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10.1590/S0100-69912014000100012
Tcnicas cirrgicas para a enxertia ssea dos maxilares reviso da literatura 61
Reviso
R E S U M O
Para a reabilitao bucal com as prteses implantossuportadas necessrio a realizao de procedimentos para criar o volume sseo
necessrio para a instalao dos implantes. Com isso, os enxertos sseos provenientes de reas doadoras intrabucais ou extrabucais,
representam uma possibilidade bastante favorvel. O presente trabalho objetivou realizar uma reviso da literatura em que
procurou discutir parmetros para as indicaes, as vantagens e complicaes para as tcnicas dos enxertos sseos autgenos.
1. Programa de Ps-Graduao em Odontologia, Faculdade de Odontologia de Araatuba, da Universidade Estadual Paulista UNESP.
perdas dentrias. A atrofia mais pronunciada no primero do osso enxertado, a zona receptora e a fixao do enxer-
ano aps a exodontia e torna-se menos intensa nos anos to na zona7-10.
subsequentes7. A escolha das possveis reas doadoras para a
A reabsoro horizontal, em ambos os arcos, reconstruo ssea depende do volume de osso necess-
inicia-se na superfcie vestibular e progride em direo lin- rio, do tipo de defeito sseo, do tipo de enxerto sseo
gual e palatal. Durante o processo de reabsoro co- (cortical, esponjoso ou crtico-esponjoso), da origem
mum verificar quantidade ssea insuficiente (espessura e/ embriolgica e da morbidade da operao. Para os pe-
ou altura) para a instalao de implantes osseointegrados quenos e mdios defeitos sseos as reas intrabucais do-
na regio anterior da maxila, ao passo que na posterior, adoras so o mento, a rea retromolar e o tber. Para
frequentemente se encontra espessura ssea suficiente e reconstrues maiores as reas doadoras externas so o
altura insuficiente7. osso ilaco, a calota craniana (parietal), a tbia, a fbula e
Uma classificao dos rebordos alveolares ma- as costelas10.
xilares foi proposta baseada em cortes realizados aleato-
riamente numa amostra de 300 crnios secos, servindo
para simplificao da descrio dos rebordos alveolares PRINCIPAIS REAS DOADORAS
edntulos, alm de selecionar o melhor mtodo cirrgi- INTRABUCAIS PARA A ENXERTIA
co-prottico8: Classe I rebordo dentado, manuteno AUTGENA
das dimenses do seio maxilar pela presena do elemen-
to dental; Classe II imediatamente depois da exodontia, Tber da Maxila
o alvolo preenchido por tecido de granulao reparativo O tber uma rea basicamente de osso medu-
aps extrao dental recente; Classe III rebordo arre- lar. Dependendo da anatomia, oferece pequenas e mdi-
dondado, com altura e espessura adequada e suficiente as quantidades de osso, podendo ser retirado bilateralmen-
para reconstruo por implante osseointegrado; Classe IV te. usado em enxertos de concavidades devido perda
altura suficiente, embora com extensa reabsoro s- dental, em pequenas fenestraes durante o preparo para
sea horizontal (rebordo em forma de lmina de faca). colocao de implantes e em enxertos em cavidade de
Necessidade de aumento da espessura ssea; Classe V seio maxilar. Enfim, um osso de preenchimento e a ser
rebordo plano inadequado, reabsoro ssea em altura e utilizado na forma particulada. A anestesia usada a ter-
espessura. Necessidade de reconstruo em ambas as minal infiltrativa posterior (nervo alveolar superior posteri-
dimenses; Classe VI rebordo deprimido, extensa or) e complementar no rebordo e no nervo palatino poste-
reabsoro ssea e avanada pneumatizao do seio rior. realizada inciso com retalho total na crista do re-
maxilar. bordo e na vestibular. Aps o deslocamento do retalho, a
Segundo Urist et al.6 os relatos sobre o enxerto rea fica em evidncia. No final, so feitas a regularizao
sseo comeam com Van Meeken, em 1682, relatando o ssea e a sutura7 (Figura 1: A, B e C).
transplante de osso de crnio de co para um defeito cranial Os riscos cirrgicos e possveis complicaes re-
no homem, com sucesso. Kuabara et al.2 revelaram que o lacionam-se remoo demasiada de osso, provocando
enxerto sseo estava completamente morto vrios dias aps exposio da cavidade do seio maxilar e possvel fstula
sua transferncia e que, somente atravs de um gradual buco-sinusal, comprometimento dos dentes remanescen-
processo de invaso de clulas oriundas do osso receptor, tes, mobilidade, necrose e at mesmo necessidade de
havia um repovoamento por clulas vivas. exodontia2.
Desde ento, diversos estudos foram realizados
com o intento de melhor promover a reconstruo dos Mento
maxilares atrficos. Estes enxertos podem ser instalados O Mento uma das melhores reas bucais por-
na forma de blocos (corticais ou crtico-esponjosos) ou que oferece boa quantidade e qualidade ssea cortical
particulados. Os enxertos em blocos devem ser fixados na e medular. O enxerto tem a forma de semiarco, e pode
rea receptora com parafusos e so posicionados na crista ser usado como enxerto do tipo onlay (sobre o rebor-
alveolar ou na regio vestibular do rebordo alveolar atrfico do), inlay (dentro de uma cavidade), sandwich (den-
(enxerto onlay); tambm podem ser interpostos por baixo tro e fora do rebordo remanescente, geralmente em seio
do assoalho do seio maxilar ou das fossas nasais (enxerto maxilar) ou triturado (para preencher espaos entre blo-
inlay), para tratar simultaneamente as deficincias de altu- cos ou de pequenos defeitos e/ou dentro do seio maxi-
ra e largura7,9. Os enxertos esponjosos particulados podem lar).
ser colocados embaixo de membranas de regenerao s- A tcnica consiste em anestesia regional bilate-
sea guiada, de malhas de titnio ou no interior de cavida- ral do nervo alveolar inferior, podendo haver
des sseas. Na fase inicial da integrao destes enxertos complementao anestsica por meio de anestesia termi-
produzida uma remodelao com perda de volume sseo. nal infiltrativa no fundo do vestbulo e lingual do incisivos.
A quantidade e velocidade desta reabsoro dependem A inciso pode ser feita na crista e na papila interdental
de vrios fatores, tais como o tamanho do enxerto, o tipo at o peristeo. Em seguida, desloca-se o retalho at a
Figura 1 - A) aspecto radiogrfico, mostrando a possibilidade de remover osso do tber do lado direito do paciente; B) no crnio seco, a
presena de osso medular; C) tber descolado para a remoo do enxerto.
Figura 2 - A) anatomia da regio mentual; B) osteotomia no crnio seco, mostrando a proporo de tecido sseo cortical/medular; C e D)
remoo dos blocos sseos, isolados ou em partes.
Figura 3 - A) imagem radiogrfica da regio retro-molar que ser a rea doadora do enxerto; B) aps a inciso sobre a linha oblqua
externa, descolamento e delineamento do bloco sseo (C) ou para remoo com trefina (D).
Figura 4 - A) acesso na regio da crista do ilaco; B) bloco sseo do ilaco para reconstruo de maxila atrfica; C) preparo do enxerto
coletado para fixao no leito receptor; D) enxerto fixado na maxila com parafusos de titnio.
ato cirrgico bem menor quando comparada com a ope- a penetrao na prpria cavidade craniana durante a re-
rao sobre a crista ilaca. O osso removido pela equipe moo do enxerto, o que levaria a danos irreparveis. Ha-
de neurocirurgia, da cortical externa da dploe na eminn- vendo cuidado cirrgico e preparo tcnico, a calota craniana
cia parietal entre sutura lambdoide e a sutura sagital, onde torna-se uma rea de acesso fcil e com grande quantida-
o osso um pouco mais espesso10,13. de de osso cortical disponvel. A maior ressalva para a indi-
A anestesia geral, em ambiente hospitalar, a cao desta tcnica est relacionada sua aceitao pelo
tricotomia no indispensvel. realizada uma boa paciente, e no sua dificuldade cirrgica13.
antissepsia com povidine tpico e degermante. A inciso
total at o peristeo ou pericrnio, descola-se o retalho e Enxerto homlogo
expe-se o tecido sseo. A osteotomia feita sob abun- Nos das atuais, com o advento da regenerao
dante irrigao com soro fisiolgico, utilizando-se brocas ssea guiada, os estudos mostram que as grandes recons-
da srie 700 em baixa rotao, brocas do tipo serra e cin- trues podero num futuro muito prximo serem realiza-
zis. Um detalhe importante: o limite da osteotomia, no das com substitutos sseos. sabido que o osso autgeno
sentido da profundidade, determinado quando o tecido sempre ser o padro-ouro para a enxertia, entretanto,
sseo comea a sangrar, o que indica que a broca atingiu diante da morbidade cirrgica e algumas desvantagens
a parte medular. O enxerto pode ser desenhado e esculpi- inerentes a tcnica, a utilizao dos enxertos algenos iso-
do em forma de U ou em tiras de blocos, e, em seguida, ladamente ou asociados aos xengenos, cada vez mais
remodelado, fixado e adaptado de acordo com o defeito sero indicados.
sseo10. O osso homlogo pode ser congelado, seco,
Consegue-se um pouco de osso medular aderi- desmineralizado ou no e, ainda, liofilizado. Entende-se
do parte externa cortical, e pode-se remover grandes por liofilizao a retirada da umidade do osso, previamen-
quantidades de osso. A sutura dever ser retirada aps te desengordurado, possibilitando sua estocagem por lon-
sete a 15 dias (Figura 5: A, B e C). Os riscos e possveis gos perodos14. Atualmente, o osso homgeno mais utiliza-
complicaes so bem reduzidos e h poucos relatos de do o osso congelado seco. Este prontamente disponvel
complicaes na literatura. Mas vale salientar que pode em grandes quantidades, porm a revascularizao leva
ocorrer pequena hemorragia, controlvel, com a seco mais tempo em comparao com o osso autgeno e no
do ramo parietal da artria temporal superficial. Pior seria possui potencial osteoindutor15.
Figura 5 - A) rea doadora acessada (calota craniana); B) enxertos fixados na maxila com parafusos de titnio.
Uma alternativa de osso homlogo o osso fres- As reas doadoras mais utilizadas em casos de
co e congelado. Esse coletado assepticamente dos doado- defeitos sseos amplos so a crista ilaca e a calota craniana,
res vivos ou de cadveres e, ento, congelado. No h ne- pois ambos promovem uma quantidade adequada de osso
nhuma preparao adicional, e as protenas osteoindutoras tanto cortical como esponjoso. Sendo menos recomenda-
so preservadas. O processo de desmineralizao utiliza- da a crista ilaca como rea doadora devido ao maior ndi-
do para expor o colgeno da matriz orgnica do enxerto e, ce de morbidade associada, a alteraes de motricidade e
consequentemente, as BMP. Assim, o objetivo o de au- a necessidade do paciente permanecer hospitalizado10,12,20.
mentar o potencial osteoindutor do enxerto16. Harbon et al. observaram a baixa morbidade na
remoo de enxerto do osso ilaco e afirmaram que ele
uma das melhores reas doadoras para reconstruo
DISCUSSO craniofacial21. Ressaltaram, porm, sua desvantagem em
relao ao nvel de reabsoro ssea. Em contrapartida,
No intento do comparar os resultados clnicos Dado e Izquierdo afirmaram que h vantagens no uso de
envolvidos com a utilizao dos enxertos autgenos das enxertos de origem membranosa (calota e mandbula) em
reas doadoras intrabucais, para a reconstruo dos maxi- relao de origem endocondral (ilaco, tbia e costela)
lares atrficos, a literatura bastante vasta em estudos. quando se considera a reabsoro ssea22. Esta diferena
No entanto, no h diferenas clnicas significativas entre provavelmente deve-se caracterstica mais cortical do osso
eles. Raghorbar et al.11 compararam os enxertos obtidos de origem membranosa. Com relao a esta controvrsia,
do mento, da regio retromolar e do tber para a correo amplamente discutida pelos autores na literatura, os deste
de pequenos defeitos sseos e posterior colocao de im- trabalho, diante da experincia clnica, concordam que as
plantes osseointegrados. O resultado foi satisfatrio em caractersticas no que diz respeito ao tipo de ossificao,
todos os casos, no havendo grandes diferenas entre eles. no influenciam no tipo de reparo sseo dos enxertos. Uma
J Misch17 relata algumas vantagens em se obter enxerto vez que osso depois de atingido o processo embriolgico
do ramo da mandbula em relao ao mento, principal- de ossificao tecido sseo, com as suas caractersti-
mente devido s queixas e complicaes ps-operatrias. cas sui generis, seja mais cortical ou mais esponjoso. O
No entanto, aponta as desvantagens do difcil acesso e da que possivelmente est mais associado taxa de
possibilidade de lesar o feixe vsculo-nervoso do alveolar reabsoro das diferentes reas doadoras.
inferior. H de convir que a tcnica para obteno dos Cada vez mais vem crescendo a busca pela subs-
enxertos intrabucais est muito mais relacionada com a tituio dos enxertos sseos autgenos pelos homgenos,
habilidade do cirurgio e principalmente com as caracte- principalmente nas reconstrues que necessitem de um
rsticas do enxerto que o caso clnico necessita. Desta fei- segundo acesso cirrgico, com o intento de reduo da
ta, as complicaes e os riscos cirrgicos so minimizados. morbidade cirrgica5. Entretanto, ainda no h fundamen-
A facilidade de obteno do enxerto e de aces- tos biolgicos concretos para o seu uso de forma isolada,
so regio do tber maior do que nas outras reas especialmente nas reconstrues dos maxilares atrficos.
intrabucais. O tecido sseo caracteristicamente medular A literatura unnime no conceito da sua associao aos
(osso esponjoso), de pouco volume e quantidade ssea, enxertos autgenos ou mesmo no preenchimento de pe-
sendo mais indicado para enxerto de preenchimento de quenos defeitos sseos, de forma isolada5,7-9,17.
pequenos defeitos sseos2. Deve-se ter em mente, que a Dessa maneira, para casos de reabsores sseas
anlise radiogrfica da regio a ser removida mandatria, severas ou mesmo de defeitos sseos de causas diversas,
tendo em vista a alta incidencia de extenses alveolares existem recursos cirrgicos que possibilitam a melhora das
dos antros maxilares, o que poder causar uma comunica- condies locais para colocao de implantes osseointegrados
o buco-sinusal durante a enxertia. Portanto, caso a re- em posio mais favorvel para reabilitao prottica.
gio da tuberosidade maxilar apresente radiograficamente
uma proximidade maior do assoalho do seio maxilar, est
contraindicada a remoo do tecido sseo para o CONSIDERAES FINAIS
recobrimento dos defeitos sseos2,11.
Nas grandes reconstrues, em que necess- Os enxertos de osso autgeno continuam, na
rio uma quantidade de tecido sseo bastante considervel, maioria dos casos, representando o melhor mtodo na re-
indicado a remoo dos enxertos de reas extrabucais. parao das atrofias alveolares e dos defeitos sseos; para
Inicialmente, em todos os casos deve-se realizar um estu- as grandes reconstrues de maxila atrfica devem ser in-
do pr-operatrio, tanto clnico como radiogrfico, para dicados os enxertos de calota craniana e de crista ilaca;
determinar o tamanho do defeito sseo na maxila e a para o tratamento de defeitos sseos de mdio e pequeno
quantidade de osso necessria para sua reconstruo11. Na porte os enxertos intrabucais possuem boa previsibilidade
literatura encontra-se, tambm, o uso da tomografia de sucesso. A rea doadora a ser eleita est associada
computadorizada para o melhor estudo em 3D e planeja- experincia e habilidade do cirurgio e caracterstica que
mento mais apurado18,19 . a regio a ser reconstruda necessitar.
A B S T R A C T
For oral rehabilitation with implant-supported prostheses, there are required procedures to create the bone volume needed for
installation of the implants. Thus, bone grafts from intraoral or extraoral donor sites represent a very favorable opportunity. This
study aimed to review the literature on the subject, seeking to discuss parameters for the indications, advantages and complications
of techniques for autogenous bone grafts.
Key words: Maxilla. Transplants. Bone transplantation. Prostheses and implants. Mouth rehabilitation.