Seguros NUM. SINIESTRO Re '$ para trémite por pér la total + Factura, Endosada a favor de HDI Seguros, asi como copia de facturas anteriores y de factura fuente, con sus endasos correspondientes. + Comprobantes Originales del pago de Tenencias (Witimos 5 afos). En el easo de no contar con una 0 ims tenencias solicitar cerificacién ante Tesoreria Municipal, + Aviso de Baja de Placs por Destrucién Total + aves (dupicado) + Copia de Identfcacién del propictario yloasegurado + Comprobante de Domicilio (con antigiedad no mayor a tes meses) + Carta sesiém derecho de pétiza (cuando el vehiculo este a nombre de alguien diferente al nombre que aparece en la poliza.) + Aviso de privacidad + Addenda ( Articulo 140) + Carta firmada solicitando el trimite de pérdida total, especificando niimero de siniestro + Para vehiculos iltimo modelo, presentar cotizacién de Agencia de un bien similar, + Para pagos por transferencias: Formato de transferencia anexando copia del estado de cuenta donde incluya Banco, Beneficiario y cuenta clabe. + Vehiculos Regularizados: Titulo de Propiedad debidamente endosado, Pedimento de importacién en Original, y todos los puntos anteriores. *Presentar documentacion de lunes a viernes de 10:00 a 13:00 hrs. Atentamente. Departamento de Siniestros Of. Saltillotpn comme "Aue de Prvacias Inte . : 8 & HOI Seguros, S.A. de C.V, con domicilo en Paseo de ot Insurgents No. 1701, Colonia Granada nfonavit, CP. 37305, en la cdad do Leda, Guanajuato ratara sus datos Dersonales para dar eeguimento alos servicios que tenga contalados deforma opantuna y correct Conoce a tu Cliente Persona Fisica Formato pan dar cunplimiento al actilo 492 dea Ley Insttuciones de Sagursy de Fianzas ya las Dsposciones de Cac General del artcul 140 dela Ley Generale nsttucionesySocedaes Mutuaistas de Seguros. Contatante © Beneficiario © Tercero O Cludad o Poblacion Seguros Nombres (3) colonia No. Exterior No Interior Entdad Federatva Nacionalised [Nomar do Sore dl Certifeade de a FIEL 1 Ieeniicacion Ofeal ‘ApelidoPatorno ‘Apoigo Matemno Domiciio Cale CCédige Postal ——_Delegacibn 0 Municipio Pais denacimiento CURP yo RFC. 0) Telfona enque se puede locazar Cone Electrica» recrade 018, Mes Ato. Defic caro Neemion | | fraperdonapokicamene opvestar SiO N2O Marien voculos de paentesco por onsagunidnd 0 afinidod hata el segundo grado ‘on Persona PltcamenteExpuesta Nombre CUES SIONoO + Tipo de ldeniicacion = Nimero de Foto + Emisor + Vigencta Parentesca I ‘Apelido Paterno Apelido Matomo Nombre (a) Demiito calle No. Exterior No interior colonia Ccédiga Postal DDelegacin © Municipio Ciudad a Poblacin Enfidad Federatva ‘Dol Asogurado, Contratanto, Beneficario 0 Tercero 1. Kentcacén Oficial nO 2-Comprobane de domisio® Si.) No Qual? 13 CédulaFisal o CURP (1) SiO NO ‘4 Comprobant Tiecipen SiS FEL, 1 NO 5 Dedlaracionfmada si NO Marifesto que fa informacion contend on este docu- ‘menio es vergiea y auorize @ que pueda ser corab- ‘radia cuando HO! Soguros, S.A. d6 CV 10 ‘considerenecesario, a8 mismo manifosto que acta: Dol Apodorado + Tipo de identfeacion + Numero o Faia + Emisor + Vigencia ‘Causa 0 moto por fo que no so entra alguno de los docu- manos y agregar un espacio para que puedan escribir ka (1) So en e caso de que cuente con ellos. 2) No es necess- ‘io incl un comprebanto si el domiciio manitestando os el ‘mismo quo aparece en ia identifcacén, ‘Anombre y por cuenta propia ©) A nombre y cuenta de un teoer0 O Nombre Asogurad, Contratante, Beneiiarioo Tercera vista Enla eon tocna CudadEstado omicto sefalado en ¥ vaidar que la informacion asontada corespende a os documentos entegados por el che hago constar que me presents en el DDIMMIARAR presente format, entrevitindome con oC. ara veriar yon su caso cota ‘chos documentos con el criginalylo copiascertfcadas que tuve ala Visa. nformaré a HDI Seguros, S.A. de CV. cuslguler cambio que conozca respect del nformacén del cents pars la correcta actualzacién de su expedient Nombre, yo dave del quién eat la envevista FemaSeguros Aviso de Privacidad y Consentimiento ~ ‘Aviso de Privacidad: HDI Seguros, S.A. de CV, con domicilio en Paseo de las Insurgentes No. 1701, Colona Granada Infonavit .P, 37306, en la ciudad de Led, ‘Guanajuato, hace de su conocimiento que sus datos personales, incluso los sensibles ylos patrimonialeso financiers, recabados, que se "ecaben o generados con mativo dela relaciénjuridca que tengamos clebrada, o que en sucaso, se celebre, se trataan para todos los fines vinculads con dicharelacin, tales como: identiticacin, operacin, adminstacin, analss,ofvecimiento y promocion de bienes, productos y ‘servicios yl prospeccién comercial, si como para cumplilasobigacones dervadas de tal relacin y otros fines compatibles o andlogos, ‘quedando convenido que usted acepta la transferencia que pura realizarse con ests fins, en su caso: a las entidades que formen parte dliectaoindtectamente del Grupo Tala, sus subsidiarias y afladas ya Tercera, Nacionales o Extanjeros. Para imitar el uso y divuigacion de sus datos, mantendremos medidas de seguridad fsa, policas y procedimientos para proteger la seguridad ¥ confidencaidad de a informacion obtenida El ejecicio de los derechos de acceso, rectfcacén, cancelacin, oposicién,y la revocacin del consentimiento deberinreaizarse por escito en la direccinctadao, a través dela pagina wor hai com.mx I present Aviso, as como sus mocifcacones, estarin a su dsposcin en la gina wiv hd.com.m, através de comunicados colacados en ruestrasoficina ( sucursales) oinformados mediante cualquier medio de comnicacion que tengamos con usted Consentimiento: Por este medio autrizo a HDI Seguros, S.A. de CV, a trata los datos personales, sensibes y patrimoniles, que he proporcionado con motivo {el contrat de seguro, para todos ls fines vinculados con el cumplimiento del mencionado contato de seguro asi como para los inicados en f Aviso de Privacidad, cuyo contenido conorco y que previamente se ha puesto ami disposcign. Asi mismo esta informacion podra ser transferda a otras compas aflladas o subsdiarias de HDI Seguros, S.A. de CV, asi como las teceros nacional oextranjeros que tengan rlaciin con el contato de sequro mencionado. En caso de haber proporcionado datos personals, Sensible, patrimoniales ofnancieros de otros titlaes, me obligo a hacer del conocimiento de dichos titular que he proporcionado tales datos HDI Seguros, .A de CV, y hacer desu conocimiento ls lugares en dande se encuentra a su disposcin el referid avso de privacidad, De conformidad con la Ley de Proteccién de Datos Personales en Posesin de los Particulaes (a "Ley"), HDI Seguros, SA, de CX, al procesa a informacion recabada esta obligado a observa los principio deFtud,consentimiento, informacion, calidad, finaliad,laltad, proporcionaidad ¥sesponsabilidad previstos en la Ley. Usted puede accesar, recta, cancear, oponerseo acualzar la informacién provista ingresando ala pagina wow. hd.com.mx o enviando un «correo ala siguiente direccion electronica proteccondatos@hd com.mx. Nombre Firma FechaHDI Seguros SOLICITUD DE PAGO DE PERDIDA TOTAL POR TRANSFERENCIA ELECTRONICA Y FINIQUITO HDI Seguros S.A. de CV, Present, Snes amare de Pola agar y Fecha del fsgate Nombre del segura Valor dl vehicula Deducie Primas Pendens aio a pag s ‘ > or medio dela presente, en mi calidad de afectado con motivo del sniestro de referencia, soliito que se realice el pago correspondiente a la indemnizacién por concepto de la pérdida total de mi vehiculo via transferencia electrénica bancaria, a la cuenta y en el banco que se indican a continvacién: Banco: ‘Niimero de cuenta CLABE (18 digitos) Nombre del titular de ta cuenta: Por la firma que estampo en el presente documento hago constar mi conformidad con la determinacién de Pérdida total det vehiculo, asi como la cantidad correspondiente a la indemnizacién; garantizo que la informacion plasmada es veridica y la documentacién entregada es legitima, por lo tanto una vez hecha la transferencia en la fecha comprometida para tal efecto y que opera como beneficio dela pdliza indicada, se me {tenga otorgando el mis amplio finiquito que en derecho proceda por concepto de total indemnizacion y ‘completa descarga a favor de HDI Seguros S.A, de C.V. por el pago que se reciba En consideracién a la indemnizacién que recbi otorgo HDI Seguros S.A. de C.V., no reservndome accién civil, ‘mercantil 0 penal, o derecho alguno en contra de HDI Seguros S.A. de C.V. en relacién con este pago, la indemnizacin ola péliza que la ampara, Adicionalmente, estoy de acuerdo en que la compafia descuente del monto del presente finiquito, el valor de Cualquier prima pendiente que a la fecha no haya sido cubierta y que tuviera la obligacién de pagar con motivo del contrato de seguro y la péliza que lo ampara. Atentamente Nombre y firma del Asegurado Sello y firma de recibido ylo Propietario HDI Seguros S.A. de CV.