DPH 0 (27/5/2017)

Pasien merupakan rujukan dari Spesialis Paru dari RSUD Wonogiri dengan Pneumothorax
berulang, post WSD, emfisema sub kutis dengan masalah paru belum mengembang.
Keluhan utama : sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh sesak sejak 5 tahun sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan hilang
timbul dan dirasakan semakin memberat sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak tidak
dipengaruhi perubahan cuaca dan debu. Sesak dirasakan semakin berat saat aktivitas.
Sebelumnya pasien sesak disertai mengi. Riwayat penggunaan obat semprot pelega napas ada
(simetide dan ventolin MDI).
Pasien juga mengeluh batuk dirasakan sejak kurang lebih 2 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Batuk disertai dahak putih kental. Riwayat batuk darah (-). Pasien juga mengeluh
nyeri dada kanan yang tidak menjalar ke leher, pundak, maupun lengan. Demam (-), Demam
sumer-sumer (-), keringat malam tanpa aktivitas (-), penurunan nafsu makan (-), penurunan
berat badan (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Asma (-)
Riwayat Alergi (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat OAT (-)
Riwayat HT (+) jarang kontrol
Riwayat Penyakit Ginjal (-)

Riwayat Mondok
2016 RSUD Wonogiri dengan keluhan sesak.
Nebulizer dan diagnosa PPOK
Rutin kontrol setiap bulan di RSUD Wonogiri
12 Mei 2017 RSUD Wonogiri dengan keluhan sesak napas
Pemasangan WSD 18 Mei 2017 pasien pulang dan diperbolehkan rawat
jalan namun dalam perjalanan pulang, pasien kembali merasa sesak kembali
ke RSUD Wonogiri WSD ulang paru belum mengembang rujuk
RSDM.
Riwayat Sosial Ekonomi
Riwayat pekerjaan : petani
Riwayat merokok : (+) (50 x 10 = 500 IB sedang)
Riwayat terpapar asap kayu bakar : (+) > 40 tahun
Riwayat rumah dekat pabrik : -
Pemeriksaan Fisik
Kesan : tampak sedang, Kesadaran : compos mentis
TD : 160/80
T : 36,6C
HR : 97 x/menit
RR : 24 x/menit
SiO2 : 99%
Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : Pembesaran KGB (-/-), peningkatan JVP (-)
Thorax : asimetris, krepitasi (+), hemithorax dextra tampak terpasang WSD dan Window
emfisema subkutis
Jantung : suara jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo Anterior :
Inspeksi : pengembangan paru kanan < kiri
Palpasi : fremitus kanan < kiri, krepitasi (+/+)
Perkusi : sonor/sonor (hipersonor SIC VI )
Auskultasi : SDV (+) SIC VI / SDV (+), RBK (-/-), Wheezing (-/+)
Pulmo Posterior :
Inspeksi : pengembangan paru kanan < kiri
Palpasi : fremitus paru kanan < kiri
Perkusi : hipersonor SIC VI / sonor
Auskultasi : SDV SIC VI/ SDV (+), RBK (-/-), wheezing (-/+)
Abdomen
Inspeksi : perut datar, spider nevi (-)
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : hepar / ren tidak teraba
Perkusi : timpani
Extremitas : Akral hangat + + Edema + + (bekas infus)
+ + + +
Pemeriksaan Laboratorium (28/5/2017)
Hb : 12,8 Eos : 2.10

Ht : 40 Bas : 0.00

AL : 9.200 Net : 74.60

AT : 203.000 Limf : 11.80

AE : 5.18 Mon : 6.50

Pr : 13.0 Gol. Darah : A

APTT : 31.1 SGOT : 24

INR : 1.040 SGPT : 12

GDS : 86 Bil. Total : 1.52

Albumin : 2.7 ()

AGD O2 3 lpm
Cretainin : 0,4
pH : 7.527
Ureum : 23
BE : 11.6
Na : 125 koreksi NaCl 3%
pCO2 : 41.2
K : 3.7
pO2 : 145.7
Cl : 95 ()
Ht : 46
Ur : 116.49
HCO3 : 34.6
Total CO2 : 35.8
O2 saturasi : 99,3 %
Laktat arteri : 1,6
H+ : 28,8
PAO2 : 194.39
TPAO2 : 120.07
FiO2 koreksi : 0,28 3 lpm
ADO2 : 53.99
Hipoksemia score : 520,35
Kesan : Alkolosis Metabolik tidak terkompensasi
Foto Thorax :

Daftar masalah :
1. Sesak napas sejak 5 tahun, memberat sejak 5 hari
2. Batuk berdahak putih kental
3. Riwayat pemakaian obat semprot pelega napas
4. Riwayat merokok : IB sedang (500)
5. Riwayat terpapar asap kayu bakar > 40 tahun
6. Riwayat hipertensi
7. Riwayat pemasangan WSD pneumothorax
8. Pemeriksaan Fisik
Pulmo : Inspeksi : pengembangan paru kanan < kiri
Perkusi : hipersonor SIC VI dextra
Auskultasi : SDV SIC VI dextra
Emfisema subkutis : hemithorax dextra - leher
9. Lab : Na : 125 (), Albumin : 2.7 (), Cl : 95

Assesment : PPOK Eksaserbasi akut dd (1. Asma akut sedang; 2. ACD) dengan
pneumothorax spontan sekunder dextra
Derajat masalah :
- Hiponatremia (125)
- Hipoalbumin (2,7)
- Emfisema subkutis

Plan Terapi :
- O2 bila perlu; Nebulizer Ipatropium : Fenoterol ???
- Diet TKTP 1700 kkal (+) ekstra putih telur
- Koreksi : NaCl 3% 500ml habis dalam 8 jam selanjutnya IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone 2gr/24jam
- N.Acetyl sistein 3x200mg
- Inj. Methylprednisolon 30mg/8jam
- Vip albumin 3x1
- Paracetamol 3x500mg

Planning
- Check ulang elektrolit 6 jam post koreksi
- Reposisi WSD, foto thorax post reposisi
- Spirometri
DPH 1 (28/5/2017)

Subjek : Sesak Napas

Objek : KU/ Kes = Sedang/ Compos Mentis
Vital Sign
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 98x/ menit
RR : 22x/ menit
SpO2 : 91% O2 2 lpm
Pulmo :
- Inspeksi : Pengembangan dinding kanan < kiri
- Palpasi : fremitus raba kana < kiri
- Perkusi : Hipersonor SIC VI / sonor
- Auskultsi : SDV (+) SIC VI / SDV (+), RBK -/-, wheezing -/+

Assesment : PPOK eksaserbasi akut dd Asma akut sedang dengan pneumothorax spontan
sekunder dextra dengan masalah :
- Hiponatremia (125)
- Hipoalbumin (2,7)
- Emfisema subkutis
- Hipochloremia (95 )

Terapi :
- O2 bila perlu
- Nebulizer Ipratropium Bromide : fenoterol = 0,25 : 1 / 8 jam
- Diet TKTP 1700 kkal + ekstra putih telur
- Koreksi NaCl 3% 500 ml habis dalam 8 jam lanjut NFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Ceftriaxone injeksi 285/ 24 jam
- Injeksi Metil Prednisolon 30 mg/ 8 jam
- N-asetilsistein 3x200 mg
- Vip albumin 3x1
- Paracetamol 3x500 mg
Plan diagnosis :
- Cek ulang elektrolit 6 jam post koreksi
- Respon WSD, foto thorax post uposisi
- Spirometri
DPH 2-5 (29/5 1/6/2017)
Subjek : Sesak Napas
Objek : KU/ Kes = Sedang/ Compos Mentis
Vital Sign
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 90x/ menit
RR : 22x/ menit
SpO2 : 98% O2 3 lpm
Pulmo :
- Inspeksi : Pengembangan dinding kanan < kiri
- Palpasi : fremitus raba kana < kiri
- Perkusi : Hipersonor SIC VI / sonor
- Auskultsi : SDV (+) SIC VI / SDV (+), RBK -/-, wheezing -/+

Assesment : PPOK eksaserbasi akut dd Asma akut sedang dengan pneumothorax spontan
sekunder dextra dengan masalah :
- Hiponatremia (125)
- Hipoalbumin (2,7)
- Emfisema subkutis
- Hipochloremia (95 )
Plan :
Terapi :
- O2 bila perlu
- Nebulizer Ipratropium Bromide : fenoterol = 0,5 : 1 / 8 jam
- Diet TKTP 1700 kkal + ekstra putih telur
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Ceftriaxone injeksi 285/ 24 jam
- Injeksi Metil Prednisolon 30 mg/ 8 jam
- N-asetilsistein 3x200 mg
- Vip albumin 3x1
- Paracetamol 3x500 mg
- Spirometri
DPH 6-11 (3-7/6/2017)
Subjek : Sesak napas, batuk
Objek : KU/ Kes = Sedang/ Compos Mentis
Vital Sign
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 94x/ menit
RR : 22x/ menit
SpO2 : 98% O2 3 lpm
Pulmo :
- Inspeksi : Pengembangan dinding kanan < kiri
- Palpasi : fremitus raba kana < kiri
- Perkusi : sonor / sonor
- Auskultsi : SDV (+) SIC VI / SDV (+), RBK -/-, wheezing -/+

Assesment :
Pneumothoraks spontan sekunder recurrent dekstra
PPOK eksaserbasi akut perbaikan
Pneumonia bakterial prebaikan

Plan :
Terapi :
- O2 bila perlu
- Nebulizer Ipratropium Bromide : fenoterol = 0,5 : 1 / 8 jam
- Diet TKTP 1700 kkal + ekstra putih telur
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Ceftriaxone injeksi 2 gram/ 24 jam
- Gentamicin 160mg/24jam
- N-asetilsistein 3x200 mg
- Vip albumin 3x1
- Paracetamol 3x500 mg
DPH 12-14 (8-10/6/2017)
Subjek : Sesak napas berkurang, batuk berkurang
Objek : KU/ Kes = Sedang/ Compos Mentis
Vital Sign
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 88x/ menit
RR : 22x/ menit
SpO2 : 98% O2 3 lpm
Pulmo :
- Inspeksi : Pengembangan dinding kanan < kiri
- Palpasi : fremitus raba kana = kiri
- Perkusi : sonor / sonor
- Auskultsi : SDV (+)/ SDV (+), RBK -/-, wheezing -/-

Assesment :
Pneumothoraks spontan sekunder recurrent dekstra ec PPOK
PPOK eksaserbasi akut perbaikan
Pneumonia bakterial prebaikan

Plan :
Terapi :
- O2 bila perlu
- Nebulizer Ipratropium Bromide : fenoterol = 0,5 : 1 / 8 jam
- Diet TKTP 1700 kkal + ekstra putih telur
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Ceftriaxone injeksi 2gram/ 24 jam
- Gentamicin injeksi 160mg / 24 jam
- Metilprednisolon 30mg / 8jam
- N-asetilsistein 3x200 mg
- Vip albumin 3x1
- Paracetamol 3x500 mg
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil radiologi 5 Juni 2017

Kesimpulan :
1. Hidropneumothoraks kanan
2. Efusi pleura kiri
3. Emfisema subcutis regio dinidng dada kanan
4. Terpasang WSD dengan ujung yang tak tampak jelas kesan berada di cavum abdomen
Hasil radiologi 10 Juni 2017

Kesimpulan :
1. Hidropneumothoraks kanan
2. Emfisema subcutis di dinding dada lateral kanan
3. Cruiga TB paru
4. Terpasang WSD dengan ujung terproyeksi di SIC 11 posterior kanan

Hasil pemeriksaan sputum 29/5/2017

Organisme : Klebsiella pneumonia, antibiotik rekomendasi uji sensitifitas : sensitif terhadap
gentamycin dan ciprofloxacin