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comparativa.
Mrcia Fajer
So Paulo
2009
Sistemasdeinvestigaodosacidentesaeronuticosda
aviaogeralumaanlisecomparativa.
Mrcia Fajer
So Paulo
2009
expressamente proibida a comercializao deste documento, tanto na sua forma
impressa como eletrnica. Sua reproduo total ou parcial permitida exclusivamente
para fins acadmicos e cientficos, desde que na reproduo figure a identificao do
autor, ttulo, instituio e ano da dissertao.
DEDICATRIA
Aos que deixaram de viver, vtimas de acidentes areos, razo pela qual devemos
manter o esprito de busca.
AGRADECIMENTO
Aos meus pais, filhas, famlia, amigos, professores, chefes, colegas, pois nada se
constri sozinho.
RESUMO
Key Words Air accident, Air incident, Work accident, Human Factors, Organizational
Factors.
NDICE
1.INTRODUO 16
1.1 ACIDENTES NA AVIAO 18
1.2 A EVOLUO DA AVIAO 22
1.2.1 A Aviao Brasileira 25
1.3 ORGANIZAO DOS SISTEMAS DE AVIAO 29
1.4 A SEGURANA DE VO 31
1.5 O FATOR HUMANO NOS ACIDENTES AREOS 34
1.5.1 A Automao 36
1.5.2 A Manuteno 37
1.5.3 O Controle de Trfego Areo 38
1.5.4 Fatores Culturais 40
1.6 AS AGNCIAS DE INVESTIGAO 41
1.6.1 As Agncias da Unio Europia 42
1.6.2 As Agncias Americanas 46
1.6.3 As Agncias Brasileiras 50
1.7 ASPECTOS TERICOS RELATIVOS S CAUSAS DE 53
ACIDENTES AREOS
1.7.1 O Modelo 5M 54
1.7.2 O Modelo SHEL 57
1.7.3 A Teoria de REASON 60
1.7.4 A Gesto do Risco De Acidentes 68
2. OBJETIVO 71
2.1 GERAL 71
2.2 ESPECFICOS 71
3. MTODO 72
3.1DELINEAMENTO DO ESTUDO 72
3.2 UNIVERSO DO ESTUDO 72
3.2.1 Agncias de Investigao 72
3.2.2 Relatrios Finais 72
3.2.3 Escolha da Unidade da Federa 72
3.2.4 Perodo 73
3.3 FONTE DE DADOS 74
3.3.1 Agncias de Investigao 74
3.3.2 Consolidao dos Dados das Ocorrncias 74
3.3.3 Relatrios Finais 75
3.3.4 Informaes utilizadas 76
3.3.5 Classificao das Categorias do HFACS 77
3.4 ANLISE COMPARATIVA 77
3.4.1 Agncias de Investigao 77
3.4.2 Mtodos de Investigao 78
3.4.3 Relatrios Finais 78
4. RESULTADOS 79
4.1 COMPARAES ENTRE AS AGNCIAS DE INVESTIGAO 79
4.2. O PROCESSO DE INVESTIGAO DOS ACIDENTES 79
4.2.1 NTSB 80
4.2.2 CENIPA 82
4.3 ANLISES DAS OCORRNCIAS COM AERONAVES 85
4.3.1 Tipos de Ocorrncia 85
4.3.2 Ocorrncias por Categoria de Registro 87
4.3.3 Incidentes. 88
4.4 DADOS COLETADOS NOS RELATRIOS FINAIS 91
4.4.1 Leses 91
4.4.2 Classificao dos Relatrios 92
4.5. FATORES CONTRIBUINTES DOS ACIDENTES 94
AERONUTICOS
4.5.1 Anlise Comparativa dos Relatrios Finais 94
4.5.2 Fatores Contribuintes Identificados nos Relatrios Finais na Anlise 101
do CENIPA
4.5.3 Fatores Contribuintes Identificados nos Relatrios Finais na Anlise 103
do HFACS
5. DISCUSSO 106
5.1 AGNCIAS DE INVESTIGAO 106
5.2 INCIDENTES AERONUTICOS 108
5.3 ANLISE DOS RELATRIOS DE ACIDENTES 110
6. CONSIDERAOES FINAIS 115
6.1 AGNCIAS DE INVESTIGAO 115
6.2 RELATRIOS FINAIS 116
6.3 FATORES CONTRIBUINTES 116
7. REFERNCIAS 118
ANEXOS
Anexo 1 Definies de Acidente, Incidente, Incidente Grave e 125
Ocorrncia de Solo
Anexo 2 Quadro Cronolgico da Evoluo da Aviao 127
Anexo 3 Quadro Comparativo da Interao Cultural 130
Anexo 4 Organograma da EASA 132
Anexo 5 Descrio das Categorias do HFACS 133
Anexo 6 Comparao Entre as Agncias de Investigao 136
Anexo 7 Lista dos Acidentes Analisados 140
Anexo 8 Organograma do NTSB 143
Anexo 9 Organograma do Comando da Aeronutica 144
Anexo 10 Organograma da ANAC 145
Anexo 11 Fluxograma da Investigao do Acidente 146
Anexo 12 Fluxograma da Investigao do Incidente e Ocorrncia de solo. 147
CURRCULO LATTES
LISTA DE FIGURAS
NR Norma Regulamentadora
UE - Unio Europia
1. INTRODUO
ela interage com o trabalho, afirmando que o saber cientfico e o saber laborativo se
misturem no mundo moderno e sem que o primeiro faa cair por terra o segundo.
Nos ltimos cem anos, o trabalho sofreu grandes transformaes, desde a
mudana de uma abordagem inicialmente tcnica para uma cientfica e hoje para a
tecnolgica, que o principal motor das transformaes, gerando modificaes no
prprio conceito do saber e do trabalho, a aviao se insere neste contexto, trazendo
dimenses espaciais e abrindo um leque de novas tarefas.
Os acidentes de trabalho, dentro de um contexto tecnolgico, devem ser
analisados, fugindo das consideraes de imperfeio ou impercia, baseados em
uma teoria cientfica que considere ampliar a compreenso das aes do ser humano,
que , sem duvida, o principal agente de todos os processos. Sem a sua ao no
haveria acidente, entretanto ele o nico capaz de monitorar os sistemas e deter as
catstrofes.
O trabalho no s fruto da organizao de projetistas, ele reorganizado por
aqueles que o realizam e esta organizao coletiva comporta prescries
indispensveis leitura do trabalho real. (CLOT, 2006)
O trabalho e a sade do trabalhador confiram um aspecto coletivo, uma vez a
prpria atividade, o contexto social e a regulao das aes e normas no se do
individualmente.
No Brasil a sade como direito social surge pela primeira vez na Constituio
Federal de 1988 e, a sade do trabalhador consta no inciso II do artigo 200:
executar as aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica, bem com as de sade
do trabalhador. (CF, 1988), at ento era de responsabilidade das empresas e da
Previdncia Social e, a regulamentao das condies de trabalho eram atribuies
do Ministrio do Trabalho. (SATO, LACAZ e BERNARDO, 2006)
A vinculao das relaes de trabalho e a sade-doena como objeto da sade
pblica se caracterizam particularmente por incorporar o conceito de processo de
trabalho, suas diferentes formas de organizao, diviso e formaes sociais e no se
restringindo unicamente ao ambiente. (GOMEZ e LACAZ, 2005)
ASSUNO (2003) considera que as categorias sade e trabalho se referem
a fenmenos que por sua natureza se alternam, o uso do corpo e os processos de
18
Fonte: CENIPA
21
Fonte: CENIPA
22
Amrica do Norte, sua expanso ocorreu atravs dos mesmos mecanismos, porm
mais lentamente em funo de brigas por patentes. (CROUCH, 2008).
A primeira guerra mundial mudaria este panorama festivo. A indstria
aeronutica teve uma grande evoluo, marcando definitivamente a importncia do
poder areo, transformando os aviadores nos mais celebrados e em heris de guerra,
plantando razes no meio militar, transformando-o no principal formador de pilotos.
A evoluo ocorrida nestes poucos anos foi marcante. O final da guerra na
Europa serviu para organizar os fundamentos da atividade area. A crise econmica
do ps-guerra e a diminuio da demanda por aeronaves militares fizeram com que a
aviao passasse a buscar novos desafios, abrindo-se para o mercado da aviao
civil. Os desafios se modificaram com o crescimento da aviao civil. Novos marcos
deveriam ser estabelecidos, os vos transatlnticos e de longa durao eram metas a
serem atingidas e a indstria aeronutica acompanhava esta evoluo. (CROUCH,
2008).
Os aeronautas, que em 1910 eram classificados na categoria de artistas por
seus feitos circenses, passaram pela imagem de heris durante os anos da primeira
Grande Guerra, de aviador temerrio e imprudente, dispostos a realizar feitos de
habilidade e coragem e ousadia, no ps-guerra. Esta imagem no era adequada para
vender passagens areas. Ento, a partir de 1932, programas de formao e
treinamento passaram a ser ministrados dentro das companhias areas. A aviao
civil faz surgir tambm novas profisses ligadas s necessidades da atividade, como
os controles em terra de aeronaves e escalas.
A Conveno Internacional sobre Navegao Area foi assinada em 13 de
outubro de 1919, por 27 pases, reconhecendo o direito de cada pas em controlar o
prprio espao areo. Nos Estados Unidos, surge a National Advisory Commite for
Aeronautics (NACA), recomendando que ficasse a cargo do governo federal a
responsabilidade de licenciar pilotos e inspecionar e certificar aeronaves e
estabelecer e manter aeroportos (CROUCH, 2008).
A aviao civil cresceu na Europa e nos Estados Unidos, criando novos
nichos econmicos e substituindo paulatinamente os circos por operaes com bases
fixas e regulares. Os avanos na cincia da aerodinmica, melhorias tcnicas na
24
construo dos avies, nos equipamentos, controles e nas cabines das aeronaves
permitiram que os vos se realizassem a altitudes maiores, mais rapidamente e
levando mais carga e passageiros. Este perodo se estendeu at meados da dcada de
30. (GRANT, 2002).
A guerra voltou a dominar o cenrio da aviao. A pintura Guernica de
Pablo Picasso (1937), smbolo do ataque areo sofrido pela cidade de mesmo nome
em 26 de abril de 1937, um marco que ilustra a utilizao do avio na segunda
Grande Guerra.
A conquista da superioridade area marcou definitivamente um novo
panorama para a guerra, foi determinante nos combates e no controle do espao
areo, tornou possvel desde o bombardeio estratgico at o reconhecimento e o
apoio s tropas em terra, revelando-se tambm um veculo para armas capazes de um
extermnio devastador.
Os teatros de operaes no se restringiam aos territrios dos pases;
atravessaram oceanos a bordo de porta avies e realizavam ataques aos submarinos e
embarcaes. A atividade area provocada novamente pela necessidade da guerra
evoluiu muito rapidamente de 1939 a 1945, dando impulso ao surgimento da era dos
jatos e dos helicpteros, das armas nucleares e de sistemas eletrnicos. (CROUCH,
2008)
Com o final da Segunda Grande Guerra, uma parte da indstria aeronutica
passou a se dedicar aviao civil, enquanto que a Guerra Fria entre Estados Unidos
e a ento Unio Sovitica manteve aquecido o desenvolvimento da aviao militar
nos anos subseqentes.
No incio da dcada de 50, surgiram as primeiras aeronaves a jato, mas
somente em 1958 o primeiro avio de passageiros comeou a operar com sucesso e,
com ele, os novos desafios para a indstria aeronutica, que buscava aeronaves cada
vez maiores e mais rpidas e seus sistemas foram ficando cada vez mais complexos.
(GRANT, 2002).
A partir da dcada de 1970, surgiram as aeronaves supersnicas e os
primeiros sistemas de navegao automtica. Na dcada de 80, os sistemas de
gerenciamento de vos eletrnicos e, finalmente, na dcada de 90, foram
25
* glass cockpit exibio da informao por computadores que podem ser ajustados conforme for
necessrio em substituio na cabine tradicional aos mostradores analgicos que dependem de
numerosas entradas mecnicas (AIRBUS, 2009).
26
decidiu enviar militares para lutar ao lado dos aliados na Europa, composta de um
componente areo com o 1 Grupo de Aviao de Caa e da 1 Esquadrilha de
Ligao e Observao. (LAVERNRE-WANDERLEY, 1975).
A aviao civil brasileira, em funo da oferta inicial exagerada e de
desequilbrios financeiros, viveu em 1950 uma onda de fuses entre empresas e de
falncias. O nmero de cidades atendidas nunca foi to grande quanto nesse perodo
dos anos 50. O nmero de cidades atendidas era de 358, nmero jamais alcanado
nem antes nem depois daquela poca. Na dcada de 50, operavam cerca de dezesseis
empresas brasileiras, algumas com apenas dois ou trs avies, fazendo
principalmente ligaes regionais. (PESSOA, 1989).
Na dcada de 60, a aviao comercial brasileira passou por uma crise
econmica. O governo federal resolveu exercer um controle maior, dando apoio a
novas fuses que reduziram o nmero de empresas para apenas quatro grandes
empresas comerciais: VARIG, VASP, Transbrasil e Cruzeiro. Muitas cidades
pequenas saram do mapa aeronutico e se organizaram, na dcada de 70, novas
empresas regionais, para operarem em cinco regies do territrio nacional, com o
objetivo de viabilizar a aeronave Bandeirante, produzida pela Embraer, surgindo
assim as empresas Nordeste Linhas Areas Regionais (NORDESTE), Rio Sul
Servios Areos Regionais (RIO SUL), Taba Linhas Areas (TABA), Txi Areo
Marlia (TAM) e Votec Linhas Areas (VOTEC). (MALAGUTTI, 2001)
A VARIG absorveu a Cruzeiro e adquiriu outras empresas regionais,
transformando-se, no incio do sculo XXI, na maior transportadora da Amrica
Latina. A partir de 2007, a primeira empresa brasileira de avio comercial se
transformou em uma pequena empresa, entretanto ostentou nmeros que a
consagraram como uma das lderes do mercado mundial. Depois foi adquirida pela
Gol Linhas Areas Inteligentes S.A., que foi a primeira empresa a operar no Brasil
com a proposta low cost, low fare* a partir de 2001.
* O conceito surgiu nos Estados Unidos e se refere a uma companhia area com estruturas de custos
operacionais mais baixos, oferece baixas tarifas em troca de eliminar muitos servios tradicionais aos
passageiros. (GROSS e SCHODER, 2007)
28
No ano de 1991, foi redigida uma poltica para os servios de transporte areo
comercial no Brasil, onde o Ministrio da Aeronutica expunha novas diretrizes
polticas, que passaram a ser adotadas a partir de 1992 com um sistema monitorado
de liberao de tarifas areas e das regras do setor e o aumento da concorrncia entre
as empresas, tentando, porm manter o controle e desenvolvendo o transporte areo
no - regular. (MALAGUTTI, 2001).
A dcada de 90 foi pontuada por diversas transformaes na economia, que
afetaram diretamente o setor areo. O incio do Plano Real, em 1994, trouxe a
necessidade de adequao ao novo valor da moeda financeira; o incremento de
viagens ao exterior; o aumento do poder aquisitivo de algumas camadas da
populao e, conseqentemente, uma maior procura do transporte areo internacional
e o aumento da demanda nacional.
Em 10 de junho de 1999, o Ministrio da Defesa oficialmente criado, o
Estado-Maior das Foras Armadas extinto e os Ministrios da Marinha, do Exrcito
e da Aeronutica so transformados em Comandos, a ele subordinados.
O novo ministrio passou a ter sob sua responsabilidade uma diversificada
gama de assuntos, dentre os quais as operaes militares; o oramento da defesa;
poltica e estratgia militares; o servio militar e a aviao civil; constituindo, em
2000, o Conselho da Aviao Civil CONAC, com o intuito de assessorar o
Presidente da Republica na formulao da poltica nacional da aviao civil.
(Decreto n 3.564)
Devido ao impasse na criao da Agncia Nacional de Aviao Civil
(ANAC), que estava proposta desde 2002, em 2005 houve um aumento das presses
polticas por parte dos executivos da aviao para que o Brasil organizasse a aviao
civil de forma mais clara, adequando-se aos padres tcnicos internacionais,
justamente para facilitar processos operacionais. A agncia, que foi ento criada,
passou a existir de fato em 20 de maro de 2006.
A ANAC tem sua origem no Departamento de Aviao Civil (DAC), rgo
subordinado ao Comando da Aeronutica e que tinha como competncia planejar,
gerenciar e controlar as atividades da aviao civil com base no Cdigo Brasileiro de
Aeronutica (Lei n 7.565). Com o advento da Lei n 11.182, de 2005, a atividade de
29
1.4 A SEGURANA DE VO
origens podem ser encontradas na falta por considerar os fatores humanos durante
fases de concepo e funcionamento do sistema. (REASON, 1997)
A partir da dcada de 90, reconheceu-se que o ser humano no opera
isoladamente e sim dentro de um contexto. O foco das investigaes passou a ser
organizacional e a segurana passou a ser percebida de uma perspectiva sistmica.
(ICAO, 2009)
1.5.1. A Automao
1.5.2 A Manuteno
O OSHA foi criado pelo presidente Nixon em 1970, para garantir condies
de trabalho seguro e saudvel para homens e mulheres, autorizando a execuo de
normas elaboradas, ao abrigo da lei, atravs do apoio e incentivo aos Estados em
seus esforos para garantir condies de trabalho seguro e saudvel, atravs do
fornecimento de investigao, informao, educao e formao no domnio da
segurana e sade ocupacional. Est ligado ao Ministrio do Trabalho. (WELLS e
RODRIGUES, 2003)
48
Gesto
Homem
Misso
Mquina Meio
DEFESAS
PERIGOS DANOS
RISCOS
CONDIES CAUSAS
INFLUNCIAS
ORGANIZACIONAIS
CLIMA PROCESSOS
GESTO DE RECURSOS
ORGANIZACIONAL ORGNIZACIONAIS
SUPERVISO
INSEGURA
PLANEJAMENTO FALHA NA
SUPERVISO INADEQUADO CORREO VIOLAO DA
INADEQUADA DAS DO SUPERVISO
OPERAES PROBLEMA
Condies
prvias de atos
inseguros
CONDIES
PRTICAS DO
DO
OPERADOR
OPERADOR
ATOS
INSEGUROS
ERROS VIOLAES
de todos eles, muitos deles foram citados ao longo do trabalho, fazendo com que
possamos identificar suas contribuies.
A complexidade do tema e de sua abrangncia reflete-se na forma com que
tratado em diversas partes do mundo, envolvendo diferentes setores que englobam a
cincia, economia, cultura e poltica e tambm da indstria aeronutica.
PERROW citado por ALMEIDA (2006) aborda os acidentes com um enfoque
sistmico onde a complexidade do sistema determina a estrutura dos acidentes, que
chamou de acidentes normais ou sistmicos, onde a possibilidade de interaes
determina o risco.
Para que pudssemos compreender melhor como estamos inseridos neste
contexto faremos um recorte que contempla os acidentes da aviao geral brasileira,
notadamente no Estado de So Paulo e quais as implicaes envolvidas nas suas
anlises.
71
2. OBJETIVOS
2.1 GERAL
3. MTODO
3.2.4- Perodo
4. RESULTADOS
4.2.1 NTSB
seis meses de um acidente, mas podem ser adiadas as investigaes forem mais
complexas.
A investigao e as anlises podem eventualmente levar muitos meses, assim
como a elaborao de um relatrio final pela comisso. A comisso delibera sobre o
relatrio final, em uma reunio pblica em Washington, incluindo as partes e
membros da famlia, que no podem interagir com a Comisso durante a reunio.
Depois que o relatrio foi aprovado em reunio, um resumo desse relatrio, que
contm as concluses do Conselho de Administrao, com as provveis causas e
recomendaes de segurana, colocado no stio eletrnico em "Publicaes". O
relatrio completo normalmente aparece vrias semanas mais tarde.
As investigaes dos acidentes da aviao geral so um processo mais
simples e ocorrem com uma equipe menor. Na medida em que o NTSB investiga
muitos acidentes por ano da aviao geral, a investigao normalmente abreviada,
dado o limitado nmero de pessoas e de recursos oramentais. A maioria das
investigaes conduzida por uma das regionais da NTSB ou escritrios de campo.
Pelo menos um investigador vai ao local do acidente, uma pequena investigao
realizada por meio de correspondncia ou telefone. Alguns, mas no todos, acidentes
de aviao geral geram recomendaes de segurana aprovadas pelos membros da
NTSB.
4.2.2 - CENIPA
2000 13 - 1 - 11 78 - 2 105
2001 15 - 2 - 5 85 3 3 113
2002 13 - 1 - 6 71 - 10 101
2003 11 - 1 - 8 95 2 5 122
2004 11 - 1 2 1 81 - 3 99
2005 11 - 2 - 9 66 5 3 96
Fonte: IV SERIPA
ocorrncias foram utilizados para esta anlise. A relao dos acidentes analisados
est no anexo 7.
Comparativamente o nmero de acidentes em cada perodo relativamente
estvel girando em torno da mdia de 12,3 acidentes por ano de investigao, assim
como a mdia de ocorrncias que de 106 acidentes ao ano.
Podemos observar na tabela 1 que 74,8% correspondem a incidentes no
investigados. A NSCA 3-6 permite que os incidentes no sejam investigados, desde
que o comando investigador considere que a investigao no trar novos
conhecimentos para a preveno. J os acidentes tm investigao compulsria.
Embora no exista a obrigatoriedade de investigao dos incidentes, pela
legislao vigente, a informao ou ensinamento que poderia surgir desta analise
deixou de contribuir para a segurana de vo. Os fatores que que fizeram com que os
incidentes no fossem investigados no so claros, podem estar relacionados ao tipo
de evento, ou a carrncia de pessoal para realizar as investigaes.
A figura 10 mostra que os incidentes foram o tipo de ocorrncia mais
frequente, correspondendo a 81% do total.
n = 636
87
Categoria N %
OUTRAS 36 5,7
Fonte: IV SERIPA
88
n = 516
n = 74
*Categorias: TPP (Privada - Servios Areos Privados); TPX (Privada Servio Transporte Areo
Pblico No Regular Txi Areo); TPN (Privada Servio Transporte Areo Pblico No Regular);
PRI (Privada de Instruo); PIN (Pblica de Instruo); SAE (Servios Areos Especializados inclui
todas as categorias); Outras ( inclui outras 13 categorias)
4.3.3 Incidentes
89
n= 415
91
4.4.1 Leses
Figura 14 Distribuio das vtimas por tipo de leso dos envolvidas em acidentes
aeronuticos no Estado de So Paulo de 2000-2005.
30
25
nmero de vtimas
20
15 TRIPULANTES
PASSAGEIROS
10
TERCEIROS
5
0
FATAIS GRAVES LEVES ILESOS
Tipo de Leso
N de relatrios finais 10 8 7 6 4 1 36
Tipo de Aeronave
Avio 9 6 5 5 3 1 29
Helicptero 1 2 2 1 1 - 7
Categoria
Servio Areo Privado (TPP) 4 4 3 4 1 - 16
Txi Areo (TPX) - 2 1 1 - - 4
Transporte Areo Pblico - 1 - - - - 1
(TPN)
n = 36
4.5.1.1 Acidente A
95
FATOR ANLISE
HUMANO
Fisiolgico No Contribuiu
Psicolgico Indeterminado A cultura organizacional pode ter
influenciado na deciso do piloto de manter o vo a
baixa altura na presena de obstculos
MATERIAL
Deficincia de projeto No Contribuiu
Deficincia de fabricao No Contribuiu
Deficincia de manuseio de No Contribuiu
material
OPERACIONAL
Condies meteorolgicas No Contribuiu
adversas
Deficiente infra-estrutura No Contribuiu
Deficiente instruo Indeterminado A inexistncia de um manual de
doutrina para o emprego do equipamento nas
operaes areas policiais pode ter influenciado.
Deficiente manuteno No Contribuiu
Deficiente aplicao de comando No Contribuiu
Deficiente controle de trfego No Contribuiu
Deficiente coordenao de cabine No Contribuiu
Deficiente julgamento Contribuiu - O piloto julgou inadequadamente que
poderia manter o vo a baixa altura apesar de existirem
redes de alta tenso na regio.
Deficiente pessoal de apoio No Contribuiu
Deficiente planejamento No Contribuiu
Deficiente superviso Contribuiu O comando permitiu a realizao da
operao sem um manual consolidado de emprego. A
falta de co-piloto provocou a sobrecarga de tarefas que
dificultou a conduo do vo.
Esquecimento No Contribuiu
Indisciplina de vo No Contribuiu
Influncia do meio ambiente No Contribuiu
Pouca experincia vo/aeronave No Contribuiu
Outros Falta de sinalizao Contribuiu A rede de alta tenso no possua a
sinalizao prevista pela legislao.
97
FATOR ANLISE
Erros de habilidade Contribuiu falta de percepo dos
perigos envolvidos na operao.
Erros de percepo Contribuiu dificuldade em perceber os
obstculos devido degradao da
ateno.
Violao
Rotina Contribuiu tolerncia com os desvios das
normas.
Excepcional No contribuiu
4.5.1.2 Acidente B
FATOR ANLISE
HUMANO
Fisiolgico No Contribuiu
Psicolgico No Contribuiu
MATERIAL
Deficincia de projeto No Contribuiu
Deficincia de fabricao No Contribuiu
Deficincia de manuseio de No Contribuiu
material
OPERACIONAL
Condies meteorolgicas No Contribuiu
adversas
Deficiente infra-estrutura No Contribuiu
Deficiente instruo No Contribuiu.
Deficiente manuteno Contribuiu a anlise do fator material apontou a
fratura do eixo das manivelas com fator preponderante
do acidente. Os servios de manuteno foram
considerados peridicos, todavia no se pode testar sua
adequabilidade. Houve indcios de realizao de
servios fora de sede, sem controle e sem registro.
Deficiente aplicao de comando No Contribuiu
Deficiente controle de trfego No Contribuiu
Deficiente coordenao de cabine No Contribuiu
Deficiente julgamento No Contribuiu
Deficiente pessoal de apoio No Contribuiu
Deficiente planejamento No Contribuiu
Deficiente superviso Contribuiu tanto o operador quanto o mantenedor
no puderam estabelecer um histrico confivel do
componente que sofreu falha devido a documentao
incompleta e registros de operao e manuteno no
confiveis. O fato do piloto operar sem capacete e
possivelmente sem suspensrios denota a carncia de
superviso das operaes por parte da empresa.
Esquecimento No Contribuiu
Indisciplina de vo No Contribuiu
Influncia do meio ambiente No Contribuiu
Pouca experincia vo/aeronave No Contribuiu
100
FATOR ANLISE
ATOS INSEGUROS
Erros
Erros de deciso Contribuiu procedimentos de
manuteno executados de forma precaria.
Erros de habilidade Contribuiu falta de percepo dos
perigos envolvidos na operao.
Erros de percepo Contribuiu dificuldade em perceber os
obstculos devido degradao da
ateno.
Violao
Rotina Contribuiu tolerncia com os desvios das
normas.
Excepcional No contribuiu
160
nmero de fatores contribuintes
140
120
100
80
60
40
20
0
Humano Material Operacional
Fator n = 163
Fonte: CENIPA
n = 36
N =370
5. DISCUSSO
sculos, mais uma vez foi discutido e analisado considerando-se o contexto dos
acidentes areos ocorridos.
Quando observamos o principal fator contribuinte utilizando dois diferentes
modelos de anlise, veremos que o deficiente julgamento no modelo utilizado pelo
CENIPA foi apontado em 80,5% dos casos relatrios, o erro de deciso em 88,9%
no modelo HFACS. O resultado refora a compreenso de que a indstria
aeronutica avanou nos processos que aumentam a confiabilidade dos componentes
mecnicos. Os erros e violaes devem ser vistos como desvios do comportamento
desejado e a manuteno dos procedimentos de segurana, estabelecidos por
componentes organizacionais. (REASON, 2000).
Em dois estudos semelhantes de WIEGMANN et al (2005) e DAMBIER e
HINKELBEIN (2006) os erros de deciso apareceram em apenas um tero dos
acidentes e foram associados m avaliao da situao, principalmente por
inexperincia.
DEKKER (2002) considera que o que ocorre em muitos acidentes em
sistemas complexos que as pessoas estavam fazendo exatamente o que
normalmente estariam fazendo e que geralmente estes procedimentos rotineiros
conduzem ao sucesso e segurana.
O que as pessoas fazem normalmente faz sentido tendo em conta as
indicaes situacionais, as presses operacionais, organizacionais e as normas
existentes. Acidentes raramente so precedidos por comportamentos bizarros ou
irresponsveis. As pessoas no tm a inteno de fazer um mau trabalho, como ter
um acidente areo.
Para DEKKER (2002), devemos averiguar como os fracassos so gerados
tanto individualmente quanto na organizao do trabalho. Estes so sintomas de
problemas mais profundos ou subprodutos da fragilidade sistmica da empresa.
O modelo HFACS aponta para uma classificao mais detalhada dos erros
que facilita a sua anlise e compreenso, fazendo-se uma distino e uma
classificao entre erros e violaes.
REASON (2000) questiona o fato de que em muitas organizaes difcil
determinar onde est a fronteira entre os erros e as violaes, onde normalmente a
112
6. CONSIDERAES FINAIS
7. REFERNCIAS
11. Binder MCP, Almeida IM. Estudo de caso de dois acidentes do trabalho
investigados com o mtodo de rvore de causas. Cadernos de Sade Pblica,
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Classification System (HFACS) To The Analysis Of Commercial Aviation
Accident Data. 11th International Symposium on Aviation Psychology.
Columbus.2001.
125
ANEXO 1
(...)
3.2 ACIDENTE AERONUTICO
3.2.1 Toda ocorrncia relacionada com a operao de uma aeronave, havida entre o
momento em que uma pessoa nela embarca com a inteno de realizar um vo, at o
momento em que todas as pessoas tenham dela desembarcado e, durante o qual, pelo
menos uma das situaes abaixo ocorra (itens 3.2.1.1, 3.2.1.2 e 3.2.1.3):
3.2.1.1 Uma pessoa sofra leso grave ou morra como resultado de:
a) Estar na aeronave; ou
b) Contato direto com qualquer parte da aeronave, incluindo aquelas que dela
tenham se desprendido; ou
c) Submetida exposio direta do sopro de hlice, rotor ou escapamento de jato, ou
s suas conseqncias.
NOTA Exceo feita quando as leses resultem de causas naturais, forem auto-
infligidas ou infligidas por terceiros, ou forem causadas a pessoas que embarcaram
clandestinamente e se acomodaram em rea que no as destinadas aos passageiros e
tripulantes.
3.2.1.2 A aeronave sofra dano ou falha estrutural que:
a) Afete adversamente a resistncia estrutural, o seu desempenho ou as suas
caractersticas de vo; e
b) Normalmente exija a realizao de grande reparo ou a substituio do componente
afetado.
NOTA Exceo feita para falha ou danos limitados ao motor, suas carenagens ou
acessrios; ou para danos limitados a hlices, pontas de asa, antenas, pneus, freios,
carenagens do trem, amassamentos leves e pequenas perfuraes no revestimento da
aeronave.
3.2.1.3 A aeronave seja considerada desaparecida ou completamente inacessvel.
3.2.2 As leses decorrentes de um Acidente Aeronutico que resultem em fatalidade
at 30 dias da data da ocorrncia so consideradas leses fatais.
3.2.3 Uma aeronave ser considerada desaparecida quando as buscas oficiais forem
encerradas e os destroos no forem encontrados.
3.2.4 Em vos de ensaio experimental com aeronave militar ou de empresa
homologada, no sero classificadas como acidente aeronutico as ocorrncias
relacionadas diretamente ao objetivo do ensaio, ficando o estabelecimento desta
126
3.61.Incidente Aeronutico
Toda ocorrncia associada operao de uma aeronave, havendo inteno de vo,
que no chegue a se caracterizar como um acidente aeronutico ou uma ocorrncia
de solo, mas que afete ou possa afetar a segurana da operao.
(...)
(....)
ANEXO 2
ANEXO 3
Quadro 2 Possvel interao cultural em operao de rotina na aviao. (traduo
livre, ICAO 2004)
Proficincia tcnica da
manuteno pode ser diferente
em cada parte do mundo
.
131
ANEXO 4
ORGANOGRAMA DA EASA
133
ANEXO 5
Atos inseguros
ANEXO 6
Quadro 4 Comparao das Agncias quanto a subordinao, atribuies, segurana de vo e investigao de acidentes.
Agncias Aspectos
Subordinao Atribuies Segurana de Vo Investigao de Acidentes
EASA Organismo independente Promover normas comuns de segurana e Gerenciar o Programa SAFA da Acompanhar o progresso das
da Unio Europia proteo ambiental no setor a aviao a Comunidade Europia; assegurar os investigaes de acidentes e
regido pelo direito nvel europeu: regulamentao; inspees, nveis de segurana se mantenha incidentes; ser representada nas
comunitrio e formao e programas de normalizao de elevados; gerar cultura de segurana. comisses de investigao e
responsvel perante os assuntos relacionados segurana de vo; recolher as informaes
Estados Membros e as certificao no domnio da segurana e da relacionadas s ocorrncias; atender
instituies da UE. compatibilidade ambiental de aeronaves, recomendaes de segurana
O organograma pode ser motores e peas; certificao e superviso dirigidas agncia; fornecer
visto no Anexo 4. de entidades de projeto; produo e relatrios e estatsticas sobre as
manuteno de aeronaves. recomendaes de segurana;
manter a coordenao com
organismos europeus de
investigao de acidente; identificar
deficincias e disseminas as
informaes relacionadas a
segurana de vo.
ECCAIRS Subordinada ao JRC Oferecer aos Estados-Membros de UE um Reunir conhecimentos provenientes
sistema de comunicao de incidentes de relatrios de incidentes dos
automatizado. diferentes estados membros.
137
Agncias Aspectos
Subordinao Atribuies Segurana de Vo Investigao de Acidentes
FAA Subordinada ao Departamento do Regulao da aviao nos Regulamentao da segurana; Responsvel pela investigao
Comrcio desde sua criao em Estados Unidos: certificar pilotos regulao econmica das empresas de acidentes at a criao da
1926 at 1967 passando aps esta e aeronaves; controladores de areas; responsvel pela segurana NTSB em 1967.
data ao Departamento dos trfego areo. da aviao civil at 2001 quando foi
Transportes, onde permaneceu at criada a Transportation Security
o momento. Administration, devido aos
atentados terroristas de 11 de
setembro.
OSHA Subordinado ao Ministrio do Autoriza a execuo de normas Desenvolve programas relacionados
Trabalho para garantir condies de a certificao de aeroportos em
trabalho seguro e saudvel conjunto com a FAA.
Trabalha junto indstria
aeronutica para fornecer condies
de trabalho seguro e saudvel.
EPA Criada em 1970 pelo Congresso Proteger a sade dos humanos e o Considera o impacto ambiental em
americano e pela Casa Branca meio ambiente relao a aeroportos, materiais
utilizados em aeronaves, poluio
do ar e controle de rudos.
138
Agncias Aspectos
Subordinao Atribuies Segurana de Vo Investigao de Acidentes
NTSB Agencia Federal Determinar as provveis causas de Realizar estudos sobre problemas de Conduzir equipes americanas em
independente, criada em acidentes de transporte e formular segurana; manter censo de acidentes acidentes de companhias areas
1976. Seu organograma recomendaes para melhorar a areos; avaliar as salvaguardas estrangeiras para assistir
pode ser visto no Anexo segurana no transporte. utilizadas no transporte de materiais autoridades estrangeiras com
8. Revisar pareceres de certificados perigosos. relao a disposies da OACI;
suspensos ou revogados pelo FAA. coordenar recursos do governo
federal e outras organizaes para
apoiar a autoridade local e as
companhias areas na assistncia a
sinistrados e suas famlias em
acidentes areos; conduzir
investigaes dos acidentes de
forma a melhorar a segurana de
vo e que no caracterizem prova
em tribunal.
Agncias Aspectos
Subordinao Atribuies Segurana de Vo Investigao de Acidentes
CENIPA Subordinado ao Planejar, orientar, coordenar, controlar Elaborar e acompanhar as Realizar investigaes de
Comando da e executar as atividades de Recomendaes de segurana acidentes e incidentes aeronuticos
Aeronutica. Seu investigao e de preveno de operacionais. e de ocorrncias de solo;
organograma pode ser acidentes aeronuticos. supervisionar e analisar
visto no Anexo 9. investigaes desenvolvidas pelo
SIPAER; orientar, coordenar e
controlar as atividades de natureza
tcnica, ligada as investigaes;
elaborar os relatrios finais;
139
ANEXO 7
ANEXO 8
ORGANOGRAMA NTSB
144
ANEXO 9
ANEXO 10
DIRETOR
PRESIDENTE
GABINETE PROCURADORIA
OUVIDORIA CORREGEDORIA
ASSESSORIA DE ASSESSORIA
COMUNICAO TCNICA
SOCIAL
GGIP
ANEXO 11
ANEXO 12
FLUXOGRAMA DE INVESTIGAO DE INCIDENTE AERONUTICO
E OCORRNCIA DE SOLO.
148
149