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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de manejo de la hemoptisis

en Urgencias
C. Cuenca Carvajal, M. Gómez Antúneza, C. López González-Cobosa y M.V. Villalba Garcíaa
Servicio de Urgencias y aServicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

tasias, neoplasias e infecciones TABLA 1

Definición como neumonías o tuberculosis Causas de hemoptisis

(tabla 1). Infecciones

Llamamos hemoptisis a la expulsión de sangre por la boca
Bronquitis aguda y crónica
mediante la tos, lo que implica que el origen del sangrado es
Bronquiectasias
traqueobronquial (o subglótico). Es importante aclarar si el
origen es pulmonar, nasofaríngeo o gastrointestinal. En el
Diagnóstico Neumonía

90% de los casos el origen está en las arterias bronquiales etiológico Absceso pulmonar
Tuberculosis pulmonar
que nacen en la aorta torácica (salvo variantes anatómicas) y
sólo el 5% se origina en ramas de las arterias pulmonares. Anamnesis Hidatidosis, micetoma,
aspergiloma
En la mayoría de los casos es reflejo de una patología Neoplasias
leve, pero también puede serlo de otros cuadros graves que Ha de estar centrada en tres pun- Carcinoma epidermoide (52%)
amenacen potencialmente la vida del enfermo. Es motivo tos esenciales: Adenocarcinoma (12%)
frecuente de consulta en Urgencias, porque alarma mucho al 1. Descartar pseudohemop- Carcinoma de células pequeñas
paciente y su entorno. tisis. (20%)

2. Evaluar la cantidad de la Alteraciones

hemoptisis para su clasificación,
Clasificación ya que la actitud diagnóstica y te-
rapéutica varía si es masiva o no.
Clínicamente se clasifica según su cuantía en: 3. Datos clínicos orientativos
de la etiología.
Es importante confirmar que
Masiva es una hemoptisis (origen del san-
grado subglótico) y no hemateme-
Más de 400-600 ml/24 h o más de 100 ml/h. Supone menos sis (origen digestivo). En el primer
del 5% de los casos pero tiene elevada mortalidad (superior caso suele ir precedido de tos en
al 80%), en general secundaria a asfixia más que a hipovo- lugar de náuseas pero no siempre
lemia. es así (tabla 2). También se debe
descartar origen supraglótico u
otorrinolaringológico (boca, fosas
No masiva nasales...).
En la aproximación etiológica
Por debajo de las cifras citadas. Con frecuencia la sangre está se deben buscar datos de infec-
mezclada con moco y se trata de esputos hemoptoicos más cion respiratoria previa, criterios
que de hemoptisis franca. En la práctica se habla de leve (me- de EPOC, síndrome constitucio-
nos de 30 ml/24 h) o moderada (30-150 ml/24 h). nal, fármacos, hábitos tóxicos (ta-
Estos criterios deben ser individualizados en función de baco, cocaína), riesgo epidemioló-
la patología previa y asociada, función respiratoria, etc. gico, traumatismos, riesgo de
También hay que considerar que algunos enfermos no exte- enfermedad tromboembólica, as-
riorizan todo el sangrado o lo degluten. piración de cuerpo extraño, etc.
Etiología Exploración física
En nuestro medio las etiologías más frecuentes son: enfer- Se hará una exploración física com-
medad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), bronquiec- pleta, prestando especial atención a
cardiovasculares
Tromboembolismo pulmonar
Estenosis mitral
Insuficiencia ventricular
izquierda
Fístula arteriovenosa pulmonar
Aneurisma aórtico
Hipertensión pulmonar
Telangiectasias bronquiales
Varices venosas bronquiales
Cardiopatías congénitas
Alteraciones hematológicas
Coagulopatías
Coagulación intravascular
diseminada
Sobredosificación de
dicumarínicos
Trombopenia
Alteraciones inmunológicas,
vasculitis
Enfermedad de Churg-Strauss
Lupus eritematoso sistémico
Hemorragia alveolar (Wegener,
Goodpasture)
Scholein-Henoch
Otras
Traumatismos
Cuerpo extraño
Iatrogénicas (broncoscopia,
cateterismo...)
Drogas inhaladas (cocaína)
Anomalías congénitas
Idiopática (10-15%)

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PROTOCOLO DE MANEJO DE LA HEMOPTISIS EN URGENCIAS

TABLA 2 de forma programada, incluso si es leve, con radiografía de

Diagnóstico diferencial
tórax normal si cumple criterios de riesgo: si es mujer, ma-
Hemoptisis Hematemesis yor de 50 años, fumador, duración de la hemoptisis superior
¿Precedido de tos? Sí No a una semana.
¿Precedido de náuseas? No Sí
Color Rojizo, espumoso Rojo-negro, no espuma Angiografía pulmonar y/o bronquial urgente. Se realiza-
pH Básico Ácido rá si no se resuelve el sangrado con la broncoscopia (emboli-
Disnea Sí No zación), sospecha de enfermedad vascular o TEP.
Antecedentes Enfermedad pulmonar Enfermedad digestiva
Sïntomas acompañantes Fiebre, dolor torácico Pirosis, melenas Ecocardiograma urgente. Puede detectar endocarditis, es-
tenosis mitral, cardiopatía congénita o hipertensión pulmo-
nar. El ecocardiograma transesofágico puede ayudar en el
la presencia de fiebre, cianosis, lesiones cutáneas (hematomas, diagnóstico del aneurisma aórtico torácico.
rash, telangiectasias), adenopatías, orofaringe, alteraciones de
la auscultación cardiopulmonar (broncospasmo, soplo tubári- Otras. Si existe sospecha de enfermedad tromboembólica
co, estertores, soplos cardíacos o vasculares) y signos de trom- puede ser útil gammagrafia pulmonar y/o eco-doppler de
bosis venosa profunda en miembros inferiores. miembros inferiores. Si es posible, realizar espirometría pre-
Si es preciso, solicitar valoración otorrinolaringológica via a la cirugía.
y/o realizar lavado con sonda nasogástrica.
En la figura 1 se resume el proceso diagnóstico de la he-
móptisis y los criterios de alta e ingreso.
Exploraciones complementarias
Básicas Criterios de hospitalización
Analítica. Se llevará a cabo hemograma, para valorar la mag-
nitud del sangrado; si es masiva solicitar sangre cruzada y 1. El paciente con hemoptisis leve sin sospecha de gravedad
mantener vía periférica. Bioquímica básica: glucosa, urea, y pruebas complementarias básicas normales puede ser en-
creatinina e iones, pruebas de función hepática. Coagulación viado a consulta de Neumología con carácter preferente.
y dímero-D si existe sospecha de tromboembolismo pulmo- 2. Si la hemoptisis es leve-moderada o de pocas horas de
nar (TEP). Gasometría arterial. Orina y sedimento si hay evolución se debe mantener en observación hospitalaria 12-
sospecha de nefropatía asociada. 24 horas. Si permanece estable y sin sospecha de gravedad,
alta y estudio preferente en consultas de Neumología.
Radiografía de tórax. Es útil para evaluar lesiones poten- 3. En el paciente con hemoptisis masiva estable o sospe-
cialmente causantes de hemoptisis o infiltrados secundarios cha etiológica grave, valorar ingreso en Neumología o Me-
a aspiración de sangre. En un 25-30% de los casos es nor- dicina Interna.
mal. 4. Toda hemoptisis masiva debe ser valorada en el área
de encamados; si es inestable en cuarto de shock y valoración
Electrocardiograma. Además de informar sobre la norma- por Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
lidad o no del mismo, trastornos del ritmo, cardiopatía is-
quémica previa, puede ofrecer datos indirectos de sobrecar-
ga de cavidades derechas, como puede ocurrir en el TEP. Tratamiento de la hemoptisis
Baciloscopia urgente. Si existe alteración radiológica y sos-
no masiva
pecha clínica de tuberculosis, se tomarán muestras de espu-
tos para tinción de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR),
Ambulatorio
además de cultivos en medios habituales y citología si existe
sospecha de neoplasia broncopulmonar. Se aconseja reposo relativo con observación domiciliaria. Si
existe tos pautar codeína 30 mg/6-8 h. No hay evidencia de
Pruebas específicas la utilidad de los antifibrinolíticos: ácido tranexámico y épsi-
Tomografía axial computarizada (TAC). Si existe sospe- lon aminocaproico (Anchafibrin® 1 g/6-8 h, Caprofides he-
cha de TEP o lesión en la radiografía de tórax que lo acon- mostático® 5 ml/6 h). Valorar tratamiento etiológico si se co-
seje, se solicitará TAC de alta resolución urgente. En hemop- noce: antibióticos, suspensión de tóxicos, ajuste de la
tisis masiva, tras la broncoscopia y la arteriografía si no se ha anticoagulación oral, etc.
localizado la lesión y es posible movilizar al paciente.

Fibrobroncoscopia urgente. Durante el sangrado o las pri- En hospital

meras 48 horas si es una hemoptisis masiva estable. En el
caso de hemoptisis masiva inestable, en cuanto sea posible en 1. Dieta absoluta por si precisara técnicas diagnósticas ur-
función del estado del paciente. Está indicada su realización gentes.

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Hemoptisis

Masiva No masiva
Descartar pseudohemoptisis

Inestable Estable Leve Moderada

o no autonomía

Box de reanimación Observación/encamado Sillón

Observación/
encamado

UCI Analíticas
Pruebas cruzadas
O2 vía aérea
Monitor y pulsiox Analítica, GAB
Broncoscopia Radiografía de tórax Vía periférica
Arteriografía ECG Radiografía de tórax
y embolización Pruebas y tratamiento ECG
TAC dirigidas etiología
Cirugía Valorar broncoscopia

Leve Moderada
Ingreso

Observación
12-24 h
Pruebas Pruebas
normales anormales

Alta Valorar Alta Indicios de

Estudio ingreso Estudio gravedad:
consultas consultas ingreso

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Protocolo diagnóstico de la hemoptisis y criterios de hospitalización.

ECG: electrocardiograma; GAB: gasometría arterial basal; TAC: tomografía axial computarizada; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

2. Reposo en cama tumbado en decúbito lateral sobre el Tratamiento de la hemoptisis

hemitórax afecto, si se conoce, para evitar la aspiración de
sangre hacia el pulmón sano.
3. Vía periférica heparinizada y sueroterapia si precisa.
4. Control de constantes y monitorización cardíaca.
5. Oxigenoterapia (con gafas nasales) si precisa y pulsio-
xímetro.
5. Usar broncodilatadores, si precisa, por vía subcutánea
o intravenosa, ya que los aerosoles pueden inducir tos.
6. Codeína 30 mg/6-8 h vía oral si presenta tos y no hay
contraindicación por insuficiencia respiratoria. En caso de
emplearla, extremar observación para evitar aspiración inad-
vertida de sangrado activo.
7. Recogida y cuantificación del sangrado. Se debe en-
tregar al paciente un recipiente para ello.
masiva
Es una urgencia vital, con mortalidad superior al 50% sin
tratamiento. Precisa ingreso en UCI. Es prioritario mante-
ner la vía aérea y una adecuada oxigenación, así como el con-
trol del sangrado, siendo objetivo secundario el diagnóstico
etiológico. Hasta el ingreso en UCI, hay que mantener las
medidas previas y:
1. Asegurar el control hemodinámico: sueroterapia, san-
gre y fármacos vasoactivos si hay shock hipovolémico.
2. Mantener vía aérea libre. Oxigenoterapia para conse-
guir saturación mayor del 90% o valorar intubación orotra-
queal si se aprecia insuficiencia respiratoria grave que no
puede esperar al traslado a UCI.

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PROTOCOLO DE MANEJO DE LA HEMOPTISIS EN URGENCIAS
3. Corrección de la alteración de coagulación si existiese
(plasma, plaquetas, etc.), incluyendo alteración de la agrega-
ción plaquetaria secundaria a fármacos.
4. Administrar corticoides e inmunosupresores si hay he-
morragia pulmonar difusa y sospecha de vasculitis.
Tratamiento en UCI
El paciente con hemoptisis masiva inestable debe ser intuba-
do con tubo de calibre amplio (> 8 mm) que permita bron-
coscopia. El tubo de doble luz presenta serios inconvenien-
tes, por lo que sólo se aconseja en casos extremos como
exanguinación o asfixia por el sangrado.
Broncoscopia urgente
Es la técnica de elección. Se debe realizar en los pacientes es-
tables en las primeras 12-48 h y en los inestables tan pronto
como sea posible para localizar el punto de sangrado y trata-
miento local si es posible. Permite: aspiración de la sangre,
intubación selectiva del lado sano para asegurar ventilación,
balón de Fogarty para taponamiento endobronquial, lavados
con suero frío más adrenalina o sustancias procoagulantes, fo-
tocoagulación local con láser de lesiones sangrantes visibles.
Hay controversia acerca de si es mejor el fibrobroncos-
copio flexible o el rígido. El primero proporciona mejor vi-
sualización mientras que el segundo permite mejor drenaje
del sangrado agudo y realizar distintos tratamientos. En ge-
neral se aconseja el uso secuencial del rígido tras el fibro-
broncoscopio flexible si no se ha conseguido controlar el
sangrado.
Tomografía axial computarizada de alta resolución
Es útil para el diagnóstico de distintas lesiones, su mayor in-
conveniente es la necesidad de movilizar un paciente inesta-
ble fuera de la UCI.
Arteriografía bronquial
Con fines diagnósticos y terapéuticos mediante emboliza-
ción del vaso sangrante. Es una técnica compleja que precisa
personal experimentado pero con una tasa de éxito de hasta
el 80%. Puede presentar serias complicaciones (menos del
5%) por necrosis de la pared o embolización de la arteria es-
pinal. No es un tratamiento definitivo, hay riesgo de resan-
grado (superior al 20% en los siguientes 6 meses) por lo que
debe ser seguido de cirugía diferida si es posible.
Cirugía urgente
Se llevará a cabo si el sangrado es localizado e incontrolable.
Alta morbimortalidad. Lo ideal es tener estudios de función
pulmonar previa para valorar resección pulmonar.
En un pequeño número de pacientes puede ser útil la
gammagrafía con hematíes marcados, si bien precisa un flu-
jo de sangrado elevado.
Bibliografía recomendada
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Ensayo clínico controlado
✔ Epidemiología
Cahill BC, Ingbar DH. Massive hemoptysis. Assessment and manage-
ment. Clin Chest Med. 1994;15:147.
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Molina A. Etiología de la hemoptisis: análisis prospectivo de 752 ca-
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Hirshberg B, Biran I, Glazer M, Kramer MR. Hemoptysis: Etiology, eva-
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•• Jean-Baptiste E. Clinical assessment and management of massive
hemoptysis. Crit Care Med. 2000;28:1642.
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