establece
unplanpreventivo. Los datos son interpretados por el nutricionista

7. Segunda etapa Valoración del Riesgo Nutricional A+B+C= Riesgo Nutricional; en donde: A=
Daño estado Nutricional B = Severidad de la Enfermedad C = Edad

8. D acuer do a l a sever i dad de l a enf er m e edad, que t i po de paci ent espertenecen a cada
categoría: Score 1: Pacientes con enfermedades crónicas, qui enes han si do i ngr esados por
complicaciones secundarias a su enfermedad. Pacientes que por lo general deambulan.
Requerimientos de proteínas pueden estar incrementados pero pueden ser cubiertos a través de
una dieta convencional o a través de suplementos nutricionales como sucede en la mayoría de l os
casos. Scor e 2: Paci ent es encam ados com consecuenci a de su o enf er medad.
Requerimientos de proteínas se encuentran levemente incrementados, pero pueden ser cubiertos;
aunque la Nutrición Artificial es requerida en la mayoría de l os casos. Score 3: Pacientes en
cuidados intensivos, con ventilación mecánica. Los requerimientos se encuentran incrementados,

9. VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVO (VGS): Es un método que con la interpretación de un

interrogatorio simple y un examen físico permite emitir un diagnóstico del estado nutricional del
paciente y tomar las respectivas medidas de manejo. Con el interrogatorio simple se evalúan:
Factores que afectan el estado nutricional de los individuos tales como cambios en el peso, en la
ingesta, alteraciones gastrointestinales y en la actividad física así como las posibles causas de estos
cambios. El examen físico debe ser rápido pero minucioso para detectar signos clínicos de
deterioro y/o exceso nutricional y cambios en la composición corporal.

10. ENTREVISTA CLÍNICA La entrevista clínica debe obtener información subjetiva en cinco
campos diferentes: Peso corporal Cambio en los hábitos alimenticios Síntomas
gastrointestinales Capacidad funcional o nivel de energía Impacto de la enfermedad

11. EXAMEN FISICO Para completar la VGS, se realiza un examen físico básico. Basta el simple
examen de la grasa corporal y la masa muscular, junto con la presencia de edemas, para sospechar
si hay o no riego de desnutrición en ese paciente. Los signos físicos buscados son: Pérdida de la
grasa subcutánea Edema de los tobillos Pérdida de la masa muscular Edema de la región
sacra Ascitis Los parámetros valorados del examen físico se clasifican en normal, déficit
modera o déficit severo

12. a partir de la VGS se debe La información obtenida resumir en un formato de valoración

nutricional y colocar en la historia del paciente. Esta información se puede revisar y modificar a
medida que se controla continuamente el impacto de la terapia nutricional.

13.

14.
15. Paciente encamado En el IMC seria un problema en los pacientes encamados para tomar la
talla, y para esto esta la siguiente formula basado en la altura de la rodilla: Altura en hombres:
64.19-(0.04xE)+(2.02xR) Altura en mujeres: 84.88-(0.24xE)+(1.83xR) Siendo E= a edad en años,
R=altura hasta la rodilla en cm.

16. Se puede sacar el peso por la toma de circunferencia de pantorrilla, altura de la rodilla,
circunferencia media del brazo, circunferencia abdominal y pliegue cutáneo subescapular.
Varones: (1.73 x CMB) + (0.98 x CP) + (0.37 x PCS) + (1.16 x AR) – 81.69 Mujeres: (0.98 x CMB)+
(1.27x CP)+ (0.4 x PCS) + (0.87 AR) – 62.35

17. Pronostico de gravedadsegún la perdida de peso Proporción del cambio de Interpretación del
cambiopeso respecto al pesohabitual<5% Cambio ligero, puede no ser significativo5 a 10 %
Potencialmente significativo>10% Significativo

18. Consecuencias Alteraciones en la circulación que facilitan la aparición de trombosis

venosas, tromboflebitis, y embolias pulmonares Mala ventilación pulmonar con retención de
secreciones y predisposición a las infecciones respiratorias Pérdida de masa muscular, generando
una atrofia y debilidad muscular

19. Afectación del hueso con pérdida de masa ósea y el desarrollo precoz de una osteoporosis
Rigidez articular con posibilidad de anquilosis de las articulaciones, generando pérdida funcional y
dolor importante Aparición de úlceras por presión que son lesiones en la piel que cursan con
pérdida de sustancia cutánea y cuya profundidad puede variar desde una erosión superficial en la
piel hasta una afectación más profunda, pudiendo llegar hasta el hueso

La Ficha Clínica del hospital

La Ficha Clínica del hospital, es la carpeta que contiene toda la información del paciente. Consta de
varias secciones.

En la portada se identifica al paciente: nombre, número de identificación (RUT), dirección, tipo de

previsión, etc. También puede ser un buen lugar para destacar aspectos específicos como la
existencia de alguna alergia (por ejemplo, alergia a la penicilina).

Luego van archivadas las hospitalizaciones y consultas según fecha de ocurrencia.

Si la información se refiere a una hospitalización se va a encontrar:

- el ingreso del paciente (con la historia clínica o anamnesis, antecedentes y examen físico).
- los diagnósticos.

- las evoluciones de cada día con sus indicaciones (a veces, las indicaciones se dejan en otra hoja
que se ubica en un tablero a los pies de la cama del paciente, y que al momento del alta se deben
archivar en la ficha).

- los exámenes. -la epicrisis (o resumen de egreso).

- las hojas del Servicio de Estadísticas.

- hojas de enfermería (por ejemplo, la curva de registro de temperatura y signos vitales).

Cuando el paciente se va a su casa, se efectúa la epicrisis, que es un resumen de lo más

importante de la hospitalización (esto evita tener que revisar cada vez toda la información
generada durante la hospitalización).

También en ese momento se completa la hoja del Servicio de Estadísticas (principalmente los
diagnósticos, fecha del egreso, nombre el médico responsable).

Cuando el paciente se va a su casa, el médico debe entregarle lo siguiente:

-las indicaciones que debe seguir (muchos hospitales tienen unas cartulinas impresas, llamadas
Carné de Alta, en las que se escriben los diagnósticos y las indicaciones). En estas indicaciones se
debe precisar la actividad física que el enfermo debe desarrollar, tipo de alimentación,
medicamentos y otros aspectos como tratamientos kinésicos.

-las recetas (se debe tener mucho cuidado de escribir con letra legible para evitar confusiones en
el despacho en la farmacia). Algunos medicamentos requieren recetas especiales (por ejemplo, los
estupefacientes).

-la licencia médica correspondiente, si es que se requiere.

-órdenes de exámenes para efectuar en un tiempo posterior.

-citaciones a control.

El paciente (y si es necesario, sus familiares cercanos), deben salir del hospital teniendo muy claras
las indicaciones que deben seguir en la casa.

Si la información se refiere a consultas de policlínico o consultorio externo, se menciona:

- la fecha y el motivo de la consulta.

- los principales hallazgos del examen físico.

- los exámenes de laboratorio disponibles.

- los diagnósticos.

- las indicaciones.

Al paciente se le deben dar las instrucciones a seguir en forma clara, adjuntando las recetas y
órdenes de examen que sean necesarias.

De esta forma se va juntando toda la información del paciente, ordenada según la fecha de
ocurrencia. Debido a esto, si la información es mucha y la ficha es muy gruesa, podría convenir
revisarla de atrás hacia delante, deteniéndose especialmente en las epicrisis y principales
exámenes. En la historia clínica de la última hospitalización, en la sección antecedentes, deberían
aparecer las enfermedades y operaciones que el paciente ha tenido (será confiable según el
esmero puesto en la confección de la historia).