PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

1 Referencia PT/TA__________/ 20_____ N Ejemplar (*) (*) Cumplimentar solo cuando se realice MS DE UN CAMBIO DE TURNO.

SOLICITANTE (Tarea)
2 Seccin: 3 Fecha de la solicitud:
.//

4 Descripcin de la tarea/orden mantenimiento:

10 Fecha, y hora comienzo .//
(*):
5 Permisos de trabajo asociados:
.h .min
6 Los ejecutantes han recibido informacin sobre la tarea, medidas preventivas para los riesgos asociados a la SI NO (*) Cumplimentar solo en el momento de iniciar la tarea
tarea, medidas de emergencia, equipos necesarios para realizar el trabajo y equipos de proteccin individual
7 Se requiere el uso de equipos de Especificar:
SI NO
elevacin?:
8 Nombre del Ejecutante: 9 Nombre del Solicitante:

D. ________________________________ Firma: D. ______________________________ Firma:

AUTORIZANTE (Actuacin 1 de 2)
11 Verificaciones Medidas Preventivas SI NO NP
Se ha realizado la limpieza de la Zona de trabajo y, si es preciso los enclavamientos, etc., y esta se encuentra, ordenada y en condiciones seguras para
realizar la tarea.
Superficie plana, en condiciones adecuadas de mantenimiento, no deslizante ni resbaladiza.

Los equipos (elevadores, escaleras, etc.) estn en adecuado estado de mantenimiento.

Se han tomado medidas complementarias o sustitutivas de seguridad para anular las condiciones peligrosas del trabajo.
El lugar est protegido para el desempeo del trabajo en altura en condiciones seguras.
Se dispone de material suficiente para eliminar el riesgo de cada (cinturones de seguridad, escaleras, andamios.)
Se cuenta con los EPIS necesarios segn la Evaluacin de Riesgos y estn en perfectas condiciones de utilizacin.
El ejecutante est autorizado para el uso de los equipos para el trabajo en altura.
Personal cualificado para la tarea: conoce las medidas preventivas y riesgos, formacin especfica, uso de los equipos

12 Se autoriza el trabajo en altura

(medidas preventivas y condiciones ADECUADAS)
13 Nombre del
D. ________________________________________________
Autorizante:
Hora Inicio .h .min
14 Firma Autorizante:
CAMBIO TURNO (cumplimentar solo si procede)
D.
___________________________________________________________
15 Nombre del Autorizante del nuevo turno:
Informado y Conforme con las medidas preventivas implantadas.
Firma Autorizante N. Turno
16 Nombre ejecutante del nuevo turno (Ejecutante de Mayor
D. ___________________________________________________________
Cualificacin)
El/los ejecutante/s ha/n sido/s informado/s de la tarea, de las medidas preventivas
Inicio de tareas nuevo turno .//. .h ..min asociadas, de las medidas de emergencia, de los equipos necesarios para realizar el
trabajo y de los equipos de proteccin individual Firma Ejecutante N. Turno
AUTORIZANTE (Actuacin-2 de 2)
17 Verificaciones DESPUS del trabajo en altura SI NO NP
Han finalizado las tareas y las instalaciones han quedado en situacin correcta para reanudar el servicio
Zona de trabajo limpia y ordenada.
Los equipos se han devuelto a su ubicacin. (elevadores, escaleras, EPIS, etc.)

FIN DE TAREA
18 - FINALIZACIN DE TRABAJOS -
19 Se autoriza reanudar la actividad en la
Fecha .//
zona

Hora .h .min SI NO
(Firma del Ejecutante) Firma del LTIMO Autorizante
Estos apartados se cumplimentarn por el ejecutante (zona gris) y por el autorizante (zona amarilla) inmediatamente despus de finalizar la tarea.
Una vez cumplimentados no podrn reiniciarse los trabajos sin un nuevo permiso.