FECHA

FORMULARIO DE SOLICITUD DE REGISTRO - GFHL DIA MES AO

MARQUE LA ACTIVIDAD QUE DESEA REALIZAR

REFINERA GRIFO RURAL CON ALMACENAMIENTO EN CILINDROS
TIPO DE TRMITE SOLICITADO
PLANTA DE PROCESAMIENTO CONSUMIDOR DIRECTO DE GLP
REGISTRO DE:
PLANTA DE LUBRICANTES RED DE DISTRIBUCIN DE GLP

PLANTA DE ABASTECIMIENTO DE COMB. LIQ. OPDH GLP LOCAL DE VENTA DE GLP CAPACIDAD MAYOR A 5000 KG INSCRIPCIN
PLANTA DE ABASTECIMIENTO EN AEROPUERTO LOCAL DE VENTA DE GLP CAPACIDAD MENOR O IGUAL A 5000 KG

TERMINAL DE COMB.LIQ. OPDH GLP MEDIO DE TRANSPORTE ACUTICO A GRANEL DE CL, OPDH Y/O GLP MODIFICACIN

PLANTA DE PRODUCCIN DE GLP MEDIO DE TRANSPORTE TERRESTRE DE COMB. LIQ. Y OPDH

PLANTA ENVASADORA DE GLP SUSPENSIN

MEDIO DE TRANSPORTE TERRESTRE DE GLP A GRANEL

IMPORTADOR EN TRNSITO DE COMBUSTIBLES LQUIDOS Y/U OPDH MEDIO DE TRANSPORTE TERRESTRE DE GLP EN CILINDROS

IMPORTADOR DE GLP DISTRIBUIDOR DE GLP EN CILINDROS CANCELACIN

DISTRIBUIDOR MAYORISTA DE COMBUSTIBLES LQUIDOS Y/U OPDH DISTRIBUIDOR MINORISTA DE COMB. LIQ. Y/U OPDH
COMERCIALIZADOR DE COMBUSTIBLES PARA AVIACIN DISTRIBUIDOR DE GLP A GRANEL HABILITACIN

COMERCIALIZADOR DE COMBUSTIBLES PARA EMBARCACIONES CONSUMIDOR DIRECTO DE COMBUSTIBLES DE AVIACION Y/O

EMBARCACIONES N DE EXPEDIENTE
1,3
GRIFO Tipo de Instalacin: Tipo de Combustible: ANTECEDENTE :
ESTACIN DE SERVICIOS FIJAS COMBUSTIBLE DE AVIACIN
MVILES COMBUSTIBLE DE EMBARCACIONES N DE INFORME
ESTACIN DE SERVICIOS CON GASOCENTRO DE GLP 2,3
TCNICO :
CONSUMIDOR DIRECTO DE COMBUSTIBLES LQUIDOS
GASOCENTRO DE GLP
Y/U OPDH (excepto de combustibles de aviacin y de embarcaciones) 2,3
N DE RESOLUCIN :
ESTACIONES MIXTAS CON GNV Y: Tipo de Instalacin: Tipo de Combustible: Capacidad:
COMB. LIQ GLP COMB. LIQ. Y GLP
FIJAS COMB. LQUIDOS HASTA 5MB N DE FOLIOS DE LA
4
GRIFO FLOTANTE MVILES OPDH MAYOR A 5MB SOLICITUD :

DATOS DEL SOLICITANTE5: VB

NOMBRE DEL SOLICITANTE O RAZN SOCIAL:

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO6:

DOCUMENTO DE INDENTIDAD DEL SOLICITANTE, REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO6

3
DNI OTROS (Precisar): N DEL DOCUMENTO 3
N DE R. U. C. :
TELFONO (S) FAX FIRMA DEL TITULAR O REPRESENTANTE LEGAL

DIRECCIN LEGAL VB
DIRECCIN LEGAL DEL SOLICITANTE O REPRESENTANTE LEGAL (INDICAR URBANIZACIN, ZONA, SECTOR, ETAPA, MANZANA, ETC.):

REFERENCIAS CERCANAS A LA DIRECCIN (INDICAR INSTITUCIN, LUGAR PBLICO, CRUCE DE AVENIDAS, ALTURA DE KM, ETC.):

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

CAMPO PARA USO EXCLUSIVO DE OSINERGMIN

DIRECCIN DEL ESTABLECIMIENTO O INSTALACIN A SUPERVISAR VB

MARCAR (X) EN CASO COINCIDA CON LA DIRECCIN LEGAL

DIRECCIN DEL ESTABLECIMIENTO O LUGAR DONDE SE REALIZAR LA SUPERVISIN (INDICAR URBANIZACIN, ZONA, SECTOR, ETAPA, MANZANA, ETC.):

REFERENCIAS CERCANAS A LA DIRECCIN DNDE SE REALIZAR LA SUPERVISIN (INDICAR INSTITUCIN, LUGAR PBLICO, CRUCE DE AVENIDAS, ALTURA DE KM,
ETC.):

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

EN CASO DE MEDIOS DE TRANSPORTE

PLACA O MATRCULA UNIDAD DE CARGA PLACA(S) O MATRCULA(S) DEL REMOLCADOR(ES) PRODUCTOS QUE TRANSPORTAR EL MEDIO DE TRANSPORTE

GASHOLES GASOLINAS DIESELES BX

OPDH GLP OTROS (ESPECIFICAR):

VB
DIRECCIN DE NOTIFICACIN
MARCAR (X) EN CASO COINCIDA CON LA DIRECCIN LEGAL
MARCAR (X) EN CASO COINCIDA CON LA DIRECCIN DEL ESTABLECIMIENTO O INSTALACIN A SUPERVISAR
DIRECCIN DE NOTIFICACIN (INDICAR URBANIZACIN, ZONA, SECTOR, ETAPA, MANZANA, ETC.):

REFERENCIAS CERCANAS A LA DIRECCIN (INDICAR INSTITUCIN, LUGAR PBLICO, CRUCE DE AVENIDAS, ALTURA DEL KM, ETC.) :

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

SLO PARA TRMITE DE MODIFICACIN O HABILITACIN DEL REGISTRO - MOTIVO DE LA SOLICITUD (utilizar el reverso de la hoja de ser necesario): VB
INDICAR EN FORMA CLARA Y PRECISA LO QUE SE SOLICITA, EXPRESANDO CUANDO SEA NECESARIO, LOS FUNDAMENTOS DE HECHO Y DERECHO QUE CORRESPONDAN

EN GENERAL, EL LLENADO DE TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS. DE SER NECESARIO UTILIZAR EL REVERSO DE LA HOJA.

1: INDICAR EL NMERO DEL LTIMO EXPEDIENTE TRAMITADO ANTE OSINERGMIN VINCULADO A LA SOLICITUD.
2: CORRESPONDE AL INFORME TCNICO FAVORABLE O RESOLUCIN QUE LO APRUEBA, DEL EXPEDIENTE TRAMITADO ANTE OSINERGMIN VINCULADO A LA SOLICITUD.
3: CAMPO LLENADO CUANDO CORRESPONDA.
4: SE CONSIDERAR COMO SOLICITUD COMPLETA, AQUELLA QUE CUMPLA CON TODOS LOS REQUISITOS DEL REGLAMENTO DE REGISTRO Y QUE EST DEBIDAMENTE FOLIADA EN LA PARTE SUPERIOR DERECHA DE CADA HOJA.
5: TITULAR.
6: EL APODERADO DEBER ACREDITAR FACULTADES ADMINISTRATIVAS DE REPRESENTACIN.