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En la moderada ya con niveles un poco ms reducidos de sodio, igual reposicin con SRO y si no
hay hipovolemia a parte de la restriccin, considerando que no est accesible la va oral, la
administracin de NaCl al 0.9% 1L durante 24 horas de manejo, y en caso de algn grado de
edema, la furosemida, de manera de que se altere el mecanismo de contracorriente a nivel
tubular, y se pierda un poco ms de agua en va de tbulo colector, entonces dosis bajas a medias
de furosemida para tratar de difundir el edema y corregir hiponatremia.
Una vez que se ha establecido si es un cuadro neurolgico grave o si es una hiponatremia crnica,
tambin ayuda a regular la velocidad con la cual se produce la correccin:
ante la evidencia de problemas neurolgicos, de 1 a 2 meqvl/l por hora durante las 3 primeras
horas es un nivel de correccin apropiado.
Las ampollas de hipersodio al 20% tienen 68meqvl de Na en esas ampollas de 20 ml de modo que
podemos ir haciendo un clculo para saber cuntas ampollas tendramos que administrarle a esta
solucin salina fisiolgica para obtener 513 meqv/l , se puede extraer parte del liquido antes de
agregar las ampollas y luego ir equilibrando la cantidad que se va a obtener , se puede utilizar la
mitad de una solucin salina fisiolgica lo cual nos dara 77meqv e ir agregando las ampollas de
hipersodio hasta obtener la concentracin que queremos de 513 meqv/l.
Entonces es factible preparar una solucin salina hipertnica agregando suero hipertnico al 20%
de las ampollas correspondientes de 68 meqv/ 20 ml a una solucin salina fisiolgica si no
contaramos con esto.
Por otro lado la glucosalina al tercio, en algunas partes le llaman estndar o solucin hipotnica,
solucin tercio normal. En la solucin glucosalina al tercio tenemos es una dextrosa al 5% a la cual
se le han agregado 51meqv de NaCl, estos pueden obtenerse de la ampolla de NaCl hipertnico al
20%, que tiene 68meqv de modo que haciendo una regla de 3 para obtener los 51meqvl, van a
salir mas o menos 15cm cbicos de la ampolla de 20 entonces tomando 15cm cbicos y agregando
a una solucin de dextrosa al 5% tenemos una glucosalina al tercio o tercio normal, la tercera
parte de la concentracin de solutos que tiene el suero salino isotnico, claro esto es hipotnico
en general para manejar deshidrataciones cuando ms severas son la sugerencia es que sea con
lquidos mas isotnicos, esto tiende a usarse ms bien como solucin de mantenimiento.
El paciente viene deshidratado hay que aportar soluciones que no sean muy hipotnicas en
principio, si es una deshidratacin severa tendr que ser una solucin isotnica o lactato ringer y
luego de hacer esa correccin se puede pensar en usar lquidos de mantenimiento donde si
podramos usar soluciones como la glucosalina al tercio.
O si llega un paciente que por alguna razn tiene que permanecer en NPO, la razn que fuera se le
coloca una va y si no est deshidratado se puede usar una solucin glucosalina considerando si no
hay falla renal, el aporte de K como cloruro de K.
Hipopotasemia
Hay algunas diluciones que no se deben hacer en dextrosa si no en solucin salina y hay que evitar
las velocidades de infusin superiores a 20 meqv / hora.
El cloruro de K lo tenemos en dos presentaciones, una presentacin es 14.9% donde cada ml tiene
2 meqv y otra presentacin est al 20% donde cada ml tiene 2,7 meqvl.
Por otro lado se acepta que cuando se va a hacer una hidratacin se aporte por lo menos por cada
L de dextrosa que se va a suministrar 20meqv de cloruro de k.
Igual si es lquido de mantenimiento por lo menos por cada L que va a ingresar sean estos 20eqv
los que se aporten por L de solucin para rehidratacin.
En cuanto a la hiperpotasemia grave: si se necesita gluconato de calcio para evitar efectos toxicos
del corazn que van a tener estos niveles de hiperpotasemia y en caso de que esto no sea
suficiente considerar niveles una dilisis.
De acuerdo a lo que se usa con ms frecuencia en pacientes peditricos, diarreas profusas se han
intentado manejar con SRO (sales de rehidratacin oral) hay una osmolaridad normal en otros
reducida que podran reducir la frecuencia y el tiempo que demora en hidratar al nio, frecuencia
de deposiciones del nio y el tiempo que va a demorar la hidratacin, posible que esto haya
fracasado o no se haya llevado a cabo, en todo caso hay que discriminar los niveles de aceptacin
con los que el paciente llega.
Puede ser leve lo cual sugiere hasta un 4% en prdida de peso por lo tanto una reposicin de entre
30 y 40 ml por kg de peso, que es lo que habra que restituirle a un nio que llega con una
aceptacin leve.
La hidratacin debe ser casi en el 100% de casos oral, con las SRO , un ileo paralitico generado por
algn frmaco que pudiera limitar la rehidratacin oral en estos casos por esta via no se aplica, no
hay motilidad se van a generar espacios y distensiones mas que hidratar adecuadamente al
paciente, lo que entonces normalmente es las SRO.
Entonces tambin seran las SRO, hay algunas evidencias en nios que sera ausencia de lgrimas,
saliva espesa, llenado capilar de 2 a 3 segundos y de modificaciones en la FC que puede sugerir el
problema ya es un cuadro moderado.
Con una prdida de un 5 a 9% del peso, habra que reponer entre 50 y 90 ml por k, un paciente
con condiciones especficas con muchas limitaciones para la va oral, debe ser por la va
correspondiente, sin embargo en algunas circunstancias se requiere va parenteral.
Se podra recurrr a una solucin polielecrolitica que se puede preparar en el tiempo en el que
hubo clera en el pas, ya tenamos frascos de esta solucin que luego de la rehidratacin inicial
que podra requerir varios frascos de solucin salina isotnica, luego se poda completar con la
solucin polielectrolitica que tiene una osmolaridad parecida a la del plasma, que tiene 111
mmol/l de glucosa, que tiene Na, Cl, k y tiene bicarbonato o lactato que ayudan a neutralizar la
acidosis, entonces es una solucin apropiada para hidratar pero la idea es que el proceso inicial , el
bolo incial sea o de cloruro o de lactato, luego ya despus podra incluir la solucin
polielectrolitica.
Cuantos centmetro cbicos por kilo por dia deben aportarse como liquido de mantenimiento, es
decir el liquido que debe recibir el nio para mantener su estado de hidratacin normal, entonces
la cantidad para un RN lactante requiere mas.
Debemos considerar establecer como calcular los liquidos de mantenimiento para paciente
peditricos, un punto previo es que la superficie corporal puede ser el mejor parmetro sobre
todo si involucra el peso y talla para nios edematizados, solamente considera el peso en un
paciente con sndrome nefrtico no va a ser muy conveniente la prednisona, o en casos de
requerimientos de liquidos considerar la superficie corporal que no solo toma en cuenta el peso
del paciente sino tambin la talla.
El mtodo de holliger cega? Dice que hay que aportar cantidad de ml por cada kg de peso de nio,
por ejemplo supongamos que el nio pesa 30 kg, por los 10 primeros kilos de peso hay que
aportar 100 ml por cada kilo, hay seria 1000 ml , por los siguientes 10 kilos pesaria 30 kilos hay que
aportar 50 por kilo: 500, tendramos 1500ml y por los 10 kilos restantes, por cada kilo adicional
por encima de los 20 kilos son 20 ml por cada de esos kilos: 200 mas 1500 = 1700 ml de volumen
de agua que haba que aportar diariamente a este nio de 30 kg sin deshidratacin, este es en
mantenimiento, ahora hay un aporte que hay un aporte qe hay que hacerle de dextrosa porque
proporciona kilocaloras, en relacin con el agua corporal metablica que se va a necesitar de
manera que para poder hacer una hidratacin apropiada hay que aporta 5gr por 100ml de agua
por eso la dextrosa viene en 5% porque hay una proporcin que se establece en kilocaloras para
hidratar adecuadamente.
Asumiendo que hay una perdida de unos 500 ml por deshidratacin independientemente de la
causa de la perdida y que queramos reponer ese volumen, generalmente si es una reposicin leve
dijimos que seria via oral y se puede usar SRO, pero en caso se quiera hacer por via parenteral y se
justifique y haya alguna razn que justifique una reposicion endovenosa entonces hay que
determinar en primer lugar el vl de liquido que va a reponer la deshidratacin en este caso vamos
a suponer que la perdida de peso que ha tenido el nio un nio de 15kilos y medio
Debe ser por vio oral y pues la hidratacin debe ser v.o y evitar otro tipo de problemas, pero en
caso que se quiera hacer la reposicion por via parenteral y se justifique alguna razn, trastorno de
conciencia u otro problema que justifique la reposicion endovenosa, entonces hay que determinar
en primer lugar el volumen de lquido que va a reponer la deshidratacin.
En este caso vamos a poner la prdida de peso que ha tenido el nio de 15.5 kg ha perdido medio
kilo , peso actual, hay que reponerle 500 ml tienen que incluir Na y K , sin embargo no se recurre a
la formula de holliday-segar para establecer estas proporciones; si no al espacio que ocupa el Na
extracelular un 60% de liq corporal extracelular que esta ocupado por Na a una concentracin de
140 mqE/L y el espacio que ocupa el K que bsicamente se valora el intracelular con el 40%
restante y una proporcin de 150 mqE/l aprox, entonces para establecer esas cantidades se
recurren a esas proporciones que estamos mencionando, el liquido de mantenimiento se obtiene
por el procedimiento que habamos dicho (HOLLIDAY SEGAR) o sea establecer por los 10 kg
primeros, 100 x Kg, 50 x Kg, y asi hasta llegar al volumen de acuerdo al peso del nio, pero al
peso hidratado no al peso con deshidratacin, el Na era 3 y el K era 2 mqE por cada 100 ml de este
volumen, pero vamos a esto, esta es la cantidad de dextrosa al 5% que vamos a usar como
obtenemos estos 42 y estos 30, entonces a veces sea un poco la duracin de la enfermedad en
general el volumen extracelular promedio es 60/40 como hemos dicho, y podemos ver aca que la
perdida de Na no?, la cantidad de Na a reponer se obtiene multiplicando el volumen del liquido
que se va aportar en este caso medio litro expresados en litros esos 500 mL * el espacio que ocupa
el Na (60%) del liq corporal no? Entonces es 0,6 por la concentracin en meqv que tiene el Na en
ese espacio de 140 y sale los 142 meqv y el K de una forma similar; 0,5 l * 0,4 (el espacio
correspondiente)* 150mqE (concentracin de K en ese espacio) y sale los 30.
Entonces de esa manera obtenemos esos volmenes de 500, que del volumen de 42 Na y 30 K
esto hay que sumarlo al requerimiento diario del nio para obtener el volumen del liq que hay
que aportarle en 24 hrs, la idea que como es una deshidratacin que no es severa se puede hacer
una rehidratacin progresiva a lo largo de 24hrs y lo que sugiere la referencia (habla del libro), es
que se hidrate en dos fases, se sume este volumen total de agua puesto el Na y k y aporte la mitad
de este total en las primeras 8hrs y el volumen restante en las siguientes 16 hrs hasta completar
las 24 hrs.
Administrar en las primeras 8 hrs la mitad del volumen total incluido lo que es deshidratacin a lo
que es mantenimiento estamos corrigiendo inicialmente el problema de deshidratacin el cual
llega el paciente, y a las 16 hrs siguientes ya vas hacia mantenimiento e hidratacin propiamente
dicha, esa es la idea evitar sobrehidratacion, administracin de volmenes muy altos sobre todo
en desnutridos graves eso puede ser un problema, por que el desnutrido grave no tiene
hipopotasemia, pero adems un volumen alto en un nio desnutrido con la hipoalbulinemia que
tiene puede descompensarlo, congestionar los pulmones, generar una IC y estar monitorizando
sobre todo en estos nios la FC, FR.
Aqu hay una variable adicional que queremos precisar, la mayora de deshidrataciones por suerte
sin isonatremicas o ligeramente hiponatremicas de manera que la correcion se puede hacer como
lo hemos estado mencionando con sales (no se le entiende) con la preparacin de solucin los
liquidos de hidratacin considerando la formula de holliday segar, considerando las perdidas y
de esta manera se puede hidratar.
Cuando la afectacin (creo que dice eso) es grave por ah la OMS sugiere que al paciente se le
puede tratar inicialmente con alzar la hidratacin oral y si el problema es severo hay que
administrar liquidos intravenosos de manera inmediata y esos lquidos intravenosos son a
100ml/kg, donde inicialmente se le dan 30 ml/kg en 1 hra o en 30 min en nios un poquito mas
grandes y luego completar la diferencia unas 3 a 5 hrs aproximadamente o sea soluciones
isotnicas pero tambin sugieren usar soluciones salinas normal o solucin salina isotnica para
esta rehidratacin, aqu estamos hablando de rehidratacin el paciente esta chocado en un cuadro
severo, entonces primero hay que sacarlo de ese cuadro de shock y hacerlo de manera rpida con
las soluciones que estamos viendo, ya despus se podr considerar liquidos de mantenimiento
despus de que haya salido del problema agudo.
(flujograma) es un algoritmo que considera algunos pautas para los adultos en este caso por
ejemplo habla de ante la presencia de un shock por hipovolemia , deshidratacin, como en
pacientes con colera que defecaba continuamente por dia, liquida como agua de arroz, con vas 4
vias, tratando de reponer lo que perdia los liquidos, habra que considerar tambin algo de
oxigeno, ya que hay hipoperfusion, los tejidos no estn bien irrigados por la hipovolemia, de tal
manera que se debe considerar un aporte de O2 para de alguna manera preservar la viabilidad de
los tejidos perifricos
Los bolos es aconsejable de medio litro de cristaloides - solucin salina isotnica y mas o menos el
nmero de bolos 4 bolos para tratar de sustituir, en caso de clera es un problema especifico, se
superaba esto, mas litro que ingresaban y se perdia automticamente de la via digestiva es un
caso muy particular, en general es suficiente el limite de 2ml.
Despus nos habla de un mantenimiento de rutina (adulto) entonces hablamos del volumen de
ml/kg/d que pueden mantener hidratado al paciente adulto, estamos hablando de unos 70kg de
peso que son 2 litros 100 mas o menos 2L diarios que es lo que hay que aportar. La glucosa se
darn cuenta que debe ser 50 a 100 gr / d si cada uno de esos 2 litros tiene dextrosa al 5% y
sumados estn los 100 gr mas o menos y en milimoles que es equivalente a miliquivalentes por la
dolencia que tiene estos iones uno de Na, K , Cl con lo que estas soluciones tercio normal tendra
que ser suficiente por que cada litro tendra 51 meqv en 2 litros habran 102 meqv es mas de
1milimol / kg claro que el paciente pese 100 kg algo similar en el caso del K con el Cl.
Es un mantenimiento de unas 24 hrs - 48 hrs, luego habr que pensar si al paciente se le coloca
una sonda nasogstrica para administrarle por ah nutricin enteral o parenteral, con una medida
inicial, no puede mantenerse por mucho tiempo por que entonces entramos en balance
nitrogenado negativo y se generara problemas entonces es una medida de corto plazo no superior
a 3 dias.
La parte de resucitacin de mantenimiento se valoran otras condiciones a ver si todava hay dficit
o capaz haya un exceso y segn eso se toman las medidas y se calcula el balance hdrico y se
suplementa mas liquidos o se reduce un poco el aporte y si, todava hay un desbalance en el
aporte de electrolitos, entonces hay que ver si hay perdidas alguna fistula o no un problema por
ah de alguna pancreatitis o algna otra fuente que pueda explicar que se este produciendo algn
desequilibrio y algunas otras condiciones de alguna sepsis severa, una falla renal, IC, pueden
preferir un manejo un poco mas especializado
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
Las formulas de Cockcroft-Gault que se usaba para establecer la filtacion glomerular en base a los
niveles de creatinina, al peso de la paciente, y algunos factores inclusive la edad, hay algunas mas
recientes que sugiere el mismo (gua no se le entiende) algunos exponentes negativos pero que
pueden ser un poco mas precisas siempre diferenciando hombres de mujeres para establecer la
filtracin glomerular en base a la creatinina sric, otra opcin hacer aclaramiento de creatinina
(mas costosa).
La correlacion de ambas variables esta tomada de la referencia que hemos dicho el FG, el cociente
albumina creatinina.
Medidas de tratamiento
Los medicamentos que ayudan a este control y que de paso protegen de los efectos adversos de la
albuminuria son los: IECA(medicamentos de eleccin) tienen algunos efectos adversos pero hay
que hacerse una monitorizacin en todo caso del K, valorar la tasa de filtracin, pero tienen
efectos beneficiosos si se consideran desde el punto de vista de presin arterial.
Algunas medidas no farmacolgicas: el control del peso, la reduccin del consumo de sal, k, mg,
acidos grasos, ac fsica moderada y lo que corresponde a la restriccin y consumo de alcohol ,
consumo de sal.
La importancia de los efectos de los IECA la importancia de efecto nefroprotector por la dilatacin
de la arteriola eferente de tal manera que se reduce la presin del FG pasa menos albumina y
menos riesgo de cicatrizacin renal, la albumina genera respuestas inmunolgicas y toda protena
aumentada en los tubulos favorecen proceso cicatricial, entonces es importante reducir la
albuminuria, pero hay que tener cuidado con reducir demasiado la presin del FG falla renal, por
otro lado hay que estar controlando los niveles de K y evitar algunos frmacos como: AINES que
por su inhibicin de sntesis de Pgs incluida las renales tienen mayor riesgo de agravar el problema
inclusive antagonizar un poco los efectos de los IECA , FUROSEMIDA que tiene un efecto un poco
mas fugaz sobre la PA , HIDROCLOTOTIAZIDA tiene un efecto un poco ms consistente sobre la
presin por que por ah podra tener un efecto vasodilatador no solamente el manejo del volumen
si no la reduccin o relajacin del musculo liso vascular, y ambos tienen menos riesgo de generar
hiperpotasemia como medicamentos alternativos dihidropiridinicos, dialtazem, verapamilo y otras
alternativas como calcioantagonistas y que puede mejorar en el caso de no dihidropiridinicos un
poco la presin intraglomerular es un efecto beneficioso, hay INTERACCIONES con las ciclosporinas
la idea es tratar de evitar estos medicamentos y no betabloqueantes por el riesgo de bradicardia
que se podra exacerbar, nalodol, verapamilo, metoprolol.
Alteraciones que se producen en ERC (leer), problema oseos, riesgo de hiperfosfatemia, aumento
de la PTH.
Algunas otras indicaciones que se reduzcan la ingesta de protenas solamente si la FG esta debajo
de 30 , ante un grado de 4 o 5 severa anuria si se debe restringir el consumo de protenas porque
se puede generar un exceso de compuestos nitrogenados y agravar el problema, por encima de
estos valores la dieta puede ser normoproteica, el control de hemoglobina glicosilada puede ser
un poco mas permisivo, sobre todo si los pacientes son ancianos, si tienen condiciones
deterioradas, no buscar niveles ideales de hemoglobina glicosilada, en el caso de anemia se puede
suplementar hierro (transferrina) y los preparados con eritropoyetina los anlogos se deben
considerar sobre todo hemoglobina <10 gr /dL y los suplementos de bicarbonato por v.o cuando
tenga estas cifras que esta descritas.
Nefropatia diabtica