RSUD dr.

SOERATNO GEMOLONG KABUPATEN SRAGEN

FORMULIR Nama LIP No. RM
SERAH TERIMA PASIEN Tgl. Lahir :
( Transfer intra Houspital)

FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN

DI RSUD dr. SOERATNO GEMOLONG KAB. SRAGEN

DPJP Pendidikan
Diagnosa Medis Asal Ruangan
Tanggal Masuk RS Ke Ruangan
Agama Tgl Pihdah/Jam

Keluhan saat masuk

Riwayat Alergi

Tanda-tanda vital Tensi : mmhg Nadi : x/menit

Suhu : c Pernapasan : x/menit
Penggunaan 02 lt/menit via Saturasi 02 %
Nyeri 0 Ada , skala (Numeric I wong baker ) 0 Tidak
ada Resiko Jatuh

I. TINDAKAN DI RUANGAN
1.Pasang infus D Tanggal pasang
2. Pasang DC D Tanggal pasang
3. Pasang NGT 0 Tanggal pasang
4. . Pasang Gips 0 Tanggal pasang
5. Pasang spalk 0
6. Pasang 02 D
7. Tindakan perawatan lain . . . ..
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.Laboratorium DPJP sudah terinfo D Ya D Tidak
2.Radiologi DPJP sudah terinfo D Ya D Tidak
Ill. OBAT YANG TELAH DIBERIKAN

IV. Tindakan Medis I keperawatan yang akan dilakukan

V. Hal-hal yang harus diperhaUkan

Gemolong , .....................................

Petugas Ruang .. . .... . ..... . .............. Petugas Ruang . . . . . . . . . ... . . . . .........

Yang menyerahkan Yang memerima

(. .. .... .. . . . .. .... .. .. . ..... ... . ) (.' ... ....... .........

' ' ' ' "' ' ' '.' ...' .. ' .".'.' ' ...' ..' )
 NRM:
Nama:
.Jenis Ketamin:
Tanggal lahlr:
RSiJPN Or. Clpto Mangunkusumo (Mohan diisi atau tempelkan stikerjika ada)
,a_ Oiponegoro No. 71 Jakarta 10430
tep; (021) 3918301 Fax:(021)
3148991 CATATAN ASUPAN MAKANAN PASIEN
1
.,",l_':". '.!,i,,!..i=.""!'il'l..lll;;:> '.;.-:;;;.ll!!·J'"P·"·'C·"·!"·l·"'""?,"·'"· "11'!'\.'1."l#lll.!I'!.'; - -!""'_._.._.......,,...r::as:_rr_:<;-*."1"·"·· '--i.'iT!!"a'!.n"g·g"a""r'Ml!'!!lls!l.!.U!'i!
k!!!:l.ll_""""'·l·ll-!""'"1111!11!-•_ .,..Jl!..'ll!a.!'-w .'!i...a .

imngan ·Dietisien I Ahli Gizi

Oiagnosa Penyakit . Ka. Ruangan
""•!\'/J!i',l!T:m.' i>f,),!'[!f' ""''· ·"l=
! P". "·'ilf. fl1' '.: !! t -R-J; w: 1: 1: I>. -.
{li ·
1
f./ :i<"j"!.ji': t(' lff,i4f " ''<i'" ·' " '·c" : .'
i } } i t J r 1 :t: \1
'" """'(.•V "'& l¥ i •;> <.\'!\•:
:;: r t; t < !3u11yak Po;si yang Dlhaulskan Nll11IGlzi
....... -.- -.- ..
;/Tanggal
/
Waktu
Mak. Lauk •)
•) •) . --;r-- -r -;

Diet Pokok Hewani Nabati Sayur Buah Susu Snack . Energi Protein
Gula
(pig} (pig} (ps} (ps} (ps} (ps} {ps} Kkal g
Pagl
Slang
Malam
Jumlah
Pagl
Siang
Malam
Jumlah
Pagl
Slang ·
:• Malam

Jumlah
Pagi
Siang
Malam
Jumlah
. .

, ::
'
Pagi

: Siang
Malam
Jumlah
Pagl
Siang
Malam
Jumlah
Pagi
Siang
Malam I
·; ,; Jumlah

.
angan

,,; = ptg = sdm ..'Sendok makan

porsl polong

. = habis
100%
3/4
1/4
= habis
75%
0 = tidak dimakan
= habis 50% = habis 25%
= untuk diet khusus/TKTP/ekstra 0053/revOO/IGZ/201 1
 NRM:
Narna:
Jonis Kelernin:
RStJPN Dr. Cipto Mangu11kus111no Tanggal lahir:
Dlponegoro No. 71 Jdl<arla 10430
le!p·(021) 3918301 Fa.:(021) 314!1991

R IW A Y A T G IZ I

Aktifitas Dacrah Asal

Agama PENDiDiKAN Pckcrjaan
ringan/sedang/berat
TS SD SLP SLA PT

okter yang mengirim Diagnosis Mcdis

Preskripsi Diet Dokter Pcngobatan Pcnting

Tinggi Sadan · Berat Sadan LLA Tinggi Lutut IMT

Aklual ldeai
kg kg cm cm kg/m2
cm
asil Pemcriksaan U1b./Klinik Pcnting

cluhan Klinis / Fisik bcrk;iitan dcnp,;rn makan

KETERANGAN TENTANG MAKANAN

P O L A M A K A N A N (Seri tanda x pada jawaban y_ang benar)

Sayuran tomat I wortel

ayuran lain
Pisang
Pepaya
Jeruk
Buah segar lain
Buah diawet
Susu segar
Susu kental manis
Susu kental tak manis
m Susu tepung whole
ng kering Susu tepung skim
Keju
Minyak I Goreng-gorengan
ing Kelapa I Santan
diawet Margarine I Mentega
·I Limpa I Otak I Usus I Paru- Teh manis
paru ·
Kopi manis
Sirop
Minuman botol ringan
'1tr an_ ; au!!__ _ _ __ __ _ _ _ _ _ Minumun alkohol
1- -'-_.:;._------+--l---l-l--1-'-
-· - -- · ---· - -'---'--'--------------L.....l_-1.........JL-..L-L I

0051/revOO/IGZ/201 1
 ' I

KEMENTERIAN KESEHATAN -
DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK RSCMI,_
RSUPN DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
Telp :3918301, 3911488, 3911115
Fax : 3911904, 3911115
 No. Dokunen : 0023/Rev.OO/UPM/2012/N Taj.-,ggal :
No. Revisi 00 ·1-1a1 1

PERUBAHAN DIET
Tanggal
Ruangan
Nama
Pasien
Tangga Lahir
Diagnosa
Diet Awai
Perubahan Diet Menjadi

Dietisien,

NIP :

-
- -
SC M (.. NRM:

Nama:
j _Lj 4
y; -h.
8 S° ' r-J
Dw
 J Dr. Cipto Mangunkusumo Jenis Kelarnin: F c VVL
Tanggal lahir: }.../ _ 1 - 1 j
)(!egoro No. 71Jakarta 10430 ( Mahon diisi atau tempefkan stiker ·· a ad
21) 3918301 Fa x: (021)
3148991

FORMULIR ASUHAN GIZI

ftk/Fisik
f1nometri
fl'.Argal : ll. iO '.). ASESMEN GIZI.,::
Lingkar Lengan Atas cm
QkgI '2. Tinggi Lutut cm
sis
cmMedis :
2
kg/cm QJfV\

Alergl Makanan : Riwayat Gizi

88
Va Tidal< Ya Tidak
1"<2-tu r
q.!-S sapi&produk
olahannya cang
kedelai/tanah
9lt.e(en/gandum
*Udang
*lkan
*HazelnuUalmond §
\b \a. Makan :
 NRM :
Nama :
Dr. Cipto MLJngunkusumo Jenis Kelamin :
iponegoro No. 71 Jakarta 10430 Tanggal Lahir :
Mohon diisi a tau dilernpelkon slicker bi/a udo
.{021) 3918301 Fax : (021) 3148991
 FORMULIR ASUHA ·

ASESMEN GIZI

bl.
kg BB/U %
cm TB/U %
cm BB/TB %
cm LLNU %
kg HA th bin

Ya Tidak Ya Tidak
t
sapi&produk turunannya
a g kedelai/tanah
e /gandum
*Udang
*lkan
*Hazelnut/almond
§§

Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebuthan

Energi :

(g) Cairan :
 ft-
lv' li\.i. Ot
0€111 .lctf G.029
.
KEMENTERIAN KESEIIATAN R..l. 'l I LCi w
'
 DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN ---- ,.,._;..:::.=
-
RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
>onegoro No. 71 Jakarta 10430 Telp : 3918301, 31930808 (Hunting
Pos 1086 Fax : 3148991
FORMULIR RUJUKAN KONSELING GIZI
·m; Dietisien
Pasi n. 0

()gnosis Medis

f-{Olsil Pemeriksaan Laboratorium I Pemeriksaan Klinik Penting :

rUlgobatan Penting

DI et yang Dianjurkan
-----------·----
M (
D D
.D
)hon dilakukan l\nalisis Asupan Asuhan Konseling Gizi
Makanan Gizi
pokt.er ya_n_g_rvi er-uju-k-------·--·-

-------------·
fengkajian Gizi PENDAPAT DIETISIEN I AHLI GIZI

a. Antropometri

b. Biokimia

C. FisiK/Klinik

-: .:
d. Riwayat Gizi
•\

e. Riwayat Personal

9•iagnosis
Gizi

tV\tervensi Gizi :
a. Tujuan
b. lntervensi :
....J
[J.)
c. Konseling Gizi/Edukasi

p.encana Monitoring dan EvaIuasi Gizi :

Tanda Tarigan
Dietisien/.A.hli
Gizi,

(............ ................ ... ....... ) Tanggat : ...:..............

Nf
P.
Oflaet Rumah TlllQQa RS
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
RSUD dr. SOERATNO GEMOLONG
Jln. Dr. Soetomo No. 792 Telp. 0271-6811839 Fax . 0271-6811439
Email : rsudgemolong@yahoo.comSRAGEN 57274

Nama Diagnosa

Tgl Lahir/Umur : Tindakan

No RM Tgl Operasi

STEWARD SCORE

PENILAIAN Nilai 15' 30' 45' 60' Saat Keluar

1.PERGERAKAN
- Gerakan Bertujuan 2
- Gerak Tak Bertujuan 1
- Tidak Bergerak 0
2. PERNAFASAN
- Batuk,Menagis 2
- Pertahankan Jalan Nafas 1
- Perlu Bantuan 0

3. KESADARAN
- Menangis 2
- Bereaksi Terhadap Rangsangan 1
- Tidak Bereaksi 0
Jumlah
Jika jumlah > 5 pasien bisa dipindah ke ruangan

Lamanya Pasien di RR ............................. Pindah ke ....................................... ..

Dokter Anaestesi Penata Anaestesi

 PEMERlNTAH KABUPATEN SRAGEN
RSUD dr. SOERATNO GEMOLONG
Jln. Dr. Soetomo No. 792 ielp. 0271-6811839 Fax . 0271-6811439
Email : rsudgemolong@yahoo.comSRAGEN 57274

CHECKLIST PASIENT PRE OPERASI

Nama Pasien :.............................................. Ruang

Tgl lahir Tgl Tindakan

No RM Diagnosa

Alamat Rencana Tindakan

NO ITEM RUANGAN R.TDKN NO ITEM RUANGAN R.TDKN

BERKAS RM
1 ldentifikasi pasien PERSAPAN DARAH

2 Informed concent 22 Jenis Darah........

bedah
3 Informed 23 SPOT ...........
concent anestesi
4 Konsul Anestesi 24 Jmlh Sedia........
5 Konsul SpD 25 Persiapan
6 Konsul............. ALKES

- 7
1- -----
Pra Anestesi 25 DC
8 Hasil aborat 26 Urinal Bag
9 Rongsent 27 ...........................
10 USG 28 ...........................
11 Surgical Safety 29 ...........................
Checklist
12 Form Transfer Psn OBAT
TINDAKAN 30
n Site Marking 31
14 Puasa 32
15 Lavement 33
16 Sceren 34
17 Terpasang infus BARANG PASIEN
18 Personal Higiene 35
19 Tanda Area Oprsi 36
20 Pasang DC 37
Catatan : Ben tanda V bila ada Beri tanda - bila tida ada

Gemolong,........................... Jam ................ Gemolong, ........................... Jam ..............

Yang Menerima Yang Menyerahkan

(..................................................) ( .................................................. ...)

/
 .· - ',· '._ CHEKLISH SIGN IN, TIME O_{JT, SIGN OUT
. Rl\131 I
- -
. ' . . . . . . ... .
lBU RSIARESTU
·" ', ·, _

Na. .·.».m.•..·a_ .·_··. _

· · 1 N. o ID_
. ,
·. _ :. . . _. , ··-o- . - · • . • ·.· ·'_ :·-'. ·• · · · • . •· • • · • • · '· · · LIP· · · · · - · - · · · · · · · · ·.- · · ·.. : ·. · ·.· ···
- I I
Tgtaµit : ., . . • : · · . · Bangsal :
SIGN IN TIMEOUT SIGN OUT
Perawat Bedah, Operator Dan Tim Anesthesi : Sebelum
TIM ANESTHESI : Sebelum Induksi Anesthesi TIM Bedah : Sebelum Insisi Kulit Pasien Meninggalkan Ruang Operasi

- L APAKAH PASIE,N SUDA DIKONFIRMASI/DIJELASKAN L 0 PERK ENALKAN DIJU SEMUA TIM (BEDAH
DAN ANESTHESI) KEPADA PASIEN, NAMA DAN
l.PERAWAT BEDAH MEREVIEW
PERAN
a. · IDENTITAS

II
ii
A b . SJSI :PEMBEDAHAN 2. D PASTIKAN KEPADA SELURUH TEAM DENGAN SUARA 0 JENIS OPERASI YANG TELAH DILAKUKAN
c. PROSEDUR YANG AKAN DIKERJAKAN LANTANG, BAHWA: .
!

I d.
INFORM CONSENT
O YA
a. IDENTITAS PASIEN SUDAH TEPAT

b. JENIS OPERAS! SUDAR TEPAT

0 MEMASTIKAN JUMLAH INSTRUMEN , KASA , DAN
. JARUM LENGKAP

0 PEMBERlAN LABEL PADA SPESIMEN BEDAH

I 2 .APAKAH S!SI!TEMPAT PEMBEDAHAN SUDAH DIBERI TANDA

· 0 \A
0 TIDAK BISA DILAKUKAN
., 3.
c. SISI INSISI OPERAS! SUDAR BENAR

ANTIBIOTIK PROPILAKSIS SUDAH DIBERIKAN

60 MENIT SEELUM OPERAS! .
SUDAH DILAKUKAN

'O MELAPORKANADANYA KERUSAKAN ALAT DAN

MASALAH LAIN YANG TIMBUL SELAMA OPERAS!
O YA
2. TIMBEDAH DAI'{ TIM ANESTHESI
3.APAKAH MESIN ANESTHESI SUDA.I-I SIAP DAN OBAT ANESTJIESI 0 TIDAK DIPERLUKAN
O MENYAMPAIKAN PROGRAM PENGELOLAAN PASIEN
SUDAH LENGKAP?
4. ANTISIPASI KEADAAN KRITIS PASKA OPERAS!PADA MASA PEMULIHAN SEBELUM
O YA PASIEN DIPiNDAH KEBANGSAL
a. PERATOR MENJELASKAN KEPADA TIM :

4.APAKAH PULSE OXIMETER SUDAR TERPASANG DAN BERFUNGSI? 0 KEMUNGKINAN KTD DAN ANTISIPASI
OYA 0 LAMA OPERAS! B_ILA ADA KTD IDENTITAS PASIEN

0 ANTISIPASI BILA PERDARAHAN BANYAK NAMA

5.APAKAH PASIEN ADA YANG ALERGI?
b. ANESTHESI MENJELASKAN KEPADA TIM UMUR
OYA
OTIDAK 0 KEMUNGKJNAN TIMBUL KONDISI BURUK PADA
PASIEN DAN ANTISIPASINYA BANGSAL
I
0 YA, INFUS 2 JALUR DAN CAIRAN
6.APAKAH ADA PENYULIT AIR WAY DAN RESIKO ASPIRASI? c .PERAWAT M ENJELASKAN KEPADA TIM
SUDAH DISIAPKAN
OTIDAK 0 INSTRUMEN OPERASI SUDAH STERIL DAN SIAP
OYA, PERALATAN DAN ASISTEN TERSEDIA
5 0 ALKES DAN PERLENGKAPAN LAIN SUDAH SIAP DATA
'-
PENUNJANG
7. APAKAH ADA RESIKO PENDARAHAN > 500 cc
0 T1DAK D YA
0 TIDAk DIPERLUKAN
DIAGNOSA

OPERAS I

TANGGAL OPERAS I :

-- -----